แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

7 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางที่ 7.6 การประเมนิ พน้ื ฐานกอ่ นให้ nPEP และการประเมนิ ตดิ ตามหลงั ให้ nPEP ผ้สู มั ผสั เชอ้ื การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร1 ระหว่างการกินยา การติดตาม Anti-HIV (same-day result)2 Baseline เมื่อมี 1 เดอื น 3 เดอื น CBC, Cr, SGPT อาการบ่งชี้ HIV PCR or VL HBs Ag √ √3 √ √ Anti-HBs Anti-HCV √ √4 - - VDRL or RPR Pregnancy test - √3 - - (for child-bearing age female)9 √ √5 - √6 √7 - - - √ - - √6การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว - √8 - √9 √ - √10 - 1 หาก identify source ไดใ้ ห้ตรวจ anti-HIV, VDRL หรอื RPR และคัดกรองโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ อื่นๆ (กรณเี ป็นการสมั ผสั จากการมีเพศสัมพนั ธ์) ตามอาการ การใช้ผล anti-HIV ของ source มา ตัดสินใจว่าจะให้ผสู้ มั ผัสเช้ือรบั nPEP หรอื ไมใ่ หพ้ ิจารณาเป็นรายๆ ไปโดยอาจพิจารณาเร่ิม nPEP ไปกอ่ นหากไม่แนใ่ จ 2 ตรวจ anti-HIV ที่ 12 เดือนในกรณี source มี HCV infection 3 ตรวจ anti-HIV และ HIV PCR or VL เมอ่ื มีอาการหรอื อาการแสดงทส่ี งสยั acute HIV infection เชน่ ไข้ ตอ่ มน�้ำเหลืองโต ผนื่ 4 ตรวจเมอื่ มอี าการหรอื อาการแสดงทสี่ งสัยผลขา้ งเคยี งของยาต้านไวรสั เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผนื่ 5 ตรวจเมอ่ื มอี าการหรืออาการแสดงท่สี งสัย acute hepatitis B infection 6 พิจารณาตรวจที่ 3 เดือนและ 6 เดือน ในกรณที ี่ source มี HBV และ/หรอื HCV infection 7 กรณที เ่ี คยตรวจมาก่อนและทราบวา่ ผลเปน็ บวกอาจจะพจิ ารณาไมส่ ง่ ตรวจซ�้ำ 8 กรณเี ปน็ การสมั ผสั จากการมเี พศสมั พนั ธ์ และใหต้ รวจหาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธอ์ นื่ ๆ นอกเหนอื จาก VDRL or RPR ตามอาการ 9 กรณเี ปน็ ผหู้ ญิงที่มีการสมั ผัสจากการมเี พศสัมพันธ์ 10 กรณีผลตรวจครง้ั ก่อนหนา้ นี้เปน็ ลบ 350

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 77.2 การขริบหนงั หุ้มปลายอวยั วะเพศชาย (Male circumcision)ประสทิ ธผิ ล HIV Prevention การขริบหนังหมุ้ ปลายอวัยวะเพศชาย (การขรบิ ฯ) หมายถงึ การตดั เอาหนังท่ีหุ้มบริเวณปลายอวัยวะเพศชายออก มีผู้ต้ังข้อสังเกตว่าการขริบฯ อาจช่วยป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีเปน็ คร้งั แรก เมื่อปี พ.ศ. 2539 ซึ่งตอ่ มามีการศกึ ษาเชิงสังเกตจำ� นวนมากท่ีพบความสัมพันธ์ระหว่างการไม่ได้รับการขริบฯ กับความเสี่ยงท่ีเพ่ิมข้ึนต่อการติดเช้ือเอชไอวขี อ้ สงสยั ดงั กลา่ วไดร้ บั การยนื ยนั วา่ เปน็ ความจรงิ เมอ่ื การศกึ ษาแบบ randomizedcontrolled trials จำ� นวน 3 การศึกษาทีด่ �ำเนินการในทวีปอาฟริกาตอ้ งยตุ กิ อ่ นกำ� หนดเนอ่ื งจากพบการลดลงอยา่ งชดั เจนระหวา่ งอบุ ตั กิ ารณข์ องการตดิ เชอื้ เอชไอวใี นอาสาสมคั รกลมุ่ ทไี่ ดร้ บั การขรบิ ฯ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั อาสาสมคั รกลมุ่ ควบคมุ โดยผลการศกึ ษาของทงั้ 3 การศกึ ษาซ่งึ เปดิ เผยระหวา่ งปี พ.ศ. 2548 -2550 แสดงให้เหน็ ตรงกนั วา่ การขริบฯชว่ ยลดโอกาสการตดิ เชอ้ื เอชไอวจี ากการมเี พศสมั พนั ธแ์ บบรกั ตา่ งเพศจากคเู่ พศสมั พนั ธ์หญงิ ท่ตี ิดเชอ้ื เอชไอวีมายังชายไดร้ อ้ ยละ 51-60 สง่ ผลให้ต่อมาในปี พ.ศ. 2550 WHOและ UNAIDS ไดร้ ว่ มกนั ประกาศรบั รองใหก้ ารขรบิ ฯ เปน็ การปอ้ งกนั เอดสท์ ม่ี ปี ระสทิ ธผิ ลและกระตุ้นให้ประเทศต่างๆ พิจารณาใช้การขริบฯ เป็นมาตรการเสริมที่ส�ำคัญในการปอ้ งกนั เอชไอวี สำ� หรบั ผลของการปอ้ งกนั ระยะยาวการตดิ ตามอาสาสมคั รของโครงการวิจัยในประเทศเคนยาพบว่าประสิทธิผลของการป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีอยู่ท่ีร้อยละ58 เมอื่ เวลาผ่านไป 6 ปี อยา่ งไรก็ตามปัจจุบนั ยงั ไม่มผี ลการศึกษาทแ่ี สดงถงึ ประสทิ ธผิ ลของการขริบฯ ในการปอ้ งกนั การติดเชอ้ื เอชไอวีสำ� หรับกรณเี พศสมั พันธร์ ะหว่างชายกับชาย รวมถึงกรณีท�ำการขริบฯ ในผู้ชายที่ติดเชื้อเอชไอวีเพื่อลดความเสี่ยงในการติดเช้ือเอชไอวีของคู่เพศสัมพันธท์ เี่ ปน็ สตรี อยา่ งไรก็ตาม ความเส่ยี งต่อการติดเชอื้ เอชไอวีในประชากรเพศหญิงจะลดลงโดยทางอ้อม หากความครอบคลุมของการขริบฯ ในชายสูงพอตามหลักherd immunity 351

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 เหตุผลที่ใช้อธิบายว่าการขริบฯ ช่วยลดโอกาสในการติดเชื้อเอชไอวีได้อย่างไร ไดแ้ ก่ 1) ผนงั ด้านในของหนังหมุ้ ปลายอวัยวะเพศชายมเี ซล Langerhans, CD4+, และ เซล macrophage อยู่อยา่ งหนาแน่นกวา่ บรเิ วณอืน่ ซง่ึ เซลเหล่านเ้ี ป็นเซลเปา้ หมายหลัก ของเช้ือเอชไอวีในการเขา้ สรู่ ่างกาย เมอ่ื เนื้อเยอ่ื บรเิ วณนี้ถูกตัดออกเน่ืองจากการขรบิ ฯ จงึ ท�ำใหจ้ �ำนวนเซลเหล่าน้มี ีจำ� นวนน้อยลง 2) ผวิ เนอื้ เยอื่ บริเวณน้ไี มม่ ชี ้นั ทีห่ นาตัวของ keratin ปกคลมุ ทำ� ใหง้ ่ายตอ่ การเกดิ การฉีกขาดขนาดเลก็ (micro injuries) ระหว่างการ มีเพศสัมพันธ์ และเม่ือร่วมกับเป็นบริเวณท่ีมีเลือดมาเล้ียงมากท�ำให้เช้ือเอชไอวีเข้าสู่ รา่ งกายผา่ นทางระบบหลอดเลอื ดไดง้ า่ ยขน้ึ 3) ขณะอวยั วะเพศชายออ่ นตวั ชอ่ งระหวา่ ง ด้านในของหนังหุ้มปลายและปลายองคชาตจะมีลักษณะเป็นถุงซ่ึงมีสภาวะเหมาะสมท่ี เชอ้ื เอชไอวจี ะมชี วี ติ อยไู่ ดน้ านขนึ้ และ 4) ผลทางออ้ มจากการทผ่ี ผู้ า่ นการขรบิ ฯ มโี อกาส รับเชื้อเอชไอวีผ่านทางแผลของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นลดลงเน่ืองจากการขริบฯ ชว่ ยลดโอกาสในการปว่ ยเป็นโรคเหลา่ นัน้ ขอ้ ดขี องการขรบิ ฯ เมอ่ื เทยี บกบั มาตรการปอ้ งกนั เอชไอวอี น่ื ๆ ไดแ้ ก่ ทำ� เพยี งครงั้ เดียวแต่ส่งผลในการป้องกันเอชไอวีตลอดชีวิต โดยประสิทธิผลของการป้องกันเอชไอวี จากการขรบิ ฯ ไม่ตอ้ งพง่ึ พฤติกรรมสขุ ภาพท่ีต้องการความสม�่ำเสมอ อย่างเชน่ การสวม ถุงยางอนามัยหรือการกินยาต้านไวรัส เช่ือว่าผลของการป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีจะ เพ่ิมข้ึนเม่ือเวลาผ่านไป เน่ืองจากกระบวนการ keratinization บริเวณ glans ท�ำให้ผิว บริเวณน้นั หนาตัวข้ึนเปน็ ชัน้ ปอ้ งกนั การเข้าส่รู ่างกายของเช้อื เอชไอวี นอกเหนือจากประโยชน์ด้านการลดโอกาสการติดเชื้อเอชไอวีและใช้ในการดูแล รักษาปัญหาสุขภาพต่างๆ ตามข้อบ่งช้ีทางการแพทย์แล้วมีหลักฐานว่าการขริบฯ มี ประโยชน์ทางการแพทย์อื่นๆ ด้วย คือ ช่วยให้ท�ำความสะอาดอวัยวะเพศได้ง่ายขึ้น ช่วยลดความเส่ียงต่อการติดเชอื้ ทางเดินปสั สาวะในเดก็ โดยเฉพาะอย่างย่ิงในขวบปีแรก (OR uncircumcised to circumcised = 9.1) ป้องกนั การอกั เสบขององคชาต (balanitis) และการอกั เสบของหนงั หุม้ ปลาย (posthitis) ลดความเสยี่ งของการตดิ เชอ้ื ไวรสั ที่ตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ ไดแ้ ก่ HSV-2 (HR 0.72; 95% CI, 0.56-0.92) และ high-risk human papillomavirus (HR HPV) (RR 0.65; 95% CI, 0.46-0.90 และ RR 0.67; 95% CI, 0.51- 0.89) นอกจากนนั้ ยงั ช่วยเพมิ่ ความสามารถในการก�ำจดั เชื้อ HR HPV ด้วย (RR, 1.39; 352

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 795% CI, 1.17-1.64) ส�ำหรบั ผลในการปอ้ งกนั การติดเชอ้ื syphilis และ chancroid ยังไม่มีขอ้ สรุปทชี่ ัดเจน การขริบฯ ช่วยลดโอกาสป่วยเป็นมะเร็งองคชาตและมะเร็งปากมดลูกในคู่นอนสตรดี ว้ ยการลดความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ HR HPV ซง่ึ เปน็ สาเหตสุ ำ� คญั ของมะเรง็ ทงั้ สองชนดิ เหตผุ ลอกี ประการหนงึ่ ทกี่ ารขรบิ ฯ ชว่ ยลดโอกาสการเปน็ มะเรง็ องคชาต คอื โอกาสการเกิดภาวะหนังห้มุ ปลายตีบ (phimosis) ซึง่ เปน็ ปัจจยั เสีย่ งท่สี �ำคัญของมะเร็งองคชาตถูกกำ� จดั ให้หมดไปการเขา้ ถงึ บรกิ ารในประเทศไทย HIV Prevention การขรบิ ฯ เปน็ หัตถการทางศัลยศาสตร์ท่ีเก่าแก่ทีส่ ุดและปฏิบัติกนั มากทสี่ ดุ ชว่ งเวลาทที่ �ำมไี ดต้ ัง้ แตแ่ รกเกิดจนถึงวยั ใหญ่ มผี ู้ประมาณการว่าผู้ชายทว่ั โลก 1 ใน 3 จะได้รบั การขรบิ ฯ สำ� หรบั ประเทศไทยมกี ารทำ� นอ้ ยมาก สว่ นใหญเ่ ปน็ การปฏบิ ตั ติ ามความเชอื่หรือข้อก�ำหนดทางศาสนาอิสลามและตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ส�ำหรับการขริบฯ ในลกั ษณะของการสง่ เสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรครวมถงึ เพอ่ื ประโยชนใ์ นการปอ้ งกนั เอชไอวียังมีนอ้ ย เนือ่ งจากยงั ไมจ่ ดั เป็นมาตรการทางสาธารณสุขและไม่อยใู่ นชุดสทิ ธปิ ระโยชน์ของระบบหลักประกันสขุ ภาพหลกั ท้ัง 3 ระบบ นอกจากน้ัน เดิมยงั ถือว่าการขริบฯ เปน็หตั ถการทท่ี ำ� คอ่ นขา้ งยาก ตอ้ งอาศยั แพทยท์ ม่ี คี วามชำ� นาญเปน็ ผทู้ ำ� จงึ มกั ทำ� กนั เฉพาะในสถานพยาบาลเอกชนเท่านั้น อย่างไรกต็ ามเร็วๆ นี้ มีการพฒั นาอุปกรณช์ ่วยในการขริบฯ ข้ึนหลายแบบ ทีไ่ ด้รบั การยอมรับมากทสี่ ดุ ได้แก่ Shang Ring ซ่งึ มลี กั ษณะเปน็วงแหวนพลาสติก 2 ชิ้น ข้อดีของอุปกรณน์ เ้ี ม่อื เทยี บกับวิธีเดิมทั่วไปท่ใี ช้กรรไกรและคีมคอื ทำ� ง่ายกวา่ ใช้เวลาในการท�ำนอ้ ยกว่า มีความปลอดภยั ไดร้ บั การยอมรบั จากผรู้ ับบรกิ ารสูง และไมต่ ้องมีการเย็บทำ� ให้แผลสวยงามกว่า ปจั จบุ นั มีความพยายามในการใช้Shang Ring ในการขยายการเขา้ ถงึ การขรบิ ฯ ในทวปี อาฟรกิ า ซงึ่ มกี ารระบาดของเอชไอวีรุนแรง 353

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ข้อพิจารณาและค�ำแนะนำ� สำ� หรบั การขริบฯ เพือ่ ปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี - ปัจจุบันประเทศไทยยังไม่มีนโยบายส่งเสริมการขริบฯ ในลักษณะของการ ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรครวมถึงเพ่ือป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ยังไม่มี รูปแบบการจัดบริการที่ได้รับการพัฒนาให้เหมาะสมกับการด�ำเนินการท่ีเน้น ความครอบคลมุ ในระดบั ประชากร และยงั ไมม่ ผี ลการศกึ ษาถงึ ความคมุ้ คา่ ของ มาตรการนี้ หากจะมีการให้บริการน้ีเป็นโครงการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี สง่ เสรมิ สขุ ภาพทางสาธารณสขุ ในขณะนจี้ งึ เปน็ ลกั ษณะเฉพาะรายตามความ ต้องการของผรู้ บั บริการและตามความเหมาะสมเท่าน้ัน และคา่ ใชจ้ า่ ยในการ ท�ำยังไม่สามารถเบกิ คนื จากกองทนุ ประกนั สุขภาพหลกั ทัง้ 3 กองทนุ ได้ - การตัดสินใจท�ำควรเป็นไปโดยสมัครใจของผู้รับบริการหรือผู้ปกครอง (กรณี เด็กและเด็กทารก) ภายหลังจากได้รับข้อมูลอย่างครบถ้วนและรอบด้านจาก บคุ ลากรทางการแพทย์ โดยต้องคำ� นึงถงึ วฒั นธรรมความเชอ่ื และศาสนาของ ผูร้ ับบรกิ ารร่วมดว้ ย - กรณีท่ีจะท�ำในผู้ใหญ่เพ่ือลดความเส่ียงในการติดเชื้อเอชไอวี ควรตรวจหา ภาวะการตดิ เชือ้ เอชไอวกี ่อนเสมอ เพอ่ื ใหท้ ราบสถานะของผลเลอื ดกอ่ นการ ตัดสนิ ใจท�ำ - กรณีท�ำในเด็กทารกท่ีคลอดจากแม่ท่ีติดเช้ือเอชไอวีควรรอจนแน่ใจว่าเด็กไม่ ตดิ เช้ือจากแมจ่ ึงพจิ ารณาท�ำการขรบิ ฯ - การขริบฯ เป็นเพียงมาตรการเสริมในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีเท่านั้น ไม่ได้ช่วยป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีร้อยเปอร์เซ็นต์ ผู้รับบริการจึงควรได้รับ คำ� แนะนำ� ใหไ้ มม่ พี ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ และควรมเี พศสมั พนั ธอ์ ยา่ งปลอดภยั โดยใชถ้ งุ ยางอนามัยรว่ มด้วยทกุ คร้งั ทีม่ เี พศสมั พนั ธภ์ ายหลังขริบฯ - ผู้ท่ีจะท�ำการขริบฯ ต้องไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ในการท�ำเช่นเดียวกับ หัตถการทางศัลยศาสตร์อื่น ผู้ท�ำต้องมีประสบการณ์ในการท�ำหรือผ่านการ อบรมแล้ว และท�ำภายใต้เทคนิคปลอดเช้อื กรณที ำ� ในทารกต้องใหก้ ารระงบั ความรู้สึกด้วยยาชาเฉพาะท่ี ซ่ึงอาจเป็นแบบทาหรือแบบฉีดร่วมด้วยเสมอ การจดั ทา่ ทางหรอื ใหน้ ำ้� หวานดดู ระหวา่ งทำ� เพยี งอยา่ งเดยี วไมเ่ พยี งพอในการ ลดความเจบ็ ปวด 354

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7- กรณีผู้ใหญ่ควรได้รับค�ำแนะน�ำให้งดมีเพศสัมพันธ์หลังท�ำการขริบฯ จนกว่า แผลจะหายดี เพอ่ื ปอ้ งกนั โอกาสเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละโรคตดิ ตอ่ ทาง เพศสัมพันธ์อ่ืนๆ ทอี่ าจเพิม่ ขน้ึ ระหว่างทีแ่ ผลยังไมห่ ายดีการขรบิ ฯ ในทารกแรกเกิด HIV Prevention - การขรบิ ฯเพอ่ื การปอ้ งกนั โรคในเดก็ ทารกแรกเกดิ มขี อ้ ดเี หนอื กวา่ การทำ� ในเดก็ โตและผใู้ หญห่ ลายประการ ไดแ้ ก่ ทำ� ง่ายกวา่ และมภี าวะแทรกซอ้ นน้อยกว่า ค่าใช้จ่ายในการท�ำน้อยกว่า และในแง่ของโปรแกรมทางสาธารณสุข การท�ำ ในทารกมโี อกาสทค่ี วามครอบคลมุ บรกิ ารจะสงู กวา่ นอกจากนน้ั ยงั ไมต่ อ้ งหว่ ง วา่ จะมี risk compensation WHO จึงแนะน�ำใหป้ ระเทศต่างๆ ที่มกี ารระบาด ของเอชไอวรี นุ แรงพจิ ารณาใหก้ ารขรบิ ฯ ในทารกเปน็ มาตรการปอ้ งกนั เอชไอวี ทีส่ ำ� คญั และ American Academy of Pediatrics ไดป้ รบั เพ่ิมน้ำ� หนกั ของค�ำ แนะน�ำในปี พ.ศ. 2555 โดยให้การขริบฯ ในทารกแรกเกิดเป็นหัตถการที่มี ประโยชนด์ ้านสุขภาพเหนือกว่าความเสยี่ งอย่างชัดเจน และควรบรรจบุ รกิ าร ขริบฯ ในทารกแรกเกิดไว้ในชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพต่างๆ ซง่ึ คำ� แนะนำ� นตี้ อ่ มาไดร้ บั การรบั รองโดย American College of Obstetricians and Gynecologists ดว้ ย - อยา่ งไรกต็ ามเมอ่ื เทียบกับการทำ� ในเด็กโตหรือผูใ้ หญ่ การขรบิ ฯ ในทารกแรก เกดิ ตอ้ งใชเ้ วลานานกวา่ จะเกดิ ผลในการปอ้ งกนั เอชไอวแี ละโรคตดิ ตอ่ ทางเพศ สมั พนั ธ์ และหากกำ� หนดใหเ้ ปน็ มาตรการทางสาธารณสขุ จะเปน็ การเพมิ่ ภาระ แกร่ ะบบบรกิ ารสขุ ภาพ นอกจากนนั้ ยงั มผี ตู้ ง้ั ขอ้ สงั เกตทางจรยิ ธรรมวา่ เปน็ การ ละเมดิ ตอ่ ร่างกายเดก็ ควรรอใหเ้ ดก็ โตขึน้ แลว้ ตัดสินใจเองวา่ จะขรบิ ฯ หรือไม่ จะเหมาะสมกวา่ เนอื่ งจากไม่ใชส่ ิง่ จ�ำเป็นเร่งดว่ น 355

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ขอ้ ควรระวงั การขริบฯ เป็นหัตถการท่ีมีความปลอดภัยสูง หากท�ำในสถานบริการสุขภาพที่มี ความพรอ้ มและทำ� โดยบคุ ลากรทางการแพทยท์ ผ่ี า่ นการอบรมและมคี วามชำ� นาญ ภาวะ แทรกซ้อนที่ส�ำคัญท่ีอาจเกิดขึ้นได้และพบได้บ่อย ได้แก่ การติดเช้ือบริเวณแผลผ่าตัด เลือดออกมาก รวมถึงการเกิดก้อนเลือด แผลหายช้า การเจ็บปวดระหว่างผ่าตัด การ ระคายเคืองบริเวณปลายองคชาต และผลข้างเคียงจากยาระงับความรู้สึก ข้อควรระวัง อีกอย่างหน่ึงคือความเส่ียงในการติดเช้ือเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์อาจเพิ่มข้ึน หลังท�ำการขรบิ ฯ ใหม่ๆ เนือ่ งจากแผลผ่าตดั ท่ยี ังไม่หายดี ผูไ้ ด้รับการขริบฯ จึงไม่ควรมี เพศสมั พนั ธจ์ นกวา่ แผลจะหายดี นอกจากนน้ั ผทู้ ไ่ี มเ่ ขา้ ใจอยา่ งถอ่ งแทถ้ งึ ผลในการปอ้ งกนั โรคของการขริบฯ อาจมีพฤติกรรมเส่ียงทางเพศเพิ่มขึ้น เรียกปรากฏการณ์นี้ว่า \"risk compensation\" 7.3 การคดั กรองและรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ ประสิทธิผล โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธส์ ามารถเพม่ิ ความเสย่ี งของการตดิ เชอื้ เอชไอวดี ว้ ยหลาย ปัจจัย โดยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ท่ีก่อให้เกิดการอักเสบของอวัยวะเพศ เช่น โรค หนองใน โรคหนองในเทียม และโรคพยาธชิ อ่ งคลอด จะเพมิ่ โอกาสการตดิ เช้อื เอชไอวี สงู ขนี้ 2 -5 เท่า โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธท์ ก่ี อ่ ใหเ้ กดิ แผลทอี่ วยั วะเพศ เชน่ โรคเริม โรค ซิฟิลสิ และแผลริมอ่อน จะเพมิ่ โอกาสการติดเชอ้ื เอชไอวสี งู ขน้ี 3-11 เทา่ และยงั ทำ� ให้ เพิ่มการแพร่กระจายโรคต่อไป การติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ถึงแม้ไม่มีอาการ แสดงก็สามารถเพ่ิมปริมาณการขับเชื้อไวรัสเอชไอวีออกมาในสารคัดหล่ังเพ่ิมขึ้น และ เม่ือรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์แล้วจะพบปริมาณไวรัสเอชไอวีในสารคัดหลั่งลดลง ดงั นน้ั การดแู ลรกั ษาปอ้ งกนั และควบคมุ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธจ์ งึ ถอื เปน็ แนวทางหลกั ทสี่ ำ� คญั ในการปอ้ งกนั ควบคมุ การตดิ เชอื้ เอชไอวที ขี่ าดไมไ่ ด้ เปน็ มาตรการทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ล คุ้มทุนสูง (cost effectiveness strategy) เห็นผลชัดเจน สามารถดำ� เนนิ การไดง้ ่าย และ ได้รับการผลักดันให้เป็นนโยบายท่ีส�ำคัญของการป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีในหลาย ประเทศตลอดมา จากการศกึ ษาพบวา่ กลมุ่ ประชากรทม่ี คี วามเสยี่ งของการตดิ โรคตดิ ตอ่ 356

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7ทางเพศสมั พนั ธก์ เ็ ปน็ กลมุ่ ประชากรเปา้ หมายเดยี วกนั กบั กลมุ่ ทมี่ คี วามเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื HIV Preventionเอชไอวไี ดแ้ ก่ ผใู้ หบ้ รกิ ารทางเพศ กลมุ่ ชายทมี่ เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย เยาวชนทมี่ พี ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ หรอื ผทู้ ปี่ ว่ ยเปน็ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ จากการรายงานผลการประเมนิคณุ ภาพการดำ� เนนิ การคดั กรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธใ์ นกลมุ่ เสย่ี ง ปี พ.ศ. 2555 พบผู้ป่วย/ติดเช้ือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ร้อยละ 5.35 ซ่ึงในผู้ที่ได้รับการคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วย พบว่า มีผลการตรวจเอชไอวบี วก ร้อยละ 5.33 การคดั กรองโรคในกลมุ่ เสย่ี งดงั กลา่ วขา้ งตน้ แมไ้ มม่ อี าการแตม่ คี วามจำ� เปน็ อยา่ งย่ิง เนื่องจากโรคหนองในและโรคหนองในเทียมในผู้หญิงไม่มีอาการแสดงได้ถึงร้อยละ50-70 และร้อยละ 70-80 ตามล�ำดับ และโรคซิฟิลิสไม่ปรากฏอาการร้อยละ 85-90นอกจากนก้ี ารคดั กรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธใ์ นชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย ในโครงการนำ� รอ่ ง Test and Treat ในชายท่ีมีเพศสมั พันธก์ ับชาย และสาวประเภทสอง โดยความรว่ มมอื ของกรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ และศนู ยว์ จิ ยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทยพบอัตราการติดเช้ือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ท่ีสูง ในช่องทางต่างๆ ท่ีใช้ในการมีเพศสัมพนั ธ์ จากการเฝ้าระวังความชุกของการติดเช้ือเอชไอวีและพฤติกรรมท่ีสัมพันธ์กับการตดิ เชื้อเอชไอวี กลุ่มชายท่ีมีเพศสมั พนั ธ์กับชาย พ.ศ. 2555 โดยสำ� นกั ระบาดวทิ ยา การตรวจหาการติดเชอื้ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ ดว้ ยวธิ ี urine PCR (polymerase chainreaction) พบความชกุ ของการตดิ เชือ้ Chlamydia trachomatis (CT) ร้อยละ 6.6 การติดเช้ือ Neisseria gonorrhoeae (NG) รอ้ ยละ 2.9 โดยผตู้ ิดเช้ือ CT และ NG มอี าการเพยี งร้อยละ 11.4 และ 16.1 ตามล�ำดับ ส่วนกลุ่มพนักงานบริการท่ีมีส�ำนัก (venue-basefemale sex worker) พบวา่ กลมุ่ พนักงานบริการตรงและพนกั งานบริการแฝง มีความชกุของการติดเช้ือโรคหนองใน (NG) ร้อยละ 2.4 และความชกุ ของการตดิ เชือ้ โรคหนองในเทียม (CT) รอ้ ยละ 9.2 และ รอ้ ยละ 11.1 ตามลำ� ดับ โดยมีอาการในชว่ ง 12 เดือนที่ผ่านมา ร้อยละ 99.4 ดังน้ัน จึงต้องให้ความส�ำคัญกับการคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในกลุ่มประชากรท่ีมีความเส่ียงไม่ว่าจะมีหรือไม่มีอาการอย่างสม่�ำเสมอรวมถงึ การรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธท์ งั้ ในผปู้ ว่ ย (มอี าการ) โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์และผทู้ ไ่ี มม่ อี าการ (แตพ่ บการตดิ เชอ้ื ฯจากบรกิ ารคดั กรองโรค) ใหค้ รบถว้ นตามมาตรฐาน(การดแู ลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2553) เพ่อื ใหห้ ายขาด 357

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การเขา้ ถึงบริการในประเทศไทย การบรกิ ารดา้ นโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธใ์ นประเทศไทยแบง่ ออกเปน็ 2 รปู แบบ ไดแ้ ก่ 1. บริการด้านการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งให้บริการในกลุ่ม ผปู้ ่วยโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ (มอี าการ) บริการดังกลา่ วสามารถเข้าถงึ ได้ที่ โรงพยาบาลหรอื สถานพยาบาลทกุ แหง่ 2. บริการด้านการคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในผู้ที่ยังไม่มีอาการท่ี เกยี่ วขอ้ งกบั โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ ส�ำหรบั กล่มุ ผ้ทู ีม่ ีความเส่ยี งสงู ตอ่ การ ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ที่มีพฤติกรรมเส่ียงทางเพศตามมาตรฐานการคัดกรอง โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ ในการให้บรกิ ารน้ี โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล บางแห่งอาจจัดให้มีหน่วยบริการเฉพาะโรคเพื่อการคัดกรองโรคติดต่อทาง เพศสมั พนั ธอ์ ยา่ งเดยี ว หรอื จดั บรกิ ารทงั้ การคดั กรองโรคและดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย (มอี าการ) โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ ผ้รู ับบริการทม่ี อี าการเกยี่ วข้องกับโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์หรือผู้ปว่ ย สามารถ ใช้สิทธิการเข้ารับบริการด้านการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยใช้สิทธิหลัก ประกนั สขุ ภาพด้านการดูแลรกั ษา ในส่วนของบริการคัดกรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ ทผี่ รู้ บั บรกิ ารทกุ เพศสามารถเขา้ รบั บรกิ ารไดโ้ ดยไมเ่ สยี คา่ ใชจ้ า่ ยนนั้ ยงั อยใู่ นระหวา่ งการ ดำ� เนินโครงการนำ� รอ่ งเฉพาะในสถานพยาบาลทกี่ ำ� หนดเทา่ น้นั การตรวจคัดกรองฯ ตามมาตรฐานการคัดกรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ ไดแ้ ก่ การตรวจค้นหาการติดเช้ือโรคซิฟิลิส หนองใน หนองในเทียม และพยาธิช่องคลอด (เฉพาะเพศหญงิ ) การใหบ้ รกิ ารปรกึ ษาและการตรวจเลอื ดเพอ่ื หาการตดิ เชอื้ เอชไอวี การ ใหส้ ขุ ศกึ ษาและสง่ เสรมิ การใชถ้ งุ ยางอนามยั และสารหลอ่ ลน่ื ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม หาก พบวา่ มีการตดิ เช้อื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ จะไดร้ ับการรกั ษาและการสนบั สนนุ ให้น�ำ คู่มาตรวจและรกั ษาไปพร้อมกันด้วย 358

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7 ข้อมูลจากหนว่ ยบรกิ ารด้านโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 17 จงั หวดั ที่ประเมนิ ดว้ ยโปรแกรมการวัดผลการปฏิบัตงิ านด้านโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ (STIQUAL program)มีกลมุ่ ประชากรเสีย่ งเขา้ รบั บริการคัดกรองโรคฯ 3,405 คน แตไ่ ดร้ ับการตรวจเลือดหาการตดิ เชอื้ เอชไอวีเพียงร้อยละ 41.03 และความถข่ี องการคัดกรองฯ ก็เพยี งปีละ 1 คร้ังเป็นส่วนใหญ่ และผู้ป่วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่มารับบริการในสถานบริการสาธารณสุข ไดร้ ับการตรวจเลอื ดเพ่ือหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวมี เี พยี งร้อยละ 15.4 บ่งชวี้ ่าเปน็ ปญั หาของการด�ำเนนิ งานการป้องกันควบคุม ดูแล รักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์และเอชไอวีอย่างชัดเจน ควรท่ีจะมีการด�ำเนินงานปรับปรุง สนับสนุนกระบวนการจัดระบบบรกิ ารงานการปอ้ งกนั ควบคมุ ดแู ล รกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์และเอชไอวีอย่างเปน็ รูปธรรม โดยเฉพาะกล่มุ ประชากรกล่มุ เส่ียง ใหไ้ ดร้ บั บรกิ ารการคดั กรองอยา่ งสม่�ำเสมอและการดแู ลรักษาให้ได้มาตรฐานเพม่ิ ขนึ้ขอ้ ควรระวงั HIV Prevention โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลายชนิดไม่มีอาการ โอกาสในการวินิจฉัยโรคได้จึงตำ่� กวา่ ความเปน็ จรงิ หากไมไ่ ดท้ ำ� การคดั กรองโรคในกลมุ่ เสย่ี งทยี่ งั ไมม่ อี าการหรอื ใช้ testทมี่ คี วามไวตำ�่ มาใชใ้ นการวนิ จิ ฉยั โรค การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทมี่ คี วามไวสงู ขนึ้ เชน่การตรวจด้วย nucleic acid amplification test จะสามารถเพิ่มโอกาสการวินิจฉัยโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธไ์ ดส้ งู ขนึ้ มาก แตค่ า่ ใชจ้ า่ ยของชดุ ตรวจมรี าคาสงู ไมไ่ ดร้ บั การรองรบัจากส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ และยังคงมีจ�ำนวนห้องปฏบิ ัตกิ ารทส่ี ามารถให้บริการได้ค่อนข้างจ�ำกัด ควรมีการผลักดันเชิงนโยบายให้มีการน�ำเร่ืองการชดเชยค่าตรวจคัดกรองด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความไวสูงเข้าสู่สิทธิระบบหลักประกนั สขุ ภาพ เพอื่ ใหป้ ระชากรกลมุ่ เสย่ี งไดร้ บั บรกิ ารโดยไมเ่ สยี คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ ประโยชน์ในการควบคุมป้องกันโรค 359

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 7.4 ถงุ ยางอนามัยและถุงอนามัยสตรี ประสิทธิผล ถงุ ยางอนามยั จดั เปน็ เครอื่ งมอื แพทยป์ ระเภทหนงึ่ ตามพระราชบญั ญตั เิ ครอ่ื งมอื แพทย์ พ.ศ. 2531 ซึง่ ผู้ผลติ หรอื ผนู้ �ำเข้าถงุ ยางอนามัยจะตอ้ งมีคุณภาพมาตรฐานและ ได้รับใบอนุญาต จากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ซ่ึงก�ำหนดตามมาตรฐาน ขององค์การก�ำหนดมาตรฐานระหว่างประเทศ (ISO) ปี พ.ศ. 2533 ในประเทศไทยมี จ�ำหน่าย อยู่ 3 ขนาด คือ ขนาด 49 mm., ขนาด 52 mm. และขนาด 54 mm. ทง้ั นี้ WHO กำ� หนดความหนาไว้ ระหวา่ ง 0.05-0.08 mm. จากการรวบรวมการศกึ ษาวจิ ยั ทม่ี กี ารตพี มิ พพ์ บวา่ ถงุ ยางอนามยั ไมเ่ พยี งแตป่ อ้ งกนั การติดเช้ือเอชไอวี (ร้อยละ 87) เท่านั้น ยังสามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น ป้องกันโรคติดเช้ือ HSV-2 ท้ังในผู้ชายและผู้หญิง (ร้อยละ 92) ได้ ป้องกันเชื้อ syphilis ทง้ั ในผชู้ ายและผหู้ ญงิ ปอ้ งกนั เชอ้ื chlamydia ทงั้ ในผชู้ ายและผหู้ ญงิ (รอ้ ยละ 26) ปอ้ งกันเชอ้ื gonorrhea ในผู้หญงิ (รอ้ ยละ 62) และอาจจะป้องกนั เชอื้ trichomonas ใน ผู้หญิง และมีส่วนสัมพันธ์กับการลดลงของรอยโรคที่เกิดจากการติดเช้ือ HPV บริเวณ อวยั วะเพศชาย และสามารถก�ำจดั เชื้อ HPV ในผู้หญงิ ได้ ประสทิ ธิผลในการคุมก�ำเนิด ถา้ ใช้อย่างถูกต้องอยู่ทร่ี ้อยละ 98 แต่โดยเฉล่ยี อยทู่ ร่ี อ้ ยละ 88 ปัจจุบันมีถุงอนามัยสตรี ซึ่งเป็นถุงโปร่งแสง ทรงกระบอก ยาว 15 เซนติเมตร ปลายมน ท�ำจากสาร polyurethane ปลายเปิดของถุงอนามัยสตรี มขี อบคลา้ ยหว่ งติด อยู่ เรยี ก ขอบนอก มีเส้นผา่ ศูนยก์ ลาง 7 เซนติเมตร ภายในกน้ ถงุ เป็นปลายตันจะมหี ว่ ง อีกอันหน่งึ วางอยู่ มเี สน้ ผ่าศูนย์กลาง 5.5 เซนติเมตร เรยี กว่า ขอบใน ซึ่งสามารถถอด ออกได้ ขอบในนม้ี ปี ระโยชนใ์ นการทจ่ี ะสอดใสถ่ งุ อนามยั สตรเี ขา้ ไปในชอ่ งคลอด โดยบบี ขอบในแลว้ สอดเขา้ ไปจนสดุ ซ่ึงจะเข้าไปครอบอยบู่ นปากมดลกู และหว่ งนจ้ี ะยดึ ถงุ ยาง ไว้ไม่ให้หลุดออกมา ในขณะท่ีห่วงนอกท่ีเป็นขอบถุงจะช่วยให้ถุงอนามัยสตรีแผ่ปิดตรง บริเวณปากช่องคลอด ภายในถงุ อนามยั สตรจี ะมีนำ�้ ยาหลอ่ ล่นื แตไ่ ม่มียาฆา่ เชื้อ sperm ถุงอนามยั สตรี ทำ� จาก polyurethane ซ่งึ มคี วามเหนยี วทนทาน มีความนมุ่ นวล บางกวา่ ยางที่ท�ำจาก latex (น้�ำยางธรรมชาติ) และสามารถใช้กับสารหล่อล่ืนที่เป็นผลิตภัณฑ์ ปโิ ตรเคมไี ด้ ถงุ อนามยั สตรเี ปน็ วธิ ที ผี่ หู้ ญงิ สามารถเลอื กใชเ้ พอื่ ปอ้ งกนั ตนเองได้ สามารถ 360

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7สอดใส่ไว้ก่อนร่วมเพศได้ ขนาดของถุงอนามัยสตรีมีเส้นผ่าศูนย์กลางกว้างพอไม่ท�ำให้ HIV Preventionฝา่ ยชายอดึ อดั หลงั การรว่ มเพศแลว้ ฝา่ ยชายไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งรบี ถอนอวยั วะเพศออกทนั ทียงั คงสามารถสมั ผสั ใกลช้ ิดกนั ได้นานๆการเขา้ ถึงบรกิ ารในประเทศไทย แมว้ า่ จะมงี านวจิ ยั หลายชน้ิ ทไ่ี ดศ้ กึ ษาพบวา่ ถงุ ยางอนามยั มปี ระสทิ ธผิ ลสงู ในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ แตย่ งั คงมอี ปุ สรรคและความทา้ ทายในการปรบั พฤตกิ รรมใหค้ นใชถ้ งุ ยางอนามยั โดยพบอตั ราการใชถ้ งุ ยางอนามยั ในระดบั ตำ่� จากการเฝ้าระวังการติดเช้อื เอชไอวรี ว่ มกบั พฤตกิ รรมทางเพศ พบว่า กลุ่มประชากรท่ีไดร้ บัผลกระทบจากการติดเชื้อเอชไอวี บางกลุ่มท่ีส�ำคัญโดยเน้นประชากรท่ีมีอายุระหว่าง15 -24 ปี ไดแ้ ก่ ชายทม่ี ีเพศสมั พันธ์กบั ชาย มอี ตั ราการติดเช้ือ ร้อยละ 8.83 มกี ารใช้ถุงยางอนามยั เมอื่ มีเพศสัมพันธ์ครงั้ ลา่ สดุ ร้อยละ 80 พนกั งานบริการหญิงมีอัตราการติดเชือ้ ร้อยละ 2.31 มีการใช้ถุงยางอนามยั เม่อื มีเพศสัมพันธค์ รงั้ ลา่ สดุ กับลกู ค้า รอ้ ยละ89.2 ผู้ใชย้ าด้วยวิธฉี ดี มีอัตราการตดิ เชือ้ ร้อยละ 21.52 มกี ารใชถ้ ุงยางอนามยั เมื่อมีเพศสมั พันธ์ครง้ั ล่าสดุ รอ้ ยละ 33 แรงงานข้ามชาติ มอี ตั ราการติดเชอื้ รอ้ ยละ 0.8 มีการใชถ้ งุ ยางอนามัยเมอื่ มีเพศสัมพนั ธ์ครง้ั ลา่ สุด รอ้ ยละ 78.8 และจากการศึกษา เกี่ยวกบั ทศั นคตทิ มี่ ผี ลตอ่ การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมทเี่ สยี่ งตอ่ การรบั เชอ้ื เอชไอวี และทศั นคติต่อถุงยางอนามัย เชน่ การใช้ การพกพา และการซือ้ ถุงยางอนามัย เป็นต้น พบวา่ การสร้างทัศนคติท่ีดี เช่น ความม่ันใจในประสิทธิภาพของถุงยางอนามัยในการป้องกันโรคความสามารถในการเข้าถงึ ทส่ี ะดวก และความเพยี งพอของถงุ ยางอนามยั การใชท้ ง่ี ่ายและความรู้สึกเพลิดเพลินเม่ือใช้ เป็นต้น จะช่วยก�ำหนดแนวทางในการปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมของผใู้ ช้ ดงั นน้ั การทำ� ใหป้ ระชาชนมคี วามเขา้ ใจถงึ พฤตกิ รรมทเี่ สย่ี งตอ่ การรบัเชอ้ื เอชไอวี รับรูถ้ ึงขั้นตอนการถ่ายทอดเช้ือเอชไอวี และวิธกี ารป้องกนั ตนเองในการรับเชอ้ื เอชไอวี การลดพฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ เชน่ การลดจำ� นวนคเู่ พศสมั พนั ธ์ การพจิ ารณาเลอื กคเู่ พศสมั พันธ์ สามารถลดการถ่ายทอดเชอื้ เอชไอวดี ้วย ถุงยางอนามยั สามารถหาซ้อื ง่าย ราคาถูก ไม่ตอ้ งมใี บสัง่ จากแพทย์ สามารถอ่านเพ่ิมเติมเรื่องแนวปฏิบัติในการบริหารจัดการถุงยางอนามัยและสารหล่อลื่น ของส�ำนักโรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ และสามารถขอรบั การสนบั สนนุ ถงุ อนามยัสตรไี ดจ้ ากส�ำนกั โรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ ทางช่องทาง www.aidsstithai.org/female 361

7 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ข้นั ตอนการสวมใสแ่ ละถอดถงุ ยางอนามยัการปอ้ งกันการติดเช้อื เอชไอวี362 1. กอ่ นใช้ถงุ ยางใหต้ รวจดูวันหมดอายุกอ่ น 2. เวลาแกะถงุ ยางออกจากถงุ หมุ้ หา้ มใชข้ องมคี มเชน่ กรรไกรตดั เพราะอาจ จะพลาดไปโดนถุงยาง ท�ำใหร้ ั่วได้ 3. ตรวจดูสภาพถุงยางโดยทั่วไปดว้ ยสายตาว่าไม่มีรูรัว่ 4. เวลาใส่ ตอ้ งรอให้อวัยวะเพศชายแข็งตวั เต็มทีก่ ่อน 5. เวลาใส่จะต้องบีบกระเปาะส่วนปลายถุงยางไว้ แล้วรูดถุงยางลงครอบ อวัยวะเพศชายให้ถึงโคน ที่ต้องบีบกระเปาะส่วนปลายเอาไว้นั้นก็เพื่อ เหลอื พ้ืนท่ีเอาไวส้ ่วนหน่งึ ให้เปน็ ทพ่ี กั อสุจิ ถา้ ไมเ่ ผือ่ เอาไวถ้ งุ ยางอาจจะ แตกได้ 6. ถ้าใชส้ ารหลอ่ ลื่น ต้องเลือกใช้สารหล่อลน่ื ท่ที �ำมาโดยเฉพาะส�ำหรับการ น้ี เชน่ ky-jelly หา้ มใชส้ ารหลอ่ ลน่ื พวกวาสลนี หรอื ยาหมอ่ งเป็นอันขาด เพราะอาจท�ำให้ถุงยางละลายและร่ัวได้ 7. หลงั จากเสรจ็ กจิ ใหร้ บี ถอดถงุ ยางออกทนั ที เพราะอวยั วะเพศชายจะหด ตัวลง ทำ� ให้นำ้� อสจุ ิร่ัวไหลออกมาดา้ นข้างได้

ข้นั ตอนการสวมใสแ่ ละถอดถงุ อนามยั สตรี ทางชอ่ งคลอด Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 1. จดั ท่าให้เหมาะสมกบั การใส่ ปกติจะใชท้ ่านอนหงาย ชันเข่า หรือ ท่าน่งั ยอง และเมื่อแกะออกจากซอง ให้ตรวจดูวา่ แหวนภายในอยู่ ท่ีกน้ ถงุ 2. ใชม้ อื ขา้ งทถ่ี นดั จบั วงแหวนภายในจากภายนอกของถงุ อนามยั สตรี บบี เข้าหากันเปน็ วงรี 3. ใช้น้ิวมืออีกข้างแยกปากช่องคลอดให้เปิดออก วางมือข้างที่ถนัด สอดผ่านปลายเปิดเข้าไปดันวงแหวนภายในจากภายในถุงโดยตรง ใหเ้ ขา้ ไปในชอ่ งคลอดใหล้ กึ ขณะสอดอวยั วะเพศชายเขา้ ชอ่ งคลอด ผู้หญิงอาจช่วยโดยใช้มือจับวงแหวงนภายนอกให้ชิดกับปากช่อง คลอด เพือ่ ปอ้ งกันการสอดเข้าดา้ นขา้ งของถงุ ยาง 4. หลังการร่วมเพศ ให้เอาถุงอนามัยสตรีออกจากช่องคลอดก่อนลุก นงั่ หรอื ยนื โดยหมนุ วงแหวนภายนอกเพอ่ื ไมไ่ หน้ ำ้� อสจุ ไิ หลออกจาก ปลายเปดิ จากนน้ั จงึ คอ่ ยดงึ ออกจากชอ่ งคลอดอยา่ งนมุ่ นวล ตรวจ ดสู ภาพวา่ ไมช่ ำ� รดุ จากนน้ั กห็ อ่ กระดาษแลว้ นำ� ไปทง้ิ ถงั ขยะใหม้ ดิ ชดิ หา้ มนำ� ไปซกั ล้างแลว้ ใชใ้ หม่ 5. ถ้าจะมีเพศสนั พนั ธ์อีกคร้งั กต็ อ้ งใชอ้ ันใหม่363 HIV Prevention 7

การป้องกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี 7 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ข้นั ตอนการสวมใสแ่ ละถอดถงุ อนามยั สตรี ทางช่องทวารหนัก364 1. ดวู นั หมดอายุ ตรวจสอบสภาพซองวา่ เรยี บรอ้ ยดแี ลว้ กอ่ นเปดิ ซอง บรรจุ ถงุ ยางอนามยั สตรี ใชม้ อื ถซู องไปมาใหท้ ว่ั เพอื่ ใหส้ ารหลอ่ ลน่ื กระจายทวั่ ภายในซอง จงึ เปิดซองอยา่ งระมดั ระวัง อย่าใหเ้ ลบ็ หรอื เครอื่ งประดบั ขดี ข่วนตัวถุงอนามัยสตรี เพราะอาจท�ำให้ฉีกขาดได้ (หมายเหตุ: ห้ามใช้ กรรไกร มีด หรอื ฟัน เปดิ ซองถงุ อนามยั สตรี) 2. ดนั หว่ งทอี่ ยภู่ ายในถุงอนามัยสตรีให้อยูด่ า้ นในสุดของถุงอนามยั สตรี ใช้ สารหล่อล่นื เพม่ิ เติมจะท�ำใหก้ ารสอดใส่ง่ายขึน้ 3. ถอื หว่ งทอี่ ย่ภู ายในไวโ้ ดยวางไว้ระหว่างนิ้วโป้งและนวิ้ ช้ี 4. บิดห่วงดา้ นในให้เป็นเลขแปด หรอื บบี ให้ชดิ กัน และจบั ไวใ้ ห้แน่น 5. ทาสารหล่อล่ืนบริเวณช่องทวารหนักและใช้ห่วงด้านในเป็นตัวดัน ถุงอนามัยสตรเี ขา้ ไปภายในให้ลกึ ที่สดุ เทา่ ที่จะท�ำได้ 6. จดั ถุงอนามัยสตรีให้อยูใ่ นสภาพตรงไมบ่ ิดหรือพบั 7. หว่ งดา้ นนอกควรจะแนบไปกบั ก้นในขณะทมี่ กี ารสอดใส่ สามารถใช้สาร หล่อล่ืนทาท่ีอวัยวะเพศชายฝ่ายรุกก่อนการสอดใส่ได้ และในขณะที่ สอดใสค่ วรตรวจใหแ้ นใ่ จวา่ อวยั วะเพศของฝา่ ยรกุ ไดใ้ สเ่ ขา้ ไปในถงุ อนามยั สตรี ไม่ใช่ภายนอกถงุ อนามยั สตรี 8. หลังจากเสร็จสิ้นการร่วมเพศ หมุนปิดปากถุงอนามัยสตรี เพ่ือกันไม่ให้ อสุจิไหลออก จากน้ันดงึ ถงุ อนามยั สตรอี อก

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7ขอ้ ควรระวัง HIV Prevention ขอ้ ควรระวงั ในการใชถ้ งุ ยางอนามยั ไดแ้ ก่ โอกาสเกดิ อาการแพ้ ลน่ื หลดุ หรอื ฉกี ขาดโดยเฉพาะหากฉีกซองถุงยางอนามัยโดยไมร่ ะวัง หรือถุงยางหมดอายุ สาเหตุของการล้มเหลวในการใช้ถงุ ยางอนามัยทีพ่ บบอ่ ย 1. การใชถ้ ุงยางอนามยั ไมถ่ ูกวิธี เชน่ คลอี่ อกทั้งหมดกอ่ นสวมใส่ การใส่ผิดดา้ น การใส่ทไ่ี ม่เว้นส่วนต่งิ ไว้ (คือดึงมาจนสดุ ไม่เหลอื ต่งิ ) ไม่ไล่อากาศออกจากต่ิง กระเปาะ ถูกเล็บหรือของมีคม การน�ำกลับมาใช้ใหม่หลังจากที่ใช้ไปพักหนึ่ง แลว้ ถอดออก การไม่จับขอบขณะถอดออก การใช้สารหลอ่ ลื่นที่ไมเ่ หมาะสม หลงั มเี พศสมั พนั ธไ์ มถ่ อดถงุ ยางอนามยั ออกทนั ที การใชไ้ มถ่ กู วธิ เี หลา่ นี้ นำ� มาซงึ่ การแตก รวั่ เลอ่ื นหลดุ ของถงุ ยางอนามยั หรอื การปนเปอ้ื นของนำ้� อสจุ บิ รเิ วณ ช่องคลอด 2. การแตกของถงุ ยางอนามยั แมไ้ ดใ้ ชอ้ ยา่ งถกู วธิ ี ระมดั ระวงั อยา่ งดี กย็ งั แตกได้ มรี ายงานตงั้ แต่รอ้ ยละ 1 ถึง 12 เฉล่ีย รอ้ ยละ 5 แตถ่ ้ารว่ มเพศทางทวารหนัก จะสงู กวา่ จากการศกึ ษา พบวา่ รอ้ ยละ 50 จะแตกตรงสว่ นปลายปดิ รอ้ ยละ 25 จะแตกตรงตวั ถงุ และอกี รอ้ ยละ 25 จะแตกตรงปลายเปดิ วธิ สี งั เกตถงุ ยางอนามยั รัว่ กอ่ นใชท้ ำ� ไดโ้ ดย เม่อื สวมถุงยางอนามัยเขา้ ไปแล้วจะมีกระเปาะเลก็ ๆ อยู่ ตรงปลาย ถา้ ถุงยางอนามยั รั่ว เวลากดกระเปาะตรงปลายจะยุบตวั แล้วไมค่ ืน สภาพเดมิ แตถ่ า้ กดตรงปลายแลว้ กระเปาะคนื สภาพเดมิ แสดงวา่ ไมร่ วั่ จากนน้ั เมอื่ ทดสอบเสรจ็ แลว้ กค็ วรบบี ปลายกระเปาะเพอ่ื ไลล่ มออกกอ่ น ซง่ึ การไลล่ ม จะชว่ ยไมใ่ หถ้ งุ ยางอนามยั แตกในขณะสอดใส่ สว่ นลกั ษณะของถงุ ยางอนามยั แตกร่ัว ท่ีเห็นได้ชัดในกรณีเม่ือใช้แล้วและฝ่ายชายก็ได้มีการหลั่งอสุจิใน ถงุ ยางอนามยั แตเ่ มอ่ื เอาออกมาจากชอ่ งคลอดฝา่ ยหญงิ นำ้� อสจุ กิ ลบั ไมเ่ หลอื อยู่ในปลายกระเปาะเลย หรืออีกวิธีหน่ึงหลังจากใช้แล้วให้ไปใส่น้�ำ หากมี นำ�้ ร่วั ซึมๆออกมาสงสยั ได้ว่าถงุ ยางอนามัยอาจรวั่ ได้ 3. การใชส้ ารหลอ่ ลน่ื ทไ่ี มเ่ หมาะสม สารหลอ่ ลน่ื ทใี่ ชก้ บั ถงุ ยางอนามยั ทที่ ำ� จากยาง ธรรมชาติ จะตอ้ งมีส่วนประกอบทเ่ี ปน็ น้�ำหรอื ซลิ ิโคนเท่านนั้ หา้ มใช้สารหล่อ ล่ืนทที่ �ำจากน�้ำมนั หรอื ผลิตภณั ฑท์ ี่มาจากน�้ำมนั (petroleum and derivatives) 365

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 รวมทง้ั นำ�้ มนั พชื จาการทดลองในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร พบวา่ ความแขง็ แรงของถงุ ยาง อนามัยลดลงถึงร้อยละ 90 เมื่อถุงยางอนามัยสัมผัสกับสารหล่อลื่นท่ีมีส่วน ประกอบของน�้ำมัน 4. คณุ ภาพของถุงยางอนามัยไม่ดี ปกตถิ ุงยางอนามัย ทผ่ี ลติ ได้มาตรฐาน ISO มอี ายเุ กบ็ ไวไ้ ดน้ านถงึ 5 ปี นบั แตว่ นั ทผี่ ลติ ถา้ เกบ็ ไวอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งและเหมาะสม แตท่ คี่ ณุ ภาพตำ่� กวา่ มาตรฐาน มกั เกดิ ขนึ้ หลงั จากผลติ ออกมาแลว้ เชน่ เกบ็ ไว้ แลว้ โดนแสงอลุ ตรา้ ไวโอเลตจากดวงอาทติ ย์ หรอื โดนแสงนอี อนนานๆ ความ รอ้ น ความชืน้ โอโซน ความเค็มของอากาศชายทะเล ลว้ นเป็นเหตใุ หถ้ งุ ยาง อนามัยเสื่อมคุณภาพก่อนหมดอายุได้ จากงานวิจัยท�ำโดยสถาบันวิจัย วิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ศึกษาวิจัยถุงยางอนามัยท่ีน�ำไปใช้ โดยการตรวจหลังการใช้แล้วในสถานบริการทางเพศ พบอัตราเส่ียงต่อความ ลม้ เหลวในการใช้ เชน่ ถงุ ยางอนามยั แตก ถงุ ยางอนามยั รว่ั ถงึ รอ้ ยละ 5 เนอื่ งจาก การเกบ็ รกั ษาไมถ่ กู ตอ้ งจากรา้ นขายถงุ ยางอนามยั และการใชไ้ มถ่ กู ตอ้ ง ดงั นน้ั ถงุ ยางอนามยั ทยี่ งั ไมไ่ ดใ้ ช้ ถา้ เปน็ ไปไดใ้ หเ้ กบ็ ไวใ้ นทเี่ ยน็ และแหง้ เพอื่ ใหม้ อี ายุ การใช้งานยาวนาน 5. การสวมทบั กัน 2 ชั้น เพราะถุงยางอนามัยจะเสยี ดสกี ัน ท�ำใหถ้ งุ ยางอนามัย แตกมากกวา่ ใส่ถงุ ยางอนามยั ชัน้ เดยี ว ดงั นัน้ ใสช่ ั้นเดียวปลอดภัยกว่า สำ� หรบั ถงุ อนามยั สตรนี น้ั การสอดใสเ่ ขา้ ไปในชอ่ งคลอดหญงิ อายนุ อ้ ยบางคนอาจ ทำ� ไดล้ ำ� บาก ผใู้ ชบ้ างรายอาจมอี าการเจบ็ ขณะรว่ มเพศ หว่ งทขี่ อบถงุ อนามยั สตรซี ง่ึ โผล่ ออกมานอกปากชอ่ งคลอดอาจทำ� ใหค้ นู่ อนเสยี ความรสู้ กึ ทางเพศ นอกจากน้ี ถงุ อนามยั สตรยี ังมีรปู รา่ งเทอะทะไมน่ า่ ใช้ และมีราคาแพงกว่าถงุ ยางอนามัย 366

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 77.5 การลดอนั ตรายจากการใช้ยาเสพติดสถานการณก์ ารตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละการใชย้ าเสพตดิ ดว้ ยวธิ ฉี ดี ทว่ั โลกและประเทศไทย HIV Prevention ปี พ.ศ. 2554 UNAIDS รายงานมีผูต้ ิดเชอ้ื เอชไอวีรายใหม่ 2.5 ลา้ นคนท่วั โลกหนึ่งในสิบของผู้ที่ติดเชื้อใหม่มีสาเหตุจากการฉีดยาเสพติด ในบางประเทศในยุโรปตะวนั ออกและเอเชยี กลาง รอ้ ยละ 80 ของผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวเี กย่ี วขอ้ งกบั การใชย้ าเสพตดิคณะผ้เู ช่ียวชาญ (The Thai working group) ไดค้ าดประมาณจำ� นวนผู้ตดิ เชือ้ รายใหม่ในประเทศไทยในปี พ.ศ. 2552 ประมาณ 11,753 ราย โดยคาดวา่ มีสดั สว่ นของกลุ่มผู้ใช้ยาด้วยวธิ ีฉดี ถงึ ร้อยละ 8.1 เช้อื เอชไอวแี พร่อยา่ งรวดเรว็ ในผ้ใู ชย้ าดว้ ยวิธีฉดี ตัง้ แตป่ ี พ.ศ.2532 และอัตราความชกุ ของการตดิ เช้ือเอชไอวีอยู่ทร่ี ้อยละ 30-50 เรื่อยมานยิ ามการลดอันตรายจากการใช้ยาเสพติด และการตดิ เช้ือเอชไอวี คำ� วา่ การลดอนั ตราย (harm reduction) เชอื่ มโยงไปถงึ นโยบายและโครงการตา่ งๆทใี่ ชแ้ นวทางทป่ี ฏบิ ตั ไิ ด้ ทมี่ งุ่ ลดอนั ตรายทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การใชย้ าเสพตดิ ทมี่ ผี ลตอ่ จติ และประสาท ในผู้ที่ยังเลิกไม่ได้หรือไม่ตั้งใจเลิกเสพยาเสพติด โดยมุ่งท่ีจะป้องกันอันตรายมากกว่าการปอ้ งกนั การใชย้ า และม่งุ ให้บรกิ ารในผทู้ ีย่ งั ใชย้ าเสพติดอยู่การลดอันตรายจากการใช้ยาเสพติด มขี ้อปฏบิ ตั ิดงั นค้ี อื 1. การเข้าถึง (outreach programme) ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด ซ่ึงเป็นกลุ่มเข้าถึงยาก ไมต่ อ้ งการเปดิ เผยเนอ่ื งจากมพี ฤตกิ รรมทผ่ี ดิ กฎหมาย จงึ ตอ้ งทำ� งานเปน็ เชงิ รกุ คน้ หา และเขา้ ถงึ สร้างสัมพนั ธ์ แล้วใหก้ ารแนะชว่ ยเหลอื โดยผทู้ ี่ผู้ใช้ยาดว้ ย วธิ ฉี ดี ใหค้ วามเชอ่ื ถอื ไว้วางใจ เชน่ เพ่อื นช่วยเพ่อื น 2. การเสรมิ สรา้ งความรู้พนื้ ฐานด้านสุขภาพส�ำหรับผูใ้ ช้ยา เพ่อื สร้างความเข้าใจ ความตระหนัก และการประเมินความเส่ียงของตนเอง รวมถึงการฝึกทักษะ การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีและยาเสพติด โดยให้ความรู้เก่ียวกับเอชไอวี ให้ใช้เข็มและกระบอกฉีดยาสะอาดปลอดภัย ไม่ใช้เข็มร่วมกัน ความรู้ในการ ป้องกันวัณโรค HBV และ HCV 367

การ ้ปอง ักนการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว7 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3. การให้ค�ำปรึกษาก่อนและหลังการตรวจการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจ และ ใหก้ ารปรึกษาต่อเนอ่ื ง เพื่อคน้ หาปญั หา และรว่ มกับผใู้ ชย้ าในการแกป้ ญั หา รวมทัง้ การให้ค�ำปรกึ ษาลดความเสย่ี ง โดยการสมั ภาษณ์แบบสรา้ งแรงจูงใจ 4. การบ�ำบัดรักษาด้วยเมทาโดนระยะยาวในผู้เสพติดเฮโรฮีน ซึ่งจะช่วยลดเลิก ยาเสพติดได้ ถ้าใช้ขนาดยาสูงพอ และรักษาในระยะยาวพอที่จะเปลี่ยน พฤติกรรมได้ 5. ผใู้ ชย้ าจำ� พวกเมทเเอมเฟตามนี ควรรบั การบำ� บดั รกั ษา รวมทงั้ ครอบครวั บำ� บดั ดว้ ย 6. โครงการแลกเปลย่ี นเขม็ และกระบอกฉดี ยา เพอ่ื ลดอบุ ัตกิ ารณข์ องการใช้เข็ม และกระบอกฉดี ยารว่ มกนั เปน็ โครงการทไ่ี ดร้ บั การยอมรบั โดยทว่ั ไปวา่ สามารถ ลดการแพร่กระจายของเช้ือเอชไอวีในกลุ่มผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีดอย่างได้ผล โดยการแจกจ่ายอุปกรณ์การฉีดที่ปลอดจากเช้ือโรค และรวบรวมอุปกรณ์ เหล่าน้ันกลบั มาท�ำลายใหป้ ลอดภัย รวมถึงแจกจ่ายอปุ กรณ์ท่ชี ่วยใหเ้ กิดการ มเี พศสมั พนั ธท์ ป่ี ลอดภยั ซงึ่ เปน็ การลดการแพรก่ ระจายเชอื้ ไวรสั อน่ื ๆ นอกจาก เอชไอวี เช่น เชื้อ HBV และ HCV และโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธอ์ ่ืนๆ 7. การตรวจรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และแจกถุงยางอนามัย เพราะ โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ อาจเปน็ ความเสี่ยงในการติดเชอ้ื เอชไอวีได้ 8. การป้องกัน วินิจฉัย และรักษาวัณโรค ท้ังในผู้ใช้ยาท่ีไม่ติดเช้ือเอชไอวีและ ท่ีตดิ เช้อื เอชไอวี 9. การใหบ้ รกิ ารรกั ษาดา้ นจติ เวช เนอื่ งจากการมโี รคทางจติ เวชอาจทำ� ใหเ้ กดิ การ ตดิ ยาเสพตดิ ได้ เช่น การใชย้ านอนหลับ ยากลอ่ มประสาท เป็นตน้ ซงึ่ ควร รักษาให้ถูกต้อง และการใช้ยาเสพติด เช่น การใช้ยาเมทเเอมเฟตามีนและ กัญชา อาจท�ำให้เกิดโรคทางจิตเวชได้ ซ่ึงนอกจากเปน็ อนั ตรายแกต่ นเองแล้ว ยังอาจเปน็ อันตรายต่อผอู้ น่ื ดว้ ย 10. พิจารณาการใช้ PrEP 368

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8การจดั ระบบบรก� ารเพอ� สนบั สนนุ การปอ งกนั 8บทที่ดแู ล และรกั ษาผตู ดิ เชอ้� และผปู ว ยเอดส(Service Delivery Guidance) บทนำ� Service Delivery Guidance จุดประสงค์ของเนื้อหาในบทนี้เพ่ือสนับสนุนให้หน่วยงานสามารถจัดบริการป้องกันโรค การดแู ลและรักษาผตู้ ดิ เชอ้ื และผู้ปว่ ยเอดส์ ณ สถานพยาบาลเป็นไปอย่างมีประสิทธภิ าพ กลุ่มเปา้ หมายท่ีจะใช้ประโยชนจ์ ากบทน้คี อื ผูใ้ ห้บริการป้องกันโรค ดแู ลและรักษาผูต้ ดิ เช้ือและผปู้ ่วยเอดส์ ค�ำอธิบายแนวทางการจัดบริการจะยึด treatment cascade ซ่ึงเป็นข้อมูลเชิงประจักษ์จากระบบการติดตามผลการให้บริการของโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศที่รายงานผ่านฐานข้อมูล NAP-plus ของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ โดย treatmentcascade จะแสดงให้เห็นตั้งแต่จ�ำนวนคาดประมาณผู้ติดเช้ือเอชไอวีที่ยังมีชีวิตอยู่ในปีปจั จุบัน จำ� นวนผ้ตู ิดเชอ้ื ที่มีบันทึกในฐานขอ้ มลู จ�ำนวนคนทีเ่ รมิ่ กินยาต้านไวรัส จ�ำนวนคนทก่ี �ำลงั กนิ ยาต้านไวรสั อยใู่ นระบบ จ�ำนวนคนทม่ี ีผลการตรวจ VL อย่างน้อย 1 คร้ังในรอบปี และจำ� นวนคนท่มี ี VL < 50 copies/mL ขอ้ มูลดงั แสดงตามแผนภมู ทิ ี่ 8.1 369

การจดั ระบบบริการเพื่อสนบั สนนุ การปอ้ งกัน ดูแล และรกั ษาผู้ติดเชอื้ และผปู้ ่วยเอดส์ 8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557แผนภูมทิ ี่ 8.1 กรอบแนวทางติดตามก�ำกบั ประสทิ ธิภาพการดำ� เนินงาน370กรอบแนวทางการตดิ ตามกำกับประสทิ ธภิ าพการดำเนนิ งาน ตัวชวี้ ดั การตดิ ตามท่ีเกยี่ วขอ ง การทำงานเพอื่ ปดรรู ่ัว Cascade of HIV care and treatment services and key indicators รายละเอยี ดดูท่หี นาถัดไป0% 25% 50% 75% 100% รายละเอียดดูทห่ี นาถัดไป รายละเอียดดูทห่ี นาถดั ไปEstimated alive PLHA 459,509 ตวั ชวี้ ัดหลักการติดตามกำกบั Recruit Registered to care 388,633* รายละเอียดดทู ี่หนา ถัดไป Started ART 286,214 รั่ว 15% • #-% HIV test, # HIV+ diagnosis Test Retained to ART 227,779 VL annual testing 175,304 • % HIV+ referred to care รั่ว 38% • #-% ART-eligible not on ART Treat • % CD4 <200/median CD4 at ART initiation รัว่ 50% • % retained to ART at12, 24, 36 & 60 m Retain รัว่ 62% • #-% lost to FU • #-% deaths • % VL screening during the past 12 mVL suppressed 155,221 300,000 รว่ั 66% • % of PLHA with VL suppression 0 150,000 • % of PLHA with VL failure • % switched to higher-class ART regimen 450,000 ประเด็นรวมท่ีสนับสนนุ การทำงาน - การลดการตีตราและกีดกัน - การใชขอมลู เพ่ือติดตามประสทิ ธิภาพการ ทำงานและการพัฒนาคุณภาพระบบบริการ

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8 จากภาพจะแสดงการลดหล่ันของจ�ำนวนผู้ติดเชื้อในแต่ละระดับของการติดตามซงึ่ จำ� นวนทห่ี ายไปหรอื “รว่ั ออกจากระบบ” คอื เปา้ หมายทสี่ ถานพยาบาลทกุ แหง่ ตอ้ งช่วยค้นหาและปิดรูรั่วนี้ แนวทางการท�ำงานเพ่ือปิดรูร่ัวจะถูกอธิบายในแต่ละขั้นตอนโดยอาศยั มาตรการ Recruit-Test-Treat-Retain นำ� ผตู้ ดิ เชอ้ื เขา้ สรู่ ะบบ-ตรวจหาการตดิ เชอ้ื -รกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั -ทำ� ใหค้ งอยใู่ นระบบ โดยมตี วั ชว้ี ดั กำ� กบั มาตรการทง้ั 4 มาตรการ และระบกุ จิ กรรมหลกั ซง่ึ เปน็ แนวทาง Service Delivery Guidanceกว้างๆ พร้อมตวั ชวี้ ัดความส�ำเร็จ ซึ่งตัวชว้ี ดั บางตัวนัน้ หนว่ ยงานต้องรวบรวมเองเพ่อืวัดผลส�ำเรจ็ แตต่ วั ชีว้ ัดสว่ นใหญ่จะปรากฏอยใู่ นรายงานจากฐานข้อมลู NAP-plus จากwebsite ของ สปสช. อย่างไรก็ตาม ผู้อ่านควรประยกุ ต์กจิ กรรมหลักใหเ้ หมาะสมสำ� หรับพ้นื ท่แี ละแต่ละกลุ่มประชากรเปา้ หมายทีด่ ำ� เนินการ ประเด็นหรือมาตรการร่วมท่ีจะสนับสนุน Recruit-Test-Treat-Retain เพื่อให้ปฏบิ ตั งิ านไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ คอื มาตรการลดการตตี ราและรงั เกยี จในระบบสขุ ภาพและมาตรการใช้ข้อมูลเพ่ือติดตามประสิทธิภาพการด�ำเนินงานและการพัฒนาคุณภาพบริการดแู ลรักษาพยาบาล8.1 มาตรการนำ� ผูต้ ดิ เชือ้ เข้าสู่ระบบ (Recruit)ตวั ช้วี ัดกำ� กับมาตรการ 1. จ�ำนวนประชากรเป้าหมายทราบถึงประโยชน์ของการตรวจหาการติดเชื้อการกนิ ยาตา้ นไวรัส และทราบสถานทรี่ บั บริการ 2. จำ� นวนและรอ้ ยละของประชากรเปา้ หมายทเ่ี ขา้ รบั บรกิ ารคำ� ปรกึ ษาทว่ั ไป หรอืบรกิ ารคำ� ปรกึ ษาและตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวพี รอ้ มทราบผลการตรวจในวนั เดยี ว หรอืรับบริการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่โรงพยาบาลหรือหน่วยบริการเคลอ่ื นท่ี 3. จ�ำนวนคาดประมาณประชากรเป้าหมายแต่ละกลุม่ ในพื้นท่รี ับผดิ ชอบ 371

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 วัตถปุ ระสงค์ เพ่ือค้นหาและเข้าถึงประชากรเป้าหมาย โดยการท�ำงานเชิงรุกในรูปแบบต่างๆ เพ่อื เชิญชวนให้เขา้ รับบรกิ ารทีจ่ ำ� เปน็ เชน่ การตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี การคัดกรอง โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ การใช้อุปกรณเ์ พอ่ื ป้องกันโรค การสรา้ งทศั นคติ ความรู้ และ ความเข้าใจท่ีถูกต้องเกี่ยวกบั เอดส์ ตวั อยา่ งกิจกรรมนำ� ไปสู่ผลสำ� เร็จมาตรการนำ� ผู้ตดิ เชื้อเขา้ สูร่ ะบบ (Recruit) กจิ กรรมหลักท่ี 1 การทำ� งานเชิงรกุ ตวั ชี้วดั ความสำ� เร็จ 1. จำ� นวน outreach worker หรอื เจา้ หนา้ ทปี่ ฏบิ ตั งิ านเชงิ รกุ ทผี่ า่ นการอบรมและ ปฏิบัตงิ านในพ้ืนที่ 2. จำ� นวนประชากรเปา้ หมายทไี่ ดร้ บั ความรแู้ ละถกู ชกั ชวนเขา้ รบั บรกิ ารคำ� ปรกึ ษา และตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวี คำ� อธบิ ายและวิธดี ำ� เนินการ การท�ำงานเชิงรุก คือ การให้บริการนอกสถานพยาบาล เพื่อเปิดโอกาสให้กลุ่ม เป้าหมายที่ไม่ต้องการเปิดเผยสถานะของตนหรือผู้ท่ีไม่สามารถไปรับบริการที่สถาน พยาบาลด้วยตนเองได้มีโอกาสรับบริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทาง เพศสัมพนั ธ์ รวมถึงความช่วยเหลืออ่ืนๆ ทเี่ ก่ยี วข้อง โดยผใู้ หบ้ รกิ ารอาจเปน็ กลมุ่ เพือ่ น หรอื แกนนำ� ของประชากรเปา้ หมาย (peer) เจา้ หนา้ ทภ่ี าคประชาสงั คมหรอื ภาครฐั รปู แบบ อาจผา่ นชอ่ งทางตา่ งๆ เชน่ เครอื ขา่ ยเพอ่ื น จดุ รวมตวั ของกลมุ่ เปา้ หมาย เครอื ขา่ ยสงั คม ออนไลน์ กิจกรรมระดับชุมชน (เทศกาลในโอกาสต่างๆ) drop-in center รวมถึงการออก หนว่ ยสาธารณสขุ เคลอ่ื นที่ (mobile clinic) โดยหนว่ ยงานภาครฐั รว่ มกบั ภาคประชาสงั คม หลักการให้บรกิ ารเขา้ ถึงกลุ่มเป้าหมาย มีหลักทวั่ ไป คือ 1. คน้ หากลุ่มเป้าหมาย (เชน่ MSM TG MSW FSW PWID migrant เยาวชนท่ีมี พฤตกิ รรมเสีย่ ง เป็นต้น) ซงึ่ เป็นกลมุ่ ทีเ่ ข้าถึงยากและอาจไม่เปิดเผยสถานะตนเอง 2. เข้าถึงและสร้างความสมั พันธ์ เน้นการสรา้ งสัมพนั ธภาพท่ีดีอย่างตอ่ เนื่อง 3. ใหค้ วามชว่ ยเหลอื เนอ่ื งจากกลมุ่ เปา้ หมายนอ้ี าจไมส่ ามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารตา่ งๆ ทร่ี ัฐจัดให้ในรปู แบบปกติ รูปแบบการชว่ ยเหลอื เชน่ การใหค้ ำ� แนะน�ำทางสุขภาพต่างๆ การประเมินความเสี่ยงทางสุขภาพ จัดหาถุงยางอนามัย สารหล่อลื่น และเข็มฉีดยา 372

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8กระบอกฉดี ยาทส่ี ะอาด ชกั ชวน แนะนำ� ใหต้ รวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ รวมถึงการส่งตอ่ ไปรับบรกิ าร ณ สถานพยาบาล การติดตามชว่ ยเหลอื เพอ่ืเชอ่ื มโยงใหก้ ลมุ่ เปา้ หมายไดร้ บั บรกิ ารทต่ี อ้ งการ ตลอดจนการสรา้ งความรู้ ความเข้าใจถงึ ประโยชนข์ องการกนิ ยาหรอื ดแู ลสขุ ภาพอย่างต่อเน่อื งและการตดิ ตามค่สู มั ผัส ท้ังน้ีก่อนเร่ิมงานต้องวิเคราะห์ชุมชนหรือพ้ืนท่ีเป้าหมาย เพ่ือรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลที่จ�ำเป็นให้เข้าใจบริบทของชุมชนหรือพื้นท่ีก่อนลงปฏิบัติงานจริง เพื่อประโยชน์ในการกำ� หนดทศิ ทางและกลยทุ ธก์ ารท�ำงานใหเ้ หมาะสมกิจกรรมหลกั ที่ 2 การจดั หนว่ ยบรกิ ารสาธารณสุขเคลื่อนท่ี (mobile clinic) Service Delivery Guidanceตวั ชวี้ ัดความส�ำเร็จ 1. จ�ำนวนคร้ังของการจัด mobile clinic ในรอบปี 2. จำ� นวนคนท่ใี ชบ้ ริการ VCT แบบ SDR หรอื รับบริการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ หรอื บรกิ ารทเ่ี กยี่ วขอ้ งอนื่ ๆ เชน่ การแจกถงุ ยางอนามยั การใหส้ ขุ ศกึ ษาเปน็ ตน้ ในการออก mobile clinic แต่ละคร้ัง 3. จ�ำนวนประชากรเป้าหมายทั้งรายเก่าและรายใหม่ที่มารับบริการที่ mobileclinic ในแตล่ ะครัง้คำ� อธิบายและวิธดี ำ� เนนิ การ เปน็ การทำ� งานนอกสถานพยาบาลเพอื่ สง่ บรกิ ารใหถ้ งึ กลมุ่ เปา้ หมายทไี่ มส่ ามารถมารับบริการแบบปกติที่สถานพยาบาล ควรเป็นการท�ำงานโดยภาครัฐร่วมกับภาคประชาสังคม บริการตา่ งๆ เชน่ บรกิ าร VCT แบบ SDR บริการตรวจคดั กรองโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ การสง่ มอบอปุ กรณป์ อ้ งกนั โรค การใหส้ ขุ ศกึ ษา เชญิ ชวนเขา้ รบั บรกิ ารท่ีสถานพยาบาลหรอื drop-in center รวมถงึ การสง่ ตอ่ ผตู้ ดิ เชอื้ เขา้ รบั บรกิ ารทส่ี ถานพยาบาลอยา่ งไรกต็ าม mobile clinic ควรครอบคลมุ การใหบ้ รกิ ารตรวจสขุ ภาพทว่ั ไปและระมดั ระวงัความรสู้ กึ ตตี ราทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ เนอื่ งจากการออกหนว่ ยในพน้ื ทเี่ ฉพาะหรอื แกก่ ลมุ่ ประชากรเฉพาะ ก่อนออกปฏิบัติงานต้องมีการวางแผนร่วมกันระหว่างหน่วยงานภาครัฐและภาคประชาสังคมในพื้นที่เพ่ือก�ำหนดพื้นที่เป้าหมาย การประชาสัมพันธ์เชิญชวนให้มารับบรกิ าร และประเภทของการให้บริการ รวมถงึ แบ่งบทบาทหน้าทกี่ ารทำ� งาน 373

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 กจิ กรรมหลกั ท่ี 3 การสรา้ งเครอื ขา่ ยบรกิ ารในชมุ ชน (network building in community) ตัวชว้ี ดั ความส�ำเรจ็ 1. จำ� นวนเครอื ขา่ ย เชน่ รา้ นขายยา คลนิ กิ เอกชน drop-in center รพ.สต. เปน็ ตน้ ทร่ี ว่ มปฏิบตั ิงานในพื้นท่ีท่ีรบั ผดิ ชอบ 2. จำ� นวนคนทีถ่ กู สง่ ตอ่ เขา้ ส่บู รกิ ารดแู ลรักษาโดยแต่ละเครอื ข่าย คำ� อธิบายและวิธดี ำ� เนนิ การ ประชากรเป้าหมายอาจสะดวกไปใช้บริการตามสถานท่ีต่างๆ เช่น ร้านขายยา คลินกิ เอกชน drop-in center รพ.สต. จงึ ควรเชิญชวนให้สถานทเ่ี หลา่ น้มี ีส่วนร่วมในการ ท�ำงาน เช่น สามารถให้ความรู้ท่ีถูกต้องเกี่ยวกับการป้องกันการติดเช้ือ การแจกจ่าย อุปกรณ์ป้องกันหรือจ�ำหน่ายในราคาที่ถูก การให้ค�ำแนะน�ำแก่ประชากรเป้าหมายเพ่ือ ไปตรวจหาการติดเชื้อหรือไปรับบริการตรวจรักษาเพ่ิมเติมที่โรงพยาบาล ส�ำหรับ โรงพยาบาลที่รับการส่งต่อควรสร้างระบบการส่งต่อและก�ำหนดผู้รับผิดชอบเพื่อเป็น ตวั กลางรบั การประสานจากเครอื ขา่ ย กรณมี กี ารสง่ ตอ่ จากเครอื ขา่ ยเพอื่ สง่ กลมุ่ เปา้ หมาย ไปรบั บรกิ ารทโี่ รงพยาบาล หากเปน็ ไปไดค้ วรพจิ ารณาสง่ิ จงู ใจเพอ่ื ชว่ ยกระตนุ้ การทำ� งาน ของเครอื ข่ายท่ีเขา้ ร่วม รปู แบบพิเศษอนื่ ๆ ทอ่ี าจมี เช่น การให้คำ� ปรึกษาระหว่างโรงพยาบาลกบั จุดแรก ทก่ี ลมุ่ เปา้ หมายเขา้ รบั บรกิ าร ไดแ้ ก่ รพ.สต. หรอื หนว่ ยพยาบาลกรณเี ฉพาะ เชน่ ภายใน เรือนจำ� อาจพัฒนารูปแบบเป็น telemedicine ผ่านระบบ skype เปน็ ต้น กจิ กรรมหลกั ท่ี 4 ส่อื สารสาธารณะ ตวั ชีว้ ัดความสำ� เรจ็ 1. จำ� นวนครง้ั ของการรณรงคใ์ นทส่ี าธารณะและประชาสมั พนั ธผ์ า่ นชอ่ งทางตา่ งๆ 2. จ�ำนวนประชากรเป้าหมายรับทราบข้อมูลประชาสัมพันธ์จากแหล่งต่างๆ (ให้ระบแุ หล่ง เชน่ outreach worker หรอื วิทยุ หรอื ทวี ี หรอื website หรอื แผ่นพับ/ ป้ายประชาสมั พนั ธ์ หรือแหล่งอน่ื ๆ) ค�ำอธบิ ายและวธิ ดี ำ� เนินการ การส่ือสารสาธารณะมีเป้าหมายเพื่อสร้างความรู้ ความเข้าใจท่ีถูกต้องเกี่ยวกับ เอดส์ และสร้างความตระหนักถึงประโยชน์ของการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีและ 374

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8ประโยชน์ของยาต้านไวรัสตอ่ ตนเองและชุมชน รวมถึงระบแุ หลง่ ทสี่ ามารถไปรบั บรกิ าร Service Delivery Guidanceต่างๆ ท่ีเกี่ยวข้อง หรือข้อมูลทางสุขภาพ บริการทางสังคมต่างๆ ที่จ�ำเป็นส�ำหรับประชากรเปา้ หมายแนวทางการท�ำงานแบง่ เปน็ การสือ่ สารส�ำหรับประชาชนทั่วไป และการสอื่ สารสำ� หรับกล่มุ ประชากรเฉพาะทีต่ อ้ งจดั เนอื้ หา และช่องทางส่งสื่อให้เหมาะกับบริบทกลุ่มเปา้ หมายนัน้ ๆ การขอรบั การสนบั สนนุ สอ่ื หรอื เอกสารทจ่ี ำ� เปน็ สามารถตดิ ตอ่ ไดท้ ส่ี ำ� นกั โรคเอดส์วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ส�ำนักส่ือสารความเสี่ยงและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ กรมควบคุมโรค และหน่วยงานภาคประชาสังคมที่ท�ำงานเกี่ยวกับเอดส์ เช่นมูลนิธิรักษ์ไทย มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์สภากาชาด สมาคมฟ้าสีรุ้งแห่งประเทศไทย สมาคมวางแผนครอบครัวแห่งประเทศไทย มูลนิธิพีเอสไอประเทศไทยมูลนิธิเพื่อพนักงานบริการ เป็นต้น การระบุแหล่งที่มาของข้อมูลประชาสัมพันธ์จะมีประโยชน์ต่อหน่วยงานเพื่อใช้วางแผนการส่ือสารและรูปแบบหรือช่องทางการสื่อสารท่ีเหมาะสมกจิ กรรมหลักท่ี 5 การสนบั สนุนอุปกรณเ์ พอ่ื ปอ้ งกันโรคตัวชีว้ ัดความส�ำเรจ็ 1. จ�ำนวนถุงยางอนามัย ถุงอนามัยสตรี หรือเข็มฉีดยาและกระบอกฉีดยาที่สะอาดส่งถึงประชากรเป้าหมาย 2. อตั ราการใชถ้ ุงยางอนามยั หรือเข็มฉีดยาและกระบอกฉีดยาที่สะอาดในกลมุ่ประชากรเปา้ หมายตา่ งๆคำ� อธบิ ายและวิธดี �ำเนนิ การ อุปกรณ์เพื่อป้องกันโรค ได้แก่ ถุงยางอนามัย ถุงอนามัยสตรี เข็มฉีดยาและกระบอกฉดี ยาทส่ี ะอาด ซงึ่ เปน็ ทย่ี อมรบั ทว่ั ไปวา่ เปน็ การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธท์ ม่ี ปี ระสทิ ธผิ ลดที ส่ี ดุ ในปจั จบุ นั การจดั บรกิ ารนป้ี ระกอบดว้ ยหลกั การ 3 ประการ ดงั ตัวอยา่ งแผนภูมิที่ 8.2 375

8 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แผนภมู ทิ ี่ 8.2 หลักการจดั บริการถงุ ยางอนามัย การจดั บรกิ าร ถงุ ยางอนามัย และสารหลอ ลื่นการ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส สง เสรมิ ความรู สราง ทกั ษะการใช ความตระหนกั ถุงยางอนามัย และสารหลอ ลื่น ในการใช ถุงยางอนามยั วิธีการสวมใส่ถงุ ยางอนามยั และถงุ อนามยั สตรี รวมถึงข้อควรระวัง สามารถอ่าน เพิ่มเติมได้ในบทที่ 7 กจิ กรรมหลักที่ 6 การส่งตอ่ เพื่อรบั บรกิ ารที่โรงพยาบาล ตวั ชวี้ ดั ความสำ� เรจ็ 1. การมีระบบส่งตอ่ และติดตามผลสำ� เรจ็ ของการสง่ ตอ่ เขา้ สู่บริการดแู ลรกั ษา 2. จำ� นวนและรอ้ ยละของกลมุ่ เปา้ หมายไดร้ บั การสง่ ตอ่ เขา้ สรู่ ะบบการดแู ลรกั ษา 3. จ�ำนวนกลุ่มเป้าหมายท้ังหมดที่ได้รับการส่งต่อจากชุมชน (นับรวมเครือข่าย) สู่โรงพยาบาลเพ่ือรบั บรกิ าร VCT แบบ SDR หรอื ตรวจรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ หรือรบั ยาตา้ นไวรสั 4. จำ� นวนกล่มุ เปา้ หมายท่ถี ูกตดิ ตามการส่งตอ่ ในระบบ UIC (unified identification code) 376

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8คำ� อธบิ ายและวิธดี ำ� เนนิ การ Service Delivery Guidance กิจกรรมน้ีถือเป็นหัวใจส�ำคัญของการบูรณาการบริการด้านการป้องกันและดูแลรักษาเอชไอวี/เอดส์ เพราะจะเป็นการเชื่อมโยงบริการต่างๆ เข้าด้วยกันเพ่ือให้กลมุ่ เปา้ หมายไดร้ บั บรกิ ารทตี่ อ้ งการ อยา่ งรวดเรว็ และตอ่ เนอ่ื ง ระบบสง่ ตอ่ ทดี่ จี ะชว่ ยให้เกดิ การประสานงานทดี่ รี ะหว่างหนว่ ยงาน ท�ำใหเ้ กิดความร่วมมอื ในการให้บริการอย่างเป็นระบบ และสามารถตอบสนองต่อผรู้ ับบริการได้อย่างมคี ุณภาพ ดงั แผนภมู ิที่ 8.3 องคป์ ระกอบท่ีจำ� เปน็ ในการสง่ ต่อ 1. สรา้ งเครอื ขา่ ยและหนว่ ยงานในระบบสง่ ตอ่ โดยกำ� หนดบทบาท ความรบั ผดิ ชอบและผู้ประสานงานการสง่ ต่อ หมายเลขโทรศัพทแ์ ละชอ่ งทางการตดิ ต่ออ่นื ๆ ให้ชดั เจนว่ามีหนว่ ยงานใดและรบั ผดิ ชอบอะไร สถานทอี่ ยทู่ ไ่ี หน และควรทำ� ข้อตกลงรว่ มระหว่างหนว่ ยงานทเ่ี กี่ยวขอ้ งใหช้ ดั เจน 2. รว่ มกนั พฒั นาเครอ่ื งมอื ทใ่ี ชใ้ นการสง่ ตอ่ และกำ� หนดเปน็ แนวปฏบิ ตั มิ าตรฐานรว่ มกัน เชน่ แบบฟอร์มการส่งตอ่ หรอื บตั รส่งตอ่ หรอื นามบัตรหนว่ ยบริการ เปน็ ตน้ 3. รปู แบบการสง่ ตอ่ ควรตอ้ งสอดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการของกลมุ่ เปา้ หมาย เชน่ - เจ้าหน้าท่ีเป็นผู้น�ำส่งโดยเฉพาะกรณีที่กลุ่มเป้าหมายไม่ม่ันใจหรือไม่กล้า ไปรบั บริการด้วยตนเอง - กลมุ่ เปา้ หมายไปรบั บรกิ ารดว้ ยตนเองหรอื มใี บสง่ ตอ่ ทง้ั นต้ี อ้ งมรี ะบบบรกิ าร ทรี่ องรบั ณ โรงพยาบาลเพอื่ ใหก้ ลมุ่ เปา้ หมายมนั่ ใจวา่ จะไดร้ บั ความสะดวก - เจา้ หนา้ ทเี่ ปน็ ผแู้ นะนำ� การสง่ ตอ่ และชว่ ยประสานการสง่ ตอ่ กบั โรงพยาบาล เพ่ือใหก้ ลมุ่ เปา้ หมายไปรบั บริการตอ่ ไป 4. ขั้นตอนการส่งต่อ ควรก�ำหนดข้ันตอนการส่งต่อโดยการมีส่วนร่วมจากทุกหนว่ ยงานเพอื่ ใหร้ บั ทราบรว่ มกนั วา่ ประกอบดว้ ยขนั้ ตอนหรอื กระบวนการใดบา้ ง รวมทง้ัมกี ารเตรยี มการประสานงานระหวา่ งหนว่ ยงาน และมีการตดิ ตามร่วมกันหลังการส่งตอ่ 5. แผนผังการส่งต่อ เป็นผังแสดงการไหลเวียนของระบบการส่งต่อ รายชื่อหน่วยงานและผู้ประสานงานแต่ละหน่วยงาน บทบาทหน้าท่ี การแสดงให้เห็นความเชอื่ มโยง เพอ่ื ให้ผู้รบั บริการไดม้ นั่ ใจวา่ ได้เขา้ ถงึ บรกิ าร 377

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แผนภมู ทิ ี่ 8.3 ตัวอยา่ งผังการสง่ ต่อในพืน้ ที่ 378

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 88.2 มาตรการตรวจหาการติดเชอ้ื (Test) Service Delivery Guidanceตัวช้ีวัดกำ� กบั มาตรการ 1. จ�ำนวนผ้รู ับบรกิ าร VCT ทั้งหมดและจ�ำนวนผู้รบั บริการ VCT แยกตามกล่มุประชากรเป้าหมาย 2. จำ� นวนหรอื รอ้ ยละของผูต้ รวจพบการติดเชอ้ื เอชไอวี 3. จำ� นวนหรอื รอ้ ยละของผตู้ รวจพบการตดิ เชอ้ื เอชไอวที ลี่ งทะเบยี นในระบบดแู ลรักษา 4. จ�ำนวนหรือร้อยละของการตรวจเลือดซ้�ำ (กรณีผลตรวจครั้งก่อนเป็นลบ)ในแตล่ ะกลุม่ ประชากรเป้าหมายวัตถุประสงค์ บรกิ ารตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวถี อื เปน็ ชอ่ งทางหลกั เพอ่ื เรม่ิ ตน้ เขา้ สกู่ ระบวนการดูแลรักษาส�ำหรับผู้ตรวจพบเชื้อทุกคน และเป็นหน่ึงในกลวิธีส�ำคัญส�ำหรับป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวีในผ้ทู ีม่ ีพฤติกรรมเสยี่ งตอ่ การได้รบั เชอ้ืตัวอย่างกจิ กรรมท่นี ำ� ไปสูผ่ ลส�ำเร็จของมาตรการตรวจหาการติดเชือ้ (Test)กจิ กรรมหลกั ท่ี 1 จดั บรกิ ารตรวจหาการตดิ เชอื้ แบบรผู้ ลวนั เดยี ว (SDR)ตัวช้ีวัดความส�ำเรจ็ 1. จ�ำนวนหนว่ ยงาน (โรงพยาบาล รพ.สต. drop-in center) ทีจ่ ัดบรกิ ารตรวจหาการติดเช้ือแบบรู้ผลวันเดยี ว 2. จ�ำนวนหรือร้อยละของผู้รับบริการตรวจหาการติดเช้ือแบบรู้ผลวันเดียวท่ีหน่วยงาน (โรงพยาบาล รพ.สต. drop-in center) 3. จ�ำนวนหน่วยงานที่จัด mobile clinic ให้บริการตรวจหาการติดเชื้อแบบรู้ผลวนั เดยี วคำ� อธบิ ายและวธิ ีดำ� เนินการ การจดั บรกิ ารตรวจหาการตดิ เชอ้ื แบบรผู้ ลวนั เดยี วสามารถจดั ใหบ้ รกิ ารทโ่ี รงพยาบาลทุกแหง่ หรอื รพ.สต. หรือรูปแบบ mobile clinic ณ แหล่งรวมตวั ของกลุ่มเป้าหมาย หรอืจดั บริการโดยองค์กรเอกชน ภาคชมุ ชน (community based HIV testing) 379

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีการระบาดในวงจ�ำกัด (concentrated epidemic) รูปแบบการให้บริการท่ีเหมาะสมและคุ้มค่า สามารถแบ่งได้ตามแนวทางท่ี WHO แนะนำ� ดังน้ี 1) การจดั บรกิ ารแบบตงั้ รบั ในสถานพยาบาล (facility-based HIV counseling and testing; HCT) นอกจากกรณีผู้รับบริการมาขอตรวจหาการติดเช้ือด้วยตนเองแล้ว (CITC) ผใู้ หบ้ รกิ ารควรเปน็ ผเู้ รมิ่ ตน้ กระบวนการ (PITC) โดยเนน้ เสนอบรกิ ารแกท่ กุ คนทร่ี บั บรกิ าร ทค่ี ลนิ ิกวัณโรค คลินกิ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ คลินิกผู้ใชส้ ารเสพติด คลินกิ ฝากครรภ์ เป็นต้น ส่วนที่แผนกผปู้ ว่ ยท่วั ไปจะเสนอบริการแก่ผรู้ บั บรกิ ารท่มี ีประวตั ิเสยี่ งตอ่ การรบั เช้ือหรือผู้ท่ีมีอาการและอาการแสดงท่ีเข้าได้กับโรคเอดส์ อย่างไรก็ตาม รูปแบบนี้เป็น บรกิ ารเชงิ รบั และผทู้ เ่ี ขา้ มาใชบ้ รกิ ารทส่ี ถานพยาบาลสว่ นใหญพ่ บวา่ เรมิ่ ปว่ ยและมรี ะดบั เม็ดเลือดขาว CD4 ทีค่ อ่ นข้างต�่ำ รูปแบบอ่นื ๆ เชน่ drop-in center (DIC) ในย่านทเ่ี ปน็ ท่ีชุมนุมของกลุ่มเป้าหมาย จะเป็นทางเลือกให้แก่ผู้ที่อาจไม่สะดวกหรือไม่กล้าท่ีจะไป ตรวจในสถานพยาบาล ทผ่ี า่ นมาพบวา่ การจดั บรกิ ารแบบตง้ั รบั นปี้ ระสบความสำ� เรจ็ อยา่ ง ดีย่งิ ทค่ี ลนิ กิ ฝากครรภ์ ซึง่ กวา่ รอ้ ยละ 99 ของหญิงตัง้ ครรภ์สมัครใจรบั บรกิ ารน้ี (HIV opt out testing) ดงั นนั้ หากหนว่ ยบรกิ ารสามารถสง่ เสรมิ ใหบ้ รกิ าร HCT เปน็ เรอื่ งปกตทิ ที่ กุ คน ควรตรวจ (normalize HIV testing) นอกจากจะชว่ ยเพม่ิ โอกาสในการทราบสถานะการ ตดิ เชือ้ ยงั จะช่วยลดความรสู้ ึกกลัวหรือการถูกตีตราของผทู้ ขี่ อใช้บริการน้ี 2) การจัดบรกิ ารเชิงรุกในชมุ ชน (community-based HCT) รูปแบบนี้จะขจัดอุปสรรคหลายประการท้ังทางเศรษฐกิจและสังคมต่อการเข้า ถึงบริการ HCT และช่วยสร้างความตระหนักต่อชุมชนในการร่วมกันป้องกันและแก้ไข ปญั หาเอดส์ รปู แบบต่างๆ เช่น การออกหนว่ ยเชงิ รุกในชมุ ชนทว่ั ไปและในชุมชนท่ีเปน็ ทร่ี วมตวั ของกลมุ่ ประชากรหลกั (KPs) รวมถงึ กลมุ่ วยั รนุ่ ทไ่ี ดร้ บั ผลกระทบ การออกหนว่ ย ตามโรงงานหรอื แหลง่ ทเ่ี ปน็ ทอี่ ยอู่ าศยั ของกลมุ่ แรงงานขา้ มชาตทิ อี่ าจขาดโอกาสในการ เขา้ ถงึ บรกิ าร การจดั บรกิ ารใหก้ บั กลมุ่ ผตู้ อ้ งขงั นอกจากนรี้ วมถงึ การจดั จดุ ใหบ้ รกิ าร HCT ในโอกาสเทศกาลหรอื การรณรงคต์ า่ งๆ เปน็ ตน้ รปู แบบบรกิ ารนนี้ อกจากจะสง่ เสรมิ การ รู้สถานะการติดเช้ือแลว้ ยงั เพม่ิ โอกาสในการเขา้ ถึงบริการปอ้ งกัน ดแู ลรักษาพยาบาลแต่ 380

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8เนนิ่ ๆ ซงึ่ มหี ลกั ฐานวา่ ผทู้ ตี่ รวจพบเชอื้ ในรปู แบบบรกิ ารนสี้ ว่ นใหญม่ รี ะดบั เมด็ เลอื ดขาวCD4 เฉลย่ี สงู กวา่ ผทู้ ไ่ี ปรบั บรกิ ารทส่ี ถานพยาบาล การใหบ้ รกิ ารแบบเชงิ รกุ น้ี สถานพยาบาลอาจร่วมกับเครือข่ายภาคประชาสังคมหรือชุมชนหรือเจ้าของสถานประกอบการ เพื่อก�ำหนดรูปแบบและวิธีปฏิบัติที่เหมาะสมกับบริบทของพื้นท่ี ผู้ปฏิบัติหน้าที่ให้บริการค�ำปรึกษา ส่วนใหญ่ด�ำเนินการโดยพยาบาลและเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขที่ผ่านการอบรมแต่พบว่าในบางพื้นที่มีการอบรมให้อาสาสมัครจากชุมชนสามารถให้คำ� ปรึกษาก่อนการตรวจหาการติดเช้ือเพื่อช่วยแบ่งเบาภาระงานด้านน้ีท่ีเพ่ิมขึ้น ส่วนผู้ท�ำหน้าที่ตรวจการตดิ เชอื้ เอชไอวี ไดแ้ ก่ นกั เทคนคิ การแพทยห์ รอื เจา้ หนา้ ทช่ี ณั สตู รทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเปน็ หลกั แตใ่ นอนาคตหากมกี ารปรบั รปู แบบการทำ� งานดา้ นนเี้ พอ่ื เพมิ่ การเขา้ ถงึ บรกิ ารที่สะดวกข้ึน การให้บริการตรวจหาการติดเชื้ออาจถูกพิจารณาให้ภาคส่วนอ่ืนเป็นผู้ร่วมใหบ้ รกิ าร ทง้ั นตี้ อ้ งอยภู่ ายใตข้ อ้ บงั คบั หรอื ระเบยี บปฏบิ ตั ทิ เี่ หมาะสมสำ� หรบั ประเทศตอ่ ไป ตัวอย่างการจดั บริการใหก้ ารปรกึ ษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี Service Delivery Guidance แบบรู้ผลวันเดียวนอกสถานท่ี แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ไดแ้ ก่ (1) การใหบ้ ริการในพื้นท่ีปดิ เช่น drop-in center ผบั บาร์ ซาวน่า อาบอบนวด โรงแรมหรอื รา้ นเสรมิ สวย เป็นต้น (2) การใหบ้ ริการในพนื้ ที่เปิด เช่น สวนสาธารณะ ลานจอดรถในหา้ งสรรพสนิ คา้ ตลาดเป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามไม่ว่าจะจัดให้บริการแบบใดยังคงยึดหลักการรักษาความลับ และความเปน็ สว่ นตัวของผูร้ บั บริการขัน้ ตอนการให้บริการข้นั ตอนก่อนออกใหบ้ รกิ าร 1. การประชุมทมี ผ้ใู หบ้ ริการซ่งึ ประกอบด้วย ผูใ้ หก้ ารปรึกษา นกั เทคนิคการแพทย์หรือพยาบาลท่ีท�ำหน้าเจาะเลือด เจ้าหน้าที่ภาคประชาสังคม และเจ้าหน้าท่ีสนับสนุนอ่ืนๆ ท่ีคอยประสานงานในหนว่ ยบรกิ าร วตั ถปุ ระสงคข์ องการจดั ประชมุ คอื เพอื่ วางแผนการทำ� งาน จดั เตรยี มพื้นที่ ประชาสมั พันธก์ ารบริการ และแบ่งบทบาทหน้าทร่ี ับผิดชอบ 2. เจา้ หนา้ ทภี่ าคประชาสงั คมลงพน้ื ทปี่ ระชาสมั พนั ธก์ ารใหบ้ รกิ าร แจกถงุ ยางอนามยั และสารหลอ่ ลื่น เอกสารข้อมลู ความรู้ หรอื ทำ� กจิ กรรมกลุ่มร่วมกบั กลุ่มเปา้ หมาย 381

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3. เตรียมอปุ กรณ์ออกหนว่ ยบริการและประสานการใช้พ้ืนที่ 4. ประสานงานด้านระบบส่งต่อให้ชัดเจนในกรณีพบผลบวก โดยเตรียมช่ือผู้ติดต่อ สถานท่ี แผนก เบอรโ์ ทร ฯลฯ และขน้ั ตอนการติดตามเพือ่ ให้มนั่ ใจว่าผู้รับบรกิ ารไปรับบรกิ ารหลงั ส่งตอ่ ขน้ั ตอนในวนั ออกให้บริการ เจ้าหน้าท่ีภาคประชาสังคมลงพื้นที่ประชาสัมพันธ์การให้บริการ แจกถุงยางอนามัยและ สารหล่อล่นื เอกสารขอ้ มลู ความรู้อกี คร้งั ส่วนงานดา้ นบรกิ าร จดั พื้นที่ในการให้บรกิ าร ดังน้ี 1. จดั โต๊ะลงทะเบียน ของที่ระลึกและเอกสารแจกตา่ งๆ 2. จัดผังทางเดินเข้า-ออกห้องหรือมุมให้การปรึกษา ถ้าเป็นไปได้ควรให้ผู้มารับบริการ เขา้ -ออก คนละทางกนั ผใู้ หก้ ารปรกึ ษาควรชแ้ี จงใหท้ กุ คนรบั ทราบกอ่ นเขา้ รบั บรกิ ารถงึ รปู แบบการ ใหบ้ รกิ าร 3. จดั หอ้ งหรอื มมุ รบั บรกิ ารปรกึ ษาและรอตรวจ ควรหา่ งจากบรเิ วณทใี่ หก้ ารปรกึ ษา และ บรเิ วณทตี่ รวจเลอื ดพอสมควร หรอื อยคู่ นละชนั้ หากพน้ื ทเี่ หมาะสม (ในระหวา่ งรออาจทำ� กจิ กรรม กลุ่มเพอื่ ให้ความร้เู รอื่ งเอชไอวี และโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ)์ 4. ห้องหรอื มุมให้การปรกึ ษา ควรเปน็ ห้องมิดชดิ หรอื เปน็ ส่วนตัว ไมค่ วรได้ยินเสยี งทะลุ ถึงภายนอกหอ้ งเพ่อื รกั ษาความลบั 5. บริเวณเจาะเลอื ด ห้องตรวจเลอื ดทดสอบเอชไอวี - ควรเปน็ สว่ นทแ่ี ยกตา่ งหาก ไม่หา่ งกบั ส่วนให้การปรกึ ษามากนกั - จุดเจาะเลือด และจุดตรวจเลือดควรมีฉากกั้น เพ่ือไม่ให้ผู้มารับบริการที่มาเจาะ เลอื ดเห็นบริเวณทที่ �ำการตรวจเลอื ด - ควรเปน็ หอ้ งทสี่ ะอาดถกู สขุ ลกั ษณะ ไมม่ ฝี นุ่ ละออง มแี สงสวา่ งพอเพยี งในการอา่ น ผลการทดสอบ และมภี าชนะสำ� หรบั ทง้ิ อุปกรณ์ติดเช้อื และขยะทวั่ ไป - ควรมจี ดุ จา่ ยกระแสไฟฟา้ เพ่ือใช้กบั เครอ่ื งป่ันแยกเมด็ เลือดและซรี ัม่ (กรณตี อ้ งใชน้ ้�ำยาทต่ี อ้ งใช้ซีร่ัมในการตรวจ) ข้นั ตอนหลงั การออกให้บรกิ าร 1. บนั ทึกข้อมลู ในฐานข้อมูล 2. กรณีตรวจพบการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ร่วมด้วย ติดตามเพื่อเข้าสู่ กระบวนการรักษา และติดตามคูส่ มั ผัสมาตรวจ 3. กรณผี ลเลอื ดบวก ติดตามเพื่อตรวจ CD4 และชวนค่มู าตรวจ 4. กรณผี ลเลือดลบ ติดตามเพอื่ เข้ารับการตรวจเอชไอวีอยา่ งสม่�ำเสมอ 382

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8กจิ กรรมหลกั ท่ี 2 การเชอ่ื มโยงระหวา่ งหนว่ ยตา่ งๆ ในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาล Service Delivery Guidanceเพอ่ื สง่ ต่อผู้ติดเชอื้ เอชไอวเี ขา้ รับบริการทเี่ หมาะสมตวั ช้วี ดั ความสำ� เร็จ 1. การมีระบบเชอ่ื มโยงระหว่างหน่วยงานตา่ งๆ ทเ่ี กีย่ วขอ้ งและกำ� หนดบทบาทหน้าทีไ่ ว้อย่างชัดเจน 2. จ�ำนวนหรือร้อยละของผู้ที่พบการติดเช้ือเอชไอวีได้รับการส่งต่อเข้าสู่ระบบการดแู ลรกั ษาค�ำอธิบายและวธิ ีดำ� เนนิ การ การเชอื่ มโยงระหว่างหนว่ ยบริการสง่ ผลต่อคุณภาพบรกิ าร หากโรงพยาบาลใดมีความเชอื่ มโยงระหว่างหน่วยงานตามหลกั การคณุ ภาพ จะสามารถลดรอยตอ่ และจดุ รั่วของการดูแลรกั ษา ทั้งช่วยส่งเสริมให้ผตู้ ดิ เช้ือคงอย่กู ับการดูแลรกั ษาเพ่มิ ข้นึ ความเชอ่ื มโยงแบ่งเปน็ 2 สว่ นคือ 1) ความเชอื่ มโยงภายในโรงพยาบาล เนอื่ งจากการดแู ลรกั ษาเอชไอวจี ำ� เปน็ ตอ้ งอาศัยหน่วยงานหลายแผนกร่วมกันให้บริการ ระบบบริการท่ีสามารถเช่ือมโยงข้อมูลประสานการส่งต่อ การลดความผิดพลาดของรอยต่อระหว่างแผนกหรือหน่วยบริการมีความสำ� คญั มากและสง่ ผลตอ่ การดแู ลรกั ษา หนว่ ยงานตา่ งๆ ไดแ้ ก่ หนว่ ยใหก้ ารปรกึ ษาคลนิ กิ ยาตา้ นไวรสั คลนิ กิ วางแผนครอบครวั คลนิ กิ วณั โรค คลนิ กิ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์คลนิ กิ ฝากครรภ์ แผนกผปู้ ว่ ยนอก หอผปู้ ว่ ยใน หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารชณั สตู ร เปน็ ตน้ หนว่ ยบรกิ ารเหล่านค้ี วรหารอื รว่ มกนั วางแผนและประเมินการท�ำงานเร่ืองการส่งตอ่ ความเช่ือมโยงของหนว่ ยบริการเป็นประจำ� อย่างสมำ่� เสมอ เพอ่ื การพัฒนาคณุ ภาพ 2) ภายนอกโรงพยาบาล การเชื่อมต่อกับหน่วยงานภายนอกท่ีด�ำเนินงานด้านส่งเสริมป้องกันโรค หรือด�ำเนินด้านเชิงรุก กับหน่วยบริการภายในท่ีเป็นจุดต้ังรับ ดูแลรักษาหรือใหบ้ รกิ ารการปรึกษาเพื่อตรวจหาเชอ้ื เอชไอวี 383

8 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส กิจกรรมหลักท่ี 3 การจดั บรกิ ารท่ีเปน็ มติ ร (friendly service) ตวั ชว้ี ัดความส�ำเร็จ 1. หน่วยงานมีระบบบรกิ ารทีเ่ ป็นมิตรสำ� หรับกล่มุ ประชากรเป้าหมายตา่ งๆ 2. จำ� นวนประชากรเปา้ หมายแต่ละกลุ่มที่เขา้ รบั บริการท่ีหนว่ ยงาน ค�ำอธบิ ายและวธิ ีด�ำเนินการ บริการที่เป็นมิตร หมายถึง บริการที่มีนโยบายและลักษณะบริการท่ีดึงดูดใจ ผู้รับบริการให้มาใช้บริการ และสามารถตอบสนองความต้องการได้ โดยจัดสถานท่ี ทส่ี ะดวกสบายและเหมาะสม เพื่อสนับสนุนใหผ้ รู้ ับบรกิ ารมาใชบ้ ริการอยา่ งต่อเน่อื ง หลักการสำ� คัญของการจัดบรกิ ารทีเ่ ปน็ มิตร ประกอบดว้ ย 5 ประเด็นส�ำคัญ ดงั นี้ ประเด็นสำ� คญั เกณฑม์ าตรฐาน 1. เจา้ หน้าท่ใี นคลนิ กิ เกณฑ์มาตรฐานที่ 1 ความรู้ ความสามารถและทักษะ 2. สิทธิของผรู้ บั บรกิ าร - มีความรู้ความสามารถในงานบรกิ าร คือ การให้ค�ำปรกึ ษา การ 3. การจัดระบบบริการ ดูแลโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ เอดส์ และอนามยั เจรญิ พนั ธ์ุ - มที ศั นคติเชงิ บวกและเข้าใจวิถชี วี ติ และเพศวถิ ี เกณฑม์ าตรฐานท่ี 2 พฤติกรรมบรกิ าร - ให้บรกิ ารอยา่ งสภุ าพและเป็นมิตร - ใหเ้ วลากบั ผรู้ บั บริการอยา่ งเพียงพอ - ให้ขอ้ มลู คำ� แนะนำ� ชดั เจน - ดูแลเอาใจใส่ กระตอื รือร้น เต็มใจใหบ้ รกิ าร - ไม่เลอื กปฏบิ ัตใิ นการให้บรกิ ารแก่กลุ่มเปา้ หมาย เกณฑ์มาตรฐานที่ 3 การสนับสนนุ จากหนว่ ยงาน - มีนโยบายของหน่วยงานท่ีสนับสนุนการให้บริการแบบไม่เลือก ปฏบิ ัติ/เหยยี ดเพศ เกณฑ์มาตรฐานที่ 4 การสะทอ้ นความคดิ เห็นตอ่ บรกิ าร - มรี ะบบและขนั้ ตอนการรอ้ งเรยี นทชี่ ดั เจน สำ� หรบั กรณที ถ่ี กู เลอื ก ปฏิบัติหรอื ถูกคกุ คาม เกณฑ์มาตรฐานท่ี 5 การบริการแรกรับ - ปา้ ยบอกทาง ปา้ ยคลนิ กิ เห็นชดั เจนและเข้าใจงา่ ย - การต้อนรับโดยผู้ให้บริการควรมีความละเอียดอ่อนต่อประเด็น เรื่องกลมุ่ เส่ยี งสงู 384

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8ประเดน็ ส�ำคัญ เกณฑม์ าตรฐาน3. การจดั ระบบบรกิ าร (ตอ่ ) เกณฑ์มาตรฐานที่ 6 การใหบ้ ริการ - สถานท่ีท่เี ปน็ สว่ นตวั ไม่รวมกบั ผรู้ บั บริการอ่นื - ระบบบรกิ ารประกอบด้วย ขั้นตอนการให้บริการทส่ี ะดวก ระยะเวลารอคอยไม่นาน มีบริการครอบคลุมท้ังการดูแลรักษา การปรึกษา การติดตามหลังการรักษา และการส่งต่อบริการที่ สอดคล้องกบั สภาพปญั หาและความตอ้ งการ มชี อ่ งทางในการ ใหค้ วามรู้ ทน่ี อกเหนอื ไปจากการรบั บรกิ ารทคี่ ลนิ กิ เชน่ hot line, website, facebook, เปน็ ตน้ รวมถงึ สอ่ื สง่ิ พมิ พ์ เอกสารใหค้ วามรู้ เกณฑม์ าตรฐานท่ี 7 การพฒั นาระบบบริการ - มีการตดิ ตามการบรกิ ารเพอ่ื การพัฒนาอยา่ งเป็นระบบ - พฒั นาบรกิ ารอยา่ งมคี วามเขา้ ใจ และตอบสนองตอ่ ลกั ษณะของ กลุ่มเป้าหมาย รวมทั้งเข้าใจในประเด็นเชิงสังคมต่างๆ ที่กลุ่ม เป้าหมายตอ้ งเผชิญ4. การรักษาความลบั เกณฑม์ าตรฐานท่ี 8 Service Delivery Guidance และการเคารพสทิ ธ์ิ - การให้บริการต้องอธิบายเหตุผลในการถามข้อมูลส่วนตัว และ ผู้รับบรกิ ารสามารถปฏิเสธการตอบคำ� ถามข้อมลู ส่วนตวั - ใช้รหัสและการบันทกึ ขอ้ มลู ท่เี ฉพาะตัว - มีการจัดเก็บข้อมูลการรับบริการอย่างเป็นระบบโดยเน้นเรื่อง การรกั ษาความลบั และจ�ำกดั ผทู้ ี่สามารถเข้าถงึ ขอ้ มูล5. การประสานงานกบั ชมุ ชน เกณฑ์มาตรฐานท่ี 9 - มีตวั แทนของกลมุ่ เปา้ หมายอยใู่ นคณะกรรมการโครงการ คณะกรรมการคลนิ กิ เพื่อติดตามการด�ำเนนิ งานและวางแผน การพฒั นางานร่วมกัน 385

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 กจิ กรรมหลกั ที่ 4 เวทรี ะดบั จงั หวดั ทใ่ี หผ้ เู้ กยี่ วขอ้ งไดป้ ระชมุ รว่ มกนั อยา่ งสมำ่� เสมอ เพือ่ แกไ้ ขปรบั ปรุงระบบการสง่ ตอ่ ตัวชี้วดั ความสำ� เร็จ 1. จ�ำนวนการจัดประชมุ และรายงานการประชมุ ค�ำอธบิ ายและวิธีด�ำเนินการ การจัดระบบส่งต่อประชากรเป้าหมายจากชุมชนเพ่ือเข้ารับบริการตรวจหาการ ตดิ เชอ้ื การคดั กรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ การเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั กรณตี รวจพบเชอ้ื และ บริการสุขภาพอ่ืนๆ ถือเป็นหัวใจส�ำคัญของการจัดบริการ ดังน้ันผู้รับผิดชอบการจัด บริการป้องกัน ดูแล รักษา ควรจัดเวทีหารือผู้เกี่ยวข้องอันประกอบด้วยผู้แทนภาครัฐ เครือข่ายผู้ใหบ้ รกิ าร ภาคประชาสังคม และตวั แทนกลุ่มประชากรเปา้ หมาย เปา้ หมาย การหารอื เพอื่ การจดั ใหม้ รี ะบบการสง่ ตอ่ ทปี่ ฏบิ ตั ไิ ดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพทสี่ ดุ รายละเอยี ด ให้ศกึ ษาเพิม่ เตมิ ในหวั ข้อ 8.1 มาตรการน�ำผู้ตดิ เชอ้ื เข้าส่รู ะบบ กจิ กรรมหลักท่ี 6 การส่ง ต่อเพอื่ รับบริการท่ีโรงพยาบาล 8.3 มาตรการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (Treat) ตวั ชีว้ ดั กำ� กับมาตรการ 1. จ�ำนวนหรือรอ้ ยละของผู้รบั ยาต้านไวรสั 2. จำ� นวนหรอื ร้อยละของประชากรเปา้ หมายไดร้ ับยาต้านไวรัส 3. ค่ามัธยฐานระดบั CD4 เมอ่ื เรม่ิ การรักษาด้วยยาต้านไวรสั ครงั้ แรก 4. จำ� นวนหรอื ร้อยละการส่งตรวจ VL ในผ้รู ับยาตา้ นไวรสั อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 คร้ัง วัตถุประสงค์ การเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั แตเ่ นนิ่ ๆ จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพผตู้ ดิ เชอื้ ทก่ี นิ ยาและเกดิ ประโยชน์แก่ชุมชนในการลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อสู่ผู้อ่ืน การกินยาต้านไวรัสจะต้อง กนิ ยาสมำ�่ เสมอและต่อเนื่องเพอื่ ลดโอกาสการเกิดเช้ือดือ้ ยา 386

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8ตัวอยา่ งกจิ กรรมทน่ี �ำไปส่ผู ลส�ำเร็จมาตรการรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั (Treat)กิจกรรมหลกั ที่ 1 การจดั บริการทเ่ี ป็นมติ ร (friendly service)ตวั ชีว้ ดั ความส�ำเรจ็ 1. หนว่ ยงานมีระบบบริการที่เป็นมิตรสำ� หรับกลมุ่ ประชากรเปา้ หมายตา่ งๆ 2. จำ� นวนประชากรเป้าหมายแตล่ ะกลุ่มท่เี ขา้ รับบรกิ ารท่หี น่วยงานค�ำอธบิ ายและวิธดี �ำเนินการ รายละเอียดศึกษาในหวั ขอ้ 8.2 มาตรการตรวจหาการติดเช้อื กจิ กรรมหลกั ท่ี 3การจัดบรกิ ารที่เป็นมติ รกจิ กรรมหลกั ที่ 2 การจดั บรกิ ารดแู ลผูต้ ิดเช้ือและผ้ปู ่วยเอดส์ทส่ี ถานพยาบาล Service Delivery Guidanceตัวชว้ี ดั ความส�ำเรจ็ 1. หน่วยงานมีระบบบริการที่ได้มาตรฐานส�ำหรับกลุ่มประชากรเป้าหมายต่างๆหรือมีการพฒั นาคณุ ภาพบริการดูแลรกั ษาผูต้ ิดเชอ้ื เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์ 2. จำ� นวนประชากรเป้าหมายแตล่ ะกลุ่มที่เขา้ รบั บริการท่ีหนว่ ยงานคำ� อธบิ ายและวธิ ีด�ำเนนิ การ เอชไอวีกลายเป็นโรคเรือ้ รงั ที่รกั ษาได้ (chronic and treatable disease) ผตู้ ดิ เชอ้ืและผปู้ ่วยตอ้ งไดร้ บั การดูแลรักษาอยา่ งต่อเนื่องตลอดชวี ิต รวมถงึ จะมผี ูต้ ิดเชือ้ รายใหม่ท่ีเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง ดังน้ันการดูแลรักษาจะต้องค�ำนึงถึงการจัดระบบบริการที่จะดูแลในระยะยาวเช่นเดียวกับโรคเร้ือรัง มีความจ�ำเป็นท่ีจะต้องอาศัยทมี สหสาขาวชิ าชพี ครอบครวั หรอื แมก้ ระทงั่ ชมุ ชนในการสนบั สนนุ เพอื่ เปน็ การลดการตีตราและแบ่งแยก การใหบ้ รกิ ารสขุ ภาพส�ำหรับผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี และผปู้ ว่ ยโรคเอดส์ จงึ เปน็ การดูแลรักษาที่ต่อเน่ืองต้ังแต่เริ่มต้นจนส้ินสุดหรือตลอดธรรมชาติของการด�ำเนินโรค ต้องมีรปู แบบการทำ� งานทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพทใ่ี หก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยอยา่ งครบถว้ น ทง้ั ดา้ นบรกิ ารทางการแพทย์ พยาบาล บริการปรึกษา บรกิ ารทางสังคม และบรกิ ารดูแลอย่างต่อเนือ่ งจากสถานบรกิ ารสขุ ภาพ ทงั้ ในและนอกสถานบรกิ ารสขุ ภาพ ไปจนถงึ ทบ่ี า้ นและชมุ ชน รวมถงึการดแู ลผ้ปู ่วยอย่างเปน็ องคร์ วม (holistic care) ใหส้ อดคลอ้ งกับสภาพปญั หาและความตอ้ งการของผู้ติดเชอ้ื และครอบครวั ทงั้ ด้านรา่ งกาย จติ ใจ สงั คมและเศรษฐกจิ 387

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 โดยมาตรฐานการจัดบรกิ ารดแู ลผูต้ ดิ เชอื้ เอชไอวีและผปู้ ว่ ยเอดส์ ถูกก�ำหนดออก เป็น 9 ด้าน ซ่ึงต้องประยุกต์ใช้ตามแต่ขนาดและศักยภาพของโรงพยาบาลที่จัดบริการ (อา่ นเพม่ิ เตมิ ไดท้ ี่ มาตรฐานกรมควบคมุ โรคดา้ นโรคเอดสส์ ำ� หรบั สถานบรกิ ารสาธารณสขุ พ.ศ. 2554 สำ� นักโรคเอดส์ วณั โรค และโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ กรมควบคุมโรค) นอกเหนือจากการด�ำเนินงานตามมาตรฐานแล้ว สิ่งส�ำคัญคือการด�ำเนินงาน พฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารการดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอ้ื อยา่ งตอ่ เนอื่ งมำ่� เสมอ ซงึ่ รปู แบบการพฒั นา คุณภาพบริการดูแลรักษาผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ของประเทศไทยนั้นได้ใช้รูป แบบ HIVQUAL เป็นแนวทางการพฒั นาคุณภาพมากว่า 10 ปี โดยมี 3 องคป์ ระกอบ ส�ำคญั คือ 1) การวัดผลการปฏิบตั งิ าน 2) การจัดท�ำกจิ กรรม/โครงการพฒั นาคณุ ภาพ และ 3) การสนับสนนุ โครงสรา้ งพ้ืนฐานเพือ่ การพฒั นาคณุ ภาพ ซ่งึ ตัวชีว้ ดั ในการวัดผล ได้ก�ำหนดตามแนวทางการดูแลรักษาของประเทศ สามารถศึกษาเพ่ิมเติมได้จาก http://www.cqihiv.com/ และในขณะนไี้ ด้รว่ มกบั สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (สรพ.) เพ่ือก�ำหนดให้การพัฒนาคุณภาพบริการดูแลรักษาผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วย เอดสน์ ้ี เปน็ หนง่ึ ในมาตรฐานการรบั รองคณุ ภาพตามรายโรค (disease specific certification; DSC for HIV and STI) กิจกรรมหลกั ท่ี 3 บริการตรวจ CD4 ทนั ที และการตรวจ Viral load, Genotype ตวั ชวี้ ัดความส�ำเร็จ 1. จ�ำนวนหรอื ร้อยละของการตรวจ CD4 ภายในเวลาไม่เกนิ 3 เดือนหลังทราบ ผลการตดิ เช้อื 2. จำ� นวนหรือร้อยละของการตรวจ VL อย่างน้อย 1 ครั้งในรอบปี 3. รอ้ ยละของการสง่ ตรวจ VL และไดร้ ับการแจง้ ผลภายใน 2 สปั ดาห์ 4. จ�ำนวนหรือร้อยละของผู้ติดเช้ือที่กินยาต้านไวรัสและมีข้อบ่งช้ีได้รับการส่ง ตรวจ drug resistance testing และได้ผลตรวจภายใน 4 สัปดาห์ หลงั พบเกณฑ์บง่ ชี้ ค�ำอธิบายและวธิ ดี ำ� เนนิ การ ดรู ายละเอยี ดในบทท่ี 2 การตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละการตรวจตดิ ตาม การรักษา ตัวช้ีวัดความส�ำเร็จสามารถดูได้จากรายงานจากฐานข้อมูล NAP-plus ของ สปสช. 388

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8กจิ กรรมหลักท่ี 4 การรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรัสแต่เน่ินๆตัวชี้วดั ความส�ำเรจ็ 1. ค่ามัธยฐาน CD4 เม่ือเร่ิมยาต้านไวรัส หรือสัดส่วนของผู้ท่ีมี CD4 < 200cells/mm3 ในกลุม่ ผู้ทเี่ ร่มิ การรักษาด้วยยาต้านไวรัส 2. จำ� นวนหรือรอ้ ยละของผู้ติดเชอื้ รายใหม่ที่ลงทะเบยี นเขา้ รบั บรกิ ารดูแลรกั ษา 3. จ�ำนวนหรือร้อยละของผู้ติดเช้ือรายใหม่ที่ลงทะเบียนเข้ารับบริการดูแลรักษาและไดร้ ับยาต้านไวรัส 4. จ�ำนวนหรือร้อยละของผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่เข้าเกณฑ์เริ่มยาต้านไวรัส แต่ไม่ได้รับยาตา้ นไวรัสค�ำอธิบายและวิธีดำ� เนนิ การ ดูรายละเอียดในบทที่ 3 และบทที่ 4 ตัวชีว้ ัดความส�ำเรจ็ สามารถดไู ด้จากรายงานจากฐานข้อมูล NAP-plus ของ สปสช.8.4 มาตรการท�ำใหค้ งอยูใ่ นระบบ (Retain) Service Delivery Guidanceตัวช้ีวดั กำ� กับมาตรการ 1. จำ� นวนหรอื ร้อยละของผกู้ ินยาตา้ นไวรสั ทคี่ งอยู่ในระบบการดแู ลรกั ษา 2. จำ� นวนหรือร้อยละของผู้เสียชวี ิต ทง้ั ผูท้ ่ียังไมเ่ รม่ิ ยาต้านไวรัสและผูท้ ่กี �ำลังกินยาตา้ นไวรัส 3. อัตราการขาดการติดตามการรักษา ทั้งผู้ที่ยังไม่เริ่มยาต้านไวรัสและผู้ที่ก�ำลังกนิ ยาต้านไวรสั 4. ร้อยละของผ้ตู ิดเช้ือท่ีกินยาต้านไวรสั ทีม่ ี VL < 50 copies/mL 5. รอ้ ยละของผกู้ นิ ยาตา้ นไวรสั ทค่ี งการรกั ษาดว้ ยยาสตู รพนื้ ฐานหรอื สตู รทางเลอื กวัตถุประสงค์ ส�ำหรับผู้ติดเชื้อท่ีกินยาต้านไวรัส จะต้องกินยาอย่างสม�่ำเสมอและต่อเนื่องไปตลอด รวมถงึ เขา้ ตรวจสขุ ภาพตามที่นดั หมายทุกครง้ั เพือ่ กดจำ� นวนไวรสั ในรา่ งกายให้อยู่ในระดับที่ไม่ส่งผลเสียต่อสุขภาพตนเองและคู่ครองหรือคู่สัมผัส และป้องกันการดื้อยาต้านไวรัส ส่วนผู้ท่ีมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อเอชไอวีแต่ยังตรวจไม่พบเชื้อควรตรวจหาการติดเชือ้ เปน็ ประจำ� อย่างน้อยทกุ 6 เดือน 389

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ความร่วมมือระหว่างเป็นผู้ให้บริการกับภาคประชาสังคมและชุมชน ในการ สนับสนุนให้ผู้ติดเช้ือใช้ชีวิตในสังคมได้อย่างปกติ ไม่มีการตีตรา รังเกียจหรือถูกเลือก ปฏิบตั ิหรือการละเมดิ สิทธ์ใิ ดๆ กต็ าม จะช่วยสนับสนุนการคงอยใู่ นระบบการดแู ลรกั ษา ใหบ้ รรลวุ ตั ถุประสงคไ์ ด้จริง ตัวอยา่ งกิจกรรมทน่ี �ำไปสู่ผลสำ� เรจ็ ของมาตรการทำ� ให้คงอยูใ่ นระบบ (Retain) กจิ กรรมหลักที่ 1 การคงอยใู่ นระบบการดูแลรักษา (retention in care) ตัวช้วี ดั ความส�ำเร็จ 1. อัตราการขาดการติดตามการรักษา ทั้งผู้ที่ยังไม่เร่ิมยาต้านไวรัสและก�ำลังกิน ยาต้านไวรสั คำ� อธบิ ายและวธิ ดี ำ� เนินการ การคงอย่ใู นการรักษา ไมไ่ ด้หมายความถึงการกนิ ยาสมำ�่ เสมอ มารบั ยาตามนัด เทา่ นน้ั แตห่ มายถงึ การมาตดิ ตามในทกุ ระยะของหลงั ทราบผลการตดิ เชอื้ ดงั แผนภมู ทิ ี่ 8.4 แผนภมู ทิ ่ี 8.4 การคงอย่ใู นการรักษา การขาดการติดตาม การกลบั เขา มาสูการรักษาอีกครัง้ Loss to Follow up Re-EinngCaagreement การคงอยูในการรักษา Retention in Care DiaHgnIVosis LtoinCkaagree ReAcReTipt AdhAeRreTnce Outcomes 390

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8 ปัจจัยท่ีท�ำใหผ้ ้ตู ิดเช้อื ไมค่ งอยใู่ นระบบการดูแลรกั ษา แบ่งเป็น 2 ประเภท Service Delivery Guidance 1) ปัจจัยดา้ นบคุ คล (individual barriers) รวมถงึ ความสมั พนั ธ์ท่มี ตี อ่ ครอบครัวคูค่ รอง เพอ่ื น ชุมชน และเจ้าหนา้ ท่ี ได้แก่ การไม่เปดิ เผย การปดิ บัง ความอาย ความกลัว การตีตรา ความสมั พนั ธก์ บั เจา้ หนา้ ที่ ความรูส้ กึ ไมช่ อบเจ้าหนา้ ท่ี รู้สกึ วา่ เจา้ หนา้ ท่ีมีทัศนคติท่ีไม่ดี รู้สึกไม่ดีที่ต้องมารับยา รู้สึกแข็งแรงดีไม่จ�ำเป็นต้องกินยาแล้ว ลืมนัดใช้สารเสพตดิ มปี ญั หาทางจติ เวช มปี ัญหาเศรษฐานะ การเดินทางไมส่ ะดวก บา้ นไกลตอ้ งใช้คา่ ใช้จา่ ยสงู ในการมาโรงพยาบาล ปัญหาสทิ ธิการรกั ษา 2) ปัจจัยจากโครงสร้าง (structural barriers) คือการให้บริการของคลินิกหรือโรงพยาบาลไมต่ อบสนองตอ่ ความตอ้ งการ เชน่ ระยะเวลารอคอยนาน ควิ ยาว เปดิ เฉพาะเวลาราชการ ท�ำใหไ้ ม่สะดวกต่อการมารบั ยาเพราะท�ำงานหรอื มีภาระอนื่ และอุปสรรคดา้ นการส่ือสาร เชน่ เร่ืองภาษา ไม่มลี ่าม หลักการสง่ เสรมิ การคงอยู่ในระบบแก่ผ้ตู ิดเชื้อเอชไอวี 1) สร้างความสมั พันธท์ ่ดี รี ะหวา่ งผ้ใู ห้บรกิ ารและผ้รู บั บริการ หากสามารถทำ� ให้ผู้ป่วยเปดิ ใจถามคำ� ถามท่เี ขาไมเ่ คยกลา้ ถาม หรอื สามารถบอกความในใจได้ นบั เปน็ พน้ื ฐานของการทำ� ใหก้ ารตดิ ตามรกั ษายนื ยาวตอ่ ไป การสรา้ งความร้สู กึ อบอุ่น ประทบั ใจ ถอื เปน็ หัวใจส�ำคญั เจา้ หน้าท่ที กุ ส่วนทผ่ี ู้ป่วยตอ้ งพบ ตัง้ แต่แผนกตอ้ นรบั เวชระเบยี น เสมยี น พยาบาล ผชู้ ว่ ยพยาบาลทแ่ี ผนกผปู้ ว่ ยนอก นกั สงั คมสงั เคราะห์ ลว้ นมคี วามสำ� คญั ในการชว่ ยกนั ทำ� ใหค้ นไขค้ งอยกู่ บั การรกั ษาไดต้ ลอด ดงั นน้ัจึงควรทำ� ความเขา้ ใจและอธบิ ายกับเจา้ หน้าท่ที กุ ส่วน ถึงความสำ� คญั ของ adherence 2) เสรมิ สร้างความรู้ ความเข้าใจท่ีถกู ตอ้ ง ควรเตรยี มผปู้ ว่ ยและญาตติ งั้ แตค่ รงั้ แรกวา่ ทำ� อยา่ งไรถงึ จะประสบความสำ� เรจ็ในการรกั ษา การเตรยี มความพร้อมให้ผู้ปว่ ยในกรณีทม่ี าไมไ่ ด้ การสอนเรอื่ งองค์ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองและทบทวนกลับว่าผู้ป่วยและญาติเข้าใจอย่างแท้จริงหรือไม่การใหก้ ารปรกึ ษาและพดู คยุ เกย่ี วกบั ความสำ� คญั ของการกนิ ยาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง โดยใชค้ มู่ อืtreatment literacy หรอื การพบแกนนำ� เพอ่ื นชว่ ยเพอ่ื น เปน็ ตน้ ผตู้ ดิ เชอ้ื ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษามีสุขภาพที่ดีข้ึนเป็นปกติแล้ว มักรู้สึกว่าไม่จ�ำเป็นต้องมาติดตามสม่�ำเสมอ จึงจ�ำเป็นท่ีผู้ให้บริการต้องสร้างความตระหนักถึงการติดตามดูแลสุขภาพทุกด้าน เสมือนการดูแล 391

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 โรคเร้ือรังอื่นๆ เป้าหมายที่ส�ำคัญคือการมีชีวิตยืนยาวอย่างมีคุณภาพ จึงต้องค�ำนึงถึง โรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น เบาหวาน ไขมนั สงู กระดูกพรนุ หรือโรคมะเรง็ ซ่งึ มรี ายละเอยี ดสำ� หรบั การดูแลเพม่ิ เตมิ ต่อเน่ืองไปเร่ือยๆ 3) เขา้ ใจในบริบทและยอมรับในวฒั นธรรมทแี่ ตกตา่ ง ความเขา้ ในวัฒนธรรม บริบทของผู้ตดิ เชื้อเปน็ เรือ่ งสำ� คญั ยงิ่ เชน่ ชายท่ีมเี พศ สมั พนั ธก์ บั ชาย กลมุ่ พนกั งานบรกิ ารทยี่ งั ขายบรกิ ารอยแู่ มต้ ดิ เชอ้ื แลว้ กลมุ่ คนทมี่ อี ปุ สรรค ใดๆ กต็ ามในการมาตดิ ตามรกั ษา เชน่ กลมุ่ ผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ฉี ดี กลมุ่ แรงงานตา่ งดา้ ว เปน็ ตน้ การใหก้ ารปรกึ ษาโดยไมต่ ดั สนิ ถงึ พฤตกิ รรม ไมว่ า่ จะเปน็ พฤตกิ รรมทางเพศทไี่ มป่ ลอดภยั การตั้งใจต้ังครรภ์ การใช้สารเสพติด ล้วนแต่เป็นเร่ืองที่มีเหตุผลซ่อนอยู่อย่างลึกซึ้ง การเปดิ ใจ พยายามเรยี นรู้ เปดิ รบั ความเปน็ ไปไดต้ า่ งๆ เปน็ สงิ่ ทม่ี คี ณุ คา่ และความหมาย อย่างย่ิงตอ่ ความรสู้ ึกของผู้ตดิ เชื้อ การยอมรบั ตอ่ สงิ่ ทีเ่ ขาปฏิบตั ิ จะส่งเสริมใหผ้ ู้ติดเชอื้ คงอยู่กับการรักษาได้ 4) พฒั นาโครงสร้างทเี่ อ้ือต่อการมารับบริการ ควรมีการปรับระบบ เช่น ปรับเวลาการให้บริการให้เข้ากับบริบทของกลุ่ม เป้าหมาย คลินิกเดก็ อาจจะตอ้ งมีวนั เสาร์ หรอื ช่วงเลกิ เรียน เป็นต้น 5) จดั ใหม้ ผี รู้ บั ผดิ ชอบเกย่ี วกบั การตดิ ตามการรกั ษา (case manager หรอื retention specialist) ผรู้ ับผิดชอบตอ้ งมีสมรรถนะในการจัดการขอ้ มลู มีเครือ่ งมือช่วยในการคน้ หา ข้อมูล เช่น ค้นหาผ้ปู ่วยผิดนัด ขาดการตดิ ตาม ได้อยา่ งครบถว้ นและทันท่วงที มที ักษะ การใชข้ อ้ มูลพัฒนาคุณภาพบรกิ าร มที กั ษะในการจดั การเฉพาะบุคคลในประเด็นต่างๆ อยา่ งรอบดา้ นและครบถว้ น จากการศกึ ษาพบว่ากลมุ่ ทม่ี ี case management สามารถ ท�ำใหผ้ ูป้ ว่ ยคงอยูก่ ับการรกั ษาไดด้ ีกว่ากล่มุ ทใี่ หก้ ารรักษาแบบท่วั ไป 6) จัดระบบบรกิ ารที่ครอบคลุมทุกด้าน อยา่ งตรงตามความตอ้ งการและรวดเร็ว ไดแ้ ก่ การดแู ลสภาวะจิตใจ การหยดุ ใชส้ ารเสพตดิ และสรุ า การรับรเู้ กย่ี วกบั ภาวะแวดล้อม ทอี่ ยอู่ าศัย และการเดินทาง เปน็ ตน้ จากการศกึ ษาในกลมุ่ ผู้ป่วยใหมท่ ่ี ไดร้ ับการประเมินเกี่ยวกบั อุปสรรคของการเข้าสู่การรักษา เชน่ ความเป็นอย่ทู ีบ่ า้ น การ 392

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8ได้รับความช่วยเหลือสนับสนุนของผู้คนรอบข้าง หรือสังคมสงเคราะห์ การเปิดเผยผลเลือด ความไวว้ างใจ การเดนิ ทาง เป็นตน้ ภายใน 3-5 วนั แรกหลังทราบผลการตดิ เชอ้ืท�ำใหผ้ ใู้ ห้บรกิ ารทราบถึงปญั หาของคนไขแ้ ละสามารถให้การช่วยเหลือเบ้ืองตน้ เปน็ การเฉพาะหนา้ จะสง่ ผลให้ผูป้ ่วยใหม่ขาดนัดลดลงจากรอ้ ยละ 31 เหลอื รอ้ ยละ 18กจิ กรรมหลกั ท่ี 2 Adherence Service Delivery Guidanceตัวช้วี ดั ความส�ำเร็จ 1. รอ้ ยละของผู้กนิ ยาตา้ นไวรสั ทม่ี าตดิ ตามการรกั ษาอย่างต่อเนือ่ ง 2. ร้อยละของผู้กินยาต้านไวรัสที่มีระดับความต่อเนื่องการกินยาเท่ากับ 100%ในทุกครง้ั ท่ีมีการประเมินค�ำอธบิ ายและวิธดี �ำเนินการ เมอ่ื ผตู้ ดิ เชอื้ เรมิ่ ยาตา้ นไวรสั เขาจะตอ้ งกนิ ยาไปตลอดชวี ติ ดงั นน้ั การใหไ้ ดร้ ะดบัadherence ไมต่ �ำ่ กวา่ 95% เพ่ือปอ้ งกันการด้ือยาเปน็ เรือ่ งส�ำคญั ยง่ิ อปุ สรรคต่างๆ ท่ีจะมาขดั ขวางไมว่ า่ จะเปน็ ระยะทางการเดนิ ทางเพอ่ื มารบั ยา คา่ ใชจ้ า่ ยตา่ งๆ ผลขา้ งเคยี งของยา และสาเหตตุ า่ งๆ อีกมากมาย ดงั นน้ั ขอ้ มลู และการสือ่ สารเกี่ยวกับยาตา้ นไวรัสระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับยาต้านไวรัส สามารถที่จะช่วยท�ำให้ adherence ดีขึ้นได้การส่ือสารจะช่วยให้ผู้รับยาต้านไวรัสเกิดความไว้วางใจผู้ให้บริการ ท�ำให้เราสามารถคน้ หาและชว่ ยแก้ไขอุปสรรคที่มผี ลตอ่ adherence การจัดการให้มี treatment literacy ในหน่วยบริการสุขภาพ โดยใช้ชุดความรู้เป็นเคร่ืองมือหน่ึงที่จะช่วยผู้ให้บริการสามารถส่ือสารกับผู้รับยาได้อย่างครอบคลุมในเนื้อหาสำ� คญั ทีจ่ ำ� เป็นตอ่ การดแู ลตนเอง และชว่ ยทำ� ใหร้ ะดบั adherence ดขี นึ้ รวมถึงจะช่วยลด stigma และ discrimination 393

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 เน้อื หาชดุ ความรู้ treatment literacy ความรู้ส�ำคัญเก่ียวกับการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี โดยผ่านกระบวนการเรียนรู้โรคโดยตรง (treatment literacy or TL) ประกอบด้วยเน้ือหาความรู้ท่ีผู้ติดเช้ือเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ รวมถึงญาติ ควรรแู้ ละเขา้ ใจ เพอ่ื นำ� ไปใชป้ ระโยชนใ์ นการปฏบิ ตั ติ นดา้ นสขุ ภาพ และเกดิ ความรว่ มมอื รว่ มใจในการ รกั ษาอยา่ งเหมาะสมและต่อเน่ือง ประกอบดว้ ยเนอ้ื หาส�ำคัญ 7 เร่อื ง ไดแ้ ก่ 1. ความรู้เรื่องเอดส์ 2. โรคติดเชอื้ ฉวยโอกาส 3. การปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชือ้ และการรบั เชอื้ เพมิ่ 4. การรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั 5. การสร้างพลงั ใจและการวางแผนชวี ติ 6. สิทธแิ ละสิทธปิ ระโยชน์ของผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวี 7. การส่งเสรมิ สุขภาพ ความรทู้ งั้ 7 เรอ่ื ง ถอดจากประสบการณต์ รงของผปู้ ฏบิ ตั งิ านใหก้ ารดแู ลรกั ษา หากผรู้ บั บรกิ าร มคี วามรู้ ความเข้าใจในชุดความรฯู้ ครบถ้วนทง้ั 7 เรอ่ื งขา้ งต้นจนเกดิ ความกระจา่ งของเนอ้ื หาส�ำคญั (key message) ในเรอื่ งนั้นๆ สามารถน�ำความรไู้ ปใชใ้ นการแกไ้ ขปญั หาสุขภาพในชีวติ ประจ�ำวนั และ ร่วมใจในการรักษา ซงึ่ เป็นปจั จัยสำ� คัญในการเพิ่ม adherence และการคงอยใู่ นระบบสขุ ภาพ แนวทางการจดั การให้มี treatment literacy ในหนว่ ยบริการสุขภาพ 1. การพฒั นาบคุ ลากรใหม้ คี วามเขา้ ใจ เรอื่ งการใหค้ วามรู้ เนอื้ หาวชิ าการ เทคนคิ การถา่ ยทอด โดย TL เปน็ รปู แบบการให้ความรทู้ ่ีเน้นการมีส่วนรว่ มของผู้รับบรกิ าร การถ่ายทอดด้วยถอ้ ยค�ำทีง่ า่ ย ตอ่ ความเข้าใจ มีการจัดกจิ กรรมทม่ี คี วามหลากหลาย เปิดโอกาสให้ผรู้ ับบรกิ ารได้ทบทวนความรู้และ ซกั ถามจนเกิดความกระจา่ งของเนอื้ หาส�ำคญั (key message) ในเรื่องน้นั ๆ สามารถน�ำความรูไ้ ปใชใ้ น การแก้ไขปัญหาสขุ ภาพในชวี ติ ประจำ� วัน 2. การจดั ใหม้ รี ะบบนดั หมายการใหค้ วามรอู้ ยา่ งเปน็ ระบบในคลนิ กิ เอชไอวี ซง่ึ สามารถทำ� ได้ ทง้ั รายบุคคล รายกลุม่ และการใหค้ วามรูแ้ ก่ญาติ 3. การตดิ ตามพฤติกรรมสุขภาพ ประเมินความรู้ความเขา้ ใจ และให้ความรเู้ พิม่ เติมในสว่ นที่ ยงั ขาด แนวทางการใชช้ ดุ ความรกู้ ารดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี โดยผา่ นกระบวนการเรยี นรโู้ รคโดยตรง ชดุ ความรกู้ ารดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี โดยผา่ นกระบวนการเรยี นรโู้ รคโดยตรง ประกอบดว้ ย ความรู้เรื่องต่างๆ ทีส่ ำ� คญั ผูต้ ดิ เช้อื เอชไอวี ผปู้ ว่ ยเอดส์ควรรูแ้ ละเขา้ ใจอยา่ งกระจา่ งชดั เพือ่ ใชใ้ นการ ตัดสนิ ใจส่งเสรมิ สุขภาพของตนเอง ร่วมมือ ร่วมใจในการรักษา ผใู้ หบ้ รกิ ารสขุ ภาพจงึ จำ� เปน็ ตอ้ งพจิ ารณาจดั โปรแกรมและเลอื กชดุ ความรใู้ หม้ คี วามเหมาะสม กับกลุม่ ผรู้ ับบริการ โดยพจิ ารณาในประเดน็ ดังตอ่ ไปน้ี 1. การจัดชุดความรใู้ หเ้ หมาะกับกลุ่มผู้รับบริการ 2. ระยะเวลา และชว่ งเวลาท่ีเหมาะสม 3. การจดั โปรแกรมและชดุ ความรทู้ ี่เหมาะสมกบั กลุ่มผูร้ บั บรกิ าร 4. เทคนิคการส่อื สาร สื่อประกอบการใหค้ วามรู้ 5. การประเมนิ ความรู้ และประเมนิ ความครบถว้ นของเนอ้ื หาสำ� คญั 394

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8กจิ กรรมหลกั ที่ 3 การผอ่ งถา่ ยภาระงาน (task shifting and task sharing) Service Delivery Guidanceตวั ช้ีวดั ความสำ� เร็จ 1. จำ� นวนหนว่ ยงาน เช่น รพ.สต. มกี ารจดั บริการ VCT หรอื บริการยาต้านไวรัสค�ำอธบิ ายและวิธดี ำ� เนนิ การ การผ่องถ่ายภาระงานเป็นแนวคิดของ WHO ที่เกิดข้ึนเน่ืองจากปัญหาภาระงานลน้ มอื ของผดู้ แู ลรกั ษาทไ่ี มส่ ามารถดแู ลผปู้ ว่ ยไดค้ รบถว้ นทกุ เรอื่ งอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพจงึ มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งเปลย่ี นผา่ นงานเฉพาะบางอยา่ งจากผทู้ มี่ คี วามสามารถทางวชิ าชพีไปสู่ผู้ท่ีมีความเป็นวิชาชีพหรือมีความช�ำนาญน้อยกว่า เพ่ือเพ่ิมประสิทธิภาพของการเข้าถึง และคงคุณภาพของการดูแลรักษา ภายใต้การก�ำกับดูแลของผู้เช่ียวชาญ เพราะการร่วมมือกันท�ำงานของหลายภาคส่วน ท�ำให้คุณภาพในการดูแลรักษาและติดตามสขุ ภาพของผปู้ ว่ ยดขี นึ้ กวา่ การอยใู่ นมอื ของผชู้ ำ� นาญเฉพาะดา้ น อกี ทงั้ ยงั เกดิ กจิ กรรมท่ีมุ่งส่งเสริมและสนับสนุนบริการที่สนองความต้องการของผู้ป่วยได้อย่างสอดคล้องกับบรบิ ทพ้นื ทอี่ กี ดว้ ย รปู แบบการผ่องถา่ ยภาระงานสหู่ น่วยงานปฐมภูมิดงั แสดงในตารางที่ 8.1 395

การจดั ระบบบรกิ ารเพ่อื สนบั สนุนการป้องกัน ดแู ล และรกั ษาผตู้ ดิ เช้อื และผู้ปว่ ยเอดส์ 8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ตารางท่ี 8.1 รปู แบบการจัดบรกิ ารในหนว่ ยงานบรกิ ารสาธารณสุข396 ระดบั ปฐมภูมิ บทบาทเครือข่าย ระดบั โรงพยาบาล รพช./รพศ.งานคดั กรองการใหก้ ารปรกึ ษาและตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวี - ลงพื้นที่ให้ค�ำแนะน�ำการดูแลรักษา - การใหก้ ารปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี แบบรู้ผลวนั เดียว• เพิ่มบริการการให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือ ผู้ปว่ ยทห่ี น่วยบริการสาธารณสขุ ระดบั - ฝกึ อบรมเจา้ หน้าทร่ี ะดับปฐมภูมิเกี่ยวกับให้การปรกึ ษาเอชไอวี แบบรผู้ ลวันเดยี ว ปฐมภูมิ แบบ on site เป็นทป่ี รกึ ษา - ฝึกปฏบิ ัติรว่ มกันหนา้ งาน ในพน้ื ที่ coaching onsite• การออกหน่วยเพ่อื ใหบ้ รกิ ารนอกสถานพยาบาล แมข่ ่ายของหนว่ ยปฐมภูมิ - นเิ ทศ กำ� กับตดิ ตาม(mobile HCT) - ฝึกอบรมและฟื้นฟู - ประชมุ แลกเปลย่ี นเรียนรู้ รายงานผลรายเดือน - จัดประชุมประจ�ำเดือนเพ่ือติดตาม - อบรมฟ้ืนฟู ความกา้ วหน้างานดา้ นการดูแลการให้บริการการดูแลรักษาดว้ ยยาต้านไวรัส - รพท./รพศ.จะเปน็ ผ้ใู หค้ �ำแนะนำ� • คดั กรองหาผู้สมัครใจและมคี วามพรอ้ ม เหมาะสมในการไปรับ• การจา่ ยยาตา้ นไวรสั และการใหค้ ำ� ปรกึ ษาเรอื่ งการกนิ ปรึกษาการดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ยแก่ รพช. ยาตา้ นไวรสั ทีห่ น่วยปฐมภูมิยา (ตามระบบปกต)ิ • เตรยี มความพร้อมผูต้ ิดเช้ือ• การจา่ ยยาปอ้ งกนั โรคตดิ เชือ้ ฉวยโอกาส - สสจ./สคร./สปสช.เขตจะเป็นผู้ให้ • ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่หน่วยปฐมภูมิเก่ียวกับ การจ่ายยาป้องกันและ• การติดตามอาการข้างเคียงจากยาเบอ้ื งตน้ รวมถงึ คำ� แนะนำ� ปรกึ ษาดา้ นการบริหาร รักษาโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส การติดตามอาการข้างเคียงจากการเจาะเลอื ดหรอื เกบ็ ตวั อยา่ งเพอ่ื ส่งตรวจทาง จัดการการดแู ลรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั ยาต้านไวรสั รวมถงึ การตรวจ routine labห้องปฏิบัติการที่ รพช./รพศ. แก่โรงพยาบาลในทกุ ระดบั • ฝกึ ปฏบิ ตั ริ ว่ มกนั หนา้ งานในพนื้ ที่ (coaching onsite) โดยแพทย์ เภสชั กร• การสง่ เสรมิ การกนิ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง เชน่ การตดิ ตามและ (ตามระบบปกต)ิ หรือพยาบาลดา้ นเอชไอวี ลงพนื้ ที่ร่วมกนั อยา่ งนอ้ ยเดอื นละครัง้ใหค้ �ำแนะน�ำแกผ่ ู้กินยา • นิเทศ ก�ำกับตดิ ตาม • ประชุมแลกเปล่ยี นเรียนรู้ รายงานผลรายเดอื น • อบรมฟืน้ ฟู • การตรวจหาระดบั CD4 (การตรวจ point of care CD4 ต้งั ที่ รพช.), VL, DR

ระดบั ปฐมภมู ิ บทบาทเครอื ขา่ ย ระดับโรงพยาบาล รพช./รพศ. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 • ฝกึ อบรม treatment literacy เกย่ี วการดแู ลองคร์ วม การกนิ ยาตอ่ เนอื่ ง งานสง่ เสรมิ สุขภาพ เช่น การตดิ ตามและใหค้ ำ� แนะนำ� แก่ผกู้ นิ ยา งานส่งเสริมอนามัยวัยเจริญพนั ธุ์ • สง่ เสรมิ การจดั กจิ กรรมกลุ่มเพอื่ นชว่ ยเพอื่ น - การจ่ายถุงยางอนามยั และสารหล่อลน่ื • ฝกึ อบรมการคดั กรองอาการและรกั ษาโรค STI - การคดั กรองอาการและรกั ษาโรค STI (แบบ syndromic (แบบ syndromic screening and treatment) screening and treatment) • ก�ำกับตดิ ตามประเมนิ ผล การจดั กิจกรรมกล่มุ รณรงค์สขุ ภาพ - เพอื่ นชว่ ยเพอื่ น 1. สง่ ต่อผู้ตดิ เช้อื เอชไอวี/ผปู้ ว่ ยเอดส์ท่กี นิ ยาต้านไวรสั มานานกวา่ 1 ปี - ชมรม และมีผล VL suppression (นอ้ ยกว่า 50 copies/mL) อาการคงท่ี และสมคั รใจทีจ่ ะไปรับการรักษาใกล้บ้าน กลับไปรับการรกั ษาตอ่ ยัง การสง่ ต่อบริการระหว่างหนว่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ ระดบั ปฐมภมู ิและ รพช./รพศ. สถานบริการสาธารณสุขระดบั ปฐมภูมิ 1. ส่งต่อผู้ติดเช้ือเอชไอวีให้ไปเร่ิมการดูแลรักษาเอดส์ท่ี 2. ส่งยาต้านไวรัส ยาปอ้ งกันรกั ษาโรคตดิ เชื้อฉวยโอกาส และยาอน่ื ๆ รพช./รพศ. รวมถงึ เวชภณั ฑ์ เชน่ ถงุ ยางอนามยั และสารหล่อล่นื และอปุ กรณ์ท่ี ใช้ในการเกบ็ ตวั อย่างส่ิงสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ 2. ส่งตัวอย่างส่ิงส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือติดตาม อาการขา้ งเคียงจากยา 3. ส่งข้อมูลการบรกิ ารตรวจ HCT และขอ้ มูลบันทกึ ติดตามการดูแลรกั ษาผูท้ รี่ กั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั397 Service Delivery Guidance 8

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 กจิ กรรมหลกั ท่ี 4 การเฝา้ ระวงั และปอ้ งกนั การเกดิ เชอ้ื ดอ้ื ยาตา้ นไวรสั (drug resistance monitoring & prevention) ตัวช้วี ดั ความส�ำเร็จ 1. จ�ำนวนหรือร้อยละของผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสท่ีมี VL < 50 copies/mL มากกวา่ รอ้ ยละ 85 2. รอ้ ยละของผกู้ นิ ยาตา้ นไวรสั ทค่ี งการรกั ษาดว้ ยยาสตู รพนื้ ฐานหรอื สตู รทางเลอื ก มากกว่ารอ้ ยละ 85 3. จำ� นวนหรอื รอ้ ยละของผตู้ ดิ เชอื้ ทเี่ ปลยี่ นสตู รยาจากสาเหตดุ อื้ ยาไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 1 4. หนว่ ยบรกิ ารไม่มผี ู้ติดเช้ือที่ตอ้ งหยุดยาช่ัวคราวจากปญั หายาหมดคลงั 5. ผตู้ ดิ เชอื้ ทต่ี รวจพบ drug resistance ไดร้ บั การแกไ้ ขตามความเหมาะสมภายใน 2 สัปดาห์ หลงั ทราบผล คำ� อธิบายและวิธีดำ� เนนิ การ การบริหารจัดการกลไกของหน่วยบริการในการเฝ้าระวังและป้องกันการเกิดเช้ือ ด้ือยา ประกอบด้วย (1) จัดต้ังคณะท�ำงานที่ประกอบด้วยทีมสหวิชาชีพ (2) ติดตาม วิเคราะห์สถานการณ์และแนวโน้มโอกาสเกิดเชื้อด้ือยา โดยใช้ข้อมูลการติดตามท่ีมีอยู่ ได้แก่ ตัวชี้วัดสญั ญาณเตอื นเช้อื ดอ้ื ยาต้านไวรัส (early warning indicators; EWI) การ ส�ำรวจคลงั ยา หรอื อน่ื ๆ ทเ่ี ก่ยี วขอ้ ง (3) วิเคราะห์ คน้ หาสาเหตุ เน้นการใชข้ อ้ มลู เชิง ประจักษ์ท่ีมีอยู่ โดยพิจารณาทั้งจากข้อมูลการติดตามเชิงระบบและการติดตามการให้ บริการรายบุคคล ดังตารางที่ 8.2 เพื่อน�ำมาจัดล�ำดับความเร่งด่วนที่ต้องการการแก้ไข (priority) (4) จัดท�ำแผน และดำ� เนินการแกไ้ ข และ (5) ติดตามผลการดำ� เนินงาน 398

ตารางที่ 8.2 แนวทางและเครอื่ งมอื การคน้ หาสาเหตุ เพ่อื ปรับปรงุ คณุ ภาพบรกิ ารตามตัวช้วี ัดความสำ� เร็จ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ประเดน็ ปัญหาตามตัวช้ีวดั EWI การติดตามเชิงระบบ การตดิ ตามการใหบ้ รกิ ารรายบคุ คล* VL suppression/failure EWI: T-EWI1a - T-EWI1f - ระบบการสง่ ตรวจและรายงานผลทางห้องปฏบิ ตั ิการ - รายงานผูท้ ย่ี งั ไมไ่ ด้ตรวจ VL ARV regimen - รายงานผูท้ ี่มีผล > 50 หรือ 1,000 copies/mL (การปรบั เปล่ยี นสตู รยาจากสาเหตดุ ือ้ ยา และการไดร้ บั สตู รยาทไี่ ม่ควรใช)้ - แนวทางการพิจารณาสูตรยาตา้ นฯ - รายงานผูใ้ ช้ยาสตู รทไี่ มค่ วรใช้ EWI: T-EWI2a - T-EWI2h - ระบบการพจิ ารณาการปรบั สูตรยา - รายงานผมู้ ปี ระวตั ปิ รบั เปลย่ี นยาจากสตู รพน้ื ฐานเปน็ Drug stock out EWI: T-EWI6 สตู รที่สูงขนึ้ Lost follow-up EWI: T-EWI3a - T-EWI3b, T-EWI4 - ระบบการบริหารจัดการคลังยา Poor adherence EWI: T-EWI5a - T-EWI5b - การจดั ระบบบริการคลินิก - รายงานผูร้ ับยาต้านไวรสั ทข่ี าดการติดตาม - ระบบการนดั หมายและการติดตาม - รายงานผมู้ ีปญั หาการรบั ยา หรือกนิ ยาตอ่ เน่ือง - แนวฏิบัตกิ ารประเมิน adherence - แนวฏิบตั ิสง่ เสริมการกินยาตอ่ เนอ่ื ง * เครอ่ื งมอื สนบั สนนุ การตดิ ตามการรบั บรกิ ารรายบคุ คล เชน่ ตาราง NAP case management audit สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ าร รายงานรายบคุ คลใน software NAPDAR ดูรายละเอยี ดเครื่องมือการติดตามการให้บริการในหัวขอ้ 8.6399 Service Delivery Guidance 8