BUNGA RAMPAI PELAYANAN KESEHATAN RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO DALAM MASA PANDEMI COVID-19

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Tumor ovarium adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium, berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor ovarium menurut histopatologinya bisa bersifat jinak atau ganas. 90% tumor ovarium adalah jinak, walaupun hal ini bervariasi dengan umur, dan kebanyakan tumor ovarium jinak bersifat kistik. Tumor ovarium terbagi atas tiga kelompok berdasarkan struktur anatomi darimana tumor itu berasal, yaitu tumor epithelial ovarium, tumor germ sel dan tumor sex cord-stromal. Kanker ovarium ganas terdiri dari 90-95% kanker epitel ovarium. ANAMNESIS Pasien stadium awal biasanya tidak memberikan gejala atau keluhannya tidak khas seperti dispepsia, merasakan perut membesar dan adanya benjolan di perut. Bila massa besar gejala yang ada adalah akibat penekanan massa pada organ rongga pelvis/abdomen. Sementara itu untuk kanker ovarium lanjut, penderita umumnya datang dengan gejala umum kanker seperti berat badan menurun, malaise, fatigue, nyeri abdomen dan gangguan BAB dan BAK. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik dari kepala sampai dengan kaki secara umum. Pemeriksaan khusus ginekologi meliputi pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan dalam. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosis kerja sebelum operasi adalah: 1. Memprediksi apakah massa ganas/jinak: pemeriksaan tumor marker (CA125, CEA, CA19.9, HCG, LDH, AFP, atau Inhibin) bergantung pada jenis yang dicurigai. 2. Memprediksi perluasan penyakit: ultrrasonografi, CT-scan, atau MRI 3. Persiapan operasi ataupun persiapan kemoterapi meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk hematologi, fungsi ginjal, fungsi hear, profil lipid, dan elektrolit, dan rontgen thoraks. 3. Pemeriksaan penunjang terkait CovID-19 akan dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi atau perawatan adalah pemeriksaan RNA SARS-CoV2 melalui apus nasofaring dan orofaring. DIAGNOSIS I) Stadium kanker ovarium Stadium I Tumor terbatas pada ovarium. Stadium IA Pertumbuhan terbatas pada 1 ovarium Stadium IB Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium Stadium IC Tumor dengan stadium IA atau IB dengan pertumbuhan tumor di permukaan luar satu atau kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 181 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 181 7/16/2020 12:54:50 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Stadium I C1 Kapsul pecah saat operasi Stadium I C2 Kapsul pecah sebeum operasi atau tumor tampak di permukaan ovarium Stadium IC3 Asites atau bilasan peritoneum mengandung sel tumor ganas Stadium II Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul Stadium IIA Perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba Stadium IIB Perluasan ke jaringan pelvis lainnya Stadium III Tumor mengenai satu atau kedua tumor dengan implan di peritoneum, di luar pelvis dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Metastasis permukaan hati masuk stadium III. Tumor terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti meluas ke usus besar atau omentum. Stadium IIIA Tumor terbatas di pelvis kecil dengan KGB negatif tetapi secara histologik dan dikonfirmasi secara mikroskopik adanya penumbuhan (seeding) di permukaan peritoneum abdominal Stadium IIIA1 Kapsul pecah saat operasi Stadium IIIA2 Kapsul pecah sebeum operasi atau tumor tampak di permukaan ovarium Stadium IIIB Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan KGB negatif Stadium IIIC Implan di abdomen dengan diameter > 2 cm dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Stadium Iv Pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Disertai efusi pleura dengan hasil sitologi positif dimasukkan dalam stadum IV. Begitu juga metastasis ke parenkim hati. 182 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 182 7/16/2020 12:54:50 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 II) Algoritma penegakan diagnosis Gambar 19 TERAPI 1. Kasus stadium awal dilakukan manajemen lebih awal untuk mencegah peningkatan stadium, dilakukan operasi dalam interval yang optimal dengan memenuhi persyaratan skrining CovID-19 di RSPAD Gatot Soebroto. 2. Kasus stadium lanjut membutuhkan pertimbangan terutama untuk operasi yang lama dan ekstensif. Apabila biopsi atau sitologi asites dapat dilakukan, maka diutamakn untuk melakukan kemoterapi neo-ajuvan yang kemudian dilanjutkan dengan operasi debulking interval. 3. Kasus-kasus residif atau progresif membutuhkan pertimbangan lebih lanjut untuk pemberian terapi baik operasi maupun kemoterapi. 4. Algoritma manajemen Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 183 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 183 7/16/2020 12:54:50 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Algoritma Manajemen Kanker Ovarium Gambar 20 SARANA DAN PRASARANA Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan patologi anatomi saat potong beku dan saat operasi definitif (histopatologi maupun imunohistokemistri bilang dibutuhkan). Pendukung spesifik era pandemic CovID-19: pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS COV- 2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien COVID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan CT-scan thoraks. PROGNOSIS Prognosis pasien bergantung pada hasil patologi anatomi, stadium dan respon terapi. 184 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 184 7/16/2020 12:54:50 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 REFERENSI 1. CovID-19 di Indonesia, Gugus Tugas Percepatan Penanganan CovID-19. https://www.covid19.go.id/situasi- virus-corona/. 2. Konsil Kedokteran Indonesia. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.; 2012. 3. GLOBOCAN. Indonesia Factsheets GLOBOCAN 2018.; 2018. http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/ populations/360-indonesia-fact-sheets.pdf. 4. Husain RSA, Ramakrishnan V. Global Variation of Human Papillomavirus Genotypes and Selected Genes Involved in Cervical Malignancies. Ann Glob Heal. 2015;81(5):675-683. doi:10.1016/j.aogh.2015.08.026 5. de Sanjose S, Quint WGV, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048-1056. doi:10.1016/ S1470-2045(10)70230-8 6. Himpunan onkologi Ginekologi. Pedoman Kanker Ginekologi. vol 8.; 2018. doi:10.32532/jori.v8i1.57 7. Cheng MP, Papenburg J, Desjardins M, et al. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020:53-54. doi:10.7326/M20-1301 8. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet. 2018;143:22- 36. doi:10.1002/ijgo.12611 9. Ramirez PT, Chiva L, Eriksson AGZ, et al. COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic Cancers. Int J Gynecol Cancer. 2020:1-3. doi:10.1136/ijgc-2020-001419 10. American College of Surgeons. COVID-19 : Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care. vol March 24.; 2020. 11. British Gynaecological Cancer Society. BGCS framework for care of patients with gynaecological cancer during the COVID-19 Pandemic. 2020:1-11. https://www.bgcs.org.uk/wp-content/uploads/2020/03/BGCS- covid-guidance-v1.-22.03.2020.pdf. 12. British Gynaecological Cancer Society. Framework for Care of Patients with Gynaecological Cancer during the COVID-19 Pandemic of Changes from Version 1 to Version 2 . 0 4 General Principles.; 2020. https://www. rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-21-bgcs-framework-for-care-of-patients-with- gynaecological-cancer-during-the-CovID-19-pandemic.pdf. 13. Bogani G, Brusadelli C, Guerrisi R, et al. Gynecologic oncology at the time of COVID-19 outbreak. J Gynecol Oncol. 2020;31(April):1-16. doi:10.3802/jgo.2020.31.e72 14. Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer of the corpus uteri. Int J Gynecol Obstet. 2018;143:37-50. doi:10.1002/ijgo.12612 15. Berek JS, Kehoe ST, Kumar L, Friedlander M. Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynecol Obstet. 2018;143:59-78. doi:10.1002/ijgo.12614 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 185 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 185 7/16/2020 12:54:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 19 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri Dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Ginekologi, Onkologi, dan Uroginekologi Nama Penyakit : Mioma Uteri ICD-10 : D25.9 – Leimyoma of uterus D25.2 – Subserosal leimyoma of uterus D25.1 – Intramural leimyoma of uterus D25.0 – Submucous of uterus, unspecified D25.9 – Leimyoma of uterus, unspecified 186 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 186 7/16/2020 12:54:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Mioma uteri adalah tumor jinak yang paling sering terjadi pada wanita dengan prevalensi sekitar 30%. Tumor ini berasal dari pertumbuhan otot polos dan jaringan ikat yang dipengaruhi oleh hormon. Faktor risiko lain adalah obesitas dan nuliparitas. ANAMNESIS Usia reproduktif, riwayat infertilitas, abortus berulang dan spontan, perdarahan abnormal (akut dan banyak, ireguler, menoragia), dismenorea, gejala penekanan pada traktus urinarius. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik dari kepala sampai dengan kaki secara umum. Pemeriksaan khusus ginekologi meliputi pemeriksaan spekulum, untuk menyingkirkan dan pemeriksaan dalam untuk menilai pembesaran uterus, konsistensi, dan mobilitas mioma. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang meliputi USG, MRI dapat dilakukan untuk menilai adakah perlekatan ke organ lain. Dilatasi dan kuretase perlu dipertimbangkan apabila terjadi perdarahan abnormal terutama pada kasus wanita usia di atas 40 tahun. Pemeriksaan penunjang untuk persiapan operasi meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk hematologi, fungsi ginjal, fungsi hepar, dan elektrolit, dan rontgen toraks. Pemeriksaan penunjang terkait CovID-19 akan dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi atau perawatan adalah pemeriksaan RNA SARS- Cov2 melalui apus nasofaring dan orofaring. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 187 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 187 7/16/2020 12:54:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSIS A. Algoritma Penegakan diagnosis Gambar 21 TERAPI 1. Konservatif a. Bila mioma tanpa keluhan dan besarnya uterus 12 minggu atau USG 10 cm. b. Pada mioma dengan besar uterus 12 minggu (USG 10 cm) dengan keluhan perdarahan, dicoba diatasi secara konservatif. c. Dilakukan kuretase dan pemeriksaan PA (Patologi Anatomi), bila hasil PA suatu keganasan atau perdarahan tetap terjadi (tidak dapat diatasi) dilakukan tindakan operatif. d. Terapi medikamentosa seperti EEK (Estrogen Ekuin Konyugasi), PKK (Pil Kontrasepsi Kombinasi), asam traneksamat, AINS (Anti Inflamasi Non Steroid), progestin, LNG IUS (Levonogestrel Intra Uterine System) dapat dicoba 2. Operatif Besar tumor lebih 12 minggu (USG > 10 cm) dengan atau tanpa keluhan/ komplikasi. 188 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 188 7/16/2020 12:54:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 3. Algoritma Manajemen Mioma Uteri Gambar 22 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 189 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 189 7/16/2020 12:54:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 SARANA DAN PRASARANA Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan patologi anatomi (histopatologi). Pendukung spesifik era pandemic Covid – 19: pemeriksaan mikrobiologi pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS Cov-2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien CovID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan CT-scan thoraks. PROGNOSIS Prognosis pasien bergantung dari respon terapi baik operatif maupun medikamentosa REFERENSI 1. Konsil Kedokteran Indonesia. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.; 2012. 2. Younas K, Hadoura E, Majoko F, Bunkheila A. A review of evidence-based management of uterine fibroids. The obstetrician & Gynaecologist. 2016;18(1):33-42. 3. Hestiantoro A, Wiweko B. Panduan Tatalaksana Perdarahan Uterus Disfungsional. Jakarta: Himpunan Endokrinologi- Reproduksi dan Fertilitas Indonesia; 2007. 190 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 190 7/16/2020 12:54:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 20 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Ginekologi, Onkologi, Uroginekologi Nama Penyakit : Kehamilan Ektopik/Kehamilan Ektopik Terganggu ICD-10 : O00.9 – Ectopic pregnancy, unspecified Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 191 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 191 7/16/2020 12:54:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi diluar uterus. Tempat implantasi kehamilan ektopik paling sering adalah di tuba falopii (ampulla, isthmus, interstisial). Selain itu bisa juga terjadi di kehamilan ovarial, kornu, serviks, abdominal. Menurut CDC (Centers for Disease Control and Prevention) kejadian kehamilan ektopik terjadi pada 2% dari kehamilan dan sebesar 2,7% kehamilan ektopik terganggu menjadi penyebab kematian pada ibu hamil yang berkaitan dengan perdarahan. ANAMNESIS Terlambat haid, terkadang dapat ada keluhan gangguan haid (haid memanjang), nyeri perut bagian bawah terlokalisir atau nyeri seluruh perut, mual, muntah. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik: bila kehamilan ektopik terganggu dan perdarahan intraabdomen banyak pasien dapat terjadi penurunan kesadaran dan syok. Konjungtiva anemis, akut abdomen. Pada pemeriksaan ginekologi dapat didapatkan nyeri goyang portio, perdarahan pervaginam, dapat teraba massa di daerah adneksa atau cavum douglas yang menonjol disertai dengan nyeri tekan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah tes kehamilan dengan plano tes, USG transvaginal dan bila perlu dapat dilakukan pungsi kavum douglas. Untuk persiapan operasi pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah hematologi lengkap, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit, dan rontgen toraks. Pemeriksaan penunjang terkait CovID-19 akan dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi atau perawatan adalah pemeriksaan RNA SARS-CoV2 melalui apus nasofaring dan orofaring. 192 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 192 7/16/2020 12:54:52 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSIS Algoritma Penegakkan Diagnosis Gambar 23 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 193 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 193 7/16/2020 12:54:52 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 TERAPI 1. Konservatif Pasien dengan kehamilan ektopik tanpa gangguan hemodinamik dapat diberikan tatalaksana dengan metotreksat (MTX) apabila memenuhi syarat – syarat tertentu. l Kontraindikasi absolut: penyakit hati kronik, penyakit paru, tukak lambung, imunodefisiensi, alergi terhadap MTX, kehamilan intrauterin, menyusui. l Kontraindikasi relatif: massa berukuran >3,5cm, terdapat denyut jantung janin, kadar hCG kuantitatif 6.000 – 15.000 mIU/ml 3 2. Operatif a. Kehamilan tuba : dilakukan salpingektomi (catatan : pada kasus tertentu dilakukan tindakan konservatif pada tuba) b. Kehamilan di ovarium dilakukan oophorektomi atau salpingooophorektomi unilateral. c. Kehamilan kornu dilakukan : - Insisi kornu atau fundektomi bila kerusakan pada kornu kecil. - Histerektomi bila kerusakan cukup luas (supra vaginal) Kehamilan abdominal dilakukan : - Pengangkatan kantong kehamilan dan plasenta bila memungkinkan - Pada kasus kehamilan abdominal lanjut dilakukan pengeluaran bayi dan tali pusat dipotong sedekat mungkin dengan plasenta dan plasenta ditinggalkan, ditinggalkan drain intra abdominal TERAPI Gambar 24 194 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 194 7/16/2020 12:54:52 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 SARANA DAN PRASARANA Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan patologi anatomi (histopatologi) Pendukung spesifik era pandemic Covid – 19: pemeriksaan mikrobiologi pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS Cov-2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien CovID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan CT-scan thoraks. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanationam : bonam REFERENSI 1. Konsil Kedokteran Indonesia. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.; 2012. 2. ACOG Practice Bulletin No. 191 Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(2):e65-e77. 3. Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ectopic pregnancy: a comparison of regimens. Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):440-447. doi:10.1097/GRF.0b013e3182510a73 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 195 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 195 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 21 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ANEsTEsI Departemen : Anastesi Sub SMF : Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Nama Penyakit : Syok Akibat Anestesi ICD-10 : T.88.2 Shock due to anesthesia 196 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 196 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Penurunan tekanan darah arteri rerata (MAP) lebih dari 30% berdasarkan dari tekanan darah basal akibat pemberian agen anestetik yang meliputi agen anestetik intravena, inhalasi dan regional ANAMNESIS l Tekanan darah arteri rerata (MAP) turun ≥30% dari tekanan darah basal. l Terjadi segera/selama/24 jam setelah pemberian agen anestetik l Tidak terdapat penyebab penurunan tekanan darah yang lain seperti perdarahan PEMERIKSAAN FISIK l Tekanan darah arteri rerata (MAP) turun ≥30% dari nilai basal l Dapat disertai kesadaran berkabut (delirium) pada anestesi regional l Lemah KRITERIA DIAGNOSIS l Tekanan darah arteri rerata (MAP) turun ≥30% dari nilai basal l Riwayat pemberian agen anestetik l Terjadi segera/selama/24 jam setelah pemberian agen anestetik l Tidak terdapat manifestasi perdarahan DIAGNOSIS KERJA Shock due to anesthesia TERAPI 1). Non-farmakologis - Passive leg raising, posisi head down, terapi oksigen, resusitasi - Cairan baik dengan kristaloid maupun koloid 2). Farmakologis - Jika syok persisten, diberikan obat-obatan baik yang bersifat vasopressor maupun inotropik seperti efedrin, norepiniefrin, dobutamin, dopamine dan epinefrin EDUKASI Tirah baring, hidrasi adekuat baik oral maupun parenteral Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 197 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 197 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Patient Monitors. In: Clinical anesthesiology. 5 Edition. New York: Lange th Medical Books; 2013.p.117-54 198 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 198 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 22 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ANEsTEsI Departemen : Anastesi Sub SMF : Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Nama Penyakit : Dependence on respirator (ventilator) ICD-10 : Z.99.1 Dependence on respirator (ventilator) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 199 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 199 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Suatu keadaan pada pasien gagal nafas yang membutuhkan sokongan ventilasi mekanik yang di sebabkan oleh beberapa kondisi yaitu hipotermi, hipotensi, kelainan endokrin maupun metabolik, residual pelumpuh otot untuk fasilitasi pembedahan atau obat-obatan yang menekan fungsi otak. ANAMNESIS l Meningkatnya kerja otot-otot bantu nafas bahkan dapat hilang l Pasien tidak dapat bernapas sendiri dengan normal tanpa bantuan respirator/ ventilator l Riwayat penggunaan pelumpuh otot dan opioid pada pasien pasca bedah PEMERIKSAAN FISIK Apneu tanpa bantuan ventilator l Pola nafas irreguler l Frekuensi nafas < 10 x/mnt atau > 40 x/mnt l Tidal volume < 3,5 ml/kg l Vital Capacity < 15 ml/kg l Rapid shallow breathing index (RSBI) >120. KRITERIA DIAGNOSIS l Anamnesis l Pemeriksaan fisis : - Frekuensi nafas < 10 x/mnt atau > 40 x/mnt - Tidal volume < 3,5 ml/kg, vital Capacity < 15 ml/kg, Rapid shallow - Breathing index (RSBI) >120. DIAGNOSIS KERJA Dependence on respirator TERAPI Penanganan meliputi ventilasi mekanik dengan mode sesuai kondisi paru- paru, resistensi jalan napas, dan komlians dada pasien (lihat PPK ventilasi Mekanik) EDUKASI Tirah baring, hidrasi adekuat baik oral maupun parenteral 200 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 200 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Patient Monitors. In: Clinical anesthesiology. 5 Edition. New York: Lange th Medical Books; 2013.p.1019-64 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 201 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 201 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 23 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ANEsTEsI Departemen : Anastesi Sub SMF : Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Nama Penyakit : Gagal Nafas Akut ICD-10 : J.96.0 Acute respiratory failure 202 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 202 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Suatu keadaan terganggunya pertukaran udara pernafasan yang adekuat yang terjadi secara akut. Secara mekanik terbagi atas tipe restriksi dan obstruksi, secara fungsional terdiri dari gangguan ventilasi dan oksigenasi, dan secara biokimia terdiri atas hipoksemia dan hiperkapnia. ANAMNESIS - Keluhan sesak nafas - Ada riwayat sepsis / riwayat syok / riwayat transfusi darah/ riwayat peningkatan tekanan intra kranial / riwayat cedera daerah thoraks. - Bila berat, disertai kesadaran menurun PEMERIKSAAN FISIK - Apneu tanpa bantuan ventilator - Pola nafas irreguler - Lidah jatuh ke belakang akibat penurunan kesadaran (GCS ≤ 8) - Frekuensi nafas < 10 x/mnt atau > 40 x/mnt - ventilasi dangkal - Ronkhi pada paru - Saturasi oksigen (Spo ) < 93% 2 - Rapid shallow breathing index (RSBI) >120. KRITERIA DIAGNOSIS - Anamnesis : keluhan sesak nafas yang terjadi secara akut - Pemeriksaan fisis : Apneu tanpa bantuan ventilator, pola nafas irreguler, lidah jatuh ke belakang akibat penurunan kesadaran (GCS ≤ 8), Frekuensi nafas < 10 x/mnt atau > 40 x/mnt, ronkhi pada paru, rapid shallow breathing index (RSBI) >120. DIAGNOSIS KERJA Acute respiratory failure TERAPI - Kanulasi intravaskular - Kanulasi vena sentral - Resusitasi cairan - Terapi oksigen - Penanganan jalan napas (Airway Management) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 203 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 203 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - Penanganan ventilasi berupa ventilasi mekanik ( - Support hemodinamik dengan vasopressor dan inotropik jika dibutuhkan (lihat PPK injeksi zat vasopressor dan inotropik) - Bronchodilator (β2-Agonis) dan kortikosteroid - Nutrisi, diutamakan enteral PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Patient Monitors. In: Clinical anesthesiology. 5 Edition. New York: Lange th Medical Books; 2013.p.1019-64 2. Clinical pathway perhimpunan dokter spesialis dokter anestesiologi dan terapi intensif Indonesia, 2013. 204 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 204 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 24 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ANEsTEsI Departemen : Anastesi Sub SMF : Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Nama Penyakit : Sepsis ICD-10 : A41.9 Sepsis Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 205 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 205 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Suatu infeksi yang disangkakan atau terdokumentasikan yang diikuti oleh beberapa manifestasi sistemik dari infeksi yang meliputi variable general (seperti demam, hipotermi, peningkatan laju jantung, takipneu, perubahan status mental), variabel Inflamasi (leukositosis/leukopeni, WBC >10 % dalam bentuk immatur, CRP dan prokalsitonin > 2 SD diatas nilai normal), variabel hemodinamik (hipotensi arterial, cardiac indeks >3,5 L/min/m , Svo2 2 > 70%) dan variabel disfungsi organ. ANAMNESIS Alloanamnesis ditujukan untuk mencari sumber infeksi dari organ yang terkena dan riwayat terapi sebelumnya PEMERIKSAAN FISIK l Tekanan darah terutama tek. darah rerata l Nadi l Laju nafas l Tingkat kesadaran l Core temperatur l Pengisian kapiler l Produksi urin l Pengukuran tekanan vena sentral l Bising usus KRITERIA DIAGNOSIS Adanya infeksi yang didokumentasikan atau disangkakan disertai: A. Variabel general (Demam, Hipotermi, takikadi/laju jantung >90x/mnt, takipneu, perubahan status mental, edema signifikan dan hipreglikemi) B. Variabel Inflamasi (Leukositosis, leukopeni, normal WBC dengan lebih dari 10% bentuk immatur, CRP dan prokalsitonin lebih dari 2 SD nilai normal) C. Variabel hemodinamik (arterial hipotensi yaitu SBP <90, MAP<70, atau SBP menurun > 40 pada pasien dewasa atau kurang dari 2SD di bawah normal sesuai umur. D. variabel disfungsi organ (arterial hypoxemia, acute oliguria, peningkatan creatinin > 0,5 mg/dL, koagulasi abnormal, ileus, trombositopeni, hiperbilirubin) E. Variabel perfusi jaringan (hiperlaktatemia, penurunan pengisian kapiler) 206 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 206 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSIS KERJA Sepsis TERAPI l Kanulasi vena perifer l Pasang kateter urin l Kanulasi vena sentral l Cairan l Vasopressor dan Inotropik (Norepinefrin dan Dopamin/Dobutamin) l Kortikosteroid l Antibiotik l Anti jamur l Intubasi Endotrakheal (jika gagal nafas) l Pemasangan ventilasi mekanik (jika gagal nafas) l Nutrisi (diutamakan enteral) PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Critical Care. In: Clinical anesthesiology. 5 Edition. New York: Lange th Medical Books; 2013. p.1452-96. 2. Clinical pathway perhimpunan dokter spesialis dokter anestesiologi dan terapi intensif indonesia, 2013. 3. Surviving Sepsis Campaign : International guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 207 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 207 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 25 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ANEsTEsI Departemen : Anastesi Sub SMF : Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Nama Penyakit : Syok Sepsis ICD-10 : A41.9 + R57.9/R.57.8 Septic Shock 208 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 208 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Sepsis yang menyebabkan hipotensi yang menetap meskipun dilakukan resusitasi cairan adekuat disertai yang disertai perfusi jaringan inadekuat dan disfungsi seluler luas. ANAMNESIS Alloanamnesis ditujukan untuk mencari sumber infeksi dari organ yang terkena dan riwayat terapi sebelumnya. PEMERIKSAAN FISIK • Tekanan darah terutama tek. darah rerata • Nadi • Laju nafas • Tingkat kesadaran • Core temperatur • Pengisian kapiler • Produksi urin • Pengukuran tekanan vena sentral • Bising usus KRITERIA DIAGNOSIS • Adanya infeksi yang didokumentasikan atau disangkakan disertai: a. variabel general [Demam, Hipotermi, takikardi/laju jantung > 90x/ mnt] takipneu, perubahan status mental, edema signifikan dan hipreglikemi) b. Variabel Inflamasi (Leukositosis, leukopeni, normal WBC dengan lebih dari 10% bentuk immatur, CRP dan prokalsitonin lebih dari 2 SD nilai normal) c. Variabel hemodinamik (arterial hipotensi yaitu SBP <90, MAP<70, atau SBP menurun > 40 pada pasien dewasa atau kurang dari 2 SD dibawah normal sesuai umur) d. variabel disfungsi organ (arterial hypoxemia, acute oliguria, peningkatan creatinin > 0,5 mg/dL, koagulasi abnormal, ileus, trombositopeni, hiperbilirubin) e. variabel perfusi jaringan (hiperlaktatemia, penurunan pengisian kapiler) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 209 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 209 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 • Ditambah hipotensi yang menetap meskipun dilakukan resusitasi cairan adekuat. DIAGNOSIS KERJA Syok Sepsis TERAPI - Kanulasi vena perifer - Pasang kateter urine - Kanulasi vena sentral - Cairan - vasopressor dan Inotropik (Norepinefrin dan Dopamin/Dobutamin) - Kortikosteroid - Antibiotik - Anti jamur - Intubasi Endotrakheal (jika gagal nafas) - Pemasangan ventilasi mekanik (jika gagal nafas) - Nutrisi (diutamakan enteral) EDUKASI Tirah baring, hidrasi adekuat baik oral maupun parenteral PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Critical Care. In: Clinical anesthesiology. 5 Edition. New York: Lange th Medical Books;2013. p.1452-96. 2. Clinical pathway perhimpunan dokter spesialis dokter anestesiologi dan terapi intensif indonesia, 2013. 3. Surviving Sepsis Campaign : International guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 210 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 210 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 26 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ANEsTEsI Departemen : Anastesi Sub SMF : Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Nama Penyakit : Nyeri Akut Pasca Bedah ICD-10 : R52.0 Nyeri akut pasca bedah Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 211 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 211 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Nyeri yang terjadi akibat insisi pembedahan/operasi ANAMNESIS - Nyeri terjadi akut - Riwayat menjalani pembedahan sebelumnya - Penilaian skor nyeri (NRS) - Riwayat penyakit penyerta PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisis sesuai kondisi dan kebutuhan KRITERIA DIAGNOSIS - Anamnesis : nyeri akut pasca bedah - Penilaian skor nyeri (NRS) - Tidak Nyeri : NRS = 0 - Nyeri Ringan : NRS = 1-3 - Nyeri Sedang : NRS = 4-7 - Nyeri Berat : NRS = 8-10 DIAGNOSIS KERJA Penatalaksanaan Nyeri pasca bedah TERAPI l Penanganan nyeri pasca bedah dilakukan dengan pengawasan di ruang perawatan intensif dan meliputi penggunaan modalitas: - Analgesik opioid : Sufentanyl, Fentanyl, Morhine, Pethidine - Analgesik Intravena Non-Opioid COX-Inhibitor (Anti Inflamasi Non Steroid/AINS) : Ketorolac, Ketoprofen, Dexketoprofen, Metamizol - Analgesik Intravena Non-Opioid COX3-Inhibitor : Paracetamol - Analgesik Intravena Non-Opioid COX2-Selective Inhibitor/COXIbs (Parecoxib) - Antihiperalgesia dan Antiallodinia :ketamin, klonidin, gabapentin - Analgetik melalui ruang intratekal/kanalis spinalis (ICD 9:03.91), dengan anestetik lokal dan atau opioid - Analgetik melalui kateter epidural (ICD 9 : 05.31), dengan anestetik lokal dan atau opioid l Pemberian analgesik berdasarkan derajat nyeri : - Nyeri Ringan : Analgesik non-opioid (paracetamol, AINS, atau CoXIbs) - Nyeri Sedang : Kombinasi Analgesik non-opioid dengan opioid lemah atau opioid kuat dosis rendah 212 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 212 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - Nyeri Berat : Kombinasi Analgesik non-opioid dengan opioid kuat - Analgesik dapat diberikan secara intermitten (sesuai durasi kerja obat) atau secara kontinyu melalui syringe pump atau infuse pump (lihat PPK syringe pump dan infuse pump) - Semua pasien yang menerima opioid dosis tinggi harus menerima oksigen. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Panduan standar pengelolaan penyakit perhimpunan dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif, 2013 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 213 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 213 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 27 PANDUAN PRAKTEK KLINIK MATA Departemen : Mata Sub SMF : - Nama Penyakit : Konjungtivitis ICD-10 : H.10 Konjungtivitis 214 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 214 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Radang pada konjungtiva yang dapat disebabkan infeksi virus, bakteri, iritasi atau reaksi alergi / imunologi ANAMNESIS Mata merah tanpa disertai buram yang dapat disertai keluhan seperti ada rasa mengganjal, gatal, berair disertai secret. PEMERIKSAAN FISIK Konjungtiva merah, berair, ada kotoran/sekret kadang disertai edema kelopak PEMERIKSAAN PENUNJANG l Pemeriksaan tajam penglihatan dengan refraksi l Hiperemia konjungtiva tarsal dan injeksi konjungtiva bulbi l Skrening CovID-19: - Laboratorium darah rutin - Diff count - Thoraks foto - Rapid test - RT PCR KRITERIA DIAGNOSIS Radang pada konjungtiva tarsal dan bulbi yang dapat diakibatkan virus, bakteri, iritasi, atau reaksi alergi/imunologi tanpa disertai penurunan penglihatan DIAGNOSIS KERJA Konjungtivitis DIAGNOSIS BANDING Keratitis TERAPI 1. Pemberian obat topical sesuai penyebab infeksi 2. Pemberian obat sistemik dapat diberikaan sesuai indikasi Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 215 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 215 7/16/2020 12:54:53 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 EDUKASI 1. Penjelasan tentang kondisi mata dan pembersihan skret sebelum pemberian obat topikal 2. Pencegahan penularan dilakukan dengan menjaga hygiene perorangan PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia Gambar 25 216 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 216 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 28 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ThT Departemen : THT Sub SMF : onkologi Nama Penyakit : Tumor Nasofaring ICD-10 : C11.0 Superior wall of nasopharynx C11.1 Posterior wall of nasopharynx C11.2 Lateral wall of nasopharynx C11.3 Anterior wall of nasopharynx C11.8 Overlapping lesion of nasopharynx Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 217 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 217 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel nasofaring. Tumor ini bermula dari dinding lateral nasofaring (fossa Rosenmuller) dan dapat menyebar kedalam atau keluar nasofaring menuju dinding lateral, posterosuperior, dasar tengkorak, palatum, kavum nasi, dan orofaring serta metastasis ke kelenjar limfe leher. ANAMNESIS - Benjolan di leher yang semakin membesar - Lamanya benjolan - Hidung tersumba Riwayat mimisan - Gangguan pendengaran - Telinga terasa tersumbat - Penglihatan ganda - Sakit kepala - Penurunan berat badan - Riwayat kemoradiasi - Riwayat mengkonsumsi ikan asin/makanan yang diawetkan - Riwayat merokok, minum alcohol - Riwayat keluarga yang mempunyai tumor ganas PEMERIKSAAN FISIK 1. Benjolan di leher/ Neck mass sebanyak 43% kasus metastasis ke kelenjar getah bening leher, di bawah angulus mandibula (Level IIb) dan atau di level III KGB jugularis superior), di bawah lobulus daun telinga 36% unilateral, 6% bilateral. 2. Gejala Hidung sebanyak 30%, berupa sekret bercampur darah (blood stained discharge), sumbatan hidung unilateral dan bilateral serta epistaksis. 3. Gejala Telinga sebanyak 17%, berupa, tuli konduktif unilateral, tinitus, otalgia, dan otore. 4. Gejala lain akibat kelumpuhan atau terkenanya saraf kranial sebanyak 10% berupa, sakit kepala hebat, diplopia, parastesia wajah, kelumpuhan otot fasial, serak, disfagia, kelumpuhan otot lidah, kelemahan otot bahu, trismus, vertigo, dan kebutaan. 218 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 218 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 - Laboratorium darah rutin - Diff count - Thoraks foto - Rapid test - RT PCR 2. Pemeriksaan laboratorium: - Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan hemostasis - Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati - Pemeriksaan elektrolit 3. Pemeriksaan radiologi - USG abdomen → menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke hati - Bone Scan, menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke tulang Serologi Virus Eptein Barr - Tomografi komputer/pencitraan magnetik resonansi, untuk mengetahui besar tumor, perluasan tumor, destruksi tumor 4. Pemeriksaan patologi anatomi melalui nasofaringoskopi dan biopsi nasofaring KRITERIA DIAGNOSIS Ditemukannya karsinoma nasofaring WHo tipe I, II, atau III melalui pemeriksaan jaringan nasofaring DIAGNOSIS KERJA 1. Karsinoma Nasofaring 2. Superior wall of nasopharynx (ICD 10: C11.0) 3. Posterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.1) 4. Lateral wall of nasopharynx (ICD10: C11.2) 5. Anterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.3) 6. Overlapping lesion of nasopharynx (ICD10.C11.8) DIAGNOSIS BANDING 1. Hipertrofi adenoid 2. Nasofaringitis 3. Jaringan fibrosis 4. Angiofibroma nasofaring 5. Limfoma Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 219 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 219 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 TERAPI 1. Radioterapi KNF stadium I dan IIa (T1N0M0, T2aN0M0)→ Radioterapi definitif pada Nasofaring (± 70 Gy) dan elektif RT di daerah leher (N0)→± 40Gy) 2. Kemoradiasi • KNF Stadium IIb, III, Iva, (T1-T4, N1,2, M0)→Radioterapi definitif (±70 Gy) pada nasofaring dan leher disertai kemoterapi setiap minggu (kemoterapi sensitisiser) dengan Sisplatin 30-40 mg/m2 atau paclitaksel 40 mg atau dengan Nimotuzumab 200mg. Dilanjutkan Kemoterapi Fulldose 3 siklus. • KNF Stadium IVB (T1-4 N3M0) neo-ajuvan kemoterapi (kemoterapi full dose) selama 3 siklus dan dilanjutkan dengan kemoradiasi (radioterapi definitif di daerah nasofaring dan leher masing-masing ±70 Gy dan kemoterapi dosis sensitisasi setiap minggu). 3. Kemoterapi • KNF Stadium IvC (T1-4N0-3,M1) kemoterapi full dose, kombinasi antara Sisplatin 100mg/m2 dan 5 FU 1000mg/m2 atau Paclitaksel 75 mg/m2 atau dengan Nimotuzumab 200mg diberikan setiap 3 minggu, sebanyak 6- 8 siklus. • Pada metastasis tulang yang mengenai weight bearing bone (tulang yang menyangga tubuh), daerah pergerakan ini harus di tunjang dengan korset (konsul ke dokter spesialis rehabilitasi medis) dan diberikan obat2 antiosteoporosis 1 bulan sekali. • Bila ada rasa nyeri akibat metastasis tulang, diberikan radioterapi lokal sebanyak 2Gy. 4. Penanganan suportif • Bila ada nyeri hebat di kepala harus diatasi sebagai nyeri kanker→ sesuai protokol nyeri (stepladder WHo) • Bila ada kesulitan makan /asupan nutrisi kurang, pasang NGT/ gastrostomi • Bila ada tanda2 infeksi di daerah saluran nafas atas, telinga tengah, diberikan antibiotika sistemik (oral/injeksi) atau dan topikal tetes telinga→ konsultasi ke ahli otologi. • Bila terdapat obstruksi jalan napas atas àsesuai dengan protokol obstruksi jalan napas atas. 220 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 220 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 EDUKASI Penjelasan mengenai tujuan dan resiko biopsi, penjelasan tentang stadium tumor, hasil pertemuaan tumor, rencana terapi serta akibat dan efek samping yang dapat terjadi selama dan setelah pengobatan PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia REFERENSI 1. Adham M, Kurniawan AN, Muhtadi AI, et al. Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence, signs, and symptoms at presentation. Chin J Cancer. 2012;31(4):185-196. doi:10.5732/cjc.011.10328 2. Brennan B. Nasopharyngeal carcinoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:23. Published 2006 Jun 26. doi:10.1186/1750- 1172-1-23 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 221 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 221 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 29 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ThT Departemen : THT Sub SMF : Laring Faring - Bronkoesofagologi Nama Penyakit : Sumbatan Jalan Napas Atas ICD-10 : J96.0 Acute Respiratory Failure 222 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 222 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Kondisi tersumbatnya jalan nafas atas baik parsial/sebagian maupun total/ keseluruhan yang menyebabkan terjadinya gangguan ventilasi. Etiologi sumbatan ini adalah tertutupkan jalan nafas atas yang dapat disebabkan tumor, benda asing atau infeksi terutama di daerah orofaring dan laring. ANAMNESIS 1. Gejala utama - Sesak nafas - Bunyi saat bernafas seperti mendengkur 2. Gejala tambahan - Gelisah - Batuk - Serak - Gangguan Kesadaran - Sulit berkomunikasi - Sulit menelan makan dan minuman 3. Gejala, faktor risiko, jika ada: - Alkohol - Rokok - Infeksi gigi - Anak lebih mudah terjadi obstruksi/sumbatan yang diakibatkan edema laring PEMERIKSAAN FISIK 1. Frekuensi nafas meningkat 2. Stridor inspirasi 3. Retraksi supraklavikula, intercostal, epigastrial, dan suprasternal 4. Nafas cuping hidung (Anak) 5. Laringoskopi flexible: Celah glottis sempit/tertutup 6. Stadium obstruksi ditentukan berdasarkan “Kriteria Jackson”, yang terdiri dari: a. Stadium 1  tenang, stridor inspirasi, retraksi suprasternal b. Stadium 2 mulai gelisah, stridor inspirasi jelas, retraksi suprasternal dan epigastrial c. Stadium 3  sangat gelisah (air hunger), stridor inspirasi keras, retraksi suprasternal, epigastrial, dan intercostal Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 223 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 223 7/16/2020 12:54:54 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 d. Stadium 4  penurunan kesadaran, lemas, stridor melemah, retraksi supraklavicula, suprasternal, intercostal, dan epigastrial PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 - Laboratorium darah rutin - Diff count - Thoraks foto - Rapid test Gambar 26 - RT PCR 2. Radiologi - Rontgen leher AP dan lateral (jaringan lunak) - CT-scan leher (dengan dan tanpa kontras) 3. Pemeriksaan darah: - Analisa gas darah KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik DIAGNOSIS KERJA Sumbatan jalan nafas atas (kriteria Jackson), Acute respiratory failure DIAGNOSIS BANDING Gangguan saluran nafas bawah (paru) TERAPI 1. Non pembedahan – medikamentosa - oksigenasi - Kortikosteroid - Antibiotik sesuai indikasi 2. Pembedahan - Intubasi endotrakea (ICD 9: 96.04) - Open tracheostomy/tracheotomy (ICD 9: 31.3) - Krikotiroidektomi (ICD 9: 31.9) 224 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 224 7/16/2020 12:54:55 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 EDUKASI Penjelasan tentang rencana pengobatan dan operasi Penjelasan penyakit utama dan tatalaksana selanjutnya PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia REFERENSI 1. Raanan Arens, Carole L. Marcus. Pathophysiology of Upper Airway Obstruction: a Develompental Perspective. Sleep. 2004. 27(5):997-1109 Gambar 27. Persiapan Tim Trakeos- tomi THT-KL pada penanganan kasus prolonged ventilator An. R dengan meningitis dan pnemonia viral suspek COVID-19 di ICU RSPAD Gatot Soe- broto, 23 Maret 2020. Gambar 29. Tindakan Trakeostomi pada Tn. N dengan indikasi Retensi Sputum pada Pnemonia Viral karena COVID-19 oleh Tim THT-KL berko- laborasi dengan Tim Anestesi di ICU Khusus COVID-19, RSPAD Gatot Soebroto, 29 April 2020. Gambar 28. Alat Pelindung Diri Level 3 yang digunakan oleh Tim Trakeostomi THT-KL RSPAD Gatot Soebroto sebagai prosedur standar operasi pada masa pandemi COVID19 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 225 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 225 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 30 PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEsEhATAN JIwA Departemen : Kesehatan Jiwa Sub SMF : - Nama Penyakit : Reaksi Stres Akut ICD-10 : F43.0 Acute stress reaction 226 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 226 7/16/2020 1:58:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Reaksi Stres Akut adalah suatu gangguan sementara yang cukup parah yang terjadi pada seseorang tanpa adanya gangguan jiwa lain yang nyata, sebagai respons terhadap stres fisik maupun mental mental yang luar biasa dan biasanya menghilang dalam beberapa jam atau hari. Pada seseorang yang mengalami penyakit dan komplikasi CovID-19 secara dramatis atau menyaksikan kejadian dramatis dari orang di sekitarnya/orang terdekat yang dianggap penting yang terinfeksi CovID-19, dapat menjadi suatu stresor luar biasa yang bersifat traumatik/katastrofik (mengacam jiwa) sehingga memicu Reaksi Stres Akut. ANAMNESIS Keluhan : l Pasien biasanya datang dengan variasi gejala dan keluhan, namun secara khas menunjukkan suatu tahapan permulaan berupa reaksi terpaku (bengong - “daze”), dengan sedikit penyempitan dari perhatian dan lapangan kesadaran, tidak mampu memahami rangsangan dan disorientasi. l Keadaan tersebut mungkin akan diikuti oleh penarikan diri dari situasi lingkungan (dapat sampai tingkat stupor disosiatif), atau agitasi dan aktifitas berlebih (flight reaction atau fugue). l Dapat muncul gejala otonomik dari anxietas panik (takikardi, berkeringat, muka merah) yang lazim terjadi. l Amnesia parsial atau lengkap dapat terjadi pada episode tersebut. l Gejala-gejala tersebut dapat timbul dalam beberapa menit setelah kejadian atau stimulus yang merupakan stres dan menghilang dalam 2-3 hari (seringkali dalam beberapa jam). PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG Tidak ada pemeriksaaan fisik dan penunjang secara spesifik yang diperlukan untuk menegakkan Reaksi Stress Akut. Gejala fisik yang muncul mungkin akibat adanya Anxietas Panik (gejala otonomik) yang menyertai seperti takikardi, berkeringat, muka merah, ataupun gejala otonomik lainya. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 227 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 227 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 KRITERIA DIAGNOSIS Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ III) : - Harus ada kaitan waktu kejadian yang langsung dan jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala; onset biasanya terjadi setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian. - Selain itu ditemukan gejala-gejala: a. terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala perrnulaan berupa keadaan \"terpaku\" (daze), semua hal berikut dapat terlihat: depresi, anxietas, kemarahan, kecewa, overaktif dan penarikan diri, akan tetapi tidak satupun dari gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu yang lama. b. pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkup stressor-nya, gejala-gejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal di mana stres menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mereda setelah 24-48 jam dan biasanya harnpir menghilang setelah 3 hari. - Diagnosis ini tidak boleh digunakan untuk keadaan kambuhan mendadak dri gejala-gejala pada individu yang sudah menunjukkan gangguan psikiatri lainnya, kecuali untuk kategori gangguan kepribadian. Meskipun demikian, adanya riwayat gangguan psikiatri sebelumnya tidak menghalangi digunakannya diagnosis ini. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis yang telah ditetapkan melalui PPDGJ III. Dokter harus tetap memperhatikan hierarki diagnostik dengan mengeksklusi: Gangguan Mental organik, Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat, Gangguan Spektrum Skizofrenia, Gangguan Mood, Gangguan Neurotik lainnya yang berada di atas blok Reaksi Stres Akut, serta Gangguan Buatan atau Malingering. DIAGNOSIS BANDING - Gangguan Penyesuaian - Gangguan Panik - Gangguan Disosiatif 228 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 228 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - Gangguan Stres Paska Trauma - Gangguan obsesif Kompulsif - Gangguan Psikotik TERAPI Penanganan Reaksi Stres Akut secara mendasar ditujukan untuk mencegah terjadinya Gangguan Stres Paksa Trauma kronik sebagai kelanjutan dari Reaksi Stres Akut yang tidak membaik/menetap. 1. Pilihan utama adalah Intervensi psikososial : - Terapi Kognitif Perilaku (CBT) - Hipnosis - Eye Movement Desensitation Reprocessing (EMDR) - Prolonged Exposure (PE) 2. Psikofarmaka: Antidepresan, untuk meredakan kecemasan dan afek depresif : a. SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) - Sertralin, dosis awal 1 x 12,5-25mg/hari, dapat dinaikkan menjadi 1 x 50mg/hari - Escitalopram, dosis awal 1 x 5-10mg/hari, dapat dinaikkan mejadi 20mg/hari - Paroxetin, dosis awal 1 x 20mg/hari, dapat dinaikkan menjadi 50mg/ hari b. Derivat Trisiklik - Imipramin 1-2 x (10-25)mg/hari - Amitriptilin 2 x (10-25)mg/hari Bila kecemasan menonjol, diberikan Benzodiazepine: - Klobazam 1-2 x (5-10mg)/hari - Lorazepam 1-2 x (0,5-1mg)/hari Anti Adrenergik, meredakan hyperarousal : - Propanolol 1-2 x (20-40)mg/hari EDUKASI 1. Edukasi terkait stres dan trauma 2. Edukasi terkait pendekatan biopsikososialspiritual 3. Edukasi terkait manajemen koping stres dan relaksasi 4. Edukasi terkait tatalaksana gangguan Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 229 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 229 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PROGNOSIS Hampir separuh dari individu yang mengalami reaksi stres akut akan berkembang menjadi Gangguan Stres Paska Trauma/Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Gejala akan menjadi semakin berat apabila sumber stresor tetap ada atau terjadi kejadian traumatik lanjutan. Secara umum prognosis dari reaksi stres akut sebagai berikut: Qua ad Vitam : Bonam Qua ad Functionam : Dubia ad bonam Qua ad Sanationam : Dubia ad bonam REFERENSI 1. APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder Fifht Edition DSM-5. Washington DC: American Psychiatric Association. 2. Bryant, R. A. (2014). Acute Stress Disorder. In G. O. Gabbard, Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorder 5th Edition (pp. 505-515). Washington DC: American Psychiatric Publishing. 3. Depkes RI. (1993). Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 4. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, P.(2015). Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry.—11 edition. New York: Wolters Kluwer. th 5. Kavan, M. G., Elaser, G. N., & Barone, E. J. (2012). The Physician’s Role in Managing Acute Stress Disorder. American Academy of Family Physicians, 86(7):643-649. 6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2015). PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN JIWA. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.Konsil Kedokteran Indonesia. (2012). Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia. 230 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 230 7/16/2020 12:54:56 PM