แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 5.3 การให้ยาตา้ นไวรัสเพื่อปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเช้ือจากแม่สูล่ กู Key messages • หญงิ ตงั้ ครรภท์ ตี่ ดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละคทู่ ท่ี ราบผลเลอื ดทกุ รายควรไดร้ บั การใหก้ าร ปรึกษาเร่ืองประโยชน์ของยาต้านไวรัส ผลข้างเคียงของยา และความส�ำคัญ ของการกินยาอย่างสม�ำ่ เสมอ • แนวทางการเริ่มยา: เร่ิมยาไดท้ นั ทโี ดยไมค่ �ำนึงถงึ ระดับ CD4 และอายุครรภ์ • สูตรยาท่ีแนะนำ� ในหญงิ ต้งั ครรภ์ o สูตรแรก TDF + 3TC + EFV โดยแนะน�ำให้ยาต่อหลงั คลอดทกุ ราย o กรณที ค่ี าดว่าหญิงต้งั ครรภอ์ าจดอื้ ตอ่ ยากลุม่ NNRTIs หรอื จ�ำเปน็ จะต้อง หยดุ ยาหลังคลอดแนะน�ำ: AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC + LPV/r • แนวทางการหยุดยาหลังคลอด o ให้ยาต่อหลังคลอดทุกรายที่สมัครใจ มีความพร้อมและสามารถกินยาได้ ตอ่ เนือ่ งและสม่�ำเสมอ โดยเฉพาะกล่มุ ต่อไปนี้ - CD4 < 500 cells/mm3 - ค่ผู ลเลือดลบ หรือไมท่ ราบผลเลือดคู่ - มกี ารติดเช้ือร่วมวัณโรค ตบั อักเสบบี ตับอกั เสบซี • สูตรยาทแ่ี นะนำ� ในทารก o กรณที ว่ั ไปแนะนำ� : AZT นาน 4 สปั ดาห์ กอ่ นเร่ิมยาต้านไวรัส ควรใหข้ ้อมูลกบั หญงิ ตงั้ ครรภ์และสามี (ในกรณีทีส่ ามีทราบ ผลเลอื ด) ในเร่ืองประโยชนท์ ี่ยาต้านไวรัสจะชว่ ยลดโอกาสการถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวจี าก แม่สู่ลูกได้ ผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสและความส�ำคัญของการกินยาอย่างสม�่ำเสมอ หากหญิงตัง้ ครรภ์มีความสมคั รใจในการกนิ ยาและมีความร้คู วามเขา้ ใจข้อมลู ทุกๆ ด้าน ของการได้รับยาต้านไวรสั ใหเ้ ริม่ ยาไดท้ ันที โดยไมค่ ำ� นงึ ถงึ ระดับ CD4 พร้อมกับมีการ สนับสนุนการกินยาให้เป็นไปอย่างต่อเนื่องสม่�ำเสมอ โดยการให้ยาต้านไวรัสจะได้ผล ดที สี่ ดุ หากเรมิ่ โดยเรว็ ในหญงิ ตงั้ ครรภเ์ พอ่ื ลดปรมิ าณเชอ้ื ไวรสั ลงใหต้ ำ่� ทสี่ ดุ รว่ มกบั ใหย้ า ระหวา่ งคลอดและหลงั คลอดในทารก เพอื่ ใหท้ ารกมรี ะดบั ยาเพยี งพอในการปอ้ งกนั การ ติดเชื้อไดด้ ้วยตนเอง แนวทางการให้ยาต้านไวรสั มีดังนี้ 250

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 55.3.1 ขณะต้งั ครรภ์กรณที ี่ 1 หญงิ ตง้ั ครรภไ์ มเ่ คยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั กอ่ นเรมิ่ ตง้ั ครรภ์ ใหพ้ จิ ารณาตามตารางท่ี 5.3ตารางท่ี 5.3 สตู รยาตา้ นไวรสั และระยะเวลาในการใหย้ าตา้ นไวรสั สำ� หรบั หญงิ ตง้ั ครรภ์ ทีไ่ ม่เคยได้รบั ยาต้านไวรสั ก่อนเร่มิ ตงั้ ครรภ์สตู รทแี่ นะน�ำ การเร่ิมยา การหยุดยา ให้พจิ ารณาตามความสมคั รใจและ (ไม่ตอ้ งรอผล ความพร้อมในการกนิ ยา CD4 count)สตู รแรกทแ่ี นะนำ� *: เริ่มยาทันที - ใหย้ าตอ่ เนอ่ื งหลังคลอด ในทกุ รายท่สี มัครใจ มีความTDF + 3TC + EFV โดยเรว็ ท่ีสุด พร้อมและสามารถกินยาได้ต่อเน่ือง สม�่ำเสมอ โดยสูตรทางเลือก#: เฉพาะกรณตี อ่ ไปนซ้ี ง่ึ นบั เปน็ ขอ้ บง่ ชท้ี จ่ี ะตอ้ งใหย้ าตอ่TDF หรอื หลังคลอด Prevention of Mother-to-Child HIV TransmissionAZT + 3TC + LPV/r • CD4 count กอ่ นเร่มิ ยา < 500 cells/mm3 • กรณที มี่ คี ผู่ ลเลอื ดลบหรอื ไมท่ ราบผลเลอื ดของสามี • มกี ารติดเช้อื วณั โรค หรือ HBV หรือ HCV รว่ มด้วย โดยใหส้ ง่ ตอ่ เพอ่ื รกั ษาตอ่ เนอ่ื งกบั แผนกอายรุ ศาสตรแ์ ละ เปล่ยี นสูตรยาตามแนวทางการดูแลรกั ษาผ้ใู หญ่หมายเหตุ* ควรเรม่ิ ด้วยสูตร TDF + 3TC + EFV ทุกราย เรม่ิ ยาโดยเรว็ ที่สุดหลงั ทราบวา่ ติดเชอื้ ไม่ตอ้ งรอผล CD4 count (ขนาดยา TDF 300 mg ทกุ 24 ชม. + 3TC 300 mg + EFV 600 mg ทกุ 24 ชม.)# ควรเร่มิ ด้วยสตู ร TDF หรือ AZT + 3TC + LPV/r (TDF 300 mg ทุก 24 mg; ขนาดยา AZT 200-300 mg ทุก 12 ชม.; 3TC 150 mg ทุก 12 ชม.; AZT + 3TC (300 + 150) ทุก 12 ชม.; LPV/r (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชม.) ในกรณที ม่ี ีอยา่ งนอ้ ย 1 ข้อตอ่ ไปน้ี - ไม่แน่ใจว่าหญิงต้ังครรภ์จะสมัครใจกินยาต่อหลังคลอดหรือไม่ และไม่มีข้อบ่งชี้ในการต้องให้ยา ตอ่ ในตารางท่ี 5.3 - มีประวตั ิสามีของหญิงต้ังครรภ์รบั การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั และสงสยั การดือ้ ยา - หญิงต้งั ครรภ์เคยรบั ยาสตู ร AZT + single dose NVP มากอ่ น 251

5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางท่ี 5.4 ขอ้ พจิ ารณากรณใี หย้ า HAART แลว้ มผี ลขา้ งเคยี งหรอื ไมส่ ามารถทนยาได้ หากไมส่ ามารถทนยาตอ่ ไปนไี้ ด้ ให้เปลยี่ นเป็น AZT เช่น ซดี มาก TDF (300 mg ทกุ 24 ชม.) TDF เชน่ ผลขา้ งเคยี งทางไต หรอื แพย้ า AZT (300 mg ทกุ 12 ชม.) LPV/r เช่นคลนื่ ไส้ ถ่ายเหลว EFV (600 mg ทุก 24 ชม.) EFV เช่น เวียนศีรษะมาก LPV/r (200/50) 2 เม็ดทุก 12 ชม. LPV/r และ EFV NVP ถ้า CD4 count กอ่ นเรมิ่ ยา < 250 cells/mm3 ในหญิง ตง้ั ครรภท์ มี่ รี ะดบั CD4 > 250 cells/mm3 ไมแ่ นะนำ� ใหเ้ ลอื ก ใช้ NVP เพราะมโี อกาสเกิดตบั อกั เสบได้สงู LPV, EFV, NVP boosted atazanavir (ATV/r ขนาด 300/100 mg วันละคร้ัง)การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก EFV, LPV/r, NVP และ ATV/r สง่ ปรึกษาอายรุ แพทยผ์ ูเ้ ชีย่ วชาญ ในระหว่างรอคำ� ปรึกษา หญิงตั้งครรภ์ควรได้ AZT monotherapy เป็นอย่างน้อย และหากใช้ AZT ตวั เดียวจนคลอดจะต้องให้ยา NVP 200 mg 1 คร้งั (SD NVP) ระหวา่ งเจ็บครรภ์คลอดในกรณที ี่แม่ ติดเชื้อสมัครใจกินยาต่อหลังคลอดสามารถให้ยาต้านไวรัส สูตรรกั ษา (HAART) ตามแนวทางการดูแลรกั ษาผใู้ หญต่ ่อ ได้เลย โดยไมต่ อ้ งให้ tail regimen แตถ่ า้ แมจ่ ะหยดุ ยาหลงั คลอดตอ้ งให้ tail regimen* เพ่อื ปอ้ งกันการดอ้ื ยา NVP * tail regimen: แนะนำ� AZT + 3TC นาน 7 วนั สำ� หรบั แมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวที กี่ นิ ยาตา้ นไวรสั สตู ร AZT + SD NVP เพอ่ื ปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู นานกวา่ 4 สปั ดาห์ ถา้ แมก่ นิ ยานานนอ้ ยกวา่ นน้ั แนะน�ำใหใ้ ช้ tail regimen เป็น AZT + 3TC + LPV/r นาน 4 สัปดาห์ เพราะมปี ระสิทธภิ าพสูงกวา่ กรณที ่ี 2 หญิงต้ังครรภ์ได้รับยาตา้ นไวรัสมากอ่ นเรมิ่ ต้ังครรภ์ ไมต่ ้องหยุดยาให้พจิ ารณา รกั ษาดงั น้ี • ควรใช้สูตรยาที่ท�ำให้ VL ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์ จงึ จะดที ่สี ดุ • หากสงสยั การรกั ษาลม้ เหลว VL ≥ 1,000 copies/mL ทง้ั ทก่ี นิ ยาอย่างสมำ่� เสมอเป็น เวลานานกวา่ 6 เดอื น) ใหส้ ง่ ปรกึ ษาผูเ้ ชีย่ วชาญทันที • หากการรักษายังได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรท่ีมี EFV ก็ตาม เพราะปญั หา neural tube defect ทเ่ี กดิ ขน้ึ กบั ทารก มกั จะเกดิ กอ่ นจะทราบวา่ ตง้ั ครรภ์ (ไมเ่ กนิ สปั ดาหท์ ี่ 6 ของการต้งั ครรภ์) ดังนนั้ เม่ือทราบวา่ ต้ังครรภจ์ งึ มกั พ้นชว่ งเวลาที่ จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสท่ีจะเกิดผลข้างเคียงนี้ และต้องตรวจ ultrasound ติดตามต่อไป 252

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 55.3.2 ระหว่างเจบ็ ครรภ์คลอด Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission• ใหย้ าต้านไวรสั ตามสตู รทไ่ี ดใ้ นระหวา่ งต้ังครรภ์ดงั ขา้ งตน้ ต่อเนื่องไป โดยไม่ตอ้ งหยดุ และให้เพ่มิ AZT 300 mg ทุก 3 ชม.หรือ AZT 600 mg คร้ังเดยี วเข้าไปดว้ ยไมว่ ่า สตู รยาทไ่ี ดร้ บั อยจู่ ะเปน็ สตู รใดกต็ ามหรอื แมว้ า่ แมจ่ ะมปี ระวตั ดิ อื้ AZT มากอ่ นกต็ าม เพ่ือเตรียมระดับ AZT ในทารกให้พร้อมส�ำหรับป้องกันการติดเช้ือระหว่างคลอด หากจะคลอดโดยการผา่ ตดั ใหก้ นิ ยากอ่ นเรมิ่ ผา่ ตดั อยา่ งนอ้ ย 4 ชวั่ โมง อาจพจิ ารณา ยกเว้นการให้ AZT ระหวา่ งคลอดเฉพาะในรายท่ี VL < 50 copies/mL• หากระหว่างตั้งครรภไ์ ดร้ ับยาสตู ร 3 ตวั ไม่ตอ้ งให้ NVP ระหว่างคลอดอกี เพราะมี ประสิทธิภาพสงู แล้ว และไมต่ อ้ งเสย่ี งกบั การด้ือยากล่มุ NNRTIs ในภายหลงั ยกเวน้ ในผ้ทู จี่ �ำเปน็ ตอ้ งได้รบั AZT monotherapy ในชว่ งตง้ั ครรภ์ซึง่ ควรให้ NVP 200 mg 1 dose ระหวา่ งคลอดดว้ ย• หลีกเลยี่ งการใช้ยากล่มุ ergot เช่น methergine (ใหใ้ ช้ oxytocin แทน) เนอ่ื งจากใน หญงิ ตงั้ ครรภท์ ก่ี นิ LPV/r หรอื EFV อยู่ อาจเกดิ severe vasoconstriction ได้ 253

การปอ้ งกันการถ่ายทอดเช้อื เอชไอวจี ากแม่สลู่ ูก 5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557254ตารางท่ี 5.5 ความปลอดภยั และผลข้างเคียงของยาตา้ นไวรสั แตล่ ะชนดิ ทใี่ ช้ในหญงิ ตงั้ ครรภท์ ่ีตดิ เชื้อเอชไอวี ยาตา้ น FDA การเกิดความ ผลขา้ งเคยี งท่พี บบอ่ ยใน แนวทางปฏบิ ัติเพื่อรกั ษา ขอ้ พิจารณาพิเศษ ไวรสั pregnancy พกิ ารจากยา ระยะแรกของการกนิ ยา ผลขา้ งเคยี งNRTIs category*AZT C ในทารก3TC C ไมม่ ากกวา่ - คลนื่ ไส้อาเจยี น - หากคลน่ื ไสอ้ าเจยี นใหร้ กั ษา - ต้องตรวจ CBC กอ่ นและหลงั กนิ ยาTDF B ประชากรทวั่ ไป - ซดี ตามอาการ - หาก Hb < 8 g/dL หรอื Hct < 24% ให้เปล่ยี น AZT เป็น TDF ไม่มากกว่า - ไม่มี - ไม่มี - หญงิ ตง้ั ครรภท์ ตี่ ดิ เชอ้ื ตบั อกั เสบบรี ว่ มดว้ ยอาจเกดิ ประชากรทว่ั ไป ตับอักเสบกำ� เริบได้หากหยุด 3TC หลังคลอด ไม่มากกว่า - การท�ำงานของไตผดิ ปกติ - ลดขนาดยาหรือเปลี่ยนเป็น - ต้องตรวจการท�ำงานของไตก่อนและหลงั กินยา ประชากรทว่ั ไป NRTIs ชนดิ อ่ืน - หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเช้ือตับอักเสบบีร่วมด้วย อาจเกิดตับอักเสบก�ำเริบได้หากหยุด TDF หลัง คลอด - ผู้ใหญ่และเด็กท่ีได้รับยาน้ีอาจมีความหนาแน่น ของกระดกู ลดลงได้ ผลตอ่ กระดกู ของทารกยงั ไมม่ ี ความชัดเจน

ยาตา้ น FDA การเกิดความ ผลขา้ งเคยี งทีพ่ บบ่อยใน แนวทางปฏิบัตเิ พ่ือรกั ษา ข้อพิจารณาพเิ ศษ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ไวรัส pregnancy พกิ ารจากยา ระยะแรกของการกินยา ผลข้างเคียง category* ในทารก FTC B ไม่มากกว่า - ไมม่ ี - ไมม่ ี - หญงิ ตง้ั ครรภท์ ตี่ ดิ เชอ้ื ตบั อกั เสบบรี ว่ มดว้ ยอาจเกดิ ประชากรทว่ั ไป ตบั อักเสบกำ� เริบไดห้ ากหยุด FTC หลงั คลอด d4T C ไม่มากกว่า - ปลายประสาทชา - ให้การรักษาตามอาการและ - ไมแ่ นะน�ำให้ใชย้ านี้ ในกรณีหญิงตง้ั ครรภท์ ั่วไป ประชากรทวั่ ไป - lactic acidosis (โดยเฉพาะ เปลีย่ นเปน็ NRTIs ชนิดอื่น เมือ่ ใชร้ ว่ มกับ ddI ไม่ให้ใช้ d4T/ddI รว่ มกันในหญิง ตัง้ ครรภ์) ddl B อาจจะมากกว่า - คล่ืนไส้ อาเจยี น ถ่ายเหลว - ให้การรักษาตามอาการและ - ตอ้ งกนิ ขณะท้องว่าง ประชากรท่วั ไป - ตับออ่ นอกั เสบ ปลาย เปลีย่ นเป็น NRTIs ชนิดอืน่ - ไม่แนะนำ� ใหใ้ ช้ยาน้ี ในกรณีหญงิ ต้งั ครรภท์ ่วั ไป หากได้รบั ยาใน ประสาทชา ไตรมาสแรก - lactic acidosis (โดยเฉพาะ เมอ่ื ใช้รว่ มกับ d4T ไมใ่ หใ้ ช้ d4T/ddI รว่ มกนั ในหญิง ตง้ั ครรภ์)255 Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission 5

การป้องกันการถ่ายทอดเช้ือเอชไอวีจากแมส่ ู่ลูก 5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาตา้ น FDA การเกิดความ ผลข้างเคยี งทพ่ี บบอ่ ยใน แนวทางปฏบิ ัตเิ พื่อรกั ษา ข้อพจิ ารณาพเิ ศษ256ไวรสั pregnancy พิการจากยา ระยะแรกของการกนิ ยา ผลข้างเคียงNNRTIs category*NVP B ในทารกEFV D ไม่มากกว่า - ผน่ื (ส่วนใหญไ่ มร่ ุนแรงเปน็ - หากมีผื่น ให้การรกั ษาตาม ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ นหญงิ ตง้ั ครรภท์ ่ี CD4 > 250 cells/mm3 ประชากรทั่วไป ป้นื แดงหรือผ่นื คลา้ ยผด) อาการด้วย antihistamineRPV B เชน่ chlorpheniramine, - ตับอักเสบ (อาจมีอาการ hydroxyzine รว่ มกับ topical คลนื่ ไสอ้ าเจยี น เบ่อื อาหาร steroid เชน่ 0.1% TA cream/ ตัวเหลือง/ตาเหลอื ง lotion และตรวจ ALT เพื่อ อ่อนเพลยี เปน็ ตน้ ) พิจารณาเปลย่ี นเปน็ LPV/r - หากผล ALT > 2.5 เทา่ ของ upper limit ควรเปล่ียนเป็น LPV/r ไม่มากกว่า - ผื่น - ผื่นและตับอักเสบให้การดูแล - ถงึ แมม้ รี ายงานแบบยอ้ นหลงั เกยี่ วกบั ความพกิ ารของ ประชากรทัว่ ไป - ตบั อกั เสบ รักษาเช่นเดียวกับผลข้างเคียง ทารกท่ีคลอดจากหญิงต้ังครรภ์ที่ได้รับ EFV ใน - อาการทางระบบประสาทสว่ น ของ NVP ขา้ งตน้ ไตรมาสแรก แต่ข้อมูลแบบติดตามไปข้างหน้าไม่พบ กลาง เชน่ มึนงง - อาการทางระบบประสาทสว่ นกลาง ความพิการในทารกท่ีคลอดจากหญิงต้ังครรภ์ที่ได้รับ ฝนั รา้ ย เวียนศีรษะ จะคอ่ ยๆ ดีขนึ้ ใน 2-4 สปั ดาห์ EFV ในไตรมาสแรกสงู ไปกวา่ ยาอนื่ และ neural tube แนะน�ำให้กินยาห่างจากม้ือ defect จะเกดิ ไดเ้ พยี งไมเ่ กนิ 6 สปั ดาหข์ องการตงั้ ครรภ์ อาหาร 2 ชม. เนอื่ งจากอาหาร ซ่ึงมักจะเป็นช่วงก่อนจะทราบว่าต้ังครรภ์ ท�ำให้หญิง ที่มีไขมันสูงจะท�ำให้การดูดซึม ตัง้ ครรภ์ท่ีกนิ ยานอี้ ยู่ไม่ตอ้ งหยดุ ยา EFV สงู มากเกนิ ไป - หา้ มใช้ร่วมกบั ยากลมุ่ ergot เช่น methergine ขอ้ มูลจ�ำกัด ผลขา้ งเคยี งนอ้ ย อาจมแี นน่ ทอ้ ง - ผลข้างเคียงต่างๆ มักหายไป ขอ้ มลู การศึกษายา RPV ในคนทอ้ งยงั มีจ�ำกดั อาหารไมย่ อ่ ย เหนอื่ ย นอนไมห่ ลบั หลงั กินยาตอ่ เน่อื ง

ยาต้าน FDA การเกดิ ความ ผลขา้ งเคียงท่พี บบ่อยใน แนวทางปฏบิ ตั เิ พือ่ รกั ษา ข้อพจิ ารณาพิเศษ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ไวรัส pregnancy พิการจากยา ระยะแรกของการกินยา ผลข้างเคียง category* ในทารก Pls ไมม่ ากกวา่ - อาการทางระบบทางเดิน - อาการทางระบบทางเดิน - ตรวจ urine sugar และ 50 g glucose challenge LPV/r C ประชากรทั่วไป อาหารเช่น ถา่ ยเหลว อาหาร จะคอ่ ยๆ ดีขนึ้ ใน test ATV B 2-4 สปั ดาห์แนะนำ� ใหก้ นิ - ข้อมูลเก่ียวกับการเกิดทารกน้�ำหนักแรกคลอด คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง อาหารก่อนถงึ ม้อื ยาเพ่อื ลด น้อยหรือคลอดก่อนก�ำหนดยังไม่มีความชัดเจน - นำ้� ตาลในเลือดสูง ผลข้างเคียงน้ี ควรปรึกษาผู้เช่ียวชาญ หรือเตรียมประสานงาน ไม่มากกว่า - ตาเหลอื ง จาก indirect - ปรกึ ษาสตู แิ พทยห์ ากผลการ ส่งต่อหากตรวจพบอายุครรภ์ไม่สัมพันธ์กับขนาด ประชากรทั่วไป bilirubin สงู ตรวจ glucose challenge ครรภห์ รือคาดว่าจะเกดิ การคลอดก่อนก�ำหนด test ผดิ ปกติ - หา้ มใชร้ ่วมกับยากลมุ่ ergot เช่น methergine - ใหค้ ำ� แนะน�ำ - ยังไม่มีข้อมูลระดับยา ATV ในหญิงตั้งครรภ์ชาว ไทยแนะน�ำให้ใช้ ATV/r ขนาด 300/100 mg ตอ้ ง คำ� นงึ วา่ ระดบั ยาอาจตำ่� ลงเมอ่ื ใชร้ ่วมกับ TDF - ยังไมพ่ บ hyperbilirubinemia เพ่มิ ขึ้นในทารกแรก เกดิ ทีค่ ลอดจากหญงิ ต้งั ครรภ์ที่ได้รบั ATV257 * Food and Drug Administration (FDA) pregnancy category: A มีการศึกษาทม่ี ีกลุ่มควบคมุ ในหญงิ ตงั้ ครรภเ์ พยี งพอทจี่ ะแสดงให้เหน็ วา่ ไม่มคี วามเสยี่ งต่อทารกในชว่ งไตรมาสแรกของการตงั้ ครรภ์ (และไมม่ หี ลกั ฐานทบี่ อกวา่ มคี วามเสย่ี ง ในไตรมาสท่ี 2 และ 3) B ยงั ไม่มกี ารศึกษาที่มีกลุ่มควบคุมในหญิงต้งั ครรภเ์ พยี งพอแตก่ ารศึกษาในสัตวท์ ดลองแสดงใหเ้ หน็ วา่ ไมม่ ีความเส่ยี งต่อทารก C ยงั ไมส่ ามารถระบุความเสยี่ งสำ� หรับการตง้ั ครรภใ์ นคนได้ การศกึ ษาในสัตวท์ ดลองแสดงใหเ้ หน็ ว่าไมม่ คี วามเสยี่ งต่อทารกหรอื ยังไมม่ ีการศึกษาในสตั วท์ ดลอง ไม่ควรใชย้ า น้ียกเวน้ กรณีประโยชน์ทอี่ าจจะได้รับมมี ากกวา่ ความเสีย่ งที่อาจจะเกดิ ข้นึ ตอ่ ทารก D มหี ลกั ฐานวา่ มคี วามเสยี่ งตอ่ ทารกจากขอ้ มลู อาการอนั ไมพ่ งึ ประสงคท์ ไ่ี ดจ้ ากการศกึ ษาวจิ ยั หรอื ขอ้ มลู หลงั การขาย แตป่ ระโยชนท์ อี่ าจจะไดร้ บั จากการใชย้ าในหญงิ ตง้ั ครรภ์ อาจจะเป็นทยี่ อมรบั ได้ถึงแมอ้ าจจะมคี วามเส่ยี ง X การศกึ ษาในสตั ว์ทดลองหรอื รายงานอาการไม่พงึ ประสงคส์ ามารถระบไุ ดว้ ่าความเสยี่ งจากการใช้ยาน้ีในหญิงตง้ั ครรภม์ มี ากกว่าประโยชน์ใดๆ ทอี่ าจจะไดร้ ับ Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission 5

5 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 5.3.3 การใหย้ าแกแ่ มห่ ลังคลอดในกรณีท่วั ไป หญิงต้งั ครรภ์ท่ีได้รบั ยาต้าน • หากมกี ารเปลย่ี นสตู รระหวา่ งตงั้ ครรภ์ สามารถกลบั มาใชส้ ตู รเดมิ ได้ ไวรสั มากอ่ นทจ่ี ะต้งั ครรภ์ หากยงั เปน็ สตู รที่ไดผ้ ล และยงั ไม่มกี ารดือ้ ยาเกิดขน้ึ หลงั คลอด กรณีทเ่ี รม่ิ ยาต้านไวรสั มแี นวทางดงั น้ี ระหวา่ งตั้งครรภ์ การให้ยา • ให้ยาต่อเน่ืองหลังคลอด ในทุกรายท่ีสมัครใจ มีความพร้อมและ หลงั คลอด สามารถกนิ ยาไดต้ อ่ เนอ่ื ง สมำ�่ เสมอหลงั คลอด โดยเฉพาะกรณตี อ่การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก ไปนีซ้ ึ่งนับเปน็ ขอ้ บง่ ช้ีของการใหย้ าตอ่ หลังคลอด o CD4 count ก่อนเริม่ ยา < 500 cells/mm3 o กรณีทม่ี ีคผู่ ลเลอื ดลบ หรอื ไมท่ ราบผลเลอื ดของสามี o มกี ารติดเชือ้ วัณโรค ตับอกั เสบบี หรอื ตบั อักเสบซี รว่ มดว้ ย • ใหส้ ่งตอ่ เพ่ือรักษาต่อเนื่องกบั แผนกอายุรศาสตร์ และเปลย่ี นสูตร ยาตามแนวทางการดูแลรักษาผูใ้ หญ่หากไดส้ ตู รท่มี ี PI ในระหว่าง ตง้ั ครรภโ์ ดยไมม่ ขี อ้ บง่ ชใ้ี นการดอื้ ยา ควรพจิ ารณาเปลยี่ นเปน็ สตู ร NNRTI • หากหญิงหลังคลอด ไม่พร้อมจะกินยาต่อหลังคลอด และไม่มี ข้อบ่งช้ีข้างต้นให้หยุดยาต้านไวรัสหลังคลอดและนัดมาติดตาม ระดบั CD4 ต่อหลังคลอดทกุ 6 เดือน กรณที จี่ ะหยุดยาตา้ นไวรสั ได้รับยาตา้ นไวรัสขณะตัง้ ครรภ์ - ใหห้ ยดุ ยาทง้ั 3 ชนิดพรอ้ มกนั หลงั คลอด เปน็ สูตรท่ีมี PI เชน่ LPV/r หลงั จากคลอด ได้รับยาต้านไวรัสขณะตั้งครรภ์ - หลังจากคลอดให้หยุดยากล่มุ หรอื ขณะคลอดเป็นสตู รทีม่ ี NNRTIs และใหย้ ากลุ่ม NRTIs NNRTI เชน่ EFV หรือ NVP เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC ตอ่ อกี 7 วัน กรณีที่กนิ ยากอ่ นคลอดมา < 4 - ควรใหเ้ ปลย่ี น EFV หรอื NVP สัปดาห์ เป็น LPV/r กนิ ร่วมกับ NRTI นาน 4 สปั ดาห์ แล้วหยุดยา ทง้ั หมดพรอ้ มกัน หญงิ ตง้ั ครรภ์ทไี่ มไ่ ด้รบั • ควรพิจารณาเริ่มยาตา้ นไวรัสหลงั คลอดตามแนวทางฯ ในบทที่ 3 ยาตา้ นไวรัสมากอ่ น เนอื่ งจากไม่ได้ฝากครรภ์ หมายเหต:ุ ทุกกล่มุ ให้ตดิ ตามการรกั ษาและตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการตามแนวทางฯ ในบทที่ 3 258

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 55.3.4 การให้การดูแลหญิงตง้ั ครรภ์ท่ีเพง่ิ ทราบวา่ ติดเช้อื เอชไอวีขณะเจ็บครรภค์ ลอด Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission (no ANC) และกรณีทีม่ ีความเสี่ยงสงู อื่นๆ Key messages • การตัง้ ครรภท์ มี่ ีความเสย่ี งสูงต่อการติดเช้ือในทารก ได้แก่ o กรณีกนิ ยาต้านไวรัสนอ้ ยกวา่ 4 สปั ดาหก์ ่อนคลอด o กนิ ยาไม่สม�ำ่ เสมอระหว่างตง้ั ครรภ์ o กรณี VL เมื่อใกล้คลอด เชน่ เมือ่ อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 copies/mL o กรณีสงสัยว่ามีการติดเช้ือเอชไอวีระยะเฉียบพลัน (acute HIV infection; AHI) ระหวา่ งต้ังครรภ์ • การดูแลหญิงต้งั ครรภท์ ่มี คี วามเสย่ี งสงู กรณีต่างๆ o กรณีไม่ไดฝ้ ากครรภ์ และไม่เคยไดร้ ับยาต้านไวรสั มากอ่ น ให้ยาต้านไวรัส ระหว่างคลอดดงั นี้ - เมื่อเจบ็ ครรภค์ ลอดแนะนำ� AZT 600 mg ครง้ั เดยี วและ หากคาดวา่ จะ ยังไมค่ ลอดใน 2 ชม. ให้ NVP 1 dose แตห่ ากคาดวา่ จะคลอดภายใน 2 ช่ัวโมง ใหง้ ดยา NVP - การให้ยาหลังคลอดในรายที่ได้ NVP 1 dose ให้เร่ิมยาต้านไวรัส (HAART) รกั ษาตอ่ ตามแนวทางการรกั ษาผใู้ หญ่ อยา่ งไรกต็ ามหากหญงิ ตั้งครรภ์ไม่สมัครใจกินยาได้ต่อเนื่องสม�่ำเสมอหลังคลอด และไม่มีข้อ บง่ ชใี้ นการกนิ ยาตอ่ หลงั คลอด แนะนำ� ให้ AZT + 3TC + LPV/r อยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาห์ (tail) และหยดุ ยาทง้ั 3 ตัวพรอ้ มกัน o กรณีการต้ังครรภ์ท่ีมีความเส่ียงสูงต่อการติดเช้ือสู่ทารกอื่นๆ เช่น แม่กิน ยา HAART น้อยกว่า 4 สัปดาหก์ อ่ นคลอด หรือกินยาระหว่างตง้ั ครรภไ์ ม่ สมำ�่ เสมอ ให้ใช้ยาตา้ นไวรสั ระหว่างคลอด ดังนี้ - หากสตู รยาทไ่ี ดร้ บั เปน็ สตู รยาทม่ี ี NVP หรอื EFV อยแู่ ลว้ เมอื่ เจบ็ ครรภ์ คลอดแนะนำ� AZT 600 mg เพม่ิ ครง้ั เดยี ว หรอื AZT 300 mg ทกุ 3 ชม. - หากสตู รยาทไี่ ดร้ บั เปน็ สตู รยาทไี่ มม่ ี NVP หรอื EFV เมอื่ เจบ็ ครรภค์ ลอด แนะน�ำให้ AZT 600 mg ครง้ั เดยี วหรอื AZT 300 mg ทุก 3 ชม. และ NVP 200 mg 1 dose และใหย้ าหลงั คลอดเชน่ เดยี วกบั กรณไี มฝ่ ากครรภ์259

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 o พจิ ารณาผา่ ทอ้ งคลอดกอ่ นเจบ็ ครรภใ์ นหญงิ ตงั้ ครรภท์ มี่ คี วามเสย่ี งสงู ที่ 38 สปั ดาห์โดยควรให้ยา AZT และ NVP ดงั ขา้ งตน้ กอ่ นเรมิ่ ผา่ ตดั อย่างน้อย 4 ชวั่ โมง • การรกั ษาทารกทีม่ คี วามเสย่ี งต่อการติดเช้อื เอชไอวีสูง: o สูตรยา PMTCT ที่แนะนำ� AZT+3TC+NVP นาน 6 สัปดาห์ หญิงตั้งครรภ์ในกรณีที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสใดมาก่อนมีโอกาสถ่ายทอดเช้ือให้ ทารกสูงมากถึงร้อยละ 25-40 จงึ จ�ำเป็นท่ีจะต้องรบี ให้การวินิจฉัย ดงั แผนภมู ิท่ี 5.2 และ ให้ยาในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อโดยเร็วที่สุด เพ่ือหวังผลไปเตรียมระดับยาในตัวลูกให้สูง เพียงพอในขณะคลอด และรีบให้ยาในลูกให้เร็วท่ีสุดหลังคลอดด้วย หากการเจ็บครรภ์ คลอดไม่ไดด้ �ำเนนิ ไปอยา่ งรวดเรว็ การผ่าทอ้ งคลอดหลงั จากได้รบั ยาตา่ งๆ ไป 4 ช่ัวโมง แลว้ อาจจะช่วยลดโอกาสทล่ี กู จะติดเชอ้ื ลงได้ การใหย้ าในหญงิ ตงั้ ครรภท์ ม่ี าคลอดโดยไมเ่ คยไดย้ าตา้ นไวรสั มากอ่ น ใหป้ ฏบิ ตั ดิ งั นี้ • ให้ AZT 300 mg และ NVP 200 mg ครั้งเดยี วในช่วงเจ็บครรภ์คลอดโดยเรว็ ทีส่ ดุ และ ให้ AZT 300 mg ต่อทุก 3 ช่ัวโมงจนคลอดหรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวในช่วง เจบ็ ครรภค์ ลอด แต่หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชว่ั โมงไมค่ วรใหย้ า NVP เนอื่ งจาก ยาสง่ ผ่านไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อใหเ้ กิดการดือ้ ยา NVP ในแมโ่ ดยไมจ่ �ำเปน็ ได้ • ในหญิงตั้งครรภ์ที่สมัครใจและมีความพร้อมในการกินยาต่อเนื่องหลังคลอด ควรให้ ยาตา้ นไวรสั สตู ร NNRTI-based HAART ตอ่ เนอื่ ง เรม่ิ ไดท้ นั ทหี ลงั คลอดตามขอ้ แนะนำ� การรกั ษาของผใู้ หญ่และใหค้ �ำแนะน�ำเรอื่ งการคุมก�ำเนดิ • ในหญงิ ต้ังครรภ์ท่ไี มส่ มัครใจหรอื ไมพ่ รอ้ มจะกินยาต่อหลังคลอด และไมม่ ขี อ้ บง่ ชใี้ น การกนิ ยาต่อเนอ่ื งหลังคลอด และไดย้ า NVP ครงั้ เดียวระหวา่ งคลอด ควรให้ AZT + 3TC + LPV/r จนครบ 4 สปั ดาหเ์ พอ่ื ปอ้ งกนั ปญั หาดอื้ ยา NVP แลว้ จงึ หยดุ ยาพรอ้ มกนั ทกุ ตวั เนอ่ื งจากในกลมุ่ นจ้ี ะมรี ะดบั ไวรสั ทสี่ งู และมโี อกาสเสยี่ งตอ่ การดอื้ ยา NVP สงู สำ� หรบั หญงิ ตง้ั ครรภท์ ไ่ี มไ่ ดร้ บั ยา NVP ครงั้ เดยี วในชว่ งเจบ็ ครรภค์ ลอด ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ ง ให้ AZT + 3TC + LPV/r แตใ่ ห้ปฏิบัตติ ามแนวทางการรักษาผูใ้ หญ่ 260

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5กรณคี รรภเ์ ส่ียงสงู อืน่ ๆ ที่แมจ้ ะไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั ขณะต้ังครรภ์ เช่น ได้รับยาตา้ นไวรสั นอ้ ยกวา่ 4 สัปดาห์ก่อนคลอด กินยาตา้ นไวรัสไมส่ ม่�ำเสมอ หรอื มรี ะดับไวรัสช่วงใกลค้ ลอด > 50 copies/mL• กรณเี หล่าน้ี ควรไดร้ ับการพจิ ารณาให้ AZT 600 mg 1 ครั้ง หรือ 300 mg ทุก 3 ชม. และให้รว่ มกบั NVP 1 คร้งั ขณะเจ็บครรภ์ ถา้ สูตรยาท่ีได้รบั มากอ่ นไม่มี NVP หรอื EFV เป็นองคป์ ระกอบ (เว้นแต่กรณที ท่ี ราบวา่ มเี ชอื้ ท่ดี ้ือยา NNRTI) หากระดับ VL หญิงตง้ั ครรภเ์ ม่ือใกล้คลอดมากกวา่ 1,000 copies/mL ควรไดร้ ับการพิจารณาผา่ ตดั คลอดกอ่ นเจบ็ ครรภ์การให้ยาในทารกแรกเกิด สูตรยาแบ่งตามความเส่ียงของการติดเช้ือเอชไอวี Prevention of Mother-to-Child HIV Transmissionจากแม่สู่ลกู• การใหย้ าในทารกทม่ี คี วามเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื ทวั่ ไป (standard risk) ไดแ้ ก่ ทารกทแ่ี ม่ ได้ยา HAART สมำ่� เสมอนานกว่า 4 สปั ดาหก์ ่อนคลอด หรือมี VL เม่อื ใกลค้ ลอด ≤ 50 copies/mL ให้ AZT 4 mg/kg/dose ทกุ 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ โดยให้เรมิ่ ยาต้านไวรสั เร็วทสี่ ุดหลงั คลอด ไมต่ อ้ งให้ NVP (ขนาดยาตา้ นไวรัสในทารกแรกเกิด ดงั ในตารางที่ 5.6)• การใหย้ าในทารกท่มี ีความเส่ยี งต่อการติดเชื้อจากแมส่ งู (high risk) ได้แก่ แม่ได้รับ ยา HAART ไมส่ มำ�่ เสมอ หรือไดม้ าน้อยกว่า 4 สปั ดาห์กอ่ นคลอด หรอื มี VL เมื่อ ใกลค้ ลอด > 50 copies/mL ควรใหย้ า 3 ตวั แกท่ ารกเรว็ ที่สุด ไดแ้ ก่ AZT 4 mg/kg ทกุ 12 ชม. ร่วมกบั 3TC 2 mg/kg ทกุ 24 ชม. และ NVP 4 mg/kg ทุก 24 ชม. นาน 6 สัปดาห์ - หากพบว่าผลการตรวจ PCR ท่ีอายุ 1 เดือนเป็นบวก ให้กนิ ยาต้านไวรัสเพื่อการ รักษาไปกอ่ น โดยใหเ้ ปล่ียนยา NVP เป็น LPV/r เป็นสูตร AZT + 3TC + LPV/r หากไมม่ ยี า LPV/r ใหใ้ ช้ AZT + 3TC + NVP ตอ่ ไปก่อน พรอ้ มกับเจาะ DNA PCR ซำ�้ ครงั้ ทส่ี องทนั ทเี พอ่ื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั หากผลเปน็ บวก 2 ครงั้ ถอื วา่ ผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ และต้องใหก้ ารรักษาตามแนวทางบทท่ี 4 เพอ่ื ใหเ้ กิดความต่อเนือ่ งของการรกั ษา ซ่ึงจะให้ผลต่อการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า แต่หากยืนยันแล้วผลเป็นลบให้หยุดยา ทั้งหมดพร้อมกนั 261

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • กรณีที่ทารกอายนุ ้อยกวา่ 48 ชั่วโมงและยงั ไม่ไดย้ าตา้ นไวรัสใดๆ หลงั คลอดใหเ้ รม่ิ ยาดังข้างตน้ ทันทีโดยเรว็ ท่สี ุด แตห่ ากทารกอายมุ ากกว่า 48 ชวั่ โมงแล้ว การใหย้ า ป้องกันจะไม่มีประโยชน์แล้ว จึงไม่แนะน�ำให้ยา แต่ให้ติดตามทารกโดยการวินิจฉัย การติดเชื้อเอชไอวีในทารกให้ได้โดยเร็วและอย่างใกล้ชิดเพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง ดรู ายละเอยี ดขนาดยาในเดก็ ในตารางที่ 5.7 5.3.5 ข้อพจิ ารณากรณีพิเศษตา่ งๆ 1. กรณที แี่ มก่ นิ ยาสตู ร HAART และสงสยั วา่ มกี ารรกั ษาลม้ เหลวหรอื มกี ารดอื้ ยา ใหป้ รกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญโดยเรว็ เพอื่ ปรบั เปลย่ี นสตู รยาใหเ้ หมาะสมในการลด VL ใหต้ ำ�่ ทสี่ ดุ อยา่ งไรก็ตามยงั แนะน�ำให้ AZT ในระหว่างเจบ็ ครรภ์คลอด เพราะถงึ แม้แม่ดอ้ื ตอ่ AZT แตเ่ ชื้อทถี่ า่ ยทอดไปยงั ทารกอาจเป็น wild type ซ่งึ ยา AZT ยังได้ผล 2. กรณตี ง้ั ครรภซ์ ำ�้ หลงั จากทเี่ คยได้ NVP ระหวา่ งคลอดมากอ่ น และขณะนย้ี งั ไม่ ได้รับยา HAART เพื่อการรกั ษาของตนเอง แนะน�ำให้ใชส้ ตู ร AZT หรือ TDF + 3TC + LPV/r ไมว่ ่าระดบั CD4 จะเปน็ เทา่ ไรก็ตาม เนอื่ งจากมีโอกาสสงู ทจ่ี ะมีเชอื้ ดื้อ NVP 3. กรณที หี่ ญงิ ตง้ั ครรภม์ ผี ลเลอื ดเปน็ ลบในระหวา่ งฝากครรภห์ รอื มาคลอดแตส่ ามี มผี ลเลอื ดบวก ใหซ้ กั ประวัตติ ่อไปนี้ o ประวัติการมเี พศสมั พนั ธ์โดยไมไ่ ด้ป้องกนั ในชว่ ง 3 เดอื นทผ่ี า่ นมา o ประวตั อิ าการของ acute retroviral syndrome (ARS) ไข้ ตอ่ มนำ้� เหลอื งโต ปวดขอ้ ปวดกลา้ มเนอื้ เจบ็ คอ ผนื่ ประวตั กิ ารรกั ษา และระดบั ไวรสั ในเลอื ด ของสามี • หากแน่ใจวา่ ไม่มคี วามเส่ียงหรอื เสย่ี งตำ�่ เชน่ สามี VL < 50 copies/mL หรอื ไม่มีเพศสมั พันธ์ o ติดตามผลเลือดต่อเน่ือง โดยตรวจ anti-HIV ซ้�ำ เมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เมอื่ เจ็บทอ้ งคลอด และทกุ 6 เดอื นหลังคลอด o ดแู ลแมแ่ ละเดก็ เหมอื นปกติ กนิ นมแมไ่ ดห้ ากผลเลอื ดเปน็ ลบและไมม่ คี วาม เส่ียงเพม่ิ เติม o แนะนำ� การป้องกันโดยใช้ถงุ ยางอนามัยทกุ ครงั้ ท่มี ีเพศสมั พนั ธ์ 262

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5 • หากมคี วามเสย่ี ง (มเี พศสมั พนั ธโ์ ดยไมไ่ ดป้ อ้ งกนั ภายใน 1 เดอื นทผ่ี า่ นมาหรอื Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission มีความเสยี่ งทจี่ ะอยู่ใน window period สามยี งั ไมร่ กั ษาหรือ VL สงู ) หรือไม่ แนใ่ จ (ซกั ประวัตไิ มไ่ ด้) ให้ปฏิบัติดังนี้ 1) กรณีอายคุ รรภ์ < 36 สปั ดาห์ o ตรวจ anti-HIV ทนั ที (ควรใชว้ ิธี 4th generation) ถ้าผลเป็นลบ ใหต้ รวจ ซ้�ำที่ 2 สัปดาห์ต่อมา หากยังคงเป็นลบให้ตรวจเลือดซ้�ำท่ีอายุครรภ์ 32-34 สัปดาหแ์ ละเมอ่ื เจบ็ ท้องคลอด o ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบ หากคนไข้ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ ปอ้ งกนั และใกลค้ ลอด (> 32 สปั ดาห)์ ประเมนิ แลว้ มคี วามเสย่ี งสงู ทอี่ าจ จะตดิ เชอ้ื และใกลค้ ลอด ใหก้ ารปอ้ งกนั เหมอื นตดิ เชอื้ ไปกอ่ นและงดนมแม่ 2) กรณีอายุครรภ์ 36 สปั ดาห์ข้ึนไป ใหพ้ จิ ารณาให้การปอ้ งกนั เหมอื นหญงิตดิ เชื้อไปกอ่ น งดนมแม่ ติดตามผลเลอื ดแม่เช่นเดียวกบั ทก่ี ลา่ วมาข้างตน้ ถ้าผลเลอื ดแม่เป็นลบหลังคลอด ให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่ได้ ติดตามผลเลือดแม่ต่อเนื่องจนพ้นwindow period และใหก้ ารดแู ลทารกเหมอื นแม่ทไี่ มไ่ ด้ฝากครรภ์ (no ANC) จนกระทงั่พน้ ระยะ window period (6 สัปดาห์) ของแมแ่ ลว้ จงึ หยุดยาไดแ้ ต่ควรจะงดนมแม่ • ในกรณีข้อ 1) และ 2) นี้ การตรวจ HIV DNA หรอื RNA PCR อาจพจิ ารณา ท�ำไดใ้ นที่ทีม่ ีความพรอ้ ม เพือ่ ชว่ ยในการวินิจฉัยการตดิ เช้ือใหเ้ ร็วขน้ึ 4. กรณีทผี่ ล anti-HIV ของหญงิ ต้งั ครรภเ์ ปน็ inconclusive (สรปุ ผลไม่ได้) ใหซ้ กัประวตั คิ วามเสย่ี ง การมเี พศสมั พนั ธโ์ ดยไมไ่ ดป้ อ้ งกนั อาการ ARS • ถา้ มคี วามเสย่ี งตำ�่ เชน่ สามไี มต่ ดิ เชอื้ ใหต้ ดิ ตามผลเลอื ดตามแนวทางบทที่ 2 • ถา้ มคี วามเสย่ี งสงู ไดแ้ ก่ ไมท่ ราบผลเลอื ดสามหี รอื สามตี ดิ เชอ้ื เอชไอวี หรอื มอี าการ ARS ให้ปฏิบัติตามขอ้ 3 (เส่ยี งสงู ) 5. การวนิ ิจฉัยและรักษาหญงิ ตง้ั ครรภท์ ่ีเป็น AHI • แม่ควรได้รับยา HAART ทนั ที • ดแู ลระหวา่ งคลอดและหลงั คลอดเชน่ เดยี วกบั ทารกทมี่ คี วามเสยี่ งสงู ยกเวน้ ทราบวา่ ผล VL เมอื่ ใกลค้ ลอดนอ้ ยกว่า 50 copies/mL • พิจารณาผา่ ตัดคลอดกอ่ นเจ็บครรภ์ 263

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การตดิ เชอ้ื ระยะเฉยี บพลนั หรอื AHI หมายถงึ ชว่ งระยะเวลา 4-6 สปั ดาหแ์ รกของ การติดเชอื้ ผู้ทีเ่ ป็น AHI มกั มไี วรสั สงู มาก และร้อยละ 60-90 จะมอี าการของการตดิ เชอ้ื ระยะเฉียบพลัน (ARS) ซึง่ จะเกิดประมาณ 2-3 สปั ดาห์หลังรับเชอื้ ในชว่ งท่ีมีไวรัสเพม่ิ ขนึ้ อยา่ งรวดเรว็ จากการศกึ ษาในคนไทย พบวา่ อาการทพ่ี บบอ่ ยทสี่ ดุ คอื ไข้ ปวดเมอื่ ยตามตวั ตามดว้ ย เจ็บคอ เป็นแผลในปาก ทอ้ งเสยี อาเจียน แตพ่ บตอ่ มน้ำ� เหลืองโตเพยี งร้อยละ 10 การวจิ ัยท่ผี า่ นมาพบวา่ AHI มโี อกาสแพรเ่ ชอื้ ไปสู่ผอู้ น่ื ทางเพศสมั พันธห์ รอื จากแมส่ ู่ ลกู สงู กวา่ ผทู้ ตี่ ดิ เชอ้ื ระยะเรอ้ื รงั หลายเทา่ ดงั นนั้ จงึ ตอ้ งใหก้ ารรกั ษาแมท่ เี่ ปน็ AHI ระหวา่ ง ต้ังครรภท์ นั ทีเพ่ือลดโอกาสทลี่ ูกจะไดร้ ับเชื้อเอชไอวี ผู้ทีต่ ิดเช้ือระยะเฉียบพลนั อาจจะยงั อยใู่ นช่วง window period ทำ� ให้การตรวจหา แอนตบิ อดตี อ่ เอชไอวยี งั เปน็ ลบหรอื inconclusive ดงั นนั้ หากสงสยั AHI ควรทำ� การตรวจ โดยใช้วิธีตรวจหาแอนติบอดีต่อเอชไอวีชนิดท่ีไวขึ้น เช่น การตรวจทั้งแอนติเจน- แอนตบิ อดตี อ่ เอชไอวี (4th generation immunoassay) ซงึ่ มี window period สัน้ กวา่ (15-20 วนั ) วธิ ี rapid test ซง่ึ มี window period 20-35 วนั อกี วธิ ีหนง่ึ ที่สามารถตรวจ พบเอชไอวไี ดเ้ รว็ ขนึ้ ซงึ่ มี window period เพยี ง 10-15 วนั คอื การตรวจหาสารพนั ธกุ รรม ของเอชไอวีหรือ NAT หากตรวจส่ิงเหล่าน้ีไม่ได้ควรตรวจหาแอนติบอดีวิธีเดิมซ�้ำอีก ภายใน 2 สปั ดาห์ และควรซกั ประวตั เิ สย่ี งและอาการ ARS อยา่ งละเอยี ดเพอื่ เปน็ แนวทาง ในการวนิ จิ ฉยั AHI เกณฑก์ ารวินิจฉยั AHI คอื การตรวจหาแอนติบอดีด้วยวิธที ่ตี รวจได้ เฉพาะ HIV IgG หรือ IgM ยังเป็นลบหรอื inconclusive (เชน่ rapid test) แต่การตรวจ ดว้ ยวธิ ที ไี่ วกวา่ เชน่ การตรวจหา HIV antigen หรอื NAT เปน็ บวก หากมปี ระวตั เิ สยี่ งชดั เจน ในชว่ ง 4-6 สปั ดาหท์ ผี่ า่ นมา หรอื มอี าการทเี่ ขา้ ไดก้ บั ARS จะชว่ ยสนบั สนนุ การวนิ จิ ฉยั หากเปน็ ไปไดค้ วรตรวจ genotyping ในแมท่ เ่ี ปน็ AHI แตไ่ มต่ อ้ งรอผลกอ่ นเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั เพราะหากรบั เชอื้ ดอ้ื ยามาจะมโี อกาสตรวจพบไดม้ ากทส่ี ดุ ในชว่ งนี้ กรณที ี่พบว่า แมเ่ ปน็ หรืออาจเปน็ AHI ตอนใกลค้ ลอด (< 12 สัปดาห์ ก่อนคลอด) หรอื ตอนเจบ็ ทอ้ งคลอด ไวรสั ในแมอ่ าจยงั สงู มากดงั นน้ั ถอื วา่ ลกู มโี อกาสเสย่ี งในการตดิ เชอ้ื สงู ควรพจิ ารณาตรวจระดับไวรัสตอนใกล้คลอดเพ่ือพิจารณาทำ� cesarean section และ ลกู ควรไดร้ บั ยาสตู ร 3 ตวั เพอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เชน่ เดยี วกบั กรณเี สย่ี งสงู อน่ื ๆ หลงั คลอด ใหด้ แู ลตามแนวทางการดแู ลในผู้ใหญท่ ัว่ ไป 264

ตารางท่ี 5.6 ข้อแนะนำ� การให้ยาตา้ นไวรสั ในหญิงตงั้ ครรภ์เพ่ือการรักษาและป้องกันการถา่ ยทอดเชือ้ เอชไอวจี ากแม่ส่ลู กู Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Antepartum Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมแม่ + เริ่มยา) กรณีท่ี 1 ไม่เคยไดร้ บั ยา HAART มากอ่ น (เร่ิมยาเรว็ ทีส่ ุดไม่วา่ อายคุ รรภ์เทา่ ใดโดยไมต่ อ้ งรอผล CD4*) สูตรแรกท่ีแนะนำ� ใหย้ าชนดิ เดมิ + AZT‡ • ใหย้ าต่อหลังคลอดในหญงิ ตง้ั ครรภท์ ุกราย โดยต้องมัน่ ใจ AZT (syr) 4 mg/kg ทกุ 12 ชม. TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) + EFV 300 mg ทุก 3 ชม. ว่าผู้ติดเช้ือสมัครใจและสามารถกินยาได้ต่อเนื่องและ นาน 4 สัปดาห์ (เร่มิ ภายใน 1 ชม. (600 mg) วนั ละคร้ัง หรือ 600 mg ครั้ง สม�ำ่ เสมอ§ โดยเฉพาะกรณีซ่งึ ถือเป็นข้อบ่งช้ี § หลังคลอดดีท่ีสุด) รายละเอียด สตู รทางเลอื ก† เดียวจนคลอดเสรจ็ • เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถกินยาได้ต่อเนือ่ ง ขนาดยาดใู นตารางที่ 5.7 (หากเดก็ - (AZT + 3TC) 1 เม็ด + LPV/r สม�่ำเสมอ และไม่ได้เป็นกรณที ี่ควรให้ยาตอ่ หลังคลอด คลอดจากแม่ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ (200/50) 2 เมด็ ทุก 12 ชม. หรือ เสมอ§ หากจำ� เปน็ ตอ้ งหยุดยา ให้ปฏบิ ัตดิ งั น้ี การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ - TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) วัน o หากไดย้ า LPV/r-based HAART ก่อนคลอดพจิ ารณา ลูก รายละเอียดในตารางที่ 5.10 ละครง้ั + LPV/r (200/50) 2 เมด็ ทกุ หยุดยาทุกชนดิ พร้อมกนั เดก็ ควรได้รบั ยา 3 ตวั เช่นเดียวกบั 12 ชม. o หากไดย้ า TDF + 3TC + EFV กอ่ นคลอดใหห้ ยดุ EFV กรณีท่ี 3) ก่อน โดยให้ TDF + 3TC ตอ่ อกี 7 วัน กรณีท่ี 2 เคยไดร้ ับยา HAART มาก่อน ใชส้ ตู รทท่ี ำ� ใหร้ ะดบั VL < 50 copies/mL ใหย้ าชนดิ เดมิ + AZT‡ ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปล่ียนหรือปรับสูตรยาตามแนวทางการ เหมือนขา้ งตน้ กรณีท่ี 1 300 mg ทกุ 3 ชม. ดูแลรกั ษาผู้ใหญ่ กรณีท่ีใช้ EFV และอยู่ในช่วงไตรมาส หรือ 600 mg ครั้ง แรก สามารถใช้ยาสูตรเดมิ ตอ่ ได้ เดียวจนคลอดเสรจ็265 Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission 5

การป้องกนั การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่ส่ลู กู 5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557Antepartum Intrapartum Postpartum Newborn (งดนมแม่ + เริม่ ยา)266กรณที ่ี 3 ไมไ่ ด้รับการฝากครรภ์ (no ANC)คาดวา่ นา่ จะคลอดภายใน 2 ชม. AZT 300 mg ทุก 3 ใหส้ ตู รยาตามแนวทางการดูแลรักษาผ้ใู หญ่ AZT (syr) 4 mg/kg ทกุ 12 ชม. + ชม. หรือ 600 mg 3TC (syr) 2 mg/kg ทกุ 12 ชม.+ ครั้งเดียว NVP (syr) 4 mg/kg ทกุ 24 ชม. นาน 6 สปั ดาห์ รายละเอียดขนาดยาดูในตารางท่ี 5.7คาดวา่ ไม่น่าจะคลอดภายใน 2 ชม. AZT 300 mg ทกุ 3 • ในผู้ป่วยที่สมัครใจกินยาต่อหลังคลอดได้อย่างต่อเนื่อง ชม. หรือ 600 mg สม�่ำเสมอ ใหย้ า TDF + 3TC + EFV ต่อตามแนวทางการ คร้ังเดียว + NVP ดแู ลรักษาผูใ้ หญ่ 200 mg 1 เม็ดชว่ ง • หาก CD4 > 500 cells/mm3 และไม่ไดเ้ ป็นกรณีท่คี วรให้ เจ็บครรภค์ ลอด (SD ยาต่อหลังคลอดเสมอ§ และผู้ป่วยไม่สมัครใจกินยาได้ต่อ NVP) เนอ่ื งสมำ่� เสมอหลงั คลอด แนะนำ� ให้ AZT + 3TC + LPV/r อย่างน้อย 4 สปั ดาห์ (tail) และหยุดยาทัง้ 3 ตัวพร้อมกัน* ถา้ CD4 < 200 cells/mm3 ให้ TMP-SMX 2 เม็ด ทกุ 24 ชม.† ควรเลือกใช้ LPV/r-based HAART ในกรณที ี่ 1) สงสัยวา่ หญงิ ต้ังครรภจ์ ะดือ้ ยา NNRTI เชน่ มปี ระวัติสามขี องหญงิ ตัง้ ครรภ์รบั การรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั และสงสัยการด้ือยา หรือหญงิ ต้งั ครรภเ์ คยรับยาสูตร AZT+SD NVP มากอ่ น 2) หญิงต้งั ครรภม์ ีระดับ CD4 > 500 cells/mm3 และต้องการหยุดยาหลังคลอด และไมม่ ขี ้อบง่ ชใ้ี นข้อ §‡ พจิ ารณางด AZT ระหว่างคลอดได้ ถา้ VL < 50 copies/mL§ กรณีตอ่ ไปนีค้ วรแนะนำ� ให้ยาต่อหลงั คลอดเสมอ เนื่องจากมปี ระโยชน์ต่อผู้ปว่ ยและ/หรือคู่ ซึง่ ถือเป็นขอ้ บ่งช้ขี องการใหย้ าต่อหลังคลอด: ในรายท่ี CD4 < 500 cells/mm3 ในรายทม่ี ีคู่ผลเลอื ดลบหรอื ไมท่ ราบผลเลอื ดและยงั คงมเี พศสมั พันธ์โดยไม่ป้องกนั ในรายทม่ี กี ารติดเชื้อรว่ ม เช่น วณั โรค ตบั อกั เสบบี ซี

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5ตารางท่ี 5.7 ขนาดยาตา้ นไวรสั สำ� หรบั ปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู ใน เด็กทารกแรกเกิดนำ้� หนัก AZT ชนดิ นำ�้ (10 mg/mL)* 3TC ชนดิ นำ้� (10 mg/mL) NVP ชนดิ นำ้� (10 mg/mL)แรกคลอด (g) (ครบกำ� หนด) 4 mg/kg 2 mg/kg ทุก 12 ชวั่ โมง 4 mg/kg วนั ละคร้ังทกุ 12 ชั่วโมง (simplified dosing)4000-4499 18 มก. (1.8 mL เช้าเยน็ ) 9 มก. (0.9 mL เช้าเย็น) 18 มก. (1.8 mL วนั ละครง้ั )3500-3999 16 มก. (1.6 mL เช้าเยน็ ) 8 มก. (0.8 mL เช้าเยน็ ) 16 มก. (1.6 mL วนั ละครง้ั )3000-3499 14 มก. (1.4 mL เช้าเยน็ ) 7 มก. (0.7 mL เชา้ เย็น) 14 มก. (1.4 mL วนั ละครง้ั )2500-2999 12 มก. (1.2 mL เชา้ เยน็ ) 6 มก. (0.6 mL เช้าเยน็ ) 12 มก. (1.2 mL วนั ละครง้ั )2000-2499 10 มก. (1.0 mL เชา้ เยน็ ) 5 มก. (0.5 mL เชา้ เยน็ ) 10 มก. (1.0 mL วนั ละครง้ั )1500-1999 8 มก. (0.8 mL เชา้ เยน็ ) 4 มก. (0.4 mL เชา้ เยน็ ) 8 มก. (0.8 mL วนั ละครง้ั ) Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission* ทารกคลอดกอ่ นก�ำหนดอายุครรภ์ 30-35 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg ทุก 12 ช่ัวโมง และปรบั เพม่ิ เป็นทุก 8 ช่ัวโมง หลงั อายุ 2 สปั ดาห์* ทารกคลอดก่อนกำ� หนดอายุครรภ์ < 30 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg ทกุ 12 ช่วั โมง และปรับเพ่ิมเปน็ ทุก 8 ช่วั โมง หลังอายุ 4 สัปดาห์5.4 การใหย้ าปอ้ งกนั โรคติดเชือ้ ฉวยโอกาสในหญงิ ตั้งครรภ์ระหว่างต้ังครรภ์• ในหญงิ ตั้งครรภท์ ่ีมีระดับ CD4 < 200 cells/mm3 ควรปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส PCP ด้วยการกิน TMP-SMX 2 เม็ดวันละ 1 คร้งั ไม่ต้องหยดุ TMP-SMX ในหญงิ ต้ังครรภ์ท่ีได้รับยาอยู่แล้ว กรณีที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัสควรเริ่มยาต้านไวรัสก่อน อยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ เพอ่ื ใหม้ นั่ ใจวา่ ไมม่ ผี ลขา้ งเคยี งจากยา แลว้ จงึ เรม่ิ ให้ TMP-SMX ถงึ แมก้ ารตงั้ ครรภ์จะอยู่ในชว่ งไตรมาสแรกและใหเ้ สริม folic acid 1 เมด็ วนั ละ 1 คร้งั ไปดว้ ย• ในหญิงต้ังครรภ์มีระดับ CD4 < 100 cells/mm3 ไม่แนะน�ำการป้องกันการติดเชื้อ cryptococcal meningitis ด้วยการให้ fluconazole ในหญิงต้ังครรภ์• ในหญงิ ตง้ั ครรภท์ มี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั วณั โรคหรอื ปว่ ยเปน็ วณั โรคหรอื โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส ระหวา่ งตงั้ ครรภใ์ ห้ปฏบิ ัติตามแนวทางบทท่ี 6 267

5 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการในหญิงต้งั ครรภ์ทไี่ ดร้ ับยาตา้ นไวรสั สตู รยา HAART ตารางท่ี 5.8 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะน�ำส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ รับยา HAART การตรวจทาง ก่อนเร่ิมยา ระหวา่ งได้รับยา หอ้ งปฏิบัตกิ าร CD4 count - ตรวจทนั ทหี ลงั ทราบวา่ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี - ตรวจ 6 เดอื นหลงั เริ่มยา Viral load - - ตรวจที่ 36 สปั ดาห์* และกนิ ยาอยา่ ง นอ้ ย 4 สัปดาห์ข้ึนไป CBC - ตรวจก่อนเร่มิ ยาทุกราย - ตรวจซ�้ำหลังได้รบั AZT 4-8 สัปดาห์ - หาก Hb < 8 g/dL หรือ Hct < 24% - หาก Hb < 8 g/dL หรอื Hct < 24% ไม่ควรเร่มิ ด้วย AZT ให้ใช้ TDF แทน ให้เปล่ยี น AZT เป็น TDFการป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก Creatinine - ตรวจกอ่ นเรม่ิ ยาทุกราย - ตรวจซ้�ำหลังได้รับ TDF 3 และ6 - หากคำ� นวณ creatinine clearance เดอื น < 50 mL/min ไมค่ วรใช้ TDF - หากค�ำนวณ creatinine clearance < 50 mL/min และไดร้ บั TDF อยู่ควร เปลีย่ นเปน็ AZT ALT - ตรวจกอ่ นเริ่มยาทุกราย - ตรวจซำ้� หากมอี าการสงสยั ตบั อกั เสบ - หากผลสูงกว่า 2.5 เท่าของ upper - หากผลสูงกว่า 2.5 เท่าของ upper limit ไม่ควรใช้ NVP limit และไดร้ บั NVP อยู่ ควรเปลี่ยน เป็น EFV หรือ LPV/r Urine sugar - ตรวจกอ่ นเริ่มยาทุกราย - ทกุ ครั้งท่ีมาตรวจครรภ์ - หากตรวจพบ urine sugar เปน็ บวก และใช้ยาสตู ร LPV/r ควรเปล่ียนเปน็ EFV 50 g GCT† - ตรวจกอ่ นเรมิ่ ยาสตู ร LPV/r ในรายท่ี - ผู้ท่ไี ด้ยาสูตร LPV/r ทุกรายตรวจท่ี มีความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวาน 24-28 สปั ดาหห์ รือหลงั เรมิ่ LPV/r ขณะตง้ั ครรภห์ ากไดผ้ ล blood sugar อย่างนอ้ ย 4 สัปดาหข์ ึน้ ไป หากได้ ≥ 140 mg/dL ให้ทำ� 100 g OGTT‡ ผล blood sugar ≥ 140 mg/dL ใหท้ ำ� ต่อหรอื ปรกึ ษาสตู ิแพทย์ 100 g OGTT ต่อหรอื ปรกึ ษา สตู แิ พทย์ 268

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5* โดยทั่วไปหากหญงิ ตง้ั ครรภร์ บั ประทานยา HAART อย่างสม�ำ่ เสมอนานเกนิ 8-12 สัปดาห์ หญิง ตงั้ ครรภส์ ว่ นใหญจ่ ะมรี ะดบั VL < 1,000 copies/mL การตรวจ VL ทอี่ ายุครรภ์ 36 สัปดาห์จะมี ประโยชน์ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในหญงิ ตงั้ ครรภท์ ที่ านยาไมส่ มำ�่ เสมอหรอื ทานยานอ้ ยกวา่ 4 สปั ดาห์ หรอื สงสยั วา่ อาจมีการด้ือยาโดยถ้าระดบั VL > 1,000 copies/mL ควรพิจารณาผา่ ตัดคลอดก่อน เจบ็ ครรภถ์ า้ ระดบั VL > 50 copies/mL ควรใหย้ า 3 ตวั คอื AZT/3TC/NVP แกท่ ารกนาน 6 สปั ดาห์ เพื่อป้องกนั การถา่ ยทอดเชื้อเอชไอวจี ากแมส่ ู่ลูกไดด้ ที สี่ ุด† 50 g GCT (glucose challenge test) ท�ำโดยการให้หญงิ ตงั้ ครรภร์ บั ประทาน glucose ปรมิ าณ 50 g เชน่ ให้ 50% glucose 100 mL และเจาะดูระดับ blood glucose หลังรบั ประทาน glucose 1 ชว่ั โมง‡ 100 g OGTT (oral glucose tolerance test) ทำ� โดยการเจาะเลอื ดหญิงต้งั ครรภ์ทงี่ ดอาหารมาอยา่ ง นอ้ ย 8 ชว่ั โมง ดรู ะดบั fasting blood glucose จากนน้ั ใหห้ ญงิ ตง้ั ครรภร์ บั ประทาน glucose ปรมิ าณ 100 g และเจาะดูระดบั blood glucose ที่ 1, 2 และ 3 ชั่วโมงหลงั รับประทาน glucose หากผล ผดิ ปกตดิ งั แสดงตามตารางใหป้ รกึ ษาสตู ิแพทย์ตารางท่ี 5.9 เกณฑก์ ารแปลผลเบาหวานในหญิงต้ังครรภ์โดยวธิ ี 100 g OGTT Prevention of Mother-to-Child HIV Transmissionเวลาทเ่ี จาะเลือด ระดบั blood glucose (mg/dL)Fasting blood glucose ≥ 1051 ชม. หลังทาน glucose ≥ 1902 ชม. หลงั ทาน glucose ≥ 1653 ชม. หลังทาน glucose ≥ 145การแปลผล OGTT 1) กรณที ี่ระดบั glucose อยใู่ นเกณฑป์ กตทิ กุ ค่าหรือเกินเกณฑ์ปกตเิ พียง 1 ค่าแปลผลวา่ ผลการตรวจอยใู่ นเกณฑป์ กติ แนวทางปฏบิ ตั คิ อื ใหท้ ำ� การฝากครรภต์ อ่ ไปตามปกตแิ ละมกี ารตดิ ตามภาวะเสยี่ งอย่างใกล้ชดิ พจิ ารณาท�ำ OGTT ซำ�้ ใน 4 สปั ดาห์ต่อมาเพือ่ วินจิ ฉัยภาวะเบาหวานขณะต้ังครรภ์ 2) กรณที ร่ี ะดบั glucose เกนิ เกณฑป์ กตติ งั้ แต่ 2 คา่ ขน้ึ ไป แปลผลวา่ ผลการตรวจอยใู่ นเกณฑผ์ ดิ ปกตแิ ละใหว้ นิ จิ ฉยั วา่ เปน็ เบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ แนวทางปฏบิ ตั คิ อื ใหก้ ารดแู ลรกั ษาและควบคมุ เบาหวานต่อไปโดยปรกึ ษาและสง่ ต่อสูตแิ พทยแ์ ละอายรุ แพทย์ 269

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 5.5 วธิ คี ลอด 5.5.1 การคลอดทางชอ่ งคลอด ในกรณที ต่ี ดั สนิ ใจใหห้ ญงิ ตง้ั ครรภค์ ลอดบตุ รผา่ นทางชอ่ งคลอด แพทยผ์ ดู้ แู ลควร หลีกเลย่ี งการเจาะถงุ น�ำ้ คร�่ำ (artificial rupture of membranes) โดยเฉพาะในชว่ งเรม่ิ ตน้ ของขบวนการคลอด สำ� หรบั ในรายทมี่ นี ำ�้ เดนิ เกดิ ขนึ้ เองแนะนำ� ให้ oxytocin เพอื่ ลดระยะ เวลาการคลอด โดยพยายามหลีกเล่ยี งภาวะนำ�้ เดนิ เกิน 4 ชั่วโมงกอ่ นคลอด เนอื่ งจาก จะเพิ่มความเส่ียงในการถา่ ยทอดเชอื้ เอชไอวจี ากแมส่ ู่ลูก สำ� หรับในรายท่ีมีน�ำ้ เดนิ ขณะ ท่ีอายุครรภ์ยังไม่ครบก�ำหนด ให้ท�ำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตามข้อบ่งช้ีทาง สตู กิ รรม ขณะทำ� คลอดควรหลกี เลยี่ งการโกนขนทอี่ วยั วะเพศภายนอก ควรหลกี เลย่ี งการ ทำ� หตั ถการทอี่ าจจะทำ� ใหเ้ ดก็ ไดร้ บั บาดเจบ็ และเพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การสมั ผสั เลอื ดแม่ เชน่ การใส่ scalp electrode ส่วนการท�ำ forceps extraction หรือ vacuum extraction และ/ หรอื การทำ� ตดั ฝเี ยบ็ (episiotomy) กค็ วรหลกี เลยี่ งเชน่ กนั เวน้ แตม่ ขี อ้ บง่ ช้ี เมอื่ จำ� เปน็ ตอ้ ง ตัดฝีเย็บ ต้องท�ำด้วยความระมัดระวังเพื่อลดโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับส่ิงคัดหลั่งและ เลือดของหญิงต้ังครรภใ์ หม้ ากทีส่ ดุ 5.5.2 การผ่าทอ้ งคลอด 5.5.2.1 ผา่ ท้องคลอดก่อนการเจบ็ ครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรือการผา่ ท้องคลอดเม่ืออยู่ในชว่ งระยะ latent phase of labor หรอื ปากมดลูก เปดิ น้อยกวา่ 4 ซม. ในหญิงติดเชื้อเอชไอวีท่ีมีลักษณะต่อไปนี้อาจพิจารณาการผ่าท้องคลอดก่อน การเจบ็ ครรภค์ ลอดทอ่ี ายคุ รรภ์ 38 สปั ดาห์ เพอื่ ลดความเสย่ี งภาวะเจบ็ ครรภแ์ ละนำ�้ เดนิ ก่อนคลอด โดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้และในสถานที่ที่มีความพร้อมในการท�ำการ ผา่ ตัดคลอด 1. มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์แล้วและมีระดับ VL ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 1,000 copies/mL หรือไม่ทราบระดับ VL มากอ่ น 270

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5 2. ในรายที่กินยาไม่สมํ่าเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้า ท�ำให้ได้รับยาต้านไวรัสน้อย Prevention of Mother-to-Child HIV Transmissionกว่า 4 สปั ดาห์ โดยไม่รรู้ ะดับ VL 3. ผ้ปู ว่ ยทไี่ ม่เคยไดร้ บั การฝากครรภ์มาก่อน 4. ผูม้ ีความเสีย่ งท่ีจะตอ้ งไดร้ บั การผ่าตัดคลอดบตุ รตามข้อบง่ ช้ีทางสตู กิ รรม นอกเหนือจากขอ้ บ่งชี้ทางสูติกรรมท่ัวไปแล้ว ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดบุตรในผู้ปว่ ยกลมุ่ นีเ้ ร็วกว่าหญิงตัง้ ครรภท์ ว่ั ไป เช่น ในรายท่ีคาดน�้ำหนกั ทารกในครรภม์ ากกว่า3,500 กรมั มกี ารดำ� เนนิ การคลอดชา้ ผดิ ปกติ นำ�้ เดนิ โดยคาดวา่ จะไมค่ ลอดภายใน 4 ชว่ั โมงมีภาวะน�้ำคร�่ำน้อย (oligohydramnios) หรือมีอายุครรภ์ใกล้เกินก�ำหนด เป็นต้น เพ่ือหลกี เลี่ยงการท�ำ scalp electrode, forceps extraction, vacuum extraction ตลอดจนหลีกเลี่ยงภาวะ prolonged rupture of membranes5.5.2.2 การผา่ ตดั คลอดบตุ รแบบเรง่ ดว่ น (emergency caesarean section) ในหญงิตงั้ ครรภท์ เ่ี รมิ่ มอี าการเจบ็ ครรภแ์ ละมนี ำ้� เดนิ แลว้ สามารถทำ� ไดต้ ามขอ้ บง่ ชท้ี างสตู กิ รรมอยา่ งไรกต็ าม ประโยชน์ในการปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเช้อื เอชไอวีจากแม่สู่ลกู ยังไมช่ ดั เจนและอาจเพมิ่ ความเสยี่ งตอ่ การเกดิ ภาวะทพุ พลภาพหลงั คลอดได้ (postpartum morbidity) ผู้ปว่ ยทกุ รายทีจ่ ะผา่ ตดั คลอดแนะนำ� ให้ยา AZT 600 mg ครัง้ เดียว (และยา NVP200 mg ครงั้ เดยี ว ในกรณคี รรภเ์ สย่ี งสงู ) อย่างนอ้ ย 4 ชั่วโมงก่อนเรม่ิ ผา่ ตัด และควรให้ยาปฏิชีวนะเพ่ือป้องกันการติดเช้ือแทรกซ้อน (prophylactic antibiotic) ทุกรายด้วยampicillin หรอื cefazolin เม่ือทารกคลอดแลว้ ไม่ว่าจะด้วยวธิ ีใดกต็ ามใหห้ ลกี เล่ียงการใช้ยา methergin ซ่ึงเปน็ ยาท่อี ยูใ่ นกลุ่ม ergotamines ห้ามให้ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั สตู รยาตา้ นไวรัสท่ีมียา PI หรือEFV เนอื่ งจากยาเหลา่ นเี้ ปน็ potent CYP3A4 enzyme inhibitors การใชย้ าตา้ นไวรสั เหลา่ นี้รว่ มกับยาในกลมุ่ ergotamines จะทำ� ใหเ้ กดิ การหดตัวของเสน้ เลือด (vasoconstriction)ทีร่ นุ แรง หากจำ� เปน็ ตอ้ งใชใ้ ห้ปรึกษาผเู้ ชย่ี วชาญ 271

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 5.6 การดแู ลทารกในห้องคลอด มีข้อแนะน�ำดังนี้ - ใส่ถุงมือทกุ ครง้ั เมอ่ื จับตัวทารกทีป่ นเป้อื นเลอื ดและสิ่งคดั หลั่ง - ตดั สายสะดอื ดว้ ยความระมัดระวังไมใ่ ห้เลือดกระเดน็ - เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอด เพื่อล้างส่ิงปนเปื้อนออกไปก่อนที่จะย้ายออกจากห้อง คลอดและก่อนฉีดยา แต่ควรท�ำด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากทารกอาจมีภาวะ hypothermia ได้ ถา้ ไมไ่ ด้ให้ความอบอุน่ อยา่ งเพยี งพอ - หลกี เลย่ี งการใสส่ ายยางสวนอาหารในกระเพาะทารกโดยไมจ่ ำ� เปน็ เพอื่ หลกี เลย่ี งการ เกิดบาดแผล - ให้นมผสมและงดการให้นมแมอ่ ยา่ งเดด็ ขาด เพอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื จากนมแม่ หา้ ม ให้นมแมส่ ลบั กบั นมผง - เริ่มยาต้านไวรัสแก่ทารก รายละเอยี ดในตารางที่ 5.6 - สามารถให้ vitamin K วคั ซนี BCG และวคั ซนี HBV ไดเ้ ชน่ เดียวกบั เดก็ ปกติ 5.7 แนวทางการดูแลแมแ่ ละครอบครัวอยา่ งต่อเนอ่ื งในช่วงหลังคลอด 5.7.1 การดูแลหญิงหลังคลอดและครอบครวั ควรได้รับการดูแล ดงั ต่อไปนี้ 1) การดแู ลสุขภาพกายในหญิงหลังคลอด ได้แก่ - การดูแลตามมาตรฐานของหญิงหลังคลอดบางภาวะที่ควรค�ำนึงและให้การดูแล เปน็ พเิ ศษ ไดแ้ ก่ การเฝ้าระวงั การติดเช้ือหลงั คลอด ผลขา้ งเคียงทเ่ี กดิ จากการให้ ยาตา้ นไวรสั การใหย้ าระงบั การหลงั่ นำ�้ นม การปอ้ งกนั การคดั และการอกั เสบของ เต้านม การตรวจหลังคลอดที่ 4-6 สปั ดาห์โดยตรวจ pap smear ร่วมดว้ ย (และ ตรวจซ้ำ� อย่างนอ้ ยปลี ะ 1 คร้ัง) - การสง่ เสริมสุขภาพทางดา้ นต่างๆ เชน่ โภชนาการ การออกกำ� ลังกาย 272

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5 - การสง่ ตอ่ แพทยด์ า้ นอายรุ กรรมเพอื่ ใหก้ ารดแู ลตามแนวทางการดแู ลรกั ษาผใู้ หญ่ Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission เช่น การประเมินอาการและระยะของโรคโดยการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ ตรวจระดับ CD4 อย่างนอ้ ยทุก 6 เดอื น การรับยาป้องกันโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาส และให้ยาต้านไวรสั ตามขอ้ บ่งช้ี2) การดแู ลสขุ ภาพจติ ในหญงิ หลงั คลอด เชน่ ภาวะซมึ เศรา้ หลงั คลอด รวมทง้ั การใหก้ าร สนบั สนนุ ทางจิตใจและวางแผนการเลย้ี งดทู ารกและครอบครวั ในระยะยาว3) การดูแลสามใี นกรณที ี่สามยี งั ไม่ทราบผลเลือด ควรประเมินความพร้อมเรือ่ งการเปิด เผยผลเลอื ดแกส่ ามี ใหค้ วามชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ ในการเปดิ เผยผลเลอื ดซงึ่ กนั และกนั และการชักชวนใหส้ ามมี าตรวจเลอื ดเพ่อื หาการตดิ เช้อื โดยสมคั รใจ 3.1) สามตี ดิ เชอื้ เอชไอวีใหก้ ารดูแลและรักษาตามแนวทางการดูแลรกั ษาผ้ใู หญ่ 3.2) สามีไมต่ ิดเชือ้ เอชไอวีควรแนะน�ำใหป้ ฏบิ ัติดงั นี้ - ส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ท่ีปลอดภัยเพื่อมิให้เกิดการติดเช้ือข้ึนในอนาคต โดยเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งท่ีมีเพศสัมพันธ์และการหลีกเล่ียง พฤตกิ รรมเสีย่ งทจี่ ะติดเชอ้ื เอชไอวี - สง่ เสรมิ สขุ ภาพในดา้ นโภชนาการ การออกกำ� ลงั กายและหลกี เลยี่ งสง่ิ เสพตดิ - แนะน�ำการใช้ชวี ิตร่วมกบั ภรรยาท่ตี ดิ เชื้อไดอ้ ย่างเปน็ สุข - นัดสามีมาตรวจเลือดซ�้ำเพื่อหาการติดเช้ือเอชไอวีเป็นระยะๆ อย่างน้อย ปลี ะ 2 คร้ัง4) การป้องกันการแพร่เช้ือและการรับเชื้อเอชไอวีเพิ่ม ไม่ว่าคู่สามีภรรยาจะมีผลเลือด บวกเหมอื นกนั หรอื ผลเลอื ดตา่ ง ควรสง่ เสรมิ การมเี พศสมั พนั ธท์ ปี่ ลอดภยั ทเี่ หมาะสม ส�ำหรบั แต่ละคู่ เชน่ การใชถ้ งุ ยางอนามัยอยา่ งถกู วธิ ี การมีเพศสัมพนั ธ์โดยไมส่ อดใส่ เป็นตน้5) การวางแผนครอบครัว ให้ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตรและ ใหก้ ารปรกึ ษาแนะนำ� การคมุ กำ� เนดิ และการวางแผนมบี ตุ ร ตามรายละเอยี ดในขอ้ 5.1 273

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 5.7.2 การดูแลเดก็ หลังคลอด ทารกควรไดร้ ับยาตา้ นไวรัสจนครบดงั ตารางท่ี 5.6 และ 5.7 • ใหง้ ดนมแม่ ใหก้ นิ นมผสม และให้การปรึกษาแนะน�ำเกีย่ วกับการให้นมผสมแกท่ ารก ในปัจจุบันกรมอนามัยให้การสนับสนุนนมผสมส�ำหรับทารกที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อ เอชไอวีฟรีนาน 18 เดือน รายละเอียดวิธีการให้นมผสมในภาคผนวก ช • ห้ามมิให้แม่หรือผู้เล้ียงเด็กเค้ียวข้าวเพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการ ตดิ เชอ้ื เอชไอวไี ด้ ควรแนะน�ำให้จัดหาอาหารทีป่ ลอดภยั สะอาด และถกู สขุ ลักษณะ ในการเล้ยี งเด็กทารก • ตดิ ตามดผู ลขา้ งเคยี งจากยาตา้ นไวรสั หรอื อาการทเี่ กย่ี วกบั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ในกรณี ทลี่ กู ไดร้ บั สตู รยาปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวที มี่ ี AZT และ 3TC อยดู่ ว้ ย พจิ ารณา ให้ตรวจเลือดเด็ก หากตรวจร่างกายพบภาวะซีด เพื่อหาค่าฮีโมโกลบินและจ�ำนวน เม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลท่ีอายุ 1 เดือน เพราะอาจพบภาวะซีด และเม็ดเลือดขาว นิวโทรฟลิ ตำ�่ จากยาได้ • ใหว้ ัคซนี เพอ่ื สรา้ งเสรมิ ภูมิคมุ้ กนั โรค รายละเอยี ดในหวั ข้อ 4.8 • ให้ TMP-SMX prophylaxis (ขนาด TMP 150 mg/m2/day และ SMX 750 mg/m2/ day) รับประทาน 3 วนั ต่อสัปดาห์ โดยเร่มิ ยาท่ีอายุ 4-6 สปั ดาห์ และให้ยาตอ่ เนือ่ ง จนกวา่ จะทราบการวนิ จิ ฉยั วา่ เดก็ ไมต่ ดิ เชอื้ เอชไอวี โดยวธิ ี PCR หรอื เดก็ อายมุ ากกวา่ 6 เดือนและไม่มีอาการจงึ หยุดยาได้ สำ� หรับเด็กทีต่ ิดเชือ้ เอชวี ให้กนิ ยาจนอายุ 1 ปี หลังจากนั้นใหด้ ูความจ�ำเป็นในการใหย้ าปอ้ งกันต่อเนอื่ ง ถ้า %CD4 < 15% 274

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 55.8 การวนิ ิจฉยั การตดิ เช้อื เอชไอวใี นทารกควรท�ำโดยเร็วทส่ี ุด (Early infant diagnosis หรือ EID) การใหต้ รวจหาไวรสั โดยวธิ ี DNA PCR โดยพิจารณาความเสี่ยงของการตดิ เชอ้ื ในเดก็ จากประวัตกิ ารรกั ษาในแม่ก่อนคลอด (รายละเอยี ดในบทที่ 2 และ 4)ตารางท่ี 5.10 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาการตดิ เชอื้ เอชไอวใี นทารกความเสย่ี งตา่ งๆความเส่ียงต่อการตดิ เชอ้ื จากแม่ แนวทางการวนิ ิจฉัย*†และดแู ลเดก็ความเส่ียงทว่ั ไป (standard risk) • ให้ตรวจ HIV DNA PCR 2 ครง้ั ท่ี 1 เดือนและ• แม่ฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส (HAART) 2-4 เดือนแต่หากผลเป็นบวก‡ ให้ตรวจคร้ังที่> 4 สปั ดาห์ หรือ สองทนั ที• ตรวจพบระดับไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใกล้ • ใหเ้ ด็กกนิ ยา AZT นาน 4 สปั ดาห์ เพอื่ ป้องกนั Prevention of Mother-to-Child HIV Transmissionคลอด ≤ 50 copies/mL การติดเช้ือจากแมส่ ่ลู ูกความเสย่ี งสูง (high risk) • ให้ตรวจ HIV DNA PCR 3 ครั้งที่ 1, 2 และ 4• แมไ่ ม่ได้ฝากครรภ์ หรอื กนิ ยาต้านไวรัส ≤ 4 เดือนสปั ดาห์ก่อนคลอด หรือ • ให้เดก็ กินยาต้านไวรสั 3 ตัว (AZT + 3TC +• แมก่ นิ ยาไม่สม่ำ� เสมอ หรอื NVP) ต่อเนื่องจนกว่าผลเลอื ดทอี่ ายุ 1 เดือน• ระดบั ไวรัสในกระแสเลอื ดเมอื่ ใกล้คลอด > 50 จะกลบั มา หากผลเป็นลบ ใหห้ ยุดยาท้ัง 3 ตวัcopies/mL พรอ้ มกนั ซง่ึ ทารกควรอายปุ ระมาณ 6 สปั ดาห์ แตห่ ากผลเปน็ บวกใหต้ รวจซำ้� ทนั ทแี ละเปลยี่ น NVP เปน็ LPV/r (ดรู ายละเอยี ดในบทท่ี 4)หมายเหตุ* แนะน�ำให้เก็บเลือดทารกทุกรายท่ีคลอดจากแม่ติดเชื้อเอชไอวีใส่กระดาษกรองไว้ (DBS) เหมือนตรวจ คดั กรองไทรอยดเ์ มอ่ื แรกเกดิ (การเจาะจากเสน้ เลอื ดดำ� จะไดต้ วั อยา่ งทด่ี กี วา่ หากเจาะจากสน้ เทา้ ตอ้ งมน่ั ใจ ว่าได้ปริมาณเลือดท่ีเพียงพอ ใส่ให้เต็มวงและไม่เค้นเลือด) และส่งเลือดไปท่ีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ พรอ้ มการส่งตรวจคัดกรองไทรอยด์ กรณีทผี่ ล HIV DNA PCR ท่อี ายุ 1-2 เดอื นเปน็ บวก หากมเี ลือดทารก ช่วงแรกเกิดเก็บไว้ที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์จะพิจารณาตรวจ DNA PCR เพ่ิมเติมให้เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นการติดเช้ือต้ังแต่ในครรภ์หรือระหว่างคลอด ซ่ึงอาจมีผลต่อแผนการรักษาใน อนาคต† เดก็ ทเ่ี กดิ จากแมท่ ต่ี ดิ เชอื้ ทกุ คนควรไดร้ บั การตรวจ anti-HIV ทอ่ี ายุ 18 เดอื นเสมอ เพอ่ื ยนื ยนั การตดิ เชอ้ื หรอื ไม่ติดเช้อื (ดูรายละเอยี ดในบทท่ี 2 และ 4)‡ หากผลเลือดที่ 1 เดอื น เปน็ บวก ใหย้ าต้านไวรัสเพ่ือการรักษาไปก่อน พรอ้ มกบั เจาะ HIV DNA PCR ซ�ำ้ ครัง้ ทีส่ องทนั ทีเพ่อื ยนื ยนั การวนิ ิจฉยั หากผลเป็นบวก 2 คร้ัง ถือวา่ ผูป้ ่วยตดิ เช้ือและตอ้ งใหก้ ารรักษาตาม แนวทางเพ่อื ใหเ้ กดิ ความตอ่ เนื่องของการรักษา ซงึ่ จะให้ผลตอ่ การพยากรณโ์ รคท่ดี กี วา่ 275

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 276

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6การปอ งกนั และรกั ษาโรคตดิ เชอ้� ฉวยโอกาส 6บทที่(Opportunistic Infections: Prophylaxis andTreatment) บทน�ำ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment โรคติดเช้ือฉวยโอกาสยังเป็นปัญหาส�ำคัญของผู้ติดเช้ือเอชไอวีในประเทศไทยจากรายงานการรวบรวมขอ้ มลู สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ ในโรงพยาบาล 20 แหง่ จำ� นวน 1,243ราย ในช่วงปี พ.ศ. 2551-2555 พบสาหตุการเสียชวี ิตส่วนใหญ่ (ร้อยละ 62) เก่ียวเนอ่ื งกับเอชไอวี/เอดส์ โดยโรคติดเช้ือฉวยโอกาสที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่มากที่สุด เรียงลำ� ดับจากมากไปหานอ้ ย คอื วณั โรค (ร้อยละ 50) ปอดอกั เสบจากเช้อื PCP (รอ้ ยละ26.3) และเย่ือหุ้มสมองอักเสบจาก cryptococcus (ร้อยละ 8.3) ซ่ึงสาเหตุเป็นจากผู้ติดเชื้อจ�ำนวนมากไม่ทราบภาวะการติดเช้ือของตนเอง และไม่ได้เข้าสู่การบริการแต่เน่ินๆ จนกระท่ังภูมิคมุ้ กนั ต่�ำมากท�ำให้เกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสต่างๆ ดังนนั้ ในบทนี้จะกลา่ วถงึ การปอ้ งกนั และการรกั ษาโรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสทส่ี ำ� คญั และพบบอ่ ยในผตู้ ดิ เชอ้ืทัง้ ผู้ใหญแ่ ละเดก็ ท้ัง primary prophylaxis, secondary prophylaxis รวมถงึ การรกั ษาโดยมีการปรับปรุงข้อแนะน�ำในการเริ่มยาต้านไวรัสในกรณีที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสรว่ มดว้ ย และปรบั ปรุงเกณฑก์ ารหยดุ ยาป้องกนั โรคติดเช้อื ฉวยโอกาส 277

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 6.1 วณั โรค (Tuberculosis) ค�ำแนะนำ� วัณโรค • ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคเพ่ือยืนยันการวินิจฉัยวัณโรคและวินิจฉัยแยกโรค รวมถงึ ทดสอบความไวของเช้ือวัณโรคตอ่ ยากอ่ นเริ่มรักษา • ใหก้ ารรกั ษาวณั โรคทไ่ี มด่ อ้ื ยาในผปู้ ว่ ยเอชไอวนี าน 6-9 เดอื น ยกเวน้ ทกี่ ระดกู ขอ้ และสมอง ที่ใหร้ ักษานาน 12 เดือน • การรกั ษาควรอยู่ภายใต้ directly observed therapy (DOT) • เร่มิ ยาตา้ นไวรัสในผูป้ ่วยเอชไอวีทกุ รายท่ีก�ำลงั รับการรกั ษาวัณโรค • ระยะเวลาเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ทเี่ หมาะสมพจิ ารณาจากปรมิ าณเมด็ เลอื ดขาว CD4 และความรนุ แรงของโรค • เมด็ เลอื ดขาว CD4 ≤ 50 cells/mm3 เรม่ิ ภายใน 2 สปั ดาหห์ ลงั เรมิ่ ยาวณั โรค • เม็ดเลอื ดขาว CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวัณโรครนุ แรงเริ่มภายใน 2 สปั ดาห์ ถา้ อาการวณั โรคไม่รนุ แรงเร่มิ ระหวา่ ง 2-8 สปั ดาหห์ ลังเริ่มยา วัณโรค • กรณีท่ไี มม่ ี rifampicin ในสตู รยารกั ษาวัณโรคให้พิจารณาเร่ิมสตู รยาต้านไวรัส ตามปกติ • กรณที ม่ี ี rifampicin ในสตู รยารกั ษาวณั โรคใหเ้ รมิ่ สตู รยาตา้ นไวรสั ทมี่ ี EFV เปน็ สว่ นประกอบ ถ้าไมส่ ามารถใช้ EFV ได้ใหพ้ จิ ารณา NVP หรือ RAL ตามลำ� ดับ • หากจ�ำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัสท่ีมี protease inhibitor ให้ปรับสูตรยารักษา วัณโรคเปน็ สตู รท่ไี มม่ ียา rifampicin 278

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 วัณโรคเป็นโรคติดเช้ือฉวยโอกาสที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยเอดส์และเป็นสาเหตุ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatmentการตายที่สำ� คัญของผ้ปู ่วยในประเทศไทย นอกจากนัน้ วัณโรคยังสง่ ผลใหก้ ารด�ำเนินโรคของการตดิ เชอื้ เอชไอวเี รว็ ขน้ึ มโี อกาสปว่ ยจากโรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสหรอื โรคอน่ื ๆ มากขน้ึการตดิ เชอ้ื เอชไอวถี อื เปน็ ปจั จยั เสยี่ งทส่ี ำ� คญั ทส่ี ดุ ตอ่ การเกดิ วณั โรค ดงั นน้ั ตอ้ งประเมนิผูต้ ิดเชอ้ื เอชไอวที กุ รายว่าก�ำลังป่วยเป็นวณั โรคหรือไม่ ซึ่งผปู้ ่วยทีต่ ดิ เช้อื เอชไอวที ่ีมีเมด็เลือดขาว CD4 < 200 cells/mm3 มีโอกาสเกดิ วัณโรคนอกปอดหรอื มีการตดิ เชื้อแบบแพร่กระจายสูงขึ้น ตอบสนองต่อการรักษาลดลง ส่งผลให้ต้องขยายระยะเวลาในการรักษานานขึ้น ผู้ป่วยท่ีติดเชื้อเอชไอวียังมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงท่ีรุนแรงจากยาวัณโรคพบไดบ้ อ่ ยขนึ้ เชน่ ผนื่ แพย้ าแบบรนุ แรงและตบั อกั เสบ รวมถงึ ยงั มผี ลขา้ งเคยี งทที่ บั ซอ้ นกบั ยาต้านไวรัสเอชไอวอี ีกด้วย นอกจากน้ยี งั มโี อกาสเกดิ ปฏกิ ิริยาระหวา่ งยา rifampicinกับยาตา้ นไวรัสบางชนิดและมโี อกาสเกิดภาวะ paradoxical reaction หรอื IRIS มากขนึ้ขณะเดียวกันผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีทุกราย ในหญิงต้ังครรภ์ที่ติดเช้ือเอชไอวีและเป็นวัณโรคมีความเส่ียงท่ีจะเกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์สูงข้ึน เช่น คลอดก่อนก�ำหนด และน�้ำหนักตัวน้อยการไดร้ ับยาตา้ นไวรัสอย่างเหมาะสมสามารถลดอตั ราการเสยี ชีวิตไดอ้ ยา่ งมาก วณั โรคในเดก็ มกั เกดิ จากการไดร้ บั เชอื้ จากผใู้ หญท่ ใี่ กลช้ ดิ เดก็ ทตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวจี งึมีความเส่ียงสูง เพราะอยู่ร่วมบ้านกับผู้ใหญ่ที่ติดเช้ือเอชไอวี ซ่ึงมีโอกาสเป็นวัณโรคมากกวา่ ครอบครวั ผูไ้ มต่ ดิ เชอ้ื วณั โรคในเดก็ มอี าการรุนแรงกว่าผูใ้ หญ่ และมโี อกาสเกิดโรคนอกปอด โดยเฉพาะเยอื่ หมุ้ สมองอักเสบและกระดูกไดม้ ากกวา่ ผู้ใหญ่ แต่อาการในเดก็ มกั ไม่จำ� เพาะและคลา้ ยคลึงกับอาการของการติดเชอื้ เอชไอวี การวินจิ ฉัยวณั โรคดว้ ยการยอ้ ม acid fast bacilli (AFB) จากสิ่งสง่ ตรวจทางคลนิ ิกมขี อ้ ควรระวัง เนือ่ งจากการตรวจนีไ้ ม่สามารถแยกเชอ้ื วัณโรคจากเช้ือ nontuberculousmycobacteria (NTM) ได้ จึงจ�ำเป็นต้องท�ำการเพาะเชื้อเพ่ือวินิจฉัยแยกโรคและตรวจหาความไวของเช้ือต่อยาเพื่อพิจารณาการรักษาท่ีเหมาะสมต่อไป การรักษาด้วยระบบDOT และปรับยาเมื่อทราบผลความไวของเชื้อต่อยา เป็นส่ิงส�ำคัญในการรักษาวัณโรคใหห้ ายขาด ปอ้ งกนั การเกดิ วณั โรคดอื้ ยา ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายของเชอื้ วณั โรคแกผ่ อู้ นื่ในชมุ ชน และลดการลุกลามของการติดเช้อื เอชไอวี 279

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การตรวจวินิจฉัยวัณโรค (อ่านเพ่ิมเติมในแนวทางการด�ำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่ง ชาติ พ.ศ. 2556 ของสำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ ) • ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที พี่ บความผดิ ปกตขิ องภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทกุ รายตอ้ งไดร้ บั การ ตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคด้วยการย้อม AFB โดยทำ� การตรวจเสมหะท่มี คี ณุ ภาพ อย่างน้อย 2 ครง้ั คือ วนั แรกที่ผ้ปู ว่ ยมาพบแพทยแ์ ละวันต่อมาเปน็ เสมหะตอน ตื่นนอนตอนเช้า • สง่ เสมหะเพาะเชอื้ วณั โรคเพอื่ ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั วณั โรคและวนิ จิ ฉยั แยกโรค NTM และทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริม่ รักษาทกุ ราย • ในกรณีท่ีพบความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอก แต่ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ วัณโรคมีแนวทางปฏิบัติ คือ ให้ตรวจหาความผิดปกติของอวัยวะนอกปอดที่จะ สามารถเกบ็ สง่ิ ส่งตรวจยอ้ มและเพาะเชอื้ วณั โรคได้ เช่น ตอ่ มน�้ำเหลือง ตบั หรือ มา้ มโตผดิ ปกติ พจิ ารณาทำ� needle aspiration หรอื tissue biopsy ในรายทมี่ ภี าวะ pancytopenia ให้ท�ำ bone marrow aspiration หรือในรายท่ีมีอาการของเย่ือ หุม้ สมองอกั เสบ ให้สง่ ตรวจนำ�้ ไขสันหลงั เปน็ ต้น • ควรท�ำการเพาะเชอ้ื วัณโรคจากเลอื ดในกรณที ี่มไี ขไ้ ม่ทราบสาเหตุ • การตรวจทางอณชู วี วิทยา (molecular method) เพอ่ื การวินิจฉยั วัณโรคปอดและ ทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรคตอ่ ยาบางชนิด เช่น polymerase chain reaction (PCR) หรอื real-time PCR เปน็ ตน้ ซ่งึ เปน็ การตรวจทไ่ี ดผ้ ลรวดเรว็ อาจนำ� มา ช่วยในการวินิจฉยั แยกโรคจาก NTM หรอื ช่วยในการวนิ ิจฉัยผปู้ ว่ ยท่สี งสยั วณั โรค ดอ้ื ยา การวนิ จิ ฉยั ในผปู้ ว่ ยเดก็ ตอ้ งอาศยั ประวตั สิ มั ผสั โรค ภาพถา่ ยรงั สที รวงอก และอาการ โดยตอ้ งแยกโรคทค่ี ลา้ ยคลงึ ออก หากวนิ จิ ฉยั เบอ้ื งตน้ วา่ เปน็ วณั โรคและแยกโรคอนื่ ไปแลว้ ใหท้ ำ� การตรวจหาเช้อื เพอ่ื ยืนยนั ผู้ป่วยเดก็ มโี อกาสตรวจพบเชื้อไดน้ ้อย ถ้าไมส่ ามารถ เก็บเสมหะตรวจได้ ตอ้ งใชว้ ธิ ีดดู น้ำ� จากกระเพาะอาหารในตอนเช้าก่อนกินอาหาร 3 วัน และส่งตรวจเหมือนผู้ใหญ่ และควรตรวจหาการด้อื ยาเสมอ เมอื่ ใหก้ ารวินิจฉัยแลว้ ควร ให้การรักษาไปก่อนทจ่ี ะได้ผลเพาะเชือ้ ยนื ยนั กลบั มา 280

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 ผู้ป่วยเด็กที่เป็นวัณโรคส่วนใหญ่ มักเป็นการติดเช้ือคร้ังแรก (primary infection) Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatmentโดยมักได้รับเชื้อวัณโรคจากบดิ ามารดาหรือบคุ คลในบา้ น จงึ ควรคน้ หาและรักษาผปู้ ่วยวัณโรครายอื่นจากกลุ่มผู้อยู่ใกล้ชิดด้วยเสมอ ในขณะเดียวกัน เมื่อมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ ควรซกั ถามว่ามีเด็กอย่รู ่วมบ้านหรือไม่ และใหน้ ำ� เดก็ มาตรวจเสมอ การตรวจการตดิ เชอื้ วณั โรคดว้ ยปฏกิ ริ ยิ า tuberculin มปี ญั หาในการแปลผล เพราะอาจเกิดปฏิกิริยาจากวัคซีนบีซีจี แต่ปฏิกิริยาอาจถูกยับย้ังจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องไมแ่ นช่ ดั วา่ ควรใชป้ ฏกิ ริ ยิ าขนาดเทา่ ใดจงึ เหมาะสม และอาจแตกตา่ งกนั ไปในผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายทม่ี ีสภาวะภูมิคมุ้ กนั บกพรอ่ งไมเ่ ทา่ กัน การตรวจ interferon gamma release assay(IGRA) ในเด็กที่ติดเชอื้ เอชไอวอี าจให้ผลลบ หรอื indetermine ทงั้ ที่ตดิ เชื้อ จงึ ไมค่ อ่ ยช่วยในการวินิจฉัยโรคหากได้ผลลบ แต่หากได้ผลบวก ถือเป็นหลักฐานในการช่วยสนบั สนุนการวินิจฉยั ได้ แตม่ ิไดเ้ ปน็ การยืนยนั โรค การตรวจทง้ั สองวธิ ีบง่ ชเี้ พียงวา่ มีการตดิ เชอ้ื วณั โรค มไิ ดบ้ ง่ บอกว่าเปน็ โรค ต้องระมัดระวงั ในการแปลผล โดยทั่วไปไมแ่ นะนำ�ให้ตรวจ tuberculin skin test (TST) หรอื IGRA ในผู้ปว่ ยท่สี งสัยวณั โรค และไม่แนะนำ�ใหต้ รวจคดั กรอง TST หรอื IGRA ในกรณที ไี่ มม่ ปี ระวตั สิ มั ผสั วณั โรค หรอื สงสยั วา่ จะเปน็วณั โรคการรักษาวณั โรคในผู้ใหญ่ • พจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาเปน็ เวลา 6-9 เดอื น ในกรณที ี่มกี ารตอบสนองชา้ มโี พรงฝี ในภาพถา่ ยรงั สที รวงอก หรอื เสมหะยงั ยอ้ มพบเชอ้ื เมอ่ื รกั ษาครบ 2 เดอื น ควรให้ ยาเป็นเวลาทั้งหมด 9 เดอื น • ใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคนอกปอดเชน่ เดยี วกบั วณั โรคปอด แตผ่ ปู้ ว่ ยวณั โรคนอก ปอดบางรายและบางตำ� แหนง่ ตอ้ งใหก้ ารรกั ษาทน่ี านขนึ้ เชน่ วณั โรคระบบประสาท ใหก้ ารรกั ษานาน 12 เดอื น วณั โรคกระดูกและข้อใหก้ ารรกั ษานาน 9-12 เดอื น • ในช่วง 2 เดือนแรกให้ยา 4 ชนิด ได้แก่ isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide หลังจากนั้นถา้ เชือ้ ไวต่อ isoniazid และ rifampicinใหย้ าท้ัง 2 ชนดิ ต่ออกี 4-7 เดอื น • ขนาดของยาหลกั ประกอบด้วย 281

6 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ชนิดยา วิธีบริหารยา Isoniazid (I, INH) 5-8 mg/kg (300 mg) กินวนั ละครง้ั Rifampicin (R) 10 mg/kg (450-600 mg) กนิ วันละครงั้ Ethambutol (E) 15-20 mg/kg (800-1,200 mg) กนิ วนั ละครั้ง Pyrazinamide (Z) 20 -30 mg/kg (1,000-2,000 mg) กินวนั ละคร้งั ให้ pyridoxine 25-50 mg วนั ละคร้งั รว่ มดว้ ยกรณีให้ isoniazid • ในกรณพี บวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (multi-drug resistant TB) ซงึ่ เชอื้ ดอ้ื อยา่ งนอ้ ย ต่อ INH และ rifampicin ควรให้ยาใหม่ 3-4 ชนิด โดย 1 ชนิดเป็นยาฉดี ในระหว่าง ท่ีรอผลความไวของเชื้อต่อยา การรักษาวัณโรคด้ือยาหลายขนานให้ปรึกษา ผู้เชีย่ วชาญโดยพจิ ารณาเลอื กให้ยาดงั นี้การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส ชนิดยา วิธบี ริหารยา Streptomycin (S) 15 mg/kg (ไม่เกนิ 1,000 mg) ฉดี เข้ากล้ามวนั ละครั้ง Kanamycin 15 mg/kg (ไมเ่ กนิ 1,000 mg) ฉดี เข้ากลา้ มวนั ละครั้ง Amikacin 15 mg/kg (ไม่เกิน 1,000 mg) ฉดี เข้ากลา้ มวนั ละครง้ั Ethionamide 15 mg/kg (500-750 mg/day) แบง่ กินวนั ละ 2-3 ครั้ง Cycloserine 10 mg/kg (500-750 mg/day) แบง่ กินวนั ละ 2-3 ครั้ง 4-aminosalicylic acid (PAS) 200 mg/kg (8,000-12,000 mg/day) แบ่งกนิ วันละ 2 คร้ัง Ofloxacin 600-800 mg/day กนิ วนั ละครั้ง Levofloxacin 500-750 mg/day กินวนั ละคร้ัง Moxifloxacin 400 mg/day กนิ วนั ละครัง้ • พิจารณาการให้ steroid กรณีท่ีเป็นเยอื่ หุม้ สมองอกั เสบ (meningitis) หรอื เยื่อหุ้ม หัวใจอักเสบ (pericarditis) ขนาด prednisolone 1 mg/kg/day เป็นเวลา 3 สัปดาห์ และค่อยลดขนาดยาจนหยุดยาไดภ้ ายในระยะเวลา 3 สัปดาห์ 282

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 ผปู้ ว่ ยเดก็ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment ในผูป้ ่วยเด็กหลกั การรกั ษาวณั โรคในเดก็ เหมอื นกับในผใู้ หญ่ โดยใน 2 เดือนแรกใช้ยาหลกั 4 ตัว คอื isoniazid + rifampicin + pyrazinamide + ethambutol หลังจากนน้ัถ้าไวตอ่ isoniazid และ rifampicin ให้ยา 2 ชนิดนตี้ ่อไป และหยดุ ยา pyrazinamide และethambutol ได้ รวมระยะเวลาทัง้ หมดอยา่ งนอ้ ย 6-9 เดือน ถ้าเปน็ วณั โรคกระดูกและขอ้ ระบบประสาท วณั โรคชนดิ แพรก่ ระจาย (disseminated) หรอื วณั โรคปอดชนดิ miliaryควรใหย้ า isoniazid รว่ มกบั rifampicin นานข้นึ จนครบอยา่ งนอ้ ย 12 เดอื น ในกรณีทเ่ี ปน็ วณั โรคในระบบประสาท วัณโรคปอดชนิด miliary มีนำ้� ในชอ่ งเย่ือหุ้มหวั ใจหรือเยื่อหุ้มปอด และ endobronchial TB ควรให้ prednisolone 2 mg/kg/day(ไม่เกิน 10 mg) เปน็ เวลา 4-6 สัปดาห์ ขนาดยาวณั โรคยาสตู รมาตรฐานเปน็ ดังนี้ • Isoniazid (INH) 10-15 mg/kg (ไม่เกิน 300 mg) กินวันละครั้ง • Rifampicin 10-20 mg/kg (ไม่เกนิ 600 mg) กนิ วนั ละคร้ัง • Pyrazinamide 30-40 mg/kg (ไมเ่ กนิ 2,000 mg) กนิ วนั ละคร้ัง • Ethambutol 15-20 mg/kg (ไม่เกิน 1,000 mg) กินวนั ละครงั้ ส�ำหรบั กรณีทต่ี รวจพบวา่ เป็นวณั โรคดือ้ ยา หรือผู้ท่ีแพรเ่ ชื้อเป็นวณั โรคดอ้ื ยา ให้รักษาเดก็ โดยใชย้ า 3-6 ตัว โดยมียา 2 ตวั ท่ีมฤี ทธิฆ์ า่ เชื้อ (bactericidal) และเป็นยาที่เชือ้มีความไวตอ่ ยานั้นๆ การรกั ษาวณั โรคดือ้ ยาหลายขนานใหป้ รกึ ษาผู้เช่ียวชาญ ขนาดยาทเี่ ลอื กใชใ้ นเดก็ สำ� หรับกรณเี ชอ้ื ดอ้ื ยาเปน็ ดงั นี้ • Amikacin 15 mg/kg (ไม่เกิน 1,000 mg) หรือ Kanamycin 15 mg/kg (ไมเ่ กนิ 1,000 mg) ฉดี เขา้ กล้ามวันละคร้งั • Ethionamide 15-20 mg/kg (ไมเ่ กนิ 1,000 mg) แบง่ กนิ วนั ละ 2-3 ครง้ั • Capreomycin 15-30 mg/kg (ไมเ่ กิน 1,000 mg) ฉีดเข้ากล้ามวนั ละคร้ัง • Cycloserine 10-20 mg/kg (ไมเ่ กนิ 1,000 mg) แบง่ กนิ วนั ละ 1-2 ครง้ั • Ofloxacin 15-20 mg/kg (ไมเ่ กิน 800 mg) หรอื levofloxacin 7.5-10 mg/kg (ไม่เกิน 750 mg) กนิ วันละครง้ั • PAS 200-300 mg/kg (ไม่เกิน 10 g/day) แบง่ กินวนั ละ 2-3 ครงั้ ควรมกี ารตรวจการทำ� งานของตบั เปน็ ระยะ โดยเฉพาะหากใชย้ าตา้ นวณั โรครว่ มกบัยากลมุ่ NNRTI และควรตรวจตดิ ตาม thyroind function หากใชย้ า ethionamide หรอื PAS 283

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 หญิงต้งั ครรภ์และให้นมบตุ ร • หญิงต้ังครรภ์ที่ติดเช้ือเอชไอวีและเป็นวัณโรคมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ แทรกซอ้ นของการตง้ั ครรภส์ งู ขน้ึ เชน่ คลอดกอ่ นกำ� หนด และนำ้� หนกั ตวั นอ้ ย • สามารถใหย้ าตามสูตรมาตรฐานได้ตามปกติ • สามารถให้นำ้� นมบุตรได้ตามปกตเิ นอื่ งจากในน้�ำนมมปี รมิ าณยาน้อย • ยาทห่ี า้ มใชใ้ นหญิงตัง้ ครรภ์ ได้แก่ streptomycin, kanamycin, amikacin และ ethionamide ยาทคี่ วรหลกี เลย่ี ง คอื ยากลมุ่ quinolones, cycloserine และ PAS การติดตามการรกั ษาวณั โรค • พิจารณาจากลกั ษณะทางคลนิ ิกร่วมกับตรวจย้อมเสมหะเปน็ สำ� คัญ • ภาพถา่ ยรังสีทรวงอก พจิ ารณาทำ� เมื่อลักษณะทางคลินกิ แยล่ งระหวา่ งการรักษา กอ่ นพจิ ารณาเปลยี่ นแนวทางการรกั ษา และเมอื่ รกั ษาครบเพอ่ื พจิ ารณาหยดุ การ รักษา • ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเม่ือส้ินสุดระยะเข้มข้น (intensive phase) ของการ รกั ษาที่ 2 เดือน ถ้าผลยอ้ มเสมหะไมพ่ บเชอื้ เมอ่ื สนิ้ สุดเดือนที่ 2 ใหล้ ดยาเหลือ INH และ rifampicin • การรักษาควรใช้วธิ ี DOT โดยเจา้ หน้าที่สาธารณสขุ หรืออาสาสมคั ร ผลข้างเคียงจากยารกั ษาวัณโรคสูตรมาตรฐานและการปรบั สูตรยา ปฎกิ ิรยิ าผิวหนงั อักเสบ • ยาทกุ ชนดิ เป็นสาเหตทุ ีท่ ำ� ใหเ้ กิดปฏกิ ิริยาทางผิวหนัง • ในกรณเี กดิ ผ่นื ผวิ หนังรนุ แรงหรือมรี อยโรคในเยื่อบุต่างๆ ร่วมดว้ ย ใหห้ ยุดยาทุก ชนดิ ให้ยาตา้ นฮสี ตามนี และพจิ ารณาให้ steroid • ในกรณีเกิดผื่นผิวหนังท่ีไม่รุนแรงมาก เม่ือผ่ืนหายดีแล้วพิจารณาให้ยาใหม่ทีละ ชนดิ โดยมีแนวทางดงั นี้ เรม่ิ ให้ยา INH หรอื rifampicin ต่อด้วย ethambutol และ pyrazinamide เปน็ ตวั สุดทา้ ยระยะหา่ งของการให้ยาแต่ละชนดิ คือ 3-5 วนั 284

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 • ถ้าผ่ืนข้ึนขณะได้ยาชนิดใดให้หยุดยาตัวดังกล่าว รอให้ผื่นยุบหมดแล้วจึงเร่ิมยา Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment ชนดิ ถดั ไปปฎิกริ ยิ าตับอกั เสบ • ยาท่ีเป็นสาเหตุให้เกิดตับอักเสบ ได้แก่ INH, rifampicin และ pyrazinamide สว่ นกรณที ่มี ีเฉพาะค่า alkaline phosphatase และ bilirubin สงู ข้ึนโดยไม่ค่อยมี ความผิดปกตขิ อง transaminase enzyme มกั เกิดจากยา rifampicin • ถ้าผลการตรวจพบว่าคา่ AST หรือ ALT เพิ่มขน้ึ > 5 เทา่ ของค่าปกติหรือ > 3 เท่า ของค่าปกติรว่ มกับมอี าการ ให้หยุดยา INH, rifampicin และ pyrazinamide และ ให้ยา ethambutol, quinolones, และ streptomycin ไปก่อน • เร่ิมให้ยาใหมเ่ มื่อค่า AST และ ALT ลดลงจน < 2 เทา่ ของคา่ ปกติ และ total bilirubin ลดลงจน < 1.5 mg/dL โดยเรียงล�ำดับการให้ยาจาก INH, rifampicin และ pyrazinamide ตามลำ� ดับ ใหเ้ ริม่ จากขนาดยาปกติ ระยะหา่ งของการใหย้ า แตล่ ะชนิดคอื 1 สปั ดาห์การปรบั สตู รยาวณั โรคในผปู้ ว่ ยโรคตบั ผทู้ มี่ อี าการแสดงของโรคตบั เรอ้ื รงั และคา่ ALT> 3 เทา่ ของค่าปกติ ให้เลือกสตู รยาที่มผี ลต่อการทำ� งานของตับนอ้ ย เชน่ • สตู รยาท่ีมยี าท่ีมผี ลตอ่ การท�ำงานของตบั 2 ชนดิ ได้แก่ 2SIRE/7IR,9IRE, 9RZE • สูตรยาที่มียาท่ีมีผลต่อการท�ำงานของตับ 1 ชนิด ได้แก่ 2SIE/16IE,18-24IE + quinoloneการปรบั สูตรยาวณั โรคในผู้ปว่ ยโรคไต • ยา ethambutol และ metabolites ของ pyrazinamide ขับออกทางไต ดังน้ันจงึ ต้องปรับยาดังกล่าวในผู้ป่วยโรคไตท่ีมีค่า creatinine clearance < 30 mL/min การใหย้ าจะไมล่ ดขนาดยาลงแตจ่ ะยดื ระยะเวลาในการใหย้ านานขนึ้ โดยปรบั เปน็ 3 วันต่อสปั ดาห์ • ยา streptomycin ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเพ่ิมความเส่ียงในการ เกดิ พษิ ต่อไตและหูมากขึ้น • ในผปู้ ว่ ยไตวายที่ต้องล้างไต hemodialysis ควรใหย้ าหลงั ล้างไต 285

6 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส การเริ่มยาวัณโรคขณะทผี่ ู้ปว่ ยกำ� ลังไดย้ าตา้ นไวรัส • Rifampicin เป็นยาหลักในสูตรยารักษาวัณโรคระยะส้ันและสามารถกระตุ้น เอนไซม์ CYP450 ในตบั และเพม่ิ การทำ� งานของ efflux multi-drug transporter P-glycoprotein ทำ� ใหร้ ะดบั ของยาตา้ นไวรสั กลมุ่ NNRTIs และ PIs ในเลอื ดลดลง • กรณผี ู้ป่วยก�ำลังไดย้ าตา้ นไวรสั สูตร NNRTIs ทั้ง EFV และ NVP ให้สตู รยาวัณโรค ตามปกติ • กรณีผู้ป่วยก�ำลังได้ยาตา้ นไวรสั สตู รท่มี ี PI ให้พิจารณาดงั นี้ 1. ปรับยา PI เปน็ สตู รทม่ี ี NNRTIs (พจิ ารณายา EFV ก่อน NVP) หรอื integrase inhibitor (ได้แก่ RAL) เป็นสว่ นประกอบแทน และให้สูตรยาวัณโรคตามปกติ ทั้งน้ีต้องตรวจสอบและควรระวังว่าผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติด้ือยาหรือแพ้ยาท่ี ก�ำลังจะเปลี่ยน 2. ถา้ ไมส่ ามารถใช้ NNRTIs และ integrase inhibitor ได้ ให้พิจารณาปรับสตู ร ยาวัณโรคเป็น 2IEZ + quinolone/10-16IE + quinolone อาจพจิ ารณาเพ่มิ streptomycin ในช่วง 2 เดอื นแรก การเริ่มยาต้านไวรสั ขณะทีผ่ ู้ปว่ ยผใู้ หญ่กำ� ลังไดย้ าวณั โรค • เร่มิ ยาตา้ นไวรัสในผู้ป่วยเอชไอวีทุกรายทีก่ �ำลังรับการรักษาวัณโรค • ระยะเวลาเร่ิมยาต้านไวรัสท่ีเหมาะสมพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาว CD4 และความรุนแรงของโรคดงั นี้ ปรมิ าณเม็ดเลอื ดขาว CD4 ค�ำแนะนำ� การเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั หลงั เรมิ่ ยาวัณโรค < 50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สปั ดาห์ > 50 cells/mm3 ถ้าอาการวัณโรครนุ แรง* เร่มิ ภายใน 2 สปั ดาห์ ถา้ อาการวณั โรคไมร่ ุนแรงเรม่ิ ระหว่าง 2-8 สปั ดาห์ * อาการวณั โรครุนแรง ไดแ้ ก่ วณั โรคแพร่กระจาย นำ้� หนักตวั นอ้ ย อัลบมู นิ ในเลือดต�ำ่ ซีด 286

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6• กรณีวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง พิจารณารอเริ่มยาต้านไวรัสหลังรักษาวัณโรค แล้วนาน 2 สปั ดาห์• กรณที ไี่ มม่ ี rifampicin ในสตู รยารกั ษาวณั โรค ใหพ้ จิ ารณาเรมิ่ สตู รยาตา้ นไวรสั ตาม ปกติ• กรณที ม่ี ี rifampicin ในสตู รยารกั ษาวณั โรคให้พจิ ารณาดังน้ี 1. EFV ในขนาด 600 mg ตอ่ วนั 2. NVP 200 mg วันละ 2 ครัง้ โดยไมต่ ้อง lead-in 3. RAL ขนาด 400 mg วนั ละ 2 คร้ัง โดยใหร้ ว่ มกบั ยาตา้ นไวรัสในกลุ่ม NRTIs อกี 2 ชนิดการรกั ษาผู้ป่วยเดก็ ท่ีติดเช้อื เอชไอวีทม่ี ีวณั โรคร่วม มขี ้อพิจารณาดังน้ี Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment เด็กท่ีมีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับเอชไอวี ควรได้รับยาต้านไวรัสทุกราย โดยเร่ิมยาตา้ นไวรสั หลงั จากรกั ษาวณั โรคครบ 2-8 สปั ดาหแ์ ลว้ เพอื่ ใหม้ น่ั ใจวา่ ทนยารกั ษาวณั โรคได้ดีและเป็นการป้องกันการเกิด IRIS โดยเด็กที่มีระดับ CD4 ต่�ำมากควรพิจารณาให้เร่มิ ยาเร็วกว่าเดก็ ที่ระดบั CD4 ต่�ำไมม่ าก ในเด็กอายุ 6 ปขี นึ้ ไป ให้ใชเ้ กณฑ์แบบผู้ใหญ่ในเดก็ อายนุ อ้ ยกว่า 6 ปี ให้พจิ ารณา - ถา้ CD4 ตำ�่ มาก (< 15%) ควรเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั หลงั เรม่ิ รกั ษาวณั โรค 2-4 สปั ดาห์ - ถ้า CD4 ต�่ำปานกลาง (15%-25%) ควรเร่มิ ยาต้านไวรัสหลงั เริ่มรักษาวัณโรค ในชว่ งแรกเสรจ็ ส้ิน คอื หลงั การรักษาวณั โรค 4-8 สปั ดาห์ - ถา้ CD4 อยู่ในเกณฑ์ปกติ (> 25%) ควรรกั ษาวณั โรคให้ครบ 8 สัปดาห์กอ่ น จงึ เริ่มยาตา้ นไวรัส หากผปู้ ว่ ยเปน็ วณั โรคขน้ึ มาในขณะทก่ี นิ ยาตา้ นไวรสั อยแู่ ลว้ ใหเ้ รม่ิ ยาตา้ นวณั โรค ไดท้ นั ที 287

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ส�ำหรับยาต้านไวรัสในเด็กท่ีจะให้ร่วมกับยาต้านวัณโรคที่มี rifampicin ในสูตร แนะน�ำให้เลือกยากลมุ่ NNRTIs โดยเฉพาะ EFV ในกรณีไมส่ ามารถใช้ EFV ได้ ใหใ้ ช้ NVP ได้โดยไมต่ อ้ งปรับขนาดยา ในกรณที ี่ใชย้ ากลมุ่ NNRTIs ไมไ่ ด้ เช่น กรณดี ือ้ ยา และจำ� เปน็ ต้องใช้ยากลุ่ม PIs ควรพิจารณาดังนี้ 1. หากเด็กมีภมู ิคุ้มกนั ต่�ำมาก เช่น %CD4 < 15% (หรือ CD4 count < 200 cells/mm3 ในเด็กอายุ 6 ปีขึ้นไป) ให้ปรบั สตู รยารักษาวัณโรคเป็นสตู รที่ไม่มี rifampicin โดยใชย้ า กลุ่ม quinolones หรอื ยากลมุ่ aminoglycoside (amikacin หรือ kanamycin) ฉีดแทน rifampicin ร่วมกบั ใชย้ าตา้ นไวรัสกลุ่ม PIs โดยเพ่มิ ระยะเวลาที่รกั ษาเปน็ 12-18 เดือน และเพม่ิ ยาชว่ ง continuation phase เปน็ 3 ตวั ดงั นี้ 2IZE + levofloxacin (หรอื ofloxacin หรือ amikacin หรือ kanamycin)/10-16 IZ (หรอื E) + levofloxacin (หรอื ofloxacin) 2. หากระดบั ภมู คิ มุ้ กนั ไมต่ ำ่� มาก แนะนำ� ใหห้ ยดุ ยาตา้ นไวรสั ไปกอ่ น (หรอื อาจให้ 3TC monotherapy ถ้าผู้ปว่ ยมี M184V) แลว้ รักษาดว้ ยยารักษาวณั โรค intensive phase เปน็ สตู รทมี่ ี rifampicin จนครบ 2 เดอื นแรกกอ่ น แลว้ จงึ พจิ ารณาปรบั สตู รยารกั ษาวณั โรค ช่วง continuation phase เปน็ สูตรยา 3 ตัวที่ไมม่ ี rifampicin โดยควรใช้ quinolone แทน ไดแ้ ก่ IZ (หรือ E) + levofloxacin (หรอื ofloxacin) พร้อมกับเรม่ิ ยาตา้ นไวรัสกล่มุ PIs โดย แนะน�ำใหเ้ รมิ่ ยากลมุ่ PIs หลงั จากหยดุ rifampicin ไปแลว้ 2 สปั ดาห์ (รอระยะเวลาท่ี rifampicin ถกู ขบั ออกจากรา่ งกายหมด) ควรยดื ระยะเวลารกั ษาใหน้ านขนึ้ เปน็ 12-18 เดอื น 3. อาจพจิ ารณาเลือกยาต้านไวรัสเป็นสูตร triple NRTIs ได้แก่ AZT หรือ d4T + 3TC + ABC รว่ มกับการรกั ษาวณั โรคด้วยยาสตู รมาตรฐานทีม่ ี rifampicin อย่างไรก็ตาม ประสทิ ธภิ าพของยาตา้ นไวรสั สตู รนี้ต�ำ่ กวา่ การใชย้ าสตู รทมี่ ยี ากลมุ่ NNRTIs หรอื PIs 288

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6กลมุ่ อาการอกั เสบจากภาวะฟนื้ ตัวของระบบภมู คิ ุ้มกัน (IRIS) Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment • ภาวะ TB IRIS เปน็ ภาวะทม่ี อี าการทรดุ ลงของวณั โรคหลงั เรม่ิ ยาตา้ นไวรสั เรยี กวา่ paradoxical TB IRIS หรอื เกิดจากเชอื้ วณั โรคที่ซอ่ นอย่แู ล้วแสดงอาการหลงั เรม่ิ ยาต้านไวรัสไม่นานเรยี กวา่ unmasking TB IRIS • ภาวะ paradoxical TB IRIS มักพบในรายท่ีเร่ิมยาต้านไวรัสเร็วหรือเป็นวัณโรค นอกปอด เม็ดเลอื ดขาว CD4 ต่�ำกอ่ นท่จี ะไดร้ บั การรักษาด้วยยาต้านไวรัส • อาการแสดง เชน่ มไี ขข้ นึ้ ตำ� แหนง่ ทเี่ คยเปน็ วณั โรคมอี าการกลบั เลวลง เชน่ วณั โรค ปอดมีแผลในปอดเปน็ มากข้นึ ไอมากข้ึน วณั โรคต่อมน�้ำเหลอื งมีต่อมน�้ำเหลือง โตและเจ็บมากขึ้น วัณโรคเย่ือหุ้มสมองอักเสบมีอาการของเย่ือหุ้มสมองอักเสบ มากข้นึ หรืออาจเป็นรอยโรคทเ่ี กิดขึน้ ใหมใ่ นตำ� แหนง่ อ่ืนกไ็ ด้ • อาการแสดงส่วนใหญ่เริ่มปรากฏหลังจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสใน 3 เดือน แรก พบอาการรนุ แรงในบางราย อตั ราการเสยี ชวี ติ จากภาวะ IRIS พบไดน้ อ้ ยมาก มีรายงานเสียชีวติ ในกรณเี กิดภาวะนี้ที่สมองและที่ปอด • ตอ้ งวนิ จิ ฉยั แยกจากวณั โรคดอ้ื ยา การตดิ เชอื้ ใหมห่ รอื ภาวะความเจบ็ ปว่ ยใหม่ ผล ข้างเคียงของยาต้านไวรัสและยาวัณโรค หรือความล้มเหลวของยาต้านไวรัสและ รวมไปถงึ การไม่กนิ ยาวัณโรคของผู้ปว่ ย • สว่ นใหญอ่ าการดขี นึ้ ไดเ้ องภายในประมาณ 2-4 สปั ดาห์ • ใหก้ ารรกั ษาวณั โรคและยาตา้ นไวรสั ตอ่ เนอ่ื ง โดยไมต่ อ้ งมกี ารปรบั ชนดิ และขนาด ของยา รวมถึงการให้ยาต้านการอักเสบ (non-steroidal drugs หรือ systemic corticosteroids) ตามแตค่ วามรนุ แรงของการอักเสบน้นั ๆ เพ่อื ยบั ยั้งการอักเสบ ท่ีเกดิ จากภาวะ IRIS ในกรณีทมี่ อี าการรุนแรงพจิ ารณาให้ prednisolone ขนาด 1 mg/kg/day และค่อยลดขนาดยาลงทกุ 2 สปั ดาห์ จนหยุดยาไดภ้ ายในระยะเวลา 4-8 สัปดาห์ 289

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การตรวจคัดกรองว่าเป็นวณั โรคแฝงและการรักษาวณั โรคแฝง ประชาชนท่ีอาศัยอยู่ในประเทศที่มีความชุกของวัณโรคสูง เช่น ประเทศไทย ส่วนใหญจ่ ะได้รับเช้ือวณั โรคตงั้ แตเ่ ดก็ และมกั จะไม่มอี าการ หลังจากนนั้ เช้อื กจ็ ะแฝงตวั อยใู่ นตอ่ มนำ�้ เหลอื งบรเิ วณขว้ั ปอดไปตลอดชวี ติ เรยี กวา่ “วณั โรคแฝง” (latent TB infection) โอกาสทค่ี นทวั่ ไปซงึ่ ไมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวที มี่ เี ชอ้ื วณั โรคแฝงอยใู่ นตวั จะเกดิ วณั โรคทม่ี อี าการ ขนึ้ มามเี พียงร้อยละ 10 ในชว่ั ชวี ิต แต่ถ้าคนนั้นตดิ เช้ือเอชไอวี โอกาสทว่ี ัณโรคแฝงจะ กลายเปน็ วณั โรคทมี่ อี าการขน้ึ มาเกดิ ขน้ึ ไดร้ อ้ ยละ 10 ตอ่ ปี และถา้ เปน็ วณั โรคขน้ึ มาแลว้ ก็ท�ำใหก้ ารดูแลรักษา รวมทงั้ การให้ยาตา้ นไวรัสยุง่ ยากย่งิ ขึ้น ดงั น้ัน WHO และอกี หลาย ประเทศทวั่ โลกจงึ แนะนำ� ใหต้ รวจคดั กรองผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที กุ รายวา่ มวี ณั โรคแฝงหรอื ไม่ ถ้ามีก็ให้การรักษาวัณโรคแฝงนั้นด้วย INH เป็นเวลา 6-9 เดือน เพื่อก�ำจัดเช้ือวัณโรค ที่แฝงตัวอยู่ จะได้ลดโอกาสเป็นวัณโรคท่ีมีอาการในอนาคต ซ่ึงจะเป็นประโยชน์ท้ังต่อ ผู้ตดิ เชื้อเองและสงั คมรอบข้าง การตรวจคดั กรองวา่ เปน็ วณั โรคแฝงหรอื ไม่ อาศยั ปฏกิ ริ ยิ า tuberculin โดยวธิ ี TST ถา้ เกดิ ปฏิกิริยาต่อ tuberculin ตัง้ แต่ 5 mm ข้นึ ไปในผู้ปว่ ยทตี่ ิดเชอื้ เอชไอวีถือว่า TST ให้ผลบวก ในกรณีท่ี TST เป็นบวก ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีอาการของวัณโรคหรือมี ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทสี่ งสยั วณั โรคหรอื ไม่ ถา้ ไมม่ กี เ็ ขา้ ขา่ ยวา่ เปน็ วณั โรคแฝง ไมใ่ ชว่ ณั โรค ทีม่ ีอาการ ปริมาณเชอ้ื วัณโรคในรา่ งกายมีนอ้ ย การให้ INH อยา่ งเดียวเพยี ง 6-9 เดือน กส็ ามารถกำ� จัดวัณโรคท่แี ฝงอย่ใู นรา่ งกายได้ เรียกการรกั ษานว้ี า่ “isoniazid preventive therapy” (IPT) หรอื อาจจะเรยี กว่า TLTI (treatment latent tuberculous infection) กไ็ ด้ ขอ้ จำ� กดั ของการท�ำ TST คอื นำ�้ ยา tuberculin ทใ่ี ชใ้ นโรงพยาบาลในประเทศไทย น�ำเข้าโดยสภากาชาด ซึ่งมีข้อจ�ำกัดในการบริหารให้ทั่วถึงและสม่�ำเสมอ บุคลากรผู้ท�ำ TST ต้องได้รับการฝึกท้ังการท�ำและการอ่านเพื่อให้ได้ผลท่ีถูกต้อง และผู้ป่วยต้องกลับ มาทส่ี ถานบรกิ ารอกี ใน 48-72 ชวั่ โมงเพอ่ื มาอา่ นผล ซง่ึ ไมส่ ะดวกตอ่ ผปู้ ว่ ยและสนิ้ เปลอื ง นอกจากน้ผี ปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะภมู คิ ุ้มกันตำ�่ ก็ยงั อาจใหผ้ ลลบอีก (anergic) แม้จะมีการศึกษาแบบ randomized controlled trials มากมายทั่วโลก ท้ังจาก ประเทศทผ่ี ปู้ ว่ ยสามารถเขา้ ถงึ และเขา้ ไมถ่ งึ ยาตา้ นไวรสั ซงึ่ มที งั้ จากประเทศทพ่ี ฒั นาแลว้ และประเทศทก่ี ำ� ลงั พฒั นา ไดใ้ หข้ อ้ มลู ทคี่ อ่ นขา้ งไปในทางเดยี วกนั ทบ่ี ง่ ชวี้ า่ IPT สามารถ 290

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6ลดการเกิดวณั โรคไดใ้ นผู้ตดิ เชอื้ ที่ TST ให้ผลบวก และสามารถลดอัตราการเสียชวี ติ ในปีแรกท่ีเริ่มยาต้านไวรัสได้ก็ตาม แต่การน�ำมาใช้ในแต่ละประเทศจ�ำเป็นต้องค�ำนึงถึงสถานการณ์ในประเทศนั้นๆ เปน็ หลกั มีข้อกังวลในการให้ IPT อยหู่ ลายประการ เชน่ 1. จะเกิดการด้ือยา INH หรือไม่ถ้ากินยาไม่ต่อเนื่อง ซ่ึงผลการศึกษาแบบ meta-analysis ให้ข้อสรุปได้วา่ การดอ้ื ยา INH ไม่สัมพนั ธก์ บั การให้ IPT 2. อาจไมส่ ามารถวนิ จิ ฉยั แยกวณั โรคทม่ี อี าการ (active TB) กบั วณั โรคแฝง (latent TB) ได้จริง ท�ำให้ผ้ปู ่วยอาจไม่ได้รับการรักษาทีเ่ หมาะสม 3. การเกดิ ผลข้างเคียงจากยา 4. การให้ IPT จะยังมปี ระโยชนจ์ รงิ หรอื ไม่ ถา้ เราเริ่มการรกั ษาด้วยยาต้านไวรัส ทรี่ ะดบั CD4 ทีส่ งู ขึน้ ข้อบ่งช้ี Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment • พิจารณาให้ INH ในผู้ป่วยท่ีมีประวัติสัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคปอด ระยะแพร่เช้ือ หรือวัณโรคกล่องเสียงที่มีอาการโดยต้องม่ันใจว่าผู้ป่วยคนนั้น ไมม่ อี าการหรืออาการแสดงของวัณโรค และมีภาพถ่ายรงั สที รวงอกปกติ โดย ไมจ่ ำ� เป็นตอ้ งท�ำ TST • ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีผล TST เป็นบวกอยู่แล้ว (induration ≥ 5 mm) สามารถ พิจารณาให้ INH ได้ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการแสดงของวัณโรค และมี ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกปกติ ส�ำหรับเด็กท่ีติดเช้ือเอชไอวีมีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคหลังได้รับเช้ือวัณโรคสูงกว่าผ้ใู หญ่ ดงั น้ันกรณผี ปู้ ว่ ยเดก็ ติดเช้อื เอชไอวีและมีประวตั สิ มั ผัสวณั โรคกับผใู้ หญ่ทใ่ี กลช้ ดิใหถ้ อื วา่ มีโอกาสเปน็ วัณโรคระยะแฝง (LTBI) ได้สูงมาก และควรพจิ ารณาให้ยาปอ้ งกันไปเลยดว้ ย INH นาน 9-12 เดือน โดยไม่จำ� เป็นตอ้ งทำ� TST แต่ต้องมนั่ ใจว่าเด็กไม่มีอาการหรอื อาการแสดงของวัณโรคและมภี าพถา่ ยรงั สีทรวงอกปกติ 291

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาทใ่ี ช้ในการป้องกนั และระยะเวลา • ในผใู้ หญ่ ให้ INH 300 mg กินวนั ละคร้งั เป็นเวลา 9 เดือน • ในเดก็ ให้ INH 10 mg/kg (ไมเ่ กนิ 300 mg) กนิ วนั ละครงั้ เปน็ เวลา 9-12 เดอื น ขน้ึ อยกู่ บั จำ� นวน CD4 ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชร้ ะบบยาระยะสน้ั 2 เดอื น (pyrazinamide + rifampicin) เพราะมีผลข้างเคียงสงู มาก • ในเดก็ ทม่ี ปี ระวตั สิ มั ผสั ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดระยะตดิ ตอ่ ทมี่ โี อกาสเปน็ เชอ้ื วณั โรค ท่ีด้อื ต่อ INH สูง ใหใ้ ช้ rifampicin 10–20 mg/kg (ไม่เกนิ 600 mg) กินวันละ คร้งั เปน็ เวลา 4–6 เดือน • ในกรณที มี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดระยะตดิ ตอ่ ทม่ี โี อกาสเปน็ เชอื้ วณั โรค ทด่ี อ้ื ตอ่ ยาหลายขนานใหป้ รกึ ษาผเู้ ชี่ยวชาญ อ่านเพิ่มเตมิ ในแนวทางการดำ� เนนิ งานควบคุมวณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ. 2556 ของ สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ 292

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 66.2 โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสอ่นื ๆ คำ� แนะนำ� โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสอนื่ ๆ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment • โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสยงั เปน็ ปญั หาสำ� คญั ของผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวใี นประเทศไทย แมอ้ บุ ตั กิ ารณข์ องหลายโรคจะลดลงเนอื่ งจากผปู้ ว่ ยเขา้ ถงึ ยาตา้ นไวรสั ไดเ้ รว็ ขนึ้ • การใหย้ า co-trimoxazole เพือ่ ป้องกนั PCP ในผูป้ ่วยเอดส์ถือเป็นการใหย้ า ปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสทใี่ หผ้ ลคมุ้ คา่ ทสี่ ดุ และควรใหใ้ นผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี ทุกรายท่ีมีขอ้ บง่ ช้ี ได้แก่ ระดบั CD4 < 200 cells/mm3 หรือ %CD4 < 14 % หรอื มี oropharyngeal candidiasis หรือมี AIDS-defining illness (ซง่ึ รวมถึง วัณโรค) หรอื เคยเปน็ PCP มากอ่ น • การให้ primary prophylaxis ส�ำหรบั ปอ้ งกนั cryptococcosis, penicilliosis, histoplasmosis และการตดิ เช้อื MAC ในผ้ปู ่วยติดเชื้อเอชไอวีทมี่ ขี ้อบ่งช้นี น้ั อาจพจิ ารณาใหเ้ ฉพาะในรายทไ่ี มส่ ามารถเรมิ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ไดเ้ รว็ • ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีท่ีได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสแล้วระดับ CD4 เพิ่มสูงข้ึนในระยะเวลาหน่ึง (ข้ึนอยู่กับโรคติดเช้ือฉวยโอกาสและชนิดของ prophylaxis) และไมส่ ามารถวัดจำ� นวนเชื้อไวรสั เอชไอวีไดแ้ ลว้ สามารถหยุด ยาปอ้ งกนั โรคได้ โรคติดเช้ือฉวยโอกาสยังเป็นปัญหาส�ำคัญของผู้ติดเช้ือเอชไอวีในประเทศไทยเนอ่ื งจากผตู้ ดิ เชอ้ื จำ� นวนมากไมท่ ราบสถานะการตดิ เชอ้ื ของตนเอง จงึ ไมไ่ ดเ้ ขา้ สกู่ ารดแู ลรักษาแต่เน่ินๆ จนกระทั่งเม่ือภูมิต้านทานต�่ำมากท�ำให้เกิดโรคติดเช้ือฉวยโอกาสต่างๆและนำ� ไปสูก่ ารวินิจฉัยการตดิ เช้อื เอชไอวี นอกจากนผ้ี ู้ป่วยที่ทราบว่าตนเองติดเช้อื สว่ นหน่ึงไม่เข้ารับการรักษาเน่ืองจากปัจจัยทางด้านจิตใจ สังคม หรือเศรษฐกิจ และผู้ป่วยสว่ นหนงึ่ ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั แลว้ แตเ่ กดิ ปญั หาการรกั ษาลม้ เหลว จากปจั จยัตา่ งๆ กส็ ่งผลใหม้ กี ารติดเชื้อฉวยโอกาสตามมา ในบทนี้จะกล่าวถึงการป้องกันโรคท้ังแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ (primary andsecondary prophylaxis) รวมทัง้ การรักษาโรคติดเช้ือฉวยโอกาสอื่นๆ (นอกจากวัณโรค)ที่ส�ำคัญและพบบ่อยในผู้ตดิ เชอ้ื ผใู้ หญแ่ ละเดก็ 293

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 6.2.1 Pneumocystis pneumonia (PCP) PCP เปน็ โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสทพ่ี บไดบ้ อ่ ยทงั้ ในผปู้ ว่ ยผใู้ หญแ่ ละเดก็ โดยเฉพาะ ในชว่ งทผ่ี ปู้ ว่ ยมภี มู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง เชอื้ ทเ่ี ปน็ สาเหตคุ อื Pneumocystis jirovecii ซงึ่ จดั อยู่ ในกลุ่มเชื้อรา มักท�ำให้เกิดปอดอักเสบ โดยผู้ป่วยจะมีอาการไข้เร้ือรัง ไอแห้งๆ และ เหนอื่ ยหอบมากขนึ้ เรอื่ ยๆ มกั ตรวจไมพ่ บเชอื้ ในเสมหะ แตค่ วรตรวจเสมหะเพอ่ื แยกจาก เช้ือก่อโรคอ่ืนๆ ในเดก็ ทตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวี PCP มกั เกดิ ในชว่ งอายุ 3-6 เดอื น บางรายอาจเปน็ อาการ นำ� เรมิ่ แรกสดุ ทผ่ี ปู้ ว่ ยมาพบแพทย์ และนำ� ไปสกู่ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ในเดก็ อายุ ตำ่� กว่า 1 ปเี ป็นโรคนีไ้ ด้แมร้ ะดบั CD4 ยังอยู่ในเกณฑป์ กติ และอาจยงั ดูแขง็ แรงยังไม่มี อาการอนื่ ใดของการติดเช้อื เอชไอวี ในยคุ กอ่ นที่จะมียาต้านไวรสั ใช้ พบ P. jirovecii เปน็ เช้ือต้นเหตถุ งึ รอ้ ยละ 30-65 ของโรคปอดบวมทั้งหมดของเด็กทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวที ต่ี อ้ งพกั รกั ษาในโรงพยาบาล A. Primary prophylaxis ขอ้ บ่งชี้ • ในผใู้ หญ่ มขี อ้ บง่ ชเี้ มอื่ ระดบั CD4 < 200 cells/mm3 หรอื %CD4 < 14% หรอื มี oropharyngeal candidiasis หรอื มี AIDS-defining illness (ซงึ่ รวมถงึ วัณโรค) • ในเด็กท่ีคลอดจากแม่ท่ีติดเชื้อเอชไอวีทุกราย ถือว่าอาจติดเชื้อเอชไอวีได้ จึงมี ความเสย่ี งต่อ PCP และควรได้รับยาเพ่อื ป้องกนั PCP ตง้ั แต่อายุ 4-6 สปั ดาห์ โดยไม่ขึ้นกับระดับ CD4 และให้หยุดยาป้องกัน PCP เมื่อสามารถพิสูจน์ได้ว่า ผู้ป่วยเด็กรายน้ันไม่ติดเชื้อเอชไอวีจากแม่ ส่วนผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเอชไอวีจากแม่ หรือยงั ไมท่ ราบการวนิ จิ ฉยั ทแ่ี น่นอน ควรไดร้ ับยาไปจนอายุ 12 เดือน หลงั จาก นน้ั ใหด้ ูระดบั CD4 เพ่อื พิจารณาตอ่ ไป • ในเดก็ อายุ 1-5 ปี ถา้ มีระดับ %CD4 < 15% หรอื CD4 < 500 cells/mm3 ในเดก็ อายุ ≥ 6 ปี ท่มี ี CD4 < 200 cells/mm3 รวมถึงเด็กทีม่ ี CD4 ลดลงอยา่ งรวดเร็ว หรืออยู่ในระยะ clinical CDC category C 294

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 ยาทใี่ ช้ในการปอ้ งกัน Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment ยาหลัก คอื • ในผู้ใหญ่รวมท้ังหญิงตั้งครรภ์ให้ trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) single-strength (SS) tablet (TMP 80 mg-SMX 400 mg) กนิ 1-2 เมด็ วนั ละคร้งั การใหย้ าในขนาด 2 เมด็ ตอ่ วนั อาจมปี ระสทิ ธภิ าพในการปอ้ งกนั toxoplasmosis ได้ดีกว่าเมอื่ เทยี บกบั การใหย้ าในขนาดต�่ำกว่านี้ • ในเดก็ ใหข้ นาด TMP 5 mg/kg หรอื 150 mg/m2/day รว่ มกบั SMX 750 mg/m2/day (ไมเ่ กิน TMP 320 mg และ SMX 1,600 mg) แบง่ ใหว้ ันละ 1-2 ครง้ั กนิ 3 วันตอ่ สัปดาห์ • กรณที ไี่ มส่ ามารถกนิ ยา TMP-SMX ได้ ใหใ้ ชย้ าทางเลอื ก คอื - ในผูใ้ หญ่ ให้ dapsone 100 mg กนิ วนั ละครงั้ หรือ atovaquone 1,500 mg กินวันละครัง้ - ในเดก็ อายุ ≥ 1 เดอื น ให้ dapsone 2 mg/kg กินวันละคร้งั (ไม่เกนิ 100 mg) หรอื 4 mg/kg กินสัปดาหล์ ะคร้ัง (ไมเ่ กิน 200 mg) - ในเดก็ อายุ 1-3 เดอื นและอายุ > 2 ปี ให้ atovaquone 30 mg/kg กนิ วันละ คร้งั สำ� หรับเด็กอายุ 4-24 เดอื นให้ 45 mg/kg กนิ วันละคร้ัง ยาสูตรอน่ื ๆ ท่ใี ชใ้ นการรกั ษา เชน่ clindamycin รว่ มกับ primaquine ยังไม่มีการศกึ ษามากพอท่จี ะนำ� มาใชใ้ นการป้องกนั อาจพิจารณาให้ไดเ้ ฉพาะกรณที ่ีไม่สามารถให้ยาทแ่ี นะน�ำข้างต้นและคิดวา่ การปอ้ งกัน PCP จ�ำเป็นมากส�ำหรับผู้ป่วยรายนั้น การหยดุ ให้ยาป้องกนั • ในผู้ใหญ่ที่ไดร้ บั ยาตา้ นไวรัสจนมีระดบั CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกว่า 3 เดือน สามารถหยดุ primary prophylaxis ได้ และถา้ ระดับ CD4 ลดลงน้อยกวา่ 200 cells/mm3 ควรเริม่ ใหย้ าปอ้ งกนั ใหม่ • ในเดก็ พจิ ารณาหยดุ primary prophylaxis หลงั จากไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั ตง้ั แต่ 6 เดอื น ขน้ึ ไป รว่ มกบั มีระดับ CD4 สูงกวา่ เกณฑเ์ ปน็ เวลาอยา่ งน้อย 3 เดอื น โดยเกณฑ์ พิจารณา คือ ในเดก็ อายุ 1-5 ปี ที่มี %CD4 ≥ 15% หรือ CD4 ≥ 500 cells/mm3 ในเดก็ อายุ 6 ปขี น้ึ ไปทมี่ ี CD4 ≥ 200 cells/mm3 สำ� หรบั เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ตอ้ งใหย้ าปอ้ งกนั จนกว่าอายจุ ะครบ 1 ปีไมว่ า่ จะมรี ะดบั CD4 เทา่ ใดก็ตาม 295

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 B. Treatment ยาหลกั คอื • TMP-SMX โดยให้ TMP 15-20 mg/kg/day หรือ SMX 75-100 mg/kg/day กินในกรณีอาการไม่รุนแรง หรือให้ทางหลอดเลือดดำ� ในกรณีอาการรุนแรง โดย หยดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำแตล่ ะครัง้ นานกวา่ 1 ชม. แบ่งใหว้ ันละ 3-4 ครง้ั นาน 21 วนั ในกรณีใหย้ าทางหลอดเลือดด�ำจนผูป้ ่วยอาการดขี ึ้นแลว้ สามารถเปลีย่ นเปน็ ยากนิ ได้ รายที่แพ้ยา TMP-SMX แบบไมร่ นุ แรง ยังแนะน�ำให้ยานไี้ ด้หลังจากท่อี าการแพ้ นน้ั หายแลว้ ในรายทเ่ี กดิ ผลขา้ งเคยี งของยาเปน็ ไขแ้ ละผน่ื มกั จะสามารถกลบั มากนิ ยาได้ เมอื่ ให้แบบค่อยๆ เพ่ิมขนาดยา (desensitization) หรือใช้วธิ ลี ดขนาดยาต่อคร้งั พบว่า รอ้ ยละ 70 ของผปู้ ว่ ยเหล่านจี้ ะกลบั มารบั ยาได้อกี ยาทางเลือก คอื • Clindamycin 600 mg หยดเข้าหลอดเลอื ดด�ำ ทุก 6 ชม. หรือ 900 mg หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� ทุก 8 ชม. หรอื 300 mg กนิ ทกุ 6 ชม. หรือ 450 mg กนิ ทกุ 8 ชม. รว่ มกบั primaquine 30 mg กนิ วันละครง้ั นาน 21 วนั • Pentamidine isethionate 3-4 mg/kg วันละคร้งั หยดเข้าหลอดเลือดด�ำนานกว่า 1 ชม. เปน็ เวลานาน 21 วัน ผปู้ ่วยท่มี ี PaO2 < 70 mmHg หรือ alveolar-arterial (A-a) gradient ≥ 35 mmHg ควรให้ prednisolone ร่วมดว้ ยโดยเร็วที่สุด (ภายใน 72 ช่ัวโมงของการรกั ษา) เพ่ือชว่ ย ลดอตั ราการเสียชีวิต โดยใหข้ นาด 40 mg กินวนั ละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน ต่อด้วย 40 mg วันละคร้ัง นาน 5 วัน และต่อด้วย 20 mg วันละครั้ง อีก 11 วัน ในผู้ป่วยเด็กให้ prednisolone ขนาด 1 mg/kg ทกุ 12 ชม. ในวันที่ 1-5 จากนั้นลดเหลือ 0.5-1 mg/kg ทกุ 12 ชม. ในวันที่ 6-10 จากน้ันลดเหลอื 0.5 mg/kg วนั ละคร้ังจนครบ 21 วนั หรือ methylprednisolone 1 mg/kg หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� ทกุ 6 ช่วั โมง ในวนั ท่ี 1-7 จากน้นั ลดเหลือ 1 mg/kg หยดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำทุก 12 ชม. ในวันท่ี 8-9 ตามดว้ ย 0.5 mg/kg หยดเข้าหลอดเลอื ดด�ำทกุ 12 ชม. ในวันท่ี 10-11 และตามดว้ ย 1 mg/kg หยดเขา้ หลอด เลอื ดดำ� วนั ละครง้ั ในวันที่ 12-16 296

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 การรักษาในกรณพี ิเศษ Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment 1) หญงิ ต้ังครรภ์ การรกั ษา PCP ในหญงิ ตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากผปู้ ่วยท่ไี มต่ ั้งครรภ์ ในทางทฤษฎีการให้ TMP-SMX ในช่วงใกล้คลอดอาจเพ่ิมโอกาสในการเกิด kernicterus ในทารกดังน้ันจึงควรแจง้ แกก่ มุ ารแพทยผ์ ดู้ แู ลในการติดตามดูระดับ bilirubin ในทารกแรกเกดิ 2) ผปู้ ่วยเด็ก เม่ือพบผู้ป่วยที่อาการเข้าได้กับ PCP ต้องตัดสินใจให้การรักษาไปก่อนด้วยยา TMP-SMX ดังข้างต้น อาการข้างเคียงของยา TMP-SMX ในผปู้ ่วยเดก็ พบมากกว่าในผูป้ ว่ ยผใู้ หญ่ ถ้ามีอาการขา้ งเคียงหรอื ผนื่ แบบไมร่ ุนแรง เมอ่ื หยุดยาจนอาการขา้ งเคยี งหรอื ผืน่ หายแล้ว สามารถกลบั มาให้ใหม่ได้ พบว่าร้อยละ 50 จะกลับมารบั ยาได้อกี ถ้าแพ้ยา TMP-SMX หรอื รกั ษาแล้วไมไ่ ดผ้ ลใน 5-7 วันสามารถใช้ pentamidineisethionate 4 mg/kg/day วันละคร้งั หยดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ นาน 60-90 นาที เม่ือดีขึน้แลว้ อาจใหก้ นิ ยา dapsone 2 mg/kg/day วนั ละครงั้ หรอื atovaquone 30-40 mg/kg/dayแบง่ ให้วันละ 2 คร้ัง จนครบ 21 วนั ในกรณแี พ้ยา TMP-SMX และไมม่ ียาทเ่ี ป็นตวั เลอื กอนื่ ใหท้ ำ� rapid desensitization รายละเอยี ดขน้ั ตอนการ desensitization ในภาคผนวก ซC. Secondary prophylaxis ขอ้ บ่งช้ี • เคยเป็น PCP มาก่อน ยาทใี่ ชใ้ นการป้องกนั • เชน่ เดยี วกับ primary prophylaxis การหยุดใหย้ าป้องกนั • เม่อื ผูป้ ่วยมีระดบั CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกวา่ 3 เดอื น ตามหลังการรักษา ด้วยยาต้านไวรัส สามารถหยุดยาได้ แต่หากต่อมาผู้ป่วยกลับมามีระดับ CD4 < 200 cells/mm3 อกี แนะน�ำใหเ้ รม่ิ ยาปอ้ งกนั ใหม่ 297

การ ้ปองกันและรักษาโรค ิตดเชื้อฉวยโอกาส6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ผ้ปู ว่ ยที่เปน็ PCP ขณะทีร่ ะดบั CD4 > 200 cells/mm3 ควรไดร้ บั ยา secondary prophylaxis ไปตลอด ถึงแมร้ ะดบั CD4 จะเพิม่ ขึ้นจากการได้รบั ยาต้านไวรสั แลว้ กต็ าม • ผู้ป่วยเด็กใช้หลักเกณฑ์เช่นเดียวกับ primary prophylaxis ไม่มีการหยุด PCP prophylaxis ในทารกอายุต�่ำกว่า 1 ปี เดก็ ที่หยุด prophylaxis แล้ว หากมอี าการ ทเี่ ขา้ ไดก้ บั PCP ควรไดร้ บั การประเมนิ วา่ เปน็ PCP หรอื ไม่ แมจ้ ะมรี ะดบั CD4 สงู 6.2.2 Cryptococcosis Cryptococcosis เกิดจากการติดเช้อื Cryptococcus neoformans เปน็ การตดิ เชื้อ ฉวยโอกาสทพี่ บไดบ้ อ่ ยเปน็ อนั ดบั 3 ของผปู้ ว่ ยเอดสใ์ นประเทศไทย รองจากวณั โรคและ PCP และเป็นสาเหตุส�ำคัญที่สุดของผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบในผู้ป่วยเหล่านี้ นอกจากการติดเช้ือที่เย่ือหุ้มสมองแล้ว อาจพบการติดเช้ือในอวัยวะใดก็ได้ เช่น ปอด ผิวหนัง ต่อมน้ำ� เหลือง ตับ มา้ ม และไขกระดูก เปน็ ต้น การวินจิ ฉัยเบอ้ื งต้นทำ� ได้งา่ ย โดยการตรวจเลอื ดหา cryptococcal antigen ผูป้ ว่ ยที่มี CD4 นอ้ ยกว่า 100 cells/mm3 ควรไดร้ บั การตรวจ cryptococcal antigen ทกุ ราย การตดิ เช้ือ cryptococcus ในผ้ปู ่วย เดก็ อาจจะมาด้วยเยอื่ หุม้ สมองอกั เสบ ปอดอักเสบ หรอื เปน็ แบบแพรก่ ระจาย พบใน ผปู้ ่วยเดก็ โตมากกวา่ เด็กเลก็ อาการแสดงส่วนใหญม่ าดว้ ย ไข้ ปวดศรี ษะ ออ่ นเพลีย A. Primary prophylaxis ก่อนหน้านี้ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีผู้ใหญ่ในประเทศไทยมีอุบัติการณ์โรคนี้สูง อย่างไร ก็ตามพบว่า อุบัติการณ์ของโรคนี้ลดลงอย่างมากหลังจากผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาต้าน ไวรสั ได้มากขึน้ จากการศกึ ษาพบวา่ ผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั ยา fluconazole มีอัตราการเปน็ โรคน้ี ลดลงแตไ่ มล่ ดอตั ราการเสยี ชีวิต ดงั น้นั จึงอาจพจิ ารณาให้ primary prophylaxis สำ� หรับ โรคนใี้ นผปู้ ว่ ยผใู้ หญห่ รอื ไมก่ ไ็ ดถ้ า้ สามารถเรมิ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ไดเ้ รว็ (optional) ส่วนผู้ป่วยเด็กน้ันกลับมีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อน้ีต�่ำ จึงยังไม่แนะน�ำ primary prophylaxis ในเด็ก 298

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 6 ขอ้ บง่ ชี้ในกรณีที่จะใช้ยาป้องกัน Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment • ผู้ปว่ ยท่ีมรี ะดับ CD4 < 100 cells/mm3 และ • ไม่มีอาการและอาการแสดงของโรคจากเชอ้ื C. neoformans และ • มผี ลตรวจ cryptococcal antigen ในเลอื ดเป็นลบ (หากสามารถตรวจได้) ยาทใ่ี ชใ้ นการปอ้ งกัน • Fluconazole 400 mg กินสัปดาห์ละคร้งั การหยุดใหย้ าป้องกัน • ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัสจนระดับ CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกว่า 3 เดือน สามารถหยดุ ยาได้B. TreatmentInduction phase: อยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์แรก หรือจนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการดขี ้นึ ยาหลัก คือ • Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/day หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� รว่ มกบั fluconazole 800 mg/day ชนิดกิน หรอื หยดเขา้ หลอดเลือดดำ� ใช้ส�ำหรบั การตดิ เชื้อทเ่ี ย่ือหุม้ สมอง (meningitis) หรอื ในรายทมี่ อี าการตดิ เชอ้ื รนุ แรง หรอื มกี ารตดิ เชอ้ื แบบแพร่ กระจาย • Amphotericin B 1.0 mg/kg/day หยดเขา้ หลอดเลือดด�ำในกรณที ี่ไม่สามารถใช้ fluconazole ได้ ยาทางเลอื ก คอื • Fluconazole 1,200 mg/day ชนิดกนิ หรือหยดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ ในผู้ป่วยท่ไี ม่มี เยือ่ หุ้มสมองอกั เสบรว่ มด้วยหรือ ผ้ปู ว่ ยที่มีเยือ่ หมุ้ สมองอักเสบทีไ่ มส่ ามารถทน amphotericin B ได้Consolidation phase: 8-10 สปั ดาห์ หรอื จนกวา่ เพาะเชือ้ จากนำ้� ไขสนั หลังไม่ขึน้ เชือ้ ยาหลกั คอื • Fluconazole 400-800 mg/day กนิ วันละคร้ัง 299