แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

การดแู ลรักษาเดก็ และวยั รนุ่ ติดเชื้อเอชไอวี 4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ภาวะ อาการทพ่ี บ การวินิจฉยั การเฝา้ ระวัง การรักษา หมายเหตุ2004) ภาวะ metabolic syndrome เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ประกอบดว้ ยภาวะ insulin resistance (คอื มี type 2 diabetes หรอื impaired fasting glucose ≥ 100 mg/dLหรอื impaired glucose tolerance test) ร่วมกับขอ้ ต่อไปน้ีอยา่ งน้อย 2 ขอ้ คอื ความดนั โลหิต ≥ 130/85 mmHg หรือ BMI เขา้ เกณฑ์วนิ ิจฉยั ภาวะอว้ น หรือไขมันในเลือดสูง (triglycerides ≥ 150 mg/dL หรอื HDL cholesterol < 40 mg/dL) หรอื มี albuminuria ซง่ึ ถา้ ผูป้ ่วยมภี าวะ metabolic syndrome จะทำ� ใหม้ ีความเสีย่ งต่อภาวะ atherosclerosis และโรคหลอดเลือดหวั ใจตบี เพ่ิมข้นึHyperglycemia, insulin- • อาการทพ่ี บ ได้แก่ ปัสสาวะ เบาหวาน • ควรตรวจ FBS • ควบคุมน�้ำหนักตัวให้อยู่ในresistance, diabetes บอ่ ย รับประทานเก่ง ดม่ื น�้ำ fasting blood ทุก 6 เดือน เกณฑต์ ามอายุสาเหตุ มาก นำ�้ หนกั ลด sugar > 126 • อ อ ก ก� ำ ลั ง ก า ย อ ย ่ า ง น ้ อ ยยากลุ่ม NRTIs ได้แก่ mg/dL หรอื สปั ดาหล์ ะ 3 ครง้ั คร้ังละ 60d4T, ddI, AZT random BS นาทียากลุ่ม PIs บางตวั เช่น > 200 mg/dL • ปรบั สูตรยาตา้ นไวรัสLPV/r (ATV/r, DRV/r ไม่ ร่วมกับมีอาการ • ใ น ก ร ณี ท่ี เ ป ็ น เ บ า ห ว า นค่อยเกิดภาวะน)้ี เบาหวาน หรือ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญโรคต่อม ตรวจ oral ไร้ท่อในกรณีเด็กท่ีมีอายุ glucose มากกว่า 10 ปี มี impaired challenge test OGTT ไมด่ ขี น้ึ หลงั จากปรับ (OGTT) ด้านอื่นๆ แล้วพิจารณาให้ ยา metformin หากเป็นเบา Insulin หวานพิจารณาใช้ยาฉีด resistance อินซูลิน • FBS 100-125 mg/dL

ภาวะ อาการที่พบ การวนิ ิจฉยั การเฝ้าระวัง การรกั ษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4) ภาวะ metabolic syndrome (ตอ่ ) Hyperlipidemia • cholesterol, LDL เพิม่ ขึ้นมี • fasting • ตรวจ fasting • จ�ำกัดอาหารหวาน และ ยากลมุ่ fibrate พจิ ารณาใชใ้ น สาเหตุ ความเสี่ยงต่อภาวะ cholesterol cholesterol, HDL, อาหารท่มี ไี ขมนั สูง เดก็ โตทมี่ ี TG > 500 mg/dL แม้ • ยากลุ่ม PIs ทำ� ใหเ้ กดิ atherosclerosis และโรค > 200 mg/dL LDL และ TG ทุก • ควบคุมน้�ำหนักตัวร่วมกับ จะปรบั ยาต้านไวรสั แลว้ ได้แก่ ภาวะนี้ได้มากทส่ี ดุ หลอดเลอื ดหัวใจตบี • fasting LDL 6 เดอื น การออกก�ำลงั กาย gemfibrozil ขนาด 150-300 • ยากลุ่ม NNRTIs EFV • TG เพมิ่ ขนึ้ มคี วามเสยี่ งทจี่ ะ > 130 mg/dL • ภายใน 6-12 เดอื นถา้ TG mg ก่อนอาหารวนั ละ 2 คร้ัง พบมากกวา่ NVP เกิด pancreatitis ได้ • fasting TG > 500 mg/dL พจิ ารณา ยากล่มุ statin -pravastatin • ยากลุม่ NRTIs ไดแ้ ก่ > 200 mg/dL เปลีย่ นยา ARV เป็น ATV/r อายุ 8-13 ปี ขนาด 20 mg วนั d4T หรอื NNRTIs (ถ้าไม่ด้อื ) ถ้า ละครงั้ ยังไมด่ ีข้ึนจงึ พิจารณาใหย้ า อายุ 14-18 ปี ขนาด 40 mg กลุม่ fibrate วันละคร้งั • ในเด็กอายุ 8-10 ปขี ้นึ ไปทม่ี ี ควรเร่ิมยาจากขนาด 10 mg LDL > 190 mg/dL หรอื LDL กอ่ น และปรบั ยาทกุ 4 สปั ดาห์ >160 mg/dL ร่วมกับมี atorvastatin ประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ อายุ > 6 ปีขนาด 10-20 mg ในครอบครัว พจิ ารณาใหย้ า วันละครง้ั ลดไขมันกลมุ่ statin201 Management of HIV-Infected Children and Adolescent 4

การดแู ลรกั ษาเดก็ และวยั ร่นุ ติดเชื้อเอชไอวี 4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ อาการท่ีพบ การวินจิ ฉัย การเฝา้ ระวงั การรกั ษา หมายเหตุ2025) ผลขา้ งเคยี งเกีย่ วกบั ตับและทางเดินอาหารพิษต่อตับ • ไมม่ อี าการแตม่ ี liver enzyme • ALT และ/หรอื • ตรวจ AST และ/ • เดก็ ทม่ี อี าการของตบั อกั เสบ • ภาวะตบั อกั เสบอาจเกดิ จาก(hepatotoxicity) เพ่ิมสงู ขน้ึ (พบไดบ้ ่อยกวา่ ) AST สงู ในราย หรอื ALT กอ่ นเรมิ่ จาก NVP แนะน�ำใหห้ ยดุ ยา สาเหตุอ่ืนได้นอกจากยาสาเหตุ • มอี าการของตบั อกั เสบ ไดแ้ ก่ ที่มีอาการตับ ยา ARV และ NVP และไม่ให้กลบั มาใช้อกี ARV• ยา ARV ทุกตัว คลน่ื ไสอ้ าเจยี น ออ่ นเพลยี ตวั อักเสบ หรือ ตดิ ตามทกุ 6 เดอื น • เด็กที่ไม่มีอาการ และ ALT • ควรประเมินยาอื่นที่ได้รับ• ควรระมัดระวังเป็น เหลือง พบได้นอ้ ยแต่รนุ แรง สูงมากกว่า • เด็กท่ีได้ NVP ให้ หรอื AST เพ่ิม > 5-10 เทา่ รว่ มดว้ ย เชน่ fluconazoleพิเศษในกลุ่ม NNRTIs โดยเฉพาะจาก NVP 10 เท่าของ ติดตามค่าการ ของ upper normal limit อาจ • ควรตรวจหาสาเหตุอ่ืน เช่น(NVP มากกว่า EFV) • อาจพบร่วมกับผ่ืนผิวหนัง upper normal ท�ำงานของตับ พจิ ารณาหยดุ ยา หรือให้ยา hepatitis A, B, C และ EBV หรอื ภาวะ hypersensitivity limit ในรายที่ ตง้ั แต่ 2-4 สปั ดาห์ ต่อโดยติดตามอยา่ งใกลช้ ิด CMV • หากเกดิ จาก NRTIs อาจพบ ไมม่ ีอาการ แรก และพจิ ารณา • เด็กที่ไม่มีอาการ และ ALT รว่ มกบั lactic acidosis ต ร ว จ ซ้� ำ ถ ้ า มี หรอื AST เพม่ิ ≤ 5-10 เทา่ อาการผดิ ปกติ ของ upper normal limit ใหย้ า • ถ้าไม่มีความผิด ตอ่ โดยติดตามอยา่ งใกล้ชดิ ปกติ ตรวจทุก 6 • กรณีพบร่วมกับ lactic เดือน acidosis หลีกเล่ียงการเริ่ม ใหม่ดว้ ยยา AZT, d4T, ddI

ภาวะ อาการทพ่ี บ การวินิจฉัย การเฝา้ ระวัง การรักษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5) ผลขา้ งเคียงเกีย่ วกับตับและทางเดินอาหาร (ตอ่ ) Indirect ตัวเหลือง ไม่มีอาการอื่นและ • คา่ bilirubin • ไม่มีการเฝ้าระวัง • ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งหยดุ ยา ยกเวน้ hyperbilirubinemia ไมม่ กี ารเปลี่ยนแปลงของ liver สูงเฉพาะ เฉพาะ เหตผุ ลเร่ืองความสวยงาม สาเหตุ ATV, IDV enzyme indirect • อาจจะดขี น้ึ ไดเ้ องในเดก็ บาง bilirubin ราย คลื่นไส้/อาเจยี น • มีอาการต้งั แตช่ ่วงเริม่ ยา ประวัติ • สอบถามเดก็ /ผดู้ แู ล • ใหค้ ำ� แนะนำ� และใหก้ ำ� ลงั ใจ สาเหตุ AZT และยากลุ่ม อาจรว่ มกบั เบ่ืออาหาร และ หลังจากเริม่ ยา แกเ่ ด็ก/ผูด้ ูแลเน่อื งจาก PIs ปวดทอ้ ง โดยผลตรวจเลอื ด • ควรประเมิน อาการนจี้ ะดขี ้นึ ไดเ้ อง ดูการท�ำงานของตับและตับ น�้ำหนักตัวและ ออ่ นปกติ ARV adherence ท้องเสีย • มอี าการตงั้ แต่ชว่ งเร่มิ ยา ประวัติ • สอบถามเดก็ /ผดู้ แู ล • ตรวจอุจจาระเพื่อแยกจาก สาเหตุ ยากล่มุ PIs และ • ลักษณะอุจจาระนิ่มเหลว หลงั จากเร่ิมยา ภาวะตดิ เช้อื ยา buffered ddI และถา่ ยบอ่ ยกวา่ เดิม • ใหค้ �ำแนะน�ำ • มกั ดขี น้ึ ไดเ้ มอ่ื ใชย้ าตอ่ ไปอกี ระยะหนึ่ง203 Management of HIV-Infected Children and Adolescent 4

การดูแลรักษาเด็กและวยั รุ่นตดิ เช้ือเอชไอวี 4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ อาการทพี่ บ การวนิ จิ ฉยั การเฝ้าระวงั การรักษา หมายเหตุ2046) ผลข้างเคียงดา้ นโลหิตวิทยาโลหติ จาง • มีอาการหลังใช้ยาในเวลา Hb <7-8 g/dL • ไมใ่ ช้ AZT ในเดก็ • ประเมินและรักษาโรคร่วมที่สาเหตุ AZT เป็นสปั ดาหห์ รือเป็นเดอื น ทมี่ ภี าวะโลหติ จาง ทำ� ใหโ้ ลหติ จาง เชน่ ตดิ เชื้อ • อาการของโลหิตจาง เช่น อยแู่ ล้ว MAC, TB ออ่ นเพลีย เหนือ่ ยง่าย • CBC ทกุ 6 เดือน • เปลี่ยนจาก AZT เปน็ ARV หายใจเร็ว ถ้าเปน็ มากอาจมี • ในเด็กท่ไี ด้ AZT ตวั อื่น เชน่ d4T หรือ TDF ภาวะ heart failure ให้ตรวจ CBC • ให้เลือดในเด็กท่ีมีอาการซีด หลงั จากเรมิ่ ยา 3 มาก และ 6 เดือน หลังจากนน้ั ทุก 6 เดอื นเม็ดเลือดขาวชนิด • ผู้ติดเช้ือเอชไอวีมักทนต่อ CBC: absolute • CBC ทกุ 6 เดือน • ประเมินและรักษาโรคร่วมที่นิวโตรฟิลลต์ ำ่� ภาวะเม็ดเลือดขาวต่�ำได้ neutrophil • ในเด็กที่ได้ AZT ท�ำให้นิวโตรฟิลล์ตำ่� เช่น(neutropenia) มากกวา่ ผปู้ ว่ ยมะเรง็ count < 500 ให้ตรวจ CBC ติดเชื้อ MAC โรคมะเร็งสาเหตุ AZT • การตดิ เชอื้ แทรกซอ้ นมกั พบ cells/mm3 หลังจากเรม่ิ ยา 3 • หากตดิ ตามแลว้ ไมด่ ีข้ึน ในเดก็ ทมี่ ี absolute neutrophil (severe < 250 และ 6 เดอื น พิจารณาปรบั สตู รยา ARV ตำ่� มาก (< 250 cells/mm3) cells/mm3) หลังจากน้ันทกุ 6 และต่�ำนาน เดือน

ภาวะ อาการท่พี บ การวนิ จิ ฉยั การเฝา้ ระวัง การรกั ษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 7) Allergic reaction/ Hypersensitivity ผื่นแพย้ า • มีผ่ืนชนิด maculo-papular • ผ่ืนหลังจากใช้ • นัดติดตามผู้ป่วย • ผ่นื ไมร่ ุนแรงให้ยา กรณสี งสยั ผนื่ ที่อาจเปน็ อาการ สาเหตุ rash หลังจากเร่ิมยาไป 2-4 ย า ไ ป 2 - 8 หลงั เรมิ่ ยาครงั้ แรก antihistamine และให้ยาต้าน ของ ABC hypersensitivity ให้ ยาตา้ นไวรสั ทกุ ตวั และมกั สปั ดาห์ สัปดาห์ 2-3 สปั ดาหเ์ สมอ ไวรัสต่อโดยดูอาการอย่าง หยดุ ยาทันที และห้ามใหซ้ �้ำ ไม่ค่อยรุนแรงแต่ท่ีรุนแรง • ผนื่ อาจเปน็ อาการหนงึ่ ของภาวะ • ต้องแยกจาก • แนะน�ำผู้ดูแลเด็ก ใกล้ชดิ (rechallenge) เนอื่ งจากมรี ายงาน และต้องระวังคือ NVP systemic hypersensitivity สาเหตุอ่ืนเช่น ถงึ ปญั หาผนื่ แพย้ า • ถา้ มกี ารอกั เสบของเยอ่ื บหุ รอื ผู้ป่วยท่ีมีอาการรุนแรงเสียชีวิต และ ABC ยา TMP-SMX, • เม่ือเด็กมาด้วยผ่นื มอี าการทาง systemic เชน่ ไข้ ได้ ยากันชกั ประเมินอาการ ตับอักเสบ ต้องหยุดยา (ดูใน ทาง systemic เชน่ หัวขอ้ ถดั ไป) ไข้ และค่าการ ทำ� งานของตับ Stevens Johnson • เกิดหลังจากใช้ยาไปไม่ก่ีวัน • ผื่นหลังจากใช้ • ถ้ามีข้อบ่งชี้ที่ต้อง • หยุด ARV รวมท้ังยาอื่นที่ syndrome (SJS)/ จนถึงหลายสปั ดาห์ ยา ให้ยาอ่ืนร่วมด้วย สงสัย เช่น TMP-SMX erythema multiforme • ผนื่ รว่ มกบั การอกั เสบของเยอ่ื • ลักษณะผ่ืน ควรเริ่มยาท่ีอาจ • ให้การดูแลรักษาตามอาการ (EM) major/toxic บุ เชน่ เยอื่ บตุ าอักเสบ รว่ มกบั อาการ ทำ� ใหเ้ กดิ ผน่ื แพย้ า รักษาแผลทผ่ี ิวหนัง epidermal necrolysis • ผนื่ อาจกลายเปน็ ต่มุ น้ำ� ทางคลนิ กิ อนื่ ๆ ไดบ้ ่อย เชน่ TMP- • พจิ ารณาให้ steroid (TEN) (blister/bulla) และถา้ เปน็ มาก • ต้องแยกจาก SMX กอ่ นและ • ไม่ควรใช้ยาท่ีเป็นสาเหตุอีก สาเหตุ จะมีเนื้อตายได้ สาเหตุอื่น สงั เกต 1-2 สปั ดาห์ ถา้ เกิดจาก NVP ผู้เชย่ี วชาญ • ยากลุ่ม NNRTIs • อาการทาง systemic ไดแ้ ก่ ไข้ เช่น จากยา ก่อนเริม่ ยา ARV หลายท่านแนะน�ำให้เลี่ยง โดยเฉพาะ NVP ปวดขอ้ TMP-SMX, • เมอ่ื เรม่ิ NVP ใหย้ า EFV ด้วย • มีรายงานจาก AZT, ยากนั ชกั วันละคร้ังใน 2 ddI, LPV/r, ATV สปั ดาหแ์ รก เมอื่ ทน ยาได้ดีจึงจะปรับ205 ยาเปน็ ขนาดปกติ Management of HIV-Infected Children and Adolescent 4

การดแู ลรักษาเดก็ และวัยรุ่นตดิ เช้อื เอชไอวี 4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ภาวะ อาการที่พบ การวนิ ิจฉยั การเฝ้าระวัง การรักษา หมายเหตุ2068) ผลขา้ งเคยี งดา้ นระบบทางเดินปสั สาวะการทำ� งานของไต • มักเกิดหลังจากใช้ยาไปหลาย Impaired renal function คือ U/A, Cr. • หากพบความผดิ ปกติ เชน่ โปรตนี eGFR ในเดก็ ใช้ผดิ ปกติ เดือนหรือเปน็ ปี eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 ทุก 6 เดือน ในปสั สาวะ คา่ Cr. สงู ขน้ึ ประเมนิ สตู ร Schwartzสาเหตุ • การท�ำงานของไตพร่องจนถึง Fanconi syndrome eGFR หากผิดปกติ (วิธคี �ำนวณ ดูจาก• TDF ไตวาย, ภาวะ acute tubular วนิ จิ ฉยั จากการตรวจพบ aminoacid, ปรกึ ษาผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไต ภาคผนวก ฉ)• IDV อาจท�ำให้ necrosis, interstitial nephritis, glucose และ uric ออกมาใน • หากพิจารณาแล้วสาเหตุน่าจะเกิด renal proximal renal tubulopathy, ปสั สาวะโดยที่ serum glucose เกดิ จาก TDF ใหป้ รกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญ FEP = [(urinecortical atrophy nephrogenic DI, ค่า Cr. เพ่ิม ปกติ อาจพบภาวะ acidosis, เพอ่ื ปรบั สตู รยาต้านไวรสั phosphate/serumและ acute renal ขึ้น, ปัสสาวะบ่อยมีโปรตีนใน sodium, และ potassium ในเลือด phosphate)/(urinefailure แตพ่ บได้ ปัสสาวะและมี phosphate ใน ต่ำ� phosphate wasting ตรวจพบ creatinine/plasmaนอ้ ยมาก เลือดต่ำ� ระดับ phosphate ในเลอื ดต�ำ่ creatinine)] x 100 อาจยืนยนั ดว้ ยการตรวจ urine fractional excretion of phosphateนิ่วในระบบ มีอาการปัสสาวะเป็นเลอื ด ปวด อาการและ UA ดู • แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยดม่ื นำ้� ใหเ้ พยี งพอทางเดนิ ปสั สาวะ หลัง ตรวจ UA พบ hematuria ผลการตรวจปสั สาวะ microscopic • ให้ยาลดปวดสาเหตุ hematuria • เปลย่ี นไปใช้ยา ARV ตัวอืน่ แทน• IDV, ATV ตรวจ IDV Creatinine (พบไดแ้ ตไ่ มบ่ อ่ ย) ทกุ 6 เดอื น

ภาวะ อาการทีพ่ บ การวินิจฉยั การเฝ้าระวงั การรักษา หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 9) ผลข้างเคียงด้านกระดกู และข้อ ภาวะกระดูกพรุน สว่ นใหญ่ไมม่ อี าการ คา่ ความหนาแนน่ • ตดิ ตามภาวะ • สง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ ไดร้ บั วติ ามนิ ดี การท่ีความหนาแน่นกระดูก (osteopenia และ มวลกระดูกเมื่อ โภชนาการ และแคลเซยี มใหเ้ พียงพอ สงู สุด (peak bone mass) ลด osteoporosis) เทยี บกบั เดก็ โดยเฉพาะการ • ออกก�ำลังกายชนดิ ท่มี กี าร ลงกว่าท่ีควรจะเป็น จะเพ่ิม สาเหตุ เพศและอายุ ได้รับแคลเซียม ลงน�้ำหนกั เช่น วิง่ อย่าง ความเสี่ยงของการเกิดภาวะ • มี โ อ ก า ส พ บ ไ ด ้ ห ลั ง เดียวกนั (BMD และวิตามินดี สมำ�่ เสมอ กระดูกหัก/กระดูกสันหลังยุบ z-score) ลดลง • ผู้เช่ียวชาญบาง • ลดปจั จยั เสย่ี งของภาวะ ตวั เมื่ออายมุ ากขึ้น จากเร่ิมยาทุกกลุ่มแต่ จากเดมิ -1 หรอื ท่านพจิ ารณา กระดกู พรนุ เชน่ สบู บหุ ร่ี ยา ระมัดระวังพิเศษใน ลดลงเหลอื สง่ ตรวจ Serum steroid medroxyprogesterone เด็กทไ่ี ด้ยา TDF, d4T ต�ำ่ กว่า Vitamin D และ • อาจพจิ ารณาปรบั สตู รยา และยากล่มุ PIs -2 Z-score DXA (dual energy ARV x-ray absorptiometry) เพ่อื วดั ค่ามวล กระดูก (bone mineral density) โดยทว่ั ไปถ้าจะ เปรยี บเทยี บความ เปลย่ี นแปลงของ กระดกู จะทำ� ซ�้ำ หา่ งกนั อยา่ งน้อย 12 เดอื น207 Management of HIV-Infected Children and Adolescent 4

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.5 กลมุ่ อาการอกั เสบจากภาวะฟน้ื ตวั ของระบบภมู ิคุม้ กนั (Immune reconstitution inflammatory syndrome: IRIS) ในเด็กติดเช้ือเอชไอวี • IRIS เปน็ ผลจากระบบภูมิค้มุ กนั ที่ฟน้ื ตัวโดยเดก็ มรี ะดบั CD4 เพ่ิมสงู ขึ้น และ VL ลดลง ท�ำให้เกิดปฏิกิริยาตอบสนองต่อเชื้อโรคฉวยโอกาสใน รา่ งกายรนุ แรงขนึ้ มา อาการสำ� คญั ของผปู้ ว่ ยคอื ไข้ และอาการของระบบ ตา่ งๆ ที่ติดเชอื้ เหลา่ นี้ พบบ่อยในชว่ ง 6 เดอื นแรกของการเรมิ่ ยาตา้ น ไวรสั โดยเฉพาะในชว่ ง 2-12 สัปดาห์แรก • เชื้อสาเหตุที่พบได้บ่อย ได้แก่ NTM, herpes simplex, cryptococcus และ Mycobacterium tuberculosis และ CMV • IRIS แบ่งออกเป็น 2 ชนิดได้แก่ paradoxical (worsening) type และ unmasking type โดย paradoxical type เปน็ ปฏกิ ริ ยิ าทเี่ กดิ จากเชอื้ ทตี่ าย จากการรักษา ผู้ป่วยจะมีอาการซ้�ำกับอาการที่เคยเป็นมาก่อน ส่วน unmasking type เปน็ ปฏกิ ริ ยิ าทเี่ กดิ จากเชอื้ ทยี่ งั มชี วี ติ และซอ่ นตวั อยใู่ น ผปู้ ว่ ย โดยทยี่ งั ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษา ผปู้ ว่ ยจะมอี าการขน้ึ อยกู่ บั ชนดิ ของการ ติดเช้อื แต่มักมีความรนุ แรงมากกวา่ • การรักษา IRIS แนะนำ� ใหย้ าต้านจุลชีพจ�ำเพาะตอ่ เชอื้ ที่เปน็ สาเหตุ โดย ไมต่ อ้ งหยดุ ยาตา้ นไวรสั สงั เกตอาการในรายทอ่ี าการไมร่ นุ แรง พจิ ารณา ให้ NSAIDs ในรายท่ีมีอาการรุนแรงปานกลาง และให้ corticosteroid รว่ มกบั การปรกึ ษาผู้เชย่ี วชาญกรณที ่มี อี าการรนุ แรงมาก 208

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4 Immune restoration syndrome (IRS) หรอื immune reconstitution inflammatory Management of HIV-Infected Children and Adolescentsyndrome (IRIS) เป็นกลุ่มอาการท่ีอาจเกิดในเด็กหลังจากได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสโดยเป็นผลจากระบบภูมิคุ้มกันท่ีฟื้นตัวข้ึน เด็กที่มีระดับ CD4 เพิ่มสูงข้ึนและ VLลดลงจะมีปฏิกิริยาตอบสนองการติดเชื้อฉวยโอกาสท่ีมีอยู่ในร่างกายทั้งเช้ือท่ียังมีชีวิตอยู่หรือตายแล้ว เด็กจะมีอาการแย่ลงโดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุการรักษาล้มเหลว หรือการติดเช้อื ใหม่ อาการส�ำคัญของ IRIS คือไข้ และมักมอี าการของระบบต่างๆ ท่ีติดเชอ้ืเหล่านี้อาจแสดงออกมาในลักษณะปกติ (typical manifestation) เช่น herpes zoster,mucocutaneous herpes simplex หรอื อาจแสดงออกมาในลกั ษณะทมี่ ปี ฏกิ ริ ยิ าตอบสนองตอ่ เชอ้ื มากกวา่ ในคนปกติ (atypical manifestation) เช่น โรคจากกล่มุ nontuberculousMycobacteria, วณั โรค, herpes simplex หรือ cytomegalovirus meningoencephalitis จากการศึกษาในเด็กไทยท่ีได้ยาต้านไวรัสขณะท่ีภูมิต้านทานต่�ำมาก (ค่าเฉลี่ย%CD4 = 5%) พบอุบัตกิ ารณ์ของ IRIS ร้อยละ 19 และมกั พบใน 1-6 เดอื นแรกหลงัเร่ิมยาต้านไวรัส (พบบ่อยในช่วง 2-12 สัปดาห์) โดยเช้ือโรคท่ีเป็นสาเหตุ ได้แก่Mycobacterium tuberculosis, NTM (รวมถงึ Mycobacterium bovis BCG strain ดว้ ย),herpes simplex และ cryptococcus สาเหตุการเสียชีวิตของเด็กกลุ่มนี้ ได้แก่ acuterespiratory distress syndrome (จากวัณโรคและ nontuberculous Mycobacteria),herpes simplex, meningoencephalitis ปจั จัยเส่ยี งของ IRIS ไดแ้ ก่ ภาวะทุพโภชนาการเดก็ เลก็ ทม่ี รี ะดับ CD4 ตำ่� มากโดยเฉพาะตำ่� กว่า 15% และมี VL สงู ขณะเร่ิมการรักษาในผปู้ ่วยทีม่ ีการติดเชอ้ื ฉวยโอกาสกอ่ นการรกั ษา การปอ้ งกนั อาจท�ำได้โดยการตรวจหาเชอ้ื ฉวยโอกาสทอ่ี าจซอ่ นอยใู่ นตวั เดก็ กอ่ นใหย้ าตา้ นไวรสั หรอื การพจิ ารณาใหย้ าปอ้ งกนัหรือรักษาโรคตดิ เชื้อฉวยโอกาสร่วมไปกับยาตา้ นไวรัส 209

การดูแลรกั ษาเดก็ และวัยรนุ่ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี การวนิ จิ ฉัยและรกั ษา IRIS ดังแสดงตามแผนภมู ทิ ี่ 4.1แผนภมู ิที่ 4.1 การวนิ ิจฉยั และรักษา IRIS 4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 มอี าการผิดปกตทิ างคลินิก ใช รักษาตามอาการ และปรับสูตรยา210 (clinical events) ใช ตานไวรัสตามความเหมาะสม (1) IRIS ชนิด paradoxical ใช รักษาตามคำแนะนำเปนผลขางเคียงของยาตา นไวรัส (wors(3e)ning) ใช (5, 7) ไมใช ไมใช รักษาตามคำแนะนำ มรี ะดบั CD4 เพ่มิ สูงขึ้น IRIS ชนิด unmasking (6, 7) และ/หรือ viral load ลดลง (4) (2) ไมใช• เปน โรคติดเชื้อฉวยโอกาส (OI)• เปน โรคเจ็บปว ยท่ัวไป (common childhood illness) ไมใช ประเมินอาการทางคลินิก และหาสาเหตุเพิ่มเติม

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4คำ� อธบิ ายประกอบแผนภูมิ Management of HIV-Infected Children and Adolescent(1) อาการทางคลนิ กิ (clinical events): อาการและอาการแสดงของระบบตา่ งๆ ของรา่ งกาย ทต่ี ดิ เชอื้ หรอื เคยตดิ เชอื้ เหลา่ นท้ี อี่ าจแสดงออกมาในลกั ษณะปกติ เชน่ herpes zoster, mucocutaneous herpes simplex หรืออาจแสดงออกมาในลักษณะที่มีปฏิกิริยา ตอบสนองตอ่ เชอ้ื มากกวา่ คนปกตเิ ชน่ โรคจากกลมุ่ NTM, วณั โรค, herpes simplex หรอื cytomegalovirus meningoencephalitis เปน็ ต้น(2) ขณะมีอาการ: เด็กมี %CD4 เพ่ิมข้ึนเร็ว (เพ่ิมจากฐานเดิมมากกว่าร้อยละ 5 เช่น เรม่ิ ท่ี 2% ขณะมีอาการวดั ได้ 7% เป็นต้น) และ/หรอื มี VL ลดลงเรว็ (>2 log10 หรือ เหลือ < 50 copies/mL)(3) paradoxical (worsening) type: เปน็ IRIS ทเ่ี ด็กมีปฏกิ ริ ิยาการตอบสนองต่อเชื้อทตี่ าย จากการรกั ษาแลว้ เชน่ IRIS ทเี่ กดิ ในคนท่ีเคยเปน็ cryptococcal meningitis และ IRIS ทีเ่ กดิ ในคนทเี่ คยเป็นวัณโรคปอด เปน็ ต้น กลมุ่ นีอ้ าการจะซำ้� กบั อาการที่เคยเป็นก่อน การรกั ษา เชน่ อาการไขแ้ ละปวดศรีษะ หรอื อาการไขแ้ ละปอดอกั เสบ(4) unmasking type: เป็น IRIS ที่เด็กมีปฏกิ ริ ิยาการตอบสนองตอ่ เชื้อทยี่ ังมชี วี ิตและซอ่ น อยู่ในตัวเด็กแต่ไม่แสดงอาการ เมื่อได้รับยาต้านไวรัสเด็กมีภูมิคุ้มกันดีข้ึนจึงมีอาการ ตอบสนองตอ่ เชอ้ื เหล่านี้ เชน่ วัณโรคเช้ือกลมุ่ NTM และเชอ้ื กลุม่ human herpes virus เปน็ ต้น อาการของโรคในกลุ่มน้ีจะมีลักษณะตามเชอ้ื แตม่ กั มคี วามรนุ แรงมากกวา่(5) การรักษา: หากใหก้ ารรกั ษาโรคตดิ เช้อื ฉวยโอกาสนัน้ ครบแลว้ ไมจ่ ำ� เป็นต้องใหย้ าตา้ น จลุ ชพี ซ้�ำอีก ใชว้ ธิ ีรักษาแบบประคบั ประคองตามอาการ เชน่ หากเป็น cryptococcal associated IRIS นอกจากไข้ เด็กจะมอี าการปวดศีรษะ การเจาะน�ำ้ ไขสนั หลังจะชว่ ย ลดอาการปวดศีรษะได้ ท้ังยังช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยด้วย หากไม่แน่ใจอาจให้การ รักษาโรคนั้นๆ ไปกอ่ น แล้วรอผลการเพาะเชอื้(6) การรักษา: ให้ยาต้านจุลชีพตามเชื้อที่เป็นสาเหตุ ในรายท่ีน่าจะมีสาเหตุจากเช้ือกลุ่ม Mycobacterium หากยังไม่สามารถบอกไดว้ ่าเป็น tuberculous หรือ NTM อาจตอ้ งให้ ยารกั ษารวมไปก่อน(7) ไมต่ อ้ งหยดุ ยาตา้ นไวรสั : หากเดก็ มอี าการมากพจิ ารณาใหย้ ากลมุ่ corticosteroid เช่น prednisolone (1-2 mg/kg/day) ใหน้ าน 1-4 สปั ดาห์ หากมอี าการรนุ แรง ปานกลางให้ยา NSAIDS หากอาการไม่รุนแรง เพียงสงั เกตอาการ 211

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.6 การวินิจฉัยเดก็ ที่มกี ารรักษาล้มเหลว • การรักษาล้มเหลว จะเริ่มจาก virological failure ก่อน ต่อมาจึงเกิด immunological failure และ clinical failure ตามล�ำดับ ดังน้ันจงึ ควรตรวจ ติดตามระดับไวรัส (VL) อย่างสม่�ำเสมอเพ่ือช่วยให้สามารถวินิจฉัยการ รักษาล้มเหลวได้เรว็ ที่สดุ ก่อนทจ่ี ะมีอาการ • หากพบ immunologic failure หรอื สงสยั clinical failure ต้องยืนยันวา่ มี virologic failure หรอื ไมเ่ สมอ เพราะอาจมสี าเหตอุ น่ื ทที่ ำ� ใหเ้ กดิ อาการหรอื มีระดับ CD4 ลดลง โดยมิได้เกิดจากการรกั ษาล้มเหลว การรกั ษาลม้ เหลวเปน็ สง่ิ ทเี่ กดิ ขนึ้ ไดร้ ะหวา่ งการรกั ษา ซง่ึ มสี าเหตสุ ว่ นใหญม่ าจาก การกนิ ยาไมส่ มำ่� เสมอ ซง่ึ อาจเกดิ จากปจั จยั ดา้ นเดก็ หรอื ผดู้ แู ลทยี่ งั ขาดความเขา้ ใจหรอื แรงจงู ใจในการรกั ษา ทำ� ใหเ้ ดก็ ไมไ่ ดร้ บั ยาอยา่ งถกู ตอ้ ง หรอื บางครง้ั อาจเกดิ จากทมี ผใู้ ห้ การรักษา เช่น แพทย์ส่ังยาสูตรหรือขนาดท่ีไม่ถูกต้อง หรือสั่งยาต้านไวรัสไม่เพียงพอ ท�ำให้มีการขาดยาเกิดข้ึนก่อนถึงการนัดคร้ังต่อไป การรักษาล้มเหลวอาจเกิดจากการที่ เคยไดย้ าสตู รทม่ี ยี าตา้ นไวรสั เพยี ง 1-2 ชนดิ มากอ่ น เชน่ เดก็ เคยไดร้ บั single dose NVP หลังคลอดเพ่ือปอ้ งกันการถ่ายทอดเชื้อจากแมส่ ลู่ ูก ท�ำให้มคี วามเสี่ยงในการเกิดเชื้อดอ้ื ต่อยากล่มุ NNRTIs หรอื ได้รับเช้อื ท่ดี ้ือต่อยาต้านไวรสั ตงั้ แต่แรก 4.6.1 รูปแบบการรักษาลม้ เหลว การรกั ษาลม้ เหลว มี 3 รปู แบบ คอื 1) virological failure 2) immunological failure และ 3) clinical failure โดยทวั่ ไปเดก็ ทม่ี กี ารรกั ษาลม้ เหลวจะพบวา่ มกี ารเพม่ิ ขนึ้ ของระดบั VL ก่อน จากน้ันจะพบว่ามีระดับ CD4 ลดลงแล้วจึงพบอาการทางคลินิก ระยะเวลา ระหวา่ งการมี virological failure จนถึงมี immunological failure และ clinical failure ไม่ เทา่ กันในแต่ละคน ในรายท่ี VL สงู มากอาจมีระดบั CD4 ลดลงเร็ว เมอื่ ระดบั CD4 อยู่ ในเกณฑท์ ต่ี ำ�่ มากจะเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื โรคฉวยโอกาสและโรคแทรกซอ้ นจากการตดิ เชอ้ื 212

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4เอชไอวี ทมี ผรู้ กั ษาจงึ ควรเฝา้ ระวงั VL อยา่ งใกลช้ ดิ ปจั จบุ นั สามารถตรวจ VL ไดป้ ลี ะ 2 Management of HIV-Infected Children and Adolescentครงั้ ทำ� ใหส้ ามารถตรวจพบ virological failure ไดเ้ รว็ กอ่ นจะเหน็ immunological failureและ clinical failureVirological failure สามารถแบ่งเปน็ 2 กลุ่ม คอื1.1 กลุ่มท่มี กี ารตอบสนองต่อการรักษาไมเ่ ต็มประสิทธภิ าพคือ • ยังตรวจพบระดบั VL > 200 copies/mL หลังได้ยาตา้ นไวรสั มาแล้วอย่างน้อย 6 เดอื น • ยงั ตรวจพบวา่ ระดบั VL > 50 copies/mL หลงั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั มาแลว้ อย่างนอ้ ย 12 เดอื น1.2 มี VL เพ่มิ ขนึ้ ในเดก็ ทีเ่ คยมี VL ตำ�่ แล้ว (viral rebound) โดยถือเกณฑ์ virological failure เม่ือมี VL > 1,000 copies/mL ทง้ั นก้ี ารตรวจพบ VL ในระหว่าง 50-1,000 copies/mL อาจพบในเด็กท่ีมีปัญหาเร่ืองการกินยาไม่ถูกต้องหรือไม่สม�่ำเสมอ ดังน้ันให้พิจารณาตรวจ VL ซ้�ำหลังจากได้ปรับพฤติกรรมการกินยาประมาณ 1-3 เดอื น หาก VL ยังคงมากกวา่ 50 copies/mL ถอื ว่านา่ จะมี virological failure ใน เด็กทรี่ ับประทานยาสูตรท่ีมี NNRTI อาจมีการสะสมของเชอ้ื ด้ือยา NNRTI ถงึ แม้ VL จะอยใู่ นระดับต่�ำๆ กต็ าม และยังส่งผลใหด้ ื้อ NRTI มากข้นึ ตามไปดว้ ยImmunological failure คือมีเกณฑ์ดงั นี้2.1 กลมุ่ ทีม่ กี ารตอบสนองต่อการรักษาไม่เต็มประสิทธิภาพ โดยประเมนิ ที่ 12 เดอื น หลังจากเรม่ิ ยาตา้ นไวรัส • เดก็ อายุ < 5 ปีท่กี อ่ นเร่มิ ยาตา้ นไวรัส มี %CD4 < 15% แลว้ มีการเพ่มิ ขนึ้ ของ %CD4 นอ้ ยกวา่ 5% หลงั จากเรม่ิ กนิ ยาตา้ นไวรสั ไปแลว้ 12 เดอื น (เชน่ หากกอ่ น เรมิ่ ยามี %CD4 เทา่ กบั 6% หลังจากรักษาแลว้ 12 เดือน ยงั เพิม่ ขึ้นไปไมถ่ ึง 11% เป็นตน้ ) • เด็กอายุ ≥ 5 ปที มี่ ี CD4 กอ่ นเร่มิ ยาตา้ นไวรัส < 200 cells/mm3 แล้วมกี ารเพ่มิ ของ CD4 นอ้ ยกว่า 50 cells/mm3 หลงั จากเริม่ กินยาตา้ นไวรัสไปแล้ว 12 เดอื น2.2 กลุม่ ท่มี ีการลดลงของระดบั ภมู คิ ุ้มกันหลงั จากเร่มิ ยาตา้ นไวรสั 213

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • มีการลดลงของ %CD4 อยา่ งต่อเนื่องจนตำ�่ กว่าระดบั กอ่ นเร่มิ ยามากกว่า 5% ขน้ึ ไป (เชน่ ระดบั %CD4 ก่อนเร่ิมยาคอื 14% ตอ่ มาค่อยๆ ต่ำ� ลงจนเหลือนอ้ ย กว่า 9%) • ในเด็กอายุ ≥ 5 ปมี กี ารลดลงของ CD4 จนเหลอื ต่�ำกวา่ ระดบั ท่ีเริม่ รกั ษา การวินจิ ฉัย immunological failure ควรมกี ารตรวจ CD4 ซ�้ำอยา่ งนอ้ ย 2 ครง้ั โดย แตล่ ะครงั้ ควรหา่ งกันอยา่ งน้อย 1 สัปดาหใ์ นบางรายอาจมี immunological failure โดย ไมม่ ี virological failure ได้ เนอื่ งจากการฟนื้ ตวั ของภมู คิ มุ้ กนั ในรายนั้นไม่ดีเทา่ ทค่ี วร เชน่ ในกรณีท่มี กี ารตดิ เชือ้ ฉวยโอกาสอยู่ เชน่ นีไ้ มถ่ ือว่าเปน็ treatment failure การตัดสนิ ใจ เปลยี่ นแปลงการรกั ษาหรือสูตรยาตา้ นไวรสั ใหใ้ ชเ้ กณฑ์ virological failure เปน็ ส�ำคญั Clinical failure คือมีขอ้ ใดข้อหนึ่งดังต่อไปน้ี 3.1 มีการพัฒนาของระบบประสาทผิดปรกติ หรือถดถอยในด้าน brain growth, cognitive function และ motor function 3.2 ไม่มกี ารเพิม่ ขน้ึ หรือมกี ารลดลงของอัตราการเจรญิ เตบิ โต โดยเฉพาะน้�ำหนกั ตวั ใน ขณะทก่ี นิ อาหารพอเพยี งและไม่ไดเ้ กดิ จากสาเหตุอื่น 3.3 เกิด AIDS defining condition ซ้�ำ หรอื เป็นเร้อื รัง ปจั จบุ นั แทบจะไมไ่ ดใ้ ช้ clinical failure เปน็ ปจั จยั หลกั ในการเปลย่ี นแปลงการรกั ษา เพราะจะเห็น virological failure และ immunological failure มาก่อนเสมอ ในรายทีเ่ ห็น clinical failure มกั จะเป็นรายท่ีขาดยาต้านไวรสั จนเกิด immunologic failure เปน็ เวลา นาน เช่น ในวัยรนุ่ ทไ่ี มอ่ ยากกนิ ยา เปน็ ตน้ 214

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44.6.2 การวินิจฉัยการรักษาล้มเหลว แนวทางการวนิ จิ ฉยั การรักษาลม้ เหลวดงั แสดงตามแผนภูมิท่ี 4.2แผนภมู ิที่ 4.2 การวนิ ิจฉัยการรกั ษาลม้ เหลว เด็กไดรับยาตานไวรสั มาอยางนอ ย 6 เดือน พบวา มอี าการดขี ้ึนหรือไม อาการทางคลินกิ ดขี ึ้น ผลการตรวจทางหอ งปฎิบตั ิการดขี น้ึ Management of HIV-Infected Children and Adolescentอาการโดยรวมดีขน้ึ ทำกจิ กรรมประจำวันได มกี ารเพม่ิ ขน้ึ ของ %CD4, รบั ประทานอาหารได นำ้ หนกั เพม่ิ ขน้ึ ระดับ CD4 และการลดลงของ ไมม ีอาการของโรคฉวยโอกาส VL อยางเหมาะสม หรืออาการของเอดสท ี่เกิดข้ึนใหม ใช ไมใช ไมใ ช ใชกินยา หาสาเหตุทอ่ี าจทำใหอาการทางคลินกิ กนิ ยาเดมิ ตอ หรือการตรวจทางหอ งปฎิบตั ิการไมด ขี ้ึน เดมิ ตอ และใหการรกั ษาผลขา งเคียง อาการเจ็บปว ย โรคตดิ เชื้อ การรกั ษา จากยา ท่วั ไปทพ่ี บ ฉวยโอกาสฉับพลัน ลม เหลว ตา นไวรัส ในเดก็ ซึง่ อาจเปน หรอื ไมเปนอาการ แสดงของการรกั ษา ลมเหลวการวินจิ ฉยั การรกั ษาลม เหลว ตอ งตรวจยนื ยนั ดวย plasma HIV VL เสมอ 215

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.7 การวางแผนการรักษาในเดก็ ท่มี กี ารรักษาลม้ เหลว • ควรปรบั เรอ่ื งวนิ ัยการกินยา ใหด้ ีขนึ้ ก่อนเปลยี่ นสูตรยาตา้ นไวรัสเสมอ • การเลอื กสตู รยาตา้ นไวรสั second-line ให้พิจารณาปรบั เปลย่ี นดังน้ี กรณีท่ีใช้ AZT + 3TC ในยาสตู รแรก แนะนำ� ให้ใช้ TDF ร่วมกับ 3TC กรณีทีใ่ ช้ TDF + 3TC ในยาสตู รแรก แนะน�ำใหใ้ ช้ AZT ร่วมกบั 3TC กรณที ี่ใช้ NVP หรือ EFV ในยาสตู รแรก แนะน�ำใหใ้ ช้ LPV/r กรณีทใ่ี ช้ LPV/r ในยาสตู รแรก แนะน�ำให้ใช้ DRV/r • กรณที เี่ ชอ้ื ดอื้ ตอ่ ยาทง้ั 3 กลมุ่ คอื NRTIs, NNRTIs, PIs ใหป้ รกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญ สามารถใชย้ ากลมุ่ ใหมร่ กั ษาได้ อาทเิ ชน่ boosted darunavir, ETR, RAL การวางแผนการรกั ษาในเดก็ ทมี่ กี ารรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ลม้ เหลวใหป้ ฏบิ ตั ดิ งั แสดง ตามแผนภมู ิท่ี 4.3 216

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4แผนภูมทิ ่ี 4.3 การวางแผนการรกั ษาในเดก็ ท่มี ีการรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรัสลม้ เหลวเด็กมปี ญ หา ใช • แกไ ขปญ หา adherenceวินยั การกินยาไมดี • ระหวา งน้ใี หยาตานไวรัสสตู รเดมิ ตอ • ใหยาปอ งกนั โรคฉวยโอกาสอยา งเหมาะสม ถา CD4 < 200 cells/mm2 • ตดิ ตามอาการอยา งใกลชิดอยา งนอ ยทุก 1 เดอื น • ติดตาม ระดับ CD4 และ plasma HIV VLไมใ ช เปนระยะ • เปลยี่ นสตู รยาตา นไวรัสใหม เมอื่ แนใจวา adherence ดี• พิจารณาเปล่ียนยาตานไวรัสตอเมือ่ เดก็ และครอบครวั พรอ ม มี Management of HIV-Infected Children and Adolescent ความเขา ใจและมั่นใจวา สามารถมี adherence ท่ดี ี และตดิ ตาม การรกั ษาไดอยา งสม่ำเสมอ• ตรวจ HIV genotyping ถา VL > 1,000 copies/mL• เลอื กสูตรยาตา นไวรสั ตามผล genotyping และประวัติการใช ยาตา นไวรสั อาจสง ปรกึ ษาผเู ชย่ี วชาญ 217

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.7.1 การตรวจและแปลผลการดือ้ ต่อยาตา้ นไวรสั โดยวธิ ี HIV genotyping 1) การตรวจ HIV genotyping ท�ำไดเ้ มอ่ื plasma VL ณ เวลาทต่ี รวจ > 1,000 copies/mL และเด็กได้กินยาต้านไวรัสอย่างสม่�ำเสมอมาเป็นเวลาอย่างน้อย 4 สปั ดาห์ หรอื หยดุ ยามาไม่เกิน 4 สปั ดาห์ กอ่ นหน้านน้ั (ถา้ เดก็ ไม่ได้กนิ ยา ตา้ นไวรัส อาจไมพ่ บเช้ือด้อื ตอ่ ยาแม้ในร่างกายมเี ช้ือดอื้ ยาอย)ู่ 2) การดื้อต่อยากลุ่ม NRTIs ยกเว้น 3TC จะมีการเปล่ียนแปลงสายพันธุ์ (mutation) ของเช้ือเอชไอวี ซึ่งมีผลต่อประสิทธิภาพของยากลุ่ม NRTIs แตกต่างกัน ดังนี้ • ต�ำแหนง่ thymidine analog mutations (TAMs) โดยท่ัวไปถา้ มี TAMs < 4 ต�ำแหนง่ จะยงั ไม่ด้อื NRTIs ทง้ั หมด อาจสามารถน�ำ NRTIs ที่เคยใชแ้ ลว้ มาใช้ใหม่ ส่วนถา้ มี TAMs > 4 ต�ำแหนง่ จะดอ้ื ยากลุ่ม NRTIs ทกุ ชนดิ ยกเว้นแต่ TDF และ ABC อาจยงั พอใชไ้ ด้ • multi-NRTI mutations ชนดิ 69 insertion ท�ำใหด้ อ้ื ยากล่มุ NRTIs ทุกชนดิ • multi-NRTI mutations ทีต่ �ำแหน่ง Q151M complex ด้อื ยากล่มุ NRTIs ทุกชนิด ยกเวน้ TDF • ต�ำแหน่ง K65R จะทำ� ให้ฤทธก์ิ ารกดเช้ือเอชไอวขี องยา TDF ลดลง การใช้ ยา AZT รว่ มกับ TDF อาจชว่ ยชะลอการเกิด K65R ได้ 3) การดื้อยา 3TC จะพบการเปล่ียนแปลงสายพันธุ์ของเชื้อเอชไอวีในต�ำแหน่ง ทแี่ ตกต่างจาก NRTIs ตัวอ่นื คือการดอ้ื ท่ตี �ำแหน่งเดียว เชน่ M184V หรือ M184I จะทำ� ให้ดอ้ื 3TC อยา่ งมากแต่ยงั มีการนำ� 3TC กลบั มาใชใ้ นยาสูตร ใหม่ โดยหวังผลว่าไวรัสท่มี กี ารเปลย่ี นแปลงสายพนั ธใุ์ นตำ� แหนง่ M184V มัก ไมแ่ ขง็ แรงและแบง่ ตัวได้ไมด่ ี (less viral fitness) โดยใช้ร่วมกับยาทอี่ อกฤทธิ์ดี อกี 1-2 ชนิด การใช้ 3TC รว่ มกับยา thymidine analog เชน่ AZT อาจช่วยลด การเกดิ TAMs 218

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44) การด้ือยากลุ่ม NNRTIs เช่น NVP และ EFV ดื้อค่อนข้างง่ายเน่ืองจากมี Management of HIV-Infected Children and Adolescent การเปลี่ยนแปลงของสายพันธุ์ท่ีต�ำแหน่งส�ำคัญเพียงต�ำแหน่งเดียว (major mutation) กท็ ำ� ใหย้ าเหลา่ นใ้ี ชไ้ มไ่ ดผ้ ล นอกจากนมี้ ี cross resistance หมายถงึ หากดอื้ ยา NVP หรอื EFV ตวั ใดตวั หนง่ึ จะถอื วา่ ยาอกี ตวั จะหมดประสทิ ธภิ าพ ไปดว้ ย สำ� หรบั ยา ETR ซงึ่ เปน็ ยาในกลมุ่ NNRTIs ตวั ใหม่ ตอ้ งมกี ารเปลยี่ นแปลง ของสายพนั ธห์ุ ลายตำ� แหนง่ จงึ จะมผี ลตอ่ ประสทิ ธภิ าพของยา โดยการแปลผล การดือ้ ยา ETR จะแปลตาม mutation score ซงึ่ สามารถศึกษาเพิม่ เตมิ ไดจ้ าก update of the drug resistance mutations in HIV-15) การดอื้ ยากลุ่ม PIs ยาในกลมุ่ ritonavir boosted PIs ตอ้ งมีการเปลยี่ นแปลง ของสายพันธุ์ 5 ต�ำแหน่งขึ้นไป จึงจะท�ำให้ประสิทธิภาพลดลงอย่างชัดเจน โดยเด็กที่ดอื้ ยา LPV/r หรือ ATV/r มกั จะยังไมด่ ้อื ยา DRV/r6) การรายงานผล HIV genotyping จากหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจะรายงานผล 2 สว่ น สว่ น แรกจะบอกตำ� แหนง่ mutations สว่ นสองจะแปลผลตอ่ ยาตา้ นไวรสั แตล่ ะชนดิ วา่ no evidence of resistance, possible resistance หรอื resistance การ แปลผล genotyping ควรใช้ข้อมูลท้ังสองส่วนในการส่งปรึกษาผู้เช่ียวชาญ เพอ่ื นำ� ขอ้ มลู ไปใชใ้ นการเลอื กสตู รยาตา้ นไวรสั ในบางครง้ั ถงึ แมผ้ ลจะรายงาน ว่ายากลมุ่ NRTIs หรอื PIs เกดิ possible resistance หรือ resistance แลว้ ก็ ยังอาจน�ำกลับมาใช้ได้อีก โดยเฉพาะ 3TC เน่ืองจากในสูตรยาต้านไวรัส เม่ือใช้ยาหลายชนิด 3-4 ตัวร่วมกันจะท�ำให้โดยรวมแล้วสูตรยานั้นยังมี ประสทิ ธภิ าพดี 219

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.7.2 การเลือกสตู รยาตา้ นไวรสั ในเด็กท่ีมีการรักษาลม้ เหลว จากการใชย้ าสตู ร 2NRTIs + 1NNRTI เด็กทม่ี ีการรกั ษาล้มเหลวจากการใช้ยาสตู รแรกที่เปน็ 2NRTIs + 1NNRTI (NVP หรอื EFV) ควรเลือกยาสูตรใหมด่ ังน้ี 1. การเลือกยา 2NRTIs ควรเลอื กตาม resistance testing แตโ่ ดยทวั่ ไปสามารถ ใช้ยาสูตรสองตามตารางที่ 4.7 ได้ • กรณีท่ใี ช้ AZT ในยาสตู รแรก แนะน�ำใหใ้ ช้ TDF รว่ มกบั 3TC ในสูตรสอง (ถงึ แมว้ า่ จะดอื้ ยา 3TC แลว้ ) มขี อ้ ดคี อื สามารถกนิ ยาวนั ละครงั้ ได้ ทางเลอื ก อน่ื คอื TDF + AZT ซง่ึ การใช้ AZT รว่ มกบั TDF จะลดโอกาสเกิด K65R แต่ข้อด้อยคอื ตอ้ งกนิ AZT วนั ละ 2 คร้ัง อกี สตู รทางเลือก คือ TDF + ABC ซึ่งกนิ วันละคร้งั ได้ แต่ ABC ยังไมม่ ีในระบบ สปสช. และการใช้ยา ABC รว่ มกบั TDF นนั้ หากการรกั ษาไมไ่ ดผ้ ล กดไวรสั ไมไ่ ดจ้ ะมโี อกาสเกดิ K65R คอ่ นข้างสงู หรอื อาจเลือก ABC + 3TC ก็ได้ • กรณีทีใ่ ช้ TDF หรือ ABC ในยาสตู รแรก แนะนำ� ให้ใช้ AZT รว่ มกบั ยา 3TC หรอื อาจใช้ ABC + 3TC ไดถ้ า้ ไม่ไดใ้ ช้ ABC ในยาสูตรแรก • 2NRTIs ทไ่ี มค่ วรใช้ร่วมกนั คือ AZT + d4T และ TDF + ddI เนือ่ งจากมี ฤทธิ์ต้านกันและ d4T + ddI เนื่องจากมีผลข้างเคียงทางเมตาบอลิกสูง ส่งเสริมกัน ทั้งนี้แนะน�ำให้หลีกเล่ียงการใช้ยา ddI เน่ืองจากกนิ ยากตอ้ ง กินตอนท้องว่าง (หากไม่ได้เป็นรูปแบบแคปซูล) และมีผลข้างเคียงทาง เมตาบอลกิ ในระยะยาวสงู 2. การเลอื กยา boosted PI • แนะน�ำใหใ้ ช้ยา LPV/r เพราะกินง่ายเปน็ ยา boosted PI ตัวเดยี วท่ีมี RTV รวมอยูใ่ นยาเดยี วกนั มีความปลอดภยั สูง มที ้ังยาเมด็ และนำ้� และมขี อ้ มลู ด้านประสิทธิผลมากท่ีสุดในเด็ก boosted PI ที่เป็นทางเลือกรองคือ ATV/r โดยอาจเลือกใช้กรณีไขมันในเลือดสูงหรือต้องการใช้ยาสูตรที่กิน วนั ละหน่งึ คร้ัง แต่ ATV รับรองใหใ้ ชใ้ นเดก็ อายุ > 6 ปีข้นึ ไป • ยา IDV/r มีผลขา้ งเคยี งในระยะยาวสูงกวา่ LPV/r และ ATV/r ท้งั ผลตอ่ ไต ไขมนั ในเลือด เมตาบอลิกตา่ งๆ ปจั จุบนั ไมแ่ นะนำ� ให้ใช้ IDV/r ในกรณีทใ่ี ช้ IDV/r อยู่จนมี viral suppression แล้ว แนะนำ� ใหเ้ ปลี่ยน IDV/r เปน็ LPV/r หรือ ATV/r 220

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4 • ยาสตู ร double-boosted PIs (LPV/r + SQV หรอื LPV/r + IDV) นนั้ ปจั จบุ นั Management of HIV-Infected Children and Adolescent ไม่แนะนำ� ใหใ้ ช้ เนอื่ งจากมที างเลอื กอ่ืน เชน่ ยา TDF สามารถใช้ได้ในเดก็ เลก็ ตงั้ แต่ 2 ปขี ้นึ ไป และการใช้ TDF + NRTI อีกหน่งึ ตวั ร่วมกบั LPV/r หรือ ATV/r นัน้ ได้ผลค่อนขา้ งดี นอกจากน้ี double-boosted PIs มีโอกาส เกดิ ผลขา้ งเคียงมากกว่า เชน่ มวลกระดกู ตำ่� และไขมนั ในเลอื ดสงู ในกรณที ่ี ใช้ double-boosted PIs จนมี viral suppression แล้วควรพจิ ารณาปรบั เปลย่ี นสตู รยาเปน็ boosted PI + 2-3 NRTIs เพอ่ื ลดผลข้างเคียงระยะยาว4.7.3 การเลือกสตู รยาตา้ นไวรัสในเดก็ ทมี่ ีการรักษาลม้ เหลว จากการใชย้ าสูตร 2NRTIs + 1PI ในเดก็ เลก็ ทเ่ี รม่ิ ยาตา้ นไวรสั สตู รแรกดว้ ยยา 2 NRTIs + LPV/r แลว้ มี virological failure 1. การเลอื กยา 2NRTIs ควรเลอื กตาม resistance testing มหี ลกั การเลอื กเหมอื น ข้อ 4.7.2 โดยทั่วไปสามารถใช้ยาสูตรสองตามตารางที่ 4.7 ได้ • หากยาสตู รแรกเป็น AZT + 3TC แนะน�ำให้ใช้ TDF + 3TC นอกจากน้ี สามารถเลอื กใช้ TDF + AZT ไดห้ ากไมส่ ามารถใช้ TDF ได้ เชน่ อายุน้อย กวา่ 2 ปี สามารถใช้ ABC แทน TDF • กรณที ่ีเด็กเคยได้ ABC + 3TC ในสตู รยาแรกแนะนำ� ใหใ้ ช้ TDF + AZT ใน สูตรสองและ TDF + 3TC เป็นทางเลอื กรอง หากเด็กมี K65R แนะน�ำให้ ใช้ AZT + 3TC • หากสตู รยาแรกเปน็ TDF + 3TC แนะน�ำให้ใช้ AZT + 3TC ในสูตรสอง ดังเหตผุ ลขา้ งต้น 2. การเลือกยาตัวท่ีสามเพ่ือใช้กับ 2NRTIs น้ันขึ้นกับว่าเด็กเคยมีประวัติด้ือยา NNRTI หรอื ไม่ หากไมด่ อ้ื หรอื ไมม่ คี วามเสย่ี งทจี่ ะดอื้ NNRTI สามารถใชย้ า EFV หรอื NVP ได้ ท้งั นีจ้ ะต้องไมด่ ือ้ ตอ่ NRTI ทจี่ ะนำ� มาใชร้ ่วมในสูตรสอง แตใ่ นกรณีท่ีเด็กมี การด้อื NRTI ค่อนขา้ งมาก เชน่ นอกจากจะด้ือ 3TC แล้วยงั ดื้อ TDF หรือ NRTI ตวั อน่ื ทจ่ี ะนำ� มาใชใ้ นยาสตู รสอง กรณนี ห้ี ากใช้ 2NRTIs + NNRTI อยา่ ง เดยี วมีโอกาสเกิดการรักษาล้มเหลวสูง ควรพิจารณาให้ DRV/r ร่วมดว้ ย หากด้ือหรอื ความเสยี่ งทจ่ี ะดือ้ NNRTI ควรใช้ DRV/r ร่วมกบั 2NRTIs 221

4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางท่ี 4.7 การเลือกสตู รยาสำ� หรับเดก็ ทมี่ ปี ญั หาการรักษาล้มเหลว ยาสูตรแรก ยาสูตรสอง ยาสตู รสาม (salvage regimen) ตอ้ ง (first-line regimen) (second-line regimen) ใชข้ อ้ มลู genotype ในการเลอื กสตู ร และให้ปรึกษาผูเ้ ช่ยี วชาญเสมอ AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC + LPV/r1 ≥1 NRTI + DRV/r ± ยากลุ่มอ่ืน หรือ EFV (ETR และ/หรอื RAL และ/หรอื MVC) TDF หรือ ABC + 3TC AZT + 3TC + LPV/r2 ≥1 NRTI + DRV/r ± ยากลมุ่ อื่น + NVP หรือ EFV (ETR และ/หรอื RAL และ/หรอื MVC) AZT + 3TC + LPV/r กรณไี มด่ อื้ หรอื ไมเ่ สย่ี งตอ่ การดอื้ ยา ≥1 NRTI + boosted PI ± ยากลุ่มอ่นื NNRTI: TDF + 3TC + EFV3 (ETR และ/หรือ RAL และ/หรอื MVC)การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว (พิจารณาเพม่ิ DRV/r ถ้าเดก็ ดื้อ NRTI ทจี่ ะใชใ้ นสตู รสองรว่ มดว้ ย) กรณีดื้อหรือเส่ียงต่อการด้ือยา NNRTI: TDF + 3TC + DRV/r3 ABC + 3TC + LPV/r กรณไี มด่ อื้ หรอื ไมเ่ สยี่ งตอ่ การดอ้ื ยา ≥1 NRTI + boosted PI ± ยากลุ่มอน่ื NNRTI: TDF + AZT + EFV4 (ETR และ/หรือ RAL และ/หรอื MVC) (พจิ ารณาเพมิ่ DRV/r ถา้ เดก็ ดอื้ ยา NRTI ที่จะใชใ้ นสตู รสองรว่ มดว้ ย) กรณีดื้อหรือเส่ียงต่อการด้ือยา NNRTI: TDF + AZT + DRV/r 1 อาจเลอื กใช้ TDF + AZT หรอื ABC + 3TC หรอื TDF + ABC ได้ boosted PI ทเี่ ป็นทางเลอื กคือ ATV/r โดยอาจเลือกใชก้ รณไี ขมนั ในเลอื ดสงู หรอื ต้องการใช้ยาสูตรท่ีกนิ วนั ละหนึ่งครง้ั 2 อาจเลือกใช้ ABC + 3TC ถ้ายังไม่เคยได้ ABC ในยาสูตรแรก boosted PI ทีเ่ ปน็ ทางเลอื กคือ ATV/r 3 อาจเลือกใช้ TDF + AZT ได้ สามารถใช้ ABC แทน TDF ไดห้ ากไมส่ ามารถใช้ TDF เช่น อายุน้อย กวา่ 2 ปี 4 อาจเลอื กใช้ TDF + 3TC เป็นทางเลือกรอง หรือ AZT + 3TC หากมี K65R 222

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44.7.4 การรักษาเดก็ ที่ดื้อยาทง้ั 3 กล่มุ คือ กลุ่ม NRTIs, NNRTIs และ PIs Management of HIV-Infected Children and Adolescent ในการเลือกสูตรยาส�ำหรับเด็กที่ดื้อต่อยาท้ัง 3 กลุ่มแล้วควรพยายามหายาที่ยังไมด่ ื้อหรือดอื้ น้อย 2 ชนิดขนึ้ ไปในยาสตู รใหมเ่ พอื่ ใหไ้ ดผ้ ลการรักษาท่ีต้องการ คอื มี VL< 50 copies/mL หลงั รกั ษา 6 เดือนข้ึนไป การเลือกยาควรพจิ ารณาจากประวัตกิ ารใช้ยาต้านไวรัส ผลการตรวจ genotypic resistance testing ระหว่างท่ีมีการรักษาลม้ เหลวในสตู รต่างๆ ที่เดก็ เคยได้ รว่ มกบั ค�ำแนะน�ำจากผ้เู ช่ยี วชาญ โดยทว่ั ไปยาสูตรสามจะมีจำ� นวนยาและเมด็ ยามากขน้ึ ดงั นน้ั การเตรยี มและชว่ ยประคบั ประคองเดก็ และครอบครวัเกยี่ วกับ adherence จงึ มีความส�ำคัญมาก หลกั เกณฑ์การเลอื กยาสตู รสามตามตารางที่4.7 มีดังนี้ • ควรมียา NRTI อย่างน้อย 1 ตัว โดยเลอื กจากผล genotyping หากมี NRTI mutations มาก อาจพจิ ารณาใช้ 3NRTIs ท่ไี มม่ ากเมด็ จนเกินไป เชน่ ใช้ยา รวมเมด็ AZT/3TC หรือ ABC/3TC ร่วมกบั TDF • ควรมี boosted PI และยาในกลุ่มนท้ี มี่ ฤี ทธิก์ ดไวรสั เอชไอวีได้ดีที่สุดคอื DRV/r • กรณีท่ีมกี ารดอ้ื ยา NRTI และ PI โดยมี mutation หลายต�ำแหน่ง ควรใชย้ า ตา้ นไวรัสกลมุ่ อื่นอีก 1-2 ตวั ที่ยงั มฤี ทธิ์กดไวรัสเอชไอวีได้ เชน่ ETR (เป็นกลมุ่ NNRTI), RAL (เป็นกลมุ่ integrase inhibitor), MVC (เปน็ กลุ่ม CCR5 inhibitor)ขอ้ มูลสำ� คัญของยาต้านไวรสั ทใ่ี ช้ในสูตร salvage regimen• boosted darunavir (DRV/r) ใช้ไดต้ ั้งแต่อายุ 3 ปขี ้นึ ไป ขนาดยา RTV boost คือ 50 mg หรือ 60 mg ซึ่งทำ� ไดย้ ากถา้ ไมม่ ี RTV ชนิดน�้ำ การวจิ ยั ในเดก็ ไทย พบวา่ สามารถใช้ RTV boost 100 mg ไดท้ ุกน้ำ� หนกั ตัว• ETR ใชไ้ ดต้ งั้ แตอ่ ายุ 6 ปขี น้ึ ไป ETR ตอ้ งใชร้ ว่ มกบั boosted PI หากใช้ ETR ร่วมกับ 2 NRTIs ในคนทดี่ ้ือยากลุ่ม NNRTI มาแลว้ จะได้ผลไมด่ ี• RAL ใช้ได้ต้ังแต่อายุ 2 ปีขึ้นไป มียาเม็ดของเด็กที่เป็นแบบเคี้ยวและมี ยาผง เด็กท่ีอายุ 12 ปขี ้นึ ไปใช้ขนาดยาเท่าผใู้ หญ่ RAL เป็นยาทด่ี อ้ื งา่ ย (low resistance threshold) ดงั น้ันควรใชเ้ มอื่ ในสูตรใหมม่ ยี าตวั อ่ืนทีม่ ีฤทธิ์กดไวรัส เอชไอวีได้ (มี active drug ตวั อืน่ รว่ มด้วย) 223

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • MVC ใช้ได้ในอายุ 16 ปขี น้ึ ไป ยานี้ใช้ได้เฉพาะกับไวรัสท่ใี ช้ CCR5 receptor (R5 virus) ดังนัน้ จำ� เปน็ ตอ้ งตรวจ tropism กอ่ นวา่ ไวรสั เปน็ ชนิดใด เด็กทม่ี ี ปัญหาการรักษาล้มเหลวประมาณร้อยละ 50-70 ยังมีไวรัสชนิด R5 อยู่ เนื่องจากยา MVC มี drug interaction มาก จงึ ตอ้ งปรบั ขนาดยา MVC ตาม ยาตา้ นไวรสั ที่เลือกใชใ้ นสตู ร เชน่ เพม่ิ ขนาดยาเมอ่ื ใชก้ บั EFV, ETR และลด ขนาดยาเมอ่ื ใชก้ บั PIs • ยากลมุ่ integrase inhibitor อน่ื ๆ ไดแ้ ก่ EVG และ DTG อยูใ่ นระหว่างการวจิ ยั ขนาดยาในเด็ก EVG ตอ้ ง boost ดว้ ย RTV หรือ cobicistat ลักษณะการดื้อยา คล้ายกับ RAL และถ้าดื้อตัวใดตัวหนึ่งแล้วมักจะด้ืออีกตัวตามไปด้วย ส่วน DTG มีฤทธ์ิกดไวรัสได้ดีที่สุดในกลุ่มนี้และสามารถใช้รักษาผู้ท่ีด้ือ RAL หรือ EVG ได้ • กรณีท่ียังไม่สามารถเปลี่ยนเป็นยาสูตรใหม่ได้อาจพิจารณาให้ยาเดิมไปก่อน ถา้ เดก็ ทนยาไดด้ ี เพอื่ ชะลอการลดลงของ CD4 และการเกดิ อาการแทรกซอ้ น ยกเว้นยากล่มุ NNRTIs ทคี่ วรหยุดเสมอ เพราะการใหต้ ่อนอกจากยาจะไมไ่ ด้ ผลแล้วยังทำ� ใหด้ อ้ื NNRTI ตวั ใหม่ เชน่ ETR ได้ หรือในกรณที เี่ ดก็ มีอาการดี และระดบั CD4 คอ่ นขา้ งสงู อาจพจิ ารณาให้ 3TC ชนดิ เดยี วเพอื่ ลดโอกาสการ เกดิ mutation เพิม่ ขนึ้ ของยาตวั อ่นื และไมใ่ ห้ CD4 ตกลงเรว็ มาก ในบางกรณี ที่ด้ือยา NRTI มากอยู่แล้วและระดับ CD4 ไม่ต่�ำมาก อาจพิจารณาหยุด NNRTI หรือ PI ทไ่ี ด้รับอยูแ่ ละใหเ้ ฉพาะ NRTI เช่น AZT + 3TC ระหวา่ งรอ เปลีย่ นยา แตจ่ ะตอ้ งติดตามอาการและระดับ CD4 อย่างใกลช้ ดิ (อยา่ งน้อย ทุก 3 เดือน) 224

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44.7.5 การติดตามการรักษาหลังเปล่ียนยาต้านไวรัสเปน็ ยาสูตรใหม่ Management of HIV-Infected Children and Adolescent 1) การติดตามผลข้างเคยี งควรนดั เด็กอยา่ งนอ้ ยทุก 1 เดือนในระยะ 3 เดอื นแรก ของการเปล่ียนยาเพื่อเฝ้าระวังผลข้างเคียงและติดตาม adherence ยากลุ่ม PIs มผี ลขา้ งเคยี งทาง metabolic ได้ หลงั จากนนั้ ให้ติดตามทกุ 2-3 เดอื น และ ควรตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการคอื lipid profile และ blood sugar ปีละ 1-2 คร้งั ถา้ ไดร้ ับ TDF ควรตรวจ urinalysis และ creatinine ทุก 6 เดอื นหากพบ CrCl น้อยกว่า 50 mL/min ต้องปรับลดขนาด TDF หรอื ควรเปลี่ยน TDF เป็นยาตวั อน่ื ท่ีไมม่ ผี ลขา้ งเคียงทางไต 2) การตดิ ตามผลการรกั ษาควรตรวจ CD4 หลงั เปลี่ยนยา 3-6 เดอื นและ ตรวจ VL หลงั เปลีย่ นยา 6 เดือน หลงั จากนั้นทุก 6 เดอื นเพ่ือใหแ้ นใ่ จวา่ ยาไดผ้ ลดี และไม่เกดิ เช้อื ด้ือยาหลังจากเปลี่ยนเป็นยาสูตรใหม่ ถา้ VL ท่ี 6 เดอื น > 50 copies/mL ควรประเมินและปรับ adherence ให้ดี และตรวจ viral load ซ�้ำอีก 3-6 เดอื น และพจิ ารณาปรกึ ษาผู้เชี่ยวชาญถา้ VL ยังสงู อยู่ 225

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.8 การฉดี วคั ซีนกระตุ้นซำ้� ในเดก็ ตดิ เช้ือเอชไอวีทหี่ ลังจากไดร้ ับการรักษาด้วย ยาต้านไวรสั • เดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวที เ่ี รมิ่ ยาตา้ นไวรสั ขณะท่ี %CD4 < 15% แมว้ า่ จะมปี ระวตั ิ เคยได้รับวัคซีนมาก่อนแล้ว ควรได้รับวัคซีนป้องกันตับอักเสบบี, เจอี, หัด-หัดเยอรมนั -คางทูม และคอตบี -บาดทะยัก-ไอกรน กระต้นุ ซำ�้ • แนะน�ำให้ฉีดวัคซีนซ�้ำ เม่ือระดับ CD4 ดีขึ้น (immune recovery) คือ > 25% หรือ > 350 cells/mm3 (เด็กอายุ > 5 ป)ี อยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น หรือ %CD4 > 15% และมี VL < 50 copies/mL นานกว่า 1 ปี เดก็ ทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวี แมจ้ ะไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั จนทำ� ใหภ้ มู คิ มุ้ กนั ของเดก็ ตดิ เชอ้ื กลบั มาใกลเ้ คยี งปกติ กย็ งั คงมคี วามเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอื้ ทส่ี ามารถปอ้ งกนั ไดด้ ว้ ยวคั ซนี สงู กวา่ กล่มุ เด็กไม่ติดเชอื้ เนื่องจากเชื้อเอชไอวมี ีการแบ่งตัวใน lymphoid tissue ต้งั แต่ช่วงแรก ของชวี ติ กอ่ นการพฒั นาของระบบภมู คิ มุ้ กนั จะเกดิ ขน้ึ เตม็ ที่ ทำ� ใหก้ ารตอบสนองตอ่ วคั ซนี ทเ่ี คยไดไ้ มด่ เี ทา่ เดก็ ปกตจิ ากการตอบสนองทางระบบภมู คิ มุ้ กนั ปฐมภมู ิ (primary immune response) ไม่ดี และความสามารถของภูมิคมุ้ กันชนดิ จดจำ� รวมถึงจำ� นวน memory cell ลดลง แม้ว่าผู้ป่วยเด็กติดเชื้อท่ีได้รับยาต้านไวรัสจะมีการท�ำงานของภูมิคุ้มกันดีข้ึน ตามระยะเวลาในการรักษา ก็ไม่สามารถกลับเป็นปกติในทุกส่วนของระบบภูมิคุ้มกัน ดว้ ยเหตผุ ลดงั กลา่ วจงึ มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งฉดี วคั ซนี ซำ�้ ใหใ้ หมห่ ลงั จากเดก็ ไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั จนระดบั ภูมิคุม้ กนั กลบั มาดขี ้ึนแล้ว โดยเฉพาะเด็กติดเชอื้ เอชไอวที ีเ่ คยมี %CD4 < 15% 226

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4คำ� แนะนำ� ในการวคั ซีนซ้ำ� ในเดก็ ที่ตดิ เช้อื เอชไอวี (revaccination) เดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวีท่เี ร่มิ ยาตา้ นไวรัสขณะที่ %CD4 < 15% แมว้ ่าจะมีประวัตเิ คยไดร้ บั วคั ซนี ครบมากอ่ นแลว้ แนะนำ� ใหฉ้ ดี วคั ซนี ซำ�้ เมอ่ื ระดบั CD4 ดขี น้ึ คอื > 25% หรอื> 350 cells/mm3 (เดก็ อายุ > 5 ป)ี อยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น หรอื %CD4 > 15% และมี VL< 50 copies/mL นานกว่า 1 ปี รายละเอยี ดดังแสดงในตารางท่ี 4.8 ทั้งนี้ในเดก็ ที่เร่ิมยาเมอื่ %CD4 > 15% ยงั ไม่มีคำ� แนะนำ� การใหว้ คั ซนี ซ�ำ้ แต่อาจพจิ ารณาเปน็ กรณไี ป เช่นอาจพิจารณาให้วัคซีนหัดเพ่ิม ถ้ามีการระบาดของหัด ในกรณีที่ได้รับวัคซีนมาไม่ครบควรให้ใหค้ รบตารางท่ี 4.8 ตารางการใหว้ คั ซนี จำ� เปน็ ซำ้� ในเดก็ ทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวที เี่ คยไดร้ บั วคั ซนี ครบ Management of HIV-Infected Children and Adolescent มากอ่ นการเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั หรอื ไดร้ บั วคั ซนี ขณะที่ %CD4 < 15%ระยะเวลาหลงั ฉดี เข็มแรก เข็มแรก 1 เดือน 2 เดือน 6 เดือน จำ� นวนคร้งัวัคซีน HBV1HBV vaccine1 MMR1 HBV2 HBV3 3JE vaccine2 JE1 JE2 2MMR3 1DTP, dT, Tdap4 ให้ 1 ครัง้ จากนน้ั ให้ dT ทุก 10 ปีหมายเหตุ1. วคั ซีนตบั อกั เสบบี ควรพจิ ารณาฉีดวัคซนี กระตุ้นซ�ำ้ ตามวธิ ีใดวิธหี นึง่ ดงั น้ี วธิ ที ี่ 1 กรณีไมส่ ามารถตรวจเลอื ดหาระดับภูมคิ มุ้ กนั ตอ่ ตบั อกั เสบบีได้ ให้ฉีดวัคซนี อกี 3 doses เลย (อาจพิจารณาให้วัคซนี ในขนาดผู้ใหญ)่ เนอื่ งจากขอ้ มลู ท่ีศกึ ษาใน เด็กไทยติดเชื้อเอชไอวีที่เร่ิมยาต้านไวรัสเอชไอวีเมื่อมี %CD4 < 15% มีเด็กเพียง ร้อยละ 1 เทา่ น้ันท่มี ี anti-HBs > 10 mIU/mL หรอื วิธีที่ 2 ใหต้ รวจ anti-HBs กอ่ นและให้วัคซนี ตบั อักเสบบี ตามระดบั แอนตบิ อดี ดังนี้ 227

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • ถ้า anti-HBs < 10 mIU/mL ใหฉ้ ดี วัคซีนใหม่ทง้ั 3 doses (โดยใหว้ คั ซีนในขนาด ของเดก็ หรือพจิ ารณาเพ่มิ ขนาดเทา่ กบั ผใู้ หญ)่ • ถา้ anti-HBs 10-100 mIU/mL ให้ฉดี กระตุ้น 1 dose • ถา้ anti-HBs > 100 mIU/mL ผปู้ ว่ ยมภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ โรค ยงั ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งฉดี กระตนุ้ อกี 2. วคั ซนี ไข้สมองอกั เสบเจอี ควรพจิ ารณาใหว้ คั ซีนไข้สมองอกั เสบชนดิ เชอ้ื ตายซ้ำ� อีก 2 doses หา่ งกนั อย่างน้อย 1 เดือนหลงั จากระดับภมู ิค้มุ กัน CD4 ดแี ล้วเป็นเวลา อย่างนอ้ ย 6 เดือน หากจ�ำเปน็ ต้องใช้วคั ซีนชนิดเชอื้ เปน็ ใหฉ้ ดี เพียง 1 คร้ัง 3. วคั ซีนหัด-หัดเยอรมนั -คางทูม ควรพิจารณารับวคั ซีนซ�ำ้ 1 ครั้ง การใหว้ ัคซีน MMR ครัง้ น้ีจะไมข่ ้ึนกับประวัตกิ ารเปน็ หัด หัดเยอรมัน หรอื คางทมู ในอดีต 4. วัคซนี คอตีบ-บาดทะยกั -ไอกรน (DTwP, DTaP และ Tdap) ในเดก็ อายุ ≤ 7 ปี แนะนำ� ใหใ้ ช้ DTwP หรือ DTaP สว่ นในผปู้ ว่ ยทีม่ อี ายุ > 7 ปใี หใ้ ช้ dT หรอื Tdap 4.9 การดแู ลเด็กตดิ เชือ้ เอชไอวแี บบเปน็ องค์รวม การดแู ลเดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวโี ดยยดึ เดก็ เปน็ ศนู ยก์ ลาง ทมี แพทยค์ วรทำ� ความเขา้ ใจกบั เดก็ ดว้ ยการฟงั และใหค้ ำ� ปรกึ ษา เพอ่ื หาทางออกทด่ี ที ส่ี ดุ สำ� หรบั เดก็ และเปน็ การสง่ เสรมิ ศกั ยภาพมากกวา่ ทจ่ี ะใชว้ ธิ กี ารพดู เพอ่ื ชน้ี ำ� และอบรมสงั่ สอนใหเ้ ปน็ ไปตามทเ่ี ราคาดหวงั ความตอ้ งการและความไมต่ อ้ งการ โดยมีหลกั ในการทำ� งานกับวัยรนุ่ อยู่ 4 ประการคอื 1) ต้องการรกั ษาความลับ 2) ต้องการท่ีจะท�ำอะไรได้เหมือนคนอ่นื 3) ไม่ตอ้ งการถกู ตีตรา 4) ตอ้ งการความเขา้ ใจ ไมว่ า่ จะเปน็ การเขา้ รว่ มกจิ กรรมตา่ งๆ หรอื การมคี รู่ กั ตามวยั การดแู ลแบบองคร์ วมควรมกี ารพดู คยุ เปน็ ระยะๆ รว่ มกนั ระหว่างทมี แพทย์ เด็ก และครอบครวั ในการวางแผนการดแู ลรกั ษาและตดิ ตามระยะยาว รว่ มกบั การคน้ หาหรอื สอบถามความตอ้ งการของเดก็ และครอบครวั หรอื การแนะนำ� สนบั สนนุ ความชว่ ยเหลอื ตามความเหมาะสมแต่ละราย 228

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4ปจั จัยทคี่ วรพจิ ารณาในการค้นหาความต้องการและการดูแลแบบองค์รวม Management of HIV-Infected Children and Adolescent1) ดา้ นตวั เดก็ นอกเหนอื จากประเดน็ สขุ ภาพและการรกั ษา ควรประเมนิ ระดบั พฒั นาการ การรับรู้ของเด็ก การเจริญเติบโต เด็กท่ีเข้าสู่วัยรุ่นย่อมมีความต้องการต่างจากเด็ก เลก็ เด็กควรได้รับการประเมินถึงการวางแผนชวี ิตของเดก็ ความสามารถของทักษะ ชีวิต ด้านจิตใจ ความเครียดหรือภาวะซึมเศร้า รวมถึงเร่ืองเพศและเพศสัมพันธ์ท่ี ปลอดภยั2) ด้านครอบครัว ประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงของครอบครัวหรือผู้ดูแลหลัก ด้าน เศรษฐกจิ การเปลยี่ นทอ่ี ยหู่ รอื ทเ่ี รยี น หรอื ความสมั พนั ธก์ บั ครอบครวั หรอื ไม่ ภายใน ครอบครัวมกี ารส่อื สารทด่ี ีตอ่ เดก็ และระหวา่ งกนั ในครอบครวั หรือไมอ่ ย่างไร3) ดา้ นสงั คมและชมุ ชน ประเมนิ ทกั ษะและความสามารถเขา้ สสู่ งั คม การกลา้ แสดงออก การเขา้ ร่วมกิจกรรมตา่ งๆ การคบเพอื่ นหรอื ครู่ ัก รวมถึงการท�ำงาน มกี ารสนับสนนุ จากครอบครัว ชุมชน หรือโรงเรียน หรือไม่ รวมถึงการพิจารณาด้านการปกป้อง ค้มุ ครองสิทธจิ ากชุมชน/สังคม4) การศกึ ษา เด็กอยใู่ นสถาบันการศกึ ษาปกติหรือนอกระบบ กิจกรรมดา้ นการศกึ ษาท่ี อาจมีผลต่อการติดตามรักษา ความต้องการเรียนต่อหรือค�ำแนะน�ำในการเรียนต่อ หากไมไ่ ดอ้ ยใู่ นระบบการศกึ ษา ควรมกี ารสนบั สนนุ ใหเ้ ดก็ ไดร้ บั การพฒั นาทกั ษะดา้ น วิชาชีพ เพือ่ ประกอบอาชีพเลย้ี งดตู นเองไดใ้ นอนาคต5) หน่วยงานสนบั สนุนอ่นื ๆ เชน่ เครอื ข่ายผู้ตดิ เชอื้ องคก์ ารบริหารสว่ นต�ำบล คณะ กรรมการเดก็ ชมุ ชน อาจชว่ ยในการสนบั สนนุ ตดิ ตามหรอื รว่ มแกไ้ ขปญั หาของเดก็ และ ครอบครัวได้ 229

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.10 การเปิดเผยการวนิ ิจฉยั โรคกับเด็ก การเปดิ เผยการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ใหแ้ กเ่ ดก็ มปี ระโยชนช์ ว่ ยใหเ้ ดก็ รบั ทราบสถานะ การติดเช้ือของตนเอง ยอมรับและร่วมมือปฏิบัติตนในการดูแลสุขภาพอย่างถูกต้อง โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในเดก็ ทม่ี ปี ญั หาเรอ่ื งการกนิ ยา เดก็ ทเ่ี รม่ิ มเี พศสมั พนั ธ์ และเดก็ ทเ่ี รม่ิ มีความสงสัยความเจบ็ ปว่ ยของตนเอง ทมี แพทย์ควรประเมินความพรอ้ มของผู้ดูแลเม่อื เด็กอายุตั้งแต่ 7 ปขี ึน้ ไปว่า ผ้ดู แู ลมคี วามคิดเห็นอย่างไรกบั การเปดิ เผย โดยควรมีการ เตรียมการอย่างเป็นระบบ ในเด็กเล็กอาจส่ือสารแบบง่ายๆ เรื่องความเจ็บป่วยโดยไม่ ตอ้ งเอย่ คำ� วา่ “เอชไอวหี รอื เอดส”์ โดยทวั่ ไปเดก็ ทอ่ี ายตุ งั้ แต่ 10 ปขี น้ึ ไปมกั มคี วามเขา้ ใจ แบบสมเหตสุ มผลบา้ งแลว้ และรจู้ กั การรกั ษาความลบั ดงั นนั้ การชว่ ยจดั เวลาพดู คยุ เฉพาะ ส�ำหรับผู้ดูแลและเด็กที่มีความพร้อมจึงท�ำให้เด็กและครอบครัวสามารถรับทราบข้อมูล ได้อย่างถูกตอ้ ง หลังจากได้มีการเปิดเผยสถานะการติดเชื้อแล้ว ควรมีการประเมินและพูดคุยให้ คำ� ปรกึ ษาตดิ ตามเดก็ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง โดยเฉพาะเมอื่ เดก็ มอี ายมุ ากขนึ้ หรอื เขา้ สชู่ ว่ งวยั รนุ่ อาจเผชญิ กบั ปญั หาทางอารมณแ์ ละจติ ใจ เด็กที่รับทราบการติดเช้ือก่อนเข้าสู่วัยรุ่นมักปรับตัวได้ดี การเปิดเผยการวินิจฉัย จะทำ� ใหก้ ารใหค้ วามรเู้ กยี่ วกบั โรคเปน็ ไปไดง้ า่ ยขน้ึ และสามารถสรา้ งความเชอื่ มน่ั ไวว้ างใจ ให้กับเด็ก ประการส�ำคัญคือการให้ก�ำลังใจ การสนับสนุน การดูแลรักษาจากสมาชิกใน ครอบครวั ซง่ึ การพยากรณโ์ รคจะดถี า้ ไดร้ บั ยาอยา่ งเหมาะสมสมำ�่ เสมอ จงึ เปน็ สงิ่ สำ� คญั ที่ต้องย�้ำเตือนให้เด็กสามารถยอมรับ และมีวินัยในการรักษา กินยาตลอดไปในขณะท่ี เติบโต และปรบั ตวั เขา้ สูว่ ัยผใู้ หญ่ท่ีสมบูรณ์ มีชีวติ ปกติแมจ้ ะตดิ เชือ้ เอชไอวี ข้ันตอนการปฏิบัติในการเปิดเผยสถานะการติดเชื้อเอชไอวีที่ได้มีการพัฒนารูป แบบทเ่ี หมาะสมกบั เดก็ ไทย และเผยแพรพ่ รอ้ มเครอ่ื งมอื ทส่ี ามารถนำ� ไปปรบั ใชใ้ หเ้ หมาะ กบั สถานการณแ์ ต่ละแห่ง สามารถหาข้อมลู ไดท้ ี่ www.cqihiv.com 230

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 44.11 การกินยาตา้ นไวรสั อย่างสม�่ำเสมอและต่อเน่อื งในเด็กตดิ เชอ้ื เอชไอวี Management of HIV-Infected Children and Adolescent • ทมี ผรู้ กั ษาตอ้ งสรา้ งความเชอื่ ถอื ไวว้ างใจจากเดก็ และผดู้ แู ล กำ� หนดเปา้ หมาย การรักษาร่วมกันและสนบั สนนุ ให้เกิด adherence ทด่ี อี ย่างตอ่ เน่ือง • กอ่ นเรม่ิ ยา และกอ่ นเปลย่ี นสตู รยาทกุ ครง้ั ตอ้ งเตรยี มความพรอ้ มผปู้ กครอง และเด็ก โดยสนทนา อภิปราย ให้ซักถามให้เข้าใจถึงยุทธวิธีท้ังหมดท่ีจะ ท�ำใหเ้ กิด adherence ที่ดีท่สี ุด • หลงั เรม่ิ ยาควรมกี ารตดิ ตามผลภายใน 7 วนั เพราะความผดิ พลาดสว่ นใหญ่ เกดิ ข้ึนในสัปดาหแ์ รก • ตอ้ งเนน้ ความเขา้ ใจเรอื่ ง adherence กบั ผดู้ แู ลและเดก็ พรอ้ มกบั การใหค้ ำ� ปรึกษาถงึ วิธที ่ีจะทำ� ให้มีวนิ ัยในการกนิ ยาดีทีส่ ดุ ในทกุ ครัง้ ทเ่ี ดก็ มารับยา • ควรประเมนิ adherence โดยใชอ้ ยา่ งนอ้ ยหนง่ึ วธิ กี าร เชน่ ซกั ประวตั ิ การ กนิ ยาย้อนหลัง 3 วนั นับเม็ดยาร่วมกบั การตรวจติดตาม VL • ทีมสหสาขาวิชาชพี สามารถศกึ ษาดูงาน การให้บรกิ ารดูแลเด็กและวยั รนุ่ ทมี่ เี ชอื้ เอชไอวแี บบองคร์ วมไดท้ ่ี โรงพยาบาลศนู ยก์ ารเรยี นรปู้ ระจำ� ภาค 4 แหง่ ภาคเหนือท่ี โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ จ. เชียงราย ภาค ตะวันออกเฉียงเหนือที่ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ จ.ขอนแก่น ภาคกลางที่ โรงพยาบาลพระจอมเกลา้ จ.เพชรบรุ ี และ ภาคใต้ ทโี่ รงพยาบาลหาดใหญ่ จ.สงขลา 231

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีด้วยยาต้านไวรัสนั้นจะได้ประสิทธิผลที่ดี และเกิดการ ด้ือต่อยาน้อยที่สุดน้ัน ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องมีวินัยในการกินยา (adherence) ที่ดีมาก คือ รว่ มใจในการกนิ ยาอยา่ งถกู ตอ้ งครบถว้ นตรงเวลาตอ่ เนอ่ื งอยา่ งสมำ่� เสมอมากกวา่ รอ้ ยละ 95 การทรี่ ะดบั ยาตา้ นไวรสั ในรา่ งกายไมส่ งู สมำ่� เสมอพอจากการกนิ ยาไมถ่ กู ตอ้ งนน้ั ทำ� ให้ เชอ้ื เอชไอวดี อื้ ยาตา้ นไวรสั และอาจมกี ารดอื้ ขา้ มไปยงั ยาในกลมุ่ เดยี วกนั ทำ� ใหล้ ดโอกาส การรักษาของตวั ผูป้ ่วยในอนาคต และเพมิ่ โอกาสการถ่ายทอดเชอ้ื ดอ้ื ยาน้แี กผ่ ูอ้ นื่ ต่อไป ดว้ ย หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษจ์ ากหลายๆ งานวจิ ยั แสดงใหเ้ หน็ วา่ พบปญั หาเรอ่ื ง adherence ในเดก็ และวยั รนุ่ พบบอ่ ยกวา่ ผใู้ หญ่ เนอ่ื งจากการรกั ษามคี วามซบั ซอ้ น ยงุ่ ยาก การใหย้ า เดก็ ท่มี าพรอ้ มกบั การต้องรักษาความลบั การถูกตีตรา รงั เกียจ และภาวะทางจติ สังคม ของครอบครัวท่ีเกิดขึ้นในระหว่างการเปล่ียนแปลงการด�ำเนินชีวิตในแต่ละช่วงวัยของ การพฒั นาการในชวี ิตเด็กตัง้ แต่วัยกอ่ นเรียนท่ตี ้องพงึ่ พาผ้ดู แู ล วยั เรยี นทเ่ี รม่ิ รูค้ วามและ ผูป้ กครองมกั จะไมต่ อ้ งการให้ทราบว่าตดิ เชอื้ เอชไอวีแต่ตอ้ งการให้ดแู ลตนเองได้ กินยา ถูกต้องแม่นย�ำ และวัยรุ่นซึ่งเป็นช่วงรอยต่อส�ำคัญของชีวิตท่ีมีความเสี่ยงของความ ผดิ พลาดของการกนิ ยาและการหยดุ ยาเองสงู จงึ ควรมที มี ผใู้ หก้ ารรกั ษารบั ผดิ ชอบเฉพาะ และมกี ารประชุมในทมี อย่างต่อเนื่อง สม่�ำเสมอ เพอ่ื สือ่ สารขอ้ มูล พรอ้ มทัง้ วางแผนใน การติดตามรักษาและแก้ไขปัญหาทั้งทางกาย ใจ และทางจิตสังคมของเด็กและวัยรุ่น นอกจากนี้ทีมผู้รักษาต้องสร้างความเช่ือถือไว้วางใจจากเด็กและผู้ดูแล รวมถึงก�ำหนด เปา้ หมายการรักษาร่วมกนั เพื่อสนบั สนุน ให้เกิด adherence ทดี่ ีในแต่ละราย การด�ำเนินการให้เกิด adherence ที่ดีในการกินยาต้านไวรัสของเด็กและวัยรุ่นมี 4 ขัน้ ตอนดังน้ี ขั้นตอนท่ี 1 เตรียมเด็กในทางคลินิก: ก่อนเร่ิมยาต้านไวรัส แพทย์ประเมินข้อ บง่ ชี้ในการกนิ ยาตา้ นไวรัส สง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร ใหก้ ารรกั ษาโรคแทรกซ้อน ขณะ ทีท่ ีมผ้ใู ห้การรกั ษาประเมินผดู้ แู ลและเดก็ ตลอดจนให้ความรู้เบอ้ื งตน้ ขน้ั ตอนท่ี 2 เตรยี มความพรอ้ มกอ่ นเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั : ประเมนิ ปญั หาทางจติ สงั คม ความสามารถในการกนิ ยาและวางแผนการดูแล โดยใหค้ รอบครัวเลือกผู้ดูแล 1-2 คนที่ จะดูแลการกนิ ยา เขา้ อบรมเตรยี มความพรอ้ ม ให้ทราบข้อมลู เร่อื งการดำ� เนินโรค การ รักษาด้วยยา ผลข้างเคียงของยา รวมทั้งส่งเสริมศักยภาพในการส่ือสารกับเด็กเพื่อ 232

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4สง่ เสรมิ การกนิ ยาและการแจง้ ขา่ วเรอ่ื งโรคใหเ้ ดก็ และใหเ้ ดก็ ฝกึ กนิ ยา เชน่ cotrimoxazole Management of HIV-Infected Children and Adolescentหรือวิตามินใหต้ อ่ เน่อื งและตรงเวลา 2-4 สัปดาห์กอ่ นเริม่ ยาต้านไวรสั ขั้นตอนที่ 3 วันเร่ิมยาต้านไวรัส: เลือกสูตรยาที่เหมาะสมซึ่งควรเป็นสูตรที่ไม่ยงุ่ ยาก มีประสิทธิภาพดี ให้การปรกึ ษาเดก็ และผดู้ แู ลเพ่อื เลอื กเวลากนิ ยาใหส้ อดคลอ้ งกับชวี ติ ประจ�ำวัน ถ้าเป็นไปไดค้ วรเลือกใชย้ ารวมเม็ด (fixed dose combination) หรือใช้สูตรยาวันละครั้ง แจ้งวิธีการใช้และเก็บรักษายา และให้ผู้ดูแลและเด็กฝึกการแบ่งยาจดั เตรยี มและบรรจยุ าพรอ้ มทง้ั มอบอปุ กรณช์ ว่ ยตา่ งๆ ตามความสนใจ เชน่ นาฬกิ าปลกุกล่องและซองยาส�ำหรับจัดยาเป็นชุด มอบบัตรหรือสมุดบันทึกกินยาท่ีมีข้อมูลส�ำคัญเช่น อาการอันตรายที่ต้องตดิ ตอ่ ทีมรักษา และเบอร์โทรศพั ท์ทตี่ ดิ ตอ่ ได้กรณฉี ุกเฉิน ขนั้ ตอนท่ี 4 ติดตามประเมินผล: 4.1 ติดตามทันทีหลังเร่ิมยา (ภายใน 7 วัน) ปัญหาการกินยาส่วนใหญ่เกิดขึ้น ตงั้ แตใ่ นชว่ งสปั ดาหแ์ รก ดงั นนั้ ควรมกี ารตดิ ตามผล ประเมนิ วธิ กี ารกนิ ยา และ ผลขา้ งเคยี งทอี่ าจเกดิ ขน้ึ อยา่ งใกลช้ ดิ โดยจดั ใหม้ กี ารเยยี่ มบา้ นหรอื โทรศพั ท์ สอบถามในสัปดาห์แรก และนัดมาโรงพยาบาลหลงั เร่ิมยาสองสัปดาห์ 4.2 ติดตามหลังเริ่มยาในเดือนแรก นัดเด็กมารับการติดตามในช่วงสองสัปดาห์ ประเมนิ วธิ กี ารใหย้ าและปรมิ าณยาทเ่ี หลอื อยู่ ปญั หาในการกนิ ยาและอาการ ขา้ งเคียง แนะนำ� การกินยาตอ่ เนื่อง การปรบั ชนิดหรอื ขนาดยา 4.3 ติดตามระยะยาว ประเมินและช่วยให้เด็กมีการกินยาที่เหมาะสมต่อเน่ือง ควรประเมิน adherence ของการกินยาทุกครง้ั ทม่ี ารับยา โดยประเมินอยา่ ง นอ้ ยหนง่ึ วธิ ี (เชน่ การสอบถามการกนิ ยาในชว่ งสามวนั ทผ่ี า่ นมา การใช้ visual analog scale ให้เด็กประเมินวินัยในการกินยา หรือนับเม็ดยา) ร่วมไปกับ การตรวจ viral load และแจ้งผลให้เดก็ และผู้ดแู ลทราบ เพ่ือสง่ เสรมิ ให้เด็ก และผดู้ แู ลมสี ว่ นรว่ มในการจดั การการกนิ ยาใหม้ ากทสี่ ดุ นอกจากนคี้ วรมกี าร ตดิ ตามตอ่ เนอ่ื ง โดยใหค้ ำ� ปรกึ ษารายบคุ คล จดั กจิ กรรมกลมุ่ เยย่ี มบา้ น หรือ โทรศัพท์ติดตามในรายที่จ�ำเป็น และควรประสานเครือข่ายอาสาสมัคร ผู้ติดเช้ือ หรือแกนน�ำวัยรุ่นอาสาสมัครเข้ามามีส่วนร่วมในการช่วยเหลือ ตดิ ตามดว้ ย กรณเี ดก็ ทเี่ ผชญิ ผลกระทบดา้ นจติ สงั คมควรไดร้ บั การชว่ ยเหลอื อย่างเรง่ ด่วนเพราะผลกระทบด้านจติ สังคมมักสง่ ผลต่อการกนิ ยาของเด็ก 233

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.12 การสง่ เดก็ เพอื่ ไปรบั การรกั ษาตอ่ ทโี่ รงพยาบาลชมุ ชนใกลบ้ า้ นและสง่ ตอ่ ขา้ มจงั หวดั ตามนโยบายดแู ลรักษาใกล้บ้านของกระทรวงสาธารณสขุ เด็กและวยั รุน่ ที่ติดเช้ือ เอชไอวี สามารถไปรับการดูแลรักษาได้ทั้งที่โรงพยาบาลประจ�ำจังหวัดและโรงพยาบาล ชมุ ชนใกลบ้ ้านในลักษณะเครือขา่ ยในจงั หวดั โดยทท่ี มี โรงพยาบาลจังหวัดทำ� หนา้ ที่เป็น แม่ข่ายให้ความช่วยเหลือและพัฒนาทีมโรงพยาบาลชุมชน หากเด็กหรือวัยรุ่นมีความ ต้องการย้ายสถานบริการข้ามอ�ำเภอหรือจังหวัด ควรจัดระบบให้มีการประสานข้อมูล การรักษาของเด็กหรือวัยรุ่นท่ีต้องการย้าย โดยประสานกับพยาบาลผู้รับผิดชอบคลินิก ยาตา้ นไวรัสเด็กของโรงพยาบาลหรือจงั หวัดท่จี ะรับย้าย 4.13 การดูแลวยั รนุ่ ติดเชอ้ื เอชไอวี ประเดน็ การดแู ล ทมี ผรู้ กั ษาควรใหก้ ารดแู ลชว่ ยเหลอื ในเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวที เ่ี ขา้ สู่ วัยรนุ่ มดี งั นี้ (5Ds) D1-Disclosure การเปดิ เผยสถานะการตดิ เชอื้ เอชไอวใี หก้ บั เดก็ : ซง่ึ เปน็ กระบวนการ ที่ต้องอาศัยการเตรียมการ ทีมผู้รักษาควรเริ่มพูดคุยกับเด็กและผู้ดูแลเพ่ือเตรียมความ พร้อมในการเปิดเผยผลเลือด โดยอาศัยกระบวนการดังน้ี คือ 1) การตรวจสอบความ เหมาะสมของเดก็ และผดู้ แู ล โดยเร่มิ ตั้งแต่เดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวที ่มี อี ายุมากกวา่ 7 ปีขนึ้ ไป ที่สามารถรับรแู้ ละเขา้ ใจการวินจิ ฉยั ของตน ไมอ่ ย่ใู นสภาวะซมึ เศรา้ หรอื เจ็บปว่ ยรุนแรง และมผี ดู้ แู ลหลกั ทสี่ ามารถมารบั บรกิ ารตอ่ เนอื่ งได้ 2) การประเมนิ และเตรยี มความพรอ้ ม ของเดก็ และผดู้ แู ล เพอื่ สรา้ งความสมั พนั ธท์ ด่ี กี บั ครอบครวั ใหค้ วามรเู้ บอื้ งตน้ และประเมนิ ความเข้าใจ ความต้องการ ปญั หาทีต่ ้องการได้รบั การชว่ ยเหลือกอ่ นเปดิ เผยสถานะการ ตดิ เชอ้ื แกเ่ ดก็ รว่ มกบั วางแผนเวลา ขน้ั ตอนทเี่ หมาะสมรว่ มกนั กบั ผปู้ กครองเพอ่ื ทจ่ี ะบอก เดก็ 3) การแจ้งผลการวนิ ิจฉัยการติดเชือ้ เอชไอวีโดยใชก้ ระบวนการการใหก้ ารปรกึ ษา และ 4) การตดิ ตามประเมินผลอย่างตอ่ เน่อื ง 234

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 4 D2-Depression and self esteem ภาวะซมึ เศรา้ : พบในเดก็ และวยั รนุ่ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี Management of HIV-Infected Children and Adolescentได้ร้อยละ 13 ซึ่งอาจสง่ ผลตอ่ การรบั ประทานยาต้านไวรัส การเรยี นรู้ รวมถงึ การปรบั ตัวเขา้ สสู่ งั คม นอกจากนค้ี วรสง่ เสรมิ การนบั ถอื ตนเองและวธิ กี ารบรหิ ารจดั การความเครยี ดท่ีเหมาะสม การส่ือสารที่มีประสิทธิภาพกับผู้ดูแล ซึ่งจะช่วยให้เด็กนับถือตนเอง เห็นคุณค่าของชวี ติ ตนเอง และต้ังใจในการกนิ ยาต้านไวรัสอยา่ งสม�ำ่ เสมอ D3-Drug ยา: วยั รนุ่ ควรมวี นิ ัยในการกนิ ยา เสรมิ สร้างทศั นคตเิ ชิงบวกตอ่ การกินยาต่อ และส่งเสริมทักษะในการแก้ไขปัญหาที่ส่งผลต่อการกินยาต่อเนื่อง รวมทั้งสร้างความเข้าใจถึงผลขา้ งเคยี งของยาและการดือ้ ยาต้านไวรัส นอกจากนีค้ วรดแู ลเรอ่ื งยาคมุกำ� เนดิ และยาอื่นๆ ท่ีใช้ด้วยอยเู่ พราะยาต้านไวรัสมีผลรบกวนระดับของยาคมุ กำ� เนิด D4-Dangers ความอันตรายทางด้านพฤติกรรมเส่ียง: ทีมผู้รักษาควรเร่ิมให้ค�ำปรกึ ษาเก่ียวกบั เพศศกึ ษา การดแู ลตนเองเม่ือเขา้ สู่วยั ร่นุ (อายุ 9-12 ป)ี และควรให้ค�ำปรึกษาเก่ียวกับเพศศึกษาเพ่ิม เช่น การมีเพศสัมพันธ์ท่ีปลอดภัย รวมถึงทักษะการปฏเิ สธการมเี พศสมั พนั ธ์ และการประเมนิ โอกาสเสยี่ งในการมเี พศสมั พนั ธท์ ไี่ มป่ ลอดภยัและการใช้สารเสพติด อาการของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เม่ือวัยรุ่นอายุประมาณ12-14 ปี ส�ำหรับวัยรุ่นท่ีเคยมีประสบการณ์ทางเพศแล้วควรให้ค�ำปรึกษาเพ่ิมเก่ียวกับการวางแผนครอบครัว การคุมก�ำเนิด การเปิดเผยผลเลือดกับคู่เพศสัมพันธ์ การพาคู่เพศสัมพนั ธม์ าตรวจเลือด D5-Daily activity ชวี ิตประจำ� วนั : สง่ เสริมใหเ้ ดก็ ม่ันใจในการด�ำรงชีวติ ตามปกติเหมือนเดก็ ท่ัวไป และควรเตรยี มความพร้อมเด็กให้เข้าสคู่ ลินกิ ผ้ใู หญ่โดยอาศัยหลกั การเพิ่มศักยภาพการดูแลตนเอง การสนับสนุนให้เด็กได้วางแผนชีวิตทั้งด้านการศึกษาและการท�ำงานในอนาคต (life goals) ได้มีการพัฒนาและเผยแพร่วิธีและข้ันตอนการท�ำกิจกรรมกับเด็กวัยรุ่นท่ีติดเช้ือเอชไอวี ซึ่งสามารถน�ำไปปรับใช้ในโรงพยาบาลท่ีดูแลเด็กวัยรุ่นเหล่านี้ หาข้อมูลได้ที่www.cqihiv.com 235

การดูแล ัรกษาเด็กและวัยรุ่น ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว4 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.14 การส่งต่อส่คู ลนิ ิกผ้ใู หญ่ การสง่ ตอ่ วยั รนุ่ เพอ่ื ใหไ้ ปรบั บรกิ ารในคลนิ กิ ผใู้ หญ่ ควรมเี ตรยี มการกอ่ นการสง่ ตอ่ อยา่ งนอ้ ย 1 ปี การประเมนิ และตดั สนิ ใจสง่ ตอ่ ควรเปน็ ไปตามความพรอ้ มของเดก็ แตล่ ะ คน โดยเร่ิมจากการแจ้งวัยรุ่นและผู้ปกครองให้ทราบถึงการส่งต่อและวางแผนร่วมกัน หรืออาจนัดให้วัยรุ่นมาคลินิกในช่วงวันเดียวกันเพื่อเตรียมความพร้อมร่วมกัน ทั้งน้ี วัยรุ่นต้องได้รับทราบเร่ืองการติดเชื้อเอชไอวีโดยได้รับข้อมูลที่ถูกต้องสมบูรณ์จาก บุคลากรทางการแพทยแ์ ลว้ (fully disclosed) ควรจดั ระบบการส่งตอ่ เปน็ ข้นั ตอน ต้ังแต่ การประเมนิ และเตรยี มความพรอ้ มของวยั รนุ่ เตรยี มความพรอ้ มในเรอื่ ง การรกั ษาเอชไอวี และยาตา้ นไวรสั การดแู ลสขุ ภาพ การใชส้ ทิ ธริ์ กั ษาพยาบาลและขน้ั ตอนการรบั บรกิ ารใน คลนิ ิกผใู้ หญ่ วยั รุ่นควรจะสามารถจัดการขอรบั บริการ นัดหมายหรือเปล่ียนแปลงเวลา นัดได้ด้วยตนเอง สามารถที่จะบอกอาการเจ็บป่วยของตนเองให้กับแพทย์ได้ และอาจ จัดให้มีการย้ายไปพรอ้ มกันเปน็ กลมุ่ (เพอ่ื ลดความกงั วลและให้มกี ลุ่มเพื่อน ท่คี อยช่วย เหลือกนั ) ควรให้ความส�ำคัญถึงอายุสมองของเด็กท่ีจะส่งต่อด้วย เนื่องจากเด็กอาจมีการ เจ็บปว่ ยต่อเนื่องมานานซึ่งส่งผลให้อาจมีพฒั นาการทางสมองทช่ี า้ กว่าเด็กทั่วไป หากมี ความจ�ำเปน็ เด็กควรได้รับการประเมนิ พฒั นาการและระดับสติปัญญา (IQ) ก่อนสง่ ตอ่ ทีมผู้ให้บริการท้ังทีมเด็กที่จะส่งและทีมผู้ใหญ่ที่จะรับควรมีการส่ือสารข้อมูลของ วยั รนุ่ แตล่ ะคนทงั้ กอ่ นและหลงั การสง่ ตอ่ เพอ่ื วางแผน ตดิ ตามประเมนิ ผลและสนบั สนนุ ใหก้ ารสง่ ตอ่ เปน็ ไปอยา่ งราบรนื่ ชว่ ยใหว้ ยั รนุ่ ปรบั ตวั และรบั บรกิ ารในคลนิ กิ ผใู้ หญอ่ ยา่ ง ตอ่ เนอื่ งและไดผ้ ลลพั ธก์ ารรกั ษาที่ดีต่อเนือ่ งต่อไป 236

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5 การปองกนั การถา ยทอดเชอ�้ เอชไอว� 5บทท่ี จากแมส ลู กู (Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission) บทน�ำ Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission การติดเช้ือเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กถา้ ไมม่ กี ารปอ้ งกนั รอ้ ยละ 25-40 ของเดก็ ทค่ี ลอดจากแมต่ ดิ เชอื้ เอชไอวจี ะตดิ เชอื้ เอชไอวีในประเทศไทยเริ่มมรี ายงานการติดเชอ้ื เอชไอวใี นหญิงต้งั ครรภต์ ้ังแต่ปี พ.ศ. 2531 จากการขยายตัวอย่างรวดเร็วของปัญหาการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายส�ำหรับประเทศ ให้สถานบริการของรัฐด�ำเนินงานการป้องกันการถา่ ยทอดเชอื้ เอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู โดยผสมผสานเขา้ กบั ระบบบรกิ ารของโรงพยาบาลตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2543 จากรายงานการตดิ ตามโครงการการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ พบวา่ คา่ เฉลยี่ การตดิ เชอื้ เอชไอวใี นหญงิ ตงั้ ครรภ์ในปี พ.ศ. 2556 คดิ เป็นรอ้ ยละ 0.6 ซง่ึ มแี นวโนม้ ลดลงจากร้อยละ 0.8 ในปี พ.ศ. 2551จากรายงานเด็กที่รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี PCR จากฐานข้อมูลของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพบว่าอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกลดลงจากรอ้ ยละ 3.8 ในปี พ.ศ. 2551 เหลอื รอ้ ยละ 2.1 ในปี พ.ศ. 2555 แตห่ ากใช้วธิ ีคาดประมาณเพื่อรวมเด็กที่ไม่ได้รับการตรวจ PCR โดยใช้สัดส่วนของสูตรยาต้านไวรัสที่แม่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์จากการส�ำรวจและระบบรายงาน พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแมส่ ลู่ กู จะอยทู่ ร่ี อ้ ยละ 4.6 ในปี พ.ศ. 2551 และลดลงเหลอื รอ้ ยละ 2.8 ในปี พ.ศ. 2555ภาพรวมอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกมีแนวโน้มลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญโดยเฉพาะหลงั จากการเปลย่ี นคำ� แนะนำ� เกย่ี วกบั สตู รยาเปน็ HAART สำ� หรบั หญงิ ตงั้ ครรภ์ทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวที กุ ราย โดยไมต่ อ้ งรอผลการตรวจ CD4 อยา่ งไรกต็ ามกย็ งั ไมถ่ งึ เปา้ หมายของการลดอตั ราการตดิ เช้อื เอชไอวจี ากแม่สู่ลกู ให้ตำ�่ กวา่ รอ้ ยละ 2 237

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 อปุ สรรคสำ� คญั ทท่ี ำ� ใหก้ ารลดอตั ราการตดิ เชอื้ ฯ ยงั ไมบ่ รรลเุ ปา้ หมาย ไดแ้ ก่ การไมไ่ ด้ รบั บรกิ ารฝากครรภข์ องแมท่ ่ีตดิ เชื้อเอชไอวีมอี ัตราคอ่ นขา้ งสงู (ประมาณรอ้ ยละ 8 ในปี พ.ศ. 2555 เปรยี บเทยี บกบั หญงิ ตงั้ ครรภท์ วั่ ไปพบตดิ เชอื้ เอชไอวนี อ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 2) รอ้ ยละ 20 ไมไ่ ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั สตู ร HAART รอ้ ยละ 14 ไมไ่ ดร้ บั การตรวจ CD4 ในระยะตงั้ ครรภ์ ส่วนในรายท่ีได้รับยาสูตร HAART ก็อาจได้รับยาในระยะเวลาไม่นานเพียงพอ หรือ แม่กินยาไม่สม�่ำเสมอ โดยพบว่าร้อยละ 25 ของทารกแรกเกิดได้รับยาสูตร HAART เพอ่ื ปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอื้ เอชไอวี ซง่ึ อาจแสดงถงึ การไมไ่ ดร้ บั ยา หรอื ไดร้ บั ไมค่ รบถว้ น ของแมใ่ นชว่ งตงั้ ครรภ์ โดยคาดวา่ ในทารกทคี่ ลอดจากแมท่ กี่ นิ ยา HAART อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง สมำ่� เสมอนานกวา่ 4 สปั ดาหห์ รอื มรี ะดบั ไวรสั ในเลอื ดเมอื่ ใกลค้ ลอด < 1,000 copies/mL มีความเสย่ี งตอ่ การถา่ ยทอดเชอ้ื ส่ทู ารกตำ่� กวา่ ร้อยละ 2 ในขณะทแี่ มท่ ีไ่ ด้รบั ยา HAART กอ่ นคลอดนอ้ ยกวา่ 4 สปั ดาหห์ รอื มรี ะดบั ไวรสั ในเลอื ดเมอื่ ใกลค้ ลอด ≥ 1,000 copies/mL มคี วามเสยี่ งตอ่ การถา่ ยทอดเชอื้ สู่ทารกสูง (รอ้ ยละ 5-15) จากข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า หญิงต้ังครรภ์ท่ัวไปท่ีมารับบริการฝากครรภ์ใน ปี พ.ศ. 2556 รอ้ ยละ 56 มาฝากครรภค์ รง้ั แรกกอ่ นอายคุ รรภ์ 12 สปั ดาห์ อยา่ งไรกต็ าม หญงิ ตง้ั ครรภท์ ต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวี นอกจากมอี ตั รารบั บรกิ ารฝากครรภต์ ำ�่ กวา่ แลว้ ยงั มาฝาก ครรภ์คร้งั แรกช้ากว่า โดยน้อยกว่ารอ้ ยละ 25 มาฝากครรภค์ รงั้ แรกก่อน 12 สปั ดาห์ โดย ค่ามัธยฐานของอายุครรภ์ที่หญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีมาฝากครรภ์อยู่ที่ 19 สัปดาห์ ในจำ� นวนหญงิ ตง้ั ครรภ์ทีม่ าฝากครรภแ์ ละไดร้ ับการตรวจ CD4 รายใหม่ พบวา่ ประมาณ ครง่ึ หนงึ่ มีระดบั CD4 มากกว่า 350 cells/mm3 หญิงตง้ั ครรภร์ ้อยละ 19 มาตรวจเลือด หาการตดิ เชอื้ เอชไอวพี รอ้ มคู่ และคขู่ องหญงิ ตงั้ ครรภร์ อ้ ยละ 31 ไดร้ บั การตรวจเลอื ดหา การติดเชื้อเอชไอวเี ม่อื หลังคลอด จากผลการตรวจเลอื ดของคพู่ บผลเลือดต่าง สามบี วก และภรรยาลบอยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 0.2 จงึ คาดประมาณวา่ ในแตล่ ะปจี ะพบสามที มี่ ผี ลเลอื ด บวกและภรรยาลบประมาณ 1,600 คนต่อปี โดยในจ�ำนวนนม้ี ีเพียงหนง่ึ ในสามเทา่ นน้ั ทม่ี าตรวจเลอื ด ในปี พ.ศ. 2556 กระทรวงสาธารณสุขก�ำหนดนโยบายฝากท้องทกุ ที่ ฟรที กุ สิทธิ์ โดยมีวัตถุประสงค์หลัก เพ่ือเพิ่มอัตราการฝากท้องครั้งแรกก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ นา่ จะสง่ เสรมิ การเขา้ ถงึ บรกิ ารฝากครรภแ์ ละการปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอื้ เอชไอวจี ากแม่ ส่ลู กู ไดท้ ่ัวถึงมากขนึ้ 238

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5 การเฝา้ ระวงั ผลขา้ งเคยี งตอ่ ทารกทค่ี ลอดจากหญงิ ตงั้ ครรภท์ ม่ี เี ชอ้ื เอชไอวี ปี พ.ศ.2555 พบว่ามีการคลอดกอ่ นก�ำหนดร้อยละ 9 และนำ้� หนกั ต�่ำกวา่ 2,500 กรมั ร้อยละ17 (สถติ ิเด็กปกติ ร้อยละ 10) เปน็ ที่นา่ สงั เกตวา่ เดก็ ทีเ่ กดิ จากแม่มีเชื้อเอชไอวี มีอัตราตายคลอดค่อนข้างสงู กวา่ เด็กปกติ (รอ้ ยละ 1.6 เทียบกบั ประมาณรอ้ ยละ 0.5-0.6 ในกรณคี ลอดทัว่ ไป) ดงั น้ันจึงควรติดตามเดก็ ทีค่ ลอดจากแมท่ ่ตี ดิ เชอ้ื เอชไอวอี ยา่ งใกล้ชดิ แนวทางการให้การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกบทนี้ได้เสนอถึงแนวทางการดำ� เนนิ งานการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู การวางแผนครอบครวัส�ำหรบั ผูต้ ิดเช้อื การปรกึ ษาแบบคู่ และสตู รยาทีแ่ นะน�ำโดยผูเ้ ชย่ี วชาญด้านเอชไอวี5.1 การวางแผนครอบครวั ส�ำหรบั ผู้ติดเชอ้ืKey messages Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission• ผตู้ ดิ เชอ้ื ทกุ รายควรไดร้ บั การประเมนิ ความประสงคใ์ นการมบี ตุ ร อนามยั เจรญิ พนั ธ์ุและเพศสมั พนั ธอ์ ยา่ งสม่ำ� เสมอ• สำ� หรบั ผทู้ ย่ี งั ไมป่ ระสงคจ์ ะตงั้ ครรภ์ สามารถเลอื กใชว้ ธิ คี มุ กำ� เนดิ ไดท้ กุ วธิ โี ดย รว่ มกบั การใช้ถงุ ยางอนามัยเสมอ (dual protection) - หว่ งอนามยั ไมเ่ หมาะในรายทร่ี ะดบั CD4 ตำ�่ และ VL ในเลอื ดสงู - ในผู้ติดเช้ือท่ีใช้ยาคุมก�ำเนิดควรให้ข้อมูลว่ายาต้านไวรัสบางชนิดท�ำให้ ระดับยาคุมกำ� เนิดลงลง เช่น EFV, LPV/r จึงต้องใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดท่ีมี ระดับ EE > 30 ไมโครกรัม• หากประสงค์จะตัง้ ครรภ์ - ควรพดู คยุ ถงึ ขอ้ ดี ขอ้ เสยี ของการตง้ั ครรภป์ ระเมนิ ความพรอ้ ม และแนะนำ� วธิ กี ารมบี ตุ รทเ่ี หมาะสม เพอื่ ลดโอกาสในการรบั และถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวี - ช่วงเวลาทเี่ หมาะตอ่ การมีบตุ ร คือ มี VL < 50 copies/mL CD4 > 350 cells/mm3 สขุ ภาพแขง็ แรง ภาวะโภชนาการดี ไม่สูบบหุ ร่ี ไมม่ ีโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์• การตั้งครรภไ์ ม่ได้ท�ำให้การด�ำเนนิ โรคเอชไอวเี ลวลง ถา้ ดแู ลกินยาเหมาะสม 239

5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก 5.1.1 การวางแผนมบี ตุ รส�ำหรับผู้ติดเช้อื และครอบครัว ผู้ติดเช้ือส่วนใหญ่อยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ การดูแลรักษาผู้ติดเช้ือกลุ่มนี้จึงควรมี การใหค้ ำ� ปรกึ ษาแนะนำ� และการดแู ลดา้ นอนามยั เจรญิ พนั ธท์ุ เี่ หมาะสมโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ การวางแผนครอบครัว ซึ่งรวมถึงการคุมก�ำเนิดเพ่ือป้องกันการต้ังครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ การเตรยี มสขุ ภาพกอ่ นตงั้ ครรภใ์ นหญงิ ตดิ เชอ้ื เพอื่ ลดความเสย่ี งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจ เกดิ ขนึ้ ในระหวา่ งตงั้ ครรภแ์ ละการคลอด เปน็ ผลใหแ้ มแ่ ละทารกทเี่ กดิ มามสี ขุ ภาพทด่ี ี และ ส่งเสริมการป้องกันการถ่ายทอดเช้ือเอชไอวีจากแม่สู่ลูก นอกจากน้ี กรณีครอบครัวซ่ึง ฝา่ ยใดฝา่ ยหนง่ึ หรอื ทง้ั คเู่ ปน็ ผตู้ ดิ เชอ้ื ตอ้ งการมบี ตุ รเอง โดยไมเ่ ลอื กวธิ กี ารรบั บตุ รบญุ ธรรม จ�ำเป็นต้องได้รับการประเมินว่าฝ่ายใดฝ่ายหน่ึงมีสาเหตุที่ท�ำให้มีบุตรยากหรือไม่ เช่น ฝา่ ยชายมจี ำ� นวนอสจุ นิ อ้ ย เปน็ ตน้ ซงึ่ หากตรวจพบจำ� เปน็ ตอ้ งสง่ ปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ การชว่ ยเจริญพนั ธ์ตุ อ่ ไป ครอบครัวที่ไม่พบว่ามีภาวะมีบุตรยากควรได้รับค�ำปรึกษาแนะน�ำในทางเลือก ตา่ งๆ ในการท�ำใหเ้ กิดการต้ังครรภ์ (ตารางท่ี 5.1) เพ่อื ลดโอกาสในการถา่ ยทอดเช้อื ไป ยังคู่ของตนเองก่อนต้ังครรภ์ ท้ังฝ่ายชายและฝ่ายหญิงควรได้รับการตรวจคัดกรองและ รักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์และผู้ติดเช้อื ควรได้รับยาต้านไวรสั จนกระทั่งมีระดับ VL < 50 copies/mL ทงั้ น้ี กรณฝี า่ ยหญงิ มีการติดเชื้อเมอ่ื ตงั้ ครรภ์แลว้ ตอ้ งไดร้ ับการดูแล รักษาเพ่ือปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวจี ากแม่สู่ลกู เสมอ ตารางที่ 5.1 ทางเลือกในการท�ำให้เกิดการตั้งครรภ์ในครอบครัวผู้ติดเชื้อในกรณีท่ี ทงั้ ค่ไู ม่มปี ัญหาอนื่ ในการทำ� ให้มีบตุ รยาก ชาย หญงิ ทางเลอื ก ไมต่ ดิ เชอื้ ตดิ เชือ้ 1. การฉดี อสุจเิ ข้าชอ่ งคลอดดว้ ยตนเอง 2. การช่วยเจริญพันธุ์โดยฉีดอสจุ เิ ข้าโพรงมดลกู ติดเชอื้ ไม่ตดิ เชอ้ื 3. มเี พศสมั พนั ธว์ นั ไขต่ กกรณฝี า่ ยหญงิ มรี ะดบั VL < 50 copies/mL อาจ ติดเช้ือ ตดิ เชื้อ ใช้วิธีอื่นร่วมด้วยเพอ่ื การป้องกันการติดเชอ้ื ของฝา่ ยชาย ได้แก่ การ ใชย้ าต้านไวรัสเพอื่ ป้องกันกอ่ นและหลังสมั ผสั แก่ฝา่ ยชาย การขริบ หนงั หุม้ ปลายอวัยวะเพศชาย 1. การชว่ ยเจริญพันธุโ์ ดยใชอ้ สจุ ิบรจิ าค 2. การช่วยเจรญิ พนั ธหุ์ ลงั การล้างอสุจิ 3. มเี พศสมั พนั ธว์ นั ไขต่ กกรณฝี า่ ยชายมรี ะดบั VL < 50 copies/mL อาจ ใช้ยาตา้ นไวรัสเพ่ือป้องกนั กอ่ นและหลังสัมผสั แกฝ่ ่ายหญงิ ร่วมดว้ ย 1. การชว่ ยเจรญิ พันธ์ุหลังการลา้ งอสจุ ิ 2. การฉีดอสุจิเข้าช่องคลอดด้วยตนเองในชายที่มีระดับ VL < 50 copies/mL 3. มีเพศสมั พันธว์ นั ไข่ตกเมอื่ ท้ังค่มู รี ะดบั VL < 50 copies/mL 240

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5การฉดี อสจุ เิ ข้าช่องคลอดดว้ ยตนเอง วธิ นี จี้ ะชว่ ยใหฝ้ า่ ยชายไมต่ อ้ งสมั ผสั กบั สง่ิ คดั หลงั่ ในชอ่ งคลอด จงึ ชว่ ยปอ้ งกนั ชายท่ีไม่ติดเชื้อได้อย่างแน่นอน ทั้งน้ีต้องฉีดในวันที่มีไข่ตกจึงจะท�ำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้วธิ กี ารทำ� โดยใหฝ้ า่ ยชายหลงั่ อสจุ ใิ สภ่ าชนะสะอาด หลงั จากนน้ั ใชห้ ลอดฉดี ยาขนาดเลก็(3-5 mL) ดดู อสจุ แิ ละสอดเขา้ ไปในชอ่ งคลอดแลว้ ฉดี อสจุ เิ ขา้ ในชอ่ งคลอด และใหฝ้ า่ ยหญงินอนพักประมาณ 30 นาทีหลงั ฉีดการกำ� หนดวันไขต่ กดว้ ยตนเอง Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission วธิ กี ารทำ� นายวนั ไขต่ กงา่ ยและไมส่ น้ิ เปลอื งคา่ ใชจ้ า่ ย สามารถทำ� ไดโ้ ดยการนบั วนัซงึ่ จะใชไ้ ดเ้ ฉพาะรายทรี่ อบประจำ� เดอื นมาสมำ่� เสมอและมรี ะยะหา่ งระหวา่ งรอบประจำ�เดือนคงที่ โดยท่ัวไปไข่จะตกก่อนวันท่ีมีประจ�ำเดือนครั้งต่อไปประมาณ 14 วัน ท้ังนี้อาจใชก้ ารวดั อณุ หภมู ริ า่ งกายตอนเชา้ (อณุ หภมู จิ ะเพม่ิ ขน้ึ 0.5-1 องศาเซลเซยี สหลงั ไขต่ ก)หรือสงั เกตมูกใสท่อี อกมาจากชอ่ งคลอดในชว่ งไข่ตกร่วมด้วยได้ วิธีท่ีอาจช่วยให้ก�ำหนดวันไข่ตกได้แม่นย�ำข้ึน คือ การตรวจพบการเพ่ิมข้ึนของฮอรโ์ มน LH ในปสั สาวะซง่ึ มชี ดุ ทดสอบจำ� หนา่ ยตามรา้ นขายยา วธิ ใี ชค้ ลา้ ยกบั การตรวจการตง้ั ครรภ์เม่อื พบการเพ่มิ ข้ึนของฮอร์โมน LH ในปัสสาวะคาดว่าไข่จะตกหลงั จากนน้ัประมาณ 24-36 ชว่ั โมงการชว่ ยเจรญิ พนั ธุ์ การช่วยเจริญพันธุ์ในกรณีท่ีฝ่ายชายไม่มีปัญหาอสุจิและฝ่ายหญิงไม่มีปัญหาทอ่ นำ� ไขต่ นั ทง้ั สองขา้ ง สามารถใชว้ ธิ ฉี ดี อสจุ เิ ขา้ ในโพรงมดลกู (intrauterine insemination,IUI) ในวันที่มีไข่ตก ซ่ึงแพทย์มักก�ำหนดวันโดยใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถ่ีสูง(ultrasound) รว่ มกบั การฉดี ฮอรโ์ มนกระตุน้ ให้ไข่ตก สว่ นรายทฝ่ี า่ ยชายมปี ญั หาอสจุ ิ หรอื ฝา่ ยหญงิ มที อ่ นำ� ไขต่ นั ทง้ั สองขา้ ง หรอื ใชว้ ธิ ีIUI แล้วมากกวา่ 3-6 รอบแลว้ ไมเ่ กิดการต้ังครรภ์จำ� เป็นต้องใช้วธิ เี ด็กหลอดแกว้ (in vitrofertilization, IVF) โดยอาจทำ� ใหเ้ กดิ การปฏสิ นธิ โดยการฉดี อสจุ สิ ไู่ ขโ่ ดยตรง (intracytoplasmicsperm injection) เพอื่ เพม่ิ อตั ราการตง้ั ครรภ์ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ รายทฝ่ี า่ ยชายมปี ญั หาอสจุ ิ 241

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การล้างอสุจิ (sperm washing) ในกระบวนการช่วยเจริญพันธุ์ไม่ว่าจะใช้วิธี IUI หรือ IVF จะต้องมีการคัดเลือก อสจุ ทิ แี่ ขง็ แรงหรอื เคลอ่ื นไหวเรว็ กอ่ นนำ� มาใช้ เนอื่ งจากตวั อสจุ ไิ มม่ ตี วั รบั HIV การคดั เลอื ก อสจุ ิดงั กลา่ วจึงเป็นเสมือนการแยกอสจุ ิออกจาก HIV ซึง่ จะอยใู่ นนำ้� กาม (seminal fluid) และเซลล์เม็ดเลือดขาว อย่างไรก็ตาม วิธีล้างอสุจิที่มีรายงานความปลอดภัยสูง กรณี ครอบครวั ท่ีฝา่ ยชายติดเชอ้ื ฝ่ายหญิงไมต่ ิดเช้ือจะต้องใชก้ ารคดั เลอื กอสุจิถึง 3 ขั้นตอน และตอ้ งทำ� ในสถาบนั ที่มคี วามพรอ้ ม เพศสัมพนั ธว์ ันไขต่ ก (timed natural conception) กรณผี ู้ตดิ เชื้อมรี ะดบั VL < 50 copies/mL และมปี ัญหาการเข้าถึงบริการการช่วย เจริญพันธุ์ การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยในวันที่ฝ่ายหญิงมีไข่ตก ถือเป็น ทางเลอื กหน่ึงในการทำ� ให้เกิดการตง้ั ครรภไ์ ด้ โดยกรณีฝา่ ยชายไม่ตดิ เช้อื หากได้ทำ� การ ขริบหนงั ห้มุ ปลายอวัยวะเพศชายมาก่อนและแผลหายแลว้ อย่างน้อย 6 สัปดาหก์ ่อนมี เพศสมั พนั ธ์ จะชว่ ยลดความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ เอชไอวไี ด้ นอกจากนก้ี ารใชย้ าตา้ นไวรสั ป้องกันก่อนและหลังสัมผัสในฝ่ายที่ไม่ติดเช้ือก็ช่วยลดความเส่ียงต่อการรับเช้ือเอชไอวี ไดม้ ากขนึ้ โดยแนะน�ำให้กินยา TDF/FTC ครงั้ ละ 1 เม็ด ทุก 24 ชวั่ โมง ในคู่ทฝี่ ่ายหญงิ ไม่ติดเช้ือ แนะน�ำให้ผู้หญิงกินตั้งแต่เริ่มมีประจ�ำเดือน จนกระทั่งตรวจพบการตง้ั ครรภ์ จงึ หยดุ ยา โดยจะตอ้ งกนิ ยาจนถงึ อยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาหห์ ลงั การมเี พศสมั พนั ธค์ รงั้ สดุ ทา้ ย สว่ นในคทู่ ฝ่ี า่ ยชายไมต่ ดิ เชอื้ ใหผ้ ชู้ ายกนิ ยาจนกระทงั่ ไมม่ คี วามเสยี่ งจงึ หยดุ ยาได้ โดยตอ้ ง กนิ ยาไม่น้อยกวา่ 4 สัปดาห์หลงั มีเพศสัมพันธ์คร้งั สดุ ทา้ ย 5.1.2 การคมุ กำ� เนดิ ในหญิงตดิ เชอ้ื เอชไอวีวยั เจริญพนั ธุ์ จากหลักฐานท่ีมีอยู่ในปัจจุบัน WHO ไม่แนะน�ำให้ใช้ยาฆ่าอสุจิ (spermicides) เป็นวิธคี ุมก�ำเนดิ ส�ำหรับหญงิ ติดเชอื้ เอชไอวี เนื่องจากอาจท�ำใหเ้ กดิ การระคายเคืองตอ่ เย่ือบุปากมดลูกและผนังช่องคลอดซึ่งจะเพ่ิมปริมาณไวรัสในช่องคลอดและเพิ่มโอกาส การถ่ายทอดเชื้อไปยังฝ่ายชาย ส่วนการคุมก�ำเนิดท่ีมีประสิทธิภาพอ่ืนๆ สามารถใช้ รว่ มกบั ถงุ ยางอนามยั ซงึ่ อาจเปน็ ถงุ ยางอนามยั หรอื ถงุ อนามยั สตรกี ไ็ ด้ การเลอื กใชว้ ธิ ใี ด ขึ้นกบั ปัจจยั ตา่ งๆ เช่น ความต้องการมีบตุ ร ระยะเวลาในการคุมก�ำเนดิ ความสะดวกใน การใช้ และการยอมรับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ซ่ึงควรให้เป็นการตัดสินใจเลือกใช้วิธี คมุ กำ� เนิดของหญงิ ตดิ เชื้อเอง หลงั จากทีไ่ ดใ้ ห้ขอ้ มูลและค�ำปรึกษาแนะนำ� แลว้ 242

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5การทำ� หมัน Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission การผา่ ตดั ทำ� หมนั ชายหรอื หมนั หญงิ เปน็ ทางเลอื กทเี่ หมาะสมสำ� หรบั ครอบครวั ท่ีมีบุตรเพยี งพอแล้วหว่ งอนามยั (intrauterine device, IUD) หญิงติดเช้อื เอชไอวสี ามารถใช้หว่ งอนามัยได้อย่างปลอดภยั ท้งั หว่ งอนามยั ชนิดทองแดง (copper IUD, Cu-IUD) หรือห่วงอนามัยชนิดฮอร์โมน (levonorgestrel IUD,LNG-IUD) อยา่ งไรกต็ าม การเรมิ่ ใสห่ ว่ งอนามยั ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ งหรอืเอดส์ซึ่งยังไม่ได้รับการรักษา ต้องระมัดระวังความเสี่ยงต่อการอักเสบในอุ้งเชิงกรานส�ำหรับในหญิงตดิ เชื้อท่ีใสห่ ว่ งอนามยั อยกู่ ่อนทราบวา่ ติดเชอ้ื เอชไอวี ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งเอาหว่ งอนามยั ออกยาฝังคุมกำ� เนดิ แนะน�ำให้ยาฝังคุมก�ำเนิดเป็นทางเลือกหนึ่งในการคุมก�ำเนิดส�ำหรับหญิงติดเชื้อเอชไอวี เนอ่ื งจากมปี ระสทิ ธภิ าพดี ใชไ้ ดน้ าน ปลอดภยั และสะดวกตอ่ ผใู้ ช้ ในประเทศไทยมี 2 ชนิด ไดแ้ ก่ Jadelle® ซึ่งมีฮอรโ์ มน LNG จำ� นวน 2 แท่ง คุมกำ� เนิดได้นาน 5 ปี และImplanon® ซึ่งมฮี อร์โมน etonogestrel (ENG) จำ� นวน 1 แท่ง คุมกำ� เนดิ ไดน้ าน 3 ปี ยังไม่มีการศึกษาถึงผลของยาต้านไวรัสต่อระดับฮอร์โมนจากยาฝังคุมก�ำเนิดแต่มีรายงานการตั้งครรภ์เกิดข้ึนในหญิงติดเชื้อเอชไอวีท่ีได้รับยาต้านไวรัสหลังฝังยาคุมImplanon® นานกวา่ 24 เดอื นหลายราย ดงั นน้ั ในหญงิ กลมุ่ น้ี อาจพจิ ารณาเปลยี่ นยาฝงัคมุ กำ� เนิดอันใหมเ่ รว็ กว่าเวลาท่ีกำ� หนดไว้ยาฉดี คมุ กำ� เนดิ ในประเทศไทยมยี าฉดี คมุ กำ� เนดิ ทปี่ ระกอบดว้ ยฮอรโ์ มน depot medroxyprogesteroneacetate (DMPA) ขนาด 150 มิลลิกรัม ใช้ฉีดเขา้ กลา้ มทุก 3 เดือนซง่ึ มปี ระสทิ ธิภาพดีปลอดภยั และสะดวกต่อผู้ใชข้ ้อมลู การศกึ ษาการใช้ DMPA ในหญงิ ติดเชือ้ เอชไอวสี รุปได้ว่าไมพ่ บปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาตา้ นไวรัสและ DMPA โดยการศึกษาติดตามหญงิ ติดเช้ือเอชไอวที งั้ รายท่ียังไม่ไดก้ นิ ยาต้านไวรัสและรายที่กินยาต้านไวรัสแล้ว ไม่วา่ จะเป็นกลมุ่NNRTIs หรอื PIs ไมพ่ บวา่ มกี ารเปลยี่ นแปลงอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ของระดบั CD4 หรอื ระดบัVL หลงั จากไดร้ บั DMPA และไมม่ คี วามจำ� เปน็ ตอ้ งฉดี ยาคมุ กำ� เนดิ บอ่ ยกวา่ ระยะเวลาท่กี ำ� หนดไว้ 243

5 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาเมด็ คุมก�ำเนิด ยาเม็ดคุมก�ำเนิดที่นิยมใช้ในประเทศไทยเป็นชนิดฮอร์โมนรวมซ่ึงประกอบด้วย เอสโตรเจนชนิด ethinyl estradiol (EE) และโปรเจสตินซึ่งมีหลายชนิด เช่น LNG, norethindrone (NET), norgestimate (NGM) เปน็ ต้น และยงั มปี รมิ าณฮอรโ์ มนที่แตกต่าง กันไป โดยทั่วไปยาเม็ดคุมก�ำเนิดขนาดมาตรฐานในปัจจุบันมี EE ในแต่ละเม็ดเท่ากับ 30-35 ไมโครกรมั ถ้ามี EE น้อยกว่า 30 ไมโครกรัมจะนบั เปน็ ฮอรโ์ มนต�่ำมาก (ultra low dose) ซง่ึ จะช่วยลดผลข้างเคียงทีเ่ กิดขน้ึ จากฮอรโ์ มน ตารางที่ 5.2 ปฏิกิริยาระหวา่ งฮอรโ์ มนและยาต้านไวรัส จากการใชย้ าเมด็ คุมก�ำเนิด ยาต้านไวรัส ผลตอ่ ระดบั ยาตา้ นไวรสั ผลต่อระดบั ฮอร์โมน PIsการป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก - EE เพ่มิ ขนึ้ , NET เพิม่ ข้ึน ATV - EE ไมเ่ ปล่ียนแปลง, NET เพมิ่ ขึน้ , NGM ATV/r ไม่เปลี่ยนแปลง เพ่มิ ขึ้น - EE ลดลง, NET ไม่เปลีย่ นแปลง DRV/r - EE ไมเ่ ปลยี่ นแปลง, NET ไมเ่ ปลย่ี นแปลง IDV - EE ลดลง, NET ไม่เปลี่ยนแปลง LPV/r - EE ลดลง, NET ไม่เปล่ียนแปลง NFV ไม่เปลย่ี นแปลง EE ลดลง RTV - SQV NNRTIs ไมเ่ ปลี่ยนแปลง EE ไมเ่ ปลย่ี นแปลง, NGM ลดลง, LNG ลดลง EFV เพิม่ ขึน้ EE ไมเ่ ปลย่ี นแปลง, NET ไมเ่ ปลยี่ นแปลง ETR ไม่เปลย่ี นแปลง EE ไมเ่ ปลยี่ นแปลง, NET ไมเ่ ปลยี่ นแปลง NVP - EE ไมเ่ ปลย่ี นแปลง, NET ไมเ่ ปลย่ี นแปลง RPV Integrase inhibitors - EE ไมเ่ ปลี่ยนแปลง RAL - EE ไม่เปลย่ี นแปลง, NGM เพ่ิมขึ้น EVG หมายเหต ุ การเพ่มิ ขึ้นหรือลดลงของระดบั ยาหรอื ฮอรโ์ มนน้อยกวา่ ร้อยละ 30 ถอื ว่าไมเ่ ปล่ยี นแปลง EE: ethinyl estradiol, NET: norethindrone, LNG: levonorgestrel, NGM: norgestimate ผู้ที่กินยา EFV หรือ ritonavir-boosted PIs อาจเป็นผลให้ประสิทธิภาพการ คมุ ก�ำเนิดของยาเม็ดคมุ กำ� เนดิ ลดลง เพราะมผี ลตอ่ ระดบั ยาดงั ตารางที่ 5.2 จึงแนะน�ำ ใหใ้ ชย้ าเมด็ คมุ กำ� เนดิ ชนดิ ฮอรโ์ มนตำ�่ ทม่ี ี EE ในแตล่ ะเมด็ ไมน่ อ้ ยกวา่ 30 ไมโครกรมั และ เนน้ การใชถ้ ุงยางอนามยั ทกุ คร้ังทม่ี ีเพศสัมพนั ธ์ 244

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 55.2 การบริการที่หญงิ ต้งั ครรภ์และสามที ุกคนควรไดร้ บั ระหว่างมาฝากครรภ์ครั้งแรก Key messages Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission • หญิงต้ังครรภ์และสามีควรได้รับบริการให้การปรึกษาแบบคู่เพ่ือการตรวจหา การตดิ เชื้อเอชไอวีและคดั กรองโรคตา่ งๆ ท่ถี ่ายทอดจากพอ่ แม่สู่ลูก เช่น ตับ อักเสบบี ซิฟิลิส ธัลลัสซีเมีย • การให้การปรึกษาแบบคู่สามารถท�ำได้ทั้งแบบทีละคู่หรือท�ำเป็นกลุ่มก็ได้ โดยการใหก้ ารปรกึ ษาแบบคจู่ ะชว่ ยลดปญั หาการเปดิ เผยผลเลอื ดตอ่ คไู่ ดด้ ขี น้ึ และท�ำให้เกิดการดูแลคู่ท่ีติดเช้ือหรือคู่ท่ีมีผลเลือดต่างได้อย่างเหมาะสมและ ใช้ศกั ยภาพของครอบครวั ไดเ้ ต็มท่ีแนวทางในการบรกิ าร หญงิ ตง้ั ครรภ์ มีดังน้ี 1. ประเมินประวัติการต้ังครรภ์ ประวัติรับวัคซีนบาดทะยัก คัดกรองภาวะเส่ียงซกั ประวัติอาการ และการสมั ผัสวัณโรค ประวัตสิ ุขภาพ ประวัตกิ ารตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีในอดตี ประเมินความเครยี ด ภาวะเส่ียงของการต้ังครรภ์ และการส่งต่อ เพ่ือใช้เปน็ ขอ้ มลู ในการดแู ลที่เหมาะสม 2. ตรวจร่างกายทั่วไป ชั่งน้�ำหนัก วัดส่วนสูง วัดความดันโลหิต ตรวจสุขภาพชอ่ งปาก ตรวจครรภ์ ตรวจภายใน และมะเรง็ ปากมดลูก 3. สถานพยาบาลต้องจัดให้มีบริการฝากครรภ์เป็นคู่เพื่อเปิดโอกาสให้สามีได้มีสว่ นรว่ มในการดแู ลสขุ ภาพแมแ่ ละทารก หญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละสามคี วรไดร้ บั บรกิ ารปรกึ ษาเพอื่ตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวแี บบคโู่ ดยสมคั รใจในคลนิ กิ ฝากครรภ์ ดงั แสดงตามแผนภมู ทิ ี่ 5.1โดยให้ความส�ำคัญในประเด็นของการให้การปรึกษาและตรวจเลือดแบบคู่ ในประเด็นการมโี อกาสมีผลเลือดต่างกัน การป้องกันการติดเช้อื และการแก้ปญั หาร่วมกนั กรณที ี่มีการติดเชื้อส�ำหรับหญิงต้ังครรภ์ท่ีสามีไม่มาด้วย ควรให้การปรึกษาและสุขศึกษาเป็นรายบุคคลหรอื กลุ่ม และแนะนำ� ให้ชักชวนสามีมารบั บรกิ ารในครัง้ ตอ่ ไป ส�ำหรับหญงิ ที่ไม่มีผลการตรวจหาการตดิ เชือ้ เอชไอวีและไม่ได้ฝากครรภ์ ให้การปรกึ ษาเพือ่ เข้ารบั การตรวจเลือด ดงั แสดงตามแผนภูมทิ ี่ 5.2 245

การป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก5 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การใหก้ ารปรกึ ษาแบบคมู่ จี ดุ ประสงคเ์ พอื่ ใหท้ งั้ คไู่ ดเ้ รยี นรแู้ ละรว่ มกนั ดแู ลสขุ ภาพ ของแม่ ทารก รวมถึงแก้ไขปญั หาท่เี ก่ยี วข้องกับการติดเชื้อเอชไอวี โดยให้ความส�ำคญั กับการหาสิ่งท่ีเป็นส่วนร่วมของท้ังคู่ มากกว่าประเด็นที่เป็นเร่ืองส่วนตัวของแต่ละฝ่าย โดยเฉพาะประเด็นทีแ่ ตกตา่ งกนั และทำ� ให้เกิดปญั หาการขดั แย้งกนั โดยเน้นถึงการมอง ปญั หาปจั จุบันและการแกป้ ัญหามากกวา่ การคน้ หาเรื่องราวในอดตี ทไ่ี มม่ ีประโยชน์ 4. หญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละสามขี องหญงิ ตง้ั ครรภค์ วรไดร้ บั การคดั กรองโรคตา่ งๆ ตรวจ ปัสสาวะ และตรวจเลอื ดพน้ื ฐาน โดยเชอ่ื มโยงกบั มาตรฐานโรงพยาบาลสายใยรกั ดังน้ี - หญิงตงั้ ครรภ์: ตรวจ Hct/CBC, VDRL, HBsAg, blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ� ultrasound ตามขอ้ บง่ ชี้ - สามีตรวจ anti-HIV, VDRL, thalassemia screening (ในรายทภี่ รรยาเป็น พาหะ thalassemia) 5. ให้บริการอ่ืน ได้แก่ ให้ค�ำแนะน�ำ (ตามแนวทางของโรงเรียนพ่อแม่ในแผนก ฝากครรภ)์ ให้วคั ซนี ป้องกันบาดทะยกั วิตามินเสรมิ กรดโฟลิก ธาตเุ หล็ก เสริมไอโอดีน ในรายที่มขี ้อบง่ ชี้ บนั ทึกลงสมดุ ฝากครรภ์ สง่ ตรวจฟันและนัดหมายครง้ั ตอ่ ไป 6. หากพบว่าหญิงตง้ั ครรภ์ติดเชือ้ ควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพมิ่ เติมต่อไปนี้ - CD4 count ทันทีและติดตามทุก 6 เดอื น - VL ทอ่ี ายคุ รรภ์ 36 สปั ดาห์ และกนิ ยาตา้ นไวรสั มาแลว้ อยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาห์ ขน้ึ ไป - ในช่วงระหว่างฝากครรภ์ ควรตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทาง เพศสัมพนั ธ์อืน่ ๆ เชน่ หนองในแท้ หนองในเทยี ม พยาธชิ ่องคลอด ไม่วา่ จะมีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ การตดิ เชอ้ื โรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ โดยไม่มีอาการสูงกว่าหญิงต้งั ครรภ์ ท่ัวไปและอาจถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ได้ - ในผู้ท่ีเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด ควรคัดกรองการติดเช้ือไวรัส ตบั อกั เสบซี (anti-HCV) และปฏิบตั ติ ามแนวทางการดแู ลฯ ในบทที่ 3 - คดั กรองประวตั ิสมั ผัสวัณโรค อาการและอาการแสดงของวณั โรค - ตรวจพเิ ศษอ่ืนๆ เพอ่ื สืบสวนโรคติดเชอื้ ฉวยโอกาสตามอาการ 246

แผนภมู ทิ ี่ 5.1 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษากอ่ นตรวจเลอื ดในกรณฝี ากครรภท์ ค่ี ลนิ กิ แบบคู่ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 หญิงตัง้ ครรภและสามี ใหก ารปรกึ ษากอนตรวจเลือดหาการตดิ เช้อื เอชไอวีแบบคู สมัครใจตรวจเลือด ไมส มคั รใจตรวจเลอื ด (ทง้ั ค/ู คนใดคนหนง่ึ ) ตรวจเลอื ด ใหการปรกึ ษาและขอมูลการ ตรวจเลือดเพ่ือดูแลบตุ รในครรภ ผลเลอื ดลบทั้งคู ผลเลือดบวกทงั้ คู ผลเลือดตา ง ยนื ยันไมต รวจเลือด มีพฤตกิ รรมเสย่ี งตอการตดิ เช้อื เอชไอวี ดแู ลตามแนวทางของ PMTCT และ ภรรยาเลอื ดลบ ภรรยาเลือดบวก ติดตามใหการปรึกษาตอเน่อื ง หรอื อยใู น window period สงตอเขา สูระบบการรักษาเอชไอวี สามีเลอื ดบวก สามเี ลอื ดลบ เพ่ือใหสมคั รใจตรวจโดยเร็ว ไมมี สง ตอ สามเี ขา สกู ารรกั ษาและดแู ล ดแู ลตามแนวทางการปอ งกนั การถา ยทอดเชอ้ื เอชไอวจี ากแมส ลู กู และให - ใหก ารปรกึ ษาและใหข อมูลการปองกัน มี ภรรยาตามหวั ขอ 5.3.5 ขอ 3 ยาตา นไวรสั ตอ เนอ่ื งโดยไมใ หห ยดุ ยาหลงั คลอดไมว า จะมี CD4 เทา ใด โรคตดิ ตอ ทางเพศสัมพันธ เพอ่ื ลด - ใหการปรกึ ษาและใหข อมลู การปอ งกนั - หากมีความเส่ียงในระยะ window period พิจารณาตรวจเลอื ดซำ้ เมอ่ื ครบ 1 เดือน โอกาสการตดิ เช้ือเอชไอวีในอนาคต โรคตดิ ตอ ทางเพศสมั พนั ธ - เนนการปองกนั การถายทอดเชื้อเอชไอวไี ปสูคู และการใชถุงยางอนามัยอยา งสมำ่ เสมอ - ดูแลฝากครรภต ามปกติ - คัดกรองโรคตดิ ตอทางเพศสมั พันธจากคู - แนะนำมาตรวจเลอื ดซำ้ อกี เมอ่ื ครบ 1 - ใหผ ูทต่ี ดิ เชอื้ กินยาตา นไวรัส ไมวาจะมรี ะดับ CD4 เทา ใด เดอื น247 • หญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละสามคี วรไดร้ บั บรกิ ารใหก้ ารปรกึ ษาแบบคเู่ พอ่ื การตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละคดั กรองโรคตา่ งๆ ทถ่ี า่ ยทอดจากพอ่ แมส่ ลู่ กู เชน่ ตบั อกั เสบบี ซฟิ ลิ สิ ธลั ลสั ซีเมีย โดยหญิงตง้ั ครรภค์ วรไดร้ ับการตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวที ีแ่ รกรับและที่อายคุ รรภ์ 32 สปั ดาห์ • การตรวจหาการติดเชอ้ื เอชไอวี ควรใช้การตรวจทีร่ ผู้ ลในวนั น้ันเลย (same day result) โดยเฉพาะในกรณีผูท้ ่ีมคี วามเสีย่ งจะไม่กลบั มาติดตามผลเลอื ด Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission 5

5 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แผนภูมทิ ่ี 5.2 การบริการให้การปรึกษาหญิงที่มาคลอดโดยไม่มีผลการตรวจหาการ ตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละกรณไี มไ่ ดฝ้ ากครรภ์ ใหคำปรึกษาและ ไมย นิ ดี ใหคำปรกึ ษาและ ไมยินดี ใหค ำปรกึ ษาซำ้ แนะนำใหตรวจหา แนะนำใหต รวจหา และแนะนำให การติดเช้อื เอชไอวี การติดเชอ้ื เอชไอวี ตรวจหาการติด ในชว งเจ็บครรภ ในชว งหลังคลอด เช้ือเอชไอวใี น ทารกจนกระทง่ั ยอม คลอด ตรวจโดยสมัครใจ ยนิ ดีตรวจ ยินดใี หตรวจ(b) ยนิ ดีใหตรวจ(b) ตรวจเลอื ดแบบรูผลเร็ว anti-HIVการป้อง ักนการ ่ถายทอดเ ืช้อเอชไอ ีวจากแ ่มสู่ ูลก reactive(a) non reactive(a) negative positive • ใหก ารปรกึ ษาเบอ้ื งตน • ใหการดูแลหลงั คลอด • ใหก ารปรกึ ษาเบื้องตน เพื่อแจง ผลเลอื ดบวก ตามปกติ และใหการ เพอื่ แจงผลเลอื ดบวก • เริม่ ใหย าตานไวรัส ปรึกษาหลงั ตรวจเลือด • เร่ิมใหยาตา นไวรสั แกหญงิ ต้ังครรภแ ละ • แจง ผลเลือด หากมคี วาม เพอ่ื การปอ งกนั แกท ารก ทารกตามตารางท่ี 5.6 เส่ียงตอ การติดเชอื้ หรือ กรณที เ่ี ดก็ มอี ายนุ อ ยกวา • ใหก ารปรึกษาเรือ่ งวิธี อยใู น window period 2 วัน ตามตารางที่ 5.6 การคลอด และพจิ ารณา แนะนำใหมาตรวจเลอื ด และ 5.7 เลือกวิธีคลอด ซ้ำเม่ือครบ 1 เดอื น • งดใหนมแมหลังคลอด • งดใหนมแมหลังคลอด • ใหคำปรึกษาเพ่อื ปองกนั • ใหการปรึกษาหลงั ตรวจ สง ตัวอยา งเลอื ด การตดิ เชอ้ื ตอ ไปในอนาคต เลอื ด ตเรชวือ้ จเหอาชกไอารวตี(cดิ) • แนะนำใหส ามรี บั คำปรกึ ษา • เร่ิมใหกนิ นมแม และตรวจเลอื ด positive negative • ใหการปรึกษาหลงั ตรวจเลือด • ใหการปรึกษาหลังตรวจ • แจง ผลเลือด เลอื ด • ปองกนั การถา ยทอดเชือ้ โดยการมเี พศสมั พนั ธ • หยดุ การใหย าตา นไวรสั แกทารก อยางปลอดภยั • เรมิ่ ใหกินนมแม • แนะนำใหส ามีรบั คำปรึกษาและตรวจเลอื ด • ใชว ดิ ีทศั นห รอื ภาพพลิกในการใหสขุ ศึกษาตามความจำเปน • ใหยาตานไวรสั แกทารกจนครบ • งดใหนมแม 248

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5คำ� อธบิ ายแผนภมู ทิ ่ี 5.2 Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission(a) เป็นการรายงานผลการตรวจโดยใช้การตรวจเพียงชุดเดียวเพ่ือให้ได้ผลรวดเร็ว (rapid test) ก่อนที่เด็กจะคลอดและน�ำไปสู่การให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการ ถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวจี ากแมส่ ่ลู กู อย่างเหมาะสมและทนั ทว่ งที(b) ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการฝากครรภ์และมาคลอดลูกแนะน�ำให้ท�ำการตรวจ rapid test ในชว่ งท่มี าคลอด ถา้ หญงิ ตง้ั ครรภ์ปฏิเสธหรอื ไมส่ ามารถตรวจเลือด กอ่ นคลอดแนะนำ� ใหต้ รวจ anti-HIV หลงั คลอดเรว็ ทสี่ ดุ เทา่ ทจี่ ะทำ� ได้ หรอื ถา้ ทำ� ได้ ควรทำ� การตรวจด้วย rapid test เพื่อให้ได้ผลเร็ว ถ้าเปน็ ผลบวกควรรบี เรมิ่ ยาตา้ น ไวรสั ในทารกทนั ทเี พอื่ ลดการถา่ ยทอดเชอื้ จากแมส่ ลู่ กู(c) ให้ส่งตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีตามวิธีประจ�ำของห้องปฏิบัติการน้ันๆ โดยยึด การตรวจเลอื ดตามแนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื ยนื ยนั ผลเลือดท่ตี รวจดว้ ย rapid test ก่อนคลอดหรอื ตรวจในรายที่ไม่ไดร้ บั การ ตรวจเลอื ดกอ่ นคลอด ควรตรวจยนื ยนั โดยเรว็ ทสี่ ดุ เพอ่ื พจิ ารณาการใหย้ าตอ่ เนอ่ื ง ในทารก 249