747 นายสุวิชชา ผิวงาม 2565 ลงเลขแล้ว แก้ไข

146 แบบประเมนิ ความสามารถพืน้ ฐาน หลักสตู รสถานศกึ ษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พ้ืนฐาน สาหรบั ผเู้ รยี นพิการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ทักษะจาเป็นเฉพาะความบกพร่องทางสติปญั ญา ชื่อ-สกุล เดก็ ชายสุวชิ ชา ผวิ งาม วันท่ีประเมนิ ๒๗ พฤษภาคม ๒๕๖๕ คาชแี้ จง ๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพื้นฐานสาหรับผู้เรียน พิการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ใช้ประเมิน สาหรับเดก็ ที่อยใู่ นระดบั การศึกษาภาคบังคบั ๒. แบบประเมนิ ฉบับนี้สามารถใช้ได้กับผู้รับการประเมินทุกประเภทความพิการ เกณฑก์ ารประเมินผลก่อนพัฒนา ระดบั ๔ หมายถึง ไมต่ ้องชว่ ยเหลอื /ทาได้ดว้ ยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง ทาได้เมื่อกระตุ้นเตอื นด้วยวาจา ระดับ ๒ หมายถึง ทาได้เม่อื กระตุ้นเตือนด้วยท่าทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถงึ ทาได้เมื่อกระตุน้ เตือนทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถงึ ทาไมไ่ ด้หรือไมย่ อมทา

147 หมายเหตุ กระตุ้นเตือนทางกาย หมายถึง ผู้สอนจบั มือทา เม่ือเด็กทาได้ลดการช่วยเหลือลงโดยให้ แตะข้อศอกของเดก็ และกระตุน้ โดยพูดซา้ ให้เด็กทา กระตนุ้ เตือนดว้ ยทา่ ทาง หมายถงึ ผู้สอนชใี้ หเ้ ด็กทา/ผงกศรี ษะเม่ือเด็กทาถกู ต้อง/ส่ายหน้า เม่ือเด็กทาไม่ถูกต้อง กระตุ้นด้วยวาจา หมายถึง ผสู้ อนพดู ให้เด็กทราบในส่งิ ที่ผ้สู อนต้องการให้เด็กทา

148 สาระทกั ษะจาเปน็ เฉพาะความพิการ มาตรฐานท่ี ๕.๓ ทักษะจาเปน็ เฉพาะความบกพร่องทางสติปัญญา ตวั ช้ีวดั ๕.๓.๑ สามารถสื่อสารได้เหมาะสมกับสถานการณ์ ขอ้ ที่ ตวั ชีว้ ดั ระดบั ความสามารถ สรปุ ก่อนการพฒั นา ๑ สป ๑.๑/๑ สื่อสารไดเ้ หมาะสมกบั สถานการณ์ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ตัวช้วี ดั ๕.๓.๒ สามารถดแู ลตนเองและความปลอดภัยในชวี ติ ประจาวนั ขอ้ ที่ ตวั ชว้ี ดั ระดับความสามารถ สรปุ กอ่ นการพัฒนา ๑ สป ๑.๒/๑ ดแู ลตนเองและความปลอดภัยใน ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ชวี ิตประจาวัน

149 ตวั ชีว้ ดั ๕.๓.๓ การควบควบคุมตนเองในสถานการณต์ า่ งๆ การนบั ถอื ตนเอง และสานกึ รผู้ ิดชอบช่ัวดี ขอ้ ที่ ผลการเรยี นรูท้ คี่ าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรุป ก่อนการพัฒนา การควบคุมตนเองขณะอย่ทู ่ีบา้ น ๑ สป ๑.๓.๑/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP สามารถพดู /สื่อสารใหเ้ หมาะสมกับ สถานการณ์** การควบคุมตนเองในห้องเรยี น ๑ สป ๑.๓.๒/๑ สามารถปฏบิ ตั ิตนตามกติกาของ หอ้ งเรยี นได*้ * ระดับความสามารถ สรปุ ขอ้ ท่ี ผลการเรียนรู้ท่คี าดหวัง ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การควบคมุ ตนเองในชุมชน/ที่สาธารณะ ๑ สป ๑.๓.๓/๑ สามารถควบคุมตนเองในการทา ๒ สกปิจก๑รร.๓ม.ร๓ว่ /ม๒กับผู้อื่น ใน สชาุมมชานรถ/คทวส่ี บาคธุมาอรณาระมไณด้*์ต*นเองในการ ๓ สทปา ๑.๓.๓/๓ กิจกรรมรว่ มกับผอู้ ื่นเม่ือสถานการณ์ เปลย่ี นแปลงได้** การสานึกรู้ผดิ ชอบชั่วดีต่อการกระทาความดที ี่ตนเองกระทา ๑ สป ๑.๓.๔/๑ สามารถแสดงความซ่ือสตั ยท์ ี่ตนเอง กระทาได*้ * ๒ สป ๑.๓.๔/๒ สามารถแบ่งปันส่งิ ของได*้ *

150 ตวั ชี้วดั ๕.๓.๔ มีปฏิสัมพันธ์ทางสงั คมกับผู้อน่ื อย่างเหมาะสม ข้อที่ ผลการเรียนรู้ทีค่ าดหวงั ระดับความสามารถ สรปุ ก่อนการพัฒนา ๑ สป ๑.๔/๑ มีปฏสิ มั พันธท์ างสังคมกบั ผู้อ่ืน ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP อยา่ งเหมาะสม ตัวชว้ี ัด ๕.๓.๕ ปฏบิ ัติตนตามตารางกจิ วัตรประจาวนั และแก้ปัญหาใน ชีวิตประจาวัน ระดบั ความสามารถ สรปุ ข้อท่ี ผลการเรียนร้ทู คี่ าดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP วันทาการ (วันจนั ทร์-ศกุ ร์)  กิจวตั รประจาวันก่อนไปโรงเรียน ๑ สป ๑.๕.๑/๑ สามารถปฏิบตั ิตนตามตารางกิจวัตร กิจกรรมในปโรระงจเรายีวนั กอ่ นไปโรงเรยี นได้ **  ๒ สกปอ่ น๑ไป.๕โ.ร๑ง/เร๒ยี นได้ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกจิ กรรมใน กิจวัตรปรโะรจงาเรวยีันนหไลดงั ้ เ*ล*กิ เรยี น ๓ สป ๑.๕.๑/๓ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกิจวตั ร วนั หยดุ (ปวรนั ะเจสาาวรนั ์ ห–ลวงั นั เลอิกาเทริตียยน)์ได้** กิจกรรมชหว่ ลงังเชเล้าิกเรียนได้ ๑ สป ๑.๕.๒/๑ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกิจวตั ร กิจกรรมรปะหระวจา่ งาวันชว่ งเชา้ ได้** ๒ สป ๑.๕.๒/๒ สามารถปฏบิ ัตติ นตามตารางกจิ วัตร กิจกรรมปรระะหจวาา่วงนั วชันว่ ไงดเ้*ย*น็

151 ๓ สป ๑.๕.๒/๓ สามารถปฏิบตั ติ นตามตารางกจิ วตั ร การตัดสินปใจระจาวันชว่ งเยน็ ได้** ๑ สป ๑.๕.๓/๑ สามารถตดั สนิ ใจเลือกสง่ิ ของ ในชีวิตประจาวนั ของตนเองได้** ตวั ช้วี ดั ๕.๓.๖ รจู้ กั ใช้ทรัพยากรในชุมชน ขอ้ ที่ ผลการเรียนรทู้ ค่ี าดหวัง ระดับความสามารถ สรุป ก่อนการพัฒนา ๑ สป ๑.๖/๑ ใช้ส่งิ ของสาธารณะอย่างเหมาะสม ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ตัวชวี้ ดั ๕.๓.๗ การปฏบิ ตั ิตนตามกฎระเบยี บ ปฏบิ ัติตามกฎหมาย และการรู้จัก การไมล่ ะเมิดสิทธขิ องผอู้ ื่น ระดบั ความสามารถ สรปุ ข้อท่ี ผลการเรยี นรทู้ ีค่ าดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การปฏบิ ัติตนตามกฎระเบียบของสงั คมในชวี ิตประจาวนั ๑ สป ๑.๗.๑/๑ สามารถปฏิบตั ิตนตามกฎระเบียบของ สงั คมได้ การปฏบิ ตั ติ นตามกฎหมายท่ีเกย่ี วขอ้ งกับตนเองในการเปน็ พลเมืองดี ๒ สป ๑.๗.๒/๑ สามารถปฏบิ ัตติ นตามกฎหมายที่ เกี่ยวข้องกบั ตนเองในการเป็น พลเมอื งดี**

152 การไม่ละเมิดสทิ ธิของผู้อื่น ๓ สป ๑.๗.๓/๑ ไม่ละเมดิ สิทธิทางรา่ งกายของผ้อู ืน่ ** สป ๑.๗.๓/๒ ไม่ละเมิดสทิ ธิทางทรพั ยส์ นิ ของ ผู้อ่ืน** ตัวช้วี ัด ๕.๓.๘ สามารถใช้เทคโนโลยสี ิง่ อานวยความสะดวกเครอ่ื งช่วยในการเรยี นรู้ ขอ้ ที่ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ / ระดบั ความสามารถ สรปุ ผลการเรยี นรทู้ ่คี าดหวัง ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ๑ สป ๑.๕/๑ ใชอ้ ปุ กรณ์ช่วยในการสอื่ สารทางเลอื ก ๒ สป ๑.๕/๒ ใช้อปุ กรณ์ชว่ ยในการเข้าถึง คอมพวิ เตอร์เพื่อการเรยี นรู้ ๓ สป ๑.๕/๓ ใชโ้ ปรแกรมเสริมผ่านคอมพิวเตอรเ์ พ่ือ ช่วยในการเรียนรู้ ตวั ชีว้ ัด ๕.๓.๙ การใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์ ข้อท่ี สภาพที่พงึ ประสงค์ / ระดับความสามารถ สรปุ ผลการเรียนรทู้ ี่คาดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ดา้ นดนตรี การเลน่ เครอ่ื งดนตรี ๑ สป ๑.๙.๑/๑ สามารถฟังเพลงหรือดนตรตี ามความ สนใจของตนเองได*้ *

153 ๒ สป ๑.๙.๑/๒ สามารถเลน่ เคร่ืองดนตรีตามความสนใจ ของตนเองได้** การรอ้ งเพลง / การแสดงออกทางการเคล่ือนไหว ๓ สป ๑.๙.๑/๓ สามารถรอ้ งเพลงและแสดงออก ทางการเคล่อื นไหวตามจังหวะเพลง ดา้ นศิลปะทีเ่ หมาะสม** ๑ สป ๑.๙.๒/๑ การสรา้ งสรรค์ผลงานตามความถนดั และความสนใจ ๒ สป ๑.๙.๒/๒ สามารถสรา้ งสรรคผ์ ลงานในเชิงศิลปะ ไดต้ ามความถนัดและความสนใจ** ดา้ นกีฬาและนันทนาการ กิจกรรมกีฬาอนุชน YA (Young Athletes) ๑ สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเล่นกีฬาอนุชน YA (Young Athletes) ตามความสนใจและความ เหมาะสม** กิจกรรมกฬี า Special Olympics ๒ สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเล่นกีฬา Special Olympics ตามความสนใจและความเหมาะสม** ตวั ช้วี ดั ๕.๓.๑๐ ทกั ษะดา้ นการทอ่ งเท่ียว การใชย้ านพาหนะ และการดูแลความ ปลอดภยั ของตนเองจากบุคคลหรือสิ่งแวดล้อมทีไ่ ม่ปลอดภยั ข้อที่ สภาพท่พี งึ ประสงค์ / ระดบั ความสามารถ สรุป ผลการเรียนรทู้ ีค่ าดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การท่องเท่ียว

154 ๑ สป ๑.๑๐.๑/๑ สามารถเลอื กสถานที่ท่องเท่ยี วไดต้ าม ความสนใจ ๒ สป ๑.๑๐.๑/๑ สามารถเลือกปฏบิ ตั ติ นใหเ้ หมาะสมกบั สถานทท่ี ่องเที่ยว** การใชย้ านพาหนะส่วนบคุ คล ๑ สป ๑.๑๐.๒/๑ สามารถใช้ยานพาหนะไดอ้ ย่าง ปลอดภยั ** การปฏบิ ัตจิ ากบุคคลท่ไี ม่ปลอดภยั ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแก้ปญั หา / หลีกเลยี่ งอนั ตราย จากบคุ คลได้** การปฏิบตั ติ นจากสิ่งแวดลอ้ มท่ีไม่ปลอดภัย ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแก้ปญั หา / หลกี เลย่ี งอนั ตราย จากบุคคลได้** ตัวชวี้ ัด ๕.๓.๑๑ ทักษะการใชท้ รพั ยากรในชุมชนไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ข้อท่ี สภาพทพี่ ึงประสงค์ / ระดับความสามารถ สรุป ผลการเรยี นรูท้ ค่ี าดหวัง ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP การรจู้ ักวธิ ีรกั ษาหอ้ งน้าสาธารณะ ๑ สป ๑.๑๑.๑/๑ สามารถบารุงรักษาห้องนา้ สาธารณะ ได*้ * การรู้จักวิธีใชส้ วนสาธารณะ

155 สป ๑.๑๑.๒/๑ สามารถบารงุ รักษาต้นไม้ อุปกรณ์ เครอ่ื งเลน่ ในสวนสาธารณะได้** การรจู้ ักใชส้ ิ่งแวดล้อม สป ๑.๑๑.๓/๑ สามารถบารุงรกั ษาแหล่งท่องเทีย่ ว** ทม่ี า * สานักบริหารงานการศึกษาพิเศษ. (๒๕๖๒). หลกั สตู รการศกึ ษาปฐมวัยสาหรับเด็ก ** ที่มีความต้องการจาเปน็ พิเศษ พุทธศักราช ๒๕๖๒. อดั สาเนา. สานกั บรหิ ารงานการศึกษาพิเศษ. (๒๕๕๘). (ร่าง) แนวทางการจดั กิจกรรมตาม หลกั สตู รสาหรับเด็กทมี่ ีความต้องการจาเป็นพิเศษระยะแรกเริม่ ของศูนย์การศกึ ษาพิเศษ ฉบับปรับปรุง พุทธศกั ราช ๒๕๕๘. อัดสาเนา ลงชอ่ื ..........................................ผู้ประเมนิ ลงชื่อ.............................................ผู้ประเมนิ (นายอเุ ทน ขอน้อย) (นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม) ตาแหนง่ ครู ตาแหน่ง ครู ลงชอ่ื ..........................................ผู้ประเมนิ (นางสาวเสาวลกั ษณ์ ทิพย์ชะ) ตาแหนง่ ครผู ู้ช่วย

แบบประเมินทางกิจกรรมบาบัด ชอ่ื -สกุล นายสุวชิ ชา ผิวงาม156 ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง วนั ทป่ี ระเมนิ ๘ เม.ย. ๖๕ ผู้ประเมนิ นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจม่ 1. ลกั ษณะโดยทั่วไป (General appearance) เดก็ ผู้หญงิ รูปรา่ งอว้ น ไมส่ ามารถสื่อสารโดยใชภ้ าษาพดู บอกความต้องการของตนเองโดยการส่งเสยี งร้องและชีไ้ ปยังส่ิงท่ตี นเองต้องการ และตอบสนองต่อคาสงั่ ทีไ่ ม่ ซับซ้อนได้ 2. การประเมนิ ความสามารถด้านการเคล่ือนไหว (Motor Function) 2.1 ทกั ษะกล้ามเนอ้ื มัดใหญ่ (Gross Motor) ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ่ีทาได)้ ระดับความสามารถ (ระบุอายุทีท่ าได้) รายการ ทาได้ดว้ ย ทาได้แต่ต้อง ทาไมไ่ ด้ รายการประเมนิ ทาได้ดว้ ย ทาไดแ้ ต่ต้อง ทาไมไ่ ด้ ประเมนิ ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลอื ชันคอ √ วงิ่ √ พลกิ ตะแคงตัว √ เดนิ ขึน้ -ลงบนั ได (เกาะราว) √ พลกิ ควา่ หงาย √ กระโดด 2 ขา √ น่งั ไดเ้ อง √ เดนิ ขน้ึ -ลงบนั ได (สลบั เทา้ ) √ คลาน √ ปั่นจักรยาน 3 ลอ้ √ เกาะยนื √ ยืนขาเดียว √ ยนื √ กระโดดขาเดียว √ เดิน √ 2.2 การข้ามแนวกลางลาตัว (Crossing the Midline)  สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตวั  มี □ ไมม่ ี  สามารถนามือท้งั สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลาตวั  มี □ ไม่มี 2.3 ขา้ งทีถ่ นดั (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา 2.4 การทางานร่วมกนั ของรา่ งกายสองซกี (Bilateral integration)  มี □ ไมม่ ี 2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)  สามารถเปล่ยี นรปู แบบการเคลอื่ นไหว  มี □ ไมม่ ี  ความสามารถในการเคลือ่ นไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี  รปู แบบการเคลื่อนไหวทีผ่ ิดปกติ □ มี □ อาการส่นั (Tremor) □ การบดิ หมนุ ของปลายมือปลายเท้าคล้ายการฟ้อนรา (Chorea) □ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis) □ ความตึงตวั ของกลา้ มเนือ้ ไมแ่ นน่ อน (Fluctuate)  ไมม่ ี  มีการเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไมด่ ี (Ataxic Gait) □ มี  ไมม่ ี  เดนิ ต่อสน้ เทา้  ทาได้ □ ทาไม่ได้  ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้ □ ทาไม่ได้  มกี ารกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)  ทดสอบการเคลอ่ื นไหวสลับแบบเร็ว (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้ 2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน* - การเลียนแบบท่าทาง  ทาได้ □ ทาไม่ได้ - การเลยี นแบบเคล่ือนไหว  ทาได้ □ ทาไม่ได้ 2.7 การประสานงานของกลา้ มเน้ือมดั เล็ก (Fine coordination) ..........ทาได.้ .........................................................

157 แบบประเมนิ ทกั ษะการเคลอื่ นไหวของกล้ามเนอ้ื มดั เล็ก ระดบั ความสามารถ รายการประเมิน ทาได้ดว้ ยตนเอง ทาได้แต่ต้องให้การช่วยเหลือ ทาไมไ่ ด้ การสบตา (eye contact) √ การมองตาม (eye following) √ การใช้แขนและมือ √  การเอ้อื ม (Reach Out)  การกา (Grasp) √ 1. การกา (Power grasp) การกาแบบตะขอ (Hook) การกาทรงกลม (Spherical grasp) การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp) 2. การหยบิ จับ (Precise grasp)  การนา (Carry /hold ) √  การปล่อย (Release) √ การใช้สองมอื การใช้กรรไกร √ การใชอ้ ปุ กรณ์เครอื่ งใช้ในการรบั ประทานอาหาร การใช้มอื ในการเขียน ความคล่องแคล่วของการใชม้ อื การประสานสัมพันธร์ ะหวา่ งมือกบั ตา √ (eye-hand coordination) การควบคมุ การเคลอื่ นไหวรมิ ฝปี าก √  การปิดปาก (Lip Closure)  การเคลือ่ นไหวลน้ิ (Tongue)  การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)  การดดู (Sucking) / การเปา่  การกลืน (Swallowing)  - การเคยี้ ว (Chewing) ความผิดปกติอวยั วะในชอ่ งปากที่พบ 1. ภาวะลิน้ จุกปาก (Tongue thrust)  พบ □ ไม่พบ 2. ภาวะกดั ฟนั (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ 3. ภาวะนา้ ลายไหลยดื (Drooling) □ พบ  ไมพ่ บ 4. ภาวะลิ้นไกส่ ้นั □ พบ  ไมพ่ บ 5. ภาวะเคลอ่ื นไหวลนิ้ ได้นอ้ ย □ พบ  ไม่พบ 6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่ิมเติม)

158 การประเมนิ ด้านระบบประสาทและกล้ามเนอ้ื 1. ปฏิกิริยาสะทอ้ นกลบั (Reflex)  ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ 2. ชว่ งการเคลื่อนไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมินต่อ AROM  ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมินต่อ PROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ 3. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนื้อ (Muscle tone)  ปกติ □ ผิดปกติ ( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE ( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE ( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE ( ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild □ Moderate □ Sever □ Sever : Extensor : □ Mild □ Moderate ( ) CP ประเภทของ CP ............................................................................................................................. .......... ๔. Balance ( ) ปกติ ( √ ) ไม่ปกติ ................................................................................................................. ๕. ความแข็งแรงของกล้ามเน้ือ (Muscle Strength) [ √ ] UE………………………๔………………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5) [ √ ] LE………………………๔……………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5) ๖. ความทนทาน (Endurance)  มี □ ไม่มี ............................................................................................................................. ......... ๗. การควบคมุ การทรงท่า (Postural control)  มี □ ไม่มี ............................................................................................................................. ......... ๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment)  มี □ ไมม่ ี ..................................................................................................................................... . ๙. ความยดื หยุ่นของกล้ามเน้ือ (Soft tissue integration)  มี □ ไม่มี ......................................................................................................................................

159 การประเมินการรบั ความรู้สึก 1. ตระหนักร้ถู ึงส่ิงเรา้  มี □ ไม่มี 2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสยี ) การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile) - การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี - แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี - อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย - ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย - แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนอ้ื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสีย การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี 3. กระบวนการรับรู้  มี □ ไมม่ ี การรบั รโู้ ดยการคลา (Stereognosis)  มี □ ไม่มี การรับรู้การเคลือ่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไม่มี การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไมม่ ี การรับรู้สว่ นต่างๆของร่างกาย (Body Scheme)  มี □ ไม่มี การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไมม่ ี การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไมม่ ี การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไมม่ ี การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไมม่ ี การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground)  มี □ ไม่มี การรบั รคู้ วามลกึ (Depth Perception)  มี □ ไม่มี การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

160 แบบประเมินพฤติกรรมการประมวลผลความรสู้ กึ (Sensory Processing Checklist) ชื่อนกั เรียน........น...า..ย..ส..ุว..ิช...ช..า...ผ...วิ ..ง..า..ม.....................................................................ชือ่ เลน่ ........โ.ต...ช..ิ...................................... วันเดือนปเี กดิ ................................................................................................................................................................... ชอ่ื ผ้ใู ห้ข้อมลู /ผูป้ กครอง........น..า..ย...อ..เุ.ท...น....ข..อ...น..้อ...ย...........................................................ความสมั พันธ.์ ....ค..ร..ู....................... ช่ือ-สกุลบดิ า.......................................................................ชอื่ -สกุลมารดา...................................................................... ทอ่ี ย่.ู .........................................................................................โทรศพั ท.์ ........................................................................ วนั เดือนปีที่ให้ข้อมูล........๘....เ..ม....ย......๖...๓.............................................................................................................................. คาชีแ้ จง ขอความรว่ มมือผ้ดู ูแลเด็กหรอื ผปู้ กครองใหค้ วามคดิ เห็นในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมต่างๆต่อไปน้ใี นบุตร หลานของท่าน วา่ มกี ารแสดงออกหรือไม่ ในความถ่ีอยา่ งไร ความหมายการใช้สัญลักษณ์ แสดงพฤติกรรมนน้ั เปน็ ประจา (Always) แสดงพฤติกรรมนัน้ บ่อยๆ (Often) A หมายถึง แสดงพฤติกรรมน้ันเป็นบางคร้งั (Sometime) O หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมนน้ั น้อยมาก (Rair) S หมายถงึ ไมแ่ สดงพฤติกรรมนัน้ เลย (None) R หมายถึง N หมายถึง

161 พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เป็น น้อย ไม่มี บางครัง้ มาก N ด้านการไดย้ ิน (Auditory System) AO S R N 1. บตุ รของท่านมคี วามลาบากในการเขา้ ใจความหมายเมือ่ บคุ คลอน่ื พูดดว้ ยหรือไม่ √ N 2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรอื อปุ กรณง์ านบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เช่น เคร่ืองดดู √ ฝุ่น เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสียงชักโครกของโถส้วม 3. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมทไี่ มเ่ หมาะสมตอ่ เสียงดงั หรือไม่ เช่น การวิ่งหนี √ การรอ้ งไห้ หรือยกมือปิดหู 4. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไมไ่ ดย้ นิ ตอ่ เสียงเรยี ก √ 5. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซึง่ ปกตจิ ากบคุ คลอื่นจะไมถ่ ูก √ รบกวน 6. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ตอ่ เสยี งซงึ่ เดก็ คนอ่นื ๆในวยั เดียวกันจะไม่รสู้ กึ √ กลวั หรอื ตกใจ 7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองต่อเสียงดังๆ คอ่ นขา้ งน้อย √ 8. บตุ รของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู ง่ายๆ หรือคาสง่ั ง่ายๆ √ 9. บตุ รของทา่ นหันเหความสนใจง่ายต่อเสียงทีไ่ มน่ า่ ใส่ใจเลย เช่น เสียงตัดหญา้ ข้างนอก √ เสยี งคนคุยกันหลังหอ้ ง เสียงแอรค์ อนดชิ น่ั เสยี งตู้เยน็ เสยี งหลอดไฟนอี อน เสยี งขยุ้ม กระดาษ ฯลฯ 10. บุตรของท่านดเู หมอื นมีพฤตกิ รรม ท่ีไวต่อเสยี งมากเกินไป √ ดา้ นการรบั รส/กลิ่น (Gustatory/Olfactory System) AO S R 1. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจียน หรือบน่ คล่นื ไส้ เมื่อไดก้ ล่ินต่างๆ เช่น √ กล่นิ สบู่ กลน่ิ นา้ หอม หรือ กลิน่ นา้ ยาทาความสะอาด 2. บุตรของท่านบน่ เกีย่ วกับรสอาหารวา่ จดื เกินไป หรือ ปฏเิ สธไม่ยอมรับประทานอาหาร √ รสจดื ๆ 3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเคม็ จดั √ 4. บตุ รของท่านชอบชิมวัตถุทีไ่ ม่ใช่อาหาร เช่น กาว หรอื สี √ 5. บุตรของท่านจะสารอกเม่อื ไดร้ ับประทานอาหารทไ่ี ม่ชอบ เช่น ผดั ผกั คะนา้ ตม้ มะระ √ ด้านการรับรเู้ อน็ ขอ้ ต่อ และกล้ามเน้ือ (Proprioceptive System) AO S R 1. บตุ รของท่านมกี ารจบั วตั ถุแนน่ มากซึง่ ทาให้ยากตอ่ การใชง้ านวตั ถนุ ้นั √ 2. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกดั ฟันกรอดๆ √ 3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเล่นกจิ กรรม ท่ีตอ้ งมกี ารกระโดด การผลัก การดัน การดึง √ การลากถไู ถ การยกส่งิ ของขึ้น 4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไม่คอ่ ยแนใ่ จวา่ จะยดื ตัวหรือก้มตัว มากนอ้ ยเท่าใด √ ระหวา่ งการเคลอื่ นไหว เชน่ การนงั่ ลง หรือการกา้ วขา้ มส่งิ กีดขวาง 5. บตุ รของท่านมีการจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซง่ึ ทาให้ยากลาบากในการใช้วัตถุน้นั √ 6. บตุ รของท่านมลี กั ษณะการใช้แรงค่อนข้างมากในการทางาน เช่น การเดนิ กระแทกเท้า √ การปิดประตเู สียงดัง การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใชด้ นิ สอหรือสเี ทียน 7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบอ่ ยครัง้ มาก √ 8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กบั สัตว์เลย้ี งไมเ่ หมาะสม เชน่ เลน่ กับสัตวเ์ ลี้ยงโดยใช้ √ แรงมากเกินไป 9. บุตรของท่านมีความยากลาบาก ในการจดั ตวั เองใหน้ ง่ั บนเก้าอี้ √ 10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพ่ือน √ 11. บตุ รของทา่ นมีลกั ษณะเหมอื นคนอ่อนแอ √ 12. บุตรของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเลน่ เส้ือผ้า วตั ถุอ่นื ท่ไี ม่ใช่ของกนิ ได้ √

162 พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี บางครง้ั มาก ด้านการสัมผสั (Tactile System) AO S R N 1. บุตรของทา่ นถอยหนีตอ่ การถกู สัมผสั แบบแผ่วเบา √ N 2. บุตรของท่านไมต่ ระหนักตอ่ การถกู สมั ผสั √ 3. บุตรของทา่ นไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ตอ่ การใสเ่ สื้อผา้ ใหม่ๆ √ 4. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตัว √ 5. บุตรของทา่ นชอบสัมผสั คนอ่ืนมากกวา่ การท่จี ะให้คนอืน่ สมั ผสั 6. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ตอ่ การสัมผสั พืน้ ผิวทแี่ ตกตา่ งกัน √ 7. บุตรของทา่ นปฏิเสธต่อการใส่หมวก แวน่ ตา หรอื เครื่องประดบั อ่ืนๆ √ 8. บตุ รของท่านราคาญต่อการตัดเลบ็ 9. บตุ รของทา่ นด้ินรนขดั ขืนต่อการอมุ้ /การกอด √ 10. บตุ รของท่านมแี นวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุสง่ิ ของต่างๆ เป็นประจา √ 11. บตุ รของท่านหลีกเล่ียงการเล่นตอ่ วัตถุ/สิ่งของลกั ษณะเปน็ ก้อนกรวด หรอื ฝนุ่ แปง้ √ 12. บุตรของท่านชอบสัมผสั พน้ื ผวิ ของเสื้อผา้ ชนิดใดชนิดหนง่ึ √ 13. บุตรของท่านแสดงความไมพ่ อใจ ต่อการถูกสัมผสั บริเวณใบหนา้ √ 14. บตุ รของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ต่อการถกู ล้างหนา้ √ 15. บตุ รของท่านต่อต้าน/ไม่ชอบการใส่เส้อื แขนยาวหรือกางเกงขายาว √ 16. บุตรของท่านไม่ชอบการรบั ประทานอาหารชนดิ ท่เี ปยี กแฉะ √ 17. บุตรของท่านหลีกเลี่ยงอาหารชนดิ ใดชนิดหน่ึงอย่างชัดเจนสมา่ เสมอ √ 18. บตุ รของทา่ นหลกี เลี่ยงการเลน่ แปง้ กาว ทราย ดินนา้ มัน การระบายสี ด้วยมือ √ 19. บุตรของท่านแสดงความไม่พอใจตอ่ การถูกตดั ผม 20. บุตรของทา่ นแสดงความเจ็บปวดมากต่อการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย √ √ 21. บตุ รของท่านมคี วามรูส้ กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไม่คอ่ ยรู้สึกต่อการเจ็บปวด) √ √ SR ด้านการรกั ษาสมดุลของร่างกาย (Vestibular System) AO 1. บุตรของท่านหวาดกลวั มากตอ่ พฤตกิ รรมการเคลื่อนไหว เชน่ การขน้ึ -ลงบันใด การน่ัง √ ชงิ ช้า ม้ากระดก สะพานลน่ื หรอื ของเลน่ อืน่ ๆในสนามเดก็ เล่น √ 2. บตุ รของทา่ นไม่ชอบ/อึดอดั เมือ่ ถกู จบั เคล่ือนไหวไปมา หรอื นั่งบนอปุ กรณ์โยก/แกว่ง √ 3. บตุ รของทา่ นมีการทรงตัวไดเ้ ป็นอย่างดเี มอื่ อยบู่ นพื้นท่ีไม่ม่ันคง √ 4. บุตรของท่านหลกี เล่ียงกิจกรรมการทรงท่า เช่น การเดนิ บนขอบถนน ขอบบ่อ หรอื √ √ พน้ื ที่ไมเ่ คยชิน √ 5. บุตรของทา่ นชอบกจิ กรรมการเล่นแบบหมนุ ๆ แบบเรว็ ๆ เชน่ ม้าหมนุ เป็นวงกลม √ 6. บตุ รของท่านไมส่ ามารถรงั้ ตวั เองไว้เวลาจะหกลม้ √ 7. บตุ รของทา่ นไมร่ ้สู ึกเวยี นศรี ษะในกิจกรรมการเลน่ ท่ีคนอื่นๆจะรู้สกึ เวียนศรี ษะ 8. บุตรของทา่ นดูเหมอื นจะทาอะไรชา้ ไมเ่ ขม้ แข็ง √ 9. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรม การหมนุ ตวั เองบ่อยครง้ั มากกว่าเด็กคนอ่ืน √ 10. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการโยกตนเองเม่ือมภี าวะเครียด √ 11. บุตรของทา่ นชอบกิจกรรมหกคะเมน ตลี งั กา การปีนป่ายท่ีห้อยศรี ษะลง √ 12. บตุ รของท่านมคี วามกลวั ต่อการแกว่ง การกระโดด คล้ายเด็กเล็ก 13. บตุ รของท่านถ้าเปรยี บเทยี บกับเดก็ ในวัยเดียวกันแลว้ บตุ รของทา่ นมีความยากลาบาก √ ในการเล่นอปุ กรณ/์ ของเล่นสนามกลางแจง้ ในสนามเดก็ เล่น เช่น ชิงชา้ เกา้ อ้ีหมนุ 14. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมกระวนกระวาย/หงุดหงิด เมือ่ มกี ารเปล่ยี นแปลงท่าของ ศีรษะในทา่ อน่ื ๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลงั การกม้ ศรี ษะลง

163 พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไม่มี บางคร้งั มาก การมองเหน็ (Visual System) A O S RN 1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทีใ่ กลเ้ คียงกนั ได้ เช่น ภ ถ หรือ + x เปน็ ต้น √ 2. บุตรของท่านถกู รบกวนด้วยแสง/มีความไวตอ่ แสง โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ แสงจา้ ๆ (แสดง √ พฤติกรรมโดยการกะพริบตา หลบั ตา หรตี่ า หรอื ร้องไห)้ 3. เม่อื มองดรู ปู ภาพ บุตรของทา่ นใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกว่าองค์รวมของภาพ √ 4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมต่างๆ ในขณะทางาน √ 5. บุตรของทา่ นมีการหันเหความสนใจงา่ ยต่อสงิ่ เรา้ ทางตาทม่ี ากระตนุ้ √ 6. บตุ รของท่านมคี วามลาบากต่อการค้นหาส่ิงของ เม่อื สง่ิ ของนัน้ ปนอยู่กบั สิง่ ของอน่ื ๆ √ 7. บตุ รของท่านมีการปดิ ตาข้างหน่งึ หรือเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลังเมอ่ื จ้องมองส่งิ ของ หรอื √ บคุ คลใดบคุ คลหน่ึง 8. บุตรของทา่ นมีความลาบาก/อดึ อดั เม่อื อยู่ในส่งิ แวดล้อมท่มี สี ่งิ เร้าทางสายตาทไ่ี ม่ √ คุน้ เคย เชน่ ในหอ้ งท่ีสว่างจ้า หรอื ห้องทมี่ ดึ สลัว 9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคุมการเคลือ่ นไหวของตาเม่ือมองตามวตั ถุ √ ที่เคลือ่ นไหวได้ 10. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรือจบั คู่ สี/รปู ทรง/ขนาด ของวตั ถุ √ *** ถ้าบตุ รของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรือ มากกวา่ ๖ ขวบ*** กรุณาตอบคาภาม ๓ ขอ้ ตอ่ ไปน้ี ๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสือกลับหรือ อา่ นคากลบั บอ่ ยๆ หลงั จากอยู่ ป.๑ แล้ว ๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหนง่ ทีต่ นกาลัง อา่ น/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ทก่ี าลังแกโ้ จทย์ ปัญหา/หาจุดที่กาลังเขียน ไมเ่ จอ ๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมีความยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายัง กระดาษท่ีเขียน เมอื่ ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

164 แบบประเมินประสทิ ธภิ าพการทาหนา้ ที่ของสมองในการบูรณาการความรู้สกึ พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ พบ (poor integration) ไม่พบ (good integration) Hyperactive √ Distractivity √ Tactile Defensiveness √ Gravitational Insecurity √ Visual Defensiveness √ Auditory √ Defensiveness *ใช้แบบประเมินพฤติกรรมการประมวลความรู้สึก* การประเมนิ การใช้สตปิ ญั ญา ความคดิ ความเข้าใจ 1. ระดบั ความร้สู ึกตวั :  ปกติ □ ผิดปกติ 2. การรบั รู้วัน เวลา สถานที่ และบคุ คล ...........รับร.ู้ ........................................................................................... ............................................................................................................................. .......................................................... 3. การจดจา..........................จดจาในระยะสั้น...................................................................................................... 4. ชว่ งความสนใจหรอื สมาธิ  มี ..............นาที  ไมม่ ี 5. ความจา  มี □ ไมม่ ี 6. การเรยี งลาดบั  มี □ ไม่มี 7. การจดั หมวดหมู่  มี □ ไมม่ ี 8. ความคิดรวบยอด □ มี  ไม่มี

165 การประเมนิ ทักษะการชว่ ยเหลือตนเองในชีวิตประจาวนั รายการประเมนิ ระดบั ความสามารถ ทาไม่ได้ 1. สามารถดืม่ น้าหรือนม ทาได้ดว้ ยตนเอง ทาได้แต่ต้องใหก้ ารช่วยเหลอื 2. สามารถหยบิ จับอาหารรับประทาน 3. สามารถใชช้ อ้ นรบั ประทานอาหาร √ 4. สามารถรบั ประทานอาหาร √ 5. สามารถแต่งกาย √ √ - ถอดเสอื้ ยดื คอกลม - สวมเสื้อยืดคอกลม √ - ถอดกางเกงแบบเอวยืด - สวมกางเกงแบบเอวยดื √ - ถอดถุงเท้าและรองเท้า √ - ใส่ถงุ เทา้ และรองเท้า √ - ใส่รองเท้าแบบตา่ งๆ เช่น รองเท้ารดั สน้ รองเทา้ ผ้าใบ √ - ผกู เชือกรองเท้า √ - รดู ซบิ ลง แกะกระดมุ แปบ๊ ปลดกระดุม ปลดตะขอ √ - รดู ซบิ ขนึ้ ติดกระดุม ตดิ ตะขอ √ √ - ใสถ่ งุ เทา้ และรองเท้าแบบต่างๆ √ √ 6. สามารถแสดง/บอกความตอ้ งการในการขบั ถา่ ย 7. สามารถรู้จักและเขา้ ห้องนา้ √ 8. สามารถถอดกางเกงก่อนขับถ่าย √ 9. สามารถขบั ถา่ ยไดด้ ้วยตนเอง √ 10. สามารถทาความสะอาดร่างกายหลังขบั ถา่ ย √ ๑๑. สามารถจัดการดแู ลสขุ ภาพสว่ นบุคคลได้ √ √ - ลา้ งหน้า - แปรงฟนั - สระผม - อาบนา้ / เช็ดตวั - หวผี ม หมายเหตุ (ข้อมลู เพมิ่ เติม)

166 การประเมนิ ทกั ษะทางสงั คม รายการประเมิน ระดบั ความสามารถ ทาไมไ่ ด้ ทาไดด้ ้วยตนเอง ทาไดแ้ ต่ต้องใหก้ ารชว่ ยเหลือ 1. สามารถร้องขอในสิ่งทีต่ ้องการหรือปฏเิ สธในสง่ิ ที่ไม่ √ ตอ้ งการ 2. สามารถแสดงความต้องการของตนเองได้อยา่ งถูกต้อง √ และเหมาะสม 3. สามารถแสดงการทักทายกบั ผ้อู ่ืนไดอ้ ยา่ งเหมาะสม √ กบั วยั และสถานการณ์ 4. สามารถแสดงการขอโทษ ขอบคุณได้อยา่ งเหมาะสม √ กบั วยั และสถานการณ์ 5. สามารถเล่นไดอ้ ย่างเหมาะสมและถูกต้องกบั วัย √ ตามลาพังในกลุม่ เพ่ือนได้ 6. สามารถเลน่ กบั ผอู้ น่ื √ 7. สามารถปฏบิ ัติตามกตกิ าของสงั คม √ 8. สามารถคุมอารมณ์ และพฤติกรรมของตนเองได้ √ อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับสถานการณ์ต่างๆ ปญั หาพฤติกรรม............................................................................................................................. ........................................ .................................................................................................................................................................... ............................. ..................................................................................................... ............................................................................................. (ลงชื่อ) (นายเอกนรินทร์ สวา่ งกาย) นกั กจิ กรรมบาบัด วันที่.......................................................

167 แบบแจกแจงปญั หาและการตงั้ เป้าประสงค์  สรุปปัญหาของนักเรียน ๑. บกพร่องดา้ นประสาทสมั ผัส และการเคลื่อนไหว ๒. พัฒนาการด้านภาษาและดา้ นการพูดล่าช้า ๓. พัฒนาการล่าชา้ ในด้านทักษะสงั คมและการปรับตวั ๔. พฒั นาการล่าช้าในด้านทักษะการชว่ ยเหลือ ดแู ลตนเอง ๕. พฒั นาการลา่ ชา้ ในด้านทักษะทางวชิ าการ  เป้าประสงค์ ๑. ครอบครัวมคี วามรู้ ทักษะ และเจตคติท่ีดใี นการดูแล เห็นความสําคัญของการฝกึ ฝนทักษะต่างๆอย่างต่อเนื่อง ใหข้ ้อมูลและทางเลอื กตา่ งๆ ในการตัดสนิ ใจ และให้กาํ ลงั ใจ ๒. ส่งเสรมิ พฒั นาการด้านกล้ามเนือ้ มัดใหญ่ การเคลือ่ นไหว และสหสมั พันธ์ของการเคลอื่ นไหว ผ่านกิจกรรม บูรณาการ เช่น นันทนาการ กฬี า เป็นตน้ ๓. ส่งเสรมิ พฒั นาการด้านกล้ามเนือ้ มัดเล็ก การหยิบจบั สมาธิ และการรบั รสู้ ัมผัส ๔. สง่ เสริมทักษะในชีวิตประจําวัน (Activity of Daily Living Training) เน้นพฒั นาการดา้ นสงั คม และการดูแล ตนเองในชวี ติ ประจําวนั ๕. ได้รับการเตรยี มพร้อมด้านอาชพี ได้แก่ การฝกึ ทักษะพื้นฐานทางอาชีพเฉพาะ ดา้ น และฝึกลกั ษณะนสิ ัยใน การทํางานท่ีเหมาะสม เชน่ การตรงตอ่ เวลา รจู้ กั รับคําสัง่ สามารถปฏิบตั ติ นต่อผรู้ ่วมงานอยา่ งเหมาะสม และเขา้ ใจมารยาททางสงั คม (ลงชื่อ) ( นางสาวปณุ ยนชุ คาจิตแจ่ม ) นกั กิจกรรมบาบัด วนั ท่ี ๘ เม.ย. ๖๕

แบบสรุปการรบั บริการกจิ กรร ชอื่ -สกุล นายสุวชิ ชา ผวิ งาม หน่วยบรกิ าร อาเภอแจ้ห่ม วนั เดอื นปี ท่ีประเมนิ กอ่ นการรับบริการกิจกรรมบาบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕ ว สรุปปญั หาของนกั เรียน ผลการประเมนิ ก่อน เปา้ ปร การรบั บริการ Short attention span & นกั เรยี นไม่สามารถทากจิ กรรมที่ นักเรียนสามาร distractivity กาหนดใหเ้ สร็จไดด้ ว้ ยตนเอง ทก่ี าหนดให้เส ตนเองนาน ๑๐ Poor Cognition นกั เรยี นไมส่ ามารถลาดับเหตกุ ารณ์ นักเรียนสามาร กอ่ นหลงั ได้ เหตุการณก์ ่อน เหตุการณ์ขนึ้ ไ สรุปผลการใหบ้ ริการกจิ กรรมบาบัด ๑. เป้าประสงคท์ ง้ั หมด ๒ ขอ้ ๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา้ ประสงค์ ๒ ขอ้ ไมบ่ รรลุเปา้ ประสงค์ - ข ข้อเสนอแนะในปตี อ่ ไป ควรไดร้ ับการกระตุ้นพฒั นาการอย่างตอ่ เน่ือง โดยเฉพา

168 รมบาบัด ปีการศกึ ษา ๒๕๖๕ วันเดือนปี ท่ีประเมนิ หลังการรับบรกิ ารกจิ กรรมบาบัด ๒๗ มีนาคม ๒๕๖๖ ผลการประเมนิ หลัง ผลการพัฒนาตามเป้าประสงค์ ระสงค์ การรับบรกิ าร บรรล/ุ ผา่ น ไมบ่ รรล/ุ ไม่ ผ่าน รถทากิจกรรม นกั เรียนสามารถทากิจกรรมท่ี สร็จได้ด้วย กาหนดใหเ้ สร็จได้ด้วยตนเอง √ ๐ นาที นาน ๑๐ นาที รถลาดบั นกั เรียนสามารถลาดบั √ นหลงั ๒ เหตุการณ์กอ่ นหลัง ๒ ไปได้ เหตุการณไ์ ด้ ข้อ าะการฝึกการทากิจกรรมให้เสร็จตามที่กาหนด (ลงชอ่ื ) ( นางสาวปุณยนุช คาจิตแจม่ ) ครกู ิจกรรมบาบดั

169 ๙๑ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง วนั ทร่ี บั การประเมนิ ...ง......ม.ี.น...า......ไ...ร..้.... ผู้ประเมิน ..........เ.ส.า..ว.ล.ั.ก..ษ..ณ.์....................... ๑. ขอ้ มูลทั่วไป ชวัน่ือ…เด…ือ…นน…าป…ยีเส…กุว…ิดิช.….า..…...…..…...…...ผ….ิ..ว…..ง.….ม..…...….............……อา…ย…ุ ,..ช...ื่อ..เปลี.่น................เ.ด..โ.ือ..ตน...ช..ิ.โ.ร..ค...ป..ร..ะ...จาเตพวั ศ..N......ช...า..ย.............ห...ญ...งิ . การวนิ จิ ฉยั ทางการแพทย์…………….....บ...ก..พ....ร.่.อ..ง...ท...า..ง..ส...ต..ิ.ป..ั..ญ....ญ...า......................................................... อาการสาคญั (Chief complaint) ………….…t…t ……………………...………………………………………..……… ขอ้ ควรระวัง............................................-............................................................................................... หอ้ งเรยี น .................แ..จ.้.ห..่.ม......1............................ครูประจาชัน้ ............น...า..ย..อ.ุ.เ.ท...น......ข..อ.น..้.อ..ย.................. ๒. การสังเกตเบอื้ งต้น ปกติ ผิดปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ การสังเกต . ๙. เท้าปกุ . ๑๐. เท้าแบน ๑. ลกั ษณะสผี วิ ป ๑๑. แผลกดทับ ป ๒. หลังโกง่ ๑๒. การหายใจ ๓. หลังคด ✓ ๑๓. การพูด ป ๔. หลังแอน่ ✓ ๑๔. การมองเหน็ ๕. เข่าชิด ✓ ๑๕. การเคยี้ ว ป ๖. เข่าโก่ง ๑๖. การกลืน ๗. ระดบั ขอ้ สะโพก . ร ๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง . . ✓ r ✓ เพิ่มเตมิ ............n..o..r..m...d.................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

170 ๙๒ ๓. พัฒนาการตามวัย ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ๑. ชันคอ / ๖. นัง่ ทรงตัว ป ๒. พลิกคว่าพลิกหงาย ๗. ลุกขึ้นยนื ๓. คบื ✓ ๘. ยืนทรงตัว ✓ ๔. คลาน ✓ ๙. เดนิ ๕. ลกุ ขึ้นนง่ั ๑๐. พูด r ะ ะ เพิ่มเติม .................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................................................. ................................... ๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั มาตรฐานท่ี ๑ การเพม่ิ หรอื คงสภาพองศาการเคลือ่ นไหวของข้อต่อ ตวั บง่ ช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๑.๑ เพิ่มหรอื คง ๑. ยกแขนข้ึนได้ ✓ ✓ เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว เคลือ่ นไหวของ ✓  จากัดการเคลื่อนไหว ร่างกายสว่ นบน เพ่ิมเตมิ ................................. ๒. เหยยี ดแขนออกไป ................................................ ด้านหลังได้ ✓ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว ๓. กางแขนออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว  จากดั การเคล่อื นไหว ✓ เพิ่มเตมิ ................................. ๔. หบุ แขนเขา้ ได้ ................................................ ✓เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ✓  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว  จากดั การเคลื่อนไหว ๕. งอข้อศอกเขา้ ได้ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ ✓ \"เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว  จากดั การเคลอื่ นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ✓เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว  จากดั การเคล่ือนไหว เพิ่มเตมิ ................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

171 ๙๓ ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต ๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้ \" เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว /  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ๗. กระดกข้อมือลงได้ ................................................ rเตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ✓  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  จากัดการเคลื่อนไหว ๘. กระดกข้อมือข้ึนได้ เพิ่มเตมิ ................................. ✓ ................................................ ๙. กามอื ได้ v / เต็มช่วงการเคลื่อนไหว ๑๐. แบมือได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว ✓  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ๑.๒ เพิ่มหรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเขา้ ได้ ✓ ................................................ สภาพองศาการ ✓เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว เคล่ือนไหวของ  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว รา่ งกายส่วนลา่ ง  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ / เต็มช่วงการเคลือ่ นไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว  จากดั การเคลือ่ นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ✓ เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ๒. เหยยี ดขอ้ สะโพก ✓ ✓เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ออกได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากดั การเคล่อื นไหว ๓. กางขอ้ สะโพกออกได้ เพิ่มเตมิ ................................. ✓ ................................................ /เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว  จากัดการเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

172 ๙๔ ตัวบง่ ชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้ ๕. งอเขา่ เข้าได้ ✓ เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว ๖. เหยยี ดเข่าออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว ๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้ ✓  จากดั การเคล่ือนไหว ๘. กระดกข้อเทา้ ขน้ึ ได้ ๙. หมุนข้อเท้าได้ เพิ่มเตมิ ................................. ๑๐. งอนิ้วเทา้ ได้ ................................................ ✓เต็มชว่ งการเคล่ือนไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว  จากดั การเคล่ือนไหว ✓ เพิ่มเตมิ ................................. ../.....เ..ต..ม็ ..ช...่ว..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..ื่อ..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากัดการเคลอื่ นไหว ✓ เพิม่ เตมิ ................................. ................................................ \" เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว /  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ \" เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ✓  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ..✓.....เ..ต..็ม..ช...่ว..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..อ่ื ..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากัดการเคลื่อนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ..✓.....เ..ต..ม็..ช...ว่ ..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..อื่..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว ✓  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

173 ๙๕ มาตรฐานที่ ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกล้ามเนอื้ ตวั บง่ ช้ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๒.๑ ปรับสมดุล ๑. ปรบั สมดุลความ ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ ความตึงตัว ตึงตวั กล้ามเนื้อ ✓  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพิ่มเตมิ ................................. ของกล้ามเน้ือ ยกแขนข้นึ ได้ ✓ ................................................. ✓ ✓ ระดับ ๐  ระดบั ๑ ร่างกายส่วนบน  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ ๒. ปรบั สมดุลความ เพม่ิ เตมิ ................................. ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ เหยียดแขนออกไป ..✓.....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..บั ....๑... ด้านหลงั ได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ๓. ปรบั สมดุลความ  ระดับ ๓  ระดบั ๔ ตึงตัวกล้ามเน้ือ เพิ่มเตมิ ................................. กางแขนออกได้ ................................................. ๔. ปรับสมดลุ ความ r ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑ ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒ หุบแขนเขา้ ได้ ✓  ระดบั ๓  ระดับ ๔ ๕. ปรบั สมดุลความ เพม่ิ เตมิ ................................. ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ ................................................. งอข้อศอกเข้าได้ /ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ ๖. ปรับสมดลุ ความ ✓  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ตึงตวั กล้ามเน้ือ เพม่ิ เตมิ ................................. เหยยี ดข้อศอกออกได้ ................................................. ๗. ปรบั สมดุลความ ✓ ตึงตัวกลา้ มเนื้อ 1 ระดับ ๐  ระดับ ๑ กระดกข้อมือลงได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ๘. ปรบั สมดลุ ความ ✓ เพ่ิมเตมิ ................................. ตึงตวั กล้ามเน้ือ กระดกข้อมือขน้ึ ได้ ................................................. ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดับ ๓  ระดับ ๔ เพิ่มเตมิ ................................. ..✓.....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑...  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดบั ๓  ระดบั ๔ เพ่ิมเตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

174 ๙๖ ตวั บ่งช้ี สภาพท่พี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต ๙. ปรับสมดุลความ ✓ ระดบั ๐  ระดบั ๑  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ ตึงตวั กล้ามเนื้อ ✓  ระดับ ๓  ระดบั ๔ กามือได้ เพม่ิ เตมิ ................................. r ................................................. ๑๐. ปรบั สมดลุ ความ /ระดบั ๐  ระดับ ๑ ตึงตวั กลา้ มเน้ือ ✓  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ แบมอื มอื ได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ✓ เพ่มิ เตมิ ................................. ๒.๒ ปรับสมดุล ๑. ปรับสมดุลความตงึ ตวั ✓ .✓......ร..ะ..ด...ับ....๐..................ร.ะ...ด..บั....๑... ความตงึ ตัว กลา้ มเนื้องอสะโพก ✓  ระดับ ๑+  ระดับ ๒ ของกล้ามเน้ือ เขา้ ได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔ ✓ เพมิ่ เตมิ ................................. รา่ งกายสว่ นล่าง ................................................. ✓ ๒. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั rระดบั ๐  ระดบั ๑ กลา้ มเน้ือเหยยี ด  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ สะโพกออกได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพ่ิมเตมิ ................................. ๓. ปรับสมดุลความตึงตัว กลา้ มเนื้อกางสะโพก .../....ร..ะ..ด...ับ....๐..................ร.ะ...ด..บั....๑... ออกได้  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ ๔. ปรับสมดลุ ความตงึ ตวั  ระดับ ๓  ระดบั ๔ กลา้ มเนอ้ื หุบสะโพก เพม่ิ เตมิ ................................. เขา้ ได้ ................................................. .ระดบั ๐  ระดับ ๑ ๕. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ กล้ามเนื้องอเข่าเข้าได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ๖. ปรับสมดลุ ความตึงตัว กล้ามเนอ้ื เหยียดเขา่ ..✓.....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..บั ....๑... ออกได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพิ่มเตมิ ................................. ...✓....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑...  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

175 ๙๗ ตัวบง่ ช้ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๗. ปรับสมดุลความตึงตวั ✓ ้ ระดบั ๐  ระดับ ๑ กลา้ มเนอื้ กระดก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ขอ้ เท้าลงได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพ่ิมเตมิ ................................. ๘. ปรบั สมดุลความตึงตวั ................................................. กลา้ มเนอื้ กระดก ✓ ✓ระดบั ๐  ระดบั ๑ ข้อเท้าข้นึ ได้  ระดับ ๑+  ระดับ ๒  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................. หมายเหตุ ๐ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนื้อไม่มกี ารเพ่ิมขน้ึ ๑ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอ้ื สูงขึน้ เล็กน้อย (เฉพาะช่วงการเคลือ่ นไหวแรกหรือสดุ ท้าย) ๑+ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือสงู ขน้ึ เล็กนอ้ ย (ช่วงการเคลอื่ นไหวแรกและยังมอี ยู่แต่ไมถ่ ึงครง่ึ ของช่วงการเคลื่อนไหว ๒ หมายถึง ความตึงตวั ของกล้ามเนอ้ื เพ่ิมตลอดช่วงการเคลอ่ื นไหว แตส่ ามารถเคลอื่ นไดจ้ นสดุ ชว่ ง ๓ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนือ้ มากข้ึนและทาการเคลอ่ื นไหวไดย้ ากแต่ยังสามารถเคลอ่ื นได้จนสดุ ๔ หมายถงึ แข็งเกรง็ ในทา่ งอหรือเหยยี ด มาตรฐานที่ ๓ การจัดท่าให้เหมาะสมและการควบคมุ การเคลื่อนไหวในขณะทากิจกรรม ตัวบง่ ช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๓.๑ จัดทา่ ให้ ๑. จดั ทา่ นอนหงาย ✓ทาไดด้ ว้ ยตนเอง เหมาะสม ได้อยา่ งเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กน้อย  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง ๒. จัดท่านอนคว่า \"  มผี ูช้ ่วยเหลือมาก ไดอ้ ย่างเหมาะสม เพิ่มเตมิ ......................................... ✓ .\"......ท...า..ไ.ด...้ด..้ว..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มีผู้ช่วยเหลือเลก็ นอ้ ย ๓. จัดท่านอนตะแคง ✓  มผี ชู้ ่วยเหลือปานกลาง ได้อย่างเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลือมาก เพิ่มเตมิ ......................................... ..✓.....ท...า..ไ.ด...้ด..้ว..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มผี ู้ชว่ ยเหลือเลก็ น้อย  มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง  มีผู้ชว่ ยเหลือมาก เพมิ่ เตมิ ......................................... ....................................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

176 ๙๘ ตัวบ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๓.๒ ควบคมุ การ ๔. จดั ทา่ นงั่ ขาเป็นวง ✓ \" ทาได้ดว้ ยตนเอง เคลื่อนไหว ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เลก็ น้อย ในขณะ  มีผูช้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง ทากจิ กรรม ๕. จัดทา่ น่ังขดั สมาธิ ✓  มผี ู้ชว่ ยเหลอื มาก ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม เพม่ิ เตมิ ......................................... .\"......ท...า..ไ.ด...ด้ ..ว้..ย...ต..น...เ.อ..ง........................ ๖. จดั ท่าน่ังเก้าอี้ ✓  มผี ูช้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง  มผี ้ชู ่วยเหลอื มาก ๗. จดั ท่ายนื เขา่ ✓ เพม่ิ เตมิ ......................................... ได้อยา่ งเหมาะสม ...\"....ท...า..ไ.ด...้ด..ว้..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มผี ู้ชว่ ยเหลือเล็กน้อย ๘. จัดทา่ ยนื ไดเ้ หมาะสม  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง  มีผชู้ ่วยเหลอื มาก ๙. จัดทา่ เดินไดเ้ หมาะสม เพม่ิ เตมิ ......................................... ....................................................... ๑. ควบคุมการเคลื่อนไหว ์ทาไดด้ ้วยตนเอง ขณะนอนหงายได้  มผี ้ชู ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย  มีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง  มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก เพ่ิมเตมิ ......................................... .......................................................  ทาไดด้ ้วยตนเอง  มีผชู้ ว่ ยเหลอื เล็กน้อย  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง  มผี ชู้ ่วยเหลือมาก เพม่ิ เตมิ ......................................... .......................................................  ทาได้ดว้ ยตนเอง  มผี ชู้ ่วยเหลอื เลก็ น้อย  มีผชู้ ่วยเหลือปานกลาง  มผี ู้ช่วยเหลอื มาก เพม่ิ เตมิ ......................................... .......................................................  Loss  Poor  Fair  Good  Normal เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

177 ๙๙ ตวั บง่ ชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต ๒. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor ขณะนอนควา่ ได้  Fair  Good ✓ Normal ✓ เพ่มิ เตมิ ................................. ................................................. ๓. ควบคมุ การเคลื่อนไหว ✓ ขณะลุกขนึ้ นั่งจาก  Loss  Poor ท่านอนหงายได้  Fair  Good \" Normal ๔. ควบคมุ การเคล่ือนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ขณะนั่งบนพื้นได้ ................................................. / ๕. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor ขณะนั่งเกา้ อี้ได้  Fair  Good / Normal ๖. ควบคุมการเคล่ือนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. ขณะคืบได้  Loss  Poor ๗. ควบคุมการเคล่ือนไหว / /FNaoirrmal  Good ขณะคลานได้ เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................. ๘. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor ขณะยนื เขา่ ได้ ✓  Fair  Good r Normal /๙. ควบคุมการเคล่ือนไหว เพ่มิ เตมิ ................................. ขณะลุกข้ึนยืนได้ .................................................  Loss  Poor  Fair  Good r Normal เพม่ิ เตมิ ................................. .................................................  Loss  Poor rNFaoirrmal  Good เพ่มิ เตมิ ................................. .................................................  Loss  Poor rFNaoirrmal  Good เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

178 ๑๐๐ ตัวบ่งช้ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต ๑๑. ควบคมุ การ หมายเหตุ  Loss  Poor Loss เคล่ือนไหว  Fair  Good Poor ขณะยืนได้ ✓ rNormal Fair Good ๑๑. ควบคุมการ เพิ่มเตมิ ................................. Normal เคลอ่ื นไหว ขณะเดินได้ .................................................  Loss  Poor rr Fair  Good  Normal เพ่มิ เตมิ ................................. ................................................. หมายถงึ ไมสามารถควบคมุ การเคล่ือนไหวไดเลย หมายถงึ ควบคมุ การเคลอื่ นไหวไดเพยี งบางส่วน หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดดพี อควร หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคียงกบั ปกติ หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวได้ปกติ มาตรฐานท่ี ๔ การเพิม่ ความสามารถการทรงทา่ ในการทากิจกรรม ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต ๔.๑ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงทา่ ได้มั่นคง ✓  Zero  Poor ทรงทา่ ทาง ๒. ตง้ั คลานไดม้ ั่นคง  Fair  Good ของร่างกาย ✓Normal ขณะอย่นู ิง่ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. ✓  Zero  Poor ๓. ยืนเขา่ ได้ม่นั คง  Fair  Good ✓Normal ๔. ยนื ทรงทา่ ไดม้ ่ันคง ✓ เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................. ✓  Zero  Poor  Fair  Good \"Normal เพมิ่ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor ✓FNaoirrmal  Good เพิ่มเตมิ ................................. ................................................. กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

179 ๑๐๑ ตวั บง่ ช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๕. เดินทรงท่าไดม้ น่ั คง  Zero  Poor  Fair  Good ๔.๒ ควบคมุ การ ๑. นงั่ ทรงทา่ ขณะ ✓ ✓Normal เพม่ิ เตมิ ................................. ทรงทา่ ทาง ทากจิ กรรมได้มั่นคง ✓ ................................................. ✓ ของรา่ งกาย  Zero  Poor ✓  Fair  Good ขณะเคลอ่ื นไหว \" Normal ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ๒. ตงั้ คลานขณะ ................................................. ทากิจกรรมได้ม่นั คง  Zero  Poor ๓. ยนื เข่าขณะ  Fair  Good ทากิจกรรมได้มั่นคง ✓Normal เพ่มิ เตมิ ......................................... ๔. ยืนทรงท่าขณะ ....................................................... ทากิจกรรมได้มนั่ คง  Zero  Poor ๕. เดนิ ทรงทา่ ขณะ ✓  Fair  Good ทากจิ กรรมได้ม่ันคง \"Normal เพม่ิ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor ✓ NFaoirrmal  Good เพิม่ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor  Fair  Good rNormal เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. หมายเหตุ Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตัวไดเ้ อง ต้องอาศัยการช่วยเหลอื ทั้งหมด Poor หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยอาศยั การพยุง Fair หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศยั การพยุง แตไ่ ม่สามารถทรงตวั ไดเ้ มื่อถกู รบกวน และไมส่ ามารถถ่ายนา้ หนักได้ Good หมายถึง สามารถทรงตัวได้ดโี ดยไม่ต้องอาศัยการพยุง และสามารถรักษาสมดลุ ไดด้ พี อควร เม่อื มกี ารถา่ ยน้าหนัก Normal หมายถงึ สามารถทรงตัวไดด้ แี ละม่ันคงโดยไม่ตอ้ งอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ได้ดี เมือ่ มกี ารถ่ายนา้ หนัก กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้งั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๑๐๒ 180 ๕. สรุปข้อมูลความสามารถพน้ื ฐานของผเู้ รียน จดุ ด้อย จดุ เดน่ - สามารถ เคลื่อนไหวได้เอง สุดช่วง ๖. การสรปุ ปญั หาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบัด ปญั หา แนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบัด _ - ลงชื่อ.................6.จ....า....ก.....ห....น.............ผูป้ ระเมิน (…น.ส…. เ…สวง…ลัก…ษ.ต.…น ……ทิม…อ…น………….) ตาแหนง่ ……………คร…ู …….……… กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

181 แบบประเมนิ พฤติกรรม ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ชื่อ - สกลุ เดก็ ชายสุวิชชา ผิวงาม วันเดือนปีเกดิ ๑๒ กรกฎาคม ๒๕๕๐ อายุ ๑๕ ปี ๑ เดอื น ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางสติปญั ญา วัน/เดอื น/ปี ประเมิน ๕ สงิ หาคม ๒๕๖๕ ขอ้ พฤติกรรมทพ่ี บ ๐ ระดบั พฤติกรรม ๔  ๑๒๓ ๑ พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว ตอ่ ตา้ น หงุดหงดิ งา่ ย  ๒ กรีดรอ้ ง โวยวาย เรยี กร้องความสนใจ  ๓ การทารา้ ยตัวเอง  ๔ การทารา้ ยผ้อู ื่น  ๕ การทาลายสง่ิ ของ  ๖ พฤติกรรมทอ่ี าจทาใหเ้ กิดอนั ตราย  ๗ พฤติกรรมกระตนุ้ ตัวเอง  ๘ พฤตกิ รรมอยไู่ ม่นง่ิ ไม่มีสมาธิจดจอ่  ๙ พฤติกรรมแยกตัว ซึม เฉือ่ ยชา  ๑๐ การใช้ภาษาไมเ่ หมาะสม  ๑๑ พฤติกรรมทางเพศไม่เหมาะสม หมายเหตุ ๐ หมายถึง ไม่เคยแสดงพฤตกิ รรมนเ้ี ลย ระดับพฤติกรรม ๑ หมายถงึ แสดงพฤติกรรม ๑-๒ วัน/เดอื น ๒ หมายถึง แสดงพฤติกรรม ๑-๒ วัน/สปั ดาห์ ๓ หมายถงึ แสดงพฤติกรรมวันเว้นวัน ๔ หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมทกุ วนั

182 ผลการประเมินพฤติกรรม ด้านพฤติกรรม ไม่พบพฤติกรรมท่ีเป็นปัญหา ด้านพัฒนาการนักเรียนมีพัฒนาการล่าช้ากว่าวัย ดา้ นกล้ามเนอื้ มัดเลก็ ดา้ นภาษา ด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง แนวทางการชว่ ยเหลือ/การปรับพฤติกรรม การจัดกิจกรรมในรูปแบบที่หลากหลาย ส่งเสริมกิจกรรมตามความสนใจ ความสามารถหรอื ศักยภาพ ของนักเรียน การทากิจกรรมที่มีเป้าหมาย เรียงลาดับกิจกรรมตามข้ันตอน โดยเริ่มจากกิจกรรมง่าย ๆ ส่งเสริมการทากิจกรรมร่วมกับผู้อื่น ปรับสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับการเรียนรู้ของนักเรียน และส่งเสริม กิจกรรมท่พี ัฒนาดา้ นกล้ามเนอ้ื มดั ใหญ่ ด้านกลา้ มเนอื้ มดั เล็ก ด้านภาษา ดา้ นสังคมและการช่วยเหลือตัวเองให้ เหมาะสมตามศกั ยภาพของนกั เรยี น ลงชือ่ ................................................ (นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ ) ครูจติ วิทยา/ผปู้ ระเมนิ

แบบประเมินโปรแกรมแกไ้ ขศกั ยภาพ ชือ่ -สกลุ ...น...า..ย..ส...วุ ..ชิ ..ช...า...ผ..วิ..ง.1.า.8.ม..3.................. ดว้ ยศาสตรแ์ พทยแ์ ผนไทย วันที่ ๗ มถิ ุนายน ๒๕๖๕ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจงั หวดั ลำปาง ข้อมูลท่ัวไป …๓๖….…๒ …อง…ศ…าเ…ซล…เซ..ียส ชพี จร ……๙๒……คร…ง้ั /…น…าท…ี .. อุณหภูมิ อตั ราการหายใจ …๒๔……คร…ง้ั /…น…าท…ี ….. ความดันโลหิต …๑…๑…๒…/๘…๖…B…P…M.. …๗…๐…ก…ิโล…ก…รัม…….. …๑…๕…๖……เซ…นต…เิ …มต.ร นำ้ หนกั สว่ นสงู ( CC ) ………เพ…่มิ ค…ว…าม…แ…ขง็…แ…รง…ข…อง…กล…้า…มเ…น…ื้อ …………………………………………………… Body Chart (PI) ……M…o…to…r …po…w…er…gr…ad…e…3………………………………………………………………… (PMH) ……ป…ฏ…เิ ส…ธ…กา…ร…แพ…้ย…า…ป…ฏเิ …สธ…แ…พ้ส…ม…นุ …ไพ…ร…ป…ฏเิ…ส…ธก…าร…เค…ย…รับ…บ…ร…กิ า…รแ…พ…ท…ย์……… การแผลผล Pos Neg มาตรฐานทแี่ผ๑นไทย   การประเมินความสามารถการควบคมุ กลา้ มเน้ือและข้อต่อ   ลำดบั รายการประเมิน การแผลผล ลำดับ รายการประเมนิ   ขาดา้ นนอก ดา้ นใน Pos Neg คอ บา่ ไหล่ และสะบัก ๑ ตรวจลกั ษณะทัว่ ไป  ๑๑ ชูแขนชดิ หู ๒ วัดส้นเทา้  ๑๒ เอยี งหชู ดิ ไหล่ ๓ งอพับขา  ๑๓ ท้าวสะเอว ๔ งอพับขา 90 องศา  ๑๔ มอื ไพลห่ ลัง ๕ แรงถีบปลายเท้า  ๑๕ ก้มหน้า-เงยหนา้ ๖ กระดกเท้าขึ้น-ลง  ๑๖ หนั ซ้าย-ขวา ๗ สมั ผัสปลายเทา้  หลัง ๘ ตรวจลกั ษณะท่วั ไป  แขนดา้ นนอกแขนด้านใน ๙ ชูแขนชดิ หู  ๑๐ งอพบั แขน 

184 มาตรฐานท่ี ๒ การเพิ่มการไหลเวียนโลหติ อวัยวะส่วนปลาย มาตรฐานที่ ๓ การลดอาการทอ้ งผูก ......ไ.ม..่ม..ีค...ว.า..ม..ผ..ดิ..ป...ก..ต..ิ.ร..บั..ค..ว..า..ม..ร..สู้ ..ึก..จ..า..ก..อ..ว..ัย..ว..ะ.ส...่ว.น...ป..ล..า..ย..ไ.ด..้เ.ป...็น..ป..ก..ต...ิ .......................... ......ไ.ม..่ม..รี..อ..ย..โ..ร.ค..................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... . ลำดับ รายการประเมนิ ใช่ ไม่ ๑ ถ่ายอจุ จาระน้อยกวา่ ๓ ครง้ั ต่อสปั ดาห์  ๒ มกี ารเบ่งถา่ ยร่วม  ๓ ใชน้ ้ำฉีด/นิ้ว/ทสี่ วน เพื่อช่วยถา่ ย  ๔ อจุ จาระเป็นกอ้ นแขง็  ๕ ดม่ื น้ำน้อยกวา่ ๘ แกว้ /วนั  ๖ ไม่ชอบรับประทานอาหารท่ีมีกากใย  ๗ อยู่ในอริ ยิ าบถเดิมนาน ๆ  มาตรฐานที่ ๔ การควบคมุ การทำงานของกล้ามเนื้อใบหนา้ Pos Neg  ลำดับ รายการประเมนิ  ๑ การแสดงสีหน้า  ๒ การเคย้ี ว  ๓ การกลืน ๔ น้ำหก

185 มาตรฐานที่ ๕ การขยายทางเดินหายใจส่วนบน ลำดับ รายการประเมิน ใช่ ไม่ ๑ อาการคดั จมูก  ๒ มนี ำ้ มูกสใี ส  ๓ อาการไอ  ๔ อาการจาม  ๕ มีเสมหะ  สรปุ ปญั หา …………ก…า…รล…ด…ก…ล…้าม…เน…้ือ…อ…่อ…น…แร…ง…/ก…า…รเ…ก…ร็ง…ต…ัวเ…ก…รง็…ต…ัว……………………………………………………………... ……………………………เพ…ิม่ …ค…วา…ม…แ…ข็ง…แ…รง…ข…อ…งก…ล…้าม…เ…น…อ้ื ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… แนวทางการรักษาทางหัตถเวช รายการหตั ถเวช ลำดบั ๑ นวดพื้นฐาน ๒ นวดกดจดุ สัญญาณ ๓ กายบรหิ ารฤาษีดดั ตน  เหมาะสม  ไม่เหมาะสม ......................................................... (นายทรงพล หัวฝาย) แพทย์แผนไทย

186 แบบแจงแจงปญั หาและการต้งั เปา้ ความกา้ วหนา้ ทางการแกไ้ ข สรุปปัญหา ……M…o…to…r …po…w…er…gr…ad…e…4+………………………………………………………………………………………………………………………… ……ก…ล…้าม…เน…้อื …อ…อ่ น…แ…รง…/ก…า…รเ…กร…ง็ ต…ัว…เก…รง็…ต…ัว…ลด…ล…ง…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… แนวทางการรักษาทางหตั ถเวชต่อไป รายการหตั ถเวช ลำดบั ๑ นวดพื้นฐาน ๒ นวดกดจดุ สัญญาณ ๓ กายบรหิ ารฤาษดี ดั ตน การให้คำแนะนำ …ท…ำ…ก…จิ ก…รร…ม…อ…ย่า…งต…่อ…เน…่ือ…งเพ…อื่…ป…ระ…ส…ิท…ธิภ…า…พก…า…รฟ…้ืน…ฟ…ู พ…ฒั …น…าก…าร…แ…ล…ะเ…ก…ดิ ค…ว…าม…เค…ย…ชนิ……………………………………………… …ผ…้เู …รยี …น…สา…ม…าร…ถใ…ห…ค้ ว…า…มร…่วม…ม…อื …กา…ร…ทำ…ก…จิ ก…ร…รม……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ความคาดหวังและความกา้ วหน้าทางการแกไ้ ข …ผ…้เู ร…ยี น…ส…าม…า…รถ…ค…วบ…ค…มุ …กล…้า…มเ…นอ้ื…ไ…ดด้ …ีข…นึ้ ……………………………………………………………………………………………………… ……กก……ลำล้า……งัม……กเนล……้ือ้า……มอเอ่ ……นนื้อ……แดร……ขี ง……ึ้น/ก……าร……เก……ร……็งต……ัวเ……ก……ร็ง……ตัว……ล……ด……ล……ง ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (ลงชอื่ ) ……………….……………………….. (นายทรงพล หัวฝาย) แพทย์แผนไทย

187 แบบประเมนิ ความสามารถพื้นฐาน โปรแกรมการพัฒนาทกั ษะดา้ นศิลปะ ช่อื นามสกุล นายสุวชิ ชา ผิวงาม อายุ ๑๕ ปี ๗ เดอื น วันท่ปี ระเมิน ๗ มถิ นุ ายน ๒๕๖๕ คำชแ้ี จง ให้ใส่เครื่องหมาย √ ลงในช่องระดบั คะแนนทต่ี รงกบั ความสามารถของผู้เรยี น ตามรายการประเมนิ ด้านล่าง ให้ตรงกบั ความจรงิ มากทส่ี ดุ เกณฑ์การประเมิน ระดบั ๔ หมายถงึ ไมต่ ้องชว่ ยเหลอื /ทำไดด้ ว้ ยตนเอง ระดับ ๓ หมายถงึ กระตนุ้ เตอื นดว้ ยวาจา ระดบั ๒ หมายถึง กระตนุ้ เตือนดว้ ยท่าทาง และวาจา ระดบั ๑ หมายถึง กระตุ้นเตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผิดหรอื ไม่มกี ารตอบสนอง กิจกรรม เน้ือหา พฒั นาการทคี่ าดหวัง ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ ๑. การปน้ั ๐๑๒๓๔ ๑.๑ เพิ่มสรา้ งการ ๑. ร้จู ักดนิ น้ามัน ดนิ เหนียว และแป้งโดว์ ประสานสัมพันธ์ระหว่าง √ ประสาทตากบั กลา้ มเน้ือ ๒. ใชม้ ือดงึ ดนิ น้ามนั ดินเหนียว และแป้งโดว์ นิว้ มือ ๓. ใชม้ ือทุบ ดนิ น้ามนั ดินเหนยี ว และแป้งโดว์ √ √ ๔. ใช้มือนวด ดินนา้ มนั ดนิ เหนียว และแป้งโดว์ √ ๕. ปนั้ อิสระได้ √ ๑.๒ เพิม่ ส่งเสรมิ ๑. ป้ันรูปทรงวงกลม √ √ จินตนาการด้านรูปทรง ๒. ปน้ั รปู ทรงสเี่ หลี่ยม ๓. ปน้ั รูปสามเหล่ยี ม √ ๔. ป้นั รปู ทรงเส้นตรง √ ๕. ปน้ั รูปทรงกระบอก √ กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจังหวดั ลำปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๒ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

กจิ กรรม เนื้อหา พัฒนาการที่คาดหวงั ระดับความสามา1ร8ถ8 หมายเหตุ ๖. ปนั้ รปู ทรงหวั ใจ ๐๑๒๓๔ √ ๗. นำรูปทรงท่ีปนั้ มาประกอบเปน็ รปู รา่ ง จิตนาการ √ ๘. สามารถเลา่ เร่อื งผลงานป้ันของตนเองได้ √ ๒. พมิ พ์ภาพ ๒.๑ เพมิ่ สรา้ ง ๑. พิมพภ์ าพดว้ ยส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกาย นว้ิ มือ √ √ ๓. ประดิษฐ์ จินตนาการและความคิด √ ๔. วาดภาพ สรา้ งสรรคใ์ หส้ มวยั ๑. พมิ พ์ภาพด้วยส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกาย ฝามือ √ ระบายสี √ ๑. พมิ พ์ภาพดว้ ยส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย แขนและ √ ขอ้ ศอก √ ๒.๒ เพิ่มการใช้ ๑. พมิ พ์ภาพจากวสั ดุธรรมชาตติ ่าง ๆ เชน่ พืช ผัก √ จนิ ตนาการผ่านสง่ิ ของ ผลไม้ √ รอบๆตวั เอง ๒. พมิ พภ์ าพจากวัสดุเหลอื ใช้ตา่ ง ๆ เช่น หลอด ฝา √ นา้ อัดลม ขวดน้า √ สำรวจความคิด ๓. พิมพภ์ าพด้วยการขยำกระดาษ การขูดสี เชน่ ให้ √ สร้างสรรค์เสรมิ สรา้ ง เดก็ วางกระดาษบนใบไมห้ รือเหรียญ แล้วใช้สีขูด สมาธิสร้างความมนั่ ใจ ลอกลาย และภาคภูมิใจในตัวเอง ออกมาเปน็ ภาพตามวสั ดนุ น้ั ๑. งานพับกระดาษสีอริ สะ ๔.๑ เพม่ิ ทักษะการวาด รูปและขีดเขียน ๒. งานพบั กระดาษสีรปู สตั ว์ ๓. งานพบั กระดาษสีรูปสัตว์ ผัก ผลไม้ ตาม จินตนาการ นำวัสดุเหลอื ใช้ เช่น กลอ่ งนม เศษกระดาษ กระดาษห่อของขวญั แกนกระดาษทชิ ชู่ ฯลฯ มา ประดิษฐ์เป็นสงิ่ ต่าง ๆ ตามแบบอยา่ งหรือตาม จินตนาการได้อย่างอสิ ระ ๑. เขยี นเสน้ ตรง ๒. เขียนเสน้ โคง้ ๓. วาดวงกลม วาดวงรี √ กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจำจังหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี ๒ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

กจิ กรรม เนอ้ื หา พฒั นาการที่คาดหวงั ระดบั ความสามา1ร8ถ9 หมายเหตุ ๔. วาดสามเหลย่ี ม ๐๑๒๓๔ ๔.๒ เพม่ิ พฒั นาด้าน ๕. วาดสเ่ี หลี่ยม สติปญั ญา อารมณ์ ๑. กจิ กรรมการสรา้ งภาพ 2 มิติ √ สมาธิ และความคิด ๒. กิจกรรมการเลน่ กับสนี า้ √ สรา้ งสรรค์ ๓. การเป่าสี √ ๔. การหยดสี √ ๕. การเทสี √ ๖. หรอื การกลิ้งสี √ √ √ ลงชอื่ .....................................................ผปู้ ระเมิน (นายอเุ ทน ขอนอ้ ย) ตำแหน่ง ครู กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๒ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

190 แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน โปรแกรมการสง่ เสริมการปลูกผกั ปลอดสารพิษ ช่ือนามสกุล นายสุวชิ ชา ผวิ งาม อายุ ๑๕ ปี ๗ เดือน วันที่ประเมนิ ๖ /มถิ ุนายน/๒๕๖๕ คำชีแ้ จง ใหใ้ ส่เครอ่ื งหมาย √ ลงในชอ่ งระดับคะแนนทีต่ รงกบั ความสามารถของผเู้ รียน ตามรายการประเมิน ดา้ นลา่ ง ใหต้ รงกบั ความจริงมากทสี่ ุด เกณฑ์การประเมนิ ระดบั ๔ หมายถึง ไม่ตอ้ งช่วยเหลอื /ทำได้ดว้ ยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง กระตนุ้ เตอื นด้วยวาจา ระดบั ๒ หมายถึง กระตนุ้ เตอื นดว้ ยทา่ ทาง และวาจา ระดบั ๑ หมายถงึ กระต้นุ เตือนทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรือไม่มีการตอบสนอง ขอ้ รายการ ระดับความสามารถ หมายเหตุ ๐๑๒๓๔ มาตรฐานท่ี ๑ เคร่อื งมือการเกษตรและอุปกรณ์การเกษตร ๑ รู้จกั อปุ กรณท์ ่ใี ชใ้ นงานเกษตร √ ๒ รจู้ กั วิธีการใช้และเก็บรักษาอุปกรณ์ทีใ่ ชใ้ นงานเกษตร √ มาตรฐานท่ี ๒ พืชผักสวนครัวน่ารู้ ๑ ความหมายของพืชผักสวนครัว √ ๒ ชนิดของผกั สวนครัวโดยแบง่ ตามส่วนทนี่ ำมาใชป้ ระโยชน์ √ มาตรฐานที่ ๓ การปลกู ผักปลอดสารพิษ ๑ การผสมดินและการเตรยี มดินปลูก √ ๒ การปลูกผกั ปลอดสารพิษ √ ๓ การดูแลรักษาผกั ปลอดสารพิษ √

191 ลงช่อื ..........................................ผู้ประเมิน (นายอเุ ทน ขอนอ้ ย) ครู

192 แบบประเมนิ ความสามารถพ้นื ฐาน กจิ กรรมวชิ าการ กจิ กรรมเทคโนโลยีสารสนเทศและการส่อื สาร โปรแกรมการพัฒนาทกั ษะการใชค้ อมพวิ เตอร์และส่อื เทคโนโลยี ในชวี ิตประจำวัน ช่ือนามสกุล นายสวุ ชิ ชา ผวิ งาม อายุ ๑๕ ปี ๗ เดอื น วนั ทีป่ ระเมนิ ๖ /มิถุนายน/๒๕๖๕ คำช้ีแจง ใหใ้ สเ่ ครอื่ งหมาย √ ลงในช่องระดบั คะแนนทต่ี รงกบั ความสามารถของผเู้ รยี น ตามรายการประเมิน ด้านล่าง ใหต้ รงกับความจริงมากทส่ี ดุ เกณฑก์ ารประเมิน ระดบั ๔ หมายถงึ ไม่ตอ้ งช่วยเหลือ/ทำไดด้ ว้ ยตนเอง ระดับ ๓ หมายถงึ กระต้นุ เตือนดว้ ยวาจา ระดับ ๒ หมายถงึ กระตุ้นเตือนดว้ ยทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถึง กระตนุ้ เตือนทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผิดหรือไม่มีการตอบสนอง ข้อ รายการ ระดับความสามารถ หมายเหตุ ๐๑ ๒๓๔ มาตรฐานท่ี ๑ ร้จู กั ส่วนประกอบและหน้าทขี่ องคอมพิวเตอร์ รวมถงึ อันตรายจากอุปกรณไ์ ฟฟ้า ๑ รู้จกั ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์ ✓ ทำไม่ได้ ๒ รจู้ กั หน้าที่ของคอมพวิ เตอร์ ✓ ทำไม่ได้ ๓ รจู้ กั การป้องกันอนั ตรายจากอปุ กรณ์ไฟฟ้า ✓ ทำไม่ได้ มาตรฐานที่ ๒ การใชง้ านคอมพิวเตอร์ และโปรแกรมเบ้ืองตน้ ๑ รู้วิธี เปิด – ปิด เครื่องคอมพวิ เตอร์ หรือแท็บเล็ต ✓ ทำไม่ได้ ๒ สามารถใชเ้ มาสใ์ นการเลอื่ น และพิมพ์ตวั อักษรบนคยี บ์ อร์ดอยา่ ง ✓ ทำไม่ได้

193 ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ ๐๑ ๒๓๔ อิสระได้ ๓ สามารถทำกจิ กรรมบนโปรแกรมหรือแอปพลิเคชั่นตามท่ีกำหนด ✓ ทำไม่ได้ ๔ สามารถใช้งานโปรแกรม Paint เบื้องต้นได้ ✓ ทำไม่ได้ ๕ รู้จกั การดแู ลรกั ษาอปุ กรณ์คอมพวิ เตอร์ ✓ ทำไม่ได้ มาตรฐานที่ ๓ พื้นฐานการรูเ้ ทา่ ทันส่อื และข่าวสาร ๑ สามารถสบื ค้นข้อมลู ในอนิ เทอร์เนต็ ดว้ ยแอปพลิเคชน่ั ต่างๆได้ ✓ ทำไม่ได้ ๒ รู้จักการใช้เทคโนโลยีในชวี ติ ประจำวนั ได้อย่างเหมาะสม ✓ ทำไม่ได้ ลงชือ่ ..........................................ผู้ประเมนิ (นายอเุ ทน ขอนอ้ ย) ครู

ผลการวิเค ชื่อ – สกุล นักเรยี น เด็กชายสวุ ชิ ชา ผวิ งาม อายุ ๑๒ ปี ประเภทความพิการ สตปิ ญั ความสามารถในปัจจุบนั และแผนการพัฒนา กลุม่ สาระการดารงชีวิตประจาวนั กลมุ่ สาระการเรยี นรู้ และการจดั การตนเอง และความรพู้ ื้นฐาน ความสามารถในปัจจุบนั ความสามารถในปจั จุบนั ดป ๑๑๐๑ รายวิชาสุขอนามยั และ รพ ๑๑๐๑ รายวิชาการสอ่ื สารและ สพ ความปลอดภัยในชีวิต ๑ ภาษาในชวี ิตประจาวัน ๑ รายวิชาสขุ อนามยั และ รายวิชาการสอื่ สารและภาษาใน รา ความปลอดภยั ในชวี ติ ๑ นกั เรยี น สามารถทาได้ บางขั้นตอน มีอีกหลาย ชวี ติ ประจาวัน ๑ นกั เรยี นสามารถรบั รู้ กา ขั้นตอนที่ยังต้องใหค้ วามช่วยเหลอื อยู่ บ้าง ได้บา้ ง แต่สว่ นใหญย่ งั ต้องได้รบั การ นัก กระตุ้นเตือนและการชว่ ยเหลือจาก สทิ ผูด้ ูแล ไม่สามารถทาได้เองทกุ ขั้นตอน หน กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจัง