เอกสารวัดประเมินผล IEP ระยะแรกเริ่ม

๓๖๘ การวิเคราะหจ์ ดุ ประสงค์เชงิ พฤติกรรมกลุ่มทกั ษะ..............................................................................................................................................จุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม ขอ้ ท่ี ......................................................................................................................ขั้นตอนการวิเคราะห์จดุ ประสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรม จดุ ประสงค์ ในสภาพ ใคร ทาอะไร เกณฑ์ของ เมอ่ื ไรเชิงพฤติกรรม สถานการณ์เง่อื นไข ความสาเรจ็ อย่างไรท่กี าหนด ขัน้ ตอนท่ี ใหเ้ ด็กเรยี นรู้กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๓๖๙ การวิเคราะหจ์ ดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมกลุ่มทกั ษะ..............................................................................................................................................จุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม ขอ้ ท่ี ......................................................................................................................ขั้นตอนการวิเคราะห์จดุ ประสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรม จดุ ประสงค์ ในสภาพ ใคร ทาอะไร เกณฑ์ของ เม่อื ไรเชิงพฤติกรรม สถานการณ์เง่อื นไข ความสาเรจ็ อย่างไรท่กี าหนด ขัน้ ตอนท่ี ใหเ้ ด็กเรยี นรู้กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๓๗๑ แผนเปลี่ยนผา่ น (Individual Transition Plan: ITP.)ของ...........................................................อาย.ุ ..................ปี วนั ท.่ี ................................ แผนผังขอ้ มลู สว่ นบคุ คล (History Map)ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงหวัลง ำาปาห ปรบง ปรุหครห้ง ท่ี ๓ ังนท่ี ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๒ แผนภาพพรสวรรค์หรอื ความสามารถของผูเ้ รยี น (Gifts หรือ Contributions Map)ของ...........................................................อายุ...................ปี วันท่ี.................................ความสามารถ ลกั ษณะทโี่ ดดเด่นศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจหง วัลง ำาปาห ปรงบปรุหครห้ง ท่ี ๓ ังนท่ี ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๓ แผนภาพความชอบหรอื ความสนใจ (Preferences Map)ของ...........................................................อาย.ุ ..................ปี วนั ท.่ี ................................สง่ิ ทช่ี อบ ส่งิ ทีไ่ มช่ อบศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงหวัลง ำาปาห ปรงบปรุหครห้ง ที่ ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๔ แผนภาพการมีสมั พนั ธภาพกบั บคุ คลอ่นื (Relationship Map)ของ...........................................................อายุ...................ปี วันท.ี่ ................................เพื่อน ครอบครัวบุคคลอน่ื ๆ ผใู้ ห้บริการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจหง วัลง ำาปาห ปรงบปรุหคร้งห ที่ ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๕ แผนภาพการสื่อสาร (Communication Map)ของ...........................................................อายุ...................ปี วันท.ี่ ................................แผนภาพการรงบข้อมูำจากการสอ่ื สารขอหบุคคำท่ีเก่ยี ัข้อห ผปู้ กครอห ผู้เรียน ชุมชน ผใู้ วบ้ รกิ ารแผนภาพการส่หข้อมูำการสื่อสารเพื่อแสลหคัามรูส้ ึกขอหผู้เรยี น ผ้ปู กครอหผเู้ รยี นชุมชน ผู้ใว้บริการศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจหง วังลำาปาห ปรบง ปรุหคร้หง ที่ ๓ ังนที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๖ แผนภาพสถานท่ี (Places Map) ของ...........................................................อาย.ุ ..................ปี วนั ท่.ี ................................สถานท่ภี ายในชุมชน ๓๗๖ บา้ นศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงหวังลำาปาห สถานทีท่ ่นี กง เรียนไปรบง บริการ ปรงบปรุหคร้หง ท่ี ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๗แผนภาพแสดงภาพในอนาคตของผู้เรียน (Images for the Future Map) ของ...........................................................อาย.ุ ..................ปี วนั ท.่ี ................................แผนภาพความฝนั (Dream Map)บา้ นหรือทอี่ ยูอ่ าศัย การประกอบอาชพี หรือการศึกษาตอ่การใชช้ วี ติ สว่ นตวั หรอื ทางสังคม การมสี ว่ นร่วมในชุมชนศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจหง วัลง ำาปาห ปรงบปรุหครง้ห ท่ี ๓ ันง ท่ี ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๘ แผนภาพแสดงภาพในอนาคตของผ้เู รียน (Images for the Future Map) ของ...........................................................อาย.ุ ..................ปี วันท.ี่ ................................แผนภาพความกลวั (Fear Map) ผเู้ รียน ผปู้ กครองศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงหวัลง ำาปาห ปรงบปรุหครห้ง ท่ี ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๗๙ตารางท่ี ๑ แบบฟอรม์ ขอ้ มูลของคณะกรรมการจดั ทาแผนการเปล่ยี นผา่ น ของ...........................................................อายุ...................ปี วนั ท.่ี ................................คณะกรรมการ ช่ือและเบอร์โทรศพั ท์ หมายเหตุ๑ ผู้อานัยการศูนย์การศึกษาพิเศษวรือผู้แทน โทร๒ ครปู ระจาชงน้ โทร๓ นงกัิชาชพี ทเ่ี กยี่ ัข้อห โทร๔ ผปู้ ระสานหาน โทร๕ ผูป้ กครอห โทร๖ ผู้อานัยการโรหเรียนเรียนรัมวรือผ้แู ทน โทร๗ ครโู รหเรียนเรยี นรัม โทร๘ บคุ คำอนื่ ๆ ......พี่เำย้ี หเลก็ พิการ โทร ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจหง วัลง ำาปาห ปรบง ปรุหครห้ง ท่ี ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๐ตารางท่ี ๒ แบบฟอร์มข้อมูลของผูเ้ รยี น ของ...........................................................อาย.ุ ..................ปี วนั ท่.ี ................................ คาถาม คาอธบิ ายจุลแข็หขอหผู้เรียนคอื อะไรผเู้ รียนมคี ัามสนใจอะไรผู้เรียนชอบอะไรผเู้ รียนไม่ชอบอะไรผเู้ รยี นสือ่ สารกงบบุคคำอนื่ อย่าหไรเช่น การพูล ใชภ้ าษาทา่ ทาห ใช้ภาษามอืใชอ้ ุปกรณช์ ั่ ยในการสื่อสาร ฯำฯผเู้ รยี นมคี ัามสามารถพิเศษอะไรบา้ หคาพูลใลท่ีสามารถอธบิ ายคัามเปน็ ตงัตนขอหผเู้ รยี น เช่น เป็นคนท่ีคิลทาหบักเร่ือหอื่นท่สี าคงญ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจหง วังลำาปาห ปรงบปรุหคร้งห ที่ ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๑ตารางที่ ๓ แบบฟอรม์ การบรกิ ารและการชว่ ยเหลือผู้เรยี น ของ...........................................................อาย.ุ ..................ปี วนั ท.ี่ ................................ คาถาม คาอธบิ ายในปัจจุบนง ผู้เรยี นไล้รงบการบริการแำะวรือการชั่ ยเวำืออะไรบ้าหในขณะนี้ผเู้ รยี นต้อหการบริการแำะการช่ัยเวำือเพมิ่ เติมอะไรบา้ หการบรกิ ารแำะการชั่ ยเวำอื ทีจ่ าเป็นวำหง จบการศกึ ษาขอหผเู้ รียนคัรมอี ะไรบ้าหศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงหวัลง ำาปาห ปรบง ปรุหครห้ง ท่ี ๓ ังนที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๒ตารางที่ ๔ แบบฟอรม์ การกาหนดเป้าหมาย ของ...........................................................อายุ...................ปี วันที.่ ................................เปา้ หมาย แผนระยะสัน้ แผนระยะยาวดา้ นสุขภาพเชน่ ผ้เู รยี นจะสามารถรบง ประทานยาไล้ตรหเัำา โลยไมต่ ้อหมีคนมาคอยเตอื นดา้ นกิจวตั รประจาวนัเช่น ผู้เรยี นจะสามารถัาหแผนแำะเตรียมอาวารไลล้ ั้ ยตนเอหดา้ นการดูแลบา้ นและทีอ่ ยูอ่ าศัยเชน่ ผู้เรยี นจะสามารถไปพงกในวอพงกนงกศกึ ษาล้ัยตนเอหดา้ นการจัดการเร่ืองการเงินเช่น ผเู้ รียนจะสามารถฝากแำะถอนเหินขอหตนเอหใช้ดา้ นมติ รภาพและสังคมเชน่ ผู้เรยี นจะสามารถร่ัมกิจกรรมกบง เพ่ือนไล้อยา่ หน้อยสงปลาว์ำะครห้งด้านการเดนิ ทางและการใช้บริการขนส่งสาธารณะเช่น ผู้เรียนจะสามารถเลินทาหไปสถานศึกษาโลยใชร้ ถโลยสารประจาทาหศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจหง วัลง ำาปาห ปรบง ปรุหครง้ห ที่ ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๓ เป้าหมาย แผนระยะส้นั แผนระยะยาวด้านการศกึ ษาตอ่ หรอื การฝึกอบรมเช่น ผเู้ รียนจะไปเรียนตอ่ในมวาัิทยาำงย…….....แำะเมอื่ จบการศกึ ษาผู้เรยี นจะประกอบอาชีพ………………….ด้านการประกอบอาชพีเช่น ผู้เรียนจะมีหานทาแำะทาหานท่ี……………………..ดา้ นการใชเ้ วลาวา่ งและนนั ทนาการเช่น ผเู้ รยี นจะมีสั่ นร่ัมในกจิ กรรมศำิ ปะในชง้นเรยี นด้านการมีส่วนร่วมในชุมชนเชน่ ผูเ้ รียนจะทาหานเปน็อาสาสมงครที่ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษ………………ด้านกฎหมายและการเรยี กร้องเพ่อื สิทธิของตนเองเชน่ ผเู้ รียนจะเรยี นรู้การเรียกรอ้ หตามสิทธขิ อหตนเอหตามกฎวมายศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงหวัลง ำาปาห ปรงบปรุหครง้ห ท่ี ๓ ันง ที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๔ตารางท่ี ๕ แบบฟอร์มการกาหนดงาน ผู้รับผิดชอบ และกรอบเวลา ของ...........................................................อายุ...................ปี วันท.ี่ ................................เป้าวมายท่ี ๑….……………………………………………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… คัามกา้ ัวน้าขอหหาน งาน ผู้รับผิดชอบ ระยะเวลา (ยหง ไม่เร่ิมวรอื กาำหง ลาเนนิ หาน วรอื เสรจ็ สนิ้ แำั้ )เป้าวมายท่ี ๒..………………………………..……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… คัามกา้ ัวนา้ ขอหหาน งาน ผู้รับผดิ ชอบ ระยะเวลา (ยงหไมเ่ ร่ิมวรอื กาำงหลาเนินหาน วรอื เสรจ็ ส้นิ แำั้ )ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจหง วังลำาปาห ปรบง ปรุหครหง้ ที่ ๓ ังนท่ี ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๕เป้าวมายที่ ๓……………………………………………………………………….……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… คัามกา้ ัวนา้ ขอหหาน งาน ผูร้ บั ผิดชอบ ระยะเวลา (ยหง ไม่เร่ิมวรอื กาำงหลาเนนิ หาน วรอื เสรจ็ สน้ิ แำ้ั)เปา้ วมายท่ี ๔..………………………………………………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… คัามกา้ ัวน้าขอหหาน งาน ผรู้ บั ผิดชอบ ระยะเวลา (ยงหไมเ่ ริ่มวรอื กาำหง ลาเนนิ หาน วรอื เสร็จสนิ้ แำั้ )ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจหง วังลำาปาห ปรบง ปรุหคร้งห ท่ี ๓ ังนที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๖เปา้ วมายท่ี ๕..………………………………………………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………..……………… คัามกา้ ัวนา้ ขอหหาน งาน ผู้รบั ผดิ ชอบ ระยะเวลา (ยงหไมเ่ ริ่มวรอื กาำงหลาเนินหาน วรือเสรจ็ สนิ้ แำ้ั)ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจหง วัลง ำาปาห ปรงบปรุหครง้ห ท่ี ๓ ังนที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๗คณะกรรมการจัดทาแผนเปล่ียนผ่าน ตาแหน่ง ลายมือช่ือ ช่ือ ผูอ้ านัยการ ............................ ๗.๑ นาหสรุ ญง จติ ัรรณนัำ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษวรือผู้แทน ๗.๒ .................................... ๗.๓ .................................... ผปู้ กครอห ............................. ๗.๔ .................................... ๗.๕ .................................... ครปู ระจาชน้ง ............................. ๗.๖ .................................... นงกัชิ าชีพทีเ่ กย่ี ัข้อห ............................. ๗.๗ .................................... ๗.๘ .................................... ผปู้ ระสานหาน ............................. ผู้อานัยการโรหเรยี นเรยี นรัม ............................. วรือผู้แทน ครโู รหเรียนเรียนรัม ............................. บุคคำอนื่ ๆ ............................. พเ่ี ำ้ยี หเลก็ พิการ ประชมุ ันง ท่ี ....... เลอื น ......................... พ.ศ. ..................ความเหน็ ของบิดา มารดา ผู้ปกครองการจลง ทาแผนเปำ่ยี นผา่ น ฉบงบน้ีขา้ พเจา้  เวน็ ล้ัย  ไมเ่ วน็ ล้ัย เพราะ …………………………………………………………. ำหช่อื ……………………………………… (...................................................) ผปู้ กครอห ังนที่ …… เลอื น ……………… พ.ศ. ……………….. ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงหวัลง ำาปาห ปรงบปรุหครงห้ ท่ี ๓ ังนที่ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๘๘แผนปฏบิ ัตกิ าร การเปลีย่ นผ่าน ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปางของ ................................................. อายุ ............ วนั ที่ ............................................ เปล่ยี นผา่ นไปสูโ่ รงเรียนเรียนรวมวัตถุประสงค์ เพอื่ เตรยี มเรียนต่อระดับประถมศึกษา โรงเรยี น ...................................... ขนง้ ตอน ระยะเัำาลาเนนิ การ ทรพง ยากรจาเปน็ ผู้รงบผลิ ชอบขอหแผนปฏบิ ตง ิการ เปำ่ียนผา่ นศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงหวังลำาปาห ปรงบปรุหครห้ง ที่ ๓ ันง ท่ี ๑๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๙๐ คป. ๐๑ สำหรบั คนพิกำร / ผปู้ กครองแบบคำขอสง่ิ อำนวยควำมสะดวก สื่อ บริกำร และควำมช่วยเหลอื อนื่ ใดทำงกำรศกึ ษำเรียน ประธานคณะอนุกรรมการพจิ ารณาใหค้ นพกิ ารไดร้ บั สิทธชิ ่วยเหลอื ทางการศกึ ษา/ผอู้ านวยการศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ข้าพเจา้ ( นาย / นาง / นางสาว ) ……………………………………………………...…………… คนพกิ าร  ผปู้ กครองของ (เด็กชาย / เด็กหญิง / นาย / นาง / นางสาว) .………………….………………...…..เลขประจาตัวประชาชน --- มคี วามประสงคจ์ ะขอรบั เงินอดุ หนนุ / ขอยืม ตามกฎกระทรวงกาหนดหลักเกณฑ์และวิธีการให้คนพิการมีสิทธิได้รับส่ิงอานวยความสะดวก ส่ือ บริการ และความชว่ ยเหลอื อืน่ ใดทางการศกึ ษา พ.ศ. ๒๕๕๐ ตามลาดับความสาคัญดงั นี้๑. รหัส..................... ช่ือรายการ/ชอ่ื สินค้า ..................... จานวนเงิน ............. บาท๒. รหัส..................... ช่อื รายการ/ชื่อสนิ คา้ ..................... จานวนเงนิ ............. บาท๓. รหสั ..................... ชือ่ รายการ/ช่ือสนิ คา้ ..................... จานวนเงนิ ............. บาท๔. รหสั ..................... ชอ่ื รายการ/ช่ือสนิ ค้า ..................... จานวนเงนิ ............. บาท๕. รหัส..................... ชอ่ื รายการ/ชอื่ สนิ ค้า ..................... จานวนเงิน ............. บาท๖. รหสั ..................... ชอ่ื รายการ/ชือ่ สนิ ค้า ..................... จานวนเงนิ ............. บาท๗. รหสั ..................... ชื่อรายการ/ชอ่ื สนิ คา้ ..................... จานวนเงนิ ............. บาทรวมเปน็ เงนิ ๒,๐๐๐ บาท ( สองพนั บาท ) ขา้ พเจา้ ได้แนบแผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบุคคล และเอกสารหลักฐานอนื่ ๆมาเพอื่ ประกอบการพจิ ารณาดว้ ยแลว้ ลงช่อื …………………………………………. คนพกิ าร / ผูป้ กครอง () ...... / ................. / .............หมายเหตุ : คนพิการทส่ี ามารถลงลายมอื ช่ือ พมิ พล์ ายนิ้วมือ น้ิวเท้า หรอื แกงไดได้ ต้องศึกษาในระดบั มัธยมศกึ ษาขึ้นไป สำหรับสถำนศึกษำ ข้าพเจ้า นาง สุรัญจิต วรรณนวล ตาแหน่ง ผู้อานวยการ สถานศึกษา ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ได้ตรวจสอบความถูกต้องเอกสารหลักฐานของ (เด็กชาย / เด็กหญิง) ………………………………………………..……แล้วเหน็ วา่  ถูกต้อง  ความเหน็ อืน่ ๆ ( โปรดระบุ ) ……………………………………. ลงชอ่ื ……………………….……………………… (นางสุรัญจิต วรรณนวล) ตาแหนง่ ผู้อานวยการ ............/ .........../ ๒๕๖๑

๓๙๒ แผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบคุ คล (Individualized Education Program: IEP)ชอ่ื สถานศกึ ษา ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง สังกดั สานักบริหารงานการศึกษาพเิ ศษเริม่ ใช้แผนวนั ที่ สิ้นสดุ แผนวันที่๑. ขอ้ มูลท่วั ไปชอื่ – สกุลเลขประจาตัวประชาชนการจดทะเบยี นคนพิการ  ไมจ่ ด  ยังไมจ่ ด  จดแล้ว ทะเบียนเลขที่ ----วัน / เดือน / ปีเกิด อายุ ปี เดือน วัน ศาสนาประเภทความพกิ าร ลักษณะความพิการช่ือ - สกลุ บดิ าชอ่ื - สกลุ มารดาชอื่ – สกลุ ผปู้ กครอง เก่ียวข้องเปน็ท่ีอยู่ผ้ปู กครองท่ตี ิดต่อได้ บา้ นเลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ช่อื หมู่บา้ น/ถนน ตาบล / แขวง อาเภอ / เขตจงั หวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์โทรศพั ท์เคลื่อนท่ี โทรสารe-mail address.๒. ข้อมูลด้านการแพทย์ หรือ ด้านสขุ ภาพ  โรคประจาตัว (ระบุ) ...........................................................................................................................  ประวัตกิ ารแพย้ า (ระบุ)......................................................................................................................  โรคภมู แิ พ้ (ระบ)ุ ..................................................................................................................................  ข้อจากัดอ่ืน ๆ (ระบุ) ............................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบุ)........................................................................................................กล่มุ งานบรหิ ารวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงครั้งที่ ๕ วนั ที่ ๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๙๓๓. ขอ้ มูลดา้ นการศกึ ษา  ไม่เคยได้รับการศกึ ษา / บริการทางการศกึ ษา  เคยไดร้ ับการศึกษา / บรกิ ารทางการศึกษา  ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ระดบั การศึกษา ช้นั ฟนื้ ฟูสมรรถภาพ พ.ศ. ……….……  โรงเรียนเฉพาะความพกิ าร …...............….. ระดบั การศึกษา………..................….. พ.ศ. ……….……  โรงเรยี นเรียนรว่ ม ………....................……... ระดบั การศกึ ษา……….................…… พ.ศ. ……….……  การศึกษาดา้ นอาชีพ ………......................... ระดับการศึกษา……….................…… พ.ศ. ……….……  การศึกษานอกระบบ ……….....................… ระดบั การศึกษา………..................…… พ.ศ. ……….….  การศึกษาตามอธั ยาศัย …...................……. ระดับการศกึ ษา……….................…… พ.ศ. ……….……  อ่ืน ๆ …………………..................................... ระดบั การศกึ ษา………….................… พ.ศ. ……….……๔. ข้อมูลอนื่ ๆ ทีจ่ าเป็น............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ......................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................................................................ ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ...............................................กลุ่มงานบริหารวิชาการ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๕ วนั ที่ ๙ เมษายน ๒๕๖๑

๕. การวางแผนการจัดการศกึ ษา 394 เกณฑแ์ ละวธิ ีประเมนิ ผล ผ้รู ับผดิ ชอบ ระดับความสามารถปัจจุบัน เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี จุดประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม (เปา้ หมายระยะสน้ั )๑) กลุ่มทกั ษะ........ทกั ษะ : ...................................ทกั ษะยอ่ ย : ............................เนอื้ หา : ..................................จดุ เดน่ ภายในวนั ที่ ๓๑ มนี าคม ๑. ................................................ ๓๙๔................................................ ๒๕๖๑ ................................................................................................ .............................................. ................................................จดุ ดอ้ ย .............................................. ................................................................................................................................................กล่มุ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้ังที่ ๕ วนั ที่ ๙ เมษายน ๒๕๖๑

395๖. ความตอ้ งการสง่ิ อานวยความสะดวก ส่ือ บรกิ ารและความช่วยเหลอื อืน่ ใดทางการศึกษา สิ่งท่ีมอี ยู่แล้ว สง่ิ ที่ต้องการ จานวนเงนิ เหตผุ ลและ ทข่ี ออุดหนุน ความจาเปน็ท่ี รายการ รหสั ผู้จัดหา วธิ กี าร ผูจ้ ดั หา วธิ ีการ ผูป้ ระเมนิ ๑๒๓๑๒๓๑๒๓๑๒๓๑๒๓๔๕๖ ๓๙๕๗๘๙๑๐๑๑๑๒ รวมรายการท่ีขอรับการอดุ หนนุ รายการ บาท ( รวมจานวนเงนิ ท่ขี อรบั การอุดหนนุ ) (๒) สถานศึกษาหมายเหตุ ผูจ้ ัดหา (๑) ผูป้ กครอง (๒) ขอยืม (๓) สถานพยาบาทอ่ืนๆ (๓) ขอยืมเงนิ วธิ กี าร (๑) ขอรบั เงนิ อดุ หนุน กล่มุ งานบริหารวิชาการ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๕ วนั ท่ี ๙ เมษายน ๒๕๖๑

๓๙๖๗. คณะกรรมการจัดทาแผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบุคคล ช่อื ตาแหนง่ ลายมือช่ือ๗.๑ นางสุรัญจติ วรรณนวล ผ้อู านวยการ/ผ้แู ทน๗.๒ .............................................. ผปู้ กครอง๗.๓ .............................................. ครปู ระจาช้ัน๗.๔ นายจกั รพงศ์ หมื่นสุ ผ้ชู ่วยผู้อานวยการกลุ่มงานบริหารวิชาการ๗.๕ .............................................. นกั กิจกรรมบาบัด๗.๖ .............................................. ครกู ารศึกษาพเิ ศษ๗.๗ .............................................. นกั จติ วทิ ยา๗.๘ .............................................. นกั กายภาพบาบัดประชมุ วันท่ี.............เดอื น.............................พ.ศ................๘. ความเห็นของบดิ า มารดา หรอื ผปู้ กครอง การจดั ทาแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล ฉบับนี้ข้าพเจา้  เหน็ ดว้ ย  ไมเ่ หน็ ด้วย เหตผุ ล............................................................................................. ลงชื่อ................................................... (…………………………………………..) ผูป้ กครอง วันที่..........เดอื น.......................พ.ศ. ๒๕๖๑กลมุ่ งานบริหารวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๕ วันท่ี ๙ เมษายน ๒๕๖๑

กำหนดกำรสอน ช่อื นกั เรียน ......................................................... กลมุ่ ทกั ษะ/ทกั ษะ........................................................... ทักษะย่อย.............................................................จดุ มุง่ หมำยระยะยำว ๑ ปี จดุ ประสงค์เชงิ พฤติกรรม/ วันเร่ิมต้น วนั สน้ิ สดุ กจิ กรรม สอ่ื เกณฑแ์ ละกำรประเมนิ ผล พฒั นำกำรทคี่ ำดหวัง/ กำรจัดกำรเรยี นรู้ พฤติกรรมท่คี ำดหวัง ๓๙๘กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๑ วันที่ ๒๔ เมษายน ๒๕๖๑

๔๐๐ แผนการสอนเฉพาะบคุ คล (Individual Implementation Plan : IIP)ช่อื -สกลุ .................................................................ประเภทความพิการ ...........................................ปกี ารศึกษา....................................ทกั ษะ.....................................................เรอ่ื ง.................................มาตรฐานท่ี ๑ มาตรฐานด้านคุณภาพผ้เู รียนสอดคล้องกบั คุณลักษณะอนั พึงประสงค์  ๑.ร่างกายเจรญิ เติบโตตามวัยและมีสขุ ภาพดี  ๒.กลา้ มเน้อื ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายมีความแขง็ แรง สามารถใชง้ านได้อยา่ งประสานสมั พันธ์กัน หรือการใชก้ ลา้ มเน้ือดว้ ยวิธีการอืน่ รวมถงึ การใช้อปุ กรณ์ช่วยหรอื ทดแทน  ๓.มคี วามสุขและแสดงออกทางอารมณ์ไดเ้ หมาะสมกับวยั  ๔.รับรู้และสร้างปฏสิ มั พนั ธก์ ับบุคคลและสิ่งแวดลอ้ มรอบตัว  ๕.ชว่ ยเหลอื ตนเองได้เต็มศกั ยภาพ  ๖.ส่ือความหมายและใช้ภาษาได้เหมาะสมกับวยั  ๗.สนใจเรียนรสู้ ิ่งตา่ ง ๆ รอบตวัโครงการ/กิจกรรมทส่ี อดคล้อง ๑. .............................................................................. ๒. .............................................................................. ๓. ..............................................................................เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี .....................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….………………………….จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรมขอ้ ที่ ...........................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………….………………………….……………………………………………………………………………………………………………………...…………………………จดุ ประสงค์เชิงพฤติกรรมขนั้ ตอนท่ี ........................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………...…………………….....แผนที่.....เร่มิ ใช้แผนวนั ท่ี ...............สิ้นสุดแผนวนั ที่.................ใช้เวลาสอนคาบละ ๕๐ นาที / ชัว่ โมง๑. เนอ้ื หา ........................................................................................................................ ..................................... ....................................................................................................................................... ......................กลมุ่ งานบริหารวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรบั ปรุงคร้ัง ที่ ๕ วนั ที่ ๙ เมษายน ๒๕๖๑

๔๐๑๒. จดุ ประสงค์ ............................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... ......................๓. กิจกรรมการสอน ๓.๑ ขน้ั นา........................................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................... ๓.๒ ขัน้ สอน....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ... ๓.๓ ขั้นสรปุ ..................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................๔. สือ่ /อุปกรณ์ /ส่งิ อานวยความสะดวก/ บรกิ าร.......................................................................................................................................... ................................................................................................................................... .........................................................๕. การวัดและประเมินผล ๕.๑ วธิ กี าร................................................................................................... ๕.๒ เคร่ืองมอื ...............................................................................................๖. เกณฑก์ ารวดั และประเมินผล เด็กพิการสามารถผา่ นจดุ ประสงค์เชิงพฤติกรรมทีก่ าหนดให้ในระดับคุณภาพ.........จานวน...……วันตดิ ต่อกันระดบั คุณภาพ ระดับ ๔ หมายถึง ถูกตอ้ ง/ไม่ตอ้ งช่วยเหลือ ระดบั ๓ หมายถึง ดี/กระตุ้นเตือนด้วยวาจา ระดบั ๒ หมายถงึ ใช้ได้/กระต้นุ เตือนดว้ ยทา่ ทาง ระดบั ๑ หมายถงึ ทาบา้ งเล็กน้อย/กระต้นุ เตือนทางกาย ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรอื ไม่มกี ารตอบสนอง ลงชอื่ .................................................ครูผสู้ อน (.........................................................)กลมุ่ งานบรหิ ารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๕ วนั ท่ี ๙ เมษายน ๒๕๖๑

๔๐๒ความคิดเห็นของหวั หนา้ งานใหบ้ ริการช่วยเหลือระยะแรกเร่มิ พฒั นาศักยภาพและเตรียมความพรอ้ ม ( ) เป็นแผนการสอนท่ีดใี ชส้ อนได้ ( ) ควรปรับแก้ ............................................................................................................. ลงชอ่ื .................................................................... (นายเอกนรินทร์ สว่างกาย) หวั หน้างานใหบ้ รกิ ารชว่ ยเหลือระยะแรกเร่ิม พฒั นาศกั ยภาพและเตรยี มความพร้อม ............/....................../.............ความคดิ เห็นของผบู้ รหิ าร หรอื ผู้ท่ีไดร้ ับมอบหมาย ( ) เปน็ แผนการสอนที่ดใี ชส้ อนได้ ( ) ควรปรับแก้ ............................................................................................................. ลงชื่อ.................................................................... (นายจักรพงศ์ หมื่นสุ) ผชู้ ว่ ยผอู้ านวยการกลุม่ บริหารงานวชิ าการ ............/....................../.............กลุม่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรับปรุงครงั้ ท่ี ๕ วนั ที่ ๙ เมษายน ๒๕๖๑

แบบบนั ทกึ ผลการเรยี นรู้ตามแผนการสอนเฉพาะบุคคล เรือ่ ง ........................................................................คาชแ้ี จง ใหก้ ากบาท (X) ลงบนตัวเลขท่ตี รงกับระดับคุณภาพการทากิจกรรมของเด็กพิการ และขีดเสน้ ไปตามจดุ เพื่อตรวจสอบความก้าวหนา้ ของการเรยี นร้ตู ามวตั ถปุ ระสงค์ชอ่ื นกั เรยี น........................................................... ผูส้ อน....................................................................... ทกั ษะ...................................................สอดคล้องกบั คณุ ลักษณะอันพึงประสงค์ข้อที่................................. วันที่เรม่ิ ต้น ................................. วนั ท่ีสนิ้ สุด ..........................................จุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรมใคร ......... ทาอะไร ....................................................... สถานการณ์ที่กาหนด ..................................................................................... เกณฑข์ องความสาเรจ็ ............................... วนั ท่สี อน สรปุ ผลการสอนชอ่ื กจิ กรรม ............................................................. ๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔จุดประสงค์เชิงพฤตกิ รรมขัน้ ตอนท่ี ........................................................................................................ ๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓การนาเสนอ ............................................................สอ่ื การสอน ............................................................. ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒  ผ่านรางวัล ..................................................................... ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑  ไม่ผา่ น ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ วนั ที่สอน สรุปผลการสอนชื่อกิจกรรม ............................................................. ๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔ ๔๐๔จดุ ประสงค์เชิงพฤตกิ รรมข้นั ตอนที่ ........................................................................................................ ๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓การนาเสนอ ............................................................ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒  ผ่านสือ่ การสอน ............................................................. ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑  ไม่ผา่ นรางวัล ..................................................................... ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ วนั ทสี่ อน สรุปผลการสอนชื่อกจิ กรรม ............................................................. ๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔จดุ ประสงค์เชงิ พฤติกรรมข้นั ตอนท่ี ........................................................................................................ ๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓การนาเสนอ ............................................................ส่ือการสอน ............................................................. ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒  ผ่านรางวลั ..................................................................... ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑  ไม่ผ่าน ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐เกณฑ์การผา่ นจุดประสงค์ เด็กพิการสามารถผ่านจุดประสงค์เชงิ พฤติกรรมท่กี าหนดให้ในระดบั คุณภาพ .......... จานวน ...............................ระดับคุณภาพ ๐ หมายถงึ .................................................. ๑ หมายถงึ ..................................................๒ หมายถึง .................................................. ๓ หมายถงึ .................................................. ๔ หมายถึง ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

แบบบันทึกผลการประเมนิ คุณลกั ษณะที่พงึ ประสงค์ของผ้เู รยี น ตามหลกั สตู รสถานศึกษาสาหรับเด็กท่ีมีความต้องการจาเป็นพเิ ศษระยะแรกเร่ิม ของศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ฉบับปรบั ปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๑คาชี้แจง ใหเ้ ขียนตวั เลขระดับคุณภาพลงในช่องวา่ งวนั ท่จี ดั กจิ กรรม/จัดการเรยี นรู้ โดยใหส้ อดคล้องกับแผนการสอนเฉพาะบคุ คล (IIP) /แผนบรกิ ารโดยครอบครัวและชุมชน (FCSP)คณุ ลกั ษณะที่พงึ ประสงค์ เดอื น..................................พ.ศ........................... วันทีส่ อน ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรปุ ๔๐๕๑. รา่ งกายเจริญเตบิ โตตามวัยและมสี ุขภาพดี๒. กล้ามเน้อื ส่วนตา่ ง ๆของรา่ งกายมีความแข็งแรงสามารถใชง้ านได้อย่างประสานสมั พันธก์ นั หรอืการใช้กลา้ มเนอ้ื ด้วยวธิ ีการอืน่ รวมถึงการใชอ้ ปุ กรณ์ชว่ ยหรือทดแทน๓. มคี วามสขุ และแสดงออกทางอารมณไ์ ด้เหมาะสมกับวัย๔. รับรแู้ ละสร้างปฏิสัมพันธก์ บั บุคคลและสิง่ แวดลอ้ มรอบตวั๕. ชว่ ยเหลือตนเองไดเ้ ตม็ศกั ยภาพ๖. สอื่ ความหมายและใช้ภาษาไดเ้ หมาะสมกับวยั๗. สนใจเรียนรสู้ ่ิงตา่ ง ๆรอบตัวเกณฑ์การประเมนิ ระดบั คุณภาพ ๒ หมายถึง ดี ระดบั คุณภาพ ๑ หมายถงึ ผ่าน ระดบั คุณภาพ ๐ หมายถึง ไมผ่ ่านระดบั คุณภาพ ๓ หมายถึง ดเี ย่ียม กลุม่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

แบบบนั ทกึ ผลการเขา้ ร่วมกิจกรรมพฒั นาผู้เรียน สรปุ ของศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง คาชแ้ี จง ให้เขยี น  เม่อื ผูเ้ รยี นเข้ารว่ มกจิ กรรม หรือ  เม่ือผเู้ รียนไม่เขา้ ร่วมกิจกรรม ลงในช่องวันท่ีจดั กจิ กรรม ๔๐๖ เดอื น ............................................... พ.ศ...........................วันท่สี อน๑. กิจกรรมนันทนาการ จ. กิจกรรมจบั คูร่ ปู ภาพ, อ. กิจกรรมย้ายลูกบอล, พ. กจิ กรรมเตะบอลเขา้ประตู/โยนบอลใส่ตะกร้า, พฤ. กิจกรรมพาราชูต, ศ. การละเล่นพน้ื บ้าน๒. กิจกรรมคุณธรรม ๑) มาโรงเรียนทันเวลา ๒) ทาความเคารพผปู้ กครองและครู ๓) สวดมนต์ไหว้พระ ๔) น่ังสมาธิ ๕) นทิ านคุณธรรม ๖) วนั สาคัญทางชาติ ศาสนา พระมหากษัตริย์๓. กิจกรรมทศั นศึกษา :๔. กิจกรรมบรกิ ารเทคโนโลยีสารสนเทศและการส่อื สาร๕. กจิ กรรมเสริมทักษะ ๑) กจิ กรรมบาบดั ๒) กายภาพบาบดั ๓) ดนตรีบาบดั ๔) ศิลปะบาบดั๖. กิจกรรมอน่ื ๆ ตามความเหมาะสม ๑) บอ่ บอลบาบดั ๒) สนามจนิ ตนาการในร่ม ๓) หนูนอ้ ยอาเซยี น ๔) มมุ อา่ นหนงั สอื กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนกั เรยี น ของศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปางคาชี้แจง ใหใ้ ส่ระดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่างเดอื น ........................ พ.ศ. ...........วนั ทส่ี อน สรปุ๑ เลบ็๒ ผิวหนัง๓ ผม๔ แปรงฟัน๕ ลา้ งมือก่อนรบั ประทานอาหาร๖ ล้างมือหลังรับประทานอาหารกลางวัน๗ ล้างมอื หลังเขา้ หอ้ งนา้๘ ตรวจฟนัระดบั คุณภาพ ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม แปรงฟนั และลา้ งมือกอ่ นและหลัง ตรวจฟัน ๔๐๗คุณภาพ เล็บยาว มีขเี้ ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง มขี ้ีไคล ผมรกรุงรัง เหม็น มรี งั แค มีเหา รับประทานอาหารกลางวันและหลงั เขา้ ฟันมรี ูผุ มีรอยแตก รอยร้าว มีหินปูน มเี หงือก ๐ หอ้ งนา้ อกั เสบ หรือคอฟันสึก ฟันไมผ่ ุ มหี ินปูน มีเหงอื กอักเสบ หรือคอฟนั สกึ ผู้เรยี นไม่สามารถทาได้ด้วยตนเอง ฟันไม่ผุ ฟันไมม่ ีหนิ ปนู ฟันรอยสดี า เหงือกอกั เสบ๑ เล็บสนั้ มขี เ้ี ล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รงั ไม่สะอาด มีรงั แค ไม่มีเหา ผู้เรียนทาบ้าง ไมท่ าบ้าง/ครพู าทา ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปนู ไม่มีเหงือกอกั เสบ มีเศษ ผ้เู รียนทาได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย อาหารติดตามตวั ฟัน หรือซอกฟัน๒ เลบ็ สั้น เลบ็ สชี มพู มีเล็บขบ ผวิ หนังสะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ังแค ไม่มีเหา ฟันสะอาดทงั้ ปาก ไม่มีฟันผุ ไม่มหี ินปูน ไมม่ ี เหมน็ เหงื่อ ผเู้ รยี นทาได้ โดยการกระตนุ้ ทางวาจา เหงอื กอักเสบ ไม่มคี ราบจลุ ินทรยี ห์ รือขีฟ้ ัน๓ เลบ็ สนั้ สะอาด ไม่มเี ล็บขบ ผวิ หนังสะอาด ไม่แตกแหง้ ไม่มีขี้ ไคล ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอม ไม่มีรังแค ผเู้ รียนทาไดด้ ้วยตัวเอง ไมม่ ีเหา๔ เล็บสั้นสะอาด เลบ็ สชี มพู ผิวหนังสะอาด ผวิ ชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแหง้ ลงช่ือ ................................................................ ครผู สู้ อน (…………………………………...) ............./....................../............. กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๔๐๘สรุปผลหลงั การสอน…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชอ่ื .................................................ครผู ้สู อน (.........................................................)ความคดิ เห็นของหวั หนา้ งานให้บริการช่วยเหลือระยะแรกเริม่ พัฒนาศกั ยภาพและเตรียมความพร้อม…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชื่อ.................................................................... (.............................................) หัวหน้างานใหบ้ ริการชว่ ยเหลือระยะแรกเร่ิม พัฒนาศกั ยภาพและเตรยี มความพร้อม ............/....................../.............ความคิดเหน็ ของผ้บู รหิ าร หรอื ผทู้ ่ไี ด้รบั มอบหมาย ( ) เหน็ ชอบตามผลการสอนและวางแผนการสอนในขนั้ ตอนต่อไป ( ) ควรปรบั แก้ ......................................................................................................... ลงชอ่ื .................................................................... (.........................................) ผูช้ ว่ ยผอู้ านวยการกลุ่มบริหารงานวิชาการ ............/....................../............. กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

๔๑๐ การตรวจสอบทบทวน/ประเมนิ ผล แผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบุคคล (IEP.) ครั้งท่ี ............. ภาคเรียนที่ ............ ปกี ารศึกษา ....................ช่อื – สกุล นักเรยี น ...................................................... ระดบั ชน้ั ......................................................... ความเห็นของคณะกรรมการประเมนิ ผล การวางแผนการจัดการศึกษา เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม ผลการพฒั นา ข้อเสนอแนะ หมายเหตุ ๑. ทกั ษะ/กลุ่มทักษะ ...................................... ภายในวนั ที่ ................... ....................................... ....................................... ๒. ทักษะ/กลุ่มทักษะ ...................................... ภายในวันท่ี ................... ....................................... ....................................... ๓. ทักษะ/กลุ่มทักษะ ...................................... ภายในวันท่ี ................... ....................................... ....................................... ๔. ทกั ษะ/กลุ่มทักษะ ...................................... ภายในวันที่ ................... ....................................... ....................................... ๕. ทกั ษะ/กลุ่มทักษะ ...................................... ภายในวนั ท่ี ................... ....................................... ....................................... ๖. ทกั ษะ/กลุ่มทักษะ ...................................... ภายในวันที่ ................... ....................................... ....................................... กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี ๑ วันท่ี ๒๔ เมษายน ๒๕๖๑

๔๑๑ความตอ้ งการเทคโนโลยีส่ิงอานวยความสะดวก ส่อื บริการ และความช่วยเหลืออื่นใดทางการศึกษา ผลการไดร้ ับ สงิ่ อานวยความ เปา้ หมาย จุดประสงค์เชงิ สะดวก ส่ือ ขอ้ เสนอแนะ/ หมายเหตุระยะยาว ๑ ปี พฤตกิ รรม ขอ้ คิดเหน็ บริการ และ ความช่วยเหลือ อื่นใดทาง การศึกษา๑. กลมุ่ ทักษะ.............ภายในวนั ท่ี ...........................................................................................๒. กลมุ่ ทักษะ.............ภายในวนั ท่ี ...........................................................................................๓. กลมุ่ ทักษะ.............ภายในวนั ที่ ...........................................................................................๔. กลมุ่ ทักษะ.............ภายในวนั ท่ี ...........................................................................................๕. กลมุ่ ทักษะ.............ภายในวันที่ ...........................................................................................๖. กลมุ่ ทักษะ.............ภายในวนั ที่ ...........................................................................................กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี ๑ วนั ที่ ๒๔ เมษายน ๒๕๖๑

๔๑๒คณะกรรมการตรวจสอบทบทวน/ประเมินผลแผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบคุ คล๑ นางสรุ ัญจิต วรรณนวล ผู้อานวยการ ............................๒ ........................................ ผู้ปกครอง .............................๓ ........................................ ครปู ระจาช้นั .............................๔ ........................................ ผช.ผอ.กลุ่มบริหารวชิ าการ .............................๕ ........................................ ครูการศึกษาพเิ ศษ .............................๖ ........................................ นักกายภาพบาบดั .............................๗ ........................................ นักกจิ กรรมบาบัด .............................๘ ........................................ นักจติ วิทยา .............................๙ ........................................ ผเู้ กยี่ วข้องอน่ื (ถ้ามี) .............................กลุ่มบริหารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรับปรุงครัง้ ที่ ๑ วันท่ี ๒๔ เมษายน ๒๕๖๑

แบบสรุปการใหบ้ ริการกายภาพบาบดั ปีการศกึ ษา ๒๕๖๑ชื่อ-สกลุ ห้องเรียน วนั เดือนปี เกิด อายุ ปี เดือนวันเดือนปี ทีร่ ับบรกิ ารกายภาพบาบัดวันเดือนปี ที่ประเมนิ หลังการรบั บรกิ ารกายภาพบาบัดประเภทความพกิ ารสรปุ ปัญหาของนกั เรยี น ผลการประเมินก่อน เป้าหมาย ผลการประเมนิ ผลการพฒั นาตามเปา้ หมาย การรับบริการ หลงั การรับบริการ บรรล/ุ ผา่ น ไมบ่ รรล/ุ ไมผ่ า่ น ๔๑๔สรุปผลการให้บริการกายภาพบาบดั๑. ปัญหาทั้งหมด.................ขอ้๒. ผลการพฒั นา บรรลเุ ปา้ ประสงค.์ ..........ขอ้ ไมบ่ รรลุเป้าประสงค์............ข้อขอ้ เสนอแนะในครง้ั ต่อไป .......................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ลงชือ่ ……………………………………………………………. (…………………………………………) นักกายภาพบาบดั

แบบสรปุ การรบั บรกิ ารกจิ กรรมบาบัดปีการศกึ ษา ๒๕๖๑ชื่อ-สกลุ ............................................................................ห้องเรยี น ..................................................วันเดอื นปี เกดิ ..............................อาย.ุ ............ปี................เดือนวนั เดือนปี ที่ประเมินกอ่ นการรับบริการกิจกรรมบาบดั ......................................................................................................................วนั เดอื นปี ที่ประเมนิ หลังการรบั บริการกจิ กรรมบาบัด......................................................................................................................สรปุ ปัญหาของนกั เรยี น ผลการประเมนิ ก่อน เป้าประสงค์ ผลการประเมนิ หลัง ผลการพัฒนาตามเปา้ ประสงค์ การรบั บรกิ าร การรับบริการ บรรล/ุ ผา่ น ไมบ่ รรล/ุ ไม่ผา่ น ๔๑๖สรุปผลการใหบ้ รกิ ารกิจกรรมบาบัด๑. เปา้ ประสงคท์ งั้ หมด ...........ขอ้๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา้ ประสงค.์ ...........ข้อ ไมบ่ รรลุเปา้ ประสงค์........ข้อขอ้ เสนอแนะในปีตอ่ ไป ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................ (ลงชอ่ื ) ( .............................................. ) นกั กิจกรรมบาบดั วนั ที่

๔๑๘ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ๑๒๘/๔ ถนนสขุ สวสั ด์ิ ๑ ต.พระบาท อ.เมอื ง จ.ลาปาง ๕๒๐๐๐ โทรศัพท์ ๐–๕๔๒๒–๘๕๗๔___________________________________________________________________________________ แบบสรปุ รายงานผลการให้บรกิ ารทางจิตวทิ ยา ปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๑ชอ่ื - สกลุวันเดอื นปเี กิด วนั ท.ี่ ......... เดอื น............ปี พ.ศ. ๒๕.......อายุจรงิ ............ ปีผู้ส่งตรวจเข้ารบั การบรกิ าร ประเภท ( ) ไป - กลบั ( ) ทบี่ า้ น ( ) ศูนย์การเรียนเฉพาะความพกิ าร ( ) ภาคเรยี นที่ ๑ ระหวา่ งวนั ท่ี ๑ พฤษภาคม ๒๕๖๑ – ๓๐ กันยายน ๒๕๖๑ ( ) ภาคเรียนท่ี ๒ ระหว่างวันท่ี ๑ ตุลาคม ๒๕๖๑ – ๓๐ เมษายน ๒๕๖๒แบบทดสอบทีใ่ ช้ แบบทดสอบพัฒนาการ Denver-II (ฉบบั ภาษาไทย)ผลการทดสอบ ทกั ษะ แนวโนม้ พัฒนาการ ด้านสงั คมและการช่วยเหลือตนเอง ( ) สมวยั ( ) ล่าชา้ ( ) ผ่านอายุ ๖ ปี ดา้ นการใช้กลา้ มเนอ้ื เลก็ และการปรบั ตวั ( ) สมวยั ( ) ล่าชา้ ( ) ผ่านอายุ ๖ ปี ด้านภาษา ( ) สมวัย ( ) ลา่ ช้า ( ) ผ่านอายุ ๖ ปี ดา้ นการใช้กลา้ มเนื้อใหญ่ ( ) สมวัย ( ) ล่าช้า ( ) ผา่ นอายุ ๖ ปี

๔๑๙ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ๑๒๘/๔ ถนนสุขสวสั ดิ์ ๑ ต.พระบาท อ.เมือง จ.ลาปาง ๕๒๐๐๐ โทรศัพท์ ๐–๕๔๒๒–๘๕๗๔___________________________________________________________________________________แนวทางแก้ไข/ขอ้ เสนอแนะ ( ) ควรวางแผนการจดั การศกึ ษาที่มีเปา้ หมายในกระต้นุ พัฒนาการในปีการศึกษาถัดไป ( ) ควรได้รับบริการเฉพาะด้านจากนักวิชาชีพอื่นร่วมด้วย (นักกายภาพบาบัด,นักกจิ กรรมบาบดั ) ( ) ควรประเมินใหม่ซ้าด้วยแบบทดสอบที่เหมาะสม เพ่ือทราบพัฒนาการที่แท้จริงของนกั เรยี น ลงชอื่ ............................................. (นางสาววาสนา รินปอ้ ) นักจติ วิทยา หมายเหตุ แบบสรปุ ผลฉบับนใี้ ชป้ ระกอบการวางแผนการจดั การศกึ ษา ไมใ่ ชใ่ บรบั รองแพทย์ ในกรณีเดก็ ท่ีมีความพกิ ารหรอื ความบกพรอ่ งใดใดทางการศึกษาแตอ่ ย่างใด

๔๒๑ แบบสรปุ การประเมนิ จดุ ประสงค์เชงิ พฤตกิ รรมชื่อ………………………………..........……..ระดับเตรียมความพร้อม ปกี ารศกึ ษา ....................ทกั ษะ................................................................................................................ทักษะย่อย................................................................................................................เปา้ หมายระยาว ๑ ปี ………………………………………………........................................……………………………… ผลการประเมนิ รวม จานวน *ผลการข้อ จุดประสงค์ ตามแผนการสอนเฉพาะบคุ คล (IIP) จานวน แผนทผี่ า่ น ประเมนิท่ี เชงิ พฤติกรรม แผนที่ ๑ แผนที่ ๒ แผนที่ ๓ แผนที่ คิดเป็น จุดประสงค์ ผา่ น รอ้ ยละ เชงิ พฤตกิ รรม๑ ( ) ผ่าน ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไม่ผา่ น๒ ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไมผ่ า่ น๓ ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไมผ่ า่ น๔ ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไมผ่ ่านหมายเหตุ *ผลการประเมนิ จุดประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม ผ่าน คือ รอ้ ยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบคุ คลที่ผเู้ รยี นผา่ นผลการประเมนิ ร้อยละ ๘๐ ขนึ้ ไป ไมผ่ า่ น คือ รอ้ ยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบุคคลทผ่ี ู้เรยี นผ่าน ต่ากว่ารอ้ ยละ ๘๐สรุปผลการประเมินเปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี จานวนจดุ ประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม ทงั้ หมด .......... ขอ้ ผ่าน ............ ข้อ คดิ เป็นรอ้ ยละ ........... ไม่ผ่าน ..............ข้อ ( ) ผา่ น ( ) ไม่ผ่าน

๔๒๒ทักษะ................................................................................................................ทักษะยอ่ ย................................................................................................................เป้าหมายระยาว ๑ ปี ………………………………………………........................................……………………………… ผลการประเมนิ รวม จานวน *ผลการขอ้ จดุ ประสงค์ ตามแผนการสอนเฉพาะบคุ คล (IIP) จานวน แผนทผ่ี า่ น ประเมนิที่ เชงิ พฤตกิ รรม แผนที่ ๑ แผนที่ ๒ แผนที่ ๓ แผนที่ คิดเปน็ จุดประสงค์ ผา่ น รอ้ ยละ เชงิ พฤตกิ รรม๑ ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไมผ่ ่าน๒ ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไม่ผ่าน๓ ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ผ่าน ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไม่ผ่าน๔ ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไมผ่ า่ นหมายเหตุ *ผลการประเมนิ จดุ ประสงค์เชิงพฤตกิ รรม ผา่ น คอื รอ้ ยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบคุ คลที่ผู้เรยี นผ่านผลการประเมิน ร้อยละ ๘๐ ขน้ึ ไป ไม่ผา่ น คือ ร้อยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบุคคลท่ีผู้เรยี นผ่าน ตา่ กวา่ รอ้ ยละ ๘๐สรปุ ผลการประเมนิ เปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี จานวนจุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรม ท้งั หมด .......... ข้อ ผ่าน ............ ขอ้ คิดเป็นรอ้ ยละ ........... ไม่ผา่ น ..............ขอ้ ลงช่ือ.................................................. ลงช่อื .................................................. (...........................................) (...............................................) ผรู้ ับผิดชอบ ผปู้ กครองลงชอ่ื .................................................. ลงชื่อ.................................................. (............................................) (นายจกั รพงศ์ หมืน่ สุ)หวั หนา้ งานชว่ ยเหลือระยะแรกเริ่ม พฒั นาศกั ยภาพ ผ้ชู ว่ ยผู้อานวยการกลุ่มบริหารงานวชิ าการ และเตรยี มความพร้อมในศูนย์

๔๒๔ แบบสรปุ การประเมินจดุ ประสงค์เชงิ พฤตกิ รรมชื่อ………………………………..........……..ระดับเตรียมความพร้อม ปกี ารศกึ ษา ....................ทกั ษะ................................................................................................................ทักษะย่อย................................................................................................................เปา้ หมายระยาว ๑ ปี ………………………………………………........................................……………………………… ผลการประเมนิ รวม จานวน *ผลการข้อ จุดประสงค์ ตามแผนการสอนเฉพาะบคุ คล (IIP) จานวน แผนทผี่ า่ น ประเมนิท่ี เชงิ พฤติกรรม แผนที่ ๑ แผนที่ ๒ แผนที่ ๓ แผนที่ คิดเป็น จุดประสงค์ ผา่ น รอ้ ยละ เชงิ พฤตกิ รรม๑ ( ) ผ่าน ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไม่ผา่ น๒ ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไมผ่ า่ น๓ ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไมผ่ า่ น๔ ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไมผ่ ่านหมายเหตุ *ผลการประเมนิ จุดประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม ผ่าน คือ รอ้ ยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบคุ คลที่ผเู้ รยี นผา่ นผลการประเมนิ ร้อยละ ๘๐ ขนึ้ ไป ไมผ่ า่ น คือ รอ้ ยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบุคคลทผ่ี ู้เรยี นผ่าน ต่ากว่ารอ้ ยละ ๘๐สรุปผลการประเมินเปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี จานวนจดุ ประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม ทงั้ หมด .......... ขอ้ ผ่าน ............ ข้อ คดิ เปน็ รอ้ ยละ ........... ไม่ผ่าน ..............ข้อ ( ) ผา่ น ( ) ไม่ผ่าน

๔๒๕ทักษะ................................................................................................................ทักษะยอ่ ย................................................................................................................เป้าหมายระยาว ๑ ปี ………………………………………………........................................……………………………… ผลการประเมิน รวม จานวน *ผลการข้อ จดุ ประสงค์ ตามแผนการสอนเฉพาะบคุ คล (IIP) จานวน แผนที่ผ่าน ประเมินท่ี เชิงพฤติกรรม แผนท่ี ๑ แผนท่ี ๒ แผนท่ี ๓ แผนที่ คดิ เป็น จดุ ประสงค์ ผ่าน รอ้ ยละ เชงิ พฤติกรรม๑ ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไมผ่ ่าน๒ ( ) ผ่าน ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไมผ่ ่าน๓ ( ) ผา่ น ( ) ผ่าน ( ) ผ่าน ( ) ผ่าน ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไมผ่ า่ น ( ) ไมผ่ ่าน๔ ( ) ผ่าน ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ผา่ น ( ) ไม่ผ่าน ( ) ไมผ่ ่าน ( ) ไม่ผา่ น ( ) ไม่ผา่ นหมายเหตุ *ผลการประเมนิ จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม ผา่ น คือ รอ้ ยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบคุ คลท่ีผู้เรียนผา่ นผลการประเมิน ร้อยละ ๘๐ ข้ึนไป ไม่ผ่าน คอื รอ้ ยละของจานวนแผนการสอนเฉพาะบุคคลทผ่ี เู้ รยี นผ่าน ตา่ กว่าร้อยละ ๘๐สรปุ ผลการประเมินเปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี จานวนจดุ ประสงคเ์ ชิงพฤติกรรม ทงั้ หมด .......... ข้อ ผา่ น ............ ขอ้ คิดเปน็ ร้อยละ ........... ไม่ผา่ น ..............ขอ้ ลงชอ่ื .................................................. ลงชื่อ................................ .................. (...........................................) (...............................................) ผรู้ ับผิดชอบ ผปู้ กครองลงชือ่ .................................................. ลงช่ือ.................................................. (............................................) (นายจักรพงศ์ หม่ืนสุ)หวั หน้างานหนว่ ยบรกิ ารและศูนย์การเรียนเฉพาะความพิการ ผู้ชว่ ยผอู้ านวยการกลุ่มบริหารงานวิชาการ

๔๒๗ แบบสรปุ การประเมนิ ผลตามแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบุคคล (IEP)ช่อื ………………………………………..ประเภทความพิการ...................................................ปีการศึกษา ๒๕๖๐ สรุปผลการจดั การศกึ ษาทักษะ เปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี จานวน จานวน จานวน ตามแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล จดุ ประสงค์ จดุ ประสงค์ จดุ ประสงค์ (IEP) เชิง เชงิ เชงิ พฤติกรรม พฤติกรรม พฤติกรรม ท้งั หมด ที่ผ่าน ท่ี (ข้อ) (ขอ้ ) ไมผ่ า่ น (ข้อ)ทกั ษะกล้ามเน้อื (เป้าหมายท่ี ๑)มดั ใหญ่ทกั ษะกล้ามเนอื้ (เป้าหมายท่ี ๑)มัดเลก็ทักษะการ (เป้าหมายท่ี ๑)ชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวิตประจาวนัทกั ษะการรบั รู้ (เป้าหมายที่ ๑)และแสดงออกทางภาษาทักษะด้านสงั คม (เปา้ หมายที่ ๑)ทักษะการใช้ (เปา้ หมายท่ี ๑)สตปิ ญั ญาและเตรียมความพร้อมทางวิชาการทกั ษะความ (เปา้ หมายท่ี ๑)จาเปน็ เฉพาะความพิการ

๔๒๘ สรุปผลการจดั การศกึ ษาทักษะ เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี จานวน จานวน จานวน ตามแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล จุดประสงค์ จดุ ประสงค์ จดุ ประสงค์ (IEP) เชิง เชิง เชงิ พฤติกรรม พฤติกรรม พฤติกรรม ทงั้ หมด ท่ผี ่าน ที่ (ขอ้ ) (ข้อ) ไม่ผ่าน (ข้อ)กลมุ่ ทกั ษะดารงชีวติ (เป้าหมายท่ี ๑)ประจาวัน (เป้าหมายท่ี ๒) (เป้าหมายท่ี ๓) (เป้าหมายท่ี ๔) (เปา้ หมายที่ ๕)กลมุ่ ทักษะวิชากาเพื่อ (เป้าหมายท่ี ๑)การดารงชีวิต (เปา้ หมายที่ ๒) (เป้าหมายท่ี ๓) (เป้าหมายท่ี ๔) (เป้าหมายท่ี ๕)กลุ่มทกั ษะสว่ นบคุ คล (เป้าหมายที่ ๑)และสงั คม (เป้าหมายที่ ๒) (เปา้ หมายท่ี ๓) (เปา้ หมายที่ ๔) (เปา้ หมายที่ ๕)กลุ่มทกั ษะกาทางาน (เป้าหมายที่ ๑)และอาชีพ (เป้าหมายที่ ๒) (เปา้ หมายที่ ๓) (เปา้ หมายที่ ๔) (เป้าหมายที่ ๕)รวมจานวนจดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมท่ีผ่านจานวนจุดประสงค์เชิงพฤตกิ รรมทผี่ า่ นคิดเปน็ ร้อยละระดบั คณุ ภาพมาตรฐานดา้ นผเู้ รยี น

๔๒๙ระดบั คุณภาพมาตรฐานด้านผูเ้ รียน มาตรฐานท่ี ๑ ผู้เรยี นมีพัฒนาการเต็มศกั ยภาพของแต่ละบุคคลตัวบ่งชที้ ี่ ๑.๑ ผูเ้ รียนมพี ัฒนาการตามทีก่ าหนดไว้ในแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล (IEP)ระดบั คณุ ภาพ ระดับ คาอธิบายระดบั คณุ ภาพตามเกณฑ์การ คณุ ภาพ พัฒนา ผเู้ รยี นมกี ารพัฒนาการเปน็ ไปตามเป้าหมายระดับดีเยย่ี ม ๔ ทร่ี ะบไุ วใ้ น แผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคลระดบั ดี (ผ่านจดุ ประสงค์เชิงพฤตกิ รรมรอ้ ยละ ๘๐ ขนึ้ ไป) ผู้เรยี นมีการพัฒนาการเปน็ ไปตามเปา้ หมายระดับพอใช้ ๓ ทร่ี ะบุไว้ใน แผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล (ผา่ นจดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมร้อยละ ๗๐-๗๙)ระดบั ปรับปรุง ผเู้ รยี นมีการพัฒนาการเปน็ ไปตามเป้าหมาย ๒ ที่ระบไุ วใ้ น แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล (ผ่านจุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรมรอ้ ยละ ๖๐-๖๙) ผเู้ รยี นมกี ารพฒั นาการเปน็ ไปตามเปา้ หมาย ๑ ทร่ี ะบไุ ว้ใน แผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล (ผา่ นจุดประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม ต่ากวา่ ร้อยละ ๖๐)

แบบสรุปผลการประเมินกิจกรรมพฒั นาผเู้ รยี นประจาเดือน ชือ่ – สกุล……………………………………............................................... จานวนครง้ั ท่เี ข้ารว่ มกจิ กรรมท่ี กจิ กรรมพัฒนาผูเ้ รียน ภาคเรียนที่ ๑ สรปุ ภาคเรยี นท่ี ๒ สรปุ ม.ิ ย. ก.ค. ธ.ค. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ก.พ. ม.ี ค.๑ กจิ กรรมนนั ทนาการ ๑).............................................................................. ๒).............................................................................. ๓)..............................................................................๒ กิจกรรมสง่ เสรมิ คณุ ธรรมจรยิ ธรรม ๑).............................................................................. ๒).............................................................................. ๓).............................................................................. ๔๓๐๓ กจิ กรรมทัศนศกึ ษา ๑. ภาคเรียนที่ ๑ สถานที่ ....................................... ๒. ภาคเรียนที่ ๒ สถานที่ .......................................๔ กจิ กรรมบริการเทคโนโลยสี ารสนเทศและการส่อื สาร ๑).............................................................................. ๒).............................................................................. ๓)..............................................................................๕ กจิ กรรมเสรมิ ทกั ษะ ๑).............................................................................. ๒).............................................................................. ๓).............................................................................. กลุ่มงานบริหารวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๒ วันที่ ๑๕ สงิ หาคม ๒๕๖๐