BUNGA RAMPAI PELAYANAN KESEHATAN RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO DALAM MASA PANDEMI COVID-19

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 peningkatan CVP menunjukan kelebiahan volume caiaran dan dapat menunjukan terjadinya/ penigkatan kongesti paru, gagal jantung) k. Kaji bising usus. Cata keluhan anoreksia,mual, distensi, abdomen, konstipasi (Rasional : Kongesti visceral dapat mengganggu fungsi gaster /intestinal) l. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering (Rasional : Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti/ mencegah ketidaknyaman abdomen) m. Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi (Rasional : Cairan dapat berpindah ke dalam area peritoneal, menyebabkab meningkatnya lingkar abdomen) n. Dorong untuk menyatakan perasaaan sehubungan dengan pembatasan (Rasional : Ekspresi persaan dapat menurunkan stress yang mengeluarkan energi yang banyak ssehingga timbul kelemahan) o. Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri tekan (Rasional : Tnda deficit kalium dan natrium yang dapat terjadi sehubungan dengan perpindahan cairan dan terapi diuretik) p. Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot (Rasional : . Meningkat kelaju aliran urine dan dapat menghambat reabsopsi natrium/klorida pada tubulus ginjal) Implementasi Keperawatan Menurut Kozier (2010), Implementasi keperawatan adalah sebuah fase dimana perawat melaksanakan intervensi keperawatan yang sudah direncanakan sebelumnya. Berdasarkan terminologi NIC, implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang digunakan untuk melaksanaan intervensi. Tahap pelaksaanaan terdiri atas tindakan mandiri dan kolaborasi yang mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Agar kondisi pasien cepat membaik diharapkan bekerja sama dengan keluarga pasien dalam melakukan pelaksanaan agar Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 331 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 331 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 tercapainya tujuan dan kriteria hasil yang sudah di buat dalam intervensi (Nursalam, 2016). Evaluasi Keperawatan Menurut Asmadi (2008), evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Format yang dapat digunakan untuk evaluasi keperawatan menurut Dinarti et al. (2009), yaitu format SOAP yang terdiri dari : a. Subjectif, yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien b. Objectif yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. Pada pasien dengan intoleransi aktivitas. Indikator evaluasi berdasarkan c. Nursing Outcome Classification (NOC) (Bulecheck et al., 2016) yaitu : d. Frekuensi jantung 60-100 x/menit e. Frekuensi nadi ketika beraktivitas 60-100 x/menit f. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 16-20 x/menit g. Kemudahan bernapas ketika beraktifitas h. Tekanan darah ketika beraktivitas sistol 110-130 dan diastole 70-90 Kekuatan tubuh bagian atas meningkat i. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat 5. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN COVID-19 Anak adalah seseorang berusia 0 – < 18 tahun (World Health Organization / WHO) atau seseorang yang belum berusia 18 tahun, termasuk anak masih dalam kandungan ( UU nomor 2 tahun 2002 ). a. Pengkajian Beberapa istilah berikut digunakan untuk mengklasifikasikan status anak yang dicurigai COVID-19 sesuai dengan petunjuk terbaru dari Kementrian Kesehatan RI : 1. Orang dalam Pemantauan (ODP) Anak yang demam (≥38°C) atau riwayat demam atau gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk, tanpa gejala pneumonia. 332 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 332 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 Dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan Dan Pada 14 hari hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu riwayat berikut : Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal; Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia.Pasien dalam Pengawasan (PDP) Terdapat 3 definisi untuk PDP sebagai berikut: a. Anak yang mengalami demam (≥38°C) atau ada riwayat demam, disertai salah satu gejala/tanda penyakit pernapasan seperti: batuk/pilek/nyeri tenggorokan/ pneumonia ringan hingga berat (berdasarkan gejala klinis dengan atau tanpa pemeriksaan radiologis). DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan Dan Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu riwayat berikut : Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal; Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia. b. Anak dengan demam (≥38oC) atau riwayat demam atau ISPA DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probabel COVID-19. c. Anak dengan gejala ISPA berat/pneumonia berat* di area transmisi lokal di Indonesia yang membutuhkan perawatan di rumah sakit DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan. *) Kriteria pneumonia berat: pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu dari berikut ini: l. takipnea : < 2 bulan, ≥ 60x/menit ; 2–11bulan, ≥ 50x/ menit; l 1–5 tahun, ≥ 40x/menit; > 5 tahun, ≥ 30x/menit; Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 333 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 333 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 l distres pernapasan berat (seperti grunting (merintih)), head bobbing, stridor, retraksi); l sianosis sentral atau SpO2 < 90%; l tanda pneumonia berat : ketidakmampuan menyusu atau minum, letargi atau penurunan kesadaran, atau kejang. d. Kasus Probabel Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi inkonklusif (tidak dapat disimpulkan). e. Kasus Konfirmasi Anak yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif. Selain klasifikasi status anak terkait dengan riwayat berpergian atau tinggal di negara terjangkit maupun area dengan transmisi lokal di Indonesia, anak juga perlu diklasifikasikan statusnya dalam kaitannya dengan riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19 atau PDP. b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Beberapa permasalahan yang muncul pada kasus anak dengan COVID-19 1. Gangguan pola napas Tujuan : Pasien menunjukkan pola napas membaik (normal) Kriteria Hasil : a. Dispnea menurun b. Penggunaan otot bantu napas menurun c. Frekuensi napas membaik (dalam rentang normal sesuai usia) d. Kedalaman napas membaik Intervensi : a. Monitor pola napas b. Monitor bunyi napas tambahan c. Monitor sputum d. Pertahankan kepatenan jalan napas e. Posisikan semi fowler atau fowler f. Berikan minum air hangat 334 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 334 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 g. Lakukan penghisapan lender (suction) h. Berikan oksigen bila perlu i. Anjurkan asupan cairan adekuat j. Ajarkan teknik batuk efektif dan etika batuk k. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik 2. Gangguan termoregulasi Tujuan : Pasien menunjukkan termoregulasi membaik (normal Kriteria Hasil : a. Suhu tubuh membaik (dalam rentang normal) b. Mengigil menurun 3. Hospitaliasi Tujuan : Pasien menunjukkan lebih tenang dan tidak merasa cemas dan takut pada lingkungan rumah sakit Kriteria Hasil : a. Pasien lebih tenang b. Tidak rewel c. Tidak menangis saat di dekati oleh petugas d. Dapat berkomunikasi Intervensi : a. Melibatkan keluarga berperan aktif dalam merawat pasien dengan cara membolehkan mereka tinggal bersama selama 24 jam b. Beri dorongan kepada keluarga c. Terima perilaku agresif d. Berikan aktifitas yang dapat mengurangi ketegangan e. Memberikan kenyamanan dan ketentraman hati Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 335 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 335 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 5 - PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COVID- 19 IV. DOKUMENTASI Seluruh kegiatan Asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam rekam medik pasien dengan menggunakan formulir pengkajian, rencana asuhan keperawatan, catatan perkembangan terintegrasi, dan formulir informasi dan edukasi. Dengan rincian formulir yang digunakan sebagai berikut: A. Asesmen/pengkajian IGD : RM-004a B. Asesmen/pengkajian Rawat Jalan : RM-004 C. Asesmen/pengkajian Rawat Inap : RM-006 D Pengkajian Dekubitus / skor Norton : RM 006y E. Pengkajian Resiko Jatuh : RM 006x F. Discharge Planing : RM-007 G. Rencana Tindakan Keperawatan: RM-007 H. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi : RM-004/Ri I. Edukasi dan Informasi terintegrasi : RM: 009 J. Lembar observasi Pasien Harian: RM-013 K. Daftar Pemberian terapi: RM-015 L. Ringkasan pasien pulang Perawat: RM-022b DAFTAR PUSTAKA 1. Brainin, Michael, (2020). Stroke Care and the COVID19 Pandemic. WSO March 20, 2020 2. Cabin, Roni Caryn. (2020). Some Corona virus Patients Show Signs of Brain Ailments. 1 April 2020 (New York times) 336 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 5.indd 336 7/16/2020 12:55:34 PM

BAB 6 KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 337 7/16/2020 12:56:23 PM

Pendahuluan Instalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan unit pelayanan rumah sakit yang memberikan pelayanan pertama pada pasien gawat darurat secara cepat, tepat dan aman, agar dapat menyelamatkan nyawa dan mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut. Pada pandemi COVID-19 seperti saat ini, peranan IGD dalam melakukan triase atau skrining kegawatdaruratan sangatlah penting, baik pada pasien COVID-19 yang datang dengan perburukan, atau pasien dengan kegawatdaruratan bedah/ medis yang disertai adanya gejala COVID-19. Sifat virus corona yang mudah menular dan mudah cepat menyebar dari dan ke manusia, harus mendapat perhatian dalam penanganan yang serius dan tepat. Pandemi COVID-19 ini merupakan suatu biological disaster, yang sangat berdampak pada seluruh aspek kehidupan kemanusiaan. Tim kesehatan mempunyai tugas dan tanggung jawab yang penting dalam pencegahan dan penanganan pasien COVID-19. Pandemi COVID-19 merupakan suatu mass casualty events (MCE) dengan jumlah kasus yang sangat banyak, fasilitas dan tenaga kesehatan kalang kabut, obat-obat dan alat kesehatan kadang terbatas, dan sebagainya yang tentunya memerlukan suatu perencanaan (disaster planning) sebelum terjadi pandemi atau MCE. Peran komandan dalam Incident Command System (ICS) sangat menentukan keberhasilan penanganan suatu disaster. BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 338 7/16/2020 12:56:23 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 A. PENANGANAN PASIEN DI IGD PADA ERA COVID-19 Instalasi Gawat Darurat (IGD) berperan sangat penting dalam pencegahan penyebaran dan penanganan COVID-19 di rumah sakit. Pencegahan penyebaran dan penanganan COVID-19 di IGD meliputi : 1. PEMISAHAN WILAYAH KERJA Pemisahan wilayah kerja yang dimaksud adalah tempat pelayanan pasien yang diduga terpapar COVID-19 dan pasien yang tidak terpapar COVID-19. Hal tersebut bertujuan untuk mencegah penyebaran COVID-19 sejak pasien datang di rumah sakit (IGD). Pemisahan dilakukan setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik saat triase. 2. TRIASE Kegiatan saat melakukan triase meliputi pemeriksaan fisik dan anamnesis untuk menentukan prioritas kegawatdaruratannya dengan standar ATS modifikasi. Di era pandemic COVID-19 perlu ditanyakan gejala demam, kelelahan, dan batuk kering. Beberapa pasien mungkin mengalami sakit dan nyeri, hidung tersumbat, pilek, sakit tenggorokan atau diare. Gejala- gejala ini dapat bersifat ringan dan dapat memberat secara bertahap. Beberapa orang yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala apapun, dan sekitar 1 dari 6 kasus COVID-19 mengalami sakit parah dan kesulitan bernapas. Seseorang dengan usia tua, dan atau yang mempunyai penyakit, penyakit penyerta seperti hipertensi, masalah jantung, diabetes dapat memperburuk kodisi dengan sakit yang lebih serius bila terinfeksi virus Corona-19. Triase di Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto melakukan hal- hal dibawah ini : a. Semua petugas kesehatan sudah harus menggunakan APD level 2. b. Anggap area IGD merupakan zona risiko tinggi atau zona risiko sangat tinggi. c. Semua pasien atau pengantar wajib memakai masker dan cuci tangan. d. Lakukan triase pemeriksaan fisik secara cepat dan anamnesis meliputi adanya : demam, kelelahan, batuk kering, dan mungkin mengalami sakit/ nyeri, hidung tersumbat, pilek, sakit tenggorokan atau diare. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 339 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 339 7/16/2020 12:56:23 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 e. Adanya kontak dengan pasien Covid, riwayat dari luar negeri atau kontak dengan WNA masih perlu ditanyakan walau saat ini sebagian besar penularannya melalui local (local transmission). f. Ada kalanya pasien tidak jujur dalam anamnesis karena takut ditolak seperti yang kita dengar pada sebagian rumah sakit. Ketidakjujuran inilah yang turut berperan dalam penyebaran COVID-19. g. Adanya rujuk lepas dari suatu rumah sakit, atau merujuk pasien COVID-19 dengan suatu “penekanan” atau paksaan akan menambah dampak rumitnya penanganan Covid. h. Pasien diarahkan ke wilayah kerja Covid atau non Covid. B. PENANGANAN PASIEN COVID-19 DI DISASTER (AREA COVID) Di era pandemic COVID-19, ruangan Disaster dijadikan untuk area pelayanan pasien COVID-19, baik pasien murni dengan keluhan COVID-19 atau pasien dengan kegawatdaruratan medis/bedah yang dicurigai terpapar COVID-19. Kegiatannya meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik lanjutan, pemeriksaan rapid tes dan atau swab PCR, pemeriksaan laboratorium, foto thorak dan pemeriksaan lainnya yang diperlukan sesuai advis Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). 1. Penanganan umum - Semua petugas kesehatan harus menggunakan APD level 3. - Lakukan anamnesis lanjutan - Lakukan pemeriksaan fisik - Lakukan pemeriksaan penunjang laboratorium, foto thorak, rapid test dan atau PCR - Tentukan status pasien tersebut ODP, PDP, atau terkonfirmasi COVID-19. - Pasien ODP atau PDP ringan disarankan isolasi mandiri di rumah. - Pasien terkonfirmasi COVID-19 dirawat di ruang isolasi. 2. Penanganan pasien COVID-19 dengan perburukan. - Perlu diantisipasi adanya pasien dengan gejala serius yang mengalami sesak nafas atau perburukan kondisi. - Lakukan pemeriksaan dan penilaian ulang (re-assessment) - Perhatikan airway, breathing, circulation. - Lakukan suction, oksigenasi dengan masker non rebreathing. - Perhatikan kecukupan cairan. 340 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 340 7/16/2020 12:56:23 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 3. Penanganan pasien COVID-19 dengan gagal nafas. - TS Anastesi C PENANGANAN PASIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN MEDIS/ BEDAH YANG TERPAPAR COVID-19 1. Pasien gawat darurat terpapar COVID-19 (perlu tindakan), Pasien dengan kegawat daruratan medis/ bedah yang terpapar COVID-19 yang memerlukan tindakan operasi atau intervensi invasive harus mengikuti kaidah-kaidah penanganan pasien COVID-19. Beberapa contoh kasus pasien dibawah ini : - Pasien gravida dengan COVID-19, melahirkan spontan di ruang Disaster. - Pasien gravida dengan COVID-19, memerlukan tindakan SC, dan - Pasien-pasien dengan COVID-19 yang memerlukan tindakan pembedahan harus dilakukan di kamar operasi khusus COVID-19 (OK IGD) sesuai SPO yang ada. - Semua petugas menggunakan APD coverall (level 3). Setelah ditangani kegawatdaruratannya, dirawat di ruang isolasi COVID-19 oleh DPJP utama dan tim penyakit infeksi emergensi (PIE). 2. Pasien gawat darurat terpapar COVID-19 (tanpa tindakan) asien dengan kegawatdaruratan medis/ bedah yang terpapar COVID-19 yang tidak memerlukan tindakan operasi atau intervensi invasif setelah ditangani kegawatdaruratannya, dirawat di ruang isolasi COVID-19 oleh DPJP utama dan tim penyakit infeksi emergensi (PIE). D. KESIMPULAN Mencegah penyebaran, memberi pelayanan kesehatan pada pasien COVID-19, dan mengakhiri drama virus corona adalah tanggung jawab kita bersama, bersama kita bisa. Peran individu, lingkungan rumah, lingkungan masyarakat, lingkungan kerja, negara, dan dunia, semua mempunyai peranan yang penting sesuai dengan level tanggung jawabnya. Marilah kita mentaati himbauan pemerintah dan institusi kesehatan atau institusi yang berwenang demi percepatan happy ending COVID-19, entah sampai kapan?. “New Normal”......, rupanya kata ini yang dipersiapkan untuk mengakhiri drama virus corona yang menakutkan menjadi drama virus Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 341 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 341 7/16/2020 12:56:23 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 corona yang damai. Mari kita bersiap menghadapi tatanan kehidupan baru dengan memakai masker, sering cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau memakai handsanitizer, dan tetap jaga jarak menghindari kerumunan. Tatalaksana Henti Jantung pada Dewasa Anak, dan Neonatus Terduga/ Positif COVID-19 Keluhan : Nyeri dada mendadak, henti jantung, henti napas. Sindroma klinis pada COVID-19 A. Pneumonia. a. Demam, curiga infeksi pernafasan b. Respirasi rate ≥ 30x/menit c. Respirasi distress d. SPO2 ≤ 90-93 Udara Bebas B. Ards (Criteria ARDS) a. Onset akut < 1 minggu atau perburukan gejala respiratorik b. Edema paru, dibuktikan dengan opasitas bilateral pada Thoraks. c. Rasio PaO2/FiO2 ≤ 300 pada tekanan ekspiratori positif (PEEP). d. Henti jantung pada COVID-19 Harus dikenali secara dini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: e. Tidak terabanya denyut nadi dan tidak ada suara napas disertai dengan terduga atau positif COVID-19 terduga/ positif COVID-19. f. Terapi suportif Dini dan monitoring; g. Bantuan hidup dan bantuan hidup jantung lanjut h. Penggunaan APD lengkap, apabila tidak memiliki APD lengkap diharapkan untuk tidak melakukan resusitasi. 342 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 342 7/16/2020 12:56:23 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 Algoritma Bantuan Hidup Dasar pada Kasus Henti Jantung untuk Pasien Dewasa Terduga atau Terkonfirmasi COVID-19 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 343 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 343 7/16/2020 12:56:24 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 Algoritma Bantuan Hidup Jantung Lanjut pada Kasus Henti Jantung untuk pasien terduga atau terkonfirmasi COVID-19 344 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 344 7/16/2020 2:02:55 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 Algoritma bantuan hidup dasar pada kasus henti jantung pasien anak terduga atau terkonfirmasi COVID-19 untuk 1 penolong Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 345 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 345 7/16/2020 2:03:00 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 Algoritma Bantuan Hidup Dasar pada Kasus Henti Jantung untuk Pasien Anak Terduga atau Terkonfirmasi COVID-19 untuk 2 Penolong 346 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 346 7/16/2020 12:56:25 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 Terduga atau Terkonfirmasi COVID-19 Tatalaksana Gagal Nafas pada COVID-19 Keluhan : demam, batuk, suara serak, hidung tersumbat, lemas, sakit kepala, nyeri otot. Sindroma klinis pada COVID-19: A. Pneumonia. a. Demam, curiga infeksi pernafasan. b. Respirasi rate ≥ 30x/menit c. Respirasi distress d. SpO2 ≤ 90-93 udara bebas. B. ARDS (criteria ARDS). a. Onset akut < 1 minggu atau perburukan gejala respiratorik. b. Edema paru, dibuktikan dengan opasitas bilateral pada thoraks. c. Rasio PaO2/FiO2 ≤ 300 pada tekanan ekspiratori positif (PEEP). Gagal nafas pada COVID-19 harus dikenali secara dini. A. Gejala klinis: a. Kompensasi pernafasan (WOB meningkat) b. Frekunsi nafas meningkat/takipneu. c. Pemakaian otot-otot pernafasan tambahan d. Nasal flare e. Retraksi B. Respon simpatis a. Takikardi b. Hipertensi c. Berkeringat C. Tanda hipoksia jaringan : a. Perubahan status mental: somnolen. b. Bradikardi dan hipotensi. D. Desaturasi hemoglobin: Sianosis Terapi suportif dini dan monitoring: Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 347 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 347 7/16/2020 12:56:25 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 A. Terapi suplemen oksigen: a. Mulai 5 L/menit dan titrasi flow ratenya sesuai target. b. Gunakan alat disposibel, single-use : nasal kanul, simple face mask, simple mask non rebreathing. c. Target SpO2: dewasa/wanita tidak hamil ≥ 90%, wanita hamil ≥ 92- 95%, anak-anak ≥ 90%. Asesment dan strategi pada gagal nafas dan mekanikal ventilasi pada COVID-19 348 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 348 7/16/2020 12:56:26 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 349 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 349 7/16/2020 12:56:27 PM

BAB 6 - KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN COVID- 19 350 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 350 7/16/2020 12:56:28 PM

BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 351 7/16/2020 12:56:29 PM

BUKU ILMIAH - BAB 6.indd 352 7/16/2020 12:56:29 PM

BAB 7 laporan kasus BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 353 7/16/2020 12:56:59 PM

BAB 7 - laporan kasus Laporan Kasus 1 TATALAKSANA PNEUMONIA COVID-19 DENGAN KOMORBID ASMA BRONKIAL DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER I. IDENTITAS Nama : Tn. BKS Tanggal lahir / Usia : 18-12-1956/ 63 th Jenis kelamin : Laki laki Pekerjaan : - Tanggal masuk rawat : 13-03-2020 Tanggal keluar rawat : 31-03-2020 II. ANAMNESIS Keluhan utama : Gagal napas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirujuk dari rumah sakit (RS) lain dengan alasan karena perlu perawatan khusus. Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengalami demam, dan 4 hari kemudian disertai batuk dan pilek. Karena demam tidak teratasi, maka tanggal 11 Maret 2020 pasien dirawat di RS, dalam perawatan keadaan umum pasien memburuk. Tanggal 12 Maret 2020 malam sesak napas semakin berat dan terjadi desaturasi, sehingga diputuskan untuk dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator mekanik pada tanggal 13 Maret 2020 sekitar pukul 3 pagi. Siang harinya, pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien juga mengalami diare 3x disertai cegukan. Tanggal 11 Maret 2020, pasien dirawat dengan diagnosis Demam Tifoid oleh karena keluhan saat itu demam disertai batuk kering dan hasil pemeriksaan PCR Multiplex Respiratory Biofire adalah not detected terhadap infeksi adenovirus, Pancorona, virus Influenza A dan B, virus Parainfluenza 1,2,3 dan 4, Human Metapneumovirus, Human Rhinovirus dan MERS-CoV, serta not detectedjuga terhadap kuman-kuman Bordetella parapertussis, Bordetella pertussis, Chlamydia. Namun, karena terjadi perburukan gejala klinis, desaturasi O 2 dan pemeriksaan foto toraks tanggal 13 Maret dibandingkan 11 Maret 2020 354 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 354 7/16/2020 12:57:00 PM

BAB 7 - laporan kasus didapatkan perburukan yaitu infiltrat bertambah tebal dan luas, maka pasien dirujuk dengan diagnosis Suspect Pneumonia COVID-19, setelah dilakukan swab naso dan orofaring RT PCR terhadap SARS CoV-2. Sebelumnya dari tanggal 4 sampai 7 Maret 2020, pasien dirawat di RS oleh karena keluhan atrial fibrilasi rapid response. Riwayat Penyakit Dulu : Asma sejak kanak2. Penyakit jantung koroner terpasang 4 stent, aritmia dan hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah kandung penderita Asma. Riwayat kontak : Tidak diketahui dengan pasti tetapi diduga saat bepergian ke Makasar, 6 orang yang bepergian bersama juga dirawat dengan diagnosis COVID-19, tetapi di rumah sakit yang berbeda. Riwayat ke luar negeri : Singapore 1 bulan SMRS, USA 2 minggu SMRS. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : sakit berat dalam sedasi, GCS E1M1Vett, Pupil Refleks cahaya +/+, normal. TD : 180/100 N: 133x/mnt S: 38.8 C o Frekuensi napas : dalam Ventilator mekanik, dengan mode VC-SIMV, dan pengaturan: VT 400 ml, PS 15, Peep 10, RR 14/16, FiO 100 %. Pada monitor didapatkan 2 SaO 96-98% 2 Monitor EKG : AF rapid response. Kepala : Normocephal, mata: konjungtiva tidak anemis. Leher : Trakea ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar. Thoraks : Jantung : Ictus cordis tidak tampak, teraba 1 cm di garis mid clavicular pada sela iga 5 kiri. Batas jantung normal, Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ada bising dan gallop. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 355 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 355 7/16/2020 12:57:00 PM

BAB 7 - laporan kasus Paru : Pada inspeksi tampak simetris baik pada saat inspirasi maupun ekspirasi, pada palpasi fremitus tactile kanan sama dengan kiri, didapatkan suara napas dasar vesikuler, pada auskultasi di kedua lapangan paru dengan suara napas tambahan ronkhi diparu kanan, mengi dan ekspirasi memanjang dikedua lapangan paru Abdomen : Dalam batas normal. Ekstremitas : Tidak didapatkan edema Kulit : Tidak ada kelainan, tidak sianosis. NGT : Cairan lambung merah. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG IV.1. Laboratorium Tabel 1. Hasil pemeriksaan darah: hematologi, kimia darah dan analisa gas darah-arteri. Waktu 12-03-20 13-03-20 14-03-20 16-03-20 25-03-20 27-03-20 30-03-20 Pemeriksaan Hemoglobin 15.4 g/dl 12.6 g/dl - 12.1 g/dl 10.8 g/dl 10 g/dl 11.2 g/dl Lekosit 12.400 14.420 - 14.600 17.940 24.890 21.790 Trombosit 331.000 291.000 - 369.000 212.000 249.000 253.000 N Segm/Limf 88/7 97/2 - 97/2 97/2 95/2 95/2 CRP 218.34 - - 4.99 1.43 - - PCT 0.23 5.27 - 0.72 0.02 - 0.04 PT/APTT - 16.8/35.2 - 15.3/29.9 - 16.3/25 - Fibrinogen - 995 - 582 - - - D-Dimer - 3 610 - 4.000 2.940 2.440 - INR - 1.19 - 1.08 - 1.15 - SGOT/SGPT -- 50/85 - 27/39 - 23/31 - Ureum/ Creat 33/0.87 - 46/0.87 - - 39/0.66 Prot/Alb - 5.2/2.7 - 6/3.6 - - 0.66 Tgl 17-03- Tgl 26- AGD-a 20 03-20 pH 7.46 7.427 7.479 7.498 7.530 7.541 - PCO 33.4 43.4 33.2 44 40.9 38.2 - 2 PO2 54 212.8 158.7 169.7 192.2 166.5 - HCO 23.8 28.9 24.9 34.5 34.4 33.1 - 3- BE 1.1 4.6 2.5 10.4 11.4 10.598.7 - Sat O 88.3 98.9 98.9 99.2 98.8 98.7- - 2 356 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 356 7/16/2020 12:57:00 PM

BAB 7 - laporan kasus Tabel 2. Hasil pemeriksaan swab nasofaring RT-PCR SARS CoV-2. Tanggal Pemeriksaan 13-03-20 27-03-20 08-04-20 13-04-20 14-04-20 18-04-20 22-04-20 Swab RT-PCR Positif Positif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Tabel 3. Hasil pemeriksaan skrining MRSA pada tanggal 13 Maret 2020 Lokasi Ketiak Lobang hidung Lipat paha Hasil Negatif Negatif Negatif IV. 2. Foto toraks 13 Maret 2020, pagi 13 Maret 2020, siang 17 Maret 2020 19 Maret 2020 22 Maret 2020 24 Maret 2020 27 Maret 2020 30 Maret 2020 Gambar.1.Serial foto toraks selama pasien dirawat di RS. IV. 3. EKG Saat dirawat hasil pemeriksaan EKG menunjukkan gambaran atrial fibrilasi dengan frekuensi detak jantung 133 kali permenit dan terjadi interval QT yang memanjang. IV. 4. Ekhokardiografi (13-03-20): EDD 35, ESD 31, LA 35, AO 31. EF 80% ( Teich) TAPSE 19 mm, LV agak D-shaped, global normokinetik, katup dalam batas normal, IVC sulit dinilai poor echo widow, B-lines (+). Kesimpulan : Fungsi sistolik LV dan FV baik.Tekanan arteri pulmonal tinggi disebabkan infiltrat paru luas atau ARDS. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 357 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 357 7/16/2020 12:57:02 PM

BAB 7 - laporan kasus V. DIAGNOSIS 1. Pneumonia COVID-19. 2. ARDS berat. 3. Sepsis. 4. Asma akut berat pada Asma terkontrol sebagian. 5. Penyakit Jantung koroner telah terpasang stent. 6. Atrial Fibrilasi Rapid response. 7. Stress ulcer VI. PENATALAKSANAAN: VI.1 Team dokter penanggung jawab pasien ( DPJP): a. Dokter spesialis Anestesi Konsultan Intensive care b. Dokter spesialis Paru dan Kedokteran Respirasi c. Dokter spesialis Penyakit Dalam Konsultan Penyakit Tropik Infeksi. d. Dokter spesialis Penyakit Dalam Konsultan Haematotologi-Onkologi. e. Dokter spesialis Jantung dan Pembuluh Darah. f. Dokter spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal dan Hipertensi g. Dokter spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. h. Dokter spesialis Gizi klinik IV.2. Terapi medikamentosa: a. Antivirus: - Acyclovir drip 4x750 mg ( 13-03-20 s/d 15-03-20) - Methisoprinol 100 mg/kg BB. - Lopinavir-Ritonavir ( Aluvia) 2x2 cap. b. Antibiotik: - Inj. Linezolid 2x600 mg. - nj. Meropenem 3x1 gr, drip 3 jam. - Levofloksasin drip 1x750 mg. - Piperasilin-Tazobaktam 4x4,5 gr, iv c. Antiinflamasi: - Inj. Metilprednisolon 3x62,5 mg.iv. d. Bronkodilator: - Aminofilin drip 0,4 mg/kgBB/jam. - Nebulisasi : • Salbutamol 2,5mg/2,5 ml, 6x/24 jam. • Pulmicort 1mg/2 ml, 3x/24 jam. 358 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 358 7/16/2020 12:57:02 PM

BAB 7 - laporan kasus e. Antioksidan dan mukolitik: - Drip N-Acetylcistein 12,5 ml dalam 100 ml NaCl 0,9% habis dalam 4 jam, 1x/hr. f. Antikoagulan: - Inj. Fondafarinux 1x2,5 ml, iv. - Clopidogrel tab 1x75 mg. g. Anti aritmia: - Cordaron 1x 200 mg. - Bisoprolol tab 1x 2,5 mg. h. Antipiretik: Parasetamol 3x1 gr, iv. i. Rosuvastatain tab 1x10 mg ( menurunkan kadar kolesterol). j. Proton pump inhibitor: Esomeprazole 1x40 mg, iv. k. Anti emetic: Ondansentron 3x8 mg, iv. l. Hepatoprotektor: Hp Pro 3x1 cap., orl m. Suplemen: Vit. C, preparat zinc. VI.3. Terapi Non Medikamentosa. a. Istirahat total. b. Nutrisi dengan intake kalori adekuat. c. Terapi cairan ( status hidrasi) d. Terapi oksigen ( ventilator mekanik dan suplementasi O2) e. Latihan fisik dan rehabilitasi. VII. DISKUSI Infeksi virus Corona pada manusia, dapat menyebabkan penyakit dengan spektrum derajat penyakit yang sangat lebar yaitu dari tanpa gejala dan jika memberikan gejala, maka gejala yang ada bisa ringan sampai berat bahkan menyebabkan kematian. Virus penyebab COVID-19 ini dinamakan SARS-CoV-2. Virus Corona bersifat zoonosis yaitu ditularkan dari hewan ke manusia, dan banyak hewan liar sebagai vektor yang membawa patogen dan dapat menularkan ke manusia. World Health Organization (WHO) memberi 1,2 nama penyakit ini sebagai 2019-novel coronavirus disease (COVID-19). Bukti menunjukkan bahwa terjadi transmisi dari manusia ke manusia yang terjadi pada kontak erat baik di rumah sakit (RS) maupun dalam satu keluarga. 1,3.4 Tanda dan gejala umum penyakit COVID-19 adalah gangguan pernapasan akut seperti demam, batuk kering dan sesak napas, kadang ditemui gejala Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 359 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 359 7/16/2020 12:57:03 PM

BAB 7 - laporan kasus saluran cerna yaitu mual, muntah dan diare. Gejala lain yang juga 2,5 didapatkan adalah gangguan indera penciuman, dan ujud kelainan kulit berupa rash. Rerata masa inkubasi adalah 5-6 hari dengan masa inkubasi 5 terpendek 2 hari dan terpanjang 14 hari. 1,2,5 Pada kasus COVID-19 yang berat perburukan terjadi secara cepat dan progresif seperti Acute Repiratory Distres Syndrome (ARDS), syok septik, asidosis metabolik berat yang sulit dikoreksi dan perdarahan atau disfungsi system koagulopati yang terjadi dalam beberapa hari. Kebanyakan mempunyai prognosis baik dan sebagian kecil kritis bahkan sampai meninggal. 2,5 Pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto dalam kondisi terintubasi dengan kontrol penuh oleh ventilator mekanik, dengan riwayat demam sejak 7 hari SMRS yang yang tidak hilang dengan pemberian antipiretik sistemik. Sejak 3 hari SMRS gejala disertai batuk dan pilek. Gejala sesak napas yang terus memberat timbul sejak 2 hari sebelum dirujuk, dan juga terjadi penurunan kadar saturasi oksigen didalam darah. Gejala tersebut sesuai dengan gejala yang ditemukan pada laporan kasus dari Wuhan dan juga oleh negara lain di Asia , dan juga dilaporkan oleh Zhou dkk pada penelitian kohort- 4,6 retrospektif pada pasien dewasa yang menjalani rawat inap di China. Asma 7 bukan merupakan penyakit dasar pada pasien dewasa COVID-19 yang dirawat di RS di China. Laporan kasus empat pasien dewasa yang semuanya dirawat di RS di Wuhan, maupun dari laporan kasus seri yang besar yaitu 1099 pasien dari 552 RS dari 30 provinsi di China. Sebaliknya dengan data yang dikeluarkan oleh the Center for Disease Control and Prevention (CDC) di Amerika, catatan pada bulan Maret 2020 bahwa 27.3% dari pasien COVID-19 yang dirawat di RS yang berusia 18-49 tahun mempunyai riwayat penyakit Asma. Sedangkan pada pasien yang berusia 50-64 tahun maka asma sebagai faktor komorbid didapatkan sebesar 13,2% dan pada usia 65 tahun atau lebih didapatkan 12,9%. 8 Saat datang di RS pasien didiagnosis sebagai Pneumonia COVID-19, yang disertai Asma ekaserbasi berat. Gejala COVID-19 bisa menyerupai perburukan gejala asma atau gejala asma eksaserbasi. Batuk kering, napas sesak atau pendek, yang sering ditemukan pada asma dan gejala tersebut adalah gejala yang paling sering ditemukan pada serial kasus pasien anak-anak yang dirawat di RS di China dan juga sesuai dengan data yang ditampilkan 360 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 360 7/16/2020 12:57:03 PM

BAB 7 - laporan kasus oleh CDC di Amerika serikat. 8 Pemeriksaan foto toraks merupakan pemeriksaan sederhana dan rutin dilakukan pada kasus pneumoni. Pada COVID-19, pemeriksaan foto toraks kurang sensitif jika dibandingkan dengan CT scan dengan nilai sensitifitas sebesar 69%. Gambaran foto toraks pada pneumoni komuniti (CAP) yang disebabkan oleh bakteri biasanya unilateral dan mengenai satu lobus paru, sedangkan pada COVID-19 dan pneumoni akibat virus lain umumnya opasitas paru didapatkan pada lebih dari satu lobus. Karakteristik kelainan 9 yang khas pada pneumonia COVID-19 berupa opasitas di perifer paru dan biasanya lesi ada di beberapa tempat, bisa tersebar atau padat yang bisa dideteksi dengan foto toraks. Sedangkan pada CT scan toraks akan terlihat kelainan paru berupa konsolidasi dan opasitas ground glass. Pada kasus 5,9 ini didapatkan kelainan foto toraks berupa infiltrat bilateral yang padat dari basal hingga sekitar dua pertiga paru dari parakardial hingga perifer , dan kelainan ini sesuai dengan karakteristik foto toraks pneumoni COVID-19. 9 Dalam perawatan terlihat gambaran serial foto toraks yang terus membaik yang dapat dilihat pada gambar 1. Virus SARS-Cov-2 yang terinhalasi akan berikatan pada sel epitel yang terdapat di rongga hidung dan mulai bereplikasi, terjadi penyebaran virus secara lokal, tetapi respon imun bawaan masih terbatas. Proses tersebut terjadi pada tahap 1 penyakit. ACE-2 adalah reseptor utama untuk SARS- CoV-2 dan SARS-CoV. Pada tahap ini maka virus dapat terdeteksi melalui swab hidung. Walaupun infeksi jumlah virus masih rendah, tetapi penderita dapat menularkan penyakitnya. Nilai RT-PCR dari RNA virus mungkin dapat digunakan untuk memperkirakan viral load dan tingkat infeksi serta beratnya penyakit. Swab hidung lebih sensitif dibanding swab tenggorok. Virus kemudian menyebar dan bermigrasi ke saluran napas bawah melalui saluran napas penghubung (conducting airway), dan reaksi imun bawaan akan terpicu lebih kuat. Saat ini merupakan tahap 2 penyakit, yaitu manifestasi klinis penyakit COVID-19 akan muncul. Sekitar 80% pasien yang terinfeksi akan mempunyai gejala penyakit yang ringan dan hanya terbatas pada saluran napas atas dan saluran penghubung. Pasien bisa menjalani isolasi mandiri di rumah dan mendapat terapi simtomatik . Sekitar 20% pasien yang terinfeksi akan berlanjut memasuki tahap 3 penyakit yaitu mulai terjadi keterlibatan paru pada perjalanan penyakit COVID-19. Timbul infiltrat di Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 361 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 361 7/16/2020 12:57:03 PM

BAB 7 - laporan kasus paru dan sebagian akan berkembang menjadi derajat penyakit sangat berat atau kritis. Virus berada di unit pertukaran gas dan akan menginfeksi 10 sel alveolar tipe II. Lokasi unit alveolar yang terinfeksi cenderung berada di perifer dan subpleura. Virus akan bereplikasi dan sejumlah partikel virus akan dikeluarkan, maka sel akan mengalami apoptoposis dan akan mati. Proses ini akan diikuti oleh respon imun bawaan dan spesifik. Infeksi tidak terbatas di sistem pernapasan tetapi virus juga bereplikasi di enterosit sehingga menyebabkan diare dan luruh di feses, urin dan juga cairan tubuh lain. 2,10 Kelainan patologi yang terjadi akibat SARS dan COVID-19 yang adalah kerusakan alveolar yang difus dan membran hyaline yang kaya akan fibrin serta infiltrasi sejumlah sel giant multinucleated. Terjadi penyimpangan proses penyembuhan yaitu terbentuknya jaringan parut dan fibrosis yang lebih berat dan luas dibanding ARDS yang disebabkan oleh penyakit lain. 10 Tabel 1 memperlihatkan bahwa hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 12 dan 13 Maret 2020 yaitu saat awal pasien dirawat inap, didapatkan peningkatan jumlah leukosit, persentase neutrofil meningkat sedangkan limfosit menurun. C-Reactive Protein (CRP) meningkat sangat tinggi dan sedikit peningkatan procalcitonine (PCT). Yang dkk, mendapatkan bahwa rasio Netrofil dibandingkan Limfosit (NLR) dapat merupakan faktor prognosis COVID-19. Infeksi virus akan menyebabkan inflamasi sehingga NLR akan meningkat. Peningkatan NLR akan menyebabkan progresifitas COVID-19. Gejala klinis akan memberat, dan perjalanan penyakit dari awal masuk pindah ke ICU, sembuh dan rawat jalan atau cepat diintubasi dan menggunakan ventilator mekanik. Kadar prekursor kalsitonin meningkat 11 pada keadaan infeksi, trauma, luka bakar, dan tumor neuro-endokrin. Studi terbaru menunjukan peningkatan sitokin proinflamasi di serum seperti IL1B, IL6,IL12,IFNγ, IP10 dan MCP1 dikaitkan dengan inflamasi di paru dan kerusakan luas di jaringan paru. 4 Infeksi SARS-CoV-2 pada pasien dibuktikan dengan hasil swab nasofaring RT-PCR yang positif (Tabel 2) juga terdeteksinya antibodi SARS-CoV-2 (IgM/ IgG) dalam darah pada tanggal 27 Maret 2020. Antibiotika yang diberikan saat pasien masuk ICU yaitu injeksi Linezolid, meneruskan terapi dari RS sebelumnya, tetapi setelah hasil skreening terhadap MRSA negatif sesuai dengan Tabel 3, maka pemberian antibiotika 362 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 362 7/16/2020 12:57:03 PM

BAB 7 - laporan kasus tersebut dihentikan. Sesuai dengan penatalaksanaan pneumonia berat dan sepsis yang dirawat di ICU, maka antibiotika yang diberikan adalah kombinasi golongan karbapenem dengan kuinolon respirasi yang mempunyai efek antipseudomonal. 2,12,13 Levofloksasin adalah golongan fluorokuinonolon respirasi yang juga dapat membunuh kuman atipikal, sehingga juga mempunyai efek terapi pada asma eksasebasi yang sering dipicu oleh infeksi kuman atipikal. Hingga saat ini terapi spesifik untuk mengatasi infeksi SARS CoV-2 belum ada, maka sebagai antivirus pada pasien COVID-19 digunakan obat antivirus yang selama ini terbukti efektif melawan infeksi virus, seperti oseltamivir, favipirapir, lopinavir/ritonavir dan remdesivir. Antivirus yang diberikan pada pasien ini adalah Aluvia ( lopinavir/ritonavir) dengan dosis 400 /100 mg, diberikan peroral setiap 12 jam. 2,5,14 Lopinavir/ritonavir adalah obat kombinasi peroral yang oleh Food and Drug Administration (FDA) di Amerika disetujui untuk digunakan dalam pengobatan HIV. Obat ini secara invitro memperlihatkan kemampuan melawan novel coronavirus lainnya dengan cara menghambat 3-chymotrypsin-like protease. Uji klinik pada SARS mendapatkan bahwa obat ini dapat menurunkan angka kematian dan kekerapan intubasi. Waktu yang tepat untuk pemberiannya sangat penting yaitu pada fase awal puncak replikasi virus ( 7- 10 hari pertama) karena jika terapi inisiasi terlambat maka lopinavir/ritonavir tidak mempunyai efek terhadap outcome klinis. 5,14 Pasien juga diberikan methisoprinol dengan dosis 100 mg/kg BB/ hari, karena berdasarkan pengalaman pada sejumlah kasus sebelumnya yang dirawat di RSPAD obat ini memberikan hasil keluaran klinis yang baik dan tidak ada efek samping berarti yang ditimbulkan. Methisoprinol terbukti mempunyai efek positif pada sistem imun manusia, yaitu dengan meningkatkan proliferasi sel limfosit T, meningkatkan aktivitas sel natural killers (NK), meningkatkan level sitokin proinflamasi, dan dapat memperbaiki defisiensi respon pada pasien imunosupresi. Selain itu juga memperlihatkan efek pada tingkat RNA virus sehingga dapat menghambat pertumbuhan sejumlah virus. Obat ini selain mempunyai efek imunomodulasi dan antivirus juga aman untuk digunakan. 15 Sesuai dengan panduan Global Initiative for Asthma (GINA) maka diberikan steroid sistemik dan bronkodilator yaitu aminofilin drip dan nebulisasi, Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 363 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 363 7/16/2020 12:57:03 PM

BAB 7 - laporan kasus bronkodilator aksi singkat kombinasi dengan steroid. Frekuensi pemberian 16 nebulisasi bronkodilator aksi singkat disesuaikan dengan beratnya derajat obstruksisaluran napas yang terjadi dan kondisi jantung pasien. Oleh Karena pasien mempunyai gangguanirama jantung sehingga tidak diberikan obat bronkodilator sistemik melaui pembuluh darah yang mempunyai efek samping yang lebih besar. Steroid sistemik sebagai antiinflamasi tetap dapat diberikan pada pasien COVID-19 dengan asma eksaserbasi walaupun diduga dapat memperlambat bersihan virus, karena manfaat yang didapat lebih besar dibanding efek buruk yang terjadi. 5,14 N-acetylcystein diberikan oleh karena selain bersifat mukolitik jika diberikan dengan dosis 1200 mg atau lebih akan bersifat sebagai antioksidan dan ini dibutuhkan untuk memperbaiki keadaan oxidative stress yang terjadi pada kondisi badai sitokin. 17 Banyak data memperlihatkan hubungan antara infeksi SARS-CoV-2 dengan gangguan sistem homeostasis. 18-20 Infeksi virus dapat menyebabkan kerusakan langsung pada sel endotel. Disfungsi endotel dapat mendukung terjadinya respon disfungsional terhadap infeksi, Produksi sitokin oleh sel-sel endotel, pneumosit, neutrophil reactive oxygen species (ROS), dan neutrophil extracellular traps ( NETPs). Respon disfungsional ini akan menyebabkan peningkatan apoptoposis sel endotel gangguan pada persimpangan interseluler, sehingga terjadi kebocoran cairan kapiler, lekosit dan protein, yang akan menyebabkan gangguan pertukaran O /CO 2 2 di paru dan menginduksi gangguan mikrosirkulasi di jantung. Disfungsi 21 sel endotel yang disebabkan infeksi akan menghasilkan kelebihan prodiksi thrombin dan pencegahan fibrinolysis, halini mengindikasikan terjadinya keadaan hiperkoagulabilitas pada pasien COVID-19. 22,23 selain itu hipoksia berat akibat ARDS yang disebabkan oleh COVID-19 dapat merangsang thrombosis tidakhanya mealui peningkatan viscositas darah tetapi juga hipoksia factor transkripsi yang diinduksi oleh jaras sinyal. 24 Pemeriksaan kadar D-Dimer , prothrombin time (PT), trombosit dan fibrinogen harus dilakukan pada semua pasien COVID-19. Data tersebut dapat membantu untuk menentukan apakah pasien COVID-19 dapat menjalani rawat jalan atau harus rawat inap. Apabila terjadi peningkatan D-Dimer, 364 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 364 7/16/2020 12:57:03 PM

BAB 7 - laporan kasus PT, trombosit dan fibrinogen maka ada indikasi rawat inap, sebaliknya jika kadarnya normal atau tidak terjadi peningkatan maka pasien bisa rawat jalan. Tromboprofilaksis diberikan selama pasien menjalani rawat inap 25 maupun hingga 7-14 hari setelah pulang dari RS. Pada kasus yang sudah ada sebelumnya maupun terdapat faktor risiko VTE, harus diberikan low molecular weightheparin (LMWH) dosis profilaksis pada semua pasien COVID-19 yang menjalani rawat inap. Terapi antiplatelet pada COVID-19 25 yang rutin digunakan tetap diberikan, terutama antagonis P2Y12 yang memiliki efek menghambat aktivasi trombosit dan pembentukan agregat netrofil-platelet, dan juga menghambat dari sitokin proinflamasi yang dipicu oleh trombosit-〆. Pasienmempunyai riwayat penyakit jantung koroner 26 yang telah dipasang 4 stent, dan selama perawatan mengalami episode atrial fibrilasi dengan respon cepat. Pada tabel 1, terlihat hasil pemeriksaan darah didapatkan pada saat awal kadar D-dimer 3610 ng/ml, PT 15.6 s dan fibrinogen 995 mg/dl, pada evaluasi selanjutnya semakin meningkat dan mulai terjadi penurunan saat mau menjalani rawat jalan. Kelainan penyakit COVID-19 organ primernya adalah di paru. Kasus berat sering menyebabkan acute respiratory distress syndrome (ARDS), syok septik, disfungsi jantung, peningkatan sitokin inflamasi yang multiple yang akan memprovokasi terjadinya badai sitokin, dan penyakit dasar yang ada akan mengalami eksaserbasi. Maka selain kelainan di paru, pasien COVID-19 sering juga mengalami kelainan pada jantung, hepar, ginjal dan sistem syaraf pusat. Selama perawatan pasien kritis, sering dilakukan tindakan yang dapat menyebabkan terjadinya aerosol, maka sebaiknya mereka dirawat di ICU isolasi tekanan negatif. 5 Berdasarkan panduan yang dikeluarkan oleh sejumlah pakar, maka pengaturan ventilator mekanik pada pasien gagal napas akibat ARDS yang disebabkan oleh COVID-19 sama dengan pengaturan ventilator mekanik ARDS non-Covid. Intubasi dilakukan dengan memperhatikan pencegahan penularan melalui udara, sedangkan ventilasi mekanik disetel dengan prinsip mencegah perburukan paru dan mencegah ventilator induced lung injury (VILI). Sangat direkomendasikan untuk menyetel Ventilasi mekanik dengan volume tidal rendah, (4-8 ml/kg prediksi BB), tekanan inspirasi yang lebih rendah ( Pplateau< 30 cmH O), PEEP diatur untuk mencapai pertukaran 2 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 365 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 365 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus gas yang memadai, mempertahankan keseimbangan cairan dan menurunkan kebutuhan O , dengan cara meminimalisir stres pada transpulmoner dan 2 pembuluh darah. Pada pasien ARDS sangat berat dianjurkan prone ventilation selama >12 jam perhari, tetapi diperlukan sumber daya terlatih. Kondisi 27 pasien terus membaik selama perawatan, maka pada hari ketujuh dilakukan ekstubasi setelah dilakukan proses penyapihan ventilator mekanik. Latihan fisik/ fisioterapi telah dilakukan sejak pasien masih menggunakan ventilator mekanik sesuai program rehabilitasi medik yang diberikan danterus dilanjutkan hingga pasien menjalani perawatan di rumah. Diet dan nutrisi selalu mempengaruhi kompetensi sistem imun dan menentukan risiko dan beratnya infeksi. Terdapat hubungan timbal balik antara diet, nutrisi dan kekebalan tubuh. Perubahan pada satu komponen akan berpengaruh terhadap lainnya. Makronutrien, mikronutrien dan fitonutrien dalam diet, terutama buah dan sayuran berwarna, secara umum dapat meningkatkan respon imun yang sehat. Mikronutrien dan fitonurien mengandung nutrien antioksidan dan antiinflamasi, yaitu beta-karoten, Vitamin C, vitamin E dan kandungan polifenolic, yang akan memicu fungsi imun. Strategi anti inflamasi, baik berasal dari makanan, nutrien, atau obat-obatan merupakan pilihan dalam tatalaksana COVID-19. Sejumlah mikronutrien esensial untuk imunokompetensi adalah vitamin A, C, D, E, Bs, zat besi, selenium dan zinc. Pola diet pasien adalah penting untuk mempertahankan status nutrisi pasien. Namun diet tidak berdiri sendiri, tetapi dipengaruhi oleh status metabolic, gaya hidup, termasuk usia lanjut, komorbid, kebiasaan merokok, dan pajanan ditempat kerja dan lingkungan. 28 Agar pola diet sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien COVID-19, maka dibutuhkan keterlibatan dokter spesialis gizi klinik dalam menunjang tatalaksana COVID-19. 366 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 366 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus VII. RANGKUMAN Penyakit COVID-19 yang disebabkan oleh virus SARS-CoV 2 adalah penyakit baru, masih banyak hal yang harus terus dipelajari. Proses patogenesis, patofisiologi maupun perubahan yang terjadi ditingkat seluler belum diketahui dengan jelas. Selain itu saat ini obat antivirus yang definitif juga belum ditemukan, oleh karenanya maka kerja sama tim dari berbagai disiplin ilmu sangat dibutuhkan untuk keberhasilan penatalaksanaan kasus COVID-19, apalagi jika pasien berusia lanjut dan mempunyai sejumlah penyakit yang menyertai. Penatalaksanaan pasien COVID-19 harus disesuaikan dengan derajat penyakit, ada tidaknya penyakit lain yang mendasari, sehingga dibutuhkan multimodalitas baik dalam upaya penegakkan diagnosis maupun upaya pengobatan dan pemulihan Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 367 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 367 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus REFERENSI 1. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia: Jakarta;Maret 2020. 2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.. Pneumonia COVID-19. Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI: Jakarta; 2020. 3. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when middle east respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected. Interim guidance, world health Organization, Geneva. 2019. 4. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, et all. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395(10223): 497-506. 5. National Institutes of Health. Coronavirus Disease 19 (COVID-19) treatment guidelines. https://www. covid19treatmentguidelines.nih.gov. Accessed on 06/09/2020. 6. 2019-n-CoV outbreak in China country’s response. Februari 20, 2020. Disampaikan pada acara teleconference : Covid-2019 Asean EOC network 20 February 2020. 7. Zhou F, et all. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China:a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054-62. 8. Abrams EM, Szefler SJ. Managing asthma during coronavirus disease-19: an example for other chronic conditions in children and adolescents. J Pediatr. 2020; (published online April 21 ) DOI:10.1016/j.jpeds.2020.04.049. 9. Jacobi A, Chung M, Bernheim A, Eber C. Portable chest X-ray in coronavirus disease-19 (COVID-19): A pictorial review. J Clin Imag 64 (2020): 35-42. https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.04.001. 10. Mason RJ. Pathogenesis of COVID-19 from a cell biology perspective. Eur Respir J 2020; 55: 2000607 11. Yang AP, Liu JP, Tao WQ, Li HM. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. 12. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Pneumonia nosocomial di Indonesia. PDPI: Jakarta; 2018. 13. Kalil AC, et all. Management of adults with hospital acquired and ventilator associated pneumonia: 2016 Clinical practice guidelines by the Iinfectious Diseases Society of America and the American thoracic Society. IDSA guideline. CID 2016;63:61-111. 14. Sanders, JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell. Pharmacologic treatments for coronavirus disease (COVID-19). JAMA 2020; 323 (18). https://jamanetwork.com/. Accessed on 06/09/2020 368 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 368 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus 15. Sliva J, et all. Inosine pranobex: A key player in the game against a wide range of viral infection and non-infectious diseases. Adv Ther 2019; 36: 1878-1905. 16. Global Iniciative for Asthma, GINA 2020 Guidelines. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA- 2020-full-report_-final-_wms.pdf. Date accessed:March 20,2020. 17. Crespo, et all. New alternative for treating COVID-19 in equador. Inter Am J Med Health 2020;3:e202003013. 18. Guan WJ, et all. Clinical characteristics of coronaviruses disease 2019 in China. N Engl J Med 2020;382: 1708-20. 19. Tang N, LiD, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844-7. 20. Klok FA, Kruip MJHA, Van der meerNJM, et all. Incidence of thrombotic complication in criticall ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020. 21. Martin JF, Almansa R, Torres A, Milagros GMR, Kelvin DJ. COVID-19 as a cardiovascular disease: the potential role of chronic endothelial dysfunction. Cardiovascular research. 2020. 22. Levi M, Van der Poll T. Coagulation and sepsis. Thromb Res. 2017; 149: 38-44. 23. Schmitt FCF, Manolov V, Morgenstern J, et all. Acute fibrinolysis shutdown occurs early in septic schock and is associated with increased morbidity and mortality: results of an observational pilot study. Ann Intensive Care. 2019; 9(1):19. 24. Gupta N, Zhao YY, Evans CE. The stimulation thrombosis by hypoxia. Thromb res. 2019; 181:77-83. 25. Thachil J, Tang N, gando s, et all. Interim guidance on recognition and treatment of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020. 26. Dibash KD. Antiplatelet therapy after PCI in patients with COVID-19: What to consider. Cardiology 2020. https:// www.thecardiologyadvisor.com 27. Marini JJ, Gattinoni L. Clinical Update: Management of COVID-19 Respiratory Distress. JAMA 2020;323(22): 2329- 2330. Downloaded From: https://jamanetwork.com/ on 06/23/2020. 28. Gasmi A, et all. Individual risk management strategy and potential therapeutic options for the COVID-19 pandemic. Review article. Clinical Immunology 215 (2020) 108409. https://doi.org/10.1016/J.clim.2020.108409. Accessed on June 23, 2020. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 369 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 369 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus Laporan Kasus 2 SEORANG PASIEN DENGAN KONDISI RE-POSITIF COVID-19 I. IDENTITAS Nama : Ny. M Tanggal lahir / Umur : 5 Juli 1981 / 38 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : Tanggal masuk rawat : 15 Mei 2020 Tanggal pulang rawat : (masih dalam perawatan) II. ANAMNESIS Keluhan utama: Datang untuk dirawat karena hasil swab (RT-PCR CoV-2) positif lagi. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien masuk rawat inap dari poli skrining COVID-19 karena hasil swab positif lagi. Saat datang tidak ada gejala. Sebelumnya pasien sempat dirawat selama sebulan (5 April-5 Mei 2020) karena terinfeksi COVID-19 dan didapatkan riwayat kontak erat dengan penderita COVID-19. Saat itu pasien datang dengan keluhan batuk disertai sesak yang memberat dalam 4 hari. Pasien sempat dirawat beberapa hari di ICU tekanan negatif (6-9 April 2020) namun tidak sampai dilakukan pemasangan ETT (endotracheal tube) dan ventilator. Selama perawatan tersebut gejala membaik dan pasien dipulangkan setelah hasil swab negatif 2 kali berturutan. Sepuluh hari setelah isolasi mandiri, pasien kontrol ke poli skrining COVID-19 dan dilakukan pemeriksaan swab ulang namun hasilnya positif lagi sehingga dianjurkan untuk rawat inap lagi. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien diketahui menderita DM tipe 2 sejak ±1 bulan sebelumnya (sejak 7 April 2020, saat perawatan pertama); pernah mendapat insulin saat dirawat 370 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 370 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus di ICU. Terapi DM terakhir dengan glimepiride 1x1 mg dan metformin 2x500 mg. Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah Kandung dan nenek pasien memiliki riwayat DM tipe 2. Riwayat kontak: Ada III. PEMERIKSAAN FISIK KU : Baik/GCS: 15 (E4V5M6) Vital sign : TD 131/86 mmHg Nadi 96 x/menit, kuat angkat, regular RR 20 x/menit dengan SpO 97% (udara bebas) 2 Suhu 36,8ºC Kepala : Normocephal Leher : Normal, trachea di tengah, tidak teraba kelenjar getah bening. Thoraks : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di 1 cm medial midclavicular line sinistra pada intercostal space ke-5 Perkusi : Batas atas : Intercostal space ke-2 Batas bawah: Intercostal space ke-5 Batas kanan : Parasternal line dextra Batas kiri : Midclavicular line sinistra Auskultasi : S1-S2 normal, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Vocal fremitus normal di semua lapangan paru kanan dan kiri Perkusi : Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri Auskultasi: Vesikular di semua lapangan paru kanan dan kiri, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing Abdomen : Inspeksi : Normal, tidak tampak distensi Auskultasi : Bising usus normal Perkusi : Timpani di semua lapangan abdomen Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa Hepar dan lien tidak teraba Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 371 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 371 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada udem Kulit : Normal, turgor kulit baik IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium perawatan sekarang dan perawatan sebelumnya tampak pada Tabel 4 berikut ini. Tabel 4. Pemeriksaan laboratorium pasien Parameter Perawatan Sekarang Perawatan Sebelumnya Darah lengkap: Hemoglobin (g/dL) 10,6 13,8 Hematokrit (%) 31 39 MCV (fl) 77 74 MCH (pg) 26 26 Eritrosit (x10 sel/µL) 4 5,3 6 Leukosit (sel/µL) 6.930 3.830 Basofil (sel/µL) 69 (1%) 0 (0%) Eosinofil (sel/µL) 416 (6%) 0 (0%) Neutrofil (sel/µL) 3.534 (51%) 2.758 (72%) Limfosit (sel/µL) 2.425 (35%) 804 (21%) Monosit (sel/µL) 485 (7%) 268 (7%) Trombosit (sel/µL) 341.000 246.000 Rasio neutrofil-limfosit 1,45 3,43 Kimia darah: SGOT (U/L) 16 135 SGPT (U/L) 20 137 Albumin (g/dL) 4,1 3,9 Ureum (mg/dL) 14 14 Kreatinin (mg/dL) 0,65 0,78 eGFR (mL/menit/1,73m ) 112,19 96,74 2 Natrium (mmol/L) 141 137 Kalium (mmol/L) 3,8 3,4 Klorida (mmol/L) 104 97 GDS (mg/dL) 135 248 HbA1c (%) Tidak diperiksakan lagi 10,9 CRP (mg/dL) 0,22 4,18 D-dimer (ng/mL) 100 470 372 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 372 7/16/2020 12:57:04 PM

BAB 7 - laporan kasus Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) selama pasien dirawat selalu menunjukkan irama sinus dengan heart rate 92 kali per menit, tidak ada pemanjangan interval QT, dan tidak ada kelainan morfologi pada EKG. Pemeriksaan Rontgen thorak serial sejak perawatan pertama sampai saat ini (Gambar 1- 4) menunjukkan gambaran pneumonia yang cenderung tidak banyak perubahan. Gambar 1. Rontgen Thorak 5 April 2020 Gambar 2. Rontgen Thorak 7 April 2020 Gambar 3. Rontgen Thorak 10 April 2020 Gambar 4. Rontgen Thorak 17 Mei 2020 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 373 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 373 7/16/2020 12:57:05 PM

BAB 7 - laporan kasus Hasil pemeriksaan serologi (SARS-CoV-2 antibody IgM/IgG) dan pemeriksaan swab (PCR COVID-19) serial tercantum pada Tabel 2 berikut ini. Tabel 5. Pemeriksaan serologi dan PCR COVID-19 pasien RT-PCR CoV-2 Tanggal Hari sejak onset gejala SARS-CoV-2 antibody IgM/IgG (swab nasofaring) 7 April 2020 6 Positif 8 April 2020 7 Positif 13 April 2020 12 Positif 20 April 2020 19 Positif 25 April 2020 24 Positif 29 April 2020 28 Negatif 30 April 2020 29 Positif 4 Mei 2020 33 Negatif 5 Mei 2020 34 Negatif 15 Mei 2020 44 Positif 22 Mei 2020 51 Positif 28 Mei 2020 57 Positif V. DIAGNOSIS Pasien didiagnosis sebagai pneumonia COVID-19 dan DM tipe 2. VI. PENATALAKSANAAN - Pasien diberikan terapi sebagai berikut: - Diet biasa, banyak minum (2,5 – 3 liter per hari) - Vitamin C drip intravena 1x1 gram dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 4 jam - Vitamin E tablet 1x400 IU - Zinc tablet 3x20 mg - Hidroksiklorokuin tablet 2x200 mg selama 5 hari pertama perawatan - Alluvia (tablet kombinasi Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg) sebanyak 2x2 tablet - Glimepiride tablet 1x1 mg 374 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 374 7/16/2020 12:57:05 PM

BAB 7 - laporan kasus - Metformin tablet 2x500 mg VII. DISKUSI Laporan kasus ini menampilkan pasien dengan pneumonia COVID-19 berdasarkan pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2 dari spesimen swab nasofaring disertai gambaran pneumonia pada rontgen thorak. Pasien diberikan terapi sesuai protokol tatalaksana COVID-19 (April 2020) di Indonesia . Pada 1 perawatan pertama, pasien dipulangkan karena telah memenuhi kriteria pemulangan pasien COVID-19 yaitu: minimal sudah dalam posisi 10 hari sejak onset sakit ditambah 3 hari lagi bebas gejala COVID-19, kondisi klinis membaik, dan pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2 memberikan hasil 2 kali negatif berturutan dengan jarak 24 jam . 2,3 Pada kasus ini pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2 dengan swab nasofaring kembali menjadi positif (re-positif) 10 hari setelah pasien dipulangkan, walaupun kondisi klinis baik. Tidak seperti perawatan pertama, saat perawatan kedua pasien tidak mengeluhkan gejala apapun. Hasil pemeriksaan penunjang saat perawatan kedua juga cenderung lebih baik dibandingkan saat perawatan pertama kali; ditandai dengan rasio neutrofil- limfosit, SGOT, SGPT, CRP, dan D-dimer yang lebih baik dibandingkan saat perawatan pertama kali. Kondisi seperti ini juga sudah beberapa kali dilaporkan di negara-negara lain; pasien COVID-19 dengan RT-PCR SARS- CoV-2 sudah negatif 2 kali berurutan kembali menjadi positif 4,5,6 . Angiotensin-converting enzyme-2 (ACE-2), yang dapat bertindak sebagai entry receptor SARS-CoV-2, jauh lebih banyak terdapat di paru-paru dibandingkan di saluran nafas atas . Berdasarkan hal ini, tampaknya pemeriksaan RT-PCR 7,8 SARS-CoV-2 dari spesimen bronchoalveolar lavage akan memberikan hasil yang lebih akurat namun tentu saja dengan risiko paparan yang lebih tinggi. Pasien dengan hasil RT-PCR SARS-CoV-2 yang negatif dari spesimen saluran nafas pun masih memiliki kemungkinan memberikan hasil positif terhadap pemeriksaan tersebut bila spesimen diambil dari swab rektum . Penelitian 4 menunjukkan bahwa pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2 dari spesimen swab rektum akan memberikan hasil yang lebih bermanfaat daripada spesimen swab saluran nafas atas untuk menentukan efek terapi dan penghentian Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 375 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 375 7/16/2020 12:57:05 PM

BAB 7 - laporan kasus karantina pasien . Penelitian pada populasi anak juga menunjukkan hasil 9 positif persisten dari swab rektum bahkan setelah swab nasofaring telah negatif . 10 Sampai dengan Februari 2020, belum ada penelitian yang dapat menyimpulkan sampai kapan periode infeksius seorang penderita COVID-19 . Pada tanggal 19 Mei 2020, Korea Centers for Disease Control and 5 Prevention (KCDC) mempublikasi hasil penelitiannya terhadap 285 (63,8%) dari 447 kasus re-positif. Rata-rata dibutuhkan waktu 14,3 (range: 1-37) hari sejak lepas rawat sampai terjadi kondisi re-positif. Dari 285 kasus re-positif tersebut, sebanyak 126 (44,2%) muncul gejala lagi dan 158 (55,4%) tidak bergejala; sisanya 1 kasus tidak dilengkapi dengan keterangan adanya gejala. Sebanyak 790 orang terpapar oleh 285 kasus re-positif. Dari 790 orang yang terpapar, muncul 27 (3,4%) orang terkonfirmasi positif COVID-19. Setelah ditelusuri, sebanyak 24 dari 27 orang tersebut, ternyata juga memiliki riwayat positif COVID-19, sisanya 3 orang memiliki riwayat bepergian ke daerah episentrum COVID-19; sehingga tidak dapat ditarik kesimpulan apakah 27 orang ini menjadi positif COVID-19 akibat terpapar oleh 285 kasus re-positif. Dari 285 kasus re-positif yang diteliti, dilakukan isolasi virus terhadap 108 kasus dan hasilnya negatif (tidak ada virus yang dapat diisolasi). Dari data- data yang ada disimpulkan bahwa tidak ditemukan bukti infeksius dari kasus re-positif . Kesimpulan KCDC tersebut tidak menyebutkan metode 11 pengambilan spesimen untuk pemeriksaan virus dan tidak melakukan tes isolasi virus pada semua kasus re-positif, juga tidak melakukan penelusuran paparan dari semua kasus re-positif. Berita tanggal 26 Mei 2020 menyebutkan Malaysia merubah protokol penanganan COVID-19 dan akan tetap memulangkan pasien dari rumah sakit setelah 14 hari walaupun tes virusnya masih positif. Setelah dipulangkan, pasien tetap diedukasi untuk isolasi mandiri selama 14 hari lagi. Hal ini didasarkan pada laporan WHO bahwa pasien yang telah terinfeksi lebih dari 14 hari tidak infeksius lagi dan adanya kemungkinan bahwa setelah 14 hari hasil positif muncul akibat deteksi fragmen RNA dari virus yang sudah mati (inaktif). Pemeriksaan RT-PCR tidak dapat membedakan antara virus hidup dan virus yang sudah inaktif. Kultur virus in vitro menunjukkan bahwa virus sudah tidak viabel setelah lewat hari ke-9 sejak onset gejala walaupun 376 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 376 7/16/2020 12:57:06 PM

BAB 7 - laporan kasus pemeriksaan RT-PCR masih positif . Dengan alasan serupa, pemerintah 12 Singapura juga merubah protokolnya yaitu pasien akan dipulangkan setelah 21 hari walaupun hasil tes PCR COVID-19 masih positif . 13 Sampai dengan artikel ini ditulis, pedoman penanganan COVID-19 di Indonesia belum menyebutkan setelah berapa lama perawatan pasien 1,14 dengan RT-PCR COVID-19 masih positif (baik kasus baru maupun kasus re- positif) dapat dipulangkan bila parameter klinis lainnya sudah membaik. Pedoman yang ada menyebutkan bahwa orang tanpa gejala (OTG) ataupun orang dengan gejala sangat ringan memungkinkan untuk isolasi mandiri di rumah; namun tidak memberikan batasan berapa lama pasien yang sudah rawat inap dapat dipulangkan walaupun pemeriksaan RT-PCR SARS- CoV-2 masih positif dengan kondisi klinis sudah baik. Pedoman seperti ini dirasakan perlu, sebagai dasar untuk memulangkan pasien pada kasus- kasus tersebut. Hal ini mengingat adanya risiko tuntutan hukum bila di kemudian hari terjadi episentrum baru di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien yang dipulangkan dengan RT-PCR SARS-CoV-2 masih positif. Perlu juga dipertimbangkan apakah pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2 dengan spesimen lain (misal: bronchoalveolar lavage dan swab rektum) dipakai sebagai dasar untuk memperkuat penilaian bahwa pasien sudah tidak infeksius bagi lingkungan sekitarnya sebelum dipulangkan. VII. RANGKUMAN Telah dilaporkan sebuah kasus seorang pasien dengan kondisi re- positif COVID-19. Dalam diskusi dibahas mengenai adanya kemungkinan perbedaan hasil pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2 apabila spesimen diambil dari tempat selain saluran nafas atas. Pedoman tertulis yang dapat dijadikan dasar dalam pengambilan keputusan kapan seorang pasien COVID-19 dapat dipulangkan juga sangat diperlukan. Hal ini berkaitan dengan risikonya menularkan ke orang lain di lingkungan sekitar tempat tinggalnya, apalagi bila terjadi tuntutan hukum di kemudian hari. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 377 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 377 7/16/2020 12:57:06 PM

BAB 7 - laporan kasus REFERENSI 1. Burhan, E., Susanto, A.D., Nasution, S.A., Ginanjar, E., Pitoyo, C.W., Susilo, A., Firdaus, I., Santoso, A., Juzar, D.A., Arif, S.K., Wulung, N.G.H.L., Damayanti, T., Wiyono, W.H., Prasenohadi, Afiatin, Wahyudi, E.R., Tarigan, T.J.E., Hidayat, R., Muchtar, F., Tim COVID-19 IDAI. Protokol tatalaksana COVID-19 edisi 1, April 2020. Jakarta: Diterbitkan bersama oleh PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI; 2020. pp 1-44. 2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. Switzerland: World Health Organization Press; 2020. pp 1-62. 3. General Office of National Health Commission, General Office of National Administration of Tradiotional Chinese Medicine. Diagnostic and treatment protocol for novel coronavirus pneumonia (Trial version 5, revised form). 2020. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/09/content_5476407.htm. 4. Zhang, B., Liu, S., Dong, Y., Zhang, L., Zhong, Q., Zou, Y., Zhang, S. Positive rectal swabs in young patients recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19). Journal of Infection 2020; 13: 37. 5. Chen, D., Xu, W., Lei, Z., Huang, Z., Liu, J., Gao, Z., Peng, L. Recurrence of positive SARS-CoV-2 RNA in COVID-19: a case report. International Journal of Infectious Diseases 2020; 93: 297-299. 6. Lan, L., Xu, D., Ye, G., Xia, C., Wang, S., Li, Y., Xu, H. Positive RT-PCR test results in patients recovered from COVID-19. JAMA 2020; 323(15): 1502-1503. 7. Lu, R., Zhao, X., Li, J., Niu, P., Yang, B., Wu , H., Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implication for virus origins and receptor binding. The Lancet 2020; 395(10224): 565-574. 8. Zhou, P., Xing, L.Y., Xian, G.W., Hu, B., Zhang, L., Zhang, W., Pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579(7798): 270-273. 9. Zhu, Z., Liu, Y., Xu, L., Guan, W., Zhang, X., Qi, T., Extra-pulmonary viral shedding in H7N9 avian influenza patients. Journal of Clinical Virology 2015; 69: 30-32. 10. Xu, Y., Li, X., Zhu, B., Liang, H., Fang, C., Gong, Y., Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nature Medicine 2020; 26: 502-505. 11. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Findings from investigation and analysis of re-positive cases. 2020. https://www.cdc.go.kr/board/board.esmid=a30402000000&bid=0030&act=view&list_ no=367267&n- Page=1#. 12. New protocol – Covid-19 patients to be discharged after 14 days, even if test positive. Updated: 26 Mei 2020. https://m.malaysiakini.com/news/527361. 13. New MOH criteria: Covid-19 patients who are clinically well by Day 21 of illness to be discharge. Updated: 29 Mei 2020. https://www.todayonline.com/singapore/new-moh-criteria-covid-19-patients-who-are-clinically- well-day-21-illness-be-discharge. 14. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman pencegahan dan pengendalian coronavirus disease (Covid-19) Maret 2020. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2020. pp 1-135. 378 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 378 7/16/2020 12:57:06 PM

BAB 7 - laporan kasus Laporan Kasus 3 SEORANG ANAK DENGAN COVID-19 TERKONFIRMASI I. IDENTITAS Nama : A P Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 9 bulan No. RM : 972732 BB / TB : 8.3 Kg / 75 cm II. ANAMNESIS Pasien dirujuk dari RS Kebayoran Lama dengan diagnosis syok sepsis, pneumonia PDP COVID-19, dan kejang demam sederhana. Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), batuk berdahak, kental dan sulit dikeluarkan. Pada pasien tidak didapatkan keluhan demam, muntah, atau kejang. Orangtua hanya memberikan obat penurun panas dan belum membawa pasien berobat. 2 hari SMRS pasien demam, demam naik turun. Keluhan batuk masih ada dan pasien mulai tampak sesak, asupan berkurang. Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dalam batas normal. 1 hari SMRS, pasien kejang. Saat kejang, pasien dalam keadaan demam, mata mendelik ke atas, tangan dan kaki kelojotan, kejang berlangsung sekitar 3 menit. Kejang berlangsung 2 kali dalam 24 jam, pasca kejang pasien lebih banyak tidur. Pasien dibawa berobat ke puskesmas dan selanjutnya dirujuk ke RS Kebayoran Lama. Selama di IGD RS Kebayoran Lama, kesadaran pasien menurun, pasien makin sesak dengan pemberian oksigen sungkup. Pasien dirujuk RSPAD Gatot Soebroto. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 379 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 379 7/16/2020 12:57:06 PM

BAB 7 - laporan kasus Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat dirawat dengan diagnosis pneumonia usia 5 bulan. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal, kontak dengan orang yang batuk lama / penyakit paru disangkal. Riwayat kontak dengan penderita COVID 19 disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Bapak mempunyai kebiasaan merokok di lingkungan rumah. Kontak dengan penderita COVID-19 disangkal. Riwayat Kelahiran : Pasien merupakan anak ke-5, lahir melalui bedah kaisar, lahir cukup bulan, BBL : 3200 gram. Riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Riwayat Tumbuh Kembang : Pasien tengkurap di usia 7 bulan, saat ini belum dapat duduk sendiri tanpa dibantu III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 21-04-2020) di IGD RSPAD GS Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis Status Neurologi : GCS E4M6V3, pupil bulat isokor, 2/2 mm, refleks cahaya positif/positif, UUB datar. Refleks fisiologis ++/++, Refleks patologis : babinsky/ chaddock/ kaku kuduk tidak ada. Status Kardiovaskular : TD 90/60 mmHg ; HR 140x per menit, regular, kuat. Jantung : Bunyi I-II tunggal, murmur dan gallop tidak ada. Extremitas : akral hangat, waktu pengisian kapiler < 2 detik. Status Respirologi : RR 60x /mnt; terdapat pernapasan cuping hidung SpO 99% dengan oksigen nasal 4 lpm. 2 Thorak tampak simetris, retraksi + suprasternal, intercostae. Suara napas vesikuler 380 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 7.indd 380 7/16/2020 12:57:06 PM