มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ

มาตรฐานการวนิ จิ ฉยั โรคจากการทำงาน ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รติ เนื่องในโอกาสมหามงคลเฉลมิ พระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธนั วาคม ๒๕๕๐ DIAGNOSTIC CRITERIA OF OCCUPATIONAL DISEASES COMMEMORATIVE EDITION ON THE AUSPICIOUS OCCASION OF HIS MAJESTY THE KING’S 80th BIRTHDAY ANNIVERSARY 5 DECEMBER 2007

มาตรฐานการวินิจฉยั โรคจากการทำงาน ฉบับเฉลมิ พระเกียรติ เนอื่ งในโอกาสมหามงคลเฉลมิ พระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐ บรรณาธกิ าร โยธิน เบญจวัง แพทยศาสตรบณั ฑิต, อนุมตั เิ วชศาสตร์ป้องกัน (อาชวี เวชศาสตร์) M.P.H., D.T.M.& H., FACOEM., Certificate in Occupational Medicine (U.S.A)รองศาสตราจารย์ ภาควชิ าเวชศาสตรป์ อ้ งกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรนี ครินทรวโิ รฒ วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ แพทยศาสตรบัณฑิต, อนุมัติเวชศาสตรป์ ้องกนั (อาชีวเวชศาสตร์) MSc. (PH), Certificate of Occupational Health (Japan) สาธารณสุขนเิ ทศก์ (นายแพทย์ 10 วช.) สำนักตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขุ ท่ีปรึกษาพลเรอื ตรีวทิ รุ แสงสิงแก้ว ประธานคณะกรรมการการแพทย์ กองทนุ เงนิ ทดแทนนายสรุ นิ ทร์ จิรวศิ ิษฎ์ เลขาธิการ สำนักงานประกนั สังคมนายสิทธพิ ล รัตนากร รองเลขาธกิ าร สำนกั งานประกันสังคมนางสาวบุญจนั ทร์ ไทยทองสขุ ผอู้ ำนวยการสำนกั งานกองทนุ เงินทดแทนลขิ สิทธ์ิของ สำนักงานประกันสงั คมISBN 978-974-7894-45-5

สารจากรัฐมนตรีวา่ การกระทรวงแรงงาน หนังสือ “มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ เนื่องในโอกาส มหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐” ฉบับน้ี นับเป็นความภาคภูมิใจของกระทรวงแรงงานที่ได้ร่วมเป็นส่วนหน่ึงของโครงการเฉลิมพระเกียรติพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ซ่ึงรัฐบาลจดั ให้หนว่ ยงานท้ังภาครฐั และเอกชนรว่ มกนั เฉลิมฉลองในโอกาสมหามงคลของปวงชนชาวไทยท่วั ประเทศ ด้วยพระบารมีของพระองค์ท่าน หนังสือฉบับน้ีจึงได้เสร็จสมบูรณ์ โดยได้รับความร่วมมือจากแพทย์เฉพาะทาง ผู้เชี่ยวชาญแขนงต่าง ๆ และด้วยความตั้งใจของผู้บริหารสำนักงานประกันสังคม ที่ตระหนักถึงความสำคัญในการวินิจฉัยโรคว่าเกิดเนื่องจากการทำงานหรือไม่ ประกอบกับประเทศไทย ยังมีบุคลากรทางการแพทย์ด้านอาชีวเวชศาสตร์ไม่เพียงพอต่อความต้องการดูแลกรณีเจ็บป่วยจากการประกอบอาชีพของลูกจ้าง ดังนั้นหนังสือฉบับนี้จะเป็นคู่มือในการพิจารณาวินิจฉัยโรคของแพทย์ผู้รักษา เจ้าหน้าท่ี ผ้ปู ฏบิ ัตงิ าน ซึง่ จะสง่ ผลใหล้ กู จา้ งได้รับการพิจารณาวินิจฉยั โรคตามหลกั วิชาการทางการแพทย์ที่เป็นมาตรฐานเดยี วกนั และเปน็ ประโยชนแ์ กผ่ ู้สนใจศกึ ษาคน้ ควา้ เพือ่ การพฒั นาตามวิวัฒนาการทางการแพทยส์ บื ตอ่ ไป ในนามของกระทรวงแรงงานขอขอบพระคุณท่านทั้งหลายที่มีส่วนในการจัดทำหนังสือมาตรฐานการวนิ ิจฉัยโรคจากการทำงานฉบับเฉลมิ พระเกียรติ เน่อื งในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา๕ ธันวาคม ๒๕๕๐ ที่เป็นประโยชน์ยิ่งฉบับนี ้ ขอพระบารมีของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวจงดลบันดาล ให้ท่านทั้งหลายประสบแตค่ วามสขุ ความเจริญตลอดไป (นายอภยั จนั ทนจลุ กะ) รัฐมนตรีวา่ การกระทรวงแรงงาน

สารจากปลัดกระทรวงแรงงาน เนอ่ื งในโอกาสทกี่ ระทรวงแรงงาน ได้เขา้ รว่ มเปน็ ส่วนหนึ่งของโครงการเฉลมิ พระเกียรตพิ ระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว โดยจัดทำหนังสือ “มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ เนอื่ งในโอกาสมหามงคลเฉลมิ พระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐” ข้นึ จนประสบความสำเรจ็ ด้วยดี จากความพยายามและความตงั้ ใจของผู้ท่เี กย่ี วข้องในการจัดทำทกุ ภาคสว่ น อาทิเชน่ สำนักงานประกันสงั คม ซึง่ เปน็ หนว่ ยงานเจา้ ของโครงการ และคณะแพทยผ์ เู้ ชีย่ วชาญด้านอาชวี เวชศาสตร์และสาขาท่ีเก่ยี วขอ้ ง เนื้อหาสาระในหนังสือเป็นแนวทางและเกณฑ์การพิจารณาวินิจฉัย กรณีลูกจ้างเจ็บป่วยด้วยโรคจากการทำงาน ตามประกาศกระทรวงแรงงาน เร่ือง กำหนดชนิดของโรคซ่ึงเกิดข้ึนตามลักษณะหรือสภาพของงาน หรอื เน่อื งจากการทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๐ ซง่ึ จะทำใหแ้ พทย์ผรู้ กั ษา สามารถนำความร้ทู างการแพทย์ด้านอาชีวเวชศาสตร์มาดูแลรักษาลูกจ้างในความคุ้มครองของกองทุนเงินทดแทน และสร้างความม่ันใจให้ลูกจ้างที่อยู่ในสภาพแวดล้อมการทำงานที่มีความเส่ียงต่อการเจ็บป่วยด้วยโรคจากการทำงาน มีโอกาสได้รับการดูแลสุขภาพตามหลักวิชาการด้านอาชีวเวชศาสตร์ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันอย่างท่ัวถึง รวมถึงเจ้าหน้าที ่ ผู้ปฏิบัติงานท่ีเกี่ยวข้องสามารถปฏิบัติงานได้ตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่ถูกต้องอย่างรวดเร็วและมีประสิทธภิ าพ การตระหนักถึงความสำคัญในการพิจารณาวินิจฉัยว่าลูกจ้างเจ็บป่วยด้วยโรคจากการทำงานหรือไม่ ของผู้บริหารของสำนักงานประกันสังคม โดยใช้มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงานจากหนังสือเล่มนี้ เป็นเกณฑ์ นับว่าเป็นส่ิงที่ดีและหวังเป็นอย่างยิ่งว่าสำนักงานประกันสังคมจะมีการพัฒนาการบริการอ่ืนๆ ท่ีเก่ยี วขอ้ งเพ่อื ประโยชน์ในการดแู ลลกู จ้างในความคมุ้ ครองของกองทนุ เงนิ ทดแทนในโอกาสต่อๆ ไป (นายจุฑาธวชั อนิ ทรสุขศรี) ปลดั กระทรวงแรงงาน

สารจากประธานคณะกรรมการการแพทย์ กองทุนเงนิ ทดแทน การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยด้วยสาเหตุเกิดขึ้นเน่ืองจากการทำงานหรือไม่ ของลูกจ้าง เป็นเรื่องสำคัญท่ีสำนักงานประกันสังคมต้องมีวิธีการดำเนินการที่ชัดเจน กรณีการประสบอันตรายเป็นเร่ืองท่ีสามารถพิสูจน์ได้ จากพยานหลักฐานเหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนได้ชัดเจน แต่กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคซ่ึงเกิดขึ้นตามลักษณะหรือสภาพของงาน หรือเน่ืองจากการทำงาน เป็นเรื่องท่ีต้องอาศัยหลักวิชาการและแนวทางปฏิบัติในการพิจารณาวินจิ ฉัย เพือ่ ใหล้ กู จา้ งได้รับสิทธิอนั ควรไดอ้ ย่างรวดเรว็ และเป็นธรรม หนังสือ “มาตรฐานการวนิ จิ ฉยั โรคจากการทำงาน ฉบับเฉลมิ พระเกยี รตเิ นื่องในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐” ฉบับน ้ี นับว่าเป็นหนงั สอื ที่มปี ระโยชน์ยิง่ ตอ่ ลกู จ้างที่อยู่ในข่ายความคุ้มครองของกองทุนเงินทดแทน รวมถึงแพทย์ผู้สนใจค้นคว้าโดยทั่วไป เนื่องจากมีเน้ือหาที่เป็นไปตามหลักวชิ าการดา้ นอาชวี เวชศาสตร์ ถือได้ว่าเปน็ ตำราวิชาการทางการแพทย์ทีม่ ีคุณคา่ เล่มหน่งึ ในนามของคณะกรรมการการแพทย์ กองทุนเงนิ ทดแทน ขอขอบคุณผ้ทู เี่ สยี สละเวลาในการทำหนงั สือเลม่ น ี้ อาทิเช่น คณะอนุกรรมการทางการแพทย ์ คณะต่าง ๆ ท่ีไดน้ พิ นธ์เนือ้ หาและจัดทำเกณฑ์วินจิ ฉยั แต่ละชนดิ โรค คณะบรรณาธกิ าร โดยเฉพาะอย่างยิ่ง นายแพทยโ์ ยธนิ เบญจวงั และแพทยห์ ญิง วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ ซึ่งได้สละเวลาทำหน้าที่บรรณาธิการ ตรวจทานต้นฉบับก่อนจัดทำรูปเล่ม นับว่าเป็น การเสียสละเพ่ือส่วนรวมโดยแท้จริง รวมถึงผู้บริหารสำนักงานประกันสังคมและเจ้าหน้าที่ทุกท่าน ท่ีมีความตง้ั ใจมุง่ เนน้ ในการจัดทำจนหนงั สอื ฉบบั นีส้ ำเร็จได้ดว้ ยดี พลเรอื ตรี (วิทุร แสงสิงแก้ว) ประธานคณะกรรมการการแพทย์ กองทนุ เงนิ ทดแทน

คำนำ มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงานฉบับเฉลิมพระเกียรติเนื่องในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐ ฉบับน ี้ นับเป็นหนังสอื ท่ีมีคุณคา่ ยงิ่ ทสี่ ำนักงานประกนัสังคมมีความต้ังใจจัดทำขึ้น เพ่ือเป็นการร่วมเฉลิมพระเกียรติพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว และเป็นคู่มือในการพิจารณาวินิจฉัยการเจ็บป่วยของลูกจ้างด้วยโรคท่ีเกิดข้ึนตามลักษณะหรือสภาพของงาน ตามประกาศกระทรวงแรงงาน เร่ือง กำหนดชนิดของโรคซ่ึงเกิดขึ้นตามลักษณะหรือสภาพของงานหรือเน่ืองจากการทำงาน โดยแบง่ เปน็ ๘ กลุม่ โรค ซง่ึ เป็นชนดิ โรคท่ีนานาประเทศให้การยอมรบั วา่ เกิดขนึ้ เนอื่ งจากการทำงาน สำนกั งานประกันสังคม เชื่อว่า “มาตรฐานการวินิจฉยั โรคจากการทำงาน ฉบับเฉลมิ พระเกยี รติ เน่ืองในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐” ฉบับนี้จะเป็นประโยชน์ ต่อแพทย์ผู้รักษา เจ้าหน้าท่ีผู้ปฏิบัติงานของสำนักงานประกันสังคม ตลอดจนเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานอ่ืนท่ีเกี่ยวข้อง ส่งผลให้ลูกจ้างที่มีความเส่ียงต่อการเกิดโรคจากการทำงานมีโอกาสได้รับการดูแลรักษา ตรวจวินิจฉัยโรคจากการทำงานตามหลักวิชาการทางการแพทย์ที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน เป็นประโยชน์แก่บุคลากรทางการแพทย์ และผู้สนใจทั่วไป ในการศึกษาค้นคว้าด้านอาชีวเวชศาสตร์เพ่ือเป็นการพัฒนา องคค์ วามรู้ใหก้ ้าวหน้ายง่ิ ข้ึน การจัดทำหนังสือดังกล่าวสำเร็จได้ด้วยความร่วมมือของคณะบรรณาธิการ อันประกอบด้วย รองศาสตราจารยน์ ายแพทยโ์ ยธนิ เบญจวัง แพทยห์ ญงิ วลิ าวณั ย์ จึงประเสริฐ และ คณะกรรมการการแพทย ์ กองทุนเงินทดแทน ตลอดจนคณะอนุกรรมการทางการแพทย์และผู้เช่ียวชาญทางการแพทย์แขนงต่างๆ ที่ได้กรุณาเรียบเรียงเนื้อหาทางวิชาการท่ีมีประโยชน์ย่ิงต่อแพทย์ผู้รักษา เจ้าหน้าท่ีผู้ปฏิบัติงานและผู้สนใจศึกษาค้นควา้ ทางวิชาการ ในนามของสำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ขอขอบพระคุณท่านท่ีได้กล่าวถึงข้างต้น และผู้ท่ีมีส่วนร่วมในการจัดทำหนังสือทุกท่าน และขอความร่วมมือผู้ใช้หนังสือฉบับนี้ ให้พิจารณาศึกษาด้วยเหตแุ ละผลด้วยความสขุ มุ รอบคอบ เพอื่ ก่อให้เกิดประโยชน์แกล่ ูกจ้างไดอ้ ย่างแทจ้ ริง (นายสรุ ินทร์ จิรวศิ ิษฎ์) เลขาธกิ ารสำนักงานประกนั สงั คม

สารบัญ หน้า1. โรคท่ีเกดิ ขึ้นจากสารเคมี 1.1 เบรลิ เลยี มหรือสารประกอบของเบรลิ เลยี ม...................................................................... 3 1.2 แคดเมียม หรือสารประกอบของแคดเมียม..................................................................... 7 1.3 ฟอสฟอรสั หรอื สารประกอบของฟอสฟอรัส................................................................... 12 1.4 โครเมียม หรือสารประกอบของโครเมยี ม........................................................................ 17 1.5 แมงกานีส หรือสารประกอบของแมงกานสี ...................................................................... 20 1.6 สารหนู หรือสารประกอบของสารหนู............................................................................... 24 1.7 ปรอท หรือสารประกอบของปรอท.................................................................................. 28 1.8 ตะกั่ว หรือสารประกอบของตะก่วั ................................................................................... 33 1.9 ฟลูออรีน หรอื สารประกอบของฟลอู อรนี ........................................................................ 37 1.10 คลอรนี หรือสารประกอบของคลอรีน............................................................................. 41 1.11 แอมโมเนีย..................................................................................................................... 45 1.12 คารบ์ อนไดซัลไฟด.์ ......................................................................................................... 49 1.13 สารอนุพันธฮ์ าโลเจนของสารไฮโดรคาร์บอน..................................................................... 53 1.14 เบนซีน หรอื สารอนพุ ันธ์ของเบนซนี ............................................................................... 60 1.15 อนพุ นั ธ์ไนโตรและอะมิโนของเบนซีน............................................................................... 64 1.16 ซัลเฟอร์ไดออกไซด์ หรอื กรดซัลฟูริค............................................................................. 67 1.17 ไนโตรกลีเซอรนี หรือกรดไนตริคอ่ืน ๆ............................................................................ 71 1.18 แอลกอฮอล์ กลยั คอล หรอื คโี ตน................................................................................. 74 1.19 คารบ์ อนมอนนอกไซด์ ไฮโดรเจนไซยาไนด์ หรอื สารประกอบของไฮโดรเจนไซยาไนด ์ ไฮโดรเจนซัลไฟด.์ ........................................................................................................... 80 1.20 อะครัยโลไนไตรล.์ ........................................................................................................... 87 1.21 ออกไซดข์ องไนโตรเจน.................................................................................................... 90 1.22 วาเนเดยี ม หรือสารประกอบของวาเนเดียม..................................................................... 93 1.23 พลวง หรอื สารประกอบของพลวง.................................................................................. 97 1.24 เฮกเซน.......................................................................................................................... 100 1.25 กรดแร่ทเี่ ป็นสาเหตุให้เกิดโรคฟนั ..................................................................................... 103 1.26 เภสชั ภณั ฑ.์ ..................................................................................................................... 106 1.27 ทัลเลยี ม หรือสารประกอบของทลั เลียม.......................................................................... 110 1.28 ออสเมยี ม หรอื สารประกอบของออสเมียม..................................................................... 113 1.29 เซลเี นียม หรอื สารประกอบของเซลเี นียม....................................................................... 115 1.30 ทองแดง หรอื สารประกอบของทองแดง.......................................................................... 118

หน้า 1.31 ดีบกุ หรอื สารประกอบของดีบุก..................................................................................... 121 1.32 สังกะส ี หรอื สารประกอบของสงั กะสี.............................................................................. 124 1.33 โอโซน ฟอสยนี ............................................................................................................... 128 1.34 สารทำให้ระคายเคือง เช่น เบนโซควนิ โนน หรือสารระคายเคืองตอ่ กระจกตา เปน็ ต้น..... 134 1.35 สารกำจัดศตั รูพชื ............................................................................................................. 137 1.36 อัลดีไฮด์ ฟอร์มาลดีไฮดแ์ ละกลตู ารลั ดีไฮด.์ ................................................................... 148 1.37 สารกลมุ่ ไดอ๊อกซิน......................................................................................................... 151 1.38 สารเคม ี หรือสารประกอบของสารเคมีอนื่ ซง่ึ พสิ จู น์ได้ว่ามสี าเหตุเน่ืองจากการทำงาน...... 155 1.39 โรคจากนกิ เกลิ หรือสารประกอบของนกิ เกลิ .................................................................... 160 บรรณานกุ รม2. โรคท่ีเกิดข้นึ จากสาเหตุทางกายภาพ 2.1 โรคหูตึงจากเสียง............................................................................................................... 167 2.2 โรคจากความสนั่ สะเทือน................................................................................................... 170 2.3 โรคจากความกดดันอากาศ................................................................................................. 179 2.4 โรคจากรงั สแี ตกตัว............................................................................................................ 187 2.5 โรคจากรงั สีความร้อน........................................................................................................ 194 2.6 โรคจากแสงอลั ตราไวโอเลต............................................................................................... 197 2.7 โรคจากรงั สีไมแ่ ตกตวั อื่น ๆ................................................................................................ 201 2.8 โรคจากแสงหรอื คลนื่ แมเ่ หล็กไฟฟ้า.................................................................................... 211 2.9 โรคจากอณุ หภูมิต่ำ หรอื สงู ผิดปกติมาก............................................................................. 217 2.10 โรคท่ีเกดิ ข้นึ จากสาเหตทุ างกายภาพอ่ืน ซึ่งพิสจู น์ได้วา่ มสี าเหตเุ น่ืองจากการทำงาน............... 221 บรรณานกุ รม3. โรคทเ่ี กิดขึ้นจากสาเหตุทางชีวภาพ 3.1 โรคแอนแทร็กซ์................................................................................................................. 225 3.2 โรคบลเู ซลโลสิส............................................................................................................... 229 3.3 โรคเลปโตสไปโรสิส.......................................................................................................... 233 3.4 กาฬโรค........................................................................................................................... 237 3.5 วณั โรค............................................................................................................................. 240 3.6 โรคเอดส.์ ......................................................................................................................... 244 3.7 โรคไข้หวัดนก.................................................................................................................... 247 3.8 การติดเชอื้ ไวรัสตับอักเสบบ ี จากการทำงาน....................................................................... 250 3.9 การตดิ เชื้อไวรัสตบั อักเสบซี จากการทำงาน....................................................................... 253 3.10 โรคพษิ สุนัขบ้า.................................................................................................................. 255 3.11 กลุ่มอาการหายใจเฉยี บพลันรุนแรง.................................................................................... 260 บรรณานกุ รม

หน้า4. โรคระบบหายใจท่เี กดิ ขึ้นเนอ่ื งจากการทำงาน 4.1 โรคกล่มุ นวิ โมโคนิโอสิส เช่น ซิลโิ คสสิ แอสเบสโทสสิ ฯลฯ.......................................... 266 4.2 โรคปอดจากโลหะหนกั ...................................................................................................... 271 4.3 โรคบสิ สโิ นสิส................................................................................................................... 273 4.4 โรคหืดจากการทำงาน........................................................................................................ 276 4.5 โรคปอดอักเสบภูมไิ วเกนิ ................................................................................................... 279 4.6 โรคซิเดโรสสิ ..................................................................................................................... 282 4.7 โรคปอดอุดกั้นเรอื้ รัง......................................................................................................... 284 4.8 โรคปอดจากอะลมู เิ นียม หรือสารประกอบของอะลมู ิเนียม................................................ 286 4.9 โรคทางเดนิ หายใจสว่ นบนเกิดจากสารภมู แิ พห้ รือสารระคายเคอื งในทีท่ ำงาน........................ 290 บรรณานุกรม5. โรคผิวหนงั ท่เี กิดขน้ึ เนอื่ งจากการทำงาน 5.1 โรคผวิ หนังท่เี กดิ จากสาเหตุทางกายภาพ เคมี หรือชวี ภาพอนื่ ซ่ึงพิสูจน์ไดว้ า่ มีสาเหตุเนือ่ งจากการทำงาน.......................................................................... 300 5.2 โรคดา่ งขาวจาการทำงาน.................................................................................................... 313 5.3 โรคผวิ หนังอ่ืน ซง่ึ พิสจู น์ได้วา่ มีสาเหตเุ นอื่ งจากการทำงาน.................................................. 317 บรรณานกุ รม6. โรคระบบกล้ามเน้ือและโครงสรา้ งกระดูกท่ีเกดิ ขึน้ เน่อื งจากการทำงาน หรือ สาเหตจุ ากลกั ษณะงานที่จำเพาะหรอื มีปจั จัยเส่ียงสงู ในสิ่งแวดลอ้ มการทำงาน 6.1 ปลอกเอ็นกล้ามเน้อื อักเสบบริเวณปลายย่นื กระดูกเรเดยี สจากการทำงานในลกั ษณะที่มี การเคล่ือนไหวซ้ำ ๆ การใช้กำลังขอ้ มือมาก ๆ และขอ้ มืออยู่ในตำแหน่งที่ไมเ่ หมาะสม......... 325 6.2 ปลอกเอน็ กลา้ มเน้ืออกั เสบเรอ้ื รังของมือและขอ้ มอื จากการเคล่อื นไหวซำ้ ๆ การใช้กำลงั ข้อมอื มาก ๆ และข้อมืออยู่ในตำแหน่งที่ไมเ่ หมาะสม....................................... 328 6.3 ถุงลดเสยี ดสีที่ป่มุ ปลายศอกอักเสบจากแรงกดบรเิ วณข้อศอกเป็นเวลานาน.......................... 330 6.4 ถุงลดเสียดสหี น้าสะบ้าหัวเข่าอกั เสบจากการคุกเขา่ เป็นเวลานาน ........................................ 333 6.5 รอยนนู เหนอื ป่มุ กระดกู ต้นแขนอักเสบจากการทำงานที่ใชแ้ รงแขน และข้อศอกมาก.............. 337 6.6 กลมุ่ อาการแผ่นกระดูกอ่อนรองขอ้ เข่าบาดเจ็บจากการคกุ เขา่ และน่งั ยองทำงานเปน็ เวลานาน 340 6.7 กล่มุ อาการช่องข้อมอื ........................................................................................................ 343 6.8 อาการปวดหลังส่วนล่างจากการทำงาน............................................................................... 346 บรรณานุกรม

หน้า7. โรคมะเรง็ ที่เกดิ ขน้ึ เนอื่ งจากการทำงาน โดยมีสาเหตุจาก 7.1 แอสเบสตอส (ใยหนิ )...................................................................................................... 363 7.2 เบนซิดนี และเกลือของสารเบนซิดีน............................................................................... 368 7.3 บสิ โครโรเมทธิลอีเทอร์..................................................................................................... 371 7.4 โครเมยี มและสารประกอบของโครเมียม............................................................................ 374 7.5 ถ่านหนิ ............................................................................................................................ 378 7.6 เบตา้ – เนพธลี ามีน......................................................................................................... 383 7.7 ไวนิลคลอไรด์.................................................................................................................. 386 7.8 เบนซีนหรอื อนพุ นั ธ์ของเบนซนี ......................................................................................... 390 7.9 อนุพนั ธข์ องไนโตรและอะมิโนของเบนซีน.......................................................................... 395 7.10 รังสแี ตกตัว...................................................................................................................... 399 7.11 นำ้ มันดิน หรือผลติ ภัณฑจ์ ากน้ำมันดนิ เช่น น้ำมันถา่ นหนิ น้ำมนั เกลือแร ่ รวมทงั้ ผลติ ภัณฑจ์ ากการกลนั่ น้ำมัน เชน่ ยางมะตอย พาราฟนิ เหลว เป็นตน้ .................. 404 7.12 ไอควันจากถา่ นหิน............................................................................................................ 408 7.13 สารประกอบของนกิ เกิล................................................................................................... 411 7.14 ฝนุ่ ไม้.............................................................................................................................. 415 7.15 ไอควันจากเผาไม้.............................................................................................................. 418 7.16 โรคมะเรง็ ที่เกิดจากปจั จัยอื่น ซง่ึ พิสูจน์ได้ว่ามสี าเหตเุ น่อื งจากการทำงาน.............................. 422 บรรณานกุ รม8. โรคอืน่ ๆ ซ่งึ พสิ ูจน์ได้ว่าเกดิ ขึน้ ตามลักษณะหรอื สภาพของงานหรือ เนื่องจากการทำงาน ภาคผนวก • คำอธิบายศพั ทส์ ำคัญ.......................................................................................................... 430 • คำส่งั กระทรวงแรงงาน เร่ืองแตง่ ตง้ั คณะกรรมการการแพทย์................................................. 431 • ประกาศกระทรวงแรงงาน เร่ือง กำหนดชนิดของโรคซง่ึ เกิดข้นึ ตามลกั ษณะ หรือสภาพของงานหรือเนื่องจากการทำงาน........................................................................... 433 • คำสั่งแต่งตง้ั คณะอนกุ รรมการรา่ งประกาศกระทรวงแรงงาน เรอื่ ง กำหนดชนดิ ของโรคซ่งึ เกิดข้ึนตามลกั ษณะหรือสภาพของงานหรือเน่อื งจากการทำงาน.. 436 • ทำเนียบผนู้ ิพนธ์และคณะบรรณาธกิ าร................................................................................. 439

(1) โรคที่เกิดขึ้นจากสารเคมีDiseases caused by chemical agents



1.1 โรคจากเบริลเลยี มหรือสารประกอบของเบรลิ เลียม (Diseases caused by beryllium or its toxic compounds)บทนำ เบริลเลยี ม เปน็ โลหะทมี่ ีนำ้ หนกั โมเลกุลนอ้ ย แข็ง เปราะ สขี าวออกเทา จุดหลอมละลายสูง (2349 ํC) และมีคุณสมบัติเป็นอัลลอยอย่างดี ใช้ในอุตสาหกรรมหลายชนิด เดิมใช้ในการทำหลอด ฟลูออเรสเซนต์ ปัจจุบันใช้ในการทำเซรามิก อีเลคโทรนิค อุตสาหกรรมการบินอวกาศ และโรงงานนิวเคลียร ์ รวมถงึ อาวุธนิวเคลยี ร ์ ผู้ป่วยโรคนส้ี ่วนใหญเ่ กดิ จากการสดู ดมเบรลิ เลยี มเขา้ ไปในร่างกาย งาน/อาชีพทเ่ี สี่ยง 1. งานเกย่ี วกับการหล่ออลั ลอยด์ของเบรลิ เลยี ม 2. งานผลยิ หลอดรงั สีคารโ์ ทรด 3. งานผลิต x-ray tube window 4. งานผลติ หรอื ซอ่ มเกี่ยวกับเครื่องบนิ หรือยานอวกาศ 5. โรงงานนิวเคลยี รห์ รอื ทำอาวธุ นิวเคลยี ร์ (turbine reactor blades) 6. ทันตแพทยแ์ ละบคุ ลากรเกย่ี วกบั วัสดุทางทนั ตกรรม (dental casting และ prostheses) 7. การผลิตเคร่ืองกฬี า 8. อตุ สาหกรรมอีเลคโทรนิคและชน้ิ ส่วนอีเลคโทรนคิ 9. ซรี ามกิ ช้นั สงู เช่นเกราะสำหรับรถยนตร์ของกองทพั 10. การเชอื่ ม ตัด บัดกร ี วสั ดทุ ม่ี ีอลั ลอยสาเหตุและกลไกการเกิดโรค โรคพิษเบริลเลียมเฉียบพลัน ทำให้เกิดการอักเสบท่ัวไปในเน้ือปอดและการบวมของเนื้อเยื่อระหว่างถุงลมขนาดเล็ก ซ่ึงอาจมีการอักเสบของผิวหนังและเย่ือบุตาร่วมด้วย ปัจจุบันพบน้อยลง ส่วนพิษเรื้อรังเกิดในอุตสาหกรรมท่ีใช้เบริลเลียมหรือเบริลเลียมอัลลอย อาการจะคล้ายนิวโมโคนิโอสิสแต่เกิดจากcell-mediated hypersensitivity โดยทเ่ี บรลิ เลยี มจะถกู นำไปโดย HLA-DP โมเลกุล และถกู จบั โดย CD 4 + T lympho cyte ในเลือด ปอด และอวัยวะอื่น ซ่ึง T clone ที่เกิดข้ึนจะปล่อยสาร proinflammatory cytokines เชน่ tumor necrosis factor--α, IL-2, และ interferon-γ. ซงึ่ จะ ทำให้ปฏิกิริยาภูมิไวเกินมากข้ึนทำให้เกิดการแทรกตัวของ mononuclear cell ในเนื้อเย่ือและ noncaseating granulomas ในอวยั วะที่มเี บรลิ เลียมอยู ่ โดยผูท้ ่ีสมั ผัสกบั เบริลเลียมรอ้ ยละ 2-6 จะมีอาการไวต่อสารตัวนี้และสว่ นใหญจ่ ะกลายเปน็ โรค พยาธสิ ภาพจะมี granuloma reaction ท่ปี อดโดยทว่ั ไป ท ี่ hilar และ mediastinal lymp node ซงึ่ ไม่ตา่ งจากโรค sarcoidosis

อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั เกิดจากสารประกอบของเบริลเลียมท่ีสามารถจะละลายได้ เช่น คลอไรด์, ซัลเฟต หรือ ฟลูออไรด ์ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นอุบัติเหตุโดยการหายใจเอาสารประกอบของเบริลเลียมที่สามารถละลายได้เข้าไปเป็นปริมาณมาก จะมีอาการอักเสบระคายเคืองของตาและทางเดินหายใจ โดยความผิดปกติดังกล่าว อาจเกิดขน้ึ ภายในเวลาไม่กช่ี วั่ โมง ถงึ 1 – 2 วัน หลงั จากการสัมผัส โดยจะมีอาการระคายเคอื งตาทำให้แสบตา น้ำตาไหล ตาแดง มีการระคายเคืองทางเดินหายใจส่วนบนทำให้เกิดอาการแสบจมูกและคอหอยคดั จมกู น้ำมูกไหล เลือดกำเดาไหล เยือ่ บจุ มกู และคอหอยบวม การระคายเคอื งทางเดินหายใจส่วนลา่ งทำให้เกิดอาการไอ แน่นและเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หายใจมีเสียงหวีด เกิดอาการปอดอักเสบและปอดบวมนำ้ อาการเร้ือรงั เกิดจากการรับสัมผัสสารเบริลเลียม หรือสารประกอบท่ีไม่สามารถละลายได้ความผิดปกต ิ ท่ีเกิดขึ้นอาจจะเกิดในช่วงระยะเวลานานเป็นปีหลังจากหยุดการรับสัมผัส ลักษณะความผิดปกติที่พบจะเป็นแบบ granulomatous ทเี่ นื้อปอด และยงั พบความผดิ ปกติดังกล่าวทอี่ วยั วะอื่น ๆ เช่น ตับ หรือม้ามได้อาการในระยะเรม่ิ แรกทพี่ บจะมีอาการหายใจไมส่ ะดวก โดยเฉพาะตอนออกกำลงั กาย ไอและมไี ข้ตอ่ มาจะมีอาการเหนื่อยอ่อนเพลีย และน้ำหนักตัวลดลงอย่างรวดเร็ว อาการแสดงที่ตรวจพบได้ได้แก ่ นิ้วปุ้ม ตับและม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต นอกจากน้ีในผู้ป่วยที่มีอาการของโรคมานานอาจมีอาการแสดงของความดันหลอดเลือดปอดสูง ได้แก ่ การขยายตัวของหลอดเลือดดำ jugular มีการยกข้ึนของทรวงอกจากหัวใจ หอ้ งขวา และ เสยี งหวั ใจ S2 ดัง การวินจิ ฉัยโรคเบรลิ เลียมเร้อื รังจำเปน็ ตอ้ งแยกโรคอ่ืน ๆ ทม่ี ลี กั ษณะใกล้เคียงออกก่อน เช่น Sarcoidosis. โรคนิวโมโคนโี อซสิ , Hamman –Rich syndrome, miliary tuberculosis และ miliarycarcinomatosisการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร 1. การตรวจระดับเบรลิ เลียมในปัสสาวะ ระดับทีม่ ากกว่า 0.02 มก./ล ช่วยยนื ยันการรับสัมผัสเบริลเลยี ม 2. การตรวจความไวต่อสารเบริลเลียม เช่น skin test และ blood lymphocyte proliferation test บ่งช้ถี งึ การเคยรับสมั ผัสเบรลิ เลียม เข้าสูร่ ่างกายอย่างน้อยหนงึ่ ครง้ั และการทีร่ ะบบภูมคิ ุม้ กันไดร้ ับการกระตุน้ ใหไ้ วตอ่ เบริลเลียม การทดสอบภูมิแพท้ ผ่ี วิ หนัง (allergy test) มขี อ้ จำกดั โดยอาจทำให้ผปู้ ว่ ยเกดิ ปฏิกริยาภมู แิ พ้รนุ แรงตอ่ สารทีท่ ดสอบได้ 3. การตรวจภาพรังสีทรวงอกถ้าเป็นโรคแบบเฉียบพลันจะพบ diffuse pulmonary infiltration และตรวจพบ arterial hypoxia สว่ นโรคเบรลิ เลียมแบบเรอื้ รงั ภาพรงั สีทรวงอก ในระยะแรกอาจจะพบภาพรังสีทรวงอกปกติเพราะถือเปน็ การตรวจท่ีมีความไวนอ้ ย การตรวจพบทเ่ี ปน็ ไปได้ไดแ้ ก่

a. Small nodular opacity กระจายท่ัวปอดท้ังสองข้างโดยอาจพบท่ีปอดส่วนบน หนาแน่นกว่าสว่ นล่าง nodule เหล่านอี้ าจผนวกกนั เปน็ กอ้ นใหญ่ข้นึ เมอ่ื โรคเปน็ มากข้นึ b. Hilar and mediastinal lymphadenopathy c. Interstitial infiltrations 4. CT scan มคี วามไวในการตรวจพบรอยโรคมากกว่าการตรวจภาพรงั สที รวงอกโดยจะพบsmall nodules, septal lines, areas of ground-glass attenuation และ adenopathy 5. การตรวจสมรรถภาพปอดพบ restrictive pattern (FEV1 และ/หรือ FVC ลดลง RV ลดลง) และ carbon monoxide diffusing capacity ลดลง 6. การตรวจตัวอย่างเนื้อเย่ือทางพยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อจากปอดพบnon-caseating granulomas with mononuclear infiltrates and interstitial pulmonary fibrosisการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม(สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบบั ท ่ี 103 ลงวันท่ี 16 มีนาคม 2515 กำหนดใหค้ วามเข้มข้นเฉล่ียตลอดระยะเวลาการทำงานปกต ิ ของเบริลเลียมและสารประกอบของเบริลเลียมเท่ากับ 2 ไมโครกรัม/ลูกบาศก์เมตร ปรมิ าณความเขม้ ข้นสงู สดุ ในช่วงเวลาทก่ี ำหนดใหจ้ ำกดั (30 นาท)ี เท่ากบั 25 ไมโครกรมั /ลกู บาศกเ์ มตร และปรมิ าณความเขม้ ขน้ ท่อี าจยอมให้มีได้เท่ากบั 5 ไมโครกรัม/ลูกบาศก์เมตร ควรทำการตรวจวัดปริมาณของฝุ่นทัง้ total และ respirable dust โดยเน้นทีก่ ารวัด ท่ีระดับบุคคล โดยปกติค่ามาตรฐานของประเทศต่าง ๆ จะมีระดับไม่เกิน 2 ไมโครกรัม/ลูกบาศก์เมตร อย่างไรกต็ าม chronic beryllium disease สามารถเกดิ ขน้ึ ได้ในผู้รบั สมั ผัสท่สี มั ผัส เบริลเลียมนอ้ ยมากดังนนั้ quantitative test สำหรบั เบรลิ เลียมในสถานท่ีทำงานจึงมบี ทบาทในการวนิ ิจฉัยน้อยแต ่ qualitativetest อาจช่วยชแี้ นะถึงการรบั สัมผสั ในอดีตได้เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชัดเจน ได้แก่ อาการของโรคแบบเฉียบพลันและ โรคแบบเรอ้ื รงั ตามที่นำเสนอไว้ 2. มีประวัติการสัมผัส โดยทำงานท่ีมีการสัมผัสสารเบริลเลียม ท่ีความเข้มข้นสูงเกิน กว่าคา่ มาตรฐาน ไม่มกี ารป้องกันตนเอง 3. มกี ารตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารแสดงอาการของโรค หรอื แสดงว่ามีการสัมผสั เชน่ ตรวจ ปัสสาวะพบเกินคา่ มาตรฐาน ไดแ้ ก่ เอกซเรย์ปอด 4. มีข้อมูลสิ่งแวดล้อมสนับสนุนว่ามีความเข้มข้นของสารเบริลเลียมเกินค่ามาตรฐานที่ กฎหมายกำหนด 5. มขี ้อมลู ทางระบาดวทิ ยาของเพื่อนร่วมงานสนับสนุน 6. มกี ารวินิจฉยั แยกโรคอ่ืนแลว้

บรรณานกุ รม1. รวมกฎหมายความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม 2546. สมาคมสง่ เสรมิ ความปลอดภัยและอนามัยในการ ทำงาน. 2547.2. อดลุ ย์ บณั ฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรคจากการทำงา (ฉบบั จดั ทำพุทธศกั ราช 2547). สำนักงานกองทนุ เงินทดแทน สำนกั งานประกนั สังคม กระทรวงแรงงาน ศนู ย์อาชีวเวชศาสตร์ และเวชศาสตรส์ ่งิ แวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรัตนราชธาน ี กรมการแพทย์3. Balmes JR. Occupational lung disease. In : Ladou J, ed. Current Occupational & nvironmental Medicine, 4th ed. New York : McGraw Hill 2007; 325 – 326. 4. Homayaon Kazemi. Beryllium disease. In : Stellman J M , ed. Encyclopaedia of occupational health and safety, 4rd ed. Geneva : International Labour Offife 1998 : 10.27-10.32.5. Rom WN, ed. Environmental and Occupational Medicine. 2nd ed. Boston : Little Brown and Company. 1992.6. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis : Mosby-Year Book, Inc. 1994.

1.2 โรคจากแคดเมียมหรอื สารประกอบของแคดเมยี ม (Diseases caused by cadmium or its toxic compounds)บทนำ แคดเมียม เป็นโลหะที่นิ่มสีเงินขาวมีประจุบวก ซ่ึงเหมาะสำหรับการทำเคลือบผิวโลหะ แกว้ สี และเมด็ สี สารแคดเมยี มบรสิ ทุ ธ์ิ (cadmium sulfide หรอื green rockite) เป็นสารทหี่ ายาก ส่วนใหญ่ จะพบแคดเมียมปะปนในเหมืองแร่สังกะสี ตะก่ัว และทองแดง นอกจากน้ียังพบจากการ เผาผลาญน้ำมัน ฟอสซิล จากบุหรี ่ และจากแหล่งน้ำ แคดเมยี มเปน็ แร่ธาตุทไี่ ม่จำเป็นตอ่ ร่างกายของคน งาน/อาชีพทเี่ สยี่ ง 1. การทำงานในโรงถลุงแร่ สงั กะสี 2. การทำงานในโรงงานสงั กะสี 3. การทำงานในโรงงานแบตเตอรี่นิเกิ้ล-แคดเมียม 4. การทำงานในโรงงานทำเม็ดสีสำหรบั พลาสตกิ แก้ว เซรามกิ และสที า 5. การทำงานในอตุ สาหกรรมยอ้ มและพมิ พส์ ่งิ ทอ 6. การทำงานในโรงงานสี 7. การทำงานในโรงงานอลั ลอย 8. การทำงานชบุ โลหะดว้ ยไฟฟา้ (Electroplating) 9. การทำงานในโรงงานเซมคิ อนดักเตอร์ (Semiconductor) 10. การทำงานในโรงงานพลาสติก 11. การทำงานในอุตสาหกรรมผลิตยาฆ่าเชือ้ รา 12. การทำงานเชอื่ ม ตดั หรือบัดกรีโลหะทมี่ ีแคดเมียมผสมอยู่สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค แคดเมยี มเข้าสรู่ า่ งกายทางการหายใจไดร้ ้อยละ 10 - 40 ซึง่ ขน้ึ กับขนาดและสารประกอบของแคดเมียม และการกนิ ร้อยละ 5 ซึ่งจะเพมิ่ ขึ้นถ้าร่างกายมภี าวะการขาดแร่เหล็ก โปรตีน แคลเซียม หรือสังกะสี และจะไม่ดูดซึมทางผิวหนัง เมื่อเข้าสู่ร่างกายแคดเมียมจะจับกับโปรตีนในพลาสมาและสะสมใน ตับ ไต ซง่ึ metallothionein จะชว่ ยจบั โลหะพวกนีไ้ ว้เพ่อื ปอ้ งกนั ไมใ่ หท้ ำอนั ตรายตอ่ เซลล์ ตับจะค่อย ๆ ปลอ่ ยแคดเมียมออกมา ซง่ึ จะถกู จบั ไวโ้ ดยไต จะทำให้มรี ะดับเพิม่ ขนึ้ ชา้ ๆ สูงสุดที่อายุ 60 ปี แคดเมยี มจะถูกขับถา่ ยโดยไต ซ่ึงมีค่าครึง่ ชีวิตเท่ากับ 8 – 30 ป ี การขับถา่ ยทางไตจะเพ่มิ ขึ้นหลังจากมกี ารสัมผสั เปน็ระยะเวลานานเนอื่ งจากการดดู กลับทีท่ อ่ ไตสว่ นต้นเสยี ไป

อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั เกิดจากการหายใจแคดเมียมในบรรยากาศในสถานประกอบการท่ีมีระดับแคดเมียมท่ีม ี ปรมิ าณเกิน 1 มิลลิกรัมตอ่ ลกู บาศก์เมตร ใน 8 ชัว่ โมงของการทำงาน จะก่อใหเ้ กิดโรคปอดอักเสบ สารเคม ี และในกรณีทีร่ นุ แรง เกิดภาวะปอดบวมน้ำ โดยท่วั ๆ ไปจะเกดิ อาการภายใน 1 – 8 ชั่วโมงหลังจากได้รับไอควนั แคดเมียม อาการและอาการแสดงทว่ั ๆ ไป คล้ายกับอาการของโรคไขห้ วัดใหญ่ และอาการของไข้ควันโลหะ (Metal fume fever) อนั ได้แกอ่ าการหงุดหงิด คอและจมูกแหง้ ไอ ปวดศรี ษะ มึน เวยี นศีรษะ ออ่ นเพลีย มีไขห้ นาวสัน่ เจบ็ แน่นเจ็บหน้าอก หายใจไม่สะดวก อาจมอี าการคล่นื ไส้อาเจียนร่วมด้วย อาการของปอดอกั เสบสารเคมี และภาวะปอดบวมนำ้ อาจจะเกดิ หลงั การสมั ผสั จำนวนมากแลว้ นานถึง 24 ช่ัวโมงได้ การหายใจเอาไอควันแคดเมียมออกไซด์ท่ีมีระดับสูงเกินกว่า 5 มิลลิกรัมต่อลูกบาศก์เมตร ในบรรยากาศการทำงาน ในระยะเวลาทำงาน 8 ช่ัวโมง อาจจะทำให้เสยี ชวี ิตได้ภายใน 4 ถงึ 7 วนั ทางการกิน การได้รับแคดเมียมจากการกินอาหารท่ีเป็นกรดหรือเครื่องดื่ม ซึ่งมีแคดเมียม เกินกว่า 15 มิลลิกรัมต่อลิตร ก่อให้เกิดอาการแบบอาหารเป็นพิษ (Food poisoning) ได้แก่ คล่ืนไส้อาเจยี น ปวดท้อง ท้องเสยี และอาจจะเสยี ชีวติ จากอาการชอ็ กจากการเสยี น้ำและเกลือแร่ในร่างกายหรอื ไตวาย การไดร้ บั แคดเมยี มโดยการกินเขา้ ไปเกินกว่า 300 มลิ ลิกรมั อาจจะทำใหเ้ สียชวี ติ ได้อาการเร้อื รัง ฝุ่นแคดเมียมออกไซด์ ทำให้เกิดพังผืดในเนื้อปอดและเกิดโรคถุงลมปอดโป่งพอง อาการพิษเร้ือรัง มีรายงานจากการประกอบอาชีพ ท่ีเก่ียวข้องกับไอควันของแคดเมียมสเตียร์เรต การเปลี่ยนแปลงอันเกดิ จากการไดร้ บั พิษแคดเมยี มเรอ้ื รงั อาจเปน็ ชนิดเฉพาะทไ่ี ด ้ เช่น ในทางเดนิ อากาศหายใจและการทำลายไตพบมโี ปรตนี ในปสั สาวะซีด เป็นต้นระบบทางเดินหายใจ โรคถุงลมปอดโป่งพองจะเกิดในคนงาน ที่หายใจเอาไอควันแคดเมียมเข้าไปในปอดเป็นระยะเวลานานจากบรรยากาศในการทำงานท่ีมีแคดเมยี มสงู กว่า 0.1 มลิ ลกิ รัมต่อลกู บาศกเ์ มตร เคยมรี ายงานวา่ คนงานที่ไดร้ ับแคดเมียมในระดบั ท่สี งู กว่า 0.02 มลิ ลิกรมั ตอ่ ลกู บาศกเ์ มตร เป็นระยะเวลานาน 20 ปีเป็นสาเหตุให้เกิดโรคถงุ ลมปอดโป่งพอง และได้ทำใหค้ นงานมีอายสุ ้นั ลงระบบทางเดนิ ปัสสาวะ การที่ได้รับแคดเมียมในระดับต่ำ ๆ เป็นระยะเวลานาน ๆ อวัยวะแรกที่ได้รับผลกระทบ คือ ไต การไดร้ บั แคดเมยี มในระดับความเข้ม 100 – 300 มลิ ลิกรัมต่อลกู บาศก์เมตร จะนำไปสู่การเกดิ tubular cell dysfunction และการดดู ซมึ กลับของโปรตีนจากปสั สาวะลดนอ้ ยลง ซ่งึ เปน็ สาเหตุให้เกิด tubular proteinuria และเพิ่มการขับโปรตีนชนิดน้ำหนักโมเลกุลต่ำ เช่น beta – 2 –microglobulin ในปัสสาวะมากข้ึน การเพ่ิมการขับแคลเซียมและฟอสฟอรัสออกทางปัสสาวะจะมีผลกระทบต่อเมตะโบลสิ มของกระดูก ทำให้เกิดนวิ่ ท่ไี ต

การป้องกันผลกระทบต่อการทำงานของไต เนื่องจากมีหลักฐานว่าตรวจพบ beta-2-microglobulin ในปัสสาวะหลังจากได้สัมผัสกับไอควันของแคดเมียมเป็นระยะเวลานาน 25 ปี (ทำงาน 8ชว่ั โมงตอ่ วนั 224 วันตอ่ ปี) จงึ มีขอ้ แนะนำว่า ระดบั ของแคดเมียมในบรรยากาศในการทำงาน ควรมีระดับตำ่กว่า 0.01 มก. ตอ่ ลบ.ม.ระบบกระดูก ผู้ท่ีได้รับแคดเมียมเป็นระยะเวลานานจะพบลักษณะผิดปกติของกระดูก ได้แก่ ภาวะกระดูกอ่อน กระดูกพรุน ทำให้กระดูกหักง่าย ผู้ป่วยจะมีอาการปวดกระดูกขา เดินลำบาก และเกิด pseudofracture ท้งั หมดนีเ้ ป็นผลโดยตรงของแคดเมียมตอ่ เมตะบอลิสมของกระดกู ระบบโลหติ อาการซีดจากภาวะเลือดจางชนิด hypochromic พบบ่อยในผู้ท่ีได้รับแคดเมียมในระดับสูงทำใหม้ ีการทำลายของเมด็ เลอื ดแดงเพิ่มขึน้ และจากการขาดธาตเุ หล็กมะเรง็ ในปี พ.ศ. 2518 มีรายงานจากประเทศอังกฤษว่าคนงานโรงงานแบตเตอรี่ตายจากมะเร็งต่อมลูกหมากเพิ่มมากข้ึน จากการรายงานทางวิทยาการระบาดหลายแห่ง พบว่าการได้รับแคดเมียมจากการทำงานมีความสัมพันธ์เก่ียวข้องกับการเพ่ิมอุบัติการณ์ของมะเร็งต่อมลูกหมาก มีการศึกษาทดลองหลายรแาลยะงกาลน้าถมงึ เแนนอ้ื วสโนัต้มวท์ว่าดแลคอดงเพมบยี วม่าเทปำ็นใสหา้เกรกิด่อมSะaเrรc็งo m aโด ยใไนดบท้ รดิเลวอณงนฉั้นีด แCละdกS้อ2 น เแนลื้อะง อ กCสdาSมOาร4ถ แเพขรา้ ่ไใปตยผ้ ังิวตห่อนมังนำ้ เหลืองและปอดได้ การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร การตรวจคัดกรอง (Screening test) โดย - การตรวจสมรรถภาพปอด กรณีทีมโี รคปอดอักเสบจากสารเคมี ภาวะปอดบวมน้ำ โรคถงุ ลมปอดโปง่ พอง จะมคี า่VC และ FEV1 ลดลง - การตรวจภาพรังสที รวงอก อาจพบรอยโรค ลักษณะปอดอกั เสบ ปอดบวมนำ้ และถุงลมปอดโปง่ พอง การตรวจวนิ ิจฉัยโรค (Diagnostic test) โดย - การตรวจหาระดับแคดเมียมในปัสสาวะ การวัดหาระดับแคดเมียมในปัสสาวะ เป็นตัวบ่งถึงปริมาณของแคดเมียมท่ีมีอยู่ในร่างกายระดับของแคดเมียมในปสั สาวะทส่ี ูงกวา่ 7 ไมโครกรัม/กโิ ลกรมั ครอี ะตีนีน บง่ ถงึ การเพม่ิ ความเส่ียงตอ่การทำให้ไตผิดปกต ิ จึงควรมีมาตรการควบคุมไม่ให้คนงานมีระดับแคดเมียมในปัสสาวะเกินกว่า 3 ไมโครกรัม/กโิ ลกรัม ครอี ะตนี ีน

- การตรวจหาระดับแคดเมียมในเลอื ด ระดับแคดเมียมในเลือดเป็นตัวบ่งถึงการได้รับแคดเมียมมาไม่นาน ระดับแคดเมียมในเลือดต้ังแต่ 10 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร เป็นระดับท่ีอันตรายต่อร่างกาย โดยเฉพาะถ้าได้รับหรือสัมผัสกับแคดเมียมเป็นระยะเวลานาน จึงควรมีมาตรการควบคุมป้องกันไม่ให้คนงานที่สัมผัสกับแคดเมียมเป็นระยะเวลานานมรี ะดบั ของแคดเมียมในเลือดสูงกว่า 5 มลิ ลิกรัม/มิลลิลติ ร - การตรวจหาระดบั beta – 2 – microglobulin ในปสั สาวะ ค่าผดิ ปกติของ beta – 2 – microglobulin ในปสั สาวะเป็นตวั บ่งชถี้ ึงการทำงานผดิปกติของไต ถ้าตรวจพบระดับของ beta – 2 – microglobulin ในปัสสาวะของคนงานทไี่ ดร้ บั แคดเมยี มเป็นเวลานานเกิน 750 มคก/ก. ครีอะตีนีน บ่งว่าไตมีการทำงานผิดปกติ จากพิษของแคดเมียม จึงควรมีมาตรการควบคุมป้องกันไม่ให้คนงานที่สัมผัสกับแคดเมียมเป็นระยะเวลานานมีระดับ beta – 2 – microglobulin ในปสั สาวะสงู กวา่ 300 ไมโครกรัม/มิลลิลิตรของเลือดการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม(สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏิวตั ิ ฉบับที ่ 103 ลงวนั ท่ี 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ฟมู ของแคดเมียมความเข้มข้นเฉล่ียตลอดระยะเวลาการทำงานปกติ เท่ากับ 0.1 มิลลิกรัม/ลูกบาศก์เมตร และปริมาณความเข้มข้นท่ีอาจยอมให้มีได้เท่ากับ 0.3 มิลลิกรัม/ลูกบาศก์เมตร และฝุ่นของแคดเมียมกำหนด ให้ความเข้มข้นเฉลี่ยตลอดระยะเวลาการทำงานปกติ เท่ากับ 0.2 มิลลิกรัม/ลูกบาศก์เมตร และปริมาณความเขม้ ขน้ ที่อาจยอมให้มไี ด้เท่ากบั 0.6 มลิ ลกิ รัม/ลกู บาศกเ์ มตรเกณฑ์การวินิจฉัยโรค 1. มอี าการและอาการแสดงของโรคชดั เจน ได้แก ่ อาการปอดอักเสบ หรือไตวาย ในระยะเฉียบพลนั และอาการมีโปรตนี ในปสั สาวะ osteomalacia หลอดลมโปง่ พอง ซีด ไมไ่ ดก้ ล่ิน และมะเรง็ปอดในระยะเร้ือรงั (ให้ดูในอาการและอาการแสดง) 2. มีประวตั กิ ารสมั ผสั โดยทำงานทมี่ ีการสมั ผสั แคดเมยี มท่ีความเข้มขน้ สูงเป็นเวลานาน 3. มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงอาการของโรค หรือแสดงว่ามีการสัมผัส เช่น ตรวจแคดเมยี มในปัสสาวะพบ beta – 2 – microglobulin ซงึ่ ในปัสสาวะของคนงานที่ไดร้ ับแคดเมยี มเปน็ เวลานานเกนิ 750 ไมโครกรัม/กรมั ครอี ะตนี นี บ่งว่าไตมกี ารทำงานผิดปกติ จากพษิ ของแคดเมียมหรอื ในเลอื ดระดบั แคดเมียมระดับตั้งแต่ 10 ไมโครกรัม/มิลลลิ ติ ร เป็นระดบั ท่ีอนั ตรายตอ่ รา่ งกาย โดยเฉพาะถ้าได้รบัหรือสัมผัสกับแคดเมียมเป็นระยะเวลานาน จึงควรมีมาตรการควบคุมป้องกัน คนงานที่สัมผัสกับแคดเมียมเป็นระยะเวลานานมีระดับของแคดเมยี มในเลือดสงู กวา่ 5 ไมโครกรัม/มลิ ลลิ ิตร 4. มขี อ้ มลู ส่ิงแวดลอ้ มสนับสนุนวา่ มคี วามเข้มข้นแคดเมยี มเกนิ ค่ามาตรฐานท่กี ฎหมายกำหนด 5. มีข้อมูลทางระบาดวทิ ยา ของเพอื่ นรว่ มงานสนับสนนุ 6. มกี ารวนิ ิจฉยั แยกโรคอน่ื แล้ว10

บรรณานุกรม1. รวมกฎหมายความปลอดภัยและส่ิงแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัย ในการทำงาน. 2547.2. อดุลย ์ บัณฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑ์การวินิจฉัยโรคจากการทำงาน (ฉบับจัดทำพุทธ ศกั ราช 2547). สำนกั งานกองทนุ เงนิ ทดแทน สำนกั งานประกนั สงั คม กระทรวงแรงงาน ศนู ย์อาชวี เวช ศาสตรแ์ ละเวชศาสตรส์ ิง่ แวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรตั นราชธาน ี กรมการแพทย์3. Gunnar Nordberg. Cadmium. In : Stellman JM, ed. Encyclopaedia of occupational health and safety, 4rd ed. Geneva: International Labour Offife 1998: 63.9-63.11.4. Lewis R. Metals. In : Ladou J, ed . Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York : McGraw Hill 2007; 418 – 420. 5. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis : Mosby-Year Book, Inc. 1994. 11

1.3 โรคจากฟอสฟอรสั หรือสารประกอบของฟอสฟอรัส (Diseases caused by phosphorus or its toxic compounds)บทนำ ฟอสฟอรัสเป็นโลหะหนักที่พบในหินฟอสเฟสอนินทรีย์ และไม่พบเดี่ยว ในธรรมชาติฟอสฟอรัสขาวจะเรืองแสงเมื่อสัมผัสกับออกซิเจนเป็นสารติดไฟง่ายสามารถจุดไฟได้เอง (pyrophoric) มีกล่ินคล้ายหัวหอม ฟอสฟอรสั เป็นสว่ นประกอบของดเี อน็ เอ และ อาร์เอ็นเอ และเป็นธาตจุ ำเปน็ สำหรบัเซลล์ของส่ิงมชี วี ิต ฟอสฟอรัสมีใชท้ ั่วไปเปน็ สารทำระเบดิ nerve agents หัวไมข้ ีดไฟ พลุ ยาฆ่าแมลงยาสฟี ัน และผงซกั ฟอกงาน/อาชพี ท่เี ส่ียง 1. ฟอสฟอรัสขาว (เหลอื ง) - อตุ สาหกรรมผลติ เกลือกรดฟอสฟอริคบรสิ ทุ ธิ์ - อุตสาหกรรมการผลิตปุ๋ย สารเคมีบำบัดน้ำเสีย ผลิตภัณฑ์อาหาร เครื่องดื่ม วสั ดุทนั ตกรรม - อตุ สาหกรรมผลิตสารกำจัดศตั รูพชื - อตุ สาหกรรมพลาสตกิ และใยกนั ไฟ - อุตสาหกรรมผลิตน้ำมันและน้ำมันเครื่องรถยนต์ - อตุ สาหกรรมโลหะผสมฟอสฟอรสั (phosphorus alloys) - อตุ สาหกรรมการผลติ วัตถุระเบดิ ชนวนระเบดิ (explosives and munitions) - อุตสาหกรรมการผลิตอคริโลไนไตรล์ (acrylonitrile) และสารประกอบโบรมีน อนิ ทรีย ์ (organic bromine compounds) - อตุ สาหกรรมการผลิตไมแ้ ละไม้ขดี ไฟ - อตุ สาหกรรมผลิตสารกำจัดหนแู ละแมลงสาบ - อตุ สาหกรรมสารกงึ่ ตัวนำ (semiconductors) 2. กรดฟอสฟอริค - อุตสาหกรรมการผลติ อลูมินัม - อุตสาหกรรมเหล็กกลา้ ทองเหลอื ง ทองแดง และบรอนซ์ - อตุ สาหกรรมผลติ ปยุ๋ อาหารสตั ว ์ ผงซกั ฟอก สบู่ และสารเคมีบำบดั น้ำเสีย - อตุ สาหกรรมผลติ น้ำอดั ลม เยลลี่ ผลติ ภณั ฑ์อาหาร และสารปรงุ แต่งอาหาร - อตุ สาหกรรมผลติ ไม้ เสื้อผ้า และสารกันไฟ - อุตสาหกรรมผลติ สารทำความสะอาดและฆา่ เช้ือ - อุตสาหกรรมอฐิ 12

- กระบวนการพิมพ์หิน (lithography) และการกัดแม่พิมพ์ด้วยการถ่ายรูป (photoengraving) - อุตสาหกรรมผลิตสารเคมีในอุตสาหกรรมเสื้อผ้าและเครื่องหนัง ดินเหนียว เซรามคิ ปนู ซเี มนต์ และยา - อุตสาหกรรมผลติ แก้วมุกดา (opal glass) สารเช่ือมทางทนั ตกรรม กาว ยางสังเคราะห์ และหลอดไฟฟา้ 3. ฟอสฟีน - อุตสาหกรรม ferrosilicon - อตุ สาหกรรมผลติ สารกำจัดหน ู zinc phosphide - อุตสาหกรรมผลิตสารฆา่ เชือ้ เมล็ดพืช aluminium phosphide - อตุ สาหกรรมผลิต acetylene จาก calcium carbide 4. ฟอสฟอรัสเพนทอกไซด ์ อตุ สาหกรรมผลติ สารดดู น้ำออก (dehydrating agents) 5. ฟอสฟอรสั เพนตะคลอไรด์ - อตุ สาหกรรมการสังเคราะหส์ ารประกอบคลอรีน - อตุ สาหกรรมผลิตโพลีเอธลิ ีนจากเอธลิ นี 6. ฟอสฟอรัสเพนตะซัลไฟด์ อตุ สาหกรรมน้ำมันหลอ่ ลน่ื สำหรบั น้ำมันไร้สารตะกว่ั 7. ฟอสฟอรัสไตรคลอไรด์ - อตุ สาหกรรมผลติ พลาสตกิ และอนพุ ันธ์ุของพลาสติก - อตุ สาหกรรมผลติ สารเคมีสำหรับอุตสาหกรรมสยี อ้ ม ยา และสารประกอบคลอรีน - อุตสาหกรรมผลิตสารสำหรับสังเคราะห์สารกำจัดศัตรูพืช และสารก่อแรงตึงผิว (surfactants) สำหรับเคลือบผวิ โลหะ - อุตสาหกรรมผลิตผ้าถัก (knitted fabrics)สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค ฟอสฟอรัสเข้าสู่ร่างกายโดยการหายใจและการกิน ดูดซึมเข้าทางผิวหนังได้บ้าง เน่ืองจากฟอสฟอรัสเป็นธาตทุ ่จี ำเปน็ สำหรับเซลลข์ องร่างกาย โดยฟอสฟอรสั อนินทรียใ์ นรปู ของฟอสเฟตเป็นสว่ นของโครงสร้างของโมเลกลุ เชน่ ดีเอ็นเอและอารเ์ อ็นเอ ซึ่งเป็นหนว่ ยของพันธกุ รรมของมนุษย ์ และยงั ใชฟ้ อสเฟตเป็นตัวเคลื่อนย้ายพลังงานผ่านทางเอทีพี ซ่ึงเอทีพีนี้จำเป็นในการทำ Phosphorylation ซ่ึงเป็นปฏิกิริยาที่สำคัญของชีวิตในเซลล์ เกลือของแคลเซียมฟอสเฟตเป็นส่วนประกอบของกระดูก คนธรรมดาจะมีฟอสฟอรัสในร่างกายประมาณ 1 กิโลกรัมโดยสามในส่ีจะอยู่ในกระดูกและฟันในรูปของ apatite ฟอสฟอรัสจะขบั ออกจากร่างกายในปัสสาวะในรปู เดมิ 13

อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั เกดิ จากการสมั ผัสฟอสฟอรัสขาว (เหลือง) โดยการรบั ประทานจะมอี าการคลน่ื ไส ้ อาเจียนปวดท้องภายใน 1 – 2 ชว่ั โมงหลงั จากการกิน การอาเจยี นทีม่ สี ารเรืองแสงฟอสฟอรสั ปนออกมาและการอุจจาระท่ีมีควันอาจเป็นตัวช่วยบอกถึงสาเหตุว่าเกิดจากพิษฟอสฟอรัส อาการพิษฟอสฟอรัสต่อร่างกายทำให้เกิดอาการยูรีเมีย โดยลมหายใจมีกลิ่นเหม็นของกระเทียม ดีซ่าน และคลำพบตับโต ซึ่งจะเกิดอาการเหล่านี้หลายวันหลังจากการรับสัมผัส อาจพบอาการกล้ามเนื้อเกร็งจากการขาดแคลเซียม (hypocalcemictetany) และกลา้ มเน้อื ฝ่ามือฝา่ เท้าเกร็ง (carpal and pedal muscle spasms) ในรายรนุ แรงอาจมีอาการหวั ใจเต้นผิดปกติ หมดสติ และเสยี ชวี ิตได้ ฟอสฟอรัสจะเกิดปฏิกิริยาสันดาป เม่ือสัมผัสกับผิวหนังแห้ง สามารถก่อให้เกิดผิวหนังไหม้โดยเป็นแผลไหม้ระดับสองถึงสาม มีตุ่มน้ำพองใส และแผลหายค่อนข้างยาก ถ้าถูกดูดซึมผ่านผิวหนังปรมิ าณมากจะกอ่ ใหเ้ กดิ พิษทว่ั ร่างกายได้ กรดฟอสฟอริค และฟอสฟอรัสซัลไฟด์มีฤทธ์ิระคายเคืองต่อตา เยื่อบุทางเดินหายใจฟอสฟอรัสไตรคลอไรด ์ ฟอสฟอรัสเพนตะคลอไรด ์ และฟอสฟอรัสออกซีคลอไรด์ มีฤทธ์ิระคายเคืองสูงต่อตาและทางเดินหายใจโดยเกิดเป็นกรดฟอสฟอริคและกรดไฮโดรคลอริคเมื่อสัมผัสกับน้ำ การสูดหายใจสารประกอบฟอสฟอรัสเหล่านี้สามารถทำให้เกิดหลอดลมหดเกร็ง ไอ เจ็บแน่นหน้าอก และหายใจเสียงหวีด พบไอเป็นเลือดจากเนื้อเยื่อท่ีถูกทำลายได้ ในรายที่เป็นรุนแรงอาจมีอาการของปอดอักเสบจากสารเคมีมปี อดบวมน้ำตามมาดว้ ยหัวใจเต้นผดิ จงั หวะและอาการพิษฟอสฟอรัสทวั่ ร่างกาย การหายใจเอาก๊าซฟอสฟีนจะก่อให้เกิดอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คล่ืนไส ้ อาเจียนกระหายนำ้ มาก ไอ แนน่ หน้าอก และหายใจลำบาก เกดิ อาการปอดอักเสบ นอกจากนยี้ งั มีอาการทางระบบประสาท เชน่ การเดินตวั สน่ั (ataxia) ชา มือส่นั และเห็นภาพซอ้ น และอาจเสียชวี ิตใน 1 – 2 วัน จากการหายใจลม้ เหลว ระบบหัวใจและหลอดเลือดหยุดทำงาน หรอื อาการชัก อาการเรื้อรัง อาการพษิ เรือ้ รงั พิษเรอ้ื รงั จากการสัมผสั ฟอสฟอรัสขาว (เหลอื ง) ท่สี ำคญั คอื การเกิดการสลายตัวของกระดกู ขากรรไกร (jaw necrosis or phossy jaw) โดยปรากฏอาการในรปู ของปัญหาทาง ทนั ตกรรม เช่น ปวดฟนั น้ำลายไหลมากกว่าปกต ิ มีจุดแดงท่เี ยอื่ บชุ ่องปาก ฟันหลุดง่าย ตามมาด้วยการอักเสบเป็นหนอง กล่ินปากท่ีเหม็นจากการติดเชื้อแบคทีเรีย กระดูกขากรรไกร ผุสลายสารประกอบฟอสฟอรสั รปู แบบอื่น ๆ ไม่สามารถกอ่ ให้เกิดอาการเหล่าน ี้ คนงานที่รับสัมผสั กบั สารประกอบฟอสฟอรัสทม่ี ีฤทธร์ิ ะคายเคือง เชน่ ฟอสฟอรัสไตรคลอไรด์ และฟอสฟอรัสเพนตะคลอไรด ์ อาจก่อให้เกิดอาการของโรคปอดอดุ ก้นั เรอื้ รัง หรอื โรคหลอดลมอักเสบเร้ือรัง การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในรายพิษปัจจุบันจากสารประกอบฟอสฟอรัสอาจตรวจพบเอนไซม์ของตับเพิ่มสูงขึ้น ตรวจพบhyperbilirubinemia ปัสสาวะเป็นเลือด โปรตีนในปัสสาวะ และเม็ดเลือดขาวในเลือดลดต่ำลง (leukopenia) ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ ในรายเกิดพิษเฉียบพลันทางการหายใจอาจตรวจพบ arterial 14

hypoxemia สมรรถภาพการทำงานปอดผิดปกติแบบอุดกั้น หรือแบบผสมกันระหว่างแบบอุดกั้นกับแบบหดร้ัง รว่ มกบั การลดลงของการกระจายตัวของคาร์บอนมอนนอกไซด์ (impaired diffusing capacity for carbon monoxide) การตรวจรังสที รวงอกอาจพบรอยโรครอบขั้วปอด ในรายปอดอักเสบจากสารเคม ี หรือนำ้ ท่วมปอด ในรายขากรรไกรสลายตวั จะตรวจพบการเสอื่ มสลาย (degeneration) เศษกระดกู (sequestration)และการสลายตัว (necrosis) ของกระดูกขากรรไกรการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอ่ื งความปลอดภยั ในการทำงานเก่ียวกบั ภาวะแวดลอ้ ม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวัต ิ ฉบบั ที่ 103 ลงวันท ่ี 16 มนี าคม 2515 กำหนดให้ปรมิ าณ 1. ฟอสฟีน ไม่เกนิ 0.3 ส่วนในล้านสว่ นโดยปริมาตร (ppm) และ 0.4 มิลลกิ รมั ต่ออากาศ 1 ลูกบาศก์เมตร 2. กรดฟอสฟอรคิ 1 มิลลกิ รัมตอ่ อากาศ 1 ลูกบาศก์เมตร 3. ฟอสฟอรัส (เหลือง) 0.1 มลิ ลิกรมั ตอ่ อากาศ 1 ลกู บาศกเ์ มตร 4. ฟอสฟอรสั เพนตะคลอไรด์ 1 มิลลิกรัมต่ออากาศ 1 ลูกบาศก์เมตร 5. ฟอสฟอรสั เพนตะซลั ไฟต ์ 1 มิลลกิ รัมตอ่ อากาศ 1 ลูกบาศก์เมตร 6. ฟอสฟอรสั ไตรคลอไรด์ ไมเ่ กิน 0.5 ส่วนในล้านสว่ นโดยปริมาตร (ppm) และ 3 มลิ ลิกรมั ต่ออากาศ 1 ลูกบาศกเ์ มตรเกณฑ์การวินิจฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงของโรค ได้แก่ อาการของฟอสฟอรสั และสารประกอบของฟอสฟอรสั ดงั แสดงไวด้ า้ นบน เชน่ มีอาการคลนื่ ไส ้ อาเจยี น มสี ารเรืองแสงออกมากบั อาเจยี นหรืออจุ จาระเปน็ ควัน มโี รคไต โรคตับ มอี าการของ tetany หรอื carpal and pedal muscle spasms มีผิวหนังไหม้ ระคายเคอื งตา หรือเปน็ ปอดอกั เสบ เปน็ ตน้ ขึน้ กับชนิดของฟอสฟอรสั ดงั กล่าวไวด้ ้านบน 2. มีประวตั กิ ารสมั ผสั โดยทำงานทีม่ ีการสมั ผัสฟอสฟอรสั และสารประกอบของฟอสฟอรัส 3. มกี ารตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการแสดงอาการของโรค หรอื แสดงวา่ มกี ารสมั ผัส ในรายพิษเฉียบพลัน จากสารประกอบฟอสฟอรสั อาจตรวจพบเอนไซมข์ องตับเพิม่ สงู ขนึ้ ตรวจพบ hyperbilirubinemia ปัสสาวะเปน็ เลือด โปรตีนในปัสสาวะ และเม็ดเลือดขาวในเลือดลดต่ำลง (leukopenia) ระดบั แคลเซียมในเลือดตำ่ ในรายเกิดพษิ เฉยี บพลันทางการหายใจ อาจตรวจพบ arterial hypoxemia สมรรถภาพการทำงานปอดผิดปกติแบบอุดก้ัน หรือแบบผสมกันระหว่างแบบอุดกั้นกับแบบหดรั้งร่วมกับการลดลงของการกระจายตวั ของคารบ์ อนมอนนอกไซด์ (impaired diffusing capacity for carbon monoxide) การตรวจรังสีทรวงอกอาจพบรอยโรครอบข้ัวปอด ในรายปอดอักเสบจากสารเคมี หรือน้ำท่วมปอด ในรายขากรรไกรสลายตัวจะตรวจพบ การเสื่อมสลาย (degeneration) เศษกระดกู (sequestration) และการสลายตัว (necrosis) ของกระดกู ขากรรไกร 15

4. มีข้อมูลส่ิงแวดล้อมสนับสนุนว่ามีความเข้มข้นของฟอสฟอรัสเกินค่ามาตรฐานที่กฎหมายกำหนด 5. มขี ้อมลู ทางระบาดวทิ ยา ของเพอ่ื นรว่ มงานสนับสนุน 6. มีการวนิ ิจฉยั แยกโรคอืน่ แลว้ บรรณานุกรม1. รวมกฏหมายความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการ ทำงาน. 2547.2. อดุลย์ บัณฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัยโรคจากการทำงาน (ฉบับจดั ทำพุทธศักราช 2547). สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กรมทรวงแรงงาน ศูนย์อาชีวเวชศาสตร์ และเวชศาสตร์สิ่งแวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์3. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Metals and relate compounds. In:Ellenchorn’s medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. Baltimore, MA, William & Wilkins 1997: 1551-2.4. Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007. 5. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby- Year Book, Inc. 1994.6. http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp103.html16

1. 4 โรคจากโครเมยี มหรอื สารประกอบของโครเมยี ม (Diseases caused by chromium or its toxic compounds)บทนำ โครเมียมเปน็ โลหะแขง็ แต่เปราะสเี ทา ใชท้ ั่วไปในรูปของโครไมท์ (chromite) ซงึ่ เปน็ สินแร่ออกไซด์กับเหล็ก (ferrochromium) โครไมท์สกัดได้จากใต้ดินและเหมืองเหล็กกล้า โครเมียม ท่ีเป็นโลหะสกัดจากการ reduction ของออกไซด์ของโครเมียมกับอลูมเิ นียม โครเมททำจากการเผา โครไมท์ในอุณหภมู สิ ูงโดยใช้การออกซิไดท ์ การเป็นพิษของโครเมียมขึน้ กับ valence state ของมนั Hexavalencechromium – Cr (VI) – เป็นสารทีเ่ ปน็ พิษและก่อมะเรง็ สว่ น trivalence chromium – Cr (III) เปน็ ธาตทุ ่ีจำเป็นในการกลโู คสเมตาโบลิซึมในร่างกายงาน/อาชพี ท่เี สย่ี ง 1. งานผลิตโลหะผสมโครเมยี ม 2. งานเช่อื มโลหะ 3. งานชบุ โลหะ 4. งานทตี่ อ้ งใช้สีทีม่ สี ารโครเมียม เช่น อตุ สาหกรรมรถยนต์ 5. งานล้างฟลิ ม์ 6. งานฟอกหนงั 7. งานยอ้ มผา้ 8. งานกอ่ สรา้ งที่ใชป้ นู ซีเมนต์ 9. งานอนื่ ๆ ทใ่ี ช้สารโครเมยี มในการทำงานสาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค สารประกอบของโครเมียมอาจเข้าสู่ร่างกายทางการกิน หายใจ หรือดูดซึมผ่านผิวหนัง Cr(VI) ในรูปสารละลายจะถกู ดดู ซมึ ไดด้ กี วา่ ในรูปทไ่ี ม่เปน็ สารละลาย Cr(VI) เม่อื เขา้ ไปในเซลล์จะถกู เปล่ียนเป็น Cr (III) ซง่ึ จะจับกบั โปรตนี และกรดนวิ คลอี ิค และมีการกระจายไปสู่ตับ ม้าม ไต ไขมนั และกระดกู ซงึ่ เป็นท่ีสะสมของโครเมยี มในรา่ งกาย การกนิ Cr (III) โดยตรงจะมีการดดู ซมึ นอ้ ยกวา่ และเข้าสู่เซลล์ไดช้ ้ากวา่ ในรปู ของ Cr (VI) โครเมยี มจะไมส่ ะสมในเนอ้ื เยือ่ ถงึ แม้ว่าการหายใจเอาโครเมยี มในรปูแบบไม่ละลายนำ้ จะมกี ารสะสมในปอดบ้าง โครเมยี มส่วนใหญจ่ ะถูกขบั ถ่ายทางไตอาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั อาการหายใจขัด คลา้ ยหอบหืด หลังจากหายใจเอาฟูมของสารโครเมยี ม (chrome fume) เขา้ ไปทนั ท ี ปวดท้อง อาเจยี น มอี าการของภาวะไตล้มเหลว และหมดสติ 17

อาการเร้อื รงั 1. อาการผวิ หนังอกั เสบผื่นคนั 2. แผลเปอ่ื ยโครเมียมท่ีผวิ หนงั (chrome hole, chrome ulcer, tanner’s ulcer) 3. ไซนัสอกั เสบ 4. แผลเปื่อยที่เย่ือจมูก และทีผ่ นงั ก้ันโพรงจมกู 5. ผนังก้ันโพรงจมูกทะลุ 6. รสู้ ึกระคายเคืองในคอ คอแดง 7. ไอ น้ำมูกไหล 8. หลอดลมอกั เสบ หอบหดื 9. อาการไตอักเสบ ตบั อักเสบ 10. มะเร็งปอดการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 1. บิลริ บู ินในซีร่มุ และ SGOT สูงผิดปกติ 2. Beta – 2 – microglobulin ในปัสสาวะมคี า่ สูงขึ้น 3. การตรวจพบโครเมียมในปสั สาวะ เพือ่ แสดงวา่ รา่ งกายไดร้ ับสารโครเมียม คือ ในปัสสาวะ 24 ชว่ั โมง มีระดับสงู เกนิ 10 ไมโครกรมั หรือ ในปัสสาวะขณะอยู่ในกะงาน มรี ะดับเกนิ 10 ไมโครกรมั /กรมั ครอี ะตนิ ีนการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม(สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวตั ิ ฉบับที ่ 103 ลงวันท ่ี 16 มนี าคม 2515 กำหนดให้ปรมิ าณสารเคมีในบรรยากาศ ตอ้ งไม่เกนิ 1 มลิ ลกิ รมั ต่ออากาศ 1 ลูกบาศกเ์ มตร เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชัดเจน ได้แก่ อาการไซนัสอักเสบ ที่กั้นจมูกทะลุ อาการแพ้ ผวิ หนงั อักเสบหรอื เปน็ แผล หลอดลมอักเสบหรือหอบหดื มะเรง็ ปอด 2. มีประวัตกิ ารสมั ผัส โดยทำงานทมี่ ีการสัมผสั โครเมยี มและสารประกอบของโครเมยี มมกี ารตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการแสดงอาการของโรค หรือแสดงว่ามกี ารสัมผสั ตรวจพบ beta 2 microglobulinในปัสสาวะ ตรวจการตรวจพบโครเมยี มในปสั สาวะ เพอ่ื แสดงว่ารา่ งกายไดร้ บั สารโครเมียม คอื ในปสั สาวะ 24 ช่ัวโมง มรี ะดบั สูงเกิน 10 ไมโครกรมั หรอื ในปสั สาวะขณะอยู่ในกะงาน มีระดบั เกนิ 10 ไมโครกรัม/กรมั ครีอะตนิ นี 3. มีข้อมูลส่ิงแวดล้อมสนับสนุนว่ามีความเข้มข้นของสารโครเมียมเกินค่ามาตรฐานที่กฎหมายกำหนด 4. มีขอ้ มูลทางระบาดวทิ ยา ของเพอื่ นรว่ มงานสนบั สนนุ 5. มีการวินิจฉัยแยกโรคอ่นื แล้ว18

บรรณานุกรม1. รวมกฎหมายความปลอดภัยและส่ิงแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัย ในการทำงาน. 2547.2. อดุลย์ บัณฑกุ ลุ บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัยโรคจากการทำงาน (ฉบบั จัดทำพุทธศักราช 2547). สำนกั งานกองทนุ เงินทดแทน สำนักงานประกันสงั คม กระทรวงแรงงาน ศูนยอ์ าชวี เวชศาสตร์ และเวชศาสตรส์ ิ่งแวดล้อม โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี กรมการแพทย์3. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Metals and relate compounds. In : Ellenchorn’s medical toxicology : diagnosis and treatment of human poisoning. Baltimore, MA, William & Wilkins 1997 : 1551 – 2.4. Kapol V, Keogh J. Case studies in environmental medicine, Chromium toxicity. Atlanta: Agency for Toxic Substances and disease Registry, Dept. Of Health and Human Services 1990.5. Lewis R. Metals. In : Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York : Mc Graw Hill 2007 ; 414 – 416.6. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis : Mosby-Year Book, Inc. 1994. 19

1. 5 โรคจากแมงกานสี หรือสารประกอบของแมงกานีส (Diseases caused by manganese or its toxic compounds)บทนำ แมงกานีสเป็นโลหะบริสุทธิ์มีสีขาวเงิน อยู่ในสถานะออกซิเดชันได้แปดสถานะ แต่ส่วนใหญ่จะอยู่ในรูป 2+, 3+ และ 7+ แมงกานีสออกไซด์เป็นออกไซด์ที่มีความคงตัวมากท่ีสุด สารประกอบแมงกานสี แบ่งเปน็ สองประเภทคือ สารประกอบอนนิ ทรยี แ์ ละอินทรีย ์ สารประกอบแมงกานีสอนนิ ทรยี ไ์ ดแ้ ก่เหล็กกล้าผสมแมงกานีสซึ่งมีความยืดหยุ่นและคงทน นอกจากนี้ยังมีการผสมแมงกานีสกับโลหะอื่น เช่น ทองแดง สงั กะสี และอะลูมิเนียมเปน็ ต้น แมงกานีสไดออกไซด์ใชท้ ำถ่านไฟฉาย แมงกานสี โมโนออกไซด ์ ใช้ผสมอาหารเล้ียงสัตว์ปีกและสารกำจัดเชื้อรา สารประกอบแมงกานีสอินทรีย์ เช่น cyclopentadienyl manganese tricarbonyl (CMT) และ methylcyclopentadienyl manganese tricarbonyl (MMT) โดย MMT ถูกใช้เป็นสารกันน๊อกในน้ำมันเบนซินไร้สารตะกั่ว และเป็นสารช่วยลดเขม่าในน้ำมันดีเซล นอกจากน้ีแมงกานีสยงั จดั เปน็ แร่ธาตสุ ำคัญสำหรับมนุษย์ดว้ ย งาน/อาชีพทีเ่ สย่ี ง 1. เหมอื งแรแ่ มงกานสี 2. การแปรรปู แร่แมงกานีส 3. การผลิตโลหะผสมแมงกานสี โดยเฉพาะอตุ สาหกรรมเหลก็ ผสมแมงกานีส (ferromanganese industry) 4. การผลิตถ่านไฟฉาย 5. การผลิตขดลวดเชื่อม 6. การผลติ น้ำมันเคลือบเงา 7. การผลิตกระเบื้องเซรามคิ 8. อตุ สาหกรรมเคม ี เชน่ ผลิต hydroquinone, potassium permanganate, และ manganese sulfate 9. การผลติ ป๋ยุ เคมผี สม manganese sulfate 10. การผลิตสารกำจดั เชื้อรา maneb 11. เกษตรกรรมทีส่ ัมผสั ปุย๋ ผสม manganese sulfate และสารกำจัดเช้ือรา maneb 12. อตุ สาหกรรมน้ำมันท่ีสมั ผัส MMTสาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค แมงกานีสเขา้ สรู่ ่างกายทางการกิน ทางการหายใจและทางผิวหนัง ปกติคนจะกนิ แมงกานสี ทกุวันในขนาด 3 – 7 มิลลิกรัม โดยผสมในอาหาร ในคนทำงานจะรับเข้าไปทางการหายใจฝุ่นหรือฟูมของแมงกานีส เมื่อเขา้ ไปในร่างกายจะถกู ขบั ออกทางลงไส้ ทางนำ้ ด ี และส่วนนอ้ ยขับทางปสั สาวะ การขาดธาตุ20

เหลก็ ทำใหก้ ารดูดซึมแมงกานีสทางทางเดินอาหารดีขนึ้ (ปกตดิ ูดซึมได้รอ้ ยละ 10) แมงกานสี จะรบกวนการทำงานของ dopaminergic nerve cells ทำใหเ้ กิดอาการแบบพาร์กินสนั อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลัน การสัมผัสทางผิวหนังและการหายใจทำให้เกิดการไหม้ของผิวหนังเล็กน้อย ตามมาด้วยอาการปวดศีรษะ ล้นิ มรี สโลหะ คลืน่ ไส้ ทอ้ งเสยี หายใจเหน่ือย และเจ็บหนา้ อก ในสัตว์ทดลองกอ่ ใหเ้ กดิ ปอดอักเสบจากสารเคมี พษิ ตอ่ ตับและไต การสูดหายใจรับฟูมของแมงกานีสไดออกไซด์ จะทำให้เกิดไข้ควันโลหะ (metal fume fever) ทำให้มีไข ้ หนาวสนั่ ปวดทอ้ ง อาเจยี น คอแห้ง ไอ อ่อนเพลีย ปวดศรี ษะ และปวดเมอื่ ยเนอื้ตวั โดยอาการเร่ิมปรากฏหลงั สัมผสั รบั ฟูมของแมงกานสี ไปเป็นช่วั โมง และมอี าการไม่เกิน 1 วัน พบการลดลงของสมรรถภาพปอด หลอดลมอักเสบ หอบหืด และโรคปอดบวมในคนงานที่สัมผัสกับแมงกานีส แต่ไมม่ ีการยืนยันอย่างชัดเจนว่าแมงกานีสเป็นสาเหตโุ ดยตรง อาการเร้ือรงั การสัมผัสแมงกานีสในอุตสาหกรรม ส่วนใหญ่ก่อให้เกิดพิษเรื้อรังต่อระบบประสาท ปอดหรอื ระบบสืบพันธ ุ์ อาการพษิ เรอื้ รังทางระบบประสาทเกิดขึ้นเปน็ 3 ระยะ คอื 1. อาการระยะแรกประกอบดว้ ย อาการเซือ่ งซมึ ง่วงนอน ออ่ นเพลยี ขาอ่อนแรง ตะคริวเบ่ืออาหาร ปวดศีรษะ วงิ เวยี นศีรษะ เคลอื่ นไหวลำบาก ความผิดปกติในการประสานงานของกลา้ มเน้อืและขาดความสนใจสังคมแวดลอ้ ม ถ้าวินิจฉยั ต้ังแตร่ ะยะนี้ไดจ้ ะหยดุ ย้ังความรนุ แรงของโรคได้ 2. ระยะท่ีสอง จะเร่ิมมีอาการพูดลำบาก ไม่ชัด (dysarthria) พูดเสียงราบเรียบ (monotonous voice) หน้าไรค้ วามร้สู กึ (masque manganique) จากการที่กลา้ มเนอ้ื ใบหน้ามกี ารเกร็งตัวทำให้มีการหัวเราะหรือร้องไห้โดยไม่ได้ต้ังใจได ้ การเดินลำบาก น้ำลายไหลมาผิดปกติ อาจมีอาการโรคจิตจากแมงกานีส (manganese psychosis or manganese madness) เช่น กา้ วร้าว ความรู้สึกทางเพศเพ่ิมขึน้ หูแว่ว เห็นภาพหลอน ซงึ่ อาการเหลา่ นี้จะหายไปเม่อื เริ่มปรากฏอาการระยะสดุ ทา้ ย 3. ระยะที่สามหรือระยะสุดท้าย เป็นระยะที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทคล้ายคลึงกับโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) ได้แก ่ ท่าทางการเดินท่ีผิดปกติ ไม่สามารถเดินถอยหลังหรือเปลีย่ นทศิ ทางอยา่ งรวดเร็ว เม่ือถูกผลกั จะไม่สามารถทรงตวั อยู่ได้ เมือ่ อาการมากขน้ึ การเดนิ จะชา้ ลง แข็งเกร็ง และต้องใช้ความพยายามในการเดนิ สูง ลกั ษณะท่าทางการเดินจะเหมือนท่าเดินของไก่ (cock walk or hen’s gate) ในการงอแขนขาจะมีแรงตา้ นจากการเกร็งตัวของกลา้ มเน้ือ (cogwheel resistance) มีความลำบากในการประสานการเคลอ่ื นไหว ไมส่ ามารถเคลื่อนไหวสบั เปลีย่ นอยา่ งรวดเรว็ (adiadochokinesia)เช่น การพลิกกลับฝ่ามือไปมา กลา้ มเนอ้ื แข็งเกร็ง (rigidity) โดยสว่ นมากอาการเหลา่ นจ้ี ะเกิดกับชว่ งขาอาการพูดลำบาก ปวดกล้ามเนื้อจะเป็นมากข้ึน มีอาการสั่นของกล้ามเนื้อมัดเล็ก (fine tremor) การเขียนหนงั สือมอี าการส่ันและตวั หนังสอื มขี นาดเล็ก (micrographia) ข้อแตกต่างของอาการในพิษแมงกานสีกับพารก์ ินสัน ได้แก ่ อาการสั่น ในพษิ แมงกานสี เรื้อรังจะเป็นอาการส่ันเวลาต้ังใจเคลื่อนไหว ต่างกับอาการสั่นในโรคพาร์กินสันที่เป็นแบบสั่นเวลาอยู่นิ่ง นอกจากนี้ในผู้ป่วยพิษแมงกานีสจะพบความตึงตัวของกล้าม 21

เน้ืออ่อนผดิ ปกต ิ สำหรบั อาการทีเ่ กิดจากโรคพิษแมงกานีสนั้นสามารถกลบั เป็นปกตไิ ดใ้ นระยะเรมิ่ ต้น ดงั นัน้เม่ือมีอาการในระยะท่ีสามนี้แล้วผู้ป่วยจะไม่สามารถกลับเป็นปกติได้ถึงแม้จะหยุดการสัมผัสแมงกานีสก็ตามเนอื่ งจากมกี ารทำลายสมองส่วนกลางอย่างถาวรแลว้ อาการพิษเร้ือรังทางปอด ได้แก่ manganese pneumoconiosis และปอดอักเสบจากแมงกานีส (manganese pneumonia) แต่ทัง้ สองโรคน้ยี ังมีข้อโตแ้ ยง้ ว่าอาจเกิดจากฝ่นุ silica และการตดิเช้ือไวรสั และมแี มงกานีสเป็นตวั เร่ง ให้เกดิ อาการขึ้น อาการทางระบบสืบพันธุ์พบว่า คนงานชายท่ีสัมผัสกับแมงกานีสจะมีอารมณ์ทางเพศลดลงเสือ่ มสมรรถภาพทางเพศ และความสามารถในการมีบตุ รลดลง แต่ไมม่ ีข้อมูลในเพศหญิง การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร การตรวจทางห้องปฏิบัติการพ้ืนฐานโดยท่ัวไปอยู่ในเกณฑ์ปกต ิ อาจพบปริมาณเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลอื ดขาวลดลงเล็กนอ้ ย การทำงานของตบั พบเอนซยั มข์ องตับเพมิ่ ขนึ้ เล็กนอ้ ย ในรายทมี่ ีอาการทางระบบประสาทสว่ นกลางอาจตรวจพบโปรตีนเพ่มิ ขน้ึ ในนำ้ ไขสนั หลงั การตรวจหาระดับแมงกานีสในเลือดและปัสสาวะไม่มีประโยชน์ เน่ืองจากในกระแสเลือดแมงกานีสจะจับอยู่กับเม็ดเลือดแดง ระดับแมงกานีสในเลือดและปัสสาวะไม่มีความสัมพันธ์กับระดับอาการของโรค และแมงกานีสขับถ่ายออกมาทางอุจจาระเป็นทางหลัก การตรวจระดับแมงกานีสในอุจจาระจึงมีความสัมพันธก์ ับอาการของโรคมากกว่า แตเ่ ป็นไปได้ยากในทางปฏิบัติ การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงานค่ามาตรฐานของต่างประเทศ แมงกานีส ACGIH : TLV 0.2 mg/m3 OSHA : PEL 5 mg/m3 MAK 0.5 mg/m3 แมงกานีสไดออกไซด์ ACGIH : TLV (ในรปู แมงกานสี ) 5 mg/m3 (dust) 1 mg/m3 (fume) ACGIH : STEL 3 mg/m3 (fume) MAK (ในรปู แมงกานสี ) 0.5 mg/m3 MMT ACGIH : TLV (ในรูปแมงกานสี ) 0.2 mg/m3 (skin) เกณฑ์การวินิจฉัยโรค 1. ประวตั ิและลกั ษณะการทำงานทเ่ี สย่ี งต่อการเกิดโรค 2. อาการและอาการแสดงของโรคดังกลา่ วแลว้ ข้างตน้ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการตามอาการของอวัยวะ การตรวจหาแมงกานีสในเลือดไม่มีประโยชน์เนื่องจากไม่สมั พนั ธ์กบั อาการของโรค 4. การตรวจวัดระดับแมงกานสี ในส่ิงแวดลอ้ มท่ีทำงาน ชว่ ยในการยนื ยนั โรค22

บรรณานุกรม1. วิลาวัณย์ จงึ ประเสริฐ. แมงกานีส. ใน วิลาวัณย ์ จงึ ประเสรฐิ , สุรจิต สนุ ทรธรรม บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบับพิษวทิ ยา. สำนกั พิมพ์ไซเบอร์เพลส 2542 : 43 – 48. 2. รวมกฏหมายความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการ ทำงาน. 2547.3. อดลุ ย์ บณั ฑกุ ุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยโรคจากการทำงาน (ฉบบั จดั ทำพุทธ ศักราช 2547). สำนักงานกองทนุ เงินทดแทน สำนกั งานประกันสงั คม กระทรวงแรงงาน ศนู ยอ์ าชีว เวชศาสตรแ์ ละเวชศาสตรส์ ิ่งแวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรตั นราชธาน ี กรมการแพทย์4. Levis R. Metals. In Ladou J ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. McGraw Hill, New York. 2007: 426-427.5. Rosenstock L, Cullen MR, eds. Clinical occupational medicine. Philadephia: WB Saunders Co. 1986.6. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994: 719-753.7. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=398. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search/f?./temp/~bti4v8:1 23

1.6 โรคจากสารหน ู หรือสารประกอบของสารหนู (Diseases caused by arsenic or its toxic compounds)บทนำ สารหนู (arsenic) พบในเหมืองเหล็ก และในเถ้าภูเขาไฟ ในอุตสาหกรรมพบได้ในการ หลอมตะกัว่ เงนิ หรือทอง การใชย้ าปราบศัตรูพืช และปลอ่ ยออกมาจากโรงงานพลังงานถ่านหิน มใี ชใ้ นอุตสาหกรรมสองประเภทไดแ้ กส่ ารหนูอนิ ทรีย์ เชน่ arsenobetaine และ สารหนอู นินทรยี ์ โดยสารหนู อนินทรยี ม์ ีพิษมากกวา่ สารหนอู นิ ทรีย ์ นอกจากน้ีเม่ือสารหนทู ำปฏิกริ ยิ ากบั กรดจนเกดิ ก๊าซอาร์ซีน (AsH3) ท่ีเปน็ กา๊ ซพษิ มีกล่ินคลา้ ยกระเทียม ซง่ึ ถ้าเทน้ำร้อนลงไปในโลหะท่มี สี ารหนกู จ็ ะทำให้เกิดกา๊ ซนไ้ี ด ้ เชน่ กันงาน/อาชพี ทีเ่ สย่ี ง 1. โรงงานผลติ สารกำจัดศตั รพู ืช 2. โรงงานหลอมโลหะ 3. โรงงานถลุงแร่ 4. โรงงานผลิตโลหะผสม (อลั ลอยด์) 5. โรงงานผลิตสียอ้ ม 6. โรงงานผลติ น้ำยาถนอมเนื้อไม้ 7. โรงพิมพล์ ายผา้ 8. โรงงานผลิตสารก่งึ ตวั นำ 9. โรงงานผลิตสี 10. โรงงานผลติ เมด็ สี 11. โรงงานชุบโลหะ 12. โรงงานเครื่องปนั้ ดนิ เผาสาเหตุและกลไกการเกิดโรค สารประกอบของสารหนูจะถกู ดดู ซึมหลังจากการกนิ การหายใจ หรือผ่านทางผวิ หนงั หลงั จากนั้นสารหนูจะเข้าสู่เม็ดเลือดแดงและสะสมในตับ ไต กล้ามเน้ือ กระดูก ผิวหนังและเส้นผม Trivalent arsenic (+3) จะจับกับ sulfhydryl groups และรบกวนการทำงานของระบบเอนซยั ม์ทเ่ี กีย่ วขอ้ งกบั การใช้พลังงานของเซลล ์ เมตาโบลิซึมของกลูตาไทโอน และการซ่อมแซม DNA และจะมีการสะสมในผมและเลบ็ ส่วน pentavalent arsenic (+5) และอารซ์ นี จะถกู เปลย่ี นเปน็ trivalent arsenic ในรา่ งกายtrivalence arsenic ที่ถูกดูดซึมส่วนใหญจ่ ะถูกเมตาโบไลทเ์ ป็น dimethylarsinic acid (DMA) และmonomethylarsonic acid (MMA) และขับออกทางปสั สาวะโดยมคี ่าครึ่งชีวิต 10 ชวั่ โมง สารหนูอนิ ทรยี จ์ ะถกู ขับออกในรูปเดมิ ในปสั สาวะ24

อาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลัน โดยทั่วไปเกิดจากได้รับสารหนูทางปาก แต่ในการประกอบอาชีพจะได้รับทางการหายใจ และถา้ ไดร้ ับในปรมิ าณมาก ทำใหม้ ีการสำแดงโรคได้หลายระบบ 1. ระบบการหายใจ ได้แก่ คอหอยอักเสบ กล่องเสียงอักเสบ หลอดลมอักเสบ อาจรนุ แรงถึงขน้ั ปอดบวม 2. ระบบประสาท มอี าการปวดศีรษะ เวียนศรี ษะ เพ้อคลงั่ ชกั หมดสต ิ อาจมอี าการของโรคสมองส่วนกลางและสว่ นปลายทั้งด้านความร้สู กึ และกา เคลื่อนไหว 3. ระบบปสั สาวะ มีปัสสาวะออกน้อย มภี าวะหลอดไตตาย (tubular necrosis) และเนอื้ไตสว่ นนอกตายเฉยี บพลัน (acute cortical necrosis) 4. ระบบทางเดนิ อาหาร ได้แก ่ อาการปวดท้องรุนแรง คลื่นไส ้ อาเจียนและทอ้ งเดนิ ซึง่อาจรุนแรงจนเกิดภาวะช๊อคพรอ่ งน้ำเลือด (hypovolemic shock) 5. ระบบโลหิต อาจพบภาวะเลือดจาง อาจรุนแรงถึงเกิดภาวะเลือดจับลิ่มในหลอดเลือดท่วั ไป (disseminated intravascular coagulation; DIC)อาการเร้ือรัง เกิดจากได้รับสารหนูเข้าสู่ร่างกายในปริมาณน้อยเป็นระยะเวลานาน โดยปรากฏอาการและอาการแสดงดงั น้ี 1. สีผิวหนังเข้มข้ึน (Hyper pigmentation) เป็นหย่อม ๆ สลับกับสีจาง มองคล้าย หยาดฝนบนถนนฝนุ่ (raindrop on the dusty road) 2. ฝ่ามือฝ่าเท้ามีตุ่มแข็ง (keratotic papule) หรือตุ่มคล้ายตาปลา (corn-like papule) หรอื ม ี punctate keratosis ตุ่มเหล่านีอ้ าจรวมเปน็ ปนื้ (verrucous plaque) 3. ชาปลายมือปลายเทา้ และอาจมีกลา้ มเนอื้ อ่อนแรงรว่ มด้วย ซ่ึงมกั เป็นเท่ากนั ทงั้ สองขา้ ง 4. อาการปวด บวม ทเ่ี ทา้ ทัง้ สองข้าง 5. ภาวะเลอื ดจาง 6. อาจพบเยือ่ บุจมูกอักเสบ และผนังก้ันโพรงจมูกทะลุ 7. บางรายมีภาวะความดนั เลือดพอร์ทลั สงู โดยไม่มตี ับแข็ง อาจพบเส้นขวางสขี าว บนเล็บ (Mees’ line) แตพ่ บในโรคอน่ื ได้ด้วย 8. อาจทำให้เกิดมะเร็งของผิวหนัง (Bowen’s Disease, squamous cell carcinoma,Basal cell carcinoma) มะเร็งปอด (bronchogenic carcinoma)การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารอาการเฉยี บพลนั • พบภาวะเลือดจาง เม็ดเลือดขาวน้อย โดยเฉพาะ นิวโทรฟิลและเกล็ดเลือดต่ำ (pancytopenia) 25

• การตรวจหน้าที่ตับ พบระดับ SGOT , SGPT สูงขนึ้ • การตรวจปสั สาวะ พบมเี ลือด และไข่ขาวอาการเร้อื รัง • พบภาวะเลือดจาง และมีเมด็ เลือดขาวน้อย โดยเฉพาะ นิวโทรฟิลและเกล็ดเลอื ดต่ำ • การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจ พบ T wave สูงขึ้น และชว่ ง Q-T ยาวขน้ึ • ภาพรังสีทรวงอก อาจพบเงากอ้ นมะเร็ง • อัตราการสื่อนำประสาทลดลง พบในรายทีม่ อี าการของเส้นประสาทสว่ นปลายผดิ ปกต ิ • การตรวจไขกระดกู อาจพบความผดิ ปกติ ซ่ึงช่วยวนิ ิจฉัยแยกจากโรคเลอื ดอน่ื ๆ ได้ • การวิเคราะห์สารหนูในปัสสาวะ ได้แก่การประเมินการรับสัมผัสสารหนูด้วยการวิเคราะห์ ปรมิ าณสารหนอู นินทรยี ใ์ นปสั สาวะ (ใหง้ ดอาหารทะเลอย่างนอ้ ย 72 ชั่วโมง ก่อนเก็บ ตัวอยา่ งปสั สาวะ เพราะในอาหารทะเลมสี ารหนอู ินทรีย)์ มีวธิ วี ิเคราะห ์ คือ 1. วิเคราะหป์ รมิ าณสารหนใู นปัสสาวะ 24 ช่วั โมง มหี ลกั เกณฑใ์ นการแปลผล ดังนี้ 1.1 การมีสารหนใู นปสั สาวะ 24 ช่วั โมงมากกวา่ 50 ไมโครกรัมแปลผลว่ามีการรับสัมผัสสารหนูมากกวา่ ปกติ 1.2 วิเคราะห์ปริมาณสารหนูในตัวอย่างปัสสาวะท่ีถ่ายคร้ังแรกในตอนเช้า ถ้าค่าเกิน50ไมโครกรมั /กรัมครีอะตินีน ถอื วา่ ผดิ ปกติ 1.3 วิเคราะห์ปริมาณสารหนูในตัวอย่างปัสสาวะท่ีถ่ายเม่ือเลิกงานในวันสุดท้ายของสปั ดาห์ทำงานถา้ ค่าเกนิ 35 ไมโครกรัม/กรัมครอี ะตนิ ีน ถอื ว่ามกี ารรบั สมั ผัสสารหนูในสัปดาห์นัน้ มากกวา่คา่ มาตรฐานการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ระดับสารหนูในบรรยากาศการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัย ในการทำงานเก่ียวกบั ภาวะแวดลอ้ ม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ตั ิ ฉบับที ่ 103 ลงวันที่ 16มนี าคม 2515 กำหนดใหร้ ะดบั ท่ีอนุญาตใหส้ ัมผัสได้ (PEL) ไม่เกนิ 0.5 มิลลกิ รัม/ลูกบาศกเ์ มตร และสำหรับกา๊ ซอาร์ซนี ไม่เกนิ 0.2 มลิ ลิกรมั /ลกู บาศก์เมตร หรอื 0.05 ส่วนในล้านส่วนโดยปริมาตร (ppm) เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชัดเจน โดยในระยะเฉียบพลันจะมีอาการคล่ืนไส ้ อาเจยี น ทอ้ งเสยี เม็ดเลอื ดแดงแตก มีดีซา่ น ชอ๊ ค ในระยะเร้อื รงั จะมีเมลาโนซิส ปลายประสาทอักเสบ ซีด โรคของหัวใจและเส้นเลือด มะเร็งของผิวหนังและปอด มะเร็งตับชนิด Hepatic angiosarcoma พบ mee’s line ทเี่ ลบ็ มือ เปน็ ตน้ 2. มปี ระวัติการสัมผัส โดยทำงานที่มีการสัมผัสสารสารหนู หรอื กา๊ ซอาร์ซีน 3. มกี ารตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารแสดงอาการของโรค หรือ แสดงว่ามกี ารสมั ผัส 4. มีขอ้ มูลส่ิงแวดลอ้ มสนบั สนนุ ว่ามีความเข้มข้นของสารหน ู หรือกา๊ ซอาร์ซนี เกนิ คา่ มาตรฐานท่ีกฎหมายกำหนด26

5. มีขอ้ มลู ทางระบาดวทิ ยา ของเพ่อื นรว่ มงานสนับสนุน 6. มีการวนิ จิ ฉยั แยกโรคอืน่ แล้วบรรณานกุ รม1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry: Toxicological profile of arsenic, www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp2html.2. Landrigan PJ. Arsenic. In: Rom WN, ed. Environmental and Occupational medicine, 2nd ed. Boston: Little Brown and Company 1992;773-9.3. Landrigan PJ. Arsenic-State of the Art. Am J Ind Med 1981;2:15-23.4. Lewis R. Metals. In: Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 414 – 416. 5. Marcus S: Toxicity, arsenic, www.emedicine.com/EMER/topic42.htm. 27

1.7 โรคจากปรอท หรือสารประกอบของปรอท (Diseases caused by mercury or its toxic compounds)บทนำ ปรอท เป็นโลหะหนักสีเงินขาว มีลักษณะเป็นของเหลวท่ีอุณหภูมิห้อง มีความดันไอสูงทำใหม้ กี ารระเหยสู่บรรยากาศตลอดเวลา ปรอทกล่ันจากเหมือง cinnabar (HgS) มที ่ัวไปในบรรยากาศเน่ืองจากปล่อยจากท้ังแหล่งธรรมชาติเช่นภูเขาไฟ และจากอุตสาหกรรม น้ำฝนจะมีปรอทท่ีถูกออกซิไดซ ์ และจะถูกจับและ biomethylated โดยแพลงตอนหรือส่ิงมีชีวิตในน้ำทำให้เกิดการสะสมในสัตว์และคนปรอทไม่ใชแ่ รธ่ าตทุ จี่ ำเป็นสำหรับคนงาน/อาชพี ท่ีเสยี่ ง 1. เหมืองแรป่ รอท 2. อุตสาหกรรมผลติ สารปราบศตั รพู ืช 3. การผลติ เครอื่ งมอื แพทย์ หรืออุปกรณว์ ดั ทางวทิ ยาศาสตร์ 4. อตุ สาหกรรมผลิตอุปกรณ์ไฟฟา้ หลอดไฟฟลูออเรสเซน 5. อุตสาหกรรมผลติ ยา 6. อตุ สาหกรรมผลติ สารเคมี เช่นกรดอเซติก, โซดา แอช 7. การทำงานทม่ี ีการใชโ้ ลหะผสม เชน่ อมัลกัม ในการอุดฟัน ได้แก ่ ทนั ตแพทย์ ผู้ชว่ ย ทันตแพทย์ 8. อตุ สาหกรรมทีเ่ ก่ยี วข้องกบั คลอรีน มกี ารใช้ปรอทเป็นตวั เร่ง 9. อตุ สาหกรรมทำขนสัตว์ ทีม่ กี ารใช้ปรอทเพ่อื ทำให้ขนสตั วน์ ุ่ม 10. อตุ สาหกรรมผลิตสที าบา้ นสาเหตุและกลไกการเกิดโรค Elementary mercury, เกลอื ของปรอท (Hg2+) และ ary mercury compound เข้าสรู่ า่ งกายทางการหายใจได้ดกี วา่ การกนิ สว่ น alkyl mercury compounds จะถูกดูดซมึ ได้ดที ง้ั การหายใจ การกินและทางผิวหนัง สารประกอบของปรอทอนนิ ทรีย์ และ aryl mercury เม่อื ถกู ดดู ซมึ แลว้ จะกระจายไปยงั สมอง ไต และเน้อื เย่ือต่าง ๆ ตอ่ มาจะจบั กับกลุ่ม sulfhydryl และจะรบกวนระบบเอนซัยม์ตา่ ง ๆ ของเซลล์ในร่างกาย ปรอทอนิ ทรีย์และสารประกอบ elementary mercury จะเข้ารก และออกทางนำ้ นมได้ การสมั ผัสปรอทในสิ่งแวดลอ้ มทส่ี ูง ทงั้ แบบอนิ ทรยี ์และอนนิ ทรียจ์ ะมผี ลตอ่ สมองมาก สารประกอบของปรอทจะถูกขับออกช้า ๆ ทางปัสสาวะ อุจจาระ น้ำลายและเหง่ือ นอกจากนี้ยังสามารถวัดปริมาณของปรอทในผมและเล็บได้ ค่าครึ่งชีวิตของปรอทอนินทรีย์เท่ากับ 60 วัน และของ alkyl mercury เท่ากับ 70 วนั 28

อาการและอาการแสดงElementary mercuryอาการเฉียบพลนั การสมั ผัส elementary mercury จำนวนมากทำใหม้ ีอาการทางระบบประสาท ไดแ้ ก่ การเหน็ ภาพหลอน เพอ้ และมแี นวโนม้ ทจ่ี ะฆ่าตวั ตาย นอกจากนย้ี งั มอี าการเจบ็ แนน่ หนา้ อก หายใจลำบาก ไอ และปอดอกั เสบจากสารเคม ี มีอาการสน่ั ของเปลือกตา และมกี ารเปลี่ยนสขี องกระจกตา และ เลนสต์ าในเด็กจะมีอาการกลัวแสง และอาจพบอาการของปลายประสาทอักเสบได้ โดยเฉพาะอาการ distalparesthesias อาการเหลา่ น้ีรวมเรียกวา่ Erethism ซงึ่ ประกอบดว้ ยอาการสามอย่าง คือ เหงือกอักเสบสั่นและอารมณ์ไม่สมดุลย์ ซ่ึงอาจพบร่วมกับ อาการแยกตัว ขี้อาย วิตกกังวล ไม่มีสมาธ ิ ซึมเศร้า อยไู่ ม่สุข เป็นตน้ อาการเร้ือรัง การสัมผัสเป็นระยะเวลานานจะทำให้เกิดอาการ acrodynia หรือ pink disease ซ่ึงเป็น ภาวะภมู ไิ วเกนิ ต่อปรอท สว่ นมากจะพบในเดก็ ที่สัมผัสกบั ผงปรอท (ซ่งึ พบไดใ้ นการรับสมั ผัสปรอทอนินทรีย์ด้วย) จะมีการบวมแดง และหนาตัวของฝ่ามือฝ่าเท้า และมีอาการเจ็บท่ีปลายมือปลายเท้า เป็นตะคริวอย่างรุนแรงท่ีขา อยู่ไม่สุข มีการแปรความรู้สึกท่ีผิวหนังผิดปกต ิ มีอาการปวดที่นิ้วซึ่งกลายเป็นสีชมพ ู ต่อมาจะมีการลอกของผิวหนังท่ีมือ เท้า และจมูก นอกจากน้ีการรับสัมผัสเป็นเวลานานยังทำให้เกิดโรคไต และมโี ปรตนี ร่ัวออกมาทางปสั สาวะปรอทอนินทรยี ์ (inorganic mercury)อาการเฉยี บพลัน หลังการสูดดม มอี าการระคายเคืองของเย่อื บุโพรงจมูก ลำคอ และทางเดนิ หายใจ ทำให้เกดิ อาการต้งั แตค่ ลา้ ยไขห้ วัด ได้แก ่ ปวดศรี ษะ มีไข ้ หนาวส่ัน ไอ เจ็บหน้าอก ออ่ นแรง คล่นื ไส้ หรืออาเจียน ซง่ึ เปน็ กลมุ่ อาการของไขไ้ อโลหะ (metal fume fever syndrome) จนถึงอาการของหลอดลมอักเสบและปอดอักเสบ หรือในพวกท่ีสูดดมสารประกอบคลอไรด์ของปรอท อาจมีอันตรายต่อไต โดยมีปสั สาวะออกมากในช่วงแรกต่อมาจะมีโปรตนี รวั่ ออกมาทางปสั สาวะและมไี ตวายได้ ผูป้ ่วยบางรายอาจมอี าการทางระบบประสาทหลงั การสมั ผัสอยา่ งน้อย 4 ชัว่ โมง หรอื ในชว่ งที่มกี ารฟนื้ ตวั จากอาการดังกลา่ วขา้ งตน้ ซึ่งอาการได้แก่ delirium ตัวสน่ั และหมดสต ิ ซง่ึ เป็นภายใน 24 ชัว่ โมง อาการ acrodynia ซึง่ พบในเดก็ ซ่ึงมอี าการคล้ายกบั การสมั ผสั elementary mercury ในรายท่ีรุนแรงจะมีการดำเนินโรคอย่างรวดเร็วของระบบทางเดินหายใจและทางเดินปัสสาวะทำให้เกดิ ภาวะน้ำท่วมปอด และไตวายเฉยี บพลันทำใหถ้ ึงแกก่ รรมภายในเวลาสองสามวัน หลังจากพ้นระยะปัจจุบันแล้วจะเข้าสู่ระยะกลาง ซ่ึงจะมีอาการของระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะและระบบประสาทมากน้อยต่างกัน หลังจากนี้จะเข้าสู่ระยะปลาย ซึ่งเป็นการหายของอาการต่าง ๆ แต่ 29

อาการทางระบบประสาทอาจยังคงมีอยู่ บางรายจะมีอาการเช่ืองช้า สับสน มีการเปลี่ยนแปลงในอารมณ์บางครงั้ จะพบการเคลอื่ นไหวผิดปกติของกล้ามเนื้อเชน่ myoclonus, fasciculation.อาการเร้ือรัง ถา้ ร่างกายไดร้ บั สารปรอทเขา้ ไปมากกวา่ minimal risk level (MRL) คอื 0.3 ไมโครกรัม/ลูกบาศก์เมตร จะเร่ิมมีอาการโดยเป็นอาการที่ไม่จำเพาะได้แก่อาการอ่อนแรงทั่ว ๆ ไปไม่อยากอาหาร ทอ้ งเสีย นอนไม่หลับ อารมณแ์ ปรปรวน และอาการส่ันซ่งึ เกดิ ตลอดเวลา ซงึ่ เรียกวา่ micromercurialismโดยอาการสั่นของ mercurialism จะเริ่มจากนิ้วและมือ ต่อมาจะมีการส่ันท่ีเปลือกตา หน้า หัว คอ จะเป็น ทั้งสองข้าง แต่อาจมีข้างใดข้างหนึ่งเป็นมากกว่า อาการสั่นจะเพิ่มมากข้ึนถ้าเคล่ือนไหวหรือมีความต่ืนเตน้ ถ้ายังสัมผัสกบั สารปรอทอีกจะมีการสน่ั มากขึน้ มีเหงอื กอกั เสบ ตรวจพบเส้นสีน้ำเงิน (blue line) ที่เหงอื ก เกบ็ ตวั ความจำเสื่อม และอารมณแ์ ปรปรวน อาการทางระบบประสาทท่ีตรวจพบ ได้แก่ การเรียนรูเ้ สยี ไป โดยเฉพาะดา้ นความสนใจ และสมาธิ มีความจำระยะสนั้ เสยี การมองเห็นลดลง และมคี วามผิดปกตใิ นด้านการให้เหตุผล และด้านภาษา ในระยะสุดท้ายจะมอี าการเห็นภาพหลอน หรอื สมองเสือ่ มปรอทอนิ ทรยี ์ (organic mercury) เรียกวา่ โรคมินามาตะ เกิดจากการสมั ผัสสารประกอบพวก alkyl mercury จะพบอาการทางระบบประสาทแบบค่อยเป็นค่อยไป ได้แก่ อาการชาและมีอาการแปลบ ที่ปลายนิ้ว และริมฝีปาก ต่อมาจะสูญเสียระบบประสาทที่ประสานการเคลื่อนไหว จะมีอาการยืนเดินไม่ม่ันคง สั่น และทำงานละเอียดไม่ได ้ มีลานสายตาแคบลง สูญเสยี ประสาทการไดย้ นิ มคี วามตงึ ตวั ของกลา้ มเนอ้ื และมีปฏิกิรยิ าสะท้อนกลับ (reflex) ไว นอกจากน้ีจะพบความเปลี่ยนแปลงของบุคลิกภาพ และอารมณ์สูญเสียความ เฉลียวฉลาด มีชักหรอื หัวเราะโดยไม่มีเหตผุ ล พบโรคผิวหนังตั้งแต่ผิวหนังเป็นผื่นแดงหนา การลอกของผิวหนังและผ่ืน ไม่ค่อยพบอาการทางไตการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจคล่ืนไฟฟา้ สมอง พบความผดิ ปกติทีบ่ รเิ วณ Occipital lobe แต่ไม่เปน็ ลกั ษณะจำเพาะของโรคน ้ี การตรวจการนำกระแสไฟฟ้าของเส้นประสาท และการทำงานของกล้ามเนื้อจะพบว่ามีการนำกระแสไฟฟา้ ประสาทชา้ การตรวจทางจิตวทิ ยาจะพบความผดิ ปกติ ในกรณขี องโรค มินามาตะนนั้ การตรวจ two – point discrimination จะเสียเดน่ กว่าความรู้สกึ ทผี่ วิ หนัง การตรวจปัสสาวะจะพบโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะในกรณีท่ีไตได้รับอันตราย หรือจะพบสารโปรตีนท่ีมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ได้แก่ N – acetyl – beta – D – glucosaminidase, beta 2 –microglobulin และ retinol – binding protein ปรอทอนนิ ทรยี ์น้นั สามารถตรวจไดท้ ้งั ในเลือดและปัสสาวะ ส่วนปรอทอินทรีย์ ตรวจไดใ้ นเลือดเทา่ น้นั การตรวจในเลือดจะบ่งถงึ การสัมผัสมาเมอื่ ไมน่ าน เนื่องจากค่าครง่ึ ชวี ิตในเลอื ดเท่ากบั สามวนัจึงใชต้ รวจการสมั ผัสเร้ือรังไม่ได ้ การตรวจในปัสสาวะจะต้องเกบ็ ปสั สาวะ 24 ชั่วโมง และเก็บอย่างนอ้ ย 30

25 ซีซี คา่ ปกตใิ นเลอื ดตามค่า WHO คือ นอ้ ยกวา่ 0.01 มิลลกิ รมั /ลติ ร และในปัสสาวะ นอ้ ยกว่า 10 ไมโครกรัม/กรัมครอี ะตินนี คา่ BEI ACGIH ในปสั สาวะ 35 ไมโครกรมั /กรัมครีอะตนิ ีน; ในเลือด 15 ไมโครกรัม/ลิตร(วนั สดุ ทา้ ยของการทำงาน/เวลาเลิกงาน) อยา่ งไรกด็ มี ีการศึกษาพบวา่ ถ้ามีอาการทางระบบประสาทหรืออาการทางไต ระดับปรอทในปัสสาวะจะมากกว่า 500 ไมโครกรัม/กรัมครีอะตินีน อาการทางประสาท น้อย ๆ พบได้เมือ่ มีระดบั ปรอทในปัสสาวะ 50 – 150 ไมโครกรัม/กรัมครอี ะตินีน อาการทางไตน้อย ๆ พบได้เมอ่ื ระดับปรอทในปสั สาวะมากกว่า 50 ไมโครกรัม/กรมั ครอี ะตนิ นี การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม(สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏวิ ัติ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ที่ 16 มีนาคม 2515 กำหนดให้ความเข้มข้นเฉล่ยี ตลอดระยะเวลาการทำงานปกติของออกาโน (แอลไคล)์ เมอคิวร ี่ เทา่ กบั 0.01 มลิ ลกิ รัม/ลกู บาศก์เมตร และปริมาณความเข้มข้นท่ีอาจยอมให้มีได้เท่ากับ 0.04 มิลลิกรัม/ลูกบาศก์เมตร และสารปรอท กำหนดใหป้ ริมาณความเข้มข้นทอ่ี าจยอมให้มไี ดเ้ ท่ากับ 0.05 มิลลิกรัม/ลูกบาศก์เมตรเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรค 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชัดเจน เช่น อาการของสารปรอทอนินทรีย ์ ได้แก ่ การหายใจลำบาก สัน่ Erethism (ขีอ้ าย มีอารมณแ์ ปรปรวน) ปสั สาวะมโี ปรตีนรั่วหรือ ไตวาย อาการของสารปรอทอนิ ทรยี ์ ได้แก่ อารมณ์แปรปรวน เดนิ สั่น ตวั แขง็ ชา การมองเหน็ และการได้ยินผิดปกติเป็นต้น 2. มีประวัติการสัมผัส โดยทำงานท่ีมีการสัมผัสสารปรอทและสารประกอบของมันที่ความเข้มข้นสงู เกินค่ากำหนด 3. มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีสารปรอทในปัสสาวะ หรือเลือดสำหรับปรอท อนินทรีย ์ ไม่ควรมีค่ามากกวา่ 35 ไมโครกรมั /กรัมครีอะตินนี หรอื ในเลอื ด 15 ไมโครกรัม/ลติ ร ขณะเลิกงานวนัสุดท้ายของสัปดาห ์ (เป็นค่าสำหรับการเฝ้าระวัง ไม่ได้บอกว่าจะทำให้เป็นโรค) ตรวจระบบประสาทด้วยเครื่อง EMG หรือ NCV พบมคี วามผดิ ปกต ิ ตรวจปสั สาวะพบ microglobulin เปน็ ต้น 4. มีขอ้ มูลสง่ิ แวดลอ้ มสนบั สนุนว่ามีความเขม้ ข้นของสารปรอทและสารประกอบของมันเกนิ คา่มาตรฐานท่กี ฎหมายกำหนด 5. มีข้อมลู ทางระบาดวทิ ยาของเพื่อนร่วมงานสนบั สนนุ 6. มีการวินิจฉัยแยกโรคอืน่ แลว้ 31

บรรณานกุ รม1. รวมกฎหมายความปลอดภัยและส่ิงแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการ ทำงาน. 2547.2. อดลุ ย์ บณั ฑุกลุ บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรคจากการทำงาน (ฉบับจัดทำพุทธศกั ราช 2547). สำนกั งานกองทุนเงนิ ทดแทน สำนักงานประกนั สังคม กรมทรวงแรงงาน ศนู ย์อาชีวเวชศาสตร์ และเวชศาสตรส์ ่ิงแวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์3. Feldman RG. Occupational and Environmental Neurotoxicology. Philadelphia: Lippicot- Raven, 1999; 92-114.4. Gunnar Nordberg. Mercury . In: Stellman JM, ed. Encyclopaedia of occupational health and safety, 4rd ed. Geneva: International Labour Offife 1998: 63.28-63.31.5. Lewis R. Metals. In: Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 427 – 429.6. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994.32

1.8 โรคจากตะกัว่ หรอื สารประกอบของตะกว่ั (Diseases caused by lead or its toxic compounds)บทนำ ตะก่วั เปน็ โลหะหนัก เป็นสารท่ีมีมากทส่ี ุดในโลก มี CAS Number 7439 – 92 – 1 มีน้ำหนักมาก สเี ทา แขง็ นมุ่ ตะกัว่ อนินทรียป์ ระกอบด้วย lead oxides, metallic lead, and lead salts (รวมทั้ง organic salts เช่น lead soaps) การได้รับสารตะก่ัวหรือสารประกอบของตะกั่วเข้าสู่รา่ งกาย อาจกอ่ ให้เกดิ อาการเป็นพษิ ตามระบบตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย ตะกั่วทใี่ ชใ้ นวงการอุตสาหกรรมแบ่งออกเป็นสองชนดิ คอื ตะกว่ั อนินทรีย ์ (Inorganic lead) เชน่ Lead oxide ซ่ึงใช้มากในโรงงานทำแบตเตอรี ่ ทำส ี lead chromate ใช้ทำสีทาบ้าน ส่วนตะก่ัวอินทรีย์ (organic lead) ได้แก ่ tetramethyl lead และ tetraethyl lead ซึ่งเป็นสารท่ีทำให้เครื่องยนต์เดินเรียบ (antiknock compound) โรคพิษตะกั่วพบได้บอ่ ยในประเทศไทย โดยเร่มิ มีรายงานโรคครั้งแรกต้งั แต่ปี 2495งาน/อาชีพทเี่ ส่ยี ง 1. การทำเหมอื งแร่ตะก่วั 2. การทำแบตเตอรี่ 3. งานเช่อื มโลหะ ตดั โลหะ 4. งานขดั ผิวโลหะ 5. งานทาสี หรือพ่นสี 6. งานทำเหลก็ กลา้ 7. โรงงานผลิตเซมคิ อนดัคเตอร์ อิเลคโทรนคิ และคอมพวิ เตอร์ 8. โรงงานพมิ พ์ Silk Screen 9. อุตสาหกรรมผลิตและบรรจุยากำจัดศตั รพู ืช 10. โรงงานทำเซรามกิ 11. โรงงานเคร่อื งประดบั โลหะ 12. อซู่ ่อมรถยนต์ อู่ซอ่ มเรอื 13. โรงงานอุตสาหกรรมสี 14. โรงงานอุตสาหกรรมผลิตทอ่ แผ่นโลหะ ชบุ โลหะ 15. โรงพิมพ์ โรงหล่อตัวพิมพ์ 16. โรงงานผลิตกระสนุ ปนื 17. อาชีพอนื่ ๆ ทต่ี ้องสัมผัสกับตะก่ัวอนนิ ทรียใ์ นการทำงาน 33

สาเหตุและกลไกการเกดิ โรค ตะกว่ั อนนิ ทรยี เ์ ขา้ ส่รู า่ งกายได้สองทาง คอื ทางการหายใจและการกิน การกนิ เปน็ ทางเขา้ สู่รา่ งกายทสี่ ำคัญในเด็ก และในคนทำงานท่มี ีสุขนิสัยไม่ดี ตะกัว่ อินทรยี เ์ ขา้ สู่ร่างกายทางการหายใจ และ ทางผวิ หนงั เม่อื เข้าสูร่ ่างกายแล้วในระยะแรกจะอยูใ่ นรปู ของ Lead phosphate ซ่งึ จะกระจายไปตามเนอ้ื เยอื่ออ่ นตา่ ง ๆ เชน่ สมอง ปอด ตบั มา้ ม ไขกระดกู เสน้ ผม เปน็ ต้น หลงั จากน้ันบางสว่ นจะเข้าไปสะสมทีก่ ระดกู ในสภาพ lead triphosphate โดยรอ้ ยละ 30 จะสะสมในเน้อื เยื่อออ่ น และอกี ร้อยละ 70 จะสะสมในกระดูก การเกิดพิษตะก่ัวน้ันจะขึ้นกับปริมาณในเนื้อเย่ืออ่อน ซึ่งตะกั่วจะทำให้การทำงานของเซลล์ต่าง ๆ ในเน้ือเยื่อนั้นผิดปกติไป โดยเฉพาะในระยะท่ีเน้ือเย่ือมีการเจริญเติบโต นอกจากน้ันในสภาวะท่ีร่างกายมคี วามเครยี ดเกดิ ขน้ึ เช่น การตัง้ ครรภ ์ มีไข้ หรอื มีภาวะสมดุลของกรด ด่างผิดปกติ ตะกัว่ จะออกจากกระดกู เข้าไปในเลือด และกระจายเข้าสเู่ นอื้ เย่ืออ่อนมากขน้ึ จงึ ทำให้จากเดิมทไี่ ม่มอี าการ มอี าการเฉียบพลนั ทันทีอาการและอาการแสดง โรคพิษตะกั่วชนิดปัจจุบัน เกิดขึ้นเม่ือได้รับสารตะก่ัวปริมาณมากในช่วงเวลาส้ัน ๆ มีอาการไดแ้ ก่ 1. คลน่ื ไส ้ อาเจียน ปวดท้องรนุ แรงเป็นพักๆ (colicky pain) 2. ความคิดสบั สน กระวนกระวาย นอนไมห่ ลบั 3. อาการของโรคสมองอักเสบเฉียบพลัน (acute encephalopathy) เช่น ชัก หมดสติ ซ่งึ อาการนีเ้ กือบท้งั หมดพบในเดก็ โรคพษิ ตะกัว่ ชนดิ เรอ้ื รงั เกิดจากได้รบั สารตะกว่ั ปรมิ าณนอ้ ยเป็นระยะเวลานาน ๆ 1. ปวดท้องรุนแรงเป็นพัก ๆ เบอ่ื อาหาร คลน่ื ไส้ อาเจยี น 2. ชาปลายมือปลายเท้า ข้อมือตก เท้าตก เป็นลักษณะของประสาทส่วนรอบผิดปกติ (peripheral neuropathy) มกั พบอาการกลา้ มเน้อื ออ่ นแรงมากกว่าอาการชา 3. ซึม ชกั และหมดสติ 4. ภาวะเลอื ดจาง 5. อาการของไตอักเสบ และอาจมีอาการโรคเกา๊ ท์ 6. อาจพบเส้นตะกั่ว (lead line) ลักษณะเป็นแถบหรือเส้นน้ำเงินม่วงเข้มท่ีขอบเหงือก หมายถึง เคยไดร้ บั สารตะกว่ั ไมไ่ ด้แสดงจำเพาะว่าเป็นโรคพิษตะก่ัว 7. นอกจากนย้ี งั มีอาการของโรคพิษตะกว่ั ซ่ึงเป็นแบบไมจ่ ำเพาะอีกหลายอย่าง เชน่ ความดนัโลหิตสงู ปวดท้อง ปวดตามขอ้ ปวดเม่อื ยทอ้ งผกู ซีด ไมม่ แี รง ออ่ นเพลยี ปวดศรี ษะไมม่ ีสมาธิ วิตกกงั วล กระวนกระวาย ไม่มคี วามรูส้ กึ ทางเพศ ความจำเสอ่ื ม ชาตามมือเท้า สนั่ น้ำหนกั ลด ออ่ นเพลีย หรอื เป็นหมัน 34

การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร 1. การตรวจผลกระทบของตะกั่ว 1.1 การตรวจความสมบรู ณ์ของเมด็ เลือด (CBC) ในผู้ป่วยโรคพิษตะกวั่ เร้ือรังพบภาวะเลอื ดจางชนิด normochromic normocytic และเมด็ เลือดแดงมี basophilic stippling แต่ในทำนองกลบั กัน ผลการตรวจ CBC ทป่ี กต ิ สามารถพบได้ในผู้ป่วยโรคพษิ ตะกว่ั เร้อื รัง 1.2 การตรวจอ่ืน ๆ เพื่อช่วยสนับสนุนและ/หรือแยกโรคตามแต่อาการ และอาการแสดง เช่น - การตรวจการนำกระแสไฟฟา้ ของกลา้ มเนือ้ (electromyogram) และการตรวจอตั ราการส่ือนำประสาท (nerve conduction velocity) - การตรวจปสั สาวะท่วั ไป 2. การตรวจหาระดบั ตะก่ัวในรา่ งกาย การตรวจหาระดับตะกั่วในเลือด ระดับตัง้ แต ่ 60 ไมโครกรมั /เดซิลิตร ขึน้ ไป - ถา้ มีอาการและอาการแสดงใหว้ ินิจฉัยเปน็ โรคพษิ ตะกวั่ - ถ้าไม่มีอาการและอาการแสดง ให้ถือเป็นภาวะตะกั่วในเลือดเกินถึงข้ันอันตรายและจำเปน็ ต้องมีการย้ายออกจากงาน ระดับต่ำกว่า 60 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ถ้ามีอาการและอาการแสดง อาจเป็นโรคพิษตะก่วั และหากผลทดสอบ EDTA บวกให้วินจิ ฉยั ว่าเป็นโรคพิษตะกวั่ ค่ามาตรฐานของตะกว่ั ของ OSHA กำหนดวา่ ถ้ามกี ารสมั ผัสฝุ่นตะก่วั หรือฟมูตะกัว่ มากกว่า 30 ไมโครกรมั ตอ่ ลกู บาศก์เมตรมากกว่า 30 วันต่อปจี ะตอ้ งมกี ารทำการเฝ้าระวังทางการแพทยแ์ ละถ้าระดับตะกัว่ ในเลือดมากกวา่ 40 ไมโครกรมั ต่อเดซิลติ รจะต้องมกี ารตรวจรา่ งกายการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม(สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวตั ิ ฉบับท ่ี 103 ลงวันท่ี 16 มนี าคม 2515 กำหนดใหค้ วามเขม้ข้นเฉลี่ยตลอดระยะเวลาการทำงานปกติของตะก่ัว และสารประกอบอนินทรีย์ของตะกั่ว เท่ากับ 0.2 มิลลกิ รัมต่อลูกบาศกเ์ มตร เกณฑ์การวินิจฉยั โรค 1. มีอาการของโรคพษิ ตะกว่ั 2. มปี ระวัติการทำงานในอาชีพทีเ่ สยี่ ง 3. ระดบั ตะกั่วในเลอื ดสูง (ยงั ไมม่ กี ารกำหนดวา่ สงู เท่าไรจึงจะมีอาการของพิษตะกั่ว ปัจจบุ นัถอื วา่ ถา้ ไม่เกิน 10 ไมโครกรมั /เดซิลิตรในเลอื ด ไม่เป็นอนั ตราย) 4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการในเร่ืองผลกระทบของตะกว่ั ตอ่ รา่ งกาย 5. มีการวินจิ ฉัยแยกโรคอ่นื แลว้ 35

บรรณานุกรม1. โยธิน เบญจวัง. ตะก่ัว . วลิ าวณั ย์ จึงประเสรฐิ , สุรจติ สนุ ทรธรรม บรรณาธกิ าร. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบบั พิษวทิ ยา. สำนักพิมพไ์ ซเบอร์เพลส 2542: 35 – 43.2. รวมกฏหมายความปลอดภัยและส่ิงแวดล้อม 2546. สมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัย ในการทำงาน. 2547.3. อดุลย์ บณั ฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรคจากการทำงาน (ฉบบั จัดทำพทุ ธศกั ราช 2547). สำนักงานกองทนุ เงินทดแทน สำนักงานประกนั สังคม กรมทรวงแรงงาน ศูนย์อาชวี เวชศาสตร์ และเวชศาสตรส์ งิ่ แวดลอ้ ม โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี กรมการแพทย์4. CRC. 1994. CRC Handbook of Chemistry and Physics, 75th edition. Lide DR, ed. Boca Raton, FL: CRC Press Inc.5. Ladou J. Current Occupational & Environmental Medicine. 4th ed. McGraw Hill, New York 2007.6. Phoon WO. Practical Occupational Health. Singapore: PG Publishing, 1988.7. Rom WN, ed. Environmental and Occupational Medicine. 2nd ed. Boston: Little Brown and Company. 1992.8. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 19949. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblDiseases&id=22310. http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?queryx=lead&tbl=TblAgents36