แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แนวทางการด�ำเนินงานและการรายงานผลในการตรวจหาแอนติบอดีในเด็กอายุ ระหวา่ ง 12-18 เดือน 1. กรณที เี่ ดก็ เขา้ มารบั บรกิ ารโดยไมเ่ คยมปี ระวตั กิ ารตรวจและวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวี เม่อื เด็กอายรุ ะหว่าง 12-18 เดือน แนะนำ� ให้ตรวจหาแอนติบอดี ก. ถ้าผลการตรวจแอนติบอดีตอ่ เอชไอวเี ป็นไม่มปี ฏกิ ิริยา ใหร้ ายงานผลเปน็ ลบ และวนิ จิ ฉยั เบ้ืองตน้ วา่ “ไมต่ ดิ เช้ือเอชไอวี” ข. ถ้าผลการตรวจแอนติบอดีต่อเอชไอวีเป็นมีปฏิกิริยา แนะน�ำให้ตรวจ แอนติบอดีตอ่ เอชไอวีซำ�้ เมื่ออายุ 18 เดือนขน้ึ ไป เน่ืองจากเด็กประมาณ รอ้ ยละ 5-10 ทไ่ี มต่ ิดเช้อื ยงั คงมแี อนตบิ อดตี ่อเอชไอวีจากแม่ ซึ่งอาจให้ ผลบวกลวง ดงั นนั้ หากผลแอนตบิ อดตี อ่ เอชไอวเี ปน็ บวกเมอ่ื อายรุ ะหวา่ ง 12-18 เดอื น และเดก็ ไมม่ อี าการผดิ ปกตใิ ดๆ ควรตรวจซำ�้ เมอื่ อายุ 18 เดอื น 2. กรณีท่ีชุดทดสอบเพื่อใช้ตรวจและวินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวีเป็นชนิดที่ตรวจ หาทง้ั แอนตเิ จนและแอนตบิ อดตี อ่ เชอ้ื เอชไอวี (HIV Ag/Ab) ชดุ ทดสอบชนดิ นี้ จะมคี วาม ไวในการทดสอบสงู มากกวา่ ชดุ ทดสอบที่ตรวจหาแอนติบอดีอยา่ งเดียว อาจทำ� ใหต้ รวจ พบแอนติบอดีต่อเอชไอวีเม่ืออายุ 18 เดือนในเด็กท่ีไม่ติดเช้ือได้ ซ่ึงเป็นผลบวกลวง ดงั นัน้ ในกรณที ผ่ี ลการตรวจ PCR ใหผ้ ลลบแลว้ และเดก็ ไมม่ อี าการแสดงของการตดิ เชอื้ เอชไอวี แต่ผลการตรวจ HIV Ag/Ab เปน็ บวกเมือ่ 18 เดือน แนะนำ� ใหต้ รวจซำ�้ โดยใช้ ชดุ ทดสอบทต่ี รวจเฉพาะแอนตบิ อดีต่อเอชไอวี หรอื นัดตรวจซ้ำ� เมื่ออายุ 24 เดอื น 50

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2การแปลผลว่า “ไม่ตดิ เช้อื เอชไอวี” ในเด็กในกรณตี ่างๆ HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring 1. ไมต่ ดิ เชอื้ เอชไอวแี นน่ อน (definitive exclusion of HIV infection) ในทารกทีไ่ มไ่ ดก้ ินนมแม่ ไดแ้ ก่ ผลการตรวจเป็นดังขอ้ ใดขอ้ หนึ่งต่อไปน้ี ก. มผี ลการตรวจหาเชอื้ ดว้ ยวธิ ี PCR หรอื สว่ นประกอบของเชอ้ื เปน็ ลบ ตง้ั แต่ 2 ครงั้ ตดิ ต่อกันข้นึ ไป โดยตรวจครงั้ ท่ี 2 เม่ือเดก็ มีอายมุ ากกว่าหรอื เทา่ กับ 2 เดอื นในกรณีเด็กทม่ี คี วามเส่ียงทัว่ ไป หรือเมือ่ อายุมากกวา่ 4 เดอื นใน กรณีทเ่ี ดก็ มีความเสย่ี งสูง ข. มผี ลการตรวจแอนตบิ อดีต่อเอชไอวีเมอื่ อายุมากกว่า 6 เดือนขึน้ ไป เปน็ ลบ 2 ครัง้ ค. มีผล PCR เป็นลบ 1 คร้ังเมอ่ื อายมุ ากกวา่ 4 เดอื น รว่ มกบั แอนติบอดีต่อ เอชไอวีที่เป็นลบ 1 คร้งั เม่ืออายมุ ากกว่า 6 เดอื น ร่วมกบั เดก็ จะต้องไม่ เคยมอี าการทางคลนิ กิ ใดๆ ทเี่ ขา้ ไดก้ บั การตดิ เชอื้ เอชไอวี และตอ้ งไมม่ ผี ล การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารทผี่ ิดปกติ เชน่ ตอ้ งมีระดับ CD4 ปกติ รว่ มกบั ทง้ั 3 กรณนี ้ี เมอื่ อายุ 18 เดอื น ตอ้ งตรวจแอนตบิ อดแี ลว้ พบผลเปน็ ลบ 2. นา่ จะไม่ตดิ เชื้อเอชไอวี (presumptive exclusion of HIV infection) ในทารกที่ไม่ไดก้ นิ นมแม่ ได้แก่ ผลการตรวจเปน็ ดงั ขอ้ ใดขอ้ หน่งึ ตอ่ ไปน้ี ก. มผี ลการตรวจหาเชอื้ ดว้ ยวธิ ี PCR หรอื สว่ นประกอบของเชอื้ เปน็ ลบ ตง้ั แต่ 2 ครง้ั ตดิ ต่อกันขนึ้ ไป ข. มีผลการตรวจหาเชื้อด้วยวิธี PCR หรือส่วนประกอบของเช้ือ เป็นลบ 1 ครัง้ เมอ่ื อายุ 2 เดือนขน้ึ ไป ค. มผี ลการตรวจแอนตบิ อดเี มอ่ื เด็กอายุ 6 เดอื นขน้ึ ไป เป็นลบ 1 ครัง้ รว่ ม กบั เด็กจะตอ้ งไม่เคยมีอาการทางคลินกิ ใดๆ ทีเ่ ข้าไดก้ ับการติดเชือ้ เอชไอ วี และต้องไมม่ ีผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารทผี่ ิดปกติ เชน่ ตอ้ งมี ระดบั CD4 ปกติ 51

การตรวจวนิ ิจฉยั การติดเชอ้ื เอชไอวแี ละการตรวจติดตามการรกั ษา 2 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 255752แผนภมู ิท่ี 2.3 แนวทางการตรวจวินิจฉยั การติดเช้ือเอชไอวที างหอ้ งปฏิบตั กิ ารในเดก็ ทอี่ ายตุ ำ่� กว่า 18 เดอื น แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยการติดเชอ้ื เอชไอวใี นเดก็ อายุต่ำกวา 18 เดอื น(1) อายุเดก็ นอยกวา 12 เดือน อายุเดก็ อยูระหวาง 12 - 18 เดือน สงตรวจหา HIV DNA PCR เมอ่ื เดก็ อายมุ ากกวา 1 เดอื น(2) สงตรวจหา Anti – HIV(6) ผลเปน บวก (positive) ผลเปน ลบ (negative) ผลเปน บวก ผลเปนลบสงตรวจ DNA PCR อกี คร้ังทนั ที สงตรวจ DNA PCR อกี ครง้ั เม่ือเด็กอายุได 2 เดอื น สง ตเมรอ่ืวเจดหก็ าอAายntไุ iด- 1H8IVเดออื กี นครง้ัผ(ลpเoปsนitiบveว)ก ผ(nลeเgปaน tivลeบ) ผลเปนลบ (negative) ผลเปน บวก (positive) ความเสี่ยงใน ความเส่ยี งใน สง ตรวจ ผลเปน บวก(7) ผลเปนลบ(9) การติดเชือ้ สูง(3) การติดเช้อื ท่วั ไป(4) DNA PCR ทนั ที สง ตรวจ DNA PCR อีกครงั้ ผลตา งกนั ใน ผลเปนบวกใน (antiร-าHยงIVานnผegลaลtบive)(10) เมอื่ เด็กอายุได 4 เดือน คร้งั ท่ี 2 และ 3 คร้ังที่ 2 และ 3 (aรnาtiย-งHานIVผpลoบsวitiกve) ผลตางกันใน ผลเปนลบใน ตดิ เช้ือเอชไอว(ี8) ไมต ดิ เชือ้ เอชไอวี ครั้งท่ี 2 และ 3 ครั้งที่ 2 และ 3 (iสnรcุปonผcลluไมsiไvดe) ผ(nลeเgปaน tivลeบ) (iสnรcุปonผcลluไมsiไvดe)ติดเชือ้ เอชไอว(ี 5) ตดิ เช้ือเอชไอว(ี 5)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2หมายเหตุ HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring(1) ในกรณไี มท่ ราบประวตั กิ ารตดิ เชอื้ เอชไอวขี องแม่ สามารถใชว้ ธิ กี ารตรวจหาแอนตบิ อดตี อ่ เชอื้ เอชไอวีเพอ่ื ช่วยในการวนิ จิ ฉยั หากผลการตรวจให้ผลไม่มีปฏิกิริยาแสดงว่าเด็กไม่ติดเชอื้ แต่ หากผลการตรวจมปี ฏกิ ริ ยิ าและเดก็ มอี ายตุ ำ่� กวา่ 18 เดอื น ใหท้ ำ� การตรวจหาเชอ้ื ไวรสั โดยตรง ด้วยวิธี DNA PCR ตอ่ ไป(2) วธิ กี ารตรวจหาเช้ือไวรัสโดยตรงโดยวิธี NAT (nucleic acid amplification testing) เชงิ คุณภาพ มีดว้ ยกนั หลายวธิ ี ผูใ้ ช้ควรศึกษาวิธกี ารแปลผลใหเ้ ขา้ ใจกอ่ นนำ� ไปใช้ในการวนิ ิจฉัย(3) กรณีเด็กมีความเส่ียงสูงต่อการติดเชื้อ เช่น แม่ได้รับยาต้านไวรัส ≤ 4 สัปดาห์ก่อนคลอด ได้รับยาต้านไวรสั ไม่สมำ�่ เสมอ หรอื VL ใกล้คลอดมากกว่า 50 copies/mL(4) กรณเี ดก็ มคี วามเสีย่ งทว่ั ไป เชน่ แมไ่ ด้รบั ยาตา้ นไวรสั ตามทกี่ �ำหนด(5) แนะน�ำให้ตรวจแอนติบอดตี อ่ เชอ้ื เอชไอวีซำ้� อีกครง้ั เมื่อเดก็ มอี ายุ 18 เดอื นขน้ึ ไป(6) หากเปน็ เดก็ อายุ 18 เดอื นขึ้นไปสามารถใช้แนวทางการตรวจในผใู้ หญ่ได้ โดยใช้ชดุ ตรวจหา แอนตบิ อดี แต่หากเด็กมีอาการน่าสงสยั แพทย์ผู้รกั ษาอาจจะพจิ ารณาสง่ ตรวจดว้ ยวธิ ี DNA PCR เพมิ่ เติม(7) การตรวจด้วยชุดตรวจหาแอนติบอดีต่อเช้ือเอชไอวีด้วยน�้ำยาที่มีแอนติเจนต่างกันอย่างน้อย 3 วธิ ี และให้ผลมีปฏกิ ริ ยิ าทั้ง 3 วิธี รวมทัง้ มีการตรวจซำ้� ดว้ ยเลือดครัง้ ที่ 2 หากเป็นการตรวจ คร้ังแรกหรือยังไมม่ อี าการตามดุลยพินจิ ของแพทย์(8) กรณที ผ่ี ล PCR ไดผ้ ลลบ 2 ครงั้ และเดก็ ไมม่ อี าการ แตต่ รวจหาแอนตบิ อดตี อ่ เชอ้ื เอชไอวดี ว้ ย ชดุ ตรวจชนิดทต่ี รวจได้ทงั้ แอนติเจนและแอนติบอดี แล้วได้ผล “บวก” ให้พิจารณาตรวจเลือด ซ้ำ� ที่ 24 เดือน(9) กรณที ี่ผล PCR ไดผ้ ลบวก 2 คร้ัง และเดก็ ได้รบั ยาสม่�ำเสมอ แต่ตรวจหาแอนตบิ อดีตอ่ เชอ้ื เอชไอวีแลว้ ได้ผล “ไมม่ ปี ฏิกิริยา” ใหป้ รกึ ษาผ้เู ชี่ยวชาญ(10) กอ่ นการแปลผลว่า “ไม่ตดิ เช้อื เอชไอวี” ควรตรวจสอบว่าไม่ไดก้ ินนมแม่มาแล้วอยา่ งน้อย 6 สปั ดาห์ 53

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ขอ้ แนะนำ� และขอ้ ควรระวงั ในการตรวจการตดิ เชอื้ เอชไอวใี นหญงิ ตง้ั ครรภแ์ ละทารก แรกคลอด • ในกรณหี ญงิ ตัง้ ครรภ์คลอดฉกุ เฉนิ และไมม่ ีผลตรวจเอชไอวีมากอ่ น อาจพิจารณานำ� ผลตรวจโดยชดุ ทดสอบแรกรายงานเบอื้ งตน้ ใหแ้ พทยท์ ราบ เพอ่ื ดำ� เนนิ การดแู ลหญงิ ต้งั ครรภ์ และในกรณที ่ผี ลการทดสอบ “มปี ฏิกิรยิ า” ใหพ้ ิจารณารบั ยาตา้ นไวรสั เพอ่ื การป้องกันทารกจากการติดเชื้อจากมารดาในขณะคลอด รายละเอียดดังบทที่ 5 ขณะเดียวกันต้องส่งตัวอย่างเลือดของหญิงต้ังครรภ์นั้นเพื่อทดสอบการติดเช้ือตาม แนวทางการวนิ จิ ฉัยการตดิ เชอ้ื เอชไอวีทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการส�ำหรับผู้ใหญต่ ่อไป • ส�ำหรับการตรวจในเด็กอายุน้อยกว่า 18 เดือนท่ีคลอดจากแม่ที่ติดเชื้อมีข้อแนะน�ำ คอื หากใชช้ ดุ ตรวจทต่ี รวจไดท้ ั้งแอนตเิ จนและแอนตบิ อดี อาจเกดิ ผลการตรวจเป็น “ผลบวกลวง” ได้ เนอื่ งจากชุดตรวจอาจเกิดปฏิกริ ิยากบั ตัวอย่างของเด็กทีไ่ มต่ ดิ เชอื้ ได้นานกวา่ 18 เดือนได้ • ในกรณีที่ต้องการตรวจสารพันธุกรรมของเชื้อ สามารถตรวจได้ในเม็ดเลือดขาวเพ่ือ หา proviral DNA ด้วยวธิ ี DNA PCR หรือตรวจหา HIV RNA จากพลาสมา่ ในกรณี การตรวจ HIV RNA ในพลาสมา่ ควรเลอื กการตรวจ HIV RNA เชงิ คณุ ภาพ (qualitative HIV RNA) ทรี่ ายงานเปน็ ผลบวกหรอื ผลลบ ไมค่ วรใชก้ ารตรวจทร่ี ายงานผลเปน็ จำ� นวน ไวรสั (copies/mL) เนอ่ื งจากผผู้ ลติ ไดร้ ะบไุ วใ้ นเอกสารกำ� กบั ชดุ ตรวจวา่ ใชส้ ำ� หรบั ตรวจ หาปรมิ าณไวรสั (quantitative HIV RNA) ในผทู้ ตี่ ดิ เชอื้ แลว้ เทา่ นนั้ นอกจากนช้ี ดุ ตรวจ เหล่าน้ีได้รับอนุญาตจากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาในวัตถุประสงค์เพ่ือ ติดตามการด�ำเนินโรคและการรักษา จึงควรใช้ชุดตรวจตามที่ระบุไว้ในวัตถุประสงค์ เทา่ นัน้ • ปจั จบุ นั ยงั ไมม่ ชี ดุ ตรวจหา HIV RNA เชงิ คณุ ภาพในพลาสมา่ (qualitative HIV RNA) ส�ำหรับการวินิจฉัยที่ได้รับการข้ึนทะเบียนอนุญาตให้จ�ำหน่ายในประเทศไทย อยา่ งไรกต็ าม การผลติ นำ� เขา้ และขายชดุ ตรวจของหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารหรอื หนว่ ยงานของ ภาครัฐเพ่ือใช้ในหน่วยงานตนเองในงานบริการผู้ป่วยได้รับการยกเว้นตามกฎหมาย ไม่ต้องขออนุญาตจากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา แต่ต้องปฏิบัติตาม หลกั เกณฑแ์ ละกฎหมายทกี่ ำ� หนด หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารของภาครฐั เทา่ นนั้ ทไี่ ดร้ บั ยกเวน้ ให้ ใชช้ ดุ ตรวจทผ่ี ลติ เอง (in-house) และใชไ้ ดเ้ องในหนว่ ยงาน เพอ่ื การบรกิ ารผปู้ ว่ ย หาก มีการจ�ำหนา่ ยหรือแจกจา่ ยต้องปฏบิ ตั ใิ หถ้ ูกตอ้ งตามหลักเกณฑ์ วธิ ีการ และเงื่อนไข ที่กฎหมายก�ำหนด 54

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 22.3 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการส�ำหรบั ตรวจตดิ ตามการดแู ลรักษาผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวี และผ้ปู ่วยเอดส์2.3.1 การตรวจหาจ�ำนวนเมด็ เลือดขาวชนิด CD4 (CD4 count) เซลลล์ มิ โฟไซตช์ นดิ CD4 เปน็ เมด็ เลอื ดขาวทม่ี หี นา้ ทค่ี วบคมุ การสรา้ งภมู ติ า้ นทานของร่างกายต่อส่ิงแปลกปลอมต่างๆ และเป็นเซลล์เป้าหมายส�ำคัญของเช้ือเอชไอวีท่ีเขา้ ไปเพมิ่ จำ� นวนและทำ� ลายเซลลน์ น้ั ซงึ่ เปน็ สาเหตใุ หผ้ ทู้ ต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวที กุ รายมจี ำ� นวนCD4 ลดลง ดังน้ัน การตรวจหาจ�ำนวน CD4 ในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ มีวัตถุประสงคเ์ พ่ือการพยากรณ์โรค การตดั สนิ ใจในการให้ยาต้านไวรัสและยาปอ้ งกนั โรคตดิ เชื้อฉวยโอกาสต่างๆ พรอ้ มทงั้ การติดตามการดูแลและประเมนิ ผลการรักษาแนวปฏบิ ัติในการตรวจหาจ�ำนวน CD4 ในผ้ตู ดิ เช้ือเอชไอวแี ละผูป้ ว่ ยเอดส์ HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring ปจั จุบนั เทคโนโลยกี ารตรวจหาจ�ำนวน CD4 แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ การตรวจโดยใชเ้ ครอ่ื งมอื ทม่ี หี ลกั การ flow cytometer และเครอ่ื งมอื ทไ่ี มใ่ ชห้ ลกั การ flow cytometerโดยวิธีท่ียอมรับส�ำหรับประเทศไทย คือ การตรวจโดยใช้เครื่องมือที่มีหลักการ flowcytometer ซง่ึ การเลอื กใชน้ ำ�้ ยาและเครอ่ื งมอื ใหไ้ ดม้ าตรฐานมคี ำ� แนะนำ� ดงั ตารางท่ี 2.3แนวทางการสง่ ตรวจและรายงานผลการตรวจหาจ�ำนวน CD4• ผทู้ ่ที ราบวา่ มีการติดเชอื้ เอชไอวี ควรไดร้ ับการตรวจหาจำ� นวน CD4 โดยเร็ว• ผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ทั้งท่ีได้รับหรือไม่ได้รับยาต้านไวรัส ควรตรวจหา จ�ำนวน CD4 อย่างนอ้ ยปลี ะ 1-2 ครง้ั ขึ้นอยู่กบั ระดบั CD4 และ VL• หากจำ� นวน CD4 มีค่าอยูร่ ะหวา่ ง 350-500 cells/mm3 อาจพจิ ารณาตรวจตดิ ตาม จำ� นวน CD4 ทุกๆ 3-6 เดอื น• ผลการตรวจตอ้ งแสดงเปน็ คา่ รอ้ ยละ และจำ� นวนนบั ของ CD4 (absolute CD4) 55

2 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • ในกรณที ผ่ี ลการตรวจนบั ความสมบรู ณข์ องเลอื ด (CBC) แยกจากผลการวเิ คราะห์ ให้ ใช้สตู รค�ำนวณเพือ่ หาคา่ จ�ำนวน CD4 ดังนี้ ค่าจ�ำนวน CD4 = %CD4 x absolute WBC x % lymphocyte 10,000การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา • ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที มี่ ี NRBC (nucleated RBC) ควรพงึ ระวงั ในการแปลผลจำ� นวน CD4 • กรณีต่อไปน้ีให้อาศยั ค่า %CD4 ประเมนิ ผลการรกั ษาร่วมด้วย - การมีจำ� นวน CD4 มากขน้ึ หรือน้อยลงผดิ ปกติ - ในเดก็ เลก็ อายตุ ำ่� กวา่ 5 ปี เนอื่ งจากจำ� นวน CD4 ในเดก็ กลมุ่ นจ้ี ะมคี วามแปรปรวนสงู • ตวั อย่างเลอื ดตอ้ งใช้สารกันเลอื ดแข็งชนดิ EDTA • ตวั อยา่ งเลอื ดตอ้ งสง่ ถงึ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและดำ� เนนิ การตรวจวเิ คราะหภ์ ายใน 6 ชวั่ โมง หลังจากเจาะเลือด • หากตอ้ งสง่ ตัวอยา่ งเลอื ดไปตรวจนอกสถานพยาบาล ขณะขนส่งตัวอยา่ งเลอื ด ควร ไดร้ บั การบรรจใุ นภาชนะทีป่ ลอดภยั และควบคุมอณุ หภมู ิอยู่ท่ีประมาณ 25ºC ปัจจัยทีม่ ผี ลกระทบตอ่ การแปลผลการตรวจหาจ�ำนวน CD4 • จำ� นวน CD4 จะมคี วามแปรผนั ตามชว่ งเวลาของวนั จงึ ควรนดั ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวเี จาะ เลอื ดแตล่ ะครงั้ ในเวลาทใี่ กลเ้ คยี งกนั เวลาทเี่ หมาะสมในการเจาะเลอื ดแนะนำ� วา่ เปน็ ชว่ งตอนเช้า • การผ่าตัดใหญ่ การได้รับวคั ซีน การตดิ เชื้อไวรัส และการได้รับยาในกลมุ่ ที่มี steroid มีผลตอ่ จำ� นวน CD4 ดังน้นั ควรหลกี เลยี่ งการสง่ ตรวจในชว่ งดังกลา่ ว หรือแปลผล ดว้ ยความระมดั ระวงั • ความแปรปรวนจากการเปลยี่ นเครอื่ งมอื ชนดิ และหลกั การของเครอ่ื งมอื รวมถงึ นำ�้ ยา ในการตรวจวิเคราะห์ แนะนำ� ใหต้ รวจตดิ ตามโดยการใช้เคร่ืองมือและหลักการเดิม 56

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 22.3.2 การตรวจหาปริมาณเช้อื เอชไอวใี นกระแสเลอื ด (HIV viral load) การตรวจ viral load (VL) เป็นการตรวจหาปริมาณสารพันธุกรรมชนิด RNA ของไวรสั ในพลาสมา่ ของผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ โดยใช้เทคนคิ การเพิ่มจำ� นวนสารพันธกุ รรมของไวรสั ด้วยหลักการ real time nucleic amplification วัตถปุ ระสงค์ของการตรวจหา VL เพอ่ื การตดั สนิ ใจในการรกั ษา การตรวจตดิ ตามผลการรกั ษา และการเปลย่ี นสูตรยาในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ที่รักษาด้วยยาต้านไวรัส ซ่ึงการเลือกใช้น้�ำยาและเคร่ืองมอื ใหไ้ ด้มาตรฐานมีค�ำแนะน�ำดังตารางที่ 2.3แนวทางการสง่ ตรวจและรายงานผลการตรวจ Viral load HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring• ผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ียังไม่ได้รับยาต้านไวรัส หากเป็นไปได้ ควรได้รับการตรวจ VL อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครงั้• ควรตรวจก่อนเร่ิมยาต้านไวรัสไม่เกิน 1 เดือน เพ่ือใช้เป็นค่าพ้ืนฐานในการติดตาม การรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรัส• ควรตรวจหลงั เร่ิมยาต้านไวรัสในปีแรกท่ี 3 เดือนและ 6 เดอื น• ควรตรวจตดิ ตามเมอื่ มีการรกั ษาด้วยยาต้านไวรัสอยา่ งนอ้ ยปีละ 1 คร้ัง• ควรตรวจหลังปรับเปล่ยี นสูตรยาตา้ นไวรัสเป็นสตู รดื้อยาได้ 3 เดอื น หรือ 6 เดอื น• การรายงานผลการตรวจ VL มี 2 รปู แบบ คอื copies/mL และ ค่า Log10 equivalence• ตวั อยา่ งเลอื ดทส่ี ง่ ตรวจตอ้ งใชส้ ารกนั เลอื ดแขง็ ชนดิ EDTA โดยปรมิ าณตวั อยา่ งเลอื ด กบั สารกันเลือดแขง็ ควรไดส้ ดั สว่ นตามที่กำ� หนดไว้• การสง่ ตวั อยา่ งเลอื ดตอ้ งใหถ้ งึ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารภายใน 6 ชว่ั โมงหลงั จากเจาะเลอื ด เพอื่ ปน่ั แยกพลาสมา่ สำ� หรบั การตรวจทนั ที หรอื แชเ่ ยน็ /แชแ่ ขง็ ทง้ั น้ี การเกบ็ รกั ษาระหวา่ ง ขนส่งตอ้ งอยูใ่ นอณุ หภูมิที่เหมาะสม• ห้องปฏิบัติการควรมีการวางแผนการเก็บรักษาตัวอย่างพลาสม่าท่ีส่งตรวจ VL เพิ่มอีก 1 หลอดไว้ล่วงหนา้ สำ� หรับการตรวจหาเชื้อเอชไอวดี ือ้ ยาต้านไวรสั หากผล การส่งตรวจ VL > 1,000 copies/mL ดูรายละเอียดในแผนภมู ทิ ี่ 2.4• ผลการตรวจ VL ใช้เพื่อการติดตามการดูแลรักษา ไม่เหมาะส�ำหรับการใช้เพ่ือการ วนิ จิ ฉัยโรค 57

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ปัจจัยท่มี ผี ลกระทบต่อการแปลผลการตรวจ viral load • การมอี าการไข้ มกี ารตดิ เชื้อตา่ งๆ หรอื ไดร้ บั วคั ซีน จะท�ำใหร้ ะบบภูมิตา้ นทานของ รา่ งกายถกู กระตนุ้ และมผี ลในการเพม่ิ ปรมิ าณของเชอื้ ไวรสั ไดม้ ากกวา่ 10 เทา่ ดงั นนั้ ไมค่ วรสง่ ตรวจ VL เมอื่ ผูต้ ิดเชือ้ เอชไอวีและผู้ปว่ ยเอดส์มีภาวะดงั กลา่ ว หรอื แปลผล ดงั กลา่ วดว้ ยความระมัดระวัง • ความแปรปรวนจากการเปลย่ี นเครอ่ื งมอื ชนดิ และหลกั การของเครอื่ งมอื รวมถงึ นำ้� ยา ในการตรวจวเิ คราะห์ แนะนำ� ใหต้ รวจตดิ ตามโดยการใชเ้ ครอื่ งมอื และหลกั การเดมิ 2.3.3 การตรวจการดอ้ื ตอ่ ยาต้านไวรัส (HIV drug resistance testing) การตรวจหาเช้ือเอชไอวีด้ือยาต้านไวรัสใช้หลักการ genotype เพื่อตรวจหาการ เปล่ียนแปลงของล�ำดับเบสในสารพันธุกรรมของเชื้อเอชไอวี ในปัจจุบันมีท้ังชุดตรวจ ส�ำเรจ็ รูปและชดุ ตรวจทหี่ ้องปฏิบตั ิการพัฒนาขึน้ มาใชเ้ อง (in-house) วตั ถุประสงคข์ อง การตรวจเพ่ือใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาการตัดสินใจของแพทย์ในการวินิจฉัย การรกั ษาลม้ เหลว การตดิ ตามการระบาดของเชอื้ เอชไอวดี อื้ ยา การเลอื กใชแ้ ละปรบั เปลย่ี น สูตรยา ซึง่ การเลือกใช้น�ำ้ ยาและเครื่องมอื ใหไ้ ดม้ าตรฐานมคี �ำแนะน�ำดังตารางท่ี 2.3 แนวทางการสง่ ตรวจและรายงานผลการตรวจการดื้อต่อยาต้านไวรสั • หลังจากการได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสแล้ว แพทย์ผู้ท�ำการรักษาประเมินหรือ สงสยั จะเกิดการดือ้ ต่อยาตา้ นไวรัส • การส่งตรวจควรเจาะเลือดในขณะที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวียังรับประทานยาสูตรนั้นอยู่ โดยพฤตกิ รรมการรบั ประทานยาของผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวตี อ้ งตอ่ เนอื่ งและสมำ่� เสมอ หรอื สง่ ตรวจทันทหี ลงั จากผูต้ ิดเชือ้ เอชไอวหี ยดุ ยาสูตรน้ัน หรือหยุดยาไมเ่ กนิ 4 สปั ดาห์ • การสง่ ตรวจหาเชอ้ื ดื้อตอ่ ยาต้านไวรัส ควรใชต้ วั อย่างเดียวกบั การตรวจ VL และตอ้ ง มผี ลการตรวจ VL > 1,000 copies/mL รายละเอยี ดดงั แผนภมู ทิ ่ี 2.4 • ตวั อยา่ งเลอื ดทส่ี ง่ ตรวจตอ้ งใชส้ ารกนั เลอื ดแขง็ ชนดิ EDTA โดยปรมิ าณตวั อยา่ งเลอื ด กบั สารกันเลอื ดแข็งควรได้สดั ส่วนตามท่ีกำ� หนดไว้ 58

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2• การสง่ ตวั อยา่ งเลอื ดตอ้ งใหถ้ งึ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารภายใน 6 ชว่ั โมงหลงั จากเจาะเลอื ด เพอ่ื ปน่ั แยกพลาสมา่ สำ� หรบั การตรวจทนั ที หรอื แชเ่ ยน็ /แชแ่ ขง็ ทง้ั นกี้ ารเกบ็ รกั ษาระหวา่ ง ขนสง่ ตอ้ งอยู่ในอุณหภมู ทิ ่ีเหมาะสม• การอ่านและแปลผลการตรวจขึ้นอยู่กับชนิดของเคร่ืองมือ ระบบการแปลผล และ ชดุ ทดสอบทใี่ ช้ ดงั ตารางที่ 2.5ปจั จยั ทม่ี ผี ลกระทบตอ่ การแปลผลการตรวจหาการดอื้ ตอ่ ยาตา้ นไวรสั HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring• ปริมาณไวรสั ในตวั อยา่ งท่ีส่งตรวจต้องมีมากพอ หากน้อยเกินไปจะท�ำใหไ้ ม่สามารถ ตรวจผลได้• ประวตั กิ ารทานยาต้านไวรสั ของผตู้ ดิ เชอ้ื และผปู้ ่วยเอดส์ และความสมำ่� เสมอในการ รบั ประทานยา• ระยะเวลาในการหยุดยาต้านไวรสั 59

2 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แผนภูมิที่ 2.4 แนวทางการเกบ็ ตวั อยา่ งส่งตรวจหาการดือ้ ตอ่ ยาต้านไวรสั ผูติดเช้อื เอชไอวีกินยาตา นไวรัสสม่ำเสมอตอเนือ่ ง สง ตรวจ viral load ทกุ 6 เดือน หรอื 1 ป ปน แยกพลาสมาการตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา ตรวจวเิ คราะห viral load เก็บพลาสมาสำรองไวท่ตี แู ชแ ข็ง(1) viral load <1,000 copies/mL viral load >1,000 copies/mL เขา ระบบการตดิ ตามการรกั ษาตอ ไป ตรวจสอบประวัตกิ ารกนิ ยาของผูติดเชอ้ื เอชไอวอี ีกครั้ง กินยาไมสมำ่ เสมอ กินยาสม่ำเสมอ เขา สกู ระบวนการเรง รดั การกนิ สง ตรวจ drug resistance(2) ยาอยา งสมำ่ เสมอและตอ เนอ่ื ง โดยประสานงานกบั หอ งปฏบิ ตั กิ ารโดยเรว็ หมายเหตุ (1) ในการตรวจ VL จะเจาะเลอื ดใสส่ ารกนั เลอื ดแขง็ ชนดิ EDTA ปรมิ าณ 6-9 mL และปน่ั แยกพลาสมา่ เพ่อื ใช้ในการตรวจ VL และพลาสม่าสว่ นท่เี หลือเกบ็ ส�ำรองไว้ ท่ีอุณหภูมิ -20 หรือ -70ºC (2) พลาสม่าที่เหลือจากการตรวจ VL และเก็บรักษาไว้อย่างเหมาะสม สามารถน�ำมาตรวจ drug resistance ได้ 60

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 22.4 การประกนั คณุ ภาพห้องปฏบิ ัติการตรวจเอชไอวี• ห้องปฏิบัติการท่ีให้บริการการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี หรือตรวจหาจ�ำนวน HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring CD4 หรือตรวจ VL หรือตรวจการดื้อต่อยาต้านไวรัส ต้องด�ำเนินการขอรับรอง ระบบคุณภาพ เช่น มาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์ หรือ ISO15189 เป็นต้น และมกี ารพฒั นาคณุ ภาพอย่างตอ่ เนอ่ื งและสมำ�่ เสมอ• ห้องปฏิบัติการที่ให้บริการการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี หรือตรวจหาจ�ำนวน CD4 หรือตรวจ VL หรือตรวจการดื้อต่อยาต้านไวรัส ควรด�ำเนินการควบคุม คุณภาพของชุดตรวจดังแสดงในตารางท่ี 2.3• กรณที ใ่ี หบ้ รกิ ารตรวจหาจำ� นวน CD4 ดว้ ยระบบ dual platform ควรมกี ารควบคมุ คุณภาพของเคร่ืองตรวจนับเมด็ เลือด (CBC analysis machine) ด้วยตารางที่ 2.3 การควบคุมคณุ ภาพของชุดตรวจ ชุดตรวจ การควบคุม การควบคมุ คุณภาพภายใน คุณภาพภายนอก หมายเหตุHIV testing (machine based)HIV testing (simple test) (IQC) (EQA)HIV testing (rapid test) ทกุ รอบการทำ� เข้าร่วมอย่างนอ้ ย IQC ใช้อย่างนอ้ ยCD4 test 3 ครั้งตอ่ ปี 2 levelsViral load ทกุ รอบการทำ�Drug resistance testing ทกุ ครัง้ ทเี่ ปิดกลอ่ ง เข้าร่วมอยา่ งน้อย IQC ใชอ้ ย่างน้อย หรอื อยา่ งน้อย 3 คร้งั ต่อปี 2 levels เดอื นละ 1 คร้ัง เขา้ รว่ มอย่างนอ้ ย IQC ใชอ้ ยา่ งนอ้ ย ทุกรอบการท�ำ 3 ครง้ั ต่อปี 1 level ทุกรอบการทำ� เขา้ ร่วมอยา่ งนอ้ ย IQC ใชอ้ ยา่ งน้อย 6 ครง้ั ต่อปี 1 level ทุกรอบการทำ� เข้ารว่ มอย่างนอ้ ย IQC ใช้อย่างนอ้ ย 2 ครง้ั ต่อปี 1 level เขา้ รว่ มอย่างน้อย IQC ใช้อยา่ งนอ้ ย 2 ครงั้ ตอ่ ปี 1 level 61

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 คำ� แนะนำ� ในการเลอื กใชน้ ำ้� ยาและเครอ่ื งมอื สำ� หรบั การตรวจหาจำ� นวน CD4, viral load และการตรวจการด้ือตอ่ ยาตา้ นไวรัส • เครอื่ งมอื และนำ้� ยาตอ้ งปฏบิ ตั ติ ามหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอ่ื นไขทก่ี ฎหมายกำ� หนด ในการจัดจำ� หน่ายหรอื แจกจ่าย • เครอ่ื งมอื และนำ้� ยาควรผา่ นเกณฑก์ ารรบั รองมาตรฐานนานาชาติ เชน่ US FDA หรอื IVD หรอื CE mark เป็นตน้ • เคร่ืองมือและน�้ำยาต้องผ่านเกณฑ์การทดสอบคุณภาพก่อนการขายขององค์การ อนามยั โลก (WHO prequalification of diagnostics program) สำ� หรบั นำ�้ ยาทจ่ี ำ� หนา่ ย หลังปี 2556 (เฉพาะนำ�้ ยาตรวจหาจ�ำนวน CD4) • เคร่ืองมือและน�้ำยาควรผ่านการทดสอบคุณภาพและมีการเผยแพร่ในวารสารระดับ นานาชาตอิ ยา่ งน้อย 2 เรอื่ ง • เครอื่ งมอื และนำ�้ ยาควรผา่ นการทดสอบคณุ ภาพและใหผ้ ลการทดสอบทดี่ ี เมอ่ื เทยี บ กับวิธีมาตรฐานด้วยวิธีการท่ีถูกต้องตามหลักวิชาการกับหน่วยงานภายในประเทศ อย่างนอ้ ย 3 หน่วยงาน • เครอ่ื งมอื และนำ�้ ยามรี ะบบการควบคมุ คณุ ภาพภายในและ/หรอื ภายนอกทนี่ า่ เชอื่ ถอื • บรษิ ทั จดั จำ� หนา่ ยและหรอื นำ� เขา้ นำ้� ยาควรแสดงใหเ้ หน็ วา่ มที มี งานทพี่ รอ้ มในการให้ บรกิ ารทางเทคนคิ เพ่อื ช่วยเหลือห้องปฏบิ ัติการทใ่ี ชบ้ ริการดังกลา่ ว 62

ตารางท่ี 2.4 แนวทางการเก็บและจดั สง่ ตวั อย่างส�ำหรบั ส่งตรวจ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 การทดสอบ หลักการ ชนิดตัวอยา่ งตรวจ ปรมิ าณตัวอย่าง การน�ำสง่ ตวั อย่างตรวจ การเก็บรักษาตัวอย่างตรวจ Anti-HIV testing ELISA, agglutination test, Clotted blood 5 mL น�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 2-8 ºC dot/line test 24 ชม. Serum หรือ plasma 1 mL HIV viral testing(1) Nucleic acid amplification EDTA blood 2-3 mL น�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 2-8 ºC testing (NAT) 1 mL 24 ชม. EDTA plasma Dried blood spot ภายใน 1 สัปดาห์ อณุ หภมู ิหอ้ ง CD4 count Flow cytometry EDTA blood 2-3 mL น�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน อุณหภมู ิห้อง (18-25 ºC) 6 ชม. (อุณหภูมิ 18-25 ºC ห้ามแช่แขง็ ) Viral load testing Real time nucleic acid EDTA blood 6-9 mL หากไม่สามารถป่นั แยก ปั่นแยกพลาสม่าภายใน 6 ชม. (HIV-1 RNA) amplification จ�ำนวน 2 หลอด พลาสม่าได้ ใหน้ �ำส่งห้อง เก็บท่ี 4-8 ºC ภายใน 24 ชม. หรอื EDTA Plasma หลอดละ 1.5 mL ปฏิบตั กิ ารภายใน 6 ชม. แชแ่ ขง็ พลาสมา่ ตลอดเวลาก่อน ตรวจและน�ำส่งในน้�ำแขง็ แห้ง PPT EDTA gel 6-9 mL (แชเ่ ยน็ 4 ºC) (หลอดชนิดเจล) การตรวจการดอื้ ตอ่ Genotype EDTA blood 6-9 mL หากไม่สามารถป่นั แยก ปน่ั แยกพลาสม่าภายใน 6 ชม. ยาตา้ นไวรัส EDTA plasma จ�ำนวน 2 หลอด พลาสม่าได้ ใหน้ �ำส่งหอ้ ง เกบ็ ที่ 4-8 ºC ภายใน 24 ชม. หรอื หลอดละ 1.5 mL ปฏบิ ัติการภายใน 6 ชม. แช่แขง็ พลาสมา่ ตลอดเวลากอ่ น ตรวจและนำ� สง่ ในนำ้� แข็งแห้ง (แชเ่ ยน็ 4 ºC)63 (1) เด็กท่คี ลอดจากแมท่ ี่ติดเชอื้ เอชไอวี สามารถสง่ ตรวจโดยไมเ่ สยี คา่ ใชจ้ า่ ยไดท้ ่ี สถาบันวจิ ัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กทม., ศูนยว์ ทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ ทง้ั 12 เขต, คณะ เทคนคิ การแพทย์ มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่ และ ห้องปฏบิ ตั กิ ารไวรัสวิทยา คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลัยมหิดล HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring 2

การตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชือ้ เอชไอวีและการตรวจตดิ ตามการรกั ษา 2 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 255764ตารางท่ี 2.5 เปรยี บเทยี บการแปลผลการตรวจการดือ้ ต่อยาตา้ นไวรัสตามชนิดของชดุ น้�ำยาและระบบการแปลผล การแปลผล TruGene ระบบการแปลผล Stanford (in-house) No evidence ViroSeq Susceptible• ไมพ่ บตำ� แหนง่ การกลายพนั ธ์ุ (mutation) ทส่ี มั พนั ธก์ บั of resistance None การดือ้ ต่อยาต้านไวรัสเอชไอวี Possible resistance Possible resistance Low level resistance• ตรวจพบต�ำแหน่ง mutation ท่ีมีข้อมูลระบุว่า อาจ Resistance Resistance Intermediate resistance เก่ียวขอ้ งกบั การด้ือยา High level resistance• ตรวจพบตำ� แหนง่ mutation ทมี่ ขี อ้ มลู ระบวุ า่ เกยี่ วขอ้ ง กับการด้ือยา(อ้างองิ จากฐานขอ้ มลู สถาบนั น้ันๆ ท่ีจดั ท�ำข้ึน)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3การดแู ลรกั ษาผูใหญต ดิ เชอ้� เอชไอว� 3บทที่(Management of HIV-Infected Adult) บทน�ำ Management of HIV-Infected Adult การดแู ลรักษาเอชไอวีนนั้ ประกอบไปด้วย 2 ส่วนใหญ่ คือ การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั และการดแู ลด้านอน่ื ๆ ซ่งึ ทัง้ สองสว่ นนจี้ ำ� เปน็ ต้องทำ� ควบคู่กนั ไป เพอ่ื ให้เกิดผลดีทส่ี ดุ ตอ่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เปา้ หมายของการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั คอื เพอ่ื ลดปรมิ าณเชอื้ ไวรสั ในกระแสเลอื ดใหต้ ำ่� ที่สุด (น้อยกวา่ 50 copies/mL) และนานทสี่ ุด รวมถึงใหร้ ะดับ CD4กลับสู่ระดับปกติมากที่สุด ท�ำให้ผู้ป่วยไม่เสี่ยงต่อโรคแทรกซ้อนต่างๆ ท่ีสัมพันธ์ต่อการตดิ เชือ้ เอชไอวี (AIDS- related illness) ผู้ปว่ ยจำ� เป็นตอ้ งมีวินัยการกนิ ยา (adherence) ทดี่ มี าก คอื กนิ ยาอย่างถกู ตอ้ งครบถ้วน และต่อเน่อื งสม�่ำเสมอถงึ รอ้ ยละ 95 ตั้งแต่เร่มิ ต้นให้ยา และมคี วามต่อเนื่องของการกนิ ยานต้ี ลอดไป มิฉะน้ันอาจสง่ ผลใหเ้ กิดการดือ้ ตอ่ ยา การรกั ษาลม้ เหลว และการแพร่ระบาดของเช้ือด้ือยาในระดับชุมชนและประเทศต่อไป กลายเป็นปัญหาที่ยากในการแก้ไข จึงจ�ำเป็นต้องมีการส่งเสริมให้ผู้ป่วยกินยาอย่างถูกต้องและต่อเนื่องอย่างสม�่ำเสมอ เช่น ยาทีต่ อ้ งกนิ วันละ 2 ครัง้ ตอ้ งแนะน�ำให้กินทกุ ๆ 12 ช่ัวโมง หรือยาทกี่ นิวันละ 1 ครง้ั ต้องแนะนำ� ให้กินทุกๆ 24 ชว่ั โมง และให้ตรงเวลา เป็นต้น ทีมรกั ษาตอ้ งมีองค์ความรู้ มีความมุ่งม่ันต้ังใจจริง มีระบบการให้บริการที่มีประสิทธิภาพในการช่วยเหลอื ใหผ้ ปู้ ว่ ยและผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยสามารถสรา้ งนสิ ยั และปรบั วถิ ชี วี ติ ใหเ้ หมาะสมสอดคลอ้ งกบั การกินยาต้านไวรัสเอชไอวี 65

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.1 การประเมนิ ผ้ปู ว่ ยก่อนเร่ิมยาต้านไวรัส การเตรียมตวั ผ้ตู ดิ เช้ือที่ยงั ไมไ่ ด้รับยาตา้ นไวรัส • บริการที่ควรให้และควรติดตามตั้งแต่ผู้ติดเช้ือเริ่มเข้าสู่ระบบการดูแลรักษา โดยไม่ตอ้ งรอใหถ้ ึงระยะทตี่ อ้ งกนิ ยาตา้ นไวรัส ไดแ้ ก่ o การตรวจตดิ ตามระดับ CD4 ในผูท้ ีย่ งั ไมก่ ินยาทุก 6-12 เดอื น o การดแู ลท่วั ไปกอ่ นเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั o การใหก้ ารปรึกษาเพอ่ื ชว่ ยเหลือด้านจติ ใจ สังคม เศรษฐานะ o การตรวจคัดกรองโรคตา่ งๆ o การส่งเสริมสุขภาพ o การเตรียมตวั ส�ำหรบั การเร่มิ ยาต้านไวรสั การเตรยี มตัวผตู้ ดิ เชื้อส�ำหรบั ยาต้านไวรสั • ส�ำคัญมากท่ีจะต้องเตรยี มผู้ตดิ เช้อื ให้พร้อมกับการต้องกนิ ยาตลอดชีวติ • ตอ้ งทราบถงึ ความสำ� คญั ของการมาตดิ ตามการรกั ษาอยา่ งสมำ�่ เสมอ ตอ่ เนอื่ ง o กรณที เี่ ป็นเด็ก จ�ำเปน็ ต้องคยุ กับผดู้ ูแลและผเู้ กี่ยวข้อง o ต้องคำ� นงึ ถึงทางเลอื กของผู้ป่วยในกรณที ี่ไมเ่ ลอื กการกนิ ยา เป็นสิทธขิ อง ผปู้ ว่ ย การซกั ประวตั ิก่อนเริม่ ยาต้านไวรสั • การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและการซกั ประวตั โิ รครว่ ม เพอื่ หลกี เลย่ี งปฏกิ ริ ยิ า ระหวา่ งยา หรือการปรับขนาดยาตามความเหมาะสม เช่น ประวตั ิโรคติดเช้ือ ฉวยโอกาส โรครว่ ม โรคทางจติ เวช และประวตั ยิ าทใี่ ช้อยู่เป็นประจ�ำ หรอื ยา ท่ีใช้ในการรักษาอยู่ รวมถึงการใชส้ ารเสพติด • การซักประวัติเกี่ยวกับการใช้สมุนไพร อาหารเสริม หรือการรักษาทางเลือก ควรซักประวตั ทิ ุกครัง้ ท่ีมารับการรกั ษา • ควรมกี ารซักประวตั ิผ้ดู แู ล ผใู้ หก้ ารสนับสนุนในการกินยา เพื่อประเมินความ พร้อมของผูด้ ูแล 66

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3• ควรซกั ประวตั เิ พมิ่ เตมิ ในกรณที ่สี งสยั การด้อื ยามาก่อน ได้แก่ ประวัติ การกนิ ยาต้านไวรัสเดิม การได้ยาป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ประวัติการด้ือยา หรือผลการตรวจการด้ือยา ความสม�่ำเสมอในการกินยา ระดับ CD4 ทเี่ ปลี่ยนแปลงในช่วงท่ผี ่านมา ภาวะท่ีเก่ียวกบั เชอ้ื เอชไอวี ก่อนเร่ิมการรักษาควรมีการซักประวัติและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือคัดกรองอย่างน้อย ตามตารางที่ 3.1 และ 3.2 Management of HIV-Infected Adult 67

การดแู ลรกั ษาผู้ใหญต่ ดิ เชื้อเอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ตารางที่ 3.1 การประเมินและติดตามการดูแลรักษาผ้ตู ดิ เชือ้ เอชไอวี68การคดั กรองโดยการซกั ประวัติ เมอื่ ทราบวา่ เวลาทีแ่ นะน�ำ เวลาท่ีแนะนำ� ใหต้ รวจ หมายเหตุ ตดิ เชอ้ื ครงั้ แรก ให้ตรวจในปแี รก หรอื ประเมนิ ในปตี อ่ ๆ ไปประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย และประวตั โิ รครว่ ม    ซกั ประวตั คิ รบทกุ ประเดน็ เมอื่ ทราบผลการตดิ เชอ้ื และ ก่อนเริม่ ยาตา้ นและประเมนิ ซ้ำ� หากมปี ญั หาประวัตคิ รอบครวั  เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหวั ใจ โรคไตฯลฯประวัติยาที่ใช้รว่ ม  ประวตั ิวัคซนี   เนน้ วคั ซนี ไวรสั ตบั อกั เสบบี วคั ซนี ปอ้ งกนั ไขห้ วดั ใหญ่ประวัติเพศสัมพันธ์  ที่ 6 และ 12 เดือน - ปญั หา sexual dysfunction - ควรอธิบายเกี่ยวกับพฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ที่ มคี วามเสีย่ งการเปดิ เผยผลเลอื ด   • เพอ่ื พจิ ารณาเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั เรว็ ในกลมุ่ ทมี่ ผี ลเลอื ดและสถานะเอชไอวีแกค่ ูห่ รอื แก่ลกู ตา่ งเพ่อื ปอ้ งกันการถ่ายทอดเชอ้ื สคู่ ู่ • พิจารณาการตรวจเลือดในคู่หรือลูกท่ียังไม่ทราบ สถานะการติดเช้อืการวางแผนครอบครวั  วถิ ีชีวติ ปจั จุบนั (current lifestyle) ไดแ้ ก่   ท่ี 6 และ 12 เดือน ให้ค�ำแนะน�ำการปรึกษาเม่ือพบมีปัญหา และส่งต่อการดื่มสรุ า การสบู บหุ ร่ี การกนิ อาหาร เพื่อรบั การดูแลรกั ษาที่เหมาะสมการใชส้ ารเสพติด การออกกำ� ลงั กาย

การคดั กรองโดยการซกั ประวตั ิ เม่อื ทราบว่า เวลาทีแ่ นะนำ� เวลาทีแ่ นะนำ� ให้ตรวจ หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ติดเชอ้ื ครง้ั แรก ใหต้ รวจในปีแรก หรอื ประเมนิ ในปตี อ่ ๆ ไป อาชีพ   ทุกครัง้ ทม่ี ารับบรกิ าร เพอ่ื เลอื กสตู รยาทเี่ หมาะสมกรณเี กดิ อาการขา้ งเคยี ง หรอื เม่อื มีขอ้ บ่งช้ี จากยา เช่น หลีกเล่ียง EFV ในผู้ท่ีต้องอยู่เวรยาม กลางคืน สิทธกิ ารรักษา   ควรประเมนิ สิทธทิ กุ ปี เพราะอาจจะมีการ เปลย่ี นแปลงได้ การประเมินความพร้อมดา้ นต่างๆ หรอื การคดั กรอง การประเมนิ ดา้ นสขุ ภาพจิต   อย่างน้อยปีละ 1 คร้งั คัดกรองสขุ ภาพจติ ทุกครง้ั เมือ่ สงสยั การประเมนิ ดา้ นสขุ ภาพจติ ของผดู้ แู ล   ประเมนิ ซำ้� เม่อื มขี อ้ บ่งชี้ หรือครอบครัว คัดกรองวณั โรคโดยการซักประวัติ   ทุกครงั้ ทมี่ ารบั บริการ คัดกรองโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์   เมอ่ื มขี อ้ บ่งช้ี เมอ่ื มขี ้อบง่ ชี้ ตรวจซ้ำ� อย่างนอ้ ยปลี ะครง้ั คัดกรองมะเร็งปากมดลูกในผู้ติดเชื้อ    หญงิ ปีละ 1 คร้งั ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยก่อน   เริม่ ยาในการกินยาระยะยาว69 การประเมนิ drug adherence  ทกุ คร้ังทม่ี ารบั บริการ Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรกั ษาผใู้ หญ่ตดิ เช้อื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ตารางท่ี 3.2 การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารส�ำหรับผู้ตดิ เชอื้ เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์70 การตรวจทาง เม่อื ทราบว่าติด ในปีแรก ในปตี อ่ ๆ ไป หมายเหตุ หอ้ งปฏิบัตกิ าร เชื้อคร้ังแรก ท่ี 6 และ 12 เดอื นระดบั CD4  ที่ 3 และ 6 เดือน - ท่ี 6 และ 12 เดอื นจนกวา่ CD4 > 350 cells/mm3ปรมิ าณไวรสั  หลงั เรมิ่ ยา และ VL < 50 copies/mL(VL)  ให้ตรวจปลี ะ 1 ครั้ง  เม่อื มีข้อบ่งช้ีHBsAg  ถ้า VL < 50 copies/mL ให้ • ควรตรวจทุกคร้ัง ก่อนท่จี ะมกี ารปรับเปลี่ยนAnti-HCV ตรวจปีละ 1 คร้ังถา้ VL ≥ สตู รยาอันเนอื่ งมาจากผลขา้ งเคียงของยา 50 copies/mL ใหพ้ จิ ารณาSyphilis (VDRL) เรื่องการด้ือยาและปฏิบัติALT ตามแนวทางการดอื้ ยา ตรวจซำ�้ ถา้ มีความเสย่ี ง เมอื่ มขี ้อบง่ ชี้ในกลมุ่ เส่ยี ง กลุ่มเส่ียง: IDU ประวัติเคยต้องขังในเรือนจ�ำ มาก่อน MSM คขู่ องผูป้ ่วยไวรสั ตับอกั เสบซี มี รอยสกั ประวัติเคยไดร้ ับเลือดมาก่อน เมอื่ มขี อ้ บง่ ชี้ บางกลมุ่ ควรคดั กรองซำ้� เชน่ MSM ทกุ 6 เดอื น SW ทกุ 3 เดือน เมอ่ื มขี อ้ บง่ ชี้ ควรตรวจซ้�ำที่ 3 เดือนแรกของการให้ยาถ้ามี ไวรัสตับอักเสบร่วมด้วยหรือด่ืมสุราหรือมีผล ข้างเคียงของยา

การตรวจทาง เมอื่ ทราบวา่ ติด ในปแี รก ในปตี ่อๆ ไป หมายเหตุ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 หอ้ งปฏิบตั ิการ เชื้อครงั้ แรก ที่ 6 และ 12 เดือน ปีละ 1 คร้งั หรอื Creatinine  • ถา้ มโี รคประจำ� ตวั เชน่ เบาหวาน ความดนั โลหติ เมอ่ื มขี ้อบ่งชี้ สงู อายุมากกว่า 50 ปี นำ�้ หนกั ตัวนอ้ ยกวา่ Total cholesterol กรณกี ล่มุ เส่ียง ปลี ะ 1 ครั้ง 50 kg หรือเคยได้ IDV ควรตรวจทกุ 6 เดอื น Triglyceride หรือมีโรคประจำ� ตัว หรือเมอ่ื มขี ้อบ่งชี้ ปลี ะ 1 คร้งั Fasting blood sugar กรณีกลุ่มเสย่ี งหรอื มี หรอื เมื่อมขี ้อบง่ ช้ี • ในทุกรายท่ีได้ TDF หรือก�ำลังได้ IDV ควร ปลี ะ 1 ครั้ง ตรวจทกุ 6 เดอื น Urinalysis โรคประจ�ำตัว หรอื เมื่อมีข้อบ่งช้ี ปีละ 1 ครั้ง หรอื เม่ือมขี ้อบง่ ช้ี • อายุ < 35 ปี และไมม่ ีโรคประจ�ำตวั ตรวจได้  ไมเ่ กนิ 1 ครงั้ /ปี เม่ือมีข้อบ่งชี้ Chest X-ray  เมือ่ มีขอ้ บง่ ชี้ ปีละ 1 ครง้ั • อายุ < 35 ปี และมีโรคประจ�ำตวั ตรวจได้ Drug resistance กรณีสงสัยมีคู่ท่ีมี ปีละ 1 ครั้ง ไม่เกิน 2 ครง้ั /ปี ประวตั ิเชื้อดอ้ื ยา ปลี ะ 1 ครง้ั Pap smear ปีละ 1 คร้งั • อายุ 35 ปขี ึน้ ไป ตรวจไดไ้ มเ่ กิน 2 คร้งั /ปี Anal PAP  • ถา้ มีโรคประจำ� ตัว เชน่ เบาหวาน ความดนั71 Serum cryptococcal Ag โลหิตสงู อายมุ ากกวา่ 50 ปี หรอื เคยได้ IDV ควรตรวจทกุ 6 เดือน • ทุกรายที่ได้ TDF หรือก�ำลังได้ IDV ควรตรวจ ทุก 6 เดอื น ควรตรวจซำ้� เมือ่ มีข้อบง่ ช้ี เม่ือมี VL > 1,000 copies/mL หลังทานยา สม่�ำเสมอเกิน 6 เดอื น ควรตรวจซำ้� เม่อื มขี ้อบง่ ชี้ ในกล่มุ ท่มี เี พศสมั พันธท์ างทวารหนกั พิจารณาในผทู้ มี่ ี CD4 < 100 cells/mm3 Management of HIV-Infected Adult 3

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.2 เกณฑก์ ารเรม่ิ ยาต้านไวรสั ในประเทศไทย ปจั จบุ ันมขี อ้ มลู การรักษาผู้ตดิ เชอื้ เอชไอวที มี่ ี CD4 ระหว่าง 350-500 cells/mm3 แลว้ พบวา่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวใี นกลมุ่ นท้ี ไ่ี ดร้ บั การรกั ษาโดยเรม่ิ ยาทนั ที เปรยี บเทยี บกบั กลมุ่ ทยี่ งั ไมใ่ หย้ าต้านไวรัสจนกวา่ CD4 จะต่ำ� ลงกว่า 350 cells/mm3 พบวา่ ในกลมุ่ ทีเ่ ร่มิ ยา ทันทีมีอัตราการเจ็บป่วยจากการติดเช้ือโดยเฉพาะอย่างยิ่งวัณโรคน้อยกว่า นอกจากน้ี ยงั มวี จิ ยั ทแี่ สดงใหเ้ หน็ วา่ การเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั ในผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที มี่ ี CD4 > 500 cells/mm3 จะมีผลประโยชน์ทางการป้องกันคูข่ องผู้ตดิ เช้อื กลมุ่ น้ีไม่ใหต้ ดิ เชือ้ เอชไอวเี นื่องจากผ้ตู ดิ เชอื้ เอชไอวมี กี ารควบคุมจนระดบั VL ไม่สามารถวัดได้ จากข้อมูลดงั กล่าวแนวทางการ รกั ษาการติดเช้อื เอชไอวดี ว้ ยยาต้านไวรสั ของประเทศไทยในปี 2557 นี้จงึ แนะนำ� ให้เรมิ่ ยาต้านไวรัสในผู้ติดเช้ือเอชไอวีทุกราย โดยเฉพาะอย่างย่ิงในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มี CD4 < 500 cells/mm3 สรปุ ได้ดัง ตารางที่ 3.3 ตารางท่ี 3.3 เกณฑก์ ารเริม่ ยาต้านไวรัสในประเทศไทย เกณฑก์ ารเรม่ิ ยาต้านไวรสั ในประเทศไทย • ใหย้ าตา้ นไวรสั ในผตู้ ดิ เชอื้ ทกุ รายในทกุ ระดบั CD4 โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ กรณี CD4 < 500 cells/mm3 ในกรณี CD4 > 500 cells/mm3 ควรพิจารณาประเด็นต่อไปน้อี ยา่ งเครง่ ครัด • ผตู้ ดิ เชอ้ื ทจ่ี ะเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั ตอ้ งเขา้ ใจถงึ ประโยชนแ์ ละผลขา้ งเคยี งของการรกั ษา เขา้ ใจประเดน็ ความส�ำคัญของ adherence ยินดีที่จะเริ่มยาต้านไวรัสและมีความมุ่งมั่นต้ังใจรับยาต้านไวรัส อย่างสม�่ำเสมอ • ผ้ตู ดิ เชื้อมีสทิ ธิเลือกท่ีจะยังไมร่ ับยาถา้ ยงั ไม่พร้อมในการเริม่ ยาตา้ นไวรัส • ในกรณผี ตู้ ิดเชอ้ื ท่ียงั ไม่มอี าการ ประโยชน์ตอ่ ตวั ผูต้ ดิ เชื้อเองยงั ไมช่ ัดเจน แตม่ ีประโยชน์ในดา้ น การสาธารณสุขเพอ่ื ลดการถา่ ยทอดเชือ้ • ผู้ให้การดูแลรักษาควรพิจารณาเล่ือนการเร่ิมยาไปก่อน หากพบมีปัญหาทางสภาพจิตใจหรือ สงั คมท่ีไมเ่ หมาะต่อการกินยาต่อเน่ือง 72

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3 ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมี CD4 > 500 cells/mm3 มีการแนะน�ำให้เริ่มยาต้านไวรัสเพื่อหวงั ผลในแงก่ ารป้องกนั ในเชงิ สาธารณสขุ ได้แก่ ในกรณที ี่มีคผู่ ลเลอื ดเป็นลบ หรอื เปน็ผู้ติดเช้ือเอชไอวีท่ีมีการติดเช้ือวัณโรคหรือมีการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีและซีท่ีจ�ำเป็นต้องได้รับการรักษา หรือมีปัญหาในเร่ืองของไตท่ีเกี่ยวข้องกับการติดเช้ือเอชไอวี หรือเปน็ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที ม่ี กี ารตงั้ ครรภโ์ ดยหวงั ผลการปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวจี ากแม่สูล่ กู ดงั ตารางท่ี 3.4ตารางที่ 3.4 ประโยชนข์ องการไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั ในผตู้ ดิ เชอ้ื ทมี่ ี CD4 > 500 cells/mm3กลมุ่ ผปู้ ว่ ยทมี่ รี ะดบั CD4 > 500 cells/mm3 รว่ มกบั อาการทางคลนิ กิ ตามตอ่ ไปนี้ จะมปี ระโยชน์ของการเริ่มยาตา้ นไวรสั เร็วประโยชน์รายบคุ คล (Individual benefits) ประโยชน์ตอ่ การสาธารณสุข (Public health Management of HIV-Infected Adult• TB/HIV co-infection benefits)• HBV/HIV co-infection with cirrhosis • คผู่ ลเลอื ดตา่ ง (Serodiscordant couples)• HCV/HIV co-infection with cirrhosis • ต้งั ครรภ์• HIV-associated nephropathy (HIVAN) • TB/HIV co-infection• Acute/recent HIV infection • Acute HIV infection3.3 เกณฑก์ ารเร่ิมยาต้านไวรัสภายหลงั เร่มิ รกั ษาโรคตดิ เช้ือฉวยโอกาส กรณที ม่ี กี ารตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสร่วมด้วยจะพิจารณาเร่ิมยาต้านไวรัสหลังจากทเ่ี รมิ่การรักษาการติดเชื้อฉวยโอกาสนัน้ แลว้ • กรณตี ดิ เชอ้ื วณั โรคถา้ ผปู้ ว่ ยเอดสม์ ี CD4 < 50 cells/mm3 ควรเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั กับผู้ปว่ ยภายใน 2 สัปดาห์ • กรณีท่ีผู้ป่วยเอดส์มี CD4 >50 cells/mm3 การเร่ิมยาต้านไวรัสอาจทำ� ได้ใน 2-8 สปั ดาหห์ ลงั จากรกั ษาวัณโรคแลว้ ตามความรนุ แรงของโรค ตามแนวทาง ในตารางท่ี 3.5 • กรณตี ดิ เชอ้ื Cryptococcosis ควรเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั หลงั จากรกั ษา Cryptococcosis ไปกอ่ นระหวา่ ง 4-6 สัปดาห์ เนื่องจากการเริ่มยาตา้ นไวรัสเร็วเกินไปในผ้ปู ว่ ย ทม่ี เี ยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบอาจมคี วามเสยี่ งจากการเกดิ ภาวะภมู คิ มุ้ กนั ฟน้ื ตวั จน 73

3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 อาจเสียชีวิตได้ การจะเร่ิมยาต้านไวรัสในผู้ป่วยกลุ่มน้ีควรท�ำในกรณีที่รักษา การตดิ เชอ้ื เยอื่ หมุ้ สมองอกั เสบใหด้ แี ลว้ และมรี ะดบั ของความดนั นำ�้ ไขสนั หลงั ทปี่ กติแลว้ • สำ� หรับการตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสอนื่ ๆ เช่น Pneumocystis Jiroveci pneumonia (PCP), Mycobacterium Avium Complex (MAC) เป็นตน้ ควรพจิ ารณาเรมิ่ ให้ ยาต้านไวรัสหลังจากที่ให้การรักษาโรคติดเช้ือฉวยโอกาสน้ันๆ แล้วประมาณ 2-4 สัปดาห์ • ส�ำหรับโรคติดเช้ือฉวยโอกาสที่ไม่มียารักษาเช่น Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) เป็นต้น ควรพิจารณาเร่ิมให้ยาต้านไวรัสกับ ผปู้ ่วยดงั กล่าวเร็วทสี่ ุดเทา่ ทจี่ ะท�ำได้การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว ตารางท่ี 3.5 เกณฑร์ ะยะเวลาในการเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ภายหลงั เรม่ิ รกั ษาโรคตดิ เชอ้ื ฉวย โอกาส โรคตดิ เชื้อฉวยโอกาส ระดบั CD4 (cells/mm3) ≤ 50 > 50 วณั โรค (Tuberculosis) ภายใน 2 สัปดาห์ รุนแรง* ไม่รนุ แรง ภายใน 2 สัปดาห์ ระหว่าง 2-8 สปั ดาห์ Cryptococcosis ระหว่าง 4-6 สัปดาห์ PCP/MAC/อน่ื ๆ ระหวา่ ง 2-4 สปั ดาห์ CMV/PML/Cryptosporidium ควรพิจารณาเร่ิมใหย้ าต้านไวรัสกับผ้ปู ว่ ยเร็วทีส่ ุดเท่าทจ่ี ะท�ำได้ หมายเหต:ุ • อาการวัณโรครุนแรง ได้แก่ วัณโรคแพรก่ ระจาย น�ำ้ หนักตัวนอ้ ย อัลบูมนิ ในเลือดตำ�่ หรอื ซดี • กรณีวินจิ ฉัยวัณโรคเยือ่ หมุ้ สมอง พิจารณารอเรมิ่ ยาต้านไวรสั หลงั รกั ษาวัณโรคแลว้ นาน 2 สปั ดาห์ 74

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 33.4 สูตรยาตา้ นไวรัสที่แนะน�ำเปน็ สตู รแรก และสตู รทางเลอื กในประเทศไทย ยาท่ีใช้ในประเทศไทยสรุปไว้ในตารางที่ 3.6 โดยยาต้านไวรัสท่ีแนะน�ำให้ใช้เป็นสูตรแรกในประเทศไทย คือ NRTIs + NNRTI ไดแ้ ก่ TDF + 3TC หรอื TDF/FTC ร่วมกบัEFV เนอื่ งจากเปน็ สตู รทไี่ ดผ้ ลในการควบคมุ ไวรสั ไดด้ ี มผี ลขา้ งเคยี งนอ้ ย และใชว้ นั ละครง้ัตารางที่ 3.6 สตู รยาตา้ นไวรัสทแี่ นะนำ� เป็นสตู รแรกและสตู รทางเลอื กNRTI backbone NNRTIs  ยาตัวที่สามอ่นื ๆ Management of HIV-Infected Adultแนะน�ำ แนะน�ำ ในกรณีที่ผู้ปว่ ย แนะน�ำTDF/FTC ไมส่ ามารถกนิ ยาTDF + 3TC* + EFV NNRTIs ได้ LPV/rหรอื ทางเลือก หรือABC + 3TC RPV หรือAZT + 3TC NVP ATV/r* ควรใช้ยารวมเมด็ เป็นส�ำคญั จะดกี ว่าการใชย้ าแยกเมด็• ถ้าไม่สามารถเร่ิมยาต้านไวรัสตามสูตรแนะน�ำสูตรแรกได้ เน่ืองจากมีข้อห้าม หรอื ทนยา TDF ไมไ่ ดใ้ ห้พจิ ารณา NRTIs ทางเลือกคือ ABC + 3TC หรือ AZT + 3TC แทน โดยสตู รท่มี ี ABC นั้น ควรพิจารณาให้ในผูท้ ก่ี ่อนเร่มิ การรกั ษา มรี ะดับ VL < 100,000 copies/mL• ถา้ มปี ญั หาแพย้ าหรอื ผลขา้ งเคยี งทางระบบประสาทจาก EFV ใหพ้ จิ ารณายา NNRTIs ทางเลือก ไดแ้ ก่ RPV หรอื NVP• กรณีจะใช้ RPV ต้องมีการตรวจปริมาณ VL ก่อนเริ่มยาเสมอและถ้า VL > 100,000 copies/mL ไมค่ วรใช้ เนอื่ งจากจะมคี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ การรกั ษา ล้มเหลว• กรณไี มส่ ามารถใชย้ าในกลมุ่ NNRTIs ในสตู รยาได้ ยาตวั ที่ 3 ในสตู ร ใหพ้ จิ ารณา ใช้ยาในกลุ่ม PIs ได้แก่ LPV/r หรอื ATV/r แทน 75

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • กรณีไดย้ า d4T อยเู่ ดิม ใหเ้ ปล่ยี นเปน็ สูตรยาท่ีเหมาะสมเพ่ือปอ้ งกันผลขา้ ง เคียงระยะยาว ไมค่ วรใหย้ า d4T ตอ่ ไปในระยะยาวแม้วา่ ขณะนี้ยังไม่เกิดผล ขา้ งเคยี ง ควรเปล่ียนยาในผู้ปว่ ยทีม่ ีการตรวจยนื ยนั VL < 50 copies/mL แลว้ • ถ้ามีการพิจารณาใช้ยาต้านไวรัสที่ไม่ได้อยู่ในตารางนี้ ควรปรึกษาแพทย์ ผเู้ ช่ียวชาญก่อนพิจารณาใชเ้ สมอ • ยากลุม่ อืน่ ๆ ไดแ้ ก่ กลุ่ม integrase inhibitors อาจจะเป็นทางเลอื กสำ� หรับยา ตวั ท่ี 3 ไดแ้ ก่ RAL ตอ้ งมกี ารพิจารณาการใชเ้ ป็นกรณไี ป เน่อื งจากยาในกลุม่ น้ีรว่ มกับ DRV/r จะเปน็ ยาหลักสำ� คญั สำ� หรบั ใช้ในการรักษากลุ่มที่ด้อื ยาสูตร 2 ข้นึ ไป การจะเลอื กใชย้ าเหลา่ น้ใี นสูตรแรกจึงตอ้ งมีเหตุจ�ำเป็นทีจ่ ะใช้จรงิ • กรณที มี่ กี ารใชย้ า ABC พงึ ระวงั เสมอวา่ ยา ABC อาจจะทำ� ใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพ้ รุนแรง (hypersensitivity reaction) ได้ ควรพิจารณาส่งตรวจเลือดหา HLA-B*5701 กอ่ นเรม่ิ การรกั ษาถา้ ทำ� ได้ ทง้ั นอี้ บุ ตั กิ ารณ์ HLA-B*5701 ในคน เอเชียต่�ำ ดงั น้ันอาจพจิ ารณาเรมิ่ การรักษาด้วยยา ABC โดยไม่ท�ำการตรวจ HLA-B*5701 กอ่ นเรม่ิ การรกั ษา แตต่ อ้ งใหค้ ำ� แนะนำ� แกผ่ ปู้ ว่ ยและญาตใิ นการ สังเกตอาการแสดงของปฏิกิริยาแพ้ต่อ ABC ในช่วง 6 สัปดาห์แรกที่เร่ิมยา ไดแ้ กอ่ าการต่อไปนีอ้ ย่างน้อย 2 ขอ้ (1) ไข้ (2) ออ่ นเพลยี ปวดเมอ่ื ย (3) อาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น คล่ืนไส้ อาเจยี น ท้องเสยี ปวดท้อง (4) อาการของระบบทางเดนิ หายใจ เชน่ ไอ หายใจล�ำบาก คออักเสบ หรอื มีผล การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ ได้แก่ เอนไซม์ตับผิดปกติ creatine phosphokinase เพมิ่ สงู lymphopenia หรอื มฝี า้ ในภาพถา่ ยรงั สที รวงอก เปน็ ตน้ หากสงสัยว่าอาจจะแพ้ยา ให้หยุดทันที และไม่ควรให้ยาซ�้ำเพราะอาจเกิด ปฏกิ ริ ิยาแพ้อยา่ งรนุ แรงและอันตรายถึงชวี ิตได้ • ห้ามใช้ ABC ในผทู้ ี่มีปัญหาตบั แข็ง Child-Pugh Score of 7-12 76

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 33.5 การวนิ ิจฉัยและการดแู ลรักษาผ้ตู ดิ เชอ้ื เอชไอวที ี่มีการรักษาลม้ เหลว3.5.1 การวนิ จิ ฉัยการลม้ เหลวตอ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรัส การล้มเหลวต่อการรักษาสามารถแบ่งเป็น 3 ระยะ คือ (1) virological failure(2) immunological failure และ (3) clinical failure สงิ่ สำ� คญั ทคี่ วรทราบคอื การวินจิ ฉัยการล้มเหลวระยะที่ 1 ให้รวดเร็วโดยไม่รอจนผู้ป่วยมีผลการรักษาล้มเหลวถึงระยะ 2และ 3 จะเป็นประโยชน์อย่างมาก เพราะจะป้องกันไม่ให้มีการสะสมของเช้ือด้ือยาจนท�ำให้ดื้อต่อยาอน่ื ๆ รวมทง้ั ยาใหมใ่ นกลุ่มยานนั้ ได้ ดงั นนั้ แนวทางฉบบั นี้ จึงแนะนำ�ใหม้ ุ่งเนน้ การวินจิ ฉัย virological failure เปน็ ส�ำคญั คำ� จำ� กดั ความ: virological failure คอื มปี รมิ าณ HIV RNA ในเลอื ด (VL) มากกวา่200 copies/mL ในขณะท่ีกินยาตา้ นไวรัสอยู่ นานอย่างนอ้ ย 6 เดอื นตารางที่ 3.7 หลกั การประเมนิ และดูแลผูป้ ่วยทมี่ ี virological failure Management of HIV-Infected Adultหลักการประเมนิ และดูแลผปู้ ่วยทม่ี ี virological failure1. ประเมนิ กอ่ นตรวจ VL ทกุ ครงั้ ตอ้ งมนั่ ใจวา่ ผปู้ ว่ ยกนิ ยาตา้ นไวรสั จรงิ ในชว่ งทผี่ า่ นมา หากไมก่ นิ ยา adherence หรอื กนิ ยาไมส่ มำ�่ เสมอ แนะนำ� กลบั ไปกนิ ยาสมำ่� เสมออยา่ งนอ้ ย 1 เดอื นจงึ ตรวจ VL2. การดแู ลตามผล กรณี VL - ให้ย้ำ� การกินยาสม่�ำเสมอ VL > 50-1,000 - ทำ� การตรวจซ�้ำภายใน 2-3 เดือน copies/mL กรณี VL หากผู้ปว่ ยยืนยันวา่ กนิ ยาตอ่ เน่ืองจรงิ ให้สง่ ตรวจ HIV drug resistance >1,000 genotypic testing copies/mL ผลรายงานวา่ ดอ้ื ยา ผลรายงานวา่ ไวยา ปรบั เปลยี่ นสตู รยาตามผลดอ้ื ยา ควรซกั ประวตั แิ ละประเมนิ adherence ซำ�้ และกนิ ยาเดมิ อยา่ งสมำ�่ เสมอ แลว้ ตรวจปรมิ าณไวรสั ซำ้� ท่ี 3 เดือน และ ประเมินการรักษาตามผลปริมาณ ไวรัสทไ่ี ด้ หากผปู้ ว่ ยใหป้ ระวตั ขิ าดยา ไมไ่ ดก้ นิ ยาตา้ นไวรสั แนะนำ� ใหท้ านยาสตู ร เดมิ สม่�ำเสมอ อย่างนอ้ ย 1 เดอื น จงึ ตรวจ VL ซ้ำ� ผลตรวจ VL ลดลง > 10 เทา่ ผลตรวจ VL ลดลง ≤ 10 เทา่ ประเมนิ ใหก้ นิ ยาสตู รเดมิ และตดิ ตาม VL adherence การกินยาซ้�ำ และให้ส่ง อีก 3 เดือนขา้ งหนา้ จนกว่า VL ตรวจเช้ือดอื้ ยาถ้า VL > 1,000 < 50 copies/mL copies/mL 77

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ขอ้ สงั เกตท่คี วรทราบ คอื (1) กรณีการลม้ เหลวขณะกำ� ลังกนิ ยาสตู ร NNRTI มักเปน็ การด้อื ยาจริง คือ VL มกั จะเพมิ่ สงู ขน้ึ มากกว่า 1,000 copies/mL และจะตรวจพบวา่ มีเช้ือดอ้ื ยาจริง (2) กรณกี ารลม้ เหลวขณะก�ำลงั กินยาสูตร boosted-PIs อยู่ พบวา่ มักจะเกดิ จาก poor adherence และมรี ะดับปรมิ าณไวรสั เพม่ิ ขึน้ หากผ้ปู ่วยตั้งใจกนิ ยาสมำ่� เสมอ มัก พบการลดลงของ VL จนต่�ำกว่า 50 copies/mL ได้อีก - กรณที ่ีผล VL > 1,000 copies/mL และผ้ปู ว่ ยยนื ยันวา่ กนิ ยาต่อเน่อื งจรงิ ใหส้ ง่ ตรวจการด้ือตอ่ ยาตา้ นไวรสั - รวบรวมประวัติโดยละเอียดของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสว่าเคยล้มเหลว หรอื ดอ้ื ยาใดมาบา้ งเพราะจะนำ� มาใชใ้ นการพจิ ารณาการเลอื กยาสตู รถดั ไป - ระหว่างรอผลตรวจเช้อื ดื้อยาซ่งึ จะใช้เวลา 2-6 สปั ดาห์ ขอ้ ควรพจิ ารณา หากผลตรวจนานกวา่ 4 สปั ดาหเ์ พอื่ ปอ้ งกนั การดอ้ื ยาเพม่ิ เตมิ ระหว่างรอผล ควรพิจารณาเปลี่ยนสูตรยาตามตารางที่ 3.8 และ 3.9 โดย ใช้หลักการเลือกโดยดูจากประวัติการดื้อยาหรือการล้มเหลวสูตรยาต้านไวรัส ในอดีต 3.5.2 หลักการเลือกสตู รยาต้านไวรสั กรณดี ื้อยาต้านไวรัสหลายกลมุ่ (Multi-class antiretroviral treatment failure) เปา้ หมายของการรกั ษา ยงั คงเปน็ การรกั ษาเพอ่ื ลด VL < 50 copies/mL ถา้ สามารถ ทำ� ได้ เพอ่ื ใหผ้ ตู้ ดิ เชอ้ื มอี ตั ราการรอดชวี ติ ยนื ยาวทส่ี ดุ และคงใชห้ ลกั การเดมิ คอื พยายาม ใช้สตู รยาที่ประกอบด้วยยาใหมท่ ีย่ ังไมด่ ือ้ ยาทงั้ 3 ชนิด โดยพจิ ารณาจากผลการด้ือยา หากไม่สามารถหายาที่ยังมฤี ทธิ์อยใู่ หค้ รบ 3 ชนิด ควรใชอ้ ย่างนอ้ ย 2 ชนดิ และติดตาม ผลการรกั ษาอย่างใกลช้ ดิ โดยการตรวจ VL ท่ี 3 เดือนหลงั การเปลี่ยนสตู รยา 78

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3ตารางที่ 3.8 หลกั การเลือกสตู รยาต้านไวรสั กรณีดือ้ ยาตา้ นไวรสั หลายกลมุ่หลกั การเลอื กสูตรยาต้านไวรัสกรณดี อ้ื ยาต้านไวรสั หลายกลมุ่1. การเลือกสูตรยาใหม่ต้องอาศัยการทบทวนประวัติสูตรยาในอดีตทั้งหมด รวมทั้งสูตรยาที่เคย ล้มเหลวหรือด้อื มาแลว้ ผลตรวจเช้อื ด้ือยาในอดตี มาประกอบและให้ปรกึ ษาผูเ้ ชย่ี วชาญเสมอ2. หลักการเลือกสตู รยาใหมโ่ ดยใหป้ ระกอบดว้ ยยาใหม่ทย่ี งั ไม่ดือ้ ยาท้งั 3 ชนดิ เชน่ ใช้ยาในกลมุ่ ท่ีไมเ่ คยใชม้ าก่อน ได้แก่ integrase inhibitor, entry inhibitor เป็นตน้ รว่ มกับยาในกลุม่ เดมิ ทเ่ี คย ใช้แตผ่ ลตรวจด้อื ยาพบว่าเช้ือยังไวตอ่ ยาอยู่3. ยาในกลมุ่ ทคี่ วรพจิ ารณา ไดแ้ ก่ 1) Integrase inhibitors: RAL, DTG 2) Protease inhibitors: DRV (หากผลตรวจดื้อยาและประวตั บิ ่งว่าใชไ้ ด้) 3) NNRTIs: ETR, RPV (หากผลตรวจด้อื ยาและประวตั บิ ่งวา่ ใช้ได้) 4) CCR5 inhibitors: MVCตารางที่ 3.9 หลกั การเลอื กสตู รยาตา้ นไวรสั ภายหลงั การดอื้ ยาสตู รแรกและการดอ้ื ยา Management of HIV-Infected Adult หลายสตู รNRTI ในสูตรทดี่ ือ้ ยา ตวั เลือก NRTI ยาต้านไวรัสสูตรที่สามดือ้ ยา TDF เลือกตามผลตรวจเชื้อด้ือยา สตู รแนะน�ำ หรือพิจารณาใช้สูตร AZT/3TC LPV/r สูตรทางเลือกด้ือยา AZT, d4T หรือ ABC เลือกตามผลตรวจเช้ือดื้อยา ATV/r หรือพิจารณาใช้สูตร TDF/FTC สตู รทางเลือกอน่ื ๆ หรอื TDF/3TC DRV/r, RAL*, DTG* การใช้ RAL เป็นสูตรทางเลือกต้องระวังเป็นอย่างย่ิงห้ามใช้ในกรณีท่ีสูตร NRTI backbone ไม่มีประสทิ ธภิ าพเต็มที่เพราะจะเกดิ การดอ้ื ยาอย่างรวดเร็ว หมายเหต:ุ กรณีท่ีใช้ยาสูตรทางเลือกอ่ืนๆ ไม่ได้ อาจจะพิจารณา EVG/COBIแต่ต้องมีการพิจารณาการใช้เป็นกรณีๆ ไป และห้ามใช้ในผู้ท่ีมี creatinine clearanceน้อยกวา่ 70 mL/min 79

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.6 การปรับการกินยาตา้ นไวรัสในชว่ งถือศีลอด กลุ่มผู้ติดเชื้อท่ีเป็นชาวมุสลิม เมื่อเข้าสู่ช่วงถือศีลอดประจ�ำปี ผู้ป่วยจะต้องงด อาหารและน�ำ้ ดมื่ ตง้ั แตก่ อ่ นรุ่งอรุณ และจะละศีลอดหลังพระอาทติ ย์ตกดนิ ทำ� ให้ระยะ เวลาในการอดอาหารยาวนานเกิน 12 ช่ัวโมง ท�ำให้ไม่สามารถกินยาตามเวลาปกติได้ การปรับเปล่ียนการกินยาจะขึ้นอยู่กับสูตรยาท่ีกินอยู่ และมักจะต้องใช้ยาที่สามารถกิน แบบวันละคร้ัง เชน่ TDF, 3TC และ EFV เป็นต้น ดังแสดงตามตาราง ท่ี 3.10 การปรับ มาใช้ TDF ควรจะแนใ่ จวา่ ผปู้ ว่ ยมี VL < 50 copies/mL เคยไดร้ บั การตรวจการตดิ เชอ้ื HBV (HBsAg) และมีการท�ำงานของไตอยู่ในเกณฑ์ปกติ ในกรณีทป่ี รับมาใช้ EFV ควรแนะนำ� ผูต้ ิดเช้อื ถงึ อาการขา้ งเคียงทีอ่ าจเกิดขน้ึ ได้ เช่น เวยี นศรี ษะ ง่วงนอน ฝนั ร้าย เปน็ ต้น ซง่ึ อาการข้างเคยี งเหล่านี้ถา้ เกิดขึ้น มกั จะหายไปเองใน 1-2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ในทางศาสนบญั ญตั ิ การด�ำเนินการใดๆ ท่สี ง่ ผลกระทบรนุ แรงตอ่ รา่ งกาย ถือวา่ เป็นสงิ่ ที่ตอ้ งหา้ มในทางศาสนา ดังนั้น หากการถือศีลอดนัน้ จะกอ่ ให้เกิด ผลเสยี รา้ ยแรงแก่สขุ ภาพร่างกาย ถอื วา่ เปน็ การต้องหา้ ม (ฮะรอม) ทีผ่ ปู้ ว่ ยจะถอื ศลี อด ผปู้ ว่ ยเอชไอวที ก่ี นิ ยาตา้ นไวรสั เอชไอวนี นั้ จดั อยใู่ นกลมุ่ ผปู้ ว่ ยประเภทผปู้ ว่ ยโรคเรอื้ รงั ที่ ไมม่ โี อกาสรกั ษาหายขาด ซง่ึ ผปู้ ว่ ยในกลมุ่ นไี้ มม่ คี วามจำ� เปน็ ตอ้ งถอื ศลี อด หากการถอื ศลี อดมผี ลให้สุขภาพของผตู้ ิดเช้อื ทรุดโทรมลง หรือมีอาการเลวร้ายเพิ่มมากข้นึ ไดร้ ับการ อนโุ ลมไมต่ อ้ งถอื ศลี อด แตใ่ หช้ ดเชยดว้ ยการแจกจา่ ยอาหารแกค่ นยากจนแทน เชน่ การ ชดเชยดว้ ยขา้ วสาร 1 ลิตรตอ่ วัน ซ่งึ สามารถใหเ้ ป็นรายวนั หรอื รวบยอดใหค้ รั้งเดยี วก็ได้ สำ� หรับผู้ป่วยท่ีนับถอื ศาสนาอิสลามทตี่ ้องกินยาตา้ นไวรสั เอชไอวี ทุก 12 ชัว่ โมง กอ่ นเรม่ิ ยา ตอ้ งมีการใหค้ ำ� แนะนำ� ปรกึ ษาถงึ ประเดน็ ต่างๆ เพื่อใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถเลอื ก ให้ผู้ปว่ ยตดั สนิ ใจเอง พรอ้ มบันทกึ ลงเป็นลายลกั ษณ์อักษรในเวชระเบยี น ส�ำหรบั ผูป้ ว่ ย ที่ต้องการกินยาต้านไวรัสเอชไอวีต่อเน่ืองตลอดเดือนรอมฎอน โดยไม่มีการเปล่ียนวิธี การบริหารยานั้น ให้ผู้ป่วยตั้งเจตนาว่า “เป็นผู้ป่วยโรคเร้ือรังรักษาไม่หาย” และให้ทีม ผดู้ แู ลตง้ั เจตนาเชน่ เดยี วกนั วา่ กำ� ลงั ใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รงั รกั ษาไมห่ ายเชน่ เดยี วกนั 80

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 3จึงให้ผู้ป่วยชดเชยด้วยการจ่ายอาหารแก่คนยากจนแทน ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีขาดแคลนไม่สามารถด�ำเนินการได้ ก็ได้รับการยกเว้นให้ด�ำเนินชีวิตประจ�ำวันในการท�ำศาสนกิจช่วงเดือนรอมฎอนอ่ืนๆ ตามปกติ เช่น การร่วมกิจกรรมทางศาสนาพร้อมกับผู้ท่ีถือศีลอดการกลา่ วซิกิร การอ่านอลั กุรอาน การทำ� ดชี ่วยเหลอื ผอู้ ื่น การหาปัจจยั ยงั ชพี ทฮี่ าลาลการให้ทานกุศลต่างๆ การละหมาด ตลอดจนการปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวันอื่นๆ ให้สอดคลอ้ งตามแนวทางจรยิ วตั รของทา่ นศาสดา เพอ่ื ใหม้ กี ารเปลยี่ นแปลงในเชงิ พฤตกิ รรมการครองตน และความศรัทธาให้ดยี ง่ิ ข้นึตารางท่ี 3.10 แนวทางการปรบั เปล่ียนยาเม่อื ถือศลี อดยาต้านไวรสั ทใ่ี ช้ แนวทางการปรับเปลี่ยนยาEFV คงกิน EFV ตามเวลาเดมิNVP เปลีย่ นเปน็ NVP 400 mg ทุก 24 ชม. ก่อนนอน Management of HIV-Infected Adultยาทเ่ี ปน็ OD • แนะน�ำใหป้ รบั เป็นช่วงกลางคนื • ในกรณีเปลย่ี นจากม้ือเช้า ใหก้ นิ เพ่ิมอกี 1 มือ้ ตอนกลางคนื ในวันน้ัน และ ปรับเป็นเวลากลางคืนวนั ละคร้งั ตอ่ ไปLPV/r • ปรับ LPV/r 2 เม็ดทุก 12 ชม. เปน็ 4 เม็ดทุก 24 ชม. หรือกรณีทนยาไมไ่ ด้ ให้เปลีย่ นเป็น ATV/r วันละม้อืTDF คงกนิ TDF ขนาดเดิมแตป่ รบั เวลาเป็นชว่ งกลางคนืAZT หรอื d4T เปล่ียนเป็น TDF กนิ ทกุ 24 ชม.ช่วงกลางคืน ท้งั นี้ ตอ้ งแนใ่ จว่าผู้ป่วยมี VL < 50 copies/mL และใหพ้ ิจารณาเปลย่ี นเปน็ TDF ตลอดไป3TC ปรบั 3TC 1 เม็ดทุก 12 ชม. เปน็ 2 เมด็ ทุก 24 ชม. 81

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.7 สูตรยาหรือส่วนประกอบของสูตรยาตา้ นไวรัสทไี่ มค่ วรใช้ สูตรดงั กล่าวตอ่ ไปนีไ้ มค่ วรใช้ ไดแ้ ก่ • 1 NRTI + 1 NNRTI หรอื 1 NRTI + 1 PI ทไ่ี ม่ boosted RTV หรอื 1 NRTI + RAL หรอื 2 NRTIs • การรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั ชนดิ เดยี ว หรือสูตรยาที่มี NRTIs เพียง 2 ชนดิ เพราะ จะลดปริมาณเชื้อเอชไอวีได้ไม่เต็มท่ี ประสิทธิผลน้อยกว่าการให้ยาแบบหลาย ชนิดร่วมกนั ท�ำให้เกดิ การดื้อตอ่ ยาได้อยา่ งรวดเรว็ • d4T + AZT เพราะมี antagonism • FTC + 3TC เพราะเป็นยากลมุ่ เดียวกนั และมี resistance profiles เหมอื นกนั • TDF + ddI เพราะมปี ฏกิ ริ ยิ าระหว่างยาทำ� ใหผ้ ลข้างเคียงจากยา ddI มากขึน้ • d4T + ddI เพราะท�ำให้อุบัติการณ์ของ peripheral neuropathy, pancreatitis, hyperlactatemia และ lactic acidosis สูงขนึ้ มรี ายงานหญิงตั้งครรภ์เสยี ชวี ิตจาก การให้ยา 2 ชนดิ น้ีร่วมกนั • Triple NRTI combinations ไดแ้ ก่ TDF + 3TC + ABC เพราะมีรายงานวา่ โอกาส รกั ษาล้มเหลวสงู • NVP เป็นยาสตู รแรกในผชู้ ายทีม่ ี CD4 > 400 cells/mm3 หรอื ในผู้หญิงท่มี ี CD4 > 250 cells/mm3 • 2 NNRTIs combination เพราะเกดิ ผลข้างเคียงไดง้ า่ ย • ATV + IDV เพราะจะมีโอกาสเกิด hyperbilirubinemia และนว่ิ ในไตมากขน้ึ • สตู รท่ีนอกเหนอื จากทีแ่ นวทางการรกั ษาแนะน�ำ ควรพิจารณาเปน็ รายๆ ไป และ ต้องยืนยันวา่ VL < 50 copies/mL เสมอ 82

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 33.8 ปฏกิ ิรยิ าระหวา่ งยา (Drug-drug interaction) Management of HIV-Infected Adult ยาตา้ นไวรสั หลายชนิด โดยเฉพาะกลุ่ม NNRTIs และ PIs จะถูกเมตาบอลิซมึ ที่ตับผา่ นเอน็ ไซม์ cytochrome P450 (CYP450) โดยเฉพาะ CYP3A4 isoenzyme ดังน้ันจะมปี ฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยากบั ยาหลายชนดิ การสงั่ ยาตา้ นไวรสั ใหก้ บั ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวจี งึ ตอ้ งมีความระมัดระวังเพราะเม่ือเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาแล้ว ในบางครั้งอาจจะท�ำให้เกิดอาการรนุ แรงมากจนถงึ เสยี ชวี ติ ได้ และในทางตรงขา้ มยาบางชนดิ อาจทำ� ใหร้ ะดบั ยาตา้ นไวรัสลดลง ท�ำให้เกิดการรักษาล้มเหลวได้ นอกจากนี้ควรจะให้คำ� แนะน�ำผู้ป่วยด้วยว่ายาชนิดใดควรจะใช้ด้วยความระมดั ระวงั ยาชนิดใดไม่ควรใช้ด้วยกนั หรอื ถา้ ไมแ่ น่ใจควรปรกึ ษาแพทย์ เภสชั กร หรอื ผทู้ ด่ี แู ลรกั ษากอ่ นจะใชย้ าอน่ื ๆ และกอ่ นทจี่ ะมกี ารสง่ั ยาใหม่ชนดิ ใดๆ กต็ ามใหก้ บั ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวคี วรมกี ารตรวจสอบปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยากอ่ นเสมอ ปฏิกิริยาระหว่างยา เป็นได้ท้ังปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสด้วยกันเอง และระหว่างยาต้านไวรัสกับยาประเภทอื่น ยากลุ่ม PIs ทั้งหมดจะถูกเมตาบอลิซึมโดยCYP450 และบางชนิดจะผา่ นทาง p-glycoprotein ด้วย สว่ นยากลุ่ม NRTIs จะไมผ่ า่ นCYP450 ที่ตบั แตก่ ม็ รี ายงานปฏกิ ริ ยิ าระหว่างยา เชน่ ระดบั ddI สูงขนึ้ และเกดิ ผลขา้ งเคยี งมากขนึ้ เมือ่ ให้ยานีร้ ว่ มกับ hydroxyurea, ribavirin หรือ TDFยาทจี่ ะเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาโดยการผา่ นขบวนการเมตาบอลซิ มึ นแ้ี บง่ ไดเ้ ปน็ 3 รปู แบบ คอื 1) CYP inducer ยาท่ีเปน็ CYP inducer จะกระตนุ้ ให้ CYP450 ท�ำงานมากขน้ึท�ำให้ลดระดับของยาอีกชนิดที่ต้องถูกเมตาบอลิซึมที่ตับโดย CYP450 นี้มีระดับต่�ำลงเช่น rifampicin เป็น CYP inducer อย่างแรง จะลดระดบั ยาต้านไวรสั กลุม่ NNRTIs และPIs ทุกชนิด ทำ� ให้มีโอกาสเกดิ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ล้มเหลวได้ แต่ rifampicin จะมีผลต่อ EFV น้อยทส่ี ุด ดังนัน้ ควรเลอื กใชเ้ ป็นยาชนิดแรกหากตอ้ งใช้รว่ มกัน ส่วนยากลุ่มPIs ยงั ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ช้ 83

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 2) CYP inhibitor ยาทเี่ ปน็ CYP inhibitor จะทำ� ให้ CYP450 ทำ� งานไดล้ ดลง ทำ� ให้ ระดบั ของยาอีกชนดิ ที่ใช้ร่วมกนั ทถี่ ูกเมตาบอลิซึมทตี่ ับโดย CYP450 มรี ะดับสูงขึน้ เชน่ RTV เปน็ CYP inhibitor ทำ� ให้ระดับยากล่มุ PIs ชนดิ อืน่ สงู ขนึ้ จงึ ได้ใช้ประโยชนท์ าง เภสชั วทิ ยานม้ี าใชใ้ นทางคลนิ กิ คอื การใชเ้ พมิ่ ระดบั ยากลมุ่ PIs เมอื่ ใหร้ ว่ มกนั หรอื ทเ่ี รยี ก วา่ boosted PIs 3) ท้ัง CYP inducer และ CYP inhibitor เช่น EFV ส่วน NVP เป็นไดท้ ง้ั สารต้งั ตน้ (substrate) ของ CYP450 และตัวมนั เองยงั เป็น CYP inducer ไดด้ ว้ ย ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาทม่ี คี วามรนุ แรงและมคี วามสำ� คญั ทางคลนิ กิ ทสี่ ำ� คญั แบง่ เปน็ 6 กลมุ่ อาการ 1) Ergotism - เปน็ ภาวะทมี่ หี ลอดเลอื ดสว่ นปลายหดตวั (peripheral vascular vasoconstriction) จากการใช้ยากลุ่ม Ergot derivative เช่น ergotamine ซ่งึ เป็นยาท่รี ักษาปวดศีรษะ ไมเกรน การใชย้ ากลมุ่ นใ้ี นขนาดสงู จะทำ� ใหเ้ กดิ หลอดเลอื ดสว่ นปลายตามทต่ี า่ งๆ หดตวั อยา่ งรนุ แรง เช่น ที่แขนหรือขา ทำ� ใหเ้ กิดการขาดเลือด (ischemia) ได้ หรอื ถา้ เป็นท่ีสมองก็ท�ำให้ชกั หรืออัมพาตได้ - ยากลุ่ม Ergot นี้จะผ่าน CYP450 ทีต่ ับ ดังนั้นยาท่ีมผี ลเปน็ CYP inhibitor กจ็ ะ ไปเพม่ิ ระดับ Ergot อยา่ งรวดเรว็ เช่น clarithromycin, ketoconazole, ยากลมุ่ NNRTIs โดยเฉพาะ EFV และยากลุ่ม PIs โดยเฉพาะ RTV - ผู้ที่กนิ ยากลุ่ม PIs และ EFV ห้ามกินยากล่มุ ergotamine โดยเดด็ ขาด แม้เพียง เม็ดเดยี วก็เกิดเร่อื งได้ อาการ: มไี ด้ต้งั แต่เร่มิ แรกทก่ี ินยา เชน่ คลื่นไส/้ อาเจียนรนุ แรง เพลยี หนา้ มืด ความ ดันโลหติ ลดลง ชาหรือปวดที่แขนขา (โดยเฉพาะขา) อาจจะมเี ขียว (cyanosis) และเกิด เนอื้ เน่าตาย (gangrene) ได้ บางรายมีอาการชกั ไมร่ สู้ ึกตัว การรกั ษา: ในรายท่เี ปน็ รุนแรงต้องใหย้ าที่ขยายหลอดเลอื ด (vasodilator drug) เช่น prostaglandin analogue 84

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 32) Torsades de Pointes Management of HIV-Infected Adult - เปน็ ภาวะทหี่ วั ใจหอ้ งลา่ งเตน้ ผดิ จงั หวะ (ventricular arrhythmia) ทเี่ กดิ ตามมาหลงั จากมีภาวะ QT prolong ท�ำใหเ้ สียชีวิตอย่างกะทันหันได้ - ยากลุ่ม PIs หลายชนดิ เชน่ ATV ในขนาดระดับยาสงู มีรายงานทำ� ใหเ้ กดิ QT prolong ขอ้ ควรระวงั : คอื ไมค่ วรใช้ยากล่มุ ทเี่ ปน็ CYP inhibitor โดยเฉพาะ RTV ร่วมกับยาที่มโี อกาสเกิด QT prolong สงู หรอื เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ เชน่ terfenadine, astemizole,cisapride และ pimozide และยากลมุ่ calcium channel bolckers เชน่ diltiazem รวมถึงยากลุ่มท่ีรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น flecainide, propafenone, amiodarone,quinidine เปน็ ตน้3) Rhabdomyolysis - เปน็ ภาวะทมี่ กี ารสลายตวั ของกลา้ มเนอ้ื ลายและมกี ารปลอ่ ยสารตา่ งๆ ทอ่ี ยใู่ นเซลล์ เขา้ สูก่ ระแสเลือด อาจรนุ แรงจนท�ำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลนั ได้ ดงั นน้ั ไมค่ วร ใชย้ ากลมุ่ ที่เปน็ CYP inhibitor โดยเฉพาะการให้ RTV รว่ มกับยาทีม่ ีโอกาสเกดิ ภาวะนสี้ งู ทใี่ ชบ้ อ่ ยในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวคี อื ยาลดไขมนั กลมุ่ statins เชน่ simvastatin ยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างยาน้อยกวา่ คือ pravastatin หรือ rosuvastatin - นอกจากนี้ไม่ควรให้ยากลุ่ม fibrate รว่ มกบั ยากลุ่ม statins ในขณะที่ผู้ตดิ เชอ้ื ได้ รบั การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั เพราะจะเพมิ่ ความเสย่ี งในการเกดิ การสลายตวั ของ กลา้ มเนอ้ื - หากมีความจ�ำเป็นต้องใช้ยาทั้ง 2 กลุ่มน้ีร่วมกันแนะน�ำให้เลือกยากลุ่ม statins เปน็ pravastatin หรือ rosuvastatin และเลือกใช้ยากลุ่ม fibrate derivative ได้แก่ fenofibrate แทน gemfibrozil 85

การ ูดแลรักษา ้ผูใหญ่ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีว3 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4) Symptomatic hypotension - เป็นภาวะความดันโลหิตต�่ำที่มีอาการ เช่น หน้ามดื หรือวงิ เวียน - ไมค่ วรใชย้ ากลมุ่ ทเ่ี ปน็ CYP inhibitor โดยเฉพาะ RTV รว่ มกบั ยาลดความดนั โลหติ กลมุ่ dihydropyridine calcium channel blockers เช่น felodipine, nifedipine, amlodipine หรือกลุ่ม β-blocker เพราะจะท�ำให้ยาลดความดันโลหิตเหล่านี้มี ระดบั ยาสงู ขนึ้ และเกดิ ความดนั โลหติ ตำ�่ ทมี่ อี าการได้ สว่ นยาอน่ื ทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ อาการ น้ไี ด้คอื sidenafil (viagra) - ถา้ จำ� เปน็ ตอ้ งใช้ sidenafil รว่ มกบั ยาตา้ นไวรสั กลมุ่ boosted PIs โดยเฉพาะ LPV/r จะเพ่ิมระดับ sidenafil ถึง 11 เท่า ใหใ้ ชด้ ้วยความระวงั o ให้ขนาดต่ำ� คอื 25 mg ทกุ 48 ชม. o หา้ มให้ sidenafil รว่ มกบั ยากลมุ่ nitrate เพราะจะยงิ่ ทำ� ใหเ้ กดิ หลอดเลอื ดขยาย ตวั เปน็ ผลใหค้ วามดนั โลหติ ลดลง หรอื เกดิ กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั เปน็ ผลทำ� ใหเ้ สยี ชีวิตได้ 5) Excessive sedative - เปน็ ภาวะงว่ งซึมมากผดิ ปกติ เกดิ จากการไดย้ ากลมุ่ benzodiazepines - ไม่ควรให้ยากลมุ่ benzodiazepines เช่น midazolam, triazolam, alprazolam และ diazepam รว่ มกบั ยาตา้ นไวรสั เพราะจะทำ� ใหย้ ากลมุ่ benzodiazepines นมี้ รี ะดบั ยาสูงขึ้น และเกิดภาวะง่วงซึมมากเกินไป โดยเฉพาะผู้ติดเช้ือเอชไอวีท่ีมีปัญหา โรคตบั ดว้ ย - ถา้ จ�ำเปน็ ต้องใช้ยานอนหลับ ให้ใช้ lorazepam แทนเพราะไม่ผา่ น CYP450 6) Cushing’s syndrome มรี ายงานการเกิด Cushing’s syndrome และการท�ำงานของตอ่ มหมวกไตทำ� งานไม่ เพียงพอ (adrenal insufficiency) เมือ่ ให้ยาต้านไวรัสทม่ี ี RTV รว่ มกบั ยาพ่น fluticasone เนอ่ื งจาก RTV ซง่ึ เป็น CYP inhibitor จะท�ำให้ระดับยากลมุ่ สเตยี รอยด์ซ่ึงเมตาบอลิซมึ ผ่านทาง CYP450 สงู ข้ึน เนอื่ งจากยงั ยัง้ การเมตาบอลซิ ึมของยากลุม่ สเตยี รอยด์น้ี 86

ตารางท่ี 3.11 ยาทมี่ ปี ฏิกิริยากับยาตา้ นไวรัส Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ยาทใี่ ห้ร่วมดว้ ย ยาต้านไวรัส ผลทเี่ กิดข้ึน ข้อแนะน�ำ ยากลมุ่ ergotamine เพิม่ ระดบั Ergot โดยเฉพาะ boosted PIs หา้ มให้ยากลมุ่ Ergot รว่ มกบั ยา PI และ EFV เด็ดขาด แม้แต่เม็ด EVG และ COBI เพิ่มระดบั Ergot เดียวกเ็ กดิ ปัญหา severe vasoconstriction หรือ gangrene ได้ Ergotamine group PIs, EFV หา้ มใหย้ ากลุม่ Ergot ร่วมกบั ยา EVG/COBI เด็ดขาด (dihydroergotamine, HRAs ลดระดับยา ATV ergotamine) methergin HRAs ลดระดบั ยา RPV ให้ boosted ATV พรอ้ มกบั และ/หรอื หา่ งจากการให้ HRAs อยา่ ง (methylergonovine) EVG/COBI PPIs ลดระดับยา ATV นอ้ ย 10 ชม. ให้ HRAs อยา่ งนอ้ ย 12 ชม.กอ่ น หรอื อยา่ งนอ้ ย 4 ชม. หลงั ให้ RPV ยาโรคทางเดินอาหาร PPIs ลดระดบั ยา RPV ไม่แนะนำ� ให้ใช้ร่วมกับ ATV ในผู้ที่ได้ PIs มาก่อน, ในผู้ทไี่ ม่เคย aHn2-taregcoenpistotsr (HRAs) ATV เพม่ิ ระดับ cisapride ในเลือด ได้ PIs มาก่อน ให้ PPIs อย่างน้อย 12 ชม. กอ่ นการให้ ATV และตอ้ งใช้ boosted ATV เทา่ น้นั RPV ไมม่ ผี ลอยา่ งมีนัยสำ� คญั ไม่แนะน�ำให้ใชร้ ่วมกับ RPV ETR อาจ ↑ เกดิ serious life-threatening events เช่น หัวใจเตน้ ผดิ จังหวะได้ Proton-pump ATV NVP AUC ↑ 110% inhibitors (PPIs) - ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งปรบั ขนาดยา Cisapride RPV อาจจะเสยี่ งตอ่ การเกดิ ตบั อกั เสบ เฝา้ ระวงั ผลขา้ งเคยี งของยา NVP EVG/COBI/TDF/FTC Antifungals EFV Fluconazole EFV87 ETR NVP Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ยาทใ่ี หร้ ว่ มดว้ ย ยาต้านไวรัส ผลท่ีเกดิ ข้นึ ข้อแนะน�ำ88Itraconazole EFV Itraconazole และ OH-itraconazole AUC, อาจต้องปรบั ขนาดยา itraconazole และ ควรตดิ ตามระดับ Cmax และ Cmin ↓ 35-44% itraconazole ETR Itraconazole อาจ ↓ อาจต้องปรับขนาดยา itraconazole และ ควรตดิ ตามระดับ ETR อาจ ↑ itraconazole NVP Itraconazole อาจ ↓ ควรตดิ ตามระดบั ยา itraconazole และ NVP NVP อาจ ↑Ketoconazole EFV Ketoconazole อาจ ↓ - ETR Ketoconazole อาจ ↓ อาจจะต้องปรับขนาดยา ketoconazole ขึ้นอยู่กับการใช้ยาตัว ETR อาจ ↑ อ่ืนร่วมด้วย NVP Ketoconazole AUC ↓ 72% ไม่ควรใหร้ ว่ มกนั NVP ↑ 15-30%Posaconazole EFV Posaconazole: AUC ↓ 50% ควรเลยี่ งการใหร้ ่วมกันVoriconazole ETR EFV ETR อาจ ↑ ไมจ่ �ำเป็นต้องปรบั ขนาดยา Voriconazole: AUC ↓ 77% ไมค่ วรใหร้ ว่ มกนั ยกเวน้ จำ� เปน็ อาจจะให้ voriconazole 400 mg EFV: AUC ↑ 44% ทุก 12 ชม. รว่ มกับ EFV 300 mg ทกุ 24 ชม. ETR Voriconazole อาจ ↑ อาจจะตอ้ งปรบั ขนาดยา voriconazole ขนึ้ กบั การใชย้ าอน่ื รว่ มดว้ ย ETR อาจ ↑ ควรตดิ ตามระดับยา voriconazole NVP Voriconazole อาจ ↓ ควรตดิ ตามระดบั ยา และผลการรกั ษาของ voriconazole NVP อาจ ↑

ยาทใี่ ห้รว่ มด้วย ยาตา้ นไวรัส ผลที่เกิดข้ึน ขอ้ แนะน�ำ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ควรติดตามระดบั ยากันชัก และ EFV หรือควรเลอื กใช้ ยากันชัก (anticonvulsants) Carbamazepine + EFV: ยากนั ชักชนดิ อืน่ Carbamazepine AUC ↓ 27% และ Carbamazepine, EFV EFV AUC ↓ 36% ไม่ควรจะให้ร่วมกนั phenobarbital, Phenytoin + EFV: EFV ↓ และ ควรตดิ ตามระดบั ยากันชัก และ NVP phenytoin phenytoin อาจ ↓ ตดิ ตามดปู ระสทิ ธผิ ลของการรักษา พจิ ารณาให้เป็น Anticonvulsant ↓ และ ETR อาจ ↓ azithromycin แทน (ส�ำหรบั รักษา MAC) Antimycobacterials ETR Anticonvulsant ↓ และ NVP อาจ ↓ พิจารณาใหเ้ ป็น azithromycin แทน (ส�ำหรับรกั ษา MAC) Clarithromycin (Clar) NVP Clar AUC ↓ 39% ตดิ ตามดปู ระสทิ ธผิ ลของการรักษา พิจารณาให้เป็น EFV azithromycin แทน (สำ� หรบั รกั ษา MAC) อาจทำ� ใหเ้ กดิ QT prolong ควรลดขนาดยา clarithromycin 50% ETR Clar AUC ↓ 39% หรอื พจิ ารณายาอ่นื แทน เช่น azithromycin OH-clar AUC ↑ 21% ETR AUC ↑ 42% NVP Clar AUC ↓ 31% OH-Clar AUC ↑ 42% ATV/r Clar AUC ↑ 94%89 Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผใู้ หญต่ ิดเช้ือเอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาที่ให้รว่ มด้วย ยาตา้ นไวรัส ผลทีเ่ กิดขนึ้ ขอ้ แนะนำ�90Rifabutin DRV/r, LPV/rRifampicin Clar AUC ↑ 57% ตดิ ตามใกลช้ ดิ ถงึ พษิ ของยา clarithromycin หรอื พจิ ารณาเปลย่ี น EFV ยาอน่ื แทน เชน่ azithromycin ETR - CrCl 30-60 mL/min ลดขนาดยา clarithromycin 50% - CrCl < 30 mL/min ลดขนาดยา clarithromycin 75% NVP Rifabutin ↓ 38% Rifabutin 450-600 mg/day ในกรณที ีไ่ ม่ไดใ้ ช้ EFV ร่วมกบั PIs EFV Rifabutin และ metabolite AUC ↓ 17% Rifabutin 300 mg/day ในกรณที ไ่ี มไ่ ดใ้ ช้ ETR รว่ มกบั boosted PIs ETR ETR AUC ↓ 37% ถา้ จ�ำเปน็ ตอ้ งให้ boosted PIs ไมค่ วรให้ rifabutin NVP EVG/COBI/TDF/FTC Rifabutin AUC ↑ 17% และ metabolite ไม่จ�ำเป็นตอ้ งปรบั ขนาดยา rifabutin แตต่ ้องใชด้ ้วยความ RAL AUC ↑ 24%, NVP Cmin ↓ 16% ระมดั ระวัง EFV AUC ↓ 26% ให้ EFV 600 mg/day ถา้ น้�ำหนกั >60 kg แนะน�ำให้ EFV 800 mg/day ETR อาจ ↓ ไมค่ วรจะใหร้ ว่ มกัน NVP ↓ 20-58% ให้ NVP 400 mg/day โดยไมต่ อ้ ง lead-in เมอื่ ไมส่ ามารถให้ EFV ได้ Rifampicin ลดระดบั ยา EVG และ COBI หา้ มให้ร่วมกัน RAL 400 mg: ขนาดยา RAL 800 mg ทุก 12 ชม. เฝ้าระวังระดบั ไวรสั ใกล้ชิด • RAL AUC ↓ 40%, Cmin ↓ 61% หากมยี า rifabutin ควรเปล่ียนไปใช้ เปรียบเทยี บกบั RAL 400 mg ทุก 12 ชม., rifampicin และ RAL 800 mg ทกุ 12 ชม. • RAL AUC ↑ 27%, Cmin ↓ 53%

ยาทใ่ี ห้ร่วมดว้ ย ยาตา้ นไวรสั ผลทเ่ี กิดขึ้น ข้อแนะน�ำ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Benzodiazepines Alprazolam ETR ไมม่ ขี ้อมลู ตดิ ตามผลการรักษาของ alprazolam PIs PIs เพ่มิ ระดบั ยา พจิ ารณาใช้ยา benzodiazepine ตัวอนื่ Diazepam ETR อาจเพ่มิ ระดับ diazepam ลดขนาด diazepam PIs PIs เพ่มิ ระดบั ยา พจิ ารณาใช้ยา benzodiazepine ตวั อ่ืน Lorazepam EFV Lorazepam: Cmax ↑ 16%, ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งปรับขนาดยา AUC ไมเ่ ปล่ียนแปลง Midazolam PIs และ EFV เพม่ิ ระดบั ยา midazolam มาก ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชร้ ว่ มกนั ยกเวน้ ยาฉดี แบบครง้ั เดยี วใหใ้ ชด้ ว้ ยความ ระมดั ระวัง Triazolam PIs และ EFV เพม่ิ ระดบั ยา triazolam มาก ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชร้ ่วมกนั Antidepressants Sertraline DRV/r, EFV ลดระดับ sertraline ปรบั ขนาดยา sertraline ตามผลการรักษา Trazodone PIs เพิม่ ระดับ trazodone ใช้ trazodone ในขนาดต่ำ� ทสี่ ดุ และติดตามผลการรักษาและ ผลข้างเคยี ง Tricyclic PIs เพม่ิ ระดับ TCAs ใช้ TCAs ในขนาดตำ่� ทส่ี ุดและติดตามผลการรักษาและ antidepressants (TCAs) ผลข้างเคียง ยารกั ษาตอ่ มลูกหมากโต (alpha-adrenergic blockers และ 5-alpha-reductase inhibitors) Tamsulosin PIs เพิ่มระดบั tamsulosin ลดขนาด tamsulosin ใน dose แรก และปรบั ขนาดยาตาม ผลการรกั ษา91 Finasteride PIs อาจเพ่ิมระดับ finasteride ติดตามผลข้างเคยี งของ finasteride อยา่ งใกลช้ ิด Management of HIV-Infected Adult 3

การดูแลรกั ษาผู้ใหญต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ยาทใ่ี หร้ ่วมดว้ ย ยาต้านไวรสั ผลทเ่ี กิดขึ้น ขอ้ แนะน�ำ92ยาโรคหวั ใจ เพมิ่ ระดับ amiodarone หลกี เล่ียงการใชร้ ว่ มกัน เพิ่มระดับ diltiazem ลดขนาด diltiazem ลง 50% หากใช้ร่วมกับ ATV ± RTVAmiodarone PIs ลดระดับ diltiazem AUC ↓ 69% ปรบั ขนาดยา diltiazem ตามการตอบสนองทางคลนิ ิก Diltiazem อาจ ↓ ปรับขนาดยา diltiazem ตามการตอบสนองทางคลนิ ิกDiltiazem PIs DCCBs อาจ ↓ ปรับขนาดยากลุ่ม CCBs ตามการตอบสนองทางคลนิ ิก เพม่ิ ระดบั DCCBs ปรบั ขนาดยา DCCBs และตดิ ตามการตอบสนองของความดนั โลหติ สงู EFV เพิม่ ระดบั bosentan หา้ มใช้ bosentan และ unboosted ATV NVP ในผู้ทไี่ ด้ยา PI (ท่ไี มใ่ ช่ unboosted ATV) นาน > 10 วนั • เรม่ิ bosentan 62.5 mg วนั ละคร้ัง หรือวันเวน้ วนัDihydropyridine calcium EFV, NVP กรณตี อ้ งการใช้ PI (ทไี่ มใ่ ช่ unboosted ATV) ในคนทก่ี นิ bosentanchannelblockers(DCCBs) PIs • หยดุ bosentan ≥ 36 ชม. กอ่ นเร่มิ PI และเริ่มยาใหมห่ ลังเรม่ิยารกั ษา pulmonary arterial hypertention ยา PI นาน 10 วนั โดยให้ 62.5 mg วนั ละครง้ั หรอื วันเว้นวนั ใชข้ นาดตำ�่ สดุ กอ่ น และปรบั ขนาดตามผลการรกั ษาเมอ่ื ใชก้ บั PIsBosentan PIs ปรบั ขนาดตามผลการรักษาเมือ่ ใช้กับ ETRSildenafil PIs เพิ่มระดบั sildenafil ETR ลดระดับ sildenafil

ยาทใ่ี ห้รว่ มดว้ ย ยาต้านไวรัส ผลทเ่ี กดิ ข้นึ ขอ้ แนะน�ำ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ยาสเตียรอยด์ (corticosteroids) Dexamethasone PIs, NVP, EFV, ETR, Dexamethasone ลดระดบั PIs, NVP, EFV, ไมแ่ นะนำ� ใชร้ ว่ มกบั RPV, สำ� หรบั ยาตา้ นไวรสั ตวั อนื่ ใชร้ ว่ มกนั ดว้ ย RPV ETR, RPV ความระมดั ระวงั และให้ dexamethasone ในเวลาส้นั ๆ เทา่ นนั้ Fluticasone, budesonide RTV ในสตู ร boosted เพม่ิ ระดับยา fluticasone และ budesonide ไม่แนะน�ำให้ใชร้ ่วมกัน (inhaled หรอื intranasal) PIs ทงั้ คู่ Herbal products St.John’s Wort EFV, ETR, NVP NNRTIs ↓ ไม่ควรจะให้ร่วมกัน Hormonal contraceptives Ethinyl estradiol (EE), ETR EE AUC ↑ 22% ไมจ่ ำ� เปน็ ต้องปรบั ขนาดยา progestin, Norethindrone ไม่เปล่ียนแปลง ควรจะใชก้ ารคุมกำ� เนิดวิธอี ่นื หรือใช้วธิ อี น่ื รว่ มด้วย norgestimate, EE AUC ↓ 20% ไมจ่ ำ� เป็นตอ้ งปรบั ขนาดยา norethindrone NVP Norethindrone AUC ↓ 19% Depot medroxyprogesterone acetate และยาคุมชนิดอ่ืนๆ ไมเ่ ปลยี่ นแปลง EFV EE ไม่มผี ลระดับ AUC, levonogestrel • ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งปรับขนาดยากลุ่มเอสโตรเจน AUC ↓ 83%, norelgestromin • ควรจะใช้การคุมก�ำเนิดวิธีอ่ืนหรือใช้วิธีอ่ืนร่วมด้วยหากใช้ AUC ↓ 64%, อาจ ↓ etonogestrel (implant) ยาคมุ กลมุ่ levonogestrel, norelgestromin, etonogestrel หรอื ยากลุม่ ชนดิ ฉีดหรอื ฝัง93 Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผูใ้ หญ่ติดเชอ้ื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ยาที่ให้ร่วมดว้ ย ยาตา้ นไวรัส ผลทเ่ี กดิ ข้ึน ขอ้ แนะนำ�94 EE ↑ 14% • ไม่จำ� เป็นต้องปรับขนาดยา RPV norethindrone: no significant effect EE AUC ↑ 25% • ไม่จ�ำเป็นตอ้ งปรับขนาดยา IDV norethindrone AUC ↑ 26% EE AUC ↓ 47% • ควรจะใชก้ ารคมุ ก�ำเนิดวิธอี ืน่ หรือใชว้ ธิ อี นื่ รว่ มดว้ ย NFV norethindrone AUC ↓ 18% EE ↓ • ยาคุมควรมีปริมาณ EE อย่างนอ้ ย 35 µg ATV/r progestin, norgestimate ↑ • ยังไม่มีข้อมลู ระดบั ยาคุมชนิด progestin อ่ืนทไี่ ม่ใช่ DRV/r EE AUC ↓ 44% norgestimate หรอื norethindrone norethindrone AUC ↓ 14% • ควรจะใช้การคมุ ก�ำเนดิ วิธอี นื่ หรือใช้วิธีอนื่ ร่วมดว้ ย LPV/r EE ↓ 42% norethindrone AUC ↓ 17% • ควรจะใชก้ ารคุมกำ� เนดิ วิธีอน่ื หรอื ใชว้ ิธีอนื่ รว่ มด้วยHMG-CoA reductase inhibitorsAtorvastatin EFV, ETR, NVP Atorvastatin AUC ↓ 32-43% เม่ือใหร้ ่วม ปรับขนาด atorvastatin ตามผลการตอบสนองทางการรกั ษา กับ EFV, ETR แตไ่ มค่ วรเกนิ ขนาดสูงสดุ ที่แนะน�ำในคนท่วั ไปFluvastatin ETR Fluvastatin อาจ ↑ อาจจะต้องปรบั ขนาดยา fluvastatin ตามผลการตอบสนอง ทางการรกั ษา

ยาที่ให้รว่ มด้วย ยาตา้ นไวรัส ผลทีเ่ กดิ ข้นึ ข้อแนะนำ� Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Simvastatin AUC ↓ 68% ปรบั ขนาด simvastatin ตามผลการตอบสนองทางการรกั ษา Lovastatin, simvastatin EFV แต่ไม่ควรเกนิ ขนาดสูงสุดทีแ่ นะนำ� ในคนทั่วไป Lovastatin อาจ ↓ ปรับขนาด simvastatin หรอื lovastatin ตามผลการตอบสนอง ETR Simvastatin อาจ ↓ ทางการรักษาแต่ไม่ควรเกนิ ขนาดสูงสุดท่แี นะน�ำในคนท่ัวไป Lovastatin อาจ ↓ ปรับขนาด simvastatin หรอื lovastatin ตามผลการตอบสนอง NVP Simvastatin อาจ ↓ ทางการรกั ษาแตไ่ มค่ วรเกินขนาดสงู สดุ ที่แนะนำ� ในคนทวั่ ไป Pravastatin AUC ↓ 44% ปรบั ขนาด pravastatin หรอื rosuvastatin ตามผลการตอบสนอง Pravastatin, EFV Rosuvastatin ไม่มขี ้อมลู ทางการรักษาแตไ่ ม่ควรเกินขนาดสงู สดุ ท่แี นะนำ� ในคนทว่ั ไป rosuvastatin ETR ไมม่ ีผลอย่างมีนยั สำ� คัญ ไม่จำ� เป็นตอ้ งปรบั ขนาดยา Oral anticoagulant EFV, NVP Warfarin อาจ ↑ หรือ ↓ ควรตดิ ตาม INR และปรับขนาดยา warfarin Warfarin ETR Warfarin อาจ ↑ ควรตดิ ตาม INR และปรับขนาดยา warfarin ยาตา้ นเกร็ดเลอื ด ETR ลดการเปลี่ยนแปลง clopidogrel ไปเป็นรูป หลีกเลย่ี งการใช้รว่ มกนั Clopidogrel แบบท่ีออกฤทธ์ิ95 Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรกั ษาผใู้ หญต่ ิดเช้อื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ยาทีใ่ หร้ ่วมดว้ ย ยาตา้ นไวรัส ผลทเี่ กิดขน้ึ ข้อแนะน�ำ96Opioid antagonist Boosted PIsMethadone ลดระดบั R-methadone (active form ของ โอกาสเกดิ methadone withdrawal นอ้ ย ปรบั ขนาด methadone methadone) ตามอาการ LPV/r ลดระดับ methadone 26-53% ATV/r, DRV/r มีผลตอ่ methadone น้อย (ลดระดบั methadone 16-18%) EFV, NVP ลดระดับ methadone 41-52% เพ่ิมโอกาสเกดิ methadone withdrawal ต้องปรับขนาด methadone เพิ่ม ETR AZT ไม่มีผล ไมต่ ้องปรบั ขนาดยา มีผลให้ระดบั ยา AZT สูงขน้ึ 29-43% ระวังผลข้างเคียงของ AZTหมายเหต:ุ AUC = aera under the curve Cmax = maximum plasma concentration Cmin = minimum plasma concentration CrCl = creatinine clearance

ตารางที่ 3.12 แสดงปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาในกล่มุ NNRTIs, RAL, and PIs Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 EFV ETR NVP RAL ATV ผลท่เี กดิ ข้ึน Unboosted ATV: Unboosted ATV: - Unboosted ATV: ATV AUC ↓ 74% ETR AUC ↑ 50% และ Cmin ↑ RAL AUC ↑ 72% EFV ไม่เปล่ียนแปลงอย่างมีนัย 58% สำ� คัญ ATV AUC ↓ 17% และ Cmin ↓ 47% Boosted ATV: ระดบั ATV เทา่ กบั Boosted ATV: Boosted ATV: Boosted ATV: unboosted ATV ที่ไม่ใช้ร่วมกับ ETR AUC และ Cmin ↑ ~ 30% ATV AUC ↓ 42% และ Cmin ↓ RAL AUC ↑ 41% EFV ATV AUC ↓ 14% และ Cmin ↓ 72% 38% NVP AUC ↑ 25% ข้อแนะนำ� เมอื่ จะให้ ATV กับ EFV ต้องมี ไมค่ วรให้ ETR คู่กับ ATV หรือ ไมค่ วรให้ NVP คกู่ บั ATV หรอื ขนาดยามาตรฐาน RTV ด้วยเสมอ ATV/r ATV/r DRV ผลทเี่ กิดข้ึน Boosted DRV: Boosted DRV: Boosted DRV: Boosted DRV: DRV AUC ↓ 13%, Cmin ↓ 31% DRV ไม่เปล่ียนแปลงอย่างมีนัย DRV AUC ↑ 24% RAL AUC ↑ 29% และ Cmin ↑ EFV AUC ↑ 21% สำ� คัญ NVP AUC ↑ 27% และ Cmin ↑ 38% ETR AUC ↓ 37%, Cmin ↓ 49% 47% ข้อแนะนำ� ใช้ขนาดยามาตรฐาน DRV/r ใช้ขนาดยามาตรฐาน DRV/r ใช้ขนาดยามาตรฐาน DRV/r ใชข้ นาดยามาตรฐาน DRV/r 600/100 mg ทุก 12 ชม. + EFV 600/100 mg + ETR 100 mg 600/100 mg + NVP 200 mg 600/100 mg + RAL 400 mg 600 mg ทุก 24 ชม. ทกุ 12 ชม. ทุก 12 ชม. ทกุ 12 ชม.97 Management of HIV-Infected Adult 3

การดแู ลรักษาผ้ใู หญ่ติดเช้อื เอชไอวี 3 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 EFV ETR NVP RAL98EFV ผลที่เกิดขึ้น ETR อาจ ↓ - NVP ไม่เปล่ียนแปลงอย่างมีนัย EFV AUC ↓ 36% ส�ำคัญ EFV AUC ↓ 22%ข้อแนะน�ำ - ไมค่ วรใช้รว่ มกนั ไม่ควรใชร้ ่วมกนั ใชข้ นาดยามาตรฐาน -ETR ผลท่ีเกดิ ขน้ึ ETR อาจ ↓ ETR อาจ ↓ ETR Cmin ↓ 17% RAL Cmin ↓ 34% ขอ้ แนะน�ำ ไมค่ วรใชร้ ว่ มกนั - ไม่ควรใช้ร่วมกัน ใชข้ นาดยามาตรฐานIDV ผลทีเ่ กิดข้นึ IDV ↓ 31% IDV ↓ IDV ↓ 31% ไม่มขี ้อมลู NVP ไม่มีผล ข้อแนะนำ� IDV/r 800/100 mg ทกุ 12 ชม. ไม่ควรใช้ร่วมกัน IDV/r 800/100 mg + NVP 200 ไมม่ ขี ้อมูล + EFV 600 mg ทกุ 24 ชม. mg ทกุ 12 ชม.LPV/r ผลที่เกดิ ขึ้น LPV/r 500/125 mg ทกุ 12 ชม. ETR ↓ 30-45% LPV AUC ↓ 27% และ Cmin ↓ ไมม่ ขี ้อมลู + EFV 600 mg: ระดับ LPV LPV ↓ 13-20% 51% เทา่ กบั LPV/r 400/100 mg ทกุ 12 ชม. ท่ีไม่ใช้รว่ มกบั EFV LPV/r 500/125 mg + NVP 200 ไม่มีข้อมูล mg ทุก 12 ชม. ขอ้ แนะนำ� LPV/r 500/125 mg ทกุ 12 ชม. ใช้ขนาดยามาตรฐาน + EFV 600 mg ทุก 24 ชม.

EFV ETR NVP RAL Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 NVP ผลท่เี กิดขึ้น NVP ไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัย ETR อาจ ↓ - ไม่มขี ้อมลู สำ� คญั EFV AUC ↓ 22% ขอ้ แนะนำ� ไม่ควรใชร้ ่วมกนั ไมค่ วรใชร้ ่วมกนั - ไม่มีข้อมูล RAL ผลที่เกดิ ขึน้ RAL AUC ↓ 36% ETR Cmin ↑ 17% ไม่มีข้อมลู - RAL Cmin ↓ 34% - ขอ้ แนะน�ำ ใช้ขนาดยามาตรฐาน ใช้ขนาดยามาตรฐาน ไมม่ ขี อ้ มูล SQV ผลที่เกดิ ข้ึน SQV 1,200 mg ทกุ 8 ชม.: SQV/r 1,000/100 mg ทกุ 12 ชม.: SQV 600 mg ทุก 8 ชม.: ไม่มีข้อมลู SQV AUC ↓ 62% SQV AUC ไมเ่ ปลี่ยนแปลง SQV AUC ↓ 24% EFV AUC ↓ 12% ETR AUC ↓ 33%, Cmin ↓ 29% NVP ไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัย ส�ำคญั ข้อแนะนำ� SQV/r 1,000/100 mg ทกุ 12 ชม. SQV/r 1,000/100 mg ทกุ 12 ชม. ไมม่ ขี อ้ มลู ไมม่ ีขอ้ มลู * คา่ เฉลยี่ ระดบั ยา LPV ในคนไทย 7.3 mg/L ซ่ึงสูงกวา่ ค่าทตี่ ้องการ (LPV 1-4 mg/L)99 Management of HIV-Infected Adult 3