BUNGA RAMPAI PELAYANAN KESEHATAN RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO DALAM MASA PANDEMI COVID-19

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 31 PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEsEhATAN JIwA Departemen : Kesehatan Jiwa Sub SMF : - Nama Penyakit : Episode depresif dan gangguan depresif ICD-10 : F32 Major depressive disorder, single episode F33 Major depressive disorder, recurrent Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 231 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 231 7/16/2020 1:58:51 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI l Diagnosa CovID-19 dapat menjadi stresor bagi individu tertentu sehingga memungkinkan terjadinya keadaan depresif (episode depresif atau gangguan depresif). l Diagnosa CovID-19 dan diagnosa episode depresif atau gangguan depresif merupakan sebab akibat. Perubahan suasana perasaan kearah depresif, biasanya disertai dengan perubahan keseluruhan aktivitas. Episode depresi dapat berdiri sendiri atau menjadi bagian dari gangguan bipolar. Jika berdiri sendiri disebut gangguan depresi unipolar. Simptom terjadi sekurang-kurangnya 2 minggu dan terdapat perubahan dari derajat fungsi sebelumnya. ANAMNESIS Keluhan yang biasa disampaikan berupa perasaan sedih, sensitif, bersalah, tidak berguna, putus asa, tidak percaya diri, tidak semangat, lemas, mudah lelah. l Allo dan Autoanamnesis Tambahan: 1 Sulit tidur atau terbangun, tidak selera makan, menurun libido seksual. 2. Terlihat murung, malas, tidak ada motivasi, menyendiri/menarik diri. 3. Diagnosa CovID-19 dan dampaknya sebagai stresor. 4. Tidak ada penyakit fisik lain yang mendasari (hipotiroid, kanker, trauma kepala dan lain-lain). 5. Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA. 6. Tidak dalam masa pre menstrual dan pre menopause. 7. Tidak dalam masa berkabung. l Faktor Risiko 1. Ada faktor biologis (genetik) yang mempengaruhi. 2. Mempunyai ciri kepribadian imatur tertentu; dependen, skizoid. 3. Perubahan kondisi kehidupan (isolasi, social distancing, stigma, pemeriksaan penunjang berulang) yang berlangsung cukup lama, risiko perburukan gejala fisik/kematian efek dari diagnosa COVID-19. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menyingkirkan penyebab organik (gangguan mental organik), dan menilai penyakit yang mungkin menyertai akibat kurang perawatan diri pada pasien depresi. 232 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 232 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan penunjang kejiwaan: a. HDRS/HAM-D/MADRS/GDS b. MMPI-II c. MCMI - Pemeriksaan penunjang lain (fisik) sesuai indikasi. KRITERIA DIAGNOSIS Diagnostik depresif ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatrik dan penunjang sesuai indikasi. 1. Gejala Depresif Gejala utama: a. Afek depresif b. Anhedonia (kehilangan minat dan kegembiraan) c. Anergi (berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas fisik. Rasa lelah yang nyata setelah beraktivitas ringan saja). Gejala umum lainya : a. Konsentrasi dan perhatian berkurang b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e. Gagasan atau berbuatan mambahayakan diri atau bunuh diri f. Tidur terganggu g. Nafsu makan berkurang Lama episode depresif sekurang kurangnya 2 minggu untuk menegakan diagnosis, akan tetapi lebih pendek dibenarkan jika gejala luar biasa berat dan berlangsung cepet. DIAGNOSIS KERJA Derajat keparahan dibagi dalam 3 tingkat berdasarkan gejala: F32.0 Episode Depresif Ringan F32.0.00 Episode Depresi Ringan tanpa Gejala Somatik F32.0.01 Episode Depresi Ringan dengan Gejala Somatik Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 233 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 233 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Pedoman diagnostik: a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gelaja utama depresif seperti tersebut diatas ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainya. b. Tidak boleh ada gelaja yang berat diantaranya. c. Lama seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. d. Hanya sedikit keluhan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan. F32.1 Episode Depresif Sedang F32.1.10 Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik F32.1.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik Pedoman Diagnostik a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gelaja utama depresi. b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gelaja lainya. c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu. d. Kesulitan nyata untuk melakukan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga. F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gelaja Psikotik Manifestasi Klinis a. Ketegangan dan kegelisahan amat nyata, kecuali bila retardasi merupakan ciri terkemuka. b. Kehilangan harga diri dan perasaan diri tidak berguna. c. Bunuh diri merupakan bahaya nyata pada beberapa kasus berat. d. Sindrom somatik hampir selalu ada pada depresi berat. Pedoman diagnostik a. Semua 3 gejala utama depresi harus ada. b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat kecuali agitasi/retardasi sudah mencolok. c. Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakan diagnosa dalam kurun waktuk urang dari 2 minggu. d. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan 234 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 234 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 sosial, pekejaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik Pedoman diagnostik a. Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas. b. Disertai waham, halusinasi atau setupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertangung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. c. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. d. Waham / halusinasi bisa serasi atau tidak serasi dengan afek. F32.8 Episode Depresif Lainnya a. Gambaran tidak sesuai dengan episode deprsif pada F32.0-F32.3, meskipun kesan diagnostik menyeluruh menunjukkan sifat sebagai depresi. b. Termasuk depresi tidak khas dan episode tunggal depresi terselubung YTT. F32.9 Episode Depresif YTT Termasuk Depresif YTT dan Gangguan Depresif YTT. F33.0 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Ringan F33.00 Gangguan Depresif Berulang tanpa Gejala Somatik F33.01 Gangguan Depresif Berulang dengan Gejala Somatik Pedoman Diagnostik a. Memenuhi kriteria gangguan depresi berulang dan episode sekarang harus memenuhi kriteria episode depresif ringan. b. Sekurangnya 2 episode telah berlangsung, masing-masing selama minimal 2 minggu dan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan suasana perasaan yang bermakna. F33.1 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Sedang F33.10 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Sedang tanpa Gejala Somatik F33.11 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Sedang dengan Gejala Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 235 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 235 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Somatik Pedoman Diagnostik a. Memenuhi kriteria gangguan depresi berulang dan episode sekarang harus memenuhi kriteria episode depresif sedang. b. Sekurangnya 2 episode telah berlangsung selama minimal 2 minggu dan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan suasana perasaan yang bermakna. F33.2 Gangguan Depresi Berulang Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik Pedoman Diagnostik a. Memenuhi kriteria gangguan depresi berulang episode sekarang harus memenuhi kriteia episode depresif berat tanpa gejala psikotik. b. Tanpa gejala psikotik. c. Sekurangnya 2 episode telah berlangsung selama minimal 2 minggu dan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan suasana perasaan yang bermakna. F33.3 Gangguan Depresi Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik Pedoman diagnostik a. Memenuhi kriteria gangguan depresi berulang dan episode sekarang harus memenuhi kriteia episode depresif berat dengan gejala psikotik. b. Sekurangnya 2 episode telah berlangsung selama minimal 2 minggu dan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan suasana perasaan yang bermakna. F33.4 Gangguan Depresi Berulang Kini Remisi Pedoman diagnostik a. Dimasa lampau pernah gangguan depresi berulang sekarang tidak sedang mengalami gangguan apapun. b. Sekurangnya dua episode telah berlangsung selama minimal 2 minggu dan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan suasana perasaan yang bermakna. DIAGNOSIS BANDING: - 236 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 236 7/16/2020 12:54:56 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 TERAPI A. Farmakoterapi Tujuan utama terapi yaitu mengakhiri episode depresi saat ini dan mencegah timbulnya episode penyakit di masa yang akan datang. Ada 3 fase : 1. Terapi fase akut l Dimulai dari keputusan untuk terapi dan berakhir dengan remisi. Skala penentuan beratnya depresi dapat membantu menentukan beratnya penyakit dan perbaikan gejala. l Target pengobatan pada fase akut tercapainya respon atau remisi (lebih baik). l Lama terapi pada fase akut 2-6 minggu. l Indikasi rawat inap adalah: - Prosedur diagnostik - Kondisi gangguan fisik sedang atau berat - Risiko bunuh diri atau pembunuhan - Kemunduran yang parah dalam kemampuan memenuhi kebutuhan makan dan perlindungan - Perburukan gejala cepat - Sistem dukungan keluarga tidak/kurang bagus - Kombinasi terapi psikososial dan farmakoterapi. (Episode depresif ringan cukup dengan terapi psikososial). 2. Terapi Fase Lanjutan Dosis Harian Nama Obat Efek Samping (mg) SSRI Escitalopram 20-60 Fluoksetin 10-40 semua SSRI bisa menimbulkan insomnia, agitasi, sedasi, gangguan saluran cerna dan disfungsi seksual Sertralin 50-150 Fluvoksamin 150-300 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 237 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 237 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Dosis Harian Nama Obat Efek Samping (mg) Trisiklik/Tetrasiklik Amitriptilin 75-300 antikolinergik Maprotilin 100-225 Imipramin 75-300 SNRI Duloksetin 40-60 mengantuk, kenaikan BB, hipertensi, gangguan saluran cerna venlafaksin 150-375 RIMA pusing, sakit kepala, mual, berkeringat, mulut kering, mata 150-300 Moklobemid kabur NaSSA 15 - 45 somnolen, mual Mirtazapin Melatonin Agonis 25 - 50 sakit kepala Agomelatin 25 - 50 l Tujuan untuk tercapainya remisi dan mencegah relaps. (remisi bila HAM-D ≤ 7 atau MADRS ≤ 8) l Bertahan paling sedikit 3 minggu. l Dosis obat sama dengan fase akut. 3. Terapi Fase Rumatan l Tujuan untuk mencegah rekurensi. l Pasien yang telah mengalami 3 kali atau lebih episode depresi atau 2 episode berat dipertimbangkan untuk terapi pemeliharaan jangka panjang. l Antidepresan yang berhasil mencapai remisi dilanjutkan dengan dosis yang sama selama masa pemeliharaan. - Psikoedukasi - Psikoterapi 238 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 238 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - Terapi keluarga - Terapi psikososial PROGNOSIS Prognosis baik tetapi dapat bersifat kronis sehingga harus membuat strategi terapi untuk mencegah kekambuhan di masa yang akan datang. REFERENSI 1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri) 2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ) III. Cetakan Pertama. 1993. 3. Sadock BJ, Sadock JA. Mood Disorder. Dalam: Kaplan dan Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Science/ Clinical Psychiatry, 10th Ed. Wolters Kluwer, Lippincott Williams dan Wilkins, Philadelphia 2007, hal. 527-462. 4. Brietzke E, Magee T, Freire RCR, Gomes FA, Milev R. Three insights on psychoneuroimmunology of mood disorders to be taken from the COVID-19 pandemic. Brain, Behavior &Immunity-Health. 2020;5. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 239 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 239 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 32 PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEsEhATAN JIwA Departemen : Kesehatan Jiwa Sub SMF : - Nama Penyakit : Gangguan Depresif Organik ICD-10 : F06.32 Mood disorder due to known physiological condition with major depressive-like episode 240 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 240 7/16/2020 1:58:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI l CovID-19 telah diakui sebagai virus pernapasan dan neurotropik dengan kemampuan menembus sistem saraf pusat melalui jalur saraf olfactorius. Diketahui bahwa infeksi virus dapat dikaitkan dengan gejala kejiwaan termasuk depresif sebagai akibat langsung dari infeksi virus di otak dan aktivasi respon imun inflamasi yang kuat. l Gangguan ditandai perubahan suasana perasaan dan afek depresif disertai perubahan segala tingkat kegiatan akibat faktor organik (serebral). ANAMNESIS l Keluhan: Sesuai keluhan depresif l Allo dan Autoanamnesis Tambahan 1. Sesuai depresif 2. Dugaan atau komorbid atau riwayat CovID-19. 3. Tidak ada penyakit fisik lain yang mendasari (hipotiroid, kanker, trauma kepala dan lain-lain). 4. Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA. 5. Tidak dalam masa pre menstrual dan pre menopause. 6. Tidak dalam masa berkabung. l Faktor Risiko: Riwayat episode atau gangguan depresif sebelumnya. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menilai penyakit penyerta dan penyakit yang mungkin menyertai akibat kurang perawatan diri pada pasien depresi. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan penunjang kejiwaan: • HDRS/HAM-D/MADRS/GDS • MMPI-II • MCMI - Pemeriksaan penunjang lain (fisik) sesuai indikasi. KRITERIA DIAGNOSIS l Diagnostik ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatrik dan penunjang sesuai indikasi. l Gejala : Sesuai episode depresif Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 241 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 241 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 l Pedoman Diagnostik - Dugaan atau komorbid atau riwayat CovID-19. - Gangguan mengikuti dugaan dugaan atau komorbid atau riwayat CovID-19. - Diagnosa gangguan ini tegak sesuai gejala episode depresif. DIAGNOSIS BANDING l Episode Depresif l Gangguan Depresif l Penyalahgunaan zat l Reaksi berkabung l Gangguan kepribadian l Skizofrenia l Skizoafektif l Gangguan Penyesuaian dengan mood depresif l Gangguan Tidur Primer TERAPI l Farmakoterapi - Antidepresan - Adjuvan sesuai indikasi l Psikoedukasi l Psikoterapi l Terapi psikososial PROGNOSIS Prognosis sesuai tingkat/luas kerusakan otak. REFERENSI 1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri) 2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ) III. Cetakan Pertama. 1993. 3. Sadock BJ, Sadock JA. Mood Disorder. Dalam: Kaplan dan Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Science/ Clinical Psychiatry, 10th Ed. Wolters Kluwer, Lippincott Williams dan Wilkins, Philadelphia 2007, hal. 527-462. 4. Brietzke E, Magee T, Freire RCR, Gomes FA, Milev R. Three insights on psychoneuroimmunology of mood disorders to be taken from the COVID-19 pandemic. Brain, Behavior &Immunity-Health. 2020;5. 242 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 242 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 33 PANDUAN PRAKTEK KLINIK GIGI DAN MULUT Departemen : Gigi dan Mulut Sub SMF : - Nama Penyakit : Selulitis/Abses ICD-10 : K12.2 Abses Dasar Mulut Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 243 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 243 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Selulitis adalah peradangan akut yang menjalar secara difus pada jaringan lunak fasial yang berasal dari gigi atau jaringan penunjang gigi yang terinfeksi. Abses adalah akumulasi hasil proses supurasi dalam suatu rongga non anatomis jaringan lunak maupun tulang Klasifikasi secara anatomis: 1. Dentoalveolar: infeksi / abses terlokalisir pada mukosa dan tulang alveolar sekitar gigi penyebab 2. Sublingual: infeksi / abses pada jaringan lunak dasar mulut yang dibatasi oleh mukosa sublingual, otot milohioid, periosteum dan gingival lingual mandibula serta otot-otot ekstrinsik lidah 3. Submandibular: infeksi / abses pada jaringan lunak medioinferior mandibula yang dibatasi oleh otot milohioid, otot-otot digastrikus anterior dan posterior, periosteum mandibula dan kulit serta otot platisma 4. Submental: infeksi / abses pada jaringan lunak anteromedioinferior mandibula yang dibatasi oleh otot-otot digastrikus anterior kiri dan kanan, otot milohioid, kulit dan otot platisma 5. Kaninus: infeksi / abses pada fossa kanina yang dibatasi oleh periosteum maksila dengan otot-otot levator bibir atas 6. Bukal: infeksi/abses pada jaringan lunak pipi yang dibatasi oleh otot bukinator dan fasianya di medial, kulit di lateral, otot-otot bibir di anterior, arkus zigoma dan pinggir bawah mandibula 7. Pterigomandibular:infeksi/abses pada spasia medial mandibula yang dibatasi oleh ramus mandibula di lateral dan otot pterigoideus medialis di medialnya 8. Temporal dan infra temporal: infeksi / abses pada spasia temporalis yang dibatasi oleh fasia temporalis superfisialis dengan permukaan lateral otot temporalis, dan permukaan medial otot temporalis dengan periosteum tulang temporalis yang merupakan spasia infratemporalis 9. Masseter : infeksi / abses pada spasia maseter yang terletak diantara otot maseter di lateral dengan ramus mandibula di medial 10. Faringeal : a. Lateral faringeal : infeksi /abses pada spasia yang terletak pada leher bagian lateral, membentang dari basis kranium sampai setinggi tulang hioid diantara otot Konstriktor faring dengan selubung karotis 244 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 244 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 b. Retro faring : infeksi / abses pada spasia posterior dari esofagus dan faring, membentang dari basis kranium sampai mediastinum superior ANAMNESIS Ada riwayat sakit gigi / gusi, atau mempunyai gigi-gigi yang rusak. Tanda dan gejala timbul dalam beberapa hari PEMERIKSAAN FISIK 1. Screening covid : wawancara pasien dilakukan saat awal pasien masuk igd atau pendaftaran di poli 2. Umum : lemah, demam, anoreksia, pada kasus berat tampak dehidrasi, takipnu 3. Lokal : a. Pembengkakan : keras seperti papan, batas tidak jelas, pada abses di beberapa bagian ada fluktuasi Hipb. eremis : warna lebih kemerahan dibandingkan jaringan sekitar yang sehat c. Panas : pada perabaan suhu lebih hangat d. Sakit : terutama pada penekanan e. Gangguan fungsi : keterbatasan gerakan rahang, disfungsi pengunyahan, sulit menelan f. Gigi goyang, nyeri pada sentuhan g. Limfadenopati regional h. oral hygiene buruk, fetor ex ore PEMERIKSAAN PENUJANG a. Radiologi : Dental, Panoramik, CT Scan b. Hematologi : darah lengkap c. Mikrobiologi : kultur & sensitivitas kuman KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 245 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 245 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSIS KERJA Selulitis/Abses TERAPI a. Tindakan suportif (perbaikan keadaan umum) : Pemberian antibiotika spectrum lebar, dosis dan cara pemberian sesuai derajat infeksi - Rehidrasi - Analgetika - Tranquilizer - Nutrisi - Antiseptik oral b. Tindakan bedah : - Pada kasus kegawatdaruratan bila indikasi untuk airway saving : intubasi atau trakeostomi bekerjasama dengan Anestesi dan THT - Insisi dan drainase. Gambar 30. Tindakan penanganan selulitis dan abses pada masa c. Pencabutan gigi penyebab Selulitis/ Abses pandemic COVID-19. 246 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 246 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 EDUKASI 1. Penjelasan tentang rencana pengobatan dan operasi 2. Penjelasan penyakit utama dan tatalaksana selanjutnya PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Textbook of Oral & Maxillofacial Surgery by S. M. Balaji (2013-06-15) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 247 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 247 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 34 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Anak Nama Penyakit : Atresia Ani ICD-10 : Q42. 248 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 248 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Kelainan kongenital yang dikenal sebagai anus imperforate, meliputi anus, rektum, atau batas di antara keduanya. ANAMNESIS 1. Gejala utama Bayi baru lahir tidak bisa buang air besar dan perut kembung dan disertai muntah. 2. Gejala tambahan Gelisah 3. Gejala, faktor risiko, jika ada: - Riwayat keluarga dengan anomali. - Riwayat kehamilan minum obat-obatan PEMERIKSAAN FISIK 1. Tidak mempunyai anus 2. Tanda obstruksi usus 3. Kadang-kadang ada fistula antara lain : - Rektovesika / rektouretra - Rektovagina / rektovestibula - Rektoperineal PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 - Laboratorium darah rutin - Diff count - Rapid test - RT PCR 2. Radiologi - Baby gram - Inverto gram (Wangenstein Rice) 3. Pemeriksaan darah: - Laboratorium darah persiapan operasi KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 249 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 249 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSA KERJA Atresia Ani TERAPI 1. Segera - Letak tinggi perlu colostomi - Letak rendah perlu PSARP 2. Definitif Setelah umur 6 bulan sampai 1 tahun dengan PSARP yang sebelumnya sudah dilakukan colostomy EDUKASI 1. Penjelasan tentang penyakitnya. 2. Penjelasan tentang tindakan definitif selanjutnya. 3. Penyulit - obstruksi usus dengan segala akibatnya - Setelah pembedahan adalah inkontinesia alvi dan stenosis. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia 250 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 250 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 35 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Digestif Nama Penyakit : Appendicitis Acute ICD-10 : K35.9 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 251 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 251 7/16/2020 12:54:57 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. ANAMNESIS 1. Gejala utama Nyeri perut kanan bawah menetap diikuti demam, mual dan muntah 2. Gejala tambahan Nyeri pada flank, nyeri punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada anak dengan appendicitis PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda peritonitas abdomen kanan bawah 2. Pada colok dubur, nyeri tekan daerah lingkaran rektum jam 9-12. 3. Rovsing’s Sign : positif 4. Obturator sign : positif PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 a. Laboratorium darah rutin b. Diff count c. Thoraks foto d. Rapid test e. RT PCR 2. Radiologi a. USG Abdomen b. Appendicogram 3. Pemeriksaan darah: Darah lengkap persiapan operasi KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik 3. Hasil pemeriksaan penunjang DIAGNOSA KERJA Appendicitis acute (K35.9) 252 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 252 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSIS BANDING a. Kelainan ginekologis : pelvik inflammatory disease (PID), kehamilan ektopik terganggu (KET). b. Divertikulitis → ileitis terminalis TERAPI Pembedahan Appendiktomi (5-470) EDUKASI Penjelasan penyakit dan tatalaksana selanjutnya dan resiko tindakan. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 253 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 253 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 36 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Onkologi Nama Penyakit : CA Mammae ICD-10 : C 50.9 254 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 254 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia ANAMNESIS 1. Gejala utama Benjolan di payudara 2. Gejala tambahan Benjolan pada payudara, batas tidak jelas, keras, permukaan kasar/ tidak rata, teraksi papil, dimpling kulit, edema kulit, ulkus, peau d orange, discharge papil yang hemoragis, wanita dengan resiko tinggi, pembesaran kelenjar getah bening (KGB) aksila/supraklavikula. 3. Gejala, faktor risiko, jika ada: a. Genetik b. Rokok PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital. 2. Payudara Benjolan pada payudara, batas tidak jelas, keras, permukaan kasar/ tidak rata, tretraksi papil, dimpling kulit, edema kulit, ulkus, discharge papil yang hemoragis, pembesaran kelenjar getah bening (KGB) aksila/ supraklavikula., suprasternal. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 a. Laboratorium darah rutin b. Diff count c. Thoraks foto d. Rapid test e. RT PCR 2. Radiolog a. USG Mamma b. Mammografi c. USG axila d. Rontgen Paru e. USG abdomen Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 255 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 255 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 f. Bone scan 3. Pemeriksaan darah: a. Analisa gas darah b. Laboratorium lengkap KRITERIA DIAGNOSIS 1. Diagnosis kilinis (anamnesa dan pemeriksaan fisik) 2. Diagnosis Radiologis (Ro thoraks, USG Mammae, Mammografi, USG Abdomen, Bone scan ) 3. Diagnosis Histopatologis DIAGNOSA KERJA Susp Ca Mammae (C 50.9) DIAGNOSIS BANDING Tumor Mammae Jinak TERAPI 1. Pembedahan 2. Kemoterapi 3. Radiasi 4. Hormonal terapi dan targeting terapi 5. Terapi kegawatdarurutan : a. Efusi pleura b. Perdarahan c. Cancer pain d. Metastase tulang. EDUKASI Penjelasan tentang penyakit dan tata laksana serta perkembangan selanjutnya PROGNOSIS Sesuai stadium penyakitnya 256 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 256 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 37 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Orthopedi dan Traumatologi Nama Penyakit : Fraktur Femur Terbuka ICD-10 : S.72 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 257 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 257 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Diskontinuitas tulang femur dan terjadi luka terbuka pada kulit yang terhubung dengan dunia luar dan jaringan lunak di bawahnya terdapat hubungan dengan daerah patahan tulang femur serta hematoma-nya. ANAMNESIS 1. Gejala utama Nyeri hebat pada paha 2. Gejala tambahan - Bengkak - Ketidak mampuan untuk berjalan atau bergerak 3. Riwayat trauma Kapan terjadinya, mekanisme cedera, apakah pasien mengalami cedera atau fraktur sebelumnya PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda fraktur Femur, Pemeriksaan tanda vital 2. Luka di daerah patahan tulang Femur, terdapat darah keluar dari luka berwarna kehitaman (darah dari intrameduler), tampak juga adanya fat bubble sign, yaitu cairan dari intrameduler yang mengandung fat globule sehingga berwarna kuning keemasan seperti minyak. 3. Tanda –tanda sindroma kompartemen. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 - Laboratorium darah rutin - Diff count - Thoraks foto - Rapid test - RT PCR 2. Radiologi - Foto Femur Ap/lateral - Foto daerah lain yang terdampak 3. Pemeriksaan darah: - Analisa gas darah - Laboratorium lengkap 258 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 258 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik DIAGNOSA KERJA open Fraktur Femur ( S.72 ) Gambar 31. Operasi pada kasus Multiple Open Fraktur, Femur dan Tibia ,Pasien a/n TERAPI An.D,16th oleh Kol.Ckm.dr.Jursal Harun , SpOT(K) dan Letkol.Ckm. 1. Pertolongan pertama pada patah tulang terbuka adalah kita harus dr.ZuhriES , SpOT(K) , dengan meng- gunakan alat Power Assisted Purifying evaluasi survei primer ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Respirator , 14 Mei 2020. Exposure). 2. Pembedahan a. Operasi reduksi disertai fiksasi interna atau fiksasi eksternal disesuaikan dengan derajat fraktur terbuka dan kondisi lain b. Dilakukan pula irigasi luka dan debridement yang ekstensif EDUKASI Penjelasan tentang penyakit dan komplikasinya Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 259 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 259 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia REFERENSI 1. Apley's System of Orthopaedics and Fractures, Apley, AG, 2010 2. Campbell's Operative Orthopaedics, Canale, 2012 3. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic Bone Disease, and Rehabilitation, Salter B.R, 1999 260 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 260 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 38 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Plastik Nama Penyakit : Luka Bakar ICD-10 : T 31 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 261 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 261 7/16/2020 12:54:58 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Luka / kerusakan kulit (bisa sampai otot, tulang) yang terjadi karena kontak (berhubungan) dengan sumber panas. Suatu trauma panas yang disebabkan oleh air / uap panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam kerusakan/ kehilangan kulit. ANAMNESIS 1. Gejala utama Kerusakan kulit (ulcus marjolin) 2. Gejala tambahan a. Infeksi (sepsis) b. Kehilangan cairan,elektrolit,protein c. Gagal ginjal d. Gagal nafas (ARDS ) e. Gangguan lambung (Curling ulcer ) f. Kerusakan darah (anemia,DIC) PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital. 2. Derajat luka bakar a. Luka bakar grade I 1 Disebut juga luka bakar superficial 2 Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis. 3 Sering disebut sebagai epidermal burn 4 Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri. 5 Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling). b. Luka bakar grade II 1. Superficial partial thickness: 2. Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis 3. Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I 4. Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka 5. Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah 6. Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekanan 262 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 262 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 7. Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu ( bila tidak terkena infeksi), tapi warna kulit tidak akan sama seperti sebelumnya. 8. Deep partial thickness 9. Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermis 10. Disertai juga dengan bula 11. Permukaan luka berbecak merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi pembuluh darah (bagian yang putih punya hanya sedikit pembuluh darah dan yang merah muda mempunyai beberapa aliran darah). 12. Luka akan sembuh dalam 3-9 minggu. c. Luka bakar grade III 1. Menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen 2. Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan pembuluh darah sudah hancur. d. Luka bakar meliputi kulit, lemak subkutis sampai mengenai otot dan tulang. e. Luka Bakar grade IV Berwarna hitam. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 a. Laboratorium darah rutin b. Diff count c. Thoraks foto d. Rapid test e. RT PCR 2. Radiologi Thoraks foto 3. Pemeriksaan darah: a. Analisa gas darah b. Lab lengkap KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 263 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 263 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSA KERJA Luka Bakar (T 31) DIAGNOSIS BANDING TERAPI 1. Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada survey sekunder 2. Resusitasi Cairan 3. Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar 4. Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah 25 kcal/kgBB/hari ditambah denga 40 kcal/% luka bakar/hari. Petunjuk perubahan cairan Pemantauan urin output tiap jam Tanda- tanda vital, tekanan vena sentral Kecukupan sirkulasi perifer Tidak adanya asidosis laktat, hipotermi Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa 4. Penggantian darah Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka 5. Perawatan luka bakar. Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal. luka dibersihkan dan di debridement. 6. Penutupan luka. a. Penutupan luka memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit 264 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 264 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar. b. Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan c. Luka bakar derajat II (superfisial), perlu perawatan luka setiap harinya, langkah pertama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra) d. Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting) EDUKASI Penjelasan tentang penyakitnya dan komplikasinya PROGNOSIS Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 265 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 265 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 39 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Syaraf Nama Penyakit : Epidural Hematoma ICD-10 : S 06.4 266 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 266 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Perdarahan intrakranial yang terjadi karena fraktur tulang tengkorak dalam ruang antara tabula interna kranii dengan duramater. ANAMNESIS 1. Gejala utama a. Penurunan kesadaran progresif 2. Gejala tambahan a. Penurunan kesadaran , bisa sampai koma b. Bingung c. Penglihatan kabur d. Susah bicara d. Nyeri kepala yang hebat e. Keluar cairan otak dari hidung dan telinga f. Mual g. Pusing h. Berkeringat 3. Riwayat trauma kepala dan trauma multiple PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital 2. Tingkat kesadaran 3. Luka di kepala dan organ lain a. Mata : jejas, perdarahan, pupil, reflex cahaya b . Hidung : perdarahan, luka c. Telinga : perdarahan, jejas dan luka. d. Kepala : luka robek, deformitas cranium, perdarahan PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 a. Laboratorium darah rutin b. Diff count c. Thoraks foto d. Rapid test e. RT PCR Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 267 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 267 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 2. Radiologi a. CT Scan kepala b. MRI kepala 3. Pemeriksaan darah a. Laboratoirum lengkap b. Analisa gas darah KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik 3. Sesuai hasil CT scan kepala dan MRI kepala DIAGNOSA KERJA Epidural Hematoma ( S 06.4) DIAGNOSIS BANDING Subdural Hematoma TERAPI 1. Medikamentosa 1) Memperbaiki/ mempertahankan fungsi vital Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/ orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena 2) Mengurangi edema otak Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak: a. Hiperventilasi. Bertujuan untuk menurunkan paO darah sehingga 2 mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Head up 30 derajat b. Cairan hiperosmoler. Umumnya digunakan cairan Manitol 10-15% per infus untuk “menarik” air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-vaskular untuk kemudian 11 dikeluarkan melalui diuresis. c. Kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu. d. Barbiturat. Digunakan untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kerusakan 268 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 268 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat 2. Pembedahan operasi di lakukan bila terdapat : a. volume hamatom > 30 ml b. Keadaan pasien memburuk c. Pendorongan garis tengah > 5 mm d. Fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman > 1 cm e. EDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang f. Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg EDUKASI Penjelasan penyakit dan kemungkinan perjalanan dan komplikasi lanjut PROGNOSIS Sesuai kondisi umum dan derajat penyakitnya Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 269 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 269 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 40 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Thoraks Kardiovaskuler Nama Penyakit : Pneumothoraks ICD-10 : J 93.9 270 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 270 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Suatu kondisi adanya udara atau gas dalam pleura yang menagkibatkan kolapsnya paru yang terkena. ANAMNESIS 1. Gejala utama a. Sesak nafas 2. Gejala tambahan b. Gelisah c. Batuk d. Serak e. Gangguan Kesadaran f. Sulit berkomunikasi g. Nyeri dada h. Pucat 3. Gejala, faktor risiko, jika ada: a. TBC paru b,. Rokok c. Penyakit paru obstruktif menahun d. Trauma dada PEMERIKSAAN FISIK 1. Frekuensi nafas meningkat 2. Pucat 3. Takikardi 4. Dada, inspeksi gerakan tertinggal sisi yang sakit, cembung sisi yang sakit, perkusi hipersonor, auskultasi suara nafas menghilang PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 a. Laboratorium darah rutin b. Diff count c. Thoraks foto d. Rapid test e. RT PCR 2. Radiologi a. Thoraks foto AP/Lateral b. CT Scan thoraks Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 271 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 271 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 3. Pemeriksaan darah: a. Analisa gas darah b. Laboratorium lengkap RITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik 3. Sesuai thoraks foto dan CT scan thoraks Pneumothoraks (J 93.9) TERAPI Tujuan utama terapi adalah mengeluarkan udara atau gas dari rongga pleura dan mengurangi angka kekambuhan 1. Dekompresi dengan WSD 2. Pembedahan a. Thorakoskopi b. Thorakotomi EDUKASI Penjelasan tentang penyakit dan kemungkinan komplikasi nya. PROGNOSIS Sesuai kondisi umum, derajat penyakit dan penyakit penyerta 272 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 272 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 41 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Bedah Sub SMF : Bedah Urologi Nama Penyakit : Retentio Urinae ICD-10 : R.33 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 273 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 273 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Ketidak mampuan seseorang untuk mengeluarkan urine yang terkumpul di dalam buli sehingga kapasitas maksimal buli terlampaui. ANAMNESIS 1. Gejala utama a. Tidak bisa kencing b. Nyeri hebat area supra pubik 2. Gejala tambahan a. Gelisah b. Kencing menetes akibat overflow c. Gejala, faktor risiko, jika ada: c. Laki-laki Usia tua 3. Gejala Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) sebelumnya a. Riwayat operasi urologi b. Riwayat pemasangan kateter c. Riwayat trauma pelvis d. Riwayat keluar batu saluran kencing e. Riwayat ISK PEMERIKSAAN FISIK 1. Bulging suprapubik 2. Genitalia eksterna, adakah batu uretra anterior, batu di oue, tumor di oue, spongiofibrous di sepanjang uretra anterior, abses atau fistel uretra, fimosis, parafimosis, atau daerah keluar dari uretra. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skrening CovID-19 a. Laboratorium darah rutin b. Diff count c. Thoraks foto d. Rapid test e. RT PCR 2. Radiologi a. Foto polos abdomen. b. USG Abdomen 3. Pemeriksaan darah: a. Analisa gas darah 274 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 274 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sesuai dengan anamnesis 2. Sesuai dengan pemeriksaan fisik DIAGNOSA KERJA Retensio urinae (ICD 10: R 33) DIAGNOSIS BANDING 1. BPH 2. Batu Uretra 3. Batu Buli-Buli atau Blood clot 4. Fimosis 5. Parafimosis 6. Caruncula Uretra 7. Balanopostitis 8. Tumor Buli TERAPI 1. Pasang kateter uretra no.16fr atau 18fr 2. Pembedahan a. Sistostomi dengan sistofix b. Open sistostomi ( 57.17) EDUKASI Penjelasan tentang penyakitnya. Penjelasan tentang tindakan definitive selanjutnya. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia REFERENSI Iaui Guideline Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 275 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 275 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 42 PANDUAN PRAKTEK KLINIK bEDAh Departemen : Saraf Sub SMF : Saraf Nama Penyakit : Stroke Iskesmik Dengan CovID -19 ICD-10 : R.33 276 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 276 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Suatu gangguan fungsional otak terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak berupa emboli atau trombosis. TUJUAN 1. Memberikan pengobatan secepat mungkin dengan tujuan mengurangi/ mencegah kecacatan/gejala sisa. 2. Mengurangi penularan CovID-19 ke tenaga medis/paramedis KEBIJAKAN 1. SMF Neurologi 2. Pelayanan penderita rawat inap di bangsal khusus perawatan covid -19 3. Pelayanan penderita rawat jalan di klinik saraf 4. Tenaga pelayanan kesehatan terdiri dari spesialis saraf, perawat dan tenaga penunjang medik KOMPETENSI 1. Dokter Spesialis Saraf / Neurolog 2. Dokter Spesialis Paru ASSESSMENT Dilakukan anamnesis, pengukuran tanda vital, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, skoring stroke, dan evaluasi menelan (assessment disfagia). KRITERIA DIAGNOSIS 1. STROKE INFARK Berdasarkan waktu dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. TIA → sembuh total dalam waktu 24 jam b. RIND →sembuh total dalam waktu 21 hari c. Stroke in evolution → defisit neurologis fokal masih dalam proses perkembangan. d. Complete Stroke→ delisit neurologis fokal sudah tidak dalam proses perkembangan e. Biasanya di ikuti dengan kesadaran menuru/koma, nyeri kepala, muntah, kejang. f. Tanda tanda kenaikan tekanan intrakranial timbal awal (tensi → bradikardi relatif, tanda herniasi) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 277 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 277 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 g. Skor Siriraj > 0 atau positif h. Pada perdarahan subarakhnoid (PSA) dan perdaraha ventrikel dapat ditemukan kaku kuduk dan tanda rangsang meninggal i. Batuk batuk, sesak nafas, demam DIAGNOSIS BANDING 1. Ensefalopati toksis atau metabolik 2. Kelainan non neurologis /fungsional (contoh kelainan jiwa) 3. Bangkitan epilepsi yang disertai parusis Todd's 4. Migren hemiplegik 5. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak, AVM). 6. Infeksi ensefalitis, abses otak 7. Trauma kepala 8. Ensefalopati hipertensif 9. Sklerosis multiple PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. Laboratorium a. UGD: Hematologirutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated Partial Thrombin Time (APTT), Prothrombin time (PT), pemeriksaan elektrolit b. Di ruang rawat: gula darah puasa dan 2 jam setelah makan, profil lipid, TAT, Fibrinogen, Creactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (Troponin / CKMB), serum elektrolit, analisis hepatic c. Rapid tes CovID-19/ swab -PCR 2. Radiologis a. Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi paru maupun kelainan jantung b. CT- Scan kepala tanpa kontras (Gold Standard) c. MRI kepala 3. Pemeriksaan Penunjang Lain a. Duplex / Doppler ultrasound ekstrakranial dan transkranial b. MRA atau CTA c. Satu rasio oksigen dan analisa gas darah d. Fungsi lumbal jika dicurigai adanya perdarahan sub arachnoid e. EEG jika dicurigai adanya kejang 278 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 278 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 f. Skrining toksikologi (alkohol, kecanduan obat) g. Pemeriksaan anti cardiolipin, ANA jika dicurigai adanya lupus PENGOBATAN Penatalaksanaan 1. Umum Ditujukan terhadap fungsi vital paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, higiene. 2. Khusus = Pengobatan kausatif Pencegahan dan pengobatan komplikasi Rehabilitasi Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder Penatalaksanaan khusus Stroke iskemik/ infark 1. Anti agregasi platelet : aspirin, tiktopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol 2. Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi) 3. Antikoagulan : heparin, LMWH. Heparinoid (untuk stroke emboli) (Guidelines stroke 2011) 4. Neuroprotektan: inj citicolindengandosis 2x1000 mg I.v selama 3 hari dandilanjutkan dengan oral 2x1000 mgper oral selama 3 minggu 5. Penatalaksanaan CovID-19 sesuai dengan SoP dari Dep. Paru KOMPLIKASI 1. Fase akut Neurologis a Stroke susulan b Edema otak c Infark berdarah d Hidrosefalus Non Neurologis a Hipertensi /Hiperglikemi reaktif b Edema paru c Gangguan Jantung d Lnfeksi e Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 279 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 279 7/16/2020 12:54:59 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 2. Fase Lanjut Neurologis : Gangguan fungsi luhur Non Neurologis a. Kontraktur b. Infeksi c. Dekubitus d. Depresi e. Gagal Nafas KONSULTASI 1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal/ hipertensi Endokrin) 2. Dokter Spesialis Jantung, bila ada kelainan organ terkait 3. Gizi 4. Rehabilitasi medik setelah dilakukan prosedur 5. Neurorestorasi dalam 3 bulan pertama pasca onset 6. Rawat inap : Stroke Corner, Stroke Unit atau Neurologic 7. High Care Unit pada face akut 8. Rawat jalan pasca fase akut JENIS PELAYANAN Rawat inap: tenaga kesehatan CovID-19 (paru) TENAGA STANDAR Dokter Spesialis Saraf /Neurologi, Dokter umum, Dokter Spesialis paru, tenaga terapis. LAMA PERAWATAN 1. Stroke iskemik : 2-3 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain 2. Tergantung berat ringan infeksi CovID -19 PROGNOSIS Ad vitam Tergantung berat stroke komplikasi yang timbul dan beratnya infeksi CovID-19 Ad functionam Penilaian dengan parameter 1. Activity of daily living (Barthel index) 2. NIH Stroke Scale (NIHSS). (Kolas I, Tingkat Fvidensi B) 280 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 280 7/16/2020 12:54:59 PM