BUNGA RAMPAI PELAYANAN KESEHATAN RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO DALAM MASA PANDEMI COVID-19

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun 20-30% UNIT TERKAIT Rehabilitasi Medik, Radiologi, Gizi, Bedah Saraf, Kardiologi, Rehabilitasi Medik REFERENSI 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 201 1. Jakarta. 2011. 2. Gofir A. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Yogyakarta: Pustaka Cendekia, 2009. 3. American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA). Guidelines for the Early Management of Adult with Ischemic Stroke. USA, 2007, 2011. 4. American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. USA, 2010. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 281 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 281 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 43 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Saraf Sub SMF : Saraf Nama Penyakit : Stroke Hemoragik Dengan CovID-19 ICD-10 : R.33 282 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 282 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Suatu gangguan fungsional otak terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan). TUJUAN 1. Memberikan pengobatan secepat mungkin dengan tujuan mengurangi/ mencegah kecacatan/gejala sisa. 2. Mencegah penularan CovID-19 ke tenaga medis dan paramedis KEBIJAKAN 1. SMF Neurologi 2. Pelayanan penderita rawat inap di bangsal khusus perawatan CovID -19 3. Pelayanan penderita rawat jalan di klinik saraf 4. Tenaga pelayanan kesehatan terdiri dari spesialis saraf, perawat dan tenaga penunjang medik. KOMPETENSI 1. Dokter Spesialis Saraf / Neurolog 2. Dokter Spesialis Paru ASSESSMENT Dilakukan anamnesis, pengukuran tanda vital, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, skoring stroke, dan evaluasi menelan (assessment disfagia). KRITERIA DIAGNOSIS 1. Minis selalu merupakan complete stroke 2. Biasanya diikuti dengan kesadaran menurun/koma, nyeri kepala, muntah, kejang 3. Tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial timbal awal (tensi ↑, bradikardi relatif, tanda herniasi). 4. Skor Siriraj > 0 atau positif 5. Pada Perdarahan subarakhnoid (PSA) dan perdarahan ventrikel dapat ditemukan kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal DIAGNOSIS BANDING 1. Ensefalopati toksis atau metabolik Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 283 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 283 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 2. Kelainan non neurologis /fungsional (contoh kelainan jiwa) 3. Bangkitan epilepsi yang disertai parusis Todd's 4. Migren hemiplegik 5. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak, AVM). 6. Infeksi ensefalitis, abses otak 7. Trauma kepala 8. Ensefalopati hipertensif 9. Sklerosis multiple PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. UGD: Hematologirutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum kreatinin), Activated Partial Thrombin Time (APTT), Prothrombin time (PT), pemeriksaanelektrolit b. Di ruang rawat: gula darah puasa dan 2 jam setelah makan, protil lipid, TAT, Fibrinogen, C-reactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (Troponin / CKMB), serum elektrolit, analisis hepatic c. Pemeriksaan Rapid tes CovID -19/ swab PCR 2. Radiologi a. Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi b. Paru maupun kelainan jantung c. CT- Scan kepala tanpa kontras d. MRI kepala PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN a. Duplex / Doppler ultrasound ekstrakranial dan transkranial MRA atau CTA b. Saturasi oksigend ana nalisa gas darah c. Pungsi lumbal jika dicurigai adanya perdarahan sub arachnoid EEG jika dicurigai adanya kejang Skrining toksikologi (alkohol, kecanduan obat) d. Pemeriksaan anti cardiolipin, ANA jika dicurigai adanya lupus PENGOBATAN Penatalaksanaan 1. Umum Ditujukan terhadap fungsi vital paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan 284 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 284 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 elektrolit dan cairan, gizi, higiene 2. Khusus = Pengobatan kausatif Pencegahan dan pengobatan komplikasi Rehabilitasi Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder Penatalaksanaan khusus Stroke iskemik/ infark 1. Anti agnegasi platelet:aspirin, tiktopidin, klopidgrel,dipiridamol, cilostazol 2. Trombolitik : rt-PA(harus memenuhi kriteria inklusi) 3. Antikogulan: heparin,LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli) 4. Neuroprotekten: inj citicolin dengan dosis 2x 1000 mgI.v selama 3 hari dan di lanjutkan dengan oral 2x1000mg oer oral selama 3 minggu 5. Penatalaksanaan CovID-19 sesuai dengan SoP dari Dep. paru KOMPLIKASI Fase akut 1. Neurologis 2. Stroke susulan 3. Edema otak 4. Hidrosefalus Non Neurologis 1. Hipertensi /Hiperglikemi reaktif 2. Edema paru 3. Gangguan Jantung 4. Infeksi 5. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Fase Lanjut 1. Neurologis : Gangguan fungsi luhur Non Neurologis 2. Kontraktur 3. Inteksi 4. Dekubitus 5. Depresi 6. Gagal Nafas KONSULTASI 1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal / hipertensi. Endokrin) 2. Dokter Spesialis Bedah Saraf (bila ada indikasi tindakan operasi) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 285 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 285 7/16/2020 12:55:00 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 3. Dokter Spesialis Jantung, bila ada kelainan organ terkait 4. Gizi 5. Dokter spesialis paru 6. Rehabilitasi medik setelah dilakukan prosedur Neurorestorasi dalam 3 bulan pertama pasta onset JENIS PELAYANAN Rawat inap : di Pav. Soehardo Kertohusodo, bila penderita stroke dengan CovID-19 positif. TENAGA STANDAR Dokter spesialis Saraf/ Neurolog, dokter umum, Dokter Spesialis Saraf, Dokter Spesialis Paru, perawat, terapis LAMA PERAWATAN 2-3 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain Berat ringannya infeksi CovID-19 PROGNOSIS 1. Ad vitam Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul serta gejala CovID -19 2. Ad functionum 3. Penilaian dengan parameter - Activity of daily living (Barthel index) - Stroke Scale (NIHSS). (Kelas I, Tingkat Evidensi B) Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/ kognitif setelah 1 tahun : 20-30% UNIT TERKAIT Bedah Saraf, Rehabilitasi Medik, Kardiologi, Gizi, Radiologi, Bag Paru REFERENSI 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2011. Jakarta, 2011. 2. Gofir A. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Yogyakarta: Pustaka Cendekia, 2009. 3. American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA). Guidelines for the Early Management of Adult with lschemic Stroke. USA, 2007, 2011. 286 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 286 7/16/2020 12:55:00 PM

BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 287 7/16/2020 12:55:01 PM

BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 288 7/16/2020 12:55:01 PM

BAB 5 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 289 7/16/2020 12:55:31 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 Pendahuluan Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah- kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistik, dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Keperawatan sebagai tenaga kesehatan yang melakukan asuhan keperawatan dipersiapkan dengan menempatkan perawat dengan jumlah yang sesuai standar, dan diberikan pembekalan perawat dalam hal prosedur perawatan isolasi. Asuhan keperawatan pasien COVID-19 memiliki kekhususan dalam hal pencegahan infeksi, mengurangi ansietas pasien, pemantauan bersihan jalan nafas dan tehnik batuk efektif, peningkatan nutrisi dan keseimbangan haemodinamik. Banyak inovasi bermunculan dengan berkembangnya fenomena dilapangan sesuai kebutuhan dan permasalahan pasien diantaranya: pengaktifan komunikasi pasien dengan petugas melalui nurse call/ whatsapp dengan kegiatan mengingatkan jam ibadah, terapi aktifitas (senam, menggambar, teka teki silang, kerapihan, dan kebersihan lingkungan kamar pasien), kebersihan diri (mandi, mengganti masker setiap 4 jam, melaksanakan cuci tangan), mengungkapan perasaan dan kecemasan. Terapi tradisional dengan menggunakan madu dan garam untuk kebersihan mulut dan tenggorokan. Penggunaan Handy Talky (HT) untuk komunikasi petugas saat melakukan pengkajian atau observasi ulang, hasil asesmen dan reasesmen 290 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 290 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 dikomunikasikan perawat menggunakan HT ke nursing station. Melibatkan keluarga untuk meningkatkan support system bagi pasien melalui alat komunikasi. RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto sebagai rumah sakit rujukan nasional untuk penanganan COVID-19 memiliki fasilitas ruang tekanan negatif dengan jumlah 16 tempat tidur di ruang Perawatan CICU, 36 tempat tidur di Paviliun Soehardo yang terdiri dari 9 tempat tidur ICU, 3 ruang untuk pasien tindakan HD dan 27 tempat tidur ruang perawatan dengan fasilitas 1 kamar 1 pasien dengan kamar mandi didalam, difasilitasi SDM keperawatan rawat inap sebanyak 187 perawat. Sebagai dasar pelaksanaan asuhan keperawatan, bagian keperawatan menyusun Panduan Asuhan Keperawatan pada pasien COVID-19 dengan mengedepankan kebutuhan pasien secara holistik dan komprehensif. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 291 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 291 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 I. PENGERTIAN A. Panduan Asuhan Keperawatan Pnemonia COVID-19 Merupakan panduan untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien di rumah sakit dengan penyakit yang disebabkan oleh virus Sars-CoV-2 atau corona tvirus disease 2019. B. Corona virus Corona virus adalah keluarga besar virus yang menyebabkan penyakit mulai dari gejala ringan sampai berat. Ada setidaknya dua jenis corona virus yang diketahui menyebabkan penyakit yang dapat menimbulkan gejala berat seperti Middle East Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Corona virus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Virus penyebab COVID-19 ini dinamakan Sars-CoV-2. Virus corona adalah zoonosis (ditularkan antara hewan dan manusia). Penelitian menyebutkan bahwa SARS ditransmisikan dari kucing luwak (civet cats) ke manusia dan MERS dari unta ke manusia. Adapun, hewan yang menjadi sumber penularan COVID-19 ini sampai saat ini masih belum diketahui. C. Penyakit korona (COVID-19) Penyakit korona (COVID-19) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh corona virus terbaru dan kebanyakan orang yang terinfeksi akan mengalami gangguan respirasi namun dapat sembuh dengan tanpa pengobatan khusus ( WHO, 2020). Tanda dan gejala khusus pada pasien COVID-19 menurut WHO, 2020 yang umum dikeluhkan adalah demam, batuk kering, kelelahan serta ada beberapa yang dirasakan oleh pasien yang tidak umum diantaranya nyeri, diare, pilek, konjungtivitis, sakit kepala. Hilang sensasi membau dan ada kemerahan pada kulit. Orang tua, dan beberapa penderita yang memiliki masalah medis seperti penyakit jantung, Diabetes,Penyakit Respirasi Kronik dan cancer dapat memperburuk kondisi penderita COVID 19 (WHO,2020). Beberapa penelitian yang dilakukan di China didapatkan hasil bahwa rata-rata penderita COVID 19 adalah usia diatas 48, 5 tahun, laki-laki sebanyak 57,7%, dan beberapa co morbite atau penyakit penyerta adalah diabetes (8.2%), COPD (HR (95% CI) 2,681 (1.424–5.048)), Diabetes Melitus (1,59 (1.03–2,45), hipertensi (1,58 (1.07–2,32), gagal Ginjal (CKD) (3.50 (1.60–7,64) dan stroke (9,2%). 292 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 292 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 (Guan et all, 2020). Faktor comorbid inilah yang dapat meningkatkan jumlah kematian pada penderita COVID 19. D. Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Pasien dalam pengawasan (PDP) adalah orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yaitu demam (≥38 C) atau riwayat demam; disertai o salah satu gejala/tanda penyakit pernapasan seperti: batuk/sesak nafas/ sakit tenggorokan/pilek/pneumonia ringan hingga berat dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal. Orang dengan demam (≥380C) atau riwayat demam atau ISPA dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan E. Orang Dalam Pemantauan (ODP) Orang dalam pemantauan (ODP) yang mengalami demam (≥380C) atau riwayat demam; atau gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal. Orang yang mengalami gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/ sakit tenggorokan/batuk Dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID19. F. Orang Tanpa Gejala (OTG) Orang tanpa gejala (OTG) adalah seseorang yang tidak bergejala dan memiliki risiko tertular dari orang konfirmasi COVID-19. Orang tanpa gejala (OTG) merupakan kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19. Seseorang yang tidak bergejala dan memiliki risiko tertular dari orang konfirmasi COVID-19. Orang tanpa gejala (OTG) merupakan kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 293 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 293 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 G. Kontak Erat Kontak erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada dalam ruangan atau berkunjung (dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam pengawasan atau konfirmasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala. Termasuk kontak erat adalah: a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar. (termasuk tempat kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala, b. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala. H. Kasus Konfirmasi Kasus konfirmasi adalah pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan tes positif melalui pemeriksaan PCR. I. Proses Keperawatan Proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah), Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan keperawatan (Evaluasi). Untuk mencegah pasien kondisi pasien lebih buruk lagi, perawat dituntut untuk memberikan asuhan keperawatan yang professional baik bio, psiko dan social, dan spiritual kepada klien yang dirawat. Asuhan keperawatan yang komprehensif terdiri dari pengkajian, menetapkan analisa data, menegakkan diagnosa keperawatan dan membuat rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditetapkan serta membuat evaluasi yang didapat setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien. Untuk itu perlukan panduan . 294 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 294 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 II. RUANG LINGKUP Ruang Lingkup panduan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien COVID-19 terdiri dari: Pengertian, Ruang Lingkup, Tata laksana Asuhan keperawatan pasien Covid -19 dan pasien covid – 19 dengan komorbid dan Dokumentasi. III. TATA LAKSANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID - 19 DAN COVID-19 DENGAN KOMORBID A. Tata Laksana Asuhan Keperawatan Pasien Dengan COVID-19 1. PENGKAJIAN / ASESMEN KEPERAWATAN Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik : a. Keluhan utama: gejala gangguan pernapasan akut seperti demam, batuk dan sesak napas, sakit tenggorokan b. Kondisi/riwayat kesehatan 1. Pasien dengan pneumonia COVID-19, dan surveilans kasus COVID-19 dengan gejala yaitu: Demam, Batuk Pilek , Nyeri tenggorokan , Sesak napas atau kesulitan bernapas 2. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala 3. Riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit COVID-19 atau tinggal di wilayah dengan transmisi lokal COVID-19 di Indonesia dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala 4. Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala c. Pemeriksaan fisik : head to toe, Tanda-tanda vital :Tingkat kesadaran (GCS), Tekanan darah, Nadi, Penafasan, Suhu, saturasi oksigen. d. Psiko-sosial dan spiritual : status psikologi: tingkat kecemasan, status mental, status sosial; hubungan dengan anggota keluarga, kegiatan ibadah, kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan, nilai- nilai budaya dan kepercayaan yang diyakini e. Penatalaksanaan: Obat-obatan yang diminum sebelum masuk rumah f. Asesmen nyeri g. Riwayat alergi: obat, makanan, dll h. Pemeriksaan pernafasan: irama, kedalaman, frekwensi, suara nafas i. Kaji manifestasi klinis pada pasien dewasa: Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 295 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 295 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 a. Pasien dewasa dengan Uncomplicated illness:Pasien dengan gejala non-spesifik seperti demam, batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, malaise, sakit kepala, nyeri otot. Perlu waspada pada usia lanjut dan imunocompromised karena gejala dan tanda tidak khas. b. Pneumonia ringan: Pasien dengan pneumonia dan tidak ada tanda pneumonia berat c. Pasien dewasa dengan Pneumonia berat / ISPA berat :demam atau dalam pengawasan infeksi saluran napas, ditambah satu dari: frekuensi napas >30 x/menit, distress pernapasan berat, atau saturasi oksigen (SpO2) < 90% pada udara kamar. d. Pasien dewasa dengan kriteria ARDS:  ARDS ringan: 200 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (dengan PEEP atau continuous positive airway pressure (CPAP) ≥5 cmH2O, atau yang tidak diventilasi)  ARDS sedang: 100 mmHg <PaO2 / FiO2 ≤200 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O, atau yang tidak diventilasi)  ARDS berat: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O, atau yang tidak diventilasi)  Ketika PaO2 tidak tersedia, SpO2/FiO2 ≤315 mengindikasikan ARDS (termasuk pasien yang tidak diventilasi) e. Pasien dewasa dengan sepsis: Disfungsi organ yang mengancam nyawa disebabkan oleh disregulasi respon tubuh terhadap dugaan atau terbukti infeksi. Tanda disfungsi organ meliputi: perubahan status mental/kesadaran, sesak napas, saturasi oksigen rendah, urin output menurun, denyut f. Pasien dewasa dengan Syok Septik: hipotensi yang menetap meskipun sudah dilakukan resusitasi cairan dan membutuhkan vasopresor untuk mempertahankan mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg dan kadar laktat serum> 2 mmol/L j. Skor jatuh: MORSE Scale dan Humpty dumty k. Fungsional: Bartel indeks dan fungsional anak l. Skala nyeri m. Skrining status Gizi n. Risiko decubitus: Skor norton o. Hambatan menerima edukasi: ada gangguan penglihatan,gangguan 296 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 296 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 pendengaran, gangguan bahasa,gangguan bicara, kognitif terbatas, budaya/spiritual, emosional, gangguan fisik/fisik lemah dll. p. Kebutuhan edukasi: cara cuci tangan yang aman, penggunaan masker, etika batuk, penggunaan obat yang aman, potensi interaksi obat dan makanan, efek samping obat, diet dan nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. q. Pemeriksaan rontgen menunjukkan infiltrat pneumonia luas di kedua paru. r. Pemeriksaan laboratorium Swab orofaring dan nasofaring ,darah lengkap dan C-Reaktif Protein (CRP) s. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Risiko Infeksi (penyebaran) (00004) b. Ansietas (000146) c. Hipertermia (0007) d. Pola Nafas Tidak Efektif (00032) d. Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) e. Gangguan pertukaran gas (00030) f. Risiko syok g. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) h. Defisit perawatan diri (00108) i. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (0002) j. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (000195) k. Isolasi Sosial (0118) l. Resiko jatuh (1.14537) 3. KRITERIA EVALUASI a. Tingkat infeksi Pasien menunjukkan tingkat infeksi menurun dengan kriteria Hasil : 1) Kepatuhan hand hygiene meningkat 2) Kepatuhan penggunaan APD meningkat 3) Demam menurun 4) Kadar sel darah putih membaik. b. Tingkat ansietas Pasien menunjukkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil: 1) Verbalisasi kebingungan menurun Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 297 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 297 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 2) Perilaku gelisah menurun 3) Perilaku tegang menurun 4) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun 5) Konsentrasi membaik 6) Pola tidur membaik. c. Termoregulasi Pasien menunjukkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: 1) Suhu tubuh membaik (dalam rentang normal) 2) Menggigil menurun d. Pola Napas Pasien menunjukkan pola napas membaik (normal) dengan kriteria hasil: 1) Dispnea menurun 2) Penggunaan otot bantu napas menurun 3) Frekuensi napas membaik ( dalam rentang normal sesuai usia) 4) Kedalaman napas membaik e. Bersihan jalan napas Pasien menunjukkan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil: 1) Batuk efektif meningkat 2) Produksi sputum menurun 3) Wheezing menurun f. Pertukaran gas Pasien menunjukkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil: 1) Dispnea menurun 2) Bunyi napas tambahan menurun 3) Takikardia menurun 4) Pola napas membaik 5) Nadi dalam batas normal 6) Gelisan menurun 7) Sianosis membaik (Tidak ada sianosis) 8) Hasil pemeriksaan AGD: Saturasi O2 ≥ 94%, PCO2 membaik atau dalam batas normal, PO2 membaik atau dalam batas normal, pH arteri membaik atau dalam batas normal 298 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 298 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 G. Tingkat syok Pasien menunjukkan tingkat syok menurun dengan kriteria hasil: 1) Tingkat kesadaran meningkat 2) Kekuatan nadi meningkat 3) Output urine meningkat 4) Akral dingin menurun (akral hangat) 5) Pucat menurun 6) Pengisian kapiler membaik (< 3 detik) H. Status Nutrisi 1) Pasien menunjukkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil: 2) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 3) Berat badan membaik 4) Indeks masa tubuh (IMT) membaik 5) Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi I. Perawatan diri 1) Pasien menunjukkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil: 2) Kemampuan mandi meningkat 3) Kemampuan makan meningkat 4) Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) meningkat 5) Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat J. Keseimbangan Cairan Pasien menunjukkan keseimbangan cairan membaik dengan kriteria hasil: 1) Asupan cairan meningkat 2) Output urine meningkat 3) Membran mukosa lembab meningkat 4) Edema menurun 5) Tekanan darah membaik (dalam rentang normal) 6) Dehidrasi menurun 7) Mata cekung membaik 8) Turgor kulit membaik K. Keseimbangan Elektrolit Pasien menunjukkan keseimbangan elektrolit meningkat dengan kriteria hasil: 1) Kadar serum natrium membaik (135-145mEq/L) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 299 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 299 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 2) Kadar serum kalium membaik (3,5-5,1 mEq/L) 3) Kadar serum klorida membaik (98-109 mEq/L) L. Interaksi Sosial Pasien menunjukkan interaksi sosial meningkat dengan kriteria hasil: 1) Perasaan nyaman dengan situasi sosial meningkat 2) Perasaan mudah menerima atau mengkomunikasikan perasaan meningkat 3) Responsif pada orang lain meningkat 4) Minat melakukan kontak emosi M. Tingkat Jatuh Tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil: 1) Skor penilaian resiko jatuh (Barthel indeks) menurun 2) Kejadian jatuh dari tempat tidur menurun (tidak ada) IV. INTERVENSI KEPERAWATAN a. Risiko Infeksi (penyebaran): 1) Manajemen Isolasi a. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi b. Lakukan skrining pasien isolasi sesuai dengan kriteria c. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar d. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana di kamar pasien e. Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan f. Lakukan kebersihan tangan dengan 6 langkah dan five moment g. Pasang alat proteksi diri sesuai standar (sarung tangandobel, masker N-95, apron, cover all (hazmat), topi, pelindung mata (goggles),pelindung wajah (face shield), sepatu boot). h. Lepaskan alat proteksi diri setelah kontak dengan pasien i. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh ke dalam troli infeksius j. Minimalkan kontak dengan pasien sesuai dengan kebutuhan. k. Bersihkan kamar den lingkungan sekitar setiap hari dengan desinfektan l. Batasi transfortasi pasien seperlunya m. Pakaikan masker selama transfortasi pasien 300 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 300 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 n. Batasi pengunjung o. Pastikan kamar pasien selalu bertekanan negatif p. Hindari pengunjung di bawah 12 tahun 2) Pencegahan infeksi a. Monitor tanda dan gejala lokal infeksi b. Batasi jumlah pengunjung c. Berikan perawatan kulit pada daerah edema d. Cuci tangan 6 langkah dan five moment e. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi f. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan 3) Pengontrolan infeksi a. Identifikasi pasien – pasien yang mengalami penyakit infeksi menular b. Terapkan kewaspadaan universal (mis:cuci tangan aseptik,gunakan alat pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata,apron,sepatu boot sesuai model transmisi mikroorganisme) c. Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penurunan imunitas. d. Tempatkan pada ruangan isolasi yang bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi via droplet dan airborne e. Sterilisasi dan desinfeksi alat – alat,furnitur dan lantai sesuai kebutuhan f. Gunakan hepafilter pada area khusus g. Berikan tanda khusu untuk pasien penyakit menular b. Ansietas : 1) Reduksi ansietas a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah b. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan c. Monitor tanda – tanda ansietas d. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan, ketenangan, dan kenyamanan e. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan jika memungkinkan f. Dengarkan keluhan pasien penuh perhatian g. Diskusikan perecanaan realistis tentang peristiwa yang akan Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 301 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 301 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 datang h. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, termasuk sensasi yang mungkin dialami i. Latih teknik relaksasi seperti napas dalam, dan imajinasi terpimpin. 2) Terapi relaksasi a. Identifikasi tehnik relaksasi yang efektif yang pernah digunakan b. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,tekanan darah dan suhu, sebelum dan sesudah latihan c. Monitor respone terhadap terapi relaksasi d. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu yang nyaman e. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur tehnik relaksasi f. Gunakan pakaian longgar g. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lainnya. 3) Dukungan pelaksanaan ibadah a. Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut b. Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelaksanaan ibadah c. Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus d. Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping e. Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi khusus (misal: menghadap kiblat, menuntun sahadah pada saat sakarotul maut) c. Hipertermia: 1) Manajemen hipertermia a. Monitor suhu tubuh b. Monitor haluaran urin c. Berikan cairan per oral d. Ganti linen jika basah keringat berlebihan e. Anjurkan tirah baring f. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu. 2) Regulasi Temperatur 302 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 302 7/16/2020 12:55:32 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 a. Monitor warna dan suhu kulit b. Monitor tanda dan gejala hipotermia atau hipertemia c. Pasang alat pemantau suhu secara kontinui d. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien e. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat 3) Kompres hangat / dingin a. Identifikasi kontra indikasi kompres dingin b. Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres hangat/ dingin c. Periksa suhu alat kompres d. Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama lima menit pertama e. Pilih lokasi kompres d. Pola Nafas Tidak Efektif: 1) Manajemen Jalan Napas a. Monitor pola napas b. Monitor bunyi napas tambahan c. Monitor sputum d. Pertahankan kepatenan jalan napas e. Posisikan semi fowler atau fowler f. Berikan minum air hangat g. Lakukan penghisapan lendir (Suction) h. Berikan oksigen bila perlu i. Anjurkan asupan cairan adekuat j. Ajarkan teknik batuk efektif, dan etika batuk k. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik. 2) Pemantauan Respirasi a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernafas b. Monitor pola nafas c. Monitor kemampuan batuk efektif d. Monitor adanya produksi sputum e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas f. Monitor saturasi oksigen g. Monitor nilai AGD h. Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 303 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 303 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 i. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan j. Informasikan hasil pemantauan jika perlu k. Dokumentasi hasil pemantauan e. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif: 1) Pemantauan respirasi a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernafas b. Monitor pola nafas c. Monitor kemampuan batuk efektif d. Monitor adanya produksi sputum e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas f. Monitor saturasi oksigen g. Monitor nilai AGD h. Atur pemanauan respirasi sesuai kondisi pasien i. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan j. Informasikan hasil pemantauan jika perlu k. Dokumentasi hasil pemantauan. 2) Latihan batuk efektif a. Edukasi etika batuk b. Identifikasi kemampuan batuk c. Monitor adanya retensi sputum d. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas e. Atur posisi semi fowler atau fowler f. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif g. Pasien tetap pakai masker h. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik dan tahan 2 detik kemudian keluarkan napas dari mulut dengan dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik i. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali j. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 dan tutup mulut dan hidung dengan tisu kemudian masukan ke kantong sampah kuning. k. Kolaborasi pemberian mukolitik expektoran mukolitik, jika perlu f. Gangguan Pertukaran Gas: 1) Pemantauan respirasi a. Monitor frekuewensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas 304 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 304 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 b. Monitor pola napas: bradipnea, takipnea c. Moitor produksi sputum d. Monitor kemampuan batuk efektif e. Monitor saturasi oksigen f. Monitor nilai AGD 2) Terapi Oksigen a. Monitor kecepatan aliran oksigen secara periodik b. Monitor posisi alat terapi oksigen c. Monitor efektifitas terapi oksigen d. Monitor tanda-tanda hipo ventilasi e. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trachea jika perlu f. Pertahankan kepatenan jalan napas g. Kolaborasi penentuan dosis oksigen 3) Manajemen Asam Basa a. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa b. Monitor perubahan pH, PaCO2, HCO3 c. Berikan oksigen sesuai indikasi d. Kolaborasi pemberian pemberian ventilasi mekanik 4) Manajemen Ventilasi Mekanik, pada ARDS atau gagal napas a. Periksa indikasi ventilator mekanik b. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi c. Monitor efek negative ventilator: deviasi trakea, barotrauma,volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subcutan.monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring d. Atur posisi kepala untuk mencegah aspirasi e. Reposisi pasien tiap 2 jam, jika perlu f. Lakukan perawatan mulut secara rutin g. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan dengan system closed suctioning. h. Ganti sirkuit ventilator sesuai protocol i. Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator. j. Dokumentasikan respon pasien terhadap ventilator k. Kolaborasi pemilihan mode ventilator Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 305 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 305 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 g. Risiko syok: 1) Pencegahan Syok a. Monitor tingkat kesadaran b. Monitor status kardiopulmoner(frekwensi dan kekutan nadi, frekwensi napas, tekanan darah, MAP) c. Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD) d. Monitor status cairan (intake dan output cairan, turgor kulit) e. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94% f. Pasang IV line, jika perlu g. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin jika perlu h. Jelaskan penyebab/ risiko syok, tanda dan gejala i. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok j. Anjurkan asupan cairan oral sesuai kebutuhan k. Kolaborasi pemberian cairan intravena, jika perlu l. Kolaborasi pemberian transfusi, jika perlu h. Risiko Defisit Nutrisi: 1) Manajemen nutrisi a. Identifikasi status nurisi b. Identifikasi alergi makanan dan intoleransi makanan c. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien d. Monitor asupan makanan e. Berikan makan sesuai program/diet f. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu g. Berikan suplemen makanan h. Anjurkan pasien menghabiskan porsi makan yang disediakan i. Monitor berat badan j. Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT (nasogastrik) k. Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu i. Defisit Perawatan Diri: 1) Dukungan perawatan diri a. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri b. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri c. Monitor tingkat kemandirian d. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, 306 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 306 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 berhias dan makan e. Siapkan keperluan pasien pribadi dengan berkoordinasi dengan keluarga : sikat gigi, sabun mandi, pakaian, handuk, parfum. 2) Dukungan perawatan diri: BAB/BAK a. Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia b. Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara konsisten c. Jaga privasi pasien selama eliminasi d. Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan e. Anjurkan BAB/BAK secara rutin f. Anjurkan ke kamar mandi BAB/BAK, jika memungkinkan 3) Dukungan perawatan diri : Berpakaian a. Identifikasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias b. Bantu berganti pakaian jika tidak mampu sendiri c. Sediakan pakaian pada tempat yang mudah terjangkau d. Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu e. Sediakan pakaian pribadi sesuai kebutuhan f. Fasilitasi berhias, mis : menyisir, merapikan kumis g. Jaga privasi selama berganti pakaian h. Tawarkan untuk loundry, jika perlu i. Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri 4) Dukungan perawatan diri: Makan/minum a. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum b. Identifikasi diet yang dianjurkan c. Monitor kemampuan menelan d. Monitor status hidrasi pasien e. Lakukan oral hygiene sebelum makan f. Berikan makanan dengan suhu yang hangat g. Atur posisi nyaman untuk makan h. Sediakan makanan/minuman sesuai tingkat kemandirian, jika perlu. i. Kolaborasi pemberian anti emetik sesuai indikasi 5) Dukungan perawatan diri: Mandi a. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri. b. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan c. Monitor kebersihan tubuh d. Monitor integritas kulit Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 307 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 307 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 e. Sediakan peralatan mandi sesuai kebutuhan f. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian g. Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan j. Risiko Tinggi Ketidakseimbangan Cairan: 1) Pemantauan cairan a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi b. Monitor frekuensi napas c. Monitor tekanan darah d. Monitor berat badan e. Monitor waktu pengisian kapiler f. Monitor elastisitas atau turgor kulit g. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin h. Monitor kadar albumin dan protein total i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematokrit, natrium,kalium, BUN) j. Monitor intake dan output cairan k. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,membran mukosa kering, volume urin menurun,mehatokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) l. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia, (mis. Dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat CVP meningkat, repleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) m. Identifikasi faktor resiko ketidakseibangan cairan ( mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal ) n. Atur interval waktu pamantauan sesuai dengan kondisi pasien o. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan p. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu q. Dokumentasikan hasil pemantauan 2) Manajemen Cairan a. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, 308 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 308 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah) b. Monitor berat badan harian sebelum dan sesudah dialisis. c. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.hematokrit, Na, K,Cl, Berat jenis urin, BUN) d. Monitor status hemodinamik (mis. MAP,CVP,PAP, PCWP jika tersedia) e. Catat intake / output dan hitung balance cairan 24 jam f. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan g. Berikan cairan intravena, jika perlu h. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu 3) Pemantauan elektrolit a. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit b. Monitor kadar elektrolit serum c. Monitor mual, muntah dan diare d. Monitor kehilangan cairan, jika perlu e. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kelemahan oto, interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelehan , parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan) f. Monitor tanda dan gelaja hiperkalemia, (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah, tachikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/tachikardia ventrikel, gelombang T tinggi, Gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, Blok jantung mengarah asistol) g. Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membran mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran) h. Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis. Haus, demam, mual,muntah, gelisah, peka rangsang, membran mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang) i. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda chvostek (spasme otot wajah), tanda trousseau (spasme karpal), kram otot, interval QT memanjang ) j. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, Komplek QRS melebar, interval VR memanjang) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 309 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 309 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 i. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi pernafasan, apatis, tanda chvostek (spasme otot wajah), tanda trousseau (spasme karpal), konfusi, disritmia) ii. Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depress iii. Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien iv. Dokumentasikan hasil pemantauan v. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan vi. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu k. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit: 1) Pemantauan Elektrolit a. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit b. Monitor kadar elektrolit serum c. Monitor mual, muntah dan diare d. Monitor kehilangan cairan, jika perlu e. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kelemahan oto, interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelehan , parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan) f. Monitor tanda dan gelaja hiperkalemia, (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah, tachikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/tachikardia ventrikel, gelombang T tinggi, Gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, Blok jantung mengarah asistol) g. Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membran mukosa kering, hipotensipostural, kejang, letargi, penurunan kesadaran) h. Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis. Haus, demam, mual,muntah, gelisah, peka rangsang, membran mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang) i. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda chvostek (spasme otot wajah), tanda trousseau (spasme karpal), kram otot, interval QT memanjang ) j. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, 310 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 310 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 gelombang T lebar, Komplek QRS melebar, interval VR memanjang) k. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi pernafasan, apatis, tanda chvostek (spasme otot wajah), tanda trousseau (spasme karpal), konfusi, disritmia) l. Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi) m. Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien n. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan o. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 2) Menejemen Elektrolit a. Identifikasi tanda dan gejala ketidak seimbangan kadar eletrolit b. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit c. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. Diare, drainase, ilesotomi, drainase luka, diaposesis) d. Monitor kadar elektrolit e. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit f. Berikan cairan, jika perlu g. Berikan diet yang tepat (mis. Tinggi kalium, rendah natrium) h. Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu i. Pasang akses IV, jika perlu, Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan elektrolit j. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. Oral,NGT, IV), sesuai indikasi 3) Menejemen Elektrolit Hiponatremi a. Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar Natrium (mis. Disorientasi otot berkedut, sakit kepala, membran mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran) b. Identifikasi penyeban hiponatremia (mis. Diare, muntah, penghisapan nasogastrik, puasa, infus cairan hipertonis, polidipsia, SIADH, gagal jantung, hiperaldosteronisme primer) c. Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk indikasi restriksi cairan (mis. Orthopnea, dispnea, edema, BB meningkat dlam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepato jugular positif, suara nafas tambahan) d. Monitor intake dan output cairan e. Monitor kadar natrium serum dan urine Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 311 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 311 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 f. Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat g. Pasang akses IV jika perlu h. Hitung kebutuhan natriumdengan rumus : 0,6x BBx(Na target-Na saat ini) i. Lakukan restriksi cairan jika perlu (mis. 1 liter /24 jam) j. Berikan cairan NaCl hipertonis (3 %-5%) k. Hindari koreksi natrium lebih dari 8 mEq dalam periode 24 jam l. Anjurkan asupan makanan mengandung natrium m. Kolaborasi pemberian diet tinggi natrium jika perlu n. Kolaborasi koreksi Natrium jika perlu o. Kolaborasi pemberian diuretik jika mengalami kongestif paru 4) Manajemen Elektrolit Hipernatrema a. Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis. Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, takikardia, letargi, konfusi, kejang) b. Indentifikasi penyebab hipernatremia (infus NaCl yang berlebihan atau hipertonis, diare, demam, keringat berlebih, diabetes, syndrom cushing, hiperaldosteronisme) c. Periksa tanda-tanda kelebihan cairan(mis. Orthopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif) d. Monitor intake dan input cairan e. Monitor kadar natrium serum dan /atau urin f. Pasang akses IV, jika perlu g. Hitung defisit cairan dengan rumus 4 ml xBB x (Na saat ini-Na target) h. Berikan cairan oral atau IV berdasarkan protokol atau jumlah defisit cairan i. Berikan diet rendah natrium j. Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema serebral k. Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu l. Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq per L/jam. 312 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 312 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 l. Gangguan Interaksi Sosial: 1) Promosi Sosialisasi a. Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain b. Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain c. Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan d. Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan e. Motivasi berpartisivasi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok f. Motivasi berinteraksi di luar lingkungan (mis. jalan-jalan, ke toko buku) g. Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain h. Diskusikan perencanaan kegiatan di masa depan i. Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri j. Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kemampuan k. Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap l. Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan m. Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain n. Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain o. Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. kacamata dan lat bantu dengar) p. Anjurkan membuat perencanaan kelomp[ok kecil un tuk kegiatan khusus q. Latih bermain peran untuk meningkatkan ketrampilan komunikasi r. Latih mengekspresikan marah dengan tepat 2) Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial a. Identifikasi penyebab kurangnya keterampilan sosial b. Beri umpan balik positif (mis. pujian atau penghargaan) terhadap kemampuan sosialisasi c. Anjurkan mengungkapkan perasaan akibat masalah yang dialami d. Anjurkan mengevaluasi pencapaian setiap interaksi e. Edukasi keluarga untuk dukungan keterampilan sosial m. Risiko Jatuh: 1) Pencegahan Jatuh Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 313 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 313 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 a. Identifikasi faktor resiko jatuh b. Reassesmen risiko jatuh c. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh d. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya e. Orientasikan ruangan pada pasien f. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam kondisi terkunci g. Pasang Handrail tempat tidur h. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah i. Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat j. Gunakan alat bantu berjalan, jika perlu k. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien l. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah m. Anjurkan berkonsentrasiuntuk menjaga keseimbangan tubuh n. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin o. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri p. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk buang air q. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat 2) Manajemen Keselamatan Lingkungan a. Identifikasi kebutuhan keselamatan ( mis. Kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku) b. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan c. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan(mis. fisik, biologi dan kimia), jika memungkinkan d. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko e. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan f. Lakukan program skrining bahaya lingkungan g. Ajarkan individu keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan h. Gunakan perangkat pelindung i. Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman 314 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 314 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 V. INFORMASI DAN EDUKASI a. Pencegahan Infeksi b. Hand Hygiene 6 langkah dan 5 moment sesuai standar WHO c. Etika batuk dan bersin d. Penggunaan masker e. Pencegahan hipotermi f. Manfaat kompres dingin g. Latihan batuk efektif h. Latihan teknik nafas dalam i. Teknik relaksasi j. Manajemen Isolasi k. Keamanan dan efektifitas penggunaan alat medis l. Tanda-tanda perburukan pasien m. Mekanisme gangguan asam basa n. Penyebab faktor resiko syok o. Diet TKTP p. Perawatan diri sesuai kebutuhan q. Tujuan pemantauan intake output cairan r. Jenis penyebab dan penanganan keetidakseimbangan elektrolit s. Komunikasi efektif t. Ajarkan interaksi sosial secara bertahap u.. Pencegahan jatuh v. Penggunaan alat bantu aktivitas VI. EVALUASI a. Risiko Infeksi (penyebaran) dapat diturunkan b. Ansietas menurun c. Suhu tubuh dalam batas normal d. Pola napas normal e. Kepatenan jalan nafas f. Gangguan pertukaran gas teratasi g. Syok tidak terjadi h. Risiko defisit nutrisi tidak terjadi i. Kebutuhan perawatan diri terpenuhi j. Ketidakseimbangan cairan tidak terjadi k. Ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 315 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 315 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 l. Interaksi sosial meningkat m. Kejadian jatuh tidak ada B. TATA LAKSANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN COVID-19 DENGAN KOMORBID 1. ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM NEUROLOGI (STROKE) DENGAN COVID-19 a. Pengkajian Pengkajian yang dilakukan pada pasien COVID 19 dan ditambah dengan pengkajian pada sistem neurologi. Menurut Guidelines emergency stroke during pandemic covid 19 AHA 2020, 36% pasien covid mempunyai manifestasi gejala neurologis: Kelelahan (16,8%), sakit kepala (13.1%), enchepalopathy (2,8%) Tanda gejala perifer: anosmia (kurangnya kemampuan membau) (5,1%), rasa pahit pada mulut (5,6%), cedera otot (10,1%) riwayat penyakit terdahulu Hipertensi, Diabetes mellitus, Penyakit jantung, Dislipidemia, Merokok, Pernah mengalami TIA, Polisitemia, Obesitas dan Fibrinogen tinggi. Sedangkan faktor resiko Usia < 50 tahun (15 tahun lebih muda dari yang sering terjadi), Penyebab utama stroke pada pasien muda dengan corona virus adalah emboli otak (Rogove, 2020) dan Pembekuan darah (Glatter, 2020). Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan TTV (nadi, suhu, tekanan darah, pernafasan, saturasi oksigen), Pemeriksaan jantung paru, bruits carotis, Pemeriksaan abdomen, ekstremitas Pemeriksaan neurologis (kesadaran, status mental (fungsi luhur), tes rangsang meningeal, saraf kranial, motorik, sensorik, koordinasi, reflex (fisiologis dan patologi), skrining disfagia, dan NIHSS. Pemeriksaan Diagnostik mengidentifikasi pemeriksaan penunjang sederhana: CT scan dan MRI Hasil CT Brain menunjukan edema abnormal dan inflamasi pada area otak ditemukan gambaran Brain CT acute necrotizing enchepalopathy b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis perawat tentang respon pasien dan keluarga meliputi respon bio-psiko- 316 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 316 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 sosio-spiritual pada setiap kondisi masalah kesehatan yang aktual, risiko dan sejahtera/wellness. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan merupakan dasar penyusunan rencana keperawatan. Adapun diagnosa keperawatan pada kasus neurologi diantaranya: 1). Resiko perfusi serebral tidak efektif d/d embolisme, hiperkolesteronemia, hipertensi, koagulopati 2). Gangguan mobilitas fisik (00065) b/d penurunan kekuatan otot, kontraktur, gangguan kognitif, kekakuan sendi 3). Risiko syok d/d hipoksia, sepsis, sindrom respons inflamasi sistemik 4). Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (00031) b/d hipersekresi jalan napas, proses infeksi 5). Penurunan kapasitas adaptif intracranial (40) b/d edema serebral, peningkatan tekanan vena serebral 6) Hambatan komunikasi verbal (0051) b/d penurunan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler 7) Gangguan mobilitas fisik (00085) b/d penurunan kekuatan otot, kontraktur, gangguan kognitif, kekakuan sendi 8) Gangguan menelan (00103) b/d gangguan serebrovaskular, gangguan saraf kranialis, paralisis sereb 9) Risiko jatuh (114537) d/d penurunan tingkat kesadaran, perubahan fungsi kognitif, kekuatan otot menurun, gangguan keseimbangan c. Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan merupakan langkah lanjutan dari diagnosa keperawatan yang disusun berdasarkan masalah yang muncul. Aktivitas dalam rencana keperawatan meliputi penetapan tujuan dan intervensi keperawatan. 1) Dalam 24 jam, Perfusi serebral meningkat dengan kriteria: kesadaran meningkat, tanda defisit neurologis berkurang, MAP dipertahankan sesuai target 2) Dalam 24 jam, Bersihan Jalan Napas Meningkat dengan kriteria: Batuk efektif meningkat, sputum menurun, wheezing menurun 3) Dalam 48 – 72 jam, Mobilitas fisik meningkat dengan kriteria: kekuatan otot meningkat, ROM aktif, mobilisasi bertahap, tidak terdapat gangguan integritas kulit Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 317 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 317 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 4) Dalam 24 – 72 jam, Tidak terjadi jatuh dengan kriteria: tidak terjadi kerusakan fisik atau gangguan kesehatan akibat jatuh 5) Dalam 8 jam, Tingkat Syok Menurun dengan kriteria: Output urine >0,5 mL/kg/jam, akral hangat, pucat menurun, TDS >90 mmHg, MAP ≥65 mmHg, CVP 2-12 mmHg (+3 jika terpasang ventilasi tekanan positif) d. Implementasi keperawatan Pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan perencanaan yang telah disusun sesuai dengan lingkup kewenangan dan kompetensi yang ditandai dengan adanya sertifikasi yang dipersyaratkan. Tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri, kolaborasi, edukasi dan terapi keperawatan yang bertujuan untuk peningkatan kesehatan, pencegahan komplikasi, dan penatalaksanaan masalah kesehatan pasien. 1) Resiko Perfusi serebral tidak efektif a. Pastikan pasien sudah dilakukan skrining COVID-19 b. Pisahkan dengan pasien yang lain jika terduga covid 19 c. Gunakan APD lengkap sesuai CDC dan kebijakan RS d. Posisi kepala head up 30 derajat dengan leher netral e. Identifikasi penyebab peningkatan tekanan intrakrnaial f. Monitor tanda dan gejala peningkatan tekanan intracranial g. Monitor status neurologis dan adanya deficit neurologis h. Monitor Mean Arterial Pressure (MAP), pernafasan, pertahankan suhu i. Cegah tindakan valsava manuveur j. Kolaborasi: pemberian trombolitik, diuresis osmotic, anti kolesterolemia, antidiabetic, anti hipertensi, pelunak feses 2) Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif a. Tempatkan pasien terpisah dengan pasien lainya b. Gunakan APD lengkap (misal masker N95, gown, dll), cuci tangan 5 moment c. Monitor pernafasan, sura nafas d. Ajarkan latihan batuk efektif jika pasien sadar e. Monitor retensi sputum, Lakukan suction secara berkala f. Dekontaminasi alat alat kesehatan segera mungkin 318 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 318 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 setelah digunakan g. Minimalkan kontak dengan pasien h. Edukasi keluarga pasien terkait perawatan isolasi pasien i. Kolaborasi inhalasi, ekspektoran,mukolitik 3) Gangguan Mobilitasi Fisik a. Tempatkan pasien terpisah dengan pasien lainya b. Gunakan APD lengkap (misal masker N95, gown, dll), cuci tangan 5 moment c. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain, toleransi fisik melakukan pergerakan d. Monitor tanda vital e. Fasilitasi melakukan pergerakan f. Anjurkan mobilisasi dini g. Ajarkan mobilisasi sederhana mulai dari ROM, setengah duduk, duduk ditempat tidur, duduk disamping tempat tidur h. Kolaborasi dengan fisioterapi 2. ASUHAN KEPERAWATAN COVID-19 DENGAN GAGAL DIABETES MELITUS Diabetes mellitus dan komplikasi terkait dapat meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas selama infeksi akut karena fungsi imun bawaan dan humoral yang ditekan. Tingkat hemoglobin gylicate (HbA1c)> 9% telah dikaitkan dengan 60% peningkatan risiko rawat inap dan keparahan terkait pneumonia selama infeksi bakteri. Pandemi virus di masa lalu telah membuktikan bahwa ada hubungan antara diabetes dalam meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Diabetes dianggap sebagai faktor risiko independen untuk komplikasi dan kematian selama wabah 2002-2003 Sindrom Pernafasan Akut Parah (SARS-CoV-1) [4]. Begitu pula dengan kehadirannya diabetes tiga kali lipat risiko rawat inap dan empat kali lipat risiko masuk unit perawatan intensif (ICU) selama wabah infeksi Influenza A (H1N1) pada tahun 2009. Selama wabah tahun 2012 dari Middle East Respiratory Syndrome Corona virus (MERS-CoV), diabetes lazim di hampir 50% populasi dan rasio odds (OR) untuk MERS-CoV yang parah atau kritis berkisar 7,2 hingga 15,7 pada diabetes. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 319 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 319 7/16/2020 12:55:33 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 a. Pengkajian keperawatan Pengkajian yang dilakukan pada pasien COVID 19 ditambah dengan kondisi hiperglikemi seperti penglihatan kabur, lemas, rasa haus berlebihan ( polidipsi), banyak buang air kecil (Poli Uria), dehidrasi, suhu tubuh meningkat dan sakit kepala ataupun kondisi hiperglikemia seperti tremor, palpitasi, gelisah, sering merasa lapar (poli phagia), sakit kepala, susah konsentrasi, vertigo, penurunan daya ingat, perubahan emosional dan penurunan kesadaran. b. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang biasa dijumpai pada pasien dengan DM dengan COVID 19 adalah sebagai berikut: 1) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d hipersekresi jalan napas, proses infeksi 2) Risiko defisit cairan berhubungan dengan poliuria dan dehidrasi 3) Perubahan nutrisi berhubunga dengan perubahan keseimbangan insulin, makanan dan aktifitas fisik, 4) Cemas berhubungan dengan ketidakmampuan menangani DM, kesalahan informasi mengenai DM, 5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan mandiri Diabetes. c. Implementasi keperawatan Intervensi yang dapat dilakukan terkait dengan diagnosa keperawatan diatas adalah: 1) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, intake dan output cairan harus diukur. Elektrolit dan cairan intra vena diberikan sesuai kebutuhan pasien. Nilai elektrolit serum perlu dipantau untuk mendeteksi adanya tanda - tanda dehidrasi: takikardia, hipotensi ortostatik, 2) Memperbaiki asupan nutrisi, diet disertai pengendalian kadar glukosa darah merupakan tujuan utama yang ingin dicapai. Dalam menentukan diet, gaya hidup, latar belakang budaya, tingkat aktifitas dan makanan kegemaran pasien perlu diperhatikan. Pasien dianjurkan menghabiskan porsi yang telah disediakan . Selain itu perawat harus memastikan perubahan pemberian insulin untuk mengatasi keterlambatan makan akibat tindakan diagnostik dan prosedur lainnya. 320 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 320 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 3) Mengurangi kecemasan, perawat dapat memberikan dukungan emosional dan meluangkan waktu mendampingi pasien dalam mengungkapkan perasaan kekhawatiran dan kecemasannya. Setiap kesalahpahaman pasien dan keluarga mengenai DMs harus dihilangkan. 4) Pendidikan kesehatan di rumah, pasien harus diajarkan ketrampilanmengenai: penyuntikan insulin, pemantauan kadar glukosa darah, pengenalan terapi dan pencegahan komplikasi akut (hipoglikemia dan hiperglikemia). Apabila pasien memiliki tanda-tanda komplikasi diabetes jangka panjang, maka perawatan kaki yang tepat sebagai perilaku preventif perlu diajarkan d. Evaluasi keperawatan Perawat melakukan evaluasi keperawatan secara komprehensif, sistematik dan berkesinambungan sesuai dengan respon pasien dan keluarga. Evaluasi merupakan kegiatan menilai tingkat keberhasilan dalam mencapai tujuan berdasarkan respon pasien. 3. ASUHAN KEPERAWATAN COVID-19 DENGAN GAGAL GINJAL Virus corona menginfeksi sel-sel ginjal. Sel-sel ginjal memiliki reseptor yang memungkinkan virus corona baru menempel padanya, menyerang, dan membuat salinannya sendiri, yang berpotensi merusak jaringan-jaringan itu. Reseptor serupa ditemukan pada sel- sel paru-paru dan jantung, di mana corona virus baru telah terbukti menyebabkan cedera. .Terlalu sedikit oksigen dapat menyebabkan gagal fungsi ginjal Kemungkinan lain adalah bahwa masalah ginjal pada pasien dengan corona virus disebabkan oleh rendahnya kadar oksigen dalam darah, akibat dari pneumonia yang biasa terlihat pada kasus penyakit yang parah. Beberapa orang yang menderita kasus COVID-19 yang parah menunjukkan tanda-tanda kerusakan ginjal, bahkan mereka yang tidak memiliki masalah ginjal sebelum mereka terinfeksi dengan corona virus. Laporan awal mengatakan bahwa hingga 30% pasien yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19 di Cina dan New York mengalami cedera ginjal sedang atau berat. Laporan dari dokter di New York mengatakan persentasenya bisa lebih tinggi. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 321 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 321 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 Tanda-tanda masalah ginjal pada pasien dengan COVID-19 termasuk tingginya kadar protein dalam urin dan kerja darah abnormal. Kerusakan ginjal, dalam beberapa kasus, cukup parah sehingga memerlukan dialisis. Orang yang menjalani dialisis dapat memiliki sistem kekebalan yang lebih lemah, membuatnya lebih sulit untuk melawan infeksi. Namun, penting untuk mengetahui bahwa pasien ginjal perlu melanjutkan dengan perawatan dialisis yang dijadwalkan secara teratur dan untuk mengambil tindakan pencegahan yang diperlukan seperti yang direkomendasikan oleh tim kesehatan. a, Pengkajian keperawatan 1) Pengkajian status cairan (Berat badan harian, intake dan output, turgor kulit, distensi vena jugularis, tanda vital dan pernafasan 2) Pengkajian nutrisi riwayat DM, status nutrisi dan penghitungan kalori 3) Pengkajian penyebab gagal ginjal 4) Pengkajian respon keluarga dalam pengobatan dan penyakit 5) Pengkajian tanda hiperkalemi b. Diagnosa keperawatan 1) Gangguan Pola nafas b.d hiperventilasi 2) Gangguan bersihan Jalan nafas b.d penumpukan secret; proses infeksi 3) Gangguan keseimbangan cairan b.d penurunan produkdi urine, pembatasan diit dan retensi sodium dan air 4) Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anemia, retensi dari produk sampah, dan prosedur dialysis 5) Resiko harga diri rendah b.d ketergantungan, perubahan peran, perubahan body image c. Perencanaan dan Tujuan 1) Dapat mempertahankan Pola nafas yang baik 2) Kebersihan jalan nafas terpenuhi 3) Dapat mempertahankan berat badan ideal tanpa mengeluarkan cairan berlebih 4) Dapat mempertahankan status nutrisi yang seimbang 5) Dapat bertoleransi terhadap aktivitas 322 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 322 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 6) Dapat meningkatkan harga diri D. Intervensi Keperawatan (sesuai intervensi keperawatan kasus COVID-19) 4. ASUHAN KEPERAWATAN COVID-19 DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER Gagal jantung diartikan sebagai ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen sehingga metabolisme mengalami penurunan. Gagal jantung secara garis besar di bagi menjadi 2 yaitu gagal jantung akut dan gagal jantung kronik. Untuk gagal jantung kronik dilapangan banyak mempunyai persamaan istilah yaitu gagal jantung kongestif, chronic heart failur, decompensasi cordis. Gagal jantung dibedakan berdasarkan lama/ waktunya pasien mengalami keluhan gagal jantung, dikatakan gagal jantung kronik apabila pasien mengalami gangguan lebih dari 6 bulan. Nah, sekarang Anda sudah mengetahui tentang pengertian dan perbedaan gagal jantung akut dan gagal jantung kronik. a. Pengkajian 1) Pengkajian primer a) Airway: penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya obstruksi jalan nafas, dan adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara nafas tambahan seperti snoring. b) Breathing: frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada, dan adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada. c) Circulation: dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi. d) Disability: nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil. 2) Fokus Pengkajian Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 323 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 323 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 Penginderaan/Tingkat Kesadaran Pasien mengalami konfusi karena volume darah dan cairan pembuluh darah meningkat. Pernapasan Paru diauskultasi dengan interval sesering mungkin untuk menentukan ada/tidak adanya krakel&wheezing, Catat frekuensi dan dalamnya pernapasan. Takipnea, nafas dangkal, pernafasan labred; penggunaan otot aksesori pernafasan, nasal faring. Batuk kering/nyaring/ nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus dengan / tanpa pembentukan sputum. sputum mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih(edema pumonal). Bunyi nafas mungkin tidak tedengar, dengan krakel basilar dan mengi. Fungsi mental munglin menurun; letargi; kegelisahan. Warna kulit pucat. Jantung Jantung diauskultasi mengenai adanya S1&S4. Jika ada berarti pompa mulai mengalami kegagalan. Catat frekuensi dan irama jantung. Jika frekuensinya terlalu cepat menunjukkan ventrikel perlu waktu lebih banyak untuk pengisian dan stagnasi darah terjadi di atria, akhirnya di paru. Perifer Kaji adanya udem di bagian bawah tubuh pasien.Jika pasien duduk tegak, periksa kaki dan tungkai bawah. Jika pasien berbaring terlentang, kaji sacrum dan punggungnya.Kaji juga jaridan tangannya. Terjadi edema periorbital (kelopak mata tertutup karena bengkak). Hati diperiksa untuk menentukan adanya hepatojugular refluks(HJR). Distesi Vena Jugular Kaji JVD dengan mengangkat pasien dengan sudut sampai 45° Jarak antara sudut Louis dan tingginya disertai vena juguler ditentukan. Jika jaraknya lebih dari 3 cm,tidak normal. Haluaran urin Pasien bisa mengalami oliguria atau anuria. Catat keluar masuk cairan.Pasian ditimbang setiap hari, saat & menggunakan timbangan yang sama. Aktivitas dan istirahat 324 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 324 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 Gelisah, perubahan status mental, mis letargi. Tanda-tanda vital berubah pada aktivitas Sirkulasi Tekanan darah mungkin rendah (gagal pemompaan); normal (GJK ringan atau kronis; atau tinggi (kelebihan beban caiaran/ peningkatan TVS). Tekanan nadi mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup, adanya takikardi, disaritmia, titk denyut maksimal mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri. bunyi jantung S3 adalah diagnostic; S4 dapat terjadi; S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolic dapat menandakan adanya stenosis katup. Nadi perifer berkurang; perubahan kekuatan denyutan dapat terjadi; nadi sentral mungkin kuat. Warna kulit pucat. Punggung kuku pucat dengan pengisian kapiler lambat, pembesaran hepar, dan ada reflek hepetojugularis. Bunyi nafas krakels, ronki dan terdapat edema. Integritas ego Berbagai manifestasi prilaku seperti, ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung. Eliminasi Urin berwarna gelap Makanan dan cairan Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites); edema (umum, dependen, tekanan, pitting) Higiene Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal Neurosensori Letargi, kusut pikiran, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung Nyeri dan kenyamanan Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit, perilaku melindungi diri Keamanan Kulit lecet, kehilangan kekuatan otot, perubahan dalam fungsi mental Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 325 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 325 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 Interaksi sosial Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan b. Diagnosa Keperawatan 1) Penurunan curah jantung ( 00029) berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural 2) Intoleransi aktivitas (00094) berhubungan dengan ketidak seimbangan antar suplai oksigen/ kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama 3) Kelebihan volume cairan (00026) berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium 4) Perubahan perfusi jaringan perifer (D. 0015) berhubungan dengan kongesti vena sekunder akibat gagal jantung sebelah kanan 5) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan mual, anoreksia sekunder akibat kongesti vena disaluran cerna dan keletihan 6) Resiko tinggi kerusakan pertukaran gaS (00030) berhubungan dengan perubahan membran kapiler –alveolus 7) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit (00047) berhubungn dengan tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan 8) Gangguan pola tidur (00198) berhubungan dengan dispnea nocturnal dan ketidak mampuan untuk mengambil posisi tidur biasanya 9) Kecemasan ( 00146) berhubungan dengan dispnea, ancaman kematian 10) Resiko terhadap ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik (00126) berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang diet rendah garam, terapi obat, program aktivitas dan atnda-tanda dan gejala-gejala komplikasi. c. Intervensi Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan 326 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 326 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 kontraktilitas miokard/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan structural Tujuan: curah jantung mencukupi untuk kebutuhan individual Kriteria evaluasi: a. Menunjukan tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disaritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis. Parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat) b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina c. Ikut serta dlam aktivitas yang mengurangi bebab kerja jantung. Tindakan Mandiri : a. Auskultasi nadi apical: kaji frekuensi, irama jantung (Rasional: Biasanya terjadi takikardi, untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikler) b. Catat bumyi jantung (Rasional : S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukan inkompetensi/ stenosis katup) c. Palpasi nadi perifer (Rasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis,dan popliteal) d. Monitor tekanan darah ( Rasional : Pada PJK dini, sedang dan kronis tekanan darah dapat meningkat sehubungan dengan SVR) e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis (Rasional: Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokonstriksi, dan anemia) f. Pantau keluaran urin, cacat penurunanya dan kepekatnya (Rasional : Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium) g. Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung, disorientasi, cemas, dan depresi ( Rasional: Dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung) h. Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi (Rasional : Istrahat fisik harus dipertahankan selama selama GJK akut atau refraktori untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 327 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 327 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 kebutuhan oksigen miokard dan kerja berlebihan) i Berikan istirahatpsikologi dengan lingkungan tenang, menjelaskan prosedur, membantu pasien menghindari stress, mendengar/ berespon trhadap ekspresi perasaan /taut (Rasional : Stress emosi menghaslakn vaokonstriksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi jantung) j. Berikan pispot disamping tempat tidur, hindari respon valsalva (Rasional : Pispot akan mempermudah kerja ke kamar mandi. Maneuver valsalva menyebabkan ransang vagal diikuti dengan takikardi, sehingga kan mempengaruhi fungsi jantung.) k. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorng latihan aktif/pasif tingkatkan ambulasi sesuai toleransi (Rasional: Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden pembentkan thrombus dan embolus) l. Kaji adanya ketegangan beti, penurunan denyut nadi kaki, pembengkakan, kemerahan atau pucat pada ekstremitas (Rasional : Menurunnya curah jantung, stasis vena dan tirah baring lama meningkatkan resiko tromboflebitis) m. Jangan beri preparat digitalis dan laporkan dokter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung atau irama atau tanda toksisitas digitalis (Rasional : Insiden toksisitas tinggi (20%) karena sempitnya rentang terapeutik dan toksik) 2) Intoleransi berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen/ kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama Tujuan: tingkat aktivitas optimum tercapai kembali Kriteria Hasil : a. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, mmenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri b. Mencapai peningkatan toleransi aktiviras yang daapt diukur, dibuktikan dengan menrunnya kelemahan kelelahan dan tanda vital DBN selama aktivitas Intervensi Keperawatan : Cek tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya pada pasien yang menggunakan vasodilator, diuretic, atau beta bloker (Rasional : Hipotensi ortostatik dapat tejadi dengan aktivitas karena 328 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 328 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 efek obat, perpindahan cairan atau prngaruh fungsi jantung) Catat respon cardiopulmoner terhadap aktivitas, catattakikardi, disaritmia, dispnea, berkeringat, pucat. (Rasional : Penurunan miokardium untuk meningktakan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kenutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan) Kaji penyebab lain teradinya keletihan, seperti pengobatab, nyeri, obat. (Rasional : Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (betabloker, traquilizer, dan sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan) Evaluasi peningkatan intuleransi aktivitas (Rasional : Dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung daripada klebihan aktivitas) Berikan bantuan aktivitas perawatan diri (Rasional : Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi sters miokard/ kebutuhan oksigen yang berlebihan) Kolaborasi: Implementasikan program rehabilitasi jantung/ aktivitas (Rasional : Peningkatan bertahap pada aktivita menghindari kerja jantung yang berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungs jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.) 3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium Tujuan: Penurunan kelebihan volume cairan Kriteria evaluasi: a. Mendemostrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan maskan dan pengekuaran, bunyi nafas bersih/ jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema b. Menyatakan pemahaman tentang/ pembatasan cairan individual Intervensi Keperawatan : a. Monitor keluaran urin, cacat jumlah, warna, saat hari dimana diuresis terjadi (Rasional : Keluaran urin mungkin sedikit pekat Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 329 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 329 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 karena penurunan perfusi ginjal, posisi terlentang membantu diuresisi) b. Hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam (Rasional : Terapi diuretik dapat menyebabkan kehlangan cairan tiba-tiba meskipun edem masih ada) c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut (Rasional : Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis) d. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut (Rasional : Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan) e. Timbang berat badan tiap hari (Rasional : Cacat perubahan ada/ hilangnya edem sebagai respon terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg menunjukan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya diuretic dapat mengakibatkan kehilangan cairan dan kehilangan berat badan) f. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan /tanpa pitting; catat adanya edema tubuh umum (Rasional : Retensi cairan berlebihan dapat dimanifstasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema. Edema perifer mulai dari kai /mata kaki dan meningkat sebagai kegagalan paling buruk) g. Ubah posisi sesering mugkin. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan brikan bantalan sesuai indikasi (Rasional : h. Pembentukan edema, sikulasi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dn imobilisasi lama merupakan kumpulan stressor yang mempengarhi integritas kulit) i. Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan atau bunyi tambahan, cacat adanya penigkatan dispnea, ortopnea, dipnea noktunal, paroksismal, batuk persisten (Rasional : Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. Gejal edema paru dapat menunjkan gagal jantung kiri akut. Gejala gagal jangtung kanan dapat timbul lambat tetapi lebih sulit membaik) j. Pantau tekanan darah dan CVP (Rasional : Hipertensi dan 330 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 330 7/16/2020 12:55:34 PM