มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ

1.9 โรคจากฟลอู อรีน หรอื สารประกอบของฟลอู อรนี (Diseases caused by fluorine or its toxic compounds)บทนำ ฟลูออรนี พบมากในรปู สารประกอบอนิ ทรีย์และอนนิ ทรียแ์ ละมีทั่วไป ฟลอู อรนี ก๊าซจะมีปฏิกริยากับน้ำกลายเป็นกรดไฮโดรฟลูออริกซึ่งมีฤทธ์ิระคายต่อโลหะหนักและแก้วทั่วไป ไฮโดรเจนฟลูออไรด์เป็นของเหลวไม่มสี แี ละเมอื่ ผสมกับน้ำกลายเป็น กรดไฮโดรฟลอู อริก ซึ่งฟลูออรินออิ อน ในกรดไฮโดรฟลอู อริกนี้จะจับกับซิลิกา (glass etching) ฟลูออไรด์มาจากการทำเหมือง fluorspar และ phosphate rockfloropatite, Elementary fluorine สร้างจากการทำ electrolysis สารละลายฟลอู อไรด์งาน/อาชีพที่เสีย่ ง 1. อาชพี เก่ียวกับการผลิตน้ำมนั จรวด (rocket fluel) 2. การสงั เคราะหส์ ารประกอบอินทรีย์ 3. อตุ สาหกรรมอีเลคโทรนกิ และการทำฉนวน 4. การทำอุปกรณส์ ำหรบั ใส่เพือ่ ซลี และกนั แรงเสียดสีของวัตถุ การทำวาวล์ 5. การทำวสั ดุทใี่ ช้ปูเพื่อลดแรงเสียดทานหรอื แรงสะเทอื น 6. การทำสารหลอ่ ลนื่ 7. การทำ ยาฆ่าหนู ยาฆา่ แมลง และอาวุธเคมีสาเหตุและกลไกการเกิดโรค ฟลูออไรด์เป็น traced elements ในร่างกาย เข้าสู่ร่างกายทางการหายใจและการกิน เข้าทางผวิ หนังปกติได้นอ้ ยมาก เม่อื เข้าร่างกายแลว้ ร้อยละ 99 จะอยู่ในกระดูก ฟลูออไรด์ทมี่ ากเกนิ ไปจะออกมาในเลือดในรูป ionized form และจะออกจากเลือดโดยเขา้ ไปในกระดูกซึ่งมีคา่ ครงึ่ ชีวิต 30 นาที และ ออกมาทางปัสสาวะ โดยมีค่าครึ่งชีวิต 2-3 ชั่วโมง ถ้ามีฟลูออรีนมากจะมีการสะสมในกระดูกเกิดภาวะ fluorosis(ภาวะพิษของฟลูออไรด์แบบเร้ือรัง) ซ่ึงจะมีฟลูออไรด์ในกระดูกมากกว่าปกติเป็นสิบเท่า ถ้าได้รับเข้าร่างกายมากกวา่ 3-4 มลิ ลกิ รมั ต่อวันจะถูกขบั ออกทางรา่ งกายในจำนวนเทา่ กนั ในปสั สาวะ อุจจาระ เหง่ือ น้ำตา และน้ำนม แต่ถ้ามากกว่าน้ีจะสะสมในกระดูก เกิด osteoslerosis เกิดการแข็งตัวของกระดูกสันหลัง และมีหินปูนเกาะที่พังผืดระหว่างกระดูกสันหลัง แต่ยังไม่มีอาการหรืออาการทางคลินิกมาก บางครั้งทำให้เคล่ือนไหวกระดกู หลงั ไมส่ ะดวก 37

อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั - ปวดท้อง - คล่นื ไส้ อาเจียน แนน่ ทอ้ ง - ชัก - หมดสติ - ระบบหวั ใจและหลอดเลือดถูกกด - ภาวะเลอื ดเปน็ กรด - แคลเซียมต่ำ โปแตสเซยี มเกนิ - มีอาการลา่ ได้ (Delayed effect)อาการเรอื้ รัง • Mottled teeth • Osteosclerosis • หนิ ปนู เกาะเสน้ เอน็ กล้ามเนอ้ื (Calcification of tendon and ligament) เม่ือกินเข้าไปจะทำให้เกิดอาการทางแน่นท้อง ปวดท้อง อาเจียน (มีเลือดปน) ท้องเสีย มนี ำ้ ลายมาก และมีรสขมแบบโลหะในปากซึง่ อาจมีนานเกิน 2 วนั ถา้ กนิ ในขนาดมากจะมอี าการทางระบบทางเดินอาหารและท้ังร่างกายได้แก่ ชัก หมดสติ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำซ่ึงไม่มีรีเฟล็กซ์ท่ีทำให้หวั ใจเตน้ เร็ว ซ่งึ เกิดจากการกด vasomotor ทีส่ ว่ นกลาง รวมทง้ั มพี ษิ ต่อหัวใจโดยตรง มีภาวะเลอื ดเปน็ กรดชา และมกี ารแข็งตัวของเลือดผิดปกติ มีภาวะแคลเซยี มตำ่ และอาจมีภาวะโปแตสเซียมเกินได้ ซึง่ เกดิจากการ 1. การรบกวนหนา้ ท่ีของเอนซัยม์ 2. เกดิ การรวมตัวกบั แคลเซี่ยม 3. ช๊อค 4. มีอันตรายตอ่ อวยั วะโดยตรง การกนิ ฟลูออไรด์ขนาด 1 สว่ นในลา้ นสว่ นในน้ำด่ืมจะทำใหฟ้ นั เสีย (mottling of teeth) พิษเรือ้ รงั ทำให้เกดิ osteosclerosis, มหี ินปูนเกาะที่เสน้ เอ็น ม ี bony exotoses และนิ่วทีไ่ ต การหายใจเอาฟลูออไรด์จะเกิดผลทั้งแบบเฉียบพลันและแบบเร้ือรัง แบบเฉียบพลันจะทำให้เกิดการกดการหายใจคล่ืนไส ้ ปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย นอกจากน้ีการสัมผัสขนาดมาก จะทำให้เกิดการระคายเคืองตา จมูกและทางเดินหายใจ เกิดการหดเกรง็ ของหลอดเสียง หลอดลม ปอดบวมนำ้ มีการไหมข้ องตาและผวิ หนัง มอี าการลา่ ทำใหม้ อี าการไอ หนาวสนั่ 1 – 2 ช่ัวโมงหลังการสมั ผัส หลังจากนน้ั จะดขี ้ึน 1 – 2 วันแล้วจะมีอาการไข ้ แนน่ หน้าอก ไอ หายใจมเี สียงวี๊ด เขียว ซึ่งเกดิ จากปอดบวมน้ำ อาการน้จี ะเกิดภายใน1 – 2 วันและจะดำเนนิ โรคชา้ ๆ ต่อไปอีก 10 – 30 วนั ปรมิ าณ fluorine จำนวนนอ้ ยยังมีรายงานทำใหเ้ กดิ การระคายเคืองตา (25 สว่ น/ล้านสว่ น) จมูก (100 ส่วน/ล้านสว่ น) ฟลูออลนี ยังมีผลตอ่ ทารกในครรภ์ โดยมารดา ที่ได้รับฟลูออไรด์ในขณะตั้งครรภ์จะมีลูกออกมาน้ำหนักตัวมาก และตั้งครรภ์นาน มีรายงานการเกดิ มะเร็งสูงขึ้นในอาชพี ท่ีสัมผสั ฟลูออลนี 38

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ในคนยังไมม่ กี ารกำหนดค่าท่แี นน่ อน บางทา่ นใช้คา่ ปกติในเลอื ดของฟลูออไรด์ คอื น้อยกวา่0.05 มิลลิกรมั /เดซิลิตร บางท่านใช้ 0.01 มลิ ลกิ รมั /เดซิลติ ร เปน็ คา่ ปกติ ในรายท่ีถงึ แกก่ รรม มคี า่ไฮโดรเจน ฟลอู อไรดใ์ นเลอื ด 0.3 – 0.4 มิลลิกรมั /เดซิลิตร การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม(สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวตั ิ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ที่ 16 มนี าคม 2515 กำหนดให้ฝุน่ ของ ฟลูออไรด์ มีความเข้มข้นเฉลี่ยตลอดระยะเวลาการทำงานปกติ เท่ากับ 2.5 มิลลิกรัม/ลูกบาศก์เมตร ค่าฟลูออไรด์จะมีความปริมาณความเข้มข้นของสารเคมีในบรรยากาศของการทำงานโดยเฉล่ียไม่เกิน 2.5มิลลิกรัมต่ออากาศ 1 ลูกบาศก์เมตร และสารฟลูออรีนจะมีความปริมาณความเข้มข้นของสารเคมีในบรรยากาศของการทำงานโดยเฉลี่ยไมเ่ กนิ 0.1 สว่ นในล้านส่วนโดยปริมาตร (ppm) และมคี า่ จะมคี วามปริมาณความเข้มข้นของสารเคมีในบรรยากาศของการทำงานโดยเฉลี่ยไม่เกิน 0.2 มิลลิกรัมต่ออากาศ 1 ลูกบาศก์เมตร เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชัดเจน ได้แก่อาการและอาการแสดงทกี่ ลา่ วข้างต้น เช่นอาการของระบบทางเดินอาหาร การระคายเคืองระบบทางเดินหายใจ mottling of teeth การม ี osteosclerosis ของกระดูกเปน็ ตน้ 2. มีประวตั กิ ารสัมผัส โดยทำงานท่มี กี ารสัมผสั ฟลอู อรีนและสารประกอบของฟลอู อรีน 3. มีการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการแสดงอาการของโรค หรือแสดงว่ามกี ารสัมผัส การตรวจพบระดับฟลอู อไรดใ์ นเลอื ดเกิน 0.05 มิลลกิ รมั /เดซลิ ิตร (เป็นคา่ ปกติไม่ใชร่ ะดับแนน่ อนทท่ี ำใหเ้ กิดพษิ ) ภาพรงั สีของกระดกู พบลกั ษณะ osteosclerosis, พบหินปนู เกาะทเ่ี สน้ เอน็ และพงั ผดื หรือตรวจพบนิ่วในไต 4. มีข้อมูลสิ่งแวดล้อมสนับสนุนว่ามีความเข้มข้นของฟลูออรีนหรือสารประกอบของฟลูออรีนเกินค่ามาตรฐานทีก่ ฎหมายกำหนด 5. มขี ้อมลู ทางระบาดวทิ ยา ของเพ่ือนรว่ มงานสนบั สนุน 6. มีการวินิจฉยั แยกโรคอนื่ แลว้ 39

บรรณานุกรม1. รวมกฎหมายความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัย ในการทำงาน. 2547.2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists, Inc. Documentation of the Threshold Limit Values and Biological Exposure Indices. 6th ed. Volumes I, II, III. Cincinnati, OH: ACGIH, 1991., p. 660.3. Budavari, S. (ed.). The Merck Index - An Encyclopedia of Chemicals, Drugs, and Biologicals. Whitehouse Station, NJ: Merck and Co., Inc., 1996., p. 706.4. Burke WJ, et al. Systemic fluoride poisoning resulting from a fluoride skin burn. J Occup Med 15:39, 1973.5. Dreisbach, R.H. Handbook of Poisoning. 12th ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1987., p. 217.6. Grant, W.M. Toxicology of the Eye. 3rd ed. Springfield, IL: Charles C. Thomas Publisher, 1986., p. 438.7. Gunnar Nordberg. Cadmium . In: Stellman JM, ed. Encyclopaedia of occupational health and safety, 4rd ed. Geneva: International Labour Offife 1998: 63.9-63.11.8. Haddad, L.M., Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., 1990., p. 1051.9. Hardman, J.G., L.E. Limbird, P.B. Molinoff, R.W. Ruddon, A.G. Goodman (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1996., p. 1538.10. Knight AL. Fluorides. In: Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994. . 11. Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007.12. Toxicological profile for fluoride, hydrogen fluoride and fluorine. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Public Health Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry. 200313. WHO; Environ Health Criteria 36: Fluorine and Fluorides p.72 (1984).14. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/r?dbs+hsdb:@term+@rn+7782-41-440

1 .10 โรคจากคลอรีน หรือสารประกอบของคลอรีน (Diseases caused by chlorine)บทนำ เป็นก๊าซสีเขียวเหลือง มีกลิ่นเหม็นและระคายเคืองท่ีอุณหภูมิห้อง จัดเป็นสารพิษท่ีมีฤทธ์ิระคายเคืองมากตัวหนึ่ง สามารถละลายน้ำได้เล็กน้อย เมื่อสัมผัสกับเยื่อเมือก เช่น ตา ผิวหนัง ทางเดินหายใจส่วนบนจะทำใหเ้ กดิ การระคายเคืองอยา่ งมาก งาน/อาชีพที่เส่ียง 1. อุตสาหกรรมการผลิตสารเคมีที่ใช้คลอรีนร่วมด้วยเช่น กรดไฮโดรคลอริค, ไฮโปคลอไรท์, คลอไรด์ของแคลเซียมและสังกะสี, เอธิลีน กลัยคอล, สารประกอบออร์กาโนคลอรีน, ตวั ทำละลายทปี่ ระกอบด้วยคลอรนี (chlorinated solvent) เปน็ ต้น 2. อตุ สาหกรรมผลิตเย่อื กระดาษ 3. อุตสาหกรรมส่ิงทอ 4. การทำสยี ้อม 5. การผลติ น้ำประปาและการบำบดั นำ้ เสีย 6. โรงงานผลิตพลาสตกิ 7. การผลติ นำ้ ยาทำความสะอาด 8. การเตรียมอาหารซ่งึ ใช้คลอรนี ไดออกไซด์ (ClO2) 9. งานดูแลสระวา่ ยน้ำ 10. งานซกั รีด 11. การทำเครอื่ งทำความเย็น 12. การฟอกขาวแปง้ 13. การทำเรยอง 14. การทำสารกำจดั เช้อื 15. การผลติ ยาและ เครือ่ งสำอาง 16. การสกัดโลหะสาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค คลอรีนเข้าสู่ร่างกายทางการหายใจ ไม่มีการดูดซึมผ่านผิวหนัง มีคุณสมบัติละลายน้ำได้เพียงเล็กน้อย แต่เม่ือสัมผัสกับบริเวณท่ีมีความช้ืน เช่น ตา จมูก คอ จะกลายเป็น กรดไฮโปคลอรัส(hypochlorous acid) และกรดไฮโดรคลอรคิ เนอ่ื งจากกรดไฮโปคลอรสั ไมเ่ สถียรจะสลายตวั เป็นอนุมูลอสิ ระของออกซเิ จน ซึ่งมฤี ทธ์ิกดั กรอ่ น 41

อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลัน ระบบทางเดนิ หายใจ การสมั ผสั คลอรนี ทค่ี วามเข้มขน้ ต่ำ ๆ (1 – 10 ส่วนในลา้ นสว่ นปริมาตร) ทำให้เกดิ การระคายเคอื งตอ่ ตา แสบคอ และเกดิ การไอขนึ้ ทีค่ วามเข้มขน้ สงู (30 – 50 สว่ นในล้านส่วนปริมาตร) จะกดระบบการหายใจและมกี ารอุดกั้นระบบการหายใจส่วนต้น ปอดบวมนำ้ ระบบหวั ใจและหลอดเลือด การสัมผัสที่ความเข้มข้นสูง ทำใหเ้ กิดภาวะการล้มเหลวของระบบไหลเวยี นเลอื ด เนอ่ื งจากขาดออกซเิ จน กระบวนการสันดาป เกิดภาวะเสียสมดุล กรดด่างในร่างกาย เน่ืองจากเนื้อเยื่อ ขาดออกซิเจน หรือเกิดจากมีคลอไรด์อิออน ในเลอื ดสูง ในกรณสี ูดดมกา๊ ซคลอรีนเข้าไปปรมิ าณมาก ๆ ระบบอนื่ ๆ ทผ่ี วิ หนงั เม่อื สัมผัสจะเกดิ การระคายเคอื ง ผวิ หนังไหม้ แสบ มกี ารอักเสบ และเกดิ ตุ่มนำ้ ข้นึการสัมผัสกับคลอรีนเหลวทำให้เกิด แผลคล้ายหิมะกัด ท่ีตาในขนาดวามเข้มข้นต่ำ เกิดอาการแสบเคืองตานำ้ ตาไหล ตาแดง ถ้าสมั ผสั ท่คี วามเขม้ ข้นสูง อาจทำให้กระจกตาได้รบั อนั ตราย (corneal burns) ภายหลังการได้รบั พิษแบบปัจจบุ นั การทำงานของปอดจะกลับสภู่ าวะปกตภิ ายในระยะเวลา 7 –14 วัน บางรายอาจยังมีอาการผิดปกติและการทำงานของปอดบกพร่องต่อเน่ืองได้ บางรายอาจเกิดภาวะReactive airways dysfunction syndrome (RADS) ตารางที่ 1 แสดงระดบั ความเขม้ ขน้ ของคลอรนี และผลกระทบตอ่ รา่ งกาย 2 ระดบั ความเขม้ ข้น (ppm) ผลตอ่ ร่างกาย 0.2 – 3.5 เรม่ิ ได้กลนิ่ 1 - 3 ระคายเคอื งเย่ือเมือกเล็กนอ้ ย สามารถทนได้ถงึ 1 ช่วั โมง 5 – 15 ระคายเคอื งปานกลางตอ่ ระบบทางเดนิ หายใจสว่ นบน เจบ็ หนา้ อก หายใจหอบ ไอทนั ที 40 – 60 เกิดปอดอกั เสบและปอดบวมนำ้ 4.30 เสยี ชีวิตได้ ถา้ สัมผสั เกนิ 30 นาที 1000 เสยี ชีวิตภายใน 2 – 3 นาที อาการเร้อื รงั ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในโรงงาน การสัมผัสกบั คลอรนี เป็นระยะเวลานาน ๆ อาจเพ่มิ ความเสี่ยงตอ่ การเกดิ โรคปอดอดุ กัน้ เร้อื รังและภาวะ reactive airway dysfunction syndrome (RADS) และยงัทำให้เกิดอาการเยื่อบุโพรงจมูกอักเสบเร้ือรัง นอกจากนี้ยังทำให้เกิดผลเสียต่อฟัน เนื่องจากฤทธ์ิกัดกร่อน42

ส่วนการเป็นสารก่อมะเรง็ น้นั ยังไม่พบว่าคลอรีนสามารถทำให้เกิดมะเร็งได้ สำหรบั ผลต่อระบบสบื พนั ธ์ ยงัไมม่ ขี ้อมลู เพียงพอในสตั วท์ ดลองหรอื ในมนษุ ย์การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร 1. การตรวจภาพรงั สีทรวงอก อาจพบลักษณะ interstitial infiltration หรอื bilateralpulmonary congestion ในรายที่มีอาการแสดงของภาวะปอดบวมนำ้ 2. การตรวจสมรรถภาพปอด มักพบความผิดปกติเป็นแบบหลอดลมอุดก้ัน (obstructivepattern) บางรายจะพบความผิดปกต ิ (< 80 % predicted FEV1) ได้นานถงึ 7 ปี มสี ่วนน้อยทผี่ ดิปกติแบบจำกัดการขยายตัว (restrictive pattern) ซึ่งมีรายงาน 2 ราย 3. การวเิ คราะหก์ ๊าซในเลือดอาจพบภาวะ hypoxia with a high alveolar – arterial oxygen difference ซึง่ อาจจะพบได้นานหลายวนั การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม(สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏิวัต ิ ฉบบั ท ่ี 103 ลงวันท่ ี 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ความเขม้ข้นเฉลี่ยตลอดระยะเวลาการทำงานปกติของคลอรีนในบรรยากาศการทำงานไมเ่ กนิ 1 สว่ นในล้านสว่ นโดยปริมาตร หรือ 3 มลิ ลกิ รัมต่ออากาศหนึง่ ลูกบาศกเ์ มตรไมว่ า่ ระยะเวลาใดของการทำงานปกติ ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม(สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบบั ที ่ 103 ลงวนั ที ่ 16 มนี าคม 2515 กำหนดให้ความเขม้ข้นเฉลี่ยตลอดระยะเวลาการทำงานปกติของคลอรีนไดออกไซด์ในบรรยากาศการทำงานไม่เกิน 0.1 ส่วนในลา้ นสว่ นหรือ 0.3 มิลลิกรัมตอ่ อากาศหน่ึงลูกบาศกเ์ มตร ไมว่ า่ ระยะเวลาใดของการทำงานปกติค่ามาตรฐานต่างประเทศและคา่ ที่แนะนำให้มไี ด้ในบรรยากาศการทำงาน OSHA กำหนดใหม้ ีปริมาณคลอรนี ในบรรยากาศการทำงานสงู สดุ ได้ไม่เกิน 1 ppm หรอื 3 มลิ ลกิ รัม/ลกู บาศกเ์ มตร ไมว่ ่าเวลาใด NIOSH แนะนำใหม้ ีปริมาณคลอรนี ในบรรยากาศการทำงานสงู สุดไดไ้ มเ่ กนิ 0.5 ppm ในเวลา 15 นาที คลอรนี มคี า่ odor threshold ระหว่าง 0.02 และ 0.2 ppm และการรบั กล่นิ จะเปลี่ยนไปเมือ่ มีการสมั ผสั สารเคมีนอ้ี ย่างต่อเนื่อง จึงไมใ่ ชก้ ลิ่นในการเตอื นถงึ ระดับอันตราย ACGIH ได้แนะนำให้มีปริมาณคลอรีนในบรรยากาศการทำงานเฉล่ียไม่เกิน 0.5 ppm ตลอดระยะเวลาการทำงาน 8 ชัว่ โมง และไม่เกนิ 1 ppm ในเวลา 15 นาที เกณฑก์ ารวินจิ ฉัยโรค 1. มีอาการและอาการแสดงของการถูกพิษคลอรีน ได้แก ่ การระคายเคืองบริเวณเย่ือเมือกทางเดินหายใจสว่ นตน้ อาการตาไหม ้ หรอื อาการของทางเดนิ หายใจแบบ RAD ในระยะเร้อื รัง 2. ลักษณะการทำงานและอาชพี ท่ีเส่ียงตอ่ การสัมผัส 43

3. ความเข้มขน้ ของคลอรีนในสิง่ แวดล้อมในการทำงานมีมากพอทีจ่ ะทำให้เกิดโรค 4. การวินจิ ฉัยทางห้องปฏบิ ัติการเช่นการเจาะวเิ คราะหค์ ่ากา๊ ซในเลอื ด หรอื การเอกซเรยป์ อดยนื ยันการวินิจฉัย 5. การดขู อ้ มลู ทางระบาดวทิ ยา การทมี่ คี นในที่ทำงานเดยี วกนั เป็นเหมอื นกัน 6. วนิ ิจฉัยแยกโรคที่มีอาการคล้ายกันแลว้ บรรณานุกรม1. รวมกฏหมายความปลอดภยั และสิง่ แวดลอ้ ม 2546. สมาคมสง่ เสรมิ ความปลอดภยั และอนามยั ใน การทำงาน. 2547.2. อดุลย์ บัณฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑ์การวินิจฉัยโรคจากการทำงาน (ฉบับจัดทำพุทธ ศกั ราช 2547). สำนกั งานกองทนุ เงินทดแทน สำนกั งานประกนั สังคม กระทรวงแรงงาน ศนู ยอ์ าชีวเวช ศาสตรแ์ ละเวชศาสตร์สง่ิ แวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์3. Kuschner WG, Blanc PD. Gases & other airborne toxicants. In Ladou J, ed. Current occupational & environmental medicine, 4th ed. McGrawHill, New York. 2007: 522-525.4. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/r?dbs+hsdb:@term+@rn+7782-50-55. http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg172.html44

1.11 โรคจากแอมโมเนยี (Diseases caused by ammonia)บทนำ แอมโมเนีย เป็นก๊าซที่ไม่มีสี มีกล่ินฉุนเฉพาะตัว ไม่ติดไฟ ละลายน้ำได้ดีมาก เป็นสารที่ใช้ในอตุ สาหกรรมที่มีหอ้ งเยน็ จึงมกี ารใช้กนั อย่างแพรห่ ลาย งาน/อาชีพท่เี สี่ยง 1. การผลิตแอมโมเนีย 2. การผลติ กรดไนตริก 3. การผลิตปยุ๋ แอมโมเนยี มไนเตรต และ แอมโมเนยี มซัลเฟต ปยุ๋ ยเู รีย 4. การผลติ ปุ๋ยจากมลู นกและค้างคาว 5. การผลติ พลาสติกและใยสังเคราะห์ 6. การกลน่ั น้ำมนั 7. การฟอกเยอ่ื กระดาษ 8. การฟอกหนัง 9. การผลติ และซอ่ มแซมระบบทำความเย็น 10. การผลิตวตั ถรุ ะเบดิ สาเหตุและกลไกการเกดิ โรค แอมโมเนียเข้าสู่ร่างกายได้ทางการหายใจ ไม่ดูดซึมผ่านผิวหนัง ร้อยละ 80 จะดูดซึมผ่านเย่ือเมือกของทางเดินหายใจส่วนบน เม่ือผสมกับน้ำจะกลายเป็น NH4+ ซึ่งไม่เสถียร ต่อมาจะสลายตัวได้แอมโมเนีย และไฮโดรเจน อันตรายท่ีสุดคือเป็นด่างกัด ซึ่งอยู่ในรูปน้ำยาเข้มข้นและรูปไอระเหย มีฤทธ์ิระคายเคอื งสูงกัดเย่อื เมอื กและผวิ หนังเป็นอยา่ งมาก และถา้ เปอ้ื นถูกผวิ หนงั จะทำให้ผิวหนงั ไหม้อาการและอาการแสดง1. การสัมผสั ทางการหายใจ อาการเฉียบพลัน อาการเกิดได้ต้ังแต่ระคายเคืองภายในจมูกและคอ เมื่อสัมผัสแอมโมเนียในระดับต้ังแต่ 30สว่ นในล้านส่วนปรมิ าตร ข้ึนไป และที่ระดับสงู ขนึ้ (2,500 ส่วนในล้านส่วนปรมิ าตร หรอื มากกวา่ ) ทำให้เกดิอาการหายใจลำบาก จมูกไม่ได้กลนิ่ ไอ ไอเป็นเลอื ด เกิดการอกั เสบของกล่องเสียงและ หลอดลม เจบ็ แน่นหน้าอก หลอดลมหดเกร็ง และอาการปอดบวมท่ีไมไ่ ด้เกิดจากหวั ใจวาย 45

อาการเรอ้ื รงั หลังจากที่ผู้ป่วยผ่านพ้นอาการในระบบทางเดินหายในส่วนล่างในระยะเฉียบพลันแล้ว ผู้ป่วยบางรายอาจมภี าวะตอ่ ไปนี้ 1. Bronchiolitis obliterans (Constrictive bronchiolitis, obliterative bronchiolitis หรอื pure bronchiolitis obliterans) อาการท่ตี รวจพบได้แก่ อาการเหนื่อยงา่ ย ไอ อ่อนเพลยี 2. Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia (BOOP): ผู้ป่วยอาจมีอาการ เหนอื่ ยง่าย ออ่ นเพลยี ไอ และ ไข้ 3. Reactive airway dysfunction syndrome (RADS) คือกลุ่มอาการคล้ายภาวะหอบหืด ที่พบหลังจากผู้ป่วยได้รับสัมผัสก๊าซแอมโมเนียในระดับสูงอย่างเฉียบพลันโดยท่ีไม่เคยมี อาการดังกล่าวมาก่อน อาการส่วนใหญ่จะเกิดภายในเวลา 24 ช่ัวโมงหลังการสัมผัส แอมโมเนียเฉียบพลันและมีอาการนานอย่างน้อย 3 เดือน อาการประกอบด้วยอาการไอ เหน่ือย หอบ หายใจลำบาก หายใจมีเสียงหวีด อาการอาจถูกกระตุ้นให้เกิดข้ึนหรือแย่ลง เมื่อมีการรับสัมผัสสารระคายเคืองทางการหายใจ และอาการดีขึ้น ได้ด้วยการบริหารยา ขยายหลอดลม (bronchodilators) 4. โรคปอดอุดกั้นเรือ้ รัง 5. Bronchiectasis อาการได้แก่เหน่ือยง่าย ไอ มีเสมหะเรื้อรัง มีการติดเชื้อแทรกซ้อน ในปอดซำ้ บ่อย อาการแสดงอาจพบ น้วิ ปมุ้ มเี สียงแคร๊กหรือ rhonchiในปอด2. การสัมผัสท่ีเยอื่ บุตา 1. ที่ระดับของก๊าซแอมโมเนียต้ังแต่ 4 ส่วนในล้านส่วนปริมาตร ข้ึนไปอาจเร่ิมเกิดอาการ ระคายเคอื งเยอื่ บตุ าได้ ที่ระดบั สูงข้ึนอาจเกิด keratitis มีอาการนำ้ ตาไหล blepharospasm หนังตาบวม (palpebral edema) และ corneal scar ได้ 2. การสัมผัส liquid anhydrous ammonia ท่ีตาอาจทำให้เกิดการอักเสบอย่างรุนแรงที ่ ดวงตา และ ทำให้ตาบอดได้3. การสัมผัสทผ่ี วิ หนัง 1. ที่ระดับของก๊าซแอมโมเนียต้ังแต่ 10,000 ส่วนในล้านส่วนปริมาตร ข้ึนไปอาจเร่ิมเกิด อาการระคายเคืองผิวหนังท่ีเปียกชื้นได้ และท่ีระดับของก๊าซแอมโมเนียตั้งแต่ 30,000 สว่ นในลา้ นสว่ นปรมิ าตร ขนึ้ ไปอาจเกดิ อาการระคายเคอื งมาก ปวดแสบปวดรอ้ น และเกิด แผลไหม้ และตุ่มพองได้ 2. การสัมผัส liquid anhydrous ammonia ที่ผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลไหม้ท่ีรุนแรงมาก (third-degree burn) ซึง่ อาจทำใหเ้ สียชวี ติ ได้การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารภาพรงั สที รวงอก ภาพรังสีทรวงอกส่วนใหญ่ไม่พบความผิดปกติในผู้ป่วยที่รับสัมผัสแอมโมเนียในระยะเฉียบพลันเว้นแต่ผปู้ ่วยทม่ี อี าการรนุ แรงจนเกิดปอดอกั เสบรุนแรงซึ่งอาจตรวจพบ Diffuse micronodular infiltrateซึ่งอาจใช้เวลาถึง 48 ชั่วโมงหลังการรับสัมผัสและหลังเร่ิมมีอาการจึงจะเร่ิมตรวจพบจากภาพรังสีทรวงอกนอกจากนี้จะพบลกั ษณะของ bilateral pulmonary infiltrate ซง่ึ ไมไ่ ดเ้ กิดจากภาวะหัวใจวายได้46

- Bronchiolitis obliterans: ภาพรงั สที รวงอก อาจอยูใ่ นเกณฑ์ปกติหรือมี mild overinflation - Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia (BOOP): ภาพรังสีทรวงอก พบลักษณะของ patchy หรือ lobar infiltrateข้างเดียวหรือสองข้าง นอกจากน้ียังอาจมีการตรวจพบเป็นลกั ษณะ large irregular-margin nodular opacity with air bronchogram รว่ มกบั พบ broad pleural andparenchymal bands ได้ อาจตรวจพบน้ำในเย่ือหุ้มปอดในผู้ป่วยบางราย การตรวจด้วย HRCT อาจพบdecreased lung attenuation, mosaic perfusion and expiratory air trappingได้ - Bronchiectasis การตรวจพบในภาพรังสีทรวงอก ไดแ้ ก่ dilated or nontapering bronchiและ lobar volume loss การตรวจพบโดย HRCT ได้แก่ uniform bronchial dilatation และ beading orirregular outpouchings from the dilated bronchusการตรวจสมรรถภาพปอด: ในภาวะ bronchiolitis obliterans และ bronchiolitis obliterans withorganizing pneumonia (BOOP) พบเป็น restrictive pattern การตรวจ bronchialhyperresponsiveness และ reversible airway obstruction: Reactive airway dysfunction syndrome(RADS) ในภาวะน้ีอาจแบ่งผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มจากการตรวจ สไปโรเมทรีก่อนและหลังการให้ยาขยายหลอดลม และมีแนวทางในการวนิ จิ ฉัยดังน้ี 1. กลุ่มที่ผู้ป่วยท่ีมีการตอบสนองต่อ ยาขยายหลอดลม (FEV1 เพ่ิมข้ึนมากกว่า 12%) บ่งชี้ถงึ RADS 2. ดผผำูทู้้ปเ่ีม่วนยีนิ ทBกี่ไaามsร่ตeตlออ่inบโeดสยนFมอEแี งVนต1ว่อทยมาางาขตกยากามวย่าหBลa7อs0eด%liลnมeขอF(FงEคEV่าV1ท1ท่ีดำังเนนพาี้่ิมยขไึ้นว้น(้อpยreกdวi่าcte1d2%va)luคe)วรคไดว้รรับไดก้ราบั ร 3. การตรวจตอ่ ดว้ ย methacholine challenge test ผลการตรวจทเี่ ป็นบวก (FEV1 ลดลง มากกวา่ หรือเทา่ กบั 20%) บ่งชถี้ งึ RADS 4. ผcเพoู้ทr่ิมี่tมiขcี ้ึนoBมsatาesกreoกliวidn่าeแ2ลF0ะE%ตVิด)ต1กาน็มจะ้ผอเลยปกก็นาวสร่าิ่งรบัก7่ษง0ชาี้ถ%หึงRาขกAอผDงู้ปคS่ว่ยาทสม่ี่วทีกนาำรกนตาาอรยทบไี่ผสวู้้คปน่วอวยรงตไไดม่อ้่ตรกับอารกบราสักรนษรอาักงษต(Fา่อดEก้วVายร1 ร(CักษOาPD(F)E V1 เพมิ่ ขน้ึ นอ้ ยกวา่ 20%) บง่ ชี้ถงึ chronic obstructive pulmonary disease การตรวจทางพยาธิวิทยา: การตรวจทางพยาธิวิทยา ของตัวอย่างจาก transbronchial biopsyเป็นเกณฑ์หลักในการวินิจฉัยภาวะ Bronchiolitis obliterans และ bronchiolitis obliterans withorganizing pneumonia (BOOP): 1. Bronchiolitis obliterans: การตรวจพบได้แก่ Bronchiolar inflammation and peribronchiolar fibrosis with narrowing and obliteration of bronchiolar lumen 2. Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia (BOOP): การตรวจพบได้แก่ bronchiolar inflammation and damage, excessive proliferation of granulation tissue, occlusion of terminal bronchioles และ dilated distal bronchioles 47

การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ตั ิ ฉบบั ท่ี 103 ลงวนั ท่ี 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ความเข้มข้นเฉลย่ีตลอดระยะเวลาการทำงานปกติ แอมโมเนีย เทา่ กับ 50 ส่วนในลา้ นสว่ น โดยปรมิ าตร หรือ 35 มลิ ลิกรมั /ลกู บาศกเ์ มตร คา่ มาตรฐานของตา่ งประเทศ 1. ACGIH TWA-TLV 25 ppm หรอื 17 มก/ลบม 2. STEL 35 ppm (24 มก/ลบม) 3. IDLH 300 ppmเกณฑ์การวินจิ ฉัยโรค 1. อาการ อาการแสดง และ ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ท่ีเข้าได้กบั พยาธิสภาพจากการรบั สัมผัสแอมโมเนียเชน่ การระคายเคืองทางเดินหายใจ การระคายเคืองตา 2. ประวตั ิการรบั สมั ผสั แอมโมเนยี หรอื การอยู่ในสถานการณ์ที่เป็นความเส่ยี งต่อการรบั สมั ผัส แอมโมเนยี 3. คนงานอ่ืนที่ทำงานในสภาพแวดล้อมท่ีเสี่ยงรับสัมผัสแอมโมเนียเช่นเดียวกัน มีอาการและ อาการแสดงที่เข้าได้กับพยาธิสภาพจากการรับสัมผัสแอมโมเนีย (มีข้อมูลทางระบาดวิทยา สนบั สนุน) 4. ผลการตรวจสถานทีทำงานแสดงว่ามีการใช้แอมโมเนียและมีแอมโมเนียในสภาพแวดล้อม ในงานบรรณานกุ รม1. มาลินี วงศ์พานิช. แอมโมเนีย.ใน วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ, สุรจิต สุนทรธรรม บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ฉบบั พิษวทิ ยา. บริษัทไซเบอรเ์ พลส จำกดั , กรงุ เทพ. 2521: 66-71.2. รวมกฏหมายความปลอดภัยและส่ิงแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัย ในการทำงาน. 2547.3. อดลุ ย์ บัณฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวินจิ ฉยั โรคจากการทำงาน (ฉบบั จัดทำพทุ ธศกั ราช 2547). สำนกั งานกองทุนเงนิ ทดแทน สำนักงานประกันสงั คม กรมทรวงแรงงาน ศูนยอ์ าชีวเวชศาสตร์ และเวชศาสตรส์ งิ่ แวดล้อม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์4. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?queryx=ammonia&tbl=TblAgents48

1 .11 โรคจากคารบ์ อนไดซลั ไฟด์ (Diseases caused by carbon disulphide)บทนำ คาร์บอนไดซัลไฟด์บริสุทธิ์มีสภาพเป็นของเหลว ไม่มีสี มีกล่ินหอมหวาน แต่ชนิดที่ไม่บริสุทธ์ิซึ่งใช้กันส่วนใหญ่ในอุตสาหกรรม เป็นของเหลวสีเหลือง มีกล่ินเหม็น ณ ที่อุณหภูมิห้องปกติ คาร์บอนไดซัลไฟด์ระเหยได้ง่าย และหนักกว่าอากาศสองเท่า ระเบิด และ ติดไฟได้ง่ายมาก มีการนำมาใช้ทางอตุ สาหกรรมครง้ั แรกในปี ค.ศ. 1851 โดยนำมาใชเ้ ป็นตวั ทำละลายฟอสฟอรัสสำหรบั ทำไมข้ ีดไฟ และต่อมาได้มีการนำมาใช้กับอุตสาหกรรมอ่ืนๆ อีกหลายอย่าง จนถึงปัจจุบันมีการใช้คาร์บอนไดซัลไฟด์เป็นวัตถุดิบ ในการทำเซลลูโลสเพื่อผลติ เส้นใยเรยองเหนยี วและผลติ เซลโลเฟน ผลิตคารบ์ อนเทตระคลอไรด์ ผสมยางทำให้ทนทาน อบเมลด็ พืช ล้างไข ชบุ โลหะ ซักแหง้ สกดั นำ้ มัน และใชใ้ นหอ้ งปฏิบัติการเคมีงาน/อาชีพที่เสยี่ ง อาชพี และลกั ษณะงานที่เส่ียงตอ่ การเกดิ โรค ได้แก่ 1. การผลิตเสน้ ใยสังเคราะห์ (เรยอน) 2. การทำยาง (resin) 3. การทำซีเมนต์ยาง (rubber cement) 4. การทำเส้ือผ้า 5. การทำนำ้ มันชกั เงา (varnish) 6. การทำนำ้ ยาลา้ งไข(degreaser) 7. การซกั แหง้ 8. การชบุ โลหะ 9. การสกัดนำ้ มัน, การทำสี 10. การทำสารกำจดั แมลง 11. การผลิตกำมะถัน และการทำงานอื่นๆ ทตี่ อ้ งใช้คารบ์ อนไดซัลไฟดป์ ระกอบการทำงานสาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค คาร์บอนไดซัลไฟด์ เข้าสู่ร่างกายทางการหายใจ ส่วนน้อยเข้าสู่ร่างกายจากการสัมผัสทางผวิ หนงั และทางการกนิ ภายหลังจากหายใจรบั เอาไอของสารคาร์บอนไดซลั ไฟด์เข้าสู่ร่างกายแลว้ คารบ์ อนไดซลั ไฟดจ์ ะถกู ขบั ออกในรูปท่ไี มเ่ ปล่ียนแปลง ทางลมหายใจออกร้อยละ 10-30 และทางปสั สาวะ น้อยกวา่ร้อยละหน่ึง ส่วนท่ีเหลือ ประมาณร้อยละ 70-90 จะถูกเมตาโบไลท์ ผ่าน 3 ทางได้แก่ oxidativemetabolism โดย ไซโตโครม พี-450 ท่ีตับเป็น reactive sulfer species ไปจับกับ cellularmacromolecules มีผลเป็นพิษต่อเซลล์และอวัยวะ โดยเฉพาะที่ระบบหัวใจและหลอดเลือด ทางท่ีสองได้แก่ Thiol-amine pathway โดยทำปฏกิ ิรยิ ากับ amine และ thiol เป็น Dithiocarbamate metabolytes 49

ซึง่ ตอ่ มาจะถกู ออกซิเดชั่น หรือ แตกตวั ไดเ้ ปน็ Isothiocyanate ซง่ึ มสี ว่ นร่วมในการทำใหเ้ กิด protein crosslinking ที่ axon ซ่ึงกลไกน้ีใช้อธิบายความเป็นพิษต่อระบบประสาท ซึ่งเหมือนกับกลไกการเกิดพิษต่อระบบประสาทที่มีสาเหตุจากสารตัวทำละลาย เอ็นเฮกเซน และ เมธิลเอ็นบิวทิลคีโตน ทางสุดท้ายคือถูกรีดัคช่ัน ไปเป็นสารเมตาโบลัยท์ ทชี่ อื่ Thazolidine-2-thione-4-carboxylic acid (TTCA) ซึง่ จะถกู ขบั ออกทางไตอาการและอาการแสดงการได้รับพษิ เฉียบพลัน การสัมผัสกับไอระเหยของสารคาร์บอนไดซัลไฟด์ระยะส้ันเป็นช่ัวโมง มีผลทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุตา และ เยื่อบุทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้เกิดอาการ แสบตา น้ำตาไหล แสบปากและคอ ถ้ายังคงสมั ผัสต่อไปเปน็ ระยะเปน็ เดือนๆ อาจกอ่ ใหเ้ กดิ มอี าการ คลน่ื ไสอ้ าเจยี น ปวดศีรษะ มึนงง หงุดหงดิเลอะเลอื น เวียนศีรษะ นอนไมห่ ลับ เป็นลม และ มคี วามผดิ ปกตทิ ป่ี อดได้ พบวา่ ผู้ที่สัมผัสมากกวา่ สองเดือนมอี าการประสาทหลอน พฤติกรรมเปลีย่ นแปลง มือส่ัน แตอ่ าการเหล่านีห้ ายไปเม่ือยุตกิ ารสัมผัส การสัมผัสทางผิวหนัง ถ้าสัมผัสน้อย จะมีอาการ แสบร้อนที่ผิวหนัง ถ้าเป็นของเหลวทำให้ผิดหนังไหม้ถึงระดับท่ีสองหรือท่ีสาม (second or third degree burn) ได้ นอกจากน้ี การดูดซึมผ่านผิวหนังทำใหเ้ กดิ อาการ ปวดศรี ษะ คล่ืนไสอ้ าเจียน และหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ และ ถึงขัน้ หมดสตไิ ด้ การกนิ สารคารบ์ อนไดซัลไฟด์ ขนาดปริมาณ 15 ซซี ี ทำให้ตายได้ในผูใ้ หญ่ อาการท่ีเกดิ ไดแ้ ก่อาการทางระบบประสาท (เกร็ง สั่น ชัก และ หมดสติ) ทางระบบไหลเวียนโลหิต (เขียว และ ช็อก) ทางระบบหายใจ (หอบเหนอื่ ย และ หายใจวาย) มรี ายงานพบพษิ จากการกินนอ้ ยมาก ส่วนใหญเ่ กดิ จากความตง้ั ใจฆา่ ตัวตาย ถ้าได้รับคาร์บอนไดซัลไฟด ์ ทางหายใจในปริมาณ 4800 ส่วน/ล้านส่วน ในเวลาหนึ่งชั่วโมง อาจทำให้หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้ ความเข้มข้นในบรรยากาศ 500 ส่วน/ล้านส่วน ถือว่าเป็นระดับท่ีเป็นอนั ตรายต่อชีวติ และสขุ ภาพ (immediatedly dangerous to life or health) การได้รบั พิษเรื้อรงั เม่ือบุคคลได้รับสารคาร์บอนไดซัลไฟด์ในปริมาณน้อยๆ และนานๆ อาจเกิดอาการพิษต่อระบบประสาท ระบบหัวใจ และนัยนต์ า อาการพิษต่อระบบประสาท ทำให้มีปวดศีรษะ มึนงง เวียนศีรษะ หงุดหงิดง่าย เส่ือมสมรรถภาพทางเพศ นอนไม่หลับ ฝันร้าย อ่อนเพลีย ความจำไม่ดี ขาดสมาธิ ชา มีปัญหาด้านการทรงตัวกลา้ มเนอื้ ออ่ นแรง ปวดกล้ามเน้อื ปลายประสาทอกั เสบ พิษต่อระบบหัวใจ ทำให้มีความดันโลหิตสูง เจ็บหน้าอก (Angina pain) เป็นลม (syncope)พษิ ตอ่ นัยน์ตา microaneurysm, retinopathy with hemorrhage, choroidal vascular problem, retinalnerve damage, damage to retinal vessels, decreases visual acuity, color vision disturbance,central scotomas, dischromatopsia พิษต่อระบบสืบพันธ์ ทำให้ sperm ลดลงหรือมีรูปร่างเปลี่ยนแปลง ในผู้หญิงทำให้มีประจำเดือนผดิ ปกติ แท้งบุตรงา่ ย คลอดก่อนกำหนด50

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร สารคาร์บอนไดซัลไฟด์สามารถตรวจพบไดใ้ นอากาศทีห่ ายใจออก ในเลือด และในปสั สาวะ สำหรับคนงานท่ไี ดร้ ับสารคารบ์ อนไดซัลไฟดไ์ ม่น้อยกว่า 10 ส่วน/ล้านสว่ น ในบรรยากาศการทำงาน ตลอดระยะเวลาการทำงานในผลัดน้ัน อาจเก็บปัสสาวะมาตรวจหาค่าของ Urinary TTCA(glutathion conjugate 2-thiathiazolidine-4-carboxylic acid) โดยวิธี HPLC assay ได ้ (5 มลิ ลกิ รมั /กรมั ครีอะตนิ ีน ขณะเลกิ งาน)การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม (สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏิวตั ิ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ท่ี 16 มนี าคม 2515 ห้ามมใิ ห้นายจา้ งใหล้ กู จา้ งทำงานในที่ท่ีมีปริมาณความเข้มข้นของคาร์บอนไดซัลไฟด์เกินกว่าค่าต่างๆดังน้ี ความเข้มข้นเฉลี่ยตลอดระยะทำงานปกติ 20 สว่ น/ล้านส่วน ปรมิ าณความเข้มข้นสูงสุดในช่วงเวลาที่จำกัด 100 สว่ น/ลา้ นสว่ น โดยระยะเวลาที่กำหนดให้ทำงานได้ 30 นาท ี และปรมิ าณความเข้มข้นที่อาจยอมใหม้ ีได้ 30 ส่วน/ลา้ นส่วน เกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยโรค 1. มอี าการและอาการแสดงของโรคชดั เจน ได้แก่ อาการทางระบบประสาท ปวดศีรษะ มนึ งง วงิ เวยี น อาการระคายเคอื งตา และ อาการเจบ็ หน้าอก และอืน่ ๆ 2. มีประวตั กิ ารสัมผัส โดยทำงานท่ีมีการสมั ผสั คาร์บอนไดซลั ไฟด์ 3. มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามอาการและอาการแสดงของโรค หรือ แสดงว่ามีการ สัมผัสโดยการตรวจหาสารในปัสสาวะ Urinary TTCA (glutathion conjugate 2- thiathiazolidine-4-carboxylic acid) โดยวิธี HPLC assayได ้ (5 มิลลิกรัม/กรัม ครีอะตินีน ขณะเลิกงาน) ต้องระวังในการแปรผลเนื่องจากเป็นการตรวจเพื่อการเฝ้าระวัง ไมใ่ ช่เพอื่ การวนิ จิ ฉยั โรค 4. มีข้อมูลส่ิงแวดล้อมสนับสนุนว่ามีความเข้มข้นของคาร์บอนไดซัลไฟด์เกินค่ามาตรฐานที่กฏ หมายกำหนด 5. มขี ้อมลู ทางระบาดวิทยา ของเพ่อื นร่วมงานสนบั สนนุ 6. มีการวนิ ิจฉยั แยกโรคอน่ื แล้ว 51

บรรณานุกรม 1. มาลินี วงศ์พานชิ . คาร์บอนไดซลั ไฟด.์ ใน: อาชวี เวชศาสตร์ ฉบบั พิษวทิ ยา. กรงุ เทพฯ: บริษทั ไซเบอร์ เพรส จำกดั , 2542:122. Aaserud O, Homemren J, Ivedt B, et al. Carbon disulfide exposure and neurotoxic sequenlae among viscose rayon workers. Am J Ind Med 1990;18:25-37 3. Braceland F. Mental symptoms following carbon disulfiew absobtion and intoxication. Ann Intern Med 1942;16:246-61 4. Harbison RD, Sleeman RZ. Carbon Disulfide. In: Hanilton & Hardy’s Industrial toxicology, 5th ed., Harbison RD, eds. Mosby-Year Book, Inc., 1998:364-8 5. Wallace KL, Dunkel DB. Carbon Disulfide. In: Clinical Environmental Health and Toxic Exposures,2nd ed., Sullivan JB Jr., Krieger GR, eds. Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 1207-10.52

1 .13 โรคจากสารอนพุ นั ธฮ์ าโลเจนของสารไฮโดรคาร์บอน (Diseases caused by the toxic halogen derivatives of aliphatic or aromatic hydrocarbons)บทนำ โรคจากฮาโลเจนซ่ึงเป็นอนุพันธ์ุของ aliphatic hydrocarbons ซึ่งมี คาร์บอนและไฮโดรเจนโมเลกลุ หลายตัว เรยี งตวั เป็นเสน้ ตรงหรือแยกแขนงออก แบ่งเป็น alkanes (paraffins), alkenes (Olefin)ซึง่ มหี ลายตวั ไดแ้ ก่ Methane, ethane, propane, butane, Pentane, hexane, heptane, octane, nonane,paraffin wax และAlkynes ส่วน aromatic hydrocarbon เป็นสารท่ีมีวงแหวนเบนซีนหน่ึงหรือมากกว่า มีหลายตัวได้แก่ เบนซีน, alkylbenzenes, โทลูอีน(toluene), ซัยรีน (xylenes), ethyl benzene และสตัยรีน(styrene)งาน/อาชพี ท่ีเสย่ี ง สารเคม ี อาชพี หรือ ลกั ษณะงาน Methyl chloride การผลติ Silicones, butyl rubbers Tetrachloromethan การผลิต Fumigants, Fire extinguisher (Carbon tetrachloride) อุตสาหกรรมซักแห้ง Trichloromethane (Chloroform) สตั วแพทย์ Trichloroethylene Metal degreaser อตุ สาหกรรมโลหะ การผลติ adhesives, สี, ยาฆา่ แมลง, นำ้ ยาซักพรม Tetrachloroethylene Metal degreaser (Perchloroethylene) อตุ สาหกรรมโลหะ อุตสาหกรรมซกั แหง้ Ethylene dichloride การผลติ vinyl chloride (1,2-dichloroethane) Dichloromethane Paint remover (ช่างทำเฟอรน์ เิ จอร)์ (Methylene chloride) Monochloroethane การผลติ Foam 1,1,2,2-tetrachloroethane การผลิต Trichloroethylene, tetrachloroethylene, 1,2- (Tetrachloromethane) dichloroethylene Chlorofluorocarbons ชา่ งซ่อมเครอ่ื งปรับอากาศ 53

สารเคม ี อาชพี หรือ ลักษณะงาน Halothane (1-bromo-1chloro-2, สัตวแพทย์ 2,2-trifluoroethane) Methyl bromide การฆา่ แมลงในย้งุ ฉางหรอื โกดัง 1,1,2,2-tetrabromoethane การผลิต Polymer ชนิดตา่ งๆ (Acetylene tetrabromide) (เปน็ สว่ นผสมป้องกนั การ ตดิ ไฟ) Ethylene dibromide การฆา่ หนอนในยุ้งฉาง หรือโกดัง (1,2-Dibromoethane) การผลิตน้ำยาดบั ไฟ Monochlorobenzene การผลติ phenol, aniline, DDT (benzene chloride) อุตสาหกรรมสี และ การพมิ พ์ การซักแหง้ Vinyl chloride (chlorethene, การผลิต polyvinyl chloride ethylene monochloride) 4-Vinylcyclohexene Intermediate ทีอ่ อกมากบั gas ในอุตสาหกรรมยางรถยนต์ (4-Ethenylcyclohexene) Vinyl cyclohexene dioxide การผลติ epoxy resin 1,1-dichloroethylene การผลติ Copolymer เพ่อื ทำแผน่ film Epichlorohydrin การผลติ Epoxy หรอื phenoxy resinสาเหตุและกลไกการเกิดโรค สารเหล่าน้ีเปน็ solvent เข้าสู่ร่างกายทางการหายใจและทางผิวหนงั ในขณะพักจะถกู ดดู ซึมไดด้ ีกว่าขณะทำงานหรือออกกำลัง ไม่ค่อยถูกดูดซึมจากการกิน จะถูกเมตาโบไลท์โดย microsomalcytochrome P450 กลายเป็นแอลกอฮอลล์ ไดออล คีโตน และ ไดคีโตน ซ่ึงจะถูกเมตา โบไลท์เป็น คาร์บอนมอนออกไซด์ หรือจับกับ glucoronic acid และขับออกทางปสั สาวะ สำหรบั aromatic hydrocarbon จะถูกเมตาโบไลทเ์ กอื บหมด benzene จะขบั ออกทางปัสสาวะในรูป conjugated phenol และ dihydroxyphenols ซ่ึงมกี ารขบั ออกอย่างชา้ ๆ มีค่าคร่งึ ชวี ิต เท่ากบั 28ช่ัวโมง Toluene จะถูกเมตาโบไลท์เป็น benzoic acid และขับออกทางปัสสาวะในรูปของ glycineconjugate hippuric acid ซึง่ มีค่าครงึ่ ชวี ติ เท่ากบั 1-2 ชั่วโมง Xylene จะถูกเมตะโบไลท์ทงั้ หมดเป็น o-, m-และ p- methylhippuric acids โดยขบั ออกชา้ ๆ มคี า่ คร่งึ ชีวติ เทา่ กบั 30 ช่ัวโมง ethyl benzene จะถกู ขับออกในรปู ของ mandelic acid และ phenylglyoxylic acidอาการและอาการแสดง อาการทางระบบประสาท: การรับสัมผัส halogenated hydrocarbon ทางการหายใจทำให้เกิดการกดการทำงานของระบบประสาท ผู้สมั ผสั จะมีอาการ อาการปวดศรี ษะ มนึ ศรี ษะ วิงเวยี น คลืน่ ไส้ อาเจียน สบั สน งว่ งนอน ซมึ ลง ความรู้สติเปลยี่ นแปลง, สับสน, เดนิ เซ, การกดศนู ยห์ ายใจ54

พิษต่อตับ: อาการคล่ืนไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย จุกแน่น บริเวณล้ินป่ีและใต้ชายโครงขวา มีปัสสาวะสีเข้ม ตรวจพบตับโต ดีซ่าน จนถึงกลุ่มอาการตับวาย เช่น มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ โดยอาการทางสมองจากตับวายอาจเริ่มเกิดข้นึ ไดใ้ นวนั ที่ 2-3 หลงั การรบั สมั ผัส พิษตอ่ ผวิ หนงั : การสมั ผัสสารกลมุ่ halogenated hydrocarbon ท่ผี วิ หนงั เป็นเวลานาน ทำให้เกดิ อาการ ผิวหนงั แหง้ แตกเปน็ รว้ิ รอย และสามารถทำใหเ้ กดิ การติดเชื้อแทรกซอ้ นได้ การระคายเคืองต่อเยือ่ เมือก: มอี าการแสบ ระคายเคอื งของตา เยอื่ บจุ มูก และ คอหอย พิษต่อปอด: มีอาการของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างเช่นหลอดลมหดเกร็ง ปอดอักเสบจากสารเคมี ระบบการหายใจล้มเหลว กลมุ่ อาการ adult respiratory distress syndrome และการขาดออกซิเจนจาก methylene oxide ที่ทำใหเ้ กิด Carboxyhemoglobin พิษต่อระบบประสาท อ่ืนๆ 1. Methyl chloride: ความผิดปกติทางจิตประสาทได้แก่ ซึมเศร้า กระวนกระวาย นอนไม่ หลบั มีบุคลกิ ภาพเปลีย่ นแปลง 2. Trichloroethylene: อาการอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ซมึ เศร้า และ ความจำเส่อื ม 3. Trichloroethylene: การได้ยินผิดปกติโดยเฉพาะที่ความถีใ่ นระดับกลางและสูง 4. Methyl bromide: การรบั สมั ผสั เฉยี บพลนั ทำให้มอี าการปวดศีรษะ ระคายเคืองตา คลนื่ ไส้ อาเจียน ชกั และ หมด สตไิ ด้ อาการแสดงได้แก่ เดนิ เซ มือสน่ั ความรูส้ ติเปลย่ี นแปลง และอาจทำให้ปอดบวมได้ พิษต่อไต: ที่เกิดจาก Tetrachloromethane ซ่ึงอาจเกิดได้โดยไม่ต้องมีอาการทางตับก่อน โดยจะเรม่ิ มอี าการปวดบรเิ วณ costovertebral area และมีปสั สาวะออกนอ้ ย โดยเร่ิมภายใน 1 สปั ดาหห์ ลงัการรับสมั ผัสและอาการมากทส่ี ุดในสปั ดาหท์ ่ี 2 และ 3แล้วค่อยๆกลับสู่ภาวะปกติใน2-3สปั ดาห์ พษิ ตอ่ หัวใจ: อาการใจสั่น หนา้ มืด หมดสตเิ ฉียบพลนั อาการแสดงชพี จรเรว็ หรือไม่สมำ่ เสมอหรือคลำไม่ได้ ความดนั โลหิตต่ำ หรอื วดั ไม่ได้ พษิ ต่อระบบเลือด: ภาวะ Methemoglobinemia จาก Chloroaniline พิษอน่ื ๆ: Vinyl chloride syndrome เป็นกลมุ่ อาการคล้ายโรค scleroderma ซึ่งประกอบด้วยอาการผิวหนังแข็งตึง มี Raynaud’s phenomenon (อาการชาและซีดของปลายน้ิว โดยเฉพาะอย่างย่ิงเมื่อสมั ผสั กบั ความเยน็ ) เน่อื งจาก Halogenated Hydrocarbons มีหลายชนดิ และมีพษิ ต่างกนั จึงสรุปอย่างง่ายเป็นดังน้ี ผลเสียต่อสขุ ภาพของสารเคมที ่อี ยใู่ นกลุ่ม Halogenated hydrocarbon 1. ฤทธ์ิกดระบบประสาท: สารhalogenated hydrocarbon ท่ีทำให้เกิดภาวะนี้ได้ได้แก่ Dichloromethane, Trichloromethane, Tetrachloromethane, Monochloroethane, 1,2-dichloroethane, 1,1-dichloroethane, 1,1-dichloroethylene, 1,1,2- trichloroethane, 1,1,1-trichloroethane, 1,1,2,2-tetrachloroethane, Dichloroethylene (cis and trans), Trichloroethylene, Tetrachloroethylene, Halothane, Ethylene dibromide, Vinyl chloride ฤทธ์ิต่อระบบประสาททั่วไป: สมองอกั เสบจาก Organochorine และ Organophosphate 55

2. พษิ ต่อตับ: สารhalogenated hydrocarbon ที่ทำให้เกิดภาวะนไี้ ดไ้ ดแ้ ก่ Tetrachloroethane, Tetrachloromethane, 1,1,2-trichloroethane, Trichloromethane, Tetrachloroethylene, Trichloroethylene, methylene dichloride, halothane, 1,1,2,2-tetrabromoethane 3. พิษต่อผิวหนัง: สารhalogenated hydrocarbon ที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้ได้แก่ Dichloromethane, Trichloromethane, Tetrachloromethane, 1,2-dichloroethane, 1,1-dichloroethane, 1,1,2-trichloroethane, 1,1,1-trichloroethane, 1,1,2,2- tetrachloroethane, 1,1 dichloroethene, 1,2 dichloroethene, Dichloroethylene (cis and trans), Tetrachloroethylene, Monochlorobenzene, 4-vinylcyclohexene, Vinyl cyclohexene dioxide, Epichlorohydrin 4. พิษต่อเย่ือบุตาและทางเดินหายใจส่วนต้น: สารhalogenated hydrocarbon ท่ีทำให้เกิด ภาวะน้ีไดไ้ ดแ้ ก่ Trichloroethylene, Tetrachloroethylene, Dichloromethane, 1,1,2,2- tetrabromoethane, Ethylene dibromide, Monochlorobenzene, Vinyl cyclohexene dioxide, Epichlorohydrin 5. พิษตอ่ ระบบทางเดนิ หายใจสว่ นลา่ ง: Carbonyl chloride, Methylene chloride 6. พษิ ต่อระบบประสาท อนื่ ๆ - Methyl chloride: neuropsychiatric disorders: depression, irritability, insomnia, change of personality - Trichloroethylene 7. พิษต่อไต: สาร halogenated hydrocarbon ท่ที ำใหเ้ กิดภาวะนี้ได้ได้แก่ Tetrachloromethane 8. พษิ ตอ่ หัวใจ: สารhalogenated hydrocarbon ชกั นำให้กลา้ มเน้ือและระบบนำไฟฟ้าในหวั ใจ ตอบสนองต่อ catecholamine มากข้ึนจนเกิด cardiac tachyarrhythmia ชนิด ventricular fibrillation และ ventricular tachycardia สารที่ทำให้เกิดภาวะน้ีได้ได้แก่ Trichloromethane (Chloroform), 1,1,1-trichloroethane, Trichloroethylene, Chlorofluorocarbons, Methylene chloride 9. Vinyl chloride syndrome: สารhalogenated hydrocarbon ท่ีทำให้เกิดภาวะน้ีได้ได้แก่ Vinyl chloride 10. พษิ ต่อระบบเลอื ด: Chloroaniline ทำให้เกิด Methemoglobinemiaการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร 1. พษิ ต่อตบั : การมี AST (SGOT) และ ALT (SGPT) สูงข้ึน และ อาจมี serum bilirubin สงู ขนึ้ ด้วย 2. พิษต่อไต: การมี serum creatinine และ BUN สงู ขนึ้ และอาจมลี ักษณะของไตอักเสบใน การตรวจปสั สาวะ 3. พิษต่อหัวใจ: การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ มี ventricular tachycardia หรือ ventricular fibrillation56

4. หูตึง: การตรวจ Audiogram 5. Vinyl chloride syndrome: การฉายภาพรังสีมือและข้อมือ มีลักษณะ acro-osteolysis ไดแ้ ก่มี lytic lesions ที่ distal phalanx และ styloid processes of ulna และ radiusเมอื่ ดเู ปน็ รายตัวจะพบวา่ halogenated hydrocarbon บางตวั มีผลตอ่ รา่ งกายเฉพาะได้แก่ 1. Methyl chloride ระดบั ความเขม้ ขน้ ของ S-methylcysteine ในปสั สาวะท่เี ก็บในตอนเลิก งานสูงมากกว่า 1 มิลลโิ มล/ กรัม ครอี ะตินีน 2. Trichloroethylene: ระดับความเข้มข้นของ Trichloroacetic acid ในปัสสาวะท่ีเก็บใน ตอนเลิกงานในวันสุดทา้ ยของสัปดาหท์ ที่ ำงานสูงมากกว่า 100 มก/ก ครีอะตนิ ีน 3. Tetrachloroethylene: ระดบั ความเข้มข้นของ Trichloroacetic acid ในปสั สาวะทเี่ กบ็ ใน ตอนเลิกงานในวนั สดุ ทา้ ยของสปั ดาหท์ ี่ทำงานสูงมากกว่า 3.5 มก/ล 4. 1,1,1 – trichloroethane: ระดับความเขม้ ขน้ ของ Trichloroacetic acid ในปสั สาวะทีเ่ ก็บ ในตอนเลิกงานในวนั สดุ ทา้ ยของสัปดาหท์ ีท่ ำงานสงู มากกว่า 10 มก/ล 5. Dichloromethane: ทเ่ี วลาสิน้ สดุ ของการสัมผัส หรอื ท่เี วลาเลกิ งาน Carboxyhemoglobin level สูงกว่า 3.5% (ในคนที่ไม่สูบบุหร่ี) หรือ blood dichloromethane สูงกว่า 0.5 มก/ล หรือ urine dichloromethane สงู กวา่ 0.2 มก/ล 6. Halothane: ระดบั ความเข้มข้นของ Trifluoroacetic acid ในเลือดทเ่ี กบ็ ในตอนเลกิ งานใน วันสุดทา้ ยของสปั ดาห์ท่ที ำงานสงู มากกว่า 2.5 มคก / มล 7. Methyl bromide: serum bromide level สูงกว่า 5 มก/ดล 8. Monochlorobenzene: ระดบั ความเข้มขน้ ของ p- chlorophenol ในปัสสาวะท่ีเกบ็ ในตอน เลกิ งานสงู มากกว่า 25 มก/ก ครอี ะตนิ ีน 9. Vinyl Chloride: ระดับ thiodiglycolic acid ในปสั สาวะ 24 ชั่วโมง ในปสั สาวะทีเ่ ก็บ ในวันทำงานมากกว่า 6 มก/ 24 ช่ัวโมงการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม(สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏิวัต ิ ฉบบั ท่ี 103 ลงวนั ที ่ 16 มนี าคม 2515 หา้ มมิให้นายจา้ งให ้ ลกู จา้ งทำงานในทท่ี ม่ี ีปริมาณความเขม้ ข้นของสารเคมที ่กี ำหนดไว้ดงั นี้ 1. เมธิลคลอไรด์: ความเข้มข้นเฉล่ียต่อระยะเวลาการทำงานปกติ 100 ส่วน/ล้านส่วน ปริมาณความเขม้ ขน้ สูงสดุ 300 สว่ น/ลา้ นสว่ น และระยะเวลาทกี่ ำหนดให้ทำงานได ้ 5 นาทที ุกช่วง เวลา 3 ชั่วโมง ปริมาณความเข้มขน้ ท่อี าจยอมให้มีได้ 200 สว่ น/ลา้ นส่วน 2. ไตรคลอโรเอทธลิ ลีน: ความเขม้ ข้นเฉล่ยี ตอ่ ระยะเวลาการทำงานปกต ิ 100 สว่ น/ลา้ นส่วน ปรมิ าณความเข้มข้นสงู สดุ 300 สว่ น/ล้านส่วน และระยะเวลาทีก่ ำหนดใหท้ ำงานได ้ 5 นาทที ุกช่วงเวลา 2 ช่ัวโมง ปริมาณความเขม้ ขน้ ท่อี าจยอมใหม้ ีได ้ 200 ส่วน/ลา้ นสว่ น 57

3. เตตราคลอโรเอทธลิ ลนี : ความเข้มขน้ เฉลี่ยต่อระยะเวลาการทำงานปกติ 100 สว่ น/ลา้ นส่วน ปรมิ าณความเขม้ ขน้ สงู สุด 300 สว่ น/ล้านสว่ น และระยะเวลาท่ีกำหนดใหท้ ำงานได้ 5 นาทที กุ ชว่ งเวลา 3 ชัว่ โมง ปริมาณความเขม้ ข้นท่อี าจยอมให้มไี ด ้ 200 สว่ น/ลา้ นสว่ น 4. เอทธิลลีนไดคลอไรด์ : ความเขม้ ขน้ เฉลี่ยตอ่ ระยะเวลาการทำงานปกต ิ 50 สว่ น/ลา้ นสว่ น ปริมาณความเขม้ ข้นสูงสดุ 200 สว่ น/ลา้ นสว่ น และระยะเวลาทีก่ ำหนดให้ทำงานได ้ 5 นาทที กุ ช่วงเวลา 3 ชวั่ โมง ปรมิ าณความเขม้ ข้นที่อาจยอมให้มีได ้ 100 ส่วน/ลา้ นสว่ น 5. เอทธิลลีนไดโบรไมด์ : ความเขม้ ข้นเฉลี่ยต่อระยะเวลาการทำงานปกต ิ 20 สว่ น/ล้านส่วน ปริมาณความเขม้ ขน้ สงู สดุ 50 สว่ น/ลา้ นสว่ น และระยะเวลาที่กำหนดให้ทำงานได ้ 5 นาทปี ริมาณความเข้มข้นท่ีอาจยอมใหม้ ีได้ 30 ส่วน/ลา้ นสว่ นเกณฑก์ ารวินิจฉัยโรค 1. การวินิจฉัยจากการที่ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่เข้าได้กับผลเสียต่อสุขภาพจากสาร เคมีจำเพาะชนิดนั้นๆ จริง ซึ่งอาจมีการตรวจพบเพ่ิมเติมหรือการช่วยยืนยันโดยการตรวจ ทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร 2. มกี ารวนิ จิ ฉยั แยกโรคเพอื่ สาเหตอุ น่ื ๆทอ่ี าจเปน็ ไปไดข้ องภาวะนัน้ แล้ว 3. ผู้ป่วยมีประวัติการรับสัมผัสสารเคมีชนิดท่ีสามารถทำให้เกิดภาวะน้ันจากการประกอบอาชีพ จรงิ 4. มีส่ิงบ่งชี้ถึงการรับสัมผัสสารเคมีชนิดท่ีสามารถทำให้เกิดภาวะนั้นจากการประกอบอาชีพ ได้แก่ 1. มีการตรวจทางอนามัยโรงงานว่าลักษณะงานท่ีผู้ป่วยทำน่าจะมีการรับสัมผัสต่อสารเคมี สงู กวา่ คา่ มาตรฐานความปลอดภยั 2. มีผอู้ ่นื ที่มีลกั ษณะงานหรอื ลกั ษณะการรบั สมั ผสั คล้ายกบั ผปู้ ่วยเจ็บปว่ ยคลา้ ยกนั 5. มีการพิสูจน์ว่าผู้ป่วยได้รับสารเคมีสูงกว่ามาตรฐานความปลอดภัยจริงด้วยการตรวจสิ่งช้ีวัด ทางชีวภาพ (Biological markers for exposure) แนวทางระบุความสัมพันธ์ของโรคนน้ั กับการรบั สัมผสั สาร halogenated hydrocarbon • หากผูป้ ว่ ยมคี ุณสมบตั ดิ ังขอ้ 1, 2 และ 3 แล้ว มคี วามเปน็ ไปไดท้ ภี่ าวะนน้ั เกิดจากการรับ สมั ผัสสาร halogenated Hydrocarbons จากการประกอบอาชพี • หากผู้ปว่ ยมีคณุ สมบตั ดิ ังขอ้ 1, 2, 3 และ 4 หรือ 5 มคี วามเปน็ ไปไดส้ งู ท่ภี าวะนน้ั เกิดจาก การรับสมั ผสั สาร halogenated Hydrocarbons จากการประกอบอาชพี 58

บรรณานกุ รม1. รวมกฏหมายความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัย ในการทำงาน. 2547.2. อดลุ ย์ บัณฑุกลุ บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรคจากการทำงาน (ฉบบั จดั ทำพทุ ธศักราช 2547). สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กรมทรวงแรงงาน ศูนย์อาชีวเวชศาสตร์ และเวชศาสตรส์ ิง่ แวดล้อม โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี กรมการแพทย์3. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Metals and relate compounds. In:Ellenchorn’s medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. Baltimore, MA, William & Wilkins 1997: 1551-2.4. Graff JJ et al. Chemical exposures in the synthetic rubber industry and lymphohematopoitic cancer mortality. J Occp Environ Med 2005;47:916.5. Kapol V, Keogh J. Case studies in environmental medicine, Chromium toxicity. Atlanta: Agency for Toxic Substances and disease Registry, Dept. Of Health and Human Services 1990.6. Lewis R. Metals. In: Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 414 – 416. 7. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994. 59

1.1 โรคจากเบนซีน หรอื สารอนพุ ันธ์ของเบนซนี (Diseases caused by benzene or its toxic homologues)บทนำ เบนซีน เป็นสาร aromatic hydrocarbons ซึ่งสารในกลุ่มเป็นสารประกอบที่มีวงแหวน เบนซีน หน่ึงวงหรอื มากกว่า เป็นสารเคมีท่ีทำจาก crude petroleum oil หรอื จาก coal tar สาร aromatic ที่ใช้เป็นตัวทำละลายได้แก่เบนซีนและ alkylbenzenes toluene (methyl benzene), xylenes (o-,m-, และp-iomers ของ dimethyl benzenes) และ styrene (vinyl benzene) ซึง่ สารพวกนี้มกี ล่ินหวาน ปจั จบุ ันเบนซีนมีที่ใช้น้อยลง แต่กว่าคร่ึงก็นำมาใช้ในการผลิต ethyl benzene เพื่อนำมาผลิตเป็น styrene ในประเทศสหรฐั อเมรกิ านำ้ มันรถจะประกอบดว้ ยเบนซีนรอ้ ยละ 2-3 และ aromatics ตวั อนื่ ร้อยละ 30-50 สารโทลอู นี และสตรยั รีนเปน็ ตวั ทำละลายที่ใชม้ ากทีส่ ดุ งาน/อาชีพท่ีเสยี่ ง 1. อตุ สาหกรรมทีเ่ ก่ียวข้องกบั น้ำมัน ก๊าซธรรมชาติ และปโิ ตรเคมี 2. อตุ สาหกรรมผลติ พลาสตกิ เสน้ ใยสงั เคราะห์ ยางสงั เคราะห์ 3. อุตสาหกรรมผลติ สี หมึกพมิ พ์ กาว สารกำจดั แมลง ตัวทำละลาย 4. การฉาบวัสดุต่างๆเพ่อื กันน้ำหรอื เพื่อเสริมความแขง็ แรง 5. อาชีพที่เกีย่ วข้องกับการใช้สารเคมที ม่ี ีตวั ทำละลาย เปน็ สว่ นผสม เชน่ ชา่ งส ี การผลิต รองเท้า การผลิตแผงวงจรไฟฟ้าและอีเลคโทรนิกส์ น้ำยาทำความสะอาด และห้อง ปฏิบตั กิ ารทางเคมี เปน็ ตน้ 6. อุตสาหกรรม polymer เช่น polystyrene 7. อุตสาหกรรม copolymers , elastomers เช่น ยาง butadiene-styrene , acrylonitrile- butadiene-styrene (ABS) 8. อุตสาหกรรมผลิต polyester resins เช่น พลาสตกิ ใส การใชโ้ ทลูอีนเป็นทินเนอรแ์ ละ เปน็ ตัวทำละลายในการทำสี แลคเกอร์ กาว และการพิมพ์ 9. อุตสาหกรรมยา สารเคม ี ยาง พลาสติก และการฟอกหนงั งานทมี่ กี ารใชโ้ ทลูอีน เปน็ สว่ นประกอบของน้ำมันเชอื้ เพลงิ เครือ่ งบนิ และเครือ่ งยนตร์บางชนดิ 10. อุตสาหกรรมการผลิต benzoic acid, benzaldehyde และ toluene diisocyanateสาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค การหายใจเข้าทางปอด เป็นการเข้าสู่ร่างกายที่สำคัญ ถ้าอยู่เฉย ๆ จะมีการดูดซึมร้อยละ 50-70 ถ้ามีงานเบาๆ จะมีการดูดซึมร้อยละ 40-60 และงานหนักจะมีการดูดซึมร้อยละ 30-50 aromatichydrocarbons สามารถดูดซึมผ่านผิวหนังได้บ้าง เม่ือเข้าสู่ร่างกายแล้วจะถูกเมตาโบไลท์ทั้งหมด และขึ้นกับสารเคมีที่แทนท่วี งแหวนเบนซีน เบนซนี จะถูกเมตาโบไลท์เปน็ phenol และขบั ถา่ ยออกทางปัสสาวะในรปู ของ60

conjugated phenol และ dihydroxyphenols ซ่ึงจะถูกขับออกช้าๆ และมีค่าคร่ึงชีวิตเท่ากับ 28 ช่ัวโมง โทลูอีนจะถูกเมตาโบไลท์ไปเป็น benzoic acid และถูกขับถ่ายทางปัสสาวะในรูปของ glycine จับกับhippuric acid ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 1-2 ช่ัวโมง และ จะถูกหายใจออกในรูปเดิมประมาณ ร้อยละ 15-20 ไซรนี จะถูกเมตาโบไลทท์ ้งั หมดเป็น o-, m- และ p-methylbenzoic acid และขับออกในปสั สาวะในรูป glycine จับกับ o-, m- และ p-methylhippuric acid และถกู ขบั ออกช้าๆโดยมีค่าคร่งึ ชวี ิต 30 ชว่ั โมง ร้อยละ 64 ของ ethyl benzene ท่ีถูกดูดซึมจะถกู ขับออกทางปสั สาวะในรูปของ mandelic acid และร้อยละ25 ในรูปของ phenylglyoxylic acid ซ่ึงสารท่ีถูกขับออกมานั้นนำมาใช้เป็นตัววัด aromatic solvents ในร่างกายอาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั 1. อาการคล้ายการดมยาสลบ: มนึ งง ปวดศีรษะ คลืน่ ไส้ อาเจยี น ง่วงนอน อ่อนเพลยี รสู้ กึเมา พูดล้นิ พนั กัน รู้สึงการทรงตวั ไม่ดี ไม่ทราบสถานที่เวลา และบคุ คล (disorientation) ซมึ เศรา้ และหมดสติ 2. มีการระคายเคืองทางเดินหายใจ: ไอ แสบจมูกและแสบคออาการเรือ้ รงั 1. ผวิ หนงั อกั เสบ: ผวิ หนังแห้ง แตก และบวมแดง 2. มีอาการทางระบบจติ ประสาท: ปวดศรี ษะ อารมณแ์ ปรปรวน ออ่ นแรง ความทรงจำระยะสน้ัเสยี ไป เสียสมาธิ การนบั เลขเสยี ไป (decrease digital span) มีการทดสอบทางจิตวทิ ยาผิดปกติ การตรวจภาพคอมพวิ เตอร์สมองพบมสี มองฝ่อ ตรวจคลน่ื สมองพบ diffuse slow wave เบนซีนมีผลต่อไขกระดูก ทำให้เกดิ reversible pancytopenia, aplastic anemia ซึ่งอาจกลายเป็นโรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาวในที่สุด (ส่วนใหญ่จะเป็น acute nonlymphocytic leukemia) aromatichydrocarbons ตัวอ่นื ๆไม่มีผลต่อไขกระดกู แบบนี้ มีรายงานว่าคนทำงานท่ีสัมผัส aromatic hydrocarbons จะทำให้การทำงานของตับผิดปกติและมีรายงานในคนที่ใช้โทลูอีนเป็นยาเสพติดทำให้การทำงานของไตเสียแบบ Renal tubular acidosis ชนิดdistal type แต่สามารถกลับคืนมาเปน็ ปกติได้ นอกจากนี้ยังมรี ายงานการเดินเซแบบ cerebellar ataxia ซง่ึเปน็ เรอื้ รงั ในพวกดมโทลูอนี และในคนทำงานทีส่ มั ผสั การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร 1. การตรวจความสมบูรณข์ องเม็ดเลอื ด (CBC) พบเมด็ เลอื ดขาวนอ้ ย 2. ตรวจพบการทำงานของตับผิดปกติ 3. การตรวจคล่นื ไฟฟา้ สมองอาจพบผดิ ปกติแบบ dysrhythmic pattern 4. การตรวจดโู ปรตนี ในปสั สาวะ 5. การตรวจหาเมตาโบไลท์ของสารตา่ งๆไดแ้ ก่ การตรวจหาสารต่างๆ ตาม BEI ซึง่ มีในตาราง ของสารแตล่ ะตวั ดา้ นล่างแลว้ 61

5.1 เบนซีนตรวจหา S-phenylmercapturic acidในปัสสาวะ = 25 มคก./กรัม ครีอะตินีน; t,t-Muconic acid ในปัสสาวะ = 500 มคก./กรัมครีอะตินีนโดยเก็บ ขณะเลกิ งาน 5.2 โทลูอีนตรวจหา o-Cresolในปัสสาวะ= 0.5 มก./ล.; hippuric acid ในปัสสาวะ เท่ากับ 1.6 กรัม/กรัมครีอะตินีน ขณะเลิกงาน ; โทลูอีนในเลือด= 0.05 มก./ล. ขณะเลกิ งานในวันสุดทา้ ยของสปั ดาห์ 5.3 สตัยรีน ตรวจหา Mandelic acid รวมกับ phenylglyoxylic acid ในปัสสาวะเทา่ กบั 400 มก./กรมั ครีอะตนิ นี ขณะเลกิ งาน สตัยรนี ในเลอื ดดำ = 0.2 มก./ล. ขณะเลกิ งาน 5.4 ซัยรีนตรวจหา Methylhippuric acids ในปัสสาวะ = 1.5 กรัม/กรัมครีอะตินีน ขณะเลิกงาน 5.5 เอทธิลเบนซีน ตรวจหา Mandelic acid ในปัสสาวะ = 1.5 กรัม/กรัมครีอะตินีน ขณะเลกิ งานในวันสดุ ท้ายของสัปดาห์ การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ัติ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ท่ี 16 มนี าคม 2515 หา้ มมใิ ห้ลูกจ้างทำงานในทท่ี ่ีมีปริมาณความเข้มข้น ของสารเคมีเกินกว่าที่กำหนดไว้ได้แก่สารเบนซีนความเข้มข้นเฉล่ียตลอดระยะเวลาทำงานปกติเกินกว่า 10 ส่วน/ล้านส่วน ปริมาณความเข้มข้นสูงสุดในช่วงเวลาที่จำกัด 50 ส่วน/ล้านส่วน โดยมรี ะยะเวลาทีก่ ำหนดให้ทำงานได้ 10 นาที และปรมิ าณความเข้มข้นท่ีอาจยอมให้มไี ด้ 25 ส่วน/ล้านสว่ น ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม (สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏวิ ตั ิ ฉบบั ที่ 103 ลงวันที่ 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ตลอดระยะเวลาทำงานตามปกติ ภายในสถานประกอบการท่ีให้ลูกจ้างทำงาน จะมีปริมาณความเข้มข้นของไซรีนในบรรยากาศการทำงานโดยเฉล่ียเกินกว่า 100 ส่วนในล้านส่วนโดยปริมาตร และ เกินกว่า 435 มิลลิกรัมต่ออากาศ หน่งึ ลูกบาศก์เมตรมิได้ ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบบั ที่ 103 ลงวันที่ 16 มีนาคม 2515 หา้ มมิใหล้ กู จา้ งทำงานในทท่ี ่ีมีปริมาณความเข้มข้น ของสารเคมีเกินกว่าท่ีกำหนดไว้ได้แก่สารสไตรีนความเข้มข้นเฉล่ียตลอดระยะเวลาทำงานปกติเกินกว่า 100 ส่วน/ล้านส่วน ปริมาณความเข้มข้นสูงสุดในช่วงเวลาท่ีจำกัด 600 ส่วน/ล้านส่วนโดยมีระยะเวลาท่กี ำหนดใหท้ ำงานได้ 5 นาทีในทุกช่วงเวลา 3 ช่วั โมง และปริมาณความเข้มขน้ ที่อาจยอมให้มีได้ 200 ส่วน/ลา้ นส่วน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ตั ิ ฉบับท่ี 103 ลงวนั ที่ 16 มีนาคม 2515 ห้ามมิใหล้ ูกจา้ งทำงานในท่ที ่ีมีปริมาณความเข้มข้น ของสารเคมีเกินกว่าที่กำหนดไว้ได้แก่สารโทลูอีนความเข้มข้นเฉลี่ยตลอดระยะเวลาทำงานปกติเกินกว่า 200 ส่วน/ล้านส่วน ปริมาณความเข้มข้นสูงสุดในช่วงเวลาที่จำกัด 500 ส่วน/ล้านส่วนโดยมีระยะเวลาที่กำหนดให้ทำงานได้ 10 นาที และปรมิ าณความเข้มข้นท่ีอาจยอมใหม้ ไี ด้ 300 สว่ น/ล้านสว่ น62

เกณฑก์ ารวินิจฉยั โรค เนื่องจากไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยโรคสำหรับเบนซีนและสารที่มีโครงสร้างคล้ายเบนซีนที่แน่นอนหรือเป็นที่ยอมรับกนั ทวั่ ไป จึงใชเ้ กณฑก์ ารวินจิ ฉัยโรคทางอาชีวเวชศาสตรเ์ ป็นหลัก ได้แก่ 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชัดเจน ไดแ้ ก่ อาการทางระบบประสาท และอาการเฉพาะ ของสารแต่ละตวั เปน็ ตน้ 2. มีประวัติการสัมผัส โดยทำงานท่ีมีการสัมผัสเบนซีนและสารท่ีมีโครงสร้างคล้ายเบนซีน ท่คี วามเขม้ ขน้ สงู 3. มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงอาการของโรค หรือ แสดงว่ามีการสัมผัส ดังแสดงไว้ ด้านบน แต่จะต้องระวงั ในการแปรผลเนื่องจากค่าต่างๆ นน้ั เป็นไปเพ่ือการเฝ้าระวัง ไมไ่ ด้ บอกวา่ ถ้าเกินคา่ ปกติจะเปน็ โรค 4. มีข้อมูลสิ่งแวดล้อมสนับสนุนว่ามีความเข้มข้นเบนซีนและสารท่ีมีโครงสร้างคล้ายเบนซีน เกนิ คา่ มาตรฐานทีก่ ฏหมายกำหนด 5. มขี อ้ มลู ทางระบาดวิทยา ของเพอื่ นรว่ มงานสนบั สนุน 6. มีการวนิ จิ ฉัยแยกโรคอื่นแล้วบรรณานุกรม1. กรรชติ คณุ าวฒุ ิ. เบนซนี . วิลาวณั ย ์ จึงประเสรฐิ , สรุ จติ สนุ ทรธรรม บรรณาธกิ าร. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบับพิษวทิ ยา. สำนกั พิมพไ์ ซเบอรเ์ พลส 2542: 112 – 118. 2. มาลินี วงศ์พานิช. สไตรีน. วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ, สุรจิต สุนทรธรรม บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบบั พษิ วทิ ยา. สำนักพิมพไ์ ซเบอร์เพลส 2542: 175 – 180.3. รวมกฏหมายความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัย ในการทำงาน. 2547.4. วิชัย เอกพลากร,สุรจิต สุนทรธรรม. โทลูอีน . วิลาวัณย ์ จึงประเสริฐ, สุรจิต สุนทรธรรม บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบบั พิษวทิ ยา. สำนักพมิ พไ์ ซเบอร์เพลส 2542: 181 – 187.5. อดุลย ์ บัณฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑ์การวินิจฉัยโรคจากการทำงาน (ฉบับจัดทำ พุทธศักราช 2547). สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กรมทรวงแรงงาน ศูนย์อาชวี เวชศาสตรแ์ ละเวชศาสตรส์ ่งิ แวดล้อม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์6. Rosenberg J, Katz EA. Solvents. In Ladou J ed. Current Occupational & Environmental medicine 4th ed. McGrawHill. New York 2007: 481-514.7. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994.8. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=59. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?queryx=styrene&tbl=TblAgents10. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?queryx=toluene&tbl=TblAgents11. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?queryx=ethyl%20benzene&tbl= TblAgents 63

1 .15 โรคจากอนพุ ันธ์ไนโตรและอะมโิ นของเบนซีน (Diseases caused by toxic nitro and amino derivatives of benzene or its homologues)บทนำ สารพวกไนโตรเบนซีน (nitrobenzene) หรือ Essence of mirband, Nitrobenzol, Oil ofmirbane และ derivative และกลุ่ม อมิโน-เบนซีน เช่น aniline จัดอยู่ในกลุ่มพวกสารประกอบของไนโตรเจน โดยไนโตรเบนซีนจะมีสีเหลือง ข้นแบบน้ำมัน มีกล่ินเหม็นเหมือนน้ำยาขัดรองเท้า ใช้ในการสังเคราะห์สาร aniline, benzidine, acetaminophen และ cellulose ethers และ acetates รวมทงั้ ใชใ้ นการขัดรองเทา้ และ ขดั โลหะโดยทำหนา้ ที่เปน็ ตวั ทำละลาย สว่ น aniline (benzenamine, phenylamine) เปน็ของเหลวข้นแบบน้ำมนั มีสนี ำ้ ตาลจนถึงไมม่ ีสี มีกลนิ่ หอม ใช้ในการทำสยี อ้ ม และยาฆา่ แมลงงาน/อาชีพทเี่ สี่ยง 1. อตุ สาหกรรมผลติ aniline 2. งานที่สัมผัสไนโตรเบนซีนทเ่ี ป็นตวั ทำละลายของ cellulose ethers 3. อุตสาหกรรมการผลิตยาขดั โลหะ ยาขดั รองเท้า 4. อุตสาหกรรมผลติ benzidine, quinoloine, azobenzene 5. อตุ สาหกรรมการผลิตน้ำมันหล่อลนื่ 6. การผลิต Isocyanates, ยาฆา่ แมลง 7. อตุ สาหกรรมยาง 8. อุตสาหกรรมผลติ ยา (acetaminophen) (nitrobenzene) 9. อตุ สาหกรรมผลติ rigid polyurethanes (aniline) 10. งานทำสยี อ้ ม (aniline)สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค การสัมผัสกับไนโตรเบนซนี และ aniline เกดิ ในการทำงานโดยสารในรูปของเหลวและไอมกี ารดูดซึมผ่านผิวหนัง และการหายใจไอของสารตัวนี้เข้าไป โดยจะมีพิษทั่วตัวภายในสองถึงสามชั่วโมงหลังการสัมผัส เมื่อเข้าสู่ร่างกาย ไนโตรเบนซีนจะถูกเมตาโบไลท์ได้สองทางคือ ถูกรีดักช่ันเป็น aniline และถูกhydroxylation เป็น aminophenols หรือถูก hydroxylation โดยตรงเป็น nitrophenols และต่อมาจะถูกรีดักชนั่ lปน็ aminophenols การรดี ักช่ัน เป็น aniline จะมีพิษและก่อให้เกดิ เมทฮโี มโกลบินส่วน aniline จะมฤี ทธิ์ทำใหเ้ กดิ เมทฮโี มโกลบินได้โดยตรงอาการและอาการแสดง ระยะเฉียบพลัน ถ้าสัมผัสในรูปของเหลวระยะเวลาส้ันจะทำให้เกิดการใหม้ที่ผิวหนังใน ระดบั หนึ่ง (first degree burn) สว่ นใหญจ่ ะเกิด เมทฮีโมโกลบนิ ตงั้ แตอ่ าการน้อยจนถึงขนาดรุนแรงร่วมกับ64

การทำลายของตับ อาการทั่วไปได้แก่ซีด เขียว ปวดศีรษะ อ่อนแรง อาจมีอาการหมดสติหรือถึงแก่กรรมได้นอกจากนี้ยงั ทำใหเ้ กดิ การแตกของเม็ดเลือด ขนาดน้อยๆได้ ไนโตรเบนซนี และ derivative ของมนั ทำใหเ้ กดิเมทฮีโมโกลบินได้ช้ากว่า aniline แต่อาการเขียวจะเป็นนานกว่า โดยจะเร่ิมท่ีริมฝีปาก ในระยะเร้ือรังหรือ มกี ารสัมผสั ซ้ำกนั จะทำให้ตบั ถูกทำลาย และมีขนาดเลก็ ลง ไม่เปน็ สารก่อมะเร็งในมนุษย์การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร ตรวจหาไนโตรเบนซีน โดยดู total p-nitrophenol ในปัสสาวะ จะไม่เกิน 5 มิลลิกรัม/กรัม ครีอะตนิ ีนขณะเลกิ งานในวันสุดท้ายของสปั ดาห์ (ACGIH) ตรวจหา aniline โดยดู p-aminophenol ในปัสสาวะไมเ่ กนิ 50 มิลลกิ รมั ตอ่ ลติ ร โดยเกบ็ ขณะเลิกงาน (ACGIH) ตรวจ methemoglobin ในเลือด ซ่ึงเท่ากบั รอ้ ยละ 1.5 ขณะเลิกงาน (ACGIH)การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงานค่ามาตรฐานในตา่ งประเทศไนโตรเบนซนี ACGIH: TLV 1 ppm OSHA: PEL 1 ppm NIOSH: IDLH 200 ppm Aniline ACGIH: TLV 2 ppm OSHA: PEL 5 ppm MAK 2 ppm NIOSH: IDLH 100 ppmเกณฑ์การวินิจฉัยโรค 1. มอี าการและอาการแสดงของโรคชดั เจน เชน่ อาการของnitrobenzene และ aniline ไดแ้ ก่ อาการเพลีย เขียว จาก เมทฮโี มโกลบนิ และอาการของโรคตับในระยะเรือ้ รัง 2. มีประวตั กิ ารสมั ผสั โดยทำงานท่ีมกี ารสัมผัสสาร ไนโตรเบนซีน และ aniline 3. มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงอาการของโรค หรือ แสดงว่ามีการสัมผัส ตรวจหา ไนโตรเบนซีน โดยดู total p-nitrophenol ในปัสสาวะเกิน 5 มิลลิกรัม/กรัม ครีอะตินีน ขณะเลิกงานในวนั สุดท้ายของสัปดาห์ (ACGIH) ตรวจหา aniline โดยดู p-aminophenol ในปัสสาวะไม่เกนิ 50 มลิ ลกิ รมั ต่อลิตร โดยเก็บขณะเลกิ งาน (ACGIH) ตรวจเมทฮโี มโกลบนิ ในเลือด ซึ่งเท่ากับร้อยละ 1.5 ขณะเลิกงาน (ACGIH) ค่าเหล่าน้ีเป็นค่าที่ใช้ในการ เฝ้าระวังโรค ให้ระวังในการนำมาแปลผลเพอื่ ใชใ้ นการวนิ ิจฉัย 65

4. มีข้อมูลสง่ิ แวดล้อมสนบั สนนุ ว่ามคี วามเขม้ ข้นของสาร nitrobenzene และ aniline เกนิ ค่ามาตรฐาน 5. มขี อ้ มูลทางระบาดวทิ ยา ของเพอื่ นร่วมงานสนับสนุน 6. มกี ารวินจิ ฉัยแยกโรคอน่ื แล้วบรรณานกุ รม1. Goldstein BD. Agents or work conditions affecting the blood. In Stellman JM, Encyclopedia of Occupational Health and Safety, 4th ed. International Labor Office, Geneva. 1998: 1.5-1.8.2. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/r?dbs+hsdb:@term+@rn+98-95-33. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?queryx=98-95-3&tbl=TblAgents4. http://www.cdc.gov/niosh/ipcsneng/neng0065.html5. http://www.atsdr.cdc.gov/tfacts140.html6. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/f?./temp/~N2VS8c:17. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?queryx=62-53-3&tbl=TblAgents8. http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg171.html66

1 .16 โรคจากซัลเฟอรไ์ ดอ๊อกไซด ์ หรือกรดซัลฟูริค (Diseases caused sulphur dioxide or sulphuric acid)ซลั เฟอรไ์ ดอ๊อกไซด์บทนำ ซัลเฟอร์ไดอ๊อกไซด์เป็นสารมลภาวะท่ีสำคัญ ก๊าซน้ีจะได้มาจากถ่าน หรือโรงงานพลังถ่านหินและในกระบวนการอุตสาหกรรมที่ใช้พลังงานจากฟอสซิล ซึ่งจะนำไปสู่การผลิตละอองกรด ในกระบวนการสันดาปจะมีท้ัง particle และ ซัลเฟอร์ไดอ๊อกไซด์ถูกปล่อยออกมา และจะมีการสร้างละอองกรดในสภาพอากาศต่อไป ส่วนผสมของ particles ที่เป็นทั้งของแข็งและของเหลวน้ีจะแขวนลอยในอากาศในรูปของparticulate matterงาน/อาชีพที่เส่ยี ง 1. โรงงานกระดาษ และเยอื่ ไม้ 2. อุตสาหกรรมปิโตรเคมี 3. โรงถลุงแร่ 4. อุตสาหกรรมกรดกำมะถนั 5. อุตสาหกรรมทีใ่ ชถ้ ่านหินชนดิ ที่มกี ำมะถนั มาก เชน่ ใช้ลกิ ไนต ์ เป็นเชอ้ื เพลงิ สาเหตุและกลไกการเกิดโรค ซลั เฟอร์ไดออ๊ กไซด์จะละลายได้ดใี นนำ้ และถูกดูดซึมจากทางเดินหายใจสว่ นบน แมจ้ ะถกู จบัไว้บริเวณจมูกเป็นจำนวนมาก แต่ก็มีบางส่วนเล็ดลอดไปถึงหลอดลมใหญ ่ ซ่ึงโมเลกุลที่มีฤทธ์ิระคายเคือง จะทำปฏกิ ริ ิยากบั กล้ามเนือ้ เรียบของหลอดลม หรอื เสน้ ประสาทรบั ความรูส้ กึ ทำให้เกดิ รีเฟลก็ ซ์ทำให้หลอดลมหดตัว ในความเข้มข้นสูงซัลเฟอร์ไดอ๊อกไซด์จะทำให้เนื้อเยื่อลอกจากหลอดลมและทางเดินหายใจส่วนต้นทำให้เกิดพยาธิสภาพคล้ายหลอดลมอักเสบ ในคนท่ีเป็นโรคหอบหืดอยู่แล้วการสัมผัสในระดับต่ำก็ทำให้มีหลอดลมหดเกรง็ ได้ ซ่ึงจะเกดิ ในเวลาเป็นนาทแี ละจะหายภายในหน่งึ ช่วั โมงหลงั การสมั ผสั อาการและอาการแสดงอาการเฉียบพลัน เน่อื งจากการสมั ผสั ในความเข้มสงู อาจเกิดอาการทนั ที หรอื มีอาการภายใน 2 – 3 ช่วั โมง 1. เจบ็ ตา, ตาแดง 2. จามและมีนำ้ มกู , เยอื่ จมกู และคอหอยส่วนจมกู (nasopharynx) อักเสบ บวมแดง และ มีเสมหะในคอ 3. แนน่ หน้าอก หายใจขัด, มีเสียงหายใจหวดี หวือ (อาการตา่ ง ๆ จะรุนแรงในคนที่เปน็ โรคหดื ) 4. อาการตา่ ง ๆ ดีขึน้ เม่ือหยดุ งานสดุ สปั ดาห ์ และเม่ือมโี อกาสพกั งาน เชน่ พกั รอ้ น 67

อาการเร้อื รัง เรม่ิ มอี าการหลังการสมั ผสั 2 – 3 เดอื น 1. หลอดลมอักเสบเรื้อรงั ได้แก ่ ไอมีเสมหะ 2. หลอดลมมีภูมติ อบสนอง ไวเกนิ ต่อสง่ิ เรา้ (bronchial hyperresponsiveness) คลา้ ย โรคหดื การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร โรคพษิ เฉียบพลัน ภาพรงั สที รวงอกแสดงเงาลกั ษณะหลอดลมและปอดอักเสบ (bronchopneumonia) การ ตรวจสมรรถภาพปอดพบเป็นแบบอดุ กั้น โรคพิษเร้ือรงั การตรวจสมรรถภาพปอดอาจพบ FEV1 / FVC นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 75 ของค่าปกติการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ที่ 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ความเขม้ ข้นเฉลีย่ตลอดระยะเวลาการทำงานปกติ ของซัลเฟอร์ไดอ๊อกไซด์ เท่ากับ 5 ส่วนในล้านส่วนโดยปริมาตร หรือ 13มิลลิกรมั /ลกู บาศก์เมตร เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค 1. อาการและอาการแสดงของโรคจากซัลเฟอร์ไดออ๊ กไซด์ได้แกอ่ าการระคายเคืองและ อาการของหลอดลมตีบ 2. ประวัติการทำงานในอาชพี ทเ่ี สีย่ งต่อการสมั ผสั 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเพอื่ ยนื ยันว่าเป็นโรคจรงิ โดยการตรวจสมรรถภาพปอด พบว่าเปน็ แบบอุดก้นั 3. การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงานท่สี นบั สนุนการวนิ ิจฉยั 4. มกี ารวนิ ิจฉยั แยกโรคอน่ื ทีท่ ำให้มอี าการทางเดนิ หายใจแบบเดียวกนั แลว้ 5. มีระบาดวทิ ยาสนบั สนุน หรือมเี พ่ือนร่วมงานเป็นเหมอื นกันซลั ฟรู คิ แอซดิ บทนำ เป็นกรดอนินทรยี ์ ท่เี ป็นสารประกอบของไฮโดรเจนและซัลเฟอร์กบั ออกซเิ จน และเมอื่ แตกตัวจะเกิดไฮโดรเจนอิออน เม่ือละลายในน้ำหรือในตัวทงละลาย สารท่ีได้นี้จะทำให้ด่างเสถียร และเกิดปฏิกิริยากับกระดาษลทิ มัสเกดิ สแี ดงขึน้ ซลั ฟูรคิ แอซิด เปน็ สารเคมที ถ่ี ูกผลิตมาใช้มากท่ีสดุ มรี าคาถูก ทำปฏิกริ ิยากับสารประกอบอินทรีย์หลายชนิดเป็นผลติ ผลทมี่ ีประโยชน์หลายอย่าง 68

งาน/อาชพี ทเ่ี สย่ี ง 1. อตุ สาหกรรมเกยี่ วกบั ฟอสเฟตและปยุ๋ 2. อุตสาหกรรมกล่ันนำ้ มนั 3. อุตสาหกรรมผลิตแอมโมเนยี ซัลเฟต เหล็ก 4. อุตสาหกรรมผลิตวตั ถรุ ะเบดิ และไนเตรตชนดิ อน่ื ๆ 5. อตุ สาหกรรมผลิตเสน้ ใยสังเคราะห์ 6. การทำงานเกี่ยวกับการชุบโลหะ เพชร ล้างโลหะ และ แบตเตอรี่สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค เม่ือเข้าสู่ร่างกายทางการหายใจจะละลายในน้ำและแตกตัวเป็นกรดซึ่งจะทำลายเน้ือเยื่อในร่างกายโดยตรง รวมทงั้ เยือ่ เมอื ก และ ผวิ หนัง การทำลายผิวหนังขึน้ กับระยะเวลาการสัมผัสและความเขม้ข้นท่ีสัมผัส เมอ่ื หายใจเอามิสท์ของกรด (acid mist) จะเกิดอันตรายต่อทางเดินหายใจ อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั อาการผิวหนงั อักเสบแบบระคายเคือง ผิวหนังไหม้ แสบตา แสบจมกู แสบปาก แสบใน ลำคอระคายเคืองทางเดินหายใจ แน่นหนา้ อก หายใจลำบาก มีภาวะปอดบวมนำ้ อาการเร้อื รงั มีฟนั สกึ หลอดเสียงทำงานผดิ ปกติ มีเสยี งแหบหรอื ไมม่ เี สียง การสมั ผัสกบั มิสท์ของไฮโดรซัลฟรู คิ แอซิดขนาดเขม้ ขน้ ทำใหเ้ ปน็ มะเร็งของหลอดเสียงและ nasopharynx (IARC group 1)การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การตรวจหน้าท่ีของปอดจะพบแบบอุดกั้นหรือปกติ การตรวจฟิลม์เอ๊กซเรย์จะพบเป็นปอดอกั เสบในรายที่เกดิ ปอดอกั เสบจากสารเคมีการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอ่ื งความปลอดภยั ในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดลอ้ ม (สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบับที่ 103 ลงวันที่ 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ความเข้มข้นเฉลี่ยตลอดระยะเวลาการทำงานปกติ ของซัลเฟอร์ไดอ๊อกไซด์ เท่ากบั 1 มลิ ลิกรัม/ลูกบาศกเ์ มตร เกณฑ์การวินจิ ฉยั โรค 1. อาการและอาการแสดงของโรคจากซัลฟูริค แอซิดได้แก่อาการระคายเคืองทางเดินหายใจ ส่วนบน อาการผวิ หนังอักเสบ 2. ประวตั ิการทำงานในอาชีพทีเ่ ส่ียงตอ่ การสมั ผสั 69

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือยืนยันว่าเป็นโรคจริงโดยการตรวจภาพรังสีปอดซ่ึงอาจพบ เป็นปอดอกั เสบ หรอื สมรรถภาพปอดผิดปกติ 4. การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงานที่สนับสนุนการวินิจฉัยมีค่ากรดซัลฟูริคในบรรยากาศ เกินค่ามาตรฐาน 5. มีการวินิจฉัยแยกโรคอ่ืนที่ทำให้มีอาการทางผิวหนังและอาการของทางเดินหายใจแบบ เดยี วกันแล้ว 6. มรี ะบาดวทิ ยาสนับสนุน หรอื มีเพอื่ นร่วมงานเปน็ เหมอื นกนั บรรณานุกรม1. รวมกฏหมายความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการ ทำงาน. 2547.2. อดุลย์ บณั ฑุกลุ บรรณาธกิ าร. แนวทางและเกณฑก์ ารวินจิ ฉัยโรคจากการทำงาน (ฉบบั จัดทำพทุ ธศกั ราช 2547). สำนกั งานกองทนุ เงนิ ทดแทน สำนกั งานประกันสังคม กรมทรวงแรงงาน ศนู ย์อาชวี เวชศาสตร์ และเวชศาสตรส์ ่งิ แวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์3. Balmes JR. Outdoor air pollution. In Ladou J ed. Current occupational & environmental medicine, 4th ed. McGrawHill, New York. 2007: 703-709.4. Harrison RJ. Chemicals. In Ladou J ed. Current occupational & environmental medicine, 4th ed. McGrawHill, New York. 2007: 439-443.70

1.1 7 ไนโตรกลีเซอรนี และกรดไนตริคอน่ื ๆ (Diseases caused by nitroglycerine or other nitric acid esters)บทนำ ไนโตรกลีเซอรนี (glyceryl trinitrate, trinitropropanetiol) และ เอธิลนี กลยั คอลไดไนเตรท(dinitroethanediol) เป็น liquid nitric acid esters ของ monohydric และ polyhydric aliphaticalcohols และมใี นรูปของแข็งคือ tetrahydric alcohols และ hexahydric alcohol ไนโตรกลีเซอรีนละลายได้ดีในตัวทำละลายอินทรีย์หลายตัวและทำหน้าท่ีเป็นตัวทำละลายในสารระเบิดหลายชนิด ในอุณหภูมิห้องอยู่ในรูปของของเหลวคล้ายน้ำมัน และมีกล่ินหวาน เมื่ออุณหภูมิห้องลดลงความไวของไนโตรกลีเซอรีนก็จะลดลงไปดว้ ย งาน/อาชพี ท่ีเสยี่ ง 1. การทำระเบดิ 2. การทำอาวุธ 3. การผลติ ไนโตรกลีเซอรนี หรอื ethylene glycol dinitrate 4. การผลติ นำ้ มันจรวด 5. อุตสาหกรรมผลติ ยาสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค ไนโตรกลีเซอรีนและเอธิลีนกลัยคอลไดไนเตรท เข้าสู่ร่างกายทางผิวหนังได้ดี และเป็นทางเข้า ที่สำคัญมากกว่าทางการหายใจ เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วทั้งสองตัวจะถูกไฮโดรไลท์เป็นสารประกอบไนเตรท อนินทรีย์ ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตเท่ากับ 30 นาที และมีปฏิกิริยาโดยตรงกับหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและ หลอดเลือดดำของกล้ามเนื้อเรียบ ทำให้เส้นเลือดขยายตัวและความดันโลหิตตกลงภายในเวลาเป็นนาท ี โดยร่างกายจะมีความทนต่อสารไนโตรกลีเซอรีนภายใน 2-4 วันหลังจากได้รับสัมผัส ซึ่งเกิดจากการชดเชยของประสาทซิมพาเธทิค มีรายงานการเกิดการถึงแก่กรรมอย่างกระทันหัน ในคนท่ีสัมผัสสารทั้งสองตัวน้ี ซ่ึงกลไกน่าจะเกดิ จาก rebound vasoconstriction ทำใหเ้ กดิ ความดันโลหิตสงู อยา่ งเฉยี บพลนั หรือการขาดเลอื ดท่ีหวั ใจอาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั มีอาการหมดสติ ปวดศีรษะมาก หายใจลำบาก ชีพจรเบา และซดี ซ่งึ ร่างกายจะมีความทนเกิดขึ้นภายในหนึ่งสัปดาห์ แต่อาการจะกลับมาหลังจากหยุดงานไปมากกว่าสองวัน อาการปวดศีรษะจากไนโตรกลีเซอรีน (powder headache) เริ่มจากศีรษะส่วนหน้าไล่ไปจนถึงท้ายงอย และอาจจะคงท่ีเป็นเวลาชั่วโมงหรือ 71

เป็นวัน อาการอ่ืนๆท่ีมีร่วมด้วยได้แก่ ซึงเศร้า อยู่ไม่สุข และนอนไม่หลับ ผิวหนังอักเสบชนิดเกิดจากการระคายเคอื งและจากภมู ิแพ้ การดืม่ สุราจะทำใหอ้ าการปวดศีรษะเลวลง เมื่อกลับมาทำงานจะมีความดันโลหิตลดลง และค่าความดันโลหิตเฉลี่ยจะสูงข้ึนในช่วงวันหลังของสปั ดาหเ์ น่อื งจากเกิดความทนต่อไนโตรกลเี ซอรนี ขน้ึ อาการเรอื้ รัง มีรายงานการเจ็บหน้าอกแบบ angina และการตายแบบกระทันหัน โดยอาการเจ็บหน้าอกจากโรคหวั ใจจะเกดิ ในช่วงวนั หยดุ หรอื ในช่วงวันแรกของการทำงานหลงั หยดุ งาน อาการเจ็บหน้าอกจะดีข้ึนโดยการสมั ผสั ไนโตรกลีเซอรนี หรอื เอธิลีนกลัยคอลไดไนเตรท ซ่ึงตดิ อย่กู บั เสอ้ื ผ้า อาการตายแบบกระทันหนั พบได้โดยไม่มีอาการเจบ็ หนา้ อกนำมาก่อน และพบอตั ราการเปน็ โรคหวั ใจมากกว่าปกติ นอกจากนย้ี ังพบ Raynaud Phenomenon และปลายประสาทอักเสบ ในความเขม้ ข้นขนาดสงูการสัมผัส aliphatic nitrate จะทำใหเ้ กดิ เมทฮีโมโกบลิน การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจความดันโลหิตในคนทำงาน จะมีความดันโลหิตลดลงอย่างเฉียบพลัน โดยมีความดันsystocic ลดลงมากกว่า 10 มมปรอท และความดัน diastolic ลดลงมากกวา่ 6 มม ปรอท ซงึ่ เกิดในการกลับเขา้ ทำงานภายหลงั การหยุดงานเป็นเวลา 2-3 วนั การลดลงของความดันโลหิต ซึ่งมีการวัดไว้ว่าจะเกิดหลังสัมผัส 0.5 มก ต่อน้ำหนักตัว 1 ลูกบาศก์ เมตร เปน็ เวลา 25 นาที การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจภาพรังสปี อด และระบบอ่นื ๆ ตามทมี่ อี าการ ไม่มีการตรวจ ไนโตรกลเี ซอรีน และ เอธิลีนกลัยคอลไดไนเตรท รวมทง้ั สารประกอบไนเตรทตัวอ่ืนๆ ในกระแสเลอื ดหรอื ปสั สาวะโดยตรงการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงาน เกี่ยวกับภาวะแวดล้อม(สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ัติ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ที่ 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ความเขม้ ขน้ เฉลี่ยตลอดระยะเวลาการทำงานปกติของไนโตรกลีเซอรีน เท่ากับ 0.2 ส่วนในล้านส่วนโดยปริมาตร หรือ 2มิลลกิ รัมต่ออากาศ 1 ลกู บาศกเ์ มตร และ และปริมาณความเขม้ ขน้ ทอ่ี าจยอมให้มีได้ของเอธลิ ลีนไกลคอลไดไนเตรดและ/หรอื ไนโตรไกลเซอรนี เท่ากับ 0.2 สว่ น/ล้านสว่ นโดยปรมิ าตรเกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชดั เจน เช่น อาการหมดสติ ปวดศรี ษะมาก ความดันโลหติ ลดลง มีอาการเจบ็ หน้าอกแบบ angina มปี ลายประสาทอักเสบเปน็ ตน้ 2. มีประวัติการสัมผัส โดยทำงานที่มีการสัมผัสสารไนโตรกลีเซอรีน ท่ีความเข้มข้นสูงเป็น เวลานาน 72

3. มีการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการแสดงอาการของโรค หรอื แสดงวา่ มกี ารสมั ผสั ตรวจความดัน โลหติ พบวา่ มกี ารตรวจความดันโลหิตลดลงอย่างเฉียบพลนั โดยมีความดนั systocic ลดลง มากกว่า 10 มม.ปรอท แล ะความดนั diastolic ลดลงมากกวา่ 6 มม.ปรอท ซึ่งเกิดในการ กลับเข้าทำงานภายหลงั การหยดุ งานเปน็ เวลา 2-3 วัน 4. มีข้อมลู สงิ่ แวดล้อมสนบั สนุนวา่ มีความเขม้ ขน้ ของสารไนโตรกลีเซอรีนเกนิ คา่ มาตรฐานทก่ี ฏ หมายกำหนด 5. มขี อ้ มลู ทางระบาดวิทยา ของเพอ่ื นรว่ มงานสนบั สนุน 6. มีการวินจิ ฉยั แยกโรคอื่นแลว้ บรรณานุกรม1. รวมกฏหมายความปลอดภัยและส่ิงแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการ ทำงาน. 2547.2. Harrison RJ. Chemicals. In Ladou J ed. Current Occupational & Environmental medicine, 4th ed. McGrawHill, New York. 2007: 460-462.3. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=5724. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=4895. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/f?./temp/~kyVX3m:16. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/f?./temp/~zpAp0i:1 73

1 .18 โรคจากแอลกอฮอล์ กลยั คอล หรอื คีโตน (Diseases caused by alcohols, glycols or ketones)บทนำ แอลกอฮอล์ กลยั คอล และคีโตน เป็นตวั ทำละลายอนิ ทรยี ์ชนิด Aliphatic hydrocarbon ซ่งึอยใู่ นกลุ่มท่มี ีออกซิเจนเป็นองคป์ ระกอบ (oxygen containing functional group) แอลกอฮอล์ นยิ มใช้เป็นตัวทำละลาย เกดิ จากการแทนทอ่ี ะตอมของไฮโดรเจนด้วย 1 หรอื 2hydroxyl group ถ้ามี 1 group เรยี กเปน็ แอลกอฮอล์ ถา้ มี 2 group เรยี กเป็น กลัยคอล (glycols) ถ้ามี 3group เรียกเป็นกลีเซอรอล (glycerols) หรือโพลีออล (polyols) ที่อุณหภูมิห้องแอลกอฮอล์เป็นของ เหลวใส ไม่มสี ี (สำหรบั ไอโซโปรปานอล และเมธลิ แอลกอฮอล์นิยมผสมให้เปน็ สฟี ้า เพ่ือใหแ้ ยกไดจ้ ากเอธลิแอลกอฮอล์) มีกล่ินฉนุ เฉพาะตัว ระเหยติดไฟง่าย เป็น Strong oxidizer แอลกอฮอลท์ ี่มีการใชก้ นั มากได้แก่ไอโซโปรปานอล เอธิลแอลกอฮอล์และ เมธิลแอลกอฮอล์ การใช้เอธิล-แอลกอฮอล์ในอุตสาหกรรมต่างๆนิยมผสมสารตัวทำละลายอ่ืนๆเช่น เมธิลแอลกอฮอล์ เบนซีน อะซีโตน ลงไปเพื่อป้องกันการนำไปรับประทาน กลัยคอล เป็น hydrocarbons ที่มี hydroxyl group ยึดกับ carbon atoms ใน aliphaticchain ตัวอย่างเช่น ethylene glycol และ propylene glycol มีกลนิ่ หวานเล็กนอ้ ย คีโตน เปน็ ตัวทำละลายท่ีประกอบดว้ ย carbonyl group เกดิ จากปฏิกิริยา dehydroxylationหรือ oxidation ของแอลกอฮอล์ ทีอ่ ณุ หภมู ิห้องเป็นของเหลวใส ไม่มีสี กลิ่นมนิ ท์ ระเหยติดไฟงา่ ย คีโตนถูกนำมาใช้ในอุตสาหกรรมค่อนข้างมาก เน่ืองจากมีคุณสมบัติการละลายได้ดี มีพิษน้อยและราคาถูก ท่ีใช้กันมากไดแ้ ก ่ อซีโตน และ เมทิลเอธิลคีโตน (MEK)งาน/อาชีพท่ีเสี่ยง แอลกอฮอล์เปน็ สารเคมีทม่ี ีใช้ท่ัวไปทัง้ ในอุตสาหกรรมและครัวเรือน 1. ไอโซโปรปานอลใช้เป็นสาร antifreeze ในน้ำมันเชื้อเพลิง ใช้เป็นตัวทำละลายท่ัวๆไปในอตุ สาหกรรมการผลติ สี เซมคิ อนดกั เตอร์ กาว ซเี มนตย์ าง น้ำมนั ชกั เงา การผลติ อะซโี ตนและผลติ ภัณฑ์ท่ใี ช้ในครวั เรอื นเชน่ เคร่อื งสำอางค์ แอลกอฮอล์เช็ดแผล 2. เอธิลแอลกอฮอล์ ใช้เป็นตัวทำละลายในอุตสาหกรรมการผลิตสี เป็นสารตัง้ ตน้ ในการผลิตสารเคมตี า่ งๆ เช่น acetaldehyde, ethyl ether, chloroethane และ butadiene (ซ่ึงใชใ้ นอตุ สาหกรรมการผลิตพลาสติกและยางสังเคราะห์) ใช้เป็นสารป้องกันการแข็งตัว (antifreeze) ผลิตน้ำมันแก๊ซโซฮอล์ และคุณสมบัติการเป็นตัวทำละลายท่ีดีจึงได้ใช้เป็นตัวทำละลายในการผลิตยา พลาสติก เรซิน ยางสังเคราะห์ แลกเกอร์ น้ำมันชกั เงา นำ้ หอม เคร่อื งสำอางรวมไปถึงอุตสาหกรรมถนอมอาหาร และผลิตภณั ฑ์อ่ืนๆ 3. เมธลิ แอลกอฮอลใ์ ช้เป็นสารปอ้ งกนั การแขง็ ตัว เป็นตวั ทำละลายทั่วๆไปในอุตสาหกรรมการผลิตสี นำ้ หมึก เซมิคอนดกั เตอร์ เรซิน กาว ภาพถ่าย พลาสติก เปน็ สารต้ังต้นในการผลิตสารอินทรยี ์ตา่ งๆเช่น ฟอร์มาลดีไฮด์ เมธาครเี ลท เมธลิ เอมีน เปน็ ตน้ ผสมกับเอธลิ แอลกอฮอล์เพือ่ กันการนำไปด่ืม 74

กลัยคอล ใช้เป็น 1. สาร antifreeze, ตวั ทำละลาย , และผสมในนำ้ มันเครอื่ งยนตรห์ ลายสูตร 2. Ethylene glycol เป็นตัวทำละลายใช้ทั่วไปในอุตสาหกรรม ร้อยละ 40 ใช้เป็น antifreeze, ร้อยละ 35 ใช้เป็น polyesters และร้อยละ 25 ใช้เป็นสารผสมในตัวทำ ละลาย 3. Propylene glycol ใช้สรา้ งหมอกเทียมหรือควันเทียม คีโตน 1. อซีโตนถกู นำมาใชเ้ ป็นตวั ทำละลายในอตุ สาหกรรมการผลติ เรซิน 2. เป็นตัวทำละลายประกอบในน้ำยาทำความสะอาดเลบ็ สี กาว ซเี มนต์ยาง นำ้ มนั ชกั เงา 3. นำมาใช้ในการวัตถเุ ซลลลู อยด์ สารหล่อลื่น และคลอโรฟอร์ม 4. MEK นำมาใช้ในการผลิตกาว น้ำมันชักเงา การผลิตเทปแม่เหล็ก ผสมในน้ำมันหล่อล่ืน และสารตัวทำละลายอินทรยี ์อืน่ ๆสาเหตุและกลไกการเกิดโรค แอลกอฮอล์สามารถดูดซึมได้ผ่านทางเดินหายใจ ทางเดนิ อาหารและทางผิวหนงั ไอโซโปรปานอลที่เข้าสู่ร่างกายส่วนใหญ่ถูกเมตาโบไลต์เป็นอซิโตน และส่วนใหญ่ถูกขับออกทางไตเป็นคีโตนในปัสสาวะและทางการหายใจออก ทำให้ได้กลิ่นอซีโตนในลมหายใจ และส่วนน้อยถูกขับออกจากร่างกายโดยตรงทางปอดและไต เอธิลแอลกอฮอลจ์ ะเกดิ การเมตาโบไลท์ในรา่ งกายไดอ้ ย่างรวดเรว็ เป็นก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์และน้ำ unoxidized alcohol จะถกู ขับออกทางปัสสาวะและลมหายใจออก ซง่ึ ส่งผลให้มีการสะสมในรา่ งกายและมีความเป็นพิษเรื้อรังน้อย แต่สำหรับเอธิล-แอลกอฮอล์สังเคราะห์อาจมีผลกระทบระยะยาว เน่ืองจากพบว่าทำให้เกิดมะเร็งในสัตว์ทดลอง นอกจากน้ีข้อมูลเชิงระบาดวิทยาพบว่ามีอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งลาริงซ์ของผู้ท่ีสัมผัสกรดเอธานอลอย่างแรง เมธิลแอลกอฮอล์จะดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร และทางผิวหนังและถึงระดับสูงสุดในเลือดภายใน 30-90 นาที มีการดูดซึมจากทางปอดเฉลี่ยร้อยละ 58 การดูดซึมทางผิวหนังเม่ือสัมผัสเป็นเวลานานทำให้เกิดการเป็นพิษได้ ส่วนใหญ่จะไปเมตาโบไลต์ท่ีตับ (ร้อยละ 90-95) ส่วนน้อยขบั ออกในรูปเดมิ ทางไต (รอ้ ยละ 2-5) และทางเดนิ หายใจ เอนไซม์ alcohol dehydrogenase (ADH) ท่ตี ับจะออกซิไดซ์เกิดฟอร์มาลดีไฮด์และกรดฟอร์มิกซ่ึงมีความเป็นพิษสูง และขั้นที่สามจะเปลี่ยนเป็นคาร์บอนไดออกไซดแ์ ละนำ้ ขับออกทางลมหายใจ กลัยคอล มีความดันไอต่ำดังน้ันจะเข้าสู่ร่างกายทางการหายใจน้อยยกเว้นมีการต้มหรือทำให้เป็นละออง ไม่มีการดูดซึมทางผิวหนัง เม่ือเข้าสู่ร่างกายจะถูกเมตาโบไลท์เป็น glycol aldehyde, glycolicacid, glyoxylic acid, oxalic acid, formic acid, glycine และ carbon dioxide oxalic acid เป็นสาเหตุใหไ้ ตวายแบบเฉียบพลันและเลือดเปน็ กรดแบบเมตาโบลิคซึ่งเกิดหลังการกิน ethylene glycol คีโตนถูกดูดซึมได้ดีในรูปไอระเหยผ่านทางเดินหายใจ ทางผิวหนังดูดซึมได้น้อย ยกเว้น ไซโคเฮกซานอน ส่วนใหญ่จะถูกขับออกอย่างรวดเรว็ ทางการหายใจออก และปสั สาวะ 75

อาการและอาการแสดง แอลกอฮอล์เป็นสารเคมีที่มีฤทธ์ิระคายเคืองและกดประสาทส่วนกลาง มากกว่าสาตัวทำละลายอื่นๆ ในกลุ่ม aliphatic hydrocarbon (ยกเว้นในกลุ่มอัลดีไฮน์และคีโตน) ซ่ึงอาการระคายเคืองต่อตาและทางเดินหายใจจะมีค่าการสัมผัสท่ีต่ำกว่าฤทธ์ิการกดประสาทส่วนกลาง อาการระคายเคืองจึงเป็นสัญญาณเตือนท่ีดีในการป้องกันการสัมผัสในปริมาณสูง ดังน้ันจึงพบผู้ท่ีเป็นพิษเรื้อรังทางจิตประสาทจากการสัมผัสแอลกอฮอล์น้อย (ค่า TLV สำหรับแอลกอฮอล์ส่วนใหญ่เป็นค่าท่ีใช้ในการป้องกันการระคายเคือง) พบว่าเมธิลแอลกอฮอลม์ คี วามเป็นพิษมากกว่า ไอโซโปรปานอลและเอธลิ -แอลกอฮอลต์ ามลำดับ อาการเฉียบพลัน อาจเกิดจากการรับสัมผัสทางการหายใจ ทางผิวหนังหรือทางการรับประทานทำให้เกิดการระคายเคืองเฉพาะที่ มีอาการไอ แสบตาจมูกและคอ การกดการหายใจ ฤทธิ์การขยายหลอดเลือดส่วนรอบ ทำให้ความดันโลหิตต่ำ อาการที่สำคัญคือฤทธิ์การกดประสาทส่วนกลางทำให้ปวดหัว คลื่นไส้อาเจียน อาการเรม่ิ ต้นคลา้ ยอาการเมาสุราคอื การรบั ร้ชู ้าลง การทรงตวั ผิดปกติ พูดคยุ ไม่คอ่ ยรู้เร่ือง ในรายที่มีพษิ รนุ แรงอาจทำใหห้ มดสตแิ ละเสยี ชวี ติ ได้ ซ่ึงเมธลิ -แอลกอฮอล์ทำให้เกดิ การเปน็ พษิ มากกวา่ แอลกอฮอล์ตัวอื่นๆ เน่อื งจากผลของการถกู เปลย่ี นเป็นฟอร์มาลดีไฮด์และกรดฟอรม์ กิ ส่วนใหญ่เกิดจากการกินมากกว่าการสัมผัสทางระบบหายใจจากการทำงาน ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด ชนิด high anion gap metabolicacidosis และเป็นพิษต่อประสาทตาทำให้ตาบอด ปริมาณของเมธิลแอลกอฮอล์ท่ีก่อให้เกิดพิษแตกต่างกันไปในแตล่ ะบุคคล การกนิ ปริมาณ 8-10 กรัม สามารถทำใหต้ าบอดได้ และปรมิ าณ 75-100 กรมั สามารถทำให้เสียชีวิตได้ในบางคน ซึ่งเทียบเท่ากับการสัมผัสทางระบบทางเดินหายใจเฉลี่ย 8 ชั่วโมงท่ีความเข้มข้น 1,600-2,000 ppm และ15,000-20,000 ppm ตามลำดับ จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่าเมธิลแอลกอฮอลส์ ามารถถกู ดดู ซึมทางผวิ หนงั จนถึงขนาดท่ีทำให้สัตวต์ ายได้ อาการเร้ือรงั ถา้ เกิดจากผลเฉพาะจะทำใหม้ กี ารอกั เสบของผวิ หนงั มีอาการแหง้ แดง แตกและคัน เนื่องจากการสัมผัสแอลกอฮอล์มีผลทำให้ไขมันที่ผิวหนังลดลง ภาวะพิษเรื้อรังของแอลกอฮอล์ต่อระบบประสาทส่วนกลางยังไม่ชัดเจน แต่เช่อื ว่าอาจมีฤทธเ์ิ หมือนสารระเหยอนื่ ซ่ึงผู้ปว่ ยที่ได้รับทางการหายใจนานๆอาจมีอาการผิดปกติทางจิตประสาท นอกจากนี้พบว่าการสัมผัสเมธิลแอลกอฮอล์เป็นระยะเวลานาน มีผลต่อการมองเหน็ อยา่ งถาวร กลยั คอล อาการเฉียบพลัน ทำให้มีผลคล้ายการดมยาสลบ มีอาการมึนงง ปวดศีรษะ คล่ืนไส้ อาเจียนง่วงนอน ออ่ นแรง มอี าการเหมือนคนเมา พดู ไมช่ ัด การทรงตวั ไมด่ ี ไม่รเู้ วลา สถานท่ีและบคุ คล ซึมเศรา้ และหมดสติ อาการเรอ้ื รัง มผี ิวหนังอักเสบ แห้ง แตก หรอื บวมแดง คีโตน เปน็ สารท่ีมสี ัญญาณเตือนในการสัมผัสทีด่ ี เนื่องจากการทม่ี ฤี ทธ์ริ ะคายเคืองและกลิ่นที่แรงจะเปน็ ความเขม้ ขน้ ที่ตำ่ กว่าการทำใหเ้ กิดการกดระบบประสาทส่วนกลาง อาการเฉียบพลนั คลา้ ยแอลกอฮอลท์ ำให้เกิดการระคายเคอื งเฉพาะท่ี ทำใหม้ อี าการไอ แสบตาจมกู และคอ การกดประสาทส่วนกลางทำใหป้ วดหวั คล่นื ไส้อาเจยี น อาการเรมิ่ ต้นคลา้ ยอาการเมาสรุ าคือการรับรูช้ ้าลง การทรงตัวผดิ ปกติ พูดคยุ ไมค่ อ่ ยรูเ้ ร่อื ง ปญั หาเก่ียวกบั การกดระบบทางเดนิ หายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลอื ดในรายทมี่ พี ิษรุนแรงอาจทำใหห้ มดสติและเสยี ชีวติ ได้ 76

อาการเรอื้ รงั ผลเฉพาะที่ทำใหม้ ีการอักเสบของผิวหนัง มีอาการแหง้ แดง แตก คัน และเช่อื ว่ามีผลต่อความผิดปกติต่อระบบจิตประสาทเช่นเดียวกับแอลกอฮอล์ สารในกลุ่มคีโตนบางตัวได้แก่ methyl n-butyl ketone เปน็ สารท่มี คี วามเป็นพิษต่อระบบประสาทสว่ นปลายเช่นเดียวกบั n-hexane สำหรับ MEKไมเ่ ปน็ พษิ ตอ่ ระบบประสาทสว่ นปลาย แต่เสรมิ ความเป็นพษิ ใหก้ ับ methyl n-butyl ketone และ n-hexaneการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ การวินิจฉัยพิษ แอลกอฮอล์เฉียบพลันใช้อาการและการตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมกัน ภาวะพิษจากไอโซโปรปานอลและอซิโตน ผ้ปู ่วยจะมีอาการทางระบบประสาท ร่วมกับภาวะมคี ีโตนในเลือด โดยเลือดไมเ่ ป็นกรด การตรวจเพ่อื การวินิจฉยั โดยตรงน้นั โดยการตรวจระดับอซิโตน ในเลือดและปัสสาวะ โดยที่สามารถพบได้ในเวลาคร่ึงถึงหนึ่งช่ัวโมงในเลือด และสามชั่วโมงในปัสสาวะหลังจากการสัมผัส อย่างไรก็ตามการตรวจหาคีโตนมักเป็นการตรวจหากรดอซิโตอซีติกเป็นหลัก ดังนั้นผู้ป่วยซึ่งมีคีโตนในเลือดจากอซีโตนอาจเป็นผลลบได้ การตรวจเพ่ือการวินิจฉัยโดยอ้อม โดยการตรวจภาวะการเป็นกรดของเลือด การตรวจระดับครีอะตินินและ BUNอาจพบว่ามีระดับ ครีอะตินินสูงเกินสัดส่วนของ BUN โดยหาสาเหตุอื่นไม่ได้รว่ มกับมี osmolality gap กวา้ งขนึ้ ภาวะพิษจากเมธลิ แอลกอฮอล์ การตรวจเพอ่ื การวนิ จิ ฉัยโดยตรงโดยการตรวจระดับเมธิลแอลกอฮอล์ในเลือด ปัสสาวะและลมหายใจออก โดยในเลือดสามารถพยากรณ์การเกิดพิษได้ดีที่สุด ในระยะแฝงการตรวจระดับเมธิลแอลกอฮอลล์จะเป็นประโยชน์ในการใช้พยากรณ์โรคได้น้อยเน่ืองจาการเกิดพิษเป็นผลจากเมตาโบไลต์ การตรวจเพ่ือการวินิจฉัยโดยอ้อม การตรวจฟอร์เมตในเลือดเป็นประโยชน์ ในการช่วยยืนยันการวินิจฉัยและในการตัดสินใจทางคลินิก นอกจากน้ีควรตรวจระดับ เอธิล-แอลกอฮอล์, arterial blood gas, anion gap เพื่อดูภาวะ high anion gap metabolic acidosisระดับ BUN ครอี ะตนิ ิน คีโตน และ osmalality, osmolar gap ในรายท่มี ีอาการรุนแรงและมีภาวะแทรกซอ้ น เช่นในรายท่ีเกิด Myoglobinuric renal failure ควรดูระดับครีอะตินีน CPK มีพยาธิสภาพท่ีตับอ่อนและต่อมน้ำลาย (hyperamylasemia) มีพยาธิสภาพท่ีระบบประสาทส่วนกลาง (diffuse cerebral edema หรือเลือดออกที่ putamen จาก CT scanning และภาวะพิษรุนแรงอาจทำให้ mean corpuscular (MCV) เพ่ิมขึ้น การตรวจเพือ่ ประเมินการสมั ผัสในทางอาชวี อนามยั (BEI; Biolobical exposure index) ได้แก่การตรวจระดบั เมธิลแอลกอฮอล ์ ในปสั สาวะหลังทำงาน โดยมีคา่ ไม่เกิน 15 มก.ตอ่ ลติ ร ในพิษจากสารประกอบพวกกลัยคอลนั้น จะมีภาวะเลือดเป็นกรดชนิดมีช่องประจุกว้าง มีช่องออสโมลกว้าง มีระดับเอธีลีนกลัยคอลสูงในซีรั่ม (มากกว่า 50 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) มีผลึกแคลเซียมออกซาเลทและฮบิ ปเู รตในปัสสาวะ และพบแคลเซียมต่ำในบางราย การวินิจฉัยพิษจากอซีโตนน้ัน เหมือนกับภาวะพิษจากไอโซโปรปานอล การตรวจเพ่ือประเมินการสมั ผัสในทางอาชีวอนามัย (BEI; Biolobical exposure index) สำหรับอซีโตนคอื การตรวจระดบั อซิโตนในปัสสาวะหลังทำงาน โดยมีค่าไม่เกิน 50 มก.ต่อลิตร และสำหรับ MEK คือการตรวจระดับ MEK ในปัสสาวะหลังทำงาน โดยมีค่าไมเ่ กนิ 2 มก.ตอ่ ลติ ร 77

การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงานค่ามาตรฐานในตา่ งประเทศIsopropyl alcohol; ACGIH: TWA 200 ppm (490 mg/m3) STEL 400 ppm (980 mg/m3) NIOSH REL: TWA 400 ppm (980 mg/m3) ST 500 ppm (1225 mg/m3) OSHA PEL: TWA 400 ppm (980 mg/m3) IDLH 2000 ppm [10%LEL] Ethyl alcohol; ACGIH: TWA 1000 ppm (1900 mg/m3) NIOSH REL: TWA 1000 ppm (1900 mg/m3) OSHA PEL: TWA 1000 ppm (1900 mg/m3) IDLH 3300 ppm [10%LEL] Ethylene glycol ACGIH: Ceiling 100 mg/m3 MAK 26 mg/m3Methyl alcohol; ACGIH: TWA 200 ppm (260 mg/m3) STEL 250 ppm (325 mg/m3) NIOSH REL: TWA 200 ppm (260 mg/m3) STEL 250 ppm (325 mg/m3) OSHA PEL: TWA 200 ppm (260 mg/m3) IDLH 6000 ppm Acetone; ACGIH: TWA 500 ppm (1180 mg/m3) STEL 750 ppm (1770 mg/m3) NIOSH REL: TWA 250 ppm (590 mg/m3) OSHA PEL: TWA 1000 ppm (2400 mg/m3) IDLH 2500 ppm [10%LEL]MEK; ACGIH: TWA 200 ppm (590 mg/m3) STEL 300 ppm (885 mg/m3) NIOSH REL: TWA 200 ppm (590 mg/m3) STEL 300 ppm (885 mg/m3) OSHA PEL: TWA 200 ppm (590 mg/m3) IDLH 3000 ppm [10%LEL]เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค 1. ประวัตกิ ารสัมผสั สารเคมีแตล่ ะชนิด 2. อาการและอาการแสดง ท่ีเข้าได้กับการเกิดพิษของสารเคมีแต่ละชนิด ได้แก่ อาการ ระคายเคือง อาการเหมือนคนเมาสุรา อาการหอบหายใจจากมภี าวะกรดในเลือด 78

3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ทเ่ี ขา้ ไดก้ บั การเกิดพษิ การตรวจพบเลือดเป็นกรดชนดิ wideanion gap การตรวจพบผลึก ออกซาเลต และฮบิ ปูเรตในปัสสาวะ ในพษิ ของเอธลิ นี กลยั คอล การตรวจพบระดับ การตรวจพบ acetone ในปัสสาวะขณะเลกิ งานมากกวา่ 40 มลิ กิ รมั ต่อลิตรในคนทำงานที่สมั ผสั ตอ่isopropyl alcohol (ตอ้ งดอู าการและอาการแสดงด้วย) หรอื พบ acetone มากกว่า 50 มก.ตอ่ ลิตร และสำหรบั MEK คือ การตรวจระดับ MEK ในปัสสาวะหลงั ทำงาน โดยมคี า่ ไม่เกนิ 2 มก.ต่อลิตร มี methylalcohol ในปัสสาวะหลังทำงาน โดยมีค่าไม่เกิน 15 มก.ต่อลิตร และ เอธีลีนกลัยคอลสูงในซีร่ัม (มากกว่า50 มิลลกิ รมั ตอ่ เดซิลติ ร) ซง่ึ ค่าตา่ งๆเหลา่ น้ี เปน็ การตรวจเพื่อประเมนิ การสมั ผสั การท่ีเกนิ ไมใ่ ช่เปน็ เกณฑว์ ่าจะเป็นโรคเสมอไปตอ้ งดปู ัจจยั อนื่ รว่ มด้วย 4. ข้อมูลทางระบาดวิทยา ที่คนทำงานทีส่ ัมผสั สารเคมี มีอาการคลา้ ยกันบรรณานกุ รม1. พรพิมล กองทพิ ย์. สขุ ศาสตรอ์ ตุ สาหกรรม. กรงุ เทพฯ: พิมพค์ ร้งั ที่ 2, นำอักษรการพิมพ,์ 2545. 2. สุรจติ สุนทรธรรม. สารประกอบกลัยคอล. ใน วิลาวณั ย์ จงึ ประเสรฐิ , สรุ จติ สุนทรธรรม บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบบั พิษวทิ ยา. บริษัท ไซเบอร์ เพรส. กรงุ เทพฯ . 2542: 132-139.3. Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards: Publication No. 2005-149, Cincinnati, 2005.4. Haz-Map. Occupational Exposure to Hazardous Agents, http://hazmap.nlm.nih.gov, 10 July 2007. 5. International Agency for Research on Cancer (IARC), Agents Reviewed by the IARC Monographs Volumes 1-96 (Alphabetical Order), http://monographs.iarc.fr/ENG/ Classification/ Listagentsalphorder.pdf, 10 July 2007. 6. Ladou J. Occupational & environmental medicine. 2 rd Ed, Stamford: Appleton & Lange, 1997.7. Stellman J. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4 th Ed, Geneva: International Labour Office (ILO), 1998.8. The American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), 2006 TLVs and BEIs, Cincinnati, 2006. 79

1 .19 โรคจากคารบ์ อนมอนนอกไซด์ ไฮโดรเจนไซยาไนด์ หรือ สารประกอบของไฮโดรเจนไซยาไนด์ และไฮโดรเจนซัลไฟด์ (Diseases caused by carbon monoxide, hydrogen cyanide or its toxic derivatives, hydrogensulphide)คาร์บอนมอนนอกไซด์ บทนำ คาร์บอนมอนนอกไซด์ ถูกปล่อยออกมาสู่บรรยากาศ จากหลายแหล่ง ได้แก่ โรงงานอตุ สาหกรรมต่างๆ เช่น อตุ สาหกรรมเหลก็ รถยนต์ เหมอื งแร่ จากการสันดาปภายในเครือ่ งยนตโ์ ดยเฉพาะในเมืองใหญท่ ่ีมีการจราจรหนาแนน่ จากบ้านเรือนท่มี กี ารใชเ้ ช้ือเพลงิ คาร์บอนเพื่อทำความรอ้ น และทกุ แหลง่ ท่ีมกี ารสันดาปท่ีไมส่ มบรู ณข์ องวัสดสุ ังเคราะห์ และวัสดธุ รรมชาติ เกอื บทุกชนิด งาน/อาชพี ทีเ่ สี่ยง อาชีพและการทำงานทีเ่ สีย่ งต่อการได้รบั พิษคารบ์ อนมอนนอกไซด์ ได้แก่ 1. พนกั งานดบั เพลงิ หรอื ผทู้ ่ตี ้องทำงานในบรเิ วณทเี่ กิดเพลงิ ไหม้ 2. พนักงานขบั รถ ชา่ งเครือ่ งยนต์ และตำรวจจราจร 3. การทำงานในอุตสาหกรรมต่างๆ ได้แก่ โรงงานหลอมเหล็กกล้า เหมืองแร่ เคร่ืองจักรกล โรงงานทำเยือ่ กระดาษ โรงงานผลติ ฟอร์มลั ดไี ฮด์ และถ่านโค้ก 4. การทำงานเกีย่ วกับเครือ่ งจักรกลการเกษตร 5. การทำงานโดยใชเ้ ชื้อเพลิงชวี ภาพสาเหตุและกลไกการการเกิดโรค คาร์บอนมอนนอกไซด์ในร่างกายมีแหล่งท่ีมาทั้งจากภายในและภายนอกร่างกาย โดยท่ีแหล่งภายในร่างกายเกิดจากกระบวนการเมตาโบลิซึมของ heme pigments คือ เม่ือ protoporphyin ถูกเปล่ียนเป็นบิลลริ บู นิ ทำให้มคี ารบ์ อนมอนนอกไซด์ปล่อยออกมาก่อใหเ้ กดิ ระดับ CO-Hb ส่วนคาร์บอนมอนนอกไซด์จากภายนอกร่างกายนั้น เข้าสู่ร่างกายทางการหายใจแล้วถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว เข้าไปจับกับฮีโมโกลบิน มัยโอโกลบิน และ cytochrome oxidase ยังผลให้เกิด การขาดออกซิเจนของเน้ือเยื่อและ เกิดเมทาบอลิซึมท่ีไม่ใช้ออกซิเจน ทำให้เกิดการค่ังกรดแล็คติค เมื่อไม่มีการสัมผัสอีก คาร์บอกซีฮีโมโกลบิน (COHb) จะแตกตัว และ คาร์บอนมอนนอกไซด์จะถูกขับออกทาง ปอดโดยปกติ คารบ์ อนมอนนอกไซด์จะถูกขับออกทางปอด โดยมคี า่ ครึ่งชีวติ ท่อี ณุ หภมู ิห้องเทา่ กับ 3-4 ช่วั โมง อาการและอาการแสดง อาการเฉียบพลัน ได้แก่ อาการปวดศีรษะเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยได้รับพิษ ทัง้ เฉียบพลันและเรอ้ื รงั อาการอ่ืนๆท่ไี มค่ อ่ ยชดั แจ้งได้แก่ มึนงง ออ่ นเพลีย ตามวั หลงๆลืม และ หายใจขดัผ้ปู ว่ ยอาจมอี าการคลื่นไส้ อาเจยี น ปวดศรี ษะ ครน่ั เนอื้ คร่นั ตัว ออ่ นเพลยี ไม่มีแรง แนน่ ทรวงอก ใจสัน่ และ80

หายใจลำบาก จากการศึกษาในผู้ใหญ่ชาย(ปกติ) พบว่า ท่ีระดับ น้อยกว่าร้อยละ 10 มักไม่มีอาการ ระดับเกินรอ้ ยละ 20 เริ่มมอี าการ ปวดศรี ษะ มนึ งง คลื่นไส้ และ สบั สน ระดับเกนิ รอ้ ยละ 40 จะเกดิ อาการชักและ หมดสตจิ ากสมองบวม และ มักเสยี ชวี ติ เม่อื มรี ะดับมากกวา่ ร้อยละ 60 ข้ึนไป ยังไม่มีรายงานผลของอาการของพษิ เรอ้ื รังอยา่ งชดั เจน การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารการตรวจเพอื่ การวินิจฉัยโดยตรง การตรวจวัดระดับ CO-Hb ในเลือด ยังเป็นส่ิงสำคัญสำหรับการวินิจฉัยภาวะพิษคาร์บอนมอนนอกไซด์ แมอ้ าจไมส่ ามารถพยากรณโ์ รคไดเ้ ท่าใดนัก ระดบั CO-Hb ไม่ควรเกินร้อยละ 10 ในระดบั สงู กวา่รอ้ ยละ 30 จะมอี าการปานกลางถึงหนกั และถ้าเกินรอ้ ยละ 50 จะทำให้ถึงแกก่ รรม ในกรณไี มส่ ามารถหาค่า คารบ์ อกซฮี โี มโกลบนิ (CO-Hb) ในเลอื ดได้โดยตรง การใชค้ ่าผลตา่ งระหว่าง O2 saturation ที่ได้จากการคำนวณ จากค่า Po2 กับ ค่าท่ีได้จาก CO-oximetry สามารถนำมาประมาณคา่ คาร์บอกซีฮีโมโกลบนิ (CO-Hb) ในเลอื ดได้การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ือง ความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี กำหนดไว้ว่าตลอดระยะเวลาการทำงานปกติภายในสถานประกอบการทใี่ ห้ลกู จา้ งทำงานจะมีปริมาณความเข้มข้นของคาร์บอนมอนนอกไซด์ในบรรยากาศโดยเฉลี่ยไมเ่ กนิ 50 ส่วน/ล้านส่วนเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรค 1. มอี าการปวดศรี ษะ มึนงง หายใจลำบาก และอาการอน่ื ดงั แสดงไว้ 2. มกี ารทำงานสัมผสั สารตัวน้ี 3. ตรวจพบค่า CO-Hb ในเลือดสัมพันธก์ บั อาการในระดบั สงู กวา่ ร้อยละ 30 จะมอี าการปาน กลางถึงหนกั และถา้ เกินรอ้ ยละ 50 จะทำใหถ้ ึงแก่กรรม 4. การตรวจส่ิงแวดล้อมในการทำงานพบมคี า่ คาร์บอนมอนออกไซด์เกนิ มาตรฐาน 5. มีการตรวจวินิจฉยั แยกโรคอ่นื แลว้ ไฮโดรเจนไซยาไนด์ หรอื สารประกอบของไฮโดรเจนไซยาไนด์ บทนำ ไซยาไนด์ เป็นสารพิษท่เี ก่าแก่ ที่สุดสารหน่งึ และมีฤทธิ์เป็นพษิ ท่ีทำให้เสยี ชวี ติ ไดเ้ รว็ ท่สี ุดเทา่ ท่ีมนุษย์เคยรู้จกั ถกู ใชใ้ นการฆาตกรรมและฆ่าตวั ตายต้ังยุคอียิปตโ์ บราณจนถงึ ยุคปัจจุบัน ไซยาไนด์มที ั่งเกดิ เองขึ้นตามธรรมชาติ และ จากการกระทำของมนุษย์ พืชหลายชนิดมีส่วนประกอบของไซยาไนด์ของไซยาไนด์เช่น มันสำปะหลัง ลูกพีช ลูกแพร์ และ แอปริคอท อุตสาหกรรมหลายชนิดเป็นแหล่งผลิตไซยาไนด์ เช่น สารกำจัดแมลง สารรมควันไล่แมลง อุตสาหกรรมยาง และ พลาสติก ทำโลหะผสม ทำฟิล์มถ่ายรูป และelectroplating 81

งาน/อาชพี ทเี่ สยี่ ง อาชพี และการทำงานท่เี ส่ยี งตอ่ การไดร้ บั พษิ ได้แก่ 1. งานชุบและเคลือบโลหะ (eletroplating) 2. การทำเหมืองแยกแร่เงินหรือทอง 3. อตุ สาหกรรมสบี างชนดิ ซึ่งใช้สารประกอบโลหะของไซยาไนด์ (metal cyanide) 4. งานเกษตรกร ท่ใี ชส้ ารประกอบไซยาไนด์เปน็ สารกำจัดแมลง 5. การเป็นพนกั งานดับเพลงิ หรือผจญเพลงิ 6. การเปน็ พนักงานห้องปฏิบัตกิ ารเคมี 7. การเปน็ ช่างแต่งเล็บ (artificial nail remover)สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค ไซยาไนด์ และ อครัยโลไนไตรล์ สามารเข้าสู่รา่ งกายไดท้ ง้ั ทางการหายใจ การกนิ และการเปอ้ื นผิวหนัง แก็สไซยาไนด์และอครยั โลไนไตรล์ ถกู ดดู ซึมผ่านระบบทางเดนิ หายใจ ทำให้เกิดภาวะเปน็ พษิ ไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว ผงเกลือ สารละลายเกลือ และ ละอองของไซยาไนด์และอะไครโลไนไตรล์ สามารถดูดซึมผ่านทางระบบทางเดินอาหารได้ดี และ รวดเร็ว นอกจากน้ีสามารถผ่านเข้าทางผิวหนังได้โดยสามารถถูกดูดซึมผ่านผวิ หนังได้ ซ่งึ พบในกรณีที่ผู้ป่วยสวมใสเ่ ครอื่ งนงุ่ ห่มทปี่ นเปือ้ นสารเหล่านี้ เม่ือไซยาไนด์เข้าสู่กระแสเลือด จะรวมตัวกับ Fe3+ ในไซโตโครมออกซิเดส (CytochromeOxydase) ซ่ึงเป็นเอนไซม์ที่ช่วยในการถ่ายทอดอิเลคตรอนในไมโตคอนเดรียของเซลล์ในระหว่างการสังเคราะห์ ATP (Adenosin Triphosphate) ไซยาไนด์จะสามารถสร้างพันธะกับไซโตโครมออกซิเดสได้ ทั้งในรูปoxidizing และ reducing อัตราการเกิดปฏิกิริยากับไซโตโครมออกซิเดสในรูปoxidize เกิดช้ากว่าแต่ได้พันธะที่แข็งแรงกว่าการเกิดปฏิกิริยากับไซโตโครมออกซิเดสในรูปรีดิวซ ์ ภายหลังร่างกายเราสามารถเปล่ียนไซยาไนด์ไปเป็นไธโอไซยาเนท (thiocyanate) ได้โดยเอ็นซัมย์ 2 ชนิด คือ rhodanes (thiosulfatesulfertransferase) และ β-mercaptopyrvate cyanide sulfertrasferase และ ไธโอไซยาเนท(thiocyanate) จะถกู ขับ ออกทางปสั สาวะด้วยคา่ ครึง่ ชีวิตประมาณ 2.5 วันอาการและอาการแสดงการได้รับพิษเฉียบพลนั อาการและอาการแสดงของพิษไซยาไนด์ข้ึนกับปริมาณท่ีได้รับเข้าสู่ร่างกาย และทางเข้าสู่รา่ งกาย (route of entry) ดงั แสดงในตารางท่ ี 182

ตารางท่ี 1 (แก็ส) การกนิ (ของแข็ง ของเหลว ทางผิวหนงั : ของแข็ง ของเหลว หรอื ละอองของเหลว) หรอื แกส็ ทางหายใจ เย่ือบุตา: แกส็ เทา่ นัน้ Onset เรว็ (วินาที ถึง นาที) Delayed (15-30 นาท)ี Delayed (15-30 นาท)ี อาการ ปวดศรี ษะ สับสน ออ่ นแรง เจบ็ แสบคอ คลื่นไส้อาเจียน ตาแดง แสบตา อาการของ เหนือ่ ย “metallic” taste ทอ้ งเสีย และ อาการของการ การรับพษิ ทางหายใจรว่ มดว้ ย รับพิษทางหายใจร่วมด้วย อาการ ชกั โคมา หยดุ หายใจ ชัก โคมา หยดุ หายใจ ชัก โคมา หยดุ หายใจ แสดง หัวใจหยดุ เตน้ หัวใจหยดุ เต้น หวั ใจหยดุ เตน้ อาการและอาการแสดงท่ีเป็น Common pathway ของพิษไซยาไนด์ คือ ภาวะเซลล์พร่องออกซเิ จน และ เลอื ดเปน็ กรด (acidosis) มีผลทำใหเ้ กดิ อาการไมจ่ ำเพาะ ไดแ้ ก่ ปวดศีรษะ ซึม และ อาการตามระบบตา่ งๆ ดังน้ี ระบบ อาการทางคลนิ ิก ระบบประสาท มึนศีรษะ คล่นื ไส้ อาเจยี น ซึม กล้ามเนื้อเกรง็ และ กระตกุ จิตประสาทหลอน สว่ นกลาง ระบบหวั ใจและ หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ ความดันต่ำ แต่อาจพบหัวใจเตน้ เร็วและความดันสงู ในระยะแรกได้ หลอดเลอื ด หอบเหน่อื ย มกั มอี าการหายใจเร็วนำมาก่อน ตามด้วยหายใจชา้ และ มี ปอด ระบบหายใจ บวมน้ำมกั ไมพ่ บตัวเขียวเนอื่ งจากเลอื ดมีออกซิเจนเหลืออยู่มากเนอื่ งจากไม่ไดใ้ ช้การได้รับพษิ เร้อื รัง ภาวะเป็นพิษเร้ือรังของไซยาไนด์จากการรับประทานมันสำปะหลังดิบ เช่ือว่าก่อให้เกิดโรคทางระบบประสาทได้หลายโรค เช่น tropical ataxic neuropathy (Nigerian nutritional ataxic neuropathy),Konzo (ซึ่งเป็น upper motor neurone disease ชนิดหน่ึง) ภาวะตาบอดจากการสูบบุหรี่ (tobaccoamblyopia) ก็เชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับระดับไซยาไนด์ท่ีสูงข้ึนในผู้สูบบุหร่ี นอกจากนี้ไซยาไนด์เองอาจมีผลตอ่ ระดบั วิตามินบ1ี 2 (hydroxycobalamin) ซง่ึ ทำใหเ้ กดิ เปน็ โรคทางสมองคล้ายภาวะขาดวิตามนิ บี12การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจระดับไซยาไนด์ในเม็ดเลือดแดง และ พลาสมา โดยค่าปกติในคนท่ีไม่สูบบุหร่ีเท่ากับ0.004 มคก./ดล. ในคนสูบบุหรเี่ ทา่ กบั 0.006มคก./ดล. พบวา่ ถา้ ระดับไซยาไนด์เทา่ กับ 0.5-1.0 มคก./ดล.จะทำให้มีอาการหน้าแดง หัวใจเต้นเร็ว ถ้าอยู่ในระดับ 1.0 – 2.5 มคก./ดล. จะมีความรู้สติเปลี่ยน และ ถ้ามากกว่าน้ันจะมีการกดการหายใจ โคมา และถึงแก่กรรม อย่างไรก็ตามอาการกับระดับของไซยาไนด์ไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กนั เสมอไป 83

การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ตั ิ ฉบับที่ 103 ลงวนั ท่ี 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ความเขม้ ขน้ เฉลีย่ตลอดระยะเวลาการทำงานปกติ ของไซยาไนด์ เท่ากับ 5 มิลลิกรัมต่อ ลูกบาศก์เมตร และของไฮโดรเจนไซยาไนดเ์ ทา่ กบั 10 สว่ นในล้านส่วนโดยปรมิ าตร หรอื 11 มิลลิกรัมต่ออากาศหน่ึงลูกบาศก์เมตร เกณฑก์ ารวินิจฉัยโรค 1. มอี าการและอาการแสดงของโรค ปวดศีรษะ คลนื่ ไส้ อาเจยี น เหนอ่ื ยหอบ ความดนั ตำ่ ซงึ่ เป็นอาการที่เกดิ จากการขาดออกซิเจน และอาการอ่ืนๆ เชน่ อาการของการระคายเคอื ง 2. มีการทำงานซง่ึ สัมผสั กบั สารไซยาไนด์ 3. มีการตรวจระดับไซยาไนด์ในเมด็ เลอื ดแดง และ พลาสมา พบว่ามีคา่ ตงั้ แต่ 0.5 มคก./ดล. ข้ึนไปซึ่งจะสัมพันธ์กับอาการหรือไม่ก็ได้โดยจะทำให้มีอาการหน้าแดง หัวใจเต้นเร็ว ถ้าอยู่ ในระดับ 1.0 – 2.5 มคก./ดล. จะมีความรสู้ ติเปลีย่ น และถ้ามากกว่านัน้ จะมีการกดการ หายใจ โคมา และถงึ แก่กรรม 4. มกี ารตรวจวัดส่งิ แวดล้อมพบมีค่าเกินมาตรฐาน 5. มกี ารวนิ จิ ฉัยแยกโรคอืน่ แลว้ ไฮโดรเจนซัลไฟด์บทนำ ไฮโดรเจนซัลไฟด์ (Hydrogen sulphide) รู้จักกันในอีกชือ่ วา่ “ก๊าซไขเ่ นา่ ” รอ้ ยละ 90 เกิดขึน้เองตามธรรมชาติ จากการสลายตัวของสารอินทรีย์ จึงพบได้ในแหล่งท่ีมีอินทรียสารเน่าเป่ือย บ่อน้ำเน่าเสียบอ่ ขยะชีวภาพ ตามแหลง่ น้ำมนั ดบิ และก๊าซธรรมชาติ บอ่ นำ้ มันดิน ภูเขาไฟ และน้ำพรุ อ้ น นอกจากนีย้ งั พบไดจ้ ากผลผลิตหรือของเสยี จากกระบวนการผลติ จากอตุ สาหกรรม เช่น การกลั่นน้ำมันเปรโตรเคมี ยาง เรยอง เยอื่ กระดาษ และ คารบ์ อนไดซลั ไฟด์ เปน็ ต้น งาน/อาชพี ทเี่ ส่ยี ง งานอาชีพที่เสี่ยงได้แก่ ผู้ที่ทำปุ๋ยคอกหรือปุ๋ยหมัก ชาวประมง คนงานโรงเบียร์ คนงานในอตุ สาหกรรมการกลนั่ น้ำมนั เปรโตรเคมี ยาง เรยอง ฟอกหนัง และ ผทู้ ่ีทำงานเก่ยี วกบั น้ำเน่าเสีย เป็นต้นสาเหตุและกลไกการเกิดโรค เมื่อแก็สไฮโดรเจนซัลไฟด์ถูกหายใจเอาเข้าสู่ปอด จะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว จากน้ันไฮโดรเจนซลั ไฟด์ แอนไอออน (HS -) จะจบั กับ ferric heme เป็นหมใู่ นรปู ของ sulfmethemoglobin ซึ่งแตกตวั ได ้ และถกู reduced ได้โดย polysulphides, thiosulfate, หรอื sulfate เปน็ hemoglobin จงึ คอ่ นขา้ งไมเ่ ปน็ พิษ84

การทำลายพิษส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่ตับโดยขบวนการออกซิเดชันได้เป็น thiosulfate ซ่ึงจะถูกเปลี่ยนต่อไปเป็น ซัลเฟท และ ขับออกทางไต นอกจากน้ี ไฮโดรเจนซัลไฟด์ยังอาจถูกเมตาโบลัยท์โดยวิธีเมธิเลชัน และ โดยการทำปฏิกิรยิ าเคมีกบั metalloproteins (disulfide-containing proteins) อาการและอาการแสดง เม่อื หายใจเอาก๊าซเข้าไปในระดับความเขม้ ข้นต่ำจะระคายเคอื งตอ่ เยอื่ บุทางเดินหายใจ และทางเดนิ อาหาร (ตารางท่ี 2) ผู้ปว่ ยจะมีอาการระคายเคืองตา ตาแดง มีน้ำตาไหล ไอ มีอาการอาการระคายเยอื่ บุทางเดินอาหาร เม่อื ความเข้มข้นสูงข้นึ เรมิ่ ทำใหป้ ระสาทรับกล่นิ ไมท่ ำงาน ผู้ปว่ ยจะเร่มิ ไม่ไดก้ ล่ินทคี่ วามเข้มข้นระดบั มากกวา่ 200 ส่วน/ล้านส่วนต ารางแสดง ระดบั ความเข้มขน้ ของ ไฮโดรเจนซลั ไฟด์ กับผลที่เกิดกบั รา่ งกาย ความเข้มข้น (ppm) ผลกระทบทเ่ี กิดขึ้น 0.2 เรมิ่ ได้กลนิ่ 10 ไดก้ ลิ่นท่รี นุ แรงมาก เคือง 50 อาการระคายตา และเย่ือบุทางเดนิ หายใจ 150 ประสาทรบั กล่ิน ไม่ทำงาน 200 ไมไ่ ดก้ ลน่ิ ตาแดง เจ็บในคอ 250 อาจนำ้ ทว่ มปอด ถา้ สูดดมนาน 500 ราว 1/2-1 ชว่ั โมง เกดิ อาการปวดศรี ษะ คลื่นไส้ หมดสติ และหยดุ หายใจ 500-1000 เกิดอาการจากการขาด oxygen ในทุกระบบ และหยดุ หายใจ การสัมผัสเป็นระยะเวลานานๆในขนาดความเข้มข้นต่ำๆ ไม่พบว่าส่งผลกระทบต่อสุขภาพที่ชดั เจน นอกจากนี้ไมม่ รี ายงานวา่ เป็นสาเหตุกอ่ มะเรง็ ก่อการกลายพนั ธุ์ หรอื ความผิดปกติของทารกในครรภ์การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ภาวะเลือดเป็นกรดอยา่ งมาก และมรี ะดบั แลคเททสงู ความแตกตา่ งระหว่าง O2 saturation ใน artery กบั central vein แคบลง เน่ืองจากมกี ารใช้ออกซิเจนลดลง Biological monitoring ไมเ่ กิดประโยชน์ในการป้องกนั ภาวะสขุ ภาพเนือ่ งจากไม่มกี ารสะสมจนเป็นพิษตอ่ ร่างกาย เพราะการเปน็ พษิ เกดิ ขึ้นเฉยี บพลันซงึ่ จะเดินหนีเม่อื ได้กล่ิน 85

การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ัติ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ที่ 16 มนี าคม 2515 หา้ มมใิ หน้ ายจ้างใหล้ กู จา้ งทำงานในท่ีที่มีปริมาณความเข้มข้น ของไฮโดรเจนซัลไฟด์เกินกว่าท่ีกำหนดไว้ดังนี้ กำหนดให้มีปริมาณความเข้มข้นสูงสุดในช่วงเวลาจำกัด 50 ส่วน/ล้านส่วน และระยะเวลาที่กำหนดให้ทำงานได้เท่ากับ 10 นาท ี ปรมิ าณความเข้มขน้ ทอ่ี าจยอมให้มไี ด้เท่ากับ 20 ส่วน/ลา้ นส่วน เกณฑ์การวนิ จิ ฉัยโรค 1. มอี าการระคายเคอื งมาก 2. มีประวัติการสมั ผัส โดยทำงานทมี่ ีการสมั ผสั สารดังกล่าว 3. มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงอาการของโรค มีภาวะเลือดเป็นกรด และอ่ืน ๆ ตาม อาการของแต่ละอวัยวะ 4. มีข้อมูลส่ิงแวดล้อมสนับสนุนว่ามีความเข้มข้นของสารเหล่าน้ีเกินค่ามาตรฐานที่กฏหมาย กำหนด 5. มขี ้อมลู ทางระบาดวทิ ยา ของเพื่อนรว่ มงานสนบั สนุน 6. มกี ารวินจิ ฉยั แยกโรคอน่ื แล้วบรรณานกุ รม1. วินัย วนานุกลู . ไซยาไนดแ์ ละอครัยโลไนไตรล์. ใน: อาชวี เวชศาสตร์ ฉบับ พิษวทิ ยา. กรุงเทพฯ: บรษิ ทั ไซเบอร์ เพรส จำกัด, 2542:125-31.2. สุรจิต สุนทรธรรม. คาร์บอนมอนนอกไซด์. ใน: อาชีวเวชศาสตร์ ฉบับ พิษวิทยา. กรุงเทพฯ: บริษัท ไซเบอร์ เพรส จำกดั , 2542:72-803. Curry SC, Lovecchio FA. Hydrogen Cyanide and Inorganic Cyanide Salts. In: Clinical Environmental Health and Toxic Exposures, 2nd ed., Sullivan JB Jr., Krieger GR, eds. Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 705-16.4. Deng JF. Hydrogen Sulfide. In: Clinical Environmental Health and Toxic Exposures, 2nd ed., Sullivan JB Jr., Krieger GR, eds. Lippincott Williams & Wilkins, 2001:716-22.5. Dolan M: Carbon monoxide poisoning. Can Med Assoc J 1985;133:393-9.6. Kerns W. Cyanide and hydrogen sulfide. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. New York, NY: McGraw-Hill; 2002: 1498–1510.7. Zenz C, Cordasco EM. Hydrogen Sulfide. In: Occupational Medicine, 3rd ed., Zenz C, Dickerson OB, Horavath EP, eds. Mosby-Year Book, Inc., 1994:666-7.86