สารอาหารสำหรับคนไทย 2563

สำ� หรบั การประเมนิ ความตอ้ งการธาตเุ หลก็ ในผใู้ หญท่ งั้ หญงิ และชาย EFSA40 เสนอใหใ้ ชข้ อ้ มลู จากการศกึ ษา โดย Hunt และคณะ45 ซึง่ ประเมินการสญู เสียธาตุเหล็ก (iron turnover and loss) โดยวิธกี ารทางไอโซโทป (whole body iron) และใช้วิธีการทางสถิติ (probability modeling) สร้างค่าการกระจายของ iron loss ดงั แสดงในตารางที่ 2 การกำ� หนดขอ้ แนะน�ำสำ� หรบั ประชากรไทย ใชค้ า่ การสูญเสียธาตุเหลก็ ที่ P97.5 (มิลลิกรมั ตอ่ วัน) ทอนด้วยน�ำ้ หนักตวั เปน็ คา่ ความตอ้ งการ (มลิ ลกิ รัมต่อน้�ำหนักตัว 1 กโิ ลกรัม) จากนน้ั คำ� นวณค่าความ ต้องการธาตุเหล็กส�ำหรับคนไทยโดยใช้น้�ำหนักตัวมาตรฐานของคนไทย ในผู้หญิงท่ีเข้าสู่ระยะหมดประจ�ำเดือน ตอ้ งการธาตเุ หลก็ เพ่ือทดแทนการสญู เสยี ประจ�ำวนั EFSA40 แนะน�ำให้ใชค้ า่ การสญู เสียธาตุเหล็กของผใู้ หญ่ชาย เป็นฐานคิด และปรับค่าตามน้�ำหนักตวั มาตรฐานของหญงิ ไทยในชว่ งอายดุ ังกล่าว (ตารางที่ 3 และ 4) ตารางท่ี 2 ประมาณการการสญู เสยี ธาตเุ หลก็ ในผใู้ หญ่ชายและหญงิ โดยใช้ probability modeling *† Standard deviation percentile ทีม่ า: Appendix H, Table 18, EFSA40 ตารางที่ 3 ค่าเฉลี่ยความตอ้ งการ {Average Requirement (AR)} และปรมิ าณสารอาหารธาตุเหลก็ ทีค่ วรได้รบั ประจำ� วนั {Recommended Dietary Allowances (RDA)} สำ� หรับผ้ใู หญช่ าย * คา่ เฉล่ยี ความตอ้ งการ {Average Requirement (AR)} ไดจ้ ากคา่ มธั ยฐานการสูญเสยี ธาตุเหล็กตามวิธี EFSA40 แลว้ ปรับคา่ ตาม นำ้� หนักมาตรฐานคนไทยและค่า bioavailability 10% † ปรมิ าณธาตเุ หล็กที่ควรไดร้ บั ประจำ� วัน {Recommended Dietary Allowances (RDA)} ไดจ้ ากการคิดค่าการสูญเสยี ธาตเุ หล็กท่ี percentile 97.5 ตามวธิ ี EFSA40 ปรบั คา่ ตามนำ�้ หนักมาตรฐานคนไทย และคา่ bioavailability 10% ได้ขอ้ แนะนำ� การบริโภคส�ำหรบั ประชากร ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทคี่ วรได้รับประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 300

ตารางท่ี 4 ค่าเฉล่ียความต้องการ {Average Requirement (AR)} และปริมาณสารอาหารธาตุเหล็กที่ควรได้รับ ประจำ� วัน {Recommended Dietary Allowances (RDA)} ส�ำหรบั ผู้ใหญช่ าย * สำ� หรบั อายุ 19-50 ปี ค่าเฉลีย่ ความต้องการ {Average Requirement (AR)} ได้จากการนำ� คา่ มธั ยฐาน (percentile 50) การสญู เสยี ธาตุเหลก็ ของผใู้ หญห่ ญิงจาก EFSA40 ปรับค่าตามน�้ำหนักมาตรฐานคนไทย และ bioavailability 10% ส่วนหญิง วัยหมดประจ�ำเดือน ค่าเฉล่ียความต้องการ {Average Requirement (AR)} ได้จากการน�ำค่ามัธยฐาน (percentile 50) ของการสูญเสียธาตุเหล็กของผใู้ หญ่ชายจาก EFSA40 ปรับค่าตามน�้ำหนักมาตรฐานคนไทย † สำ� หรบั อายุ 19-50 ปี ข้อแนะน�ำปรมิ าณสารอาหารธาตเุ หลก็ ทีค่ วรไดร้ บั ประจ�ำวัน {Recommended Daily Allowances (RDA)} ได้จากการใช้คา่ percentile 95 ของการสูญเสยี ธาตุเหลก็ ของผใู้ หญ่หญงิ จาก EFSA40 ปรบั ค่าตามน้�ำหนกั มาตรฐาน คนไทยและปดั เศษ สว่ นหญิงวัยหมดประจำ� เดือนใชค้ ่า percentile 97.5 ของการสูญเสยี ธาตเุ หล็กของผใู้ หญ่ชายจาก EFSA40 ปรบั คา่ ตามน�้ำหนักมาตรฐานคนไทยและปัดเศษ ในระยะตงั้ ครรภก์ ารสญู เสยี ธาตเุ หลก็ จะไมเ่ ทา่ กนั ในแตล่ ะชว่ งของอายคุ รรภ์ ในระยะตน้ ซงึ่ ไมม่ ปี ระจำ� เดอื น และตัวออ่ นทารกยงั ไมเ่ ติบโต ความต้องการธาตเุ หลก็ จะนอ้ ยมาก โดยความตอ้ งการธาตุเหล็กเพียงเพื่อทดแทน ธาตเุ หลก็ ทส่ี ญู เสยี ออกจากรา่ งกายในแตล่ ะวนั ความตอ้ งการธาตเุ หลก็ จะเรม่ิ สงู ขน้ึ เปน็ ลำ� ดบั ในชว่ งปลายไตรมาส ที่ 1 ของการตง้ั ครรภเ์ พอ่ื ใชใ้ นการสรา้ งเมด็ เลอื ดแดงเพมิ่ ขน้ึ ใหเ้ พยี งพอสำ� หรบั การหมนุ เวยี นเลอื ดของมารดาและ การน�ำสารอาหารส่งผ่านให้ทารกในครรภ์ ความต้องการธาตุเหล็กที่สูงข้ึนจะต่อเน่ืองและสูงสุดในไตรมาสท่ี 3 ท่ชี ่วงอายุครรภป์ ระมาณ 34-36 สปั ดาห์ หญงิ ตงั้ ครรภท์ เี่ ปน็ วัยรนุ่ ร่างกายยงั คงมกี ารเจรญิ เตบิ โตความต้องการ ธาตเุ หลก็ จะสูงมากข้นึ ไปอกี แมว้ ่าการดดู ซมึ ธาตเุ หลก็ ในไตรมาสที่ 2 และ 3 จะสงู ขึ้น แตก่ ารไดร้ ับธาตุเหล็ก จากอาหารประจ�ำวนั เทา่ นั้นไม่เพยี งพอกบั ความต้องการที่เพม่ิ ขึน้ อย่างรวดเรว็ องคก์ ารอนามยั โลกจึงแนะนำ� ให้ มีการเสริมธาตุเหล็กในระยะตั้งครรภ์โดยเป็นการป้องกันไม่ใช่การรักษาโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ดัง น้นั ในหญิงต้ังครรภจ์ ึงไม่ก�ำหนดปริมาณธาตเุ หลก็ ทีค่ วรได้รบั จากอาหาร แตแ่ นะนำ� ให้เสรมิ ธาตเุ หลก็ ในรูปของ ยาเม็ดตามข้อก�ำหนดของกระทรวงสาธารณสขุ ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ บั ประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 301

ส�ำหรับระยะใหน้ มบตุ ร ใชว้ ธิ ีการ factorial method ในช่วง 0-6 เดอื นแรกทมี่ กี ารให้นมบตุ รอย่างเตม็ ท่ี มารดามีความต้องการธาตุเหล็กเพื่อทดแทนการสูญเสียธาตุเหล็กประจ�ำวันและส�ำหรับการสร้างน้�ำนม 0.3 มิลลิกรัม (คิดปริมาณน้�ำนมแม่ 800 มิลลิลิตรต่อวัน)40 ปริมาณน้�ำนมแม่ของไทย 750-800 มิลลิลิตรต่อวัน46 ปริมาณธาตเุ หล็กทใ่ี ชส้ ำ� หรบั สรา้ งนำ้� นมจงึ คิดที่ 0.24 มิลลกิ รมั ต่อวนั เนื่องจากในระยะที่ให้น�้ำนมแมอ่ ยา่ งเดียว มักจะไม่มีประจ�ำเดือน (amenorrhea) แต่หญิงให้นมบุตรอาจมีความต้องการสะสมธาตุเหล็กทดแทนการสูญ เสยี เลอื ดจากการคลอดซงึ่ สำ� คญั สำ� หรบั การตง้ั ครรภค์ รงั้ ตอ่ ไป ดว้ ยขอ้ พจิ ารณาดงั กลา่ วในการกำ� หนดขอ้ แนะนำ� สำ� หรบั ประชากรจงึ ใชค้ า่ สมั ประสทิ ธคิ์ วามแปรปรวนทรี่ อ้ ยละ 15 (ตารางท่ี 5) สำ� หรบั หญงิ ใหน้ มบตุ รทยี่ งั เปน็ วยั รนุ่ ใชว้ ธิ คี �ำนวณเดียวกันและได้คา่ ใกล้เคยี งกบั หญงิ ให้นมบตุ รวัยผใู้ หญ่ จงึ อนโุ ลมใช้คา่ แนะน�ำเดียวกนั หลงั จาก 6 เดอื นหญงิ ให้นมบุตรยังมีการสง่ ผา่ นธาตเุ หลก็ สำ� หรับนำ้� นมแต่ลดลงเน่ืองจากมกี ารใหอ้ าหาร เสรมิ ตามวยั รว่ มกบั นำ�้ นมแม่ และกลบั มามปี ระจำ� เดอื นอกี ดงั นนั้ ขอ้ แนะนำ� ธาตเุ หลก็ สำ� หรบั หญงิ ใหน้ มบตุ รหลงั จาก 6 เดอื นหลงั คลอด หรอื ถา้ มปี ระจำ� เดอื นกลบั มากอ่ น 6 เดอื น ใหใ้ ชข้ อ้ กำ� หนดความตอ้ งการธาตเุ หลก็ สำ� หรบั หญงิ วัยเจรญิ พนั ธุส์ �ำหรบั ผูท้ อี่ ยูใ่ นชว่ งอายุ 19-50 ปี (20 มลิ ลิกรัมตอ่ วนั ) หรือส�ำหรับหญิงใหน้ มบตุ รท่ียังอยใู่ น ช่วงวัยรนุ่ อายุ 16-18 ปี (16 มิลลิกรมั ต่อวนั ) ตารางที่ 5 คา่ เฉลยี่ ความตอ้ งการ {Average Requirement (AR)} และปรมิ าณสารอาหารธาตเุ หลก็ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั {Recommended Dietary Allowances (RDA)} สำ� หรับหญงิ ให้นมบตุ ร * ค่าความต้องการ โดยคดิ จากค่าการสญู เสยี ธาตุเหล็กรวมจาก factorial method และคดิ ค่า bioavailability 10% † ปริมาณท่คี วรได้รบั ประจำ� วัน คิดค่าสมั ประสิทธค์ิ วามแปรปรวน (CV) ทรี่ อ้ ยละ 15 และปดั เศษ การกำ�หนดปริมาณธาตุเหลก็ อ้างอิงที่ควรได้รับประจำ�วัน {Dietary Reference Intake (DRI)} ส�ำ หรับประชากรไทย ตารางท่ี 6 สรุปค่าความตอ้ งการธาตเุ หล็ก {Average Requirements (AR)} และปรมิ าณธาตเุ หลก็ ท่ีควร ได้รบั ประจ�ำวนั ส�ำหรบั ประชากรไทย {Recommended Dietary Allowances (RDA)} โดยประมวลข้อมูลจาก ตารางท่ี 1 และตารางที่ 3-5 การใชป้ ระโยชนจ์ าก DRI ในการใหค้ ำ� แนะนำ� การบรโิ ภคระดบั บคุ คลตอ้ งแนะนำ� ดว้ ย ค่า RDA แต่ในการคิดสัดส่วนของประชากรท่ีมีความเสี่ยงท่ีจะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอใช้ค่า AR เป็นเกณฑ์ ประเมนิ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 302

ตารางที่ 6 ค่าเฉลยี่ ความตอ้ งการ {Average Requirement (AR)} ธาตเุ หลก็ และปริมาณสารอาหารธาตเุ หลก็ ทคี่ วรไดร้ บั ประจ�ำวนั {Recommended Dietary Allowance (RDA)} ส�ำหรบั คนไทย* * ค่าความตอ้ งการและปริมาณธาตเุ หลก็ ทคี่ วรได้รบั ประจ�ำวันประมวลจากตารางท่ี 1 และตารางที่ 3-5 † แรกเกดิ ถงึ กอ่ นอายุ 6 เดอื น ไมม่ กี ารกำ� หนดน�ำ้ หนักตัวมาตรฐาน ‡ อายุ 1 ปีจนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี II หมายถงึ 0 ถึงก่อน 6 เดือน สำ� หรบั หญงิ ให้นมบตุ ร ถา้ หลัง 6 เดือนหรือมปี ระจำ� เดือนกลับมากอ่ น 6 เดือน ใหใ้ ชป้ ริมาณ ธาตุเหล็กที่ควรไดร้ ับประจำ� วันของหญงิ วัยเจรญิ พันธห์ุ รอื วัยรุน่ ตามชว่ งอายขุ องหญิงให้นมบุตร ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 303

ปริมาณสูงสดุ ของธาตุเหลก็ ทร่ี บั ไดใ้ นแต่ละวนั {TolerableUpperIntakeLevel(UL)} การกำ� หนดคา่ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั (DRI) ของประเทศสหรฐั อเมรกิ า39 ไดก้ ำ� หนด ปรมิ าณสงู สดุ ของธาตุเหล็กที่รบั ได้ในแต่ละวนั {Tolerable Upper Intake Level (UL)} โดยพจิ ารณาจากระดบั ของธาตเุ หลก็ ทบี่ รโิ ภคแลว้ มกั เกดิ อาการขา้ งเคยี ง การศกึ ษาผลขา้ งเคยี งในการกนิ ยาเมด็ ธาตเุ หลก็ ในหญงิ ตง้ั ครรภ์ พบว่าคร่ึงหนึ่งเกดิ ผลข้างเคยี งจากการกินยาเมด็ ธาตเุ หลก็ ปรมิ าณ 50 มิลลิกรัมตอ่ วัน ดงั น้ันจงึ กำ� หนดค่า UL ที่ 40 มิลลกิ รัมต่อวันส�ำหรับทารกและเด็กจนถึงอายุ 13 ปี และ 45 มิลลกิ รัมต่อวันส�ำหรับเด็กอายุ 14 ปขี ้นึ ไปรวม ถงึ วยั ผใู้ หญ่ สว่ นคณะผเู้ ชยี่ วชาญทางยโุ รป40 ใหค้ วามเหน็ วา่ มขี อ้ มลู ไมเ่ พยี งพอทจ่ี ะกำ� หนดคา่ UL และภาวะเปน็ พิษเฉยี บพลันมอี าการอาเจยี นและท้องเสียอย่างรนุ แรงจากการกนิ ยาเมด็ เหล็กปริมาณสงู ถงึ 20-60 มลิ ลกิ รมั ตอ่ นำ้� หนักตัว 1 กโิ ลกรมั แตก่ ารไดร้ ับธาตเุ หล็กจากการบริโภคอาหาร รวมทง้ั fortified foods ไมป่ รากฏรายงาน ว่ามีภาวะ iron overload ถือว่ามีความเส่ียงต่�ำในประชากรท่ัวไป ในประเทศไทยไม่พบความเส่ียงดังกล่าวใน ประชากรทว่ั ไปรวมทงั้ ผทู้ เี่ ปน็ พาหะ (heterozygous carriers) ของโรค thalassemia ดงั นนั้ จงึ ไมก่ ำ� หนดปรมิ าณ สงู สดุ ของธาตุเหล็กท่ีรับไดใ้ นแตล่ ะวนั (UL) ส�ำหรับคนไทย ขอ้ เสนอแนะการวิจัยเก่ยี วกับธาตุเหลก็ การวิจัยเก่ียวกับธาตุเหล็กในประเทศไทยเพ่ือใช้ในการก�ำหนดการบริโภคยังมีข้อจ�ำกัดอยู่บ้าง จึงมี ข้อเสนอแนะการวิจัยและองค์ความรู้ส�ำหรับการทบทวนและปรับปรุงการก�ำหนดปริมาณธาตุเหล็กอ้างอิงที่ควร ได้รบั ประจ�ำวันในอนาคต ดงั น้ี 1. การสำ� รวจระดบั ประเทศ เรอ่ื งโลหติ จางและการขาดธาตุเหลก็ ในหญิงต้ังครรภ์ หญงิ ใหน้ มบตุ ร ทารก และเดก็ วยั ตา่ ง ๆ การขาดธาตเุ หลก็ และโลหติ จางในทารกและเดก็ เลก็ (6 เดอื น-3 ป)ี และสาเหตขุ องโลหติ จางใน คนไทยเนอ่ื งจากการขาดธาตเุ หลก็ เปน็ เพยี งสาเหตเุ ดยี ว เพอื่ ใหก้ ารกำ� หนดนโยบายและมาตรการควบคมุ ปอ้ งกนั โลหติ จางท่เี หมาะสมและมปี ระสิทธิผล 2. เกณฑช์ ้วี ดั ภาวะธาตเุ หล็กท่ีบง่ ชีแ้ ละสัมพันธก์ ับผลของการขาดธาตุเหลก็ เชน่ ภาวะธาตุเหล็กของเดก็ อายุ 6 เดือน ถึง 3 ปี และผลการเสริมธาตเุ หล็กตอ่ พัฒนาการและการเรียนรู้ 3. การประเมิน bioavailability ของธาตุเหล็กตามแบบแผนการบริโภคอาหารของคนไทยในระดับ ประชากร เพอ่ื ให้ไดค้ า่ bioavailability ที่ถูกตอ้ ง ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 304

เอกสารอา้ งองิ 1. Beard JL. Biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr 2001;131:568S-80S. 2. UNICEF/UNU/WHO. Iron deficiency anemia: Assessment, prevention and control. A guide for programmed managers. Geneva: WHO Publication, 2001. 3. Richardson DR, Ponka P. The molecular mechanisms of the metabolism and transport of iron in normal and neoplastic cells. Biochim Biophys Acta 1997;1331:1-40. 4. Hoffbrand AV, Herbert V. Nutritional anemias. Semin Hematol 1999;3:13-23. 5. Zimmermann M. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007;370:511-20. 6. Nemeth E, Ganz T. Regulation of iron metabolism by hepcidin. Annu Rev Nutr 2006;26:323-42. 7. Black RE, Victor CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet 2013;382:427–51. 8. Chung B, Matak P, McKie AT, Sharp P. Leptin increases the expression of the iron regulatory hormone hepcidin in HuH7 human hepatoma cells. J Nutr 2007;137:2366-70. 9. Nikonorov AA, Skalnaya MG, Tinkov AA, Skalny AV. Mutual interaction between iron homeostasis and obesity pathogenesis. J Trace Elem Med Biol 2015;30:207-14. doi:10.1016/j.jtemb.2014.05.005 10. Zimmermann MB, Zeder C, Muthayya S, Winichagoon P, Chaouki N, Hurrell RF. Adiposity in women and children from transition countries predicts decreased iron absorption, iron deficiency and a reduced response to iron fortification. Int J Obesity 2008;32:1098-104. 11. Jones E, Pasricha SR, Allen A, Evans P, Fisher CA, Wray K, et al. Hepcidin is suppressed by erythropoiesis in hemoglobin E, -thalassemia and -thalassemia trait. Blood 2015;125:873-80. 12. Lin CK, Chen LP, Chang HL, Sung YC. Underestimation of the coexistence of iron deficiencies and thalassemia minors: a single institution experience in Taiwan. KJIMS 2014;30:409-14. 13. Mohanty D, Gorakshakar AC, Colah RB, Patel RZ, Master DC, Mahanta J, et al. Interaction of iron deficiency anemia and hemoglobinopathies among college students and pregnant women: A multicenter evaluation in India. Hemoglobin 2014;38:252-7. 14. Ho PJ, Tay L, Lindeman R, Catley L, Bowden DK. Australian guidelines for the assessment of iron overload and iron chelation in transfusion-dependent thalassaemia major, sickle cell disease and other congenital anaemias. Int Med J 2011;41:516-24. 15. Lozoff B, Wolf AW, Jimenez E. Iron deficiency anemia and infant development: Effects of extended oral iron therapy. J Pediatr 1996;129:382-9. 16. Walter T. Effect of iron-deficiency anemia on cognitive skills and neuromaturation in infancy and childhood. Food Nutr Bull 2003;24:S104-S110. 17. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001(suppl);131(2S-II): 649S-668S. 18. Lozoff B, Jimenez E, Smith JB. Double burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test scores to age 19 years. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-13. ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรไดร้ บั ประจ�ำ วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 305

19. Hermoso M, Vucic V, Vollhardt C, Arsic A, Roman-Viñas B, Iglesia-Altaba I, et al. The effect of iron on cognitive development and function in infants, children and adolescents: A Systematic review. Ann Nutr Metab 2011;59:154–65. 20. Jáuregui-Lobera I. Iron deficiency and cognitive functions. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014;10:2087–95. 21. Viteri FE, Torun B. Anemia and physical work capacity. Clin Haemat 1974;3:609-26. 22. Pasricha SR, Low M, Thompson J, Farrell A, De-Regil LM. Iron supplementation benefits physical performance in women of reproductive age: A systematic review and Meta-analysis. J Nutr 2014;144:906-14. 23. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004736. 24. Imdad A, Bhutta ZA. Routine iron/folate supplementation during pregnancy: effect on maternal anaemia and birth outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol 2012;26(Suppl1):168-77. 25. Camaschella C. Iron and hepcidin: a story of recycling and balance. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013;1-8. doi: 10.1182/asheducation-2013.1.1. 26. Neuberger A, Okebe J, Yahav D, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD006589. doi:10.1002/14651858.CD006589.pub4. 26921618. 27. Jaeggi T, Kortman GAM, Moretti D, Chassard C, Holding P, Dostal A, et al. Iron fortification adversely affects the gut microbiome, increases pathogen abundance and induces intestinal inflammation in Kenyan infants. Gut 2015;64:731–42. 28. Pasricha SR, Armitage AE, Prentice AM. Drakesmith H. Reducing anaemia in low income countries: control of infection is essential. Brit Med J 2018;362:k3165. doi:10.1136/bmj.k3165. 29. Hurrell R, Egli I. Iron bioavailability and dietary reference values. Am J Clin Nutr 2010;91 (suppl):1461S–1467S. 30. พัตธนี วนิ ิจจะกูล ธาตเุ หลก็ และการนำ� ไปใชป้ ระโยชนใ์ นร่างกาย โภชนาการสาร 2560;52:23-38. 31. Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM, Cook JD, Mertz W, et al. Estimation of available dietary iron. Am J Clin Nutr 1978;31:134-41. 32. Tuntawiroon M, Sritongkul N, Brume M, Rossander-Hulten L, Pleehachinda R, Suwanik R, et al. Dose-dependent inhibitory effect of phenolic compounds in foods on non-heme iron absorption in men. Am J Clin Nutr 1991;53:554-7. 33. Tuntipopipat S, Judprasong K, Zeder C, Wasantwisut E, Winichagoon P, Charoenkiatkul S, et al. Chili, but not turmeric, inhibits iron absorption in young women from an iron-fortified composite meal. J Nutr 2006;136:2970-4. 34. Dainty JR, Berry R, Lynch SR, Harvey LJ, Fairweather-Tait SJ. Estimation of dietary iron bioavailability from food iron intake and iron status. PLoS ONE 2014;9:e111824. doi:10.1371/journal.pone.0111824. 35. Armah SM, Carriquiry A, Sullivan D, Cook JD, Reddy MB. A complete diet-based algorithm for predicting nonheme iron absorption in adults. J Nutr 2012;143:1136–40. ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 306

36. Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000;72(suppl):257S–264S. 37. Wasantwisut E, Winichagoon P, Chitchumroonchokchai C, Yamborisut. U, Boonpraderm A, Pongcharoen T, et al. Iron and zinc supplementation improved iron and zinc status, but not physical growth of apparently healthy, breast-fed infants in rural communities of northeast Thailand. J Nutr 2006;136:2405-11. 38. FAO/WHO. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO Expert consultation, Bangkok, Thailand, 2002. 39. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. DRI Dietary Reference Intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington D.C.:National Academy Press, 2002. 40. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for iron. EFSA Journal 2015;13:4254. 41. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Harmonization of approaches to nutrient reference values: Applications to young children and women of reproductive age. Washington, D.C.: The National Academies Press, 2018. doi: https://doi.org/10.17226/25148. 42. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2002; 47 pp. 43. Green R, Charlton R, Seftel H, Bothwell T, Mayet F, Adams B, et al. Body iron excretion in man: a collaborative study. Am J Med 1968;45:336-53. 44. Harvey LJ, Armah CN, Dainty JR, Foxall RJ, John Lewis D, Langford NJ, et al. Impact of menstrual blood loss and diet on iron deficiency among women in the UK. Brit J Nutr 2005;94:557-64. 45. Hunt JR, Zito CA, Johnson LK. Body iron excretion by healthy men and women. Am J Clin Nutr 2009;89:1792-8. 46. Wanabhorn Tongchom. Infant feeding practices in transition: breast milk intake, complementary feeding and body composition during infancy. A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor of Philosophy (nutrition), Faculty of Graduate Studies: Mahidol University, 2018. ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 307

ไอโอดนี Iodine สาระสำ�คัญ ไอโอดนี เป็นธาตุหมฮู่ าโลเจน มมี วลอะตอมเทา่ กับ 126.9 ดาลตัน เป็นสารทีร่ ่างกายตอ้ งใช้เพอ่ื การสร้าง ฮอรโ์ มนของต่อมไทรอยด์ ซง่ึ ท�ำหน้าท่คี วบคุมอวยั วะตา่ ง ๆ ของร่างกายใหท้ �ำงานตามปกติ สารไอโอดนี ซมึ เขา้ กระแสเลอื ดและไปกระตนุ้ ระบบสมองและประสาทใหเ้ จรญิ เตบิ โตและมพี ฒั นาการอนั จะสง่ ผลตอ่ สตปิ ญั ญาและ การเรียนรู้ ชว่ งท่ีร่างกายตอ้ งการสารไอโอดนี มากเป็นช่วงทรี่ ่างกายก�ำลังเปลี่ยนแปลง เชน่ ระยะตงั้ ครรภ์ ระยะ ใหน้ มบุตร และระยะทีก่ �ำลังเจรญิ เติบโต การก�ำหนดปริมาณสารไอโอดนี ทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำวันส�ำหรบั คนไทย1-4 แตเ่ ดมิ การกำ� หนดปรมิ าณสารไอโอดีนที่ควรไดร้ ับประจำ� วันสำ� หรับคนไทยในปี พ.ศ. 2546 ใช้ข้อมูลของ องคก์ ารระหวา่ งประเทศคอื International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) องค์การเด็กแห่งสหประชาชาติ (UNICEF) และองค์การอนามัยโลก {World Health Organization (WHO)} แต่เพ่ือให้ข้อมูลทันสมัยและสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงสถานการณ์โรคขาดสารไอโอดีนของประเทศไทยใน ปจั จบุ นั ซึ่งมกี ารปรับปรงุ มาตรการดำ� เนินงานเฝ้าระวังและตดิ ตามโรคขาดสารไอโอดนี รวมท้ังมียทุ ธศาสตร์การ ควบคมุ และป้องกันโรคขาดสารไอโอดีนทห่ี ลากหลายของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข การก�ำหนดปริมาณ สารไอโอดนี ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั สำ� หรบั คนไทยในปี พ.ศ. 2562 จงึ ใชต้ ามคำ� แนะนำ� ของ European Food Safety Authority (EFSA), Parma, Italy (ค.ศ. 2014) โดยกำ� หนดปรมิ าณสารไอโอดนี ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั สำ� หรบั คนไทย ในรปู แบบของ Adequate Intake (AI) [ภายใตก้ รอบแนวคดิ ดงั น้ี (1) ความเขม้ ข้นของไอโอดนี ท่ขี ับออกมาทาง ปสั สาวะ ≥ 100 ไมโครกรมั ตอ่ ลติ รเปน็ ตวั ชว้ี ดั ความเพยี งพอของการไดร้ บั สารไอโอดนี ในทกุ กลมุ่ อายแุ ละเพศ โดย มตี วั แปรรว่ มคอื นำ้� หนกั ตวั โดยเฉลย่ี (กโิ ลกรมั ) และปรมิ าตรของปสั สาวะ (มลิ ลลิ ติ รตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอ่ วนั ) (2) ประสิทธภิ าพของการดดู ซมึ ส�ำหรับสารไอโอดนี เข้าสู่ร่างกายรอ้ ยละ 92] โดยสรปุ ทารกแรกเกดิ จนถงึ อายุ 11 เดือน ควรไดร้ ับสารไอโอดนี วันละ 70 ไมโครกรมั เด็กอายุ 1-8 ปี ควรไดร้ ับวนั ละ 90 ไมโครกรมั เดก็ วยั รนุ่ 9-12 ปี ควรไดร้ ับวันละ 120 ไมโครกรัม เดก็ วัยรุ่น 13-18 ปี ควรได้รบั วันละ 130 ไมโครกรัม ผูใ้ หญช่ ายและหญิงอายุ 19 ปขี นึ้ ไป ควรได้รบั สารไอโอดีนวนั ละ 150 ไมโครกรมั สำ� หรับ หญงิ ตงั้ ครรภ์และหญงิ ให้นมบตุ ร ควรไดร้ บั สารไอโอดนี วันละ 200 ไมโครกรมั ข้อมูลทว่ั ไป สถานการณโ์ รคขาดสารไอโอดีน1,5,6 ประเทศไทยมรี ายงานการขาดสารไอโอดนี ครง้ั แรกเมอ่ื พ.ศ. 2496 คอื ภาคเหนอื ทจ่ี งั หวดั เชยี งรายและแพร่ พบอตั ราการเปน็ คอพอกสงู รอ้ ยละ 58 ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื พบรอ้ ยละ 15-21 ในปี พ.ศ. 2500 ไดม้ กี ารตรวจ อตั ราการเปน็ คอพอกซำ้� ใน 5 จงั หวดั ภาคเหนอื พบวา่ ประชากรไทยมอี ตั ราการเปน็ คอพอกสงู ถงึ รอ้ ยละ 23.5-45.5 พ.ศ. 2508 ไดม้ มี าตรการแกป้ ญั หาคอพอกในภาคเหนอื โดยมกี ารทดลองเกลอื เสรมิ ไอโอดนี ทจี่ งั หวดั เชยี งราย พบวา่ อัตราคอพอกลดลงจากร้อยละ 42 เหลอื ร้อยละ 2.6 และท่ีจงั หวัดแพร่อตั ราคอพอกลดลงจากรอ้ ยละ 57.3 เหลอื รอ้ ยละ 8.7 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงที่ควรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 308

พ.ศ. 2532 ไดม้ กี ารสำ� รวจการขาดสารไอโอดนี ในเดก็ นกั เรยี นในพนื้ ทที่ มี่ คี วามเสยี่ งสงู 14 จงั หวดั ของ ภาคเหนือและจังหวัดเลย พบว่ามีการระบาดรุนแรงโดยเด็กนักเรียนมีอัตราการเป็นคอพอกสูงถึงร้อยละ 19.3 และได้ท�ำการส�ำรวจซ้�ำเฉพาะในพ้ืนที่ของ 65 อ�ำเภอท่ีมีการระบาดรุนแรงพบว่า เด็กนักเรียนมีอัตราการเป็น คอพอกสูงถงึ รอ้ ยละ 43 ในปี พ.ศ. 2533 ได้มกี ารสำ� รวจการขาดสารไอโอดีนใน 16 จังหวัดของภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื และ 7 จังหวัดของภาคกลาง คือ ราชบุรี สพุ รรณบุรี เพชรบุรี ประจวบครี ขี ันธ์ กาญจนบุรี ปราจีนบุรี และนครนายก ซึง่ เปน็ พื้นทีท่ ีค่ าดว่าน่าจะมปี ัญหาดงั กลา่ ว พบเด็กนกั เรยี นเป็นคอพอกร้อยละ 30.5 ใน พ.ศ. 2534 กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ไดจ้ ดั ตงั้ คณะกรรมการควบคมุ ปอ้ งกนั โรคขาดสารไอโอดนี แหง่ ชาตโิ ดยมีสมเดจ็ พระเทพรตั นราชสดุ าฯ สยามบรมราชกมุ ารีเปน็ องคป์ ระธาน มีการด�ำเนนิ งานควบคมุ และ ป้องกันโรคขาดสารไอโอดีนอย่างต่อเนื่องท�ำให้อัตราคอพอกทั่วประเทศในเด็กนักเรียนลดลงอย่างมากจาก ร้อยละ 19.3 เม่อื พ.ศ. 2532 ลดลงเปน็ ร้อยละ 1.3 ใน พ.ศ. 2546 เน่ืองจากการขาดสารไอโอดีนจนมีอาการคอพอกแสดงว่ามีการขาดสารไอโอดีนมานานหรือรุนแรงอาจ กอ่ ใหเ้ กดิ ความเสยี หายตอ่ ผทู้ ขี่ าดสารไอโอดนี และลกู ในทอ้ งในกรณขี องหญงิ ตงั้ ครรภ์ ในปี พ.ศ. 2543 กระทรวง สาธารณสุขจึงมนี โยบายในการเฝ้าระวังปัญหาในกลมุ่ เสยี่ งทสี่ �ำคญั ทส่ี ดุ ส�ำนกั โภชนาการ กรมอนามัย กระทรวง สาธารณสุข ได้จัดท�ำระบบเฝ้าระวงั และตดิ ตามสถานการณ์โรคขาดสารไอโอดนี ของหญิงต้ังครรภท์ ี่มารบั บรกิ าร ฝากครรภท์ โ่ี รงพยาบาลโดยการสมุ่ ตรวจปรมิ าณไอโอดนี ในปสั สาวะของหญงิ ตงั้ ครรภเ์ พอ่ื บง่ ชวี้ า่ ไดร้ บั สารไอโอดนี เพยี งพอหรอื ไม่ และใชส้ ะทอ้ นภาวการณข์ าดสารไอโอดนี ในระดบั ประชากร ในระยะแรกมกี ารดำ� เนนิ การสำ� รวจ สถานการณป์ ลี ะ 15 จงั หวัด (cyclic monitoring system) จังหวดั ละ 300 คนหมุนเวียนจนครบทุกจงั หวัด ใน 5 ปี (พ.ศ. 2543 – 2547) พบว่าคา่ มธั ยฐานไอโอดนี ในปสั สาวะของหญิงตัง้ ครรภเ์ ปน็ 153.0, 111.6, 106.8, 114.5 และ 101.6 ไมโครกรมั ตอ่ ลติ ร ตามลำ� ดบั ปรากฏวา่ ไมพ่ บพนื้ ทซี่ งึ่ หญงิ ตงั้ ครรภข์ าดสารไอโอดนี [ตามเกณฑ์ องค์การอนามัยโลกในขณะนั้น (ก่อนพ.ศ. 2550) ท่ีก�ำหนดค่ามัธยฐานไอโอดีนในปัสสาวะหญิงต้ังครรภ์ต่�ำกว่า 100 ไมโครกรมั ตอ่ ลติ รถอื วา่ เปน็ พ้นื ทีข่ าดสารไอโอดีน] ตอ่ มาได้ปรบั การดำ� เนินการสมุ่ แบบ cyclic monitoring อกี รอบใน พ.ศ. 2549-2553 พบวา่ ค่ามธั ยฐาน ไอโอดนี ในปสั สาวะของหญิงต้งั ครรภเ์ ปน็ 82.5, 108.2, 125.5, 117.8 และ 142.1 ไมโครกรัมตอ่ ลิตร ตามลำ� ดบั [ตามเกณฑใ์ หมข่ ององคก์ ารอนามยั โลกตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2550 ทก่ี ำ� หนดคา่ มธั ยฐานไอโอดนี ในปสั สาวะหญงิ ตงั้ ครรภ์ ต�ำ่ กว่า 150 ไมโครกรมั ตอ่ ลิตร ถอื วา่ เป็นพื้นทขี่ าดสารไอโอดีน] ตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2553 สำ� นกั โภชนาการไดด้ ำ� เนนิ งานเฝา้ ระวงั และตดิ ตามภาวะขาดสารไอโอดนี โดยมกี ารขยาย ไปในกลุ่มเสย่ี งอน่ื ๆ รวม 3 กลมุ่ คอื หญงิ ต้ังครรภ์ เดก็ อายุ 3-5 ปี และผูส้ งู อายโุ ดยการส่มุ ตรวจปัสสาวะของ หญงิ ตง้ั ครรภทม่ี าฝากครรภท์ โ่ี รงพยาบาล จงั หวดั ละ 300 คนทกุ จงั หวดั การสมุ่ ตรวจปสั สาวะเดก็ อายุ 3-5 ปแี ละ ผสู้ งู อายุ ปีละ 25 จงั หวดั (cyclic monitoring) จงั หวัดละ 300 คน (เด็กอายุ 3-5 ปี 150 คนและผู้สงู อายุ 150 คน) พบวา่ ในปี พ.ศ. 2554-2557 คา่ มธั ยฐานไอโอดนี ในปสั สาวะของหญงิ ตง้ั ครรภเ์ ปน็ 181.2, 159.4, 146.8 และ 155.7 ไมโครกรมั ตอ่ ลติ ร ตามลำ� ดบั สำ� หรบั เดก็ อายุ 3-5 ปี พบคา่ มธั ยฐาน 229.2, 212.6, 226.6 และ 234.6 ไมโครกรมั ต่อลติ ร ตามลำ� ดบั และสำ� หรับผูส้ ูงอายพุ บคา่ มัธยฐาน 129.0, 108.3, 113.8 และ 111.3 ไมโครกรัมตอ่ ลติ ร ตามลำ� ดบั ใน ปี พ.ศ. 2557 พจิ ารณาเปน็ รายภาคพบวา่ คา่ มธั ยฐานไอโอดนี ในปสั สาวะของหญงิ ตงั้ ครรภใ์ นภาคเหนอื ภาคกลาง ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคใต้ คือ 159.0, 155.3, 127.6 และ 180.9 ไมโครกรัมต่อลิตร ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทคี่ วรได้รับประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 309

ตามล�ำดับ จากข้อมูลสี่ปีย้อนหลังดังกล่าวพบว่าในหญิงตั้งครรภ์และผู้สูงอายุสมควรต้องเฝ้าระวังเก่ียวกับภาวะ สารไอโอดนี อยา่ งใกลช้ ดิ ในขณะทเ่ี ดก็ อายุ 3-5 ปี มแี นวโนม้ ทจ่ี ะไดร้ บั สารไอโอดนี เกนิ เกณฑ์ (คา่ มธั ยฐานไอโอดนี ในปัสสาวะถ้าตำ�่ กวา่ 100 ไมโครกรัมตอ่ ลติ รในเด็ก/ผู้สูงอายถุ ือเป็นพน้ื ท่ีขาดสารไอโอดีน) จากรายงานการดำ� เนนิ งานโครงการควบคมุ และปอ้ งกนั โรคขาดสารไอโอดนี (ตลุ าคม พ.ศ. 2559 – เมษายน พ.ศ. 2561) ตามยุทธศาสตร์การเฝ้าระวังและติดตามสถานการณ์โรคขาดสารไอโอดีนส�ำหรับในหญิงต้ังครรภ์ ค่ามัธยฐานไอโอดีนในปัสสาวะของหญิงต้ังครรภ์ก่อนได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน ปี พ.ศ. 2557-2559 พบว่าใน แตล่ ะภมู ภิ าคมีท้ังพืน้ ทีทีอ่ ย่ใู นระดบั เพียงพอถงึ ขาดเลก็ น้อย จากการเฝา้ ระวงั ตดิ ตามการจา่ ยและการกนิ ยาเม็ด เสริมไอโอดนี ในหญงิ ตั้งครรภแ์ ละหญงิ ให้นมบุตร จากรายงาน Health Data Center ของกระทรวงสาธารณสุข พบวา่ ปี พ.ศ. 2560 หญิงต้งั ครรภ์ไดร้ บั ยาเม็ดเสริมไอโอดีนรอ้ ยละ 79.61 ซึ่งสอดคลอ้ งกับข้อมลู ของกรมอนามยั ปี พ.ศ. 2559 ท่ีพบหญงิ ต้งั ครรภ์ได้รบั ยาเม็ดเสรมิ ไอโอดีนรอ้ ยละ 94.9 และกินยาเม็ดเสริมไอโอดนี ทุกวนั รอ้ ยละ 86.15 ซ่ึงเพมิ่ ขน้ึ กวา่ ปี พ.ศ. 2558 ในเดก็ อายุ 3-5 ปพี บคา่ มธั ยฐานไอโอดนี ในปสั สาวะอยใู่ นเกณฑไ์ ดร้ บั ไอโอดนี เพยี งพอ (100-299 ไมโครกรมั ต่อลิตร) อย่างต่อเน่ืองทุกปี (ปี 2554-2559) ในผู้สูงอายุค่ามัธยฐานไอโอดีนในปัสสาวะของกลุ่มผู้สูงอายุอยู่ ในเกณฑ์ปกติ (ปี 2554-2559) ส�ำหรับเด็กนักเรียนในโรงเรียนต�ำรวจตระเวนชายแดนจ�ำนวน 44 โรงเรียนมี คา่ มธั ยฐานไอโอดนี ในปสั สาวะอยใู่ นระดบั เพยี งพอ (100-299 ไมโครกรมั ตอ่ ลติ ร) ดงั นนั้ ในกลมุ่ อายเุ หลา่ น้ี จงึ ควร เฝ้าระวังการใชเ้ กลือไอโอดีนท่ไี ด้มาตรฐาน และมีการสมุ่ ตรวจปัสสาวะอยา่ งต่อเน่ือง ความครอบคลุมครวั เรือนท่ใี ชเ้ กลือเสริมไอโอดนี ทไี่ ดม้ าตรฐาน6 ต้ังแต่ปี พ.ศ. 2553 ส�ำนักโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ได้มีการสมุ่ ส�ำรวจการได้ใชเ้ กลอื เสริมไอโอดีนที่ได้มาตรฐานในครัวเรือน การสุ่มส�ำรวจด้วยชุดทดสอบไอโอเดทในเกลือเสริมไอโอดีน หรือไอคิท (I-Kit) และจากขอ้ มูลในปี พ.ศ. 2554-2557 พบว่าความครอบคลุมของการใช้เกลือเสริมไอโอดนี ท่ไี ด้มาตรฐาน ในครวั เรือนคดิ เปน็ ร้อยละ 72.6, 84.6, 91.9 และ 91. 5 ตามล�ำดบั โดยมเี กลือทีม่ ไี อโอดีนอยู่ 20-40 ส่วนในลา้ น ส่วน (ppm) คิดเปน็ ร้อยละ 60.3, 82.5 และ 83.5 ในปี พ.ศ. 2555-2557 ตามล�ำดบั [กอ่ นปี พ.ศ. 2555 เกลือ เสริมไอโอดนี ท่ีไดม้ าตรฐาน คอื เกลือทม่ี ีไอโอดนี ≥30 ppm และต้ังแต่ปี พ.ศ. 2555 ได้ปรับมาตรฐาน คอื เกลอื ทมี่ ี ไอโอดีน ≥ 20 ppm โดยมีช่วงท่ีเหมาะสมคอื 20-40 ppm] นอกจากน้เี พื่อใหเ้ กิดความมั่นใจวา่ ประชาชนได้รับ เกลอื เสรมิ ไอโอดนี ทไ่ี ดม้ าตรฐาน สำ� นกั โภชนาการสมุ่ เกลอื ทต่ี รวจในชมุ ชนรอ้ ยละ 10 นำ� ไปตรวจดว้ ยวธิ ไี ทเทรชนั พบร้อยละของเกลอื เสริมไอโอดีนมาตรฐาน (20-40 ppm) เพิ่มขึ้นจากปี พ.ศ. 2554-2557 เช่นกนั คอื ร้อยละ 28.2, 46.7, 56.2 และ 73.0 ตามลำ� ดบั จากรายงานการดำ� เนนิ งานโครงการควบคมุ และปอ้ งกนั โรคขาดสารไอโอดนี (ตลุ าคม พ.ศ. 2559 - เมษายน พ.ศ. 2561) วเิ คราะหส์ ถานการณก์ ารผลติ เกลอื บรโิ ภคและผลติ ภณั ฑป์ รงุ รสเสรมิ ไอโอดนี การกระจายและความ ครอบคลมุ ของการใชเ้ กลอื เสรมิ ไอโอดนี ท่ีมีคุณภาพ ความครอบคลมุ ของเกลือเสริมไอโอดีนคุณภาพในครวั เรือน ในปี พ.ศ. 2559 ยังคงต่ำ� กว่าเกณฑ์ (รอ้ ยละ 69.4) ปี พ.ศ. 2560 พบว่าเกลือบรโิ ภคท่เี กบ็ จากสถานท่ผี ลติ และ สถานท่ีจ�ำหน่ายผ่านมาตรฐาน (20-40 ppm) เพิม่ ขน้ึ เป็นร้อยละ 91.57 และ 72.19 ตามล�ำดบั สว่ นผลการเฝ้า ระวังผลิตภัณฑ์ปรุงรสท่ีเสริมไอโอดีน พบว่าน้�ำปลาและผลิตภัณฑ์ปรุงรสที่ได้จากการย่อยโปรตีนของถั่วเหลือง ท่ีไดม้ าตรฐานลดลงกว่าปี พ.ศ. 2558 ส่วนนำ้� เกลือปรุงอาหารทไี่ ด้มาตรฐานมีจำ� นวนเพิม่ ขนึ้ กวา่ ทต่ี รวจพบในปี พ.ศ. 2558 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทคี่ วรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 310

จะเห็นไดว้ ่าแม้วา่ สถานการณ์ของเกลอื เสรมิ ไอโอดนี ทไี่ ด้มาตรฐานจะดขี ้นึ แตก่ ็ยังจ�ำเป็นต้องมีการตรวจ มาตรฐานของเกลอื อย่างต่อเน่อื งเพื่อใหไ้ ด้เกลือไอโอดีนทมี่ คี ณุ ภาพอยา่ งยั่งยืนตอ่ ไป บทบาทหนา้ ทข่ี องไอโอดีน1,5 ไอโอดีนคือแร่ธาตุท่ีเกิดขึ้นเองในธรรมชาติมีมากน้อยแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ พบมากในดินที่ราบลุ่ม ปากแม่นำ้� และในทะเล พบมากในสตั ว์และพืชทะเล เช่น ปลา กุ้ง หอย ปูและสาหรา่ ยทะเล ในแต่ละวนั ร่างกาย ของเราตอ้ งการไอโอดีนในปริมาณเพียงเล็กนอ้ ยแตก่ ็ขาดไม่ได้ โ {tปeรtตraนี ioไทอdเี่ ปโoอน็tดhฮีนyอrเรoปโ์ nม็นiนnสสe่วำ� น(คTปญั4)ร}ะกซกลง่ึ ไออกบยกใู่ขานอรนทงวิ ไำ� เทงคารลนอยี ขยสอดแง์ฮลTอะ3เรปแ์โน็มลฮะนอทTร4้ังโ์ ใเมกนนดิ รสทูปำ� น่ี ควิtญั rเiคทioลมี่ dยี บี สoทtเบhรม่ิาyทจroาในกnกกinาาeรรจเห(บั Tนก3ยี่ )บั วตแนวั ลำ� รกะบั าใรtนhสนงัyวิเrคเoครxลาiะnยี หสe์ เป็น thyroid-receptor complex และจะไปจบั กับ thyroid responsive element (TRE) ซ่งึ ช่วยในขบวนการ กสังาเรคหรลางั่ะไหท์ รRอNยAดฮ์ ทอ่เี รรียโ์ มกนว่าควtrบaคnุมscโดriยpฮtiอoรnโ์ มจนากthDyNroAidน-rอeกleจaาsกinนg้ีจะhมoีรrmะดoบั neT4(TมRาHก)กจวา่ากTต3อ่ มกาhรyสpงั oเคthราaะlaหm์แลuะs และ thyroid stimulating hormone (TSH) จากตอ่ มพทิ อุ ทิ ารี TRH จะควบคมุ ความไวของตอ่ มพทิ อุ ทิ ารตี อ่ การ แเปลละีย่ หนลแง่ั ปฮอลรงขโ์ มอนงรธะัยดรอับยTด4์ ใในนภเลาวอื ะดปถกา้ตริ ะระดดับบั Tไท4 รใอนยเลดอื ฮ์ ดอตรำ่�โ์ มตน่อfมrพeeิทอุTิท4 าใรนจี เละอืหดลปง่ั รTะSมHาณเพ0ือ่ .เ1พ7มิ่-2ก.า9รไสมังโเคครรกาะรหัม์ ตอ่ มิลลิลิตร โปรตีนส�ำคัญที่สังเคราะห์โดยการเหน่ียวน�ำของฮอร์โมนไทรอยด์ระดับยีนคือ growth hormone ซึ่งมี บทบาทหน้าที่ในกระบวนการเมตาบอลสิ มส่วนใหญใ่ นร่างกาย ท่ีสำ� คัญ คือ 1. เมตาบอลสิ มของโปรตีน โดยเพ่มิ การสงั เคราะห์ transfer RNA ท่ใี ช้เปน็ รหสั ในการสร้างโปรตีน 2. เมตาบอลสิ มของไขมัน โดยเพิ่มการ hydrolyse ไตรกลเี ซอร์ไรดใ์ นเนื้อเยื่อไขมันไดเ้ ป็นกรดไขมันและ กลเี ซอรอล และเพ่มิ การออกซเิ ดชันของกรดไขมันในตับ 3. เมตาบอลสิ มของคาร์โบไฮเดรต โดยเพ่มิ การสรา้ งกลโู คสในตบั (gluconeogenesis) เพ่อื ส่งให้กระแส เลือด เปน็ การรักษาดลุ ของระดบั น�ำ้ ตาลในเลือด 4. เมตาบอลสิ มของเกลือแร่ โดยการรักษาสมดลุ ของแร่ธาตหุ ลายชนดิ เช่น การเคลือ่ นยา้ ยของแคลเซียม ระหวา่ งกระดูกและเลอื ด ซึ่งสมั พนั ธ์กับการเจรญิ ของกระดกู ในวัยทกี่ �ำลงั เจริญเติบโต สรุปได้ว่าไอโอดีนมีความจ�ำเป็นต่อร่างกายช่วยสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนซึ่งมีบทบาทในการควบคุมการ เผาผลาญอาหารในร่างกายจึงมีผลต่อการใช้พลังงานของร่างกายอย่างมาก ที่ส�ำคัญคือควบคุมการเจริญเติบโต ของอวยั วะตา่ ง ๆ ในร่างกายและการเจริญเติบโตของสมอง ภาวะผดิ ปกต/ิ ภาวะเปน็ โรค1 ภาวการณ์ขาดสารไอโอดีน การขาดสารไอโอดนี มผี ลทำ� ใหเ้ กดิ โรคคอพอกและกลมุ่ อาการแสดงอน่ื ๆ ทงั้ ตอ่ รา่ งกายและจติ ใจ เกดิ การ แทรกซอ้ นรุนแรงในกลุ่มคนทอ่ี ยใู่ นภาวะเส่ยี ง เช่น ทารกท่กี �ำลังเตบิ โตในครรภ์มารดา เด็กก่อนวยั เรยี น เดก็ วัย เรยี นและวัยรนุ่ อาการแสดงทางรา่ งกาย ไดแ้ ก่ ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 311

(1) โรคคอพอก (goiter) เกิดจากการขาดสารไอโอดีน หากได้รับสารไอโอดีนไม่เพียงพออย่างต่อเน่ือง รปะรดิมบัาณTก4าจระหตมำ่� ุนลเงวียตนอ่ กมาพรทิใชอุ ข้ ทิ อางรสจีาะรไหอลโอง่ั ไTดSดH์ทำ�มใาหกเ้ ซขลนึ้ ลเพข์ ออ่ื งเพต่อมิ่ มกไาทรรจอบั ยสดาต์ ร้อไองทโอ�ำงดานี นขมอางกตขอ่ ึ้นมเไกทิดรอhยyดp์eกrาpรlเaพsiม่ิ a ตอ่ มไทรอยดใ์ หญข่ นึ้ กวา่ ปกตเิ พอื่ เพมิ่ การทำ� งานของตอ่ มไทรอยดช์ ดเชยกบั การมรี ะดบั T4 ตำ�่ ทม่ี สี าเหตจุ าก การขาดสารไอโอดนี หรอื ไดร้ บั สารไอโอดนี ปกตหิ รอื มากกวา่ ปกตแิ ตม่ คี วามบกพรอ่ งในกลไกการควบคมุ ยอ้ นกลบั หรอื มคี วามผดิ ปกตทิ างพนั ธกุ รรมในการสงั เคราะหไ์ ทรอยดฮ์ อรโ์ มน hypothyroidism เกดิ จากการขาดสารไอโอดนี อยา่ งรุนแรง ภาวะ hypothyroidism ทำ� ใหม้ ี basal metabolic rate (BMR) ต�ำ่ ผ้ปู ว่ ยจะมอี ัตราการเต้นของ หัวใจตำ่� ความดนั โลหติ ตวั ล่าง (diastolic blood pressure) สูง เช่อื งช้า งว่ งนอน ท้องผกู ผวิ หนงั และผมแหง้ ถ้าเป็นเดก็ จะรูปรา่ งเต้ีย (2) การขาดสารไอโอดีนมีผลต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย โดยเฉพาะในกลุ่มวัยท่ี กำ� ลงั เจริญเติบโตอย่างรวดเรว็ ไดแ้ ก่ ทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิด เด็กกอ่ นวยั เรยี นไปจนถึงวัยรุ่น การขาดสาร ไอโอดนี ในแตล่ ะวัยจะมีอาการแสดงท่ีเหมอื นและแตกต่างกัน ดงั น้ี ทารกในครรภ์ ทารกในครรภม์ ารดาทม่ี ภี าวะขาดสารไอโอดนี อาจจะแทง้ หรอื ตายระหวา่ งคลอด ถา้ เกดิ รอด และเตบิ โตจะมีอาการผิดปกตทิ างสมอง มีการพัฒนาดา้ นประสาทบกพรอ่ ง (neurologic cretinism) และการ พฒั นาทางดา้ นรา่ งกายดอ้ ยเนอื่ งจากการขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มน (hypothyroid cretinism) เรยี กวา่ โรคเออ๋ ตวั เตย้ี แคระ แกรน ทารกแรกคลอด ทารกแรกคลอดจะมีอาการของตอ่ มไทรอยดโ์ ต เปน็ คอพอกและเปน็ hypothyroidism ซ่ึงจะมีอาการของโรคดงั ไดก้ ล่าวแล้ว เด็กกอ่ นวัยเรยี น เด็กวัยเรยี นและวยั รุ่น จะเปน็ โรคคอพอก hypothyroidism การเจริญเติบโตและการ เรยี นรูช้ ้า ผใู้ หญ่ ผใู้ หญจ่ ะเปน็ คอพอกและ hypothyroidism มคี วามบกพรอ่ งทางอารมณแ์ ละจติ ใจ เปน็ คนเซอ่ื งซมึ เฉ่ือยช้า สมรรถภาพในการทำ� งานลดลง ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพษิ ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษเป็นภาวะท่ีต่อมไทรอยด์สังเคราะห์และหล่ังไทรอยด์ฮอร์โมนมากเกินไปซึ่งมี สาเหตจุ ากความผดิ ปกตทิ างพนั ธกุ รรม ทท่ี ำ� ใหต้ อ่ มไทรอยดจ์ บั สารไอโอดนี มากทำ� ใหเ้ กดิ การผลติ และหลง่ั ไทรอยด์ ฮอรโ์ มนมากโดยควบคมุ ไม่ได้ เกดิ ภาวะ hyperthyroidism ผู้ปว่ ยจะมีอาการทางประสาท อตั ราการเต้นของหวั ใจสูง นอนไมพ่ อ ออ่ นเพลยี เหงอ่ื ออกงา่ ย นำ้� หนกั ลดทง้ั ทกี่ นิ มาก ถา้ เปน็ มากตอ่ มไทรอยดอ์ าจมลี กั ษณะเหมอื นพวงองนุ่ ปริมาณที่แนะน�ำ ให้บริโภค4 การก�ำหนดปริมาณสารไอโอดีนท่ีควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับคนไทยในปี พ.ศ. 2562 ใช้ตามค�ำแนะน�ำ ของ European Food Safety Authority (EFSA), Parma, Italy (ค.ศ. 2014) โดยก�ำหนดปริมาณสารไอโอดีน ที่ควรไดร้ บั ประจ�ำวนั สำ� หรับคนไทยในรูปแบบของ Adequate Intake (AI) เนอ่ื งจากปริมาณไอโอดนี ที่ได้จาก การบรโิ ภคอาหาร มคี วามสมั พนั ธก์ บั ปรมิ าณไอโอดนี ทขี่ บั ออกมาทางปสั สาวะในประชากรกลมุ่ ทไี่ มม่ อี าการของ thyroid dysfunction จากการศกึ ษาในประชากรกลุม่ เปา้ หมายมีความชุกของ goiter ต่ำ� สุด ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรไดร้ ับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 312

ปรมิ าณทแี่ นะน�ำใหบ้ รโิ ภคในทารกแรกเกดิ เดก็ กอ่ นวยั เรยี น และเดก็ วยั เรยี นทง้ั เดก็ ชายและเดก็ หญงิ 4 ภายใตก้ รอบแนวคิดวา่ ความเขม้ ขน้ ของไอโอดีนท่ีขบั ออกมาทางปสั สาวะ ≥ 100 ไมโครกรัมตอ่ ลติ ร เป็นตวั ช้วี ัดความเพียงพอของการได้รบั สารไอโอดนี ในทกุ กลมุ่ อายุและเพศ โดยมีตัวแปรร่วมคือ น้ำ� หนักตวั โดย เฉลย่ี (กโิ ลกรมั ) และปรมิ าตรของปสั สาวะ (มลิ ลลิ ติ รตอ่ นำ�้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอ่ วนั ) และประสทิ ธภิ าพของการดดู ซมึ ส�ำหรับไอโอดนี เขา้ สรู่ า่ งกายคอื รอ้ ยละ 92 จากกรอบแนวคดิ เบ้ืองตน้ สามารถน�ำมาคำ� นวณปริมาณที่แนะนำ� ให้ บรโิ ภคจาก 2 ขั้นตอนดงั นี้ 1) คำ� นวณปรมิ าตรของปัสสาวะ (ลิตรต่อวัน) = [นำ้� หนักตัวโดยเฉลยี่ (กิโลกรมั ) x ปรมิ าตรปัสสาวะ (มลิ ลิลิตรตอ่ น้�ำหนักตวั 1 กิโลกรมั ต่อวนั ] 1,000 2) คำ� นวณปริมาณไอโอดนี ที่แนะนำ� ให้บรโิ ภคต่อวัน (ไมโครกรมั ตอ่ วนั ) = 100 ไมโครกรัมต่อลติ ร x ปริมาตรของปัสสาวะ (ลิตรตอ่ วนั ) 0.92 ตารางท่ี 1 น้�ำหนกั ตวั โดยเฉลย่ี ปรมิ าตรปัสสาวะ และ ปรมิ าณไอโอดีนท่ีต้องการส�ำหรบั ทารก เดก็ ก่อนวยั เรียน และเด็กวยั เรียน ทัง้ เด็กชายและเด็กหญิง4 * ตัวเลขในวงเลบ็ คอื คา่ เฉลย่ี น้�ำหนกั ตัวของเด็กไทย (กิโลกรมั ) ตารางที่ 1 แสดงผลการคำ� นวณปรมิ าณไอโอดนี ทแี่ นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคตอ่ วนั (ไมโครกรมั ตอ่ วนั ) ตามคำ� แนะนำ� ของ European Food Safety Authority (EFSA), Parma, Italy (ค.ศ. 2014)4 จะเห็นได้วา่ คา่ เฉลย่ี นำ�้ หนกั ตัว ของเด็กไทย (กิโลกรัม) ของทั้งเด็กชายและเด็กหญิงในกลุ่มอายุเดียวกันไม่แตกต่างจากน�้ำหนักโดยเฉลี่ยของ เด็กทางยุโรปที่ได้จากการรวบรวมการศึกษาของ EFSA มากนัก จึงใช้ปริมาณไอโอดีนท่ีแนะน�ำให้บริโภคต่อวัน (ไมโครกรมั ต่อวนั ) ของเดก็ ไทย ตามการแบ่งกลมุ่ อายุของกระทรวงสาธารณสขุ ประเทศไทยดงั น้ี 1. ทารกแรกเกิดจนถงึ กอ่ นอายคุ รบ 6 เดอื นไดร้ บั สารไอโอดีนจากน�ำ้ นมแม่ 2. ทารกอายุ 6-11 เดอื นควรไดร้ ับสารไอโอดีนวันละ 70 ไมโครกรมั 3. เด็กอายุ 1-8 ปี ควรไดร้ ับสารไอโอดีนวันละ 90 ไมโครกรมั 4. เด็กวัยรุ่นอายุ 9-12 ปี ควรไดร้ ับสารไอโอดีนวันละ 120 ไมโครกรมั 5. เด็กวัยร่นุ อายุ 13-18 ปี ควรไดร้ บั สารไอโอดีนวันละ 130 ไมโครกรมั ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรได้รับประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 313

ปริมาณท่แี นะน�ำให้บรโิ ภคในผูใ้ หญท่ ั้งเพศชายและเพศหญงิ 4 จากการศึกษาทางด้านระบาดวิทยาขนาดใหญ่ของเด็กวัยเรียนในยุโรป7 แสดงให้เห็นว่าความชุกของ goiter มคี า่ ตำ่� สุดเมอ่ื ความเข้มข้นของปรมิ าณไอโอดีนในปสั สาวะของกลุม่ เปา้ หมายอยู่ราว ๆ หรือมากกวา่ 100 ไมโครกรมั ต่อลติ ร จึงถอื เอาความเข้มข้นของสารไอโอดีนทขี่ บั ออกมาทางปัสสาวะ ≥ 100 ไมโครกรัมตอ่ ลิตรเป็น ตัวชี้วดั ความเพียงพอของการได้รบั สารไอโอดีนในเดก็ วยั เรียน และถูกนำ� ไปประยกุ ต์ใช้กบั ผูใ้ หญท่ ้ังเพศชายและ หญงิ ดว้ ย และจากการศกึ ษาเกี่ยวกบั AI ของปริมาณน้ำ� สำ� หรบั ผใู้ หญข่ อง EFSA NDA Panel, ค.ศ. 20108 พบวา่ ค่าเฉล่ยี ของปรมิ าตรปัสสาวะท่ถี กู ขับออกมาจากรา่ งกายเท่ากบั 1.5 ลติ รตอ่ วัน จงึ สรปุ ว่าปรมิ าณสารไอโอดนี ที่ แนะน�ำให้ผใู้ หญ่ทั้งชายและหญิงบริโภคมีค่าเทา่ กบั 150 ไมโครกรัมต่อวัน ปรมิ าณท่ีแนะน�ำใหบ้ ริโภคส�ำหรับหญงิ ตง้ั ครรภ4์ ปริมาณสารไอโอดีนท่ีหญิงตั้งครรภ์ควรได้รับมีค่าเพิ่มข้ึนจากปริมาณสารไอโอดีนท่ีผู้หญิงวัยผู้ใหญ่ได้รับ สบื เนอื่ งมาจากการเพ่ิมขนึ้ ของการสังเคราะห์ thyroid hormone ในระหวา่ งต้ังครรภ์ รวมทัง้ iodine uptake ของทารกในครรภ์ (fetus) รก (placenta) และนำ�้ คร�ำ่ (amniotic fluid) ซ่งึ รวมแล้วประมาณ 50 ไมโครกรัม ตอ่ วนั ดงั น้ันปริมาณสารไอโอดนี ทีห่ ญิงตง้ั ครรภ์ควรไดร้ บั ต่อวนั คือ 200 ไมโครกรัม ปริมาณทแี่ นะน�ำให้บริโภคส�ำหรบั หญิงใหน้ มบตุ ร4 จากรายงานของ EFSA, ค.ศ. 20144 พบว่าปริมาณสารไอโอดนี ท่ีถูกขับออกทางน้ำ� นมแม่ของผูห้ ญงิ ยโุ รป มีความแตกตา่ งกนั 9,10 คอื 60-90 ไมโครกรัมตอ่ วนั ทง้ั นขี้ ้ึนอยกู่ ับประเดน็ หลัก ๆ 2 ประการคือ ความเข้มข้น ของปรมิ าณไอโอดนี ทม่ี ใี นน้�ำนมแม่ (ไมโครกรมั ต่อลติ ร) และปรมิ าตรของนำ้� นมแม่ทถี่ ูกขบั ออกมา (ลิตรต่อวนั ) เนอื่ งจากขอ้ มลู ดงั กลา่ วทง้ั ในยโุ รปและของประเทศไทยยงั ไมม่ ากพอทจี่ ะกำ� หนด AI ของสารไอโอดนี สำ� หรบั หญงิ ให้นมบุตร ดังนั้นเพื่อเป็นการชดเชยการสูญเสียสารไอโอดีนในน้�ำนมมารดาในช่วงการให้น้�ำนมแก่บุตร EFSA, ค.ศ. 20144 จึงแนะนำ� ให้หญิงให้นมบตุ รควรไดร้ ับสารไอโอดีน 200 ไมโครกรัมต่อวนั จากขอ้ มลู ดังกลา่ วข้างตน้ จึงสรุปปรมิ าณสารไอโอดีนอ้างอิงที่ควรไดร้ ับประจำ� วนั ส�ำหรบั กลมุ่ อายุต่าง ๆ ดังแสดงในตารางที่ 2 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรได้รับประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 314

ตารางท่ี 2 ปริมาณสารไอโอดีนอา้ งองิ ทีค่ วรได้รบั ประจ�ำวันสำ� หรบั กลมุ่ บคุ คลวัยต่าง ๆ * แรกเกดิ จนถึงกอ่ นอายุ 6 เดือน † อายุ 1 ปีจนถึงก่อนอายุ 4 ปี ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่ีควรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 315

แหลง่ อาหารของไอโอดนี 11,12 อาหารทมี่ สี ารไอโอดนี ตามธรรมชาติ ไดแ้ ก่ พชื และสตั วท์ ะเล ในปลาทะเล 100 กรมั มสี ารไอโอดนี ประมาณ 25-70 ไมโครกรมั สาหรา่ ยทะเลแหง้ 100 กรัม มีสารไอโอดนี 200-400 ไมโครกรมั สัตว์บกมีปริมาณสารไอโอดนี ข้ึนอยู่กับอาหารท่ีสัตว์กินเข้าไป อย่างไรก็ดี เน้ือสัตว์บกมีปริมาณสารไอโอดีนน้อยกว่าสัตว์ทะเล ปริมาณสาร ไอโอดนี ในกลุม่ อาหารต่าง ๆ แสดงไว้ในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 ปริมาณสารไอโอดนี ในอาหารสว่ นทก่ี ินได้ 100 กรัม* * ส�ำนกั โภชนาการ กรมอนามัย ตารางแสดงคุณค่าทางโภชนาการของอาหารไทย หมวดไอโอดีน11,12 ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 316

เกลอื และผลติ ภัณฑเ์ สรมิ ไอโอดีน1,5,13 แม้ไอโอดีนจะมีอยู่มากในอาหารทะเล แต่อาหารทะเลมักมีราคาแพง ปัจจุบันปริมาณอาหารทะเลลดลง การกระจายไปสู่ผู้บริโภคไม่ท่ัวถึง เพื่อเป็นการป้องกันการขาดสารไอโอดีนจึงมีมาตรการการเสริมไอโอดีนลงใน เกลอื เนอื่ งจากเกลอื มรี าคาถกู เปน็ อาหารประจำ� ครวั เรอื น มตี น้ ทนุ ในการผลติ ตำ�่ สามารถเกบ็ ไดน้ านและกระจาย หรือขนส่งไปจำ� หน่ายได้ง่าย สารเคมที ใ่ี ช้ในการเสริมไอโอดีนในอาหารตา่ ง ๆ นน้ั ปกตินิยมใช้โปตัสเซยี มไอโอเดทและโปตัสเซยี ม ไอโอไดด์ ซง่ึ สารเคมที งั้ สองนเ้ี หมาะสมทจี่ ะเสรมิ ในอาหาร แตโ่ ปตสั เซยี มไอโอเดทมคี วามคงทนตอ่ สภาพแวดลอ้ ม ความรอ้ น แสง และความชน้ื ไดด้ กี วา่ ทำ� ใหเ้ กลอื เสรมิ ไอโอดนี มคี ณุ ภาพคงเสน้ คงวา ระดบั ของไอโอดนี ทจี่ ะเสรมิ ในเกลือขึ้นอยู่กับปริมาณของเกลือท่ีบริโภคโดยประชากรนั้น และค�ำนวณให้ได้ความต้องการของร่างกายต่อวัน ประมาณ 150-200 ไมโครกรัม โดยเฉลี่ยประชาชนบริโภคเกลือโดยประมาณ 5-10 กรมั ต่อวัน จงึ ก�ำหนดใหเ้ สริม ไอโอดนี ในปรมิ าณ 20-40 สว่ นในลา้ นสว่ น (ppm) อยา่ งไรกต็ ามอตั ราการบรโิ ภคเกลอื ขน้ึ อยกู่ บั ปจั จยั ทว่ั ๆ ไปดว้ ย เชน่ ประเภทอาหาร บรโิ ภคนสิ ยั หรอื พฤตกิ รรมการกนิ การออกกำ� ลงั กาย ขนบธรรมเนยี มประเพณี รวมทงั้ ภาวะ เศรษฐกิจและสงั คม การผลิตเกลือเสรมิ ไอโอดนี จะตอ้ งเผือ่ การสูญเสยี ระหวา่ งการผลิต ตอ้ งมกี ารตรวจคุณภาพ ในทกุ ขัน้ ตอน ตงั้ แตก่ ารผลิต การบรรจแุ ละจัดส่งไปจดั จ�ำหนา่ ยถงึ มือผ้บู ริโภค ปัจจบุ นั กระทรวงสาธารณสุขได้ กำ� หนดใหเ้ กลอื บริโภคเปน็ อาหารที่ต้องก�ำหนดคุณภาพ มีปริมาณสารไอโอดีนไมน่ อ้ ยกว่า 20 มลิ ลิกรมั ต่อเกลือ 1 กโิ ลกรมั (20 สว่ นในลา้ นสว่ น หรอื 20 ppm) โดยกำ� หนดใหเ้ กลอื มชี ว่ งความเขม้ ขน้ ทเี่ หมาะสมของสารไอโอดนี อย่ทู ี่ 20-40 มลิ ลกิ รมั ต่อเกลือ 1 กโิ ลกรมั (20-40 ส่วนในลา้ นสว่ น หรอื 20-40 ppm) ทั้งน้ีเพอ่ื ปอ้ งกันการ สูญเสียระหวา่ งการผลติ การบรรจุ การเกบ็ ตลอดจนระยะเวลาในการขนส่งกอ่ นทีจ่ ะถงึ ผ้บู ริโภค นอกจากนีท้ าง สำ� นกั โภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ยงั มงี านดา้ นพฒั นาวจิ ยั ในการสรา้ งผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ ไอโอดนี อนื่ ๆ เชน่ น้�ำปลา ซีอวิ ขาว เป็นต้น เพ่อื เพมิ่ ทางเลือกในการบริโภคและเปน็ การเสรมิ ไอโอดนี ให้ชมุ ชนอกี ดา้ นหนึ่งดว้ ย ข้อเสนอแนะในการทำ�วจิ ัย การศึกษาปริมาตรของปัสสาวะที่ถูกขับถ่ายออกจากร่างกาย (มิลลิลิตรต่อน้�ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน) ของทุกกลุ่มอายุ ทั้งเพศชาย เพศหญิง ของประชากรไทย เพ่ือหาปริมาณความต้องการสารไอโอดีนท่ีควรได้ รับประจ�ำวันส�ำหรับคนไทยให้มีความถูกต้องมากย่ิงข้ึน ควรมีการศึกษาความต้องการสารอาหารไอโอดีนของ ประชากรในกลุม่ อน่ื ๆ เพม่ิ เติม เช่น ผสู้ ูงวยั นักกีฬา และพระสงฆ์ การศกึ ษาปรมิ าณสารไอโอดีนในน�ำ้ นมมารดา ชว่ ง 6 เดอื นแรกของทกุ ภมู ภิ าคทง้ั ในเขตเมอื งและชนบท และการศกึ ษาปรมิ าณสารไอโอดนี ในอาหาร ผกั และผลไม้ พนื้ บา้ นทกุ ภมู ภิ าคของประเทศไทย เพอื่ เปน็ การเพมิ่ ขอ้ มลู พน้ื ฐานเกย่ี วกบั ปรมิ าณสารไอโอดนี ในอาหาร และนำ� ไป ประยกุ ตใ์ ชก้ บั การวจิ ยั เชงิ พฒั นา ผลติ ภณั ฑอ์ าหารพน้ื บา้ น รวมทงั้ การศกึ ษาปรมิ าณสารตา่ ง ๆ ในอาหารและนำ้� ท่ี สามารถลดการดดู ซมึ สารไอโอดนี ของรา่ งกาย เชน่ ไทโอไซยาเนต ไอโซไทโอไซยาเนต ไนเตรต ฟลอู อไรด์ แคลเซยี ม แมกนเี ซยี ม และธาตเุ หลก็ ในพน้ื ทท่ี พ่ี บวา่ ถงึ แมม้ กี ารเสรมิ สารไอโอดนี ใหป้ ระชากรในพนื้ ทโี่ ดยวธิ ตี า่ ง ๆ แลว้ กต็ าม แต่ ปญั หาเรื่องการขาดสารไอโอดีนกย็ ังมีความชกุ สงู อยู่ เป็นตน้ ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรได้รบั ประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 317

เอกสารอ้างองิ 1. กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข คณะกรรมการจัดทำ� ขอ้ กำ� หนดสารอาหารที่ควรไดร้ ับประจ�ำวนั ส�ำหรับคนไทย “ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ที่ควรไดร้ ับประจำ� วนั ส�ำหรับคนไทย พ.ศ. 2546” กรงุ เทพมหานคร : โรงพิมพอ์ งคก์ ารรับสง่ สนิ คา้ และพัสดุภณั ฑ์ (รสพ) 2546 2. International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD). Ideal iodine nutrition. A brief nontechnical guide. IDD Newsletter, May 2001;27-30. 3. Nutrition Unit, Division of Food and Nutrition, World Health Organization. WHO/UNICEF/ICCIDD Micronutrient series: Recommended iodine levels in salt and guidelines for monitoring their adequacy and effectiveness, WHO/NUT/96.13. Geneva: WHO Publication, 1996. 4. European Food Safety Authority (EFSA), Parma, Italy. Scientific opinion on dietary reference values for iodine. EFSA Panel and Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). EFSA Journal 2014;12:3660. 5. ส�ำนักโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข “แนวทางการดำ� เนินงาน การควบคมุ และปอ้ งกนั โรค ขาดสารไอโอดีน สำ� หรับเจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ 2558” กรุงเทพมหานคร: บรษิ ัทสามเจรญิ พาณชิ ย์ จ�ำกดั 6. สำ� นกั โภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข รายงานการดำ� เนินงานโครงการควบคุมและป้องกนั โรคขาด สารไอโอดนี (ตลุ าคม 2559 - เมษายน 2561) พฤษภาคม 2561 กรุงเทพมหานคร: บรษิ ัทสามเจรญิ พาณิชย์ จ�ำกดั 2561 7. Delange F, Benker G, Caron P, Eber O, Ott W, Peter F, et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency. Eur J Endocrinol 1997;136:180-7. 8. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies), 2010. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for Water. EFSA Journal 2010;8:1459, 48 pp. doi:10.2903/j.efsa.2010.1459 9. SCF (Scientific Committee on Food), Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. 2003; 211 pp. 10. Andersen SL, Moller M, Laurberg P. Iodine concentration in milk and in urine during breastfeeding are differently affected by maternal fluid intake. Thyroid 2014;24:764-72. 11. กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ตารางแสดงคณุ คา่ ทางโภชนาการของอาหารไทย กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศกึ 2544 12. สำ� นกั โภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ตารางแสดงคณุ คา่ ทางโภชนาการของอาหารไทย กรงุ เทพมหานคร: โรงพมิ พ์องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศึก 2561 13. ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรอื่ งเกลือบริโภค ราชกจิ จานุเบกษา ฉบับประกาศและงานทัว่ ไป เล่ม 128 ตอนพิเศษ 41 ง หน้า 33 วันท่ี 7 เมษายน พ.ศ. 2554 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทีค่ วรไดร้ บั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 318

สงั กะสี Zinc สาระส�ำ คญั ธาตุสังกะสี มีความส�ำคัญต่อการท�ำงานของร่างกายท่ีเก่ียวข้องกับการเจริญเติบโต ภูมิคุ้มกันโรคติดเชื้อ การสืบพันธุ์และระบบชีวประสาทท่คี วบคุมพฤติกรรม กลุ่มประชากรท่ีมคี วามเส่ียงต่อภาวะการขาดธาตุสังกะสี คือกลุ่มวัยท่ีมีความต้องการธาตุสังกะสีเพิ่มข้ึน เช่น ทารก เด็กเล็ก วัยรุ่น หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร ในประเทศก�ำลังพัฒนามักพบภาวะการขาดธาตุสังกะสีในทารกน้�ำหนักแรกคลอดต่�ำ และเด็กเล็กท่ีมีโรคท้องร่วง เรื้อรัง ร่างกายดูดซึมธาตุสังกะสีในแหล่งอาหารจากสัตว์ได้ดี ในขณะท่ีสารไฟเตทในธัญชาติ และพืชตระกูลถ่ัว สามารถยับยั้งการดูดซึมธาตุสังกะสีได้อย่างมีนัยส�ำคัญ การก�ำหนดค่าความต้องการธาตุสังกะสีจากการบริโภค อาหารประจำ� วันอาศยั หลักการของ Factorial Approach {National Academies of Sciences (NAS) ค.ศ. 2018} และเกณฑก์ ารพจิ ารณาตามทค่ี ณะกรรมการ European Food Safety Authority (EFSA) เสนอ (EFSA ค.ศ. 2014) โดยค�ำนวณค่า physiological requirement ได้แก่ ปริมาณธาตุสังกะสีท่ีร่างกายดูดซึมได้เพ่ือ ทดแทนสว่ นทสี่ ญู เสยี ออกจากรา่ งกาย และความตอ้ งการทเี่ พม่ิ ขนึ้ ตามกลมุ่ วยั สำ� หรบั การเจรญิ เตบิ โต จากนน้ั จงึ พิจารณาปจั จยั ท่ีมีผลตอ่ การดดู ซึม เช่น ปรมิ าณไฟเตทในอาหาร หรือ ค่าสดั สว่ นการดูดซึมท่ีมกี ารศึกษาจากงาน วิจัยต่างๆ นำ� มาค�ำนวณคา่ เฉลย่ี ความต้องการตอ่ วัน (Average Requirement หรือ AR) ตามมาดว้ ย การใช้ เกณฑ์ CV (Coefficient of Variation) = 10% กับค่า AR (Average Requirement) เพื่อให้ได้ค่า RDA (Recommended Dietary Allowance) ในระดบั ประชากร โดยปรับคา่ ให้เขา้ กับแบบแผนการบริโภคอาหาร ของคนไทยซึง่ เปน็ mixed diet มคี ่าเฉล่ียของไฟเตทในอาหารเท่ากบั 900 มิลลิกรมั ต่อวัน และน้ำ� หนกั อา้ งองิ ของประชากรไทยในกลมุ่ วยั ต่างๆ เพื่อใช้ในการคำ� นวณเปน็ ขอ้ กำ� หนด ผลทไี่ ดจ้ ากวิธกี ารดังกลา่ ว มีดังนีค้ อื เด็ก วัย 1-8 ปี ควรบริโภคธาตุสงั กะสี 4-6 มลิ ลิกรมั ต่อวัน วัยรุ่นชาย ควรบริโภควันละ 12-13 มิลลิกรมั ขณะท่ี วัย รุ่นหญิง ควรได้รับ 9-10 มิลลกิ รัมตอ่ วัน ส�ำหรบั ผูใ้ หญช่ ายและหญิง อายุ 19 ปีขนึ้ ไป มคี วามตอ้ งการธาตุสงั กะสี เฉลีย่ ที่ 11 และ 9 มิลลกิ รมั ตอ่ วันตามล�ำดับ สว่ นหญิงตัง้ ครรภ์ และหญิงให้นมบุตร ควรบริโภคธาตุสังกะสีเพิ่ม ขึน้ เปน็ วันละ 10.6 และ 11.9 มลิ ลกิ รัมต่อวัน ตามล�ำดับ ข้อมูลท่วั ไป ธาตุสังกะสีมีความส�ำคัญต่อการด�ำรงอยู่ของ พืช สัตว์และมนุษย์ โดยเฉพาะการท�ำงานของร่างกายท่ี เกยี่ วขอ้ งกบั การเจรญิ เตบิ โต ภมู คิ มุ้ กนั โรคตดิ เชอื้ การสบื พนั ธ์ุ และระบบชวี ประสาททคี่ วบคมุ พฤตกิ รรม เปน็ ตน้ 1 การศึกษาระดับประชากรในทารกและเดก็ ก่อนวัยเรยี นของประเทศกำ� ลังพัฒนา พบความสมั พันธร์ ะหวา่ งภาวะ ขาดธาตุสังกะสีและความเส่ียงของโรคติดเช้ือที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในเด็กเล็ก เช่น โรคติดเชื้อระบบทางเดิน หายใจ โรคทอ้ งร่วง มาลาเรีย เป็นตน้ การเสรมิ ธาตสุ งั กะสใี นเดก็ อายมุ ากกวา่ 12 เดอื น ชว่ ยลดอตั ราการเสยี ชวี ติ จากโรคตดิ เชอื้ ไดถ้ งึ รอ้ ยละ 18 โดยเฉพาะในเดก็ ทีม่ ีภาวะทอ้ งร่วง ธาตสุ ังกะสีช่วยลดความรนุ แรงของโรคและทำ� ใหร้ า่ งกายฟน้ื ตวั ไดเ้ รว็ 2 ดงั นน้ั องคก์ ารอนามยั โลกรว่ มกบั องคก์ ารเดก็ แหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) จงึ เพมิ่ ขอ้ เสนอแนะใหเ้ สรมิ ธาตสุ งั กะสคี วบคู่ กับการให้สารละลายเกลือแร่ในการรักษาโรคท้องร่วงส�ำหรับประเทศกำ� ลังพัฒนา3 เน่ืองจากข้อมูลการส�ำรวจ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทีค่ วรได้รบั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 319

ภาวะธาตสุ งั กะสใี นประเทศตา่ งๆ มจี ำ� กดั คณะกรรมการนานาชาตดิ า้ นโภชนาการของธาตสุ งั กะสี (IZiNCG) จงึ ใช้ ขอ้ มูลความชกุ ของภาวะเตี้ยแคระ (stunting) ในเด็กกอ่ นวยั เรยี นร่วมกับความชกุ ของการบริโภคอาหารทมี่ ธี าตุ สงั กะสที รี่ า่ งกายดดู ซมึ ไดน้ อ้ ยในการคาดการณค์ วามชกุ ของภาวะขาดธาตสุ งั กะสใี นระดบั โลก โดยอยทู่ ร่ี อ้ ยละ 304 ด้วยวิธีประเมินดังกล่าวประเทศไทยได้รับการจัดให้อยู่ในระดับความเส่ียง “ปานกลาง” ข้อมูลปัญหาขาดธาตุ สังกะสีในประเทศไทยมีน้อยและมกั ไดจ้ ากงานวิจัยเฉพาะกลุม่ การศึกษาในทารกวัย 4-6 เดอื น และเดก็ วยั เรยี น อายุ 6-12 ปี ภาคตะวันออกเฉยี งเหนือพบความเขม้ ข้นของธาตุสงั กะสใี นเลอื ดตำ�่ รอ้ ยละ 255 และร้อยละ 576 ตามลำ� ดบั การศกึ ษาโดยใหข้ า้ วเสรมิ ธาตสุ งั กะสรี ว่ มกบั ธาตเุ หลก็ และวติ ามนิ เอเปน็ อาหารกลางวนั แกเ่ ดก็ วยั เรยี น จังหวดั สตลู พบวา่ สามารถเพม่ิ ระดับธาตุสงั กะสีในเลือดได้อย่างมีนยั สำ� คญั 7 บทบาทหนา้ ท่ี ธาตุสงั กะสีมีบทบาทส�ำคญั 3 ด้านในทกุ เซลลข์ องสิง่ มชี ีวิต คอื การกระต้นุ ปฏกิ ริ ิยาชีวเคมี บทบาทดา้ น โครงสรา้ ง และการควบคมุ การทำ� งานระดบั เซลล1์ ,8 การกระตุ้นปฏิกิริยาชีวเคมี (catalytic functions) มีเอนไซม์มากกว่า 300 ชนิดท่ีมีธาตุสังกะสีเป็น องคป์ ระกอบ เพอ่ื กระตนุ้ ปฎกิ ริ ยิ าชวี เคมใี นขบวนการเมตาบอลสิ มของโปรตนี คารโ์ บไฮเดรต และไขมนั ตลอดจน การสงั เคราะหก์ รดนวิ คลอี กิ ทง้ั DNA และ RNA ซง่ึ มคี วามสำ� คญั ในการแบง่ เซลล์ และการทำ� งานของอวยั วะตา่ งๆ ท่ัวร่างกาย ส�ำหรับการท�ำงานในระดับโครงสร้าง (structural function) ธาตุสังกะสีช่วยให้โปรตีนจัดปรับ โครงสร้างเปน็ รูป 3 มิติ โดยจับกับกรดอะมโิ น histidine และ cysteine เปน็ zinc motifs หรอื zinc fingers ทก่ี ำ� กบั การแสดงออกทางพนั ธกุ รรม ผา่ นกระบวนการ transcription ปจั จบุ นั พบวา่ รอ้ ยละ 8 ของรหสั พนั ธกุ รรม มนุษยเ์ กย่ี วข้องกับ zinc finger proteins ถึง 2,500 ชนดิ บทบาทของธาตสุ ังกะสใี นสว่ นของโครงสร้างโปรตีน ครอบคลุมกระบวนการสร้างโปรตีนภายในเซลล์ ปฏิสัมพันธ์ระหว่างโปรตีนด้วยกัน และกระบวนการส่ือสาร ระหว่างเซลล์ ส�ำหรับหนา้ ทกี่ ารควบคมุ การทำ� งาน (regulatory function) นนั้ ธาตุสังกะสมี ีบทบาทควบคุมการ แสดงออกของหน่วยพันธุกรรมโดยตรง โดยเป็นองค์ประกอบส�ำคญั ของ metal-response element (MRE)– binding transcription factor 1 (MTF1) ทคี่ วบคมุ โปรตนี ทข่ี นถา่ ยธาตสุ งั กะสี (zinc transporters) ในการดดู ซมึ และการน�ำไปใช้ประโยชน์ระดับเซลล์ นอกจากนี้ธาตุสังกะสียังควบคุมการท�ำงานของเอ็นไซม์ kinase และ phosphorylase เพื่อให้เกิดการส่ือสารภายในเซลล์ซึ่งเป็นกลไกหลักในการท�ำงานของระบบภูมิคุ้มกันของ รา่ งกาย1 การดดู ซมึ /ใช้ประโยชน์ (Bioavailability) และเมตาบอลสิ ม ร่างกายดูดซึมธาตุสังกะสีได้ดีที่สุดที่บริเวณล�ำไส้เล็กส่วนต้น โดยประสิทธิภาพของการดูดซึมและใช้ ประโยชน์ข้ึนอยู่กับปริมาณของธาตุสังกะสีและไฟเตท (phytate) ในอาหาร สารไฟเตท หรือ myoinositol hexaphosphate จากแหลง่ อาหารกลมุ่ ธัญชาตแิ ละถว่ั เมลด็ แห้งมผี ลยับยง้ั การดดู ซึมธาตุสงั กะสี หากอาหารมี อัตราส่วนไฟเตทต่อธาตุสังกะสีมากกว่า 15 จะท�ำให้สัดส่วนการดูดซึมธาตุสังกะสีลดลงอย่างชัดเจน9,10 ในทาง ตรงข้าม หากปรมิ าณธาตสุ งั กะสีและ/หรอื ไฟเตทในอาหารมีนอ้ ย สัดสว่ นการดดู ซมึ ธาตุสังกะสีจะสูงขึน้ เม่ือธาตุ สงั กะสถี กู ดดู ซมึ เขา้ สกู่ ระแสโลหติ จะจบั กบั โปรตนี อลั บมู นิ และถกู ลำ� เลยี งไปยงั อวยั วะตา่ งๆ ทวั่ รา่ งกาย การนำ� ธาตุ สงั กะสีเขา้ และออกจากเซลล์ตอ้ งอาศัยกล่มุ โปรตนี zinc transporters ซ่งึ เป็นกลไกหลักในการรักษาสมดลุ ของ ระดับธาตุสงั กะสีภายในเซลล8์ ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทีค่ วรได้รบั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 320

ในร่างกายมนุษย์พบปรมิ าณธาตสุ ังกะสีโดยรวมประมาณ 2.5 กรัมในผชู้ าย และ 1.5 กรมั ในผู้หญงิ สว่ นใหญข่ องธาตสุ ังกะสี (รอ้ ยละ 85) พบในกระดูกและกล้ามเน้อื มเี พยี งร้อยละ 0.1 เท่านนั้ ที่อยู่ในเลือดแต่เปน็ สว่ นทมี่ คี วามสำ� คญั เนอื่ งจากมอี ตั ราหมนุ เวยี นระหวา่ งธาตสุ งั กะสใี นเลอื ดกบั อวยั วะอน่ื ๆ ถงึ 130 ครงั้ ตอ่ วนั โดย ปกติร่างกายมกี ารขบั ธาตสุ งั กะสีผา่ นทางอุจจาระเป็นหลัก ซ่งึ ปริมาณท่ีถกู ขับออกมาแปรผันโดยตรงกบั ปรมิ าณ ทถ่ี กู ดดู ซมึ และระดบั ธาตสุ งั กะสใี นรา่ งกายขณะนนั้ นอกจากนย้ี งั มกี ารสญู เสยี ธาตสุ งั กะสผี า่ นทางปสั สาวะ เหงอ่ื ผวิ หนัง เสน้ ผม น�ำ้ อสุจิ เลือดประจำ� เดอื น และน้�ำนมแม1่ ภาวะขาดธาตุสังกะสี กลุ่มอาการของภาวะขาดธาตุสังกะสี มีการบันทึกไว้จากการศึกษาโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากความ ผิดปกตขิ องการดดู ซมึ ธาตุสังกะสคี อื acrodermatitis enteropathica นอกจากนอ้ี าจเกิดจากภาวะอ่นื ๆ เชน่ ความผดิ ปกตขิ อง ตบั ไต หรอื ระบบทางเดนิ อาหาร โรคพษิ สรุ าเรอ้ื รงั โรคเบาหวาน โรคเอดส์ sickle cell disease เปน็ ตน้ โดยผทู้ ขี่ าดธาตสุ งั กะสรี นุ แรง มอี าการ ผวิ หนงั อกั เสบ เบอื่ อาหาร การรบั รสและกลน่ิ ลดลง ผมรว่ ง ทอ้ งรว่ ง การเตบิ โตช้า ระบบสืบพนั ธุ์พฒั นาชา้ มคี วามผดิ ปกติทางอารมณ์ ติดเช้ือได้งา่ ยและรุนแรงถึงขน้ั เสียชวี ติ ได1้ สาเหตุหลักของการขาดธาตุสังกะสี อาจเนื่องมาจากการบริโภคธาตุสังกะสีไม่เพียงพอ ร่างกายมีความ ต้องการเพิ่มข้ึน การดูดซึมผิดปกติ มีการสูญเสียธาตุสังกะสีเพ่ิมข้ึนจากร่างกาย ตลอดจนความบกพร่องของ การนำ� ไปใชป้ ระโยชน์ ดงั นน้ั ประชากรกลุ่มเส่ียงจึงเป็นทารก เดก็ เล็ก วยั รนุ่ หญงิ ตง้ั ครรภ์ และหญิงใหน้ มบตุ ร ในประเทศกำ� ลงั พฒั นามกั จะพบทารกนำ้� หนกั แรกคลอดตำ่� และโรคทอ้ งรว่ งเรอื้ รงั ซงึ่ เปน็ เหตใุ หด้ ดู ซมึ ธาตสุ งั กะสี ไดน้ อ้ ย และมกี ารสญู เสยี ธาตสุ งั กะสจี ากระบบทางเดินอาหารมากกวา่ ปกติ1 ตวั ชี้วัดภาวะธาตสุ ังกะสี เนื่องจากธาตุสังกะสีไม่มีแหล่งสะสมในร่างกาย จึงต้องบริโภคจากอาหารประจ�ำวัน แต่การที่ร่างกายมี กระบวนการการรักษาสมดุลของธาตุสังกะสีอย่างมีประสิทธิภาพย่ิงท�ำให้ยากต่อการใช้ตัวชี้วัดเพียงตัวเดียวท่ี ครอบคลมุ การวัดภาวะธาตสุ งั กะสใี นร่างกายวา่ เกดิ ภาวะขาดถึงภาวะเกนิ การวดั ความเขม้ ข้นของธาตุสังกะสใี น นำ�้ เลอื ดพลาสมา (plasma zinc) เปน็ ทน่ี ยิ มอยา่ งแพรห่ ลาย เพราะตอบสนองตอ่ การแปรเปลย่ี นของปรมิ าณธาตุ สงั กะสีในอาหารทีบ่ รโิ ภค แตข่ อ้ จำ� กัดคือรา่ งกายมีการควบคุมระดบั ธาตสุ งั กะสีในพลาสมาให้คงทแ่ี ตม่ ีช่วงกวา้ ง ความเขม้ ขน้ ของธาตสุ งั กะสใี นพลาสมาจะลดลงเมอ่ื บรโิ ภคธาตสุ งั กะสจี ากอาหารไมเ่ พยี งพอ มภี าวะตดิ เชอื้ หรอื เกิดการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนกลุ่มสเตียรอยด์ในระยะตั้งครรภ์ หรือกินยาคุมก�ำเนิด11 อย่างไรก็ดี การวัดระดับ ธาตุสังกะสีในพลาสมาเป็นประโยชน์ต่อการประเมินความเสี่ยงต่อภาวะขาดธาตุสังกะสีในระดับประชากร โดย ใช้พิจารณาร่วมกับปริมาณธาตุสังกะสีที่บริโภคประจ�ำวันและความชุกของภาวะเตี้ยแคระ (stunting) ของเด็ก อายตุ ่ำ� กวา่ 5 ปี12 ปริมาณทแี่ นะน�ำใหบ้ ริโภค (Dietary Reference Intakes หรือ DRIs) ในหลกั การที่ใชท้ างสากล DRIs เปน็ คำ� รวมของการกำ� หนดปรมิ าณทแี่ นะน�ำใหบ้ ริโภค คอื ประกอบด้วย ปริมาณความต้องการเฉล่ีย (Average Requirement หรือ AR) ปริมาณสารอาหารท่ีควรได้รับประจ�ำวัน (Recommended Dietary Allowance หรอื RDA) และปรมิ าณสงู สดุ ทรี่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั โดยไมม่ ผี ลเสยี ตอ่ สขุ ภาพ {Tolerable Upper Intake Level (UL)} ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ ับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 321

หลักการค�ำนวณค่าความตอ้ งการเฉล่ีย (Average Requirement หรอื AR)และปริมาณสารอาหาร ที่ควรไดร้ บั ประจ�ำวนั (Recommended Dietary Allowance หรือ RDA) ส�ำหรบั ธาตสุ งั กะส1ี 3-16 การกำ� หนดคา่ ความตอ้ งการของธาตสุ งั กะสจี ากอาหารทบ่ี ริโภคประจำ� วนั อาศยั หลกั การของ factorial approach ตามท่ีเสนอแนะโดยคณะกรรมการ +/- Institute of Medicine (IOM)15 European Food Safety Authority (EFSA)13 และ National Academy of Science (NAS)16 ขั้นแรกเป็นการหาคา่ physiological requirement ซึ่งหมายถึงปริมาณต่�ำสุดของธาตุสังกะสีที่ถูกดูดซึมเพื่อทดแทนส่วนที่ถูกขับออกจากร่างกาย ตลอดจนครอบคลุมความตอ้ งการทเี่ พิ่มขนึ้ เชน่ ระยะให้นมบตุ ร การเจรญิ เตบิ โตของทารกในครรภ์และเดก็ เล็ก ข้ันตอนถัดไปคือการค�ำนวณปริมาณของธาตุสังกะสีในอาหารท่ีบริโภคประจ�ำวัน ซึ่งจะให้ค่าท่ีถูกดูดซึมเท่ากับ physiological requirement ทีก่ �ำหนดไวข้ า้ งต้นตามกลุม่ อายุตา่ งๆ วัยผใู้ หญ่ หลักการค�ำนวณค่า AR และ RDA ของธาตุสังกะสีจะถือตามเกณฑ์ท่ีเสนอโดยคณะกรรมการ EFSA13 เนื่องจากเป็นข้อมูลล่าสุด (ค.ศ. 2014) ท่ีท�ำการรวบรวมการศึกษาการดูดซึมและเมตาบอลิสมของธาตุสังกะสี ดว้ ยเทคนิค stable isotope ตลอดจนครอบคลุมประชากรหลายชาตพิ ันธุ์ รวมถงึ ขอ้ มูลการศึกษาจากประเทศ จนี ดว้ ย โดยสรปุ พจิ ารณาตามข้นั ตอนดังนี้ 1. การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติโดย multiple regression พบความสัมพันธ์ของปริมาณธาตุสังกะสีที่ รา่ งกายดดู ซมึ ไดก้ บั ขนาดของรา่ งกายโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ นำ้� หนกั ตวั (body weight) ดงั นนั้ คณะกรรมการ EFSA13 ไดเ้ สนอสมการต่อไปนใี้ นการหาค่า physiological requirement physiological requirement (mg/day) = 0.642+0.038 x body weight (kg) 2. เม่ือน�ำค่าน้�ำหนักอ้างอิงของประชากรไทย พ.ศ. 2559 วัยผู้ใหญ่แทนค่าในสมการ สามารถหาค่า physiological requirement ของธาตุสงั กะสีส�ำหรบั คนไทยได้ ตวั อยา่ งเช่น ผู้ใหญ่หญิง วัย 31-50 ปี น�้ำหนักอ้างอิง 52.2 กิโลกรัม ต้องการธาตุสังกะสีท่ีดูดซึมได้วันละ 0.642 + 0.038 x 52.2 = 2.6 มลิ ลิกรัม 3. เนอ่ื งจากผลของไฟเตทในการยบั ยงั้ การดดู ซมึ ธาตสุ งั กะสใี นอาหารมลี กั ษณะตา่ งกนั ไปตามปรมิ าณของ สารไฟเตทในอาหารนั้น ๆ และใช้วิธีการทางสถิติสร้างเป็น saturation response model10,17 คณะกรรมการ EFSA13 ได้พิจารณาจัดปรับด้วยข้อมูลจากการศึกษาท่ีเป็นปัจจุบัน โดยพิจารณาค่า ไฟเตทในอาหารทบ่ี ริโภค (300, 600, 900 และ 1,200 มลิ ลิกรมั ตอ่ วัน) เพอ่ื น�ำมาหาคา่ เฉล่ยี ของธาตุ สังกะสที ี่ควรบรโิ ภคตามทีร่ า่ งกายต้องการ หรือ Average Requirement (AR) 4. เนื่องจากประเทศไทยไม่มีข้อมูลการบริโภคไฟเตทจากอาหารประจ�ำวัน จึงต้องพิจารณาจากเกณฑ์ แบบแผนอาหารท่บี รโิ ภคในระดบั ประชากรที่เสนอโดย WHO/FAO ค.ศ. 200414 การบรโิ ภคอาหาร ของประชากรไทยนน้ั จดั อย่ใู นแบบ mixed diet ทปี่ ระกอบดว้ ยแหล่งอาหารโปรตนี จาก เนือ้ ปลา และพืช ซ่ึงประมาณว่าปริมาณไฟเตทอยู่ในช่วง 500-1,500 มิลลิกรัมต่อวัน ค่าตรงกลางคือ 900 มิลลกิ รัมต่อวนั คณะทำ� งานฯ จึงเห็นควรเสนอให้ใชค้ ่าไฟเตทท่ี 900 มลิ ลกิ รัมต่อวัน ส�ำหรบั ประชากรไทย 5. จากตัวอย่างการค�ำนวณในข้อ 2 ผู้ใหญ่หญิง วัย 31-50 ปี ต้องการธาตุสังกะสีที่ดูดซึมได้วันละ 2.6 มลิ ลิกรัม คณะกรรมการ EFSA13 พจิ ารณาจากขอ้ มูลงานวจิ ยั ท่ใี ชว้ ธิ ีการทางสถิตขิ ้ันสูงเพ่ือสรา้ ง saturation response model ซ่ึงเป็นกราฟเสน้ โค้งแสดงความสัมพันธร์ ะหวา่ งปรมิ าณธาตุสังกะสีท่ี ดูดซึมได้กับปริมาณธาตุสังกะสีท่ีได้จากอาหารโดยแปรตามปริมาณไฟเตท (0 และ 900 มิลลิกรัม) ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจ�ำ วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 322

เม่ือพิจารณาอาหารตามแบบแผนบริโภคของคนไทย ประเมินว่ามีสารไฟเตทที่ 900 มิลลิกรัมต่อวัน และเทียบค่าจากกราฟดังกล่าว จะได้ค่า Average Requirement หรือ AR ของธาตุสังกะสีส�ำหรับ ผู้ใหญ่หญิง เท่ากับ 7.7 มิลลิกรัมต่อวัน เน่ืองจากกราฟความสัมพันธ์ข้างต้นไม่ใช่เส้นตรง ค่าความ แตกตา่ งของ Physiological Requirement เพียง 0.1 มิลลิกรมั ตอ่ วัน ส่งผลใหค้ ่า AR ปรับเพม่ิ ข้นึ 0.4-0.5 มิลลกิ รัมต่อวันได้ 6. เพ่ือให้ครอบคลุมประชากรวัยผู้ใหญ่ได้ร้อยละ 97-98 จึงน�ำค่า AR มาค�ำนวณต่อ โดยอาศัยค่า Coefficient of Variation หรือ CV = 10% เพอ่ื หาคา่ 2SD รวมกับ AR จะไดค้ ่า RDA ของธาตสุ ังกะสี ดังตวั อย่าง คือ (7.7 x 0.10) x 2+7.7 = 9.2 มิลลกิ รมั ต่อวัน เมอื่ พจิ ารณากลมุ่ วยั ผใู้ หญท่ งั้ หญงิ และชาย อายุ 19 ปขี น้ึ ไป สามารถคำ� นวณคา่ AR และ RDA ได้ ดงั แสดง ในตารางท่ี 1 ตารางท่ี 1 ค่าความต้องการเฉล่ยี (AR) และปรมิ าณสารอาหารทคี่ วรได้รบั ประจำ� วนั (RDA) สำ� หรบั ธาตุสงั กะสีใน วยั ผใู้ หญ่ (อายุ 19 ปีขึน้ ไป) * คณะทำ� งานคา่ น�ำ้ หนกั และสว่ นสูงอ้างอิงของประชากรไทย: อายุ 19-71 ปี (พ.ศ. 2557) และ อายุ 1-18 ปี (พ.ศ. 2559) † ค่ากลางของปรมิ าณสารไฟเตทจาก mixed diet (500-1,500 มิลลกิ รมั ตอ่ วัน) ทีเ่ สนอแนะโดย WHO/FAO ค.ศ. 200414 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงที่ควรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 323

วยั ทารกและวยั เดก็ การคำ� นวณค่า DRI (AR และ RDA) ในวัยทารกและเดก็ ใช้หลกั การ factorial approach16 โดยประมวล ค่าความตอ้ งการธาตสุ ังกะสีเพอ่ื การเจรญิ เตบิ โตในวัยทารกและเด็ก และประมาณค่าการสญู เสียธาตุสังกะสผี า่ น ระบบต่างๆ ของร่างกาย ผลรวมคอื ค่า physiological requirement ของธาตุสังกะสที ่รี า่ งกายควรดูดซมึ เพ่ือ ครอบคลมุ ความตอ้ งการ18 จากนน้ั จงึ คำ� นวณคา่ AR และ RDA ตามลำ� ดบั ตามแนวทางของคณะกรรมการ EFSA13 ดงั น้ี 1. คา่ ความตอ้ งการธาตสุ งั กะสเี พอ่ื การเจรญิ เตบิ โตคดิ จากคา่ เฉลย่ี นำ้� หนกั ตวั ทเี่ พม่ิ ขนึ้ ตอ่ วนั ของชว่ งวยั ตา่ งๆ เช่น ทารกเพศหญงิ วยั 6-11 เดือน มีน�้ำหนกั เพิม่ ขึ้น โดยเฉล่ีย 9.33 กรัมตอ่ วนั นำ� มาคณู ด้วยคา่ ความต้องการ ธาตุสังกะสี 20 ไมโครกรัมต่อกรัมของน้�ำหนักตัวที่เพ่ิม ได้ค่า 186.6 ไมโครกรัม หรือ 0.187 มิลลิกรัมต่อวัน คา่ ความตอ้ งการธาตสุ งั กะสคี ำ� นวณดว้ ยวธิ ดี งั กลา่ วสำ� หรบั เดก็ อายุ 6-11 เดอื น และ 1-18 ปี ดงั แสดงในตารางที่ 2 มขี อ้ สังเกตวา่ เดก็ หญงิ อายุ 13-15 ปี เปน็ วัยหลังจากมปี ระจำ� เดือน ท�ำใหอ้ ัตราการเจรญิ เตบิ โตทว่ี ัดด้วยนำ�้ หนัก ตวั ลดลงอยา่ งเหน็ ได้ชัด เมื่อเทยี บกับเด็กชายวยั เดยี วกนั ท่ีก�ำลงั เข้าสู่วัยหน่มุ (puberty) ตารางที่ 2 คา่ ความตอ้ งการธาตสุ งั กะสีประจ�ำวนั (มิลลกิ รมั ตอ่ วนั ) เพ่อื การเจรญิ เตบิ โต คิดโดย น�ำ้ หนักตวั ทเ่ี พิ่มขน้ึ (กรัมต่อวัน) * คณะท�ำงานคา่ น�้ำหนักและส่วนสงู อ้างองิ ของประชากรไทย: อายุ 19-71 ปี (พ.ศ. 2557) และ อายุ 1-18 ปี (พ.ศ. 2559) ‡ อายุ 6-11 ปี อา้ งองิ ค่ามัธยฐาน WHO Growth Standard II อายุ 6-18 ปี อา้ งอิงค่ามัธยฐาน Thai Growth Standard † ค่าเฉลย่ี ความตอ้ งการธาตสุ งั กะสีเพอ่ื การเตบิ โต = 20 ไมโครกรมั ต่อกรมั ของน�ำ้ หนกั ทเี่ พ่ิมข้ึน (EFSA ค.ศ. 2014)13 ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรได้รับประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 324

2. คา่ การสญู เสียธาตุสงั กะสใี นร่างกาย 2.1 การขบั ธาตุสงั กะสที างอุจจาระ หรือ endogenous fecal zinc (EFZ) คดิ จากสมการ EFZ (มลิ ลิกรมั ตอ่ วัน) = 0.0318 x น�้ำหนักตัว (กโิ ลกรัม) + 0.362 สมการน้ี13 ใช้คำ� นวณคา่ EFZ ในเดก็ 1 ปีข้นึ ไป สำ� หรับทารกวัย 6-11 เดอื น คดิ คา่ ประมาณการ สูญเสีย 40 ไมโครกรัมตอ่ น�ำ้ หนักตัว 1 กโิ ลกรมั ที่เสนอโดยคณะกรรมการ WHO/FAO 200414 2.2 การขับธาตุสังกะสีทางปัสสาวะ (urinary excretion) คิดจากการเทียบบัญญัติไตรยางค์จากค่า นำ้� หนกั ตัวของ EFSA13 ผลที่ได้คือ ผใู้ หญช่ ายสญู เสยี ธาตุสังกะสใี นปัสสาวะ 0.5 มลิ ลิกรมั ต่อวัน และผูใ้ หญ่หญงิ สูญเสียธาตสุ งั กะสี 0.3 มลิ ลิกรมั ต่อวัน 2.3 การขบั ธาตสุ ังกะสีทางผิวหนัง (integument) และเหง่ือ (sweat) คิดจากคา่ เฉลย่ี การสญู เสยี 0.5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ในผใู้ หญเ่ พศชาย และ 0.3 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ในผใู้ หญเ่ พศหญงิ 13 ปรบั พน้ื ทร่ี า่ งกาย (body surface area) โดยวธิ ี allometric scaling จากนำ้� หนกั ตัวตามวัยโดยใช้คา่ exponential = 0.67 2.4 การสูญเสียธาตุสังกะสีทางประจ�ำเดือน (menses) และน�้ำอสุจิ (semen) โดยประมาณเท่ากับ 0.01 มลิ ลิกรัมต่อวัน ในเดก็ วยั รุ่นหญิง (อายุ 11 ปีขนึ้ ไป) และ 0.1 มิลลิกรัมตอ่ วนั ในวัยรุ่นชาย (อายุ 15 ปี ขึน้ ไป)13 3. เม่ือรวมค่าความตอ้ งการเพ่อื การเจรญิ เติบโต และคา่ การสูญเสียธาตุสงั กะสีในร่างกายทง้ั หมด จะไดค้ า่ physiological requirement หรือปริมาณธาตุสังกะสีท่ีร่างกายควรดูดซึมได้ประจ�ำวันเพื่อครอบคลุมความ ตอ้ งการพน้ื ฐาน (ตารางท่ี 3) 4. การคำ� นวณค่า Average Requirement (AR) คิดจากสัดส่วนของธาตสุ ังกะสีที่รา่ งกายดดู ซึมได้รอ้ ยละ 30 ในวยั ทารกและเดก็ ตามทเี่ สนอโดยคณะกรรมการ IOM15ดงั นนั้ ทารกเพศหญงิ วยั 6-11 เดอื น มคี วามตอ้ งการ ดดู ซมึ ธาตสุ งั กะสี 0.627 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ในขณะทร่ี า่ งกายดดู ซมึ ธาตสุ งั กะสจี ากการบรโิ ภคไดเ้ พยี งรอ้ ยละ 30 ดงั นน้ั จึงควรบรโิ ภคธาตสุ ังกะสี โดยเฉลี่ย (AR) AR = 0.627x100 = 2.09 มลิ ลกิ รัมต่อวนั 30 5. การคำ� นวณคา่ RDA คดิ จากคา่ AR ที่ CV = 10% เช่นเดียวกบั ในวัยผู้ใหญ่ ค่า RDA ของทารก วัยเด็ก และผู้ใหญ่ ดังแสดงในตารางท่ี 4 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงที่ควรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 325

ตารางท่ี 3 การประมาณคา่ ตัวแปรเพอ่ื ค�ำนวณค่าความต้องการเฉลี่ย (AR) ของธาตสุ งั กะสใี นทารก (6-11 เดือน) และวัยเด็ก (1-18 ป)ี ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 } 2.27 326 } 3.70 } 4.46 } 5.22 * คณะท�ำงานคา่ นำ�้ หนกั และส่วนสงู อา้ งองิ ของประชากรไทย: อายุ 19-71 ปี (พ.ศ. 2557) และ อายุ 1-18 ปี (พ.ศ. 2559) † คำ� นวณจากสมการ EFZ (มิลลกิ รมั ต่อวนั ) = 0.0318/น�ำ้ หนกั ตัว(กิโลกรมั ) + 0.362 (EFSA ค.ศ. 2014) ยกเว้นทารก 6-11 เดือน ใชค้ ่าสูญเสยี ธาตสุ ังกะสี 40 ไมโครกรมั ตอ่ น�้ำหนกั ตัว 1 กโิ ลกรัม ต่อวนั (WHO/FAO ค.ศ. 2004) ‡ ประมาณค่าจากอัตราการสูญเสียธาตุสงั กะสีในปัสสาวะของ EFSA คดิ เทยี บน�้ำหนักตัวคนไทย ผูใ้ หญ่ชาย (0.5 มิลลกิ รัมตอ่ วัน) และหญงิ (0.3 มิลลิกรมั ต่อวนั ) II ประมาณค่าจากอัตราการสญู เสยี ธาตุสงั กะสใี นเหง่อื ของ EFSA คดิ เทียบน้�ำหนักตวั คนไทย ผใู้ หญ่ชาย (0.5 มิลลกิ รัมต่อวนั ) และหญงิ (0.3 มลิ ลิกรมั ต่อวัน) แล้วเทยี บ allometric scaling ที่ค่า exponential ของน้ำ� หนกั ตัว = 0.67 ** ประมาณคา่ จากอัตราการสูญเสียธาตสุ ังกะสี ในอสจุ ิ ของเดก็ ชายวยั 15 ปขี ้ึนไป (EFSA ค.ศ. 2014)13 †† ประมาณคา่ จากอตั ราการสญู เสยี ธาตุสังกะสี ในประจ�ำเดือน ของเด็กหญิงวยั 11 ปีขึ้นไป (EFSA 2014)13 ‡‡ คิดจากคา่ การสูญเสียธาตุสงั กะสที ง้ั หมดบวกกับความตอ้ งการเพอ่ื การเตบิ โต *** คิดจาก physiological requirement ทีค่ �ำนึงถึงสัดส่วนการดดู ซมึ ธาตุสงั กะสี รอ้ ยละ 30 จากการบริโภค (IOM ค.ศ. 2001)15 ††† อายุ 6 เดือนถงึ กอ่ นอายุ 12 เดอื น ‡‡‡ อายุ 1 ปถี งึ ก่อนอายุ 4 ปี

หญิงตัง้ ครรภ์และหญงิ ให้นมบุตร รา่ งกายตอ้ งการธาตสุ งั กะสเี พม่ิ ขนึ้ ในขณะตง้ั ครรภ์ เพอื่ ใชใ้ นการสรา้ งอวยั วะและเนอื้ เยอ่ื ของทารกในครรภ์ และทดแทนธาตุสงั กะสที ่หี ล่ังออกมาในน�้ำนมแม่ ส�ำหรบั ระยะตั้งครรภ์ ความต้องการธาตุสังกะสี โดยเฉลีย่ ท้งั 3 ไตรมาส อยทู่ ี่ 0.4 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั 13 เมอ่ื คดิ สดั สว่ นการดดู ซมึ ธาตสุ งั กะสที ร่ี อ้ ยละ 30 รา่ งกายควรไดร้ บั ธาตสุ งั กะสี จากการบริโภคอาหารประจ�ำวนั โดยเฉล่ยี (AR) AR = 0.4x100 = 1.3 มิลลกิ รมั ต่อวัน 30 จากคา่ AR บวกค่าความแปรปรวน CV = 10% จะได้คา่ ปรมิ าณธาตุสังกะสที ี่ควรไดร้ บั เพ่มิ ขึ้นประจ�ำวนั ส�ำหรับหญงิ ต้งั ครรภเ์ ทา่ กบั 1.6 มลิ ลกิ รัมตอ่ วัน (ตารางที่ 4) ความต้องการธาตุสังกะสีในระยะให้นมบุตรเพ่ิมขึ้นเพื่อทดแทนการสูญเสียธาตุสังกะสีในน�้ำนมแม่16 คณะกรรมการ EFSA13 เสนอคา่ เฉลย่ี ความเข้มข้นของธาตสุ งั กะสใี นนำ้� นม ตลอดระยะเวลา 6 เดือน เท่ากบั 1.1 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั เนอ่ื งจากรา่ งกายปรบั การดดู ซมึ ธาตสุ งั กะสเี พม่ิ ขนึ้ โดยเฉลย่ี 1.5 เทา่ ดงั นนั้ สดั สว่ นการดดู ซมึ ธาตุ สังกะสีเพ่ิมขึ้นเป็นร้อยละ 45 คา่ ความตอ้ งการโดยเฉลย่ี (AR) จงึ เทา่ กับ AR = 1.1x100 = 2.4 มลิ ลิกรัมตอ่ วัน 45 เมือ่ คำ� นวณดว้ ยคา่ CV = 10% จะได้คา่ 2.9 มิลลกิ รัมตอ่ วนั เปน็ ปริมาณธาตสุ ังกะสที ี่ควรไดร้ บั เพมิ่ ขน้ึ จากการบรโิ ภคประจ�ำวนั ในกลุ่มประชากรหญงิ ให้นมบตุ ร13 (ตารางท่ี 4) ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรได้รบั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 327

ตารางท่ี 4 สรปุ ค่าความต้องการเฉล่ีย (AR) และปรมิ าณสารอาหารท่ีควรได้รบั ประจ�ำวัน (RDA) ของธาตุสงั กะสี ในทุกกล่มุ อายุ กลุ่มอายแุ ละเพศ ความตอ้ งการเฉลีย่ (AR)* ปรมิ าณธาตสุ ังกะสีทค่ี วรได้รับ (RDA)† (มิลลกิ รัมต่อวนั ) (มลิ ลกิ รัมต่อวนั ) 0-5 เดอื น‡ 2.27 น�้ำนมแม่ 6-11 เดือน 3.70 2.7 4.46 4.4 1-3 ปIีI 5.22 5.3 4-5 ปี 7.94 6.3 6-8 ปี 10.40 9.5 วัยร่นุ ชาย 10.74 12.5 9-12 ปี 7.53 12.9 8.18 9.0 13-15 ปี 8.16 9.8 16-18 ปี 9.7 9.8 วยั รุน่ หญิง 9.1 11.6 9-12 ปี 9.1 10.9 13-15 ปี 9.1 10.9 16-18 ปี 8.6 10.9 ผ้ใู หญ่ ชาย 8.1 10.3 19-30 ปี 7.7 9.7 31-50 ปี 7.7 9.2 51-60 ปี 7.2 9.2 61-70 ปี 7.2 8.6 ≥ 71 ปี 8.6 ผู้ใหญ่ หญิง 19-30 ปี + 1.6 31-50 ปี + 2.9 51-60 ปี 61-70 ปี ≥ 71 ปี หญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบตุ ร * คดิ ค่าเฉลย่ี ของชายและหญิงในวยั ต�่ำกวา่ 8 ปี † คดิ จากคา่ AR โดยอาศัย CV= 10% เพ่ือให้ครอบคลุมประชากรร้อยละ 97-98 ‡ แรกเกิดจนกอ่ นอายุ 6 เดือน II อายุ 1 ปีจนถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รับประจ�ำ วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 328

ปริมาณสูงสุดของธาตสุ ังกะสีทีร่ ับได้ในแตล่ ะวัน (Tolerable Upper Intake Level หรือ UL ของธาตุสงั กะส)ี คณะกรรมการ NAS16 ใหข้ อ้ เสนอแนะทสี่ อดคลอ้ งกบั คณะกรรมการ IOM15 ในการกำ� หนดคา่ UL เปน็ ปรมิ าณ สงู สดุ ของธาตสุ งั กะสที บี่ รโิ ภคประจำ� วนั โดยไมม่ คี วามเสยี่ งตอ่ ผลเสยี ทางสขุ ภาพ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ตอ่ การทำ� งาน ของเอนไซม์ copper-zinc superoxide dismutase ในเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดง16 ดว้ ยหลกั การดงั กลา่ ว คณะกรรมการ IOM15 จงึ เสนอค่า UL ในกลุ่มประชากรวยั ต่างๆ ดังตารางท่ี 5 ตารางที่ 5 ปรมิ าณสงู สุดของธาตสุ ังกะสีทีร่ บั ได้ในแตล่ ะวัน กล่มุ อายุ ปรมิ าณสูงสดุ ของธาตสุ งั กะสีทีร่ บั ได้ (UL) 0-6 เดอื น (มิลลิกรัมต่อวัน) 7-12 เดือน 4 1-3 ปี 5 4-8 ปี 7 9-13 ป ี 12 วยั รนุ่ 14-18 ปี 23 ผูใ้ หญ่ ≥ 19 ปี 34 40 หญิงตง้ั ครรภ์ 40 หญิงใหน้ มบตุ ร 40 แหลง่ อาหาร คุณภาพของแหล่งอาหารวัดได้จากปริมาณธาตุสังกะสีที่ดูดซึมและใช้ประโยชน์ได้ (bioavailable zinc) เมื่อพิจารณาด้วยเกณฑ์ดังกล่าว แหล่งอาหารที่ดีคือ เน้ือสัตว์และเครื่องในสัตว์ สัตว์น�้ำเปลือกแข็งโดยเฉพาะ หอยนางรม สตั วป์ กี และปลา แหลง่ อาหารรองลงมา คอื ไข่ นำ�้ นมและผลติ ภณั ฑ์ สำ� หรบั ธญั ชาตแิ ละพชื ตระกลู ถวั่ มีธาตุสังกะสรี ะดับปานกลางแตม่ สี ารไฟเตทสูง ท�ำใหม้ ผี ลยับย้งั การดดู ซมึ ธาตสุ งั กะสีจากแหลง่ อาหารดังกลา่ ว1 ข้อเสนอแนะ การขาดธาตุสังกะสมี กั พบไดใ้ นประชากรกลมุ่ เสีย่ ง เช่น ทารก เดก็ เลก็ วัยรนุ่ หญิงต้งั ครรภ์ และหญงิ ให้ นมบตุ ร เนอ่ื งจากมคี วามตอ้ งการธาตสุ ังกะสีเพม่ิ ข้นึ จากภาวะปกติ เพอื่ ใช้ส�ำหรับการเจรญิ เติบโต และทดแทน การสญู เสยี ธาตสุ งั กะสผี า่ นระบบตา่ งๆ ของรา่ งกาย จงึ ควรมกี ารศกึ ษาถงึ ความตอ้ งการธาตสุ งั กะสใี นกลมุ่ ประชากร ดงั กลา่ ว นอกจากน้ี ควรศกึ ษาผลของการบรโิ ภคไฟเตท (phytate) ระดบั ตา่ งๆ การบรโิ ภคโปรตนี จากแหลง่ อาหาร สัตว์ต่อการดูดซึมธาตุสังกะสีในอาหารท้องถ่ิน การวิเคราะห์ปริมาณสังกะสีและไฟเตทในอาหารพื้นบ้านของ ไทย เพอ่ื ใหส้ ามารถกำ� หนดค่า bioavailability ของธาตุสังกะสใี นกลุม่ ประชากรที่มีแบบแผนการบรโิ ภคอาหาร แตกต่างกันตามภูมิภาคและการก�ำหนดค�ำแนะน�ำการบริโภคอาหารของกลุ่มวัยต่างๆ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพ ใหเ้ หมาะสมยิง่ ขนึ้ ด้วย ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 329

เอกสารอ้างอิง 1. King JC, Cousins R. Zinc. In: Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2014;189-205. 2. Black RE. Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world. J Nutr 2003;133:1485S-1489S. 3. World Health Organization/The United Nations children’s Fund. Joint Statement on clinical management of acute diarrhea. WHO/UNICEF 2004. 4. International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG). Hot C, Brown Kit, eds. Technical Document I, Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control. Food Nutr Bull 2004;25:S99-S121. 5. Wasantwisut E, Winichagoon P, Chitchumroonchokchai C, Yamborisut. U, Boonpraderm A, Pongcharoen T, et al. A community-based iron and zinc supplementation improved iron and zinc status, but not physical growth among apparently healthy, breastfed infants in rural NE Thailand. J Nutr 2006;136:2405-11. 6. Thurlow RA, Winichagoon P, Pongcharoen T, Gorwachirapan S, Boonpraderm A, Manger MS, et al. Risk of zinc, iodine and other micronutrient deficiencies among school children in Northeast Thailand. Eur J Clin Nutr 2006;60:623-32. 7. Pinkaew S, Winichagoon P, Hurroll R, Wegmuller R: Extruded rice fortified with zinc, iron and vitamin A increase zinc status of Thai school children when incorporated into a school lunch program. J Nutr 2013;143:362-8. 8. Cousions RJ. Zinc. In: Brown Bowman BA, Russell RM, eds. Present Knowledge in Nutrition. International Life sciences Institute (ILSI) Nutrition Foundation. Washington, D.C.: ILSI Press, 2006:445-57. 9. Hunt JR, Beiseigel JM, Johnson LK. Adaptation in human zinc absorption as influenced by dietary zinc and bioavailability. Am J Clin Nutr 2008;87:1336-45. 10. Hambidge KM, Miller LV, Westcott JE, Sheng X, Kerbs NF. Zinc bioavailability and homeostasis. Am J Clin Nutr 2010;91:1478S-1483S. 11. Lowe NM, Fekete K, Decsi T. Methods of assessment of zinc status in humans: a systematic review. Am J Clin Nutr 2009;89:2040S-2052S. 12. De Benoist B, Darnton–Hill I, Davidsson L, Fontaine O, Hotz C. Conclusions of the Joint WHO/UNICEF/ IAEA/IZiNCG Interagency Meeting on Zinc Status Indicatons. Food Nutr Bull 2007;28:S480-S484. 13. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for zinc. EFSA Journal 2014;12:3844;76 pp. 14. WHO/FAO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert consultation, Bangkok, Thailand. (21-30 September 1998). 2004; 341 pp. 15. IOM (Institute of Medicine) Dietary Reference Intake for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington D.C.: National Academies Press. 2001;797pp. 16. National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. Harmonization of approaches to nutrient reference values: Applications to young children and women of reproductive age. Washington,D.C.: The National Academies Press. 2018. Available from https://doi.org/10.17226/25148 17. Miller LV. Krebs NF, Hambidge KM. A mathematical model of zinc absorption in human as a function of dietary zinc and phytate. J Nutr 2007;137:135-41. 18. Gibson RS, King JC, Lowe N. A review of dietary zinc recommendations. Food Nutr Bull 2016;37:443-60. ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรได้รับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 330

Sซeีลleีเนniียuมm สาระสำ�คัญ ซลี เี นยี มเปน็ แรธ่ าตทุ อี่ ยใู่ นกลมุ่ ของแรธ่ าตทุ รี่ า่ งกายตอ้ งการปรมิ าณนอ้ ย (trace element) โดยเปน็ แรธ่ าตุ ทสี่ ำ� คญั และจำ� เปน็ ตอ่ รา่ งกาย1 ทสี่ ำ� คญั คอื ซลี เี นยี มเปน็ สว่ นประกอบของเอนไซมแ์ ละโปรตนี ตา่ ง ๆ มากมาย เชน่ เมอ่ื ซลี เี นยี มรวมตวั เขา้ กบั โปรตนี จะทำ� ใหเ้ กดิ “ซลี โี นโปรตนี พ”ี (selenoprotein P) ซงึ่ พบเปน็ จำ� นวนมากในพลาสมา และอาจทำ� หนา้ ทีเ่ ป็นตัวขนสง่ ซลี ีเนยี มระหวา่ งตับและอวัยวะอื่น ๆ เช่น ตบั ไต และอวยั วะสบื พันธุ์ เป็นต้น2,3 อยา่ งไรกต็ าม บทบาทของซลี โี นโปรตนี ยงั ไมม่ รี ายละเอยี ดมากนกั แตด่ เู หมอื นวา่ ซลี โี นโปรตนี ซง่ึ มซี ลี เี นยี มเปน็ องคป์ ระกอบจะมหี นา้ ทเ่ี กยี่ วกบั โครงสรา้ งของสเปริ ม์ และกลา้ มเนอื้ 4นอกจากน้ี ซลี โี นโปรตนี เชน่ iodothyronine deiodinases ซงึ่ เปน็ เอนไซมก์ ลมุ่ ซลี โี นโปรตนี ทส่ี ำ� คญั มสี ว่ นชว่ ยควบคมุ การทำ� งานของฮอรโ์ มนจากตอ่ มไทรอยด์ rคoวnบinคeมุ 5ระซดีลบัีโนtโrปiiรoตdีนoทthีส่ yำ� rคoญั nอinกี eตัว(Tห3น) ึง่ แคลอื ะththioyrreodxoinxein(rTe4d) uโดctยaกsาeรsเป(TลR่ีย1น-3t)hมyบีroทxบinาeททใหี่ส�ำ้เปคน็ญั โtดriยioชdว่ oยtเรhอื่ yง- การแบง่ ตัวและป้องกนั การตายของเซลล์ (apoptosis)3,5 นอกจากน้ี ซลี ีเนยี มยงั เปน็ สว่ นหน่ึงของซีลีโนซสี ตอี ีน (selenocysteine) ซ่งึ เก่ยี วข้องกบั กลไกหลกั ในการทำ� งานของเอนไซม์ glutathione peroxidase ท่ที �ำหน้าท่ี เปน็ สารตา้ นอนมุ ลู อสิ ระ และรกั ษาสมดลุ ของอนมุ ลู อสิ ระ ชว่ ยปอ้ งกนั การเกดิ lipid peroxidation ของกรดไขมนั ไม่อ่ิมตัวหลายต�ำแหน่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรดไขมันท่ีเป็นส่วนประกอบของไลโปโปรตีนชนิดความหนาแน่นต่�ำ low-density lipoprotein (LDL) ซงึ่ มบี ทบาทสำ� คญั ในการเกดิ โรคหลอดเลอื ดตบี และแขง็ ตวั (atherosclerosis)6 นอกจากน้ี glutathione peroxidase ยงั มสี ่วนช่วยในการป้องกนั การเสียหายของเซลลอ์ นั เกิดจากอนมุ ลู อิสระ ท้ังน้ี อนุมูลอิสระเป็นผลมาจากการเผาผลาญสารอาหารของร่างกายโดยใช้ออกซิเจนหรือได้รับจากสิ่งแวดล้อม ซ่ึงอนุมูลอสิ ระเหล่านี้มีส่วนในการท�ำใหเ้ กดิ โรครา้ ยแรง เชน่ โรคมะเร็ง และโรคหัวใจ เปน็ ตน้ 7 ในมนุษย์ ภาวะขาดซีลีเนยี มทำ� ใหเ้ กดิ โรค Keshan (Keshan disease) ซ่งึ มอี าการส�ำคญั คือ กลา้ มเนอื้ หัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy) หากเป็นรุนแรงอาจท�ำให้เกิดหัวใจวาย (congestive heart failure) ได7้ ภาวะการขาดซีลีเนียมมักพบเมื่อมีการบริโภคอาหารที่มีปริมาณซีลีเนียมน้อย เนื่องจากปริมาณซีลีเนียมต�่ำใน สิ่งแวดล้อม เช่น ดินที่ใช้ในการเพาะปลูกพืชเพ่ือเป็นอาหารของคนและสัตว์มีปริมาณซีลีเนียมอยู่น้อย จึงมีผล ท�ำให้พืชเหล่าน้ันมีปริมาณซีลีเนียมน้อยไปด้วย เป็นต้น และเม่ือน�ำพืชเหล่านั้นไปเลี้ยงสัตว์ ผลท่ีตามมาคือ เนือ้ สัตวเ์ หล่านนั้ มีระดบั ซลี ีเนียมต�่ำ นอกจากนั้น ซีลเี นยี มในอาหารเหลา่ นั้นถกู ทำ� ลายระหวา่ งกระบวนการขัดสี หลายครง้ั อกี ทง้ั ยังพบว่า ผทู้ ไ่ี ด้รบั สารอาหารทางหลอดเลือดด�ำ (total parenteral nutrition) เป็นเวลานาน ๆ อาจขาดธาตุซลี ีเนียมได้ โดยผู้ป่วยมักจะมีระดบั glutathione peroxidase activity ต่ำ� ในเม็ดเลอื ดแดง และมี ระดับซลี ีเนยี มต่ำ� ในพลาสมาและเม็ดเลอื ดแดง นอกจากการขาดธาตซุ ลี เี นยี มทำ� ใหเ้ กดิ โรค Keshan แลว้ ยงั พบวา่ การขาดธาตซุ ลี เี นยี มอาจทำ� ใหเ้ กดิ โรค Kashin Beck (Kashin Beck disease) หรอื เรียกอกี ชือ่ หน่ึงวา่ Big Bone disease โดยโรค Kashin Beck เป็น โรคทเ่ี กยี่ วกบั การเจรญิ เตบิ โตผดิ ปกตขิ องกระดกู และขอ้ ตอ่ ทำ� ใหข้ อ้ ตอ่ เจรญิ ผดิ รปู รา่ ง โรคนมี้ กั เกดิ ในเดก็ วยั เรยี น และวยั รนุ่ อยา่ งไรกต็ าม การรกั ษาโดยการใหซ้ ลี เี นยี ม ไมส่ ามารถทำ� ใหเ้ ดก็ เหลา่ นน้ั หายจากอาการปว่ ยของโรคนไ้ี ด้ ในปัจจุบนั นักวจิ ัยการแพทย์ เชื่อวา่ โรค Kashin Beck นน้ั เกดิ จากหลายปจั จัยร่วมกนั แต่การขาดธาตซุ ลี เี นยี ม ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 331

หรือได้รับธาตุซีลีเนียมไม่เพียงพอเป็นปัจจัยหน่ึง อย่างไรก็ตาม จนกระทั่งถึงปัจจุบัน นักวิจัยการแพทย์ ยงั ไมส่ ามารถอธบิ ายหรอื เขา้ ใจถงึ สาเหตขุ องการเกดิ โรค Kashin Beck ไดช้ ดั เจนนกั เพยี งแตส่ นั นษิ ฐานวา่ นา่ จะมาจากการขาดธาตซุ ลี เี นยี มในอาหาร หรอื เกดิ จากการปนเปอ้ื นของเชอื้ ราทปี่ ะปนกบั เมลด็ ขา้ วทเ่ี กบ็ รกั ษาไว้ หรอื อาจเกดิ จากการขาดธาตไุ อโอดนี รว่ มดว้ ย จากรายงานพบวา่ โรค Kashin Beck เกดิ ขนึ้ ทปี่ ระเทศจนี ตอนเหนอื (เขตทม่ี ธี าตุซลี ีเนยี มในดนิ ต่�ำ) ธเิ บต เกาหลเี หนอื และไซบเี รยี ส่วนอาการอน่ื ๆ ทีม่ กั พบในผู้ทข่ี าดธาตซุ ีลีเนียม ไดแ้ ก่ ภาวะภมู ิต้านทานต�ำ่ ภาวะต่อมไทรอยดท์ ำ� งานน้อยลง และภาวะกล้ามเน้อื หัวใจทำ� งานผิดปกต8ิ ,9 s แeลlะeโnซoเซดcลี ียyีเsมนtซียeีลมinีเในeนตเธปร(น็รNมตaชน้ 2าSโตeดนิOยนั้ท4)ง้ั มสเปทีอ็นงั้งทรตปู เี่้นปเป็นแน็ สลแาะหรสปลารง่ระทปกด่ีรอขีะบอกองอซนบลี นิอเี ทินนรทยี ียมร์ียใ(น์inอ(ooาrrหggาaaรnn6ii,c1c0))สเเำ�ชชห่น่นรบั sโซeในเlดeดยีnนิ มoซซmลีีลeเีีไนนthยี ตiมo์ จ(nNะinaอ2eยSใู่ eนแOรลปู3ะ) ของสารประกอบอนนิ ทรยี ์ โดยพชื สามารถเปลยี่ นซลี เี นยี มจากสารประกอบอนนิ ทรยี เ์ ปน็ สารประกอบอนิ ทรยี ไ์ ด้11 ซลี เี นียมส่วนใหญ่ทพ่ี บในสัตว์และในเน้อื เยื่อของมนษุ ย์ จะอยใู่ นรปู ของ selenomethionine โดยแหล่งสะสม ของซลี เี นยี มสว่ นมากจะพบในบรเิ วณกลา้ มเนอื้ (skeletal muscle) โดยพบประมาณรอ้ ยละ 28-46 ของซลี เี นยี ม ท่เี กบ็ สะสมไวใ้ นร่างกาย11 เมอ่ื เขา้ สู่รา่ งกาย ซีลเี นียมในอาหารทงั้ ทเี่ ปน็ สารประกอบอนินทรียแ์ ละสารประกอบ อนิ ทรยี จ์ ะถกู เปลยี่ นเปน็ selenide ทสี่ ามารถนำ� ไปสรา้ ง selenocysteine เพอื่ ใชเ้ ปน็ องคป์ ระกอบของโปรตนี และ เอนไซม์ต่าง ๆ โดย selenide ส่วนทีเ่ หลือใช้จะถกู เปลี่ยนเป็น methylselenol แล้วขบั ออกทางลมหายใจ หรือ เปลย่ี นเป็น trimethylselenonium แลว้ ขบั ออกทางปสั สาวะ10 บทบาทหนา้ ที่ ซลี เี นยี มเกยี่ วขอ้ งกบั การทำ� งานของฮอรโ์ มนไทรอยด์ มฤี ทธปิ์ อ้ งกนั โรคมะเรง็ เนอื่ งจากซลี เี นยี มมคี ณุ สมบตั ิ เปน็ สารตา้ นอนมุ ลู อสิ ระและชว่ ยในการสรา้ งเอนไซม์ glutathione peroxidase ซงึ่ มหี นา้ ทก่ี ำ� จดั อนมุ ลู อสิ ระตา่ ง ๆ ทท่ี ำ� อนั ตรายตอ่ เซลลห์ รอื เปลยี่ นแปลงเซลลป์ กตใิ หก้ ลายเปน็ เซลลม์ ะเรง็ มงี านวจิ ยั หลายแหง่ ทยี่ นื ยนั วา่ ประชากรที่ อาศยั อยใู่ นเขตทม่ี รี ะดบั ซลี เี นยี มในดนิ ตำ�่ มโี อกาสเสยี่ งเพมิ่ ขนึ้ ตอ่ การปว่ ยเปน็ โรคมะเรง็ ชนดิ ตา่ ง ๆ เชน่ มะเรง็ ตบั ออ่ น ลำ� ไส้ ปอด เตา้ นม ตอ่ มลกู หมาก กระเพาะอาหาร เปน็ ตน้ 10 นอกจากนี้ ซลี เี นยี มชว่ ยในการนำ� สารตา้ นอนมุ ลู อสิ ระ เชน่ glutathione วติ ามนิ ซี และวติ ามนิ อี เปน็ ตน้ กลบั มาใชง้ านไดอ้ กี ทำ� ใหก้ ารกำ� จดั อนมุ ลู อสิ ระมปี ระสทิ ธภิ าพ มากข้นึ ชะลอการแก่ตายของเซลลต์ ามธรรมชาติ (apoptosis) ส่งเสริมใหร้ า่ งกายเจริญเตบิ โตตามปกติ นอกจากน้ี ซีลีเนียมมีบทบาทในการสร้างโปรตีนซึ่งเป็นส่วนประกอบของสเปิร์ม ท�ำให้สเปิร์มแข็งแรง ช่วยในการท�ำงานของต่อมไทรอยด์ ควบคุมระดับฮอร์โมนไทรอยด์ ทั้ง triiodothyronine และ thyroxine ให้ท�ำงานได้ปกติ5,11 ดังน้ัน การขาดซีลีเนียมอาจท�ำให้เกิดภาวะ cretinism ซึ่งท�ำให้ผู้ป่วยมีภาวะสติปัญญา บกพรอ่ ง (mental retardation) และความผดิ ปกตขิ องการทำ� งานของระบบประสาทได ้ ภาวะผดิ ปกต/ิ ภาวะเปน็ โรค ซีลีเนียมเป็นแร่ธาตุท่ีจ�ำเป็นต้องได้รับอย่างเพียงพอ โดยต้องให้มีระดับซีลีเนียมในเลือดประมาณ 7-9 ไมโครกรมั ตอ่ 100 มิลลิลิตร จงึ พอเพียงแก่การทำ� งานของเอนไซม์ glutathione peroxidase7 ดังนน้ั ในหลาย ประเทศทวั่ โลก จงึ กำ� หนดคา่ ประมาณของความตอ้ งการซลี เี นยี มทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั {Recommended Dietary Allowance (RDA)} ในผใู้ หญ่ เทา่ กบั วนั ละ 55-77 ไมโครกรมั ซงึ่ การไดร้ บั ซลี เี นยี มอยา่ งเพยี งพอ (รอ้ ยละ 66-200 ของ RDA) จะลดความเสีย่ งตอ่ การเกดิ โรคมะเร็งบางชนิด เช่น มะเรง็ ตอ่ มลูกหมาก เปน็ ต้น และลดความเสย่ี งตอ่ ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรได้รับประจ�ำ วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 332

การเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อีกด้วย7,10 อย่างไรกต็ าม หากร่างกายไดร้ บั ซลี ีเนยี มมากเกนิ ไป (มากกวา่ ร้อยละ 200 ของ RDA) จะเกดิ ภาวะ selenosis ซงึ่ จะเพมิ่ ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 และโรคมะเรง็ บางชนดิ ดงั นน้ั การไดร้ บั ธาตซุ ลี เี นยี ม เหมอื นดาบสองคม หากรา่ งกายมี selenide ปรมิ าณตำ�่ ๆ selenide จะถกู เปลยี่ นเปน็ selenocysteine สรา้ งเอนไซม์ ทเ่ี ปน็ สารตา้ นอนมุ ลู อสิ ระเปน็ หลกั แตห่ ากรา่ งกายมี selenide ปรมิ าณสงู selenide ทเี่ หลอื ใชจ้ ำ� นวนมาก อาจเกดิ oxidation เปลี่ยนเป็น hydrogen peroxide และ superoxide anion ซึง่ เป็นอนมุ ลู อิสระ ที่ท�ำให้เกดิ ภาวะด้ือ ตอ่ อนิ ซลู นิ (insulin resistance) และนำ� ไปสโู่ รคเบาหวานได้7 อยา่ งไรกต็ าม หากรา่ งกายไดร้ บั ซลี เี นยี มนอ้ ยเกนิ ไป (ตำ่� กวา่ รอ้ ยละ 33 ของ RDA) จะเกดิ ภาวะขาดซลี เี นยี ม ซงึ่ หากเปน็ รนุ แรงจะเกดิ โรค Keshan ภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มน ไทรอยด์ (hypothyroidism) และภาวะติดเชอื้ ได้ง่ายเน่อื งจากภูมิคมุ้ กนั บกพรอ่ ง7 กรณที รี่ า่ งกายไดร้ บั ซลี เี นยี มจากอาหารนอ้ ยเกนิ ไป ควรไดร้ บั ธาตซุ ลี เี นยี มเสรมิ ในรปู ยา ซงึ่ นยิ มใช้ selenized yeast ท่ีมีซีลีเนียมในรูป selenomethionine แต่หากร่างกายได้รับซีลีเนียมเพียงพออยู่แล้ว ไม่ควรกินธาตุ ซลี ีเนยี มในรปู ยาเสริมอกี เพราะอาจเกดิ ภาวะ selenosis ซ่งึ กอ่ ให้เกดิ ผลขา้ งเคียงตามมาได้ ในประเทศไทย ยงั ไม่มีรายงานการขาดซลี เี นียม ท้งั น้ี ขอ้ มลู การส�ำรวจการไดร้ บั ซีลีเนียมในคนไทย เพ่ือประเมนิ ปรมิ าณซลี เี นยี มว่าเพียงพอหรือไม่น้ัน พบเฉพาะรายงานวิจยั ของ วชั รี อตั ถทิพพหลคุณ และคณะ จากการศึกษาในอาสาสมคั รสุขภาพดี อายุระหวา่ ง 10-75 ปี จำ� นวน 224 ราย ในปี พ.ศ. 2556 โดยพบว่า ระดบั ซลี เี นยี มเฉลยี่ ในเลอื ดเทา่ กบั 12.52 ± 3.96 ไมโครกรมั ตอ่ 100 มลิ ลลิ ติ รในเพศชาย และ 11.27 ± 2.38 ไมโครกรมั ต่อ 100 มิลลิลิตรในเพศหญิง12 หากวิเคราะห์จากปริมาณท่ีเพียงพอต่อการท�ำงานของเอนไซม์ glutathione peroxidase คนไทยทส่ี ุขภาพดีนา่ จะมีระดับซลี เี นียมทีเ่ พยี งพอ อย่างไรกด็ ี กลมุ่ ตัวอย่างดงั กลา่ วมีจำ� นวนนอ้ ย และได้ข้อมลู จากโปรแกรมคัดกรองโรคมะเรง็ ซ่ึงอาสาสมคั รสว่ นใหญด่ แู ลสุขภาพตนเองสม�่ำเสมอ จึงไม่อาจเป็น ตัวแทนประชากรทั้งประเทศได้ การประเมินภาวะซลี เี นยี มในร่างกาย (Selenium status) โดยทวั่ ไป มกี ารวดั ปรมิ าณซลี เี นยี มในพลาสมาหรอื ในซรี มั รวมทงั้ ในเลบ็ และในเสน้ ผม สว่ นปรมิ าณซลี เี นยี ม ในเลือดหรือในปัสสาวะ จะบอกถงึ ภาวะซีลีเนยี มท่ไี ด้รบั จากอาหาร ในปจั จุบันการวดั ซลี ีโนโปรตีนตวั อ่นื ๆ เช่น glutathione peroxidase และ selenoprotein P สามารถใชเ้ ปน็ ดัชนีชว้ี ัดภาวะซลี เี นยี มในรา่ งกายไดเ้ ช่นกัน นอกจากน้ี ในปี ค.ศ. 2010 Sunde พบวา่ คนท่ีมีสขุ ภาพดี มรี ะดบั ซลี เี นียมในพลาสมาหรือในซีรัม ประมาณ 8 ไมโครกรัมต่อ 100 มิลลลิ ติ ร ซ่ึงเพียงพอในการสังเคราะหซ์ ลี โี นโปรตีนในร่างกาย3 โดยการคน้ พบของ Sunde สอดคล้องกับรายงานของ วชั รี อัตถทพิ พหลคุณ และคณะ ในปี พ.ศ. 2556 ซึ่งตรวจวเิ คราะห์ระดับธาตซุ ลี ีเนยี ม ในพลาสมาของอาสาสมัครท่ีมีสุขภาพแข็งแรง อายุระหว่าง 10-75 ปี โดยใช้ Graphite Furnance Atomic Absorption Spectrometry (GFAAS) with Zeeman background correction พบวา่ มคี า่ ซลี เี นยี มอยรู่ ะหวา่ ง 11.27 ± 2.38 ถงึ 12.52 ± 3.96 ไมโครกรมั ต่อ 100 มิลลิลิตร12 ปริมาณทแี่ นะน�ำ ใหบ้ ริโภค เนอื่ งจากไมม่ ขี อ้ มลู เกย่ี วกบั ภาวะซลี เี นยี มในคนไทย การกำ� หนดปรมิ าณซลี เี นยี มอา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั {Dietary Reference Intake (DRI)} จงึ ใชข้ อ้ มลู จาก DRI ของประเทศสหรฐั อเมรกิ าเปน็ หลกั 13 ซง่ึ ในทารกแรกเกดิ จนถงึ 6 เดอื น ใชค้ า่ ปรมิ าณซลี เี นยี มในนำ้� นมแมท่ ม่ี สี ขุ ภาพดี และ 6 เดอื นถงึ 1 ปี ใชค้ า่ ปรมิ าณซลี เี นยี มทพี่ อเพยี ง ในแตล่ ะวนั {Adequate Intake (AI)} เพราะไมม่ ขี อ้ มลู เพยี งพอสำ� หรบั การกำ� หนดคา่ ประมาณของความตอ้ งการ ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงที่ควรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 333

ซีลีเนยี มท่ีควรได้รับประจำ� วนั {Estimated Average Requirement (EAR)} ดงั น้ันจึงไม่สามารถคำ� นวณหาคา่ ปรมิ าณซลี เี นยี มทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั ได้ {Recommended Dietary Allowance (RDA)} สำ� หรบั ทารกในชว่ งอายุ ดงั กล่าว สำ� หรบั ผู้ทมี่ อี ายุ 1 ปขี ้นึ ไป มีขอ้ มูลเพยี งพอทจี่ ะหาค่าประมาณของความต้องการซีลเี นียมทีค่ วรไดร้ บั ประจ�ำวัน (EAR) เพื่อน�ำไปค�ำนวณค่า RDA ได้ ส�ำหรับค่าปริมาณซีลีเนียมอ้างอิงท่ีควรได้รับประจ�ำวัน (DRI) ของบุคคลวัยต่าง ๆ แสดงไวใ้ นตารางที่ 1 ตารางที่ 1 ปริมาณซีลเี นยี มอา้ งองิ ท่ีควรได้รบั ประจำ� วนั สำ� หรบั บุคคลวยั ต่าง ๆ * แรกเกดิ จนถงึ กอ่ นอายุ 6 เดือน † อายุ 1 ปี จนถึงก่อนอายุ 4 ปี ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 334

แหลง่ อาหารของซีลเี นียม ซีลีเนียมพบมากในอาหารทะเล ไข่ เนื้อสัตว์ และธัญชาติ โดยปริมาณซีลีเนียมในอาหารแต่ละท้องท่ีจะ แตกต่างกัน ข้ึนอยู่กับดินที่เพาะปลูก ส่วนปริมาณซีลีเนียมในเนื้อสัตว์ขึ้นอยู่กับปริมาณของซีลีเนียมท่ีอยู่ในพืช ท่ีเป็นอาหารสัตว1์ ,6 ในปี พ.ศ. 2548 ประไพศรี ศิริจักรวาล และคณะ ได้รายงานปริมาณซีลีเนียมในอาหารที่ คนไทยนยิ มบรโิ ภค ซง่ึ พบวา่ แหลง่ อาหารทม่ี ซี ลี เี นยี มสงู ทส่ี ดุ ไดแ้ ก่ อาหารทะเล เนอ้ื ปลา ไข่ รองลงมา ไดแ้ ก่ เนอ้ื สตั ว์ (เนอื้ วัว เนอ้ื ไก่) และถว่ั เมลด็ แห้งชนดิ ตา่ ง ๆ ผักและผลไมม้ ซี ลี ีเนียมอยูบ่ า้ งเล็กน้อย14 (ตารางท่ี 2 และ 3) ตารางท่ี 2 ปริมาณซีลเี นียมในผักและผลไมบ้ างชนดิ 14 ตารางท่ี 3 อาหารไทยทมี่ ปี ริมาณซลี ีเนยี มสงู 14 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรได้รับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 335

ตารางที่ 3 อาหารไทยทม่ี ปี ริมาณซีลีเนยี มสูง14 (ต่อ) ปริมาณสูงสดุ ของซีลีเนียมท่รี บั ได้ในแต่ละวนั ในประเทศไทย ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณสูงสุดของซีลีเนียมที่รับได้ในแต่ละวัน {Tolerable Upper Intake Level (UL)} ที่บรโิ ภคไดโ้ ดยไม่เป็นอันตรายตอ่ ร่างกาย ดงั นนั้ จงึ ใชข้ ้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกาและ แคนาดา ซ่ึงก�ำหนดปริมาณสูงสุดของซีลีเนียมท่ีรับได้ในแต่ละวันส�ำหรับผู้ใหญ่เท่ากับ 400 ไมโครกรัมต่อวัน13 โดยคา่ น้ีไดม้ าจากคา่ ซลี ีเนียมทบ่ี ริโภคได้โดยไม่เกดิ ภาวะซีลโี นซสี (ตารางที่ 4) ภาวะเปน็ พิษ การบรโิ ภคซลี เี นยี มมากเกนิ ไป มคี วามเสย่ี งตอ่ สขุ ภาพตงั้ แตร่ ะดบั ปานกลางจนถงึ ระดบั รนุ แรง พบวา่ ผปู้ ว่ ย ทมี่ ีภาวะซลี ีโนซสี (selenosis) มีระดบั ความเข้มขน้ ของซีลเี นยี มในเลือดสูงถึง 100 ไมโครกรมั ตอ่ 100 มลิ ลิลติ ร ผู้ท่มี ีภาวะซลี ีโนซสี จะมีอาการผดิ ปกติในกระเพาะและลำ� ไส้ เชน่ ทอ้ งอดื ท้องเฟอ้ เปน็ ต้น ลมหายใจมีกลิน่ คล้าย กระเทยี ม คลนื่ ไส้ ผมรว่ ง เลบ็ เรมิ่ เปราะบางและมจี ดุ สขี าวเกดิ ขนึ้ ทเี่ ลบ็ และมกี ารเสอื่ มของระบบประสาทโดยเฉพาะ ตามปลายมอื ปลายเทา้ การไดร้ บั ซลี เี นยี มเกนิ กวา่ 400 ไมโครกรมั ตอ่ วนั จะทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะซลี โี นซสี หรอื ภาวะพษิ จากซีลีเนียมได้ และถ้าร่างกายได้รับซีลีเนียมเกินขนาดเป็นเวลานาน ๆ อาจมีภาวะตับวายได1้ 5 ดังนั้นปริมาณ สงู สุดของซลี ีเนียมทรี่ บั ได้ในแตล่ ะวนั จึงไม่ควรเกิน 200-400 ไมโครกรัม ข้อเสนอแนะ ในอนาคต กระทรวงสาธารณสขุ ควรดำ� เนนิ การสำ� รวจภาวะโภชนาการโดยเฉพาะธาตซุ ลี เี นยี ม ทง้ั ในอาหาร และในซีรัมหรือพลาสมาของประชากรทั้งประเทศต่อไป เพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการก�ำหนดปริมาณซีลีเนียม อา้ งอิงท่ปี ระชากรไทยควรไดร้ ับประจ�ำวนั (Thai DRI ของซลี เี นยี ม) และแนะนำ� การบริโภคธาตซุ ีลีเนียมต่อวนั สำ� หรบั คนไทย ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทคี่ วรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 336

ตารางที่ 4 ปรมิ าณสูงสุดของซลี เี นียมท่รี บั ได้ในแต่ละวนั ส�ำหรบั กลมุ่ บุคคลวยั ต่าง ๆ * แรกเกิดจนถึงกอ่ นอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถงึ ก่อนอายุ 4 ปี เอกสารอ้างองิ 1. Sunde RA. Selenium. In: Bowman BA, Russell RM, editors. Present knowledge in nutrition. 8th ed. Washington D.C.: ILSI Press; 2001. p. 352-72. 2. Hill KE, Zhou J, Austin LM, Motley AK, Ham AJ, Olson GE, et al. The selenium rich C-terminal domain of mouse selenoprotein P is necessary for supply of selenium to brain and testis but not for maintenance of whole body selenium. J Biol Chem 2007;282:10972-80. 3. Sunde RA. Selenium. In: Coates PM, Betz JM, Blackman MR, et al., editors. Encyclopedia of Dietary Supplements. 2nd ed. London and New York: Informa Healthcare; 2010. p. 16-23. 4. Thiry C, Ruttens A, De Temmerman L, Schneider YJ, Pussemier L. Review; Current knowledge in species-related bioavailability of selenium in food. Food Chem 2012;130:767-84. 5. Gromer S, Eubel JK, Lee BL, Jacob J. Human selenoproteins at a glance. Cellular Mol Life Sci 2005;62:2414-37. 6. Penington JA, Young BE, Wilson DB, Johnson RD, Vanderveen JE. Mineral content of foods and total diet: the selected minerals in foods survey, 1982 to 1984. J Am Diet Assoc 1986;86;87691. ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทีค่ วรได้รับประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 337

7. Rocourt C, Cheng WH. Selenium supranutrition: are the potential benefits of chemoprevention outweighed by the promotion of diabetes and insulin resistance. Nutrients 2013;5:1349-65. 8. “Kashin Beck disease” Available from http://www.kbdfund.org/kashin-beck-disease.html (Accessed on 15 Aug 2013) 9. Yao Y, Pei F, Kang P. Selenium, iodine and the relation with Kashin-Beck disease. Nutrition 2011;27:1095-100. 10. Combs Jr GF. Status of selenium in prostate cancer prevention. Brit J Cancer 2004;91:195-9. 11. Terry EN, Diamond AM. Selenium. In: Erdman JW, Macdonald LA, Zeisel SH, editors. Present Knowledge in Nutrition, 10th ed. Washington, D.C.: John Wiley & Sons, Inc. 2012:568-85. 12. วัชรี อตั ถทพิ พหลคณุ , กรวิภา วิกัยนภากลุ , เลอสรร สวุ รรณฑล, อภิชาต อศั วมงคลกลุ , ศิริรัตน์ ตนั สกุล. การเปรียบเทียบระดับซีลีเนยี มในผปู้ ่วยมะเร็งกระดกู กบั คนปกติ วารสารโรคมะเรง็ 2556;33:20-27. 13. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington D.C: National Academy Press; 2011;283-324. 14. Sirichakawal PP, Puwastien P, Polngam J, Kongkachuichai R. Selenium content of Thai foods. J Food Compos Anal 2005;18:47-59. 15. Choi YJ, Kim JY, Lee HS, Kim CI, Hwang IK, Park HK, et al. Selenium content in representative Korean foods. J Food Compos Anal 2009;22:117-22. ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 338

ฟลอู อไรด์ Fluoride สาระสำ�คญั ฟลูออไรด์เป็นสารท่ีน�ำมาใช้ป้องกันฟันผุโดยกลไกหลักเป็นผลเฉพาะที่ต่อฟัน คือลดการละลายของฟัน และส่งเสริมการคืนกลับของแร่ธาตุ ในชีวิตประจ�ำวันร่างกายได้รับฟลูออไรด์จากธรรมชาติ ทางน�้ำด่ืม อาหาร และเครื่องด่ืม ปัจจุบันไม่มีข้อแนะน�ำให้ประชาชนท่ัวไปบริโภคฟลูออไรด์ การใช้ฟลูออไรด์เสริมในรูปของยาน�้ำ และยาเมด็ แนะนำ� เปน็ รายบคุ คลเฉพาะเดก็ ทมี่ คี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคฟนั ผสุ งู เทา่ นน้ั ถา้ บรโิ ภคฟลอู อไรดม์ ากเกนิ ไป จะเกิดภาวะเป็นพิษได้ทั้งอย่างเฉียบพลันและอย่างเร้ือรังซ่ึงมีผลต่อกระดูกและฟัน จึงจ�ำเป็นต้องควบคุมไม่ให้ รา่ งกายไดร้ บั ฟลอู อไรดม์ ากเกนิ ขนาด ปรมิ าณสงู สดุ ทร่ี บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั คอื 0.05 มลิ ลกิ รมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ขอ้ มลู ทว่ั ไป ฟลอู อไรด์เปน็ สารประกอบท่เี กดิ จากธาตุฟลอู อรนี (fluorine) ซึง่ เปน็ แรธ่ าตุตามธรรมชาติ สามารถพบได้ ตามแหล่งตา่ ง ๆ เชน่ ดนิ หิน อากาศ เป็นต้น ฟลูออไรด์ในขนาดท่ีเหมาะสมได้ถกู น�ำมาใช้ในการปอ้ งกันและ ลดการลกุ ลามฟนั ผุ ซงึ่ กลไกในการปอ้ งกนั ฟนั ผขุ องฟลอู อไรดส์ ว่ นใหญเ่ กดิ ผลโดยตรงตอ่ ผวิ ฟนั 1 ทำ� ใหค้ วามจำ� เปน็ ในการบริโภคฟลูออไรด์เพื่อป้องกันฟันผุลดน้อยลงไปอย่างมาก ในชีวิตประจ�ำวันร่างกายได้รับฟลูออไรด์จาก ธรรมชาติ ทางนำ้� ดมื่ อาหาร และเคร่ืองด่ืม การได้รบั ฟลูออไรดม์ ากเกนิ ไปจะมผี ลตอ่ กระดูกและฟัน จงึ จ�ำเปน็ ตอ้ งควบคุมไม่ให้รา่ งกายได้รบั ฟลอู อไรด์เกินขนาด ในภาวะปกติ ฟลอู อไรดจ์ ากทางเดนิ อาหารจะถกู ดดู ซมึ เขา้ สกู่ ระแสเลอื ด ประมาณรอ้ ยละ 90 ของฟลอู อไรด์ จะถกู ดดู ซมึ ในกระเพาะอาหารและลำ� ไสเ้ ลก็ การมแี คลเซยี ม แมกนเี ซยี ม และธาตเุ หลก็ ทำ� ใหก้ ารดดู ซมึ ฟลอู อไรด์ ลดลง ฟลอู อไรดใ์ นรา่ งกายสว่ นใหญจ่ ะอยใู่ นรปู ของ calcified tissue ในผใู้ หญท่ มี่ กี ารเจรญิ เตบิ โตของกระดกู นอ้ ย จะมเี พยี งรอ้ ยละ 10 ของฟลอู อไรดท์ ถ่ี กู นำ� ไปสะสมทกี่ ระดกู แตใ่ นเดก็ ทก่ี ำ� ลงั มกี ารเจรญิ เตบิ โต มากกวา่ รอ้ ยละ 50 ของฟลูออไรดจ์ ะถกู สะสมทก่ี ระดูก สว่ นทีเ่ หลือสว่ นใหญ่จะถกู ขับออกทางปสั สาวะ2 บทบาทหนา้ ท่ี ฟลูออไรด์ในขนาดท่ีเหมาะสมสามารถป้องกันและลดการลุกลามของโรคฟันผุ กลไกหลักในการป้องกัน ฟนั ผุเป็นผลเฉพาะทต่ี ่อฟนั คอื ลดการละลายของฟนั (demineralization) และส่งเสรมิ การคนื กลับของแร่ธาตุ (remineralization) โดยฟลูออไรด์จะแทนท่ีในผลึกไฮดรอกซีอะปาไทต์ (hydroxyapatite) เกิดเป็นฟลูออโร- อะปาไทต์ (fluoroapatite) และไฮดรอกซฟี ลอู อโรอะปาไทต์ (hydroxyfluoroapatite) พบว่าผลกึ ใหม่น้ีมคี า่ พเี อชวกิ ฤต (critical pH) 4.5 ซง่ึ ตำ�่ กวา่ ผลกึ ไฮดรอกซอี ะปาไทตท์ ม่ี คี า่ พเี อชวกิ ฤต 5.5 จงึ มคี วามทนตอ่ การละลาย จากกรดไดด้ ีกว่าผลกึ ไฮดรอกซีอะปาไทต3์ ปรมิ าณทีแ่ นะน�ำ ให้บริโภค ปจั จบุ นั ไมม่ ขี อ้ แนะนำ� ใหป้ ระชาชนทวั่ ไปบรโิ ภคฟลอู อไรด์ ในทางทนั ตกรรมการใชฟ้ ลอู อไรดเ์ สรมิ ในรปู ของ ยานำ�้ และยาเมด็ แนะนำ� เปน็ รายบคุ คลเฉพาะเดก็ ทมี่ คี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคฟนั ผสุ งู จะตอ้ งมกี ารตรวจประเมนิ สุขภาพช่องปากเป็นระยะ เม่ือใดท่ีความเสี่ยงลดลงก็ไม่จ�ำเป็นต้องกินฟลูออไรด์ ในระดับชุมชนไม่แนะน�ำให้ใช้ ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรได้รับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 339

เพราะการปฏบิ ตั เิ ป็นไปได้ยาก จากการประชุม WHO Global Consultation on Early Childhood Caries (ECC) พ.ศ. 2559 ไม่สนับสนุนการใช้ฟลูออไรด์เสริมในทันตกรรมป้องกันในชุมชน4 การใช้ฟลูออไรด์ชนิดน้ี ผลตอ่ การปอ้ งกนั ฟนั ผสุ ว่ นใหญย่ งั คงเปน็ ผลเฉพาะท่ี ดงั นนั้ การใชฟ้ ลอู อไรดช์ นดิ นจ้ี ะตอ้ งอมหรอื ทำ� ใหฟ้ ลอู อไรด์ สัมผัสผิวฟันจนละลายหมดไป ขนาดของฟลูออไรด์เสริมท่ีแนะน�ำในแต่ละประเทศจะแตกต่างกัน ซ่ึงได้มีการ ปรบั เปลยี่ นการใชฟ้ ลอู อไรดใ์ หเ้ หมาะสมในแตล่ ะประเทศ เชน่ ประเทศออสเตรเลยี ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชฟ้ ลอู อไรดเ์ สรมิ ชนิดกิน แต่สนับสนุนให้มีการเติมฟลูออไรด์ในน�้ำดื่ม5 ประเทศนิวซีแลนด์ไม่แนะน�ำให้ใช้ฟลูออไรด์เสริมในเด็ก อายนุ อ้ ยกวา่ 3 ปี และขนาดท่ีแนะน�ำในแตล่ ะชว่ งอายจุ ะแตกต่างจากประเทศอ่ืน6 ประเทศทางยโุ รปเร่ิมต้นจา่ ย ฟลอู อไรดต์ งั้ แตเ่ ดก็ อายุ 3 เดอื น เมอ่ื มฟี ลอู อไรดใ์ นนำ้� ดมื่ นอ้ ยกวา่ 0.3 สว่ นในลา้ นสว่ น (ppm)7 ประเทศแคนาดา ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชฟ้ ลอู อไรดเ์ สรมิ ชนดิ กนิ ในเดก็ กอ่ นมฟี นั กรามแทซ้ ท่ี ห่ี นง่ึ และไดม้ กี ารกำ� หนดการสง่ั จา่ ยฟลอู อไรด์ ตามน้�ำหนกั ตัวเดก็ คือ 0.05-0.07 มิลลกิ รมั ฟลูออไรด์ตอ่ น้�ำหนกั ตัว 1 กิโลกรมั 8 เดมิ การสงั่ จา่ ยฟลอู อไรด์เสริม ชนิดกินในประเทศไทยใช้แนวทางของชมรมทันตกรรมส�ำหรับเด็กแห่งประเทศไทยปี พ.ศ. 25399 ซ่ึงขนาด ฟลอู อไรดท์ ใี่ ชใ้ นแตล่ ะชว่ งอายใุ ชข้ อ้ กำ� หนดเชน่ เดยี วกบั ของสมาคมทนั ตแพทยเ์ ดก็ แหง่ สหรฐั อเมรกิ า {American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)}10 ต่อมาทันตแพทยสมาคมแหง่ ประเทศไทยได้มีการปรบั เปลย่ี น ระดบั ความเข้มขน้ ของฟลูออไรดใ์ นน้ำ� ดม่ื ท่ไี ม่จำ� เป็นตอ้ งรับฟลูออไรดจ์ าก 0.6 ส่วนในล้านส่วนเป็น 0.5 สว่ นใน ลา้ นสว่ นซ่ึงเปน็ ความเขม้ ข้นของฟลอู อไรด์ท่ีประเทศทางเอเชยี ใช้ในการเตมิ ฟลอู อไรด์ในน้ำ� ดืม่ 11 ปี พ.ศ. 2559 ทนั ตแพทยสมาคมแหง่ ประเทศไทยไดจ้ ดั สมั มนาทบทวนแนวทางการใชฟ้ ลอู อไรด์สำ� หรบั เดก็ สรุปว่า ฟลูออไรด์ เสรมิ แนะนำ� ใหใ้ ชส้ ำ� หรบั เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 6 ปที มี่ คี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ ฟนั ผสุ งู และบรโิ ภคนำ�้ ทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ของ ฟลูออไรด์นอ้ ยกวา่ 0.3 ส่วนในลา้ นส่วน ปริมาณฟลอู อไรด์เสรมิ ที่แนะน�ำในแตล่ ะชว่ งอายแุ สดงไวใ้ นตารางท่ี 1 ตารางที่ 1 ปริมาณฟลูออไรด์เสริมท่ีแนะน�ำในแต่ละชว่ งอายุ แหล่งอาหารท่มี ฟี ลูออไรด์ ฟลูออไรดจ์ ากนำ้� ดม่ื องคก์ ารอนามยั โลกกำ� หนดแนวทางนำ้� บรโิ ภคใหม้ ฟี ลอู อไรดไ์ ดส้ งู สดุ ไมเ่ กนิ 1.5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ ลติ ร และแนะนำ� ใหแ้ ตล่ ะประเทศพจิ ารณาปรบั ปรมิ าณใหเ้ หมาะสมตามสภาพภมู อิ ากาศและปรมิ าณการบรโิ ภคนำ้� ของประชาชน สำ� หรับประเทศไทยระดับฟลูออไรด์ในน�้ำดมื่ ที่เหมาะสมคือ 0.5-0.6 ส่วนในลา้ นสว่ น (0.5-0.6 มิลลกิ รัมตอ่ ลิตร)12 เนื่องจากอยู่ในเขตอากาศร้อนจะมีการบริโภคน�้ำมากกว่าเขตหนาว ปัจจุบันประเทศไทยไม่มีการเติมฟลูออไรด์ ในน้�ำด่ืม ดังนั้นฟลูออไรด์ที่มีอยู่ในน�้ำดื่มมาจากธรรมชาติ ในแต่ละพื้นที่ของประเทศไทยมีปริมาณฟลูออไรด์ แตกต่างกัน เช่น ในกรุงเทพมหานคร ปี พ.ศ. 2549-2550 มีระดบั ฟลูออไรดใ์ นน้�ำบริโภคระหว่าง 0.16-0.22 มิลลิกรัมต่อลิตร13 น�้ำดื่มและน�้ำใช้ของโรงเรียนและหมู่บ้านในถิ่นทุรกันดารในเขตชายแดนของประเทศไทย ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 340

พบวา่ มีปริมาณฟลูออไรด์ต้ังแต่ 0.01-0.92 ส่วนในล้านสว่ น14 นอกจากนช้ี นดิ ของน�้ำทนี่ �ำมาบรโิ ภคจะมปี รมิ าณ ฟลอู อไรดท์ แี่ ตกต่างกัน การศึกษาปริมาณฟลอู อไรด์ในน้ำ� 3 ชนิด คือ น�้ำฝน น้�ำผิวดิน (น้ำ� ล�ำธาร น้�ำสระ เปน็ ต้น) และนำ�้ บาดาล พบวา่ นำ้� บาดาลมปี รมิ าณฟลอู อไรดม์ ากทสี่ ดุ (0.31±0.23 สว่ นในลา้ นสว่ น) รองลงมาคอื นำ�้ ผวิ ดนิ (0.11±0.15 สว่ นในลา้ นส่วน) และน�ำ้ ฝน (0.03±0.03 สว่ นในล้านส่วน) ตามล�ำดบั ในเขตเมืองน�ำ้ ท่ีใช้ดืม่ อาจมา จากหลายแหลง่ เชน่ นำ�้ บาดาล นำ�้ ประปา นำ�้ ฝน หรอื นำ�้ ดมื่ บรรจขุ วด เปน็ ตน้ สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา ได้มีขอ้ กำ� หนดใหน้ ้ำ� ด่มื บรรจุขวดมีฟลูออไรดไ์ ด้ไมเ่ กิน 0.7 ส่วนในลา้ นสว่ น15 ฟลอู อไรด์ในอาหาร ปริมาณฟลูออไรด์ที่ได้รับจะแตกต่างกันไปตามชนิดของอาหาร เช่น ปลาทะเลมีฟลูออไรด์ 0.4-6.7 ไมโครกรัมต่อกรมั ปลาน้�ำจดื 0.15-0.71 ไมโครกรัมต่อกรัม ผักมฟี ลูออไรดต์ ่ำ� มากยกเว้น ตะไคร้ ขมนิ้ และใบยอ มฟี ลอู อไรด์ >0.2 ไมโครกรมั ตอ่ กรมั 16 ใบชามปี รมิ าณฟลอู อไรดส์ งู ถงึ 85.16 ไมโครกรมั ตอ่ กรมั 17 เนอ่ื งจากปรมิ าณ ฟลูออไรด์ทไ่ี ด้รับจากอาหารจะแตกต่างกันข้นึ อยกู่ บั ชนิด รูปแบบ และล�ำดับการบริโภค การศกึ ษาปริมาณของ ฟลอู อไรดใ์ นอาหารแตล่ ะชนดิ ไมส่ ามารถบอกไดว้ า่ รา่ งกายไดร้ บั ฟลอู อไรดป์ รมิ าณเทา่ ใด จงึ ไดม้ กี ารศกึ ษาปรมิ าณ ฟลอู อไรดจ์ ากอาหารโดยรวมพบวา่ มีปริมาณฟลอู อไรดน์ อ้ ยมาก จากการประเมินคา่ ปรมิ าณฟลูออไรดท์ ี่เดก็ อายุ 3-6 ปี ไดร้ บั จากอาหารหลักมคี า่ ประมาณ 0.002-0.004 มิลลกิ รัมตอ่ นำ�้ หนักตวั 1 กิโลกรัม สว่ นเด็กชายและ เด็กหญิงอายุ 7 ปี บริโภคฟลูออไรดป์ ระมาณ 0.003-0.004 และ 0.002-0.004 มลิ ลิกรัมต่อน�้ำหนกั ตัว 1 กิโลกรัม ตามล�ำดบั 18 ฟลอู อไรด์ในน้ำ� นม ปรมิ าณฟลอู อไรดใ์ นนำ้� นมจะแตกตา่ งกนั ตามชนดิ ของนำ�้ นม และวธิ กี ารวดั ปรมิ าณฟลอู อไรด์ ถา้ วดั ปรมิ าณ ฟลอู อไรดอ์ สิ ระโดยวธิ อี า่ นจากฟลอู อไรดอ์ เิ ลคโตรดโดยตรงจะไดค้ า่ นอ้ ยกวา่ การวดั ปรมิ าณฟลอู อไรดท์ งั้ หมดดว้ ย วธิ ไี มโครดฟิ ฟวิ ชนั รว่ มกบั วธิ กี ารอา่ นจากฟลอู อไรดอ์ เิ ลคโตรดโดยตรง นำ้� นมแมม่ ปี รมิ าณฟลอู อไรดท์ ง้ั หมดนอ้ ยมาก คอื 0.017±0.02 มลิ ลกิ รมั ตอ่ ลติ ร19 สว่ นนมผงสตู รตา่ ง ๆ สำ� หรบั เดก็ มปี รมิ าณฟลอู อไรดน์ อ้ ยเชน่ กนั ปรมิ าณฟลอู อไรด์ ในนมผงสำ� หรบั ทารกอายกุ อ่ น 6 เดอื น มปี รมิ าณฟลอู อไรด์ 0.14-0.38 สว่ นในลา้ นสว่ น และปรมิ าณฟลอู อไรดใ์ น นมผงสำ� หรบั ทารกอายมุ ากกวา่ 6 เดอื น มีปริมาณฟลอู อไรด์ 0.23-0.64 ส่วนในล้านสว่ น สว่ นใหญพ่ บประมาณ นอ้ ยกวา่ 0.01 มลิ ลกิ รมั ตอ่ ลติ ร20 จากการศกึ ษานำ�้ นมพรอ้ มดม่ื 69 ชนดิ พบปรมิ าณฟลอู อไรดม์ คี า่ อยใู่ นชว่ ง 0.01-3.52 สว่ นในลา้ นส่วน ซงึ่ ส่วนใหญ่มปี ริมาณฟลูออไรดอ์ ิสระน้อยกว่า 0.3 สว่ นในลา้ นสว่ น พบนำ�้ นม 8 ชนิดท่มี ปี รมิ าณ ฟลูออไรด์อสิ ระอย่ใู นช่วง 0.3-0.6 ส่วนในลา้ นส่วนและพบน้�ำนม 9 ชนดิ ท่มี ีปรมิ าณฟลูออไรดอ์ ิสระมากกวา่ 0.6 สว่ นในลา้ นสว่ น21 ตอ่ มาไดม้ กี ารศกึ ษานำ�้ นมพรอ้ มดม่ื ทมี่ ปี รมิ าณฟลอู อไรดอ์ สิ ระมากกวา่ 0.3 สว่ นในลา้ นสว่ น ขนึ้ ไป จำ� นวน 17 ชนดิ โดยวัดปรมิ าณฟลูออไรด์ทัง้ หมดด้วยวิธไี มโครดิฟฟิวชนั รว่ มกบั วธิ กี ารอา่ นจากฟลูออไรด์ อเิ ลคโตรดโดยตรงพบวา่ มปี รมิ าณฟลอู อไรดไ์ อออนอสิ ระอยใู่ นชว่ ง 0.08-1.40 สว่ นในลา้ นสว่ น นำ�้ นม 13 ชนดิ หรอื ร้อยละ 76.5 ยงั คงมีฟลูออไรด์ไอออนอิสระเทา่ กับหรือมากกวา่ 0.3 สว่ นในล้านสว่ น และพบปรมิ าณฟลอู อไรด์ ทงั้ หมดอยใู่ นชว่ ง 0.12-1.67 สว่ นในลา้ นสว่ น ซง่ึ มคี วามแตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ เิ มอื่ เปรยี บเทยี บกบั ปริมาณฟลูออไรด์ไอออนอิสระ และพบว่าน�้ำนมส่วนใหญ่ที่มีปริมาณฟลูออไรด์สูงมักเป็นน�้ำนมชนิด ยู เอช ที ซ่ึงอาจเนื่องมาจากการใช้นมผงผสมในการผลิต22 นอกจากน้ียังมีการศึกษาปริมาณฟลูออไรด์ในนมถ่ัวเหลืองท่ีมี จ�ำหนา่ ยในประเทศไทย จำ� นวน 76 ชนิดพบว่ามีปรมิ าณฟลอู อไรดต์ ั้งแต่ 0.01-0.37 ไมโครกรมั ตอ่ มิลลิลิตรและ พบว่านมถัว่ เหลืองทีผ่ สมผงชาจะมฟี ลอู อไรด์สูง 1.25-3.78 ไมโครกรมั ตอ่ มลิ ลิลิตร23 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 341

นมผสมฟลอู อไรด์ การเติมฟลูออไรด์ในน�้ำนมเป็นอีกวิธีหน่ึงที่สามารถป้องกันฟันผุได้24 ได้มีการระบุเหตุผลที่ใช้น�้ำนมเป็น ตวั กลางนำ� พาฟลอู อไรดค์ ือ น�้ำนมมีคุณค่าทางโภชนาการ การเติมฟลอู อไรด์ในน้�ำนมทำ� ได้ไม่ยากและสอดคลอ้ ง กบั วถิ ชี วี ติ ของเดก็ ทตี่ อ้ งดม่ื นำ้� นม การเตมิ ฟลอู อไรดใ์ นนำ�้ นมเพอื่ ปอ้ งกนั ฟนั ผมุ แี นวปฏบิ ตั ขิ ององคก์ ารอนามยั โลก25 ดงั น้ี 1. ความชุกของการเกดิ โรคฟนั ผใุ นชุมชนจะต้องอยใู่ นระดบั ปานกลางขึ้นไป โดยพิจารณาจากสภาวะโรค ฟันผุในเดก็ อายุ 12 ปี จากคา่ เฉลย่ี ฟนั ผุ อดุ ถอน (DMFT) โดยมีเกณฑ์การจ�ำแนก คือ ต�่ำมาก: 0.0-1.1 ตำ่� : 1.2-2.6 ปานกลาง: 2.7-4.4 สงู : 4.5-6.5 และสูงมาก: >6.6 2. ตอ้ งพิจารณาถงึ ระดับฟลูออไรดใ์ นน�้ำดื่มและการใช้ยาสฟี ันผสมฟลอู อไรด์ของเด็ก 3. ต้องมีการจัดระบบการเฝ้าระวังการได้รับฟลูออไรด์ของเด็กให้อยู่ในปริมาณท่ีเหมาะสมในการป้องกัน ฟันผแุ ละมคี วามปลอดภยั โดยมกี ารส่มุ ตรวจปริมาณฟลอู อไรด์ในปสั สาวะของเดก็ 4. มีระบบการจดั ส่งนำ้� นมฟลอู อไรด์และรักษาคณุ ภาพของนำ้� นมเป็นอยา่ งดี จากการศึกษาทปี่ ระเทศบลั แกเรยี ในเดก็ อายุ 3 ปีที่ได้รับน้ำ� นมฟลอู อไรด์โดยเตมิ ฟลูออไรด์ 0.5 มลิ ลิกรัม ในนำ้� นมของโรงเรยี นขนาด 100 และ 200 มลิ ลลิ ติ ร หรอื เตมิ ลงในโยเกริ ต์ มกี ารตดิ ตามผลเปน็ ระยะเวลา 5 ปี พบวา่ เด็กทด่ี ่ืมน�ำ้ นมผสมฟลูออไรด์มีฟันผุเพมิ่ ขึน้ นอ้ ยกวา่ เด็กทไ่ี มไ่ ดด้ ื่มน้�ำนมผสมฟลูออไรด2์ 6 สำ� หรับประเทศไทย มโี ครงการเตมิ ฟลูออไรด์ในน้ำ� นมเพอ่ื ป้องกันฟันผตุ ง้ั แต่ปี พ.ศ. 2543 เริ่มต้นที่กรุงเทพมหานครจนถงึ ปจั จบุ ันได้ ขยายโครงการครอบคลุมหลายจังหวัด27 โดยเติมฟลูออไรด์ความเข้มข้น 2.5 มิลลิกรัมต่อลิตรในนำ้� นมโรงเรียน รสจืดขนาด 200 มลิ ลิลิตร จะมีฟลอู อไรดป์ รมิ าณ 0.5 มลิ ลิกรัม โครงการน้ีสว่ นใหญ่เนน้ เด็กประถมต้น ผลิตภัณฑท์ างทนั ตกรรมที่ผสมฟลูออไรด์ ยาสฟี นั ผสมฟลูออไรด์ ฟลอู อไรด์ในยาสฟี นั มีความเข้มข้นตั้งแต่ 250-1,500 สว่ นในลา้ นสว่ น สว่ นใหญ่ ยาสฟี นั ส�ำหรบั เด็กมีฟลูออไรด์ 500 ส่วนในล้านสว่ น ยาสีฟนั สำ� หรับผูใ้ หญ่มีฟลูออไรด์ 1,000 ส่วนในล้านส่วน เด็กเล็กมีโอกาสท่ีจะได้รับฟลูออไรด์จากการกลืนยาสีฟันขณะแปรงฟัน เน่ืองจากความสามารถในการควบคุม การกลืนยังไม่ดีพอ จากการศึกษาเด็กอายุ 30 เดอื นพบวา่ มยี าสฟี ันที่ใช้ในการแปรงฟันเหลืออยูใ่ นชอ่ งปากหลัง จากแปรงฟันรอ้ ยละ 7228 ในเด็กอายุ 4-5 ปี พบมีการกลนื ยาสฟี ันประมาณรอ้ ยละ 33 โดยพบมกี ารกลนื ยาสฟี ัน ประมาณ 131.9 ไมโครกรมั ในการแปรงฟนั แต่ละครง้ั แสดงใหเ้ หน็ วา่ เดก็ กลนื ยาสีฟันลดลงเม่อื อายเุ พิ่มข้นึ 29 ยาอมบว้ นปากผสมฟลอู อไรด์ มกี ารแนะนำ� ใหใ้ ชย้ าอมบว้ นปากผสมฟลอู อไรดใ์ นผทู้ ม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ ฟันผสุ ูงและมอี ายุ 6 ปีข้นึ ไปท่สี ามารถควบคมุ การกลนื และบว้ นทิง้ ได้ ฟลูออไรด์ทใี่ ชผ้ สมในยาอมบว้ นปากได้แก่ โซเดยี มฟลอู อไรด์ โดยยาอมบว้ นปากผสมโซเดยี มฟลอู อไรดร์ อ้ ยละ 0.05 แนะนำ� ใหใ้ ชว้ นั ละ 1 ครงั้ สว่ นยาอมบว้ นปาก โซเดยี มฟลอู อไรดร์ อ้ ยละ 0.2 แนะนำ� ใหใ้ ชส้ ปั ดาหล์ ะครงั้ 30 การใชผ้ ลติ ภณั ฑท์ างทนั ตกรรมเพอื่ ปอ้ งกนั ฟนั ผเุ ปน็ การ ใช้เฉพาะท่ใี นชอ่ งปาก ถา้ ปฏบิ ัติตามขอ้ แนะนำ� การใช้ผลิตภัณฑ์ ปรมิ าณฟลูออไรดท์ ี่กลืนเขา้ ไปจะน้อยมาก ปรมิ าณสูงสุดท่ีรับไดใ้ นแต่ละวนั เน่ืองจากฟลูออไรด์ไม่ใช่สารจ�ำเป็นของร่างกายจึงไม่มีข้อแนะน�ำว่าควรได้รับฟลูออไรด์เท่าใดแต่ร่างกาย ไมค่ วรไดร้ ับฟลูออไรด์เกิน 0.05 มิลลิกรัมตอ่ นำ�้ หนักตวั 1 กิโลกรมั 31 เมอื่ คำ� นวณต่อน�ำ้ หนกั ตัวที่อ้างองิ ของ ประชากรไทย ปรมิ าณฟลูออไรด์สงู สดุ ท่ีร่างกายรับได้ในแตล่ ะวันแสดงในตารางท่ี 2 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ ับประจ�ำ วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 342

ตารางท่ี 2 ปรมิ าณฟลูออไรดส์ งู สดุ ทีร่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั ภาวะเป็นพิษ ภาวะเปน็ พิษจากการได้รบั ฟลอู อไรดม์ ากเกนิ ไป เกดิ ได้ 2 แบบคือ 1. พิษฟลอู อไรด์อย่างเฉียบพลนั (acute toxicity) เกดิ จากการไดร้ บั ฟลอู อไรด์ในปรมิ าณท่ีมากครั้งเดียว เช่น อาจเกิดจากการกินยาเม็ดฟลูออไรด์คร้ังละมาก ๆ หรือเกิดจากการเคลือบฟันด้วยฟลูออไรด์ในคลินิกซ่ึง ปริมาณฟลูออไรด์ที่ใช้สูงมาก อาการของการเกิดพิษจะข้ึนกับปริมาณฟลูออไรด์ที่เด็กได้รับ อาการที่พบได้ คือ คลนื่ ไส้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง ซง่ึ อาการทเ่ี กดิ ขนึ้ อาจจะนอ้ ยจนกระทง่ั รนุ แรงถงึ ตายได้ ขนาดทอ่ี าจทำ� ใหเ้ กดิ พษิ อยา่ ง เฉียบพลันหรือ PTD (probably toxic dose) คือ 5 มลิ ลกิ รัมต่อนำ้� หนกั ตวั 1 กิโลกรมั 32 2. พิษฟลูออไรด์อย่างเร้ือรัง (chronic toxicity) เกิดจากการได้รับฟลูออไรด์ในปริมาณที่มากเป็นระยะ เวลานาน อาการทีพ่ บไดค้ ือ ฟนั ตกกระ (dental fluorosis) เปน็ พษิ ของฟลอู อไรดท์ พ่ี บไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ เกดิ จากการไดร้ บั ฟลอู อไรดม์ ากกวา่ 0.05 ถึง 0.07 มิลลิกรมั ต่อน�้ำหนักตวั 1 กโิ ลกรมั 33 หรือสูงสุดไมเ่ กนิ 1 มิลลิกรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กิโลกรัมในขณะ ท่ีกำ� ลังมกี ารสร้างฟนั การได้รบั ฟลอู อไรด์กอ่ นอายุ 3-4 ปีจะเพม่ิ ความเส่ียงของการเกิดฟนั ตกกระในฟันหนา้ ตดั (incisor) และฟนั กรามซท่ี ห่ี นงึ่ 34 โดยฟลอู อไรดจ์ ะมผี ลตอ่ การยบั ยง้ั เอนไซมใ์ นการทำ� งานของ ameloblast ทำ� ให้ การสร้าง matrix บกพร่อง และ เกิด hypomineralization ลักษณะฟันตกกระจะรุนแรงมากน้อยข้ึนอยู่กับ ปริมาณฟลอู อไรด์และระยะเวลาทีไ่ ดร้ ับ ถ้ารนุ แรงมาก ผิวเคลือบฟนั จะมคี วามพรนุ มาก จะดดู ซบั สไี ด้มากและ สกึ กรอ่ นไดง้ า่ ย จากขอ้ มลู สำ� นกั ทนั ตสาธารณสขุ กรมอนามยั พบวา่ มฟี นั ตกกระในหลายพน้ื ทที่ ม่ี ฟี ลอู อไรดใ์ นนำ้� บริโภคมากกว่า 1 ส่วนในล้านสว่ น ในกรุงเทพมหานครมีฟลูออไรด์ในนำ้� ประปาน้อยกว่า 0.03 สว่ นในล้านสว่ น พบฟนั ตกกระรอ้ ยละ 8.8 (พ.ศ. 2551) 12.3 (พ.ศ. 2555)35 และรอ้ ยละ18.4 (พ.ศ. 2559)36 โดยพบวา่ สว่ นใหญ่ มฟี ันตกกระในระดับนอ้ ยมาก ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงท่คี วรไดร้ บั ประจ�ำ วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 343

Osteofluorosis การไดร้ บั ฟลอู อไรดร์ ะดบั สงู ในขณะทมี่ กี ารสรา้ งกระดกู จะมผี ลตอ่ เซลลข์ องกระดกู ไดแ้ ก่ osteoblast และ osteoclast โดยพบประมาณร้อยละ 10 ในผู้ที่ดื่มน้�ำท่ีมีฟลูออไรด์มากกว่า 8 ส่วนในล้านส่วน อย่างต่อเน่ือง ผปู้ ว่ ยไม่ไดม้ ีอาการ แตต่ รวจพบไดท้ างภาพรังสี ซงึ่ จะพบว่ากระดูกมีความหนาแน่น (density) มากขน้ึ ปริมาณ ฟลอู อไรดท์ จี่ ะทำ� ใหเ้ กดิ มอี าการ เชน่ มกี ารแขง็ ตวั ของขอ้ ตอ่ เคลอื่ นไหวยากขนึ้ จะตอ้ งไดร้ บั ฟลอู อไรดต์ ง้ั แต่ 10- 25 มิลลิกรมั ต่อวัน เป็นเวลา 10-20 ปี มีการศึกษาพบวา่ โซเดียมฟลูออไรด์เป็นสารท่ีสามารถเพิม่ มวลกระดกู ได้ แม้ว่ากลไกน้ียังไม่เป็นที่แน่ชัด อย่างไรก็ตามพบว่ามวลกระดูกใหม่น้ีจะมีโครงสร้างไม่เหมือนกระดูกปกติและมี ความแข็งแรงลดลง37 โดยพบว่าฟลูออไรด์อาจส่งผลต่อการสร้างกระดูกชนิด trabecular ท�ำให้มีปริมาตรและ ความหนามากข้นึ แตไ่ มพ่ บว่ามีการเช่อื มกนั มากข้ึนของ trabecular ทำ� ใหค้ ณุ ภาพของกระดูกลดลงแม้จะมมี วล ของกระดูกมากขนึ้ ก็ตาม เอกสารอา้ งองิ 1. Cury JA, Tenuta LMA. How to maintain cariostatic fluoride concentration in oral environment. Adv Dent Res 2008;20:13-6. 2. Whitford GM. Intake and metabolism of fluoride. Adv Dent Res 1994;8:5-14. 3. Ten Cate JM, Van Loveren C. Fluoride mechanisms. Dent Clin of North Am 1999;43:713-42. 4. Report of meeting: WHO global consultation on public health intervention against early childhood caries. Bangkok, Thailand 26-28 January 2016. 5. Australian Research Centre for Population Oral Health. The use of fluorides in Australia: guidelines. Aust Dent J 2006;51:195-99. 6. New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the use of fluorides. Wellington: New Zealand Ministry of Health, 2009. Available from: http://www.moh.govt.nz/copyright 7. European Archives of Pediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: An EAPD policy document, 2009. Available from: http://www.eapd.gr. 8. Canadian Dental Association. CDA position on use of fluoride in caries prevention, 2012. Available from: http://www.cda-aca.ca. 9. ชมรมทนั ตกรรมส�ำหรับเดก็ แหง่ ประเทศไทย Clinical use of fluoride, 2539. 10. The American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on fluoride therapy, 2018. Available from: http://www.aapd.org. 11. ทันตแพทยสมาคมแหง่ ประเทศไทยฯ แนวทางการใชฟ้ ลอู อไรด์สำ� หรบั เด็ก 2554 สืบค้นจาก: http://www.thaidental.net/download/fluoride2554.pdf 12. ประทีป พันธมุ วนิช ยพุ ิน ส่งไพศาล สพุ รรณี หาญสวัสด์ิ พัชรินทร์ เล็กสวสั ด์ิ และ Schamschula RG ความสัมพันธ์ ระหวา่ งปรมิ าณฟลอู อไรดใ์ นนำ้� บรโิ ภคกบั สภาวะฟนั ตกกระในจงั หวดั เชยี งใหม่ ใน เอกสารประกอบการประชมุ วชิ าการ วทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยแี ห่งประเทศไทย ครั้งที่ 10 เชียงใหม่ มหาวิทยาลัยเชยี งใหม่ 2527 หน้า 456-7 13. สำ� นกั ทนั ตสาธารณสขุ กรมอนามยั รายงานผลการสำ� รวจสภาวะสขุ ภาพชอ่ งปากระดบั ประเทศ ครง้ั ที่ 6 ประเทศไทย พ.ศ. 2549-2550 พมิ พค์ รั้งท่ี 1 กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศึก 2551 14. Chuckpaiwong S, Nakornchai S, Surarit R, Soo-ampon S, Kasetsuwan R. Fluoride in water consumed by children in remote areas of Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31:319-24. 15. กระทรวงสาธารณสขุ น้�ำบรโิ ภคในภาชนะบรรจทุ ่ีปดิ สนทิ 2553 สืบคน้ จากhttp://iodinethailand.fda.moph. go.th/food_54/data/announ_fda/066Explain_Notification316 (2553).pdf 16. Surarit R, Nakornchai S, Chuckpaiwong S, Thiradilok S. Fluoride content of food and water in remote area of Thailand. The International Dental Congress of the Mekong River Region 2004;53.P9. ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่ีควรได้รบั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 344

17. Peng CY, Cai HM, Zhu XH, Li DX, Yang YQ, Hou RY, et al. Analysis of naturally occurring fluoride in commercial teas and estimation of its daily intake through tea consumption. J Food Sci 2016;81:H235-H239. doi: 10.1111/1750-3841.13180. Epub 2015 Dec 8. 18. Chuckpaiwong S, Nakornchai S, Surarit R, Soo-ampon S: Dietary fluoride intake of children aged 3-7 years in remote areas of Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31:579-82. 19. Chuckpaiwong S, Nakornchai S, Surarit R, Soo-ampon S. Fluoride analysis of human milk in remote areas of Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31:583-6. 20. Chittaisong C, Koga H, Maki Y, Takaesu Y. Estimation of fluoride intake in relation to F, Ca, Mg and P contents in infant foods. Bull Tokyo Dent Coll 1995;36:19-26. 21. Medhanavyn P, Nakornchai S, Surarit R. Free fluoride content of ready-to-feed milk. J Dent Assoc Thai 1997;47:255-9. 22. Nakornchai S, Surarit R, Sirikul V. Fluoride content of ready to feed milk. J Dent Assoc Thai 1998;48:350-5. 23. Rirattanapong O, Rirattanapong P. Fluoride content of commercially available soy milk products in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2016;47:160-4. 24. Stephen KW, Banoczy J, Pakhomov GN, eds. Milk fluoridation for the prevention of dental caries. Geneva: World Health Organization and Borrow Dental Milk Foundation, 1996. 25. WHO. Milk fluoridation-background. WHO Oral Health Country/Area Profile Program. WHO Collaborating Centre, Malmö University, Sweden, Available from: http://www.whocollab.od.mah. se/wpro/china/data/milkfluoridebackgr.html 26. Petersen PE, Kwan S, Ogawa H. Long term evaluation of the clinical effectiveness of community milk fluoridation in Bulgaria. Community Dent Health 2015;32:199-203. 27. Information from meeting: Evaluation of fluoridated milk. Department of Health, Ministry of Public Health, Thailand, 9-11 August 2010. 28. Bentley EM, Ellwood RP, Davies RM. Fluoride ingestion from toothpaste by young children. Br Dent J 1999;8186:460-2. 29. Siew Tan B, Razak IA. Fluoride exposure from ingested toothpaste in 4-5-year-old Malaysian children. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:317-25. 30. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD002284. 31. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies), 2013, Scientific opinion on Dietary Reference Values for fluoride. EFSA Journal. 2013; 11(8):3332. doi:10.2903/j.efsa2013.3332 32. Whitford GM. Intake and metabolism of fluoride. Adv Dent Res 1994;8:5-14. 33. Burt BA. The changing patterns of systemic fluoride intake. J Dent Res 1992;71:1228-37. 34. Hong L, Levy SM, Warren JJ, BroffittB, Cavanaugh J. Fluoride intake levels in relation to fluorosis development in permanent maxillary central incisors and first molars. Caries Res 2006;40:494–500. 35. Ministry of Public Health. The 6th National Oral Health Survey in Thailand 2006-2007. Bangkok: The war veterans’ organization of Thailand; 2008. (Thai) 36. Nakornchai S, Hopattaraput P, Vichayanrat T. Prevalence, severity, and factors associated with dental fluorosis among children aged 8-10 years in Bangkok, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2016;47:1105-11. 37. Sogaard CH, Mosekilde L, Richards A, Mosekilde L. Marked decrease in trabecular bone quality after five years of sodium fluoride therapy assessed by biomechanical testing of iliac crest bone biopsies in osteoporotic patients. Bone 1994;15:393-9. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทีค่ วรได้รบั ประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 345

แรธ่ าตปุ ริมาณนอ้ ยอนื่ ๆ ท่ีรา่ งกายต้องการ ทองแดง มังกานีส โมลิบดนิ ัม โครเมยี ม สาระสำ�คัญ การท�ำงานในร่างกายต้องการสารอาหารหลากหลายชนิดร่วมกันในเมตาบอลิสม เพ่ือให้การท�ำงานของ ระบบต่าง ๆ ในร่างกายเป็นไปอย่างสมบูรณ์ องค์ความรู้เก่ียวกับสารอาหารกลุ่มแร่ธาตุปริมาณน้อยบางชนิด ไดแ้ ก่ ทองแดง มงั กานสี โมลบิ ดนิ มั และโครเมยี ม มอี ยจู่ ำ� กดั มาก แมว้ า่ จะมกี ารศกึ ษากลไกการทำ� งานของแรธ่ าตุ เหล่านี้ในร่างกาย แต่ไม่มีดัชนีช้ีวัดที่เหมาะสม และอาการแสดงของการขาดสารอาหารเหล่านี้อาจพบใน ผู้ป่วยเฉพาะโรค ท�ำให้ไม่สามารถสรุปปริมาณท่ีต้องการและก�ำหนดข้อแนะน�ำปริมาณที่ควรได้รับในแต่ละวัน ของสารอาหารเหล่านี้เพื่อสุขภาพในภาวะปกติได้ คณะกรรมการผู้เช่ียวชาญทางยุโรป {European Food Safety Authority, (EFSA)} ใช้ข้อมูลการบริโภคสารอาหารท่ีพอเพียงในแต่ละวัน {Adequate Intake, (AI)} จากการส�ำรวจการบริโภคในประชากรผู้ใหญ่เป็นฐานคิด และปรับค่าสำ� หรับกลุ่มวัยอ่ืนโดยการทอนน�้ำหนักตัว ส่วนหญิงต้ังครรภ์และหญิงให้นมบุตรมีการเพ่ิมความต้องการธาตุทองแดงส�ำหรับทารกในครรภ์และท่ีหลั่งใน น�้ำนม ในทารกให้ถือว่าน�้ำนมแม่สามารถให้สารอาหารเหล่านี้ได้ครบถ้วน ส่วนการก�ำหนดข้อแนะน�ำในเด็ก ใช้วิธีทอนค่าตามน�้ำหนักตัวตามกลุ่มวัยเช่นกัน ส�ำหรับธาตุโครเมียม ทาง EFSA ไม่ก�ำหนดข้อแนะน�ำจึง ใช้คา่ AI จากข้อแนะนำ� ของสหรัฐอเมริกา {Institute of Medicine, (IOM)} เปน็ ฐาน และทอนคา่ นำ้� หนักตัว ของกลุ่มวัยต่าง ๆ เช่นกัน ดังนั้นในการก�ำหนดสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจ�ำวัน {Dietary Reference Intake (DRI)} สำ� หรบั ประชากรไทยจงึ ใชข้ อ้ มลู ดงั กลา่ ว ปรบั ฐานดว้ ยนำ�้ หนกั ตวั มาตรฐานของคนไทยตามกลมุ่ อายุ และไม่มกี ารกำ� หนดคา่ ความต้องการ (Average Requirements) ของสารอาหารทัง้ สชี่ นิดนี้ ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรไดร้ บั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 346

ทองแดง Copper หน้าท่สี ำ�คญั ในรา่ งกาย ทองแดง มนี ้ำ� หนกั อะตอมเทา่ กบั 63.5 ดลั ตัน และไอโซโทปทเี่ สถยี ร1 ไดแ้ ก่ 63Cu และ 65Cu ธาตุทองแดง มีหน้าทห่ี ลายอยา่ งคอื หนา้ ทเ่ี ก่ียวกับ catalytic ได้แก่ เอนไซม์ amine peroxidase และ vascular adhesion protein-1 (VAP-1) ซึ่งเก่ยี วขอ้ งกับการท�ำงานของเม็ดเลอื ดขาว เอนไซม์ monoamine oxidase เก่ียวขอ้ งใน ขบวนการเมตาบอลสิ มของ catecholamines และเปน็ เอนไซมเ์ กย่ี วกบั การเปลย่ี น serotonin, norepinephrine, tyramine และ dopamine ความผิดปกติของเอนไซม์ monoamine oxidase มคี วามสมั พันธ์กับภาวะซมึ เศรา้ สมาธิส้ัน เอนไซม์ diamine oxidase เก่ียวข้องในเมตาบอลิสมของ histamine เอนไซม์ peptidylglycine -amidating monooxygenase มคี วามสำ� คญั เกย่ี วกบั vasopressin, vasoactive intestinal peptide กระตนุ้ ฮอรโ์ มน -melanocyte, cholecystokinin, gastrin, neuropeptide Y และ substance P เอนไซม์ ferroxidase พบในพลาสมา่ โดยท�ำหนา้ ทเ่ี ปลี่ยน Fe2+ เป็น Fe3+ กอ่ นท่ีจะจบั กบั transferrin ส�ำหรบั ferroxidase I มชี ่อื อกี อยา่ งหนง่ึ วา่ ceruloplasmin เอนไซม์ hephaestin พบในเนอ้ื เยื่อกระเพาะอาหาร ระบบประสาททางเดนิ อาหารและตับอ่อน มีผลต่อการดูดซึมธาตุเหล็ก เอนไซม์ cytochrome C oxidase พบในไมโตคอนเดรีย ท�ำหน้าทเี่ ร่งปฏกิ ิรยิ า reduction ของออกซเิ จนเพอื่ เปลี่ยนเปน็ น้ำ� นอกจากน้เี กี่ยวขอ้ งกบั การสรา้ ง adenine triphosphate (ATP) เอนไซม์ dopamine -monooxygenase ทำ� หนา้ ทเี่ ปลย่ี น dopamine เปน็ norepinephrine พบมากที่สุดที่ adrenal medulla ในเซลล์ประสาท sympathetic และเซลล์ประสาท nor-adrenergic และ adrenergic ในสมอง เอนไซม์ superoxide dismutase (SOD) และ SOD3 ท�ำหนา้ ท่เี ปลย่ี น superoxide rเกad่ยี iวcขa้อlง(กOับ-2ก) าเปรส็นรไฮา้ งโดmรเeจlนaเnพinออถอา้ กขไาซดดเ์อ(Hนไ2ซOม2)์ และออกซิเจน ในการต่อต้านอนมุ ลู อสิ ระ เอนไซม์ tyrosinase tyrosinase น�ำไปสภู่ าวะ albinism เมตาบอลสิ มของทองแดง ในร่างกายของผู้ใหญ่สขุ ภาพดมี ธี าตุทองแดงประมาณ 80-200 มิลลกิ รมั โดยสองในสามของธาตุทองแดง อยู่ในกระดูกและกล้ามเนื้อ เมตาบอลิสมของทองแดงถูกควบคุมในล�ำไส้เล็กเพื่อรักษาสมดุล (homeostasis) ในรา่ งกาย ทองแดงในอาหารจะถูกดดู ซมึ ทลี่ ำ� ไสเ้ ลก็ เข้าและออกเซลลโ์ ดยอาศยั โปรตนี ceruloplasmin ซง่ึ เป็น copper transport protein และยนี Menkes P-type ATPase (MNK; ATP7A) มบี ทบาทในการชว่ ยใหธ้ าตทุ องแดง เคลื่อนยา้ ยออกจากเซลล์ของเน้ือเยอ่ื ตา่ ง ๆ เข้าสู่ portal vein ไปยงั ตบั ซึ่งเป็นอวยั วะท่ีควบคุมระดับทองแดงใน ซรี มั ทองแดงจะถกู ปลอ่ ยจากตบั เขา้ สซู่ รี มั โดยจะจบั กบั ceruloplasmin (มากกวา่ รอ้ ยละ 95) เพอื่ ไปยงั เซลลข์ อง อวยั วะตา่ ง ๆ1 ในภาวะปกติธาตทุ องแดงทีม่ ากเกินความตอ้ งการของรา่ งกายจะถกู ขบั ออกทางน้�ำดี การขับธาตุ ทองแดงผา่ นไตมนี อ้ ยมาก (นอ้ ยกวา่ 0.1 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ) ยนี Wilson P-type ATPase (NND; ATP7B) เกยี่ วขอ้ งกบั การสรา้ ง ceruloplasmin และการขนสง่ ธาตทุ องแดงออกทางน�้ำดี ปจั จัยท่ีมผี ลตอ่ ระดบั ทองแดงในเน้อื เยอื่ อัตราการดูดซึมธาตุทองแดงจากอาหารผกผันกลับกับปริมาณทองแดง อาหารท่ีมีปริมาณทองแดง 0.8, 1.7 และ 7.5 มิลลกิ รัมต่อวนั จะถกู ดูดซึมได้รอ้ ยละ 56, 36 และ 12 ตามล�ำดบั งานวจิ ยั ในคนและสตั ว์ ทดลองพบว่า การไดร้ บั ธาตุสังกะสี ธาตุเหลก็ โมลิบดนิ ัม วติ ามินซี กรดอะมิโนบางชนดิ น้ำ� ตาลซโู ครส หรอื ฟรุคโตส ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 347

ในปรมิ าณสงู จากอาหารหรอื การเสรมิ ในรปู ยาเมด็ ทำ� ใหก้ ารดดู ซมึ ของทองแดงจากอาหารลดลง มรี ายงานพบการ ขาดธาตทุ องแดงในทารกหลงั จากได้รบั การเสรมิ สงั กะสี 16-24 มิลลิกรมั ตอ่ วนั ในไตรมาสท่ี 3 ของการตง้ั ครรภ์ ระดับของธาตุทองแดงท่จี ับกบั metallothionein ในตับจะสูงขน้ึ ชัดเจน เพ่ือตอบสนองความต้องการของทารกในครรภ์และทารกหลังคลอด ซึง่ เปน็ ชว่ งท่มี อี ตั ราการเจรญิ เตบิ โตสงู เพศ อายุ ยังมีผลต่อการดูดซึมและการสะสมของทองแดง และในภาวะท่ีมีการอักเสบหรือการติดเชื้อท�ำให้ระดับ ทองแดงและ ceruloplasmin ในพลาสม่าสงู ข้ึนดว้ ย ผลกระทบของการขาดธาตทุ องแดง ในประชากรท่ัวไปมักไม่ค่อยพบการขาดธาตุทองแดงที่มีสาเหตุทางโภชนาการ แต่มักพบในผู้ป่วย เช่น ผู้ปว่ ยท่ไี ด้รบั อาหารทางหลอดเลือดด�ำ (TPN) อย่างเดยี วโดยไม่ไดเ้ สริมทองแดงเป็นเวลานาน ผู้ป่วยที่ถูกไฟไหม้น้�ำร้อนลวกอย่างรุนแรง ผู้ป่วยไตวายที่ต้องฟอกเลือดเป็นประจ�ำ ผู้ท่ีใช้ยาลดกรดใน ปรมิ าณสูง หรือใช้ copper chelators เชน่ penicillamine ทารกทค่ี ลอดกอ่ นก�ำหนดและเล้ียงดว้ ยนมผงทีม่ ี ธาตุทองแดงในปริมาณตำ�่ ทารกทเ่ี ปน็ โรคขาดสารอาหารเน่อื งจากมีภาวะอจุ จาระร่วงเรื้อรัง เป็นตน้ 1 อาการแสดงของการขาดธาตุทองแดง ได้แก่ โลหิตจางชนิด microcytic hypochromic anaemia เม็ดเลอื ดขาวชนิด neutrophils ลดลง ผมมีลกั ษณะแข็งและขดเป็นเกลยี ว สผี มและสีผิวจาง พบความผดิ ปกติ ในการสร้างเนื้อเยื่อยืดหยุ่นตามผิวหนังและผนังหลอดเลือด มีการสลายตัวของกระดูกและพบความเส่ือมของ ระบบประสาท โรคทางพันธุกรรมทีเ่ กิดจากขบวนการเมตาบอลสิ มของทองแดงผดิ ปกติ เชน่ Menkes’disease มอี บุ ตั กิ ารณ์ (incidence) 1 ใน 300,000 ของทารกแรกเกดิ พบครง้ั แรก ในทารกเพศชาย เปน็ โรคทม่ี คี วามผดิ ปกติ ทโ่ี ครโมโซม X พบว่า ระดับธาตุทองแดงในตบั และสมองต่ำ� แต่กลับมรี ะดบั สูงในเซลล์ของลำ� ไส้ กล้ามเนอื้ มา้ ม และไต อาการแสดงคอื เซอ่ื งซมึ เฉอื่ ยชา เสยี งเบา มคี วามผดิ ปกตขิ องสมองและจติ ใจ ผวิ ซดี และผมขดเปน็ เกลยี ว ทารกทีเ่ ป็นโรคนม้ี กั เสยี ชวี ิตใน 2 ปแี รก Wilson’s disease อบุ ตั กิ ารณ์ (incidence) ของโรคน้เี ท่ากบั 1 ใน 100,000 ของทารกแรกเกดิ เปน็ โรคทาง autosomal recessive disease ผปู้ ่วยทีเ่ ปน็ Wilson’s diseases มรี ะดบั ceruloplasmin ในพลาสม่าตำ�่ แตม่ กี ารสะสมทองแดงในตับและสมองสงู ผิดปกติ ซ่งึ ตรงกันขา้ มกับ Menkes’s disease เนือ่ งจากไมส่ ามารถ ขับทองแดงออกทางนำ�้ ดี ผปู้ ว่ ยมีอาการทางระบบประสาท กล้ามเน้ือไม่สามารถประสานงานกัน และพบตบั แขง็ อาจพบวงสที องแดง (Kayser-Fleischer rings) ทก่ี ระจกตา ถา้ ตรวจพบในระยะแรกรกั ษาไดโ้ ดยการให้ chelating agent เพอ่ื ลดปรมิ าณทองแดงทไี่ ดร้ บั จากอาหาร chelating agent ซง่ึ นยิ มใช้ ไดแ้ ก่ D-penicillamine การเสรมิ ยาเมด็ ธาตสุ งั กะสปี รมิ าณสงู จะกระตนุ้ ใหเ้ ซลลท์ ผี่ นงั ลำ� ไสเ้ ลก็ สรา้ ง metallothionein เพมิ่ ขน้ึ เนอ่ื งจากธาตทุ องแดง จะแย่งจับกับ metallothionein ได้ดีกว่าสังกะสี ท�ำให้ปริมาณธาตุทองแดงที่ผ่านออกจากเซลล์ผนังล�ำไส้เล็ก สพู่ ลาสมา่ ลดลง ปริมาณทีแ่ นะน�ำ ใหบ้ ริโภค การศกึ ษาเกย่ี วกบั ภาวะโภชนาการของธาตทุ องแดงในคนไทยมอี ยจู่ ำ� กดั มาก การกำ� หนดปรมิ าณธาตทุ องแดง ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั สำ� หรบั คนไทย จงึ ใชข้ อ้ มลู ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั (Dietary Reference Intake) ของประเทศในทวปี ยโุ รป {European Food Safety Authority (EFSA)}1 เป็นฐานคดิ และปรับทอน ด้วยนำ้� หนักมาตรฐานของคนไทย ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทคี่ วรไดร้ ับประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 348

ทารก อายุ 0-6 เดอื น คา่ เฉลยี่ ธาตทุ องแดงในนำ้� นมแม่ คอื 0.35 มลิ ลกิ รมั ตอ่ ลติ ร และคา่ เฉลย่ี ปรมิ าตรนำ้� นมแมท่ ที่ ารกแรกเกดิ ถงึ 6 เดอื น ไดร้ บั นำ้� นมแมเ่ ฉลยี่ 0.8 ลติ รตอ่ วนั ดงั นนั้ ความตอ้ งการธาตทุ องแดงตอ่ วนั ในทารกแรกเกดิ ถงึ 6 เดอื น เท่ากับปริมาณธาตุทองแดงในน้�ำนมแม่ คือ 0.28 มลิ ลิกรัมต่อวัน ทารกอายุ 7-11 เดอื น ความตอ้ งการธาตุทองแดงในเด็กทารก อายุ 7-11 เดอื น ค�ำนวณจากความต้องการทองแดงในเด็กทารก แรกเกิดถงึ 6 เดือน พิจารณาตามน้ำ� หนักโดยใช้ค่ามัธยฐานของนำ�้ หนกั ตามเกณฑอ์ ายุ (Weight-for-Age) ทารก เพศชายและเพศหญิง (WHO Growth Standard) อายุ 3 เดอื น ค่าเฉลยี่ ความตอ้ งการธาตทุ องแดงในเด็กทารก คอื ระหวา่ ง 0.34 ถึง 0.5 มิลลกิ รัมต่อวนั extrapolate ค่าดงั กล่าวส�ำหรบั ทารก 7-11 เดอื น ได้ค่าความต้องการ ธาตทุ องแดง 0.4 มลิ ลิกรมั ต่อวนั เด็ก อายุ 1-3 ปี ในเด็ก อายุ 1-3 ปี ค่าปรมิ าณธาตุทองแดงในแต่ละวัน ไมม่ ีความแตกตา่ งกันในระหว่างเพศ ดงั นัน้ เดก็ ชาย และเดก็ หญิง อายุ 1-3 ปี ปริมาณทองแดงทพี่ อเพยี งในแตล่ ะวัน (Adequate Intake) คอื 0.7 มลิ ลิกรัมต่อวัน เด็ก อายุ 4-10 ปี คา่ กงึ่ กลาง ค่าพิสยั ปริมาณธาตทุ องแดงในแต่ละวันของเดก็ ชาย เด็กหญงิ คือ 0.98 มิลลกิ รมั ตอ่ วัน ในเดก็ อายุ 4-10 ปี ทง้ั เดก็ ชายและเดก็ หญงิ ปรมิ าณทองแดงทพ่ี อเพยี งในแตล่ ะวนั (Adequate Intake) คอื 1.0 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ดังแสดงในตารางท่ี 1 ตารางท่ี 1 ปริมาณธาตุทองแดงท่พี อเพียงในแต่ละวันส�ำหรับเด็ก อายุ 4-10 ปี เดก็ อายุ 11-18 ป ี ดังแสดงในตารางที่ 2 ตารางที่ 2 ปริมาณธาตุทองแดงทพ่ี อเพยี งในแตล่ ะวันส�ำหรบั เดก็ อายุ 11-18 ปี จากการการส�ำรวจ ใน 8 ประเทศในยโุ รป ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทคี่ วรได้รับประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 349