Funda-Nursing ฉบับปี 2023

3) ภาวะการไดร้ ับออกซเิ จน (oxygenation) การมเี ลือดมาเล้ยี งบรเิ วณแผลน้อยลง เป็น ผลให้ออกซิเจนมาที่แผลน้อยลง มีผลต่อการสังเคราะห์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันและการสร้างเซลล์เยื่อบุผิว เป็นเหตุใหแ้ ผลหายช้าลง การลดลงของระดับฮีโมโกลบนิ (ภาวะโลหิตจาง) จะทำให้การนำออกซิเจน ไปสูเ่ นือ้ เย่อื ลดลง ทำให้การซ่อมแซมของเน้ือเยื่อช้าลง 4) การได้รบั การรักษาดว้ ยยาบางชนิด (drug related wound healing) เชน่ การไดร้ ับ ยากลุ่มสเตียรอยด์ (steroids) มีผลต่อกระบวนการหายของแผลในแต่ละระยะโดยเฉพาะใน ระยะ อักเสบ (inflammatory phase) ยับยั้งกระบวนการ phagocytosis ทำให้มีการสังเคราะห์เนื้อเย่ือ เกี่ยวพันช้าลง ยาในกลุ่ม anti-inflammatory drug จะกดการสังเคราะห์โปรตีน ขัดขวาง การหดรดั ตัวของแผล และกระบวนการ epithelialization การใช้ยาปฏิชวี นะ (antibiotics) นานๆ เชื้อโรคจะ พัฒนาสายพันธุ์ใหม่ที่มีความต้านทานยาฆ่าเชื้อโรค ซ่ึงอาจจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคท่ี รนุ แรงขึน้ 5) โรคเร้อื รงั ต่างๆ (chronic illness) เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวานทีภ่ าวะน้ำตาลในเลือดสูง มีผลต่อการทำหน้าที่ของเม็ดเลอื ดขาว ประสิทธิภาพของกระบวนการ phagocytosis ลดลง รบกวน การสร้างเส้นใยคอลาเจน นอกจากนี้ยังทำให้การเจริญเติบโตของแบคทีเรีย เชื้อรา และยีสต์เพิ่มข้ึน ดังนั้นควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 120 -180 mg/dL จะช่วยให้กระบวนการหาย ของแผลดีขึ้นได้ โรคที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของเลือดทั้งหมด เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรค หลอดเลอื ดสว่ นปลาย 6) สภาวะจิตใจ (Psychological issues) ความวิตกกังวลทำให้มีการหลั่ง glucocorticoids ยับยงั้ การสังเคราะห์ คอลลาเจนและการสร้าง granulation tissue 7) รูปแบบการดำเนินชีวติ (lifestyle) การออกกำลังกายสม่ำเสมอทำใหม้ ีการไหลเวียน ของเลือดไปสู่แผลได้ดี ออกซิเจนและสารอาหารไปที่แผล ทำให้แผลหายเร็ว การสูบบุหรี่ (smoking) สารนิโคตินในบุหรี่ทำให้หลอดเลือดแข็งตัว ส่งผลต่อความสามารถในการขนส่งสารอาหาร ส่วนประกอบของเลอื ด การขนสง่ ออกซิเจนของฮีโมโกลบินลดลง นอกจากนี้ยังมีปัจจยั ภายนอกอื่น ๆ ที่มีผลทำให้แผลหายช้า (delay wound healing) เชน่ การปนเป้ือนและการติดเช้อื โรค (contamination and infection) ทำให้รา่ งกายต้องใช้พลังงาน ในการต่อสู้กับเชื้อโรค ซึ่งทำให้การหายของแผลล่าช้า การอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ชื้นแฉะหรือแห้งเกินไป การรกั ษาด้วยการฉายแสง (radiation therapy) เนอ่ื งจากรังสีมผี ลต่อกระบวนการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การถูกกดทบั บรเิ วณแผลทำให้การไหลเวยี นของเลอื ดลดลง 350

9.3 หลกั การและวิธีการทำแผล การมีบาดแผลสง่ ผลต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการมแี ผลดงั น้ี 1) การมแี ผลฉกี ขาด จนทำให้มเี ลอื ดออกจำนวนมาก (hemorrhage) 2) การติดเชื้อ (infection) แผลที่มีการติดเชื้อจะมีลักษณะแผลบวม แดง มีสารคัดหล่ัง เป็นหนองไหลซึม 3) แผลแยก (dehiscence) แผลแยกมักเกิดภายหลังการติดเชื้อ แผลบริเวณหน้าท้อง โดยพบมากในกรณผี ูป้ ว่ ย โภชนาการทไี่ ม่ดี 9.3.1 การพยาบาลผู้ป่วยท่มี แี ผล เป้าหมายสำคัญของการดูแลแผล คือ การทำให้สิ่งแวดล้อมของแผลเหมาะสมเพื่อให้ กระบวนการหายของแผลเป็นไปตามปกติ โดยหลักการสำคัญของการของการสร้างสิ่งแวดล้อมที่ดี ไดแ้ ก่ 1) การจัดการการติดเชอ้ื ของแผลและการป้องกันการตดิ เชื้อซำ้ 2) การทำความสะอาดแผลทีถ่ กู ต้องตามหลกั การ 3) การขจดั เน้อื ตาย 4) การจัดการสารคดั หลงั่ 5) การทำให้เนอื้ เยือ่ ของแผลมีความชุม่ ชื้น 6) การปอ้ งกนั การกระทบกระเทือนของแผล 9.3.2 หลักการการทำแผล (wound dressing) 1) การทำแผลมุ่งในการขจัดเซลล์ท่ีตายแล้ว สิ่งแปลกปลอม หนอง แบคทีเรีย และเชื้อ โรคต่างๆ ทำให้แผลชุม่ ชื้นสง่ เสรมิ การงอกขยายใหม่ของเน้ือเย่ือ (epithelialization) ตอ้ งตระหนักไว้ เสมอว่า กิจกรรมต่างๆต้องทำใหเ้ กิดความเสียหายของต่อเน้ือที่งอกขยายใหม่น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ นอกจากนี้การทำแผลยังทำใหแ้ ผลสะอาด มีความชมุ่ ชื่น 2) น้ำยาที่ใช้ขึ้นอยู่กับแผนการรักษาของแพทย์หรือแนวทางการปฏิบัติขององค์กร ที่ ยอมรับกันโดยทั่วไปคือ 0.9% NSS ซึ่งเป็นสารน้ำชนิด isotonic solutions จะช่วยกำจัดเชื้อและ รักษาเน้อื เยอื่ ให้อยสู่ ภาพดี การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 10% povidone iodine, hydrogen peroxide (dakin’s solution) และ acetic acid สามารถทำลายแบคทีเรียได้แต่ขณะเดียวกันก็ทำลาย fibroblasts และ granulation tissue ด้วย ดังน้ันควรทำใหเ้ จอื จางก่อน 3) ใช้หลักการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อตามมาตรฐาน (standard precaution) ตลอดเวลา ทุกขั้นตอนของการทำแผล ล้างมือก่อนและหลังทำแผลทุกครั้ง อุปกรณ์ เครื่องใช้ท่ีต้อง 351

สัมผัสกับแผลต้องปราศจากเชื้อ การทำความสะอาดแผลต้องใช้หลักการปลอดเชื้อ (sterile technique) ระวังการปนเปื้อน (contamination) หากแผลมีการปนเปื้อนจากขั้นตอนการทำแผล หรืออุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผลจะทำให้แผลหายช้า นอกจากนี้ในกรณีที่แผลมีสารคัดหล่ังจำนวนมาก ควรป้องกนั การสัมผสั สิง่ คัดหลงั่ ท่อี อกมาจากแผล โดยการสวมถุงมือ 4) ทำความสะอาดบรเิ วณท่สี ะอาดทส่ี ดุ ก่อน เช่น แผลผา่ ตัดให้เริ่มทรี่ อยแผลผ่าตัดก่อน โดยเช็ดจากบนลงล่าง ไม่ย้อนไปมา เปลี่ยนสำลีทุกครั้ง เมื่อเปลี่ยนตำแหน่ง หากผู้ป่วยมีแผลหลาย ตำแหน่งต้องเลอื กทำแผลท่ีสะอาดก่อนแผลสกปรก 5) ถ้าแผลสะอาดมีสิ่งขับหลั่งเพียงเล็กน้อย มองเห็นเนื้อเยื่อที่งอกขยายใหม่ ควร หลีกเลี่ยงการทำแผลโดยไม่จำเป็นเพราะจะไปทำลายเนื้อเยื่อที่สร้างขึ้นมาใหม่ ซึ่งมีความเปราะบาง นอกจากนี้ยังทำใหเ้ กิดการเปลย่ี นแปลงอุณหภมู ิพน้ื ผวิ ของแผลและการกำจดั ส่ิงขบั หล่ังอาจทำให้การ ทำลายแบคทเี รียของแผลโดยตัวเองหายไป 6) ควรใช้ผ้าก๊อซ (gauze dressing) ทำความสะอาดภายในแผล หลีกเลี่ยงการใช้สำลี และผลติ ภณั ฑ์อื่นๆ ซึ่งอาจทิ้งเส้นใยค้างไว้ในแผลและฝังอยู่ใน granulation tissue ทำให้เกิดติดเชื้อ และระยะการอกั เสบยาวนานออกไป 7) มีการประเมินสภาพของแผล ก่อนเตรียมอุปกรณ์ เครื่องใช้ ทุกครั้งเพื่อให้สามารถ เลือกวธิ กี ารทำแผล เตรยี มวัสดุ อุปกรณ์ นำ้ ยาได้อย่างเหมาะสม โดยการประเมนิ แผล มีดังน้ี 8) การประเมนิ แผลปิด (1) ตรวจสอบผิวหนงั ใตร้ อยเยบ็ ประเมนิ การบวม แดง (2) ตรวจสอบสารคดั หลัง่ ทอ่ี อกมาจากแผล โดยลกั ษณะทว่ั ไปของสารคัดหลั่ง ไดแ้ ก่ สี แดงสด ที่เกิดในช่วงแรกหลังการเกิดแผล สีแดงจาง เกิดขึ้นในช่วงที่เลือดเริ่มหยุดแล้ว สีเหลืองใส เป็น ลักษณะปกติของเกิดหลังช่วง haemostasis phase หากพบสารคัดหลั่งสีขุ่น อาจเป็นสีเหลือง สีเขียว สนี ำ้ ตาล ซึ่งเป็นลักษณะการติดเชือ้ (3) ประเมินขอบแผล ซึ่งขอบแผลที่มีความผิดปกติ เช่น ขอบแผลแยก มีอาการบวม แดง 9) การประเมินแผลเปดิ (1) ตรวจสอบขนาดของแผล โดยการวัดความกวา้ ง ความยาวของแผล (2) ประเมินความลกึ ของแผล โดยใชอ้ ุปกรณว์ ัดความลึกของแผล (probe) หรืออาจใช้ ไมพ้ นั สำลหี ยง่ั ดูความลึกกไ็ ด้ 352

รูปภาพท่ี 9-3 แสดงอปุ กรณ์วัดความลกึ ของแผล (probe) ท่มี า: https://www.bcosmo.com (3) ประเมินเนื้อเยื่อของแผล โดยลักษณะของเนื้อเยื่อที่พบได้ เช่น สีชมพูอมแดง ซึ่ง เป็นลักษณะของเนื้อเยื่อเจริญใหม่ (Granulation tissue) สีเหลือง เป็นเนื้อตายที่เปื่อยยุ่ย (Slough tissue) ซึ่งมีผลขัดขวางการหายของแผล เนื้อตายสีดำ (Necrosis tissue) หรืออาจเป็นเนื้อตายสีดำ แห้ง แข้ง (Eschar) ซึ่งการวางแผนรักษาเนื้อตายควรต้องเพิ่มการไหลเวียนเลือดมายังเนื้อเย่ือของแผล ให้มากข้นึ 9.3.3 การทำแผลชนิดแหง้ (Dry dressing) เป็นการทำแผลที่มีสิ่งขับหล่ังน้อย ไม่มีการสญู เสียเนือ้ เย่ือและมีการหายของแผลแบบปฐม ภมู ิ เชน่ แผลผ่าตดั 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษาและบันทึกทางการพยาบาลเกี่ยวกับการทำแผล แผนการ รักษาจะระบุชนิดการทำแผล น้ำยาที่ใช้ ชนิดของการทำแผล บันทึกทางการพยาบาลจะให้ข้อมูล ลักษณะแผล สิ่งขบั หลัง่ ความตอ้ งการของผูป้ ว่ ยและของใช้สำหรบั การทำแผล 2) ประเมินระดับความเจ็บปวด (pain) หากผู้ป่วยมีอาการปวดอาจต้องให้ยาเพื่อระงับ อาการปวดกอ่ นการทำแผล ประมาณ 30 นาที เพือ่ ให้ยาถูกดูดซมึ และออกฤทธ์ิ 3) บอกผู้ป่วยให้ทราบเกี่ยวกับแผลและการทำแผล เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย และขอความร่วมมอื 4) ลา้ งมอื ให้สะอาด 7 ขั้นตอน 5) ประเมินแผลตามหลกั การประเมินแผลปิดและแผลเปดิ แลว้ ปิดแผลไว้เชน่ เดมิ 6) ล้างมอื ให้สะอาด (บางสถาบนั มขี อ้ กำหนดให้สวม Mask ด้วย) 7) เตรียมอุปกรณ์ในการทำแผล ชุดทำแผลปลอดเชื้อ ตรวจสอบวันหมดอายุของชุดทำ แผล ถา้ ตอ้ งการสำลี กอ๊ ซ ถา้ มีจำนวนมากกวา่ ท่มี อี ยู่ในชดุ ทำแผลใหน้ ำรถทำแผลไปที่เตยี งผู้ป่วย 353

รูปภาพที่ 9-4 แสดงชุดทำแผลปลอดเช้ือ ทีม่ า: YouTube channel: nursing practice ภายในชุดประกอบด้วยถาดหลุม 3 ช่อง สำลี 3 ก้อน ก๊อซขนาด 4x4 จำนวน 2 แผ่น ปาก คีบมีเข้ยี ว (tooth forceps) 1 อนั ปากคบี ไมม่ ีเขยี้ ว (non tooth forceps) 1 อัน 8) นำอุปกรณ์ทำแผลไปที่เตียงผู้ป่วยวางบนโต๊ะคร่อมเตียง (Over-bed) ที่แห้งสะอาด แนะนำผปู้ ว่ ยไมใ่ ห้สมั ผัสชดุ ทำแผล เพอ่ื ป้องกนั การปนเป้อื นของเชื้อโรค 9) จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม ปิดม่านเพื่อรักษาความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วย ปิดพัดลม ปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอื้ 10) จดั ผ้ปู ่วยให้อยู่ในท่าสุขสบายและสะดวกต่อการทำแผล เปดิ เฉพาะตำแหน่งท่ีมีแผล หากมแี ผลมากกว่า 1 ตำแหนง่ ใหท้ ำแผลสะอาดก่อน 11) วางชามรูปไตหรือถุงพลาสติกสะอาดบนเตียงใกล้ตำแหน่งแผล ในกรณีใช้ ถุงพลาสติกให้เปิดปากถุงพลาสติกออก พับปลายบนเอาด้านในออกมาด้านนอกเพื่อความสะดวกใน การทิ้งของที่ใช้แล้ว การพับปลายบนของถงุ พลาสตกิ เพื่อป้องกันไม่ใหภ้ ายนอกถุงพลาสตกิ สัมผัสกับ ของสกปรก ทง้ั น้จี ะตอ้ งระมัดระวงั ไม่ให้ขา้ มของใชป้ ลอดเชื้อ 12) ลา้ งมอื เชด็ มือใหแ้ หง้ สวมถุงมือสะอาด 13) นำก๊อซเก่าออกโดยใช้มือหนึ่งดึงผิวหนังลง ส่วนอีกมือหนึ่งแกะพลาสเตอร์โดยดึง เข้าหาแผล ในผู้ป่วยที่มีขนบนผิวหนังมากให้แกะพลาสเตอร์ตามแนวขน ใช้แอลกอฮอล์ 70 % หรือ นำ้ ยาอะซโี ตนเช็ดพลาสเตอร์ออกใหห้ มด นำก๊อซปดิ แผลเกา่ ชิ้นบนทง้ิ ก่อน แลว้ จึงค่อยๆแกะ ก๊อซช้ิน ในท่ตี ดิ แผลทง้ิ ในกรณีทีผ่ า้ ปิดแผลตดิ กบั แผลใหใ้ ช้ 0.9 % NSS หยดลงบนผ้าปิดแผลจนช่มุ (ยกเว้นมี ขอ้ หา้ ม) จงึ ค่อยแกะกอ๊ ซออก ท้งิ ในถังขยะติดเช้ือ 354

14) สังเกตลักษณะแผล ปริมาณ สี กลิ่นสิ่งขับหลั่ง เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนและ การหายของแผล 15) ถอดถุงมือ ล้างมือและเชด็ ใหแ้ ห้ง 16) เปิดชุดทำแผลด้วยวิธกี ารปลอดเชื้อบริเวณโต๊ะคร่อมเตียงหรือบรเิ วณทีส่ ะดวกตอ่ การทำแผล เทน้ำยา 0.9% ลงในถ้วย การเทน้ำยาให้ ยกขวดน้ำยาให้สูงประมาณ 2 นิ้ว ระวังปาก ขวดสัมผสั กับของใช้ รูปภาพที่ 9-5 แสดง เปิดชดุ ทำแผลดว้ ยวิธกี ารปลอดเชื้อ ทมี่ า: YouTube channel: nursing practice 17) ใช้ปากคีบส่งต่อ (transfer forceps) หยิบปากคีบ (forceps) ในชุดทำแผลหรือใช้ มอื จับผา้ ดา้ นนอกของชดุ ทำแผลเพื่อยกด้ามปากคีบ (forceps) ขึ้น แลว้ ใช้มอื หยิบปากคบี (forceps) ออกจากชุดทำแผล ในกรณที ี่ใสถ่ ุงมือปลอดเชือ้ ให้ใชม้ ือหยิบปากคีบ (forceps) ในชุดทำแผล 18) ใช้ปากคีบไม่มีเขี้ยว (non- tooth forceps) เป็นปากคีบสำหรับส่ง หยิบสำลีชุบ 0.9 %NSS พอหมาด ส่งให้ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps) ซึ่งนำมาเป็น forceps สำหรับทำแผล (dressing forceps) แลว้ เชด็ แผลดงั น้ี (1) สำลีก้อนที่ 1 เช็ดตรงกลางแผล จากบนลงล่าง แล้วทิ้งสำลีลงในชามรูปไต หรือถุงพลาสติกที่เตรยี มไว้ ไม่เช็ดย้อนกลับ หากแผลยังไม่สะอาดสามารถใชส้ ำลีก้อนใหม่เช็ดตามวธิ ี เดิมจนกว่าแผลจะสะอาด ระวังปากคีบ (forceps) สัมผัสกับชามรูปไตหรือถุงพลาสติก ไม่ให้ปากคีบ (forceps) สมั ผสั กัน ให้ปากคีบ (forceps) ท่ใี ช้ส่งอยูเ่ หนอื ปากคบี (forceps) ทเ่ี ชด็ แผลอย่เู สมอ 355

รปู ภาพท่ี 9-6 แสดง เช็ดตรงกลางแผล จากบนลงล่าง ที่มา: https://stock.adobe.com (2) เช็ดขอบแผล โดยให้ชิดขอบแผลมากที่สุดแล้ววนออกไปด้านนอกเป็นรัศมี กว้างประมาณ 2 – 3 นว้ิ จากขอบแผล โดยไม่ซ้ำจดุ เดิมแลว้ ท้งิ สำลีลงในชามรูปไตหรอื ถุงพลาสติก (3) ขณะทำแผลหากจะวางปากคีบ (forceps) ให้วางด้ามปากคีบ (forceps) ตรงบรเิ วณทีม่ อื จบั นอกบริเวณปลอดเชอื้ (4 ) การทำความสะอาดแผลเย็บจะทำเมื่อจำเป็น เช่น มีคราบเลือดหรือสิ่งคัด หลงั่ ซึม 19) ปิดแผล โดยใช้ปากคีบ (forceps) หยิบผ้าก๊อซวางคลุมบนแผล โดยให้ผ้าก๊อซคลุม ห่างจากขอบแผลมากกวา่ 1 น้ิว เพ่อื ปอ้ งกนั การปนเปอื้ นของเช้อื โรค 20) ถอดถงุ มือ (กรณใี ส่ถงุ มือ) 21) ยึดผ้าก๊อซด้วยพลาสเตอร์ตามแนวขวางลำตัวหรือตามขวางของกล้ามเน้ือ ให้ความ กว้างและความยาวของพลาสเตอร์มีขนาดพอเหมาะเพื่อป้องกันไม่ให้พลาสเตอร์ย่นและหลุด เมื่อมี การเคล่อื นไหวของร่างกาย 22) เก็บอุปกรณ์ทำแผล ชว่ ยเหลอื ผู้ป่วยใหอ้ ย่ใู นท่าทส่ี ุขสบาย รูปภาพท่ี 9-7 แสดง การยดึ ผ้าก๊อซด้วยพลาสเตอร์ตามแนวขวางลำตัวหรอื ตามขวางของกลา้ มเนือ้ ทมี่ า: YouTube channel: nursing practice 356

9.3.4 การทำแผลชนิดเปียก (Wet dressing) เป็นการทำแผลกรณีมีการสูญเสียเนื้อเยื่อมาก มีเนื้อตายและเซลล์ตาย การหายของ แผลเปน็ แบบทุตยิ ภมู ิ เช่น แผลกดทับ 1) ขน้ั ตอนที่ 1-4 เชน่ เดียวกันกับแผลชนดิ แหง้ 5) เตรียมอุปกรณ์ทำแผล กรณีแผลมีขนาดใหญ่ ลึก จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เพิ่มเติม เช่น Top gauze, Gamgee gauze กรรไกรตัดเนื้อ (metzenbaum) อุปกรณ์ขูดแผล (curette) ให้นำรถ ทำแผลไปที่เตยี งผูป้ ่วย กข รปู ภาพท่ี 9-8 แสดง อุปกรณ์เพ่ิมเตมิ ในการทำแผล ก. metzenbaum ข. curette ทีม่ า: YouTube channel: nursing practice 6) วางชามรูปไตหรือถงุ พลาสติกสะอาดบนเตียงใกล้ตำแหนง่ แผลในกรณีใชถ้ ุงพลาสติก ให้เปิดปากถุงพลาสติกออกพับปลายบนเอาด้านในออกมาด้านนอก เพื่อความสะดวกในการทิ้งของที่ ใช้แล้วการพับปลายบนของถุงพลาสติกเพื่อป้องกันภายนอกถุงพลาสติกสัมผัสของสกปรก และให้ ระมดั ระวงั การข้ามกรายของใชป้ ลอดเชือ้ 7) ล้างมือใหส้ ะอาด 7 ขน้ั ตอน 8) นำก๊อซเก่าออกโดยใช้มือหน่ึงดึงผวิ หนังลง ส่วนอีกมือหนึ่งแกะพลาสเตอรโ์ ดยดึงเขา้ หาแผล ในผู้ป่วยที่มีขนบนผิวหนังมากให้แกะพลาสเตอร์ตามแนวขน ใช้แอลกอฮอล์ 70 % หรือ น้ำยาอะซโี ตนเช็ดพลาสเตอร์ออกใหห้ มด นำก๊อซปิดแผลเกา่ ชิ้นบนทง้ิ ก่อน แล้วจึงค่อยๆแกะ ก๊อซช้ิน ในท่ตี ิดแผลทง้ิ ในกรณที ่ผี า้ ปิดแผลติดกับแผลใหใ้ ช้ 0.9 % NSS หยดลงบนผา้ ปดิ แผลจนชุ่ม (ยกเว้นมี ขอ้ หา้ ม) จงึ ค่อยแกะก๊อซออก ทิ้งในถงั ขยะตดิ เชือ้ 357

9) หยิบมุมด้านนอกของผ้าปิดแผลเปิดผ้าปิดแผลโดยไม่ให้ผู้ป่วยเห็นด้านในของผ้าปิด แผล เพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล สังเกตลักษณะแผลปริมาณ สี กลิ่น และสิ่งขับหลั่ง เพ่ือ สำรวจภาวะแทรกซอ้ นและการหายของแผล ทง้ิ ผา้ ก๊อซในภาชนะรองรับสำหรับขยะตดิ เชื้อ 9) ถอดถุงมือ ล้างมอื และเช็ดใหแ้ ห้ง 10) เปิดชุดทำแผลด้วยวิธีการปลอดเชื้อบนโต๊ะคร่อมเตียงหรือบริเวณที่สะดวกต่อการ ทำแผล เท 0.9 % NSS, นำ้ ยาระงับเชอื้ ตามแผนการรกั ษา 11) ทำความสะอาดภายในแผล โดยใช้สำลีหรือผ้าก๊อซ ชุบ isotonic solution เช่น 0.9 % NSS ปลอดเชื้อ เช็ดก้นแผลวนออกด้านนอก ทิ้งผ้าก๊อซในภาชนะรองรับ การใช้ isotonic solution จะช่วยในการเจริญเตบิ โตของเน้ือเยื่อ หากแผลยังไม่สะอาดสามารถเช็ดซ้ำโดยใช้สำลีหรือ ผ้าก๊อซชนิ้ ใหมจ่ นกวา่ แผลจะสะอาด 12) กรณีแผลมีสารคัดหลั่งมากอาจใช้ผ้าก๊อซทีละชิ้นชุบสารละลาย isotonic บิดน้ำยา ออกพอหมาด คลี่ผ้าก๊อซออกใส่ในแผล (gauze packing) อย่างนุ่มนวล อย่าใส่แน่นจนเกินไปและไม่ ควรใหผ้ า้ กอ๊ ซช่มุ มากเกินไป จะทำใหข้ อบแผลชมุ่ ดว้ ยนำ้ ยา ทำใหเ้ นื้อเปื่อยยุย่ เป็นแหลง่ ใหแ้ บคทีเรีย เจรญิ เตบิ โต การใสผ่ ้าก๊อซ (gauze packing) แน่นเกนิ ไป จะทำใหห้ ลอดเลอื ดฝอยถูกกด แผลหายช้า 13) ปิดแผลด้วยผ้าก๊อซแห้งบนผ้าก๊อซเปียก ถ้ามีสิ่งขับหลั่งมาก ควรใช้ top gauze หรือ gamgee gauze ปดิ บนผ้ากอ๊ ซแหง้ อีกช้นั หน่งึ เพื่อดดู ซับสิ่งขับหลัง่ รปู ภาพท่ี 9-9 แสดง gamgee gauze ทมี่ า: https://raintreemedical.com 14) ยึดผ้าปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ตามแนวขวางลำตัว เพื่อไม่ให้ผ้าปิดแผลย่นและหลุด เมอ่ื มกี ารเคลอื่ นไหว พจิ ารณาขนาดของพลาสเตอร์ให้กวา้ งและยาวพอเหมาะ 358

9.3.4 การทำแผลทม่ี ที อ่ ระบาย การทำแผลที่มีท่อระบาย หมายถึง การทำแผลที่มีรูเปิดของสายยางหรือท่อยางออกจาก แผลแบ่งออกเป็นการทำแผลที่มีท่อระบายชนิดปลายเปิด (Penrose drain) และ แผลที่มีท่อระบาย ชนิดปิด (vacuum drain) การทำแผลท่อระบายชนดิ ปลายเปดิ 1ข้ันตอนอ่นื ๆ เชน่ เดียวกนั มีจุดเน้น ดังน้ี 1) การเช็ดท่อระบาย ผิวหนังบริเวณใกล้ท่อระบายก่อน แล้วจึงเช็ดวนออกจากท่อ ระบายประมาณ 2 นิว้ โดยรอบ 2) ใชป้ ากคีบหยบิ สำลชี ุบ 0.9 % NSS บดิ หมาด เช็ดทอ่ ระบาย โดยเชด็ จากฐานของท่อ ระบายขึ้นมาก่อนถึงปลายสาย เช็ดขึ้นตามแนวตรงจนครบทุกด้าน ควรเปลี่ยนสำลกี ้อนใหม่ทุกคร้งั ท่ี เชด็ 3) หากมีแผนการรักษาให้ตัดท่อระบายให้ส้ัน หลังการเช็ดทำความสะอาดท่อระบาย แล้วให้สวมถุงมือปลอดเชื้อหรือใช้ปากคีบ (dressing forceps) ดึงท่อระบายให้เลื่อนออกมาตาม แผนการรักษา เชน่ สง่ั ให้ตดั ท่อระบายให้ส้นั (short drain) 1 นิ้ว กด็ งึ ทอ่ ระบายออกมาอย่างนุ่มนวล ใหท้ ่อระบายเล่ือนออกมา 1 นวิ้ จึงกลัดเข็มกลดั ปลอดเชอ้ื ใกล้ฐานของท่อระบาย ใช้กรรไกรปลอดเชื้อ ตดั ทอ่ ระบายส่วนปลายออกให้เหลือท่อระบายหา่ งตำแหน่งทกี่ ลัดเข็มกลัดใหม่ประมาณ ½ นวิ้ รปู ภาพท่ี 9-10 แสดง ตดั ท่อระบายให้ส้นั (short drain) ทีม่ า: YouTube channel: nimbenchama2 359

4) ใช้ปากคีบหยิบผ้าก๊อซที่ตัดเป็นรูปตัว Y (Y gauze) ปิดคลุมแผลให้รอยตัว Y อยู่ บริเวณฐานของทอ่ ระบาย ผ้ากอ๊ สปลอดเชือ้ จะป้องกันเขม็ กลดั ไม่ใหส้ ัมผสั ผวิ หนัง 5) เช็ดรอบแผลด้วยแอลกอฮอล์ 70% แล้วคลี่หรือพับผ้าก๊อสให้มีขนาดเหมาะสมปิด คลุมแผล จำนวนชิ้นของผ้าก๊อสขึ้นอยู่กับสารคัดหลั่งที่ซึมจากแผล ให้ผ้าก๊อสปิดคลุมเกินขอบแผล ประมาณ ½-1 นิ้วโดยรอบ ปิดทับผ้าก๊อสด้วย top gauze หรือ gamgee gauze กรณีมีสิ่งขับหล่ัง มาก ตดิ ยึดผ้าก๊อซดว้ ยเทปปอ้ งกนั หลุด 6) ถอดถงุ มอื และลา้ งมือใหส้ ะอาด 7) บันทกึ ลักษณะแผลและการทำแผลในบันทกึ ทางการพยาบาล 8) ประเมนิ แผลอยา่ งน้อยเวรละ 1 ครั้ง หากมีการซมึ ของสารคัดหล่งั ออกมานอกผ้าก๊อส พิจารณาทำแผลใหม่ตามความจำเป็น 9.3.5 การตัดไหม (stitch off) การตัดไหม หมายถงึ การตัดสงิ่ ผูกยดึ ขอบแผล โดยทั่วไปมักทำเมอ่ื ขอบแผลติดกันดีใช้เวลา ประมาณ 7-10 วัน และอาจใชเ้ วลานานมากขนึ้ ในผู้สูงอายุ และตำแหนง่ ท่ีมีการเคลอื่ นไหว 1) ทำแผลดว้ ยเทคนคิ การทำแผลชนิดแหง้ แตไ่ มต่ อ้ งปดิ ผา้ ก๊อซในข้ันตอนสุดทา้ ย 2) ใช้มือดา้ นที่ไม่ถนดั ถอื ปากคบี และมอื ดา้ นท่ถี นดั ถือกรรไกรตดั ไหมปลอดเชอ้ื 3) ใช้ปากคีบดงึ ปมไหมให้ยกข้ึนจากผิวหนังสอดขาดา้ นหนงึ่ ของกรรไกรเข้าไปตัดไหมใต้ ปม และดงึ ไหมออกอยา่ งนมุ่ นวล รูปภาพท่ี 9-11 แสดง การตดั ไหม (stitch off) ทมี่ า: https://www.verywellhealth.com 360

4) การตัดไหมอาจตัดไหมออกหมดทุกเส้น หรือตัด 1 เส้น เว้น 1 เส้น ทั้งนี้เป็นไปตาม แผนการรกั ษาหรือสภาพของแผล 5) ตรวจสอบการยดึ ตดิ ของเน้ือเยอื่ และบันทึกทางการพยาบาล 9.3.6 การดึงลวดเยบ็ แผลออก (off staple) การดึงลวดเย็บแผลออก หมายถึง การดึงลวดที่ยึดขอบแผลออก โดยทั่วไปมักทำเม่ือ ขอบแผลตดิ กนั ดีใช้เวลาประมาณ 7-10 วัน และอาจใช้เวลานานมากขนึ้ ในผสู้ งู อายุ ผู้ทเ่ี ป็นเบาหวาน 1) ทำแผลดว้ ยเทคนคิ การทำแผลชนิดแหง้ แตไ่ ม่ตอ้ งปดิ ผ้าก๊อซในขน้ั ตอนสดุ ท้าย 2) ใชม้ ือขวาถอื อุปกรณ์ดึงลวดเยบ็ แผลบงั คบั ให้ปลายอุปกรณ์ง้างออก 3) สอดปลายด้านที่ 2 เขี้ยวใต้ตรงกลางลวดเย็บ บังคับให้ปลายอุปกรณ์หนีบเข้าหากัน ปลายเขี้ยว 1 อนั ด้านบนลวดเย็บแผลจะกดใหล้ วดเยบ็ งา้ งออก 4) ค่อยๆ ดึงลวดให้หลุดออกด้วยความนุม่ นวลทำซำ้ จนดงึ ลวดออกหมด 5) หลงั การดงึ ลวดเยบ็ แผลออก ควรใชส้ ำลชี บุ น้ำยาฆา่ เชื้อบิดหมาดเชด็ ทำความสะอาด แผลซ้ำอีกครั้งและอาจพิจารณาปิดแผลด้วยผ้าก๊อซไว้ก่อนตามความเหมาะสม เช่น แผลไม่แห้ง มีส่ิง ขับหลัง่ รปู ภาพที่ 9-12 แสดงการดึงลวดเยบ็ แผลออก (off staple) ทีม่ า: ภาพถา่ ยโดย จิตรรดา พงศธราธิก 361

9.4 บทสรุป การทำแผล การตัดไหม การตัดท่อระบายจะต้องปฏิบัติด้วยความรอบคอบ สะอาดปราศจาก เชื้อตามแนวปฏิบัติของแต่ละโรงพยาบาลหรือตามแผนการรกั ษาของแพทยโ์ ดยยึดหลักการมาตรฐาน วชิ าการเพอ่ื ความปลอดภัยและการฟนื้ หายของผปู้ ว่ ย 9.5 คำถามทา้ ยบท ข้อ 1 ข้อใดกล่าวถกู ต้องเก่ียวกับการหายของแผล 1. แผลที่มีปนเปื้อนจะหายชา้ 2. แผลจะหายชา้ ในผ้ทู ี่ชอบกินไข่ 3. แผลของผใู้ หญจ่ ะหายเรว็ กวา่ ของเดก็ 4. แผลของคนอว้ นจะหายเรว็ กว่าคนทั่วไป ขอ้ 2 ข้อใดกล่าวถูกต้องเก่ียวกับการทำแผล 1. ใช้ transfer forceps คบี สำลเี ช็ดในแผล 2. ทำการตัดสายระบาย (short drain) ทกุ วัน 3. ใชผ้ ้าก๊อซชุบ beta dine เชด็ ในรแู ผลถูกตะปตู ำ 4. เท 0.9% NSS ลงบนผา้ กอ๊ ซกอ่ นเปิดดแู ผลถลอก ขอ้ 3 การทำแผลในขอ้ ใดมโี อกาสเกดิ contaminate น้อยทส่ี ุด 1. เทน้ำยาลงในถ้วย เปยี กผ้าหอ่ ชดุ ทำแผล 2. ใช้ 0.9% NSS เชด็ จากขอบแผลวนเขา้ ตรงกลางแผล 3. มีการสมั ผัสระหว่าง transfer และ dressing forceps 4. ใช้มือหยบิ ผา้ กอซทเ่ี หลอื ชบุ แอลกอฮอล์เช็ดคราบเลือดบริเวณนอกแผล หลังปิด แผลแล้ว 362

ข้อ 4 ใชอ้ ปุ กรณใ์ ดในการคบี สำลที ำแผล 1. Artery forceps 2. Tooth forceps 3. Transfer forceps 4. Non tooth forceps ข้อ 5 การปิดแผล ข้อใดถกู ตอ้ ง 1. ตดิ พลาสเตอรข์ วางแนวลำตวั 2. ปิดแผลใหห้ นาอยา่ งน้อย 2 นิว้ 3. หา่ งจากของแผล อย่างนอ้ ย 3 น้ิว 4. ใช้อุปกรณ์ปดิ แผลที่มีแรธ่ าตุปดิ แผลทีม่ หี นอง ขอ้ 6 แผลในข้อใดใช้วธิ กี ารทำแผลแหง้ (dry dressing) 1. แผลกดทับ เปน็ รอยถลอกแดง 2. แผลเป็นฝแี ตก รอบแผล บวมแดง 3. แผลผา่ ตัดไสต้ ่ิง มีเลอื ดซึมเล็กนอ้ ย 4. แผลศีรษะกระแทกพนื้ ถลอกมีเลือดซึม ข้อ 7 ขอ้ ใดเรียงลำดบั การทำแผลได้ถูกตอ้ ง 1. แผลเจาะคอ แผลกดทบั ที่ก้น แผลผา่ ตดั เตา้ นม 2. แผลกดทับท่ีกน้ แผลเจาะคอ แผลผ่าตัดเต้านม 3. แผลผ่าตดั เต้านม แผลเจาะคอ แผลกดทบั ที่กน้ 4. แผลผา่ ตดั เตา้ นม แผลกดทบั ทก่ี น้ แผลเจาะคอ ข้อ 8 การทำแผลด้วยวิธกี ารทำแผลเปียก (wet dressing) ควรเลือกนำ้ ยาในข้อใดใส่ไว้ในแผล 1. Betadine 2. 0.9% NSS 3. 70 %alcohol 4. 2% Chlorhexidine 363

ข้อ 9 การเตรยี มอปุ กรณเ์ พิ่มเติมสำหรบั ตดั ไหม (total stitches off) ขอ้ ใดถกู ต้อง 1. Probe 2. Scissor 3. Metzenbaum 4. Arterial clamp ขอ้ 10 วธิ ีการใช้อปุ กรณ์ดึงลวดเยบ็ แผลออก (off staple) ข้อใดถูกต้อง 1. สอดอุปกรณ์ใต้ลวดตรงกลาง แลว้ คอ่ ยๆ ดึงลวดออก 2. สอดอปุ กรณ์ใต้ลวดด้านใดดา้ นหนง่ึ แล้วค่อยๆ ดงึ ลวดออก 3. สอดอุปกรณใ์ ตล้ วด ตรงกลางแล้วกด เมื่อลวดง้างออก ดงึ ออกเบาๆ 4. สอดอุปกรณ์ใตล้ วดดา้ นใดด้านหน่ึง แลว้ กด เม่อื ลวดง้างออก ดงึ ออกเบาๆ 364

9.6 แบบประเมินทักษะปฏบิ ตั กิ ารทำแผล คณะพยาบาลศาสตร์และวิทยาการสุขภาพ มหาวิทยาลยั ราชภัฏเพชรบุรี วิชาการพยาบาลพน้ื ฐาน แบบประเมินทักษะการทำแผล (Dressing) ชื่อ..................................................สกุล...........................................รหัสนกั ศึกษา................................. คำชแ้ี จง โปรดทำเคร่ืองหมาย  ลงในชอ่ งทตี่ รงกับผลการปฏบิ ตั ิ ลำดับ วิธีการ ผลการปฏบิ ตั ิ หมาย ปฏบิ ตั ิ ไมป่ ฏบิ ตั ิ เหตุ ขั้นเตรยี ม (1) (0) 1. อธบิ ายใหผ้ ู้ปว่ ยเขา้ ใจ 2. ล้างมือกอ่ นเปิดแผล ข้ันปฏบิ ตั ิ 3 จดั ทา่ ให้ผ้ปู ่วยนอนในท่าทีส่ ขุ สบาย เปิดบรเิ วณแผลทีต่ ้อง ทำความสะอาด 4 วางชามรูปไต หรอื ถงุ สำหรับใส่ขยะไวบ้ ริเวณใกลแ้ ผลหรอื ขา้ งทตี่ ้องการทง้ิ ขยะ สวมถุงมือสะอาด แกะผา้ ปิดแผล เดมิ ออก ประเมินสภาพแผล ปิดแผลด้วยผา้ ปดิ แผลเดมิ ที่ อยชู่ ้นั ในไว้หลวมๆ 5 ถอดถุงมือแล้วล้างมือใหส้ ะอาด 365

ลำดับ วธิ กี าร ผลการปฏบิ ตั ิ หมาย ปฏบิ ตั ิ ไมป่ ฏบิ ัติ เหตุ 6 เตรยี มของใช้ ดงั นี้ (1) (0) - ชุดทำแผล - น้ำยาทำความสะอาดแผล เชน่ 0.9% NSS - ถงุ มือ (ถา้ จำเป็น) - ชามรปู ไตและถุงขยะใสส่ ำลีหรือก๊อซทใี่ ช้แลว้ - กรรไกร (ตดั เนื้อ, ตดั ก๊อซ, ตดั พลาสเตอร์) - พลาสเตอร์ 7 เปิดชดุ ทำแผล โดยใชห้ ลกั ปราศจากเชื้อ เติมอุปกรณ์ เพิ่มเติมตามลักษณะของแผล 8 เทนำ้ ยาทำความสะอาดแผลลงในภาชนะในชดุ ทำแผล 9 ใชป้ ากคบี หยบิ ก๊อซทีป่ ิดปากแผลทิ้ง 10 การทำแผลแห้ง - ใชส้ ำลีชุบ 0.9% NSS บิดหมาด กอ้ นที่ 1 เชด็ ตรงกลาง แผลเยบ็ จากบนลงลา่ ง แลว้ ท้ิง หากแผลยังไมส่ ะอาด ใช้ สำลกี อ้ นใหม่ เชด็ ด้วยวธิ ีเดียวกัน - เชด็ ชดิ ขอบแผลวนออกรอบนอกของแผลกว้าง 2-3 นิ้ว โดยไม่ยอ้ นกลับ ถ้าขอบแผลยังไม่สะอาด เชด็ ซ้ำดว้ ยสำลี กอ้ นใหม่ ตามวธิ ีการเดิม - ปดิ แผลด้วยผา้ กอ๊ ซ ให้คลุมห่างขอบแผลอยา่ งน้อย 1 น้วิ แล้วปดิ พลาสเตอรใ์ นแนวขวางลำตัวผปู้ ่วย การทำแผลเปยี ก - ใชส้ ำลชี ุบ 0.9% NSS เชด็ ในแผลจนสะอาด จากตรง กลางแผลวนออกรอบนอกแผล - ใช้กรรไกรตัดเน้ือตาย และ / หรือขดู เน้อื ตายออกให้ หมด (กรณีทมี่ ีเน้ือตาย) 366

ลำดับ วธิ ีการ ผลการปฏบิ ัติ หมาย ปฏบิ ตั ิ ไม่ปฏบิ ตั ิ เหตุ - ใช้สำลชี บุ 0.9 % NSS หรอื น้ำยาตามแผนการรักษา (1) (0) เช็ดริมขอบแผลวนออกรอบนอกของแผลกวา้ ง 2-3 นิว้ โดยไมซ่ ้ำจุดเดิม กรณีแผลท่ีมีรูสามารถใชก้ ๊อซ หรือ อธิบาย Gauze drain ชบุ น้ำยาพอหมาดๆ ปดิ แผลหรอื สอดให้ ข้อ พอดีกับขนาดของแผลตามความเหมาะสม ความท่ี - ปดิ แผลด้วยผ้ากอ๊ ซใหค้ ลุมห่างจากขอบแผลมากกวา่ 1 จะ นิว้ และปิด บนั ทกึ พลาสเตอร์ 11 จัดเส้ือผา้ และจัดท่าผู้ป่วยให้เรียบร้อย 12 ให้คำแนะนำการปฏิบตั ิตัวขณะมีบาดแผล 13 นำอุปกรณท์ ี่ใชแ้ ล้วไปแยกทำความสะอาดฆา่ เชื้อโรคและ เกบ็ เขา้ ทีใ่ หเ้ รียบร้อย 14 ล้างมือให้สะอาด 15 เขยี นรายงานในบนั ทึกทางการพยาบาล รวม (15 คะแนน) ข้อเสนอแนะ ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................ผู้ประเมิน (.....................................................................) วนั ท่.ี ..........เดือน..........................พ.ศ............... 367

9.7 เอกสารอา้ งอิง จิตรรดา พงศธราธิก, มนชยา สมจริต และ สิชล ทองมา. (2563). การพยาบาลผู้ป่วยออสโตมีและ แผล Nursing Care for Patient with Ostomy and Wound management. กรุงเทพ ฯ: บริษัท นโี อดจิ ติ อล. ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณรัตน์ เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พีเพรส. สัมพันธ์ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้นื ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษัท บพิธการพิมพ์ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัย และ วรรณภา ประไพพานิช. (2564). การพยาบาลพื้นฐาน ปรับปรุงครั้งท่ี 2. กรุงเทพฯ: บรษิ ทั จุดทอง จำกดั . สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์ สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ์ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พื้นฐาน I.กรุงเทพฯ: บริษัท บพิธการพมิ พ์ จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2556). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษทั ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2558). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรัลสนทิ วงศก์ ารพมิ พ์ จำกดั . อัจฉรา พุ่มดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่ง จฬุ าลงกรณ์ มหาวิทยาลัย. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 368

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 10 หลกั การและเทคนคิ การพยาบาลพื้นฐาน ในการให้อาหารทางสายยาง หวั ขอ้ เน้อื หาประจำบท 1. ความผดิ ปกติของการรับประทานอาหารที่พบบ่อย 2. การพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี ีความผดิ ปกติของการรบั ประทานอาหาร 3. หลกั การและวิธีการการใสส่ ายยางใหอ้ าหารทางจมกู 4. หลกั การและวธิ ีการใหอ้ าหารทางสายยางให้อาหาร 5. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหารและการให้อาหารทางสายยางให้ อาหาร จำนวนชัว่ โมงทีส่ อน: ภาคทฤษฎี 2 ชั่วโมง ภาคทดลอง 2 ชัว่ โมง วัตถปุ ระสงค์เชิงพฤตกิ รรม 1) อธิบายหลักการและวธิ ีการใสส่ ายยางใหอ้ าหารทางจมูกได้ 2) อธิบายหลักการและวิธกี ารให้อาหารทางสายยางให้อาหารได้ 3) วางแผนการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากกการให้อาหารทางสายยางให้ อาหารได้ 4) ปฏิบตั กิ ารใหอ้ าหารทางสายยางได้ถูกตอ้ งตามหลกั การ 5) ให้อาหารทางสายยางแก่ผู้ป่วยเสมือนในสถานการณ์จำลองเสมือนจริงด้วยความเอ้ือ อาทร เคารพในคุณค่าและศักดิศ์ รคี วามเปน็ มนษุ ย์ 6) ดูแลความสะอาด ความเรียบร้อยของวัสดุ อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการฝึกปฏิบัติใน หอ้ งปฏิบตั กิ ารและหอ้ งปฏิบตั กิ ารเสมอื นจรงิ อย่างสม่ำเสมอ วธิ ีสอนและกจิ กรรมการเรียนการสอน 1. วิธีสอน 1.1 บรรยายแบบมีสว่ นร่วม 369

1.2 อภิปรายกลุ่ม 1.3 มอบหมายงานกรณศี ึกษา 1.4 สอนสาธติ และสาธิตย้อนกลบั 1.5 ฝกึ ปฏบิ ัติในสถานการณจ์ ำลองเสมือนจริง 2. กจิ กรรมการเรยี นการสอน 2.1 ขั้นนำ ยกตัวอย่างสถานการณ์ผู้ป่วยปอดอักเสบจากการสำลักอาหารทางสายยาง กระตุ้นให้ผเู้ รียนร่วมแสดงความคดิ เหน็ ความสำคญั ของการให้อาหารทางสายยางอย่างถูกตอ้ ง 2.2 ข้นั สอน 1) บรรยายประกอบ Power point presentation เรื่อง ความผิดปกติของการ รับประทานอาหารท่ีพบบ่อย การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีมคี วามผิดปกติของการรับประทานอาหาร 2) บรรยายประกอบสื่อวิดีทัศน์ เรื่อง การใส่สายยางให้อาหารทางจมูกและการให้ อาหารทางสายยาง 3) บรรยายประกอบ Power point presentation เรื่อง การป้องกันภาวะแทรกซ้อน จากการคาสายยางให้อาหารและการให้อาหารทางสายยางให้อาหาร 4) มอบหมายกรณีศึกษา ให้ผู้เรียนร่วมกันวางแผนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการ คาสายยางใหอ้ าหารและการใหอ้ าหารทางสายยางให้อาหาร 5) สอนสาธติ การใสส่ ายยางให้อาหารทางจมูกและการให้อาหารทางสายยาง 6) มอบหมายฝึกปฏบิ ตั ิการให้อาหารทางสายยางในสถานการณจ์ ำลองเสมือนจริง 2.3 ขั้นสรุป กระตุ้นให้ผู้เรียนร่วมกันสรุปหลักการสำคัญของการใส่สายยางให้อาหารและ การใหอ้ าหารทางสายยาง ให้ผู้เรยี นเล่นเกมดว้ ยโปรแกรมคอมพวิ เตอรเ์ พื่อตอบคำถามท้ายบท ส่ือการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรูป Power Point Presentation, Quizizz.com 3. สอื่ วิดที ศั น์ประกอบการสอนใน YouTube channel: nursing practice 4. กรณีศกึ ษาในสถานการณจ์ ำลองเสมือนจรงิ 5. วสั ดุ อุปกรณ์ หุ่น ในหอ้ งปฏิบตั ิการและห้องปฏิบตั ิการเสมือนจริง 370

การวัดผลและประเมนิ ผล 1. การสังเกตการมีสว่ นร่วมในอภิปราย การตอบคำถาม พฤตกิ รรมการปฏิบัติการพยาบาล ดว้ ยความเอ้ืออาทร แบบสงั เกตพฤตกิ รรมการเรยี น ด้านคณุ ธรรม จรยิ ธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ พยาบาล (ภาคผนวก ก.) 2. การนำเสนองานกรณีศึกษาในสถานการณ์จำลองเสมือนจริง ผ่านแบบประเมิน กรณศี กึ ษา (ภาคผนวก ค.) 3. การเล่นเกมตอบคำถามท้ายบท ผลคะแนนการเล่นเกมตอบคำถามท้ายบทถูกต้อง ร้อย ละ 80 ขึ้นไป 4. ประเมินทักษะปฎิบัติการใส่สายยางให้อาหารทางจมูกและการให้อาหารทางสายยาง ผ่านแบบประเมินทกั ษะปฏิบัติ 371

บทท่ี 10 หลกั การและเทคนคิ การพยาบาลพ้ืนฐานในการ ให้อาหารทางสายยาง กระบวนการย่อยและดูดซึมอาหารเริ่มตั้งแต่ปาก ฟัน ซึ่งทำหน้าที่เกี่ยวกับการบด เคี้ยว ย่อยอาหารให้มีขนาดเล็กลง โดยมีเอนไซม์ที่มีอยู่ในน้ำลายช่วยย่อยคาร์โบไอเดรตแล้วส่งต่อไปยัง หลอดอาหารซึ่งทำหน้าท่ีในการขนส่งอาหารต่อไปยังกระเพาะอาหารที่ทำหนา้ ท่หี ลักเก่ยี วกับการย่อย ผ่านไปยังลำไส้เล็กที่ทำหน้าที่หลักเกี่ยวกับการดูดซึมสารอาหาร โดยมีเอนไซม์จากตับและตับอ่อนมี ส่วนช่วยในการดูดซึมวิตามิน และควบคุมสมดุลของระดับน้ำตาลในเลือด อวัยวะสุดท้ายที่เกี่ยวข้อง กับการดูดซึมคือลำไส้ใหญ่ซึ่งจะดูดซึมนำ้ วิตามิน เกลือแร่ และขับถ่ายออกที่ทวารหนกั ต่อไป กรณีที่ ผ้ปู ว่ ยไมส่ ามารถรับประทานอาหารได้ตามปกติ จำเป็นต้องใส่สายยางให้อาหาร โดยการใส่สายยางให้ อาหารและการให้อาหารทางสายยางตอ้ งกระทำอยา่ งรอบคอบ ปอ้ งกันการเกิดภาวะแทรกซอ้ น 10.1 ความผิดปกตขิ องการรบั ประทานอาหารทพี่ บบ่อย ความผิดปกติของการรับประทานอาหารมีหลายชนิด เช่น การรับประทานอาหารได้น้อย การรับประทานอาหารมากเกินไป อาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น ความผิดปกตเิ หล่านีท้ ำใหผ้ ปู้ ่วยมีความเส่ียง ตอ่ ความไม่สุขสบาย การขาดสารนำ้ สารอาหารได้ ซ่ึงความผดิ ปกตทิ พ่ี บบอ่ ย มดี ังนี้ 10.1.1 เบื่ออาหาร (Anorexia) เป็นอาการที่ไม่อยากรับประทานอาหาร เกิดจากความไม่ สมดุลของการกระตนุ้ ศนู ย์ความหิว (Feeding center) และศูนย์ความอ่ิม (Satiety center) ในสมอง ส่วน Hypothalamus โดยปกติเมอื่ มีการกระตุ้นศนู ยค์ วามหวิ บคุ คลจะแสวงหาอาหารมารับประทาน แต่หากความสามารถในการกระตุ้นความหิวหรือศูนย์ความหิวทำงานมากเกินไปก็จะทำให้เกิดอาการ เบื่ออาหารได้ การเบื่ออาหารจะส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะขาดสารอาหารได้ โดยสาเหตุของการเบื่อ อาหารมดี งั นี้ 1) ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น การอักเสบ ติดเชื้อ การอุดตันของ อวยั วะส่วนใดส่วนหนึง่ ของระบบทางเดนิ อาหารทำใหเ้ กิดความเจบ็ ปวดเมือ่ รบั ประทานอาหาร 2) ความผิดปกติของระบบอื่น ที่ทำให้เกิดอาการเบื่ออาหาร เช่น โรคของช่องจมูก โรค ของต่อมน้ำลาย ทำใหก้ ารรบั รสอาหารลงลง จึงทำใหค้ วามอยากอาหารน้อยลง 3) ความผิดปกตดิ า้ นจติ ใจ อารมณ์ 372

4) ผลข้างเคียงของการรักษา เช่น การฉายรังสีรักษา ยาบางชนิด ที่มีผลต่อความอยาก อาหาร 5) ผลของสารเสพย์ตดิ เชน่ โรคพษิ สุราเรอ้ื รัง 10.1.2 อาการคลื่นไส้ (Nausea) อาเจียน (Vomiting, Emesis) เป็นความรู้สึกไมส่ ขุ สบาย ภายในช่องทาง มกี ารบีบตัวของกระเพาะอาหาร กล้ามเนื้อหน้าท้องเพ่ือพยามยามขบั อาหารหรือส่ิงท่ี อยู่ในกระเพาะอาหารออกมา ซึ่งผลของการคลื่นไส้อาเจียนทำให้ผู้ป่วยสูญเสียน้ำ อิเล็คโตรไลต์ สารอาหาร นอกจากน้ยี งั เกดิ ความไมส่ ขุ สบายจากการบีบตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง การแสบร้อนจาก น้ำย่อยที่ไหลย้อนออกมาและอาจทำให้เกิดอันตรายจากการสูดสำลักอาหารเข้าปอด จนทำให้เกิด ภาวะปอดอักเสบจากการสูดสำลักอาหาร (Aspirate Pneumonia) ได้ ซึ่งมักเกิดในผู้ป่วยที่นอนติด เตียง ผ้สู ูงอายุ กลไกการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน เกิดจากศูนย์ควบคุมการคลื่นไส้อาเจียนที่อยู่ในสมอง ส่วน Medulla oblongata ได้รับการกระตุ้นแล้วส่งกระแสประสาทสั่งการผ่านไปตาม Cranial nerve เส้นที่ 5, 7, 9, 10 และ 12 ไปยังกล้ามเนื้อหน้าท้องที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารส่วนบน และ ส่งผ่านไปยัง Valgus nerve ที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง กระบังลมและกล้ามเนื้อหน้าท้อง ก่อนการอาเจียนจะมีอาการคลื่นไส้ ที่เกิดจากการบีบตัวเป็นคลื่นย้อนทาง (anti-peristalsis) ของ ลำไส้เล็กส่วนกลางหรือส่วนปลาย ดันให้อาหารขึ้นมายังลำไสเ้ ลก็ ส่วนต้น ทำให้เกิดการตึงตัว แล้วจึง ส่งสัญญาณไปยังศนู ย์อาเจียน สั่งการให้มีการหายใจเรว็ ลึก กระเพาะอาหารและลำไสเ้ ล็กบีบตวั หู รูดกระเพาะอาหารส่วนลา่ งคลายตัว เกิดการบีบตัวอย่างแรงของกล้ามเน้ือกระบงั ลม กล้ามเนือ้ หนา้ ท้อง ดันเอาอาหาร อาหารที่ผสมคลุกเคล้ากับน้ำย่อย ดันย้อนขึ้นมาทางหลอดอาหาร ลิ้นกั้นเพดาน อ่อนดันขึน้ ปิดทางออกทางจมูก ทำใหอ้ าเจียนออกมาทางปาก การกระตนุ้ ศูนยค์ วบคุมการอาเจยี นเกิดไดโ้ ดยตรงจากการระคายเคือง หรือโดยออ้ มผา่ น 4 ทางหลัก ได้แก่ 1) ระบบทางเดินอาหาร เยื่อบุทางเดินอาหาร 2) สมองส่วน Cerebral cortex และ Thalamus ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับด้านอารมณ์ จิตใจ 3) ส่วน Vestibular ของหูชั้นในซึ่งมีความ เกี่ยวข้องกับการทรงตัว การเคลื่อนไหว การเปลี่ยนท่าทาง 4) ตัวรับการกระตุ้นด้วยสารเคมี (Chemoreceptor trigger zone: CRTZ) ซึ่งอยู่ใกล้สมองส่วน Medulla และ Ventricle ซ่ึงหลอด เลือดฝอยที่มายังสมองส่วนนี้ ไม่มี Glial cell จึงทำให้ไม่มีความสามารถในการกั้นสารที่ผ่านมากับ เลือด (Blood brain barrier) จึงยอมให้สารต่าง ๆ เข้ามาได้ ซึ่งยาที่มีผลข้างเคียงทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ส่วนให้จะเกิดในสมองส่วนนี้ สาเหตุของการคลื่นไส้ อาเจียนที่พบได้บ่อย ได้แก่ การแพ้ อาหาร การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร โรคกรดไหลย้อน อาการปวดศีรษะแบบไมเกรน เมารถ เมาเรือ อาการแพ้ท้องในหญิงตัง้ ครรภ์ไตรมาสแรก การรับประทานยาบางชนิด การอาเจียนส่วนใหญ่ 373

มักมีอาการคลื่นไส้นำมาก่อน ยกเว้นอาการอาเจียนพุ่ง โดยไม่มีอาการคลื่นไส้ จะเกิดในผู้ป่วยที่มี ภาวะแรงดันในกะโหลกศรี ษะสูง 10.1.3 เรอ (Belching) เป็นการล้นของ ของเหลวที่อยู่ในกระเพาะอาหารพร้อมกับลม ออกมาทางหลอดอาหาร ปากไม่มีการบีบตัวอย่างแรงของกระเพาะอาหารและลำไส้เหมือนการ อาเจียน เกิดจากปริมาณน้ำหรืออาหารมากเกินไป หูรูดของกระเพาะอาหารคลายตัว หย่อนตัว การ เรอสามารถช่วยลดอาการแน่นอึดอัดท้องได้ แต่หากมีอาการเรอบ่อยๆ อาจทำให้กรดในกระเพาะ อาหารไหลย้อนขึ้นมาจนทำให้ระคายเคืองหลอดอาหาร คอ เกิดอาการแสบร้อนได้ ซึ่งลักษณะ ดงั กลา่ วเป็นอาการของโรคกรดไหลย้อน (Gastro- esophageal reflux disease: GERD) โดยสาเหตุ ของภาวะหูรูดกระเพาะอาหารหย่อนตัว หรือคลายตัวผิดปกตนิ ี้ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด อาจเกิดจาก ความผดิ ปกติตั้งแต่กำเนดิ พฤตกิ รรมการบริโภคอาหารทเี่ ผ็ด รสจัดเกินไป การดื่มเครือ่ งด่มื ท่ีมีการอัด ลม การสูบบุหร่ี การดื่มสุรา ความเครียด การนอนราบทันทีภายหลังรับประทานอาหาร การได้รับยา ขยายหลอดลม ยาลดความดันโลหิตกลุ่มปิดกั้นเบต้า (Beta- blocker) ปิดกั้นแคลเซียม (Calcium blocker) การได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ซึ่งกลุ่มยาเหล่านี้มีผลต่อการคลายตัวของกล้ามเนื้อหูรดู ได้ 10.1.4 สะอึก (Hiccup) เกิดจากการบีบตวั อย่างเรว็ ของกล้ามเนอื้ กระบงั ลม และกล้ามเน้ือ ซโี่ ครง แลว้ ตามด้วยการปิดอย่างรวดเรว็ ของล่องเสียง กลไกการเกดิ ไม่ทราบแน่ชดั แต่เปน็ อาการที่ไม่ อันตราย มักเกิดในชว่ งหายใจเข้าและหยุดไดเ้ มอ่ื ระดบั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นกระแสเลอื ดเพิ่มมากข้นึ 10.1.5 กลืนลำบาก (Dysphagia) กลืนไม่ได้ (Aphagia) เกิดจากความผิดปกติทางกาย วิภาค จากการอุดตันของหลอดอาหาร เช่น มีสิ่งแปลกปลอมติดค้าง การกลืนสารเคมีจนทำให้หลอด อาหารตีบ หรืออาจเกิดจากการสูญเสียความสามารถในการหดตัวของหลอดอาหาร โรคที่ทำให้ กระเพาะอาหารมีแรงดันสูงกว่าในหลอดอาหารทำให้กล้ามเนื้อหูรูดกระเพาะอาหารปิด อาหารจึงไม่ สามารถผ่านเข้าไปได้ การมีพยาธิสภาพของอวัยวะที่ใกล้เคียงหลอดอาหาร เช่น โรคกล่องเสียง โรค ไทรอยด์ หรือเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง กับการกลืน ผลของการกลนื ลำบากหรือกลนื ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยขาดสารนำ้ สารอาหาร การกลืนไม่ได้ยัง ส่งผลใหเ้ กิดการสำลักอาหาร น้ำ น้ำลายเข้าไปในหลอดลมจนทำให้เกิดภาวะปอดอกั เสบได้ 10.1.6 ทอ้ งอืด (Flatulence) เกิดจากการมีน้ำ มลี ม อยูใ่ นกระเพาะอาหารมากเกินไป จน ทำให้เกิดอาการแน่นอึดอัดท้อง ไม่สุขสบาย เกิดมีแรงดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น จนอาจทำให้เกิด อาการคล่นื ไส้ อาเจียนตามมาได้ สาเหตุของภาวะท้องอดื มีดงั น้ี 1) การรับประทานอาหารมากเกินไป 2) ภาวะท้องผูก มีการสะสมของอุจจาระมาก ทำให้อาหารที่รับประทานเข้าไปใหม่ไม่ สามารถผ่านไปตามทางเดินอาหารไดต้ ามปกติ 374

3) อวัยวะอื่นๆ ที่อยู่ภายในช่องท้องผิดปกติ เช่น ตับโต ม้ามโต อาการท้องมาน (Ascites) 4) ปริมาตรของช่องท้องลดลงจากการถูกอวัยวะอื่นเบียด เช่น อวัยวะช่องอกผิดปกติ แล้วเบียดกระบังลม ความผิดปกติของกระดูกสันหลังทแี่ อน่ ผิดปกติ 5) มีลมหรือแก๊สในกระเพาะอาหารหรือลำไส้จำนวนมากกว่าปกติ ซึ่งเป็นสาเหตุหลัก ของการเกิดภาวะท้องอืด การมีแก๊สอาจเกิดจากการกลืนลมเข้าไปจำนวนมากทางปากเวลา รับประทานอาหาร การเคี้ยวอาหารเร็วเกินไป ฟันปลอมไม่ดี รับประทานอาหารที่มีแก๊สมาก นอกจากนี้การรับประทานอาหารที่มีกากใยจำนวนมากในกระบวนการย่อยสลายอาหารเหล่านี้จะทำ ให้เกิดแก๊ส ตัวอยา่ งอาหารท่มี กี ากใยมาก เชน่ กะหลำ่ ปลี สะตอ มันฝร่งั ถัว่ 6) ลำไส้เคลื่อนไหวน้อยหรือไม่เคลื่อนไหว (Bowel paralytic/ileus) โดยปกติในลำไส้ และกระเพาะอาหารจะมีลมอยู่ประมาณ 0.5 – 1.5 ลิตร/ วัน ร่างกายจะมีการขับออกทางปากด้วย การเรอ ทางลำไส้ใหญ่ด้วยการผายลม (Flatus) ประมาณ 10 -20 ครั้ง / วัน แต่หากลำไส้ไม่มีการ เคล่อื นไหวจะทำใหไ้ ม่สามารถขับลมเหลา่ น้ีได้ จึงทำใหเ้ กิดอาการท้องอดื 10.1.7 ภาวะขาดสารอาหาร (Under nutrition, Nutrition deficiency) ภาวะทีร่ ่างกาย ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ โดยการขาดสารอาหารอาจเป็นการขาดสารอาหารที่จำเป็นทั้งหมดหรือ การขาดสารบางชนิด เช่น โปรตนี วติ ามนิ สาเหตกุ ารขาดสารอาหารมาจากการรบั ประทานอาหารได้ นอ้ ย ความผิดปกติของระบบการย่อย การดดู ซึมสารอาหารตา่ ง ๆ ซึ่งปญั หาการขาดสารอาหารนนั้ พบ ได้บ่อยในประเทศไทยและเป็นปญั หาสำคัญระดับชาติ การขาดสารอาหารส่งผลต่อการเจ็บปว่ ย และ เมื่อเกิดความเจบ็ ป่วยก็ยังทำให้การฟื้นตวั ช้ามีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชือ้ หัวใจเต้นผิดจังหวะ การเกิดแผลกดทับ การเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีระยะเวลานอน โรงพยาบาลนาน สญู เสยี ค่าใช้จ่าย และสง่ ผลต่อความพิการและการเสยี ชีวิตได้ 10.2 การพยาบาลผ้ปู ่วยทม่ี คี วามผดิ ปกติของการรับประทานอาหาร การใช้กระบวนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการรับประทานอาหาร มี รายละเอยี ดดงั น้ี 10.2.1 การประเมิน (Assessment) การประเมินความผิดปกติของการรับประทานอาหาร ทส่ี ำคัญ ได้แก่ การซักประวตั ิ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการท่ีเก่ียวข้องรวมถึงการใช้ เครอื่ งมอื คัดกรองภาวะโภชนาการดว้ ย รายละเอยี ดของการประเมิน มีดังน้ี 1) การซักประวตั ทิ ่เี กยี่ วข้องกบั การรบั ประทานอาหาร อาหารท่ชี อบรับประทาน อาหาร ที่ไม่รับประทาน การแพ้อาหาร คำนวณพลังงานที่เพียงพอต่อการเผาพลาญของร่างกาย (Basal 375

metabolic rate: BSR) คำนวณพลังงานจากอาหารที่รับประทานได้ในแต่ละวัน สอบถามอาการ ผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการรับประทานอาหาร อาการท้องอืด แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน สอบถาม ประวัติการรับประทานอาหารไม่ได้ ระยะเวลาที่รับประทานอาหารไม่ได้ น้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงไป โดยการซักประวัติที่ครอบคลุมจะช่วยให้ทราบถึงสาเหตุของความผิดปกติและเป็นแนวทางในการ แกไ้ ขปญั หาได้ 2) การตรวจร่างกาย ซึ่งการตรวจร่างกายตามระบบสามารถช่วยให้การประเมินพบ ภาวะขาดสารอาหารได้ ตัวอย่างตามตารางด้านล่างนี้ การตรวจรา่ งกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการทด่ี ี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) สภาพร่างกายทว่ั ไป - ตื่นตวั ตอบสนองดี - การตอบสนองชา้ ไมค่ อ่ ยสนใจ ไมส่ ดชื่น น้ำหนัก - นำ้ หนักตัวอยู่ในเกณฑ์ปกติ - น้ำหนกั ตัวนอ้ ยกว่าปกติ - BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ (18.5 – 22.9 - BMI น้อยกว่า 18.5 กิโลกรัมต่อตาราง กโิ ลกรมั ตอ่ ตารางเมตร) เมตร รปู รา่ ง - รปู ร่างสมสว่ น - รูปรา่ งผอม - โครงสร้างร่างกายผิดปกติบางส่วน เช่น ไหล่ล่ลู ง อกถงั อกไก่ หลังนนู กล้ามเนอ้ื - กลา้ มเนื้อมีกำลัง - ไมม่ มี ดั กลา้ มเนื้อ กล้ามเน้ือไม่มีกำลงั ระบบประสาทและ - มสี มาธิ ไม่มีอาการสับสน - ไมม่ สี มาธิ สบั สน สมอง - การตอบสนองอัตโนมัติ (Reflex) - แสบร้อน ชาปลายมอื ปลายเทา้ ปกติ - การยนื ไมม่ ัน่ คง มีอาการเซ เดินไม่ไหว - การตอบสนองอัตโนมัติ (Reflex) ช้ากว่า ปกติ โดยเฉพาะ Knee and ankle reflex ระบบทางเดินอาหาร - การรับรสปกติ - การรบั รสผิดปกติ เบ่ืออาหาร - การยอ่ ยอาหารปกติ - ทอ้ งผกู หรอื ท้องเสีย - ขบั ถ่ายได้ปกติ - คลำพบตับโต ม้ามโต - คลำไม่พบก้อนใดๆ 376

การตรวจรา่ งกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการท่ีดี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) ร ะ บ บ ห ั ว ใ จ แ ล ะ - อตั ราการเต้นของหวั ใจปกติ - อัตราการเต้นของหัวใจเร็วกว่า 100 ครั้ง หลอดเลอื ด - ไม่มีเสียงหัวใจท่ีผดิ ปกติ ตอ่ นาที - ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติตาม - ตรวจพบหัวใจโต ฟังเสยี งหัวใจไดย้ ินเสียง อายุ ผดิ ปกติ เชน่ Murmurs sound - ความดนั โลหิตสูง ผม - เงางาม หนังศรี ษะปกติ - แขง็ แห้ง แตกปลาย เปราะหักง่าย ผิวหนงั - สปี กติ - สีซีด มีจุดสีผิวผิดปกติ อาจเป็นจุดขาว - น่มุ ช่มุ ชน้ื หรือจดุ คลำ้ ดำได้ - ผิวหยาบ มีอาการอักเสบ แดง จุดจ้ำ เลือด ใบหนา้ ลำคอ - สีปกติ ไมบ่ วม - สีคลำ้ ซดี เทา มรี อยดำบรเิ วณแกม้ ใตต้ า - ตอ่ มน้ำเหลืองไมโ่ ต รอบปาก รอบจมกู - คลำพบต่อมไทรอยด์หรือต่อมน้ำเหลือง โต ริมฝปี าก - สีปกติ ชุ่มชนื่ ดี - แห้ง บวม แดง มีรอยแตกมุมปาก รอย แดงตามรอ่ งปาก เหงอื ก - สีชมพู ไม่แดง ไม่บวม ไมม่ จี ุดจ้ำเลอื ด - มอี าการอกั เสบ บวม แดง มีจุดเลอื ดออก ล้นิ - สีชมพูแดง ไมบ่ วม ไมม่ ีรอย - อกั เสบ บวม แดง มีฝา้ ขาว แตก ฟัน - เคย้ี วอาหารไดป้ กติ ไม่มอี าการอักเสบ - ฟนั เหลือง มหี ินปนู ฟันหลุด ร่วง ฟนั ผุ ปวด บวม แดง ร้อน สีฟันปกติ คางอยู่ ในแนวปกติ เล็บ - ปกติ สชี มพู - เล็บมีรูปร่างผิดปกติ (Spoon nail) มีจุด ด่างขาว ตารางท่ี 10-1 แสดงตวั อย่างการตรวจรา่ งกายตามระบบเพอื่ ประเมินภาวะโภชนาการ ท่มี า : แปลจาก Patricia A.P., Anne G.P., Patricia A.S., Amy M.H., 2017 377

3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดสารอาหาร เช่น ผลการตรวจ ระดบั อลั บูมินในกระแสเลือด 4) การใช้เครื่องมือคัดกรองภาวะโภชนาการ ซึ่งเครื่องมือที่ใช้คัดกรองนี้ มีประโยชน์ มี ความแม่นยำ และไวตอ่ การค้นพบภาวะขาดสารอาหาร แตเ่ ครือ่ งมือทีใ่ ช้คัดกรองภาวะโภชนาการนั้น มีจำนวนมาก เช่น MST score, MUST score, NAF score, Mini nutrition assessment โดย เครื่องมือต่าง ๆ เหล่านี้มีการใช้อย่างแพร่หลาย ในแต่ละโรงพยาบาลก็มีการเลือกใช้เครื่องมือท่ี แตกตา่ งกนั โดยเครื่องมือที่ดตี อ้ งใชง้ านงา่ ย เปน็ เรอ่ื งท่ีปฏิบัตอิ ย่แู ลว้ มคี วามแม่นยำ รวดเรว็ 10.2.2 การวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) การวินิจฉัยการพยาบาลเป็นผลมา จากกการประเมนิ ผปู้ ่วย ตวั อย่างเช่น - เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะขาดสารอาหารเนอ่ื งจากรับประทานอาหารได้นอ้ ย - เสย่ี งต่อการเกิดภาวะขาดสารอาหารเนือ่ งจากพร่องความสามารถในการกลืน - เสี่ยงต่อแผลหายชา้ เน่อื งจากขาดสารอาหาร (อาจเตมิ ระดบั ของการสารขาดสารอาหารได้) - จำเป็นต้องได้รับการวางแผนจำหน่ายเนื่องจากพร่องความรู้ในการรับประทานอาหารท่ี เหมาะสม 10.2.3 การวางแผนการพยาบาล (Planning) กำหนดเป้าหมาย (Goals) และวัตถุประสงค์ (Outcomes) ที่ชัดเจน การเลือกกิจกรรมการพยาบาล (Intervention) ที่เป็นมาตรฐาน ตัวอย่าง ดงั น้ี ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากพร่อง ความสามารถในการกลนื เป้าหมาย (Goals) วัตถปุ ระสงค์ (Outcomes) - ไม่เกดิ ภาวะขาดสารอาหาร - BMI มากกวา่ 18.5 กโิ ลกรมั ต่อตารางเมตร - ไม่มอี าการแสดงของภาวะขาดสารอาหาร - รับประทานอาหารได้มากกว่าครึง่ ถาดตอ่ วัน / รับ อาหารทางสายยางให้อาหารได้ครบทุกมื้อ (กรณี ได้รบั อาหารทางสายยาง) -ระดับอลั บมู นิ ในเลือดมากกว่า 3 g/dL ตารางที่ 10-2 แสดงตวั อยา่ งการกำหนดเปา้ หมาย (Goals) และวตั ถุประสงค์ (Outcomes) 378

กิจกรรมการพยาบาล (Intervention) ประกอบไปด้วยการให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติที่ เก่ยี วข้องกับการแกไ้ ขภาวะขาดสารอาหาร การบริหารจดั การทีม่ งุ่ แก้ปญั หาโดยตรง นอกจากน้ียังต้อง ประสานความร่วมมอื กบั บคุ ลากรทเี่ กย่ี วข้อง (Teamwork and collaboration) การส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่จำเป็นตามแผนการรักษามีวิธีทางในการให้อาหาร หลัก 3 ทางได้แก่ 1) การให้อาหารทางปาก / การให้รับประทานอาหาร (Oral Feeding) ในกรณีที่ผู้ป่วย สามารถรับประทานอาหารทางปาก การกระตุ้นให้รับประทานอาหารจึงเปน็ แนวทางที่ดีที่สุด การให้ อาหารทางปากมหี ลายประเภท สามารถเลือกให้ได้ตามความเหมาะสม ดังนี้ (1) Clear liquid diet อาหารเหลว ใส ไม่มีไขมัน ไม่มกี าก ตัวอยา่ งเช่น น้ำผลไม้ ชา กาแฟ (2) Full liquid diet มีลักษณะคล้ายอาหารเหลว ใส แต่เพิ่มกากใย ไข่ ผัก ผลไม้ เปน็ อาหารครบส่วนแล้วนำไปปน่ั (3) Thickened liquid ใชใ้ นกรณีผูป้ ่วยกลนื ลำบาก ลักษณะของอาหารมีความหนืด เชน่ อาหารบด (4) Soft diet อาหารอ่อน เคี้ยวง่าย มีส่วนผสมของปลานุ่มๆ ข้าว ไข่ เช่น ข้าวต้ม นำ้ ซปุ (5) Low residual diet อาหารอ่อน เคย้ี วง่าย เช่น เคก้ ขนมหวาน (6) High fiber อาหารธรรมดาทเี่ พ่มิ กากใย ผัก ผลไม้ ขา้ วโอต๊ ข้าวกล้อง (7) Low sodium อาหารที่มีโซเดียมต่ำ จำกัดปริมาณโซเดียมอยู่ที่ประมาณ 500 mg – 2 g โดยไมเ่ ติมเกลือ น้ำปลาเพิม่ (8) Low cholesterol ปริมาณคลอเรสเตอรอล น้อยกว่า 300 mg ต่อวันตาม คำแนะนำด้านอาหารผู้ป่วยโรคหัวใจของสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (America Heart Association: AHA) (9) Diabetic diet เปน็ อาหารทแ่ี นะนำในผปู้ ว่ ยเบาหวาน ตามคำแนะนำของสมาคม โรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (America Diabetic Association: ADA) ให้เน้นการให้อาหารครบ ส่วนท่มี ีแคลอรีเหมาะสมกับผ้ปู ่วยนั้นๆ (10) Regular diet อาหารธรรมดา ครบสว่ น 379

2) การให้อาหารทางสายให้อาหาร (Enteral tube feeding) เป็นการให้อาหารเข้าสู่ ระบบทางเดินอาหาร โดยผ่านทางสายให้อาหารแก่ผู้ป่วยที่ระบบทางเดินอาหารสามารถยอ่ ยและดดู ซมึ อาหารไดต้ ามปกติ แตไ่ มส่ ามารถกลนื หรือรับประทานอาหารทางปากไดเ้ นื่องจากมีปัญหาการกลืน หรือการทำผ่าตัดบางชนิดที่ทางเดินอาหารส่วนต้น ซึ่งอาหารที่ให้นี้เป็นอาหารที่มีลักษณะเหลวมี สัดส่วนคุณค่าทางอาหาร มีความปลอดภัยและเหมาะสมกับภาวะสุขภาพและเศรษฐกิจของผู้ป่วย ก่อนการให้อาหารทางสายให้อาหารจะต้องมีการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย ซึ่งการให้อาหารที่พบ บ่อยได้แก่ การใส่สายให้อาหารผ่านจากรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร(nasogastric tube feeding) และ สายผ่านหน้าท้องเขา้ สู่กระเพาะอาหารโดยตรง(gastrostomy) 3) การให้อาหารทางหลอดเลือด (Parenteral Nutrition) ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่ระบบ ทางเดินอาหารไม่ทำงาน มีปัญหาดูดซึมอาหาร ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารรุนแรงและไม่สามารถ ย่อยและดูดซึมอาหารในระบบทางเดินอาหารได้ ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดระบบทางเดินอาหารที่ต้อง พัก โดยอาหารที่ให้ทางนี้มีทั้งชนิดครบส่วน (Total parenteral nutrition: TPN) หรืออาจเป็น สว่ นประกอบของโปรตีน วติ ามิน ตา่ งๆ การใหท้ างหลอดเลือดใช้วธิ ีการเดียวกัน 4) การให้อาหารทางสายให้อาหาร (Enteral tube feeding) การใส่สายยางให้อาหาร หมายถึง การใส่สายจากทางเดินอาหารส่วนบน ได้แก่ ปาก จมูก ไปยังกระเพาะอาหารหรือลำไส้ พยาบาลสามารถสอดสายทมี่ คี วามยดื หยุ่นไปตามทางเดินอาหารตามธรรมชาติ เช่น จากปากหรือจมูก ไปถึงกระเพาะอาหารได้ แต่หากเป็นการใส่ทอ่ โลหะโดยการเจาะผ่านผิวหนงั ตอ้ งทำโดยแพทย์เท่าน้ัน การเรียกชื่อสายต่างๆ เรียกตามต้นทางที่ใส่ไปยังปลายทาง เช่น สายจากปากถึงกระเพาะ อาหาร เรียกว่า Orogastric tube สายจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร เรียกว่า Nasogastric tube สาย จากจมูกถึงลำไส้ เรียกว่า Naso-intestinal tube สำหรับสายที่เจาะผ่านหน้าท้องเข้าสู่กระเพาะ อาหาร เรียกว่า Gastrostomy tube หากเจาะถึงลำไส้เล็กโดยตรง เรยี กวา่ Jejunostomy tube ซ่ึง การเจาะผ่านผวิ หนงั ทงั้ สองชนิดน้ตี ้องทำโดยแพทย์ในห้องผ่าตัด 10.2.4 การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) เป็นการปฏิบัติการพยาบาลตามแผน ที่วางไว้ 10.2.5 ประเมินผล (Evaluation) เป็นการประเมินผลภายหลังให้กิจกรรมการพยาบาล ซ่ึง ประเมนิ ตามวัตถปุ ระสงค์ท่ีวางไว้ 380

10.3 หลกั การและวิธีการการใสส่ ายยางให้อาหารทางจมูก การใสส่ ายยางให้อาหารทางจมกู (Nasogastric tube) มวี ตั ถปุ ระสงค์ดังนี้ 1) เปน็ ทางสำหรบั ให้อาหาร นำ้ หรือยา ในกรณที ่ผี ปู้ ว่ ยไมส่ ามารถรับประทานอาหารได้เอง ทางปาก หรอื รบั ได้แตไ่ ม่เพียงพอ 2) ลดแรงดันในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีแก๊สในกระเพาะอาหารจน ทำให้เกิดอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ หรือ ใช้ในการระบายสารคัดหลั่งในระบบทางเดินอาหาร เช่น นำ้ ยอ่ ย น้ำดี มกั ทำภายหลังการผ่าตัดทางหน้าท้อง มกี ารบาดเจ็บทที่ ำให้ลำไส้บีบตัวช้าลง หรือมีการ อดุ ตันของลำไส้ มักตอ่ สายดา้ นนอกเข้ากบั เคร่ืองดดู ไฟฟา้ ดว้ ย 3) ดูดเอาสง่ิ ตกคา้ งหรือสารคดั หลั่งในกระเพาะอาหารไปตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร 4) สวนล้างกระเพาะอาหาร เช่น ผู้ป่วยกินสารพิษทางปาก มีเลือดออกในทางเดินอาหาร สว่ นต้น 5) เพิ่มแรงดันในกระเพาะอาหาร (compress/ tamponade) โดยใช้สายที่ปลายสาย สามารถเป่าลมให้ลูกโป่งพองขึ้น ในตำแหน่งทางเดินอาหารที่ต้องการกดทับ มักใช้เพื่อยับยั้งการมี เลือดออก เช่น หลอดเลือดของหลอดอาหารส่วนล่างโป่งพอง (esophageal varices) และแตกออก (rupture) รูปภาพท่ี 10-1 แสดงสายยางให้อาหารทางจมูก ทีม่ า: https://www.pinterest.com 381

10.3.1 วิธีการใส่สายให้อาหารทางจมูกถึงกระเพาะอาหาร (Naso-gastric tube insertion) 1) แนะนำตัวและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงวัตถุประสงค์และความสำคัญของการใส่สาย ใหอ้ าหารเพื่อใหผ้ ู้ป่วยเข้าใจ คลายความวิตกกงั วล และพรอ้ มให้ความร่วมมอื 2) ประเมินสภาพผ้ปู ่วยเพ่ือการวางแผนการพยาบาลทเ่ี หมาะสม 3) ล้างมืออย่างถูกวิธีเพื่อช่วยลดและป้องกันการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยและ ป้องกันการแพร่กระจายเชอื้ ไปยังบุคคลอนื่ 4) เตรียมอุปกรณ์การให้อาหารทางสายให้อาหารเพื่อจะช่วยทำใหผ้ ู้ป่วยได้รับการดูแล อย่างรวดเรว็ และสะดวกในการปฏิบัติงาน ดงั นี้ (1) สายให้อาหาร (NG tube) เลือกชนิดและขนาดตามความเหมาะสม โดยส่วน ใหญใ่ นผู้ใหญจ่ ะใช้ขนาด ขนาด Fr.12-16 (2) กระบอกฉีดยาสะอาดที่มีหวั ตอ่ ขนาดใหญ่สามารถต่อเข้ากับสายยางให้อาหารได้ ขนาด 50 มิลลลิ ติ ร หรอื เรียกว่า Asepto syringe (3) สารหลอ่ ลื่นชนดิ ละลายนำ้ ได้ เชน่ วาสลนิ กลเี ซอรีน เค วายเจล 2% ไซโลเคน (4) เครอ่ื งฟงั ตรวจ (stethoscope) (5) ถงุ มอื สะอาด (6) ถาดขนาด 35x50 ซม. ใชส้ ำหรบั ใสอ่ ุปกรณ์ (7) ผ้ากนั เปื้อน (8) แกว้ ใสน่ ้ำสะอาด 50-100 ซีซี (9) ชามรปู ไต 1 ใบ (10) พลาสเตอร์ กรรไกร (11) ผา้ กอ๊ ซจำนวน 2 ชนิ้ (12) กระดาษลิตมัส (ถ้าม)ี 5) ประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย ตรวจสอบรจู มูกทจี่ ะใส่สายใหอ้ าหารสะอาด ไม่มกี ารอุดตันหรือ มีมกู เพื่อความพร้อมในการใส่สายใหผ้ ปู้ ่วยและลดความเจบ็ ปวดที่อาจเกิดข้นึ กับผู้ป่วย 6) จัดให้ผู้ป่วยนั่ง หรือนอนศีรษะสูง อย่างน้อย 60 (ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณ รัตน์ เทพนา, 2559) ยกเว้นกรณีมีข้อห้ามทางการแพทย์เนื่องจากเป็นท่าที่ทำให้หลอดอาหารตรง ช่วยใหก้ ารใสส่ ายใหอ้ าหารลงสกู่ ระเพาะอาหารไดส้ ะดวกและปลอดภัย ไมเ่ จ็บปวด 7) จดั วางชามรูปไตใกล้เตยี งเพอื่ รองรบั สง่ิ อาเจยี น 8) ล้างมอื ใหส้ ะอาด และถูกข้นั ตอนเพอื่ ลดการติดเช้ือและป้องกันการแพรก่ ระจายเชื้อ 9) สวมถุงมอื สะอาดเพ่ือลดและป้องกันการติดเชือ้ 382

10) คลุมผ้ากันเปื้อนบริเวณหน้าอกของผู้ป่วยเพื่อป้องกันสิ่งอาเจียนหกเลอะเสื้อผ้า ผปู้ ่วยและเพื่อความสุขสบาย 11) บีบสารหล่อลนื่ ลงบนผา้ กอ๊ ซ 12) หยิบสายให้อาหาร วัดความยาวของสายให้อาหาร (NG tube) โดยเริ่มจากปลาย จมูกถึงติ่งหูและจากติ่งหูถึงลิ้นปี่ (xiphoid process) แล้วทำเครื่องหมายไว้เพื่อการวัดความยาวของ สายยางให้เหมาะสมกบั ผู้ปว่ ยแตล่ ะบคุ คลสามารถประเมนิ ว่าสายยางลงสกู่ ระเพาะอาหาร รปู ภาพท่ี 10-2 แสดง วธิ ีการวัดความยาวของสายใหอ้ าหาร (NG tube) ทม่ี า: https://quizlet.com 13) หล่อล่นื ปลายสายให้อาหาร ยาวประมาณ 3 - 4 น้ิวเพอ่ื ชว่ ยใหก้ ารใสส่ ายให้อาหาร สะดวกและลดการระคายเคืองต่อเยื่อบุทางเดินอาหารส่วนบน เสร็จแล้วขมวดสายไว้ด้วยมือข้างทีไ่ ม่ ถนัด 14) บอกผ้ปู ว่ ยแหงนศรี ษะเล็กนอ้ ย ใช้มอื ท่ถี นัดจับสายใหอ้ าหารโดยหา่ งจากปลายสาย ประมาณ 3 - 4 น้ิว แล้วค่อย ๆ ใสส่ ายเขา้ ไปในรจู มูกขา้ งใดข้างหนง่ึ เล่อื นสายอย่างนุ่มนวลและช้า ๆ เมื่อสายผ่านถึงลำคอ ให้ผู้ป่วยก้มศีรษะลงและช่วยกลืนสาย โดยการกลืนน้ำลายหรือดูดน้ำเปล่า เพราะขณะที่ผู้ป่วยกลืนจะทำให้ฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) ปิด จึงทำให้สายผ่านบริเวณ oropharynx ได้ง่ายขึ้นและผู้ป่วยเจ็บนอ้ ยที่สุด ให้สายเลื่อนลงไปจนถึงตำแหน่งทีก่ ำหนดอย่างเบาๆ ถ้าผู้ปว่ ยไมร่ ูส้ ึกตวั ทำตามคำสั่งไม่ไดใ้ หด้ ูจังหวะการหายใจ ใส่ขณะท่ผี ปู้ ว่ ยหยดุ พกั หายใจ 383

รูปภาพท่ี 10-3 แสดง วธิ ีการใสส่ ายยางใหอ้ าหารทางจมูก ทมี่ า: YouTube channel: nursing practice 15) สังเกตอาการผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยกลืนสาย เช่น ถ้าผู้ป่วยไอหรือขย้อน หยุดดันสาย หรือดึงสายออกมาเล็กน้อย รอสักพักจนอาการดีขึ้นค่อยใส่สายต่อ หากมีน้ำมูก น้ำลายไหล เช็ดให้ ผปู้ ว่ ย และใหอ้ ้าปาก กดลนิ้ เพอื่ ดดู า้ นในลำคอ 16) ถ้าผู้ป่วยมีอาการสำลัก ไอมาก หายใจไม่สะดวก ร้องไม่มีเสียง แสดงว่าสายให้ อาหารเขา้ ไปในหลอดลม ต้องรบี ดึงสายออกทันที ให้ผู้ปว่ ยพกั จนกวา่ อาการจะดีข้ึนจึงค่อยใส่สายยาง ให้อาหารใหม่ 17) ทดสอบดูว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งกระเพาะอาหารหรือไม่โดยวิธีใดวิธีหน่ึง เพอื่ ปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ นและสร้างความปลอดภยั แก่ผปู้ ว่ ย ได้แก่ (1) ใช้ Asepto syringe ดูดจะได้น้ำ (gastric content) ถ้าดูดไม่ได้ ใช้วิธีการในข้อ ถัดไป (2) ใช้ stethoscope ฟังบริเวณหน้าท้องส่วนบน ใช้ Asepto syringe ดันลม ประมาณ 10 – 20 มิลลิลิตร จงั หวะเดยี ว เรว็ และแรง จะได้ยนิ เสียงดัง (3) การทดสอบว่าปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่ วิธีที่ดีท่ีสุด คือ การตรวจ ด้วย X ray แต่เป็นวิธีที่ไม่นิยม อาจจะทำในผู้ป่วยเฉพาะรายที่ต้องการส่งตรวจ X ray เพ่ือ วัตถุประสงค์อื่นด้วย สำหรับการทดสอบค่า ความเป็นกรด โดยการดูดน้ำจากกระเพาะอาหารแลว้ ใช้ กระดาษลิตมัสจุ่ม จะต้องได้ค่า pH ที่น้อยกว่า 4 เป็นวิธีนี้เป็นวิธีทีน่ ่าเชื่อถือ แต่ไม่นิยมในทางคลินิก เนื่องจาก การดูดได้น้ำกเ็ ชอื่ ไดว้ า่ ปลายสายอย่ใู นกระเพาะอาหารแล้ว 384

18) หลังทดสอบเมื่อพบว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องให้ปิดปลาสเตอร์ยึด สายให้อาหารที่จมูกโดยไม่ตึงหรือหย่อนเกนิ ไปเพ่ือสายให้อาหารไม่เลื่อนหลดุ และสร้างความสุขสบาย แก่ผู้ปว่ ยอกี ท้ังป้องกันการกดทบั ระหว่างสายยางให้อาหารกบั ผนังจมูก 19) ปิดปลายสายให้อาหารด้วยปลอกหรือจุกของสายให้อาหารเพื่อป้องกันอากาศเข้า ไปในกระเพาะอาหาร อาจทำใหผ้ ปู้ ่วยทอ้ งอืดหรือมีสิง่ แปลกปลอมเข้าไป 10.4 หลกั การและวิธกี ารให้อาหารทางสายยาง การให้อาหารทางสายให้อาหารจะเป็นรูปแบบใดขึ้นอยูก่ ับเป้าหมายการรักษา พยาธิสรีระ ภาพของผู้ป่วยซึ่งการให้อาหาร ได้แก่ การให้อาหารทางสายที่ผ่านจากรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร (Nasogastric tube feeding) การใหอ้ าหารทางสายยางท่เี จาะผ่านหนา้ ท้องเขา้ ไปในกระเพาะอาหาร (Gastrostomy tube feeding) ในรายผู้ป่วยที่ไม่สามารถใส่สายผ่านทางหลอดอาหารได้ เนื่องจากมี การอุดตนั ของหลอดอาหารหรอื มีการตัดกระเพาะอาหารออกบางสว่ น รวมทง้ั ในผู้ปว่ ยทจ่ี ำเป็นตอ้ งให้ อาหารทางสายเป็นเวลานานๆ Orogastric tube feeding เป็นการใส่สายให้อาหารเข้าทางปากผ่าน หลอดอาหารเข้าไปยังกระเพาะอาหาร ในผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย เพื่อให้นมผสม เนอื่ งจากเด็กทารกชอ่ งจมกู เล็ก เย่ือบุจมูกบาง 10.4.1 ชนดิ ของอาหารทีใ่ ห้ทางสายให้อาหาร อาหารที่ให้ทางสายให้อาหาร ต้องเป็นอาหารเหลว (Liquid diet) ที่มีสารอาหารครบถ้วน เพียงพอกับความต้องการของร่างกายของแต่ละบุคคล ทั้งนี้พลังงานอาหารเหลวน้ีพิจารณาจำนวน 1 มิลลิลิตร ให้พลังงาน 1-1.5 กิโลแคลอรี ประกอบด้วย โปรตีน คาร์โบไฮเดรด และไขมัน อย่าง เหมาะสม โดยมสี ดั ส่วน โปรตนี ร้อยละ 15-20 คาร์โบไฮเดรท ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 50 ไขมนั ไม่ควรเกินร้อย ละ 30 มีวิตามิน และแร่ธาตุต่าง ๆ อย่างเหมาะสมกับแต่ละบุคคล อาหารเหลวที่ให้ทางสายยาง แบ่งเป็นประเภท ได้แก่ 1) อาหารปั่นผสม (Blenderized diet) เป็นอาหารผสมในรูปแบบเหลวที่ตระเตรียม และจัดทำเองโดยผู้ป่วย/ ผู้ดูแล หรือแผนกโภชนาการโรงพยาบาล ส่วนผสมของอาหารผสม ประกอบด้วย ข้าว ผักใบเขียว ฟักทอง ไข่ ถั่ว น้ำต้มกระดูกหมู เป็นต้น ทั้งนี้ส่วนผสมอย่างละเท่าใด ข้นึ อยกู่ ับความต้องการพลงั งานและสารอาหารของแต่ละบุคคลซึง่ นกั โภชนาการจะเปน็ ผู้คำนวณ เม่ือ ได้สัดส่วนแล้วนำมาปั่นผสมเข้าด้วยกัน เติมน้ำให้ได้เท่าปริมาณตามที่กำหนด อาหารปั่นนี้มีความ เข้มข้นประมาณ 300-450 มิลลิออสโมล์ต่อกิโลกรัม (mOsm/ kg) มีพลังงาน 1-2 กิโลแคลอรี/ มลิ ลลิ ติ ร ซง่ึ ใกลก้ ับอาหารท่ีรับประทานโดยทางปาก และร่างกายสามารถดดู ซึมได้ 2) อาหารสำเร็จรูป (Modular formular) เป็นอาหารสำเร็จรูปที่มีทั้งชนิดผงและชนิด เหลว ประกอบด้วยสว่ นผสมของโปรตีน กลูโคส ไขมัน และโพลเี มอร์ ลักษณะอาหารจะมีสัดสว่ น 3.8- 385

4 กิโลแคลอรี/ มิลลิลิตร ผลิตโดยบริษัทผลิตนมและอาหารสำเร็จรูป ผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดมีสลาก กำกับเกี่ยวกับส่วนประกอบที่สำคัญ ข้อมูลคุณค่าทางโภชนาการต่อหนึ่งหน่วยบริโภค วิธีการเตรียม วธิ บี ริโภค การเกบ็ รักษาคณุ ภาพของอาหาร การกำกบั วนั ผลติ และวันหมดอายุของอาหาร 3) อาหารสำเร็จรูป (Elemental formular) ประกอบด้วยสารอาหารที่เหมาะสมกับ ผ้ปู ่วยที่มปี ัญหาการดูดซึมของทางเดนิ อาหารมสี ัดสว่ น 1-3 กโิ ลแคลอร/ี มลิ ลิลติ ร 4) อาหารสูตรพิเศษ (Specialty formular) 1-2 กิโลแคลอรี/ มิลลิลิตร อาหารประเภทน้ี เป็นอาหารท่ีใชเ้ ฉพาะกับผู้ปว่ ยที่เป็นโรคท่จี ำเป็นต้องได้รบั อาหารเฉพาะโรคเพ่ือการรักษา เช่น Liver failure, Renal failure 10.4.2 รูปแบบการให้อาหารทางสายยาง การให้อาหารเหลวทางสายยางจะใช้รูปแบบใดขึ้นอยู่กับเป้าหมายของการรักษาพยาบาล พยาธิสรีระภาพและสภาพของผปู้ ว่ ย มี 3 วิธไี ด้แก่ 1) การให้อาหารทางสายยางอย่างรวดเร็ว (bolus feeding) เป็นการให้อาหารเหลว จำนวนไมเ่ กนิ 400 มลิ ลลิ ิตรต่อคร้ัง ผ่านทางสายให้อาหารโดยใช้ asepto syringe ภายในระยะเวลา 30 นาที ซึ่งสามารถให้อาหารเหลวได้ 4- 6 ครั้งต่อวัน หลักการให้อาหารวิธีนี้อาศัยแรงโน้มถ่วงของ โลก โดยอัตราไหลไม่ควรเกิน 30 มิลลิลิตรต่อนาที เนื่องจากหากให้อาหารเร็วเกินไปอาจทำให้เกิด อาการทอ้ งอืด แน่นทอ้ ง คลืน่ ไส้ อาเจยี น รปู ภาพที่ 10-4 แสดง การให้อาหารทางสายยางอยา่ งรวดเรว็ (bolus feeding) ท่ีมา: YouTube channel: nursing practice 386

2) การให้อาหารทางสายยางเป็นครั้งคราว (Intermittent enteral tube feeding) เป็นการให้อาหารทางสายยางแบบหยดเป็นมือ้ ๆ โดยมีหลักการคือ การนำอาหารเหลวใส่ไวใ้ นชุดให้ อาหารผ่านสายยาง (enteral feeding bag) แลว้ เปดิ ให้หยดอย่างช้า ๆ ใชเ้ วลา 30 – 60 นาที อัตรา การไหลประมาณ 10 มิลลิลิตรต่อนาที วิธีนี้ช่วยให้ผู้ป่วยรับอาหารได้ดี ผู้ป่วยได้มีเวลาพัก และ เคล่ือนไหวรา่ งกายไดส้ ะดวก รูปภาพท่ี 10-5 แสดง ชุดให้อาหารผา่ นสายยาง (enteral feeding bag) ท่ีมา: https://www.expressmed.com 3) การให้อาหารทางสายยางแบบตอ่ เนื่อง (Continuous enteral tube feeding) เป็น การให้อาหารช้า ๆ ทางสายให้อาหารอย่างต่อเนื่อง ในกรณีผู้ป่วยมีปัญหาการย่อยและการดูดซึม รา่ งกายไม่สามารถรับอาหารได้ครงั้ ละมาก ๆ เนอ่ื งจากมีอาการคลนื่ ไส้ อาหารไมย่ ่อย ทอ้ งอืด เปน็ ต้น การใหอ้ าหารรูปแบบนี้ จะให้โดยการหยด อาหารเข้าสรู่ ่างกายอยา่ งช้า ๆ และต่อเน่อื งในระยะเวลาท่ี กำหนด โดยมีการควบคุมจำนวนหยดด้วยเครื่องควบคุมการหยดอาหาร (feeding pump) เพื่อให้ ผู้ป่วยรับอาหารอย่างเพียงพอปลอดภัยและประสิทธิภาพ ชุดให้อาหารควรเป็นระบบปิด ป้องกันการ ปนเปื้อนเชื้อโรคจากภายนอก ระวังการแขวนอาหารไว้นานเกิน 24 ชั่วโมง ในสภาพอากาศร้อนช้ืน อาจทำใหพ้ บการปนเปื้อนเชอื้ โรคในสตู รอาหารได้ 387

รูปภาพท่ี 10-6 แสดงการให้อาหารทางสายยางผา่ นเครือ่ งควบคุมการหยดอาหาร (feeding pump) ท่ีมา: https://www.kellymedgroup.com 10.4.3 วิธีการให้อาหารทางสายใหอ้ าหาร (Naso-gastric feeding) 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษาและเตรียมอาหารทางสายยางและอุปกรณ์ให้ครบถ้วน อธิบายใหผ้ ้ปู ว่ ยเขา้ ใจวตั ถุประสงค์และความสำคัญของการให้อาหารเป็นการเคารพในสิทธิของผู้ป่วย ผู้ปว่ ยคลายความกงั วล และใหค้ วามรว่ มมือ 2) ลา้ งมือกอ่ นจัดเตรียมอปุ กรณเ์ พื่อช่วยลดและป้องกนั การตดิ เชอ้ื ท่ีอาจเกดิ ข้ึน 3) เตรยี มอุปกรณ์การให้อาหารทางสายให้อาหาร การเตรียมของใชใ้ ห้พร้อม จะช่วยทำ ให้ผ้ปู ว่ ยไดร้ บั การดูแลอย่างรวดเร็วและสะดวกในการปฏบิ ตั ิงาน ดงั น้ี (1) ชนดิ และปรมิ าณอาหารถูกต้องตามแผนการรกั ษาพร้อมเตรยี มยา (ถ้าม)ี (2) นำ้ ดื่ม 50-100 มลิ ลลิ ติ รหรือตามแผนการรกั ษา (3) Asepto syringe 50 มลิ ลิลติ ร (4) สำลชี ุบ 0.9% NSS หรอื นำ้ ตม้ สุก จำนวน 2 ชิ้น (5) ชามรปู ไต 1 ใบ (6) ผา้ กันเป้อื น 1 ผนื (7) ถาดสำหรับอุปกรณ์ให้อาหาร ขนาด 35 x 50 ซม. 388

4) จัดให้ผู้ป่วยนัง่ ท่าพิงหรือนอนศีรษะสูงอย่างน้อย 45 องศา เพื่อเป็นท่าที่ทำให้หลอด อาหารตรงและให้อาหารลงสู่กระเพาะอาหารได้ง่าย (ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณรัตน์ เทพนา, 2559) 5) ล้างมือถูกต้องตามขั้นตอนเพื่อลดจำนวนเชื้อโรคและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ เปิดชุดให้อาหาร จัดวางอาหารและของใช้ให้สะดวกในการหยิบใช้เพื่อสะดวกในการปฏิบัติการ พยาบาล 6) คลุมผ้ารองกันเปื้อนบริเวณหน้าอกผู้ป่วยเพื่อป้องกันอาหารหกเลอะผู้ป่วยหรือสิ่ง อาเจยี นก่อให้เกดิ การปนเปื้อน 7) หักพับปลายสายให้อาหารและเช็ดด้วยสำลีชุบ NSS 0.9% หรือน้ำต้มสุกให้สะอาด เพื่อลดการติดเชอื้ 8) ต่อปลายสายให้อาหารเข้ากับ Asepto syringe คลายสายให้อาหารที่พับไว้แล้ว ทดสอบดวู ่าสายให้อาหารอยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่พร้อมตรวจสอบดวู ่ามีปริมาณอาหารค้างเก่าท่ี ยงั ไม่ถูกยอ่ ยมีปรมิ าณเท่าใด โดยดึงแกน Asepto syringe ดดู อาหารในกระเพาะอาหาร (1) ถา้ พบว่ามอี าหารคา้ งประมาณ 50 มลิ ลิลิตร หรือมากกวา่ ¼ ของอาหารม้ือก่อน หน้าแสดงว่ามีอาหารเก่าที่ยังไม่ย่อยหรือย่อยไม่หมดคั่งค้างอยู่ ให้ค่อยๆ ปล่อยอาหารกลับเข้าสู่ กระเพาะอาหาร และควรพักการให้อาหารไว้ประมาณ 1 ช่ัวโมง จึงมาทดสอบใหม่ หากอาหารเก่า น้อยกว่า 50 มิลลิลิตรหรือนอ้ ยกว่า ¼ ของอาหารมื้อก่อนหน้า ให้อาหารได้ หากยังคงมีเก่าตั้งแต่ 50 มิลลิลิตร ขึ้นไปอาจบ่งบอกถึงการมีปัญหาระบบย่อยอาหาร ให้เลื่อนอาหารมื้อนั้นไปก่อน และ รายงานแพทย์ (2) หากดูดแล้วไม่มีอาหารค้าง ไม่มีน้ำย่อยให้ทดสอบว่าสายให้อาหารอยู่ใน กระเพาะอาหารหรือไม่ ให้ทดสอบดูว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งกระเพาะอาหารหรือไม่ ด้วย วิธีการฟังเสียงลมในท้อง โดยใช้ stethoscope ฟังบริเวณหน้าท้องส่วนบน ใช้ Asepto syringe ดัน ลมประมาณ 10 – 20 มิลลลิ ติ ร จังหวะเดียว เรว็ และแรง จะได้ยินเสยี งดัง 9) กรณีที่ทดสอบแล้วพบว่าอาหารได้รับการย่อยและมีสภาวะปกติให้หักพับปลายสาย อาหาร ปลด Asepto syringe ออกจากสายใหอ้ าหาร แล้วนำแกน asepto syringe ออก 389

รูปภาพท่ี 10-7 แสดง ทดสอบปลายสายใหอ้ าหาร ท่มี า: YouTube channel: nursing practice 10) ตอ่ ปลายสายให้อาหารกับกระบอก asepto syringe 11) รินอาหารลงใน asepto Syringe อย่างช้า ๆ ต่อเนื่องพร้อมคลายรอยพับปลายสาย อาหาร ยก Asepto Syringe สูงเหนอื ระดับจมูกผู้ปว่ ยประมาณ 10-12 นวิ้ ฟตุ อาหารจะไหลผ่านลง ตามสายเข้าสู่กระเพาะอาหารตามแรงโน้มถ่วงของโลกอย่างช้าๆ ไม่เกิน 30 มล.ต่อนาที จนอาหาร ครบจำนวนตามท่ีกำหนด กรณที ่มี ยี าหลังอาหารรนิ น้ำลงไปใน syringe ประมาณ 10 มล. ตามด้วยยา เมด็ ทบ่ี ดและผสมด้วยน้ำแลว้ ตามด้วยน้ำ 10 มล. แล้วตามด้วยยานำ้ (ถา้ มี) ระยะความสูง 10-12 นิ้ว ฟตุ เป็นระยะท่ีอาหารจะไหลลงกระเพาะอาหารช้า ๆ ตอ่ เน่ืองกระท่ังอาหารหมด ในกรณีท่ีแพทย์ส่ัง ใหย้ าตอ้ งให้ยาครบตามจำนวนที่แพทยส์ ่ังตามไปดว้ ยเพ่ือการรกั ษาบรรลุเปา้ หมาย 12) ให้น้ำตามประมาณ 50 มิลลิลิตรหรือตามแผนการรักษา เมื่อน้ำใกล้หมดจากกระบอก Asepto Syringe ให้ยก Asepto Syringe ให้สูงเพื่อให้ยาและน้ำไหลลงในกระเพาะอาหารให้หมด และร่างกายได้รับน้ำอย่างเพยี งพอ ไมม่ ีอาหารและยาค้างอยู่ในสายให้อาหาร เพราะอาจทำให้อาหาร บดู เน่าและมีการอดุ ตนั ของสายใหอ้ าหาร 390

รปู ภาพที่ 10-8 แสดง รินอาหารลงใน Asepto Syringe อย่างชา้ ๆ ต่อเน่อื ง ทีม่ า: YouTube channel: nursing practice 13) เช็ดปลายสายให้อาหารด้วยสำลีชุบนำ้ ต้มสุก หรือ 0.9% NSS ปิดปลายสายให้อาหาร ด้วยปลอกหรือฝาครอบเพื่อป้องกันอากาศและสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในสายให้อาหาร ซึ่งอาจจะทำให้ ผ้ปู ่วยทอ้ งอดื ได้ 14) หลังให้อาหารจัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงขวาหรือนอนหงาย ศีรษะสูงประมาณ 45 องศา นาน 30 นาที-1 ชั่วโมงเนื่องจากการจัดท่านอนตะแคงขวา ทำให้กระเพาะอาหารย่อยอาหารตาม กระบวนการและมีการดูดซึมท่ลี ำไส้เล็ก 10.5 การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหารและการให้ อาหารทางสายยางให้อาหาร 10.5.1 ภาวะแทรกซอ้ นจากการใหอ้ าหารทางสายให้อาหาร 1) การติดเชื้อในปอดจากการสำลัก (Aspirated pneumonia) การสำลักอาหาร ส่วน ใหญ่เกิดขน้ึ เนือ่ งจากมีการเล่ือนของสายยางใหอ้ าหาร หรอื ไมม่ ีการทดสอบตำแหน่งของสายให้อาหาร กอ่ นใหอ้ าหารไม่ทดสอบตำแหน่งของสายให้อาหารวา่ อยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่ เปน็ เหตุให้อาหาร ไหลเข้าสู่หลอดลม ทำให้เกิดการติดเชื้อของปอด มีภาวะปอดอักเสบกรณีนี้ถ้าให้ดูแลช่วยเหลือไม่ ทันท่วงทีอาจทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ ดังนั้น ในการให้อาหารทุกครั้งพยาบาลต้องสังเกตและทดสอบ ตำแหน่งของสายใหอ้ าหารเสมอ 391

2) ทอ้ งเสยี (Diarrhea) อาการทอ้ งเสยี อาจเกิดขึน้ จากหลายสาเหตุ (1) อาหารมีการปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรียจากวิธีการปรุงอาหารที่ไม่สะอาด หรือ ภาชนะบรรจอุ าหารไม่สะอาดและหรอื วธิ กี ารเกบ็ อาหารไม่ถูกต้อง เกดิ การบดู เน่า (2) ความบกพร่องของระบบการยอ่ ยการดดู ซึม อาหารมคี วามเข้มขน้ มากเกินไป 3) คลื่นไส้/ อาเจียน (Nausea/ Vomiting) การให้อาหารทางสายให้อาหารเร็วเกินไป อาหารมีความเขม้ ขน้ มากเกนิ ไป 4) ท้องผูก (Constipation) ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหารต่อเนื่องเป็นระยะ เวลานานเป็นปัจจัยเสริมทำให้เกิดภาวะท้องผูก ทั้งนี้เนื่องจากส่วนประกอบของอาหารเหลวมักขาด กากใยอาหาร และน้ำไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย และหรือผู้ป่วยขาดการเคลื่อนไหว/ เคล่ือนไหวสว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกายลดลง 5) ความไมส่ มดุลของสารนำ้ และเกลือแร่ (Fluid, and electrolyte imbalance) ความ ไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่อาจเกิดขึ้นเนื่องจากส่วนประกอบของอาหารเหลวไม่ได้สัดส่วนกับ ภาวะสุขภาพแต่ละรายอาจมีแร่ธาตุบางอย่างมากหรือน้อยเกินไป ปริมาณน้ำน้อยทำให้มีผลกระทบ ต่อภาวะสุขภาพ เช่นภาวะขาดน้ำ (Dehydration) ภาวะโซเดยี มต่ำ (Hyponatremia) ภาวะโซเดียม สงู (Hypernatremia) ภาวะโพแทสเซียมสงู (Hyperkalemia) ภาวะโพแทสเซียมตำ่ (Hypokalemia) 6) สายให้อาหารอุดตัน (Tube occlusion) อาจเกิดจากอาหารมีความเข้มข้นมาก เกนิ ไปหรอื อาจเกิดจากการไมบ่ ดยาเมด็ ใหล้ ะเอียดกอ่ นท่จี ะให้ทางสายให้อาหาร เปน็ ตน้ 10.5.2 การป้องกันภาวะแทรกซอ้ นจากการคาสายยางให้อาหาร การมีสายยางให้อาหารอาจทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย รำคาญสายและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ดังนน้ั ระหว่างทผี่ ้ปู ว่ ยคาสายยางใหอ้ าหาร พยาบาลควรใหก้ ารดูแล ดงั ต่อไปนี้ 1) ดูแลให้สายอยู่ในตำแหน่งเดิม ชี้แจงและวางแผนร่วมกับผู้ป่วยและญาติในการดูแล ตำแหน่งของสายให้อาหาร ป้องกันการเลื่อนหลุด หากปลายสายเลื่อนออกมา หรือผู้ป่วยมีอาการไอ หรือจามบอ่ ย ให้รายงานแพทยเ์ พือ่ ตรวจสอบปลายสายใหอ้ าหาร ระวังสายกดทบั สว่ นใดสว่ นหน่งึ ของ ร่างกาย ถึงแม้ว่า ต้องดูแลตำแหน่งของสายแต่พยาบาลควรคำนึงถึงการให้อิสระผู้ป่วยในการ เคลอื่ นไหวร่างกายด้วย 2) ดูแลความสะอาดปาก ฟัน ผู้ป่วยเป็นประจำ ให้ผู้ป่วยแปรงฟัน บ้วนปากอย่างน้อยวัน ละ 2 ครั้ง จะทำให้เยื่อบุ ช่องปาก ชุ่มชื่น แข็งแรง มีความต้านทานต่อการติดเชื้อได้ดี ดูแลความ สะอาดในรูจมูกที่อาจมีสะเก็ดแห้งกรังของน้ำมูก ทำความสะอาดพลาสเตอร์ที่ติดยึดสายทุกวัน ถ้า สกปรกหรือมีการหลดุ ลอก เปลยี่ นพลาสเตอร์ให้ใหม่ ถา้ สายยางให้อาหารสกปรกมากควรเปลี่ยนสาย ใหม่ การดแู ลความสะอาด ดูแลไม่ใหส้ ายกดทบั ผิวหนัง ลดโอกาสเกิดแผล 392

3) ความสุขสบายของผู้ป่วย ผู้ป่วยมักมีความกังวล ไม่สุขสบายจากการคาสาย อาจมีการ หายใจทางปากมากขึ้น ทำให้มีอาการปากแห้ง คอแห้ง กระหายน้ำได้ ควรให้ผู้ป่วยบ้วนปากบ่อย ๆ ดืม่ น้ำมากข้นึ หรือให้อมนำ้ แข็งหากไม่มีข้อหา้ ม ทารมิ ฝปี ากด้วยครีมหลอ่ ลื่นหรือวาสลีน 10.5.3 การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหารและการให้อาหารทาง สายยางใหอ้ าหาร การใหอ้ าหารทางสายใหอ้ าหารพยาบาลควรตระหนักในสงิ่ ต่อไปนี้ 1) ทดสอบปลายสายยางให้อาหารก่อนการให้อาหารทุกครั้ง หากสายยางให้อาหารไม่ อยใู่ นกระเพาะอาหาร พจิ ารณาใส่สายยางให้อาหารใหม่ 2) ปอ้ งกนั การสูดสำลัดอาหารเข้าปอดด้วยการจดั ท่าผปู้ ว่ ยนอนศรีษะสูงอย่างเหมาะสม ก่อนใหอ้ าหารทางสายยางให้อาหารและภายหลังการให้อาหารทางสายยางอย่างนอ้ ย 30 นาที 3) ขณะให้อาหารต้องสังเกตความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น เช่น การสำรอก อาเจียน สำลัก ถา้ มีความผิดปกตเิ กดิ ข้ึน ต้องรบี หยุดใหอ้ าหารทนั ที่และรายงานแพทยท์ ราบเพ่ือการแก้ไข เพราะถ้ามี การสำลักเกิดขึ้นอาจสำลักเข้าปอดทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ และอาจถึงแกช่ วี ิต 4) ควรทำความสะอาดปากฟันผู้ป่วยที่ได้รับให้อาหารทางสายให้อาหาร ถึงแม้ว่าผู้ป่วย ไมไ่ ดร้ ับประทานอาหารทางปาก ตอ้ งไดร้ ับการดูแลความสะอาดในช่องปาก ทกุ วันอยา่ งนอ้ ย เช้า-เย็น เพือ่ ความสุขสบายของผ้ปู ่วย ลดกล่นิ ปาก ปากช่มุ ชื้น ลดการติดเช้ือในชอ่ งปากและทางเดนิ หายใจ 10.6 บทสรุป การพยาบาลผู้ป่วยกรณีปัญหาการรับประทานอาหารนั้นใช้กระบวนการพยาบาลเพื่อการ ประเมินปัญหาเพื่อให้เกิดการวางแผนการพยาบาลอย่างเหมาะสม ทั้งนี้หากผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับ การให้อาหารทางสายยางพยาบาลต้องมีการปฏิบัติการให้อาหารอย่างถูกต้องเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซอ้ น 393

10.7 คำถามท้ายบท ขอ้ 1 ผ้ปู ว่ ยรายใดมลี กั ษณะของการขาดโปรตีน 1. หนา้ บวม 2. ผมเป็นมนั เงา 3. เล็บมีจุดดา่ งขาว 4. รมิ ฝปี ากแห้ง แดง ข้อ 2 Blenderized diet หมายถึงขอ้ ใด 1. อาหารเหลวเฉพาะโรค 2. อาหารปน่ั แบบครบส่วน 3. นมสำหรบั ใหท้ างสายยาง 4. นมเสรมิ โปรตนี ท่ใี หท้ างสายยาง ข้อ 3 Blenderized diet (1:1) 300 ml ได้เพลงั งานเทา่ ใด 1. 250 Kcal 2. 300 Kcal 3. 350 Kcal 4. 400 Kcal ข้อ 4 การวัดตำแหน่งเพอื่ ใสส่ ายยางให้อาหารทางจมูกข้อใดถกู ต้อง 1. ปลายจมกู , ต่ิงหู, ล้ินป่ี 2. ปลายจมูก, ใบหู, ลนิ้ ปี่ 3. ปีกจมกู , ใบหู, หนา้ ท้องขวาส่วนบน 4. ปีกจมกู , ติ่งหู, หนา้ ทอ้ งขวาสว่ นบน 394

ขอ้ 5 ระหวา่ งใสส่ ายยางใหอ้ าหาร ผปู้ ว่ ยมอี าการไอ หนา้ แดง พูดไม่มีเสียง ตอ้ งทำอยา่ งไร 1. นำสายยางให้อาหารออก 2. รบี ใส่สายยางให้อาหารให้เสร็จ 3. ให้ผปู้ ่วยพกั ประมาณ 3 นาทีแลว้ ใสใ่ หม่ 4. หยดุ ใส่สายยางใหอ้ าหารและรายงานแพทย์ ขอ้ 6 ขอ้ ใดเปน็ นำ้ ยาท่เี หมาะสมในการใชเ้ ชด็ ปลายจุกของสายยางให้อาหาร 1. นำ้ ตม้ สกุ 2. น้ำกลนั่ ปลอดเชือ้ 3. น้ำเกลือปลอดเชอ้ื 4. แอลกอฮฮล์ 70 เปอร์เซ็น ขอ้ 7 หากดดู content แลว้ พบวา่ มีอาหารเหลอื คา้ งเกนิ 50 มิลลลิ ิตร การปฏิบัติขอ้ ใดถกู ตอ้ ง 1. งดอาหารมื้อนน้ั 2. ใหอ้ าหารได้ตามปกติ 3. เลอ่ื นมอื้ อาหารออกไป 1 ชั่วโมง 4. เลอื่ นมือ้ อาหารออกไป 2 ชั่วโมง ขอ้ 8 อาหารจำนวน 250 มิลลลิ ติ ร ควรใชเ้ วลาในการใหอ้ าหารไมน่ อ้ ยกวา่ กี่นาที 1. 5 นาที 2. 8 นาที 3. 10 นาที 4. 12 นาที 395

ขอ้ 9 ข้ันตอนการให้ยาทางสายยางใหอ้ าหารขอ้ ใดถกู ต้อง A. ยาตามแผนการรกั ษา B. น้ำประมาณ 10 มิลลลิ ิตร C. ยกสายยางให้สงู เหนอื ศีรษะ 1. A, B, C 2. B, A, C 3. B, C, A, C 4. B, A, B, C ข้อ 10 การจดั ท่าป้องกันการสำลกั อาหารข้อใดถกู ต้อง 1. นอนราบ 2. นอนตะแคงซา้ ย 3. นอนตะแคงขวา 4. ศรี ษะสงู 60 องศา 396

10.8 แบบประเมินทกั ษะปฏบิ ัติการให้อาหารทางสายยาง คณะพยาบาลศาสตร์และวิทยาการสุขภาพ มหาวทิ ยาลัยราชภฏั เพชรบรุ ี วิชาการพยาบาลพ้ืนฐาน แบบประเมนิ ทักษะการให้อาหารทางสายยาง (NG tube Feeding) ชื่อ..........................................สกุล...............................................รหัส........................ .................................. คำช้ีแจง โปรดทำเครื่องหมาย  ลงในช่องทตี่ รงกับผลการปฏบิ ตั ิ ผลการปฏบิ ตั ิ หมาย ลำดับ รายการประเมิน ปฏิบตั ิ ไม่ปฏิบัติ เหตุ (1) (0) ขน้ั เตรียม 1 ตรวจสอบคำสัง่ ชนดิ และปริมาณของอาหารเหลว 2 ประเมนิ แลว้ ผ้ปู ว่ ยไม่งดน้ำและอาหาร (NPO) 3 ทักทายผูป้ ว่ ยและแนะนำตนเอง 4 ถามช่อื -สกุล ดปู า้ ยขอ้ มือ 5 บอกและอธบิ ายใหผ้ ้ปู ่วยทราบ 6 เตรยี มอาหาร ยา (บดยาดว้ ยโกรง่ บดยาใหเ้ รยี บร้อย) และอปุ กรณเ์ ครือ่ งใชถ้ ูกต้องครบถว้ น ขนั้ ปฏิบัติ (ก่อนให้อาหาร) 7 จัดใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนหงาย/ตะแคงขวาศีรษะสูงอย่างน้อย 450 8 ล้างมือ 7 ขั้นตอน 9 พบั สาย เปดิ จกุ และทำความสะอาดปลายสายให้อาหาร 10 พบั สายให้อาหารก่อนสวมปลาย syringe 11 -ทดสอบวา่ มีอาหารเหลือค้างเกนิ 50 มล. (หรือมากกว่า ¼ ของอาหารมื้อก่อนหนา้ ) หรือไม่ -ทดสอบวา่ ปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่ (กรณดี ดู ไม่ได้ content) โดยฟังเสยี งลมขณะดนั ลมเขา้ ไป 397

ลำดับ รายการประเมนิ ผลการปฏิบัติ หมาย ปฏบิ ตั ิ ไมป่ ฏิบัติ เหตุ 10 – 20 มล. แลว้ ดูดลมออก (1) (0) ขั้นปฏบิ ตั ิ (ขณะใหอ้ าหาร) 12 พบั สายใหอ้ าหาร ปลด syringe และดงึ ลกู สบู ออก 13 พบั สาย สวมปลาย syringe ที่ไม่มลี ูกสูบเข้ากับสายยาง 14 มอื จับท้ัง syringe และปลายสายยางให้อาหาร 15 รินอาหารไมห่ ก 16 ปล่อยสายท่ีพับไว้ ยก syringe ให้อาหารเหลวไหลลงช้าๆ ประมาณ 20 – 30 มลิ ลลิ ติ รตอ่ นาที 17 รนิ อาหารเตมิ ลงใน syringe อยา่ งต่อเน่อื งไม่มอี ากาศเขา้ 18 รินนำ้ ลงใน syringe เม่ืออาหารเกอื บหมด 19 กรณีมียาหลังอาหาร ใหน้ ้ำประมาณ 10 มลิ ติ รก่อน แล้วจงึ นำยาใส่ลงใน syringe แลว้ ใหน้ ำ้ ตาม ข้นั ปฏบิ ัติ (หลงั ให้อาหาร/ยา) 20 รินนำ้ ลงใน syringe 21 ยก syringe ขึน้ ใหน้ ้ำไหลลงไปตามสายจนหมด 22 พับสายและปลด syringe ออก ยกสายให้อาหารเขา้ ไปใน กระเพาะอาหาร 23 ทำความสะอาดปลายสายใหอ้ าหารและปดิ จุก 24 วางสายใหอ้ าหารเหนือศรี ษะไมด่ งึ รง้ั ข้ันประเมนิ ผล 25 ประเมนิ อาการขณะใหแ้ ละหลงั ใหอ้ าหาร 26 ประเมนิ ปรมิ าณอาหารท่ผี ู้ป่วยได้รบั ข้ันบันทึกผล 27 บนั ทกึ ปริมาณอาหารเหลวทผ่ี ปู้ ่วยได้รบั 28 บันทึกภาวะแทรกซ้อน (ถา้ มี) ขณะและหลังให้อาหาร ทางสาย รวม (28 คะแนน) 398

ข้อเสนอแนะ ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................ผู้ประเมิน (.....................................................................) วันท่ี...........เดอื น..........................พ.ศ............... 10.9 เอกสารอา้ งอิง ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณรัตน์ เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พเี พรส. สัมพันธ์ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พืน้ ฐาน II. กรุงเทพฯ: บรษิ ัท บพธิ การพิมพ์ จำกดั . สุปราณี เสนาดิสัย และ วรรณภา ประไพพานิช. (2564). การพยาบาลพื้นฐาน ปรับปรุงครั้งท่ี 2. กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั จดุ ทอง จำกัด. สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์ สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ์ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้นื ฐาน I.กรงุ เทพฯ: บริษทั บพธิ การพมิ พ์ จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2556). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษัท ธนาเพรส จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2558). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรัลสนทิ วงศก์ ารพิมพ์ จำกัด. อัจฉรา พุ่มดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่ง จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 399