แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.9 การคัดกรองโรค 3.9.1 การคัดกรองโรคร่วม หลงั ทราบผลการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ควรมกี ารคดั กรองโรครว่ มและโรคแทรกซ้อนทกุ รายกอ่ นเรมิ่ ยาต้านไวรสั และระหวา่ งการตดิ ตามรักษา 1) ไวรัสตบั อักเสบบี (hepatitis B) ความส�ำคัญ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที มี่ ารบั บรกิ ารในคลนิ กิ เอชไอวี พบการตดิ เชอ้ื เอชไอวรี ว่ มกบั ไวรสั ตับอักเสบบีประมาณร้อยละ 9 และพบสัดสว่ นการติดเช้ือรว่ มมคี วามแตกต่างกนั ไปใน แต่ละกลุ่มประชากร (ร้อยละ 6-14) ซ่ึงการติดเชื้อเอชไอวีและมีการติดเช้ือไวรัสตับ อกั เสบบรี ว่ มดว้ ย เปน็ ปจั จยั เสย่ี งหนงึ่ ตอ่ การเกดิ ภาวะตบั อกั เสบระดบั 4 (liver enzymes > 10 เทา่ ของค่า upper limit) และพบการเสียชวี ิตจากพยาธิสภาพของตบั ในผูต้ ดิ เชือ้ ตับอักเสบบีร่วมด้วยมากกว่าผู้ติดเช้ือเอชไอวีที่ไม่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีประมาณ 3 เท่า ดังน้ันการตรวจคัดกรองตับอักเสบบี จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อวางแผนการรักษาทั้ง ตับอักเสบบีและพิจารณาสูตรยาต้านไวรัสในผู้ท่ีติดเช้ือร่วม และพิจารณาฉีดวัคซีนใน ผทู้ ีไ่ มม่ ภี ูมคิ ้มุ กนั วิธกี ารตรวจคดั กรองและความถี่ ตรวจเลือดหา anti-HBc, anti-HBs และ HBsAg ครั้งแรก หลงั จากพบว่าตดิ เช้อื เอชไอวี และตรวจ HBsAg ซ้ำ� หากพบว่ามีพฤติกรรมเส่ยี ง 2) ไวรัสตบั อกั เสบซี (hepatitis C) ความส�ำคญั ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที มี่ ารบั บรกิ ารในคลนิ กิ เอชไอวี พบการตดิ เชอ้ื เอชไอวรี ว่ มกบั ไวรสั ตับอักเสบซีประมาณร้อยละ 8 และพบสัดส่วนของการติดเช้ือร่วมแตกต่างกันในกลุ่ม ประชากร เชน่ ผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ฉี ดี (รอ้ ยละ 72-95) ชายทมี่ เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย (รอ้ ยละ 1-12) ผ้ทู ม่ี เี พศสมั พันธ์ต่างเพศ (รอ้ ยละ 9-27) สำ� หรบั ในผูต้ ้องขงั ทต่ี ิดเชือ้ เอชไอวพี บการติด เชือ้ ไวรัสตบั อกั เสบซีร่วมถึงร้อยละ 95 โดยผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวีทีม่ ปี รมิ าณไวรัสตบั อกั เสบซี ในกระแสเลือดจ�ำนวนมาก (มากกวา่ 500,000 IU/mL) มีโอกาสเสียชีวิตจากพยาธิสภาพ 100

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3ของตบั มากกวา่ ประมาณ 2 เทา่ ของผทู้ ม่ี ปี รมิ าณไวรสั ตบั อกั เสบซใี นกระแสเลอื ดทนี่ อ้ ยกวา่ Management of HIV-Infected Adultการตรวจคดั กรองตบั อกั เสบซมี วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ชว่ ยในการพจิ ารณาวางแผนรกั ษา การกนิยาตา้ นไวรสั รวมทงั้ การสง่ เสรมิ การลดพฤตกิ รรมเสย่ี งอนื่ ๆ ทท่ี ำ� ลายเซลลต์ บั และปอ้ งกนัการถา่ ยทอดเชื้อไวรสั ตับอกั เสบซี วิธกี ารตรวจคดั กรองและความถ่ี ตรวจเลอื ดหา anti HCV ในผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื เอชไอวที กุ รายทม่ี ี CD4 > 200 cells/mm3(ถา้ CD4 ต�่ำ อาจจะพบผลลบลวง) และในคนท่ตี รวจแลว้ ผลเปน็ ลบแต่ยงั มีปัจจัยเส่ยี งท่ีจะติดเชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบซี เช่น ผทู้ ่ีมีประวตั ใิ ช้ยาเสพติดด้วยวธิ ีฉีด ประวตั เิ ปน็ ผ้ตู อ้ งขังหรือกลุ่มชายที่มเี พศสมั พันธก์ ับชายทมี่ ีคู่นอนหลายคนโดยเฉพาะคนทมี่ ีการใช้ยาไอซ์3) การคัดกรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ ความสำ� คญั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธเ์ พม่ิ ความเสย่ี งทงั้ การถา่ ยทอดและรบั เชอื้ เอชไอวเี พม่ิ ขน้ึเชน่ ผทู้ ต่ี ดิ เชอ้ื herpes simplex type 2 มคี วามเสย่ี งตอ่ การรบั เชอื้ เอชไอวเี พมิ่ ขน้ึ ประมาณ2 เท่า และการติดเช้ือร่วมกันท�ำให้อาการแสดงของโรคเริมไม่เป็นไปตามรูปแบบปกติ(atypical manifestation) ส่วนการติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับซิฟิลิสท�ำให้การด�ำเนินโรคของซิฟิลิสเปลยี่ นแปลงไป เช่น พบอาการแสดงของโรคทไี่ มเ่ ป็นไปตามรปู แบบปกติ พบการเกดิ เปน็ nuerosyphilis ในระยะเวลาเรว็ ขนึ้ ปจั จบุ นั ประเทศไทยพบการตดิ เชอื้ ซฟิ ลิ สิ มากในกลมุ่ ชายทม่ี ีเพศสัมพนั ธ์กับชาย มรี ายงานการตดิ เชื้อพยาธิช่องคลอด (trichomonasvaginalis) เพม่ิ การติดเช้ือเอชไอวี เน่อื งจากมีอาการอักเสบของ genital tract สง่ิ ส�ำคัญที่ต้องค�ำนึงคือ การคัดกรอง มีวัตถุประสงค์เพื่อให้การรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น รวมทัง้ ให้การปรกึ ษาเพือ่ ป้องกนั การถา่ ยทอดเช้อื และรับเชือ้ เอชไอวเี พ่มิ และแนะนำ� เรอ่ื งการมเี พศสมั พนั ธท์ ีป่ ลอดภัย วิธกี ารตรวจคดั กรองและความถ่ี • ซักประวตั ิเส่ียงทางเพศทุกครงั้ ทม่ี ารบั บรกิ าร • ซกั ประวตั อิ าการโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธท์ กุ ครงั้ ทม่ี ารบั บรกิ าร และใหบ้ รกิ าร การตรวจวินิจฉัยในผู้ท่ีพบอาการผิดปกติ และให้การรักษาในผู้ท่ีพบว่ามีโรค ติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ 101

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • ตรวจเลอื ดคดั กรองซฟิ ลิ สิ โดยวธิ ี RPR ในครง้ั แรกหลงั พบตดิ เชอื้ เอชไอวที กุ ราย และตรวจตดิ ตามอยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครง้ั ในผทู้ มี่ ปี ระวตั เิ สยี่ งทางเพศ เชน่ MSM, พนักงานบริการหญิงหรือชาย (แนะน�ำเพิ่มในกลุ่มผู้มีพฤติกรรมเส่ียงสูง 2-4 ครงั้ ตอ่ ป)ี และถา้ พบ RPR titer >1:32 แนะนำ� ใหต้ รวจ CSF RPR เพอ่ื คดั กรอง neurosyphilis ประวตั เิ สย่ี งทางเพศ คอื ไมใ่ ชถ้ งุ ยางอนามยั กบั ผทู้ ไ่ี มใ่ ชส่ าม-ี ภรรยา มคี เู่ พศสมั พนั ธ์ หลายคน มีเพศสัมพันธ์กับผู้ให้บริการทางเพศ มีคู่เพศสัมพันธ์ท่ีมีพฤติกรรมเส่ียงหรือ ป่วยเปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ประวตั อิ าการโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ คอื มแี ผลบรเิ วณอวยั วะเพศหรอื ทวารหนกั มมี กู หนองไหลจากทอ่ ปสั สาวะหรอื ทวารหนกั ปสั สาวะแสบขดั ปวดทอ้ งนอ้ ย ลกู อณั ฑะ บวมโต กดเจ็บ มีกอ้ นหดู บรเิ วณอวยั วะเพศหรือทวารหนกั ตกขาวผิดปกติ อาการของ ซิฟิลสิ ระยะท่ี 2 และอาการของ neurosyphilis 3.9.2 การคัดกรองโรคติดเชื้อฉวยโอกาส (การปอ้ งกนั OIs อยู่ในบทที่ 6) 1) วณั โรค ความส�ำคญั เนอ่ื งจากผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวมี โี อกาสเสยี่ งตอ่ การปว่ ยเปน็ วณั โรค จาก latent infection และปว่ ยจาก primary tuberculosis มากกวา่ คนที่มภี มู ิคุ้มกนั ปกติประมาณ 10 เทา่ โดย พบว่า ผู้ติดเช้ือเอชไอวีมีโอกาสเส่ียงต่อการป่วยเป็นวัณโรคตลอดช่วงชีวิตร้อยละ 50 แต่ผู้ไม่ติดเช้ือเอชไอวีมีความเสี่ยงเพียงร้อยละ 5-10 พบการป่วยเป็นวัณโรคได้ในทุก ระยะการดำ� เนนิ โรคของการตดิ เชอื้ เอชไอวี วณั โรคยงั ทำ� ใหไ้ วรสั เอชไอวเี พมิ่ จำ� นวนมาก ขนึ้ สง่ ผลใหก้ ารดำ� เนนิ โรคไปเปน็ โรคเอดสเ์ รว็ ขน้ึ และเปน็ สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ ทสี่ ำ� คญั ของ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ดังนั้นการคัดกรองวัณโรคจึงมีวัตถุประสงค์เพ่ือค้นหาและรักษาโรค รวมทงั้ ยงั เปน็ การควบคมุ การแพรก่ ระจายและการระบาดของโรค รายละเอยี ดในบทที่ 6 วธิ ีการตรวจคดั กรองและความถ่ี • ตรวจ CXR คร้งั แรก หลังจากพบว่าตดิ เชื้อเอชไอวี • ซกั ประวตั อิ าการวณั โรคทกุ ครงั้ ทม่ี ารบั บรกิ าร ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และดแู ลรกั ษาใน ผู้ที่พบอาการผิดปกติ หากพบวา่ มคี วามผดิ ปกติ ควรตรวจ CXR ซ�ำ้ 102

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 32) CMV retinitis Management of HIV-Infected Adult ความสำ� คญั การตดิ เชื้อ cytomegalovirus (CMV) ทีจ่ อประสาทตาเป็นสาเหตทุ ีพ่ บมากทส่ี ุดในความผิดปกตทิ างตาของผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวี ซ่ึงมกั พบในผู้ท่มี รี ะดบั CD4 < 100 cells/mm3และพบวา่ การรอใหม้ อี าการทางตาไมม่ คี วามไวพอทจ่ี ะวนิ จิ ฉยั โรค (sensitivity 7%) หากวินิจฉัยและรักษาช้าท�ำให้เกิดตาบอดได้ ดังน้ันจึงควรมีการตรวจตาในผู้ท่ีมีความเสี่ยงเพื่อคัดกรองความผิดปกติของจอประสาทตา เพ่ือให้การรักษาเร็วข้ึน สามารถป้องกันความพิการได้ วธิ กี ารตรวจคัดกรองและความถี่ ตรวจตา โดยวธิ ี indirect ophthalmoscope กอ่ นเรมิ่ ยาทกุ ราย ในผทู้ ม่ี รี ะดบั CD4< 100 cells/mm3 ในทางปฏิบตั ิควรพยายามสง่ ตรวจตาทุกราย แต่ไม่ควรเปน็ ข้อจ�ำกดัของการลา่ ชา้ ในการเร่มิ ยาตา้ นไวรัส3) โรคเชือ้ ราคริปโตคอคคสั ความส�ำคัญ ครปิ โตคอคคสั เปน็ โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสทพ่ี บมากเปน็ อนั ดบั สองของการตดิ เชอ้ืฉวยโอกาส และพบมากในผทู้ ่มี ีระดับ CD4 < 100 cells/mm3 จงึ ควรมีการคดั กรองในผ้ปู ่วยทกุ รายที่มรี ะดบั CD4 < 100 cells/mm3 เพื่อให้การรกั ษาปอ้ งกัน และเพ่อื ให้การรักษาเร็วขึ้น สามารถป้องกันการเกิดเย่ือหุ้มสมองอักเสบหรือระยะแพร่กระจายจากเช้อื ราคริปโตคอคคสั ได้ วธิ กี ารตรวจคดั กรองและความถี่ แนะน�ำให้ตรวจ serum cryptococcal Ag ทุกรายในผู้ที่มีระดับ CD4 < 100cells/mm3 และปฏบิ ัติตามแนวทางแผนภูมทิ ่ี 3.1 โดยในผูท้ ่ีมผี ล Crypto Ag positive ให้พจิ ารณา LP ทกุ รายแมจ้ ะไมม่ ีอาการของ meningitis (ปวดศีรษะ ไข้ stiff neck + ve)เพราะวา่ บางรายปว่ ยเปน็ cryptococcus menigitis แต่ไม่มีอาการได้ กรณีผู้ป่วยไม่มีอาการใดใดเลย (ปวดศีรษะ ไข้ น�้ำหนักลด อ่อนเพลีย) แต่ไม่สามารถ LP ได้ ใหพ้ จิ ารณาสังเกตอาการและเร่ิมรักษาแบบ cryptococcemia ด้วยยาfluconazole เสมือนผล LP ปกติ แตว่ ่าตอ้ งระมัดระวังอาจเกดิ cryptomeningitis หลังได้ยาตา้ นไวรสั ได้ 103

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 กรณที เ่ี ปน็ ผตู้ ดิ เชอ้ื รายใหม่ ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการ/อาการแสดงเขา้ ไดก้ บั cryptococcus menigitis ไดแ้ ก่ มไี ข้ ปวดศรี ษะ คอแขง็ และตรวจ CSF cryptococcal antigen ใหผ้ ลบวก แม้ว่าจะไมไ่ ด้ตรวจ serum cryptococcal Ag ในเลอื ด กค็ วรจะให้การวนิ ิจฉัยและรกั ษา แบบ cryptomeningitis ได้เลย (กรณีนี้ serum antigen โดยทั่วไปจะให้ผลบวกด้วย แต่ถ้าผ้ปู ่วยไมไ่ ด้เปน็ meningitis แตเ่ ปน็ disseminated disease จากอวัยวะอืน่ serum antigen ใหผ้ ลบวก แต่ CSF อาจใหผ้ ลลบได)้ และใหย้ าปอ้ งกนั แบบ secondary prophylaxis ดว้ ย fluconazole 200 mg วนั ละครัง้ ไปจนกว่า CD4 จะ > 100 cells/mm3 เกนิ 3 เดอื น หากตรวจ serum cryptococcal Ag เป็นลบ อาจไม่จ�ำเป็นต้องให้ยาป้องกัน primary prophylaxis ถา้ สามารถเร่มิ การรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรัสได้เรว็ หรอื พจิ ารณาตาม ความเห็นของแพทย์ผู้ดูแลเปน็ กรณีไป 104

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3แผนภมู ิที่ 3.1 แสดงแนวทางการตรวจ Crypto Ag และการใหก้ ารรักษา Anti HIV + CD4 < 100 cells/mm3สง serum cryptococcal Negative เริม่ ยาตานไวรสั antigen + ใหย าปองกนั การตดิ เช้ือ*Positive lumbar ปกติ puncture** ผดิ ปกติ Management of HIV-Infected Adultfluconazole 800 mg วนั ละครง้ั 2 สปั ดาห CSF ผดิ ปกติ พบ WBC, sugar ต่ำ,ตอดวย 400 mg วันละครั้ง 8 สปั ดาห cryptococcal Ag +เร่ิมยาตา นไวรัสเมอ่ื รกั ษาไปแลว amphotericin B 0.7-1 mg/kg/day อยางนอ ย 2 สปั ดาห + fluconazole 800 mg วนั ละครง้ั 2 สปั ดาห ตอดว ย fluconazole 400-800 mg วนั ละคร้ัง นาน 8-10 สัปดาห ครบ 10 สัปดาห ลดขนาดเปน เริม่ ยาตานไวรัสเมือ่ รักษาfluconazole 200-400 mg วันละครั้ง ครบ 4-6 สัปดาห*** จะหยดุ ยาเมือ่ ไดร บั ยาปอ งกันทตุ ยิ ภูมิครบ 1 ป และ CD4 > 100 cells/mm3 นาน 3 เดือนข้ึนไป* อาจพิจารณาให้ primary prophylaxis ในผู้ป่วยผู้ใหญ่หรือไม่ก็ได้ ถ้าสามารถเริ่มการรักษาด้วย ยาต้านไวรสั ได้เรว็ และไม่แนะนำ� primary prophylaxis ในเดก็** หากมอี าการซึม ตามัว หรือออ่ นแรงเฉพาะท่ี ควรท�ำ CT brain กอ่ น lumbar puncture 105

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 หมายเหต:ุ การตรวจ cryptococcal capsular polysaccharide antigen ใน serum หรอื CSF โดยวิธี latex agglutination (LA) หรือวธิ ี enzyme immunoassay (EIA) นัน้ มี overall sensitivity 93-100% และ specificity 93-98% จงึ ถือวา่ เป็น test ที่ไวและจำ� เพาะมาก ชดุ ตรวจท่ใี ช้ในปจั จุบันมี false positive น้อย (0-0.4%) และพบใน serum มากกวา่ CSF ขอ้ ควรระวงั : ผปู้ ว่ ยบางรายอาจมผี ลบวกปลอมตอ่ cryptococcal antigen ได้ เชน่ ผปู้ ว่ ย ท่ีมี rheumatoid factor (ถา้ ใช้วธิ ี LA และมักพบใน serum specimen มากกวา่ CSF), การมี non-specific protein บางอย่างใน CSF เช่นใน autoimmune diseases, malignancy โดยเฉพาะถ้ามี CNS involvement และ/หรือเป็น lymphoma/leukemia, การติดเช้ือแบคทีเรียบางชนิด, การติดเช้ือรา Trichosporon spp. โดยทั่วไป false positive test จะมี titer ไมเ่ กนิ 1:8 3.9.3 การคดั กรองทางดา้ นสุขภาพจติ หรือด้านจิตใจ ความสำ� คัญ พบว่าผตู้ ดิ เชือ้ มากกว่ารอ้ ยละ 70 มีปญั หาสภาวะจติ ใจร่วมด้วยในระยะแรกของ การทราบผลการติดเชื้อ ซ่ึงเป็นได้ท้ังจากท่ีเกี่ยวกับเช้ือเอชไอวี หรือตัวโรค เช่น HIV dementia, impaired cognitive function หรอื เปน็ สภาวะจติ ใจทวั่ ไป และในกลมุ่ ทม่ี ปี ญั หา เรื้อรังด้านจิตใจซ่ึงส่วนใหญ่เป็นกลุ่มที่มีภาวะซึมเศร้านั้น มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า กลมุ่ ทไี่ มม่ ภี าวะซมึ เศรา้ ถงึ 2 เทา่ พบความสมั พนั ธข์ องผทู้ ม่ี ภี าะวะทางจติ ใจและอารมณ์ ไม่มั่นคง มีภาวะซึมเศร้ากับการขาดการติดตามการรักษา หรือไม่กินยาต้านไวรัสอย่าง สม�่ำเสมอ อีกทั้งกลุ่มท่ีมีอาการซึมเศร้ามีแนวโน้มจะมีเพศสัมพันธ์ไม่ปลอดภัยและมี จำ� นวนของคมู่ ากกวา่ คนทไี่ มม่ อี าการซมึ เศรา้ โดยเฉพาะกลมุ่ ทมี่ ปี ญั หาใชส้ รุ า สารเสพตดิ ต่างๆ และกลุม่ MSM และ transgender (TG) ดงั น้ันควรคดั กรองและประเมินความเส่ียงของภาวะซึมเศร้าใหไ้ ด้เรว็ เพอ่ื ใหก้ าร รกั ษา ซงึ่ การรักษาสามารถให้ร่วมไปกับการใหย้ าตา้ นไวรัสไดอ้ ย่างปลอดภัย นอกจากน้ี ยงั เปน็ เรอ่ื งส�ำคญั ในกลมุ่ ท่ีกินยาต้านไวรสั แล้ว การดูแลสขุ ภาพด้วย ตนเอง มที ักษะการใชช้ วี ติ หลงั ยาตา้ นไวรัส และดำ� รงอย่กู ับเช้อื เอชไอวรี ่วมกบั ผู้คนอน่ื ปัญหาด้านจิตใจควรมีการประเมินถึงสภาวะความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้า ท้อแท้ตลอด การรักษา 106

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3แนวทางการคดั กรอง Management of HIV-Infected Adult ควรประเมินดา้ นจติ ใจทกุ รายในครัง้ แรกทม่ี ารบั บริการ อาจพจิ ารณาใชเ้ ครือ่ งมือการประเมินทางจติ เวชเบือ้ งตน้ เชน่ กรณเี ครียดใช้แบบประเมนิ ความเครยี ดดว้ ยตนเองกรณซี ึมเศร้าใช้แบบประเมิน Q2 และ Q9 ของกรมสุขภาพจติ หรอื กรณีมีความคดิ ฆา่ ตัวตาย ใช้แบบประเมินการฆ่าตัวตาย เนื่องจากผู้ติดเช้ือมักมีปัญหาซึมเศร้า ดังนั้นควรประเมินคำ� ถาม Q2 และ Q9 หากผดิ ปกติทกุ ครงั้ ท่ีมารบั บรกิ าร หรอื มีสภาวะความเสี่ยง3.9.4 การคัดกรองดา้ นโภชนาการและความเสย่ี งตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดความสำ� คัญ การดูแลผู้ติดเช้ือให้มีภาวะโภชนาการท่ีดี ช่วยส่งเสริมให้การดูแลได้ผลดี ชะลอการดำ� เนนิ โรคและลดอตั ราการเสยี ชวี ติ พบวา่ ผทู้ ม่ี ี BMI (kg/m2) ในขณะทเี่ รม่ิ ยาตา้ นไวรสันอ้ ยกวา่ 17 มคี วามเสีย่ งต่อการเสยี ชีวิตมากกว่า ผู้ท่ีมี BMI มากกว่า 18.5 ประมาณ 2เทา่ ปจั จยั ทที่ ำ� ใหเ้ กดิ ภาวะทพุ โภชนาการ ในผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี คอื การเบอ่ื อาหาร อจุ จาระรว่ ง มีไขเ้ รอ้ื รงั หรือป่วยดว้ ยโรคติดเชื้อความเส่ยี งตอ่ โรคหัวใจและหลอดเลือด เนอ่ื งจากการกนิ ยาตา้ นไวรสั ทำ� ใหผ้ ตู้ ดิ เชอ้ื มอี ายยุ นื ยาวขนึ้ และยาตา้ นไวรสั บางชนิดโดยเฉพาะกลุ่ม PIs มีผลข้างเคียง ทำ� ใหร้ ะดบั ไขมนั ในเลือดสูงข้นึ เกดิ ภาวะดอ้ื ตอ่อนิ ซลู นิ และความดนั โลหติ สงู ดงั นนั้ จงึ มคี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดในผตู้ ดิ เช้ือเพม่ิ ขึน้ การปรับเปล่ียนพฤติกรรมเพือ่ ลดความเสีย่ งจึงมีความสำ� คัญ ซ่ึงการเลอื กกนิ อาหารที่เหมาะสมเป็นส่วนหนึ่งของการปรับเปล่ยี นพฤติกรรมแนวทางการให้บรกิ าร • ประเมนิ ภาวะโภชนาการและสุขภาพ โดยการชั่งน�ำ้ หนัก วดั ส่วนสูง วัดความ ดนั โลหติ ซกั ประวตั ปิ จั จยั เสย่ี งของการเกดิ ภาวะทพุ โภชนาการ และปจั จยั เสยี่ ง ตอ่ โรคหลอดเลอื ดและหัวใจทุกคร้ังทีม่ ารับบรกิ าร • ให้ข้อมูลความรู้เรื่องข้อควรปฏิบัติในการดูแลสุขภาพด้านอาหารและ โภชนาการในครั้งแรกท่ีมารับบริการ และให้การปรึกษาต่อเนื่องในกรณีท่ีมี ปญั หาสุขภาพที่เกยี่ วข้องกับการกนิ อาหาร • ตรวจเลอื ดคดั กรองเบาหวาน และภาวะไขมนั สงู ทกุ 6 เดอื นในผทู้ มี่ คี วามเสยี่ ง 107

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.9.5 การคัดกรองมะเรง็ 1) มะเรง็ ปากมดลกู ความส�ำคัญ พบความผดิ ปกตขิ องเซลลม์ ะเรง็ ปากมดลกู จากการตรวจคดั กรองในหญงิ ทตี่ ดิ เชอ้ื เอชไอวปี ระมาณร้อยละ 20 และพบการตดิ เช้อื HPV และความผิดปกติของเซลลป์ าก มดลกู มากกวา่ ผไู้ มต่ ิดเชื้อ รวมท้ังพบมากขึ้นในผู้ทม่ี รี ะดับ CD4 ต�ำ่ ลง ดังนัน้ จึงแนะน�ำ ให้ตรวจคัดกรองอย่างสม�่ำเสมอ เพื่อค้นหาและท�ำให้ผู้ป่วยเข้าสู่การดูแลรักษาและ ตดิ ตามต้ังแต่ความผดิ ปกตขิ องเซลลร์ ะยะเริ่มต้น หากพบวา่ ผ้ตู ิดเชอ้ื ปว่ ยเปน็ มะเรง็ ปาก มดลกู พจิ ารณาใหย้ าต้านไวรัสทนั ทีโดยไมข่ ึ้นกบั ระดับ CD4 การเตรยี มความพร้อมโดย การใหค้ วามรทู้ พี่ อเพยี งเกย่ี วกบั วธิ กี ารตรวจ อธบิ ายเรอื่ งการพบความผดิ ปกตขิ องเซลล์ แนวทางการดูแลรักษา และช่วยลดความวิตกกังวลและความกลัวของผู้ติดเชื้อต่อการ ตรวจคัดกรอง วธิ กี ารตรวจคดั กรองและความถี่ ตรวจ pap smear ครง้ั แรกหลังจากพบว่าตดิ เชือ้ เอชไอวี และทกุ 6 เดอื น ในปี แรกที่มารบั บรกิ าร หลงั จากนั้นตรวจซำ�้ ปลี ะ 1 ครั้ง ในผ้ตู ิดเช้อื เพศหญิงทกุ ราย 2) มะเรง็ ทวารหนกั ความส�ำคัญ ในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ตี่ รวจพบความผดิ ปกตบิ รเิ วณทวารหนกั ทงั้ เพศหญงิ และชาย โดยพบประมาณร้อยละ 11-36 สาเหตุเกดิ จากเชอื้ human papilloma virus ซงึ่ แสดง อาการได้ต้ังแต่ระยะ anal dysplasia ในลักษณะเดียวกันกับมะเร็งปากมดลูกของหญิง พบการติดเชื้อ HPV และความผิดปกติของเซลล์ทวารหนักในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมากกว่า ผู้ท่ีไม่ติดเช้ือ อีกทั้งพบมากขึ้นในผู้ที่มีระดับ CD4 ต่�ำลงและเมื่อพบเซลล์ทวารหนัก ผดิ ปกติจากการตรวจ Pap smear แลว้ ตดิ ตามไป 6 เดอื นพบการเปลย่ี นแปลงเป็นเซลล์ มะเร็งค่อนข้างสูง พบความเส่ียงสูงต่อการเกิดมะเร็งทวารหนักในผู้ท่ีมีประวัติเคยเป็น โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ ผทู้ ี่มคี ู่นอนหลายคน ผ้ทู ีม่ เี พศสมั พันธท์ างทวารหนัก ดังนั้น จงึ แนะนำ� ใหต้ รวจคดั กรองอยา่ งสมำ�่ เสมอ เพอื่ คน้ หาและทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ สกู่ ารดแู ลรกั ษา และติดตามตัง้ แต่ความผดิ ปกตริ ะยะเริ่มต้น 108

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3 วธิ ีการตรวจคดั กรองและความถี่ แนวทางการตรวจคัดกรองของมะเร็งทวารหนักในกลุ่มผู้ติดเช้ือเอชไอวียังcontroversial ยังคงไม่มี standard protocol ท่ีชัดเจนในการตรวจคัดกรองของมะเร็งทวารหนัก ปัจจุบันมีแนวทางแนะน�ำจากความเห็นผู้เช่ียวชาญให้คัดกรองในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ผู้ท่ีมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก กลุ่ม MSM โดยใช้วิธี digitalanorectal examination ± anal pap ตรวจซ้�ำทุก 1-3 ปี หากพบว่าผดิ ปกติ ให้พิจารณาสง่ anoscopy เพอ่ื การรกั ษาตอ่ ไป ทง้ั นข้ี น้ึ อยกู่ บั ความพรอ้ มของสถานบรกิ ารสาธารณสขุแต่ละแห่ง3) มะเรง็ อน่ื ๆ ไดแ้ ก่ มะเรง็ เตา้ นม มะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก มะเรง็ ตบั มะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญ่ ฯลฯ คดั กรองตามแนวทางการคดั กรองมะเรง็ ของประเทศไทย ความเสยี่ งเชน่ เดยี วกบัคนทว่ั ไป คอื ตามประวัติเสยี่ ง อายุ เพศ และโรคร่วม3.10 การตดิ ตามประเมินผลการรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั Management of HIV-Infected Adult หลังจากท่ีเร่ิมให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสแก่ผู้ติดเช้ือเอชไอวีแล้ว จำ� เป็นต้องมีการติดตามผลการรักษาอย่างสม่�ำเสมอ เพ่ือประเมินผลการรักษาและผลข้างเคียงท่ีไม่พงึ ประสงคจ์ ากการรกั ษา ซึ่งการตดิ ตามประเมนิ ผลการรกั ษาทด่ี ที ส่ี ุดในปัจจบุ นั คอื การตรวจ VL และระดับ CD4 โดย VL เป็นดชั นีท่ีบอกประสทิ ธผิ ลของการรกั ษาไดแ้ มน่ ยำ�กวา่ ระดบั CD4 และสามารถใชว้ นิ จิ ฉยั การรกั ษาล้มเหลวได้เร็วที่สุด โดยทว่ั ไปหลงั จากเรม่ิ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยสตู รยาตา้ นไวรสั ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพและผตู้ ดิเชอ้ื เอชไอวกี นิ ในขนาดทถี่ กู ตอ้ งอยา่ งสมำ�่ เสมอ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวสี ว่ นใหญจ่ ะมี VL ลดลงจนนอ้ ยกวา่ 50 copies/mL ในเวลา 6 เดือน ถา้ VL ยงั วัดได้เกนิ กวา่ 50 copies/mL โดยเฉพาะมากกว่า 200 copies/mL ใหส้ งสัยว่าการรกั ษาอาจล้มเหลว แตห่ ากอย่รู ะหว่าง50-200 copies/mL ใหถ้ ามข้อมูลการกนิ ยาของผปู้ ่วย การเจ็บป่วย หรอื การไปฉดี วคั ซีนของผปู้ ว่ ย เพราะอาจเปน็ ไวรสั ทส่ี งู ชวั่ คราว VL จะมคี วามไวในการเปลย่ี นแปลงกอ่ นการลดลงของระดับ CD4 เปน็ ระยะเวลาหลายเดอื นหรอื อาจเปน็ ปีได้ และเมอื่ ระดับ CD4ลดลงเปน็ ระยะเวลาหลายเดอื นหรืออาจเปน็ ปี จึงจะมอี าการบง่ ถึง clinical failure เชน่มโี รคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสเกดิ ขน้ึ เป็นต้น 109

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การตรวจ VL ควรตรวจอย่างน้อยทุก 6 เดอื นในปีแรก ตอ่ ไปควรตรวจอย่างน้อย ปลี ะ 1 ครัง้ อย่างไรก็ตามในกรณที พี่ บวา่ มปี ญั หากินยาไม่สม่�ำเสมอ ควรแนะนำ� ให้กิน ต่อเน่ืองอย่างน้อย 2-4 สัปดาห์ แล้วท�ำการตรวจ VL ซ�้ำ เพื่อประเมินว่ามีการรักษา ล้มเหลวแล้วหรือยัง โดยไม่จ�ำเป็นต้องรอจนครบก�ำหนดตรวจตามเกณฑ์ของ สปสช. หรือสำ� นักงานประกนั สังคมแต่อย่างใด การตรวจระดับ CD4 มคี วามสำ� คญั ในการตดิ ตามผลการรักษาของผปู้ ่วย เพราะ การรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั ทไี่ ดผ้ ลดี ผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวีจะมีระดับ CD4 ท่ีสงู ข้นึ เรือ่ ยๆ ซ่ึง แสดงถึงระดับภูมิคุ้มกันท่ีดีขึ้น ในการติดตามโดยการตรวจระดับ CD4 ยังช่วยบ่งชี้ว่า เมอื่ ใดทสี่ ามารถใหผ้ ตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวหี ยดุ กนิ ยาปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส (OI prophylaxis) แตล่ ะชนิดได้ ควรตดิ ตามระดบั CD4 ทุก 6 เดือน โดยทั่วไปหลังจากเร่ิมการรักษาดว้ ยยาต้านไวรสั ผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวจี ะมรี ะดับ CD4 เพม่ิ ขนึ้ ประมาณ 100-150 cells/ปี จนเขา้ สภู่ าวะปกติ แตใ่ นผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวบี างรายอาจ มกี ารเพมิ่ ขน้ึ ของระดบั CD4 นอ้ ยกวา่ นไ้ี ด้ โดยเฉพาะถา้ เรม่ิ การรกั ษาเมอ่ื ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี มีระดบั CD4 ทีต่ ำ�่ มาก การดรู ะดบั CD4 ทล่ี ดลงร้อยละ 25 หรอื ร้อยละ 50 จากเดิมตาม เกณฑท์ เ่ี คยใช้ ไมม่ คี วามแมน่ ยำ� พอในการวนิ จิ ฉยั การรกั ษาลม้ เหลว เพราะอาจจะทำ� ให้ วินิจฉัยการรักษาล้มเหลวชา้ เกนิ ไป จนมีการสะสมการด้อื ยาทีม่ ากข้ึน หรอื อาจจะทำ� ให้ วินิจฉัยว่ามกี ารรักษาล้มเหลวผดิ เพราะมีผ้ตู ดิ เช้อื เอชไอวจี �ำนวนหนึง่ ที่มีการลดลงของ ระดบั CD4 แตม่ ี VL < 50 copies/mL ได้ 3.11 ขนาดยาและการปรบั ขนาดยาตา้ นไวรสั ในผปู้ ว่ ยทก่ี ารทำ� งานของไตหรอื ตบั บกพรอ่ ง ในผู้ใหญม่ ยี าต้านไวรสั 2 ชนดิ ในกลมุ่ NRTIs ทีต่ ้องปรบั ขนาดตามน�้ำหนัก คอื AZT และ ddI ส่วนยากลมุ่ NNRTIs และ PIs ไม่มชี นิดใดที่ต้องปรบั ขนาดยาตามน้�ำหนัก อย่างไรก็ตาม ในผู้ใหญ่ท่ีมีการท�ำงานของไตหรือตับบกพร่อง จ�ำเป็นจะต้องค�ำนึงถึง ความเหมาะสมของขนาดยา โดยพิจารณาร่วมกับค่าการขจัดครีเอตินิน (creatinine clearance; CrCl) ในกรณที กี่ ารทำ� งานของไตบกพรอ่ ง และคา่ Child-Pugh score ในกรณี ทมี่ กี ารท�ำงานของตบั บกพรอ่ ง ดงั แสดงตามตารางที่ 3.13 และ 3.14 110

ตารางท่ี 3.13 ขนาดยาปกติและการปรับขนาดยาตา้ นไวรสั ในผู้ปว่ ยท่กี ารท�ำงานของไตบกพรอ่ ง Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 eGFR หรอื CrCl (mL/min)(1) < 10 Hemodialysis ขนาดปกตติ อ่ วัน ≥ 50 30-49 10-29 NRTIs 300 mg ทกุ 24 ชม. หรอื 150 mg ทกุ 12 ชม. 150 mg ทุก 24 ชม. 100 mg ทุก 24 ชม.(2) 50-25 mg ทกุ 24 ชม.(2) 50-25 mg 3TC ทกุ 24 ชม.(2) AD(3) 300 mg ทุก 48 ชม. TDF(4) 300 mg ทกุ 24 ชม. ไมต่ อ้ งปรับขนาด 300 mg ไมแ่ นะน�ำ 300 mg AZT 15 mg ทกุ 12 ชม. สปั ดาห์ละ 2 คร้ัง ทุก 7 วนั AD(3) d4T 200 mg ทกุ 24 ชม. ddI(5) 200-300 mg ทกุ 12 ชม. 125 mg ทุก 24 ชม. ไมต่ ้องปรบั ขนาด 100 mg ทุก 8 ชม. หรอื 300 mg ทกุ 24 ชม. ABC 30 mg ทกุ 12 ชม. 30 mg ทกุ 12 ชม. ทกุ 48 ชม. 15 mg ทุก 24 ชม. 15 mg ทกุ 24 ชม. 15 mg TDF/FTC ทุก 24 ชม. AD(3) > 60 kg 400 mg ทกุ 24 ชม. 150 mg ทุก 24 ชม. 100 mg/24 ชม. < 60 kg 250 mg ทกุ 24 ชม. 100 mg ทกุ 24 ชม. 75 mg/24 ชม. 300 mg ทกุ 12 ชม. หรอื 600 mg ทกุ 24 ชม. ไมต่ อ้ งปรบั ขนาด 1 เมด็ ทุก 24 ชม. ไม่แนะน�ำ ไม่แนะนำ� ไมแ่ นะนำ�111 Management of HIV-Infected Adult 3

การดูแลรักษาผใู้ หญ่ตดิ เชอื้ เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 eGFR หรือ CrCl (mL/min)(1) < 10 Hemodialysis112 ขนาดปกติต่อวนั ≥ 50 30-49 10-29NNRTIsEFV 600 mg ทกุ 24 ชม. กอ่ นนอน ไม่ตอ้ งปรับขนาดNVP 200 mg ทุก 12 ชม. ไม่ต้องปรบั ขนาดETR 200 mg ทกุ 12 ชม. หลงั อาหาร ไมต่ ้องปรบั ขนาดRPV 25 mg ทุก 24 ชม. ไม่ตอ้ งปรับขนาดEFV/TDF/FTC 1 เม็ด ทกุ 24 ชม. ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ช้ ควรใชย้ าแยกเมด็ และปรบั ขนาดยาแต่ละชนิดตามการทำ� งานของไตRPV/TDF/FTC 1 เมด็ ทุก 24 ชม. ไมแ่ นะนำ� ให้ใช้ ควรใช้ยาแยกเม็ดและปรบั ขนาดยาแต่ละชนิดตามการทำ� งานของไตProtease inhibitor (PIs)ATV 400 mg ทุก 24 ชม. หรือ ไม่ต้องปรับขนาดถา้ ไมไ่ ดล้ า้ งไต 300/100 mg ทุก 24 ชม. กรณี Hemodialysis (HD) ไมเ่ คยได้ยาตา้ นไวรัสมากอ่ น: ATV/r 300/100 mg ทกุ 24 ชม. เคยไดย้ าตา้ นไวรสั มากอ่ น ไมแ่ นะนำ� ทงั้ ATV หรอื ATV/r เพราะระดบั ยา อาจจะไมเ่ พยี งพอDRV 800/100 mg ทุก 24 ชม. (naÏve) หรอื ไม่ตอ้ งปรับขนาด 600/100 mg ทุก 12 ชม.LPV/r 400/100 mg ทกุ 12 ชม. ไม่ควรใชย้ าแบบวันละคร้งั ในผทู้ ท่ี �ำ HDIntegrase inhibitorsRAL 400 mg ทกุ 12 ชม. ไม่ตอ้ งปรับขนาดEVG/COBI/ 1 เม็ด ทกุ 24 ชม. ไม่ควรเริม่ ในผ้ปู ว่ ยทมี่ ี CrCl < 70 mL/min และควรหยดุ ยาเมื่อ CrCl < 50 mL/minTDF/FTC

(1) การคำ� นวณคา่ creatinine clearance: Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 • ผ้ชู าย: (140 - อายุเป็นป)ี x น�ำ้ หนกั (kg) ผหู้ ญงิ : (140 - อายเุ ปน็ ปี) x น�ำ้ หนัก (kg) x 0.85 72 x serum creatinine 72 x serum creatinine (2) 150 mg loading dose (3) AD: หลังจากล้างไต (4) กรณีภาวะไตผดิ ปกตหิ รือถา้ มี CKD พจิ ารณาให้ยาต้านสตู รอื่น, กรณีใช้ TDF ร่วมกับยากล่มุ PI ระดับยา TDF จะสูงขนึ้ แนะนำ� วา่ หากมี GFR < 60 mL/min ลดระดับยาเปน็ 1 เมด็ ทุก 48 ชม. (5) ลดขนาดยากรณใี ช้รว่ มกบั TDF หมายเหตุ • ในกลุ่มเสี่ยงสงู เช่น อายุ ≥ 60 ปี มีโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ถ้า eGFR < 50 mL/min ควรพิจารณาเปลยี่ นยา TDF เป็นยาตัวอื่น แต่วา่ ถา้ เปลี่ยนไม่ได้ กป็ รับขนาดยาตามตารางขา้ งต้น • กรณที ่ี eGFR ต�ำ่ กวา่ 30 mL/min ควรพจิ ารณาส่งปรึกษาแพทยผ์ ูเ้ ช่ยี วชาญโรคไตเพ่ือพจิ ารณาการรักษาโรคไตในระยะยาวตอ่ ไป113 Management of HIV-Infected Adult 3

3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางที่ 3.14 ขนาดยาปกติและการปรับขนาดยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานตับ บกพร่อง Child-Pugh score 5-6 หรือเกรด A 7-9 หรือเกรด B ≥ 10 หรอื เกรด C NRTIs 3TC ไมต่ ้องปรบั ขนาด TDF ไมต่ ้องปรบั ขนาด AZT ไมต่ อ้ งปรบั ขนาด d4T ไมต่ ้องปรับขนาด ddI ไม่ตอ้ งปรับขนาด ABC 200 mg ทกุ 12 ชม. ไมแ่ นะน�ำให้ใช้ TDF/FTC ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดการ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว NNRTIs EFV ไมม่ ขี อ้ แนะนำ� ใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั ในผู้ป่วยที่การทำ� งานของตบั บกพรอ่ ง NVP ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา ไม่แนะนำ� ใหใ้ ช้ ไม่แนะน�ำใหใ้ ช้ ETR ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา ไม่ตอ้ งปรับขนาดยา ไม่แนะนำ� ใหใ้ ช้ RPV ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา ไม่ตอ้ งปรบั ขนาดยา ไม่มขี นาดยาทแี่ นะนำ� EFV/TDF/FTC ไมม่ ขี อ้ แนะนำ� ใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั ในผูป้ ว่ ยท่ีการทำ� งานของตบั บกพร่อง RPV/TDF/FTC ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา ไม่ต้องปรับขนาดยา ไมม่ ขี นาดยาทีแ่ นะน�ำ PIs ATV ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา 300 mg ทุก 24 ชม. ไมแ่ นะน�ำให้ใช้ ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ช้ RTV สำ� หรบั boosting ในผทู้ ม่ี กี ารทำ� งานของตบั บกพรอ่ ง DRV ไม่มขี นาดยาท่แี นะนำ� ไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ท่มี ตี ับบกพร่องมาก LPV/r ไมม่ ขี นาดยาท่แี นะนำ� ใช้ด้วยความระมัดระวังในผูท้ ี่มีตบั บกพรอ่ ง Integrase inhibitor RAL ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา ไมแ่ นะนำ� ให้ใชใ้ นผู้ทต่ี บั มีความบกพร่องมาก EVG/COBI/ ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา ไม่แนะน�ำใหใ้ ช้ในผู้ทต่ี บั มคี วามบกพรอ่ งมาก TDF/FTC ไมแ่ นะน�ำใหใ้ ช้ ไมม่ ขี อ้ แนะนำ� หรอื ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชใ้ นผทู้ ตี่ บั มคี วามบกพรอ่ งมาก 114

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3 การคำ� นวณ Child-Pugh scoreตัวแปร 1 คะแนน คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน >3 < 28Total bilirubin (mg/dL) <2 2-3 > 2.3อัลบมู ินในซีร่ัม (g/L) > 35 28-35 >6International normalized ratio (INR) < 1.7 1.7-2.3 หรอื มีปานกลางหรือ ไม่สามารถควบคุมได้Prothrombin time ทน่ี านกวา่ คา่ ปกติ <4 4-6 ด้วยยาขับปัสสาวะ (วนิ าท)ี เกรด 3-4น้ำ� ในท้อง (ascites) มีเลก็ นอ้ ย ไม่มี หรอื ควบคุมได้ ดว้ ยยาขับปัสสาวะEncephalopathy* ไมม่ ี เกรด 1-2หมายเหต:ุ Encephalopathy Management of HIV-Infected Adult* เกรด 1: สับสนเลก็ น้อย วิตกกังวล กระสับกระส่าย มอี าการสนั่ เลก็ น้อย เคล่ือนไหวร่างกายได้ช้า เกรด 2: เซอื่ งซึม งนุ งง สบั สน มอื สนั่ เกรด 3: ง่วงซมึ แต่ routable สับสนแบบสงั เกตเห็นได้ พูดจาไมร่ ู้เรือ่ ง ปัสสาวะซมึ หายใจถเี่ ร็ว เกรด 4: หมดสติ แขนขาเหยยี ด กล้ามเน้ืออ่อนแรง3.12 การดูแลรกั ษาผลขา้ งเคยี งและภาวะแทรกซอ้ นจากการรักษาดว้ ยยาต้านไวรัส ภาวะแทรกซอ้ นทางคลนิ กิ จากการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั เกดิ ไดท้ ง้ั ในระยะเรม่ิ แรกของการรกั ษาและหลงั การรกั ษาเปน็ ระยะเวลานาน และเปน็ สาเหตสุ ำ� คญั ทำ� ใหผ้ ตู้ ดิ เชอื้เอชไอวตี อ้ งเปล่ยี นสตู รยาหรอื หยุดการรกั ษา แบ่งออกได้เปน็ 3 กล่มุ คอื 1) ผลข้างเคยี งท่อี ันตรายถงึ ชวี ติ (life-threatening adverse effects) 2) ผลข้างเคียงทรี่ นุ แรง (serious adverse effects) 3) ผลขา้ งเคยี งระยะยาว (long-term adverse effects) แตล่ ะกลมุ่ จะเรยี งตามความสำ� คญั และการพบบอ่ ยในเวชปฏบิ ตั ิ ดงั ตารางที่ 3.15 115

การดแู ลรักษาผใู้ หญ่ตดิ เช้ือเอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557116ตารางท่ี 3.15 ผลขา้ งเคยี งและภาวะแทรกซอ้ นจากการรักษาด้วยยาต้านไวรสั ในผู้ติดเช้ือเอชไอวี ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปัจจยั เสี่ยง การปอ้ งกนั การรกั ษา หมายเหตุ1) ผลขา้ งเคยี งที่อันตรายถึงชีวิต (life-threatening adverse effects)Stevens-Johnson • เกดิ ไดต้ งั้ แต่ 2-3 วนั แรก • การใช้ NVP ในเพศหญงิ • ให้ NVP 200 mg ทกุ 24 • หยดุ ยาตา้ นไวรสั และยา • ห้ามให้ยาต้านไวรัสที่Syndrome (SJS) และ ถงึ 2-3 สัปดาห์แรก มีไข้ ทมี่ ีCD4>250cels/mm3 ชม. ในช่วง 2 สัปดาห์ อื่นที่คิดว่าเป็นสาเหตุ เป็นสาเหตอุ ีกToxic Epidermal Necrolysis ชพี จรเตน้ เรว็ ปวดกลา้ ม • คนเชือ้ ชาติอาฟริกา แรก จากนนั้ จงึ เพมิ่ เปน็ เชน่ cotrimoxazole • ยงั ไม่มีขอ้ มูลการเกิด(TEN) เนือ้ และขอ้ อกั เสบ เอเชยี และละตนิ อเมรกิ า 200 mg ทกุ 12 ชม. • การรกั ษา supportive, cross reaction ระหว่างสาเหตุ • มี skin eruption ร่วมกับ • แนะน�ำผู้ป่วยให้พบ ดูแลแผล, ใหส้ ารนำ�้ , ยากลมุ่ NNRTIs ดว้ ยกนัเกิดจาก NVP 0.3-1%, mucosal ulceration แพทย์เมื่อมีอาการเกิด parenteral nutrition ดังนนั้ จึงควรหลีกเลยี่ งDLV และ EFV 0.1%, ETR (ชอ่ งปาก ตา อวยั วะเพศ) ขึ้นใหท้ นั ท่วงที • ให้ยาลดไข้ ยาแกป้ วด การใช้ยาในกล่มุ น้ี< 0.1% มรี ายงาน พบ 1-2 • เกิด blister/bullae และยาปฏชิ วี นะในกรณี ยกเวน้ กรณจี ำ� เปน็ จรงิ ๆราย จาก AZT, ddI, ABC, รวดเร็ว อาจรนุ แรงเปน็ ที่มี superinfectionIDV, LPV/r, ATV, DRV epidermal detachment • การให้ corticosteroids และ necrosis หรือ IVIG ยังเปน็ ท่ี • ภาวะแทรกซ้อน เช่น ถกเถยี งในการรกั ษาน้ี fluid depletion, bacteria or fungal superinfection, multiorgan failure • ถ้าเกิดจาก NVP มักมี ตบั อกั เสบรว่ ม

ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปัจจยั เส่ยี ง การป้องกัน การรกั ษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 อาการตับอกั เสบรุนแรง • เกดิ ไดต้ งั้ แต่ 1-3 สปั ดาห์ • CD4 สูงขณะเรม่ิ ยา • เลี่ยงการให้ NVP เป็น • หยุด NVP และพบ • ไมค่ วรใช้ NVP ใน อาการข้างเคยี งที่ แรก ถึงสัปดาหท์ ี่ 18 (> 250 cells/mm3 ใน สูตรแรก ในหญิงที่มี แพทย์ เม่ือมีอาการ ผปู้ ว่ ยทมี่ ตี บั อกั เสบอีก เกย่ี วขอ้ งกบั NVP รวมทง้ั • อาการเฉยี บพลนั คลา้ ย หญงิ , > 400 cells/mm3 CD4 > 250 cells/mm3 ของตับอกั เสบหรอื ผนื่ • ตับอักเสบอาจรุนแรง hepatic necrosis ไขห้ วัดใหญ่ เช่น ในชาย) หรอื ชายทมี่ ี CD4 > 400 • หยุดยาต้านไวรัสและ ขนึ้ แมว้ า่ จะหยดุ ยาแลว้ สาเหตุ คล่ืนไส้ อาเจียน ปวด • มี ค่า Baseline AST cells/mm3 ยกเวน้ ยาท่ีมีพิษต่อตับท่ีใช้ ดังนั้นจึงควรติดตาม เกิดจาก NVP เฉลี่ย4% กล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย หรอื ALT สูง ประโยชนจ์ ากการใหจ้ ะ ร่วมดว้ ย จนกว่าอาการจะดีขน้ึ โดยพบถงึ 11% ในหญงิ ที่ ปวดท้อง ดีซ่าน มีไข้ • ติดเช้ือ HBV และ/หรือ สงู กว่าความเส่ียง • หาสาเหตอุ น่ื ๆ ของตบั • ยังไม่มีขอ้ มูลความ มี CD4 > 250 cells/mm3 โดยมีหรือไม่มีผื่นร่วม HCV ร่วมดว้ ย • ให้ NVP ในขนาดครึ่ง อักเสบ ปลอดภัยของการใช้ยา (เทยี บกบั เพยี ง 0.9% ใน ด้วยอาจรุนแรงจนตับ • โรคตับจากพิษสุรา หน่ึงของขนาด • ใหก้ ารรกั ษาแบบ ในกลมุ่ NNRTIs อ่ืนๆ หญิงที่มี CD4 ≤ 250 วายแบบ fulminant เร้อื รัง มาตรฐานต่อวัน ใน 2 supportive care เช่น EFV ในผู้ป่วยท่ีมี cells/mm3) และพบ 6.3% hepatic failure รว่ มกับ สปั ดาหแ์ รก จากน้ันจึง ตบั อกั เสบจาก NVP มา ในชายที่มี CD4 > 400 encephalopathy เพม่ิ เป็นขนาดปกติ ก่อน เพราะฉะน้นั ต้อง cells/mm3(เทยี บกบั เพยี ง • ผปู้ ่วยที่มอี าการนี้ • ตรวจ AST และ ALT ใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั 2.3% ในชายทม่ี ี CD4 ≤ ประมาณ 50% จะมผี น่ื ทกุ 2 สปั ดาหใ์ นเดอื น • ในรายท่ีมีตับอักเสบบี 400 cells/mm3) รว่ มดว้ ย อาจแสดง แรก และติดตามเม่ือ รว่ มดว้ ยควรคงยา 3TC อาการนี้เปน็ สว่ นหนง่ึ สงสยั หรอื มปี จั จยั เสย่ี ง หรอื FTC กบั TDF ไว้ ของ DRESS syndrome ในสูตรยา117 Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผู้ใหญ่ตดิ เชื้อเอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปัจจยั เสี่ยง การปอ้ งกนั การรกั ษา หมายเหตุ118Lactic acidosis, hepatic • เกิดหลังจากได้รับยา • NRTI ที่มีความเสีย่ งมาก • ไม่ควรให้ d4T ร่วมกับ • หยดุ ยาต้านไวรัส • การเจาะเลือดเพ่ือตรวจsteatosis +/- pancreatitis หลายเดือน สดุ คอื d4T รองลงมา คอื ddI โดยเฉพาะอย่างยิ่ง • supportive care และให้ lactate ต้องไม่รัดแขน(severe mitochondrial • อาการเรม่ิ แบบnonspecific ddI, AZT ในหญิงมีครรภ์ IV fluid อย่างเพยี งพอ หรือก�ำมือแน่นเกินไปtoxicities) gastrointestinal syndrome • เพศหญิง อ้วน หรือมี • ไมแ่ นะน�ำการตรวจ • แก้ภาวะ acidosis ด้วย ตวั อยา่ งเลอื ดตอ้ งแชเ่ ยน็สาเหตุ เชน่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ BMI กอ่ นเรม่ิ ยาสงู lactate เปน็ ระยะ ให้ IV bicarbonate, และส่งตรวจทันทีเกดิ จากยากล่มุ NRTIs โดย อาเจียน ปวดท้อง • ใช้ d4T รว่ มกบั ddI โดย ตรวจเฉพาะเม่ือผู้ป่วยมี hemodialysis/ • การแปลผลเมื่อพบค่าเฉพาะ d4T และ ddI สว่ น อ่อนเพลีย นำ�้ หนกั ลด เฉพาะในหญงิ ต้ังครรภ์ อาการเข้าไดก้ บั ภาวะนี้ hemofiltration, serum lactate ทสี่ งู ต้องAZT พบนอ้ ยมาก เพยี ง จากน้ันอาการจะรนุ แรง • ใช้ ddI ร่วมกับ ตามความรุนแรง ค�ำนึงว่าผู้ป่วยมีอาการ0.85% อัตราตายอาจสูงถึง อยา่ งรวดเร็ว ชีพจรเตน้ hydroxyurea หรือ • มรี ายงานให้ IV thiamine ทางคลินิกร่วมด้วยหรือ50% เรว็ หายใจเร็ว หอบ ribavirin และ/หรอื riboflavin ไม่ ดซี า่ น กลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรง ท�ำให้ภาวะน้ีดีขึ้นอย่าง ความรสู้ กึ ตวั เปลยี่ นแปลง รวดเร็ว อาจมกี ารท�ำงานของ อวยั วะตา่ งๆ ล้มเหลว เช่น ตับวาย ตับออ่ น อกั เสบ สมองอกั เสบและ ภาวะหายใจล้มเหลว ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ: • เร่มิ ยาตา้ นไวรัสใหม่ เมอื่ ระดับ lactate กลับเป็นปกติ • Lactate สูง (สว่ นใหญ่ > 5 mmol/L) อาจใชย้ าในกลมุ่ NRTIs ทเ่ี กดิ mitochondrial toxicities • Arterial pH ต�ำ่ (บางราย < 7.0) นอ้ ย ได้แก่ ABC, TDF, 3TC, FTC • Serum CO2 ตำ�่ • ควรตรวจ serum lactate เปน็ ระยะ หลงั เรมิ่ ยาใหม่ • Anion gap สงู ขึน้ • อาจใหย้ าตา้ นไวรสั แบบ NRTI-sparing regimens โดย • ALT, AST, prothrombin time, bilirubin สงู , albumin ตำ่� ใช้ boosted PIs + NNRTI เชน่ LPVr + EFV (ต้องเพิม่ • ในรายทม่ี ตี บั ออ่ นอกั เสบจะมคี า่ amylase และ lipase สงู ขนาด LPV/r เปน็ 500/125-600/150 mg ทุก 12 ชม. • Histology ของตบั เปน็ แบบ microvesicular หรือ เมอื่ ใหร้ ่วม กับ EFV 600 mg ทุก 24 ชม.) เป็นตน้ macrovesicular steatosis

ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปัจจยั เสย่ี ง การป้องกนั การรักษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Lactic acidosis, rapidly • เกดิ หลงั ไดย้ าหลายเดอื น • ใช้ d4T เป็นเวลานาน • การวินิจฉัยและะหยุดยา • หยดุ ยาตา้ นไวรสั ทกุ ชนดิ • ห้ามให้ d4T หรือยาต้าน progressive ascending โดยเกิดกล้ามเน้ืออ่อน ต้านไวรัสให้ทันท่วงทีจะ • ใหก้ ารรักษาแบบ ไวรัสท่ีสงสัยว่าเปน็ neuromuscular weakness แรงภายในไมก่ ว่ี นั หรอื ไม่ สามารถหยุดการด�ำเนิน supportive care รวมถึง สาเหตุอีก สาเหตุ ก่สี ัปดาห์ โรคได้ การใช้เคร่ืองช่วยหายใจ • ใช้เวลารักษาหลายเดือน อบุ ตั กิ ารณน์ อ้ ยมาก สาเหตุ • อาการเกดิ ขึ้นอย่าง เหมือนกับกรณี lactic บางรายหายเป็นปกติ หลกั จาก d4T รวดเร็วแบบ ascending acidosis ทก่ี ล่าวข้างตน้ บางรายยังมีอาการอ่อน demyelinating • การรักษาโดยใช้ แรงบ้าง บางรายอาการ polyneuropathy อาการ plasmapheresis, high ออ่ นแรงเป็นถาวร คลา้ ยกบั Guillain-Barré dose steroid, IVIG, syndrome carnitine ซ่งึ ใหผ้ ลการ • บางรายมีอัมพาตของ รักษาแตกตา่ งกนั ไป กล้ามเน้ือหายใจจนต้อง ใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ และ อาจเสียชีวติ ได้ ผลการตรวจทางห้อง ปฏบิ ัติการ: • Serum lactate, anion gap สูง • Arterial pH, serum CO2 ตำ่� • Creatine phosphokinase สงู มาก119 Management of HIV-Infected Adult 3

การดูแลรกั ษาผ้ใู หญ่ติดเชอ้ื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปจั จัยเสีย่ ง การป้องกนั การรักษา หมายเหตุ120Hypersensitivity reaction • เกิดได้หลังรับยาเฉล่ีย • ผูม้ ี HLA-B*5701, • ไมค่ วรใช้ ABC ในราย • หยดุ ABC และ ยาตา้ น • หา้ มให้ ABC แกผ่ ทู้ เี่ คย(HSR) 9 วัน โดย 90% เกิด HLA-DR7, HLA-DQ3 ท่ี มี HLA-B*5701 ไวรัสอื่น อาการและ วนิ จิ ฉยั หรอื สงสยั HSRสาเหตุ ภายใน 6 สัปดาหแ์ รก • พบ HSR grade 3 หรือ screening ให้ผลบวก อาการแสดงจะหาย จาก ABC อีกเป็นอันเกิดจาก ABC พบเฉลี่ย • มอี าการไขส้ งู หนาวสน่ั 4 เพิ่มข้ึนเมื่อใช้ ABC • ให้ความรู้ของอาการ หลังหยดุ ABC 48 ชม. ขาด เพราะอาจเกิด8% จากงานวิจัยต่างๆ ผ่ื น ท่ั ว ตั ว ค ลื่ น ไ ส ้ 600 mg ทุก 24 ชม. HSR และแนะนำ� ใหพ้ บ • รายที่มีอาการรุนแรง อาการแพ้อย่างรุนแรงพบ 2-9% อาเจียน ปวดศีรษะ เทยี บกบั 300 mg ทกุ แพทย์ทันทีเม่ือเกิด ตอ้ งใหก้ ารรกั ษาแบบ และเสยี ชวี ติ ในเวลาอนั เจ็บคอ ปวดกลา้ มเน้อื 12 ชม. (5% เทียบกับ อาการ supportive ด้วยยาลด รวดเร็วได้ ปวดขอ้ ปวดท้อง ท้อง 2%) ไข้ และให้ IV fluid ท่ี • ผู้ท่ีมีผล HLA-B*5701 เสีย หายใจเร็วและ เพียงพอ screening เปน็ ลบ แต่ เหนอ่ื ย • ต้องวินิจฉัยแยกโรค เกดิ HSR จาก ABC ก็ • ถ้ายังใช้ ABC ต่อโดย จาก viral syndromes ห้ามให้ ABC อีกเด็ด ไม่หยุดยาอาการจะ และสาเหตุอื่นๆ ท่ี ขาด มากข้ึน เกิดความดัน ท�ำใหเ้ กดิ ผนื่ โลหิตต�่ำ ภาวะการ หายใจและการไหล เวียนโลหิตล้มเหลว

ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปจั จยั เสีย่ ง การปอ้ งกัน การรกั ษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2) ผลขา้ งเคียงท่ีรนุ แรง (serious adverse effects) Skin rash • เกดิ ไดต้ ้งั แต่ 2-3 วันแรก • การใช้ NVP ในเพศหญิง • เรม่ิ NVP 200 mg ทกุ 24 • อาการน้อยจนถึงปาน • ในกรณีผื่นรุนแรงห้ามให้ สาเหตุ ถึงหลายสัปดาห์ • คนเชอื้ ชาตอิ าฟริกา ชม. ใน 2 สปั ดาหแ์ รกเสมอ กลางให้การรักษาด้วย ยาที่เป็นสาเหตุอีกและ เกดิ จาก NVP พบ 14.8% • ลกั ษณะผนื่ มกั เปน็ diffuse เอเชยี และละตนิ อเมรกิ า ในรายท่ีไม่เคยได้รับยา antihistamine และให้ยา ถ้าผ่ืนเกิดจาก NVP ใน (รุนแรง 1.5%), EFV พบ maculopapular rash • EFV มอี บุ ตั กิ ารณเ์ พมิ่ ขน้ึ มาก่อน ต่อไป ช่วง 18 สัปดาห์แรกให้ 26% (พบ grades 3-4 1%), บางรายมีอาการคัน บาง ในผปู้ ว่ ยเด็ก • ให้ค�ำแนะน�ำผู้ป่วยใน • หยุดยาต้านไวรัสเม่ือผ่ืน ตรวจ AST, ALT เพ่ือ ABCพบ < 5% ในผู้ปว่ ยท่ี รายไม่มอี าการ การสังเกตผื่น และพบ เปน็ มากขน้ึ รว่ มกบั อาการ ประเมินเร่ืองตับอักเสบ ไม่มี HSR, ATV พบ 2.1% • กรณที เี่ ปน็ รนุ แรง หมายถงึ แพทย์ให้ทันท่วงที โดย หน่ึงอาการใดต่อไปนี้ ดว้ ยเสมอ (รุนแรง < 1%) มีรายงาน มผี น่ื ชนดิ bleb รว่ มกบั ไข้ เฉพาะผทู้ เี่ คยเปน็ ผนื่ จาก เชน่ ผื่นเปน็ blisters, ไข้, ผปู้ ว่ ยเกิดผืน่ จาก TDF, หรอื มีmucousmembrane ยา NNRTI ชนดิ หนึง่ แล้ว บวม หรือปวดขอ้ มี LPV, AZT, 3TC involvement หรอื กระทบ เร่ิมให้ ยา NNRTI อีก mucous membrane การท�ำงานของตับ ต้อง ชนดิ หน่งึ involvement มคี า่ เอน็ ไซม์ หยุดยาตา้ นไวรัสทนั ที ของตบั เกนิ กว่า 3 เท่า Bone marrow suppression • เกดิ หลงั ใช้ยา 2-3 • Advanced HIV • เลย่ี งการใช้ AZT ในผปู้ ว่ ย • เปลยี่ น AZT เปน็ NRTI • ถ้าจ�ำเปน็ พจิ ารณาให้ สาเหตุ สัปดาห์แรกจนถึงหลาย • ให้ AZT ขนาดสูง ทม่ี ปี จั จัยเสย่ี งดงั กลา่ ว ชนิดอน่ื G-CSF เพอ่ื รักษา AZT พบภาวะโลหิตจาง เดอื นแรก • มีภาวะโลหิตจาง หรือ • เลย่ี งการใชย้ าทมี่ ฤี ทธกิ์ ด • หยุดหรือเปล่ียนยาอ่ืนท่ี neutropenia หรือ 1.1-4.0% และภาวะ • อ่อนเพลียจากโลหิตจาง neutropenia มาก่อน ไขกระดูกรว่ มด้วย มีฤทธิ์กดไขกระดูกท่ีใช้ erythropoietin เพอ่ื รกั ษา neutropenia 1.8-8.0% และเพิ่มโอกาสการติด • ใชย้ าทม่ี ฤี ทธกิ์ ดไขกระดกู • ตรวจ CBC อยา่ งนอ้ ยทกุ ร่วมดว้ ย anemia เช้ือแบคทีเรียจากภาวะ รว่ มด้วย เชน่ 3-6 เดือน (อาจตรวจ • ใหเ้ ลอื ดเม่อื จ�ำเปน็ neutropenia cotrimoxazole, ribavirin, บ่อยข้ึนในผปู้ ่วยท่ีมี • folic acid supplement121 ganciclovir ปัจจยั เสยี่ ง) จะชว่ ยใหอ้ าการซดี ดขี ึ้น Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผ้ใู หญต่ ดิ เช้อื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปัจจยั เส่ยี ง การป้องกัน การรักษา หมายเหตุ122Hepatotoxicity, clinical • NNRTIs 60% เกิด • ติดเช้ือ HBV/HCV ร่วม • กรณีใช้ NVP ติดตามการ • พยายามหาสาเหตุอื่นท่ีอาจท�ำให้เกิด hepatotoxicityhepatitis or symptomatic ตับอกั เสบภายใน 12 ด้วย ตรวจหน้าท่ีของตับโดย เชน่ โรคพษิ สรุ าเรอื้ รงั ไวรสั ตบั อกั เสบ โดยเฉพาะ HBVserum transaminase สปั ดาหแ์ รก อาจเปน็ แบบ • โรคพิษสุราเรอื้ รงั ตรวจ AST, ALT ตอนเรมิ่ เร้อื รงั ทีห่ ยดุ 3TC, FTC, TDF หรอื ผูป้ ่วยทมี่ ีเชอื้ ดอ้ื ต่อelevation ไมม่ อี าการจนถงึ มอี าการ • มีการใช้ยาที่มีพิษต่อตับ ตน้ สปั ดาหท์ ี่ 2 และ 4 ยาต้านไวรสั ตับอักเสบบีสาเหตุ เบ่ือ อาหาร อ่อนเพลีย รว่ มดว้ ย จากนน้ั ตรวจทกุ 1 เดอื น • ผู้ป่วยที่มีอาการให้หยุดยาต้านไวรัสท้ังหมดร่วมกับยาตา้ นไวรสั ในกลมุ่ NNRTIs, นำ�้ หนกั ลด ประมาณ 50% • NVP-associated hepatic ใน 3 เดือนแรก ต่อไป หยดุ ยาอนื่ ทม่ี ฤี ทธต์ิ บั อกั เสบ หลงั จากอาการดขี น้ึ และPIs, NRTIs ทุกชนดิ ของผปู้ ว่ ย NVP hepatitis events พบในหญิงทม่ี ี ตรวจทุก 3-6 เดือน ค่า AST, ALT กลบั สูค่ ่าปกติ ใหเ้ รมิ่ ยาชนิดอน่ื แทนยา จะมีผนื่ ร่วมด้วย CD4 > 250 cells/mm3 • กรณีใช้ยาชนิดอ่ืนๆ ให้ ชนิดท่สี งสัยจะเป็นสาเหตุ • NRTIs พบบอ่ ยจาก d4T, หรือชายที่มี CD4 > 400 ติดตาม AST, ALT อยา่ ง • ผู้ป่วยที่ไม่มอี าการ ถ้าค่า ALT > 5-10 เทา่ ของค่าปกติ ddI, AZT ตามลำ� ดบั เกดิ cells/mm3 ก่อนเร่ิมยา น้อยทุก 3-4 เดอื น หรือ พจิ ารณาหยุดยาหรอื เฝา้ ติดตามอย่างใกลช้ ิด ในกรณี หลังใช้ยาหลายเดือน ต้านไวรัส บ่อยกว่าน้ีในผู้ป่วยที่มี ท่ีหยุดยาเมื่อค่า AST, ALT กลับสู่ค่าปกติ ให้เริ่มยา จนถงึ หลายปี ปัจจัยเสยี่ ง ชนิดอืน่ แทน • กรณใี ช้ 3TC, FTC, TDF เกิดในผู้ป่วยท่ีมี HBV ร่วมด้วยอาจมีอาการตับ อกั เสบเพมิ่ ขน้ึ เมอื่ เรม่ิ ยา ชว่ งแรก ชว่ งหยดุ ยา หรอื เมอ่ื มีเชอ้ื ดื้อยาเกิดข้ึน • PIs พบไดท้ ุกตัว เกิดหลัง ใช้ยาหลายสัปดาห์ถึง หลายเดือน ส่วนใหญ่ เปน็ แบบไมม่ อี าการ บาง รายมีอาการเบื่ออาหาร น�้ำหนักลด หรอื ดีซ่าน

ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปจั จัยเส่ยี ง การปอ้ งกัน การรักษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Nephrolithiasis, • เกดิ ไดท้ กุ เมอ่ื โดยเฉพาะชว่ งทผี่ ปู้ ว่ ยดมื่ นำ�้ • มปี ระวัติเปน็ • ด่ืมน�้ำอย่างน้อยวันละ • IV fluid และ ยาแกป้ วด urolithiasis, crystalluria 1.5-2 ลิตร และดื่มมาก • พิจารณาเปล่ียนยาหรือ สาเหตุ น้อยลง nephrolithiasis ขน้ึ เมือ่ ปัสสาวะสเี ขม้ ขนึ้ ถา้ ไมส่ ามารถเปลยี่ นเปน็ เกดิ จาก IDV พบเฉลีย่ 12.4% (4.7-34.4%) มี • มอี าการปวดเอว • ด่มื นำ�้ น้อย • ตรวจ urinalysis และ ยาอ่ืนได้ ให้ตรวจระดับ รายงานในผปู้ ่วยบางราย serum creatinine ทกุ 3-6 ยาเพื่อปรับขนาดของ จาก ATV, EFV ปัสสาวะขดั /บอ่ ย • มี peak IDV สงู เดอื น IDV Nephrotoxicity • พบ pyuria, hematuria, crystalluria • ได้ IDV เปน็ เวลานาน สาเหตุ เกิดจาก IDV , TDF และ • บางรายมีคา่ creatinine สูงขนึ้ • อยูใ่ นภมู ิอากาศร้อน ATV • บางรายมไี ตวายเฉยี บพลนั แตพ่ บไดน้ อ้ ยมาก • ในกรณี IDV เกดิ หลังจากใช้ยาหลายเดอื น • มปี ระวตั เิ ปน็ โรคไตมากอ่ น • ผปู้ ว่ ยทใ่ี ช้ IDV ควรดม่ื นำ�้ • หยุดยาต้านไวรัสท่ีเป็น โดยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีน้อยมากที่ • มีการใช้ยาท่ีมีพิษต่อไต ให้เพียงพอ สาเหตุ โดยท่ัวไปไตจะ ทำ� ใหเ้ กดิ ไตวายเร้อื รัง ร่วมดว้ ย • หลีกเลี่ยงการใช้ยาท่ีมี กลบั เปน็ ปกติ • ส่วน TDF เกิดได้หลังจากรับประทานยา • ผปู้ ่วยสงู อายุ พษิ ตอ่ ไตรว่ มดว้ ย • ใหก้ ารรกั ษาแบบ หลายสัปดาห์หรือหลายเดือน ส่วนใหญ่ • น�ำ้ หนกั ตวั นอ้ ย • ตดิ ตาม serum creatinine, supportive care ไมม่ อี าการ บางรายมอี าการปสั สาวะบอ่ ย • ระดับ CD4 ตำ่� urinalysis, serum • ให้ electrolytes ทดแทน แบบ nephrogenic diabetes insipidus บาง potassium และ เมอ่ื มขี อ้ บ่งชี้ รายเกดิ Fanconi syndrome phosphorus ในผปู้ ว่ ยทมี่ ี ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร: ปัจจัยเสย่ี ง • IDV: Cr สูง, พบ pyruria, hydronephrosis หรอื renal atrophy • TDF: Cr สูง, พบ proteinuria, glycosuria, hypokalemia, hypophosphatemia,123 non-anion gap, metabolic acidosis Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผใู้ หญ่ตดิ เช้ือเอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปจั จยั เส่ียง การปอ้ งกนั การรักษา หมายเหตุ124Pancreatitis • เกดิ หลงั ใชย้ านานหลายสปั ดาหห์ รอื หลาย • มีระดบั intracellular • เลยี่ งการให้ ddI ในผปู้ ว่ ย • หยุดยาต้านไวรัสที่สงสัยสาเหตุ เดอื น และ/หรอื serum ddI สูง ทีม่ ปี ระวตั เิ คยเป็น ว่าเป็นสาเหตุddI พบ 1-7% และพบบ่อย • มีอาการปวดท้องหลังกินอาหาร คล่ืนไส้ • มีประวัติเคยเป็น pancreatitis • ให้การรักษาแบบขึ้นถ้าให้ ddI ร่วมกับ d4T อาเจียน pancreatitis • เล่ียงการให้ ddI รว่ มกบั pancreatitis โดยให้หรือ ribavirin หรือ • Amylase และ lipase สูง • โรคพษิ สุราเรอื้ รงั d4T, ribavirin, bowel rest, IV hydration,hydroxyurea ในผู้ป่วยเด็ก • มภี าวะ hydroxyurea pain control, parenteralอาจเกดิ จาก 3TC, d4T หรอื hypertriglyceridemia • ลดขนาดของ ddI เมอื่ ใช้ nutritionTDF • ใช้ ddI ร่วมกบั d4T, รว่ มกับ TDF • เม่ืออาการดีข้ึนเร่ิมให้ hydroxyurea, ribavirin • ไม่แนะน�ำให้ติดตามการ อาหารทีละน้อย • ใช้ ddI รว่ มกับ TDF โดย ตรวจ amylase และ lipase ไมไ่ ดล้ ดขนาด ddI ในผู้ป่วยทีไ่ ม่มอี าการ • รักษาภาวะ hypertriglyceridemiaBleeding episodes • เกดิ ในช่วง 2-3 สัปดาหแ์ รก • การใช้ PIs ในผ้ปู ่วย • พิจารณาการใช้ NNRTI • อาจต้องใช้ Factor VIIIincrease in hemophiliacpatients • มเี ลอื ดออกในขอ้ กลา้ มเนอ้ื และปสั สาวะ hemophilia regimen แทน เพมิ่ ข้นึสาเหตุ ยากล่มุ PIs เปน็ เลือด • เฝา้ ระวงั ภาวะเลอื ดออก

ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปัจจยั เสย่ี ง การป้องกนั การรักษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3) ผลขา้ งเคียงระยะยาว (long-term adverse effects) Lipodystrophy • เกิดหลังการรักษาหลาย • มี baseline BMI ต�ำ่ • หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือ • พจิ ารณาการรกั ษา • การเปลี่ยนยาจาก LPV/r สาเหตุ เดือน สูตรยาทเี่ ปน็ สาเหตุ lipoatrophy ที่หน้าด้วย เปน็ ATV/r แลว้ ทำ� ใหก้ าร • Lipohypertrophy เกดิ • Lipohypertrophy มี • เปลี่ยนเป็นยาท่ีมีผลนี้ injectable poly-L-lactic สะสมของ visceral fat จากสตู รยา PI หรือ อาการหน้าท้อง เต้านม น้อย ควรรีบเปล่ียนเมื่อ acid ลดลง NNRTI-based regimens ใหญข่ นึ้ มกี อ้ นไขมนั ทคี่ อ เริ่มมีอาการ การเปล่ียน • พิจารณาการรกั ษา • การรกั ษา lipohypertrophy ท่ีมี d4T หรอื AZT ร่วม ด้านหลงั (dorsocervical ยาชา้ อาจไมท่ ำ� ใหอ้ าการ lipohypertrophy ที่ ดว้ ย recombinant human ด้วย fat pad หรือ buffalo ดีขึ้น และมักจะไม่กลับ เต้านมหรอื คอดา้ นหลงั growth hormone หรอื • Lipoatrophy เกดิ จากยาก hump) เปน็ ปกติ ดว้ ยการผ่าตดั แบบ GH-releasing hormone ลุ่ม NRTIs โดย d4T พบ • Lipoatrophy มอี าการ แกม้ restorative analogue ยังอยู่ในการ มากทส่ี ดุ รองมาคอื AZT, ตอบ แขนขาลบี เสน้ เลอื ด ศึกษาวิจยั ddI พบนอ้ ยสดุ จาก TDF, ด�ำที่แขนขาเห็นชัดขึ้น ABC ก้นและสะโพกแฟบลง Hyperlipidemia • เกิดหลังรบั ยาหลาย • มีภาวะไขมนั สงู • ใช้ยา PIs หรือ NNRTIs • ประเมิน cardiac risk • ระวังการใช้ยาลดไขมันที่ สาเหตุ สปั ดาหถ์ งึ หลายเดอื น • ความเส่ียงขึ้นกับชนิด ท่มี ีผลตอ่ ไขมันน้อยที่สุด factors อาจมีปฏิกิริยาระหว่าง ยากลมุ่ PIs ทกุ ชนดิ (ยกเวน้ • PIs เพ่ิม ระดบั LDL, TC ของยาต้านไวรสั • หลกี เล่ยี งการใช้ d4T • แนะนำ� lifestyle ยากบั ยาตา้ นไวรสั unboosted ATV) พบ 47- และ TG - PIs: RTV-boosted PIs • ตรวจ fasting lipid profile modifications เชน่ คมุ • ถ้าจำ� เป็นตอ้ งใช้ 75% และสามารถเกิดจาก • HDL เพิ่มข้นึ เมอื่ ใช้ ATV, ทุกชนดิ ยกเวน้ ATV/r กอ่ นเริม่ ยาและ 3-6 อาหาร ออกกำ� ลังกาย simvastatin หรอื NRTIs และ NNRTIs ได้ DRV, LPV, SQV ท่ี จะมกี ารเพมิ่ ของ LDL, เดือนหลงั เร่มิ ยา จากน้นั งดสบู บุหรี่ atorvastatin ให้ลดขนาด - PIs > NNRTIs boosting ดว้ ย RTV TG นอ้ ยกวา่ ชนดิ อนื่ ๆ ตรวจทุกปีหรืออาจบ่อย • เปลี่ยนสูตรยาเป็นสูตรท่ี ลง และระมดั ระวังภาวะ - EFV > NVP • d4T เพม่ิ TG, LDL และ TC ข้ึนในผู้ป่วยท่ีมีปัจจัย มผี ลนอ้ ยตอ่ ภาวะไขมนั สงู rhabdomyolysis - d4T > AZT > ABC > • EFV, NVP เพมิ่ LDL, TC, เสีย่ ง • ให้การรักษาด้วยยาตาม TDF TG และ HDL โดย EFV แนวทางการรักษาของ มีข้อแทรกซ้อนมากกว่า ประเทศ125 NVP มาก Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผใู้ หญ่ติดเชื้อเอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปัจจยั เส่ียง การป้องกนั การรักษา หมายเหตุ126Insulin resistance/diabetes • เกดิ หลงั รบั ยาหลาย • มีภาวะ hyperglycemia • หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็น • ควบคุมอาหารและออกmellitus สัปดาห์ถงึ หลายเดอื น • มีประวัติเบาหวานใน สาเหตุ กำ� ลงั กายสาเหตุ • มี polyuria, polydipsia, ครอบครัว • ตรวจ FBS ก่อนเร่ิมยา • พิจารณาเปล่ียนยาอ่ืนd4T, AZT และ PIs บางชนดิ polyphagia, fatigue 1-3 เดือน หลังเริ่มยา แทน d4T, AZTพบ 3-5% จากน้ันทุก 3-6 เดอื น • พิจารณาเปลี่ยนสูตรยา เป็น NNRTIs • ให้การรักษาเบาหวาน ด้วยยากลุ่ม metformin, glitazones, sulfonylurea และ insulinPeripheral neuropathy • เ กิ ด ห ลั ง รั บ ย า ห ล า ย • เคยเป็น peripheral • หลีกเล่ียงการใช้ยาท่ีเป็น • พิจารณาหยุดหรอืสาเหตุ สัปดาห์ถงึ หลายเดอื น neuropathy สาเหตใุ นผปู้ ว่ ยทมี่ ปี จั จยั เปลยี่ นยาตา้ นไวรสั เมื่อddI พบ 12-34%, d4T พบ • เกิดเร็วข้ึนในผู้ป่วยที่มี • ผู้ป่วย advanced HIV เสยี่ งของภาวะน้ี อาการเปน็ มากขน้ึ52% ในการรักษาแบบ neuropathy มาก่อน disease • หลีกเล่ียงการใช้ยาเหล่า • พจิ ารณารกั ษาดว้ ยยาตอ่monotherapy พบเพม่ิ ข้ึน • มีอาการชาของเท้าและ • ใช้ d4T ร่วมกับ ddI นีร้ ว่ มกัน ไปนี้ gabapentin, tricyclicเมือ่ ใชย้ านานขนึ้ นวิ้ เทา้ อาจมอี าการปวด • การใชย้ าท่ีทำ� ให้ระดบั antidepressants, แบบ painful neuropathy intracellular activities lamotrigine, ของเท้าและน่อง เกิด ของ ddI เพ่มิ ขึน้ เชน่ oxycarbamazepine, น้อยกบั แขนและมอื TDF, hydroxyurea, topiramate, tramadol, • บางรายเป็นรุนแรงจน ribavirin narcotic analgesics, เดินไม่ได้ บางรายมี capsaicin cream, topical อาการถาวรถงึ แมจ้ ะหยดุ lidocaine ยาตา้ นไวรสั ทเ่ี ปน็ สาเหตุ แลว้

ภาวะ/สาเหตุ อาการและอาการแสดง ปจั จัยเส่ยี ง การปอ้ งกัน การรกั ษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Osteonecrosis • อาการค่อยๆ เป็นโดยมี • Advanced AIDS • กำ� จดั ปจั จยั เสยี่ งดงั กลา่ ว • Conservative management: ลดนำ�้ หนกั ทก่ี ดลงบนขอ้ สาเหตุ periarticular pain จาก • ใช้ steroids เช่น หยดุ ใช้ steroid งด นน้ั กำ� จัดหรือลดปจั จยั เส่ียง ใช้ยาแก้ปวดเทา่ ทีจ่ �ำเปน็ อาจเกดิ จาก old PIs แตย่ งั น้อยจนถึงปานกลาง • อายมุ าก สรุ าและแอลกอฮอล์ • Surgical intervention: สรปุ ไมไ่ ดว้ า่ เปน็ จากยาหรอื อาการปวดข้อเรม่ิ จาก • โรคเบาหวาน การตดิ เช้ือ HIV เอง การรับน�้ำหนกั หรือ • ด่มื แอลกอฮอล์ • รายท่ีไม่มีอาการโดยมี - Early stages ใช้วิธี core decompression และ/หรอื • พบ symptomatic เคล่อื นไหวของขอ้ นนั้ ๆ • มภี าวะhyperlipidemia พยาธิสภาพน้อยกว่า bone grafting osteonecrosis0.08-1.33% • 85% เกดิ ท่ี femoral head 15% ของ bone head ให้ - Severe และ debilitating disease ใชว้ ิธี total joint และ พบ asymptomatic ขา้ งเดยี วหรอื สองขา้ ง แต่ ตดิ ตามดว้ ย MRI ทกุ 3-6 arthroplasty osteonecrosis 4% จาก อาจเกิดกับกระดูกหรือ เดอื น นาน 1 ปแี ละทกุ 6 การตรวจ MRI ขอ้ ส่วนอื่น เดือน อีก1 ปี จากน้ัน ตรวจปลี ะครั้ง Cardiovascular effects, • เกิดหลังใช้ยาเป็นเวลา • ปัจจัยเส่ียงอ่ืนๆ ท่ีมีผล • ประเมิน cardiac risk • วนิ จิ ฉัย ปอ้ งกนั และรักษาภาวะเสีย่ ง เชน่ including myocardial นานเป็นเดอื นเป็นปี ตอ่ CVD เชน่ สงู อายุ การ factors ของผู้ปว่ ย hyperlipidemia, hypertension, insulin resistance/ infarction (MI), • อาการของ coronary สูบบุหร่ี ความดันโลหิต • พิจารณาการใช้สูตรยาท่ี diabetes mellitus cerebrovascular accidents artery disease หรอื cer- สงู เบาหวาน ไขมนั สงู มีผลน้อยต่อระดับไขมัน • ประเมนิ cardiac risk factors (CVA) ebrovascular accidents • ประวตั มิ ี coronary artery ในเลอื ด • แนะน�ำ lifestyle modifications เชน่ คุมอาหาร ออก สาเหตุ พบความสัมพันธ์ disease มาก่อน • เฝา้ ระวังการเกิด กำ� ลังกาย งดสูบบุหรี่ ของยากับโรค ดังน้ี • ประวัติ premature hyperlipidemia หรือ • เปลย่ี นสูตรยาต้านไวรัสเปน็ สตู รที่มีผลทาง • PIs กบั MI และ CVA coronary artery disease hyperglycemia cardiovascular effects นอ้ ย เช่น NNRTIs หรอื • ABC กับ MI ในครอบครัว • lifestyle modification เชน่ ATV-based regimen และหลกี เล่ยี งการใช้ d4T • ddI กบั MI ใน คมุ อาหาร ออกกำ� ลงั กาย observational studies งดสูบบหุ ร่ี แต่ไม่พบจาก RCT • MI พบ 0.3-0.6% ต่อปี • CVA พบ 0.1% ตอ่ ปี127 Management of HIV-Infected Adult 3

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.12.1 การดแู ลและป้องกนั ผลข้างเคยี งระยะยาว (การเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือด) เน่ืองจากผู้ป่วยใช้ยามานาน มีชีวิตยืนยาวขึ้น ส่งผลให้พบผลข้างเคียงของการ รักษาในระยะยาวบอ่ ยข้นึ โดยเฉพาะความผิดปกติทางเมตาบอลกิ เชน่ โคเลสเตอรอล และไตรกลเี ซอรไ์ รดท์ สี่ งู ขนึ้ ซง่ึ สมั พนั ธก์ บั โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดเชน่ เดยี วกบั ประชากร ท่ัวไป ความเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาจสูงกว่าผู้ท่ี ไม่ตดิ เชอ้ื เนื่องจากผลแทรกซ้อนของยาตา้ นไวรสั พบวา่ ผูท้ ีไ่ ดร้ บั การรกั ษาด้วยยาต้าน ไวรสั สตู ร PIs รว่ มดว้ ย จะมคี วามเสย่ี งเพม่ิ ขน้ึ 1.7-2.3 เทา่ ดงั นน้ั ควรประเมนิ ความเสยี่ ง ของการเกดิ เรอื่ งหลอดเลอื ดหวั ใจและสมองในอนาคต เพอื่ วางแผนปอ้ งกนั และการรกั ษา เชน่ การประเมนิ ความเสย่ี งตามแนวทางของ National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) ความเสยี่ งของการเกิดโรคหวั ใจและหลอด เลือดที่ 10 ปตี ามการศกึ ษา Framingham เป็นตน้ หลังประเมนิ ความเสีย่ งแลว้ ให้พิจารณาระดับ LDL ตามแผนภูมทิ ่ี 3.2 โดยผู้ป่วย ท่ีมีความเสี่ยงสูงหรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว รวมท้ังในผู้ป่วยท่ีไม่มีโรคหัวใจ และหลอดเลอื ดแตม่ คี วามเสี่ยงที่ 10 ปี มากกว่าร้อยละ 20 และผู้ปว่ ยทีม่ ีโรคเบาหวาน หรอื มโี รคหลอดเลอื ดแขง็ บรเิ วณอนื่ ถอื วา่ เปน็ กลมุ่ ทตี่ อ้ งควบคมุ LDL-C ตำ่� กวา่ 80 mg/ dL เชน่ กนั การรกั ษา ควรเรม่ิ ดว้ ยการรกั ษาแบบไมใ่ ชย้ าเปน็ อนั ดบั แรก ดว้ ยการควบคมุ อาหาร การปรบั เปล่ียนพฤติกรรม (lifestyle modification) และพิจารณาเปลย่ี นยาตา้ นไวรัสเป็นสตู รท่มี ี ผลต่อระดบั ไขมนั น้อยกว่าและยังสามารถควบคมุ ไวรัสได้ และการรกั ษาดว้ ยยา ยกเว้น ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาอย่างรีบด่วน เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ LDL สงู มากเกนิ 220 mg/dL ทอี่ าจจำ� เปน็ ตอ้ งรบี พจิ ารณาการรกั ษาดว้ ยยา ยาทสี่ ามารถ ป้องกนั primary และ secondary coronary prevention คือกลุ่ม statin ดังนน้ั จึงเปน็ ยา ที่ควรเลือกเป็นชนิดแรก หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ ให้พิจารณารักษา และลดระดบั LDL ใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมายแผนภมู ิท่ี 3.2 โดยกรณที ีผ่ ูท้ ม่ี ีความเสี่ยงและใช้ ยาแล้ว LDL ไมล่ ดลงใหป้ รกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญ 128

แผนภูมทิ ี่ 3.2 การรักษาและการปอ้ งกันโรคหัวใจและหลอดเลอื ด Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ประเมินความเสยี่ งการเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ใน 10 ป1 ปรับลด แนะนำเรอ่ื งอาหาร เปล่ียนแปลงพฤติกรรม การสูบบุหรี่ แนะนำปรบั สตู รยาตา นไวรสั หากความเสย่ี งโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ใน 10 ปข า งหนา มากกวา 20%2 คน หาปจ จัยเสี่ยงทส่ี ามารถเปลี่ยนแปลงได น้ำตาลในเลอื ด ความดนั โลหิต ไขมันในเลือด ตรวจยนื ยัน ใหก ารรกั ษาดว ยยา หากมโี รคหลอดเลือด การวินิจฉยั โรคเบาหวาน รักษาดวยยา และใหการรักษา หาก SBP > 140 mmHg หวั ใจแลว เปน เบาหวานชนิดที่ 2 หรือ เปา หมายการรักษา หรือ DBP > 90 mmHg ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจ HbA1C < 6.5-7.0% ใน 10 ปขางหนา มากกวา 20% เปาหมายการรกั ษา หากเปนเบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจ กรณอี น่ื ๆ เปา หมายการรกั ษา3 (mg/dL) โรคไตเส่อื มเรอ้ื รงั ระดับไขมนั ในเลอื ด4 ระดบั ที่เหมาะสม มาตรฐาน SBP < 130 mmHg SBP < 140 mmHg โคเลสเตอรอลรวม < 155 < 190129 DBP < 80 mmHg DBP < 90 mmHg LDL < 80 < 115 Management of HIV-Infected Adult 3

3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 หมายเหต:ุ 1. ประเมนิ ความเสยี่ งการเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ใน 10 ปี ความเสยี่ งของการเกดิ โรคหวั ใจและหลอด เลอื ดที่ 10 ปขี องผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี ตามการศกึ ษา Framingham อา่ นไดท้ ี่ www.cphiv.dk/tools.aspx 2. แนะนำ� ปรับสตู รยาตา้ นไวรสั ดงั นี้ ก. เปลีย่ น PI/r เป็นกลมุ่ NNRTIs, RAL หรือยา PI/r ทมี่ ผี ลการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิกนอ้ ย ข. เปลยี่ น d4T เปน็ AZT, TDF หรอื ABC 3. เปา้ หมายการรกั ษากำ� หนดไวเ้ ปน็ แนวทาง ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งรกั ษาใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมายเสมอ ตอ้ งพจิ ารณา ปจั จยั ตา่ งๆ รว่ มดว้ ย กรณที ใ่ี ชว้ ธิ คี ำ� นวณ LDL ตอ้ งระวงั ในภาวะทม่ี รี ะดบั ไตรกลเี ซอไรดส์ งู มากกวา่ 400 mg/dL จะทำ� ใหผ้ ลการตรวจ LDL จากการคำ� นวณผดิ พลาดได้ [คำ� นวณจาก LDL = TC - HDL - (TG/5)] ในกลุม่ น้คี วรพจิ ารณาเพิ่มระดบั เป้าหมายระดบั ไขมนั LDL ไปอกี 30 mg/dL (Ref) 4. ไม่มีการก�ำหนดเป้าหมายระดับไตรกลีเซอไรด์ในการรักษาไว้ชัดเจน เนื่องจากระดับไตรกลีเซอไรด์ สูงยังเป็นความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจที่ไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตามหากมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูง มากกว่า 500 mg/dL พิจารณาปรับสูตรยาต้านไวรัสท่ีเหมาะสมและพิจารณาให้ยาลดระดับ ไตรกลเี ซอไรด์ เพราะระดับไตรกลีเซอไรด์ทสี่ งู มากอาจก่อให้เกดิ ตับออ่ นอบั เสบได้การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว ตารางท่ี 3.16 การใชย้ าลดไขมัน ชนดิ ยา ข่อื ยา ขนาดยาทวั่ ไป อาการ เมื่อใช้รว่ มกับยา PI เมื่อใชร้ ่วมกับยา ข้างเคียง NNRTI Statin Atorvastatin 10-80 mg/day อาการทาง เรมิ่ ดว้ ยขนาดตำ�่ ๆ1 อาจตอ้ งใชข้ นาดยาสงู 2 ทางเดินอาหาร (สงู สดุ 40 mg/day) Fluvastatin 20-80 mg/day ปวดศีรษะ อาจตอ้ งใชข้ นาดยาสงู 2 อาจตอ้ งใชข้ นาดยาสงู 2 Pravastatin 20-80 mg/day นอนไมห่ ลบั อาจตอ้ งใชข้ นาดยาสงู 2,3 อาจตอ้ งใชข้ นาดยาสงู 2 Rosuvastatin 5-40 mg/day กลา้ มเน้ือ เร่มิ ดว้ ยขนาดต่�ำๆ1 เร่ิมดว้ ยขนาดต�่ำๆ1 อักเสบ (สงู สดุ 20 mg/day) Simvastatin 10-40 mg/day ตับอกั เสบ ห้ามใช้ อาจตอ้ งใชข้ นาดยาสงู 2 Cholesterol Ezetimide 10 mg/day อาการทาง ไมม่ ปี ฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยากบั ยาตา้ นไวรสั uptake ทางเดนิ อาหาร หมายเหต:ุ 1. ยาต้านไวรสั เพมิ่ ระดบั ยา statin ทำ� ใหเ้ กิดพิษของยา statin ได้ ใหพ้ จิ ารณาเริ่มด้วยขนาดต�่ำๆ ก่อน จึงค่อยปรับขนาดยาขนึ้ 2. ยาต้านไวรัสลดระดับยา statin ท�ำให้ลดผลของยา statin ใหพ้ จิ ารณาปรับขนาดยา statin ขึ้นจนได้ เกณฑ์ท่ตี อ้ งการ 3. ยกเว้นถา้ ใช้รว่ มกบั ยา DRV/r ควรเริ่ม pravastatin ด้วยขนาดต�่ำกอ่ น 130

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 33.13 การกนิ ยาต้านไวรัสอยา่ งตอ่ เน่ืองและสม่�ำเสมอ Management of HIV-Infected Adult (Adherence to antiretroviral therapy)3.13.1 แนวทางการเพิ่ม adherence 1) มีทมี สหสาขาวิชาชพี ท่ผี ้ปู ่วยไว้วางใจในการเข้าถงึ และติดตามผูป้ ว่ ย 2) สร้างความสัมพันธ์ท่ีดีและความไว้วางใจระหว่างผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ 3) เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสิ่งแวดล้อม รวมท้ังด้านการเงินก่อนเร่ิมให้ยาต้านไวรัส โดยเน้นแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าต้องกินยาตลอดชีวิตและอธิบายถึงความส�ำคญั ของ adherence 4) ประเมินอุปสรรคท่ีส�ำคัญต่อ adherence ท่ีดี เช่น ลักษณะการท�ำงานของผปู้ ว่ ย ความกงั วลของผปู้ ว่ ยเรอื่ งคนรอบขา้ งจะรเู้ รอื่ งการตดิ เชอ้ื เอชไอวขี องตนเอง ภาวะเครียดหรอื ซมึ เศร้า เป็นตน้ และใหแ้ นวทางการแกไ้ ข 5) อธิบายผู้ป่วยเก่ียวกับรายละเอียดการกินยา เช่น จ�ำนวนเม็ดยา ความถี่ในการกินยาต่อวัน การกินยาก่อนหรือหลังอาหาร ผลข้างเคียงจากยาที่มีโอกาสพบได้ราคายา (ในกรณที จี่ ่ายคา่ ยาเอง) และการเกบ็ รักษายา เปน็ ตน้ และใหผ้ ู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเรอื่ งการกนิ ยาและชนดิ ยา 6) พยายามเลอื กสูตรยาที่กินงา่ ยและสะดวกกับผปู้ ่วย 7) ประเมนิ adherence ในการกนิ ยาของผปู้ ว่ ยทุกครั้งทีม่ าพบแพทย์ 8) ในกรณที เ่ี กดิ non-adherence ให้ประเมินชนิดของ non-adherence เช่น ลืมกินยาท้ังม้ือ กนิ ยาไม่ตรงเวลา กินยาไม่ตรงขนาด เปน็ ต้น และพยายามมองหาสาเหตุของ non-adherence ดังกล่าว เพอื่ หาแนวทางแกไ้ ขต่อไป 131

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.13.2 วิธกี ารประเมิน adherence การประเมิน adherence มีหลายวิธี โดยแบง่ เปน็ 2 กลมุ่ คอื วธิ ปี ระเมินโดยตรง ดงั แสดงตามตารางที่ 3.17 และวธิ ปี ระเมนิ โดยออ้ ม ดงั แสดงตามตารางท่ี 3.18 โดยแตล่ ะ วิธีมีความแม่นย�ำ ข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน การเลือกวิธีประเมินท่ีเหมาะสมส�ำหรับ ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย จะชว่ ยใหก้ ารประเมนิ adherence ของผปู้ ว่ ยถกู ตอ้ งและใกลเ้ คยี งความ เปน็ จรงิ มากขน้ึ อยา่ งไรก็ตาม การวดั adherence ควรใช้เครื่องมือในการวดั มากกว่า 1 ชนิด เนื่องจากเคร่ืองมอื แต่ละชนิดมีข้อจ�ำกัดและหลักในการวัด adherence ทีแ่ ตกตา่ ง กัน ได้แก่ เครื่องมือวัดข้อมลู adherence ท่ีองิ จากการประเมนิ ของบคุ คล เช่น visual analogue scale, self report, บนั ทกึ เวลากนิ ยา และการประเมนิ จากแพทย์ หรอื บคุ ลากร ทางการแพทย์ เปน็ ตน้ และเครอื่ งมอื วดั ขอ้ มลู adherence ทไ่ี มอ่ งิ การประเมนิ ของบคุ คล เชน่ การตดิ ตามการกนิ ยาโดยใชอ้ ปุ กรณอ์ เิ ลก็ โทรนกิ สบ์ นั ทกึ ทางเภสชั กรรมของจำ� นวน ยาท่ีมารับใหม่ การนับเม็ดยา เปน็ ตน้ ในการเลือกเครอ่ื งมอื จงึ ควรเลอื กเครอื่ งมอื ที่มา จากแตล่ ะหลกั การ เชน่ เลือกการนับเม็ดยา ร่วมกบั บนั ทึกเวลากินยา เป็นตน้ การพจิ ารณาว่าผูป้ ่วยแตล่ ะรายมี adherence ที่ดหี รอื ไมน่ ัน้ สามารถประเมนิ ได้ จากความคลาดเคลื่อนในการกินยาโดยต้องไม่ก่อนเวลาหรือเกินกว่าเวลาที่ก�ำหนด 30 นาที และไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งคำ� นงึ ว่ายาทผี่ ู้ปว่ ยกินนัน้ มีค่าครง่ึ ชีวติ สน้ั หรือยาว หรือสามารถ อยใู่ นรา่ งกายไดน้ านมากนอ้ ยเพยี งใด ทงั้ นเ้ี พอื่ ใหไ้ ดข้ อ้ ยตุ แิ ละสามารถนำ� ผลการประเมนิ มาใชอ้ ้างอิงในภาพรวมได้ เม่ือไดผ้ ลการวดั สามารถนำ� มาคำ� นวณหา % adherence ได้ ดังสตู ร % adherence = จำ� นวน dose ยาทผี่ ปู้ ว่ ยบนั ทกึ การกนิ ในชว่ งเวลาทกี่ ำ� หนด จ�ำนวน dose ยาสทุ ธทิ จี่ ่ายใหแ้ ก่ผปู้ ว่ ยในช่วงเวลาท่กี �ำหนด 132

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3 เมื่อมีการใช้เครื่องมอื หลายชนิดวดั adherence และเครื่องมอื แต่ละชนิดมคี วาม Management of HIV-Infected Adultแตกตา่ งของขอ้ มลู ทไี่ ด้ บางเครอ่ื งมอื ใหข้ อ้ มลู ทมี่ ากเกนิ จรงิ ขณะทบี่ างเครอื่ งมอื ใหข้ อ้ มลูทนี่ อ้ ยเกนิ จรงิ การหาคา่ เฉลย่ี ของแตล่ ะวธิ รี ว่ มกนั อาจทำ� ใหไ้ ดค้ า่ adherence ทไ่ี มส่ ะทอ้ นความจรงิ ด้วยเหตุนี้การคดิ ค่า adherence ท่วี ัดจากเครือ่ งมอื หลายชนิดควรด�ำเนนิ การดังนี้ • เลือกเคร่ืองมือวัดที่พิจารณาแล้วน่าเช่ือถือท่ีสุด 1 เครื่องมือเอาไว้เป็นค่า มาตรฐาน • ภายหลงั จากวดั ค่า adherence แต่ละวธิ ีแลว้ ให้พิจารณาคา่ ทวี่ ดั ได้จากเคร่ือง มืออ่ืนๆ ท่ีไม่ใช่เคร่ืองมือมาตรฐานที่เลือกไว้ หากค่าน้ันไม่มีความแตกต่าง จากค่าของเครอ่ื งมือมาตรฐานมากนกั ใหน้ ำ� ค่าท่ีได้ทุกคา่ มาหาค่าเฉลี่ย • หากคา่ ทไ่ี ดจ้ ากเครอ่ื งมอื วดั ทไ่ี มใ่ ชเ่ ครอื่ งมอื มาตรฐานทเ่ี ลอื กไวม้ คี วามแตกตา่ ง จากเคร่ืองมอื มาตรฐานมาก ให้น�ำคา่ adherence จากทกุ เครอ่ื งมอื (รวมทั้ง ทไี่ ด้จากเคร่อื งมือมาตรฐาน) มาหาคา่ เฉลย่ี เมอื่ ไดค้ า่ เฉล่ียแลว้ ใหน้ ำ� ไปบวก กับค่ามาตรฐานอกี ครง้ั เม่ือได้ผลลัพธเ์ ทา่ ไรใหห้ ารด้วย 2 อีกครงั้ กจ็ ะได้คา่ adherence ที่ใกล้เคยี งความจริงทส่ี ุด ในกรณผี ปู้ ว่ ยกนิ ยาตา้ นไวรสั ทไี่ มใ่ ช่ fixed dose combination ใหว้ ดั คา่ adherenceยาแต่ละตัวด้วยเคร่ืองมือที่เลือกมาทั้งหมด จากน้ันให้หาค่าเฉลี่ย adherence ของยาแต่ละตัวตามวิธีที่ก�ำหนด เม่ือได้ค่า adherence ของยาแต่ละตัวแล้วค่อยน�ำมาหาค่าเฉลี่ยรวมอกี ครงั้ จึงจะได้ adherence ทีแ่ ทจ้ รงิ ของผ้ปู ว่ ย 133

การดแู ลรกั ษาผใู้ หญ่ตดิ เช้อื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ตารางที่ 3.17 การประเมนิ adherence โดยวิธีตรง และขอ้ ดี/ขอ้ เสียของแต่ละวธิ ี134วธิ ีการประเมิน ข้อดี ข้อเสีย หมายเหตุ1. การตรวจวัด • เป็นตัวช้ีวัดของผลการรักษาซ่ึงเป็นท่ี • มีค่าใช้จ่ายสูงมาก • มสี มมตฐิ านวา่ หากผปู้ ว่ ยมaี dherence ดีปริมาณไวรสั ใน ยอมรับอย่างกว้างขวางในการวิจัย • มีสถานท่ีท่ีสามารถตรวจได้จ�ำนวนจ�ำกัด ท�ำให้ จะตรวจพบ VL นอ้ ยมากจนตรวจไม่พบเลอื ด (VL assay) ทางคลินกิ ยังไมส่ ามารถให้บริการไดท้ วั่ ถงึ (undetectable level) • ใชเ้ ปน็ gold standard ในการประเมนิ • ยงั มีปจั จยั อืน่ ๆ ทสี่ ง่ ผลกระทบตอ่ ค่า VL เชน่ ผู้ adherence ป่วยอาจจะได้รับเช้ือท่ีดื้อยาต้ังแต่เร่ิมต้นการ รกั ษาทำ� ให้ VL ไม่ลดลงแมจ้ ะมี adherence ดี2. การตรวจวัด • วัดระดับ/ปริมาณของยาท่ีมีอยู่ใน • ไม่สามารถบอกได้แม่นยำ� วา่ ผปู้ ว่ ยมี adherence • เปน็ วธิ กี ารวดั ระดบั ยาในเลอื ดของผปู้ ว่ ยระดบั ยาในเลอื ด เลอื ดได้โดยตรง ท�ำให้ทราบระดับยา ดี เชน่ ผปู้ ว่ ยอาจจะไมไ่ ดก้ นิ ยาทกุ 12 ชว่ั โมงหรอื โดยตรง(therapeutic drug ในเลือดในช่วงเวลาที่เก็บตัวอย่าง ผปู้ ว่ ยอาจจะหยดุ กนิ ยาในบางชว่ งแตก่ ลบั มากนิmonitoring) เลอื ดมาวเิ คราะห์ อย่างถูกต้องในช่วงเวลาก่อนท่ีจะมาตรวจท�ำให้ ตรวจวดั ระดบั ยาในเลอื ดไดผ้ ลอยใู่ นระดบั ทร่ี กั ษาได้ • มคี วามจำ� เพาะสำ� หรบั การตรวจวดั ยาแตล่ ะชนดิ • คา่ ใชจ้ ่ายสูง3. การใหผ้ ปู้ ว่ ย • สามารถประเมินไดว้ า่ ผูป้ ่วยมี • ตอ้ งใชบ้ ุคลากรจ�ำนวนมาก กินยาต่อหน้า adherence ดีจรงิ หรือไม่ • ผปู้ ว่ ยต้องเดนิ ทางมายังสถานบริการสุขภาพ (DOT) โดยเป็น • ตอ้ งอาศัยความรว่ มมอื จากญาติ การกนิ ยาตอ่ หนา้ • ในกรณกี นิ ยาตอ่ หนา้ บคุ ลากรมกั จะใชไ้ ดด้ เี ฉพาะ บุคลากรทางการ แพทยห์ รือญาติ ในสถานทท่ี ผี่ ปู้ ว่ ยอยอู่ าศยั ซงึ่ มบี คุ ลากรดแู ลอยดู่ ว้ ย เตม็ เวลา เชน่ ในเรอื นจำ� หรอื โรงพยาบาล เปน็ ตน้

ตารางที่ 3.18 การประเมิน adherence โดยวิธอี อ้ ม และขอ้ ดี/ขอ้ เสียของแต่ละวิธี Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 วิธกี ารประเมิน ข้อดี ขอ้ เสยี หมายเหตุ 1. การรายงานโดยผูป้ ่วย • สะดวก รวดเรว็ ประหยดั • ขาดความแม่นยำ� เน่ืองจากผ้ปู ่วยมกั จำ� ไมไ่ ด้ • ควรจดั ใหม้ บี รรยากาศทเี่ ปน็ มติ ร (self report) • ผลการประเมนิ มกั จะสงู กวา่ ความเปน็ จรงิ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ย ระหวา่ งการประเมนิ โดยไมม่ งุ่ ที่ เกรงวา่ จะถกู ตำ� หนิ จะจบั ผดิ หรือต�ำหนผิ ปู้ ว่ ย 2. การนับเม็ดยา • ง่าย ประหยดั เปน็ รูปธรรม • ไมส่ ามารถบอกไดแ้ มน่ ยำ� ว่าผปู้ ว่ ยมี adherence ดี เช่น • ควรให้ยาจ�ำนวนเท่ากับที่กินใน (pill counts) ผู้ปว่ ยอาจเทยาทิ้ง (pill dumping) หรือแบง่ ยาให้ผอู้ ืน่ กิน การนดั แต่ละคร้ัง เชน่ นัด 7 วัน • บอกไมไ่ ดว้ ่ากินยาตรงเวลาหรือไม่ ก็ใหย้ าพอสำ� หรับ 7 วนั เพ่ือให้ • ต้องเตรียมขวดยาให้ผปู้ ่วย แนใ่ จวา่ ไม่มี pill dumping • ผลการประเมนิ มกั จะสงู กวา่ ความเปน็ จรงิ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ย เกรงว่าจะถกู ต�ำหนิ 3. บนั ทกึ เวลากนิ ยา • ทราบเวลาท่กี นิ ยาทุกมือ้ • ตอ้ งอาศัยความรว่ มมือของผู้ปว่ ย (pill taking record) • ลดปญั หาการจำ� ไมไ่ ด้ • ผปู้ ว่ ยทสี่ ายตาไมด่ หี รอื อา่ น/เขยี นหนังสือไมไ่ ดจ้ ะบนั ทกึ ไมส่ ะดวก 4. บันทึกทางเภสัชกรรม • เป็นรปู ธรรม • ไม่สามารถบอกได้แม่นยำ� วา่ ผู้ปว่ ยมี adherence ดี เชน่ ของจ�ำนวนยาท่ีมารับ ผู้ป่วยอาจเทยาทิ้ง (pill dumping) หรือแบ่งยาใหผ้ ้อู น่ื กิน ใหม่ (pharmacy refill records) • บอกไม่ได้วา่ กินยาตรงเวลาหรือไม่ • ต้องมีระบบบันทึกการจ่ายยาท่ีสมบูรณ์และเจ้าหน้าที่135 เภสัชกรรมท่ีเพียงพอ • ผลการประเมนิ มกั จะสงู กวา่ ความเปน็ จรงิ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ย เกรงว่าจะถูกตำ� หนิ Management of HIV-Infected Adult 3

การดูแลรักษาผใู้ หญต่ ิดเชอ้ื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557วธิ ีการประเมิน ขอ้ ดี ข้อเสยี หมายเหตุ1365. การติดตามการกินยา • มีบันทึกเวลาอย่างละเอียด • มรี าคาแพงมาก • ตวั อย่างเชน่ MEMSโดยใชอ้ ุปกรณ์ ทุกคร้ัง หากผู้ป่วยกินยาทุก • สิ่งท่ีวัดได้คือจ�ำนวนครั้งที่ฝาขวดยาถูกเปิด ไม่ได้ยืนยัน (medication events monitoringอเิ ลก็ โทรนกิ ส์ (electronic คร้ังทม่ี กี ารเปิดฝาขวดยา ว่าผ้ปู ว่ ยกนิ ยาทุกครงั้ ท่มี กี ารเปดิ ฝาขวด system) capsdrug monitoring) • ไมไ่ ดว้ ัดขนาดยาท่ผี ูป้ ว่ ยกิน6. การมาตรวจตามนดั • ทราบวา่ ผปู้ ว่ ยมาตรวจและรบั • ไมท่ ราบจ�ำนวนยาและเวลาทีก่ นิ (follow up appointment) ยาตามกำ� หนดนดั หรอื ไม่ • ผปู้ ว่ ยมารับยาแตอ่ าจไมก่ ินยา • ผปู้ ว่ ยไมม่ าตรวจตามกำ� หนดนดั แตอ่ าจมยี าเหลอื จากครง้ั กอ่ นๆ7. Visual analogue scale • ข้อมูลท่ีได้มีความสัมพันธ์กับ • ยุ่งยากในการใช้ ต้องอธิบายหลักการให้ผู้ป่วยรับทราบ ขอ้ มูลการวัดจากอปุ กรณ์ โดยละเอียดจงึ จะใชไ้ ดถ้ ูกต้อง อเิ ลก็ โทรนกิ ส์ และ self report • ผู้ปว่ ยต้องใช้ทกั ษะหลายอย่างในการประเมิน8. การประเมินโดยแพทย์ • สะดวก และงา่ ยตอ่ การปฏบิ ตั ิ • ข้อมูลทไ่ี ดไ้ มส่ มั พนั ธ์กบั adherence ท่ีแท้จริง หรอื บุคลากรทางการ แพทย์ (provider estimation)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 33.14 Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Management of HIV-Infected Adult ภาวะ IRIS เปน็ กลมุ่ อาการทเี่ กดิ ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู ติ า้ นทานตำ่� โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยเอดส์ทมี่ กี ารติดเช้อื ฉวยโอกาสรว่ มด้วย เมอื่ ไดร้ ับยาต้านไวรัส จะท�ำใหภ้ ูมติ ้านทานของผปู้ ่วยนน้ั ๆ ดีข้ึน ภูมิต้านทานท่ดี ีขึ้นนอ้ี าจท�ำให้เกิดภาวะการอกั เสบเกิดข้นึ ในตำ� แหนง่ทีม่ กี ารติดเช้อื ฉวยโอกาสซ่อนเร้นอยู่ตารางท่ี 3.19 การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อในกรณีท่ีเกิดภาวะ Immune reconstitution inflammatory syndrome หรือ IRISDefinition• ภาวะ IRIS เปน็ กลุ่มอาการที่เกดิ ข้นึ ในผูป้ ่วยท่ีมีภูมติ ้านทานต�ำ่ โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยเอดส์ทม่ี ีการ ติดเช้ือฉวยโอกาสร่วมด้วย เมื่อได้รับยาต้านไวรัส จะท�ำให้ภูมิต้านทานของผู้ป่วยน้ันๆ ดีขึ้น ภูมติ า้ นทานที่ดีขึน้ นี้ อาจท�ำให้เกิดการอกั เสบในตำ� แหนง่ ท่มี ีการติดเชอ้ื ฉวยโอกาสซอ่ นเร้นอยู่ลกั ษณะภาวะ IRIS อาจเกดิ ขึน้ ไดใ้ น 2 ลักษณะ• Unmasking IRIS เป็นการแสดงอาการของโรคติดเชอื้ ฉวยโอกาสทซ่ี ่อนเรน้ อยหู่ ลงั จากท่ผี ปู้ ว่ ยได้ รบั ยาตา้ นไวรัส เชน่ การเกดิ วณั โรค หลังจากไดย้ าตา้ นไวรัสในช่วง 3-6 เดอื นแรก• Paradoxical IRIS ภาวะการอกั เสบของโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสเดมิ ทรี่ กั ษาดขี น้ึ แลว้ และโรคนนั้ แยล่ ง หลังจากได้รับยาต้านไวรัสไประยะหนึ่ง ซึ่งการอักเสบนี้อาจจะแย่ลงที่ต�ำแหน่งเดิมหรืออาจจะ เป็นท่ีใหม่ก็ได้ เช่น เป็นวัณโรคต่อมน้�ำเหลืองที่อาการดีขึ้นหลังให้ยาวัณโรค และมีอาการต่อม นำ้� เหลืองโตขน้ึ มาใหมห่ ลังจากไดย้ าตา้ นไวรสัข้อควรทราบ• เช้ือท่พี บบอ่ ย ไดแ้ ก่ mycobacterium (TB หรือ MAC) และ cryptococcus• อาการมักเกิดขน้ึ ภายใน 3-6 เดอื นแรกหลงั ไดร้ ับยาต้านไวรัส• มักพบในผตู้ ดิ เชื้อท่ีมรี ะดับ CD4 ก่อนการรักษาตำ�่ กวา่ 50-100 cells/mm3• ความเส่ียงจะเพม่ิ ขนึ้ ในกรณี o เร่ิมยาตา้ นไวรสั ใกลเ้ คยี งกับการรกั ษาการตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส o กรณมี ีระดบั เม็ดเลอื ดขาวชนิด CD4 เพิ่มอยา่ งรวดเรว็ ภายในเดอื นแรกๆ ของการรักษา• บางกรณี สามารถพบ IRIS ท่ีไม่เก่ียวข้องกับการติดเชื้อ เช่น ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Grave’s disease) 137

3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การวินจิ ฉยั ควรนกึ ถงึ ภาวะ IRIS ในผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการแสดงใหมๆ่ หรอื มอี าการทแ่ี ยล่ งหลงั ทเ่ี พง่ิ จะไดร้ บั การรกั ษา ดว้ ยยาตา้ นไวรสั - การวินิจฉยั ตอ้ งอาศัยการแยกโรคฉวยโอกาสอืน่ ๆ ออกไปก่อน การรักษา การรกั ษาภาวะ IRIS ข้นึ กบั เป็นภาวะ IRIS ลกั ษณะใด • กรณตี รวจเชอื้ ฉวยโอกาสได้ ให้รักษาโรคตดิ เช้อื ฉวยโอกาสน้นั ๆ • กรณตี รวจไมเ่ จอเชอื้ ฉวยโอกาส เขา้ เกณฑ์ paradoxical IRIS ใหร้ กั ษาภาวะอกั เสบเปน็ สำ� คญั เชน่ NSAIDs หรือ short course corticosteroids • โดยทว่ั ไปภาวะ IRIS ไมต่ อ้ งหยดุ ยาต้านไวรสั ยกเวน้ กรณี o เกดิ รุนแรงถึงชวี ิต เชน่ สมองบวมมาก o ทางเดนิ หายใจอุดก้นั อาจจะจ�ำเปน็ ตอ้ งหยุดยาต้านไวรัสระยะสัน้ ร่วมกับการให้ systemic corticosteroidsการ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว ตารางท่ี 3.20 อาการทางคลินกิ ของ IRIS โดยแบง่ ตามเช้ือกอ่ โรค โรคหรือเชอื้ กอ่ โรค อาการทางคลินิก Tuberculosis มีอาการ paradoxical reaction หลังเร่ิมยาต้านไวรสั [ไขเ้ รื้อรงั (มากกวา่ 38.5oC), มีอาการทางปอดเพ่ิมขึ้น, ต่อมน้�ำเหลืองโตอักเสบเพ่ิมขึ้น, cutaneous lesions, ascites, CXR worsening], tuberculoma, inflammatory bowel perforation, serositis, psoas abscess MAC และการติดเช้ือ Localized lymphadenitis, necrotizing subcutaneous nodules, atypical mycobacteria endobronchial tumors, small bowel involvement, paravertebral อืน่ ๆ abscesses, osteomyelitis, arthritis, focal brain lesion, ileitis CMV CMV retinitis ทงั้ ทีร่ ะดับ CD4 สงู ขึน้ แลว้ , immune recovery vitreitis, immune recovery uveitis, CMV pneumonitis ทีเ่ ปน็ เร็วและอาการไม่ เหมอื นทั่วไป เกดิ หลังได้ยาต้านไวรสั , pseudotumoral colitis, adenitis, encephalitis, cutaneous ulceration Hepatitis (B,C) ตับอักเสบก�ำเรบิ อาการแยล่ ง Parvovirus B19 Encephalitis, worsening anemia Herpes simplex Erosive herpes simplex encephalitis 138

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3โรคหรือเชือ้ กอ่ โรค อาการทางคลินกิVaricella zoster virus Acute retinal necrosis หลงั ได้รบั ยาต้านไวรัส, เพมิ่ การเกดิ งสู วัดหลงั ได้ ยาตา้ นไวรัสKaposi's sarcoma (KS) Worsening KS lesion with inflammation and edemaPML Inflammatory PML variantBK virus Hemorrhagic cystitisCryptococcus Recurrent meningitis หลงั ไดย้ าต้านไวรสั , pulmonary cryptococcosis, cutaneous cryptococcosis (recurrent abscesses), necrotizing mediastinal และ cervical lymphadenitis, intracranial cryptococcoma, intramedullary abscess, necrotizing pneumonitisPCP Pneumonitis (patchy aveolar or reticulonodular infiltrates)Skin yeasts FolliculitisSarcoidosis Worsening of sarcoidosis, pulmonary infiltrates, erythrema nodosum, Management of HIV-Infected Adult lymphadenopathy, interstitial nephritisToxoplasmosis EncephalitisLeishmaniasis Vitreitis, uveitis, post-kala-azar dermal leishmaniasisBartonella henselae Granulomatous splenitisLeprosy Leprosy cutaneous lesionsMicrosporidia KeratoconjunctivitisChlamydia trachomatis Reiter’s syndromeNon infectious etiology Grave diseases, SLE, vasculitis, relapsing Guillain-Barre’s syndrome, rheumatoid arthritis, polymyositis, alopecia universalis, cerebral vasculitis, hyperergic reaction (ต่อรอยสัก ส่ิงแปลกปลอม), pre-eclampsia, multiple eruptive dermatofibromas, eruptive cheilitis, Peyronie’s disease 139

3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางที่ 3.21 แนวทางการวนิ จิ ฉยั ภาวะ IRIS Paradoxical IRIS แนวทางการวินจิ ฉัย เกณฑ์ทไี่ ม่ใช่ IRIS 1. ได้รับการรักษาเช้ือฉวยโอกาสมาก่อนการ - การแย่ลงทางคลินิกท่ีอธิบายได้จากการรักษา รกั ษาดว้ ยยาต้านไวรัสเอชไอวี ท่ีไม่เหมาะสม 2. มอี าการ 1 ในขอ้ ตอ่ ไปนี้ - ผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสเอชไอวี และยา - มีอาการแย่ลงของการติดเชื้อหรือการ อ่นื ๆ อักเสบต่อเนื่องหลังจากการเร่ิมการรักษา - การติดเช้ือจากเช้ืออื่นๆ หรือการอักเสบจาก ด้วยยาตา้ นไวรสั เอชไอวี ภาวะอน่ื ๆ - มอี าการแยล่ งของอาการหรอื อาการแสดงที่ - การถอนการรักษาที่ได้ผลออกไป ไม่จ�ำเพาะทั้งทางคลินิกและการตรวจทาง - มคี วามลม้ เหลวจากการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั หอ้ งปฏิบตั กิ ารหรอื ทางรังสวี นิ จิ ฉยั ตา่ งๆ เอชไอวี - มีการเกิดขึ้นใหม่ของการติดเช้ือหรือการ อักเสบภายใน 1 ปีหลังเริม่ การรักษาด้วยยาการ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว ต้านไวรสั Unmasking IRIS แนวทางการวนิ ิจฉัย เกณฑ์ทไี่ ม่ใช่ IRIS 1. ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวีมา - การแยล่ งทางคลนิ กิ ของการตดิ เชอ้ื ทอ่ี ธบิ ายได้ ก่อนการเกดิ อาการ - ผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสเอชไอวีและยา 2. มีการเกิดการติดเชื้อหรือการอักเสบใหม่หลัง อืน่ ๆ เร่ิมการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรัสเอชไอวี - การติดเช้ือใหม่จากเช้ืออ่ืนๆ ที่สามารถตรวจ 3. มีการตรวจพบเชื้อก่อโรคน้ันๆ ต้ังแต่เริ่มการ พบไดท้ ่เี กดิ ข้นึ ภายหลัง รักษาด้วยยาตา้ นไวรสั เอชไอวี - มคี วามลม้ เหลวจากการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั 4. 1 ในข้อต่อไปน้ี เอชไอวี - เกดิ การตดิ เชอื้ หรอื การอกั เสบใหมภ่ ายใน 3 เดอื นหลงั เรมิ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั เอช ไอวี - การติดเช้ือหรือการอักเสบใหม่ที่มีอาการ หรืออาการแสดงท่ีไม่จ�ำเพาะทั้งทางคลินิก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือทาง รังสีวนิ จิ ฉัย 140

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 33.15 การให้ยาต้านไวรัสในผ้ตู ดิ เช้ือเอชไอวเี ฉพาะกลมุ่ Management of HIV-Infected Adult3.15.1 การรักษาการตดิ เช้ือเอชไอวใี นระยะเฉยี บพลนั (acute HIV infection) และการติดเช้ือเอชไอวีในช่วง 6 เดอื นแรก (recent HIV infection) Early HIV infection คือ การตดิ เช้อื เอชไอวแี บบเฉยี บพลนั หรอื การตดิ เชือ้ ไอวีในชว่ ง 6 เดือนแรก มีหลกั การพจิ ารณาดงั น้ีค�ำจำ� กดั ความ การติดเช้ือเอชไอวีในระยะเฉียบพลัน (acute HIV infection หรือ acuteretroviral syndrome) • หมายถงึ การท่ผี ู้ป่วยเพิ่งได้รับเช้ือมาและรา่ งกายยังไม่ไดส้ รา้ งภูมติ อ่ เอชไอวี เมอ่ื ตรวจ anti-HIV จะใหผ้ ลลบหรอื inconclusive และมผี ล qualitative HIV RNA หรือ p24Ag เป็นบวก การติดเชอื้ เอชไอวีในชว่ ง 6 เดือนแรก (recent HIV infection) • การทผี่ ้ปู ่วยมี sero conversion ในชว่ งระยะเวลา 6 เดอื นที่ผ่านมา กล่าวคอื สามารถที่จะทราบว่าไดร้ ับเชื้อมาในระยะไมเ่ กิน 6 เดือนทผ่ี า่ นมา ซงึ่ ในกลุ่ม นี้จะมี anti-HIV positiveการวนิ จิ ฉยั early HIV infection ความสำ� คัญ • เนอ่ื งจากมขี อ้ มลู ทางการวจิ ยั สนบั สนนุ การใหย้ ารกั ษาในชว่ งระยะนี้ อาจมผี ล ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถหยดุ ยาตา้ นไวรสั ในเวลาตอ่ มา โดยมปี รมิ าณไวรสั ตำ่� และ มีระดับ CD4 cells count ท่ีสูงโดยไม่ต้องกินยาได้ ซึ่งเรียกว่าเกิดภาวะ functional cure ได้ • รอ้ ยละ 40-90 ของผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวรี ะยะเฉยี บพลนั จะแสดงอาการของ acute retroviral syndrome • การติดเชื้อเอชไอวีในระยะเฉียบพลันมีอาการและอาการแสดงคล้ายคลึงกับ การตดิ เช้อื อ่ืนๆ เชน่ ไขห้ วัดใหญ่ และในบางรายอาจไมม่ อี าการกไ็ ด้ ทำ� ให้ วนิ จิ ฉยั ไดย้ าก หากสามารถวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ในระยะนไี้ ดจ้ ะชว่ ยปอ้ งกนั การ ถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวไี ปสูผ่ ู้อน่ื ได้ เน่อื งจากผปู้ ว่ ยในระยะนจ้ี ะมี VL สูง (สว่ น ใหญม่ กั มากกวา่ 100,000 copies/mL) ทำ� ใหม้ โี อกาสถา่ ยทอดเชอ้ื สผู่ อู้ นื่ ไดง้ า่ ย 141

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 วิธกี ารวินจิ ฉยั • มกั พบได้ในกรณที ี่มีผลยนื ยนั วา่ ก่อนหน้านัน้ มีผล anti-HIV negative มากอ่ น เพ่งิ มผี ลเป็น positive ภายใน 6 เดอื น กรณที เ่ี ปน็ กลุม่ ท่มี ีความเส่ียงท่ีจะได้ รับเชอื้ เอชไอวีแลว้ ตรวจเลือดหลงั จากท่ีมคี วามเส่ียงน้ัน o ใช้วิธี NAT ร่วมกับการตรวจ anti-HIV จะท�ำให้สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยใน ช่วงเวลาทเี่ ปน็ window period ของ anti-HIV (เคร่อื งตรวจรุ่นที่ 4 สามารถ ตรวจพบ window period ไวใน 3 สัปดาห์) หรือ o ตรวจพบ VL ในพลาสม่า > 100,000 copies/mL หรือตรวจพบ p24Ag และ/หรอื ตรวจไมพ่ บ anti-HIV หรอื ผล inconclusive (negative or weakly positive ELISA) การรักษา early HIV infection • การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั มผี ลทำ� ใหผ้ ทู้ ไ่ี ดร้ บั การรกั ษามอี าการดขี น้ึ จากภาวะ การตดิ เชอ้ื แบบเฉยี บพลนั ลดความเส่ยี งในการถา่ ยทอดเชื้อ เนอ่ื งจากช่วงน้ี มีโอกาสที่จะถา่ ยทอดเชอ้ื ไปสูค่ ู่เพศสมั พันธส์ ูง • ระยะเวลาของการใหย้ าต้านไวรัสยงั ไมม่ ีข้อมลู ชัดเจน ต้องรอผลการวิจัยเพื่อ ยืนยันต่อไป • ข้อเสียของการใหก้ ารรกั ษา early HIV infection ดว้ ยยาตา้ นไวรสั คอื o การไดร้ บั ยาต้านไวรัสเร็วข้ึน อาจนำ� ไปสกู่ ารเกิดอาการไมพ่ งึ ประสงคข์ อง ยาตา้ นไวรัส o มโี อกาสเกดิ การดือ้ ยาตา้ นไวรสั o จ�ำเป็นจะต้องกนิ ยาอย่างสม�ำ่ เสมอตอ่ เนือ่ งเป็นเวลานาน • หากวนิ จิ ฉยั ผปู้ ว่ ยระยะ early HIV infection ได้ ควรปรกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญพจิ ารณา การรกั ษาเปน็ รายๆ ไป การตรวจหาการดอื้ ยาในผู้ท่ตี ิดเชื้อ early HIV infection • ปัจจุบันยังไม่แนะน�ำเน่ืองจากประเทศไทยยังมีอัตราการแพร่เชื้อดื้อยายังต�่ำ กวา่ รอ้ ยละ 5 จึงยงั ไม่แนะน�ำให้ตรวจ เว้นเสยี แต่จะมีข้อสงสยั หรือข้อบ่งชี้ 142

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3ตารางท่ี 3.22 อาการและอาการแสดงของภาวะ acute HIV infectionอาการและอาการแสดง พบไดร้ อ้ ยละไข้ 96ตอ่ มนำ�้ เหลอื งโต 74คออกั เสบ 70ผนื่ (erythematous maculopapular rash) ที่หนา้ และล�ำตัวหรือแผลทีเ่ ยื่อบตุ า่ งๆ 70เช่น ปากและอวัยวะเพศ เป็นต้นปวดเมื่อยตามตัว หรอื ปวดขอ้ 54ทอ้ งเสีย 32ปวดศีรษะ 32คลื่นไส้อาเจยี น 27ตบั ม้ามโต 14นำ้� หนักลด 13ฝ้าขาวในปาก (thrush) 12 Management of HIV-Infected Adultอาการทางระบบประสาท (เช่น aseptic meningitis, peripheral neuropathy, facial 12palsy, Guillain-Barre's syndrome, brachial neuritis และ cognitive impairment)3.15.2 การดูแลผู้ตดิ เช้ือเอชไอวีท่ีมีไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย ผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ีมีไวรัสตับอักเสบบีหรือซีเร้ือรังร่วมด้วย การด�ำเนินโรคตับเป็นตบั แขง็ ตบั วาย และมะเรง็ ตบั จะเปน็ มากขนึ้ และเรว็ ขน้ึ และมโี อกาสเกดิ การอกั เสบของตบัจากยาตา้ นไวรสั มากกวา่ กลมุ่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ไ่ี มม่ ไี วรสั ตบั อกั เสบบหี รอื ซี การเกดิ มะเรง็ตับจากไวรัสตับอักเสบบีในคนเอเชียจะสูงกว่าเชื้อชาติอื่น โดยเฉพาะในผู้ชายท่ีอายุมากกวา่ 40 ปี และสมั พนั ธก์ บั ปรมิ าณไวรสั ตบั อกั เสบบใี นเลอื ด โดยพบวา่ รอ้ ยละ 30-50ของผปู้ ว่ ยเปน็ มะเรง็ ตบั โดยไมม่ ตี บั แขง็ แตไ่ วรสั ตบั อกั เสบซสี ว่ นมากจะเปน็ มะเรง็ ตบั หลงัจากเปน็ ตบั แขง็ โดยมโี อกาสเปน็ มะเรง็ ตบั ประมาณรอ้ ยละ 1-3 ตอ่ ปหี ลงั จากเปน็ ตบั แขง็ ในประเทศไทยไวรสั ตบั อักเสบซสี ายพนั ธุ์ 3 พบประมาณ 45-50% ซ่ึงสายพันธุ์น้ีมีความสัมพันธ์กับการเกิดเย่ือพังผืดสูงแต่ตอบสนองดีต่อยา pegyrated interferon/ribavirin ส่วนสายพนั ธ์ุ 1 พบประมาณร้อยละ 30-35 สายพันธุ์น้ีในคนเอเชยี ตอบสนองต่อยา pegyrated interferon/ribavirin ดกี วา่ คนตะวันตกและอาฟรกิ า ปจั จบุ ันไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังยังไม่มีทางรักษาให้หายขาด แต่ไวรัสตับอักเสบซีเร้ือรังมีโอกาสหายขาดสูงถ้าปรมิ าณไวรสั ตับอกั เสบซตี รวจไมพ่ บท่ี 6 เดอื นหลงั จากการรกั ษาครบ 143

3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางท่ี 3.23 การใหย้ าตา้ นไวรสั ในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ต่ี ดิ เชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบบรี ว่ มดว้ ย กรณี การรกั ษา/สูตรยาทแี่ นะนำ� ผปู้ ่วย HIV ยงั ไม่เคยเร่ิม Backbone: TDF + 3TC หรอื FTC ยาตา้ นไวรัส • ห้ามใช้ยา 3TC หรือ FTC เพียงชนดิ เดียวโดยไมม่ ี TDF เพราะเชื้อ HBV ดื้อยากลุม่ นีง้ ่าย กรณีทต่ี ้องหยุด FTC, 3TC - แนะน�ำให้เฝ้าระวังและติดตามผู้ป่วยเพราะมีโอกาสเกิด hepatic หรือ TDF ในระหวา่ งการ flare ได้ รกั ษา เนื่องจากสาเหตุใด ก็ตาม - หากเป็นไปได้ ให้พิจารณาใช้ entecavir (ถา้ เคยได้ 3TC มากอ่ น ต้องเพ่มิ ขนาดยา entecavir เปน็ 1 mg/day) เพือ่ ปอ้ งกัน hepatic flare กรณี HIV ดื้อตอ่ FTC, 3TC เพื่อคงการรกั ษาไวรัสตับอกั เสบบี ใหค้ งสูตรยากลุ่ม TDF, 3TC หรอื หรอื TDF FTC ตอ่ ส่วนยาต้านไวรสั เอชไอวีใหพ้ ิจารณาเพม่ิ ยาใหม่ตามความ เหมาะสมการ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว กรณที ีเ่ รม่ิ ยาต้านไวรสั สูตร ควรเปลีย่ นเป็นสตู รทม่ี ี TDF รว่ มกบั FTC หรอื 3TC อน่ื ทไ่ี ม่มี TDF มากอ่ นและ ตรวจพบไวรสั ตับอกั เสบบี เรื้อรังทีหลัง กรณเี ปลี่ยน AZT หรอื d4T กอ่ นเปลี่ยน ตอ้ งมั่นใจว่า VL < 50 copies/mL เพอ่ื ปอ้ งกนั เอชไอวี เป็น TDF ดอื้ ยา กรณที ก่ี ารทำ� งานของไตไมด่ ี - ควรมกี ารปรับลดขนาดยา FTC, 3TC หรือ TDF ตาม eGFR ตาม ตาราง 3.13 และกรณที ี่ eGFR < 30 mL/min/1.73m2 พจิ ารณาใช้ entecavir (ถา้ เคยได้ 3TC มาก่อนต้องเพิม่ ขนาดยา entecavir เปน็ 1 mg/day) แทน TDF - กรณีทตี่ อ้ งเลกิ ใช้ TDF ใหพ้ ิจารณายาตา้ นไวรสั เอชไอวอี น่ื ที่ไม่มี ผลตอ่ ไตด้วย เชน่ ABC ควรตรวจคดั กรองมะเรง็ ตับ - ผชู้ ายอายุ > 40 ปี ผูห้ ญิงอายุ > 50 ปี ด้วย liver ultrasound ปลี ะ - มีประวตั ิมะเร็งตับในครอบครวั คร้งั - ตรวจพบว่าเป็นตบั แข็ง 144

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3ข้อแนะนำ� ในการรกั ษาผปู้ ่วย HIV/HBV co-infection ท่มี ี HBsAg เป็นบวกมานาน Management of HIV-Infected Adultกวา่ 6 เดอื น• ควรประเมินความรุนแรงของภาวะการติดเชื้อ HBV ดว้ ยวธิ ีต่อไปนี้ o ตรวจ liver function test, alfa-fetoprotein, HBeAg และถ้าสามารถทำ� ไดใ้ หต้ รวจ ปรมิ าณไวรสั ในเลือดดว้ ยการตรวจ HBV DNA• ผู้ป่วยทุกรายควรตรวจ ultrasound liver เพอ่ื ประเมินวา่ ผปู้ ว่ ยมีตับแขง็ หรือไม่• แนะน�ำผปู้ ว่ ย o งดเครอื่ งด่มื ทม่ี แี อลกอฮอลท์ กุ ชนิดตลอดจนยาสมนุ ไพรทอ่ี าจมพี ิษต่อตับ o วิธกี ารป้องกันการถา่ ยทอดเช้ือ HBV สผู่ ู้อ่นื ทางเลือดและทางเพศสมั พันธ์ o การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื HAV ในผปู้ ว่ ยทไี่ มม่ ภี มู คิ มุ้ กนั โดยการตรวจ HAV IgG ใหผ้ ลลบ• การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวใี น HIV/HBV co-infection ตามตารางที่ 3.23 ผปู้ ่วยทกุ รายควรเริ่มยาตา้ นไวรัส ดังนี้ o CD4 < 500 cells/mm3 เริ่มยาตา้ นไวรัสเอชไอวที ุกราย o CD4 > 500 cells/mm3 ทย่ี งั ไม่พรอ้ มทีจ่ ะเริม่ ยาต้านไวรสั และสามารถตรวจ HBV DNA ได้ < 2,000 IU/mL และมกี ารทำ� งานของตบั ปกติ ใหต้ ดิ ตามผปู้ ว่ ยทกุ 6 เดอื น และเริม่ การรกั ษาเม่อื มีขอ้ บง่ ช้ี o CD4 > 500 cells/mm3 ไม่สามารถตรวจ HBV DNA ได้ ควรให้ยาต้านไวรัส เอชไอวที ุกราย เพราะในคนไทยมีไวรสั ตับอกั เสบบสี ายพนั ธุ์ซสี งู ซึ่งเกี่ยวข้องกับ การเกิดมะเร็งตับสูงโดยเฉพาะคนที่อายุมากกว่า 40 ปี o ใหย้ าตา้ นไวรสั ทกุ รายท่มี ตี ับแขง็ หรอื fibroscan > 7.2 kPa หรอื APRI > 0.5 หรอื FIB-4 > 1.45การประเมินผปู้ ว่ ยทตี่ รวจซรี ่มั anti-HCV ให้ผลบวก- ในคนทไี่ ม่มคี วามเส่ยี ง ควรตรวจ anti-HCV ใหม่ เพ่อื ยนื ยนั ว่าไม่ใช่จากผลบวกลวง- กรณที ่ี anti-HCV เปน็ บวก ตรวจปริมาณ HCV RNA ในเลือด เพอื่ ยืนยนั การตดิ เชอ้ื ไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ถ้าตรวจไม่พบแสดงว่ามี spontaneous clearance ไม่ต้อง รักษาไวรัสตับอักเสบซี 145

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 - ถา้ ตรวจพบ HCV RNA ใหป้ ระเมนิ สภาวะของโรคตบั ดว้ ยการตรวจเลือดแสดงการ ท�ำงานของตบั (LFT) การตรวจทางรังสีวิทยา เชน่ ultrasound และ/หรือวิธอี ่นื ไดแ้ ก่ ตรวจวัดความยดื หยุ่นของตบั (liver stiffness) ด้วย transient elastography เปน็ ตน้ และตรวจ HBsAg, anti-HBc และ HAV Ab เพอื่ พจิ ารณาแนวทางการดแู ลรกั ษาในผู้ ปว่ ยทุกราย - ตรวจสายพนั ธ์ุไวรสั ตับอกั เสบซี (HCV genotype) เพือ่ วางแนวทางการรักษา ขอ้ แนะนำ� ใหต้ รวจหาหลกั ฐานการตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบซที กุ ครง้ั ในผปู้ ว่ ยท่ี ไมพ่ บสาเหตขุ องภาวะตับอกั เสบ โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยกลุ่มเสยี่ ง เชน่ ผใู้ ชย้ าดว้ ยวิธีฉดี ผใู้ ชย้ าโคเคนแบบสดู ดม ผใู้ ชย้ าไอซ์ (crystal metamphetamine) ผมู้ เี พศสมั พนั ธแ์ บบ ชายกบั ชาย คู่ของผ้ใู ชย้ าด้วยวิธฉี ดี เปน็ ตน้ ในกรณกี ลมุ่ เสยี่ งอาจจะตรวจผล anti-HCV เปน็ ลบไดถ้ า้ CD4 < 100 cells/mm3 ดังน้นั ต้องตรวจ HCV RNA ถ้าสงสัย หรือตรวจ anti-HCV ใหมใ่ นกรณีทม่ี ี acute HCV ในกล่มุ เส่ียงดงั กลา่ วควรตรวจ HCV RNA ในเลือดเพือ่ ยืนยันการติดเชื้อไวรัส ตบั อกั เสบซี ถ้า HCV RNA สูง ควรตรวจ HCV RNA อกี คร้ังที่ 6 เดือน ถ้าไม่พบ แสดงวา่ คนไขม้ ี spontaneous clearance ไม่ตอ้ งรักษาไวรสั ตับอักเสบซตี อ่ ขอ้ แนะนำ� ในการให้ยาต้านไวรสั เอชไอวีในผู้ปว่ ย HIV/HCV co-infection 1. ควรให้ยาตา้ นไวรสั เอชไอวที กุ ราย 2. ควรเลย่ี งยา d4T, ddI ในผปู้ ว่ ย HIV/HCV co-infection และถ้าระหว่างใหก้ ารรักษา ไวรัสตับอักเสบซีด้วย ribavirin ควรเลีย่ ง AZT, d4T, ddI • ควรตรวจ AST และ ALT หลงั เริ่มยาตา้ นไวรัสได้ 1 เดือน หลงั จากนั้นทุก 3 เดอื น ผู้ป่วยอาจมีค่าทั้งสองข้ึนลงได้ โดยผู้ป่วยท่ีมี > 5 เท่าของ upper limit ของ laboratory reference range ควรได้รับการตรวจหาอาการและอาการแสดงของ โรคตบั พร้อมท้งั หาสาเหตอุ ื่นทีอ่ าจเกดิ รว่ มด้วย เชน่ การตดิ เชื้อ HAV หรือ HBV การด่ืมเครือ่ งดืม่ ท่ีมีแอลกอฮอล์ โรคของตบั และทางเดินน้ำ� ดตี า่ งๆ เป็นต้น 146

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3 • ในผู้ป่วยที่มีค่า ALT ≥ 10 เท่าของ upper limit ควรหยุดยาต้านไวรัสช่ัวคราว ถงึ แมไ้ ม่มอี าการ แตถ่ ้ามีอาการตับอกั เสบร่วมดว้ ยควรหยุดยาตา้ นไวรสั ช่วั คราว • ถา้ ผปู้ ว่ ยทม่ี คี า่ ALT ≥ 5 เทา่ ของ upper limit โดยเฉพาะคนไขท้ เ่ี ปน็ ตบั แขง็ เพราะ อาจเกดิ ตบั วายได้3. ในคนท่ี HBsAg และ anti-HBs เป็นลบ ควรแนะน�ำให้ฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี ถา้ CD4 > 350 cells/mm3 หรือ HIV RNA < 50 copies/mL4. ควรตรวจคดั กรองมะเรง็ ตบั ดว้ ย ultrasound liver ทกุ 6-12 เดอื น ในกรณที ม่ี กี ารตรวจ พบว่าเปน็ ตับแข็ง หรือ fibroscan > 14kPa หรือ APRI > 1.5 หรอื FIB-4 > 3.25ตารางที่ 3.24 ข้อพจิ ารณาและขอ้ ห้ามในการรักษาไวรัสตบั อกั เสบซีผคู้ วรได้รบั การรักษา ข้อหา้ มการรกั ษาโรคตบั อักเสบเร้อื รังจากไวรสั ซี*- อาย1ุ 8 ปี ขึ้นไป - ผปู้ ว่ ยตบั แขง็ ทเ่ี ปน็ มากแลว้ (decompensated cirrhosis) Management of HIV-Infected Adult- หยุดด่ืมเหลา้ มานานกวา่ 6 เดอื น ยกเว้นระหว่างรอการผา่ ตัดเปลย่ี นตับ- ตรวจพบ HCV RNA ในเลือด ≥ 5,000 - มีประวัตแิ พ้ยา interferon และ ribavirinIU/mL - ภาวะซึมเศร้ารุนแรงทย่ี งั ควบคมุ ไม่ได้- ไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั เอชไอวมี าอยา่ งนอ้ ย - ต้ังครรภ์ หรอื ไม่เต็มใจทจ่ี ะยินยอมในการคมุ กำ� เนิด3 เดอื น และมี HIV RNA < 50 - มโี รคประจำ� ตวั ทยี่ งั ควบคมุ รกั ษาไดไ้ มด่ ี เชน่ ความดนัcopies/mL โลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด ถุงลม- ไมม่ ีขอ้ ห้ามของการรักษา โป่งพอง และโรคไทรอยด์ เป็นตน้* - ปจั จบุ ันยารักษาไวรสั ตบั อกั เสบซสี ามารถเบิกจากสทิ ธิหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติได้ - หลีกเล่ียงยาต้านไวรัส AZT, d4T หรือ ddI ก่อนส่งไปรักษาไวรัสตับอักเสบซี เพ่ือลดปฏิกิริยา ระหวา่ งยา ribavirin และยาต้านไวรสั ดงั กล่าว 147

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.15.3 การใชย้ าต้านไวรสั ในผูป้ ่วยสูงอายุท่ตี ดิ เช้อื เอชไอวี การดแู ลรกั ษาผสู้ งู อายทุ ต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวใี นปจั จบุ นั มคี วามสำ� คญั มากขนึ้ เนอ่ื งจาก ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวสี ว่ นใหญม่ อี ายยุ นื นานขน้ึ และสามารถกนิ ยาตา้ นไวรสั ตอ่ เนอ่ื งเปน็ เวลา นาน ค�ำนยิ ามของผสู้ ูงอายทุ จี่ ะกลา่ วถงึ ในบทนีค้ ือ ผทู้ มี่ อี ายตุ ง้ั แต่ 50 ปีบรบิ ูรณข์ ึน้ ไป การใช้ยาตา้ นไวรัสในผู้ปว่ ยสงู อายมุ แี นวทางและขอ้ ควรค�ำนงึ ตา่ งๆ ดังตอ่ ไปนี้ 1. เหตผุ ลในการเริ่มยาต้านไวรัสเร็วในกลมุ่ ผู้สงู อายุ ผสู้ งู อายมุ คี วามเสย่ี งสงู ทจ่ี ะเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี โดยตรง เชน่ โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสและมะเรง็ บางชนดิ และภาวะแทรกซอ้ นทไ่ี มเ่ กย่ี วขอ้ ง กบั การตดิ เชอื้ เอชไอวี เชน่ โรคตบั โรคทางระบบประสาทสว่ นกลาง โรคไต และโรคมะเรง็ เป็นตน้ ท้งั น้ีสาเหตุมาจากการตอบสนองตอ่ ยาตา้ นไวรัสทางดา้ นภูมคิ ุ้มกัน (การข้ึนของ ระดบั เมด็ เลอื ดขาว CD4) ทไ่ี มเ่ พยี งพอและชา้ กวา่ ผทู้ ม่ี อี ายนุ อ้ ยกวา่ การใหย้ าตา้ นไวรสั ทเี่ รว็ จะมปี ระโยชนใ์ นการปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นดงั กลา่ วและลดการเสยี ชวี ติ ในผสู้ งู อายุ ดงั นน้ั แพทย์ควรพิจารณาเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั ในผ้ปู ว่ ยสงู อายทุ ม่ี คี วามพร้อมทจ่ี ะกินยาและ ไมม่ ขี อ้ หา้ มของการใหย้ าตา้ นไวรสั โดยไมต่ อ้ งคำ� นงึ ถงึ ระดบั เมด็ เลอื ดขาว CD4 ของผปู้ ว่ ย 2. การเปล่ียนแปลงของเภสัชจลศาสตร์ (pharmacokinetic) ในผ้ปู ่วยสงู อายุ ในผปู้ ว่ ยสงู อายุมกี ารลดลงของการท�ำงานของไตโดยมี glomerular filtration rate ลดลงประมาณ 1% ตอ่ ปี และมีเมตาบอลซิ มึ ท่ตี ับลดลงจากการทตี่ บั มีขนาดเลก็ ลง และ มเี ลอื ดไปเลยี้ งตบั ลดลง ดงั นนั้ การใหย้ าตา้ นไวรสั จำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารปรบั ขนาดและความถ่ี ของการใหต้ าม creatinine clearance ของไต และ Child-Pugh class ของตบั ตามแตช่ นดิ ของยาตา้ นไวรสั นอกจากนใ้ี นผสู้ งู อายจุ ะมกี ารเพม่ิ ขนึ้ ของไขมนั แตป่ รมิ าณนำ�้ ในรา่ งกาย และมวลกลา้ มเนอื้ ลดลง ซงึ่ จะมผี ลตอ่ ระดบั ยาทล่ี ะลายในไขมนั และละลายในนำ้� ตา่ งกนั ดงั นนั้ หลงั การใหย้ าตา้ นไวรสั แพทยค์ วรตดิ ตามการตอบสนองการรกั ษาและผลขา้ งเคยี ง ของยาอย่างใกล้ชดิ ในผปู้ ่วยสงู อายุ 3. ผลข้างเคยี งของยาท่ีเพ่มิ ขน้ึ ปัจจัยท่ีมีผลท�ำให้ผู้ป่วยสูงอายุมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสเพ่ิมข้ึน ไดแ้ ก่ การมปี รมิ าณ albumin ในเลือดลดลง ทำ� ให้มียาในรปู อสิ ระเพ่มิ ข้นึ การลดลงของ การทำ� งานของ cytochrome P450 ทำ� ใหก้ ารกำ� จดั ยาลดลง และโรครว่ มทท่ี ำ� ใหก้ ารกำ� จดั ยาออกจากรา่ งกายลดลง เชน่ โรคไตวาย โรคตบั แขง็ และโรคหวั ใจลม้ เหลว เปน็ ตน้ ยาตา้ น ไวรสั บางชนดิ ทที่ �ำใหเ้ กดิ ผลขา้ งเคียงได้มากในผู้ปว่ ยสงู อายุ ไดแ้ ก่ AZT ทำ� ให้เกดิ ภาวะ ซีด TDF ท�ำใหไ้ ตทำ� งานลดลง และ PIs ทำ� ให้มีไขมันในเลือดเพิ่มสูงขน้ึ 148

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 34. โรคและภาวะรว่ มอ่นื ๆ ที่พบบ่อยในผูส้ งู อายุ ผปู้ ว่ ยสงู อายทุ ต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวอี าจมโี รคและภาวะเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรครว่ มอนื่ ๆ ดว้ ยไดแ้ ก่ โรคทางระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด โรคไต โรคตบั โรคเบาหวาน โรคไขมนั ในเลอื ดสงูและโรคทางประสาทจิตเวช เป็นตน้ แพทยค์ วรพจิ ารณาใหแ้ ละหลีกเลีย่ งการให้ยาตา้ นไวรัสชนดิ ต่างๆ ในผู้สงู อายทุ มี่ โี รคและภาวะร่วมอนื่ ๆ เหล่านี้ ดังแสดงในตารางที่ 3.25ตารางที่ 3.25 การพจิ ารณาใชย้ าตา้ นไวรสั ในผสู้ ูงอายุที่มีโรคอื่นรว่ มโรครว่ ม ขอ้ ควรปฏิบตั ิและพงึ ระวงั เหตผุ ลเบาหวาน ตดิ ตามการรกั ษาเบาหวานอยา่ งใกล้ ยาดังกล่าวท�ำให้เกดิ ภาวะด้ือตอ่ ชิด ในผู้ท่ีได้รับยา d4T, ddI และ อินซลู ินมากขน้ึ AZTไขมันในเลอื ดสูง ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดในผู้ท่ี ยาดังกล่าวท�ำให้ไขมันในเลือดสูง ได้รบั ยา NVP, EFV และ boosted ATV/r และ DRV/r มีผลต่อระดับ PIs ไขมนั นอ้ ยกว่ายาตัวอืน่ Management of HIV-Infected Adultโรคหรือมีภาวะเสยี่ ง หลกี เลย่ี งการใชย้ า ABC, ddI, LPV/r ยาดังกล่าวอาจเพ่ิมความเส่ียงต่อต่อการเป็นโรคหลอด และ IDV/r การเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดเลอื ดหวั ใจโคโรนารีโรคไตวายหรอื หลกี เล่ียงการใชย้ า TDF และใช้ยา TDF ท�ำให้การท�ำงานของไตแย่ลงภาวะไตทำ� งานลดลง ATV และ IDV อยา่ งระมัดระวงั มากขึน้ ATV และ IDV เพ่มิ ความเสยี่ งต่อการ เกดิ นวิ่ ในระบบทางเดนิ ปสั สาวะและ ภาวะไตทำ� งานลดลงโรคตบั อักเสบ หรือ หลีกเลี่ยงการใช้ยา NVP และใช้ยา ยาดังกล่าวท�ำให้ตับอักเสบหรือโรคตบั ระยะสุดท้าย boosted PIs, d4T และ ddI อย่าง ทำ� งานแยล่ งในความรนุ แรงทต่ี า่ งกนั ระมดั ระวงั d4T ทำ� ให้ไขมันสะสมในตับมากขนึ้ ddI ท�ำให้เกิดภาวะ non-cirrhotic portal hypertensionโรคกระดกู บาง โรค หลีกเล่ียงการให้ TDF และใช้ยา ยาดังกล่าวท�ำให้มีการลดลงของกระดกู พรนุ หรอื มภี าวะ ATV/r และ EFV อยา่ งระมดั ระวัง ความหนาแน่นของมวลกระดูกในเสย่ี งต่อกระดูกหกั อัตราทตี่ ่างกันโรคซึมเศรา้ หรือมี พิจารณาหยุดยา EFV หากอาการ EFV มีผลข้างเคียงทางประสาทปัญหาในการนอน ทางประสาทจิตเวชไม่ดีขึ้นแม้จะให้ จติ เวชหลบั ยาไปสักระยะแลว้Cognitive impairment พิจารณาเร่ิมยาตา้ นไวรสั เร็ว การตดิ เชอื้ เอชไอวอี าจเปน็ สาเหตุ หนึ่งของการเกดิ ภาวะดงั กลา่ ว 149