แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 5. การใช้ยาร่วมกันหลายชนดิ ในผสู้ ูงอายุ ผู้ป่วยสูงอายุมักมีโรคประจ�ำตัวร่วมหลายโรค และมีการใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน การใหย้ าตา้ นไวรสั ในผปู้ ว่ ยสงู อายจุ งึ จำ� เปน็ ตอ้ งพจิ ารณาวา่ ผปู้ ว่ ยสามารถกนิ ยาไดค้ รบ ถว้ นทงั้ หมดหรือไม่ และยาแตล่ ะตัวมปี ฏิกริ ิยาตอ่ กันอย่างไรบา้ ง และปฏกิ ิริยาดังกล่าว สง่ ผลเสียอย่างไร ปฏิกริ ิยาระหวา่ งยาท่ใี ชบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยสงู อายแุ ละยาตา้ นไวรัส รวมท้งั ค�ำแนะนำ� ในการใชย้ า แพทยค์ วรท�ำการทบทวนรายชือ่ ยาทง้ั หมดทผ่ี ู้ปว่ ยกนิ ในทุกนดั ท่ี ผู้ปว่ ยมาพบ ทบทวนขอ้ บ่งชแี้ ละขนาดของยาน้นั ๆ และพิจารณาความเปน็ ไปไดใ้ นการ ลดจำ� นวนเมด็ ยา โดยใชย้ าในรปู แบบเมด็ รวมหากเปน็ ไปได้ และซกั ประวตั ยิ าอนื่ ทแี่ พทย์ ไมไ่ ด้สงั่ การใชส้ ารเสพตดิ สมนุ ไพร ยาอืน่ ๆ ท่ีแพทยไ์ ม่ไดส้ ่ัง 6. การคัดกรองในผูส้ งู อายุ ควรคดั กรองภาวะซมึ เศรา้ โดยการถามคำ� ถามเบอื้ งตน้ 2 คำ� ถาม ทกุ ครงั้ ทม่ี าตรวจ รกั ษา คือ “ใน 2 สปั ดาหท์ ่ีผา่ นมา รวมวันนี้ ทา่ นรู้สกึ เศรา้ หดหู่ หรือท้อแท้ สิ้นหวัง หรอื ไม”่ และ “ใน 2 สัปดาหท์ ผ่ี า่ นมารวมวันนี้ ทา่ นรูส้ กึ เบื่อ ทำ� อะไรกไ็ มเ่ พลดิ เพลินหรือไม”่ รว่ มกับการประเมนิ อาการซมึ เศรา้ อ่นื ได้แก่ น้ำ� หนักลด ≥ รอ้ ยละ 5 ในหนึ่งเดอื น หรอื เบอ่ื อาหาร นอนไมห่ ลบั เหนอ่ื ยเพลยี พดู หรอื ทำ� กจิ กรรมไดช้ า้ ลง รสู้ กึ ผดิ หรอื ไรค้ า่ สมาธิ และการตัดสินใจลดลง มีความคิดฆ่าตัวตาย หากพบผิดปกติควรพิจารณาส่งปรึกษา จิตแพทย์เพื่อประเมินเพ่ิมเติมและให้การรักษา หากสงสัยมีภาวะซึมเศร้า ไม่ควรใช้ยา EFV หรอื หากใชย้ า EFV อยแู่ ล้วและมอี าการ พจิ ารณาเปลี่ยนยากลมุ่ อืน่ แลว้ ติดตาม อาการวา่ ดขี ึ้นหรอื ไม่ 3.15.4 การดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวกี ลมุ่ ชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชายและสาวประเภทสอง แพทย์พยาบาลผู้ดูแลควรผสมผสานการดูแลสุขภาพของชายท่ีมีเพศสัมพันธ์ กับชาย (MSM) และสาวประเภทสอง (TG) ในประเด็นเฉพาะกลุ่มร่วมกับการดูแลของ เอชไอวดี ้วย เพราะเปน็ ประเดน็ ที่สง่ เสรมิ เพิม่ adherence การมาติดตามการดแู ลรักษา และการคงอยู่ในการรกั ษา (retention) ของกลุ่มนี้ ประเด็นของการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีกลุ่ม MSM และ TG ท่ีอาจมีความ ส�ำคญั เพมิ่ เตมิ ไปจากกลุม่ ประชากรอืน่ ได้แก่ โอกาสการมโี รคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ใน ชอ่ งทางตา่ งๆ ทม่ี กี ารใช้ และการใชย้ า/อาหารเสรมิ /ฮอรโ์ มน การคดั กรองโรคตดิ ตอ่ ทาง เพศสัมพันธ์ มะเร็ง 150

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3โรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ในช่องทางต่างๆ Management of HIV-Infected Adult ผตู้ ดิ เชอ้ื MSM และ TG มโี อกาสทจี่ ะมกี ารตดิ เชอ้ื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธต์ า่ งๆเชน่ ซิฟิลสิ หนองในแท้ หนองในเทยี ม และหูดไดบ้ ่อย (ความชุกของ syphilis ใน MSM51.9% (41/79) vs 4.3% ในผูป้ ่วยชาย (721/16,784)) (หดู เจอได้ประมาณ 15% ซิฟลิ สิ26% หนองในแท้ 23% หนองในเทียม 42%) โดยสามารถเกิดการติดเช้ือได้จากช่องทางการมเี พศสัมพันธห์ ลายชอ่ งทาง ไดแ้ ก่ ทวารหนกั ทอ่ ปัสสาวะ ช่องปากและล�ำคอดงั นน้ั ผตู้ ดิ เชอ้ื MSM และ TG ควรไดร้ บั การสอบถามอาการและตรวจคดั กรองโรคตดิ ตอ่ทางเพศสัมพนั ธใ์ นช่องทางเหลา่ นีอ้ ย่างสม�ำ่ เสมอ ทุก 6 เดือนการใชฮ้ อรโ์ มนทดแทน ผู้ดูแลควรให้ค�ำแนะน�ำถึงความเสี่ยงเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทน แม้ว่าการศึกษาท่ีผ่านมาจะแนะน�ำว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทนปลอดภัย แต่เนื่องจากยังขาดข้อมูลความปลอดภยั ในระยะยาว แพทย์พยาบาลผูด้ ูแลควรแนะนำ� ถงึ ความเสี่ยงต่อไปนี้ • โรคหัวใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular disease) โดยเฉพาะการอุดตนั ของ หลอดเลือด • มะเร็ง ในกลุ่มมะเร็งเต้านม รังไข่และมะเร็งมดลูก • ผลขา้ งเคยี งเกย่ี วกบั ตบั ทำ� ให้เอมไซน์ตบั สงู ขนึ้ • ความรู้สึกทางเพศลดลง เนื่องจากการใช้เอสโตรเจนท�ำให้เกิด erectile dysfunction เพม่ิ ขน้ึ มกี ารหลดุ ลนื่ ของถงุ ยางอนามยั ไดง้ า่ ย และทำ� ใหไ้ มอ่ ยาก ใชถ้ ุงยางอนามยั เพม่ิ ความเสยี่ งของการถา่ ยทอดเชอื้ เอชไอวี อยา่ งไรก็ตาม ประเดน็ ส�ำคัญคือ กลมุ่ TG มกั ใช้ฮอรโ์ มนในปรมิ าณและขนาดท่ีสงู กวา่ ทแ่ี นะนำ� อกี ทงั้ ยงั ใชผ้ ลติ ภณั ฑท์ ไ่ี มม่ มี าตรฐาน เชน่ ซอ้ื ทางอนิ เทอรเ์ นต็ หรอื รา้ นขายยาท่ัวไป หรือการใช้เข็มฉดี ฮอร์โมนรว่ มกัน กินเองโดยไมม่ แี พทย์แนะนำ� ดงั น้นั ควรซักประวตั ิและให้คำ� แนะน�ำเกยี่ วกบั ประเดน็ นี้ดว้ ยการใชฮ้ อร์โมนทดแทนในกล่มุ สาวประเภทสองที่ใชย้ าตา้ นไวรสั รว่ มด้วย โดยทวั่ ไปฮอรโ์ มนเอสโตรเจนไมไ่ ดม้ ผี ลตอ่ ระดบั ยาตา้ นไวรสั (ยกเวน้ fosampinavirและ ampinavir ซึ่งไม่มใี ชใ้ นประเทศไทย) แต่ยาต้านไวรัสจะมผี ลต่อระดับของฮอรโ์ มนเอสโตรเจน แต่ไม่มีค่อยมีผลต่อระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นกลุ่มยา 151

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ฉดี DMPA ตามตารางที่ 3.11 ดงั นั้นก่อนที่จะเร่มิ ยาฮอร์โมน ต้องเลอื กฮอร์โมนท่ีเหมาะ สมกบั ยาตา้ นไวรัสที่ไดร้ บั พจิ ารณาปรึกษาผูเ้ ช่ยี วชาญ แนะน�ำให้พูดคุยถึงความส�ำคัญของ adherence รวมถึงความเส่ียงของการหยุด ยาตา้ นไวรสั จะเกดิ ความเสย่ี งที่ระดบั ฮอรโ์ มนสงู ขน้ึ หลงั หยุดยาต้านไวรัส ในผู้ที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัส ควรให้ค�ำแนะน�ำต้ังแต่ต้นว่า สามารถใช้ฮอร์โมน ทดแทนรว่ มกบั การกนิ ยาตา้ นไวรสั ได้ โดยอยภู่ ายใตก้ ารแนะนำ� ของแพทย์ ผใู้ หก้ ารรกั ษา ควรค�ำนึงถงึ ว่ากลุม่ TG อาจจะปฏิเสธการใชย้ าต้านไวรสั หรอื ไม่มาตดิ ตามนดั หากตอ้ ง เลกิ ใชฮ้ อรโ์ มน หรอื ทำ� ใหร้ ะดบั ฮอรโ์ มนลดลง ทำ� ใหร้ ปู ลกั ษณเ์ ปลยี่ นไป ดงั นน้ั ควรเขา้ ใจ บรบิ ทของกลมุ่ น้เี พ่อื สรา้ งความเขา้ ใจทถ่ี กู ตอ้ งและเพิม่ การคงอยกู่ ับการรกั ษาเพ่มิ ข้นึ การใชย้ า/อาหารเสริม การใช้ผลิตภัณฑ์ยา/อาหารเสริมในผู้ติดเช้ือเอชไอวีกลุ่ม MSM และ TG น้ัน นอกจากอาจมปี ฏกิ ริ ยิ ากบั ยาตา้ นไวรสั ทค่ี าดเดาไดย้ ากแลว้ เนอื่ งจากมกั เปน็ ผลติ ภณั ฑ์ ท่ีไม่ได้มีส่วนประกอบชัดเจน หรือไม่เคยมีการศึกษาปฏิกิริยากับยาต้านไวรัสแต่ละตัว ผลิตภัณฑเ์ หล่าน้ยี ังสามารถมีผลต่อการท�ำงานของตับและไต ซึ่งจะทำ� ให้เกดิ ความยาก ล�ำบากในการดูแลรักษาเน่ืองจากไม่ทราบว่าผลการตรวจที่ผิดปกติเหล่าน้ีเกิดจากเชื้อ เอชไอวเี อง จากยาต้านไวรสั จากโรคแทรกซ้อน หรอื จากผลิตภัณฑ์เหล่านี้ ทงั้ น้ี ยงั ไมม่ ี ขอ้ มลู สนบั สนนุ วา่ การใชผ้ ลติ ภณั ฑใ์ ดๆ เหลา่ นมี้ ปี ระโยชนใ์ นการดแู ลรกั ษาเอชไอวี ดงั นน้ั ควรมกี ารสอบถามประวตั กิ ารใชผ้ ลติ ภณั ฑเ์ หลา่ นก้ี บั ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวกี ลมุ่ MSM และ TG ทุกคร้ังทม่ี ารับบรกิ าร และหากมคี วามจำ� เป็นต้องใช้ผลติ ภณั ฑเ์ หล่าน้ี ควรใหค้ ำ� แนะนำ� หรือสง่ ต่อไปรบั คำ� แนะนำ� กับผูเ้ ชยี่ วชาญตามเหมาะสม การท�ำศลั ยกรรมพลาสติก การผา่ ตดั แปลงเพศหรอื การผา่ ตดั เสรมิ เตา้ นม ไมไ่ ดเ้ ปน็ ขอ้ หา้ มหรอื มผี ลขา้ งเคยี ง แตกต่างกนั ในกล่มุ ทต่ี ดิ เชือ้ เอชไอวี แต่ขึ้นอยู่กบั ระดับภูมคิ ุม้ กันของผ้ปู ่วย การคดั กรองสขุ ภาพจติ และสารเสพตดิ ในกลุม่ นีพ้ บปญั หาสุขภาพจติ เช่น ภาวะซมึ เศรา้ ขาดความเคารพตนเอง หรือ การคิดฆ่าตัวตาย และการใช้สารเสพติดมากกว่ากลุ่มทั่วไป และพบว่ากลุ่มท่ีมีอาการ ซึมเศร้ามีแนวโน้มจะมีเพศสัมพันธ์ไม่ปลอดภัยและมีจ�ำนวนของคู่มากกว่าคนท่ีไม่มี 152

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3อาการซมึ เศรา้ ผดู้ แู ลรกั ษาควรจะคดั กรองประเมนิ สขุ ภาพจติ และการใชส้ ารเสพตดิ กอ่ น Management of HIV-Infected Adultเร่ิมยา และควรประเมิน ตดิ ตามประเด็นปญั หาสุขภาพจิต และด้านอ่นื ทเ่ี กยี่ วขอ้ ง เชน่ปญั หาครอบครวั ปญั หาทางเศรษฐกจิ และสงั คมอยา่ งนอ้ ยปลี ะครง้ั ในกลมุ่ ผทู้ มี่ ปี ระวตั ิใชส้ ารเสพติด ควรมีการประเมินซ้�ำอยา่ งน้อยทกุ 3 เดือน และหากเป็นผูท้ ี่ยงั คงใชย้ าอยู่อย่างตอ่ เน่ือง ควรจะส่งเข้ารบั การรักษาหรือบ�ำบัดยาเสพติดรว่ มด้วย ซงึ่ หากพบวา่ มปี ญั หาสขุ ภาพจติ ควรพจิ ารณาปรกึ ษาจติ แพทยท์ มี่ คี วามเชยี่ วชาญเกี่ยวกับประชากรกลุ่มนี้การคดั กรองมะเร็งในกล่มุ ผู้ใช้ฮอร์โมน กลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน ควรจะมีการตรวจเต้านมและมะเร็งต่อมลกู หมาก อย่างน้อยปลี ะครงั้ แพทยค์ วรตรวจ (digital rectal examinations) และคดั กรองมะเร็งทวารหนักอยา่ งนอ้ ยปีละครง้ั หากอยู่ในสถานท่ีทีท่ �ำได้ประเดน็ สำ� คัญอื่นๆ ทค่ี วรจะประเมิน ให้คำ� แนะน�ำในกล่มุ น้ี ได้แก่ • การใชซ้ ิลิโคน พบกลมุ่ น้ฉี ีดซลิ ิโคนเสรมิ แก้ม คาง และก้นไดม้ าก ควรมีการ แนะนำ� ถงึ ผลขา้ งเคยี งและการเลอื กใชซ้ ลิ โิ คนทไี่ ดม้ าตรฐาน ภายใตค้ ำ� แนะนำ� ของแพทยผ์ เู้ ช่ียวชาญ • พฤติกรรมเสยี่ งทางเพศ และการใชย้ าเสพตดิ ก่อนมเี พศสัมพนั ธ์ • การเกบ็ อวยั วะเพศด้วยการแปะเทป ซ่งึ เพม่ิ การตดิ เชอ้ื ทางเดินปสั สาวะได้ • การไม่เปิดเผยสถานะทั้งสถานะเอชไอวีและอัตลักษณ์ทางเพศในกลุ่มน้ี ควร เข้าใจบรบิ ทและปญั หาสภาวะทางจติ ใจ ครอบครวั เพอื่ ใหค้ �ำแนะนำ� ทีถ่ ูกตอ้ ง • ผลข้างเคยี งของยาต้านไวรัส เช่น แก้มตอบ สะโพกแฟบลง ผิวคล้ำ� ข้นึ เปน็ ประเด็นที่ต้องท�ำความเข้าใจและแนะน�ำแก่กลุ่มนี้ว่าไม่ได้เกิดกับยาต้านไวรัส ทุกตัว เพราะว่าปัจจุบันมีความรู้เร่ืองเหล่านี้แพร่หลายทางอินเทอร์เน็ต ข่าวสาร อาจท�ำให้กลุ่มน้ีเข้าใจผิด และไม่ยอมกินยาต้านไวรัสได้หากคิดว่า ยาต้านไวรัสจะท�ำใหร้ ูปลกั ษณ์เปลีย่ นไป 153

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.15.5 การดูแลรักษาผตู้ ิดเช้ือเอชไอวีที่มมี ะเรง็ ร่วมดว้ ย เนอื่ งจากการมชี วี ติ ยนื ยาวขน้ึ ของผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวรี ว่ มกบั ผตู้ ดิ เชอ้ื บางรายมปี จั จยั เสยี่ งบางอยา่ งของการเกดิ โรคมะเรง็ เชน่ สบู บหุ รี่ ดมื่ แอลกอฮอล์ หรอื ประวตั มิ โี รคมะเรง็ ในครอบครวั จึงพบอบุ ัติการณข์ องโรคมะเรง็ สงู ในผูต้ ิดเชื้อเอชไอวี โรคมะเร็งในผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี แบง่ ไดเ้ ป็น 2 กล่มุ กลมุ่ แรก คือ โรคมะเร็งที่เก่ียวขอ้ งกบั เอดส์ (AIDS-related malignancies)ได้แก่ Kaposi’s sarcoma มะเร็งต่อมน�้ำเหลืองชนิด Non-Hodgkin’s (Non-Hodgkin’s lymphoma) มะเรง็ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งทรี่ ะบบประสาทสว่ นกลางชนดิ ปฐมภมู ิ (primary central nervous system lymphoma) และมะเร็งปากมดลูก ซึ่งถ้าผู้ติดเช้ือ เอชไอวมี มี ะเรง็ เหลา่ น้ี ถือไดว้ า่ อย่ใู นระยะเอดส์แล้ว และกลมุ่ ท่ี 2 คือ โรคมะเรง็ ทไี่ ม่ เกี่ยวขอ้ งกับเอดส์ (non-AIDS-related malignancies) ซงึ่ หมายถงึ โรคมะเร็งอ่ืนๆ เชน่ มะเรง็ เต้านม มะเร็งปอด มะเรง็ ทวารหนัก และมะเรง็ ล�ำไสใ้ หญ่ เปน็ ต้น โรคมะเรง็ เปน็ หนึ่งในสาเหตุของการเสียชวี ิตที่พบบอ่ ยทส่ี ดุ ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีใน ยุคท่ีมียาต้านไวรสั เอชไอวี สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ มไี ด้หลายอย่าง ได้แก่ การติดเช้อื เอชไอวี เอง อายุมาก การตดิ เชื้อไวรสั อืน่ ๆ ท่ีก่อใหเ้ กิดมะเรง็ (oncogenic virus) เชน่ human herpes virus (HHV) ชนิดท่ี 8, Ebstein-Barr virus (EBV), human papillomavirus และ ไวรสั ตับอกั เสบบี เปน็ ตน้ รวมไปถงึ การที่ไดร้ บั การรักษาหรือไม่ ทงั้ การรกั ษาการตดิ เชอื้ เอชไอวีเองด้วยยาตา้ นไวรสั เอชไอวี และการรักษาโรคมะเรง็ เน่ืองจากผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี จำ� นวนหน่งึ จะไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาภาวะใดภาวะหนึ่งหรอื ท้ัง 2 ภาวะ และยงั รวมไปถึงผล ข้างเคียงของการรกั ษาท้งั 2 ภาวะด้วย การรักษาโรคมะเร็ง โดยท่ัวไปแนวทางปฏิบัติหรือค�ำแนะน�ำการรักษาโรคมะเร็งในผู้ติดเชื้อเอชไอวี เหมอื นกบั ผทู้ ไ่ี มไ่ ดต้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี ถงึ แมว้ า่ จะมขี อ้ มลู ทเี่ กย่ี วกบั ผลการรกั ษาไมม่ ากและ อาจมคี วามแตกต่างบางประการ เช่น การตอบสนองทางคลินิกในผู้ติดเช้อื เอชไอวีอาจ จะดอ้ ยกวา่ เนอ่ื งจากมกั มอี าการและหรอื อาการแสดงขณะทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โรคมะเรง็ รุนแรงกว่า พบผลข้างเคียงจากการรักษามากกว่า และมีอัตราการรอดชีวิตน้อยกว่า อยา่ งไรกต็ าม ยงั แนะนำ� ใหท้ ำ� การประเมนิ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที ม่ี โี รคมะเรง็ และวางแผนการ รกั ษาเชน่ เดยี วกบั ผทู้ ไ่ี มไ่ ดต้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี เพราะการไดร้ บั การรกั ษามะเรง็ จะทำ� ใหผ้ ตู้ ดิ เชอื้ มีชวี ติ ยนื ยาวขึน้ มากกว่าผ้ทู ไ่ี มไ่ ด้รบั การรักษาโรคมะเรง็ 154

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั เอชไอวี Management of HIV-Infected Adult เนื่องจากมีสมมติฐานที่ว่าภูมิคุ้มกันต่�ำเป็นกุญแจส�ำคัญของการเกิดโรคมะเร็งโดยเฉพาะโรคมะเรง็ ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั เอดส์ การมภี มู คิ มุ้ กนั ทดี่ ขี นึ้ จากการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั เอชไอวนี า่ จะทำ� ใหม้ โี อกาสการเกดิ มะเรง็ ลดลงในผทู้ ยี่ งั ไมเ่ ปน็ หรอื โรคมะเรง็ ลกุ ลามชา้ ลงในผทู้ ไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โรคมะเรง็ แลว้ นอกจากน้ี ระดบั CD4 อาจเปน็ ตวั แปรสำ� คญัในการท�ำนายผลการรักษา กล่าวคือ ผู้ท่ีมีจ�ำนวน CD4 ≥ 200 cells/mm3 จะมีการตอบสนองต่อการรักษาโรคมะเร็งดีกว่า ในขณะทผ่ี ู้ท่ีมีจำ� นวน CD4 < 200 cells/mm3จะมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า ดังนั้นควรเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีในผู้ติดเช้ือเอชไอวีเรว็ ทส่ี ุดเทา่ ทจ่ี ะท�ำได้ โดยไม่ขึ้นกบั จำ� นวน CD4 และ VL โดยเฉพาะในผู้ติดเชอ้ื เอชไอวีทีม่ โี รคมะเร็งท่เี กย่ี วขอ้ งกับเอดส์แลว้ ส่วนการเร่ิมยาต้านไวรัสเอชไอวีในผู้ท่ีมีโรคมะเร็งท่ีไม่เกี่ยวข้องกับเอดส์นั้น ให้พิจารณาโดยยึดตามแนวทางปฏบิ ตั เิ ดยี วกบั ผูต้ ิดเชื้อท่ีไม่มโี รคมะเร็ง แตก่ ารเร่มิ ยาต้านไวรัสเอชไอวีอาจจะท�ำให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ีเป็นโรคมะเร็งท่ีไม่เกี่ยวข้องกับเอดส์มีการพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ที่ไม่ได้เร่ิมยาต้านไวรัสเอชไอวี ดังน้ันพิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีในผู้ท่ีเป็นมะเร็งที่ไม่เก่ียวข้องกับเอดส์เร็ว โดยเฉพาะท่ีต้องได้รับยาเคมีบ�ำบัดและ/หรอื การฉายแสงโดยไมข่ ้ึนกบั จำ� นวน CD4 การรักษาผู้ติดเช้ือเอชไอวีท่ีเป็นมะเร็งนั้นมีความยุ่งยากซับซ้อน เน่ืองจากการรักษาโรคมะเร็งนี้ ท�ำให้ภูมิคุ้มกันและเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่�ำลง บางรายอาจมีโรครว่ มอน่ื หรอื มโี รคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสอนื่ รว่ มดว้ ย การเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั เอชไอวที นั ทกี อ่ นยาเคมบี ำ� บดั หรอื การฉายแสงอาจทำ� ใหเ้ กดิ ความซบั ซอ้ นได้ ควรมกี ารทบทวนการรกั ษาโรคมะเรง็ และทำ� นายภาวะแทรกซอ้ นทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ ถา้ ยาเคมบี ำ� บดั ทำ� ใหเ้ กดิ อาการคลน่ื ไส้อาเจยี นมาก อาจพจิ ารณาเลือ่ นการเริม่ ยาตา้ นไวรัสเอชไอวอี อกไปกอ่ นการเลอื กสตู รยาตา้ นไวรัสเอชไอวี การเลือกชนิดของยาต้านไวรัสเอชไอวีในผู้ติดเชื้อเอชไอวีไม่ได้มีค�ำแนะน�ำท่ีจำ� เพาะ ใหค้ ำ� นงึ ถงึ ผลขา้ งเคยี งของยาและมปี ฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยา (drug-drug interaction)เปน็ หลกั ยาต้านไวรัสเอชไอวโี ดยเฉพาะยากลุ่ม protease inhibitors มีปฏกิ ริ ยิ าระหว่างยากับยาเคมบี ำ� บดั บางชนดิ เชน่ taxanes, vinca alkaloids, etoposide และ gefitinib 155

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 เป็นต้น นอกจากน้ี ยาต้านไวรัสเอชไอวีบางชนิดยังมีผลข้างเคียงเหมือนหรือคล้ายกับ ยาเคมีบ�ำบัด ซึ่งอาจจะท�ำให้ผู้ติดเช้ือเอชไอวีไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยาได้ ส่งผลให้อาจจะกินยาต้านไวรัสเอชไอวีไม่สม่�ำเสมอและอาจเกิดการด้ือยาตามมาได้ ดังนั้นไม่ควรใช้ AZT เนือ่ งจากมีผลข้างเคียงในการกดการทำ� งานของไขกระดกู เชน่ เดยี ว กบั ยาเคมบี �ำบดั และอาจท�ำใหค้ ลนื่ ไส้อาเจียน ไม่ควรใช้ d4T หรอื ddI เพราะทำ� ใหเ้ กดิ peripheral neuropathy เหมอื นกับยาเคมบี �ำบัดบางชนิด ผทู้ ีไ่ ดร้ บั ยาต้านไวรัสเอชไอวี เหลา่ นม้ี าก่อน ควรพจิ ารณาเปล่ียนเปน็ ยาชนิดอืน่ ถ้าไมม่ ขี อ้ ห้ามและหรือขอ้ จ�ำกดั การป้องกัน ควรแนะน�ำให้ผู้ติดเช้ือเอชไอวีเลิกหรือลดปัจจัยเส่ียงบางอย่างท่ีท�ำให้เกิดมะเร็ง หรือเพื่อลดโอกาสทีท่ ำ� ใหก้ ารพยากรณโ์ รคแยล่ ง เชน่ การสูบบุหรี่ การด่มื แอลกอฮอล์ และตรวจคัดกรองการตดิ เช้อื บางอยา่ งทเ่ี ปน็ ความเสีย่ งของการเป็นโรคมะเร็ง เช่น การ ติดเช้อื ไวรัสตบั อักเสบบี ไวรสั ตบั อักเสบซี และ human papillomavirus เปน็ ตน้ การคัดกรองการเกิดมะเร็งในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีค�ำแนะน�ำเหมือนผู้ที่ไม่ได้ติดเชื้อ เอชไอวี แต่การคัดกรองบางอย่างมีคำ� แนะน�ำชัดเจนส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี เช่น การ ตรวจมะเร็งปากมดลกู 3.15.6 การดแู ลรกั ษาผ้ตู ดิ เชือ้ เอชไอวที ่มี คี วามจ�ำเปน็ ตอ้ งผ่าตดั รกั ษา เมอ่ื มกี ารผา่ ตดั โดยเฉพาะการผา่ ตดั ใหญท่ ต่ี อ้ งอดอาหารหลายวนั ทำ� ใหผ้ ตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวีต้องหยุดยาชั่วคราว การหยุดยาที่ไม่ถูกต้อง จะท�ำให้ผู้ติดเช้ือเอชไอวีเส่ียง ต่อการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาได้ เนื่องจากยาต้านไวรัสแต่ละชนิดมีค่าครึ่งชีวิตในเลือด ไมเ่ ทา่ กนั การหยดุ ยาที่ถูกตอ้ งจึงขึน้ อยูก่ ับสตู รยาต้านไวรสั ท่ีกินอยู่ การหยดุ ยาส�ำหรบั สูตรยาแต่ละชนิดในการผ่าตัดแต่ละประเภทมีความแตกต่างกัน ดังแสดงตามตารางท่ี 3.26 156

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3ตารางท่ี 3.26 การปรบั เปลีย่ นยาต้านไวรสั เม่ือมีการผา่ ตดัชนดิ ของการผ่าตัด สตู รยาต้านไวรสั แนวทางการหยุดยา ท่ผี ู้ตดิ เช้ือกนิ อยู่การผ่าตดั เลก็ ทไ่ี ม่ต้องอดอาหาร ทุกสตู ร คงกินยาตา้ นไวรัส ตามเวลาเดิมการผ่าตดั ฉกุ เฉิน ทกุ สตู ร หยุดยาทุกชนิดทันทีเพราะไม่สามารถ หลีกเล่ียงได้ ให้กลับมากินยาใหม่เมื่อ แน่ใจว่าผู้ติดเช้ือเอชไอวีสามารถด่ืมน�้ำ ได้ ถา้ สามารถทำ� ได้ ควรตรวจ VLท่ี 2-3 เดอื นหลังการผ่าตัดการผ่าตดั ชนิดทส่ี ามารถ สตู รยาท่มี ี NNRTIs • เปลี่ยน NNRTIs เป็น boosted PIsนดั ลว่ งหน้า (elective) เป็นยาหลกั 10-14 วนั กอ่ นการผา่ ตดั และหยดุ ยา ต้านไวรัสทุกตัวพร้อมกันในวันผ่าตัด และกลับมากินยาสูตรเดิมทุกชนิด พรอ้ มกนั เมอ่ื แนใ่ จวา่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี Management of HIV-Infected Adult สามารถดื่มน้ำ� ได้ หรอื • ให้หยุด NNRTIs 7-10 วันก่อนการ ผ่าตัด และหยุดยากลุ่ม NRTIs คืน กอ่ นวนั ผา่ ตดั ใหก้ ลบั มากนิ ยาสตู รเดมิ ทกุ ชนดิ พรอ้ มกนั เมอื่ แนใ่ จวา่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวสี ามารถด่มื น�้ำได้ สตู รยาท่มี ี PIs เป็น ให้หยุดยาทุกชนิดพร้อมกันเมื่อต้องงด ยาหลัก น�้ำและอาหารเพ่ือเตรียมการผ่าตัด ให้ กลับมากินยาสูตรเดิมทุกชนิดพร้อมกัน เมอื่ แนใ่ จวา่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวสี ามารถดมื่ น�้ำได้ 157

3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.15.7 การดูแลรักษาผู้ตดิ เชือ้ ที่มกี ารใชส้ ารเสพตดิ การใหย้ าตา้ นไวรสั ในผูป้ ว่ ยท่ีใช้ยาด้วยวธิ ีฉีดทไี่ ด้รับ methadone รว่ มดว้ ย การดแู ลผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที เ่ี ปน็ ผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ฉี ดี ทง้ั ทห่ี ยดุ ไปแลว้ หรอื ยงั ใชอ้ ยู่ มคี วาม ยุ่งยากในการให้การดูแลเนื่องจากข้อมูลท่ีผ่านมาเป็นกลุ่มผู้ติดเชื้อซ่ึงมักเข้ารับการดูแล ไมส่ มำ�่ เสมอ ทำ� ใหเ้ กดิ การลม้ เหลวในการรกั ษาไดง้ า่ ย ผตู้ ดิ เชอ้ื กลมุ่ นม้ี กั จะมกี ารตดิ เชอื้ HCV ร่วมด้วย จึงอาจท�ำให้มีการท�ำงานของตับบกพร่อง นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่อง ปฏกิ ิริยาระหว่างยาต้านไวรัส กบั methadone ซง่ึ เปน็ สารที่ใช้บำ� บัดการตดิ สารเสพตดิ ชนดิ ฉดี ดงั นนั้ ผใู้ หก้ ารรกั ษาควรมคี วามรเู้ กยี่ วกบั adherence และ HIV/HCV coinfection รายละเอยี ดในหวั ขอ้ 3.15.2 และปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาตา้ นไวรสั กบั methadone ดงั แสดง ตามตารางที่ 3.27 ถ้าเป็นไปได้ควรใชย้ าตา้ นไวรัสวนั ละ 1 ครัง้การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว ตารางท่ี 3.27 ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาต้านไวรสั กลมุ่ PIs กับ methadone ยาต้านไวรัส ระดับเมทาโดน ขอ้ แนะนำ� Boosted PIs DRV/r, IDV/r ระดบั R-methadone* ลด 16% โอกาสเกิด methadone withdrawal นอ้ ย ปรับขนาด LPV/r methadone ตามอาการ ATV/r ระดบั methadone ลด 26-53% โอกาสเกิด methadone withdrawal น้อย ปรบั ขนาด Unboosted PIs methadone ตามอาการ ATV IDV ระดับ R-methadone* ลด 16% โอกาสเกดิ methadone NFV withdrawal น้อย ปรบั ขนาด methadone ตามอาการ ไมม่ ผี ล ไม่ตอ้ งปรับขนาดยา ไมม่ ผี ล ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยา ระดับ methadone ลด 40% โอกาสเกดิ methadone withdrawal นอ้ ย ปรบั ขนาด methadone ตามอาการ 158

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3 ยาต้านไวรสั ระดับเมทาโดน ขอ้ แนะน�ำNNRTIs ระดับ methadone ลด 52%EFV เพม่ิ โอกาสเกิด methadone withdrawal ต้องปรับขนาดNVP ระดบั methadone ลด 50% methadone เพิ่ม เพ่มิ โอกาสเกดิ methadoneETR ไม่มผี ล withdrawal ต้องปรับขนาด methadone เพิ่มRPV ไม่มผี ล ไม่ตอ้ งปรบั ขนาดยา ไม่ตอ้ งปรบั ขนาดยาIntegrase strand transfer inhibitors (INSTIs) ไม่ตอ้ งปรับขนาดยาRAL ไมม่ ผี ล ไมต่ ้องปรบั ขนาดยา ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยาDTG ไม่มผี ล Management of HIV-Infected AdultEVG/COBI ไม่มีผล* R-methadone = active form ของ methadone3.15.8 การดูแลผทู้ ีม่ ปี ญั หาด้านไตการดูแลผู้ท่สี งสัยวา่ จะมภี าวะไตผิดปกตจิ ากยา TDF หากพบวา่ มหี ลกั ฐานวา่ มี proximal tubular dysfunction เชน่ persistent proteinuria(urine dipstick > 1 หรอื มกี ารเพม่ิ ขนึ้ ของ urine protein/creatinine (UP/C) > 30 mg/mmol),glycosuria ในสภาวะทน่ี �้ำตาลในเลอื ดปกติ มกี ารลดลงของ eGFR โดยไม่มีสาเหตอุ ืน่อธิบาย หรือ phosphaturia เป็นตน้ ให้ตดิ ตามใกล้ชดิ และพจิ ารณาเปลย่ี นยาเปน็ สตู รอ่นื ท่ไี มม่ ยี า TDF 159

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การดูแลรักษาผตู้ ิดเชื้อเอชไอวที ม่ี กี ารบำ� บัดทดแทนไต โดยทวั่ ไปการตดิ เชอ้ื เอชไอวไี มเ่ ปน็ ขอ้ หา้ มสำ� หรบั การบำ� บดั ทดแทนไต ทง้ั การทำ� hemodialysis (HD), การท�ำ peritoneal dialysis (PD) และการท�ำเปลยี่ นถ่ายไต [kidney transplantation (KT)] อย่างไรก็ตาม การดูแลรกั ษาผู้ป่วย ESRD ซึง่ ติดเช้อื เอชไอวีและ จำ� เปน็ ทจ่ี ะตอ้ งไดร้ บั การบำ� บดั ทดแทนไตนนั้ เปน็ ปญั หาทมี่ คี วามยงุ่ ยากในหลายมติ ิ ทง้ั ในเรอื่ งประเดน็ ทางคลนิ กิ และประเดน็ ในเรอ่ื งของทศั นคติ จรยิ ธรรมทางการแพทย์ การ เลือกปฏิบัติ การตีตรา และภาระค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้ในการรักษาก่อให้เกิดปัญหาการไม่ สามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารดงั กลา่ วไดอ้ ยา่ งทวั่ ถงึ ตลอดจนการบรหิ ารจดั การบคุ ลากร อปุ กรณ์ เครอื่ งมอื และสถานที่ อยา่ งไรกต็ ามองคค์ วามรแู้ ละพฒั นาการทางดา้ นการรกั ษาผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวมี คี วามกา้ วหนา้ อยตู่ ลอดเวลา เปน็ สงิ่ ทที่ า้ ทายตอ่ การปรบั ตวั ของการบำ� บดั ทดแทน ไตในผู้ปว่ ยกลมุ่ นี้อย่างหลีกเลีย่ งไมไ่ ด้ การประเมนิ และเตรยี มผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ม่ี ภี าวะโรคไตเรอื้ รงั (chronic kidney disease: CKD) 1. Screening/Detection ด้วยการตรวจปัสสาวะ เพ่ือตรวจหา proteinuria, urine sediment และการตรวจเลือดหาค่า BUN, Cr เพ่ือค�ำนวณ eGFR 2. Diagnosis/Treatment/Delayed Renal Progression เมือ่ พบภาวะผิดปกตติ อ้ งรบี ใหก้ ารวินิจฉยั เพื่อนำ� ไปสกู่ ารรักษาท่ถี กู ต้อง ในกรณีท่ี ไมส่ ามารถรกั ษาใหห้ ายขาดไดอ้ าจตอ้ งใหก้ ารรกั ษาประคอง เพอ่ื ชะลอการเสอื่ มของไต 3. Counseling • การให้ counseling ระยะที่แพทย์ผใู้ หก้ ารรักษาเอชไอวเี ป็นผู้ดูแล o ให้ความรู้เบื้องต้นของการเกิดโรคไต และระดับความรุนแรงของโรคไตที่เป็น ท�ำการปรับขนาดยาต้านไวรัสตามระดับการท�ำงานของไต แนะน�ำและส่งต่อ ผปู้ ว่ ยพบแพทยโ์ รคไตเพอื่ ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั รกั ษาตอ่ หรอื รกั ษาประคองชะลอการ เสอื่ มของไต • การให้ counseling ระยะท่แี พทยโ์ รคไตดแู ล o วเิ คราะหแ์ ละยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั โรคไต ใหก้ ารรกั ษาโรคไตกรณที ส่ี ามารถรกั ษา ได้ เช่น โรคกลุ่ม glomerular disease บางชนิดในกรณีท่ีไมส่ ามารถรกั ษาให้ 160

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3 หายขาดได้ และโรคด�ำเนินสู่ภาวะ CKD ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเรื่องการ Management of HIV-Infected Adult เตรียมตวั ส�ำหรับการบ�ำบดั ทดแทนไตโดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยท่ียงั ไมไ่ ด้รบั ยาตา้ น ไวรสั ควรเรมิ่ ใหย้ าตา้ นไวรสั โดยไมค่ ำ� นงึ ถงึ ระดบั CD4 เพอ่ื ลดความเสยี่ งของ การถ่ายทอดเชอ้ื ไปสู่ผอู้ ื่นเมื่อผ้ปู ่วยเข้าสูร่ ะยะบำ� บดั ทดแทนไตo ให้ความรู้และความเข้าใจในระบบสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพ เพื่อให้ผู้ป่วย เตรยี มตวั เรอ่ื งการเงนิ เอาไวต้ ง้ั แตเ่ นนิ่ ๆ เนอ่ื งจากสทิ ธปิ ระโยชนบ์ างระบบอาจ มีความจำ� เป็นต้องส�ำรองจ่ายหรอื ร่วมจ่ายo ให้ความรู้และทางเลือกในการบ�ำบัดทดแทนไตตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์แก่ ผู้ปว่ ย เพ่อื เป็นขอ้ มูลในอนาคตสำ� หรบั เตรียมการรกั ษาo กรณผี ู้ป่วยเลอื ก PD เพ่อื บำ� บัดทดแทนไตควรตดิ ตามการรกั ษาอย่างใกลช้ ดิ โดยเริ่มวางสาย Tenckhoff และฝกึ ผู้ป่วยใหท้ ำ� PD แบบ elective เพอ่ื หลีก เลย่ี งการท�ำ unplanned HD ก่อนผปู้ ว่ ยจะเร่มิ ทำ� PD ควรฝกึ สอนการทงิ้ นำ�้ จากช่องท้องตลอดจนอุปกรณ์ถุงและสายใส่น�้ำยาล้างช่องท้องอย่างถูกต้อง เพื่อป้องกันการถา่ ยทอดเช้ือไปสผู่ ้อู ืน่o กรณผี ปู้ ว่ ยเลอื ก HD เพอื่ บำ� บดั ทดแทนไต ควรใหค้ วามรใู้ นการเตรยี มเสน้ เลอื ด สำ� หรบั ทำ� AV fistula โดยใหห้ ลกี เลยี่ งการเจาะเลอื ด และฉดี ยาทางหลอดเลอื ด บริเวณแขนข้างที่วางแผนจะเตรียมเส้นเลือด ควรติดตามอาการผู้ป่วยอย่าง ใกล้ชิดและเตรียมเส้นเลือด AV fistula ในเวลาอนั เหมาะสม จดุ มงุ่ หมายเพอื่ ท�ำ elective HD หลกี เลย่ี งการทำ� unplanned HD ในกรณีทีไ่ ม่สามารถทำ� AV fistula ได้ สามารถท�ำ tunneled cuffed catheter หรือ AV graft ทดแทนได้o ประสานงานและสื่อสารกับผู้บริหารและทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้องในการดูแล ผปู้ ่วย 161

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ข้อแนะนำ� ส�ำหรบั สถานพยาบาล o สถานพยาบาลทยี่ งั ไมม่ ปี ระสบการณใ์ นการใหบ้ รกิ ารรกั ษาผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ม่ี ภี าวะ CKD แตผ่ ปู้ ว่ ยเหลา่ นอี้ าจตอ้ งไดร้ บั การทำ� บำ� บดั ทดแทนไตในอนาคต ควรปรกึ ษากบั ผบู้ รหิ ารเกย่ี วกบั นโยบายการใหบ้ รกิ ารบำ� บดั ทดแทนไตแกผ่ ปู้ ว่ ย หากสถานพยาบาล ไม่มีศักยภาพเพียงพอ อาจจะต้องส่งต่อผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีภาวะ CKD ไปยังสถาน พยาบาลทมี่ ศี กั ยภาพในการดแู ลตงั้ แตเ่ นนิ่ ๆ ทง้ั นเี้ พอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะ unplanned HD และสามารถเตรยี มผปู้ ว่ ยไดเ้ หมาะสมต้งั แต่แรก o กรณีที่ผู้บรหิ ารเหน็ ด้วย และสถานพยาบาลมีศักยภาพในการท�ำบ�ำบดั ทดแทนไตใน ผตู้ ดิ เชื้อเอชไอวี ควรประสานงานและส่อื สารกบั พยาบาลไตเทียม ศัลยแพทย์ และ แพทย์ทางดา้ นโรคตดิ เช้อื เพอ่ื ร่วมกันดแู ลผปู้ ว่ ย o แนวทางการป้องกันการติดเช้ือในกรณีผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีการบ�ำบัดทดแทนไตอยู่ใน ภาคผนวก ก. 3.16 การสร้างเสริมภูมิตา้ นทานดว้ ยวคั ซนี ผใู้ หญท่ ตี่ ดิ เชอ้ื เอชไอวมี โี อกาสเสยี่ งจะเปน็ โรคตดิ เชอื้ อนื่ ๆ ทส่ี ามารถปอ้ งกนั ไดด้ ว้ ย การฉดี วคั ซนี แตภ่ าวะภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ งทเี่ กดิ ขนึ้ ในผตู้ ดิ เชอื้ ทมี่ รี ะดบั CD4 ตำ�่ อาจทำ� ให้ การตอบสนองตอ่ วคั ซนี ลดลง อยา่ งไรกต็ าม การใหว้ คั ซนี ในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวรี ะยะแรกๆ ทมี่ รี ะดบั CD4 ยงั ดอี ยู่ หรอื การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั จนภมู คิ มุ้ กนั เพม่ิ ขน้ึ ทำ� ใหส้ ามารถ ตอบสนองตอ่ วคั ซนี ไดเ้ หมอื นคนทวั่ ไป มรี ายงานวา่ การฉดี วคั ซนี อาจกระตนุ้ จำ� นวนไวรสั ในกระแสเลือดเพ่ิมขึ้นชั่วคราว แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าท�ำให้การด�ำเนินโรคเร็วขึ้น เม่ือ ค�ำนึงถึงประโยชน์ท่ีจะได้รับจากการฉีดวัคซีนซ่ึงมีมากกว่า จึงแนะน�ำการสร้างเสริม ภมู คิ มุ้ กนั โรคดว้ ยวคั ซนี สำ� หรบั ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวใี นประเทศไทย ดงั แสดงตามตารางท่ี 3.28 โดยยดึ หลักการวา่ ไมค่ วรใหว้ คั ซีนชนดิ เชอ้ื เปน็ ออ่ นฤทธ์ิ (live-attenuated vaccine) แก่ ผู้ทตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวี ได้แก่ วคั ซีน measles, mumps, varicella zoster และ yellow fever 162

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3ตารางที่ 3.28 การเสรมิ สรา้ งภูมติ ้านทานด้วยวคั ซีนในผ้ตู ิดเช้อื เอชไอวีผู้ใหญ่วคั ซนี ขนาด แนวคดิ ในการให้วัคซนี แก่ผู้ติดเช้อืHepatitis A 2 เข็ม ควรให้แก่ผู้ติดเช้ือเอชไอวีที่มีภาวะต่อไปนี้: บุคลากรทางการแพทย์ท่ีvaccine ท�ำงานเกย่ี วกับ HAV ชายที่มีเพศสัมพันธก์ ับชาย (MSM) ผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ีฉดี(HAV) ผู้มีโรคตับเร้ือรัง (รวมถึงผู้ป่วยมี HBV/HCV) ผู้ที่ต้องได้ clotting factor concentration ผทู้ ใ่ี กลช้ ดิ กบั ผมู้ คี วามเสยี่ งทจี่ ะตดิ เชอื้ HAV ผทู้ จี่ ะเดนิ ทาง ไปถนิ่ ทม่ี ีโรคนี้ชกุ ชมุ เม่อื ตรวจ serum HAV IgG ได้ผลลบ • 2 เข็ม: เข็มที่ 2 หา่ งเข็มแรก 6-12 เดอื นHepatitis B 3 เขม็ • ให้ส�ำหรับผู้ท่ีไม่มีภูมิและไม่ติดเช้ือ HBV เรื้อรังโดยตรวจ HBsAg,vaccine anti-HBs, anti-HBc ได้ผลลบ(HBV) • 3 เขม็ : วนั แรก, เขม็ ที่ 2 หา่ งจากเข็มแรกอยา่ งน้อย 1 เดือน, เขม็ ท่ี 3 หา่ งจากเขม็ ที่ 2 อยา่ งนอ้ ย 2 เดอื นและหา่ งจากเขม็ แรกอยา่ งนอ้ ย 4 เดอื น Management of HIV-Infected Adult (มกั จะใหเ้ ข็มท่ี 2 และ 3 ท่ี 1 และ 6 เดอื นนบั จากเข็มแรกตามลำ� ดบั ) • ควรตรวจหา anti-HBs เม่อื รบั วคั ซนี ครบเขม็ ท่ี 3 แลว้ 1 เดือน ในกรณี ที่ anti-HBs ยงั นอ้ ยกวา่ 10 IU/L พจิ ารณาใหว้ คั ซนี กระตุ้นเพ่ิมอีก 1 เข็มและตรวจหา anti-HBs อีกครัง้ หลังฉดี แล้ว 1 เดอื น ถา้ ยงั ไมต่ อบ สนองใหฉ้ ดี วคั ซนี อกี 2 เขม็ เพม่ิ ตามกำ� หนดเวลาเหมอื นการฉดี รอบแรก และตรวจหา anti-HBs อีกครัง้ หลังฉีดเข็มสุดทา้ ย 1 เดือนHuman 3 เข็ม • แนะน�ำฉดี วคั ซีน HPV ชนดิ 4 สายพนั ธุ์ (quadrivalent)papillomavirus • ควรให้แกผ่ ตู้ ดิ เช้ือเพศหญงิ อายุ 9-26 ปีvaccine (HPV) • ควรให้แกผ่ ู้ชายท่ีมีอายุ 19-26 ปโี ดยเฉพาะกล่มุ MSM เพ่ือปอ้ งกนั การ ตดิ เชอื้ HPV บรเิ วณทวารหนกั ในชอ่ งปากและคอหอยและการเปน็ มะเรง็ ของทวารหนกั (anal cancer) และมะเร็งคอหอยสว่ นกลาง • หา้ มให้ในหญิงตง้ั ครรภ์Influenza 1 เข็ม • ควรใหท้ ุกปโี ดยใชช้ นดิ ฉดี เทา่ นน้ั • ไมค่ วรใช้วัคซนี ชนดิ ตวั เปน็ ในรูป nasal sprayTetanus and 1 เข็ม • กระตุ้น 1 เข็มทุก 10 ปีdiphtheria • พิจารณาให้เปน็ Tetanus, diphtheria and pertussis (Tdap) แทน Tdtoxoid (Td) หรอื TT 1 ครั้งหรือ TetanusToxoid (TT) 163

3 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 วัคซนี ขนาด แนวคดิ ในการให้วคั ซีนแกผ่ ตู้ ิดเช้อื 23-valent 1 เขม็ • ให้ขณะที่ระดบั CD4 > 200 cells/mm3 pneumococcal • ให้ฉดี กระตนุ้ ซ้ำ� อกี 1 เข็มหลังจากเข็มแรก 5 ปี ในกรณีที่ผปู้ ว่ ยไม่มีม้าม polysaccharide หรอื ฉดี ซำ�้ ในอายุ 65 ปใี นกรณที เี่ คยไดร้ บั วัคซีนเขม็ แรกก่อนอายุ 65 ปี vaccine • แนะนำ� ใหฉ้ ดี วคั ซนี เขม็ กระตนุ้ ดว้ ย PCV-13 หลงั การไดร้ บั วคั ซนี PPSV-23 (PPSV-23) ไมน่ ้อยกว่า 1 ปเี พ่อื ใหม้ ีภูมิคุ้มกันต่อเชอ้ื สงู ข้นึ 13-valent 1 เข็ม • ให้ขณะที่ระดบั CD4 > 200 cells/mm3 pneumococcal • ยังไมม่ ีคำ� แนะน�ำใหฉ้ ดี กระตุ้น conjugate • แนะนำ� ใหฉ้ ดี เขม็ กระตนุ้ ดว้ ยวคั ซนี PPSV-23 หลงั การไดร้ บั วคั ซนี PCV-13 vaccine ไม่นอ้ ยกว่า 2 เดอื นเพอ่ื ใหส้ ามารถครอบคลุมการติดเชื้อจากสายพันธุ์ (PCV-13) อ่ืนไดม้ ากข้นึ วคั ซีน อายุ (ป)ี ≥ 65 19-27 27-64 ไขห้ วัดใหญ่ Influenza ปลี ะคร้ัง Tetanus,diphtheria,pertussis (Td/TT/Tdap) Boost with 1 dose of Td (or TT) every 10 yearsการ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว แทน Td (or TT) ด้วย Tdap 1 ครัง้ สุกใส (Varicella) หา้ มใช้ เอชพวี ี (HPV) หญงิ 3 doses (0, 2, 6 เดือน) เอชพวี ี (HPV) ชาย 3 doses Measles, mumps, rubella (MMR) หา้ มใช้ PCV13 1 dose 1 dose (age > 50 years) PPSV-23 1 dose (with re-vaccination) 1 dose Meningococcal* For high risk persons ไวรัสตบั อกั เสบ เอ (hepatitis A) 2 doses ควรใหแ้ กผ่ ตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที มี่ ภี าวะตอ่ ไปน:ี้ บคุ ลากรทางการ แพทย์ที่ท�ำงานเก่ียวกับ HAV ชายท่ีมีเพศสัมพันธ์กับชาย ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด ผู้ป่วยมีโรคตับเร้ือรัง (รวมถึงผู้ป่วยมี HBV/HCV) ผทู้ ี่ตอ้ งได้ clotting factor concentration ผูท้ ี่ ใกลช้ ดิ กับผู้ที่มีความเสีย่ งทจี่ ะตดิ เชือ้ HAV ผทู้ จี่ ะเดินทาง ไปถ่นิ ทีม่ โี รคนชี้ กุ ชุม เมอ่ื ตรวจ serum HAV IgG ไดผ้ ลลบ ไวรสั ตบั อกั เสบ บี (hepatitis B) 3 doses ใหส้ �ำหรับผทู้ ไ่ี ม่มภี มู ิและไม่ติดเช้ือ HBV เรอ้ื รัง โดยตรวจ HBsAg, anti-HBs, anti-HBc ไดผ้ ลลบ หา้ มใช้ วคั ซีนทแ่ี นะน�ำให้ฉีด วคั ซนี ทางเลอื กทส่ี ามารถฉดี ได้ (optional vaccine) วัคซีนทีไ่ ม่มีค�ำแนะนำ� * ผทู้ คี่ วรไดร้ บั วคั ฃนี ปอ้ งกนั โรคไขก้ าฬหลงั แอน่ ไดแ้ ก่ ผจู้ ะเดนิ ทางไปประกอบพธิ ฮี จั ยแ์ ละอมุ เราะหท์ ปี่ ระเทศ ซาอดุ ิอาระเบยี ต้องไดร้ บั วัคซีนไข้กาฬหลงั แอ่นลว่ งหน้าก่อนเขา้ ประเทศอยา่ งนอ้ ย 10 วัน ผ้ทู ี่จะเดินทาง หรอื ไปอยู่อาศัยในทวปี อาฟริกาทางตอนใตข้ องทะเลทรายซาฮารา (meningitis belt) และบุคคลท่ีไม่มมี ้าม หรือมา้ มทำ� งานบกพรอ่ ง (anatomic หรือ functional asplenia) 164

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 33.17 การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรัสเสมอื นการป้องกนั (Treatment as Prevention) Management of HIV-Infected Adult ข้อมูลที่สนับสนุนว่าการรักษาผู้ติดเช้ือด้วยยาต้านไวรัสมีผลในการป้องกันการตดิ เชอื้ เอชไอวรี ายใหมไ่ ดน้ น้ั (Treatment as Prevention: TasP) เรมิ่ มาจากขอ้ มูลของobservational cohorts และ mathematical models ในหลายประเทศที่พบว่าความครอบคลมุ ของการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ทม่ี ากขนึ้ จะสมั พนั ธก์ นั ชดั เจนกบั จำ� นวนผตู้ ดิ เชอ้ืรายใหมท่ ่ีลดลง โดยการศกึ ษา HPTN 052 เป็น randomized controlled trial ที่ได้พิสจู น์ว่าในคู่ผลเลือดต่างซ่ึงฝ่ายท่ีมีผลเลอื ดบวกมี CD4 count ระหว่าง 350-550 cells/mm3น้ัน การเร่ิมรักษาฝ่ายท่ีมีผลเลือดบวกโดยเร็วด้วยยาต้านไวรัสโดยไม่ต้องรอให้ CD4ลดต�่ำ มปี ระสทิ ธิผลถึงรอ้ ยละ 96 ในการป้องกนั การถ่ายทอดเชอ้ื ไปยงั ฝา่ ยทีม่ ีผลเลือดลบและยงั ลดอตั ราการเจ็บปว่ ยโดยเฉพาะการติดเชอ้ื วัณโรคนอกปอดลงไดอ้ กี ด้วย เม่อืเทียบกับผู้ท่ีรอเร่มิ ยาตา้ นไวรัสเมอ่ื CD4 ลดต่�ำแลว้ (ดรู ายละเอยี ดเพ่มิ เติม ในบทท่ี 7)อยา่ งไรกต็ าม แมก้ ารเรมิ่ รกั ษาเรว็ จะมี public health benefit ในการปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอื้ ไปยงั ผู้อืน่ แต่ clinical benefit ทีช่ ดั เจนส�ำหรบั ผตู้ ิดเชอ้ื ทไ่ี ดร้ บั ยาต้านไวรสั ตง้ั แตเ่ มอ่ืระดบั CD4 ยังสงู กว่า 500-550 cells/mm3 รวมถงึ ผลขา้ งเคียงตา่ งๆ นน้ั อาจยังต้องรอผลการวจิ ยั ยืนยนั ต่อไป ส�ำหรับประเทศไทยน้ัน กลุ่มประชากรส�ำคัญท่ีเป็นสัดส่วนของผู้ติดเช้ือรายใหม่ระหวา่ งปี 2555-2559 ได้แก่ MSM ร้อยละ 41 ตามมาดว้ ยค่ผู ลเลอื ดต่าง (รอ้ ยละ 32)พนักงานบรกิ ารและลูกค้า (รอ้ ยละ 11) และผูใ้ ชย้ าด้วยวิธฉี ดี (ร้อยละ 10) การเพ่ิมการเข้าถึงการตรวจเลือดหาการติดเช้ือเอชไอวีให้ได้ถึง ร้อยละ 90 ในกลุ่มประชากรหลักเหล่าน้ี (ดูรายละเอยี ดเพ่มิ เตมิ ในบทที่ 7) รว่ มกับการใหย้ าตา้ นไวรสั ทันทแี ก่ผ้ตู ดิ เชอ้ื ในกลุ่มประชากรน้โี ดยไมค่ �ำนึงถึงระดับ CD4 จะเปน็ เพยี งวธิ เี ดียวท่ีจะสามารถลดจำ� นวนผู้ติดเชื้อรายใหมใ่ นประเทศลงให้ได้ถงึ 2 ใน 3 ภายในปี พ.ศ. 2559 ในขณะนี้ แนะนำ� ใหผ้ ทู้ ต่ี รวจพบวา่ ตนเองตดิ เชอ้ื และมคี ผู่ ลเลอื ดลบหรอื ไมท่ ราบผลเลอื ดของคู่ (ได้แก่ คูผ่ ลเลือดต่าง ซงึ่ รวมหญงิ หลงั คลอดดว้ ย ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในบทที่ 5) เริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสทันทีได้โดยไมต่ ้องค�ำนึงถงึ ระดบั CD4 ซึ่งมขี อ้พจิ ารณาเชน่ เดยี วกบั การเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั โดยทวั่ ไป แตอ่ าจตอ้ งคำ� นงึ ถงึ บางประเดน็ เปน็พเิ ศษ เชน่ โอกาสเกดิ ผลขา้ งเคยี งจากยาตา้ นไวรสั บางชนดิ หากใชเ้ มอื่ CD4 สงู เชน่ NVPและการให้ความสำ� คญั กบั การส่งเสริม adherence ในระยะยาว โดยเฉพาะในผู้ทเี่ ริ่มยาเมื่อ CD4 สงู และยงั ไม่มีอาการเจบ็ ปว่ ยใดๆ 165

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.18 การดูแลด้านอน่ื ๆ นอกเหนอื จากยาต้านไวรสั แนวทางการประเมินและดูแลอย่างครบถว้ น/ตอ่ เนื่องในการดูแลรักษาผตู้ ิดเชื้อ การดูแลรักษาที่มีเป้าหมายให้ผู้ติดเช้ือเอชไอวีสามารถด�ำรงชีวิตอย่างมีความสุข และมีคุณภาพชีวิตที่ดี ควรมีการให้บริการการดูแลรักษาอย่างครบถ้วนและต่อเนื่อง (comprehensive and continuum care) โดยครอบคลมุ ไปถงึ การดแู ลด้านการแพทยแ์ ละ การพยาบาล การดแู ลดา้ นสงั คมจติ วทิ ยา การดแู ลดา้ นสงั คม เศรษฐกจิ และการคมุ้ ครอง สทิ ธิ โดยการให้บรกิ ารท้งั หมดดังกลา่ ว เกดิ จากการท�ำงานเปน็ ทีมสหสาขาวชิ าชพี ของ ผู้ให้บริการ และการมสี ่วนร่วมของผู้ติดเชอ้ื รวมถงึ การดูแลโดยผู้ติดเชอื้ และชุมชน การ ดแู ลทางดา้ นการแพทยอ์ ยา่ งครบถว้ นและต่อเนอ่ื งนัน้ เน้นย�ำ้ ว่าตอ้ งเป็นการดแู ลต้ังแต่ ทราบผลการติดเช้ือไปจนกวา่ จะเร่ิมยาตา้ นไวรสั ไม่ใชม่ ุง่ ประเด็นแค่เพียงการใหย้ าต้าน ไวรัสเท่านั้น การสง่ เสรมิ สุขภาพ สุขภาพทางเพศและอนามยั เจรญิ พนั ธุ์ การติดเช้ือเอชไอวีมีความส�ำคัญและเชื่อมโยงกันอย่างมากกับเรื่องสุขภาพทาง เพศและอนามยั เจรญิ พนั ธ์ุ จดุ มงุ่ หมายของการใหบ้ รกิ ารอนามยั เจรญิ พนั ธ์ุ คอื การทำ� ให้ ผ้มู ารบั บริการสามารถมีความรับผดิ ชอบ มคี วามพงึ พอใจ และมคี วามปลอดภยั ในการมี เพศสมั พนั ธ์ รวมไปถงึ ความสามารถในการวางแผนครอบครวั และการวางแผนการมบี ตุ ร ดังนั้นการให้บริการด้านสุขภาพทางเพศและอนามัยเจริญพันธุ์ให้แก่ผู้ติดเชื้อท�ำให้ลด การติดตอ่ โรคและสง่ เสรมิ สุขภาพทางเพศให้ดขี ึ้น นอกจากการใหบ้ ริการสำ� หรับผมู้ ารบั บรกิ ารทวั่ ไป ควรคำ� นงึ ถงึ การใหบ้ รกิ ารสำ� หรบั กลมุ่ ทมี่ รี ายไดน้ อ้ ย กลมุ่ ชายขอบทไี่ มส่ ามารถ เขา้ ถึงบริการ และกลมุ่ วัยรุ่นซ่ึงก�ำลงั เปลี่ยนผ่านเข้าสวู่ ยั ผ้ใู หญ่และเร่มิ มีเพศสมั พันธ์ ระบบบรกิ ารที่สำ� คญั ของสุขภาพทางเพศและอวัยวะเจรญิ พนั ธ์ุ คือ การส่งเสรมิ การมีเพศสัมพันธ์ท่ีปลอดภัย และการวางแผนครอบครัวของการคัดกรองและการดูแล รักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ และการป้องกนั การถา่ ยทอดเช้ือจากแมส่ ูล่ กู 166

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3การสง่ เสริมการมเี พศสมั พนั ธท์ ่ปี ลอดภยั Management of HIV-Infected Adult ความสำ� คญั การมีเพศสัมพันธ์ท่ีปลอดภัย หมายถึง การมีกิจกรรมทางเพศท่ีไม่มีการสัมผัสสารคดั หลง่ั เขา้ ไปในชอ่ งทางทเี่ ชอ้ื เอชไอวสี ามารถเขา้ สรู่ า่ งกาย ซงึ่ การใหบ้ รกิ ารควรคำ� นงึ ถงึสถานการณท์ ่ีเกีย่ วข้องดว้ ย เชน่ การส่อื สารกบั คใู่ นเรื่องการต่อรองถงึ ทางเลอื กเพือ่ การมเี พศสัมพนั ธท์ ่ีปลอดภยั รวมท้งั การใหก้ ารปรึกษาเพ่ือวางแผนทางเลือกในการเปดิ เผยผลเลอื ด และใหค้ มู่ ารบั การตรวจเลอื ดดว้ ยตนเอง เนอื่ งจากพบสดั สว่ นของคทู่ ม่ี ผี ลเลอื ดต่าง สงู ประมาณร้อยละ 17-30 ทง้ั ในคลนิ กิ เอชไอวีและยาต้านไวรสั คลนิ กิ บริการการปรึกษาเพ่อื ตรวจเลอื ดเอชไอวี และคลินกิ ฝากครรภ์ แนวทางการส่งเสริมการมเี พศสัมพนั ธ์ทป่ี ลอดภยั • ระบบบริการที่ส�ำคัญของสุขภาพทางเพศและอนามัยเจริญพันธุ์คือ การให้ บรกิ ารปรึกษา การส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ทปี่ ลอดภัย • ประเมินทักษะการสื่อสารและข้อจ�ำกัดในการสื่อสารของผู้ให้บริการ และ แนะนำ� แนวทางการส่อื สารกับคู่ เรอื่ งมีเพศสัมพนั ธ์ • ใหข้ อ้ มลู ความรู้ และแนะนำ� เรอื่ งทางเลอื กในการมเี พศสมั พนั ธท์ ปี่ ลอดภยั ให้ ข้อมูลความรู้และแนะน�ำเรื่องการใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธี ให้การปรึกษา เพื่อวางแผนทางเลือกในการเปิดเผยผลเลือด และให้คู่มารับการตรวจเลือด ด้วยตนเอง 167

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 168

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4การดแู ลรกั ษาเดก็ และวยั รนุ ตดิ เชอ้� เอชไอว� 4บทที่(Management of HIV-Infected Childrenand Adolescent) บทน�ำ Management of HIV-Infected Children and Adolescent ปี พ.ศ. 2556 รายงานจากฐานข้อมูลของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าพบว่ามีเด็กติดเชื้อเอชไอวีอายุต�่ำกว่า 15 ปีที่รับบริการอยู่จ�ำนวน 7,296 ราย กินยาสูตรแรกร้อยละ 70 สูตรสองร้อยละ 30 ท้ังน้ีในรายงานน้ีไม่ได้นับรวมถึงเด็กติดเช้ือเอชไอวีแต่ก�ำเนิดอีกจ�ำนวนหน่ึงซ่ึงเติบโตจนอายุมากกว่า 15 ปีไปแล้ว จากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่เข้าถึงได้มากข้ึนท�ำให้เด็กติดเช้ือเอชไอวีสามารถเติบโตเข้าสู่วัยรุ่นได้ไมแ่ ตกตา่ งจากวัยรุ่นโดยทวั่ ไป ดงั นั้นการดแู ลเดก็ และวยั รุ่นตดิ เชื้อเอชไอวีนน้ั นอกจากการดูแลเรื่องการให้ยาต้านไวรัสแล้ว ยังมีประเด็นการรักษาด้านอ่ืนๆ อีกหลายด้านอาทเิ ชน่ การเตรยี มความพร้อมวยั รุ่นเพอ่ื สง่ ต่อเขา้ รับการรักษาในคลินิกผ้ใู หญ่ โดยการส่งเสริมให้วัยรุ่นดูแลตนเอง กินยาและรับบริการต่อเนื่องสม่�ำเสมอ ลดพฤติกรรมเสี่ยงในการรับและถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อันจะน�ำไปสู่การมีสขุ ภาพดีในระยะยาว ภาพรวมในแตล่ ะปมี เี ดก็ ทารกประมาณ 5000 คนทคี่ ลอดจากแมท่ ต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวีอตั ราการถา่ ยทอดเช้ือเอชไอวีจากแมส่ ู่ลูกในปี พ.ศ. 2556 ประมาณรอ้ ยละ 2.1 ดงั นน้ัจะมที ารกทต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวรี ายใหมป่ ระมาณ 100 รายตอ่ ปี อยา่ งไรกต็ ามจากขอ้ มลู สำ� รวจพฤติกรรมในวัยรุ่นพบว่า วัยรุ่นไทยมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควรในอัตราท่ีสูงขึ้น และมากกวา่ ครงึ่ มเี พศสมั พนั ธค์ รงั้ แรกโดยไมไ่ ดป้ อ้ งกนั ซงึ่ อาจนำ� ไปสกู่ ารเพม่ิ จำ� นวนของการติดเชอ้ื เอชไอวีรายใหม่ในเด็กและวยั ร่นุ ในอนาคตได้ แตก่ ารวนิ ิจฉยั การติดเชอ้ื ในวยั รนุ่กลมุ่ เสยี่ งทำ� ไดย้ าก เพราะปญั หาการเขา้ ถงึ บรกิ าร การดอ้ ยดว้ ยวฒุ ภิ าวะ และปญั หาอน่ื ๆทางสังคมและการปรับตัวของวัยรุ่น ท�ำให้กว่าจะเริ่มวินิจฉัยและรักษามักเป็นช่วงท่ีเริ่มมอี าการหลงั การตดิ เชื้อแลว้ หลายปี ซึ่งมกั ล่วงเขา้ วัยผูใ้ หญ่แล้ว ท�ำให้เสียโอกาสในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ผู้อื่นและการรักษาในระยะเริ่มต้น ซ่ึงจะให้ผลลัพธ์ท่ีดีกว่าในอนาคตอนั ใกลเ้ มอื่ เดก็ ตดิ เชอื้ จากแมม่ จี ำ� นวนนอ้ ยมากหรอื หมดไป การตดิ เชอ้ื ในเดก็ส่วนใหญจ่ ะกลายเปน็ การตดิ เช้อื ในวัยรนุ่ น่นั เอง ซง่ึ ต้องมีมาตรการตั้งรบั ท่เี หมาะสม 169

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.1 การดูแลทารกทีค่ ลอดจากแมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี • ทารกแรกเกิดควรได้รับการประเมินความเส่ียงต่อการติดเช้ือและได้รับยา ปอ้ งกันอย่างเหมาะสม • ทารกควรไดร้ บั วัคซนี เหมือนเดก็ ปกติ • ทารกควรไดร้ บั ยาปอ้ งกนั Pneumocystis jiroveci (PCP) ตงั้ แตอ่ ายุ 4-6 สปั ดาห์ จนกวา่ จะทราบว่านา่ จะไมต่ ิดเชือ้ • ต้องประเมินความเส่ียงต่อการสัมผัสวัณโรค และให้ยาป้องกันถ้ามีประวัติ สัมผัส แตไ่ ม่เปน็ โรค • ทารกควรได้รับการตรวจ DNA PCR อย่างน้อย 2 ครัง้ ท่ีอายุ 1 เดือนและ 2-4 เดอื น กรณีทารกเสย่ี งสูง ควรตรวจ DNA PCR 3 คร้งั คือ ทอ่ี ายุ 1 เดือน 2 เดือน และ 4 เดือน เปา้ หมายหลกั ของการดแู ลทารกทค่ี ลอดจากแมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี มี 3 ประการคอื 4.1.1 การป้องกนั มใิ ห้ทารกตดิ เช้อื เอชไอวี สิ่งส�ำคัญคือการวินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวีในหญิงก่อนตั้งครรภ์ การฝากครรภ์ การใหย้ าต้านไวรัสในแม่และทารก และการไมใ่ ห้ทารกกนิ นมแม่ รายละเอยี ดในบทที่ 5 170

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44.1.2 การส่งเสรมิ ให้เดก็ มสี ุขภาพแข็งแรงและมีพัฒนาการดี • ตดิ ตามดกู ารเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการเชน่ เดยี วกบั เดก็ ปกติ รวมทง้ั เฝา้ ระวงั ผลข้างเคียงที่อาจพบได้จากยาต้านไวรัสที่ได้รับในช่วงท่ีอยู่ในครรภ์และ เดือนแรกของชีวิต โดยเฉพาะท่ีพบบ่อยที่สุด คือ อาการซีดจาก AZT ให้ พจิ ารณาตรวจ CBC ท่ีอายุ 1 เดือน ถ้ามอี าการสงสยั • ให้วคั ซนี เพ่ือสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกันโรคตามก�ำหนด • ให้ยาป้องกันโรคติดเช้ือฉวยโอกาส เช่น โรคปอดบวมจากการติดเชื้อ PCP และวัณโรค ตามความเหมาะสม • ให้ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้ปกครองเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพเด็ก และแผนการ ดแู ลรักษา การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเช้ือเอชไอวี และเด็กที่ Management of HIV-Infected Children and Adolescentตดิ เชอื้ เอชไอวมี คี วามสำ� คญั อยา่ งมากเพอ่ื ลดความเสย่ี งในการตดิ เชอื้ ตา่ งๆ ทป่ี อ้ งกนั ได้ดว้ ยวคั ซนี เชน่ เดยี วกบั เดก็ ปกติ แตม่ ขี อ้ ยกเวน้ บา้ ง สำ� หรบั เดก็ ทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวี ดงั ตอ่ ไปนี้ 1) การให้วคั ซีนเม่ือถงึ อายุทก่ี �ำหนด เด็กติดเชอ้ื เอชไอวีท่อี ายุถงึ เกณฑท์ ต่ี อ้ งรบั วัคซนี หากมี %CD4 สูง > 25% สามารถเรมิ่ ให้วัคซีนไดท้ ันทีไมว่ า่ จะก�ำลังได้ รบั ยาตา้ นไวรสั หรอื ไม่ หากเดก็ มี %CD4 < 15% และกำ� ลงั จะเรม่ิ ไดร้ บั ยาตา้ น ไวรสั แนะนำ� ใหร้ ออย่างนอ้ ย 6 เดือนหลงั เริ่มยาตา้ นไวรสั และ %CD4 > 15% จงึ จะใหว้ คั ซนี เนอื่ งจากการสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั จะดขี น้ึ เมอื่ ควบคมุ ปรมิ าณไวรสั ได้ และระดบั CD4 ดีแล้ว 2) กรณีการป้องกนั หลังสัมผสั โรค เชน่ เพอ่ื ปอ้ งกนั บาดทะยัก หรือเพอ่ื ปอ้ งกัน โรคพิษสุนัขบ้า เน่ืองจากการสร้างภูมิคุ้มกันในเด็กติดเช้ือเอชไอวีหลังได้รับ วัคซีนอาจไม่ดีนักถึงแม้จะเคยได้รับวัคซีนมาครบแล้ว ดังน้ันควรพิจารณาให้ immunoglobulin จ�ำเพาะโรคหลังสมั ผัสโรคด้วย ได้แก่ บาดทะยกั (TIG) และ พิษสุนัขบา้ (RIG) รายละเอียดการให้วคั ซนี ในทารกและเดก็ ทต่ี ิดเชอื้ เอชไอวี หรือเกิดจากแม่ทีต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี ดงั แสดงตามตารางท่ี 4.1 171

การดแู ลรักษาเด็กและวยั รุน่ ติดเชื้อเอชไอวี 4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557172ตารางท่ี 4.1 การให้วัคซีนส�ำหรับเด็กและทารกท่ีติดเช้ือเอชไอวี หรือคลอดจากแม่ท่ีติดเชื้อเอชไอวี โดยสมาคมโรคติดเช้ือในเด็กแห่ง ประเทศไทย 2557 วัคซนี จำ� เป็นท่ีต้องใหก้ ับเด็กทุกคนโรคทปี่ อ้ งกนั ดว้ ยวคั ซนี อายุ แรกเกดิ 1 เดือน 2 เดือน 4 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดอื น 18 เดอื น 2 ปี 2 ½ปี 4-6 ปี 11-12 ปีวณั โรค1 BCGตับอกั เสบบ2ี HBV1 (HBV2) DTwP- DTwP- DTwP- HBV1 HBV2 HBV3คอตบี -บาดทะยัก-ไอกรนชนดิ ทัง้ เซลล3์ DTwP DTwP dT กระตุ้น 1 กระตุ้น 2 OPV orโปลิโอชนิดกิน4 OPV1 OPV2 OPV3 OPV or or or or IPV IPV IPV1 IPV2 IPV3 กระตนุ้ 2 กระตนุ้ 1 MMR2หดั -หดั เยอรมนั -คางทูม5 MMR1ไข้สมองอักเสบเจอ6ี JE1, JE2 หา่ งกนั JE3 1 เดอื น

วัคซีนอื่นๆ ทีอ่ าจใหเ้ สรมิ หรือทดแทน Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 อายุ แรก 124 6 เดอื น 9 12 18 เดอื น 2-2 ½ปี 4-6 ปี 11-12 ปี โรคทป่ี อ้ งกนั ดว้ ยวคั ซนี เกิด เดอื น เดือน เดือน เดือน เดอื น คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน ชนิดไรเ้ ซลล์ DTaP1 DTaP2 DTaP3 DTaP DTaP Tdap (อายตุ ำ่� กวา่ 4 ปี ฉดี DTaP, อายุ 7 ปขี นึ้ ไป ฉดี Tdap)3 กระตุ้น 1 กระต้นุ 2 Hib1 Hib2 วัคซีนไขส้ มองอักเสบเจอ6ี JE4 (4-5 ปี หลงั JE3) วัคซีนฮิบ7 (Hib: PRP-T, PRP-OMP) Hib3 Hib4 วัคซนี ตบั อกั เสบเอ8 (HAV) วัคซีนอีสุกอใี ส9 (VZV) HAV1, HAV2 ห่างกนั 6-12 เดือน วัคซนี ไขห้ วัดใหญ1่ 0 (influenza) วคั ซนี นิวโมคอคคสั ชนิดคอนจเู กต11 VZV1 VZV2 (PCV และ PPSV23) วัคซนี ไขห้ วดั ใหญ่ ทกุ ปตี งั้ แตอ่ ายุ 6 เดือนขึน้ ไป PCV1 PCV2 PCV3 PCV4 PPSV23 2 ครง้ั หา่ งกัน 5 ปี อายุ 12-15 เดอื น วคั ซีนเอชพีว1ี 2 (HPV) HPV 3 เขม็ วัคซนี โรตา้ (Rota)13 เมอื่ อายุ 9-26 ปี173 Rota 1 Rota 2 (Rota 3) เฉพาะ pentavalent Management of HIV-Infected Children and Adolescent 4

4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางการฉีดวคั ซนี Hib เม่อื เริ่มทอ่ี ายตุ ่างๆ กัน อายุท่เี ร่ิมฉีด เดือนที่ของการฉดี PRP-T 2-6 เดอื น 0, 2, 4, กระต้นุ 7-11 เดือน 0, 2, กระตุน้ > 12-59 เดือน เข็มเดยี ว ฉดี กระตุ้น เมื่ออายุ 12-18 เดือน และห่างจากเขม็ สดุ ท้ายอยา่ งนอ้ ย 2 เดอื น ตารางการฉีดวัคซีน PCV เม่อื เริ่มท่ีอายตุ ่างๆ กนัการดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว อายทุ เี่ ริม่ ฉีด จำ� นวนครัง้ ท่ีฉีด การฉีดกระต้นุ 2 - 6 เดอื น 3 คร้งั หา่ งกนั 6-8 สัปดาห์ อายุ 12-15 เดอื น 7 - 11 เดือน 2 ครง้ั หา่ งกัน 6-8 สปั ดาห์ อายุ 12-15 เดอื น 12 - 23 เดอื น 2 ครัง้ หา่ งกัน 6-8 สปั ดาห์ 24 - 59 เดือน ไม่ตอ้ งฉีด - เดก็ ปกติ ไมต่ ดิ เชอื้ เอชไอวี 1 ครงั้ - เด็กท่ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี 2 ครั้ง หา่ งกัน 6-8 สัปดาห์ ไม่ตอ้ งฉดี ไมต่ อ้ งฉีด คำ� อธิบายตารางที่ 4.1 1. วัคซีน BCG ป้องกันวัณโรค ให้ในทารกแรกเกิดทุกคนท่ีคลอดจากแม่ท่ีติดเช้ือ เอชไอวีได้ แต่กรณีที่ยังไม่เคยได้รับ BCG ตอนแรกเกิดและตรวจพิสูจน์แล้วว่า ตดิ เชอ้ื เอชไอวี และเรมิ่ มอี าการของเอชไอวี ไมค่ วรใหว้ คั ซนี BCG ถา้ เคยมปี ระวตั ิ ฉีด BCG แล้ว แม้ไมม่ ีแผลเปน็ ไม่ตอ้ งให้ซำ้� 2. วคั ซนี ตับอักเสบบี ใหเ้ หมอื นเด็กปกติ หลงั จากฉดี ตอนแรกเกิด หากใชว้ คั ซีนรวม DTP-HBV ใหฉ้ ีดเมื่ออายุ 2, 4, 6 เดอื นได้ 3. ใช้ DTwP หรอื DTaP ก็ได้ ส่วนชนดิ สูตรผู้ใหญ่ (Tdap) ให้ไดใ้ นเด็กโตอายุ 7 ปี ข้นึ ไป และผูใ้ หญ่ 1 คร้ัง 174

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44. วัคซนี โปลโิ อ สามารถใชไ้ ดท้ งั้ IPV และ OPV โดยควรเลือก IPV หากสามารถให้ Management of HIV-Infected Children and Adolescent ได้ โดยเฉพาะในกรณที ผี่ ู้ปว่ ยมีอาการแล้ว5. วัคซนี รวมหดั -คางทูม-หดั เยอรมนั ไม่ให้ในรายท่ภี ูมิคมุ้ กันต่�ำ (clinical stage C หรอื %CD4 < 15%) เดก็ ทีม่ ี %CD4 > 15% ใหเ้ หมอื นเด็กปกตคิ ือ - ให้วัคซีนคร้งั แรก เมอ่ื อายุ 9-12 เดอื นขึ้นไปและครัง้ ที่ 2 เม่อื อายุ 4-6 ปี โดย ควรพจิ ารณาใหฉ้ ีดเร็ว (อายุ 9 เดอื น) ในทที่ ย่ี ังมรี ายงานผปู้ ว่ ยโรคหดั จ�ำนวน มากในเดก็ อายตุ ำ่� กวา่ 1 ปแี ละควรฉดี ซ้�ำ (อายุ 12 เดอื น) ในท่ที ่ีมรี ายงานโรค หดั จ�ำนวนนอ้ ยในเด็กต�่ำกว่า 1 ปี - การฉดี เขม็ ท่ี 2 อาจให้ไดต้ ั้งแตอ่ ายุ 2½ ปีตามแผนปฏิบัติงานของกระทรวง สาธารณสุข - ในกรณีที่มีการระบาดหรือสัมผัสโรค อาจฉีดเข็มสองเร็วข้ึนก่อนอายุ 4 ปีได้ โดยต้องหา่ งจากเข็มแรกอย่างน้อย 3 เดอื น - ยังไม่มีการศึกษาการใช้วัคซีนรวมหัด-หัดเยอรมัน-คางทูม-อีสุกอีใส (MMRV) แทนการฉดี แบบแยกเขม็ ในเด็กทีต่ ดิ เช้ือเอชไอวี6. วัคซนี ไขส้ มองอกั เสบเจอี ให้ใชแ้ บบเช้ือตาย ฉดี 3 ครง้ั ตัง้ แตอ่ ายุ 1 ปี หา่ งกัน 0, 1 เดือน, 1 ปี และควรฉีดกระตนุ้ อีก 1 ครัง้ หลังจากเข็มท่ี 3 อย่างน้อย 4-5 ปี ไม่แนะน�ำให้ใช้วัคซีนชนิดเช้ือเป็น (หากจ�ำเป็นต้องใช้วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี ชนดิ เชอื้ เปน็ เดก็ ควรรบั ยาตา้ นไวรสั แลว้ อยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น และมี %CD4 > 15% โดยฉดี วคั ซนี 2 เขม็ ห่างกัน 3-12 เดอื น ขึ้นกับชนิดของวคั ซนี )7. วัคซีนฮิบ ควรฉดี เช่นเดยี วกับเด็กปกติแม้จะมอี ายเุ กิน 2 ปี แนะนำ� ให้ฉีดกระตนุ้ อกี 1 คร้ัง เม่ืออายุ 12-18 เดอื น และห่างจากเข็มสุดท้ายอยา่ งนอ้ ย 2 เดือน หากเรม่ิ ฉดี เมอ่ื อายมุ ากขนึ้ จะใชจ้ ำ� นวนเขม็ นอ้ ยลงตามตารางการใหว้ คั ซนี ฮบิ ขา้ งตน้8. วัคซีนตับอักเสบเอ ฉีดได้เช่นเดียวกับเด็กปกติตั้งแต่อายุ 1 ปี โดยฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 6-12 เดอื น 175

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 9. วคั ซนี อสี กุ อใี สใหไ้ ดต้ ง้ั แตอ่ ายุ 1 ปเี ฉพาะในรายท่ี %CD4 > 15% ควรให้ 2 doses เหมือนเดก็ ปกติ คอื ครง้ั แรกที่อายุ 1 ปี และครั้งท่ี 2 ที่อายุ 4-6 ปี อาจฉีดเข็มที่ 2 ก่อนอายุ 4 ปีได้ในกรณีท่ีมีการระบาดโดยต้องห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 3 เดือน ยังไม่มีการศึกษาการใช้วัคซีนรวม หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม-อีสุกอีใส (MMRV) ในเดก็ ที่ตดิ เชอ้ื เอชไอวี 10. วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญค่ วรพจิ ารณาใหฉ้ ดี ทกุ ปี ควรฉดี กอ่ นฤดฝู นหรอื ฤดหู นาว แตฉ่ ดี ไดต้ ลอดปี การใหค้ รงั้ แรกในเด็กอายุตำ่� กว่า 9 ปี ตอ้ งให้ 2 เข็ม ห่างกนั 1 เดือน แตป่ ีตอ่ ๆ มาให้เขม็ เดยี ว เดก็ อายตุ ่ำ� กวา่ 3 ปี อาจฉดี ครึง่ dose (0.25 mL) 11. วัคซีนนิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต (PCV) ให้ใช้ PCV13 เพราะไม่มีการศึกษา PCV10 ในเดก็ ทต่ี ดิ เช้ือเอชไอวี ใหต้ ั้งแต่อายุ 2 เดือน จ�ำนวน 3 คร้ัง ห่างกนั ทกุ 2 เดอื น และกระต้นุ เมื่ออายุ 12-15 เดือน กรณีทเ่ี ร่ิมให้ช้า ให้จ�ำนวนเข็มตาม ตารางการให้ PCV ข้างตน้ และควรพจิ ารณาฉดี ตอ่ ด้วย PPSV23 เม่อื อายุ 2 ปี ขน้ึ ไป หา่ งจาก PCV เขม็ สดุ ทา้ ยอยา่ งนอ้ ย 2 เดอื น และอาจพจิ ารณาให้ PPSV23 ซำ้� อีก 1 ครง้ั 5 ปตี ่อมา ในกรณเี ด็กอายุ 14-59 เดือนทไี่ ด้มกี ารฉีดวัคซนี PCV7 ครบแล้ว 4 ครง้ั พจิ ารณาใหฉ้ ีด PCV13 อกี 1 ครั้ง ห่างจาก PCV7 เขม็ สุดท้าย อย่างน้อย 8 สัปดาห์เพ่ือสร้างภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์ท่ีเพ่ิมเติมข้ึน ในเด็กอายุ 6-18 ปีหากยังไมเ่ คยไดร้ บั PCV13 แนะน�ำให้ 1 dose ไม่วา่ จะเคยไดร้ บั PCV7 หรือ PPSV23 มากอ่ นหรือไม่ก็ตาม 12. วัคซนี เอชพีวี ฉดี เหมอื นเดก็ ปกติ คอื 3 ครัง้ 0, 1-2, 6 เดือน ตง้ั แต่อายุ 9 ปขี นึ้ ไป จนถึง 26 ปี ควรฉดี ทุกคนในช่วงวัยร่นุ กอ่ นเรมิ่ มเี พศสัมพนั ธ์ โดยแนะน�ำอายุ 11-12 ปี เดก็ ทตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวจี ะมคี วามเสยี่ งตอ่ การดำ� เนนิ โรคหลงั ตดิ เชอ้ื มากกวา่ เด็กท่ีไมต่ ิดเช้ือ 13. วคั ซนี โรตา้ ใหไ้ ดเ้ หมอื นเดก็ ปกติ โดยหยอดทอ่ี ายุ 2, 4 เดอื น (และ 6 เดอื น ถา้ ใช้ pentavalent vaccine) อยา่ งไรก็ตาม ไมค่ วรให้วคั ซนี นใ้ี นเด็กติดเชอ้ื เอชไอวีท่มี ี อาการ 176

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4การให้วัคซนี ในเด็กตดิ เชื้อเอชไอวที ี่ไม่มปี ระวัติการรบั วัคซนี มาก่อน Management of HIV-Infected Children and Adolescent เด็กติดเช้ือเอชไอวีทุกรายควรได้รับการประเมินประวัติการได้รับวัคซีนในอดีตเน่ืองจากในช่วงที่มีการเจ็บป่วยอาจจะไม่ได้รับวัคซีนตามก�ำหนด การประเมินประวัติการได้รับวัคซีนสามารถท�ำโดยการซักประวัติ การทบทวนสมุดวัคซีน หากจ�ำไม่ได้หรือไม่มปี ระวตั คิ วรตามประวัติจากสถานพยาบาลทีเ่ คยไปรบั บริการมากอ่ น กรณีที่ไม่เคยได้รับวัคซีนเลยหรือจ�ำประวัติไม่ได้ แนะน�ำให้เร่ิมวัคซีนใหม่ตามขอ้ บ่งช้ีโดยปรับจากตารางการให้วัคซนี สำ� หรบั เด็กที่ได้รับวคั ซนี ไมค่ รบดังตัวอย่างแสดงตามตารางที่ 4.2 และ 4.3 หากเดก็ มี %CD4 > 25% หรือ > 200 cells/mm3 ในเดก็ อายุ> 5 ปสี ามารถเรมิ่ ให้วัคซีนได้ทันที ทั้งนีห้ ากเด็กมี %CD4 < 15% และก�ำลงั ไดร้ บั ยาตา้ นไวรัส แนะนำ� ใหร้ ออยา่ งนอ้ ย 6 เดือน หลงั เริ่มยาตา้ นไวรัสและ %CD4 > 15% จงึ จะเรม่ิใหว้ คั ซนี เนอ่ื งจากการสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั จะดขี นึ้ เมอื่ ควบคมุ ไวรสั ไดแ้ ละระดบั CD4 สงู แล้วยกเว้นวคั ซนี ไข้หวัดใหญท่ ีค่ วรให้ทนั ทโี ดยไม่ตอ้ งรอระดบั CD4 และควรให้ซำ�้ ทุกปีตารางที่ 4.2 ตวั อยา่ งการใหว้ คั ซนี ในเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวอี ายุ 1-6 ปที ป่ี ระวตั ไิ ดร้ บั วคั ซนี ไม่ครบคร้งั ท่ี เดือนท่ี วคั ซีน1 0 คร้ังแรก DTP-HB1, OPV/IPV1, MMR, BCG2 1 JE13 2 DTP-HB2, OPV/IPV2, JE24 4 DTP-HB3, OPV/IPV35 12 DTP-HB4, OPV/IPV4, JE3 177

4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางท่ี 4.3 ตัวอย่างการให้วัคซีนในเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวอี ายุ 7-18 ปที มี่ ีประวัตไิ ดร้ ับ วัคซีนไม่ครบ คร้งั ท่ี เดอื นท่ี วคั ซนี 1 0 คร้งั แรก dT1, OPV/IPV1, MMR, BCG 2 1 HBV1, JE1 3 2 dT2, JE2, OPV/IPV2, HBV2 4 7 HBV3 5 12 dT3, OPV/IPV3, JE3การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว การใหย้ าปอ้ งกนั โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส • โรคปอดบวมจาก PCP • วณั โรค (ดูรายละเอียดเพ่ิมเตมิ ในบทท่ี 6) 4.1.3 การวนิ จิ ฉัยการตดิ เชือ้ เอชไอวีใหเ้ ร็วท่ีสดุ การวินิจฉัยทารกท่ีติดเชื้อเอชไอวีได้เร็วและท�ำให้มีโอกาสให้การรักษาได้ต้ังแต่ อายนุ อ้ ยๆ ซึ่งเช่ือวา่ จะทำ� ให้ผลการรักษาดขี ้นึ นอกจากนหี้ ากสามารถเริม่ ยาต้านไวรัส ไดต้ งั้ แตอ่ ายุนอ้ ยมาก ตวั อย่างเชน่ นอ้ ยกวา่ 8 สัปดาห์ จะทำ� ใหม้ ีปรมิ าณไวรัสซอ่ นเรน้ ในร่างกายต�่ำมาก ในอนาคตอาจจะมีโอกาสหยุดยาต้านไวรัสได้ (functional cure) ในทางกลับกันการวินิจฉัยว่าทารกไม่ติดเช้ือเอชไอวีได้เร็วจะช่วยคลายความกังวลของ พอ่ แมแ่ ละสามารถหยดุ การใหย้ าเพอื่ ปอ้ งกนั โรคปอดบวมจากเชอื้ PCP ได้เรว็ การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นทารกทคี่ ลอดจากแมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวสี ามารถทำ� ได้ เรว็ ขึ้นมากโดยอาศยั การตรวจหาเชื้อเอชไอวีด้วยการตรวจ PCR ดังน้ี (ดูรายละเอยี ดใน บทท่ี 2) 178

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4 1. การตรวจ HIV DNA PCR Management of HIV-Infected Children and Adolescent 1.1 เดก็ ทมี่ คี วามเสย่ี งในการตดิ เชอื้ สงู (ไดแ้ ก่ กรณที แ่ี มไ่ ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั นอ้ ย กวา่ 4 สปั ดาห์ หรอื แม่มปี ระวัตกิ ินยาต้านไวรสั ไมส่ ม่�ำเสมอ หรือแมม่ ี HIV RNA > 50 copies/mL ในช่วงกอ่ นคลอด) แนะน�ำให้ตรวจ HIV DNA PCR 3 ครงั้ ท่ีอายุ 1 เดือน 2 เดือน และ 4 เดอื น อย่างไรกต็ ามหากผล เลือดเป็นบวกครั้งใดคร้ังหนึ่ง แสดงว่า “เด็กน่าจะติดเชื้อเอชไอวี” ให้ รีบส่งตรวจ HIV DNA PCR ซ้ำ� ทนั ทแี ละเร่ิมการรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรัส (ในกรณีทย่ี ังอยู่ในชว่ ง 4-6 สปั ดาห์ของกินยาต้านไวรสั เพือ่ ปอ้ งกนั การ ตดิ เชอ้ื เอชไอวตี ง้ั แตแ่ รกเกดิ ใหเ้ ปลย่ี นสตู รยาตา้ นไวรสั เปน็ สตู รการรกั ษา ต่อเนื่องกันเลย ไม่ควรหยุดยา) หากผลตรวจท่ีอายุ 1 เดือนเป็นลบ สามารถหยุดยาต้านไวรัสที่กนิ ป้องกนั ได้ หากผลการตรวจ PCR เปน็ ลบ ท้ัง 3 คร้ัง ร่วมกับเด็กไม่มีอาการแสดงของการติดเช้ือเอชไอวีให้การ วินจิ ฉัยว่า “เด็กไมต่ ิดเชื้อเอชไอว”ี 1.2 เดก็ ท่มี ีความเส่ียงท่วั ไปในการติดเช้ือ แนะน�ำใหต้ รวจ HIV DNA PCR 2 คร้ัง ทอ่ี ายุ 1 เดือน และ 2-4 เดอื น หากผลเลอื ดทอ่ี ายุ 1 เดือนเป็นบวก แสดงวา่ “เด็กนา่ จะตดิ เชือ้ เอชไอวี” ให้รบี ส่งตรวจเลอื ด HIV DNA PCR ซ�้ำทันที และอาจพิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเพ่ือการรักษาไปก่อน หาก ผลการตรวจเป็นบวกทั้งสองคร้ัง จะสนับสนุนว่าเด็กน่าจะติดเชื้อ และ ต้องรีบเรม่ิ ให้ยาต้านไวรสั หากยงั ไมไ่ ด้เริม่ หากผลเลือดท่ี 1 เดือนเป็นลบ ให้ตรวจ HIV DNA PCR ซ้ำ� อกี ครัง้ ท่ีอายุ 2-4เดือน หากผลเปน็ ลบท้งั สองครงั้ “เดก็ น่าจะไมต่ ิดเช้อื เอชไอวี” ในกรณีท่ีผลไมต่ รงกนั ให้พิจารณาตรวจครง้ั ที่ 3 ที่อายุ 4 เดอื น 2. การตรวจ anti-HIV เม่อื อายุ 18 เดือน 2.1 โดยทั่วไป anti-HIV ของแม่ท่ีส่งผ่านรกมาให้เด็กจะค่อยๆ หมดไปจาก ในเลือดของเด็กในช่วงอายุ 6-18 เดือน ดังนั้นหากทารกไม่ติดเช้ือ เอชไอวีควรมผี ล anti-HIV ทีอ่ ายุ 18 เดือนเป็นลบ แตก่ รณที ่ชี ดุ ทดสอบ anti-HIV เป็นชนิดทต่ี รวจหาทั้ง antibody และ antigen ต่อเชือ้ เอชไอวี 179

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 (HIV Ag/Ab; 4th generation) ซง่ึ มคี วามไวในการทดสอบสงู มากอาจทำ� ให้ การตรวจ antibody เม่ืออายุ 18 เดอื นเกิดผลบวกลวงในเด็กที่ไม่ตดิ เชื้อ ได้ (บางรายอาจรายงานวา่ ผลบวกออ่ น หรือ weakly positive) ดงั น้ัน กรณีทีผ่ ลการตรวจ PCR ให้ผลลบแล้ว 2 ครัง้ ซงึ่ เด็กไม่ไดก้ นิ นมแม่ และ ไม่มีอาการแสดงของการติดเช้ือเอชไอวีแต่ผล antibody เป็นบวกเม่ือ 18 เดอื นแนะนำ� ใหต้ รวจซ�ำ้ โดยใชช้ ดุ ทดสอบตรวจหา antibody ตอ่ เช้อื เอชไอวีชนิดท่ีตรวจเฉพาะ antibody (3rd generation) หรอื นัดตรวจเลือด antibody ซ�ำ้ เม่ือเดก็ อายุ 24 เดอื น เดก็ ท่ีไม่ติดเชอื้ จะตอ้ งมีผล anti-HIV เปน็ ลบในที่สดุ ไม่ว่าจะตรวจด้วยชุดตรวจแบบใด 2.2 ในเดก็ ทต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวี ซงึ่ มผี ลยนื ยนั การตดิ เชอื้ โดย HIV DNA PCR เปน็ บวก 2 ครง้ั และได้รบั การรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรสั สตู ร 3 ตวั ต้งั แตอ่ ายนุ ้อย มาก ผลตรวจ anti-HIV เม่ืออายุ 18 เดือนมีโอกาสเป็นลบได้ทั้งๆ ท่ี ติดเชอื้ เน่ืองจากการรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรสั ที่รวดเรว็ จะท�ำใหม้ จี ำ� นวน เช้ือเอชไอวีในร่างกายเด็กในปริมาณน้อย ท�ำให้อาจจะไม่มากพอท่ีจะ กระตุน้ ให้ทารกสร้าง anti-HIV ได้ ในกรณีที่พบผลการตรวจเลือดเปน็ ลบ ในเดก็ ทไี่ ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั เชน่ นี้ ควรปรกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญเสมอไมค่ วรหยดุ ยาต้านไวรัสเอง เพราะการหยุดยาในเด็กติดเช้ือที่มีผล anti-HIV เป็น ลบลวงอาจเกิดผลเสยี ตอ่ ผปู้ ว่ ยได้ 180

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44.2 การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรัสในเดก็ ตดิ เชือ้ เอชไอวีทไี่ มเ่ คยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเกณฑ์การเรม่ิ ยาต้านไวรสั ในเดก็ ตดิ เช้อื เอชไอวี Management of HIV-Infected Children and Adolescent• เดก็ ตดิ เช้ือเอชไอวอี ายุ < 1 ปีทกุ รายไม่วา่ จะมอี าการทางคลินกิ อยใู่ นระยะ ใดหรอื มีระดบั CD4, %CD4 เท่าไร• เดก็ ติดเชอื้ เอชไอวีอายุ > 1 ปที ่มี ีอาการมาก (CDC category B, C หรอื WHO stage 3, 4) ไมว่ า่ จะมีระดับ CD4 เท่าใด• เด็กตดิ เชอ้ื เอชไอวที ีม่ ีอาการไม่มาก แตเ่ รมิ่ มีระดบั CD4 ตำ่� กว่าเกณฑ์ ดงั นี้ o อายุ 1-< 3 ปี แนะนำ� เริ่มการรกั ษาหาก %CD4 < 25% หรอื ระดบั CD4 < 1,000 cells/mm3 o อายุ 3-< 5 ปี แนะน�ำเร่ิมการรักษาหาก %CD4 < 25% หรือระดับ CD4 < 750 cells/mm3 o อายุ ≥ 5-15 ปี แนะนำ� เร่มิ การรักษาหาก CD4 < 350 cells/mm3 และพิจารณาเร่ิมการรักษาหาก CD4 350-500 cells/mm3 การเลือกสูตรยาตา้ นไวรสั ในเดก็ ตดิ เช้ือเอชไอวี 2NRTIs + NNRTI หรือ Boosted PI 2 NRTIs ทแ่ี นะนำ� เปน็ อนั ดบั แรก o เดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวีอายุ ≤ 12 ปี แนะนำ� AZT/3TC หรอื ABC/3TC o เด็กติดเชอ้ื เอชไอวีอายุ > 12 ปี แนะน�ำ TDF/3TC NNRTI หรอื boosted PI ทีแ่ นะน�ำเปน็ อนั ดบั แรก o เด็กตดิ เชื้อเอชไอวีอายุ < 3 ปี แนะน�ำให้ใช้ LPV/r o เดก็ ตดิ เช้ือเอชไอวีอายุ ≥ 3 ปี แนะนำ� ให้ใช้ EFV 181

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาต้านไวรัสถือเป็นปัจจัยส�ำคัญของการรักษาเด็กติดเชื้อเอชไอวีท�ำให้ผู้ติดเชื้อ มชี วี ติ ยนื ยาวและแขง็ แรงใกลเ้ คยี งกบั คนปกติ ในขณะนเ้ี ชอ่ื วา่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั เปน็ การรกั ษาตลอดชวี ติ ดงั นนั้ การเรมิ่ ใหย้ าทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพในชว่ งเวลาทเ่ี หมาะสมและ กินอย่างถูกต้องจึงเป็นส่ิงส�ำคัญท่ีจะท�ำให้การใช้ยาเป็นไปอย่างราบรื่นและได้ผลลัพธ์ ที่ดี การเร่ิมยาต้านไวรัสต้องมีความพร้อมและความเข้าใจของเด็กและผู้ปกครองที่ดูแล เด็ก ไม่ควรรีบร้อนเพราะอาจเกิดผลเสียจากความไม่เข้าใจหรือไม่กินยาอย่างถูกต้อง ท�ำให้เกิดปัญหาเช้ือดื้อยาตามมา แต่ไม่ควรรีรอท่ีจะเร่ิมยาต้านไวรัสจนนานเกินไปเมื่อ มีข้อบ่งชี้ เพราะอาจเกดิ ผลเสยี ระยะยาวและโรคแทรกซอ้ นได้ โดยควรเรมิ่ ยาใหเ้ รว็ ทส่ี ุด เทา่ ที่จะท�ำได้ตามเกณฑก์ ารเร่มิ ยา 4.2.1 การประเมินเดก็ ตดิ เชื้อเอชไอวีกอ่ นเร่ิมยาต้านไวรัส 1. การตรวจประเมินภาวะสขุ ภาพ (medical evaluation) 1.1) การคดั กรองโรครว่ มและรกั ษาโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส กอ่ นเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั เพอ่ื ลด ปญั หาการเกดิ ภาวะ immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) • วัณโรค (TB) ควรซกั ประวัตกิ ารสมั ผัสวัณโรคทุกรายและแนะนำ� ใหส้ ง่ ตรวจ CXR กอ่ นเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในรายทมี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั วณั โรค หรืออาการที่บ่งชี้ ถ้ามีประวัติสัมผัสวัณโรคหรืออาการท่ีบ่งช้ีว่าอาจเป็น วณั โรค แนะน�ำใหท้ �ำ PPD skin test ดว้ ย หากผลการตรวจแล้วไมพ่ บวา่ เดก็ ปว่ ยด้วยวณั โรค แนะนำ� ให้ยาป้องกันแบบ latent TB infection • ไวรัสตบั อกั เสบบี และ ซี แนะน�ำให้ส่งเลอื ดตรวจ HBsAg, anti-HBs ใน รายที่แม่ติดเช้ือตับอักเสบบี หรือในรายท่ีไม่ทราบข้อมูลการได้รับวัคซีน ตับอับเสบบขี องเดก็ หรอื ในเด็กทีต่ ดิ เชื้อเอชไอวจี ากทางเพศสมั พันธ์ ท้งั น้ี ในกรณีที่ตรวจพบว่าเด็กมีการติดเช้ือเอชไอวีร่วมกับตับอักเสบบี ควร พิจารณาให้การรักษาด้วยยาต้านไวรสั สตู รทีม่ ี TDF และควรพิจารณาตรวจ คัดกรอง anti-HCV ในผู้ที่มคี วามเส่ียงสงู เชน่ เด็กท่ีคลอดจากแม่ทมี่ ปี ระวตั ิ ใชย้ าเสพติดดว้ ยวิธีฉีด หรือแม่มปี ระวตั เิ ปน็ ตับอักเสบซี รวมท้ังเด็กวยั ร่นุ ที่ ตดิ เชอื้ เอชไอวีจากเพศสมั พนั ธ์ หรอื การใชย้ าเสพตดิ ดว้ ยวิธีฉีด เป็นต้น 182

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4• การตดิ เชือ้ cytomegalovirus (CMV) พจิ ารณาตรวจคัดกรองการตดิ เชอื้ CMV ทจ่ี อประสาทตา (CMV retinitis) ในเดก็ อายุ < 5 ปที ่ี %CD4 ≤ 5% หรอื CD4 count < 50 cells/mm3 ส่วนเด็กโตที่อายุ ≥ 6 ปี ควรแนะนำ� ให้ สงั เกตความผดิ ปกตขิ องการมองเหน็ และใหท้ ำ� การตรวจหากมคี วามผดิ ปกติ หรอื มองเห็น floater• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควรคัดกรองโดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และพจิ ารณาตรวจเลอื ดคดั กรองโรคซฟิ ลิ สิ ในเดก็ โตทเ่ี รม่ิ มเี พศสมั พนั ธ์ หรอื เดก็ ท่ีติดเชือ้ เอชไอวจี ากเพศสมั พันธ์ เช่น ตรวจ VDRL หรอื RPR1.2) กรณีที่เด็กมีระดับ CD4 ต�่ำและเส่ียงต่อโรคติดเชื้อฉวยโอกาส แนะน�ำให้เริ่ม Management of HIV-Infected Children and Adolescent ให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก่อนเริ่มยาต้านไวรัสประมาณ 2 สัปดาห์ เพอ่ื ลดความสบั สนวา่ ผลขา้ งเคยี งทอี่ าจเกดิ ขน้ึ นนั้ เกดิ จากยาปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสหรือจากยาตา้ นไวรสั โดยเฉพาะ TMP-SMX ซง่ึ พบผลขา้ งเคียงเป็น ผื่นได้บ่อย นอกจากนี้การให้ยาป้องกันโรคติดเช้ือฉวยโอกาสก่อนยังเป็นบท ทดสอบวินัยในการกินยาได้ด้วย หากเด็กทน TMP-SMX ได้และกินยาได้ดี จึงคอ่ ยเริ่มยาตา้ นไวรัส1.3) ซกั ประวตั แิ ละประเมนิ วา่ ผปู้ ว่ ยเคยไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั มากอ่ นหรอื ไม่ รวมถงึ ประวตั กิ ารใชย้ าตา้ นไวรสั ในแมแ่ ละชว่ งทารกเพอื่ ปอ้ งกนั การถา่ ยทอด เช้ือจากแม่สู่ลูก เน่ืองจากอาจมีผลท�ำให้ผู้ป่วยมีปัญหาการดื้อยาต้านไวรัส โดยเฉพาะกลุ่ม NNRTI ได้ รวมท้ังซักประวตั ิการไดร้ ับยาอืน่ ๆ สมุนไพร หรือ อาหารเสริมซง่ึ อาจมีปฏิกิรยิ าต่อยาต้านไวรัสได้1.4) การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทแี่ นะนำ� ใหท้ ำ� และควรพจิ ารณาทำ� กอ่ นเรม่ิ ยาตา้ น ไวรสั มีดังนี้ • แนะนำ� ให้ตรวจ CBC, differential count • แนะน�ำใหต้ รวจ CD4 ซ่งึ ระดบั CD4 นอกจากจะใช้เป็นเกณฑ์ในการตดั สิน ใจเริ่มยาต้านไวรัสแล้ว การติดตามการเปลี่ยนแปลงของระดับ CD4 ยังมี ความสำ� คัญในการประเมนิ ผลการรักษา 183

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • แนะนำ� ให้ตรวจ ALT, AST โดยเฉพาะในกรณที ่ีใหย้ าต้านไวรสั สูตรทม่ี ี NVP • ในกรณที จ่ี ะเลอื กใชย้ า TDF พจิ ารณาตรวจ urine analysis เพอื่ ประเมนิ ภาวะ glycosuria, proteinuria และ ตรวจ BUN, creatinine เพอ่ื ประเมนิ estimated GFR (eGFR) กอ่ นเรม่ิ ยา • พจิ ารณาตรวจ urine pregnancy test ในกรณที ส่ี งสยั การตงั้ ครรภห์ รอื มภี าวะ ขาดประจ�ำเดือนในเด็กหญิงวัยเจริญพันธุ์ ซ่ึงควรหลีกเลี่ยง EFV ในช่วง ไตรมาสแรก • Plasma HIV viral load (VL) โดยท่ัวไปไมม่ คี วามจำ� เปน็ ต้องตรวจก่อนเรม่ิ ยา เพราะไม่ใช้เป็นเกณฑ์ในการตัดสินการเร่ิมยาต้านไวรัส อย่างไรก็ตามอาจ พจิ ารณาตรวจ VL ในเดก็ อายุ 1-< 3 ปที ยี่ งั ไมม่ อี าการและ CD4 ไมเ่ ขา้ เกณฑ์ ในการเร่มิ ยาตา้ นไวรัสเพอื่ ใชพ้ ิจารณาเริม่ ยาต้านไวรสั หาก VL > 100,000 copies/mL ดังตารางที่ 4.4 • การตรวจการด้ือยา (genotype) ก่อนเริ่มรักษาโดยท่ัวไปไม่มีความจ�ำเป็น ยกเวน้ กรณที ารกหรอื เดก็ เลก็ ทไี่ มเ่ คยไดร้ บั การรกั ษามากอ่ น และจะเรม่ิ รกั ษา ด้วยยาสูตรทีม่ ี LPV ควรให้ตรวจ genotype กอ่ นเร่ิมยา เพือ่ ประเมินการ ด้ือยา NRTI และ NNRTI ท่อี าจไดร้ บั มาจากแม่ เพื่อจะใชใ้ นการตดั สินใจ เปลย่ี นยาเปน็ สตู ร NNRTI เม่อื อายุมากกว่า 3 ปี 2. การเตรยี มความพรอ้ มของเดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละผปู้ กครอง (ARV counseling) 2.1) อธบิ ายใหค้ วามรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั โรคแกผ่ ดู้ แู ลของเดก็ ใหเ้ ขา้ ใจถงึ การดำ� เนนิ โรค ของการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ความรเู้ กย่ี วกบั ยาตา้ นไวรสั เชน่ ผลขา้ งเคยี งทพี่ บไดบ้ อ่ ย การปฏบิ ตั ติ วั ในกรณที เี่ กดิ ผลขา้ งเคยี งจากยาเพอื่ ปอ้ งกนั การหยดุ ยาเอง วธิ กี าร จัดเตรยี มยาตา้ นไวรสั ท้ังชนิดยาน้ำ� ยาเม็ด การเกบ็ ยา และการให้ยาแก่เด็ก 2.2) ส�ำหรับเด็กวัยเรียน (อายุ 6 ปีขึ้นไป) และวัยรุ่นควรอธิบายเหตุผลในการกิน ยาต้านไวรัสเพ่ือให้เด็กให้ความร่วมมือและมีส่วนรับผิดชอบในการกินยา ท้ังนี้ การอธิบายควรปรบั ให้เหมาะสมตามอายุและพฒั นาการของเด็ก 184

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 42.3) ชว่ ยวางแผนเวลากนิ ยาใหเ้ หมาะกบั กจิ กรรมของเดก็ และครอบครวั เพอ่ื ใหก้ นิ ยา ได้ตรงเวลาโดยไม่ลืม ควรซักซ้อมกับผู้ปกครองเพื่อหาเทคนิควิธีเตือนเมื่อถึง เวลากินยา2.4) ใหค้ ำ� แนะนำ� การปฏบิ ตั ใิ นกรณตี า่ งๆ เชน่ เมอื่ ลมื กนิ ยาตา้ นไวรสั หรอื มเี หตใุ ดๆ ทำ� ให้ต้องเลอื่ นเวลากินยาตา้ นไวรสั การเตรยี มตัวเม่ือตอ้ งเดนิ ทาง การเตรยี ม พรอ้ มเผอ่ื กรณฉี กุ เฉนิ ไมไ่ ดก้ ลบั บา้ นตรงเวลา เปน็ ตน้ และควรใหข้ อ้ มลู สำ� หรบั ติดตอ่ ทีมรกั ษาพยาบาลทจี่ ะใหค้ �ำปรึกษาได้ในกรณที ี่เกิดปัญหาอปุ สรรคตา่ งๆ2.5) การเตรยี มความพรอ้ มเรอ่ื งวนิ ยั ในการกนิ ยาตา้ นไวรสั (adherence counseling) ดรู ายละเอยี ดในหวั ขอ้ 4.114.2.2 เกณฑ์การเรม่ิ ใชย้ าต้านไวรสั ในเด็กติดเชือ้ เอชไอวี Management of HIV-Infected Children and Adolescent หลักการพิจารณาช่วงเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กนั้นพิจารณาจากหลายปจั จัยไดแ้ ก่ 1. อายุ เดก็ ไดร้ บั เชอื้ เอชไอวเี ขา้ สรู่ า่ งกายในชว่ งทรี่ ะบบภมู คิ มุ้ กนั ยงั ไมเ่ จรญิ เตม็ทจี่ งึ ทำ� ให้มีการด�ำเนนิ โรครวดเรว็ กว่าผู้ใหญ่ เด็กท่ีมอี าการแสดงตงั้ แต่อายนุ ้อยจะมกี ารพยากรณโ์ รคทแ่ี ยก่ วา่ เดก็ ทเ่ี รมิ่ แสดงอาการเมอ่ื โตขนึ้ ในเดก็ อายตุ ำ่� กวา่ 1 ปยี งั พยากรณ์ได้ยากว่าจะเป็นกลุ่มด�ำเนินโรคเร็วหรือด�ำเนินโรคช้า ทั้งนี้หากเจ็บป่วยด้วยโรคติดเช้ือฉวยโอกาสมักมอี ตั ราการเสยี ชวี ิตสงู ขอ้ มูลการศกึ ษาวิจยั พบวา่ ในทารกอายตุ ่ำ� กวา่ 1 ปีหากเรม่ิ ยาต้านไวรัสเรว็ ท่สี ดุ ก่อนที่ระดับ CD4 จะตกลง จะสามารถยบั ย้ังการด�ำเนินโรคและลดอัตราการเสียชีวิตได้ และยังอาจท�ำให้มีโอกาสหยุดยารักษาได้ในอนาคต(functional cure) ส�ำหรับเดก็ อายุมากกว่า 1 ปี ควรพิจารณาอาการแสดงทางคลินกิ และระดบั CD4 ในการตัดสินใจเรม่ิ ยาต้านไวรัส ถึงแม้วา่ ค�ำแนะนำ� ของ WHO ปี พ.ศ. 2556แนะน�ำว่าให้พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวีทุกรายท่ีมีอายุต่�ำกว่า 5 ปีแตเ่ นื่องจากในประเทศไทยสามารถประเมินอาการแสดงทางคลินิกและเจาะเลือดตรวจCD4 ได้ จงึ ควรนำ� ปจั จัยเหล่านีม้ าพจิ ารณารว่ มดว้ ยในการตดั สนิ ใจเร่มิ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ในเดก็ อายุ 1-5 ปี 185

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 2. อาการแสดงทางคลนิ กิ การจดั กลมุ่ อาการแสดงทางคลนิ กิ ทใ่ี ชก้ นั อยา่ งแพรห่ ลาย มี 2 ระบบได้แก่ 2.1 CDC classification system ที่ใช้มาต้ังแต่ปี พ.ศ. 2537 โดยแบ่งเป็น category N, A, B และ C โดยพจิ ารณาเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ในเดก็ อายมุ ากกวา่ 1 ปี ถ้ามอี าการแสดงในระยะ CDC category B หรือ C 2.2 WHO staging system ในปี พ.ศ. 2549 แบ่งเปน็ WHO stage 1, 2, 3 และ 4 โดยถอื วา่ ควรพิจารณาเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ในเด็กอายมุ ากกว่า 1 ปี เม่ือมีอาการแสดงท่ี WHO stage 3 หรอื 4 เน่อื งจากมีอตั ราการเสยี ชีวิต สูงกว่าเด็กทมี่ ีอาการแสดงที่ WHO stage 1 หรอื 2 ถึง 7 และ 20 เทา่ ตามลำ� ดบั 3. ระดบั ภมู คิ ้มุ กัน CD4 ในเด็กจะมี CD4 cell count สูงกวา่ ผู้ใหญ่และมรี ะดบั ลดลงจนใกลเ้ คยี งกบั ผใู้ หญเ่ มอ่ื อายุ 5 ปี ในเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี จงึ แนะนำ� ใหใ้ ช้ %CD4 มากกวา่ ระดับ CD4 cell count ซงึ่ ต้องแปลผลเทียบตามอายุ ส่วนในเด็กอายุ ≥ 5 ปี แนะนำ� ให้ใชร้ ะดับ CD4 cell count เหมือนกบั ในผูใ้ หญ่ในกรณีท่รี ะดบั CD4 และ %CD4 ไม่สอดคลอ้ งกัน ใหต้ ัดสนิ ใจเรมิ่ การรักษาโดยใช้ระดบั CD4 cell count หรอื %CD4 ท่ี ต�่ำกว่า จากฐานข้อมลู ของ HIV prognostic marker collaborative ทีร่ วบรวมขอ้ มูลจาก เด็กในทวีปยุโรปและสหรัฐอเมริกาประมาณ 4,000 ราย และจากฐานข้อมูลที่รวบรวม ขอ้ มลู จากเดก็ ในอาฟรกิ าและบราซลิ ประมาณ 2,500 ราย พบวา่ ระดบั CD4 และ %CD4 มีความส�ำคัญในการพยากรณ์ความเสี่ยงต่อการติดเช้ือฉวยโอกาสหรือเสียชีวิต เด็กท่ีมี ระดับ CD4 และ %CD4 ต่ำ� จะมีความเสี่ยงทีจ่ ะเสยี ชวี ติ หรือเป็นเอดสเ์ ตม็ ข้ันใน 1 ปีสูง จึงแนะนำ� ให้เรม่ิ ยาดงั แสดงในตารางท่ี 4.4 สำ� หรบั ในเดก็ ท่ียังมรี ะดับ CD4 และ %CD4 สงู กวา่ เกณฑ์ ควรตดิ ตามอาการแสดงและตรวจระดบั CD4 และ %CD4 เปน็ ระยะทกุ 6 เดือน 186

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4ตารางที่ 4.4 เกณฑก์ ารเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั ในเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี อายุ < 1 ปี อายุ 1 - < 3 ปี 3 - < 5 ปี ≥ 5 -15 ปีอาการแสดงทาง แนะน�ำเร่มิ การ - แนะน�ำเร่ิมการ แนะนำ� เริ่มการ แนะนำ� เร่ิมการคลินิก รักษาไม่ว่าอาการ รกั ษาหาก CDC รักษาหาก CDC รกั ษาหาก CDC ทางคลนิ ิกจะอยู่ category B, C category B, C category B, C ในระยะใด หรอื WHOstage หรอื WHO stage หรอื WHO stage 3, 4 3, 4 3, 4 - พจิ ารณาเรมิ่ การรกั ษาหาก category A หรอื VL > 100,000 copies/mL Management of HIV-Infected Children and Adolescentระดบั CD4 ทแี่ นะน�ำใหเ้ ร่ิมยาต้านไวรสั%CD4 หรอื ระดับ แนะน�ำเรมิ่ การ แนะนำ� เรม่ิ การ แนะนำ� เริม่ การ - แนะน�ำเร่ิมการCD4 รักษาทันที ไมว่ า่ รักษาหาก CD4 รกั ษาหาก CD4 รกั ษาหาก CD4 ระดบั CD4 เทา่ ไร <25%หรอื <1,000 < 25% หรอื < 750 < 350 cels/mm3 cells/mm3 cells/mm3 - พิจารณาเริ่ม การรักษา หาก CD4 350-500 cells/mm3หมายเหตุ โปรดดูรายละเอียดของการจำ� แนกระยะโรคในภาคผนวก ค และ งก่อนการเริ่มยาต้านไวรัสในเด็ก จ�ำเป็นต้องเตรียมความพร้อมของผู้ปกครองให้เข้าใจและเห็นความสำ� คญั รวมทง้ั สอนวธิ กี ารใหย้ า• กรณเี ดก็ อายุ < 1 ปี การเรมิ่ ยาชา้ อาจมคี วามเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ หรอื เสยี ชวี ติ ควรเตรยี มความพรอ้ ม ครอบครวั โดยเรว็ ทส่ี ุด• กรณีเดก็ อายุ ≥ 1 ปี ทยี่ ังไม่มอี าการและ %CD4 อยรู่ ะหวา่ ง 15-24% ท่ีเด็กและครอบครัวไมพ่ ร้อม ที่จะเริ่มยา ควรปรกึ ษาผู้เชีย่ วชาญและตดิ ตามการเปล่ียนแปลงของระดบั CD4 และ %CD4 อย่าง ใกล้ชิดทุก 3 เดอื น ท้งั นีห้ าก %CD4 < 15% ตอ้ งเร่ิมยาตา้ นไวรสั โดยเรว็ 187

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.2.3 การเลอื กยาตา้ นไวรสั ในเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวที ไ่ี มเ่ คยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั มากอ่ น สตู รยามาตรฐานทค่ี วรใชเ้ ปน็ สตู รแรกแสดงในตารางที่ 4.5 (ตารางนมี้ กี ารปรบั ปรงุ สูตรยาเพิ่มเติมจากทีถ่ กู เขียนไว้ในแนวทางฯ ฉบบั พกพา) ตารางที่ 4.5 สตู รยาตา้ นไวรสั สำ� หรบั เรมิ่ รกั ษาในเดก็ ทไ่ี มเ่ คยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั มากอ่ น อายุ < 1 ปี อายุ 1 - < 3 ปี อายุ 3-12 ปี อายุ > 12 ปี สตู รยาทแี่ นะนำ� AZT (หรือ ABC*) AZT (หรอื ABC*) AZT (หรือ ABC*) TDF**+ 3TC + (preferred + 3TC + LPV/r† + 3TC + LPV/r + 3TC + EFV¶ EFV¶ regimens) สตู รยาทางเลอื ก AZT (หรือ ABC) + AZT (หรอื ABC*) + AZT (หรือ ABC) + AZT (หรือ ABC) + (alternative 3TC + NVP§ 3TC + NVP 3TC + NVP 3TC + EFV regimens) d4T‡+3TC+LPV/r d4T‡+3TC+LPV/r TDF + 3TC + EFV TDF + 3TC + NVP TDF + 3TC + NVP TDF+3TC+RPV†† d4T‡+ 3TC + NVP d4T‡+ 3TC + NVP d4T‡+ 3TC + EFV AZT (หรือ ABC) + d4T + 3TC + NVP 3TC + NVP * ABC รบั รองใหใ้ ชใ้ นเดก็ อายุ > 3 เดอื น ผลขา้ งเคยี งทส่ี ำ� คญั คอื การเกดิ แพย้ าแบบ hypersensitivity ควรพิจารณาส่งตรวจเลอื ดหา HLA-B*5701 ก่อนเริม่ การรักษาถ้าท�ำได้ ท้ังน้ี อบุ ตั กิ ารณใ์ นเดก็ ตดิ เช้อื เอชไอวีในประเทศไทยคอ่ นข้างต่ำ� (ร้อยละ 4.0) ดังนั้นอาจพจิ ารณาเรมิ่ การรักษาดว้ ยยา ABC โดยไม่ท�ำการตรวจ HLA-B*5701 กอ่ นเร่ิมการรกั ษาแตต่ อ้ งให้คำ� แนะนำ� แกผ่ ู้ปว่ ยและผ้ปู กครองใน การสงั เกตอาการแสดงของปฏกิ ริ ยิ าแพต้ อ่ ABC ในชว่ ง 6 สปั ดาหแ์ รก ไดแ้ กอ่ าการตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งนอ้ ย 2 ข้อ (1) ไข้ (2) อ่อนเพลยี ปวดเมอื่ ย (3) อาการของระบบทางเดินอาหารเชน่ คลนื่ ไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง (4) อาการของระบบทางเดินหายใจ เชน่ ไอ หายใจลำ� บากคออักเสบ หรอื มีผล การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทผี่ ิดปกติ ไดแ้ ก่ เอนไซม์ตบั ผิดปกติ creatine phosphokinase เพ่มิ สงู lymphopenia หรอื มีฝา้ ในเอกซเรยป์ อด เป็นต้น หากสงสัยว่าอาจจะแพ้ยาใหห้ ยดุ ทนั ทีและไมค่ วร ให้ยาซ้�ำเพราะอาจเกดิ ปฏิกิรยิ าแพ้อย่างรุนแรงและอนั ตรายถงึ ชีวิตได้ † LPV/r ใช้ในเด็กทม่ี ีอายอุ ยา่ งน้อย 14 วนั และอยา่ งน้อย 42 สัปดาหน์ บั จากประจ�ำเดอื นครงั้ สดุ ท้าย ของแม่ แนะน�ำให้รักษาด้วยยาสูตร LPV/r ในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปีเป็นสูตรแรก เนื่องจากมี ประสทิ ธภิ าพในการกดไวรสั ดีกวา่ ยาสูตร NVP เมอ่ื ให้การรักษาด้วย LPV/r เป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดอื นและมี HIV RNA < 50 copies/mL อาจพิจารณาเปลยี่ นยา LPV/r เปน็ NVP ได้ เนื่องจากกนิ งา่ ยกว่า มผี ลข้างเคยี งทางเมตาบอลกิ น้อยกวา่ ราคาถกู กวา่ และชว่ ยสงวนยา LPV/r ไว้ใช้เปน็ ยา สตู รสองในอนาคต ทงั้ น้ีหลังเปลย่ี นยาเปน็ NVP แลว้ 6 เดอื นตอ้ งตรวจ HIV RNA เพอ่ื ยืนยันว่า สามารถกดไวรสั ในระดับตำ�่ ได้ต่อเน่อื งหรือไม่ หาก VL สงู ขนึ้ จากระดับ < 50 copies/mL เป็นระดบั ท่ตี รวจวดั ได้ควรเปลยี่ นยากลับเป็นสูตร LPV/r 188

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4‡ แนะนำ� ให้ใช้ AZT จะดกี วา่ d4T เน่อื งจากกอ่ ให้เกิดผลขา้ งเคยี งในด้าน lipodystrophy น้อยกวา่ แต่ในกรณีทเ่ี ด็กมภี าวะซดี (Hb < 8-9 g/dL) ควรเริ่มต้นด้วย d4T เป็นระยะเวลา 6 เดอื น เม่อื พน้ จากภาวะซีดแล้วจงึ พจิ ารณาเปล่ยี นสูตรยาเป็น AZT§ NVP มขี ้อดีคอื มียาชนดิ น้ำ� และมียาชนดิ รวมเมด็ ไดแ้ ก่ AZT + 3TC + NVP (GPO-VIR Z250) ทำ� ให้ ใชง้ า่ ยและสะดวก¶ EFV แนะนำ� ให้เลอื ก EFV เปน็ สตู รแรกในเดก็ อายุตง้ั แต่ 3 ปีข้ึนไป เนื่องจากประสทิ ธภิ าพในการ รกั ษาดกี วา่ NVP กนิ วันละคร้งั และผลข้างเคยี งน้อย แม้ว่าขณะน้ี EFV จะได้รับการรบั รองใหใ้ ช้ได้ ในเดก็ อายุ 3 เดือน - 3 ปที ่มี นี �ำ้ หนักมากกวา่ 3.5 กิโลกรัมในประเทศอเมรกิ าแล้ว แตข่ ้อมลู การใช้ ยาในเดก็ เล็กยงั มจี ำ� กดั** TDF สามารถใหไ้ ด้ต้ังแต่อายุ 2 ปขี น้ึ ไป ไมค่ วรใชใ้ นผูท้ ่มี ปี ญั หาการทำ� งานของไตบกพรอ่ ง†† RPV พจิ ารณาใหใ้ ชแ้ ทน EFV หรอื NVP ได้ แตไ่ มค่ วรใชใ้ นกรณที ี่ VL > 100,000 copies/mL4.2.4 การใหย้ าตา้ นไวรสั เพอื่ การรกั ษาสำ� หรบั ทารกทไ่ี ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั สตู ร 3 ตวั Management of HIV-Infected Children and Adolescent เพ่ือการป้องกันการถา่ ยทอดเชือ้ เอชไอวีจากแม่สู่ลกู ตัง้ แต่แรกเกิด ในทารกกลมุ่ ทม่ี คี วามเส่ยี งสูงต่อการตดิ เชือ้ เอชไอวีจากแม่ จะได้รับยาตา้ นไวรสัสูตร 3 ตวั คอื AZT/3TC/NVP ต้งั แตแ่ รกเกดิ เป็นเวลา 6 สปั ดาห์ ควรจะมรี ะบบตดิ ตามและสนบั สนุนใหเ้ ดก็ ได้รับยาเพื่อป้องกนั การติดเช้อื โดยแนะน�ำใหน้ ัดเดก็ มาตรวจเลือดHIV DNA PCR ทอ่ี ายุ 1 เดือน และใหย้ าต้านไวรัส ดงั นี้ • หากผลตรวจเลอื ด HIV DNA PCR ท่ีอายุ 1 เดือนเปน็ บวกใหร้ บี ตามเด็กมา เจาะเลอื ดตรวจ HIV DNA PCR ซำ�้ ทนั ที พรอ้ มกบั เปลยี่ นสตู รยาตา้ นไวรสั เปน็ สตู รเพ่อื การรักษา เป็น AZT/3TC/LPV/r ทนั ที เมอ่ื ผลการตรวจ HIV DNA PCR ครงั้ ท่ี 2 กลบั มาเปน็ ผลบวก สามารถวนิ จิ ฉยั ไดแ้ นน่ อนแลว้ วา่ เดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวี ใหก้ นิ ยาตา้ นไวรสั ตอ่ เนอ่ื งตอ่ ไป หากผลเปน็ ลบ ใหป้ รกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญ • หากผลตรวจเลอื ด HIV DNA PCR ทอ่ี ายุ 1 เดอื นเปน็ ลบ สามารถหยดุ ยา ตา้ นไวรสั สตู รปอ้ งกนั ทง้ั สามตวั พรอ้ มกนั ไดเ้ มอื่ ครบ 6 สปั ดาห์ และใหน้ ดั เดก็ มาเจาะเลือด HIV DNA PCR ซำ้� อีก 2 ครั้งที่ อายุ 2 เดือน และ 4 เดอื น หาก ผลเลอื ด HIV DNA PCR เปน็ ลบทงั้ 3 ครงั้ แสดงว่า “เด็กไมต่ ดิ เชอื้ เอชไอว”ี หากผลเลือด HIV DNA PCR ที่ 2 เดอื น หรือ 4 เดอื นเปน็ บวก แสดงว่าเดก็ อาจติดเชื้อเอชไอวี” ให้เริ่มยาต้านไวรัสสูร AZT/3TC/LPV/r ร่วมกับปรึกษา ผู้เชยี่ วชาญทนั ที 189

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.2.5 การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ในเดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวที ม่ี กี ารตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสรว่ มดว้ ย • ควรรกั ษาการตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสกอ่ นเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั โดยแนะนำ� ใหเ้ รมิ่ ยาตา้ น ไวรัสหลังจากรักษาโรคติดเช้ือฉวยโอกาสประมาณ 2-8 สัปดาห์เพ่ือลดการ เกดิ IRIS โดยระยะหา่ งขนึ้ กบั ระดบั CD4 ถา้ ระดบั CD4 ตำ�่ มาก ใหเ้ รมิ่ ยาตา้ น ไวรสั เร็ว • การติดเชอ้ื cryptococcus และ CMV กอ่ ใหเ้ กดิ IRIS ทรี่ นุ แรง จงึ ควรคัดกรอง การตดิ เช้ือทัง้ สองกอ่ นเร่มิ ยาต้านไวรสั โดยเฉพาะเดก็ ทมี่ ีระดบั CD4 ต�่ำมาก ก่อนเรม่ิ ยาตา้ นไวรัส • การรกั ษาวัณโรครว่ มกับใหย้ าตา้ นไวรัส ตอ้ งระวังเรอื่ ง drug interaction ยา rifampicin มผี ลลดระดบั ยาต้านไวรัส ไดแ้ ก่ EFV, NVP และ ritonavir boosted PI จากน้อยไปมากตามลำ� ดับ การรักษาเด็กติดเชื้อเอชไอวีด้วยยาต้านไวรัสในขณะที่มีการติดเชื้อฉวยโอกาส ร่วมดว้ ยน้นั มปี ระเดน็ ทส่ี �ำคัญทค่ี วรค�ำนึงถงึ คอื ปฏกิ ิริยาระหว่างยา (drug interaction) ผลข้างเคียงของยาตา้ นไวรัสและยารักษาโรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส และปญั หาการเกดิ IRIS หลังไดร้ ับยาตา้ นไวรสั โดยเฉพาะในเด็กทีม่ ีระดบั CD4 ตำ�่ มาก ประสบการณใ์ นเด็กไทย ท่ีเรม่ิ รกั ษาดว้ ยยาต้านไวรัสในขณะท่รี ะดบั CD4 ตำ่� มากจะท�ำใหม้ ีโอกาสเกิด IRIS ถงึ ร้อยละ 19 ซ่ึงโดยเฉลย่ี มีอาการแสดงเกิดขนึ้ 4 สปั ดาห์หลงั เร่ิมยาตา้ นไวรัส โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสแบง่ ออกเปน็ 2 กลมุ่ หลัก คือ กลมุ่ ทม่ี ยี ารกั ษาเฉพาะ เช่น TB, NTM โดยเฉพาะ Mycobacterium avuim intracellularae complex (MAC), Pneumocystis jiroveci (PCP), cryptococcosis, CMV และกลุม่ ทไี่ มม่ ยี ารกั ษาเฉพาะ เชน่ cryptosporidiosis, microsporidiosis, JC virus ส�ำหรับโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสทไี่ มม่ ี ยารกั ษาเฉพาะ แนะนำ� ใหเ้ รม่ิ ยาตา้ นไวรสั โดยเรว็ ทส่ี ดุ ในกลมุ่ ทมี่ ยี ารกั ษาเฉพาะใหร้ กั ษา โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสกอ่ น จนเดก็ อาการดขี น้ึ จงึ เรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ภายในเวลาประมาณ 2-8 สปั ดาห์ ทงั้ นขี้ นึ้ อยกู่ บั ระดบั CD4 ของเดก็ และชนดิ /ความรนุ แรงของโรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส 190

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4โดยใหพ้ จิ ารณาตามความรุนแรงของภาวะภมู ิคุ้มกันบกพร่องดังน้ี ถ้าภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง Management of HIV-Infected Children and Adolescentปานกลางถงึ มากพิจารณาให้ยาต้านไวรัสภายในเวลา 2-4 สปั ดาหห์ ลงั เร่ิมรกั ษาโรคติดเช้ือฉวยโอกาส ถ้าภูมิคุ้มกันบกพร่องไม่มาก แนะน�ำเริ่มยาต้านไวรัสในช่วงเวลา 4-8สปั ดาหห์ ลงั เรม่ิ รกั ษาโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส ในกรณที เี่ ดก็ อายมุ ากกวา่ 5 ปี อาจพจิ ารณาใช้เกณฑร์ ะดบั CD4 ตามคำ� แนะน�ำของผู้ใหญ่ (ดใู นบทที่ 6) ในเด็กทุกรายท่ีมีอาการผิดปกติทางสายตา และในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีที่มีภมู ิคุ้มกนั บกพรอ่ งมาก กล่าวคือ มี %CD4 ≤ 5% หรอื CD4 count < 50 cells/mm3ส่วนเดก็ โตท่อี ายุ ≥ 6 ปี ควรแนะนำ� ให้สงั เกตความผิดปกตขิ องการมองเหน็ และใหท้ ำ�การตรวจหากมคี วามผดิ ปกติ หรอื มองเหน็ floater และใหร้ กั ษากอ่ นเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ทง้ั น้ีเพอ่ื ไมใ่ ห้เกิด IRIS CMV ทอี่ าการรนุ แรงได้การรักษาด้วยยาต้านไวรสั ในเดก็ ติดเชอื้ เอชไอวที ีม่ วี ัณโรครว่ ม วณั โรคเปน็ การตดิ เชอื้ ทพ่ี บรว่ มกบั การตดิ เชอื้ เอชไอวไี ดบ้ อ่ ย โดยสามารถเกดิ ขน้ึไดโ้ ดยไมข่ น้ึ กบั ระดบั ภมู คิ มุ้ กนั CD4 การศกึ ษาทงั้ ในผใู้ หญแ่ ละเดก็ พบวา่ การเรมิ่ ยาตา้ นไวรัสภายใน 8 สัปดาห์ของการเริ่มรักษาวัณโรคจะลดอัตราการเสียชีวิตได้ การรักษาวณั โรคร่วมกบั การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวี มีประเด็นที่ควรค�ำนงึ ถงึ ดังน้ี • เด็กต้องกินยาหลายชนิดคร้ังละหลายเม็ดอาจส่งผลให้ความสม�่ำเสมอในการ กนิ ยาไมด่ ี • ยารกั ษาวณั โรคและยาตา้ นไวรสั ทำ� ใหเ้ กดิ อาการขา้ งเคยี งคลา้ ยๆ กนั ได้ ทำ� ให้ แยกไดย้ ากวา่ อาการขา้ งเคยี งตา่ งๆ เชน่ ผน่ื หรอื ตบั อกั เสบ เกดิ จากยาชนดิ ใด • rifampicin ซึ่งเป็นยาหลักในการรักษาวัณโรคเมื่อใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสกลุ่ม NNRTIs หรือกลมุ่ PIs มผี ลท�ำให้ระดบั ยาตา้ นไวรัสในเลอื ดลดลง โดยมีผลตอ่ ยา EFV, NVP และ ritonavir-boosted PIs จากนอ้ ยไปมากตามล�ำดับ 191

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การรกั ษาเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวที ม่ี วี ณั โรครว่ มและยงั ไมเ่ คยไดย้ าตา้ นไวรสั มากอ่ น 1) ระยะเวลาท่เี หมาะสมในการเริ่มยาต้านไวรัส • ในกรณที ร่ี ะดบั CD4 ยังไม่เข้าเกณฑก์ ารเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ควรรกั ษาวณั โรคให้ครบ โดยยังไมเ่ ร่ิมยาตา้ นไวรสั • ในกรณีทีถ่ ึงเกณฑ์ท่ีตอ้ งใหย้ าต้านไวรัส ควรรกั ษาวัณโรคใหค้ รบ 2-8 สัปดาห์แลว้ จึงพิจารณาเริ่มยาตา้ นไวรัส เพ่ือให้มนั่ ใจว่าทนยารกั ษาวัณโรคไดด้ ี และเปน็ การ ปอ้ งกนั การเกดิ IRIS โดยเดก็ ทมี่ รี ะดบั CD4 ตำ�่ มากควรพจิ ารณาใหเ้ รมิ่ ยาเรว็ กวา่ เดก็ ท่ีระดับ CD4 ต่ำ� ไมม่ าก 2) สตู รยาตา้ นไวรสั • ถ้าเปน็ เด็กตำ่� กว่า 3 ปี ให้ใช้ 2 NRTIs รว่ มกบั NVP โดยไมต่ อ้ งปรับขนาดยา หรอื ABC รว่ มกับ 2 NRTIs ร่วมกับยารกั ษาวณั โรคสูตรมาตรฐานทม่ี ี rifampicin (แต่ สูตร 3 NRTIs นีอ้ าจมปี ระสิทธิภาพด้อยกวา่ จึงไมค่ วรใช้กบั ผู้ทม่ี ี VL > 100,000 copies/mL) • ถา้ เปน็ เด็กตงั้ แต่ 3 ปีขน้ึ ไป ควรเลือก 2NRTIs + EFV (เนื่องจากเมื่อให้ EFV รว่ ม กบั rifampicin ระดับ EFV ในเลอื ดจะลดลงประมาณร้อยละ 25 แตย่ งั สงู พอทจี่ ะ ออกฤทธไ์ิ ดโ้ ดยไมต่ อ้ งปรบั ขนาด EFV) ในกรณไี มส่ ามารถใช้ EFV ไดส้ ามารถเลอื ก ใช้ NVP ได้โดยไม่ต้องปรบั ขนาดยาเชน่ กนั ในกรณที ี่ไมส่ ามารถใชย้ า EFV หรอื NVP ได้ อาจพจิ ารณาเลือกยาต้านไวรัสเป็นสตู ร triple NRTIs ไดแ้ ก่ AZT หรอื d4T + 3TC + ABC หรือ 2NRTIs + RAL รว่ มกับการรักษาวัณโรคด้วยยาสตู ร มาตรฐานท่ีมี rifampicin จนสนิ้ สดุ การรกั ษาวณั โรค • ในกรณีที่มีความจ�ำเปน็ ตอ้ งใชย้ ากล่มุ ritonavir boosted PIs ซง่ึ ถือเป็นข้อห้ามใน การให้ร่วมกับ rifampicin เน่อื งจากระดบั ยาต้านไวรสั จะต่ำ� จนไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ ในการรกั ษา ดงั นน้ั หากเดก็ มรี ะดบั CD4 ตำ่� มาก (< 15%) จำ� เปน็ ตอ้ งรบี ใหย้ าตา้ น ไวรสั แนะนำ� ใหใ้ ชส้ ตู รยารกั ษาวณั โรคทไี่ มม่ ี rifampicin โดยใชย้ ากลมุ่ quinolones หรอื aminoglycoside แทนรว่ มกับใช้ยาตา้ นไวรสั กลุ่ม PIs หากเดก็ มีระดับ CD4 ไม่ต่�ำมาก แนะน�ำให้ชะลอการใช้ยาต้านไวรัส โดยเร่ิมรักษาวัณโรคสูตรท่ีมี rifampicin จนครบ 2 เดือนแรกก่อนแล้วจึงพิจารณาปรับสูตรยารกั ษาวัณโรคชว่ ง maintenance เป็นสูตรทไี่ ม่มี rifampicin พรอ้ มกบั เรมิ่ ยาตา้ นไวรัสกล่มุ PIs โดย 192

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4แนะน�ำให้เริม่ ยา กลุ่ม PIs หลังจากหยุด rifampicin ไปแล้ว 2 สัปดาห์ (เพ่ือรอให้rifampicin ถกู ขับออกจากรา่ งกายให้หมดไปก่อน)การรกั ษาเด็กตดิ เช้ือเอชไอวที ่ีไดร้ บั ยาต้านไวรสั แล้ว ตรวจพบวณั โรคในภายหลัง Management of HIV-Infected Children and Adolescent• ในกรณที ไ่ี ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั สตู รทม่ี ี NNRTIs และเดก็ มผี ลการรกั ษาดอี ยแู่ ลว้ ไมจ่ ำ� เปน็ ต้องปรบั สูตรยาต้านไวรสั แต่มีข้อควรระวงั ในกรณที ี่ใชย้ าสูตร NVP ซึ่งมีผลข้างเคยี ง ตอ่ ตบั ได้บ่อยเม่อื ใชค้ ่กู ับยารกั ษาวณั โรค อาจท�ำใหเ้ กดิ ผลขา้ งเคียงต่อตับไดบ้ อ่ ยขน้ึ ควรตดิ ตามอยา่ งใกล้ชดิ• ในกรณที จ่ี ำ� เปน็ ต้องใช้ยาต้านไวรสั เปน็ สตู ร PIs (เช่น มเี ชือ้ ดอื้ ยา NNRTI) ถ้า CD4 ไม่ต่�ำมาก (> 15%) แนะนำ� ให้ชะลอการเร่ิมยาตา้ นไวรัสสูตรท่ีมี PIs หรือหยดุ ยาตา้ น ไวรสั สตู รทม่ี ี PIs ก่อนและใหร้ ักษาวัณโรคทม่ี ี rifampicin จนครบระยะ 2 เดอื นแรก กอ่ นแลว้ จงึ เรม่ิ ยาตา้ นไวรสั สตู รทมี่ ี PIs โดยในชว่ ง maintenance ใหใ้ ชย้ ารกั ษาวณั โรค สตู รทไ่ี มม่ ี rifampicin โดยใชย้ ากลมุ่ quinolones หรอื ยากลมุ่ aminoglycoside แทน แตถ่ ้า CD4 ต่ำ� มาก (< 15%) ใหป้ รบั สูตรยารักษาวณั โรคเปน็ สตู รทีไ่ ม่มี rifampicin ร่วมกับใชย้ าตา้ นไวรัสกล่มุ PIs ต้ังแตต่ น้ เลย ทั้งน้คี วรปรกึ ษาผูเ้ ชยี่ วชาญเสมอการรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรัสในเด็กติดเชอ้ื เอชไอวที ่มี ตี ับอกั เสบบีรว่ ม ข้อมูลจากเด็กและวัยรุ่นติดเช้ือเอชไอวีในประเทศไทย พบว่ามีการติดเช้ือไวรัสตบั อกั เสบบรี ว่ มดว้ ยรอ้ ยละ 3.3 โดยสว่ นใหญใ่ นชว่ งวยั เดก็ การตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบบีอยูใ่ นระยะสงบ (immune tolerance) ไม่แสดงอาการของภาวะตบั อักเสบออกมา อาจจะยงั ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งใหก้ ารรกั ษาการตดิ เชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบบี อยา่ งไรกต็ ามยาตา้ นไวรสั หลายชนิดมีฤทธต์ิ อ่ ท้ังไวรสั เอชไอวีและไวรัสตบั อกั เสบบี เชน่ TDF, 3TC ดงั นนั้ ควรใหย้ าสูตรทม่ี ี TDF รว่ มกบั 3TC ในเดก็ ทม่ี กี ารตดิ เชอ้ื เอชไอวรี ว่ มกบั ตบั อกั เสบบเี สมอ ทงั้ นขี้ อ้ สำ� คญัคอื ยา 3TC ตัวเดียว ออกฤทธท์ิ �ำลายเช้ือไวรัสตบั อกั เสบบีไดเ้ พยี งช่วงระยะเวลาสน้ั ๆหลงั จากนน้ั จะเกิดเชื้อดือ้ ยาขึ้น จึงไมค่ วรใช้ยา 3TC ตัวเดียวโดยไมม่ ี TDF อย่ใู นสตู รในผู้ใหญ่ที่มีติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีร่วมกับเอชไอวี พบว่ามีภาวะตับอักเสบก�ำเริบ(hepatic flare) เกดิ ขน้ึ ไดใ้ นชว่ งแรกของการใหย้ าตา้ นไวรสั แตภ่ าวะนพ้ี บไดไ้ มบ่ อ่ ยในเดก็ 193

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.3 การติดตามเด็กหลงั เริม่ การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรัส การติดตามเดก็ หลงั เร่มิ การรักษาด้วยยาตา้ นไวรสั • ตดิ ตามอาการทางคลนิ กิ และวินยั ในการกินยาทุกครัง้ ที่มาตรวจในคลินิก • plasma HIV VL เป็นเครอื่ งมือหลักในการประเมินประสทิ ธิภาพของยาตา้ น ไวรสั แนะนำ� ใหเ้ จาะหลงั จากเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั หรอื ปรบั สตู รยาเปน็ เวลา 6 เดอื น หลังจากนนั้ ควรตรวจทกุ 6-12 เดอื น • CD4 เป็นการตรวจระดับภูมิคุ้มกัน เพ่ือประเมินความเสี่ยงในการป่วยด้วย โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสต่างๆ ในระยะแรกแนะนำ� ใหต้ รวจทุก 6 เดอื น แต่หลงั จากทเ่ี ดก็ มีอายุ ≥ 5 ปี plasma HIV VL < 50 copies/mL มรี ะดับ CD4 > 500 cells/mm3 ในการตรวจล่าสุดและกินยาต้านไวรัสอย่างสม่�ำเสมอ พจิ ารณาลดการตรวจ CD4 เปน็ ปลี ะคร้งั หลงั จากเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั แลว้ ควรตดิ ตามเดก็ อยา่ งใกลช้ ดิ เพอื่ ประเมนิ ผลการรกั ษา เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา และรักษาโรคติดเช้ือฉวยโอกาสหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ซงึ่ แนวทางในการตดิ ตามไดแ้ ก่ 4.3.1 การประเมินจากอาการทางคลินิก ควรนดั ติดตามอยา่ งนอ้ ย 2-3 สัปดาหแ์ รกหลังจากเร่มิ ยาตา้ นไวรสั หลงั จากน้นั ควรติดตามทกุ 2-3 เดือน โดยมรี ายละเอยี ดการตดิ ตามดงั นี้ 1) อาการทางคลินิกท่ีเกิดข้ึนใหม่ (new clinical events) ซ่ึงต้องแยกว่าเป็น ผลขา้ งเคียงจากยาหรอื เปน็ โรคติดเช้อื ฉวยโอกาสหรอื IRIS 2) การเจรญิ เตบิ โต สว่ นสงู นำ้� หนกั รวมถงึ การเปลย่ี นแปลงเขา้ สวู่ ยั รนุ่ (secondary sex characteristics) 3) พฒั นาการทางระบบประสาท (neuro development) เชน่ การวดั เสน้ รอบศรี ษะ ในเดก็ อายตุ �่ำกว่า 2 ปี การประเมินพฒั นาการในดา้ นต่างๆ ตามวยั 194

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44.3.2 การประเมินจากการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร Management of HIV-Infected Children and Adolescent1) การเฝา้ ระวงั ผลขา้ งเคยี งจากการรกั ษา (safety monitoring) (ตารางท่ี 4.6) 1.1) CBC ตรวจทกุ 6 เดอื น ยกเวน้ กรณที เ่ี ดก็ ไดร้ บั AZT ควรตรวจเพม่ิ อกี ครงั้ ภายใน 3 เดือนแรกหลงั เร่มิ ยาต้านไวรสั เพอื่ ติดตามภาวะซีดและ WBC ตำ�่ 1.2) chemistry ควรตรวจ liver enzymes (ALT), lipid profiles (cholesterol และ triglyceride), serum creatinine และ fasting blood sugar ทุก 6 เดอื นในกรณี ทไ่ี ด้รบั ยาสูตรทม่ี ี NVP ควรเจาะ ALT หลังได้รับยา 2-4 สัปดาหแ์ รกเพ่ิมด้วย 1.3) urine analysis ควรตรวจทกุ 6 เดือน โดยเฉพาะเดก็ ทไ่ี ดร้ บั ยา TDF2) การติดตามผลการรกั ษา (immunological and virological monitoring) 2.1) ตรวจระดับ CD4 และ %CD4 หลังเร่มิ ยาต้านไวรสั ทกุ 6 เดือน กรณผี ปู้ ่วยเด็ก อายุ > 5 ปี ท่รี ับยาจนสุขภาพแขง็ แรงดี มีระดบั ไวรัส < 50 copies/mL, CD4 > 500 cells/mm3 ในการตรวจครงั้ ลา่ สดุ และกนิ ยาตา้ นไวรสั อย่างสมำ่� เสมอ ให้ พิจารณาเจาะ CD4 ปลี ะครง้ั ได้ 2.2) ตรวจ plasma HIV viral load ควรตรวจหลงั จากกนิ ยาตา้ นไวรสั สตู รแรกหรอื หลงั เปลีย่ นสตู รยาเปน็ เวลา 6 เดือน เพือ่ ประเมนิ ประสิทธิภาพของสูตรยาหลงั จาก น้นั ควรตรวจติดตามระดบั viral load ทุก 6 เดือนถงึ 1 ปี ในกรณที มี่ คี วามเสย่ี ง สงู ทจ่ี ะเกดิ virological failure เชน่ มปี ระวตั กิ นิ ยาไมส่ มำ่� เสมอ ขาดยา มกี ารติด เชื้อฉวยโอกาส หรือมี CD4 ต�่ำลงมาก อาจพิจารณาตรวจบ่อยข้ึนตามความ เหมาะสม 2.3) ตรวจ HIV genotypic drug resistance mutations ควรส่งขณะทีผ่ ้ปู ่วยกำ� ลงั กนิ ยาตา้ นไวรสั สูตรทีส่ งสยั ว่าเกดิ เชื้อดอ้ื ยาอยู่ หรือหยดุ ยาไม่เกิน 4 สปั ดาห์ และ ตรวจพบ VL > 1,000 copies/mL ไม่ควรส่งตรวจ genotype เพอ่ื หาการดอื้ ยา ในผปู้ ว่ ยท่ไี ดป้ ระวตั ิว่าขาดยา เนอื่ งจากหลังจากหยุดยาต้านไวรัสไประยะเวลา หนง่ึ แล้วเชอ้ื ไวรสั จะเปลยี่ นกลับไปเป็นชนดิ wild type จึงทำ� ใหต้ รวจไมพ่ บเช้ือ ทมี่ กี ารดอื้ ยา แนะนำ� ใหก้ นิ ยาสตู รเดมิ ไปอยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาหแ์ ลว้ จงึ คอ่ ยสง่ ตรวจ 195

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.3.3 การประเมนิ ความถูกต้อง และสมำ่� เสมอของการกินยาต้านไวรัส ผปู้ ว่ ยเดก็ มกี ารเปลย่ี นแปลงทง้ั ทางดา้ นรา่ งกายตามวยั โดยเฉพาะนำ�้ หนกั ตวั มกี าร เปลย่ี นแปลงดา้ นจติ ใจรวมทง้ั ดา้ นสงั คม เชน่ เขา้ สวู่ ยั รนุ่ เปลยี่ นผดู้ แู ล เปลย่ี นสถานศกึ ษา ซงึ่ การเปลย่ี นแปลงเหลา่ นอ้ี าจมกี ระทบตอ่ การกนิ ยาตา้ นไวรสั จงึ มปี ระเดน็ ทค่ี วรตดิ ตาม ดงั นี้ 1) ขนาดยา ควรปรับตามน้�ำหนักตัวท่ีเพิ่มข้ึน และปรับรูปแบบยาตามความ สามารถและอายุของเด็ก เชน่ จากยาน้�ำเปน็ ยาเม็ด 2) ความรับผิดชอบในการกนิ ยาตา้ นไวรสั สำ� หรับเดก็ วยั เรียน ควรเลอื กเวลา กินยาให้สอดคล้องกับการไปโรงเรียน เตรียมความพร้อมในการกินยาด้วย ตนเองในอนาคต แต่ยังคงตอ้ งมผี ูด้ ูแลคอยควบคมุ ดูแลเป็นหลักอยู่ และควร ค่อยปรับให้ผู้ป่วยสามารถจัดการกินยาได้ด้วยตนเอง ส�ำหรับเด็กวัยรุ่น ควร ประเมินความรับรู้และทัศนคติต่อการกินยาต้านไวรัส ควรให้โอกาสในการ เลือกรูปแบบและวธิ กี ารของการกินยาดว้ ยตนเอง เช่น อาจพิจารณาปรับยา ต้านไวรัสเป็นวันละครั้งหากผู้ป่วยมีกิจกรรมต่างๆ ที่ไม่สะดวกต่อการกินยา วนั ละ 2 เวลา เป็นต้น 3) การประเมนิ ความสมำ�่ เสมอในการกนิ ยาตา้ นไวรสั (adherence assessment) ควรทำ� ทกุ ครงั้ ท่เี ด็กมาพบแพทย์ โดยการรวบรวมข้อมูลจากหลายๆ เทคนคิ เช่น การนับเม็ดยา ถามประวัติการลืมรับประทานยาในช่วง 3 วันที่ผ่านมา การประเมินจากผูใ้ ห้คำ� ปรึกษาหรอื แพทย์ เป็นต้น 196

4.4 การเฝ้าระวังและติดตามผลขา้ งเคยี งและภาวะแทรกซ้อนจากการรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรัส Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ติดตามผลข้างเคยี งจากการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ดังแสดงในตารางที่ 4.6 ตารางท่ี 4.6 ผลข้างเคยี งและภาวะแทรกซ้อนจากการรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรสั ภาวะ อาการทีพ่ บ การวินิจฉัย การเฝา้ ระวงั การรกั ษา หมายเหตุ 1) ผลขา้ งเคียงด้านระบบประสาทส่วนกลาง กดระบบประสาท • พบในทารกอายุนอ้ ย ประวตั ิและ ไม่ให้ยา LPV/r ใน หยุดยาทันที และรักษาตาม ส่วนกลางทงั้ หมด • 1-6 วันหลังเร่ิมยา ตรวจร่างกาย เด็กทารกอายุ < 2 อาการ สาเหตุ ยานำ�้ LPV/r • ซมึ ความรสู้ กึ ตวั ลดลง หวั ใจ สัปดาห์และทารก เตน้ ช้า หายใจชา้ ลง ร ว ม อ า ยุ ใ น ค ร ร ภ ์ แลว้ < 42 สัปดาห์ อาการทางจติ ประสาท • 1-2 วนั หลงั เรม่ิ ยา ประวตั ิ หลีกเลี่ยงในคนที่มี อาการอาจหายไปเองได้ใน การนอนไม่หลับสัมพันธ์กับ สาเหตุ EFV • อาจมีอาการใดอาการหนึ่ง โรคจติ ประสาท หรอื 2-4 สัปดาห์ พิจารณาสังเกต ระดับยา ≥ 4 mcg/mL อาจ ต้งั แตง่ ่วงนอน นอนไมห่ ลับ ใช้ยาเกี่ยวกับจิต อาการ หากไมด่ ขี น้ึ หรอื อาการ พิจารณาส่งตรวจหาระดับยา มนึ งง ฝนั แปลกๆ สมาธไิ มด่ ี ประสาท มากใหเ้ ปล่ยี นไปใช้ยาอืน่ และลดขนาดยาตามความ อาการทางจิต ชักแบบ เหมาะสม หากพบว่าระดับยา absence สูงเกินไป รวมท้ังติดตาม อาการหลงั ลดระดบั ยา197 Management of HIV-Infected Children and Adolescent 4

การดแู ลรักษาเดก็ และวยั รุ่นตดิ เชือ้ เอชไอวี 4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ อาการทีพ่ บ การวนิ จิ ฉัย การเฝ้าระวัง การรักษา หมายเหตุ1982) Mitochondrial dysfunctionLactic acidosis • 1-20 เดือนหลังเร่มิ ยา • metabolic • ไมแ่ นะนำ� ใหต้ รวจ • หยุดยาทนั ที และรกั ษา • ค่า serum lactate ที่เช่ือถือสาเหตุ ยากลุ่ม NRTIs • มีอาการหลายอย่างร่วมกัน acidosis routine serum ตามอาการ ได้แก่ IV fluid ไดต้ อ้ งใสใ่ น fluoride-oxalateโดยเฉพาะ d4T, ddI ไดแ้ ก่ อ่อนเพลยี ปวดเม่ือย (aniongap>16) lactate แต่ให้เฝ้า ออกซิเจน tube แช่ในน้�ำแข็ง ส่งห้อง กล้ามเนอื้ คลนื่ ไส้ อาเจยี น • serum lactate ระวังอาการ หาก • เมื่อกลับมาเริ่มยาต้านไวรัส ปฏบิ ัตกิ ารภายใน 4 ชวั่ โมง ปวดทอ้ ง ตบั โต หอบเหนอ่ื ย > 5 mmol/L สงสัยจึงตรวจ อกี ครง้ั ควรหลกี เลย่ี งยากลมุ่ กลา้ มเนอ้ื อ่อนแรง เลอื ด NRTIs หากจ�ำเป็นต้องใช้ • ถ ้ า ไ ม ่ ไ ด ้ รั บ ก า ร รั ก ษ า จ ะ มี แนะนำ� ยา TDF หรอื ABC ภาวะตับวาย ไตวาย ชกั เป็นทางเลือกแรกรองลงมา หัวใจเต้นผดิ ปกติ คือ AZT หรอื 3TCPancreatitis • ปวดท้อง คล่ืนไส้ อาเจียน • serum • ไมแ่ นะนำ� ใหต้ รวจ • หยดุ ยา และรกั ษาตามอาการ • หลกี เลย่ี งการให้ ddI รว่ มกบัสาเหตุ ยากลมุ่ NRTIs มาก amylase และ routine serum • เมื่อดีข้ึนจะเริ่มยาใหม่ ต้อง d4Tโดยเฉพาะ ddI, d4T สว่ น lipase สงู amylase และ ตดิ ตามค่า serum amylase3TC พบไดแ้ ตน่ ้อยกวา่ lipase แต่ให้ อยา่ งใกล้ชดิ เฝา้ ระวงั อาการ • เมอื่ เร่ิมยาใหม่ หากให้ หากสงสยั จงึ ตรวจ NRTIs พิจารณาให้ AZT เลือด หรอื ABC เปน็ ทางเลอื กแรกPeripheral neuropathy • หลายสัปดาห์ หรือหลาย • ตรวจรา่ งกาย สอบถามอาการชา • เปลี่ยนเป็นยากลุ่ม NRTIs • หลังหยุดยาอาจยังมีอาการสาเหตุ d4T, ddI เดอื นหลงั เริ่มยา หรอื ปวดปลายมือ ตัวอื่น เช่น AZT หรอื ABC อีกหลายสปั ดาห์ • อาการเริม่ จากปวดชาที่ ปลายเทา้ ในผปู้ ว่ ย ปลายมือปลายเทา้ มี ทไี่ ด้ยา d4T ddI ทุก hyporeflexia ถ้ารนุ แรงอาจ ครง้ั ทต่ี ิดตามผปู้ ว่ ย จะเกดิ กล้ามเน้อื ออ่ นแรง

ภาวะ อาการทีพ่ บ การวินิจฉัย การเฝ้าระวัง การรกั ษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3) ภาวะไขมนั ย้ายท่ี Fat maldistribution • lipohypertrophy คอื มีไขมัน • ตรวจรา่ งกาย • จากการสอบถาม • พจิ ารณาเปลยี่ นยาเปน็ ยาทมี่ ี วิธีวัด waist-to-hip ratio สาเหตุ ยากลมุ่ NRTIs สะสมในอวัยวะต่างๆ เช่น จากลักษณะ ผปู้ ว่ ย/คนใกลช้ ิด ผลข้างเคียงนอ้ ยลง เชน่ PIs (สดั สว่ นเสน้ รอบวงเอวตอ่ เสน้ โดยเฉพาะ d4T ยากลุ่ม หน้าอกโต พงุ ปอ่ ง มหี นอกท่ี ภายนอก หรอื วา่ สงั เกตเหน็ ความ เปน็ NNRTI หลีกเล่ยี งการใช้ รอบวงตะโพก) PIs โดยเฉพาะ boosted คอ มักพบจากยากลุ่ม PIs คา่ สดั สว่ นรอบ เปลย่ี นแปลงของ ยา d4T - วดั เสน้ รอบวงเอวโดยวดั ทร่ี ะดบั PIs หรือ d4T เอวและรอบ รูปรา่ งทีผ่ ิดปกติ สะดือเวลาหายใจออกจนสุด สะโพก (waist- หรือไม่ - วัดเส้นรอบวงตะโพกโดยวัด to-hip ratio • ตรวจร่างกาย ต ร ง ส ่ ว น ท่ี ก ว ้ า ง ท่ี สุ ด ข อ ง z-score) ประเมนิ ภาวะไขมนั สะโพก ผ่านปุ่มกระดกู ทคี่ ลำ� มากกว่า 3.5 ยา้ ยที่เม่ือมาพบ ได้และต้ังฉากกับแนวกลาง เทยี บกบั คา่ ปกติ แพทย์ ของลำ� ตวั ในเด็กเพศ - น�ำค่าที่ได้มาคิดสัดส่วนและน�ำ เดียวกนั ทมี่ ี ไปเทียบกับค่าอ้างอิงปกติตาม อายเุ ทา่ กนั โดย อายแุ ละเพศของเดก็ ไทย http:// ที่ค่าดัชนีมวล www.rihes.cmu.ac.th/Ped_ กาย (BMI) อยู่ HIV/10-BMI-WHR_z_score/ ในเกณฑป์ กติ index.html • lipoatrophy คือ มีแก้มตอบ • ตรวจรา่ งกาย • จากการสอบถาม • เปล่ียนยาเป็นชนิดที่มีผลข้าง แขนขาลบี มองเหน็ เสน้ เลอื ดดำ� ผปู้ ว่ ย/คนใกลช้ ิด เคียงน้อยลง เช่น จาก d4T และหรือมัดกล้ามเน้ือชัดข้ึน วา่ สงั เกตเหน็ ความ หรอื AZT เปลีย่ นเป็น ABC ก้นและสะโพกแฟบลงมักพบ เปลย่ี นแปลงของ หรอื TDF จากยากลมุ่ NRTIs โดยเฉพาะ รูปร่างท่ีผิดปกติ d4T และ ddI สว่ น AZT พบได้ หรอื ไม่ แต่น้อย • ตรวจรา่ งกายประเมนิ ภาวะไขมันแฟบ199 เม่ือมาพบแพทย์ Management of HIV-Infected Children and Adolescent 4