สารอาหารสำหรับคนไทย 2563

แรกเกดิ ลดลง จากการศกึ ษาที่ตดิ ตามทารกทเี่ กดิ จากหญงิ ทีม่ รี ะดบั 25(OH)D ขณะต้ังครรภอ์ ยา่ งน้อย 20 นาโน กรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร เปน็ เวลาประมาณ 9 ปี ไมพ่ บวา่ มปี รมิ าณแรธ่ าตขุ องกระดกู (bone mineral content) ลดลง27 ส่วนความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีต่�ำและการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ได้แก่ gestational hypertension, preeclampsia, gestational diabetes mellitus, low birth weight, preterm delivery และ cesarean delivery ยังไม่สามารถสรุปยืนยันประโยชน์ของวิตามินดีต่อการลดผลแทรกซ้อน ดงั กล่าวไดอ้ ย่างแนช่ ัด28,29 ขอ้ มลู จาก Cochrane review (ค.ศ. 2012) เพอ่ื วเิ คราะหถ์ งึ ผลของการให้วติ ามนิ ดี เสริมในหญิงต้ังครรภ์ จาก randomized controlled trial (RCT) 6 การศึกษา (จำ� นวน 1,023 ราย) ไม่พบวา่ การใหว้ ติ ามนิ ดเี สรมิ ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภท์ ้งั ต่อแม่และเดก็ ได้30 ดังนนั้ จึงกำ� หนดค่า EAR ของวติ ามินดที ค่ี วรได้รับตอ่ วันเทา่ กบั 400 IU และค่า RDA เทา่ กับ 600 IU หญิงให้นมบุตร เนื่องจากมีวิตามินดีน้อยมากในน้�ำนมแม่19 มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าขณะให้นมบุตร มารดาต้องได้รับ วิตามินดีมากถึง 4,000-6,400 IU ต่อวัน จึงจะเพิ่มปริมาณวิตามินดีในน�้ำนมจนเพียงพอส�ำหรับทารก31 การ ศึกษาชนดิ สงั เกตพบวา่ การเพิม่ ระดบั 25(OH)D ไมเ่ พม่ิ มวลกระดกู ของมารดา32 หรอื ระดับแคลเซียมในนำ�้ นม33 ค่า EAR ส�ำหรบั หญงิ ใหน้ มบตุ รจึงไม่ตา่ งจากหญงิ ท่ัวไปทีอ่ ายุเทา่ กนั จงึ กำ� หนดค่า EAR ของวิตามินดที ่ีควรไดร้ ับ ต่อวนั เท่ากบั 400 IU และค่า RDA เท่ากบั 600 IU คำ� แนะนำ� เกย่ี วกบั ภาวะขาดวติ ามนิ ดี ประจำ� ปี พ.ศ. 2556 ของสมาคมตอ่ มไรท้ อ่ แหง่ ประเทศไทย กำ� หนด ขนาดของวติ ามนิ ดที ี่ตอ้ งการต่อวันเพ่อื ป้องกันการขาดวิตามนิ ดี ดงั นี้ ในทารกอายนุ ้อยกว่า 1 ปี ตอ้ งการวิตามนิ ดี อยา่ งนอ้ ย 400 IU ตอ่ วนั เดก็ อายมุ ากกวา่ 1 ปี วยั รนุ่ รวมไปถงึ ผใู้ หญอ่ ายนุ อ้ ยกวา่ 70 ปี ตอ้ งการวติ ามนิ ดอี ยา่ งนอ้ ย 600 IU ต่อวนั และผสู้ ูงอายุ ทอี่ ายมุ ากกว่า 70 ปี ต้องการวติ ามนิ ดีอยา่ งนอ้ ย 800 IU ต่อวัน10 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทคี่ วรได้รบั ประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 150

ตารางท่ี 2 ปริมาณวติ ามนิ ดีทแี่ นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคต่อวัน * 40 IU ของวติ ามินดี เท่ากบั 1 ไมโครกรัม † แรกเกดิ จนถงึ กอ่ นอายุ 1 ปี ‡ อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี แหล่งอาหาร อาหารตามธรรมชาติ ตามที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นว่าร่างกายได้รับวิตามินดีส่วนใหญ่ร้อยละ 80-90 จากการสร้างวิตามินดีที่ ผวิ หนงั หลงั จากทไ่ี ดร้ บั แสงแดด (UVB) และอกี ประมาณรอ้ ยละ 10-20 จากอาหารและการกนิ วติ ามนิ หรอื ยาเสรมิ เนอื่ งจากมวี ติ ามนิ ดอี ยใู่ นอาหารตามธรรมชาตเิ พยี งไมก่ ชี่ นดิ และในปรมิ าณทไ่ี มม่ าก ยงั ไมเ่ คยมกี ารเกบ็ ตวั อยา่ ง อาหารเพอ่ื ตรวจวดั ระดับวิตามนิ ดีในแหลง่ อาหารไทย ดงั น้นั ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากตา่ งประเทศ เป็นทส่ี งั เกตว่า แมเ้ ปน็ อาหารชนดิ เดยี วกนั หากขอ้ มลู อาหารมาจากตา่ งแหลง่ กท็ ำ� ใหม้ ปี รมิ าณวติ ามนิ ดแี ตกตา่ งกนั ได้ (ตารางท่ี 3) แหลง่ ทส่ี ำ� คญั ของวติ ามนิ ดี คอื แสงแดด ปรมิ าณวติ ามนิ ดที แ่ี ตล่ ะคนไดร้ บั หลงั จากทไ่ี ดร้ บั แสงแดดจะแตกตา่ งกนั ไป ขน้ึ กับสีผิว (คนผวิ คลำ�้ จะสร้างวติ ามินดีได้น้อยกว่าคนผิวขาวเมื่อได้รับแสงแดดในระยะเวลาทเี่ ท่ากนั ) ช่วงเวลา ท่ีโดนแสงแดด (ควรอยู่ในช่วง 9.00-15.00 น. และย่ิงใกล้เที่ยงวัน จะได้รับรังสี UVB มากกว่าช่วงเวลาอื่น) ฤดกู าล เมฆหรอื มลภาวะซง่ึ จะกน้ั ไม่ใหแ้ สงแดดตกกระทบผิวโลก การศกึ ษาในประชากรผวิ ขาว (skin type 2) ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 151

พบว่าการตากแดดในช่วงเวลา 9.00-15.00 น. จนผวิ หนงั มีการเปลี่ยนแปลงประมาณ 0.5 minimal erythemal dose (MED คอื ระยะเวลาความทนตอ่ แดด โดยไม่เกดิ อาการบวมแดงหรือไหม้เกรยี ม เมอื่ ผวิ สัมผัสกบั แสงแดด โดยทไ่ี ม่ไดป้ กปอ้ งจากครมี กนั แดด) ซ่ึงมักเปน็ เวลาประมาณ 5-10 นาที ทบ่ี รเิ วณแขนและขา จะใกล้เคยี งกับการ กนิ วติ ามนิ ดปี ระมาณ 3,000 IU1แตเ่ นอื่ งจากคนไทยมสี ผี วิ คลำ้� กวา่ (skin type 3-4) ระยะเวลาทคี่ วรโดนแสงแดด อาจจะต้องนานกวา่ นี้ มีการศึกษาท่เี มอื งจาร์การต์ า ประเทศอินโดนีเซยี (ทต่ี ้งั เมอื งประมาณ 6 องศาใต้) โดยน�ำ ผู้สงู อายุ (skin type 4) รับแสงแดดทบ่ี ริเวณใบหน้าและแขน ในช่วงเวลา 9.00 น. (ซ่ึง ณ เวลานีข้ องเมอื งนี้ จะได้ค่า MED ประมาณ 0.6 MED ตอ่ ช่ัวโมง) เปน็ เวลา 25 นาที 3 ครัง้ ตอ่ สัปดาห์ ตอ่ เน่อื งกันเป็นระยะเวลานาน 6 สปั ดาห์ พบวา่ สามารถเพม่ิ ระดบั 25(OH)D ไดจ้ าก 23.6 เป็น 33.6 นาโนกรมั ต่อมลิ ลิลิตร34 อาหารเสริมสารอาหาร (fortified food) เน่ืองจากแหล่งอาหารตามธรรมชาติมีวิตามินดีน้อย หลายประเทศ เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกาจึงได้เติม วิตามนิ ดี (fortification) ลงไปในอาหาร ในประเทศไทยกเ็ ช่นเดยี วกัน ปรมิ าณวิตามินดที ่เี ติมลงไปจะมากนอ้ ย ตามชนดิ อาหารและยห่ี อ้ ของอาหาร แตโ่ ดยทว่ั ไปมกั จะมปี รมิ าณวติ ามนิ ดใี กลเ้ คยี งกนั เชน่ ในนำ้� นม นมถว่ั เหลอื ง โยเกิรต์ และนำ้� สม้ มีวติ ามนิ ดี ประมาณ 100 IU ต่อ 240 มลิ ลิลิตร อาหารเชา้ ประเภทซีเรยี ล มวี ิตามินดปี ระมาณ 100 IU ตอ่ 1 หน่วยบรโิ ภค เนย มาการนี เนยแข็ง มวี ิตามนิ ดปี ระมาณ 80-400 IU ตอ่ 100 กรัม1 ตารางท่ี 3 ปรมิ าณวิตามินดใี นอาหารตามธรรมชาต1ิ ,10 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรได้รับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 152

ปริมาณสูงสุดของสารอาหารทรี่ บั ได้ในแตล่ ะวัน ขอ้ บ่งช้ใี นการเสริมด้วยยา เน่ืองจากอาหารตามธรรมชาติมีวิตามินดีน้อย หากประเมินพบว่าผู้ป่วยไม่ค่อยได้บริโภคอาหารดังที่ กลา่ วมาแลว้ ขา้ งตน้ ประกอบกบั ไมค่ อ่ ยไดร้ บั แสงแดด (ควรเปน็ แสงแดดในชว่ งเวลา 9.00-15.00 น. โดยทไี่ มไ่ ดใ้ ช้ ครีมกันแดดป้องกันผิวหนังบริเวณที่ต้องการให้ถูกแสง) อาจพิจารณาการบริโภควิตามินดีทดแทน วิตามินดี ท่ีเหมาะสมในการใหท้ ดแทน หรอื รกั ษาภาวะขาด/พร่องวติ ามินดีควรอยใู่ นรูป วติ ามนิ ดี 2 หรือวติ ามนิ ดี 3 ซึง่ คอื inactive form หรอื natural form นนั่ เอง ไม่ควรใช้ active form หรือ vitamin D analogs (เชน่ calcitriol, alfacalcidol) เพือ่ ทดแทน ปรมิ าณวติ ามนิ ดสี ูงสดุ ทรี่ บั ได้ในแตล่ ะวนั ถงึ แมพ้ บภาวะวติ ามนิ ดเี ปน็ พษิ ไมบ่ อ่ ย แตป่ จั จบุ นั มกี ารใชว้ ติ ามนิ ดกี นั มากขน้ึ โดยเฉพาะซอ้ื วติ ามนิ บรโิ ภคเอง ซึง่ อาจไมไ่ ดม้ าตรฐานตามกระบวนการผลติ มีรายงานถงึ ความผดิ พลาดในกระบวนการผลิต ท�ำให้ผู้บริโภคไดร้ บั วิตามินดีเกินกว่าท่ีระบุไว้1,2 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดว่าขนาดของวิตามินดีที่ได้สูงสุดต่อวันโดยท่ีไม่เกิดภาวะ วิตามินดีเปน็ พิษเป็นเท่าไหร่ ขนาดของวิตามนิ ดีท่ีใช้ในการศึกษาตา่ ง ๆ มีต้ังแตข่ นาด 800 -300,000 IU ต่อวนั อยา่ งไรกต็ ามการศกึ ษาของ Heaney และคณะ (ค.ศ. 2003)35 พบวา่ การไดร้ บั วติ ามินดี 3 ขนาด 10,000 IU (250 ไมโครกรัม) ต่อวนั เปน็ เวลา 20 สปั ดาห์ไมม่ รี ายงานการเกดิ ภาวะวิตามินดีเป็นพิษ ในขณะท่รี ายงานอื่น ๆ มกั พบภาวะวิตามินดีเปน็ พิษ ตอ่ เมื่อไดร้ ับวติ ามินดขี นาดเกนิ 40,000 IU (1,000 ไมโครกรมั ) ตอ่ วนั 36 ลกั ษณะ ของผู้ปว่ ยทีม่ ีความเสีย่ งจะเกิดภาวะวิตามนิ ดเี ปน็ พษิ คอื ผ้ปู ว่ ยทีบ่ รโิ ภคแคลเซียมขนาดสงู รว่ มกับวติ ามินดขี นาดสงู เปน็ เวลานาน มีการท�ำงานของไตบกพรอ่ ง ได้รับวติ ามนิ เอรว่ มด้วย และมีโรคกลุม่ granulomatous disease เชน่ วัณโรค sarcoidosis เป็นต้น ดังท่ีกล่าวมาแล้วว่าวิตามินดีที่เหมาะสมในการให้ทดแทน หรือรักษาภาวะขาด/พร่องวิตามินดีควรอยู่ ในรูปวติ ามินดี 2 หรือวติ ามนิ ดี 3 ซง่ึ คือ inactive form นน่ั เอง เน่ืองจากเมอื่ ได้รบั วิตามนิ ดเี ข้าไป รา่ งกายจะ สามารถเปลยี่ นไปเปน็ active form ไดเ้ องหากไมไ่ ดม้ โี รคตบั วายหรอื ไตวาย มหี ลกั ฐานวา่ เซลลอ์ น่ื ในรา่ งกาย เชน่ macrophage, endothelial cell มคี วามตอ้ งการ 25(OH)D ทีร่ ะดบั ตา่ ง ๆ เพ่อื การท�ำงานของเซลล์น้ัน ๆ เองดว้ ย อีกทั้งวิตามินดีในรูปแบบน้ีมีประสิทธิภาพในการเพิ่มระดับ 25(OH)D ในเลือดได้ ราคาถูก และผลข้างเคียง เช่น hypercalcemia, vitamin D intoxication เกดิ นอ้ ยมาก ในขณะทก่ี ารใชว้ ิตามินดีชนิด active form จะ ก�ำหนดให้ใช้ในผู้ป่วยบางรายเท่านั้นภายใต้การติดตามอย่างใกล้ชิดของแพทย์ เช่น เป็นผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ เปน็ โรคกระดกู ออ่ นแต่ก�ำเนดิ บางชนิด การใช้วิตามินดชี นดิ active form ท่มี ากเกนิ อย่างไม่เหมาะสมเป็นอีกปจั จยั หน่งึ ท่ีน�ำไปสภู่ าวะวิตามนิ ดีเป็นพิษได้ ข้อพงึ สังเกตคอื ไม่มรี ายงานการเกดิ ภาวะ วติ ามนิ ดเี ปน็ พษิ จากการสงั เคราะหว์ ติ ามนิ ดที ผี่ วิ หนงั มากไป เนอื่ งจากรา่ งกายจะมกี ลไกปอ้ งกนั ไมใ่ หผ้ วิ หนงั มกี าร สังเคราะห์วิตามนิ ดีมากเกนิ หากตอ้ งไดร้ ับแสงแดดเป็นเวลานาน37 ยกเวน้ ผู้ปว่ ยรายน้ันมีโรคอื่นทเ่ี ปลย่ี น 25(OH)D ไเปป็นเปตน็ น้ 1,25(OH)2D ไดม้ ากกวา่ ปกติ เชน่ ในโรค sarcoidosis38 หรอื granulomatous disease อนื่ ๆ เชน่ วณั โรค การกำ� หนดปรมิ าณสงู สดุ ทรี่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั จะพจิ ารณาจากระดบั วติ ามนิ ดที ส่ี มั พนั ธก์ บั อาการของระดบั แคลเซยี มในเลอื ดสงู และอาการทเี่ ก่ยี วข้อง รวมทงั้ ค�ำแนะน�ำของประเทศสหรฐั อเมรกิ า (ตารางที่ 4)2 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรไดร้ บั ประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 153

ภาวะเปน็ พิษ การได้รับวิตามินดีมากเกินไปท�ำให้เกิดภาวะเป็นพิษ ซ่ึงอาการของภาวะวิตามินดีเป็นพิษ เกิดจากระดับ แคลเซยี มในเลอื ดสูง ซ่ึงแบง่ อาการและอาการแสดงตามระบบ ดังนี้ อาการท่ัวไป : อ่อนเพลยี ไมม่ ีแรง อาการของระบบประสาท : สับสน ขาดสมาธิ ซมึ ความรูส้ กึ ตวั ลดลง อาจพบอาการซมึ เศร้าหรือมีอาการ ของ psychosis ร่วมดว้ ย อาการของระบบทางเดนิ อาหาร: เบอื่ อาหาร คลนื่ ไสอ้ าเจยี น ทอ้ งผกู ปวดทอ้ งแบบโรคกระเพาะ พบตบั ออ่ น อกั เสบได้แต่ไม่บ่อยนัก อาการของระบบหวั ใจ : QT interval สน้ั ลง คลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจผดิ ปกติ มลี กั ษณะคลา้ ยกบั ทพี่ บในโรคกลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ท�ำให้วินิจฉัยโรคผิดได้ มีรายงานพบ bradyarrhythmia และ first-degree heart block ไดแ้ ตไ่ มบ่ ่อย อาการของระบบไต : ปัสสาวะบอ่ ย หิวน�้ำบ่อย ตรวจพบปรมิ าณแคลเซยี มมากข้นึ ในปัสสาวะ (hypercal- ciuria) ซึ่งภาวะแคลเซยี มมากขึน้ ในปัสสาวะน้เี ป็นอาการแรกในภาวะวติ ามินดเี ป็นพิษ แคลเซยี มและฟอสเฟตทีส่ ูงนานจะไปสะสมที่ไต เกดิ แคลเซยี มตกตะกอนในเนอื้ ไต (nephrocalcinosis) หรือตามเนื้อเย่ือต่าง ๆ (soft tissue calcification) มีรายงานการเกิดแคลเซียมไปเกาะท่ีเส้นเลือดแดงใหญ่ (aorta) ท่ีหัวใจ ไต กลา้ มเนอ้ื และระบบทางเดินหายใจได้ อาการของระบบกระดูก : กระดูกเปราะ (brittle) ความหนาแนน่ ของกระดกู ต่ำ� เพราะมกี ารสลายกระดกู เพม่ิ ข้ึน ตารางที่ 4 ปริมาณสงู สดุ ของวิตามนิ ดที ่ีสามารถรับได้ในแตล่ ะวัน {Tolerable Upper Intake Levels (ULs)} * 40 IU ของวติ ามินดี เท่ากบั 1 ไมโครกรมั † แรกเกิดจนถงึ กอ่ นอายุ 6 เดือน ‡ อายุ 1 ปี จนถึงก่อนอายุ 4 ปี ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 154

เอกสารอ้างอิง 1. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81. 2. Institute of Medicine (IOM). Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, D.C.: THe National Academies Press; 2011. 3. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1911-30. 4. Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD, Black DM, Demay MB, Manson JE, et al. The nonskeletal effects of vitamin D: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev 2012;33:456-92. 5. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Dawson-Hughes B, Eisman JA, et al. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int 2009;20:1807-20. 6. Chailurkit L, Aekplakorn W, Ongphiphadhanakul B. Regional variation and determinants of vitamin D status in sunshine-abundant Thailand. BMC Public Health 2011;11:853. doi: 10.1186/1471-2458-11-853. 7. Looker AC, Pfeiffer CM, Lacher DA, Schleicher RL, Picciano MF, Yetley EA. Serum 25-hydroxyvitamin D status of the US population: 1988-1994 compared with 2000-2004. Am J Clin Nutr 2008;88:1519-27. 8. Akeno N, Matsunuma A, Maeda T, Kawane T, Horiuchi N. Regulation of vitamin D-1 alpha-hydroxylase and -24-hydroxylase expression by dexamethasone in mouse kidney. J Endocrinol 2000;164:339-48. 9. Zhou C, Assem M, Tay JC, Watkins PB, Blumberg B, Schuetz EG, et al. Steroid and xenobiotic receptor and vitamin D receptor crosstalk mediates CYP24 expression and drug-induced osteomalacia. J Clin Invest 2006;116:1703-12. 10. สมาคมตอ่ มไร้ท่อแห่งประเทศไทย ขอ้ แนะน�ำเก่ียวกับภาวะขาดวิตามนิ ดีในคนไทย Available from: URL: http:// www.thaiendocrine.org/main_th/node/632 11. Peris P, Martinez-Ferrer A, Monegal A, Martinez de Osaba MJ, Muxi A, Guanabens N. 25 hydroxyvitamin D serum levels influence adequate response to bisphosphonate treatment in postmenopausal osteoporosis. Bone 2012;51:54-8. 12. Chung M, Balk EM, Brendel M, Ip S, Lau J, Lee J, et al. Vitamin D and calcium: a systematic review of health outcomes. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2009;183:1-420. 13. Ensrud KE, Taylor BC, Paudel ML, Cauley JA, Cawthon PM, Cummings SR, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and rate of hip bone loss in older men. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2773-80. 14. Melhus H, Snellman G, Gedeborg R, Byberg L, Berglund L, Mallmin H, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and fracture risk in a community-based cohort of elderly men in Sweden. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2637-45. 15. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, Lips P, Meunier PJ, Lyons RA, et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 2012;367:40-9. 16. Cashman KD, Hill TR, Lucey AJ, Taylor N, Seamans KM, Muldowney S, et al. Estimation of the dietary requirement for vitamin D in healthy adults. Am J Clin Nutr 2008;88:1535-42. 17. Cashman KD, Wallace JM, Horigan G, Hill TR, Barnes MS, Lucey AJ, et al. Estimation of the dietary requirement for vitamin D in free-living adults ≥64 y of age. Am J Clin Nutr 2009;89:1366-74. 18. Harris SS, Dawson-Hughes B. Plasma vitamin D and 25OHD responses of young and old men to supplementation with vitamin D3. J Am Coll Nutr 2002;21:357-62. 19. Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements during lactation: high-dose maternal supplementation as therapy to prevent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am J Clin Nutr 2004;80(6 Suppl):1752S-8S 20. Specker BL, Ho ML, Oestreich A, Yin TA, Shui QM, Chen XC, et al. Prospective study of vitamin D supplementation and rickets in China. J Pediatr 1992;120:733-9. ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ บั ประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 155

21. Abrams SA, Hicks PD, Hawthorne KM. Higher serum 25-hydroxyvitamin D levels in school-age children are inconsistently associated with increased calcium absorption. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2421-7. 22. Viljakainen HT, Natri AM, Karkkainen M, Huttunen MM, Palssa A, Jakobsen J, et al. A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized placebo-controlled 1-year intervention. J Bone Miner Res 2006;21:836-44. 23. Priemel M, von Domarus C, Klatte TO, Kessler S, Schlie J, Meier S, et al. Bone mineralization defects and vitamin D deficiency: histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulating 25-hydroxyvitamin D in 675 patients. J Bone Miner Res 2010;25:305-12. 24. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD000227. 25. Bischoff-Ferrari HA. The role of falls in fracture prediction. Curr Osteoporos Rep 2011;9:116-21. 26. Charatcharoenwitthaya N, Nanthakomon T, Somprasit C, Chanthasenanont A, Chailurkit LO, Pattaraarchachai J, et al. Maternal vitamin D status, its associated factors and the course of pregnancy in Thai women. Clin Endocrinol (Oxf) 2013;78:126-33. 27. Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC, Gale CR, Dennison EM, Boucher BJ, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet 2006;367(9504):36-43. 28. Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O’Beirne M, Rabi DM. Association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2013;346:f1169. 29. Christesen HT, Falkenberg T, Lamont RF, Jorgensen JS. The impact of vitamin D on pregnancy: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1357-67. 30. De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Pena-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD008873. 31. Wagner CL, Hulsey TC, Fanning D, Ebeling M, Hollis BW. High-dose vitamin D3 supplementation in a cohort of breastfeeding mothers and their infants: a 6-month follow-up pilot study. Breastfeed Med 2006;1:59-70. 32. Ghannam NN, Hammami MM, Bakheet SM, Khan BA. Bone mineral density of the spine and femur in healthy Saudi females: relation to vitamin D status, pregnancy, and lactation. Calcif Tissue Int 1999;65:23-8. 33. Prentice A, Yan L, Jarjou LM, Dibba B, Laskey MA, Stirling DM, et al. Vitamin D status does not influence the breast-milk calcium concentration of lactating mothers accustomed to a low calcium intake. Acta Paediatr 1997;86:1006-8. 34. Setiati S. Vitamin D status among Indonesian elderly women living in institutionalized care units. Acta Med Indones 2008;40:78-83. 35. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003;77:204-10. 36. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999;69:842-56. 37. Webb AR, DeCosta BR, Holick MF. Sunlight regulates the cutaneous production of vitamin D3 by causing its photodegradation. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:882-7. 38. Demetriou ET, Pietras SM, Holick MF. Hypercalcemia and soft tissue calcification owing to sarcoidosis: the sunlight-cola connection. J Bone Miner Res 2010;25:1695-9. ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทีค่ วรได้รับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 156

วติ ามนิ อี Tocopherol สาระส�ำ คญั วติ ามินอี ( -tocopherol) เปน็ วิตามินที่ละลายในไขมนั วติ ามินอใี นธรรมชาติมี 8 รปู แบบ ( , , , -tocopherol และ , , , -tocotrienol) วิตามินอีท�ำหน้าท่ีขจัดอนุมูลอิสระที่เกิดข้ึนจากปฏิกิริยาต่าง ๆ ในรา่ งกายมนษุ ย์ ดงั นน้ั วติ ามนิ อจี งึ มบี ทบาทในการปอ้ งกนั มใิ หก้ รดไขมนั ไมอ่ ม่ิ ตวั และสว่ นประกอบเยอ่ื หมุ้ เซลล์ ของอวัยวะของร่างกายถูกทำ� ลาย การดดู ซมึ วติ ามนิ อใี นอาหารขน้ึ กบั ปรมิ าณนำ�้ ยอ่ ยจากตบั ออ่ น กรดนำ้� ดแี ละการรวมตวั เปน็ กลมุ่ (micelle formation) วิตามินอีถูกขนส่งในกระแสเลือดโดยจับกับไลโปโปรตีนไปเก็บท่ีเนื้อเย่ือต่าง ๆ วิตามินอีส่วนใหญ่ ถกู ขบั ออกทางอจุ จาระ โดยทั่วไปภาวะขาดวิตามินอีในคนพบนอ้ ยมาก อาจพบภาวะขาดวิตามินอีไดใ้ นทารก ทเ่ี กดิ กอ่ นกำ� หนดซงึ่ มวี ติ ามนิ อสี ำ� รองในรา่ งกายในปรมิ าณนอ้ ย และประสทิ ธภิ าพการดดู ซมึ วติ ามนิ อตี ำ่� การขาด วิตามินอีอาจพบได้ในผู้ป่วยบางโรค เช่น ผู้ป่วยธาลัสซีเมียท่ีมีความต้องการวิตามินอีเพ่ิมขึ้น เพื่อใช้ป้องกันการ ท�ำลายเม็ดเลอื ดแดงในร่างกาย ผู้ทม่ี ีความผิดปกติของระบบทางเดนิ อาหารที่ท�ำใหม้ กี ารบกพรอ่ งของการดดู ซึม ไขมันรวมถึงวติ ามนิ อี เปน็ ตน้ การขาดวิตามินอีท�ำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาท และเกิดความเส่ือมเส้นใยของเซลล์ประสาท (axon degeneration) ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเดินเซ (spinocerebellar ataxia) กล้ามเนือ้ ผิดปกติ (myopathy) โดยมอี าการ ปวดกลา้ มเน้อื และกลา้ มเน้อื อ่อนแรง อาหารท่ีเป็นแหล่งของวิตามินอีคอื นำ้� มันพชื ชนดิ ตา่ ง ๆ เชน่ น�ำ้ มันข้าวโพด นำ้� มนั ร�ำข้าว น้ำ� มนั ถว่ั เหลือง นำ้� มนั จมูกข้าวสาลี เป็นต้น ส่วนเนือ้ สัตว์ ผักและผลไมต้ า่ ง ๆ มวี ิตามนิ อนี ้อย การศึกษาปริมาณความตอ้ งการวิตามินอใี นคนสว่ นใหญ่ได้จากขอ้ มลู ความสัมพนั ธร์ ะหว่างปริมาณวิตามนิ อี ทไ่ี ดร้ บั กบั การปอ้ งกนั การแตกของเมด็ เลอื ดแดง และหรอื ระดบั สมดลุ ของวติ ามนิ อใี นเลอื ด ปรมิ าณวติ ามนิ ออี า้ งองิ ที่ควรได้รับประจำ� วนั สำ� หรบั ทารกแรกเกิดถึงอายุ 5 เดอื น จะอ้างองิ จากระดับวติ ามนิ อีในน้ำ� นมแม่ ซ่งึ กำ� หนด ความต้องการวติ ามินอีไว้ที่ 4 มิลลิกรัมต่อวนั ทารกอายุ 6-11 เดอื น ต้องการวติ ามนิ อี 5 มลิ ลกิ รัมต่อวัน เด็กอายุ 1-3 ปี ตอ้ งการ 6 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั เดก็ อายุ 4-8 ปี ตอ้ งการ 9 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั วยั รนุ่ ชายอายุ 9-18 ปี ตอ้ งการ 13 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั วยั รนุ่ หญงิ อายุ 9-18 ปี ตอ้ งการ 11 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั สำ� หรบั วยั ผใู้ หญแ่ ละผสู้ งู อายนุ นั้ ผชู้ ายตอ้ งการวติ ามนิ อี 13 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ผหู้ ญงิ ตอ้ งการ 11 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั หญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละหญงิ ใหน้ มบตุ รตอ้ งการ 11 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ข้อมลู ทั่วไป จากข้อมลู การศกึ ษาในตา่ งประเทศพบวา่ ปริมาณวติ ามนิ อที ชี่ าวอเมรกิ ันอายุตง้ั แต่ 19 ปขี ึ้นไป ไดร้ บั จาก อาหารนน้ั มคี า่ เฉลยี่ 7.1 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ซงึ่ นอ้ ยกวา่ ปรมิ าณวติ ามนิ อที แี่ นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคเทา่ กบั 15 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั 1 ส�ำหรบั ประเทศในยโุ รปพบวา่ ร้อยละ 8 ของผูช้ าย และรอ้ ยละ 15 ของผหู้ ญิง ได้รบั วติ ามินอีไม่ถงึ รอ้ ยละ 67 ของปรมิ าณทแี่ นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคซงึ่ เทา่ กบั 12 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั 2 และเมอื่ พจิ ารณาปรมิ าณวติ ามนิ อที ไี่ ดจ้ ากอาหารพบวา่ มเี พียงร้อยละ 68.4 ของหญิงชาวยโุ รปอายตุ งั้ แต่ 18 ปขี ึ้นไป ท่ีไดร้ บั วติ ามินอใี นปรมิ าณท่ีเพยี งพอตามทแ่ี นะน�ำ3 ส�ำหรับข้อมลู ในประเทศไทยนน้ั จากรายงานการวิจยั ทางคลนิ ิกพบว่า กล่มุ เด็กที่เสีย่ งตอ่ ภาวะขาดวติ ามนิ อี คือ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 157

ทารกทเ่ี กดิ กอ่ นกำ� หนดและมนี ำ้� หนกั แรกเกดิ นอ้ ย สดุ าทพิ ย์ โฆสติ ะมงคล และคณะ ศกึ ษาภาวะวติ ามนิ อใี นกลมุ่ ทารกแรกเกิดท่ีมนี ้ำ� หนกั นอ้ ยมาก (น้อยกวา่ 1,500 กรมั ) จำ� นวน 35 คน เกิดท่คี ณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล พบว่ารอ้ ยละ 77.4 มีภาวะขาดวิตามนิ อี โดยประเมนิ จากระดบั วติ ามินอีในเลอื ด ทนี่ ้อยกวา่ 0.5 มลิ ลิกรัมตอ่ เลือด 100 มิลลิลติ ร และภาวะขาดวิตามนิ อีน้สี ัมพนั ธ์กบั การทีท่ ารกไดก้ นิ น�ำ้ นมแม่ท่ี ลดน้อยลง4 นอกจากน้ี ในผู้ป่วยธาลัสซีเมียจะพบภาวะวิตามินอีในเลือดต่�ำได้เช่นกัน สาเหตุจากมีอัตราการใช้ วิตามินอีในร่างกายเพ่ิมขึ้น เพื่อป้องกันการท�ำลาย (oxidation) เม็ดเลือดแดง5,6 ดังนั้น ในการประเมินภาวะ โภชนาการโดยทว่ั ไป ในทารกเกดิ กอ่ นกำ� หนดและผปู้ ว่ ยธาลสั ซเี มยี จงึ ควรไดร้ บั การตรวจคดั กรองภาวะวติ ามนิ อี ร่วมด้วย การศึกษาในผู้ใหญ่ไทยสขุ ภาพดใี นภาคตะวันออกเฉียงเหนอื ตรวจพบระดับวติ ามินอีในเลอื ดอยู่ในเกณฑ์ ปกต7ิ การศกึ ษากลมุ่ ตวั อยา่ งในกรงุ เทพมหานครทมี่ อี าชพี ทำ� งานในสำ� นกั งาน เมอ่ื ประเมนิ ปรมิ าณอาหารทไี่ ดร้ บั จากแบบบนั ทกึ อาหารในรอบ 24 ช่ัวโมง เป็นเวลา 3 วัน พบว่า รอ้ ยละ 100 ของผูช้ าย และร้อยละ 95.8 ของ ผหู้ ญงิ ได้รบั วิตามนิ อีนอ้ ยกวา่ ร้อยละ 80 ของปริมาณทแ่ี นะน�ำให้บริโภค8 ในผสู้ ูงอายุทม่ี ีอายตุ ั้งแต่ 60 ปีข้นึ ไป พบภาวะขาดวติ ามนิ อถี ึงร้อยละ 55.5 ซึง่ สาเหตหุ นง่ึ อาจเกดิ จากการไดร้ บั อาหารที่มีวติ ามินอีไมเ่ พยี งพอ9 บทบาทหน้าที่ วิตามินอีเป็นสารประกอบที่มี hydroxylated chromanol ring วิตามินอีในธรรมชาติจะมีโครงสร้าง โมเลกลุ 8 รปู แบบ คอื , , , -tocopherol ทมี่ ี chromanol ring เกาะกับ phytyl side chain และกล่มุ , , , -tocotrienol ที่มี chromanol ring เกาะกบั unsaturated side chain รูปแบบวิตามนิ อที ีค่ นเรา ตอ้ งการคือ -tocopherol ซ่งึ ในธรรมชาติจะถกู สงั เคราะห์โดยพืชในรูป RRR- -tocopherol และเปน็ รปู แบบ ท่ีมีความวอ่ งไวทางชวี เคมมี ากท่สี ดุ วิตามินอีมีคุณสมบัติเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidant) โดยวิตามินอีจะดักจับอนุมูลอิสระ (lipid peroxyl radicals) ท่เี กิดข้นึ จากปฏิกริ ยิ าชวี เคมใี นรา่ งกาย เปน็ การปอ้ งกนั การเกิดปฏกิ ิริยาออกซเิ ดชนั และการท�ำลายช้ันไขมันท่ีบริเวณเย่ือหุ้มเซลล์ต่าง ๆ ความว่องไวในการดักจับอนุมูลอิสระนี้มีมากกว่าสารต้าน อนมุ ลู อสิ ระอน่ื ๆ เชน่ butylated hydroxytoluene ทถ่ี กู สงั เคราะหข์ น้ึ เพอ่ื ใชใ้ นอตุ สาหกรรมอาหารถงึ 200 เทา่ เป็นต้น นอกจากนี้ ในร่างกายมนุษย์ วิตามินอียังท�ำงานร่วมกับวิตามินซี โดยวิตามินซีเป็นสารประกอบที่ให้ ไฮโดรเจนอะตอม เพอ่ื เปล่ียนวติ ามินอแี รดิคอลใหก้ ลบั มาอยูในสภาพท่ีว่องไวและดกั จบั อนุมลู อิสระได้อกี 10,11 การย่อยและการดดู ซึมวิตามนิ อี ปริมาณการดูดซึมวิตามินอีในระบบทางเดินอาหารจะมีประสิทธิภาพมากน้อยขึ้นกับกระบวนการย่อย อาหารไขมัน โดยเอนไซม์ esterase จากตับอ่อนจะช่วยย่อยไตรกลีเซอร์ไรด์ในอาหารให้เป็นกรดไขมันอิสระ (free fatty acids) และกรดนำ�้ ดีมีส่วนสำ� คัญในการช่วยให้โมเลกลุ อาหารไขมนั เกดิ เปน็ micelles ซึ่งจะช่วยเพิ่ม การดูดซึมวิตามินอี จากการศึกษาพบว่า ประสิทธิภาพการดูดซึมวิตามินอีมีความแปรปรวนร้อยละ 10-8012 โดยข้ึนกับปัจจัยหลายประการ เช่น ประเภทของอาหาร ปริมาณไขมันในอาหาร ยาลดไขมันในเลือด ปัจจัย ความผดิ ปกตทิ างพนั ธกุ รรมของยนี โปรตนี ทท่ี ำ� หนา้ ทขี่ นสง่ วติ ามนิ อี ทำ� ใหก้ ารดดู ซมึ วติ ามนิ อใี นระบบทางเดนิ อาหาร ลดลง เปน็ ต้น มรี ายงานการวจิ ยั ที่พบวา่ อาหารไขมนั ช่วยเพม่ิ การดดู ซมึ วิตามินอี โดยกระตุ้นการหลั่งกรดน�ำ้ ดี และการเกิด micelles ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 158

ภายหลงั การดดู ซมึ ท่เี ซลลล์ �ำไส้ วิตามินอจี ะถกู ผนวกเขา้ สู่ chylomicron เข้าสูร่ ะบบตอ่ มน�ำ้ เหลืองและ ระบบไหลเวยี นเลอื ด บางสว่ นของวติ ามนิ อจี ะถกู สง่ ไปทต่ี บั โดยทต่ี บั จะสรา้ งตวั พาโปรตนี ทเี่ รยี กวา่ -tocopherol transfer protein ( -TTP) เพื่อท�ำหน้าท่ีขนส่งวิตามินอีในเลือด13,14 วิตามินอีถูกออกซิไดซ์และขับออกมากับ นำ้� ดีทางอุจจาระและปสั สาวะ วติ ามนิ อกี ับสขุ ภาพ เน่ืองจากวิตามินอีท�ำหน้าท่ีเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ และมีบทบาทในกระบวนการต้านการอักเสบ (anti-inflammatory process) วติ ามนิ อสี ามารถยบั ยง้ั การจบั กนั ของเกลด็ เลอื ด และชว่ ยสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค อยา่ งไรกต็ าม งานวจิ ยั ตา่ ง ๆ ทศี่ กึ ษาผลของการเสรมิ วติ ามนิ อหี รอื การใหว้ ติ ามนิ อรี ว่ มกบั สารตา้ นอนมุ ลู อสิ ระอนื่ ๆ เพอื่ ดผู ลตอ่ การเปลยี่ นแปลงของภาวะเจบ็ ปว่ ยตา่ ง ๆ หรอื การศกึ ษาผลของการเสรมิ วติ ามนิ อตี อ่ การลดความเสยี่ ง ของการเกิดโรคจอประสาทตาเสอ่ื ม {Aged-related Macular Degeneration (AMD)} น้ัน มที ้งั ท่ีเห็นผล15,16 และไม่เหน็ ผล17,18 นอกจากน้ี งานวิจยั สว่ นใหญไ่ ม่พบวา่ การเสรมิ วิตามินอีจะชว่ ยลดความเสี่ยงตอ่ การเกดิ โรคมะเรง็ ตา่ ง ๆ19-22 หรอื ชว่ ยลดความเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (coronary heart disease) ในผปู้ ว่ ย22-24 ส่วนผลของวิตามินอีทชี่ ่วยชะลอภาวะสมองเสื่อมในคนนัน้ ยังไมส่ ามารถสรปุ ได2้ 5,26 ภาวะผดิ ปกต/ิ ภาวะเป็นโรค ภาวะขาดวติ ามนิ อี ในคนทั่วไป พบภาวะขาดวิตามินอีน้อยมาก ภาวะขาดวิตามินอีเกิดจากสาเหตุหลายประการ เช่น ความผิดปกตขิ องยีนโปรตีนทีท่ �ำหนา้ ท่ขี นส่งวิตามนิ อี คือ -tocopherol transfer protein ทำ� ใหไ้ ม่สามารถ ขนสง่ วติ ามนิ อไี ปใชป้ ระโยชนใ์ นรา่ งกายได้ เกดิ กลมุ่ อาการทเ่ี รยี กวา่ Ataxia with Vitamin E Deficiency (AVED) โดยผปู้ ว่ ยกลมุ่ นจ้ี ะมรี ะดบั วติ ามนิ อใี นเลอื ดตำ่� มาก มกี ารอกั เสบทปี่ ลายประสาท พดู ไมช่ ดั (dysarthria) เนอื่ งจาก ความผดิ ปกตขิ องระบบประสาททค่ี วบคมุ การพดู และเดนิ เซ11 ภาวะขาดวติ ามนิ ออี าจเกดิ จากพยาธสิ ภาพโรคตา่ ง ๆ ทที่ ำ� ใหก้ ารดดู ซมึ ไขมนั ทร่ี ะบบทางเดินอาหารลดลง เชน่ ผ้ปู ว่ ยท่ีเปน็ cystic fibrosis ซ่งึ มนี ้ำ� ยอ่ ยจากตับอ่อน ไมเ่ พียงพอ โรค celiac disease เกิดจากการแพ้โปรตนี gliadin และ glutinen ทมี่ ีในขา้ วสาลีและข้าวบาร์เลย์ กลมุ่ อาการลำ� ไสส้ นั้ (short bowel syndrome) เปน็ ตน้ 14 ทารกทเ่ี กดิ กอ่ นกำ� หนดมคี วามเสยี่ งตอ่ ภาวะขาดวติ ามนิ อี ไดจ้ ากการทรี่ า่ งกายมวี ติ ามนิ อสี ำ� รองไมเ่ พยี งพอและประสทิ ธภิ าพการดดู ซมึ วติ ามนิ อใี นระบบทางเดนิ อาหารของ ทารกไม่ดี27 โดยท่ัวไป ภาวะขาดวิตามินอีท�ำให้มีความเส่ือมเส้นใยของเซลล์ประสาท (axon degeneration) ปลายประสาทอักเสบ กลา้ มเนื้ออกั เสบ ลบี และอ่อนแรง (myopathy) และมีอาการเดินเซ28 จากผลการศึกษาท่ีผ่านมา ยังไม่พบผลข้างเคียงจากการได้รับวิตามินอีปริมาณท่ีมากเกินจากอาหาร หากเปน็ การใชผ้ ลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร (dietary supplement) ในรปู วติ ามนิ อสี งั เคราะหน์ น้ั จากการศกึ ษาในผใู้ หญ่ ทีไ่ ด้รบั วติ ามนิ อีในปริมาณ 1,000 มิลลกิ รมั ตอ่ วัน เปน็ เวลา 2-3 เดอื น ยงั ไมพ่ บผลข้างเคยี งต่อสุขภาพใด ๆ29 อยา่ งไรกต็ าม การไดร้ บั วติ ามนิ อใี นขนาดสงู เปน็ เวลานาน ๆ อาจสง่ ผลตอ่ ความผดิ ปกตขิ องการทำ� งานในรา่ งกายได้ เชน่ มภี าวะเลอื ดออกทอี่ วยั วะตา่ ง ๆ (hemorrhage)30 พบการแขง็ ตวั ของเลอื ดชา้ ลงโดยเฉพาะในผทู้ มี่ ภี าวะขาด วิตามนิ เค31 และผทู้ ีไ่ ดร้ บั ยาต้านการแข็งตวั ของเกลด็ เลือด เป็นต้น ปฏกิ ิรยิ าของวิตามนิ อีตอ่ ยา วติ ามนิ อสี ามารถยบั ยงั้ การเกาะตวั ของเกลด็ เลอื ด และเปน็ สารตอ่ ตา้ น vitamin K-dependent clotting factors ดงั นน้ั การใหว้ ติ ามนิ อใี นปรมิ าณสงู ๆ รว่ มกบั การใหย้ าตา้ นการเกาะตวั ของเกลด็ เลอื ด เชน่ warfarin เปน็ ตน้ ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ ับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 159

จะเพ่ิมความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกง่าย ผู้ท่ีได้รับวิตามินอีเสริมร่วมกับสารต้านอนุมูลอิสระอ่ืน ๆ เช่น วิตามนิ ซี ซีลีเนียม หรือเบต้าแคโรทนี เปน็ ตน้ จะมผี ลชะลอการเพิ่มระดบั ของเอชดีแอลไลโปโปรตีน โดยเฉพาะ HreDdLu2ctใaนsผeู้ปเพ่วอ่ืยลทด่ีไดระ้รดับบั กคาอรรเลักสษเตาดอร้วอยลยใานลเดลไอื ขดม32ัน,3ใ3นนเอลกือจดาทก่ีอนอผี้ กลฤติ ทภณัธิ์ยฑับเ์ สยรั้งมิกอาราทหา�ำรงวาตินาขมอนิ งอเอสี นามไซามรถ์ ทHำ�MปGฏ-กิ Cริ oยิ Aา กับยาบางประเภทได้ ตวั ชีว้ ดั ภาวะวิตามนิ อี ปจั จุบัน ยงั ไมม่ ีตัวช้ีวัดทดี่ ีที่สดุ ในการประเมินการไดร้ ับและการสำ� รองวติ ามินอีในรา่ งกาย โดยท่วั ไป นิยมใช้ การตรวจวดั ระดบั -tocopherol ในเลอื ด โดยในผใู้ หญ่ ถา้ หากระดบั วติ ามนิ อใี นเลอื ดนอ้ ยกวา่ 12 ไมโครโมลตอ่ ลติ ร จะระบวุ า่ มภี าวะขาดวติ ามนิ อ3ี 4 จากรายงานการวจิ ยั ตา่ ง ๆ ไดม้ กี ารใชจ้ ดุ ตดั ของคา่ ระดบั -tocopherol ในเลอื ด ท่ีแตกตา่ งกันคือตงั้ แตค่ ่าที่นอ้ ยกวา่ 2.8-24 ไมโครโมลต่อลิตร (หรือ 0.1 ถึง 1 มิลลิกรมั ต่อ 100 มิลลลิ ติ ร) ในการ ระบภุ าวะขาดวิตามินอใี นประชากร35 ในบางการศกึ ษา มกี ารพิจารณาคา่ สัดสว่ นของ -tocopherol ตอ่ total cholesterol ratio ในเลอื ดดว้ ย ถา้ คา่ -tocopherol ทไ่ี ดน้ อ้ ยกวา่ 2.8 มลิ ลกิ รมั ตอ่ กรมั คอเลสเตอรอล จะบง่ ชว้ี า่ รา่ งกายมวี ติ ามนิ อไี มเ่ พยี งพอ36 นอกจากนม้ี กี ารตรวจวดั ปรมิ าณวติ ามนิ อใี นเมด็ เลอื ดแดง ในเกลด็ เลอื ดหรอื ในเนอ้ื เยอื่ ไดด้ ว้ ย ส่วนการประเมินเพื่อทดสอบหน้าที่ของวิตามินอี ท�ำได้โดยวิธีที่เรียกว่า erythrocyte hemolysis test ซ่ึงเป็นการทดสอบความสามารถของเม็ดเลือดแดงที่ทนต่อปฏิกิริยาออกซิเดชันในน้�ำยาไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ พบวา่ ระดบั การแตกของเมด็ เลอื ดแดงจะสมั พนั ธผ์ กผนั กบั ปรมิ าณวติ ามนิ อใี นเลอื ด37 ปจั จยั ทส่ี ง่ ผลตอ่ ระดบั วติ ามนิ อี ในเลือด ได้แก่ สภาพร่างกายและความต้องการ เชน่ ทารกเกดิ กอ่ นก�ำหนดมีความต้องการวติ ามนิ อเี พม่ิ มากกว่า ทารกทเี่ กดิ ครบกำ� หนด ผทู้ ส่ี บู บหุ รต่ี อ้ งการวติ ามนิ อเี พม่ิ เพอ่ื ชว่ ยขจดั อนมุ ลู อสิ ระทเ่ี กดิ จากสารพษิ ในบหุ รี่ เปน็ ตน้ ปรมิ าณทีแ่ นะนำ�ใหบ้ ริโภค วิตามนิ อพี บไดใ้ นอาหารที่มาจากพืชและสตั ว์ และถกู น�ำมาใชใ้ นอตุ สาหกรรมอาหาร โดยเตมิ ในน�้ำมนั พืช และอาหารแปรรูปต่าง ๆ เพ่ือปอ้ งกันการหนื ของผลิตภณั ฑ์ วิตามนิ อใี นธรรมชาติมหี ลายรปู แบบแตร่ ปู แบบทม่ี ี ประสทิ ธภิ าพมากทส่ี ดุ คอื -tocopherol ทพ่ี บไดม้ ากในนำ้� มนั จมกู ขา้ วสาลี (wheat germ oil) นำ�้ มนั ดอกคำ� ฝอย และน้�ำมันดอกทานตะวัน ส่วนน�้ำมันถั่วเหลืองและน้�ำมันข้าวโพดมีวิตามินอีท่ีอยู่ในรูป -tocopherol ซึ่งมี ประสิทธภิ าพเพียงรอ้ ยละ 10 ของ -tocopherol (ตารางที่ 1) จากการศึกษาพบว่า ปัจจัยต่าง ๆ ที่ส่งผลต่อความต้องการวิตามินอีในคน ได้แก่ ประเภทของอาหาร โดยพบวา่ วติ ามนิ อจี ะถกู ดดู ซมึ เพมิ่ ขน้ึ ตามปรมิ าณไขมนั ทมี่ ใี นอาหารหรอื การไดร้ บั อาหารทเี่ ตมิ วติ ามนิ อี (vitamin E- fortified foods) หรือวติ ามินอีในรูปผลติ ภณั ฑ์เสริมอาหาร (vitamin E supplement) ปริมาณวิตามินซีท่ีบริโภคช่วยรักษาระดับวิตามินอีในร่างกาย มีรายงานการศึกษาพบว่า ความต้องการ วิตามนิ อีจะเพม่ิ ตามปริมาณกรดไขมันท่ีไม่อิม่ ตวั หลายต�ำแหนง่ (polyunsaturated fatty acids) ทมี่ ใี นอาหาร ในสัดส่วนของ -tocopherol อยา่ งน้อย 0.4 มลิ ลกิ รัมตอ่ กรดไขมนั ไม่อิ่มตัว 1 กรัม34 ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 160

ตารางที่ 1 ปริมาณและรปู แบบของวิตามนิ อใี นนำ้� มนั พืชชนดิ ตา่ ง ๆ* รูปแบบวติ ามินอี * Posuwan J, Prangthip P, Leardlamolkarn V. Yamborisut U. Surasiang R. Charoensiri R. et al. Long-term supplementation of high pigmented rice bran oil (Oryza sativa L.) on amelioration of oxidative stress and histological changes in streptozotocin-induced diabetic rats fed a high fat diet; Riceberry bran oil. Food Chem 2013;138:501-8. เนอื่ งจากขอ้ มลู ปรมิ าณวติ ามนิ อที ค่ี นไทยไดร้ บั มคี อ่ นขา้ งจำ� กดั ในการพจิ ารณาปรมิ าณวติ ามนิ อที แี่ นะนำ� ให้บรโิ ภค จึงไดใ้ ชข้ ้อมูลปรมิ าณอาหารทคี่ นไทยบริโภค ซ่งึ สำ� รวจในระหว่างปี พ.ศ. 2557-2558 โดยส�ำนกั งาน มาตรฐานสินค้าเกษตรและอาหารแห่งชาติเป็นฐานข้อมูลในการประมาณค่าความต้องการวิตามินอี โดยค่า ความตอ้ งการปรมิ าณวติ ามนิ อจี ะแปรตามปรมิ าณกรดไขมนั ไมอ่ มิ่ ตวั ทม่ี ใี นอาหาร38 โดยมคี า่ เทา่ กบั 0.25 คณู ดว้ ย ผลบวกของรอ้ ยละกรดไขมนั ไมอ่ ม่ิ ตวั ทมี่ ใี นอาหาร ไขมนั ทง้ั หมดและปรมิ าณกรดไขมนั ไมอ่ มิ่ ตวั ทมี่ หี นว่ ยเปน็ กรมั และบวกด้วย 4 มิลลิกรัม โดยค่าคงท่ี 0.25 เป็นค่าที่ประมาณได้จากการศึกษาทางคลินิกในอาสาสมัครผู้ใหญ่ ที่กินอาหารที่มีกรดไขมันในระดับต่าง ๆ ส่วนตัวเลข 4 มิลลิกรัม จะเป็นค่าปริมาณที่ครอบคลุมการสร้างและ การสลายกรดไขมนั ไม่อม่ิ ตวั ในกรณที ี่อาหารนน้ั ขาดกรดไขมนั ไมอ่ มิ่ ตวั ซง่ึ จากการคำ� นวณโดยใช้สตู รดงั กลา่ วกบั ฐานข้อมูลปริมาณการบริโภคอาหารไขมันของคนไทย พบว่าได้ค่าความต้องการวิตามินอีของคนไทยอายุตั้งแต่ 3 ปีถึงมากกวา่ 65 ปี มีคา่ มธั ยฐานอยรู่ ะหวา่ ง 8.4-11.1 มิลลิกรัมตอ่ วนั โดยค่าท่ไี ดใ้ กลเ้ คยี งกับท่ี European Food Safety Authority (EFSA)22 ก�ำหนดไว้ นำ�้ นมแมม่ ีวติ ามินอปี รมิ าณ 4.6 มิลลิกรมั ต่อลติ ร และค่าเฉลย่ี ของปริมาตรน้ำ� นมแมท่ ่ที ารกอายุแรกเกิดถงึ 6 เดือนไดร้ ับเป็น 0.8 ลิตรต่อวนั ดงั น้ัน ทารกแรกเกิดจนถึงอายุ 6 เดอื น ควรได้รับวติ ามนิ อี 3.7 มิลลิกรัมตอ่ วนั (ปรบั เปน็ 4 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ) ซง่ึ เปน็ คา่ ทปี่ ระมาณจากความตอ้ งการวติ ามนิ อขี องทารกชว่ งอายแุ รกเกดิ ถงึ 6 เดอื นแรก ทไ่ี ดร้ บั นำ้� นมแมอ่ ยา่ งเดยี ว (exclusively breastfed infants) โดยปรมิ าณความตอ้ งการนส้ี มั พนั ธก์ บั เมตาบอลสิ ม ของมวลกล้ามเนอื้ รา่ งกาย ส�ำหรับทารกท่ีอายุตัง้ แต่ 6 เดือนถงึ ก่อน 1 ปี นัน้ EFSA ได้กำ� หนดคา่ ความต้องการ วติ ามนิ อไี วท้ ่ี 5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั โดยทวั่ ไป คนเราจะมคี วามตอ้ งการวติ ามนิ อเี พมิ่ ขนึ้ ตามอายุ ดงั แสดงในตารางท่ี 2 วิตามินอีท่ีควรได้รับประจ�ำวันมีหน่วยเป็น -tocopherol equivalent ( -TE) โดย 1 -TE มีค่าเท่ากับ RRR- -tocopherol 1 มลิ ลิกรมั ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 161

ตารางท่ี 2 ปริมาณวิตามินอีอ้างอิงทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำวันสำ� หรบั คนไทยในกลุม่ บุคคลวยั ตา่ ง ๆ ++ ++ * แรกเกิดจนถึงกอ่ นอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถึงก่อนอายุ 4 ปี ++ ยงั ไมม่ หี ลกั ฐานทรี่ ะบวุ า่ ความตอ้ งการวติ ามนิ อใี นกลมุ่ หญงิ ตง้ั ครรภแ์ ละหญงิ ใหน้ มบตุ รนนั้ แตกตา่ งจากความตอ้ งการวติ ามนิ อี ของหญิงวัยเจรญิ พันธ์ุ ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรได้รับประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 162

แหลง่ อาหาร ปริมาณวติ ามนิ อพี บมากในน้ำ� มันพืชตา่ ง ๆ เช่น น�้ำมนั ขา้ วโพด น�้ำมนั ร�ำข้าว นำ้� มนั ถ่วั เหลือง นำ้� มันจมกู ข้าวสาลี เปน็ ตน้ และถว่ั เมลด็ แหง้ สว่ นเนอ้ื สตั วต์ า่ ง ๆ นำ้� นม ไข่ ผกั และผลไมม้ ปี รมิ าณวติ ามนิ อนี อ้ ย (ตารางท่ี 3) เนอ่ื งจาก จะพบปริมาณวิตามินอีได้มากในอาหารที่มีไขมนั ดงั น้นั ผทู้ ีบ่ ริโภคอาหารไขมันต่ำ� อาจไดร้ บั วติ ามินอีนอ้ ยลงด้วย มรี ายงานวจิ ยั กระบวนการปรงุ อาหารซงึ่ พบวา่ นำ�้ มนั พชื ทใ่ี ชท้ อดซำ�้ จะมปี รมิ าณวติ ามนิ อีลดลง เนอ่ื งจากวติ ามนิ อี สลายตวั ท่ีอุณหภูมิสงู 39 ตารางที่ 3 ปรมิ าณวติ ามินอีในอาหาร a Posuwan J, Prangthip P, Leardlamolkarn V. Yamborisut U. Surasiang R. Charoensiri R. et al. Long-term supplementation of high pigmented rice bran oil (Oryza sativa L.) on amelioration of oxidative stress and histological changes in streptozotocin-induced diabetic rats fed a high fat diet; Riceberry bran oil. Food Chem.2013;138: 501-8. b Human Nutrition Research Center, Agricultural research Service, Department of Agriculture, U.S. Department of Agriculture. Composition of Foods Raws, Precessed, Prepared USDA National Nutrient database for standard Reference, Release 26; 2013. Available at https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400525/data/sr26/sr26_doc.pdf. c รชั นี คงคาฉยุ ฉาย. ริญ เจรญิ ศิริ โภชนาการกับผลไม้ กรงุ เทพฯ:สารคดี 2551. ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทีค่ วรได้รบั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 163

ปรมิ าณสงู สุดของวิตามินอที ่รี บั ไดใ้ นแตล่ ะวัน ปรมิ าณสงู สดุ ของวติ ามนิ อที รี่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั {Tolerable Upper Intake level (UL)} เปน็ คา่ ระดบั สงู สดุ ของวติ ามนิ อที ร่ี บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั โดยไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ โทษตอ่ สขุ ภาพของประชากร จากการทบทวนงานวจิ ยั ในคนทเี่ ปน็ double-blind controlled studies เพอื่ ศกึ ษาปรมิ าณสงู สดุ ของวติ ามนิ อที ค่ี นรบั ไดใ้ นปี ค.ศ. 2006 ผเู้ ชยี่ วชาญ จาก EFSA กำ� หนดคา่ ปรมิ าณวติ ามนิ อสี งู สดุ ทคี่ นจะรบั ไดท้ ี่ 300 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ในผใู้ หญ่ หญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละหญงิ ใหน้ มบตุ ร สำ� หรบั กลมุ่ เดก็ และวยั รนุ่ นน้ั มกี ารประมาณคา่ สงู สดุ ของวติ ามนิ อที รี่ บั ไดโ้ ดยอา้ งองิ จากคา่ นำ้� หนกั ตวั 40 (ตารางที่ 4) ปริมาณวิตามินอีสูงสุดท่ีก�ำหนดโดยผู้เช่ียวชาญนี้ มีค่าน้อยกว่าปริมาณที่ผู้เช่ียวชาญจากประเทศอังกฤษ ก�ำหนด ซึ่งกอ่ นหน้านีไ้ ด้เคยก�ำหนดค่าไว้ที่ 800 หนว่ ยสากล (หรือเทยี บเท่า 540 มลิ ลกิ รัม d- -tocopherol equivalent)41 คา่ ปรมิ าณสงู สดุ ของวติ ามนิ อที ร่ี บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั นน้ั จะหมายรวมถงึ ปรมิ าณวติ ามนิ อใี นผลติ ภณั ฑ์ เสรมิ อาหารทกุ รปู แบบ โดยเปน็ วติ ามนิ อธี รรมชาตแิ ละในรปู เอสเทอร์ (esters) หรอื วติ ามนิ อสี งั เคราะห์ เนอ่ื งจาก วติ ามินอีทุกรูปแบบสามารถดดู ซมึ เข้าสรู่ ่างกายได้ ตารางที่ 4 ปรมิ าณสูงสดุ ของวติ ามนิ อที รี่ บั ได้ในแตล่ ะวันสำ� หรบั คนไทยในกลุ่มบคุ คลวัยต่าง ๆ* * European Food Safety Authority; 2006. † แรกเกดิ ถงึ กอ่ นอายุ 6 เดอื น ++ อายุ 1 ปี ถึงกอ่ นอายุ 4 ปี ภาวะเป็นพษิ มีการศกึ ษาว่า การเสริมวิตามนิ อีในปรมิ าณสงู จะก่อใหเ้ กิดผลขา้ งเคยี งตอ่ คนหรือไม่ จากผลการศึกษาที่มี รายงาน ยงั ไมพ่ บผลขา้ งเคยี งจากการไดร้ บั วติ ามนิ อปี รมิ าณทม่ี ากเกนิ จากอาหาร สำ� หรบั การใชผ้ ลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร (dietary supplement) ในรูปวิตามินอีสังเคราะห์น้ัน ผลการศึกษาแบบ controlled double blind ในผใู้ หญท่ สี่ ขุ ภาพดที ไี่ ดร้ บั วติ ามนิ อเี สรมิ ในปรมิ าณ 500-600 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั นาน 12-16 สปั ดาห์ ไมพ่ บการเกดิ ผลข้างเคยี งใด ๆ42-44 จากการศึกษาในผใู้ หญ่ทไี่ ดร้ ับวติ ามินอีในปริมาณ 1,000 มิลลกิ รัมตอ่ วัน เป็นเวลา 2-3 เดอื น ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 164

ไมพ่ บผลขา้ งเคยี งตอ่ สขุ ภาพใด ๆ เชน่ กนั 29 อยา่ งไรกต็ าม การไดร้ บั วติ ามนิ อใี นปรมิ าณสงู เปน็ เวลานาน ๆ อาจสง่ ผล ตอ่ ความผดิ ปกตขิ องการทำ� งานในรา่ งกายได้ เชน่ มภี าวะเลอื ดออกทอ่ี วยั วะตา่ ง ๆ (hemorrhage)30 พบการแขง็ ตวั ของเลอื ดชา้ ลงโดยเฉพาะในผทู้ มี่ ภี าวะขาดวติ ามนิ เค31เปน็ ตน้ มขี อ้ ควรระวงั ในการใหว้ ติ ามนิ อเี สรมิ ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ด้ รบั ยาตา้ นการเกาะตัวของเกลด็ เลอื ด เนื่องจากวติ ามนิ อีสามารถยบั ย้งั การเกาะตัวของเกล็ดเลือด อาจท�ำใหเ้ พม่ิ ความเสี่ยงตอ่ ภาวะเลือดออกงา่ ยได4้ 5 ขอ้ เสนอแนะ ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมในประเด็น ความต้องการวิตามินอีในประชากรไทยปกติและผู้ที่มีความเส่ียงต่อ การขาดวติ ามนิ อี และควรพจิ ารณาโดยคำ� นงึ ถงึ ปรมิ าณความตอ้ งการเพอื่ รกั ษาสมดลุ ของวติ ามนิ อใี นภาวะทเี่ จบ็ ปว่ ย หรอื ภาวะทม่ี คี วามเครยี ด เพอื่ เสรมิ สรา้ งระบบภมู คิ มุ้ กนั และการทำ� งานของระบบประสาทใหเ้ ปน็ ปกติ นอกจากน้ี การศกึ ษาตวั ชว้ี ัดทเี่ ป็นหนา้ ทเี่ ฉพาะ (functional biomarkers) ของวติ ามนิ อี จะเปน็ ประโยชนต์ ่อการนำ� ไปใช้ ประเมินภาวะวิตามินอีในประชากรได้อย่างถูกต้องและแม่นย�ำ การศึกษาการท�ำงานของยีนโปรตีนที่เก่ียวข้อง กับการดูดซึมของวิตามนิ อีในระบบทางเดนิ อาหาร จะเป็นประโยชนต์ ่อการประมาณคา่ ความต้องการและภาวะ สมดุลของวติ ามินอีในร่างกาย เอกสารอา้ งอิง 1. Chun OK, Floegel A, Chung SJ, Chung CE, Song WO, Koo SI. Estimation of antioxidant intakes from diet and supplements in U.S. adults. J Nutr 2010;140:317-24. 2. Polito A, Intorre F, Andriollo-Sanchez M, Azzini E, Raguzzini A, Meunier N, et al. Estimation of intake and status of vitamin A, vitamin E and folate in older European adults: the ZENITH. Eur J Clin Nutr 2005;59:S42-S47. 3. Zhao Y, Monahan FJ, McNulty BA, Gibney MJ, Gibney ER. Effect of vitamin E intake from food and supplement sources on plasma - and -tocopherol concentrations in a healthy Irish adult population. Br J Nutr 2014;112:1575-85. 4. Kositamongkol S, Suthutvoravut U, Chongviriyaphan N, Feungpean B, Nuntnarumit P. Vitamin A and E status in very low birth weight infants. J Perinatol 2011;31:471-6. 5. Suthutvoravut U, Sirichakwal P, Tassaneeyakul A, Sasanakul W, Hathirat P. Vitamin E and selenium status in Thalassemia/hemoglobinopathy. Ramathibodi Med J 1992;15:215-9. 6. Suthutvoravut U, Hathirat P, Sirichawal P, Sasanakul W, Tassaneeyakul A, Feungpean B. Vitamin E status, glutathione peroxidase activity and effect of vitamin E supplementation in children with Thalassemia. J Med Assoc Thai 1993;76:S147-S152. 7. Boonsiri P, Pooart J, Tangrassameeprasert R, Hongsprabhas P. Serum -carotene, lycopene and -tocopherol levels of healthy people in northeast Thailand. Asia Pac J Clin Nutr 2007;16(Suppl 1):47-51. 8. Ivanovitch K, Klaewkla J, Chongsuwat R, Viwatwongkasem C, Kitvorapat W. The intake of energy and selected nutrients by Thai urban sedentary workers: an evaluation of adherence to dietary recommendations.JNutrMetab2014;2014:145182.Availableathttp://dx.doi.org/10.1155/2014/145182. 9. Assantachai P, Lekhakula S. Epidemiological survey of vitamin deficiencies in older Thai adults: implications for national policy planning. Public Health Nutr 2007;10:65-70. 10. Traber MG. Vitamin E. In: Erdman JW, Macdonald IA, Zeisel SH, eds. Present Knowledge in Nutrition. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรไดร้ ับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 165

10th ed. International Life Science Institute. Ames: Wiley-Blackwell; 2012; p. 214-29. 11. Traber MG. Vitamin E. In: Ross AC, Caballero B, Cousin RJ, Tucker KL. eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014; p. 293-304. 12. Borel P, Preveraud D, Desmarchelier C. Bioavailability of vitamin E in humans: an update. Nutr Rev 2013;71:319-31. 13. Traber MG. Vitamin E regulatory mechanisms. Ann Rev Nutr 2007;27:347-62. 14. Ulatowski L, Manor D. Vitamin E trafficking in neurologic health and disease. Ann Rev Nutr 2013;33:87-103. 15. Schleicher M, Weikel K, Garber C, Taylor A. Diminishing risk for age-related macular degeneration with nutrition: a current view. Nutrients 2013;5:2405-56. 16. Age-related Eye Disease Study Research Group. A randomized placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamin C and E, beta-carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report No. 8. Arch Ophthalmol 2001;119:1417-36. 17. Christen WG, Glynn RJ, Sesso HD, Kurth T, MacFadyen J, Bubes V, et al. Age-related cataract in a randomized trial of vitamins E and C in men. Arch. Ophthalmol 2010;128:1397-405. 18. Christen WG, Glynn RJ, Sesso HD, Kurth T, MacFadyen J, Bubes V, et al. Vitamins E and C and medical record-confirmed age-related macular degeneration in a randomized trial of male physicians. Ophthalmology 2012;119:1642-9. 19. Heine-Broring RC, Winkels RM, Renkema JM, Kragt L, van Orten-Luiten AC, Tigchelaar EF, et al. Dietary supplement use and colorectal cancer risk: A systematic review and meta-analyses of prospective cohort studies. Int J Cancer 2015;136:2388-401. 20. Wang L, Sesso HD, Glynn RJ, Christen WG, Bubes V, Manson JE, et al. Vitamin E and C supplementation and risk of cancer in men: post trial follow-up in the Physicians’ Health Study II randomized trial. Am J Clin Nutr 2014;100:915-23. 21. Qi-Jun Wu. Vitamin E intake and the lung cancer risk among female non-smokers: a report from the Shanghai Women’s Health Study. Int J Cancer 2015;136:610-7. 22. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Scientific opinion on Dietary Reference Values for vitamin E as -tocopherol. EFSA Journal 2015;13:4149, 72 pp. doi:10.2903/j.efsa.2015.4149 23. Riccioni G, D’Orazio N, Salvatore C, Franceschelli S, Pesce M, Speranza L. Carotenoids and vitamins C and E in the prevention of cardiovascular disease. Int J Vitam Nutr Res 2012;82:15-26. 24. Tinkel J, Hassanain H, Khouri SJ. Cardiovascular antioxidant therapy: a review of supplements, pharmacotherapies and mechanisms. Cardiol Rev 2012;20:77-83. 25. Kang JH, Cook N, Manson J, Buring J, Grodstein F. A randomized trial of vitamin E supplementation and cognitive function in women. Arch Intern Med 2006;166:2462-8. 26. Gray SL, Anderson ML, Crane PK, Breitner JCS, McCormick W, Bowen JD, et al. Antioxidant vitamin supplement use and risk of dementia or Alzheimer’s disease in older adults. Am Geriatr Soc 2008;56:291-5. 27. Greer FR. Vitamin A, E and K. In: Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH, eds. Nutrition for the preterm infant: scientific basis and practical guidelines. 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing; 2005. p. 141-73. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรไดร้ ับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 166

28. Ueda N, Suzuki Y, Rino Y, Takahashi T, Imada T, Takanashi Y, et al. Correlation between neurological dysfunction with vitamin E deficiency and gastrectomy. J Neurol Sci 2009;287:216-20. 29. Hathcock JN, Azzi A, Blumberg J, Bray T, Dickinson A, Frei B, et al. Vitamin E and C are safe across a broad range of intakes. Am J Clin Nutr 2005;81:736-45. 30. Freedman JE, Li L, Sauter R, Keaney JF. Alpha-tocopherol and protein kinase C enhance platelet-derived nitric oxide release. FASEB J 2000;14:2377-9. 31. Glynn RJ, Ridker PM, Goldhaber SZ, Zee RYL, Buring JE. Effect of random allocation to vitamin E supplementation on the occurrence of venous thromboembolism: report from the Women’s Health Study. Circulation 2007;116:1497-503. 32. Cheung MC, Zhao X-Q, Chait A, Albers JJ, Brown BG. Antioxidant supplements block the response of HDL to simvastatin-niacin therapy in patients with coronary artery disease and low HDL. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1320-6. 33. Brown BG, Zhao X-Q, Chait A, Chait A, Fisher LD, Cheung MC, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Eng J Med 2001;345:1583-92. 34. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington D.C.: National Academy Press; 2000; p. 186-283. 35. Dror DK, Allen LH. Vitamin E deficiency in developing countries. Food Nutr Bull 2011;32:124-43. 36. Obeid OA, Al-Ghali RM, Khogali M, Hwalla N. Vitamins A and E status in an urban Lebanese population: a case study at Dar Al-Fatwa area, Beirut Int J Vitam Nutr Res 2006;76:3-8. 37. Gibson RS. Assessment of the status of vitamin A, D and E. In: Gibson RS. ed. Principles of Nutritional Assessment. 2nd ed. New York: Oxford University press; 2005; p. 477-528. 38. Horwitt MK. Status of human requirements for vitamin E. Am J Clin Nutr 1974; 27:1182-93. 39. ประวทิ ย์ สนั ตวิ ฒั นา จติ ตนิ นั ท์ มว่ งจนี ปรมิ าณวติ ามนิ อแี ละแกมมา-โอรซี านอลในมนั ฝรงั่ ทอดและนำ้� มนั ทอดอาหาร กอ่ นและหลงั การทอด วารสารโภชนาการ 2552;44:103-16. 40. Scientific Committee on Food. Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. European Food Safety Authority, February 2006. 41. Langman MJS, Expert Group on Vitamins and Minerals. Risk assessment: vitamin E. Safe upper levels for vitamin and minerals 2003; p. 145-53. Available at https://cot.food.gov.uk/sites/default/ files/vitmin2003.pdf 42. Stampfer MJ, Willet W, Castelli WP, Taylor JO, Fine J, Hennekens VH. Effect of vitamin E on lipids. Am J Clin Nutr 1983;52:714-6. 43. Kitagawa M, Mino M. Effects of elevated d-alpha (RRR)-tocopherol dosage in man. J Nutr Sci Vitaminol 1989;35:133-42. 44. Meydani SN, Meydani M, Bluymberg JB, Leka LS, Pedrosa M, Diamond R, et al. Assessment of the safety of supplementation with different amounts of vitamin E in healthy older adults. Am J Clin Nutr 1998;68:311-8. 45. Podszun M, Frank J. Vitamin E–drug interactions: molecular basis and clinical relevance. Nutr Res Rev 2014;27:215–31. ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ ับประจ�ำ วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 167

วติ ามินเค Vitamin K สาระสำ�คัญ วติ ามนิ เค ทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ โคเอนไซมใ์ นการสงั เคราะหโ์ ปรตนี หลายชนดิ ทใ่ี ชใ้ นกระบวนการแขง็ ตวั ของเลอื ด และเมตาบอลสิ มของกระดกู นอกจากนอ้ี าจมบี ทบาทเกย่ี วขอ้ งกบั การเกดิ โรคเรอ้ื รงั บางชนดิ ภาวะการขาดวติ ามนิ เค ทำ� ใหก้ ารแข็งตัวของเลือดชา้ กวา่ ปกติ ซึง่ มกั พบในทารกแรกเกิด สำ� หรับผู้ใหญ่มกั ไมพ่ บการขาดวติ ามนิ เค และ ยงั ไมม่ รี ายงานเกยี่ วกบั อาการผดิ ปกตทิ เี่ กดิ จากการบรโิ ภควติ ามนิ เคปรมิ าณสงู การกำ� หนดปรมิ าณวติ ามนิ เคทคี่ วร ไดร้ บั ประจ�ำวนั อาศัยหลกั ปริมาณสารอาหารทไ่ี ด้รบั อย่างพอเพียงในแตล่ ะวนั {Adequate Intake (AI)} และ เน่ืองจากข้อมูลของประเทศไทยมีไม่เพียงพอจึงใช้ข้อก�ำหนดปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่ีควรได้รับประจ�ำวันของ ประเทศสหรฐั อเมรกิ า พ.ศ. 2544 ปรมิ าณวติ ามนิ เคทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั สำ� หรบั ทารก 0-5 เดอื น คอื 2 ไมโครกรมั ทารก 6-11 เดอื น 2.5 ไมโครกรมั เดก็ อายุ 1-3 ปี 30 ไมโครกรมั อายุ 4-8 ปี 55 ไมโครกรมั วยั รนุ่ ชายและหญงิ อายุ 9-12 ปี 60 ไมโครกรัม วยั รุ่นชายและหญงิ อายุ 13-18 ปี 75 ไมโครกรัม ผใู้ หญอ่ ายุ 19 ปีขนึ้ ไปและผสู้ งู อายชุ าย 120 ไมโครกรัม หญิง 90 ไมโครกรัม ส�ำหรับปริมาณวิตามินเคท่ีควรได้รับประจ�ำวันของหญิงต้ังครรภ์และ หญงิ ใหน้ มบตุ รมคี ่าเท่ากบั ในผู้ใหญ่ ขอ้ มลู ท่วั ไป วิตามินเค เป็นกลุ่มสารประกอบท่ีมี 2-methyl-1,4-naphthoquinone เป็นแกนซึ่งละลายได้ในไขมัน ความแตกต่างของแตล่ ะชนิดอยทู่ ่ี side chain ตำ� แหนง่ ที่ 3 ไดแ้ ก่ phylloquinone (vitamin K1) เป็นรูปแบบของ วติ ามนิ เคในพชื โดยมี phytyl side chain และพชื สามารถสงั เคราะหว์ ติ ามนิ เคชนดิ นไี้ ด้ สำ� หรบั menaquinone c(vhitaainmiตn้งั Kแ2ต) ่เป6น็-1ร3ปู แหบนบ่วขยองจวงึ ติไดาม้รบันิ กเคาใรนกสำ� ตัหวนซ์ ดงึ่ ชสอื่รา้เปงโ็นดยmแบenคaทqเี รuยี inทoลี่ nำ� ไeส-ส้nว่ น(MปKล-าnย)แตละามมจี p�ำoนlวyนisขoอpงreหnนyว่ lยsขidอeง polyisoprenyl side chain1 ส�ำหรับ MK-4 น้นั พบว่าสามารถสร้างข้นึ ได้จาก phylloquinone ในร่างกายและ ในสตั วท์ ดลองท่ีปราศจากเชอื้ จลุ นิ ทรีย์2 เนอ่ื งจากวติ ามนิ เคสามารถพบไดท้ ง้ั ในพชื และสตั วด์ งั กลา่ วแลว้ จงึ มกั ไมพ่ บภาวะการขาดวติ ามนิ เคในผใู้ หญ่ ยกเวน้ ผทู้ มี่ ปี ญั หาเกยี่ วกบั การยอ่ ยและการดดู ซมึ ไขมนั และผทู้ ใ่ี ชย้ าปฏชิ วี นะเปน็ ประจำ� อยา่ งไรกด็ ภี าวะการขาด วิตามินเคพบได้ในทารกแรกเกิดเรียกว่าโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด ส�ำหรับประเทศไทย กองระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสขุ ไดร้ ายงานไวเ้ มอื่ ปี พ.ศ. 2526 วา่ อตั ราการเกดิ โรคเลอื ดออกในทารกแรกเกดิ และทารกสงู ถงึ 35 รายต่อประชากร 100,000 คน และมอี ตั ราการตายสงู ถงึ รอ้ ยละ 52 ซงึ่ สาเหตใุ หญเ่ นอื่ งมาจากทารกไดร้ บั วติ ามนิ เคไมเ่ พยี งพอ โดยเฉพาะทารกทบ่ี รโิ ภคนำ�้ นมแมซ่ ง่ึ มวี ติ ามนิ เคนอ้ ย ปญั หานไ้ี ดถ้ กู แกไ้ ขโดยกำ� หนดใหท้ ารก แรกเกดิ ทุกคนไดร้ ับการฉีดวิตามนิ เค ซง่ึ ท�ำใหป้ ัญหาการขาดวติ ามนิ เคในทารกหมดไปในปัจจุบัน บทบาทหน้าท่ี วติ ามนิ เคมบี ทบาทสำ� คญั ในขบวนการแขง็ ตวั ของเลอื ด ทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ ปจั จยั จำ� เปน็ ในการสงั เคราะหโ์ ปรตนี ทใ่ี ชใ้ นขบวนการแขง็ ตวั ของเลอื ด 4 ชนดิ ซงึ่ สรา้ งโดยเซลลข์ องตบั ไดแ้ ก่ prothrombin (coagulation factor II) และ procoagulation factors VII, IX และ X วติ ามินเคมบี ทบาทในปฏิกิรยิ าการเติมคาร์บอนให้แก่ glutamate ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทคี่ วรได้รับประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 168

ใน pepide chain ของ prothrombin ให้เป็น gamma-carboxyglutamate เมอ่ื สารโปรตีนทั้ง 4 ตวั น้ถี ูกหล่ัง ออกมาอยใู่ นกระแสเลอื ดจะเตรยี มพรอ้ มทำ� หนา้ ทใี่ นลำ� ดบั ตา่ ง ๆ ของกระบวนการแขง็ ตวั ของเลอื ด ซง่ึ ทำ� ใหเ้ กดิ กอ้ นเลอื ดแขง็ (clot) อดุ ตนั ในตำ� แหน่งทบ่ี าดเจบ็ เป็นการปอ้ งกันการสูญเสยี เลือด นอกจากน้ใี นระยะ 4-5 ปีท่ี ผ่านมามีผ้คู ้นพบสาร gamma-carboxyglutamate-protein อีก 2 ตวั ที่ต้องใช้วติ ามนิ เคในการสงั เคราะหค์ ือ โปรตนี C และ S ซึ่งมหี นา้ ที่ยอ้ นกลับไปหยุดยง้ั และควบคุมกลไกการแข็งตัวของเลือด3 ความส�ำคัญของวิตามินเคอีกด้านหน่ึง คือ การสังเคราะห์โปรตีนท่ีเกี่ยวข้องกับการสร้างกระดูกได้แก่ osteocalcin (bone gamma-carboxyglutamate-protein)4 เป็นโปรตีนท่ีเซลล์กระดูกเป็นผู้สร้างและพบ เป็นจ�ำนวนมากในกระดูก โดยจับอยู่กับ hydroxyapatite lattice ของกระดูกซึ่งมีบางส่วนถูกปล่อยออกมาสู่ กระแสเลือดท่ีสามารถตรวจวัดได้ และใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการผลัดเปลี่ยนเนื้อกระดูก หน้าท่ีท่ีแท้จริงของโปรตีน ชนิดนี้ยังไม่มีผู้ใดรายงานไว้ โปรตีนอีกชนิดหนึ่งคือ matrix gamma-carboxyglutamate-protein ซ่ึงพบได้ ท้งั ในกระดูกและเนื้อเย่ือทอ่ี ่อนนุม่ ตา่ ง ๆ อาจมีบทบาทในการยบั ยงั้ ไม่ใหเ้ กิด calcification ในเนอ้ื เยื่ออ่อนนุ่ม น้ัน ๆ นอกจากนยี้ งั มีการค้นพบ growth arrest-specific gene 6 (gas6) ซึ่งเปน็ code สำ� หรบั gamma-car- boxyglutamate-protein ชนดิ ใหม่ ขณะนีย้ งั ไมท่ ราบหนา้ ที่ของโปรตีน gas6 ชดั เจนแตน่ ่าจะเกีย่ วข้องกบั การ ควบคุมการเจริญเติบโตและการเกิดโปรแกรมการตายของเซลล์ (apoptosis)3 ภาวะผดิ ปกติ/ภาวะเปน็ โรค สำ� หรับบทบาทของวติ ามินเคในขบวนการแข็งตวั ของเลอื ด เปน็ ทีท่ ราบกนั โดยทว่ั ไปวา่ กลมุ่ ของประชากร ปกตทิ เ่ี ส่ียงต่อการเสียเลือดจากการขาดวิตามนิ เค คือ กลมุ่ ทารกตั้งแตแ่ รกเกดิ จนถงึ อายุประมาณ 6 เดือน โดย พบใน 2 ระยะ คอื ระยะแรกเกิดซึ่งลำ� ไส้ทารกยังไม่สามารถย่อยและดูดซมึ ไขมันได้ ประกอบกับในล�ำไส้ยงั ไม่มี แบคทเี รยี ในการสรา้ งวติ ามนิ เค ทารกจะมอี าการเลอื ดออกทว่ั ๆ ไปตามผวิ หนงั เรยี กวา่ โรคเลอื ดออกในทารกแรกเกดิ เมอ่ื พน้ ระยะแรกเกดิ แลว้ ชว่ งอายุ 2 สปั ดาหถ์ งึ 2 เดอื นเปน็ ระยะทพ่ี บการขาดวติ ามนิ เคไดบ้ อ่ ยอกี ระยะหนงึ่ เรยี กวา่ โรคเลือดออกในทารก ทารกส่วนใหญ่จะมีอาการเลือดออกในสมอง ซึม ร้องกวน กระสับกระส่าย ไม่ดูดนม อาเจียน ไม่ค่อยรสู้ ึกตัว กระหมอ่ มหนา้ โป่งตึง ชกั หมดสติ และมีความเส่ียงสงู ท่จี ะเสยี ชวี ติ หรือพกิ ารอย่างถาวร ความเสี่ยงตอ่ การเกิดโรคน้ีสงู ข้ึนในทารกทีไ่ ด้รบั การเล้ียงดว้ ยน้�ำนมมารดาเพียงอยา่ งเดียว ความเสย่ี งนี้ลดลงใน ปัจจุบันเพราะมีข้อก�ำหนดให้ทารกแรกเกิดทุกคนต้องได้รับการฉีดวิตามินเค ในกลุ่มผู้ใหญ่มักไม่พบการบริโภค วติ ามนิ เคตำ�่ จนรบกวนกระบวนการแขง็ ตวั ของเลอื ด ยกเวน้ ในรายทม่ี กี ารอดุ ตนั ของทางเดนิ นำ้� ดซี ง่ึ ทำ� ใหล้ ำ� ไสย้ อ่ ย และดดู ซมึ ไขมนั ไมไ่ ดด้ ี หรอื รายทใ่ี ชย้ าปฏชิ วี นะเปน็ ประจำ� ซง่ึ ทำ� ลายแบคทเี รยี ในลำ� ไสท้ ำ� ใหไ้ มม่ กี ารสรา้ งวติ ามนิ เค ส�ำหรับบทบาทของวิตามินเคที่เกี่ยวกับการสังเคราะห์ osteocalcin โดยเซลล์กระดูกน้ัน มีความไวต่อ การเปลย่ี นแปลงของระดบั วิตามินเคในอาหารมากกว่า Gla-protein ที่ใช้ในขบวนการแขง็ ตวั ของเลือด5,6 ขณะนี้ สมมติฐานที่ก�ำลังได้รับความสนใจเก่ียวกับ Gla-protein ท่ีถูกสังเคราะห์นอกเซลล์ตับมีอยู่ 2 สมมติฐาน คือ สมมติฐานแรกเก่ียวกับภาวะการมีวิตามินเคต่�ำกว่าปกติอาจมีส่วนร่วมในการท�ำให้เกิดโรคกระดูกพรุนในกลุ่ม ประชากรสงู อาย7ุ อกี สมมตฐิ านหนง่ึ เกย่ี วกบั อาหารบรโิ ภคทมี่ วี ติ ามนิ เคตำ่� มบี ทบาทในการทำ� ใหเ้ กดิ หลอดเลอื ดแขง็ (atherosclerosis)8,9 อยา่ งไรกต็ ามในการศกึ ษาทผี่ า่ นมายงั ไมส่ ามารถชว่ ยยนื ยนั สมมตฐิ านทงั้ สองใหแ้ นช่ ดั ลงไปได้ ยงั ตอ้ งการการศกึ ษาวิจยั เพ่มิ เติม ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 169

ปรมิ าณท่ีแนะนำ�ใหบ้ ริโภค เนอื่ งจากขอ้ มลู จากการศกึ ษาวจิ ยั เรอ่ื งความตอ้ งการวติ ามนิ เคในประเทศไทยมนี อ้ ยมาก จงึ นำ� ขอ้ มลู ความ ต้องการวิตามินเคในแตล่ ะวันจากปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รับประจ�ำวันของประเทศสหรัฐอเมรกิ า {US Dietary Reference Intake (US DRI)} พ.ศ. 2544 (ค.ศ. 2001)10 มาก�ำหนดปริมาณวิตามนิ เคทีค่ วรได้รบั ประจ�ำวนั สำ� หรบั คนไทยในกลมุ่ อายตุ ่าง ๆ ดงั น้ี ทารก 0-5 เดือน ปริมาณวิตามินเคที่ควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับทารกวัยนี้เท่ากับปริมาณวิตามินเคใน น้�ำนมแมค่ ือ 2 ไมโครกรัม ทารก 6-11 เดอื น ปรมิ าณวติ ามนิ เคทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั สำ� หรบั ทารก 6-11 เดอื นเทา่ กบั 2.5 ไมโครกรมั เด็ก เดก็ อายุ 1-3 ปี ก�ำหนดปริมาณวิตามินเคทค่ี วรได้รับประจำ� วันเปน็ 30 ไมโครกรัม เด็กอายุ 4-8 ปี กำ� หนดปริมาณวติ ามินเคทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำวันเปน็ 55 ไมโครกรัม วยั รุ่น วัยรุ่นชายหญงิ อายุ 9-12 ปี ก�ำหนดปรมิ าณวติ ามินเคทีค่ วรได้รบั ประจำ� วนั เปน็ 60 ไมโครกรมั วัยรนุ่ ชายหญิงอายุ 13-18 ปี ก�ำหนดปริมาณวิตามนิ เคท่คี วรไดร้ บั ประจำ� วันเป็น 75 ไมโครกรมั ผใู้ หญแ่ ละผสู้ งู อายุ สำ� หรบั ผใู้ หญช่ ายอายุ 19 ปขี น้ึ ไป กำ� หนดปรมิ าณวติ ามนิ เคทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั เปน็ 120 ไมโครกรมั และหญิงอายุ 19 ปขี ึน้ ไป 90 ไมโครกรัม หญิงตง้ั ครรภแ์ ละหญิงให้นมลกู ความต้องการเทา่ กบั ผ้ใู หญ่ที่เปน็ ผหู้ ญิง ข้อมลู ดงั กล่าวข้างตน้ แสดงไว้ใน ตารางที่ 1 ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรได้รบั ประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 170

ตารางที่ 1 ปรมิ าณวิตามินเคอา้ งองิ ทีค่ วรไดร้ ับประจ�ำวนั ส�ำหรับคนไทยในกล่มุ บคุ คลวยั ตา่ ง ๆ * แรกเกิดจนถงึ กอ่ นอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี แหลง่ อาหารของวติ ามินเค แหลง่ ของอาหารทใ่ี หว้ ติ ามนิ เค (phylloquinone) ปรมิ าณสงู คอื ผกั ใบเขยี ว รองลงมาคอื นำ�้ มนั พชื บางชนดิ ดังแสดงไว้ในตารางที่ 2 ส่วนอาหารส�ำเร็จรูปและผลิตภัณฑ์อาหารน้ันมีปริมาณของวิตามินเคไม่แน่นอน ทั้งน้ี ข้นึ อยู่กบั ปริมาณของแหลง่ อาหารทเ่ี ป็นสว่ นประกอบ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 171

ตารางที่ 2 ปรมิ าณวิตามินเค (phylloquinone) ในอาหารสว่ นทกี่ ินได้ 100 กรมั 10 ในประเทศไทยมกี ารศึกษาภาวะโภชนาการของวติ ามินเคในมารดาและทารก 683 คู่ โดยการตรวจระดบั undercarboxylated prothrombin {protein induced by vitamin K absence/antagonist-II (PIVKA-II)} ในเลือดของมารดาและเลือดจากสายสะดือของทารก พบความชุกของภาวะพร่องและภาวะขาดวิตามินเคโดย ไมม่ อี าการในมารดาและทารกร้อยละ 12.4 และ 16 ตามลำ� ดับ โดยความชุกของภาวะดงั กล่าวในมารดามคี วาม สัมพนั ธก์ บั การได้รับวิตามนิ เค (phylloquinone) จากอาหารตำ่� กวา่ ปริมาณท่แี นะนำ� ให้บรโิ ภค11 ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรได้รับประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 172

ปรมิ าณสงู สดุ ของวติ ามินเคทีร่ บั ได้ในแตล่ ะวัน สำ� หรบั ในคนยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาเกย่ี วกบั อนั ตรายทเี่ กดิ จากการกนิ อาหารทม่ี วี ติ ามนิ เคเปน็ สว่ นประกอบตาม ธรรมชาติ สว่ นวิตามินเคท่ีได้จากการสังเคราะห์มีรายงานวา่ อาจทำ� ให้เกดิ การทำ� ลายเนื้อตับได1้ 2 ด้วยเหตุผลดงั กล่าวจึงยังไมม่ ขี ้อมลู เพยี งพอในการก�ำหนดปริมาณสูงสุดของวติ ามนิ เคท่รี ับไดใ้ นแต่ละวนั ภาวะเป็นพษิ ในปี พ.ศ. 2535 (ค.ศ.1992) มีรายงานเก่ียวกับความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับวิตามินเคโดยการฉีดเข้า กล้ามเน้ือกับการเกดิ มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเดก็ 13 แต่การศกึ ษาต่อมายงั ไมพ่ บอาการแสดงดงั กล่าว14-18 ส่วนข้อมลู การศกึ ษาในสตั ว์ทดลอง ซง่ึ เปน็ การใหว้ ติ ามินเคโดยการกินหรือฉีดเข้ากล้ามเนอ้ื ในขนาดสงู ถึง 25 กรมั ตอ่ กโิ ลกรัม ของน�ำ้ หนกั ตัว ไม่พบวา่ ทำ� ให้เกิดภาวะเปน็ พษิ แต่อย่างใด19 เอกสารอา้ งองิ 1. Suttie JW. Vitamin K. In: Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins;2014:305-16. 2. Davidson RT, Foley AL, Engelke JA, Suttie JW. Conversion of dietary phylloquinone to tissue menaquinone-4 in rats is not dependent on gut bacteria. J Nutr 1998;128:220-3. 3. Newman P, Shearer MJ. Vitamin K metabolism. In: Quinn PJ, Kagan PE, eds. Subcellular biochemistry. vol. 30. Fat soluble vitamins. New York: Plenum Press 1998;455-88. 4. Ferland G. The vitamin K-dependent proteins: an update. Nutr Rev 1998;56:223-30. 5. Shearer MJ. The roles of vitamins D and K in bone health and osteoporosis prevention. Proc Nutr Soc 1997;56:915-37. 6 Vermeer C, Jie KSG, Knapen MHJ. Role of vitamin K in bone metabolism. Am Rev Nutr 1995;15:1-22. 7. Shearer MJ, Bolton-Smith C. The UK food data-base for vitamin K and why we need it. Food Chem 2000;68:213-8. 8. Gijsbers BL, van Haarlem LJ, Soute BA, Ebberink RH, Vermeer C. Characterization of a Gla-containing protein from calcified human atherosclerotic plaques. Atherosclerosis 1990;10:991-5. 9. Jie KSG, Bots ML, Vermeer C, Witteman JCM, Grobbee DE. Vitamin K status and bone mass in women with and without aortic atherosclerosis: a population-based study. Calcified Tissue International 1996;59:352-6. 10. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, D.C.: National Academies Press, 2001;162-96. 11. Chuansumrit A, Plueksacheeva T, Hanpinitsak S, Sangwarn S, Chatvutinun S, Suthutvoravut U, et al. Prevalence of subclinical vitamin K deficiency in Thai newborns: relationship to maternal phylloquinone intakes and delivery risk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F104-8.doi:10.1136/ adc.2009.173245. ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รบั ประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 173

12. Badr M, Yoshihara H, Kauffman F, Thurman R. Menadione causes selective toxicity to periportal regions of the liver lobule. Toxicol Lett 1987;35:241-6. 13. Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Childhood cancer, intramuscular vitamin K, and pethidine given during labour. BMJ 1992;305:341-6. 14. Mc Kinney PA, Juszczak E, Findlay E, Smith K. Case-control of childhood leukaemia and cancer in Scotland: Findings for neonatal intramuscular vitamin K. BMJ 1998;316:173-7. 15. Parker I, Cole M, Craft AW, Hey EN. Neonatal vitamin K administration and childhood cancer in the north of England: Retrospective case-control study. BMJ 1998;316:189-93. 16. Passmore SJ, Draper G, Brownbill P, Kroll M. Case-control studies of relation between childhood cancer and neonatal vitamin K administration. BMJ 1998;316:178-84. 17. Ansell P, Bull D, Roman E. Childhood leukemia and intramuscular vitamin K: Findings from a case-control study. BMJ 1996;313:204-5. 18. Kleebanoff MA, Read JS, Mills JL, Shiono PH. The risk of childhood cancer after neonatal exposure to vitamin K. N Engl J Med 1993;329:905-8. 19. National Research Council. Vitamin tolerance of animals. Washington, D.C.: National Academies Press, 1987. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 174

วิตามนิ วติ ามินทล่ี ะลายในน�้ำ ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 175

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 176

วติ ามินบี 1 Thiamin สาระสำ�คัญ ไธอะมิน (Thiamin) หรือวติ ามนิ บี 1 ทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ โคเอนไซมใ์ นขบวนการเมตาบอลิสมของคาร์โบไฮเดรต และกรดอะมโิ นชนดิ โซก่ งิ่ รา่ งกายมนษุ ยไ์ มส่ ามารถสงั เคราะหไ์ ธอะมนิ ได้ จำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั จากอาหาร ปรมิ าณไธอะมนิ อา้ งอิงที่ควรได้รับประจ�ำวนั {Dietary Reference Intake (DRI)} ในผู้ใหญเ่ ทา่ กบั 1.2 มิลลกิ รมั ตอ่ วันในเพศชาย และ 1.1 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ในเพศหญงิ ถา้ รา่ งกายไดร้ บั ไธอะมนิ ไมเ่ พยี งพอตอ่ ความตอ้ งการจะทำ� ใหเ้ กดิ โรคเหนบ็ ชา หรอื beriberi ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการเฉยี บพลนั และรนุ แรง และไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาทนั ทว่ งทอี าจตายได้ จากรายงานการ สำ� รวจภาวะอาหารและโภชนาการของประเทศไทยครง้ั ท่ี 4 พ.ศ. 2551-2552 สำ� นกั งานสำ� รวจสขุ ภาพประชาชน ไทย สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ พบวา่ คนไทยไดร้ บั ไธอะมนิ จากอาหารโดยเฉลย่ี วนั ละ 0.6-1.6, 0.9-1.3, 0.9-1.2 และ 0.6-1.0 มลิ ลกิ รมั ในกลมุ่ อายุ 1-8, 9-18, 19-59 และ 60 ปขี น้ึ ไปตามลำ� ดบั สำ� หรบั ปรมิ าณสงู สดุ ของไธอะมนิ ที่รบั ไดใ้ นแตล่ ะวัน {ToIerable Upper Intake LeveI (UL)} โดยไมเ่ ปน็ อนั ตรายตอ่ ร่างกายยงั ไม่ไดก้ ำ� หนดไว้ เนอ่ื งจากในปจั จบุ นั ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ ขอ้ มลู ท่ัวไป1-7 การขาดวติ ามนิ บี 1 (thiamin deficiency) พบไดใ้ นประชากรทกุ กลมุ่ ของประเทศไทย มรี ายงานภาวะการ ขาดวิตามินบี 1 ตัง้ แต่ร้อยละ 1 ในเดก็ กอ่ นวัยเรียนถึงรอ้ ยละ 75 ในคนงานก่อสรา้ ง (ตารางท่ี 1) สาเหตสุ �ำคัญ ท่ีท�ำให้คนไทยเสยี่ งต่อการขาดวติ ามนิ บี 1 มีดังน้ี 1. การกินขา้ วขดั สมี ากเปน็ อาหารรว่ มกับการไดร้ บั อาหารประเภทเน้ือสตั วน์ ้อย หรือไดร้ ับอาหารทม่ี สี าร ท�ำลายวติ ามนิ บี 1 เปน็ ประจ�ำ เชน่ ปลารา้ ดิบ ใบชา 2. รา่ งกายมคี วามตอ้ งการวติ ามินบี 1 เพม่ิ มากขึ้น ไดแ้ ก่ เด็กวัยเจริญเตบิ โต หญงิ ตง้ั ครรภ์ หญงิ ให้นมบตุ ร ผทู้ ่ตี อ้ งใช้แรงงานหนัก โดยเฉพาะเมือ่ พลงั งานส่วนใหญม่ าจากคารโ์ บไฮเดรต เชน่ กรรมกร ชาวนา และผู้ทตี่ อ้ งใช้ พลงั งานมาก เชน่ นักกฬี า 3. โรคหรือพยาธิสภาพบางอย่างท�ำให้ร่างกายต้องการวิตามินบี 1 มากขึ้น เช่น โรคติดเชื้อ ภาวะที่มีไข้ สูง โรคต่อมไทรอยดเ์ ปน็ พษิ โรคมะเรง็ โรคมาเลเรยี ผ้ปู ่วยท่ตี อ้ งล้างไต ผ้ปู ่วยทไี่ ด้รับอาหารทางหลอดเลอื ดดำ� ผปู้ ่วยท่มี ี hypermetabolism ผูป้ ว่ ยทมี่ ภี าวะหวั ใจลม้ เหลวเรือ้ รังและตอ้ งกินยาขบั ปัสสาวะ furosemide หรอื ผสู้ งู อายุท่ไี ดร้ ับยาขบั ปสั สาวะเปน็ ประจ�ำ นอกจากนยี้ ังมกี ารศึกษาค้นคว้าที่แสดงใหเ้ หน็ ประโยชน์ของการเสริม วิตามินบี 1 ในผู้ป่วยโรคความจ�ำเสื่อมหรอื Alzheimer8-12 4. ผู้ที่ดื่มสุราเรื้อรัง หรือผู้ที่กินยาดองเหล้าเป็นประจ�ำ มีโอกาสขาดวิตามินบี 1 ถ้าได้รับวิตามินบี 1 จากอาหารไม่เพียงพอ เน่อื งจากแอลกอฮอลม์ ฤี ทธิ์ขัดขวางการดูดซมึ ของวิตามินบี 1 นอกจากน้ีผูเ้ ปน็ โรคตบั แขง็ ความสามารถของตับในการเปล่ยี น thiamin ให้เป็น active form คือ thiamin pyrophosphate (TPP) จะ ลดลงด้วย13,14 ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 177

ตารางที่ 1 ความชกุ ของภาวะการขาดวิตามนิ บี 1 ในคนไทยวัยต่าง ๆ บทบาทหนา้ ท่ี ไธอะมนิ ในรา่ งกายมปี ระมาณ 30 มลิ ลกิ รัม ประมาณครึง่ หน่ึงจะอยู่ในกล้ามเนอ้ื ท่ีเหลือจะกระจายอยใู่ น หัวใจ ตบั ไต และเน้ือเย่อื ระบบประสาท ครง่ึ ชีวติ (halfIife) ของไธอะมินมีคา่ ประมาณ 9-18 วัน ร้อยละ 80 ของ ไธอะมินในรา่ งกายอยู่ในรปู thiamin pyrophosphate (TPP) หรือเรียกอีกช่ือหนึ่งวา่ thiamin diphosphate (TDP) อกี รอ้ ยละ 10 อยใู่ นรปู thiamin triphosphate (TTP) และที่เหลอื (ร้อยละ 10) จะอยู่ในรปู thiamin monophosphate (TMP) และ free thiamin ไธอะมนิ ในอาหารถูกดดู ซมึ ได้ดี ส่วนใหญจ่ ะถกู ดดู ซึมท่ีล�ำไส้เล็ก ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 178

บรเิ วณ jejunum เนอื่ งจากไธอะมนิ เปน็ วติ ามนิ ทล่ี ะลายในนำ�้ จงึ ไมส่ ะสมในรา่ งกาย ดงั นน้ั ไธอะมนิ ทไี่ มถ่ กู ดดู ซมึ จะถกู ขบั ออกทางปสั สาวะ ไธอะมนิ ในเลอื ดประมาณรอ้ ยละ 90 จะอยใู่ นเมด็ เลอื ดแดงซง่ึ สว่ นใหญอ่ ยใู่ นรปู ของ TPP ไธอะมนิ ท่ีออกฤทธิภ์ ายในรา่ งกาย คอื TPP และ TTP โดยท่ี TPP เปน็ โคเอนไซมใ์ นขบวนการเมตา บอลสิ มของคารโ์ บไฮเดรตและกรดอะมิโนชนดิ โซ่กิ่ง หน้าท่ีของ TPP ทีส่ ำ� คญั มดี ังน้ี 1) เปน็ โคเอนไซมข์ องเอนไซม์ pyruvate dehydrogenase ทำ� หนา้ ทเี่ ชอื่ มระหวา่ ง glycolytic pathway และ citric acid cycle 2) เปน็ โคเอนไซม์ของ -ketoglutarate dehydrogenase ซงึ่ เปน็ ส่วนหน่ึงของ citric acid cycle 3) เปน็ โคเอนไซม์ของเอนไซม์ transketolase ซึง่ เกยี่ วข้องกับ pentose phosphate pathway 4) เป็นโคเอนไซมข์ องเอนไซม์ branched-chain keto acid dehydrogenase ในขบวนการเมตาบอลิสม ของกรดอะมิโนชนดิ โซก่ ่ิง สำ� หรบั TTP พบวา่ เปน็ สว่ นประกอบสำ� คญั ของเยอื่ ประสาท (neural membrane) ถกู หลง่ั ออกจากสมอง ไขสนั หลงั และ sciatic nerves เมอ่ื ไดร้ บั การกระตนุ้ โดยสอ่ื ไฟฟา้ มหี ลกั ฐานบง่ ชวี้ า่ TTP เกย่ี วขอ้ งกบั การทำ� งาน ของระบบประสาทและการส่งผ่านกระแสความรูส้ ึก การตรวจทางชวี เคมเี พอื่ ประเมนิ ภาวะโภชนาการของวติ ามนิ บี 1 ทำ� ไดห้ ลายวธิ ี เชน่ การวดั การทำ� งานของ เอนไซม์ transketolase ในเมด็ เลือดแดง แต่วธิ ีทนี่ ิยมท�ำกนั มากที่สดุ คอื การวดั erythrocyte transketolase activity coefficient (ETK AC) หรอื thiamin pyrophosphate effect (TPPE) ดงั นี้ ETK AC = ETKA with TPP (stimulated) ETKA without TPP (basic) หรือ TPPE = ETKA with TPP – ETKA without TPP x 100 ETKA without TPP ถา้ รา่ งกายมไี ธอะมนิ เพยี งพอ การทำ� งานของเอนไซมจ์ ะไมเ่ พม่ิ ขน้ึ มากหลงั จากเตมิ TPP จากการศกึ ษาของ วิชัย ตนั ไพจิตร และคณะ (ค.ศ. 1970 และ 1999) พบวา่ คนปกติจะมคี า่ TPPE อยูร่ ะหวา่ งร้อยละ 0-15 สว่ นผทู้ ่ี ขาดไธอะมนิ (thiamin inadequacy) จะมคี า่ TPPE > 16% ผู้ท่ีมีคา่ TPPE > 25% หรอื ETK AC > 1.25 จะ บ่งชี้ถงึ การขาดไธอะมินในขั้นรุนแรง (high risk thiamin deficiency) อย่างไรก็ตามในคนทข่ี าดไธอะมินเร้อื รงั การเตมิ TPP ในหลอดทดลองอาจไม่สามารถเพมิ่ การท�ำงานของเอนไซม์ transketolase ในกรณเี ช่นนีค้ า่ TPPE ทีค่ ำ� นวณได้อาจอยู่ในระดับปกติ (0-15%) ภาวะผดิ ปกต/ิ ภาวะเปน็ โรค โรคเหนบ็ ชา การขาดไธอะมินอยา่ งรนุ แรง จะมอี าการทางคลนิ กิ ของโรคเหนบ็ ชาซึ่งมหี ลายแบบขนึ้ กบั อายแุ ละอวยั วะ ที่ได้รับผลกระทบจากการท่ีร่างกายได้รับไธอะมินไม่เพียงพอ แบ่งออกได้เป็น โรคเหน็บชาในเด็ก (infantile beriberi) และโรคเหน็บชาในผู้ใหญ่ (adult beriberi) ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รับประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 179

โรคเหน็บชาในเด็ก (infantile beriberi) พบบอ่ ยในทารกอายุ 2-3 เดอื น มักเป็นในทารกทีด่ ม่ื น้ำ� นมแม่ ซ่ึงแมก่ นิ อาหารท่ขี าดวิตามนิ บี 1 ทารก มักถกู นำ� มาพบแพทยด์ ้วยอาการอย่างใดอย่างหนง่ึ หรือหลายอย่างร่วมกัน เชน่ หน้าเขยี ว หอบเหน่อื ย ตวั บวม หัวใจเต้นเร็ว หัวใจโต ร้องเสียงแหบหรือไม่มีเสียง อาจตายภายใน 2-3 ช่ัวโมง ถ้าไม่ได้รับการรักษาท่ีถูกต้อง ในผู้ป่วยทม่ี ีอาการหนักมาก อาจจะฉีดไธอะมนิ 25 มิลลกิ รัม เข้าเสน้ เลอื ดดำ� ช้า ๆ และตามดว้ ยอกี 25 มลิ ลิกรมั ฉดี เขา้ กลา้ มเนอื้ หลงั จากนนั้ ควรฉดี ไธอะมนิ ใหอ้ กี 20 มลิ ลกิ รมั ทกุ วนั หรอื วนั เวน้ วนั จนกระทงั่ อาการสำ� คญั หายไป ต่อจากนนั้ ควรให้กินไธอะมนิ 10 มลิ ลกิ รัม ทกุ วนั ติดต่อกนั อีกหลายสัปดาห์และแมค่ วรไดร้ ับการฉดี ไธอะมิน 50 มลิ ลกิ รมั เข้ากลา้ มเน้ือทุกวันใน 2-3 วันแรก โรคเหน็บชาในผู้ใหญ่ (adult beriberi) อาการในเด็กโตหรอื ผใู้ หญ่ แบ่งไดเ้ ป็น 3 แบบ คอื 1. Dry (paralytic or nervous) beriberi มอี าการชาโดยไมบ่ วม มักชาปลายเทา้ กล้ามเนอื้ ของแขนและ ขาไม่มีกำ� ลัง อาจทดสอบได้โดยใหผ้ ปู้ ่วยน่ังยอง ๆ แล้วลกุ ขึ้นเอง ผู้ปว่ ยจะทำ� ไมไ่ ด้ 2. Wet (cardiac) beriberi นอกจากชาปลายมือปลายเท้าแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการบวมด้วย มีน้�ำค่ังใน ช่องทอ้ งและช่องปอด บางรายจะมีอาการหอบเหนอ่ื ย หัวใจโตและเตน้ เร็ว หัวใจอาจวายได้ ถ้าไมไ่ ด้รบั การรักษา ทนั ทว่ งที ผปู้ ว่ ยจะเสียชีวติ ได้ 3. Wernicke - Korsakoff (cerebral) syndrome พบบอ่ ยในผู้ป่วยทเ่ี ป็นโรคพิษสุราเร้อื รงั ร่วมด้วย มี อาการทางสมอง 3 อยา่ งคอื การเคลอ่ื นไหวของลกู ตาทำ� ไดน้ อ้ ยหรอื ไมไ่ ดเ้ ลย เดนิ เซ และมคี วามผดิ ปกตทิ างจติ ใจ พวกท่ีเป็นมากจะมอี าการทางจติ ท่เี รียกวา่ Korsakoff’s psychosis มีรายงานการขาดวิตามนิ บี 1 ในผู้ปว่ ยโรคต่าง ๆ ในโรงพยาบาล เช่น ศรีวัฒนา ทรงจติ สมบรู ณ์ และคณะ พ.ศ. 2541 ไดป้ ระเมนิ ภาวะโภชนาการของวติ ามนิ บี 1 ในแผนกผปู้ ว่ ยในของหอผปู้ ว่ ยทางอายรุ กรรม โรงพยาบาล รามาธิบดี จำ� นวน 141 ราย11 ผลการศกึ ษาพบวา่ รอ้ ยละ 9 ของผูป้ ว่ ยในของหอผู้ป่วยทางอายกุ รรมมีภาวะขาด วติ ามนิ บี 1 ส่วนใหญ่ของผูป้ ว่ ยท่ีขาดวติ ามนิ บี 1 เปน็ โรคไต โรคหวั ใจ โรคเลือดและโรคตดิ เชอ้ื สมฤกษ์ จึงสมาน และ ศรวี ฒั นา ทรงจติ สมบรู ณ์ ไดร้ ายงานโรคเหนบ็ ชาในทารกทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลอำ� นาจเจรญิ ระหวา่ ง เดือนมถิ ุนายน พ.ศ. 2543 - กันยายน พ.ศ. 2544 ในผปู้ ่วยจำ� นวน 22 ราย (ชาย 9 หญงิ 13) อายรุ ะหวา่ ง 2-10 เดือน พบว่า ร้อยละ 68 ของผู้ป่วยทารกมภี าวะขาดวิตามินบี 1 (TPPE>15%) ขณะท่รี อ้ ยละ 72 ของมารดาของ ผ้ปู ่วยมภี าวะขาดวติ ามินบี 112 สำ� หรับในปีพ.ศ. 2546 พบผปู้ ่วยชายชาวสุรนิ ทรอ์ ายุ 17 ปี อาชพี เปน็ ชาวประมง เชน่ กนั เขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลรามาธบิ ดี ผปู้ ว่ ยมภี าวะปลายประสาทผดิ ปกตจิ ากการขาดไธอะมนิ รว่ มกบั โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ซ่ึงสาเหตุมาจากผู้ป่วยกินข้าวขัดสีและอาหารท่ีมีโปรตีนต�่ำร่วมกับมีภาวะที่มีการ เผาผลาญพลงั งานมากผดิ ปกต1ิ 3 พ.ศ. 254814 พบผูป้ ่วยชาย อาชพี ทำ� ประมงในจังหวัดสมทุ รสาครเสยี ชวี ติ จาก การขาดวติ ามนิ บี 1 ล่าสุด พ.ศ. 255623 นฤมล เดน่ ทรพั ย์สุนทร และคณะ พบภาวะขาดวิตามนิ บี 1 แบบ dry beriberi ในเดก็ อว้ นทเี่ ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลศริ ริ าชพยาบาล ในตา่ งประเทศมรี ายงานการขาดวติ ามนิ บี 1 ในผปู้ ว่ ยบางโรค เชน่ ผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็ ทีไ่ ดร้ บั การผา่ ตัดระบบทางเดนิ อาหาร24 ผ้ปู ่วยทไ่ี ด้รับการผา่ ตัดรกั ษาโรค อ้วน (bariatric surgery)25 เปน็ ต้น ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 180

การรกั ษาในผใู้ หญ่หรอื เด็กโตท่มี อี าการของโรคเหนบ็ ชารนุ แรง การฉีดไธอะมนิ ในครง้ั แรกอาจใหไ้ ด้สูงถึง 100 มลิ ลกิ รมั ทางเสน้ เลอื ดดำ� โดยไมม่ อี าการเปน็ พษิ ใด ๆ ผฉู้ ดี ควรจะพยายามฉดี ไธอะมนิ เขา้ เสน้ เลอื ดดำ� อยา่ งชา้ ๆ เพ่อื ให้ไดผ้ ลการรกั ษาอยา่ งเต็มทีใ่ นทันท6ี ปริมาณท่ีแนะนำ�ใหบ้ ริโภค26,27 การเผาผลาญคารโ์ บไฮเดรต ไขมนั และแอลกอฮอลใ์ หเ้ ปน็ พลงั งานนน้ั ตอ้ งอาศยั ไธอะมนิ ไพโรฟอสเฟตเปน็ โคเอนไซม์ ดังน้ัน ร่างกายต้องการไธอะมินเพ่ิมข้ึนเมื่อมีการใช้พลังงานมากขึ้น จึงมีการก�ำหนดความต้องการ ไธอะมนิ ต่อพลังงานที่ไดร้ ับจากอาหาร จากการศึกษา พบว่าผใู้ หญป่ กตเิ ม่ือได้รบั ไธอะมนิ ตำ่� กว่า 0.16 มิลลิกรมั ต่อพลังงาน 1,000 กิโลแคลอรี จะเกิดอาการทางคลินิกของโรคเหน็บชา คือ ตัวบวมและหัวใจล้มเหลว (wet beriberi) และชาปลายมอื ปลายเทา้ (dry beriberi) เมอ่ื ไดร้ บั ไธอะมนิ เพมิ่ ขน้ึ เปน็ 0.3 มลิ ลกิ รมั ตอ่ พลงั งาน 1,000 กโิ ลแคลอรี อาการคลนิ กิ นน้ั จะหายไปรวมทง้ั คา่ ไธอะมนิ ในปสั สาวะและเอนไซม์ transketolase ในเมด็ เลอื ดแดง จะเพม่ิ ข้นึ ส่รู ะดับปกติ การก�ำหนดคา่ ปริมาณไธอะมินอา้ งองิ ทีค่ วรได้รับประจ�ำวัน {Dietary Reference Intake (DRI)} ของประเทศสหรฐั อเมริกาและแคนาดา ปี ค.ศ. 2000 ก�ำหนดจากค่าประมาณของความต้องการไธอะมิน ทค่ี วรได้รับประจ�ำวนั {Estimated Average Requirement (EAR)} ซึ่งเทา่ กบั 1.0 มลิ ลกิ รัมตอ่ วันในผู้ชายและ 0.9 มิลลิกรัมต่อวันในผู้หญิง แล้วน�ำไปค�ำนวณหาปริมาณไธอะมินที่ควรได้รับประจ�ำวัน {Recommended Dietary Allowance (RDA)} ของกลมุ่ อายุต่าง ๆ ต้งั แต่อายุ 1 ปีขึ้นไป แต่ส�ำหรับทารกแรกเกดิ ถงึ อายุ 12 เดือน ก�ำหนดค่าปริมาณไธอะมินอ้างอิงท่ีควรได้รับประจ�ำวัน (DRI) โดยใช้ค่าปริมาณไธอะมินท่ีพอเพียงในแต่ละวัน {Adequate Intake (AI)} ส�ำหรับประเทศไทยไม่มีข้อมูลเพียงพอ ดังน้ันค่าปริมาณไธอะมินอ้างอิงที่ควรได้รับ ประจำ� วัน {Dietary Reference Intake (DRI)} ของคนไทยจึงใช้คา่ DRI ของประเทศสหรฐั อเมรกิ าและแคนาดา ปี ค.ศ. 2000 ดงั แสดงไว้ในตารางท่ี 2 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรได้รบั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 181

ตารางท่ี 2 ปริมาณไธอะมนิ อ้างองิ ทค่ี วรได้รบั ประจำ� วันสำ� หรบั คนไทยในกล่มุ บุคคลวัยตา่ ง ๆ26,27 * แรกเกดิ จนถึงกอ่ นอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี แหลง่ อาหารของวติ ามินบ2ี 8 ไธอะมิน ท้ังในอาหารที่มาจากสัตว์และพืช มีมากในเน้ือหมู อาหารที่มีไธอะมินมากกว่า 0.3 มิลลิกรัม ตอ่ น�้ำหนักอาหาร 100 กรัม ได้แก่ เนอ้ื หมู ข้าวซ้อมมือ ถั่วลสิ ง ถวั่ เหลือง ถ่ัวดำ� และงา ข้าวสารหรือข้าวทีข่ ดั สี แลว้ มไี ธอะมนิ นอ้ ยกวา่ ขา้ วซอ้ มมอื ไธอะมนิ ในขา้ วสว่ นใหญจ่ ะอยทู่ จ่ี มกู ขา้ ว (ตารางที่ 3) การซาวขา้ วและหงุ แบบ ไม่เช็ดน�้ำจะสูญเสียไธอะมินร้อยละ 50 การแช่ข้าวเหนียวค้างคืน เทน�้ำทิ้งแล้วนึ่งท�ำให้สูญเสียไธอะมินร้อยละ 60 การหุงตม้ เน้ือสตั วท์ ำ� ใหส้ ญู เสียไธอะมินรอ้ ยละ 25 ถงึ 85 เช่น สญู เสยี ไธอะมนิ ในเนอ้ื หมจู ากการต้ม นึง่ และ ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รบั ประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 182

ทอดรอ้ ยละ 70, 40 และ 30 ตามล�ำดับ การท�ำให้ผักสกุ จะสูญเสยี ไธอะมินต้ังแตร่ ้อยละ 30-60 ข้นึ กับชนิดของ ผกั วิธกี ารและเวลาในการหุงตม้ การกนิ อาหารท่ีมีสารท�ำลายไธอะมินเป็นประจ�ำก็เปน็ สาเหตุสำ� คญั ที่ทำ� ให้เกดิ โรคเหน็บชาไดง้ ่าย สารทำ� ลายไธอะมนิ (antithiamin factors) แบ่งไดเ้ ป็น 2 พวก พวกแรกเป็นเอนไซมไ์ ธอะมิ เนส (thiaminase) สลายตวั ได้งา่ ยเมื่อถูกความรอ้ น ไธอะมเิ นสพบในปลานำ�้ จืด หอยลายและปลารา้ การศกึ ษา ของสปุ ราณี แจ้งบำ� รงุ และคณะ (พ.ศ. 2532)7 พบวา่ ร้อยละ 76 ของเดก็ อายุ 2-15 ปจี �ำนวน 868 ราย ใน 4 หมบู่ า้ นของจงั หวดั ขอนแกน่ กนิ ปลารา้ ทกุ วนั จงึ ควรแนะนำ� ใหป้ ระชาชนตม้ ปลารา้ ใหส้ กุ กอ่ นกนิ เพอ่ื ทำ� ลายไธอะ มเิ นส สว่ นพวกทสี่ องเปน็ สารทท่ี นตอ่ ความรอ้ นซง่ึ พบไดท้ งั้ ในปลานำ้� จดื และปลานำ�้ เคม็ หลายชนดิ นอกจากนี้ ใน ใบชา ใบเม่ยี ง หมาก และผักบางชนดิ จะมีกรดแทนนกิ (tannic acid) กรดคาเฟอิก (caffeic acid) ซึ่งเปน็ สาร ทำ� ลายไธอะมนิ ที่ทนต่อความรอ้ น ตารางท่ี 3 แหล่งอาหารของไธอะมนิ 29 ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 183

ปริมาณสงู สดุ ของวิตามินบี 1 ท่ีรบั ไดใ้ นแตล่ ะวัน27 ขณะนี้ยังไม่มีรายงานเก่ียวกับผลข้างเคียงจากการบริโภคไธอะมินปริมาณสูง จึงไม่มีข้อมูลเพียงพอท่ีจะ ก�ำหนดค่าปริมาณสูงสุดที่รับได้ในแต่ละวัน {Tolerable Upper Intake Level (UL)} ของไธอะมินโดยทั่วไป การบรโิ ภคไธอะมนิ ปรมิ าณสงู หรอื การฉดี เขา้ เสน้ เลอื ดดำ� คอ่ นขา้ งปลอดภยั การบรโิ ภคไธอะมนิ ปรมิ าณทส่ี งู เกนิ ความต้องการของร่างกายจะไม่ถูกดูดซึมแตถ่ ูกขบั ออกมาในปัสสาวะเกือบหมดภายใน 4 ชั่วโมง ภาวะเป็นพิษ ยงั ไม่มีรายงานขนาดของวิตามินบี 1 ทีท่ �ำใหเ้ กดิ อาการเป็นพิษต่อรา่ งกายมนุษย์ เอกสารอา้ งองิ 1. Tanphaichitr V. Thiamin In: Shils ME, Olson JA, Shikc M, Ross AC, eds. Modern nutrition in health and disease. 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1999;381-9. 2. Tanphaichitr V, Vimokesant S, Dhanamitta S, Valyasevi A. Clinical and biomedical studies of adult beriberi. Am J Cin Nutr 1970;23:1017-26. 3. Groff JL, Gropper SS. Thiamin (Vitamin B1). In: Advanced nutrition and human metabolism. 3rd ed. Belmont C.A.: Wadsworth/Thomson Learning, 2000;262-8. 4. สมทรง เลขะกุล ณรงค์ บุญยะรัตนเวช ไธอามีน (วิตามินบี 1) ชีวเคมขี องวติ ามนิ กรุงเทพมหานคร: ศภุ วนิชการพิมพ์ 2543;134-52 5. สาคร ธนมิตต์ อารี วัลยะเสวี วชิ ยั ตันไพจติ ร โรคเหนบ็ ชา โภชนาการสาร 2532;1:30-47 6. Bate CJ. Thiamin. In: Bowman BA, Russell RM, eds, Present knowledge in nutrition. 8th ed Washington D.C.: ILSI Press, 2001;184-9. 7. Changbumrung S, Tungtrongchitr R, Hongtong K, Supavan V, Kwanbunjan K, Prayurahong B, et al. Food patterns and habits of people in an endemic area for liver fluke infection. J Nutr Assoc Thailand 1989;23;133-46. 8. Songchitsomboon S, Komindr S, Kulapongse S, Puchaiwatananon O, Udomsubpayakul U. Thiamin and riboflavin status of medical inpatients. J Med Assoc Thai 1998;81:931-7. 9. Songchitsomboon S. Nutrition and exercise. Thai J Parent Enteral Nutr 1994;5:51-7. 10. Roogpisuthipong J, Sobhonslidsuk A, Nantiruj K, Songchitsomboon S. Nutritional assessment in various stages of liver cirrhosis. Nutrition 2001;17:761-5. 11. Komindr S, Thirawitayakom J, Puchaiwatanamond O, Songchitsomboon S, Domrongkitchaipont S. Nutritional status in chronic hemodialysis patients. Biomed Environ Sci 1996;9;256-62. 12. สมฤกษ์ จึงสมาน ศรีวัฒนา ทรงจิตสมบูรณ์ รายงานผู้ป่วยโรคเหน็บชาในทารกทโ่ี รงพยาบาลอ�ำนาจเจรญิ การศกึ ษา ผู้ปว่ ย 22 ราย สรรพสิทธิเวชสาร 2545;23:173-81 13. Jindahra P, Dejthevaporn C, Komindr S, Songchitsomboon S, Witoonpanich R. Polyneuropathy from thiamin deficiency associated with thyrotoxicosis. J Med Assoc Thai 2005;88:1438-41. 14. Doung-ngern P, Kesornsukhon S, Kanlayanaphotporn J, Wanadurongwan S, Songchitsomboon S. Beriberi outbreak among commercial fishermen, Thailand 2005. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2007;38:130-5. ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 184

15. Changbumrung S, Pongpaew P, Schelp FP, Tawprasert S, Egoramaiphol S, Migasena P. Thiamin status in preschool children; A community survey in northeast Thailand. J Nutr Assoc Thailand 1987;21:91-101. 16. ศรีวฒั นา ทรงจติ สมบรู ณ์ ขอ้ มลู ภาวะวติ ามินบี 1 รวบรวมจากผลตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ หนว่ ยโภชนวิทยาและ ชวี เคมที างการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล (ไมต่ ีพิมพ)์ 2533 17. ศรวี ัฒนา ทรงจติ สมบรู ณ์ ขอ้ มูลภาวะวติ ามนิ บี 1 รวบรวมจากผลตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร หนว่ ยโภชนวิทยาและ ชีวเคมที างการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลัยมหิดล (ไม่ตีพมิ พ์) 2535 18. ปราณตี ผอ่ งแผว้ ประวตั ขิ องวทิ ยาการดา้ นโภชนศาสตร์และปัญหาโภชนาการในชุมชน ใน: ปราณีต ผ่องแผ้ว โภชนศาสตร์ชุมชน กรงุ เทพมหานคร: ลิฟวิง ทรานส์ มีเดีย; 2539. หนา้ 3-68 19. ประเสรฐิ อัสสนั ตชยั ปรียานชุ แยม้ วงษ์ สมทรง เลขะกลุ การสำ� รวจภาวะโภชนาการในผ้สู งู อายุในชุมชนชนบท ภาคกลาง โครงการศึกษาวิจัย ครบวงจรเร่ืองผู้สูงอายใุ นประเทศไทย มหาวิทยาลัยมหดิ ล เอกสารกองบรหิ าร งานวิจยั เลขที่ 026/42 มิถุนายน กรุงเทพมหานคร: ศุภวนิชการพิมพ;์ 2542 20. ประเสริฐ อสั สนั ตชยั สมทรง เลขะกลุ การสำ� รวจภาวะโภชนาการในผสู้ งู อายใุ นชุมชนชนบทภาคเหนอื โครงการศึกษาวิจยั ครบวงจรเรอ่ื งผู้สูงอายุในประเทศไทย มหาวิทยาลัยมหดิ ลเอกสารกองบรหิ ารงานวจิ ัย เลขที่ 029/42 ตุลาคม กรุงเทพมหานคร: ศภุ วนิชการพมิ พ;์ 2542 21. ประเสรฐิ อสั สนั ตชยั สมทรง เลขะกลุ การส�ำรวจภาวะโภชนาการในผู้สูงอายใุ นชุมชนภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื โครงการศึกษาวิจัยครบวงจรเร่ืองผู้สูงอายุในประเทศไทย มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล เอกสารกองบรหิ ารงานวิจยั เลขท่ี 34/43 สงิ หาคม กรงุ เทพมหานคร: ศภุ วนชิ การพมิ พ;์ 2543 22. ประเสริฐ อสั สันตชัย สมทรง เลขะกุล. การส�ำรวจภาวะโภชนาการในผู้สงู อายใุ นชมุ ชนชนบทภาคใต้ โครงการศึกษาวจิ ัยครบวงจรเร่ืองผู้สูงอายใุ นประเทศไทย มหาวิทยาลยั มหิดล เอกสารกองบรหิ ารงานวิจัย เลขท่ี 031/42 กรงุ เทพมหานคร: ศุภวนชิ การพมิ พ์; 2542 23. Densupsoontorn N, Jirapinyo P, Kangwanpornsiri C. Micronutrient deficiencies in obese Thai children. Asia Pac J Clin Nutr 2013;22:497-503. 24. Restivo A, Carta MG, Farci AM, Saiu L, Gessa GL, Agabio R. Risk of thiamin deficiency and Wernicke’s encephalopathy after gastrointestinal surgery for cancer. Support Care Cancer 2015 May 2. [Epub ahead of print]. 25. Kerns JC1, Arundel C2, Chawla LS3. Thiamin deficiency in people with obesity. Adv Nutr 2015; 6:147-53. 26. กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข ขอ้ กำ� หนดสารอาหารท่ีควรได้รบั ประจ�ำวันส�ำหรบั คนไทย กรงุ เทพมหานคร: โรงพมิ พ์องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศกึ ; 2532 27. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. DRI Dietary Reference Intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000. 28. Leskova E, Kubikova J, Kovacikova E, Kosicka M, Porubska J, Holcikova K. Vitamin losses: Retention during heat treatment and continual changes expressed by mathematical models. J Food Comp Ana 2006;19:252-76. 29. กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข ตารางแสดงคณุ คา่ ทางโภชนาการของอาหารไทย กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพ์องค์การสงเคราะหท์ หารผา่ นศึก; 2544 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 185

วติ ามนิ บี 2 Riboflavin สาระส�ำ คัญ ไรโบฟลาวินหรือวิตามนิ บี 2 เปน็ วติ ามินทีส่ ำ� คญั อกี ชนดิ หนงึ่ ในกล่มุ วิตามินบีรวม วติ ามินบี 2 เป็นส่วน หนง่ึ ของโคเอนไซม์ FMN (flavin mononucleotide) และ FAD (flavin adenine dinucleotide) ซ่ึงมคี วาม สำ� คญั ในขบวนการเผาผลาญสารอาหารคารโ์ บไฮเดรต ไขมนั และโปรตนี นอกจากนนั้ วติ ามนิ นย้ี งั เกยี่ วขอ้ งกบั การ เปลย่ี นวติ ามนิ บี 6 หรอื pyridoxine และกรดโฟลกิ (folic acid) ให้อยูใ่ นรูปของโคเอนไซม์ ดังน้ันการขาดไรโบฟลาวินจึงจะเกี่ยวข้องกับโรคขาดโปรตีนและพลังงาน และการขาดวิตามินบีอ่ืน ๆ ปจั จบุ ันพบวา่ วิตามนิ บี 2 ชว่ ยในการป้องกันโรคไมเกรน การศกึ ษาทางระบาดวทิ ยาพบวา่ การเสรมิ วติ ามินบี 2 จะชว่ ยลดความเสยี่ งตอ่ การเปน็ โรคมะเรง็ หลอดอาหาร นอกจากนยี้ งั พบวา่ วติ ามนิ บี 2 มสี ว่ นชว่ ยขจดั อนมุ ลู อสิ ระ ปริมาณวติ ามนิ บี 2 ทีค่ วรไดร้ ับประจำ� ในกลมุ่ ทารก 0-5 เดือนเทา่ กับ 0.3 มลิ ลิกรัมต่อวัน ทารกอายุ 6-11 เดอื น เทา่ กบั 0.4 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั เดก็ อายุ 1-3, 4-8 ปี เทา่ กบั 0.5 และ 0.6 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ตามลำ� ดบั วยั รนุ่ ชายและหญงิ อายุ 9-12 ปี เทา่ กับ 0.9 มิลลิกรัมต่อวนั วยั รนุ่ 13-18 ปี ชายและหญิง เทา่ กบั 1.3 และ 1.1 มลิ ลกิ รัม ตามลำ� ดับ ผู้ใหญ่ชายอายุ 19 ปีขึ้นไป และผู้ใหญ่หญิงอายุ 19 ปีข้ึนไปเท่ากับ 1.3 และ 1.1 มิลลิกรัมต่อวัน ตามล�ำดับ หญิงตงั้ ครรภ์ตอ้ งการวิตามินบี 2 เพ่มิ ขึ้น 0.3 มิลลกิ รมั ต่อวนั หญิงให้นมบุตรต้องการวิตามินบี 2 เพ่มิ ข้ึน 0.5 มลิ ลกิ รัมต่อวัน ขอ้ มูลทัว่ ไป1-3 ไรโบฟลาวนิ เปน็ สารอาหารทจ่ี ดั อยใู่ นกลมุ่ ของวติ ามนิ ละลายในนำ้� มสี เี หลอื งสม้ มคี วามคงตวั ทอี่ ณุ หภมู หิ อ้ ง แต่ถูกทำ� ลายง่ายโดยแสง เมอื่ ร่างกายได้รบั ไรโบฟลาวินจากอาหาร จะถูกเปลย่ี นใหอ้ ย่ใู นรูปของ FMN หรอื FAD ซงึ่ เปน็ โคเอนไซม์และท�ำหนา้ ทเ่ี ปน็ hydrogen receptor ซ่ึงเป็นกญุ แจสำ� คัญในขบวนการออกซเิ ดชนั -รีดกั ชัน (oxidation-reduction) ในรา่ งกาย บทบาทหน้าท1่ี -3 ไรโบฟลาวนิ ทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ โคเอนไซม์ (coenzyme) ของเอนไซมห์ ลายชนดิ โดยอยใู่ นรปู ของ FMN และ FAD สำ� หรบั FMN จะเกี่ยวข้องกบั เมตาบอลิสมของกรดไขมนั (fatty acids) และวิตามนิ บี 6 FAD เกยี่ วขอ้ งกับการ สรา้ งพลงั งานและสงั เคราะหไ์ นอาซิน (niacin) จากกรดอะมโิ นทรปิ โตเฟน (tryptophan) ชว่ ยในการเผาผลาญ คารโ์ บไฮเดรต ไขมนั และโปรตีน ทำ� ใหร้ า่ งกายเจรญิ เตบิ โตและพัฒนาอยา่ งเหมาะสม ชว่ ยสง่ เสรมิ ระบบประสาท ผิวหนงั และตา ช่วยปอ้ งกนั เซลลถ์ กู ท�ำลาย ภาวะผิดปกต/ิ ภาวะเปน็ โรค1-3 ไรโบฟลาวนิ ในอาหารจะจบั อยกู่ บั โปรตนี เมอื่ กนิ เขา้ ไปจะถกู ยอ่ ยเปน็ ไรโบฟลาวนิ อสิ ระและถกู ดดู ซึมไดด้ ี ท่ีล�ำไสเ้ ลก็ สว่ นต้น น�ำ้ ดจี ะชว่ ยใหก้ ารดูดซึมวิตามนิ นี้ดขี นึ้ ในอาหารไรโบฟลาวินสว่ นใหญ่จะอยใู่ นรูป FMN และ FAD เมอื่ ถกู ยอ่ ยและดดู ซมึ เขา้ ไปแลว้ จะมกี ารขนสง่ ไปในพลาสมาในรปู ของไรโบฟลาวนิ อสิ ระและ FMN ซงึ่ จะจบั อยู่กับอัลบมู นิ (albumin) เปน็ สว่ นใหญ่ สว่ นน้อยจะจบั กบั โกลบูลนิ (globulin) และไฟบริโนเจน (fibrinogen) ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทคี่ วรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 186

ไรโบฟลาวินอิสระทเ่ี ขา้ สเู่ ซลล์ของเนือ้ เยอ่ื แล้วจะเปลีย่ นเป็น FMN ประมาณร้อยละ 60-95 และส่วนทีเ่ หลือจะ เปล่ยี นเปน็ FAD ทง้ั FMN และ FAD จะจับกบั flavoprotein และส่วนใหญจ่ ะอยทู่ ตี่ บั ไตและหวั ใจ สว่ นไรโบฟลาวนิ อิสระจะพบได้ท่ีบริเวณเรตินาของตา ปัสสาวะและน้�ำนม ในผู้ใหญ่ปกติจะมีไรโบฟลาวินส�ำรองเก็บไว้พอใช้ได้ ภายใน 2-6 สัปดาห์ โรคขาดวิตามนิ บี 2 หรือโรคปากนกกระจอก พบไดใ้ นประชากรเส่ยี งเกือบทกุ กลมุ่ ของประเทศไทย ได้แก่ หญิงวยั เจริญพนั ธ์ุ หญงิ ตงั้ ครรภ์ หญงิ ใหน้ มบุตรและทารก เด็กวัยกอ่ นเรียน เดก็ วัยเรยี น ผใู้ ช้แรงงาน ผสู้ งู อายุ กลุม่ มงั สวิรัติ โดยมีรายงานภาวะการขาดวิตามินบี 2 (ประเมินทางชวี เคมี) ต้งั แต่รอ้ ยละ 2-49 ในวยั ก่อนเรียนถงึ ร้อยละ 17-46 ในคนงานกอ่ สร้าง4 ซ่ึงใน พ.ศ. 2545 ตลับพร หาญรงุ่ โรจน์ และคณะ5 พบวา่ ร้อยละ 20 ในเพศ ชาย และรอ้ ยละ 29 ในเพศหญงิ ของกลมุ่ ทม่ี ภี าวะโภชนาการเกนิ และอว้ น มภี าวะพรอ่ งของวติ ามนิ บี 2 สว่ นใหญ่ ของผทู้ ข่ี าดวติ ามนิ บี 2 จะอยใู่ นกลมุ่ ของผไู้ มแ่ สดงอาการ นอกจากนย้ี งั มรี ายงานการขาดวติ ามนิ บี 2 ในผปู้ ว่ ยโรค ตา่ ง ๆ ในโรงพยาบาล โดยศรวี ัฒนา ทรงจติ สมบรู ณ์ และคณะ6 ใน พ.ศ. 2541 ไดป้ ระเมนิ ภาวะโภชนาการของ วติ ามินบี 2 ในผู้ป่วยในของหอผปู้ ว่ ยทางอายุรกรรมในโรงพยาบาลรามาธิบดจี �ำนวน 141 คน ผลการศึกษาพบว่า รอ้ ยละ 17 ของผูป้ ่วยในของหอผปู้ ่วยทางอายรุ กรรมมีภาวะพรอ่ งของวิตามินบี 2 (ประเมินทางชวี เคมี) ส่วนใหญ่ ของผปู้ ว่ ยทขี่ าดวิตามินบี 2 จะเปน็ โรคปอด โรคหวั ใจและโรคเลอื ด และมีผปู้ ่วยเพียงคนเดียวซ่งึ เป็นโรคปอดที่ ขาดวิตามินบี 1 และบี 2 สาเหตุการขาดวติ ามนิ บี 2 เนอ่ื งจากการไดร้ ับวติ ามนิ บี 2 จากอาหารนอ้ ย อาการแสดงการขาดไรโบฟลาวิน (ariboflavinosis) ในคนอาจพบอาการเจบ็ คอ อกั เสบทรี่ มิ ฝปี ากและลน้ิ ลน้ิ บวมแดง ทมี่ มุ ปากมรี อยแผลแตกเปน็ รอ่ งมสี ะเก็ดคลมุ เรยี กวา่ “ปากนกกระจอก” (angular stomatitis) มีผิวหนงั อกั เสบเหน็ เปน็ คราบไขมนั ติดอยู่ (seborrheic dermatitis) และพบอาการโลหติ จางชนดิ normocytic anaemia อาการขาดไรโบฟลาวนิ มกั เกิด รว่ มไปกบั การขาดสารอาหารอนื่ ๆ นอกจากนน้ั การขาดไรโบฟลาวนิ อยา่ งรนุ แรง จะทำ� ใหก้ ารทำ� งานของวติ ามนิ บี 6 ซึ่งอยู่ในกระบวนการสังเคราะห์ไนอาซินจากกรดอะมิโนทริปโตเฟนลดลงด้วย มีรายงานว่าสาเหตุของการขาด ไรโบฟลาวนิ เนอื่ งจากการขาดอาหาร และยงั อาจเกดิ จากโรคบางชนดิ ความผดิ ปกตขิ องตอ่ มไรท้ อ่ เชน่ ตอ่ มไทรอยด์ ต่อมหมวกไต ยาบางชนิดในกลุ่มยากล่อมประสาท เช่น chlorpromazine, imipramine, amitriptyline ยาเคมีบ�ำบัด เช่น doxorubicin methothesate และยารักษามาลาเรยี เชน่ quinacrine เปน็ ต้น เครอ่ื งดื่มทม่ี ี แอลกอฮอลจ์ ะไปรบกวนการยอ่ ยและการดดู ซมึ ของล�ำไส้ นบั เปน็ อกี สาเหตหุ นึง่ ของการขาดไรโบฟลาวนิ การประเมินภาวะวติ ามินบี 27 การประเมนิ ภาวะวติ ามนิ บี 2 ทำ� ไดห้ ลายวธิ ี สว่ นใหญว่ ดั การทำ� งานของเอนไซม์ glutathione reductase ในเมด็ เลอื ดแดง ซง่ึ เปน็ เอนไซมท์ มี่ ี FAD เปน็ โคเอนไซม์ แลว้ ทำ� การเปรยี บเทยี บการทำ� งานของเอนไซมป์ กติ และ หลงั จากกระต้นุ เอนไซมด์ ว้ ย FAD แลว้ นำ� ไปคำ� นวณหาค่า erythrocyte glutathione reductase activation coefficient (EGR AC) ดังน้ี EGR AC = glutathione reductase activity with FAD (stimulated) glutathione reductase activity without FAD (basic) หมายเหต ุ การประเมินภาวะวิตามินบี 2 โดยวธิ นี ี้จะใช้ไม่ได้ผลในกรณีทมี่ ีความบกพรอ่ งของเอนไซม์ glucose -6- phosphate dehydrogenase หรือมีความผดิ ปกตขิ องต่อมไร้ท่อ ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรได้รับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 187

การแปลผลของ EGR AC มี 3 ระดับ ดังนี้ ปกติ มกี ารขาดวิตามินบี 2 ทางชวี เคมี EGR AC 1-1.3 หมายถึง มีการขาดวิตามนิ บี 2 ทางชวี เคมอี ยา่ งรนุ แรง EGR AC > 1.3-1.5 หมายถงึ EGR AC > 1.5 หมายถึง ปริมาณท่แี นะนำ�ให้บริโภค1 ความตอ้ งการไรโบฟลาวิน พบว่ามีความสัมพนั ธ์กับอาหารโปรตนี และเมตาบอลสิ มของร่างกาย เพราะว่า ปรมิ าณไรโบฟลาวนิ ทขี่ บั ถา่ ยทางปสั สาวะจะเปลย่ี นไปเมอ่ื ดลุ ไนโตรเจนเปลยี่ น ในกรณที มี่ กี ารสรา้ งหรอื การเจรญิ ของเนือ้ เยอื่ อย่างรวดเร็ว เชน่ เด็กที่ก�ำลังเจรญิ เติบโต หญิงตง้ั ครรภ์หรอื หญิงให้นมบุตร พบว่าไรโบฟลาวนิ จะถูก ขับถา่ ยทางปสั สาวะลดลง แสดงว่าร่างกายต้องการโปรตนี และวติ ามินบี 2 เพิม่ ขน้ึ ค่าปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจ�ำวัน (DRI) จะแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ ส�ำหรับของ คนไทย ไดส้ รุปและแสดงไว้ในตารางท่ี 1 แหลง่ อาหารของวติ ามินบี 28-10 ไรโบฟลาวนิ พบในอาหารท่ัวไปทง้ั ในสตั ว์และพชื อาหารทมี่ ีไรโบฟลาวินสูง ได้แก่ เครื่องในสัตว์ เนื้อสัตว์ ไข่ นำ�้ นม ฯลฯ ดงั แสดงไวใ้ นตารางท่ี 2 ปรมิ าณไรโบฟลาวนิ จะสญู เสยี ไปบา้ งในการประกอบอาหารโดยใชค้ วามรอ้ น เชน่ การทำ� ใหเ้ นอ้ื หมหู รอื เนอ้ื ววั สกุ สญู เสยี ไรโบฟลาวนิ รอ้ ยละ 13-18 การทำ� ใหผ้ กั สกุ จะสญู เสยี ไรโบฟลาวนิ รอ้ ยละ 18-66 ขน้ึ กบั ชนดิ ของผักและเวลาทใ่ี ช้ ปรมิ าณสูงสุดของวิตามินบี 2 ท่รี ับได้ในแตล่ ะวัน1 เน่ืองจากยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ จึงยังไม่มีการกำ� หนดปริมาณสูงสุดของวิตามินบี 2 ท่ีรับได้ในแต่ละวัน {Tolerable Upper Intake Level (UL)} อยา่ งไรกต็ ามการกนิ วติ ามนิ บี 2 ในขนาดสงู ยงั ตอ้ งเปน็ ขอ้ ทคี่ วรระมดั ระวงั ภาวะเป็นพิษ1 ปกติร่างกายจะดูดซมึ ไรโบฟลาวินได้ไม่เกินวนั ละ 25 มิลลกิ รมั ยังไม่มีรายงานวา่ มผี ลข้างเคยี งเมอื่ ไดร้ บั วิตามนิ บี 2 ในขนาดท่ีมากเกนิ ความตอ้ งการของร่างกาย ท้ังจากอาหารและในรูปของยาเมด็ ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 188

ตารางท่ี 1 ปรมิ าณวิตามนิ บี 2 อา้ งองิ ท่คี วรได้รับประจ�ำวัน ส�ำหรับกลมุ่ บคุ คลวยั ต่าง ๆ1,7 * แรกเกิดจนถงึ ก่อนอายุ 6 เดือน † อายุ 1 ปี จนถึงก่อนอายุ 4 ปี ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่ีควรได้รับประจ�ำ วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 189

ตารางที่ 2 แหลง่ อาหารของไรโบฟลาวิน (วิตามินบี 2)8 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 190

เอกสารอ้างองิ 1. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. DRI Dietary Reference Intakes for thiamin riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington, D.C.: National Academies Press, 2000. 2. เกียรตริ ัตน์ คณุ ารตั นพฤกษ์ วิตามนิ ใน: เนตรเฉลียง สันฑพ์ ทิ ักษ์ บรรณาธิการ ต�ำราชวี เคมี เล่ม 1 ขอนแก่น: ภาควชิ าเคมี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2526 3. สมทรง เลขะกุล ชวี เคมขี องวิตามนิ กรงุ เทพมหานคร: ศภุ วนชิ การพิมพ์ 2543 4. ปราณีต ผ่องแผ้ว โภชนศาสตร์ชมุ ชน กรงุ เทพมหานคร: บริษัทลิฟวิ่ง ทรานส์ มเี ดยี จ�ำกดั 2539 5. ตลับพร หาญร่งุ โรจน์ พรรัศมิ์ จินตฤทธิ์ นิยมศรี วุฒวิ ัย ปราณีต ผ่องแผว้ รังสรรค์ ต้ังตรงจิตร เบ็ญจลักษณ์ ผลรตั น์ และคณะ ระดบั วติ ามนิ บี วติ ามนิ ซี และดชั นชี ว้ี ดั ทางโลหติ วทิ ยา ในกลมุ่ คนไทยทม่ี นี ำ้� หนกั เกนิ และอว้ นในเขต กรงุ เทพมหานคร วารสารจดหมายเหตทุ างแพทย์ แพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ 2545;85:17-25 6. Songchitsomboon S, Komindr S, Kulapongse S, Puchaiwatananon O, Udomsbpayakul U. Thiamin and riboflavin status of medical inpatients. J Med Assoc Thai 1998;81:931-7. 7. กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข ขอ้ ก�ำหนดสารอาหารทค่ี วรได้รับประจ�ำวันสำ� หรบั คนไทย กรงุ เทพมหานคร: โรงพมิ พ์องคก์ ารสงเคราะห์ทหารผ่านศึก 2532 8. กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ ตารางแสดงคุณค่าทางโภชนาการอาหารไทย กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพ์องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผา่ นศึก 2544 9. Institute of Nutrition, Mahidol University. Thai Food Composition Tables, 1st ed, Bangkok: Paluk Tai Co.Ltd, 1999. 10. Leskova E, Kubikova J, Kovacikova E, Kosicka M, Porubska J, Holcikova K. Vitamin losses: Retention during heat treatment and continual changes expressed by mathematical models. J Food Comp Ana 2006;19:252-76. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทีค่ วรได้รบั ประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 191

ไนอาซิน Niacin สาระส�ำ คญั ไนอาซนิ เปน็ สารอาหารจดั อยใู่ นกลมุ่ ของวติ ามนิ ทล่ี ะลายนำ้� ได้ เปน็ วติ ามนิ ทเ่ี สถยี รมากทสี่ ดุ ในกลมุ่ วติ ามนิ ทล่ี ะลายในนำ�้ ได้ สามารถทนตอ่ ความรอ้ นจากการปรงุ อาหารและการเกบ็ รกั ษาโดยสญู เสยี ประสทิ ธภิ าพเพยี งเลก็ นอ้ ย แต่สูญเสียไปกับการล้างด้วยน้�ำในข้ันตอนการเตรียมอาหาร ไนอาซินมีส่วนส�ำคัญในการสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศ ลดระดบั คอเลสเตอรอล ควบคมุ การทำ� งานของสมองและระบบประสาท รกั ษาสขุ ภาพของผวิ หนงั ลน้ิ และเนอื้ เยอื่ ของระบบย่อยอาหาร เป็นวิตามินท่ีนอกจากจะได้รับจากอาหารโดยตรงแล้ว ร่างกายสามารถสร้างได้จากกรด อะมโิ นทรปิ โตเฟน รา่ งกายมคี วามสามารถในการเกบ็ สะสมไนอาซนิ ไดเ้ ลก็ นอ้ ย จำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั จากอาหารทกุ วนั หากร่างกายขาดไนอาซนิ จะทำ� ใหเ้ กิดโรคเพลลากรา (pellagra) มีลักษณะอาการ ไดแ้ ก่ เป็นผ่นื ผิวหนังอกั เสบ รนุ แรง และมอี าการทางระบบประสาท คอื อาการปวดมนึ ศรี ษะ หงดุ หงดิ นอนไมห่ ลบั กงั วล ซมึ เศรา้ ความจำ� เสอื่ ม และสบั สน มอี าการแบบประสาทหลอน หากเปน็ มากอาจวกิ ลจรติ หรอื มคี วามพกิ ารทางสมอง หากรา่ งกายไดร้ บั ปรมิ าณไนอาซินสงู เช่น ในรปู ของยาแคปซูล เมด็ ผง หรอื อาหารเสรมิ ในรปู วติ ามนิ รวม จะทำ� ใหร้ ะดับน�ำ้ ตาล ในเลือดสูง ส่งผลต่อการควบคุมระดับน�้ำตาลในร่างกาย และกรดยูริกสูงจึงไม่เหมาะกับผู้ท่ีเป็นโรคเบาหวาน และโรคเกาต์ อาการทางผิวหนัง คนั และแดง ปวดศีรษะ คล่ืนไส้ อาเจียน และท้องรว่ ง แผลในกระเพาะอาหาร ตบั ท�ำงานผิดปกติ แหลง่ อาหารที่มีปริมาณไนอาซนิ สูง ได้แก่ เนื้อสัตวต์ า่ ง ๆ เคร่อื งในสตั ว์ ถ่วั เมลด็ แห้ง รำ� ข้าว และยสี ต์ ปรมิ าณไนอาซนิ อา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั ในทารกเทา่ กบั ปรมิ าณไนอาซนิ ในนำ้� นมแม่ คอื ประมาณ 2-4 มลิ ลกิ รมั ต่อวัน เดก็ อายุ 1-8 ปี เท่ากับ 6-8 มิลลิกรัมตอ่ วนั วยั รนุ่ อายุ 9-18 ปี ชายเท่ากับ 12-16 มิลลกิ รมั ต่อวนั หญงิ เทา่ กบั 12-14 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ผใู้ หญแ่ ละผสู้ งู อายุ อายุ 19 ปขี น้ึ ไป ชายเทา่ กบั 16 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั หญงิ เทา่ กบั 14 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั หญงิ ตง้ั ครรภแ์ ละหญงิ ใหน้ มบตุ ร ควรไดร้ บั ไนอาซนิ เพม่ิ ขน้ึ วนั ละ 4 และ 3 มลิ ลกิ รมั ตามลำ� ดบั ข้อมลู ทั่วไป ไนอาซิน เป็นกลุ่มของวิตามินบี 3 ซ่ึงประกอบด้วยไนอาซิน ไนอาซินาไมด์ กรดนิโคตินิก นิโคตินาไมด์ มลี ักษณะเป็นผลกึ สขี าว ไม่มกี ล่ิน มีรสขม ทนตอ่ ความรอ้ น แสงสว่าง กรด ด่าง การออกซิไดซ์ แมก้ ระท่งั การ หงุ ตม้ เดอื ด และการฆา่ เชอ้ื โรคโดยใช้ autoclave กไ็ มส่ ามารถทำ� ลายศกั ยภาพของไนอาซนิ ได้1 ไนอาซนิ เปน็ สาร ต้นก�ำเนดิ ของโคเอนไซม์ 2 ชนิด ได้แก่ nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) และ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADP) ซ่งึ ทำ� หน้าท่ีชว่ ยในการขนถา่ ย hydrogen atom ในปฏกิ ิริยา ออกซิเดชันรีดักชัน (oxidation-reduction) ท่ีเก่ียวข้องกับปฏิกิริยาในการเผาผลาญสารอาหารต่าง ๆ เช่น เมตาบอลิสมของไขมัน คาร์โบไฮเดรต และโปรตีน รวมทั้งการสังเคราะห์กรดไขมัน (fatty acids) การสลาย ไกลโคเจนให้เป็นนำ�้ ตาล (glycogenolysis) การหายใจของเซลล2์ การดดู ซมึ ไนอาซินเข้ารา่ งกายจะเกิดขึน้ อย่าง รวดเรว็ ที่กระเพาะอาหารและลำ� ไสเ้ ลก็ โดยกระบวนการขนส่งชนดิ sodium ion dependent facilitated dif- fusion และ passive diffusion โดยเอนไซม์ไกลโคไฮโดรเลส (glycohydrolases) ท่ีผลติ จากตบั และลำ� ไสเ้ ล็ก จะช่วยเร่งให้ NAD ปล่อย nicotinamide ออกมาและนำ� ไปเกบ็ ยงั เน้ือเยื่อต่าง ๆ ท่ใี ช้ในการสร้าง NAD เม่ือ ร่างกายตอ้ งการ3 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ที่ควรได้รับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 192

โรคเพลลากรา เป็นโรคท่ีเกิดจากภาวะขาดไนอาซิน พบมากในประเทศสหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรป ราวต้นคริสต์ศตวรรษที่ 20 โดยเฉพาะในบริเวณท่ีประชากรนิยมบริโภคข้าวโพดและข้าวฟ่างเป็นอาหารหลัก4 ปัจจุบันโรคเพลลากราได้หมดไปแล้วจากประเทศอุตสาหกรรมท้ังหลาย แต่ยังมีรายงานบ้างในประเทศอินเดีย จนี อฟั รกิ า คา่ ยผลู้ ภ้ี ยั ชาวโมแซมบกิ ประเทศมาลาวี โรคเพลลากราไมจ่ ดั เปน็ ปญั หาสาธารณสขุ ของประเทศไทย แต่พบไดใ้ นผดู้ ื่มสรุ าเรื้อรงั ผู้ทีม่ ีการยอ่ ยและการดูดซมึ อาหารผิดปกติ หรือร่วมกับการขาดวิตามนิ ตวั อ่นื ๆ เชน่ วิตามินบี 6 ผู้ที่มเี มตาบอสสิ มของทรปิ โตเฟนผิดปกติ โรคขาดโปรตนี และพลังงาน โรคคารซ์ นิ อยด์ (carcinoid)5 และผทู้ ไี่ ดร้ บั ยาไอโซไนอะซดิ (isoniazid) อยา่ งไรกต็ ามยงั มรี ายงานการบรโิ ภคไนอาซนิ ตำ่� กวา่ ปรมิ าณสารอาหาร ไนอาซนิ ท่ีแนะน�ำใหบ้ รโิ ภคสำ� หรบั คนไทยในกลุม่ ผูส้ ูงอาย6ุ คนงานกอ่ สรา้ งในกรงุ เทพมหานคร7 บทบาทหน้าท1ี่ ,2 บทบาทของไนอาซินมดี งั นี้ 1. ไนอาซินเป็นส่วนประกอบในโมเลกุลของโคเอนไซม์ของเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาออกซิเดชัน รดี กั ชนั ของสารอาหาร ปฏกิ ริ ยิ าการหายใจของเซลลแ์ ละกระบวนการสงั เคราะหก์ รดไขมนั โคเอนไซมด์ งั กลา่ วคอื NAD และ NADP ท�ำหนา้ ท่เี ปน็ ตวั รบั -ส่งไฮโดรเจนในปฏิกิริยาเมตาบอลสิ มของสารอาหารตา่ ง ๆ คารโ์ บไฮเดรต ไขมัน และ โปรตนี เช่น glycolysis, glycogenolysis, Krebs cycle และ phosphate shunt 2. ชว่ ยบำ� รงุ สมองและประสาท บรรเทาอาการปวดศรี ษะจากไมเกรน ลดอาการวงิ เวยี นศีรษะ 3. ชว่ ยบ�ำรงุ รักษาสขุ ภาพของผวิ หนัง ล้ิน และเนอื้ เยือ่ ต่าง ๆ ของระบบย่อยอาหาร 4. สงั เคราะห์ฮอร์โมนเพศ ไดแ้ ก่ เอสโตรเจน โพรเจสเทอโรน และเทสโทสเทอโรน 5. ลดระดบั คอเลสเตอรอลและไตรกลเี ซอไรด์ จากงานวจิ ยั พบวา่ nicotinic acid ในปรมิ าณสงู จงึ สามารถ ลดระดบั คอเลสเตอรอลในเลอื ดได้ โดยฤทธ์ขิ องยาจะท�ำใหร้ ะดับ triacylglycerol ใน plasma และ VLDL ลด ลงภายใน 1-4 วัน สว่ นฤทธใิ์ นการลดระดับคอเลสเตอรอลและ LDL นน้ั 5-7 วันจึงจะเห็นผล และนอกจากน้นั nicotinic acid ยงั สามารถเพิ่ม HDL อกี ดว้ ย จากการทดลองผลการลดระดับไขมันในเลือดจะเกิดประสทิ ธิภาพ สูงสุดหลังกินยา 5-7 สัปดาห์ ยาสว่ นเกินทก่ี นิ เข้าไปจะขับออกจากรา่ งกายทางปสั สาวะ8 6. เพม่ิ การไหลเวียนของเลอื ด ลดความดนั โลหิต 7. ชว่ ยบรรเทาอาการท้องรว่ ง ภาวะผดิ ปกติ/ภาวะเปน็ โรค1,2 ภาวะการขาดไนอาซนิ นอกจากเกดิ จากการทไี่ ดร้ บั ไนอาซนิ จากอาหารไมเ่ พยี งพอแลว้ ยงั มปี จั จยั อน่ื ๆ เชน่ คนทบี่ รโิ ภคขา้ วฟา่ ง หรือข้าวโพดเป็นอาหารหลักมีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคเพลลากรา เน่ืองจากข้าวโพดมีทริปโตเฟนต�่ำ อีกทั้ง ไนอาซนิ ในขา้ วโพดมกั รวมตวั กบั สารอนื่ ซง่ึ รา่ งกายมนษุ ยไ์ มส่ ามารถยอ่ ยใหอ้ ยใู่ นรปู อสิ ระ เพอ่ื จะนำ� ไปใชป้ ระโยชนไ์ ด้ นอกจากน้ีข้าวฟ่างและข้าวโพดมีปริมาณลูซีนค่อนข้างสูงซึ่งมีผลกระทบต่อการเปล่ียนไนอาซินเป็น NAD และ NADP ผู้ทีด่ ่ืมสรุ าเร้ือรงั ทำ� ให้ร่างกายมีโอกาสไดร้ บั อาหารทีม่ ีคุณคา่ ทางโภชนาการนอ้ ย ทำ� ใหร้ ่างกายดูดซมึ ไนอาซนิ ได้น้อยลง ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 193

ผ้ทู ี่มคี วามผิดปกติในระบบทางเดินอาหาร การย่อยและการดดู ซมึ อาหาร โรคล�ำไส้เล็กอักเสบจะท�ำให้ มกี ารยอ่ ยและการดดู ซึมไนอาซนิ น้อยลง ผู้ที่เปน็ โรคขาดโปรตีนและพลังงาน จะได้รับอาหารท่ีมีไนอาซินและทริปโตเฟนต่ำ� การดดู ซึมไนอาซิน ของรา่ งกายจะลดลง รวมทัง้ ประสทิ ธภิ าพในการเปล่ียนไนอาซนิ เปน็ NAD และ NADP กล็ ดลงเชน่ กนั ผทู้ ม่ี ภี าวะขาดวติ ามนิ บี 6 จะท�ำให้การสังเคราะหไ์ นอาซินจากทรปิ โตเฟนเกิดข้ึนได้นอ้ ยลง เนอื่ งจาก กระบวนการเมตาบอลสิ มของทรปิ โตเฟนตอ้ งใชไ้ พรดิ อกซลั ฟอสเฟต (pyridoxal phosphate) ซงึ่ เปน็ โคเอนไซม์ ท่มี วี ิตามนิ บี 6 เป็นองค์ประกอบสำ� คญั ท่ชี ว่ ยในการเรง่ ปฏิกิรยิ าให้เกิดโดยสมบูรณ์ การขาดไนอาซนิ จะทำ� ใหเ้ กดิ โรคเพลลากรา ซง่ึ มอี าการแสดงดงั ตอ่ ไปนคี้ อื ในระยะเรม่ิ แรกจะมอี าการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำ� หนกั ตัวลดลง สุขภาพทั่วไปไมแ่ ข็งแรง มีการอกั เสบทปี่ ากและล้ิน ลิ้นและปากมสี ีแดง ผดิ ปกติ กนิ และกลนื อาหารไมส่ ะดวก ความผดิ ปกตลิ กุ ลามไปจนถงึ ระบบทางเดนิ อาหาร กระเพาะ ลำ� ไส้ มอี าการ ปวดศรี ษะ ท้องเดนิ อาหารไมย่ ่อย ตอ่ มาจะแสดงอาการทางผิวหนงั บริเวณหน้า ล�ำคอ แขน ขา เท้า (โดยเป็น เหมอื นกนั ทงั้ สองขา้ งของรา่ งกาย) เปน็ ผน่ื คลา้ ยถกู แสงแดด และสดุ ทา้ ยจะปรากฏอาการทางประสาท ปวดศรี ษะ หงดุ หงดิ กงั วล นอนไมห่ ลบั ซมึ เศรา้ ความจำ� เสอื่ ม มอี าการประสาทหลอน ลกุ ลล้ี กุ ลน บา้ คลง่ั ถงึ วกิ ลจรติ ในราย ท่ีเปน็ รุนแรงจะถึงแกค่ วามตายได้ โรคเพลลากราจึงไดช้ ่อื ว่าโรค “4D’s” เนอื่ งจากในระยะสุดทา้ ยจะพบอาการ ผวิ หนงั อักเสบ ทอ้ งเสีย ความจ�ำเสอ่ื ม และอาจรนุ แรงถงึ เสียชวี ติ การประเมินระดับการขาดไนอาซิน มักใช้อัตราส่วนของ 2-pyridone/N-methylnicotinamide (NMN) ในปัสสาวะ ถ้าอตั ราสว่ นน้อยกว่า 1 ถือว่ามภี าวะขาดไนอาซนิ ส่วนการวเิ คราะห์ระดบั โคเอนไซม์ NAD และ NADP ในเลือดไมเ่ ปน็ ตวั บง่ ชี้ทด่ี ขี องไนอาซนิ เพราะความเขม้ ขน้ ของ NAD และ NADP จะลดลงเน่ืองจาก การเจบ็ ปว่ ยอน่ื ๆ ดว้ ย ไม่ใชเ่ กี่ยวกบั ไนอาซินท่ีได้รบั จากอาหารเพียงอยา่ งเดยี ว ภาวะไนอาซินเกิน1,2 ไมม่ ีรายงานเกย่ี วกับอนั ตรายที่เกิดจากการบริโภคไนอาซินทีไ่ ด้รับจากอาหารธรรมชาติ การทรี่ ่างกาย ไดร้ ับปริมาณไนอาซินสูง 100 มลิ ลิกรัม หรือมากกว่า เชน่ ในรูปของยาแคปซลู เมด็ ผง หรือ อาหารเสริมในรูป วติ ามนิ รวม อาจจะทำ� ใหร้ ะดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดสงู สง่ ผลตอ่ การควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในรา่ งกาย และกรดยรู กิ สงู จงึ ไม่เหมาะกับผูท้ ่ีเปน็ โรคเบาหวานและโรคเกาต์ อาการทางผิวหนงั คันและแดง ปวดศรี ษะ คลน่ื ไส้ อาเจยี น และ ท้องร่วง แผลในกระเพาะอาหาร ตับท�ำงานผิดปกติ มีรายงานการใช้ไนอาซินเสริมหรือใช้เป็นยารักษาโรค เช่น จากรายงานคนไขท้ ่ีมีไขมันสูง ซ่งึ ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาท่ีมไี นอาซินเป็นองค์ประกอบ โดยรับนโิ คตนิ าไมด์ 3,000 มลิ ลกิ รัมต่อวนั หรอื ไดร้ บั กรดนิโคตินิก 1,500 มิลลกิ รมั ตอ่ วัน พบวา่ คนไขม้ ีอาการขา้ งเคยี งคือ คล่ืนไส้ อาเจียน และภาวะตบั เปน็ พษิ นอกจากนยี้ งั พบวา่ คนไขท้ ไี่ ดร้ บั ไนอาซนิ ปรมิ าณ 30-1,000 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั จะมอี าการบวม แดง คัน ปวด ตามบรเิ วณผวิ หนัง ใบหน้า แขน และ อก ปวดศีรษะ แตอ่ าการเหลา่ น้จี ะเป็นไมน่ านและหายไป เอง ถา้ รา่ งกายไดร้ บั ไนอาซนิ มากเกนิ พอจะขบั ออกทางปสั สาวะในรปู ของ N-methylnicotinamide (NMN) และ N-methyl-2-pyridone-5-carboxylamide (2-pyridine) ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่ีควรได้รับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 194

ปริมาณทแี่ นะน�ำ ให้บรโิ ภค การก�ำหนดความต้องการของไนอาซินต้องค�ำนึงถึงระดับทริปโตเฟนด้วย เน่ืองจากร่างกายสามารถ สังเคราะหไ์ นอาซนิ ไดจ้ ากทริปโตเฟน โดยกำ� หนดความตอ้ งการของไนอาซินเป็น niacin equivalent (NE)9 มี วตั ถปุ ระสงคเ์ พ่อื ปอ้ งกันการขาดวติ ามิน นอกจากนยี้ งั ต้องคำ� นงึ ถงึ ความต้องการไนอาซินเพอื่ สง่ เสรมิ ใหร้ า่ งกาย มีสุขภาพดี หมายรวมถึงปริมาณไนอาซินท่ีบริโภคในอาหาร และท่ีร่างกายสังเคราะห์ได้ ปริมาณท่ีแนะน�ำให้ บริโภคในแตล่ ะวัน คอื 6-19 มิลลิกรมั แตกต่างกนั ไปตามอายุ เพศ และปัจจยั อน่ื ๆ บางกรณีทรี่ า่ งกายต้องการ ไนอาซินเพิม่ ขนึ้ เชน่ การเจ็บปว่ ย ความเครยี ด เดก็ ในระยะก�ำลงั เจริญเตบิ โต ผู้สูงอายุ หญิงตง้ั ครรภ์ หญงิ ใหน้ ม บตุ ร เป็นตน้ อย่างไรก็ตาม ยงั มีข้อถกเถยี งเร่ืองการใช้ไนอาซนิ ระหวา่ งตง้ั ครรภห์ รือให้นมบุตร เน่อื งจากยังขาด การวจิ ยั ทางดา้ นความปลอดภยั และประสทิ ธภิ าพทเี่ พยี งพอตามขอ้ กำ� หนดปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั ประเทศสหรฐั อเมรกิ า และแคนาดาไดก้ ำ� หนดคา่ ปรมิ าณไนอาซนิ อา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั {Dietary Reference Intake, (DRI)} ค.ศ. 2000 โดยค�ำนงึ ถึงปริมาณไนอาซนิ ท่ีเพียงพอกับความตอ้ งการของร่างกาย เพื่อให้ร่างกายท�ำหน้าท่ีต่าง ๆ โดยสมบูรณ์และป้องกันไม่ให้เกิดโรคเพลลากรา (ตารางที่ 1) โดยใช้ค่าปริมาณ ไนอาซนิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั {Recommended Dietary Allowance (RDA)} สำ� หรบั เดก็ วยั รนุ่ ผใู้ หญ่ ผสู้ งู อายุ หญิงต้ังครรภ์ และหญิงให้นมบุตร โดยค�ำนวณมาจากค่าประมาณความต้องการไนอาซินที่ควรได้รับประจ�ำวัน {Estimated Average Requirement (EAR)} ส�ำหรบั ทารกแรกเกิดจนถงึ 1 ปี ใชค้ า่ ปริมาณไนอาซนิ ท่พี อเพียง ในแต่ละวัน {Adequate Intake (AI)} ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรได้รับประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 195

ตารางที่ 1 ปริมาณไนอาซินอา้ งองิ ท่ีควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรบั บคุ คลวยั ตา่ ง ๆ10 * แรกเกดิ จนถึงกอ่ นอายุ 6 เดือน † อายุ 1 ปี จนถงึ ก่อนอายุ 4 ปี ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 196

แหล่งอาหารของไนอาซิน1,2 นอกจากร่างกายจะได้รับไนอาซินจากอาหารแล้วยังสามารถสร้างไนอาซินได้จากกรดอะมิโนทริปโตเฟน (tryptophan) ผูท้ ่ีรา่ งกายขาดวิตามินบี 1 วติ ามนิ บี 2 และวติ ามนิ บี 6 จะไม่สามารถสรา้ งไนอาซินจากทรปิ โตเฟนได้ หรือสร้างได้น้อยลง เนื่องจากกระบวนการเมตาบอลิสมของทริปโตเฟนต้องใช้ไพริดอกซัลฟอสเฟต (pyridoxal phosphate) ซง่ึ เปน็ โคเอนไซมท์ มี่ วี ติ ามนิ บี 6 เปน็ องคป์ ระกอบสำ� คญั ทชี่ ว่ ยในการเรง่ ปฏกิ ริ ยิ าใหเ้ กดิ โดยสมบรู ณ์ ดังนั้นการได้รับอาหารท่ีมีทริปโตเฟนมากจะทดแทนการขาดไนอาซินได้ โดยที่ทริปโตเฟน 60 มิลลิกรัม จะให้ ไนอาซนิ 1 มลิ ลกิ รมั แหลง่ อาหารทมี่ ปี รมิ าณไนอาซนิ สงู ไดแ้ ก่ ไข่ ปลา เนอื้ สตั วต์ า่ ง ๆ เครอื่ งในสตั ว์ ถว่ั เมลด็ แหง้ รำ� ขา้ ว และยสี ต์ (ตารางท่ี 2) แตจ่ ะพบปรมิ าณไนอาซนิ ปานกลางถงึ นอ้ ยในมนั ฝรงั่ ธญั ชาติ นำ�้ นม ไข่ ผกั และผลไม้ ไนอาซนิ ในธัญชาติ เช่น ข้าวโพด ขา้ วฟ่าง จะรวมตวั กบั สารอ่นื ท�ำใหด้ ูดซึมไมไ่ ด้ ตารางที่ 2 ตัวอย่างอาหารทีม่ ไี นอาซนิ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรได้รบั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 197

ตารางท่ี 2 ตัวอยา่ งอาหารท่มี ีไนอาซนิ (ตอ่ ) * มลิ ลกิ รมั ตอ่ 100 มิลลลิ ติ ร ปรมิ าณสูงสดุ ของไนอาซนิ ท่รี ับไดใ้ นแต่ละวัน1,2 ขอ้ กำ� หนดปริมาณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรไดร้ ับประจ�ำวนั ของประเทศสหรฐั อเมริกา และแคนาดา (DRIs, 2000) ไดก้ ำ� หนดคา่ สงู สดุ ของไนอาซนิ ทบ่ี รโิ ภคไดใ้ นแตล่ ะวนั โดยไมเ่ ปน็ อนั ตรายตอ่ รา่ งกายไว้ โดยในผใู้ หญไ่ มเ่ กนิ วนั ละ 35 มิลลิกรมั สว่ นกลมุ่ อายุอนื่ ก�ำหนดคา่ ไวน้ ้อยกว่าเลก็ นอ้ ย (ตารางที่ 3) และปริมาณท่ีก�ำหนดนี้หมายถงึ ปรมิ าณไนอาซนิ ทสี่ งั เคราะหข์ น้ึ มาเพอื่ ใชเ้ ปน็ ผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหารและ/หรอื ใสผ่ สมในอาหารเทา่ นน้ั สว่ นปรมิ าณ ไนอาซินทีม่ ตี ามธรรมชาตใิ นอาหารยังไมม่ ีการก�ำหนดค่าสงู สดุ ในการบรโิ ภคไว้ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรได้รบั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 198

ตารางท่ี 3 ปรมิ าณสงู สุดของไนอาซนิ ท่บี ริโภคไดใ้ นแต่ละวัน จากปรมิ าณไนอาซินทส่ี ังเคราะห์ ขน้ึ มาเพ่ือใชเ้ ปน็ ผลิตภัณฑ์เสรมิ อาหารและ/หรือใสผ่ สมในอาหารเทา่ น้นั * แรกเกดิ จนถงึ ก่อนอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ ับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 199