มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ

3.4 กาฬโรค (Plaque)บทนำ กาฬโรค (Plaque) เป็นโรคติดเชอื้ ทเี่ กดิ จากเช้อื Yersinia pestis โดยมีสัตว์ พวกฟันแทะ(wild rodents) และหมัดของมันเป็นพาหะในวงจรชีวิต ซ่ึงส่วนใหญ่ทำให้เกิดโรคในหนูโดยมีหมัดหนูเป็นพาหะทสี่ ำคญั ท่ีนำโรคจากสัตว์ตวั หนึ่งไปยงั สตั วอ์ กี ตัวหน่ึง หรือจากสตั วไ์ ปสู่คน แพร่ระบาดจากสัตว์ฟนัแทะป่ามาสู่ประชากรหนูในจีนัส Rattus ซึ่งอาศัยอยู่ใกล้มนุษย์ ทำให้โอกาสการ แพร่กระจายมาสู่มนุษย์ เพิม่ ข้ึน จงึ มีรายงานการเกดิ กาฬโรคในมนุษยเ์ พ่มิ ข้นึ สำหรบั การระบาดของ กาฬโรคมี 3 ช่วงใหญ่ ๆ ไดแ้ ก่ระหว่างปี พ.ศ.1084 – 1293 ในอียิปต์ ตะวันออกกลาง และยุโรปแถบเมดิเตอร์เรเนียน ในระหว่างศตวรรษที่ 8 – 14 ในยโุ รป และพ.ศ. 2398 – 2461 ในจีน ฮ่องกง อนิ เดีย (ในประเทศอินเดยี มีการระบาดของโรคน้ีในปี พ.ศ.2439-2460 ซึ่งมีผู้เสียชีวิตประมาณ 10,000,000 คน) แล้วแพร่ไปอัฟริกา ออสเตรเลยี ยโุ รป ฟลิ ปิ ปินส์ ญี่ปุ่น ฮาวาย อเมริกาเหนอื และใต้ งาน/อาชพี ทเ่ี สีย่ ง ผู้ประกอบอาชีพที่เส่ียงต่อการสัมผัสหนู (ในพื้นท่ีท่ีกาฬโรคเป็นโรคประจำถ่ิน) เช่น เก็บขยะ ขดุ ทอ่ ผ้ทู ่ีทำงานในละแวกทมี่ ีการระบาดของกาฬโรค พนกั งานห้องปฏบิ ตั ิการทีม่ โี อกาส สมั ผัสเช้อื สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค โรคน้ีเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Yersinia pestis เป็นแบคทีเรียทรงแท่งส้ัน ย้อมติดสีแกรมลบ และจะเห็นลักษณะตดิ สที ีห่ วั ทา้ ยของตวั เชือ้ ชัดเจนการติดโรคของคน 1. โดยถูกหมัดหนูกัด ชนิดของหมัดหนูท่ีเป็นพาหะนำโรคที่สำคัญ ได้แก่ Xenopsyllacheopis, Nosopsyllus fasciatus ซ่ึงเป็นตัวแพร่โรคจากหนูไปยังหนู จากหนูไปยังสัตว์ฟันแทะ (Rodent)ชนดิ อืน่ ๆ และจากหนูไปสคู่ น ทำใหเ้ กิด bubonic plague 2. โดยการสมั ผสั สัตว์ปว่ ยหรอื ซากสัตว์ท่ตี ายด้วยโรคน้ี 3. ทางลมหายใจ โดยได้รับเชือ้ จาก droplet ของคนปว่ ย หรอื สงิ่ ท่ีถูกขบั จากทางเดินหายใจของผู้ปว่ ย 4. สนุ ัขและแมว เปน็ พาหะนำโรคมาสคู่ น โดยการนำเอาหมดั ทมี่ เี ช้ือกาฬโรคท่ตี ิดมาจากหนูหรอื สตั วฟ์ นั แทะชนิดอน่ื ในกาฬโรคประเภท bubonic น้ันหลังจากหมัดหนูที่ติดเช้ือกัดมนุษย ์ แล้วเช้ือกาฬโรคจะเข้าสูผ่ วิ หนังของผ้ปู ว่ ยแลว้ แพรก่ ระจายผ่านทางท่อน้ำเหลืองสู่ต่อมนำ้ เหลอื งขา้ งเคยี ง ซงึ่ เชื้อจะถูกจับกินโดยเมด็ เลือดขาวแตไ่ ม่ถูกทำลาย และจะเพิม่ จำนวนอย่างรวดเรว็ แล้วทำลายเนื้อเยือ่ ในต่อมนำ้ เหลือง จนเกิดการตาย แลว้ หลงั จากนนั้ แบคทเี รยี จะแพร่กระจายสกู่ ระแสเลอื ด 237

กรณีการแพร่กระจายจากมนุษย์สู่มนุษย์ (human-to-human transmission) จะไม่เกิดในประเภท bubonic หรือ primary septicemic plague แตจ่ ะเกิดไดใ้ นกรณี secondary septicemic plague เน่ืองจาก เช้ือกาฬโรคจะออกมาในเสมหะ ของผู้ป่วยประเภทนี้แล้วติดต่อไปให้บุคคลอื่น และเกิดเป็นกาฬโรคประเภท primary pneumonic plagueอาการและอาการแสดง 1. Bubonic plaque ในกรณีท่ีรับเช้ือกาฬโรคจากหมัดหนูท่ีติดเชื้อจะมีระยะฟักตัวของโรค 2-8 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการไขส้ งู หนาวสัน่ ออ่ นเพลีย มีตอ่ มน้ำเหลืองโตและเจ็บ มกั เปน็ ทีข่ าหนีบ รกั แร ้ หรือคอ เน่อื งจากจะเป็นตำแหนง่ ทใ่ี กล้กับตำแหน่งกัดของหมัด ตรวจรา่ งกายจะพบต่อมนำ้ เหลอื งโต จะเจบ็ มาก ซึ่งเปน็ อาการแสดงทีส่ ำคัญ และตอ้ งไมม่ กี ารอักเสบเปน็ หนอง ผู้ปว่ ยสว่ นใหญจ่ ะไม่มกี ารเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบรเิ วณท่ีหมัดกัด ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะเกิดการแพร่กระจายของแบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือด (secondarysepticemia) หรือปอดอักเสบแบบ secondary เนื่องจากเช้ือกระจายเข้าสู่กระแสเลือด เกิดการช็อก DICปลายมือและเท้าตาย (acral gangrene) และดำ จึงเป็นที่มาของช่ือ มรณะดำ (black death) ในรายท่ไี ม่ได้รบั การรักษาจะมีอัตราการตายสงู ประมาณ 50%-60% 2. Secondary pneumonic plaque เป็นประเภทของกาฬโรคท่ีพบน้อย พบตามหลังการติดเชื้อประเภท Bubonic ploqucแล้วแบคทีเรีย กระจายเข้าสู่กระแสเลือดเข้าสู่ปอด ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงของการติดเช้ือท่ีปอด ได้แก่ ไอ เจบ็ หน้าอก หอบเหนื่อย ในบางรายอาจไอเป็นเลอื ด 3. Primary pneumonic plaque กาฬโรค ประเภทน้ีเกิดเน่ืองจากหายใจเอาเชื้อกาฬโรคจากมนุษย์หรือสัตว์ท่ีเป็นกาฬโรคประเภท primary หรอื secondary pneumonic plaquc เข้าไปในปอดโดยตรงจากภายนอก ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงของปอดอักเสบคล้ายกับผู้ป่วยกาฬโรคประเภท secondary pneumonic plaque แต่ไม่มีต่อมน้ำเหลืองอักเสบ (bubo) ผู้ป่วยอาจจะมีอาการของทางเดินอาหารร่วมด้วย เช่น อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย และส่วนใหญ่จะถึงแก่กรรมในท่ีสุด สามารถวินิจฉัยแยกประเภทจาก secondary pneumonicplague ได้จาก ภาพเอก็ ซเรย์ปอด ซึง่ จะเปน็ แบบปอดอกั เสบเน่อื ง จากเช้ือผ่านเขา้ ทางเดินหายใจโดยตรง(transbronchial pattern) ในกรณีเปน็ กาฬโรคประเภท primary pneumonic plague 4. Carbuncular plague กลุ่มอาการนี้มีสาเหตุจากการถูกหมัดหนูท่ีมีเช้ือโรคกัด แล้วเกิดเน้ือตายของผวิ หนงั บรเิ วณน้ันอยา่ งรวดเรว็ ตอ่ มาจะเกดิ อาการโลหิตเปน็ พิษ และตายในท่ีสุด 5. อืน่ ๆ ได้แก ่ เย่ือหมุ้ สมองหรอื คอหอยอกั เสบ เชอื่ ว่าในประเภท เยือ่ หุม้ สมองอกั เสบนั้นเช้ือกาฬโรค แพร่กระจายจากผิวหนังหรือต่อมน้ำเหลืองเข้าสู่กระแสเลือดแล้วไปสู่เย่ือหุ้มสมองส่วนคอหอยอกั เสบ เกิดเนอื่ งจากได้รับเชอื้ จากการสูดดมหรอื รบั ประทานโดยตรง อาจเกิดร่วมกบั ต่อมนำ้ เหลืองท่ีคออกั เสบ238

การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 1. การตรวจทาง Serology - Passive hemagglutination test : single serum : titer > 1:16 : pair serum : 4 fold rising 2. การยอ้ มเชื้อ - การยอ้ มเชื้อ Gram และ / หรอื Grayson จากหนองที่ดดู จากต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนบีเช้อื เปน็ แบคทเี รียทรงแท่งส้นั ยอ้ มตดิ สีแกรมลบ และจะเห็นลักษณะติดสีที่หวั ทา้ ยของตวั เช้ือชัดเจน 3. การเพาะเช้อื - จากเลือด หนองท่ดี ูดจากตอ่ มน้ำเหลือง เสมหะ น้ำไขสันหลังการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน จากลักษณะสถานที่ทำงานที่เฉอะแฉะ หรือเป็นแหล่งที่มีการระบาดของกาฬโรค เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรค 1. อาชพี หรอื ลกั ษณะการทำงาน 2. อาการและอาการแสดง 3. การย้อมเชือ้ จากหนองทีด่ ูดจากตอ่ มน้ำเหลอื ง 4. การเพาะเชอ้ื บรรณานุกรม1. ชุษณา สวนกระตา่ ย โรคติดเชอื้ ที่เกีย่ วข้องกบั อาวุธเช้อื โรค: กาฬโรค (Plague) ในวคั ซีนและโรคติด เชือ้ ทีป่ ้องกนั ได้ด้วยวคั ซนี วรศักด์ิ โชติเลอศกั ด์ิ และคณะบรรณาธกิ าร พิมพ์ที่บรษิ ัท ธนาเพรส จำกัด 2548 หนา้ 802-10.2. Butler T. Yersinia Species, Including Plague. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious disease. 5th ed. Churchill Livingston, 2000 :2406-14.3. http://www.dld.go.th/niah/Publishing/Newsletter/news_plague.htm 239

3.5 วัณโรค (Tuberculosis)บทนำ วัณโรค หรือท่ีชาวบ้านเรียกว่าฝีในท้อง เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Mycobacteriumtuberculosis ติดตอ่ จากแหลง่ ทมี่ ีเชื้อโรค ได้แกผ่ ้ปู ่วยวัณโรคที่ไม่ไดร้ บั การรักษา เมอ่ื ผู้ป่วยวัณโรคไอ จาม พูด หรือร้องเพลง จะสามารถทำให้เช้ือวัณโรคฟุ้งกระจายล่องลอยในอากาศ โดยท่ัวไปในบุคคลท ี่ ภูมิต้านทานปกติ ประมาณร้อยละ 10 ของบุคคลท่ีได้รับเชื้อวัณโรคเท่านั้นที่เส่ียงต่อการป่วยเป็นวัณโรค สว่ นอีกรอ้ ยละ 90 จะไม่ปว่ ยเป็นวณั โรค เน่อื งจากจะมภี ูมคิ ้มุ กนั ท่เี กิดขนึ้ ตามธรรมชาติ แต่บคุ คลที่มีความต้านทานตำ่ จากสาเหตุตา่ ง ๆ เชน่ บุลคลทต่ี ิดเชอื้ เอชไอวี ผู้ป่วยโรคเบาหวาน, ผปู้ ว่ ยโรคไต ผู้ปว่ ยโรคเอสแอลอีท่ีต้องกินยาเพร็ดนิโซโลนอยู่นาน ๆ พวกท่ีติดยาเสพติด คนท่ีตรากตรำงานหนักพักผ่อนไม่ เพยี งพอ คนทีด่ ่ืมเหลา้ จดั คนที่ขาดสารอาหาร จะเสี่ยงตอ่ การป่วยเป็นวณั โรคมากกวา่ คนปกติทไ่ี ด้รบั เชือ้วัณโรคทั่วไป พบว่าผู้ท่ีติดเช้ือเอชไอวีจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรคประมาณร้อยละ 8 - 10 ต่อปี นอกจากนี้ผู้ที่ติดเช้ือเอชไอว ี และเร่ิมมีอาการของโรคภูมิต้านทานบกพร่อง เม่ือได้รับเชื้อวัณโรคคร้ังแรก จะเส่ียงต่อการป่วยเป็นวัณโรคมากเช่นเดียวกัน ดังน้ันอัตราการเกิดวัณโรคจึงเพิ่มขึ้นในสภาวการณ์ที่มีการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ และส่งผลให้โรงพยาบาลหรือสถานบริการสาธารณสุขต่าง ๆ มีแนวโน้มท่ีจะพบ ผู้ป่วยวัณโรคเพิ่มข้ึน และจะเป็นแหล่งแพร่กระจายเชื้อวัณโรคได้มากกว่าชุมชนท่ัวไป ผู้ป่วยวัณโรคเม่ือ เข้ารับการรักษาควรต้องรับการรักษาให้ครบขั้นตอนตามท่ีแพทย์กำหนดโดยเคร่งครัด มิฉะนั้นจะทำให้เกิดปญั หาเชอื้ ด้ือยาเพ่มิ มากขน้ึ และเปน็ ปญั หาลำบากในการรักษาตอ่ ไปในอนาคตงาน/อาชพี ท่ีเส่ยี ง บุคลากรทางการแพทย ์ นิสิตแพทย์ นิสิตทันตแพทย์ นักศึกษาพยาบาล ผู้ดูแลผู้ป่วย รวมทง้ั เจ้าหนา้ ท่ีในหอ้ งเกบ็ เสมหะ และหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเกยี่ วกบั เชื้อวณั โรคสาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค วัณโรคเกิดจากเชื้อแบคทเี รีย Mycobacterium tuberculosis บางคร้ังเรยี กวา่ เชอื้ เอเอฟบี(AFB/Acid Fast Bacilli) เมอ่ื ผปู้ ว่ ยวัณโรคไอ จาม พูด หรือร้องเพลง จะสามารถทำใหเ้ ชื้อวัณโรค ฟุ้งกระจายล่องลอยในอากาศ โดยเกาะอยู่กับละอองเสมหะเป็น particle หรือ droplet nuclei ที่มีขนาดประมาณ 1-5 ไมครอน ละอองเสมหะที่มขี นาดใหญ่ จะตกลงสู่พื้นดนิ แตล่ ะอองเสมหะทีม่ ีขนาดเล็กจะล่องลอยในอากาศ เชอื้ วณั โรคจะสามารถอยใู่ นบรรยากาศเป็นวัน ๆ ได ้ เมอื่ มผี ู้หายใจเอาเชอื้ วัณโรคเขา้ ไปในร่างกาย เชื้อวัณโรคจะเขา้ สู่ถงุ ลมเลก็ ๆ ในปอด (alveoli) แลว้ จะถูกจบั ด้วย alveolar macrophagesเกิดการติดเชื้อ เชื้อวัณโรคบางตัวจะสงบอยู่ (dormant bacilli) อาจอยู่นานหลายปี เรียกว่าติดเชื้อแฝง(latent infection) โดยไม่มีอาการ โดยปกติประมาณร้อยละ 10 ของบุคคลที่ได้รับเช้ือวัณโรคเท่าน้ัน ทเี่ สี่ยงต่อการปว่ ย เปน็ วัณโรค โดยส่วนใหญ่จะเกิดข้ึนภายใน 2 ปีแรกท่มี กี ารรับเช้อื ส่วนอกี รอ้ ยละ 90 จะ240

ไมป่ ่วยเป็นวัณโรค เน่อื งจากมภี มู ิคุ้มกนั เกิดขน้ึ วัณโรคปอดมักจะตดิ ต่อโดยการสดู เอาละอองเสมหะของผู้ป่วยท่ีไอจามหรือหายใจรด ซ่ึงจะหายใจเอาเช้ือวัณโรคเข้าไปในปอดโดยตรง ดังน้ันจึงมักมีประวัติสัมผัส ใกล้ชิด เช่น นอนห้องเดียวกัน หรืออยู่บ้านเดียวกัน ส่วนการติดต่อจากการทำงานท่ีสำคัญคือเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ และสาธารณสุขที่ต้องดูแลผู้ป่วยใกล้ชิด หรือเจ้าหน้าที่ตรวจเสมหะในห้องปฏิบัติการ การติดต่อโดยทางอนื่ มโี อกาสนอ้ ยมาก ทีอ่ าจพบไดก้ โ็ ดยการดืม่ นมววั ดบิ ๆ ท่ไี ดจ้ ากววั ที่เปน็ วณั โรค หรือโดยการกลนื เอาเชือ้ ที่ติดมากบั อาหารหรือภาชนะ เชื้อจะเข้าทางต่อมทอนซลิ หรอื ลำไส ้ แล้วเขา้ ไปอยู่ในตอ่ มน้ำเหลือง ซึ่งบางครงั้ อาจลกุ ลามเขา้ กระแสเลือดไปยังปอด สมอง กระดกู ไต หรืออวยั วะอ่นื ๆ ได้ อาการและอาการแสดง ระยะแรกอาจไม่มีอาการอะไร ต่อมาจะมีอาการอ่อนเพลีย เบ่ืออาหาร น้ำหนักลด อาจมีอาการครน่ั เนือ้ ครนั่ ตัว หรอื เปน็ ไข้ต่ำ ๆ ตอนบา่ ย ๆ มเี หง่อื ออกตอนกลางคืน ถ้าเปน็ มากขน้ึ จะมอี าการไอ ระยะแรก ๆ ไอแห้ง ๆ ต่อมาจะมีเสมหะไอมากเวลาเขา้ นอน หรือตน่ื นอนตอนเช้า หรอื หลังอาหาร อาการไอจะเรื้อรังเป็นแรมเดือน แต่บางคนอาจไม่มีอาการไอเลยก็ได้ ผู้ป่วยอาจรู้สึกแน่นหรือเจ็บหน้าอก โดยที่ไม่มีอาการไอ ในรายทีเ่ ปน็ มาก จะหอบหรือไอเปน็ เลอื ดก้อนแดง ๆ หรือดำ ๆ (Haemoptysis) แต่น้อยรายที่จะมเี ลอื ดออกมากถงึ กับช็อก ในรายที่เปน็ น้อย ๆ อาจไม่มอี าการอะไรเลย และมกั ตรวจพบโดยบังเอญิจากการเหน็ “จุด” ในปอดในภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก บางคนอาจมีอาการเป็นไขน้ านเป็นแรมเดือน โดยไม่ทราบสาเหตทุ ีแ่ นช่ ัด การตรวจผู้ป่วย จะพบผู้ป่วยซูบผอม อาจมีอาการซีด เสียงแหบ หายใจหอบ หรือมีไข้ การใช้เคร่อื งฟงั ตรวจปอดส่วนใหญจ่ ะไม่มีเสียงผดิ ปกติบางคนอาจไดย้ นิ เสียงกรอบแกรบ (crepitation) ซ่ึงมกัจะได้ยนิ ตรงบริเวณยอดปอดท้งั 2 ข้าง ถา้ ได้ยนิ ไปทัว่ ปอดทง้ั 2 ข้าง แสดงว่าอาการลุกลามไปมากถา้ ปอดข้างหน่ึงเคาะทึบ และไม่ได้ยินเสียงหายใจ แสดงว่ามีภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ในรายท่ีมีอาการหอบเหนอื่ ยมานาน ๆ อาจมอี าการนิว้ ปุ้ม (clubbing of fingers) ตอ่ มน้ำเหลอื งทีค่ อและ / หรอื ทวั่ รา่ งกายโต วัณโรคต่อมน้ำเหลือง พบบ่อยที่ข้างคอ อาจโตเป็นก้อนร่วมกับไข้เร้ือรัง หรือโตต่อกันเป็นสายเรียกว่า ฝปี ระคำร้อยการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 1. ในกรณที ี่มกี ารติดเชือ้ แตย่ ังไมม่ ีอาการ หรือวัณโรคแฝง (Latent TB) การวินิจฉยั อาศยั 1.1 การทำ Tuberculin skin test โดยวธิ ี Mantoux ถ้าติดเชือ้ จะเกิดตุ่มแดงนูนทม่ี เี สน้ ผา่ ศูนยก์ ลางมากกวา่ 10 มิลลิเมตร ข้อดีคอื มีความไวสูง แตข่ อ้ เสยี คือ มคี วาม จำเพาะตำ่ และปัญหาด้านมาตรฐานในการทดสอบ 1.2 การตรวจ whole blood gamma interferon assay ขอ้ ดคี อื มีความไวสงู และ ความจำเพาะดีขน้ี แต่ขอ้ เสยี คือราคาแพง 2. ในกรณีท่มี อี าการแล้ว 2.1 การตรวจทางรังสีวิทยา เช่น การถ่ายภาพรังสีทรวงอก ข้อดีคือ มีความไวสูง มคี วามจำเพาะตำ่ 241

2.2 การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน ์ โดยตรวจเสมหะหรือส่ิงส่งตรวจอื่น ด้วยการย้อมส ี แอซิดฟาสต์ (Acid fast stain) เพื่อค้นหาเชื้อวัณโรค (AFB) ถ้าตรวจไม่พบใน คร้ังแรก ควรตรวจซำ้ โดยเกบ็ เสมหะผปู้ ่วยในช่วงต่นื นอนตอนเชา้ 2.3 Conventional Culture โดยใช้ Agar-based medium เช่น Lowenstein-Jensen medium, Ogawa medium หรือ ใน Liquid medium เช่น Middlebrook 7H9, Sauton medium มีความถูกต้องแม่นยำดี แต่มีข้อเสียคือ ใช้เวลานานประมาณ 6-9 สปั ดาห์ จงึ จะไดผ้ ล 2.4 Rapid culture โดยใช้ media และเคร่ืองมือพิเศษ เช่น BACTEC 460 TB system, Septi-Chek AFB system, Microcolony method, BACTEC 9000 MB system, BACTEC MGIT 960 system, และ MB/BacT system ซ่ึงจะลด เวลา ในการรายงานผล เหลอื 3-4 สัปดาห์การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การเก็บตัวอย่างอากาศในห้องผู้ป่วย หรือในห้องต่าง ๆ ของโรงพยาบาลที่เส่ียงต่อการเกิดวณั โรคเกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรค 1. อาชีพและประวตั ิการสัมผสั ใกลช้ ิดกบั ผปู้ ว่ ย 2. การทดสอบ Tuberculin test ท่ผี วิ หนังบริเวณตน้ แขน หรอื หน้าแขน ได้ผลบวก คือ มีตุ่มแดง เสน้ ผ่าศูนย์กลางมากกว่า 10 มิลลิเมตร 3. อาการและ / หรอื อาการแสดงทสี่ ำคญั คือ ไอเรื้อรัง ไอเปน็ เลอื ด มไี ข้ หรอื น้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุเกิน 3 สปั ดาห์ 4. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ไดแ้ ก่ จากการย้อมส ี หรอื เพาะเชือ้ การตรวจเสมหะพบเชอ้ื Mycobacterium tuberculosis 5. การถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบรอยโรคทป่ี อด โดยเฉพาะปอดกลีบบนบรรณานุกรม1. เจริญ ชูโชติถาวร การวินิจฉัยวัณโรคทางห้องปฏิบัติการและการทดสอบความไวของเช้ือวัณโรค อังคณา ฉายประเสริฐ วิธีการใหม่ในการวินจิ ฉัยวัณโรค และมนัส วงศ์เสงี่ยม การปอ้ งกันการตดิ เช้อื วัณโรคใน บุคลากรทางการแพทย์ ในวัณโรค บัญญัติ ปริชญานนท์ และคณะบรรณาธิการ พิมพ์คร้ัง ที่ 5 พ.ศ. 2546 พิมพ์ท่ีโรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย หน้า 173-196, 197-223, และ 630-642.2. ศูนยเ์ อกสารองคก์ ารอนามัยโลก. วณั โรคและเอดส์ – คูห่ ูตัวร้ายกาจ3. อภิรักษ์ ปาลวัฒน์วิไชย บรรณาธิการ. แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขสำหรับการรักษาผู้ป่วยท่ัวไป พิมพค์ รั้งท่ี 1, เมษายน 2549 สำนกั งานพัฒนาโครงการแนวทางการบรกิ ารสาธารณสขุ 242

4. A joint statement of The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease(IUATLD) and the Tuberculosis Programme of the World Health Organization (WHO). Control of tuberculosis in health care settings. Tuberc Lung Dis 1994:75:94-95.5. American Thoracic Society. Targeted tuberculosis in testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep; 49 (RR-6) :1-51 6. Mazurek, GH, .Villarino ME. Guidelines for using the QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. Centers for Disease Control and Prevention MMWR Recomm Rep;52: (RR-2) :15-18 243

3.6 โรคเอดส์ (AIDS)บทนำ โรคเอดส์ (AIDS) เปน็ กลุ่มอาการของโรคทเ่ี กิดจากการมภี มู คิ ุ้มกนั ตำ่ อันเป็นผลจากการตดิ เชอื้ไวรัส HIV (Human Immunodefficiency Virus) แล้วไวรัสนั้นทำลายเม็ดเลือดขาวชนิด CD4+ T-lymphocyte ซ่ึงเป็นส่วนสำคัญในระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายต่ำลง ส่งผลให้เกิดโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาสและมะเรง็ บางชนดิ ไดง้ ่ายขึน้ งาน/อาชพี ท่ีเส่ียง 1. หญิงและชายที่ขายบริการทางเพศ 2. แพทย์ ทันตแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์และหน่วยกู้ภัยท่ีมีโอกาสสัมผัสเลือดและ สิง่ คดั หลั่งจากผู้ปว่ ย ศพ และสิง่ ส่งตรวจ 3. แม่บ้านหรือพนักงานทำความสะอาดที่มีหน้าท่ีเก็บรวบรวมขยะ อาจติดเช้ือเอดส์โดย ถูกเขม็ ตำหรอื ของมคี มบาดสาเหตุและกลไกการเกิดโรค ทางตดิ ตอ่ ทีส่ ำคัญมี 3 ทาง คือ 1) ทางการรว่ มเพศ 2) ทางเลอื ดและผลติ ภณั ฑข์ องเลือด 3) จากแมส่ ูล่ ูกทั้งในระหว่างตงั้ ครรภ ์ ระหว่างคลอด และหลงั คลอด สำหรบั การตดิ เชอื้ HIV จากการทำงานอาจเกิดได้ 2 กรณ ี คอื 1) ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในกรณีที่มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน ในกลุ่มหญิงและชายที่ขายบรกิ ารทางเพศ แม้ว่าอาชพี นไี้ ม่ใช่อาชพี ทีถ่ กู กฎหมายกต็ าม 2) ติดต่อทางเลือด และผลิตภัณฑ์ของเลือด รวมถึงเข็มและวัสดุทางการแพทย์ท่ีใช้แล้ว ซึ่งปนเปื้อนเลือดและส่ิงคัดหลั่งจากตัวผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยง ได้แก่แพทย์, ทันตแพทย์, พยาบาลและบุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะบุคลากรในหอ้ งปฏิบตั กิ าร และบุคลากรในหน่วยกู้ชพี (EMS; Emergency MedicalService) ทางเข้าสู่ร่างกายของเชื้อ HIV สำหรับทางเลือดและผลิตภัณฑ์ของเลอื ดมี 2 ลักษณะ คอื ถกูของมีคมหรือเข็มท่ีปนเป้ือนเลือดหรือส่ิงคัดหลั่งจากผู้ป่วยตำ (Percutaneous injury) หรือสัมผัสผ่านทาง เยื่อบุ (Mucous membrane) หรือผา่ นผวิ หนงั ทีม่ ีบาดแผลหรอื ผดิ ปกติอยูก่ อ่ น (non-intact skin) ส่วนทางเพศสมั พนั ธน์ ้นั ทางเข้าสู่ร่างกายคอื ผา่ นทางเย่อื บ ุ ซ่งึ มหี ลกั ฐานว่าการรว่ มเพศทางทวารหนักเพมิ่ ความเสยี่ ตอ่การติดเชื้อมากกว่าการร่วมเพศทางช่องคลอด และการข่มขืนเพ่ิมความเส่ียงต่อการติดเช้ือมากกว่าการร่วมเพศด้วยความยินยอม การมีแผลท่ีอวัยวะเพศหรือการเกิดบาดแผลระหว่างร่วมเพศจะเพ่ิมความเส่ียงของการติดเช้อื 244

เช้ือเมHื่อIเVช้ือจะHแIบVง่ ตเัวขเ้าพส่ิมู่รจ่าำงนกวานย จ ะเโขด้ายสบู่เงมก็ดาเรลใหือเ้ดซขลาลวเ์ชมน็ดิดเลCือดDข4า+วนTนั้ -lyๆm pสhoรา้cงyชteิ้นสซ่ว่ึงนเขปอ็นงเไซวลรัสล์ เปา้ หมาย เพิ่มมากข้นึ จนเซลล์ตาย ไวรัสจำนวนมากกจ็ ะออกจากเซลลไ์ ปติดเซลล์อ่นื ๆ ต่อไป การเพิม่ จำนวนของไวรสัจโอะกสาง่ สผหลรใือหเ้เปมน็็ดมเละอื เรด็งขบาาวงชอนยิด่างงCา่ Dยข4+้นึ T-lymphocyte ของรา่ งกายลดลง ภมู คิ มุ้ กันลดลง และตดิ เช้ือฉวยอาการและอาการแสดง แบง่ ได้เป็น 2 กล่มุ ใหญ่ 1. อาการและอาการแสดงของการมีภูมิคุ้มกันต่ำลงจะตรวจพบเม็ดเลือดขาวต่ำลง, CD4+ T-lymphocyte มีจำนวนลดลงในกระแสเลอื ด 2. อาการและอาการแสดง ของการติดเชื้อฉวยโอกาส และมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็ง คาโปซี่ (Kaposi sarcoma) มะเร็งปากมดลูก อาการและอาการแสดงจะขึ้นกับชนิดของเช้ือและอวัยวะที่ ติดเช้ือหรือเป็นมะเร็ง ในประเทศไทยพบว่าโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบบ่อยท่ีสุดคือวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอด อาการและอาการแสดงท่พี บบ่อยคือไขเ้ รือ้ รัง น้ำหนกั ลด ไอเร้ือรงั ต่อมนำ้ เหลืองท่ีคอและ /หรือท่ัวร่างกายโต วัณโรคต่อมน้ำเหลืองพบบ่อยท่ีข้างคอ  อาจโตเป็นก้อนร่วมกับไข้เร้ือรัง หรือโตต่อกันเป็นสายเรยี กวา่ ฝีประคำร้อย การติดเชื้อฉวยโอกาสอ่ืนท่ีพบไดบ้ ่อย เช่น ปอดบวมจากเชอื้ Pneumdcystisjiroveci ผู้ป่วยจะมีอาการ ไอแห้ง หอบเหนื่อย โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเช้ือรา crypto coccusneoformus ผ้ปู ่วยจีอาการ ปวดศรี ษะมาก อาเจียน ซึมลง เป็นตน้ การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ โดยหลักการจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นการติดเชื้อ HIV จากการทำงานจะต้องมีการตรวจเพ่ือให้ทราบสถานะของภูมิคุ้นกันต่อเช้ือ HIV (anti-HIV) ท่ีมีอยู่ก่อนหรือขณะสัมผัสเลือดหรือส่ิงคัดหลั่งจากผู้ป่วยกล่าวคือต้องมีการลงบันทึก (Documented case) ว่า anti-HIV เป็นลบอยู่ก่อนสัมผัสเลือดหรือสิ่งคัดหล่ัง มีการบันทึกเหตุการณ์ที่สัมผัสเลือดหรือสิ่งคัดหล่ัง และผลการตรวจ anti-HIV ในเลือดเปล่ียนเป็นบวกภายในเวลา 6 เดอื นหลังสมั ผัส ในกรณีของการสัมผัสเลือด หรือส่ิงคัดหล่ัง มีแนวทางปฏิบัติท่ีแนะนำโดย CDC ไว้ ค่อน ข้างดีและครอบคลุม ซึง่ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ ของไทย กแ็ นะนำใหใ้ ช้สอดคล้องกนั การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน โดยตรวจปัจจัยท่ีสงสยั ว่าเป็นตน้ เหตุของการติดเชื้อ ไดแ้ ก่ เลือด สิง่ คัดหลง่ั ตา่ ง ๆ เป็นตน้ เกณฑ์การวนิ ิจฉัยโรค จะวินิจฉัยว่าติดเช้ือ HIV จากการทำงานจะต้องมีหลักฐานแสดงว่า anti-HIV เป็นลบอยู่ก่อนหรือขณะสัมผัสสิง่ ทีส่ งสยั วา่ มีเช้อื มีประวัติการสัมผัสเลือดและสิ่งคดั หลง่ั และจากการตดิ ตามพบว่าผลการตรวจ anti-HIV ในเลือดเปล่ยี นจากลบเปน็ บวกภายในเวลา 6 เดือนหลังสมั ผัส 245

บรรณานุกรม- Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for The Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis MMWR June 29, 2001 / 50(RR11); 1-42.246

3.7 โรคไข้หวดั นก (Avian influenza )บทนำ โรคไขห้ วัดใหญ่ในสตั วป์ ีก (Avian Influenza) หรอื ไข้หวดั นก (Bird Flu) เป็นโรคตดิ ตอ่ ของสตั ว์ปีก ซงึ่ ถูกค้นพบการก่อโรคในสัตว์ปีกมานานกว่า 100 ปี แลว้ เกิดจากเช้อื Influenza type A ในตระกูล Orthomyxoviridae พบการติดต่อของไข้หวัดนกไปยังมนุษย์คร้ังแรกเมื่อปี 2540 ที่เกาะฮ่องกง พบผู้ป่วยเด็กรายแรกที่เสียชีวิตจากโรคไข้หวัดใหญ่และปอดอักเสบรุนแรง และพบหลักฐานการติดเช้ือจากไวรสั ไขห้ วัดใหญท่ ีก่ ่อโรคในสตั ว์ปกี สายพันธุ์ H5N1 ซึ่งพบวา่ มีการระบาดในสตั ว์ปกี จำพวกไก่บนเกาะฮ่องกงในขณะน้ัน หลงั จากนัน้ ยังพบผปู้ ว่ ยเพิ่มเติมอีกรวมจำนวน 18 ราย เสยี ชีวติ รวม 6 ราย และเรียกโรคที่เกิดขน้ึ นนั้ วา่ “ไขห้ วัดนก (Bird Flu)” ต้นเดอื นมกราคม 2547 เรมิ่ มีรายงานการระบาดของเชื้อไวรัสไข้หวดั ใหญ่ H5N1ในสตั ว์ปกี ในหลายประเทศของเอเชีย และพบผู้ป่วยจากเชอ้ื น้ที ่ีเวียดนามเปน็ คร้ังแรก และตามด้วยการรายงานการระบาดในประเทศไทยเม่ือ 23 มกราคม 2547 ต้งั แต่ปี 2546 จนถงึ 1 มนี าคม2550 องคก์ ารอนามยั โลกรายงานผปู้ ว่ ยทยี่ ืนยนั โรคไขห้ วัดนก H5N1 แลว้ ใน 8 ประเทศ ไดแ้ ก่ เวยี ดนามไทย กัมพูชา อนิ โดนเี ซีย จนี ตุรก ี อริ ัก และอาเซอร์ไบจนั มผี ปู้ ว่ ยรวมทัง้ สิ้น 277 ราย เสียชวี ิต 167 ราย ไวรัสไข้หวัดใหญ่โดยท่ัวไปมีลักษณะเฉพาะคือมีการเปล่ียนแปลงสายพันธุ์อยู่เป็นประจำ จากการกลายพันธเุ์ ลก็ ๆ น้อย ๆ ของเชือ้ ทำให้มกี ารเปล่ียนแปลงแอนติเจนของผวิ เช้อื เลก็ นอ้ ย มีผลใหเ้ กดิการระบาดทุก 1 ถึง 3 ปี แต่หากเช้ือไวรัสมีการเปลี่ยนแปลงพันธุกรรมเป็นอย่างมาก เช่น มีการแลกเปล่ียนสายพันธุกรรมของไวรัสไข้หวัดใหญ่ท่ีก่อโรคในสัตว์ปีกและมนุษย์จะได้ไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ุใหม่ที่คนสว่ นใหญไ่ ม่มภี ูมคิ มุ้ กนั ซ่งึ จะกอ่ ให้เกิดการระบาดอยา่ งรนุ แรง เชน่ ท่เี คยเกดิ ขึ้นมาแล้วในอดตี นอกจากน้ีจากการวิจัยล่าสุดเชื่อว่าเช้ือไวรัสไข้หวัดนกยังมีความสามารถในการกลายพันธุ์สูงโดยเดิมอาจก่อโรคไม่รุนแรงในสัตวป์ กี แตเ่ มือ่ มกี ารกลายพันธุ ์ กอ็ าจสามารถก่อโรคได้รนุ แรงในสตั วป์ ีกเพ่ิมข้ึน เช่นเดยี วกนั หากเชื้อไวรัสไข้หวัดนกสามารถติดต่อมายังมนุษย์หากมีการกลายพันธุ์ด้วยกระบวนการใด ๆ ก็ตามอาจจะทำให้สามารถก่อโรคได้รุนแรงเพมิ่ ข้นึ และอาจเพม่ิ ความสามารถในการตดิ ต่อจากคนสู่คนได้ เช่ือกันว่าฝูงนกอพยพหรือนกเป็ดน้ำที่ย้ายถิ่นเป็นรังโรคของไข้หวัดนก คือมีเชื้อในตัวโดย ไม่ก่ออาการแต่สามารถแพร่เชื้อทางอุจจาระไปยังสัตว์ปีกผ่านทางระบบหายใจและทางเดินอาหารระยะฟักตัว ในสตั ว์ สัน้ เพียงไม่กชี่ ัว่ โมงถึง 3 วนั ทำใหเ้ กดิ อาการซึม ซูบผอม ไม่กนิ อาหาร ขนยุ่ง ไขล่ ด ไอ จาม หายใจลำบาก หน้าบวม หงอนและเหนียงบวม มีสีคล้ำ มีอาการทางประสาท ท้องเสีย และอาจตายกะทันหัน โดยไมแ่ สดงอาการ อตั ราการตายในไกอ่ าจสูงถงึ ร้อยละ 100 นกทีม่ ีการตดิ เชือ้ นอี้ าจแพรก่ ระจายเชอ้ื ทางอุจจาระได้นานกว่า 10 วัน 247

งาน/อาชพี ท่เี ส่ยี ง ผูท้ ม่ี อี าชพี ตอ้ งใกลช้ ดิ กบั สัตว์ปกี ไดแ้ ก่ ผู้เลย้ี ง ขนสง่ ขนยา้ ย ผขู้ ายสตั ว์ปีกและซากสัตว์ปกี ผทู้ ฆ่ี า่ และชำแหละสตั วป์ ีก สตั วบาล และสตั วแพทย์ ผู้เลยี้ งไก่ชน บคุ ลากรทางการแพทย์ ท่ดี ูแลรกั ษาผ้ปู ่วยสาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค เกิดจากเช้อื Influenza type A ใน ตระกลู Orthomyxoviridae ซง่ึ เป็นไวรัสชนิดอาร์เอ็นเอ(RNA) และมเี ปลอื กหมุ้ เช้อื นี้พบมากถงึ 15 สายพนั ธ์ ุ ตามลกั ษณะของแอนตเิ จนท่แี สดงบนผิวเช้อื ซึ่งมี2 ชนิดหลกั ๆ ได้แก ่ แอนตเิ จน H (Hemagglutinin) และแอนติเจน N (Neuraminidase) และจะเรยี กเช้ือตามสายพันธุ์ (subtype) จาก แอนติเจน H/N โดย เชื้อท่ีก่อให้เกิดโรคในสัตว์ปีกจะมีหลายสายพันธุ์ สายพันธุ์ทม่ี ีความรุนแรงสงู ได้แก่ H5 และ H7 แตท่ พี่ บกอ่ โรคในมนษุ ย์ทีม่ คี วามรนุ แรงและอัตราปว่ ยตายสงู ไดแ้ กส่ ายพนั ธุ์ H5N1 ซึง่ เป็น ชนดิ เดยี วกันกับทพ่ี บเปน็ สาเหตุของการระบาดในสตั วป์ ีก คนสามารถติดเช้ือจากสัตว์ได้จากการสัมผัสสัตว์ป่วยโดยตรงและโดยทางอ้อมจากการสัมผัสกับ ส่ิงคดั หล่งั จากสัตวท์ ีเ่ ปน็ โรค เชน่ อจุ จาระ นำ้ มกู น้ำตา น้ำลายของสัตว์ปว่ ย จากการเฝ้าระวงั โรค ยังไม่มีการ ติดต่อระหว่างคน แต่มีหลักฐานว่าผู้ใกล้ชิดผู้ป่วยได้รับเช้ือแต่ไม่เกิดอาการ เนื่องจากสามารถตรวจพบหลักฐานของการมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อน้ีในผู้ใกล้ชิด ผู้ท่ีมีความเส่ียงในการเกิดโรคได้แก่ ผู้ที่มีอาชีพ และใกล้ชดิ สัตวป์ กี รวมถงึ เดก็ ๆ ที่เล่นและคลุกคลกี บั สตั ว์อาการและอาการแสดง ระยะฟักตวั ในคนโดยเฉลย่ี อยใู่ นช่วง 3 ถงึ 5 วนั สงู สดุ ไม่เกิน 7 วัน ในคนจะมีอาการของระบบทางเดินหายใจแบบเฉียบพลัน เริ่มจากมีไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยเน้ือตัว อ่อนเพลีย เจ็บคอ ไอแห้ง ๆ และอาจมีตาแดงดว้ ย ผู้ป่วยท่ีเปน็ เด็ก ผสู้ ูงอายุ หรอื ผ้มู ีโรคประจำตัวอาจป่วยรุนแรง เกดิ อาการหายใจลำบากหรือหอบจากปอดบวม และอาจมภี าวะระบบหายใจลม้ เหลวอย่างรวดเร็ว จนกระทงั่เสยี ชีวิตได ้ ระยะเวลาปว่ ยนาน 5-13 วนั อตั ราป่วยตายโดยเฉลย่ี เทา่ กบั รอ้ ยละ 70การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจหาเช้ือไวรัส จากส่ิงคัดหลั่งของระบบทางเดินหายใจ โดยใช้ชุดทดสอบหาเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิดเอ (ทราบผลภายใน 15-30 นาที) และตรวจยืนยันโดยวิธีการแยกเชื้อไวรัสในเซลล์เพาะเลีย้ ง (ทราบผลภายใน 2-10 วนั ) หรือการตรวจหาแอนตเิ จนโดยวธิ ี PCR (Polymerase chain reaction)ทราบผลภายใน 24 ชัว่ โมง การตรวจหาระดบั ภมู คิ ้มุ กนั เปน็ การตรวจหาแอนติบอดีเฉพาะตอ่ เชือ้ ไวรสั H5N1 ในเลือด โดยวธิ ี Microneutralizationassay หรอื Haemagglutination inhibition หรอื Agar gel immunodiffusion248

การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตรวจสตั ว์ปีกหรอื สัตว์เลี้ยงทสี่ งสัยเป็นต้นเหตุ เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรค 1. อาชีพและประวัติการสัมผัสสตั วป์ กี หรือซากสตั ว์ปกี หรอื สัมผสั ใกลช้ ดิ กับผู้ป่วย 2. อาการและหรืออาการแสดง 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการบรรณานกุ รม1. ประเสริฐ ทองเจริญ โรคติดเช้ืออุบัติใหม่และโรคติดเช้ืออุบัติซ้ำ ใน An Update on Infectious Diseases 2550 อมร ลีลารัศมี และคณะบรรณาธิการ พมิ พ์ท่บี ริษทั เมดคิ ัลมเี ดีย จำกัด หน้า 20- 55.2. พรรณพิศ สุวรรณกูล ไข้หวัดนกและไขห้ วัดใหญ่ สถานการณ์ปจั จุบนั และอนาคต ใน An Update on Infectious Diseases 2548 และคณะบรรณาธกิ าร พมิ พท์ ี่พิมพ์ท ี่ สวิชาญการพมิ พ์ หน้า 9-37.3. Choi S, Tsang T, An update of influenza A (H5N1)in Hong Kong. Public Health Epidemiol Bull 1998; 7:1-34. http://www-ddc.moph.go.th/Bird_Flu_main.html 249

3.8 การติดเชื้อไวรสั ตับอกั เสบบี จากการทำงาน (Occupational hepatitis B virus infection)บทนำ โรคตับอักเสบเกิดได้จากเช้ือไวรัสหลายชนิด ที่พบบ่อยคือไวรัสตับอักเสบ และไวรัสตับอกั เสบบ ี ซง่ึ ท้งั สองชนิดน้ที ำใหเ้ กิดอาการคล้ายคลึงกนั แตร่ ะบาดวทิ ยาของโรคต่างกนั โรคตับอักเสบบมี ีความรุนแรงมากกว่าโรคตับอกั เสบเอ และมโี อกาสที่จะเป็นตบั อักเสบเร้อื รงั จะนำไปสมู่ ะเรง็ ตบั ได้ ผู้ที่มีเชื้อไวรัสตับอกั เสบบ ี อย่ใู นรา่ งกายเกนิ 6 เดอื น ถอื เป็นพาหะของโรค ซ่ึงมีความสำคญั ในการแพรก่ ระจายเชอื้ไปให้ผอู้ นื่ ปจั จบุ นั มวี ัคซนี ที่ปอ้ งกันโรคได ้ ไวรัสตับอักเสบบีเป็นปัญหาสาธารณสุขทั่วโลก มีผู้ที่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบีทั่วโลก ประมาณไม่ตำ่ กวา่ 400 ลา้ นคน โดยมีแหลง่ ระบาดชกุ ชมุ ของโรคอยูใ่ นประเทศทางเอเชยี ตะวันออก เอเชยีตะวันออกเฉียงใต ้ และอัฟริกาตอนกลาง ทำให้ประชากรโลกเสยี ชวี ติ จากโรคตดิ เชอ้ื เปน็ อนั ดับท่ี 2 รองจากวัณโรค ประชากรไทยมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจำนวนมาก ประมาณว่า มีผู้ท่ีเป็นพาหะของโรค ประมาณ 3.1 ล้านคน และพบวา่ มผี ู้ป่วยโรคตบั ที่เกยี่ วขอ้ งกบั ไวรสั ตบั อกั เสบบ ี เช่น มะเรง็ ตับ ประมาณปีละ 12,000 ราย การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในวัยเด็กส่วนมากไม่มีอาการ แต่อาจเป็นพาหะเรื้อรังและทำใหเ้ กิดโรคตับในวัยผูใ้ หญ่ การตดิ เช้ือในเดก็ โตและผูใ้ หญ่ จะมโี อกาสเกดิ ตบั อักเสบแบบเฉียบพลันข้นึ ได้ โดยพบในอัตราทส่ี งู ขน้ึ ตามอายุ การติดเชอ้ื ในวยั ผใู้ หญจ่ ะมอี าการตับอกั เสบเฉยี บพลนั และพบภาวะตับวายได้บ่อยกว่าในวัยเด็ก ในผู้ที่เป็นพาหะในวัยผู้ใหญ่โดยเฉพาะในเพศชายที่มีอายุเกิน 40 ปี จะมีโอกาสเกิดมะเร็งตับได้สูงกว่าคน ท่ีไม่ได้เป็นพาหะประมาณ 100 เท่า อย่างไรก็ตามโอกาสในการเกิดมะเร็งตับในผู้สูงอายุเพศชายดังกล่าว มปี ระมาณรอ้ ยละ 5 ต่อปเี ทา่ น้นั ไวรสั ตบั อักเสบบมี รี ะยะเวลาฟักตวั หลงั จากไดร้ บั เชื้อโรคแลว้ ประมาณ3-6 เดอื น ซึง่ เปน็ ระยะเวลาทีย่ าวนานกว่าระยะเวลาฟักตัวจากการตดิ เชือ้ ไวรัสชนดิ อ่ืนงาน/อาชพี ท่ีเส่ยี ง บุคลากรทางการแพทย์ นิสิตแพทย์ นิสิตทันตแพทย ์ นักศึกษาพยาบาล ผู้ดูแลผู้ป่วยท่ีสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งจากร่างกายผู้ป่วยท่ีติดเช้ือ โดยได้รับบาดเจ็บผ่านผิวหนัง ได้แก่ ถูกเข็มตำ ถูกของมคี มบาด และ / หรอื สมั ผัสถูกเยอื่ บ ุ เชน่ ตา จมูก ปาก หรือผา่ นผวิ หนังทีไ่ มป่ กต ิ เชน่ เป็นแผล หรือมีรอยถลอก เปน็ ตน้ สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค เกิดจากเช้ือไวรัส Hepatitis B Virus (HBV) ซึ่งเป็น DNA ไวรัส  จัดอยู่ในกลุ่มHepadnavirus  มีสว่ นของไวรสั ท่ีสำคญั ซึง่ เป็น antigen ที่มี markers ทส่ี ำคญั ของโรค คอื Hepatitis Bsurface antigen (HBsAg), Hepatitis B core antigen (HBcAg) และ  Hepatitis e antigen (HBeAg)ซ่งึ จะมีอยใู่ นเลอื ดและนำ้ คัดหลงั่ (secretion) ต่าง ๆ ของร่างกาย250

HBV สามารถติดต่อได้เช่นเดียวกับ HIV คือการสัมผัสเลือด และน้ำเหลืองของผู้ป่วย การติดต่อทางเพศสัมพันธ์กับผู้ท่ีเป็นพาหะ การติดต่อจากมารดาสู่ทารกในครรภ์ โดยพบว่าถ้าถูกเข็มที่ปนเปื้อนเลือดผู้ป่วยที่ติดเช้ือตำ จะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และมีอาการ/อาการแสดงของตับอักเสบเฉล่ียร้อยละ 22-31 และร้อยละ 1-6 ในกรณที ่ผี ู้ปว่ ยมีและไมม่ ี HBe Ag ในเลือดตามลำดับ ส่วนการสมั ผัสถกูเยือ่ บุ เช่น เยื่อบุตา รมิ ฝีปาก และ / หรอื สัมผัสถกู ผวิ หนังทไี่ ม่ปกติ เชน่ มีรอยถลอกเป็นแผลหรอื ผิวหนังอกั เสบ มโี อกาสตดิ เชื้อน้อยกว่าการไดร้ ับบาดเจ็บทางผวิ หนัง แต่ยังไมม่ ีข้อมลู ปริมาณความเสย่ี ง พบวา่ ความเส่ยี งต่อการตดิ เชอ้ื ไวรสั ตับอกั เสบบีจากการถูกเข็มทปี่ นเปือ้ นเลอื ดผปู้ ว่ ยท่ีตดิ เช้ือตำ สูงกว่าความเส่ยี งตอ่ การตดิ เชื้อไวรัสตบั อักเสบซีและเอชไอวีประมาณ 10 เทา่ และ 100 เทา่ ตามลำดับ อาการและอาการแสดง ระยะฟักตัวของโรค 30-180 วัน (เฉลี่ย 4-12 สัปดาห์) ส่วนใหญ่ของผู้ติดเชื้อ (ประมาณ ร้อยละ 70) จะไม่มีอาการ แต่อาจจะเป็นพาหะได้ อาการของผู้ป่วยตับอักเสบบีจะเร่ิมด้วยมีไข้ต่ำ ๆ มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เร่ิมด้วยเบ่ืออาหาร คล่ืนไส้อาเจียน ปวดท้อง อ่อนเพลีย ปวดเม่ือย ตามตวั ปวดบรเิ วณชายโครงขวา ซง่ึ เปน็ ตำแหน่งทคี่ ลำพบว่าตับโตกดเจ็บ จะสงั เกตวา่ ปัสสาวะมสี ีเขม้ ขึ้นเป็นสีชาแก ่ เริ่มมีอาการตาเหลืองตวั เหลืองในปลายสปั ดาหแ์ รก ซึ่งเม่อื ถงึ ระยะนี้ไขจ้ ะลดลง อาการทั่วไปจะดีข้นึ สว่ นใหญจ่ ะหายเปน็ ปกติภายใน 2-4 สัปดาห ์ มีส่วนน้อยทีก่ ลายเป็นโรคตบั อกั เสบเร้อื รงั และบางรายทีร่ ุนแรงมากจะมภี าวะตบั วาย และเสยี ชวี ติ ในกรณีของการติดเช้ือเรื้อรัง อาจไม่มีอาการ (เป็นพาหะ) หรือมีอาการของตับอักเสบเร้ือรัง ซึง่ จะคลา้ ยคลงึ กับตบั อักเสบเฉยี บพลนั แต่จะมีอาการเป็นๆ หาย ๆ และอาจมีอาการและ /หรืออาการแสดงของตบั แข็ง หรอื มะเรง็ ตบั เช่น บวม ท้องมาน อาเจยี นเปน็ เลือด ก้อนในท้อง เป็นต้น และเสยี ชีวิตการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเพอ่ื ยืนยันวา่ เป็นการตดิ เช้อื จากการทำงานหรอื ไม่ ต้องมีการตรวจดังนี้ - การตรวจ HBs Ag จากเลือดของผปู้ ว่ ยขณะนน้ั - การตรวจ HBs Ag จากเลือดผู้สัมผัสขณะน้ัน และตรวจ HBs Ag และระดับของalanine aminotransferase ในเลอื ด หลงั สัมผสั 4-6 เดอื นการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน การตรวจเลอื ดของผู้ปว่ ยทีส่ งสยั เป็นตน้ เหตุของการตดิ เช้ือเกณฑ์การวินิจฉยั โรค จากอาการดังกล่าวร่วมกับการตรวจพบการทำหน้าที่ของตับผิดปกติโดยการตรวจเอนซัยม์transaminase จะบอกได้วา่ เป็นโรคตบั อักเสบ แตจ่ ะบอกได้แน่นอนวา่ เป็นตับอักเสบจากเชื้อ HBV ไดโ้ ดยการตรวจพบ HBsAg ร่วมกบั ประวตั ิการสมั ผัสและได้รบั เชือ้ จากผูป้ ว่ ย 251

บรรณานกุ รม1. Murphy ME, Polsky B. Viral infection, in Slack MPE. Brucella species.in Cohen J, Powderly WG (eds) :Infectious Diseases, 2nd ed, New York, Mosby,1275-83.2. Koziol D, Henderson DK. Nosocomial hepatitis in health care workers/ In Mayhall CG, ed, Hospital epidemiology and infection control. Baltimore,Williams & Wilkins, 1996:.825-37.3. Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exosure to BV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.MMWR RecommRep 2001;50:1-52.252

3.9 การติดเชอื้ ไวรัสตับอกั เสบซีจากการทำงาน (Occupational hepatitis C virus infection)บทนำ ไวรัสตับอักเสบซี เป็นสาเหตุสำคัญของตับอักเสบชนิดไม่ใช่เอไม่ใช่บี (Non A Non BVirus) ท่ีมีการถ่ายทอดโรคแบบ parenteral ไวรัสตับอักเสบซี เป็นปัญหาสำคัญรองลงมาจากไวรัสตับ อักเสบบี เป็นไวรัสที่ทำให้เกิดตับอักเสบเร้ือรัง ตับแข็ง และเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งตับได้ ในปัจจุบันคาดประมาณว่า ท่ัวโลกมผี ้ตู ิดเชอ้ื ไวรสั ตับอักเสบซี ประมาณ 170 ล้านคน ในประเทศไทยมีผูต้ ดิ เชือ้ ไวรสัตับอักเสบซ ี ท่เี ปน็ ผู้ใหญ ่ แตไ่ ม่มีอาการประมาณร้อยละ 1 และพบมากขน้ึ ในกลุม่ เสีย่ งต่าง ๆ เช่นเดียวกับการติดเช้ือเอชไอวี เช่น ผู้ติดยาเสพติดชนิดฉีด ผู้ท่ีได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือดเป็นประจำ เป็นต้น ไวรสั ตบั อักเสบซี มรี ะยะเวลาฟักตัวประมาณ 5-10 สปั ดาห์ อาการของผ้ปู ่วยแบบตับอกั เสบเฉียบพลันพบได้น้อยมาก ผู้ป่วยจำนวนหน่ึงอาจกำจัดไวรัสตับอักเสบซีได้แต่พบน้อยมาก ประมาณ 3 ใน 4 ของการ ตดิ เช้อื จะเปน็ แบบเร้อื รงั และทำให้เกดิ โรคตับอักเสบเรื้อรงั ตับแขง็ และมะเร็งตบั ได้ โดยจะใชเ้ วลานานหลายสิบปี (เฉลี่ย 20-30 ปี หลังไดร้ ับเชือ้ ) ไวรสั ตับอักเสบบี สามารถติดต่อได้เชน่ เดียวกบั ไวรสั เอชไอวี คือการสมั ผสั เลอื ด และนำ้ เหลืองของผปู้ ่วย งาน/อาชีพทเ่ี ส่ยี ง บุคลากรทางการแพทย ์ นิสิตแพทย์ นิสิตทันตแพทย์ นักศึกษาพยาบาล ผู้ดูแลผู้ป่วยที่สัมผสั เลือด หรอื สารคัดหล่งั จากร่างกายผปู้ ่วยทตี่ ดิ เชอ้ื โดยการไดร้ ับบาดเจ็บผา่ นผิวหนัง สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขมีโอกาสติดเชื้อไวรสั ตับอกั เสบซ ี จากการปฏบิ ตั ิงานดแู ลรกั ษาผ้ปู ว่ ย จากการถกู เขม็ ตำ ของมีคมบาด การสัมผสั เลอื ดหรือสิง่ คดั หล่ังของผ้ปู ่วยผา่ นผวิ หนัง ได้แก่ ถกู เขม็ ตำ ถกู ของมีคมบาด และ / หรือสัมผสั ถูกเยื่อบ ุ เช่น ตา จมูก ปาก หรือผา่ นผิวหนังที่ไมป่ กต ิ เชน่ เปน็ แผล หรือมรี อยถลอก เปน็ ต้น คลา้ ยคลึงกบั ไวรสั ตบัอักเสบบ ี แต่ความเส่ยี งต่ำกว่า โดยพบวา่ ความเส่ียงตอ่ การตดิ เชื้อจากถูกเขม็ ท่ปี นเป้อื นเลอื ดผปู้ ว่ ยท่ตี ดิ เชอ้ืตำ จะมีโอกาสติดเชอ้ื ไวรัสตับ อักเสบซี เฉลย่ี เทา่ กบั ร้อยละ 1.8อาการและอาการแสดง ไวรัสตับอกั เสบซ ี มรี ะยะเวลาฟกั ตวั ประมาณ 15-160 วนั (เฉลี่ย 7 สัปดาห)์ ในกรณีติดเชือ้เฉียบพลัน อาการของผู้ป่วยแบบตับอักเสบเฉียบพลันพบได้น้อยมาก มักติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการ ในกรณีที่มีอาการ และอาการแสดงจะคล้ายคลึงกับไวรัสตับอักเสบบ ี ท้ังการติดเช้ือชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง จึงไม่สามารถแยกชนิดของเช้ือจากอาการและอาการแสดงทางคลินิกได้ ประมาณ 3 ใน 4 ของการติดเชื้อไวรสั ตับอักเสบซ ี จะเป็นแบบเร้อื รัง ทำใหเ้ กดิ โรคตับอกั เสบเรอ้ื รัง ตับแขง็ และมะเรง็ ตบั ได ้ โดยจะใชเ้ วลานานหลายสบิ ปี (เฉลี่ย 20-30 ปี หลังไดร้ บั เชอื้ ) 253

การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร การตรวจเพือ่ ยืนยันว่าเปน็ การติดเชื้อจากการทำงานหรือไม่ ต้องมีการตรวจดังนี้ - การตรวจ Anti-HCV จากเลอื ดของผู้ป่วยขณะนนั้ และยนื ยันการวินิจฉัยในกรณผี ลบวกดว้ ย การตรวจ PCR for HCV RNA หรือ Recombinant immunoblot assay (RIBA) - การตรวจ Anti-HCV จากเลือดของผู้สัมผัส และยืนยันการวินิจฉัยในกรณีผลบวกด้วยการตรวจ PCR for HCV RNA หรือ Recombinant immunoblot assay (RIBA) และตรวจระดบั alanineaminotransferase จากเลือด ผู้สมั ผสั ขณะน้ัน และหลังสมั ผสั 4-6 เดอื น - ในกรณีที่ต้องการตรวจการติดเช้ือ HCV อย่างรวดเร็วหลังสัมผัส อาจตรวจ PCR forHCV RNA หลงั สมั ผัส 4-6 สัปดาห์การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตรวจ Anti-HCV จากเลอื ดของผู้ป่วยท่สี งสยั เป็นตน้ เหตขุ องการตดิ เช้ือในคนทำงานเกณฑ์การวินจิ ฉัยโรค จากอาการและอาการแสดงของโรค ร่วมกับการตรวจพบการทำหน้าท่ีของตับผิดปกติโดยการตรวจเอนซัยม์ transaminase จะบอกได้วา่ เปน็ โรคตบั อักเสบ แตจ่ ะบอกไดแ้ น่นอนว่าเปน็ ตบั อกั เสบจากเชื้อHCV ได้โดยการตรวจพบ Anti-HCV จากเลือดของผู้สมั ผสั และยนื ยนั การวนิ ิจฉยั ในกรณผี ลบวกด้วยการตรวจ PCR for HCV RNA หรือ Recombinant immunoblot assay (RIBA) และตรวจระดบั alanineaminotransferase จากเลือดผสู้ มั ผัสขณะนั้น และหลงั สมั ผัส 4-6 เดอื น ร่วมกบั ประวตั ิการสมั ผัสและได้รับเช้อื จากผปู้ ว่ ย บรรณานุกรม1. Murphy ME, Polsky B. Viral infection, in Slack MPE. Brucella species.in Cohen J, Powderly WG (eds) :Infectious Diseases, 2nd ed, New York, Mosby,1275-83.2. Koziol D, Henderson DK. Nosocomial hepatitis in health care workers/ In Mayhall CG, ed, Hospital epidemiology and infection control. Baltimore,Williams & Wilkins, 1996:.825-37.3. Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exosure to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.MMWR RecommRep 2001; 50:1-52.254

3 .10 โรคพิษสนุ ขั บา้ (Rabies)บทนำ โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies) หรือโรคกลัวน้ำ เป็นโรคติดเชื้อของระบบประสาทจากสัตว์สู่คน(zoonosis) ที่สำคัญในประเทศกำลังพัฒนาซ่ึงเกิดจากเช้ือ Lyssavirus มนุษย์รู้จักโรคนี้มานานตั้งแต่ก่อน ครสิ ตศกั ราช ในปจั จุบันยงั เปน็ สาเหตขุ องการตดิ เชื้อสมองอกั เสบ (encephalitis) ทพ่ี บไดบ้ ่อยในประเทศที่ไม่สามารถควบคุมสุนัขจรจัด หรือการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในสัตว์ไม่ประสบผลสำเร็จ ได้แก่ ประเทศในแถบทวีปเอเชียและอัฟริกา องค์การอนามัยโลกรายงานว่ามีผู้เสียชีวิตด้วยโรคพิษสุนัขบ้ามากกว่า55,000 รายต่อป ี ซึ่งส่วนใหญ่เกิดในประเทศกำลังพัฒนา มากกว่าคร่ึงหนึ่งเกิดในประเทศอินเดีย ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดได้รับเชื้อจากการถูกสุนัขกัด และเช่ือว่าจำนวนผู้ติดเชื้อท่ัวโลกอาจมากกว่านี้เน่ืองจากความไม่สมบูรณข์ องรายงานในประเทศกำลงั พฒั นา และอาจจากการทผี่ ู้ปว่ ยมีอาการผิดแปลกจากอาการของผปู้ ว่ ยโรคพิษสนุ ัขบา้ ทว่ั ไป ในอดีตอตั ราตายจากโรคพษิ สนุ ัขบ้าในประเทศไทยมากกวา่ 300 รายตอ่ ป ี ปจั จบุ นั ไดม้ กี ารรณรงค์การควบคุมโรคพิษสุนัขบ้าในสัตว์โดยการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแก่สุนัข และการให้วัคซีนปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ัขบา้ แก่คนทถ่ี ูกสุนขั แมว หรือสัตวเ์ ลยี้ งลูกด้วยนมอืน่ ๆ กัด หรอื ข่วน ทำให้เปน็ แผล อตั ราการเกิดโรคพิษสนุ ัขบ้าในคนไทยลดลงอย่างชดั เจน ปจั จบุ ันมผี ู้เสยี ชวี ติ จากโรคนปี้ ระมาณ 30-70 รายตอ่ ปใี นชว่ ง 3-4 ปีที่ผ่านมา งาน/อาชพี ที่เสยี่ ง พนักงานหอ้ งปฏบิ ัติการเกีย่ วกบั ไวรสั โรคพิษสุนัขบ้า สตั วแพทย์ สัตวบาล พนักงานควบคมุสัตว์ และสัตว์ปา่ ผู้ทที่ ำงานเกีย่ วกับสุนัข ผ้เู ก็บมูลคา้ งคาว และบุรษุ ไปรษณยี ์สาเหตุและกลไกการเกิดโรค โรคพิษสุนัขบา้ เกดิ จากเชอ้ื Lyssavirus เช้อื น้ีตายงา่ ยถา้ ถกู แสงแดด หรือแสงอุลต้าไวโอเลต จะตายใน 1 ชัว่ โมง ถ้าตม้ เดือดจะตายภายใน 5 -10 นาท ี ถา้ ถูกนำ้ ยาฆ่าเชอ้ื เช่น ไลโซล ฟอร์มาลีน แอลกอฮอล ์ ทิงเจอรไ์ อโอดนี และโพวีโดนไอโอดนี และสบ่หู รือผงซักฟอก เชอื้ จะตายภายในเวลารวดเรว็ โรคพษิ สนุ ขั บ้าในสตั ว์พบในสัตว์เลีย้ งลกู ดว้ ยนมท้งั สัตวบ์ กและสตั วป์ กี ไดแ้ ก่ Canidae (dogs,wolves, foxes และ coyotes), Procyonidae (raccoons), Viverridae (mongooses), Mustelidae(skunks, weasels, และ martens) และ Chiroptera (bats) แมว้ า่ สตั วเ์ ลีย้ งลูกดว้ ยนมสามารถติดเช้ือได้ง่าย แตส่ ัตว์แต่ละชนดิ จะเกิดโรคและแพรเ่ ชือ้ ไดไ้ มเ่ ท่ากนั พบว่า foxes, coyotes, jackals, voles, kangaroorats และ wolves เป็นสัตว์ท่ีมีความไวต่อการตดิ เช้อื มากท่สี ดุ ขณะที่ สุนขั และแมวซงึ่ เป็นสตั ว์ท่ีนำโรคมาสู่คนบ่อยที่สุดเป็นสัตว์ที่มีความไวต่อการติดเช้ือระดับปานกลาง โรคพิษสุนัขบ้าในสัตว์ แพร่โรคได้ โดย การกัด การปนเปื้อนของเยื่อบุปกติและท่ีมีบาดแผลด้วยน้ำลายท่ีมีเชื้อ การหายใจ การกินเหย่ือที่มีการ ตดิ เช้อื และการแพรเ่ ชอ้ื ผ่านรก อยา่ งไรก็ตาม การเกิดโรคพษิ สุนัขบา้ ในคนเกือบทงั้ หมดเกดิ จากการถูกสัตวก์ ดั 255

การติดเช้ือไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าในคนเกิดจากเชื้อไวรัสที่อยู่ในน้ำลายสัตว์ท่ีป่วยเป็นโรคเข้าสู่รา่ งกายโดยทางบาดแผลทเ่ี กิดจากการกัด โดยปกตผิ วิ หนังทีป่ กตสิ ามารถปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ได้ แตใ่ นกรณที มี่ ีบาดแผลหรอื เยอื่ บุผวิ หนัง เชือ้ ไวรัสสามารถผ่านเข้าส่รู ่างกายได้ การตดิ เชอื้ โรคพิษสนุ ขั บ้าในคนทไ่ี ม่ไดเ้ กิดจากการถูกสตั ว์กัด ทีพ่ บได้ เช่น การถูกสตั วข์ ว่ น สัตว์เลียเย่ือบุผวิ หนงั หรอื เลยี บาดแผล การติดโรคจากการหายใจเอาเชื้อไวรัส (มีรายงานการเกิดโรคในถ้ำและการติดโรคในห้องปฏิบัติการ) การติดโรคจากการเปล่ยี นถา่ ยกระจกตา และการเปล่ียนถา่ ยอวัยวะ ในการตดิ เชอ้ื จากคนส่คู น โอกาสการเกิดโรคภายหลังการสัมผัสโรคจากสัตว์ข้ึนกับจำนวนไวรัสในน้ำลาย และการสัมผัสโรค โดยเฉพาะตำแหน่งบาดแผล (ใบหน้าและคอมีโอกาสเกิดโรคได้มากกว่าการถูกกัดท่ีบริเวณ แขนขา และระยะฟักตัวของโรคส้ันกว่าการถูกกัดที่ตำแหน่งอ่ืน) และความรุนแรงของบาดแผลที่เกิดจากการกัด (บาดแผลเลือดออกสูงกว่าการมีบาดแผลแบบถูกข่วนถึง 50 เท่า) ชนิดของสัตว์ที่นำโรค และสาย พันธุ์ของเช้ือ เมื่อเช้ือไวรัสจากน้ำลายสัตว์เข้าสู่บาดแผล เชอ้ื ไวรสั อาจใช้เวลาตั้งแตห่ ลายวัน จนถึงหลายเดอื นในการเดินทางเข้าสู่ระบบประสาทสว่ นกลาง ภายหลังจากเช้ือไวรัสเข้าสู่เส้นประสาทส่วนปลาย เช้ือไวรัสจะเคลื่อนที่ไปสู่ cell body โดยผ่านทาง axon(centripedal) ในอัตราความเร็วเฉล่ียประมาณ 8-20 มม./วัน การเกิดโรคสามารถป้องกันได้ด้วยการทำsurgical excision หรอื chemical destruction ของเส้นประสาทตรงตำแหนง่ ที่ใกลก้ วา่ ตำแหนง่ inoculationsite เม่ือเช้ือไวรัสเดินทางถึง dorsal root ganglion เช้ือพิษสุนัขบ้า จะเพิ่มจำนวนขึ้น อีกคร้ังหนึ่งและเคล่อื นตวั ทง้ั antergrade หรอื retrograde จาก cell body ในระยะนีพ้ บวา่ การมี extracellular neutralizingantibodies ไม่มีผลต่อเช้ือไวรัส เม่ือเชื้อไวรัสเดินทางถึงไขสันหลัง เช้ือไวรัส จะมีการแพร่กระจายสู่ระบบประสาทส่วนกลาง และก่อให้เกิดการติดเชื้อในเน้ือสมอง หลังจากน้ันเชื้อไวรัสจะมีการแพร่กระจายไปทั่วรา่ งกายโดยผา่ นทาง autonomic nerves (centrifugal spread จากสมอง) ไปตามสว่ นต่าง ๆ ของร่างกาย เชน่ ต่อมนำ้ ลาย หัวใจ ทางเดินอาหาร จึงครบวงจรของการเกิดโรค และสามารถแพรก่ ระจายเชอ้ื ไวรสั ผ่านทางส่งิ คัดหล่งั ต่าง ๆ เช่น น้ำลาย น้ำตา สงิ่ คัดหล่ังในทางเดนิ หายใจ ปัสสาวะ นำ้ นม เป็นตน้ แมว้ ่าจะมรี ายงานการเกดิ viremia ในสัตวท์ ี่ปว่ ยเป็นโรค อย่างไรกต็ ามไม่พบว่าผปู้ ่วยมภี าวะ viremia และเช่อื ว่าไมม่ คี วามสำคัญตอ่ การเกิดพยาธิสภาพและการแพรก่ ระจายของโรคอาการและอาการแสดง โรคพิษสุนัขบ้าเป็นโรคติดต่อจากสัตว์มาสู่คนท่ีมีความรุนแรงมาก ผู้ป่วยต้องเสียชีวิตทุกรายอาการแสดงของโรคมักเปน็ แบบสมองและเยือ่ สมองอักเสบเฉยี บพลนั ผปู้ ่วยจะมไี ข้ ปวดเมือ่ ยตามเน้อื ตัว คนั หรือปวดบรเิ วณรอยแผลทถ่ี ูกสัตว์กัด  ตอ่ มาจะหงุดหงิด ตืน่ เตน้ ไวต่อสิ่งเร้า (แสง เสยี ง ลมฯ) มา่ นตาขยาย น้ำลายไหลมาก กล้ามเน้อื คอกระตกุ เกรง็ ขณะท่ีผปู้ ่วยพยายามกลืนอาหารหรือนำ้ ทำให้เกิดอาการ“กลัวนำ้ ” เพ้อคล่ัง สลับกับอาการสงบ  ชัก ผู้ปว่ ยบางรายอาจแสดงอาการแบบอมั พาต โดยมีอาการแขนขาออ่ นแรง มกั ป่วยอยู่ประมาณ 2 - 6 วัน และเสยี ชีวิตเนือ่ งจากอัมพาตของกล้ามเนื้อ ระบบทางเดินหายใจ อาการและอาการแสดงทางคลนิ กิ ของผปู้ ว่ ยโรคพิษสุนขั บ้า แบ่งได้เปน็ 5 ระยะคือ 1. ระยะฟกั ตวั ของโรค (incubation period) ตัง้ แตน่ อ้ ยกวา่ 7 วนั จนถงึ 6 ปี ส่วนใหญผ่ ูป้ ว่ ยจะไม่มีอาการชว่ ง 1-3 เดือนหลงั สัมผัสโรค (75%) กรณีท่ีระยะฟกั ตัวสน้ั น้อยกว่า 7 วัน พบได้เมอ่ื ไวรัสเขา้สู่เส้นประสาทโดยท่ีไม่มีการเพ่ิมจำนวนก่อน (direct inoculation) การสัมผัสโรคอย่างรุนแรงบริเวณใบหน้าและศีรษะมกั มรี ะยะฟกั ตวั ของโรคสนั้ 256

2. ระยะอาการนำของโรค (prodrome) มักมอี าการทไ่ี มจ่ ำเพาะ เชน่ ไข้ อ่อนเพลยี ปวดศรี ษะ อาการทางระบบประสาทที่อาจพบได ้ เชน่ anxious, agitation, apprehensive, restless, change of mood ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการทางระบบทางเดินหายใจและระบบทางเดินอาหาร เช่น ทอ้ งเสยี ทำให้แพทย์ผู้ดูแลในระยะนี้มักไม่คิดถึงโรคพิษสุนัขบ้า อาการสำคัญท่ีอาจนำมาซึ่งการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วยในระยะน้ีคือ อาการที่เกิดข้นึ บริเวณบาดแผลทถี่ กู กดั (local prodrome) เชน่ อาการปวด คัน ชา ปวดแสบปวดรอ้ น โดยเร่ิมที่บาดแผลแล้วลามไปท่ัวทั้งแขนและขา ซ่งึ ถอื ว่าเปน็ อาการสำคัญท่ชี ่วยในการวนิ จิ ฉัยโรค อาการน้ีพบได้ร้อยละ 16-80 ของผู้ป่วยและอาจมีอาการน้ีในบริเวณอ่ืนท่ีไม่ใช่ตำแหน่งบาดแผล อย่างไรก็ตาม อาการนพี้ บไดเ้ ทา่ กันทง้ั โรคพษิ สนุ ขั บ้าแบบ encephalitic และ dumb และพบได้บ่อยขึ้น ในผูท้ ีม่ ีการสัมผัสโรคจากค้างคาว (70%) เมื่อเปรียบเทียบกับการถูกสุนัขกัด (30%) โดยท่ัวไปผู้ป่วยมักมีอาการน ้ี ไม่เกนิ 1 สัปดาห์ (4-10 วัน) กอ่ นเขา้ สู่ระยะอาการทางระบบประสาท 3. ระยะอาการทางระบบประสาท (acute neurologic phase) ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบประสาทภายใน 2-10 วนั ภายหลังอาการนำ อาการจะเปน็ แบบ classical rabies ซงึ่ แบง่ ได้เป็นสองแบบ คือencephalitic rabies (ซ่งึ พบได้ 2 ใน 3 ของผู้ป่วย) และ paralytic rabies (ซง่ึ พบได้ 1 ใน 3 ของผูป้ ่วย)โดยความแตกต่างของพยาธสิ ภาพของการเกดิ โรคทง้ั สองแบบไม่ทราบแนช่ ัด ในปจั จุบัน มีรายงาน อาการทางระบบประสาทของผู้ปว่ ยซึ่งเป็นแบบ non-classical rabies ในกลุ่มผู้ป่วยที่เกดิ จากค้างคาวกัดในต่างประเทศและสนุ ัขกดั ในประเทศไทย 3.1 ผู้ป่วยที่เป็น encephalitic rabies (furious rabies) พบได้บ่อย ยกเว้น ในกรณี ท่เี กดิ จากคา้ งคาวกัด อาการในระยะแรก ๆ อาจเปน็ เพยี งไข ้ กระวนกระวาย สบั สน ซงึ่ จะเกิดบ่อยขนึ้เวลาถูกกระตุ้น ต่อมาผู้ป่วยมักมีอาการเด่นทางระบบประสาทคือ ผู้ป่วยจะมีอาการสลับเปลี่ยนระหว่างสภาวะการรู้ตัวท่ีปกติ และลักษณะต่ืนเต้นกระวนกระวายต่อสิ่งเร้าไม่ว่าจะเป็นเสียง  แสง เป็นต้น(fluctuating of consciousness) มีอาการกลัวน้ำ กลวั ลม (phobia spasms) ซึง่ พบได้เกือบทกุ ราย แต่อาจไม่พบเม่ือผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโคม่า (อาการกลัวน้ำและอาการกลัวลมไม่จำเป็นต้องพบร่วมกัน) spontaneousinspiratory spasm ซึ่งมลี กั ษณะของการหายใจลำบาก และพบได้บ่อยในระยะหลังของโรคแม้ไมม่ สี งิ่ กระตุ้น อาการแสดงของระบบประสาทอัตโนมตั ผิ ิดปกติ (autonomic dysfunction) ท่พี บได ้ เช่น การเปล่ยี นแปลงของม่านตา น้ำตามาก เหงื่อมาก มีการแข็งตัวของอวัยวะเพศ (priapism) และมีการหลั่งน้ำอสุจิ(spontaneous ejaculation) ขนลุก (localized or generalized piloelection) และมีการหล่ังของน้ำลายจำนวนมาก (hypersalivation) ซ่งึ พบแม้ระยะหลังของโรค อาการชกั แขนขาอ่อนแรงขา้ งเดียว และความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง มักไม่พบในผู้ป่วย classical rabies ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเสียชีวิตภายใน 7 วัน ภายหลงั มีอาการ (เฉล่ยี 5 วัน) 3.2 ผู้ป่วยท่ีเป็น paralytic rabies (dumb rabies) พบได้บ่อยในผู้ป่วยถูกค้างคาวกัด ผู้ปว่ ย จะมอี าการคล้ายผ้ปู ่วยกลุ่มอาการ acute inflammatory polyneuropathy หรือกล่มุ อาการ Guillain-Barre (GBS) โดยมีการอ่อนแรงของขา แขน กลา้ มเน้อื คอ และใบหน้า ทำให้การวนิ ิจฉัยยาก อาการกลัวนำ้ และกลัวลมพบได้เพียงร้อยละ 50 และอาจพบในระยะหลังของโรค อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคพิษสนุ ัขบ้ามักตรวจพบไข้ในขณะท่ีมีภาวะอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence)การตรวจความรู้สึก (sensation) ปกติ และพบ percussion myoedema จะช่วยให้การวินิจฉัยแยกโรคพิษสนุ ัขบ้าจาก GBS ผู้ป่วย paralytic rabies มกั เสียชีวิตช้ากวา่ ผ้ปู ว่ ยท่เี ปน็ encephalitis rabies (เฉล่ีย 13 วัน) 257

3.3 ผูป้ ่วยท่ีเป็น non-classical rabies ผู้ป่วยอาจมอี าการทางระบบประสาท ในระยะแรก แบบ neuropathic pain หรือมี motor deficit ในระยะแรกซ่ึงพบได้บ่อยในผู้ท่ีถูกค้างคาวกัด ต่อมาผู้ป่วย อาจมี hemiparesis/hemisensory loss, seizure, abnormal movement ซึ่งไม่พบใน classical rabies และอาจไมพ่ บอาการของการกลัวนำ้ และกลัวลมหรือ autonomic hyperactivity 4. ระยะไม่รู้สึกตัว (coma) ถ้าผู้ป่วยมาพบแพทย์ในระยะน้ีอาจยากในการให้การวินิจฉัย การ ตรวจพบ spontaneous inspiratory spasms อาจช่วยในการวินจิ ฉัยโรค ผู้ปว่ ย paralytic rabies มักมีrespiratory hypoventilation และการหายใจล้มเหลวนำมาก่อนอาการไม่รู้สึกตัว และใน encephaliticrabies จะมีอาการหายใจที่ผิดปกตินำมาก่อน ในท่ีสุดผู้ป่วยจะมีระบบหายใจและระบบการหมุนเวียนโลหิต ลม้ เหลว (hypotension) รวมทั้งหัวใจเต้นผิดปกต ิ และผู้ปว่ ยเสยี ชวี ิตในทส่ี ุด 5. ผู้ป่วยเสียชีวิต ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีรักษาผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้า การให้การวินิจฉัยก่อนเสียชีวิต มกั อาศัยประวัติของการสมั ผัสโรคจากสัตว์ร่วมกับอาการและอาการแสดงทางคลินกิ ผู้ป่วยเกือบท้งั หมด จะเสยี ชวี ิตภายใน 1-3 วนั ภายหลังไมร่ ู้สึกตัวการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ - พบมี neutralizing antibody ต่อ rabies virus ในซีรม่ั และ / หรอื ในน้ำไขสันหลังในผทู้ ไ่ี มเ่ คยได้รบั การฉดี วัคซีน โดยวธิ ี rapid fluorescent focus inhibition test (RFFIT) - แยกเชื้อไวรัสจาก suspension จากการตรวจช้ินเนื้อจากสมอง หรือน้ำลายโดยใช้mouse neuroblastoma หรือ body hamster kidney cells โดย direct immunofluorescence assayสำหรับ antigen - ตรวจ antigen โดย direct immunofluorescent assay จาก frozen section ของnuchal skin biopsy หรอื biopsy โดยตรงจากเนื้อสมอง - ตรวจพบ rabies virus RNA ในน้ำลายโดยใช้วิธี Reverse transcriptionpolymerase chain reactionการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตดั ศีรษะสัตว์ตน้ เหตุเพ่ือสง่ ตรวจ rabies virus ในห้องปฏิบัตกิ ารเกณฑก์ ารวินิจฉัยโรค 1. ประวตั กิ ารประกอบอาชีพ หรือประวตั ิถูกสุนัข แมว หรือคา้ งคาวกัด ภายใน 1 ปี ท่ี ผา่ นมา 2. อาการและอาการแสดง 3. การตรวจวินจิ ฉยั ทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร พบเชื้อ rabies virus258

บรรณานกุ รม1. ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร โรคพิษสุนัขบ้า ในวัคซีนและโรคติดเช้ือท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีน วรศักด์ิ โชติเลอศกั ดิ์ และคณะบรรณาธิการ พมิ พ์ทบี่ ริษัทธนาเพรส จำกดั 2548 หนา้ 671-684.2. Bleck TP, Rupprecht CE. Rabies virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious disease. 5th ed. Churchill Livingston, 2000: 1811- 20.3. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis.2002; 2: 327-43.4. World Health Organization. Rabies Vaccine. Wkly Epidemiol Rec 2002;77:109-19. 259

3 .11 กลุ่มอาการหายใจเฉียบพลันรุนแรง (Severe acute respiratory syndrome – SARS)บทนำ SARS เร่ิมมกี ารระบาดครัง้ แรก เมอ่ื เดอื นพฤศจิกายน 2545 ทม่ี ณฑลกวางตุง้ ทางภาคใต้ของประเทศจีน แต่ขณะน้ันไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเกิดจากสาเหตุใด จนกระท่ังโรคแพร่ระบาดไปยังฮ่องกง เม่ือเดือนกุมภาพันธ์ 2546 และแพร่ต่อไปอีกหลายประเทศ จากการสอบสวนโรคและการศึกษาวิจัยทั้ง ทางระบาดวทิ ยาและจลุ ชวี วทิ ยาในเวลาตอ่ มา พบวา่ สาเหตขุ องโรคเกดิ จาก Corona virus ในฮ่องกงพบว่ามีการระบาดแบบกลุม่ คอื ระบาดในอาคารเดียวกัน ทห่ี ้องชุดในคอนโดมเิ นียม โดยพบว่าเช้ืออาจจะระบาดจากระบบในห้องน้ำ กล่าวคือมีผู้ป่วย SARS ไปเย่ียมญาติที่คอนโดมิเนียม ดังกล่าวและมีอาการท้องร่วง เน่ืองจากระบบระบายของส้วมในคอนโดมิเนียมมีปัญหา เกิดการรั่วของท่อ น้ำเสีย และมีการระบายอากาศในห้องน้ำด้วยพัดลม เมื่อผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ ทำให้เชื้อ SARS-CoVกระจายไปทวั่ ในคอนโดมเี นียม และเกดิ การระบาดตามมา ระยะฟกั ตวั ของ SARS ประมาณ 2-10 วัน ส่วนใหญ่ 3-5 วนั สำหรับ ประเทศไทยให้ใช้ระยะเวลา 14 วนั ในการแยกผ้สู ัมผัส และสงั เกต อาการวา่จะเปน็ โรคหรือไมผ่ ปู้ ่วย SARS จะแพรเ่ ช้ือเมือ่ เกิดอาการของโรคแล้ว 3-4 วัน คือหลงั จาก มีไข ้ ไอหรือจาม และจะติดต่อไปไดอ้ ีกนานถึง 1 สปั ดาห ์ การแพรเ่ ชือ้ ในระยะก่อนมีอาการเกดิ ขนึ้ ไดน้ อ้ ยงาน/อาชีพที่เสี่ยง บคุ ลากรทางการแพทย์ในสถานพยาบาล หรอื ผู้ท่ใี ห้การดูแลผู้ป่วยใกลช้ ดิ เชน่ คนเลี้ยงเดก็ หรอื ผปู้ ่วยสูงอายุ โดยเฉพาะอยู่ในรศั มี 1 เมตร สาเหตุและกลไกการเกิดโรค เกิดจาก Corona virus ซึ่งแตกต่าง จาก Corona virus ท่ีก่อโรคอุจจาระร่วงและเช่ือว่าน่าเปน็ สายพันธใ์ุ หม่ จงึ ตงั้ ชอื่ ใหม่ว่า SARS-Corona virus (SARS-CoV) การแพรก่ ระจายของ SARS สว่ นใหญ่ผ่านทางการสัมผัสละอองฝอย (droplet contact) จากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย โดยมีการกระจายของเชื้อในรูปละอองฝอยในน้ำลายและเสมหะ เมื่อเวลาผู้ป่วยจาม หรือไอ ละอองฝอยท่ีมีเช้ือจะอยู่ในอากาศ เม่ือหายใจเข้าไป เชื้อก็จะเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ และทำให้เกิดโรคขึ้น ระยะฟกั ตัว ของ SARS ประมาณ 2-10 วัน ส่วนใหญ่ 3-5 วัน สำหรบั ประเทศไทยใหใ้ ช้ระยะเวลา 14 วนั ในการแยกผูส้ ัมผัส และสังเกต อาการวา่ จะเป็นโรคหรือไมผ่ ปู้ ว่ ย SARS จะแพรเ่ ชื้อ เมอ่ื เกดิ อาการของโรคแลว้ 3-4 วนั คอื หลงั จาก มีไข้ ไอหรอื จาม และจะตดิ ตอ่ ไปได้อีกนานถงึ 1 สปั ดาห ์ การแพรเ่ ชือ้ ในระยะกอ่ นมอี าการเกดิ ขึ้นได้น้อย260

อาการและอาการแสดง มีไข้สูงโดยมากมักจะเกิน 38 ํซ. นอกจากนั้นจะมีอาการปวดศีรษะ หนาวส่ัน หรือหนาวสะท้าน เวยี นศรี ษะ ไอแหง้ ๆ ปวดตามตัว บางรายอาจจะมีอาการน้อยเมือ่ เริม่ เป็นโรค จะเห็นได้วา่ อาการท่ีเปน็ ไม่แตกตา่ งจากไข้หวดั หลังจากมีอาการ 2-7 วนั ผ้ปู ว่ ยจะมอี าการไอแห้ง ๆ เจบ็ หนา้ อก หายใจขัด หรือหายใจหอบ ซ่ึงเป็นอาการที่บ่งบอกว่าโรคได้ดำเนินในทางที่เลวลง ผู้ป่วยประมาณ 10-20% ที่อาการเป็นมากจนต้องใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ และมอี ตั ราการตายประมาณร้อยละ 4 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 1. การเก็บเสมหะสง่ ตรวจ การตรวจหาไวรัส หรอื สารพนั ธกุ รรมของไวรสั ทำได้ 2 วิธี คอื 1.1 การแยกเชือ้ ไวรสั (Virus isolation) : วิธีการย่งุ ยากและตอ้ งทำในหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเชอื้ อันตรายระดบั 3 : ความไวในการตรวจพบต่ำ 1.2. การตรวจหา RNA ของไวรสั : Nested RT PCR, Real-time RT-PCR : มคี วามจำเพาะและความไวสงู กว่าวิธอี น่ื 2. การเกบ็ ตวั อยา่ งเลือดสง่ ตรวจ การตรวจหาระดบั ภมู คิ ุ้มกัน : วิธีที่ใช้ตรวจคือ Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) หรือImmunofluorescence assay (IFA) : เป็นการตรวจหาแอนติบอดีในพลาสมาหรือซีรัมผู้ป่วยที่ระยะ acute phase (3-5 วัน) และ convalescent phase (21-28 วัน) ส่วนใหญ่จะตรวจพบแอนบอดีได้ในระยะเวลาหลังมีอาการมากกว่า 10 วันขึ้นไป การแปลผลดูจากระดับแอนติบอดีสูงข้ึนระหว่าง acute และ convalescent phase ตา่ งกันมากกวา่ 4 เท่า หรือจากผลลบเป็นผลบวก การเกบ็ ตวั อย่างจากผ้ปู ่วยเพอื่ สง่ ตรวจ 1. เพอ่ื การแยกเช้ือไวรสั และตรวจหา viral RNA : Nasopharyngeal swab หรอื Throat swab : Bronchoalveolar lavage หรอื Tracheal aspirate ให้เก็บวนั ท่ี 3-5 และ วนั ท่ี 9-12หลังจากมอี าการ 2. เพ่ือตรวจหาแอนติบอดีและเชอ้ื ชนิดอ่นื ๆ : EDTA blood และ clot blood ใหเ้ กบ็ วนั ที่ 3-5 และวนั ที่ 21-28 หลงั จากมอี าการการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน การตรวจเลอื ด เสมหะ ของผ้ทู ่ีสงสยั วา่ จะเปน็ ต้นเหตขุ องการก่อโรค 261

เกณฑ์การวินิจฉยั โรค 1. อาชีพและประวัตกิ ารสมั ผสั ผปู้ ่วยหรือเดนิ ทางไปในประเทศทมี่ กี ารระบาดของโรค 2. อาการและ / หรอื อาการแสดง 3. การวินิจฉัยทางห้องปฏบิ ตั กิ ารบรรณานุกรม1. ประเสริฐ ทองเจริญ โรคติดเชื้ออุบัติใหม่และโรคติดเช้ืออุบัติซ้ำ ใน An Update on Infectious Diseases 2550 อมร ลีลารัศมี และคณะบรรณาธิการ พิมพ์ท่ี บริษัท เมดิคัล มีเดีย จำกัด หน้า 20-55.2. Lau SK, Woo PC, Yip CC, et al. Coronavirus HKU1 and other coronavirus infections in Hong Kong. J Clin Microbiol 2006; 44:2063-71. 3. http://www.dmsc.moph.go.th/hotissue/filesars/sars04.htm262

(4) โรคระบบหายใจท่ีเกิดข้ึน เนื่องจากการทำงาน Occupational respiratory diseases 263

264

โรคระบบหายใจท่เี กิดขึ้นเน่อื งจากการทำงาน (Occupational Respiratory Diseases)บทนำ ปัจจุบันประเทศไทย มีการขยายตัวของการผลิตในภาคอุตสาหกรรม และบริการอย่าง กวา้ งขวาง ประกอบกบั การต่นื ตัวของแพทย ์ ลูกจา้ ง และผู้เกย่ี วขอ้ ง ทำใหม้ กี ารวนิ ิจฉยั โรคระบบหายใจที่เกิดข้ึนเนื่องจากการทำงานเพิ่มมากขึ้นเร่ือย ๆ กลุ่มโรคนี้เกิดจากการหายใจเอาฝุ่นละอองควัน หรือสารพิษจากสภาพแวดลอ้ มในขณะทำงานเขา้ สปู่ อด กอ่ ใหเ้ กดิ การระคายเคอื งตอ่ ทางเดินอากาศและส่วนตา่ ง ๆ ของปอดจนเกิดการเปล่ียนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาตามมา โรคระบบหายใจมีสาเหตุจากการติดเชื้อ และไม่ ติดเชอ้ื ซึง่ สามารถจำแนกโรคระบบหายใจที่ไม่ติดเช้อื อาจแบ่งไดเ้ ปน็ 3 กล่มุ ใหญ ่ คอื 1. โรคจากฝุ่นอนินทรีย์ (inorganic dust) เรียกอีกอย่างหนึ่งว่าโรคกลุ่มนิวโมโคนิโอสิส(pneumoconioses) ไดแ้ ก ่ ซลิ ิโคสสิ แอสเบสโทสสิ ฯลฯ 2. โรคจากฝ่นุ อนิ ทรยี ์ (organic dust) ไดแ้ ก ่ บิสสโิ นสิส โรคหืดจากการทำงาน ฯลฯ 3. โรคระบบหายใจจากสารเคมีอ่ืน ๆ เช่น ละออง ไอโลหะหนัก ควันพิษ นอกจากนย้ี ังอาจแบ่งเป็นโรคระบบหายใจ ท่ีเกิดข้ึนเน่ืองจากการทำงานตามตำแหน่งของรอยโรคได้เป็นโรคของเนื้อปอด โรคของหลอดลม และโรคของเย่ือหุ้มปอด ในทน่ี ีจ้ ะกลา่ วถึงเฉพาะโรคระบบหายใจ ที่เกิดขน้ึ เนือ่ งจากการทำงาน ท่ีพบบ่อยในประเทศไทยและกลุ่มโรคท่ีคาดว่าน่าจะพบได้ แต่ยังไม่มีการรายงานอย่างเป็นทางการ โดยอาศัยการจำแนกตามประกาศกระทรวงแรงงาน เร่ือง กำหนดชนิดของโรคซ่ึงเกิดข้ึนตามลักษณะหรือ สภาพของงานหรือเนือ่ งจากการทำงาน 265

4.1 โรคกลมุ่ นวิ โมโคนโิ อสสิ (Pneumoconioses) ซิลโิ คสิส (Silicosis)บทนำ ซิลิโคสิส เปน็ โรคระบบหายใจทีเ่ กดิ ขนึ้ เนื่องจากการทำงานที่เปน็ ปัญหาสำคญั ของประเทศไทย เน่ืองจากพบได้บ่อยและมีความรุนแรงจนทำให้เสียชีวิตได ้ โรคน้ีเกิดจากการหายใจเอาฝุ่นในสภาพแวดล้อมการทำงานทม่ี ี free crystalline silica เข้าไปในปอดเปน็ เวลานาน ทำให้เกิดโรคปอดแบบ chronic diffuseinterstitial fibronodule งาน/อาชพี ทเ่ี สย่ี ง พบโรคนีใ้ นผทู้ ีท่ ำงานเก่ียวขอ้ งกับฝนุ่ หนิ หรอื ฝ่นุ ทราย ได้แก่ 1. การขุดเจาะพนื้ ดินทม่ี หี นิ เปน็ องคป์ ระกอบเพอ่ื ทำเหมืองแร ่ ขดุ อโุ มงค์ 2. โรงโม่หนิ หรอื ระเบิดหิน 3. การผลติ กระเบือ้ งและอฐิ ทนไฟ หรอื ผงแร่อโลหะ 4. การขดั ผิวผลติ ภณั ฑเ์ ซรามกิ 5. การพ่นทรายเพ่ือกัดสนิมโลหะ หรอื การแกะสลักกระจก 6. การเลอ่ื ย ตัดแต่ง หรอื ขดั หิน เพ่อื นำไปใชง้ าน เชน่ ทำวสั ดุปพู ืน้ ทำครก ตกแตง่ สวน ปา้ ยหลุมศพ เปน็ ต้น 7. การนำซลิ คิ าไปใชเ้ ปน็ วตั ถุดิบหรือส่วนประกอบในการผลิต เชน่ หลอมแก้ว 8. ทำแม่พิมพ์เพ่อื หล่อโลหะสาเหตุและกลไกการเกิดโรค ซิลิคาที่ได้รับโดยการสูดหายใจ จะเข้าไปสะสมในหลอดลมเล็กส่วนปลายและถุงลม แล้วจะมีฤทธ์ิทำลายหรือกระตุ้น alveolar macrophage ทำให้มีการสร้างและหล่ัง mediator ที่ไปกระตุ้นเซลล์อีกหลายชนิดในกระบวนการที่ทำใหเ้ กดิ การอกั เสบ การตาย และการเกดิ พังผืดของเนื้อเย่ือ ผลตามมา คือ มีการสูญเสียความสามารถในการยืดตัวและการแลกเปลี่ยนก๊าซของปอด และการอักเสบเร้ือรังจนมีการหดตัวถาวรของหลอดลมขนาดเล็กร่วมกับการเกิดถุงลมโป่งพอง เม่ือเข้าไปแล้วซิลิคาจะไม่ถูกทำลายและคงอยู่เปน็ เวลานานพร้อมกับมปี ฏิกริ ิยาตอ่ รา่ งกายอยา่ งตอ่ เนอ่ื งอาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหน่ือยเวลาออกแรงเป็นมากขึ้นเร่ือย ๆ ในเวลาเป็นเดือนหรือเป็นปี ส่วนใหญ่จะมีอาการไอเรื้อรังและมีเสมหะมากร่วมด้วยเช่นเดียวกับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจากการสูบบุหร ่ี การตรวจร่างกายไมม่ ีลกั ษณะทีจ่ ำเพาะของโรค พบ finger clubbing ไดน้ ้อย เม่อื เขา้ สรู่ ะยะท้ายของโรคจะพบอาการและอาการแสดงของ cor pulmonale266

การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการการตรวจภาพถ่ายรงั สที รวงอก โดยใช้ฟิล์มขนาดมาตรฐานพบความผิดปกติตามเกณฑ์มาตรฐานของ ILO (InternationalClassification of Radiographs of Pneumoconiosis 2000) ต้ังแต่ระดบั Profusion 1/1 ขน้ึ ไป เชน่ อาจจะเห็นเป็น Small Round Nodular Lesion และหรือ Fibrosis กระจายไปทว่ั ปอด โดยเฉพาะทป่ี อดส่วนบน ปอดสว่ นลาง หรอื อาจจะมีหินปนู มาจบั รอบ ๆ Hilar Nodeการตรวจสมรรถภาพปอด ในระยะแรกที่พบความผิดปกติ จากภาพถ่ายรังสีทรวงอกเล็กน้อยอาจจะไม่พบความผิดปกติจนเมื่อมีการลุกลามของโรคมากข้ึนจะตรวจพบลักษณะผิดปกติแบบ restriction ร่วมกับ diffusion ที่ลดลง และในบางรายพบ irreversible airway obstruction ร่วมด้วย โดยที่ระดับความรุนแรงจะสัมพันธ์ไปกับ ระดับความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอก แต่แม้ว่าจะหยุดการสัมผัสสารก่อโรคแล้วก็ตาม สมรรถภาพการทำงานของปอดก็ยงั คงสูญเสยี ต่อไปเร่อื ย ๆการใช้ภาพถา่ ยรงั สคี อมพวิ เตอร ์ ปัจจุบันมีการใช้ภาพถ่ายรังสีคอมพิวเตอร์ (high-resolution CT scan, HRCT) ร่วมในการประเมินลักษณะทางรังสีวิทยาของผู้ป่วย ทำให้สามารถตรวจพบความผิดปกติได้ตั้งแต่ในระยะเร่ิมต้นท่ียังไม่พบหรือพบไม่ชัดเจนจากภาพถ่ายรังสีทรวงอกธรรมดา เช่น small nodular opacity, lymph nodecalcification, หรือ air trapping เปน็ ต้น การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภยั ในการทำงานเกีย่ วกบั ภาวะแวดล้อม (สารเคมี) - ค่ามาตรฐานของ Silica Crystalline ท่ีห้ามมิให้ลูกจ้างทำงานในท่ีมีปริมาณฝุ่นแร่ในบรรยากาศของการทำงาน ตลอดระยะเวลาการทำงานปกต ิ โดยเฉล่ยี เกินกว่าคา่ ทก่ี ำหนดไว้ คือ % S2 i5 o 02 + 5 Mppct เกณฑ์การวินิจฉัยโรค ใชเ้ กณฑ์ 2 ใน 3 ข้อ ดังต่อไปน้ี 1. มปี ระวัตกิ ารทำงานในอาชพี กล่มุ เส่ยี งตอ่ การสัมผสั ฝุน่ ละอองหินเป็นเวลาอยา่ งนอ้ ย 2 ปี 2. มีภาพถ่ายรังสีทรวงอกผิดปกติตั้งแต่ระดับ profusion 1/1 ขึ้นไป ตามเกณฑ์ของ International Labor Office (ILO) system of classification of radiographs of pneumoconiosis 2000 3. มีลกั ษณะทางพยาธิวิทยาของเนอื้ ปอดเข้าไดก้ บั โรค หรือมขี อ้ มลู ทางระบาดวิทยาสนับสนนุ 267

4.1 โรคกลมุ่ นวิ โมโคนโิ อสิส แอสเบสโทสสิ (Asbestosis)บทนำ ประเทศไทยมีการนำเข้าแอสเบสตอสมานานกว่า 30 ปี เพ่ือเป็นฉนวนกันความร้อน ใช้ในอุตสาหกรรมหลกั คือ การทำกระเบ้อื งหลังคาและท่อซีเมนต ์ รองลงมาคือ ผ้าเบรคและผา้ คลชั ถึงแม้ว่า จะมีการใชแ้ อสเบสทอสในประเทศไทยกันมานานแล้ว แต่ยังไม่มีรายงานผู้ป่วย แอสเบสโทสิสท่ีมีหลักฐานทางการแพทย์พิสจู นไ์ ด้ชัดเจน มแี ต่การศกึ ษาของกองอาชีวอนามยั กระทรวงสาธารสุขในปี พ.ศ. 2530 ในคนงานกลมุ่ เสี่ยง 701 คน พบภาพถา่ ยรังสที รวงอกมี pleural thickening 13 คน แตไ่ มม่ ีรายงานการสบื คน้ เพม่ิ เติมและตดิ ตามโรค แอสเบสโทสิส คือ โรคท่ีเกิดจากการสูดหายใจเอา asbestos fiber เข้าไปสะสมในปอดเป็นเวลานานและจำนวนมากพอ จนทำใหเ้ กิดการอักเสบของเนื้อเยื่อแลว้ ตามมาด้วยการเกิด diffuse interstitialfibrosis ปัจจุบันสารในกลุ่มแอสเบสตอส ที่ยังมีการนำเข้าเพ่ือมาใช้ในอุตสาหกรรมของประเทศไทยมี ชนดิ เดียว คอื chrysotile โดยท่สี ารนม้ี ีคณุ สมบตั ทิ นทานต่อ chemical, thermal, และ mechanical stressงาน/อาชีพทเี่ ส่ียง อาชีพเสีย่ ง ได้แก่ คนงานทที่ ำงานเก่ียวขอ้ งกับ 1. กระเบอ้ื งมงุ หลงั คา ทอ่ ซเี มนต ์ และวัสดทุ ่ีผสมฉนวนกนั ความร้อน 2. ผา้ เบรค และผ้าคลชั 3. การร้อื ถอนอาคาร ส่งิ กอ่ สร้าง หรืออุปกรณ์อ่นื ๆ ท่มี ฉี นวนกนั ความรอ้ นสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค แอสเบสตอส เข้าสู่ร่างกายทางการหายใจ ส่วนน้อยสามารถเข้าสู่ทางเดินอาหารได้จากการกลืนเสมหะที่มีเส้นใยแร่ใยหินอยู่ การเกิดมะเร็งไม่ขึ้นกับองค์ประกอบทางเคม ี แต่ข้ึนอยู่กับคุณสมบัติ ทางกายภาพ เช่น ขนาดเส้นใย ขนาดเสน้ ผา่ ศูนย์กลาง โดยเสน้ ใยทีย่ าวและบางมักมศี กั ยภาพในการก่อมะเร็งสูง โดยเส้นใยท่ีเล็กจะขับออกได้ง่ายกว่าเส้นใยที่ยาว โดยเส้นใย แอสเบสตอสจะไปสะสมที่ปอดส่วนล่าง เน่ือหุ้มปอด กลไกการเกิดมะเร็งไม่ทราบแน่ชัด สมมติฐานของการเกิดมะเร็งเย่ือหุ้มปอด (mesothelioma) คอื เส้นใยแอสเบสตอส ทะลุผ่านเน้ือเย่ือหุ้มปอดโดยตรง หรอื ผ่านทางระบบนำ้ เหลือง เซลล ์ mesothelial กลนื กนิ asbestos และแบง่ ตวั เพ่มิ ขน้ึ มกี ารหลง่ั สาร cytokine ซงึ่ ทำให้เกิดการอกั เสบ และเกิดกระบวนการพงั พดื ไปกระตุน้ protooncogene เช่น platelet-derived growht factor ทำใหไ้ มส่ ามารถควบคุมเมด็ เลือดขาวทีถ่ งุ ลม ผลทำใหเ้ กิด mesothelial cell ขยายตัวมากขน้ึ และกลายเป็นเซลล์มะเร็งในท่ีสุด จากสถิติการยื่นขอรับเงินทดแทนของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อหุ้มปอด ในประเทศญี่ปุ่น ระหว่างปี คศ. 1999-2003 พบวา่ มะเร็ง เยอ่ื หุม้ ปอด พบว่ามีระยะแฝงตวั ตัง้ แต ่ 11.5-70.8 ปี (เฉลยี่ 38.8 ปี) ท่เี ยอื่ บุช่องท้อง 27.3-52.3 ป ี (เฉล่ยี 42.3 ป)ี 268

นอกจากน้ียังพบว่า การสูบบุหร่ีกับการสัมผัสแอสเบสตอส มีผลแบบเสริมฤทธ์ิกัน (synergistic) โดยคนทำงานท่ีสัมผัสกับแอสเบสตอสจะมีความเส่ียง 5 เท่า แต่ถ้าคนทำงานสูบบุหร่ี ด้วยความเส่ียงจะเพ่ิมข้นึ เป็น 92 เท่า อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมกั จะมปี ระวตั ิ สมั ผสั แอสเบสตอสเปน็ เวลานาน ไมต่ ำ่ กวา่ 15 ปี อาการนำสว่ นใหญ่คอื หอบเหนอื่ ยเวลาออกแรงทเ่ี ปน็ มากขึ้นเร่ือย ๆ ในบางราย อาจมอี าการเจบ็ หนา้ อกร่วมด้วย ในรายที่โรครุนแรงอาจจะมีอาการไอแหง้ ๆ ส่วนอาการไอเป็นเลือดพบไดน้ ้อย การตรวจร่างกายไม่มีลักษณะจำเพาะ ส่วนใหญ่จะฟังได้ inspiratory crackles ท่ีส่วนล่างบริเวณด้านข้างและด้านหลังของทรวงอก ผู้ป่วยจะตรวจพบ finger clubbing ได้น้อยกว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคidiopathic pulmonary fibrosisการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารการตรวจสมรรถภาพปอด โดยท่ัวไปจะพบลกั ษณะผิดปกตแิ บบ restriction ร่วมกบั diffusion ที่ลดลง อยา่ งไรกต็ ามพบว่าความรุนแรงของความผิดปกติ จากการตรวจสมรรถภาพปอดไม่สัมพันธ์กับความผิดปกติจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก การตรวจทางรงั สีวิทยา ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอกจะพบ irregular small opacity เดน่ ทบ่ี ริเวณสว่ นล่างของปอด ในระยะแรกของโรคจะเห็นเป็น fine reticulation เม่ือโรคลุกลามมากข้ึนจะเห็น coarse liner pattern และพบลักษณะ honeycombing ในระยะท้ายของโรค ลักษณะท่ีกล่าวมาน้ีไม่ได้จำเพาะสำหรับแอสเบสโทสิส แต่ถา้ พบลกั ษณะท่ีบง่ ช้วี ่าผปู้ ่วยรายนน้ั เคยได้รับสารแอสเบสตอส มากอ่ น เช่น pleural plaque หรือ diffusepleural thickening ทำให้ชว่ ยสนบั สนนุ ว่ารอยโรคจากภาพถ่ายรงั สที รวงอกเกิดจากแอสเบสโทสสิ ปัจจุบันการตรวจด้วย HRCT ช่วยเพ่ิมความไวในการค้นหาความผิดปกติ ของผู้สัมผัส แอสเบสตอส โดยจะพบ septal line, intralobular line, subpleural curvilinear line, และhoneycombing มีผู้ป่วยน้อยรายที่พบ ground-glass appearance อย่างไรก็ตามลักษณะดังกล่าวพบได้ ใน pulmonary fibrosis จากเหตุอ่ืน นอกจากน้ี HRCT ยังช่วยให้พบ pleural plaque และ diffusepleural thickening ไดเ้ พ่มิ ขึ้น ซึง่ ทำให้ช่วยสนับสนนุ การวนิ ิจฉัยแอสเบสโทสสิ 269

การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอ่ื งความปลอดภยั ในการทำงานเก่ยี วกบั ภาวะแวดล้อม (สารเคม)ี - แอสเบสตอส (ใยหิน) 5 เสน้ ใยตอ่ อากาศ 1 ลูกบาศกเ์ ซนตเิ มตร - ทรีโมไลต ์ (tremolite) ทัลค ์ (talc) พวกทเี่ ปน็ เสน้ ใยแอสเบสตอส (asbestos form) 5 เส้นใยตอ่ อากาศ 1 ลูกบาศกเ์ ซนติเมตร ACGIH (2006) TLV – TWA 8 hr = 0.1 เส้นใยตอ่ อากาศ 1 ลกู บาศกเ์ ซนติเมตรหมายเหตุ ขณะน้อี ยู่ระหวา่ งการปรบั เปล่ยี นมาตรฐานความปลอดภยั จาก 5 เส้นใยตอ่ อากาศ 1 ลูกบาศก์เซนติเมตรเปน็ 2 เสน้ ใยตอ่ อากาศ 1 ลูกบาศก์เซนตเิ มตรเกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรค ใชเ้ กณฑ์ 2 ใน 3 ขอ้ ดังตอ่ ไปน้ี 1. มีประวัติการทำงาน ท่ีเก่ียวข้องกับการสัมผัสฝุ่นใยหินอย่างชัดเจน ตัวอย่างเช่น คนงานอตุ สาหกรรมกระเบอื้ ง ใยหิน กระเบ้อื งหินสำล ี ทอ่ ซีเมนต์ใยหนิ คนงานทา่ เรอื ผู้ที่ทำงานเกย่ี วกับผา้เบรคและครชั คนงานรอื้ ถอนหรือซอ่ มแซมอาคาร คนงานทำฉนวนกนั ความร้อน รวมท้ังผ้ทู ขี่ นย้ายวัสดทุ ี่รือ้ถอนเป็นต้น 2. มคี วามผิดปกตขิ องภาพรังสที รวงอก โดยใชฟ้ ลิ ม์ ขนาดมาตรฐาน พบลักษณะท่ีเขา้ กันได้กับโรคแอสเบสโตสสิ โดยอาศัยเกณฑม์ าตรฐานของ ILO (International Classification of Radiographsof Pneumoconiosis 1980) ตงั้ แต่ระดับ 1/1 ขึน้ ไป พยาธสิ ภาพทพ่ี บบ่อย ได้แก่ pleural thickening,pleural plague และ interstitial fibrosis เปน็ ต้น 3. มีผลการตรวจทางพยาธิวทิ ยาของเน้อื ปอดเข้าได้กบั โรคแอสเบสโตสสิ 270

4.2 โรคปอดจากโลหะหนัก (Bronchopulmonary diseases caused by hard – metal dust) บทนำ โลหะหนัก (Hard metal) เป็นส่วนผสมอัลลอยด์ระหว่างทังสเตนคาร์ไบ (tungstencarbide) และโคบอลต ์ (cobalt) โดยบางคร้ังอาจจะมีส่วนผสมของสารโลหะอื่น ๆ เช่น โครเมียม นกิ เกลิ แทนทาลัม หรอื ไททาเนยี ม ร่วมดว้ ย กระบวนการในการผลติ โลหะหนักดงั กลา่ วจะใชก้ ารผสมผงโลหะที่เป็นองค์ประกอบดงั กลา่ ว มาทำการบดและใชค้ วามรอ้ นสูงถึง 1000 Cํ จากนน้ั จะนำโลหะทไ่ี ดม้ ากดหรอื ดดั เปน็ รูปทรงตา่ ง ๆ โดยผา่ นความรอ้ นสงู (1500 ํC) อกี ครงั้ ซึง่ กระบวนการผลิตดังกล่าวน้สี ามารถกอ่ ให้เกิดฝ่นุ ขนึ้ ได้งาน/อาชพี ที่เสี่ยง 1. ผูท้ ำงานในโรงงานหลอ่ ทองเหลอื ง 2. ผทู้ ำงานในโรงงานอตุ สาหกรรมก๊อกนำ้ 3. ผทู้ ำงานในโรงงานทำบานพบั และมอื จบั ประตูหน้าตา่ ง 4. ผู้ทำงานในโรงงานชุบโลหะดว้ ยสงั กะสี 5. ผทู้ ำงานในกระบวนการใช้อปุ กรณ์โลหะหนกั เป็นเครอ่ื งมือ เชน่ การขุดเจาะ การขดั หรอื ตัดชิ้นส่วนต่าง ๆสาเหตุและกลไกการเกิดโรค การรับสัมผัสต่อฝุ่นโลหะดังกล่าว จะผ่านเข้าสู่ร่างกายทางช่องทางเดินหายใจ หรือทางปอดเป็นส่วนใหญ ่ เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วองค์ประกอบของโลหะที่สามารถละลายได ้ ก็จะกระจายไปยังอวัยวะ ต่าง ๆ ของรา่ งกาย เหมือนกับโลหะชนดิ อ่นื ๆ โดยผ่านไปตามกระแสเลอื ด ส่วนของโลหะท่ีไม่สามารถละลายไดจ้ ะตกค้างอย่ทู เ่ี นอื้ เยือ่ ของปอด หลงั จากการกระจายตัวในร่างกายแลว้ พบว่าโคบอลต์สามารถท่จี ะขับออกมาทางปัสสาวะได้แต่ปรมิ าณเพยี งเล็กน้อยเทา่ น้ันอาการและอาการแสดง อาการท่ีพบในผู้ป่วยจะมีลักษณะของการระคายเคืองต่อระบบหายใจ เช่น อาการไอ น้ำมูกไหล เหนื่อยหอบ โดยเฉพาะเวลาออกกำลัง อาการผิดปกติเหล่านี้จะดีขึ้นเม่ือผู้ป่วยหยุดการรับสัมผสั มีจำนวนน้อยคอื ประมาณ 1 - 4% พบความผดิ ปกติของเนอ้ื เยอ่ื ปอดแบบ Diffuse interstitialpulmonry fibrosis โดยท่ัวไปแล้ว อาการของโรคในระยะเริ่มแรกจะพบหลังจากผู้ป่วยได้รับการสัมผัสมาเป็นเวลาอย่างน้อยมากกวา่ 3 ปี โดยจะมอี าการไอแหง้ ๆ นำ้ หนกั ลด และเหน่ือยหอบมากขนึ้ เรอื่ ย ๆ การตรวจรา่ งกายจะฟังได้เสยี ง rales ทป่ี อดท้ัง 2 ขา้ ง เมื่อมีความผดิ ปกติมากแล้วการตรวจสมรรถภาพของปอด 271

จะพบว่ามีการลดลงของคา่ ความจุเปน็ แบบ Restrictive นอกจากน้ยี งั พบความเข้มข้นของ oxyhaemoglobin ในเลือดน้อยลง และมีการลดของคา่ carbon monoxide diffusion ดว้ ย ในผู้ป่วยส่วนใหญ่โรคจะมีความรุนแรงมากขึ้นเร่ือย ๆ โดยสุดท้ายจะเกิดภาวะระบบหายใจ ล้มเหลว และเกิดภาวะหัวใจซีกขวาล้มเหลว ซง่ึ ทำใหเ้ สียชวี ติ ได ้ ผูป้ ว่ ยบางสว่ นอาจจะมีความรุนแรงของโรคคงท่ีเป็นเวลานานหลายปีได้ และในกรณีท่ีผู้ป่วยหยุดการรับสัมผัสในระยะท่ีมีความผิดปกติเริ่มแรกอาจจะทำให้อาการของโรคหายไปหรือกลบั เปน็ ปกตไิ ด้การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 1. การถ่ายภาพรังสที รวงอก พบพงั ผืดในเนอ้ื ปอด แบบ diffuse interstitial pulmonary fibrosis 2. การตรวจสมรรถภาพปอด พบความจปุ อดลดลงการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน การตรวจวัดทางส่ิงแวดล้อม สามารถทำการตรวจวัด โดยการวัดความเข้มข้นของฝุ่นท้ังแบบ respirable และ total dust โดยวิธกี ารวัดแบบ personal sampler ค่ามาตรฐานในประเทศกำหนดให ้ ค่า soluble compound ของทงั สเตนไมเ่ กนิ 1 mg./m3 ของอากาศและ soluble compound มคี า่ ไม่เกิน 5 mg./m3 สำหรบั คา่ ของขนาดฝุ่นของโคบอลต์มคี ่ามาตรฐานดงั น ้ี 0.1-0.5 mg./m3 ของอากาศ ปริมาณความเข้มข้นของฝุ่นโลหะหนักที่มีค่า 100-6000 respirable particles/ml.3 ของอากาศสามารถท่ีจะก่อให้เกิดการเจ็บป่วยเป็นโรคได้ โดยพบว่าจะมีปริมาณความเข้มข้นของโลหะผสมกันอยู ่ ดงั ม ี คือ ทงั สเตน 67-90% โคบอลต์ 6-20% และสว่ นท่เี หลือได้แก่แทนทาลัม ไททาเนยี ม วานาเดยี ม เหล็กและไนไอเปียม อยเู่ วลาไมเ่ กิน 2%เกณฑก์ ารวินจิ ฉัยโรค 1. อาการและอาการแสดงของโรคปอดจากโลหะหนกั 2. ประวัตกิ ารทำงานในสง่ิ แวดลอ้ มทเ่ี สย่ี งต่อการเกิดโรค 3. อาการและอาการแสดง ตอ้ งวนิ ิจฉัยแยกโรคอ่ืน ๆ ทีม่ ีลกั ษณะใกล้เคียงได้แก่ Idiopathicinterstitial fibrosis, Hamman-Rich syndrome และความผิดปกตทิ ่เี กิด fibrosis จากสาเหตุทที่ ราบได ้ เช่น โรคปอดนิวโมโดนโิ อสิสจากฝ่นุ อ่ืน ๆ 4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยวินิจฉัยระดับความรุนแรงของโรค ของภาพถ่ายรังสีทรวงอก ตามเกณฑ์ขององคก์ ารแรงงานระหว่างประเทศ (ILO classification of radiograph reading forpneumoconiosis) และระดับความสญู เสยี สมรรถภาพการทำงานของปอด 5. การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน272

4.3 โรคบสิ สโิ นสสิ (Byssinosis)บทนำ โรคบิสสโิ นสสิ เป็นโรคทเี่ กดิ จากการรับสัมผัสต่อฝนุ่ ฝา้ ย ปา่ น ปอ และลนิ นิ โดยเฉพาะฝุ่นฝ้าย ถือเป็นสาเหตุท่ีสำคัญของการเจ็บป่วยด้วยโรคนี ้ โดยทั่วไปฝุ่นฝ้ายจะประกอบด้วยส่วนสำคัญ 4 ส่วน คือ เส้นใยเซลลูโลส เศษปนเปื้อนของต้นฝ้าย (bracts) เศษดิน และจุลชีพต่าง ๆ เช่น เช้ือแบคทีเรีย (Gram negative bacteria) หรือเชื้อรา ซ่ึงเติบโตขณะที่ฝ้ายถูกเก็บรวบรวมเอาไว้ สัดส่วนขององค์ประกอบแต่ละชนิดจะข้ึนอยู่กับลักษณะการปลูกและจัดเก็บ ตัวอย่างเช่น ถ้าฝ้ายถูกเด็ดด้วยมือเพียงอย่างเดียวจะมีเศษปนเปื้อนของต้นฝ้ายน้อยกว่าการเก็บด้วยเคร่ืองจักร หรือในกรณีของฝ้าย ท่ีเพ่ิง เด็ดออกมาจากต้นใหม่ ๆ จะมีจำนวนของเชื้อจุลชีพน้อยกว่าฝ้ายที่ถูกเก็บไว้มานานแล้ว เป็นต้น ในกรณขี องป่าน และปอกม็ ีองคป์ ระกอบของเศษของต้นและเชื้อจลุ ชีพเหมือนกันงาน/อาชพี ทีเ่ สยี่ ง การทำงานหรือสัมผสั ฝนุ่ ใยฝา้ ย ปา่ น ปอ หรอื ลนิ ิน อยา่ งตอ่ เนือ่ งเปน็ เวลานานมากกวา่ 2ปขี ึน้ ไป จากอุตสาหกรรมที่เกีย่ วขอ้ ง ไดเ้ ก่ - อตุ สาหกรรมสง่ิ ทอ การสาง ปน่ั ทอผ้า - การทำเชือกปอ - อุตสาหกรรมการทำพรม ผ้าห่ม หมอน และเครื่องนอนตา่ ง ๆ ท่ีใชใ้ ยฝา้ ย ป่าน ปอ ฯลฯ การสมั ผัสจากส่ิงแวดลอ้ มอ่ืน ๆ ท่เี ก่ียวข้องกับฝุ่นใยฝา้ ย ป่าน ปอ หรือลินินสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค ในปัจจุบันนี้กลไกการเกิดโรคบิสสิโนสิสยังไม่ชัดเจนมากนัก แต่มีข้อมูลสนับสนุนว่าสาร ที่กระตุ้นให้เกิดการหล่ังฮิสตามีน ซ่ึงมีอยู่ในฝุ่นฝ้าย อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิดโรค โดยสารพิษ ดังกลา่ วเป็นสารโมเลกุลขนาดเลก็ ทมี่ าจาก bract ของต้นฝา้ ย โดยมคี ณุ สมบัตลิ ะลายน้ำได้และทนทานต่อความร้อน นอกจากจะมสี าเหตุมาจากสารทก่ี ระตุน้ ให้เกดิ การหล่งั สารฮสิ ตามนี ดังกลา่ วแลว้ การรบั สัมผสัฝ่นุ ฝา้ ยยังกอ่ ใหเ้ กดิ การระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจสว่ นบนและหลอดลมดว้ ย ภาวะ การระคายเคอื งเหล่าน้ ี เมอื่ เปน็ นาน ๆ เข้า จะนำไปสู่การเกิดภาวะโรคทางเดนิ หายใจอดุ กั้นแบบเร้ือรัง ประการสุดท้ายของอีกสาเหตขุ องการเกิดโรคบิสสิโนสสิ อาจจะมาจากปฏิกริ ยิ าของรา่ งกายตอ่ สาร Endotoxin ที่พบในเชือ้แบคทเี รียแกรมลบทปี่ นเปื้อนมากบั ฝนุ่ ฝา้ ย ทเี่ ปน็ ต้นเหตุใหเ้ กิดความผดิ หกติของโรคน้ี 273

อาการและอาการแสดง ผปู้ ่วยบสิ สิโนสิส ส่วนใหญ่จะมีอาการแนน่ หน้าอกและหายใจไม่สะดวก สว่ นน้อยจะมีอาการไอร่วมด้วยหรือมีอาการไออย่างเดียว อาการจะเกิดข้ึนหลังจากเร่ิมทำงานโดยเฉพาะวันแรกของการทำงานภายหลังวันหยุด อาการจะเป็นมากข้ึนเรื่อย ๆ ตามชว่ งเวลาการทำงานและทุเลาเมอื่ หยดุ ทำงาน การตรวจสมรรถภาพปอดในระยะแรกของโรคจะไม่พบความผิดปกติ ต่อมาจะพบมี reversible airway obstruction แตถ่ า้ ยงั ไดร้ ับสารก่อโรคต่อไปเร่อื ย ๆ เป็นปกี จ็ ะเปลี่ยนแปลงไปเปน็ irreversible airway obstruction ได้ 1. บิสสิโนสิสเฉียบพลัน เป็นผลจากการได้รับฝุ่นเส้นใยครั้งแรกทำให้มีการลดลงของสมรรถภาพปอดซ่ึงอาจสูงถึงร้อยละ 30 เป็นสาเหตุที่ทำให้คนงานที่สัมผัสฝุ่นฝ้ายมีอัตราการเปลี่ยนงานสูง ในช่วงหนึ่งปแี รกหลังเขา้ งาน 2. บิสสิโนสิสเร้ือรัง อาการจะเกิดข้ึนหลังจากทำงานเป็นเวลานานมักจะเกิน 10 ปีข้ึนไป ร้อยละ 60 จะเกิดอาการแนน่ หนา้ อกหลังเข้าทำงานไมน่ าน อีกร้อยละ 40 จะเกิดหลงั จากทำงานไประยะหนง่ึ แลว้ Schilling จำแนกอาการทางคลินิกของบสิ สิโนสิส ออกเปน็ 4 ระดับดงั ต่อไปนี้ grade 1 2 - มอี าการไอแน่นหนา้ อก หายใจไม่สะดวก หรืออาการระคายเคืองของระบบทางเดนิ หายใจเปน็ ครงั้ คราว ในวันจนั ทรห์ รือวนั แรกของการกลับเขา้ ทำงาน grade 1 - มอี าการไอแน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก หรอื หายใจเรว็ กว่าปกติ ทุกวันจนั ทร์หรอื วันแรกของการกลบั เขา้ ทำงาน grade 2 - มีอาการไอแนน่ หนา้ อก หายใจไม่สะดวก หรอื หายใจเรว็ กวา่ ปกติ ทกุ วนัจนั ทร์หรอื วนั แรกท่ีเข้าทำงาน และวันอ่ืน ๆ ของสัปดาห์ทท่ี ำงาน grade 3 - มอี าการแบบ grade 2 รว่ มกบั การลดลงของสมรรถภาพการทำงานของปอดอยา่ งถาวรการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารการตรวจสมรรถภาพปอด - ผ้ปู ่วยตัง้ แตข่ ัน้ ถึง 2 ตอ้ งตรวจสมรรถภาพปอด 2 ครั้ง คอื ตรวจครั้งแรกก่อนทำงาน และตรวจซำ้ เมื่อทำงานแล้ว 6 – 8 ชว่ั โมง ผลการตรวจพบคา่ FEV1 ลดลงมากกวา่ รอ้ ยละ 10 - ผ้ปู ่วยข้นั ท ี่ 3 พบสมรรถภาพปอดผิดปกติในวนั ทีไ่ มไ่ ดท้ ำงาน ค่า FEV1 และ FEV1/ FVC ลดลงตำ่ กว่ารอ้ ยละ 80 และ 75 ของคา่ ปกติ ตามลำดบั การฉายรังสที รวงอก - ภาพรงั สที รวงอกปกติ274

การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทำงานเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม (สารเคมี)โดยกำหนดให้ปรมิ าณฝนุ่ ฝา้ ยในอากาศตลอดระยะเวลาการทำงาน เฉล่ีย 8 ชว่ั โมง ไม่เกิน 1 mg/m3เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั โรค ใช้เกณฑท์ ง้ั 3 ข้อ ดังตอ่ ไปน้ี 1. มีประวัติการทำงานทั้งในอดีต และ / หรือปัจจุบันที่เก่ียวข้องกับการได้รับฝุ่นหรือใยฝ้าย ปา่ น ปอ และลินิน ติดต่อกันเป็นเวลานานกว่า 2 ปี 2. มอี าการ อาการแสดงเขา้ ไดก้ บั การทางคลนิ ิกของบิสสิโนสสิ ดงั กลา่ วขา้ งต้น 3. มกี ารตรวจสมรรถภาพปอด ด้วยเคร่ือง spirometry 3.1 ผู้ป่วยท่ีมีอาการต้ังแต่ grade 1 2 ถึง 2 หรือผู้ป่วยท่ีมีอาการเข้าได้กับอาการทาง คลินิกของบิสสิโนสิส และมีผลการตรวจสมรรถภาพของการทำงานของปอดปกติ จะตอ้ งตรวจสมรรถภาพการทำงานของปอด อยา่ งน้อย 2 คร้ัง ในวันแรกของการ กลบั เข้าทำงานของสัปดาห ์ คือ ตรวจคร้ังแรกก่อนเข้าปฏบิ ัตงิ าน และตรวจซ้ำเมือ่ ทำงานต่อเน่ืองไปแล้วไม่น้อยกว่า 6 – 8 ชั่วโมง ผลการตรวจสมรรถภาพการ ทำงานของปอดทั้ง 2 ครั้ง เม่ือนำมาเปรยี บเทยี บกัน จะพบวา่ มี FEV1 ลดลงมาก กว่าร้อยละ 10 หรอื 3.2 ผู้ป่วยที่มีอาการอยู่ใน grade 3 มักมีประวัติการทำงานเกินกว่า 5 ปี และมี สมรรถภาพการทำงานของปอดผิดปกติในวันที่ไม่ได้ทำงาน โดยมี FEV1 และ FEV1/FEV ลดลงตำ่ กวา่ รอ้ ยละ 80 และ 75 ของคา่ ปกต ิ ตามลำดบั 275

4.4 โรคหดื จากการทำงาน (Occupational asthma)บทนำ โรคหืดจากการทำงาน เป็นโรคที่มี reversible airway obstruction และ / หรือมีภาวะairway hyper - responsiveness (AHR) อันเป็นผลมาจากสารก่อภูมแิ พใ้ นสภาพแวดลอ้ มที่ทำงาน อาการของผู้ปว่ ยจะเหมือนกบั โรคหืดทั่วไป คือ ไอ แนน่ หนา้ อก หอบเหนอ่ื ย และหายใจมีเสยี งดงั เกดิ ขึ้นเป็นครง้ั คราวแล้วหายไปไดเ้ อง เม่ือเปน็ มากขนึ้ อาการจะทุเลาด้วยการใชย้ าขยายหลอดลม สามารถจำแนกโรคหืดจากการทำงานได้เป็น 2 กลมุ่ คือ 1. มีระยะก่อโรค (latency period) คือระยะเวลาตั้งแต่เร่ิมปฏิบัติงานสัมผัสสารก่อภูมิแพ้จนกระทัง่ เกิดโรค ซง่ึ มคี วามแตกตา่ งกนั ไปตามชนิดของสารน้นั ๆ โดยเกิดขนึ้ ได ้ ตัง้ แต่ 2 สัปดาห ์ ขึ้นไป จนถงึ มากกว่า 2 ปี 2. ไม่มีระยะก่อโรค เกิดจากการได้รับสารก่อภูมิแพ้ที่มีฤทธ์ิระคายหลอดลมคร้ังเดียวจำนวนมาก โดยทั่วไปมกั เกิดจากอุบัตเิ หตุ ในกลุ่มน้ีเรียกอีกชอ่ื หน่ึงวา่ reactive airways dysfunction syndrome(RADS) หรือเรียกอีกอยา่ งหนึง่ วา่ irritant-induced asthma นอกจากน้ีอาจแบ่งตามพยาธิกำเนิดของโรคไดเ้ ป็น 1. เกย่ี วขอ้ งกบั ระบบภูมคิ มุ้ กนั แบง่ ย่อยได้เป็น 1.1 เกดิ จากสารท่ีมนี ้ำหนักโมเลกลุ สงู เชน่ แป้งสาล ี ข้ีเลอ่ื ย กลมุ่ น้สี ว่ นใหญ่จะตรวจพบ specific IgE antibody แสดงว่าผู้ปว่ ยมี atopy มาก่อน 1.2 เกิดจากสารท่ีมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ที่สำคัญ คือ isocyanate และ latex กลุ่มน ี้ ส่วนน้อยที่พบ specific IgE antibody ดังนัน้ จงึ อาจจะมสี ว่ นที่ไม่เก่ียวขอ้ งกบั การมี atopy มาเกีย่ วข้องดว้ ย 2. ไม่เกยี่ วขอ้ งกบั ระบบภมู คิ ุม้ กนั ส่วนใหญไ่ ด้แก ่ กล่มุ RADSงาน/อาชพี ที่เสีย่ ง การทำงานหรือสัมผัสกับสารก่อโรคชนิดนี้น้ำหนักโมเลกุลต่ำ เช่น สารยึดติด สารเคลือบ ตา่ ง ๆ สารเคมที ่ใี ชใ้ นกระบวนการผลติ โพลเิ มอร์ ผลิตอพี อกซยี ์ และไอทเ่ี กิดจากการชบุ เชอ่ื ม หลอมโลหะตา่ ง ๆ ลกั ษณะงานท่ีเส่ยี งตอ่ การสัมผัสสารกลมุ่ นี้ไดแ้ ก่ - อตุ สาหกรรมการผลิตสารยึดติด อพี อกซีย์ - งานเคลอื บ ฉาบผวิ วัสดดุ ้วยแลคเกอร์ หรอื โพลยี ูรีเธน - งานเชอ่ื ม บัดกรีโลหะ - งานทา พน่ สีรถยนต์ การทำงานสัมผัสสารก่อโรค ชนิดน้ำหนักโมเลกุลสูง เป็นสารท่ีเกิดจากผลผลิตทางชีวิภาพ ไดแ้ ก่ เชอ้ื รา แบคทเี รีย แมลง พืชตา่ ง ๆ เชน่ เครอื่ งเทศ กาแฟ ละหุ่ง ถ่ัวเหลอื ง เกสรดอกไม้ แปง้ ฯลฯ พบในลกั ษณะงานที่มักสมั ผัสสารกล่มุ น ้ี ได้แก่276

- อุตสาหกรรมการผลิตอาหาร - อตุ สาหกรรมการผลติ กาแฟ - อตุ สาหกรรมการผลิตแปง้ ขนมปัง - การทำเฟอร์นเิ จอร์ โดยมีระยะเวลาการสัมผสั สารก่อโรคต้งั แต่ 2 สัปดาหข์ ้ึนไปสาเหตุและกลไกการเกดิ โรค พน้ื ฐานคือมกี ารอกั เสบของหลอดลมแล้วส่งผลให้เกดิ AHR ตามมาด้วย reversible airwayobstruction ซึ่งปฏิกิริยาน้ีจะเกดิ ข้นึ ได้รวดเรว็ ภายใน 10 - 30 นาที (immediate response) หรือ อาจเกิดขึน้ ภายหลังสมั ผัสสารกอ่ โรคไปแลว้ 3 - 8 ชว่ั โมงกไ็ ด้ (late response) แต่ในบางรายอาจมีอาการเกิดขน้ึ ได้ทัง้ สองชว่ ง (dual response) ลักษณะท่ีแตกต่างของโรคหืดที่เกิดจากสารท่ีมีน้ำหนักโมเลกุลต่างกัน คือ สารท่ีมีน้ำหนักโมเลกุลสูงจะมีระยะก่อโรคยาวกว่าและเกิด immediate หรือ dual response หลังได้รับสารก่อโรค ส่วน สารที่มนี ำ้ หนกั โมเลกลุ ตำ่ จะมรี ะยะก่อโรคสัน้ กวา่ และเกิด late หรือ atypical response ปัจจยั สง่ เสริมการเกดิ โรคที่สำคญั คือ การสูบบหุ รี ่ อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมีอาการหอบหืดเกิดขึ้นหลังปฏิบัติงาน อยู่ในบรรยากาศท่ีมีสารก่อโรคเป็นเวลา ไม่ต่ำกว่า 2 สัปดาห ์ ในบางรายอาจมีอาการไอเด่นเพียงอย่างเดียวก็ได้ นอกจากน้ีอาจพบมีอาการระคายเคอื งของจมกู และตาร่วมดว้ ยได้ในระยะแรกของโรค อาการต่าง ๆ จะดขี น้ึ ในชว่ งวันหยดุ แตถ่ ้ายงั ได้รับสารก่อโรคตอ่ ไปเร่อื ย ๆ อาการก็จะมีอยูต่ ลอด ไม่เปล่ยี นแปลงระหวา่ งวนั หยุดกับวนั ทำงาน ปัจจุบันมีรายงานสารก่อโรคท่ีเป็นต้นเหตุมากมาย ท่ีอาจพบในประเทศไทย คือ สีย้อมผ้า กาวสำหรับติดหนัง กระดาษกาวหรือเทปกาว แป้งสาล ี เมลด็ ละหุง่ เมล็ดกาแฟ ฝนุ่ ไม้ ยางสน latex น้ำยาตา่ ง ๆ ทีใ่ ช้ในการทำผมโดยเฉพาะน้ำยากัดสผี ม ขรี้ ังแคจากสัตว์เลย้ี ง (animal dandruff) ควนั จากการหลอมโลหะ ฝุ่นจากการเจยี ระไนเพชร และฟอร์มาลดไี ฮด์การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 1. ตรวจสมรรถภาพปอด พบ reversible airway obstruction 2. การตรวจดว้ ย methacholine พบ bronchial hyper-reactivity 3. การตรวจอัตราไหลการหายใจออกสงู สดุ Serial PEFR 4. การตรวจ Specific bronchial Challenge ให้ผลบวกการตรวจสภาพแวดล้อมในทท่ี ำงาน ไม่มีการกำหนดค่ามาตรฐาน มกี ารตรวจหาสารทส่ี ัมผัสทีก่ ่อใหเ้ กดิ โรคในทีท่ ำงาน 277

เกณฑ์การวินิจฉยั โรค ใชเ้ กณฑ์ข้อ 1-3 รว่ มกบั อย่างใดอยา่ งหนึ่งในข้อ 4 หรอื ข้อ 5 1. มปี ระวตั ิการทำงานสัมผัสสารกอ่ โรคที่มกี ารรายงานไวแ้ ละเปน็ ท่ยี อมรบั โดยอาจจะยงั ทำงานน้ันอยู่หรอื ออกจากงานแลว้ กไ็ ด้ 2. มีอาการเข้าได้กับโรคหืด ร่วมกบั 2.1 ตรวจสมรรถภาพปอดพบ reversible airway obstruction 2.2 ถา้ ไมพ่ บลักษณะในขอ้ 2.1 ตอ้ งมีการตรวจเพ่ิมเตมิ คือ - มี AHR โดยการตรวจดว้ ย methacholine หรอื - มี diurnal variation ของการวัด peak expiratory flow (PEF) มากกว่า รอ้ ยละ 20 3. ไมม่ ีประวัติโรคหืดกอ่ นเข้าทำงาน หรอื มีผรู้ ว่ มงานเดยี วกันเปน็ โรคหืดหลังเข้าทำงาน 4. มผี ลการตรวจ serial PEF เข้าได้กับแบบแผนของโรคหดื จากการทำงาน โดยวัดระหว่าง การทำงานเป็นเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ วัดอย่างน้อยวันละ 4 คร้ัง (หลังต่ืนนอน กอ่ นเรมิ่ ทำงาน ก่อนเลกิ ทำงาน และกอ่ นเข้านอน) และมชี ว่ งวันหยุดระหวา่ งการทำงาน สปั ดาห์ละ 2 วัน 5. การตรวจ specific bronchial challenge ให้ผลบวก ในกรณีวินิจฉัยโรคหืดจากการงาน ชนดิ irritant-induced asthma หรอื RADS ตอ้ งมีประวตั ิไดร้ บั สารกอ่ โรคท่มี รี ายงาน ไว้และเป็นทย่ี อมรับ โดยได้รบั ในขนาดสูงคร้ังเดียว หรือในขนาดต่ำแตห่ ลายครง้ั แล้ว ทำใหเ้ กดิ ความผิดปกติตามเกณฑ์ขอ้ 2 เป็นเวลาอย่างนอ้ ย 3 เดือน278

4.5 โรคปอดอกั เสบภูมิไวเกนิ (Hypersensitivity pneumonitis)บทนำ โรคปอดอักเสบภมู ิไวเกนิ เกิดจาก hyperimmune response ต่อ antigen ทีห่ ายใจเขา้ ไปในคนทีเ่ คยสัมผสั antigen ดังกลา่ วมากอ่ น โดยความผิดปกตจิ ะไมเ่ กิดในการไดร้ ับ antigen ครง้ั แรก แต่จะเกดิ ข้ึนในครง้ั ตอ่ ๆ ไป ซ่ึงจะใหเ้ วลาอีกนานเทา่ ไรยังไม่ทราบแน่ โรคน้ีพบนอ้ ยในประเทศไทย เคยมีรายงานไว้ตัง้ แต่ป ี 2516 จากโรงงานกระดาษ ทจ่ี งั หวัดราชบุรีงาน/อาชีพทเ่ี ส่ียง 1. ทำเยอ่ื กระดาษจากชานออ้ ย 2. นกั เพาะเลยี้ งนกพิราบ 3. นกั นิยมเลย้ี งนก 4. ชาวไร่ 5. คนเพาะเห็ด 6. คนงานเย่อื ไม้ 7. ช่างไม้ 8. แปรรปู เมล็ดกาแฟ 9. กำจดั น้ำเสียสาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค สารก่อโรคส่วนใหญเ่ ปน็ เชอื้ รา ดงั แสดงในตารางที่ 1ตารางท่ี 1 โรคปอดอกั เสบภมู ไิ วเกินเหตุอาชพี ที่สัมผัสแอนติเจนก่อโรคตา่ ง ๆ โรค แอนติเจน แหลง่ ปอดชาวไร่ Microspora faeni หญ้าฟางเน่าข้นึ รา ชานออ้ ย Thermoactinomyces vulgaris ชานออ้ ยขึ้นรา คนเพาะเห็ด T. sacchari ปุย๋ ขึน้ รา ปอดเคร่ืองทำความรอ้ น T. candidus เคร่ืองทำความชื้น ปอดอกั เสบการระบายอากาศ T. candidus ท่อเคร่ืองปรบั อากาศ ไข้หมอก T. viridis วัว ไมค้ อรก์ (สเุ บอโรสสิ ) ไม้คอรก์ ขนึ้ รา 279

โรค แอนติเจน แหลง่ ปอดชาวไร่องนุ่ ปอดคนงานขา้ วมอลต์ ไรอ่ งุ่นปอดคนล้างเนยแขง็ A spergillus clavatus ขา้ วบาเลย์ขึน้ ราเปลือกเมเปิล A. clavatus เนยแขง็ ขน้ึ ราปอดคนลอกเปลอื กเมเปิล Cryptostroma corticale ซงุ เมเปิลขึ้นราปอดข้เี ลือ่ ย (เสควอยโอสิส) C. corticale เปลือกต้นเมเปิลคนทำไม้ Craphium sp. ขเี้ ลื่อยข้นึ ราปอดคนหนั่ พรกิ Pullularia sp. ไมเ้ นอ้ื ออ่ นปอดคนทำเนยแขง็ Mucor stolonifer กองพริกขน้ึ รานกั เพาะเลีย้ งนกพริ าบ Penicillium casei เนยแขง็ ขึ้นราไข้เปด็ โปรตีนสีรัมนก มลู นกพิราบคนทำไกง่ วง โปรตนี เป็ด ขนเป็ดนกั นยิ มนกแก้ว โปรดตนี ไกง่ วง ผลผลิตจากไกง่ วงคนถอนขนไก่ โปรตีนสรี มั นกแก้ว มูลนกแกว้ ปอดคนห้องปฏบิ ตั ิการ โปรตนี ไก่ ขนไก่ปอดค้างคาว โปรดตีนหนู เยีย่ วหนูปอดคนทำขนสัตว์ โปรตนี คา้ งคาว มูลค้างคาวปอดคนสีขา้ ว โปรตีนสตั ว์ ละอองขนสตั ว์ Ascaris siro (ไร) ฝนุ่ ไรข้าวปอดนวิ กนิ ี Sitophilus granarius (หนอนขา้ วสาล)ี ฝุ่นขา้ วคนปลูกยาสูบ เชอ้ื ราจากหลังคาฟาง แฝก จาก หลงั คาแฝกคนปลกู ชา ต้นยาสบู ชาวคอพต์ ต้นชา ผา้ หอ่ มัมม ี่ เมื่อสารดังกล่าว ถูกหายใจเข้าไปในปอด ก็จะก่อภูมิไวเกินแบบ 3 และ 4 ซ่ึงใช้เวลา 1-3 เดอื น (ระยะกอ่ ภมู ิไว) เม่ือได้รบั สารเขา้ ไปซำ้ ๆ ในท่สี ุดกจ็ ะเกดิ ปฏิกริ ิยาอักเสบทเี่ น้อื ปอดและสำแดงอาการอาการและอาการแสดงอาการเฉยี บพลนั เกิดอาการหลังเข้าไปสัมผัสสารก่อโรคปริมาณมากเพียง 3-4 ชั่วโมง จะเกิดอาการรุนแรง คลา้ ยไข้หวดั ใหญ่ มไี ข้สูง หนาวสัน่ ปวดเมือ่ ยทัว่ ตวั ไอแน่นหนา้ อก หอบเหนอื่ ย อ่อนเพลยี และฟงั ได้ยินเสียง inspiratory crackles ทีช่ ายปอดทง้ั สองขา้ ง280

อาการกงึ่ เฉียบพลัน หลังจากได้รับสารและเกิดอาการเฉียบพลันหลายครั้ง จะแสดงในรูปอาการหอบเหน่ือย ไอแห้ง ๆ และน้ำหนักลด ระยะเรื้อรัง เกิดจากการสัมผัสสารก่อโรคซ้ำ ๆ ติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน ๆ มีอาการเบ่ืออาหาร นำ้ หนักตัวลด เหนอื่ ยง่าย และไอเร้อื รงั มเี สมหะ อาการหายใจลำบากจะรนุ แรงข้ึนเรอ่ื ย ๆ จนเกดิ อาการหายใจและหวั ใจล้มเหลว เน่อื งจากเกิด Pulmonary fibrosis ในปอด การตรวจรา่ งกายอาจฟงั ได้ยนิ เสยี ง inspiratory crackles ท่ีชายปอดการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการภาพถา่ ยรังสที รวงอก จะพบความผิดปกติได้ถึงร้อยละ 80 ของผู้ป่วย โดยในระยะเฉียบพลัน ก่ึงเฉียบพลันและเรอื้ รัง จะพบ fine interstitial infiltratesภาพถ่ายรงั สีคอมพิวเตอร์ (High resolution CT scan, HRCT) จะพบ ground-glass appearance ร่วมกับ mosaic perfusion และ poorly-definedcentriloblarการทดสอบปฏิกริ ยิ าน้ำเหลือง precipitin ตอ่ Antigen การทดสอบตอ่ Antigen ที่สงสยั จะได้ผลบวกการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน จากการตรวจอากาศและวัสดใุ นสถานท่ที ำงาน การเพาะเชือ้ พบเช้ือรา จะเป็นหลกั ฐานข้อมูลที่สำคญั ทางอาชีวเวชศาสตร์เกณฑ์การวินิจฉยั โรค ใชเ้ กณฑ์ทง้ั 4 ข้อตอ่ ไปนี้ 1. มปี ระวตั ิการทำงานในอาชพี กลุ่มเสีย่ งต่อการสัมผัสสารกระตุ้นเปน็ เวลานานพอ 2. มีอาการเข้าได้กับระยะของโรคอยา่ งใดอย่างหนึ่ง 3. มีลกั ษณะทางพยาธวิ ิทยาของเน้ือปอดเข้าได ้ คอื พบ chronic interstitial pneumonitits with or without poorly formed granuloma 4. ตรวจพบ specific antibody ต่อสารก่อโรคในเลอื ดหรอื ในนำ้ ล้างถงุ ลมและหลอดลม 281

4.6 โรคซิเดโรสิส (Siderosis)บทนำ ซิเดโรสิสเป็น โรคท่ีพบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มนิวโมโคนิโอสิสชนิดไม่รุนแรง ซึ่งได้แก่ โรคซิเดโรสิส (เกิดจากแร่เหล็ก) โรคแสตนโนสิส (เกิดจากดีบุก) และแบบาริโธสิส (เกิดจากแบเรียม) ส่วนใหญ่คนทำงานจะไม่มีอาการ และมีผลการตรวจสมรรถภาพปอดปกต ิ จะมีก็แต่ภาพรังสีปอดผิดปกติเท่าน้ัน ซึง่ จะกลับคนื เป็นเมอ่ื ไมม่ ีการสัมผัส ซิเดโรสสิ เกดิ จากแร่เหล็ก ซงึ่ มีมากเป็นอนั ดับทส่ี ีใ่ นเปลือกโลก แรเ่ หลก็ ใช้ในการผลติ เหล็กและเหลก็ กลา้ และทำเปน็ อัลลอยกบั โลหะอืน่ เพ่ือทำเปน็ เหล็กกล้า เหล็กเปน็ ธาตุท่ีจำเปน็ สำหรบั ร่างกายงาน/อาชพี ทเ่ี ส่ียง 1. อาชพี ชา่ งเชอ่ื ม 2. โรงงานถลุงเหลก็ ผลติ เหลก็ กลา้ 3. โรงงานผลิตอัลลอยทม่ี เี หล็กผสมอยู่ 4. อาชีพหลอ่ แบบท่ีมเี หล็กผสมอยู่สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค เขา้ ส่ทู างเดินหายใจ แร่เหลก็ หรือสารประกอบของมนั จะเขา้ ไปในปอด ซึง่ ไมท่ ำให้เกิดพังผดื(nonfibrogenic) นอกจากนี้ยังค้างในทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้เกิดอาการระคายเคืองได้ การกลืนเอาแร่เหลก็ เขา้ ไปจะเกิดอาการระคายเคอื งทางเดนิ อาหาร หรอื มเี ลือดออกในกระเพาะอาหาร เหลก็ เป็นส่วนสำคญัของฮีโมโกลบนิ ในเลือด ซ่งึ มปี รมิ าณเหล็กเท่ากับสองในสามของท่ีมีทงั้ หมดในร่างกาย (3-5 กรัม)อาการและอาการแสดง โรคซิเดโรสิสของปอด จะไม่มีอาการและอาการแสดง หรืออาจมีเพียงเล็กน้อย เนื่องจาก แร่เหล็กที่เข้าไปไม่ทำให้เกิดพังผืดหรือปฏิกิริยาในเนื้อปอด แต่จะตรวจพบภาพรังสีผิดปกติมาก สิ่งท่ีต้องระวงั คือสารประกอบของแรเ่ หลก็ ทใ่ี ช้ เชน่ อะลูมิเนียม ซลิ ิกา โครเมยี ม ซ่ึงจะทำใหเ้ กดิ โรคตามพษิ ของโลหะชนดิ ตา่ ง ๆ ได้ การท่ีจะมีแร่เหล็กเขา้ ไปจับในปอด และมภี าพรงั สผี ิดปกติจะตอ้ งมกี ารสมั ผัสเหล็ก ในขนาดสงู (มากกว่า 10 มก/ลกู บาศก์ เมตร) เปน็ เวลาหลายปีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. ตรวจภาพรังสที รวงอกพบลักษณะเปน็ diffuse reticulonodular density ซง่ึ แยกไม่ออกจากโรคปอดทเี่ ปน็ พังผืดจากนวิ โมโคนโิ อสสิ อ่นื 2. ตรวจสมรรถภาพปอด ปกต ิ หรือพบผดิ ปกติเล็กน้อย282

การตรวจสภาพแวดล้อมในการทำงาน ค่ามาตรฐานในต่างประเทศของเหล็กออกไซด์ TLV (ACGIH) = 5 มก./ลกู บาศก์ เมตร (ในส่วนท่หี ายใจเข้าได้) PEL (OSHA) = 10 มก./ลูกบาศก์ เมตร (ฟมู ) MAK = 1.5 มก./ลกู บาศก์ เมตร (ในสว่ นทีห่ ายใจเขา้ ได้)เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรค 1. มีภาพรงั สีปอดเป็นแบบ diffuse reticulonodular density ซง่ึ ดรู นุ แรงมาก แตไ่ มม่ ีอาการ หรอื ตรวจสมรรถภาพปอดปกต ิ หรือผิดปกติเล็กนอ้ ย 2. ทำงานทีส่ ัมผัสกบั ฝุ่นหรือฟมู ของแร่เหลก็ เปน็ เวลานาน 3. ตรวจวดั พบว่าเหลก็ ในส่งิ แวดล้อมมีคา่ มากกว่าคา่ มาตรฐาน 4. วินิจฉยั แยกโรคทเ่ี กิดจากสารตัวอ่นื ท่ีเป็นสว่ นประกอบของเหลก็ ที่ใชใ้ นอตุ สาหกรรม 283

4.7 โรคปอดอดุ กน้ั เรอื้ รัง (Chronic obstructive pulmonary disease)บทนำ โรคปอดอุดก้ันเรอื้ รัง หมายถงึ กลุ่มของโรคซึง่ มคี วามผดิ ปกติที่สำคัญ คือ มกี ารอุดก้ันของหลอดลม เน่อื งจากโรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรงั และโรคถงุ ลมปอดโปง่ พอง ทำให้ผ้ปู ว่ ยขบั ลมออกจากปอดไดช้ ้ากวา่ ปกติ หรอื ไมส่ ามารถขบั ลมออกจากความจุของปอดทั้งหมด ภายในเวลาที่กำหนดงาน/อาชพี ท่เี สยี่ ง 1. ทำงานในเหมืองแรถ่ า่ นหนิ 2. ทำงานในโรงงานทอผา้ 3. ทำงานในโรงงานปนู ซเิ มนต์ 4. ทำงานในโรงงานเมลด็ ธัญพชื 5. ช่างเช่อื มโลหะ 6. ทำงานในโรงงานหลอมแคดเมยี ม 7. ทำงานในโรงงานทำกระดาษ 8. ทำงานในโรงงานแอมโมเนยี สาเหตุและกลไกการเกิดโรค เกิดจากการหายใจเอาฝุ่น ถ่านหิน เข้าไปเป็นระยะเวลานาน ๆ มักเกิน 10 ปี ขึ้นไป อนุภาคถ่านหิน จะถูกจับกินโดย macrophage ถุงลมและสะสมอยู่ในบริเวณหลอดลมฝอยส่วนหายใจ ผลตามมา คือ เกิดเนื้อพังผืดและหลอดลมฝอยพร้อมด้วยถุงลมปอดโป่งพองออก เกิดภาวะถุงลมปอด โปง่ พอง การสูบบุหร่ี เป็นสาเหตุสำคัญของโรค COPD การสูบบุหร่ีทำให้มีการกระตุ้นเซลล์ alveolarmacrophage neutrophil, oxygen radical เป็นผลให้เกิดภาวะ oxidative stress ทำให้เกิดขบวนการ ทำลายเซลล์ การอกั เสบ นอกจากนีก้ ลไกการปอ้ งกนั ของร่างกายผดิ ปกติ และการต่อตา้ นการทำลายลดลงด้วยอาการและอาการแสดง มีอาการไอ หรือมีเสมหะมาก หอบเหน่ือย นำ้ หนกั ลด284

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการการตรวจสมรรถภาพปอด จะพบ irreversible airway obstruction คือ 1. FEV1 มคี ่าต่ำกวา่ ปกติ 2. อัตราส่วนของ FEV1/FVC มีค่าต่ำกว่าร้อยละ 70 และไม่ตอบสนองต่อยาขยาย หลอดลม 3. Total lung capacity (TLC) มีค่าสงู ขึ้นกวา่ ปกต ิ 4. อตั ราส่วนของ residual volume ตอ่ total lung capacity (RV/TLC x 100) มีค่า มากกวา่ ร้อยละ 40 5. Residual volume (RV) มีค่าสงู ขน้ึ 6. Diffusing capacity (DLCO) มีค่าลดลงการตรวจภาพรงั สที รวงอก จะพบลักษณะ hyperinflation, bullac, กระบังลมต่ำ และเว้าลง หัวใจเล็ก และretrosternal space กวา้ งขึน้ การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ใช้เกณฑท์ งั้ 5 ขอ้ ดงั ต่อไปน้ี 1. มีอาการไอ หรือมีเสมหะมาก หรือหอบเหนื่อยเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี โดยไม่พบ สาเหตอุ น่ื 2. มีประวัติการทำงานสัมผัสสารก่อโรคท่ีมีการรายงานไว้และเป็นท่ียอมรับโดยอาจจะยังทำงาน นน้ั อยู่หรอื ออกจากงานแล้วกไ็ ด้ 3. ไม่มีประวัติสัมผสั สารกอ่ โรคในสภาพแวดลอ้ มท่ีบา้ น ทม่ี กี ารรายงานไว้และเปน็ ทย่ี อมรับ 4. ไม่สูบบหุ รี ่ หรือสบู บุหร่ไี มเ่ กิน 10 Pack-years 5. ตรวจสมรรถภาพปอดพบ irreversible airway obstruction 285

4.7 โรคปอดจากอะลูมเิ นียม หรอื สารประกอบของ อะลูมิเนยี ม (Diseases of the lung caused by aluminium)บทนำ อะลมู เิ นียมเป็นสารที่มมี ากในเปลอื กโลกและจะพบร่วมกับออกซิเจน ฟลโู อลนี ซลิ กิ า และแร่ธาตุอื่น ๆ แต่จะไม่พบในรูปแร่บ๊อกไซต์ (bauxite) จะเป็นแหล่งของอะลูมิเนียมซึ่งเป็นส่วนประกอบ ของแร่ธาติหลายชนิด ซึ่งมีอะลูมิเนียมผสมอยู่ อะลูมิเนียม หรืออะลูมินัมเป็นโลหะบริสุทธ์สีเงินอมขาว ยืดหยุ่นและดดั เปลย่ี นรูปทรงได้งา่ ยเมอื่ สมั ผสั กับอากาศก็จะเกดิ ปฏกิ ิริยากบั ออกซิเจน เกดิ เปน็ สารประกอบออกไซด์เคลือบบนผิวป้องกันการผุกร่อน การแยกอะลูมิเนียมออกจากแร่บ๊อกไซต์โดยการสกัด และ อเี ลก็ ทรอไลตกิ จะทำใหเ้ กิดโรคขนึ้ จากฟูมและไอของอะลูมิเนียม และสารประกอบอกี หลายชนิดงาน/อาชีพท่ีเสี่ยง 1. อุตสาหกรรมผลติ อลั ลอย ทำแผน่ อัลลอย 2. อุตสาหกรรมที่ใช้อัลลอยในการผลิตสายไฟ เคเบิล กรอบหน้าต่าง หลังคาการบิน รถยนตร ์ ลกู ปนื กระบอกสูบ หลอดไฟ อุตสาหกรรมเพชร 4. อตุ สาหกรรมผลิตสีทใ่ี ชอ้ ะลมู ิเนียมเปน็ เม็ดสี 5. งานการแพทย์ 6. ตัวเร่งปฏิกิริยาในการผลิตแอมโมเนยี 7. อะลูมเิ นียมซัลเฟตในสารรมควนั กำจัดแมลงและสัตว์แทะสาเหตุและกลไกการเกิดโรค อะลูมิเนียมหรือสารประกอบของมันเข้าสู่ร่างกายได้ทางการหายใจ ทางการสัมผัสทางผิวหนังและทางการกิน การหายใจเอาฝ่นุ อะลมู เิ นยี มเขา้ ไปจะทำให้มีการตกคา้ งในทางเดินหายใจส่วนต้น มีผลทำให้เกิดการระคายเคืองของทางเดินหายใจ ถ้าหายใจเข้าไปในทางเดินหายใจส่วนล่างในระยะยาวก็จะเกิดผลเรือ้ รัง ทำให้ปอดเป็นพังผดื ได้ ในกรณีทเ่ี ข้าทางผวิ หนัง เช่น ฝุน่ อะลูมเิ นยี ม อะลมู นิ า และอะลูมิเนียมไฮดรอกไซด ์ ทำให้เกดิ การระคายเคอื งผิวหนงั และเยือ่ เมอื กได ้ นอกจากนอี้ ะลมู เิ นียมไนเทรต อะลมู ิเนียมคลอไรด์และอะลูมิเนียมซัลเฟต ยังทงให้เกิดรอยไหม้จนเป็นแผลได้ อะลูมิเนียมเข้าทางเดินอาหารจากการกลนื ฝนุ่ ท่เี ข้ามาทางเดินหายใจลงไปในปรมิ าณนอ้ ยจะไมม่ อี าการ แตถ่ ้าเป็นปรมิ าณมาก จะเกดิ อาการระคายเคืองทางเดินอาหาร นอกจากน้ีสารประกอบอะลูมิเนียมบางชนิดทำให้เจ็บคอ ปากไหม ้ คลื่นไส้อาเจียน และท้องเสยี ได้ อะลูมิเนียมยงั ผา่ นรกไปส่ทู ารก และเขา้ ไปในสมองได้ แต่ในบทนจ้ี ะพดู ถงึ แต่เร่อื งโรคทางเดินหายใจเทา่ นั้น อะลมู เิ นียมเปน็ สารทมี่ ใี นร่างกายอยูแ่ ลว้ และจะถูกขบั ออกทางไต286