มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ

2.4 โรคจากรังสีแตกตวั (Diseases caused by ionizing radiations)บทนำ รงั สแี ตกตัวแบง่ ไดเ้ ปน็ 2 กลมุ่ คอื ชนดิ มีอนภุ าค เช่น แอลฟา เบตา้ กบั ชนดิ ไมม่ อี นุภาค เชน่ รงั สเี อกซ์ รังสแี กมม่างาน/อาชพี ท่ีเสยี่ ง 1. รังสแี พทย์ 2. คนงานเหมอื งแรย่ ูเรเนียม 3. ชา่ งทำนาฬิกา (radium dial painters) 4. ผปู้ ฏบิ ตั งิ านในโรงไฟฟา้ ปฏกิ รณน์ ิวเคลียร์ 5. บุคลากรทางทหาร 6. ผู้ปฏิบัติงานเก่ียวกับการใช้รังสีในการวัดขนาดหรือตรวจลักษณะวัตถุในงานอุตสาหกรรม (industrial radiographers and fluoroscopists) ในการตรวจสภาพวตั ถุ (inspector) 7. ผู้ปฏิบัติงานท่ีเกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องฉายรังสีในทางการแพทย์ เช่น นักรังสีเทคนิคและ ผ้ชู ว่ ยทนั ตแพทย์และผชู้ ว่ ยแพทย ์ พยาบาล 8. ผทู้ ่ีปฏบิ ัตงิ านกบั เคร่อื ง particle accelerator และเครอื่ ง electron microscope ในห้อง ทดลองทางวทิ ยาศาสตร ์ เชน่ นกั เคมี นักชวี วิทยา นักฟิสกิ ส์ ในสภาพการทำงานปกติ บุคคลกลุ่มเหล่าน ้ี จะสัมผัส และมีโอกาสได้รับอันตรายจาก รังสีน้อยมาก อันตรายมักเกิดขึ้นจากการสัมผัสรังสีปริมาณสูงโดยอุบัติเหตุแม้เพียง ชว่ งเวลาสั้นๆสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค ทางผวิ หนัง ทางการหายใจ (ก๊าซเรดอน)อาการและอาการแสดง การเจบ็ ปว่ ยทเี่ กิดขนึ้ เปน็ ผลจากการท่รี ังสที ำลายเซลล ์ ของระบบที่มีความสำคญั ตอ่ ร่างกาย เช่น เซลล์ของระบบไขกระดูก เยื่อบุทางเดินอาหาร หลอดเลือดที่หล่อเลี้ยงอวัยวะสำคัญ เช่น หัวใจ และสมอง เป็นต้น รังสีสามารถเหน่ียวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระดับยีน ซ่ึงจะเป็นชนวนชักนำให้เกิดโรคมะเร็งในภายหลงั ซ่ึงการเสี่ยงต่อมะเร็งนั้นไม่มี threshold dose อัตราเส่ียงต่อการเกิดมะเร็ง จะมีค่าเท่ากับ 0.4% ต่อ Sv จากกฎระเบียบการปอ้ งกันอันตรายจากรงั สี จะยอมใหเ้ จ้าหนา้ ทผ่ี ูป้ ฏบิ ตั งิ านไดร้ บั รงั สีแบบท่ัวตัวในขนาดที่ไมเ่ กิน 5 rem หรือ 0.05 Sv ตอ่ ปี จากปริมาณรงั สีดงั กลา่ วนี ้ สามารถคำนวณโอกาสการเสี่ยงต่อมะเร็งไดเ้ ทา่ กบั 2 ใน 10,000 ซึง่ เป็นระดบั ความเสย่ี งที่ตำ่ มาก 187

การถูกรังสีในขนาดที่ก่อให้เกิดความเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวิตน้ัน เป็นเหตุการณ์ที่ไม ่ เกดิ บ่อย และแทบจะไมเ่ กิดเลย สำหรบั ผทู้ ม่ี ไิ ด้ปฏิบัติงานอย่ใู นโรงงานไฟฟ้านวิ เคลยี ร ์ อาการเจบ็ ปว่ ยจากการรบั รังสีในปรมิ าณสูง สามารถแบง่ ออกเป็น 4 ระยะ คือ 1. Prodromal phase (ระยะเร่ิมแรก) กลุ่มอาการท่ีแสดงออกในระยะนี ้ จะประกอบด้วย อาการคลนื่ ไส ้ และอาเจยี น เรมิ่ แสดงออกในเวลา 2-3 ชว่ั โมง หลังจากทไ่ี ดร้ บั รังสี อาการเหลา่ นี้จะเกิดข้ึนนาน 1-2 วัน แล้วจะหายไป 2. Latent stage (ระยะพัก) เป็นระยะท่ีต่อจาก prodromal phase ผู้ได้รับบาดเจ็บจะไม่ ปรากฏอาการเจบ็ ป่วยใด ๆ ระยะนี้กินเวลาหลายวนั จนถึงหลายสปั ดาห์ 3. Third stage (ระยะป่วย) เป็นระยะที่ผู้บาดเจ็บเริ่มมีการเจ็บป่วย อันเป็นผลสืบ เน่ืองจากการทร่ี ะบบไขกระดูกหรือเย่อื บุทางเดนิ อาหารถูกทำลาย อาการตา่ ง ๆ จะเรมิ่ ปรากฏในสัปดาห์ที่ 3ถงึ สัปดาหท์ ่ี 5 4. Fourth stage (ระยะฟ้ืน) เรม่ิ นับจากสัปดาห์ที่ 5 กินเวลานาน 2 - 3 เดือน ผู้ที่ไดร้ ับรงั สตี ำ่ กวา่ 6 Sv จะสามารถฟนื้ ตัวได ้ สว่ นผู้ที่ไดร้ ับรังสีเกิน 6 Sv จะเสียชีวติ การรบั รังสแี บบท่วั ตวั น้ี ทุก ๆ ระบบของร่างกายจะได้รับอันตรายมากน้อยไม่เทา่ กนั ขึ้นอยกู่ บัความทนต่อรังสีของแต่ละอวัยวะ สาเหตุของการเสียชีวิตจะเกิดจากความล้มเหลวของ 3 ระบบในร่างกาย ไดแ้ ก่ (1) ระบบประสาทสว่ นกลางและหลอดเลอื ดหล่อเลย้ี งหวั ใจ (CNS and cardiovascular systems) (2) ระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal system) และ (3) ระบบไขกระดูก (Hemopoietic system) อาการแสดงของความเจบ็ ป่วยท่ีเกดิ ขึ้นในระบบเหล่านีม้ ีดงั นี้ 1. CNS and cardiovascular syndromes : เกดิ ข้ึนเมอื่ ได้รบั รงั สตี ั้งแต่ 20 Sv ขน้ึ ไป 1.1 Prodromal phase ผู้บาดเจ็บจะมีอาการคล่ืนไส ้ อาเจียน ท้องร่วงอย่างรุนแรง ภายใน 5-30 นาที หลังการรับรังสี 1.2 Final stage ในเวลา 3-6 ช่ัวโมง จะเกดิ อาการทางระบบประสาท เช่น อาการ หมดเรี่ยวแรง ชัก ความดนั เลือดต่ำ และหมดสติ ผูบ้ าดเจบ็ จะเสียชีวติ ภายใน 48 ชั่วโมง ซึ่งเป็นผลจากการท่ีหลอดเลือดหล่อเล้ียงสมองและหัวใจถูกทำลาย อยา่ งเฉยี บพลนั 2. Gastrointestinal syndromes : เกิดขึ้นเมือ่ ได้รบั รังสรี ะหวา่ ง 6 - 20 Sv 2.1 Prodromal phase หลงั จากรับรงั สีไปแลว้ 3 - 12 ชัว่ โมง ผูบ้ าดเจบ็ จะเกดิ อาการ ทอ้ งร่วงอย่างรุนแรง คลืน่ ไส้และอาเจยี น อาการเหลา่ น้ ี จะหายไปในเวลา 24 - 48 ช่ัวโมง 2.2 Latent stage จะคงอยูน่ านราว 1 สปั ดาหห์ รอื นอ้ ยกวา่ นี้ 2.3 Final stage : ลิมโฟซัยท์จะลดลง เกิดการหลุดลอกของเยื่อบุลำไส้ ซ่ึงนำไปสู่ อาการท้องร่วงอย่างรุนแรงและสูญเสียเกลือแร่ เกิดการติดเช้ือและเป็นไข้ เกิด สภาวะเลือดออกง่าย ระบบไขกระดกู ล้มเหลวและเสียชวี ติ 3. Hemopoietic syndromes : เกดิ ข้ึนเมื่อได้รบั รังสีระหว่าง 2 - 6 Sv 3.1 Prodromal phase : เกิดอาการเบอ่ื อาหาร คลนื่ ไส้ อาเจียน ภายหลังจากการรบั รังสไี ปแลว้ 2 –12 ช่วั โมง อาการเหล่านจ้ี ะคงอยนู่ านราว 1–2 วัน188

3.2 Latent stage : ตอ่ จากระยะที่ 1 และจะคงอยูน่ านราว 2 – 3 สปั ดาห์ 3.3 Third stage : เร่มิ ในสัปดาห์ที่ 3 ผู้บาดเจ็บจะเกิดอาการต่าง ๆ ทสี่ อ่ แสดงถงึ การ ทำลายของไขกระดกู อาการเหล่านีไ้ ดแ้ ก่ เป็นไข้ ตดิ เช้ือ เลอื ดออกง่าย เกดิ การ อักเสบของเยอ่ื บชุ อ่ งปากและลำคอ ผมร่วง เป็นหมัน (ผูช้ าย 3.5 Sv, ผูห้ ญงิ 6 Sv) ผทู้ ไี่ ดร้ ับรงั สเี กนิ 5 Sv จะมีการทำลายของเยอื่ บลุ ำไสร้ ่วมด้วย 3.4 Fourth stage : ผู้ที่ได้รับรังสีน้อยจะรอดชีวิต เพราะระบบไขกระดูก สามารถ ซอ่ มแซมได้ ส่วนผู้ทไี่ ด้รับรงั สีมากจะเสียชีวติ ควรส่งผูท้ สี่ งสยั ว่าถกู รงั สไี ปพบแพทยเ์ พือ่ ตรวจรา่ งกาย เฝ้าติดตามอาการและตรวจเลือด เพอื่เป็นข้อมูลสำหรับวินิจฉัยว่าบุคคลนั้น ๆ จัดอยู่ใน กลุ่มการเจ็บป่วยชนิดใด โดยมีหลักเกณฑ์การคัดแยก ดงั ตอ่ ไปนี้ +Nausea, vomiting, diarrhea within minutes Injury group V. and ataxia, disorientation, shock, coma, in minutes to hours_ Injury group I, II, III, IV _ Nausea and /or vomiting and some Injury group I derangement of blood count within 2 days + Injury group I, II, III, IV _ Injury group II Marked leukocyte and lymphocyte count derangement in 3 days + Injury group III, IV _ Diarrhea within 4 days and marked + Injury group IV Injury group III platelet derangement within 6 to 9(Adapted from Thoma GE, Wald N, J Occup Med 1959; 1: 421-7.) 189

การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการก. การตรวจเลือด (blood count profile) หากปรมิ าณลมิ โฟซัยท์ ในกระแสเลือดสูงต้ังแต่ 1000 เซลล์/ไมโครลติ รขนึ้ ไป ในช่วง 48 ช่ัวโมงหลังได้รับรังสี ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตสูง ปริมาณ lymphocyte ต่ำกว่านี้ บ่งช้ีว่าผู้ป่วยได้รับรังสีปริมาณสงู ปรมิ าณลมิ โฟซยั ท ์ ท่ีต่ำกวา่ 500 เซลล/์ ไมโครลิตร ในชว่ ง 48 ชัว่ โมงแรก จะบง่ ถึงพยากรณ์โรคทีไ่ ม่ค่อยดีนัก ในช่วง 2-3 วันแรกอาจจะตรวจพบว่าปริมาณลิมโฟซัยท์ในกระแสเลือดไม่แน่นอน โดยท่ัวไปปริมาณเม็ดเลือดขาวจะลดลงต่ำสุดใน 25-45 วันหลังได้รับรังส ี และปริมาณเกล็ดเลือดจะลดลงต่ำสุดในช่วง 25-32 วัน หากได้รับรังสีขนาดสูงมากปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดจะลดต่ำลงเร็วกว่าน้ ี คือภายใน 20 วนั ข. การนับสเปิร์ม (sperm count) อาจตรวจพบปริมาณสเปิร์มลดลง หลังจากได้รับรังสีท่ีระบบสืบพันธ์ุในปริมาณต้ังแต่ 80mGyข้ึนไป แตม่ กั ตรวจไม่พบอาการแสดงน้ใี นชว่ ง 2 เดอื นแรก การตรวจนจ้ี งึ เพยี งช่วยประเมนิ ในระยะหลังเก่ยี วกับปริมาณรังสีที่ระบบสืบพันธุ์ได้รับ (gonadal dose) แต่ไม่ค่อยมีประโยชน์ในการประเมินการได้รับรังสีในระยะแรก ๆค. การวเิ คราะหล์ กั ษณะโครโมโซมของเม็ดเลือดขาว (Cytogenetic analysis of peripheral lymphocyte) การวิเคราะห์ลักษณะโครโมโซม ของเม็ดเลือดขาวเป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีมีความไว(sensitivity) สูงสุดในการตรวจดูปฏิกิริยาของร่างกายต่อการได้รับรังสี ความผิดปกติของโครโมโซม(chromosome aberration) ทอี่ าจตรวจพบได้ประกอบด้วย inversion, translocation, deletion, dicentricsและ rings โดยจำนวนของ dicentrics และ rings จะมีความสำคัญเป็นพิเศษในการประเมินปริมาณรังสี ทไี่ ด้รับ การรู้ขนาดของรังสีที่ผู้บาดเจ็บได้รับ มีความสำคัญย่ิงต่อแพทย์ในการกำหนดแผนการรักษาเพ่ือช่วยชีวิตผู้ป่วยท่ีมีโอกาสรอดชีวิต หรือให้การรักษาแบบประคับประคองสำหรับผู้หมดหวัง การเก็บข้อมูล ตา่ ง ๆ เพ่ือใช้ในการประเมินสถานการณแ์ ละใช้คำนวณปริมาณรังสีนนั้ เปน็ หน้าทข่ี องนักฟสิ ิกส์ในหน่วยงาน เชน่ พลังงานปรมาณเู พ่ือสันติ หรอื กองรังสแี ละเครือ่ งมือแพทย์ กรมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ วิธีการเก็บข้อมูลจะแตกต่างกันไปตามธรรมชาติของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ยกตัวอย่างเช่น เหตกุ ารณ์ระเบิดของโรงงานไฟฟ้านวิ เคลียร์ จะต้องมีการเกบ็ ตวั อยา่ งอากาศ น้ำ และดนิ เพ่ือวเิ คราะห์ชนิดและหาปริมาณของสารกัมมันตภาพรังสี ท่ีปลดปล่อยจากการระเบิดของเตาปฏิกรณ์ปรมาณูสู่ส่ิงแวดล้อม แตกต่างจากกรณีของแท่งแร่รังสีโคบอลต์ 60 ซ่ึงไม่มีสารรังสีฟุ้งกระจายในบรรยากาศ การเก็บข้อมูลจะประกอบด้วยการวดั อัตราการเปลง่ รงั สจี ากแท่งแร่ ไปสู่ตำแหนง่ ทีผ่ ู้บาดเจ็บอย ู่ เหลา่ นเี้ ปน็ ตน้ 190

ก ารจำแนกกลุ่มผบู้ าดเจ็บตามปริมาณรงั สีและอาการท่ีตรวจพบ Category Injury Dose (Sv) Effects group Mild I 0 – 0.25 No detectable clinical effects. II 0.25 – 1 Temporary reduction of lymphocytes and neutrophil, radiation sickness not common. Minimal symptoms, nausea, vomiting, diarrhea, II 1 - 2 reduction in lymphocytes, white blood cells, and recovery. Moderate III 2 – 5 Hemopoietic syndromes. Severe IV 5 – 10 Hemopoietic and gastrointestinal syndromes. Lethal V > 10 Gy Cardiovascular and CNS failure.ก ารตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน คา่ จำกดั ของการสมั ผัสรังสีจากภายนอกรา่ งกาย(External radiation exposure limits) ประเภทบุคคลและสว่ นของรา่ งกายท่สี ัมผสั รังส ี คา่ จำกดั การสมั ผัสรังสี (Radiation Limit) ผใู้ หญ ่ ไมเ่ กนิ 5 rem (0.05 Sv) ตอ่ ป1ี หรอื ท่ัวรา่ งกาย ศรี ษะ ลำตัว ต้นแขน (เหนือขอ้ ศอก) ไมเ่ กนิ 3 rem(0.03 Sv) ในช่วง 1 4ป ี ต้นขา (เหนือหัวเข่า) มือ ขอ้ ศอก แขนท่อนปลาย (ตำ่ กว่าขอ้ ศอก) ไม่เกิน 50 rem (0.5 Sv) ต่อป ี เท้า หัวเขา่ และขาทอ่ นปลาย (ต่ำกว่าหัวเข่า) เลนส์ตา ไม่เกนิ 15 rem (0.15 Sv) ตอ่ ปี ผิวหนงั (10 ซ.ม.) ไม่เกิน 50 rem (0.5 Sv) ต่อปี หญิงมีครรภ ์ ไม่เกนิ 0.05 rem (0.5 Sv) ตอ่ เดือน ขณะมคี รรภ์ หรือ ไม่เกนิ 0.5 rem (5 mSv) ตลอดชว่ งต้งั ครรภ์หนึ่งครง้ั เด็ก ไมเ่ กิน 10% ของคา่ จำกัดประจำปีของผ้ใู หญ่1 รวมทั้งค่า cumulative yearly (external) deep-dose equivalent และ (internal) committed effective-doseequivalent แหลง่ ทมี่ า: National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP). Limitation of Exposure to Ionizing Radiation. Bethesda: National Council on Radiation Protection and Measurements, 1993. ( NCRP Report No. 116.) 191

ผลกระทบต่อสุขภาพของการไดร้ บั รังสีขนาดตา่ ง ๆ ขนาดที่ ไมท่ ำให ้ ขนาดทร่ี กั ษาได ้ ขนาดที่ทำใหเ้ สยี ชีวิต เกิดอาการ 0 - 100 100 - 200 rem 200 - 600 rem 600 - 1000 rem 1000-5000 > 5000 rem rem (เฝ้าระวังอาการ (การรกั ษาไดผ้ ลด)ี (การรกั ษาได้ผล rem (รกั ษาเพื่อช่วย /อาการแสดง) พอประมาณ) (รกั ษาเพอื่ ชว่ ย ลดการทรมาน) ลดการทรมาน) อุบัติการณ ์ ไม่ม ี 5 % (ขนาด 100 % (ขนาด 100 % 100 % 100 % ของการ 100 rem) 300 rem) อาเจยี น 50 % (ขนาด 200 rem) ระยะเวลา ... 3 ชั่วโมง 2 ชัว่ โมง 1 ชว่ั โมง 30 นาท ี 30 นาที กระทัง่ เกดิ การอาเจียน ระบบ/อวัยวะ ไม่ม ี ระบบการสรา้ ง ระบบการสร้าง ระบบการสรา้ ง ระบบทางเดิน ระบบประสาท ท่ไี ดร้ บั เมด็ เลือด เมด็ เลอื ด เม็ดเลือด อาหาร สว่ นกลาง อันตราย อาการ/ ไม่ม ี คลน่ื ไสเ้ ล็กนอ้ ย เมด็ เลือดขาวต่ำมาก เมด็ เลือดขาวตำ่ มาก อจุ จาระร่วง ชัก สนั่ (tremor) อาการแสดง และเม็ดเลอื ด อุจจาระร่วง คล่นื ไส ้ จดุ เลือดออกทีผ่ วิ หนัง รว่ ง มีไขแ้ ละ เดินเซ (ataxia) ที่จำเพาะ ขาวตำ่ ปานกลาง จดุ เลือดออกท่ีผวิ หนัง (purpura) เลือดออก การเสยี สมดลุ และซึม (purpura) เลือด ผิดปกติ การติดเชือ้ นำ้ และ (lethargy ออกผดิ ปกติ การติดเชอ้ื หมดกำลงั หมดสต ิ เกลือแร่ ผมรว่ ง (ขนาด > 300 rem) ช่วงวกิ ฤต ... ... 4 - 6 สปั ดาห ์ 4 - 6 สัปดาห ์ 5 - 14 วนั 1 – 48 ช่ัวโมง หลงั สมั ผัส รังสี การรักษา อธบิ าย/ อธบิ าย/ใหค้ วามมนั่ ใจ การให้เลอื ด ยาปฏิชีวนะ การให้เลือด ยาปฏิชีวนะ การประคับ ยากลอ่ ม ให้ความ (Reassurance) และและสารเรง่ การ สารเร่งการสร้างเมด็ ประคอง ประสาท มัน่ ใจ และเฝา้ ระวังระบบ สร้างเมด็ เลือด เลือด (hematopoitic ความสมดลุ (Reassur การสรา้ งเมด็ เลือด (hematopoitic growth factors) ของนำ้ และ ance) growth factors) และพจิ ารณาทำการ เกลือแร่ ปลกู ไขกระดูก (bone (Maintenance marrow transplant) of electrolyte balance) การพยากรณ ์ ดีมาก ดมี าก ด ี ไมแ่ นน่ อน หมดหวงั หมดหวงั โรค ... .... ระยะฟ้นื ตวั ไม่ม ี หลายสัปดาห ์ 1 - 12 เดือน นาน 192

อัตราการ ไม่ม ี ไม่ม ี ผลกระทบตอ่ สุขภาพของการได้รับรงั สีขนาดต่าง ๆ 0 – 80% 80 – 100% 90 – 100% 90 – 100% เสยี ชีวิต ระยะเวลาท ่ี ... ... 2 เดอื น 2 เดอื น 2 สปั ดาห ์ 2 วัน มกั เสียชีวติ สาเหตกุ าร ... ... เลือดออกผดิ ปกต ิ เลือดออกผดิ ปกต ิ ระบบการ ไหลเวียนเลือด เสียชวี ิต และตดิ เชอ้ื และติดเช้ือ ไหลเวยี น ล้มเหลว และ เลือดล้มเหลว สมองบวมแหล่งที่มา: Cohen R. Injuries due to physical hazards. In: LaDou J,ed. Occupational &Environmental Medicine,2nd ed, Norwalk: Appleton & Lange 1997: 122 - 152.(ค่าท่ีใช้ในตารางนีใ้ ช้เปน็ แนวทางเท่าน้ัน ถ้าสงสยั ผู้ป่วยได้รบั สมั ผัสรงั สจี นเกดิ โรค ให้ส่งพบผเู้ ชี่ยวชาญเฉพาะทางเป็นวธิ ที ่ีดีทส่ี ดุ )เกณฑก์ ารวินิจฉัยโรค 1. ผ้ปู ่วยมอี าการและอาการแสดงของการสมั ผสั รงั สี 2. ผู้ปว่ ยมอี าชพี และมีลกั ษณะการทำงานทเี่ ส่ยี งตอ่ การสมั ผสั รังสี 3. ผลตรวจวนิ จิ ฉยั ทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารสนับสนุน บรรณานกุ รม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบับจดั ทำพุทธศกั ราช 2547): หนา้ 124-32.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 48.2-48.42. 193

2.5 โรคจากรงั สีความรอ้ น (Diseases caused by heat radiation)บทนำ ความร้อนเป็นพลังงานท่ีมีอยู่ในธรรมชาติและก่อให้เกิดข้ึนโดยเคร่ืองจักรหลายประเภท บ่อยครัง้ ความร้อนเป็นพลังงานหลักทต่ี ้องการใช้ในกระบวนการนั้น เชน่ หลอมโลหะ แต่บางครงั้ ความรอ้ นกไ็ ม่ได้เป็นพลังงานที่ต้องการใช้ เช่น เครื่องทำความเย็น อย่างไรก็ตาม ความร้อนเป็นพลังงานท่ีพบบ่อยในโรงงานอุตสาหกรรมและกลางแจ้งในประเทศเขตร้อนอย่างไทย คนงานจำนวนมากสัมผัสความร้อนในงานและในบรรยากาศการทำงานงาน/อาชพี ที่เสีย่ ง งานนอกสถานที่ 1. งานเกษตรกรรม 2. งานกอ่ สรา้ ง 3. เหมืองเปิด 4. การสำรวจแร่ หรือนำ้ มัน 5. การตกปลา 6. ทหาร งานในสถานที่ 1. อตุ สาหกรรมท่ีเกี่ยวกับการหลอ่ การเช่อื ม 2. ห้องเคร่ืองจกั ร 3. ห้องซักฟอก 4. หอ้ งครวั 5. เหมืองแร่สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค ในบรรยากาศการทำงาน ความร้อนเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนัง ทั้งโดยการนำความร้อน การพาความรอ้ น และการแผ่รังสีความร้อนอาการและอาการแสดง 1. อาการแสดงทางผิวหนงั Miliaria (heat rash) คือผื่นที่เกิดจากความร้อนเกิดจากการค่ังของเหง่ือจากการอุดตันของต่อมเหง่อื อาการมักเกดิ บรเิ วณลำตวั เช่น หน้าอก หลงั ราวนม รกั แร้ และขาหนบี อาการมีสามรปู แบบเรยี งตามลำดบั ความรุนแรงจากนอ้ ยไปหามากได้แก่ 194

Miliaria crystallina พบเมอ่ื มีการหลั่งเหง่อื ในผิวหนงั ทม่ี คี วามผิดปกต ิ เช่น ในบรเิ วณทถี่ กูแดดเผาไหม ้ อนั ตรายที่ผวิ หนงั นีจ้ ะอดุ กน้ั ตอ่ มเหงอ่ื ทำใหเ้ กิด vesicles ขนาดต่าง ๆ กัน ซึ่งจะหายไปเมอื่หยุดการหลั่งเหงอ่ื ความผิดปกตเิ หลา่ นีจ้ ะหายไปเมือ่ ผิวหนงั ทีถ่ ูกทำลายนล้ี อกออกไป Miliaria rubra พบมากที่สดุ มลี ักษณะเปน็ macules หรอื papules สีแดงในบรเิ วณร่มผ้าให้เกิดรสู้ กึ คัน โดยเฉพาะเม่ือมีเหงื่อออก พบในผิวหนังทีม่ ีเหงือ่ ช้ืนและไมม่ กี ารระเหย เกิดจากผวิ หนังชน้ัkeratin ดดู ซึมน้ำ บวมทำใหต้ ่อมเหง่ือถูกอดุ กน้ั macules หรือ papules เหล่านี้จะตดิ เช้ือได้ถ้าไม่ไดร้ บั การรักษา Miliaria profunda พบเม่ือมีการอุดก้ันของต่อมเหงื่อใต้ผิวหนัง ผื่นน้ียังพบได้ในกรณีที่ถูกแดดเผา ลักษณะผวิ หนงั จะเปน็ สซี ดี และยกข้นึ เป็นหย่อมคลา้ ยหนงั ห่าน 2. Heat Syncope การเป็นลมแดดซึง่ เกดิ การหมดสตจิ ากการขยายตัวของเสน้ เลอื ดทผี่ วิ หนงั ทำใหเ้ กดิ ความดันโลหิตต่ำและเลือดไปเล้ียงสมองไมพ่ อ จะเกดิ หลงั ทำงานหนักมาอยา่ งน้อยสองช่ัวโมง อาการแสดงจะพบผวิ หนงั เย็น มเี หงอื่ ออกมาก และชื้น ชพี จรเบา เรว็ ความดนั โลหิตซสิ โตลีจะตำ่ กวา่ 100 มิลลเิ มตรปรอท หรือตรวจพบ ความดันโลหิตเปล่ียนแปลงเมื่อเปล่ียนท่าทาง อุณหภูมิกายมักอยู่ในเกณฑ์ปกติยกเว้นในรายทเ่ี ปน็ ลมจากไข้ 3. Heat Cramps เกิดการเกร็งตัวของกล้ามเน้ืออย่างช้า ๆ ทำให้เกิดอาการปวด และมีกล้ามเนื้อหดเกร็ง ซ่งึ จะเปน็ ประมาณ1-3 นาทีและคลายลงได้เอง โดยเกิดกบั กลา้ มเน้อื ท่ที ำงานหนัก เกดิ ในชว่ งทา้ ยของระยะเวลาทำงานหรอื หลงั เลกิ งานและเมอื่ กลา้ มเน้อื กระทบกบั ความเย็น เช่น หลังการอาบนำ้ การตรวจรา่ งกายจะพบผวิ หนังเย็น ชืน้ กลา้ มเน้ือท่เี ปน็ จะรู้สึกเหมือนเปน็ กอ้ นแข็งเปน็ ลกู อุณหภูมิกายปกติหรือสงู เล็กน้อย การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบโซเดียมต่ำ (hyponatremia) หรือมีเลือดข้น ซึ่งเกิดจากการกินน้ำเพื่อทดแทนเหงือ่ ท่ีสญู เสียมากอยา่ งเดยี ว แตเ่ นอื่ งจากกลไกการควบคมุ ความดนั โลหติ ยงั ดอี ยู่ทำให้ปรมิ าณเลือดไม่ลดลง ในรายท่มี อี าการรนุ แรงอาจเกดิ ภาวะกลา้ มเนื้อตายและมรี ะดับเอนซยั ม์กลา้ มเนอ้ื ในเลือดสูงขน้ึ 4. Heat Exhaustion เกิดจากการทำงานหนักในที่ร้อนเป็นเวลานานโดยไม่มีเกลือหรือน้ำดื่มเพียงพอ ซึ่งจะมีอาการกระหายนำ้ มาก อ่อนเพลยี คลื่นไส ้ อ่อนแรง ปวดศีรษะ สบั สน การวัดอณุ หภมู กิ ายทท่ี วารหนกั สูงเกนิ 38 องศาเซลเซยี ส มีชพี จรเตน้ เร็ว และมีผวิ หนงั ช้นื อาจมอี าการควบค่ไู ปกบั ภาวะ Heat cramp ผปู้ ว่ ยบางรายม ี การหายใจเรว็ ทำให้เกดิ ภาวะ respiratory alkalosis ดว้ ย ซึ่งจะนำไปสู่ Heat Stroke ไดถ้ ้ามีอณุ หภูมกิ ายสูงข้ึนหรอื มกี ารหล่งั เหง่ือลดลง 5. Heat Stroke มอี าการแบบคลาสสคิ สามอย่างคอื (1) มีการรบกวนการทำงานของสมอง ทำให้หมดสติหรือชัก (2) ไม่มีเหง่ือออก และ (3) อุณหภูมิท่ีทวารหนักมากกว่า 41 องศาเซลเซียส (105.8 องศาฟาเรนไฮต์) เป็นภาวะฉุกเฉินที่เกิดจาก ศูนย์กลางควบคุมอุณหภูมิกายของสมองเสียไป และจะแสดงออก 195

ทางความล้มเหลวของหน้าที่ของสมอง มีไข้สูง อัตราแสดงชีพผิดปกต ิ และ ผิวหนังร้อนและแห้ง โดยอาการของศูนยค์ วบคมุ อณุ หภมู ิกายทผ่ี ิดปกตคิ อื มนึ งง เวียนศีรษะ ออ่ นแรง คลน่ื ไส้ อาเจยี น สับสน และอาการผดิ ปกตทิ างการมองเหน็ อาการสำคัญคอื ระดบั การร้สู ตเิ สยี ไป อาจมีการชกั หมดสติ ร่วมดว้ ย ผิวหนังจะร้อน และในระยะแรกจะมเี หง่ือมาก ตอ่ มาจะแห้ง ความดันโลหติ จะตำ่ ลงในท่ีสุด อณุ หภมู กิ ายส่วนมากจะเกนิ 41 องศาเซลเซียส ผู้ปว่ ยจะมีการหายใจเรว็ ทำใหม้ ี respiratory alkalosis และตอ่ มาจะมีcompensatory acidosis และอาจจะมเี ลอื ดออกผิดปกติ ตบั อกั เสบ ไตวาย หรอื หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะรว่ มด้วย ส่วนมากจะเกิดกับคนที่ไม่มีความทนหรือไม่เคยทำงานในท่ีร้อน มาอยู่ในบริเวณท่ีร้อนมาก เช่น คนแก ่ เด็กทารก หรือผู้ป่วยหรือ เกิดกับคนทำงานหนักซึ่งไม่มีการปรับตัวกับอากาศร้อน (unacclimatized individual) การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร กฏหมายไทยกำหนดไวว้ า่ ภายในสถานประกอบการทม่ี ลี ูกจ้างทำงานอย ู่ จะมสี ภาพความรอ้ นท่ีทำให้อณุ หภมู ิของร่างกายของลูกจา้ งสงู เกินกว่า 38 องศาเซลเซียส มไิ ด้ - Heat Cramp : ตรวจพบค่า creatine phosphokinase (CPK) ในเลือดสูงขึ้น และมี สารcreatine รว่ั ในปสั สาวะ (creatinuria) - Heat Exhaustion: มปี ัสสาวะออกนอ้ ย - Heat Stroke : มีกรดยรู ิคสงู ในเลือด, มีระดับ CPK ในเลือดสูงข้นึ , ถ้ารุนแรงพบเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับภาวะ Disseminated intravascular coagulation, ภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจ, ธาตุโปตัสเซียมในเลือดต่ำ, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ, พบสาร Myoglobin ในปัสสาวะ, น้ำตาลในเลือดต่ำ, ค่าเอนซัยม์ Transaminase ในเลือดสูงขึ้น การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน สภาพอากาศที่ร้อนและอาจวดั อุณหภูมิของสภาพแวดล้อมในการทำงานเกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรค - อาชพี และลักษณะงานในสถานท่ซี ึง่ รอ้ นจดั - มีอาการหรืออาการแสดงของโรคท่ีเกิดจากความร้อน - ผลตรวจสภาพแวดลอ้ มในงานยนื ยันว่ามีอณุ หภูมสิ ูงบรรณานกุ รม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบบั จัดทำพทุ ธศกั ราช 2547): หน้า 92-7.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 42.2-42.23.196

2.6 โรคจากแสงอลั ตราไวโอเลต (Diseases causes by ultraviolet radiation)บทนำ รังสีไม่แตกตัวมีหลายประเภท ได้แก่ คลื่นวิทยุ ไมโครเวฟ อินฟราเรด แสงธรรมดาอัลตราไวโอเลต และแสงเลเซอร์ มนุษย์ใชป้ ระโยชน์หลายประการจากอัลตราไวโอเลต ภาพต่อไปน้ีแสดงความถี่และความยาวคลื่นของรังสีแตกตัวและรังสีไม่แตกตัว (Theelectromagnetic spectrum) ซ่ึงจะเห็นได้วา่ ตอ่ เน่ืองกนั 197

งาน/อาชพี ท่ีเสย่ี ง 1. อาชีพท่ตี ้องปฏบิ ตั ิงานกลางแจ้ง เชน่ เกษตรกร ชาวประมง และทหาร เปน็ ตน้ โดยเฉพาะในช่วงเวลาระหวา่ ง 10.00 – 15.00 น. 2. ผู้ปฏิบัติงานในอุตสาหกรรม ท่ีมีการใช้แสงอัลตราไวโอเลต ในกระบวนการทำงานต่าง ๆ เช่น การเชื่อมโลหะ การตัดโลหะหรือวัสดุด้วย plasma torch เตาหลอมไฟฟ้า การฆ่าจุลชีพด้วยแสงอัลตราไวโอเลต การถนอมและตากแห้งวสั ดุ ทางเข้าส่รู า่ งกาย/การเขา้ สู่รา่ งกาย ผวิ หนงั ตา เย่ือบุตา กระจกตาและเลนส์ตาอาการและอาการแสดง Photo-keratoconjunctivitis (welder’s flash) หากนัยน์ตาสัมผัสแสงอัลตราไวโอเลตที่มีความยาวคล่ืนต่ำกว่า 315 นาโนเมตรจะมีโอกาสทำใหเ้ กดิ photo-keratoconjunctivitis โดยเฉพาะท่คี วามยาวคลน่ื 270 นาโนเมตร ซึง่ นัยนต์ าจะมคี วามไวต่อการเกิดอันตรายสูงสุด อาการจะเร่ิมข้ึนใน 6-12 ช่ัวโมงหลังสัมผัสแสง ประกอบด้วยการปวดตา อยา่ งแรง กลวั แสง มีความรูส้ ึกคลา้ ย ๆ มีส่ิงแปลกปลอมหรือทรายอยู่ในตา และน้ำตาไหล โดยอาจจะมีช่วงปลอดอาการ (latent period) ซึ่งจะแปรผกผันกับความรุนแรงของการสัมผัส จะเกิดเย่ือบุตาอักเสบ บางคร้ังจะพบมีผ่ืนแดงและการบวมของเปลือกตาและใบหน้าร่วมด้วย การตรวจด้วย slit lamp อาจพบdiffuse punctate staining ของกระจกตาทั้ง 2 ขา้ งต้อกระจก (Cataract) เช่ือว่าการเกิดต้อกระจกเป็นผลจากทั้ง photochemical และ thermal effect จากการสัมผัสแสงอัลตราไวโอเลตความเข้มสูง (intense exposure) ที่ความยาวคลื่น 295-320 นาโนเมตร และมักเกดิ ข้ึนภายใน 24 ช่ัวโมงหลังการสัมผัส มีรายงานการเกิดต้อกระจกจากการสัมผัสแสงที่มีความยาวคล่ืนมากกว่า324 นาโนเมตรอยา่ งซำ้ ซาก แตไ่ มส่ ามารถยนื ยนั ได้ชัดเจน การบาดเจบ็ ท่ีดวงตาประเภทอ่นื ๆ เลนส์ตาจะป้องกันจอตา (retina) จากอันตรายของแสงอัลตราไวโอเลตที่มีความยาวคล่ืนสั้นกวา่ 300 นาโนเมตร บุคคลทไี่ ม่มเี ลนสต์ า (aphakia) อาจเกิดอันตรายตอ่ ม่านตาและจอตา (retina) ไดห้ ากสัมผสั แสงท่มี คี วามยาวคลน่ื ดงั กลา่ ว อันตรายอ่นื ๆ อาจเกดิ ขนึ้ จากแสงท่มี ีความยาวคลื่นมากกวา่ นีห้ รือแสงhigh-power UV laser นอกจากนี้ยังมีรายงานการเกิดพยาธิสภาพท่ี bulbar conjunctiva (pterygium และepidermoid carcinoma) หลงั จากการสัมผสั รังสีอลั ตราไวโอเลตอยา่ งซ้ำซาก198

ผื่นผวิ ผนัง (erythema) แสงอัลตราไวโอเลตที่ถูกดูดซับจะทำปฏิกิริยากับ photoactive substance ที่ผิวหนังและทำให้เกดิ ผน่ื ผิวหนังไหม้แดด (sunburn) ภายใน 2-24 ชว่ั โมงต่อมา ซ่งึ เปน็ อนั ตรายจากแสงอัลตราไวโอเลตท่ีพบบ่อยที่สุด การเกิดผื่นจะรุนแรงมากหากสัมผัสแสงที่มีความยาวคลื่น 290-320 นาโนเมตร โดยอาจมีการบวม เป็นตุ่มพองนำ้ ผวิ หนังลอก จนถงึ มีไข ้ หนาวสนั่ คล่นื ไส้ และการล้มเหลวของระบบการไหลเวียนเลอื ดในบางรายปฏกิ ิริยาความไวต่อแสง (Photosensitivity Reaction) มีปฏิกิริยาความไวต่อแสง 2 ประเภทที่เกิดขึ้นหลังจากสัมผัสแสงอัลตราไวโอเลต คือPhototoxic (non-allergic) และ Photoallergic reactionsPhototoxic reaction เป็นปฏิกิริยาที่เกิดข้ึนบ่อยกว่าและมักสัมพันธ์กับการใช้ยาบางชนิด เช่น griseofulvin tetracycline sulfonamide thiazide และยาหรอื ผลติ ภณั ฑท์ ี่มี coal tar หรือ psoralens เป็นส่วนประกอบPhototoxicity อาจเพิม่ ความรุนแรงหรอื กระตนุ้ ใหเ้ กดิ อาการของโรค (systemic disease) บางโรค เชน่ โรคsystemic lupus erythematosus โรค dermatomyositis โรค congenital erythropoietic porphyria โรคporphyria cutanea tarda symptomatica โรค pellagra โรค actinic reticuloid โรค herpez simplex และโรค pemphigus foliaceus อาการแสดงของ photosensitivity reaction ประกอบดว้ ยตมุ่ พองน้ำขนาดเล็ก(blister) และขนาดใหญ่ (bulla) และอาการแสดงทางผวิ หนงั อน่ื ๆPhotoallergic reaction การเกิดปฏิกิริยาประเภทน้ีจะสัมพันธ์กับการใช้ ยาฆ่าเช้ือแบคทีเรียท่ีผิวหนังและน้ำหอมจะทำให้เกิดการระคายผิวหนัง ผ่ืนแดง และตุ่มพองนำ้ ภาวะก่อนมะเรง็ และมะเร็งผวิ หนงั (Premalignant and Malignant skin lesions) ภาวะก่อนมะเร็งที่สัมพันธ์กับการสัมผัสแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานานๆ ประกอบด้วยactinic keratosis keratoacanthoma และ Hutchison’s melanosis ส่วนโรคมะเรง็ ท่ีสมั พนั ธ์กบั การสัมผัสแสงอัลตราไวโอเลตประกอบด้วย basal cell carcinoma (พบมากท่สี ุด) squamous cell carcinoma และmalignant melanoma เชือ่ วา่ ช่วงความยาวคลนื่ ทีเ่ ป็นอนั ตรายอยู่ระหว่าง 256-320 นาโนเมตร นอกจากนี้แสงอัลตราไวโอเลตยังมฤี ทธิ์เสรมิ การกอ่ มะเรง็ (promoter) ของสารเคมบี างประเภท เชน่ สารทพ่ี บในยางมะตอย (tar) และชัน (pitch) สำหรบั อุดหรอื ยาเรือ เปน็ ต้น ความเส่ียงต่อการเกิดภาวะก่อนมะเร็ง และมะเร็งท่ีผิวหนังจะเพิ่มข้ึนในผู้ที่มีผิวหนังท่ีมีเม็ด สีน้อย ผู้ท่ีเกิดผ่ืนไหม้แดดซ้ำซากและผู้ท่ีมีผิวสีคล้ำจากแสงแดดอย่างมาก ผู้ป่วยท่ีมีประวัติการเป็นโรคxeroderma pigmentosum จะมคี วามเส่ียงตอ่ การเปน็ malignant melanoma สงู 199

การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ไมม่ ีการตรวจสภาพแวดล้อม ตรวจวัดรังสีอลั ตราไวโอเลตเกณฑก์ ารวินิจฉยั โรค - ผู้ป่วยมอี าการและอาการแสดงของการสัมผัสรังสอี ัลตราไวโอเลต - ผูป้ ว่ ยมีประวตั กิ ารสมั ผัส และประวตั ิการทำงานทีเ่ สีย่ งตอ่ รังสอี ัลตราไวโอเลตบรรณานุกรม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์ วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบบั จดั ทำพทุ ธศกั ราช 2547): หน้า 117-23.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 49.6-49.9.200

2.7 โรคจากรงั สไี มแ่ ตกตวั อน่ื ๆ (Diseases caused by other non-ionizing radiations) โรคจากคลนื่ อุลตราซาวนด์ (Diseases caused by ultrasoundบทนำ คลื่นอุลตราซาวนด์ เป็นพลังงานเสียงหรือความสั่นสะเทือนที่มีความถ่ีสูงกว่าช่วงความถ่ีการไดย้ นิ ของมนุษย์ (Outiasonic range) โดยมีธรรมชาตคิ ล้ายเสียงมากกว่า คลนื่ แมเ่ หล็กไฟฟา้ มกี ารนำคลืน่อุลตราซาวนด์มาใช้ทั้งในอตุ สาหกรรม การค้า การแพทย์ และอน่ื ๆ ทงั้ นขี้ น้ึ กับความถ่ขี องคล่นื อลุ ตราซาวนด์ (เมื่อความถี่สูงข้ึนจะมีแนวโน้มถูกดูดซับโดยตัวกลางมากข้ึนอันทำให้อำนาจการทะลุทะลวงลดลง ตามมา) มีการนำคล่ืนอุลตราซาวนด์ ความถี่ต่ำท่ีมีกำลังสูง (18-30 กิโลเฮิร์ซ) มาใช้ในการอุตสาหกรรมเนื่องจากสามารถทำให้วัตถุทะลุหรือแตกกระจายได้ซึ่งจะช่วยในการเจาะ เชื่อม และทำความสะอาดวัตถุ รวมท้ังช่วยในการผสม (Emulsify) ของเหลว นอกจากนี้คล่ืนอุลตราซาวนด์ความถ่ีต่ำยังเป็นส่วนประกอบส่วนหนึ่งของเสียงจากเครื่องมือไฟฟ้ากำลังสูงด้วย ส่วนคลื่นอุลตราซาวนด์ความถ่ีสูง (10-10,000 กโิ ลเฮริ ซ์ ) จะนำมาใชใ้ นงานวเิ คราะหส์ ำรวจเปน็ หลัก เชน่ การนำทาง (Navigation) ในการคน้ หาวัตถ ุ และการวนิ ิจฉยั โรค เปน็ ต้น ผลกระทบทางกายภาพและชีวภาพของคล่ืนอุลตราซาวนด์ กำลังสูงจะข้ึนกับปรากฎการณ์ อนั ซับซอ้ นในสสารท่เี กิดจากการเหนย่ี วนำของการสน่ั สะเทอื นดงั น้ี การเกดิ ฟอง (Cavitation) และกระแสการไหล (Microstreaming) ของของเหลว การไม่มีเสถียรภาพของผิว บริเวณรอยต่อระหว่างของเหลวกบั ของเหลวและของเหลว กับกา๊ ซ การเกิดความรอ้ นและความลา้ ของของแขง็ การเกดิ ความรอ้ นในของเหลวและตวั กลางท่มี ลี ักษณะคล้ายของเหลวงาน/อาชีพท่ีเสีย่ ง การใช้คลื่นอุลตราซาวนด์กำลังสูงในงานอุตสาหกรรม มีวัตถุประสงค์เพ่ือทำให้ชิ้นงานสัมผัสกบั พลงั ความสั่นสะเทือน ท่มี กี ำลงั เพียงพอในการทำให้เกดิ การเปลย่ี นแปลงทางกายภาพอยา่ งถาวร อันตรายท่ีสำคัญมักเกิดจากการสัมผัสแตะต้องคล่ืนอุลตราซาวนด์โดยบังเอิญหรือจากอุบัติเหตุ นอกจากน้ีเครื่องมือท่ีใช้ในงานอุตสาหกรรม และธุรกิจหลายชนิดยังสามารถก่อกำเนิดและแพร่กระจาย sound pressure level(SPL) แรงสูงในอากาศโดยบังเอิญทั้งในช่วงความถี่การได้ยินและเหนือการได้ยินของมนุษย์ซ่ึงจะก่ออันตรายขนึ้ เม่อื หูไดร้ ับคล่นื ดังกล่าวผา่ นทางอากาศ 201

มกี ารนำคล่ืนอุลตราซาวนดก์ ำลงั สงู มาใชใ้ นอุตสาหกรรมดังนี้ การใช้ประโยชน ์ กระบวนการ ความถ ี่ ช่วงของกำลัง (กิโลเฮิร์ต) (วัตต์/ตาราง ซม.) ทำความสะอาดและลา้ ง ทำให้น้ำยาทำความสะอาดเปน็ ฟอง และชะลา้ ง 20-50 1-6 คราบมัน วสั ดุสว่ นท่จี ุ่มในน้ำยา บดั กร ี แทนที่ oxide film ซ่ึงจะทำให้เช่อื มติดกนั โดย - 1-50 ไมต่ ้องใช้ flux เช่ือมพลาสตกิ เช่อื มพลาสตกิ ออ่ นและแขง็ 20 100 เช่ือมโลหะ เชือ่ มโลหะชนิดเดียวกนั หรอื ตา่ งชนดิ กนั 10-60 2000 เคร่ืองจกั รกล การหมนุ ป่นั การบดด้วยของเหลวข้นทส่ี าก 20 - (ทำให้สกึ กร่อนได้) และการเจาะด้วยความสัน่ สะเทือน การสกดั สาร การสกดั นำ้ หอม นำ้ สารเคมี 20 500 จากดอกไม ้ พืชและผลไม้ การ Atomization การ atomization เชื้อเพลงิ เพ่ือช่วยให ้ 20-300 - การเผาไหม้มีประสทิ ธิภาพดีขน้ึ ลดมลพษิ และ การแพรก่ ระจายของโลหะทห่ี ลอมเหลว การผสม (Emulsification) การผสมและทำให้ของเหลวกลายเป็น - - การกระจาย (Dispersion) ของเหลวข้นและครีม และการทำให้เป็นเนอ้ื เดยี ว กัน (homogenization) การกำจดั ฟองและก๊าซ การแยกหรือลดฟองและกา๊ ซออกจากของเหลว - - การทำให้เครอื่ งดมื่ มฟี อง แทนทีก่ า๊ ซด้วยฟองในขวดหรือภาชนะกอ่ นปิดฝา - - การเคลอื บด้วยไฟฟ้า เรง่ อตั ราการเคลอื บ เพ่มิ ความเรยี บและความ - - (Electroplating) แนน่ หนาของเคลอื บผวิ การกดั กรอ่ น การทดสอบ การผกุ รอ่ น การปอก การลอก และการกะเทาะ ทำใหแ้ ห้ง การทำใหแ้ ป้ง อาหารและยาทไี่ ว ตอ่ ความรอ้ นแห้งโดยไม่ตอ้ งใช้ความรอ้ น ส่วนคล่ืนอุลตราซาวนด ์ ท่ีแพร่ผ่านอากาศนั้น มีการนำมาใช้ในงานธุรกิจ เช่น สัญญาณ กันขโมย เคร่อื งเปดิ ประตอู ัตโนมตั ิ อปุ กรณเ์ ปลยี่ นสัญญาณโทรศพั ท์ (TV converter) อุปกรณป์ รบั ความชัดของกล้องโดยอัตโนมัติ ซึ่งในบางกรณีอาจทำให้เกิด Sound pressure level แรงสูงในอากาศในช่วงความถ่ีเหนอื การได้ยนิ ของมนษุ ย ์ ซึ่งจะก่อใหเ้ กิดอนั ตรายข้นึ เมอื่ หไู ด้รับคลื่นดังกล่าวผ่านทางอากาศอาการและอาการแสดง อันตรายจากคล่ืนอุลตราซาวนด์เกิดขึ้นโดย (1) การสัมผัสแตะต้องตัวกำเนิดคลื่นโดยตรง หรอื (2) การไดร้ ับคล่นื ที่ส่งผา่ นมาทางอากาศ202

(1) การสัมผสั แตะตอ้ งตวั กำเนดิ คลน่ื โดยตรง สำหรับการสัมผัสแตะต้องตัวกำเนิดคลื่นอุลตราซาวนด์ท่ีมีกำลังสูง อาจทำให้เกิดการเจ็บหรือปวดบริเวณนิ้วมือที่สัมผัสทันท ี ท้ังนี้เป็นผลจากกระดูกน้ิวมือดูดซับคล่ืนแล้วเกิดความร้อนสูงข้ึน รวมท้ังมีรายงานวา่ ทำให้เกิดการลวกไหมข้ องบริเวณท่ีแตะต้องแหลง่ กำเนดิ คลน่ื ด้วย หากส่วนของร่างกายสัมผัสแตะต้องแหล่งกำเนิดคลื่นอุลตราซาวนด์ความถ่ีต่ำเป็นเวลานาน อาจเกดิ การเส่อื มของหลอดเลือดและเส้นประสาทสว่ นปลายซ่งึ จะทำใหเ้ กดิ Autonomic polyneuritis หรือpartial paralysis ของมือหรือนิ้วมือตามมา เช่นเดียวกับการสัมผัสความสั่นสะเทือนเฉพาะส่วน(Segmental vibration)(2) การได้รบั คลน่ื ท่สี ง่ ผา่ นมาทางอากาศผลจากความร้อน การได้รับคลื่นอุลตราซาวนด์ทางอากาศที่มี SPL สูงกว่า 155 เดซิเบลจะทำให้เกิดผลกระทบเฉียบพลันท่ีเกิดจากส่วนของร่างกายดูดซับเสียงแล้วทำให้เกิดความร้อนตามมา ส่วนการสัมผัสคล่ืนอุลตราซาวนด์ ทมี่ ี SPL ระหวา่ ง 145-155 เดซิเบล เปน็ เวลานานทำใหอ้ ุณหภูมิกายสูงข้ึนคลา้ ยกบั มไี ข้ต่ำ ๆ ได้ผลตอ่ ระบบการได้ยนิ คลื่นอุลตราซาวนด์ทางอากาศท่ีมี SPL สูง ๆ อาจทำให้เกิดการสูญเสียการได้ยินแบบชั่วคราว(Temporary threshold shift ได้ แตไ่ ม่พบวา่ คลน่ื อลุ ตราซาวนดท์ างอากาศทมี่ ี SPL ต้งั แต่ 120 เดซิเบลลงมาทำให้เกิดสญู เสียการไดย้ ินแบบช่วั คราว นอกจากนี้คล่ืนอุลตราซาวนด์ทางอากาศที่มี SPL ขนาดทำให้เกิดอากาศสูญเสียการได้ยินแบบชวั่ คราว ยังสามารถทำให้สูญเสียการทรงตัวและปฏิกริ ยิ าตอบสนองของประสาท Motor ลดลงผลตอ่ ระบบประสาทสว่ นกลาง คล่ืนอุลตราซาวนด์ทม่ี กี ำลงั สูงตั้งแต่ 10 กโิ ลเฮริ ต์ ข้นึ ไป (ที่มนษุ ย์ยงั สามารถไดย้ ิน) อาจมีผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง ซ่ึงจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดแก้วหู มีเสียงห่ึง ๆ ในห ู มึนงง และอ่อนเพลียได้ โดยลักษณะอาการและความรุนแรงจะแตกต่างกันและขึ้นอยู่กับ Spectrum ของคล่ืนและความไวของบุคคลโดยเฉพาะความสามารถรบั ฟังเสยี งทค่ี วามถ่สี งู ๆการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ไมม่ ีการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ค่ามาตรฐานการสัมผัสคล่ืนอุลตราซาวนด์จากการทำงานน้ัน กำหนดโดยคำนึงถึงผลต่อระบบประสาทสว่ นกลางเป็นหลัก โดยในแตล่ ะประเทศมกี ารกำหนดคา่ มาตรฐานแตกตา่ งกันดงั นี้ 203

ตาราง แสดงมาตรฐานค่าเพดานของ Sound pressure level (หน่วยเป็นเดซิเบล) สำหรับการสัมผัสคลื่นอุลตราซาวนดจ์ ากการทำงาน โดยคา่ Sound pressure levlel นเ้ี ป็นค่าสำหรบั 1/63 – octave bans. ความถี่ เสนอโดย (กิโลเฮริ ต์ ) ญี่ปุน่ แคนาดา สหภาพโซเวียต สวเี ดน ACGIH IRPA 8 90 - - - - - 10 90 - - - 80 - 12.5 90 - 75 - 80 - 16 90 75 85 - 80 - 20 110 75 110 105 105 75 25 110 110 110 110 110 110 31.5 110 110 110 115 115 110 40 110 110 110 115 115 110 50 110 110 110 115 115 110ACGIH หมายถึง American Conference of Government Industrial Hygienists (ACGIH 89)IRPA หมายถงึ International Radiation Protection Agency (IRPA 84) เคร่ืองมือที่ใช้ในการตรวจวัดคือ Sound level meter ท่ีได้มาตรฐานตามข้อกำหนด ANSI S1.4-1983 (R 1997X ของ The American National Standards Institute (ANSl) หรอื ตามข้อกำหนดIEC 804 ของ The International Electrotechnical Commission (IEC)เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั โรค มอี าการและอาการแสดงของโรคดังกลา่ วขา้ งต้น ร่วมกับลักษณะการทำงานและอาชพี ทเ่ี ส่ียงตอ่ การเกิดโรคหรอื ภาวะน้ีบรรณานุกรมHealth Canada. Environmental & Workplace Health. Guidelines for the Safe Use of Ultrasound : Part ll – Industrial & Commercial Applications-Safety Cods 24. [ออนไลน]์ 2549(เขา้ ถงึ เม่อื 22 กันยายน 2549) แหลง่ ท่มี าhttp://www.hc-sc.gc.ca/ewh-semt/pubs/radiation/safety-code 24- securite/index e.html204

2.7 โรคจากรังสไี มแ่ ตกตัวอืน่ ๆ โรคจากรงั สอี นิ ฟราเรด (Diseases caused by infrared radiation)บทนำ รังสีไม่แตกตัวมีหลายประเภท ได้แก ่ คล่ืนวิทย ุ ไมโครเวฟ อินฟราเรด แสงธรรมดาอัลตราไวโอเลต และแสงเลเซอร์ มนุษยใ์ ชป้ ระโยชนห์ ลายประการจากรงั สีอนิ ฟราเรดงาน/อาชีพทีเ่ สย่ี ง 1. คนงานกลางแจ้งท่ีตอ้ งสัมผสั แสงแดด 2. คนงานในกระบวนการที่ใช้รังสอี ินฟราเรดเป็นแหล่งกำเนดิ ความร้อน เช่น การทำให้วสั ดุรอ้ นหรอื แหง้ (dehydration) การเชอ่ื มโลหะ การผลิตเคร่อื งแกว้ การอบแหง้ สีหรอื นำ้ ยาเคลือบผวิ ผลติ ภัณฑ์ตา่ ง ๆ 3. คนงานท่ีต้องอยู่ใกล้วัตถุท่ีมีความร้อน เช่น การหล่อและหลอมโลหะ การตีเหล็ก การฉายภาพยนตร์ เปน็ ตน้ สาเหตุและกลไกการเกดิ โรค ผวิ หนัง กระจกตาและเลนส์ตาอาการและอาการแสดง รังสีอินฟราเรดไม่สามารถทะลุทะลวงผ่านผิวหนังและทำให้เกิดผิวหนังไหม้และมีสีคล้ำข้ึน การสัมผัสรังสีอินฟราเรดความเข้มสูงที่มีความยาวคลื่นต่ำกว่า 2000 นาโนเมตรอย่างฉับพลันสามารถเป็นอันตรายต่อกระจกตา มา่ นตา และเลนสต์ าจากความรอ้ นทีเ่ กดิ ข้ึน โดยเลนส์ตาจะมคี วามเสี่ยงต่ออนั ตรายเป็นพิเศษเน่ืองจาก (1) ไม่มีปลายประสาทรับความรู้สึกร้อนสำหรับส่งสัญญาณเตือน (2) ความร้อนที่ถูกดูดซับโดยกระจกตาและม่านตาจะถูกถ่ายเทไปยังเลนส์อีกทอดหนึ่ง และ (3) เลนส์มีศักยภาพในการถ่ายเทความร้อนสู่สภาพแวดล้อมข้างเคียงได้น้อยเนื่องจากมีเลือดไปหล่อเล้ียงน้อย มีรายงานว่าคนงานผลิตเครื่องแก้วและคนงานหน้าเตาหลอมซ่ึงสัมผัสรังสีอินฟราเรดในขณะทำงานมาก มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคต้อกระจก (glass blower’s cataract หรอื heat cataract) เพิม่ ข้ึนการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ไม่มีการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน อาจตรวจวัดรงั สอี นิ ฟราเรดในสภาพแวดลอ้ มการทำงาน 205

เกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรค - ผปู้ ่วยมีอาการและอาการแสดงของการสมั ผัสรังสีอินฟราเรด - ผปู้ ่วยมปี ระวตั ิการสมั ผัส และประวัติการทำงานท่เี สี่ยงตอ่ รังสีอินฟราเรดบรรณานกุ รม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบับจดั ทำพุทธศกั ราช 2547): หนา้ 117-23.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 49.9-49.13.206

2.7 โรคจากรงั สไี ม่แตกตัวอน่ื ๆ โรคจากแสงเลเซอร์ (Diseases caused by laser)บทนำ รังสีไม่แตกตัวมีหลายประเภท ได้แก ่ คลื่นวิทยุ ไมโครเวฟ อินฟราเรด แสงธรรมดาอัลตราไวโอเลต และแสงเลเซอร ์ มนษุ ยใ์ ชป้ ระโยชน์หลายประการจากแสงเลเซอร์ คำว่าเลเซอร์ (laser)มาจากการรวมอักษรตวั แรกของ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation เราผลติแสงเลเซอรโ์ ดยการผนวกรวมพลังงานรงั สแี มเ่ หล็กไฟฟา้ ใน optical spectrum ตั้งแต่ extreme ultravioletถึง far infrared งาน/อาชพี ที่เส่ยี ง การสัมผัสและความเสี่ยงต่ออันตรายจากแสงเลเซอร์ เกิดข้ึนในอุตสาหกรรมก่อสร้างที่มีการนำแสงเลเซอรม์ าใชใ้ นการจัดแนว หรอื ระดบั ในโครงการตา่ ง ๆ เชน่ การสรา้ งเข่ือน อุโมงค์ การลาดหรอื ปูพ้ืน และการวางท่อ เป็นต้น ในอุตสาหกรรมอิเลคทรอนิกส์ แสงเลเซอร์จะถูกใช้ในการจัดแนว ตัด เช่อื ม และเผา มกี ารใช้แสงเลเซอร์ความเขม้ สูง ในการตดั โลหะแขง็ และเพชร สว่ นแสงเลเซอร์ความเขม้ ตำ่ ถกู นำมาใช้ในทางการแพทย์สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค ตาและจอตาอาการและอาการแสดง อาการทางตาหลังสมั ผัสแสงเลเซอร์ความเข้มสงู โดยอบุ ตั ิเหตุ ประกอบดว้ ย กลวั แสง มีแสงวาบในลานสายตา scotoma และเงาของวัตถมุ ขี นาดใหญข่ ้ึนหรอื มองเหน็ สีผิดเพย้ี น การมองเห็นหรือลานสายตาจะผดิ ปกต ิ การเปล่ยี นแปลงในจอตาประกอบดว้ ย edema coagulation hemorrhage และ opaquevitreousการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ไมม่ ีการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน อาจพิจารณาตรวจแสงเลเซอร์ที่ออกมาจากอุปกรณ ์ หรือตรวจดูท่ีอุปกรณ์ว่าเป็นแสงเลเซอร์Class ใด (Class 1 ปลอดภัย, Class 2 – 4 อาจมีอนั ตรายต่อรา่ งกาย) 207

เกณฑก์ ารวินิจฉัยโรค - ผปู้ ่วยมีอาการและอาการแสดงของการสัมผัสแสงเลเซอร์ - ผปู้ ว่ ยมปี ระวตั ิการสัมผัส และประวตั ิการทำงานทเ่ี สีย่ งตอ่ แสงเลเซอร์บรรณานกุ รม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบบั จดั ทำพุทธศักราช 2547): หนา้ 117-23.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 49.16-49.18.208

2.7 โรคจากรังสไี มแ่ ตกตวั อ่นื ๆ โรคจากคลน่ื วทิ ยแุ ละไมโครเวฟ (Diseases caused by radiofrequency radiating microwaves)บทนำ รังสีไม่แตกตัวมีหลายประเภท ได้แก ่ คลื่นวิทยุ ไมโครเวฟ อินฟราเรด แสงธรรมดาอัลตราไวโอเลต และแสงเลเซอร ์ มนุษย์ใช้ประโยชน์หลายอย่างจากคลื่นวิทยุและไมโครเวฟ เช่นการส่งสัญญาณของสถานวี ทิ ยโุ ทรทัศน์อย่ใู นช่วงความถี่ 3 kHz ถึง 300 GHzงาน/อาชพี ทเี่ สยี่ ง อาชีพและงานที่ต้องปฏิบัติงานใกล้อุปกรณ์ท่ีสามารถให้กำเนิดคล่ืนความถี่วิทยุและไมโครเวฟ และเสย่ี งตอ่ การได้รับอันตรายจากคลน่ื ประกอบด้วย 1. คนงานในโรงงานอุตสาหกรรมที่ใช้ความร้อน (dielectric heating) ในการเชื่อมปิด(sealing) และอบแห้ง (drying) เช่น อุตสาหกรรมรถยนต์ การทำเฟอร์นิเจอร์และงานไม้ การผลิตไฟ เบอร์กลาส การทำกระดาษ การผลิตและตกแต่งเครื่องใช้พลาสติก การหล่อหลอมวัสดุท่ีทำด้วยยาง การผลิตสงิ่ ทอ เป็นต้น 2. คนงานท่มี ีหน้าท่ีในการบำรงุ รกั ษาอปุ กรณเ์ คร่ืองมือการสือ่ สาร เชน่ เรดาร์ วิทยุ AM FMและ CB โทรทศั น์ UHF และ VHF ดาวเทยี ม radio navigation หอส่งกระจายเสยี งและอุปกรณไ์ ฟฟ้าแรงสูง เปน็ ต้น 3. งานทม่ี ีการประยกุ ตใ์ ช้คลนื่ ความถว่ี ทิ ยุ (RF) เชน่ Microwave tube testing and aging การใช้แสงเลเซอร์ (RF laser) การเช่ือมโลหะ (RF welding) เปน็ ตน้ 4. บุคลากรในสถานพยาบาลซึ่งใช้เครื่องมือกายภาพบำบัด เครื่องจ้ีไฟฟ้าและอุปกรณ์เคร่ืองมือทางการแพทย์ต่าง ๆ ทีใ่ ช้ความร้อนในการรักษาพยาบาล 5. คนงานวางและบำรงุ รักษาสายส่งกระแสไฟฟา้ และโทรศัพท์สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค ผิวหนังและกระจกตาอาการและอาการแสดง ผู้รับสัมผัสคลื่นความแรงสูงอย่างฉับพลันจะรู้สึกอุ่นบริเวณที่ได้รับคล่ืน ต่อมาจะมีอาการร้อนหรอื ผวิ หนงั ไหม้ อาจรู้สกึ มีเสียงก๊ิกหรอื หงึ่ ในหู (sensation of buzzing or clicking) อาการทว่ั ไปได้แก ่ การกระสับกระส่าย ปวดศีรษะ วิงเวียน เจ็บหรือปวดบริเวณที่รับสัมผัสคลื่น เคืองตาและน้ำตาไหล กลืนอาหารลำบาก เบ่ืออาหาร ปวดท้องแบบบิดและคล่นื ไส ้ อาจเกดิ ตุม่ หรอื กอ้ นจากความรอ้ นขึน้ หลังจาก 209

น้ันซึ่งจะประกอบด้วย interstitial edema และcoagulation necrosis ผิวหนังที่รับสัมผัสคลื่นจะมีลักษณะไหมเ้ หมอื นถกู แสงแดดเผา เปน็ ผื่นแดงและเป็นไตเล็กน้อย อาจมีตุม่ พองนำ้ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ตรวจพบระดบั creatine phosphokinase ในเลือดสูงขน้ึ สว่ นผลการตรวจความสมบรู ณ์ของเม็ดเลอื ด (hematologic findings) ผลการตรวจคลืน่ สมอง การตรวจภาพคอมพิวเตอร์สมอง และเกลือแรใ่ นเลอื ด ไม่พบความผดิ ปกติการวนิ จิ ฉยั แยกโรค เคร่ืองมือหรืออุปกรณ์ท่ีสามารถให้กำเนิดคล่ืนความถี่วิทยุและไมโครเวฟอาจปล่อย non-ionizing radiation ประเภทอ่นื ๆ ออกมาดว้ ยและทำใหม้ ีอาการและอาการแสดงต่าง ๆ ได้ และแหล่งกำเนิดความร้อนในท่ีทำงานอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาเคมี เช่น สาร hydrocarbon ท่ีถูก ความร้อนจะปล่อยthermal decomposition products ซึ่งมฤี ทธ์ทิ ำให้มอี าการเฉยี บพลันคล้ายคลงึ กับทก่ี ล่าวขา้ งตน้ แตไ่ มค่ วรจะทำใหค้ วามดนั โลหติ หรอื ระดับ creatine phosphokinase สูงขึ้น ความกลวั หรอื วติ กกังวลเกย่ี วกับอนั ตรายของคล่นื อาจทำใหม้ อี าการต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นได้ แต่ไมค่ วรมอี าการแสดงของการได้รบั อนั ตรายจากความร้อนหรือระดับ creatine phosphokinase เพมิ่ ขนึ้ ร่วมดว้ ยการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน อาจตรวจวัดคล่ืนวทิ ยุและไมโครเวฟในสภาพแวดล้อมการทำงานเกณฑ์การวินิจฉยั โรค - ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของการสมั ผัสคลน่ื วทิ ยุและไมโครเวฟ - ผปู้ ่วยมปี ระวัตกิ ารสัมผสั และประวัติการทำงานที่สมั ผสั คลืน่ วทิ ยุและไมโครเวฟบรรณานกุ รม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบบั จัดทำพุทธศกั ราช 2547): หนา้ 117-23.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 49.18-49.20.210

2.8 โรคจากแสงหรอื คลน่ื แม่เหลก็ ไฟฟา้ (Diseases caused by light or electromagnetic fields) โรคจากแสงธรรมดา (Diseases caused by visible light)บทนำ รังสีไม่แตกตัวมีหลายประเภท ได้แก่ คลื่นวิทยุ ไมโครเวฟ อินฟราเรด แสงธรรมดาอัลตราไวโอเลต และแสงเลเซอร์ มนุษย์ใช้ประโยชน์หลายประการจากแสงธรรมดา การแผ่รังสีของแสงธรรมดากับรังสีอินฟราเรดนบั เปน็ optical radiation อนิ ฟราเรด แสงธรรมดาและอลั ตราไวโอเลตอาจเรียกรวมกันวา่ optical spectrumงาน/อาชพี ทเี่ ส่ียง อาชีพท่ีต้องสัมผัสแหล่งกำเนิดแสงจ้า (intense light source) เป็นประจำ เช่น แสงแดด หลอดไฟแสงจา้ (high intensity lamp) แสงเลเซอร์ ไฟแฟลช ไฟสปอตไลท์ และแสงจากการเช่ือมโลหะ เป็นตน้ สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค ตาและจอตาอาการและอาการแสดง จอตา (retina) เปน็ อวยั วะท่ไี ดร้ ับอันตรายจากแสงธรรมดา โดยมีความไวตอ่ การเกิดอนั ตรายเปน็ พเิ ศษทค่ี วามยาวคลนื่ 440-500 นาโนเมตร (แสงสีน้ำเงิน) ซึ่งจะทำใหเ้ กดิ photochemical reaction ที่มีอำนาจทำลายเนื้อเย่ือ แสงสีน้ำเงิน ยังทำให้เกิด solar retinitis และอาจมีส่วนร่วมในการเกิด retinalaging (eclipse blindness) และ senile macular degeneration ซึ่งสามารถทำใหเ้ กดิ ความผดิ ปกติของลานสายตา การมองแสงจา้ มากๆที่สว่างวาบขนึ้ (short burst of high-intensity light) พลงั งานความร้อนจากแสงวาบทำให้เกิด flash blindness ซ่ึงจะทำให้มองไม่เห็นชั่วคราวและเกิดภาพเงา (after-image) ขึ้น อันเป็นผลจากการแตกตัวของ visual pigment หากความจ้าของแสงและระยะเวลาการจ้องมองนานข้ึน ภาพเงากจ็ ะปรากฏอยนู่ านขึน้ สำหรับการจอ้ งมองไมน่ านนกั อาการมองไมเ่ หน็ ช่วั คราวจะหายอย่างรวดเร็ว แสงที่ไม่สว่างพอหรือมีแสงสะท้อน (glare) อาจทำให้เกิด asthenopia (eye strain) visualfatigue ปวดศีรษะและเคืองตา ปัญหาเหล่านี้มักเกิดกับผู้ท่ีมีอายุตั้งแต่ 40 ปีข้ึนไป แต่อาการจะมีอยู่ช่ัวคราวเท่าน้นั และไมม่ หี ลักฐานวา่ การมีอาการอยา่ งซำ้ ซากจะนำไปส่กู ารเปน็ อันตรายตอ่ นยั น์ตาอยา่ งถาวร แสงจา้ รอบ ๆ จอทวี หี รือจอคอมพวิ เตอร์ (video display terminal) ซง่ึ มคี วามสว่างนอ้ ยกวา่อาจทำให้เกิด asthenopia ซ่ึงสามารถแก้ไขโดยการลดความสว่างของแสงรอบ ๆ ลง การใช้ที่กรองแสงสะทอ้ นหรอื การปรับความคมชัดของภาพ 211

การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ ไมม่ ีการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน อาจตรวจวดั ความเข้มของแสงในสภาพแวดล้อมการทำงานเกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค - ผู้ปว่ ยมีอาการและอาการแสดงของการสมั ผัสแสงธรรมดา - ผู้ป่วยมปี ระวัติการสัมผสั และประวตั กิ ารทำงานที่สมั ผสั แสงธรรมดาทม่ี ากไปหรอื จา้ ไปบรรณานกุ รม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบับจดั ทำพุทธศักราช 2547): หนา้ 117-23.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 49.13-49.16.212

2.8 โรคจากแสงหรอื คล่นื แม่เหลก็ ไฟฟา้ สนามแมเ่ หล็กไฟฟ้า (Diseases caused by electromagnetic fields)บทนำ สนามแม่เหล็กและสนามไฟฟ้า เป็นลำของพลังงานที่มองไม่เห็นที่สามารถปล่อยออกมาจากและอยู่รอบ ๆ สายไฟ เคร่ืองมือและอุปกรณ์ไฟฟ้าต่าง ๆ โดยสนามไฟฟ้าจะเกิดจากความต่างศักย์(Voltage) และจะมีความเข้มเพ่ิมข้ึนตามปริมาณความต่างศักย์ที่เพ่ิมข้ึน โดยมีหน่วยวัดเป็น โวลท์ต่อเมตร(V/m) สว่ นสนามแมเ่ หล็กจะเกิดข้นึ จากการไหลของกระแสไฟฟา้ ผา่ นเส้นลวดตวั นำหรืออปุ กรณไ์ ฟฟา้ และจะมีความเขม้ เพิ่มขึ้นตามปรมิ าณกระแสไฟฟ้าทเ่ี พม่ิ ขึ้น โดยมีหน่วยวัดเป็น Gauss(G) หรอื tesla (T) สนามไฟฟ้า จะถูกกำบังหรืออ่อนกำลังลงโดยวัสดุท่ีนำกระแสไฟฟ้า (เช่น ต้นไม้ สิ่งก่อสร้าง และผิวหนังของมนุษย์) ในขณะท่ีสนามแม่เหล็กจะสามารถทะลวงผ่านวัตถุ ทุกชนิดจึงยากแก่การกำบัง อย่างไรก็ตามทั้งสนามไฟฟ้า และแม่เหลก็ จะมีความเข้มลดลงเมอื่ ระยะหา่ งจากแหล่งกำเนดิ เพ่มิ ขนึ้ งาน/อาชีพท่เี สย่ี ง คนงานที่อาจสัมผัสสนามแม่เหล็ก คอื ผู้ท่ีทำงานอยใู่ กลร้ ะบบไฟฟ้าทใ่ี ชก้ ระแสไฟฟ้ากำลงั สงู(เช่น มอเตอร์ขนาดใหญ ่ เคร่ืองกำเนิดไฟฟ้า เคร่ืองจ่ายไฟหรือสายไฟฟา้ แรงสูงในอาคาร) นอกจากน้ียงั พบว่ามีสนามแม่เหล็กความเข้มสูงในบริเวณใกล้เคียงกับเลื่อยไฟฟ้า สว่านไฟฟ้า เครื่องถ่ายเอกสาร เคร่ืองเหลาดินสอไฟฟ้าและอุปกรณ์ไฟฟ้าต่าง ๆ โดยความเข้มของสนามแม่เหล็กจะขึ้นกับการออกแบบอุปกรณ์และผนั แปรตามปริมาณกระแสไฟฟา้ โดยไมข่ ้ึนกบั ขนาดของอุปกรณ์ ความซับซอ้ น หรือความต่างศกั ย์ แมว้ ่าอุปกรณ์ไฟฟ้าจะทำให้เกิดสนามแม่เหล็กหลายความถ ี่ แต่การศึกษาวิจัยส่วนใหญ่มุ่งท่ีสนามแม่เหล็กท่ีมีความถใ่ี กลเ้ คยี งกบั 60 เฮิร์ต เป็นหลกั โดยสรปุ อาชีพท่มี คี วามเสี่ยงสงู ตอ่ การสัมผสั สนามไฟฟา้ และแม่เหล็ก ประกอบด้วย - วิศวกรและช่างเทคนคิ ในระบบการผลิตและจ่ายกระแสไฟฟ้า - วศิ วกรและชา่ งเทคนคิ ในระบบการส่งสัญญาณวทิ ยแุ ละโทรทศั น์ - วิศวกรและช่างเทคนิคในระบบโทรคมนาคม - ชา่ งไฟฟา้ และซอ่ มอุปกรณ์ไฟฟ้า - บุคลากรด้านการแพทย์ - บุคลากรดา้ นการทหาร - บคุ ลากรในห้องทดลองวทิ ยาศาสตรท์ ่ีมกี ารใช้เครอ่ื งมอื อุปกรณไ์ ฟฟา้ แรงสงู - พนกั งานในสำนักงานที่ใช้อุปกรณไ์ ฟฟา้ เชน่ เครอ่ื งคอมพิวเตอร์ เครื่องถ่ายเอกสาร - พนักงานในโรงงานอุตสาหกรรมที่มีการใช้เครื่องมือ/อุปกรณ์ท่ีเป็นแหล่งกำเนิดสนาม ไฟฟา้ และแมเ่ หลก็ 213

ปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดเกณฑ์มาตรฐานทางสิ่งแวดล้อมอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับปริมาณสนามไฟฟ้าและแม่เหล็ก แต่มีหน่วยงานด้านวิชาการบางหน่วยงานเสนอแนะเก่ียวกับปริมาณการสัมผัสสนามไฟฟา้ และแม่เหลก็ ในการทำงานดังน้ี 1) The International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) ปรมิ าณการสมั ผสั ประเภทของการสมั ผสั (50-60 เฮิรต์ ) สนามไฟฟ้า สนามแม่เหล็ก จากการประกอบอาชพี ตลอดวนั ทำงาน 10 kV/m 5 G (5,000 mG) การสัมผสั ระยะส้ัน 30 kV/m 5 G (50,000 mG) การสมั ผัสที่ระยางค ์ - 250 G (250,000 mG) ในส่งิ แวดล้อมทวั่ ไป ตลอด 24 ช่ัวโมง 5 kV/m 1 G (1,000 mG) 2-3 ชั่วโมง ต่อวนั 10 kV/m 10 G (10,000 mG)หมายเหตุ สำหรบั สนามไฟฟา้ ขนาด 10-30 kV/m ปริมาณความเขม้ (kV/m) x จำนวนชว่ั โมงการสัมผัสไมค่ วรเกนิ 80สำหรบั การสัมผัสตลอดวันทำงานการสัมผัสสนามแม่เหล็กนานไมเ่ กิน 2 ชั่วโมงตอ่ วัน ไม่ควรเกนิ 50 G 2.) The American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) ปรมิ าณการสมั ผัส ประเภทของการสัมผัส (50-60 เฮิร์ต) สนามไฟฟ้า สนามแมเ่ หล็ก จากการประกอบอาชพี เพดานการสมั ผัสสงู สดุ 25 kV/m (จาก 0-100 เฮิร์ต) 10 G (10,000 mG) คนงานทใ่ี ส ่ Cardiac pacemaker 1 kV/m หรอื ต่ำกว่า 1 G (1,000 mG)หมายเหตุห ากสัมผัสสูงเกิน 15 KV/m ต้องใสอ่ ุปกรณ์ปอ้ งกันส่วนบุคคล (เชน่ ชุดคลมุ ถุงมือ หรอื ฉนวน ป้องกนั ) อาการและอาการแสดง หากบุคคลอยู่ใกล้สายไฟฟ้าแรงสูง อาจรู้สึกคล้ายถูกไฟฟ้าช็อตได้หากสัมผัสวัสดุท่ีเป็นส่ือนำกระแสไฟฟา้ เนอ่ื งจากวตั ถุน้ถี กู เหนย่ี วนำจากสายไฟฟา้ แรงสงู อย่างไรกต็ ามปรากฏการณ์นจี้ ะเกดิ ขึน้ เฉพาะในบรเิ วณใกล้ ๆ สายไฟฟ้าแรงสงู เทา่ น้ัน ท้ังนเี้ นอ่ื งจากสนามไฟฟา้ จะถกู กำบงั หรอื ออ่ นกำลงั ลงโดยวัตถุทเี่ ป็นสือ่นำกระแสไฟฟา้ (เช่น ตน้ ไมแ้ ละสงิ่ ก่อสร้าง)214

สนามแมเ่ หล็กสลับทศิ ทาง (Alternating magnetic field) ท่ีเกิดข้นึ จากกระแสไฟฟ้าสลบั อาจทำให้เกิดกระแสไฟฟ้าผ่านร่างกายบุคคลได ้ แต่จะมีปริมาณน้อยกว่ากระแสไฟฟ้าตามธรรมชาติท่ีเกิดขึ้นในสมอง เสน้ ประสาทและหวั ใจมาก ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการสัมผัสสนามไฟฟ้า หรือสนามแม่เหล็กทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพเฉยี บพลนั อย่างอนื่ เชน่ ปวดศีรษะ หรอื เกิดปัญหาด้านอารมณ์หรอื พฤติกรรม ส่วนผลจากการสัมผัสสนามไฟฟ้าหรือสนามแม่เหล็กเป็นเวลานานน้ัน พบว่าอาจมีความสัมพันธ์กบั การเกดิ โรคมะเรง็ สมอง มะเร็งเม็ดเลอื ดขาว มะเร็งเต้านม และโรคสมองฝอ่ (Alzheimer’sdisease) แต่ผลการศึกษาแต่ละฉบับยังขัดแย้งกัน และขนาดความสัมพันธ์ที่พบก็อ่อนมาก รวมท้ังยังไม่มีขอ้ มูลสนบั สนนุ วา่ ความสัมพนั ธน์ ั้นเปน็ ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและผล ไม่พบวา่ การสมั ผัสสนามแมเ่ หล็กเป็นเวลานานของผ้ทู ใ่ี ช้เคร่อื งคอมพิวเตอร ์ ทำให้เกิดการแท้งหรือมผี ลตอ่ การเจริญเตบิ โตของทารกในครรภ์การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ไมม่ ี การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) แห่งประเทศสหรัฐอเมรกิ า แนะนำใหท้ ำการตรวจวดั ปรมิ าณสนามไฟฟ้าและสนามแมเ่ หลก็ ในส่งิ แวดล้อมการทำงานโดยใช้เครื่อง IREQ/ Positron electromagnetic dosimeter (Montreal, Quebec) ส่วนการวดั การสัมผัสสว่ นบุคคลแนะนำใหใ้ ชเ้ คร่ืองวดั รุน่ EMDEX llเกณฑ์การวินจิ ฉัยโรค มีอาการและอาการแสดงของโรคดังกล่าวข้างต้น ร่วมกับมีลักษณะการทำงาน และอาชีพที่เสยี่ งตอ่ การเกิดโรคหรอื ภาวะน้ี 215

บ รรณนุกรมNational Institute of Environmental Health Sciences / National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, EMF RAPID Program. Questions and Answers,EMF in the Workplace. [ออนไลน]์ 2549 [เข้าถงึ เมอ่ื วนั ท่ี 22 กันยายน 2549] แหลง่ ทมี่ า http://www.niehs.nih.gov/emfrapid/html/Q&A-Workplance.htmlNational Institute for Occupational Safety and Health, Centers for Disease Control andPrevention, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, NIOSH FactSheet. EMFs in the Workplace. [ออนไลน]์ 2549 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 22 กันยายน 2549] แหล่งทม่ี า http://www.cdc.gov/niosh/emf2.htmlNational Institute for Occupational Safety and Health, Centers for Disease Control andPrevention, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, Manual forMeasuring Occupational Electric and Magnetic Exposures . [ออนไลน]์ 2549 [เขา้ ถึงเม่ือวนั ที่ 22กนั ยายน 2549] แหลง่ ท่ีมา http://www.cdc.gov/niosh/98-154pd.html216

2.9 โรคจากอุณหภมู ติ ำ่ หรือสงู ผดิ ปกติมาก (Diseases caused by extreme low or high temperature) โรคจากอณุ หภูมิตำ่ (Diseases caused by extreme low temperature)บทนำ แม้มนุษย์เป็นสัตว์เลือดอุ่น แต่ชอบอยู่ในที่เย็นสบาย อย่างไรก็ตามหากต้องอยู่อาศัยหรือทำงานในสภาพเย็นจัดหรือหนาวจัด มนุษย์คงไม่ชอบอย่างแน่นอน ประเทศไทยมีอากาศร้อนเกือบตลอดป ี สภาพการทำงานในสภาพหนาวจัดกลางแจ้งคงไม่ม ี มีแต่สภาพการทำงานในทีท่ ำงานทีม่ สี ภาพเยน็ จดั เทา่ นัน้ Shivering Index การส่ันสะท้าน (Shivering) คือการที่ร่างกายพยายามท่ีจะอุ่นตัวเอง ตารางข้างล่างน้ีแสดงให้เหน็ ว่าคนท่ีใสเ่ สือ้ ผ้าหนาขนาดอยใู่ นขัว้ โลก ใสร่ องเท้าบู๊ท และทำงานแบบนงั่ โตะ๊ จะอยไู่ ด้นานเท่าไรก่อนท่ีอณุ หภมู ทิ ่ปี ลายมือและเทา้ จะตกลงตำ่ กว่า –55 Fํ หรือ- 13 ํC และเรมิ่ มีอาการส่นั อย่างรนุ แรง อุณหภมู ิ เวลาท่เี ร่ิมส่นั (เป็นชว่ั โมง) องศาฟาเรนไฮต์ องศาเซลเซียส 10 -12 6.0 0 -17 5.0 -10 -23 4.0 -20 -28 2.5 -30 -34 2.0 -40 -40 1.5 -70 -56 0.4Low Temperature Time Limits* (N.S.C Data Sheet 465, Cold room testing of gasoline anddiesel engines.) 217

ช่วงอณุ หภมู ิ ระยะเวลาการรบั สัมผสั สูงสดุ ในแตล่ ะวนั 30 Fํ to 0 ํF ไม่จำกัดเวลาสัมผัส ถา้ ใส่เส้ือผ้าอย่างเหมาะสม (-1 ํC to - 17 ํC) 0 Fํ to -30 ํF เวลาท่ีทำงานในหอ้ งเยน็ ท้ังหมด: 4 ชวั่ โมง โดยสลบั 1 ช่ัวโมง (-17 Cํ to - 34 ํC) ทำงานและออกจากห้องเยน็ 1 ช่ัวโมง -30 Fํ to -70 Fํ แบ่งเป็นสองช่วง ชว่ งละ 30 นาที โดยห่างกัน 4 ชัว่ โมง (-34 Cํ to - 56 ํC) รวมเวลาที่อนญุ าตให้ทำงานในหอ้ งเยน็ 1 ชวั่ โมง ไดแ้ ก่ (1) ทำงานเปน็ ชว่ งละ 15 นาที โดยไมเ่ กิน 4 ครั้งต่อหนึ่งกะ (2) ทำงาน 1 ชวั่ โมง โดยหยุดพัก 4 ชั่วโมง โดยมี Low chill factor (3) มีรายงานว่าการ ทำงานติดต่อกัน 3 ชัว่ โมงที่ -65 ํFหรือ- 53 ํC ไม่มผี ลเสียต่อร่างกาย -70 ํF to -100 ํF เวลาทำงานสูงสดุ คอื 5 นาทีตอ่ การทำงาน 8 ช่วั โมงต่อวนั ในท่หี นาว (-56 ํC to - 73 Cํ ) ที่สุดเช่นน้ีจะต้องสวมชดุ ท่ีประกอบด้วย head gear และมที อ่ หายใจ ซ่งึ วง่ิ ใตเ้ สอื้ ผา้ และลงไปที่ขาเพื่ออ่นุ อากาศกอ่ นงาน/อาชีพที่เส่ียง ไดแ้ ก่ 1. ผ้ทู ่ที ำงานเกยี่ วกบั หอ้ งเยน็ เช่น สะพานปลา ห้องเกบ็ เนอ้ื ชาวประมง 2. ผู้ที่ทำงานเก่ียวกบั นำ้ แข็งแห้ง 3. คนทำน้ำแข็ง 4. ผู้ทีท่ ำงานกลางแจ้งในฤดูหนาว เช่น พวกทีด่ แู ลเครือ่ งบิน ทำงานแท่นขดุ เจาะน้ำมัน 5. งานอนื่ ๆ ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั ความเย็นสาเหตุและกลไกการเกิดโรค (ทางเข้าสู่ร่างกาย) ผวิ หนงั อาการและอาการแสดง Systemic hypothermia อาการจะเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยเริ่มจากระดับการรู้สติลดลง พูดล้ินรัว กระวนกระวาย การเคล่ือนไหวที่ต้องการความละเอียดเสียไป มีอาการอ่อนแรงทั้งตัวและทำอะไรเช่ืองช้าลง ปัสสาวะบ่อย ผิวหนงั ดบู วม และเยน็ ถา้ เป็นมากขึน้ ความจำจะเลวลง นั่งเฉย ไม่มีตวั ส่นั การตรวจรา่ งกายจะพบว่าปฏิกิริยาสะท้อนกลับลดลง ปฏิกิริยาของความนึกคิด และกล้ามเนื้อลดลง มีชีพจรเบาและอ่อน หรือมีหัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ และมีความเข้มข้นของเลือดเพิ่มข้ึน ร่างกายจะเร่ิมส่ันเม่ือ coretemperature ลดลงถงึ 35 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ การหายใจ และความดันโลหิตจะเริ่มลดลงเมอื่ อณุ หภูมิลดลงถึงประมาณ 33 –35 องศาเซลเซยี ส จะมกี ารส่ันท้ังตัว จนเมื่ออุณหภมู ลิ ดถึง 33องศาเซลเซียส จะสัน่ นอ้ ยลงเนื่องจากขอ้ และกลา้ มเนือ้ เร่มิ แขง็ ตวั ท่ีอุณหภูมิกายตำ่ กว่า 35 องศาเซลเซียส ความรสู้ ติเรมิ่ เสีย ทำให้เกิด disorientation การคดิ แบบไมม่ เี หตผุ ล ลมื และเห็นภาพหลอน ถา้ ต่ำกวา่218

30 องศาเซลเซียส เร่ิมไม่รู้สต ิ การนำไฟฟ้าของเส้นประสาทลดลง การหายใจลดลงเหลือประมาณ 7 – 12 ครั้งต่อนาที การเคล่ือนไหวของลำไส้ลดลงหรือหยุด และจะเกิดการเข้มของเลือดสูงจากการปัสสาวะมากและการลดลงของ ปริมาณพลาสมาในร่างกาย ซงึ่ เกดิ จากการบวมใตผ้ ิวหนงั Localized hypothermia โดยจะเกิดผลึกน้ำแข็งในเนื้อเย่ือเฉพาะท่ีบริเวณที่เป็นส่วนมาก ได้แก่ แก้ม จมูก ต่ิงห ู น้วิ มือ นว้ิ เท้า มอื และเทา้ สามารถแบง่ อาการออกเปน็ 1. Chilblains (Pernio): เร่ิมด้วยผิวหนังแดง คัน จากการอักเสบเน่ืองจากความเย็น ถ้ายังรับสัมผัสตอ่ ไปจะกลายเปน็ chronic pernio หรอื blue toes ซึ่งจะมีลักษณะเปน็ แผลบวม แดง ในบริเวณสว่ นปลายของน้วิ และจะเกดิ แผลเป็น เป็นพงั ผืดหรือฝ่อลงในท่ีสดุ 2. Immersion Foot: มีสามระยะ ไดแ้ ก่ ระยะขาดเลือด (Ischemic stage), ระยะทเี่ ลือดกลับมาเล้ยี ง (Hyperemic stage) และระยะฟื้นตัว (Post-hyperemic recovery stage) โดยในระยะแรกเท้าจะเย็น มีอาการชา บวม และมีสีขาวซีดหรือเขียวคล้ำ สองถึงสามวันหลังจากนำออกจากความเย็น จะเริ่มมีสีเลือด และมีอาการปวดมาก พร้อมกับมีการบวม แดง ร้อน แตกเป็นสะเก็ด มีเลือดออก ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ช้ำ และอาจเป็น cellulitis เนื้อตาย หรือเส้นเลือดดำแข็งตัวและอักเสบ(thrombophlebitis) ตามมาหลังจาก 10-30 วัน บางคร้ังจะมีการแปรผลความรู้สึกผิดปกติ (paresthesias)ซึง่ มักมอี าการไวต่อความเย็น และมีเหงือ่ ออกมากผิดปกติ ซงึ่ มักเปน็ ต่อมาเป็นปี 3. Frostbite: มีการแข็งของผิวหนังส่วนท่ีปกคลุมได้แก่ผิวหนังและเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนังทำให้เกิดอาการชา เจ็บแปลบ หรือคนั ผิวหนงั จะเป็นสีเทาขาว และแขง็ ในรายท่รี นุ แรงจะมกี ารแปรความรูส้ กึ ผิดปกติและแข็ง รวมท้งั มีอันตรายตอ่ เน้ือเยือ่ ขา้ งใต ้ ได้แก ่ กระดูก กลา้ มเน้อื และเสน้ ประสาท ผิวหนัง จะมสี ีขาวและบวม ใน deep frostbite จะตามดว้ ยแผล necrosis และ gangreneการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ ไมม่ ีการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน สภาพอากาศที่หนาวเย็นและอาจวัดอณุ หภมู ขิ องสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน เกณฑ์การวนิ จิ ฉัยโรค 1. มีอาการและอาการแสดงของ systemic และ localized hypothermia 2. อาชพี และลักษณะงานในสถานทีซ่ ึ่งมคี วามเยน็ จัดและ / หรอื 3. ผลการตรวจสภาพแวดล้อมในงานและขนั้ ตอนการทำงานบง่ ชี้ว่ามีความเสี่ยงต่อการเกดิ โรค 219

บรรณานุกรม1. สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน. แนวทางและเกณฑ์วินิจฉัย โรคจากการทำงาน (ฉบับจดั ทำพุทธศักราช 2547): หน้า 98-101.2. International Labour Office. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th Ed Geneva. vol II; 1998: 42.29-42.55.220

2.10 โรคท่ีเกดิ ขนึ้ จากสาเหตทุ างกายภาพอื่น ซง่ึ พสิ ูจน์ได้วา่ มสี าเหตเุ นื่องจากการทำงาน (Diseases caused by any other physical agents) โรคจากการประกอบอาชีพ ทม่ี ีสาเหตุจากการฉีดพน่ แรงดันสูง (High pressure injection injury)บทนำ เครือ่ งมอื หรือระบบที่มีการใชค้ วามดันสูงในงานอุตสาหกรรมและบริการ อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงจากการฉดี พน่ แรงดนั สูง วสั ดุทใ่ี ช้ในการฉีดพน่ ที่พบบอ่ ยคือ น้ำมันไฮโดรลกิ สี ทนิ เนอร์ จารบี และน้ำมันเชื้อเพลิง มือข้างท่ีไม่ถนัดจะเป็นตำแหน่งที่ได้รับการบาดเจ็บบ่อยท่ีสุด แต่สามารถพบบริเวณท่ีอืน่ ๆ เช่น นยั นต์ าไดเ้ ชน่ กันงาน/อาชีพทเ่ี สี่ยง เนือ่ งจากมีการนำเครือ่ งมือ หรือระบบทีม่ ีการใช้ความดันสูงในการฉดี พ่นหรืออัดของเหลวมาใช้ในการทำงานต่าง ๆ อยา่ งกว้างขวาง อาชพี ที่มีความเสยี่ งต่อการเกดิ อันตรายแบบน้ีจึงมจี ำนวนมาก แตอ่ าชพีทเ่ี คยมรี ายงานวา่ ได้รับการบาดเจ็บแบบนี ้ ประกอบด้วย ชา่ งพน่ ส ี ชา่ งเครอ่ื งยนต์และชา่ งซอ่ มบำรุงทม่ี กี ารอัดจารบีหรือน้ำมันไฮโดรลิกด้วยความดัน เกษตรกรและคนงานท่ัวไปท่ีมีการพ่นน้ำ น้ำมัน สารตัวทำลาย และของเหลวต่าง ๆ ดว้ ยความดนั สาเหตุและ กลไกการเกิดโรค ความรุนแรงของการบาดเจ็บขน้ึ อยู่กับประเภทของเหลว ตำแหน่งทบี่ าดเจ็บ และความเรว็ ของการฉีดพ่น เช่น ทินเนอร์มักจะทำให้เกิดการอักเสบจากสารเคมีและมีฤทธิ์ต่อต้านเชื้อแบคทีเรีย ปริมาณของสารท่ีฉีดพ่นจะเป็นตัวกำหนดขนาดการบวมของเนื้อเย่ือ ซึ่งจะมีผลต่อการลดลงของปริมาณเลือดที่ไปเลีย้ งเน้อื เยอื่ สว่ นนน้ั อีกตอ่ หนึ่ง ตำแหนง่ และความเรว็ ของการฉีดพน่ จะมผี ลต่อการกระจายและความลึกของการทะลทุ ะลวงของของเหลวในเน้ือเยอื่ การตอบสนองทางพยาธวิ ิทยา จำแนกเป็น 3 ระยะ ระยะแรก จะเป็นการอกั เสบเฉยี บพลนัร่วมกบั ปรมิ าณเลอื ดไปเลีย้ งเนอื้ เย่อื ลดลงอนั เป็นผลจากการบวมของเนอื้ เยอื่ การเนา่ ตายหรือการติดเชือ้ มกัเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีสำคัญของระยะนี้ ระยะท่ี 2 จะเป็นการอักเสบที่เกิดจากสารเคมีและการเกิดก้อนแข็งเป็นไต (Granuloma) จากส่ิงแปลกปลอม ระยะท่ี 3 จะประกอบด้วยการเกิดพังผืดและการแตกแยกของผิวหนังที่ปกคลุมก้อนแข็งเป็นไต (Granuloma) ซึ่งจะทำให้เป็นแผล และมีช่องเชื่อมต่อกันใต้ผิวหนัง(Subcutaneous sinus formation) 221

อาการและอาการแสดง ในชว่ งแรกผ้ปู ่วยอาจรู้สึกเจ็บจ้ีด ๆ คลา้ ยผงึ้ ต่อย ร่วมกับอาการชาและบวม โดยสง่ิ ทปี่ รากฏในช่วงแรกน้ีมักมิได้สะท้อนถึงความรุนแรงของการบาดเจ็บที่แท้จริงนัก อาจพบแผลเป็นรูเล็ก ๆ ซ่ึงมีของเหลวทใ่ี ช้ฉีดพ่นไหลออกมา การกดบริเวณรอบ ๆ แผลจะทำให้ของเหลวไหลออกมามากขึน้ ภายใน 2-3 ช่ัวโมงต่อมาจะมีอาการปวดตุ้บ ๆ และการซีดเขียวของผิวหนังบริเวณนั้น การปวดอาจเปน็ แบบแสบรอ้ น ผู้ป่วยที่มิได้มาพบแพทย์ในทันที ภายในหลายชั่วโมงหรือหลายวันต่อมาอาจจะมีปริมาณเม็ดเลือดขาวเพ่ิมขึน้ (Leukocytosis) และอาการแสดงของท่อนำ้ เหลืองอกั เสบ (Lymphangitis) การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการประกอบดว้ ย การถ่ายภาพรงั สี ซึง่ จะพบสารทึบแสง เชน่ โลหะ การทำ Xeroradiography สำหรับการตรวจหาจารบี การทำ CT scan ซึ่งอาจพบการบวมเฉพาะท่ี ช่องอากาศ หรือการบิดเบ้ียวของดวงตาในกรณที ีเ่ กิดการบาดเจบ็ ทีต่ าการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร การตรวจเมด็ เลอื ด (Complete blood count) การตรวจ Blood electrolyte เนื่องจากสารบางชนิดเมื่อถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอาจทำให้เกิดภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติได้ การถ่ายภาพรังสี CT scan หรือ MRI เพ่ือตรวจดูขอบเขตของบาดแผลและการกระจายของสารตน้ เหตใุ นเนือ้ เยอ่ื ใตผ้ วิ หนังการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ไม่มีเกณฑ์การวินจิ ฉัยโรค มีอาการและอาการแสดงของโรคดงั กลา่ วข้างต้น รว่ มกบั มลี กั ษณะการทำงานและอาชพี ท่ีเสีย่ งตอ่ การเกิดโรคหรือภาวะนี้บรรณานกุ รม1. Cohen R. Injuries Caused by Physical Hazards. In: LaDou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies 2004:122-52.2. Arneja, J, Toy J, Rennie W, Roberson GA, Turner RB, Waters WR. High-Pressure InjectionInjuries. eMedicine from WebMD. (ออนไลน)์ 2549 (เข้าถงึ เมือ่ 22 กันยายน 2549) แหล่งที่มา http://www.emedicine.com/orthoped/topic402.htm3. Hart RG, Smith GD, Haq A. Prevention of high-pressure injection injuries to the hand. Am J Emerg Med. 2006 Jan; 24:73-76222

(3) โรคท่ีเกิดข้ึนจากสาเหตุทางชีวภาพDiseases caused by biological agents 223

224

3.1 โรคแอนแทรกซ์ (Anthrax)บทนำ โรคแอนแทรกซ์ (Anthrax) หรือโรคกาล ี เป็นโรคระบาดที่สำคัญของทั้งคนและสัตว์ โดยเฉพาะในสตั ว์ทก่ี นิ หญ้าเป็นอาหาร (herbivores) เช่น วัว ควาย แพะ แกะ เปน็ ตน้ พบการระบาดของโรคนใ้ี นทุกทวปี ยกเว้นในแถบข้ัวโลก เป็นโรคทพี่ บมาแตโ่ บราณ และถูกกลา่ วถงึ ในหนังสือของ Hippocratesและหนังสืออื่น ๆ โรคน้ีคงจะมีในประเทศไทยมานานแล้ว แต่เพิ่งมีรายงานในวารสารทางการแพทย์ของไทยเปน็ คร้ังแรกเม่อื พ.ศ. 2493 เป็นรายงานผ้ปู ่วยตดิ เช้อื แอนแทรกซท์ ผ่ี วิ หนงั จำนวน 3 ราย สำหรบั จำนวนผู้ป่วย โรคแอนแทรกซ์ท่กี ระทรวงสาธารณสขุ ไดร้ บั รายงานระหว่างปี พ.ศ. 2503-2512 มี 757 ราย และระหว่างปี พ.ศ. 2513-2522 มี 575 ราย โดยมีรายงานจากทุกภาคของประเทศ เม่ือต้นปี พ.ศ. 2540 โรคแอนแทรกซ์ได้รับความสนใจจากประชาชนไทยเป็นอย่างมาก เน่ืองจากมีการระบาด ในกรุงเทพมหานคร และจงั หวัดในภาคกลางหลายจงั หวดั โดยมีสาเหตจุ าก วัว ควายท่ปี ่วยงาน/อาชีพทเ่ี สี่ยง สตั วแพทย์ สตั วบาล คนงานในโรงฆ่าสตั ว ์ คนขายเน้อื หรือมีประวัตไิ ปเชือดหรือแลเ่ น้ือ คนงานในโรงงานอตุ สาหกรรมขนสตั ว ์ หนังสัตว์สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค โรคแอนแทรกซ์ เกิดจากเช้ือ Bacillus anthracis เป็นแบคทีเรียกรัมบวก ทรงแท่ง มีขนาดใหญ่ เชอื้ แอนแทรกซ ์ เปน็ แบคทีเรียเพียงไม่ก่ชี นิด ทส่ี ามารถสรา้ งสปอรไ์ ดเ้ มอื่ เกิดภาวะขาดอาหาร หรือสิง่ แวดลอ้ มไม่เออ้ื อำนวยตอ่ การเจริญเติบโต สปอรข์ องแอนแทรกซ์สามารถอยใู่ นดนิ หรือในที่แล้งไดเ้ ป็นเวลานานนับสิบปีหรืออาจเป็นศตวรรษ B. anthracis เป็นแบคทีเรียท่ีเจริญเติบโตได้ดีในวุ้นเล้ียงเช้ือเกือบ ทุกชนิดท่ีอณุ หภูมิ 35 Cํ ในสภาวะทม่ี อี อกซิเจน เมือ่ นำเชอ้ื จากวุน้ เลยี้ งเช้อื มาดูดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ จะเหน็B. anthracis ต่อกันเป็นสายคล้ายลำไม้ไผ ่ ภายในแบคทีเรียบางตัวอาจมีสปอร ์ รูปทรงรีอยู่ตรงกลาง(เรียกว่า เอนโดสปอร์) แตห่ ากนำเชอ้ื จาก clinical specimen ท่ีเกบ็ ได้จากคนหรอื สัตวใ์ นขณะทยี่ งั มีชีวิตอยู่ มาดูด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยตรง จะไม่เหน็ สปอร์ เนอ่ื งจากเชอ้ื จะไมส่ ร้างสปอร์ ในสัตว์ที่มีชีวิต เมอื่ นำเช้ือมาเพาะบน blood agar จะได้ colony ลักษณะหยาบ สขี าวเทา ไม่ทำใหเ้ มด็ เลือดแดงแตก หรอื ทำให้เมด็ เลอื ดแดงแตกเพยี งเล็กนอ้ ย ถ้าเล้ยี งในบรรยากาศท่ีมีกา๊ ซคารบ์ อนไดออกไซดส์ ูง เชอ้ื จะสร้าง capsule ทำให้ colony มีลักษณะเรียบเป็นเมือก เม่อื ฉีดเชอ้ื B. anthracis จำนวนเลก็ น้อย เขา้ ใต้ผวิ หนงั ของสัตว์ทดลอง คอื กระต่าย หนู หรือหนูตะเภา สตั วเ์ หล่านจ้ี ะตายจากโรคแอนแทรกซ์ ความรุนแรง(Virulence) ของเช้ือ B. anthracis ขึ้นกับ edema toxin, lethal toxin และcapsule เชือ่ วา่ edema toxin ทำใหเ้ กิด edema และ lethal toxin ทำใหเ้ กดิ การตายของเซลล์ และมีการวิจัยพบว่า toxin ท้ังสองซึ่งรวมเรียกว่า anthrax toxin ทำให้การทำงานของเม็ดเลือดขาวชนิดpolymorphonuclear (PMN) เสียไป 225

เช้อื B. antharcis เขา้ สูร่ ่างกายได ้ 3 ทางคอื 1. ทางผิวหนงั ทำให้เกดิ cutaneous anthrax 2. ทางการหายใจ ทำให้เกิด inhalational anthrax 3. ทางการกนิ ทำใหเ้ กิด gastrointestinal anthrax เมื่อสปอร์ของ B. anthracis เข้าไปในตัวของคนหรือสัตว ์ โดยผ่านแผลเล็ก ๆ เข้าไป ทีบ่ รเิ วณใตผ้ ิวหนัง และทำให้เกิดแผลลกั ษณะท่เี รยี กวา่ Eschar เชอื้ จะ germinate และแบ่งตวั เม็ดเลือดขาวจะกินแบคทีเรียนี้ได้ไม่มาก เน่ืองจาก capsule ของเชื้อมีฤทธ์ิต้าน phagocytocis นอกจากน้ี B. anthracis จะสรา้ ง anthrax toxin ทำให้เกดิ edema และ tissue necrosis เชอ้ื แบคทีเรียจะแพร่ไปท่ีต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง ทำให้ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ซึ่งหากนำไปย้อมและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบ edema และ necrosis ในตอ่ มนำ้ เหลืองเชน่ กนั ในโรค inhalational anthrax ผู้ป่วยหายใจเอาสปอร์เข้าไปในถุงลม เม็ดเลือดขาวใน ถุงลมจะกินสปอร ์ และนำพาสปอร์นั้นไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณ tracheobronchus และบริเวณmediastinum, สปอรจ์ ะ germinate ในต่อมนำ้ เหลอื งเหล่านี ้ ทำใหม้ กี ารอกั เสบของต่อมน้ำเหลอื งและเกดิmediastinitis ขนึ้ สำหรับ gastrointestinal anthrax ผ้ปู ว่ ยมกั กินเน้อื ทปี่ นเปอ้ื นดว้ ยสปอรข์ อง B. anthracisแบคทีเรียจะเจริญแบ่งตัวในบริเวณ oropharynx และต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง ทำให้เกิดแผลในบริเวณ oropharynx และเกิดอาการบวมบริเวณคอ ถ้าเชื้อ B. anthracis ถูกกลืนผ่านไปจนถึงduodenum, ileum, หรอื caecum ทำใหเ้ กดิ การอักเสบและแผลในบรเิ วณดงั กล่าว แบคทีเรียจะเขา้ สูต่ ่อมน้ำเหลือง mesenteric ทำให้เกิดตอ่ มน้ำเหลืองอกั เสบและมอี าการทอ้ งมาน ในผูป้ ่วยโรคแอนแทรกซ์ 3 ลักษณะอาการดงั กล่าว ผ้ปู ่วยอาจมเี ชอ้ื เขา้ ไปในกระแสโลหิต ทำให้เกิด septicemia และบางครั้งเกิด hemorrhagic meningitis ได้อาการและอาการแสดง 1. แอนแทรกซ์ทผ่ี ิวหนงั (Cutaneous anthrax) มักจะมีประวัติว่าไปเชือดหรือแล่เน้ือวัวควายท่ีตายโดยไม่ทราบสาเหต ุ ต่อมาภายใน 2-5วนั จะเกิดมีตมุ่ แดงข้ึนตรงบรเิ วณท่สี ัมผัส เช่น นิ้วมอื หรือมอื คนั แตไ่ มเ่ จบ็ 12-48 ชั่วโมง หลงั จากนนั้ จะพองเปน็ ตุ่มใสและกลายเปน็ หนองตรงกลาง ตอ่ มาหนองจะแตกเปน็ แผลลึกกลมเหมือนเบา้ ขนมครก และมขี อบนูนชดั แผลระยะแรกจะเป็นสนี ำ้ ตาล ตอ่ มาจะกลายเปน็ สดี ำเหมือนถูกบหุ รี่ ขอบแข็ง หรือเรียกวา่Eschar ประมาณวันท่ี 5 หลังจากมีตุ่มแดง ลักษณะของแผลเหล่านี้อาจจะพบได้ที่น้ิว รอบนัยน์ตา คอ แขน ขา ผูป้ ว่ ยจะมีอาการไข้ปวดศีรษะ ออ่ นเพลยี ในรายที่เป็นรุนแรง การอกั เสบจะลุกลามไปยังตอ่ มน้ำเหลอื งและเข้าสกู่ ระแสเลือดเกดิ ภาวะเซพ็ ติซเี มีย (septicemia) ชอ็ กและถงึ แก่กรรมไดใ้ นเวลารวดเรว็ 2. แอนแทรกซ์ที่ระบบทางเดินหายใจ (Inhalation anthrax หรือ Woolsorter’s disease) มักพบในคนท่ที ำงานเก่ยี วข้องกับขนสัตว์ หรอื หนังสัตว์ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการรุนแรงมาก มีไขส้ ูง หายใจขัด กระสบั กระสา่ ย เจบ็ คอ เจบ็ หน้าอก ล้มิ บวม หอบเขยี ว ไอเป็นเลอื ด อาจเกิดการอักเสบของ mediastinum และเกดิ ภาวะแรงดนั เลอื ดตำ่ ช็อกและถึงแกก่ รรมไดถ้ ้ารกั ษาไม่ทนั ทว่ งที226

3. แอนแทรกซ์ทีร่ ะบบทางเดนิ อาหาร (Gastrointestinal anthrax) 3.1 แอนแทรกซ์ของช่องปากและคอหอย (Oropharyngeal anthrax) ผ้ปู ่วยมอี าการ ไข้ เจบ็ คอ กลนื ลำบาก คอบวม จากตอ่ มนำ้ เหลืองทคี่ อโตและการบวมของชนั้ ใต้ผวิ หนัง และมีแผลในชอ่ งปาก 3.2 แอนแทรก็ ซข์ องลำไส้ (Intestinal anthrax) ผปู้ ว่ ยจะมอี าการปวดท้องเฉยี บพลัน ท้องร่วงอยา่ งรนุ แรงคล้าย ๆ กบั โรคอหิวาต ์ หรืออจุ จาระอาจมีเลอื ดสด ๆ จำนวนมาก ทำใหม้ ีอาการซีด ไข้สงู อาเจยี น ออ่ นเพลยี บางครง้ั เกิดภาวะช็อกและถงึ แกก่ รรมได้ 4. ภาวะแทรกซอ้ น ทพี่ บร่วมกับแอนแทรกซท์ ัง้ 3 ชนิด ไดแ้ ก่ แอนแทรกซ์ท่เี ย่ือหมุ้ สมอง(Meningeal anthrax) พบไมบ่ ่อย แตม่ อี าการรุนแรงถงึ ชวี ติ ได ้ ผู้ปว่ ยมอี าการสบั สน กระวนกระวาย เอะอะ ตอ่ มาจะซึมและไม่ร้สู กึ ตัว ตรวจรา่ งกายจะพบความผิดปกติทางระบบประสาทการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร 1. การยอ้ มสีกรัม การนำเลือด นำ้ เหลือง หรือหนองจากรอยโรคทผี่ วิ หนังระยะทีเ่ ป็นตุ่มพอง เสมหะและน้ำไขสันหลัง มายอ้ มสีกรัม จะพบเชือ้ แบคทีเรียกรัมบวก ทรงแทง่ แต่ไมส่ ามารถแยกได้จาก Bacillusspp. ชนดิ อ่นื วิธพี ิสูจน์ที่แน่นอน ตอ้ งใช้วิธีย้อมสี Fluorescent antibody หรือเพาะเชือ้ ต่อไป 2. การเพาะเชื้อ การนำเลือด น้ำเหลือง หรือหนอง จากรอยโรคท่ีผิวหนังระยะที่เป็นตุ่มพอง เสมหะ อุจจาระ เลือด หรอื จากนำ้ ไขสันหลัง มาเพาะเลี้ยงเชือ้ ในห้องปฏิบัติการ การวนิ ิจฉยั ทาง Serology - ใช้วิธี ELISA ตรวจหา antibodies ต่อ lethal และ edema toxin ของเช้ือ B. anthracis โดยถอื ระดับไตเตอร์ 1:32 หรอื มากกว่าในกรณขี อง single serum หรอื การเก็บตัวอยา่ งเลอื ดจำนวน 2 ครง้ั (pair serum) ห่างกันอย่างนอ้ ย 4 สัปดาห ์ แล้วพบมรี ะดับไตเตอร์ สงู ขนึ้ 4 เทา่ การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน กรณีของ cutaneous anthrax หรอื gastrointestinal anthrax ใหเ้ ก็บตัวอยา่ งของเนือ้ สัตว์ทส่ี งสัยส่งตรวจหาเชื้อ B. anthracisเกณฑ์การวินจิ ฉยั โรค 1. อาชพี หรือประวตั สิ ัมผัสกบั สัตวห์ รอื ผลติ ภณั ฑ์ของสตั ว์ทีเ่ ปน็ หรือสงสัยจะเปน็ โรค 2. อาการและอาการแสดง โดยเฉพาะรอยโรคทผี่ วิ หนัง 3. การเพาะเชอ้ื และ / หรือการวนิ ิจฉัยทาง Serology 227

บรรณานกุ รม1. ธีระ ศิริสันทนะ. โรคแอนแทรกซ์ Current practice in common infectious diseases 2545 ธีรพงษ์ ตณั ฑวเิ ชยี ร และคณะบรรณาธิการ พมิ พท์ ี่สวชิ าญการพมิ พ์ หน้า 41-62.2. Lew DP. Bacillus anthracis (Anthrax). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious disease. 5th ed. Churchill Livingston, 2000: 2215- 20. 3. Lakshmi N, Kumar AG. An epidemic of human anthrax - a study. Indian J Pathol Microbiol 1992; 35:1-4. Holm RK. Anthrax. in Braunwald EG, Fauci AS, Kasper DL , Hauser SL , Longo DL, Jameson JL (eds) :Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed, New York, McGraw Hill, 914-915.228

3.2 โรคบลูเซลโลสสิ (Brucellosis)บทนำ โรคบรเู ซลโลสิสหรอื โรคแทง้ ติดต่อ เป็นโรคติดเช้อื จากเชือ้ Brucella ซึ่งเปน็ แบคทเี รียรูปรา่ งเปน็ แท่งกลมทอ่ น (Coccobacilli) ติดสีแกรมลบ ไม่สรา้ งสปอร์ เคล่อื นไหวไมไ่ ด ้ เชอื้ Brucella ท่ีพบในปจั จบุ นั มี 4 species คือ 1. Brucella abortus (Biovar 1-6 และ 9) มักพบในโค กระบอื 2. Brucella melitensis (Biovar 1-3) พบในแพะ แกะ 3. Brucella suis (Biovar 1-5) พบในสุกร 4. Brucella canis พบในสนุ ขั โรคบรูเซลโลสิส ถือเป็นโรคติดต่อในสัตว ์ โดยเฉพาะสัตว์เค้ียวเอื้อง ได้แก่ แพะ แกะ โคกระบอื กวาง อูฐ สุกร แตส่ ตั วเ์ ลย้ี งอน่ื ๆ รวมทงั้ คนก็อาจติดโรคนไี้ ด้ โรคบรูเซลโลสิส จงึ จดั เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คน (Zoonosis) ชนิดหนึ่ง โรคน้ีเป็นปัญหาท้ังทางด้านสาธารณสุข และทางด้านเศรษฐกิจ ซ่ึงการสญู เสียทางเศรษฐกิจเกิดจากการท่สี ตั ว์แทง้ ลูก ลกู ตายในทอ้ ง วัวให้น้ำนมนอ้ ย มักระบาดในประเทศที่มมี าตรฐานการครองชีพต่ำงาน/อาชพี ทีเ่ ส่ียง ผู้ประกอบอาชีพที่มีโอกาสสัมผัสกับสัตว์ หรือผลิตภัณฑ์สัตว์ท่ีติดเชื้อ ได้แก่ เกษตรกร ผ้เู ลี้ยงสตั ว,์ คนรดี นม คนงานในโรงงานฆา่ สัตว์, ผ้ทู ำงานในโรงครัว สัตวแพทย์ สตั วบาลและพนกั งาน ห้องปฏบิ ตั ิการทท่ี ำงานเกยี่ วกับส่งิ ส่งตรวจท่ีปนเปอ้ื นเชอ้ื สาเหตุและกลไกการเกดิ โรค เช้ือ Brucella เป็นสาเหตุของการเกิดโรคแต่เช้ือตายง่ายเม่ือถูกน้ำยาฆ่าเช้ือท่ีใช้กันทั่วไป หรืออยใู่ นสง่ิ แวดล้อมท่ไี ม่เหมาะสม เชน่   - สารฆ่าเชอ้ื Phenol 1% ตายในเวลา  15  นาที - ที่อณุ หภูม ิ 60  องศาเซลเซียส อยู่ได้ 10 นาที - ถกู แสงแดดสอ่ ง อยไู่ ด้  3  ช่วั โมง - ในเนยแขง็ ทท่ี ำจากนมดิบ อยูไ่ ด้นาน  2 - 5 เดอื น - ในแฮม อยู่ได้ 2 - 3 สัปดาห์ - แต่มีชวี ิตอยใู่ นอากาศไดน้ าน  6  สัปดาห์ - อย่ใู นดนิ และนำ้ ไดน้ าน  10  สปั ดาห์ 229

โรคนีส้ ามารถติดตอ่ สูค่ นได้โดยทางหลกั 3 ทาง คอื 1) การกนิ เนื้อ หรอื นมของสัตวต์ ิดเชื้อ ซง่ึ ไมผ่ ่านการทำลายเชอ้ื อยา่ งถกู วิธี 2) การตดิ เชอ้ื ผ่านบาดแผลที่ผวิ หนัง 3) การหายใจรบั เช้ือเข้าไป เช้ือ Brucella spp. เป็นจุลชีพที่เจริญเติบโตในเซลล์ (Intracellular organism) พบว่า สารบางอยา่ งในน้ำเหลืองจะทำปฏกิ ิริยา opsonization กบั เช้อื และทำใหเ้ ชอ้ื ถูกจับกินโดยเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์และมาโครฟาจงา่ ยขึน้ เมอ่ื เชอื้ Brucella spp. เขา้ ไปอยู่ในนวิ โทรฟิลล ์ และมาโครฟาจ จะทนทานต่อการทำลายภายในนิวโทรฟิลล ์ และมาโครฟาจ โดยการยับยั้งระบบ myeloperoxidase-hydrogenperoxide-halide และการสร้าง superoxide dismutase ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเชื้อและนิวโทรฟิลล์และมาโครฟาจมบี ทบาทสำคญั ต่อความรุนแรงของโรคและการพยากรณ์โรค ในกรณที เ่ี กดิ การติดเชอ้ื เมอื่ เชื้อ Brucellaspp. เข้าสู่ร่างกาย จะสามารถดำรงชีวิต และหลุดรอดจากการถูกทำลายโดยเม็ดเลือดขาว จากนั้นจะมีการ แบ่งตัวเพิ่มจำนวน และเข้าสู่กระแสเลือดผ่านทางท่อน้ำเหลือง แล้วกระจายไปอยู่ที่อวัยวะต่าง ๆ ได้แก่ ตบั ม้าม กระดกู ไต ตอ่ มนำ้ เหลอื ง ล้นิ หัวใจ ระบบประสาท เต้านม มดลกู และลูกอณั ฑะ ในอวยั วะเหล่าน้ี เช้ือจะถูกจับกินโดยมาโครฟาจ และดำรงชีวิตอยู่ได้โดยการยับยั้งกระบวนการ phagosome-lysosome fusion ในเน้อื เย่ือทีม่ กี ารติดเชื้อ จะเกิดการตอบสนองจากการอกั เสบ หรอื เกดิ non-caseatinggranuloma ขึน้ แตอ่ าจพบ caseating granuloma หรือ abscess ได้ ในรา่ งกายพบวา่ cytokines โดยเฉพาะ interleukin (IL) 1 IL-12 และ tumor necrosis factor มีบทบาทสำคญั ในการปอ้ งกันการติดเชือ้ ในด้านจุลชีพ พบว่า ไลโปโปลีแซคคาไลด์ชนิดเรียบ (smooth lipopolysaccharide) ของเช้ือ เป็นvirulence factor ที่สำคัญ และมีความรุนแรงมากกว่า ไลโปโปลีแซคคาไลด์ชนิดขรุขระ (roughlipopolysaccharide) พบวา่ จะตรวจพบแอนตบ้ี อดชี นิด IgM ต่อ ไลโปโปลแี ซคคาไลด์ ภานใน 1 สปั ดาห์หลังการตดิ เช้ือ ตามมาด้วยแอนตบี้ อดชี นิด IgG และ แอนตบี้ อดีชนิด IgA พบว่าระดบั แอนตบี้ อดีชนิด IgM และแอนตี้บอด ี ชนิด IgG จะต่ำลงหลังการรักษา แต่ถ้าระดับแอนตี้บอดีดังที่ได้กล่าวไม่ลดลงควรทำการสืบคน้ เพื่อดูวา่ มกี ารกลบั มาเป็นใหม่ หรอื การติดเชื้อยงั คงอยู่อาการและอาการแสดง ระยะฟกั ตวั   1 -  15  สัปดาห์  ถ้าเปน็ Brucella melitensis อาการจะเป็นมากกว่าชนิดอืน่ ผปู้ ่วยจะมไี ขส้ งู ๆ ต่ำ ๆ เบื่ออาหาร เหงอื่ ออก  หนาวสน่ั กล้ามเน้อื แขง็ ตึง  ออ่ นเพลยี   ไอ  เจบ็หน้าอก  และปวดตามขอ้ ต่าง ๆ เชน่ ขอ้ สะโพก  กระดูกสนั หลัง  อจุ จาระผกู   นำ้ หนักตวั ลดลงเร่ือย ๆ นอนไม่หลบั   เปน็ ตน้   อาการตา่ ง ๆ อาจเปน็ ๆ หาย ๆ ทำให้เสยี เวลาการทำงานตลอดท้งั ป ี อาจมกี ารติดเชื้อระบบทางเดนิ ปัสสาวะ และตบั อักเสบ อาจแยกอาการของโรคเป็น 2 กลมุ่ คือ 1. บลูเซลโลสิส ชนดิ เฉียบพลนั (Acute brucellosis) มีไขห้ นาวสน่ั เหงื่อออกมากโดยเฉพาะตอนกลางคืน ปวดตามขอ้ มกั เปน็ ข้อเดียว และขอ้ ใหญ่ โดยไม่มกี ารอกั เสบของขอ้ เบื่ออาหาร นำ้ หนักลด ปวดศรี ษะ ปวดตามแขน ขา ปวดทอ้ ง ตรวจร่างกาย จะพบมา้ มโตซึง่ พบไดป้ ระมาณครึง่ หนงึ่ ของคนไข้ มักกดเจ็บ โตไมเ่ กนิ 5-6 ซม. จากชายโครงซ้าย ต่อมน้ำเหลืองโต มกั โตที่รกั แร ้ คอ กดเจ็บเลก็ นอ้ ย มกั ไม่เกาะรวมกัน (Discrete) ตบั โตและกดเจ็บ อาจพบภาวะดซี ่านร่วมด้วย ส่วนใหญ่โรคจะหายเอง ภายใน 2 สัปดาห ์ แต่บางรายอาจใช้เวลาถงึ1 ปี จึงจะกลบั เปน็ ปกติ230

2. บลเู ซลโลสสิ ชนดิ เรอื้ รงั (Chronic brucellosis) ปวดศีรษะ ซมึ เศรา้ กระวนกระวาย หรอื มีอาการทีไ่ ม่ชดั เจน เช่น ปวดศรี ษะ ปวดหลงัปวดตามขอ้ ใหญ่ ๆ เบ่ืออาหาร นอนไมห่ ลบั ปวดหลัง บางรายพบ Sciatica เป็นอยู่นานเป็นปี ๆ อาการและอาการแสดงเหล่าน้ ี แยกได้ยากจากอาการโรคทางจิตเวช แตล่ ักษณะทใ่ี ชแ้ ยกคอื โรคนจ้ี ะเป็นเร้ือรงั โดยอาการไม่ดขี ้ึน ต่างจากโรคทางจติ เวชท่ีอาการจะดีขน้ึ และแยล่ งกลบั ไปกลบั มา การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 1. การเพาะเช้อื การเพาะเช้อื จากเลือดให้ผลบวกประมาณร้อยละ 14 - 30 ถ้าเจาะเลอื ดสง่ ตรวจภายใน10 วันแรกหลังมอี าการ เนอื่ งจากเชื้อน้ีเจริญเตบิ โตค่อนข้างชา้ ดงั น้นั หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารจะตอ้ งติดตามดผู ลการเพาะเชื้อเป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห ์ การเพาะเช้ือจากไขกระดูกให้ผลบวกถึงร้อยละ 90 และอาจทำการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจอน่ื ๆ ทส่ี งสยั เช่น หนอง เปน็ ต้น 2. การวินิจฉยั ทาง Molecular biology โดยใชว้ ิธี Polymerase chain reaction (PCR) 3. การวินิจฉัยทาง Serology ใช้วิธี Serology Agglutination Test (SAT) โดยใชร้ ะดับไตเตอร์ สูงกวา่ 1:160 รว่ มกับลักษณะทางคลินิกในการวินิจฉัยโรคส่วนใหญ ่ การตรวจทางน้ำเหลืองโดยวิธี SAT จะให้ผลบวกภายใน21 วัน หลงั เรมิ่ มีอาการป่วยการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน จากประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยของปศสุ ัตวห์ รือสตั วเ์ ลี้ยง และจากผลิตภัณฑข์ องสตั วท์ ส่ี งสัยว่าจะเปน็สาเหตุของโรคเกณฑ์การวินจิ ฉัยโรค 1. อาชีพหรอื ประวตั สิ มั ผัสกับสตั ว์ หรอื ผลิตภัณฑ์ของสตั ว์ท่เี ป็นหรือสงสยั จะเปน็ โรค 2. อาการและอาการแสดง 3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่การตรวจทาง Serology และ / หรือการเพาะเช้ือ การตรวจ Molecular biology 231

บรรณานุกรม1. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, et al. Complication associated with Brucella melitensis infection. A study of 530 cases. Medicine 1996; 75: 195-211.2. Slack MPE. Brucella Species. In Cohen J, Powderly WG (eds) : Infectious Diseases, 2nd ed, New York, Mosby, 2245-48.3. Young EJ. Brucella Species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious disease. 5th ed. Churchill Livingston, 2000 : 2386-93.4. Young EJ. Brucellosis: Current epidemiology, diagnosis, and management. Curr Top Infect Dis. 1995; 15:115-28.232

3.3 โรคเลปโตสไปโรสิส (Leptospirosis)บทนำ โรคเลปโตสไปโรสิส หรอื โรคฉี่หน ู เป็นโรคทตี่ ิดต่อจากสัตวม์ ายังคน (Zoonosis) ซ่ึงเกดิ จากเช้ือ Leptospira interrogans เป็นเช้ือสไปโรขีท(spirochete) ซ่ึงเป็นแบคทีเรียท่ีมีรูปร่างเป็นเกลียว เชอ้ื นที้ ำใหเ้ กิดโรคในคนและสัตวเ์ ลย้ี งลูกด้วยนม เชน่ สนุ ัข แมว สุกร โค กระบือ ม้า แพะ แกะ ฯลฯ และท่ีสำคัญคือหนู แต่สัตว์ต่าง ๆ อาจไม่แสดงอาการป่วย สัตว์ท่ีเป็นโรคนี้จะขับถ่ายเช้ือโรคออกมากับปัสสาวะ เชอื้ จะอาศัยอยู่ได้ในดนิ ทช่ี น้ื แฉะ หรือมนี ้ำขงั และเข้าสูค่ นทางผวิ หนงั ออ่ น เช่น ซอกน้ิวมอื และเท้า บาดแผล เยอื่ เมือก หรอื ไชผ่านผวิ หนงั ทเี่ ปียกช่มุ จนยุ่ย ดงั น้ันมักจะพบโรคนใ้ี นคนท่ีทำงานเก่ยี วข้องกบั สัตว์ เชน่ สตั วบาล เกษตรกร และผู้มีอาชพี สัมผสั กับน้ำหรอื คนทยี่ ำ่ น้ำในท่นี ำ้ ท่วมขงั นานๆ โรคน้ีพบมากในเขตร้อนหรือเขตมรสุม เพราะมีสภาพอากาศท่ีเหมาะสมกับการดำรงชีวิต ของเช้ือ และมีสัตว์ท่ีเป็นรังโรคอยู่ชุกชุม โรคน้ีพบได้ทุกภูมิภาคของโลก ในประเทศไทยมีรายงานโรค ครัง้ แรก ทโ่ี รงพยาบาลศิรริ าช ในปี พ.ศ. 2486 หลงั จากน้ันมีรายงานการพบผปู้ ว่ ยใน ทกุ ภาคของประเทศ โดยเฉพาะภาคใต้ และภาคตะวันออก เฉยี งเหนอื งาน/อาชีพทเี่ สยี่ ง ผู้ประกอบอาชีพ ที่มีโอกาสสัมผัสกับสัตว์ท่ีติดเช้ือหรือน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ ซึ่งขับออกจากร่างกายหนู หรือปศุสัตว ์ ได้แก ่ เกษตรกรผู้เลี้ยงสัตว์ ชาวนา ชาวไร่ คนจับปลา คนงานในโรงงาน ฆ่าสัตว์ แปรรูปอาหารเน้ือสัตว์ ขายเน้ือสัตว ์ กรรมกรขุดท่อ ขุดลอกคูคลอง พนักงานเก็บขยะ สตั วแพทยแ์ ละสตั วบาลสาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค เกดิ จากเชื้อ Leptospira interogans เปน็ เชื้อแบคทเี รียมี 16 serogroup เชอื้ ท่ีเปน็ สาเหตใุ นกรุงเทพฯ คอื เมอ่ื L. interrogans scrovra bataviae และ L. interrogans javanica ส่วนในภมู ภิ าคเปน็ L. interrogans akiyami และ L. interrogans scrovar icterohemorrhagia มกั จะพบการระบาดในเดอื นตลุ าคม และพฤศจกิ ายน เนอื่ งจากเปน็ ฤดฝู นต่อหนาว มีนำ้ ขงั คนรับเชอ้ื ได้ 2 วิธี ทางตรง โดยการสัมผสั สัตว์ที่นำเชอ้ื ระหวา่ งสตั วต์ ่อสตั ว์ หรือคนต่อคนโดยเพศสัมพนั ธ์ ทางอ้อม โดยเชอ้ื ทีป่ นในน้ำ ในดนิ เขา้ สู่คนทางผิวหนงั หรอื เยอ่ื บุ ท่ีตา ปาก จมกู เชอื้ Leptospira เขา้ สู่รา่ งกายทางผิวหนงั ท่ีมีแผลหรอื เยอ่ื บ ุ ภายใน 24 ชว่ั โมง เช้อื จะเขา้ สู่กระแสเลือดและกระจายไปตามอวัยวะตา่ ง ๆ เนื่องจากเช้อื เคล่อื นทไ่ี ดร้ วดเร็ว จึงไมม่ ีการอกั เสบท่ีตำแหนง่ทางเขา้ ของเชื้อหรืออวยั วะใด ๆ ในร่างกาย เมือ่ เช้ือเข้าสูร่ า่ งกายจะอย่ใู นสภาวะแวดลอ้ มต่างจากภายนอกมาก อาทิเช่นความเข้มข้นของเกลือ ความดันออสโมติค และอุณหภูมิร่างกายท่ีสูงกว่า ทำให้เช้ือ 233

Leptospira ซ่ึงไม่ก่อโรคไม่สามารถเจริญและแบ่งตัวได้ นอกจากนั้น การศึกษาในหลอดทดลองพบว่า เม็ดเลือดขาวและสารบางอย่างในน้ำเหลืองของคนปกติสามารถทำลายเช้ือ Leptospira ที่ไม่ก่อโรคได้ด้วย ส่วนเช้ือซึ่งก่อโรคได้ สามารถปรับตัวเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนจนก่อให้เกิดพยาธิสภาพในอวัยวะต่าง ๆ ในคนทไ่ี มเ่ คยมีภมู ิคุ้มกนั ตอ่ โรคนีม้ ากอ่ น อาการทางคลินิกของผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรสิส คล้ายคลึงกับอาการของโรคติดเชื้อชนิดอื่น ๆ ที่เป็นผลจากการหลั่งสาร endotoxin ออกมาในกระแสเลือด และมีรายงานการตรวจพบสาร tumornecrosis factor และสารอื่น ๆ ซึง่ คล้ายคลงึ กับสาร lipopolysaccharide หลายชนดิ ในผปู้ ว่ ย การศกึ ษาในห้องปฏิบัติการและในสัตว์ทดลองพบว่า สารเหล่าน้ีโดยเฉพาะอย่างย่ิง tumor necrosis factor และโปรตีนบางชนิดซึ่งเป็นส่วนประกอบของผนังหุ้มเซลล์ชั้นนอกของเชื้อ เป็นแอนติเจนสำคัญซ่ึงกระตุ้นให้เกิดการหลัง่ สารตา่ ง ๆ ทที่ ำให้เกดิ ปฏิกิริยาอักเสบและพยาธสิ ภาพทที่ อ่ ไต ปอดและเลือดออกผิดปกติ ทตี่ รวจพบในผ้ปู ่วยในรายท่ีมอี าการรุนแรงเกดิ จากการอักเสบของผนังหลอดเลือดแดง (vasculitis) เป็นผลใหอ้ วยั วะตา่ ง ๆ เชน่ ตบั ไต และปอด เปน็ ตน้ เกดิ การ อกั เสบและทำงานผิดปกต ิ ทำใหเ้ กิดอาการตาและตัวเหลอื ง การอักเสบของเน้ือเย่อื ไต (acute interstitial nephritis) ซงึ่ ทำให้ไตทำงานผิดปกตหิ รอื ไตวายโดยอาจมีปัจจัยอ่ืน ๆ ร่วมด้วยเช่นเดียวกับโรคติดเชื้ออื่น ๆ ท่ีพบภาวะไตวายร่วมด้วย พยาธิสภาพของปอด ส่วนใหญ่ เปน็ การอักเสบและมเี ลือดออกในปอดเชน่ กนั ภาวะเลือดออกผิดปกติซ่งึ พบในรายทีม่ อี าการรุนแรงพบวา่ ไม่ไดเ้ กิดภาวะเกล็ดเลอื ดต่ำหรือการแข็งตวั ของเลือดผิดปกต ิ แตเ่ ปน็ ผลจากการอกั เสบของเซลล์เย่อื บุผนังหลอดเลือดแดงที่รุนแรงเช่นเดียวกัน ในระยะ 1-2 สัปดาห ์ ของการดำเนินโรคร่างกายจะสร้างภมู คิ ุ้มกัน เพ่ือกำจดั เชอ้ื โดยสร้างแอนติบอดีจำเพาะตอ่ สาร lipopolysacharide ของเช้อื แตล่ ะสายพันธุ์ เพ่อืทำลายเชื้อที่อยู่ตามอวัยวะต่าง ๆ ยกเว้นในบางอวัยวะซ่ึงจะมีเชื้อหลบอยู่ได้ เช่น ที่ไต ซึ่งเชื้อจะเพ่ิม จำนวน และถูกขับออกมาทางปัสสาวะได้เป็นเวลานานหลายสัปดาห์จนกว่าจะเข้าสู่ระยะฟื้นตัว หรือท่ีช่องดา้ นหนา้ ของตา (anterior chamber) หรอื ใน aques humor ของตา ซึ่งเชือ้ อาจอย่ไู ด้นานเป็นเดอื นและทำให้เกิดการอกั เสบเร้อื รัง (chronic recurrent uveitis) ได้อาการและอาการแสดง โรคนร้ี ะยะฟกั ตวั โดยเฉลย่ี 5-14 วัน ผทู้ ไี่ ด้รับเชอ้ื leptospira จำนวนหนึง่ ไมม่ อี าการทางคลินิก ส่วนผ้ปู ว่ ยที่มีอาการทางคลนิ ิกอาจแบง่ เป็น 2 ระยะตามพยาธกิ ำเนดิ 1. ระยะแรก (leptospiremic phase) เป็นระยะ 4-7 วนั แรกของการดำเนนิ โรคซง่ึ สามารถแยกเชื้อไดจ้ ากเลอื ดและนำ้ ไขสันหลงั จะพบเชื้อในเลือดและน้ำไขสันหลงั ไดใ้ น 1-2 วันแรก และหลังจากนั้นเชือ้ จะออกมาในปัสสาวะนาน 1-3 สปั ดาห์ ผปู้ ่วยจะมีอาการไข้สูงแบบทนั ทีทันใด ปวดศีรษะ ปวดเมอ่ื ยกลา้ มเนือ้ มากโดยเฉพาะกล้ามเนอ้ื หลัง นอ่ ง และต้นคอ มคี ล่ืนไส้อาเจยี น อาการตาแดง ซ่ึงเป็นผลจากการที่เส้นเลอื ดในเยอ่ื บุตาขยายตวั โดยไม่มกี ารอกั เสบเปน็ หนองมกั พบใน 3 วันแรกของโรค และเป็นอย่ไู ด้นานถึง 1 สัปดาห ์ อาจพบมีอาการคอแข็ง ความดันโลหิตตำ่ การตรวจรา่ งกายอ่ืน ๆ ทอี่ าจพบไดแ้ ต่ไม่บ่อยไดแ้ ก่ ผืน่ แดง ตอ่ มนำ้ เหลืองโต ตับมา้ มโต เปน็ ต้น 2. ระยะท่ีสอง (immune phase) เป็นระยะสัปดาห์ท่ ี 2-3 หลังจากเริ่มมีอาการไข้ประมาณสปั ดาหซ์ งึ่ ผปู้ ่วยเร่ิมสรา้ งภูมคิ ุม้ กันเพื่อกำจดั เช้ือดงั กล่าวแล้ว โดยจะมีช่วงที่ไขล้ งประมาณ 1-2 วัน234

แล้วกลับมีไข้ข้ึนใหม ่ เข้าสู่ระยะท่ีสองนี้ ทำให้ไข้อาจมีลักษณะเป็น biphasic ในระยะนี้ผู้ป่วยมักมีอาการปวดศีรษะ ซ่ึงไม่ค่อยตอบสนองต่อยาแก้ปวด อาจมีอาการสับสน ไข้ต่ำ ๆ คล่ืนไส้อาเจียนแต่ไม่รุนแรง เย่อื ห้มุ สมองอกั เสบ มา่ นตาอักเสบ อาจมี conjunctival suffusion มผี น่ื ตัวเหลือง หนา้ ที่ของตับและ ไตผดิ ปกต ิ ระยะนอี้ าจกนิ เวลาต้ังแต่ 4 ถงึ 30 วนั ผูป้ ว่ ยซ่งึ มอี าการรุนแรงจะมไี ขส้ ูงลอยและมอี าการหรอือาการแสดงของระยะน้ตี ง้ั แต่ปลายสปั ดาห์แรกของโรค โดยไมม่ ีช่วงท่ไี ข้ลดลง ผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรสิสอาจมีอาการแสดงทางคลินิกและการดำเนินโรคที่แตกต่างกันได้มากอาทิเช่น ไข้เฉียบพลันซ่ึงหายได้เองหรือมีอาการข้างเคียงต่าง ๆ ที่อาจรุนแรงและทำให้เสียชีวิตได้ดังกล่าวแล้ว โดยทวั่ ไปแบง่ ได้เป็นสองกลมุ่ ตามการพยากรณโ์ รคดงั นี้ 1. กลุ่มท่ีไม่แสดงอาการตัวและตาเหลือง (anicteric leptospirosis) โดยท่ัวไปรายงานพบได้ร้อยละ 85-90 ของผูต้ ิดเชอื้ ที่แสดงอาการท้ังหมด ผปู้ ่วยกล่มุ น้ีอาการไมร่ ุนแรงและอาจหายไดเ้ อง อตั ราตายตำ่ เชื้อที่มรี ายงานวา่ ทำใหเ้ กดิ โรคในกล่มุ น้ีบอ่ ย ๆ เช่น L. interrogans serovar ballum เปน็ ต้น 2. กลุ่มท่ีมีอาการตัวและตาเหลือง (icteric leptospirosis) เป็นกลุ่มที่อาจเกิด ภาวะแทรกซ้อน ทีร่ นุ แรงอาทิเช่น ไตวาย กลา้ มเนอ้ื หัวใจอกั เสบ เลอื ดออกผดิ ปกติ ท่ีอวัยวะตา่ ง ๆ เปน็ ต้น กลุ่มน้ีมีรายงานอัตราตายแตกต่างกันได้มากตั้งแต่ร้อยละ 5-40 มักรายงานว่าเกิดจากการติดเช้ือ L. interrogans serovar bataviae และ L. interrogans serovar icterohemorrhagiae มากท่ีสุดการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร การตรวจ CBC จะพบมวี ่าเมด็ เลอื ดขาวเพม่ิ บางรายเกรด็ เลือดต่ำ ตรวจปัสสาวะ พบเมด็เลอื ดแดง ไข่ขาวในปัสสาวะรวมท้งั พบน้ำดี bilirubin ในปสั สาวะ ตรวจการทำงานของตบั พบการอกั เสบของตบั โดยจะมีคา่ SGOT,SGPT สงู ข้นึ ในรายท่รี นุ แรงการทำงานของไตจะเสอ่ื มคา่ Creatinin,BUN จะเพมิ่ ข้นึการเพาะเชื้อจากเลือดสามารถเพาะได้ในระยะแรกของโรค การตรวจทางภูมิคุ้มกันสามารถตรวจพบหลังการติดเชอ้ื 2 สัปดาห ์ โดยการตรวจยนื ยนั ทางห้องปฏิบตั กิ าร ได้แก่ 1. การเพาะเช้อื เป็นการวินิจฉยั โรคท่ีแน่นอนท่ีสดุ โดยการเพาะเชอื้ Leptospira จากสิ่งสง่ตรวจตา่ ง ๆ ซึ่งมีโอกาสพบเชื้อได้จากเลอื ดและน้ำไขสนั หลังภายใน 10 วนั แรก หลงั จากนน้ั ควรเพาะเชื้อจากปัสสาวะซ่งึ อาจพบเช้อื ได้นานถึง 30 วนั หลังเริ่มมอี าการ แมว้ า่ การเพาะเชอื้ จะเป็นวธิ ีการท่ีดที ีส่ ดุ แตม่ ีข้อจำกดั คอื ต้องใช้วิธเี พาะเล้ียงเชอื้ ทีแ่ ตกต่างจากการเพาะเชือ้ แบคทเี รียทว่ั ไปและใชเ้ วลานาน 2. การตรวจทาง Serology จะช่วยในการวินิจฉัยต้ังแต่ปลายสัปดาห์ท่ี 2 ของโรค วิธีการตรวจแบ่งเปน็ 2.1 Serogroup specific test - Microscopic agglutination test (MAT) เป็นวิธีที่องค์การอนามัยโลกถือเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัย leptospirosis โดยตรวจปฏิกิริยาการจบั ตัวตกตะกอนดว้ ยกลอ้ ง Dark field ระดบัไตเตอรท์ ีใ่ ช้ในการวนิ จิ ฉัย คือมากกว่าหรอื เทา่ กับ 1:400 ในการตรวจคร้ังเดียว หรือมี สดั ส่วนเพม่ิ มากกวา่ 4 เทา่ (4-fold rising) ในการตรวจ 2 ครงั้ หา่ งกันอยา่ งน้อย 3-7 วนั 2.2 Genus-specific test - Indirect hemagglutination assay (IHA), macroscopic slide agglutinationtest (MSAT), Lepto-dispstick test, microcapsule agglutination test (MCAT) และ Enzyme-linked 235

immunosorbent assay (ELISA) การทดสอบเหล่านี้มีความไวร้อยละ 50-75 สำหรับการวินิจฉัยโรค ในสัปดาห์แรกและเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 70-85 ในสัปดาห์ท่ี 2 โดยที่มีความจำเพาะสูงเกินร้อยละ 90 การทดสอบที่ตรวจหา IgM ไดแ้ ก่ ELISA และ MCAT จะมีความไวลดลงเหลอื ร้อยละ 60 ในสปั ดาหท์ ่ี 3การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตรวจหาเชอ้ื Leptospira ในปสั สาวะของปศุสตั ว์ทเ่ี ก่ยี วข้องในการทำงาน เกณฑ์การวนิ ิจฉัยโรค 1. อาชีพหรือลักษณะการทำงาน จากประวัติการสัมผัสโรคจากปศุสัตว ์ ประวัติการย่ำน้ำ แช่นำ้ เป็นเวลานาน ประวตั นิ ำ้ ทว่ มในพื้นที่นน้ั 2. การตรวจรา่ งกาย อาการและอาการแสดง 3. การตรวจเพาะเชอ้ื และการตรวจทาง Serologyบรรณานุกรม1. ยุพิน ศุพุทธมงคล. โรคเลปโตสไปโรสิส Current practice in common infectious diseases 2545. ธีรพงษ ์ ตัณฑวเิ ชยี ร และคณะบรรณาธกิ าร, พมิ พท์ สี่ วชิ าญการพิมพ์ หน้า 101-124.2. Farr RW. Leptospirosis. Clin Infect Dis 1995; 21:1-8.3. Levett PN. Leptospirosis.Clin Microbiol Rev 2001; 14: 296-326.4. Speelman P. Leptospirosis. in E Braunwald, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson (eds) : Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed, New York, McGraw Hill, 2001:1055-58. 236