มาตรฐานการวินิจฉัยโรคจากการทำงาน ฉบับเฉลิมพระเกียรติ

อาการและอาการแสดง มะเรง็ ทีม่ ีหลกั ฐานทางวชิ าการชดั เจนวา่ มีสาเหตุมาจากไวนิลคลอไรด์ ไดแ้ ก่ 1. มะเรง็ ตบั ชนดิ angiosarcoma, hemangioblastoma, malignant hemangioendotheliomaหรอื angiomatous mesenchymoma เป็นมะเร็งที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นเลือดในตับ ระยะเร่ิมแรกอาการไม่จำเพาะ เช่น แนน่ ท้อง จุกเสยี ดบริเวณยอดอก เบ่ืออาหาร อ่อนเพลยี เม่อื มีอาการมากขน้ึ จะมอี าการปวดบริเวณชายโครงขวา และจะปวดมากข้ึน จนร้าวไปบริเวณหลังหรือมีปวดท้องร่วมด้วย ตับจะโตมาก อาจคลำได้ลกั ษณะปุ่มหรือกอ้ นที่ตบั อาจพบน้ำในช่องทอ้ ง ความดนั โลหติ ในตบั สงู มตี าเหลือง ตวั เหลอื ง ตั้งแต่เล็กนอ้ ยจนถึงมาก เลือดออกในชอ่ งทอ้ ง 2. มะเร็งตบั (hepatocellular carcinoma) มีรายงานวา่ พบความสมั พันธ์ระหวา่ งไวนิลคลอไรดก์ บั โรคมะเร็งตับ แต่โรคมะเร็งตบั ชนดิ นี้เป็นมะเร็งที่พบบ่อยท่ีสุดชนิดหนึ่งในประเทศไทย ซึ่งส่วนใหญ่พบความสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ โดยเฉพาะผู้ท่ีภาวะตับอักเสบเรื้อรังหรือมีภาวะตับแข็งร่วมด้วย ดังน้ันจึงควรมีการแยกสาเหตุดังกล่าว ออกดว้ ย อาการสำคัญของมะเร็งตับ คือ อาการเน่ืองมาจากการเติบโตของก้อนมะเร็งในตับ ได้แก ่ ปวดแน่นทอ้ ง นำ้ หนักตัวลดลง ม้ามโต ไข ้ ตาเหลือง ท้องบวมเพราะมีนำ้ ในชอ่ งท้อง บางครั้งอาจพบการแตกของกอ้ นมะเร็งทำใหม้ เี ลือดออกในชอ่ งท้อง อีกส่วนหนึ่งของผู้ปว่ ยโรคมะเร็งตับจะมาดว้ ยอาการเนอ่ื งมาจากภาวะตับแขง็ และตบั วาย ไดแ้ ก่ ภาวะเลือดออกทางเดนิ อาหาร hepatic encephalopathy เปน็ ต้นการตรวจทางหอ้ งปฎิบตั กิ าร การวินิจฉัยโรคมะเร็งตับที่แน่นอน ทำได้โดยการตรวจเนื้อเยื่อตัวอย่างทางพยาธิวิทยาที่ได้จากการเจาะตบั โดยพยาธิสภาพท่ีสัมพนั ธก์ บั ไวนิลคลอไรดค์ อื angiosarcoma, hemangioblastoma, malignanthemangio-endothelioma หรือ angiomatous mesenchymoma และ hepatocellular carcinoma ซ่ึงมีความแตกต่างกันตามตารางที่ 1 อย่างไรก็ดีการเจาะเนื้อเย่ือตับอาจเป็นอันตรายรุนแรงต่อผู้ป่วยได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะตับแข็งและเสื่อมสมรรถภาพร่วมด้วย ดังน้ันการตรวจทางห้องปฎิบัติ การอื่น ๆ เพ่ือวินิจฉัยทางคลินิกสำหรับโรคมะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma ท่ีพอยอมรับได้โดยไม่ต้อง เจาะตับ ควรประกอบดว้ ย 1. พบลักษณะเฉพาะทางรังสีวิทยาเมื่อตรวจด้วยเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ โดยการฉีดสีแล้วscan แบบ triple phase ลกั ษณะท่จี ำเพาะกับมะเร็งตับ คือ การท่กี อ้ นมะเร็งจับ contrast media ใน arterialphase รว่ มกับการที่มีการกระจายออกของ contrast media ใน portovenous phase อย่างรวดเร็ว 2. มีปจั จยั เสยี่ งที่มีความสมั พนั ธ์สูงกับการเกิดมะเร็งตับ 3. มคี ่า serum alpha-fetoprotein สงู กว่า 250 ng/ml สำหรับมะเรง็ ตับชนดิ อื่น การเจาะตบั เพ่อื เก็บตัวอยา่ งเนอื้ เยือ่ เพือ่ การวนิ ิจฉัยหรอื การผ่าตดัเอาก้อนเนอื้ งอกออกมาอาจมคี วามจำเปน็ ในการยืนยันลักษณะทางพยาธวิ ิทยาของเนือ้ ร้ายแตล่ ะชนดิ 387

ต ารางท่ี 1 ขอ้ แตกต่างระหวา่ ง Angiosarcoma กบั Hepatocellular carcinoma ข้อแตกต่าง Angiosarcoma Hepatocellular carcinoma Underlying cirrhosis ไม่ม ี มี ลกั ษณะของก้อนทตี่ ับ ส่วนใหญเ่ ป็นก้อนเดยี ว มกั พบหลายก้อน Invade portal vein ไม่ม ี มี Alpha-fetoprotein มกั จะปกต ิ สูงเกนิ 400 ng/dlการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทำงานเก่ียวกับภาวะแวดล้อม (สารเคมี) ไมเ่ กนิ 1 ส่วนในล้านส่วนโดยปริมาตร หรือ 2.8 มิลลกิ รมั ตอ่ อากาศ 1 ลกู บาศกเ์ มตร ACGIH 2006 กำหนดค่า TLV –TWA ไมเ่ กิน 1 ส่วนในล้านส่วนโดยปรมิ าตร (ppm)เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรค เน่ืองจากอาการทางคลินิกของโรคมะเร็งจากไวนิลคลอไรด์ไม่แตกต่างจากโรคมะเร็งจาก สาเหตอุ ืน่ ดงั นั้นขัน้ ตอนการวินิจฉัยคือ 1. ยืนยันว่าเป็นมะเร็งปฐมภูมิในอวัยวะนั้น ไม่ได้แพร่กระจายมาจากบริเวณอ่ืนของร่างกาย โดยต้องมหี ลักฐานทางการแพทย์สนบั สนุน เช่น ผลและรายงานการชันสตู รตา่ ง ๆ ท่ีเก่ยี วกบั โรค ความเหน็ของแพทย์ผูเ้ ชี่ยวชาญ ดังรายละเอียดกอ่ นหน้าน้ี 2. มปี ระวตั กิ ารสัมผัสสารไวนลิ คลอไรดใ์ นอดีต เช่น บันทึกรายละเอยี ดการทำงาน ผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวจสภาพแวดล้อม ประวตั ิการเจ็บปว่ ย โดยประวตั กิ ารสัมผสั ตอ้ งสัมพนั ธ์กบั มะเรง็ 3. มีระยะเวลาการสมั ผสั ระยะแฝงตวั ท่เี หมาะสมโดยพจิ ารณาจากข้อมลู ทางวชิ าการ 4. มีข้อมูลทางวิทยาการระบาดสนับสนุน เช่น มีผู้ป่วยท่ีมีการสัมผัสลักษณะเดียวกันป่วยด้วยมะเร็งชนิดเดียวกันมากกว่าหน่ึงราย มีรายงานผู้ป่วยในอดีตโดยผู้ป่วยมีการประกอบอาชีพหรือทำงานลักษณะคล้ายกนั ทั้งน้ขี อ้ มลู ดงั กล่าวตอ้ งเป็นขอ้ มูลที่ยอมรับในวงวชิ าการ หรอื อธิบายได้ดว้ ยหลักสรีรพยาธิวทิ ยา 5. มีการวนิ ิจฉัยแยกสาเหตอุ นื่ ๆ ทที่ ำใหเ้ กิดมะเรง็ เช่น การตดิ เช้ือไวรสั ตบั อกั เสบ เกณฑ์การวินิจฉัยมะเร็ง ที่เกิดข้ึนเนื่องจากการทำงาน ให้ใช้ท้ัง 5 ข้อ กรณีท่ีไม่สามารถ ดำเนินการข้อ 5 ได้และพบว่ามีการสัมผัสสารก่อมะเร็งจากการทำงานร่วมกับสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดมะเร็งชนิดเดยี วกนั เช่น ผูป้ ว่ ยมะเร็งตบั ท่มี ีประวัติการสมั ผัสไวนิลคลอไรดร์ ่วมกับมีประวัติการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบ ใหพ้ ิจารณานำ้ หนกั ขอ้ มูลขอ้ 4 หลักฐานทางวทิ ยาการระบาดเปน็ สำคัญ 388

บรรณานุกรม1. ศนู ย์เทคโนโลยีความปลอดภยั . รวมกฎหมายอาชวี อนามยั และความปลอดภัย. กรงุ เทพฯ: กรมโรงงาน อตุ สาหกรรม, 2542.2. ACGIH. Threshold Limit Values and Biological Exposure Indicies. Cincinnati: ACGIH, 2006.3. IARC. Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs Volume 1 to 42. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem Hum(Suppl 7) Lyon: IARC Press, 1987.4. LaDou J, editor. Current Occupational & Environmental Medicine, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.5. McCunney RJ, editor. A Practical Approach to Occupational and Environmental Medicine, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins, 2003.6. Rom WN, Markowitz SB, editors. Environmental and Occupational Medicine, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins, 2007.7. Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, editors. Textbook of Clinical Occupationaland Environmental Medicine 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Sauders, 2005.8. Stellman JM, editor. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 4th ed. Volume 1-4. Geneva: International Labour Office, 1998. 389

7.8 เบนซนี หรืออนพุ นั ธข์ องเบนซีน (Benzene or benzene derivatives)บทนำ เบนซนี มลี กั ษณะเป็นของเหลวใสทีอ่ ณุ หภูมหิ อ้ ง มกี ลน่ิ หอมเฉพาะตัว ละลายนำ้ ไดเ้ ลก็ นอ้ ย ระเหยง่าย ติดไฟง่าย จัดอยู่ในกลุ่มสารตัวทำละลายอินทรีย์กลุ่มอะโรมาติกไฮโดรคาร์บอน ปัจจุบันพบว่าสารเบนซีนน้ันก่อให้เกิดมะเร็งแน่นอน IARC class I ขณะที่อนุพันธ์ของเบนซีน เช่น โทลูอีน ไซลีน IARC ยงั ไม่จัดอยใู่ น class I จนกระทั่งต่อมาภายหลัง มขี ้อมูลทางวิชาการเพ่ิมข้นึ (อา่ นรายละเอียดในแนวทางการวนิ จิ ฉยั ขอ้ 16)งาน/อาชพี ที่เส่ยี ง • ฝา่ ยผลิต ตวั ทำละลายที่ใชโ้ รงงานผลิตรองเท้า • อตุ สาหกรรมปิโตรเคมี • ผลติ ยาและยาง • อุตสาหกรรมการพิมพ์ (เทคนิคการพิมพ์แบบโรตาร่ีท่ีเป็นลูกกล้ิงทองแดง และแผนก เขา้ ปก) • น้ำมันเชื้อเพลิงจากปิโตรเลยี มสาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค การดูดซึมของเบนซีนสว่ นใหญ่ผา่ นทางปอด และระบบทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่จะไม่ดดู ซึมทางผิวหนงั ยกเวน้ มีการสมั ผัสในปริมาณสูง เบนซนี ส่วนใหญเ่ มื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว จะถกู เปล่ียนแปลงอย่างรวดเรว็ ในรา่ งกาย เปน็ สารต่าง ๆ ไดแ้ ก่ phenol, catechol, quinol, hydroxyquinol และ muconic acidด้วยระบบ cytochrome P-450 และระบบออกซิเดชันอื่น ๆ โดยเฉพาะ CYP 2E1 และขับออกทางปัสสาวะ ภายใน 48 ช่ัวโมงหลังจากดูดซึม ส่วนน้อยหายใจออกในรูปเบนซีนที่ไม่เปล่ียนรูป เบนซีนจะกระจายไปทวั่ รา่ งกายและถกู เปลี่ยนเปน็ ฟนี อล และขบั ออกทางปัสสาวะหลังconjugation นอกจากน้นั ระดับเบนซนี ในเนอื้ เยอื่ จะลดต่ำลงอย่างรวดเร็วภายหลงั จากหยดุ สมั ผสั สารเมตาบอไลด์ที่เกิดขึ้นในตับโดยเฉพาะ benzoquinone, muconaldehyde จะถ่ายทอดไปไขกระดูก และอวัยวะเปา้ หมายอืน่ ๆ ในรา่ งกาย โดยสารเหล่านจี้ ะจบั กบั DNA และทำลาย DNA เกิดเป็นDNA adduct ถา้ ความเขม้ ขน้ อย่ใู นระดบั ตำ่ เบนซนี สว่ นใหญ่จะเปลี่ยนเป็น hydroquinone แตถ่ ้าความเขม้ข้นระดับสงู จะเปลีย่ นเป็นสารเมตาบอไลด์ตวั อื่น ซงึ่ สารเหล่าน้ลี ้วนกอ่ ใหเ้ กิดการเปลีย่ นแปลงของ DNA กรณีการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวในคนที่สัมผัสเบนซีนเร้ือรัง เนื่องจากเบนซีนถูกออกซิไดส ์ ให้เป็นอีพอกไซด์ในเซลล์ไขกระดูกโดยตรงเช่น เซลล์อีริโธรบลาสท์ (erythroblast) แล้วสารเมตาบอไลด์ของเบนซีนหรืออีพอกไซด์นี้ก็จะไปรบกวนการทำงานของ nucleic acid ซ่ึงเป็นสารพันธุกรรมท่ีอยู่ในนิวเคลียสของเซลล ์ ทำให้พบความผิดปกติของโครโมโซม (chromosomal aberration) โดยความผิดปกติ390

เหล่านี้อาจเป็นแบบถาวร หรือไม่ถาวรก็ได้ และความผิดปกตินี้ก็ไม่มีแบบท่ีจำเพาะ สามารถคงอยู่ได้นาน เป็นปี แม้จะหยุดสัมผัสไปแล้วก็ตาม ความผิดปกติของโครโมโซมแบบถาวรซึ่งเกิดข้ึนท่ีเซลล์ไขกระดูกสามารถทำให้เกิดเป็นกลุ่มเซลล์ท่ีผิดปกติ (abnormal clones) เพ่ิมขึ้นได้ และพัฒนาต่อไปเป็นมะเร็ง เม็ดเลือดขาวได้ นอกจากน้ีสาเหตุใดก็ตามท่ีไปยับยั้งการเมตาบอลิสมของอีพอกไซด์ และกระบวนการ คอนจเู กชนั่ เช่น โรคตบั มีแนวโนม้ จะเกดิ พษิ ได้งา่ ยขน้ึ ซง่ึ เปน็ ประเดน็ ที่สำคัญในเร่ืองความไวของแต่ละบคุ คล (susceptibility)อาการและอาการแสดง มะเร็งที่มีหลักฐานทางวิชาการชัดเจนว่ามีสาเหตุมาจากเบนซีน ได้แก ่ มะเร็งเม็ดเลือดขาว(leukemia) เป็นโรคท่ีมีความผิดปกติของไขกระดูก โดยไขกระดูกมีการสร้างและปล่อยเซลล์เม็ดเลือดขาวท่ีมีลักษณะผิดปกติและทำงานได้ไม่ดีออกสู่กระแสเลือดจำนวนมาก โดยท่ัวไปสามารถแบ่งมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือ “ลิวคีเมีย” ตามระยะเวลาในการเกิดโรคได้เป็น 2 กลุ่ม คือ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน(acute leukemia) และชนดิ เร้อื รัง (chronic leukemia) 1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนดิ เฉียบพลนั (acute leukemia) มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันพบได้บ่อยในประเทศไทย โดยพบบ่อยเป็นอันดับสองของมะเร็งระบบโลหิตรองจากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง แบ่งเป็นสองกลุ่มหลัก คือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิดลิมฟอยด์ (acute lymphoid leukemia, ALL) ซ่ึงพบบ่อยที่สุดในเด็กอายุน้อยกว่า 10 ป ี และมะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิดมยั อลี อยด์ (acute myeloid leukemia, AML) ซงึ่ พบบอ่ ยท่ีสดุในผูใ้ หญ่ และอุบัติการณ์เพิม่ ข้ึนตามอายุ ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันจะมีอาการค่อนข้างเร็วใน 1-4 สัปดาห์ โดยมีอาการของการทำงานที่ล้มเหลวของไขกระดูกซ่ึงเป็นแหล่งผลิตเม็ดเลือดประเภทต่าง ๆ ผู้ป่วยจะมีภาวะโลหิตจางเฉียบพลันเนือ่ งจากมีการสรา้ งเมด็ เลือดแดงนอ้ ยลง มไี ข ้ และติดเชอื้ ง่ายจากการมจี ำนวนเมด็ เลือดขาวผดิ ปกติ และมีเลอื ดออกผดิ ปกติ เชน่ มีจุดเลอื ดออกตามตวั เปน็ จ้ำเขยี วงา่ ย เลือดกำเดาออกมากประจำเดอื นออกมากและนานผดิ ปกต ิ ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจมเี ลอื ดออกในสมอง ทางเดนิ อาหาร หรือทางเดนิ หายใจ หรือมกี ารติดเชื้อทรี่ นุ แรงจนช็อค และเสียชวี ติ ไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ 2. มะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนิดเรื้อรงั (chronic leukemia) เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่มีอาการเกิดข้ึนช้า ๆ หรืออาจไม่มีอาการในระยะแรก โดยตัวโรคเกิดจากความผิดปกติของไขกระดูกเช่นเดียวกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน แต่เม็ดเลือดขาวในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังยังคงสามารถทำงานได ้ เนื่องจากเป็นเม็ดเลือดขาวท่ีค่อนข้างเจริญแก่ตัว ซึ่งต่างจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันที่จะตรวจพบแต่เซลล์เม็ดเลือดขาวตัวอ่อน ๆ เป็นส่วนใหญ ่ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบ่งเป็นสองกลุ่มหลัก คือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเร้ือรังชนิดลิมฟอยด์(chronic lymphoid leukemia, CLL) ซึ่งพบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุ (60-80 ปี) และมะเร็งเม็ดเลือดขาว ชนิดเรื้อรังชนิดมัยอีลอยด์ (chronic myeloid leukemia, CML) ซึ่งพบบ่อยท่ีสุดในผู้ใหญ่วัยกลางคน (30-50 ปี) 391

ผู้ป่วย CML อาจไม่มีอาการแต่ตรวจเลือดพบโดยบังเอิญว่ามีระดับเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนโู ลซัยท์สูงผดิ ปกต ิ ผูป้ ว่ ยสว่ นใหญ่จะมาด้วยเรอ่ื ง แนน่ ทอ้ งใตล้ ้นิ ปี่หรือชายโครงซ้าย หรือคลำก้อนได้ในทอ้ ง การตรวจรา่ งกายทส่ี ำคัญ จะพบมา้ มโตเกือบทกุ ราย โดยม้ามอาจโตตั้งแตน่ ้อย ๆ พอคลำไดจ้ นถึงโตมาก ขนาดของม้ามจะมีความสัมพันธ์โดยตรงกับระดับเม็ดเลือดขาวในเลือด ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมาด้วยภาวะเลือดข้นและเลือดคั่งจากการท่ีมีเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดเพ่ิมข้ึนอย่างมาก ซ่ึงจะทำให้มีการอุดตันในหลอดเลอื ดเล็ก ๆ ในอวัยวะสำคญั เช่น สมองและปอด ผู้ป่วย CLL อาจไม่มีอาการใด ๆ แต่ตรวจเลือดประจำปีพบว่ามีระดับเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟซยั ท์สงู ขนึ้ ผิดปกต ิ หรือตรวจร่างกายพบว่ามตี อ่ มนำ้ เหลอื งโต หรอื ตับม้ามโต ในรายทม่ี ีอาการรนุ แรงอาจมาดว้ ยไข ้ ตดิ เชอ้ื ซดี อ่อนเพลยี มาก รว่ มกบั มตี ่อมน้ำเหลืองโตท่วั ตวั หรือมเี ลอื ดออกผดิ ปกติ การตรวจทางหอ้ งปฎิบตั ิการ ในระยะเฉียบพลัน พบเซลล์เม็ดเลือดขาวจำนวนมากในกระแสเลือดและไขกระดูก โดยต้องเป็นเซลล์มะเร็งตัวอ่อน (blast) อย่างน้อยร้อยละ 20 ในไขกระดูก การแยกชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในปัจจุบันมีความจำเป็นต้องอาศัยการตรวจหลายชนิดร่วมกัน เช่น การตรวจด้วยโฟลซัย โตเมทร ี การตรวจโครโมโซมของไขกระดูก ทงั้ นีเ้ พ่อื แยกให้ไดแ้ นน่ อนว่าเปน็ ALL หรือ AML รวมท้ังชว่ ยบอกพยากรณ์โรค และนำไปสู่แนวทางการรักษาท่ีเหมาะสมต่อไป เช่น เคมีบำบัด หรือการปลูก ถ่ายไขกระดูก ในระยะเรื้อรัง พบผลการตรวจเลือดและไขกระดูกเช่นเดียวกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉยี บพลัน โดยผู้ป่วย CLL จะมเี มด็ เลอื ดขาวชนิดลิมโฟซยั ทส์ ูงกว่า 5,000/mm3 ในกระแสเลือด และเซลล์ลิมโฟซัยท์ ที่พบจะมีการแสดงออกของแอนติเจนท่ีจำเพาะซึ่งตรวจยืนยันได้ด้วยวิธีโฟลซัยโตเมทรี สำหรับผู้ป่วย CML นอกจากการตรวจพบเมด็ เลือดขาวสายมัยอลี อยด์ระยะตา่ ง ๆ ทเี่ พม่ิ มากขึน้ ทั้งในเลอื ดและไขกระดูกแล้ว ยังควรได้รับการตรวจหา Philadelphia chromosome และยีน BCR-ABL เพื่อช่วยยนื ยนั การวินจิ ฉยั และใชต้ ดิ ตามการตอบสนองของโรคหลงั การรกั ษา การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการทำงาน ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่อื งความปลอดภัยในการทำงานเกยี่ วกับภาวะแวดลอ้ ม (สารเคมี)กำหนดคา่ ตา่ ง ๆ ดงั นี้ - ความเขม้ ขน้ เฉล่ยี ตลอดระยะเวลาทำงานปกติ ไมเ่ กิน 10 ส่วนตอ่ ลา้ นส่วน - ปริมาณความเขม้ ข้นสงู สดุ ในช่วงเวลาทจี่ ำกัด ไม่เกิน 50 ส่วนตอ่ ลา้ นส่วน ต่อระยะเวลาที่กำหนดใหท้ ำงานได้ 10 นาที - ปริมาณความเข้มข้นที่อาจยอมให้มีได้ไม่เกิน 25 ส่วนต่อล้านส่วนโดยปริมาตร (p.p.m.)ACGIH (2006) กำหนดคา่ ต่าง ๆ ดงั นี้ - TLV –TWA ไมเ่ กนิ 0.5 ส่วนตอ่ ล้านสว่ นโดยปรมิ าตร (ppm) - TLV-STEL ไมเ่ กนิ 2.5 ส่วนตอ่ ลา้ นสว่ นโดยปรมิ าตร (ppm)392

เกณฑ์การวินิจฉยั โรค เนื่องจากอาการทางคลินิกของโรคมะเร็งจากเบนซีน ไม่แตกต่างจากโรคมะเร็งจากสาเหตุอื่น ดังน้ันข้นั ตอนการวนิ จิ ฉยั คอื 1. ยืนยันว่าเป็นมะเร็งปฐมภูมิในอวัยวะนั้น ไม่ได้แพร่กระจายมาจากบริเวณอื่นของร่างกาย โดยต้องมีหลกั ฐานทางการแพทยส์ นับสนุน เช่น ผลและรายงานการชันสูตรตา่ ง ๆ ที่เกี่ยวกบั โรค ความเห็นของแพทยผ์ เู้ ช่ยี วชาญ ดังรายละเอยี ดก่อนหนา้ น้ี 2. มปี ระวัตกิ ารสัมผสั สารเบนซีนในอดีต เชน่ บนั ทึกรายละเอียดการทำงาน ผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ ได้แก่ พบ benzene ในเลือดเกิน 50 นาโนกรัมต่อเดซิลิตร, พบ t,t muconic acid ในปสั สาวะหลังเลกิ งานเกนิ 500 ไมโครกรัมต่อกรมั ครีตนิ นิ , S-phenylmercapturicacid ในปัสสาวะเกิน 25 ไมโครกรัมต่อกรัมครีตินิน ผลการตรวจสภาพแวดล้อม ประวัติการเจ็บป่วย โดยประวัตกิ ารสมั ผัสตอ้ งสัมพันธก์ บั มะเร็ง 3. มีระยะเวลาการสัมผสั ระยะแฝงตวั ทเ่ี หมาะสมโดยพจิ ารณาจากขอ้ มูลทางวชิ าการ 4. มีข้อมูลทางวิทยาการระบาดสนับสนุน เช่น มีผู้ป่วยที่มีการสัมผัสลักษณะเดียวกันป่วยด้วยมะเร็งชนิดเดียวกันมากกว่าหน่ึงราย มีรายงานผู้ป่วยในอดีตโดยผู้ป่วยมีการประกอบอาชีพหรือทำงานลักษณะคลา้ ยกัน ทงั้ นี้ขอ้ มูลดงั กลา่ วตอ้ งเป็นขอ้ มูลทยี่ อมรับในวงวิชาการ หรืออธิบายได้ดว้ ยหลกั สรรี พยาธิวิทยา 5. มกี ารวินจิ ฉยั แยกสาเหตุอ่ืนๆ ท่ีทำใหเ้ กดิ มะเรง็ เชน่ จากส่งิ แวดลอ้ ม จากงานอดิเรก เกณฑ์การวินิจฉัยมะเร็ง ที่เกิดข้ึนเน่ืองจากการทำงาน ให้ใช้ท้ัง 5 ข้อ กรณีท่ีไม่สามารถ ดำเนินการข้อ 5 ได้ ต้องมีข้อมูลข้อ 4 สนับสนนุ ชัดเจน และหากพบว่ามกี ารสมั ผัสสารก่อมะเร็งจากการทำงานร่วมกับสาเหตุอื่นท่ีทำให้เกิดมะเร็งชนิดเดียวกัน ให้พิจารณาน้ำหนักข้อมูล หลักฐานของการสัมผัส จากการทำงานเป็นสำคัญ เช่น ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว ท่ีมีประวัติการสัมผัสเบนซีนร่วมกับมีประวัติ การสัมผัสจากสงิ่ แวดลอ้ ม ถือว่าผู้ป่วยเปน็ มะเร็งทีเ่ กดิ ขึ้นเนอื่ งจากการทำงานบรรณานกุ รม1. ศูนย์เทคโนโลยีความปลอดภัย. รวมกฎหมายอาชีวอนามัยและความปลอดภัย. กรุงเทพฯ: กรมโรงงาน อุตสาหกรรม, 2542.2. ACGIH. Threshold Limit Values and Biological Exposure Indicies. Cincinnati: ACGIH, 2006.3. Descatha A, Jenabian A, Conso F, Ameille J. Occupational Exposure and Haematological Malignancies: Overview on Human Recent Data. Cancer Causes Control 2005; 16(8): 939-53.4. IARC. Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs Volume 1 to 42. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem Hum(Suppl 7) Lyon: IARC Press, 1987. 393