แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ในการด�ำเนินงานป้องกันการเกิดเชื้อด้ือยาน้ัน การด�ำเนินงานเพื่อส่งเสริมการ คงอยู่ในระบบการดูแลรักษา และการติดตามการรักษาและกินยาตรงตามเวลา (visit adherence และ drug adherence) รว่ มกบั การบรหิ ารจัดการคลงั ยาอยา่ งเป็นระบบเพื่อ ไม่ใหม้ ยี าขาดคลัง การจัดให้มกี ารตรวจตดิ ตาม VL เพื่อคน้ หาผู้ท่ีมีโอกาสเกิดเชื้อด้อื ยา แตเ่ นนิ่ ๆ ตามดว้ ยการตรวจหา drug resistance testing และดำ� เนนิ การแกไ้ ขปรบั เปลยี่ น สตู รยาตามความเหมาะสมใหร้ วดเร็วทันเวลา เปน็ กระบวนการสำ� คัญท่สี ามารถป้องกัน การเกดิ เชอ้ื ดอื้ ยาและการรกั ษาลม้ เหลว ซง่ึ จะสง่ ผลตอ่ ใหส้ ามารถลดอตั ราปว่ ยและอตั รา เสียชีวิตของผ้ตู ิดเชอื้ กิจกรรมหลกั ท่ี 5 การมสี ว่ นร่วมจากภาคชมุ ชน ตัวช้วี ัดความส�ำเร็จ 1. ภาคชุมชนหรือตัวแทนกลุ่มประชากรเป้าหมายมีส่วนร่วมก�ำหนดทิศทาง วางแผน และปฏิบตั ิงานตามบทบาทหน้าที่ คำ� อธบิ ายและวธิ ดี �ำเนนิ การ ข้อมูลปัจจุบันพบว่ากลุ่มอาสาสมัครผู้ติดเช้ือเอชไอวีมีส่วนร่วมในการดูแลรักษา เป็นอย่างมาก เปา้ หมายของการมกี ลุ่มอาสาสมคั รผู้ตดิ เชื้อรว่ มในการดแู ลรักษานนั้ คือ การมสี ว่ นรว่ มกบั ทมี โรงพยาบาลและผตู้ ดิ เชอื้ ใหไ้ ดร้ บั การรกั ษาและมกี ารดแู ลอยา่ งรอบดา้ น ทั้งกาย จิตใจ และสังคม ตัวอย่างการช่วยเหลอื ได้แก่ - ด้านร่างกาย เช่น การแก้ปัญหาการเจบ็ ปว่ ย การกินยา การเข้ารบั การรักษา ต่อเนื่อง - การชว่ ยเหลอื ดา้ นจติ ใจ เชน่ ผอ่ นคลายความเครยี ดจากการเจบ็ ปว่ ย การทำ� งาน รายได้ การใช้ชีวติ ครอบครัว - การช่วยเหลอื ด้านสงั คม เช่น การปรึกษาเรื่องคู่ครอง การอาศัยอยใู่ นชุมชน การชว่ ยชุมชน - การช่วยเหลือด้านจิตวิญญาณ เช่น ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเอดส์มีทัศนะคติที่ดีต่อ ชุมชน ไม่เป็นผู้กระจายเชื้อ แต่ร่วมควบคุมป้องกันโรคเอดส์ในชุมชน มีการ คน้ หาผปู้ ่วยใหม่ มกี ารให้ความรูแ้ กช่ ุมชนในการป้องกนั โรค 400

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8 ผลลพั ธ์ทีส่ รา้ งความภมู ิใจ คือ ผปู้ ว่ ยได้รับการดแู ลตามมาตรฐาน มผี ลตรวจทาง Service Delivery Guidanceห้องปฏิบัตกิ ารดีขึน้ เช่น ผล CD4 ดีขึน้ ปริมาณไวรัสในร่างกายลดลง ไม่เกดิ โรคตดิ เชือ้ฉวยโอกาส อาสาสมคั รสามารถระดมทนุ ระดมคน ระดมภมู ปิ ญั ญาชมุ ชนและวฒั นธรรมมาขบั เคลอ่ื นการดำ� เนินงานในชุมชนอยา่ งต่อเนื่อง มปี ระสิทธิภาพและยั่งยนื ระบบบรกิ ารทีจ่ ะเอ้ือใหผ้ ตู้ ดิ เช้อื มีส่วนร่วมในการดแู ลนัน้ ควรมลี ักษณะอย่างไร • บทบาทของผู้ติดเชื้อควรเป็นผู้ร่วมบริการไม่ใช่เพียงแต่ผู้รับบริการ มีส่วนร่วมในการวางแผน พฒั นาระบบบริการกับทมี ของโรงพยาบาล • มีการท�ำงานร่วมกนั แบบเสริมพลงั อ�ำนาจกันและกนั ระหว่างเจา้ หน้าทส่ี าธารณสุข พยาบาล และอาสาสมคั รแกนนำ� ผตู้ ิดเชือ้ • มพี เ่ี ลี้ยง หรอื พยาบาลคลนิ ิกที่เหน็ ความส�ำคญั ของกิจกรรมกลมุ่ ผู้ติดเชอื้ • พ่ีเล้ียง ทีมงานควรมีทักษะการเป็นพ่ีเล้ียง สนับสนุนท้ังองค์ความรู้ และช่วยเหลือด้านจิตใจ และมที ักษะในการประสานกับทมี เครอื ขา่ ย ทมี ผู้เกี่ยวขอ้ งอ่ืนๆ ไดด้ ี • มีสถานท่ีทเ่ี อ้อื อ�ำนวยใหแ้ กก่ ลุ่มการท�ำกิจกรรม หรอื พบปะสังสรรค์ • อาสาสมคั รควรไดร้ บั การอบรม ผา่ นการพฒั นาเกยี่ วกบั การดแู ลรกั ษาทงั้ โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส ยาตา้ นไวรสั และผลขา้ งเคยี ง การใหก้ ารปรกึ ษา และเรอื่ งดอื้ ยา ควรไดผ้ า่ นการประเมนิ ความรู้ วา่ มคี วามรถู้ งึ เกณฑ์ทีก่ ำ� หนดหรือไม่ • การร่วมดูแลท่แี ท้จริง ไมใ่ ชเ่ พยี งแตก่ ารช่วยงานในคลินกิ เอชไอวี เช่น คน้ บัตร เรียงบตั ร วัดความดัน แต่ควรเป็นงานที่ส่งเสริมการเข้าถึงกระบวนการดูแล เช่น กิจกรรมเย่ียมบ้าน กิจกรรมกลุม่ กิจกรรมช่วยเหลอื เพื่อนผ้ตู ดิ เชอื้ • กจิ กรรมกลมุ่ ทจี่ ดั ใหใ้ นวนั รบั ยานนั้ อาสาสมคั รผตู้ ดิ เชอื้ ควรเปน็ ผจู้ ดั กลมุ่ ภายใตก้ ารสนบั สนนุ ของพ่ีเล้ียง หวั ขอ้ ตา่ งๆ ทีค่ วรได้รับ เชน่ การดูแลสุขภาพตัวเอง เพศศกึ ษา การนบั ถอื ตนเอง ทักษะการใชช้ ีวติ ของผใู้ หญ่ทม่ี ีเชอื้ เอชไอวี • งานเย่ยี มบ้าน พบกลมุ่ ในวนั รบั ยา นอกเหนือจากวนั ท่มี คี ลินกิ คืองานให้คำ� ปรึกษากับเพอ่ื น สมาชิก และสง่ ต่อข้อมูลกับทมี โรงพยาบาล • มีการจัดการด้านข้อมูล มีการเตรียมด้านข้อมูล เอกสารเพื่อประเมินผลการด�ำเนินงานเป็น ระยะ 401

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 8.5 มาตรการลดการตตี ราและการเลอื กปฏิบตั ใิ นระบบบรกิ ารสุขภาพ ตัวชวี้ ัดก�ำกบั มาตรการ 1. จ�ำนวนการตีตราและการถูกเลอื กปฏบิ ัตทิ ลี่ ดลง 2. จ�ำนวนบคุ ลากรท่ผี า่ นการอบรม sensitivity training 3. จ�ำนวนหน่วยงานท่ีปฏิบัติตามแนวปฏิบัติแห่งชาติว่าด้วยการป้องกันแก้ไข ปญั หาเอดสใ์ นสถานทท่ี �ำงาน วตั ถุประสงค์ เพื่อลดการตีตราและการถูกเลือกปฏิบัติในผู้ติดเช้ือและในประชากรเป้าหมาย และสนับสนุนให้สถานพยาบาลจัดบริการสุขภาพที่เข้าใจประเด็นความอ่อนไหวของ ผู้รับบริการ ตัวอย่างกิจกรรมที่น�ำไปสู่ผลส�ำเร็จมาตรการลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติในระบบ บริการสุขภาพ กิจกรรมหลักท่ี 1 ความเข้าใจในรูปแบบการตีตราและการเลือกปฏิบตั ิ ตวั ชว้ี ดั ความสำ� เรจ็ 1. ผอู้ า่ นเขา้ ใจความหมายของการตตี ราและการเลอื กปฏบิ ตั ิ และสามารถแนะนำ� ผอู้ ื่นได้ คำ� อธิบายและวธิ ดี ำ� เนินการ การตีตรา (stigma) คือ การท่ีสังคมแสดงออกถึงการไม่เห็นด้วยกับลักษณะของ บุคคลใดบุคคลหนึ่ง เพราะบุคคลคนนั้นมีการกระท�ำหรือพฤติกรรมที่แตกต่างไปจาก บรรทดั ฐานทสี่ งั คมกำ� หนดไว้ การตตี ราจงึ เป็นเร่ืองเกีย่ วกับทัศนคติ ความคดิ ความเชื่อ ท่ีมีตอ่ การกระท�ำหรือพฤติกรรมของบุคคลในสังคม ท�ำให้บุคคลทถ่ี กู ตีตรา เปลย่ี นจาก บคุ คลทเ่ี ปน็ คน “ปกติ ธรรมดา” กลายเปน็ คนที่ “ไมป่ กติ ไมด่ ”ี มมี ลทนิ ไรค้ ณุ คา่ และ แตกตา่ งจากคนอ่ืนๆ ในสงั คม และทสี่ ำ� คญั การตตี รานน้ี �ำไปสู่การปฏิบตั ทิ ่ไี ม่ดี รงั เกียจ บคุ คลทถี่ ูกตตี รา ไม่วา่ จะเปน็ ด้วยสายตา คำ� พูด การกระทำ� ท�ำให้กลุม่ คนเหลา่ นั้นถูก แบง่ แยก หรือจ�ำกดั พื้นทท่ี างสังคม หรือท่ีเราเรยี กวา่ การเลอื กปฏิบตั ิ 402

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8 การตีตรามีความสัมพันธ์กับค่านิยม ทัศนคติ และความเชื่อทางวัฒนธรรม Service Delivery Guidanceเพศ เช้ือชาติ ชนช้ันทางสงั คมและเศรษฐกจิ และโรค ในกรณขี องเอชไอวแี ละเอดส์การตตี ราเกดิ ขน้ึ จากลกั ษณะของโรคทยี่ งั ไมส่ ามารถรกั ษาใหห้ ายขาด สภาพการเจบ็ ปว่ ยและช่องทางการแพร่ระบาดของเช้ือเอชไอวี โดยเฉพาะเร่ืองเพศ ที่สัมพันธ์กับค่านิยมทางเพศของสงั คม ไม่ว่าจะเปน็ การมเี พศสัมพันธก์ บั คู่มากกวา่ 1 คน การมเี พศสมั พนั ธ์นอกสมรส การขายบริการทางเพศ หรือรสนิยมทางเพศทรี่ กั เพศเดียวกัน เปน็ ตน้ ทั้งนี้ยังไม่นับพฤติกรรมอ่นื ทส่ี ังคมไม่ยอมรบั ท่อี าจซ้อนทับเขา้ มาอีก เชน่ การใชส้ ารเสพติดเป็นตน้ ทัศนะ ความคิด ความเช่ือด้านลบเหล่าน้ี ล้วนเป็นการตีตรา และส่งผลต่อการเลือกปฏิบัติต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั้งโดยต้ังใจและไม่ได้ตั้งใจ และท่ีส�ำคัญ คือ เป็นผลให้ผู้มีเชื้อเอชไอวรี ู้สึกลบตอ่ ตัวเองและอยู่อย่างอึดอัด กังวลใจ กลายเป็นการตตี ราตนเองตามทัศนคติเชิงลบของสังคมในท่ีสุด เพราะว่า “คนรอบข้างรังเกียจและไม่อยากคบค้าสมาคมหรือใกล้ชิดดว้ ย” หรือ “รู้สกึ อายเพราะมเี ช้ือเอชไอวใี นรา่ งกาย” เป็นผลให้ “กลวัไม่กลา้ เปิดเผยว่ามเี ช้ือเอชไอวี” ทสี่ ำ� คญั คอื สง่ ผลต่อการเข้าไม่ถึงบรกิ ารต่างๆ เพราะไม่กล้าหรือต้องการมารับบริการ ตั้งแต่การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ไปจนถึงการรับยาตา้ นไวรสั และการมาติดตามการรกั ษาอยา่ งต่อเนอ่ื งรปู แบบของการตตี ราและการเลอื กปฏิบตั ิ การตีตราท่เี ก่ียวกับเอชไอวแี ละเอดสจ์ ำ� แนกไดเ้ ป็น  การตตี ราท่ีเกิดข้นึ กอ่ น: การท�ำความเข้าใจการตีตราบคุ คลก่อนท่ีจะติดเชอื้เอชไอวีจะช่วยให้เข้าใจถึงการตีตราที่ประทับอยู่กับผู้มีเชื้อเอชไอวีมากข้ึน การตีตราที่ปรากฏอยกู่ อ่ นตดิ เชอื้ เอชไอวปี ระกอบดว้ ยทศั นคตดิ า้ นลบตอ่ เรอื่ งเพศ รสนยิ มทางเพศการใช้สารเสพติด เช้ือชาติ ชนชั้นทางสังคมและเศรษฐกิจ การตีตราเหล่าน้ีเกี่ยวข้องโดยตรงกับพฤติกรรมที่เบ่ียงเบนจากบรรทัดฐานของสังคม (แตกต่างจากกระแสสังคมหลกั ) หรอื ความดอ้ ยหรอื ตำ่� กวา่ ทศั นคตดิ า้ นลบทเ่ี กดิ ขนึ้ เปน็ ผลมาจากความกลวั ความเช่อื ผิดๆ และอคติ  การตตี ราตอ่ เน่อื งมายงั เอชไอวีและเอดส:์ เพราะน�ำการติดเช้อื เอชไอวไี ปผกู ตดิ กบั การตตี ราทเ่ี กดิ ขนึ้ กอ่ น เอชไอวจี งึ เปน็ เรอื่ งของความเจบ็ ปว่ ยเนอ่ื งจากการขาด 403

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ศลี ธรรม เปน็ โรคท่ี “สกปรก” โรคของคน “ไมด่ ”ี นอกจากน้ี การตตี ราทต่ี อ่ เนอ่ื งมายงั เอชไอวี และเอดส์ ยังเปน็ ผลมาจากความกลวั (การตดิ เชื้อเอชไอวี) เกนิ เหตุ ซ่งึ ความกลัวน้ีเปน็ ผลมาจากการขาดขอ้ มลู ความรทู้ ถี่ กู ตอ้ ง หรอื การมคี วามเชอื่ ผดิ ๆ ในเรอื่ งเอชไอวแี ละเอดส์  เม่ือพบว่ามีเช้ือเอชไอวี บุคคลจะเร่ิมถูกตีตราเอชไอวีซ้อนทับพฤติกรรมท่ี สงั คมตตี ราวา่ เปน็ พฤตกิ รรมท่ีไม่ดี ไม่ถูกไมค่ วร จนน�ำไปสู่การรับเชอ้ื เอชไอวี ไม่ว่าจะ เปน็ “การขายบรกิ ารทางเพศ” “การมีเพศสัมพันธน์ อกสมรส” “การใช้ยาเสพตดิ ” “การมี เพศสัมพันธ์กับเพศเดียวกัน” สังคมจึงมองว่า “เป็นคนไม่ดี มีพฤติกรรมท่ีไม่ดี จึงถูก ลงโทษดว้ ยการตดิ เชอ้ื เอชไอว”ี การตตี ราเหลา่ นนี้ ำ� ไปสคู่ วามรสู้ กึ “อาย รสู้ กึ ผดิ กลวั ” จน ไมก่ ลา้ เปดิ เผยสถานะการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ไมไ่ ปรบั บรกิ ารสขุ ภาพเพราะกลวั วา่ คนอน่ื จะรู้  หลังต้องอยู่ร่วมกับเช้ือเอชไอวี การตีตราอาจเกิดข้ึนซ้อนทับอีกคร้ัง หาก ผมู้ เี ชอื้ เอชไอวมี พี ฤตกิ รรมทนี่ ำ� ไปสกู่ ารสรา้ งปญั หาใหก้ บั สงั คม โดยเฉพาะทศั นะทตี่ ตี รา ว่า ผมู้ ีเชื้อเอชไอวี “ไมค่ วรมีคใู่ หม”่ หรอื “ไมค่ วรต้งั ครรภ์ซำ�้ หรอื มลี ูก” ดงั นน้ั หากใครมี คู่นอนหลายคนหรอื การเปลีย่ นคู่นอน การแตง่ งานใหม่ การตัง้ ครรภ์ซำ้� เปน็ ตน้ กจ็ ะถูก ตำ� หนิ ตเิ ตยี น ซง่ึ การตตี ราในระยะน้ี เปน็ อปุ สรรคในการรบั บรกิ ารสขุ ภาพตอ่ เนอื่ งอยา่ ง มาก เพราะหากผใู้ หบ้ รกิ ารมที ศั นะ ความคดิ ดงั กลา่ ว และแสดงออกดว้ ยคำ� พดู และทา่ ที เชงิ ลบ ย่อมส่งผลตอ่ ความรสู้ ึกอึดอดั ไม่สบายใจ เครยี ด จนไมอ่ ยากมารบั บริการต่อไป กิจกรรมหลกั ที่ 2 แนวทางการลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติในสถานบริการ สาธารณสุข ตัวชีว้ ดั ความสำ� เร็จ 1. จำ� นวนรายงานการตตี ราและการถกู เลอื กปฏบิ ตั ใิ นสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ท่ี ลดลง ค�ำอธบิ ายและวธิ ีดำ� เนนิ การ ส�ำหรับแนวทางการลดการตีตรา และการแบ่งแยกที่เกี่ยวกับเอชไอวีและเอดส์ท่ี สถานบริการสุขภาพ ดงั แผนภมู ิที่ 8.5 สามารถด�ำเนินการไดน้ น้ั มดี ังน้ี 404

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8แผนภมู ทิ ี่ 8.5 แนวทางการลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติโดยสถานบริการสุขภาพ ในพื้นท่ีนำผตู ิดRเชeอื้cเrขuาitสรู ะบบ ตรวจหาTกeาsรt ติดเช้อื รกั ษาดวTยrยeาaตtานไวรสั ทำใหคRงeอtยaูใinนระบบการใหค วามรูก บั การสง เสรมิ บทบาท การใหบริการบนพืน้ ฐาน 2 ชมุ ชน การมสี ว นรว มของ ผูตดิ เชือ้ เอชไอวี “เคารพสทิ ธิ ศกั ดศ์ิ รี และความเปน มนษุ ย เพื่อใหม คี วามรู ในการจดั บรกิ าร ของผรู ับบรกิ าร”ความเขา ใจท่ีถกู ตอง เพอ่ื ใหความรแู ละเก่ยี วกบั เอดสแ ละ พิทักษสทิ ธเิ พือ่ น สทิ ธผิ ูปว ย Universal การจัดบรกิ าร ผตู ิดเช้ือเอชไอวแี ละ Precaution (UP) ที่เปน มติ ร การอยรู วมกนั การประสานสงขอกับผูตดิ เชอ้ื เอชไอวี ความชวยเหลอื กับ การสรา งความเขาใจและทัศนคตทิ ด่ี ี และผปู วยเอดส ใหกบั บุคลากรของสถานบริการสขุ ภาพ องคกรคมุ ครอง เพ่อื ใหบ คุ ลากรทุกคนมีความเขาใจและ 4 สิทธภิ ายนอก ทศั นคติท่ดี ตี อ ผูตดิ เชอื้ เอชไอวี 1 Service Delivery Guidance 3 1) การสรา้ งความเขา้ ใจและทศั นคตทิ ด่ี ใี หก้ บั บคุ ลากรในสถานบรกิ ารสขุ ภาพ กิจกรรมอย่างแรกที่สถานบริการสุขภาพควรด�ำเนินการ คือ การสร้างความเขา้ ใจทถ่ี กู ตอ้ งตอ่ เรอื่ งเอดสใ์ หก้ บั บคุ ลากรในสถานบรกิ ารสขุ ภาพในทกุ แผนกทเี่ กย่ี วขอ้ งเพอ่ื ไมใ่ หบ้ คุ ลากรกลวั การตดิ เชอื้ เอชไอวจี นเกนิ เหตุ และมที ศั นคตทิ ด่ี ตี อ่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวีและผทู้ ม่ี พี ฤตกิ รรมเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ เอชไอวี เชน่ ชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย พนกั งานบริการหญงิ ผใู้ ช้ยาดว้ ยวธิ ีฉดี เป็นตน้ เพราะแม้จะไมม่ กี ารเลือกปฏิบัติในเชิงของไมใ่ ห้บริการเลย แต่เป็นในรูปของค�ำพูดไม่เป็นมิตร ต่อว่า หรือการแสดงท่าทีรังเกียจ การปล่อยให้รอเป็นเวลานาน ส่ิงเหล่าน้ีล้วนเป็นรูปแบบหน่ึงของการตีตราและการเลือกปฏบิ ตั ิ โดยในการดำ� เนนิ การอาจประสานกบั หนว่ ยงาน/องคก์ รทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การคมุ้ ครองสิทธิ กลุ่ม/เครือขา่ ยผู้ตดิ เชือ้ เอชไอวี ฯลฯ มารว่ มด�ำเนินการ หรอื ดำ� เนินการเฉพาะทีมงานของสถานบรกิ ารสุขภาพแหง่ นั้นๆ ก็ได้ 405

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 2) หลกั การและแนวทางทค่ี วรยดึ ถอื และปฏบิ ตั ใิ นการใหบ้ รกิ ารหรอื จดั วาง ระบบบริการ - การยดึ ถือ “สทิ ธิผ้ปู ว่ ย” เป็นหลักในการปฏิบตั ิงาน เพอื่ ใหค้ วามสัมพันธ์ ระหว่างผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพกับผู้ป่วย ตั้งอยู่บนพื้นฐานของความ เข้าใจอันดีและเป็นที่ไวว้ างใจซง่ึ กนั และกัน แพทยสภา สภาการพยาบาล สภา เภสชั กรรม ทนั ตแพทยสภา และคณะกรรมการควบคมุ การประกอบโรคศลิ ปะ ได้ร่วมกนั ออกประกาศรับรองสทิ ธขิ องผู้ปว่ ยไว้ ซึ่งมีท้งั หมด 10 ข้อ และเปน็ หลกั ปฏบิ ตั ทิ ส่ี ถานบรกิ ารสขุ ภาพทกุ แหง่ ยดึ ปฏบิ ตั เิ พอื่ ใหก้ ารดแู ลคมุ้ ครองสทิ ธิ ของผ้ปู ่วย ไม่มกี ารละเมิดสทิ ธิ โดยค�ำประกาศน้ี สามารถประยกุ ต์ใช้ในการ ให้บริการสุขภาพกับผู้มารับบริการทุกกลุ่มของสถานบริการสุขภาพได้อยู่แล้ว ซ่ึงการถือปฏิบัติตามค�ำประกาศดังกล่าว จะช่วยลดการตีตราและการเลือก ปฏบิ ตั ติ อ่ ผรู้ บั บรกิ ารทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั เอชไอวแี ละเอดสไ์ ด้ เชน่ การไมเ่ ลอื กปฏบิ ตั ิ ไมว่ า่ จะดว้ ยเหตผุ ลใด สิทธิทีไ่ ด้รับทราบข้อมูลข่าวสารอยา่ งเพยี งพอ สทิ ธใิ น การได้รับการปกปดิ ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล เปน็ ตน้ - หลกั การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื แบบครอบจกั รวาล (universal precaution: UP) หลักการ UP เป็นอีกแนวทางหนึ่งที่ช่วยลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติ ในสถานบริการสุขภาพได้ เพราะเป็นมาตรการที่ใช้ปฏิบัติกับผู้ป่วยทุกราย เหมือนกนั เพ่อื ปอ้ งกันมใิ ห้บุคลากรมีความเสี่ยงต่อการเกดิ อุบัติเหตจุ ากการ ปฏิบตั ิงาน หรือการติดเชื้อจากการสมั ผัสเลือด ของเหลว หรือสงิ่ ขบั ถ่ายจาก ร่างกายผู้ป่วย ทัง้ ที่ทราบและไม่ทราบแหล่งท่ีมาของเช้ือ - การจัดบริการท่ีเป็นมิตร (friendly services) ในการปฏิบัติงาน หากผู้ให้ บริการประยุกต์ใช้แนวคิดการจัดบริการท่ีมิตรให้กับผู้รับบริการทุกกลุ่มทุก ประเภท และด�ำเนินการในทุกจุดที่ให้บริการแล้ว ก็จะช่วยลดการตีตราและ การเลือกปฏิบัติอันเนื่องจากเอชไอวีได้ เพราะโดยหลักการ การจัดบริการที่ เป็นมิตรเป็นการจัดบริการท่ีค�ำนึงถึงความต้องการเฉพาะท่ีแตกต่างกันของ ผรู้ บั บรกิ าร โดยไมม่ กี ารจำ� กดั หรอื กดี กนั ไมใ่ หไ้ ดร้ บั บรกิ ารดว้ ยเหตผุ ลทางเพศ ความทพุ พลภาพ เชอ้ื ชาติ ศาสนา หรอื อายุ นอกจากนี้ การจดั บรกิ ารทเ่ี ปน็ มติ ร 406

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8 ยงั เปน็ การใหบ้ รกิ ารดว้ ยการเคารพในศกั ดศิ์ รคี วามเปน็ มนษุ ยข์ องกลมุ่ เปา้ หมาย Service Delivery Guidance หรอื ผรู้ บั บรกิ าร ซงึ่ แตล่ ะคนมลี กั ษณะเฉพาะแตกตา่ งกนั ไป รวมทงั้ ผรู้ บั บรกิ าร มีความพึงพอใจต่อบริการทีไ่ ด้รับ และมารบั บรกิ ารอยา่ งสมำ�่ เสมอต่อเนื่อง 3) การส่งเสรมิ บทบาทกลุ่มผูต้ ิดเชอื้ เอชไอวีในการพิทกั ษ์สิทธิเพื่อน ปัจจุบันสถานบริการสุขภาพเกือบทุกแห่ง มีกลุ่ม/ชมรมของผู้ติดเชื้อเอชไอวีซงึ่ แกนนำ� กลมุ่ /ชมรมควรไดร้ บั การสนบั สนนุ หรอื เสรมิ สมรรถนะใหม้ บี ทบาทรว่ มในการพิทักษ์สิทธิให้กับเพ่ือนผู้ติดเช้ือเอชไอวี เปิดโอกาสให้จัดกิจกรรมเก่ียวกับการให้ความรู้ตระหนักเรื่องสิทธิของตนเอง การดูแลคุ้มครองสิทธิให้กับเพ่ือนผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ีถูกรังเกียจและละเมิดสิทธิ การสร้างคุณค่าให้กับตนเองแม้ว่าจะติดเชื้อเอชไอวี โดยท�ำได้ทงั้ ในรปู ของการใหค้ ำ� ปรกึ ษาแนะนำ� เปน็ รายบคุ คลหรอื กลมุ่ ทงั้ น้ี อาจจะเนน้ กลมุ่ รายใหม่ทอ่ี าจมปี ญั หาความกงั วลเรอื่ งการถกู รงั เกยี จ ยงั รสู้ กึ ผดิ ไมก่ ลา้ เปดิ เผยตวั เอง ซงึ่ อาจนำ�ไปสกู่ ารไมม่ ารบั บริการต่อเน่อื งหรอื หลุดหายไปจากระบบบรกิ ารได้ 4) การสรา้ งความเข้าใจกบั ชมุ ชน เพอื่ ใหก้ ารดำ� เนนิ งานตามองคป์ ระกอบของการดแู ลรกั ษาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ตง้ั แต่Recruit-Test-Treat-Retain การด�ำเนินงานเพื่อลดการตีตราและเลือกปฏิบัติในชุมชนจึงเปน็ เรื่องส�ำคญั อย่างย่ิงที่ตอ้ งดำ� เนินการ โดยเฉพาะการสร้างความเขา้ ใจใหก้ บั ชมุ ชนในเร่อื งรปู แบบ สาเหตุ และผลกระทบของปัญหาการรังเกียจและการแบง่ แยกอนั เนื่องจากเอชไอวี และสามารถแยกแยะอคตแิ ละความกลบั ของชมุ ชนทสี่ มั พนั ธก์ บั การรงั เกยี จและแบง่ แยก ซ่ึงแมว้ ่าจะเป็นงานนอกโรงพยาบาล แตก่ ็เป็นบทบาทหนึง่ ที่สถานบรกิ ารสุขภาพแต่ละแห่งสามารถด�ำเนนิ การได้ โดยแผนกหรอื ฝ่ายทีท่ �ำงานเกย่ี วขอ้ งกับชมุ ชนสามารถผนวกเนอ้ื หาของการปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หาการรงั เกยี จผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวไี ด้ และอาจให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือกลุ่มเฉพาะเข้ามามีส่วนร่วมทั้งในการวางแผน ออกแบบกิจกรรม และร่วมจัดกิจกรรมในชุมชนได้ หรืออาจจะสนับสนุนให้กลุ่มผู้น�ำในชุมชนเขา้ มามีสว่ นรว่ มในการสรา้ งความเขา้ ใจ ทศั นคติทดี่ ี ไมร่ งั เกยี จแบ่งแยกผตู้ ิดเชือ้ เอชไอวีและประชากรท่มี ีพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ 407

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 กจิ กรรมหลกั ที่ 3 การพฒั นาองคก์ รตามแนวปฏบิ ตั แิ หง่ ชาตวิ า่ ดว้ ยการปอ้ งกนั และ บรหิ ารจดั การดา้ นเอดสใ์ นสถานท่ีท�ำงาน ตัวชว้ี ัดความส�ำเรจ็ 1. จ�ำนวนสถานบริการสุขภาพที่ด�ำเนินงานตามแนวปฏิบัติแห่งชาติว่าด้วยการ ปอ้ งกันและบรหิ ารจัดการดา้ นเอดสใ์ นสถานทที่ ำ� งาน ค�ำอธบิ ายและวิธดี ำ� เนินการ เนื่องจากเอดส์เป็นปัญหาท่ีส่งผลกระทบอย่างมากท้ังต่อบุคคล องค์กร ชุมชน และสังคม โดยกลมุ่ คนวัยท�ำงานเป็นกลมุ่ ทมี่ คี วามเสี่ยงตอ่ การติดเช้ือเอชไอวีสงู เพราะ เปน็ กลมุ่ วยั เจรญิ พนั ธท์ุ ม่ี โี อกาสตดิ เชอื้ เอชไอวผี า่ นการมเี พศสมั พนั ธท์ ไ่ี มป่ ลอดภยั และ การมีความรู้ความเขา้ ใจเรือ่ งเอดสท์ ีไ่ ม่ถูกตอ้ ง ท�ำใหเ้ กิดความกลวั และกงั วลผลที่จะเกดิ ทงั้ กบั ตนเอง องคก์ ร และชมุ ชน จนนำ� ไปสกู่ ารไมย่ อมรบั การอยรู่ ว่ มกบั ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี สถานการณด์ งั กลา่ วนำ� ไปสกู่ ารสญู เสยี ทรพั ยากรบคุ คลและสง่ ผลกระทบตอ่ คณุ ภาพชวี ติ ของประชาชนวัยแรงงาน ซ่ึงการป้องกันและแก้ไขปัญหาการสูญเสียวัยแรงงานที่เป็น ก�ำลงั ส�ำคญั ของประเทศ จ�ำเปน็ อยา่ งย่งิ ทจ่ี ะต้องอาศยั ความร่วมมือจากภาคส่วนตา่ งๆ ท้ังภาครัฐและเอกชน คณะกรรมการแห่งชาติว่าด้วยการป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ จึงได้มีประกาศแนวปฏิบัติแห่งชาติว่าด้วยการป้องกันและบริหารจัดการด้านเอดส์ใน สถานทีท่ �ำงาน เม่ือวนั ที่ 21 สิงหาคม 2552 เพือ่ ให้องค์ท้งั ภาครฐั และเอกชน นำ� ไปใช้ ปฏิบัติ ซ่ึงจะเป็นแนวทางหนึ่งในการลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติท่ีเกิดข้ึน อันเน่ืองจากการตดิ เชอ้ื เอชไอวี และยงั ช่วยสง่ เสริมใหก้ ลุ่มประชากรวัยเจรญิ พันธ์ุท่ีเปน็ วยั ทำ� งานมพี ฤตกิ รรมการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวโี ดย สมัครใจแต่เน่ินๆ เพอื่ เขา้ ถึงบรกิ ารดูแลรักษาท่จี �ำเปน็ หากพบว่าตดิ เชื้อเอชไอวี อนั จะ นำ� ไปสเู่ ปา้ หมาย 3 Zero คือ ไม่มีผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวรี ายใหม่ ไมม่ ผี ้เู สยี ชวี ติ จากเอดส์ และ ไมต่ ีตราและเลอื กปฏิบตั ิ สถานบริการสุขภาพเป็นองค์กรที่ให้บริการ แต่ขณะเดียวกันก็เป็นองค์กรที่มี ประชากรวัยเจริญพันธุ์อยู่จ�ำนวนมาก อีกท้ังยังท�ำงานเก่ียวข้องกับบุคลากรท่ีติดเช้ือ เอชไอวี และจ�ำนวนไม่น้อยที่มีแกนน�ำหรืออาสาสมัครผู้ติดเช้ือเอชไอวีร่วมท�ำงานด้วย การดำ� เนินงานตามแนวปฏบิ ตั ิแหง่ ชาตวิ ่าดว้ ยการปอ้ งกนั และบริหารจดั การด้านเอดส์ฯ จงึ เปน็ สว่ นทส่ี ำ� คญั เพอื่ รว่ มกนั ลดการตตี ราและการเลอื กปฏบิ ตั ิ และสง่ เสรมิ ใหบ้ คุ คลากร 408

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8มีพฤติกรรมท่ีปลอดภัยจากการติดเช้ือเอชไอวีท้ังจากการท�ำงานและจากวิถีชีวิตส่วนตัวของบุคลากรแต่ละคน โดยกระบวนการ/ข้ันตอนท่ีสถานบริการสุขภาพสามารถด�ำเนินการได้ โดยยดึ หลกั การ PDCA (Plan Do Check Act) เพอ่ื พัฒนาองค์กรตามแนวปฏิบตั ิแหง่ ชาตวิ ่าด้วยการปอ้ งกนั และบรหิ ารจัดการดา้ นเอดส์ในสถานท่ีทำ� งาน ตามแผนภมู ิที่8.6 ดังนี้แผนภูมิที่ 8.6 กระบวนการพัฒนาองค์กรตามแนวปฏิบัติแห่งชาติว่าด้วยการป้องกัน และบรหิ ารจัดการด้านเอดสใ์ นสถานทที่ �ำงาน ทำความเขา ใจ แนวปฏบิ ัติแหงชาติฯนำชอ งวา งและปญ หาอปุ สรรคทีไ่ ดจ ากการติดตามประเมนิ ผล จดั วางแนวนโยบายและ ไมเ ลอื กปฏิบตั โิ ดย Service Delivery Guidanceภายใน/นอก แนวทางเพอ่ื พฒั นา ใชเรื่องเอดสเปนมาพัฒนา ปรับปรุง แกไข เงือ่ นไข คุมครองปรับปรงุ พัฒนาองคกร องคก รตามแนวปฏบิ ตั ฯิ ปองกนั บุคลากร จากเอดส ดแู ล ชวยเหลอื และอยูรว มกนั กับผูติดเช้ือ เอชไอวใี นองคกรติดตามประเมนิ ผล ตดิ ตาม ประเมนิ ผล ดำเนนิ การพฒั นากจิ กรรมทจ่ี ดั โดยเฉพาะ การพฒั นาองคกร องคกรตามแนวในเชงิ พฤตกิ รรม นโยบายและแนวทางฯ ดำเนินกิจกรรมสง เสรมิ ใหบคุ ลากรมคี วามรู ความ(การไมรังเกยี จ เลอื กปฏบิ ตั ิ การปอ งกัน เขา ใจทีถ่ กู ตอ ง และทศั นคตทิ ่ีดีตอ การอยรู ว มกับการติดเชอื้ เอชไอว)ี ผูติดเชอื้ เอชไอวี รวมท้งั สงเสรมิ การตรวจหาเชอ้ื เอชไอวี และการมีพฤตกิ รรมปอ งกันการติดเชื้อเอชไอวี 409

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 8.6 มาตรการการใช้ข้อมูลเพอื่ ติดตามประสทิ ธิภาพการด�ำเนนิ งาน และการพัฒนาคณุ ภาพบรกิ ารดูแลรักษาพยาบาล ตัวชวี้ ดั ก�ำกับมาตรการ 1. หน่วยบริการสามารถใช้ข้อมูลในการก�ำหนดนโยบาย หรือจัดท�ำแผนการ ดำ� เนนิ งานเพ่ือพัฒนาคณุ ภาพระบบบริการ วตั ถุประสงค์ 1. หนว่ ยงานสามารถตดิ ตามความกา้ วหนา้ การดำ� เนนิ งาน และสามารถใชข้ อ้ มลู การตดิ ตามสะทอ้ นประเดน็ ปญั หาเรง่ ดว่ นทตี่ อ้ งการการแกไ้ ขเพอ่ื เพมิ่ ประสทิ ธภิ าพ และ ประสิทธิผลการให้บรกิ ารได้ด้วยตนเอง 2. หน่วยงานจัดท�ำแผนงานปรับปรุงคุณภาพบริการ หรือการพัฒนารูปแบบ บรกิ ารทส่ี อดคลอ้ งกบั ประเดน็ ปญั หา โดยอาศยั การวเิ คราะหผ์ ลการดำ� เนนิ งานอยา่ งเปน็ ระบบจากข้อมูลเชิงประจกั ษท์ ม่ี ี ตวั อยา่ งกิจกรรมเพ่อื ผลส�ำเรจ็ มาตรการการใช้ข้อมลู เพอื่ ติดตามประสิทธภิ าพการ ดำ� เนนิ งานและการพัฒนาคุณภาพบริการดแู ลรักษาพยาบาล กิจกรรมหลกั ที่ 1 จัดตงั้ คณะท�ำงานติดตามผลหรอื คณะท�ำงานพัฒนาคุณภาพ การจัดการระบบติดตามเพ่ือให้เกิดผลต่อการพัฒนาคุณภาพจะส�ำเร็จได้อาศัย การทำ� งานรว่ มกนั เปน็ ทมี ทมี่ ตี วั แทนใหผ้ ใู้ หบ้ รกิ ารครบตามสหวชิ าชพี โดยมผี อู้ ำ� นวยการ หรือผู้บรหิ ารเป็นทีป่ รกึ ษาและให้ค�ำแนะนำ� ด้านกรอบการดำ� เนินงานตามนโยบาย และ คณะท�ำงานมีเป้าหมายพนั ธะผกู พนั ในการรว่ มกันพฒั นาคุณภาพ กจิ กรรมหลกั ที่ 2 จดั ทำ� กรอบการตดิ ตามผลการดำ� เนนิ งานเพอื่ การพฒั นาคณุ ภาพ กรอบแนวทางการติดตาม พิจารณาตาม treatment cascade เน้นการติดตาม คา่ ตวั ชวี้ ดั ทแี่ สดงไว้ในบทน�ำ (แผนภูมิที่ 8.1) และมาตรการต่างๆ ของหวั ข้อ 8.1-8.5 ใน ตารางท่ี 8.3 จะแสดงกรอบแนวทางการตดิ ตามตัวชว้ี ัด ในระดับเป้าประสงค์และตวั ชีว้ ดั หลกั ผลลัพธ์ของมาตรการหลัก ซง่ึ หนว่ ยงานสามารถนำ� ไปจัดท�ำกรอบการติดตามของ หน่วยงาน โดยพจิ ารณาเพม่ิ ตวั ช้วี ดั ความส�ำเร็จในระดับปฏบิ ตั กิ ารตามแผนงานพฒั นา คณุ ภาพของหน่วยงาน และก�ำหนดคา่ เปา้ หมายตามความเหมาะสม 410

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8ตารางท่ี 8.3 กรอบแนวทางการตดิ ตามผลลพั ธก์ ารใหบ้ รกิ ารดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวีกรอบการตดิ ตามตามตวั ชี้วดั ความถ่ี แหลง่ ขอ้ มลู ทีม่ ีอย*ู่ตวั ชีว้ ัดระดับเป้าประสงค์จำ� นวนหรือร้อยละของผเู้ สยี ชวี ิต ไตรมาส หรอื ปี NAP (NAT)(ผทู้ ีย่ ังไมเ่ ริ่มยาต้านไวรัส และผ้ทู กี่ ำ� ลังกินยาต้านไวรัส)อัตราเสียชีวิตใน 12 เดือนแรกหลังเร่ิมรักษาด้วยยาต้าน รายปี NAP (NAT)ไวรสั (%)จำ� นวนผเู้ สียชวี ติ รายใหม่ ไตรมาส NAP (SUM/SUM table)ตัวช้วี ัดระดบั ผลลัพธม์ าตรการนำ� ผ้ตู ิดเชอ้ื เขา้ สู่ระบบและการตรวจหาการตดิ เชือ้ (Recruit)จำ� นวนของผตู้ รวจหาการตดิ เชอื้ จำ� แนกตามกลมุ่ ประชากร ไตรมาส NAP (SUM) NAP (SUM)ร้อยละของผ้ตู รวจพบการตดิ เช้ือเอชไอวี ไตรมาสจำ� นวนและร้อยละของผู้ตรวจพบการตดิ เช้อื เอชไอวีที่ ไตรมาส หรอื ปี NAPลงทะเบียนเขา้ รับบรกิ าร (SUM/SUM table)ระดับ CD4 ขณะพบการตดิ เชื้อเอชไอวี ไตรมาส NAP (SUM) Service Delivery Guidance(CD4 ท่ีตรวจภายใน 3 เดอื นหลังวินิจฉัย)ตวั ชว้ี ัดระดับผลลพั ธม์ าตรการรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั (Treat)จำ� นวนและรอ้ ยละของประชากรเปา้ หมายไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั ไตรมาส หรอื ปี NAP (วเิ คราะหเ์ พม่ิ เตมิ )ระดับ CD4 เมอื่ เรมิ่ การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั คร้ังแรก ไตรมาส หรอื ปี NAP (NAT)จ�ำนวนและรอ้ ยละของผ้ตู ดิ เช้อื มเี กณฑ์รบั ยาต้านไวรสั ไตรมาส หรอื ปี NAPไดร้ บั ยาต้านไวรัส (SUM/SUM table)ตวั ชว้ี ัดระดับผลลพั ธ์มาตรการทำ� ให้คงอย่ใู นระบบ (Retain)จ�ำนวนและร้อยละของผู้กินยาต้านไวรัสท่ีคงอยู่ในระบบ รายปี NAP (NAT/EWI)การดแู ลรักษาจำ� นวนและรอ้ ยละของผขู้ าดการตดิ ตาม ไตรมาส หรอื ปี NAP (NAT/EWI)(ผทู้ ี่ยงั ไม่เริม่ ยาต้านไวรัส และผทู้ กี่ ำ� ลงั กินยาต้านไวรสั )รอ้ ยละของผู้ติดเชื้อทก่ี ินยาตา้ นไวรัสท่ีมี viral load < 50 ไตรมาส หรอื ปี NAP (NAT/EWI)copies/mLร้อยละของผกู้ ินยาต้านไวรัสทค่ี งการรักษาดว้ ยยาสตู ร ไตรมาส หรอื ปี NAP (NAT/EWI)พน้ื ฐานหรือสูตรทางเลือก* แหลง่ ขอ้ มลู อนื่ ๆ ทม่ี อี ยใู่ นปจั จบุ นั ทส่ี ามารถเลอื กใชใ้ นการตดิ ตามตวั ชว้ี ดั ความสำ� เรจ็ ในระดบั ผลลพั ธ์และตวั ชว้ี ดั ระดบั ปฏบิ ตั กิ ารของแตล่ ะมาตรการทร่ี ะบไุ วข้ า้ งตน้ ประกอบดว้ ย NAP (web reports และNAPDAR), RIHIS, STI mini record หรอื โปรแกรม HIVQUAL-T, STIQUAL, PEDQUAL, VCTQUAL 411

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 กจิ กรรมหลกั ที่ 3 ดำ� เนนิ งานตดิ ตามและจดั ทำ� แผนพฒั นาคณุ ภาพอยา่ งเปน็ ระบบ และต่อเน่ือง การพฒั นาคณุ ภาพอยา่ งตอ่ เนอื่ งและมปี ระสทิ ธภิ าพ (effective continuous quality improvement) มงุ่ สผู่ ลลัพธห์ รือประสทิ ธผิ ลตามเปา้ หมายทก่ี ำ� หนด โดยไมไ่ ด้เน้นเพียง การควบคุมมาตรฐานการให้บริการเพียงอย่างเดียว ข้ันตอนประกอบด้วยการก�ำหนด เป้าหมายตามตัวช้ีวัดหลัก วิเคราะห์สถานภาพและสาเหตุท่ีท�ำให้ผลการด�ำเนินงานไม่ เป็นไปตามที่คาดไว้ (อาศัยข้อมูลเชิงประจักษ์ท่ีมี) วางแผนและด�ำเนินการแก้ไขปัญหา ติดตามทบทวนผลการแก้ไข และวางแผนปรับปรุงคุณภาพเป็นรอบวัฏจักรใหม่อย่าง ตอ่ เนอื่ ง ตามแผนภูมทิ ี่ 8.7 แผนภูมิท่ี 8.7 กลไกการตดิ ตามผลการดำ� เนนิ งานและการพฒั นาคณุ ภาพระบบบรกิ าร อย่างมีประสิทธภิ าพและตอ่ เนือ่ ง วเิ คราะหส าเหตุ และการวางแผนพัฒนาคณุ ภาพ สถานภาพปจจุบัน ดำเนินงานพัฒนาคุณภาพ • ผลการดำเนนิ งาน ทีมงานคณุ ภาพ ระบบบรกิ าร • ↓ death (ผลผลติ ผลลัพธ) ความรู เทคโนโลยี (หนว ยบรกิ าร จังหวัด เขต) • ↓ ARV resistance งบประมาณ • หนว ยบรกิ ารได • ปญหา-อปุ สรรค รบั รองมาตรฐาน ใชข อ มลู เชงิ ประจกั ษต ดิ ตามผลการดำเนนิ งาน process, outcomes, impact ติดตามประเมินผลการดำเนนิ งาน 412

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 8เอกสารอา่ นเพ่มิ เตมิ Service Delivery Guidanceเอกสารอา่ นเพ่มิ เติมมาตรการน�ำผตู้ ดิ เช้ือเขา้ ส่รู ะบบ (Recruit)1. แนวทางด�ำเนินงานป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและสาว ประเภทสอง ระดบั ชาติ พ.ศ. 2556 จดั ทำ� โดย สำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ กรมควบคุมโรค2. มาตรฐานการดำ� เนินงานการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ และบรกิ ารดแู ลสขุ ภาวะทางเพศและอนามยั เจรญิ พนั ธส์ุ ำ� หรบั พนกั งานบรกิ ารหญงิ พ.ศ. 2556 จดั ทำ� โดยสำ� นักโรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ กรม ควบคุมโรค3. ชดุ แนวทางการดำ� เนนิ งานปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละลดอนั ตรายในกลมุ่ ผใู้ ชย้ า ชนิดฉดี ส�ำหรบั บุคลากรสุขภาพ พ.ศ. 2552 จัดทำ� โดยสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรคและ โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ กรมควบคุมโรค4. แนวปฏบิ ัตกิ ารเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสขุ ภาพในเรอื นจ�ำ จดั ทำ� โดย กองแผนงาน กรมควบคมุ โรค และกรมราชทณั ฑ์ กระทรวงยตุ ิธรรม ISBN: 978- 616-11-1245-55. แนวทางการปฏิบัตงิ านในการบริหารจดั การและส่งเสริมการใชถ้ ุงยางอนามยั เพ่อื การปอ้ งกนั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ และเอชไอว/ี เอดส์ ในระดบั ทอ้ งถน่ิ พ.ศ. 2551 จัดท�ำโดยสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ กรมควบคมุ โรคเอกสารอ่านเพม่ิ เตมิ มาตรการตรวจหาการติดเชอื้ (Test)1. คมู่ อื อา่ นประกอบ การใหค้ ำ� ปรกึ ษาเรอื่ งเอชไอวี (HIV counseling handbook) พ.ศ. 2556 จดั ทำ� โดยสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคมุ โรค2. แนวทางการให้การปรึกษาและตรวจวินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวีแบบทราบผลในวัน เดยี ว ปี พ.ศ. 2557 จดั ทำ� โดยสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคมุ โรค3. แนวทางการจดั บริการท่เี ปน็ มิตรสำ� หรบั เยาวชน พนกั งานบริการหญงิ และชายที่มี เพศสมั พนั ธก์ บั ชาย พ.ศ. 2556 จดั ทำ� โดยสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ตอ่ ทาง เพศสัมพนั ธ์ กรมควบคมุ โรค4. รูปแบบการจัดบริการที่เป็นมิตรส�ำหรับเยาวชนในจังหวัด พ.ศ. 2556 จัดท�ำโดย ส�ำนกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคมุ โรค. 413

การ ัจดระบบบ ิรการเพื่อส ันบส ุนนการป้อง ักน ูดแล และรักษาผู้ ิตดเ ้ชือและ ู้ผ ่ปวยเอด ์ส8 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 เอกสารอา่ นเพ่ิมเตมิ การเฝ้าระวังและปอ้ งกันการเกดิ เช้ือดอื้ ยาตา้ นไวรสั (drug resistance monitoring & prevention) 1. แนวทางการใช้ตัวช้ีวัดสัญญาณเตือนการเกิดเช้ือเอชไอวีด้ือยาต้านไวรัส เพื่อการ ปอ้ งกนั การเกดิ เชอื้ ดอ้ื ยาและการรกั ษาลม้ เหลว พ.ศ. 2556 จดั ทำ� โดยสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์. เอกสารอา่ นเพ่มิ เตมิ การมสี ว่ นร่วมจากภาคชมุ ชน 1. คมู่ อื “ชวี ติ จรงิ (Real life) การสง่ เสรมิ สขุ ภาพสำ� หรบั ผทู้ อ่ี ยรู่ ว่ มกบั เชอ้ื เอชไอว/ี เอดส์ ในประเทศไทย การป้องกันด้วยกระบวนการมีส่วนร่วม” พ.ศ. 2551 จัดท�ำโดย International HIV/AIDS Alliance และมลู นธิ พิ ฒั นาเครอื ขา่ ยเอดสภ์ าคเหนอื (AIDS Net) 2. คู่มอื พัฒนาทกั ษะชวี ติ “เอชไอวแี ละโรคเอดส์” (Life-Skills Activities Manual on HIV and AIDS) พ.ศ. 2550 จดั ทำ� โดย องคก์ ารระหวา่ งประเทศเพอื่ การโยกยา้ ยถน่ิ ฐาน เอกสารอา่ นเพม่ิ เตมิ มาตรการลดการตตี ราและการเลอื กปฏบิ ตั ใิ นระบบบรกิ ารสขุ ภาพ 1. สบื ค้นข้อมูลทเี่ กีย่ วข้องกบั การตตี ราและการเลือกปฏบิ ัติไดท้ ่ี http://thaiplus.net/ 2. “สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย” ของแพทยสภา เข้าถึงได้จาก: http://www.tmc.or.th/privilege.php 3. “สิทธผิ ูป้ ว่ ย” ของสภาการพยาบาล เข้าถงึ ไดจ้ าก: http://www.tnc.or.th/law/page- 5.html 4. แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ไวรสั เอดสข์ องบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละ สาธารณสขุ ในขณะปฏบิ ตั งิ านพ.ศ. 2547 จดั ทำ� โดยสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรค ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และสมาคมโรคเอดส์ (ไทย) 5. แนวทางการจัดบรกิ ารที่เป็นมิตรสำ� หรบั เยาวชน พนักงานบริการหญิงและชายทม่ี ี เพศสัมพนั ธก์ ับชาย พ.ศ. 2555 จัดท�ำโดยสำ� นกั โรคเอดส์ วัณโรค และโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ กรมควบคมุ โรค 6. แนวปฏบิ ตั แิ หง่ ชาตวิ า่ ดว้ ยการปอ้ งกนั และบรหิ ารจดั การดา้ นเอดสใ์ นสถานทท่ี ำ� งาน พ.ศ. 2555 จดั ทำ� โดยคณะกรรมการแหง่ ชาตวิ า่ ดว้ ยการปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หาเอดส์ ดาวนโ์ หลดไดท้ ่ี http://www.thailandaids.org/main/index.php/2014-02-17-04-23-20 เอกสารอา่ นเพ่มิ เตมิ มาตรการการใช้ขอ้ มลู เพอ่ื ติดตามประสิทธิภาพการด�ำเนิน งานและการพัฒนาคณุ ภาพบรกิ ารดแู ลรกั ษาพยาบาล 1. กลไกการตดิ ตามผลการดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวเี พอื่ เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพการพฒั นา คุณภาพระบบบริการ (ระดับเขต จังหวัด และหนว่ ยบริการ) พ.ศ. 2556 จดั ท�ำโดย สำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ.์ 414

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Appendix ภาคผนวก 415

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 416

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Appendix ภาคผนวก ก แนวทางการป้องกันการตดิ เชื้อในกรณีผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวมี กี ารบำ� บดั ทดแทนไต1. รายละเอียดการปฏิบตั ิ standard precaution ในการดแู ลผู้ติดเชื้อเอชไอวที ่ไี ด้รับการท�ำ HD 1.1 การล้างมอื ก. ให้ล้างมือหลงั จากสมั ผสั เลือด สารคัดหลั่ง และสิ่งปนเปื้อนทกุ ชนิด ไม่ว่าใน ขณะนนั้ จะสวมถุงมือหรือไมก่ ต็ าม หากสวมถุงมอื ให้ลา้ งมอื ทันทีทีถ่ อด ข. โดยทัว่ ไปการล้างมือด้วยสบู่ธรรมดากเ็ พียงพอ ค. ลา้ งมอื ดว้ ยสบผู่ สมนำ้� ยาฆา่ เชอื้ เปน็ กรณไี ป ตามทก่ี ำ� หนดโดยคณะกรรมการ การควบคมุ โรคติดเชื้อ 1.2 การใช้ถงุ มอื ก. สวมถงุ มือสะอาด (ไมจ่ �ำเปน็ ต้องเปน็ ถงุ มอื ปราศจากเชอื้ ) ในกรณีตอ่ ไปนี้ (1) เมือ่ จะมกี ารสัมผสั เลือด สารคดั หลัง่ หรือสิง่ ท่ปี นเปื้อนทุกชนดิ (2) เม่ือจะมีการสัมผัสเยื่อบุและผิวหนังที่ไม่มีหนังกำ� พร้าคลุม (non-intact skin) ข. เปล่ียนถุงมือ เมื่อจะให้การพยาบาลหรือท�ำหัตถการอื่นๆ หลังจากมีการ สัมผัสส่วนของร่างกายหรือวัสดุอุปกรณ์ที่อาจมีจุลินทรีย์ในปริมาณมาก (เชน่ แผลตดิ เชอ้ื ) ค. ถอดถุงมือทันทีเมื่อปฏิบัติงานเสร็จ ไม่สวมถุงมือคู่เดียวกันน้ันไปจับต้อง อปุ กรณท์ ีส่ ะอาด หรอื ไปให้การรกั ษาพยาบาลผู้ปว่ ยรายอน่ื ง. เมือ่ ถอดถุงมอื แล้ว ใหล้ า้ งมอื ทนั ที 1.3 หนา้ กาก และอปุ กรณป์ อ้ งกนั ตาและใบหนา้ (mask, eye protection, face shield) ให้สวมอุปกรณ์เหล่าน้ี เพ่ือป้องกันการที่เลือดหรือสารคัดหล่ังจะกระเด็นจาก ผู้ป่วยมาเข้าหนา้ ตา จมูก หรือปาก 417

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 1.4 เสือ้ คลุม (gown) ควรสวมเส้ือคลุมเพ่ือป้องกันเส้ือผ้าท่ีใส่อยู่ ไม่ให้มีการปนเปื้อนในขณะที่ให ้ การดูแลผู้ป่วย โดยเฉพาะเม่ือท�ำหัตถการท่ีอาจมีเลือดหรือสารคัดหลั่งกระเด็นหรือฟุ้ง กระจาย เมอ่ื เสรจ็ จากการดแู ลผปู้ ว่ ยรายนนั้ ๆ หรอื ควรถอดเสอื้ คลมุ ทเี่ ปอ้ื นโดยเรว็ และ ต้องลา้ งมอื หลังจากถอดเสอ้ื คลมุ แลว้ ด้วย 1.5 อุปกรณ์ที่ใช้ในการรักษาพยาบาลผู้ปว่ ย ใหร้ ะมดั ระวงั การทอี่ ปุ กรณท์ ใี่ ชใ้ นการดแู ลผปู้ ว่ ยจะสมั ผสั ผวิ หนงั หรอื เยอ่ื บุ ทำ� ให้ เกดิ การปนเปื้อนของสิง่ แวดล้อม หรอื ถา่ ยทอดเชอ้ื ไปสู่ผู้ป่วยอน่ื 2. การรักษาส่ิงแวดลอ้ ม แต่ละโรงพยาบาลควรมีมาตรฐานการท�ำความสะอาดและการท�ำลายเชื้อท่ีปน เปอื้ นในสิ่งแวดลอ้ ม 2.1 เส้อื ผ้า ระมัดระวังไม่ให้เกิดการแพร่เชื้อจากเสื้อผ้าของผู้ป่วยไปปนเปื้อนสิ่งแวดล้อม หรือถา่ ยทอดไปสูบ่ ุคคลอื่น 2.2 การปอ้ งกันบุคลากรจากการรับเชอ้ื ทแี่ พรท่ างเลอื ด ก. ระมัดระวงั การบาดเจ็บจาการท�ำงานกับของมีคม เช่น มีดผา่ ตัด เข็ม ข. ไม่สวมปลอกเข็มกลับโดยใช้มือหน่ึงจับเข็มและอีกมือหนึ่งจับปลอกเข็ม (two-handed technique) ใหใ้ ชป้ ลายเขม็ เกย่ี วปลอกขน้ึ มา ตงั้ เขม็ และปลอก ข้ึนจนปลอกสวมลงไปสนิท (one-handed technique) แล้วทิ้งในภาชนะที่ เตรียมไวเ้ ฉพาะ 418

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Appendix3. Check lists infection control practices สำ� หรับหนว่ ยไตเทยี ม 3.1 ใช้ standard precaution 3.2 มี supply ตา่ งๆ ท่ีตอ้ งใชใ้ นการท�ำ standard precautions เพียงพอ จดั วางถงึ ทงิ้ ถงุ มือท่ใี ช้แล้วอยูใ่ กลบ้ รเิ วณ dialysis station พอสมควร 3.3 มีอ่างล้างมือ และสบู่เพียงพอจะเอ้ืออ�ำนวยให้ล้างมือได้สะดวกในกรณีท่ีมือ ไมม่ คี ราบสกปรกสามารถใช้ aseptic hand rub แทนการล้างด้วยสบู่ได้ 3.4 สง่ิ ของท่ใี ชก้ ับผปู้ ว่ ยไปแลว้ เช่น กระบอกฉดี ยา สำ� ลีชุบ alcohol ไม่ควรน�ำมา วงบน common clean area หรอื ใช้ซำ�้ ในผูป้ ว่ ยรายอ่ืน 3.5 การเตรียมยาหรืออุปกรณ์ sterile ต้องเตรียมในบริเวณเฉพาะท่ีจัดไว้ส�ำหรับ ส่งิ ของ sterile เท่านนั้ ไมเ่ ตรียมปะปนกบั non-sterile equipment อ่นื ๆ หรือ biohazard container 3.6 Intravenous medication ที่ระบุให้ใชแ้ บบ single use ควรใชใ้ หห้ มดในครัง้ เดียว ไมค่ วรเหลอื เกบ็ ไวใ้ ชซ้ ำ�้ หรอื นำ� ไปใชก้ บั ผปู้ ว่ ยรายอนื่ และหา้ มนำ� มารวมกนั ใหม่ เป็น vial เดียวกัน 3.7 รถเขน็ ซง่ึ วางของใชร้ ่วม (common supply cart) ทีใ่ ช้ใน clean supply treatment area ควรจำ� กดั ใหอ้ ยใู่ นบรเิ วณดงั กลา่ วเทา่ นน้ั และกำ� หนดใหอ้ ยหู่ า่ งจาก dialysis station ของผปู้ ว่ ยพอประมาณ เพอื่ ป้องกนั การปนเปอ้ื นของเลอื ด 3.8 รถเขน็ (cart) และถาดใสย่ า อาจใชก้ บั ผปู้ ว่ ยหลายรายได้ แตต่ อ้ งผา่ นการทำ� ความ สะอาดกอ่ นเปลย่ี นผปู้ ว่ ยจากรายหนึ่งไปอกี รายหนึ่ง 3.9 Waste container ทรี่ องรบั priming solution จากสายสง่ เลือด เปน็ จดุ ทอ่ี าจจะ เกิด cross contamination จากผู้ติดเช้ือเอชไอวีไปสู่ผู้ป่วยรายอ่ืนได้ ดังนั้น ในกรณีท่ีมีการท�ำ hemodialysis ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีแนะน�ำให้ใช้ disposable waste container ซ่งึ ไม่ตอ้ งนำ� มาท�ำความสะอาดใชอ้ กี ในผปู้ ่วยรายอน่ื ๆ 419

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4. การใช้สารเคมใี นการท�ำความสะอาดเพ่อื ฆ่าเช้อื เอชไอวีในหน่วยไตเทียม และ การขจัดขยะตดิ เชอ้ื ในหนว่ ยไตเทียม 4.1 สารเคมที ใี่ ชใ้ นการฆา่ เชอื้ แบคทเี รยี เชอ้ื รา และเชอ้ื ไวรสั รวมทง้ั เชอ้ื เอชไอวี ทน่ี ยิ มใช้มี 4 ชนดิ ได้แก่ 5% sodium hypochlorite (dakine solution®), sodium dichloroisocyanurate (MEDIKLEN®), glutaraldehyde (cidex®) และ chlorhexidine gluconate (savlon®) สารเคมที กุ ชนดิ ที่กล่าวมาสามารถท�ำลายเชื้อ HIV ไดด้ ี อย่างไรกต็ าม การใช้ สารเคมเี หลา่ นใี้ นการทำ� ความสะอาดเครอื่ งไตเทยี ม และสว่ นประกอบของเครอื่ งไตเทยี ม จะต้องระวังสารที่อาจกัดกร่อนเครื่องมือ พบว่า sodium hypochlorite มีฤทธิ์ในการ กดั กรอ่ นสงู ดงั นน้ั ถา้ ตอ้ งการใชส้ ารเคมใี นการทำ� ความสะอาดสายฟอกเลอื ดหรอื แชส่ ว่ น ประกอบของเคร่ืองไตเทยี ม แนะนำ� ใหใ้ ช้ MEDIKLEN®, cidex® หรือ savlon® ก็ได้ 4.2 การขจดั สงิ่ ของเหลอื ใชจ้ ากการทำ� hemodialysis ในผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี ขยะทเ่ี กิดขึ้นจากข้ันตอนการท�ำ hemodialysis ในผตู้ ิดเชือ้ เอชไอวี ได้แก่ ก. ของมคี มเป้ือนเลอื ด เชน่ เขม็ หรอื ใบมดี ข. เลอื ด ส่ิงคดั หลัง่ หรือสิง่ ขบั ถา่ ยจากผู้ป่วย ค. ของไมม่ คี มแตเ่ ปอ้ื นเลอื ด หรอื สงิ่ คดั หลง่ั ของผปู้ ว่ ย เชน่ ผา้ พนั แผล ตวั กรอง เลือด สายสง่ เลอื ด waste container ทใ่ี ส่ priming solution จากสายส่งเลอื ด ง. Dialysate จากการท�ำ hemodialysis ท่ีถ่ายเทลงสู่ระบบบ�ำบัดน�้ำเสียของ โรงพยาบาล ขอ้ แนะนำ� ในการขจดั ของมคี มทีเ่ ป้ือนเลือด ใชว้ ธิ ี autoclave หรอื การเผา (incinerate) สว่ นเลอื ดหรอื สารคดั หลงั่ หรอื สง่ิ ขบั ถา่ ย สามารถเทลงในโถสว้ มได้ ส�ำหรบั dialysate ท่เี กดิ จากข้ันตอนการท�ำ hemodialysis จะ ถา่ ยเทลงส่ทู ่อนำ้� เสียของโรงพยาบาลตามปกติ สุดท้าย เลอื ด ส่ิงคดั หลัง่ และ dialysate จะรวมกนั สรู่ ะบบบำ� บดั นำ้� เสยี ของโรงพยาบาลในขนั้ ตอนสดุ ทา้ ย สว่ นใหญร่ ะบบบำ� บดั น�้ำเสียของโรงพยาบาลจะใช้ระบบบ่อเกรอะ (septic tank) ซึ่งภายในบ่อเกรอะจะมี แบคทเี รยี ยอ่ ยสลายซากขยะจากทอ่ ระบายนำ�้ จากสว้ ม และนำ�้ ทง้ิ จากหนว่ ยไตเทยี มอยแู่ ลว้ จงึ ระบายนำ้� จากทถี่ กู ยอ่ ยสลายแลว้ ไปสรู่ ะบบบอ่ กำ� จดั นำ้� ทง้ิ ของโรงพยาบาลซงึ่ ตอ้ งเตมิ 420

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Appendixคลอรนี กอ่ นปลอ่ ยสแู่ มน่ ำ�้ ลำ� คลอง เชอ้ื เอชไอวไี มม่ โี อกาสทจี่ ะหลดุ รอดออกสสู่ ง่ิ แวดลอ้ มได้ อยา่ งไรกต็ ามในบางสถานพยาบาลทร่ี ะบบบำ� บดั นำ้� เสยี เปน็ แบบบอ่ ซมึ ซงึ่ นำ้� สามารถซมึ ออกไปยงั สง่ิ แวดลอ้ มไดโ้ ดยตรง เชอ้ื เอชไอวอี าจซมึ ผา่ นออกไปกบั นำ�้ เสยี ได้ แตพ่ บวา่กฎหมายกำ� หนดใหก้ ารสรา้ งบอ่ ซมึ ตอ้ งมรี ะยะหา่ งจากแมน่ ำ้� ลำ� คลองไมน่ อ้ ยกวา่ 30 เมตรอยแู่ ลว้ จะเหน็ วา่ โอกาสทเี่ ชอื้ เอชไอวที ถี่ กู เทลงโถสว้ มจะมชี วี ติ อยรู่ อดไปถงึ ลำ� นำ้� สาธารณะคงเป็นไปไดย้ ากขอ้ แนะน�ำในการขจดั ของไม่มคี มท่ีเป้อื นเลอื ด ไดแ้ ก่ ผ้าพนั แผล ตวั กรองเลือด และสายสง่ เลอื ด อาจเลอื กท�ำลายโดยการเผา หรือการขจัดแบบเดียวกับขยะติดเชอื้ ทว่ั ไป โดยคาดวา่ การท้ิงขยะดังกลา่ วโดยไม่เผา เช้ือเอชไอวีจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 7-14 วัน (จากข้อมูลการศึกษาในห้องทดลองเชอื้ เอชไอวสี ามารถมชี วี ติ อยไู่ ดใ้ นขวดเลอื ดนานถงึ 7-14 วนั ) แตใ่ นขยะจรงิ ๆ อาจมชี วี ติอยไู่ มน่ านเทา่ ท่ที �ำการศึกษาในห้องทดลอง 421

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาคผนวก ข ขนาดและวิธีใชย้ าตา้ นไวรสั ในผปู้ ว่ ยผู้ใหญ่422 (Dose and Route of HIV Medication in Adults)ตารางที่ ผนวก 1. ขนาดยาต้านไวรสั ส�ำหรับผใู้ หญ่ชือ่ ยา รปู แบบยา ขนาดยาทีใ่ ช้ การขบั ออกของยา คา่ ครง่ึ ชวี ิต ผลขา้ งเคียง(ตวั ย่อ) ในซรี ม่ัNucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)Abacavir แบบเมด็ • 300 mg ทกุ 12 ชม. หรอื • เมตาบอไลซโ์ ดย alcohol 1.5 ชม./ • Hypersensitivity reaction (HSR) ผู้ทมี่ ี HLA-B*5701(ABC) ขนาด 300 mg • 600 mg วนั ละคร้งั dehydrogenase และ 12–26 ชม. positive เป็นผูท้ ่มี คี วามเส่ียงหา้ มใชย้ านี้ • ไม่จ�ำเป็นต้องกินพร้อม glucuronyl transferase • หากทำ� ไดค้ วรตรวจคัดกรอง HLA กอ่ นเริม่ ยา ABC อาหาร • ตอ้ งปรบั ขนาดยาในผทู้ ม่ี ี แตถ่ า้ ทำ� การตรวจคดั กรองไมไ่ ด้ ตอ้ งอธบิ ายกบั ผปู้ ว่ ย ภาวะตับผิดปกติ ให้ชัดเจนว่าหากมีไข้ ให้พบแพทย์ทันที และหากมี • ขบั ทางไต 82% อาการจากผลข้างเคียงของยา หา้ มใชซ้ �้ำอีกเด็ดขาด • อาการของ HSR ไดแ้ ก่ ไข้ ผ่นื คลื่นไสอ้ าเจยี น ทอ้ ง เสยี ปวดท้อง ปวดเมื่อยตัว ออ่ นเพลยี หรือมอี าการ ทางระบบทางเดนิ หายใจ เชน่ เจบ็ คอ ไอ หายใจไมอ่ อก • บางรายงานพบความเสยี่ งของการเกดิ กลา้ มเนอื้ หวั ใจ ขาดเลอื ดหลงั การใช้ยา ABC แต่ยงั ไม่สรปุ แนช่ ดั

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ช่อื ยารปู แบบยาขนาดยาทใ่ี ช้การขบั ออกของยาค่าครึง่ ชีวติผลขา้ งเคยี ง(ตัวยอ่ ) ในซรี ัม่423Didanosine Videx EC: น้ำ� หนกั ≥ 60 kg • ขบั ทางไต 50% 1.5 ชม./ • ตบั ออ่ นอกั เสบ(ddI) แบบแคปซูลขนาด • 400 mg วนั ละครงั้ • ตอ้ งปรบั ขนาดยาในผทู้ มี่ ี > 20 ชม. • Peripheral neuropathy 125, 200, 250, ถา้ จำ� เปน็ ตอ้ งใชร้ ว่ มกบั TDF: ภาวะไตบกพรอ่ ง • Retinal changes, optic neuritis และ 400 mg แนะนำ� ลดขนาดยาเปน็ • Lactic acidosis with hepatic steatosis +/- pancreatitis 250 mg วนั ละครง้ั น้�ำหนกั < 60 kg: (พบนอ้ ยแต่อันตรายถึงชวี ิต) • 250 mg วันละครง้ั • คล่ืนไสอ้ าเจียน ถา้ จำ� เปน็ ตอ้ งใชร้ ว่ มกบั TDF: • พบสมั พนั ธก์ บั noncirrhotic portal hypertension; บาง แนะนำ� ลดขนาดยาเปน็ 200 mg วันละคร้ัง รายมาด้วยอาการของ esophageal varices - กินตอนท้องว่าง (ก่อน • มีหน่ึงการศึกษาพบว่าเพิ่มอุบัติการณ์ของ MI แต่ไม่ อาหารอยา่ งนอ้ ย ครง่ึ ชม. ชดั เจนในการศึกษาอ่ืนๆ • Insulin resistance/เบาหวาน หรอื 2 ชม. หลังอาหาร)Tenofovir ชนิดเม็ดขนาด • 300 mg วันละครั้ง • ขับออกทางไต 17 ชม./ • ไตเสอื่ ม, Fanconi syndrome, proximal tubulopathydisoproxil 300 mg • ตอ้ งปรบั ขนาดยาในผทู้ ม่ี ี > 60 ชม. • ภาวะกระดูกบาง หรอื osteomalaciafumarate ภาวะไตบกพรอ่ ง • กรณหี ยดุ ยา TDF ระวงั ภาวะตบั อกั เสบกำ� เรบิ เพมิ่ ขน้ึ(TDF) ดูตารางบทที่ 3 ในผ้ปู ่วย HBV-coinfected • ออ่ นเพลีย ปวดศีรษะ ท้องเสยี คลน่ื ไส้ อาเจยี น ทอ้ งอดื Appendix

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ชือ่ ยารูปแบบยาขนาดยาทใี่ ช้การขบั ออกของยาค่าครึง่ ชีวติผลขา้ งเคียง(ตัวยอ่ ) ในซีร่ัม424Zidovudine แบบแคปซูลขนาด • 300 mg ทกุ 12 ชม. หรอื • เมตาบอไลซ์เป็น GAZT 1.1 ชม./ • กดไขกระดกู macrocytic anemia หรือเม็ดเลอื ดขาว(ZDV) 100, 250 และ 300 • 200 mg ทุก 12 ชม. และขบั GAZT ออกทางไต 7 ชม. ต�ำ่ neutropenia mg • ไม่จ�ำเป็นต้องกินพร้อม • ตอ้ งปรบั ขนาดยาในผทู้ มี่ ี • คลนื่ ไส้ อาเจียน ปวดศรี ษะ นอนไมห่ ลับ ออ่ นเพลยี อาหาร ภาวะไตบกพรอ่ ง • เล็บสีคล�้ำข้นึ • Lactic acidosis/severe hepatomegaly with hepatic steatosis (พบน้อยมากแตอ่ ันตรายถึงชวี ิต) • Hyperlipidemia • Insulin resistance/เบาหวาน • Lipoatrophy • MyopathyLamivudine ชนดิ เมด็ ขนาด • 150 mg ทกุ 12 ชม. หรอื • ตอ้ งปรบั ขนาดยาในผทู้ ม่ี ี 5–7 ชม./ ผลขา้ งเคยี งนอ้ ยมาก แตอ่ าจเกดิ ภาวะตบั อกั เสบกำ� เรบิ(3TC) 150 และ 300 mg • 300 mg วนั ละคร้งั ภาวะไตผดิ ปกติ 18–22 ชม. ในผปู้ ว่ ย HBV-coinfected ท่หี ยุดยา 3TC • ไม่จ�ำเป็นต้องกินพร้อม • ขับทางไต 70% อาหาร

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ชือ่ ยารปู แบบยาขนาดยาทีใ่ ช้การขับออกของยาคา่ ครงึ่ ชีวิตผลข้างเคียง(ตัวย่อ) ในซีรัม่425Emtricitabine แคบซลู เจลาตนิ แขง็ • 200 mg วนั ละครง้ั • ตอ้ งปรบั ขนาดยาในผทู้ มี่ ี 10 ชม./ • ผลข้างเคยี งนอ้ ยมาก (FTC) ขนาด 200 mg ภาวะไตผิดปกติ > 20 ชม. • Hyperpigmentation/skin discoloration • ขบั ทางไต 86% • แตอ่ าจเกิดภาวะตับอักเสบกำ� เริบในผู้ปว่ ย HBV-coinfected ที่หยุดยา FTCยาชนิดรวม ชนดิ เม็ดรวม Atripla: ดูท่ีตวั ยาในแตล่ ะเม็ดเมด็ ทม่ี ี FTC มหี ลายสตู ร • FTC 200 mg +EFV 600เปน็ สว่ นประกอบ mg + TDF 300 mg Complera: • FTC 200 mg +RPV 25 mg +TDF 300 mg Truvada หรอื Teno-EM: • FTC 200 mg +TDF 300 mg Appendix

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ช่ือยารปู แบบยาขนาดยาท่ใี ช้การขบั ออกของยาค่าคร่งึ ชีวติผลข้างเคียง(ตัวย่อ) ในซีร่มั426Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)Efavirenz • แบบแคปซลู 600 mg วันละครั้งก่อน • เมตาบอไลซ์โดยไซโต 40-55 ชม. • ผ่นื(EFV) ขนาด 50 และ นอน กินตอนท้องว่างเพ่ือ โครมที่ตับ โดยเฉพาะ • อาการทางจิตประสาท (europsychiatric symptoms) 200 mg ลดผลขา้ งเคยี ง CYPs 2B6 และ 3A4 • Increased transaminase levels • แบบเม็ด 600 • CYP3A4 เป็นได้ท้ังตัว • ไขมนั สูง mg ยับย้ังหรือกระตุ้นเมตา • ผลบวกปลอมกับการตรวจสารเสพติด ได้แก่ สาร บอไลซ์ยาตวั อื่น (มกั จะ แอมเฟตามีน, cannabinoid และ benzodiazepineEFV with ยาเม็ดรวม 1 เม็ดวนั ละคร้ังกอ่ นนอน กระตุ้นมากกวา่ ยับย้ัง) อาจทำ� ใหต้ รวจพบปสั สาวะสมี ว่ งเมอ่ื ตรวจสารเสพตดิTDF + FTC EFV 600 mg + • Teratogenic in non-human primates and potentially(หรือ 3TC) FTC 200 mg + teratogenic in humansยาเมด็ รวม TDF 300 mg หรือ EFV 600 mg + 3TC 200 mg + TDF 300 mgEtravirine ชนิดเมด็ 25, 100, • 200 mg ทุก 12 ชม. • เมตาบอไลซโ์ ดย CYP3A4, 44 ชม. • ผน่ื , บางรายรุนแรงถงึ Stevens-Johnson syndrome(ETR) 200 mg • กินหลังอาหาร 2C9, และ 2C19 • HSR ได้แก่ มอี าการผืน่ เบื่ออาหาร อวยั วะล้มเหลว • 3A4 เปน็ ตวั กระตนุ้ ; 2C9 เชน่ ตบั วาย และ 2C19 เปน็ ตวั ยบั ยง้ั • คลื่นไส้

ช่อื ยา Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014รูปแบบยาขนาดยาทใ่ี ช้การขบั ออกของยาค่าคร่ึงชีวติผลขา้ งเคยี ง (ตัวย่อ) • ชนดิ เมด็ ขนาด ในซีรั่มNevirapine427(NVP) 200 mg • 200 mg วนั ละครง้ั นาน • เมตาบอไลซผ์ า่ น CYP450 25–30 ชม. • ผนื่ , บางรายรุนแรงถึง Stevens-Johnson syndrome • ชนดิ เม็ด 14 วนั (lead-in period); ซงึ่ กระตนุ้ 3A4 และ 2B6 • ตับอกั เสบมอี าการ มีรายงานการเกิด fatal hepatic หลงั จากนัน้ 200 mg ทุก • 80% ขับทางปัสสาวะ necrosis ไดใ้ นกลุ่มเหลา่ น้ี ออกฤทธ์ิยาว 12 ชม. หรือ (glucuronidated - เพศหญงิ ARV-naïve ที่มี CD4 กอ่ นเร่ิมยา > 250 400 mg • ชนิดเม็ดออกฤทธ์ิยาว metabolites, < 5% ไมม่ ี cells/mm3 และ 400 mg (Viramune XR) การเปล่ียนแปลง); 10% - เพศชายที่ CD4 กอ่ นเร่ิมยา > 400 cells/mm3 วนั ละคร้งั ทางอจุ จาระ ดังนั้นไมค่ วรเริม่ NVP ในผูท้ ี่มี CD4 ดังกล่าว ยกเว้นแต่ • ไม่จ�ำเป็นต้องกินพร้อม มคี วามจ�ำเปน็ และชดั เจนว่ามปี ระโยชน์ อาหาร นอกจากนยี้ งั พบผน่ื ประมาณ 50% ในคนกลมุ่ นอ้ี กี ดว้ ย • พิจารณา lead-in ซ้�ำใน กรณที หี่ ยดุ ยาไปมากกวา่ 7 วัน • ในผู้ที่เกิดผ่ืนเล็กน้อยถึง ปานกลาง โดยไมม่ อี าการ อ่ืน อาจจะพิจารณายืด ระยะเวลา lead-in ไปอีก จนผื่นจางลง แต่ไม่ควร นานกว่า 28 วัน Appendix

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ช่อื ยารปู แบบยาขนาดยาที่ใช้การขบั ออกของยาคา่ คร่งึ ชวี ติผลขา้ งเคียง(ตัวยอ่ ) ในซรี ่มั428Rilpivirine ชนิดเมด็ 25 mg 25 mg วนั ละครงั้ กนิ พรอ้ ม • CYP3A4 substrate 50 ชม. • ผน่ื(RPV) อาหาร • ซมึ เศรา้ นอนไมห่ ลบั ปวดศรี ษะ แตพ่ บนอ้ ยกวา่ EFVยารวมเม็ด • ชนดิ เมด็ 1 เมด็ วนั ละครั้ง กินพร้อม มากRPV + TDF RPV 25 mg + อาหาร • ตบั อักเสบ+ FTC TDF 300 mg + FTC 200 mgProtease inhibitors (PIs)Atazanavir แคปซูลขนาด • ATV 300 mg + RTV 100 • CYP3A4 inhibitor และ 7 ชม. • Indirect hyperbilirubinemia(ATV) 200 และ 300 mg mg วนั ละครง้ั หรือ substrate • PR interval prolongation: มีรายงาน first degree • ATV 400 mg วนั ละครั้ง • แนะน�ำปรับขนาดยาใน ในคนที่ไม่เคยได้รับยา ผทู้ ่ีตับบกพร่อง symptomatic AV block ใช้ยานี้อย่างระมัดระวังใน ตา้ นไวรสั มากอ่ น และไม่ ผทู้ ่ีมีโรคประจำ� ตวั conduction defects หรอื ใชย้ าที่ ได้ให้ร่วมกับ TDF อาจเป็นสาเหต ุ PR prolongation • Hyperglycemia • Fat maldistribution • Cholelithiasis • Nephrolithiasis • Renal insufficiency • Serum transaminase elevations • Hyperlipidemia โดยเฉพาะกลมุ่ RTV boosting • ผน่ื ผวิ หนัง

ชอ่ื ยา Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014รูปแบบยาขนาดยาท่ใี ช้การขบั ออกของยาคา่ คร่งึ ชีวิตผลขา้ งเคียง (ตวั ยอ่ ) ในซรี ม่ัDarunavir429(DRV) ชนดิ เมด็ ขนาด 75, • ยาตัวนตี้ อ้ งใหค้ ูก่ บั RTV • CYP3A4 inhibitor และ 15 ชม. • ผน่ื (10%): DRV มีสว่ นประกอบยาทค่ี ล้าย sulfa 150, 300, 600, เสมอและกนิ พรอ้ มอาหาร substrate (เม่ือใช้คู่กับ • มรี ายงาน Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermalLopinavir 800 mg ในผทู้ ไ่ี ดย้ าตา้ นไวรสั มาแลว้ RTV หากไม่ necrolysis, acute generalized exanthematous Boosted • DRV 600 mg + RTV 100 ใชร้ ่วมกบั pustulosis และ erythrema multiforme(LPV/r) mg ทุก 12 ชม. RTV ค่าคร่งึ • ตับอักเสบ ในผทู้ ไี่ มเ่ คยไดย้ าตา้ นไวรสั ชีวติ ของยา • ท้องเสีย คลนื่ ไส้ อาเจยี น ปวดศรี ษะ มาก่อน จะสน้ั กวา่ น)ี้ • ไขมันสงู • ถ้าจ�ำเป็นต้องให้ยาตัวน้ี • Serum transaminase elevation อาจจะใหข้ นาดยา 800mg • ภาวะน�้ำตาลสูง + RTV 100 mg วนั ละครงั้ • Fat maldistribution ชนิดเมด็ • LPV/r 400 mg/100 mg • CYP3A4 inhibitor และ 5-6 ชม. • GI intolerance, คล่ืนไส,้ อาเจียน, ทอ้ งเสีย • LPV 200 mg + ทกุ 12 ชม. หรอื substrate • ตบั ออ่ นอกั เสบ RTV 50 mg หรอื • LPV/r 800 mg/200 mg • Asthenia • LPV 100 mg + วนั ละครงั้ ถา้ ไมเ่ คยดอื้ PI • Hyperlipidemia (โดยเฉพาะ hypertriglyceridemia) RTV 25 mg มากอ่ น หรอื หญงิ ตงั้ ครรภ์ • Serum transaminase elevation • Hyperglycemia • Insulin resistance/เบาหวาน • Fat maldistribution • อาจเกิดภาวะเลอื ดออกผดิ ปกตไิ ดใ้ นผปู้ ว่ ยฮีโมฟเี ลยี • PR interval prolongation • QT interval prolongation และมรี ายงาน torsades de pointes Appendix

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ชือ่ ยารปู แบบยาขนาดยาท่ใี ช้การขับออกของยาค่าครง่ึ ชวี ติผลขา้ งเคยี ง(ตัวยอ่ ) ในซีรมั่430Integrase inhibitorsDolutegravir ชนดิ เม็ดขนาด 50 ถ้าเคยได้ยาต้านไวรัสกลุ่ม • ผา่ นทาง UGT1A1 ~14 ชม. • มีรายงาน HSR อาการได้แก่ ผื่น constitutional(DTG) mg INSTI มากอ่ นและมี INSTI mediated glucuronidation symptoms และ organ dysfunction (ตบั วาย) Mutations หรอื สงสยั วา่ ดอ้ื มีส่วนน้อยท่ีผ่านทาง INSTI หรือ ถ้าใชร้ ว่ มกบั ยา CYP3A4 • นอนไมห่ ลบั rifampicin หรือ EFV • ปวดศรีษะ • 50 mg ทุก 12 ชม. ผทู้ ไี่ มเ่ คยไดย้ าตา้ นไวรสั มา ก่อน หรือเคยได้ยาต้าน ไวรัสท่ไี ม่ใชก่ ล่มุ INSTI มา กอ่ น • 50 mg วนั ละครง้ั • ไม่จ�ำเป็นต้องกินพร้อม อาหารElvitegravir ชนดิ รวมเม็ด 1 เม็ดวันละคร้งั พรอ้ ม • EVG: CYP3A, ~13 ชม. • คลื่นไส้(EVG)มเี ฉพาะ ขนาด อาหาร UGT1A1/3 • ท้องเสยีรูปแบบรวม EVG 150 mg + • หา้ มใชใ้ นผทู้ ม่ี ี CrCl < 70 • cobi: CYP3A, CYP2D6 • เกดิ ภาวะไตเสอ่ื มขึน้ มาใหม่ หรอื ไตเส่อื มเพม่ิ ขนึ้เมด็ ร่วมกบั cobi 150 mg + mL/min (minor) • แนวโน้ม bone mineral density ลดลงcobi/TDF/ TDF 300 mg + • กรณีหยุดยาน้ี ระวังภาวะตับอักเสบเพิ่มข้ึนในผู้ป่วยFTC FTC 200 mg HBV-coinfected เนอื่ งจากเป็นการหยดุ ยา FTC และ TDF ดว้ ย

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ชอื่ ยารูปแบบยาขนาดยาทใี่ ช้การขบั ออกของยาคา่ คร่งึ ชวี ิตผลขา้ งเคียง(ตัวย่อ) ในซรี ัม่431Raltegravir ชนิดเมด็ ขนาด 400 mg ทุก 12 ชม. • UGT1A1-mediated 9 ชม. • ผน่ื อาจเกดิ Stevens-Johnson syndrome, HSR และ(RAL) 400 mg ถา้ ใชค้ กู่ บั rifampicin ตอ้ งให้ glucuronidation toxic epidermal necrolysis ขนาด 800 mg วนั ละ 2 ครงั้ • ไม่จ�ำเป็นต้องกินพร้อม • คลน่ื ไส้ • ปวดศีรษะ • ทอ้ งเสยี • ไข้ • เอมไซม์ CPK สูงข้นึ กลา้ มเน้อื ออ่ นแรง และ อาหาร rhabdomyolysisCCR5 antagonistMaraviroc ชนิดเม็ดขนาด เมอ่ื ใหค้ กู่ บั ยาทม่ี ี Boosted • CYP3A4 14-18 ชม. • ปวดท้อง • ไอ • เวียนศีรษะ(MVC) 150 และ 300 mg PI (เพราะ PI จะเพิม่ ระดับ substrate • อาการปวดเมือ่ ยทางกล้ามเน้ือ • ไข้ • ผืน่ • การติดเช้ือทางเดนิ หายใจส่วนบน ยา MVC) • Hepatotoxicity ซง่ึ อาจจะมอี าการนำ� มากอ่ น เชน่ ผน่ื • 150 mg วันละ 2 คร้งั รนุ แรงหรืออาการแพร้ นุ แรงอนื่ ๆ • Orthostatic hypotension โดยเฉพาะในผทู้ ม่ี ภี าวะไต ถา้ ใหร้ ว่ มกบั กลมุ่ NRTIs,NVP เส่ือมรนุ แรง • 300 mg วนั ละ 2 ครั้ง ถา้ ใหร้ ว่ มกบั EFV หรอื ETR • 600 mg วันละ 2 คร้งั • ไม่จ�ำเป็นต้องกินพร้อม อาหารหมายเหต:ุ cobi = cobicistat; CPK = creatine phosphokinase; CrCl = creatinine clearance; CYP = cytochrome P; HBV = hepatitis B virus; HSR = hypersensitivityreaction; INSTI = integrase strand transfer inhibitor; UGT = uridine diphosphate gluconyltransferase Appendix

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ภาคผนวก ค การจ�ำแนกระยะโรคตาม CDC Classification 1. การจ�ำแนกระยะโรคในผ้ปู ่วยเดก็ ตามระบบของศนู ยค์ วบคมุ โรคสหรัฐอเมริกา (CDC Classification System for HIV-Infected Children) อาการแสดงของโรค จะแบ่งดงั น้ี กลุ่ม N คอื ผปู้ ว่ ยท่ีไม่มอี าการหรอื มเี พยี ง 1 อาการในกลุ่ม A กลมุ่ A คือ ผปู้ ่วยท่มี ีอาการแสดงอย่างน้อย 2 อย่างดังต่อไปนีแ้ ละไมม่ ีอาการ ในกลมุ่ โรค B หรือ C 1. ตอ่ มนำ�้ เหลอื งโต ขนาด 0.5 ซม. ขน้ึ ไป มากกวา่ 2 ตำ� แหนง่ (ถา้ ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง โตท้งั 2 ขา้ งในต�ำแหน่งเดยี วกนั ถอื เปน็ 1 ต�ำแหน่ง) 2. ตับโต 3. ม้ามโต 4. ผวิ หนังอักเสบ 5. ตอ่ มน้ำ� ลายพาโรตดิ อกั เสบ 6. ตดิ เชอื้ ทางเดนิ หายใจสว่ นบน ไซนสั อกั เสบ หรอื หชู น้ั กลางอกั เสบบอ่ ยๆ หรอื เร้ือรัง กลมุ่ B คอื ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการแสดงอน่ื ๆ ทไ่ี มอ่ ยใู่ นกลมุ่ A หรอื C ยกตวั อยา่ ง เชน่ 1. ซดี (hemoglobin < 8 g/dL) นิวโทรฟิลต�ำ่ (< 1,000 cells/μL) หรือเกร็ดเลือด ต่ำ� (<100,000 cells/μL) ตงั้ แต่ 30 วนั ข้นึ ไป 2. ตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี รนุ แรง เชน่ เยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบ ปอดอกั เสบ ตดิ เชอื้ ในกระแส เลือด 3. เปน็ ฝา้ ขาวจากเชอื้ ราในปากนานเกนิ 2 เดอื น ในผปู้ ว่ ยเดก็ อายมุ ากกวา่ 6 เดอื น 4. มีพยาธิสภาพที่กลา้ มเนื้อหัวใจ (cardiomyopathy) 432

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Appendix 5. ตดิ เชือ้ cytomegalovirus และแสดงอาการกอ่ นอายุ 1 เดือน 6. อุจจาระรว่ งบ่อยๆ หรอื เรื้อรัง 7. ตบั อกั เสบ 8. ติดเช้ือเรมิ ท่ปี าก เป็นๆ หายๆ (เกนิ 2 ครัง้ ใน 1 ป)ี 9. หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบหรือหลอดอาหารอกั เสบจากเชอ้ื เรมิ กอ่ นอายุ 1เดอื น 10. เปน็ งูสวดั (herpes zoster) 2 คร้ังขึน้ ไป หรือเปน็ มากกวา่ 1 dermatome 11. มะเร็งชนดิ leiomyosarcoma 12. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) หรอื pulmonary lymphoid hyperplasiacomplex 13. มีพยาธสิ ภาพทไี่ ต (nephropathy) 14. ติดเชอ้ื แบคทีเรยี nocardiosis 15. มีไข้นานเกิน 1 เดือน 16. เป็นโรค toxoplasmosis ท่มี อี าการกอ่ นอายุ 1 เดือน 17. เปน็ โรคอีสกุ อใี สชนดิ รุนแรง หรอื มีภาวะแทรกซอ้ น กลุม่ C คือ ผปู้ ่วยท่ถี ูกจัดอยูใ่ นกลมุ่ ผ้ปู ่วยเอดส์ตาม AIDS surveillance casedefinition ซงึ่ มีรายละเอียด ดงั น้ี 1. ตดิ เชอื้ แบคทีเรยี ชนิดรนุ แรง อยา่ งนอ้ ย 2 ครัง้ ภายในเวลา 2 ปี เช่น ภาวะsepticemia เย่อื หุ้มสมองอักเสบ ติดเช้อื ในขอ้ และกระดกู ฝที ่ีอวยั วะภายใน (ไม่รวมการติดเชื้อของหชู นั้ กลาง การติดเชื้อทผ่ี ิวหนังหรือเย่ือบุ และการติดเชื้อของสายสวน) 2. เปน็ โรคเช้อื รา candidiasis ของหลอดอาหาร หรอื ทางเดินหายใจส่วนล่าง 3. เปน็ โรคเชื้อรา coccidioidomycosis ชนดิ แพรก่ ระจาย 4. เป็นโรคเชอื้ รา cryptococcosis ชนิดนอกปอด 5. เปน็ โรค cryptosporidiosis หรือ isosporiasis ท่มี ที อ้ งเสียนานเกิน 1 เดอื น 6. การติดเช้ือ cytomegalovirus ท่ีเร่ิมมีอาการหลังอายุ 1 เดือนที่ต�ำแหน่งอื่นนอกจากตบั มา้ ม หรอื ตอ่ มนำ�้ เหลือง 433

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 7. มีพยาธิสภาพที่สมอง (encephalopathy) ซงึ่ จะต้องมีอาการอย่างน้อย 1 ใน 3 อย่าง ดังน้ี นานเกนิ 2 เดือน โดยไมม่ ีสาเหตอุ ่ืนมาอธิบายได้ คือ - การพฒั นาการช้าผิดปกติ หรอื พฒั นาการทเี่ คยทำ� ไดแ้ ล้วเส่อื มถอย - สมองไมเ่ จรญิ ตามปกติ ทราบไดจ้ ากการวดั เสน้ รอบวงศรี ษะ มภี าวะศรี ษะ เลก็ (microcephaly) หรอื CT scan พบสมองฝอ่ (brain atrophy) - มีภาวะ acquired symmetric motor deficit อย่างน้อย 2 อาการ คือ ออ่ นแรง (paresis) pathologic reflexes, ataxia หรือการเดินผิดปกติ (gait disturbance) 8. ติดเชื้อเริมท�ำให้เกดิ รอยโรคที่ผิวหนงั และเย่อื บุ (mucocutaneous ulcer) นาน เกิน 1 เดอื น หรือเกิดภาวะหลอดลมอักเสบ ปอดอกั เสบ หรือหลอดอาหารอักเสบใน ผูป้ ่วยเด็กอายเุ กิน 1 เดือน 9. เป็นโรคเชื้อรา histoplasmosis ชนิดแพร่กระจาย ในต�ำแหน่งอื่นนอกเหนือ จาก ปอด หรือตอ่ มน�ำ้ เหลอื งบรเิ วณคอ และข้วั ปอด 10. มะเรง็ ชนดิ Kaposi’s sarcoma 11. มะเรง็ lymphoma ชนดิ primary ในสมอง 12. มะเรง็ lymphoma ชนดิ Burkitt’s หรอื immunoblastic หรอื large cell lympho- ma of B-cell หรอื ชนดิ ทไี่ มท่ ราบ immunologic phenotype 13. วณั โรค ชนดิ แพรก่ ระจาย หรอื นอกปอด 14. ตดิ เชอ้ื Mycobacterium spp. อน่ื ๆ ทไ่ี มใ่ ช่ M. tuberculosis ชนดิ แพรก่ ระจาย (มรี อยโรคทตี่ �ำแหนง่ อนื่ นอกเหนือจากที่ปอด ผิวหนัง ตอ่ มน�ำ้ เหลืองบริเวณคอหรอื ขว้ั ปอด) 15. ตดิ เชอ้ื Mycobacterium avium complex หรอื Mycobacterium kansasii ชนดิ แพรก่ ระจาย (มรี อยโรคทต่ี ำ� แหนง่ อนื่ นอกเหนอื จากทปี่ อด ผวิ หนงั ตอ่ มนำ�้ เหลอื งบรเิ วณ คอหรอื ขว้ั ปอด) 16. เปน็ โรค Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) 17. เปน็ โรค progressive multifocal leukoencephalopathy 18. เปน็ โรค Salmonella (non typhoid) septicemia ทเ่ี ปน็ ซำ�้ ๆ 434

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 19. เปน็ โรค toxoplasmosis ในสมอง ในผปู้ ว่ ยเดก็ อายเุ กนิ 1 เดอื น 20. เปน็ โรค wasting syndrome โดยไมม่ กี ารเจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั อนื่ ๆ โดยมอี าการแสดงดงั นี้ - น�้ำหนักลดเกินร้อยละ 10 จากของเดมิ หรอื - ในผปู้ ่วยเดก็ อายุเกิน 1 ปี มนี ้ำ� หนักลดลงเกิน 2 ระดบั เสน้ percentile line (เส้น percentile มี 5 เส้นคอื ท่ี 95, 75, 50, 25, 5 percentile) หรือ - นำ�้ หนกั ตำ�่ กวา่ percentile ที่ 5 ในการวดั อยา่ งนอ้ ย 2 ครงั้ หา่ งกนั อยา่ งนอ้ ย 30 วนั รว่ มกบั อาการอจุ จาระรว่ งเรอ้ื รงั (อจุ จาระเหลวเกนิ 2 ครงั้ /วนั นาน มากกวา่ 30 วัน) หรอื มีไข้นานตง้ั แต่ 30 วนั ขน้ึ ไป หมายเหตุ ในประเทศทางเอเชยี ตะวันออกเฉียงใต้ อาจถือโรค penicilliosis เปน็ขอ้ หนง่ึ ในกลุม่ C ระดบั ภูมิตา้ นทานของผปู้ ่วย สามารถจำ� แนกตามระดับของ CD4 และร้อยละ Appendixของ CD4 lymphocytes ตามอายุแบ่งเป็นระดับ 1 คอื ปกติ ระดบั 2 คอื ภูมิตา้ นทานบกพรอ่ งปานกลาง และระดบั 3 คอื ภูมติ า้ นทานบกพรอ่ งอย่างมาก ดังแสดงตามตารางที่ ผนวก 2.ตารางที่ ผนวก 2. การจำ� แนกระดบั ภมู ติ า้ นทานในผปู้ ว่ ยเดก็ ทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวโี ดยอาศยั ระดบั CD4ระดบั ภมู ติ ้านทาน < 12 เดอื น 1-5 ปี 6-12 ปี CD4 count %CD4 CD4 count %CD4 CD4 count %CD4ระดบั ที่ 1 : ปกติ ≥1,500 ≥25 ≥1,000 ≥25 ≥500 ≥25ระดบั ที่ 2 : บกพรอ่ งปานกลาง 750-1,499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24ระดบั ท่ี 3 : บกพรอ่ งอยา่ งมาก <750 <15 <500 <15 <200 <15 435

แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 เม่ือน�ำอาการแสดง และระดับภูมิต้านทานมาพิจารณาร่วมกัน จะท�ำให้จ�ำแนก ผูป้ ่วยได้ตามระยะโรค (staging) ดังแสดงตามตารางที่ ผนวก 3. ตารางที่ ผนวก 3. การจ�ำแนกระยะโรค (staging) ในผูป้ ว่ ยเดก็ ทตี่ ดิ เชือ้ เอชไอวี ระดับภมู ิต้านทาน อาการแสดง N: ไมม่ อี าการ A: อาการเลก็ นอ้ ย B: อาการปานกลาง C: อาการเต็มขั้น 1. ปกติ N 1 A1 B1 C1 2. บกพรอ่ งปานกลาง N 2 A2 B2 C2 3. บกพรอ่ งอยา่ งมาก N 3 A3 B3 C3ภาคผนวก หมายเหตุ 1. ผู้ป่วยท่ีเคยได้รับการจ�ำแนกอยู่ใน stage หนึ่ง และเมื่อติดตามไป พบว่ามีการเปล่ียนแปลงทาง อาการ หรอื ทางห้องปฎิบัตกิ ารไปในทางท่ีดีขึน้ ไม่ควรได้รบั การจำ� แนกใหมใ่ ห้เป็นกลุ่ม staging ที่ มคี วามรนุ แรงลดลง เพราะอาการทดี่ ขี นึ้ ในบางชว่ งไมไ่ ดแ้ สดงวา่ พยากรณโ์ รคจะดขี น้ึ ดว้ ย แตใ่ นทาง กลบั กนั ถา้ ผปู้ ว่ ยอาการเลวลง ควรไดร้ บั การจำ� แนกใหมใ่ หอ้ ยใู่ นกลมุ่ ทมี่ คี วามรนุ แรงขน้ึ ใหเ้ หมาะสม กบั สถานะ 2. ภาวะบางอยา่ งซง่ึ อาจทำ� ใหเ้ กดิ อาการแสดงพอ้ งกบั โรคจะตอ้ งไดร้ บั การพจิ ารณาแยกวา่ เปน็ อาการ แสดงของโรคหรือไม่ เช่น ตับอักเสบ ซ่ึงถ้าเกิดจากยาไม่ควรจะท�ำให้ผู้ป่วยถูกจ�ำแนกเป็นกลุ่ม B เป็นตน้ ซ่ึงตา่ งจากตบั อกั เสบจากโรคเอดส์ ผปู้ ว่ ยควรถูกจดั อยู่ในกลุ่ม B 436

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Appendix2. ความเจบ็ ปว่ ยของระยะเอดส์ (AIDS-Defining Illnesses ตาม CDC Classification)ตารางท่ี ผนวก 4. ความเจบ็ ป่วยของระยะเอดส์ Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs Candidiasis, esophageal Cervical cancer, invasive Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary Cryptococcosis, extrapulmonary Cryptosporidiosis, chronic intestinal (>1 month) Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes) Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision) Encephalopathy, HIV-related Herpes simplex: chronic ulcer(s) (>1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary Isosporiasis, chronic intestinal (>1 month) Kaposi’s sarcoma Lymphoma, Burkitt’s (or equivalent term) Lymphoma, immunoblastic (or equivalent) Lymphoma, primary, of brain Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis, any site (pulmonary or extrapulmonary) Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonary Pneumocystis pneumonia Pneumonia, recurrent Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella septicemia, recurrent Toxoplasmosis of brain Wasting syndrome due to HIV ส�ำหรบั ประเทศไทย นบั รวมภาวะตอ่ ไปน้เี ป็นหนง่ึ ในความเจ็บปว่ ยของระยะเอดส์ Nocardiosis Penicilliosis Rhodococcosis 437

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ภาคผนวก ง การจ�ำแนกระยะโรคในผู้ปว่ ยเดก็ ตามระบบขององค์การอนามัยโลก (WHO Classification System for HIV-Infected Children) กลุ่ม 1 (WHO clinical stage 1) 1. ไม่มอี าการ 2. ตอ่ มนำ�้ เหลอื งโตทัว่ ไป (persistent generalized lymphadenopathy) กลมุ่ 2 (WHO clinical stage 2) 1. ตบั มา้ มโต (unexplained persistent hepatosplenomegaly) 2. ผนื่ ผวิ หนังอกั เสบ (papular pruritic eruptions) 3. หดู (extensive wart virus infection) 4. หูดข้าวสกุ (extensive molluscum contagiosum) 5. ตดิ เชอ้ื ราท่ีเลบ็ 6. แผลในปากเปน็ ๆ หายๆ 7. ต่อมน้ำ� ลายพารอทิดอกั เสบ (unexplained persistent parotid enlargement) 8. เหงือกอักเสบชนดิ linear gingival erythema 9. งสู วัด 10. โรคติดเช้ือระบบทางเดินหายใจส่วนบนซ้�ำๆ หรือเรื้อรัง (หูชั้นกลางอักเสบ หนู ำ้� หนวก ไซนสั อกั เสบ หรอื ตอ่ มทอนซลิ อกั เสบ 11. มมุ ปากอกั เสบ (angular cheilitis) กลุ่ม 3 (WHO clinical stage 3) 1. ผอมแห้งขาดสารอาหารข้ันปานกลาง โดยไม่ตอบสนองต่อการรักษาตาม มาตรฐาน 2. อจุ จาระรว่ งเรือ้ รงั ที่ไม่พบสาเหตุ นานตงั้ แต่ 14 วันขน้ึ ไป 438

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Appendix 3. ไขเ้ ร้อื รงั โดยไมท่ ราบสาเหตุ (เกิน 37.5 oC เป็นตลอดหรอื เป็นๆ หายๆ) นานกว่า 1 เดือน 4. เชอื้ ราในปากเรื้อรงั (persistent oral candidiasis) หลงั จากอายุ 6-8 สัปดาห์ 5. ฝ้าขาวทลี่ ิน้ ชนิด oral hairy leukoplakia 6. เหงือกอักเสบเป็นแผล หรอื เยอื่ หมุ้ ฟนั อกั เสบ (acute necrotizing ulcerativegingivitis or periodontitis) 7. วัณโรคต่อมน้ำ� เหลือง 8. วณั โรคปอด 9. ปอดอักเสบรนุ แรงจากเชื้อแบคทีเรีย 10. ภาวะปอดอกั เสบเรอ้ื รงั แบบ lymphoid interstitial pneumonitis ทม่ี อี าการ 11. ปอดเรื้อรังจากการติดเช้ือเอชไอวี (chronic HIV-associated lung disease) รวมถงึ โรคหลอดลมพอง (bronchiectasis) 12. ซดี (ฮโี มลโกลบนิ นอ้ ยกวา่ 8 g/dL) หรอื เมด็ เลอื ดขาวชนดิ นวิ โทรฟลิ ตำ่� (นอ้ ยกวา่ 500 cells/μL) หรอื เกรด็ เลอื ดตำ�่ เรอื้ รงั (นอ้ ยกวา่ 50,000 cells/μL) โดยไมม่ สี าเหตุอนื่ ทอี่ ธบิ ายได้ กลุม่ 4 (WHO clinical stage 4) 1. กลมุ่ อาการผอมแหง้ ขาดสารอาหารอยา่ งรนุ แรง โดยไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาตามมาตรฐาน 2. ปอดอักเสบจากเชอ้ื Pneumocystis jiroveci (PCP) 3. ติดเช้ือแบคทีเรียอย่างรุนแรงหลายครั้ง เช่น empyema ฝีในกล้ามเน้ือ (pyomyositis) การตดิ เชื้อของกระดูกและข้อ ทัง้ น้ีไมร่ วมถึงปอดอักเสบ 4. ตดิ เช้อื เริม (herpes simplex) เร้ือรังนานกวา่ 1 เดอื น 5. วัณโรคนอกปอด 6. มะเรง็ ชนดิ Kaposi’s sarcoma 7. ติดเชอ้ื รา candida ในหลอดอาหาร หลอดลม หรือปอด 439

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 8. ติดเช้ือ toxoplasmosis ในสมอง (หลังอายุ 1 เดือน) 9. สมองฝอ่ จากภาวะ HIV encephalopathy 10. ตดิ เชอื้ ไวรสั cytomegalovirus ทจี่ อประสาทตา หรอื อวยั วะตา่ งๆ (หลงั อายุ 1 เดอื น) 11. ตดิ เชอ้ื รา cryptococcosis นอกปอด รวมถงึ เยอื่ หมุ้ สมองอกั เสบ 12. เชอื้ ราชนดิ แพรก่ ระจาย (disseminated endemic mycosis) เชน่ histoplasmosis coccidiomycosis นอกปอด 13. อจุ จาระรว่ งเรอื้ รงั จากเชอ้ื Cryptosporidium 14. อจุ จาระรว่ งเรอื้ รงั จากเชอื้ Isospora 15. ตดิ เชอ้ื non-tuberculous Mycobacteria ชนดิ แพรก่ ระจาย 16. มะเรง็ สมองชนดิ lymphoma หรอื B-cell non Hodgkin lymphoma 17. สมองเสอื่ มจากภาวะ progressive multifocal leukoencephalopathy 18. กลา้ มเนอื้ หวั ใจทำ� งานผดิ ปกตจิ ากภาวะ HIV-associated cardiomyopathy 440

ภาคผนวก จ ขนาดและวธิ ใี ชย้ าต้านไวรสั ในผูป้ ว่ ยเดก็ (Dose and Route of HIV Medication in Pediatrics) Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ตารางท่ี ผนวก 5. ขนาดยาต้านไวรสั ส�ำหรับเดก็441ชนิด ลักษณะ อายุทใี่ ชไ้ ด้ วธิ ีใช้ ข้อสงั เกตNucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor (NRTI)Zidovudine (AZT) นำ้� : 10 mg/mL ทุกอายุ อายุ ≥ 6 สปั ดาห์ (ขนาดตามพื้นทผ่ี วิ ): - ชนิดน�้ำต้องเก็บในขวดแก้วสีชาเน่ืองจากยาไว (ขวด 60 mL) 180-240 mg/m2/dose ทกุ 12 ชม. ต่อแสง แคปซลู : 100 mg (ขนาดสูงสดุ 300 mg/dose) - สามารถรบั ประทานพร้อมอาหารได้ เมด็ : 300 mg อายุ > 4 สปั ดาห์ (ขนาดตามน�้ำหนักตวั ): - สามารถเปิดแคปซูล หรอื น�ำเม็ดยามาบด 4-< 9 kg 12 mg/kg ทกุ 12 ชม. ละลายนำ�้ แลว้ รบั ประทานทนั ทไี ด้ (สารละลาย 9-30 kg 9 mg/kg ทุก 12 ชม. ทไี่ ดค้ งตวั ดี ณ อณุ หภมู หิ อ้ ง) แตม่ รี สชาตขิ มมาก ≥ 30 kg 300 mg ทุก 12 ชม. - ไม่ควรใชร้ ว่ มกับ d4T เน่อื งจากมผี ลตา้ นกนั ขนาดยา AZT สำ� หรบั ปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวีจากแม่สู่ลูก (แรกเกดิ -อายุ 6 สปั ดาห์) ≥ 35 สปั ดาห์ 4 mg/kg ทุก 12 ชม. 30-< 35 สัปดาห์ 2 mg/kg ทกุ 12 ชม. จนอายุ 2 สัปดาห์ จากน้นั เพมิ่ เปน็ 3 mg/kg ทุก 12 ชม. < 30 สปั ดาห์ 2 mg/kg ทุก 12 ชม. จนอายุ 4 สัปดาห์ จากนั้นเพ่มิ เปน็ 3 mg/kg ทกุ 12 ชม. Appendix

ภาคผนวกชนดิ แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ลักษณะอายุท่ีใชไ้ ด้วธิ ีใช้ข้อสังเกต442Lamivudine (3TC) นำ้� : 10 mg/mL ทกุ อายุ < 4 สัปดาห์ 2 mg/kg ทกุ 12 ชม. - รับประทานง่าย (ขวด 60 mL) เมด็ : 150, 300 mg ≥ 4 สัปดาห์ 4 mg/kg ทุก 12 ชม. - ยาน้ำ� เปิดแลว้ เกบ็ ณ อณุ หภูมหิ อ้ งได้ (ไม่เกนิ 150 mg/dose) (ควรใช้ให้หมดภายในระยะเวลา 30 วัน) ในเดก็ ≥16 ปี และน้ำ� หนกั ≥ 50 kg สามารถใช้ - ชนดิ เมด็ สามารถบดละลายนำ้� หรอื ผสมอาหาร 300 mg ทุก 24 ชม. (ลดขนาดยาถ้า CrCl < 50 รับประทานได้ mL/min)AZT + 3TC เม็ด: AZT 300 mg + ตั้งแตว่ ัยรนุ่ น�ำ้ หนัก ≥ 30 kg 1 เม็ด ทกุ 12 ชม. - สามารถบดผสมนำ้� หรอื อาหารและรบั ประทาน(fixed dose ทันทีได้combination) 3TC 150 mg ข้ึนไป - ระมัดระวังผลข้างเคียงเรื่องซีด โดยเฉพาะใน เดก็ ทม่ี นี ำ้� หนกั ระหวา่ ง 30-60 kg ถา้ พบปญั หา ซดี พิจารณาเปล่ียนเปน็ ยาชนิดแยกเม็ด และ ลดยา AZT ลงเหลือ 200 mg/doseStavudine (d4T) นำ้� : 1 mg/mL ทุกอายุ แรกเกดิ -13 วัน 0.5 mg/kg ทุก 12 ชม. - ชนดิ นำ�้ ตอ้ งเกบ็ ในขวดแกว้ แชเ่ ยน็ และเปดิ แลว้ ≥ 14 วนั 1 mg/kg ทุก 12 ชม. คงตวั ได้ 30 วนั ก่อนใช้ตอ้ งเขย่าให้ดี แคปซลู : 15, 20, 30 mg (ไม่เกนิ 30 mg/dose) - สามารถเปดิ แคปซลู ออกมาละลายนำ�้ หรอื ผสม อาหารรบั ประทานได้ - ห้ามใชร้ ว่ มกบั AZT เนอ่ื งจากมฤี ทธ์ิตา้ นกนั

ชนดิ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ลกั ษณะอายทุ ีใ่ ช้ได้วธิ ใี ช้ขอ้ สงั เกตDidanosine (ddI,dedioxyinosine)443เมด็ : 25, 125, 200 mg ทกุ อายุ ขนาดยา ddI tablet - ควรให้รับประทานตอนท้องว่าง เช่น ½ ชม. เมด็ ชนดิ 2 สัปดาห์ ถงึ < 3 เดอื น 50 mg/m2 ทุก 12 ชม. ก่อนอาหาร หรือ 2 ชม. หลงั อาหารAbacavir (ABC) enteric-coated 3-8 เดือน 100 mg/m2 ทกุ 12 ชม. - ในรปู แบบชนดิ เมด็ แนะนำ� ใหเ้ คย้ี วหรอื ละลาย (ddI-EC): 200, 250, > 8 เดอื น 90-150 mg/m2 ทุก 12 ชม. นำ้� กอ่ นกลืน 400 mg (ขนาดสูงสุด 200 mg/dose) หรือ - ในรปู ของ enteric coated แนะนำ� ใหก้ ลนื ทง้ั เมด็ 240 mg/m2 ทุก 24 ชม. - การคำ� นวณขนาดยาชนดิ เมด็ ตอ้ งใหไ้ ดจ้ ำ� นวน (ขนาดสงู สดุ 400 mg/dose) อยา่ งน้อย 2 เม็ดตอ่ ครั้ง (เช่น ต้องการขนาด ขนาดยา ddI-EC (ส�ำหรับอายุ > 6 ปี) 200 mg ไม่ควรใชเ้ มด็ ละ 200 mg แต่ใหใ้ ช้เมด็ 20-< 25 kg 200 mg ทุก 24 ชม. ละ 125 mg 1 เมด็ ร่วมกบั 25 mg อกี 3 เมด็ ) 25-< 60 kg 250 mg ทกุ 24 ชม. และให้ผสมน้�ำไมน่ ้อยกวา่ 30 mL ต่อคร้ัง ≥ 60 kg 400 mg ทุก 24 ชม. น�้ำ: 20 mg/mL อายตุ งั้ แต่ 8 mg/kg ทกุ 12 ชม. (ขนาดสงู สดุ 300 mg/dose) - รับประทานพร้อมอาหารได้ บดผสมน�้ำหรือ เม็ด: 300 mg 3 เดือนข้นึ ไป ≥16 ปี สามารถใช้ 600 mg ทกุ 24 ชม.ได้ อาหารได้ - ต้องแจ้งให้ผู้ปกครองทราบเรื่องอาการแพ้ รุนแรงที่อาจจะเกดิ ขึ้นไดก้ อ่ นจ่ายยา - หา้ มใชซ้ ้�ำในกรณที ่ีปรากฏอาการแพ้ - หากท�ำไดค้ วรตรวจ HLA-B* 5701 ก่อน จาก การศกึ ษาในผใู้ หญ่ ถา้ พบ HLA-B* 5701 allele มโี อกาสเกดิ การแพ้ ABC สงู 48% ถา้ ไมพ่ บจะ ไมม่ กี ารแพเ้ กดิ ขนึ้ Appendix

ภาคผนวก แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ชนดิลักษณะอายทุ ่ใี ชไ้ ด้วธิ ีใช้ข้อสงั เกต444Tenofovir (TDF) เมด็ : 300 mg รบั รองใหใ้ น 2-< 12 ปี 8 mg/kg ทกุ 24 ชม. - มีผลต่อไตและกระดกู ถ้าจะใช้ตอ้ งเฝา้ ระวัง เดก็ อายุ ≥ 2 ปี ≥ 12 ปี และนำ�้ หนกั ≥ 35 kg 300 mg ทกุ 24 ชม. - ไมใ่ ชร้ ว่ มกบั ddI เพราะทำ� ใหม้ ผี ลขา้ งเคยี งมาก ขน้ึ และไม่เพม่ิ ประสิทธิภาพ Tenofovir weight band 14-< 20 kg: 150 mg วันละครั้ง 20-< 30 kg: 225 mg วนั ละครงั้ > 30 kg: 300 mg วนั ละครงั้Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)Nevirapine (NVP) น้�ำ: 10 mg/mL ทกุ อายุ < 8 ปี 200 mg/m2 ทกุ 12 ชม. - Rifampicin มีผลลดระดบั ยา NVP ลงประมาณ เม็ด: 200 mg ≥ 8 ปี 120-150 mg/m2 ทกุ 12 ชม. 20-30% แต่ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งปรับขนาดยา NVP (ขนาดสงู สุด 200 mg/dose) - ควรตรวจการท�ำงานของตับหลังเร่ิมยา 2-4 การเรมิ่ ยา (Lead-in) ใน 14 วนั แรกของการทาน สปั ดาห์ ยา ให้ทุก 24 ชม. เพ่ือลดปัญหาฤทธ์ิข้างเคียง - ตอ้ งเตอื นเรอ่ื งผน่ื แกผ่ ปู้ กครองกอ่ นเสมอ หา้ ม และมใิ หร้ ะดบั ยาสงู ไปในชว่ งแรก หากไมม่ ปี ญั หา ปรับขนาดยาลง ถ้ามีผื่นให้มาพบแพทย์ทันที ให้เพมิ่ เป็นขนาดมาตรฐาน คอื ให้ทุก 12 ชม. ได้ ถ้าผื่นไม่รุนแรงอาจไม่ต้องหยุดยา แต่ถ้าเกิด หลัง 14 วัน ร่วมกบั ไข้สงู เปน็ ตมุ่ น้ำ� ตาแดง หรอื มีแผลใน ปาก ให้หยุดยาแล้วมาพบแพทยท์ นั ที - กรณีเปลีย่ นยา EFV เปน็ NVP สามารถเริ่มยา ทกุ 12 ชม. ตามมาตรฐานไดเ้ ลย ไมต่ อ้ ง lead-in - กรณีท่ีผู้ป่วยได้รับยา rifampicin อยู่เม่ือต้อง เริ่มยา NVP ให้ lead-in เพยี ง 7-10 วนั (ไมต่ ้อง นาน 14 วัน) เพราะยา rifampicin กระตนุ้ เอน็ ไซม์ในการชว่ ยก�ำจัดยา NVP ไวก้ อ่ นแลว้

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ชนดิลกั ษณะอายุทีใ่ ช้ได้วธิ ีใช้ข้อสังเกต445Efavirenz (EFV)แคปซลู : 50, 200 mg เดก็ อายุ ขนาดตามน้�ำหนกั ตัว - อาจแกะแคปซูลเพื่อน�ำผงมาผสมอาหารรับ เมด็ : 600 mg ≥ 3 เดือน 3.5-< 5 kg 100 mg ทุก 24 ชม. ประทานได้ แต่รสยาเผ็ดมากอาจผสมอาหาร (ทง้ั นข้ี อ้ มูล 5-< 7.5 kg 150 mg ทกุ 24 ชม. หรอื ขนมหวานก่อนรบั ประทานได้ ในเดก็ 3-36 7.5-< 15 kg 200 mg ทกุ 24 ชม. เดอื น ยงั มีไม่ 15-< 20 kg 250 mg ทุก 24 ชม. - สามารถรบั ประทานพรอ้ มอาหารได้ (ไมค่ วรรบั มากนกั ) 20-< 25 kg 300 mg ทกุ 24 ชม. ประทานพร้อมหรือหลังอาหารม้ือที่มีไขมัน 25-< 32.5 kg 350 mg ทกุ 24 ชม. มากเพราะจะเพิ่มการดูดซึมอีกถงึ 50%) 32.5-< 40 kg 400 mg ทุก 24 ชม. ≥ 40 kg 600 mg ทกุ 24 ชม. - แนะน�ำให้รับประทานก่อนนอนเพื่อลดผลข้าง เคยี งตอ่ ระบบประสาทส่วนกลางEtravirine (ETR) เม็ด: 100 mg ส�ำหรับผปู้ ว่ ย 16-< 20 kg 100 mg ทกุ 12 ชม. - ควรรับประทานพรอ้ มอาหาร เด็กอายุ ≥ 6 20-< 25 kg 125 mg ทกุ 12 ชม. - ผลข้างเคยี งทพ่ี บบ่อย ผ่นื ในช่วง 1-2 สัปดาห์ ปี 25-< 30 kg 150 mg ทุก 12 ชม. แรก ผู้ป่วยทีเ่ คยมีประวตั ผิ ่นื หลังได้รบั ยา ≥ 30 kg 200 mg ทกุ 12 ชม. NNRTI ตวั อ่นื ยังสามารถใช้ยา ETR ได้Fixed dose combined pill of NRTI and NNRTIGPO-VIR S30 d4T 30 mg + 3TC 150 ทกุ อายุ สำ� หรบั ผปู้ ่วยเดก็ ใหใ้ ช้ GPOvir S30 โดยคำ� นวณ - ควรตรวจการท�ำงานของตับหลังเร่ิมยา 2-4 mg + NVP 200 mg ขนาดยาตามขนาดยา NVP คอื 160-200 mg/m2 สปั ดาห์ ทกุ 12 ชม. - การใช้ยาตัดเม็ดในเด็กแนะน�ำขนาดยาตาม การเร่ิมยา (Lead-in) เน่ืองจากมี NVP จึงต้อง WHO ค่อยๆ ปรบั ขนาดยา โดยในชว่ ง 14 วันแรก ให้ 10-< 14 kg. ½ เมด็ ทกุ 12 ชม. GPO-VIR เฉพาะตอนเชา้ และให้ d4T+ 3TC ตอน 14-25 kg. ¾ เม็ด ทุก 12 ชม. เยน็ หากครบ 14 วนั แลว้ และไมม่ ปี ญั หาจงึ ใหย้ า หรอื 1 เมด็ เชา้ ½ เมด็ เยน็ ตามขนาดมาตรฐาน คอื ให้ GPO-VIR ทกุ 12 ชม. > 25 kg. 1 เม็ด ทุก 12 ชม. Appendix

ภาคผนวก ชนดิ แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ลกั ษณะอายุที่ใช้ได้วิธีใช้ข้อสงั เกตGPO-VIR Z250 AZT 250 mg + 3TC446 150 mg + NVP 200 ทุกอายุ mg ขนาดท่ีใชเ้ หมอื น GPO-VIR S30 คำ� นวณขนาด - ควรตรวจการท�ำงานของตับหลังเร่ิมยา 2-4 ยาส�ำหรับผู้ป่วยเด็ก ตามขนาด NVP 160-200 สัปดาห์ mg/m2 ทกุ 12 ชม. - การแบง่ เมด็ ยาตามนำ้� หนกั ตวั พจิ ารณาใชแ้ บบ การเร่ิมยา (Lead-in) เนื่องจากมี NVP จงึ ต้อง เดียวกับ GPOvir S30 คอ่ ยๆ ปรับขนาดยา โดยในช่วง 14 วันแรก ให้ - การแบ่งเม็ดยาดังกล่าวท�ำให้ได้ปริมาณ NVP GPO-VIR Z250 เฉพาะตอนเช้าและให้ AZT + พอดแี ต่อาจไดป้ ริมาณ AZT สงู ใหร้ ะมดั ระวงั 3TC ตอนเย็น เรอ่ื งซีดKivexa ABC 600 mg + 3TC อายุ > 12 ปี อายุ > 12 ปี และ น�้ำหนักตัว > 40 kg: 1 เมด็ 300 mg วนั ละคร้งัTruvada หรือRicovir-EM หรือ TDF 300 mg + FTC อายุ > 12 ปี อายุ > 12 ปี และ นำ้� หนกั ตวั > 35 kg: 1 เมด็Teno-EM 200 mg วันละครง้ัAtripla TDF 300 mg + FTC อายุ > 12 ปี อายุ > 12 ปี และ นำ้� หนกั ตัว > 40 kg: 1 เมด็ 200 mg + EFV 600 วันละครั้ง mg

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ชนดิลักษณะอายุที่ใชไ้ ด้วธิ ีใช้ขอ้ สงั เกต447Protease inhibitor (PI)Lopinavir + น�ำ้ : LPV 80 mg/mL + อายุ ≥ 2 อายุ 2 สปั ดาห์-12 เดือน - ชนิดน�้ำต้องแช่เย็น (ยาจะเส่ือมสภาพอย่างritonavir (LPV/r) RTV 20 mg/mL สปั ดาห์ LPV 300 mg/m2 + RTV 75 mg/m2 ทกุ 12 ชม. รวดเรว็ ท่ีอณุ หภมู ิ > 25ºC) เมด็ : LPV 200 mg + อายุ มากกวา่ 12 เดือน-18 ป:ี - ชนิดน้�ำควรรับประทานพร้อมอาหารเพ่ือช่วย RTV 50 mg, LPV 100 LPV 230 mg/m2 + RTV 57.5 mg/m2 ทกุ 12 ชม. การดดู ซมึ ชนดิ เมด็ รบั ประทานชว่ งเวลาใดกไ็ ด้ mg + RTV 25 mg (ขนาดสูงสุด LPV 400 mg + RTV 100 mg) - ในกรณที ่ใี ช้ยา LPV/r ขนาด 200/50 mg (แนะนำ� ให้ใช้ในเด็ก ผูป้ ่วยที่รบั ยา LPV/r มากอ่ นแลว้ ตั้งแตก่ ่อนอายุ สามารถตัดแบง่ ครึง่ เม็ดยาได้ น้�ำหนกั ≥15 kg) 1 ปี ไมแ่ นะนำ� ใหล้ ดขนาดยา แตอ่ าจรอใหน้ ำ�้ หนกั จากการศกึ ษาในเด็กไทย พบวา่ มีระดบั ยา LPV/r เพม่ิ ขนึ้ จนไดร้ บั ยา LPV ขนาด 230 mg/m2 ได้ หรอื คอ่ นขา้ งสงู ในเดก็ ทกี่ นิ ยา LPV/r และมี HIV RNA อาจใชย้ า LPV ขนาด 300 mg/m2 ตอ่ ไดห้ ากใชย้ านำ้� < 50 copies/mL แล้ว สามารถลดขนาดยาลงได้ หากใช้ LPV/r ร่วมกบั NVP หรอื EFV เพ่มิ ขนาด เพ่ือลดผลข้างเคียงด้านเมตาบอลิก ดังนี้ LPV/r เปน็ 300/75 mg/m2 ทกุ 12 ชม. > 25-35 kg: LPV/r 200/50 mg ทุก 12 ชม. ขนาดยา LPV/r ชนิดเมด็ ตามนำ�้ หนักตวั > 35-50 kg: LPV/r 300/75 mg ทุก 12 ชม. 15-25 kg LPV/r 200/50 mg ทกุ 12 ชม. > 50 kg: LPV/r 400/100 mg ทุก 12 ชม. > 25-35 kg LPV/r 300/75 mg ทุก 12 ชม. > 35 kg LPV/r 400/100 mg ทกุ 12 ชม. หลงั จากที่ HIV RNA < 50 copies/mL แล้วอาจ พจิ ารณาใหก้ นิ วนั ละครงั้ โดยใชข้ นาดยาตอ่ วนั เทา่ เดมิRitonavir (RTV) แคปซลู เมด็ นิม่ : อายุ > 1 เดอื น ขนาดสำ� หรับเพ่มิ ระดับยา PI ตวั อืน่ - ควรรบั ประทานพร้อมอาหาร 100 mg < 15 kg 3 mg/kg ทุก 12 ชม. - ยาน�้ำควรเก็บพ้นแสง น้�ำ: 80 mg/mL ≥ 15 kg 2.5 mg/kg ทกุ 12 ชม. ผใู้ หญ่ 75 mg/m2 หรือ 100 mg ทุก 12 ชม. Appendix

ภาคผนวก ชนิด ลกั ษณะ อายทุ ่ีใชไ้ ด้ วิธใี ช้ ข้อสงั เกต แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557Atazanavir (ATV)แคปซูล: 100, 150, 200, 300 mg448Darunavir (DRV) เมด็ : 75, 150, 400, อายุ ≥ 6 ปี ขนาดยาตามน�้ำหนักตัว ให้ทุก 24 ชม. โดย - ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บ คอื เหลอื งแบบ asymptomatic 600 mg แนะนำ� ใหค้ ู่กบั RTV 100 mg เสมอ. indirect hyperbilirubinemia ปวดศีรษะ ไข้ 15-< 20 kg ATV 150 mg/r 100 mg เปน็ ต้น 20-< 32 kg ATV 200 mg/r 100 mg ในระบบ สปสช. มยี า ATV ขนาด 200 mg และ 32-< 40 kg ATV 250 mg/r 100 mg 300 เท่านั้น จากการศึกษาเภสัชจลนศาสตร์ใน ≥ 40 kg ATV 300 mg/r 100 mg เดก็ ไทย เดก็ น�ำ้ หนกั 20-50 kg สามารถใชย้ าใน ขนาด ATV 200 mg/r 100 mg ได้ อายุ ≥ 3 ปี ขนาดยาตามน้�ำหนกั ตัว ให้วนั ละ 2 คร้งั - ควรรับประทานพรอ้ มอาหาร และมีน้�ำหนัก 15-< 30 kg DRV 375 mg/r 50 mg - ผลขา้ งเคยี งท่พี บ คือ อุจจาระร่วง คล่ืนไส้ ≥10 kg 30-< 40 kg DRV 450 mg/r 60 mg อาเจียน > 40 kg ATV 600 mg/r 100 mg เน่ืองจากในระบบ สปสช. มียาขนาด 300 mg เทา่ นนั้ จากการศกึ ษาเภสชั จลนศาสตรใ์ นเดก็ ไทย แนะน�ำขนาดยา ดงั น้ี 12-< 15 kg DRV 300 mg + RTV 50 หรอื 100 mg ทกุ 12 ชม. 15-30 kg DRV 450 mg เชา้ + 300 mg เย็น + RTV 50 หรอื 100 mg ทุก 12 ชม. 30-40 kg DRV 450 mg + RTV 100 mg ทุก 12 ชม. ≥ 40 kg DRV 600 mg + RTV 100 mg ทกุ 12 ชม. ในกรณีท่ีไม่มี darunavir-associated mutation พิจารณาใช้ยาวันละครั้ง แนะน�ำขนาดยา 15-40 kg: DRV 600 mg + RTV 100 mg วนั ละครงั้ > 40 kg: DRV 900 mg + RTV 100 mg วนั ละครง้ั

ชนดิ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ลกั ษณะอายุท่ใี ชไ้ ด้วธิ ีใช้ข้อสังเกตRaltegravir449 Chewable tablet 25, Chewable tablet ส�ำหรับอายุ 2-12 ปี ยาชนดิ chewable tablet ดดู ซมึ ไดด้ กี วา่ ชนดิ film 100 mg ขนาดยา coat tablet ดงั นั้นขนาดยาท่ีแนะน�ำจงึ ไม่เทา่ กนั Film-coated tablet 400 10-< 14 kg 75 mg วนั ละ 2 ครัง้ mg 14-< 20 kg 100 mg วันละ 2 ครง้ั 20-< 28 kg 150 mg วนั ละ 2 ครัง้ 28-< 40 kg 200 mg วนั ละ 2 ครง้ั ≥ 40 kg 300 mg วันละ 2 ครั้ง ส�ำหรับอายุ > 12 ปี และน�ำ้ หนักตวั มากกว่า 25 kg ใช้ยาชนดิ film-coated tablet 400 mg 1 เมด็ วนั ละ 2 คร้ัง Appendix