เอกสารวัดประเมินผล IEP ระยะแรกเริ่ม

๓๐๙การตรวจการตอบสนองอตั โนมัติ Primitive reflex and rightingไดร้ บั การตรวจ ไม่ได้รบั การตรวจ เนือ่ งจาก.........................................................พัฒนาการตามวัย *** หมายเหตุ ๑ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้๑. ชันคอ ๖. นงั่ ทรงตวั แปลผล๒. พลิกคว่าพลิกหงาย ๗. ลุกข้ึนยืน๓. คืบ ๘. ยนื ทรงตัว๔. คลาน ๙. เดิน๕. ลุกขึ้นนงั่ ๑๐. พูดความสามารถในการทากิจวัตรประจาวนั Activity daily living : ADL ทาได้พฤติกรรม ทาได้ แต่ตอ้ ง ทาไม่ได้ มีผู้ช่วยเหลือการเคลอื่ นย้ายตวั เองการข้ึนลงบันไดการแตง่ ตวัการอาบน้าการใสเ่ สอ้ื ผ้าการเข้าห้องน้าการกลั้นปสั สาวะการกล้ันอุจจาระการรบั ประทานอาหารกลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ การตรวจประเมินทางกายภาพบาบัด ปรับปรุงครั้งท่ี ๑ วนั ท่ี ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

การทดสอบการเคลอื่ นไหวแบบผอู้ ่นื ทาให้และทาเอง (Passive and active movement test)การตรวจความตึงตัวของกล้ามเน้ือ Muscle toneไดร้ บั การตรวจ ไมไ่ ด้รับการตรวจ เนื่องจาก......................................................................................................... รยางค์ส่วนบน ระดบั แปลผล รยางคส์ ว่ นล่าง ระดบั แปลผลกลุม่ กลา้ มเนือ้ ซ้าย ขวา กลมุ่ กล้ามเนื้อ ซ้าย ขวา *** หมายเหตุ ๒หวั ไหล่ ข้นึ /ลง ขอ้ สะโพก ขึ้น/ลง แปลผลกาง/หบุ กาง/หุบ *** หมายเหตุ ๓หมนุ เข้า/หมนุ ออก หมุนเข้า/หมนุ ออกข้อศอก งอ/เหยียด ข้อเข่า งอ/เหยยี ดควา่ /หงาย ขอ้ เทา้ กระดกข้ึน/กระดกลงขอ้ มือ กระดกข้นึ /กระดกลงการตรวจความยาวของกลา้ มเน้ือ Muscle length การวดั ความยาวกลา้ มเนือ้ (Muscle length testing) ๓๑๐ไดร้ ับการตรวจ ไมไ่ ด้รับการตรวจ เนื่องจาก..................................................................................................... รยางค์ส่วนบน ระดับ แปลผล รยางค์สว่ นล่าง ระดับกลุม่ กล้ามเน้ือ ซ้าย ขวา กลุม่ กลา้ มเนือ้ ซ้าย ขวาหวั ไหล่ ขึน้ /ลง ขอ้ สะโพก ขึ้น/ลงกาง/หบุ กาง/หบุหมนุ เขา้ /หมุนออก หมุนเข้า/หมุนออกขอ้ ศอก งอ/เหยยี ด ข้อเข่า งอ/เหยยี ดคว่า/หงาย ข้อเทา้ กระดกขน้ึ /กระดกลงข้อมือ กระดกขึ้น/กระดกลงกลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ การตรวจประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๑ วันที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

การตรวจการทดสอบกาลังกลา้ มเนอ้ื ด้วยมือ (Manual Muscle Testing: MMT)ได้รับการตรวจ ไมไ่ ด้รับการตรวจ เนื่องจาก....................................................................................................... รยางคส์ ่วนบน ระดบั แปลผล รยางคส์ ่วนลา่ ง ระดบั แปลผลกลุ่มกลา้ มเน้อื ซา้ ย ขวา กลุม่ กลา้ มเนอ้ื ซ้าย ขวา *** หมายเหตุ ๔หวั ไหล่ ขน้ึ /ลง ข้อสะโพก ขึน้ /ลง แปลผล *** หมายเหตุ ๕ กาง/หบุ กาง/หุบ หมนุ เขา้ /หมนุ ออก หมุนเขา้ /หมนุ ออกข้อศอก งอ/เหยยี ด ขอ้ เขา่ งอ/เหยยี ด ควา่ /หงาย ขอ้ เท้า กระดกข้นึ /กระดกลงข้อมือ กระดกขึ้น/กระดกลงการตรวจการควบคมุ การทางาน (Motor control) ๓๑๑ได้รบั การตรวจ ไมไ่ ดร้ บั การตรวจ เน่ืองจาก........................................................................................................ รยางค์ส่วนบน ระดับ แปลผล รยางคส์ ว่ นล่าง ระดับกล่มุ กล้ามเนอ้ื ซา้ ย ขวา กลุ่มกลา้ มเนือ้ ซา้ ย ขวาหัวไหล่ ขน้ึ /ลง ขอ้ สะโพก ขึน้ /ลงกาง/หุบ กาง/หบุหมนุ เขา้ /หมุนออก หมนุ เข้า/หมุนออกขอ้ ศอก งอ/เหยียด ข้อเข่า งอ/เหยียดควา่ /หงาย ข้อเท้า กระดกข้ึน/กระดกลงข้อมือ กระดกขึ้น/กระดกลงกลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ การตรวจประเมินทางกายภาพบาบัด ปรับปรุงครง้ั ที่ ๑ วนั ท่ี ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

การตรวจวัดมุมการเคลอื่ นไหวของขอ้ ต่อ (Range of Motion: ROM) รยางค์ส่วนบน องศา แปลผล รยางคส์ ว่ นลา่ ง องศา แปลผลกลุม่ กล้ามเนื้อ ซา้ ย ขวา กลมุ่ กลา้ มเน้ือ ซ้าย ขวา *** หมายเหตุ ๖ ขอ้ สะโพก ขน้ึ /ลงหวั ไหล่ ขนึ้ /ลง กาง/หบุกาง/หุบ หมนุ เขา้ /หมนุ ออก ข้อเข่า งอ/เหยยี ดหมนุ เขา้ /หมนุ ออก ข้อเทา้ กระดกขนึ้ /กระดกลงข้อศอก งอ/เหยียดควา่ /หงายข้อมือ กระดกขน้ึ /กระดกลง ๓๑๒กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ การตรวจประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๑ วนั ที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๑๓การสรปุ ปญั หาและแนวทางการรกั ษาทางกายภาพบบาบดั ปญั หา แนวทางการรักษาทางกายภาพบาบัด ลงช่อื ................................................ผูบ้ ันทึก (............................................) ตาแหน่ง....................................กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ การตรวจประเมินทางกายภาพบาบัด ปรับปรงุ คร้งั ท่ี ๑ วันที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

หมายเหตุ หมายเหตุ ๒ ๐ = ไม่มีการเพิม่ ขน้ึ ของความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอ้ืหมายเหตุ ๑ ๑ = ความตึงตัวของกล้ามเนือ้ สงู ขนึ้ เล็กน้อย เฉพาะพสิ ยั การเคลอื่ นไหวแรกหรือสดุ ทา้ ย๔+ หรือ + + + + รีเฟล็กซไ์ วมากทีส่ ดุ มักมโี รคซ่ึงเกย่ี วขอ้ งกบั โรคของเส้นประสาทนาคาสัง่ ๑+ = ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนือ้ สงู ขึน้ เล็กน้อย ในพสิ ัยการเคล่ือนไหวแรกและยังมีเกีย่ วกบั การเคลื่อนไหวสว่ นบน (upper motor neuron) เชน่ ซรี ีบรัล คอรเ์ ทกซ์ (Cerebral ความตงึ ตวั ของกล้ามเนือ้ อยเู่ ล็กนอ้ ยแตไ่ มถ่ ึงคร่ึงของพิสยั การเคลื่อนไหวCortex) ก้านสมอง (Brain Stem) และไขสันหลัง ๒ = ความตงึ ตวั ของกล้ามเนอ้ื เพม่ิ ตลอดพสิ ัยการเคลื่อนไหวแตส่ ามารถเคลอื่ นไดจ้ นสดุ พสิ ัยการเคลอ่ื นไหว๓+ หรือ + + + รีเฟลก็ ซ์ที่ไวกวา่ ปกติ แตอ่ าจไมม่ พี ยาธสิ ภาพเสมอไป ๓ = ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนื้อมากข้ึน และทาการเคล่อื นไหวไดย้ ากแตย่ งั สามารถเคลือ่ นไดจ้ นสดุ พิสยั การเคลอ่ื นไหว๒+ หรอื + + รเี ฟลก็ ซ์ปกติ ๔ = แข็งเกร็งในท่างอหรือเหยยี ด๑+ หรอื + รีเฟลก็ ซล์ ดนอ้ ยกวา่ ปกติ๐ หรอื – ไมต่ อบสนองหมายเหตุ ๓ หมายเหตุ ๔ ๓๑๔T มีการหดสั้นของกล้ามเน้ือช่วงต้น/ทา้ ยของการเคลอื่ นไหว ๐ กล้ามเนื้อไมมีการหดตัวเลยS มีการหดส้นั ของกลา้ มเนื้อตลอดชว่ งการเคล่ือนไหว/มแี รงต้านตลอดชว่ งการเคลือ่ นไหว ๑ กล้ามเนอ้ื มีการหดตัว แตไ่ มเ่ หน็ การเคลอ่ื นไหวC มกี ารยดึ ตดิ ของกลา้ มเนื้อและขอ้ ต่อ ๒ มกี ารเคลื่อนไหวไดเต็มพสิ ัยการเคลอื่ นไหว แตไ่ มส่ ามารถตา้ นแรงโน้มถว่ งของโลกN ความยาวของกล้ามเนื้อปกติ ๓ มีการเคลอ่ื นไหวไดเต็มพสิ ัยการเคลอ่ื นไหว และสามารถเคล่อื นไหวต้านแรงโนม้ ถว่ ง ของโลกได ๔ สามารถเคลอ่ื นไหวต้านแรงของผู้ตรวจไดไมเต็มท่ี แต่เตม็ พิสยั การเคลอ่ื นไหวหมายเหตุ ๕ ๕ กาลังกล้ามเน้ือปกตสิ ามารถออกแรงต้านไดเตม็ ทต่ี ลอดพสิ ัยการเคล่ือนไหวLoss หมายถงึ ไมสามารถควบคมุ การเคลือ่ นไหวไดเลย หมายเหตุ ๖Poor หมายถึง ควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดเพียงบางส่วน F เต็มช่วงการเคล่อื นไหวFair หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลื่อนไหวไดดีพอควร L จากดั การเคลอ่ื นไหวGood หมายถึง สามารถควบคมุ การเคลอื่ นไหวได้ใกลเ้ คยี งกบั ปกติ I ชว่ งตน้ ของการเคลือ่ นไหวNormal หมายถึง สามารถควบคมุ การเคลอื่ นไหวได้ปกติ M ชว่ งกลางชว่ งการเคลือ่ นไหว O ชว่ งสุดท้ายของการเคลื่อนไหวกลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ การตรวจประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๑ วันท่ี ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๑๖ ชือ่ -สกุล....................................................... วนั ที่ประเมนิ ................................................ แบบประเมนิ ทางกจิ กรรมบาบัด ผปู้ ระเมนิ ............................................... ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง๑. ลกั ษณะโดยทั่วไป (General appearance)............................................................................................................................................................................................................................................. ....................................................๒. การประเมนิ ความสามารถดา้ นการเคลอื่ นไหว (Motor Function) ๒.๑ ทักษะกล้ามเน้อื มัดใหญ่ (Gross Motor)รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบอุ ายุทที่ าได)้ รายการประเมนิ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ที่ าได)้ประเมิน ทาไดด้ ้วย ทาได้แต่ตอ้ ง ทาไมไ่ ด้ ทาได้ด้วย ทาได้แตต่ อ้ ง ทาไม่ได้ ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ช่วยเหลือชันคอ ว่งิพลกิ ตะแคงตัว เดนิ ขึ้น-ลงบนั ได (เกาะราว)พลิกคว่าหงาย กระโดด ๒ ขานัง่ ไดเ้ อง เดนิ ขน้ึ -ลงบันได (สลับเท้า)คลาน ปั่นจกั รยาน ๓ ลอ้เกาะยืน ยนื ขาเดยี วยนื กระโดดขาเดยี วเดนิ๑. การข้ามแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)  สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตัว □ มี □ ไมม่ ี  สามารถนามือทัง้ สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลาตวั □ มี □ ไมม่ ี๒. ข้างทถ่ี นดั (Laterality) □ ซ้าย □ ขวา๓. การทางานรว่ มกันของร่างกายสองซกี (Bilateral integration) □ มี □ ไมม่ ี๔. การควบคุมการเคล่ือนไหว (Motor control)  สามารถเปลย่ี นรูปแบบการเคล่อื นไหว □ มี □ ไมม่ ี  ความสามารถในการเคลื่อนไหว (Mobility) □ มี □ ไม่มี  รูปแบบการเคล่ือนไหวท่ีผิดปกติ □ มี □ อาการสน่ั (Tremor) □ การบดิ หมุนของปลายมือปลายเทา้ คล้ายการฟ้อนรา (Chorea) □ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis) □ ความตึงตวั ของกล้ามเนือ้ ไมแ่ น่นอน (Fluctuate) □ ไมม่ ี  มีการเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไมด่ ี (Ataxic Gait) □ มี □ ไม่มี  เดนิ ต่อสน้ เทา้ □ ทาได้ □ ทาไม่ได้  ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้ □ ทาไม่ได้ □ มีการกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)  ทดสอบการเคลื่อนไหวสลบั แบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้ □ ทาไม่ได้๕. การวางแผนการเคลื่อนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน* - การเลียนแบบทา่ ทาง □ ทาได้ □ ทาไม่ได้ - การเลยี นแบบเคล่ือนไหว □ ทาได้ □ ทาไม่ได้

๓๑๗๖. การประสานงานของกล้ามเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ................................................................................... แบบประเมนิ ทักษะการเคลอ่ื นไหวของกล้ามเนือ้ มดั เลก็ ระดับความสามารถ รายการประเมนิ ทาไดด้ ้วยตนเอง ทาได้แต่ตอ้ งให้การชว่ ยเหลอื ทาไม่ได้การสบตา (eye contact)การมองตาม (eye following)การใช้แขนและมอื การเอือ้ ม (Reach Out) การกา (Grasp)๑. การกา (Power grasp)การกาแบบตะขอ (Hook)การกาทรงกลม (Spherical grasp)การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)๒. การหยิบจบั (Precise grasp) การนา (Carry /hold ) การปลอ่ ย (Release)การใชส้ องมือการใชก้ รรไกรการใช้อุปกรณเ์ ครอื่ งใช้ในการรบั ประทานอาหารการใช้มือในการเขยี นความคล่องแคลว่ ของการใชม้ ือการประสานสมั พันธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา(eye-hand coordination)การควบคุมการเคลอ่ื นไหวริมฝปี าก การปิดปาก (Lip Closure) การเคลื่อนไหวล้นิ (Tongue) การควบคมุ ขากรรไกร (Jaw control) การดดู (Sucking) / การเปา่ การกลืน (Swallowing) - การเคยี้ ว (Chewing)ความผดิ ปกตอิ วัยวะในช่องปากท่พี บ๑. ภาวะลน้ิ จกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ □ ไมพ่ บ๒. ภาวะกดั ฟนั (Tooth Grinding) □ พบ □ ไมพ่ บ๓. ภาวะน้าลายไหลยืด (Drooling) □ พบ □ ไมพ่ บ๔. ภาวะลิ้นไกส่ นั้ □ พบ □ ไมพ่ บ๕. ภาวะเคล่อื นไหวลนิ้ ได้น้อย □ พบ □ ไม่พบ๖. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ □ ไมพ่ บหมายเหตุ (ข้อมูลเพม่ิ เติม)

๓๑๘ การประเมินดา้ นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ๑. ปฏิกริ ยิ าสะท้อนกลบั (Reflex) □ ปกติ □ ผดิ ปกติ □ ควรประเมินตอ่๒. ช่วงการเคลอื่ นไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมนิ ต่อ AROM □ ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ PROM □ ปกติ □ ผิดปกติ๓. ความตึงตัวของกลา้ มเนือ้ (Muscle tone) □ ปกติ □ ผดิ ปกติ( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE( ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild □ Moderate □ Sever □ Sever : Extensor : □ Mild □ Moderate( ) CP ประเภทของ CP.......................................................................................................................................๔. Balance ( ) ปกติ ( ) ไมป่ กติ.................................................................................................................๕. ความแขง็ แรงของกล้ามเน้ือ (Muscle Strength) [ ] UE………………………………………………………………………………………………... ( เกรด ๐ -๕) [ ] LE………………………………………………………………………………………………... ( เกรด ๐ -๕)๖. ความทนทาน (Endurance) □ มี □ ไมม่ ี............................................................................................................................. .........๗. การควบคุมการทรงท่า (Postural control) □ มี □ ไม่มี......................................................................................................................................๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment) □ มี □ ไมม่ ี...................................................................................................................... ................๙. ความยดื หยนุ่ ของกล้ามเนื้อ (Soft tissue integration) □ มี □ ไมม่ ี............................................................................................................................. .........

๓๑๙ การประเมินการรบั ความรูส้ กึ๑. ตระหนกั ร้ถู ึงสง่ิ เรา้ □ มี □ ไม่มี๒. การรบั ความรสู้ กึ (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสยี )การรบั ความร้สู กึ ทางผวิ หนงั (Tactile)- การรบั รูถ้ งึ สัมผสั แผ่วเบา (Light touch) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี- แรงกด (Pressure) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี- อณุ หภมู ิ (Temperature) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย- ความเจ็บ (Pain) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย- แรงสน่ั สะเทือน (Vibration) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยีการรับความรู้สึกจากกลา้ มเนือ้ เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยีการรบั ความรสู้ กึ จากระบบการทรงตัว (Vestibular) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสียการรบั ขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสียการรบั ขอ้ มูลจากการได้ยนิ (Auditory) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยีการรับข้อมูลจากตมุ่ รบั รส (Gustatory) : □ ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี๓. กระบวนการรบั รู้ □ มี □ ไมม่ ี การรบั รโู้ ดยการคลา (Stereognosis) □ มี □ ไม่มี การรับรกู้ ารเคลื่อนไหว (Kinesthesis) □ มี □ ไม่มี การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone) การรบั รสู้ ว่ นต่างๆของรา่ งกาย (Body Scheme) □ มี □ ไมม่ ี การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี □ ไมม่ ี การรบั รู้รูปทรง (Form constancy) □ มี □ ไม่มี การรับรูต้ าแหน่ง (Position in space) □ มี □ ไมม่ ี การรบั รภู้ าพรวม (Visual-Closure) □ มี □ ไมม่ ี การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี □ ไม่มี การรับรูค้ วามลึก (Depth Perception) □ มี □ ไม่มี การรับรู้มติ ิสัมพันธ์ (Spatial Relation) □ มี □ ไม่มี

๓๒๐ แบบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลผลความรูส้ ึก (Sensory Processing Checklist)ชือ่ นักเรียน.........................................................................................................ชื่อเล่น....................................................วันเดือนปีเกิด............................................................................................................... ....................................................ช่ือผ้ใู ห้ข้อมูล/ผปู้ กครอง..............................................................................................ความสัมพนั ธ์................................ชอ่ื -สกลุ บิดา.......................................................................ชอ่ื -สกุลมารดา......................................................................ทอ่ี ยู่..........................................................................................โทรศัพท.์ ........................................................................วนั เดอื นปีทีใ่ ห้ข้อมลู .......................................................................................................................................................คาช้ีแจง ขอความรว่ มมือผูด้ ูแลเดก็ หรอื ผปู้ กครองใหค้ วามคิดเห็นในการตอบข้อคาถามพฤติกรรมต่างๆต่อไปนี้ในบตุ รหลานของท่าน วา่ มีการแสดงออกหรือไม่ ในความถี่อยา่ งไรความหมายการใชส้ ัญลกั ษณ์ แสดงพฤตกิ รรมนั้นเป็นประจา (Always) แสดงพฤตกิ รรมนั้นบ่อยๆ (Often) A หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมน้ันเป็นบางครั้ง (Sometime) O หมายถึง แสดงพฤติกรรมน้ันน้อยมาก (Rair) S หมายถึง ไม่แสดงพฤติกรรมนนั้ เลย (None) R หมายถงึ N หมายถึง

๓๒๑ พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น น้อย ไม่มี บางคร้งั มาก N ดา้ นการได้ยิน (Auditory System) AO S R N๑. บุตรของทา่ นมีความลาบากในการเขา้ ใจความหมายเมอื่ บุคคลอ่ืนพูดด้วยหรือไม่ N๒. บุตรของทา่ นถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรือ อุปกรณง์ านบา้ นตา่ งๆหรือไม่ เชน่ เครอ่ื งดดูฝ่นุ เครอ่ื งเป่าผม หรอื สียงชักโครกของโถสว้ ม๓. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมทไี่ มเ่ หมาะสมตอ่ เสียงดงั หรอื ไม่ เชน่ การวิง่ หนีการร้องไห้ หรอื ยกมอื ปิดหู๔. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมการไมไ่ ด้ยินต่อเสยี งเรยี ก๕. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหนั เหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซง่ึ ปกติจากบคุ คลอนื่ จะไมถ่ ูกรบกวน๖. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมตกใจกลัวตอ่ เสยี งซ่งึ เดก็ คนอื่นๆในวยั เดียวกนั จะไมร่ สู้ กึกลวั หรอื ตกใจ๗. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองตอ่ เสยี งดังดงั คอ่ นขา้ งนอ้ ย๘. บุตรของท่านมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพูดงา่ ยๆ หรือคาสัง่ งา่ ยๆ๙. บุตรของทา่ นหนั เหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งท่ีไมน่ า่ ใสใ่ จเลย เช่น เสยี งดัดหญา้ ขา้ งนอกเสยี งคนคุยกนั หลงั ห้อง เสียงแอรค์ อนดชิ ่ัน เสยี งตเู้ ยน็ เสยี งหลอดไฟนีออน เสียงขยมุ้กระดาษ ฯลฯ๑๐. บตุ รของท่านดูเหมือนมีพฤตกิ รรม ทไ่ี วตอ่ เสยี งมากเกินไป ดา้ นการรับรส/กลนิ่ (Gustatory/Olfactory System) AO S R๑. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมการสารอก อาเจียน หรือบน่ คลืน่ ไส้ เม่อื ไดก้ ล่ินตา่ งๆเช่นกลิ่นสบู่ กลนิ่ นา้ หอม หรือ กลิ่นนา้ ยาทาความสะอาด๒. บุตรของทา่ นบน่ เกยี่ วกบั รสอาหารว่าจืดเกินไป หรอื ปฏเิ สธไม่ยอมรบั ประทานอาหารรสจดื ๆ๓. บตุ รของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเค็มจดั๔. บุตรของทา่ นชอบชิมวัตถทุ ่ีไม่ใช่อาหาร เช่น กาว หรือ สี๕. บุตรของทา่ นจะสารอกเมือ่ ไดร้ ับประทานอาหารทไ่ี ม่ชอบ เช่น ผัดผกั คะน้า ตม้ มะระ ด้านการเคลอ่ื นไหวและการทรงท่า (Proprioception System) AO S R๑. บตุ รของทา่ นมกี ารจบั วตั ถแุ นน่ มากซงึ่ ทาให้ยากตอ่ การใชง้ านวัตถนุ นั้๒. บุตรของทา่ นมีพฤตกิ รรมกดั ฟนั กรอดๆ๓. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเล่นกิจกรรม ท่ตี อ้ งมกี ารกระโดด การผลัก การดนั การดงึการลากถไู ถ การยกสิง่ ของขึน้๔. บตุ รของท่านแสดงพฤติกรรมไมค่ อ่ ยแน่ใจวา่ จะยืดตวั หรือก้มตวั มากน้อยเท่าใดระหว่างการเคลือ่ นไหว เช่น การนงั่ ลง หรอื การกา้ วข้ามส่งิ กีดขวาง๕. บุตรของทา่ นมกี ารจับวตั ถแุ บบหลวมๆซงึ่ ทาใหย้ ากลาบากในการใชว้ ัตถนุ ัน้๖. บุตรของท่านมีลักษณะการใช้แรงค่อนขา้ งมากในการทางาน เชน่ การเดนิ กระแทรกเท้าการปดิ ประตเู สียงดงั การกดแรงเกินไป ในขณะใช้ดินสอหรือสเี ทียน๗. บุตรของทา่ นมพี ฤตกิ รรมกระโดดบอ่ ยครงั้ มาก๘. บตุ รของท่านมพี ฤตกิ รรมการเล่นกับสตั ว์เลี้ยงไม่เหมาะสม เช่น เล่นกับสตั วเ์ ลีย้ งโดยใช้แรงมากเกินไป๙. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบาก ในการจดั ตัวเองใหน้ ั่งบนเก้าอ้ี๑๐. บุตรของท่านของซนหรอื ผลกั เพอ่ื น๑๑. บุตรของท่านมีลักษณะเหมอื นคนอน่ื แอ๑๒. บตุ รของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเล่น เสอ้ื ผา้ วัตถอุ ่นื มากกวา่ เดก็ คนอ่ืน

๓๒๒ พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น นอ้ ย ไม่มี บางครงั้ มาก ดา้ นการสัมผสั (Tactile System) N๑. บตุ รของทา่ นถอยหนีต่อการถูกสัมผสั แบบแผว่ เบา AO S R๒. บุตรของทา่ นไมต่ ระหนักตอ่ การถกู สมั ผสั N๓. บุตรของท่านไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ตอ่ การใสเ่ สอื้ ผา้ ใหม่ๆ AO S R๔. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการหวผี มหรอื ถู/เชด็ ตวั๕. บตุ รของท่านชอบไปจับสมั ผสั คนอน่ื ๆมากกวา่ การที่จะใหค้ นอน่ื แตะและสมั ผสั๖. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมชอบมากๆ ต่อการสมั ผสั พ้ืนผวิ ท่แี ตกตา่ งกัน๗. บตุ รของทา่ นปฏิเสธตอ่ การใส่หมวด แวน่ ตาดา หรือ เคร่ืองประดับอนื่ ๆ๘. บุตรของท่านราคาญตอ่ การตดั เลบ็ เทา้๙. บตุ รของทา่ นด้ินรนขัดขนื ตอ่ การอมุ้ การกอด๑๐. บตุ รของทา่ นมีแนวโน้มชอบสมั ผสั ส่งิ /แตะวตั ถุสิง่ ของตา่ งๆ เป็นประจา๑๑. บตุ รของทา่ นหลกี เล่ยี งการเลน่ ตอ่ วัตถุ/สงิ่ ของลักษณะเปน็ กอ้ นกรวด หรือ ฝนุ่ แป้ง๑๒. บุตรของทา่ นชอบสมั ผสั พนื้ ผวิ ของเสอ้ื ผา้ ชนิดใดชนดิ หน่งึ๑๓. บุตรของทา่ นแสดงความไมพ่ อใจ ต่อการถูกสมั ผสั บรเิ วณใบหน้า๑๔. บุตรของทา่ นแสดงความไมพ่ อใจ ต่อการถกู ล้างหน้า๑๕. บุตรของท่านตอ่ ต้าน/ไม่ชอบการใส่เสื้อแขนสนั้ และ กางเกงขาสั้น๑๖. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการรบั ประทานอาหารชนดิ ทเี่ ปียกแฉะด้วยมือ๑๗. บตุ รของทา่ นหลีกเลย่ี งอาหารชนดิ ใดชนดิ หน่งึ อย่างชดั เจนสมา่ เสมอ๑๘. บุตรของทา่ นหลีกเลย้ี งการเล่นแปง้ กาว ทราย ดินน้ามนั การระบายสี ด้วยมอื๑๙. บุตรของทา่ นแสดงความไม่พอใจตอ่ การถูกตัดผม๒๐. บุตรของทา่ นแสดงความเจบ็ ปวดมากต่อการบาดเจ็บเพยี งเล็กน้อย๒๑. บุตรของท่านมคี วามรสู้ ึกทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สูงมาก(ไมค่ ่อยรูส้ ึกตอ่ การเจ็บปวด) ดา้ นการรกั ษาสมดลุ ของร่างกาย (Vestibular System)๑. บตุ รของทา่ นหวาดกลัวมากตอ่ พฤติกรรมการเคลอื่ นไหว เชน่ การขนึ้ -ลงบันใด การนั่ง ชิงช้า ม้ากระดก สะพานลืน่ หรอื ของเล่นเด็กในสนามอ่ืนๆ๒. บุตรของท่านไม่ชอบ/อึดอดั เมือ่ ถกู จบั เคลือ่ นไหวไปมา หรือ นง่ั บนอุปกรณ์โยก/แกว่ง๓. บตุ รของท่านมกี ารทรงตวั ไดด้ หี รือไมเ่ มือ่ อยู่บนพืน้ ทีไ่ มม่ ่ันคง๔. บตุ รของทา่ นหลีกเลี่ยงกิจกรรมการทรงท่า เชน่ การเดินบนขอบถนน ขอบบ่อ หรือ พื้นท่ีไมเ่ คยชนิ๕. บุตรของท่านชอบกิจกรรมการเล่นแบบหมนุ ๆ แบบเร็วๆ เชน่ ม้าหมนุ เปน็ วงกลม๖. บตุ รของทา่ นไมส่ ามารถรง้ั ตัวเองไวเ้ วลาจะหกล้ม๗. บตุ รของทา่ นไมร่ ู้สกึ เวยี นศรี ษะในกจิ กรรมการเล่นทค่ี นอ่นื ๆจะรู้สกึ เวยี นศีรษะ๘. บุตรของทา่ นดูเหมือนจะทาอะไรชา้ ไม่เขม้ แขง็๙. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรม การหมนุ ตวั เองบอ่ ยครงั้ มากกวา่ เดก็ คนอน่ื๑๐. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการโยกตนเองเม่ือมภี าวะเครียด๑๑. บตุ รของท่านชอบกิจกรรมหกคะเมน ตลี ังกา การปนี ป่ายที่หอ้ ยศีรษะลง๑๒. บตุ รของท่านมคี วามกลัวตอ่ การแกวง่ การกระโดด คล้ายเดก็ เลก็๑๓. บุตรของท่านถ้าเปรยี บเทยี บกบั เดก็ ในวัยเดยี วกันแลว้ บุตรของทา่ นมคี วามยากลาบาก ในการเลน่ อุปกรณ/์ ของเลน่ สนามกลางแจ้ง ในสนามเด็กเล่น เช่น ชงิ ชา้ เก้าอ้หี มุน๑๔. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมกระวนกระวาย/หงุดหงดิ เม่อื มกี ารเปลยี่ นแปลงท่าของ ศีรษะในทา่ อื่นๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลงั การก้องศีรษะลง

๓๒๓ พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไม่มี บางคร้งั มาก การมองเหน็ (Visual System) A O S RN๑. บุตรของทา่ นไมส่ ามารแยกแยะตัวอักษรท่ีใกล้เคยี งกนั ได้ เช่น ภ ถ หรือ +x๒. บตุ รของทา่ นถูกรบกวนดว้ ยแสง/มคี วามไวตอ่ แสง โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ แสงจ้าๆ (แสดงพฤตกิ รรมโดยการกระพริบตา หลบั ตา หรต่ี า หรือร้องไห้)๓. เมื่อมองดรู ปู ภาพ บตุ รของท่านใหค้ วามสนใจในรายละเอียดมากกว่าองค์รวมของภาพ๔. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกิจกรรมต่างๆในขณะทางาน๕. บตุ รของทา่ นมกี ารหนั เหความสนใจงา่ ยต่อส่งิ เรา้ ทางตาทม่ี ากระต้นุ๖. บุตรของทา่ นมคี วามลาบากตอ่ การค้นหาส่ิงของ เมือ่ สง่ิ ของนัน้ ปนอยู่กับสง่ิ ของอนื่ ๆ๗. บุตรของท่านบตุ รของท่านมีการปดิ ตาข้างหน่งึ หรอื เอียงศรี ษะไปด้านหลงั เมื่อจ้องมองสงิ่ ของ หรือ บคุ คลใดบุคคลหน่งึ๘. บุตรของทา่ นมีความลาบาก/อึดอดั เมอ่ื อยใู่ นสงิ่ แวดลอ้ มที่มสี ่ิงเร้าทางสายตาทไ่ี ม่คนุ้ เคย เชน่ ในหอ้ งท่ีสว่างจา้ ๆ หรอื ห้องทีม่ ึดๆสลวั ๆ๙. บตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบากในการควบคุมการเคล่อื นไหวของตา ใหม้ องตามวัตถทุ ่ีเคล่อื นไหวได้๑๐. บตุ รของทา่ นบตุ รของท่านมีความยากลาบากในการเรียกช่ือ แยกแยะ จบั คสู่ ี รปู ทรงขนาดของวตั ถุ *** ถา้ บุตรของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรือ มากกวา่ ๖ ขวบ*** กรุณาตอบคาภาม ๓ ข้อ ตอ่ ไปน้ี๑๑. บตุ รของทา่ นเขียนตัวหนังสอื กลบั หรือ อา่ นคากลบั บอ่ ยๆ หลงั จากอยู่ ป.๑ แล้ว๑๒. บุตรของทา่ นมกั หาตาแหน่งที่ตนกาลังอา่ น/ลอกขอ้ ความ/จุดท่กี าลงั แกโ้ จทยป์ ัญหาหรอื จุดทลี่ งั เขยี น ไมเ่ จอ๑๓. ในโรงเรียนเดก็ ของท่านมคี วามลาบากในการรบั สายตาจากกระดานมายังกระดาษที่เขยี น เมอ่ื ใหล้ อกคาต่างๆบนกระดาน

๓๒๔แบบประเมนิ ประสิทธภิ าพการทาหน้าท่ีของสมองในการบูรณาการความรูส้ กึพฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)HyperactiveDistractivityTactile DefensivenessGravitational InsecurityVisual DefensivenessAuditoryDefensiveness *ใช้แบบประเมนิ พฤติกรรมการประมวลความรู้สกึ * การประเมนิ การใชส้ ตปิ ัญญา ความคิด ความเข้าใจ๑. ระดบั ความรสู้ ึกตัว : □ ปกติ □ ผิดปกติ๒. การรับรวู้ นั เวลา สถานที่ และบคุ คล ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .......๓. การจดจา.................................................................................................................................................................๔. ช่วงความสนใจหรือสมาธิ □ มี ..............นาที □ ไมม่ ี๕. ความจา □ มี □ ไมม่ ี๖. การเรยี งลาดับ □ มี □ ไม่มี๗. การจดั หมวดหมู่ □ มี □ ไมม่ ี๘. ความคดิ รวบยอด □ มี □ ไมม่ ี

๓๒๕การประเมินทักษะการชว่ ยเหลือตนเองในชวี ติ ประจาวนั รายการประเมนิ ทาไดด้ ้วยตนเอง ระดับความสามารถ ทาไม่ได้๑. สามารถดมื่ น้าหรือนม ทาไดแ้ ต่ตอ้ งใหก้ ารชว่ ยเหลอื๒. สามารถหยบิ จับอาหารรับประทาน๓. สามารถใช้ชอ้ นรบั ประทานอาหาร๔. สามารถรับประทานอาหาร๕. สามารถแตง่ กาย - ถอดเสอื้ ยืดคอกลม - สวมเส้ือยืดคอกลม - ถอดกางเกงแบบเอวยืด - สวมกางเกงแบบเอวยดื - ถอดถงุ เทา้ และรองเท้า - ใสถ่ ุงเท้าและรองเท้า - ใสร่ องเทา้ แบบต่างๆ เช่น รองเท้ารดั ส้น รองเทา้ ผ้าใบ - ผูกเชือกรองเทา้ - รดู ซบิ ลง แกะกระดุมแปบ๊ ปลดกระดุม ปลดตะขอ - รูดซิบขึ้น ติดกระดุม ติดตะขอ - ใสถ่ งุ เท้าและรองเท้าแบบต่างๆ๖. สามารถแสดง/บอกความต้องการในการขบั ถา่ ย๗. สามารถรจู้ ักและเข้าห้องนา้๘. สามารถถอดกางเกงก่อนขับถ่าย๙. สามารถขบั ถ่ายได้ดว้ ยตนเอง๑๐. สามารถทาความสะอาดร่างกายหลงั ขบั ถ่าย๑๑. สามารถจัดการดูแลสุขภาพส่วนบคุ คลได้ - ลา้ งหนา้ - แปรงฟนั - สระผม - อาบนา้ / เช็ดตัว - หวีผมหมายเหตุ (ข้อมลู เพิ่มเติม)

๓๒๖ การประเมินทกั ษะทางสังคม รายการประเมิน ทาไดด้ ว้ ยตนเอง ระดับความสามารถ ทาไมไ่ ด้ ทาได้แต่ต้องใหก้ ารชว่ ยเหลือ๑. สามารถรอ้ งขอในสิ่งทีต่ ้องการหรอื ปฏเิ สธในส่งิ ที่ไม่ต้องการ๒. สามารถแสดงความต้องการของตนเองได้อยา่ งถูกต้องและเหมาะสม๓. สามารถแสดงการทักทายกับผู้อืน่ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสมกบั วัยและสถานการณ์๔. สามารถแสดงการขอโทษ ขอบคณุ ได้อย่างเหมาะสมกับวยั และสถานการณ์๕. สามารถเลน่ ได้อยา่ งเหมาะสมและถกู ต้องกบั วยัตามลาพังในกลุ่มเพื่อนได้๖. สามารถเล่นกบั ผู้อ่ืน๗. สามารถปฏบิ ตั ิตามกตกิ าของสงั คม๘. สามารถคุมอารมณ์ และพฤติกรรมของตนเองได้อยา่ งถูกต้องและเหมาะสมกบั สถานการณต์ ่างๆปัญหาพฤติกรรม............................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ .............................................................. (ลงชือ่ ) ( ............................................. ) นกั กจิ กรรมบาบัด วนั ท.่ี ......................................................

๓๒๗ แบบแจกแจงปญั หาและการตง้ั เป้าประสงค์ สรุปปัญหาของนักเรียน ................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................................... ............................................................................................................................. ................................................... ........................................................................................................................................................... ..................... ............................................................................................................................. ................................................... .................................................................................................................................................. .............................. ............................................................................................................................................................. ................... ................................................................................................................................................................................ เป้าประสงค์ ............................................................................................................................. ................................................ .............................................................................................................................. ............................................... .................................................................................... ......................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................ ................................................................................................................................................... .......................... ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ............. ............................................................................................................................................................................. (ลงชือ่ ) ( ............................................. ) นักกิจกรรมบาบัด วันที.่ ......................................................

๓๒๙

๓๓๐

๓๓๒ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ๑๒๘/๔ ถนนสุขสวัสด์ิ ๑ ต.พระบาท อ.เมือง จ.ลาปาง ๕๒๐๐๐ โทรศัพท์ ๐–๕๔๒๒–๘๕๗๔_____________________________________________________________________________________ รายงานผลการประเมนิ พัฒนาการทางจติ วิทยาช่ือ - สกลุ ........................................................................................................................................วันเดือนปีเกดิ ........................................................................................................................................วนั ท่ที าการทดสอบ ........................................................................................................................................อายุจรงิ .......................... ปี ............................. เดอื นผสู้ ่งตรวจ .........................................................................................................................................เหตุสง่ ตรวจ ตอ้ งการทราบพัฒนาการ เพอื่ วางแผนการดแู ลและปรบั การเรียนการสอนใหเ้ หมาะสมแบบทดสอบที่ใช้ แบบทดสอบพฒั นาการ Denver II ฉบบั ภาษาไทยลักษณะทั่วไปและพฤติกรรมขณะทดสอบ……………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ผลการทดสอบ จากการประเมินพัฒนาการ พบว่า เด็กมีแนวโน้มท่ีมีพัฒนาการล่าช้า ในทักษะด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ด้านการใช้กล้ามเน้ือมัดเล็กและการปรับตัว ด้านภาษา และด้านการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่โดยมรี ายละเอียด ดังน้ี ทักษะด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ประเมินได้เทียบเท่าระหว่างอายุ ..... ปี ..... เดือน คือ……......................................................................................................................................................................... ทักษะด้านการใช้กล้ามเน้ือมัดเล็กและการปรับตัว ประเมินได้เทียบเท่าระหว่างอายุ ..... ปี ..... เดือนคอื ……................................................................................................................................................................... ทกั ษะดา้ นภาษา ประเมินไดเ้ ทยี บเทา่ ระหวา่ งอายุ ..... ปี ..... เดือน คอื …..……..............................................................................................................................................……................................................................... ทกั ษะด้านการใชก้ ล้ามเน้ือมดั ใหญ่ ประเมินได้เทียบเทา่ ระหวา่ งอายุ ..... ปี ..... เดือน คือ …………………......................................................................................................……...................................................................กลมุ่ งานบริหารวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้งั ที่ ๑ วนั ที่ ๑๕ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๐

๓๓๓ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ๑๒๘/๔ ถนนสขุ สวสั ดิ์ ๑ ต.พระบาท อ.เมอื ง จ.ลาปาง ๕๒๐๐๐ โทรศพั ท์ ๐–๕๔๒๒–๘๕๗๔_____________________________________________________________________________________แนวทางแกไ้ ข/ข้อเสนอแนะ เม่ือเด็กทาได้ ให้เสริมแรงด้วยการให้คาชมเชยหรือมีของรางวัลให้หากเด็กทาพฤติกรรมท่ีเหมาะสม และใหก้ ารลงโทษ เพื่อยับยัง้ การทาพฤตกิ รรมที่ไม่เหมาะสม เพอ่ื พฒั นาศักยภาพของเด็กใหด้ ีข้ึน ลงช่ือ............................................. (นางสาววาสนา รินปอ้ ) นกั จติ วิทยา หมายเหตุ ผลการทดสอบฉบับนี้ใช้ประกอบการวางแผนการจัดการศึกษา ไม่ใช่ใบรับรองแพทย์ ในกรณีเดก็ ที่มคี วามพิการหรอื ความบกพร่องใดใดทางการศกึ ษาแต่อยา่ งใดกล่มุ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครัง้ ที่ ๑ วันท่ี ๑๕ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๐

๓๓๕ ข้อมูลความสามารถพน้ื ฐานนกั เรียน Iiร ภาพถ่ายนกั เรยี นชอื่ -นามสกุลนกั เรยี น........................................................ ชอ่ื เลน่ .................................................ระดับชน้ั ............................................................................ปีการศึกษา..........................................ชอื่ สถานศึกษา...............................................................................................................................อาเภอ .............................................................................จังหวดั ................................................. ข้อมลู ณ วันท.่ี ...........เดือน................................... พ.ศ........................ กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงคร้งั ท่ี ๒ วันท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๓๖รวบรวมข้อมลู พืน้ ฐาน ทัว่ ไป=====================================================================ชอ่ื นกั เรียน : ………………………...........................................................................................................วันเดอื นปเี กิด: ……………………………..... อายุ: …… ปี……………เดอื นศนู ย์การศึกษาพเิ ศษ : …………………………...........................................................................................อาเภอ........................................................................จังหวัด……………………………................................ระดบั ชั้น : …………………………...................….........................................................................................ครูประจาชน้ั /ครทู ี่ปรึกษา: ……………………………...................................................................................โทรศพั ท์: ……………………………...........................................................................................................ช่ือผปู้ กครอง: ……………………………......................................................................................................ทีอ่ ยู่ บ้านเลขที่………...หมทู่ ่ี …… ตาบล……………..……….อาเภอ…………….........................…………….จังหวัด………….......................................………………โทรศพั ท์…………………………………………………………ภาษาทพ่ี ่อแม่ใช้ทบ่ี ้าน.............................................................................วิธีท่พี ่อแม่ส่อื สารกับนักเรียน...............................................................................................................................................................แพทยท์ ่ดี แู ล: …………………………………………………………......................................……………………………ท่อี ย/ู่ สถานที่ทางาน……………………………………………………....................................…………………………..ภาษาทใ่ี ช้พูดทบ่ี ้าน………………………………………………….....................................………………………………เจตคตขิ องผปู้ กครองท่มี ตี ่อนกั เรียน ๑……………………………………………………………………………............................................…………………………… ๒……………………………………………………………………………............................................…………………………… ๓……………………………………………………………………………............................................…………………………… ๔……………………………………………………………………………............................................……………………………ความคาดหวังของผปู้ กครองที่มตี อ่ นกั เรยี น ๑……………………………………………………………………………............................................…………………………… ๒……………………………………………………………………………............................................…………………………… ๓……………………………………………………………………………............................................…………………………… ๔……………………………………………………………………………............................................……………………………กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครงั้ ท่ี ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๓๗รวบรวมข้อมลู พนื้ ฐาน ทว่ั ไป=====================================================================การคดั กรองหรือการวนิ จิ ฉยั ความบกพรอ่ งวัน เดอื น ปี ทีค่ ัดกรองหรือวนิ ิจฉยั ความบกพรอ่ ง…………………………...........................…...…………………………………ผู้คดั กรองหรอื วินจิ ฉัยความบกพร่อง……………………….................................………………………………..……………………วัน เดือน ปี ที่คดั กรองหรือวนิ ิจฉัยความบกพรอ่ งนักเรยี นอายุ…………………....................…………………....…………….ประเภทความบกพรอ่ ง: [ทาเคร่อื งหมาย √ หนา้ ขอ้ ท่ีเลือก]บกพร่องทางการเห็น บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพร่องทางสตปิ ญั ญา บอดสนทิ หตู งึ เห็นเลือนราง หูหนวกบกพร่องทางร่างกายหรือสุขภาพ บกพร่องทางการการเรยี นรู้ ปญั หาทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์บกพร่องทางการการพดู และภาษา ออทิสติก พิการซอ้ นขอ้ ควรพจิ ารณาประวัติทางการแพทย์: [ทาเครื่องหมาย  หนา้ ขอ้ ที่เลือก]มปี ระวตั ลิ มชกั มปี ัญหาระบบทางเดนิ อาหารอยู่ในระหว่างการรกั ษาลมชกัมอี าการเจบ็ ป่วยท่เี รอ้ื รังและยังดาเนินอยู่ เมื่อยลา้ งา่ ยมปี ระวตั ิสขุ ภาพแข็งแรงดี มปี ญั หาการติดเชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจสว่ นบน กาลังได้รบั การรักษา คอื : .................................. พ่ึงฟ้ืนตวั จากอาการทเี่ ป็นมีปัญหาทางสขุ ภาพหลายอย่าง มอี าการปวด บ่อยครั้งมอี าการติดเชื้อท่หี ู บ่อยครัง้ อนื่ ๆ อธิบาย:กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงคร้งั ท่ี ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๓๘รวบรวมข้อมูลพ้นื ฐาน ทัว่ ไป=====================================================================การมองเหน็วนั ท่ีไดร้ บั การตรวจคร้งั ลา่ สดุ คือ: ................................................................................................................ผลการตรวจ:……………………………………………………………………………………………ไม่มีความบกพร่องการมองเหน็นา่ จะมีความบกพรอ่ งการมองเห็นมีเอกสารแสดงวา่ มคี วามบกพร่องการมองเหน็ถ้านักเรยี นมีความบกพร่องทางการมองเหน็ หรือตาบอดให้บนั ทกึ ข้อมูลเหลา่ นี้:ความคมชดั ในการเหน็ ( Acuity ) ตาสั่นกระตุก (Nystagmus)การมองตามวัตถุ (Tracking) ตาเหล่/ตาเข (Strabismus)การกวาดสายตา (Scanning) การจาแนกพน้ื กับภาพจากสง่ิ ทเ่ี ห็นลานสายตา (Visual Field) ตาบอดสี (Color Blind)สิ่งทค่ี วรคานึงในการช่วยเหลือด้านการมองเห็นและทาสาเนาเอกสารการตรวจวัดการมองเหน็ ในวนั ทีต่ รวจครง้ัล่าสุด.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................นักเรียนควรไดร้ บั ส่ือเทคโนโลยี/สง่ิ อานวยความสะดวกทช่ี ว่ ยการมองเห็น.......................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. ....................กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งท่ี ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๓๙รวบรวมขอ้ มลู พนื้ ฐาน ทวั่ ไป=====================================================================การได้ยินวันเดอื นปีไดร้ บั การตรวจวดั ระดับการไดย้ นิ ครั้งล่าสดุ คอื …………………..........................…………………………………..ผลการตรวจ, นกั เรียนมรี ะดับการได้ยนิ ดงั น้ี:มีปญั หาการสญู เสยี การไดย้ ิน ไม่มปี ัญหาการสูญเสียการไดย้ ินหหู นวก [ หซู า้ ย หูขวา ท้ังสอง]มปี ญั หาการสูญเสยี การได้ยนิ มาก [ หูซ้าย หูขวา ทัง้ สอง]มีปัญหาการสญู เสยี การได้ยินปานกลาง [ หซู ้าย หูขวา ทั้งสอง]มีปัญหาการสูญเสยี การได้ยนิ เล็กน้อย [ หูซ้าย หขู วา ทง้ั สอง]สิ่งท่คี วรคานงึ ในการช่วยเหลือด้านการไดย้ นิ และทาสาเนาเอกสารการตรวจวัดการได้ยิน ในวันทต่ี รวจคร้ังล่าสุด...................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................นกั เรยี นควรได้รบั สื่อเทคโนโลย/ี สิ่งอานวยความสะดวกที่ชว่ ยการไดย้ ิน…………................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................... ...........กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๒ วนั ท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๐รวบรวมขอ้ มูลพนื้ ฐาน ทว่ั ไป=====================================================================กายภาพ (Physical)บนั ทึกความสามารถของนักเรียนในการใชง้ านส่วนตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย ดงั ตารางต่อไปขา้ งลา่ งกายภาพ ไม่สามารถทางานได้ ทางานได้บา้ ง ทางานได้ตามปกติ ข้อคดิ เหน็(Physical) ซา้ ย ขวา ซ้าย ขวา ซา้ ย ขวาน้วิ มือมือข้อศอกแขนเท้าขาศีรษะตาควิ้ปากล้นิการหายใจกลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๑รวบรวมขอ้ มลู พ้นื ฐาน ท่ัวไป=====================================================================บันทกึ ข้อมลู เกีย่ วกับกิจกรรม/สงิ่ ของ/บุคคลที่นักเรยี นชอบ อาหารท่นี ักเรียนชอบ…………………………………………………......................................…………………………………….. บคุ คล ทนี่ ักเรยี นชอบ……..............……………………เกีย่ วข้องกับนกั เรยี นเป็น……………….............…………………. ภาพยนตร์ วิดโี อ รายการโทรทศั น์ ที่นักเรียนชอบ………………………………………….......................……………... สถานที่ ท่ีนกั เรยี นชอบ……………………………………….....................................……………………………………………… หนังสอื ทีน่ ักเรยี นชอบ……………………..……………………......................................…………………………………………... เกมที่นักเรียนชอบ…………………………………………..........................................……………………………………………… ของเลน่ ท่นี ักเรยี นชอบ …………………………………………………………………………….......................................………. . ส่งิ ที่นกั เรียนชอบทาเม่ืออย่ตู ามลาพงั คือ………………………………………………………...............................…………. สง่ิ ทน่ี ักเรยี นชอบเล่นและใชเ้ วลาท่จี ะทา คือ………………………………………………………..............................……… อ่ืน ๆ ทน่ี ักเรียนชอบ ……………………………………………………………………........................................………………… นกั เรยี นแสดงวา่ ชอบส่ิงเหลา่ น้ี โดย…………………………………….................................……………………………………กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครัง้ ที่ ๒ วนั ที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๒รวบรวมขอ้ มลู พน้ื ฐาน ทว่ั ไป=====================================================================บันทกึ ข้อมูลเก่ยี วกบั กิจกรรม/ส่งิ ของ/บุคคลที่นกั เรยี นชอบ นักเรียนแสดงอาการไมช่ อบเม่ือ …………..................................…………………………………………………………………. นักเรยี นจะแสดงอาการหงดุ หงิดเม่ือ …………..................................…………………………………………………………… นักเรยี นแสดงอาการไม่พอใจ โดย …………….................................……………………………………………………………ข้อคิดเห็น :………………………………………………………………………………………………….......................................................……………………………………………………………………………………………………………….......................................................……………มีพฤตกิ รรมดา้ นบวกใดบ้าง ท่ีมผี ลกระทบอย่างชดั เจนต่อความสามารถของนักเรยี น………………………………………………………………………………………………….......................................................……………………………………………………………………………………………………………….......................................................……………………………………………………………………………………………………………….......................................................……………มพี ฤตกิ รรมดา้ นลบใดบา้ ง ที่มผี ลกระทบอยา่ งชัดเจนต่อความสามารถของนกั เรยี น………………………………………………………………………………………………….......................................................……………………………………………………………………………………………………………….......................................................……………………………………………………………………………………………………………….......................................................……………พฤตกิ รรมใด (เชน่ พฤติกรรกระตุ้นตนเอง, ความกา้ วร้าว ความสนใจ อื่น ๆ) ท่คี วรคานงึ ถงึ การนามาชว่ ยเหลือ/บาบัด/พัฒนา………………………………………………………………………………………………….......................................................……………………………………………………………………………………………………………….......................................................……………………………………………………………………………………………………………….......................................................……………กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๒ วันท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๓รวบรวมขอ้ มูลพ้นื ฐาน ด้านการศกึ ษา=====================================================================ทักษะกล้ามเนื้อมัดใหญ่ จดุ อ่อน ................................................................................... จุดเดน่ทกั ษะย่อย .................................เนือ้ หา ..................................................พฒั นาการทค่ี าดหวงั................................................................................ทักษะกล้ามเนอ้ื มดั เลก็ จดุ อ่อน ................................................................................... จุดเด่นทักษะยอ่ ย .................................เนอื้ หา ..................................................พัฒนาการท่คี าดหวัง................................................................................กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี ๒ วันท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๔รวบรวมขอ้ มลู พนื้ ฐาน ดา้ นการศึกษา=====================================================================ทกั ษะการชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวติ ประจาวนั จุดอ่อน ................................................................................... จดุ เด่นทักษะย่อย .................................เนอื้ หา ..................................................พัฒนาการทคี่ าดหวงั................................................................................ทกั ษะการพูดและแสดงออกทางภาษา จดุ อ่อน ................................................................................... จดุ เด่นทกั ษะยอ่ ย .................................เน้ือหา ..................................................พัฒนาการท่ีคาดหวัง................................................................................กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้งั ท่ี ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๕รวบรวมข้อมลู พืน้ ฐาน ดา้ นการศึกษา======================================================================ทักษะทางสังคม จดุ อ่อน ................................................................................... จดุ เด่นทกั ษะยอ่ ย .................................เน้ือหา ..................................................พฒั นาการท่คี าดหวัง................................................................................ทักษะด้านสติปัญญาการเตรยี มความพร้อมทางวิชาการ จดุ เด่น จดุ อ่อนทักษะยอ่ ย .................................เน้ือหา ..................................................พัฒนาการที่คาดหวงั................................................................................ ...................................................................................กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๒ วนั ท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๖รวบรวมขอ้ มูลพ้นื ฐาน ดา้ นการศึกษา=====================================================================ทักษะจาเปน็ เฉพาะความพิการ จุดออ่ น ................................................................................... จุดเดน่ทักษะย่อย .................................เนือ้ หา ..................................................พฒั นาการท่ีคาดหวัง................................................................................กลุม่ ทกั ษะดารงชีวติ จดุ ออ่ น ................................................................................... จดุ เดน่ทักษะย่อย .................................เนือ้ หา ..................................................พฤติกรรมทีค่ าดหวงั................................................................................ทกั ษะยอ่ ย .................................เน้ือหา ..................................................พฤตกิ รรมทีค่ าดหวัง................................................................................ทักษะยอ่ ย .................................เนอ้ื หา ..................................................พฤตกิ รรมท่คี าดหวงั................................................................................กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรุงคร้งั ที่ ๒ วนั ท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๗รวบรวมขอ้ มลู พื้นฐาน กิจกรรมเสริมหลักสูตร=====================================================================ประเมนิ ทางกิจกรรมบาบดั จดุ ออ่ น จดุ เด่นประเมนิ ทางกายภาพบาบัด จดุ ออ่ น จุดเด่นกล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ คร้ังที่ ๒ วนั ท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๘รวบรวมข้อมลู พ้ืนฐาน กิจกรรมเสริมหลักสูตร=====================================================================ประเมนิ ทางจติ วิทยา จุดอ่อน จดุ เดน่และการรกั ษาทางการแพทย์=====================================================================ด้านพฤติกรรมและอารมณ์ จุดออ่ น จดุ เด่นกล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๔๙รวบรวมขอ้ มลู พนื้ ฐาน สิ่งแวดลอ้ ม======================================================================สง่ิ แวดล้อมทศี่ ูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ( ภายนอกหอ้ งเรียน ) ไมเ่ อ้ือ/อุปสรรค เอือ้ด้านกายภาพด้านบุคคลสิ่งแวดล้อมทศ่ี ูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ( ภายในห้องเรยี น ) ไมเ่ ออ้ื /อุปสรรค เออ้ืดา้ นกายภาพด้านบุคคลกลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๒ วนั ท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๕๐รวบรวมข้อมูลพน้ื ฐาน ส่ิงแวดลอ้ ม======================================================================ส่ิงแวดล้อมท่ีบ้าน เอ้อื ไม่เอ้อื /อุปสรรคด้านกายภาพด้านบุคคลสง่ิ แวดล้อมในชุมชน เอ้ือ ไม่เออื้ /อุปสรรคดา้ นกายภาพด้านบคุ คลกลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๒ วนั ที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๕๑รวบรวมขอ้ มูลพื้นฐาน สงิ่ แวดลอ้ ม======================================================================ข้อมูลอนื่ ๆ เพ่ิมเตมิ ไมเ่ อ้ือ/อุปสรรค เอื้อกลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรงุ คร้ังที่ ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๕๒รวบรวมขอ้ มูลพื้นฐาน สงิ่ อานวยความสะดวก สื่อ บริการและความชว่ ยเหลืออ่ืนใดทางการศกึ ษา======================================================================= กรอกข้อมูล เทคโนโลยสี ิ่งอานวยความสะดวก สือ่ บรกิ ารและความช่วยเหลอื อ่ืนใดทางการศึกษาทนี่ กั เรียนใชห้ รือไดร้ ับในปัจจุบนั เหตผุ ลที่ไดร้ บั เพราะ…………………………………………………...........................………………………………….......................................................................................................................................................................................................... ผูป้ ระเมินความต้องการจาเป็นพเิ ศษ……………………...……………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงครงั้ ที่ ๒ วันที่ ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๕๓ เทคโนโลยสี ิ่งอานวย ระยะเวลาทไี่ ด้รบั หรือใช้ หนว่ ยงานหรอื บุคคล ผลการใชง้ านความสะดวก ส่ือ บรกิ าร ท่ีจัดหาให้และความช่วยเหลืออื่นใดทางการศึกษาท่ีนักเรยี นใช้ หรอื ได้รับในปัจจบุ นัเปา้ หมายหลกั ท่นี กั เรยี นควรไดร้ ับการพฒั นา ๑……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๒……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๓……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๔……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๕……………………………………………………………………………………............................................…………………… กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครง้ั ที่ ๒ วันท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๕๔ขอ้ คิดเห็นเพิม่ เตมิ ๑……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๒……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๓……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๔……………………………………………………………………………………............................................…………………… ๕……………………………………………………………………………………............................................…………………… . ผ้บู นั ทกึ ข้อมูล…………………………………………… (……………………………………………) ตาแหน่ง……………………………… วนั ท…่ี ……..เดอื น……………………..พ.ศ……….. กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรุงคร้ังที่ ๒ วนั ท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

หลกั สูตรระยะแรกเร่ิม ผลการวเิ คราะห์ผู้เรียนชือ่ – สกลุ นกั เรียน................................................อายุ .................ปี ประเภทความพิการ ............................................ ลกั ษณะ ....................................ความสามารถในปจั จุบัน และแผนการพัฒนา ทักษะ ทกั ษะ ทักษะการช่วยเหลือ ทกั ษะการับรู้ ทกั ษะดา้ นสังคม ทกั ษะการใช้สติปัญญา กล้ามเน้ือมดั ใหญ่ กลา้ มเนอ้ื มดั เลก็ ตนเองในชวี ติ ประจาวนั และแสดงออกทางภาษา และเตรยี มความพรอ้ ม ความสามารถในปัจจบุ ันความสามารถในปัจจบุ นั ความสามารถในปัจจบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ ัน ความสามารถในปจั จบุ นั........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ๓๕๖....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .............................................................................. ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา แผนการพัฒนา แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ............................................................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .............................................................................. ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี ๒ วนั ท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

ความสามารถในปัจจุบัน และแผนการพัฒนา (ตอ่ )กลมุ่ ทกั ษะการดารงชวี ติ ทักษะความจาเปน็ กิจกรรมกายภาพ กจิ กรรมกิจกรรมบาบดั กิจกรรมจิตวิทยา เฉพาะความพิการ ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปัจจบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปัจจบุ ัน................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................................................................. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................แผนการพัฒนา แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา แผนการพัฒนา................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ๓๕๗................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................ลงช่อื ....................................ผวู้ เิ คราะห์ ลงชอ่ื ....................................ผวู้ เิ คราะห์ ลงช่ือ....................................ผู้วเิ คราะห์ ลงช่ือ....................................ผู้วเิ คราะห์ (.......................................) (......................................) (......................................) (........................................) ตาแหน่ง นักกิจกรรมบาบดั ตาแหน่ง นักกายภาพบาบัด ตาแหนง่ นกั จิตวิทยา ตาแหนง่ ครกู ารศกึ ษาพิเศษ กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครงั้ ที่ ๒ วันท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๓๕๙ แบบบันทึกการวิเคราะห์งานทักษะ/กลุ่มทักษะ............................................................................................................................จดุ ประสงค์......................................................................................................................................งาน (Task)....................................................................................................................................ชอ่ื นักเรียน..............................................................................................................................................ลาดับ รายละเอยี ด ผลการประเมิน ท่ี ได้ ไม่ได้ ลงช่ือ............................................ ผูบ้ นั ทึก (..........................................)กลุม่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

๓๖๑ รายงานการประชมุ กล่มุ งานบรหิ ารวิชาการเร่อื ง การจดั ทาแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล ประจาปกี ารศึกษา ................ ครั้งท่ี ...... / ........... วันที่ ...... เดือน ...................... พ.ศ. ................... ณ ห้องประชุมศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปางผ้มู าประชุม ผู้อานวยการศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง๑. นางสุรัญจติ วรรณนวล ผู้ปกครอง๒. ……………...............……… ......................................๓. ...................................... ......................................๔. ...................................... ......................................๕. ...................................... ......................................๖. ....................................... ......................................๗. ....................................... ......................................๘. ....................................... ......................................๙. ....................................... ......................................๑๐. .................................... ......................................๑๑. ....................................เร่ิมประชมุ เวลา........................ น.ระเบยี บวาระที่ ๑ ประธานแจ้งทีป่ ระชมุ ทราบ นางสุรัญจิต วรรณนวล ผู้อานวยการศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ประธานการประชุม กล่าวเปิดการประชุมและขอขอบคุณทุกคนที่มาประชุม เพื่อวางแผนการจัดทาแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคลของ............................................... ซ่ึงมีความบกพร่องทางด้าน..........................................ระดบั ชัน้ ท่ี..........................................................ห้องเรยี น..................................................................................ระเบียบวาระท่ี ๒ เรื่องเสนอเพอ่ื พิจารณา นางสุรัญจติ วรรณนวล ประธานการประชุม ชีแ้ จงขั้นตอนการจัดทาแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล (IEP.) และขอให้ทุกคนได้ร่วมให้ข้อมูลร่วมกันวิเคราะห์พัฒนาการ ร่วมกันวิเคราะห์ความสามารถพ้นื ฐาน กาหนดจุดเด่น จุดอ่อน วางแผนระยะยาว ๑ ปี กาหนดจุดประสงค์เชิงพฤติกรรม กาหนดวิธีการประเมินและผู้รับผิดชอบ รวมท้ังแจ้งความต้องการส่ือ ส่ิงอานวยความสะดวก และความช่วยเหลืออื่นใดทางการศึกษา นางสุรัญจิต วรรณนวล กล่าวเพิ่มเติมอีกวา่ การร่วมกันจัดทาแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคลครั้งนี้จะช่วยให้เด็กมีพัฒนาการท่ีดขี ึ้นตามศักยภาพของเด็กเอง ขอให้นาความสามารถปัจจบุ ันของเด็กมาเป็นฐานในการวางแผนระยะยาว ๑ ปี ดังน้ีกลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

๓๖๒ การวางแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล (IEP.) ของ ………………………………..……………………………. ๑. ทักษะกลา้ มเนอื้ มัดใหญ่ เปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี.................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๒. ทักษะกลา้ มเนอ้ื มดั เลก็ เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี.................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๓. ทกั ษะการช่วยเหลือตนเองในชวี ติ ประจาวนั เปา้ หมายระยะยาว ๑ ป.ี ................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๕. ทกั ษะดา้ นสงั คม เปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี.................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๖. ทักษะการใชส้ ติปญั ญาและเตรยี มความพร้อมทางวิชาการ เป้าหมายระยะยาว ๑ ป.ี ................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๗. กลุ่มทกั ษะการดารงชีวิตประจาวัน เป้าหมายระยะยาว ๑ ป.ี ................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๘. กลุ่มทักษะวชิ าการ เพ่ือการดารงชีวิต เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี.................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๙. กลมุ่ ทกั ษะสว่ นบุคคลและสงั คม เป้าหมายระยะยาว ๑ ป.ี ................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๑๐. ทักษะความจาเปน็ เฉพาะความพิการ เปา้ หมายระยะยาว ๑ ป.ี ................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. ๑๑. แผนเปลีย่ นผ่าน เป้าหมายระยะยาว ๑ ป.ี ................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

๑๒. รายการสื่อ ๓๖๓ วิธกี าร จานวน (บาท)ท่ี รายการ ผู้จดั หา รวม มอบให้ครูผู้สอน คือ ................................................................ เป็นผู้ดาเนินการเขียนหรือพิมพ์แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล (IEP.) และประสานใหท้ ุกคนทีร่ ่วมประชุม ไดพ้ ิจารณา อีกรอบ และลงนามตอ่ ไป มตทิ ีป่ ระชุม มอบ ................................................... ถอื ปฏิบัติระเบยี บวาระที่ ๖ อืน่ ๆ ไม่มี มติที่ประชมุปิดประชมุ เวลา ........................... น. ลงชอ่ื .................................................ครผู สู้ อน (.............................................) ผูบ้ นั ทึกการประชมุ ลงชอ่ื ................................................. ผ้ชู ว่ ยผอู้ านวยการกลมุ่ บริหารงานวชิ าการ (...........................................) ผตู้ รวจรายงานการประชุม ลงชื่อ................................................ (นางสุรญั จติ วรรณนวล) ผ้อู านวยการศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปางกลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

๓๖๖ การวิเคราะห์จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรมทกั ษะ/กลุ่มทักษะ....................................................................................................................................จดุ ประสงค์เชิงพฤติกรรม ขอ้ ท่ี ......................................................................................................................ข้นั ตอนการวเิ คราะห์จดุ ประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม จดุ ประสงค์ ในสภาพ ใคร ทาอะไร เกณฑข์ อง เมื่อไรเชิงพฤติกรรม สถานการณเ์ งอื่ นไข ความสาเร็จ อย่างไรทกี่ าหนด ข้ันตอนท่ี ให้เด็กเรียนรู้กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๓๖๗ การวิเคราะหจ์ ดุ ประสงค์เชงิ พฤติกรรมกลุ่มทกั ษะ..............................................................................................................................................จุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม ขอ้ ท่ี ......................................................................................................................ขั้นตอนการวิเคราะห์จดุ ประสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรม จดุ ประสงค์ ในสภาพ ใคร ทาอะไร เกณฑ์ของ เมอ่ื ไรเชิงพฤติกรรม สถานการณ์เง่อื นไข ความสาเรจ็ อย่างไรท่กี าหนด ขัน้ ตอนท่ี ใหเ้ ด็กเรยี นรู้กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง