แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาทางเลอื ก คือ • Itraconazole 400 mg/day แบ่งกินวนั ละ 2 คร้ัง ในผู้ป่วยท่ีมีผลตรวจ cryptococcal antigen ในเลือดเป็นบวก และตรวจไม่พบ ต�ำแหน่งการติดเชื้อ รวมท้ังตรวจน้�ำไขสันหลังแล้วไม่พบการติดเช้ือ (cryptococcal antigenemia) ให้เร่มิ การรักษาในระยะ consolidation phase ไดเ้ ลย การรกั ษาในกรณพี เิ ศษ 1) หญงิ ต้ังครรภ์ เน่ืองจาก fluconazole และ itraconazole มี teratogenic effect ในสตั ว์ทดลอง ดงั นนั้ จงึ ไม่ควรใช้ยาท้งั 2 ชนดิ นี้ในหญงิ ตัง้ ครรภ์ในชว่ งไตรมาสแรก ใหใ้ ช้ amphotericin B แทน 2) ผูป้ ว่ ยเด็ก กรณี meningitis หรอื disseminated infection แนะนำ� induction ดว้ ย amphotericin B 1.0-1.5 mg/kg ทางหลอดเลอื ดดำ� วนั ละครั้ง ร่วมกบั fluconazole 12 mg/kg ในวนั แรกและตามดว้ ย 10-12 mg/kg (ไมเ่ กนิ 800 mg) ทางหลอดเลือดด�ำ วนั ละครง้ั เป็น เวลาอย่างนอ้ ย 14 วนั ตอ่ ดว้ ย consolidation ดว้ ย fluconazole 12 mg/kg ในวันแรก และตามดว้ ย 10-12 mg/kg/day หยดเข้าหลอดเลอื ดด�ำหรือกนิ เป็นเวลาอย่างน้อย 8 สปั ดาห์ และต่อดว้ ย secondary prophylaxis ในระหว่างรักษา ควรมกี ารตรวจติดตาม CSF cryptococcal antigen titer เพอ่ื ประเมินผลการรกั ษา ถ้าเป็นการติดเช้ือเฉพาะท่ี รวมท้ังในกรณีที่มีการติดเชื้อท่ีปอดอย่างเดียว ใช้ fluconazole 12 mg/kg ในวนั แรก วนั ต่อมาให้ 6-12 mg/kg (ไม่เกิน 600 mg) หยดเข้า หลอดเลอื ดด�ำ หรอื กนิ วันละครัง้ ระยะเวลาของการรกั ษาขึ้นอยูก่ ับต�ำแหน่งของการติด เช้อื ความรนุ แรง และการตอบสนองตอ่ การรักษา ยาทางเลอื ก กรณีติดเชอ้ื เฉพาะที่ ให้ amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg C. Secondary prophylaxis ขอ้ บง่ ชี้ • ผู้ป่วยท่ีเคยเป็น cryptococcosis ทุกรายท่ีได้รับยาในช่วง induction และ consolidation แล้วตอ้ งไดร้ บั secondary prophylaxis เสมอ เพ่อื ป้องกนั การกลับ เปน็ ซ้ำ� 300

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6ยาที่ใชใ้ นการปอ้ งกนั Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatmentยาหลัก คอื• ในผใู้ หญ่ ให้ fluconazole 200-400 mg/day กนิ วนั ละครง้ั• ในเดก็ ให้ fluconazole 6 mg/kg (ไม่เกิน 200 mg) กนิ วันละครงั้ยาทางเลือก คือ• ในผู้ใหญ่ ให้ itraconazole 200 mg/day กินวันละคร้ัง• ในเดก็ ให้ itraconazole 5 mg/kg (ไม่เกนิ 200 mg) กนิ วันละครัง้การหยดุ ใหย้ าป้องกนั• ผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษา cryptococcosis จนครบถ้วนแล้วไม่มีอาการและ อาการแสดงของการตดิ เชอื้ cryptococcosis และได้ยาปอ้ งกนั มานานอย่างนอ้ ย 1 ปี เมือ่ ได้รับยาต้านไวรัสจนระดบั CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื นและ ตรวจไมพ่ บเชอ้ื ไวรัสเอชไอวใี นเลอื ดแลว้ (undetectable HIV VL) สามารถหยดุ ยา ได้ และถา้ ระดบั CD4 ลดลงตำ่� กวา่ 100 cells/mm3 แนะน�ำให้เรมิ่ ยาป้องกันใหม่• ไม่มขี ้อมลู จากการศึกษาการหยุดยาในเด็กมากพอ แต่อา้ งองิ การศกึ ษาในผใู้ หญ่ จึงแนะน�ำให้หยุดยาป้องกันได้หากเด็กอายุ ≥ 6 ปี ได้รับยาป้องกันเช้ือรา มานานกวา่ 12 เดอื น อาการปกตดิ แี ลว้ และไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั และ ไม่สามารถวัดจ�ำนวนเชื้อไวรัสเอชไอวีได้แล้วนานกว่า 3 เดือน ร่วมกับมีระดับ CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 6 เดอื น 301

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 6.2.3 Candidiasis Candidiasis ทพ่ี บในผูต้ ดิ เชอื้ เอชไอวี มักจะเป็น mucocutaneous candidiasis คอื oropharyngeal candidiasis, cervicovaginal candidiasis, esophageal candidiasis และ diaper dermatitis ในเดก็ ส่วน invasive candidiasis ทอ่ี วัยวะภายในอืน่ ๆ พบได้ นอ้ ย และมกั พบในผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ เอดส์ การตดิ เชอ้ื แบบแพรก่ ระจายพบไมบ่ อ่ ยในผปู้ ว่ ยทง้ั เด็กและผ้ใู หญ่ ปจั จยั เสย่ี งสำ� หรับการเกิด oropharyngeal candidiasis ไดแ้ ก่ ระดับ CD4 < 100 cells/mm3, HIV VL สูง, WBC < 500 cells/mm3 ในผู้ป่วยบางรายอาจพบ esophageal candidiasis ร่วมกบั herpes simplex virus หรอื CMV esophagitis A. Primary prophylaxis ไมแ่ นะน�ำ B. Treatment 1. Oropharyngeal candidiasis ยาหลกั คือ • Clotrimazole oral troches 10 mg อมวนั ละ 4-5 ครง้ั เป็นเวลา 7-14 วัน • Fluconazole 100 mg กนิ วนั ละคร้งั เป็นเวลา 7-14 วัน ยาทางเลือก คอื • Nystatin oral solution 500,000 หนว่ ย หยดในปากวนั ละ 5 ครงั้ เปน็ เวลา 7-14 วนั • Itraconazole capsule 100 mg กินวันละคร้งั เป็นเวลา 7-14 วัน • Itraconazole oral solution 100 mg กินวนั ละครงั้ เป็นเวลา 7-14 วัน • Amphotericin B 0.3-0.5 mg/kg/day หยดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ เปน็ เวลา 7-14 วนั 2. Esophageal candidiasis ยาหลกั คอื • Fluconazole 200 mg กนิ วนั ละครง้ั เปน็ เวลา14-21 วัน 302

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 ยาทางเลือก คอื Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment • Itraconazole capsule 200 mg กินวันละ 2 ครง้ั เปน็ เวลา 14-21 วนั • Itraconazole oral solution 200 mg กนิ วนั ละ 2 ครงั้ เปน็ เวลา 14-21 วนั • Amphotericin B 0.3-0.5 mg/kg/day หยดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ เปน็ เวลา 14-21 วนั3. Cervicovaginal candidiasis ยาหลัก คอื • Clotrimazole vaginal cream 5 mg/day หรือ clotrimazole vaginal suppository tablet 100 mg เหน็บวนั ละคร้ัง เปน็ เวลา 3-7 วนั หรือจนกระทัง่ ไมม่ อี าการ • Fluconazole 200 mg กินครงั้ เดยี ว ยาทางเลอื ก คือ • Miconazole cream 5 mg/day หรือ miconazole vaginal suppository tablet 100 mg เหนบ็ วันละคร้ัง เป็นเวลา 7 วนั • Itraconazole capsule 200 mg กนิ วันละครั้ง เป็นเวลา 3 วัน • Itraconazole oral solution 200 mg กนิ วันละครง้ั เปน็ เวลา 3 วัน การรักษาในกรณีพเิ ศษ 1) หญิงตง้ั ครรภ์ ใหห้ ลกี เลยี่ งการใช้ fluconazole และ itraconazole ในไตรมาสแรกของการตงั้ ครรภ์เน่อื งจากมี teratogenic effect ในกรณีจ�ำเปน็ ให้ใช้ amphotericin B แทน 2) ผ้ปู ว่ ยเด็ก Orpharyngeal candidiasis ท่ีเริ่มเป็นหรืออาการไม่มากอาจให้ยาเฉพาะท่ี คือclotrimazole troches 10 mg อมวนั ละ 4-5 ครงั้ หรอื oral polyenes (เชน่ nystatin) 4–6 mLอมวนั ละ 4-5 ครงั้ ยาทางเลอื ก คอื fluconazole 6-12 mg/kg (ไมเ่ กนิ 400 mg) กนิ วันละครั้ง หรือ itraconazole (ชนิดนำ้� จะดูดซึมดีกวา่ ชนิดแคปซูล) 2.5 mg/kg/dose กนิ วนั ละ2 ครง้ั เปน็ เวลา 7-14 วนั หรอื ketoconazole 5-10 mg/kg/day แบง่ ใหว้ ันละ 1-2 ครงั้เปน็ เวลา 14 วนั (ยา ketoconazole มีการดดู ซึมไมแ่ นน่ อนจึงไมค่ วรใช้เปน็ ยาชนดิ แรก) 303

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 Esophageal candidiasis ควรรกั ษาดว้ ย fluconazole 6-12 mg/kg (ไมเ่ กิน 600 mg) กนิ วนั ละคร้งั หรือ itraconazole 2.5 mg/kg กินวนั ละ 2 ครงั้ หรือ 5 mg/kg วันละ ครงั้ เปน็ เวลาอย่างน้อย 14-21 วัน หรือ amphotericin B 0.3-0.7 mg/kg หยดเขา้ หลอด เลอื ดดำ� วนั ละคร้งั เปน็ เวลาอย่างน้อย 7 วนั C. Secondary prophylaxis ข้อบ่งชี้ • ผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็กโดยท่ัวไปไม่แนะน�ำให้ยาป้องกันหลังจากหายจากโรค พิจารณาใหเ้ ฉพาะรายทมี่ กี ารกลบั เป็นซ้ำ� บอ่ ยๆ และ/หรอื มอี าการรนุ แรง ยาท่ใี ชใ้ นการป้องกัน • ในผ้ใู หญ่ ให้ fluconazole 100-200 mg หรือ itraconazole ชนิดน�้ำ 100-200 mg กินวนั ละครง้ั • ในเด็ก ให้ fluconazole 3-6 mg/kg (ไมเ่ กิน 200 mg) หรือ itraconazole ชนดิ น�ำ้ 5 mg/kg (ไม่เกิน 200 mg) กินวันละครง้ั การหยุดใหย้ าป้องกัน • ผู้ปว่ ยที่ไดร้ ับยาตา้ นไวรสั จนระดับ CD4 ≥ 200 cells/mm3 ในผ้ใู หญ่และเด็กท่ี อายุมากกวา่ 6 ปี ขน้ึ ไป หรือ %CD4 ≥ 15% ในเดก็ เล็กอายนุ ้อยกว่า 6 ปี 304

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 66.2.4 Toxoplasmic encephalitis Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment Toxoplasmic encephalitis เกิดจากการตดิ เช้อื Toxoplasma gondii เปน็ สาเหตุท่ีพบบอ่ ยท่ีสุดของรอยโรคทม่ี ลี ักษณะเปน็ กอ้ นในสมองในผปู้ ว่ ยเอดส์ ผปู้ ว่ ยมกั มอี าการส�ำคญั คอื ไข้ ปวดศรี ษะ มอี าการผดิ ปกติเฉพาะที่ของระบบประสาท เชน่ แขนขาออ่ นแรงครงึ่ ซกี ประสาทสมองพกิ าร บางรายมอี าการชกั ซมึ หรอื สบั สนได้ อาการเหลา่ นอ้ี าจกลบั คนื มาเปน็ ปกตไิ ด้หลังการรักษา โรคนพี้ บนอ้ ยในเด็ก การเกิดโรคในเด็กโตมักเกิดในระยะทม่ี รี ะดับ CD4 ตำ่� มาก และมีอาการเหมอื นผใู้ หญ่ แต่การเกดิ โรคในเดก็ เลก็ เกอื บทั้งหมดจะเป็น congenital toxoplasmosis โดยส่วนใหญไ่ ม่ค่อยมีอาการในช่วงแรกเกดิแล้วค่อยมาเกิดความผดิ ปรกติในภายหลัง เช่น retinitis, neurologic impairment แตส่ ่วนนอ้ ยอาจพบตบั มา้ มโต อาการทางระบบประสาท hydrocephalus, intracranial calcification,bone marrow suppression ตง้ั แตว่ ัยแรกเกดิ ควรแนะนำ� ให้ผูป้ ่วยลดความเสยี่ งต่อการสัมผัสเชือ้ ดว้ ยการหลีกเล่ยี งการกินเนือ้ สัตวท์ ป่ี รุงไมส่ ุก และอุจจาระแมวA. Primary prophylaxis ข้อบง่ ชี้ • ผ้ปู ว่ ยที่มรี ะดับ CD4 < 100 cells/mm3 • ในกรณผี ้ปู ว่ ยเด็ก มขี ้อบง่ ชี้ คือ ตรวจพบ IgG antibody ตอ่ toxoplasma และมี ภาวะภมู คิ ุ้มกนั บกพร่องอย่างรุนแรง ได้แก่ เดก็ อายุ < 6 ปีที่มี %CD4 < 15% หรือ เด็กอายุ ≥ 6 ปีท่ี CD4 < 100 cells/mm3 ยาทีใ่ ช้ในการป้องกนั ยาหลกั คือ • ในผู้ใหญแ่ นะน�ำให้ TMP-SMX SS tablet 2 เมด็ กินวนั ละครงั้ • ในเดก็ ให้ TMP-SMX ขนาด 150/750 mg/m2/day หรือ 6/30 mg/kg/day แบง่ ให้ กิน วันละ 1-2 ครั้ง ยาทางเลือกในผใู้ หญ่ คือ • TMP-SMX SS tablet 1 เมด็ กินวันละครงั้ หรอื 2 เม็ด กนิ สัปดาห์ละ 3 วนั • Dapsone 50 mg กนิ วนั ละครัง้ รว่ มกับ pyrimethamine 50 mg กินสปั ดาห์ละครัง้ ร่วมกบั folinic acid (leucovorin) 25 mg กนิ สัปดาห์ละครั้ง • Dapsone 200 mg รว่ มกบั pyrimethamine 75 mg ร่วมกับ folinic acid 25 mg กนิ สัปดาหล์ ะครง้ั 305

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การให้ TMP-SMX ในผู้ป่วยเอดส์ เปน็ primary prophylaxis สำ� หรับ PCP สามารถ ปอ้ งกัน toxoplasmosis ได้ แต่ dapsone อย่างเดียว ไม่ใหผ้ ลในการปอ้ งกนั ยาทางเลือกในเด็ก • ในเดก็ อายุ ≥ 1 เดือน ให้ dapsone 2 mg/kg กินวนั ละครัง้ (ไม่เกนิ 25 mg) รว่ ม กับ pyrimethamine 1 mg/kg (ไม่เกนิ 25 mg) กินวันละครัง้ รว่ มกบั leucovorin 5 mg กินทกุ 3 วนั • ในเดก็ อายุ 1-3 เดอื น และอายุ > 2 ปี ให้ atovaquone 30 mg/kg กนิ วันละครง้ั • ส�ำหรับเด็กอายุ 4-24 เดือน ให้ atovaquone 45 mg/kg กินวันละคร้งั ± pyrimethamine 1 mg/kg (ไมเ่ กนิ 25 mg) กนิ วันละครง้ั + leucovorin 5 mg กินทุก 3 วัน การหยดุ ให้ยาปอ้ งกัน • ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดย้ าตา้ นไวรสั และระดบั CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื นสามารถ หยดุ ยาได้ และถา้ ระดับ CD4 ลดลงตำ่� กว่า 100-200 cells/mm3 แนะนำ� ให้เร่ิม ยาปอ้ งกันใหม่ • ในอายุ 6 ปีขึ้นไป ใหใ้ ชเ้ กณฑเ์ หมือนผูใ้ หญ่ คือ CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น สว่ นเดก็ อายุ 1-5 ปี ใหใ้ ช้เกณฑ์ %CD4 ≥ 15% นานกวา่ 3 เดือน ไม่ หยุดยาป้องกันในเดก็ อายนุ อ้ ยกว่า 1 ปี B. Treatment ยาหลัก คือ • Pyrimethamine 200 mg กิน 1 คร้ัง ตามดว้ ย 50 mg/day (นน. ≤ 60 kg) หรือ 75 mg/day (นน. > 60 kg) กินวันละครัง้ รว่ มกับ sulfadiazine 1,000 mg (นน. ≤ 60 kg) หรอื 1,500 mg (นน. > 60 kg) กินวนั ละ 4 ครงั้ รว่ มกบั folinic acid 10-25 mg/day กินวนั ละคร้งั อยา่ งน้อย 6 สัปดาห์ ยาทางเลือก คอื • TMP-SMX ในขนาดของ TMP 5-10 mg/kg/day หรอื SMX 25-50 mg/kg/day ทางหลอดเลือดดำ� หรือแบ่งกนิ วนั ละ 2 ครัง้ • Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลัก รว่ มกับ clindamycin 600 mg ทางหลอด เลอื ดดำ� หรือกินทกุ 6 ชัว่ โมง • Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลกั รว่ มกบั azithromycin 1,000-1,250 mg/day กนิ วนั ละครง้ั 306

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 การรกั ษาในกรณพี เิ ศษ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 1) หญิงตั้งครรภ์ ใช้สูตรเดียวกัน แต่ให้แจ้งกุมารแพทย์ทราบถ้าหญิงต้ังครรภ์ต้องได้ยากลุ่มซัลฟาจนคลอด เนอ่ื งจากทารกอาจมี hyperbilirubinemia และ kernicterus ได้ 2) ผปู้ ว่ ยเดก็ congenital toxoplasmosis ใช้ pyrimethamine 2 mg/kg/day กนิ วนั ละครั้ง นาน2 วนั ตามด้วย 1 mg/kg/day กนิ วนั ละคร้ัง นาน 2-6 เดอื น หลงั จากนน้ั ให้ 1 mg/kgกิน 3 คร้งั ตอ่ สัปดาห์ รว่ มกบั sulfadiazine 50 mg/kg/dose กนิ วนั ละ 2 ครง้ั ร่วมกบัfolinic acid 10 mg กนิ ในแตล่ ะครงั้ ทใ่ี หย้ า pyrimethamine รกั ษานานประมาณ 12 เดอื นควรพิจารณาให้ยาแก่เด็กทารกท่ีแม่ติดเชื้อ toxoplasmosis แบบมีอาการในระหว่างตั้งครรภ์ทุกราย ไม่ว่าแม่จะไดร้ ับการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่ สำ� หรับ acquired CNS ocular หรือ systemic toxoplasmosis ใช้ pyrimethamine2 mg/kg/day (ไม่เกนิ 50 mg) กินวันละครงั้ นาน 3 วัน ต่อมาให้ 1 mg/kg/day (ไมเ่ กนิ25 mg) กนิ วนั ละครง้ั รว่ มกบั folinic acid 10-25 mg/day กนิ วนั ละครง้ั รว่ มกบั sulfadiazine25-50 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 1-1.5 g/dose) กนิ วนั ละ 4 ครง้ั รกั ษานานประมาณ 6 สปั ดาห์หรือมากกว่า ข้ึนอยู่กับอาการทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงจากการตรวจทางรังสีวนิ จิ ฉัย ในรายทแี่ พ้ sulfadiazine สามารถใช้ clindamycin 5-7.5 mg/kg/dose กินวนั ละ4 ครั้ง (ไมเ่ กิน 600 mg/dose) ร่วมกับ pyrimethamine และ folinic acid ยาทางเลอื ก ใช้ TMP 5-10 mg/kg/day หรอื SMX 25-50 mg/kg/day หยดเข้าหลอดเลือดด�ำหรอื แบ่งกนิ วันละ 2 ครั้ง แตม่ ีข้อมลู ในเด็กน้อย อาจให้ prednisolone หรอื dexamethasone ในระยะแรก ในกรณที ม่ี ี CSF proteinสงู มาก (>1,000 mg/dL) หรอื สมองบวมมากจนมผี ลกดเบยี ดและใหห้ ยดุ ทนั ทที หี่ มดความจำ� เปน็ ยากนั ชกั ใหเ้ มอ่ื ผปู้ ว่ ยมอี าการชกั รว่ มดว้ ยเทา่ นน้ั ระหวา่ งทใี่ หย้ า pyrimethamineจ�ำเป็นตอ้ งคอยตรวจ CBC เปน็ ระยะ 307

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 C. Secondary prophylaxis ขอ้ บ่งช้ี • ผูป้ ว่ ยทีเ่ คยเปน็ สมองอักเสบจาก toxoplasma มากอ่ น ยาทีใ่ ชใ้ นการป้องกัน ยาหลกั คอื • ในผู้ใหญ่ ให้ pyrimethamine 25-50 mg/day กินวนั ละครัง้ ร่วมกบั sulfadiazine 500-1,000 mg กนิ วนั ละ 4 ครงั้ รว่ มกบั folinic acid 10-25 mg/day กนิ วนั ละครง้ั • ในเดก็ ให้ sulfadiazine 85-120 mg/kg/day แบง่ ใหว้ นั ละ 2-4 ครง้ั กนิ ทกุ วนั รว่ มกบั pyrimethamine 1 mg/kg หรือ 15 mg/m2 (ไมเ่ กนิ 25 mg) กนิ วันละครัง้ ทกุ วัน ร่วมกบั folinic acid 5 mg กนิ ทุก 3 วนั ยาทางเลอื ก คอื • ในผ้ใู หญ่ ให้ pyrimethamine 25-50 mg/day กนิ วนั ละครง้ั ร่วมกบั clindamycin 600 mg กนิ ทุก 8 ชม. ร่วมกับ folinic acid 10-25 mg/day กินวนั ละครง้ั หรอื ให้ TMP-SMX SS tablet 2 เม็ด กนิ วันละคร้งั • ในเด็ก ให้ clindamycin 20-30 mg/kg/day แบ่งให้วนั ละ 4 คร้งั กินทุกวันร่วมกับ pyrimethamine 1 mg/kg กนิ ทกุ วัน ร่วมกบั folinic acid 5 mg กนิ ทุก 3 วัน การหยดุ ใหย้ าป้องกนั • ผูป้ ว่ ยทไี่ ม่มอี าการของสมองอกั เสบแล้ว และไดร้ บั การรักษาดว้ ยยาต้านไวรสั จน ระดบั CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกว่า 6 เดือนสามารถหยดุ ยาได้ และถา้ ระดับ CD4 ลดลงตำ่� กว่า 200 cells/mm3 แนะนำ� ให้เรมิ่ ยาป้องกนั ใหม่ • ผ้ปู ่วยเด็กอายุ 6 ปขี นึ้ ไปที่มี CD4 ≥ 200 cells/mm3 สว่ นเดก็ อายุ 1-5 ปี ทีม่ ี %CD4 ≥ 15% นานกว่า 6 เดือน และกินยาต้านไวรัสมานานกว่า 6 เดือน ไม่หยุดยาป้องกนั ในเด็กอายนุ ้อยกวา่ 1 ปี 308

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 66.2.5 Penicilliosis และ histoplasmosis Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment Penicilliosis และ histoplasmosis เปน็ การตดิ เชอื้ ราตามระบบทมี่ กั พบในผปู้ ว่ ยเอดส์ทม่ี รี ะดบั CD4 นอ้ ยกวา่ 100 (สำ� หรบั penicilliosis) และ 150 (สำ� หรบั histoplasmosis)cells/mm3 อาการทางคลินิกจะมีลักษณะคล้ายกัน แต่ผู้ป่วย penicilliosis จะพบpapulonecrotic skin lesions บรเิ วณหนา้ และแขนมากกว่า ในขณะที่ histoplasmosis จะพบรอยโรคท่ีปอดและเยื่อบุทางเดินอาหารมากกว่า การวินิจฉัยเบื้องต้นอาศัยการขูดหรอื ตดั ชนิ้ เนอื้ บรเิ วณรอยโรคทผี่ วิ หนงั และยอ้ ม Wright stain การวนิ จิ ฉยั ทแ่ี นน่ อนอาศยัการเพาะเชอื้ ในผ้ปู ่วยเด็ก histoplasmosis มกั จะมาด้วยอาการไขเ้ รื้อรัง ไอ นำ�้ หนกั ลดสว่ น penicilliosis มกั มาด้วยอาการไข้เรื้อรัง มีตอ่ มน้�ำเหลอื งโต ตบั มา้ มโต ซดี เม็ดเลอื ดขาวตำ่� และสว่ นใหญพ่ บรอยโรคทผี่ วิ หนงั ไดถ้ งึ รอ้ ยละ 65 โรค penicilliosis มกั พบไดบ้ อ่ ยทางภาคเหนอืA. Primary prophylaxis อุบัติการณ์ของ penicilliosis และ histoplasmosis ในประเทศไทยพบน้อยกว่าcryptococcosis และยิง่ ลดลงอยา่ งมากหลงั จากผปู้ ่วยสามารถเขา้ ถึงยาตา้ นไวรสั ไดม้ ากขน้ึ นอกจากน้คี วามรุนแรงของโรคและโอกาสเสียชีวติ น้อยกวา่ cryptococcosis ดังน้นัจงึ อาจพจิ ารณาให้ primary prophylaxis สำ� หรับ 2 โรคน้ีในผู้ป่วยผ้ใู หญ่หรือไม่กไ็ ดถ้ ้าสามารถเริ่มการรักษาดว้ ยยาต้านไวรสั ไดเ้ รว็ (optional) ข้อบง่ ชี้ในกรณที ี่จะใช้ยาป้องกัน • ในผู้ใหญท่ ่มี รี ะดับ CD4 นอ้ ยกว่า 100 (สำ� หรับ penicilliosis) และ 150 (สำ� หรับ histoplasmosis) cells/mm3 ท่อี ยใู่ นพื้นท่ที ี่มีเช้อื น้ีชกุ ชุม • ในผู้ป่วยเด็กโดยท่ัวไปไม่แนะน�ำให้ยาป้องกัน แต่อาจพิจารณาให้เฉพาะเด็กท่ีมี ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงและอยู่ในพื้นที่ที่มีเชื้อน้ีชุกชุมเช่นทางภาค เหนือ 309

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาท่ีใช้ในการป้องกัน ยาหลกั คือ • ในผู้ใหญ่ ให้ itraconazole 200 mg กินวนั ละครัง้ • ในเดก็ ให้ itraconazole 5 mg/kg กนิ วันละครงั้ หากใช้ itraconazole ป้องกัน histoplasmosis หรือ penicilliosis แล้ว ไม่ต้องให้ fluconazole เพอ่ื ปอ้ งกนั cryptococcosis อกี การหยดุ ใหย้ าป้องกัน • ผู้ปว่ ยเอดส์ท่ไี ดย้ าตา้ นไวรัสและระดบั CD4 ≥ 100 (ส�ำหรบั penicilliosis) และ ≥ 150 (สำ� หรับ histoplasmosis) cells/mm3 นานกวา่ 6 เดอื นสามารถหยดุ ยาได้ และถ้าระดบั CD4 ลดลงต�ำ่ กวา่ เกณฑด์ ังกลา่ ว แนะน�ำใหเ้ ริ่มยาปอ้ งกันใหม่ B. Treatment Induction phase ยาหลัก คือ • Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/day หยดเขา้ หลอดเลือดด�ำเปน็ เวลา 7-14 วัน ยาทางเลือก คือ • Itraconazole 200 mg กนิ วนั ละ 3 ครง้ั เป็นเวลา 3 วัน ตามด้วย 200 mg วนั ละ 2 ครงั้ เป็นเวลา 14 วนั ในผปู้ ่วยทีม่ ีอาการน้อยถึงปานกลาง Consolidation phase ยาหลกั คอื • Itraconazole 200 mg กินวันละ 2 คร้งั เป็นเวลา 10-12 สัปดาห์ ยาทางเลอื ก คือ • Amphotericin B 0.4-0.5 mg/kg/day หยดเข้าหลอดเลอื ดดำ� วนั ละคร้งั เปน็ เวลา นาน 10-12 สปั ดาห์ • Fluconazole 800 mg กินวันละคร้ัง เปน็ เวลานาน 10-12 สัปดาห์ 310

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 การรักษาในกรณพี ิเศษ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 1) หญงิ ตัง้ ครรภ์ ให้การรักษาเช่นเดียวกัน หลีกเลี่ยงการให้ itraconazole ในช่วงไตรมาสแรกเนอื่ งจาก itraconazole ขนาดสงู มี teratogenic effect ถา้ จำ� เปน็ พจิ ารณาให้ amphotericinB แทน 2) ผปู้ ่วยเดก็ 2.1) Histoplasmosis ให้ itraconazole ขนาด 6-8 mg/kg/day กนิ วันละคร้งั นาน 3-12 เดอื น ในรายทม่ี อี าการรนุ แรงและจำ� เปน็ ตอ้ งรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาล แนะนำ� ให้ใช้ amphotericin B ขนาด 1 mg/kg หยดเข้าหลอดเลอื ดด�ำวันละ ครง้ั นาน 4-6 สปั ดาหต์ อ่ ดว้ ย itraconazole ขนาด 5 mg/kg กินวันละครง้ั ตลอดไป 2.2) Penicilliosis ใช้ amphotericin B ขนาด 0.7 mg/kg หยดเข้าหลอดเลือดดำ� วันละครั้ง นาน 2 สัปดาห์ ตอ่ ด้วย itraconazole 10 mg/kg/day แบง่ ให้กนิ วนั ละ 2 ครงั้ นาน 10 สปั ดาห์ กรณีที่มีการติดเช้อื ท่กี ระดูกร่วมด้วย อาจ ตอ้ งให้ amphotericin B นานกวา่ 2 สัปดาห์ข้นึ อยกู่ ับอาการทางคลนิ ิกC. Secondary prophylaxis ข้อบ่งช้ี • ผู้ปว่ ยเอดส์ท่ไี ดร้ ับการรักษา penicilliosis หรือ histoplasmosis จนครบแล้ว เพ่ือ ป้องกนั การกลบั เป็นซำ�้ ยาทีใ่ ช้ในการป้องกัน ยาหลกั คือ • ในผ้ใู หญ่ใช้ itraconazole 200 mg กนิ วนั ละครง้ั ในเดก็ ใช้ itraconazole ขนาด 5 mg/kg กนิ วันละครง้ั ยาทางเลอื ก คือ • ในผ้ใู หญใ่ ช้ fluconazole 400 mg กินวนั ละครั้ง • Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg หยดเข้าหลอดเลือดด�ำ สัปดาหล์ ะคร้งั ในผ้ปู ว่ ย ทมี่ ีภาวะ malabsorption • ในเด็กใช้ fluconazole 6 mg/kg (ไม่เกนิ 200 mg) กินวนั ละคร้ัง 311

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การหยดุ ใหย้ าป้องกัน • ผู้ป่วยเอดสท์ ่ีได้ยาต้านไวรัสและระดบั CD4 ≥ 100 (ส�ำหรบั penicilliosis) และ ≥ 150 (ส�ำหรับ histoplasmosis) cells/mm3 เปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื นสามารถ หยดุ ยาได้ และถา้ ระดบั CD4 ลดลงตำ�่ กวา่ เกณฑด์ งั กลา่ ว แนะนำ� ใหเ้ รม่ิ ยาปอ้ งกนั ใหม่ • ในเดก็ โต อายุ ≥ 6 ปี ใหใ้ ชเ้ กณฑเ์ หมอื นผใู้ หญ่ คอื มี CD4 ≥ 100 cells/mm3 (สำ� หรบั penicilliosis) และ ≥ 150 cells/mm3 (สำ� หรบั histoplasmosis) สว่ นใน เดก็ อายุ 1-5 ปี ใชเ้ กณฑ์ CD4 ≥15% หลงั จากไดร้ บั ยา itraconazole มานานอยา่ ง นอ้ ย 1 ปี และได้รับยาตา้ นไวรัสมานานกว่า 6 เดอื น 6.2.6 Cytomegalovirus (CMV) infection CMV เปน็ เชอ้ื ไวรสั สำ� คญั ทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ โรคในผปู้ ว่ ยเอดส์ โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทมี่ รี ะดบั CD4 < 50 cells/mm3 ต�ำแหนง่ ทพี่ บการตดิ เชือ้ ได้บอ่ ยท่สี ดุ คอื จอประสาทตา ตำ� แหน่ง อน่ื ทีพ่ บได้ คอื ทางเดินอาหาร ระบบประสาท และปอด โรคติดเชื้อ CMV พบในผู้ป่วยเด็กน้อยกว่าในผู้ป่วยผู้ใหญ่ แต่อย่างไรก็ตามใน ผปู้ ว่ ยเดก็ ทเ่ี ปน็ โรคนจ้ี ะพบอตั ราความพกิ ารและอตั ราตายสงู สว่ นใหญก่ ารตดิ เชอ้ื จะเกดิ ในช่วงอายุน้อยกว่า 1 ปี ตดิ เชอ้ื โดยการสัมผสั นำ้� ลาย ปัสสาวะ สารคดั หล่ัง นมแมห่ รือ ไดร้ บั เลอื ด และตดิ เชอื้ จากแมต่ งั้ แตอ่ ยใู่ นครรภ์ (congenital infection) การตดิ เชอื้ สามารถ ท�ำให้เกิดโรคกับหลายอวัยวะ เช่น จอประสาทตาอักเสบ ปอดอักเสบ ล�ำไส้อักเสบ หลอดอาหารอกั เสบ เปน็ ตน้ ส่วน congenital CMV อาจมีอาการต้งั แตว่ ยั แรกเกดิ เชน่ น�ำ้ หนักแรกเกิดนอ้ ย ตับม้ามโต microcephaly, intracranial calcification, bone marrow suppression หรืออาจไม่มีอาการใดๆ แตพ่ บหูหนวกในภายหลงั เมื่อมีการตดิ เช้อื ครั้ง หนึ่งแล้ว เชื้อจะอยู่ในร่างกายตลอดไป และเม่ือร่างกายมีภูมิต้านทานลดลง เชื้อน้ีจะ กำ� เรบิ ท�ำให้เกิดโรคต่างๆ ขนึ้ มาได้อีก CMV retinitis เปน็ การตดิ เชอื้ ของตาทพ่ี บไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ ในผปู้ ว่ ยเอชไอวี โดยเฉพาะ ในรายท่ีมีระดับ CD4 < 50 cells/mm3 ในระยะต้นของโรคอาจไม่แสดงอาการอะไร 312

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6จนเมื่อเป็นมากข้ึนจึงมาพบแพทย์ด้วยอาการมองไม่เห็น โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็กเล็กที่ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatmentมกั ไมม่ อี าการ วนิ จิ ฉยั ไดจ้ ากการตรวจ fundus เทา่ นนั้ จงึ แนะนำ� ใหม้ กี ารตรวจ screeningCMV retinitis โดยการตรวจจอประสาทตาโดยจักษุแพทย์ ทุก 4-6 เดอื น ในเดก็ ทุกรายทม่ี อี าการผดิ ปกตทิ างสายตา หรอื ในเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปที กุ รายแมไ้ มม่ อี าการผดิ ปกติทางสายตาแตม่ ี %CD4 ≤ 5% หรอื CD4 count < 50 cells/mm3 สว่ นเดก็ โตทอี่ ายุ ≥ 6 ปีควรแนะนำ� ใหส้ งั เกตความผดิ ปกตขิ องการมองเหน็ หรอื การเหน็ floater ถา้ พบวา่ ผดิ ปกติใหร้ บี ทำ� การตรวจและใหก้ ารรกั ษากอ่ นเริ่มยาต้านไวรสั ท้ังน้ีเพือ่ ไม่ให้เกิด CMV IRIS ท่ีอาการรุนแรงได้A. Primary prophylaxis ไม่แนะน�ำเน่ืองจากยามีราคาแพง ประสิทธิผลในการป้องกันการเกิดโรคยังไม่ดีเทา่ ทคี่ วร และมผี ลขา้ งเคยี งมาก การเรมิ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั กอ่ นทร่ี ะดบั CD4 จะตำ่� กวา่ 100 cells/mm3 จะช่วยปอ้ งกนั การเกิดโรคนี้B. Treatment ยาหลกั คอื • Ganciclovir 5 mg/kg ทุก 12 ชม. หยดทางหลอดเลือดด�ำเปน็ เวลา 2-3 สัปดาห์ หรอื จนกวา่ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการดขี น้ึ หรอื คงที่ ถา้ มกี ารตดิ เชอ้ื ของระบบประสาท หรอื ทางเดนิ อาหารอาจต้องใหก้ ารรกั ษาในชว่ งแรกนาน 3-6 สปั ดาห์ • Valganciclovir 900 mg กนิ วนั ละ 2 คร้งั เปน็ เวลา 2-3 สัปดาห์ ยาทางเลือก คือ • Ganciclovir intravitreous 2,000 µg/dose โดยฉีด 1 คร้ังต่อสัปดาห์ จนกว่ารอย โรคจะสงบ • Ganciclovir implant เปน็ การผา่ ตดั ใสย่ าขนาด 4.5 mg เขา้ ไปในลกู ตา ยาจะคอ่ ยๆ ถูกปลอ่ ยออกมาอยใู่ น vitreous และอย่ไู ด้นาน 6-8 เดอื น การให้ยา ganciclovir แบบเฉพาะท่ีน้ี ใช้รักษาเฉพาะ retinitis เท่าน้ัน ไม่สามารถใช้รักษาการติดเชื้อ CMV ท่ตี �ำแหนง่ อืน่ ได้ 313

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การให้ยาตา้ นไวรัสจะทำ� ใหผ้ ปู้ ่วยมภี มู ิต้านทานหรอื ระดับ CD4เพิม่ ขึน้ ส่งผลให้ พยาธิสภาพของการติดเชอื้ CMV ท่ีตาดีข้นึ แมว้ า่ ผูป้ ่วยจะไม่ได้รับการรกั ษาดว้ ยยาท่ีมี ฤทธิ์ต่อ CMV โดยตรง และการใหย้ าไมไ่ ด้ช่วยใหพ้ ยาธสิ ภาพทต่ี ากลับมาเป็นปกติ แต่ เป็นการป้องกันโรคไม่ให้โรคลุกลามมากขึ้น กรณีไม่มียา ganciclovir ควรรีบให้ยาต้าน ไวรัส เพ่ือเพ่มิ ระดบั CD4 และลดปริมาณ HIV RNA ลงใหเ้ ร็วท่สี ดุ การรักษาในกรณพี ิเศษ 1) หญิงตงั้ ครรภ์ มหี ลักการเชน่ เดยี วกบั ผู้ปว่ ยทไี่ มต่ งั้ ครรภ์ 2) ผปู้ ่วยเด็ก ผปู้ ว่ ยเดก็ ทตี่ ดิ เชอื้ CMV ชนดิ แพรก่ ระจาย รวมทงั้ CMV retinitis ใชย้ า ganciclovir 5 mg/kg/dose ฉดี เข้าหลอดเลอื ดด�ำทกุ 12 ชม. เปน็ เวลา 2-3 สัปดาห์ หลังจากน้นั ให้ 5 mg/kg/dose ฉดี เข้าหลอดเลอื ดดำ� วนั ละคร้ัง 5-7 วนั ตอ่ สปั ดาห์ เพือ่ เปน็ secondary prophylaxis สำ� หรบั congenital CMV infection ทม่ี อี าการ ใหย้ า ganciclovir 6 mg/kg/dose ฉดี เข้าหลอดเลอื ดดำ� ทุก 12 ชม. (ยาทางเลือก ให้ปรกึ ษาผเู้ ช่ียวชาญ) C. Secondary prophylaxis ขอ้ บ่งช้ี • ผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารตดิ เชอื้ CMV retinitis หลงั จากรกั ษาแลว้ เพอื่ ปอ้ งกนั การกลบั เปน็ ซำ�้ ยาท่ใี ช้ในการปอ้ งกนั ยาหลัก คือ • ในผู้ใหญ่ใช้ valganciclovir 900 mg กินวันละคร้ัง ในเด็กใช้ ganciclovir 5 mg/kg/dose ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำ วันละครง้ั 5-7 วันตอ่ สปั ดาห์ ยาทางเลือก คอื • ในผ้ใู หญใ่ ช้ ganciclovir 5 mg/kg/dose หยดเข้าหลอดเลอื ดด�ำวนั ละครง้ั • Ganciclovir intravitreous 2,000 µg ฉีด 1 คร้งั ทกุ 2-4 สปั ดาห์ (ในเดก็ ไมแ่ นะนำ� ) 314

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 การหยุดใหย้ าป้องกนั • ผปู้ ่วยผูใ้ หญท่ ไ่ี ม่มอี าการของ retinitis หรอื อาการคงที่แล้ว และไดร้ ับการรกั ษา CMV retinitis นานกว่า 3-6 เดอื น เมอ่ื ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั จนระดบั CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 3-6 เดือน สามารถหยดุ ยาป้องกนั ได้ และถ้า ระดบั CD4 ลดลงต�่ำกว่า 100 cells/mm3 แนะนำ� ให้เร่ิมยาป้องกนั ใหม่ • ผปู้ ่วยเด็กอายุ 6 ปขี ึ้นไปที่มี CD4 ≥ 100 cells/mm3 และผปู้ ว่ ยอายุ 1-5 ปีทีม่ ี %CD4 ≥ 15% นานกวา่ 6 เดือน และได้รบั การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั มานานกว่า 6 เดอื น ควรมกี ารตรวจติดตามจอประสาทตาทกุ 3-6 เดอื น เพ่ือให้สามารถวนิ จิ ฉยั การกลบั เปน็ ซ�ำ้ ได้เร็ว6.2.7 Mycobacterium avium complex (MAC) infection Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment MAC เป็นกลุ่มของเช้ือ nontuberculous mycobacterium ที่พบได้ทั่วไปในธรรมชาติและเป็นสาเหตุของโรคติดเช้ือฉวยโอกาสที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเอดส์ที่ระดับCD4 < 50 cells/mm3 เปน็ สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ ทพี่ บบอ่ ยในผปู้ ว่ ยเอดสร์ ะยะสดุ ทา้ ย MACที่เกิดในผู้ป่วยเอดส์ จะเป็นชนิดแพร่กระจายไปตามอวัยวะต่างๆ เช่น ต่อมน้�ำเหลืองไขกระดกู ตับ การวนิ จิ ฉยั ทส่ี ะดวก คอื การเพาะเชอ้ื mycobacteria จากกระแสเลอื ดการติดเช้ือ MAC ในผู้ป่วยเด็ก มักพบในเด็กโตส่วนใหญ่เป็นแบบแพร่กระจายเหมือนผใู้ หญ่ อาการแสดง ไดแ้ ก่ ไขเ้ ร้อื รัง น้�ำหนักลด อ่อนเพลยี ท้องเสยี เรอื้ รงั และเมด็ เลือดขาวตำ่� มสี ว่ นน้อยท่เี ปน็ การติดเช้อื เฉพาะที่ เช่น ตอ่ มน้�ำเหลืองอักเสบ ปอดอกั เสบA. Primary prophylaxis จากการศึกษาพบวา่ การให้ยา clarithromycin หรอื azithromycin ในผู้ปว่ ยเอดส์ท่ีมรี ะดบั CD4 < 50 cells/mm3 ยาทั้ง 2 ชนดิ ช่วยปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื MAC และยาclarithromycin ลดอตั ราการเสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ยลงได้ อยา่ งไรกต็ าม อบุ ตั กิ ารณข์ อง MACในผู้ปว่ ยเอดส์ลดลงมากเมื่อผู้ปว่ ยได้รับการรักษาดว้ ยยาต้านไวรสั นอกจากน้ีการใหย้ า 315

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ป้องกันโรคน้ีในผู้ป่วยเอดส์อาจก่อให้เกิดปัญหาเชื้อ MAC ด้ือต่อยาที่ใช้ในการป้องกัน ซ่ึงจะก่อให้เกิดปัญหาในการรักษาผู้ป่วยตามมา ดังน้ัน จึงอาจพิจารณาให้ primary prophylaxis ส�ำหรับ MAC หรือไม่ก็ได้ถ้าสามารถเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสได้เร็ว (optional) และมขี อ้ จ�ำกดั ในการวนิ จิ ฉยั วา่ ผู้ป่วยมกี ารติดเชื้ออย่แู ล้วหรือไม่ ข้อบง่ ชีใ้ นกรณีท่ีจะใชย้ าปอ้ งกัน • ผปู้ ่วยผูใ้ หญท่ ่ีมรี ะดบั CD4 < 50 cells/mm3 และต้องไมม่ ีลักษณะทางคลนิ กิ บง่ ช้ี หรอื สงสยั ว่าจะมีการตดิ เชือ้ นี้ • ผูป้ ่วยเด็ก มีข้อบง่ ชดี้ ังน้ี - ผู้ป่วยเดก็ อายุ 6 ปขี นึ้ ไป ท่มี รี ะดับ CD4 < 50 cells/mm3 - ผู้ปว่ ยเด็กอายุ 2-5 ปี ท่ีมีระดบั CD4 < 75 cells/mm3 - ผูป้ ่วยเดก็ อายุ 1-2 ปี ทม่ี รี ะดบั CD4 < 500 cells/mm3 - ผูป้ ่วยเด็กอายุน้อยกวา่ 1 ปี ทม่ี รี ะดับ CD4 < 750 cells/mm3 ยาทใ่ี ชใ้ นการปอ้ งกนั • ในผู้ใหญ่ ให้ clarithromycin 500 mg กนิ วันละ 2 คร้งั หรือ azithromycin 1,000- 1,250 mg กนิ สปั ดาหล์ ะครงั้ • ในเดก็ ให้ clarithromycin 7.5 mg/kg/dose กนิ วนั ละ 2 ครง้ั หรอื azithromycin 20 mg/kg (ขนาดสงู สุด 1,250 mg) กนิ สัปดาห์ละคร้ัง หรอื 5 mg/kg (ขนาดสูงสดุ 250 mg) กินวนั ละครั้ง การหยดุ ให้ยาปอ้ งกนั • ผู้ป่วยผใู้ หญ่ ที่ได้รบั การรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั จนระดับ CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกว่า 3 เดอื นสามารถหยดุ ยาป้องกนั ได้ และถ้าระดับ CD4 ลดลงต�่ำกว่า 50 cells/mm3 แนะน�ำใหเ้ รมิ่ ยาปอ้ งกันใหม่ • ผปู้ ่วยเดก็ อายุ 6 ปขี ึน้ ไปทีร่ ะดบั CD4 ≥ 100 cells/mm3 และเด็กอายุ 2-5 ปที ี่ CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกว่า 3 เดอื น สามารถหยดุ ยาปอ้ งกนั ได้ ในเดก็ อายุ < 2 ปี ไมค่ วรหยดุ ยา ทัง้ นีต้ ้องไดร้ บั ยาต้านไวรัสมานานอย่างนอ้ ย 6 เดือน 316

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 Treatment Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment ยาหลกั คือ • Clarithromycin 500 mg กินวนั ละ 2 ครั้ง รว่ มกบั ethambutol 15 mg/kg/day ยาทางเลอื ก คือ • Azithromycin 500 mg กนิ วันละคร้งั รว่ มกบั ethambutol 15 mg/kg/day ในกรณที อ่ี าการรนุ แรงหรอื การรกั ษาไมไ่ ดผ้ ล (หลงั การรกั ษา 4-8 สปั ดาห์ แลว้ ผลเพาะเช้ือจากเลือดยังคงให้ผลบวก) ควรใช้ยาอื่นร่วมด้วย ได้แก่ ยากลุ่ม quinolones(ciprofloxacin 500-750 mg กินวันละ 2 ครง้ั หรอื levofloxacin 500 mg กนิ วนั ละคร้ังหรือ moxifloxacin 400 mg กนิ วนั ละครงั้ ) รว่ มกบั amikacin 15 mg/kg หยดเข้าหลอดเลือดด�ำวันละครั้ง ขอ้ พิจารณาในกรณพี ิเศษ 1) หญงิ ต้ังครรภ์ ควรหลกี เลย่ี ง clarithromycin เนอื่ งจากพบวา่ ในสตั วท์ ดลองมผี ลตอ่ ทารกในครรภ์ใหใ้ ช้ azithromycin แทน 2) ผปู้ ่วยเด็ก ใชย้ าเหมอื นผใู้ หญค่ อื clarithromycin 7.5-15 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 500 mg/dose)กินวันละ 2 คร้งั หรอื azithromycin 10-12 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 500 mg/day) กนิ วนัละครง้ั ร่วมกบั ethambutol 15-25 mg/kg/dose (ไม่เกนิ 2,500 mg/day) กินวนั ละครง้ัควรให้ยานานอย่างนอ้ ย 1 ปี หากมีอาการรุนแรงควรเพ่ิมยากลุ่ม quinolone เช่น ciprofloxacin 10-15mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 1,500 mg/day) หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� หรอื กนิ วนั ละ 2 ครง้ั หรอืlevofloxacin 500 mg กินวันละครั้ง หรือยากลุ่ม aminoglycoside เช่น amikacin 15-30mg/kg/dose (ไมเ่ กิน1,500 mg/day) หยดเข้าหลอดเลอื ดด�ำวนั ละครัง้ 317

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 กรณีอนื่ ๆ: clarithromycin เป็นยาที่ถูกทำ� ลายโดย CYP3A4 และขณะเดียวกันยงั ยับยงั้ การทำ� งานของ CYP3A4 ดว้ ย จงึ มปี ฏกิ ริยาระหว่างยากบั ยาต้านไวรัส โดยเฉพาะ กลมุ่ PIs ดงั น้นั จงึ ควรตรวจสอบข้อมูลปฏกิ ิริยาระหวา่ งยา และไม่ควรใช้ clarithromycin รว่ มกบั rifampicin, ergot alkaloids, carbamazepine, cisapride ขณะท่ี azithromycin มี ปฏกิ ริ ยิ าระหว่างยาน้อยกว่า และสามารถใชร้ ่วมกบั rifampicin ได้ B. Secondary prophylaxis ขอ้ บง่ ช้ี • ผปู้ ่วยทีเ่ คยปว่ ยเป็น disseminated MAC มาก่อน ยาท่ีใชใ้ นการป้องกัน • เหมอื นในกรณใี ห้การรักษาทกุ ประการ การหยุดให้ยาป้องกนั หลังจากได้รับยารักษา MAC มาอย่างน้อย 12 เดือน และไม่มีอาการของโรค สามารถหยดุ ยารกั ษา MAC ได้ หลงั จากทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั จนมรี ะดบั CD4 สูงข้ึนดังนี้ • ผูป้ ่วยผู้ใหญใ่ ชร้ ะดบั CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 6 เดือน สามารถหยุดยา ป้องกันได้ และถ้าระดับ CD4 ลดลงต่�ำกว่า 100 cells/mm3 แนะน�ำให้เริ่มยา ป้องกนั ใหม่ • เดก็ อายุ 6 ปขี ้นึ ไป ทมี่ รี ะดบั CD4 ≥ 100 cells/mm3 และผู้ปว่ ยเดก็ อายุ 2-5 ปี ใชร้ ะดบั CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกว่า 6 เดอื น ได้รับยาต้านไวรสั มานานกวา่ 6 เดือน และได้รับยารกั ษา MAC มาแลว้ อยา่ งน้อย 1 ปี • ผู้ป่วยเด็กอายนุ ้อยกวา่ 2 ปี ไมแ่ นะน�ำใหห้ ยุดยา 318

ตารางท่ี 6.1 การรักษาโรคติดเช้อื ฉวยโอกาสและปอ้ งกันการกลบั เป็นซำ�้ ในผูใ้ หญ่ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 โรคติดเช้อื ฉวยโอกาส การรกั ษา การป้องกนั การกลับเปน็ ซำ�้ ยาหลัก ยาทางเลอื ก ยาหลัก ยาทางเลอื ก Tuberculosis Drug susceptible Second line drug ไมม่ ี ไม่มี • 2 HRZE/4-7IR • Streptomycin 15 mg/kg isoniazid 5-8 mg/kg (300 mg) (ไมเ่ กนิ 1,000 mg) IM วันละคร้งั PO วันละครงั้ • Kanamycin 15 mg/kg rifampicin 10 mg/kg (450-600 mg) (ไม่เกนิ 1,000 mg) IM วนั ละคร้งั PO วนั ละครั้ง • Amikacin 15 mg/kg (ไม่เกนิ 1,000 mg) ethambutol 15-20 mg/kg (800-1,200 mg) IM วันละครั้ง PO วันละคร้งั • Ethionamide 15 mg/kg (500-750 mg/day) pyrazinamide 20-30 mg/kg PO แบง่ ใหว้ นั ละ 2-3 ครั้ง (1,000-2,000 mg) • Cycloserine10 mg/kg (500-750 mg/day) PO วนั ละครง้ั PO แบ่งใหว้ นั ละ 2-3 ครั้ง • 4-aminosalicylic acid (PAS) 200 mg/kg (8,000-12,000 mg/day) PO แบ่งให้วนั ละ 2 ครง้ั • Ofloxacin 600-800 mg/day PO วนั ละคร้งั • Levofloxacin 500-750 mg/day PO วนั ละครงั้ • Moxifloxacin 400 mg/day PO วันละคร้ัง319 Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 6

การปอ้ งกนั และรักษาโรคตดิ เช้อื ฉวยโอกาส 6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557โรคติดเชอ้ื ฉวยโอกาส ยาหลัก การรกั ษา ยาทางเลือก การปอ้ งกนั การกลบั เป็นซ�้ำ320 ยาหลัก ยาทางเลอื กPneumocystis • Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP- • Clindamycin 600 mg IV ทกุ 6 ชม. หรอื • TMP-SMX (80-400 • Dapsone 100 mgpneumonia (PCP) SMX) โดยให้ TMP 15-20 mg/kg/day 900 mg IV ทุก 8 ชม. หรือ 300 mg PO mg หรือ single PO วันละครง้ั หรือ SMX 75-100 mg/kg/day แบง่ ให้ ทกุ 6 ชม. หรอื 450 mg PO ทกุ 8 ชม. strength, SS Tablet) • Atovaquone 1,500 วันละ 3-4 ครง้ั นาน 21 วัน + primaquine 30 mg PO วันละคร้ัง PO 2 เมด็ วนั ละคร้งั mg PO วันละคร้ัง นาน 21 วัน • Pentamidine isethionate 3-4 mg/kg IV วันละครง้ั นาน 21 วนัCryptococcosis Induction phase: • Fluconazole 200- • Itraconazole 200 mg(cryptococcal • Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/day IV • Fluconazole 1,200 mg/day IV or PO 400 mg PO วนั ละ PO วนั ละครั้งmeningitis or + fluconazole 800 mg/day IV or PO นาน 14 วัน คร้งั • Atovaquone 1,500disseminated) นาน 14 วัน mg PO วนั ละครั้ง • Amphotericin B 1.0 mg/kg/day IV นาน 14 วนั Consolidation phase • Fluconazole 400-800 mg/day PO นาน • Itraconazole 400 mg/day PO นาน 8-10 สปั ดาห์ 8-10 สปั ดาห์

โรคติดเช้ือฉวยโอกาส ยาหลกั การรกั ษา ยาทางเลอื ก การปอ้ งกันการกลบั เป็นซ้�ำ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ยาหลกั ยาทางเลอื ก Candidiasis ไม่มี ไม่มี - Oropharyngeal • Clotrimazole oral troches 10 mg • Nystatin oral solution 500,000 หนว่ ย candidiasis อมวนั ละ 4-5 ครัง้ นาน 7-14 วนั หยดในปากวนั ละ 5 คร้ัง นาน 7-14 วนั • Fluconazole 100 mg/day PO • Itraconazole capsule 100 mg/day PO นาน 7-14 วนั นาน 7-14 วัน • Itraconazole oral solution 100 mg/day PO นาน 7-14 วนั • Amphotericin B 0.3-0.5 mg/kg/day IV นาน 7-14 วนั - Esophageal • Fluconazole 200 mg/day PO นาน • Itraconazole capsule 400 mg/day แบง่ candidiasis 14-21 วนั ให้วนั ละ 2 คร้งั นาน 14-21 วัน • Itraconazole oral solution 400 mg/day แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง นาน 14-21 วัน • Amphotericin B 0.3-0.5 mg/kg/day IV นาน 14 -21 วนั - Cervicovaginal • Clotrimazole vaginal cream 5 mg/day • Miconazole cream 5 mg/day หรือ candidiasis หรือ clotrimazole vaginal suppository miconazole vaginal suppository tablet tablet 100 mg เหน็บวันละคร้ัง นาน 100 mg เหนบ็ วันละครัง้ นาน 7 วัน321 3-7 วัน หรือจนกระทัง่ ไมม่ อี าการ • Itraconazole capsule 200 mg/day PO • Fluconazole 200 mg PO คร้งั เดียว นาน 3 วัน • Itraconazole oral solution 200 mg/day PO นาน 3 วนั Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 6

การป้องกนั และรกั ษาโรคติดเช้อื ฉวยโอกาส 6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557โรคติดเชื้อฉวยโอกาส การรักษา การป้องกนั การกลับเปน็ ซ้ำ�322 ยาหลัก ยาทางเลือก ยาหลัก ยาทางเลือกToxoplasmosis • Pyrimethamine 200 mg PO 1 ครง้ั ตาม • TMP-SMX (TMP 5-10 mg/kg/day) IV • Pyrimethamine 25- • Pyrimethamine 25-50 ดว้ ย 50 mg/day (นน. ≤ 60 kg) หรอื 75 or PO วันละ 2 คร้ัง นาน 6 สปั ดาห์ 50 mg/day PO วนั ละ mg/day PO วนั ละครง้ั mg/day (นน. > 60 kg) PO วันละครั้ง • Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลัก + คร้ัง + sulfadiazine + clindamycin 600 + sulfadiazine 1,000 mg (นน. ≤ 60 kg) clindamycin 600 mg IV หรอื PO ทกุ 6 500-1,000 mg PO mg PO ทุก 8 ชม. + หรอื 1,500 mg (นน. > 60 kg) PO วนั ชัว่ โมง วนั ละ 4 ครงั้ + folinic folinic acid 10-25 ละ 4 ครง้ั + folinic acid 10-25 mg/day • Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลัก + acid 10-25 mg/day mg/day PO วนั ละครง้ั PO วันละครงั้ อยา่ งน้อย 6 สัปดาห์ azithromycin 1,000-1,250 mg/day PO PO วนั ละครัง้ • TMP-SMX SS tablet วันละครั้ง 2 เม็ด PO วันละครั้งPenicilliosis/ Induction phase • Itraconazole 200 • Fluconazole 400 mgHistoplasmosis • Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/day IV • Itraconazole 200 mg PO วนั ละ 3 ครั้ง mg PO วันละครงั้ PO วันละครงั้ เป็นเวลา 7-14 วนั เปน็ เวลา 3 วัน ตามด้วย 200 mg วนั ละ • Amphotericin B 0.6- 2 คร้งั นาน 14 วัน 0.7 mg/kg/day IV Consolidation phase สปั ดาหล์ ะครั้ง • Itraconazole 200 mg PO วันละ 2 ครัง้ • Amphotericin B 0.4-0.5 mg/kg/day IV เปน็ เวลา 10-12 สปั ดาห์ วนั ละคร้งั นาน 10-12 สปั ดาห์ • Fluconazole 800 mg PO วันละคร้ัง นาน 10-12 สัปดาห์

โรคตดิ เชื้อฉวยโอกาส การรกั ษา ยาทางเลอื ก การปอ้ งกันการกลับเป็นซ้ำ� Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ยาหลกั ยาหลัก ยาทางเลือก CMV • Ganciclovir 5 mg/kg ทุก 12 ชม. • Ganciclovir intravitreous 2,000 µg/dose • Valganciclovir 900 • Ganciclovir 5 mg/kg IV นาน 2-3 สัปดาห์ โดยฉดี 1 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ จนกวา่ รอยโรค mg PO วันละคร้ัง IV วนั ละครัง้ • Valganciclovir 900 mg PO วนั ละ 2 ครง้ั จะสงบ • Ganciclovir นาน 2-3 สัปดาห์ • Ganciclovir implant ขนาด 4.5 mg intravitreous 2,000 เขา้ ไปในลูกตา เปล่ียนทกุ 6-8 เดือน µg ฉดี 1 ครง้ั ทุก 2-4 (ใช้รักษาเฉพาะ retinitis) สัปดาห์ MAC • Clarithromycin 500 mg PO วนั ละ 2 • Azithromycin 500 mg PO วนั ละคร้งั + เหมอื นในกรณที ใี่ หก้ าร เหมอื นในกรณที ี่ให้การ ครงั้ + ethambutol 15 mg/kg/day ethambutol 15 mg/kg/day รักษาทุกประการ รักษาทุกประการ ในกรณีท่อี าการรนุ แรง ควรใช้ยาอนื่ ร่วม ด้วย เช่น quinolones: ciprofloxacin 500-750 mg PO วันละ 2 คร้งั levofloxacin 500 mg PO วันละคร้งั หรอื moxifloxacin 400 mg PO วันละครัง้ + amikacin 15 mg/kg IV หรอื IM วันละครง้ั323 Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 6

การป้องกนั และรกั ษาโรคติดเชอื้ ฉวยโอกาส 6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557324ตารางที่ 6.2 การรกั ษาโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสและการปอ้ งกนั การกลบั เปน็ ซำ้� ในผปู้ ว่ ยเดก็โรคตดิ เชอื้ การรักษา การปอ้ งกนั การกลบั เปน็ ซำ�้ฉวยโอกาส ยาหลกั ยาทางเลอื ก ยาหลกั ยาทางเลอื กTuberculosis Drug-susceptible TB Second-line drug ไม่มี ไมม่ ี Intensive phase - Amikacin 15 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ - INH 10-15 mg/kg/dose (ไมเ่ กิน 300 mg) กนิ วันละครงั้ ร่วมกับ 1,000 mg) ฉีดเข้ากล้ามหรือทาง - Rifampicin 10-20 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 600 mg) กินวันละครั้ง ร่วมกับ หลอดเลอื ดดำ� วนั ละครงั้ - Pyrazinamide 30-40 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 2,000 mg) กนิ วนั ละครง้ั รว่ มกบั - Kanamycin 15 mg/kg/dose (ไมเ่ กิน - Ethambutol 15-20 mg/kg/dose (ไม่เกิน 1,000 mg) กินวนั ละครั้ง 1,000 mg) ฉีดเข้ากล้ามหรือทาง - หากจำ� เปน็ ต้องใช้ยา PI ขณะรักษาวณั โรค ให้เปลย่ี นยา rifampicin เป็น quinolones หลอดเลือดดำ� วันละครั้ง หรอื aminoglycoside - Ofloxacin 15-20 mg/kg/dose (ไม่ Continuation phase เกนิ 800 mg) หรือ levofloxacin 7.5- - INH 10-15 mg/kg/dose (ไม่เกนิ 300 mg) กนิ วันละครัง้ ร่วมกบั 10 mg/kg/dose (ไม่เกิน 750 mg) - Rifampicin 10-20 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 600 mg) กินวนั ละคร้ัง โดยใหย้ า 2 ชนดิ น้ี กินวนั ละครง้ั ตอ่ รวมระยะเวลาทัง้ หมดอยา่ งน้อย 6-9 เดือน ยกเว้น กรณเี ปน็ วัณโรคกระดูกและ - Ethionamide 15-20 mg/kg/day ขอ้ วณั โรคแพรก่ ระจาย ระบบประสาท หรอื วณั โรคชนดิ miliary ควรใหย้ าอยา่ งนอ้ ย (ไมเ่ กนิ 1,000 mg) แบง่ กนิ วนั ละ 2-3 12 เดือน คร้ัง - หากจ�ำเปน็ ตอ้ งใชย้ า PI ขณะรกั ษาวัณโรคในชว่ ง continuation phase ใหเ้ ปลี่ยนยา - Cycloserine 10-20 mg/kg/day (ไม่ rifampicin เป็น quinolones รว่ มกบั pyrazinamide หรือ ethambutol และเพ่มิ ระยะ เกนิ 1,000 mg) แบง่ กนิ วนั ละ 1-2 ครง้ั เวลารกั ษารวมให้เปน็ 12-18 เดอื น - Para-aminosalicylic acid 200-300 - ควรให้ Prednisolone 2 mg/kg/day (ไม่เกนิ 60 mg) เปน็ เวลา 4-6 สัปดาห์ ร่วม mg/kg/day (ไม่เกิน 10 g) แบ่งกิน ดว้ ยในกรณที เี่ ปน็ วณั โรคในระบบประสาท วณั โรคปอดชนดิ miliary มนี ำ�้ ในชอ่ งปอด วนั ละ 3-4 ครั้ง หรือเย่อื หุ้มปอด และ endobronchial TB Drug-resistant TB (ปรึกษาผเู้ ชยี่ วชาญ) ควรใช้ยา 3-6 ตัว ซึ่งเช้อื มีความไวต่อยานน้ั ๆ โดยควรใหย้ าอย่างน้อย 18-24 เดอื น

โรคตดิ เชื้อฉวยโอกาส การรักษา การปอ้ งกนั การกลบั เป็นซ�้ำ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ยาหลัก ยาทางเลือก ยาหลกั ยาทางเลือก PCP - TMP-SMX โดยให้ TMP 15-20 mg/kg/ - Pentamidine isethionate 4 mg/kg/day - TMP 5 mg/kg หรอื - Dapsone 2 mg/kg day หรอื SMX 75-100 mg/kg/day กนิ วันละคร้ังหยดเข้าหลอดเลือดด�ำนาน 150 mg/m2/day รว่ ม กนิ วันละครง้ั (ไม่เกิน ในกรณีอาการไม่รุนแรง หรือให้ทาง 60-90 นาที เมอ่ื ดีข้ึนแลว้ อาจให้กินยา กับ SMX 750 mg/ 100 mg) หรือ 4 mg/ หลอดเลอื ดดำ� ในกรณอี าการรนุ แรง โดย dapsone 2 mg/kg/day กินวันละคร้ัง m2/day (ไมเ่ กนิ TMP kg กินสปั ดาหล์ ะครัง้ หยดเข้าหลอดเลือดด�ำแต่ละครั้งนาน หรือ atovaquone 30-40 mg/kg/day 320 mg และ SMX (ไม่เกิน 200 mg) กว่า 1 ชม. แบ่งให้วันละ 4 ครงั้ นาน 21 แบ่งกนิ วันละ 1-2 ครัง้ พรอ้ มอาหารจน 1,600 mg) แบ่งให้ วัน เมอื่ อาการดีข้นึ แล้วสามารถเปลีย่ น ครบ 21 วนั วนั ละ 1-2 คร้ัง กนิ 3 เป็นยากินได้ และต่อด้วย secondary วันต่อสัปดาห์ prophylaxis หมายเหตุ - พ72จิ าชร่วั ณโมางใหขอ้ cงoกrาtiรcรoักsษteาroโidดsยใเหม้อื่ pผreปู้ d่วnยisมoี nPeaO12 < 70 mmHg ที่ room air หรือ alveolar-arterial (A-a) gradient > 35 mmHg ภายใน mg/kg/dose กนิ วนั ละ 2 ครง้ั ในวันที่ 1-5 ตามด้วย 0.5–1 mg/kg/dose กินวนั ละ 2 ครงั้ ในวนั ท่ี 6-10 และตามด้วย 0.5 mg/kg/dose กนิ วันละคร้งั ในวนั ที่ 11-21 หรือ methylprednisolone 1 mg/kg/dose หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� ทกุ 6 ชวั่ โมงในวนั ท่ี 1-7 ตามดว้ ย 1 mg/kg/dose หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� วนั ละ 2 ครง้ั ในวนั ที่ 8-9 ตามดว้ ย 0.5 mg/kg/dose หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� วนั ละ 2 ครง้ั ในวนั ที่ 10-11 และตามดว้ ย 1 mg/kg/dose หยดเขา้ หลอดเลือดดำ� วนั ละคร้งั ใน วันท่ี 12–16 - ในกรณแี พ้ยา TMP-SMX และไม่มียาท่ีเปน็ ตัวเลือกอ่ืน ใหท้ ำ� rapid desensitization Cryptococcosis - Fluconazole 12 mg/kg/dose ในวนั แรก - Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg IV วัน - Fluconazole 6 mg/kg - Itraconazole 5 mg/kg - Localized disease, และตามดว้ ย 6-12 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ ละครัง้ กินวนั ละครงั้ กนิ วนั ละครั้ง isolated pulmonary 600 mg) หยดเข้าหลอดเลือดด�ำหรือ disease กนิ วนั ละครงั้ ระยะเวลาของการรกั ษาขนึ้ อยู่กับต�ำแหน่งของการติดเชื้อ ความ325 รนุ แรงและการตอบสนองตอ่ การรักษา Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 6

การป้องกันและรกั ษาโรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส 6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557โรคติดเชื้อฉวยโอกาส การรกั ษา ยาทางเลอื ก การป้องกันการกลับเปน็ ซ้�ำ326 ยาหลกั ยาหลัก ยาทางเลอื ก- CNS disease, Induction therapy:Disseminated - Amphotericin B 1-1.5 mg/kg/dose หยด - Fluconazole 6 mg/kg - Itraconazole 5 mg/kg เขา้ หลอดเลอื ดดำ� วันละคร้ัง ร่วมกับ (ไมเ่ กิน 200 mg) (ไมเ่ กิน 200 mg) fluconazole 12 mg/kg/dose ในวนั แรกและ กนิ วนั ละครงั้ กินวนั ละครัง้ ตามด้วย 10-12 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 800 mg) หยดเข้าหลอดเลือดดำ� วันละคร้ัง เป็น เวลาอยา่ งน้อย 14 วนั Consolidation therapy: - Fluconazole 12 mg/kg/dose ในวนั แรกและ ตามดว้ ย 10-12 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ 800 mg) หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� หรอื กนิ วนั ละครง้ั เป็นเวลาอย่างน้อย 8 สปั ดาห์ และต่อดว้ ย secondary prophylaxisCandidiasis - Fluconazole 3-6 mg/kg - Itraconazole ชนิดน�ำ้ 5- Oropharyngeal - Clotrimazole troches 10 mg อมวนั ละ 4-5 - Itraconazole (ชนิดน�้ำจะดูดซึมดีกว่าชนิด (ไม่เกิน 200 mg) กิน mg/kg (ไม่เกิน 200candidiasis ครัง้ หรอื nystatin 4–6 mL อมวนั ละ 4-5 แคปซูล) 2.5 mg/kg/dose กินวนั ละ 2 คร้งั วันละครั้ง ให้เฉพาะท่ี mg) กินวันละครั้ง ให้ ครั้ง หรอื fluconazole 6–12 mg/kg/dose หรอื ketoconazole 5-10 mg/kg/day แบ่ง เปน็ กลบั ซำ้� บอ่ ยๆหรอื เฉพาะที่เป็นกลับซ้�ำ (ไม่เกนิ 400 mg) กินวนั ละครั้ง นาน 7-14 กินวนั ละ 1-2 ครัง้ รุนแรง บ่อยๆ หรอื รุนแรง วนั- Esophageal - Fluconazole 6-12 mg/kg/dose (ไม่เกิน - Amphotericin B 0.3-0.7 mg/kg/dose หยดcandidiasis 600 mg) กินวนั ละคร้ัง หรือ itraconazole เขา้ หลอดเลอื ดด�ำวนั ละคร้ัง 2.5 mg/kg/dose กนิ วนั ละ 2 ครัง้ เปน็ เวลา อยา่ งนอ้ ย 3 สปั ดาห์

โรคตดิ เชื้อฉวยโอกาส การรักษา การปอ้ งกนั การกลับเปน็ ซ�้ำ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ยาหลกั ยาทางเลอื ก ยาหลัก ยาทางเลอื ก Toxoplasmosis - Congenital - Pyrimethamine 2 mg/kg/day - ในรายทแี่ พ้ sulfadiazine สามารถใช้ - Sulfadiazine 85-120 - Clindamycin 20-30 toxoplasmosis กนิ วนั ละครงั้ นาน 2 วนั ตามดว้ ย 1 mg/kg/ clindamycin 5-7.5 mg/kg/dose (ไม่เกิน mg/kg/day แบง่ ใหว้ นั mg/kg/day แบ่งให้วัน day กนิ วนั ละครงั้ นาน 2-6 เดอื น หลงั จาก 600 mg/dose) กนิ วันละ 4 ครั้งแทน ร่วม ละ 2-4 ครง้ั กนิ ทุกวนั ละ 4 ครง้ั กนิ ทกุ วนั รว่ ม นนั้ ให้ 1 mg/kg/dose กนิ 3 คร้งั ต่อสัปดาห์ กบั pyrimethamine และ folinic acid ร่วมกบั กับ pyrimethamine 1 ร่วมกับ sulfadiazine 50 mg/kg/dose กนิ วนั - TMP 5-10 mg/kg/day หรือ SMX 25-50 pyrimethamine1mg/kg mg/kg กินทุกวัน ร่วม ละ 2 ครั้ง รว่ มกบั folinic acid 10 mg กิน mg/kg/day หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� หรอื แบง่ หรอื 15 mg/m2 (ไมเ่ กนิ กับ folinic acid 5 mg ในแต่ละครั้งทีใ่ หย้ า pyrimethamine รักษา กินวนั ละ 2 ครั้ง 25 mg) กินทกุ วัน ร่วม กินทกุ 3 วนั นาน 12 เดอื น กบั folinic acid 5 mg กนิ ทกุ 3 วนั - TMP 5 mg/kg หรือ - Acquired CNS - Pyrimethamine 2 mg/kg/day (ไมเ่ กนิ 50 150 mg/m2/day ร่วม ocular or systemic mg) กนิ วันละคร้ัง นาน 3 วัน ตามด้วย 1 กบั SMX 750 mg/m2/ toxoplasmosis mg/kg/day (ไมเ่ กนิ 25 mg) กินวันละครง้ั day (ไมเ่ กิน TMP 320 รว่ มกับ sulfadiazine 25-50 mg/kg/dose mg และ SMX 1,600 (ไมเ่ กนิ 1-1.5 g/dose) กนิ วนั ละ 4 ครง้ั รว่ ม mg) แบง่ ใหว้ นั ละ 1-2 กับ folinic acid 10-25 mg/day กนิ วนั ละ คร้งั กินทกุ วนั หรือ 3 คร้ัง รักษานานประมาณ 6 สัปดาห์หรือ วันต่อสปั ดาห์ มากกวา่ ขนึ้ อยกู่ บั อาการทางคลนิ กิ และการ เปลยี่ นแปลงจากการตรวจทางรังสีวนิ จิ ฉัย - อาจให้ dexamethasone ในระยะแรก ใน กรณที ม่ี ี CSF protein สงู มาก ( > 1,000 mg/ dL) หรือสมองบวมมากจนมีผลกดเบียด (ระหวา่ งทใี่ หย้ า pyrimethamine จำ� เปน็ ตอ้ ง327 คอยตรวจ CBC เป็นระยะ) Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 6

การป้องกนั และรกั ษาโรคติดเช้ือฉวยโอกาส 6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557โรคตดิ เช้อื ฉวยโอกาส ยาหลัก การรักษา ยาทางเลือก การป้องกนั การกลบั เป็นซำ�้328 ยาหลกั ยาทางเลือกHistoplasmosis - itraconazole ขนาด 6-8 mg/kg/day กนิ วัน - Itraconazole ขนาด 5 - Fluconazole 6 mg/kg ละคร้ังนาน 3-12 เดือน ในรายที่อาการ mg/kg กินวนั ละครงั้ (ไมเ่ กิน 200 mg) รนุ แรงให้ amphotericin B ขนาด 1 mg/kg กินวนั ละครั้ง หยดเข้าหลอดเลือดด�ำวนั ละคร้ัง นาน 4-6 สัปดาห์ ต่อดว้ ย itraconazole ขนาด 5 mg/ kg กนิ วนั ละครง้ั ตลอดไปPenicilliosis - Amphotericin B ขนาด 0.7 mg/kg/dose - Itraconazole ขนาด 5 - Fluconazole 6 mg/kg หยดเข้าหลอดเลือดด�ำ วันละคร้ัง นาน 2 mg/kg กนิ วันละครง้ั (ไม่เกิน 200 mg) สัปดาห์ (หรือนานกว่ากรณีมีการติดเช้ือที่ กนิ วนั ละครัง้ กระดกู ) ตอ่ ดว้ ย itraconazole 10 mg/kg/day แบ่งใหก้ นิ วันละ 2 ครงั้ นาน 10 สปั ดาห์ - Ganciclovir 5Cytomegalovirus mg/kg/dose ฉีดเข้า(CMV) หลอดเลือดด�ำ วันละ- Congenital CMV - Ganciclovir 6 mg/kg/dose ฉีดเข้าหลอด ครงั้ 5–7 วันตอ่ เลอื ดดำ� ทกุ 12 ชม. เป็นเวลา 6 สปั ดาห์ สัปดาห ์- Disseminated CMV - Ganciclovir 5 mg/kg/dose ฉีดเข้าหลอด ยาทางเลือกใหป้ รึกษาผเู้ ชย่ี วชาญ or CMV retinitis เลือดดำ� ทุก 12 ชม. เปน็ เวลา 2-3 สปั ดาห์ หลงั จากนน้ั ให้ 5 mg/kg/dose ฉดี เขา้ หลอด เลอื ดด�ำวันละครงั้ 5–7 วันตอ่ สปั ดาห์เพอ่ื เป็น secondary prophylaxis

โรคติดเช้อื ฉวยโอกาส การรกั ษา ยาทางเลอื ก การป้องกันการกลบั เปน็ ซ้�ำ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ยาหลัก ยาหลกั ยาทางเลอื ก Mycobacterium avium - Clarithromycin 7.5-15 mg/kg/dose (ไม่ - Azithromycin 10-12 mg/kg/dose (ไมเ่ กนิ เหมือนยารกั ษา complex (MAC) เกนิ 500 mg/dose) กินวันละ 2 ครง้ั รว่ ม 500 mg) กนิ วันละครัง้ แทน (กรณีไม่ใช่ severe or กบั ethambutol 15-25 mg/kg/dose (ไม่ clarithromycin Disseminated disease) เกนิ 2,500 mg) กนิ วนั ละครงั้ ควรใหย้ านาน อย่างน้อย 1 ปี - Disseminated - เพ่ิมยาจากข้างต้น โดยใช้กลุ่ม quinolone diseases เชน่ ciprofloxacin 10-15 mg/kg/dose (ไม่ เกนิ 1,500 mg) หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� หรอื กินวันละ 2 ครั้ง หรอื levofloxacin 500 mg กนิ วนั ละครง้ั หรอื amikacin 15-30 mg/kg/ dose (ไม่เกิน1,500 mg) หยดเข้าหลอด เลือดดำ� วนั ละคร้ัง329 Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 6

6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางท่ี 6.3 สรปุ เกณฑร์ ะดบั CD4 ในการหยุดยาปอ้ งกันการกลบั เปน็ ซ้ำ� ของโรคติด เชื้อฉวยโอกาสในผปู้ ่วยผใู้ หญ่ Opportunistic Primary prophylaxis Secondary prophylaxis infections PCP CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น Toxoplasmosis CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 6 เดอื น Cryptococcosis CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น ได้รับ secondary prophylaxis อย่าง นอ้ ย 1 ปี และ CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น Penicilliosis/ CD4 ≥100 (ส�ำหรับ penicilliosis) และ CD4 ≥100 (สำ� หรบั penicilliosis) และ Histoplasmosis ≥ 150 (สำ� หรบั histoplasmosis) cels/mm3 ≥ 150 (สำ� หรบั histoplasmosis) cels/mm3 นานกวา่ 6 เดือน นานกวา่ 6 เดือนการ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส MAC CD4 ≥100 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น ไดร้ ับการรักษา MAC อย่างน้อย 12 เดือน ไม่มอี าการของโรค และ CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกว่า 6 เดอื น CMV retinitis ไมแ่ นะน�ำ ได้รับการรกั ษา CMV retinitis นานกวา่ 3-6 เดอื น และ CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 3-6 เดือน 330

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6ตารางที่ 6.4 สรปุ เกณฑ์ระดบั CD4 ในการหยดุ ยาป้องกนั การกลับเป็นซ้ำ� ของโรคติด เชอ้ื ฉวยโอกาสในเดก็Opportunistic Primary prophylaxis Secondary prophylaxis infectionsPCP < 1 ปี: ไม่ให้หยุด < 1ป:ี ไมใ่ ห้หยดุ 1-5 ป:ี CD4 ≥ 500 cells/mm3 หรือ 1-5 ป:ี CD4 ≥ 500 cells/mm3 หรอื ≥ 15% ≥ 15% นานกวา่ 3 เดอื น นานกวา่ 3 เดอื น ≥ 6 ป:ี CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 ≥ 6 ปี: CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดือน ท้ังนี้ต้องได้รับยาต้านไวรัสมา ≥ 6 เดอื น เดอื น (เหมอื นเกณฑก์ ารหยดุ primary prophylaxis)Toxoplasmosis < 1 ป:ี ไมใ่ หห้ ยุด < 1 ปี: ไมใ่ ห้หยุด 1-5 ป:ี CD4 ≥ 15% นานกวา่ 3 เดอื น 1- 5 ปี: CD4 ≥ 15% นานกว่า 6 เดือน ≥ 6 ปี: CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกว่า 3 ≥ 6 ป:ี CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกว่า 6 เดือน ท้ังนี้ต้องได้รับยาต้านไวรัสมา ≥ 6 เดือน ทง้ั น้ี ต้องไดร้ ับยาต้านไวรัสมา ≥ 6 เดอื น เดอื น และได้รบั การรกั ษา TE ครบแลว้ Opportunistic Infections: Prophylaxis and TreatmentCryptococcosis ไมแ่ นะน�ำ อายุ ≥ 6 ปี มรี ะดบั CD4 ≥ 100 cels/mm3 นาน กวา่ 6 เดอื น และ undetectable viral load มานานกวา่ 3 เดือน และไดร้ บั ยาปอ้ งกนั เชอ้ื รามานานกวา่ 12 เดอื นPenicilliosis/ ไม่แนะนำ� อายุ ≥ 6 ปี ได้ยา itraconazole รกั ษามาHistoplasmosis นานกวา่ 1 ปีและมี CD4 ≥ 100 cells/mm3 (สำ� หรบั penicilliosis) และ ≥ 150 cells/mm3 (ส�ำหรบั histoplasmosis) นานกวา่ 6 เดือนMAC < 2 ปี: ไม่ให้หยดุ < 2 ป:ี ไมใ่ ห้หยดุ 2-5 ป:ี CD4 ≥ 200 cels/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น 2-5 ป:ี CD4 ≥ 200 cels/mm3 นานกวา่ 6 เดอื น > 6 ป:ี CD4 ≥100 cels/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น > 6 ป:ี CD4 ≥ 100 cels/mm3 นานกวา่ 6 เดอื น ทง้ั นต้ี ้องได้รบั ยาต้านไวรสั มา ≥ 6 เดือน ทั้งน้ีต้องได้รับยาต้านไวรัสมา ≥ 6 เดือน รวมท้ังจะต้องได้รับการรกั ษา MAC มาแลว้ อยา่ งน้อย 1 ปีCMV ไมแ่ นะนำ� < 1 ปี: ไม่ให้หยดุ 1-5 ป:ี CD4 ≥ 15% นานกวา่ 6 เดือน ≥ 6 ปี: CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกวา่ 6 เดือน ท้งั นี้ต้องได้รบั ยาตา้ นไวรัสมา ≥ 6 เดือน ***ในรายทม่ี ี retinitis ควรตรวจตาทุก 3-6 เดือน เพื่อสามารถวินิจฉัย relapse หรือ immune restoration uveitis ไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ 331

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 332

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7การปอ งกนั การตดิ เชอ้� เอชไอว� 7บทท่ี(HIV Prevention) บทนำ� HIV Prevention ปัจจุบันน้ี มีวิธีการต่างๆ ที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีอยู่หลายวิธีด้วยกัน เช่น การใช้ยาต้านไวรัสเพ่ือการป้องกันเอชไอวีการขริบหนงั หุม้ ปลายอวยั วะเพศชาย การคดั กรองและรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์การใชถ้ ุงยางอนามัย การใช้ถงุ อนามัยสตรี การเขา้ ถงึ เขม็ และกระบอกฉดี ยาใหม่ รวมถงึการเขา้ ถงึ บรกิ ารลดอนั ตรายจากการใชย้ า เปน็ ตน้ วธิ กี ารปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวแี ตล่ ะวธิ นี น้ั มคี วามเหมาะสมกบั แตล่ ะบคุ คล หรอื แตล่ ะกลมุ่ ประชากรแตกตา่ งกนั ออกไป โดยประสทิ ธผิ ลในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวขี องวธิ หี นง่ึ ๆ ขนึ้ อยกู่ บั การใชว้ ธิ นี นั้ ๆ อยา่ งถกู ตอ้ งหรืออย่างสมำ่� เสมอ วธิ ีทเี่ หมาะสมกบั คนๆ หนงึ่ คนอ่ืนๆ อาจจะใชไ้ ด้ไม่เตม็ ที่หรอื ไมส่ ามารถใช้ไดเ้ ลย ดงั นัน้ ความร้คู วามเข้าใจเกีย่ วกบั วิธีการป้องกันเอชไอวีต่างๆเหลา่ นี้ จงึ มคี วามสำ� คญั อยา่ งมากสำ� หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์ ทจ่ี ะทำ� ใหส้ ามารถเลอื กบูรณาการวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีวิธีต่างๆ เข้าด้วยกัน (comprehensive HIVprevention package) ให้เหมาะสมและเป็นท่ียอมรับได้ของแต่ละบุคคล อันจะน�ำไปสู่การยุตปิ ัญหาเอดสใ์ นประเทศไทยให้ไดใ้ นทีส่ ดุ 333

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 7.1 การใช้ยาต้านไวรัสเพือ่ การปอ้ งกนั เอชไอวี (Antiretroviral-based HIV prevention) 7.1.1 การรักษาเสมอื นการป้องกนั (Treatment as Prevention) ประสิทธิผล การศึกษา HPTN 052 เปน็ การศกึ ษาแบบ randomized controlled trial ทีม่ ีผ้เู ขา้ ร่วมโครงการเป็นคู่ผลเลอื ดตา่ ง 1,763 คู่ ใน 9 ประเทศ ซึง่ เกือบทง้ั หมดเป็นคู่รกั ตา่ งเพศ พบว่า การเริ่มการรักษาฝ่ายที่มีผลเลือดบวกโดยเร็วด้วยยาต้านไวรัสโดยไม่ต้องรอให้ ระดบั CD4 ลดต่ำ� มปี ระสทิ ธิผลถงึ รอ้ ยละ 96 ในการปอ้ งกันการถา่ ยทอดเชือ้ ไปยงั ฝ่าย ท่ีมีผลเลือดลบ และยงั ลดอตั ราการเจบ็ ปว่ ยโดยเฉพาะการตดิ เชือ้ วัณโรคนอกปอดลงได้ อีกด้วย เมือ่ เทยี บกับผ้ทู ่รี อเริ่มยาตา้ นไวรสั เมือ่ ระดบั CD4 ลดตำ่� แล้ว นอกจากนี้ ในชว่ ง 5 ปีทผ่ี า่ นมา ยังมหี ลักฐานจาก observational cohorts และ mathematical models ของ อกี หลายประเทศทส่ี นบั สนนุ วา่ การรกั ษาผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวดี ว้ ยยาตา้ นไวรสั มปี ระสทิ ธภิ าพ ในการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวรี ายใหมใ่ นประเทศนน้ั ๆ ได้ จงึ เกดิ เปน็ แนวทางของการ ใช้การรกั ษาเสมอื นการปอ้ งกัน (Treatment as Prevention หรือ TasP) เพือ่ หวังลดการ ตดิ เชอ้ื เอชไอวีรายใหมล่ งใหไ้ ดม้ ากท่ีสดุ โดยมหี ลกั ฐานว่าการใช้ TasP เป็นแนวทางท่ีมี ประสิทธิผลคุ้มทุน (cost effective) มาก และจะทำ� ใหป้ ระเทศสามารถลดคา่ ใชจ้ า่ ยดา้ น เอชไอวลี งไดใ้ นระยะยาว สำ� หรบั ประเทศไทยนนั้ จากการคาดประมาณตาม Asian Epidemic Model พบวา่ ระหวา่ งปี พ.ศ. 2555 ถงึ 2559 จะมผี ตู้ ิดเช้ือรายใหมเ่ กดิ ข้นึ ในประเทศไทยถงึ 43,040 คน โดยประมาณรอ้ ยละ 41 ของผตู้ ดิ เชอื้ รายใหมจ่ ะเปน็ กลมุ่ ชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย ตามมาดว้ ยพนกั งานบรกิ ารและลกู คา้ รอ้ ยละ 11 และผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ฉี ดี รอ้ ยละ 10 การทำ� mathematical model ส�ำหรบั ประเทศไทยพบว่าการเพิม่ การเข้าถึงการตรวจเลือดให้ได้ ถึงรอ้ ยละ 90 ในกลุ่มประชากรส�ำคญั ได้แก่ กลุ่มชายทม่ี ีเพศสมั พันธก์ ับชาย พนักงาน บรกิ าร และผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ฉี ดี รว่ มกบั การใหย้ าตา้ นไวรสั ทนั ทแี กผ่ ตู้ ดิ เชอื้ ในกลมุ่ ประชากรนี้ โดยไมค่ ำ� นึงถึงระดบั CD4 count จะเปน็ เพียงวิธีเดียวทจี่ ะสามารถลดจ�ำนวนผ้ตู ิดเช้ือ รายใหม่ในประเทศลงใหไ้ ด้ถึง 2 ใน 3 จากท่คี าดประมาณ (จากประมาณเกือบ 8,000 ราย ใหเ้ หลอื ประมาณ 2,600 ราย) ภายในปี พ.ศ. 2559 ตามแผนยุทธศาสตรป์ อ้ งกนั และแก้ไขปญั หาเอดสแ์ ห่งชาติปี พ.ศ. 2555 ถึง 2559 (แผนภมู ทิ ี่ 7.1) 334

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7แผนภมู ทิ ี่ 7.1 จ�ำนวนผูต้ ิดเช้ือรายใหมใ่ นประเทศไทยในแต่ละปี Baseline scenario VCT 90% in KPs and treat at any CD412,000 12,00010,000 10,0008,000 8,0006,000 6,0004,000 4,0002,000 2,000- -2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 Extramarital Male from wife Male sex with male Female from Husband Male from sex worker Injection Drug User Sex worker แผนภมู ทิ ี่ 7.1 จำ� นวนผตู้ ดิ เชอ้ื รายใหมใ่ นประเทศไทยในแตล่ ะปี หากสามารถเพมิ่ HIV Preventionการเข้าถึงการตรวจเลือดในกลุ่มประชากรหลักได้ถึงร้อยละ 90 ร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสทันทีแก่ผู้ติดเช้ือในกลุ่มประชากรน้ีโดยไม่ค�ำนึงถึงระดับ CD4 การคาดประมาณ(ดา้ นขวา) เทยี บกบั baseline scenario (ด้านซา้ ย) ดงั นน้ั สว่ นประกอบทส่ี ำ� คญั ของ TasP จงึ ไดแ้ ก่ 1) การสง่ เสรมิ การเขา้ ถงึ การตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี เพอ่ื ทำ� ใหผ้ ตู้ ดิ เชอ้ื ทราบสถานะการตดิ เชอื้ ของตนเองแตเ่ นน่ิ ๆ ให้มากที่สุด ผ่านการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีอย่างสม่�ำเสมอ หรือเม่ือมีความเสี่ยงต่อการติดเช้อื และ 2) การเริ่มยาตา้ นไวรัสให้กับผทู้ ี่ตรวจพบวา่ ตดิ เช้อื เอชไอวี ผ่านระบบการเชือ่ มโยงท่มี ปี ระสิทธิภาพจากสถานพยาบาลทใ่ี ห้บริการตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวีเข้าส่สู ถานพยาบาลท่ีใหก้ ารดูแลและรักษาผ้ตู ดิ เชอื้ เอชไอวีการเขา้ ถึงบรกิ ารในประเทศไทย คนไทยทุกคนมีสิทธิเข้าถึงบริการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายปลี ะ 2 ครัง้ ในสถานบรกิ ารภายใต้ส�ำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ และผ้ทู ี่ตรวจพบว่าติดเช้ือสามารถเข้าสู่ระบบการดูแลและรักษาได้ทันทีทุกคนโดยไม่ค�ำนึงถึงระดับCD4 335

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ขอ้ ควรระวัง ถึงแม้การเร่ิมรักษาเร็วจะมีผลประโยชน์ด้านสาธารณสุขในการป้องกันการ ถา่ ยทอดเชอ้ื ไปยงั ผอู้ น่ื แตผ่ ลประโยชนท์ างคลนิ กิ ทช่ี ดั เจนสำ� หรบั ผตู้ ดิ เชอื้ ทไ่ี ดร้ บั ยาตา้ น ไวรสั ตั้งแตเ่ ม่ือระดับ CD4 ยังสูงกวา่ 500-550 cells/mm3 รวมถงึ ผลขา้ งเคยี งต่างๆ นัน้ อาจยังต้องรอผลการวิจัยยืนยันต่อไป ท้ังนี้ ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเช้ือ เอชไอวโี ดยแนวทาง TasP จะมมี ากเพยี งใด ขนึ้ อยกู่ บั วา่ ผทู้ ต่ี ดิ เชอ้ื ทราบสถานะการตดิ เชอื้ ของตนเองและไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั เรว็ เพยี งใด คาดวา่ ผทู้ ต่ี ดิ เชอ้ื เกอื บรอ้ ยละ 50 ในประเทศไทย หรอื ประมาณ 250,000 คนยงั ไม่ทราบสถานะการติดเช้ือของตนเอง และประมาณครึ่งหนง่ึ ของการตดิ เชอ้ื รายใหม่ในแต่ละปีได้รับเชื้อมาจากร้อยละ 20 ของ ผู้ติดเชื้อท่ีไม่ทราบสถานะของตนเองเหล่าน้ี ซึ่งส่งผ่านเชื้อต่อโดยไม่ต้ังใจ นอกจากน้ี ผทู้ ต่ี รวจพบวา่ ตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นประเทศไทยมกั มรี ะดบั CD4 ตำ่� แลว้ โดยประมาณรอ้ ยละ 50 มีระดบั CD4 < 100 cells/mm3 เมอ่ื เริ่มรบั ยาต้านไวรสั (ขอ้ มูลจาก NAP Database) และอาจส่งผ่านเช้ือต่อให้คนอ่ืนมาหลายปีแล้วก่อนจะมาทราบสถานะการติดเชื้อของ ตนเอง ดงั นนั้ การสง่ เสรมิ การตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ตเ่ นน่ิ ๆ ใหค้ รอบคลมุ กวา้ งขวาง ยงิ่ ข้ึน จงึ เป็นหัวใจสำ� คญั ของ TasP ซงึ่ ตอ้ งหนนุ เสรมิ ไปกบั ระบบการเชอ่ื มโยงผู้ทีต่ รวจ พบว่าติดเชื้อเอชไอวีเข้าสู่การรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสโดยเร็ว โดยมีการสนับสนุน การกินยาต้านไวรัสอย่างสม่�ำเสมอเพื่อให้ปริมาณเช้ือไวรัสในเลือดและสารคัดหล่ังที่จะ สามารถส่งผ่านเช้ือต่อไปยังผู้อ่ืนลดต่�ำลงท่ีสุดตลอดเวลาที่ได้รับยา ท้ังหมดน้ี ต้องท�ำ ร่วมไปกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเส่ียงและส่งเสริมการใช้ถุงยางอนามัยทุกคร้ังที่มี เพศสมั พันธ์ เพอื่ ประสทิ ธภิ าพสงู สุดของ TasP ในการปอ้ งกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี 336

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 77.1.2 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื กอ่ นการสมั ผสั (Pre-Exposure Prophylaxis)ประสิทธิผล การใชย้ าตา้ นไวรสั สำ� หรบั ผทู้ ไ่ี มต่ ดิ เชอื้ เอชไอวเี พอ่ื การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื กอ่ นการสัมผัสเช้อื (Pre-Exposure Prophylaxis หรอื PrEP) มีหลกั ฐานวา่ มปี ระสิทธผิ ลในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นกลมุ่ ประชากรตา่ งๆ โดยการกนิ ยา FTC/TDF ทกุ วนั สามารถปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวไี ดร้ อ้ ยละ 44 ในชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย (iPrEx) รอ้ ยละ 63ในชายและหญิงรักตา่ งเพศ (TDF2) และรอ้ ยละ 75 ในชายและหญิงทมี่ คี ผู่ ลเลอื ดบวก(Partners PrEP) ส่วนการกนิ ยา TDF ทกุ วนั มีประสิทธิผลร้อยละ 67 ในชายและหญงิ ท่ีมีคผู่ ลเลอื ดบวก (Partners PrEP) และร้อยละ 49 ในผใู้ ชย้ าดว้ ยวิธีฉีด (Bangkok TDFStudy) ทัง้ นี้ ความสม่�ำเสมอในการกนิ ยาเปน็ ปัจจัยท่สี �ำคญั ที่สุดส�ำหรับประสทิ ธิผลของPrEP (ตารางที่ 7.1) โดยพบประสทิ ธผิ ลสงู ขนึ้ ไปถงึ รอ้ ยละ 92 ไดห้ ากกนิ ยาอยา่ งสมำ�่ เสมอและมกี ารศกึ ษาวจิ ยั 2 การศกึ ษาในผ้หู ญงิ ท่ไี มพ่ บวา่ PrEP มีประสทิ ธิผลในการปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวีอนั เนอื่ งมาจากผ้เู ข้ารว่ มโครงการมกี ารกนิ ยาน้อยมากตารางที่ 7.1 ประสทิ ธผิ ลของ PrEP จากการศกึ ษาในกล่มุ ประชากรต่างๆ แสดงตาม HIV Prevention adherence ในการกนิ ยาการศึกษา กลุม่ ประชากร ยา PrEP ทใ่ี ช้ ประสทิ ธิผล Adherence ประสทิ ธิผล โดยรวม ในการศกึ ษา เมือ่ มี adherence สงูPartners PrEP Serodiscordant FTC/TDF 75% 81% 90% heterosexual couples TDF 67% 86%TDF2 Heterosexual men FTC/TDF 63% 79% 78% and womeniPrEX Men who have sex FTC/TDF 44% 51% 92% with menBangkok TDF People who inject TDF 49% 84% 74% drugsFEM-PrEP Women FTC/TDF 6% 35-38% No protectionVOICE Women FTC/TDF -4% < 30% No protection TDF -49% No protection 337

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 สำ� หรับการใช้ PrEP ในรปู แบบเฉพาะที่ ไดแ้ ก่ ไมโครบิไซด์ นัน้ มีเพยี งการศกึ ษา CAPRISA 004 ที่แสดงให้เห็นวา่ เจล TDF 1% มีประสิทธิผลรอ้ ยละ 39 ในการป้องกัน การตดิ เชอื้ เอชไอวใี นผหู้ ญงิ เมอื่ ใชใ้ สเ่ ขา้ ไปในชอ่ งคลอดกอ่ นและหลงั มเี พศสมั พนั ธ์ และ พบวา่ ความสมำ�่ เสมอในการใชเ้ จลกเ็ ปน็ ปจั จยั หลกั ทมี่ ผี ลตอ่ ประสทิ ธผิ ลของไมโครบไิ ซด์ เชน่ เดยี วกนั ในขณะน้ี ยงั ไมม่ กี ารใชไ้ มโครบไิ ซดน์ อกโครงการวจิ ยั และยงั คงมกี ารศกึ ษา ไมโครบไิ ซด์อยูอ่ ีกหลายการศึกษา ท้งั สำ� หรบั การใชท้ างช่องคลอดและช่องทวารหนัก การเข้าถึงบริการในประเทศไทย การเขา้ ถงึ บรกิ าร PrEP ในประเทศไทยยงั คงจำ� กดั อยใู่ นลกั ษณะของโครงการวจิ ยั และโครงการนำ� รอ่ งในกลมุ่ ประชากรสำ� คญั อยเู่ พอื่ ผลกั ดนั เขา้ สนู่ โยบายตอ่ ไป ในขณะนี้ บรกิ าร PrEP ยงั ไมไ่ ดอ้ ยภู่ ายใตส้ ทิ ธกิ ารรกั ษาพยาบาลใด อยา่ งไรกต็ าม ผทู้ ม่ี คี วามจำ� เปน็ ต้องได้รับ PrEP เพื่อการป้องกันตนเองจากการติดเช้ือเอชไอวีอาจขอรับบริการได้จาก สถานพยาบาลตา่ งๆ โดยรบั ผิดชอบค่าใชจ้ า่ ยเอง ซ่ึงราคายาอย่ทู ป่ี ระมาณ 750-2,000 บาทต่อเดือน การประเมินผู้ท่ีเหมาะสมกับการใช้ PrEP ให้พิจารณาตามข้อแนะน�ำ ตอ่ ไปนี้ - ลกั ษณะความเสี่ยงตอ่ การตดิ เช้ือเอชไอว:ี โดย PrEP จะเหมาะกบั ผู้ทม่ี ีความ เสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องในช่วงระยะเวลาใดเวลาหน่ึง เช่น ผู้ที่มีคู่ผลเลือดบวก และคู่กำ� ลังรอเริ่มยาต้านไวรสั อยู่ หรอื ก�ำลงั รอให้ปรมิ าณเช้อื เอชไอวใี นเลือด ของคทู่ เี่ รมิ่ ยาตา้ นไวรสั แลว้ ลดตำ่� ลงจนตรวจไมพ่ บ ผทู้ มี่ คี ผู่ ลเลอื ดบวกทไ่ี มย่ อม ใชถ้ งุ ยางอนามัย ผทู้ ่ีมกั มาขอรบั บริการ Post-Exposure Prophylaxis อยูเ่ ป็น ประจำ� โดยไมส่ ามารถลดพฤตกิ รรมเสย่ี งไดห้ ลงั ไดร้ ับค�ำปรึกษา แนะนำ� ชายที่ มเี พศสัมพันธก์ ับชาย ชายหรือหญิงทที่ �ำงานบรกิ ารทางเพศ ผใู้ ชย้ าดว้ ยวิธีฉีด ทก่ี ำ� ลงั ฉดี อยหู่ รอื ฉดี ครงั้ สดุ ทา้ ยภายใน 3 เดอื น ผตู้ อ้ งขงั ทเ่ี ปน็ ผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ฉี ดี เป็นต้น - ความปลอดภัยในการใช้ PrEP: ถึงแม้การใช้ยา FTC/TDF ในระยะส้ันใน โครงการวจิ ยั PrEP ทีผ่ ่านมาจะไม่พบว่าผู้ทไี่ ด้รับยามีผลขา้ งเคยี งทางด้านไต และกระดกู สงู ไปกวา่ ผทู้ ไ่ี มไ่ ดร้ บั ยา แตก่ ารใชย้ านใี้ นชวี ติ จรงิ ซงึ่ อาจเปน็ การใช้ 338

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7 ในระยะยาว ยังคงต้องเฝา้ ระวงั ผลขา้ งเคยี งเหลา่ นตี้ ่อไป ดงั นนั้ ผทู้ ม่ี ปี ัญหา ด้านไตอยูแ่ ล้วอาจไมค่ วรใช้ PrEP นอกจากนี้ ยา FTC/TDF เป็นยาที่มผี ลตอ่ HBV ดว้ ย หากจะมีการใชแ้ ล้วหยุดในผทู้ ่ีมกี ารตดิ เชื้อ HBV อาจมคี วามเสี่ยง ต่อการเกิดตับอักเสบก�ำเริบหลังหยุดยาได้ รวมถึงขณะนี้ยังมีข้อมูลจ�ำกัด เกีย่ วกับการใช้ PrEP ในหญงิ ตงั้ ครรภ์และ/หรือให้นมบตุ ร- ความสามารถในการเขา้ ถงึ บรกิ ารอยา่ งตอ่ เนอื่ ง: ผทู้ จ่ี ะใช้ PrEP ตอ้ งไดร้ บั การ ตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวกี ่อนเร่ิมยาและหลังเร่มิ ยาอยา่ งสม่ำ� เสมอ เพอ่ื ลด โอกาสการเกดิ เช้ือด้ือยาจากการใช้ยาเพียง 2 ตัวในผู้ทต่ี ิดเช้ืออยู่แลว้ หรอื เกดิ ติดเชื้อข้ึนมาระหว่างใช้ PrEP และต้องมารับการติดตามผลข้างเคียงด้านไต และตรวจการต้งั ครรภด์ ้วยขอ้ แนะน�ำในการใหย้ า PrEP และการติดตามผู้ใช้ PrEP HIV Prevention กอ่ นเรมิ่ ยา PrEP: - ตรวจ anti-HIV และประเมินอาการของการติดเช้ือเอชไอวีระยะเฉียบพลัน หากไม่แน่ใจควรตรวจ nucleic acid testing หรอื นดั กลบั มาตรวจ anti-HIV ซ�ำ้ จนแนใ่ จว่าไม่มีการตดิ เชือ้ เอชไอวีแนน่ อนก่อนเริม่ ยา - ตรวจ creatinine และค�ำนวณ creatinine clearance โดยไมค่ วรเริ่มยาในผูท้ ่ี calculated creatinine clearance ≤ 60 mL per minute (Cockroft-Gault formula) - ซกั ประวตั ิการไดร้ บั วคั ซีน HBV และตรวจ HBsAg และ anti-HBs ควรแนะน�ำ ใหฉ้ ดี วคั ซนี HBV หากพบวา่ ยังไมม่ ภี ูมิตา้ นทาน หรือรกั ษาการติดเชื้อ HBV ตามเหมาะสมหากพบวา่ มีการตดิ เช้ืออยู่ - ส�ำหรบั ผ้หู ญิง ตรวจ urine pregnancy test เพือ่ คัดกรองการต้ังครรภ์ ไม่ควร ให้ PrEP ในผ้ทู ต่ี ั้งครรภ์อยู่ มแี ผนจะตัง้ ครรภ์ หรือก�ำลังใหน้ มบุตร - ตรวจหาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ และใหก้ ารรกั ษาตามเหมาะสม การใหย้ า PrEP และติดตามผใู้ ช้ PrEP: - ยา PrEP ท่ีแนะน�ำได้แก่ ยา FTC/TDF 200/300 mg กินวันละ 1 เม็ด โดยให้ สั่งจ่ายในปรมิ าณท่ีเพยี งพอส�ำหรับใช้ไมเ่ กิน 3 เดอื น 339

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 - ควรใช้ร่วมกับการลดพฤติกรรมเส่ียง การใช้ถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ทกุ ครง้ั นอกจากนี้ ในผใู้ ชย้ าด้วยวิธฉี ดี ใหแ้ นะนำ� การใชเ้ ขม็ และกระบอกฉดี ยา ใหมท่ กุ ครงั้ รวมถงึ การใหก้ ารรกั ษาผตู้ ดิ เฮโรอนี โดยวธิ ี Methadone Maintenance Treatment (MMT) - ตรวจ anti-HIV อยา่ งนอ้ ยทกุ 2-3 เดือน และรบี ปรึกษาผู้เช่ยี วชาญทนั ทหี าก ทราบว่าตดิ เชอื้ เพื่อพิจารณาการดูแลที่เหมาะสมต่อไป - ตรวจ creatinine เมือ่ ได้ยาครบ 3 เดอื น หากปกตสิ ามารถตรวจหลงั จากน้ัน ทุก 6 เดอื น - ส�ำหรบั ผู้หญงิ ตรวจ urine pregnancy test ก่อนให้ยาตอ่ ทกุ ครงั้ - ตรวจหาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธท์ กุ ครั้งท่ีมารับยาต่อ และใหก้ ารรักษาตาม เหมาะสม การหยุดยา PrEP: - สามารถหยุดยา PrEP ได้กรณีมีผลข้างเคียงจากการใช้ยา PrEP หรือเมื่อ ประเมินแล้วไม่มีความเส่ียงท้ังจากเพศสัมพันธ์และจากการใช้ยาเสพติดด้วย วิธฉี ีดมาอย่างนอ้ ย 4 สัปดาหแ์ ล้ว เช่น ไมม่ ีเพศสมั พันธ์ หยุดฉดี ยาเสพตดิ เป็นต้น และให้สง่ เสรมิ การลดพฤติกรรมเสี่ยงตอ่ ไปในระยะยาว - ใหต้ รวจ anti-HIV กอ่ นหยดุ ยา PrEP หากพบวา่ ตดิ เชอื้ ใหร้ บี ปรกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญ และส่งต่อสูร่ ะบบการดแู ลรกั ษาทันที หากพบวา่ ไม่ตดิ เชื้อให้หยดุ ยา PrEP ได้ โดยให้กลับมาตรวจ anti-HIV หากมีพฤตกิ รรมเสี่ยงอกี - หากพบว่ามี active hepatitis B ก่อนเริ่มยา PrEP ใหพ้ ิจารณาให้การรักษา hepatitis B ตอ่ ด้วย 340

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7ขอ้ ควรระวัง - การใช้ PrEP ยงั คงตอ้ งใชร้ ว่ มไปกบั การสง่ เสรมิ การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมเสย่ี ง การใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์ และการใช้เข็มและกระบอก ฉีดยาใหม่ - การตรวจ anti-HIV ทัง้ กอ่ นและขณะใช้ยา PrEP ยังมีความสำ� คัญมากในการ ปอ้ งกนั การเกิดเชอ้ื ด้ือยา จากการได้ยาเพียง 2 ตวั ในผู้ทตี่ ิดเชือ้ อยู่แล้วก่อน เร่ิมยา PrEP หรือเกดิ ตดิ เช้ือข้ึนมาขณะได้รบั PrEP - จ�ำเป็นต้องมีการติดตามผลข้างเคียงระยะยาวจากยา TDF ท้ังด้านไต และ กระดกู ต่อไปดว้ ย7.1.3 การปอ้ งกันการติดเชอ้ื หลังการสัมผสั (Post-Exposure Prophylaxis) HIV Prevention การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวหี ลงั การสมั ผสั หรอื HIV Post-Exposure Prophylaxis(PEP) แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ - การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นบคุ ลากรทางการแพทยห์ ลงั การสมั ผสั จากการ ทำ� งาน หรอื HIV occupational PEP (HIV oPEP) สำ� หรบั บคุ ลากรทางการ แพทยซ์ งึ่ สมั ผสั เลอื ดและสารคดั หลงั่ (body fluids) ตา่ งๆ จากการทำ� งาน ผา่ น ทางผิวหนงั (เชน่ ถูกเขม็ ต�ำ) ผ่านทางเยอ่ื บุ (เชน่ กระเซ็นเขา้ ตาปาก) หรือผา่ น ผิวหนังท่ีไม่ปกติ เชน่ มีบาดแผล รอยแตก มีผื่น เปน็ ตน้ - การป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวีหลงั การสมั ผัสทไี่ ม่ใชจ่ ากการท�ำงาน หรือ HIV non-occupational PEP (nPEP) สำ� หรับการสัมผสั เลอื ดและ body fluids ท่ี เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน การถูกเข็มต�ำนอกสถาน พยาบาล และการได้รบั บาดเจ็บ รวมทัง้ ถกู คนกดั เป็นตน้ ทงั้ น้ี body fluids ทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ การตดิ เชอื้ ได้ ไดแ้ ก่ นำ�้ อสจุ ิ สารคดั หลง่ั ในชอ่ งคลอดน้ำ� ไขสันหลงั น�้ำในข้อ น�้ำในช่องปอด น้�ำในชอ่ งท้อง น้�ำในชอ่ งหวั ใจ น�้ำคร่�ำ และหนองส�ำหรบั น�้ำมกู น้�ำลาย น้ำ� ตา เหง่ือเสมหะ อาเจยี น อุจจาระ และปัสสาวะ โดยทัว่ ไปหากไม่มีการปนเปื้อนเลือดซ่ึงมองเห็นได้ ถือว่ามีจ�ำนวนเช้ือไม่เพียงพอต่อการถ่ายทอดสู่ผู้อนื่ 341

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 7.1.3.1 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นบคุ ลากรทางการแพทยห์ ลงั การสมั ผสั จาก การท�ำงาน (HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV oPEP) นิยาม - บคุ ลากรทางการแพทย์ หมายถึง บุคลากรใดๆ ทท่ี ำ� งานในหน่วยงานต่างๆ ภายในโรงพยาบาล ซ่ึงมีโอกาสท่ีจะสัมผัสกับสิ่งปนเปื้อนที่ก่อให้เกิดการติด เชื้อ ซง่ึ มีความหมายรวมถงึ เลอื ดและ body substances ต่างๆ ตัวอย่างเชน่ น�ำ้ อสจุ ิ สารคดั หล่ังในชอ่ งคลอด เนื้อเยือ่ นำ้� ไขสนั หลงั น�้ำในขอ้ นำ�้ ในชอ่ ง ปอด เป็นตน้ - การสมั ผสั จากการทำ� งาน (occupational exposures) หมายถงึ การสมั ผสั ทกี่ อ่ ให้เกิดความเสีย่ งต่อการตดิ เช้ือเอชไอวี ได้แก่ - การไดร้ ับบาดเจบ็ ผ่านผิวหนัง (percutaneous injury) ได้แก่ ถูกเขม็ ตำ� ถูก มีดบาด เป็นต้น - การสัมผัสเยือ่ บุ (contact of mucous membrane) ไดแ้ ก่ เลือดกระเซน็ เขา้ ตา ปาก เป็นต้น - การสมั ผัสผวิ หนงั ที่ไม่ปกติ (contact of non-intact skin) ได้แก่ การสัมผสั กับผิวหนังที่มีบาดแผล หรือผิวหนังที่มีผื่นแพ้ผิวหนังอักเสบ (dermatitis) เปน็ ตน้ ความเส่ียงตอ่ การติดเชื้อเอชไอวี พบวา่ ความเสยี่ งโดยเฉลยี่ ตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นบคุ ลากรทางการแพทยจ์ ากการ ถกู เขม็ ตำ� หรอื มีดบาดเท่ากับร้อยละ 0.3 ตอ่ ครง้ั (ระดับความเชื่อมั่นรอ้ ยละ 95 เท่ากบั 0.2-0.5) การสัมผัสเยื่อบุเท่ากับร้อยละ 0.09 ต่อครั้ง (ระดับความเชื่อม่ันร้อยละ 95 เท่ากับ 0.006-0.5) และการสัมผสั ผวิ หนังทไ่ี มป่ กติน้อยกว่าร้อยละ 0.09 ตอ่ ครงั้ โดย ท่ัวไปการสัมผัสกับผิวหนังปกติไม่ถือว่าเป็นความเส่ียงต่อการติดเชื้อเอชไอวีและไม่มี ความจ�ำเปน็ ทีจ่ ะต้องได้รับยาปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี 342

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7 แนวทางปฏิบตั ิ HIV Prevention - HIV oPEP มแี นวทางปฏบิ ตั ดิ งั แสดงตามแผนภมู ทิ ี่ 7.1 และการประเมนิ พนื้ ฐาน กอ่ นให้ HIV oPEP ดงั ตารางท่ี 7.2 กรณมี ขี อ้ บง่ ชใ้ี นการให้ HIV oPEP จะตอ้ งให้ โดยเรว็ ทสี่ ดุ หลงั สมั ผสั (ภายใน1-2 ชวั่ โมง) และอยา่ งชา้ ไมเ่ กนิ 72 ชม. หลงั สมั ผสั * โดยตอ้ งกนิ จนครบ 4 สปั ดาห์และควรอยู่ภายใตก้ ารตดิ ตามดูแลของแพทย์ - การเลอื กสตู รยาตา้ นไวรสั สำ� หรบั HIV oPEP ใหพ้ จิ ารณาโดยใชข้ อ้ มลู ของ source เทา่ ทจี่ ะหาได้ หาก source เปน็ known HIV + ve case ใหพ้ จิ ารณาสตู รยาตา้ น ไวรสั ท่ี source ไดร้ บั อยู่ ผล VL ลา่ สดุ และผล resistance testing (หากม)ี - ใน source ที่ไม่มผี ล VL หรือมี detectable VL หาก source ได้รบั NNRTI- based regimen อยู่พิจารณาให้ TDF + 3TC หรือ FTC + boosted PI หาก source ได้รับ PI-based regimen อยู่และมีประวัติ NNRTI resistance พจิ ารณาให้ TDF + 3TC หรอื FTC + RAL (ดขู นาดยาในตารางท่ี 7.3) - ใน source ทม่ี ี undetectable VL หรือกรณไี มม่ ขี ้อมูล source ให้พจิ ารณา สูตรยาตามตารางที่ 7.3 - การประเมินตดิ ตามบคุ ลากรทางการแพทย์ท่สี ัมผสั หลังให้ HIV oPEP แสดง ดังตารางท่ี 7.2 ท้งั น้ีควรใหค้ �ำแนะนำ� ถึงความส�ำคญั ของการปฏบิ ัติตามหลกั standard precaution เพอื่ ปอ้ งกนั การสมั ผสั และการตดิ เชอื้ หลงั สมั ผสั ระหวา่ ง การปฏบิ ตั งิ าน บคุ ลากรทส่ี มั ผสั ควรไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ หลงั สมั ผสั ภายใน 72 ชม. ตดิ ตามเจาะเลือดบคุ ลากรเพอื่ ตรวจ anti-HIV ซ้ำ� หลังสมั ผสั 1 เดอื น และ 3 เดือน (แตถ่ า้ บุคลากรทีส่ ัมผสั มีการตดิ เชือ้ HCV จากแหลง่ สมั ผสั ดว้ ย ควรเจาะเลอื ดตรวจ anti-HIV ซ้ำ� หลงั สัมผสั 12 เดอื นอกี หน่ึงครั้ง) ในช่วงเวลา น้บี ุคลากรทสี่ ัมผัสควรงดบริจาคเลอื ด อวัยวะ และอสุจิ ใหส้ วมถงุ ยางอนามัย เม่ือมีเพศสัมพันธ์ทุกคร้ัง ให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับอาการและ/หรืออาการแสดง ของการตดิ เชอ้ื เอชไอวรี ะยะเฉยี บพลนั และใหม้ าพบแพทยท์ นั ทใี นกรณที สี่ งสยั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื ประเมนิ ผลขา้ งเคยี งของ HIV oPEP เชน่ CBC, Cr และ SGPT ควรตรวจเป็นพื้นฐานและติดตามในกรณีทม่ี อี าการและ/หรือ อาการแสดงสงสยั ผลขา้ งเคียงจากยาต้านไวรัส* ในกรณที สี่ มั ผสั เกนิ 72 ชวั่ โมงและแพทยผ์ ดู้ แู ลเบอ้ื งตน้ เหน็ วา่ มคี วามจำ� เปน็ ในการใหย้ าหรอื ผสู้ มั ผสัประสงคจ์ ะรบั ยาตา้ นไวรสั หลงั ไดร้ บั คำ� แนะนำ� แลว้ หรอื unknown source ใหป้ รกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญดา้ นโรคตดิ เชอื้ และพจิ ารณาการให้ HIV oPEP เปน็ รายๆไป 343

7 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แผนภูมทิ ี่ 7.2 แนวปฏบิ ตั เิ มอื่ บคุ ลากรทางการแพทยส์ มั ผสั เลอื ดหรอื body fluids ขณะ ทำ� งาน ถกู เขม็ หรอื ของมคี มที่ เลอื ดหรือ body fluids เลือดหรอื body fluids เปอ นเลือด หรือ body fluids กระเซน็ เขาตา กระเซน็ เขาปาก ตำหรือบาด ลางตาดวยนำ้ สะอาด บว นปากและกลว้ั คอ เลอื ดหรือ body fluids หรือ 0.9% NSS ดวยนำ้ สะอาด หรอื กระเซ็นถกู ผิวหนงั ทไี่ มป กติ มากๆ 0.9% NSS ไมตอ งบีบเคนบรเิ วณท่ี สัมผัส ลางดวยนำ้ สะอาด แจง ผูบ งั คบั บัญชา หรือผรู บั ผดิ ชอบ หรอื นำ้ สบู เช็ดดวย 70% ซกั ประวัตริ ายละเอียดของการสัมผสั alcohol หรอื betadine และบนั ทกึ หลักฐาน solution หรอื 5% chlorhexidinegluconateการ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว เจาะเลือดบุคลากร ปรึกษาแพทยผ ูดูแลผูปวย ประเมนิ ความเส่ียง เพื่อตรวจ anti-HIV เพื่อขอทราบรายละเอียด และใหค ำแนะนำ source และตรวจ anti-HIV ภายใน 24 ชม. ของ source ในกรณีท่ี หลงั สัมผัส ยังไมท ราบสถานะ source มผี ล ไมท ราบวา source source มีผล anti-HIV -ve ติดเชอื้ HIV หรอื ไม anti-HIV +ve ไมต อ งให oPEP หรอื ไมทราบ source และบคุ ลากรทีส่ มั ผัส และไมต อ งติดตาม source มคี วามเสยี่ ง มคี วามเสี่ยงตอการ บคุ ลากรทีส่ ัมผสั ไมใช สงู ตอการตดิ เช้ือ ตดิ เช้อื HIV HIV หรือเลอื ด หรอื ใช พจิ ารณาให oPEP body fluids ท่ีสัมผสั โดยเลือกสตู ร นา จะเปน ของ ยาตานไวรัสตาม ผตู ิดเชือ้ HIV ตารางท่ี 7.3 344

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7ตารางท่ี 7.2 การประเมนิ พ้นื ฐานก่อนให้ HIV oPEP และการประเมนิ ติดตามหลังให้ HIV oPEP บุคลากรทางการแพทย์การตรวจทาง Source ระหวา่ งการกินยา การตดิ ตามหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร Baseline เมอ่ื มี 1 เดือน 3 เดอื น อาการบง่ ชี้Anti-HIV (same-day result)1 √ √ √2 √ √CBC, Cr, SGPT -HIV PCR or VL - √ √3 - -HBsAg √Anti-HBs - - √2 - -Anti-HCV √ √ √4 - √5 √6 - - - √ - - √51 ไม่ตอ้ งตรวจ anti-HIV ใน source หากเป็น known HIV + ve case การใชผ้ ล anti-HIV ของ source HIV Prevention มาตดั สนิ ใจว่าจะให้ผู้สมั ผัสเช้อื รบั HIV oPEP หรอื ไม่ ใหพ้ ิจารณาเปน็ รายๆ ไปโดยอาจพิจารณา เรม่ิ HIV oPEP ไปกอ่ นหากไมแ่ น่ใจ และควรตรวจ anti-HIV ในบุคลากรทางการแพทยท์ ่ี 12 เดือน ในกรณี source มี HCV infection2 ตรวจ anti-HIV และ HIV PCR or VL เมอ่ื มอี าการหรอื อาการแสดงทีส่ งสัย AHI เชน่ ไข้ ตอ่ มน�ำ้ เหลืองโต ผืน่3 ตรวจเม่ือมีอาการหรืออาการแสดงทส่ี งสัยผลขา้ งเคียงของยาตา้ นไวรสั เชน่ คลืน่ ไส้ อาเจยี น ผ่ืน4 ตรวจเมอ่ื มอี าการหรอื อาการแสดงท่สี งสยั acute hepatitis B infection5 พิจารณาตรวจที่ 3 เดือนและ 6 เดอื น ในกรณีท่ี source มี HBV และ/หรอื HCV infection6 ในกรณีท่ีเคยตรวจมากอ่ นและทราบว่าผลเปน็ บวกอาจจะพิจารณาไมส่ ่งตรวจซ�้ำ 345

7 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางท่ี 7.3 สตู รยาตา้ นไวรสั ส�ำหรบั HIV oPEP* และ HIV nPEP สตู รยาต้านไวรสั ** หมายเหตุ สตู รแนะนำ� TDF 300 mg + 3TC 300 mg + • RPV 25 mg วัน หา้ มใช้ boosted PI เชน่ ATV/r หรอื วนั ละครง้ั หรอื ละคร้งั LPV/r รว่ มกบั ยากลมุ่ ergotamine TDF 300 mg + FTC 200 mg • ATV/r 300/100 เช่น cafergot และต้องแนะน�ำ วันละครง้ั mg วนั ละครัง้ ไม่ให้ผู้สัมผัสเชื้อใช้ยาหรือซ้ือยา • LPV/r 400/100 แกป้ วดไมเกรนเอง mg ทกุ 12 ชม. สูตร TDF 300 mg + 3TC 300 mg + • RAL 400 mg หา้ มใช้ EFV รว่ มกบั ยากลมุ่ ทางเลอื ก วันละครง้ั หรอื ทกุ 12 ชม. ergotamine เช่น cafergot และ TDF 300 mg + FTC 200 mg • EFV 600 mg ตอ้ งแนะนำ� ไมใ่ หผ้ สู้ มั ผสั เชอ้ื ใชย้ า วนั ละครงั้ วันละครง้ั หรอื ซ้อื ยาแกป้ วดไมเกรนเอง กรณี AZT 300 mg ทกุ 12 ชม. แทน TDF ในสตู รแนะนำ� หรอื ในผทู้ มี่ ี CrCl < 60 mL/min มปี ญั หาไต สตู รทางเลอื กการ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว * บคุ ลากรท่ีสัมผัสทุกรายควรติดตอ่ แพทยผ์ เู้ ชีย่ วชาญทีโ่ รงพยาบาลได้กำ� หนดให้เปน็ แพทยท์ ีป่ รึกษา กรณที ีม่ ีการสมั ผสั จากการทำ� งานภายใน 3 วัน ** การสั่งยาอื่นๆ นอกเหนือจากนี้ เช่น กรณี source patient มปี ญั หาหรือสงสัยว่าจะมปี ัญหา drug- resistant HIV ให้ปรึกษาแพทยผ์ ู้เชีย่ วชาญทีโ่ รงพยาบาลไดก้ �ำหนดให้เปน็ แพทยท์ ี่ปรึกษา กรณที ี่มี การสัมผสั จากการท�ำงาน 7.1.3.2 การปอ้ งกนั การตดิ เช้อื เอชไอวหี ลังการสัมผสั ที่ไม่ใช่จากการทำ� งาน (HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV nPEP) นิยาม การสัมผสั ทไ่ี มใ่ ชจ่ ากการท�ำงาน หมายถงึ การสมั ผสั เลอื ดและหรอื body fluids ท่ีเกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน การถูกเข็มต�ำนอกสถานพยาบาล และการได้รบั บาดเจบ็ รวมทัง้ คนกัด ซึง่ ท�ำให้ผ้สู มั ผัสมีความเสยี่ งต่อการติดเช้ือเอชไอวี ความเสี่ยงตอ่ การติดเช้ือเอชไอวี ความเส่ียงต่อการติดเช้ือเอชไอวีจากการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการท�ำงานได้แสดงไว้ ในตารางที่ 7.4 346

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7ตารางท่ี 7.4 ความเสี่ยงโดยประมาณต่อการติดเชื้อเอชไอวีต่อคร้ังจากการสัมผัสผู้ท่ี ตดิ เช้ือเอชไอวีและปัจจยั ทีอ่ าจเพิม่ ความเสย่ี ง ชนิดของการสมั ผัส ความเสย่ี งต่อการสมั ผสั 10,000 คร้ังการสัมผัสเลือดการใช้เขม็ ร่วมกนั ในผู้ใช้ยาด้วยวธิ ีฉีด 67การถกู เข็มนอกสถานพยาบาลต�ำ 30ปจั จัยทเ่ี พิม่ ความเสยี่ งต่อการติดเชอื้ เอชไอวีจากการใช้เข็มร่วมกัน• แหลง่ สมั ผสั ติดเชื้อเอชไอวแี ละไมใ่ ช่กำ� ลงั ได้รับยาต้านไวรัสหรอื มีการกดเชื้อเอชไอวีทีไ่ มส่ มบรู ณ์ ท้งั นี้ความเสีย่ งต่อการตดิ เชื้อเพมิ่ ข้ึนตามปริมาณเช้อื เอชไอวใี นแหล่งสัมผัส• เข็มที่ตำ� เป็นเขม็ กลวง• ถกู เขม็ ตำ� ลกึ• มีเลือดติดอยู่ท่ีเข็มซึ่งมองเห็นได้ อย่างไรก็ดีในกรณีที่เลือดท่ีติดอยู่เป็นเลือดท่ีแห้งหรือเข็มที่ต�ำ เปน็ เขม็ ที่ท้ิงแล้ว มีความเสี่ยงตอ่ การติดเช้ือต�่ำมากการมเี พศสมั พันธท์ ไี่ มป่ อ้ งกนั HIV Preventionทางทวารหนกั โดยเป็นฝ่ายรับ 50ทางชอ่ งคลอดโดยเป็นฝา่ ยรับ 10ทางทวารหนักโดยเปน็ ฝ่ายรุก 6.5ทางชอ่ งคลอดโดยเปน็ ฝ่ายรกุ 5ทางปากโดยเปน็ ฝา่ ยรับ ตำ�่ *ทางปากโดยเป็นฝา่ ยรกุ ต่�ำ*ปจั จัยทเ่ี พม่ิ ความเสย่ี งต่อการตดิ เชื้อเอชไอวีจากการมเี พศสมั พันธท์ ี่ไมป่ อ้ งกนั• แหล่งสัมผัสติดเช้ือเอชไอวีและไม่ได้รับยาต้านไวรัสหรือได้รับยาแต่มีการกดเช้ือเอชไอวีท่ีไม่ สมบูรณ์ ทั้งน้ีความเส่ียงต่อการติดเช้ือเพ่ิมข้ึนตามปริมาณเช้ือเอชไอวีในแหล่งสัมผัสโดยเฉพาะ ถ้าแหล่งสัมผัสอยู่ในระยะติดเชื้อเฉียบพลันจะมีปริมาณเชื้อเอชไอวีสูงและมีความเส่ียงต่อการ ถ่ายทอดเชอ้ื สงู กวา่ ในระยะหลงั จากท่ีปริมาณไวรสั คงที่แลว้ 8-12 เทา่• แหลง่ สมั ผัสหรือผู้สมั ผสั มแี ผลที่อวยั วะสืบพันธ์ุ หรอื มีโรคตดิ เชื้อทางเพศสมั พนั ธอ์ ่นื รว่ มด้วย• มีการบาดเจบ็ ท่บี ริเวณซง่ึ มกี ารสมั ผัส เชน่ ถกู ขม่ ขนื เป็นตน้• มีการสมั ผสั เลอื ดรว่ มด้วย• ชายที่สัมผสั ไม่มีการขรบิ หนงั หมุ้ ปลายอวัยวะเพศชาย• มภี าวะ cervical ectopy• เย่ือบุช่องปากไมป่ กติ เช่น มรี อยโรคในช่องปาก เปน็ แผลในปาก เหงอื กอักเสบ เปน็ ตน้ ในกรณี มเี พศสมั พนั ธท์ างปาก 347

7 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ชนิดของการสมั ผสั ความเส่ยี งต่อการสมั ผัส 10,000 คร้งั การสัมผัสทางอน่ื ๆ คนกดั ต�ำ่ มาก การใชอ้ ุปกรณ์ในการรว่ มเพศ ตำ่� มาก ปจั จยั ท่เี พ่ิมความเสีย่ งตอ่ การตดิ เชอื้ เอชไอวีจากการสัมผสั ทางอ่นื ๆ • แหลง่ สมั ผัสทราบว่าตดิ เช้ือเอชไอวีและมปี รมิ าณเชื้อเอชไอวใี นเลือดสงู • กจิ กรรมทท่ี ำ� มกี ารสมั ผสั เลอื ดการ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว แนวทางปฏบิ ตั ิ - ขอ้ บง่ ชใ้ี นการให้ HIV nPEP แสดงไว้ในตารางท่ี 7.5 - การประเมนิ พื้นฐานก่อนให้ HIV nPEP และการประเมนิ ตดิ ตามหลังให้ HIV nPEP แล้วแสดงในตารางท่ี 7.6 ซึ่งใชห้ ลกั การเดียวกนั กบั HIV oPEP แต่เพ่ิม การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และการทดสอบการต้ังครรภ์ นอกจากน้ีในการสัมผัสท่ีไม่ใช่จากการท�ำงาน ส่วนใหญ่จะไม่พบหรือไม่ สามารถตรวจเลอื ดแหล่งสัมผัสได้ กรณีมขี ้อบง่ ชใี้ นการให้ HIV nPEP จะตอ้ ง ใหโ้ ดยเร็วท่ีสดุ หลงั สมั ผัส (ภายใน 1-2 ชวั่ โมง) และอยา่ งช้าไมเ่ กิน 72 ชม. หลงั สัมผสั * โดยต้องกนิ จนครบ 4 สัปดาหเ์ ช่นเดียวกับ HIV oPEP และควรอยู่ ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ - การเลือกสูตรยาตา้ นไวรสั ส�ำหรบั HIV nPEP ใหพ้ จิ ารณาเช่นเดยี วกบั ในกรณี HIV oPEP และตารางที่ 7.3 ข้างตน้ - การประเมนิ ตดิ ตามหลงั ให้ HIV nPEP ผทู้ สี่ มั ผสั ควรไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ หลังสมั ผัสภายใน 72 ชม. ติดตามเจาะเลอื ดผสู้ มั ผสั เพือ่ ตรวจ anti-HIV ซำ้� หลังสัมผัส 1 เดือนและ 3 เดือน ในช่วงเวลานี้ผู้สัมผัสควรงดบริจาคเลือด อวยั วะ และอสจุ ิ ใหส้ วมถงุ ยางอนามยั เมอ่ื มเี พศสมั พนั ธท์ กุ ครงั้ ใหค้ ำ� แนะนำ� เกี่ยวกับอาการและ/หรืออาการแสดงของการติดเช้ือเอชไอวีระยะเฉียบพลัน และให้มาพบแพทย์ทันที กรณีท่ีสงสัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือ ประเมินผลขา้ งเคยี งของ HIV nPEP เช่น CBC, Cr และ SGPT ควรตรวจเป็น พนื้ ฐานและตดิ ตามในกรณที มี่ อี าการและ/หรอื อาการแสดงสงสยั ผลขา้ งเคยี ง จากยาต้านไวรัส * ในกรณที สี่ มั ผสั เกนิ 72 ชว่ั โมง และแพทยผ์ ดู้ แู ลเบอื้ งตน้ เหน็ วา่ มคี วามจำ� เปน็ ในการใหย้ าหรอื ผสู้ มั ผสั ประสงคจ์ ะรบั ยาตา้ นไวรสั หลงั ไดร้ บั คำ� แนะนำ� แลว้ หรอื unknown source ใหป้ รกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ ดา้ นโรคตดิ เชอ้ื และพจิ ารณาการให้ HIV nPEP เปน็ รายๆ ไป 348

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7ตารางท่ี 7.5 ข้อพิจารณาในการให้ HIV nPEP แบ่งตามชนดิ ของการสัมผัสระดับของความเสีย่ งต่อการติดเช้ือ HIV ลกั ษณะกิจกรรมตามระดับของ และการแนะน�ำ nPEP ความเสย่ี งต่อการติดเช้อื HIV1. ชนิดของการสมั ผสั ท่ีมีความเสีย่ งสงู • การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักและทางช่อง  แนะน�ำให้ nPEP คลอดทั้งเป็นฝ่ายรับและฝ่ายรุกโดยไม่ใช้ถุง ยางหรอื ถงุ ยางแตก รวมกรณถี กู ขม่ ขนื และการ มเี พศสมั พนั ธก์ บั หญงิ /ชายบรกิ ารทางเพศการ ใชเ้ ขม็ ฉดี ยาร่วมกับผ้อู น่ื • การได้รับบาดเจ็บ ได้แก่ ถูกเข็มกลวงต�ำนอก สถานพยาบาลถูกคนกัดหรือประสบอุบัติเหตุ ทมี่ กี ารสมั ผสั เลอื ดหรอื body fluids ทมี่ โี อกาส แพรเ่ ช้อื เอชไอวีสูง2. ชนิดของการสัมผัสที่มีความเส่ียงต�่ำกว่า • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้องคชาติกับปากไม่ว่าขอ้ 1  พิจารณาให้ nPEP เป็นรายๆ ไป จะเป็นฝ่ายรับหรือฝ่ายรุกไม่ว่าจะมีหรือไม่มีปัจจัยท่ีเพ่ิมความเสี่ยงต่อการติดเช้ือ HIV และ การหลงั่ น�้ำอสจุ ิควรพจิ ารณาให้ nPEP ได้แก่ • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับช่องคลอดไม่2.1 แหล่งสัมผัสทราบว่าติดเชื้อ HIV และมี วา่ จะเปน็ ฝา่ ยรับหรือฝา่ ยรกุปรมิ าณเชอ้ื HIVในเลอื ด>1,500copies/mL • การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับทวารหนักไม่ HIV Prevention2.2 ในกรณีมีเพศสัมพันธ์ทางปากเยื่อบุช่อง วา่ เป็นฝ่ายรับหรอื ฝ่ายรุกปากมีรอยโรคเป็นแผลหรือมีเหงือกอักเสบ2.3 มกี ารสมั ผสั เลือดซึง่ มองเหน็ ได้2.4 มีโรคท่ีท�ำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศหรือมีโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธอ์ ่นื ๆ3. ชนดิ ของการสมั ผสั ทไ่ี มม่ คี วามเสย่ี ง  ไม่ • การจบู แบบปดิ ปาก (อาจมคี วามเส่ยี งในกรณีตอ้ งให้ nPEP ทีเ่ ปน็ การจูบแบบเปดิ ปากและมแี ผลในปาก หรือมีเลอื ดออกจากเหงอื ก) • การสมั ผสั ปากตอ่ ปากโดยไมม่ กี ารบาดเจบ็ ตอ่ เยือ่ บุ เชน่ การกู้ชพี โดยใช้ปากต่อปาก • การกัดหรอื ถกู คนกดั โดยไม่มเี ลือดออก • การถูกเขม็ ต�ำหรอื ของมคี มบาดนอก สถานพยาบาล โดยเปน็ เขม็ ตนั (เช่น เขม็ ที่ใช้ สกั ผิวหนงั หรอื lancet ท่ีใชต้ รวจนำ้� ตาลใน เลอื ด) และเขม็ หรอื ของมีคมน้นั ไม่ได้มกี าร สมั ผสั เลอื ดใหม่ๆ • การชว่ ยผอู้ นื่ สำ� เรจ็ ความใครโ่ ดยไมม่ กี ารแตกของ ผวิ หนงั หรอื ไมม่ กี ารสมั ผสั เลอื ดหรอื body fluids 349