มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ

อาการและอาการแสดงอาการพิษเฉยี บพลนั อาการทางระบบหายใจจะข้ึนกับชนิดของอะลูมิเนียม ถ้าเป็นอะลูมิเนียมออกไซด์จะทำให้เกิดอาการไอ หายใจลำบาก ถ้าเป็นอะลูมิเนียมคลอไรด์และอะลูมิเนียมซัลเฟต จะเกิดอาการไอและจาม นอกจากน้ีคลอไรด์และซัลเฟตจะละลายน้ำทำให้เป็นกรด และระคายเคืองต่อทางเดินหายใจ ทำให้กล่องเสียงหดเกร็งและหายใจไม่สะดวก หรือมีอาการปอดบวมน้ำจากสารเคมีได้ถ้ารุนแรง ลิเธียมอะลูมิเนียมไฮไดรด์ซ่ึงเป็นสารกัดกร่อนเมื่อทำปฏิกิริยากับความช้ืนในทางเดินหายใจจะทำให้เกิดเป็นด่างแก่ และระคายเคืองทางเดินหายใจ รนุ แรงถึงเป็นปอดบวมนำ้ จากสารเคมไี ด้ ซ่งึ อาจเกิดล่า (latent) หลังการสมั ผัสหลายชั่วโมง ทำให้ถงึ แกช่ วี ิต ควันของอะลูมิเนียมยงั ทำให้เกิดไข้ควันโลหะได้ แตม่ โี อกาศน้อยกว่าควนั สงั กะสี ทองแดง หรอื แมกนเี ซียม ทำให้ FEV1 และ FVC ลดลงมากกว่ารอ้ ยละ 50 และจะกลับเป็นปกตภิ ายหลงั สัมผสั 24-48 ชั่วโมง โรคทางเดนิ หายใจเหล่านจี้ ะเกดิ ในกระบวนการผลิตโดยจะเร่มิ จากการบดบ๊อกไซด์ และผสมกับเหล็กและถ่านหิน และตักใส่ในหม้อโลหะ และทำการผสมท่ีอุณหภูมิ 2000 องศาเซลเซียสโดย ใช้คาร์บอนอีเลคโทรด และอาจมีการผสมให้เข้ากันให้ดีขึ้น ระหว่างกระบวนการน้ีจะมีฟูมสีขาวของอะลูมิเนียมอ๊อกไซด์ ซิลิกา ฟลูออไรด์ชนิดต่าง ๆ และซัลเฟอร์ไดอ๊อกไซด ์ ออกมาปริมาณมาก โดยมี ซิลิกาและอะลูมินาผสมอยู่ร้อยละ 29-44 และ 41-62 ตามลำดับ ผู้ป่วยท่ีมีอาการหรือถึงแก่กรรม สว่ นใหญ่จะทำงานบริเวณเตา หรอื ทำงานเคล่ือนยา้ ยวัตถดุ บิ รายท่ีเกิดปอดเปน็ พังผดื อย่างรุนแรงสว่ นมากเกิดบรเิ วณทบ่ี ดบ๊อกไซด์ และผสมกับสารอินทรยี ์กอ่ นขนึ้ รปู แต่ก็เป็นไปไดท้ โ่ี รคนวิ โมโครนิโอสสิ ทเี่ กดิ ขนึ้ นี้สาเหตุมาจากฝุน่ หลายชนิด ในรายท่ีถึงแก่กรรมการตรวจปอดพบว่าปอดมีสีเทาดำเหมือนปืน (gunmetal gray) คลำดูจะพบลักษณะแขง็ ทวั่ ไป บางครง้ั จะพบถงุ ลมขนาดใหญ่ (bullae) ในบริเวณใต้เยื่อห้มุ ปอด พบเยื่อหุ้มปอดหนาขึ้นและติดแข็ง พยาธิสภาพจะพบพังผืดท่ัวไปในชั้นinterstitial ซ่ึงมีสมมติฐานว่าโรคจะเริ่มจากการหนาตัวของแผ่นกัน้ แล้วต่อมามกี ารแบง่ ตัวของไฟโบรบลาสและเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าพงั ผดื เกดิ รอบเซลล์ และตอ่ มามีการฝังตัวของคอลลาเจน พบเส้นเลือดขนาดเล็กอักเสบ (obliterative endarteritis) ในบริเวณท่ีมีพังผืดมาก พบemphysematous blebs แทรกตัวในบริเวณท่ีเป็นพังผืด ซึ่งพร้อมจะแตกได้ทุกเม่ือ ทำให้เกิดลมร่ัว ในปอด พบซลิ ิกาและอะลมู ิเนียมในปอดรอ้ ยละ 21-31 และ 25-41 ภาพรงั สที รวงอกในระยะแรกพบลักษณะ fine lace like reticular pattern ซ่งึ ต่อมาจะหนาตัวขึ้นเม่ือโรคเป็นมากข้ึน ซึ่งจะพบบริเวณปอดส่วนบน ลักษณะเฉพาะคือพบบริเวณท่ีดำมาก (hyperlucentarea) และเงาเสน้ ตรงบังขอบของ bullae หรือซีส พบลมรัว่ ในปอดบ่อยครัง้ ตวั กระบงั ลมจะไมเ่ รยี บและมยี อดแหลม ในบางรายเมดแิ อสตนิ มั จะขยายตัวและมองเงาบรเิ วณข้วั ปอดไมช่ ดั การหายใจลำบากเปน็ อาการท่พี บมาก โดยเรม่ิ จากเลก็ น้อยจนเป็นมาก ไมพ่ บแบบท่ีเปน็ ทนั ทีทันใด ผปู้ ว่ ยส่วนมากจะมีอาการไอ มีเสมหะเปน็ ฟองเมือก อาการอ่ืนไดแ้ ก่ การแนน่ ใตก้ ระดกู อก เจ็บเวลาหายใจเข้าออกจากเย่ือหุ้มปอดอักเสบ อ่อนแรง และอ่อนลา้ การตรวจร่างกายพบมีการหายใจลำบาก เขียว และการหายใจติดขัดอย่างมากในกรณีท่ีเป็นมาก พบเสียงหายใจผิดปกติ (มีเสียงหวีด เสียงแคร็ก) ไม่พบน้วิ ป้มุ การดำเนินโรคจะรวดเรว็ และมปี ระวตั ิการสัมผสั สน้ั 287

พบว่าอัตราการเกิดโรคหอบหืดในคนทำงานในห้องปั้นหม้อซ่ึงเกิดจากฟลูออไรด์ท่ีถูกปล่อยออกมาจากหมอ้ อเี ลคโทรนกิ ในสดั ส่วนทีม่ ากกว่า 0.5 มก./ลกู บาศก์ เมตร แต่อะลูมเิ นยี มกม็ สี ว่ นดว้ ย พบว่าคนทำงานท่ที ำงานในเหมือง bauxite มสี มรรถภาพปอดลดลง ซ่ึงเป็นไปตามระยะเวลาการทำงานและระดับของฝุ่นท่ีสัมผัส ฝุ่นและฟูมท่ีเกิดระหว่างกระบวนการที่ใช้สารเคมีที่มีอะลูมิเนียมเป็นส่วนประกอบ (อะลูมินา)จาก bauxite ทำใหม้ ีจุดเขม้ กระจายในปอดส่วนลา่ งในภาพรงั สีปอด พบลกั ษณะนี้ในคนท่สี ูบบหุ รีม่ ากกว่าคนท่ีไม่สูบถงึ สามเท่า ปอดเป็นพังผืดยังสามารถพบได้ในคนทำงานท่ีสัมผัสกับผงอะลูมิเนียมอย่างละเอียดที่ใช้ในการทำพลุและสีอะลูมิเนียม ผงน้ีเกิดจากการบดโลหะท่ีเย็นทำให้เกิดเกร็ดขนาดเล็ก ซึ่งต้องใช้เวลาบด 12ชัว่ โมง เพ่อื ทำพลุ และ 24 ช่ัวโมงเพือ่ ทำผงสี การสมั ผัสกบั ผงจำนวนมากเกดิ ขณะการนำผงออกจากเครอ่ื ง การเติมผง การชั่งนำ้ หนัก และการตรวจสอบ ขณะเลิกงานคนทำงานจะดเู หมือนรูปปน้ั โลหะ พยาธสิ ภาพจะพบมพี งั ผดื ในชนั้ interstitial โดยเฉพาะทีปอดกลีบบน พบผงอะลูมเิ นียมทัว่ ไปในเนื้อเยือ่ พงั ผืด ไม่ค่อยพบการหนาตัวของเยื่อหุ้มปอดและการติดกบั เนื้อปอด ภาพรงั สปี อดจะพบลกั ษณะreticular pattern ซึง่ ตอ่ มาจะหนาตวั ขึน้ ในบางคร้ังจะพบเปน็ ก้อน สิ่งที่เด่นชัดของโรคนี้คือการดำเนินโรคที่รวดเร็ว จากเริ่มเป็นจนถึงมีอาการเต็มที่ ซึ่งอาจใช้เวลาเพยี ง 2 ปี อาการที่พบบ่อยคอื การหายใจลำบากทเ่ี ป็นมากข้ึนเรื่อย ๆ อาการอนื่ ไดแ้ ก่นำ้ หนกั ตัวลด แน่นหน้าอก ไอ มีรายงานว่าการหายใจลำบากอาจดีข้ึนถ้าคนทำงานที่มีอาการหลีกเลี่ยงสถานที่ซึ่งมีฝุ่นมาก แต่ในภาพรงั สีปอดจะไมม่ กี ารเปล่ยี นแปลง การหายใจไอของอะลมู ิเนยี มในช่างเชอ่ื มมีรายงานวา่ ทำให้เกดิ พงั ผืดบรเิ วณ interstitial ไดร้ วมท้ัง crystalline aluminum silicate ก็ยังทำให้เกิดพังผืดท่ี interstitial ทั่วท้ังปอด และมีก้อนเกิดข้ึน นอกจากนย้ี ังมรี ายงานการมีโปรตีนในถุงลมปอด (alveolar proteinosis), กอ้ นคลา้ ย sarcoid ในคนที่สัมผสักบั ฝุ่นอลูมนิ มั อาการเร้อื รัง ไดแ้ ก่อาการโลหติ จาง โรคกระดูกโพรก (osteomalacia) อาการทำระบบประสาททำใหม้ ีอาการสมองอักเสบหรือสมองเส่ือม (ยังไม่แน่ชัดว่าเกิดจากอะลูมิเนียมจริงหรือไม่) ในบทน้ีจะไม่กล่าวถึงอาการ เหล่าน้ีการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร การตรวจภาพรงั สที รวงอก จะพบลกั ษณะ fine lace like reticular pattern ซึ่งตอ่ มาจะหนาตวั ข้นึ เม่อื โรคเป็นมากขึน้ ซึ่งจะพบบริเวณปอดสว่ นบน ลักษณะเฉพาะคอื พบบริเวณทดี่ ำมาก (hyperlucentarea) และเงาเสน้ ตรงบงั ขอบของ bullae หรือซีส พบลมรั่วในปอดบอ่ ยครง้ั ตัวกระบงั ลมจะไม่เรยี บและ มยี อดแหลม ในบางรายเมดิแอสตินมั จะขยายตวั และมองเงาบริเวณข้ัวปอดไม่ชดั การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบลักษณะแบบ obstructive หรอื restrictive ตามลักษณะและความรุนแรงของโรค288

ก ารตรวจทางชวี ภาพจะพบ ระดบั ไม่เกิน ชนิดของส่งิ ตรวจทางชีวภาพ เลือด 0.4 ไมโครโมล/ลิตร (10 มคก./ลติ ร) ปสั สาวะ 0.4 ไมโครโมล/ลติ ร (10 มคก./ลิตร) เน้ือปอด 20 มก./นำ้ หนักเปียกหนึง่ กโิ ลกรัม กระดกู 0.6-5 มคก./กรัม เนือ้ สมอง 0.25-0.75 มก./นำ้ หนักเปยี กหนง่ึ กิโลกรมั เนือ้ เยอ่ื อื่นๆ 0.3-0.8 มก./นำ้ หนกั เปียกหนึง่ กโิ ลกรัมการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงานคา่ มาตรฐานสิ่งแวดลอ้ มในต่างประเทศของอะลมู ิเนยี มTLV (ACGIH) = 10 มก/ลูกบาศก์ เมตร (ฝนุ่ โลหะ)PEL (OSHA) = 15 มก/ลูกบาศ์กเมตร (ฝุ่นทง้ั หมด), 5 มก/ลูกบาศ์กเมตร (ฝุน่ ขนาดทีห่ ายใจเข้าได้)MAK = 1.5 มก/ลูกบาศก์ เมตร (ฝ่นุ ขนาดทห่ี ายใจเขา้ ได้)เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรค 1. มีอาการหายใจลำบาก ไอ หอบเหนอื่ ย หรอื มีไข ้ แนน่ หน้าอก ไอ (ในรายไข้ควันโลหะ)โดยอาการจะเรม่ิ เปน็ น้อย ๆ และมอี าการมากข้ึน โดยอาการจะเป็นเรว็ ภายใน 1-2 ปี 2. มีประวตั ิการทำงานสมั ผสั อะลูมเิ นียม สารประกอบของอะลูมเิ นียม 3. มีการตรวจภาพรังสปี อด มลี กั ษณะเปน็ reticular pattern มถี ุงลมขนาดใหญ่ในปอด เย่อื หมุ้ ปอดหนา และพบลักษณะอน่ื ตามทบ่ี รรยายไว้ดา้ นบน ตรวจสมรรถภาพปอด เปน็ ไดท้ ้งั แบบ obstructiveและ restrictive ตามระยะของโรค 4. ตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงานพบระดับอะลูมิเนียมเกินค่ามาตรฐาน 5. ตรวจเลือดหรือปัสสาวะหาระดับอะลูมเิ นยี ม 6. วนิ ิจฉยั แยกโรคอน่ื ท่ีทำให้ปอดเปน็ พังผืด และหอบหืด ออกไปแล้ว มขี อ้ ควรระวงั คือ สารประกอบหรือสารที่ติดมากับแร่อะลูมิเนียม ก็ทำให้เกิดโรคนิวโมโคนิโอสิส หรืออาการระคายเคืองทางเดินหายใจไดเ้ ชน่ กัน 289

4.9 โรคทางเดนิ หายใจส่วนบนเกดิ จากสารภูมแิ พห้ รือ สารระคายเคืองในทท่ี ำงาน (Upper airways disorders caused by recognized sensitizing agents or irritants)บทนำ เนื่องจากเป็นปากทางเข้าสู่ระบบหายใจทางเดินหายใจส่วนบนจึงมีโอกาสท่ีจะสัมผัสต่อสารหลายชนิดซ่ึงมีฤทธ์ิระคายเคืองทำให้เกิดอาการอักเสบของโพรงจมูก คอ คอหอย หลอดเสียง ทางเดินหายใจสว่ นบนจะมขี อบเขตต้ังแตร่ จู มกู ไปจนถึงหลอดเสียง ทำหน้าทปี่ รับความช้นื ของอากาศ กรอง ป้องกันแบคทเี รยี รับความรู้สึก และออกเสยี ง เม่ือหายใจเข้าไปโพรงจมกู จะทำใหล้ มหายใจเข้ามีอุณหภูมิสูงข้ึน(หรอืตำ่ ลงบางคร้งั ) จนใกล้เคยี งอุณหภูมกิ าย และความช้นื สมั พทั ธ์ประมาณรอ้ ยละ 75-80 สารท่มี ีขนาดใหญก่ วา่5-10 ไมโครเมตร จะถกู จบั ไวท้ ่จี มูกและกลายเป็นขี้มูก บางส่วนใหลลงคอและถกู กลืนลงไป นำ้ มูกจะมีสารไลโซซัยม์และแลคโตเฟอรินที่ช่วยฆ่าแบคทีเรียแบบไม่จำเพาะและมีสารจำเพาะคืออิมมูโนโกลบูลินเอที่หล่ังออกมาช่วยกำจัดด้วย ประสาทรับความรู้สึกของจมูกคือเส้นประสาทสมองคู่ท่ีหน่ึง (olfactory nerve) การรู้กลิ่นจะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตทั้งการเพ่ิมรสอาหารแยกอาหารท่ีดีและเสีย นอกจากน้ียังการป้องกันอันตรายจากสารเคมีทมี่ ีกล่ิน นอกจากนใ้ี นทางเดนิ หายใจส่วนบนยงั มีเสน้ ประสาทสมองคู่ทห่ี า้ ช่วยในการรับความร้สู ึกการระคายเคอื งจะทำให้มีกลไกป้องกนั ตัว งาน/อาชีพท่เี ส่ียง 1. คนงานทำงานเกี่ยวกับสตั ว์ 2. เกษตรกร 3. ทำงานเก่ยี วกบั เคร่อื งสำอางค์ ผงซักฟอก 4. ทำงานเบเกอร่ี ชาวนา 5. ชา่ งพิมพ์ 6. บุคลากรทางการแพทย์ 7. ช่างทาสี ช่างตอ่ เรอื 8. คนทำงานอีเลคโทรนกิ 9. คนทำงานเก่ยี วกับสารระคายเคือง เช่น กรด ดา่ ง ฟอรม์ าลนี สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรคภูมิแพ้ (allergy) เม่ือหายใจเอาก่อภูมิแพ้เข้าไปจะทำให้ mast cell ซ่ึงมีอยู่ท่ีผิวของเย่ือเมือกเป็นจำนวนมากมีปฏิกิริยาจากส่วน Fc ของอิมมูโนโกลบูลินอีที่อยู่บนผิวของ mast cell ในคนท่ีไวต่อสาร IgE จะกระตุ้นให้เกิดการสลายตัวของ mast cell และจะปลอ่ ยmediator เชน่ ฮสิ ตามีน เฮบปารนิ ทรปิ เทส และ leukocytechemotactic factors เช่น ลิวโคทรีน โปรสตาแกรนดิน และซัยโตคายน์ ซ่ึงผลทำให้เกิด grandular290

secretion (rhinorrhea), chemotaxis (inflammation), และเส้นเลือดขยายตัว (congestion) ซึ่งจะเกิดหายใจลำบากจากเส้นเลือดท่ีบวมและนำ้ มกู ท่ีออกซ่งึ ทำให้เกดิ การบวมของเนอ้ื เยอื่ จมกู ปฏกิ ิรยิ าสะท้อนกลบั จากระบบประสาท (neurogenic reflexes) เกิดจากการสัมผัสสารเคมีท่ีทำให้เกิดการระคายเคือง การกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า(trigerminal nerve) ซ่ึงไวตอ่ กรด mediators ภายในเชน่ แบรดีไคนิน และสารเคมรี ะคายเคือง เชน่ พริกทำให้เกิดปฏิกิริยาสะท้อนกลับของระบบประสาทพาราซิมพาเทติกซึ่งนำโดยเส้นประสาทสมองคู่ท่ีเจ็ด (facialnerve) และปฏิกิริยาสะท้อนกลับของแอกซอน (axon reflexes) ซ่ึงประกอบด้วยการปล่อยนิวโรเปปไทด ์ ของเส้นประสาทสมองคู่ท่ีห้า ตัวอย่างของระบบประสาทพาราซิมพาเทติก ได้แก่ gustatory rhinitis คือ การกินของเผ็ดแล้วมีน้ำมูก น้ำตาไหล ส่วนปฏิกิริยาสะท้อนกลับของแอกซอนเป็นแค่ทฏษฏีที่เก่ียวกับการ ตอบสนองต่อสารเคมีอาการและอาการแสดงจมกู อกั เสบแบบภมู แิ พ้จากการทำงาน (occupational allergic rhinitis) สารก่อภูมแิ พใ้ นทีท่ ำงานทำให้เกิดอาการ allergic rhinoconjuctivitis ไดแ้ ก่ จาม คัน มีนำ้ มูกไหลและเนื้อเยื่อจมูกบวม คัดจมูก เกิดข้ึนเมื่อเข้าไปทำงาน ซึ่งต่างกับการแพ้สารนอกท่ีทำงานหรือเป็น โรคภูมิแพ ้ ซ่ึงจะเกิดเป็นฤดูกาล เช่น คนทำงานในสนามหญ้าอาจแพ้เกสรดอกไม้ซึ่งเป็นแบบฤดูกาลได้ ในขณะเดียวกันในท่ีทำงานก็มีสารเฉพาะ เช่น คนทำงานโรงงานพลาสติกสัมผัสกับไตรเมลิติกแอนไฮไดร์เป็นต้น การกระตุ้นครั้งแรกส่วนใหญ่เป็นจากสารนอกท่ีทำงานและต่อมาก็จะไวต่อตัวกระตุ้นทั่วไปทั้งใน ท่ีทำงานด้วยสารกระตุ้น ได้แก่ สารโปรตีนท่ีมีน้ำหนักโมเลกุลสูง เช่น โปรตีนจากสัตว์ จากเม็ดกาแฟ จากเอ็นซัยมย์ ่อย โปรตีนจากเมล็ดข้าวทีป่ นเปือ้ นเช้ือรา จากแมลง จากกรมั อาราบคิ จากเชื้อรา จากยางลาเทก็ ซ์ และจากสารโปรตีนทมี่ ีนำ้ หนักโมเลกลุ น้อย เช่น ไดไอโซไซยาเนต แอซิดแอนไฮไดรด์ โคโลโฟนีกรดไพลคาติก และยาปฏชิ ีวนะ ซึง่ สารเหลา่ นีก้ ็ทำให้เกิดโรคหอบหดื ได้จมูกอักเสบจากสารระคายเคอื งจากการทำงาน (occupational irritant rhinitis) สารเคมีจะก่อการระคายเคืองตา จมกู และคอ สารเคมีในรูปก๊าซ ไอ ฝุ่นและควันจะทำให้เกิดปัญหาในการทำงาน นอกจากน้ียังมีสารจากการสันดาป เช่น ควันบุหรี่หรือเครื่องยนตร์ท่ีเสีย สาร volatile organic compounds: VOC จากผลิตภัณฑ์ทำความสะอาด เครื่องใช้ในออฟฟิต และเครื่องจักร วัสดุสร้างบ้าน และเฟอร์นิเจอร์ การระคายเคืองพบมากท่ีสุดในพวกท่ีทำการเคลือบโลหะ ด้วยไฟฟ้า (electroplater) และผู้ที่สัมผัสกับกรดโครมิคซ่ึงจะทำให้เกิดแผลในจมูกหรือท่ีกั้นรูจมูกทะลุได้ การสมั ผัสกบั photochemical air pollution จะทำใหเ้ กดิ การอกั เสบของทางเดินหายใจสว่ นบนได ้ การท่มี ีอาการและอาการแสดง ของจมูกอักเสบตลอดเวลาหลังจากการสัมผัสสารระคายเคืองปริมาณมากเพียงครั้งเดียวเรียกว่า reactive upper airway dysfunction syndrome (RUDS) ซ่ึงต่างจาก RADS ตรงท่ีไม่มีแนวทางในการวินจิ ฉยั ชัดเจน 291

จมูกอกั เสบจากสารทไ่ี ม่ก่อภูมิแพ้จากการทำงาน Vasomotor rhinitis เป็นจมกู อักเสบที่ไมใ่ ช้จากภมู แิ พ้ แต่เกดิ จากปจั จัยทางกายภาพ เชน่ มีอาการน้ำมกู มาก เน้อื เย่ือจมกู บวมจากความชน้ื ต่ำ การเปลี่ยนแปลงของอณุ หภูมิอยา่ งรวดเร็ว หรือมลี มแรงมาก ซ่ึงมีอาการคล้ายกับ gustatory rhinitis (น้ำมูกไหลจากการกินของเผ็ด) สมาคม Americansociety of heating, refrigerating และ air-conditioning engineers (ASHRAE) และ OSHA ได้จดั ทำแนวทางเก่ยี วกับอณุ หภมู ิและความช้ืนในอาคารเพอื่ สำรวจอาคารทีม่ ีปญั หาเรอ่ื งมลภาวะโรคมะเร็งของโพรงจมกู มสี ารหลายตัวทีท่ ำให้เกดิ โรคมะเรง็ ของโพรงจมกู ไดแ้ ก ่ ฝ่นุ ไม้ ฝนุ่ หนัง ฝนุ่ นิเกิ้ล โครเมท การสูบบุหร่ ี ฟอรม์ ัลดไี ฮด ์ กา๊ ซมสั ตารด์ การผลิตไอโซโปรปานอล การเช่อื ม การตดั การอ๊อก (ใหด้ ใู นบทโรคมะเรง็ จากการทำงาน)มะเรง็ ของหลอดเสยี ง เกิดจากแอสเบสตอส ควันบุหร่ี การดืม่ สรุ ามาก คนทำงานโรงงานหนงั และเทก็ ไทย์ นำ้ มนั แก๊ส น้ำมันดเี ซล (ใหด้ ใู นบทโรคมะเรง็ จากการทำงาน)การเปล่ียนแปลงของการรกู้ ลนิ่ สารเคมีอาจทำใหก้ ารดมกลน่ิ เสียไปท้งั ดา้ นปริมาณ เช่น การรู้กล่นิ ลดลง (hyposmia) หรือไม่ไดก้ ล่นิ เลย (anosmia) หรือการดมกลนิ่ เสียไปด้านคุณภาพเช่นไมส่ ามารถแยกกลิ่นได้ (olfactory agnosia)และการได้กล่ินผิดไปจากปกติในแบบต่างๆ (dysosmias) เช่นเป็นกลิ่นเหม็น (aliosmias) หรือไม่มีกล่ินแต ่ ได้กล่ิน (phantom odors) พบการได้กลิ่นผิดปกติในคนทำงานโรงงานถ่ายอัลคาไลน์ และทำบราเซีย (braziers) ซง่ึ สมั ผัสแคดเมยี มและนเิ กล้ิ คนงานล้างถงั ซึ่งสมั ผสั ไฮโดรคาร์บอน คนผสมสี และโรงงานสารเคมีพวกแอมโมเนียและกรดซัลฟูริก ไฮโดรเจนซัลไฟด์ทำให้การดมกลิ่นเสียถาวร (olfactory paralysis) ถ้าสมั ผัสทรี่ ะดบั สงู กว่า 50 ส่วนในล้านสว่ น (รวมท้งั จากพวกเมอรแ์ คบแตนดว้ ย) ในพวกท่กี ารดมกลนิ่ ลดลงหรือไม่ได้กล่ินจะเกิดจากรูจมูกอุดตันมากท่ีสุด การระคายเคืองจากสารเคมีก็ทำให้การได้กลิ่นน้อยลงจากการอักเสบและทำใหร้ ูจมกู ตันหรืออาจทำลายเสน้ ประสาทสมองโดยตรงการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการการทำ allergy skin testing (skin prick test) ใช้บ่อยท่ีสุดในการวินิจฉัยโรคภูมิแพ้ ใช้หา antigen-specific IgE การจ้ิมสารที่ก่อภูมิแพ้ด้วยเข็มที่ผิวหนังจะกระตุ้นปฏิกิริยาท่ีผิวหนัง ทำให้เกิดบวมเป็นวงและเปรียบเทียบกับวงที่เกิดจากการจิ้มด้วยน้ำเกลีอและสารฮิสตามีน292

Nasal cytology ขูดเนื้อเยื่อที่จมูกเพ่ือหาเซลล์อักเสบ โดยการย้อมในรูปแบบต่างๆกันเพื่อแยกชนิดของเซลล์ปกติจะพบอโี อสิโนฟลิ ลใ์ นคนที่เป็นภูมิแพ้ และในคนทเี่ ป็นโรคติดเชอื้ จะพบลิมโฟซัยท์หรือนิวโตรฟิล ในคนทเ่ี ป็นจมูกอักเสบจากการระคายเคืองจะพบนิวโตรฟิลมากการส่องกลอ้ งดจู มูก จะพบลักษะต่าง ๆ เช่น nasal polyps, น้ำหนอง, ต่อมน้ำเหลืองในรูจมูกโต, มะเร็ง, พยาธิสภาพของเส้นเสยี ง และพยาธิสภาพอืน่ ๆ นอกจากนี้ยังมีการใช้การวัด nasal peak flow meter, rhinomanometry, acousticrhinometry, psychophysical testing, mucociliary clearance test เปน็ ตน้ การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ไม่มีการตรวจวัดสภาพแวดล้อมท่ีเป็นค่ามาตรฐาน ในกรณีสารเคมีท่ีมีการระคายเคืองให้ดูค่ามาตรฐานทางส่งิ แวดล้อมของสารเคมีตัวนน้ั ในตอนทเ่ี ก่ยี วกับสารเคมี เกณฑ์การวินิจฉัยโรคจมกู อกั เสบแบบภมู แิ พ้จากการทำงาน (occupational allergic rhinitis) 1. เกิดได้ตลอดปี (ต่างจากที่ไม่ใช่จากการทำงานซ่ึงเกิดตามฤดูกาล) แต่มีบางครั้งเกิดตามฤดูกาลได้ถา้ การทำงานตอ้ งเก่ยี วข้องกับภายนอก หรอื เมอื่ ถกู กระตุ้นแลว้ ทำให้แพส้ ารตวั อนื่ ด้วย 2. มีประวตั ิอาชพี ทเี่ สี่ยง 3. ตรวจพบจมูกบวมเน้อื เยื่อซีดสีเทา 4. การตรวจเซลล์ในโพรงจมูกพบอีโอสิโนฟิลมาก การตรวจด้วยวิธี adioallergosorbenttesting (RAST) และ enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) พบ antigen-specific IgE 5. Skin prick testing เป็นวิธี gold standardจมูกอักเสบจากสารระคายเคอื งจากการทำงาน (occupational irritant rhinitis) 1. อาการเป็นแบบระคายเคืองชดั เจนไม่มคี ันหรือจาม 2. มีเพื่อนคนงานเปน็ ดว้ ย และอาการจะหายในกลางคนื และวันหยุด 3. มปี ระวตั สิ ัมผัส 4. มเี ยอื่ จมูกบวมแดงจากการระคายเคือง 5. ไม่มอี โี อซโิ นฟิลและตรวจไม่พบ IgEจมกู อักเสบจากสารทีไ่ ม่ก่อภูมแิ พ้จากการทำงาน 1. การทำ methacholine หรอื histamine test เพอื่ หาความไวของจมูกแบบไม่จำเพาะ 2. มีประวตั กิ ารสัมผสั 293

บรรณานกุ รม1. นิธิพัฒน์ เจียรกุล, ประพาฬ ยงใจยุทธ, อรรถ นานา, และคณะฯ. โรคปอดจากการทำงาน: ประสบการณ์ 4 ปี. วารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2544: 22; 39-43.2. วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ. อะลูมิเนียม. วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ, สุรจิต สุนทรธรรม บรรณาธิการ. อาชวี เวชศาสตร์ ฉบบั พษิ วิทยา. สำนักพมิ พไ์ ซเบอรเ์ พลส 2542: 7-13.3. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. เกณฑ์การวินิจฉัยและแนวทางการประเมินการสูญเสียสมรรถภาพทาง กายของโรคระบบการหายใจจากการประกอบอาชพี .กรงุ เทพฯ:กฤชวรรณ องิ ค์, 2541.4. Chang KC, Leung C, Tam M. Tuberculosis risk factors in a silicotic cohort in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:177-84.5. Davis GS. Agents causing interstitial disease:silica. In : Harber P, Schenker MB, Balmes JR, editors. Occupational and environmental respiratory disease. Missouri: Mosby, 1996, 373-99.6. Donovan Jr JR, Lockey JE. Other pneumoconioses. In: Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, editors. Textbook of clinical occupational and environmental medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, 408-17. 7. Dykewicz MS, Fineman S, David SP et al. Diagnosis and Management of Rhinitis: Complete Guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 81(5) Nov.1998, pp 578-518.8. Elinder CG, Zenz C. Other metals and their compounds. In: Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994: 595-616.9. Hessel PA, Gamble JF, Gee JB, Gibbs G, Green FH, MorganWK, et al. Silica, silicosis, and lung cancer: a response to a recent working group report. J Occup Environ Med 2000; 42:704-20.10. Hodgson MJ, Parkinson DK, Karpf M. Chest X-rays in hypersensitivity pneumonitis: a meta-analysis of secular trend. Am J Indust Med 1989; 16:45-53. 11. Husbumrer C, Sengkisiri W, Chomsuan R, et al. Project on asbestosis surveillance in Thailand. Annual research report of Division of Occupational Health 1987:202-29.12. Hytonen M, Kanerva L, Malmberg H et al. The risk of occupational rhinitis. International Archives of Occupational and Environmental Health. 69(6): 487-490.13. Iversen M. Toxic pneumonitis; organic agents. In : Hendrick DJ, Burge PS, Beckett W, Churg A, editors. Occupational disorders of the lung: recognition, management, and prevention. London: WB Saunders, 2002, 221-7.294

14. Kanerva L, Vaheri E. Occupational alleric rhinitis in Finland. International Archives of Occupational and Environmental Health. 64(80. 565-568.15. Koeger AC, Lang T, Alcaix D, Milleron B, Rozenberg S, Chaibi P, et al. Silica-associated connective tissue disease. Medicine 1995; 74:221-37.16. Lewis R. Metals. In: Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 434 – 435.17. Lewis R. Metals. In: Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 437.18. Lynch DA, Newell JD, Logan PM, King TE Jr, Muller NL. Can CT distinguish hypersensitivity pneumonitis from idiopathic pulmonary fibrosis? Am J Roentgenol 1995; 165:807-11.19. Malo JL, Cartier A. Occupational asthma. In: Harber P, Schenker MB, Balmes JR, editors. Occupational and environmental respiratory disease. Missouri: Mosby, 1996, 420-32. 20. Miller A, Lilis R, Godbold J. Relationship of pulmonary function to radiographic interstitial fibrosis in 2611 long-term asbestos insulators. Am Rev Respir Dis 1992; 145:263-70.21. Moram TM. Emphysema and other chronic lung disease in textile workers: an 18-year autopsy study. Arch Environ Health 1983; 38:267-76.22. Nermery B, Casier P, Roosels D, Lahaye D, Demedts M. Survey of cobalt exposure and respiratory health in diamond polishers. Am Rev Respir Dis 1992;145:610-6.23. Ng Gong M, Christiani DC. Lung cancer. In : Hendrick DJ, Burge PS, Beckett W, Churg A, editors. Occupational disorders of the lung: recognition, management, and prevention. London: WB Saunders, 2002, 305-26.24. Sato K, Kusaka Y, Suganuma N et al. Occupational allergy in Medical Doctors. Journal of Occupational Health. Vol.46(2004), No.2: 165-170.25. Schwartz DA. Acute inhalation injury. In: Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, editors. Textbook of clinical occupational and environmental medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, 329-45.26. Shusterman D. Upper Respiratory Tract Disorders. In: Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 298-310.27. Siracusa A.,Desrosiers M., and Marabini A., Epidemiology of occupational rhinitis: prevalence, aetiology and determinants. Clinical & Experimental Allergy. Vol30(11) :1519-1534.28. Sjogren B, Elinder CG. Aluminium and Its Compounds. In: Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994: 458-465. 295

29. Slavin RG. Occupational Rhinitis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 90 (supp.1) May 2003, pp 2-6(5).30. Sprince NL, Oliver LC, Eisen EA, Green RE, Chamberlain RI. Cobalt exposure and lung disease in tungsten carbide production: a cross-sectional study of current workers Am Rev Respir Dis 1988; 138:1220-6.31. Stenton S. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In : Hendrick DJ, Burge PS, Beckett W, Churg A, editors. Occupational disorders of the lung: recognition, management, and prevention. London: WB Saunders, 2002, 77-91.32. Wang XR, Christiani DC. Respiratory symptoms and functional status in workers exposed to silica, asbestos, and coal mine dusts. J Occup Environ Med 2000; 42:1076-84.33. Welch AR, Birchall JP, Stafford FW. Occupational rhinitis- possible mechanisms of pathogenesis. J Laryngol Otol. 1995 Feb: 109(2): 104-7.34. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=38 35. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblJobTasks&id=19336. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblDiseases&id=23537. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblJobTasks&id=193296

(5) โรคผิวหนังที่เกิดขึ้น เน่ืองจากการทำงานOccupational skin diseases 297

298

โรคผวิ หนังทเี่ กดิ ขนึ้ เน่อื งจากการทำงาน (Occupational skin diseases)บทนำ โรคผิวหนังท่ีเกิดข้ึนเน่ืองจากการทำงาน พบได้บ่อยในประเทศไทย จากสถิติการประสบอันตรายหลังเจ็บป่วยเน่ืองจากการทำงาน จำแนกตามความรุนแรงและโรคที่เกิดขึ้นตามลักษณะหรือสภาพของงานหรือเนื่องจากการทำงาน พ.ศ. 2549 พบโรคผิวหนังจากการทำงานจำนวน 1,917 ราย คิดเป็น ร้อยละ 24.39 จากโรคที่เกิดจากการทำงานทงั้ หมดจำนวน 7,859 ราย ปัจจยั ตา่ ง ๆ ทีเ่ ป็นสาเหตโุ ดยตรงของการโรคผิวหนังจากการทำงาน ไดแ้ ก่ 1. ปัจจัยทางกายภาพ เกดิ จากความร้อน ความเย็น และคลื่นรังสีตา่ ง ๆ เช่น ความรอ้ นทำใหเ้ กดิ ผด ผิวแหง้ รงั สีอัลตราไวโอเลตในแสงแดดทำให้เกิดผวิ ไหม ้ ผิวเห่ียวยน่ เรว็ กว่าปกติ หรือมะเรง็ผิวหนัง เป็นต้น 2. ปัจจยั ทางเคมี เปน็ สาเหตทุ ่ีสำคัญของโรคผวิ หนงั จากการทำงาน ตัวอยา่ งเช่น - โรคผิวหนงั อกั เสบจากสารระคายเคอื ง - โรคผิวหนงั อักเสบจากสารก่อภมู ิแพ้ - โรคลมพิษจากการสัมผัส - สวิ และรูขุมขนอกั เส - โรคดา่ งขาวจากสารสัมผสั - โรคผิวหนังท่ีเกดิ จากความผิดปกติของเมด็ สี จากสารสมั ผัส - โรคมะเร็งผวิ หนงั 3. ปัจจัยทางชีวภาพ ทำให้เกิดโรคผิวหนังติดเชื้อจากแบคทีเรีย โรคผิวหนังจากเชื้อรา โรคผวิ หนังจากไวรัส และโรคผวิ หนังจากพยาธิ ทั้งน้ีขึน้ อยกู่ บั สิง่ แวดล้อม และลกั ษณะงานของผ้ทู ำงาน 4. ปัจจัยเชิงกล เกิดจากแรงเสียดสีและแรงกดดันต่อผิวหนัง เน่ืองจากการใช้เคร่ืองมือเคร่ืองจกั รเปน็ เวลานาน ๆ ทำใหผ้ ิวหนงั หนาตวั ข้นึ เกิดเปน็ ตาปลา รอยแตก ตมุ่ นำ้ หรือผวิ หนงั เกดิ เป็นบาดแผล มเี ลือดออกได้ โรคผิวหนังจากการทำงานท่ีพบได้บ่อยในประเทศไทย คือ โรคผิวหนังอักเสบจากสาร ระคายเคือง และโรคผิวหนังอักเสบจากสารก่อภูมิแพ้ โรคผิวหนังจากการทำงานอ่ืน ๆ ท่ีเกิดจากปัจจัย ทางเคมี เชน่ ลมพษิ จากสารสัมผัส ผวิ หนังดา่ งขาวจากการทำงาน ความผิดปกตขิ องเม็ดสผี วิ หนังแม้จะพบได้ไม่บ่อย แต่ก็เป็นปัญหาต่อการวินิจฉัย ถ้าแพทย์สามารถวินิจฉัยสาเหตุของโรคได้ว่าเกิดจากการทำงาน จะมีประโยชน์ต่อการรักษาและการพิจารณาย้ายงานไปอยู่ในแผนกที่เหมาะสม หรือข้อพิจารณาในเร่ืองของการใช้อปุ กรณป์ ้องกันที่เหมาะสม ถา้ ผปู้ ฏิบตั ิงานยงั ต้องทำงานสัมผสั สารในแผนกงานเดิม รูขุมขนอักเสบจากน้ำมัน (Oil folliculitis) พบบ่อยในผู้ที่ต้องทำงานสัมผัสน้ำมัน เช่นน้ำมันหล่อลื่นเคร่ืองจักร น้ำมันหล่อเย็น น้ำมันก๊าด ลักษณะเห็นเป็นตุ่มคล้ายสิวขึ้นในบริเวณที่สัมผัสน้ำมัน บอ่ ย ๆ Chloracne เป็นโรคผิวหนงั จากการทำงานทมี่ ลี กั ษณะคล้ายสิว และเกดิ จากการทำงาน สัมผสัสารประกอบฮาโลเจน (halogenated & aromatic hydrocarbon) มีลักษณะเฉพาะคือเห็นสิวอุดตัน จำนวนมาก ร่วมกับมีซีสท์ (Straw color cyst) เปน็ ต่มุ นนู สเี หลืองเหน็ ได้ชัดบริเวณขมับ และหลังหูในรายท่ีเป็นมากอาจมีสิวเกิดขน้ึ จำนวนมากในบริเวณต้นคอ ลำตวั แขน ขา ได้อย่างไรก็ตาม Chloracne เปน็ โรคผิวหนงั จากการทำงาน ท่พี บไดน้ ้อยมากในประเทศไทย 299

5.1 โรคผิวหนงั ทเ่ี กิดจากสาเหตทุ างกายภาพ เคมี หรอื ชวี ภาพ อ่นื ซึง่ พิสจู นไ์ ด้วา่ มีสาเหตุเนื่องจากการทำงาน (Skin diseases caused by physical, chemical or biological agents not included under other items) โรคผวิ หนงั อักเสบจากสารระคายเคอื งจากการทำงาน (Occupational Irritant Contact Dermatitis)บทนำ โรคผิวหนังอักเสบจากสารระคายเคือง จัดเป็นโรคผิวหนังจากการทำงานที่พบได้บ่อยท่ีสุด คนทำงานที่เป็นโรคนี้จะมีการอักเสบของผิวหนัง เนื่องจากการทำงานสัมผัสกับสารระคายเคือง เช่น สบ่ ู ผงซกั ฟอก กรด ดา่ ง ซเี มนต ์ สารตัวทำละลาย เป็นต้นงาน/อาชพี ทเี่ ส่ยี ง อาชพี ทเ่ี สย่ี งตอ่ การเกิดผวิ หนงั อกั เสบจากสารระคายเคือง ไดแ้ ก่ 1. พนกั งานทำความสะอาด 2. ชา่ งเสรมิ สวย 3. แม่บา้ น 4. บคุ ลากรทางการแพทย์ 5. คนงานก่อสร้าง 6. ชา่ งตกแต่งสวน 7. ช่างยนต์ ชา่ งเคร่อื ง 8. ช่างพิมพ์ 9. ช่างทาสี 10. ผปู้ ระกอบอาหารสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค โรคผิวหนังอักเสบจากสารระคายเคือง มีสาเหตุมาจากผิวหนังของคนทำงานสัมผัสกับสารระคายเคอื งโดยตรง คนทำงานบางคนแมจ้ ะมีการใชอ้ ปุ กรณ์ปอ้ งกนั เชน่ สวมใส่ถงุ มือ แต่อาจจะใช้ถุงมือ ทส่ี ้ันเกนิ ไป หรือทำดว้ ยวสั ดทุ ่ไี มเ่ หมาะสม จึงทำใหส้ ารระคายเคอื งซมึ ผา่ นเขา้ ไปสมั ผัสผวิ หนงั ได ้ ตวั อย่างสารระคายเคอื งท่พี บได้บอ่ ยวา่ เป็นสาเหตุของการเกิดผิวหนงั อักเสบจากการทำงาน เช่น 1. สบู่ น้ำยาซักล้าง ผงซักฟอก 2. กรด ดา่ ง 3. ปนู ซีเมนต์ 4. ฟลักซ์ทีใ่ ชใ้ นงานเชือ่ ม (Soldering fluxes)300

5. สารตวั ทำละลาย (Solvents) 6. ใยแกว้ 7. น้ำมันหล่อเย็น (Cutting Fluids) 8. เอนไซม์ในผกั และเนอ้ื สัตว์กอ่ นปรงุ การอกั เสบของผิวหนงั จากสารระคายเคอื ง แบง่ ออกได้เปน็ 2 ประเภทคอื 1. ผิวหนังอักเสบแบบเฉียบพลัน (Acute irritant contact dermatitis) เกิดจากการสัมผัสสารระคายเคอื งท่ีมีความเขม้ ข้นสูง หรือมฤี ทธิก์ ดั กรอ่ น สามารถซมึ ผา่ นผิวหนังไดอ้ ย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการทำลาย cell membrane และ lysosome มีผลทำใหเ้ กิดการอักเสบของผิวหนงั ภายในเวลาไม่ก่นี าทีหรอืช่วั โมง 2. ผิวหนังอักเสบแบบเรื้อรัง (Chronic irritant contact dermatitis) เกิดจากการสัมผัส สารระคายเคืองเป็นประจำ ทำใหม้ ีการทำลายของไขมันในหนังกำพรา้ ช้นั นอก (Stratum corneum) มีผลทำใหแ้ รงยึดเหน่ยี วระหว่างเซลลล์ ดลง เกิดการลอกของผวิ หนงั ผิวหนังแห้งเปน็ สะเกด็ ขยุ เซลลห์ นังกำพร้าจะมีการแบ่งตัวเพ่ิมขน้ึ ทำใหผ้ วิ หนงั หนาตวั ข้ึนอาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั เกดิ หลงั จากการสมั ผัสสารระคายเคืองทมี่ ฤี ทธกิ์ ัดกร่อน เช่น กรด ดา่ ง ผิวหนงั จะมลี กั ษณะแดงบวม มีขอบชดั เจน ถา้ เปน็ รนุ แรงอาจเป็นตุ่มพองเหมือนแผลไฟลวกอาการเรือ้ รงั เกิดหลังจากสัมผัสสารระคายเคืองเป็นประจำ ประมาณ 2 – 8 สัปดาห์ ผิวหนังบริเวณท่ีสัมผัสปรากฏเป็นผื่นหนา แหง้ และแตกเป็นร่อง มีอาการเจบ็ ปวดแสบปวดรอ้ น รู้สึกระคายเคอื ง รอยโรคจะหายไปหรือทุเลา เมอื่ หยดุ สัมผสั สารนน้ั หรอื หยุดงานประมาณ 2 – 3 สัปดาห์ แตจ่ ะกลบั เป็นซำ้ ใหมเ่ ม่อื กลบั ไปทำงานได้ไม่กีว่ นั สว่ นใหญข่ องคนในท่ที ำงานเดียวกนั ท่ีสัมผสั สารนนั้ เกิดอาการแบบเดียวกนั การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร การทดสอบด้วยวิธแี ผ่นปดิ ผวิ หนงั (Patch Test) ใหผ้ ลลบตอ่ สารท่สี ัมผัสการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน การตรวจลักษณะงานของคนทำงาน พบว่ามีการสมั ผัสกบั สารระคายเคืองที่เป็นสาเหตุ และมีการใช้อปุ กรณ์ป้องกนั ผิวหนังท่ีไมเ่ หมาะสม 301

เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรค ควรประกอบดว้ ยข้อพิจารณาดงั ต่อไปนี้ 1. อาการแสดงเขา้ ได้กับโรคผิวหนงั อกั เสบจากการสัมผสั 2. มีประวัติสมั ผสั กับสารระคายเคอื งในระหวา่ งทำงาน 3. ผื่นเกิดทต่ี ำแหน่งที่สมั ผัสสารดังกลา่ ว 4. ผ่นื เกดิ ภายหลงั จากเร่มิ ทำงานนนั้ ๆ ในระยะเวลาทเ่ี หมาะสม 5. ไม่พบสาเหตุอืน่ นอกเหนือจากการทำงาน 6. อาการดขี ้ึนเมือ่ หยดุ งานหรือไม่ได้สัมผัสสารดงั กล่าว 7. การทดสอบดว้ ยวิธี patch test หรอื provocative test ให้ผลลบบรรณานกุ รม1. Fisher AA. Occupational dermatitis, in Contact Dermatitis. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Willcans & Wilkins. 2001; 419-449.2. Frosch PJ. Cutneous irritation, in Textbook of Contact Dermatitis. Berlin : Springer – Verlag; 1995, 28-61.3. Mathias CG. Contact dermatitis and workers’ compensation: criteria for establishing occupational causation and aggravation. J Am Acad Dermatol 1989;20: 842-8.302

5.1 โรคผวิ หนังอกั เสบ จากสารก่อภมู ิแพจ้ ากการทำงาน (Occupational Allergic Contact Dermatitis)บทนำ โรคผิวหนังอักเสบจากสารก่อภูมิแพ้จากการทำงาน จัดเป็นโรคผิวหนังจากประกอบอาชีพท่ีพบได้บ่อยรองลงมาจากโรคผิวหนังอักเสบจากสารระคายเคือง เป็นการตอบสนองของภูมิต้านทานในร่างกาย ต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen) มีสาเหตุจากการทำงานสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ สามารถทำการทดสอบทาง ผิวหนงั เพอ่ื หาสาเหตุได้งาน/อาชพี ทีเ่ สีย่ ง อาชพี ท่ีเส่ยี งตอ่ การเกิดผิวหนงั อกั เสบจากสารภมู ิแพ้ ไดแ้ ก่ 1. ชา่ งกอ่ สร้าง 2. ช่างเสรมิ สวย 3. บุคลากรทางการแพทย์ 4. ผู้ประกอบอาหาร 5. ชา่ งซ่อมเคร่อื งยนต์ 6. ช่างชุบโลหะ 7. ชา่ งผลิตอปุ กรณ์อิเลก็ ทรอนกิ ส์สาเหตุและกลไกการเกดิ โรค ตัวอยา่ งสารก่อภูมแิ พ้ท่ีพบว่าเป็นสาเหตขุ องการเกิดผื่นหนงั อักเสบจากการทำงานไดบ้ อ่ ย เชน่ 1. Potassium dichromate ในปูนซิเมนตแ์ ละเครอ่ื งหนงั 2. Nickel sulfate , Cobalt chloride ในเครือ่ งมือหรืออปุ กรณ์ทท่ี ำดว้ ยโลหะ เหรียญ 3. Antioxidant and accelerator ในผลิตภณั ฑย์ างธรรมชาติ 4. Paraphenylenediamine ในนำ้ ยายอ้ มผม 5. Glycerylthioglycolate ในนำ้ ยาดดั ผม 6. Ammonium persulfate ในนำ้ ยากัดสีผม 7. Epoxy resin ในกาวบางชนดิ ผื่นผิวหนังอักเสบจากสารก่อภูมิแพ้ เกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน โดยผ่านทางระบบภมู คิ ุ้มกนั ชนดิ พ่ึงเซลล์ (Cell - Mediated Immune Response – Type IV) โดยต้องอาศยั สารกอ่ ภมู แิ พ้ ที่มีน้ำหนกั โมเลกลุ ประมาณ 500 Dalton เรียกว่า แฮปเทน (Hapten) และมคี ณุ สมบัติทีล่ ะลายไดใ้ นไขมันทำใหซ้ มึ ผา่ นผวิ หนังได้ดี หลังจากนนั้ hapten จะจับกบั carrier protein เป็น hapten - carrier complexesแลว้ จงึ ออกฤทธ์ิกระตุ้น T cell จนเกดิ อาการแสดงของผื่นผิวหนังอกั เสบ 303

กลไกการเกดิ ผืน่ แพ้สมั ผัส มีขัน้ ตอนดังต่อไปน้ี 1. Induction phase คือ ระยะท่เี รมิ่ ตงั้ แต่ร่างกาย ได้รับสารกอ่ ภูมแิ พค้ รั้งแรกไปจนกระทง่ั รา่ งกายถูกกระตุน้ เตม็ ที่ ใช้ระยะเวลาประมาณ 7-14 วัน 2. Eliciting phase คอื ระยะทร่ี ่างกายไดร้ ับสารก่อภมู แิ พ้อีกครัง้ หลังจากท่ีได้รบั การกระตุ้น เต็มท่ีแล้ว ทำให้เกิดการอักเสบของผิวหนัง ภายในระยะเวลาไม่ก่ีช่ัวโมงและจะพบว่ามี อาการของผน่ื ผวิ หนงั อกั เสบมากทส่ี ดุ ภายใน 48 ชัว่ โมงอาการและอาการแสดง 1. ผื่นมีลกั ษณะแดงและคัน อาจมีนำ้ เหลอื ง หรอื แหง้ แตกเป็นแผลร่วมด้วย 2. เริ่มมีผ่ืนคร้ังแรกหลังจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้อย่างน้อย 2 สัปดาห์ ต่อมาหากสัมผัสสาร เดิมอีกจะใชเ้ วลาอย่างน้อย 2 - 3 ชั่วโมง จงึ เรม่ิ คนั และมีผน่ื 3. ผ่ืนเริ่มเกิดในบริเวณผิวหนังที่สัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ โดยส่วนใหญ่เริ่มท่ีมือก่อนแล้วจึง ลามไปทีอ่ ่ืน 4. เริ่มเกิดมีอาการผิวหนังอักเสบหลังสัมผัสสารคร้ังสุดท้ายไม่เกิน 4 วัน หากผู้ป่วยเกิด อาการหลงั สมั ผัสสารครง้ั สดุ ทา้ ยเกิน 4 วัน ไมน่ ่าจะมสี าเหตุมาจากสารดังกล่าว 5. ผื่นนั้นอาจจะทุเลาหลังจากไม่ได้ทำงานเป็นระยะเวลาหนึ่ง แต่ในวันท่ีกลับมาทำงานอาจจะ กำเรบิ ข้นึ มาได้การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร 1. การทดสอบด้วยวิธีแผ่นปิดผิวหนัง (Patch Test) ให้ผลบวกต่อสารท่ีสงสัยว่าเป็นสาเหตุ และสมั ผัสในการทำงาน 2. การทดสอบด้วยการทาสารที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุและสัมผัสในการทำงาน (Provocative Test) ในความเขม้ ขน้ ทเ่ี หมาะสม ใหผ้ ลบวกการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตรวจลักษณะงานของคนทำงาน พบว่ามีการสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ ที่เป็นสาเหต ุ และ มกี ารใชอ้ ุปกรณป์ อ้ งกันผิวหนงั ทไ่ี มเ่ หมาะสมเกณฑก์ ารวินิจฉยั โรค ควรประกอบดว้ ยข้อพิจารณาดังตอ่ ไปน้ี 1. อาการแสดงเข้าไดก้ ับโรคผวิ หนังอกั เสบจากการสมั ผสั 2. มีประวตั ิสมั ผสั กับสารกอ่ ภมู ิแพใ้ นระหว่างทำงาน 3. ผน่ื เรมิ่ เกิดทตี่ ำแหนง่ ท่ีสมั ผสั สารดังกล่าว 4. ผื่นเกดิ ภายหลงั จากเร่มิ ทำงานน้ัน ๆ ในระยะเวลาทเี่ หมาะสม 5. ไมพ่ บสาเหตุอนื่ นอกเหนือจากการทำงาน304

6. อาการดขี ้นึ เม่ือหยดุ งานหรือไม่ไดส้ ัมผัสสารดงั กลา่ ว 7. การทดสอบด้วยวธิ ี patch test หรือ provocative test ให้ผลบวกบรรณานกุ รม1. Fisher AA. Occupational dermatitis, in Contact Dermatitis. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Willcans & Wilkins. 2001; 419-449.2. Marks G, Elsner P, DeLeo V. Contact & Occupational Dermatology. 3th ed. St. Louis: Mosby; 2002.3. Mathias CG. Contact dermatitis and workers’ compensation: criteria for establishing occupational causation and aggravation. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 842-8. 305

5.1 โรคลมพษิ จากการสัมผัสจากการทำงาน (Occupational Contact Urticaria)บทนำ สารเคมีหลายชนิดทำให้เกิดผื่นลมพิษจากการสัมผัส ผู้ป่วยจะมีอาการผ่ืนคันเกือบทันทีหลังสัมผัสสารน้ัน ลักษณะผื่นเป็นแบบลมพิษ มีอาการบวมแดง นูน กรณีท่ีมีอาการรุนแรงจะมีอาการของอวัยวะอื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ คดั จมูก หายใจลำบากเน่อื งจากหลอดลมหดเกร็ง (Bronchospasm) จนถงึ มีอาการแพอ้ ย่างรุนแรง (Anaphylaxis)งาน/อาชีพท่ีเส่ยี ง อาชีพท่เี ส่ียงต่อการเกิดโรคลมพิษจากการสัมผสั ได้แก่ 1. ชา่ งเสริมสวย 2. บคุ ลากรทางการแพทย์ 3. ผู้ประกอบอาหาร 4. ชา่ งผลิตอุปกรณอ์ เิ ล็กทรอนกิ ส์สาเหตุและกลไกการเกดิ โรค ตัวอย่างของสารที่พบไดบ้ อ่ ยวา่ เป็นสาเหตุของการเกิดโรคลมพษิ จากการสมั ผสั ในงาน เช่น 1. สารโปรตีน ในผัก ผลไม้ และเน้ือสัตวด์ บิ 2. Latex ในผลิตภัณฑ์จากยางธรรมชาติ 3. Formaldehyde ในสารกันเสยี 4. Paraphenylenediamine ในน้ำยายอ้ มผม 5. Ammonium persulfate ในนำ้ ยากดั สีผม 6. Epoxy resin ในกาวบางชนดิ สารเคมีบางชนิดทำให้เกิดท้ังโรคผ่ืนผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสและโรคลมพิษจากการสัมผัสจากการทำงาน ผ่นื ลมพษิ จากการสมั ผัส ทำใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ิยาทางภมู คิ ุ้มกัน แบบเฉียบพลัน (Immediate-TypeHypersensitivity - Type I) โดยสารก่อภูมิแพ้จะแทรกผ่านชั้นผิวหนังเข้าไปทำปฏิกิริยากับ IgE กระตุ้น ให้ mast cell หลั่ง mediator หลายชนดิ เช่น histamine, substance P จนเกิดอาการแสดงของผ่นื ลมพษิ อย่างไรก็ตามสารเคมีบางชนิดสามารถกระตุ้น mast cell โดยตรงโดยไม่ผ่านระบบภูมิคุ้มกัน (Non Immunologic Contact Urticaria)306

อาการและอาการแสดง 1. ผน่ื นูนแดง บวม คนั ในบริเวณทส่ี ัมผัสสารก่อภูมิแพภ้ ายในเวลาไมก่ ่นี าที ถึง 1 ชัว่ โมง 2. หากมีอาการแพ้รุนแรงจะมีอาการผ่ืนลมพิษทั่วตัว ปวดท้อง อาเจียน หายใจไม่ออก ความดนั โลหิตตำ่ หมดสต ิ และในบางครั้งอาจเสยี ชวี ิตได้ 3. หากยังคงสัมผัสสารก่อภูมิแพ้บ่อย ๆ ผ่ืนสามารถกลายเป็นผ่ืนผิวหนังอักเสบแบบeczema ได้การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร 1. การทดสอบดว้ ยวธิ ีสะกดิ ผิวหนัง (prick test) ให้ผลบวกกบั สารท่ีสงสัยว่าเปน็ สาเหตุ และสัมผสั ในการทำงาน 2. การทดสอบด้วยการทาสารท่ีสงสัยว่าเป็นสาเหต ุ และสัมผัสในการทำงาน (provocativetest) ให้ผลบวก 3. การตรวจหาระดับ IgE ในเลือดต่อสารท่ีสงสัยว่าเป็นสาเหตุก่อให้เกิดภูมิแพ้ (RAST) และให้ผลบวกการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตรวจลักษณะงานของคนทำงาน พบว่ามีการสัมผัสกับสารสัมผัสในท่ีทำงานท่ีทำให้เกิดลมพิษ และมีการใชอ้ ุปกรณ์ป้องกันผิวหนังทไ่ี มเ่ หมาะสมเกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยโรค ควรประกอบด้วยข้อพิจารณาดังต่อไปนี้ 1. อาการแสดงทางผวิ หนงั ที่เขา้ ได้กบั ผื่นลมพษิ 2. มีประวัตสิ ัมผัสสารทเ่ี ป็นสาเหตขุ องโรคลมพิษในระหวา่ งทำงาน 3. ผ่ืนเร่ิมเกดิ ทีต่ ำแหน่งทส่ี ัมผัสสารดังกลา่ ว 4. ผ่นื เกดิ ภายในระยะเวลาไม่เกนิ 1 ช่ัวโมง 5. ไม่พบสาเหตุอน่ื นอกเหนือจากการทำงาน 6. อาการดขี น้ึ เมอ่ื หยดุ งานหรือไม่ไดส้ มั ผัสสารดังกล่าว 7. ทดสอบทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารวธิ ใี ดวธิ ีหนึง่ ดังกลา่ วข้างตน้ ให้ผลบวก 307

บรรณานุกรม1. Doutre MS. Occupational contact urticaria and protein contact dermatitis. Eur J Dermatol. 2005;15(6):419-242. Fisher AA. Occupational dermatitis, in Contact Dermatitis. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Willcans & Wilkins. 2001; 419-449.3. Hjorth N, Roed-Petersen J. Occupational protein contact dermatitis among food handlers. Contact Dermatitis 1976; 2: 28-42.4. Marks G, Elsner P, DeLeo V. Contact & Occupational Dermatology. 3th ed. St. Louis: Mosby; 2002.308

5.1 สวิ จากการทำงาน (Occupational Acne)บทนำ สิวจากการทำงาน อาจมีสาเหตุจากการสัมผัสสารเคมีในสถานท่ีทำงาน หรือจากปัจจัยทางกายภาพอน่ื ๆ ในสงิ่ แวดล้อมการทำงานกไ็ ด ้ เชน่ จากแรงเสียดสผี ิวหนัง หรือจากสภาพอากาศรอ้ นในท่ีทำงาน เป็นตน้ ลกั ษณะของสวิ จากการทำงาน บางรายอาจพบเป็นเลก็ น้อยเฉพาะในบริเวณท่ีสมั ผสั สารเคมี แตใ่ นบางรายอาจมีสวิ ขึ้นหนาแน่นกระจายไปทัว่ กไ็ ด้ สิวจากการทำงานท่ีพบได้บ่อย ได้แก่ สิวจากน้ำมัน (Oil Acne) และสิวจากสารประกอบ ฮาโลเจน ซึง่ เปน็ อนุพันธข์ องไฮโดรเจนกลมุ่ น้ำมัน (Chloracne)สวิ จากนำ้ มัน (Oil Acne) สวิ จากน้ำมัน จดั เปน็ สวิ จากการทำงานทพ่ี บไดบ้ ่อยท่สี ดุ มักพบในคนทำงานทที่ ำงานเกย่ี วกับเคร่ืองจักรในโรงงานอุตสาหกรรม อยา่ งไรก็ตามในปัจจุบนั มีแนวโนม้ ทีจ่ ะพบสิวจากนำ้ มันไดล้ ดลง เนื่องจากเครอื่ งจักรทใี่ ช้เป็นระบบอตั โนมตั มิ ากขน้ึ รวมถึงมีการปรับปรุงทางด้านสุขศาสตร์อตุ สาหกรรม ทำใหพ้ นักงานมกี ารสมั ผสั นำ้ มันนอ้ ยลงงาน/อาชีพทเ่ี สย่ี ง คนทำงานที่ต้องทำงานสัมผัสน้ำมันบ่อย ๆ เช่น น้ำมันหล่อเย็นเคร่ืองจักร น้ำมันหล่อล่ืนเคร่ืองยนต์ น้ำมันก๊าดในโรงกลั่นน้ำมัน ฐานขุดเจาะน้ำมัน โรงงานอุตสาหกรรมที่มีการใช้เครื่องจักร อรู่ ถยนต์ เป็นต้นสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค สิวจากน้ำมัน มีสาเหตุจากผิวหนังมีการสัมผัสน้ำมันเป็นเวลานาน ๆ ทำให้ผิวหนังบริเวณ ดังกลา่ วมกี ารหนาตัวรอบรูขุมขน (Follicular hyperkeratosis) ตามมาด้วยการคั่งค้างของ sebum ในรขู ุมขนอาการและอาการแสดง มสี วิ หวั เปิด (Open comedones) และรขู มุ ขนอกั เสบ (Inflammatory folliculitis) ซึง่ จะเห็นเป็นตุ่มแดง (Erythematous papules) หรือตุ่มหนอง (Pustules) ข้ึนบนผิวหนังบริเวณที่สัมผัสกับน้ำมัน บอ่ ย ๆ เช่น หลังมือ ปลายแขน นอกจากนอ้ี าจพบในผิวหนงั บรเิ วณอน่ื ๆ ได้ เน่ืองจากมีการสัมผัสกับเสือ้ ผา้ท่ีชุ่มดว้ ยน้ำมนั เชน่ ท้อง ก้น เป็นต้นการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไมจ่ ำเป็น 309

การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตรวจวัดระดับความเข้มของไอนำ้ มัน (Oil Mists) ในสถานทท่ี ำงานไมช่ ว่ ยในการวินิจฉยั โรค เนื่องจากการก่อโรคข้ึนอยู่กับความถ่ีบ่อยของการสัมผัสน้ำมันที่ผิวหนังโดยตรง ควรสังเกตหรือตรวจสอบลกั ษณะงานวา่ คนทำงานตอ้ งทำงานสมั ผัสน้ำมนั หรอื ไม่มกี ารใชอ้ ุปกรณป์ ้องกันท่เี หมาะสมหรือไม่เกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงทผี่ วิ หนังในบริเวณท่ีสัมผสั น้ำมนั ดงั กลา่ วข้างตน้ 2. มปี ระวตั กิ ารทำงานสัมผัสกับน้ำมันบ่อย ๆ สวิ จากฮาโลเจนซ่ึงเปน็ อนุพนั ธข์ องไฮโดรคาร์บอนกล่มุ น้ำมัน (Chloracne) Chloracne เป็นสิวที่เกิดจากการสัมผัสสารประกอบฮาโลเจน ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของไฮโดรคารบ์ อนกลุ่มนำ้ มันอโรมาติค Halogenated Aromatic Hydrocarbon)งาน/อาชพี ที่เส่ยี ง 1. สาร polychloronaphthalenes พบในโรงงานผลิตฉนวนไฟฟ้า วัสดุทนไฟ น้ำยาถนอม เนื้อไม้ 2. สาร polychlorinated phenols พบในโรงงานผลิตน้ำมันไฮโดรลิค พลาสติก กาว หม้อแปลงไฟฟ้า 3. สาร polychlorinated phenols พบในโรงงานผลิตหนงั นำ้ ยาถนอมเนือ้ ไม้ กระดาษ และ สารกำจดั ศัตรูพชื 4. สาร Dioxins พบในกระบวนการผลิต hexachlorophene และสารกำจัดวัชพืช 2,4,5- trichlorophenolสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค สารเคมที ี่ทำใหเ้ กิด chloracne ไดแ้ ก่ 1. Polyhalogenated naphthalenes ตัวอย่างเช่น polychloronaphthalenes และ polybromonaphthalenes 2. Polyhalogenated biphenyls ตัวอย่างเช่น polychlorobiphenyls (PCBs) และ polybromodiphenyls (PBBs) 3. Polyhalogenated dibenzofurans ตัวอย่างเช่น polychlcrodibenzofurans และ polybromodibenzofurans 4. Polychlorinated phenols ตัวอยา่ งเช่น 2, 4, 5-trichlorophenol 5. Dioxins ตัวอย่างเช่น 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo–p–dioxin (TCDD), hexachlorodibenzo–p-dioxin 6. Azobenzenes ตัวอย่างเช่น 3,4,3’,4’–tetrachloroaoxybenzene (TCACB) และ 3,4,3’,4’-tetrachloroazobenzene (TCAB)310

Chloracne ส่วนใหญ่เกิดจากการสัมผัสสารประกอบฮาโลเจนดังกล่าวข้างต้นทางผิวหนัง อย่างไรก็ตาม การได้รับสารประกอบฮาโลเจนเข้าสู่ร่างกายทางการหายใจ และรับประทาน ก็สามารถ ทำใหเ้ กดิ chloracne ได้เชน่ กนั การตรวจทางพยาธิของผิวหนังบริเวณที่มี chloracne พบมีการเปล่ียนแปลงโครงสร้างของ รูขุมขนทำให้เกิดการอุดตันของรูขุมขน แล้วกลายเป็นสิว (squamous metaplasia of infundibular duct with rapid transformation of sebaceous glands into comedones)อาการและอาการแสดง ลักษณะทางคลินิกของ chloracne จะเห็นเป็นสิวอุดตัน (Close comedones) จำนวนมาก ร่วมกัน มีซีสต์ Straw–colour–cysts) ลักษณะเป็นตุ่มนูนสีเหลือง เห็นได้ชัดเจนบริเวณขมับและหลังหู ในรายที่เป็น มากอาจมสี ิวเกดิ ขนึ้ จำนวนมากในบริเวณต้นคอ ลำตัว แขน ขา กน้ และอวัยวะเพศการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ตัดชิ้นเน้ือจากผิวหนังบริเวณท่ีเป็นรอยโรค (Skin biopsy) เพ่ือส่งตรวจทางพยาธิ(Histopathology) ยืนยนั วา่ เปน็ Chloracneการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน การตรวจสอบส่ิงแวดล้อมการทำงานของคนทำงานว่ามีสารเคมีที่เป็นสาเหตุของ chloracneหรอื ไม่ ควรสังเกตลกั ษณะงานของพนักงานวา่ มีการสมั ผัสสารเคมีดงั กล่าวหรือไม่เกณฑ์การวินิจฉัยโรค 1. มีอาการและอาการแสดงของ chloracne ดังกล่าวข้างต้น สำคัญคือมี comedone และStraw coloured cysts ในบริเวณขมับและหลงั หู 2. การตรวจทางพยาธ ิ เข้ากนั ได้กับ chloracne 3. มีประวตั ิการทำงานสัมผสั สาร halogenated aromatic hydrocarbon การวินจิ ฉัยแยกโรคระหวา่ งสิวทเ่ี ป็น chloracne และสิวทว่ั ไป (Acne vulgaris) ลักษณะทางคลนิ กิ Acne vulgaris chloracne อาย ุ วยั รนุ่ พบได้ทกุ วัย สวิ อดุ ตัน ม ี มี (ถ้าไมม่ ีแสดงว่าไมใ่ ช่ Chloracne) Straw–coloured cyst พบนอ้ ยมาก พบเสมอ สวิ อักเสบ ม ี มี สิวอุดตันบริเวณขมับ พบนอ้ ยมาก พบเสมอ สิวบริเวณหลงั ห ู พบไมบ่ อ่ ย พบได้บ่อย ความผิดปกติของอวยั วะอ่ืน พบนอ้ ยมาก พบได้บ่อย 311

บรรณานกุ รม1. Mc Donnell N, Taylor JS. Occupational and enoironmental acne, in Handbook of Occupational Dermatology. Berlin : Spninger. 2000; 225-230.2. Taybor JS. Envirunmental chloracne, update and review. Annals NY Acad of Sciences 1979; 320: 295-307.3. Tinndall JP. Chloracne and Chloracnegens. J Am Acad Dermatol 1985; 13(4): 539-58.312

5.2 โรคด่างขาวจากการทำงาน (Occupational Contact Leukoderma)บทนำ โรคด่างขาวจากการสัมผัสจากการทำงาน (contact leukoderma, contact vitiligo, contactdepigmentation) เป็นการเกิดรอยขาวโดยที่ไม่มีการอักเสบของผิวหนังนำมาก่อนสามารถเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหต ุ โดยอาจเกิดจากการสัมผัสกับสารเคม ี หรือเกิดจากความร้อนและ / หรือความเย็น โดยเกิดจากกลไกของการระคายเคืองหรือเปน็ ผลโดยตรงจากการทำลายเซลลส์ รา้ งเมด็ ส(ี Melanocyte)งาน/อาชีพที่เส่ยี ง พบในคนงานท่ที ำงานในกลุ่มของคนงานทท่ี ำงานเกย่ี วกบั 1. ยาฆา่ แมลง 2. สี 3. พลาสตกิ 4. ยางสังเคราะห์ 5. นำ้ มนั หลอ่ ล่ืนเครอื่ งยนต ์ น้ำมันเครอ่ื งยนต์ 6. นำ้ ยาลา้ ง/อดั รูป 7. น้ำยาฆ่าเชื้อ ผงซักฟอก 8. น้ำยาระงบั กลนิ่ 9. หมึกพิมพ ์ 10. พืช 11. ขบวนการผลิตเรซนิ ชนดิ ละลายในน้ำมนั 12. ผลิตสารแอนตี้ออกซแิ ดน้ ท์ (Antioxidant makers) 13. เครอ่ื งสำอางทเี่ ก่ยี วกับเล็บปลอม 14. บคุ ลากรทางทนั ตกรรม 15. ขนสตั ว์ 16. การเคลอื บผวิ หิน 17. สารปรอทสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค โดยการสัมผัสกับความร้อน ความเย็น หรือสารเคมีโดยตรง สำหรับกรณีของสารเคมี มีกลไกในการเกดิ พิษทแ่ี ตกต่างกนั ดังต่อไปนี้ 1. สารประกอบฟนี อล สาร Alkylphenol (phenols and cathechols) จะทำใหเ้ กดิ โรคด่างขาวได้ นอกจากน้ีการได้รับสารระเหยฟีนอลโดยการรับประทานหรือการหายใจเข้าไป อาจทำให้เกิดผลกับ 313

เซลล์สร้างเม็ดสีทั่วร่างกายได้ เมื่อเข้าสู่ร่างกาย สารในกลุ่มฟีนอลจะคงอยู่ท่ีผิวหนังได้เป็นระยะเวลานานหลงั จากที่มกี ารสมั ผสั กบั สารทเี่ ปน็ สาเหตแุ ละทำให้เกดิ เป็นรอยขาวขน้ึ 2. สารไฮโดรควิโนน เป็นสารท่ีสามารถพบได้แพร่หลายในงานอุตสาหกรรมโดยใช้เป็น สาร reducing agent เช่น photographic developer, acrylic และ polyester resin สารไฮโดรควโิ นน ในลักษณะของสารประกอบท่ีเป็นด่าง หรือที่เป็นส่วนผสมในยาทาที่เป็นข้ีผึ้งทำให้เกิดรอยขาวที่ผิวหนังได้ในขณะท่สี ารประกอบทเ่ี ป็นผงหรือท่ีเป็นสารละลายในน้ำจะไมท่ ำใหเ้ กดิ รอยขาวที่ผวิ หนงั 3. สารโลหะ เช่น ปรอท จะไปแทนทก่ี ับทองแดงท่ีเป็นส่วนประกอบของ เอนซัยม์ไทโรซิเนส (Tyrosinase) ทำใหเ้ อนซัยมไ์ ม่สามารถทำงานได้ การสร้างเม็ดสจี ึงไมเ่ กดิ ขึน้ ตวั อย่างสารเคมที พ่ี บได้บ่อยวา่ เปน็ สาเหตขุ องโรคด่างขาวไดแ้ ก่สารเคมีท่มี ี Paratertiary Amylphenol เป็นส่วนประกอบ Bactophene Phenocide Beaucoup Phenomycin Chlorocide Staphene Galahad 1-Stroke Vesphene Listophene Tergisyl Matar Tri-Kem Microphene Ves=Phene O Ves-Phene สารเคมใี นกล่มุ อนื่ ท่ีสามารถทำให้เกิดโรคดา่ งขาว ไดแ้ ก่ Monobenzylether of hydroquinone Monobenzylether of hydroquinone (Para-methoxyphenol or para-hydroxyanisole) Para-tertiary butyl phenol Para-tertiary butyl catechol Para-tertiary amylphenol Para-isopropyl catechol Para-methyl catechol Para-octylphenol Para-nonylphenol Para-phenylphenol Para-cresol hexachlorophene314

ตวั อยา่ งสารประกอบท่ีมสี ารไฮโดรควิโนน 1, 4-benzenediol Hydrochinone Dihydroxybenzene Hydroquinol p- dihydroxybenzene p-hydroxyphenol p-diphenol Quinolอาการและอาการแสดง รอยขาวท่ีผิวหนังในบริเวณที่สัมผัสกับสาร สามารถเกิดขึ้นได้หลังจากสัมผัสสารโดยบางราย เกิดเร็วมากภายในระยะเวลา 2 สัปดาห์ บางรายตอ้ งใช้เวลานานถงึ 4 ป ี โดยไม่จำเป็นตอ้ งมีอาการอักเสบทางผวิ หนงั นำมาก่อน แตใ่ นบางรายอาจมอี าการ แสบ ร้อน แดง ในตำแหนง่ ท่สี มั ผัสกบั สารก่อนการเกดิ เปน็รอยขาว ในกรณีที่สัมผัสกับผงฝุ่นไฮโดรควิโนนที่มีปริมาณสูงเป็นระยะเวลานานๆ จะทำให้เกิดการเปล่ียนแปลงของเย่ือบุตา (conjunctiva) เป็นสีน้ำตาล ตามด้วยกระจกตา (cornea) ขุ่น เกิดการเปล่ียนแปลงของโครงสร้างภายในกระจกตา ซง่ึ อาจรนุ แรงจนเกดิ การสูญเสยี การมองเหน็ ได้ การเปลีย่ นแปลงของเย่ือบุตาเป็นสนี ำ้ ตาล สามารถกลบั คนื เป็นปกตไิ ด้ ในขณะท่กี ารเปล่ียนแปลงของกระจกตามีแนวโน้มวา่ จะเป็นมากข้ึนการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 1. ทำการทดสอบด้วยวิธีแผ่นปิดผิวหนัง (patch test) กับสารท่ีสงสัยว่าเป็นสาเหต ุ ให้ผลบวกหรอื เกิดเป็นรอยขาวในตำแหน่งทท่ี ำทดสอบ การเกิดรอยขาวในตำแหน่งที่ทำทดสอบสามารถคงอยู่ไดเ้ ปน็ เวลานานถงึ 20 เดือน 2. การตรวจเลือดเพ่ือหาความสมบูรณ์ของเลือด (complete blood count), การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด ์ (serum T3, T4, Thyroid antibodies) เพือ่ ประกอบการวินิจฉยั แยกโรคกบั โรคดา่ งขาว (Vitiligo) ท่ีไม่ไดเ้ กดิ จากการทำงานการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน 1. การตรวจลักษณะงานของคนทำงาน พบว่ามีการสัมผัสกับสารท่ีสงสัยว่าเป็นสาเหต ุ เช่น การตรวจวิเคราะห์หาสารประกอบฟีนอล และไฮโดรควิโนนจากสารทีพ่ นักงานสมั ผัส 2. คนทำงานมีการใช้อุปกรณป์ อ้ งกนั ผิวหนังท่ไี ม่เหมาะสมเกณฑ์การวินิจฉัยโรค ควรประกอบดว้ ยข้อพจิ ารณาดังต่อไปนี้ 1. ประวัตกิ ารทำงานและการสัมผัสกบั สารท่เี ปน็ ต้นเหตุดงั กล่าว 2. อาจพบเพอ่ื นร่วมงานมีอาการเชน่ เดยี วกนั 3. มรี ะยะเวลาของการทำงานทเ่ี หมาะสม 315

บรรณานุกรม 1. Adams RM. Pigmentary Changes. Occupational Skin Disease; 2nd ed. Philadephia : W.B.Saunders Copany.1990; 21-25.2. Adams RM. Soaps and Detergents. Occupational Skin Disease; 2nd ed. Philadephia :W.B.Saunders Copany.1990; 322-325.3. Rietschel RL, Fowler JF. Contact Leukoderma (vitiligo) Hyperpigmentation and Discolorations from Contactants. Fisher’s Contact Dermatitis; 5th ed. Philadephia : Lippincott Williams&Wilkins. 2001; 571-575.316

5.3 โรคผิวหนงั อ่นื ซึ่งพสิ จู นไ์ ด้วา่ มสี าเหตเุ นื่องการทำงาน (Other skin diseases caused by occupations) โรคผิวหนงั ทีเ่ กิดจากความผิดปกตขิ องเมด็ สี จากสารสมั ผสั ในที่ทำงาน (Occupational Pigmented Contact Dermatitis)บทนำ โรคผิวหนังที่เกิดจากความผิดปกติของเม็ดสี จากสารสัมผัสในที่ทำงานเป็นโรคผิวหนังท่ีพบได้ไม่บ่อย อาการทเี่ กดิ อาจเปน็ อาการเฉพาะท่ี ๆ มกี ารสัมผัสกบั สารหรอื อาจมอี าการทว่ั รา่ งกายได้งาน/อาชพี ท่เี สยี่ ง พบในคนทำงานทท่ี ำงานเกยี่ วกบั 1. สียอ้ มผม (para-phenylenediamines) 2. สารฟอกขาว (optical brightener) 3. สบู่ (soap containing chromium) 4. น้ำหอม (fragrances) 5. นำ้ มันดนิ (coal tar dyes) 6. โลหะนเิ ก้ลิ (nickel) 7. ไฟเบอรก์ ลาส 8. ยางสังเคราะห์ 9. ขนสตั ว์ 10. benzoyl peroxide 11. สารในกลมุ่ ฟอร์มัลดีฮยั ด์ (formaldehyde resin) 12. กาวทม่ี สี ่วนประกอบของอีปอ็ กซ่ี (epoxy resin) 13. ส ี azo dyeสาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค การเข้าสู่ร่างกายสามารถเกิดขึ้นได้ โดยการสัมผัสกับสารน้ันโดยตรง หรืออาจเกิดจากการหายใจเอาสารชนดิ นน้ั เขา้ ไปในรา่ งกาย กลไกในการเกิดโรคผิวหนังชนิดนี้เชื่อว่าเป็นกลไกการกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้บางชนิดและเกิดในผปู้ ่วยบางรายเท่านั้น ผูป้ ่วยท่สี มั ผัสสารอาจมอี าการของผวิ หนงั อกั เสบ หรอื ไมม่ อี าการของผวิ หนังอกั เสบนำมาก่อนกไ็ ด้ ในบางรายอาจเกดิ จากการท่ีมผี วิ หนังอกั เสบเป็นซำ้ แล้วซ้ำอกี นอกจากนี้โรคผวิ หนงั ชนิดรอยคล้ำอาจเปน็ ผลจากการะคายเคืองของสารท่ีเป็นสาเหตุได้ 317

อาการและอาการแสดง เมื่อมีการสัมผัสกับสารเคมีดังกล่าว อาจเกิดความรู้สึกไม่สบายในบริเวณที่สัมผัสกับสาร แสบรอ้ น คัน ภายในระยะเวลาเปน็ วนั หรอื สปั ดาห์การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 1. การตรวจหาสารเคมดี ังกล่าว 2. การทดสอบด้วยวธิ แี ผ่นปดิ ผิวหนงั (Patch Test) กบั สารทสี่ งสัยว่าเปน็ สาเหตุและสมั ผัสในการทำงานให้ผลบวกการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน การตรวจลักษณะงานของคนทำงาน พบว่ามีการสัมผัสกับสารที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุที่เกิดโรค และมกี ารใช้อุปกรณป์ ้องกันผวิ หนังท่ไี ม่เหมาะสมเกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค ควรประกอบดว้ ยข้อพิจารณาดงั ต่อไปนี้ 1. พบผิวหนังมลี กั ษณะของเมด็ สีผิดปกติ 2. ประวัตกิ ารทำงานพบวา่ มีการสัมผัสกับสารหรือส่วนประกอบของสารท่เี ป็นสาเหตุ 3. อาจพบเพือ่ นรว่ มงานมีอาการเชน่ เดียวกัน 4. มปี ระวัตริ ะยะเวลาของการทำงานทเ่ี หมาะสม บรรณานุกรม1. Adams RM. Pigmentary Changes. Occupational Skin Disease; 2nd ed. Philadephia : W.B.Saunders Copany.1990; 21-25.2. Adams RM. Soaps and Detergents. Occupational Skin Disease; 2nd ed. Philadephia : W.B.Saunders Copany.1990; 322-325.3. Osmundsen PE. Pigmented contact dermatitis. British J0urnal of Dermatology 1970 : 83 : 296-301.4. Pincelli C, Magni M and Motolese A. Pigmented contact dermatitis from deodorant. Contact Dermatitis 1993 : 28 : 305-306.5. Rietschel RL, Fowler JF. Contact Leukoderma (vitiligo) Hyperpigmentation and Discolorations from Contactants. Fisher’s Contact Dermatitis; 5th ed. Philadephia Lippincott Williams&Wilkins. 2001; 75-76.6. Serrano G, Pujol C, Caudra J, Gallo S and Aliaga A. Riehl’s melanosis: Pigmented contact dermatitis. American Academy of Dermatology 1989 : Vol. 21: No.5 (pt.2) :1057-1060.7. Valsecchi R, Landro A di, Pansera B and Cainelli T. Pigmented contact dermatitis. Contact Dermatitis 1995 : 33 ; 70.318

เอกสารทา้ ยบทวิธกี ารทำทดสอบ Patch test เป็นการทดสอบเพ่ือวินิจฉัยโรคผื่นผิวหนังอักเสบ จากการสัมผัสโดยแปะแผ่นที่มีสารก่อภูมิแพ้มาตรฐาน (standard patch test allergens) และ allergen อนื่ ที่คาดวา่ ผปู้ ่วยจะแพไ้ ว้ท่หี ลังหรอื ตน้ แขนด้านนอกของผู้ปว่ ยนาน 48 ช่ัวโมง แลว้ อ่านผลที่ 48 และ 96 ชว่ั โมง หากมผี ืน่ นูนแดง หรอื มีตุ่มนำ้ ท่ีบรเิ วณที่แปะสารน้ัน แปรผลได้เป็นผลบวก ข้อบ่งชีใ้ นการทำทดสอบดว้ ยวิธี Patch test 1. ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีอาการของผื่นผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส รวมท้ังท่ีเกี่ยวข้องกับการ ทำงาน 2. เพื่อเป็นการหาสาเหตุของผื่นผิวหนงั อกั เสบจากการสัมผัสว่า เกิดจากสารชนิดใด เชน่ สารเคมี ยา หรือโลหะบางชนดิ 3. ผ้ปู ่วยทมี่ ผี ืน่ ท่เี ป็นลักษณะของ nummular eczema 4. ผปู้ ว่ ยท่ีเปน็ โรคภูมแิ พ้ของผิวหนงั (atopic dermatitis) ทอี่ าการไมด่ ขี นึ้ หลังได้รบั การรกั ษา 5. ผู้ปว่ ยโรคผิวหนงั ทไ่ี ด้รบั การรักษาแล้วอาการ ไม่ดีขึ้น หรอื แยล่ งกวา่ เดมิ 6. ผูป้ ว่ ยท่ไี ดร้ บั การวินิจฉัยวา่ เปน็ chronic hand/feet eczemaวิธกี ารทำทดสอบ Provocative test เป็นการทดสอบของเหลวหรือครีม ท่ีอาจทำให้เกิดการระคายเคืองหากทดสอบด้วยวิธี patchtest ทำไดโ้ ดยการทาสารทดสอบท่ีผวิ หนังบรเิ วณทอ้ งแขน ในตำแหน่งท่ี ไม่ใชข่ ้อพับแขน เปน็ วงกว้างประมาณ3 ตารางเซนตเิ มตร วันละ 2 ครงั้ เป็นเวลา 1 สปั ดาห์ หากมีผ่ืนแดง นนู คนั ปรากฏแสดงวา่ การทดสอบให้ผลบวก ขอ้ เสียของการทำทดสอบ โดยวิธีนคี้ อื พบผลลบลวงไดบ้ อ่ ย เนอ่ื งจากการแทรกซึมเขา้ สผู่ ิวหนงั ของสารทดสอบนอ้ ยกว่าวิธี patch test ในกรณีที่ต้องการวินิจฉัย Contact urticaria สามารถทำทดสอบโดยวิธีเดียวกันน้ีได้ อ่านผลหลังการทำทดสอบ 15-30 นาที หากใหผ้ ลบวกจะมีผ่ืนลมพิษบรเิ วณทดสอบวธิ กี ารทดสอบแบบ Prick test เป็นการทดสอบเพ่ือวินิจฉัย โรคลมพิษจากการสัมผัส โดยหยดสารทดสอบ ท่ีท้องแขนของ ผ้ปู ว่ ย แลว้ สะกิดผวิ หนังด้วย lancet ซ่ึงออกแบบสำหรับใช้ทดสอบโดยเฉพาะ หรอื เขม็ sterile ใช้ normalsaline เป็น negative control และ histamine เป็น positive control อ่านผลหลงั จากทดสอบ 15-30 นาทีหากใหผ้ ลบวกจะมีผืน่ wheal ขนาดใหญ่กวา่ หรือ เท่ากบั positive control กรณีทดสอบสารที่ไมใ่ ช่ของเหลวเชน่ เน้อื สตั ว์ ผกั ผลไม้ เป็นต้น ให้ใช้ lancet หรือเขม็ sterile สะกดิ ทอี่ าหารกอ่ นแลว้ จงึ มาสะกดิ ที่ท้องแขนเรียกวิธที ดสอบนวี้ ่า prick-prick test เนื่องจาก การทดสอบนี้ ทำให้เกิดอาการแพ้รุนแรงแบบ anaphylaxis ได้จึงควรมียาและอุปกรณ์ช่วยชวี ติ ที่พรอ้ มใช้กรณีฉุกเฉนิ ไดท้ ันทว่ งที ไม่ควรทำ prick test ในรายท่ีมปี ระวัติอาการแน่นหนา้ อก หายใจไม่ออก เมื่อสมั ผัสสารทส่ี งสัยวา่ แพ้ 319



(6) โรคระบบกล้ามเน้ือและ โครงสร้างกระดูกท่ีเกิดข้ึน เนื่องจากการทำงานOccupational musculo-skeletal disorders 321

322

โรคระบบกลา้ มเนื้อและโครงสรา้ งกระดูกจากการทำงาน (Occupational musculoskeletal disorders) ระบบกล้ามเน้ือและโครงสรา้ งกระดูก (musculoskeletal system) หมายถึง ระบบอวยั วะท่ีรวมเน้ือเยอ่ื ของกล้ามเน้อื เสน้ เอน็ กลา้ มเนอ้ื เส้นเอ็นยดึ ข้อ เส้นประสาท และหลอดเลอื ดเล้ยี งเน้ือเยอ่ืกระดูก เยือ่ หมุ้ ขอ้ กระดกู และข้อกระดกู หมอนกระดกู สนั หลงั และกระดูกโครงสร้างรา่ งกาย องค์การอนามัยโลกได้นิยามโรคที่เกี่ยวเน่ืองกับการประกอบอาชีพ (work related disorders)วา่ เป็นโรคทเ่ี กิดจากปจั จัยคุกคามหลายปจั จัย ไดแ้ ก่ ปัจจัยคุกคามทางกายภาพ ทางชีวภาพ ทางเคม ี ทางการยศาสตร์ (ศาสตรใ์ นการจัดสภาพงานให้เหมาะกบั คนทำงาน) และปจั จัยทางจติ วทิ ยาสงั คม โรคระบบกล้ามเนื้อและโครงสร้างกระดูกจากการทำงานเป็นโรคที่เก่ียวข้องกับการประกอบอาชีพซ่ึงหมายรวมถึง โรคระบบกล้ามเน้ือและโครงสร้างกระดูกที่เกิดจากการทำงานโดยตรง หรือโดยทางอ้อมทำให้โรคท่ีเป็นอยู่เดิมมีอาการมากขึ้น หรือเกิดอุบัติเหตุขณะทำงานทำให้มีการบาดเจ็บของระบบกล้ามเนอื้ และโครงสร้างกระดกู โรคของระบบกลา้ มเนอ้ื และโครงสรา้ งกระดูกจากการทำงานมกั เกิดจากปัจจัยเสย่ี งหลายปัจจัยรวมถงึ ลักษณะการทำงาน ปจั จยั เส่ยี งจากการทำงาน ได้แก ่ การใชร้ ่างกายทำงานในลักษณะใดลักษณะหนึ่งซ้ำ ๆ ถี่ ๆ ติดต่อกันเป็นเวลานาน การทำงานเกินกำลัง การทำงานเกินเวลาท่ีร่างกาย จะสามารถฟื้นสภาพให้เป็นปกต ิ การทำงานโดยใช้ส่วนของร่างกายไม่ถูกต้อง เช่น ยกของหนักไม่ถูกวิธ ี การผลกั การดนั การดงึ หรอื ยกสงิ่ ของหนกั เกินกำลงั ในทา่ ทางท่ไี ม่เหมาะสม การเคลอื่ นไหวรา่ งกายในท่าก้มหลังหรือบิดตัวผิดลักษณะ นอกจากน้ียังหมายรวมถึงโรคระบบกล้ามเน้ือและโครงสร้างกระดูกที่เกิดจากการทำงานในสภาวะแวดลอ้ มของสถานทท่ี ำงานไมเ่ หมาะสม เชน่ สถานทีป่ ฏิบัติงานคับแคบทำใหเ้ คลอื่ นไหวรา่ งกายสว่ นที่ต้องใชง้ านไมส่ ะดวกหรอื ไมถ่ นดั เป็นเวลานาน ทำงานในสภาวะที่รา่ งกายได้รับความส่ันสะเทอื น ทำงานในสภาวะท่ีอุณหภูมิสูงหรือต่ำเกินไป นอกจากนี้การเกิดโรคระบบกล้ามเน้ือและโครงสร้างกระดูกจากการทำงานยังอาจมปี ัจจยั เสี่ยงทางจิตวิทยาสงั คมมาคุกคามร่วมดว้ ยทำให้เกิดโรคขึน้ ได้ เช่น โรคปวดหลังจากการทำงาน โรคปวดศีรษะ เปน็ ตน้ ลักษณะการทำงานและปัจจัยเส่ียงต่างๆ เป็นเหตุให้ร่างกายหรืออวัยวะบางส่วนเกิดมีการ บาดเจ็บสะสมกับอวัยวะหรือร่างกายส่วนท่ีทำงานโดยไม่ได้รับอันตรายระหว่างการทำงานจากภยันตรายภายนอกโดยตรง หรือระยะเวลาในการทำงาน จึงทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่อระบบกล้ามเนื้อและโครงสร้างกระดูก การเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่เกิดมีภาวะการบาดเจ็บสะสมจากการทำงานนี้ ในสหรฐั อเมริกาเรยี กภาวะนวี้ า่ Cumulative Trauma Disorder (CTD) สหราชอาณาจกั รเรียกว่า RepetitiveStrain Injury (RSI) ประเทศนิวซแี ลนดเ์ รียกว่า Occupational Overuse Syndrome (OOS) เปน็ ตน้ การบาดเจ็บสะสมจากการทำงานมีความรุนแรงหลายระดับ องค์กรความปลอดภัยจากการทำงานของสหรฐั อเมรกิ า (OSHA) แบง่ การบาดเจ็บสะสมเปน็ ประเภทตามกลุ่มตา่ ง ๆ ไดแ้ ก ่ ภาวะผดิ ปกติเกี่ยวเนื่องกับเอ็นกล้ามเน้ือ (tendon related disorder) ภาวะผิดปกติเกี่ยวเนื่องกับเส้นประสาท (nerverelated disorder) ภาวะผิดปกติเกี่ยวเน่ืองกับข้อ (joint related disorder) ภาวะผิดปกติเก่ียวเน่ืองกับกล้ามเน้ือ (muscle related disorder) ภาวะผิดปกติเกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิต (circulatory relateddisorder) และภาวะผิดปกติเกี่ยวเนื่องกับถุงลดเสียดสี (bursa related disorder) อาการและ การเปลีย่ นแปลงในร่างกายทีเ่ กดิ ขึ้น มตี ้งั แตร่ นุ แรงน้อยหรือมาก และอาจมอี าการเรื้อรังได้ อาการเหลา่ นี้ 323

เป็นเหตุให้ร่างกายเจ็บป่วย ต้องหยุดพักงานเพื่อรักษา ทำให้สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของร่างกายแบบชว่ั คราวหรอื ถาวร คณะอนุกรรมการวิชาการระบบกล้ามเน้ือกระดูกและข้อ กองทุนเงินทดแทน ได้นำ ข้อแนะนำที่ 194 (R 194) ขององค์การแรงงานระหวา่ งประเทศ ปี พ.ศ. 2547 มาเป็นหลักในการปรบั ปรุง การจำแนกโรคระบบกล้ามเน้ือและโครงสร้างกระดูกจากการทำงาน และได้จำแนกชนิดโรคตามระบบอวัยวะของรา่ งกายโดยมหี ัวข้อโรคดังนี้ 1. ปลอกเอ็นกล้ามเน้ืออักเสบบริเวณปลายยื่นกระดูกเรเดียสจากการทำงานในลักษณะที่ม ี การเคลื่อนไหวซ้ำ ๆ การใช้กำลังข้อมือมาก ๆ และข้อมืออยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม (radial styloidtenosynovitis due to repetitive movements, forceful exertions and extreme posture of the wrist) 2. ปลอกเอ็นกล้ามเน้ืออักเสบเรื้อรังของมือและข้อมือจากการเคล่ือนไหวซ้ำ ๆ การใช้กำลังข้อมือมาก ๆ และข้อมอื อยู่ในตำแหนง่ ท่ไี มเ่ หมาะสม (chronic tenosynovitis of hand and wrist due torepetitive movements, forceful exertions and extreme postures of the wrist) 3. ถุงลดเสียดสีที่ปุ่มปลายศอกอักเสบจากแรงกดบริเวณข้อศอกเป็นเวลานาน (olecranonbursitis due to prolonged pressure of the elbow region) 4. ถุงลดเสียดสีหน้าสะบ้าหัวเข่าอักเสบจากการคุกเข่าเป็นเวลานาน (prepatellar bursitisdue to prolonged stay in kneeling position) 5. รอยนูนเหนือปุ่มกระดูกต้นแขนอักเสบจากการทำงานที่ใช้แรงแขนและข้อศอกมาก(epicondylitis due to repetitive forceful work) 6. กลุ่มอาการแผ่นกระดูกอ่อนรองข้อเข่าบาดเจ็บจากการคุกเข่าและน่ังยองทำงานเป็นเวลานาน (meniscus lesions following extended periods of work in a kneeling or squatting position) 7. กล่มุ อาการช่องขอ้ มือ (carpal tunnel syndrome) 8. โรคระบบกล้ามเน้ือและโครงสร้างกระดูกที่เกิดข้ึนเนื่องจากการทำงานหรือสาเหตุจากลักษณะงานท่เี ฉพาะหรอื มปี ัจจัยเส่ียงสูงในสงิ่ แวดล้อมการทำงาน นอกจากทกี่ ล่าวมาแลว้ หรือไมไ่ ดก้ ำหนดไว้ในข้อ 1 ถงึ 7 ท่ีสามารถพิสูจน์ได้วา่ มีสาเหตุจากการทำงาน โรคเหลา่ น้ีส่วนมากจะเกดิ จากการบาดเจบ็ สะสม การสัมผัสสิ่งคุกคามหรือปัจจัยเส่ียงจากสภาวะสิ่งแวดล้อมจากการทำงานอันเกี่ยวกับการยศาสตร์ด้วย เช่น อาการปวดหลังส่วนล่างจากการทำงาน (occupational low back pain) เป็นต้นขอ้ ควรคำนงึ ในการวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคเนอื่ งจากการทำงาน แมไ้ ดม้ กี ารกำหนดหลักเกณฑใ์ นการวนิ ิจฉยั ไวแ้ ลว้ แตก่ ารวนิ ิจฉยั โรคว่าเกิดเน่ืองจากการทำงานของระบบกลา้ มเนอื้ และโครงสรา้ งกระดูกทำไดย้ ากมาก เน่ืองจากมปี จั จยั ท่ีเก่ยี วขอ้ งหลายปจั จัย ไดแ้ ก่ ปัจจัยทางจิตวิทยา การทำงานบ้าน การทำงานอดิเรกหรือการเล่นกีฬา ทำให้เกิดปัญหาและเป็นภาระต่อแพทย์ ผใู้ ห้การวนิ ิจฉัยวา่ โรคเหล่านนั้ เกิดเนื่องจากสาเหตกุ ารทำงาน ผทู้ ่ีดูแลภาวะความผิดปกตขิ องระบบกล้ามเนอ้ื กระดูกและข้อ เน่อื งจากการทำงานควรมีหนา้ ทต่ี อ้ งให้ความรู้เกี่ยวกับปัญหาทเี่ กิดขนึ้ และเสนอแนวทางการจดั การแก่ลกู จ้างและนายจา้ ง หรอื บรษิ ัท เพื่อให้เกิดความปลอดภัยในการทำงาน และป้องกนั การเกดิ ภาวะความผิดปกตจิ ากการทำงาน การตัดสินข้ันสุดท้ายว่าเป็นโรคหรือการบาดเจ็บเน่ืองจากการทำงานหรือไม ่ ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ชำนาญทั้งในสาขาออรโ์ ธปดี ิกสแ์ ละอาชีวเวชศาสตร ์ ในบางครง้ั ต้องตัดสินด้วยองคค์ ณะทีเ่ ป็นสหสาขาวชิ าชพี 324

6.1 ปลอกเอน็ กลา้ มเนื้ออกั เสบบริเวณปลายย่นื กระดกู เรเดยี สจากการ ทำงานในลักษณะท่ีมีการเคล่ือนไหวซ้ำ ๆ การใช้กำลังข้อมือมาก ๆ และขอ้ มืออยู่ในตำแหนง่ ท่ีไม่ เหมาะสม (Radial styloid tenosynovitis due to repetitive movements, forceful exertions and extreme posture of the wrist)บทนำ ร่องกระดูกด้านหลังข้อมือ แบ่งเป็นช่องเพื่อให้เอ็นด้านหลังของนิ้วมือทอดผ่านและทำหน้าท่ีเป็นรอกใหเ้ อน็ เปลีย่ นทิศทางการสง่ แรงไปยังนวิ้ มือ รอ่ งกระดูกนแี้ บง่ ออกเป็น 5 ช่อง โดยทช่ี อ่ งแรกบริเวณตดิ กับปลายยื่นกระดกู เรเดียส (radial styloid process) เป็นชอ่ งทมี่ ีเอ็นกลา้ มเนอ้ื ทอดผ่าน 2 เสน้ ได้แก่abductor pollicis longus ทำหน้าทใี่ นการกางนิ้วหวั แม่มอื ออกดา้ นขา้ งและ extensor pollicis brevis ซึ่งทำหนา้ ทีช่ ่วยในการกระดกนว้ิ หวั แมม่ ือไปดา้ นหลงั เอน็ กลา้ มเนอื้ ทงั้ สองเสน้ นม้ี ปี ลอกลื่นหมุ้ เอ็น แต่ละเสน้ ในร่องกระดูกเพื่อช่วยการเคล่ือนไหวของเอ็นกล้ามเน้ือในร่องกระดูกให้เคลื่อนไหวได ้ การใช้งานของนิ้วหัวแม่มือในขณะหยิบจับ กำมือ เกร็งนิ้วหัวแม่มือในขณะทำงาน หรือใช้งานในชีวิตประจำวัน หรือเล่นกีฬา ตำแหน่งของข้อมือในขณะใช้งานนั้น ๆ อาจทำใหเ้ กิดการเสียดสขี องปลอกหุ้มเอน็ และร่องเอน็ ทำใหเ้ กดิ การอกั เสบของปลอกหมุ้ เอน็ ได้ (ตามรปู ) รูป แสดงตำแหนง่ ของปลอกหุ้มเอน็ บรเิ วณปลายย่ืนกระดูกเรเดยี ส องค์การแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organization : ILO) ได้ระบุให้ การอักเสบของปลอกหุ้มเอ็นกล้ามเน้ือปลายยื่นกระดูกเรเดียสที่เกิดจากการเคลื่อนไหวซ้ำ ๆ การใช้กำลัง ข้อมือมาก ๆ และข้อมืออยู่ในตำแหน่งท่ีไม่เหมาะสมขณะทำงาน เป็นภาวะท่ีเกิดจากการทำงานของโรคระบบกลา้ มเนื้อและโครงสรา้ งกระดูกจากการทำงาน 325

งาน/อาชพี ทีเ่ สยี่ ง งานอาชีพที่มีการใช้กำลังนิ้วหัวแม่มือซ้ำ ๆ มีการใช้กำลังข้อมือมากๆ และการใช้งาน นิ้วหัวแม่มือในขณะที่ข้อมืออยู่ในลักษณะที่มีการกระดกข้ึนหรือกระดกลงมากเกินไป หรืออยู่ในท่า ท่ีไม่เหมาะสม อาจเป็นเหตุให้เกิด de Quervain’s tenovaginitis ได้ เช่น คนงานท่ีใช้กรรไกรตัดลวด คนงานขยำแป้งขนมปัง คนงานเจียระนยั เพชร ทองหรืองานอัญมณ ี คนงานทำสวน ฯลฯ ท้งั นคี้ นงานเหลา่นตี้ อ้ งมปี ระวตั กิ ารทำงานตอ่ เน่อื งวนั ละหลายชวั่ โมงและติดตอ่ กนั เป็นระยะเวลานาน ๆสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค การอักเสบของปลอกหุ้มเอ็นปลายยื่นกระดูกเรเดียส (radial styloid tenosynovitis หรือ de Quervain’s tenovaginitis) เกิดจากการเสียดสีของเอ็นกล้ามเนื้อ abductor pollicis longus และ เอ็นกล้ามเนื้อ extensor pollicis brevis ทำให้มีอาการอักเสบของปลอกหุ้มเอ็น และการอักเสบบวมที่มีลักษณะเรื้อรังอาจทำให้มีพังผืดเกิดมากข้ึนในปลอกหุ้มเอ็นและทำให้ปลอกหุ้มเอ็นหนาขึ้น การเสียดสีในขณะใช้งานนิ้วหัวแม่มือเป็นมากข้ึน และเกิดอาการปวดเร้ือรังเม่ือใช้งาน การอักเสบบริเวณน้ีอาจเกิดจากปัจจัยภาวะอ่ืน ๆ เช่น ระหว่างและหลังการต้ังครรภ์ โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ การอักเสบจากภาวะภูมคิ มุ้ กันต่าง ๆอาการและอาการแสดง คนงานท่ีเป็นโรค de Quervain’s tenovaginitis อาการและอาการแสดงจะเรม่ิ ด้วยมอี าการเจบ็บริเวณข้อมือหลังจากการทำงานที่มีการใช้กำลังนิ้วหัวแม่มือมาก ๆ ในขณะท่ีข้อมืออยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสมและทำงานติดตอ่ กันเป็นระยะเวลานาน ๆ โดยจะเริ่มตน้ มีอาการปวดบรเิ วณขอ้ มอื ไมม่ แี รงหยบิ จบั หรือบบีโดยใช้นิ้วหัวแม่มือ อาการดีขึ้นขณะพักและกลับเป็นมากอีกเม่ือกลับมาทำงานในลักษณะเดิม เมื่ออาการเปน็ มากขน้ึ จะมีอาการปวดตลอดเวลาแมแ้ ต่การทำงานในชวี ติ ประจำวนั เชน่ รบั ประทานอาหาร แปรงฟัน กม็ ีความยากลำบาก อาการแสดงที่ตรวจพบ มีดังน้ี 1. บวม มีลักษณะบวมบริเวณรอบ ๆ ปลายยน่ื กระดกู เรเดยี ส ทำให้มองเห็นปลายยืน่ ไดไ้ ม่ชดั เจน อาจคลำพบอาการบวมของปลอกหุ้มเอน็ และคลำพบอาการอนุ่ บริเวณรอบ ๆ ตำแหนง่ ทบี่ วม 2. กดเจบ็ มกั พบการกดเจบ็ บรเิ วณรอบ ๆ ปลายยน่ื กระดูกเรเดยี สและกดเจ็บตามแนวของเอ็นกล้ามเนือ้ อาการกดเจบ็ อาจรา้ วไปทางดา้ นหลังของนิ้วหวั แม่มอื หรอื รา้ วไปยังบรเิ วณแขนทอ่ นลา่ งก็ได้ 3. Active resistive test โดยเป็นการตรวจการต้านการทำงานของกล้ามเน้ือ abductorpollicis longus และ extensor pollicis brevis เพ่อื ใหก้ ลา้ มเนอ้ื ทำงานแบบ eccentric contraction และมีอาการปวดขณะทำการตรวจ 4. Finkelstein’s test ตรวจโดยการทำ passive stretching ของเอ็นกล้ามเน้ือ abductorpollicis longus และ extensor pollicis brevis โดยให้ผู้ถูกตรวจกำน้ิวหัวแม่มือไว้ในอุ้งมือและกระดูก ข้อมือลงไปทางน้ิวก้อย (ulnar deviation) จะพบอาการปวดบริเวณปลายย่ืนกระดูกเรเดียส แต่จะไม่พบอาการปวด หากไมก่ ำนิ้วหวั แม่มือไวใ้ นองุ้ มือ326

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร โดยทั่วไปการวินิจฉัย de Quervain’s tenovaginitis ไม่มีความจำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือส่งตรวจภาพถ่ายรังสีชนิดต่าง ๆ อย่างไรก็ตามการส่งตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรค ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์การปอ้ งกัน ลูกจ้างอาจป้องกันภาวะ de Quervain’s tenovaginitis ได้โดยหลีกเล่ียงลักษณะการทำงาน ในลกั ษณะทเี่ สย่ี ง มชี ่วงพกั ระหวา่ งการทำงานท่ีเพียงพอ ทำงานในสภาพแวดลอ้ มการทำงานท่ดี ีและบรหิ ารกำลังนิว้ มือและขอ้ มืออยู่เสมอเกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรค การวินิจฉัย de Quervain’s tenovaginitis มักไม่เป็นปญั หา ผูป้ ว่ ยมกั มีอาการปวดบริเวณปุ่มย่ืนกระดูกเรเดียสขณะที่มีการใช้งานน้ิวหัวแม่มือ มีอาการกดเจ็บและการตรวจด้วย Finkelstein’s test ให้ผลบวกก็มักวนิ ิจฉัยได้ อยา่ งไรก็ตามหากต้องการวนิ จิ ฉัยว่า de Quervain’s tenovaginitis น้เี กดิ เพราะเหตุจากงาน ต้องซกั ประวตั ลิ ักษณะการทำงานอย่างละเอยี ด รวมถงึ ระยะเวลาในการทำงาน สง่ิ แวดล้อมในการทำงาน อุปกรณ์ช่วยในการทำงาน รวมถึงการบาดเจ็บท่ีอาจจะเกิดข้ึนระหว่างการทำงานด้วย นอกจากนี้มีความจำเป็นต้องแยกการเกดิ de Quervain’s tenovaginitis จากสาเหตอุ ืน่ ทไี่ ม่ใช่งาน เช่น โรครูมาทอยด์ เกาท์ โรคลปู ัส (SLE) ฯลฯ การต้งั ครรภ์ การเกดิ โรคจากการทำงานบ้าน การทำงานอดเิ รก เชน่ ทำสวน แกะสลักไม้ หรือเล่นกีฬา เป็นต้น เม่ือแยกภาวะต่างๆ ออกแล้วจึงพอจะพิจารณาได้ว่า de Quervain’stenovaginitis ของลูกจ้างอาจเกิดเน่ืองจากการทำงาน จากการศึกษาหลายการศึกษาในต่างประเทศ พบว่า de Quervain’s tenovaginitis ของลกู จา้ งมักไมเ่ กดิ จากสาเหตกุ ารทำงานหรือลกั ษณะงาน ดงั นน้ั การวินจิ ฉยัว่า de Quervain’s tenovaginitis เกิดจากสาเหตุการทำงานจึงค่อนข้างต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ โดยแพทย์ผ้ชู ำนาญทมี่ คี วามร้ทู างอาชีวเวชศาสตร์ 327

6.2 ปลอกเอ็นกล้ามเนือ้ อกั เสบเร้ือรังของมือและข้อมอื จาก การเคล่อื นไหวซำ้ ๆ การใชก้ ำลงั ขอ้ มือมาก ๆ และ ขอ้ มอื อยใู่ นตำแหนง่ ทไ่ี ม่เหมาะสม (Chronic tenosynovitis of hand and wrist due to repetitive movements, forceful exertions and extreme postures of the wrist)บทนำ โรคปลอกเอ็นกล้ามเน้ืออักเสบเร้ือรังของมือและข้อมือท่ีพบบ่อย คือโรคน้ิวไกปืน (triggerFinger) ซึ่งเป็นโรคทม่ี อี าการปวดบรเิ วณข้อโคนนิว้ ของนิว้ ทเ่ี ป็นโรคในขณะท่ีผปู้ ว่ ยพยายามขยับน้ิวมอื อาจมีอาการข้อนิ้วมือฝืดในตอนเช้าหลังต่ืนนอนร่วมด้วย อาการปวดหรืออาการฝืดดังกล่าวอาจทุเลาลงบ้างเมื่อ ผู้ป่วยได้ขยับข้อมากขึ้น ผู้ป่วยที่มีอาการมากจะงอน้ิวมือด้วยความยากลำบาก หรืออาจมีข้อกลางน้ิวล็อคงอติดค้างอยู่ไม่สามารถเหยียดออกมาเองได ้ และหากพยายามใช้แรงเพ่ือเหยียดนิ้วออก ผู้ป่วยจะรู้สึกมีการสะดดุ ของเอ็นบรเิ วณข้อโคนน้วิ หรือมีเสยี งดงั คลกิ๊ พร้อมกบั อาการเจ็บปวดมากงาน/อาชีพทเี่ ส่ียง ลักษณะงาน สง่ิ แวดล้อมและระยะเวลาของงานทีท่ ำ ยงั ไม่สามารถยืนยันว่าเปน็ ปจั จยั ให้ผ้ปู ่วยเกดิ อาการของโรค แต่เชื่อว่าการเสยี ดสีซ้ำ ๆ เร้ือรังบรเิ วณเอน็ และปลอกเอน็ ท่ีไม่สมดลุ ยด์ งั กลา่ ว เปน็ ตวักระตุ้นให้เกดิ โรคนี้ข้นึ ได้ ทั้งนีค้ นงานเหล่านีต้ ้องมปี ระวัตกิ ารทำงานต่อเนอื่ งวันละหลายช่ัวโมงและตดิ ตอ่ กนัเปน็ ระยะเวลานาน ๆสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค การเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายท่ีเป็นสาเหตุใหเ้ กดิ โรคนี้ยังไม่ทราบแนช่ ดั เชือ่ กันว่าโรคนเ้ี กดิ จากขป้อริมนาวิ้ ตมรอื ท ี่ไ ม(f่ไlดex้สoัดrส ่วtนenกdันoรnะsห)ว่าทง่ีอปยลภู่อากยเใอน็นปกลลอ้ากม เ นจ้ือึงม(ีกAา1รเสanยี nดuสlแีarละpถuูไlถle y เ)กดิกกับาเอรอ็นักกเลส้าบมเเรน้อื ื้อรงัทขี่มนึ้ ีหทนป่ี ้าลทอ่ีงอก หมุ้ เอ็นบริเวณขอ้ โคนนิ้ว และอาจเกดิ เปน็ ปมขึ้นทเ่ี อน็ 328

รปู แสดงลกั ษณะทางกายวภิ าคด้านหน้าและดา้ นข้างของนิ้วมอื ปลอกเอ็นกล้ามเน้อื และ เอน็ กลา้ มเนอ้ื ท่ีอยู่ภายในปลอกอาการและอาการแสดง ผู้ป่วยส่วนมากมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดนิ้วบริเวณข้อโคนน้ิว ขณะขยับหรืองอน้ิวมือจะ มีอาการปวดมากขึ้น หรือมีอาการข้อฝืดที่บริเวณข้อกลางนิ้ว ถ้าเป็นมากผู้ป่วยจะงอน้ิวลำบากและปวด บางคร้ังอาจมีอาการติดล็อคของข้อกลางนิ้วอย่ใู นท่างอ ไมส่ ามารถเหยียดออกได้ หากพยายามใชแ้ รงเหยยี ดนิ้วออก จะรู้สึกว่ามีการสะดุดของเอ็นและมีเสียงดังคล๊ิกบริเวณข้อโคนน้ิว โรคนี้พบบ่อยท่ีน้ิวหัวแม่มือ น้ิวนาง น้ิวกลาง ส่วนนวิ้ ช้แี ละนว้ิ ก้อยพบไดน้ อ้ ยกวา่ พบโรคนบ้ี ่อยในวัยกลางคน และเพศหญงิ พบบอ่ ยกว่าเพศชายการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร แพทยท์ ่วั ไป สามารถวินิจฉัยโรคได้จากการตรวจร่างกายเพียงอยา่ งเดยี ว ไมม่ คี วามจำเป็นตอ้ งอาศยั การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพื่อวินิจฉัยโรคนี ้ แตอ่ าจตรวจเพอ่ื วเิ คราะห์แยกสาเหตขุ องโรครว่ มท่ผี ปู้ ่วยเปน็ อยกู่ อ่ นแล้ว เกณฑ์การวนิ จิ ฉัยโรค 1. ตรวจพบอาการปวดและกดเจ็บบริเวณขอ้ โคนน้ิวเวลาขยบั น้วิ 2. อาจคลำได้ก้อนแขง็ ของเอน็ นวิ้ มอื บริเวณข้อโคนนิว้ ทางฝ่ามือของน้ิวที่เป็นโรค 3. ตรวจพบนว้ิ งอตดิ เหยยี ดข้อกลางนิ้วออกด้วยความยากลำบากและปวด 4. อาจตรวจพบเสยี งคลกิ หรือเสยี งสะดุดของเอน็ ขณะพยายามเหยยี ดนวิ้ 5. ทำงานท่ีใช้กำลงั นิว้ มอื ซำ้ ๆ ตอ่ เน่ืองวนั ละหลายชว่ั โมงและติดตอ่ กนั เปน็ ระยะเวลานานๆ 6. ตอ้ งวนิ จิ ฉยั แยกโรคทผ่ี ปู้ ว่ ยเปน็ อยูก่ อ่ นแล้วออกไป เชน่ กลมุ่ อาการชอ่ งขอ้ มอื (CTS), Amyloidosis, Mucopolysaccharidosis โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ และโรคเบาหวาน เปน็ ตน้ 329

6.3 ถุงลดเสียดสที ป่ี ุ่มปลายศอกอักเสบจากแรงกดบริเวณขอ้ ศอก เปน็ เวลานาน (Olecranon bursitis due to prolonged pressure of the elbow region)บทนำ ถุงลดเสยี ดสที ี่ป่มุ ปลายศอกอักเสบ (olecranon bursitis) ได้รับการจัดเปน็ โรคหนงึ่ ในกล่มุ ของโรคระบบกลา้ มเนือ้ และโครงสรา้ งจากการประกอบอาชีพ (occupational musculoskeletal disorders) ตามการจัดของ International Labor Organization (ILO) โดยระบุสาเหตุจากแรงกดบริเวณข้อศอกเป็นเวลานาน (due to prolonged pressure of the elbow region) เอาไว้โดยเฉพาะอยู่ในหัวข้อลำดับที่ 2.3.3 สว่ นตามการจำแนกของ ICD-10 olecranon bursitis ซึง่ รหสั โรคเปน็ M70.2 มไิ ดร้ ะบสุ าเหตกุ ำกับเอาไว้ด้วย การระบุสาเหตุกำกับท้ายโรคเอาไว้ โดยระบุเฉพาะ “จากแรงกดบริเวณข้อศอกเป็นเวลานาน” เน่ืองจากการแยกสาเหตุของโรคเป็นส่ิงสำคัญในการวินิจฉัยโรคที่เกี่ยวข้องกับการทำงานหรือการประกอบอาชีพ เพราะว่ายังมีสาเหตุอื่น ๆ อีกหลายประการที่ทำให้เกิดการอักเสบของถุงลดเสียดสีที่ปุ่มปลายศอก ไดแ้ ก่ โรคเกาท์(gout), เกาทเ์ ทยี ม (pseudogout) โรคขอ้ อกั เสบรมู าทอยด์ (rheumatoid arthritis) การติดเช้ือโรคข้อเส่ือมและปุ่มกระดูกปลายศอกงอกเป็นเดือย (osteophyte) และบางกรณีก็ยังไม่ทราบสาเหตุท่ีชัดเจน นอกจากนี้การบาดเจ็บเฉียบพลันซ่ึงเกิดจากการกระแทกอย่างแรงบริเวณปุ่มปลายศอก (directblow to the elbow region) ก็ยังทำให้เกดิ การอักเสบแบบเฉยี บพลันของถุงลดเสียดสที ปี่ มุ่ ปลายศอกได้อกี ด้วย ซงึ่ เปน็ สาเหตทุ ี่แตกตา่ งจากทกี่ ลา่ วมาแลว้ ขา้ งตน้ งาน/อาชีพท่เี สี่ยง งานอาชีพใดก็ตามท่ีมีปัจจัยเสี่ยงในงานโดยมีกิจกรรมของการทำงานในลักษณะ กด ถูไถ เสียดสี ปมุ่ ปลายศอกซ้ำ ๆ ไปกับพน้ื ผิวท่ีแขง็ ยันปลายศอกอยู่บนโต๊ะ หรือคลานด้วยศอก อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง หรอื การทำงานในลกั ษณะงอและเหยียดขอ้ ศอกสลบั กันไปมาซำ้ ๆ เช่น ชา่ งเขยี น ชา่ งประปา ช่างทาสี เป็นตน้ สาเหตุและกลไกการเกิดโรค ในสภาวะปกติ ถงุ ลดเสยี ดสที ี่ปมุ่ ปลายศอก (olecranon bursa) เป็นเนอื้ เยื่อลกั ษณะคลา้ ยถุงท่ีอยู่ใต้ช้ันไขมัน (subcutaneous layer) บริเวณปลายข้อศอก จัดว่าเป็นถุงลดเสียดสีที่อยู่ระดับตื้น(superficial bursa) โดยปกติจะมีของเหลวอยู่ปริมาณเล็กน้อยและมีลักษณะแบนราบไปตามผิวหนังจนไม่อาจสังเกตได้ว่าเปน็ ถงุ นำ้ พ้นื ผิวในถงุ ลดเสยี ดสี มีลกั ษณะมนั เรียบ ลืน่ ลักษณะคล้ายกบั เยือ่ บภุ ายในขอ้(synovial lining) มหี น้าท่ปี ้องกันการเสียดสีของเส้นเอ็นและผวิ หนังบริเวณปลายขอ้ ศอกระหวา่ งการงอและเหยียดขอ้ ศอก หรอื การคลานด้วยศอก (ตามรูป)330

รูป ถุงลดเสียดสีทีป่ มุ่ ปลายศอกในสภาวะปกติ เมื่อมีแรงเสียดสีหรือกระแทกบริเวณปุ่มปลายศอกอยู่อย่างต่อเนื่อง และเป็นเวลานานพอ จะทำให้เกิดการบาดเจ็บสะสม และเกิดการอักเสบของถุงลดเสียดสีเยื่อบุของถุงลดเสียดสีจะสังเคราะห์ของเหลวในถุงเพม่ิ มากขึน้ จนทำใหส้ งั เกตได้วา่ มีอาการบวมบริเวณปลายข้อศอก หากแรงเสียดสีหรือกระแทกรุนแรงมาก อาจมีเลือดออกปนอยู่กับของเหลวภายในถุงลดเสียดสไี ด้ หากแรงเสยี ดสีหรอื แรงกระแทกลดน้อยลงไปในช่วงเวลาหนึง่ การอักเสบจะลดลงและหายไปได้เองและอาการบวมของถงุ ลดเสียดสบี ริเวณปลายศอกก็จะยบุ ลงเป็นปกติ หากแรงเสยี ดสหี รอื กระแทกยงั คงอยูต่ ่อไปในชว่ งที่การอกั เสบยังคงมอี ย ู่ จะทำใหถ้ งุ ลดเสียดสีบวมโตขึน้ และเยอ่ื บุของถงุ ลดเสยี ดสี จะค่อย ๆ หนาตัวขน้ึ ซึ่งบง่ วา่ มีอาการอักเสบเร้ือรงั หากมีการถลอกของผิวหนังบริเวณที่มีการเสียดสีหรือกระแทก อาจมีการอักเสบติดเช้ือ แทรกซอ้ นไดจ้ ากเชื้อโรคทเี่ ขา้ สถู่ งุ ลดเสียดสี ทำใหข้ องเหลวภายในกลายเปน็ หนอง การอักเสบที่ถุงลดเสียดส ี ทำให้มีการขยายตัวของเส้นเลือดบริเวณใกล้เคียง จะทำให้ปุ่มปลาย ศอกมีความร้อนและผิวหนังบริเวณที่อักเสบมีสีแดงเพิ่มข้ึน นอกจากน้ันการอักเสบยังทำให้ปลายประสาทรับความรู้สึกปวดในเน้ือเยื่อท่ีเก่ียวข้องทำงานไวกว่าปกติ จึงทำให้มีความรู้สึกปวด(pain) หรือปวดมากกวา่ ปกติ (hyperalgesia) เม่อื สัมผัสถูกบรเิ วณดงั กลา่ ว อาการและอาการแสดง การอักเสบของถุงลดเสียดสีท่ีปุ่มปลายศอก จะทำให้เกิดอาการบวมบริเวณปลายข้อศอก โดยบริเวณที่บวมจะมีลักษณะนิ่มคล้ายถุงน้ำ บางรายอาจมีอาการปวดและกดเจ็บบริเวณปุ่มปลายศอกผิวหนงั เหนือบรเิ วณทบี่ วมอาจมีร่องรอยของการถลอก หรอื รอยถูกกระแทก หรอื มีอาการรอ้ นแดง บางรายอาจมีไข้ในกรณีของการติดเช้ือ พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อศอกมักไม่จำกัดจากการอักเสบของถุงลดเสียดสี ยกเวน้ รายทม่ี อี าการปวดบริเวณปมุ่ ปลายศอกมาก อาจทำใหง้ อข้อศอกไดไ้ ม่สดุ 331

การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่น่าจะมีความจำเป็นในการวินิจฉัยว่า olecranon bursitis น้ัน เกดิ เนอื่ งจากงานหรอื ไม่ เนอ่ื งจากการวินจิ ฉยั โรค olecranon bursitis มักใช้อาการและอาการแสดงเปน็ ส่วนใหญ ่ แต่ในบางกรณอี าจมีความจำเปน็ ตอ้ งตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพื่อวางแผนการรักษาที่ถกู ต้องได้แก ่ 1. การตรวจเลือด 1.1 การสง่ CBC ESR C-RP เพอื่ ช่วยวนิ ิจฉยั การตดิ เชอื้ 1.2 Rheumatoid Factor เพอ่ื ชว่ ยสนบั สนุนการวนิ ิจฉัยโรครูมาทอยด์ 1.3 ระดบั ของ Uric acid เพื่อช่วยสนับสนุนการวนิ จิ ฉัยโรคเกาท์ 2. การเจาะถุงน้ำเพ่ือนำของเหลวไปตรวจเพาะเช้ือและย้อมเช้ือ หรือตรวจทางกล้องจุลทรรศน์เพ่ือตรวจหาผลึกของเกลือโมโนโซเดยี มยเู รต ในกรณีสงสัยโรคเกาท ์ หรอื แคลเซยี มไพโรฟอสเฟต ในกรณีเกาทเ์ ทยี ม รวมทงั้ การตรวจนับเม็ดเลอื ดขาว (WBC count) โดยทจี่ ำนวนเมด็ เลอื ดขาวถา้ นอ้ ยกวา่ 200/Lมักบ่งว่าเป็นของเหลวในสภาพปกติ ถ้าเกินกว่า 200/µL แต่ยังไม่ถึง 2000/µL ยังไม่บ่งว่ามีการอักเสบ ถ้ามีจำนวนระหว่าง 2000-100,000/µL แสดงว่ามีการอักเสบเกิดข้ึน และถ้ามากกว่า 100,000/µL แสดงวา่ มกี ารตดิ เช้ือเกิดข้นึ แลว้ 3. การส่งตรวจทางรงั ส ี ในกรณีสงสยั วา่ มกี ารหกั ของกระดูกปุม่ ปลายศอกรว่ มดว้ ย เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค เกณฑ์การวินิจฉัยโรค olecranon bursitis ท่ีเกดิ เนอื่ งจากงาน อาศยั การซักประวัติทีม่ ีอาการและการตรวจร่างกายท่ีพบอาการแสดงของโรค ร่วมกับประวัติลักษณะการทำงานที่มีการกด การเสียดสี หรอื กระแทกซ้ำ ๆ และต่อเน่ืองบริเวณปลายศอก รวมทั้งการประเมนิ สภาพแวดล้อมในงานทสี่ อดคล้องกับลักษณะการทำงาน อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเชิงปริมาณที่ระบุได้ชัดเจนว่าแรงที่กระทำต่อ ปมุ่ ปลายศอกมากน้อยเพยี งใดและนานเทา่ ใด จงึ จะทำใหเ้ กดิ โรค ส่วนผู้ท่ีมีโรคประจำตัวอ่ืน ๆ ที่เป็นเหตุให้เกิด olecranon bursitis ได้ดังท่ีได้กล่าวมาแล้ว ข้างต้น หรือมอี าการแสดงของโรคประจำตวั น้นั ๆ อยูแ่ ลว้ เชน่ โรคเกาท์ โรคขอ้ อกั เสบรูมาทอยด์ และไม่มีประวัติลักษณะการทำงานที่มีการกด การเสียดสี หรือการกระแทกซ้ำ ๆ อย่างต่อเนื่องบริเวณปุ่ม ปลายศอก แมจ้ ะมีอาการและอาการแสดงของโรค olecranon bursitis ก็ไม่น่าจะเกิดเนอ่ื งจากงาน332

6.4 ถงุ ลดเสียดสีหน้าสะบ้าหัวเขา่ อกั เสบจากการคุกเข่าเป็นเวลานาน (Prepatellar bursitis due to prolonged stay in kneeling position)บทนำ ลักษณะทางกายวิภาคที่เรียกว่า “ถุงลดเสียดสี” หรือ “bursa” มีรูปร่างเหมือนถุงบาง ๆ ซึ่งภายในมีของเหลวบรรจอุ ยู่ จะพบไดใ้ นรา่ งกายส่วนที่มีการเสยี ดสกี ันเกิดขึ้น เชน่ ระหวา่ งผิวหนงั กลา้ มเนอ้ื หรอื เสน้ เอน็ กับกระดูกข้างใต ้ ทงั้ น้ีเพ่อื ลดการระคายเคอื งซึง่ จะทำใหเ้ กดิ การอักเสบ เจ็บปวดใช้งานไม่ไดต้ ามปกติ และเพอ่ื ช่วยให้การเคลือ่ นไหวส่วนนั้นๆ คล่องตวั ขึน้ บรเิ วณที่พบได้เสมอ ๆ เชน่ ขอ้ เขา่ ขอ้ สะโพก ข้อไหล่ ข้อศอก ในสภาวะปกติมักจะคลำไม่พบถุงลดเสียดสีนี ้ แต่เม่ือเกิดการอักเสบข้ึนท่ีเรียกว่า“bursitis” จากสาเหตใุ ดกต็ าม ถุงลดเสียดสนี จ้ี ะบวมขึ้น มีของเหลวภายในมากขึ้น ทำให้คลำได้เป็นกอ้ น และมีอาการเจบ็ ปวด Prepatellar bursitis เป็นการอักเสบของถุงลดเสียดสีท่ีอยู่ข้างใต้ผิวหนังหน้ากระดูกสะบ้า(patella) ตรงบริเวณด้านหน้าของเข่า ในภาวะปกติถุงลดเสียดสีนี้จะช่วยลดการระคายเคืองจากการเสียดสีของผิวหนังกับกระดูกสะบ้าขณะมีการงอเหยียดเข่า และโดยเฉพาะอย่างย่ิงในขณะคุกเข่าหรือล้มลงบน พ้นื แข็ง หรอื มกี ารกระทบกระแทก ท่เี ขา่ บริเวณลูกสะบา้ อยูบ่ ่อย ๆ เช่น ขณะทำงาน เล่นกฬี า เป็นต้นงาน/อาชีพท่ีเส่ียง นอกจากโรคบางโรคซึ่งทำให้ถุงลดเสยี ดสีหนา้ กระดูกสะบา้ เกดิ การอักเสบขึ้นแล้ว ถุงลดเสยี ดสีหน้ากระดูกสะบ้ายังเกิดการอักเสบเน่ืองจากมีการกระทบกระแทก กดทับเสียดสีอยู่เสมอท่ีผิวหนังบริเวณลูกสะบ้าทางด้านหน้าของเข่า ดังนั้น จึงอาจเกิดถุงลดเสียดสีหน้ากระดูกสะบ้าอักเสบจากการเล่นกีฬาหรือ การทำงานบางอาชพี ท่ตี อ้ งมีการคกุ เขา่ หรอื มกี ารคลานบนพน้ื บอ่ ย ๆ หรือเปน็ ระยะเวลานาน ในแต่ละครัง้อนั เปน็ ปัจจัยเสี่ยงของโรคน ้ี นอกจากน้ยี งั อาจเกดิ จากการบาดเจบ็ ในขณะทำงาน โดยมกี ารกระทบกระแทกค่อนขา้ งรุนแรงเกดิ ขนึ้ ท่ีเขา่ ในบริเวณดังกลา่ วกไ็ ด ้ อาชพี บางอาชีพที่มปี จั จัยเสย่ี งต่อการเกิดถงุ ลดเสียดสหี นา้กระดูกสะบ้าอักเสบ ไดแ้ ก่ 1. อาชีพช่าง เช่น ช่างไม้ ช่างประปา ช่างปกู ระเบื้อง ( “floor layer’s / roofer’s knee” ) ชา่ งปพู รม (carpet layer’s knee) ชา่ งอิฐ ช่างปูน 2. คนงาน เช่น คนสวน คนงานเหมือง (“coal miner’s knee”) คนทำงานบ้าน (“housemaid’s knee”) 3. นกั กีฬา เชน่ นักมวยปล้ำ นกั ฟุตบอล นกั วอลเลยบ์ อล นกั บาสเกตบอล นักเบสบอล นักเทควันโด นกั ยูโดสาเหตุและกลไกการเกิดโรค ในระยะแรก เมื่อมีการกระทบกระแทกกดทับที่ถุงลดเสียดสีเหนือกระดูกสะบ้าอยู่เสมอจะทำให้เน้ือเย่ือท่ีบุอยู่ภายในถุงลดเสียดสีซึ่งมีลักษณะเช่นเดียวกับเน้ือเยื่อท่ีบุภายในข้อ (synovial lining) 333

เกิดการอักเสบและสร้างของเหลวภายในถุงเพ่ิมขึ้นจึงมีขนาดใหญ่ข้ึน อาการอักเสบและเจ็บปวดที่เกิดขึ้นน ี้ จะทำใหล้ ดการใชง้ านและการกระทบกระแทกนนั้ ๆ ลง เมือ่ การกระทบกระแทกเสียดสลี ดลง หรอื หมดไป การอกั เสบจะหายไป ถุงลดเสียดสีหน้ากระดกู สะบ้าจะยบุ ลงกลับเปน็ ปกติ ในระยะต่อมา ถา้ การกระทบกระแทกเสียดสยี ังคงเปน็ อยู่ตอ่ ไป นอกจากถุงลดเสยี ดสีน้จี ะมีขนาดใหญ่ข้ีน เนื้อเยื่อที่บุอยู่ภายในถุงก็จะค่อยๆ หนาตัวขึ้น การอักเสบก็จะรุนแรงย่ิงขึ้นทำให้ความเจ็บปวดเพิ่มขึ้น ผวิ หนงั บริเวณนน้ั จะมีการอกั เสบดว้ ย ถ้าเปน็ การกระทบกระแทกท่รี ุนแรงอาจทำให้มีเลือดออกอย่ภู ายในถงุ ลดเสียดสีนไี้ ด้ ซึ่งจะทำให้การอกั เสบรนุ แรงและตอ่ เนอื่ ง ถ้าหากการกระทบกระแทกนั้น ทำให้มีบาดแผลท่ีผิวหนังตรงบริเวณถุงลดเสียดสีน้ีก็อาจจะเกิดการอกั เสบตดิ เชอ้ื (septic bursitis) จากเชือ้ โรคที่เขา้ ส่ถู งุ ลดเสยี ดสที างบาดแผลที่ไมส่ ะอาด ภายในถงุ จะมีหนองเกิดข้ึนอาการและอาการแสดง ในระยะแรก จะรูส้ ึกบวมเล็กนอ้ ยทบ่ี รเิ วณเข่าด้านหน้า รู้สกึ ตึงเวลาขยับงอ และเจ็บเมื่อกดดู ในระยะต่อมา อาการบวมที่บริเวณเข่าด้านหน้าจะมากข้ึน ขยับงอเข่าจะตึงมาก ความเจ็บปวดจะเพิ่มข้ึนโดยเฉพาะเม่อื มกี ารขยบั งอเขา่ หรือแตะตอ้ งบริเวณทอ่ี ักเสบ ถ้าหากนั่งหรือนอนจะไม่ค่อยรู้สกึเจ็บปวด ผิวหนังบริเวณนั้นจะอักเสบ ร้อน แดงเห็นได้ชัดเจน อาการเหล่าน้ีจะเกิดขึ้นอยู่แต่เฉพาะ ท่ีผิวหนังด้านหน้าของเข่าบนลูกสะบ้าเท่านั้น ส่วนข้อเข่าบริเวณอื่น ๆ จะไม่มีอาการอักเสบหรือเจ็บปวด เกดิ ขึ้น ถ้ามีบาดแผลติดเชื้อ อาจจะเห็นบาดแผลมีลักษณะ บวม แดง กระจายไปรอบ ๆ แผล(cellulitis) และอาจจะมีไขด้ ้วย การตรวจทางห้องปฎิบัตกิ าร โดยท่ัวไป แพทยเ์ ฉพาะด้าน เช่น แพทย์อาชีวอนามยั แพทยโ์ รคขอ้ แพทยอ์ อร์โธปิดิกส ์ สามารถวินิจฉัยโรคได้จากการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียวโดยไม่จำเป็นต้องใช้การตรวจทางห้องปฎิบัติการด้วย แต่ในรายท่ีมีข้อสงสัยว่าโรคน้ีอาจจะเกิดจากสาเหตุอ่ืนท่ีไม่ใช่สาเหตุโดยตรงจากการทำงาน ต้องตรวจทางหอ้ งปฎิบตั กิ ารเพ่มิ เตมิ ตัวอยา่ งเชน่ ก. การถ่ายภาพรังสีของข้อเข่า ในกรณีมีอาการค่อนข้างเฉียบพลันหรือประวัติการกระทบกระแทกค่อนข้างรุนแรงซึ่งอาจจะทำให้มีกระดูกสะบ้าแตกร้าวหรือหัก นอกจากน้ีในบางรายภาพถ่ายรังสีอาจแสดงลักษณะของโรคขอ้ อ่ืน ๆ เชน่ รูมาทอยด์ ขอ้ เข่าเสือ่ ม ข. การเจาะถุงลดเสียดสีเพื่อนำของเหลวภายในมาตรวจ (aspiration) จะได้ของเหลวใส สีฟางข้าวอ่อน ๆ (straw color) เมื่อนำมานับจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดต่าง ๆ จะพบจำนวนเม็ดเลือดขาวประมาณ 5,000/ลบ.มม หรือมากกว่าเล็กน้อย เว้นแต่ในรายท่ีมีการกระทบกระแทกอาจได้น้ำเลือดแทน ถ้าพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากกว่านี้มักเป็นการอักเสบที่เกิดจากโรคมากกว่าจากการทำงาน ควรตรวจหาสาเหตุอ่นื ท่ที ำใหม้ ีการอักเสบไดด้ ้วย เชน่ ส่องกล้องจลุ ทรรศน์ตรวจหาผลกึ ชนิดต่าง ๆ เชน่ monosodiumurate (โรคเกาท์) calcium pyrophosphate (โรคเกาท์เทียม) cholesterol (โรครมู าทอยด)์ ถา้ สงสยั มีการติดเชื้อ ควรตรวจย้อมเชอ้ื (gram stain) หรือเพาะเชือ้ เพือ่ หาเช้อื ท่ีเปน็ สาเหตุ334

ค. การตรวจเลอื ดและการนับเมด็ เลอื ด ถา้ เปน็ การอักเสบของถงุ ลดเสียดสีหน้ากระดกู สะบา้ธรรมดา ๆ ผลการตรวจจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ถ้ามีการติดเช้ือในถุงน้ำน้ี จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดจะ เพ่มิ ขึน้ นอกจากนีอ้ าจตอ้ งตรวจเลอื ดแบบอนื่ ๆ เพม่ิ เตมิ เพอื่ แยกโรคอื่นท่อี าจทำให้ถงุ ลดเสียดสีอักเสบได้ เช่น รมู าทอยด ์ เกาท์ โดยการตรวจหา rheumatoid factor หรือ uric acid เปน็ ต้นการปอ้ งกนั • การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมหรือวิธกี ารทำงาน • การให้ความรแู้ ก่ผปู้ ฎบิ ัติงานที่มีปัจจัยเสยี่ ง • การใชแ้ ผน่ รองเขา่ (kneepad) หรอื ปรบั เปล่ียนพ้นื ท่ีรบั น้ำหนัก เพ่ือช่วยลดการเสียดสี เกณฑ์การวินจิ ฉยั โรค ดังได้กล่าวมาแล้วว่า โดยปกติการวินิจฉัยโรคถุงลดเสียดสีหน้ากระดูกสะบ้าอักเสบ ทำได้ไม่ยงุ่ ยาก โดยอาศัยการตรวจรา่ งกายแตเ่ พยี งอย่างเดียว แตป่ ญั หาสำคัญอยู่ทกี่ ารวินจิ ฉัยว่า โรคถุงลดเสยี ดสีหนา้ กระดกู สะบา้ อกั เสบในแต่ละรายน้นั รายใดมสี าเหตุจากการทำงานมิใช่เป็นอาการของโรคอน่ื ๆ ดงั น้ัน การวินิจฉัยโรคจงึ ตอ้ งอาศยั การซักประวตั ิ ตรวจรา่ งกายและการวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ เปน็ สำคญั ดงั นี้ 1. การซักประวตั ิ - ต้องมีประวัติการทำงานทม่ี ปี จั จัยเสย่ี ง ไดแ้ ก่ ต้องคุกเข่าหรอื มกี ารคลานบนพ้ืนบ่อย ๆ หรือคร้งั หนึ่ง ๆ เป็นระยะเวลานาน ถ้าเปน็ การบาดเจบ็ ขณะทำงานต้องมกี ารกระทบกระแทกเกดิ ขึน้ ทเี่ ขา่ ในบริเวณลูกสะบ้าชัดเจน นอกจากนี้ ต้องไม่มีประวัติเป็นโรคอ่ืน ๆ ซ่ึงทำให้เกิดอาการถุงลดเสียดสีหน้าลูกสะบ้าอักเสบได้เช่นกนั เป็นต้นว่า โรครมู าทอยด ์ โรคเกาท์ หรือโรคแพ้ภูมิคมุ้ กนั ชนิดต่าง ๆ (connectivetissue disorders) - มกั มอี าการคอ่ ย ๆ เปน็ มากขน้ึ (insidiuous onset) - โดยทั่วไป จะไม่มีอาการอื่น ๆ ร่วมด้วยอีก เช่น ไข้ ปวดบวมตามข้อต่าง ๆ หรือปรากฏผนื่ ตุม่ กอ้ นตามผิวหนัง - อาจมีประวัติเป็น ๆ หาย ๆ ได้ เช่น ภายหลังได้รับการรักษาหายดีแล้วและกลับมีอาการเมื่อกลับไปทำงานในลักษณะเดมิ (action trigger) - อาจมีอาการท่ีเข่าท้ังสองข้างก็ได ้ แต่ไม่ควรพบถุงลดเสียดสีอักเสบ (bursitis) ท่ีบรเิ วณขอ้ อน่ื พรอ้ ม ๆ กัน 2. การตรวจร่างกาย - ตำแหนง่ ของการอกั เสบ บวม ต้องเกิดเฉพาะที่ผิวหนังตรงลูกสะบา้ ไมใ่ ชม่ กี ารอักเสบบวมในขอ้ เขา่ หรอื รอบ ๆ ข้อเขา่ หรือท่บี ริเวณอน่ื เชน่ เดียวกับอาการเจบ็ ปวด ต้องเกดิ ขึน้ ทผ่ี ิวหนังบริเวณลูกสะบ้าไม่ใชใ่ นขอ้ เขา่ หรอื บริเวณรอบ ๆ - ถ้าเพิ่งเร่ิมมีอาการไม่นาน การเจาะถุงน้ำ (aspiration) จะได้ของเหลวใส สีฟางข้าว(straw color) จาง ๆ หรือน้ำเลือด (ถ้าการกระทบกระแทกรุนแรงพอ) และอาจจะขุ่นถ้ามีการอักเสบ ติดเชื้อ อยา่ งไรกต็ ามตอ้ งตรวจไม่พบผลกึ ตา่ ง ๆ เช่น monosodium urate, calcium pyrophosphate 335

- ต้องไม่ใชก่ ารอักเสบ บวม เน่ืองจากมีกระดูกสะบ้าแตกหกั หรอื เคลื่อน - ถ้ามอี าการบวมคลา้ ยเป็นก้อน และไมค่ อ่ ยมอี าการเจบ็ ปวด อาจเปน็ การอกั เสบเรื้อรังของถุงลดเสียดสีหน้าลูกสะบ้า (chronic bursitis) แต่ต้องตรวจแยกออกจากก้อนทูม (tumor) ชนิดต่าง ๆเช่น lipoma หรือกอ้ นใต้ผวิ หนังอ่นื ๆ เช่น gouty tophi, rheumatoid nodule 3. การแยกโรค - pes anserinus bursitis เป็นการอกั เสบของถุงลดเสียดสี pes anserinus bursa ซ่ึงเป็นถุงลดเสียดสีลักษณะเช่นเดียวกับ prepatellar bursa แต่อยู่ที่ใต้เข่าลงมาทางด้านในและอยู่ข้างใต้เอ็นpes anserinus อาการบวมจะนอ้ ยกว่าจึงเห็นไม่คอ่ ยชัด พบได้ ในสตรวี ัยกลางคนที่มนี ้ำหนักตัวมาก - infrapatellar bursitis (“jumper’s knee”) เป็นการอักเสบของถุงลดเสียดส ี infrapatellar bursa ท่ีเป็นถุงน้ำอยู่ข้างใต้ patellar tendon ซ่ึงเป็นเอ็นท่ีต่อลงมาจากลูกสะบ้า (รูป 1) บางคร้ังอาจสบั สนกบั prepatellar bursa ได้เพราะอยู่ใกล้เคียงกัน มักพบในรายทต่ี ้องกระโดดบ่อยๆ - arthritis of knee joint ขอ้ เขา่ อกั เสบจากสาเหตตุ ่าง ๆ ทำใหม้ เี ข่าบวม รอ้ น อาการบวมจะเกิดขึ้นรอบ ๆ เข่า แต่มักจะเห็นชัดทางด้านหน้าทำให้เข้าใจผิดได ้ และอาการเจ็บปวดจะเกิดขึ้นข้าง ในข้อ ไม่ใช่ท่ีบริเวณผิวหนังบนลูกสะบ้าซึ่งจะแยกกันได้ชัดขึ้นเมื่อขยับงอเหยียดเข่าระหว่างตรวจร่างกาย ถ้าเข่ามอี าการบวมมากจะมขี องเหลวภายในขอ้ เข่าใตล้ กู สะบ้าไมใ่ ชใ่ ต้ผิวหนงั บนลูกสะบา้ - gouty tophi พบได้ในโรคเกาท์ท่ีเป็นมานาน มีลักษณะเป็นก้อนแข็งอยู่ใต้ผิวหนัง แต่จะคลำก้อนได้ชัดเจนกว่า bursa อาจคลำได้หลายก้อน และอาจพบที่ใต้ผิวหนังบริเวณอ่ืน ๆ อีก เช่น ข้อเทา้ ข้อศอก ใบหู บางครัง้ อาจมกี ารอักเสบ บวม แดง ทผ่ี ิวหนังได ้ 336