สารอาหารสำหรับคนไทย 2563

ตารางที่ 7 แหลง่ อาหารไขมัน ที่มา: ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ ฉบับท่ี 205, 206, 208, 227 และ 348 ในพระราชบัญญตั อิ าหาร พ.ศ. 252260 ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 100

ตารางท่ี 8 ตวั อย่างอาหารทม่ี ีไขมนั สูง ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรได้รบั ประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 101

ตารางท่ี 8 ตวั อยา่ งอาหารท่ีมีไขมันสูง (ต่อ) 29.58 28.81 28.59 27.87 27.76 27.29 27.00 26.95 26.92 25.99 25.63 24.11 23.67 23.31 22.76 22.24 22.22 21.90 21.80 21.79 21.25 21.10 20.93 20.42 18.42 17.99 17.71 16.21 16.15 15.29 ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรได้รับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 102

ตารางท่ี 8 ตวั อย่างอาหารทม่ี ีไขมันสูง (ต่อ) ท่มี า: คอเลสเตอรอลและกรดไขมันในอาหารไทย กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาารณสุข 254761 ตารางแสดงคุณค่าทางโภชนาการของอาหารไทย กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ 256262 ปรมิ าณสงู สุดของไขมันท่ีรบั ได้ในแต่ละวัน มีการก�ำหนดปริมาณสูงสุดท่ีรับได้ในแต่ละวัน {Tolorable Upper Intake Level (UL)} ของ กรดไขมันทรานส์ ไวไ้ มเ่ กินร้อยละ 1 ของพลงั งานทง้ั หมดที่ได้รับตอ่ วัน3,4 ภาวะเปน็ พิษ 1. การได้รับไขมันสงู การศกึ ษาในสตั วท์ ดลองพบวา่ การไดร้ บั ไขมนั ปรมิ าณมากเกนิ ไปเหนย่ี วนำ� ใหเ้ กดิ ภาวะดอ้ื ตอ่ อนิ ซลู นิ ได้3,23 การได้รับอาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตัวและกรดไขมันทรานส์ในปริมาณสูงส่งผลให้ระดับคอเลสเตอรอลท้ังโดยรวม และ LDL-cholesterol มรี ะดบั สูงข้ึน ซ่ึงเพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด3,4,52-54แมป้ จั จบุ นั ยัง ไม่มหี ลักฐานมากพอทจ่ี ะกำ� หนดระดบั คอเลสเตอรอลท่ีมีผลเพมิ่ ระดับ LDL-cholesteriol แต่การบรโิ ภคอาหาร ทม่ี ีคอเลสเตอรอลสูงมีความเสีย่ งท่ีจะไดร้ ับไขมันอิ่มตวั สูงไดร้ ว่ มด้วย ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 103

2. การไดร้ บั กรดไขมนั กลมุ่ โอเมกา้ -6 ในปริมาณสงู การท่ีมีกรดไขมันไม่อ่ิมตัวสูงจะไวต่อการเกิดออกซิเดชันซึ่งก่อให้เกิดอนุมูลอิสระได้ง่าย สร้างปัญหา ตามมาหลายประการ ได้แก่ เพม่ิ ความเส่ยี งต่อการเกดิ ออกซเิ ดชนั ของแอลดแี อลอาจนำ� ไปสูก่ ารเกดิ พอกพนู ของ ไขมนั ทช่ี นั้ ของผนงั หลอดเลอื ด (atherosclerotic plague) และเกดิ การพอกของคอเลสเตอรอลและอน่ื ๆ ตามมา ทำ� ใหเ้ สน้ เลอื ดตบี และแขง็ ตวั กรดไขมนั กลมุ่ โอเมกา้ -6 สงู เกนิ ไปยงั สง่ ผลใหเ้ พมิ่ ปรมิ าณสารกอ่ กำ� เนดิ ไอโคซานอยด์ ชนิดท่ีเร่งการอักเสบและการจับตัวกันของเกล็ดเลือดสูงขึ้น ท�ำให้เพ่ิมความเส่ียงของความผิดปกติทางด้าน การอักเสบ รวมท้ังเร่งการจับตัวของเกล็ดเลือด อาจท�ำให้ลิ่มเลือดไปอุดตันเส้นเลือดบริเวณที่ตีบและแข็งตัว (atherosclerosis) ถ้าเป็นเส้นเลือดส�ำคัญท่ีหัวใจอาจท�ำให้เกิดอาการหัวใจวายเฉียบพลันและเสียชีวิต4,6,64-67 และมีความเส่ียงต่อการขาดกรดไขมันกลุ่มโอเมก้า-3 อันเป็นผลมาจากการแย่งกันจับเอนไซม์ที่เก่ียวข้องภายใน เซลล2์ (รปู ที่ 3) รูปท่ี 3 การสงั เคราะหไ์ ขมันสายยาวจากกรดไลโนเลอิกและอลั ฟา-ไลโนเลนกิ (ทม่ี า: Ratnayakea & Gallib, 2009)2 3. การได้รับกรดไขมนั กลุม่ โอเมก้า-3 ในปริมาณสงู มรี ายงานวา่ การบรโิ ภคกรดไขมันกล่มุ โอเมก้า-3 ไดแ้ ก่ EPA และ DHA ในปริมาณสงู เป็นเวลานานอาจ เปน็ ผลเสยี ตอ่ ภาวะภมู ติ า้ นทาน และการบรโิ ภค EPA เปน็ เวลานานอาจทำ� ใหเ้ ลอื ดหยดุ ยากเมอื่ มบี าดแผล รวมทง้ั ท�ำให้หลอดเลือดในสมองแตกง่าย การบริโภคกรดไขมันกลุ่มโอเมก้า-3 ชนิดอัลฟา-ไลโนเลนิกสูง อาจส่งผลให้ การสังเคราะห์กรดไขมันกลุ่มโอเมก้า-6 ลดลง และเกิดผลกระทบต่อเนอ่ื งต่อการสังเคราะหส์ ารไอโคซานอยดท์ ี่ สร้างขึน้ จากกรดไขมันกลุ่มน3ี้ ,42-44 4. ความเปน็ พษิ จากการบรโิ ภคนำ้� มนั ทอดซำ้� น�้ำมันท่ีผ่านการทอดอาหารซ้�ำหลายครั้งจะมีลักษณะทางกายภาพเปล่ียนไป เช่น จุดเกิดควันต่�ำลง ความหนดื มากขน้ึ เปน็ ฟอง สคี ลำ้� ลง เปน็ ตน้ และสง่ ผลใหค้ ณุ ภาพของนำ�้ มนั ลดลง การทอดอาหารทอ่ี ณุ หภมู สิ งู มี ผลใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงโครงสรา้ งทางเคมขี องไขมนั จากปฏกิ ริ ยิ าไฮโดรไลซสิ (hydrolysis) ปฏกิ ริ ยิ าออกซเิ ดชนั ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรได้รบั ประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 104

ท่ีอุณหภูมิสูง (thermal oxidation) และปฏิกิริยาโพลิเมอไรเซชัน (polymerization) การทอดอาหารท�ำให้ เกดิ สารประกอบต่าง ๆ ทงั้ ทเี่ ป็นกลมุ่ สารโพลาร์ (polar compounds) และกลมุ่ สารนอนโพลาร์ (nonpolar compounds) มากมายทเี่ ปน็ พษิ ตอ่ รา่ งกาย สารโพลารแ์ ละสารโพลไี ซคลกิ อะโรมาตกิ ไฮโดรคารบ์ อน {polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs)} สามารถท�ำใหเ้ กิดโรคมะเร็งบางชนิด นอกจากนนั้ สารโพลาร์ยังเป็นสาเหตุ ทำ� ใหเ้ กิดโรคความดันโลหติ สูง ในหนูทดลองมีการเจริญเติบโตลดลง สะสมไขมันในตับ ตับและไตขนาดใหญข่ ึ้น และการหลงั่ เอนไซมท์ ำ� ลายสารพษิ ในกระเพาะอาหารเพมิ่ ขน้ึ 68 สารประกอบทเี่ กดิ จากการเสอ่ื มสภาพของนำ้� มนั ทอดอาหารซ้�ำเป็นพิษต่อเซลล์ ท�ำให้เซลล์ตายได้และส่งผลต่อความผิดปกติของเซลล6์ 9 การศึกษาทางระบาด วิทยาพบความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดโรคมะเร็งปอดของผู้หญิงจีนและไต้หวันท่ีไม่สูบบุหร่ี แต่สูดไอระเหยของ น้ำ� มนั จากการผดั หรอื ทอดอาหารซง่ึ มีสารก่อมะเร็งบางชนิดท่กี อ่ ให้เกิดเน้ืองอกในปอด และมะเร็งเมด็ เลือดขาว ในหนทู ดลอง70 สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ ประกาศหา้ มใชน้ ำ�้ มนั ปรงุ หรอื ทอดอาหาร ท่มี ีสารโพลารเ์ กินร้อยละ 25 กรัมตอ่ น้�ำมันทอดอาหาร 100 กรัม ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ ฉบับที่ 283 (พ.ศ. 2547) และฉบบั ที่ 347 (พ.ศ. 2555)60 สว่ นระดับสารเบนโซ(เอ)ไพรีน [Benzo (a) pyrene] ซึง่ เปน็ สาร กอ่ มะเรง็ ในกลมุ่ สารประกอบโพลไี ซคลกิ อะโรมาตกิ ไฮโดรคารบ์ อน ในประเทศไทยยงั ไมม่ กี ารกำ� หนดทงั้ ในนำ้� มนั และไขมนั ปรุงอาหารใหมแ่ ละน�้ำมันทอดซ้ำ� ในขณะทส่ี หภาพยุโรปก�ำหนดปรมิ าณสารเบนโซ(เอ) ไพรนี ในน�้ำมัน และไขมนั ทใ่ี ชเ้ ปน็ อาหารให้มไี ด้ไม่เกนิ 2 ไมโครกรัมต่อกิโลกรมั หรือส่วนในพนั ล้านสว่ น (part per billon)71 เอกสารอา้ งองิ 1. Gropper SS, Smith JL, Groff JL. Advanced nutrition and human metabolism. 5th ed. Belmont: Wadsworth Cengage Learning; 2009. 2. Ratnayake WMN, Galli C. Fat and fatty acid terminology, methods of analysis and fat digestion and metabolism: A Background Review Paper. Special issue: Fats and Fatty Acids in Human in nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation November 10-24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009;55:8-43. 3. Food Agriculture Organization of the United Nations. Fats and fatty acids in human nutrition: Report of an expert consultation, Rome; 2010 [cited 2017 March 28]. Available from: http://www.fao. org/3/a-i1953e.pdf 4. Elmadfa I, Kornsteiner M. Fats and fatty acid requirements for adults. Special issue: fats and fatty acids in human in nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation November 10 - 24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009;55:56-75. 5. Uauya R, Dangourb AD. Fat and fatty acid requirements and recommendations for infants of 0 - 2 years and children of 2 - 18 years. Special issue: fats and fatty acids in human nutrition. Joint FAO/ WHO Expert Consultation November 10 - 24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009;55:76-96. 6. The National Academy of Sciences, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC.: The National Academies Press; 2005. 7. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 - 2020 Dietary guidelines for Americans. 8th ed. 2015 [cited 2017 March 28]. Available from: http://health. gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 105

8. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2018 [cited 2020 February 28]. Available from: https://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/ 9. กมลทพิ ย์ วิจติ รสุนทรกุล สญั ชยั ชาสมบัติ การศกึ ษาสถานการณก์ ารเสียชวี ิตกอ่ นวัยอนั ควรของประเทศไทย สำ� นักโรคไม่ตดิ ต่อ กรมควบคุมโรค 2561 [ขอ้ มูลวนั ที่ 28 มกราคม 2561]. เขา้ ถึงจาก http://www.thaincd. com/2016/mission/documents-detail.php?id=12501&tid=32&gid=1-020 10. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-39. 11. National Cholesterol Education Program (US) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III) Final report. Circulation 2002;106:3143-421. 12. WHO expert committee on physical status: the use and interpretation of anthropometry. Physical status: the use and interpretation of anthropometry: report of a WHO Expert Committee. WHO technical report series; 854. Geneva: World Health Organization; 1995. 13. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004;363:157-63, 14. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, el al. 2013. AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines and the obesity society. Circulation 2014;129(suppl 2):S102-S138. 15. วิชยั เอกพลากร บรรณาธิการ รายงานการสำ� รวจสขุ ภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรา่ งกาย ครง้ั ท่ี 5 พ.ศ. 2557 นนทบุร:ี สถาบนั วิจยั ระบบสาธารณสุข 2557 16. กมลทพิ ย์ วจิ ติ รสนุ ทรกุล ดเิ รก ขําแป้น กลุ พิมล เจริญดี รายงานประจําปี 2559 แนวโน้มปจั จยั เสย่ี งและพฤติกรรม เสยี่ งโรคไมต่ ิดต่อ พ.ศ. 2548 - 2558 จากการส�ำรวจพฤติกรรมเสีย่ งโรคไม่ติดตอ่ และการบาดเจบ็ : BRFSS นนทบรุ :ี สาํ นกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 2559 [ข้อมลู วันท่ี 28 มกราคม 2561] เข้าถงึ ไดจ้ าก: http://www.thaincd.com/2016/mission6 17. สมาคมความดนั โลหิตสูงแหง่ ประเทศไทย แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏบิ ัติท่ัวไป (ฉบบั ปรบั ปรงุ พ.ศ. 2558) 2558 [ขอ้ มลู วนั ที่ 28 มกราคม 2561] เข้าถึงจาก http://www.thaihypertension.org/guideline.html 18. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71: e127-e248. 19. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S13-S27. 20. กมลทิพย์ วจิ ิตรสนุ ทรกุล รายงานผลการสำ� รวจพฤติกรรมเส่ยี งโรคไมต่ ิดต่อและการบาดเจ็บ พ.ศ. 2558 ระดบั เขตสขุ ภาพ [อินเทอรเ์ น็ต] นนทบรุ :ี สํานักโรคไมต่ ดิ ต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ 2559 [ข้อมูลวนั ที่ 28 มกราคม 2561] เขา้ ถงึ จาก http://www.thaincd.com/document/file/info/brfss/BRFSS%20report_nati%20 PowerPoint.pdf 21. Smit LA, Mozaffarian D, Willett W. Review of fat and fatty acid requirements and criteria for developing dietary guidelines. Special issue: fats and fatty acids in human nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation November 10 - 24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009;55:44-55. ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ที่ควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 106

22. Brenna JT, Lapillonne A. Background paper on fat and fatty acid requirements during pregnancy and lactation. Special issue: fats and fatty acids in human in nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation November 10 - 24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009;55:44-55. 23. Sanders TA. Fat and fatty acid intake and metabolic effects in the human body. Special issue: fats and fatty acids in human nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation November 10 - 24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009;55:162-72. 24. Melanson EL, Astrup A, Donahoo WT. The Relationship between dietary fat and fatty acid intake and body weight, diabetes, and the metabolic syndrome. Special issue: fats and fatty acids human in nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation November 10 - 24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab 2009;55:229-43. 25. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Kris-Etherton PM, Miller M, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: A presidential advisory from the American heart association. Circulation 2017;136(3):e1-e23. 26. European Food Safety Authority (EFSA). Technical report. Dietary Reference Values for nutrients: Summary report; 2017 [cited 2019 March 1]. Available from: https://www.efsa.europa.eu/en/ supporting/pub/e15121 27. Ministry of Health, Labour and Welfare. Dietary Reference Intakes for Japanese (2015); 2018 [cited 2019 March 1]. Available from: https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000.../ Full_DRIs2015.pdf 28. National Health and Medical Research Council, Australian Government Department of Health and Ageing, New Zealand Ministry of Health. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand. Canberra: National Health and Medical Research Council; 2006. (Version 1.2 updated September 2017) [cited 2018 Dec 15]. Available from: https://www.nrv.gov.au/resources 29. Suh Il, Oh KW, Lee KH, Psaty BM, Nam CM, Kim SI, et al. Moderate dietary fat consumption as a risk factor for ischemic heart disease in a population with a low fat intake: a case-control study in Korean men. Am J Clin Nutr 2001;73:722-7. 30. Jequier E. Response to and range of acceptable fat intake in adults. Eur J Clin Nutr 1999;53 (Suppl 1):S84-S93. 31. Elmadfa I, Schwalbe P. Some aspects of alpha-tocopherol bioavailability. Fat Sci Technol 1989;91:402-7. 32. Anderson GJ, Connor WE. On the demonstration of omega-3 essential-fatty-acid deficiency in humans. Am J Clin Nutr 1989;49:585-7. 33. Kornsteiner M, Singer I, Elmadfa I. Very low n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid status in Austrian vegetarians and vegans. Ann Nutr Metab 2008;52:37-47. 34. Bjerve KS, Fischer S, Wammer F, Egeland T. Alpha-linolenic acid and long- chain omega-3 fatty acid supplementation in three patients with omega-3 fatty acid deficiency: effect on lymphocyte function, plasma and red cell lipids, and prostanoid formation. Am J Clin Nutr 1989;49:290-300. 35. Holman RT, Johnson SB, Hatch TF. A case of human linolenic acid deficiency involving neurological abnormalities. Am J Clin Nutr 1982;35:617-23. 36. Abeywardena MY, Head RJ. Long chain n-3 polyunsaturated fatty acids and blood vessel function. Cardiovasc Res 2001;52:361-71. 37. Thienprasert A, Samuhaseneetoo S, Popplestone K, West AL, Miles EA, Calder PC. Fish Oil N-3 polyunsaturated fatty acids selectively affect plasma cytokines and decrease illness in Thai school- children: A randomized, double-blind, placebo-controlled intervention trial. J Pediatr 2009;154:391-5. ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทีค่ วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 107

38. Hamazaki T, Sawazaki S, Itomura M, Nagao Y, Thienprasert A, Nagasawa T, et al. Effect of docosa- hexaenoic acid on hostility. In: Hamazaki T, Okuyama H, eds.: Fatty acids and lipids – New findings. World Rev Nutr Diet 2001;88:47-52. 39. Hamazaki T, Thienprasert A, Kheovichai K, Samuhaseneetoo S, Nagasawa T, Watanabe S. The effect of docosahexaenoic acid on aggression in elderly Thai subjects--a placebo-controlled double-blind study. Nutritional Neuroscience 2002;5:37-41. 40. Sethom MM, Fares S, Bouaziz N, Melki W, Jemaa R, Feki M, et al. Polyunsaturated fatty acids deficits are associated with psychotic state and negative symptoms in patients with schizophrenia. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2010;83:131-6. 41. Hamazaki K, Hamazaki T, Inadera H. Chapter 29 Effect of omega-3 fatty acids on aggression. In: Watson RR, Meester FD, eds. Omega-3 fatty acids in brain and neurological health; New York; 2014 [cited 2019. Dec 15]. Available from: https://www.sciencedirect.com/book/9780124105270/omega-3 -fatty-acids-in-brain-and-neurological-health 42. Meydani M. Omega-3 fatty acids alter soluble markers of endothelial function in coronary heart disease patients. Nutr Rev 2000;58:56-9. 43. Vedin I, Cederholm T, Freund-Levi Y, Basun H, Garlind A, Faxen-Irving G, et al. Effects of docosa- hexaenoic acid-rich n-3 fatty acid supplementation on cytokine release from blood mononuclear leukocytes: the OmegAD study. Am J Clin Nutr 2008;87:1616-22. 44. Schmidt EB, Varming K, Ernst E, Madsen P, Dyerberg J. Dose–response studies on the effect of n-3 polyunsaturated fatty acids on lipids and haemostasis. Thromb Haemost 1990;63:1-5. 45. Schmidt EB, Lervang H-H, Varming K, Madsen P, Dyerberg J. Long-term supplementation with n-3 fatty acids. I: Effect on blood lipids, haemostasis and blood pressure. Scand J Clin Lab Invest 1992;52:221-8. 46. EFSA Panel on Dietetic Products NaA. Scientific opinion on the tolerable upper intake level of eicosapentaenoic acid (EPA), docosahexaenoic acid (DHA) and docosapentaenoic acid (DPA). EFSA Journal 2012;10:2815. [cited 2018 Dec 15]. Available from: https://www.efsa.europa.eu/en/ efsajournal/pub/2815 47. Department of health and human services. U.S. Food and drug administration. 21 CFR Part 184 [Docket No. 1999P–5332] Substances Affirmed as Generally Recognized as Safe: Menhaden Oil. Federal Register. 2002;67(38):8744-6 48. Department of health and human services. U.S. Food and drug administration. 21 CFR Part 184 [Docket No. 1999P–5332] Substances Affirmed as Generally Recognized as Safe: Menhaden Oil. Federal Register. 2004;69(10):2313-7. 49. Jakobsen MU, O’Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Bälter K, Fraser GE, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009;89:1425-32. 50. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91:535-46. 51. Stamler J. Diet-heart: a problematic revisit. Am J Clin Nutr 2010;91:497-9. 52. Nishida C, Uauy R. Introduction: WHO Scientific Update on health consequences of trans fatty acids: introduction. Eur J Clin Nutr 2009;63:S1-S4. 53. Mozaffarian D, Aro A, Willet WC. REVIEW: Health effects of trans-fatty acids: experimental and observational evidence. Eur J Clin Nutr 2009;63:S5-S21. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 108

54. Uauy R, Aro A, Clarke R, Ghafoorunissa R, L’Abbe ́ M, Mozaffarian D, et al. REVIEW: WHO Scientific Update on trans fatty acids: summary and conclusions. Eur J Clin Nutr 2009;63:S68-S75. 55. Skeaff CM. REVIEW: Feasibility of recommending certain replacement or alternative fats. Eur J Clin Nutr 2009;63:S34-S49. 56. L’Abbe ́ MR, Stender S, Skeaff M, Ghafoorunissa R, Tavella M. REVIEW: Approaches to removing trans fats from the food supply in industrialized and developing countries. Eur J Clin Nutr 2009;63:S50-S67. 57. Wolmarans P. Background paper on global trends in food production, intake and composition Special issue: fats and fatty acids in human nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation November 10-24, 2008, Geneva, Switzerland. Ann Nutr Metab. 2009;55:244-72. 58. กองโภชนาการ กรมอนามยั กรดไขมันและคอเลสเตอรอลในอาหารไทย กระทรวงสาธารณสขุ กรุงเทพมหานคร 2545 59. United States Department of Agriculture-Agricultural Research Service. The USDA Nutrient Database for Standard Reference: Food group - fats and oils. USDA Food composition databases. 2019 [citted 2019 Jan 28]. Available from: https://ndb.nal.usda.gov/ndb/search 60. สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข พระราชบญั ญตั อิ าหาร พ.ศ. 2522 พร้อมกฎกระทรวง และประกาศกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับปรับปรุง ปี 2562) สำ� นักอาหาร สำ� นักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ กรงุ เทพมหานคร 2560 [ขอ้ มลู วนั ที่ 15 มกราคม 2561] เขา้ ถงึ จาก http://www.fda.moph. go.th/sites/food/law1/sum_law.pdf 61. พิมพ์พร วัชรางคก์ ลุ บรรณาธิการ คอเลสเตอรอลและกรดไขมนั ในอาหารไทย กลมุ่ วิเคราะหอ์ าหารและโภชนาการ กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข กรงุ เทพมหานคร: โรงพมิ พ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทยจ�ำกัด 2547 62. นนั ทยา จงใจเทศ บรรณาธกิ าร ตารางแสดงคณุ คา่ ทางโภชนาการของอาหารไทย (Nutritive values of Thai foods) สำ� นกั โภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข กรงุ เทพมหานคร: สำ� นกั งานกิจการโรงพมิ พ์องคก์ าร สงเคราะหท์ หารผ่านศึก 2561 [ขอ้ มลู วันท่ี 15 กรกฎาคม 2562] เข้าถึงจาก http://nutrition.anamai.moph.go.th/ 63. Mellema M. Mechanism and reduction of fat uptake in deep-fat fried foods. Trends in Food Science & Technology 2003;14:364-73. 64. Berry EM, Eisenberg S, Haratz D, Friedlander Y, Norman Y, Kaufmann NA, et al. Effects of diets rich in monounsaturated fatty acids on plasma lipoproteins - the Jerusalem Nutrition Study: high MUFAs vs. high PUFAs. Am J Clin Nutr 1991;53:899-907. 65. Abbey M, Belling GB, Noakes M, Hirata F, Nes- tel PJ. Oxidation of low-density lipoproteins: intrain- dividual variability and the effect of dietary linoleate supplementation. Am J Clin Nutr 1993;57:391-8. 66. Kratz M, Cullen P, Kannenberg F, Kassner A, Fobker M, Abuja PM, et al. Effects of dietary fatty acids on the composition and oxidizability of low-density lipoprotein. Eur J Clin Nutr 2002;56:72-81. 67. Das UN: Essential fatty acids: biochemistry, physiology and pathology. Biotechnol J 2006; 1:420-39. 68. Erickson, M. ed. Deep frying: Chemistry, Nutrition, and Practical Applications. 2nd ed. Urbana, Illinois.: AOCS press; 2007. 69. Somnuk C, Innawong B, Tirawattanawanich C. Cytotoxicity of Used Frying Oil Recovered by Different Adsorbents. Kasetsart J (Nat Sci) 2013;47:874-84. 70. Metayer C, Wang Z, Kleinerman RA, Wang L, Brenner AV, Cui H, et al. Cooking oil fumes and risk of lung cancer in women in rural Gansu, China. Lung Cancer 2002;35:111-7. 71. European Union. Commission Regulation (EU) No 835/2011 of 19 August 2011 amending Regulation (EC) No 1881/2006 as regards maximum levels for polycyclic aromatic hydrocarbons in foodstuffs. Official Journal of European Union 2011 [cited 2018 July 28]. Available from: https://publications. europa.eu/en/publication-detail/-/publication/6a58ffa2-7404-4acf-b1df-298f611f813d/language-en ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ บั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 109

โปรตนี Protein สาระสำ�คัญ โปรตีนเป็นสารอาหารท่ีเป็นองค์ประกอบหลักของเซลล์ทุกเซลล์ในร่างกาย ท�ำหน้าที่ส�ำคัญในรูปของ เอนไซม์ ฮอร์โมน ผนังเซลล์ และเป็นตวั พาสารอื่น ๆ ในร่างกาย หากขาดโปรตีนการท�ำงานทกุ ระบบในร่างกาย จะเปน็ ไปไม่ได้ โปรตนี เปน็ สว่ นประกอบโครงสรา้ งรา่ งกาย คือ กล้ามเนอื้ กระดกู เนอื้ เยื่อเก่ียวพัน และผิวหนงั นอกจากนี้โปรตนี ยงั เป็นตวั ประสานและควบคุมการท�ำงานของเซลล์ในร่างกาย และท�ำหน้าทอี่ ื่น ๆ อีกมากมาย ในร่างกายผูใ้ หญ่ที่มีนำ้� หนัก 70 กโิ ลกรัม มโี ปรตนี 11 กโิ ลกรัม โดยร้อยละ 43 ของโปรตนี อยใู่ นกล้ามเน้ือ ร้อยละ 15 อยทู่ ผ่ี วิ หนงั และเลอื ด สำ� หรบั โปรตนี ในอวยั วะภายใน เชน่ ตบั และไต มเี พยี งรอ้ ยละ 10 ทเ่ี หลอื อยใู่ นอวยั วะอน่ื ๆ เชน่ สมอง ปอด หวั ใจ กระดูก และสว่ นที่เปน็ ของเหลวในรา่ งกาย โปรตนี เป็นสารอนิ ทรีย์ ประกอบด้วยธาตุคารบ์ อน ไฮโดรเจน ออกซเิ จน ไนโตรเจน และซลั เฟอร์ โปรตีน มกี รดอะมโิ นเปน็ หนว่ ยยอ่ ย ซงึ่ มสี ตู รโครงสรา้ งประกอบไปดว้ ย กลมุ่ อะมโิ น (NH2) กลมุ่ คารบ์ อกซลี (COOH) และ มอี ะตอมของไฮโดรเจนจบั อยกู่ บั คารบ์ อนทเี่ ปน็ ศนู ยก์ ลาง ซงึ่ จบั กบั โมเลกลุ อน่ื ได้ (side chain) ดงั แสดงในรปู ที่ 1 (amino group) H2N R (side chain) group) – C – COOH (carboxyl H (hydrogen) รปู ท่ี 1 โครงสร้างกรดอะมโิ น กรดอะมโิ นทใ่ี ชใ้ นการสรา้ งโปรตนี มี 20 ชนดิ ซงึ่ กรดอะมโิ นเหลา่ นยี้ งั ทำ� หนา้ ทเี่ ปน็ สารตงั้ ตน้ ของสารหลายชนดิ ในรา่ งกาย เชน่ กรดนิวคลีอิก วิตามิน ฯลฯ ปรมิ าณโปรตนี ทแ่ี นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคสำ� หรบั ผใู้ หญท่ ง้ั ชายและหญงิ คอื 1 กรมั ตอ่ นำ�้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอ่ วนั ซึ่งข้อมูลดังกล่าวได้มาจากการศึกษาดุลไนโตรเจนของคนไทย1 และพลังงานจากโปรตีนเทียบกับพลังงานที่ควร ไดร้ ับทง้ั วนั ควรอยู่ระหว่างรอ้ ยละ 10 - 15 โดยแหล่งอาหารโปรตนี มีทง้ั จากสตั วแ์ ละพชื การที่จะได้รบั โปรตนี คุณภาพดีมีกรดอะมิโนครบถ้วนควรได้รับโปรตีนจากสัตว์และพืชในสัดส่วนเท่า ๆ กัน ส�ำหรับผู้ที่เป็นมังสวิรัติ การได้รับโปรตีนจากธัญชาติและถ่ัวเหลืองในสัดส่วนที่เหมาะสมจะสามารถเสริมคุณภาพของโปรตีนให้สมบูรณ์ ไดเ้ ทา่ ๆ กับโปรตนี ที่มาจากเน้อื สัตว์ ข้อมลู ทวั่ ไป โปรตีนเปน็ องค์ประกอบทส่ี �ำคัญของเซลลท์ ว่ั รา่ งกาย โดยทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ เอนไซม์ ฮอรโ์ มน ตัวพาสารผ่าน เขา้ ออกผนังเซลล์และขนสง่ สารตา่ ง ๆ ในเลือด เป็นสว่ นประกอบของโครงสรา้ งของผนังเซลล์กลา้ มเนือ้ เนือ้ เยอ่ื เก่ียวพัน ผิวหนังและกระดูก เป็นต้น ส่วนประกอบกรดอะมิโนของโปรตีนยังเป็นสารต้ังต้นของโคเอนไซม์ กรดนิวคลอี ิก วติ ามิน และโมเลกลุ ทสี่ ำ� คัญอีกมาก2 ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรได้รบั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 110

ลักษณะเฉพาะของโปรตีนคือ หมู่อะมิโนท่ีมีไนโตรเจนเป็นส่วนประกอบ โปรตีนจากอาหารมีไนโตรเจน ประมาณรอ้ ยละ 16 โปรตนี ยงั ประกอบดว้ ยคารบ์ อน ออกซเิ จน และไฮโดรเจนจำ� นวนมาก และมซี ลั เฟอรเ์ ลก็ นอ้ ย โปรตนี เปน็ โมเลกลุ ขนาดใหญท่ ม่ี กี รดอะมโิ นตอ่ กนั เปน็ สายดว้ ยพนั ธะเปปไทดใ์ นรา่ งกาย สายนอ้ี าจประกอบดว้ ย กรดอะมิโนตั้งแต่ 2 ตัวขึ้นไป จนเป็นสายกรดอะมิโนหลายพันตัว (โพลีเปปไทด์) มีน�้ำหนักโมเลกุลจากร้อยถึง หลายพนั ดาลตัน2,3 โปรตีนมีความซับซ้อนของโครงสร้างทางกายภาพ สายโพลีเปปไทด์ในโปรตีนจะมีการพับเป็นโครงสร้าง สามมิติท่ีมีรูปร่างเฉพาะเป็นโปรตีนชนิดต่าง ๆ ท่ีมีหน้าที่ต่างกัน หรือเพื่อปฏิสัมพันธ์กับโมเลกุลอ่ืน ลักษณะ โครงสรา้ งน้อี าจมผี ลตอ่ การยอ่ ย เชน่ โปรตีนจากเส้นผมไม่ละลายในน�ำ้ และร่างกายย่อยไมไ่ ด้ ขณะทโ่ี ปรตนี ใน เยอ่ื เมอื กของลำ� ไสจ้ ะทนทานตอ่ นำ�้ ยอ่ ยโปรตนี 2,4 ในดา้ นโภชนาการ ความสำ� คญั ของโปรตนี อยทู่ ชี่ นดิ และปรมิ าณ ของกรดอะมิโน2 กรดอะมิโนในสัตวเ์ ล้ยี งลกู ด้วยนมเป็นชนิดแอลฟา (alpha-amino acid) กรดอะมิโนจ�ำเปน็ (essential หรือ indispensable) ทมี่ นษุ ย์ไมส่ ามารถสงั เคราะหส์ ว่ นโครงสร้างคาร์บอนได้และต้องไดร้ บั จากอาหารมี 9 ตัว คอื histidine, isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine, tryptophan และ valine กรดอะมิโนไม่จ�ำเปน็ (non-essential หรือ dispensable) รา่ งกายสงั เคราะห์ได้จากกรดอะมโิ นตวั อนื่ มี 5 ตัว (ตารางท่ี 1) กรดอะมิโนบางตัวร่างกายสามารถสังเคราะห์ได้จากกรดอะมิโนตัวอื่นในภาวะปกติ เช่น cysteine จาก methionine และ tyrosine จาก phenylalanine เป็นตน้ แต่ในทารกเกดิ กอ่ นก�ำหนดหรอื ใน ภาวะเจบ็ ปว่ ยวกิ ฤตรา่ งกายไมส่ ามารถสงั เคราะหก์ รดอะมโิ นบางตวั จากสารหรอื กรดอะมโิ นตงั้ ตน้ (precursor) ได้ ตอ้ งไดร้ บั จากอาหารจงึ เปน็ กรดอะมโิ นจำ� เปน็ ในบางภาวะ (conditionally indispensable)5 ดงั แสดงในตารางท่ี 1 ตารางที่ 1 กรดอะมโิ นจำ� เปน็ กรดอะมโิ นไมจ่ ำ� เปน็ กรดอะมโิ นจำ� เปน็ ในบางภาวะ และสารตง้ั ตน้ ของกรดอะมโิ น จำ� เป็นในบางภาวะ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรได้รับประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 111

บทบาทหน้าที่ หนา้ ที่สำ� คญั ของโปรตนี คือ เปน็ ส่วนประกอบของเอนไซม์ ซึ่งเป็นตวั เร่งปฏิกิรยิ าทีเ่ กิดขึ้นในกระบวนการ เมตาบอลิสมในร่างกายตลอดเวลา ดังนั้นโปรตีนจึงเป็นสารอาหารที่มีความส�ำคัญอย่างยิ่งนอกจากน้ีโปรตีนยัง มีหนา้ ท่ีอืน่ ๆ อกี หน้าทขี่ องโปรตนี มดี งั น้ี 1. ช่วยในการเจริญเติบโต ซ่อมแซมและสร้างโปรตีนส่วนท่ีใช้หมดไปอยู่ตลอดเวลา ร่างกายมี การสรา้ งและการสลายโปรตนี รอ้ ยละ 0.3 - 0.4 ของปรมิ าณโปรตนี ทม่ี อี ยใู่ นแตล่ ะวนั และทำ� หนา้ ทคี่ วบคมุ ระบบ ชวี เคมภี ายในรา่ งกาย รา่ งกายไดร้ บั กรดอะมโิ นจากอาหารเพอื่ นำ� มาสรา้ งโปรตนี ทร่ี า่ งกายตอ้ งการ การไดร้ บั โปรตนี ไมเ่ พยี งพอทำ� ใหร้ า่ งกายเจรญิ เตบิ โตชา้ ลงและเจบ็ ปว่ ยงา่ ย ในกรณที รี่ า่ งกายไดร้ บั พลงั งานจากคารโ์ บไฮเดรตและ ไขมันไม่เพียงพอร่างกายจะใช้โปรตีนเป็นแหล่งพลังงาน การได้รับโปรตีนสูงเกินความจ�ำเป็นจะท�ำให้ไตท�ำงาน หนักในการขบั ของเสยี ออกจากร่างกาย โปรตนี ที่สำ� คญั ในโครงสร้างของร่างกาย ได้แก่ คอลลาเจน (collagen) ซง่ึ เปน็ สว่ นทแ่ี รธ่ าตแุ คลเซยี มและฟอสฟอรสั มาเกาะเปน็ สว่ นของกระดกู และเปน็ โปรตนี ของสว่ นเอน็ ทจี่ ะยดึ สว่ น ของกลา้ มเน้อื ซ่งึ เป็นโปรตีนชนดิ แอคติน (actin) และไมโอซนิ (myosin) 2. เป็นส่วนประกอบท่ีส�ำคัญของเอนไซม์ ฮอร์โมน ฮีโมโกลบิน สารท่ีช่วยในการแข็งตัวของเลือด สารภมู คิ มุ้ กัน เป็นสารต้งั ต้นของวิตามิน เปน็ ส่วนประกอบของโปรตนี ในผม เล็บ และผวิ หนงั ฯลฯ 3. เปน็ ตวั ขนถ่ายอาหารจากผนงั ลำ� ไสเ้ ข้าสกู่ ระแสโลหิต และขนสง่ ไปท่ัวรา่ งกาย 4. ควบคมุ สมดุลน้�ำภายนอกและภายในเซลล์ 5. ทำ� หนา้ ทร่ี กั ษาดลุ กรด-ดา่ งในเลอื ด โดยโปรตนี ทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ บฟั เฟอร์ คอื เปน็ ตวั กลางจดั ปรบั ปฏกิ ริ ยิ า ตา่ ง ๆ ทเี่ กดิ ในร่างกายไม่ให้มกี ารเปลย่ี นแปลงอย่างรวดเรว็ ซง่ึ อาจท�ำใหเ้ ปน็ อนั ตรายกบั รา่ งกายได้ 6. ปอ้ งกนั รา่ งกายและทำ� ลายสารพษิ โปรตนี สว่ นใหญเ่ ปน็ สารภมู คิ มุ้ กนั จะชว่ ยปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ตา่ ง ๆ เอนไซมใ์ นตบั หลายตวั ทเ่ี ปน็ โปรตนี ทำ� หนา้ ทที่ ำ� ลายสารพษิ ทป่ี นมากบั อาหาร ในกรณที รี่ า่ งกายขาดแหลง่ พลงั งาน หรือในภาวะอดอาหาร ร่างกายอาจมีความจ�ำเป็นต้องใช้โปรตีนเป็นแหล่งของพลังงาน โดยท่ัวไปกรดอะมิโน จะถกู น�ำมาใช้เปน็ พลงั งานเม่ือรา่ งกายอยใู่ นสภาพดังนี้ (1) เกิดภาวะขาดอาหาร โดยเฉพาะจากแหลง่ พลงั งานซึง่ เปน็ คารโ์ บไฮเดรต และไขมนั รา่ งกายจะดงึ กรดอะมโิ นจากกลา้ มเนอ้ื มาสรา้ งกลโู คสแลว้ ใชเ้ ปน็ พลงั งานสำ� หรบั สมอง เรยี กกระบวนการนวี้ า่ กลโู คนโี อจนี ซี สิ (gluconeogenesis) ซ่งึ เกิดขึ้นในตับและไต (2) ปรมิ าณกรดอะมโิ นจ�ำเปน็ ไมเ่ พยี งพอในการนำ� ไปสร้างโปรตนี ที่ร่างกายต้องการ (3) ได้รับโปรตีนจากอาหารในปริมาณสูงเกินกว่าท่ีร่างกายต้องการเพ่ือการเจริญเติบโตหรือเพ่ือ ซ่อมแซมชดเชยโปรตีนทส่ี ูญเสียไป เมตาบอลสิ ม6 การย่อย การดูดซึม และการน�ำไปใชใ้ นร่างกาย การย่อยโปรตีนเร่ิมต้นโดยอาศัยเอนไซม์เปปซิน (pepsin) ในกระเพาะอาหารได้เป็นโพลีเปปไทด์ (polypeptides) ซ่ึงจะถูกย่อยต่อไปโดยอาศัยเอนไซม์จากตับอ่อน และล�ำไส้เล็ก คือ ทริปซิน (trypsin) ไคโมทริปซิน (chymotrypsin) และอีลาสเทส (elastase) ได้เป็นไดเปปไทด์ (dipeptides) และกรดอะมิโน หลังจากน้ันจะถูกดูดซึมเข้าไปในเซลล์ผนังล�ำไส้เล็กและถูกย่อยต่อเป็นกรดอะมิโนเดี่ยว ๆ โดยเอนไซม์ ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรไดร้ ับประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 112

คาร์บอกซีเปปติเดส เอ และ บี (carboxypeptidase A and B) กรดอะมโิ นจะถูกส่งต่อไปยงั ตบั ผา่ นเสน้ เลือด พอรท์ ลั (portal vein) เพื่อเข้าสกู่ ระบวนการสร้างโปรตนี เพื่อท�ำหนา้ ท่ีต่าง ๆ ต่อไป นอกจากโปรตีนทไี่ ด้จาก อาหารแล้ว ยังมีโปรตีนที่ขับออกมาในทางเดินอาหารของร่างกายตนเองส่วนหนึ่ง (endogenous protein) ซึง่ จะถูกย่อยและดูดซมึ เช่นเดยี วกบั โปรตนี ในอาหาร สว่ นโปรตนี ท่ีไม่ถกู ดดู ซึมจะถกู ขับออกทางอุจจาระ อตั ราการสลายโปรตนี ในเนอื้ เยอ่ื และการนำ� กรดอะมโิ นกลบั มาใชส้ รา้ งโปรตนี ใหม่ โดยมกี ารแลกเปลยี่ น กับกรดอะมิโนในอาหาร เรียกว่า turnover rate ซึ่งพบว่าค่อนข้างคงที่ในเน้ือเย่ือต่าง ๆ และไม่มีการสะสม โปรตนี ในอวยั วะตา่ ง ๆ ปรมิ าณโปรตนี ในรา่ งกายของผใู้ หญจ่ งึ มกี ารเปลยี่ นแปลงนอ้ ยมาก แตอ่ ตั ราการ turnover จะแตกตา่ งกนั ในอวยั วะ เชน่ โปรตีนในล�ำไส้ ตับออ่ น และตบั จะมอี ัตราการเปลี่ยนแปลงเรว็ ขณะที่โปรตีนใน กลา้ มเนอ้ื และคอลลาเจนจะเปลย่ี นแปลงอย่างช้า ๆ ในผ้ใู หญ่เพศชายหนกั 70 กิโลกรมั มอี ัตราการเปล่ยี นแปลง โปรตีนประมาณ 3 - 4 กรัมต่อนำ้� หนกั ตัว 1 กิโลกรมั ตอ่ วนั หรือประมาณ 245 กรมั ต่อวนั กระบวนการเมตาบอลิสมของโปรตนี และกรดอะมโิ นในร่างกายมนุษย์สามารถแบ่งไดเ้ ปน็ 3 กลมุ่ ใหญ่ ๆ คอื 1. การสร้างโปรตีนสำ� หรับรา่ งกาย เชน่ โปรตนี ในพลาสมา ฮอร์โมน เอนไซม์ เป็นต้น 2. การสร้างสารอนิ ทรยี ์ทีม่ ีไนโตรเจนเปน็ องค์ประกอบ เช่น กลูตาไธโอน (glutathione) พวิ รนี (purine) ไพริมิดีน (pyrimidine) ครีเอตนิ ีน (creatinine) เป็นต้น 3. การสลายกรดอะมโิ น โดยสว่ นทเี่ ปน็ ไนโตรเจนจะเปลย่ี นเปน็ สารยเู รยี สว่ นโครงคารบ์ อนเปลย่ี น เป็นคาร์บอนไดออกไซด์ หรอื สะสมในเนอื้ เยอ่ื ในรูปของไกลโคเจนและไขมัน กระบวนการเมตาบอลิสมของโปรตีนถูกควบคุมโดยฮอร์โมน คือ อะนาโบลิกฮอร์โมน (anabolic hormone) เป็นฮอร์โมนที่ควบคุมอัตราการสร้างโปรตีน ฮอรโ์ มนเหลา่ นไี้ ดแ้ ก่ อนิ ซลู ิน (insulin) แอนโดรเจน (androgen) และฮอร์โมนที่เกี่ยวกับการเจริญเติบโต หรือ growth hormone และคะทาบอลิกฮอร์โมน (catabolic hormone) เป็นฮอร์โมนที่ควบคุมอัตราการเผาผลาญโปรตีน ลดอัตราการสร้างโปรตีน ได้แก่ ไธรอยดฮ์ อร์โมน (thyroid hormone) และอะดรีโนคอติคลั ฮอร์โมน (adrenocortical hormone) ในภาวะท่ีร่างกายได้รับพลังงานจากอาหารเพียงพอกรดอะมิโนที่ได้จากอาหารจะเข้าสู่เส้นทางการสร้าง โปรตนี ทร่ี า่ งกายตอ้ งการเพอื่ การเจรญิ เตบิ โตและสรา้ งโปรตนี ทดแทนสว่ นทถี่ กู ใชไ้ ป กรณที ไ่ี ดร้ บั โปรตนี จากอาหาร ในปรมิ าณมากเกนิ พอ จะเกดิ กระบวนการกำ� จดั สว่ นของกลมุ่ อะมโิ นออกไปสรา้ งเปน็ ยเู รยี โดยตบั และถกู ขบั ออก ทางปสั สาวะ สว่ นโครงสรา้ งทเี่ หลอื ของกรดอะมโิ นจะถกู นำ� ไปเขา้ สเู่ สน้ ทางของการสรา้ งคารโ์ บไฮเดรตและไขมนั สะสมในรา่ งกายซง่ึ จะถกู นำ� ไปใชเ้ ปน็ แหลง่ พลงั งานในรปู ของอะดโี นซนี ไตรฟอสเฟต {adenosine triphosphate (ATP)} และได้คาร์บอนไดออกไซด์ และนำ้� กรดอะมโิ นมากกว่าร้อยละ 50 เมือ่ ถกู ก�ำจัดกลุ่มอะมิโนแล้วจะเปลีย่ นเปน็ กลโู คสได้ เรยี กว่า กรดอะมิโน กลูโคเจนิก (glucogenic amino acid) ส�ำหรับกรดอะมิโนท่ีเหลือหลังจากถูกก�ำจัดกลุ่มอะมิโนแล้ว ส่วนของ โครงคารบ์ อนแบง่ เป็น 2 สว่ น และเปลยี่ นเป็นคโี ตนเชน่ เดยี วกับไขมัน ซึ่งใชเ้ ป็นพลังงานสำ� หรบั สมอง กลุม่ ของ กรดอะมิโนกลมุ่ หลังน้เี รยี กว่า กรดอะมโิ นคโี ตเจนิก (ketogenic amino acid) ปรมิ าณคีโตนท่ถี กู สรา้ งขน้ึ ดว้ ย วิธนี ้ีหากมมี ากเกินไปจะถกู ก�ำจดั ออกทางปัสสาวะ อยา่ งไรกต็ ามมกี รดอะมิโนบางตวั ทเ่ี ป็นได้ท้ัง กลูโคเจนกิ และ คีโตเจนกิ ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรไดร้ ับประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 113

แนวทางการบริโภคอาหารประเภทโปรตีน การบริโภคอาหารให้หลากหลายตามโภชนบัญญัติ 9 ประการ จะช่วยให้ได้รับโปรตีนเพียงพอ ท้ังในแง่ ปรมิ าณและคณุ ภาพ ถึงแม้วา่ จะได้รบั โปรตีนจากพืชเท่าน้ัน ตวั อย่างเชน่ ธัญชาติ เชน่ ขา้ วขาดกรดอะมโิ นไลซนี และถ่วั เหลืองขาดกรดอะมโิ นเมทไธโอนนี เมอ่ื ผู้ที่เปน็ มังสวริ ตั ิน�ำมาบรโิ ภครวมกันจะท�ำใหไ้ ดโ้ ปรตนี ทม่ี คี ณุ ภาพ สมบูรณ์ใกล้เคียงกับโปรตีนจากเนื้อสัตว์ นอกจากนี้ ในการปรับคุณภาพโปรตีนจากพืชอาจท�ำได้โดยการเสริม กรดอะมิโนจำ� เป็นท่ีขาดลงไปอาหารนัน้ ๆ เช่น การเติมกรดอะมิโนไลซนี ในแป้งสาลี เปน็ ต้น จากข้อแนะน�ำการบริโภคอาหารเพื่อสุขภาพท่ีดีของคนไทย7,8 แหล่งของอาหารโปรตีนได้จากปลา ไข่ เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ถ่ัวเมล็ดแห้งและผลิตภัณฑ์ และน�้ำนม ซึ่งช่วยในการเสริมสร้างและซ่อมแซมเนื้อเย่ือซ่ึง เสอ่ื มสลายใหอ้ ยูใ่ นสภาพปกติ เป็นส่วนประกอบของสารสรา้ งภมู ิคุม้ กันโรคตดิ เชื้อ และยังให้พลังงานแก่รา่ งกาย ปลา เป็นโปรตนี ท่ีดี ย่อยง่าย จงึ เหมาะสมส�ำหรับทุกวยั โดยเฉพาะทารก เด็กเล็ก และผูส้ งู อายุ ปลามีไขมันนอ้ ย ไขมนั ในปลาโดยเฉพาะปลาทะเลประกอบด้วยกรดไขมนั ที่ให้ประโยชน์ 2 ชนดิ คือ EPA (Eicosapentaenoic acid) ให้คุณประโยชน์ทางด้านลดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (thrombosis) ท�ำให้ลดความเสี่ยงต่อการเป็น โรคหัวใจและหลอดเลอื ด และ DHA (Docosahexaenoic acid) ให้คุณประโยชนท์ างดา้ นเป็นสว่ นประกอบของ เซลล์สมองและบ�ำรุงจอตา การกินปลาเล็กปลาน้อยท้ังก้างจะได้แร่ธาตุแคลเซียม ซึ่งช่วยท�ำให้กระดูกและฟัน แขง็ แรง ส�ำหรับปลาทะเลมีแร่ธาตุไอโอดนี ชว่ ยปอ้ งกันการขาดสารไอโอดนี ไดอ้ กี ดว้ ย องคป์ ระกอบสว่ นใหญข่ องเนอ้ื สตั วเ์ ปน็ สารอาหารโปรตนี และไขมนั ดงั นนั้ จงึ ควรหลกี เลย่ี งเนอื้ สตั วต์ ดิ มนั เพราะจะท�ำใหเ้ กดิ ภาวะไขมันในเลือดสูง สำ� หรบั กงุ้ ปลาหมกึ ปู และหอย ถงึ แม้จะใหค้ ณุ คา่ ทางด้านโปรตนี สงู แตก่ ใ็ ห้ปริมาณคอเลสเตอรอลสงู ดว้ ย จงึ ไม่ควรกินปริมาณมากและบ่อยครัง้ ไข่ เปน็ อาหารทม่ี โี ปรตนี สงู ไข่ 1 ฟองใหโ้ ปรตนี 6 กรมั ประกอบดว้ ยกรดอะมโิ นจำ� เปน็ แรธ่ าตแุ ละวติ ามนิ ทจี่ ำ� เปน็ ตอ่ รา่ งกาย ราคาถกู หาซอื้ ไดง้ า่ ย ตลอดจนวธิ กี ารปรงุ อาหารหรอื กนิ กง็ า่ ย เดก็ ทกี่ ำ� ลงั เจรญิ เตบิ โต ผใู้ หญ่ และผสู้ งู อายทุ ไ่ี มม่ ปี ญั หาสขุ ภาพเกยี่ วกบั ปรมิ าณคอเลสเตอรอลในเลอื ดสงู กนิ ไขไ่ ดว้ นั ละ 1 ฟอง ผทู้ มี่ ปี ญั หา ไขมนั ในเลอื ดสงู ควรกนิ ไขส่ ปั ดาหล์ ะ 2 - 3 ฟอง เนอื่ งจากไขแ่ ดงมปี รมิ าณคอเลสเตอรอลสงู และการกนิ ไขข่ าวตอ้ ง ปรงุ ให้สกุ เพราะไข่ขาวมี avidin ซง่ึ จะไปจับกับวิตามนิ ไบโอตนิ ท�ำให้ลำ� ไสเ้ ลก็ ไมส่ ามารถดูดซมึ วติ ามินชนดิ นีไ้ ด้ ถ่ัวเมล็ดแห้งและผลิตภัณฑ์เป็นแหล่งอาหารโปรตีนท่ีดีอีกชนิดหนึ่งท่ีหาซ้ือได้ง่ายและราคาถูก ควรกิน ถว่ั เมลด็ แหง้ และผลติ ภณั ฑส์ ลบั กบั เนอื้ สตั ว์ จะทำ� ใหร้ า่ งกายไดส้ ารอาหารโปรตนี ทคี่ รบถว้ นยงิ่ ขนึ้ ถวั่ เมลด็ แหง้ มี หลากหลายชนดิ ไดแ้ ก่ ถั่วเหลือง ถวั่ เขยี ว ถว่ั ด�ำ ถวั่ แดง ถ่วั ลสิ ง ผลิตภณั ฑ์จากถั่วเมลด็ แหง้ ได้แก่ เต้าหู้ นำ�้ นม ถ่ัวเหลือง หรือน�้ำเต้าหู้ ตลอดจนขนมที่ท�ำจากถั่ว ได้แก่ ถั่วกวน ขนมไส้ถั่วต่าง ๆ และจากการศึกษาพบว่า ถว่ั เหลอื งมสี ารไฟโตเอสโตรเจนทสี่ ามารถปอ้ งกนั โรคมะเรง็ บางชนดิ ดว้ ย นำ�้ นมเปน็ แหลง่ สารอาหารแคลเซยี มและฟอสฟอรสั ทช่ี ว่ ยใหก้ ระดกู และฟนั แขง็ แรง นำ�้ นมเปน็ แหลง่ โปรตนี คุณภาพดี ถอื เปน็ โปรตนี มาตรฐาน น�้ำนม 1 แกว้ (200 มิลลลิ ิตร) ใหโ้ ปรตีนประมาณ 7 กรมั ปรมิ าณทแี่ นะนำ� สำ� หรับเดก็ อายุตง้ั แต่ 1 ปขี นึ้ ไป ดมื่ น้ำ� นม 2 - 3 แกว้ ต่อวัน ผูใ้ หญ่ ผู้สงู อายุแนะนำ� ใหด้ ื่มน�้ำนมวนั ละ 1 - 2 แกว้ เพ่ือให้ได้รับแร่ธาตุแคลเซียมเพียงพอ ป้องกันภาวะกระดูกพรุน และควรเป็นน�้ำนมพร่องมันเนย ส�ำหรับผู้ที่มี ปัญหาขาดเอนไซม์แลคเตสที่ท�ำหน้าที่ย่อยน้�ำตาลแลคโตสในน้�ำนม โดยมีอาการปวดท้อง แน่นท้อง หรืออาจ ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรไดร้ ับประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 114

รนุ แรงถงึ ทอ้ งเดนิ แนะนำ� ใหเ้ รมิ่ ดมื่ นำ�้ นมครงั้ ละนอ้ ย (ประมาณครง่ึ แกว้ ) และสามารถเพม่ิ เปน็ ครงั้ ละหนง่ึ แกว้ ได้ ในเวลาประมาณ 1 - 2 สปั ดาห์ หรอื ดมื่ นำ�้ นมหลงั อาหารขณะทท่ี อ้ งไมว่ า่ ง หรอื กนิ ผลติ ภณั ฑน์ ำ้� นมทผ่ี า่ นการยอ่ ย น้�ำตาลแลคโตสบางสว่ นโดยจลุ นิ ทรีย์ เช่น ผลิตภัณฑ์โยเกิร์ต ปรมิ าณเนอ้ื สตั ว์ทแี่ นะนำ� ต่อวนั สำ� หรับเดก็ วัยเรยี น หญงิ วยั ท�ำงานวันละ 6 ช้อนกินขา้ ว ส�ำหรับวยั รุ่นชาย ผใู้ หญว่ นั ละ 9 ชอ้ นกนิ ขา้ ว นกั กฬี าและผใู้ ชแ้ รงงานวนั ละ 12 ชอ้ นกนิ ขา้ ว ผสู้ งู อายวุ นั ละ 6 - 8 ชอ้ นกนิ ขา้ ว ทั้งนีข้ ึน้ อยู่กับกจิ กรรมของแตล่ ะบุคคล แนวทางการบรโิ ภคอาหารประเภทโปรตีนส�ำหรับผูท้ ต่ี ้องการลดน�ำ้ หนกั ส�ำหรับผู้ที่ลดน�้ำหนักซึ่งต้องลดปริมาณอาหารลง เพ่ือลดปริมาณพลังงานที่ได้รับในแต่ละวัน ควรลด ปรมิ าณคารโ์ บไฮเดรตและไขมันแต่คงปริมาณโปรตนี ไว้เชน่ เดมิ มผี ลใหส้ ดั สว่ นปรมิ าณพลงั งานจากโปรตีนสูงขึ้น ถึงประมาณร้อยละ 20 ของพลงั งานทั้งหมด9,10 นอกจากนใ้ี นกลมุ่ นกั กฬี าและนกั เพาะกายซง่ึ ตอ้ งการสรา้ งกลา้ มเนอ้ื นยิ มกนิ อาหารทม่ี โี ปรตนี สงู สำ� หรบั นกั กฬี าชนดิ ใชค้ วามอดทน (endurance athletes) ใหบ้ รโิ ภคโปรตนี วนั ละ 1.2 - 1.4 กรมั ตอ่ นำ�้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั สว่ นนกั กฬี าชนดิ ใชก้ ำ� ลงั (strength athletes) ใหบ้ รโิ ภคโปรตนี วนั ละ 1.6 - 1.7 กรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ถา้ คิดแบบกระจายพลงั งานจะเทา่ กบั ได้รับพลงั งานจากโปรตนี ร้อยละ 15 - 20 ต่อวัน11 ภาวะผดิ ปกต/ิ ภาวะเป็นโรค6 ภาวะการขาดโปรตนี ภาวะการขาดโปรตีนมกั พบรว่ มกบั การขาดพลังงานมาก การขาดพลงั งานมากน้ีมักพบบ่อยในเดก็ เล็ก ซ่งึ ผูป้ ว่ ยจะผอมแหง้ กล้ามเนื้อลีบ เรยี กโรคขาดพลังงานนี้ว่า marasmus หากปลอ่ ยทง้ิ ไว้จะมีผลตอ่ พัฒนาการ ของสมอง สาเหตุส�ำคัญของการขาดโปรตีน คือ ได้รับอาหารท่ีมีปริมาณโปรตีนไม่เพียงพอเพราะความยากจน ขาดความรู้ หรอื การมพี ยาธิ ที่พบมากในทารกอาจเกิดจากแมข่ าดอาหาร ไม่ไดเ้ ลีย้ งลกู ด้วยน�ำ้ นมแม่ ใหอ้ าหาร เสริมทารกตามวัยเร็วเกินไป หรือให้อาหารที่มีคุณค่าน้อยโดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์ เช่น การใช้นมข้นหวาน หรือ น้ำ� ขา้ วเลี้ยงทารก ในรายที่ขาดโปรตีนอย่างเดียวและรุนแรงมีชื่อเรียกว่า kwashiorkor โรคน้ีมักพบการขาดสารอาหาร อ่ืนร่วมด้วย มีอาการซีด เตบิ โตชา้ ภมู ติ ้านทานตำ่� เจบ็ ปว่ ยบ่อย ตัวบวม ผมแหง้ เปราะ นอกจากนก้ี ารสูญเสีย โปรตนี ทอี่ าจทำ� ใหเ้ กดิ การขาดโปรตนี ได้ คอื ภาวะทม่ี กี ารสญู เสยี โปรตนี เฉยี บพลนั เชน่ การผา่ ตดั กระดกู หกั ไฟลวก โดยเฉพาะผสู้ งู อายุ การให้โปรตีนเสริมในระยะพักฟน้ื จะเป็นการชว่ ยใหห้ ายปว่ ยเรว็ ขน้ึ ภาวะการไดร้ บั โปรตนี มากเกนิ ไป หากทารกได้รับโปรตีนเกินความต้องการของร่างกายจะพบปริมาณยูเรียในเลือดสูง มีภาวะเลือดเป็น กรดมากข้ึน ดังนั้นทารกไม่ควรได้รับโปรตีนเกิน 3 กรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม เน่ืองจากไม่มีการสะสมของ กรดอะมโิ นในรา่ งกาย เม่ือไดร้ บั กรดอะมโิ นปริมาณสูงรา่ งกายจะเผาผลาญให้เป็นพลงั งานหมด หรือเปล่ียนเปน็ คาร์โบไฮเดรตและไขมัน ตับและไตจึงท�ำงานหนักเพ่ือก�ำจัดสารยูเรียและยังท�ำให้มีการขับแคลเซียมออกทาง ปสั สาวะเพ่มิ ข้ึน อย่างไรก็ตามไมม่ ขี ้อมูลทชี่ ดั เจนสำ� หรบั ปรมิ าณโปรตีนหรอื กรดอะมิโนที่จะมีผลดงั กล่าว6 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรได้รับประจ�ำ วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 115

ปริมาณทแ่ี นะน�ำ ให้บรโิ ภค การศึกษาปริมาณโปรตีนท่ีแนะน�ำให้บริโภคต่อวันในกลุ่มอายุต่าง ๆ วิธีมาตรฐานที่ใช้กัน เม่ือประมาณ 10 - 20 ปที ผี่ า่ นมานยิ มใชว้ ธิ ดี ลุ ไนโตรเจน (nitrogen balance method) และวธิ ี factorial method ซง่ึ เปน็ การศึกษาความต้องการโปรตีนโดยมีหลักการวิเคราะห์หาปริมาณไนโตรเจนท่ีขับออกจากร่างกายเมื่อไม่ได้รับ โปรตีนจากอาหาร ซ่ึงหากคนเราได้รับไนโตรเจนในฟอร์มของโปรตีนเท่ากับที่ขับออกมาก็จะมีดุลไนโตรเจนอยู่ ในสมดุล ในประเทศไทยมกี ารศกึ ษาทง้ั 2 วธิ ี และพบว่าวธิ กี ารศึกษาดุลไนโตรเจนเชือ่ ถอื ไดม้ ากกว่า จงึ ใชข้ ้อมลู ดลุ ไนโตรเจน1 เป็นตัวกำ� หนดปริมาณโปรตีนทแี่ นะน�ำให้คนไทยบริโภค หลักการศึกษาดุลไนโตรเจน คือ ปริมาณโปรตีนที่ได้รับจะเท่ากับปริมาณท่ีขับออก เม่ือใดมีการขับ โปรตนี ออกมากกวา่ ท่ีไดร้ ับ ถือเปน็ ดุลลบ และในทางตรงกนั ข้าม ดุลบวกจะเกดิ ขนึ้ เม่ือปรมิ าณการขับออกของ ไนโตรเจนน้อยกว่าไนโตรเจนท่ไี ดร้ บั จากอาหาร ดลุ ไนโตรเจนเป็นบวก พบได้ใน • เด็กที่กำ� ลงั เจรญิ เติบโต • หญงิ ตง้ั ครรภ์ • ผู้ทฟี่ น้ื จากการเจ็บปว่ ย • เม่ือมกี ารเพม่ิ การขบั ฮอรโ์ มน insulin, testosterone, growth hormone ดลุ ไนโตรเจนเปน็ ลบ พบไดใ้ น • ไดร้ ับโปรตนี ไม่เพยี งพอ เช่น อดอาหาร โรคทางเดินอาหาร • คนปว่ ยนอนตดิ เตียงเปน็ เวลานาน ๆ • เมื่อเกิดการขาดกรดอะมโิ นจ�ำเปน็ • คนทีไ่ ดร้ บั พลังงานไมพ่ อ • เมอื่ มีการสูญเสียโปรตนี เพม่ิ ขนึ้ เชน่ คนไขโ้ รคไตบางชนดิ คนไขห้ ลังผ่าตัด • เมอื่ มกี ารเพ่ิมการขบั ฮอรโ์ มนบางชนิด เชน่ ฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ละฮอร์โมนคอร์ตซิ อล นอกจากน้ียงั มปี จั จยั ต่าง ๆ ท่มี ีผลต่อความต้องการโปรตีน ได้แก่ 1. อายุ เด็กมีความต้องการโปรตีนคิดต่อน้�ำหนักตัวสูงกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากต้องใช้โปรตีนใน การเจริญเตบิ โต และซ่อมแซมร่างกายสว่ นทสี่ ึกหรอ 2. เพศ เมอ่ื คดิ ปรมิ าณโปรตนี ทงั้ หมดตามการกระจายพลงั งาน เพศชายจะบรโิ ภคโปรตนี มากกวา่ เพศหญงิ เลก็ นอ้ ย เพราะเพศชายต้องการพลงั งานสงู กว่าเพศหญิง 3. ภาวะโภชนาการ ในเด็กที่ขาดโปรตีนและพลังงานจะต้องการโปรตนี สูงกว่าเด็กปกติ 4. คุณภาพอาหารโปรตีน คือปริมาณกรดอะมิโนจ�ำเป็นและความสามารถในการถูกย่อย ความต้องการโปรตนี จะเพิม่ ข้นึ ในผทู้ ี่บรโิ ภคโปรตนี คุณภาพต�่ำ 5. ปริมาณพลังงานท่ีได้รับโดยรวม หากได้รับพลังงานไม่เพียงพอร่างกายจะใช้โปรตีนเป็นแหล่ง พลังงาน ดังนัน้ ตอ้ งกนิ อาหารใหไ้ ดพ้ ลังงานพอเพียง มฉิ ะนั้นความต้องการโปรตนี จะตอ้ งสงู ขน้ึ 6. อุณหภูมิ การเสยี เหงื่อทำ� ให้มกี ารสูญเสยี ไนโตรเจน ทำ� ให้ความต้องการโปรตนี สูงข้ึน 7. กิจกรรม การออกกำ� ลงั กาย หรอื เลน่ กฬี า ตอ้ งใช้พลังงานเพม่ิ ข้นึ และมีการสูญเสียไนโตรเจน ทางผวิ หนังมากขน้ึ ความตอ้ งการโปรตนี จึงสูงข้นึ กว่าปกติ ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 116

8. ความเจบ็ ปว่ ย คนป่วย หรือผไู้ ด้รับการผ่าตดั บาดเจบ็ ตอ้ งการโปรตีนเพม่ิ ขน้ึ 9. อารมณแ์ ละความเครียด ท�ำให้ดลุ ไนโตรเจนเปน็ ลบ รา่ งกายจึงตอ้ งการโปรตนี เพิม่ ข้ึน ในทางปฏิบัติคุณภาพของโปรตีนจากอาหารจะเป็นตัวช้ีท่ีชัดเจนว่าควรได้รับโปรตีนปริมาณเท่าใด การก�ำหนดค่าโปรตีนที่แนะน�ำให้คนไทยบริโภคในกลุ่มอายุต่าง ๆ ก�ำหนดเป็นค่ากรัมโปรตีนต่อน้�ำหนักตัว 1 กโิ ลกรัม ยกเวน้ กลมุ่ ทารกใชค้ า่ จากปรมิ าณโปรตนี ในน้�ำนมแม่ มขี อ้ มลู จากการศกึ ษาความต้องการโปรตีนของ คนไทยผใู้ หญอ่ ายุ 19 - 25 ปี จำ� นวน 13 คน โดยวธิ ดี ลุ ไนโตรเจน ใชโ้ ปรตนี คณุ ภาพสงู 3 ระดบั พบวา่ ปรมิ าณ โปรตนี ท่ีท�ำให้ไนโตรเจนอย่ใู นสมดุลคือ 0.7 กรมั โปรตีนต่อนำ้� หนักตัว 1 กิโลกรมั ซ่ึงเม่ือปรบั ใหค้ รอบคลุมความ แตกตา่ งระหวา่ งบคุ คลและคณุ ภาพของอาหารแลว้ พบวา่ ปรมิ าณทแี่ นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคคอื 0.99 หรอื 1 กรมั โปรตนี ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั 1 นอกจากนม้ี กี ารศกึ ษาในคนไทยกลมุ่ ตา่ ง ๆ อกี 2 กลมุ่ คอื กลมุ่ คนชนบทพบวา่ ปรมิ าณ โปรตีนทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ ดลุ ไนโตรเจนคือ 1.3 กรัมตอ่ น้ำ� หนกั ตัว 1 กิโลกรัม12 และทหารเกณฑ์ 1.58 กรัมต่อน�้ำหนกั ตัว 1 กิโลกรัม13 ซ่ึงทำ� การศึกษาดว้ ยวธิ ีดุลไนโตรเจน โดยให้อาสาสมัครได้รับปรมิ าณพลังงานเพียงพอ จะสังเกตเห็นได้ว่าปริมาณโปรตีนท่ีแนะน�ำให้บริโภคในคนไทยผู้ใหญ่ต่อน้�ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน (1 กรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน) มีปริมาณสูงกว่าปริมาณโปรตีนท่ีแนะน�ำให้บริโภคในผู้ใหญ่อเมริกัน (0.8 กรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอ่ วนั ) ทงั้ นน้ี า่ จะเกดิ จากคณุ ภาพโปรตนี ของอาหารไทยโดยรวมตำ�่ กวา่ คณุ ภาพ โปรตีนของอาหารอเมริกัน ดังน้ัน จึงใช้แฟคเตอร์ 1.25 (1.0/0.8= 1.25) เป็นตัวปรับค่าปริมาณโปรตีนต่อ น�้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม เมื่อใช้ข้อมูลปริมาณสารอาหารอ้างอิงของประเทศสหรัฐอเมริกา2 ส�ำหรับผู้ใหญ่และ กลมุ่ อายอุ นื่ ๆ ดว้ ย แลว้ นำ� ไปคำ� นวณปรมิ าณโปรตนี อา้ งองิ ทคี่ นไทยในกลมุ่ อายตุ า่ ง ๆ ควรไดร้ บั ประจำ� วนั ดงั แสดง ไว้ในตารางที่ 2 ตารางที่ 2 ปรมิ าณโปรตีนอา้ งอิงทคี่ วรได้รับประจำ� วนั ส�ำหรบั คนไทยโดยค�ำนวณจากปรมิ าณโปรตีนอา้ งองิ ของ ประเทศสหรัฐอเมริกา (ค.ศ. 2005)2 ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทีค่ วรไดร้ บั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 117

ตารางที่ 2 ปรมิ าณโปรตีนอา้ งอิงที่ควรไดร้ ับประจำ� วันส�ำหรับคนไทยโดยค�ำนวณจากปรมิ าณโปรตีนอ้างอิงของ ประเทศสหรัฐอเมริกา (ค.ศ. 2005)2 (ต่อ) * ปรบั คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการใชใ้ นแตล่ ะวนั (กรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ) โดยใชแ้ ฟคเตอร์ 1.25 คณู คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการในแตล่ ะวนั ของประเทศสหรฐั อเมริกา (DRI,2005)2 † ค�ำนวณจาก น้ำ� หนัก (กิโลกรมั ) คูณดว้ ยความตอ้ งการโปรตีนของคนไทย (กรัมต่อกิโลกรมั ตอ่ วนั ) ‡ แรกเกดิ จนถึงกอ่ นอายุ 6 เดอื น || อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 118

องคก์ ารอนามยั โลก (ปี ค.ศ. 2007) แนะนำ� ปรมิ าณโปรตนี ตอ่ น้ำ� หนกั ตัวต่อวนั ซงึ่ เมื่อค�ำนวณตอ่ นำ้� หนกั ตัว มาตรฐานของคนไทย โดยใชแ้ ฟคเตอร์ 1.2 (1.0/0.83 = 1.205) เป็นตวั ปรบั คา่ ปรมิ าณโปรตนี ต่อนำ�้ หนกั ตัวเปน็ กโิ ลกรัม ส�ำหรบั ผูใ้ หญแ่ ละกลมุ่ อายุอ่ืน ๆ ด้วย แล้วจึงน�ำไปคำ� นวณปริมาณโปรตนี อา้ งองิ ทีค่ วรได้รบั ประจ�ำวัน ในกลมุ่ อายตุ า่ ง ๆ ได้ค่าดงั ตารางท่ี 3 ซ่งึ เมอื่ เปรียบเทียบกับค่าที่ค�ำนวณจากคา่ ของประเทศสหรฐั อเมรกิ าแลว้ คา่ ปรมิ าณโปรตนี ทีแ่ นะน�ำให้บรโิ ภคต่อวนั ส�ำหรบั เดก็ ทารกจะสงู กวา่ เลก็ น้อย แตต่ ั้งแต่อายุ 1 ปขี ้ึนไปถึง 18 ปี จะได้คา่ ตำ่� กว่า และต้งั แต่ 19 ปีขน้ึ ไปได้ค่าเทา่ กนั ส�ำหรับช่วงหญงิ ต้งั ครรภ์และหญิงใหน้ มบตุ รข้อแนะนำ� ของ อเมรกิ าเนน้ เพม่ิ โปรตีนในชว่ งใหน้ มบุตรมากกว่าช่วงตัง้ ครรภ์ แตข่ ององค์การอนามัยโลก แนะนำ� ปรมิ าณโปรตีน ในชว่ งตั้งครรภ์ไตรมาสท่ี 3 มากกว่าช่วงให้นมบตุ ร ตารางที่ 3 ปรมิ าณโปรตีนอา้ งองิ ทคี่ วรได้รับประจำ� วันส�ำหรับคนไทยโดยคำ� นวณจากปรมิ าณโปรตนี อา้ งอิง ของ WHO (ค.ศ. 2007)14 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรได้รบั ประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 119

ตารางที่ 3 ปริมาณโปรตนี อา้ งองิ ทค่ี วรได้รับประจำ� วนั สำ� หรับคนไทยโดยคำ� นวณจากปริมาณโปรตนี อา้ งอิงของ WHO (ค.ศ. 2007)14 (ต่อ) * ปรบั คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการใชใ้ นแตล่ ะวนั (กรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ) โดยใชแ้ ฟคเตอร์ 1.20 คณู คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการในแตล่ ะวนั ของ WHO2 † ค�ำนวณจาก นำ้� หนัก (กโิ ลกรมั ) คณู ด้วยความตอ้ งการโปรตนี ของคนไทย (กรัมตอ่ กิโลกรมั ตอ่ วัน) ‡ แรกเกิดจนถึงก่อนอายุ 6 เดอื น || อายุ 1 ปี จนถึงก่อนอายุ 4 ปี ขอ้ มลู ลา่ สดุ ของ EFSA ปี ค.ศ. 201715 ไดก้ ำ� หนดปรมิ าณโปรตนี ทต่ี อ้ งการในแตล่ ะวยั โดยมกี ารเปรยี บเทยี บ ค่าความตอ้ งการโปรตีนในแตล่ ะวัยของ WHO ค.ศ. 200714 ทงั้ น้ีผลสรุปสดุ ทา้ ยมีความแตกต่างจากของ WHO เลก็ นอ้ ย สำ� หรบั ปรมิ าณโปรตีนตงั้ แตอ่ ายุ 19 ปขี ึน้ ไปเทา่ กบั ท่ี WHO กำ� หนด เมื่อมาคำ� นวณเป็นปรมิ าณแนะน�ำ สำ� หรับคนไทยทมี่ คี า่ ของความต้องการโปรตนี ในผู้ใหญ่ท่ไี ม่เทา่ กัน จงึ ตอ้ งปรับค่าโดยใช้แฟคเตอรเ์ ดยี วกับเมอ่ื ใช้ คา่ ของ WHO (ค.ศ. 2007) คอื ค่า 1.2 ไดค้ ่าแนะนำ� ปรมิ าณโปรตีนต่อวันสำ� หรับคนไทย ดงั ตารางที่ 4 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรได้รับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 120

ตารางท่ี 4 ปรมิ าณโปรตีนอา้ งอิงท่ีควรได้รับประจ�ำวนั สำ� หรับคนไทยวยั ตา่ ง ๆ อา้ งอิง EFSA (ค.ศ. 2017)15 ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 121

ตารางท่ี 4 ปรมิ าณโปรตนี อา้ งองิ ท่ีควรไดร้ ับประจำ� วนั ส�ำหรบั คนไทยวยั ต่าง ๆ อา้ งองิ EFSA (ค.ศ. 2017)15 (ตอ่ ) * ปรบั คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการใชใ้ นแตล่ ะวนั (กรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ) โดยใชแ้ ฟคเตอร์ 1.20 คณู คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการในแตล่ ะวนั ของ EFSA (2017)15 † คำ� นวณจาก น�้ำหนัก (กโิ ลกรัม) คูณด้วยความตอ้ งการโปรตนี ของคนไทย (กรัมตอ่ กิโลกรัมตอ่ วนั ) ‡ แรกเกดิ จนถงึ กอ่ นอายุ 6 เดือน || อายุ 1 ปี จนถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี รายงานล่าสุดแสดงปริมาณสารอาหารท่ีแนะน�ำต่อวันของประชาชนญ่ีปุ่น16 (DRI for Japanese 2015 รายงานปี ค.ศ. 2017) ก�ำหนดค่าสารอาหารท่ีควรได้รับประจ�ำวันไม่เฉพาะคนที่มีสุขภาพปกติ แต่ได้ก�ำหนด คา่ สารอาหารเพอื่ ปอ้ งกนั ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคทม่ี สี าเหตจุ ากวถิ ชี วี ติ (Lifestyle-related diseases) ไวค้ วบคู่ ทุกกลุ่มอายุต้ังแต่ 1 ปีข้ึนไปด้วย เรียกว่า Dietary Goal หรือ DG ในการค�ำนวณปริมาณโปรตีนเป็นกรัมต่อ นำ้� หนกั ตัว 1 กโิ ลกรัม ไดก้ �ำหนดความสามารถในการย่อยอาหารไวท้ ่ีรอ้ ยละ 90 และความเบย่ี งเบนจากค่าเฉลีย่ เท่ากับ 1.25 โดยมีน้�ำหนักมาตรฐานของประชากรเป็นตัวคูณเพื่อค�ำนวณปริมาณโปรตีนท่ีแนะน�ำต่อวัน โดย ปริมาณโปรตีนทแ่ี นะนำ� สำ� หรับผู้ใหญ่ เท่ากบั 0.9 กรัมต่อน�้ำหนักตวั 1 กิโลกรัม สำ� หรบั ปริมาณโปรตีนทีแ่ นะนำ� สำ� หรบั ผู้สูงอายุ เท่ากบั 1.18 กรัมตอ่ น้ำ� หนักตวั 1 กโิ ลกรัม ซง่ึ สูงกว่าวยั ผู้ใหญ่ประมาณร้อยละ 30 ซ่งึ เม่ือเทยี บ กบั ขอ้ มลู ปริมาณโปรตีนท่แี นะน�ำในผู้ใหญไ่ ทย 1.0 กรัมต่อนำ�้ หนักตวั 1 กโิ ลกรมั จงึ ควรใชแ้ ฟคเตอร์ 1.1 เป็น ตัวปรับคา่ ปรมิ าณโปรตนี ของกลมุ่ อายุอื่น ยกเว้นผสู้ ูงอายใุ ช้แฟคเตอร์ 1.31 สำ� หรับตารางแสดงปริมาณโปรตีน ท่ีแนะน�ำตอ่ วันของคนญี่ปุ่นแสดงเป็นคา่ โปรตนี ทีแ่ นะนำ� ต่อวัน และเป็นคา่ ทป่ี รับตัวเลขแล้วจึงไมม่ ีรายละเอยี ด ของคา่ ปรมิ าณโปรตนี ทแ่ี นะนำ� ตอ่ นำ�้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั จงึ ไมส่ ามารถจดั เปน็ ตารางเปรยี บเทยี บคา่ ได้ อยา่ งไรกต็ าม เปน็ ทน่ี า่ สนใจวา่ หากปรบั ปรมิ าณโปรตนี ทแ่ี นะนำ� สำ� หรบั ผสู้ งู อายไุ ปในทศิ ทางเดยี วกบั คนญปี่ นุ่ คา่ แสดงปรมิ าณ โปรตนี ที่แนะน�ำสำ� หรับผู้สงู อายุไทยจะเพม่ิ เปน็ 65 และ 64 กรมั ต่อวันทอ่ี ายุ 61 - 70 และ > 71 ปี ตามลำ� ดับ การพิจารณาเลอื กค่าโปรตนี ทค่ี วรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับคนไทย เม่ือน�ำค่าโปรตีนท่ีควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับคนไทยที่อ้างอิงค่าปริมาณโปรตีนท่ีควรได้รับประจ�ำวันใน แต่ละวัยของ WHO (ค.ศ. 2007) (ตารางที่ 3) และจาก EFSA (ค.ศ. 2017)(ตารางที่ 4) มาเปรียบเทยี บกนั จะเหน็ ว่า คา่ ปรมิ าณโปรตนี ทแี่ นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคตอ่ วนั ในเดก็ ทารกใกลเ้ คยี งกนั สำ� หรบั เดก็ ชายและเดก็ หญงิ อายุ 4 - 5 ปี ค่าปรมิ าณโปรตนี ที่แนะนำ� ให้บรโิ ภคตอ่ วันอา้ งองิ จาก WHO สูงกวา่ ค่าทอี่ ้างอิงจาก EFSA เลก็ น้อย ส่วนเดก็ ชาย ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรได้รับประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 122

และเดก็ หญงิ อายุ 6 - 8 ปี คา่ ปรมิ าณโปรตนี ทแ่ี นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคตอ่ วนั อา้ งองิ จาก WHO ตำ่� กวา่ คา่ ทอี่ า้ งองิ จาก EFSA เลก็ นอ้ ย สำ� หรบั วยั รนุ่ ชายและวยั รนุ่ หญงิ อายุ 9 - 18 ปี คา่ ปรมิ าณโปรตนี ทแ่ี นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคตอ่ วนั อา้ งองิ จาก WHO สงู กวา่ คา่ ทอ่ี า้ งองิ จาก EFSA เลก็ นอ้ ย ยกเวน้ วยั รนุ่ ชายอายุ 13 - 15 ปี มคี า่ เทา่ กนั สำ� หรบั คา่ ปรมิ าณโปรตนี ท่ีแนะน�ำให้บริโภคต่อวันในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุทั้งชายและหญิงอ้างอิงจาก WHO และ EFSA มีปริมาณเท่ากัน ในหญิงต้ังครรภ์ปรมิ าณโปรตีนท่ีแนะน�ำใหบ้ รโิ ภคเพ่ิมข้ึนต่อวนั มีปริมาณใกลเ้ คยี งกันทงั้ ที่อา้ งองิ จาก WHO และ EFSA สว่ นหญงิ ใหน้ มบตุ รปรมิ าณโปรตนี ทแ่ี นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคเพม่ิ ขนึ้ ตอ่ วนั มปี รมิ าณเทา่ กนั ทงั้ ทอี่ า้ งองิ จาก WHO และ EFSA ดงั นน้ั ในการที่จะเลอื กค่าปริมาณโปรตนี อ้างองิ ทค่ี วรไดร้ ับประจำ� วนั ส�ำหรับคนไทย ควรทจ่ี ะเลอื กใช้ค่าที่ คำ� นวณจากค่าอ้างองิ ของ WHO (ค.ศ. 2007) (ตารางท่ี 3) ซึง่ ในกล่มุ เด็กและวยั รุน่ ส่วนใหญ่จะมีคา่ สูงกว่าค่าที่ คำ� นวณจากค่าอา้ งอิงของ EFSA (ค.ศ. 2017) (ตารางที่ 4) เลก็ น้อย เนื่องจากประสิทธิผล (bioavailability) ของ โปรตนี จากอาหารไทยโดยรวมมคี า่ คอ่ นขา้ งตำ�่ ดงั นน้ั การบรโิ ภคโปรตนี ปรมิ าณสงู ขนึ้ กน็ า่ จะเปน็ ผลดี ตารางสรปุ ปริมาณโปรตนี ท่ีควรไดร้ ับประจำ� วนั ส�ำหรบั คนไทยแสดงในตารางที่ 5 ตารางท่ี 5 สรุปปริมาณโปรตนี อ้างองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วันสำ� หรบั คนไทย ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 123

ตารางท่ี 5 สรปุ ปริมาณโปรตนี อ้างองิ ทีค่ วรไดร้ บั ประจ�ำวันส�ำหรบั คนไทย (ต่อ) * ปรบั คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการใชใ้ นแตล่ ะวนั (กรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ) โดยใชแ้ ฟคเตอร์ 1.20 คณู คา่ โปรตนี ทต่ี อ้ งการในแตล่ ะวนั ของ WHO2 † คำ� นวณจาก น้�ำหนกั (กโิ ลกรัม) คณู ดว้ ยความต้องการโปรตนี ของคนไทย (กรมั ตอ่ กโิ ลกรัมตอ่ วัน) ‡ แรกเกิดจนถงึ กอ่ นอายุ 6 เดอื น || อายุ 1 ปี จนถงึ ก่อนอายุครบ 4 ปี แหลง่ อาหารของโปรตนี สารอาหารโปรตนี ไดจ้ ากสตั วแ์ ละพชื โปรตนี จากเนอ้ื สตั วเ์ ปน็ โปรตนี ทมี่ คี ณุ ภาพดี มกี รดอะมโิ นจำ� เปน็ ครบถว้ น โปรตนี จากพชื เปน็ โปรตนี ทมี่ คี ณุ ภาพตำ�่ กวา่ โปรตนี จากเนอ้ื สตั ว์ เนอื่ งจากมปี รมิ าณกรดอะมโิ นจำ� เปน็ ไมค่ รบถว้ น หรือมีสัดสว่ นของกรดอะมิโนไมเ่ หมาะสม อาหารท่ปี ระกอบดว้ ยโปรตีนจากสัตว์และจากพชื ในสัดสว่ นประมาณ 1:1 ถือว่าเป็นโปรตีนท่ีมีคุณภาพดี อย่างไรก็ตาม แม้ว่าคุณภาพโปรตีนจากพืชจะด้อยกว่าโปรตีนท่ีได้จากสัตว์ ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 124

แต่ถ้ามีการบริโภคในสัดส่วนท่ีเหมาะสม เช่นในคนท่ีเป็นมังสวิรัติเม่ือมีการบริโภคข้าว (กรดอะมิโนไลซีนต�่ำ) ร่วมกับถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์ (กรดอะมิโนเมทไธโอนีนต่�ำ) จะท�ำให้ได้กรดอะมิโนจ�ำเป็นครบถ้วนในปริมาณ ท่ีเหมาะสม คุณภาพโปรตีนเทียบเท่ากับโปรตีนที่มาจากเนื้อสัตว์ ท้ังนี้การกินอาหารท่ีเป็นแหล่งโปรตีนจากพืช อาจตอ้ งกนิ ในปรมิ าณทม่ี ากกวา่ แหลง่ โปรตนี จากสตั ว์ จงึ ไมเ่ หมาะทจี่ ะแนะนำ� ใหเ้ ดก็ เลก็ กนิ อาหารแบบมงั สวริ ตั ิ เพราะความจุกระเพาะยังเล็กอยู่ อาจท�ำให้ได้ปริมาณโปรตีนโดยรวมไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต ปริมาณ สารอาหารโปรตนี ในอาหารตา่ ง ๆ แสดงไว้ในตารางที่ 6 โดยปกตถิ า้ อาหารโปรตีนผา่ นกระบวนการหงุ ต้มหรือทำ� ให้สุกจะย่อยง่ายขนึ้ แต่บางครงั้ การหงุ ตม้ โดยใช้ ความร้อนสูงหรือมีการเตมิ สารเคมใี นขณะประกอบอาหารจะท�ำใหโ้ ปรตนี สูญเสยี คุณค่าได้ เชน่ การใช้ความรอ้ น ปานกลางในอาหารทมี่ นี ำ้� ตาลอยดู่ ว้ ย ตวั อยา่ งเชน่ กระบวนการตม้ นำ�้ นมเกดิ สารสนี ำ้� ตาล ซงึ่ เกดิ จาก “Maillard reaction” ทำ� ให้สูญเสยี กรดอะมโิ นไลซนี การใชค้ วามร้อนสงู (180 - 300 องศาเซลเซยี ส) ท�ำให้โปรตนี ยอ่ ยยาก กรดอะมิโนถูกท�ำลาย คุณค่าโปรตีนสูญเสียไป นอกจากนี้อาหารโปรตีนที่อยู่ในภาวะที่เป็นด่างหรือการใช้แก๊ส ซัลเฟอรไ์ ดออกไซดใ์ นการรกั ษาคณุ ภาพของอาหารท�ำใหเ้ กิดการสญู เสียคณุ ค่าของโปรตีนได้ ตารางที่ 6 ปริมาณกรมั โปรตนี ในอาหารตา่ ง ๆ ในสว่ นทกี่ นิ ได้ 100 กรัม17 ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรได้รบั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 125

ตารางท่ี 6 ปรมิ าณกรมั โปรตนี ในอาหารตา่ ง ๆ ในสว่ นทีก่ ินได้ 100 กรมั 17 (ต่อ) เนอื้ แดงและผลิตภณั ฑ์เน้ือสัตวก์ บั ความเส่ยี งตอ่ การเกิดโรคมะเร็ง เนื้อแดง (red meat) เปน็ เนอื้ สัตวบ์ กทเ่ี ล้ียงลกู ด้วยนม ได้แก่ ววั ควาย หมู แกะ แพะ ฯลฯ เน้ือแดง เป็นแหล่งโปรตนี ที่มคี ุณภาพดี มฮี ีม (heme) ซง่ึ มีธาตุเหลก็ เป็นองค์ประกอบ ธาตเุ หล็กในเนื้อแดงถกู ดดู ซึมได้ดี นอกจากน้ัน เน้อื แดงยงั มวี ติ ามินสำ� คัญหลายชนิด เช่น วติ ามินบี 1 วติ ามินบี 6 และไนอาซนิ เนอ้ื สตั วแ์ ปรรปู (processed meat) หมายถงึ เนอ้ื สตั วท์ ผ่ี า่ นกระบวนการ เชน่ เตมิ เกลอื ในการบม่ หมกั รมควนั หรือวิธกี ารอื่น เพอ่ื ท�ำใหร้ สชาติดีขน้ึ และเปน็ การถนอมอาหาร18 เน้อื สัตวแ์ ปรรปู สว่ นใหญใ่ ช้ เนอื้ วัว และ เนอื้ หมู นอกนนั้ อาจใชไ้ ก่ เครอื่ งในสตั ว์ และเลอื ด ตวั อยา่ งของเนอ้ื สตั วแ์ ปรรปู ไดแ้ ก่ แฮม ไสก้ รอก เนอ้ื สตั วบ์ รรจุ กระปอ๋ ง ผลิตภัณฑ์เนื้อสตั วแ์ ปรรปู ในประเทศไทย เชน่ ลกู ชน้ิ ไสอ้ ่ัว กนุ เชยี ง เป็นต้น เนื้อแดงจัดเปน็ อาหารท่ี ยอ่ ยยากเมอื่ เทยี บกบั เนอื้ สตั วท์ เ่ี รยี กวา่ เนอื้ ขาว (white meat) เชน่ เนอ้ื ไก่ เนอ้ื ปลา ประชากรในประเทศตะวนั ตก กินเน้ือแดงในปริมาณสูงกว่าคนไทยมาก คนไทยกินเนื้อแดงน้อยกว่า 30 กรัมต่อวัน ซ่ึงจัดเป็นกลุ่มที่กิน เนอ้ื แดงตำ่� ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรไดร้ ับประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 126

ประเดน็ เรอื่ งการบรโิ ภคเนอื้ สตั วก์ บั โรคมะเรง็ เปน็ ทส่ี นใจของคนทวั่ โลกทง้ั กลมุ่ นกั วชิ าการและประชาชน ทวั่ ไป องคก์ รวจิ ยั มะเรง็ นานาชาติ องคก์ ารอนามยั โลกออกประกาศเตอื นความเสย่ี งของการเกดิ โรคมะเรง็ จากการ บรโิ ภคเนือ้ แดงและเนอื้ สัตว์แปรรูป เม่อื วันที่ 26 ตุลาคม ค.ศ. 201519,20 สำ� นกั งานระหว่างประเทศเพ่ืองานวิจัย ด้านมะเรง็ พ.ศ. 2558 จดั เนอื้ สัตวแ์ ปรรปู โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ การใสส่ ารไนไตรทแ์ ละไนเตรท การเติมเกลอื และ เนอ้ื สตั วไ์ ขมนั สงู เปน็ อาหารทอี่ ยใู่ นกลมุ่ เสย่ี งสงู ตอ่ การเกดิ โรคมะเรง็ ระดบั 1 และเนอื้ แดงอยใู่ นระดบั 2A กองทนุ วิจัยมะเรง็ โลก {World Cancer Research Fund (WCRF)} พ.ศ. 2550 รายงานว่า เนอ้ื แดง และเนื้อสัตว์แปรรปู เพมิ่ ความเสย่ี งของโรคมะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญ่21 องคก์ รศกึ ษาโรคมะเรง็ และโภชนาการของยโุ รป {European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)}22 และ Ferguson23 พบว่า ความเกีย่ วขอ้ งของเนอื้ สัตว์กบั โรคมะเร็งน้นั ไมใ่ ชเ่ นือ้ สัตวท์ ุกชนิดทเ่ี พ่ิมความเสี่ยงตอ่ โรคมะเร็ง แต่เป็นเนื้อแดง (red meat) คือเนอ้ื สตั วใ์ หญ่ ไดแ้ ก่ ววั ควาย หมู แกะ และเนอื้ สตั วแ์ ปรรปู เนอ้ื สตั วท์ เ่ี ตมิ เกลอื หรอื สารกนั บดู ประเภทไนเตรท ไนไตรท์ นอกจากน้ี การใช้ความร้อนสูงมาก เปน็ การเพมิ่ ความเสี่ยงในการเกิดสารกอ่ มะเร็ง24 งานวิจัยท่ีแสดงความสัมพันธ์ระหว่างเนื้อแดงกับโรคมะเร็งชนิดต่าง ๆ เป็นการศึกษาทางระบาดวิทยา มีการศึกษาจ�ำนวนน้อยมากที่เก็บรายละเอียดการบริโภคเนื้อแดงไปจนถึงกระบวนการปรุงอาหารหรือพิจารณา ควบค่ไู ปกบั การกนิ ผักหรือใยอาหารต่าง ๆ การแปลผลจากงานวิจัยในต่างประเทศเพื่อแนะน�ำส�ำหรับคนไทยจึงควรค�ำนึงถึงความแตกต่างทาง วัฒนธรรมการกินด้วย ตัวอยา่ ง เช่น ชาวเยอรมันนิยมกินไส้กรอก ปรงุ โดยการป้ิง ยา่ ง หรือรมควนั คนอเมริกนั นิยมกินเน้ือแดงแบบสเต็ก ซึ่งเป็นการย่างด้วยความร้อนสูงและกินผักน้อย ความเสี่ยงท่ีรายงานจากงานวิจัย ดังกล่าวเป็นการเปรียบเทียบความเส่ียงของกลุ่มท่ีกินเนื้อแดงและเน้ือสัตว์แปรรูปปริมาณมากสุดกับกลุ่มท่ีกิน ปรมิ าณน้อยสุด คนไทยนยิ มประกอบอาหารจากเนอื้ แดงหลากหลายแบบ เชน่ ลาบ ยำ� น�ำ้ ตก ทอด นงึ่ ปงิ้ ยา่ ง มีการปรุงใส่องค์ประกอบท่ีมีสมุนไพรหลากหลาย เช่น มะนาว มะขาม มะดัน ผักและผลไม้รสเปร้ียว และกิน พรอ้ มผกั ตา่ ง ๆ ซงึ่ ผลของกระบวนการประกอบอาหารแบบไทยอาจทำ� ใหผ้ ลของความเสยี่ งตอ่ โรคมะเรง็ แตกตา่ ง จากรายงานดังกล่าวข้างต้น ค�ำแนะน�ำการบริโภคเน้ือแดงส�ำหรับคนไทยไม่ควรงดการกินเนื้อแดง แต่ควรใช้วิธี ประกอบอาหารทถี่ กู ตอ้ ง กองทนุ วจิ ยั มะเรง็ โลก พ.ศ. 2558 แนะนำ� การบรโิ ภคเนอื้ แดงไมเ่ กนิ 500 กรมั ตอ่ สปั ดาห์ (ประมาณ 5 ช้อนโต๊ะตอ่ วนั ) และให้หลีกเลยี่ งเนื้อสัตวแ์ ปรรูป25 และแนะนำ� วิธีการปรุงอาหารทปี่ ลอดภัยมากข้ึน เพอ่ื ใหเ้ กดิ การปฏบิ ตั ใิ นชวี ติ จรงิ ได้ การศกึ ษาเกย่ี วกบั เนอ้ื ปลาและเนอื้ สตั วป์ กี สว่ นใหญม่ คี วามเสย่ี งตำ่� ตอ่ การเกดิ โรคมะเรง็ ดงั นน้ั จึงมีการเสนอทางเลือกการบริโภคเนอ้ื ปลาและสตั วป์ ีกว่าเปน็ แหล่งโปรตีนทด่ี 2ี 6 ปรมิ าณสงู สุดของโปรตนี ท่รี ับได้ในแต่ละวัน ยงั ไมม่ กี ารกำ� หนดคา่ สงู สดุ ของโปรตนี ทรี่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั โดยทไี่ มเ่ ปน็ อนั ตรายตอ่ รา่ งกายเนอื่ งจากขอ้ มลู ยงั ไมเ่ พยี งพอทจี่ ะกำ� หนดวา่ ปรมิ าณโปรตนี หรอื กรดอะมโิ นจำ� นวนเทา่ ใดทจ่ี ะเปน็ อนั ตรายอยา่ งไรกด็ มี ขี อ้ มลู ทแี่ สดง ว่ากรดอะมโิ นจะไมถ่ กู สะสมในรา่ งกาย เมื่อได้รบั กรดอะมโิ นปริมาณสงู รา่ งกายจะเผาผลาญใหเ้ ปน็ พลงั งานหมด หรือเปล่ียนเป็นคาร์โบไฮเดรตและไขมัน ตับและไตจึงท�ำงานหนักเพื่อก�ำจัดสารยูเรียและยังท�ำให้มีการขับ แคลเซียมออกทางปัสสาวะเพ่ิมขึ้น มีการเตือนว่าไม่ควรบริโภคโปรตีนเกินปริมาณที่แนะน�ำหรือมากกว่าร้อยละ 30 ของพลังงานท้ังหมดท่ีได้รับต่อวันโดยเฉพาะโปรตีนที่ได้จากการเสริมในรูปยาเม็ด27 องค์การอนามัยโลก14 แนะน�ำว่าไม่ควรบริโภคโปรตีนเกนิ 2 เทา่ ของปรมิ าณทแ่ี นะนำ� ให้บริโภคตอ่ วัน ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทคี่ วรได้รบั ประจ�ำ วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 127

เอกสารอ้างอิง 1. Tontisirin K, Sirichakwal PP, Valyasevi A. Protein requirements of adult Thai males. In: Torun B, Young VR, Rand WM, eds. Protein-energy-requirements studies in developing countries: Evaluation of new data. Tokyo: United Nations University, 1981:88-97. (Food & Nutrition Bulletin Supplement no.5) 2. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC: The National Academies Press; 2005. 3. Kennelly PJ, Rodwell VW. Amino Acids & Peptides. In: Rodwell VW, Bender DA, Botham KM, Kennelly PJ, Weil P, eds. Harper’s Illustrated Biochemistry [Internet]. 30th ed. New York: McGraw-Hill; 2015 [cited 2015 April 14]. Available form: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?book id=1366&Sectionid=73242386. 4. Kennelly PJ, Rodwell VW. Proteins: Determination of Primary Structure. In: Rodwell VW, Bender DA, Botham KM, Kennelly PJ, Weil P, eds. Harper’s Illustrated Biochemistry [Internet]. 30th ed. New York: McGraw-Hill; 2015 [cited 2015 April 14]. Available form: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1366&Sectionid=73242473. 5. Reeds PJ. Dispensable and indispensable amino acids for humans. J Nutr 2000;130:1835S-1840S. 6. Shils ME, Olson JA, Snike M, Ross AC. Modern nutrition in health and diseases. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. 7. กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ข้อปฏิบตั ิในการกินอาหารเพอื่ สุขภาพทีด่ ขี องคนไทย กรุงเทพฯ: โรงพิมพอ์ งค์การทหารผา่ นศกึ ; 2540, 2552 8. ประไพศรี ศริ จิ ักรวาล อุไรพร จิตตแ์ จ้ง กติ ติ สรณเจรญิ พงศ์ อรพนิ ท์ บรรจง อชิรญา ค�ำจนั ทรศ์ ุภสนิ คมู่ ือแนวทาง ปฏบิ ตั กิ ารบรโิ ภคอาหารเพอื่ สขุ ภาพทด่ี สี ำ� หรบั ผสู้ งู อายไุ ทย รายงานสง่ สำ� นกั งาน คณะกรรมการวจิ ยั แหง่ ชาติ พ.ศ. 2558 9. Clifton PM, Keogh J. Metabolic effects of high-protein diets. Curr Atheroscler Rep 2007;9:472-8. 10. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2985-3023. 11. American College of Sport Medicine, American Dietetic Association, Dietitians of Canada. Nutrition and Athletic Performance. Joint Position Statement. Med Sci Sports Exerc 2009;41:709-31. 12. Tontisirin K, Thongprasert K, Valyasevi A. Long-term evaluation of the adequacy of habitual diets to provide protein needs for adult Thai men. In: Rand WM, Uauy R, Scrimshaw NS, eds. Protein- energy-requirement studies in developing countries: Results of international research. Tokyo: United Nations University, 1984:126-38. (Food & Nutrition Bulletin Supplement no.10) 13. Jitta C, Sirichakwal PP, Watcharakupta M, Tontisirin K. Protein requirements of training Thai soldiers. 1988. (personal communication). 14. Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization. Protein and amino acid requirements in human nutrition: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. WHO Technical Report Series 935. Geneva: WHO; 2007. ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ที่ควรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 128

15. European Food Safety Authority. Technical Report: Dietary Reference Values for nutrients Summary report. Approved: 4 December 2017; doi: 10.2903/sp.efsa.2017.e15121 16. Health Service Bureau, Ministry of Health, Labour and Welfare. Dietary Reference Intake for Japanese, 2015. Tokyo: Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan; 2018. 17. Puwastien P, Judprasong K, Sridonpai P, Saiwan T. eds. Thai Food Composition Tables. 2th ed. Institute of Nutrition, Mahidol University; 2015. 18. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. Q&A on the carcinogenicity of the consumption of red meat and processed meat [Internet]. 2015 [cites 2015 Oct 27]. Available form: http://www.iarc.fr/en/media-centre/iarcnews/pdf/Monographs-Q&A_Vol114.pdf 19. Fox M. Ham, sausages cause cancer; red meat probably does, too, WHO group says [Internet]. 2015 [cites 2015 Oct 26]. Available form: http://www.nbcnews.com/health/cancer/processed-meat- causes-cancer-red-meat-probably-does-group-says-n451396 20. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. IARC Monographs evaluate consumption of red meat and processed meat [Internet]. 2015 [cites 2015 Oct 30]. Available form: http://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2015/pdfs/pr240_E.pdf 21. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: AICR; 2007. 22. Pala V, Krogh V, Berrino F, Sieri S, Grioni S, Tjønneland A, et al. Meat, eggs, dairy products, and risk of breast cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Am J Clin Nutr 2009;90:602-12. 23. Ferguson LR. Meat and cancer. Meat Sci 2010;84:308-13. 24. Van Hecke T, Vossen E, Hemeryck LY, Vanden Bussche J, Vanhaecke L, De Smet S. Increased oxidative and nitrosative reactions during digestion could contribute to the association between well-done red meat consumption and colorectal cancer. Food Chem 2015;187:29-36. 25. World Cancer Research Fund. Red meat and bowel cancer risk-how strong is the evidence? [Internet]. 2015 [cites 2015 Oct 30]. Available form: http://blog.wcrf.org/red-meat-and-bowel-cancer-risk-how- strong-is-the-evidence/ 26. Marangoni F, Corsello G, Cricelli C, Ferrara N, Ghiselli A, Lucchin L, et al. Role of poultry meat in a balanced diet aimed at maintaining health and wellbeing: an Italian consensus document. Food Nutr Res 2015;59:27606. 27. Laidlaw SA, Kopple JD. Newer concepts of the indispensable amino acids. Am J Clin Nutr 1987;46:593-605. ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่ีควรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 129

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 130

วิตามิน วติ ามนิ ที่ละลายในไขมัน ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 131

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 132

วิตามนิ เอ Retinoids สาระส�ำ คญั วติ ามนิ เอ เปน็ สารอาหารกลมุ่ วติ ามนิ ทล่ี ะลายในไขมนั พบไดใ้ นรปู ของสารใหว้ ติ ามนิ เอ กลมุ่ retinoids เชน่ retinol และ retinyl esters เป็นตน้ จากแหลง่ อาหารทมี่ าจากสัตว์ หรอื สารกอ่ วติ ามินเอ กลุ่ม carotenoids เช่น -carotene, -carotene และ -cryptoxanthin เป็นตน้ ในแหล่งอาหารจากพืช ร่างกายดูดซมึ วติ ามนิ เอ กลมุ่ retinoids ไดถ้ งึ รอ้ ยละ 70-90 ในขณะทส่ี ารกอ่ วติ ามนิ เอ กลมุ่ carotenoids มกี ารดดู ซมึ เพยี งรอ้ ยละ 5-65 โดยมีการเปลย่ี นเปน็ retinol ไดบ้ างส่วน เนื่องจากข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่เก่ียวข้องกับ bioconversion ของ carotenoids เพ่ือเป็น retinol ยงั ไม่ไดข้ ้อสรุป จงึ ขอเสนอใหค้ งไว้ตามข้อกำ� หนดสารอาหารท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำวันส�ำหรับคนไทย ปี พ.ศ. 2546 คอื 1 ไมโครกรมั ของ Retinol Activity Equivalent (RAE) มคี า่ เทา่ กบั 12 ไมโครกรมั ของ -carotene หรอื 24 ไมโครกรัมของสารก่อวิตามินเอตัวอื่นในกลมุ่ carotenoids ร่างกายมีการสะสมวิตามนิ เอในรูปของ retinyl esters ท่ตี บั ไดถ้ ึงร้อยละ 80 ของปรมิ าณสะสมรวม โดยในภาวะปกติ ควรมคี วามเขม้ ขน้ ของวติ ามนิ เอในตบั อยา่ งนอ้ ยทส่ี ดุ เทา่ กบั 20 ไมโครกรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตบั 1 กรมั เพื่อใหส้ ามารถรักษาระดบั วิตามนิ เอในเลือดให้เพยี งพอกบั ความต้องการของรา่ งกาย วิตามนิ เอ มหี นา้ ที่ส�ำคัญเกย่ี วกับการมองเห็น โดยเฉพาะในแสงสลวั การเจรญิ เตบิ โต และท�ำใหเ้ ซลล์ใน เนอ้ื เยอ่ื ตา่ ง ๆ อยใู่ นสภาวะปกติ ภาวะขาดวติ ามนิ เอในคนกอ่ ใหเ้ กดิ อาการทางคลนิ กิ ทเ่ี กยี่ วกบั ตาและการมองเหน็ ซึ่งเรียกภาวะดังกล่าวว่า Xerophthalmia ที่เร่ิมจากอาการตาบอดกลางคืน (night blindness) หากไม่ได้ รับการรักษา อาการจะรนุ แรงขนึ้ จนถงึ ขน้ั กระจกตาขนุ่ เหลว (keratomalacia) และตาบอดในท่ีสดุ นอกจากนี้ มีรายงานพบอุบัติการณ์เพิ่มข้ึนของโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร ในทารกและเด็กเล็ก ทม่ี ภี าวะขาดวิตามนิ เอ และเป็นสาเหตสุ ำ� คัญของการเสยี ชีวติ ในวัยดังกล่าวด้วย หลักการค�ำนวณปริมาณวิตามินเอที่ควรได้รับประจ�ำวันน้ัน ส่วนใหญ่อ้างอิงจากค�ำแนะน�ำของ คณะกรรมการ European Food Safety Authority (EFSA) ปี ค.ศ. 2015 และบางส่วนจาก US Institute of Medicine (IOM) ปี ค.ศ. 2001 และ FAO/WHO ปี ค.ศ. 2004 โดยยดึ แนวคดิ ของ Factorial approach เพอื่ รกั ษา ระดบั วิตามนิ เอในตับไม่ต�ำ่ กว่า 20 ไมโครกรัม ต่อนำ�้ หนักตบั 1 กรมั และคำ� นงึ ถึงปจั จยั การดดู ซึม การสะสม และการสลายของวติ ามินเอในภาวะปกติ ตลอดจนความตอ้ งการวติ ามนิ เอทเี่ พ่ิมข้ึนในวยั เดก็ หญิงต้งั ครรภแ์ ละ หญงิ ใหน้ มบตุ ร สำ� หรบั นำ�้ หนกั อา้ งองิ ของประชากรไทย อาศยั คา่ ทเ่ี สนอโดยคณะทำ� งานกลมุ่ นำ�้ หนกั และสว่ นสงู อา้ งอิงของประชากรไทย พ.ศ. 2559 ผลท่ไี ดค้ ือ เด็กช่วงอายุ 1-8 ปี ควรได้รับวิตามินเอ 300-350 ไมโครกรัมต่อวนั เดก็ ชว่ งอายุ 9-12 ปี เพมิ่ ขนึ้ เปน็ 550 ไมโครกรมั ตอ่ วนั ในขณะทวี่ ยั รนุ่ ชายและหญงิ ชว่ งอายุ 13-18 ปี ควรบรโิ ภค วติ ามินเอปรมิ าณ 750 และ 600-700 ไมโครกรัมตอ่ วัน ตามลำ� ดบั สว่ นวัยผ้ใู หญช่ ายและหญงิ อายุ 19 ปขี ึน้ ไป ปรมิ าณวติ ามินเอทค่ี วรได้รับเทา่ กบั 700 และ 600 ไมโครกรัมตอ่ วนั ตามล�ำดบั ขณะทหี่ ญงิ ต้ังครรภ์ ควรบริโภค เพ่ิมข้ึนโดยเฉลี่ยวันละ 50 ไมโครกรัม ตลอดระยะการตั้งครรภ์ ส่วนหญิงให้นมบุตรควรบริโภคเพ่ิมขึ้น เพ่ือให้ ปริมาณวติ ามินเอเพยี งพอในนำ�้ นมแม่ โดยควรไดร้ ับ 1,300 ไมโครกรัมตอ่ วนั จากอาหารที่บรโิ ภคประจำ� วัน ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 133

ขอ้ มลู ท่วั ไป ภาวะขาดวติ ามนิ เอ ยงั คงเปน็ ปญั หาสาธารณสขุ ของประเทศกำ� ลงั พฒั นา ในทวปี แอฟรกิ า และเอเชยี โดยองค์การอนามัยโลก รายงานความชุกของภาวะขาดวติ ามนิ เอในเดก็ อายตุ �ำ่ กวา่ 5 ปี ประมาณ 190 ลา้ นคน และหญงิ ต้งั ครรภ์ประมาณ 20 ลา้ นคน ภาวะขาดวิตามินเอ ส่งผลให้ภมู คิ ้มุ กนั อ่อนแอ เจ็บปว่ ยบอ่ ย และเสย่ี งต่อ การเสยี ชวี ติ ดว้ ยโรคตดิ เชอ้ื 1 มขี อ้ สงั เกตวา่ ความชกุ ของภาวะขาดวติ ามนิ เอเพม่ิ ขนึ้ ในทารกหลงั หยา่ นมแม่ เปน็ การ สะทอ้ นถงึ ภาวะวิตามนิ เอของแม่ท่ไี มเ่ พยี งพอ ทำ� ใหส้ ่งผา่ นวิตามนิ เอในน้ำ� นมแมไ่ ดน้ อ้ ย และเป็นไปไดว้ า่ อาหาร ตามวยั ทท่ี ารกไดร้ บั หลงั จากอายุ 6 เดอื นไปแลว้ มวี ติ ามนิ เอตำ�่ ดว้ ย2 องคก์ ารอนามยั โลกไดเ้ สนอมาตรการควบคมุ และป้องกันภาวะขาดวิตามนิ เอ3 ซึง่ รวมถึงการใหย้ าเมด็ วิตามินเอในพืน้ ทเ่ี พอื่ ใหค้ รอบคลุมพืน้ ทที่ ี่มคี วามรุนแรง ของปญั หา และในประชากรกลมุ่ เสยี่ งสงู โดยเฉพาะทารกและเดก็ เลก็ การเสรมิ วติ ามนิ เอในอาหาร (fortification) ทบี่ รโิ ภคประจำ� ตลอดจนการสง่ เสรมิ การบรโิ ภคอาหารทอี่ ดุ มดว้ ยวติ ามนิ เอ เพอ่ื ความยงั่ ยนื ของการแกไ้ ขปญั หา สำ� หรบั ภาวะขาดวติ ามนิ เอในประเทศไทย องคก์ ารอนามยั โลกจดั ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปญั หาไมร่ นุ แรง และไมพ่ บอาการ ทางคลินกิ แตม่ รี ายงานการส�ำรวจพบกลมุ่ ทม่ี ภี าวะพรอ่ งวิตามนิ เออยู่ในบางพืน้ ท4่ี วติ ามนิ เอในอาหารพบได้ในรูปของสารใหว้ ิตามนิ เอ (preformed vitamin A) กล่มุ retinoids โดยเฉพาะ retinol และ retinyl esters และสารก่อวิตามินเอ (provitamin A) กลมุ่ carotenoids ซงึ่ ได้แก่ -carotene, -carotene และ -cryptoxanthin กระบวนการยอ่ ยเกดิ ขน้ึ ทล่ี ำ� ไสเ้ ลก็ โดยอาศยั กรดไขมนั และนำ้� ดใี นลกั ษณะ เดยี วกับการยอ่ ยไขมันจากอาหาร วติ ามนิ เอผ่านเข้าสเู่ ซลลล์ �ำไสใ้ นรูปของ micelles การดูดซึมสารใหว้ ิตามินเอ กลุ่ม retinoids จากอาหารมปี ระสทิ ธิภาพดี และอยใู่ นชว่ งร้อยละ 70-90 ในขณะท่รี า่ งกายดูดซึมสารกอ่ วติ ามนิ เอ กลมุ่ carotenoids ได้นอ้ ยกว่าและอยใู่ นชว่ งร้อยละ 5-65 ซ่งึ ขนึ้ อยูก่ บั ปจั จัยต่าง ๆ ทเ่ี ก่ยี วข้องกบั แหล่งอาหาร วิตามินเอ ลักษณะทางพันธุกรรม ตลอดจนภาวะสุขภาพของผู้บริโภค ส�ำหรับการเปล่ียนสารก่อวิตามินเอเป็น วติ ามนิ เอ สว่ นใหญจ่ ะเกดิ ขนึ้ ภายในเซลลข์ องลำ� ไสเ้ ลก็ โดยอาศยั เอนไซม์ , -carotene-15, 15’monooxygenase1 จากน้ันวิตามินเอจะได้รับการบรรจุใน chylomicron เพ่ือขนส่งผ่านระบบน�้ำเหลืองไปสู่ตับ เพื่อเก็บสะสมใน รปู ของ retinyl esters ในภาวะปกตริ า่ งกายสามารถสะสมวิตามนิ เอทตี่ ับไดถ้ ึงรอ้ ยละ 80 สว่ นทเ่ี หลอื พบได้ในล�ำไสเ้ ล็ก ตา ปอด เนอ้ื เยอื่ ไขมนั ผวิ หนงั และมา้ ม เมอ่ื รา่ งกายตอ้ งการวติ ามนิ เอ ตบั จะปลอ่ ยวติ ามนิ เอเขา้ สกู่ ระแสเลอื ด โดยจบั กบั โปรตนี ตัวพาซึง่ ไดแ้ ก่ retinol-binding protein 4 (RBP4) เพ่ือเดินทางไปสู่อวยั วะตา่ ง ๆ ทงั้ นี้ ร่างกายมีระบบ ควบคมุ ไมใ่ หว้ ติ ามนิ เออยใู่ นระดบั มากเกนิ ความจำ� เปน็ โดยทำ� การสลายวติ ามนิ เอและขบั ออกผา่ นระบบนำ้� ดแี ละ ปัสสาวะ5,6 บทบาทหนา้ ท่ี วิตามินเอมีหน้าที่หลักช่วยในการมองเห็น (vision) ท่ามกลางแสงสลัว โดยกระตุ้นให้เกิดการสร้าง สารประกอบ rhodopsin จากการรวมตัวกนั ของวติ ามินเอในรูป retinol และโปรตีน opsin ทจี่ อตา อัตราการ สร้างและการสลาย rhodopsin เป็นปัจจัยท่ีก�ำหนดความสามารถในการปรับสายตาให้มองเห็นในที่มืด (dark adaptation) ว่าเรว็ หรอื ชา้ เพยี งใด หน้าทีส่ �ำคัญอีกประการหนึ่งคือ การบำ� รุงรกั ษา การเจริญเตบิ โต และลกั ษณะเฉพาะของเซลล์ในเน้อื เยอ่ื ตา่ ง ๆ โดยวติ ามนิ เอในรปู ของ retinoic acid ควบคมุ การทำ� งานของหนว่ ยพนั ธกุ รรมมากกวา่ 500 ยนี เปา้ หมาย ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 134

ท่มี ีบทบาทเกย่ี วขอ้ งกับการพัฒนาและจ�ำแนกเซลลข์ องเน้ือเยอ่ื ในวยั ทารกและผูใ้ หญ่ กระบวนการ apoptosis การส่งเสริมการท�ำงานของระบบภูมิคุ้มกันและระบบสืบพันธุ์ ตลอดจนการควบคุมเมตาบอลิสมของไขมันและ พลังงานใหเ้ ปน็ ปกต5ิ ภาวะผิดปกติ/ภาวะเป็นโรค อาการทางคลินิกของภาวะขาดวิตามินเอ เร่ิมจากอาการตาบอดกลางคืน ซึ่งมีสาเหตุจากอัตราการสร้าง rhodopsin ทชี่ า้ กวา่ ปกติ หากไมไ่ ดร้ บั การรกั ษา จะพบปญั หาเยอ่ื บตุ าขาวแหง้ จนเปน็ รอยเหมอื นแผลตกสะเกด็ เรยี กว่า Bitot’s spot จากนั้น ความรนุ แรงจะลุกลามเขา้ สูก่ ระจกตา (cornea) ท�ำใหเ้ ซลล์แหง้ แตก เกิดภาวะ กระจกตาขุน่ เหลว (keratomalacia) จนถึงขน้ั ตาบอดในทส่ี ดุ 7 อาการอน่ื ๆ ท่ีพบรว่ มเมือ่ มีภาวะขาดวิตามินเอ ไดแ้ ก่ การท่ที ารกเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภม์ ารดา ผ้ใู หญ่ ท่ีขาดวิตามินเอมีปญั หาการมองเหน็ ในแสงสลัวและภมู คิ มุ้ กันบกพรอ่ ง นอกจากนี้ การขาดวติ ามินเอทำ� ให้ภาวะ ปริมาณธาตุเหล็กลดลงจนเกิดภาวะโลหิตจาง5 ในประเทศท่ีเศรษฐฐานะต่�ำ ทารกและเด็กเล็กที่ขาดวิตามินเอ มกั เจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคตดิ เชอื้ ในระบบทางเดนิ หายใจและทางเดนิ อาหาร มอี าการรนุ แรงและอตั ราการเสยี ชวี ติ เพมิ่ ขน้ึ การใหย้ าเมด็ วติ ามนิ เอตามเกณฑข์ ององคก์ ารอนามยั โลก และ องคก์ ารเดก็ แหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) มสี ว่ นลด อัตราการเสียชีวติ ในทารกและเดก็ อายุต่�ำกวา่ 5 ป8ี ตวั ชว้ี ดั ภาวะวติ ามินเอ ตัวชี้วัดภาวะวิตามินเอที่เป็นมาตรฐานอ้างอิงคือ ปริมาณวิตามินเอที่สะสมในร่างกาย เน่ืองจากร้อยละ 70-90 ของวิตามินเอสะสมอยู่ท่ีตับ และในภาวะปกติความเข้มข้นของวิตามินเอที่ตับจะถูกรักษาไว้ให้ไม่ต�่ำกว่า 20 ไมโครกรมั ตอ่ นำ�้ หนกั ตบั 1 กรมั หรอื 0.07 ไมโครโมลตอ่ กรมั 9 ดงั นนั้ การประเมนิ ระดบั วติ ามนิ เอในตบั จงึ เปน็ ตัวชว้ี ดั ภาวะวิตามินเอทีเ่ ช่อื ถือได้ โดยอาศัยเทคนคิ stable isotope ทม่ี คี วามแมน่ ยำ� สูง หรือ relative dose response ทส่ี ามารถคัดกรองเฉพาะผทู้ ่ีมวี ิตามนิ เอสะสมที่ตบั ตำ่� กวา่ จุดตัด ซงึ่ คอื 20 ไมโครกรัมต่อกรัม ส�ำหรบั การวัดความเข้มข้นของวิตามินเอในพลาสมาหรือซีรัมนั้น มักนิยมใช้ในการประเมินกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ โดยมขี อ้ สงั เกตวา่ ระดบั วติ ามนิ เอในพลาสมาหรอื ซรี มั จะถกู ควบคมุ ใหค้ งทใี่ นชว่ งกวา้ ง และจะสะทอ้ นถงึ ภาวะขาด วติ ามินเอในตบั เมื่อระดบั วิตามินเอในพลาสมาหรอื ซรี ัมต่�ำกวา่ 20 ไมโครกรัมตอ่ 100 มิลลลิ ิตร (0.7 ไมโครโมล ตอ่ ลติ ร) ขณะทร่ี ะดบั วติ ามนิ เอในพลาสมาหรือซีรมั ทสี่ ูงกว่า 30 ไมโครกรมั ตอ่ 100 มลิ ลลิ ติ ร (1.05 ไมโครโมล ต่อลิตร) แสดงถึงภาวะวิตามินเอท่ีเพียงพอในกลุ่มประชากรที่ไม่พบอาการทางคลินิกของภาวะขาดวิตามินเอ ขอ้ จำ� กดั ของระดบั วติ ามนิ เอในพลาสมาหรอื ซรี มั คอื มกี ารลดระดบั วติ ามนิ เอในภาวะตดิ เชอ้ื หรอื ภาวะขาดโปรตนี ขาดพลงั งาน หรือขาดธาตสุ ังกะสี ท�ำใหไ้ มน่ า่ เชอื่ ถือหากจะใชเ้ ปน็ ตวั ช้วี ัดในระดบั บุคคล10 ส�ำหรับตัวช้ีวัดอาการทางตา เช่น ประวัติอาการตาบอดกลางคืน หรือการเปล่ียนแปลงที่เซลล์ของเย่ือบุ ตาขาว (conjunctival impression cytology) เปน็ ตน้ มีประโยชนใ์ นกรณีท่ีกลมุ่ ประชากรมีภาวะขาดวติ ามนิ เอ ระดับรุนแรงเท่าน้ัน ส่วนข้อมูลการบริโภคอาหารที่ให้วิตามินเอมีข้อจ�ำกัดท่ีไม่สะท้อนถึงภาวะวิตามินเอของ รา่ งกาย แตใ่ หข้ อ้ มลู ทเี่ ปน็ ประโยชนต์ อ่ การสง่ เสรมิ การบรโิ ภคอาหารวติ ามนิ เอในกลมุ่ ประชากร หรอื พนื้ ทเ่ี ปา้ หมาย5,10 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรได้รบั ประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 135

ปรมิ าณที่แนะนำ�ให้บรโิ ภค คา่ DRI ประกอบดว้ ย ค่าความต้องการเฉลย่ี {Average Requirement (AR)} ปริมาณสารอาหารท่ีควรไดร้ ับ ประจ�ำวนั {Recommended Dietary Allowance (RDA)} และปรมิ าณสงู สุดทรี่ บั ได้ในแตล่ ะวนั {Tolerable Upper Intake Level (UL)} หลักการค�ำนวณค่าความต้องการเฉลี่ย {Average Requirement (AR)} และปริมาณสารอาหาร อา้ งอิงทคี่ วรไดร้ ับประจ�ำวัน {Dietary Reference Intake (DRI)} ส�ำหรับวิตามินเอ จากขอ้ เสนอแนะของ EFSA NDA Panel 201511, IOM 200112 และ WHO/FAO 200413 ดงั นี้ 1. อาศัยแนวคดิ ของ Factorial approach9 เพ่ือรกั ษาระดบั วติ ามนิ เอในตับใหอ้ ยู่ท่ี 20 ไมโครกรัม (หรือ 0.07 ไมโครโมล) ต่อน้�ำหนกั ตับ 1 กรมั 2. อัตราการสลายวิตามินเอในคนปกติ เท่ากับรอ้ ยละ 0.7 ต่อวนั 3. วิตามินเอท่สี ะสมในตับคิดเป็นร้อยละ 80 ของปริมาณวติ ามินเอสะสมรวมในรา่ งกาย 4. ประสิทธิภาพของการสะสมวติ ามินเอ เท่ากับร้อยละ 50 ในทุกกลมุ่ อายุ 5. สดั สว่ นนำ้� หนกั ของตับตอ่ นำ�้ หนกั ตวั (ร้อยละ)11 ลดลงตามอายทุ ี่เพ่มิ ขึ้น ดังนี้ อายุ สดั สว่ นน�้ำหนกั ของตับตอ่ น้�ำหนกั ตวั (รอ้ ยละ) 6-11* เดอื น และ 1-3 ป†ี 4.0 4-5 ป ี 3.5 6-15 ป ี 2.8 มากกวา่ 15 ปี 2.4 * อายุ 6 เดือน ถงึ ก่อนอายุ 12 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี 6. Growth factor คิดตามกลุ่มอายุดงั น1ี้ 1 อายุ Growth factor 6-11 เดอื น* 0.57 1-3 ป†ี 0.25 4-5 ปี 0.06 6-8 ปี 0.10 9-12 ปี 0.13 13-15 ปี (ชาย) 0.11 13-15 ปี (หญิง) 0.08 16-18 ปี (ชาย) 0.08 16-18 ปี (หญงิ ) 0.03 * อายุ 6 เดอื น ถงึ กอ่ นอายุ 12 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทีค่ วรได้รบั ประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 136

7. น้ำ� หนกั อ้างองิ ของประชากรไทยตามกลมุ่ อายุต่าง ๆ ตามท่ีเสนอโดย คณะท�ำงานกล่มุ น้�ำหนักและส่วนสงู อ้างอิงของประชากรไทย พ.ศ. 2559 8. หน่วยของวติ ามนิ เอ คิดเป็น Retinol Activity Equivalent (RAE) ตามท่เี สนอโดย US-IOM 2001 1 µg RAE = 1 µg retinol = 12 µg -carotene = 24 µg other provitamin A carotenoids Factorial approach เพื่อค�ำนวณคา่ {Average Requirement (AR)} ของวิตามินเอ (ไมโครกรมั ของ retinol ตอ่ วัน) ผูใ้ หญ่ อายุตั้งแต่ 19 ปีขน้ึ ไป โดยครอบคลุมถงึ วัยผสู้ ูงอายุท้ังชายและหญงิ เสนอใหใ้ ช้ค่าเดียวกันจนกวา่ จะมีขอ้ มูลการศกึ ษาเพ่มิ เติม สตู รหาคา่ AR (µg/day) = Target liver concentration (20 µg retinol/g) x body/liver retinol stores ratio (1.25) x liver/body weight ratio (ตามอายใุ นขอ้ 5) x factorial catabolic rate of retinol (0.7) x [1/efficiency of body storage (50%)] x reference body weight (kg) (ตามน้ำ� หนกั อ้างอิง) x 103 การคิดค่า DRI จากค่า AR อาศยั ค่า coefficient of variation หรือ CV เทา่ กับร้อยละ 2012,13 ทารก เดก็ ปฐมวยั วยั เรยี น และวยั รนุ่ ใชส้ ตู รหาคา่ AR เชน่ เดยี วกบั ผใู้ หญ่ แตเ่ พม่ิ การคณู ดว้ ย (1+growth factor) ท่ีคิดตามกลุ่มอายุในข้อ 6 หญิงตั้งครรภ์ จากข้อมูลงานวิจัยในทารกของประเทศไทย12,14 ประมาณการสะสมวิตามินเอในทารก แรกเกดิ เท่ากับ 3,600 ไมโครกรัม (2 ไมโครโมล) ซ่งึ ส่วนใหญเ่ กิดข้นึ ในชว่ งคร่ึงหลังของการต้งั ครรภ์ และคาดวา่ ประสิทธิภาพการสะสมของวิตามินเอเท่ากับร้อยละ 50 จากข้อมูลดังกล่าว คณะกรรมการของ EFSA 201511 เสนอให้การบริโภควติ ามินเอในหญงิ ตัง้ ครรภ์เพ่ิมขึน้ วนั ละ 50 ไมโครกรัมโดยเฉลีย่ ตลอดระยะการตง้ั ครรภ์ AR หญงิ ตั้งครรภ์ = AR หญิงวัยเจรญิ พันธ์ุ + 50 = 430 + 50 = 480 ไมโครกรมั ตอ่ วัน เม่อื คำ� นวณ DRI จาก CV รอ้ ยละ 20 จะได้คา่ เท่ากบั 700 ไมโครกรัมของ RE ต่อวัน หญงิ ให้นมบุตร จากรายงานการศกึ ษาของกัญญก์ ุลณัช นิมมานนนั ทน์ และคณะในปี พ.ศ. 255915 พบวา่ หญิงไทยที่ให้นมบุตร มีระดับวิตามินเอในน�้ำนมเฉล่ียเท่ากับ 56.5 ไมโครกรัมต่อ 100 มิลลิลิตร เม่ือคูณด้วย ปริมาตรนำ้� นมแมซ่ ง่ึ คดิ เปน็ 760 มลิ ลิลิตรตอ่ วัน ได้ผลว่า แม่มกี ารหล่ังวิตามนิ เอในน้�ำนมวันละ 424 ไมโครกรมั ซึ่งตรงกับค่าท่ีรายงานโดยคณะกรรมการของ EFSA 201511 เม่ือค�ำนึงถึงประสิทธิภาพการดูดซึมซ่ึงเท่ากับ รอ้ ยละ 80 แล้ว หญิงให้นมบุตรควรไดร้ ับวติ ามินเอเพิ่มโดยเฉลีย่ วนั ละ 530 ไมโครกรัม AR หญงิ ให้นมบุตร = AR หญงิ วัยเจรญิ พนั ธุ์ + 530 = 430 + 530 = 960 ไมโครกรมั ตอ่ วนั เม่ือค�ำนวณ DRI จาก CV รอ้ ยละ 20 จะไดค้ า่ เท่ากบั 1,300 ไมโครกรมั ของ RE ต่อวัน คา่ ความต้องการเฉล่ยี {Average Requirement (AR)} และปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรได้รบั ประจำ� วนั {Dietary Reference Intake (DRI)} ส�ำหรับวติ ามินเอ แสดงในตารางที่ 1 ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 137

ตารางที่ 1 คา่ ความตอ้ งการเฉล่ยี {Average Requirement (AR)} และปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรได้รบั ประจ�ำวนั {Dietary Reference Intake (DRI)} สำ� หรบั วติ ามนิ เอ* * เปน็ ค่า Retinol Activity Equivalent (RAE), 1 RAE = 1 µg retinol, 12 µg -carotene หรอื 24 µg -carotene หรือ -cryptoxanthin † อายุ 6 เดอื น ถึงกอ่ นอายุ 12 เดอื น ‡ อายุ 1 ปี ถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรไดร้ ับประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 138

แหลง่ อาหารทีใ่ ห้วิตามนิ เอ และหน่วยอ้างองิ ในอาหาร แหลง่ อาหารทอ่ี ดุ มดว้ ยวติ ามนิ เอ มาจากสตั ว์ เชน่ นำ�้ มนั ตบั ปลา ตบั สตั ว์ เนอื้ สตั ว์ ไข่ นำ้� นม และผลติ ภณั ฑ์ จากนำ�้ นม เปน็ ตน้ โดยพบวติ ามนิ เอในกลมุ่ retinoids ทร่ี า่ งกายดดู ซมึ และใชป้ ระโยชนไ์ ดส้ งู ในขณะทแ่ี หลง่ อาหาร จากพืชให้สารก่อวิตามินเอ กลุม่ carotenoids ซ่ึงพบได้ในผกั ใบสีเขยี วเขม้ ผักและผลไม้ สเี หลอื งหรือส้ม เช่น ต�ำลงึ ผักบุง้ แครอท ฟักทอง มนั เทศเหลอื ง มะละกอสกุ เป็นต้น5 จากการมปี จั จยั หลากหลายทมี่ ผี ลตอ่ การดดู ซมึ สารกอ่ วติ ามนิ เอ กลมุ่ carotenoids ในอาหารจากพชื และ อตั ราการเปลย่ี นสารกลมุ่ นเี้ ปน็ วติ ามนิ เอในรปู ของ retinol ทำ� ใหม้ กี ารเสนอหนว่ ยอา้ งองิ เพอ่ื สะทอ้ นถงึ การแปลง carotenoids ในอาหารเป็นวิตามินเอท่ีใช้ประโยชน์ได้ในร่างกาย โดยข้อมูลทางวิทยาศาสตร์พบว่า การดูดซึม -carotene ในอาหารมชี ว่ งกวา้ ง ระหวา่ งรอ้ ยละ 5-65 และมอี ตั ราการแปลงเปน็ 1 หนว่ ย retinol ตงั้ แต่ 3.8-28 โดยน�้ำหนัก จากการศึกษาในคนท่ีมีภาวะวิตามินเอแตกต่างกัน พบว่าผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินเอมีประสิทธิภาพ ในการแปลง -carotene เปน็ retinol ไดส้ ูงกว่าผู้ท่มี ีภาวะวติ ามนิ เอปกติ โดยภาพรวมอัตราการแปลงสารกล่มุ carotenoids เปน็ วติ ามนิ เอมคี า่ ทแ่ี ตกตา่ งมาก ขน้ึ อยกู่ บั ปจั จยั ของพนั ธกุ รรม อายุ เพศ ภาวะโภชนาการความผดิ ปกติ ของระบบย่อยอาหาร และโรคภัยไข้เจ็บ16 ท้ังนี้ ในระยะแรก มีการก�ำหนดหน่วย Retinol Equivalent (RE) โดย 1 RE เท่ากบั 1 ไมโครกรัมของ retinol ซ่งึ แปลงมาจาก 6 ไมโครกรัมของ -carotene หรือ 12 ไมโครกรัม ของ carotenoids อนื่ ๆ ทเ่ี ปน็ สารกอ่ วติ ามนิ เอ11 ตอ่ มา Institute of Medicine ของสหรฐั อเมรกิ า13 ไดพ้ จิ ารณา ข้อมูลเพ่ิมเติมจากการศึกษาปริมาณวิตามินเอที่แปลงจากแหล่งอาหารจากพืช และได้เสนอปรับอัตราส่วนใหม่ ดว้ ยหนว่ ย Retinol Activity Equivalent (RAE) โดย 1 RAE มคี า่ เทา่ กบั 1 ไมโครกรมั ของ retinol ทแี่ ปลงมาจาก 12 ไมโครกรัม -carotene หรือ 24 ไมโครกรัม ของสารก่อวติ ามินเอตวั อนื่ ๆ ข้อเสนอหนว่ ย RAE น้ี ได้รบั การสนับสนุนจากคณะผเู้ ช่ียวชาญของ WHO/FAO ปี ค.ศ. 200413 และเปน็ หนว่ ยวิตามินเออ้างอิงท่เี สนอโดย คณะกรรมการจัดท�ำขอ้ กำ� หนดสารอาหารท่คี วรได้รับประจำ� วนั ส�ำหรบั คนไทย พ.ศ. 254617 เนื่องจากปจั จบุ ันยงั ไม่มีข้อสรปุ ทีช่ ัดเจนในระดบั นานาชาติ เก่ยี วกบั อัตราสว่ นการแปลงค่าวิตามนิ เอจาก สารก่อวิตามินเอ กลุ่ม carotenoids ประกอบกับฐานข้อมูลวิตามินเอในอาหารไทยในขณะน้ีเป็นหน่วย RAE ทั้งหมด คณะกรรมการและคณะท�ำงานปรับปรุงข้อก�ำหนดสารอาหารที่ควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับคนไทย จึงเห็นควรให้คงไวโ้ ดยใช้หนว่ ย RAE จนกวา่ จะมีการกำ� หนดเกณฑ์ท่เี ปน็ มาตรฐานสากล ปริมาณสูงสุดของวิตามนิ เอทรี่ ับได้ในแตล่ ะวัน {Tolerable Upper Intake Level (UL)} คณะกรรมการของ EFSA 201511 ไดพ้ จิ ารณาขอ้ มลู ทเี่ ปน็ ปจั จบุ นั และมคี วามเหน็ สอดคลอ้ งกบั Scientific Committee for Food หรอื (SCF) 200218 ท่กี ำ� หนดค่าปริมาณสูงสดุ ของวิตามนิ เอ (ในรูปของ retinol และ retinyl esters) ทรี่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวันตามกลุ่มอายุ ดงั แสดงในตารางที่ 2 โดยปรบั ใหส้ อดคลอ้ งกบั กล่มุ อายขุ อง ประชากรไทย ยกเว้นคา่ UL ของทารกในช่วงปแี รก ทอ่ี ้างอิงตาม IOM 200112 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทีค่ วรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 139

ตารางที่ 2 ปริมาณสูงสดุ ของวติ ามินเอท่รี ับได้ในแต่ละวันสำ� หรับกลมุ่ บุคคลวยั ต่าง ๆ {Tolerable Upper Intake Level (UL)} อา้ งองิ ตาม Scientific Committee for Food (SCF), 200218 และจดั ปรบั ใหส้ อดคล้องกับกลมุ่ อายุ ของประชากรไทย * กำ� หนดโดย US-IOM 200113 † อายุ 6 เดือน ถึงกอ่ นอายุ 12 เดอื น ‡ อายุ 1 ปี ถึงกอ่ นอายุ 4 ปี ภาวะความเป็นพิษ อาการแสดงออกถงึ ความเปน็ พษิ ของวติ ามนิ เอครอบคลมุ ความผดิ ปกตทิ ผี่ วิ หนงั กลา้ มเนอื้ กระดกู และตบั โดยมกั เกดิ จากการบริโภควิตามนิ เอในรปู ของ retinol หรือ retinyl esters เกนิ ความตอ้ งการ ส�ำหรับทารกจะ ตรวจพบขม่อมโปง่ (bulging anterior fontanelle) จากแรงดันสงู ในศรี ษะ เม่อื ไดร้ บั วติ ามนิ เอขนาด 7,500 ไมโครกรมั ตอ่ ครั้ง ส่วนหญิงต้งั ครรภ์ทีบ่ ริโภควิตามนิ เอ เกิน 3,000 ไมโครกรัม หรอื 10,000 หน่วยสากลต่อวนั มโี อกาสเสย่ี งทำ� ใหท้ ารกในครรภพ์ กิ ารและเสยี ชวี ติ ได้ นอกจากนี้ ผใู้ หญท่ ไ่ี ดร้ บั วติ ามนิ เอเกนิ 1,500 ไมโครกรมั ตอ่ วนั มคี วามเสี่ยงตอ่ ภาวะกระดกู พรนุ และกระดกู เปราะหกั งา่ ย หากไดร้ บั วติ ามนิ เอ ต้ังแต่ 7,500 ไมโครกรมั ตอ่ วนั ตดิ ต่อกันเป็นเวลา 4 ถงึ 6 ปี จะมีผลให้มคี วามบกพร่องของการใชไ้ ขมันและการทำ� งานผิดปกตขิ องตับ5,18 ขอ้ มูล ทางวทิ ยาศาสตรเ์ หลา่ นี้ เปน็ บรรทดั ฐานของการพจิ ารณาขอ้ กำ� หนดปรมิ าณสงู สดุ ทรี่ บั ไดข้ องวติ ามนิ เอในแตล่ ะวนั ข้อเสนอแนะ เนื่องจากภาวะขาดวิตามินเอ มักพบได้ในทารก เด็กปฐมวัย หญิงต้ังครรภ์ และหญิงให้นมบุตร จึงควร มกี ารศกึ ษาวจิ ยั เพมิ่ เตมิ ถงึ ความตอ้ งการวติ ามนิ เอในกลมุ่ ประชากรดงั กลา่ ว จะไดใ้ ชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ประกอบการกำ� หนด ปรมิ าณวติ ามนิ เอทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั และเพอ่ื ใชข้ อ้ มลู เหลา่ นเี้ ปน็ ฐานเบอ้ื งตน้ ในการประมาณคา่ ความตอ้ งการ วติ ามนิ เอของวยั อน่ื ๆ ได้ นอกจากนี้ ควรใหค้ วามสำ� คญั กบั การวเิ คราะหป์ รมิ าณสารกอ่ วติ ามนิ เอกลมุ่ carotenoids ในผกั ผลไม้ และอาหารพื้นบา้ นของไทยเพ่ือใช้ประเมนิ ปรมิ าณวติ ามินเอที่ไดร้ ับจากอาหารประจำ� วัน และชว่ ยใน การกำ� หนดคำ� แนะนำ� การบรโิ ภควติ ามนิ เอจากอาหารของกลมุ่ บคุ คลวยั ตา่ ง ๆ เพอื่ ประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพ โดยควร ใชต้ ัวช้ีวัดภาวะวิตามินเอท่เี หมาะสมตามวยั ด้วย จากการที่ภาวะโลหิตจางในหญิงวัยเจริญพันธุ์ยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทย การศึกษาถึง ความสัมพันธ์ของภาวะขาดวิตามนิ เอ ทอี่ าจสง่ ผลต่อการทำ� งานของธาตเุ หลก็ จนเกดิ ภาวะโลหติ จาง อาจจะเป็น ประโยชน์ต่อการแก้ไขปญั หาดังกล่าวได้ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทคี่ วรได้รบั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 140

เอกสารอา้ งองิ 1. WHO Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995-2005. WHO Global database on vitamin A deficiency. Geneva: World Health Organization, 2009. 2. McLaren DS, ed. The Control of xerophthalmia: A century of contributions and lessons. Basel: Task Force Sight and Life, 2004. 3. WHO. Prevention and control of vitamin A deficiency, xerophthalmia and nutritional blindness: Proposal for a Ten-Year Programme of Support to Countries. Document NUT/ 84.5 Rev/. Geneva: World Health Organization, 1985. 4. Winichagoon P. Thailand nutrition in transition: situation and challenges of maternal and child nutrition. Asia Pac J Clin Nutr 2013;22:6-15. 5. Ross AC. Vitamin A. In: Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2014:260-77. 6. Wang XC. Carotenoids. In: Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. Philadelphia, USA Lippincott Williams & Wilkins, 2014:427-39. 7. Sommer A. Nutritional Blindness: Xerophthalmia and Keratomalacia. New York, USA: Oxford University Press, 1982:282. 8. Mayo-Wilson E, Imdad A, Herzer K, Yakoob MY, Bhutta ZA. Vitamin A supplements for preventing mortality, illness and blindness in children aged under 5: systematic review and meta- analysis. Br Med J 2011;343:d5094. 9. Olson JA. Recommended dietary intake (RDI) of vitamin A in humans. Am J Clin Nutr 1987;45:704-16. 10. Tanumihardjo SA. Vitamin A: biomarkers of nutrition for development. Am J Clin Nutr 2011;94:658S-665S. 11. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies), 2015 Scientific opinion on Dietary Reference Values for vitamin A. EFSA Journal 2015;13(3):4028, 84 pp. doi: 10.2903/j.efsa. 2015.4028. 12. IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001:773. 13. WHO/FAO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand, 21-30 September 1998, 2004:341. 14. Montreewasuwat N, Olson JA. Serum and liver concentrations of vitamin A in Thai fetus as a function of gestational age. Am J Clin Nutr 1979;32:601-6. 15. Nimmannun K. Assessment of Vitamin A status in lactating Thai Women. MS-Thesis (Nutrition), Mahidol University, Thailand, 2016:74. 16. Haskell MJ. The challenge to reach nutritional adequacy for vitamin A: beta-carotene bioavailability and conversion-evidence in humans. Am J Clin Nutr 2012;96:1193S-1203S. 17. กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทีค่ วรไดร้ ับประจ�ำวันส�ำหรบั คนไทย พ.ศ. 2546 กรุงเทพมหานคร: โรงพมิ พอ์ งค์กรรับส่งสนิ ค้าและพสั ดภุ ณั ฑ์ 2546 18. SCF (Scientific Committee on Food). Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of preformed vitamin A (retinol and retinyl esters). European Commission, 2002:16. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรได้รับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 141

วติ ามินดี Vitamin D สาระสำ�คญั รา่ งกายไดร้ บั วติ ามนิ ดจี ากสองแหลง่ ใหญ่ รอ้ ยละ 80-90 มาจากการสรา้ งวติ ามนิ ดที ผี่ วิ หนงั หลงั จากทไี่ ดร้ บั รังสีเหนือม่วงชนิดบีจากแสงแดด {ultraviolet B (UVB)} และอีกประมาณร้อยละ 10-20 มาจากอาหารและ การกินวิตามินดี อาหารท่ีมีวิตามินดีตามธรรมชาติมีน้อย ปัญหาการขาดวิตามินดีพบมากขึ้นทั่วโลกโดยรวมถึง ประเทศไทยด้วย ขอ้ มลู จากการสุ่มสำ� รวจสขุ ภาพครัง้ ที่ 4 ของประเทศไทยประจำ� ปี พ.ศ. 2551-2552 พบปญั หา ขาดวติ ามนิ ดี [โดยใชร้ ะดบั 25-hydroxyvitamin D {25(OH)D} ในซรี มั เปน็ ตวั ชว้ี ดั และถอื วา่ มภี าวะขาดวติ ามนิ ดี เมือ่ 25(OH)D < 20 นาโนกรัมตอ่ มิลลิลติ ร] เฉลยี่ ทัว่ ประเทศ ในผ้ชู ายร้อยละ 2 และในผหู้ ญิงรอ้ ยละ 9 โดย ความชุกของการขาดวิตามินดีพบมากขึ้นในประชากรที่อาศัยในกรุงเทพมหานคร และเพศหญิงมีภาวะการขาด วติ ามนิ ดมี ากกวา่ เพศชาย หนา้ ทห่ี ลกั (classical function) ของวติ ามนิ ดี คอื ควบคมุ ภาวะสมดลุ ของแคลเซยี มและฟอสเฟตในเลอื ด ซึ่งมีผลตอ่ กระบวนการ mineralization ของกระดกู เมอื่ ขาดวิตามินดจี ะน�ำไปส่ภู าวะ osteomalacia ในผู้ใหญ่ และ rickets ในเดก็ ทั้งยังสง่ ผลทำ� ให้โรคกระดูกพรนุ แย่ลง วติ ามินดียังมหี น้าท่อี ่นื (non-classical function) เชน่ ควบคมุ การเจริญเตบิ โตของเซลล์ การแบง่ ตวั ของเซลล์ และการตายของเซลล์ มีผลตอ่ ระบบภูมคิ ุ้มกนั ของ รา่ งกาย เรม่ิ มขี อ้ มลู วา่ ภาวะขาดวติ ามนิ ดสี มั พนั ธก์ บั ความเสยี่ งของโรคเรอ้ื รงั ตา่ ง ๆ เชน่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด โรคเบาหวาน โรคอ้วน โรคติดเชอ้ื เชน่ วัณโรค และโรคอ่ืน ๆ แตย่ งั ไม่มหี ลกั ฐานทีม่ คี ุณภาพสงู พอท่จี ะสรุปไดว้ า่ ภาวะการขาดวติ ามนิ ดเี ปน็ สาเหตขุ องการเกดิ โรคเรอ้ื รงั ดงั กลา่ วจรงิ ดงั นนั้ ขอ้ บง่ ชข้ี องการกำ� หนดขนาดวติ ามนิ ดี ทค่ี วรได้รับตอ่ วัน จงึ อาศัยสุขภาพของกระดูก (bone health) เปน็ ตวั ชวี้ ดั ขนั้ ตอนของการไดม้ าซง่ึ การกำ� หนดปรมิ าณวติ ามนิ ดที ค่ี วรไดร้ บั ตอ่ วนั ในประชากรไทยไดม้ าจากการศกึ ษา ในประเทศสหรัฐอเมริกาเปน็ หลัก ตงั้ ต้นจากการเลอื กใช้ระดบั 25(OH)D เปน็ ตัวชว้ี ัด โดยเลอื กระดับ 25(OH)D ที่น้อยท่สี ุดทส่ี ัมพนั ธ์กบั การมสี ขุ ภาพของกระดูกทีด่ ี เมอ่ื รวบรวมการศึกษาต่าง ๆ ได้คา่ Estimated Average Requirement (EAR) ของวติ ามนิ ดบี นพืน้ ฐานของระดับ 25(OH)D ท่เี ท่ากบั 16 นาโนกรมั ต่อมลิ ลลิ ติ ร และ ได้ค่า Recommended Dietary Allowance (RDA) ของวติ ามนิ ดีบนพน้ื ฐานของระดบั 25(OH)D ทีเ่ ทา่ กบั 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร ขน้ั ตอนตอ่ ไปเปน็ การรวบรวมขอ้ มลู จากการศกึ ษาถงึ การใหว้ ติ ามนิ ดใี นขนาดทแ่ี ตกตา่ งกนั ซึง่ สง่ ผลตอ่ การเพิม่ ขึน้ ของระดับ 25(OH)D ในคนอายตุ า่ ง ๆ และไม่ค�ำนึงถงึ ปรมิ าณแสงแดดท่ไี ดร้ ับ สรปุ ได้คา่ Adequate Intake (AI) ส�ำหรบั วติ ามนิ ดีในเด็กอายนุ ้อยกว่า 1 ปี คือ 400 หน่วยสากล {International Unit (IU)} คา่ RDA ส�ำหรับเด็กอายมุ ากกวา่ 1 ปี วัยรุ่น รวมไปถงึ ผู้ใหญอ่ ายนุ ้อยกว่า 70 ปี คือ 600 IU และค่า RDA สำ� หรบั ผสู้ งู อายุ ทอ่ี ายมุ ากกวา่ 70 ปี คอื 800 IU ซงึ่ สอดคลอ้ งกบั คำ� แนะนำ� เกยี่ วกบั ขนาดของวติ ามนิ ดที ตี่ อ้ งการ ตอ่ วันเพือ่ ปอ้ งกันการขาดวิตามนิ ดขี องสมาคมต่อมไรท้ อ่ แห่งประเทศไทย ประจ�ำปี พ.ศ. 2556 ปรมิ าณสูงสุดของวติ ามนิ ดที ีร่ ับไดใ้ นแต่ละวัน {Tolerable Upper Intake Levels (ULs)} ในคำ� แนะน�ำ ฉบับปี พ.ศ. 2563 ยังแตกต่างไปจากฉบับเดมิ เมือ่ ปี พ.ศ. 2546 รวมทัง้ ในค�ำแนะน�ำฉบบั นี้ยังไดเ้ พม่ิ เติมข้อมลู เกีย่ วกับภาวะเปน็ พิษของวติ ามินดีด้วย ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงท่ีควรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 142

บทน�ำ 1,2 วติ ามนิ ดคี อื prohormone ชนดิ หนงึ่ ทรี่ า่ งกายสามารถสรา้ งไดจ้ ากแสงแดด วติ ามนิ ดี หรอื calciferol เปน็ ชอื่ โดยท่ัวไป ประกอบดว้ ย 2 ชนิด คอื วิตามนิ ดี 2 (ergocalciferol หรือ vitamin D2) ซึง่ แหลง่ ที่มาคอื ยีสต์หรอื เห็ดทไี่ ด้รบั แสงแดด และวติ ามนิ ดี 3 (cholecalciferol หรอื vitamin D203),0ซ0ึง่ 0ไดห้มราอื จ5าก0,ก0า0ร0สIรUา้ งเทป่ผี็นิววหิตนามงั นิ แดลี 2ะ การกนิ อาหารจ�ำพวกปลาท่ีมีไขมันสงู วติ ามินดที ่ีใช้ในโรงพยาบาล ขนาด สว่ นวิตามินดีขนาดที่ต่ำ� กว่านี้ (125-2,800 IU) เปน็ วติ ามนิ ดี 2 หรอื วติ ามินดี 3 ขึน้ อยู่กบั บริษทั ทีผ่ ลิต แหลง่ วติ ามินดีตามธรรมชาตทิ ่ีส�ำคญั คือการสร้างท่ผี วิ หนงั เนอ่ื งจากมวี ิตามินดปี ริมาณนอ้ ยในอาหาร หลงั จากทผี่ วิ หนงั ไดร้ บั รงั สเี หนอื มว่ งชนดิ บจี ากแสงแดด (หมายถงึ UVB ซง่ึ มี wavelength 290-320 nm) 7-dehydrocholesterol ซง่ึ เปน็ สารตงั้ ตน้ ของวติ ามินดีท่ีผิวหนังจะถูกเปลยี่ นเปน็ previtamin D3 และจะถูก เปลย่ี นตอ่ ไปเปน็ วติ ามนิ ดี 3 ดว้ ยกระบวนการ thermal isomerization แหลง่ อน่ื ของวติ ามนิ ดี 2 หรอื วติ ามนิ ดี 3 ยงั อาจมาจากอาหาร วติ ามิน หรอื ยา ทัง้ วิตามินดี 2 และวติ ามนิ ดี 3 เป็น inactive form ทต่ี อ้ งผา่ นกระบวนการ hydroxylation 2 ครั้ง เพือ่ ไดเ้ ป็น active form คร้ังที่ 1 เกิดข้นึ ทตี่ บั โดยเอนไซม์ 25-hydroxylase (CYP2R1) ดงั น้นั วติ ามนิ ดี 2 หรอื วติ ามินดี 3 จหะลถงั ูกจเาปกลนย่ี ้นั นเ2ป5็น(O2H5)-Dhyตd้อroงผxyา่ vนiกtaรmะบinวนDก2า[2ร5h(OydHr)oDx2y] lหaรtอืion25ค-hรyัง้ ทdrี่ o2xทyvไ่ี ตi- taminD3 [25(OH)D3] ตามลำ� ดับ โดยเอนไซม์ 25-hydroxyvitamin D-1 -hydroxylase (CYP27B1) และได้ active form ของวิตามินดีคือ อ2ใ1น5,ย2ต(หู่ 5Oัวล(กHOาร)ยHDะก)ต32ร]Dุ้นะถกบใกู านวใรนชทสกเ้ส่ี รปาุด้า็นรงตแtทoัวลี่สtวะaำ�ัดกlครา2ัญะร5ดทค(ับำ�OืองวผHาติ า่น)านDขมเออนิ[Dงนดเไใีอแซนนทมรไ์า่นซ2งมก4Dต์ -า2hัวยนyแวd้ีล่าหเrะพoน/xียห้าyงรทlพือaี่ขอsอDeหง3ร(2อืCแ4ไYลม-Pะh่ 2หyร4า่มdAงาrกo1ยา)xถยyึงโlมดผaีกยลsลมeรวไี ก1มค,อืข2mอก5งาe(Oทรtaั้งHmb)22oeD5lti(zaOเeอbHงoว)เlDปิตiz2น็าeมหแินลทนดะ่ึงง้ั ี 25(OH)D และ 1,25(OH)2D ใหเ้ ปน็ inactive form สรปุ ดังรปู ที่ 1 รปู ที่ 1 เมตาบอลสิ มของวติ ามินดี ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรได้รบั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 143

บทบาทหน้าท่ี หนา้ ทห่ี ลกั (classical function) ของวติ ามนิ ดี คอื ควบคมุ ภาวะสมดลุ ของแคลเซยี มและฟอสเฟตในเลอื ด ซึ่งมีผลต่อกระบวนการ mineralization ของกระดูกโดยวิตามินดีกระตุ้นการดูดซึมแคลเซียมกลับท่ีส�ำไส้ กระบวนการนีเ้ กดิ ข้นึ ตลอดท้ังลำ� ไสเ้ ล็ก แตเ่ กดิ มากที่สุดท่ีลำ� ไสส้ ่วน duodenum และ jejunum วิตามินดียงั กระต้นุ การดูดซมึ ของฟอสเฟตกลับที่สำ� ไส้อกี ด้วย เม่ือไมม่ วี ิตามินดที ส่ี �ำไสจ้ ะมีการดดู ซมึ แคลเซยี มและฟอสเฟต ประมาณร้อยละ 10-15 และรอ้ ยละ 60 ตามล�ำดับ ในขณะทีเ่ มือ่ มีวติ ามินดที ีเ่ พยี งพอ การดูดซมึ แคลเซยี มและ ฟอสเฟตจะเพิม่ เปน็ ร้อยละ 30-40 และร้อยละ 80 ตามล�ำดบั 3 วติ ามินดกี ระตนุ้ ใหม้ กี ารสลาย matrix และดงึ แคลเซยี มออกจากกระดกู นอกจากนี้ วิตามินดยี งั กระตุ้นการดดู กลบั ของแคลเซียมทีไ่ ต ดงั นนั้ เมอ่ื มภี าวะขาดวติ ามนิ ดจี ะเกดิ ความผดิ ปกตขิ องกระบวนการ mineralization นำ� ไปสภู่ าวะ osteomalacia (โรคกระดกู นว่ ม) ในผใู้ หญ่ และ rickets (โรคกระดกู ออ่ น) ในเดก็ และยงั มผี ลทำ� ใหโ้ รคกระดกู พรนุ เลวลงอกี ดว้ ย3 วิตามนิ ดียังมหี น้าท่อี ื่น (non-classical function) เช่น ควบคมุ การเจรญิ เตบิ โตของเซลล์ การแบ่งตัวของ เซลล์ และการตายของเซลล์ (apoptosis) มีผลต่อระบบภูมิคมุ้ กนั ของรา่ งกาย (immunomodulator effect) เปน็ ตน้ 4 ภาวะผดิ ปกติ/ภาวะเปน็ โรค รา่ งกายไดร้ ับวติ ามนิ ดีจากสองแหล่งใหญ่ รอ้ ยละ 80-90 มาจากการสรา้ งวิตามินดที ี่ผวิ หนงั หลงั จากท่ไี ด้ รบั รงั สีเหนือม่วงชนิดบีจากแสงแดด (UVB) และอีกประมาณรอ้ ยละ 10-20 มาจากอาหารและการกนิ วิตามินดี หรือยาเสริม5 อาหารทมี่ วี ติ ามินดตี ามธรรมชาติมีนอ้ ย หลายประเทศ เช่น ประเทศสหรฐั อเมรกิ าจึงได้เตมิ วติ ามนิ ดี (fortification) ลงไปในอาหาร เชน่ นำ้� นม โยเกริ ต์ อาหารเชา้ ประเภทซเี รยี ล เปน็ ตน้ เพอื่ หวงั แกไ้ ขปญั หาการขาด วติ ามนิ ดี ซง่ึ เปน็ ปญั หาทพี่ บมากขนึ้ ทวั่ โลก5 โดยเฉพาะประเทศทอี่ ยหู่ ่างจากเสน้ ศนู ยส์ ตู รและมอี ากาศหนาวเยน็ ประเทศไทยอยู่ใกล้เสน้ ศูนย์สูตร (ระหว่างเสน้ รงุ้ ที่ 5° 40’ N – 20° 30’ N) มีแสงแดดจา้ เกือบตลอดทัง้ ปี และ เกอื บเทา่ กนั ทงั้ ประเทศ จงึ มกี ารคาดคะเนวา่ คนไทยนา่ จะมรี ะดบั วติ ามนิ ดใี นเลอื ดทพี่ อเพยี ง แตข่ อ้ เทจ็ จรงิ ไมเ่ ปน็ เช่นนั้น ขอ้ มลู จากการสมุ่ ส�ำรวจสุขภาพครงั้ ท่ี 4 ของประเทศไทยในปี พ.ศ. 2551-2552 พบปัญหาขาดวติ ามนิ ดี [25(OH)D < 20 นาโนกรมั ตอ่ มิลลิลติ ร] ในประชากรทัว่ ไปจำ� นวนหนงึ่ ดังแสดงในตารางที่ 16 ปญั หาการขาด วิตามนิ ดียังพบสงู ข้นึ ในประชากรทีอ่ าศัยอยู่ในกรงุ เทพมหานคร ถงึ รอ้ ยละ 14.3 โดย 1 ใน 4 ของผู้หญิง และ 1 ใน 10 ของผชู้ ายจะมรี ะดบั 25(OH)D < 20 นาโนกรัมต่อมลิ ลลิ ิตร ปัจจัยทีเ่ พมิ่ โอกาสเสีย่ งต่อภาวะการขาด วิตามนิ ดี คือ เปน็ เพศหญงิ อายนุ อ้ ย อาศยั อยใู่ นเมืองโดยเฉพาะในกรุงเทพมหานคร6 ปจั จัยเส่ยี งต่อการขาดวติ ามนิ ดี 1. ปัจจัยเสี่ยงทั่วไป มีการสร้างวิตามินดีจากการได้รับแสงแดดไม่เพียงพอ สาเหตุจากการอยู่แต่ในท่ีร่ม การใช้ครมี กันแดด การปกคลุมร่างกายดว้ ยเสอ้ื ผ้า มีสีผวิ คลำ�้ ทต่ี ง้ั ประเทศอยู่หา่ งจากเสน้ ศูนยส์ ูตร ผู้สูงอายซุ ง่ึ มี 7-dehydrocholesterol ลดลง ท�ำใหก้ ารสงั เคราะหว์ ติ ามนิ ดีทผ่ี วิ หนงั ลดลงด้วย 2. ปจั จัยเสย่ี งท่ีพบเพมิ่ ขึ้นในปัจจุบนั ในคนอ้วนเชื่อว่า วิตามินดถี กู เก็บอยู่ในไขมนั ทม่ี จี ำ� นวนมาก มีการ ศึกษาพบความสมั พันธแ์ บบผกผนั ระหวา่ งปรมิ าณไขมัน เช่น ดชั นีมวลกาย เสน้ รอบเอว กบั ระดับ 25(OH)D7 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 144

3. ปจั จยั เสีย่ งทเ่ี กีย่ วขอ้ งกับโรคประจำ� ตวั ภาวะแพ้แสงแดด (photosensitivity) ทำ� ใหผ้ ู้ปว่ ยต้องหลกี เลี่ยงแสงแดด ภาวะการดูดซึมอาหารลดลง (malabsorption) เช่น ในผู้ป่วยโรคหนังแข็ง (systemic sclerosis) ผ้ปู ว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ตัดต่อล�ำไส้ สง่ ผลใหก้ ารดดู ซึมวิตามินดลี ดลง ผู้ป่วยมีภาวะโรคไตเร้อื รงั เช่นในผปู้ ่วย lupus nephritis เป็นต้น มผี ลตอ่ การสรา้ งและ metabolize วติ ามินดี ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา glucocorticoid ยากลุ่ม immunosuppressive หรือยากันชัก ซึ่งยา กลุ่มนีจ้ ะเพม่ิ กระบวนการ inactivate วติ ามนิ ดเี พิ่มข้นึ ผ่านทาง 24-hydroxylase8 หรือ CYP3A48,9 ทำ� ใหผ้ ู้ปว่ ย ต้องการวติ ามนิ ดีเพมิ่ ข้นึ ระดบั 25(OH)D ในเลอื ดใชเ้ ปน็ ตวั ชวี้ ดั วา่ ขาดวติ ามนิ ดหี รอื ไม่ ระดบั 25(OH)D ทเี่ หมาะสมในปจั จบุ นั ยงั เปน็ ท่ีถกเถียงกันว่าควรจะใชเ้ กณฑท์ ่เี ทา่ ไหร่ เชน่ Institute of Medicine (IOM)2 ได้ระบไุ ว้ใน Dietary Reference Intakes for calcium and vitamin D 2011 วา่ ระดับ 25(OH)D ทเี่ พียงพอ โดยใช้สขุ ภาพของกระดูกเปน็ ตัวชี้วัด คอื 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร (50 นาโนโมลตอ่ ลติ ร) ซง่ึ เปน็ ระดบั ทจ่ี ะครอบคลมุ ความตอ้ งการวติ ามนิ ดใี นประชากร ทว่ั ไปร้อยละ 97.5 สว่ น clinical practice guideline ของ Endocrine Society3 ซ่งึ เป็นแนวปฏบิ ตั ิสำ� หรับ ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะเสยี่ งตอ่ การขาดวติ ามนิ ดี ระบวุ า่ 25(OH)D ทตี่ ำ�่ กวา่ 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ รถอื วา่ มภี าวะการขาด วติ ามนิ ดี (vitamin D deficiency) ส่วน 25(OH)D ท่ี 21-29 นาโนกรมั ตอ่ มิลลิลิตรถือว่ามีภาวะพร่องวติ ามินดี (vitamin D insufficiency) และระดับ 25(OH)D ท่มี ากกว่าหรือเท่ากบั 30 นาโนกรัมต่อมลิ ลลิ ติ ร ถือเปน็ ระดับ วิตามนิ ดีทีเ่ พยี งพอ สมาคมตอ่ มไร้ทอ่ แหง่ ประเทศไทย ได้มีคำ� แนะน�ำเกยี่ วกบั ภาวะการขาดวติ ามินดี ประจ�ำปี พ.ศ. 2556 ไวว้ ่า ระดับ 25(OH)D ที่บ่งว่ามีภาวะการขาดวิตามินดี คือน้อยกว่า 20 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร โดยท่ีไม่แนะน�ำให้ คดั กรองระดบั 25(OH)D ในประชาชนท่ัวไป แต่อาจพจิ ารณาวัดระดับ 25(OH)D ในผู้ทีม่ คี วามเสย่ี งสงู บางกลมุ่ เชน่ ผปู้ ว่ ยโรคกระดกู พรนุ ซง่ึ ควรมรี ะดบั 25(OH)D อยา่ งนอ้ ย 30 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร10 เพอ่ื ใหไ้ ดป้ ระสทิ ธภิ าพ ของการรักษาดว้ ยยารักษาโรคกระดูกพรนุ สงู สดุ 11 โรคทเ่ี กิดจากภาวะการขาดวติ ามินดี ถ้าไม่มีการแก้ไขภาวะการขาดวิตามินดี ร่างกายจะดึงเอาแคลเซียมออกจากกระดูกตลอดเวลา ร่วมกับ ระดบั ฟอสเฟตทีต่ �่ำลง (ดังคำ� อธิบายขา้ งต้น) ส่งผลให้กระบวนการ mineralization ที่เกดิ ขน้ึ ลดลง นำ� ไปสโู่ รค กระดกู ออ่ น (rickets) ในเดก็ และโรคกระดูกนว่ ม (osteomalacia) ในผใู้ หญ่ ซงึ่ ผู้ทเี่ ปน็ โรคดงั กล่าวมกั มรี ะดับ 25(OH)D ตำ่� มาก เชน่ นอ้ ยกวา่ 10-12 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร ถา้ ภาวะการขาดวติ ามนิ ดไี ม่มากนกั ในเดก็ จะทำ� ให้ กระดกู เติบโตช้าและมี peak bone mass ตำ่� ส่วนในผ้ใู หญจ่ ะมคี วามหนาแนน่ ของมวลกระดูกลดลง ท�ำใหโ้ รค กระดกู พรุนรุนแรงข้นึ และเพม่ิ ความเส่ียงของการเกดิ กระดกู หัก โรคกระดกู น่วมจากการขาดวติ ามินดใี นผใู้ หญ่ และโรคกระดกู พรนุ จะมคี วามหนาแนน่ ของมวลกระดกู ลดลงทง้ั คู่ การวนิ จิ ฉยั แยกโรคทง้ั สองนจี้ งึ ตอ้ งอาศยั อาการ อย่างอ่นื ร่วมดว้ ย เนอ่ื งจากวติ ามนิ ดมี ผี ลตอ่ ความแขง็ แรงของกลา้ มเนอ้ื ดว้ ย ผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารขาดวติ ามนิ ดจี งึ มอี าการกลา้ มเนอื้ อ่อนกำ� ลงั โดยเฉพาะมอี าการออ่ นแรงท่ีต้นแขนตน้ ขา (proximal muscle weakness) ขาดความคล่องแคล่ว วอ่ งไว ไมก่ ระฉบั กระเฉง ไมม่ คี วามกระปรก้ี ระเปรา่ การทรงตวั ไมม่ ั่นคง เพิม่ ความเสี่ยงของการหกล้ม ผ้ปู ว่ ยมี อาการปวดทว่ั ๆ ไปตามกล้ามเนือ้ และไขขอ้ มจี ดุ กดเจ็บตามตวั ซ่ึงอาการเหลา่ น้ีคล้ายกับอาการของโรคไขข้อ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 145

หรือ fibromyalgia นำ� ไปสู่การวนิ จิ ฉัยโรคท่ีผดิ ได้ มีรายงานพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะการขาดวิตามินดีกับการเพ่ิมขึ้นของอุบัติการณ์หรือความชุกของ โรคเร้ือรังต่าง ๆ1 เช่น โรคหัวใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular disease) โรคเข่าเสื่อม วณั โรค โรคซึมเศร้า inflammatory bowel disease, multiple sclerosis โรคสะเกด็ เงนิ (psoriasis) โรคความดนั โลหติ สงู โรคเบาหวาน โรคมะเร็งเต้านม โรคมะเร็งต่อมลูกหมาก โรคมะเร็งล�ำไส้ เป็นต้น ซ่ึงปัจจุบันยังสรุปไม่ได้ชัดว่าภาวะการขาด วิตามินดเี ปน็ สาเหตุของการเกิดโรคเหลา่ นห้ี รอื ไม่ ดงั นน้ั ข้อบ่งชข้ี องการก�ำหนดขนาดวิตามนิ ดที ่คี วรไดร้ บั ตอ่ วัน จึงอาศยั สขุ ภาพของกระดกู (bone health) เป็นตวั ชี้วดั ตารางที่ 1 การส�ำรวจสภาวะวิตามินดี ด้วยการวิเคราะห์ระดับ 25(OH)D ในซีรัม โดยวิธี LC-MS/MS ของ ประชากรไทย ตามภาคตา่ ง ๆ ขอ้ มลู จากการสำ� รวจสขุ ภาพประชากร พ.ศ. 2551-2552 {ดดั แปลงจาก Chailurkit, et al. (2011)6} ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 146

ปรมิ าณท่ีแนะนำ�ให้บริโภค ตัวชว้ี ดั ของขนาดวติ ามินดีท่ีแนะน�ำ ขนาดวิตามนิ ดที ีแ่ นะน�ำให้บริโภคต่อวนั คือขนาดของวิตามินดที ่สี ามารถเพิ่มระดบั 25(OH)D ในเลือดให้ เกนิ กว่าระดับท่ีจำ� เปน็ ตอ่ การรกั ษาสขุ ภาพกระดกู ซ่งึ ประกอบด้วยประเด็นต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ 1. การดูดซึมแคลเซียม การดูดซึมแคลเซียมจะเกิดได้เต็มท่ี เม่ือมีระดับ 25(OH)D ประมาณ 12-20 นาโนกรัมตอ่ มิลลิลิตร 2. โรคกระดูกอ่อน (rickets) โอกาสเป็นโรคกระดูกออ่ นจะเพิม่ ข้นึ เมอ่ื ระดับ 25(OH)D ต่ำ� กว่า 10-12 นาโนกรมั ตอ่ มิลลลิ ิตร 3. มวลกระดูกสูงสดุ มหี ลกั ฐานไมม่ ากและคุณภาพของหลกั ฐานยงั ไม่ดนี กั (fair evidence) ทแี่ สดงวา่ ระดบั 25(OH)D ประมาณ 16-20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร เปน็ ระดบั ทเ่ี พยี งพอตอ่ การรกั ษาใหม้ มี วลกระดกู สงู สดุ 12 4. ปอ้ งกนั การเกดิ กระดกู หกั จากโรคกระดกู พรนุ ขอ้ มลู ในประเดน็ นยี้ งั เปน็ ทถ่ี กเถยี งกนั อยู่ บางการศกึ ษา รายงานว่าระดบั 25(OH)D ทีป่ ระมาณ 40-50 นาโนกรมั ตอ่ มิลลิลติ ร เปน็ ระดบั ทเี่ พยี งพอ มีความสัมพันธก์ ับ อุบัติการณ์ของการเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนน้อยลง และหากเพิ่มระดับ 25(OH)D สูงไปกว่านี้ ไม่มี ประโยชน์เพม่ิ ข้นึ 13,14 มีการศึกษาทเ่ี ปน็ meta-analysis สรปุ ว่า 25(OH)D ท่ีมากกวา่ 24 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลิลติ ร สมั พนั ธ์กบั โอกาสเกิดกระดูกสะโพกหกั ลดลงประมาณร้อยละ 37 (hazard ratio, 0.63; 95% CI, 0.46-0.87)15 ดังน้ันจากหลักฐานทั้งหมดท่ีแสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างระดับ 25(OH)D และสุขภาพของกระดูกจึง กำ� หนดใหค้ า่ EAR ของ 25(OH)D เทา่ กบั 16 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร และคา่ RDA เทา่ กบั 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร เปน็ ระดบั ทเี่ หมาะสมส�ำหรบั ประชากรทั่วไปทแี่ ข็งแรงดี ดังท่ีกล่าวมาแล้วข้างต้นว่า ร่างกายได้รับวิตามินดีจากแสงแดดเป็นส่วนใหญ่ ส่วนน้อยได้มาจากอาหาร แต่เนอื่ งจากวัฒนธรรมการใช้ชวี ติ ท่ีเปล่ียนแปลงไป ซึง่ แตกตา่ งระหว่างชุมชนเมอื งกบั ชนบท ท้งั ยงั มีหลายปจั จยั ทที่ ำ� ใหก้ ารสรา้ งวติ ามนิ ดที ผี่ วิ หนงั แตกตา่ งกนั ไปในแตล่ ะบคุ คลดงั ทไี่ ดก้ ลา่ วมาแลว้ การกำ� หนดปรมิ าณวติ ามนิ ดี ทค่ี วรได้รบั ต่อวนั จงึ ไม่ไดน้ ำ� ปัจจยั ด้านการได้รับวติ ามินดจี ากแสงแดดมาพจิ ารณาดว้ ย การกำ� หนดปรมิ าณวติ ามนิ ดที คี่ นไทยควรไดร้ บั ในแตล่ ะวนั อาศยั พน้ื ฐานจาก Dietary Reference Intakes (DRI) ของประเทศสหรฐั อเมรกิ าและคลา้ ยคลงึ กบั การกำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี ม ซงึ่ ใชค้ วามแขง็ แรงของกระดกู เปน็ ตัวชวี้ ดั ปริมาณของวิตามนิ ดีที่เพยี งพอทคี่ วรไดร้ ับต่อวนั ในวัยเดก็ อายุมากกวา่ 1 ปีและผ้ใู หญ่ ปรมิ าณวติ ามนิ ดี ที่ควรได้รับต่อวันได้มาจากการน�ำค่าประมาณของความต้องการสารอาหารที่ควรได้รับประจ�ำวัน (EAR) แล้ว ค�ำนวณเป็นสารอาหารท่ีควรได้รับประจ�ำวัน (RDA) ส่วนในเด็กทารกท่ีอายุน้อยกว่า 1 ปี มีข้อมูลไม่เพียงพอ ปรมิ าณวติ ามนิ ดที คี่ วรไดร้ บั จงึ ไดม้ าจากปรมิ าณสารอาหารทไ่ี ดร้ บั อยา่ งพอเพยี งในแตล่ ะวนั (AI)2 ขอ้ มลู เชงิ ความ สมั พนั ธร์ ะหวา่ งขนาดวติ ามนิ ดีทไ่ี ดร้ บั กบั การเพม่ิ ขน้ึ ของระดับ 25(OH)D พบวา่ ความสมั พนั ธข์ องขนาดวติ ามนิ ดี ที่ได้รับกับ 25(OH)D ที่เพิ่มข้ึนไม่ได้เป็นความสัมพันธ์เชิงเส้นตรง16-18 และอายุไม่มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของระดับ 25(OH)D หลังจากทไี่ ด้รบั วิตามินดี กล่าวคอื หากบริโภควติ ามินดีในขนาดทเี่ ทา่ กัน ระดับ 25(OH)D จะเพิ่มข้นึ ได้เท่ากันในทุกช่วงอายุ เพียงแต่ในผู้สูงอายุ ระดับ 25(OH)D ที่เพ่ิมขึ้นหลังจากได้รับวิตามินดีทดแทนจะมีค่า ความแปรปรวนมากกวา่ เมอ่ื เทยี บกบั เดก็ หรอื ผใู้ หญ่ และขอ้ มลู ดงั กลา่ วไมไ่ ดน้ ำ� ปจั จยั ดา้ นการไดร้ บั วติ ามนิ ดจี าก แสงแดดมาพิจารณาดว้ ย ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 147

ทารกอายุ 0-12 เดอื น ไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะก�ำหนดค่า EAR ดังนั้นปริมาณวิตามินดีที่ได้รับต่อวันจึงก�ำหนดมาจากค่า AI ใน นำ�้ นมแมม่ ปี รมิ าณวติ ามนิ ดนี อ้ ยมาก คอื 15.9 ± 8.6 IU ตอ่ ลติ ร19 ชว่ งทอ่ี ยใู่ นครรภม์ ารดา ทารกจะไดร้ บั วติ ามนิ ดี จากมารดาโดยผา่ นรก เน่ืองจาก 25(OH)D มีค่าคร่งึ ชวี ิตยาวประมาณ 2-3 สัปดาห์ ในช่วงหลงั เกดิ ใหม่ ๆ ทารก จงึ ยงั คงมวี ติ ามนิ ดที เ่ี พยี งพอ หลงั จากนน้ั หากทารกไดร้ บั นำ�้ นมแมเ่ พยี งอยา่ งเดยี ว จะเสยี่ งตอ่ การขาดวติ ามนิ ดไี ด้ ดงั นนั้ แหลง่ วติ ามนิ ดที สี่ ำ� คญั ในทารกทม่ี กั ไมค่ อ่ ยโดนแสงแดด จงึ เปน็ วติ ามนิ ดเี สรมิ ถา้ ทารกบรโิ ภคนมผงดดั แปลง ส�ำหรับทารกท่ีเสรมิ วติ ามนิ ทวั่ ๆ ไปประมาณ 800-1,000 มิลลลิ ิตรต่อวัน กจ็ ะไดร้ บั วติ ามนิ ดปี ระมาณ 400 IU ต่อวัน การศึกษาจากต่างประเทศพบว่าไม่มีรายงานการเกิดโรคกระดูกอ่อนในทารกท่ีได้รับวิตามินดีประมาณ 400 IU ตอ่ วนั และสามารถคงระดบั 25(OH)D มากกวา่ 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ รได้19 จงึ ไดก้ ำ� หนดคา่ AI สำ� หรบั วติ ามนิ ดี ในทารกวัยนีเ้ ท่ากบั 400 IU (ตารางที่ 2) เดก็ อายุ 1-18 ปี ช่วงอายุน้ีมีความส�ำคัญต่อการเจริญเติบโตของกระดูก เป้าหมายของการได้รับวิตามินดีคือส่งเสริมให้มี ระดบั 25(OH)D ทเี่ หมาะสมต่อการเจริญเติบโตของกระดูกสูงสุด ดังรายละเอยี ดต่อไปน้ี เพ่อื ป้องกนั การเกิดโรคกระดกู อ่อน (rickets) การศกึ ษาในเด็กวัยนี้ พบว่าไม่มีรายงานการเกดิ โรคในเด็ก ทีม่ รี ะดับ 25(OH)D มากกว่า 11-12 นาโนกรัมต่อมิลลลิ ติ ร12,20 เพอ่ื ใหเ้ กดิ การดดู ซมึ แคลเซยี มจากทางเดนิ อาหารไดส้ งู สดุ การศกึ ษาของ Abrams และคณะ (ค.ศ. 2009) ซง่ึ ทำ� การศกึ ษาในเดก็ 251 ราย อายุ 4.9-16.7 ปี พบว่าระดับ 25(OH)D ที่ 20 นาโนกรัมต่อมิลลลิ ิตรเป็นระดับ ท่ีท�ำให้การดดู ซมึ แคลเซียมจากทางเดนิ อาหารเกิดข้นึ สงู สุด การเพิ่มระดับใหส้ ูงกว่านี้ไม่มีประโยชน์เพ่ิมเติม21 เพอ่ื ให้มีมวลกระดูกสงู สุด ระดับ 25(OH)D ทสี่ มั พนั ธก์ ับการเพิม่ มวลกระดกู มีรายงานแตกตา่ งกันตั้งแต่ 12-33 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร2 มีการศึกษาของ Viljakainen และคณะ (คศ. 2006) พบว่าเม่ือได้รับวิตามินดี วนั ละ 200-400 IU มผี ลชว่ ยเพมิ่ มวลกระดกู ได้ และรกั ษาระดบั 25(OH)D ไดป้ ระมาณ 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร22 ซ่งึ สอดคล้องกับระดับท่ีท�ำใหเ้ กดิ การดูดซึมแคลเซียมไดส้ ูงสุด มีรายงานขนาดวิตามนิ ดีท่ีใชต้ ่างกันต้งั แต่ 350-600 IU เพอ่ื ใหไ้ ดร้ ะดบั 25(OH)D ทปี่ ระมาณ 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร เมอื่ ประมวลหลกั ฐานทงั้ หมด รว่ มกบั การรวบรวมการศกึ ษาถงึ ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งวติ ามนิ ดที ไ่ี ดร้ บั กบั การเพมิ่ ข้ึนของระดบั 25(OH)D จึงก�ำหนดใหค้ า่ EAR ของวติ ามนิ ดที ่ีควรได้รับต่อวันเทา่ กบั 400 IU และ คา่ RDA เท่ากับ 600 IU ผูใ้ หญอ่ ายุ 19-50 ปี เป้าหมายของการได้รับวิตามินดีคือส่งเสริมให้มีระดับ 25(OH)D ท่ีเหมาะสมเพ่ือรักษาให้มีมวลกระดูกที่ เหมาะสม หลกั ฐานเท่าทม่ี ไี ม่มากนักและสว่ นใหญเ่ ปน็ การศึกษาแบบสังเกต (observational study) ซงึ่ พบวา่ เพื่อให้เกิดการดูดซึมแคลเซียมจากทางเดินอาหารได้สูงสุด เกิดข้ึนท่ีระดับ 25(OH)D ท่ี 12-20 นาโนกรัมต่อ มลิ ลิลิตร2 เพอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ โรคกระดกู นว่ มในผใู้ หญ่ (osteomalacia) มขี อ้ มลู ของการตรวจเนอื้ เยอ่ื กระดกู (bone biopsy) ในผูเ้ สียชวี ิตจ�ำนวน 675 คน (เพศชาย 401 คน อายเุ ฉลีย่ 58.7±17 ปี และเพศหญงิ 274 คน อายุเฉล่ีย 68.3 ±17.3 ป)ี พบวา่ เม่ือระดบั 25(OH)D ท่เี ท่ากบั หรือมากกว่า 20 นาโนกรมั ตอ่ มิลลิลติ ร เนือ้ เยอ่ื กระดกู ของ ประชากรทท่ี �ำการศกึ ษาร้อยละ 97.5 เปน็ ปกตแิ ละไม่มีลักษณะของโรค osteomalacia ถา้ มรี ะดบั 25(OH)D ที่ ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรได้รับประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 148

เทา่ กบั หรอื มากกว่า 30 นาโนกรมั ต่อมลิ ลิลิตร เนอื้ เยอื่ กระดูกของประชากรท่ที ำ� การศึกษาทุกรายเป็นปกติและ ไมม่ ลี กั ษณะของโรค osteomalacia23 จากหลกั ฐานทั้งหมดจงึ ก�ำหนดใหค้ า่ EAR ของวิตามินดีท่คี วรได้รบั ต่อวันเทา่ กับ 400 IU และค่า RDA เท่ากบั 600 IU ผู้ใหญ่อายุ 51-70 ปี เปา้ หมายของการได้รบั วติ ามินดีคอื ส่งเสรมิ ให้มีระดับ 25(OH)D ท่ีเหมาะสมเพ่ือลดความรนุ แรงของการ สญู เสยี มวลกระดกู ในชว่ งอายนุ ้ี ซงึ่ มกั เปน็ ปญั หาในเพศหญงิ มากกวา่ เพศชาย เพราะเปน็ ชว่ งทฮ่ี อรโ์ มนเอสโตรเจน ลดลงอยา่ งรวดเรว็ เนอื่ งจากเขา้ สวู่ ยั หมดประจำ� เดอื น ในขณะที่ปญั หาการลดลงของมวลกระดกู มักพบเดน่ ชดั ขน้ึ ในเพศชายท่ีอายุมากกว่า 70 ปี ท้ายที่สุดหวังเพื่อช่วยลดการเกิดกระดูกหัก แต่จากหลักฐานเท่าท่ีมีไม่มากนัก ในประชากรวัยน้ี ประโยชน์ในแง่ของการลดกระดูกหักมักเกิดจากการได้รับท้ังแคลเซียมและวิตามินดีร่วมกัน จงึ กำ� หนดคา่ EAR และ RDA ของวติ ามนิ ดไี มต่ า่ งจากผใู้ หญอ่ ายุ 19-50 ปี กลา่ วคอื EAR ของวติ ามนิ ดที ค่ี วรไดร้ บั ต่อวนั เท่ากับ 400 IU และค่า RDA เทา่ กบั 600 IU ผู้ใหญ่อายุมากกวา่ 70 ปี เปา้ หมายของการไดร้ บั วติ ามนิ ดคี อื สง่ เสรมิ ใหม้ รี ะดบั 25(OH)D ทเี่ หมาะสมเพอ่ื ลดโอกาสการเกดิ กระดกู หกั ซึง่ ในวยั น้มี ีหลายปจั จยั ท่ีเพิ่มความเส่ยี งตอ่ การเกิดกระดูกหัก เชน่ เป็นกลุ่มเสยี่ งตอ่ การขาดวติ ามนิ ดี เพราะมกั ไม่ค่อยแข็งแรง จงึ ได้รบั แสงแดดต่อวันลดลง ร่วมกับการสรา้ งวติ ามนิ ดที ี่ผวิ หนงั เกดิ ไดล้ ดลง มีความเสี่ยงต่อการ ขาดแคลเซยี ม ทง้ั จากการบรโิ ภคแคลเซยี มตอ่ วนั ลดลง และการดดู ซมึ แคลเซยี มทที่ างเดนิ อาหารกล็ ดลงตามอายุ ท่ีมากข้ึน ผู้สูงอายุมักมีระดับ parathyroid hormone (เป็นฮอร์โมนท่ีกระตุ้นการสลายแคลเซียมออกมาจาก กระดูก) ทีส่ ูงข้นึ รวมทง้ั มีการทรงตวั ไม่ดี หกลม้ ง่าย ดังนนั้ การศกึ ษาเก่ยี วกับประโยชนข์ องการให้วิตามนิ ดแี ละ/หรอื แคลเซยี มในประชากรวัยน้ีว่าชว่ ยลดการ เกดิ กระดกู หกั ไดห้ รอื ไม่ จงึ มผี ลการศกึ ษาทง้ั ทสี่ นบั สนนุ 15 และไมส่ นบั สนนุ วา่ การใหว้ ติ ามนิ ดแี ละ/หรอื แคลเซยี ม ช่วยลดการเกิดกระดูกหักได้24 มีบางการศึกษาท่ีเป็น meta-analysis พบว่าการให้วิตามินดีในขนาดมากกว่า 700-800 IU ตอ่ วนั ในประชากรกลมุ่ เสย่ี ง เชน่ ชว่ ยเหลอื ตวั เองไมไ่ ด้ อยใู่ นบา้ นพกั คนชรา เปน็ ตน้ จะไดป้ ระโยชน์ ชดั เจนขนึ้ ในแงข่ องการลดการเกดิ กระดกู หกั และชว่ ยลดโอกาสการหกลม้ ไดด้ ว้ ย15,25 ถงึ แมว้ า่ คา่ EAR ไมต่ า่ งจาก ผใู้ หญอ่ ายุ < 50 ปี คอื เท่ากับ 400 IU แตเ่ มอ่ื พิจารณาวา่ ผู้ใหญใ่ นวัยน้ีมคี วามแปรปรวนของค่า 25(OH)D สงู หลังจากที่ได้รับวิตามินดีดังที่ได้กล่าวมาก่อนหน้านี้ ท้ังยังมีการเปล่ียนแปลงหลายอย่างของร่างกายและมีหลาย ปจั จัยรว่ มทเี่ พมิ่ ความเสยี่ งตอ่ การเกดิ กระดกู หกั จึงก�ำหนดให้ค่า RDA ส�ำหรับวติ ามินดใี นผูใ้ หญ่ท่อี ายมุ ากกว่า 70 ปี เทา่ กบั 800 IU ต่อวนั หญงิ ตั้งครรภ์ การศึกษาแบบ prospective study ในหญิงต้ังครรภ์ชาวไทย 120 ราย ท่ีมาฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 14 สปั ดาห์ พบความชกุ ของ vitamin D deficiency [25(OH)D < 20 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร] เทา่ กบั รอ้ ยละ 26.7, 1.8 และ 2.8 ในไตรมาส 1, 2 และ 3 ตามล�ำดับ26 คา่ EAR สำ� หรับหญิงตั้งครรภ์ไมต่ า่ งจากหญิงท่ไี ม่ต้งั ครรภ์ท่ี อายเุ ทา่ กนั เนอ่ื งจากยงั ขาดหลกั ฐานทมี่ คี ณุ ภาพดที แ่ี สดงถงึ ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งระดบั 25(OH)D กบั มวลกระดกู ของมารดาขณะตัง้ ครรภ์ ส่วนการศกึ ษาถงึ ระดบั 25(OH)D ของมารดาขณะตง้ั ครรภก์ ับมวลกระดกู ของทารกใน ครรภ์ มีขอ้ มูลบา้ ง เชน่ พบว่าระดบั 25(OH)D ที่ตำ่� กวา่ 16 นาโนกรัมต่อมิลลิลติ ร ส่งผลใหม้ วลกระดกู ของทารก ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทีค่ วรไดร้ ับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 149