สารอาหารสำหรับคนไทย 2563

ปริมาณท่ีแนะน�ำ ให้บริโภค 1. ความต้องการวติ ามินซใี นผใู้ หญ่ การคดิ คา่ เฉลย่ี ความตอ้ งการวติ ามนิ ซใี นผใู้ หญท่ มี่ สี ขุ ภาพดี ประเมนิ ไดจ้ ากปรมิ าณการบรโิ ภควติ ามนิ ซตี อ่ วนั ท่ที ำ� ใหร้ า่ งกายมสี มดลุ ของการใชว้ ิตามนิ ซใี นเมตาบอลสิ ม วติ ามนิ ซที สี่ ญู เสยี ออกจากรา่ งกาย กบั การคงระดบั วติ ามนิ ซใี นพลาสมาใหอ้ ยทู่ รี่ ะดบั 50 ไมโครโมลตอ่ ลติ ร โดยไดข้ ้อมูลจากผู้ชายทม่ี ีสุขภาพดี ไมส่ ูบบหุ รี่ จะมีการใช้วติ ามนิ ซใี นเมตาบอลิสมตา่ ง ๆ ในร่างกายปรมิ าณ 50 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั มกี ารดดู ซมึ วติ ามนิ ซรี อ้ ยละ 80 และมกี ารขบั วติ ามนิ ซที างปสั สาวะรอ้ ยละ 25 ของปรมิ าณทไี่ ดร้ บั จากค่าที่ได้เม่ือน�ำมาเข้าสมการทางคณิตศาสตร์ เพ่ือหาค่าเฉล่ียปริมาณการบริโภควิตามินซีที่สามารถคงสมดุล ของระดับวติ ามินซีได้ ค่าเฉลยี่ การบรโิ ภควิตามนิ ซีในผู้ใหญเ่ พศชาย (มลิ ลกิ รัมตอ่ วัน) = วิตามินซที ี่ถูกใชไ้ ปในเมตาบอลสิ ม (มิลลิกรมั ต่อวัน) ((รอ้ ยละของการดดู ซึม – ร้อยละของการขับออกทางปสั สาวะ) / 100) เมื่อแทนค่าในสูตรนี้ จะได้ค่าเฉล่ียของวิตามินซีท่ีควรบริโภคเท่ากับ 91 มิลลิกรัมต่อวัน และเพ่ือให้ ครอบคลุมประชากร จงึ ใช้คา่ coefficient of variation รอ้ ยละ 10 ท�ำให้ค่าปริมาณวติ ามินซีท่คี วรบริโภคใน ผใู้ หญเ่ พศชายที่มีสขุ ภาพดี อยทู่ ่ี 110 มลิ ลิกรัมต่อวัน และค่านจี้ ะเป็นคา่ ท่ีสมั พันธก์ บั ระดบั วิตามินซใี นพลาสมา ทม่ี ากกว่า 50 ไมโครโมลตอ่ ลิตร ส่วนในเพศหญงิ เดก็ และเยาวชน ไม่มีขอ้ มูลการศกึ ษาเรื่องการใช้วติ ามนิ ซใี น เมตาบอลิสมว่า มีการใช้ไปในปริมาณเท่าใด จึงได้น�ำค่าเฉลี่ยท่ีควรบริโภควิตามินซีของเพศชายมาปรับโดยยึด ความแตกต่างของน�ำ้ หนกั ตัว ค่าเฉลีย่ การบรโิ ภควติ ามนิ ซใี นผใู้ หญเ่ พศหญิง (มิลลิกรัมตอ่ วัน) = คา่ เฉลี่ยการบริโภควติ ามนิ ซใี นผูใ้ หญเ่ พศชาย x น�ำ้ หนักตัวเพศหญิง นำ�้ หนักตัวเพศชาย (คา่ น�้ำหนกั ตัวใช้หนว่ ยเปน็ กโิ ลกรัม คิดจากค่ามธั ยฐานของน้ำ� หนักตัวในคนอายุ 18-79 ปี ทม่ี ดี ชั นมี วลกาย 22 กิโลกรมั ตอ่ ตารางเมตร โดยเพศชายใช้ค่า 68.1 กิโลกรัม และเพศหญงิ ใช้ค่า 58.5 กโิ ลกรัม) เมอื่ แทนคา่ ลงในสูตร จะไดค้ า่ เฉลย่ี วติ ามนิ ซที คี่ วรบรโิ ภคในเพศหญงิ เทา่ กบั 78 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั และเพอ่ื ใหค้ รอบคลมุ ประชากร จงึ ใชค้ า่ coefficient of variation รอ้ ยละ 10 ท�ำใหค้ า่ ปรมิ าณวติ ามนิ ซีทคี่ วรบริโภคในประชากรเพศหญิงทมี่ สี ุขภาพดี อยู่ท่ี 95 มิลลกิ รัมต่อวัน (ตารางที่ 2) ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ บั ประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 250

ตารางที่ 2 คา่ อา้ งองิ ความต้องการวิตามินซใี นวัยผู้ใหญ่เพศชายและเพศหญิงของกลมุ่ ประเทศ EU * ค่าอ้างองิ ค่ามัธยฐานของน�ำ้ หนกั ตัวในเพศชายและเพศหญงิ ท่มี อี ายุ 18-70 ปี ดชั นมี วลกาย 22 กโิ ลกรมั ตอ่ ตารางเมตร ข้อมูลจากชาย 16,500 คน หญิง 19,969 คน จาก 13 ประเทศใน EU จากงานวจิ ยั ทศี่ กึ ษาระดับวติ ามนิ ซใี นพลาสมา เมด็ เลือดขาว และปัสสาวะในผูส้ ูงวัย เม่ือเปรยี บเทยี บกบั วยั ทำ� งาน พบวา่ ไมม่ คี วามแตกตา่ งกนั นอกจากนกี้ ารศกึ ษาดา้ นเภสชั จลศาสตรท์ ว่ี ดั การดดู ซมึ วติ ามนิ ซี การดดู ซมึ กลบั และการขับวติ ามินซีออกทไ่ี ตของผูส้ ูงวยั ทีม่ ีสขุ ภาพดี เม่ือเปรยี บเทยี บกับวัยทำ� งาน ไม่พบความแตกต่างกัน อนงึ่ การทมี่ อี ายมุ ากขนึ้ มวลกลา้ มเนอ้ื จะลดลง ความตอ้ งการวติ ามนิ ซอี าจลดลงตามไปดว้ ย แมจ้ ะมขี อ้ มลู ที่ รายงานวา่ ผสู้ งู วยั มรี ะดบั วติ ามนิ ซตี ำ�่ ในเลอื ด คา่ ทตี่ ำ�่ นไ้ี มไ่ ดส้ มั พนั ธก์ บั การทม่ี อี ายมุ ากขนึ้ แตเ่ กดิ จากการบรโิ ภค วิตามินซีน้อยลง และอุบัติการณ์ขาดวิตามินซีในผู้สูงวัยที่มีสุขภาพดีไม่เพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับวัยท�ำงาน จึงก�ำหนดใหค้ ่าความตอ้ งการวิตามินซีในผ้สู งู วยั มคี า่ เท่ากับวยั ท�ำงานท้ังชายและหญงิ 2. ความต้องการวิตามนิ ซีในวยั ทารก ในทารกอายุ 0-5 เดือน ความต้องการวิตามินซี คิดจากปริมาณวิตามินซีที่พบในน�้ำนมมารดา ซ่ึงพบว่า ในชว่ ง 6 เดอื นแรก มารดาหลงั คลอดมปี รมิ าณวติ ามนิ ซใี นนำ้� นมเทา่ กบั 50 มลิ ลกิ รมั ตอ่ ลติ ร และทารกในชว่ งวยั นี้ ได้รบั น้�ำนมมารดาปรมิ าณ 0.78 ลิตรต่อวัน ดังนัน้ เมื่อคดิ ปริมาณวติ ามนิ ซีท่ีทารกไดร้ บั เทา่ กับ 50 x 0.78 เปน็ 39 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั ดังนน้ั จึงก�ำหนดให้ความตอ้ งการวติ ามนิ ซใี นทารกอายุ 0-5 เดือน อยทู่ ี่ 40 มิลลกิ รมั ต่อวนั ทารกอายุ 6-11 เดอื น ซึ่งเป็นวยั ที่ไดร้ บั น้ำ� นมมารดาร่วมกับอาหารทารกอื่น ๆ ในช่วงน้ี ปริมาณวิตามนิ ซี ในน�ำ้ นมมารดามีปรมิ าณเฉล่ยี 45 มลิ ลกิ รมั ต่อลติ ร และทารกในชว่ งวยั น้จี ะได้รับน�้ำนมมารดาปรมิ าณ 0.6 ลิตร ต่อวนั เม่ือคิดปรมิ าณวิตามนิ ซที ไี่ ด้จากน้ำ� นมมารดา จะเทา่ กับ 45 x 0.6 ซึ่งคดิ เป็น 27 มิลลกิ รมั ต่อวัน และเม่อื รวมกบั วติ ามนิ ซีในอาหารทารกทท่ี ารกไดร้ ับประมาณ 22 มิลลิกรัมตอ่ วัน จะไดค้ ่าความต้องการวติ ามนิ ซีเทา่ กับ 49 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ดงั นนั้ จงึ กำ� หนดใหค้ วามตอ้ งการวติ ามนิ ซขี องทารกในชว่ งอายุ 6-11 เดอื น อยทู่ ี่ 50 มลิ ลกิ รมั ต่อวนั 3. ความตอ้ งการวติ ามนิ ซใี นวยั เดก็ และวัยรุ่น ไม่มีข้อมูลค่าเฉลี่ยความต้องการวิตามินซีในวัยเด็กและวัยรุ่น ดังน้ันจึงคิดค่าเฉลี่ยความต้องการวิตามินซี โดยใชส้ มการทางคณติ ศาสตรท์ เี่ หมอื นกบั การคดิ คา่ เฉลย่ี ความตอ้ งการวติ ามนิ ซใี นผใู้ หญเ่ พศหญงิ ทคี่ ำ� นงึ ถงึ ความ แตกต่างของนำ้� หนักตัว ค่าเฉลยี่ ความตอ้ งการวิตามนิ ซใี นวัยเดก็ น�ำ้ หนักตัวของเด็ก = คา่ เฉล่ียความต้องการวิตามนิ ซีในผูใ้ หญ่ x น�ำ้ หนักตวั ของผูใ้ หญ่ ค่าอ้างองิ ความต้องการวติ ามนิ ซใี นวัยเด็กและวยั รุ่นของกลุม่ ประเทศ EU แสดงในตารางที่ 3 ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ที่ควรได้รบั ประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 251

ตารางที่ 3 ค่าอา้ งองิ ความตอ้ งการวิตามนิ ซใี นวัยเด็กและวัยรนุ่ ของกลุ่มประเทศ EU 4. ความตอ้ งการวติ ามนิ ซีในหญิงต้งั ครรภ์และหญงิ ใหน้ มบุตร ในหญงิ ตั้งครรภ์ ค่าเฉล่ยี การบริโภควติ ามนิ ซจี ะเพ่ิมจากหญงิ ทีไ่ ม่ตงั้ ครรภ์ 10 มลิ ลกิ รัมตอ่ วัน สว่ นหญิงใหน้ มบุตร จะคิดถึงปริมาณวิตามินซีที่พบในน�้ำนมแม่ในช่วงหลังคลอด 1-6 เดือนแรก ที่มีปริมาณ 40 มิลลิกรัมต่อวัน ซ่ึงถ้าคิดว่าร่างกายดูดซึมวิตามินซีได้ร้อยละ 80 หญิงให้นมบุตรต้องบริโภควิตามินซีเพ่ิม 50 มิลลิกรัมต่อวัน จึงจะสมดุลกบั วติ ามินซที ี่ออกมาในนำ้� นม และเพื่อใหค้ รอบคลมุ ประชากร จงึ ใชค้ ่า coefficient of variation รอ้ ยละ 10 ดังน้นั จงึ เพ่มิ ความตอ้ งการวติ ามินซีในหญงิ ให้นมบุตรอกี 60 มิลลกิ รัมตอ่ วันจากค่าความต้องการ วติ ามินซขี องหญิงท่ีไม่ตงั้ ครรภ์ จากแนวทางการศึกษาถึงความต้องการวิตามินซีท่ีได้กล่าวมาแล้ว ถ้าเปรียบเทียบกับประชากรไทยท่ีมี น�้ำหนกั ตัวน้อยกวา่ ประชากรจากประเทศทางยโุ รป จะได้ผลดงั แสดงในตารางที่ 4 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 252

ตารางท่ี 4 ค่ามัธยฐานของน้�ำหนกั ตวั ค่าเฉลีย่ ความตอ้ งการวิตามนิ ซี และคา่ อ้างอิงความตอ้ งการวติ ามินซี ในประชากรไทยวยั ต่าง ๆ * ค่ามธั ยฐานน้�ำหนกั ตัวของคนไทยในแต่ละกลมุ่ อายุ † ใชค้ ่าสัมประสิทธค์ิ วามผันแปร coefficient of variation ร้อยละ 10 ‡ ทารกแรกเกดิ ถงึ กอ่ นอายุ 6 เดือน II อายุ 1 ปี ถงึ ก่อนอายุ 4 ปี ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรได้รับประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 253

ความตอ้ งการวิตามินซีในผปู้ ว่ ย ในภาวะทร่ี า่ งกายเจบ็ ปว่ ย รา่ งกายมคี วามตอ้ งการวติ ามนิ ซมี ากกวา่ ปกติ เปน็ ผลใหร้ ะดบั วติ ามนิ ซใี นพลาสมา ลดลงได้ ในปี ค.ศ. 2009 The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) แนะนำ� ให้ ผปู้ ่วยทต่ี อ้ งได้รบั สารอาหารทางหลอดเลอื ดด�ำตอ้ งไดร้ บั วติ ามินซี 200 มิลลิกรัมต่อวนั โดยมีรายงานทบทวน ความต้องการวิตามินซีในผู้ป่วยศัลยกรรม3 ท่ีพบว่า ระดับวิตามินซีในพลาสมาลดลงในผู้ป่วยหลังผ่าตัดท่ี ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และผู้ป่วยที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤติทางศัลยศาสตร์ การที่ระดับวิตามินซีในพลาสมาลดลง เพราะร่างกายผู้ป่วยมีความต้องการใช้วิตามินซีเพ่ิมข้ึน เพ่ือรักษาระดับวิตามินซีในพลาสมาให้อยู่ในระดับปกติ ความตอ้ งการวิตามินซีในผู้ปว่ ยหลังผ่าตัดอาจมากกวา่ 500 มลิ ลิกรัมต่อวนั ในปี ค.ศ. 2009 และ 2011 มีการศกึ ษาในผูป้ ่วยหลงั ผา่ ตัดมะเรง็ ลำ� ไส้ทไ่ี ม่มภี าวะแทรกซอ้ นจำ� นวน 10 คน โดยผู้ป่วยไม่ได้รับอาหารทางปาก แต่ได้สารอาหารทางหลอดเลือดด�ำที่มีการเติมวิตามินซีอย่างเดียว พบว่า หลังผ่าตดั ได้ 7 วัน ระดับวิตามนิ ซใี นพลาสมาลดลงจาก 44.3 ไมโครโมลต่อลิตร เหลือเพียง 17 ไมโครโมลตอ่ ลิตร และพบการลดลงของระดบั วติ ามนิ ซที ถ่ี กู ขบั ออกทางปสั สาวะ ซง่ึ แสดงถงึ ภาวะขาดวติ ามนิ ซใี นผปู้ ว่ ยหลงั ผา่ ตดั 4,5 แหล่งอาหารของวิตามินซี แหลง่ อาหารท่ีใหว้ ิตามนิ ซสี ่วนใหญ่พบในพืชมากกวา่ ในสตั ว์ ผกั และผลไมจ้ ะเป็นแหลง่ ของวิตามนิ ซี ซึง่ มี ปรมิ าณแตกตา่ งกนั ตามแต่ละชนิด และยังขนึ้ กับฤดกู ารปลูก สถานทีป่ ลูก การเก็บเกี่ยว การขนสง่ การเก็บรักษา ก่อนถึงมือผู้บริโภค ปริมาณวติ ามนิ ซีในผกั และผลไม้ ดังแสดงไว้ในตารางที่ 5 ผักตา่ ง ๆ เช่น พรกิ หวาน ผักคะน้า บรอกโคลี ดอกกะหล่ำ� ถัว่ ลนั เตา มะเขอื เทศ มนั ฝร่ัง เปน็ แหล่งวติ ามินซี ท่ีดี นอกจากนี้ ผักพื้นบ้านไทย เช่น ยอดสะเดา ใบปอ ผกั หวาน มปี รมิ าณวิตามินซสี งู เชน่ กัน ตารางท่ี 5 ปรมิ าณวติ ามินซีในผักและผลไม้ส่วนทก่ี นิ ได้ 100 กรัม ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ ับประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 254

ตารางที่ 5 ปรมิ าณวติ ามินซีในผักและผลไมส้ ว่ นทก่ี ินได้ 100 กรัม (ต่อ) * สำ� นักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ปรมิ าณสารต้านอนุมลู อสิ ระ เบต้าแคโรทีน วิตามนิ อี วติ ามินซี ในผลไม้ 2549 † USDA (United States Department of Agriculture) ‡ รัชนี คงคาฉุยฉาย วติ ามินซีในผกั ตา่ ง ๆ (ข้อมลู ส่วนบคุ คล) วิตามินซจี ะสญู เสยี ง่ายเมื่อโดนความร้อน โดยเฉพาะผักท่ีผา่ นการหงุ ต้ม การท�ำผกั ให้สุกด้วยวธิ ีตม้ มกี าร สญู เสยี วติ ามนิ ซมี ากทส่ี ดุ คอื ประมาณรอ้ ยละ 40-94 สว่ นวธิ กี ารลวกหรอื ผดั ทำ� ใหว้ ติ ามนิ ซสี ญู เสยี รอ้ ยละ 25-77 มีข้อมูลจาก US Agency for International Development Programme แสดงให้เห็นว่า อาหารท่ีใส่ใน ถุงพลาสติกและเกบ็ ไว้นาน เชน่ อาหารบรจิ าคชว่ ยเหลือผ้ปู ระสบภยั พวกข้าวโพด ถัว่ เหลอื ง เปน็ ต้น จะมกี าร สญู เสยี วติ ามนิ ซไี ดร้ อ้ ยละ 52-82 เชน่ เดยี วกบั การหงุ ตม้ ปรมิ าณวติ ามนิ ซจี ะลดลงมากจากการเกบ็ มนั ฝรง่ั ไวน้ าน 8-9 เดอื น โดยการแชแ่ ขง็ เนอ่ื งจากปรมิ าณวติ ามนิ ซใี นผกั ผลไม้ มคี วามแตกตา่ งกนั ตามประเภทของแหลง่ อาหาร ฤดกู าล การขนสง่ ระยะเวลาการเกบ็ ผลผลติ จนถงึ ผบู้ รโิ ภค การเกบ็ รกั ษา วธิ กี ารนำ� มาปรงุ อาหาร ถา้ บรโิ ภคผกั ผลไมป้ รมิ าณ 400 กรมั จะไดร้ บั วติ ามนิ ซปี ระมาณ 210-280 มลิ ลกิ รมั ทงั้ นร้ี า่ งกายสามารถดดู ซมึ วติ ามนิ ซไี ดด้ แี มจ้ ะไดร้ บั ถงึ 500 มลิ ลกิ รมั ต่อวนั ประสิทธิภาพของการดดู ซึมวติ ามนิ ซีทางล�ำไสส้ ามารถคำ� นวณไดโ้ ดยใช้ multicompartment model2 รอ้ ยละของการดูดซมึ วิตามนิ ซจี ากอาหารซึ่งคำ� นวณจาก multicompartment model แสดงไว้ในตารางท่ี 6 ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 255

ตารางที่ 6 รอ้ ยละของการดดู ซึมวิตามินซีจากอาหาร โดยค�ำนวณจาก multicompartment model ปริมาณของวติ ามนิ ซีสงู สดุ ทรี่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั ประเทศสหรัฐอเมริกาก�ำหนดค่าปริมาณสูงสุดของวิตามินซีท่ีรับได้โดยไม่เกิดผลข้างเคียงไว้ที่ 2,000 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั นอกจากนี้ มรี ายงานผลการไดร้ บั วติ ามนิ ซใี นปรมิ าณมากทมี่ ผี ลตอ่ การเพมิ่ ขนึ้ ของการสงั เคราะห์ ออกซาเลต ซงึ่ เสย่ี งตอ่ การเกดิ นวิ่ ในไต ออกซาเลตเปน็ ผลพลอยไดจ้ ากเมตาบอลสิ มของวติ ามนิ ซี โดยเกดิ ขนึ้ รอ้ ยละ 35-50 ของปรมิ าณออกซาเลตทถี่ กู ขบั ออกในแตล่ ะวนั ทงั้ นี้ ในแตล่ ะวนั ออกซาเลตจะถกู ขบั ออกประมาณ 35-40 มิลลิกรัม มีรายงานวิจัยทางคลินิกพบว่า ปริมาณออกซาเลตที่ถูกขับออกทางปัสสาวะมีปริมาณเพ่ิมขึ้นเล็กน้อย ในผู้ป่วยท่ีได้รบั วติ ามนิ ซีปริมาณหลายกรมั ดังนัน้ ข้อมลู ยังไม่แนช่ ดั วา่ การได้รบั วติ ามนิ ซใี นปรมิ าณสงู จะเสยี่ ง ตอ่ การเกดิ นว่ิ ในไต แตอ่ ยา่ งไรกต็ าม ไมค่ วรใหว้ ติ ามนิ ซปี รมิ าณเกนิ 1,000 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ในผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามเสย่ี งตอ่ โรคไต นอกจากนี้ ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะธาตเุ หลก็ เกนิ จากโรคธาลสั ซเี มยี หรอื มภี าวะ hemochro- matosis ควรหลกี เล่ียงการเสริมวิตามินซีปรมิ าณมาก1 มกี ารศกึ ษาหลายการศกึ ษาในหลอดทดลอง และในสตั วท์ ดลองทบ่ี ง่ บอกวา่ ถา้ ไดร้ บั วติ ามนิ ซใี นปรมิ าณมาก แทนทจ่ี ะชว่ ยตา้ นอนุมลู อสิ ระ กลบั กลายเปน็ การส่งเสรมิ ภาวะเครียดจากออกซเิ ดชนั (oxidative stress) หรอื วิตามินซที ำ� ตวั เป็นอนมุ ลู อสิ ระเสยี เอง และจะทำ� ลาย DNA แตผ่ ลการศึกษาในคนไม่ไดเ้ ปน็ เช่นน้ัน ในปี ค.ศ. 2004 Mühlhöfer และคณะ6 รายงานผลการศึกษาในอาสาสมัครปกติท่ีได้รับวิตามินซีปริมาณ 7.5 กรัมต่อวัน ทางหลอดเลือดด�ำเป็นเวลา 7 วัน พบว่าไม่มผี ลกระตนุ้ อนมุ ูลอสิ ระให้มีปริมาณมากขน้ึ ภาวะความเป็นพิษ วติ ามนิ ซี เปน็ วติ ามนิ ทล่ี ะลายในนำ้� และถกู ขบั ออกทางปสั สาวะ มรี ายงานพบผลขา้ งเคยี งคอ่ นขา้ งนอ้ ยจาก การไดร้ บั วติ ามนิ ซปี รมิ าณสงู ไมว่ า่ จะเปน็ การไดร้ บั ทางปาก หรอื ทางหลอดเลอื ดดำ� ผลขา้ งเคยี งอยา่ งหนง่ึ ทพ่ี บได้ จากการได้รับวติ ามนิ ซที างปากปริมาณ 5-10 กรมั คือ ภาวะท้องเสยี (osmotic diarrhea) ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทีค่ วรได้รับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 256

เอกสารอ้างอิง 1. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies) 2013. Scientific opinion on dietary reference values for vitamin C. EFSA Journal 2013;11:3418. doi: 10.2903/j.efsa.2013.3418 2. Graumlich JF, Ludden TM, Conry-Cantilena C, Cantilena LR Jr, Wang Y, Levine M. Pharmacokinetic model of ascorbic acid in healthy male volunteers during depletion and repletion. Pharmaceutical Research 1997;14:1133-9. 3. Fukushima R, Yamazaki E. Vitamin C requirement in surgical patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:669-76. 4. Fukushima R, Koide T, Yamazaki E, Inoue T, Ogawa E, Horikawa M, et al. Water-soluble-vitamin status in the postoperative gastrointestinal surgical patients receiving peripheral parenteral nutrition. Clinical Nutrition Supplements 2009;4:164. 5. Yamazaki E, Horikawa M, Fukushima R. Vitamin C supplementation in patients receiving peripheral parenteral nutrition after gastrointestinal surgery. Nutrition 2011;27:435-9. 6. Mühlhöfer A, Mrosek S, Schlegel B, Trommer W, Rozario F, Böhles H, et al. High-dose intravenous ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 257

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 258

แร่ธาตุ แรธ่ าตุปรมิ าณมาก (Macro minerals) ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 259

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 260

แคลเซียม Calcium สาระสำ�คญั แคลเซียมเป็นแร่ธาตุท่ีมีมากท่ีสุดในร่างกาย มีหน้าที่หลักคือรักษาความแข็งแรงและรูปร่างของกระดูก เมื่อได้รับแคลเซียมไม่พอจึงเป็นปัจจัยเส่ียงส�ำคัญที่น�ำมาสู่โรคกระดูกพรุน (osteoporosis) จนกระทั่งเกิดผล แทรกซอ้ นตามมา คอื กระดกู หกั จากโรคกระดกู พรนุ (osteoporotic fracture)ได้ เมอื่ เปรยี บเทยี บกบั ขอ้ กำ� หนด สารอาหารทีค่ วรได้รบั ประจำ� วนั และแนวทางการบรโิ ภคอาหารส�ำหรับคนไทย เมอื่ พ.ศ. 2546 การทบทวนเพ่อื กำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั ในคนไทยครง้ั น้ี มขี อ้ มลู เพม่ิ เตมิ ไมม่ ากนกั การศกึ ษาทม่ี คี ณุ ภาพดแี บบ randomized controlled trial มีเพียง 1 การศึกษาในกลุ่มหญิงวัยหมดประจำ� เดือน (อายุมากกว่า 50 ปี) ค�ำแนะน�ำส่วนใหญ่จึงยังคล้ายคลึงกับค�ำแนะน�ำเดิม และได้พิจารณาเปรียบเทียบกับค�ำแนะน�ำของแคลเซียมท่ี ควรไดร้ บั ตอ่ วนั ของประเทศสหรฐั อเมรกิ า (Institute of Medicine)1 ประเทศแถบทวปี ยโุ รป และประเทศในเอเชยี ไดแ้ ก่ ประเทศญป่ี นุ่ และประเทศสงิ คโปร์ สรปุ ไดว้ า่ ปรมิ าณแคลเซยี มทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั สำ� หรบั คนไทยเปน็ ดงั นี้ สำ� หรบั ทารกอายนุ อ้ ยกวา่ 6 เดอื น ควรไดร้ บั แคลเซยี มวนั ละ 210 มลิ ลกิ รมั ทารกอายุ 6-12 เดอื น 260 มลิ ลกิ รมั เดก็ อายุ 1-3 ปี 500 มลิ ลกิ รมั เดก็ อายุ 4-8 ปี 800 มลิ ลกิ รมั วยั รนุ่ อายุ 9-18 ปี 1,000 มลิ ลกิ รมั ผใู้ หญอ่ ายนุ อ้ ยกวา่ 50 ปี ควรไดร้ ับแคลเซียมวันละ 800 มลิ ลกิ รัม และส�ำหรับผู้สงู อายุ ท่อี ายมุ ากกวา่ 50 ปี 1,000 มิลลิกรัม คำ� แนะนำ� ฉบบั นเี้ นน้ ใหป้ ระชากรทกุ กลมุ่ อายไุ ดร้ บั แคลเซยี มจากอาหารเปน็ หลกั หากไดร้ บั ไมเ่ พยี งพอตามที่ กำ� หนด จงึ แนะนำ� ใหเ้ สรมิ ดว้ ยแคลเซยี มเมด็ นำ�้ นมและผลติ ภณั ฑน์ มเปน็ แหลง่ อาหารแคลเซยี มทด่ี ที ส่ี ดุ เพราะมี ปรมิ าณแคลเซียมสูง และแคลเซียมจากนำ�้ นมสามารถดดู ซึมได้ดีมาก แต่เนอื่ งจากคนไทยบางส่วนไม่นยิ มบรโิ ภค น�้ำนม แหล่งอาหารทางเลอื กที่ให้แคลเซยี มสงู จงึ เปน็ ปลาตวั เลก็ ท่บี ริโภคทง้ั ตวั กุง้ แหง้ เตา้ หู้ หรือผกั ใบเขียวที่มี แคลเซียมปานกลางถึงสูงแตอ่ อกซาเลตตำ่� ได้แก่ คะน้า กวางตุ้ง ข้เี หล็ก ต�ำลึง บัวบก ถ่ัวพู เปน็ ต้น ค�ำแนะน�ำฉบับน้ีได้เพิ่มเติมปริมาณสูงสุดของแคลเซียมที่สามารถรับได้ในแต่ละวัน {Tolerable Upper Intake Levels (ULs)} ซึง่ อ้างองิ จากค�ำแนะน�ำของประเทศสหรัฐอเมริกาเปน็ หลัก และเพม่ิ รายละเอียดเกี่ยวกับ ภาวะเป็นพิษจากการได้รบั แคลเซยี มสงู เกินไป บทน�ำ การได้รับแคลเซียมอย่างเพียงพอเป็นค�ำแนะน�ำส�ำหรับประชากรทุกเพศและทุกวัย โดยมีวัตถุประสงค์ท่ี ตา่ งกนั กลา่ วคอื ในวยั เดก็ และวยั รนุ่ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื เพม่ิ ปรมิ าณมวลกระดกู จนถงึ ระดบั มวลกระดกู สงู สดุ (peak bone mass) ในผ้ใู หญเ่ พื่อให้กระดูกแขง็ แรงและคงภาวะสมดุลของแคลเซยี มในร่างกาย และในผ้สู ูงอายุเพ่ือลด การสูญเสียมวลกระดูกท่ีเกดิ มากขึน้ ตามอายุให้น้อยที่สุด ลดความรุนแรงของโรคกระดกู พรนุ และอาจลดความ เสี่ยงของกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน การบริโภคแคลเซียมให้เพียงพอโดยเฉพาะในหญิงวัยหมดประจ�ำเดือน และผชู้ ายอายมุ ากกวา่ 50 ปี ขึ้นไปถอื เป็นค�ำแนะนำ� ในการรกั ษาโรคกระดูกพรุนในปจั จบุ นั อีกดว้ ย ปรมิ าณของ แคลเซยี มท่ีควรบรโิ ภคในแตล่ ะวันเน้นท่ีแคลเซยี มจากอาหารเป็นหลักโดยเฉพาะในเด็กและวยั รนุ่ อยา่ งไรกด็ ใี น ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 261

ประชากรกลมุ่ ผสู้ งู อายซุ งึ่ มกั ไดร้ บั แคลเซยี มจากอาหารไมเ่ พยี งพอ อกี ทง้ั ยงั เปน็ ประชากรกลมุ่ เสย่ี งของโรคกระดกู พรนุ อาจจ�ำเปน็ ตอ้ งเสริมด้วยแคลเซยี มเมด็ บทบาทหน้าท่ี แคลเซยี มเปน็ แรธ่ าตทุ ม่ี มี ากทส่ี ดุ ในรา่ งกาย มหี นา้ ทห่ี ลกั คอื รกั ษาความแขง็ แรงและรปู รา่ งของกระดกู และ เปน็ ตวั ส่งสญั ญาณ (intracellular messenger) ไปยงั เซลล์และเนือ้ เยอื่ ท่ัวรา่ งกาย เพื่อใหเ้ กดิ การหดหรอื ขยาย ของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อ เปน็ ตัวสง่ สัญญาณประสาท และเก่ียวข้องกับการหล่ังฮอร์โมน ร้อยละ 98 ของ แคลเซยี มอยู่ในกระดูกและฟัน แคลเซียมที่อยู่ในกระดกู จะอยใู่ นรูปของไฮดรอกซีอะพาไทต์ (hydroxyapatite) กระดูกจึงเป็นแหล่งเก็บแคลเซียมท่ีส�ำคัญท่ีช่วยรักษาระดับแคลเซียมในเลือดให้คงที่ผ่านกระบวนการปรับแต่ง กระดูก (bone remodeling) ซึ่งเกิดขึ้นตลอดเวลา กระบวนการนี้ประกอบไปด้วยการสร้างกระดูก (bone formation) และการสลายกระดกู (bone resorption) ซงึ่ ณ ชว่ งเวลาหนง่ึ ๆ กระบวนการสรา้ งหรอื สลายกระดกู จะเกิดขึ้นมากน้อยต่างกัน ขึ้นกับอายุและฮอร์โมนที่เก่ียวข้อง เช่น ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid hormone) ฮอร์โมนเอสโตรเจน และวติ ามินดี เป็นตน้ ชว่ งก่อนเขา้ สูว่ ัยร่นุ (อายุเฉลีย่ 11-15 ปี) เปน็ ชว่ งทม่ี ีการ สรา้ งกระดกู มากกวา่ การสลายกระดกู รอ้ ยละ 37-40 ของกระดกู ถกู สรา้ งในชว่ งเวลาน้ี จงึ เปน็ ชว่ งสำ� คญั ทรี่ า่ งกาย ต้องการแคลเซียมอย่างพอเพียง เมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ กระบวนการสร้างกระดูกเกิดพอ ๆ กับการสลายกระดูก หลังจากนั้นเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจ�ำเดือน ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ลดลงเป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลให้การ สลายกระดูกเกิดมากกว่าการสร้างกระดูก2 จึงเร่ิมพบอุบัติการณ์กระดูกบางหรือกระดูกพรุนสูงมากขึ้นในวัยนี้ เพศชายต่างจากเพศหญิงท่ีไม่มีช่วงที่ฮอร์โมนเพศลดลงอย่างรวดเร็ว การลดลงของมวลกระดูกจึงเกิดขึ้นช้ากว่า ทีพ่ บในเพศหญิง3 ภาวะผิดปกต/ิ ภาวะเปน็ โรค เม่ือได้รับแคลเซียมไม่พอโดยเฉพาะในหญิงวัยหมดประจ�ำเดือนและผู้ชายอายุมากกว่า 50 ปี แคลเซียม จะถูกดงึ ออกมาจากกระดูกเพ่ือรกั ษาระดบั แคลเซียมในเลือดใหอ้ ยใู่ นภาวะปกติและเข้าสสู่ มดลุ ดงั น้ันการได้รบั แคลเซยี มไมเ่ พยี งพอดงั กลา่ วจงึ เปน็ ปจั จยั เสย่ี งสำ� คญั นำ� มาสโู่ รคกระดกู พรนุ ได้ โรคกระดกู พรนุ คอื โรคของกระดกู ทสี่ ง่ ผลใหค้ วามแขง็ แกรง่ ของกระดกู (bone strength) ลดลง ซงึ่ เปน็ ผลมาจากความหนาแนน่ ของกระดกู (bone density) ลดลง และ/หรอื คุณภาพของกระดกู (bone quality) ทีด่ อ้ ยลง4 โรคกระดูกพรุนเป็นโรคท่ไี มม่ ีอาการ จนกระทงั่ เกดิ ผลแทรกซ้อนตามมาคอื กระดกู หักจากโรคกระดกู พรุน (osteoporotic fracture) ปัญหากระดูกพรุนเป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยข้ึนในประชากรไทย ข้อมูลจากการส�ำรวจความชุก (prevalence) ของโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงอายุมากกวา่ 40 ปี จากทุกภาคของประเทศไทย ในปี พ.ศ. 25445 โดยใชเ้ กณฑค์ า่ ความหนาแนน่ ทก่ี ระดกู สนั หลงั สว่ นเอว (lumbar spine) และ/หรอื ทก่ี ระดกู คอสะโพก (femoral neck) พบวา่ ประมาณร้อยละ 0.4-4 ของหญงิ อายุ 40-50 ปเี ป็นโรคกระดูกพรนุ และความชุกเพมิ่ สูงขนึ้ ตามอายุ กลา่ วคอื รอ้ ยละ 5-40 ของหญงิ อายุ 50-70 ปี และมากกวา่ รอ้ ยละ 50 ของหญงิ อายมุ ากกวา่ 70 ปี เปน็ โรคกระดกู พรนุ ข้อมูลของความชุกของโรคกระดูกพรุนในชายในประเทศไทยยังมีไม่มาก อย่างไรก็ดีมีหลักฐานท่ีชัดเจนว่าโรคน้ี เป็นปัญหาท่ีส�ำคัญในผู้ชายสูงอายุเช่นเดียวกับผู้หญิง เพียงแต่การสูญเสียมวลกระดูกในเพศชายจะเกิดช้ากว่า เพศหญงิ และอบุ ตั กิ ารณข์ องกระดกู หกั จากโรคกระดกู พรนุ จะเพมิ่ ขน้ึ ตามอายชุ า้ กวา่ ในเพศหญงิ ประมาณ 5-10 ป3ี ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่ีควรได้รบั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 262

ข้อมลู ของการเกดิ กระดกู สะโพกหักจากโรคกระดกู พรุน ส�ำรวจที่จังหวัดเชียงใหม่ในปี พ.ศ. 2540-2541 พบวา่ อบุ ัติการณ์ของการเกิดกระดูกสะโพกหักเพิม่ ขน้ึ ตามอายุ คือเพ่ิมจาก 162 คร้งั ตอ่ 100,000 ราย ในประชากร ชายหญงิ ที่มีอายุมากกว่า 50 ปเี ปน็ 851 ครัง้ ต่อ 100,000 ราย ในประชากรชายหญงิ ทีม่ อี ายมุ ากกวา่ 75 ปี6และ อบุ ตั กิ ารณด์ งั กลา่ วยงั คงเพม่ิ ขนึ้ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เชน่ ขอ้ มลู จากการสำ� รวจอบุ ตั กิ ารณข์ องกระดกู สะโพกหกั จากโรค กระดกู พรนุ ครง้ั ลา่ สดุ ทจ่ี งั หวดั เชยี งใหม่ ในปี พ.ศ. 2549-2550 พบวา่ อบุ ตั กิ ารณอ์ ยา่ งหยาบ (crude incidence) ของกระดูกสะโพกหัก เพม่ิ จากเดิมทีเ่ คยสำ� รวจไว้เม่อื ปี พ.ศ. 2540-2541 จาก 151.9 ครั้ง เปน็ 181 คร้งั ตอ่ 100,000 ราย7 ปจั จยั เสย่ี งทส่ี ำ� คญั ของโรคกระดกู พรนุ คอื อายแุ ละภาวะขาดฮอรโ์ มนเอสโตรเจนในผหู้ ญงิ สง่ ผลให้ มกี ารสลายกระดกู มากกวา่ การสรา้ งกระดกู แมไ้ มม่ ขี อ้ มลู วา่ ตอ้ งใหแ้ คลเซยี มทดแทนเทา่ ไหรเ่ พอ่ื หยดุ กระบวนการน้ี แตม่ ีข้อมูลรวมในคนไทยวา่ การไดแ้ คลเซยี มทดแทนในกล่มุ เสยี่ งท่ีจะไดร้ บั แคลเซยี มไมเ่ พยี งพอ เชน่ ในผู้สูงอายุ ช่วยลดการสูญเสียมวลกระดูกและลดกระบวนการสลายกระดูกได้8 เช่น การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) ของการให้แคลเซียมทดแทนเป็นเวลา 2 ปีในหญิงไทยวัยหมดประจำ� เดอื นท่ี มอี ายมุ ากกวา่ 60 ปี พบวา่ หญงิ ทไ่ี มไ่ ดร้ บั แคลเซยี มทดแทน (ไดร้ บั แคลเซยี มจากอาหารเฉลย่ี 297 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ) มีการลดลงของความหนาแน่นของกระดูกคอสะโพกมากกว่าหญิงท่ีได้รับแคลเซียมเสริม (ได้รับแคลเซียมจาก อาหารและแคลเซยี มเมด็ เสรมิ รวมเฉล่ีย 813 มิลลกิ รมั ต่อวัน) และประโยชน์จะยง่ิ เหน็ ชดั เจนมากข้ึนในผู้สูงอายุ หญงิ ทหี่ มดประจำ� เดอื นมานานกวา่ 10 ปี8 ปจั จบุ นั ยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาถงึ ประสทิ ธภิ าพของการใหแ้ คลเซยี มทดแทน กับการลดการเกิดกระดกู หกั จากโรคกระดกู พรุนในคนไทย ปัจจัยทม่ี ีผลต่อการดดู ซมึ แคลเซียม1 1. ปัจจัยทสี่ ่งผลใหร้ า่ งกายได้รับแคลเซยี มจากอาหารลดลง ทางเดินอาหารสามารถดดู ซมึ แคลเซียมจากอาหารไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 30 แตถ่ า้ แหล่งอาหารน้ันมีสารอน่ื ทีม่ ีผลยับยั้งการดดู ซึมแคลเซียม เชน่ ออกซาเลต (oxalate) อาหารชนดิ น้ันจะถือวา่ ไมใ่ ช่เป็นแหลง่ อาหารทใี่ ห้ แคลเซยี มสูงอีกตอ่ ไป เช่น มีการสำ� รวจโดยนำ� ผักหลายชนิดทีน่ ่าจะใช้เปน็ แหล่งแคลเซยี มและนิยมบริโภคกันอยู่ ทัว่ ไปในหลายภมู ิภาคของประเทศไทยมาวเิ คราะห์หาแคลเซยี มและออกซาเลต9 พบว่าหลายชนดิ มีแคลเซียมสงู ขณะเดียวกนั ก็มอี อกซาเลตสงู ดว้ ย อาจพจิ ารณาแบง่ ได้เป็น 3 กลุม่ ดงั นี้ กลุม่ ท่ี 1 ผักที่มีแคลเซยี มสงู และออกซาเลตสูง ด้วย เช่น ใบยอ ชะพลู โขม(ขม)ไทย มะเขือพวง ยอดกระถิน กลุ่มท่ี 2 ผักท่ีมีแคลเซียมสูงและออกซาเลต ปานกลาง เชน่ กะเพรา กระเฉด ยอดแค ผกั บงุ้ จนี สะเดา กลมุ่ ท่ี 3 ผกั ทมี่ แี คลเซยี มปานกลางถงึ สงู แตอ่ อกซาเลตตำ่� ได้แก่ คะนา้ กวางต้งุ ข้เี หล็ก ตำ� ลงึ บัวบก ถว่ั พู ดังน้นั กล่มุ ผกั ทร่ี า่ งกายสามารถนำ� แคลเซยี มไปใช้ประโยชน์ได้ดี จงึ น่าจะเปน็ กล่มุ ที่ 3 โดยอาจใช้ทดแทนในกรณขี องผ้ทู ีไ่ ม่สามารถด่มื น�้ำนมได้ ส่วนประกอบในอาหารอื่นท่ีมีผล ตอ่ ระดับแคลเซยี มท่รี า่ งกายจะได้รับจากการบรโิ ภคอาหาร เชน่ หากเลือกบรโิ ภคอาหารท่มี ีเกลือ (โซเดียม) สูง10 จะท�ำใหม้ ีการสูญเสยี แคลเซียมทางปสั สาวะเพมิ่ ขน้ึ หรือดื่มเคร่ืองดม่ื ทม่ี ีคาเฟอนี เป็นประจำ� เชน่ มากกว่าวันละ 2-3 แก้ว ร่วมกับไมค่ ่อยดมื่ นำ้� นมหรอื ไมค่ ่อยบรโิ ภคอาหารอนื่ ท่มี ีแคลเซียม11,12 ส่งผลใหม้ ีการสูญเสียแคลเซยี ม ทางปสั สาวะเพมิ่ ขน้ึ เชน่ กนั นอกจากนกี้ ารดมื่ เครอ่ื งดมื่ ทมี่ คี าเฟอนี และแอลกอฮอลจ์ ะสง่ ผลใหก้ ารดดู ซมึ แคลเซยี ม จากทางเดินอาหารลดลงด้วย ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 263

2. ปัจจัยทส่ี ่งผลใหร้ า่ งกายได้รบั แคลเซยี มจากอาหารเพม่ิ ขึ้น วิตามินดี ท�ำให้มีการดูดซึมท้ังแคลเซียมและฟอสฟอรัสผ่านล�ำไส้เล็กได้มากข้ึน ส่วนใหญ่ร่างกายได้รับ วติ ามินดีจากการรบั แสงแดดในช่วงเวลาท่มี ี ultraviolet B (ช่วงเวลาประมาณ 9.00-15.00 น.) สว่ นนอ้ ยอาจ มาจากอาหาร เชน่ ปลาแซลมอน แมคเคอเรล ไขแ่ ดง น้ำ� มนั ตบั ปลา13 อาหารประเภทโปรตนี กระตุ้นให้เกิดการหล่งั กรดจากกระเพาะ จงึ ท�ำใหก้ ารดดู ซมึ แคลเซียมดขี ึ้น นอกจากน้ี มรี ายงานวา่ การบรโิ ภคโปรตนี เพม่ิ ในระดบั ทเ่ี พยี งพอ โดยเฉพาะในผสู้ งู อายซุ ง่ึ มแี นวโนม้ เสย่ี งตอ่ การบรโิ ภคโปรตนี นอ้ ยเกินไปจะช่วยเพ่ิมความแขง็ แรงใหก้ ระดูกไดอ้ กี ด้วย14 ปรมิ าณทีแ่ นะน�ำ ใหบ้ รโิ ภค เม่อื เปรียบเทียบกบั การทบทวนขอ้ ก�ำหนดสารอาหารทีค่ วรได้รับประจ�ำวันและปรมิ าณสารอาหารอ้างอิง ท่ีควรได้รับประจำ� วนั ส�ำหรบั คนไทย เมื่อ พ.ศ. 2546 การทบทวนเพ่ือก�ำหนดปริมาณแคลเซยี มท่ีควรได้รับต่อวัน ในคนไทยครัง้ น้ี มีข้อมลู เพ่มิ เตมิ ไมม่ ากนกั การศกึ ษาทม่ี คี ุณภาพดชี นดิ randomized controlled trial มีเพยี ง 1 การศึกษาในกลุ่มหญิงวัยหมดประจ�ำเดือน (อายุมากกว่า 50 ปี) ข้อมูลส่วนใหญ่จึงน�ำแนวทางการก�ำหนด ปริมาณแคลเซยี มท่ีควรได้รบั ต่อวนั ของประเทศอ่ืน ๆ ทม่ี กี ารทบทวนใหม่ เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกา (Institute of Medicine)1 ประเทศแถบทวีปยโุ รป และประเทศในเอเชีย ได้แก่ ประเทศญป่ี ุ่น และประเทศสิงคโปรม์ าใช้ พิจารณารว่ มดว้ ย (ตารางที่ 1) การกำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ นไทยควรไดร้ บั ในแตล่ ะวนั อาศยั พนื้ ฐานจาก Dietary Reference Intakes (DRI) ซึ่งใชค้ วามแขง็ แรงของกระดกู (bone health) เป็นตวั ชวี้ ดั ถึงปริมาณของแคลเซียมที่เพยี งพอท่คี วรไดร้ บั ต่อวัน เนือ่ งจากการศกึ ษาที่บง่ ชีป้ ริมาณแคลเซยี มทีค่ วรไดร้ ับต่อวนั ในคนไทยยังมไี ม่มาก วิธกี ารกำ� หนดปรมิ าณ แคลเซียมดงั กลา่ วในทุกชว่ งอายจุ ึงพจิ ารณาจากปรมิ าณ Adequate Intake (AI) ซึ่งเปน็ คา่ ทีใ่ ช้สำ� หรับก�ำหนด สารอาหารบางอย่างท่ีไม่สามารถหาค่า Recommended Dietary Allowance (RDA) ได้เพราะยังมีข้อมูล ไม่ครบถ้วนแต่มีมากพอที่จะก�ำหนดค่าปริมาณสารอาหารที่ต้องการได้ โดยก�ำหนดเป็นค่าปริมาณสารอาหารท่ี พอเพยี งในแตล่ ะวนั (AI) ซง่ึ คา่ นถี้ อื เปน็ ขอ้ มลู เบอ้ื งตน้ ทจ่ี ะตอ้ งทำ� การวจิ ยั ตอ่ ไปเพอื่ ใหไ้ ดค้ า่ ทถี่ กู ตอ้ งทส่ี ดุ ซง่ึ หาก น�ำค่า AI นี้ไปเปรียบเทียบกับก�ำหนดปริมาณแคลเซียมท่ีควรได้รับต่อวันของประเทศสหรัฐอเมริกา จะพบว่ามี ความแตกต่างกนั คอื ในวัยเด็กอายุมากกวา่ 1 ปแี ละผใู้ หญ่ ปริมาณแคลเซยี มทีค่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั ไดม้ าจากการนำ� ค่าประมาณของความต้องการสารอาหารที่ควรได้รับประจ�ำวัน {Estimated Average Requirement (EAR)} ซึ่งเป็นค่าปริมาณต่�ำสุดของสารอาหารที่ได้รับอย่างต่อเนื่องเพียงพอที่จะท�ำให้คนมีภาวะโภชนาการปกติและมี สขุ ภาพดี คา่ EAR นจี้ ะครอบคลมุ ประชากรประมาณรอ้ ยละ 50 ของประชากรทง้ั หมดทม่ี สี ขุ ภาพดขี องแตล่ ะเพศ อายแุ ละวัยมาค�ำนวณเป็นสารอาหารท่ีควรได้รับประจำ� วัน {Recommended Dietary Allowance (RDA)} ซ่งึ เป็นค่าเฉลี่ยของสารอาหารที่ควรได้รับประจ�ำวันของคนท่ีมีสุขภาพดี โดยครอบคลุมประชากรประมาณร้อยละ 97.5 ของประชากรท้ังหมดของแต่ละเพศ อายุและวัยหรือภาวะทางสรีรวิทยา ส่วนในเด็กทารกที่อายุน้อยกว่า 1 ปี มขี อ้ มลู ไมเ่ พยี งพอเชน่ เดยี วกบั ของประเทศไทย ปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั ของประเทศสหรฐั อเมรกิ า สำ� หรับทารก จึงกำ� หนดจากปรมิ าณสารอาหารทไี่ ด้รับอยา่ งพอเพยี งในแตล่ ะวัน (AI) ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 264

การก�ำหนดปรมิ าณแคลเซียมทีแ่ นะน�ำใหบ้ รโิ ภคตอ่ วัน ส�ำหรบั กล่มุ อายุตา่ งๆ ของคนไทยสรปุ ไดด้ งั น้ี อายุ 0-5 เดอื น การกำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มในกลมุ่ อายนุ ใ้ี ชข้ อ้ มลู ปรมิ าณแคลเซยี มทไ่ี ดร้ บั จากนำ�้ นมแม่ เปน็ เกณฑใ์ นการพจิ ารณา จากการศกึ ษานำ้� นมแมใ่ นแมท่ ม่ี สี ขุ ภาพดี จำ� นวน 20 คน ทจ่ี งั หวดั ราชบรุ ใี นปี พ.ศ. 2526 พบวา่ ปรมิ าณนำ้� นมเฉลีย่ ตอ่ วันในเดอื นท่ี 1, 3 และ 6 คอ่ นข้างต�่ำ คือมคี ่าเทา่ กบั 442, 504 และ 446 มลิ ลลิ ติ ร ตามล�ำดับ15 ซึ่งน้อยกว่าปริมาณน้�ำนมแม่เฉล่ียของประเทศสหรัฐอเมริกา (ปริมาณน้�ำนมต่อวันประมาณ 780 มลิ ลลิ ติ ร) สาเหตอุ าจเปน็ เพราะความเครยี ดในขณะทำ� การศกึ ษา ทำ� ใหน้ ำ้� นมหลง่ั นอ้ ยลง แตเ่ มอื่ เปรยี บเทยี บความ เขม้ ข้นของแคลเซียมในน�้ำนมของแมค่ นไทยซ่งึ มแี คลเซยี มเฉลีย่ ประมาณ 28 มลิ ลิกรมั ตอ่ 100 มิลลิลติ ร พบวา่ ไม่ต่างจากข้อมูลของประเทศทางตะวันตก ดังนั้นปริมาณแคลเซียมที่ทารกในประเทศไทยได้รับจากน้�ำนมแม่ จะเทา่ กบั ประมาณ 210 มิลลิกรมั ต่อวัน อายุ 6-11 เดอื น การกำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั ในกลมุ่ อายนุ ี้ ควรใชข้ อ้ มลู ปรมิ าณแคลเซยี ม ทไ่ี ดร้ บั จากนำ้� นมแมแ่ ละอาหารทารกตามวยั เปน็ เกณฑใ์ นการพจิ ารณา แตเ่ นอื่ งจากไมม่ ขี อ้ มลู ดงั กลา่ วในเดก็ ไทย ในชว่ งอายนุ ้ี จงึ พจิ ารณาปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั ตามขอ้ มลู การศกึ ษาของประเทศสหรฐั อเมรกิ า กลา่ ว คอื เดก็ ในวัยน้ไี ด้รบั นำ�้ นมแม่ประมาณ 600 มลิ ลิลิตรตอ่ วนั จึงได้แคลเซยี มจากนำ้� นมแมป่ ระมาณ 120 มิลลิกรมั นอกจากนเี้ ดก็ จะไดร้ บั แคลเซยี มจากอาหารประมาณ 140 มลิ ลกิ รมั จงึ กำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั {Dietary Reference Intake (DRI)} ตามเกณฑ์ของประเทศสหรฐั อเมริกา คือปริมาณแคลเซียม 260 มลิ ลกิ รัม ต่อวนั อายุ 1-3 ปี และ 4-8 ปี การกำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั ในกลมุ่ อายนุ ี้ พจิ ารณาจากปรมิ าณ แคลเซยี มทบ่ี รโิ ภคแลว้ มผี ลตอ่ การเพมิ่ ปรมิ าณมวลกระดกู (bone accretion and positive calcium balance) เนอื่ งจากไมม่ กี ารศึกษาดงั กล่าวในคนไทย เมื่อไปทบทวนข้อมูล DRI ของประเทศสหรัฐอเมริกา1 พบวา่ เด็กอายุ 1-3 ปี ต้องการแคลเซียมวันละ 216 มิลลิกรัม (ส�ำหรับเพิ่มการเจริญเติบโตของกระดูก 142 มลิ ลกิ รมั เสยี ไปทางปสั สาวะ 34 มลิ ลกิ รมั และเสยี ไปทางอจุ จาระ 40 มลิ ลกิ รมั ) เนอ่ื งจากพบวา่ เดก็ ในวยั นส้ี ามารถ ดูดซึมแคลเซียมจากทางเดินอาหารได้ประมาณร้อยละ 45.6 ดังนั้นค่า EAR ของแคลเซียมส�ำหรับเด็กวัยนี้คือ 474 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั หากตอ้ งการใหไ้ ดค้ า่ RDA ของแคลเซยี มสำ� หรบั เดก็ วยั น้ี จงึ ควรบรโิ ภคแคลเซยี มเพม่ิ จากคา่ EAR เพอ่ื ใหม้ ีการสะสมแคลเซียมในรา่ งกายอกี ร้อยละ 30 ดงั น้นั ประเทศสหรฐั อเมรกิ าจงึ กำ� หนดไวว้ ่าเด็กในวัย 1-3 ปี ควรไดร้ บั แคลเซียมวนั ละ 700 มลิ ลิกรมั ตามท่ีกล่าวไว้ในตอนตน้ วา่ ไม่มีข้อมูลการศึกษาลักษณะดงั กลา่ ว ในเด็กไทย ประกอบกับเด็กไทยมีแนวโน้มบริโภคแคลเซียมน้อยกว่าเด็กในต่างประเทศ จึงก�ำหนดค่า AI ของ แคลเซียมส�ำหรับเด็กไทยวยั 1-3 ปี เป็น 500 มิลลิกรมั ตอ่ วัน เดก็ อายุ 4-8 ปี ต้องการแคลเซียมวนั ละ 240 มลิ ลกิ รมั (สำ� หรับเพ่ิมการเจริญเติบโตของกระดูก 140-160 มลิ ลกิ รมั เสยี ไปทางปสั สาวะ 40 มลิ ลกิ รมั และเสยี ไปทางอจุ จาระ 50 มลิ ลกิ รมั ) เนอ่ื งจากพบวา่ เดก็ ในวยั นสี้ ามารถ ดูดซึมแคลเซียมจากทางเดินอาหารไดป้ ระมาณร้อยละ 30 เมอื่ ใชห้ ลกั การคำ� นวณเชน่ เดยี วกนั กับเดก็ อายุ 1-3 ปี ค่า EAR ของแคลเซยี มคือ 800 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั และค�ำนวณไดค้ ่า RDA ของแคลเซียมส�ำหรับเดก็ วัย 4-8 ปี เป็น 1,000 มิลลิกรัมต่อวัน ซ่ึงข้อมูลน้ีเป็นของประเทศสหรัฐอเมริกา แต่เนื่องจากข้อจ�ำกัดที่ไม่มีข้อมูลในเด็กไทย โดยตรง ประกอบกับเด็กไทยมแี นวโน้มบรโิ ภคแคลเซยี มน้อยกว่าในตา่ งประเทศ จึงก�ำหนดค่า AI ของแคลเซยี ม ส�ำหรับเดก็ ไทยวัย 4-8 ปี เป็น 800 มิลลิกรมั ตอ่ วัน ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรไดร้ ับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 265

อายุ 9-18 ปี การกำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มทคี่ วรไดร้ บั ตอ่ วนั ในกลมุ่ อายนุ ้ี พจิ ารณาจากปรมิ าณแคลเซยี มท่ี บรโิ ภคแลว้ มผี ลต่อการเพ่ิมปริมาณมวลกระดูก (bone accretion และ positive calcium balance) การศึกษา จากประเทศสหรฐั อเมรกิ าพบวา่ เดก็ ในวยั นตี้ อ้ งการแคลเซยี มวนั ละประมาณ 360-500 มลิ ลกิ รมั (สำ� หรบั เพม่ิ การ เจริญเติบโตของกระดูก 92-210 มิลลิกรัม เสียไปทางปัสสาวะ 100-120 มิลลิกรัม เสียไปทางอุจจาระ 105-112 มิลลิกรัม และเสียไปทางเหง่ือวันละ 55 มิลลิกรัม) เด็กในวัยน้ีสามารถดูดซึมแคลเซียมจากทางเดิน อาหารไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 38 ดังน้ันค�ำนวณค่า EAR ของแคลเซียมได้ 1,100 มลิ ลิกรมั ต่อวัน และคา่ RDA ของ แคลเซียมเปน็ 1,300 มิลลิกรัมต่อวนั การศึกษาในเดก็ ไทยพบวา่ มีการวจิ ัยเชิงทดลอง (experimental research) แบบ double-blind ใน เด็กไทย16 โดยท�ำการสุ่มตัวอย่างเด็กจ�ำนวน 133 คน แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มท่ีได้รับแคลเซียมเสริม (supplement group) โดยใหใ้ นรปู ของยาเมด็ แคลเซยี มคารบ์ อเนต (calcium carbonate) วนั ละ 500 มลิ ลกิ รมั ทกุ วนั เปน็ เวลา 1 ปี และอกี กลมุ่ หนง่ึ ไดร้ บั ยาหลอก (placebo group) มกี ารวดั ปรมิ าณแรธ่ าตใุ นกระดกู {bone mineral content (BMC)} และความหนาแน่นของแรธ่ าตุในกระดกู {(bone mineral density (BMD)} ของ กระดกู กงึ่ กลางแขน (midshaft radius) และกระดกู สนั หลงั ระดบั เอว (lumbar spine) รวมทง้ั ความหนาแนน่ ของ แรธ่ าตตุ อ่ ปรมิ าตร {bone mineral apparent density (BMAD)} ทกี่ ระดกู สนั หลงั ระดบั เอว ผลการศกึ ษาพบวา่ ปริมาณแคลเซียมท่ีได้รับโดยเฉล่ียต่อวันของกลุ่มท่ีได้รับแคลเซียมเสริมคือ 1,069 มิลลิกรัม (จากอาหาร 580 มลิ ลิกรัม และจากการเสริม 489 มิลลกิ รมั ) ส่วนกลมุ่ ควบคุม ไดร้ ับแคลเซยี มจากอาหารโดยเฉลย่ี 647 มลิ ลกิ รมั ต่อวัน กลุ่มที่ได้รับแคลเซียมเสริม มีความหนาแน่นของกระดูกก่ึงกลางแขนเพ่ิมมากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมี นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ แมว้ า่ จะควบคมุ ปจั จยั อน่ื ๆ ทมี่ ผี ลตอ่ การเพม่ิ มวลกระดกู ในเดก็ ไดแ้ ก่ การเขา้ สวู่ ยั รนุ่ เพศ อายุ ปรมิ าณแคลเซยี มทบี่ รโิ ภคจากอาหารเมอ่ื เรมิ่ ศกึ ษา เวลาทใี่ ชใ้ นการเลน่ กฬี าทเี่ ปน็ weight-bearing และปรมิ าณ มวลกระดูกเม่ือเร่ิมศึกษาแล้ว ดังน้ันหากพิจารณาการศึกษาจากต่างประเทศและในประเทศไทย ประกอบกับ เดก็ ไทยมแี นวโนม้ บรโิ ภคแคลเซยี มน้อยวา่ ในตา่ งประเทศ จึงกำ� หนดคา่ AI ของแคลเซียมสำ� หรับเด็กวัย 9-18 ปี เท่ากบั 1,000 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วัน อายุ 19-50 ปี เป้าหมายการบรโิ ภคแคลเซยี มอย่างพอเพียงในวัยน้ี เพ่ือให้คงภาวะสมดลุ ของแคลเซยี มในรา่ งกาย (neu- tral calcium balance) ยงั ไม่มกี ารศกึ ษาลกั ษณะดังกลา่ วในประชากรไทย หลักฐานจากการศกึ ษาในประเทศ สหรฐั อเมริกาพบวา่ หากมกี ารบริโภคแคลเซียมวนั ละ 741 มลิ ลกิ รมั จะรักษาสมดุลของแคลเซียมในรา่ งกายได้ และยงั ไมม่ ขี อ้ มลู อน่ื เพม่ิ วา่ หากบรโิ ภคแคลเซยี มเกนิ กวา่ นจี้ ะมปี ระโยชนใ์ นดา้ นเพมิ่ ความแขง็ แรงของกระดกู มาก ข้ึนไปอกี 1 ดังน้ันจงึ ค�ำนวณคา่ EAR ของแคลเซียมไดป้ ระมาณ 800 มิลลิกรมั ตอ่ วนั และคา่ RDA ของแคลเซียม เป็น 1,000 มลิ ลิกรัมตอ่ วัน ขอ้ มลู เทา่ ทมี่ ใี นประเทศไทยพบวา่ การสำ� รวจสขุ ภาพประชากรลา่ สดุ ครง้ั ที่ 5 ปี พ.ศ. 2546 ของกรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ จากการสมุ่ สำ� รวจประชากรของตวั แทนจงั หวดั 10 จงั หวดั ทวั่ ประเทศ (ไมร่ วมกรงุ เทพมหานคร) พบวา่ ประชากรไทยอายุ 15-59 ปี ไดร้ บั แคลเซยี มจากอาหารเพยี ง 221 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั 17ซงึ่ ใกลเ้ คยี งกบั การศกึ ษา การบริโภคแคลเซียมในปี พ.ศ. 2547 ท่ีจังหวดั ขอนแก่น ในเพศหญิงและชาย อายรุ ะหวา่ ง 20-85 ปี พบวา่ มีการ บรโิ ภคแคลเซยี มตอ่ วนั เท่ากบั 265.6 และ 378 มลิ ลิกรัม ตามลำ� ดบั 18 ในขณะท่ีประชากรในกรงุ เทพมหานครมี แนวโน้มบริโภคแคลเซียมต่อวันมากกวา่ คอื เทา่ กับ 361 มิลลิกรัมตอ่ วัน (ข้อมลู ในปี พ.ศ. 2536 จากประชากร ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 266

กรุงเทพมหานคร อายุ 20-80 ปี)19 จากหลักฐานท้ังหมดพบว่า ผู้ใหญ่ไทยบริโภคแคลเซียมต�่ำกว่าเกณฑ์ท่ี ก�ำหนดไว้มาก ไมว่ า่ จะเป็นตามขอ้ แนะนำ� สารอาหารอ้างองิ ท่คี วรได้รบั ประจำ� วนั ปี พ.ศ. 2546 ของกรมอนามัย หรอื ขอ้ แนะนำ� ของประเทศสหรฐั อเมรกิ า อาจเนอ่ื งจากประชากรไทยบรโิ ภคนำ�้ นมและผลติ ภณั ฑน์ มคอ่ นขา้ งนอ้ ย ดงั น้นั จงึ กำ� หนดปรมิ าณแคลเซยี มทค่ี วรบรโิ ภคต่อวันส�ำหรบั ผใู้ หญ่อายุ 19-50 ปี เทา่ กับ 800 มิลลกิ รมั อายุ 51-70 ปี และมากกว่า 70 ปี อายุ 51-70 ปี เป้าหมายการบริโภคแคลเซียมอย่างเพียงพอในวัยน้ีเพื่อลดการสูญเสียมวลกระดูกที่ เกิดมากขึ้นตามอายุให้น้อยที่สุด โดยผู้หญิงจะเริ่มมีการสูญเสียมวลกระดูกเร็วกว่าผู้ชาย ซึ่งเร่ิมเมื่อเข้าวัยหมด ประจ�ำเดือน (อายุประมาณ 50 ปี) ท�ำให้มีโอกาสที่จะเกิดโรคกระดูกพรุนและผลแทรกซ้อนตามมามากกว่า อยา่ งไรก็ดเี ม่ือเข้าส่ชู ่วงอายุ 70 ปี ทงั้ สองเพศมกั พบภาวะสญู เสยี มวลกระดูกเกอื บทุกราย นอกจากนี้การดดู ซมึ แคลเซยี มทล่ี ำ� ไสช้ นดิ อาศยั พลงั งาน (active transport) ลดลง จงึ ควรเพม่ิ ปรมิ าณแคลเซยี มทไ่ี ดร้ บั ตอ่ วนั ใหส้ งู ขน้ึ เพอ่ื ใหแ้ คลเซยี มทเี่ คลอ่ื นผา่ นผนงั ลำ� ไสผ้ า่ นกระบวนการทไ่ี มต่ อ้ งใชพ้ ลงั งาน (passive transport) เกดิ ไดม้ ากขนึ้ การศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา พบข้อมูลในเพศชายมีน้อยกว่าในเพศหญิง20 จึงมีการประมาณการว่าความ ตอ้ งการแคลเซยี มในผชู้ ายอายุ 51-70 ปี นา่ จะไมต่ า่ งจากผชู้ ายทอี่ ายนุ อ้ ยกวา่ น้ี ดงั นน้ั คา่ EAR ของแคลเซยี มของ เพศชายเทา่ กับประมาณ 800 มิลลิกรัมตอ่ วัน และคา่ RDA ของแคลเซียมเป็น 1,000 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วัน การศกึ ษา ในผ้หู ญงิ อายมุ ากกว่า 50-60 ปี ในประเทศสหรฐั อเมรกิ าพบวา่ การได้รบั แคลเซยี มต่อวันมากกวา่ 1,000-1,200 มิลลกิ รมั มีผลเพิม่ มวลกระดูกและลดหรอื มแี นวโน้มลดการเกิดกระดกู หักท่ีสะโพกได้เลก็ น้อย21,22 ดังนั้นสำ� หรับ ประเทศสหรฐั อเมรกิ าเอง จึงกำ� หนดคา่ EAR ของแคลเซียมประมาณ 1,000 มิลลิกรัมต่อวนั และคา่ RDA ของ แคลเซยี มเป็น 1,200 มลิ ลิกรมั ต่อวนั อายุมากกว่า 70 ปี การให้แคลเซียมในวัยน้ีเพื่อลดการสูญเสียมวลกระดูก และที่ส�ำคัญคือเพื่อช่วยลด การเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน แต่ข้อมูลในประเด็นน้ีมีไม่มาก การศึกษาส่วนใหญ่มักใช้ขนาดแคลเซียม มากกวา่ 1,200 มลิ ลกิ รมั การแปลผลการศกึ ษามีขอ้ จำ� กัดท่ีการศึกษาตา่ ง ๆ มีความหลากหลายของลกั ษณะการ ศกึ ษาคอ่ นขา้ งมาก ไดแ้ ก่ ความแตกตา่ งของลกั ษณะประชากรทศ่ี กึ ษา กลา่ วคอื ประชากรทศี่ กึ ษามคี วามเสยี่ งอนื่ ต่อการเกิดกระดูกหักแตกต่างกัน เช่น เป็นประชากรในบ้านพักคนชราซึ่งช่วยเหลือตัวเองได้น้อย เสี่ยงต่อการ หกลม้ จงึ มีโอกาสเกิดกระดูกหกั สงู ในขณะที่บางการศกึ ษาท�ำในประชากรท่ัวไปท่ีชว่ ยเหลอื ตัวเองได้ตามปกติ มี ความเสยี่ งของการหกลม้ นอ้ ยกวา่ และอาจเสย่ี งตอ่ การเกดิ กระดกู หกั นอ้ ยกวา่ การศกึ ษาสว่ นใหญม่ คี วามแตกตา่ ง ของความสมำ่� เสมอในการบรโิ ภคแคลเซยี มของผเู้ ขา้ รว่ มโครงการวจิ ยั (adherence/compliance) บางการศกึ ษา ใหท้ งั้ วติ ามนิ ดแี ละแคลเซยี มรว่ มกนั ไมส่ ามารถแยกไดว้ า่ ประโยชนท์ ไี่ ดร้ บั มาจากแคลเซยี มเพยี งอยา่ งเดยี วหรอื ไม่ ทง้ั หมดจงึ อาจเปน็ คำ� อธบิ ายทที่ ำ� ใหผ้ ลการศกึ ษาของการใหแ้ คลเซยี มเพอื่ ลดการเกดิ กระดกู หกั ในประชากรอายุ มากกวา่ 70 ปี มผี ลทแ่ี ตกตา่ งกนั มที งั้ ทแี่ สดงใหเ้ หน็ วา่ แคลเซยี มลดการเกดิ กระดกู หกั ไดแ้ ละไมไ่ ด้ ดงั นนั้ ประเทศ สหรฐั อเมริกาจงึ กำ� หนด EAR ของแคลเซียมเพิม่ ข้ึนกวา่ ประชากรอายุ 51-70 ปี อีก 200 มลิ ลกิ รมั ดังน้ันคา่ EAR เทา่ กบั 1,000 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั และคา่ RDA ของแคลเซยี มในกลมุ่ อายมุ ากกวา่ 70 ปเี ทา่ กบั 1,200 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั สำ� หรบั การศกึ ษาเทา่ ทม่ี ใี นประเทศไทย มกี ารใหแ้ คลเซยี มทดแทนในผหู้ ญงิ ไทยวยั หมดประจำ� เดอื น อายมุ ากกวา่ 60 ปี (เป็นการศึกษาชนิด randomized controlled trial) โดยขนาดแคลเซยี มรวมเฉลีย่ 813 มิลลกิ รมั ตอ่ วัน (ได้แคลเซียมจากอาหารและแคลเซียมเม็ดเสริม) เป็นเวลา 2 ปี เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้แคลเซียมทดแทน (ไดแ้ คลเซยี มจากอาหารรวมเฉลย่ี 297 มิลลิกรมั ต่อวนั ) พบว่าความหนาแน่นของกระดกู คอสะโพกของหญิงท่ไี ด้ ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรไดร้ บั ประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 267

แคลเซยี มทดแทนลดลงน้อยกวา่ หญิงท่ีไมไ่ ดแ้ คลเซยี มทดแทน (ลดลงร้อยละ 0.23 และ1.90 ตามล�ำดับ)8 ยงั ไมม่ ี ขอ้ มลู เกย่ี วกบั การใหแ้ คลเซยี มกบั มวลกระดกู ในเพศชาย หรอื การใหแ้ คลเซยี มเพอื่ ปอ้ งกนั กระดกู หกั ในทงั้ สองเพศ ในคนไทย ดงั น้นั จากขอ้ มูลทีม่ ที ้งั หมด อาจประมาณค่าแคลเซยี มทคี่ วรบรโิ ภคตอ่ วนั ในผูใ้ หญ่อายมุ ากกว่า 50 ปี เทา่ กับ 1,000 มิลลกิ รมั ทัง้ หญงิ และชาย หญงิ ตง้ั ครรภ์และหญิงใหน้ มบตุ ร การสลายกระดูกจะเกิดเพ่ิมขึ้นในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร เพ่ือให้มีแคลเซียมท่ีเพียงพอต่อ การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และมีปริมาณแคลเซียมในน�้ำนมอย่างเพียงพอต่อการเจริญเติบโตของทารก หลังคลอด เปน็ กลไกปรับตัวทเ่ี กดิ ขึน้ ตามธรรมชาติ ถงึ แม้จะสง่ ผลใหม้ วลกระดกู ลดลงในช่วงเวลาดงั กลา่ วแตจ่ ะ เกดิ ขน้ึ เพยี งชวั่ คราว และการสลายกระดกู จะกลบั เขา้ สภู่ าวะปกตเิ มอื่ การตงั้ ครรภส์ น้ิ สดุ ลงและหยดุ การใหน้ มบตุ ร โดยที่ไม่มีข้อมูลว่าส่งผลระยะยาวต่อมารดา23 นอกจากน้ีในช่วงเวลาดังกล่าว ร่างกายยังมีการปรับตัวให้มีการ ดูดซึมแคลเซียมเพิ่มมากขึ้น สอดคล้องกับการศึกษาส่วนใหญ่ในต่างประเทศที่พบว่า การเปล่ียนแปลงของการ ดูดซึมแคลเซียมและกระดูกในหญิงต้ังครรภ์และหญิงให้นมบุตรไม่ขึ้นกับปริมาณแคลเซียมท่ีบริโภคต่อวัน หาก มกี ารบรโิ ภคแคลเซียมทีเ่ พียงพออยแู่ ลว้ 23 และปัจจบุ ันยังไม่มขี อ้ มลู ท่ีเพียงพอถึงปรมิ าณแคลเซยี มท่เี หมาะสมท่ี มารดาควรได้รับขณะต้ังครรภ์หรือช่วงให้นมบุตรเพ่ือให้มีการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูกสูงสุดในวัยเด็ก การศึกษา ส่วนใหญ่พบว่าการบริโภคแคลเซียมเพ่ิมขึ้นในมารดาไม่ได้ส่งผลให้มวลกระดูกของเด็กเพิ่มขึ้นหลังจากติดตาม เด็กเปน็ เวลา 5-10 ปีหลงั เกิด24-26 ดงั นนั้ ในประเทศไทย ปรมิ าณแคลเซียมทแ่ี นะน�ำใหห้ ญิงตงั้ ครรภแ์ ละหญงิ ให้ นมบตุ รไม่แตกตา่ งจากท่แี นะนำ� ใหห้ ญงิ ทไี่ ม่ได้ตั้งครรภ์ คือ 1,000 มิลลิกรัมตอ่ วนั ในมารดาท่ีอายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี และ 800 มลิ ลกิ รัมต่อวนั ในมารดาอายุ 19-50 ปี ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ ับประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 268

ตารางท่ี 1 ปรมิ าณแคลเซียมท่แี นะน�ำใหบ้ รโิ ภคตอ่ วันของประเทศตา่ ง ๆ รวมทั้งของประเทศไทย ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 269

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 ตารางท่ี 1 ปริมาณแคลเซียมทีแ่ นะน�ำให้บรโิ ภคต่อวันของประเทศต่าง ๆ รวมท้งั ของประเทศไทย (ต่อ) 270 †|‡*†R*DA|†*DhIRDIEnอ:tแIAuisetารA:rtpยt:oกidDat:ุR/เpue1riก/eyeetqwดิteปcauRaจwoีnroaeจนmywtffนFถeeR.mMoถงึhreIeกoงึnpeefกn่อdetdbnอ่caนri.dScekนgeอeaioenอnาIdfvncยาee.etยุstDa6(ygุ IiIk4O/enเeAHดttMปsuaaOอื ีr)tkfน.yPhoeFPorA(oorปJliolratรotydpaมิwal(าa/EanณhnFneedSสcsaAาeeNlร)t2uอhs0ctา-ra1หiietr5าtinoรictnอilfeา้icBง/o2อo6aิงpทr5idn2ีค่ ,iวoDรniไeดotร้ anับryปDรRieะetจfaeำ� rวryeนั Rn)eceferVeanluceesVfaolruecaslfcoiurmcaalcniudmv.itEaFmSiAn JDo.uWrnaaslh2in0g1t5o;n1,3D:4.1C0.:1T.he national Academies Press, 2011.

แหล่งอาหาร แหลง่ อาหารตามธรรมชาตทิ ม่ี แี คลเซียม น�้ำนมและผลิตภัณฑ์นมเป็นแหล่งอาหารแคลเซียมท่ีดีท่ีสุด เพราะมีปริมาณแคลเซียมสูง และแคลเซียม จากน�้ำนมสามารถดูดซมึ ได้ดมี าก หากดมื่ นมไม่ได้ก็สามารถดมื่ นมถัว่ เหลอื งทเี่ สริมแคลเซยี ม โยเกิร์ต นมเปร้ยี ว แตน่ มถัว่ เหลอื งมปี ริมาณแคลเซยี มไม่มากนัก พชื เมลด็ ไดแ้ ก่ ถว่ั เมลด็ แหง้ และงา เปน็ ตน้ ถวั่ เมลด็ แหง้ ตา่ ง ๆ มแี คลเซยี มอยปู่ านกลางถงึ สงู แตกตา่ งกนั ไป แตใ่ นกลมุ่ นก้ี ม็ ไี ฟเตท (phytate) ทอ่ี าจจะขดั ขวางการนำ� แคลเซยี มไปใช้ อยา่ งไรกต็ ามมกี ารวจิ ยั พบวา่ แคลเซยี ม จากถวั่ เมลด็ แหง้ หลายชนดิ เชน่ ถว่ั เหลอื ง ถวั่ แดง ยงั สามารถใชป้ ระโยชนไ์ ด้ แตโ่ ดยรวมแลว้ นอ้ ยกวา่ นำ้� นม เตา้ หู้ เปน็ อกี ทางเลอื กหนงึ่ และเปน็ แหลง่ อาหารทดี่ ขี องแคลเซยี ม เตา้ หทู้ ำ� จากถวั่ เหลอื งและในกระบวนการผลติ มกี าร เติมแคลเซียมหรือแมกนีเซียมลงไปเพ่ือตกตะกอนเป็นเต้าหู้ ดังนั้น แคลเซียมท่ีอยู่ในเต้าหู้จึงเป็นสารประกอบ แคลเซียมท่ีได้จากการใส่ลงไป ซึ่งมีการศึกษาแล้วว่าสามารถใช้ประโยชน์ได้ดีในระดับหน่ึง ส่วนน้�ำท่ีสกัดจาก ถวั่ เหลอื งหรอื นำ�้ เตา้ หมู้ แี คลเซยี มนอ้ ยกวา่ เนอื่ งจากแคลเซยี มสว่ นใหญอ่ ยใู่ นกากถวั่ เหลอื งทเี่ หลอื จากกระบวนการ ผลิตน้�ำเตา้ หู้ ผักใบเขยี วทเี่ ป็นแหล่งของแคลเซียมท่ีสำ� คญั จะตอ้ งมีปรมิ าณแคลเซียมปานกลางถงึ สูงและออกซาเลตตำ�่ เชน่ คะนา้ กวางตงุ้ ขเี้ หลก็ ตำ� ลงึ บวั บก ถว่ั พู มกี ารศกึ ษาในหญงิ ไทยอายุ 20-45 ปี เพอื่ เปรยี บเทยี บความสามารถ ในการดดู ซมึ แคลเซยี มจากอาหารพบวา่ หากดมื่ นำ�้ นมจะสามารถดดู ซมึ แคลเซยี มจากนำ�้ นมไดร้ อ้ ยละ 55.2 ± 11.9 ถา้ บรโิ ภคถวั่ พแู ละตำ� ลงึ รา่ งกายจะสามารถดดู ซมึ แคลเซยี มไดร้ อ้ ยละ 39.1 ± 12.8 และ 47.6 ± 10.9 ตามลำ� ดบั 27 แสดงให้เห็นว่าผู้ท่ีไม่นิยมการดื่มน้�ำนมหรือด่ืมน�้ำนมไม่ได้เพราะร่างกายไม่ย่อยท�ำให้ท้องอืดหรือท้องเสียน้ัน ควรหันมาเลือกบริโภคผกั บางชนิด เช่น ถั่วพแู ละใบตำ� ลึงมาก ๆ แมว้ า่ ปรมิ าณแคลเซยี มที่ได้จากอาหารเหลา่ น้ี จะไมม่ ากเทยี บเท่าที่ไดจ้ ากน�้ำนม แตก่ ็ยังถือว่าอยใู่ นเกณฑ์สงู อาหารทม่ี แี คลเซยี มสูง (เกนิ 50 มิลลกิ รัมต่อ100 กรมั ) ประเภทพชื ได้แก่ รำ� ข้าว กลอย มันเทศ สาคเู มด็ งาด�ำ งาขาว ซีอ๊ิว เต้าเจย้ี ว เต้าหูท้ กุ ชนิด รวมทง้ั ฟองเตา้ หู้ ถั่วแขก ถั่วแดง ถวั่ ด�ำ ถัว่ แปบ ถั่วพู ถ่ัวฝักยาว ถว่ั แระ ถ่ัวลสิ ง ถ่วั หร่ัง ถวั่ เหลือง เมลด็ ดอกคำ� ฝอย เมล็ดดอกทานตะวนั เมลด็ บัว เมล็ดหางนกยงู ฝร่งั เมลด็ อลั มอนด์ มนั ฮอ่ เปน็ ตน้ นอกจากนี้ ปลาตวั เลก็ ทบี่ รโิ ภคทงั้ ตวั หรอื กงุ้ แหง้ ซง่ึ มแี คลเซยี มทเี่ ปลอื ก กเ็ ปน็ แหลง่ แคลเซยี มทสี่ ำ� คญั ตัวอย่างอาหารไทยทเี่ ป็นแหลง่ ส�ำคญั ของแคลเซียม แสดงไว้ใน ตารางท่ี 2 ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ทค่ี วรได้รบั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 271

ตารางที่ 2 ตวั อย่างอาหารไทยท่ีเป็นแหล่งสำ� คญั ของแคลเซยี ม ปริมาณสูงสุดของแคลเซียมทร่ี บั ไดใ้ นแตล่ ะวนั ขอ้ บง่ ช้ีในการเสริมด้วยยา แนะน�ำให้ประชากรทุกอายุได้รับแคลเซียมจากอาหารเป็นหลัก หากได้รับไม่เพียงพอตามท่ีก�ำหนด จงึ แนะนำ� ใหบ้ รโิ ภคเสรมิ ดว้ ยแคลเซยี มเมด็ ยาเมด็ แคลเซยี มมหี ลายรปู แบบ แตล่ ะประเภทมปี รมิ าณของแคลเซยี ม (elemental calcium) ในสัดสว่ นท่แี ตกต่างกัน ดงั น้ี แคลเซียมคาร์บอเนต มแี คลเซยี มร้อยละ 40 แคลเซียมแลคเตท มแี คลเซียมร้อยละ 13 แคลเซียมกลโู คเนท มแี คลเซียมร้อยละ 9 แคลเซยี มแลคเตท กลโู คเนท มีแคลเซยี มร้อยละ 13.2 การค�ำนวณปริมาณแคลเซียมที่ได้รับต่อวันท้ังหมด จึงมาจากปริมาณแคลเซียมในอาหารท้ังหมด และ ปริมาณแคลเซียมที่ได้รับจากยา โดยท่ัวไปรวมกันไม่ควรเกิน 1,500 มิลลิกรัมต่อวันและไม่ควรได้รับเกินกว่า ปรมิ าณสูงสุดท่ีจะกล่าวตอ่ ไป ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่ีควรได้รบั ประจำ�วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 272

ปริมาณสูงสุดทีร่ บั ไดใ้ นแตล่ ะวัน ข้อมูลได้มาจากค�ำแนะนำ� ของประเทศสหรัฐอเมรกิ า ดังตารางที่ 3 ตารางท่ี 3 ปรมิ าณสูงสุดของแคลเซียมท่รี ับได้ในแต่ละวนั {Tolerable upper intake levels (ULs)} * แรกเกดิ จนถึงกอ่ นอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี ภาวะเปน็ พษิ (ผลจากการได้รบั แคลเซียมมากเกินไป)1 ผลข้างเคียงท่ีพบบ่อย (ไม่ใช่ภาวะเป็นพิษ) จากการบริโภคแคลเซียมเม็ด โดยเฉพาะที่เป็นแคลเซียม คารบ์ อเนต คอื อดื แนน่ ทอ้ ง ทอ้ งผกู และสง่ ผลรบกวนการดดู ซมึ ของแรธ่ าตบุ างตวั เชน่ ธาตเุ หลก็ สงั กะสี เปน็ ตน้ ภาวะแคลเซยี มในเลอื ดสงู (hypercalcemia) หมายถงึ ระดบั แคลเซยี มในเลอื ดมากกวา่ 10.5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ติ ร พบไมบ่ อ่ ยในคนแขง็ แรงดแี ละบรโิ ภคแคลเซยี มไมม่ ากเกนิ ไป สาเหตอุ น่ื ทท่ี ำ� ใหแ้ คลเซยี มสงู ทพ่ี บบอ่ ยกวา่ คือ primary hyperparathyroidism หรอื เปน็ มะเร็ง ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกดิ จากการบริโภคแคลเซียม มักพบในคนที่กินแคลเซียมมากกว่า 3,000 มิลลิกรัมต่อวันและมีภาวะอื่นร่วมด้วย ได้แก่ กินยาลดกรดจ�ำพวก alum milk ทมี่ ฤี ทธเิ์ ปน็ ดา่ งจำ� นวนมากรว่ มดว้ ย (milk-alkaline syndrome หรอื calcium-alkaline syndrome) มกี ารท�ำงานของไตบกพรอ่ งอยู่เดิม และ/หรือไดร้ บั วติ ามินดรี ่วมดว้ ย ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 273

ปัจจบุ ันยงั ไมม่ ีขอ้ มูลทแ่ี นช่ ดั เพียงพอ จึงยังไมส่ ามารถสรปุ ได้ว่าการไดร้ บั แคลเซยี มเมด็ เสรมิ ในประชากร ทว่ั ไปในขนาดทแี่ นะนำ� จะเพมิ่ อตั ราการเกดิ โรคหวั ใจหรอื อตั ราการเสยี ชวี ติ จรงิ หรอื ไม่28 ซงึ่ แตกตา่ งจากขอ้ มลู ใน ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาไตวายหรอื การทำ� งานของไตบกพรอ่ ง ทอี่ าจมแี คลเซยี มในเลอื ดสงู เปน็ เวลานาน รว่ มกบั มฟี อสเฟต ในเลือดสูงอยู่เดิม การให้แคลเซียมเม็ดเพิ่มในผู้ป่วยกลุ่มน้ี อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะก้อนแคลเซียม ใตผ้ วิ หนงั (soft tissue calcification) หรือที่เสน้ เลอื ด (vascular calcification) ได้ การได้รับแคลเซียมในปรมิ าณทม่ี ากเกนิ ไป ทำ� ให้มีปริมาณแคลเซียมสงู ข้ึนในปสั สาวะ (hypercalciuria) และเปน็ ปจั จยั เสยี่ งหนง่ึ ตอ่ การเกดิ นว่ิ ในไต รายงานพบนวิ่ ในไตสงู ขนึ้ หากไดร้ บั แคลเซยี มตอ่ วนั ในปรมิ าณสงู เชน่ มากกวา่ 2,150 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ขอ้ มลู นีไ้ ด้มาจาก Women’s Health Initiative (WHI) trial ซึ่งได้รบั แคลเซยี ม ทั้งจากอาหารและจากแคลเซียมเม็ด21 พบเกิดนิ่วท่ีไตเพ่ิมข้ึนร้อยละ 17 ไม่พบรายงานการเกิดน่ิวหากได้รับ แคลเซยี มจากอาหารเพยี งอยา่ งเดยี ว การศกึ ษาสว่ นใหญใ่ นประชากรทเี่ คยมนี ว่ิ มากอ่ น พบวา่ หากไดร้ บั แคลเซยี ม อยา่ งเพียงพอ โดยแคลเซียมได้มาจากอาหารร่วมกับเมด็ ยา อบุ ตั ิการณก์ ารเกิดนวิ่ กลบั ลดลง เมื่อเปรยี บเทยี บกับ คนท่ีได้รบั แคลเซียมตำ�่ หรอื ไมเ่ พยี งพอ29 เอกสารอ้างอิง 1. Institute of Medicine (IOM). Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, D.C.: The National Academies Press, 2011. 2. Heaney RP. Is the paradigm shifting? Bone 2003;33:457-65. 3. Tuck SP, Datta HK. Osteoporosis in the aging male: treatment options. Clin Interv Aging 2007;2:521-36. 4. Kanis JA, Melton LJ, 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41. 5. Limpaphayom KK, Taechakraichana N, Jaisamrarn U, Bunyavejchevin S, Chaikittisilpa S, Poshyachinda M, et al. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in Thai women. Menopause 2001;8:65-9. 6. Lau EM, Lee JK, Suriwongpaisal P, Saw SM, Das De S, Khir A, et al. The incidence of hip fracture in four Asian countries: the Asian Osteoporosis Study (AOS). Osteoporos Int 2001;12:239-43. 7. Wongtriratanachai P, Luevitoonvechkij S, Songpatanasilp T, Sribunditkul S, Leerapun T, Phadungkiat S, et al. Increasing incidence of hip fracture in Chiang Mai, Thailand. JCD 2013;16:347-52. 8. Rajatanavin R, Chailurkit L, Saetung S, Thakkinstian A, Nimitphong H. The efficacy of calcium supplementation alone in elderly Thai women over a 2-year period: a randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2013;24:2871-7. 9. Kamchan A, Puwastien P, Sirichakwal PP, Kongkachuichai R. In vitro calcium bioavailability of vegetables, legumes and seeds. J Food Compos Anal 2004;17:311-20. 10. Sellmeyer DE, Schloetter M, Sebastian A. Potassium citrate prevents increased urine calcium excretion and bone resorption induced by a high sodium chloride diet. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2008-12. 11. Barrett-Connor E, Chang JC, Edelstein SL. Coffee-associated osteoporosis offset by daily milk consumption. The Rancho Bernardo Study. JAMA 1994;271:280-3. 12. Harris SS, Dawson-Hughes B. Caffeine and bone loss in healthy postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1994;60:573-8. ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรได้รบั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 274

13. Holick MF. Vitamin D deficiency. New Engl J Med 2007;357:266-81. 14. Bihuniak JD, Insogna KL. The effects of dietary protein and amino acids on skeletal metabolism. Mol Cell Endocrinol 2015;410:78-86. 15. พงศ์ธร สงั ข์เผอื ก ประภาศรี ภูวเสถยี ร สมศรี เจริญเกยี รติกลุ ประไพศรี ศิรจิ ักรวาล ไกรสิทธิ์ ตันติศริ ินทร์ นวลศรี ทวิ ทอง คณุ ภาพและปรมิ าณของนำ�้ นมแมไ่ ทย โภชนาการสาร 2526;17:181-95. 16. ณฐั วรรณ เชาวนล์ ลิ ติ กลุ ผลการไดร้ บั แคลเซยี มเสรมิ ตอ่ ภาวะกระดกู ในเดก็ ไทย วทิ ยานพิ นธม์ หาบณั ฑติ วทิ ยาศาสตร์ (โภชนศาสตร)์ มหาวิทยาลยั มหิดล 2542 17. สจุ ติ ต์ สาลพี นั ธ์ แสงโสม สนี ะวฒั น์ สงา่ ดามาพงษ์ การบรโิ ภคอาหารของคนไทยในโครงการสำ� รวจภาวะอาหารและ โภชนาการของประเทศไทย ปี พ.ศ. 2546 วารสารโภชนาการ 2552;44:91-101. 18. Pongchaiyakul C, Charoenkiatkul S, Kosulwat V, Rojroongwasinkul N, Rajatanavin R. Dietary calcium intake among rural Thais in Northeastern Thailand. J Med Assoc Thai 2008;91:153-8. 19. Komindr S, Piaseu N, Pattamakorn V, et al. Calcium status and factors relating to bone mineral content in normal Thai living in Bangkok. Program of 10th Annual Academic Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand, Chomtien, Pattaya, 1994;p.61. 20. Hunt CD, Johnson LK. Calcium requirements: new estimations for men and women by cross-sectional statistical analyses of calcium balance data from metabolic studies. Am J Clin Nutr 2007;86:1054-63. 21. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. New Engl J Med 2006;354:669-83. 22. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657-66. 23. Olausson H, Goldberg GR, Laskey MA, Schoenmakers I, Jarjou LM, Prentice A. Calcium economy in human pregnancy and lactation. Nutr Res Rev 2012;25:40-67. 24. Hawkesworth S, Sawo Y, Fulford AJ, Goldberg GR, Jarjou LM, Prentice A, et al. Effect of maternal calcium supplementation on offspring blood pressure in 5- to 10-y-old rural Gambian children. Am J Clin Nutr 2010;92:741-7. 25. Jarjou LM, Prentice A, Sawo Y, Laskey MA, Bennett J, Goldberg GR, et al. Randomized, placebo- controlled, calcium supplementation study in pregnant Gambian women: effects on breastmilk calcium concentrations and infant birth weight, growth, and bone mineral accretion in the first year of life. Am J Clin Nutr 2006;83:657-66. 26. Jones G, Riley MD, Dwyer T. Maternal diet during pregnancy is associated with bone mineral density in children: a longitudinal study. Eur J Clin Nutr 2000;54:749-56. 27. Charoenkiatkul S, Kriengsinyos W, Tuntipopipat S, Suthutvoravut U, Weaver CM. Calcium absorption from commonly consumed vegetables in healthy Thai women. J Food Sci 2008;73:H218-H221. 28. Uusi-Rasi K, Karkkainen MU, Lamberg-Allardt CJ. Calcium intake in health maintenance – a systematic review. Food Nutr Res 2013;57:10.3402/fnr.v57i0.21082. 29. Worcester EM, Coe FL. Clinical practice. Calcium kidney stones. New Engl J Med 2010;363:954-63. ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงท่ีควรไดร้ ับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 275

ฟอสฟอรัส Phosphorus สาระสำ�คญั ฟอสฟอรสั มีบทบาทส�ำคัญ คอื เปน็ ส่วนประกอบของกระดูก ผนังเซลล์ กรดนิวคลีอกิ และ adenine triphosphate (ATP) โดยปกติผู้ท่ีบริโภคอาหารครบทุกหมู่ไม่มีปัญหาการขาดฟอสฟอรัส เพราะฟอสฟอรัส มอี ยใู่ นอาหารทม่ี าจากพชื และสตั วท์ กุ ชนดิ ปรมิ าณอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั ในทารก 0-5 และ 6-11 เดอื น คอื 100 และ 275 มลิ ลกิ รัมตามลำ� ดบั เด็กอายุ 1-3 ปี 460 มลิ ลกิ รมั อายุ 4-8 ปี 500 มิลลิกรมั วัยรนุ่ ชายและหญงิ อายุ 9-18 ปี 1,000 มลิ ลกิ รัม ผใู้ หญ่และผู้สูงอายชุ ายและหญิง 700 มิลลกิ รัม ส�ำหรบั ปริมาณอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั ของหญิงต้ังครรภ์และหญิงให้นมบุตรมคี า่ เท่ากบั ในผใู้ หญ่ ข้อมลู ทว่ั ไป ฟอสฟอรสั เปน็ แรธ่ าตทุ ม่ี อี ยมู่ ากในธรรมชาตแิ ละสว่ นใหญจ่ ะรวมอยกู่ บั ออกซเิ จนเปน็ ฟอสเฟต (phosphate) ฟอสฟอรัสเป็นส่วนประกอบท่ีส�ำคัญของส่ิงมีชีวิตท้ังพืชและสัตว์ทุกชนิด โดยในเนื้อเย่ือส่วนใหญ่มีฟอสฟอรัส ประมาณ 8-20 มิลลิกรัมต่อกรัมโปรตีน ดังนั้นปัญหาการขาดฟอสฟอรัสจึงยากท่ีจะเกิดข้ึนในคนปกติที่บริโภค อาหารครบ 5 หม1ู่ ,2 รา่ งกายมฟี อสฟอรสั ประมาณรอ้ ยละ 0.5 ของนำ้� หนกั ตวั ในวยั ทารก และเพมิ่ ขนึ้ เปน็ รอ้ ยละ 0.65 – 1.1 ของ นำ้� หนกั ตวั ในผใู้ หญ่ ฟอสฟอรสั สว่ นใหญร่ อ้ ยละ 85 อยใู่ นกระดกู สว่ นอกี รอ้ ยละ 15 อยใู่ นเนอ้ื เยอื่ อนื่ ๆ ฟอสฟอรสั ในเลอื ดมคี วามเขม้ ขน้ ประมาณ 13 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ ร (40 มลิ ลกิ รมั ตอ่ 100 มลิ ลลิ ติ ร)3 ซง่ึ สว่ นใหญพ่ บในไขมนั ชนดิ ฟอสโฟไลปดิ ของเม็ดเลอื ดแดงและไลโปโปรตนี ในของเหลวในเลอื ด ส่วนฟอสฟอรัสที่อยู่ในรปู ของสารอนนิ ทรีย์ ในเลอื ดและของเหลวภายนอกเซลล์มนี ้อยกวา่ รอ้ ยละ 0.1 ของปรมิ าณฟอสฟอรสั ทั้งหมดในรา่ งกาย แต่มีความ ส�ำคญั อยา่ งยงิ่ เพราะเปน็ สว่ นท่รี า่ งกายสามารถน�ำไปใชใ้ นการสรา้ งกระดกู และเนอื้ เยื่อ รวมท้งั สารประกอบของ ฟอสฟอรัสท่ีสำ� คัญตา่ ง ๆ เช่น ATP เป็นตน้ ฟอสฟอรสั ทีด่ ดู ซมึ จากอาหารและจากการสลายของกระดูก (bone resorption) จะเข้ามาในสว่ นของฟอสฟอรัสอนนิ ทรีย์น้ี ฟอสฟอรัสส่วนใหญ่ท่ขี ับถ่ายออกทางปสั สาวะอยู่ในรปู ของฟอสฟอรสั อนนิ ทรีย์ ฟอสฟอรสั ในอาหารถกู ดดู ซมึ รอ้ ยละ 55-70 ในผใู้ หญ่ และรอ้ ยละ 65-90 ในทารกและเดก็ การดดู ซมึ สว่ นใหญ่ ใชก้ ลไกแบบ passive transport ซงึ่ ข้นึ อยู่กบั ความเข้มขน้ ของฟอสฟอรสั ในอาหาร และสว่ นนอ้ ยเปน็ กลไกแบบ aฟcอtสivฟeอรtสัraถnกู sขpดั oขrวtางโดโดยยอยาาศลยั ดวกิตราดมทินมี่ ดอี ใีลนมู รเิ ูปนขยี อมงเปน็1,ส2ว่ 5น-dปiรhะyกdอrบoแxลycะhโดoยlยeาcเaมlด็ciแfeคrลoเซl ยี {ม1ค,2า5ร(บ์ OอHเน)2ตDใ}นปการมิรดาณูดซสมึงู ในประเทศไทยมีขอ้ มลู คา่ มธั ยฐานของการบรโิ ภคฟอสฟอรสั ในกลุม่ คนวัยตา่ ง ๆ ดังน้ี กล่มุ อายุ 15-20 ปี เท่ากับ 593 มลิ ลกิ รัมตอ่ วันในผู้ชาย และ 967 มลิ ลกิ รัมต่อวันในผู้หญิง ส�ำหรับผู้ใหญผ่ ู้ชายอายุ 21-30, 31-40 และ 41-50 ปมี ีค่าเทา่ กับ 646, 626 และ 582 มลิ ลิกรัมต่อวนั ตามล�ำดับ ผูใ้ หญผ่ ู้หญงิ อายุ 21-30 และ 31-40 ปีมคี า่ เท่ากบั 623 และ 573 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ตามล�ำดบั 4 ปรมิ าณฟอสฟอรสั ที่บรโิ ภคในผู้สูงอายุทมี่ อี ายุระหว่าง 60-69 และ 70-79 ปมี ีค่าเฉล่ีย 736 และ 659 มิลลิกรัมตอ่ วัน ตามล�ำดับในผ้ชู าย และ 561 และ 666 มลิ ลิกรมั ต่อวัน ตามล�ำดับในผู้หญิง5 การส�ำรวจการบริโภคอาหารของประชาชนไทยในปี พศ. 2551-2552 ซึ่งเป็นส่วนหน่ึง ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทคี่ วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 276

ของการสำ� รวจสขุ ภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรา่ งกายคร้ังที่ 4 พ.ศ. 2551-2552 พบวา่ คา่ มธั ยฐานของการ บริโภคฟอสฟอรัสในกลมุ่ คนวัยตา่ ง ๆ เป็นดงั นี้ ผู้ชายกลมุ่ อายุ 1-3, 4-8, 9-18, 19-59 ปี เท่ากับ 603, 492-536, 510-658 และ 561-610 มลิ ลิกรมั ต่อวนั ตามล�ำดับ ผหู้ ญิงกลุ่มอายุ 1-3, 4-8, 9-18, 19-59 ปี เทา่ กับ 556, 476-529, 437-541 และ 470-548 มลิ ลิกรัมต่อวนั ตามล�ำดับ ปริมาณฟอสฟอรสั ทบี่ รโิ ภคในผูส้ งู อายทุ ่มี อี ายุ ระหวา่ ง 60-69 และ 70-79 ปี มีคา่ มธั ยฐาน 520 และ 504 มลิ ลกิ รมั ต่อวนั ตามล�ำดบั ในผู้ชาย และ 492 และ 410 มิลลิกรัมต่อวัน ตามลำ� ดับในผหู้ ญิง6 บทบาทหนา้ ท่ี ฟอสฟอรัสมีบทบาทหน้าท่ีส�ำคัญในร่างกาย ท้ังด้านโครงสร้าง การท�ำหน้าท่ีของเซลล์และอวัยวะต่าง ๆ ด้านโครงสรา้ งฟอสฟอรัสมีบทบาทหน้าที่ดังนี้ (1) เป็นสว่ นประกอบท่ีส�ำคญั ของกระดูก โดยรวมตัวกับแคลเซียม เป็น hydroxyapatite ท�ำให้กระดูกและฟันแข็งแรง (2) เป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์โดยอยู่ในรูปของ phospholipids (3) เปน็ สว่ นประกอบของ nucleotide ซง่ึ รา่ งกายใชส้ รา้ งกรดนวิ คลอี กิ ใน DNA และ RNA ดงั นนั้ จงึ เปน็ สว่ นประกอบของโครโมโซมและมบี ทบาทในการแบง่ เซลล2์ ,3 ดา้ นการทำ� หนา้ ทขี่ องเซลลแ์ ละอวยั วะตา่ ง ๆ ฟอสฟอรสั มีบทบาทดงั นี้ (1) เป็นสว่ นประกอบที่สำ� คญั ของ ATP โดยอยูใ่ นรปู ของ high-energy phosphate bond ท�ำหน้าท่ีสะสมพลังงานท่ีได้จากขบวนการเมตาบอลิสมต่าง ๆ ภายในเซลล์ไว้ชั่วคราว และเป็นแหล่ง พลงั งานทใ่ี ชใ้ นกระบวนการของเซลลด์ ว้ ย (2) เปน็ สว่ นประกอบสำ� คญั ของ cyclic adenosine monophosphate (cAMP) ซ่ึงเป็นสารประกอบภายในเซลล์ท�ำหน้าที่เป็นส่ือกลางการท�ำงานของฮอร์โมนและสารหลายชนิด (3) กระตนุ้ การท�ำงานของโปรตนี และเอนไซมห์ ลายชนิดโดยรวมตวั กับโปรตีนเหล่านี้ (4) ทำ� หนา้ ที่เปน็ buffer ควบคุมภาวะกรดด่างของรา่ งกาย2,3 ภาวะผดิ ปกต/ิ ภาวะเป็นโรค โดยทวั่ ไปคนทบ่ี รโิ ภคอาหารครบทกุ หมจู่ ะไมม่ ปี ญั หาการขาดฟอสฟอรสั กรณที ไ่ี ดร้ บั ฟอสฟอรสั จากอาหาร ไม่เพียงพอจะทำ� ใหร้ ะดับฟอสฟอรัสในเลอื ดและในเซลลต์ �่ำ จะทำ� ใหเ้ ซลลแ์ ละอวัยวะต่าง ๆ ท�ำงานผดิ ปกติ อาการและอาการแสดงของการขาดฟอสฟอรสั คอื เบอื่ อาหาร ซดี ปวดกระดกู เปน็ โรคกระดกู ออ่ น (rickets) ในเด็ก หรือโรคกระดกู นว่ ม (osteomalacia) ในผใู้ หญ่ และความผดิ ปกติของระบบประสาท ไดแ้ ก่ กล้ามเน้อื ออ่ นแรง ataxia, paresthesia สับสน และอาจเสยี ชวี ติ ได้ ปจั จัยเสีย่ งของการขาดฟอสฟอรสั คือ ภาวะทพุ โภชนาการอย่างรนุ แรง การไดร้ ับยาลดกรดทม่ี อี ลมู ิเนยี ม ซ่งึ จะจับกับฟอสฟอรสั ในลำ� ไสท้ ำ� ใหล้ ดการดูดซมึ ของฟอสฟอรัสจากอาหาร ผู้ป่วยที่ขาดอาหารรุนแรงเมื่อได้รับการรักษาด้วยอาหารทางระบบทางเดินอาหารหรือทางหลอดเลือดด�ำ ถ้าไม่ได้รับฟอสฟอรัสเพียงพอจะท�ำให้ระดับฟอสฟอรัสในเลือดลดต�่ำลงอีก เพราะการที่น้�ำตาลเข้าไปในเซลล์ จะดงึ ฟอสฟอรัสเขา้ ไปดว้ ย ซ่งึ อาจเป็นอันตรายถึงเสียชีวติ ได้ ปรมิ าณที่แนะน�ำ ใหบ้ ริโภค ในการก�ำหนดปริมาณฟอสฟอรัสที่คนไทยปกติควรได้รับต่อวันใช้ข้อมูลส่วนใหญ่จากการก�ำหนดปริมาณ สารอาหารอา้ งอิงท่คี วรไดร้ บั ประจ�ำวนั ซ่งึ จัดท�ำโดย Food and Nutrition Board, Institute of Medicine ประเทศสหรฐั อเมรกิ า2 และขอ้ มูลบางสว่ นจากการศึกษาในประเทศไทย7,8 ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 277

ในการศกึ ษาเพอ่ื กำ� หนดความตอ้ งการฟอสฟอรสั ของผใู้ หญ่ ใชด้ ชั นชี ว้ี ดั ทส่ี ำ� คญั คอื ระดบั ฟอสฟอรสั ในเลอื ด ซ่ึงมีความสัมพันธ์กับปริมาณฟอสฟอรัสท่ีได้รับจากอาหาร9 แต่ส�ำหรับทารกยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าระดับ ฟอสฟอรสั ในเลอื ดทป่ี กตมิ คี วามสมั พนั ธก์ บั ปรมิ าณฟอสฟอรสั ทบ่ี รโิ ภค ดงั นน้ั จงึ ประเมนิ ความตอ้ งการของทารก จากปรมิ าณฟอสฟอรสั ทไี่ ดจ้ ากนำ้� นมแมแ่ ละอาหารตามวยั สว่ นในเดก็ และวยั รนุ่ ใชว้ ธิ ี factorial approach2 โดย การวเิ คราะหฟ์ อสฟอรสั ในอจุ จาระและปสั สาวะหลงั จากบรโิ ภคอาหารทไี่ มม่ ฟี อสฟอรสั ซงึ่ เปน็ คา่ ของฟอสฟอรสั ท่ีนอ้ ยที่สดุ ทร่ี า่ งกายต้องการ ปรมิ าณฟอสฟอรัสอ้างองิ ทคี่ วรได้รบั ประจ�ำวันส�ำหรับคนไทยกลมุ่ อายตุ า่ ง ๆ ไดแ้ สดงไว้ในตารางที่ 1 ทารกอายุ 0-5 เดอื น การก�ำหนดปริมาณฟอสฟอรสั ท่ีควรได้รบั ในแต่ละวนั ใชข้ อ้ มลู ปริมาณฟอสฟอรสั ท่ีได้รับจากน�้ำนมแม่ เนื่องจากข้อมูลในประเทศไทยมีจ�ำกัด7,10 จึงใช้ข้อมูลปริมาณน้�ำนมแม่จากข้อก�ำหนดสาร อาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจ�ำวันของประเทศสหรัฐอเมริกา คือ 780 มิลลิกรัมต่อวัน2,11,12,13 ซึ่งใกล้เคียงกับ การศึกษาในประเทศไทย7 มีความเข้มข้นของฟอสฟอรัสในน้�ำนมแม่ 124 มิลลิกรัมต่อลิตร14 ดังนั้น ปริมาณ ฟอสฟอรัสทค่ี วรได้รับจากน�้ำนมแมเ่ ทา่ กับวันละ 100 มลิ ลิกรัม ทารกอายุ 6-11 เดือน การก�ำหนดปริมาณฟอสฟอรัสทคี่ วรได้รบั ใช้ข้อมูลปริมาณฟอสฟอรัสที่ไดร้ ับจาก น้ำ� นมแม่และอาหารตามวยั โดยใชข้ อ้ มลู ปรมิ าณน้ำ� นมแมจ่ ากข้อกำ� หนดสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจ�ำวัน ของประเทศสหรฐั อเมริกา คือ 600 มิลลิกรัมต่อวนั 2,15 และความเข้มขน้ ของฟอสฟอรัสในนำ้� นมแมเ่ ทา่ กับ 124 มิลลิกรัมต่อลิตร จึงได้ปริมาณฟอสฟอรัสที่ได้รับจากน�้ำนมแม่เท่ากับ 75 มิลลิกรัมต่อวัน ส่วนข้อมูลปริมาณ ฟอสฟอรัสท่ีทารกปกติเลี้ยงด้วยน้�ำนมแม่ได้รับเพ่ิมเติมจากอาหารตามวัยไม่มีข้อมูลในเด็กไทย จึงใช้ข้อก�ำหนด สารอาหารอา้ งองิ ท่ีควรได้รบั ประจ�ำวนั ของประเทศสหรฐั อเมรกิ าเปน็ เกณฑ์ซง่ึ เท่ากับ 200 มิลลกิ รัมตอ่ วนั 13,16,17 ดงั น้นั จงึ ก�ำหนดความต้องการฟอสฟอรสั ของทารกอายุ 6-11 เดอื น เท่ากับ 275 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั ซึง่ ใกล้เคียงกบั ข้อก�ำหนดของประเทศจีนและเกาหลี เด็กอายุมากกว่า 1 ปี เด็กวัยรุ่นและผู้ใหญ่ ช่วงอายุเหล่านี้ไม่มีข้อมูลการศึกษาในคนไทย จึงใช้ข้อมูล ขอ้ กำ� หนดสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั ของประเทศสหรฐั อเมรกิ า2 ซงึ่ ไดจ้ ากการศกึ ษาสมดลุ ฟอสฟอรสั และระดบั ฟอสฟอรัสในเลือด ดงั แสดงไว้ใน ตารางที่ 1 ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรได้รบั ประจ�ำ วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 278

ตารางท่ี 1 ปรมิ าณฟอสฟอรสั อา้ งองิ ทีค่ วรไดร้ ับประจำ� วนั ส�ำหรับกลุม่ บคุ คลวัยตา่ ง ๆ * แรกเกิดจนถึงก่อนอายุ 6 เดือน † อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 279

แหล่งอาหารของฟอสฟอรสั ฟอสฟอรัสในอาหารมที ้ังที่เป็นส่วนประกอบตามธรรมชาติ และส่วนท่ีเตมิ ลงในอาหารเพื่อวตั ถุประสงคอ์ ่ืน ๆ โดยอยูใ่ นรปู เกลอื ฟอสเฟตตา่ ง ๆ และกรดฟอสฟอรกิ เน่ืองจากฟอสฟอรัสเป็นส่วนประกอบส�ำคัญของส่ิงมีชีวิต ดังนั้น อาหารทั้งหลายท่ีเป็นพืชและสัตว์จึงมี ฟอสฟอรัสอยู่ด้วยเสมอ แหล่งอาหารทส่ี �ำคญั ของฟอสฟอรัส คือ น�ำ้ นมและผลติ ภณั ฑ์ เนอื้ สตั ว์ต่าง ๆ ทง้ั สตั วบ์ ก สตั ว์น้ำ� และสัตว์ปีก ไขแ่ ดง รำ� ขา้ ว ถัว่ เหลอื งและผลติ ภณั ฑ8์ ,18 ปรมิ าณสงู สดุ ของฟอสฟอรัสทรี่ บั ได้ในแตล่ ะวัน ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอส�ำหรับปริมาณสูงสุดของฟอสฟอรัสท่ีรับได้ในแต่ละวันโดยไม่เป็นอันตราย แต่ในประเทศสหรัฐอเมริกาไดม้ กี ารก�ำหนดปรมิ าณสูงสุดของฟอสฟอรัสทรี่ ับได้ในแต่ละวันไวเ้ ทา่ กบั 3-4 กรมั ตอ่ วนั ในกลุ่มอายตุ ่าง ๆ ดงั แสดงไว้ในตารางที่ 2 ตารางที่ 2 ปรมิ าณสงู สุดของฟอสฟอรัสท่รี ับไดใ้ นแตล่ ะวันสำ� หรับกลุ่มบคุ คลวัยต่าง ๆ ปริมาณสารอาหารอ้างองิ ที่ควรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 280

ตารางที่ 2 ปริมาณสงู สดุ ของฟอสฟอรสั ที่รับได้ในแต่ละวันสำ� หรบั กล่มุ บคุ คลวัยต่าง ๆ (ต่อ) 3.5 3.5 3.5 4 4 * แรกเกิดจนถงึ กอ่ นอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายุ 4 ปี ภาวะเปน็ พิษ ผู้บริโภคอาหารที่มีโปรตีนสูงมากเกินไป รวมท้ังการเติมสารผสมอาหารที่มีฟอสฟอรัสเป็นส่วนประกอบ มคี วามเสยี่ งตอ่ การไดร้ บั ฟอสฟอรสั มากเกนิ ความจำ� เปน็ การบรโิ ภคฟอสฟอรสั มากเกนิ ไปทำ� ใหร้ ะดบั ฟอสฟอรสั ในเลอื ดสงู ผดิ ปกต1ิ 9,20 ท�ำใหเ้ กดิ ผลเสยี ดังนี้ 1. มีการเปลีย่ นแปลงระดบั ฮอร์โมนท่เี กยี่ วขอ้ งกับการควบคุมสมดุลของแคลเซียม คือ ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ เพิ่มขน้ึ 2แ. ลมะกี า1ร,2ส5ะส(OมแHค)2ลDเซลยี ดมลในง เนื้อเยือ่ ต่าง ๆ ท่ีไมใ่ ชก่ ระดูก เชน่ ectopic/metastatic calcification เกดิ จาก การตกผลึกของแคลเซียมและฟอสฟอรัสที่มีความเข้มข้นในเลือดสูง ถ้ามีการสะสมแคลเซียมท่ีไตจะท�ำให้การ ท�ำหน้าท่ีของไตสูญเสียไป ในคนปกติไม่พบภาวะน้ีแต่พบในผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายและผู้ที่ได้รับวิตามินดี มากเกินไปจนเกดิ พิษจากวติ ามนิ ดี เอกสารอา้ งอิง 1. คณะกรรมการจดั ท�ำข้อก�ำหนดสารอาหารประจำ� วนั ท่ีร่างกายควรได้รับของประชาชนชาวไทย กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ข้อก�ำหนดสารอาหารท่คี วรไดร้ บั ประจำ� วนั และแนวทางการบริโภคอาหารส�ำหรับคนไทย กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพอ์ งค์การสงเคราะหท์ หารผา่ นศกึ 2532 2. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intake for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, D.C.: National Academies Press,1997;146-89. 3. Anderson JJB, Sell ML, Garner SC, Calvo MS. Phosphorus. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present knowledge in nutrition. 8th ed. Washington, D.C.: ILSI Press,2001;281-91. 4. Hongtong K, Changbumrung S, Vorasanta S, Harnroongroj T, Kuanbunjan K, Chantaranipapong Y, et al. Dietary pattern of the construction site workers in Bangkok. J Nutr Assoc Thailand 1991;25:94-102. 5. Noppawan Piaseu. Calcium status, factors affecting calcium and bone status in healthy Thais living in Bangkok (personal communication). 6. วิชัย เอกพลากร วราภรณ์ เสถียรนพเกา้ บรรณาธิการ รายงานการสำ� รวจการบริโภคอาหารของประชาชนไทยโดย การตรวจร่างกาย ครัง้ ท่ี 4 พ.ศ. 2551-2552 สำ� นกั งานส�ำรวจสขุ ภาพประชาชนไทย สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข นนทบุรี: สำ� นักงาน 2554 ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่คี วรได้รบั ประจำ�วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 281

7. พงศธ์ ร สงั ขเ์ ผือก ประภาศรี ภูวเสถยี ร สมศรี เจรญิ เกยี รติกุล ประไพศรี ศิริจักรวาล ไกรสทิ ธิ์ ตนั ติศิรินทร์ นวลศรี ทวิ ทอง คณุ ภาพและปรมิ าณของนำ�้ นมแม่ไทย โภชนาการสาร 2526;17:181-95 8. กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ตารางแสดงคณุ คา่ ทางโภชนาการของอาหารไทย กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพอ์ งค์การสงเคราะหท์ หารผา่ นศกึ 2544 9. Nordin BEC. Phosphorus. J Food Nutr 1989;45:62-75. 10. Drewett R, Amatayakul K, Wongsawasdii L, Mangklabruks A, Ruckpaopunt S, Ruangyuttikarn C, el al. Nursing frequency and the energy intake from breast milk and supplementary food in a rural Thai population: a longitudinal study. Eur J Clin Nutr 1993;47:880-91. 11. Allen JC, Keller RP, Archer P, Neville MC. Studies in human lactation: milk composition and daily secretion rates of macronutrients in the first year of lactation. Am J Clin Nutr 1991;54:69-80. 12. Butte NF, Garza C, Smith EO, Nichols BL. Human milk intake and growth in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 1984; 104:187-95. 13. Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B, Dewey KG. Energy and protein intakes of breast-fed and formula-fed infants during the first year of life and their association with growth velocity: The DARLING study. Am J Clin Nutr 1993;58:152-61. 14. Atkinson SA, Alston-Mills BP, Lonnerdal B, Neville MC, Thompson MP. Major minerals and ionic constituents of human and bovine milk. In: Jensen RJ, ed. Handbook of milk composition. California: Academic Press, 1995;593-619. 15. Dewey KG, Finley DA, Lonnerdal B. Breast milk volume and composition during late lactation (7-20 months). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984;3:713-20. 16. Specker BL, Beck A, Kalkwarf H, Ho M. Randomized trial of varying mineral intake on total body bone mineral accretion during the first year of life. Pediatrics 1997;99:E12. 17. Montalto MB, Benson JD. Nutrient intakes of older infants: Effect of different milk feedings. J Am Coll Nutr 1986;5:331-41. 18. Insititute of Nutrition, Mahidol University. Thai food composition tables. 1st ed. Bangkok: Paluk Tai,1999. 19. Calvo MS, Heath H 3rd. Acute effects of oral phosphate-salt ingestion on serum phosphorus, serum ionized calcium, and parathyroid hormone in young adults. Am J Clin Nutr 1988;47:1025-9. 20. Calvo MS, Park YK. Changing phosphorus content of the US diet: potential for adverse effects on bone. J Nutr 1996;126(4 Suppl):1168S-1180S. ปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ทีค่ วรได้รับประจำ�วันส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 282

แมกนีเซยี ม Magnesium สาระสำ�คัญ แมกนเี ซยี มมบี ทบาทสำ� คญั ในรา่ งกาย คอื เปน็ โคแฟคเตอรข์ องเอนไซมจ์ ำ� นวนมาก มบี ทบาทในการควบคมุ อณุ หภมู ิ การยดื หดของกลา้ มเนอื้ การสงั เคราะหโ์ ปรตนี ถ้าปรมิ าณแมกนเี ซยี มในเลอื ดตำ่� จะมีความสมั พันธ์กบั ความเส่ียงต่อการเกิดโรคเรอ้ื รังต่าง ๆ เชน่ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด โรคความดนั โลหิตสงู และโรคกระดกู พรุน เปน็ ตน้ คนปกตมิ กั ไมพ่ บการขาดแมกนเี ซยี มเนอื่ งจากแมกนเี ซยี มมใี นอาหารเกอื บทกุ ชนดิ ในประเทศไทยขอ้ มลู การบริโภคแมกนีเซียมมีน้อยมาก จึงได้น�ำข้อมูลของประเทศในแถบเอเชียมาพิจารณาร่วมด้วยและได้ก�ำหนด ปริมาณแมกนเี ซียมที่ควรไดร้ บั ประจำ� วนั ของคนไทยดังนี้ ทารก 0-5 เดอื น วนั ละ 30 มิลลิกรมั ทารก 6-11 เดือน วันละ 60 มิลลิกรมั เดก็ อายุ 1-3 ปี 60 มิลลิกรัม อายุ 4-8 ปี 80-120 มลิ ลกิ รัม วยั รนุ่ ชายและหญงิ อายุ 9-18 ปี 170-290 มิลลิกรัม ผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 19 ปีชายและหญิง 240-320 มิลลิกรัม หญิงต้ังครรภ์มีความต้องการ แมกนีเซยี มเพม่ิ ขน้ึ อีกวนั ละ 30 มิลลิกรัม ข้อมลู ทัว่ ไป ขอ้ มลู การบรโิ ภคแมกนเี ซยี มของคนไทยตอ่ วนั ยงั อยใู่ นระดบั คอ่ นขา้ งตำ่� เมอื่ เปรยี บเทยี บกบั ชายและหญงิ ชาวอเมริกนั ซง่ึ คา่ เฉลยี่ ของปรมิ าณแมกนเี ซียมท่บี ริโภคมีค่าเท่ากับ 323 และ 228 มลิ ลิกรัมตอ่ วนั ตามลำ� ดับ และปรมิ าณแมกนเี ซยี มทแี่ นะนำ� ใหบ้ รโิ ภคในประเทศญปี่ นุ่ 1 เทา่ กบั 300 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั การศกึ ษาในผใู้ หญไ่ ทย2 อายุ 21 ปีขน้ึ ไป จ�ำนวน 396 คน พบว่าผูช้ ายบรโิ ภคแมกนีเซียมโดยเฉลย่ี 191±62 มลิ ลกิ รมั ต่อวนั ผู้หญงิ บริโภค แมกนเี ซยี ม 156±55 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั สำ� หรบั ระดบั แมกนเี ซยี มในซรี มั ของผชู้ ายและผหู้ ญงิ มคี า่ เฉลย่ี 0.73 มลิ ลโิ มล ต่อลติ ร ถ้าระดับแมกนีเซียมในซีรมั ตำ่� กวา่ 0.7 มลิ ลิโมลตอ่ ลติ ร จะแสดงภาวะการขาดแมกนเี ซียม มีการศกึ ษา ระดับแมกนีเซียมในเม็ดโลหิตขาวชนิด mononuclear cell ในคนไทยปกต3ิ พบว่ามีระดับค่อนข้างต่�ำเช่นกัน คือ 66.2±21 เฟมโตกรมั ตอ่ เซลล์ (คา่ ปกติ 103±58 เฟมโตกรมั ตอ่ เซลล)์ จะเห็นได้ว่า คนไทยยงั มีการบรโิ ภค แมกนเี ซียมน้อย และมรี ะดับแมกนเี ซียมในเลอื ดทีม่ คี วามเสยี่ งตอ่ การขาดได้ การมีภาวะแมกนเี ซียมค่อนขา้ งต่ำ� จะสมั พนั ธก์ บั การเกดิ ภาวะเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคเรอ้ื รงั ตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด โรคความดนั โลหติ สงู และโรคกระดูกพรุน2 ดังนั้นการบริโภคแมกนีเซียมในปริมาณท่ีเหมาะสมจึงเป็นส่ิงส�ำคัญของคนไทย ส�ำหรับ ประเทศญ่ีปุ่นได้ก�ำหนดปริมาณแมกนีเซียมที่ควรได้รับประจ�ำวันในกลุ่มอายุต่าง ๆ ได้แก่วัยทารกควรได้รับ 20-60 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั เดก็ อายุ 1-7 ปี ควรไดร้ บั 70-130 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั เดก็ และวยั รนุ่ อายุ 8-17 ปี ผชู้ ายควรไดร้ บั 170-360 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ผหู้ ญงิ ควรไดร้ บั 160-310 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ผใู้ หญอ่ ายุ 18-69 ปี ผชู้ ายควรไดร้ บั 340-370 มิลลกิ รัมต่อวนั ผู้หญิงควรไดร้ ับ 270-290 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั ต้ังแต่อายุ 70 ปขี ึ้นไป ผชู้ ายควรไดร้ บั 320 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั และผูห้ ญิงควรไดร้ ับ 270 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั 1 ภาวะการขาดแมกนีเซียมพบได้น้อยในผู้ท่ีบริโภคอาหารครบ 5 หมู่ อย่างเพียงพอ แต่ในผู้สูงอายุอาจมี ความเสี่ยงต่อการขาดแมกนีเซียมได้ง่าย เนื่องจากมีการบริโภคอาหารท่ีมีแมกนีเซียมน้อยลง ประกอบกับการมี ภาวะเบื่ออาหาร การรับรสเปล่ียนไป มีปัญหาในการเค้ียว และภาวะสูงอายุท�ำให้เมตาบอลิสมของแมกนีเซียม เปลยี่ นไปดว้ ย นอกจากนกี้ ารดดู ซมึ แมกนเี ซยี มทล่ี ำ� ไสเ้ ลก็ ลดลง แตม่ กี ารขบั แมกนเี ซยี มออกมาทางปสั สาวะมากขนึ้ ปริมาณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรได้รบั ประจ�ำ วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 283

บทบาทหน้าที่ แมกนเี ซยี มมสี ว่ นสำ� คญั ในการทำ� งานเปน็ โคแฟคเตอรข์ องเอนไซมใ์ นปฏกิ ริ ยิ าตา่ ง ๆ จำ� นวนมาก ซงึ่ มคี วาม สำ� คญั ต่อเมตาบอลิสมของเซลล์ และมบี ทบาทในการสังเคราะห์โปรตีน การยืดหดตวั ของกล้ามเนื้อ การควบคมุ neuromuscular irritability ของกล้ามเนื้อ ซ่ึงถ้าขาดแมกนีเซียมจะเกิดอาการกระตุกและชักได้ นอกจากน้ี แมกนเี ซยี มยังเป็นส่วนประกอบสำ� คัญของกระดกู ในร่างกายมแี มกนเี ซยี มประมาณ 25 กรมั โดยร้อยละ 50-60 อยใู่ นกระดกู และรอ้ ยละ 40-50 อยใู่ นเนอื้ เยอ่ื ตา่ ง ๆ มเี พยี งสว่ นนอ้ ยประมาณรอ้ ยละ 1 ทอี่ ยนู่ อกเซลล์ แมกนเี ซยี ม จากอาหารถกู ดูดซมึ ทลี่ �ำไส้เลก็ ประมาณรอ้ ยละ 20-70 ภาวะผิดปกติ/ภาวะเปน็ โรค ในภาวะปกติร่างกายมีการควบคุมให้ระดับแมกนีเซียมในซีรัมอยู่ระหว่าง 0.75-0.95 มิลลิโมลต่อลิตร เพื่อให้เซลล์รวมทั้งโครงสร้างต่าง ๆ ของร่างกายท�ำงานได้ดี ความผิดปกติของแมกนีเซียมในร่างกายจะพบได้ ทัง้ ภาวะท่มี ีแมกนเี ซยี มในเลือดสูงและต�่ำเกินไป4 ภาวะแมกนเี ซยี มในเลอื ดตำ่� ถา้ ระดบั แมกนเี ซยี มในเลอื ดตำ่� จะมอี าการกลา้ มเนอ้ื เปน็ ตะครวิ กระตกุ หรอื ชกั และหัวใจเต้นผิดปกติ โดยเฉพาะในคนท่ีมีระดับแมกนีเซียมในเลือดต่�ำมากและเร้ือรัง5 สาเหตุที่ท�ำให้เกิดภาวะ ขาดแมกนเี ซยี ม เกิดไดจ้ ากรา่ งกายไดร้ บั แมกนเี ซียมน้อยลงจากการกินอาหารไม่ได้ ภาวะอดอาหาร โรคพษิ สุรา เรอื้ รงั การอาเจยี น ทอ้ งเสยี แบบรนุ แรงหรอื เรอื้ รงั โดยเฉพาะทอ้ งเสยี รว่ มกบั มภี าวะทพุ โภชนาการ ภาวะตบั ออ่ น อักเสบ การสูญเสียแมกนีเซียมมากโดยการขับออกทางปัสสาวะ เช่น โรคหลอดไตท�ำงานผิดปกติ การได้รับยา ขบั ปัสสาวะเปน็ เวลานาน โรคเบาหวาน โรคไทรอยด์เปน็ พิษ และภาวะครรภเ์ ปน็ พษิ เป็นตน้ การขาดแมกนเี ซยี มมคี วามสมั พนั ธก์ บั โรคเรอื้ รงั บางชนดิ การบรโิ ภคอาหารทม่ี แี มกนเี ซยี มตำ�่ เปน็ เวลานาน จะทำ� ใหม้ คี วามผดิ ปกตใิ นเมตาบอลสิ มของแมกนเี ซยี ม และพบความสมั พนั ธก์ บั โรคเรอ้ื รงั เชน่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด โดยพบความผิดปกติของการเต้นของหัวใจในผู้ที่มีระดับแมกนีเซียมในซีรัมต�่ำอุบัติการณ์โรคความดันโลหิตสูง เพ่ิมขึ้นในประชากรที่มีการบริโภคแมกนีเซียมต่�ำ การเพ่ิมการบริโภคแมกนีเซียมจากธรรมชาติ เช่น ผักใบเขียว ธญั ชาติ ถว่ั เมลด็ แหง้ ผลไม้ มผี ลทำ� ใหค้ วามดนั โลหติ ในผใู้ หญล่ ดลงได้ แตข่ อ้ มลู นยี้ งั ตอ้ งการการศกึ ษาในระยะยาว เพม่ิ เตมิ ต่อไป ส�ำหรบั โรคกระดกู พรนุ พบไดใ้ นหญิงวัยหมดประจ�ำเดือนทม่ี รี ะดับแมกนีเซียมต�ำ่ การเสริม แมกนีเซียม แคลเซียม และวิตามินรวม พร้อมกับให้ฮอร์โมนทดแทนจะมีการเพิ่มมวลกระดูกได้ดีกว่าหญิงที่ได้ รบั ฮอรโ์ มนทดแทนอย่างเดียว บทบาทของแมกนีเซียมกบั เมตาบอลิสมของกระดูกนีย้ งั ต้องมีการศกึ ษาตอ่ ไป4,6,7 อาการแสดงของการขาดแมกนเี ซยี ม อาการสว่ นใหญแ่ สดงออกทางระบบประสาทและกลา้ มเนอื้ ไดแ้ ก่ มคี วามผดิ ปกตใิ นการรบั รู้ เป็นตะคริวบ่อย กล้ามเน้ืออ่อนแรง วงิ เวียนศีรษะ มือเท้าส่นั และชกั ในคนปกตทิ ก่ี ิน อาหารครบ 5 หมู่ มกั ไม่มีการขาดแมกนเี ซยี ม แต่จะพบได้ในผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั หรือผ้ปู ่วยทม่ี ีอาการรนุ แรง5 ภาวะแมกนเี ซยี มในเลอื ดสงู ภาวะแมกนเี ซยี มในเลอื ดสงู พบไดใ้ นผปู้ ว่ ยไตวายเรอื้ รงั หรอื ไตวายเฉยี บพลนั ที่ได้รับยาลดกรดซ่ึงมีแมกนีเซียมเป็นส่วนผสม อาการแสดงที่พบได้แก่ ความดันโลหิตต�่ำ กล้ามเน้ืออ่อนแรง ความแรงของการหายใจลดลง หวั ใจอาจหยดุ เต้นได้ ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทีค่ วรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 284

ปรมิ าณทแี่ นะนำ�ใหบ้ ริโภค การก�ำหนดค่าปริมาณแมกนีเซียมที่ควรได้รับต่อวัน น่าจะมาจากการศึกษาสมดุลของแมกนีเซียมท่ีได้รับ ใชไ้ ป และขับออกมาจากร่างกาย เม่ือพจิ ารณาจากข้อมลู การกำ� หนดปรมิ าณสารอาหารอ้างองิ ท่ีควรไดร้ ับประจ�ำวนั ซ่ึงจัดท�ำโดย Food and Nutrition Board, Institute of Medicine ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ปริมาณ แมกนเี ซียมทแ่ี นะน�ำคอ่ นข้างสูงจงึ พจิ ารณาใชเ้ ฉพาะทารกอายุ 0-5 เดือน8 สว่ นกลุ่มอายอุ ่นื ๆ ใชข้ ้อมูลจากการ ศกึ ษาการกำ� หนดปรมิ าณสารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ� วนั ของคนญป่ี นุ่ (พ.ศ. 2542)1 และขอ้ มลู บางสว่ นจากการ ศึกษาของคนไทยมากำ� หนดปรมิ าณแมกนีเซยี มท่คี วรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับคนไทยกล่มุ อายุตา่ ง ๆ ดังนี้ ทารกอายุ 0-5 เดอื น การก�ำหนดปรมิ าณแมกนเี ซยี มในกลมุ่ อายนุ ใ้ี ชข้ อ้ มลู ปรมิ าณแมกนเี ซยี มในนำ้� นมแม่ เป็นเกณฑ์ในการพิจารณา แต่ไม่มีการศึกษาปริมาณแมกนีเซียมในน้�ำนมแม่ของคนไทยจึงใช้ข้อมูลสารอาหาร อา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ บั ประจำ� วนั ของประเทศสหรฐั อเมรกิ าสำ� หรบั แมกนเี ซยี มคอื 30 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ซงึ่ ไดม้ าจากขอ้ มลู ของค่าเฉล่ียปรมิ าณนำ้� นมแมค่ อื 780 มิลลิลติ รตอ่ วนั 9-11 และปริมาณแมกนเี ซยี มในน�ำ้ นมแมเ่ ฉลี่ย 34 มลิ ลิกรมั ต่อลิตร12 ดังน้ันปริมาณแมกนีเซียมท่ีแนะน�ำให้บริโภคของทารกอายุ 0-5 เดือน เท่ากับ 30 มิลลิกรัมต่อวัน ทารกอายุ 6-11 เดือน การก�ำหนดปริมาณแมกนีเซียมท่ีควรได้รับต่อวันในกลุ่มอายุนี้ใช้ข้อมูลปริมาณ แมกนีเซียมท่ีได้รับจากน้�ำนมแม่ และอาหารตามวัยเป็นเกณฑ์ในการพิจารณา เน่ืองจากข้อมูลของเด็กไทยใน ช่วงอายุน้ีไม่มี ดังน้ันค่าที่แนะน�ำจึงใช้ค่าข้อมูลสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจ�ำวันของประเทศญ่ีปุ่นคือ 60 มลิ ลิกรัมต่อวัน เดก็ อายมุ ากกว่า 1 ปี เดก็ วยั รุน่ และผู้ใหญ่ ปริมาณแมกนีเซียมทีแ่ นะน�ำใหบ้ รโิ ภคไดแ้ สดงไวใ้ นตารางท่ี 1 แหลง่ อาหารของแมกนเี ซียม แมกนีเซียมมีอยู่ในอาหารหลายชนิด ในปริมาณที่แตกต่างกัน อาหารท่ีมีปริมาณแมกนีเซียมสูง ได้แก่ ผักใบเขียว ผลไม้ ธัญชาติ ถ่ัวเมลด็ แห้ง นำ�้ นม ตัวอยา่ งเชน่ กล้วยหน่งึ ผลมแี มกนเี ซยี ม 34 มิลลกิ รมั บรอกโคลี คร่ึงถ้วยตวงมีแมกนีเซียม 18 มิลลิกรัม ส้มหนึ่งผลมีแมกนีเซียม 13 มิลลิกรัม นมสดหน่ึงกล่องมีแมกนีเซียม 33 มลิ ลกิ รมั อาหารจำ� พวกเนอ้ื สตั วม์ ปี รมิ าณแมกนเี ซยี มปานกลาง เชน่ เนอ้ื อกไก่ 30 กรมั มแี มกนเี ซยี ม 8 มลิ ลกิ รมั ไขห่ นง่ึ ฟองมแี มกนเี ซยี ม 5 มลิ ลกิ รมั เปน็ ตน้ อาหารทผ่ี า่ นกระบวนการแปรรปู มปี รมิ าณแมกนเี ซยี มตำ�่ นอกจากน้ี อาหารที่มีไฟเตทและฟอสฟอรัสมากจะรบกวนการดูดซึมของแมกนีเซียม ปริมาณแคลเซียมและแมกนีเซียม ในอาหารไมม่ ผี ลตอ่ การดูดซึมของกันและกัน ถา้ บริโภคโปรตนี ต�่ำคอื น้อยกว่า 30 กรมั ตอ่ วัน จะมผี ลทำ� ให้การ ดดู ซึมแมกนีเซียมลดลง ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรไดร้ ับประจ�ำ วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 285

ตารางที่ 1 ปรมิ าณแมกนีเซียมอ้างองิ ทค่ี วรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับกลุม่ บคุ คลวัยตา่ ง ๆ * แรกเกดิ จนถึงก่อนอายุ 6 เดอื น † อายุ 1 ปี จนถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี ปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรไดร้ ับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 286

ปรมิ าณสูงสุดของแมกนีเซยี มที่รบั ไดใ้ นแตล่ ะวัน การบริโภคแมกนีเซียมปริมาณมากจากอาหารไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงใด ๆ แต่การบริโภคแมกนีเซียม ในรูปยาเม็ด หรือยาท่ีให้ทางหลอดเลือด หรือในรูปผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอาจเกิดอันตรายได้ ดังนั้น ประเทศ สหรัฐอเมรกิ าจงึ กำ� หนดปรมิ าณสงู สุดของแมกนีเซยี มท่ีรับได้ในแต่ละวนั จากแหลง่ อน่ื ทีม่ ิใช่อาหาร8 ไวด้ ังน้ี 0-11 เดอื น ไมม่ ขี อ้ มลู แหลง่ ของแมกนเี ซยี มควรมาจากอาหารเทา่ นน้ั เพอื่ ปอ้ งกนั ปรมิ าณการบรโิ ภคทส่ี งู เกนิ ไป 1-3 ปี ไม่เกิน 65 มิลลกิ รมั 4-8 ปี ไมเ่ กนิ 110 มลิ ลกิ รมั > 8 ปี ไม่เกนิ 350 มิลลกิ รัม ภาวะเป็นพษิ การบริโภคแมกนีเซียมที่ได้จากอาหารไม่มีข้อมูลที่แสดงถึงความเป็นพิษหรือผลข้างเคียง แต่เม่ือบริโภค แมกนเี ซยี มเสรมิ ในรปู ยาเมด็ หรอื ผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร อาการขา้ งเคยี งทเี่ กดิ ขน้ึ ไดแ้ ก่ คลน่ื ไส้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง ท้องเสีย การได้รับแมกนีเซียมปริมาณมากและรวดเร็วเข้าทางหลอดเลือดด�ำอาจท�ำให้ความดันโลหิตต�่ำและ หยุดหายใจได้ ในผ้ทู ่ีมีภาวะไตลม้ เหลวการได้แมกนเี ซียมปรมิ าณมากอาจทำ� ใหห้ ัวใจล้มเหลว เอกสารอา้ งอิง 1. Dietary Reference Intakes for Japanese 2015. Ministry of Health, Labour and Welfare, March 2018. 2. Noppawan Piaseu. Calcium status, factors affecting calcium and bone status in healthy Thais living in Bangkok (personal communication). 3. Sumontip Narkvijitr. Determinations of mononuclear blood cell magnesium and magnesium status in healthy Thais and of magnesium, calcium, sodium, potassium status in individuals suffering from rest cramps (personal communication). 4. Shils ME. Magnesium. In: Shils ME, Olson JA, Shire M, Ross AC, eds. Modern nutrition in health and disease. 9thed. vol 1. Philadelphia: Lea & Febiger,1999;169-92. 5. อรวรรณ ภชู่ ยั วัฒนานนท์ ศรวี ัฒนา ทรงจติ สมบูรณ์ ไสวรนิ ทร์ กุลพงษ์ สุรัตน์ โคมินทร์ ภาวะแมกนีเซียมตำ�่ ในผู้ป่วย โรงพยาบาล วารสารโภชนบำ� บดั 2538;6:91-9. 6. สรุ ตั น์ โคมินทร์ แมกนีเซียมผดิ ปกติ ใน: สนั ต์ หัตถีรตั น์ ประไพ บุรี บรรณาธกิ าร ภาวะฉกุ เฉนิ ทางอายุรศาสตร:์ ชดุ เวชปฏิบตั แิ ละการพยาบาล กรงุ เทพมหานคร: ส�ำนกั พมิ พเ์ มดคิ ัลมีเดยี 2531;500-12 7. สรุ ตั น์ โคมินทร์ แคลเซยี มและแมกนีเซยี มในทางการแพทย์ ใน: ธิดา นงิ สานนท์ อรวรรณ เรอื งสมบรู ณ์ บรรณาธิการ สารอาหารท่ีนิยมใช้เสริมสุขภาพและต้านโรค กรงุ เทพมหานคร: คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล 2535;25-41 8. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, D.C.: National Academies Press,1997;190-249. 9. Allen JC, Keller RP, Archer P, Neville MC. Studies in human lactation: Milk composition and daily secretion rates of macronutrients in the first year of lactation. Am J Clin Nutr 1991;54:69-80. 10. Butte NF, Garza C, Smith EO, Nichols BL. Human milk intake and growth in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 1984;104:187-95. 11. Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnderal B, Dewey KG. Energy and protein intakes of breast- fed and formula-fed infants during the first year of life and their association with growth velocity: The DARLING study. Am J Clin Nutr 1993;58:152-61. 12. Atkinson SA, Alston-Mills BP, Lonnerdal B, Neville MC, Thompson MP. Major minerals and ionic consituents of human and bovine milk. In: J ensen RJ, ed. Handbook of milk composition. California: Academic press,1995;599-619. ปริมาณสารอาหารอา้ งองิ ทค่ี วรไดร้ ับประจำ�วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 287

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 288

แรธ่ าตุ แรธ่ าตปุ ริมาณน้อย (Trace minerals) ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรไดร้ บั ประจ�ำ วันสำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 289

ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ท่คี วรไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 290

เIหroลn็ก สาระสำ�คัญ ธาตเุ หลก็ มคี วามสำ� คญั ตอ่ การมชี วี ติ เนอ่ื งจากอยใู่ นโครงสรา้ งของฮโี มโกลบนิ ซง่ึ ทำ� หนา้ ทนี่ ำ� ออกซเิ จน ไปยังส่วนตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย ในเอนไซม์ทใี่ ชใ้ นกระบวนการสรา้ งพลงั งาน มีบทบาทในการท�ำงานของสมอง และ การพฒั นาของทารกในครรภ์ การขาดธาตเุ หลก็ เปน็ สาเหตุส�ำคัญของการเกดิ ภาวะโลหติ จาง แต่ภาวะโลหติ จาง เกิดจากสาเหตุอื่นได้ด้วย โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในระดับรุนแรงเป็นสาเหตุส�ำคัญของการเสียชีวิตของ มารดาจากการคลอดบตุ ร การขาดธาตเุ หลก็ ทง้ั ทเี่ กดิ และไมเ่ กดิ โลหติ จางมผี ลตอ่ การทำ� งานในระบบตา่ ง ๆ ดงั กลา่ ว ขา้ งตน้ ทส่ี ำ� คญั คอื ถา้ เกดิ ในทารกจะสง่ ผลอยา่ งถาวรตอ่ ระดบั สตปิ ญั ญา ปกตริ า่ งกายตอ้ งการธาตเุ หลก็ จากอาหาร ในปรมิ าณนอ้ ย เนอื่ งจากมกี ารนำ� ธาตเุ หลก็ ทไี่ ดจ้ ากการทำ� ลายเมด็ เลอื ดแดงเวยี นกลบั ไปใช้ ระดบั ของซรี มั เฟอรร์ ติ นิ เปน็ ดชั นีบ่งชี้ภาวะธาตเุ หลก็ และเก่ยี วกบั การควบคมุ กำ� กบั การดูดซึมธาตเุ หล็กจากอาหารโดยฮอร์โมนเฮปซดิ นิ การขาดธาตุเหล็กมีสาเหตุจากการได้รับธาตุเหล็กจากอาหารไม่เพียงพอ ความต้องการทางสรีรวิทยาเพ่ิมข้ึนใน ภาวะท่มี ีการเจรญิ เติบโต การสญู เสียเลอื ดทางประจ�ำเดือน และการตง้ั ครรภ์ การไดร้ บั ธาตุเหล็กอย่างเพยี งพอ จากอาหารขน้ึ กบั รปู ของธาตเุ หลก็ คอื ฮมี (heme iron) ซง่ึ พบในอาหารกลมุ่ เนอ้ื สตั ว์ รา่ งกายสามารถดดู ซมึ และ นำ� ไปใช้ (bioavailability) ได้ดี รปู ธาตเุ หลก็ ท่ีไมใ่ ชฮ่ มี (non-heme iron) อย่ใู นอาหารกลมุ่ พืชเกอื บทัง้ หมด เช่น ถวั่ เมลด็ แหง้ ผกั ใบเขยี วเขม้ แตธ่ าตเุ หลก็ ในไขแ่ ละนำ�้ นมอยใู่ นรปู ทไี่ มใ่ ชฮ่ มี การดดู ซมึ ขนึ้ กบั สารขดั ขวางหรอื สง่ เสรมิ การดูดซึมทอ่ี ยู่ในอาหารท่บี ริโภคด้วยกนั bioavailability ของธาตุเหลก็ ในอาหารไทยประมาณรอ้ ยละ 8-12 การกำ� หนดปรมิ าณสารอาหารทค่ี วรไดร้ บั ประจ�ำวนั {Dietary Reference Intake (DRI)} ของธาตุเหลก็ ประกอบดว้ ยการพจิ ารณากำ� หนดคา่ ความตอ้ งการเฉลยี่ {Average Requirement (AR)} ในแตล่ ะวนั ขอ้ แนะนำ� การไดร้ บั ธาตเุ หล็กประจำ� วัน {Recommended Dietary Allowances (RDA)} และปรมิ าณสงู สุดของธาตุเหล็ก ท่ีรบั ได้ในแต่ละวัน {Tolerable Upper Intake Level (UL)} ในเดก็ ทารก 0-6 เดือน ไม่มีการก�ำหนดค่าความ ต้องการธาตุเหล็กโดยพิจารณาว่าเด็กควรได้รับธาตุเหล็กจากน้�ำนมแม่อย่างเดียวตลอดช่วงเวลาดังกล่าว การ กำ� หนดค่าความตอ้ งการธาตุเหลก็ ในเด็กหลงั จากอายุ 6 เดอื น ถงึ วยั รุ่น และหญิงให้นมบุตร 0-6 เดอื นหลังคลอด ใชว้ ธิ ีการ Factorial method ซงึ่ ได้จากการรวมค่ามัธยฐานของสว่ นต่าง ๆ ได้แก่ (1) การสูญเสียธาตุเหลก็ พ้ืน ฐาน (basal iron loss) โดยมีคา่ สงู สุดในทารก ส่วนวยั อืน่ ใชค้ า่ จากการศกึ ษาในผู้ใหญแ่ ละทอนค่าตามนำ�้ หนัก ตัวมาตรฐานของกลมุ่ อายุ (2) ความต้องการธาตุเหลก็ เพือ่ การเจรญิ เตบิ โต (3) การสูญเสยี เลอื ดทางประจำ� เดือน ในเดก็ หญงิ เมอื่ เขา้ สรู่ ะยะมปี ระจำ� เดอื น (menarche) (4) การสง่ ผา่ นธาตเุ หลก็ ในนำ้� นมในหญงิ ใหน้ มบตุ ร จากนน้ั ก�ำหนดข้อแนะน�ำปริมาณธาตุเหล็กท่ีควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับแต่ละกลุ่มอายุโดยใช้ค่าสัมประสิทธ์ิความ แปรปรวน {coefficient of variation (CV)} ร้อยละ 10 ในเดก็ หญิงวยั รนุ่ ที่มปี ระจำ� เดอื น และหญิงใหน้ มบุตร ใชค้ ่า CV รอ้ ยละ 15 ค�ำนวณหาคา่ 2SD และน�ำไปบวกกับค่ามัธยฐานความต้องการของกลมุ่ อายุน้นั ๆ ส่วนหญิง ให้นมบุตรหลังจาก 6 เดือนหลังคลอดไปแล้วใช้ค่าความต้องการและข้อแนะน�ำของผู้ใหญ่หญิง ส่วนในผู้ใหญ่ ทัง้ ชายและหญงิ ใชว้ ธี ี Probability modeling จากขอ้ มลู การวจิ ยั การสูญเสยี ธาตุเหลก็ ดว้ ยวิธไี อโซโทปจากชาย หญงิ อเมรกิ นั เนอื่ งจากไมม่ กี ารศกึ ษาในคนไทยหรอื ประเทศอนื่ และใชก้ ำ� หนดคา่ มธั ยฐานความตอ้ งการสำ� หรบั คน ไทยโดยการทอนคา่ นำ�้ หนกั ตวั มาตรฐาน และ bioavailability รอ้ ยละ 10 ในหญงิ วยั หมดประจำ� เดอื น (อายุ >50 ปี ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงท่คี วรได้รับประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 291

ขนึ้ ไป) ใชค้ า่ การสญู เสยี ธาตเุ หลก็ ของผใู้ หญช่ ายทอนคา่ ดว้ ยนำ้� หนกั มาตรฐานของหญงิ วยั หมดประจำ� เดอื น สำ� หรบั ขอ้ แนะน�ำการไดร้ ับธาตเุ หลก็ ประจ�ำวนั ใชค้ า่ ทคี่ รอบคลมุ ความต้องการของประชากรได้รอ้ ยละ 97-98 ในผ้ชู าย และหญิงวยั หมดประจำ� เดือน และร้อยละ 95 สำ� หรบั ผ้ใู หญห่ ญงิ ทยี่ ังมีประจำ� เดือน (อายุ 19-30 และ 31-50 ป)ี บทบาทหนา้ ทีข่ องธาตุเหลก็ ในร่างกาย รา่ งกายมธี าตุเหล็กอยูใ่ นสถานะต่าง ๆ1,2 ได้แก่ เหล็กในแหล่งสะสม (storage) โดยเกาะกับโปรตีนเฟอร์รติ นิ (ferritin) แหลง่ สะสมธาตเุ หลก็ ทส่ี ำ� คญั คอื ตบั และระบบเรตตคิ โู ลเอน็ โดทเี ลยี ม (reticulo-endothelial system) เฟอร์ริตินในแหล่งสะสมจะลดน้อยลงถ้าขาดธาตุเหล็กในระยะเร่ิมแรก ธาตุเหล็กท่ีดูดซึมเข้าไปใหม่หรือดึงจาก แหล่งสะสมจะเกาะกบั โปรตนี ทรานส์เฟอร์รนิ (transferrin) น�ำไปสู่เซลลใ์ นระบบตา่ ง ๆ ของร่างกายเพื่อสรา้ ง ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง มยั โอโกลบนิ ในกล้ามเนอ้ื และการสรา้ งเอนไซม์ท่เี กี่ยวกบั การใหพ้ ลังงาน ธาตเุ หล็ก เปน็ สว่ นประกอบสำ� คญั ของฮโี มโกลบนิ หรอื สารใหส้ ขี องเมด็ เลอื ดแดง มหี นา้ ทส่ี ำ� คญั คอื นำ� ออกซเิ จนไปยงั เซลลท์ วั่ รา่ งกายให้เนือ้ เยอื่ และอวัยวะตา่ ง ๆ กระบวนการใชส้ ารอาหารเพื่อให้ไดพ้ ลงั งาน รา่ งกายยังอาศัยเอนไซมต์ า่ ง ๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การสรา้ งพลงั งานใหเ้ ซลล์ และเนอ้ื เยอ่ื ซง่ึ มธี าตเุ หลก็ เปน็ องคป์ ระกอบทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ความสามารถ ในการทำ� งานของรา่ งกาย ได้แก่ พฒั นาการและการเรยี นรู้ สมรรถภาพในการทำ� งาน ภมู ิต้านทานโรค และหนา้ ท่ี ที่เก่ียวขอ้ งกบั การเจรญิ พนั ธุ์ ธาตุเหลก็ สว่ นใหญ่ในร่างกายอยู่ในรปู ของฮีโมโกลบิน (hemoglobin) โดยธาตุเหลก็ อย่ใู นโครงสร้างของ heme ท่ีเกาะกบั โปรตนี globin เม็ดเลอื ดแดงมหี น้าที่นำ� oxygen จากปอดไปสเู่ ซลล์ และเนอ้ื เยือ่ ในส่วนต่าง ๆ ของรา่ งกาย เมด็ เลอื ดแดงของคนมอี ายุ 120 วนั ในภาวะปกติ ในแตล่ ะวนั เมด็ เลอื ดแดงประมาณ 2 พนั ลา้ นเซลล์ คดิ เปน็ รอ้ ยละ 1 ของเมด็ เลอื ดแดงทงั้ หมดถกู ทำ� ลาย เซลลเ์ มด็ เลอื ดแดงทหี่ มดอายุ (senescent red blood cell) จะถูกทำ� ลายโดย macrophage ทอี่ ยใู่ น reticuloendothelial system โดยเฉพาะมา้ ม heme ทอ่ี ยภู่ ายใน ฮโี มโกลบนิ ถกู ปล่อยออกโดย enzyme heme oxygenase-1 ธาตุเหลก็ ก็จะถูกปล่อยกลับเข้าสูร่ ะบบหมุนเวยี น ใชภ้ ายในร่างกาย ในภาวะปกติมีการสร้างเมด็ เลือดแดง (erythrocytes) ใหม่ ประมาณวนั ละ 2 แสนล้านเซลล์ การสร้าง เมด็ เลือดแดง (erythrocytes) หรือ erythropoiesis เกดิ ที่ไขกระดกู (bone marrow) และเนื้อเยื่อที่เกยี่ วขอ้ ง เนอ่ื งจากธาตเุ หลก็ ทรี่ า่ งกายใชส้ ำ� หรบั การสรา้ งฮโี มโกลบนิ เปน็ กระบวนการทม่ี คี วามจำ� เพาะ คอื ใชธ้ าตเุ หลก็ สว่ น ทเ่ี กาะกบั transferrin มธี าตเุ หล็กเพียงส่วนนอ้ ยที่เป็น non-transferrin bound iron (NTBI), erythropoiesis เปน็ กระบวนการทีม่ พี ลวตั ร เม่อื รา่ งกายมีความตอ้ งการ oxygen เพ่มิ ขนึ้ จากสาเหตุใดกต็ าม กจ็ ะกระตุ้นให้เกิด erythropoiesis สารอาหารส�ำคญั ทเี่ ก่ียวข้องในกระบวนการนี้ ไดแ้ ก่ ธาตเุ หล็ก โฟเลต และวิตามนิ บี 12 ดงั นน้ั การขาดสารอาหารชนดิ ใดชนดิ หนง่ึ ดงั กลา่ วจงึ สง่ ผลใหก้ ารสรา้ งเมด็ เลอื ดแดงลดนอ้ ยลง หรอื เกดิ ลกั ษณะผดิ ปกติ เชน่ สรา้ งเมด็ เลอื ดแดงทม่ี ขี นาดเลก็ (microcytic) การสญู เสยี เลอื ดจนเกดิ ภาวะโลหติ จางเนอื่ งจากปรมิ าณของเมด็ เลือดแดงลดลง ถา้ การท�ำงานของไตและไขกระดกู ยังเปน็ ปกตริ า่ งกายจะตอบสนองโดย erythropoietin (EPO) กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การสรา้ งเมด็ เลอื ดแดง โฟเลต และ วิตามนิ บี 12 มคี วามสำ� คญั ต่อการสร้าง DNA ในกระบวนการ สร้างเซลล์เม็ดเลอื ดแดง เมื่อปรมิ าณของเม็ดเลือดแดงเพียงพอแลว้ erythropoietin จะลดลงสภู่ าวะปกติ สว่ น ธาตุเหล็กเก่ียวกับการสร้างฮีโมโกลบิน การขาดธาตุเหล็กในระบบหมุนเวียนท�ำให้ร่างกายสร้างสารฮีโมโกลบิน ไม่พอจนสเี มด็ เลือดจางลง ดงั นนั้ นอกจากธาตเุ หลก็ ท่ีน�ำกลบั มาใช้จากการยอ่ ยสลายเม็ดเลือดแดงแล้ว ร่างกาย ต้องการได้รบั ธาตุเหลก็ จากอาหารเพ่อื ทดแทนสว่ นท่ีร่างกายขจัดออก เชน่ การหลดุ ลอกของเซลล์ หรือการเสีย เลอื ดประจ�ำเดือน3,4 ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทีค่ วรได้รบั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 292

การควบคุมธาตุเหลก็ ในรา่ งกาย (iron homeostasis) ในภาวะปกติร่างกายมีกระบวนการก�ำกับธาตุเหล็กให้อยู่ในสมดุล (homeostasis) ภาวะธาตุเหล็กหรือ ธาตุเหล็กท่ีสะสมในรปู ferritin ของบคุ คล ความตอ้ งการทางสรรี วทิ ยา (เช่น การตง้ั ครรภ)์ มีผลตอ่ การดดู ซึม ธาตุเหลก็ จากอาหารได้ คือ ผู้ท่ีมีภาวะขาดธาตุเหล็กจะดูดซมึ ธาตเุ หลก็ ได้มากกวา่ ผูท้ มี่ ีภาวะธาตเุ หลก็ ปกติ การ ดดู ซมึ ธาตเุ หลก็ ในหญงิ ตงั้ ครรภเ์ พม่ิ ตามอายคุ รรภ5์ ฮอรโ์ มนทมี่ บี ทบาทสำ� คญั ในการควบคมุ การดดู ซมึ ธาตเุ หลก็ จากอาหาร และ การทำ� งานของ macrophage คอื hepcidin6 ถา้ รา่ งกายไดร้ บั ธาตเุ หลก็ อยา่ งเพยี งพอ hepcidin จะเกาะกบั ferroportin 1 ทำ� ให้เกดิ internalization และ degradation ลดการส่งผ่านธาตุเหล็กเขา้ สู่กระแส เลอื ด และปลอ่ ยใหส้ ะสมไวท้ ผี่ นงั ลำ� ไสร้ อการหลดุ ลอกตอ่ ไป แตเ่ มอื่ เกดิ การขาดธาตเุ หลก็ ตบั จะปลอ่ ย hepcidin ออกมานอ้ ยลง ทำ� ใหด้ ดู ซมึ ธาตเุ หลก็ จากอาหารไดม้ ากขน้ึ และยงั เรง่ กระบวนการทำ� ลายเมด็ เลอื ดแดงทห่ี มดอายุ ในม้ามเพอ่ื น�ำกลบั ไปใชใ้ หม่ ท้ังนี้ใชเ้ วลาประมาณ 7-10 วนั ความผดิ ปกติของการควบคุมโดย hepcidin หรือ ferroportin เช่น การติดเชอ้ื (inflammatory disorders or infection) cytokine กระตนุ้ ให้สรา้ ง hepcidin มากเกินไปท�ำให้ปริมาณธาตุเหล็กในระบบหมุนเวียนลดลงท้ังที่ยังมีเหล็กอยู่ในแหล่งสะสมเกิดโลหิตจางจาก การติดเช้อื ความผดิ ปกติทางพนั ธุกรรมที่เปน็ hereditary hemochromatosis ทำ� ให้การผลิต hepcidin โดย hepcidin gene ได้น้อยกวา่ ท่คี วรจึงเกิดภาวะ iron overload เปน็ อันตรายตอ่ อวยั วะสำ� คัญ ๆ จากการสะสม เหล็กมากเกนิ ไป ภาวะผดิ ปกติ/ภาวะเป็นโรค โลหติ จางหรอื ภาวะซดี เปน็ อาการแสดงทางคลนิ กิ ทอี่ าจมสี าเหตจุ ากโภชนาการและไมใ่ ชโ่ ภชนาการ สาเหตุ ทางโภชนาการท่ีส�ำคัญ คือ การขาดธาตุเหลก็ รองลงมาคอื กรดโฟลกิ วิตามินบี 12 โปรตีน การขาดธาตเุ หลก็ ใน ระยะแรก ๆ จะไม่แสดงอาการของโลหติ จาง โลหติ จางจากการขาดธาตเุ หล็ก คือพยาธิสภาพที่เกดิ จากการขาด ธาตุเหล็กอย่างมาก การขาดธาตุเหล็กยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขท่ีส�ำคัญในเกือบทุกกลุ่มวัย ท้ังในประเทศที่ ก�ำลงั พฒั นาและประเทศทพี่ ัฒนาแล้วบางประเทศ7 โดยมที ้งั ท่แี สดงอาการและไม่แสดงอาการทางคลนิ กิ ซึง่ มกั ถกู มองขา้ มเนอื่ งจากไมส่ ามารถตรวจวดั ไดง้ า่ ย สว่ นสาเหตขุ องโลหติ จางทไ่ี มใ่ ชท่ างโภชนาการ ไดแ้ ก่ การสญู เสยี เลือดจากร่างกายเฉยี บพลันและเรือ้ รัง เชน่ โรคพยาธิต่าง ๆ กระเพาะอาหารเปน็ แผล รดิ สดี วงทวาร เป็นต้น โรค ทางพันธุกรรมทีม่ ผี ลต่อการสรา้ งฮีโมโกลบนิ เชน่ ธาลสั ซเี มยี โภชนาการเกินมีความสมั พนั ธ์กับการขาดธาตุเหลก็ (systemic iron deficiency and hypoferremia) โดยผทู้ มี่ ภี าวะนำ�้ หนกั เกนิ และอว้ นมปี ระสทิ ธภิ าพในการควบคมุ การใชธ้ าตเุ หลก็ ในรา่ งกายลดลง Chung และคณะ ศกึ ษาโดยวธิ ี cell culture ด้วย human hepatoma cells พบว่า hepcidin activity สงู ขึ้นเมื่อใส่ leptin8 ในคนอว้ นซงึ่ มรี ะดบั ของ leptin สงู อาจทำ� ใหเ้ กดิ upregulation ของ hepcidin ทำ� ใหก้ ารควบคมุ ธาตเุ หลก็ ผดิ ไป ในปัจจบุ ันมสี มมติฐานว่าน่าจะเกีย่ วขอ้ งกับภาวะการอกั เสบ (inflammation) ในผู้ทม่ี ภี าวะอ้วนท�ำให้มีการหลั่ง ฮอร์โมน hepcidin มากเกินควรส่งผลต่อการควบคุมการรักษาระดับสมดุลของธาตุเหล็กในร่างกาย เน่ืองจาก คุณสมบัติของธาตุเหล็กที่ไวต่อการ oxidation ในร่างกาย ท�ำให้มีแนวโน้มเกิด oxidative stress ในระบบท่ี เกี่ยวข้องกับการใช้ไขมัน และการท�ำงานในเซลล์ไขมัน (adipose tissue)9 แต่ยังต้องการการวิจัยเพ่ืออธิบาย ปรากฏการณ์เชงิ ระบาดวิทยา การศกึ ษาการดดู ซมึ ธาตุเหลก็ ในหญงิ วัยเจริญพันธ์โุ ดยใชว้ ธิ ี stable isotope พบ ความสัมพันธเ์ ชงิ ลบ (negative correlation) ระหวา่ งดัชนมี วลกาย {body mass index (BMI)} กบั การดดู ซมึ ธาตุเหล็กอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ หญิงที่มีค่า BMI สูงมีการดูดซึมธาตุเหล็กได้น้อย การเสริมธาตุเหล็กในเด็ก ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจ�ำ วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 293

จากประเทศอินเดียและมอรอคโค พบว่า เด็กที่มี BMI สูง มีภาวะธาตุเหล็กต�่ำและตอบสนองต่อการเสริมธาตุ เหลก็ ด้อยกว่าเด็กที่มี BMI ต�ำ่ กวา่ 10 ความผดิ ปกตทิ างพนั ธกุ รรมของโรคธาลสั ซเี มยี ทำ� ใหก้ ารสงั เคราะหโ์ ปรตนี โกลบนิ ในโมเลกลุ ของฮโี มโกลบนิ ลดลงและเมด็ เลอื ดแดงถกู ทำ� ลายทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะโลหติ จางได้ ธาลสั ซเี มยี มกี ารแสดงออกของโรคและความรนุ แรง ที่หลากหลาย ประชากรทเี่ ป็นพาหะของธาลสั ซเี มยี (thalassemic traits) ไม่มอี าการทางคลินกิ แต่อาจมอี ตั รา การสงั เคราะหเ์ มด็ เลอื ดแดงทสี่ งู ขน้ึ และระดบั hepcidin ทต่ี ำ่� กวา่ ปกตสิ ง่ ผลใหม้ กี ารดดู ซมึ ธาตเุ หลก็ จากทางเดนิ อาหารเพมิ่ ขนึ้ ประชากรทเ่ี ปน็ พาหะของภาวะฮโี มโกลบนิ อี (hemoglobin E trait) มรี ะดบั ธาตเุ หลก็ ในเลอื ดและ hepcidin ใกลเ้ คยี งกบั ประชากรปกติ และไมพ่ บธาตเุ หลก็ เกนิ ในภาวะดงั กลา่ ว11-13 ธาลสั ซเี มยี ชนดิ ฮโี มโกลบนิ เอช คอนสแตนสปริง (Hemoglobin H-Constant Spring) และเออบี าร์ท มโี ลหิตจางชนดิ ไม่รุนแรง มอี บุ ัติการณ์ ระหว่าง 2-5 ต่อพนั ประชากรไทย ถ้ามปี ัญหาเลอื ดออกผิดปกติก็จะเส่ยี งต่อการขาดธาตเุ หล็กได้เชน่ กนั การให้ ธาตเุ หลก็ ไมพ่ บการสะสมธาตเุ หลก็ เกนิ แตม่ คี วามเสยี่ งไดเ้ มอื่ อายุ 30-40 ปี สำ� หรบั อบุ ตั กิ ารณข์ องโรคธาลสั ซเี มยี ชนดิ รนุ แรง คอื เบตา้ -อี และชนดิ เบตา้ ในเดก็ ไทยมเี พยี ง 5 ตอ่ พนั ประชากรในแตล่ ะอายุ พบซดี หรอื ตวั เหลอื งและ คลำ� พบตบั มา้ มโต กลมุ่ นต้ี อ้ งไดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอื่ งเพอื่ ปอ้ งกนั ทง้ั โลหติ จางและการไดร้ บั ธาตเุ หลก็ เกนิ 14 โดยสรปุ ผทู้ เี่ ปน็ ธาลสั ซเี มยี ไมไ่ ดม้ คี วามเสย่ี งทจี่ ะเกดิ ภาวะธาตเุ หลก็ เกนิ ทง้ั หมด ผทู้ ม่ี ธี าลสั ซเี มยี แฝงหรอื พาหะธาลสั ซเี มยี มโี อกาสเกดิ การขาดธาตุเหลก็ ไม่ตา่ งจากประชากรทว่ั ไป การเสริมธาตุเหลก็ จะทำ� ใหฮ้ ีโมโกลบนิ เพมิ่ ข้ึนเป็นปกติ ได้ ผทู้ เี่ ปน็ โรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี รนุ แรงมเี พยี งสว่ นนอ้ ยและเสย่ี งตอ่ ภาวะธาตเุ หลก็ เกนิ ตอ้ งงดการเสรมิ ธาตเุ หลก็ โรคเลอื ดจางธาลัสซีเมยี ชนิดรุนแรงมกั ตรวจไม่พบในเด็กทารกจนกระทั่งอายรุ ะหวา่ ง 6 เดือนถงึ 4 ปี สาเหตุของการขาดธาตุเหล็ก เดก็ ทารกทเี่ พงิ่ คลอดมกั จะไมพ่ บอาการขาดธาตเุ หลก็ เนอ่ื งจากแมจ่ ะสามารถสง่ ผา่ นธาตเุ หลก็ มาใหท้ ารก ในครรภไ์ ดม้ ากแมว้ า่ แมเ่ องจะมอี าการขาดธาตเุ หลก็ กต็ าม หลงั คลอดใหม่ ๆ จงึ มกั ไมพ่ บวา่ เดก็ มปี ญั หาโดยเฉพาะ ถ้าเดก็ ได้รบั น�้ำนมแม่ โอกาสการขาดธาตุเหล็กในเด็กทารกมักพบได้หลงั จากระยะ 4-6 เดือนไปแล้ว เน่ืองจาก ร่างกายของเด็กเติบโตขึ้นมากจนกระทั่งธาตุเหล็กจากน�้ำนมแม่อย่างเดียวไม่เพียงพอ ในระยะน้ีจึงต้องการธาตุ เหล็กจากอาหารตามวัย เชน่ ไขแ่ ดง ตับ เปน็ ต้น การใหน้ มผงแก่เด็กในระยะแรกนพ้ี บวา่ อาจมีอาการแพท้ �ำให้มี เลือดออกมาพรอ้ มกับอุจจาระได้ นอกจากนี้เด็กคลอดกอ่ นก�ำหนดหรือน้ำ� หนกั ตัวน้อยอาจไม่ได้สะสมธาตเุ หล็ก จากมารดาไดเ้ ตม็ ทใ่ี นขณะทอี่ ยู่ในครรภ์อาจเกิดโลหติ จางไดต้ ้ังแต่ 2 เดือนแรกจงึ ควรเสริมธาตเุ หลก็ ในรปู ยาน�ำ้ เดก็ วยั รุน่ หญิงมกี ารสญู เสียเลือดทางประจำ� เดอื นท�ำให้มีความต้องการธาตเุ หล็กสงู กว่าเด็กชาย การพยายามงด อาหารเพื่อรักษารูปร่างพบบ่อยในช่วงวัยนี้ท�ำให้ขาดธาตุเหล็กได้ ส่วนในผู้ใหญ่วัยท�ำงานโลหิตจางมักเกิดจาก การสญู เสยี เลือดจากพยาธิสภาพบางอยา่ ง ได้แก่ โรคกระเพาะลำ� ไส้ รดิ สดี วงทวาร ส่วนหญงิ ตั้งครรภ์รา่ งกายมี การเปลยี่ นแปลงทางสรรี วทิ ยาอยา่ งมากโดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในไตรมาสท่ี 2 และ 3 แมว้ า่ จะไมม่ ปี ระจำ� เดอื นความ ต้องการธาตุเหล็กเพิ่มขึ้นมากเพื่อสร้างเม็ดเลือดสำ� หรับตนเองและทารก การได้รับธาตุเหล็กจากอาหารไม่เพียง พอขน้ึ กับแหลง่ อาหารซงึ่ จะกล่าวถึงต่อไป สาเหตุอนื่ ๆ ทีพ่ บได้ในทกุ อายุ คือพยาธิ เช่น พยาธปิ ากขอท�ำใหส้ ญู เสยี เลือดในปริมาณ 2.4 มิลลลิ ิตร ต่อทกุ 1,000 กรัมของไขพ่ ยาธิ ทำ� ให้สูญเสียเลือดอย่างเรอื้ รังและตอ้ งแก้ไข โดยการถา่ ยพยาธิ ความผิดปกติของฮีโมโกลบนิ (hemoglobinopathy) ในทุกภาคของประเทศมคี วามชุกของ ปัญหานี้สูงถึงร้อยละ 30-40 ซึ่งอาจมีภาวะโลหิตจางจากความผิดปกติดังกล่าวร่วมกับการขาดธาตุเหล็กเพราะ ได้จากอาหารไม่พอ ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรได้รบั ประจำ�วนั ส�ำ หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 294

ดัชนีบ่งชขี้ องการขาดธาตุเหล็กและโลหติ จาง2 การขาดธาตุเหล็กในระยะแรกร่างกายดึงธาตุเหล็กจากแหล่งสะสมเกิดภาวะพร่องธาตุเหล็ก (iron depletion) ความเข้มขน้ ของเฟอร์ริตินในเลอื ดจะสมดลุ กบั ปริมาณธาตุเหล็กในแหลง่ สะสม จงึ ใช้เป็นดัชนีบง่ ช้ี ภาวะพร่องธาตุเหล็ก การขาดธาตุเหล็กในระยะต่อไปท�ำให้มีธาตุเหล็กที่จับกับโปรตีนทรานส์เฟอร์รินลดลง ในขน้ั นี้เรยี กว่าภาวะขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency หรอื iron deficiency erythropoiesis) ซ่ึงมดี ชั นไี ดห้ ลาย ชนิด ไดแ้ ก่ transferrin saturation (TS) วดั การอ่มิ ตัวด้วยธาตุเหล็กของโปรตีน transferrin ระดบั transferrin receptor (TfR) ในซรี ัม วดั การน�ำธาตเุ หล็กเขา้ สู่เซลล์ และ free erythrocyte protoporphyrin (FEP) หรอื RBC protoporphyrin คอื ระดบั protoporphyrin ทเ่ี ปน็ อสิ ระ ดชั นที ง้ั 3 ชนดิ นแ้ี สดงการขาดธาตเุ หลก็ ทใี่ ชง้ าน (functional iron) ในภาวะทม่ี กี ารตดิ เชอื้ ferritin จะสงู ขน้ึ เนอ่ื งจากเปน็ acute phase protein ทำ� ใหก้ ารแปลผล ผิดพลาด การขาดธาตุเหล็กระยะรนุ แรงส่งผลตอ่ การสรา้ งฮีโมโกลบนิ และเม็ดเลอื ดแดง (erythropoiesis) ทำ� ให้ ความเขม้ ขน้ ของฮโี มโกลบินและขนาดเมด็ เลือด {mean corpuscular volume (MCV)} ลดลง และใชเ้ ปน็ ดัชนี บง่ ชภี้ าวะโลหติ จาง ในกรณที ไ่ี มม่ หี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารสามารถวดั คา่ สดั สว่ นของเมด็ เลอื ดแดงในนำ�้ เลอื ด (hematocrit) ที่ลดลงได้แต่มีความแม่นย�ำน้อยกว่าการวัดฮีโมโกลบิน ดัชนีเหล่าน้ีควรใช้ร่วมกันเพ่ือการวินิจฉัยทางคลินิก แตส่ ำ� หรบั งานสาธารณสขุ มกั วดั ภาวะโลหติ จางเพอ่ื บง่ ชกี้ ารขาดธาตเุ หลก็ ในประชากร โดยมสี มมตฐิ านวา่ การขาด ธาตุเหล็กเป็นสาเหตุหลักของโลหิตจาง ในการส�ำรวจขนาดใหญ่ควรมีการวัดภาวะธาตุเหล็กโดยการสุ่มตัวอย่าง กลมุ่ ยอ่ ย (subsample) เพื่อประเมินว่าโลหติ จางนนั้ เกิดจากการขาดธาตุเหลก็ หรือเกิดจากสาเหตอุ ่ืน ผลกระทบของการขาดธาตุเหลก็ และโลหติ จาง ธาตุเหล็กมีความส�ำคัญต่อความสามารถในการท�ำงานของร่างกายในหลายระบบด้วยกัน ผลกระทบท่ี ระดับบุคคลจะแตกต่างกันไปตามกลุ่มอายุ/เพศ ได้แก่ ผลต่อการเรียนรู้ในเด็ก ศักยภาพในการท�ำงานในทุกวัย ภูมิตา้ นทานโรคและการเจ็บปว่ ยท้ังในเดก็ และผู้ใหญ่ ผลต่อการคลอดและภาวะโภชนาการของมารดาและทารก สว่ นอาการแสดงทางคลนิ กิ ทเี่ กดิ จากภาวะซดี ไดแ้ ก่ ออ่ นเพลยี ลนิ้ เลย่ี น แผลทมี่ มุ ปาก เลบ็ ผดิ รปู (koilonychias) การรับรสท่ผี ดิ ปกติ อยากบรโิ ภคส่งิ ท่ีไมใ่ ช่อาหาร (pica) เช่น ดนิ สี ฝุ่น นำ�้ แขง็ ซ่ึงอาจท�ำให้มีการขาดสารอาหาร หรอื ได้รับสารพิษ เช่น ตะกวั่ โลหติ จางและขาดธาตเุ หลก็ ในทารกและเดก็ เลก็ (0-2 ป)ี มผี ลตอ่ พฒั นาการดา้ นจติ ใจและกายภาพ มปี ญั หา การใช้อวัยวะ เช่น มือ ตา ให้สัมพันธก์ นั ลดโอกาสการเรียนรจู้ ากสิ่งรอบตวั พบวา่ การเสรมิ ธาตเุ หล็กแกไ้ ขภาวะ โลหติ จางแตไ่ มท่ ำ� ใหค้ ะแนนสตปิ ญั ญาดเี ทา่ กบั เดก็ ทไ่ี มเ่ คยขาดธาตเุ หลก็ 15 แตใ่ นเดก็ 3-6 ปี เดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ (6 ปขี ้ึนไป) เม่ือมกี ารเสรมิ ธาตุเหลก็ ความสามารถในการทำ� กิจกรรมดงั กลา่ วดขี ้นึ 16,17 ภาวการณแ์ ย่ลงในกลมุ่ ทมี่ ี เศรษฐฐานะต่ำ� 18 systematic review จากงานวจิ ยั การเสรมิ ธาตเุ หล็กในทารก เด็กเลก็ เดก็ วยั เรยี น และวยั ร่นุ พบวา่ ผลตอ่ พฒั นาการและสติปัญญามคี วามหลากหลาย เนือ่ งจากปจั จยั ตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ ปริมาณและระยะเวลาท่ี เสรมิ ธาตเุ หลก็ เครอ่ื งมอื ทใี่ ชว้ ดั พฒั นาการและระดบั สตปิ ญั ญา การศกึ ษาในทารกมนี อ้ ยมากและวดั ผลในระยะสนั้ ขาดการตดิ ตามผลระยะยาว19,20 โดยสรปุ การขาดธาตเุ หลก็ มผี ลตอ่ พฒั นาการและการเรยี นรไู้ ดต้ ลอดชว่ งวยั เดก็ การเสริมธาตุเหล็กแก้ปัญหาได้ในเด็กโต แต่ในวัยทารกอาจจะเป็นการสูญเสียโอกาสอย่างถาวร การขาดธาตุ เหล็กมีผลเสียต่อสมรรถภาพและประสิทธิผลในการท�ำงาน (work performance, physical capacity and productivity) เนื่องจากฮีโมโกลบินมีหน้าที่น�ำออกซิเจนไปยังกล้ามเน้ือและอวัยวะต่าง ๆ ในการสันดาปเป็น พลงั งาน โลหติ จางจากการขาดธาตเุ หลก็ ทำ� ใหป้ ระสทิ ธภิ าพในการทำ� งานตำ่� เมอื่ เสรมิ ธาตเุ หลก็ พบวา่ แกไ้ ขภาวะ โลหติ จางและประสทิ ธภิ าพการทำ� งานดขี นึ้ 21,22 ธาตเุ หลก็ มคี วามสำ� คญั ตอ่ การพฒั นาศกั ยภาพดา้ นสมรรถภาพใน ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ทคี่ วรไดร้ บั ประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 295

การทำ� งานในทกุ กลมุ่ อายุ แตเ่ มอ่ื พจิ ารณาผลกระทบเชงิ เศรษฐกจิ อาจมคี วามสำ� คญั มากในวยั รนุ่ และผใู้ หญใ่ นวยั ทำ� งานทั้งหญงิ และชาย การมีธาตุเหล็กสะสมอย่างเพียงพอช่วยลดความเส่ียงต่อการเกิดโลหิตจางเม่ือเข้าสู่การต้ังครรภ์และมักมี ความรนุ แรงเพมิ่ ตามอายคุ รรภ์ องคก์ ารอนามยั โลกประเมนิ วา่ ประมาณรอ้ ยละ 30 ของการตายของมารดาทเี่ กยี่ ว กับการคลอดบุตรเกิดจากโลหิตจางขั้นรุนแรง2 ความเสยี่ งตอ่ การคลอดก่อนก�ำหนดหรอื คลอดทารกนำ้� หนักแรก คลอดต�ำ่ (<2500 กรัม) เพม่ิ กว่า 2 เทา่ เด็กแรกคลอดจากแม่ทม่ี โี ลหติ จางในระยะตงั้ ครรภ์สะสมธาตเุ หลก็ ไวไ้ ด้ นอ้ ยทำ� ใหเ้ พม่ิ ความเสยี่ งตอ่ การขาดธาตเุ หลก็ ในระยะแรกของวยั ทารก23 การเสรมิ ธาตเุ หลก็ และกรดโฟลกิ ในระยะ ตั้งครรภ์ลดความเส่ียงต่อการเกดิ โลหติ จางได้ร้อยละ 69 และการคลอดทารกน�้ำหนกั แรกคลอดต่ำ� ไดร้ ้อยละ 2024 การขาดธาตเุ หลก็ ทำ� ใหร้ ะบบภมู คิ มุ้ กนั ลดลง คอื ลดการทำ� งานและจำ� นวนของลมิ โฟซยั ทช์ นดิ ทแี ละความ สามารถในการฆ่าแบคทีเรียของเม็ดเลือดขาวชนิดแมคโครฟาจก็ต้องอาศัยเอ็นไซม์หลายชนิดที่มีธาตุเหล็กเป็น สว่ นประกอบ1 เมอ่ื มกี ารอกั เสบตดิ เชอื้ กลไกในรา่ งกายลดปรมิ าณธาตเุ หลก็ ทห่ี มนุ เวยี นซง่ึ ควบคมุ โดย hepcidin การติดเชอ้ื บอ่ ยจึงอาจเสี่ยงตอ่ การขาดธาตเุ หล็กเพิ่มขึ้น25 การใหธ้ าตุเหล็กในเดก็ ที่มกี ารขาดธาตเุ หล็กและอยใู่ น พนื้ ทที่ ม่ี กี ารระบาดของมาเลเรยี ทำ� ใหม้ กี ารเจบ็ ปว่ ยจากมาเลเรยี เพมิ่ ขนึ้ รอ้ ยละ 1626 สว่ นในพนื้ ทที่ ไี่ มม่ กี ารระบาด ของมาเลเรยี การเสรมิ ธาตเุ หลก็ (ในรปู ของ micronutrient powder) ในเด็ก ธาตเุ หล็กที่ไมด่ ูดซึมทำ� ใหจ้ ลุ ชีพ ในระบบทางเดินอาหารเปล่ียนไปและท�ำให้เกิดอาการท้องเดินได2้ 7 องค์การอนามัยโลกได้แนะน�ำว่าในพ้ืนท่ีที่มี การระบาดของโรคตดิ เช้อื ดังกลา่ วการเสรมิ ธาตุเหลก็ ต้องทำ� ควบคกู่ ับมาตรการควบคมุ โรคด้วย28 ธาตเุ หล็กในอาหาร การดดู ซึมธาตเุ หล็กและการนำ�ไปใชใ้ นร่างกาย (bioavailability) ธาตเุ หลก็ ในอาหารสามารถแบ่งเป็นกลุม่ ใหญ่ ๆ ได้ 2 ประเภท คอื ธาตุเหลก็ ในรปู ฮมี (heme iron) และ ท่อี ยูใ่ นรูปสารประกอบอื่นท่ีไมใ่ ช่ฮีม (non-heme iron) อาหารกลมุ่ เนือ้ สตั วม์ ธี าตุเหลก็ ทั้งสองแบบ โดยมธี าตุ เหลก็ รูปฮีมประมาณร้อยละ 15-50 ของธาตเุ หลก็ ท้งั หมด สว่ นทีเ่ หลือจงึ เป็น non-heme iron ตา่ งจากอาหาร กลมุ่ พชื ซง่ึ อยใู่ นรปู non-heme ทง้ั หมด ธาตเุ หลก็ ทอี่ ยใู่ นรปู ฮมี นนั้ รา่ งกายสามารถดดู ซมึ ไดด้ ี คอื รอ้ ยละ 20-30 แหล่งอาหารที่สำ� คญั ได้แก่ เนอ้ื สตั ว์ เครอ่ื งใน เปด็ ไก่ และปลา อาหารเหล่าน้นี อกจากมีธาตุเหล็กสงู แลว้ ยังชว่ ย การดดู ซึมของเหลก็ พวก non-heme iron ได้ดอี กี ด้วย ธาตเุ หล็กในไข่แดงและน�้ำนมอยูใ่ นรปู non-heme iron ธาตเุ หลก็ ในไขแ่ ดงอยใู่ นสารฟอสวติ นิ ซงึ่ ถกู ดดู ซมึ ไดน้ อ้ ยกวา่ ธาตเุ หลก็ ในรปู ฮมี ธาตเุ หลก็ ในนำ้� นมววั ดดู ซมึ ไดเ้ พยี ง ร้อยละ 4-6 การด่ืมน�้ำนมพร้อมกับอาหารยังส่งผลขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็กท่ีอยู่ในรูปที่ไม่ใช่ฮีม อย่างไรก็ดี อาหารเหลา่ นีเ้ ป็นแหลง่ ของธาตุเหลก็ และสารอาหารอ่ืนที่สำ� คญั เช่น โปรตนี และเปน็ อาหารท่นี ิยมบริโภคทวั่ ไป จงึ ยงั ถอื วา่ เปน็ แหลง่ อาหารทสี่ ำ� คญั ของธาตเุ หลก็ สำ� หรบั ธาตเุ หลก็ ในอาหารกลมุ่ พชื อยใู่ นรปู non-heme ไดแ้ ก่ ธญั ชาติ ถว่ั เมลด็ แหง้ ผกั ใบเขยี วเขม้ บางชนดิ เชน่ ผกั โขม อาหารเหลา่ นยี้ งั มสี ารทขี่ ดั ขวางการดดู ซมึ (absorption inhibitors) ธาตุเหลก็ ในรูป non-heme ไดแ้ ก่ phytate กากใยอาหาร ข้าวสีตา่ ง ๆ มีท้งั ไฟเตทและโพลฟี ีนอล ผกั เขยี วเขม้ เครอ่ื งเทศและน�้ำชามสี าร polyphenol หลายชนิด เชน่ tannin การท่รี ่างกายจะดูดซึมและนำ� ธาตุ เหล็กในอาหารเหล่าน้ีไปใช้ได้ดีต้องบริโภคร่วมกับอาหารท่ีมีปัจจัยเสริมการดูดซึม (absorption enhancers) ไดแ้ ก่ วติ ามนิ ซี กรดผลไมต้ า่ ง ๆ และอาหารพวกเนอื้ สตั ว์ การหงุ ตม้ อาจทำ� ลายสารในอาหาร เชน่ การใชค้ วามรอ้ น ท�ำลายวติ ามินซปี ระมาณร้อยละ 25 การแช่ข้าวท้งิ ไวเ้ ปน็ เวลานานท�ำใหไ้ ฟเตทละลายออกไป การบรโิ ภคอาหาร ทหี่ ลากหลายเปน็ mixed diet พบวา่ ปฏสิ มั พนั ธข์ องธาตเุ หลก็ กบั องคป์ ระกอบเหลา่ นใ้ี นการสง่ เสรมิ หรอื ขดั ขวาง การดดู ซมึ ธาตุเหล็กจะนอ้ ยกว่าการบรโิ ภคอาหารเดีย่ ว ๆ ดงั นัน้ การจดั องคป์ ระกอบของอาหารอย่างเหมาะสม ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรไดร้ ับประจำ�วนั สำ�หรับคนไทย พ.ศ. 2563 296

หรอื การประกอบอาหารโดยคำ� นงึ ถงึ การรกั ษาสารชว่ ยการดดู ซมึ และ/หรอื ลดสารขดั ขวางการดดู ซมึ จะชว่ ยใหธ้ าตุ เหลก็ ถกู ดดู ซมึ ไปใชไ้ ดด้ ขี น้ึ ทงั้ สนิ้ 29,30 Monsen และคณะ31 พบวา่ อาหารทป่ี ระกอบดว้ ยขา้ วและผกั เปน็ สว่ นใหญ่ มีเน้ือสตั ว์นอ้ ยกว่า 30 กรมั ต่อวนั หรอื วติ ามินซีน้อยกว่า 25 มลิ ลิกรัมต่อวัน ธาตเุ หลก็ จะถูกดดู ซมึ ไปใชไ้ ด้นอ้ ย (low bioavailability) ประมาณร้อยละ 3-4 แตถ่ ้ามีเนอ้ื สัตว์ปานกลาง 30-90 กรมั ตอ่ วนั หรอื วติ ามนิ ซี 25-75 มิลลกิ รมั ต่อวัน ธาตุเหลก็ จะถูกดูดซมึ ไปใชไ้ ด้ปานกลาง (intermediate bioavailability) ประมาณร้อยละ 7-10 ส่วนอาหารท่ีมเี น้อื สตั วเ์ ป็นองค์ประกอบมากกวา่ 90 กรัมตอ่ วนั หรือวิตามินซี มากกว่า 75 มิลลิกรัมตอ่ วนั ธาตุ เหลก็ จะถูกดูดซมึ ไปใช้ไดด้ ี (high bioavailability) สูงกวา่ รอ้ ยละ 15 การศึกษาค่า bioavailability ของธาตุเหล็กจากอาหารไทยโดยใช้วิธีการทาง isotope ในอาสาสมัคร ซ่ึงมีสุขภาพดี โดยประกอบด้วยข้าว (ขัดสี) ผักที่มีโพลีฟีนอลไม่สูงนัก และเน้ือสัตว์ในปริมาณพอควร ได้ค่า bioavailability ของธาตเุ หลก็ ทร่ี อ้ ยละ 10 การกินวติ ามินซรี ว่ มด้วยท�ำให้ bioavailability ของธาตุเหลก็ สูงขึน้ แตถ่ า้ บรโิ ภคผกั ทมี่ ีโพลีฟนี อลสูง เชน่ ผกั ใบเขียวเขม้ ส่วนใหญ่ ผักตามทอ้ งถน่ิ และบรโิ ภคอาหารทม่ี วี ติ ามินซสี งู เช่น ผกั ผลไม้ร่วมไปในมอ้ื เดยี วกันจะท�ำให้ bioavailability ของธาตุเหลก็ ดขี ึ้น32 ธาตเุ หลก็ ท่ีเสรมิ ในนำ้� ปลาโดย ใชอ้ ณธู รรมชาติ (stable isotope) พบวา่ ถกู ดดู ซมึ ไดร้ อ้ ยละ 9-10 แตถ่ า้ เตมิ พรกิ ปน่ ในปรมิ าณทมี่ กั เตมิ ในอาหาร ไทย การดดู ซมึ ธาตเุ หลก็ เหลอื เพยี งรอ้ ยละ 6 สว่ นขมนิ้ ผงทน่ี ยิ มหงุ กบั ขา้ วในบางภมู ภิ าค พบวา่ การดดู ซมึ ธาตเุ หลก็ ไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 933 ส�ำหรับการประเมนิ ค่า bioavailability จากแบบแผนการบริโภคระดบั ประชากรมงี าน วิจยั เพอื่ พฒั นาเทคนิค mathematical modeling สำ� หรบั ค�ำนวณจากข้อมลู การบรโิ ภคอาหารในประชากร34,35 ในประเทศไทยยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาลกั ษณะน้ี จงึ ควรพจิ ารณานำ� ขอ้ มลู จากการสำ� รวจขนาดใหญท่ มี่ ขี อ้ มลู การบรโิ ภค ภาวะธาตุเหลก็ สะสม (ferritin) ภาวะการตดิ เชื้อสำ� หรับปรับค่า ferritin เพื่อใหก้ ำ� หนดคา่ iron bioavailability ท่เี หมาะสมส�ำหรับประชากรไทย ส�ำหรับธาตุเหล็กท่ีเสริมในรูปของยา (iron supplement) อัตราการดูดซึมข้ึนกับสารประกอบของธาตุ เหล็กและเปน็ สัดส่วนผกผนั กับปริมาณธาตเุ หล็กในเมด็ ยา (dose) การกำ� หนดว่าจะเสริมธาตเุ หล็กในปรมิ าณสงู เพยี งใดต้องคำ� นวณจากปริมาณ (dose) และอัตราการดูดซึม36 การกินยาทมี่ ีธาตเุ หลก็ ในปริมาณสูงท�ำใหก้ ารใช้ ประโยชนจ์ ากธาตสุ งั กะสีลดลง37 การกนิ ยาธาตเุ หลก็ โดยเฉพาะในปรมิ าณสงู ขณะทที่ อ้ งว่างท�ำใหเ้ หล็กดดู ซึมได้ ดีกว่าเมื่อกินพร้อมกับอาหาร36 แต่อาจเกิดอาการข้างเคียงมากกว่า ในทางปฏิบัติให้แนะน�ำการกินยาธาตุเหล็ก ระหวา่ งมอื้ อาหาร คือ หลังมอ้ื อาหารแลว้ ประมาณ 1-2 ชัว่ โมง ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำ วนั {Dietary Reference Intake (DRI)} ข้อพิจารณาและวิธีการค�ำนวณในการก�ำหนดขอ้ แนะน�ำการบรโิ ภคธาตุเหลก็ ส�ำหรบั ประชากรไทย การกำ� หนดข้อแนะน�ำอาหารสำ� หรับคนไทย ในปี พ.ศ. 2546 พจิ ารณาก�ำหนดความตอ้ งการโดยใชว้ ธิ กี าร และข้อมลู การวิจยั ตามขอ้ แนะนำ� ท่กี ำ� หนดโดย FAO/WHO38 และ DRI/IOM39 (Institute of Medicine) ปรับคา่ ตามน้�ำหนักตัวที่เป็นเกณฑ์มาตรฐานคนไทย ในการด�ำเนินการคร้ังน้ี คณะอนุกรรมการได้พิจารณาให้ใช้วิธีของ EFSA (European Food Safety Authority)40 เป็นแนวทาง เนอื่ งจากมกี ารทบทวนขอ้ มูลจากหลายประเทศ และแสดงวธิ กี ารคำ� นวณโดยละเอยี ด ทำ� ใหส้ ามารถพจิ ารณาการใชข้ อ้ มลู ทเ่ี ปน็ ฐานคดิ ไดด้ ยี ง่ิ ขนึ้ Bill & Melinda Gates Foundation ร่วมกบั National Academy of Sciences สนับสนนุ การประชุมผเู้ ชี่ยวชาญเพอ่ื ก�ำหนด แนวทางการจัดท�ำปริมาณสารอาหารอ้างอิงท่ีควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับประเทศก�ำลังพัฒนา41 ในการจัดท�ำ ขอ้ กำ� หนดสารอาหารเรอ่ื งธาตเุ หลก็ ในครง้ั นี้ จงึ ใชว้ ธิ กี ารตามทเ่ี สนอแนะในขอ้ สรปุ ของคณะกรรมการดงั กลา่ ว โดย ปรมิ าณสารอาหารอา้ งอิงท่ีควรได้รับประจ�ำ วันสำ�หรบั คนไทย พ.ศ. 2563 297

ปรบั ใหเ้ หมาะกบั ชว่ งอายุ และนำ้� หนกั ตวั ของคนไทย โดยใชว้ ธิ ี Factorial method ในเดก็ อายตุ ง้ั แต่ 6 เดอื นขนึ้ ไป ถงึ วัยรุ่นช่วงตน้ วยั รุน่ ชว่ งกลางและชว่ งปลาย และวยั ผู้ใหญ่ ใชว้ ธิ ี Probability modeling จากการวัด whole body iron ดว้ ยวิธกี ารทางไอโซโทป ทารกแรกเกิดมีปริมาณฮีโมโกลบินสูง เนื่องจากทารกมีความต้องการออกซิเจนปริมาณมาก แต่ความ สามารถในการส่งออกซิเจนโดยฮีโมโกลบินของทารกต�่ำ จนร่างกายปรับตัวให้สามารถส่งออกซิเจนได้ดีขึ้น ธาตุ เหล็กส่วนหน่ึงจึงถูกสะสมไว้ในแหล่งสะสมต้ังแต่อยู่ในครรภ์และน�ำมาใช้ร่วมกับการได้รับธาตุเหล็กจากน�้ำนม แมซ่ ง่ึ ทำ� ใหไ้ ดธ้ าตุเหลก็ พอกับความตอ้ งการในชว่ งอายุ 6 เดือนแรก42 ดังน้ัน ทารกควรไดร้ ับธาตเุ หลก็ จากการ ใหน้ ้ำ� นมแมเ่ พยี งอย่างเดียว (exclusive breastfeeding) ไม่มขี ้อแนะน�ำปรมิ าณธาตเุ หล็กจากอาหารอ่ืน หลงั จากอายุ 6 เดือน ธาตุเหลก็ ในแหลง่ สะสมของทารกถูกใชห้ มดไปในขณะท่คี วามต้องการธาตุเหลก็ ใน 6 เดอื นตอ่ มาอาจสงู ถงึ 100 ไมโครกรมั ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอ่ วนั ในภาวะปกติ แตล่ ะวนั รา่ งกายตอ้ งการธาตุ เหลก็ จากอาหารโดยมกี ารดดู ซมึ ทลี่ ำ� ไสเ้ ลก็ ในปรมิ าณทท่ี ดแทนธาตเุ หลก็ ทรี่ า่ งกายสญู เสยี จากชนั้ เซลลท์ หี่ ลดุ ลอก เหงอื่ (basal or endogenous loss) และตอ้ งการเพิม่ ส�ำหรับการเจริญเติบโต นอกจากนำ้� นมแม่แล้วตอ้ งไดร้ บั ธาตเุ หลก็ จากอาหารเสรมิ ตามวยั ความตอ้ งการธาตเุ หลก็ ตอ่ นำ้� หนกั ตวั เพอื่ ทดแทนการสญู เสยี ประจำ� วนั (basal iron loss)40,43 แตกต่างไปตามชว่ งอายุ ไดแ้ ก่ 0.2 ไมโครกรัมต่อน�้ำหนักตวั 1 กิโลกรัมสำ� หรบั อายุ <3 ปี 0.12 ไมโครกรัมตอ่ น้ำ� หนักตัว 1 กโิ ลกรมั สำ� หรับอายุ >3-9 ปี และ 0.14 ไมโครกรัมต่อน้ำ� หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ส�ำหรบั อายุ 9 ปีข้ึนไป ส่วนความต้องการธาตุเหล็กส�ำหรับการเจริญเติบโตมีอัตรา (ปริมาณต่อน้�ำหนักที่เพ่ิม) ต�่ำกว่า ความตอ้ งการในชว่ งปแี รก จากนน้ั อตั ราความตอ้ งการธาตเุ หลก็ สำ� หรบั การเจรญิ เตบิ โตลดลงจนกระทงั่ เขา้ สวู่ ยั รนุ่ ระยะวยั ร่นุ อายุ 9-18 ปี เปน็ อีกชว่ งหนงึ่ ทม่ี ีการเจรญิ เติบโตดว้ ยอตั ราเร่ง (growth spurt) และมีความ แตกต่างของอายุและอัตราการเติบโตในช่วงของ growth spurt ระหว่างเด็กหญิงและเด็กชาย การพิจารณา ความต้องการธาตุเหล็กจึงต้องพิจารณาแยกส�ำหรับวัยรุ่นหญิงและวัยรุ่นชาย เม่ือพ้นจากระยะ growth spurt ความตอ้ งการธาตเุ หลก็ ของเดก็ ชายกลบั ไปทรี่ ะดบั ความตอ้ งการเพอ่ื ทดแทนการสญู เสยี ประจำ� วนั แตว่ ยั รนุ่ หญงิ จะเรม่ิ มปี ระจ�ำเดอื น (menarche) หลังผา่ นชว่ งสงู สดุ ของ growth spurt จึงตอ้ งการธาตุเหล็กเพอ่ื ทดแทนสว่ น ทสี่ ญู เสยี จากรา่ งกายประจำ� วนั รวมกบั การเสยี เลอื ดทางประจำ� เดอื น เนอื่ งจากอายทุ เี่ รมิ่ มปี ระจำ� เดอื นอาจจะอยู่ ระหวา่ ง 9-12 ปี จงึ กำ� หนดข้อแนะน�ำธาตุเหลก็ สำ� หรบั เดก็ หญิงทมี่ แี ละยังไมม่ ีประจำ� เดือนส�ำหรับช่วงอายนุ ้ดี ้วย การสูญเสียธาตุเหล็กทางประจ�ำเดือนมีปริมาณท่ีแตกต่างกันมาก (6-179 มิลลิลิตรต่อรอบเดือน) ข้ึนกับแต่ละ บคุ คลโดยอาจมีปัจจยั ทางพันธกุ รรมดว้ ย ดังนน้ั ในการก�ำหนดความตอ้ งการธาตเุ หล็กในระดับประชากร มีความ จ�ำเป็นต้องพิจารณาให้ครอบคลุมส�ำหรับผู้ที่สูญเสียเลือดทางประจ�ำเดือนในปริมาณสูงด้วย พบว่าการเสียธาตุ เหลก็ ในเลือดทางประจ�ำเดือนมีการกระจายที่เบ้มาก (skew) คอื 0.03 มิลลกิ รัมต่อวนั ท่ี percentile (P) 3 ถงึ 0.91 มิลลิกรัมต่อวันท่ี P90 จากนน้ั สูงถงึ 1.5-2 เทา่ ตวั (1.32 มลิ ลิกรัมต่อวนั ที่ P95 และ1.92 มิลลกิ รัมตอ่ วนั ท่ี P98)44 อย่างไรก็ดี การสญู เสยี ธาตเุ หล็กที่ P50 ตำ่� กวา่ ท่ีใชใ้ นการทำ� ขอ้ กำ� หนดของ FAO/WHO38 เกอื บครึง่ หน่งึ (0.26 vs 0.48 มิลลิกรมั ตอ่ วนั ) ตารางที่ 1 แสดงรายละเอียดของการค�ำนวณความต้องการธาตุเหล็กในทารก เด็ก และวัยรุ่น โดยวิธี Factorial method คอื พจิ ารณาค่ามัธยฐานของความต้องการธาตเุ หลก็ โดยคดิ จากคา่ มัธยฐานการสญู เสียธาตุ เหล็กออกจากร่างกาย และความต้องการท่ีเพ่ิมตามอัตราการเจริญเติบโต จากน้ันคิดค่า bioavailability ของ ธาตุเหลก็ ในอาหารไทยท่รี ้อยละ 10 ส�ำหรับการพิจารณาเปน็ ขอ้ แนะนำ� ธาตุเหล็กทค่ี วรไดร้ บั ในแตล่ ะวันส�ำหรบั ประชากรโดยใชค้ า่ สมั ประสทิ ธิ์ความแปรปรวน {coefficient of variation (CV)} ทร่ี อ้ ยละ 10 ยกเวน้ ในวัยรุ่น ปรมิ าณสารอาหารอา้ งองิ ที่ควรได้รับประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 298

อายุ 13-18 ปี ใชค้ า่ CV รอ้ ยละ 15 โดยการใชค้ า่ CV และคา่ มธั ยฐานความตอ้ งการของแตล่ ะกลมุ่ อายุ คำ� นวณคา่ standard deviation (SD) นำ� คา่ 2SD บวกกบั คา่ มธั ยฐานเปน็ คา่ สำ� หรบั ขอ้ แนะนำ� การไดร้ บั ธาตเุ หลก็ ประจำ� วนั เนอื่ งจากในหญงิ วยั รนุ่ อายุ 13-15 และ 16-18 ปี มคี วามตอ้ งการธาตเุ หลก็ ในสว่ นการเจรญิ เตบิ โตลดลงมาก และการสญู เสยี เลือดทางประจ�ำเดอื นเป็นสัดสว่ นความต้องการทดแทนท่ีสงู EFSA40 ได้แนะน�ำให้นำ� คา่ ปรมิ าณ สารอาหารทีแ่ นะนำ� ท่ีได้จากการคำ� นวณด้วย factorial method และค่าทไี่ ด้จาก probability modeling ใน ผใู้ หญ่หญิงน�ำมาเฉลีย่ คา่ เปน็ ข้อกำ� หนดสุดท้าย ดังนนั้ ขอ้ แนะนำ� ปริมาณธาตุเหลก็ ท่คี วรไดร้ ับสำ� หรับประชากร วยั รนุ่ หญงิ อายุ 13-15 ปี และอายุ 16-18 ปี มีคา่ จากการคำ� นวณใกล้เคยี งกนั ตารางที่ 1 การค�ำนวณความต้องการธาตุเหล็กในเด็กและวัยรุ่นโดยวิธี factorial method ในการกำ� หนด ค่าเฉลยี่ ความต้องการ {Average Requirement (AR)} และขอ้ แนะน�ำปรมิ าณสารอาหารธาตุเหล็ก ทค่ี วรไดร้ ับประจ�ำวัน {Recommended Dietary Allowances (RDA)} ในเดก็ และวัยรุ่น 0-5 † - - - -- - 6-11 8.35 0.58 0.167 0.747 7.47 9.0 1-3 ‡ 12.80 0.2539 0.18 0.4339 4.34 5.0 0.26 4.9 6.0 4-5 18.2 0.23 0.32 - 0.49 5.5 6.6 6-8 23.9 0.23 0.504 0.55 9.94 11.5 9-12 36 0.49 0.7224 0.994 12.62 15.0 13-15 51.6 0.54 0.8274 8.97 11.0 16-18 59.1 0.07 0.518 - 1.2624 10.38 12.5 9-12 37 0.52 0.518 0.8974 12.98 15.6 9-12 0.6678 9.5 16.0 (mens.) 37 0.52 0.7126 - 1.038 9.5 16.0 13-15 ll 47.7 0.11 0.26 1.298 16-18 ll 50.9 0.0056 0.26 1.0378 0.26 0.9782 * ปริมาณสารอาหารธาตุเหล็กท่ีควรไดร้ บั ประจำ� วัน ได้จากการน�ำค่ามธั ยฐานการใช้/การสญู เสียธาตเุ หลก็ โดยรวม ปรับคา่ ด้วย bioavailability จากอาหารของคนไทย (ร้อยละ 10) แลว้ บวกกบั ค่าความแปรปรวนส�ำหรับประชากร coefficient of variation (CV) โดยคิดคา่ ทีร่ ้อยละ 10 † แรกเกิดจนถงึ กอ่ นอายุ 6 เดอื น ‡ อายุ 1 ปี จนถงึ กอ่ นอายุ 4 ปี II สำ� หรับชว่ งอายุ 13-15 และ 16-18 ปี ใชค้ า่ เฉลย่ี ของคา่ ทีไ่ ดจ้ ากการใช้ factorial method และ probability modeling ของผู้ใหญห่ ญงิ อายุ 19-30 ปี โดยคา่ จากการใช้ factorial method คิดคา่ CV 15% เพราะความแปรปรวนอาจสูงกวา่ ชว่ ง อายุอืน่ เน่อื งจากอายทุ ีเ่ ข้าสู่วัยรนุ่ (puberty) และการมีประจ�ำเดอื น (menarche) แตกต่างกันไดม้ าก ปรมิ าณสารอาหารอ้างอิงทีค่ วรได้รับประจ�ำ วนั ส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2563 299