Kardiyoloji

KARDİYOLOJİ Deva Holding’inkoşulsuz desteğiyle hazırlanmıştır.

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi “KARDİYOLOJİ” Henry J. Purcell, Paul R. Kalra Çeviri Editörü: Prof. Dr. Barış İlerigelen İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı 1. Baskı 2009 ISBN - 978-9944-211-78-9 2009 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İSTANBUL Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45 Şube: 19 Mayıs Üniversitesi Kuru Pelit Kampüsü Çarşı içi No: 4 Samsun Tel: 0362.312 19 19 dahili: 3920, 0506. 322 09 20 www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. UYARIMedikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübe-ler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma ta-rafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Herhasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editör-ler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir. Yayına Hazırlayan İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. İmy Adına Grafiker Özlem Arabacı Yazarlar Henry J. Purcell, Paul R. Kalra Çeviri Editörü Prof. Dr. Barış İlerigelen Çeviri Dr. Kahraman Coşansu, Dr. Oben Arı Sayfa Düzeni Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Redaksiyon ve Düzelti Billur Avlar, Güneş Kayacı, Göksel Çelebi Kapak İmy Tasarım/ Orjinalden Adapte Baskı ve Cilt Ekspress Matbaası Depo Site İş Merkezi A6 Blok Kat:3 No:19 İkitelli/İstanbul Tel: 0212 671 61 51

KARDİYOLOJİEditörlerHenry J Purcell MB PhDPaul R Kalra MA MB BChir MRCPÇeviri EditörüProf. Dr. Barış İlerigelen ELSEVIER 2009 İSTANBUL TIP KİTABEVİ MOSBYEdinburg Londan New York OxfordPhiladelphia St Louis Sydney Toronto

Specialist Training in CardiologyOrjinal ISBN: 0723433216An imprint of Elsevier Limited’den izin alarak yayımlanmaktadır.

İçindekilerYazarlar xÖnsöz xiiiÖneriler xivÇeviri editörünün önsözü xviKatkıda bulunanlara teşekkür xvii1 Kardiyovasküler hastalık epidemiyolojisi 1Giriş 1 Popülasyonun yaşlanması ve hastalık yükü 1 Veri toplanması 2İngiltere veri kaynakları 3 Coğrafik ve zamansal faktörler: koroner kalphastalığı ülkelere göre dağılım 4 Kardiyovasküler ve koroner kalp hastalığımortalitesi 6 Ölümle sonlanmayan miyokard infarktüsü 7 Angina pektoris 8Kalp yetersizliği 8 İnme 9 Kaynaklar 9 Kendini-değerlendirme 102 Temel kardiyak fizyopatoloji 11Giriş 11 Yeni terminolojinin klinik uygulaması 11 Patogenez: bozulmuşimmuniteye bağlı bir hastalık 12 Farklı klinik sendromların farklı patolojisi 16Kaynaklar 203 Kardiyovasküler risk faktörleri 22 Giriş 22 Risk faktörleri 22 Primer korunma 24 Sekonder korunma 28 Özet 30 Daha ayrıntılı bilgi 31 Sık olarak sorulan sorular 31 Kendini değerlendirme 33 v

İÇİNDEKİLER 4 Özelleştirilmiş kardiyak tetkikler 34 5 Giriş 34 Kardiyopulmoner egzersiz testi (tanısal egzersiz fizyolojisi) 34 6 Ambulatuar elektrokardiyografi 36 Daha ayrıntılı bilgi 40 7 8 Ekokardiyografi 41 9 Giriş 41 Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi 42 Transtorasikvi ekokardiyografinin ek rolü 43 Miyokard infarktüsünde ekokardiyografi 45 Transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) 46 Embolinin kardiyak kaynağının belirlenmesi 47 İnfektif endokardit tanısı 49 İntraoperatif TÖE 49 Kateter-tabanlı girişimler sırasında ekokardiyografi 51 Dobutamin stres ekokardiyografi 52 Doku Doppler Görüntülemesi 53 Daha ayrıntılı bilgi 55 Kendini-değerlendirme 56 Nükleer Görüntüleme 58 Temel prensipler 58 Radyonüklid miyokard perfüzyon görüntülemesi 58 Radyonüklid ventrikülografi 60 İnfarkt görüntülemesi 61 Pozitron emisyon tomografisi 61 Daha ayrıntılı bilgi 62 Kendini-değerlendirme 63 Manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi 64 Kardiyovasküler manyetik rezonans 64 Bilgisayarlı tomografi 67 İntravasküler ultrasonografi 69 Daha ayrıntılı bilgi 69 Kendini-değerlendirme 70 Kardiyovasküler hastalık işaretleri 71 Giriş 71 Plak oluşumunun ve progresyonunun biyolojik işaretleri 71 Plak stabilitesinin biyolojik işaretleri 72 Plak rüptürünün biyolojik işaretleri 73 Akut koroner sendromlarda tanı ve prognoz için kullanılan biyolojik işaretler 74 Miyokard fonksiyonunun biyolojik işaretleri 80 Daha ayrıntılı bilgi 80 Kendini-değerlendirme 81 Kronik, kararlı iskemik kalp hastalığına yaklaşım 82 Hastalığın yaygınlığı 82 Miyokard iskemisinin fizyopatolojisi 82 Klinik özellikler 83 Muayene 84 Tetkikler 84 Miyokard perfüzyon görüntülemesi 87 Stres ekokardiyografi 87 Bilgisayarlı tomografi ve kardiyak manyetik rezonans görüntüleme 88 Koroner anjiyografi 88 Tedavi 90 Kararlı anginada hız kontrolünün rolü 93 İlaç tedavisi seçimi 94 Perkütan koroner girişim 94 Koroner arter cerrahisi 95 Koroner arter by-pass greftlemesi ya da perkütan koroner girişim için uygun durumlar 96 Özel durumlar 97 Daha ayrıntılı bilgi 98 Kendini-değerlendirme 100

İÇİNDEKİLER10 Akut koroner sendromlara yaklaşım 103 Giriş 103 Akut koroner sendrom şüphesi olan hastalara yaklaşım 104 ST elevasyonlu miyokard infarktüsünün komplikasyonları 112 Tartışma 116 Kaynaklar 117 Kendini-değerlendirme 11911 Kalp kapak hastalıkları 121 Giriş 121 Aort kapak hastalıkları 121 Pulmoner kapak hastalıkları 130 Mitral kapak hastalıkları 132 Triküspid kapak hastalıkları 142 Endokardit 144 Kaynaklar 145 Daha ayrıntılı bilgi 14512 Kronik kalp yetersizliği 146 Giriş 146 Tanımlar 146 Fizyopatoloji 147 Tanı ve değerlendirme 148 Tetkikler 150 Tedavi 151 Kronik kalp yetmezliği sekeli 158 Hibernasyon ve revaskülarizasyon 158 Kalp transplantasyonu 159 Daha ayrıntılı bilgi 161 Kendini-değerlendirme 16213 Kardiyomiyopatiler 1641415 Giriş 164 Dilate kardiyomiyopati 164 Tedavi 168 Hipertrofik kardiyomiyopati 168 Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati 171 Restriktif kardiyomiyopati 172 Daha ayrıntılı bilgi 174 Kendini- değerlendirme 175 Elektrofizyoloji ve aritmiler 178 Giriş 178 Fizyopatoloji 178 Bradikardiler 183 Kalp pilleri 185 Supraventriküler taşikardiler 190 Atriyal fibrilasyon 194 Atriyal flatter 199 Ventriküler taşikardi ve fibrilasyon 200 Ani kardiyak ölüm 204 İmplante edilebilen kardiyovertör defibrilatörler (İKD) 205 Kardiyak resenkronizasyon tedavisi 208 Senkop 209 Daha ayrıntılı bilgi 212 Kendini-değerlendirme 213 Hipertansiyon 216 Giriş 216 Hipertansiyonun tanımı 216 Hipertansiyonun patogenezi 219 vii Hipertansiyonda hedef organ hasarı 221 Hipertansif hastanın tetkikleri 222 Hipertansiyon tedavisi 224 Hipertansiyonun özel tipleri 225 Kaynaklar 228 Kendini-değerlendirme 230

İÇİNDEKİLER 16 Erişkinde doğuştan kalp hastalıkları 232 17 Giriş 232 Arka plan 232 Doğuştan kalp hastalığının genetik 18 temeli 235 Spesifik doğuştan kalp defektleri 236 Kaynaklar 248 19 Kendini-değerlendirme 249 20 21 Aort disseksiyonu 251 22 Giriş 251 Soruna genel bir bakış 251 Etyoloji 252 Sınıflandırma 254 Klinik özellikler 254 Başlangıç tetkikleri 255 Tanısal tetkikler 256 Acil tedavi 259 Kesin tedavi 259 İzlem 260 Yorumlar 262 Daha ayrıntılı bilgi 263 Kendini-değerlendirme 264 Pulmoner emboliye yaklaşım 265 Epidemiyoloji 265 Etyoloji 265 Fizyopatoloji 266 Pulmoner embolinin sınıflandırılması 267 Tetkikler 267 Tedavi 270 Kaynaklar 274 Daha ayrıntılı bilgi 274 Kendini-değerlendirme 275 Pulmoner hipertansiyon 276 Giriş 276 Tanım 276 Patoloji 276 Etyoloji 278 Klinik tablo 281 Tedavi 283 Tartışma ve ileriye yönelik öneriler 285 Daha ayrıntılı bilgi 285 Kendini-değerlendirme 287 Perikard hastalıkları 289 Giriş 289 Akut perikardit 289 Konstriktif perikardit 292 Perikard efüzyonu 297 Daha ayrıntılı bilgi 302 Kendini-değerlendirme 303 Böbrek hastalığı ile birlikte kardiyovasküler ko-morbidite 305 Giriş 305 Kronik ve son dönem böbrek yetersizliği mevcut olan hastalarda görülen kardiyak hastalık 305 Kaynaklar 316 Kendini-değerlendirme 318 Serebrovasküler hastalık ve kalp hastası 321 Giriş 321 Kalp hastasında inmeye zemin hazırlayan faktörler 321 Patent foramen ovalesi olan hastada inme riski ve kapatmanın yararları 322 Perkütan koroner girişim veya koroner arter by-pass cerrahisi sonrası oluşan nörolojik komplikasyonlar 324 Eşlik eden karotis arter hastalığı ile birlikte uygulanan koroner arter by-pass greftlemesi: Kimler taranmalıdır? 324viii

İÇİNDEKİLER İnme sonrası korunma: Antitrombosit ajanlar, statinler, klopidogrel ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri 325 İnme sonrası sekonder korunma için optimal zamanlama 327 Daha ayrıntılı bilgi 328 Kendini- değerlendirme 32923 Endokrin bozukluklar ve kardiyovasküler hastalıklar 3312425 Giriş 331 Diyabetes mellitus 331 Tedavi 33426 Diyabetik kardiyomiyopati 337 Polikistik over hastalığı 337 Tiroid hastalığı 337 Daha ayrıntılı bilgi 339 Uçak yolculuğuna uygunluk 340 Giriş 340 Kabin bölgesi 340 Seyahate uygunluk değerlendirmesi 341 Yolcuların trombozu 343 Kaynaklar 344 Daha ayrıntılı bilgi 344 Sık olarak sorulan sorular 345 Kalp dışı cerrahi için operasyon öncesi değerlendirme 346 İlkeler 346 Yaklaşım 346 Daha ayrıntılı bilgi 352 Atriyal fibrilasyon ve antikoagülasyon 353 Giriş 353 Tromboembolik inme için risk faktörleri 353 Tedavi seçenekleri 354 Kardiyoversiyon ve ritm kontrolü stratejileri 354 Cerrahi işlemler için antikoagülasyon tedavisini kesmek 355 Kimler tedavi edilmelidir? 355 Dikkat edilmesi gereken konular 355 Gelecekteki yönelimler 356 Daha ayrıntılı bilgi 356 İndeks 357 ix

Yazarlarx

YAZARLAR xi

YAZARLARxii

Önsözİncil ve Shakespeare’in çalışmaları dışında belki de hiçbir kitap \"her şey tüm erkeklere veyakadınlara\" ifadesi kullanılarak düşünülemez. Bu, güncel metin ile ilgili olarak özellikledoğrudur. Bununla birlikte, değişik eğitim aşamalarındaki kişilerden, \"bilinmesi gereken\"bir menü olarak sayılabilecek klinik konuların bilimsel bir listesini derlemek amacı ilekardiyolojinin iyisi ve büyüğü şeklinde \"duyumlar\" aldık. İskemik kalp hastalığı, kalpkapak hastalığı, kronik kalp yetersizliği ve aritmiler gibi kardiyolojinin ekmeği ve yağı olankonular ayrıntılı olarak tartışıldı. Aynı zamanda önemli sıklıkta karşılaşılan fakat yaygın birşekilde standart kitapların dışında kalan klinik senaryoları da ele aldık. Bunlar kardiy-ovasküler hastalığı olan hastaların çoğu kez zor olan tedavisini ve diyabet, renal ve sere-brovasküler hastalıklar gibi komorbiditeleri içerir. Kitabın amacı hem ayaktan tedavidehem akut tablo esnasında hastaların tedavisinde destek olmak olduğundan, konular uçağabinmeye uygunluk ve iskemik kalp hastalığının sekonder korunmasından aortdiseksiyonunun değerlendirilmesi ve tedavisi ve akut pulmoner embolide tromboliz içinendikasyonlara dek daha geniş bir aralıkta incelenmektedir.Katılan yazarlardan bir yapısal formülü denemeleri ve bu formüle sarılmalarını istedik.Anahtar mesajları güçlendirecek iki şekilden biri ile sonlandırmaları istendi: Sıklıkla soru-lan sorular (ve cevapları) veya tipik vakaların düzenlemesi. Sunum için kısa ve öz bir şekilkullanıldı, hedef noktalar, tablolar ve çoklu şekiller birleştirildi. Saydıklarımızdan sonun-cusu özellikle bir yetişkinin kalp hastalığının görünümü ile ilgili kanıtlardır, bu konununbirçok yönünün sırrını çözmeye yardım edeceğine inanıyoruz. Konuyla bağlantılı olduğudurumda, bazı çok güncel klinik deney verilerini, okuyucuyu mümkün olduğuncagünümüze yaklaştırmak için, bölümün sonunda sunacağız. Ayrıca ayrıntılı bir ileri kaynaklistesi de verilmektedir.Kitabımız ne İngiltere’de ne de başka bir yerdeki resmi çalışma protokollerini izlemek içinçaba göstermiyor; daha doğrusu kitabımız okuyucuya geniş fakat tanı ve tedavi strateji-lerinin çok ayrıntılı olmayan incelemesini sağlamak için tasarlandı. Düşünce aşamasındakitap öncelikli olarak olarak uzmanların ihtiyaçları ile yazılmış iken (hem kardiyolojide birkariyer arayanlar hem de genel medikal hastaların izlemiyle sıkça karşı karşıya kalanlariçin), inanıyoruz ki kitabımız ayrıca kardiyolojiye ilgisi olan tüm profosyoneller için (dok-torlar, hemşireler ve aynı şekilde öğrenciler için) primer veya sekonder bakım alanındaolduğuna bakılmaksızın paha biçilmez bulunacaktır. Yazarlar acil ve kısa bilgi ihtiyacıtaşıyanları memnun etmek için anahtar bilgi sağladılar, aynı zamanda editörlerde tutarlı vegeniş bir formatta bu bilgiyi sunmaya çalıştılar.Umuyoruz ki her ikisinde de başarılı olmuşuzdur. Gelecek baskıları inşa edebilmek veiyileştirmek çabası içinde okuyucularımızdan gelecek geri bildirimleri bekliyoruz. Henry J Purcell Paul R Karla xiii

Öneriler Kardiyoloji büyüleyici bir disiplindir, hem zarif hem de heyecan vericidir. Entellektüel uyarılmanın heyecanını ve ölüm ve sakatlığı önlemenin zahmete değer sonuçlarını elde etmenin doyumunu birleştirir. Diğer uzman dallardan daha fazla ve belirgin olarak, kardiyoloji, günlük pratiği de olan major hayat kurtarıcı tedavilerin gelişimini ve benimsen- mesini yaşamıştır. Kardiyoloji stajyer öğrencilerine halen öğretilenler on yıl kadar önce düşünülmezdi, hatta kontrendike idi. Aynı zamanda uzman kardiyolog ihtiyacı olağanüstü oranda artmıştır. Bu erişilebilir ve aynı zamanda güvenilir rehber kardiyoloji ve genel dahiliye stajyerlerine uzmanlığa erişme yılları süresince yardım edecek ve bunun ötesinde şu zamana kadar olan genel düşünceleri pratik ve ilgili bir şekilde tanımlaması konusunda yardım edecektir. Henry Purcell ve Paul Karla modern kardiyolojiyi okunabilir ve keyif alınabilir konulara bölerek harika bir iş yaptılar. Her bölüm sıklıkla sorulan sorular ve model cevaplar ile tamamlandı, bunlar yeni deney kanıtlarının hızına rağmen mevcut bilginin en yeni duru- munu yansıtmaktadırlar. Kitap Birleşik Krallık’ta (BK) ve başka yerlerde gelecek birkaç yıl için, konuyla ilgili olan kardiyoloji ve iç hastalıkları pratiği yapan stajyerlere önerilebilir. Herhangi bir uzmanlık rehberi için olduğu gibi, her okuyucu için elindeki baskının tarihini kontrol etmek ve özel bir bölümün zamana sınırlı bilgi içerebileceğinin farkında olmak önemlidir. Bu, düzenli gözden geçirilmiş baskıları zorunlu kılacaktır. Bu kitabı aterosklerotik kalp hastalığının ortaya çıkma şekillerini, miyokard disfonksiyonunun major klinik komplikasyonları, kronik kalp yetersizliği, anjina ve akut koroner sendromları içererek aktarmaktadır. İlave olarak, konvansiyonel araştırmalar ve onların yorumları, kullanımı, değerleri ve sınırlandırılmalarını inceleyen fazlasıyla pratiğe yönelik bölümler mevcuttur. Bunlar, egzersiz fizyolojisinin üst düzey testleri ile beraber ekokardiyografi, nükleer görüntüleme, kardiyak manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomo- grafiyi içerir. Daha ileri bir bölüm kardiyovasküler hastalıkların, biyolojik işaretlerin sistem- atik olarak incelenmesi ile tedavisine, alışılmışın dışında ve ilginç bir yaklaşım sunar. Beş yıl gibi kısa bir süre önce böyle bir inceleme hiçbir ders kitabına girmemişti. Diğer önemli klinik durumlar ve tablolar da ihmal edilmedi. Bunlar elektrofizyoloji ve aritmiler, hiper- tansiyon, yetişkinin doğuştan kalp hastalığı ve ek olarak daha seyrek olan fakat uygulayıcı uzman ve kayıt tutucuların karşılacağı aort disseksiyonu, pulmoner emboli ve pulmoner hipertansiyon gibi önemli kardiyovasküler durumları içerir.xiv

ÖNERİLERKardiyoloji bilim dalı tarafından araştırma konusu olmayan hastalıklar ve diğer bilimdallarının konularını da içeren bölümler de mevcut olup bunlara örnek olarak şu konulardahil edilmiştir: renal hastalık, serebrovasküler hastalık, diyabete özel bir vurgulamayaptığımız endokrin hasta grubu gibi. Bu durumlar ile klasik kardiyoloji pratiği arasındaartan bir çakışma vardır ve kardiyologların bu disiplinlerdeki ilerlemeleri anlaması önem-lidir. Bu kitap bölümleri bu dengeyi düzeltmek için bazı hatırı sayılır yollara başvuruyor.Diğer alanlardaki uzman kişilerin, renal hastalık/tıp ve rehabilitasyon ve endokrinoloji vediyabetteki uzmanlarında kardiyolojideki gelişmelerin önemli adımlarını eşit bir şekildeanlamalarını umuyoruz.Profesör Andrew Coats, MA, DM, FRACP, FRCP, FACC, FESC, FAHA, MBA Sydney Üniversite-si, Tıp Fakültesi, Dekanı, NSW, Avustralya. BK’de Londra’da, eskiden Ulusal Kalp ve AkciğerEnstitüsü, İmparatorluk Heyeti, Klinik Kardiyoloji Profesörü ve Royal Brompton HastanesiKardiyoloji Müdürü. xv

Çeviri editörünün önsözü Değerli Okurlar, Kitap çevirileri ile ilgili en önemli zorluk, çeviri dilinin günlük Türkçe’ye uygun olmasını sağlamaktaktır. Bu konuda özellikle çaba gösterdik. Ayrıca Türk Kardiyoloji Derneği Terimler Sözlüğü’ne uymaya çalıştık. Tüm çabalarımıza rağmen, gözümüzden kaçan bazı hataların olduğunu biliyoruz. Ancak, bunların büyük bölümünün yanlış bilgi oluşturmayacağını düşünüyoruz. Kardiyoloji alanındaki hızlı gelişmeler bilgilerin güncelliğini kısa süre içerisinde azaltabilmekte- dir. Geçen zaman içinde birçok yeni çalışma ve kılavuz yayımlanmıştır. Ancak bu kitapta sunulan bilgilerin büyük bir bölümü geçerliliğini korumaktadır. Kitabın öne çıkan özelliği konu sonlarındaki ustaca seçilmiş sorularla okuyucunun öğrendiklerini test etmesine olanak tanımasıdır. Kitabın çevirisinde Dr. Kahraman Coşkunsu ve Dr. Oben Arı yardımcı oldular. İstanbul Medikal Yayıncılık ekibi deneyimli kadrosuyla hata oranlarımızı azaltmaya çalıştı. Kendilerine teşekkür ediyorum. Bu kitabın Kardiyoloji’yi sevenleri memnun edeceğine inanıyorum. Prof. Dr. Barış İlerigelen Ekim 2009xvi

Katkıda bulunanlara teşekkür Özellikle projeye zamanlarını gönülden ayıran tüm arkadaşlarımıza ve meslektaşlarımıza ve Elsevier’deki Timothy Horne ve Clive Hewat’a teşekkür etmek istiyoruz. Ayrıca eşlerimiz, Sian ve Kate’in proje boyunca gösterdikleri büyük sabır ve desteği için şükranlarımızı belirtmek istiyoruz. Dr Greenwood ve Dr Kurian, BK, Leeds Genel Hastanesi’nden Kıdemli Başkan Kardiyak Fizyolog Gill Warton’a Bölüm 11’deki ekokardiyografik şekilleri temin ettiği için teşekkür etmek istiyorlar. Dr Dayer Bölüm 17’nin hazırlanmasına katkılarından dolayı Dr Mary Sheppard, Konsültan histopatolog; Dr Micheal Henein, Konsültan Kardiyolojist; ve Royal Brompton Hastanesi’nden Klinik Kıdemli Okutman ve Konsültan Dr Raad Mohiaddin’e teşekkür etmek istiyor. Dr Ghada Mikhail Royal Brompton ve Harefield NHS Trust’ta Konsültan Histopatolog Dr Margaret Burke’nin Şekil 19.1’i sağlamadaki yardımı için teşekkür ediyor. Dr Elkington, Bölüm 7’deki şekillere katkıları için Dr James Moon, Dr Sanjay Prasad, ve Dr Micheal Rubins’e teşekkürlerini bildiriyor. xvii



Çeviri editörünün önsözü Değerli Okurlar, Kitap çevirileri ile ilgili en önemli zorluk, çeviri dilinin günlük Türkçe’ye uygun olmasını sağlamaktır. Bu konuda özellikle çaba gösterdik. Ayrıca Türk Kardiyoloji Derneği Terimler Sözlüğü’ne uymaya çalıştık. Tüm çabalarımıza rağmen, gözümüzden kaçan bazı hataların olduğunu biliyoruz. Ancak, bunların büyük bölümünün yanlış bilgi oluşturmayacağını düşünüyoruz. Kardiyoloji alanındaki hızlı gelişmeler bilgilerin güncelliğini kısa süre içerisinde azaltabilmekte- dir. Geçen zaman içinde birçok yeni çalışma ve kılavuz yayımlanmıştır. Ancak bu kitapta sunulan bilgilerin büyük bir bölümü geçerliliğini korumaktadır. Kitabın öne çıkan özelliği konu sonlarındaki ustaca seçilmiş sorularla okuyucunun öğrendiklerini test etmesine olanak tanımasıdır. Kitabın çevirisinde Dr. Kahraman Coşkunsu ve Dr. Oben Arı yardımcı oldular. İstanbul Medikal Yayıncılık ekibi deneyimli kadrosuyla hata oranlarımızı azaltmaya çalıştı. Kendilerine teşekkür ediyorum. Bu kitabın Kardiyoloji’yi sevenleri memnun edeceğine inanıyorum. Prof. Dr. Barış İlerigelen Ekim 2009xvi

Kardiyovasküler hastalık 1epidemiyolojisiH. Purcell, C. Daly ve S. PetersenGİRİŞ Epidemiyoloji, tanımlanmış popülasyonlarda hastalıklarla ilgili olarak yapılan, çalışmalara verilen genel isimdir. Bu bölüm kardiyovasküler hastalıkların epidemiyolojisi üzerinde odaklanmış olup, özellikle istatistiklerin derlemeleri, coğrafi ve geçici dağılım ile ilgili gözlemler ve açıklamalar genel bakış açısıyla ele alınmaktadır. Burada, İngiltere’deki kardiyovasküler hastalık prevalansı (belirli bir zamanda, spesifik bir popülasyondaki kayıtlı olguların toplam sayısı) ve insidansı (belirli bir zaman aralığında, örneğin bir yılda oluşan yeni olguların sayısı) üzerine bazı anahtar verileri diğer Avrupa ülkeleri ve ABD ile karşılaştırarak inceleyeceğiz. Dolayısıyla angina, miyokard infarktüsü (Mİ), koroner kalp hastalığı (KKH), kalp yetersizliği ve aritmi kaynaklı mortalite ve morbidite ile ilişkili olan yorumlarımızı büyük ölçüde kısıtlayacağız. Aterotrombotik kardiyovasküler hastalığın etyolojisi çok faktörlüdür. Kişiyi, hastalığın oluşumuna yatkın kılan bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. İlk olarak Framingham Kalp Çalışması’nda tanımlanan bu risk faktörleri şu bileşenleri içerir: Yaş, ailede erken yaşta kardiyovasküler hastalığa dair öykünün varlığı, sigara kullanımı, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, obezite ve sedanter yaşam tarzı (bölüm 3’te detaylı olarak incelenmiştir). Ailede kardiyovasküler hastalık öyküsünün olması risk faktörü olarak tanımlanmasına rağmen, kardiyovasküler hastalığın poligenik kalıtımlı olduğunu ve sonunda hastalığın ortaya çıkabilmesi için sayısız bozukluğun işe karıştığını vurgulamak önemlidir. Dahası, hastalık oluşumu genellikle sigara kullanımı, beslenme ve fiziksel inaktivite gibi çevresel risk faktörleri ile yakından ilişkilidir. Ek olarak, bir çok olguda hastalık orta yaş veya daha sonrasına kadar kendini göstermez. Bunlardan dolayı bir popülasyonda meydana gelen hastalık yükü o popülasyonda tanımlanmış risk faktörleri prevalansı ile kuvvetlice bağlantılıdır. Kardiyovasküler hastalıkların insidans ve prevalans oranları, her ne kadar etnik kökenden kaynaklanan genetik farkılılıkları da içeren diğer faktörler de önemli olsa da, popülasyonun yaş dağılımı, sosyo-ekonomik koşullar, beslenme ve diğer yaşam tarzı özellikleri ile yakından ilişkilidir.POPÜLASYONUN YAŞLANMASI VE HASTALIK YÜKÜ Gelişmiş ülkeler içerisinde en çok yaşam beklentisi olanlar Japonya ve İsveç’tir, fakat gerçekten de hemen hemen her gelişmiş ülkede yaşam beklentisinde ilerleyici bir artış söz 1

1 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ konusudur. İngiltere nüfusunun halen 58.836.700 civarında olduğu hesaplanmakta olup 2000 yılında doğanlar için yaşam beklentisi erkeklerde 75, kadınlarda 80 yıl olarak öngörülmektedir.1 Yaşam beklentisindeki bu artış gelişmiş ülkelerin nüfus - yaş profili üzerinde güçlü bir etki göstermektedir. Örneğin 1940’ta, Amerika Birleşik Devletleri popülasyonunda, 65 yaşın üzerindeki nüfus %6.8 iken, bu oran 1999’da nerdeyse ikiye katlanarak %12.7 olmuştur, 2040 yılında ise, bu oranın %20.7’ye yükseleceği tahmin edilmektedir.2 Kardiyovasküler hastalık morbidite ve mortalitesinin ileri dekadlarda zirve değerine ulaşmasında olduğu gibi, yaşam beklentisindeki artışların kardiyovasküler hastalık yüküne önemli etkisi şimdiden hesaba katılabilmekle ve daha ilerideki yıllarda yük artışının devam edeceği öngörülmektedir. Gelişmekte olan ülkeler yaşam beklentisi sıralamasında sonlarda yer alırlar, örneğin en uzun yaşam beklentisi 84.3 yıl olan Japon kadınları ile yaşam beklentisi 33.2 yıl olan Sierra Leone erkekleri arasında 51 yıldan fazla bir aralık olduğu gözlemlenmektedir. Ancak beklenen rakam değişip Sahra Afrikasındaki HIV / AIDS örneğinde olduğu gibi trajik bir biçimde artış gösterebilmektedir. Malesef, Afrika ve diğer gelişmekte olan popülasyonlarda kardiyovasküler hastalık yaygındır ve ilerideki dekadlarda da önemli bir problem olmaya devam edecektir. Bu konular daha sonraki bölümlerde tartışılıcaktır. VERİ TOPLANMASI Benjamin Franklin’e göre “… ölüm ve vergi dışında, dünyada hiç bir konuda kesinlik yoktur!”. Yine de, kardiyovasküler mortalite hakkındaki bilgiler, ölüm belgelerinin merkezi kaydıyla kesinlikle elde edilebilir. Bununla birlikte bu verilerinin kalitesi ölüm belgelerine ölüm nedeninin yanlışsız bir şekilde kaydedilmesine güçlü bir şekilde bağlıdır, fakat bunun kişi öldükten sonra saptanması enderdir. Hem ülkeler içinde ve hem ülkeler arasında yapılan “Mİ nedeniyle ölüm” kayıtlarında hatırı sayılır bir değişkenlik göze çarpmaktadır. Popülasyondaki ölümle sonlanmayan Mİ sayılarına ait bilgiyi yanlışsız olarak derlemek daha da zordur ve sayılar bizim tartışacağımız konu çeşitliliği nedeniyle olduğundan daha düşük bulunabilir. Sağlık istatistikleri için tek bir kesin kaynak yoktur. İngiltere’de bizler bu konuda Oxford Üniversitesi Halk Sağlığı Kürsüsü İngiltere Kalp Derneği - British Heart Foundation (BHF) Sağlık Promosyonu Araştırma Grubundan iyi bir hizmet almaktayız. Bu kurumlar tarafından koroner kalp hastalığı istatistiksel yayımları derlenmekte ve web siteleri oluşturulmaktadır. (www.heartstats.org). Bu da bizlere İngiltere’deki kardiyovasküler hastalık prevalansı, insidansı, etyolojisi ve tedavisine dair istatistikleri sağlamaktadır. Benzer şekilde, veriler, Amerika Birleşik Devletlerinde de, Amerikan Kalp Derneği (American Heart Association) tarafından Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi ve Ulusal Kalp, Akciğer, Kan Enstitülerini de kapsayan kapsamlı kaynak dizisi temelinde yayımlanmak- tadır. Yıllık olarak, ulusal düzeyde sağlık muayeneleri, medikal durumu uygun olan kişileri tam olarak hesaplamak için yürütülememiştir, fakat tercihen yapılan periyodik yoklamalar devlet, uluslarası veya diğer ajanslar tarafından yürütülmüştür ve spesifik hastalık oran- larınının temelini oluşturmaktadır. Bu oranlar birkaç yıllık popülasyon değişimleri gerçek- leşip daha güvenli inceleme oranları elde edilebilene kadar uygulanmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde 1948’de başlayan Ulusal Kalp, Akciğer, Kan Enstitüsünün 2 Framingham Kalp Çalışması dünyanın en uzun süreli,2 kapsamlı, ileriye dönük

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ 1 kardiyovasküler incelemesidir ve şu anda Atherosclerosis Risk in Community (ARIC) (toplumdaki ateroskleroz risk), the Physician’s Health Study (PHS) (Hekim Sağlık Çalışması) ve Lipid Klinik Araştırma Programı gibi birkaçını sayabileceğimiz sayısız çalışma grubu ile bağlantılı durumdadır. Avrupa’nın her köşesindeki ulusal verileri gösteren kardiyovasküler hastalıklar ve hasta değerlendirmesinin Avrupa kayıtları Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Avrupa Kardiyoloji Topluluğu (ESC) tarafından koordine edildi. WHO’nun Kardiyovasküler Hastalık projesinde eğilim ve işaretleri (marker) izlemesi 1980’lerin ortaları ile 1990’ların ortası arasındaki on yıllık bir süre boyunca 21 ülkeden 37 popülasyonda KKH (Koroner Kalp Hastalığı) yatkınlığını ortaya koydu. 1999 Yılında ESC, Avrupa Kalp Değerlendirme Programı adı altında geniş bir hasta popülasyonu örnekleminde (her yoklama için 4500-13000) detaylı, karşılaştırmalı, ileriye dönük bilgi toplamak için tasarlanmış bir seri sistematik yoklama (survey) başlattı. Bu yaklaşımın hasta-temelli popülasyonlar ve hasta değerlendirme yöntemleri arasında kardiyovasküler hastalık prevalans ve insidansı ile ilgili kantitatif bilgiler sağlayacağı düşünülmüştür. Avrupa kalp yoklamalarının şimdiden tamamlanan sekonder koruma, kalp yetersizliği, akut koroner sendromlar, kapak hastalığı ve koroner revaskülarizasyon çalışmalarına ek olarak, angina üzerine kardiyak değerlendirmeler 2002 yılı sonu itibariyle tamamlanmış olacak ve 2003 yılı sonuna kadar 1 yıllık izlem yapılacaktır. Daha ileri araştırmalar diyabet, doğuştan kalp hastalıkları, kardiyomiyopati ve atriyal fibrilasyon başlıklarını içermektedir ve 2003-2004 yılı için planlanmıştır.İNGİLTERE VERİ KAYNAKLARIElimizde bazı demografik veriler mevcuttur. Özellikle, çoğu İngiltere ve Galler için olmaküzere, mortalite ve popülasyon verileri yayımlayan Ulusal İstatik Ofisi (ONS)(www.statistics.gov.uk) tarafından yayımlanmaktadır. İskoçya için demografik verilerGenel Kayıt Ofisi’nden ve Kuzey İrlanda için Kuzey İrlanda İstatistik ve AraştırmaAjansı’ndan elde edilebilir (BHF koroner kalp hastalıkları ile ilgili yayımlarda olduğu gibi)(www.heartstats.org). Ayrıca KKH, angina pektoris, Mİ ve kalp yetersizliği için hesaplananprevalanslarda BHF koroner kalp hastalığı internet sitesinden incelenebilir. Bu veriler,Hospital Episode İstatistiklerinde olduğu gibi, hasta tabanlı veri kaynaklarından ziyadepopülasyon tabanlı veri kaynaklarından elde edilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri veritoplama sisteminin aksine, böyle durumlar için uygulanan insidans saptamaları, benzerşekilde hastane tabanlı istatistiklerden ziyade popülasyon tabanlı çalışmalardanoluşturulmaktadır. Bu da veri toplama kalitesi hakkında önemli endişelere yol açmaktadır.KKH, angina pektoris ve Mİ için hesaplanan BHF prevalansı, geniş bir çalışma olan vetoplam 15,000 kişinin katılımı ile gerçekleşen İngiltere Sağlık Araştırması (İSA) verilerindenuyarlanmıştır. Bu araştırmada, popülasyonu sosyodemografik olarak temsil eden kişilerrastgele seçilmişti. Yıllık yanıt oranı toplamda %78 olarak saptanmış olup, her ne kadarmerkezi şehirlerdeki erkeklerde küçük bir farkla daha az olsa da, genel olarak cinsiyet farkıoluşturulmamaya çalışılmıştır.The British Regional Heart Study (BRHS) (Britanya Bölgesel Kalp Çalışması) 3(www.ucl.ac.uk/primcare-popsci/brhs) 24 şehirden orta yaşlı erkeklerin dahil edildiği

1 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ ileriye dönük bir çalışmadır. Çalışma 1980’de başlamış olmakla birlikte İngiltere, İskoçya ve Galler’deki 24 şehrin her birinden rastgele seçilmiş 8000 orta yaştaki erkeği dahil etmiştir. Çalışmada 62-83 yaş arasındaki erkek hastalar izlenmekte olup yaşlı erkeklerin kardiy- ovasküler sağlık durumu araştırmaları için değerli bir kaynak oluşturmaktadır. Daha güncel olarak Bristol’den bir grup erkek hasta kohort çalışması ile yaşa göre karşılaştırılarak 24 şehirde kadınlar üzerine kohort olarak çalışılmaya başlandı ve Britanya Kadın Kalp ve Sağlık Çalışması’nda bu hastaların izlenmesi planlandı. (http://www.epi.bris.ac.uk/bwhhs). COĞRAFİK VE ZAMANSAL FAKTÖRLER: KORONER KALP HASTALIĞI; ÜLKELERE GÖRE DAĞILIM Şekil 1.1 Kardiyovasküler mortalitenin uluslarası dağılımı gösterilmekte. Ukrayna ErkekKazakistan Kadın EstonyaKırgızistan Romanya İrlanda, İngiltere Avusturya NorveçYunanistan Hollanda İspanya İtalya Japonya Yaşa göre standardize edilmiş ölüm oranları/100.000 Şekil 1.1 Seçilmiş ülkelerde 1999 da 35-74 yaş arası erkek ve kadınlarda koroner kalp hastalığından ölüm oranları (Petersen S, Peto V, Rayner M 2004 izni ile: Koroner kalp hastalığı istatistikleri. BHF (Britanya Kalp Derneği), Londra.4

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ 1KKH ölüm sıklığının bazı hasta popülasyonlarında azalmakta olduğu saptanmıştır.Özellikle 1970’lerin erken dönemlerinden itibaren sanayileşen ülkelerde bu durumbelirlenmiştir. Örneğin İngiltere’de KKH mortalitesi geçen 30 yılda %50’den daha fazlaoranda azalmış olup, düşüş eğilimi devam etmektedir.3 Azalma insidansı Amerika veAvustralya’da daha da yüksek oranlarda bulunmuştur. Bu azalmalar ile ilgili ö açıklamalartartışılabilir olmakla birlikte bazı araştırmacılar bunu majör kardiyovasküler riskfaktörlerindeki azalmaya bağlamakta, diğer bazıları ise trombolitik, asprin, ACE(Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim) inhibitörleri ve daha da güncel olarak statinlerinartan oranda kullanımına bağlamaktadırlar. İngiltere ve Galler’de 1981 ile 2000 yıllarıarasındaki KKH mortalitesindeki %58 düşüşün majör risk faktörlerinde ve özellikle sigarakullanımındaki düşüşe bağlı olduğu belirtilmektedir. Sekonder korumayı da içeren bireyseltedaviler mortalitede %42’lik ek bir azalmayı açıklamaktadır.4 Finlandiya’da 1972-1992yılları arasındaki KKH mortalite oranlarındaki dramatik azalmalar risk faktörü azalmasınabağlanmakta iken, Auckland Yeni Zellenda’ daki benzer bir KKH mortalite oranı düşüşanalizi düşüşün yaklaşık olarak yarısının medikal tedaviye ve diğer yarısının risk faktörüazaltılmasına bağlı olduğunu ortaya koymuştur.5 MONICA projesi kendi çalışmapopülasyonunda koroner mortalitedeki düşüşün 2/3’ünün koroner olaylardaki düşüş ilebağlantılı olduğunu (risk faktörlerinin iyileştirilmesine bağlı) ve 1/3’ünün de ölümlerdekidüşüş ile bağlantılı olduğunu (bu da tedavinin iyileştirilmesine bağlı) göstermiştir.6Koroner arter hastalığı mortalitesindeki düşüş tüm dünyada aynı hız ve oranda değildir.Avrupa’nın farklı yerlerindeki kardiyovasküler hastalık (KVH) oranları arasında büyükdeğişkenlik mevcuttur (bu konuyla ilgili olarak Bölüm 3’e bakınız). Kardiyovaskülerhastalığın (KVH) hastaların yarısından fazlasında ölüme neden olduğu, bağımsızlığını yenikazanmış ülkelerde (NIS, NEW INDEPENDENT STATES) bir “mortalite krizi” ‘ne yol açtığıve bu ülkelerdeki kişilerin erken yaşta KVH nedenli ölüme bir Batı Avrupa ülkesindekikişiye göre 4 kat daha yakın olduğu belirlenmiştir. Bunun nedenleri buradatartışılmayacaktır, fakat bu nedenler kardiyovasküler risk faktörleri prevalansında dramatikartışı içermektedir (özellikle sigara kullanımı, beslenme yetersizliği ve sosyo-ekonomikfaktörler gibi). Aynı endişenin ifadesi olarak büyük bölümünü KKH, serebrovaskülerhastalık ve periferik damar hastalığının oluşturduğu KVH dünya genelinde ölümlerin enyaygın nedenlerinden birisidir ve geçmişten beri yaşam tarzına bağlanan ana risk faktörleri,artık orta gelirli ve daha fakir ülkelerde de görülmeye başlamıştır.Kardiyovasküler hastalıkların, 2010 yılına yaklaşırken, gelişmekte olan ülkelerde ölümünönde gelen nedeni olacağı tahmin edilmektedir. Bu düşünce, gelişmiş ülkelere ek olarakgelişmekte olan ülkelerde de, hastalık yüküne en çok katkıda bulunan yüksek kan basıncı,tütün ve yüksek kolesterolün saptanmasıyla yeni bir boyut kazanmıştır. Bazı gelişmekteolan ülkelerde malnütrisyon ve obezitenin tüm hastalık yüküne katkıda bulunanlardan biriolarak dördüncü pozisyon için yarışması ile ilginç bir paradoks gözlenmektedir.7 (Yenidenincelemek için 8 nolu referans “kardiyovasküler hastalıkların beklenen global epidemisi” veHarvard Halk Sağlığı’nın hastalığın global yükü projesindeki verilere(www.hsph.harvard.edu/organisations/bdu/summary.html) bakınız)Kardiyovasküler risk faktörlerinin global dağılımı ve hastalık oluşumuna etkisine dair bilgide potansiyel olarak geniş bir halk sağlığı ve tedavi bilgisini gerekli kılmaktadır. GüncelWHO Dünya Sağlık Raporu’nda,9 yüksek kardiyovasküler riskli kişilere statin,antihipertansif ve asprin tedavisi uygulanması önerilmiş olup, bu sayede dünya genelindeyıllık kardiyovasküler ölümlerin %50’ye yakınını önlemek mümkün olacaktır. 5

1 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİKARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE KORONER KALPHASTALIĞI MORTALİTESİ KVH kalp ve dolaşım sisteminin tüm hastalıklarını kapsar, bu nedenle aterosklerozun görülebilecek her şeklini de kapsadığı gibi kalp yetersizliğini, doğuştan kalp hastalığını, primer aritmileri, romatizmal kalp hastalığını ve kalp hastalığının diğer az görülen şekillerini de içine alır. Bununla birlikte KVH mortalitenin en büyük nedeni ateroskleroz ile ilişkilidir etkiye, çünkü çok sayıda kişiyi etkilemektedir. WHO’ya göre her yıl dünya genelinde hemen hemen 17 milyon kişi KVH nedeniyle ölmektedir. Bunların içerisinde 2001 yılında 7.2 milyon kişi kalp hastalığından ve 5.5 milyon kişi inmeden dolayı ölmüştür. KVH‘ı da içeren kalp hastalıkları, tüm KVH mortalitesinin 3/4’ünü oluşturmaktadır. Uluslararası Hastalık Sınıflaması (International Classification of Diseases, ICD) ‘na uyumlu olarak sınıflanan standart ölüm belgesindeki bilginin temelinde ölümler KVH‘lara bağlanmıştır. Bu sonuç, tanı alanındaki gelişmelerdeki yansıtmak için periyodik olarak (her 9-10 yılda bir) gözden geçirilmektedir. 1999’da ICD’deki gözden geçirme ile ICD-10 oluşmuş olup KVH’a daha geniş bir tanımlama getirilmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde pratik kodlamadaki bu değişiklik ile birlikte KVH’ya bağlı ölüm sayısı 1998’de 459.841 iken, 1999’da 529.659’a artış göstermiştir.10 Mİ diğer dolaşım/kardiyovasküler hastalıklar (KVH) ile karşılaştırıldığında Amerika Birleşik Devletlerinde kadın ve erkeklerde ölümden en fazla sorumlu olan hastalık olarak yerini korumaktadır (Bakınız Şekil 1.2). Güvenilir mortalite verilerine dayanarak Avrupa’da 49 ülkenin tamamında kardiyovasküler hastalıkların (KVH) ölümlerin nerdeyse yarısına neden olduğu görülmüştür. Bu da%0.5 Doğuştan kardiyovasküler %15 diğerleri %55bozukluklar %17 inme koroner kalp%0.4 Romatizmal ateş/ hastalığıRomatizmal kalphastalığı%2 Arterhastalıkları%5 Yüksek kanbasıncı%6 Konjestifkalp yetersizliği. Şekil 1.2 Kardiyovasküler hastalıktan ölümlerin yüzdelik dökümü (Amerika Birleşik Devletleri 1999).6 CDS/NCHS ve Amerikan Kalp Birliği’nden.

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ 1 Avrupa’da yıllık 4 milyon ölümün ve Avrupa Birliği’nde (EU) yıllık 1.5 milyondan fazla ölümün, Avrupa’da her yıl yaklaşık 2 milyonunun (ve Avrupa Birliği’nde 600.000’den fazlasının) sorumlusunun tek başına KVH olduğunu ortaya koymaktadır.11 KVH İngiltere’de de yıllık 240.000 civarında olmak üzere, ölümün başlıca nedenidir. Tüm ölümlerin yaklaşık yarısı KVH nedenlidir ve 1/4 kadarının nedeni ise inmedir. Her yıl 120.000 kadar KVH ölümü olmakta, bu nedenle her 5 erkeğin birinden daha fazlası ve her 6 kadının biri ölmektedir. KVH erken yaşlardaki ölümün en yaygın nedenidir ve İngiltere’de 75 yaş altı erkek ölümlerinin %22’sine ve 75 yaş altı kadın ölümlerinin %13’üne neden olmaktadır.3 İngiltere (Birleşik Krallık) (BK)’de 1970’den bu yana KKH ölüm oranları düşme eğilimi göstermektedir. Yetmiş beş yaş altı kişilerde geçen 10 yılda %36’ya yakın bir oranda düşüş görülmüştür. Bununla birlikte, toplam düşüş diğer bazı ülkelerdeki kadar hızlı değildir ve hala önemli bölgesel ve sosyo-ekonomik farklılıklar mevcuttur. Örneğin KKH’na bağlı erken yaşta mortalite İskoçya’da Güney Batı İngiltere’ye göre erkeklerde %50 ve kadınlarda %90 civarında daha yüksektir. Erken yaşta ölüm oranları bedenen çalışanlarda bedenen çalışmayanlara göre %58 daha yüksektir. Ayrıca fazlaca etnik farklılık mevcuttur, örneğin genel popülasyona oranla BK‘ta yaşayan Güney Asyalılarda mortalite %50 daha fazladır.3ÖLÜMLE SONLANMAYAN MİYOKARD İNFARKTÜSÜ Amerika Birleşik Devletlerinde yaklaşık olarak yılda 1.5 milyon Mİ hastası olduğu hesaplanmış olup bunların 1/3 kadarı ölümle sonuçlanmaktadır (yarısı miyokard infark- tüsünün ilk 1 ayı içerisinde). Tüm Avrupa’da, ülke bazında karşılaştırılabilir standart bir morbidite verisi kaydedilmemiş olup, bununla birlikte, MONICA projesi verileri koroner olay insidansının Kuzey, Merkez ve Doğu Avrupa’daki MONICA popülasyonlarında Güney ve Batı Avrupa’ya göre daha yüksek olduğunu göstermektedir. İnsidans oranı dağılımı KKH mortalitesinin coğrafik dağılımına benzerdir. 2002’de Birleşik Krallık’ta (BK) 268.000 Mİ olgusu kaydedilmiştir.3 Mİ geçiren kişilerin %20-25’inde angina pektoris öyküsü olması muhtemeldir. Bununla birlikte Mİ prevalansı ile ilgili olarak günümüzde yapılan hesaplamalar sınırlıdır ve tanımlanamayan veya “klinik olarak sesiz” Mİ’yi içermemektedir. İlk olarak 1912’te Herrick tarafından tanımlanan bu tip olaylar Mİ olgularının önemli bir bölümünü temsil etmektedir. Framingham çalışması erkeklerde ve kadınlardaki Mİ’lerin sırasıyla %26 ve %34 ünü bunların temsil edebileceğini ileri sürmektedir.12 Yaşlı ve diyabetik hastalar tanımlanamayan olayları yaşamaya daha fazla yatkındırlar. Mİ’nin, troponin pozitif bulunan hastaları kapsamasına göre yapılan yeni tanımı, kaydedilen Mİ hastalarının sayısını önemli derecede artırmaya uygundur ve hastaneler arası tanısal farklılıklar standardize edilene dek hatırı sayılır problemler ortaya çıkartmaktadır. Ayrıca zaman içinde olgu oranlarını karşılaştırmanın giderek artan bir şekilde daha zor olacağı da ifade edilmektedir. 7

1 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ ANGİNA PEKTORİS Herhangi bir popülasyonda angina için insidans ve prevalans verilerinin toplanması zor bir işlemdir. Angina pektoris Mİ’ye kıyasla daha dikkatle sorgulanması gereken bir tanıdır ve tanısal sıklığı değişkenlik gösterir. Bununla ilgili veriler genel olarak küçük kohort popülasyonlarını ilgilendiren çalışmalardan elde edilimiştir. Amerika Birleşik Devletleri popülasyonunun 6.400.000 kadarında (2.4 milyon erkek ve 4 milyon kadın) angina pektoris10 bulunmakta olup koroner yetersizliğe bağlı “göğüs ağrısı veya rahatsızlık hissi” şeklinde tanımlanır, her yıl 400.000 kadar yeni kararlı angina olgusu ve 150.000 kadar yeni kararsız angina olgusu ortaya çıkmakta olduğu belirtilmektedir. Avrupa’da ölümle sonlanmayan Mİ ile benzer oranda değişkenliğe ve dağılım farklılığına sahip angina pektoris oranları oluşmaktadır. Daha güvenilir sonuçlar Avrupa Kalp Araştırması (Euro Heart Survey) angina raporlarından elde edilecektir. (Yukarıya bakınız). Birleşik Krallık’ta (BK) 1.5-2 milyon olarak hesaplanan angina hastası mevcuttur. Yıllık yeni angina insidansı 22.600 kadar hesaplanmıştır; bu rakam göğüs ağrısı kliniği ile başvuran sürekli izlenen tipik anginalı hastanın incelendiği 110 çalışmadan elde edilmiş olup,13 kohorta ait 8 yıllık prognostik veriler mevcuttur.14 Genel Pratik’in Morbidite İstatistiklerinden elde edilen veriler yılık 338.000 yeni olgu ile daha cömert tahminler ileri sürmektedir.15 KALP YETERSİZLİĞİ Tüm Avrupa popülasyonunda semptomatik kalp yetersizliği prevalansı %0.4 ten %2 ‘ye çıkmış olup, prevalans yaşla ilişkili olarak hızlı bir şekilde artış göstermektedir ve ortalama başlangıç yaşının 74 olduğu hesaplanmıştır. ESC’nin dahil ettiği ülkelerin nüfuslarının toplamı 900 milyonu bulmakta, bu ülkelerde en azından 10 milyon kalp yetersizliği hastası olduğu ileri sürülmektedir. Birleşik Krallık’ta (BK) kesin ya da muhtemel kalp yetersizliği olan yaklaşık 892.000 (489.000 erkek ve 403.000 kadın) kişinin olduğu tahmin edilmektedir.3 Yıllık tahmini yeni olgu sayısı 63.500 civarında hesaplanmıştır. Olguların %40’ından biraz daha azı tanı son- rasındaki bir yıl içinde ölmektedir ve BK’ta tüm ölümlerin en azından %4’ünün kalp yeter- sizliğine bağlı olduğu hesaplanmıştır.15 Framingham çalışmasından güncel bir yayım, kalp yetersizliği insidansında düşüş olduğunu ileri sürmekte, bu da yaşam beklentisinde iyileşmeyi gösteren önceki raporları pekiştirmektedir. Bununla birlikte insidansta (kadınlar arasında) gözlenen azalma, artmış kalp yetersizliği riski taşıyan 65 yaş üstü popülasyon oranındaki artışa kıyasla, mütevazi bir sonuç gibi görünmekte, sonuçta prevalans artışı kadar “kalp yetersizliği epidemisi” de devam etmeye kararlı görünmektedir.15 8

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ 1İNME Diğer kardiyovasküler hastalıklardan ayrı olarak ele elındığında, inme bir çok gelişmekte olan ülkede en sık ölüm nedeni sıralamasında 3. sırayı almaktadır. ABD’de 1996 yılında inme 167.000’den fazla kişinin ölümüne neden olmuştur (yaklaşık olarak her 14 ölümden 1’inin nedeni). Her yıl 600.000 Amerika Birleşik Devletleri vatandaşı yeni veya tekrarlayan inme geçirmekte ve bunun 500.000’i ilk inme ve 100.000’i tekrarlayan inmeden kaynaklanmaktadır. Yaklaşık 4.600.000 inmeden sonra hayatta kalan kişiler hayatını sürdürmeye devam etmektedir.10 Avrupa’da yıllık 4 milyon kardiyovasküler ölümün nerdeyse 1/3’ü inme nedenli olup, bu her yıl 1.5 milyon/yıl yaşam kaybına denk gelmektedir. BK’ta inme oranları düşmektedir, fakat, özellikle 65 yaş altındaki grupta bu düşüş son yıllarda yavaşlamaktadır. BK’ta, 2002’de, 67.000’in üzerinde inme nedenli ölüm meydana gelmiştir. BK’ta her yıl yaklaşık 110.000 kişi ilk kez, 30.000 kişi ise tekrarlayan inme geçirmektedir. İnme insidansı 55-64 yaş grubunda yılda 2/1000 iken 85 yaş ve üstü grubpta yılda 20/1000’e yükselmektedir. İnme BK’taki tüm ölümlerin %11’inden sorumludur ve ciddi erişkin sakatlığının en yaygın nedenidir. İnme prevalansı yaklaşık olarak 5-7/1000 hesaplanmıştır ve bunun en azından %50’si sakatlıkla sonuçlanmaktadır. (Bakınız www.leedsstrokedatabase.net/strokensf.htm).Kaynaklar 9

1 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK EPİDEMİYOLOJİSİ KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular a. Kardiyovasküler hastalık oranlarında cinsiyetler arasında büyük farklılıklar var mıdır? b. Tanımlanmamış Mİ’de prognoz farklı mıdır? Yanıtlar a. Bir genelleme olarak kadınlar erkeklerden daha uzun yaşarlar ve kalp hastalıkları kadınlarda erkeklerden 10 yıl kadar sonra kendini gösterir. Her ne kadar kadınlarda her yaşta kalp hastalığı oluşma oranı daha düşük olsa da, koroner kalp hastalığı (KKH) insidansı kadınlarda menapozdan sonra artmaya başlar ve yaşla birlikte artmaya devam eder. Altmış yaşından sonra kadınlarda KKH insidansı erkeklerle eşitlenir, yaşlı kadınların daha büyük bir kısmı mutlak sayılara benzer şekilde hastalığa yakalanır.16 b. Hayır. Tanımlanmamış ve tanımlanmış Mİ’de mortalite oranları benzerdir.10

Temel kardiyak 2fizyopatolojiC. Way ve P. GallagherGİRİŞ Ateroskleroza bağlı koroner arter hastalığı ve bunun komplikasyonları batı dünyasında ve bazı Asya toplumlarında, özellikle de diyabet prevalansı yüksek olanlarda, ölümlerin önde gelen nedenidir. Bu bölümde aterosklerozun patolojisini (Kutu 2.1) anlamamızı sağlayan önemli güncel gelişmeleri aşağıdaki konularda yoğunlaştırarak özetliyoruz: • Ateromatöz lezyonların sınıflandırılmasında yeni yöntemler • Bozulmuş immünite ve enfeksiyonun ateroskleroz oluşumundaki rolü • Klinik durumların lezyonların altta yatan morfolojisi ile ilişkisi • Arteriyel daralmaya öncülük eden lezyonlar.YENİ TERMİNOLOJİNİN KLİNİK UYGULAMASIAterosklerotik lezyonların makroskopik ve mikroskopik görünümü oldukçadeğişkenlik gösterir. Ayrıntılı kesitsel çalışmalar en erken intimal hastalıktan (intimalkalınlaşma ve yağlı çizgilenmeler) fibröz başlıklı ateromatöz plağa, arteriyel daralmaya yolaçan komplikasyonlu lezyona doğru ilerleyen bir progresyon modeli tanımlamaktadır (Şek.2.1-2.2). Amerikan Kalp Derneği (AHA) sınıflama sistemi bu çalışmalardan yola çıkılarak vebu çalışmaların verilerinden elde edilen sonuçların yorumlanması ile geliştirilmiş olupVirmani ve arkadaşları tarafından son zamanlarda netleştirilmiştir (Tablo 2.1).1-3 Yenibulgular anlamlı bulunmuş olup cerrahi patoloji ve post-mortem raporlarda artan birşekilde kullanılmaktadır. Klasik iyice oluşmuş aterom plakları beyaz-sarı renkte görünürlerve arter lümeni içine çıkıntı yaparlar. Plaklar çoğunlukla intimal lezyonlardır, fibröz birbaşlıkla sarılmış lipid çekirdeğinden oluşurlar.Kutu 2.1: Ateroskleroz patolojisinde önemli gelişmeler• Aterosklerotik lezyonlar ve onların prekürsörleri için işleyen bir sınıflama sistemi planlandı ve yalınlaştırıldı.• Ateroskleroz oluşumunda inflamasyon ve bozulmuş immunite altta yatan önemli mekanizmalardır. Enfeksiyonun rolü hala tartışılıyor.• Plak erozyonu ve plak rüptürü akut koroner sendromların önemli nedenleridir.• Kararlı anginanın patolojisi daha az anlaşılabilmiştir fakat burada arteriyel yeniden biçimlenme önemli olabilir. 11

2 TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ Şekil 2.1 Erken dönemde aort aterosklerozu. Orta yaşlı bir erişkinin torasik aortundan bir bölüm. Zemindeki yağlı çizgilenmelere dikkat ediniz. Oklar patolojik intimal kalınlaşmanın göze çarpan alanlarını işaret ediyor. Bunlarda çok küçük lipid çekirdeği mevcuttur. Fibröz başlık düz kas hücreleri (DKH), lökositler ve yoğun bağ dokusundan oluşur (Şekil 2.3). Destek bölge makrofajlar, DKH ve T lenfositlerden ibarettir. Çekirdek ekstraselüler lipid ve DKH ile makrofajlardan kökenini alan lipid yüklü köpük hücresi yığınıdır. Daha geniş lezyonlarda çekirdek nekrotik olabilir. Plağın periferinde genellikle neovaskülarizasy- on kanıtları mevcuttur, ve bazı lezyonlar geniş kalsiyum hidroksiapatit tortusu içerir. DKH, makrofaj, T lenfosit, lipid, fibröz doku ve kalsiyum miktarı lezyonlar arasında oldukça çeşitlilik gösterir ve lezyonların sınıflandırılmasında yol göstericidir. PATOGENEZ: BOZULMUŞ İMMUNİTEYE BAĞLI BİR HASTALIK Aterosklerozun nedeni her ne kadar tam olarak bilinmiyorsa da sayısız risk faktörü12 tanımlanmıştır. Bunların en öne çıkanları ileri yaş, erkek cinsiyet, yüksek serum kolesterolü,

TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ 2Şekil 2.2Yaşlı bir kadında ilerlemiş aortik ateroskleroz. a) Torasik inen aort ve üst abdominal aorttan, b) Altabdominal aorttan kesit. İki fotoğraf süperior mezenterik arter seviyesinde örtüşmektedir. Bu daaterosklerozun proksimal aorttan distal aorta doğru progresyon gösteren tipik modelini göstermektedir. Bazırüptüre olmamış fibröz başlıklı ateromlar, özellikle de torasik aortada mevcuttur. Alt abdominal aortta birçoğu rüptüre olmuş ve tromboze olmuş durumdadır. Bu geniş trombüs yığınları intra-aortik pompakullanılırsa yerinden oynatılabilir ve rüptüre olabilir. Klinik sonuçların daha geniş olmaması şaşırtıcı birdurumdur.Tablo 2.1 : Aterosklerotik lezyonlar ve onların prekürsörleri ile ilgili Modifiye edilmiş AHA Sınıflama SistemiLezyon Tanım Klinik/YorumAterosklerotik olmayan intmal lezyonlarİntimal kalınlaşma Lipid veya makrofaj köpük Hayatın ilk on yılı. Klinik sessiz. Trombüs yok hücreleri yokluğunda intimada DKH birikmesiİntimal ksantom Yağlı nokta veya yağlı çizgilenme. Nekrotik çekirdek veya fibröz başlık olmadan köpük hücrelerin birikmesi. (Arka sayfada devam ediyor) 13

2 TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİTablo 2.1 : (Devam) Aterosklerotik lezyonlar ve onların prekürsörleri ile ilgili Modifiye edilmiş AHA Sınıflama SistemiLezyon Tanım Klinik/YorumProgresif aterosklerotik lezyonlar Puberte sonrası oluşur, klinik olarak sessizdir, trombüs yok.Patolojik intimal kalınlaşma Ekstraselüler lipid altında DKH ve makrofajlar. Fakir fibröz başlık. Nekrotik çekirdek yok.-erozyon Plak yukardaki gibi ve lümen trombozlu.fibröz başlıklı aterom Nekrotik yağlı nüve ve altta yatan 3. dekattan sonra oluşur. Klinik-erozyon fibröz başlık. olarak belirgin olabilir. Trombüs Plak yukarıdaki gibi ve lümen trom- yoktur. Olsa dahi genelde mural ve bozlu. nadiren tıkayıcıdır.İnce (zayıf) fibröz başlıklı aterom Trombüs ve nekrotik çekirdek Trombüs yok, fakat plak rüptüre arasında hiçbir bağlantı yok. meyilli. Azalmış DKH ve altta yatan nekrotik Trombüs eğer fatal ise genellikle bir çekirdek ile makrofaj ve tıkayıcıdır ve eğer sessizse lenfositler tarafından infiltre edilmiş genellikle tıkayıcı değildir. zayıf başlık.-plak rüptürü Plak yukarıdaki gibi ve başlıkKalsifiye nodül bozulmuş (yarık). Trombüs ve nekrotik çekirdek arasıFibrokalsifiye plak bağlantı var. Altta yatan fibrokalsifik plak ile nodü- Büyük ihtimalle iyileşmiş plak rüp- ler kabarcıklar yapan kalsifikasyon. türü ile bağlantılıdır. Genelde sağ koroner arter orta kesiminde bulunur, nadiren plak rüptürsüz tromboz nedenidir. Trombüs genel- likle tıkayıcı değldir. Geniş kalsifikasyon alanlı ve kolla- Trombüs yok. Klinik aşikar olabilir. jenden zengin plak. Eğer nekrotik Büyük ihtimalle aterom çekirdek varsa küçüktür. Önemli rüptürü/erozyonu ve kalsifikasyonla derece darlık. iyleşmenin son basamağıdır. Şekil 2.3 Fibröz başlıklı ateromun mikrofotoğrafları. A’daki kutucuklu alanlar B’de büyütülmüştür. Soldaki grupta fibröz başlık 350 μm. kadardır ve inflamatuar hücre yoktur. Bu yüzden bu, kalın fibröz başlıklı aterom olarak adlandırılır. Bunun aksine sağdaki gruptaki başlık 150 μm’den küçüktür ve makrofaj ve lenfositler rarfından14 infiltre edilmiştir (zayıf fibröz başlıklı aterom).

TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ 2diyabet, hipertansiyon, sigara kullanımı ve hiperlipidemi için kişisel özelliklerden bağımsızbir aile öyküsüdür.Patogenezin anlaşılmasındaki en önemli güncel gelişme inflamasyonun ve bozulmuşimmünitenin lezyon oluşumunda önemli rol oynadığına dair artan kanıtlardır. Erkenaterosklerotik lezyonlarındaki endotel hücreleri belli lökosit sınıflarını bağlayan selektifadezyon moleküllerini sentez ederler. Hiperlipidemi ve hemodinamik stres bunun için biruyarı olabilir4,5 ve vasküler ağaçta neden bazı özel alanların plak oluşumuna yatkınolduğunu açıklayabilir. Mikroorganizmalar (aşağıya bakınız), sigaradaki ürünler ve anor-mal glikozillenmiş proteinler gibi diğer ajanların da endotel disfonksiyonunu indüklemelerimuhtemeldir. Yapışkan lökositler etkin oldukları intimaya doğru göç ederler, ya da diğerlökositlerin ve mezenşimal hücrelerin proinflamatuar sitokinleri ve kemokinler üzerindekietkisini uyarırlar. Bunların inflamatuar sürecin devamında ve plak oluşumunda önemli rolüvardır. Düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) subendotelde toplanır ve plak içi aktifleşmişmakrofajlarca üretilen toksik oksijen radikalleri LDL’yi okside LDL’ye dönüştürür. Bumodifiye edilmiş LDL’nin inflamatuar sürecin devamında bir çok etkisi vardır. Temizlikçireseptörü sentezleyen makrofajlar okside LDL’yi fagosite ederek aterom plağının anahtarbileşeni olan köpük hücresini oluştururlar. Bu alandaki birçok araştırmaya rağmen ne türbir mekanizma ile lipidlerin subendoteliyel alanda lokalize oldukları net olarakbilinmemektedir. Bununla birlikte lipid birikiminin intimal yığın içinde düz kas hücresi vemakrofaj sayısı artışından daha önce oluştuğu görülmektedir.6 Aterosklerotik lezyonlardaDKH’nin birden fazla rolünün olduğu düşünülmektedir. İnflamatuar mediyatörlerin etkisialtında media tabakasından intimaya göç ederler, orada prolifere olurlar ve sekretuar birfenotip kazanarak inflamatuar işleyiş tarafından indüklenen hasarı ekstraselüler matriksmolekülleri üreterek tamir etmeye çalışırlar. Bu olay fibröz başlık oluşumu ile sonuçlanır.Aterosklerozun patogenezinde infeksiyonun ve bozulmuş immunitenin rolü günümüzaraştırmalarının en aktif ve popüler konularından biridir. Koroner aterosklerozunyaygınlığı ile Sitomegalovirus, Herpes Simplex Virus (HSV-1), Hepatit A virusu (HAV),Helicobacter Pylori, Klamidya Pnomonia ve Porfiromonas Gingivalis gibi intraselüler patojenlertarafından oluşturulan infeksiyonlar arasındaki bağlantıya dair güçlü epidemiyolojikkanıtlar vardır.7-11 Birkaç çalışma çoklu patojenlerin varlığının (total patojen yükü) tek birinfeksiyon varlığına göre daha güçlü bir risk belirleyicisi olabileceğini ileri sürmektedir.12-13İnfeksiyonların, endotel disfonksiyonunu ve/veya damar duvarına karşı lokal veyasistemik olarak başlatılan proinflamatuar bir etkiyi indükleyerek aterogeneze katkıdabulundukları ileri sürülmektedir. Güçlü epidemiyolojik kanıtlara rağmen, bunun nedenselbir durum olup olmadığı veya sigara içmek gibi sekonder bir etki yapıcı etkenin sonucuoluşup oluşmadığı tam olarak bilinmemektedir. Enfeksiyon ajanlarının hücresel vemoleküler değişikliklere neden olma yeteneğinin aterogenezde görülenle kıyaslanabilirolduğunu gösteren araştırmalar tarafından bu durum desteklenmektedir.14-17 Çalışmalar,aterom plaklarından kökenini alan lenfositlerin özel afinite sonucu bakteriyel ajanlaramaruz kalması ile prolifere olduklarını göstermiştir.18 15

2 TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ FARKLI KLİNİK SENDROMLARIN FARKLI PATOLOJİSİ Patologlar için şunu açıklamak zordur; neden koroner arter darlığı olan bazı hastaların kararlı anginası oluyor da benzer özellikli bazı hastalar semptomsuz olabiliyor. Bu üzerinde önemle durulan bir araştırma alanııdır ve birçok güncel çalışma akut koroner sendromlu ya da yerleşmiş miyokard infarktüslü hastalardaki değişiklere yönelmiştir (Tablo 2.2). ARTERİYEL KAN AKIMINDA AZALMA Koroner arterlerde büyüyen atersoklerotik plaklar lümen çapını önemli ölçüde daraltabilir ve koroner perfüzyonda azalmaya neden olabilir. Eğer lümende %75’ten daha fazla daralma varsa, miyokardın oksijen gereksinimi, kan akımında ölçülü bir artış olsa dahi karşılanamaz hale gelir ve miyokard iskemisi kararlı angina klinik sendromu olarak sonuçlanır. Bununla birlikte her büyüyen plak da lümende darlık oluşumu ile birlikte değildir. Koroner arter lümeninde herhangi bir daralma oluşmadan da rol alabilir ve büyüyebilir.19,20 Bu süreç “pozitif remodelling” (pozitif yeniden şekillenme) olarak adlandırılır ve ekzantrik plaklarda daha sık gözlenir. ”Negatif remodelling” dönemine ait plak oluşumu ise, lezyonun kendisinin duvarda yaptığının aksine arter lümenine doğru bir büyüme ve lümende belirgin bir daralma olması durumunda gerçekleşir (Şek. 2.4).Tablo 2.2: Kararlı anginanın ve akut koroner sendromların patolojisi Klinikopatolojik yorum Koroner arter patolojisiKararlı angina Lümende %75’ten fazla daralma Yavaş büyüyen lezyonlardır, plak oluşturan düzgün sınırlı aterosklerotik rüptürü, plak erozyonu veya akut lezyon ve minimal inflamasyon. En trombüs nadirdir. Kararlı angina önemli lezyonlar merkezidir. kliniği ön plandadır.Kararsız angina Genelde akut trombüs oluşumu ile Lümende akut ve muhtemelen birlikte olan, plak rüptürü veya plak progresif daralma, anti-trombotik erozyonu ile komplike olmuş düzensiz tedavinin daha ileri evre trombüs aterosklerotik lezyon. şeklini geciktirdiği tahmin ediliyor.Akut myokard infarktüsü Akut trombüs oluşumu olan, plak Koroner arterin akut tıkanması. rüptürü veya plak erozyonu ile Altta yatan aterosklerotik lezyonlar komplike olmuş aterosklerotik lezyonlar rüptürden önce yalnızca sınırlı veya, nadiren koroner arter tıkanması darlığa neden olmuş olabilir. Tam ile sonuçlanan plak içi hemoraji. olmayan, trombüs, trombolitik tedavi ile eritilebilir. Ani ölüm Lümende %75’den fazla daralmaya Olgularla orantılı iyileşen veya yol açan aterosklerotik lezyon akut miyokard infarktüsü. Önemli16 (post-mortem çap 1mm’den küçüktür). derecede aterosklerozun yokluğunda Yaklaşık %50 olguda akut trombüs ani ölümün diğer bir çok nedeni belirlenmiştir. dışlanmalıdır.

TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ 2 Negatif yeniden biçimlenme daha çok merkezi plaklarla ilişkilidir. Bunlardan dolayı koroner darlık oluşumu plak büyümesi ile yeniden biçimlenme süreci arasındaki dengeye bağlıdır.TROMBÜS OLUŞUMU Akut koroner tromboz oluşumu plak rüptürü, plak erozyonu veya bazen de ağır kalsifiye olmuş bir ateromun rüptürü sonucunda zamanından önce oluşabilir.3 Trombojenik ürünler trombositlerin toplanması ve aktive olması için lümene salınır. Trombinin serbestleşmesi ve fibrin çökelmesi ile sonuçlanan koagülasyon kaskadı aktive olur. Trombin daha ileri trombosit toplanmasını indükler. Mikroskopik olarak trombüs soluk, trombosit ve fibrinin eritrositler ile yaptığı alaca bulacalı katmanlardan oluşur. 19 yy. da Zahn Cenevre’de bu tabakalaşmayı tariflediğinde, 100 yıl sonra bu tabakalaşmanın ne kadar önemli olacağına dair bir düşünceye sahip değil idi.Alan (mm2) Tüm damar kesitsel alanı Lümen kesitsel alanı Mesafe (mm)Şekil 2.4Bu deneyde, koroner arter duvarı kesitsel alanı (üst çizgi) ve ona denk gelen lümen alanı (alt çizgi) tüm uzunluğuboyunca düzenli aralarla alınan histolojik kesitlerden hesaplanmıştır. Sayılar birbirinden ayrı bulunan ateromatözlezyonlara işaret etmektedir. Bazı plakların damar duvarı boyutlarında öneli sayılabilir artışa neden olduğunafakat lümen boyutunu daraltmadığına dikkat ediniz. (örn. 1. ve 7. lezyonlar). Bu, pozitif yeniden biçimlenmeolarak adlandırılmaktadır. Bunun aksine, diğer plaklar damar duvarında daha az genişleme yapmakta, fakatönemli ölçüde lüminal daralmaya neden olmaktadır (örn. 4. ve 9. lezyonlar). Bu da negatif yeniden biçimlenmeolarak adlandırılmaktadır. Varnava A.’nın izniyle. Koroner arter yeniden biçimlenmesi. Heart 1998;79:109-110. 17

2 TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ Trombolitik tedavi trombüsün fibrinöz bileşeninde bozulmaya neden olur, fakat kümeleşmiş trombosit yığını üzerine önemli bir etkisi yoktur. Plak Rüptürü Akut olarak rüptüre olmuş plaklar kesikli bir fibröz başlık ve nekrotik çekirdek ile devam ederek uzanan bir lüminal trombüs ile karakterizedir (Şek.2.5). Aterosklerotik lezyonların çekirdeğinde lipid yüklü makrofajlar tarafından fazlaca salınan doku faktörü, rüptüre plakların trombojen özelliğinden sorumlu gibi gözükmektedir. Şekil 2.5 a) Plak rüptürüne bağlı koroner arter trombozu. Lümeni tıkayan bir trombüs kütlesi mevcut. Sarı kısmı plak lipidleri. b)’deki mikrofotoğraf trombüstür. Eritrositlerle (koyu kırmızı) iç içe geçen trombosit yığını ve fibrinin18 (açık pembe) değişen renkte tabakalaşmasına dikkat ediniz.

TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ 2 Lümenin trombüs tıkanması miyokard infarktüsü oluşumu ve ani ölüm ile bağlantılı iken, parsiyel lümen tıkanması kararsız angina ile bağlantılıdır. Ayrıca plak rüptürünün semptomlara neden olmadan sessiz bir şekilde oluşabileceğine dair iyi kanıtlar vardır, ve iyileşmeyi izleyen tekrarlayan rüptür epizodları lümen daralmasında artışın mekanizmasında önemli olabilir.21 Fibröz başlık plak bütünlüğünün devamında önemli bir rol oynamaktadır. Kanıtlar, geniş lipid çekirdekli ve ince fibröz başlıklı, fazlaca inflamatuar hücre (makrofajlar ve T hücreleri) ve görece az DKH içeren plakların rüptüre olmaya en yatkın plaklar olduğuna işaret etmektedir.22 Geniş lipid çekirdekli plaklarda sistol sırasında arter duvarına karşı oluşan hemodinamik stres fibröz başlık üzerine odaklanır, fibröz başlığı daha kırılgan kılar.23-24 Fazla inflamatuar hücre içeren plaklar birkaç nedenden ötürü kırılgandır. Belli T-hücre kökenli uyarılar plak içindeki makrofajları fibröz başlığın niteliğini bozan metalloproteinazları salgılamaya teşvik eder.25-26 Ayrıca T hücreleri ve makrofajlar DKH proliferasyonunu ve kollajen sentezini inhibe eden mediyatörleri üretebilir, ve hatta onları apopitoza gitmeleri için indükleyebilir.27-28 Plak içeriği akut koroner sendrom oluşumunun belirlenmesinde darlık derecesinden daha önemli olabilir,ve gerçekten de plak rüptürü genellikle makul lümen daralmasının olduğu alanlarda bulunur. Güncel bir çalışma pozitif yeniden biçimlenme ile bağlantılı plakların rüptüre daha yatkın olduğuna işaret etmektedir, bu da muhtemelen yüksek lipid içeriği ve makrofaj sayısı ile ilişkilidir.29 Van der Wal ve arkadaşları (1998) şunu göstermişlerdir; kararsız angina ve miyokard infarktüslü hastalarda sorumlu lezyonlar T hücrelerinde artmış IL-2R- pozitifliği göstermektedir ve bu kırılgan plakta immün yanıtın yakın zamandaki aktivasyonunun akut koroner sendromların oluşumunda ve plak stabilizasyonunun bozulmasında anahtar bir rol oynayabileceğine işaret etmektedir.30 Bu görüş birkaç popülasyon - tabanlı çalışma ile desteklenmiştir. Kararsız anginalı hastalarda inflamasyon işaretlerinin (marker) kararlı anginalı hastalar ve kontrol grubuna kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir.31-32 Yükselmiş serum inflamasyon işaretleri (marker) ve gelecekte oluşabilecek kardiyovasküler sorunlar arasındaki bağlantı gösterilmiştir. Bu da inflamasyonun plak rüptürünün sonucundan çok nedeni olduğunu iddia eden görüşü desteklemektedir.33Plak erozyonu Trombüs oluşumuna neden olan önemli mekanizma nispeten yeni sayılabilecek bir zamanda ortaya konulmuştur. Plak erozyonları, endotel hasarı ve trombüs ile çekirdek arasında devamlılığın olmaması şeklinde tanımlanır. Bir çalışmada akut miyokard infarktüsü geçiren 685 hastanın kalbi incelenmiş olup trombüs belirlenen 291 hastanın dörtte birinde plak erozyonunun altta yatan mekanizma olduğu saptanmıştır.34 Kadınlarda ve 50 yaşın altındaki kişilerde önemli derecede daha yüksek prevalansta plak erozyonu mevcuttur.35-36 Erozyon oluşan plaklar genel olarak daha ekzantrik olmaya eğilimli olup, genellikle bol oranda düz kas hücresine ve proteoglikana sahiptirler ve rüptüre plaklarla karşılaştırıldıklarında göreceli olarak daha az lipid ve inflamatuar hücre içerirler. Bununla birlikte, plak rüptüründe olduğu gibi, inflamasyon plak erozyonu patogenezinde de önemli olabilir ve erozyonun tekrarlayan subklinik epizodları plak büyümesine katkıda bulunabilir.37 19

2 TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ Kaynaklar20

TEMEL KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ 2 21

Kardiyovasküler risk 3faktörleriK.F. Fox GİRİŞ Koroner Kalp Hastalığı’nın (KKH) değişik popülasyonlara göre heterojen bir özellik gösterdiği bir süredir bilinmektedir. Bu homojen olmayan durumu açıklayan birçok kardiyovasküler risk faktörü de uzun bir süredir tanımlanmıştır. Fakat bu kardiyovasküler risk faktörlerine müdahale etme süreci nispeten daha yeni bir dönemde ortaya çıkmıştır. Günümüzde, kardiyovasküler hastalık ile ilgili primer ve sekonder koruma girişimleri, kardiyoloji pratiğinde semptom kontrolü ile eşit bir şekilde yürütülmektedir. RİSK FAKTÖRLERİ Ölçütler, risk faktörlerinin geçerliliğini belirlemek üzerine kurulmuştur. Risk faktörü ile hastalık arasındaki bağlantı güçlü, derecelendilimiş, bağımsız, tutarlı, geri dönüşümlü ve akla uygun olmalıdır. Bir çok kardiyovasküler risk faktörü bu kriterlerin hepsini ya da büyük çoğunluğunu sağlar. Tablo 3.1 - Bir kişide KKH oluşma olasılığına etki eden anahtar risk faktörleri görülmektedir. Abdominal obezite, yüksek trigliserid seviyesi, azalmış yüksek yoğunuklu lipoprotein (HDL) - kolesterol, artmış düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) partikülleri, hipertansiyon ve insülin direnci gibi birkaç iyice tanınmış risk faktörünün bir arada bulunması özel bir aterojenik durum olan metabolik sendromu oluşturur. (Ayrıca buna insülin direnç sendromu da denmekle birlikte bu durum, koroner arterlerin normal saptandığı ve göğüs ağrısı ile karakterize olan “Sendrom X”`ten farklıdır). ÇOK DEĞİŞKENLİ RİSK Epidemiyolojik çalışmalar açıkça gösterdi ki bir kişide KKH oluşumu olasılığı o kişideki risk faktörü yükü ile bağlantılıdır. Böylece çok fazla sigara içen, düşük kolesterollü, düşük kan basıncı olan bir kişinin riski, orta düzeyde sigara içen sınırda hipertansiyonu, ortalama kolesterol seviyesinden biraz yüksek kolesterolü olan bir kişinin riskine göre çok daha az olabilir. Bu nedenle primer koruma öncelikleri saptamak, tek bir risk faktöründen ziyade22 genel KKH riskine, yani çok değişkenli riske dayanır.

KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ 3Tablo 3.1 Koroner kalp hastalığı için risk faktörleri YorumlarModifiye edilemeyen risk faktörleriYaş Yaşla artan riske dair güçlü kanıtlar var.Cinsiyet Premenopozal kadınlarda azalmış riske dair güçlü kanıtlar var.Etnik köken Farklılıkların ancak bir bölümü saptanmış risk faktörleri tarafından açıklanmıştır.Aile öyküsü Farklılıkların ancak bir bölümü saptanmış risk faktörleri tarafından açıklanmıştır.“Modifiye edilebilir” risk faktörleriDiyet Yüksek oranda meyve ve sebze içeren “Akdeniz” tipi diyet koruyucudur, doymuş yağlar zararlıdır.Vücut kitle indeksi (VKİ) Artmış VKİ, KAH riski ile bağlantılıdır, ancak bel-kalça oranı daha yakından ilişkili olabilir.Egzersiz Aerobik egzersiz koruyucudurYaşam tarzı “Tip A” kişiliği olanlar ve işyerinde kontrol eksikliği olanlarda artmış riske dair kanıtlar var.Tütün tüketimi Yapılmış randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) yok, fakat sigara tüketimi ile sigarayı bırakmanın etkinliği arasındaki olağan bağlantıyı destekleyen karşı konulamaz kanıtlar mevcut.Alkol tüketimi Az derecede tüketim (1-2 birim/gün) koruyucu olabilir fakat çok fazla tüketimi zararlı.Hipertansiyon Kan basıncı ile KKH riski arasında, tedavi ile ilgili RKÇ kanıtlarına göre doğrusal bir bağlantı gösterilmiş.Hiperlipidemi Tedavi ile ilgili RKÇ kanıtlarında güçlü bağlantı (total kolesterol / HDL kolesterol oranı tahmine en yatkın olanı) gösterilmiş. Küçük LDL partikülleri ve okside LDL özellikle aterojenik. Yükselmiş trigliserid düzeyleri KAH olaylarında artış ile bağlantılıyken, tedavide bağımsız kolesterol azalmasının yararı halen kanıtlanmadı.Diyabetes Mellitus Açlık glukozu KKH riski ile doğrudan bağlantılıdır.Artmış KKH riski ile ilişkili ek faktörlerLipoprotein a (lp-a) KKH riski ile ilişkilidir fakat modifiye edilemez.Homosistein/folat/vitamin Kesin bağlantıları tartışmalı.E ve diğer antioksidanlarFibrinojen (Koagülasyon Yükselmiş homosistein KKH olaylarında artış ile bağlantılıdır, fakat bunun düşükve trombolitik faktörler) folat seviyeleri ile birlikteliğinden bağımsızlığı kesin değildir. Okside LDL aterojeniktir fakat vitamin E ile olan tedavi denemeleri hayal kırıklığı yaratmıştır. Diyette folat, meyve ve sebze tüketiminin artışı etkilidir. Pro-koagülan durumlar ve özellikle artmış fibrinojen, KKH olaylarında artış ile bağlantılıdır.C-reaktif protein (CRP) CRP seviyeleri aterosklerozun inflamatuar/infektif teorilerini desteklemesi(inflamatuar mediyatörler) nedeniyle KAH olayları ile bağlantılıdır, fakat halen klinik değerlendirmede yararlı değildir. 23

3 KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ Kutu 3.1: Birleşik Britanya Derneği - Tablo kullanımında notlar • Primer korumada kulanmak için • Bir KKH olayı riskini göstermekte: Ölümle sonlanmayan miyokard infarktüsü veya ani ölüm • Ailesel hiperkolesterolemi (AH) ve diğer ailesel hiperlipidemileri olan hastalar için uygun değil. • Amerika Birleşik Devletlerinde yaşayan beyazlardan edinilen verilere dayanıyor. Beyaz Avrupalılar için geçerli görünüyor iken, diğer etnik gruplarda daha az güvenilir olabilir. Güney Asyalılar için ileri dönemde veriler elde edilene kadar riski 1.4 ile çarpmak kabul edilebilir bir tahmin gibi görünüyor. • Ailede erken yaşta KAH öyküsü olan hastalar için (55 yaşın altında erkek, 65 yaşın altında kadın, birinci derece akraba) risk 1.5 ile çarpılarak hesaplanır. • Eğer HDL kolesterol bilinmiyorsa, HDL’yi 1mmol/lL olarak kabul edin. • Risk faktörlerindeki azalma ile bağlantılı risk azalması direkt olarak bu tablolardan hesaplanmamalıdır. Framingham Çalışması’ndan (Boston’un batısındaki Framingham popülasyonunda kardiyovasküler hastalık ile ilgili 50 yıl süreli çalışma) elde edilen verileri kullanarak bir kişinin KKH riskini; yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, kan basıncı ve kolesterol değerlerini kullanarak hesaplamak için tablolar, hesaplamalar, paketler ve çizelgeler hazırlanmış durumdadır. Birleşik Britanya Derneği tarafından yayımlanan (Britanya Kalp Derneği, Britanya Hiperlipidemi Birliği, Britanya Hipertansiyon Derneği ve Britanya Diyabet Birliği) tablolar Şekil 3.1a ve 3.1b de gösteriliyor. Bu tablolar çok değişkenli riskin önemini açıklamakla birlikte diğer risk faktörlerinin seviyesine bağlı olan tek bir faktörün (örn. sigara kullanımı) etkisini araştırmak için kullanılabilir. Tablo kullanımına dair notlar Kutu 3.1’de gösterilmektedir. PRİMER KORUNMA Risk faktörü sayısı fazla olan kişiler KKH olaylarının yüksek riskini taşısalar da, olayların çoğu daha ılımlı risk taşıyanlarda oluşur, çünkü bu tip kişilerin sayısı çok daha fazladır. Bunun, kolesterol yüksekliği gibi majör risk faktörlerinin popülasyonda normal bir dağılım halinde olması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. O halde primer korumaya iki yoldan biri ile yaklaşılabilir: 1. Popülasyon yaklaşımı - Popülasyonun ortalama kolesterolünde ılımlı bir azalma KKH olaylarının sayısını önemli derecede azaltacaktır, yine de esas olan her kişi için ayrı olarak bireysel riskin azaltmasıdır. Bununla birlikte popülasyonun büyük kısmına statin önerilmesi gerekecektir, fakat ekonomik olarak bunun savunulabilmesi zordur. 2. Yüksek riskli kişiye yaklaşım - En yüksek riskli kişiler hedeflendiğinde, popülasyonun majör kısmı (ve, bu yüzden olayların majör kısmı) etkilenmeyecektir, ancak gerekli kişilerde, kesin risk azaltımı önemli olabilir. Bu hastalar için farmakolojik tedavi uygun bir yöntemdir. Koroner Kalp Hastalığı için Ulusal Sağlık Politikası (KKH için USP) her iki yaklaşımı da savunmaktadır. Sağlıklı beslenme kampanyaları gibi halk sağlığı stratejileri savunulmakta, fakat risk faktörü sayısı fazla olan kişileri hedefleyerek daha yoğun risk faktörü azaltımı da24 stratejinin bir parçasıdır.

KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ 3 diyabet yok Erkekler Kadınlar Sigara içmeyenler Sigara içenler Sigara içmeyenler Sigara içenlerSistolik kan Yaş 35-44 Yıl Yaş 35-44 Yıl Yaş 35-44 Yıl Yaş 35-44 Yıl basıncı (mmHg) Sistolik kan basıncı (mmHg)Sistolik kan Yaş 45-54 Yıl Yaş 45-54 Yıl Yaş 45-54 Yıl Yaş 45-54 Yıl basıncı (mmHg) Sistolik kan basıncı (mmHg) Yaş 55-64 Yıl Yaş 55-64 Yıl Yaş 55-64 Yıl Yaş 55-64 YılSistolik kan Sistolik kan basıncı (mmHg) basıncı (mmHg)Sistolik kan Yaş 65-74 Yıl Yaş 65-74 Yıl Yaş 65-74 Yıl Yaş 65-74 Yıl basıncı (mmHg) Sistolik kan basıncı (mmHg) serum total kolesterolünün HDL serum total kolesterolünün HDL kolesterole oranı kolesterole oranı Gelecek 10 yılda Serum kolesterolü mmol/l HDL kolesterol mmol/l KKH riski Total kolesterolün HDL kolesterole oranıŞekil 3.1a 25Koroner risk tahmini çizelgesiYeniden oluşturuldu (ve modifiye edildi) Heart 1998;80:S1-S29’un izni ile. Manchester Üniversitesi

3 KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ diyabet yok Erkekler Kadınlar Sigara içmeyenler Sigara içenler Sigara içmeyenler Sigara içenlerSistolik kan Yaş 35-44 Yıl Yaş 35-44 Yıl Yaş 35-44 Yıl Yaş 35-44 Yıl basıncı (mmHg) Sistolik kan basıncı (mmHg) Yaş 45-54 Yıl Yaş 45-54 Yıl Yaş 45-54 Yıl Yaş 45-54 YılSistolik kan Sistolik kan basıncı (mmHg) basıncı (mmHg) Yaş 55-64 Yıl Yaş 55-64 Yıl Yaş 55-64 Yıl Yaş 55-64 YılSistolik kan Sistolik kan basıncı (mmHg) basıncı (mmHg)Sistolik kan Yaş 65-74 Yıl Yaş 65-74 Yıl Yaş 65-74 Yıl Yaş 65-74 Yıl basıncı (mmHg) Sistolik kan basıncı (mmHg) serum total kolesterolünün HDL serum total kolesterolünün HDL kolesterole oranı kolesterole oranı Gelecek 10 yılda Serum kolesterol mmol/l HDL kolesterol mmol/l KKH riski Total kolesterolün HDL kolesterole oranı Şekil 3.1b Koroner risk tahmini çizelgesi26 Yeniden oluşturuldu (ve modifiye edildi) Heart 1998;80:S1-S29’un izni ile. Manchester Üniversitesi

KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ 3PRİMER KORUNMA İÇİN HEDEFLENEN HASTALAR Randomize Kontrollü Çalışmalardan (RKÇ) elde edilen bilimsel veriler 10 yıllık KKH olayı riski %15 civarında olan hastalarda farmakolojik olan ve olmayan tedavi yaklaşımlarını desteklemektedir. Ekonomik ve lojistik hesaplamalar bunun BK’ta halen mümkün olmadığını göstermektedir. Örneğin, bu 30-74 yaş arası İngiliz erkeklerinin %28’inin hedeflenmesi anlamına gelecektir. Bu yüzden Birleşik Britanya Derneği Klavuzları ve NSF (National Science Foundation, Amerikan Ulusal Bilim Vakfı) öncelikli olarak 10 yıllık KKH olayı riski %30’dan fazla olan hastaları hedeflemeyi önermektedir. Bu tanımlamaya uyan kişiler planlanmış veya rastgele taramalar ile ortaya çıkarılabilir. Erken yaşta KKH olan hastaların birinci derecede akrabalarını (55 yaşın altındaki erkekler ve 65 yaşın altındaki kadınlar) taramak da primer koruma için yüksek risk taşıyan hasta- ların belirlenmesinde etkili bir yöntemdir. Tanı konulmuş kişilere tüm modifiye edilebilir risk faktörlerinin tedavisi için girişimler önerilmelidir (hasta değerlendirme notları için kutu 3.2’ye bakınız). • Yaşam tarzı önerileri • Diyet önerileri (Sebze ve meyveden zengin, ancak kırmızı et, doymuş yağ ve tuzdan fakir Akdeniz diyeti) • Alkol tüketiminde ölçülü olmak (erkekler için <21 ünite/hafta ve kadınlar için <14 ünite/hafta) • Sigarayı bırakma önerisi ve desteği • Aerobik egzersiz yapmak için teşvik • Uygun olan kiloya düşmek için öğüt (VKİ>30kg/m2 olması obesite olarak tanımlanır) • Optimal glisemik kontrol • Diyabetik olmayanlarda kan basıncının 140/85 ve diyabetiklerde 130/80 mmHg’nın altında tutmayı başarmak için farmakolojik ve farmakolojik olmayan girişimlerKutu 3.2: Primer korunmada hastaya yaklaşım üzerine notlar• Yalnızca kan basıncı için tedavi gereksinimi olduğu düşünülen hastalarda (ör. KB>160/100), riskleri ne olursa 27 olsun hatta 10 yıllık KKH olayı riski %30’un altında olup, kötü bir olay beklenmese de, diğer risk faktörleri ortaya konulmalıdır.• Ailesel hiperkolesterolemisi olan hastalar daima lipid düşürücü tedavi görmelidir• Trigliseridler için konulan spesifik hedefler veya tedavi seviyeleri yok (Trigliseridlerin KKH riski ile ilgisi, kolesterolden bağımsızdır, komplekstir, ve trigliseridler için yapılan bağımsız tedavi uygulamaları kolesterol düşüşü için yapılanlara göre daha az ikna edicidir)• Hedeflenen primer korumada tarama için mevcut öneriler her ne kadar daha yaşlı hastaların çalışma verilerine dayanıp, yararın çok olduğu görülse de 70’in üstü yaş sınırını koyar.• BK’ta bulunan statinlerden, yalnızca simvastatin (min.dozu 20 mg günlük) ve pravastatin (min.dozu 40 mg günlük) geniş randomize kontrollü çalışmalarda mortalitede azalma sağladılar.• Fibratlar (ör. Bezafibrat 400 mg od) statinlerin tolere edilemediği durumlarda veya yeterli lipid kontrolünün sağlanamadığı durumlarda ya da hipertrigliserideminin üstün olduğu durumlarda uygun ikinci seçenek ajanlardır; bununla birlikte statinler ile kombine kullanıldıklarında miyozit olasılığı kreatin kinaz değerlendirilerek kontrol edilmelidir.• Sekonder hiperlipidemi olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır (ör; renal disfonksiyon, hipotiroidi, ölçüsüz alkol tüketimi, karaciğer hastalığı)• Antihipertansif ilaç seçimi için bölüm 15’e bakınız

3 KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ • Total kolesterolü <5.0 mmol/l ve LDL kolesterolü <3mmol/l düzeyinde tutmak için farmakolojik (primer olarak statinler) ve farmakolojik olmayan girişimler. Birleşik Britanya Derneği’nden yeniden gözden geçirilmiş kavuzlar bu seviyeleri aşağıya doğru sırasıyla <4mmol/l ve <2mmol/l’e çekecek. • Hipertansiyonu olan hastalara (kan basıncını kontrol edince) veya 50 yaşın üstünde olanlara veya yüksek riskli erkeklere aspirin. SEKONDER KORUNMA KKH olan hastalara yaklaşımda, olayları önlemeye yönelik girişimler semptom kontrolüne paralel olmalıdır. Aterosklerotik hastalığın belirti verdiği hastalara sekonder koruma öner- ilmelidir, periferik vasküler hastalığı ve karotis arter hastalığı olanlar bunlara örnek olarak verilebilir. ANGİNA, PERİFERİK VASKÜLER HASTALIK VE KAROTİS ARTER HASTALIĞI KKH’lı hastalarla karşılaştırıldığında, diğer belirti veren aterosklerotik hastalığı olanlar için, sekonder koruma önerilerinde bazı küçük farklılıklar vardır. Arteriyel hastalığın ilk belirtisi kalp dışında bir yerde olan hastalar KKH olayları için yüksek risk taşırlar. Mİ geçiren hasta- lar için özel öneriler vardır (aşağıya bakınız). Girişimlerin prensipleri ve hedefler: • Antitrombosit tedavi (aspirin 75 mg/gün veya tolere edilemiyorsa klopidogrel 75 mg/gün). Tekrarlayan inmeleri olan hastalarda aspirin ile dipiridamol kombinasyonuna dair kanıt vardır. • Statin tedavisi (Hedef: Total kolesterol <5.0 mmol/l ve LDL <3.0 mmol/l) • Kan basıncı <140/85 mmHg (ve diyabetiklerde 130/80 mmHg) • Diyabetiklerde optimal kan şekeri kontrolü • Sigaranın bırakılması • Yaşam tarzı ve diyetin düzenlemesi (alkol tüketmini kapsayan), egzersiz ve kilo vermek. Statin tedavisi Günümüz kılavuzları total kolesterol seviyesi 5.0 mmol/l ve LDL kolesterol seviyesi 3.0 mmol/l olanlara statin tedavisi önermektedir (diyet tedavisi denemesi sonrasında). Bununla birlikte yakın zamanda rapor edilen Kalp Koruma Çalışması (HPS) simvastatin 40 mg’ın etkinliğini aterosklerotik hastalığı olan ve kolesterol düzeyleri >3.5 mmol/l (hemen hemen tüm hastalarda) olan hastalarda göstermiş olup aterosklerotik hastalığı olanlarda statin tedavisini desteklemektedir. Kılavuzların ve HPS’nin sonuçlarını birleştirerek, aterosklerotik hastalığı olan tüm hastalar simvastatin 40 mg ile tedavi edilmelidir. Birkaç gün için 20 mg ile simvastatin ile başlamak28 gastrointestinal huzursuzluk riskini azaltabilir.

KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ 3 Kolesterol için hedef değerlere (total kolesterol <5.0 mmol/l ve LDL <3.0 mmol/l) 40 mg simvastatin ulaşılamazsa, doz arttırımı ya da alternatif tedavi gerekir. Eğer seviye hedefe yakınsa, simvastatinin 80 mg’a artırılmış dozu etkili olabilir; bununla birlikte eğer hastanın kolesterolü ile hedef değerler arasında önemli bir fark varsa, 20-80mg od dozunda atorvas- tatin daha güçlü bir kolesterol düşürücü etkiye sahiptir. Önceleri, farmakolojik tedaviden önce diyet tedavisinin denenmesi ve infarktüsten hemen sonraki dönemde bakılan kolesterol seviyelerini yorumlamadaki güçlükler statin tedavisinin gecikmesi için kanıtlar olduğu anlamını taşıyordu (National Institute for Clinical Exellence (NICE, Ulusal İyi Klinik Uygulama Enstitüsü kılavuzlarında olduğu gibi). Bununla birlikte statinler için “daha erken daha iyidir” görüşünü destekleyen HPS verisi ve günümüzde tedavi altındaki hastaları gösteren verilerin hepsi aterosklerotik hastalık tanısı konulduktan sonra en kısa zamanda statinlerin başlanmasını desteklemektedir.Mİ SONRASI HASTALARDA SEKONDER KORUNMANICE Kuzey İngiltere Klavuzları Grubu’ndan kapsamlı bir dökümanına dayanılarak miyokardinfarktüsü geçirmiş hastalarda profilaksi üzerine klavuzlar yayımlanmıştır (Tablo 3.2).Tablo 3.2: Miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda profilaksi için NICE klavuzlarının özetiGeçirilmiş miyokard İlaç tedavisi İlaç dışı tedaviinfarktüsü(kalp yetersizliği yok) Beta bloker + antitrombosit ilaç (aspirin) Rehabilitasyon: + ACE inhibitörüne erkenden başlama -Hastaların içinde özel bir egzersizGeçirilmiş miyokard (hastanede) bileşeni olan bir rehabilitasyoninfarktüsü Eğer hastanede başlanmamışsa primer programına katılmaları önerilmelidir.(kalp yetersizliği ile korumada ASA başlanmalı -fonksiyonel kapasite ve hastabirlikte) Statin kullanmayan hastalar önceliğine göre yönlendirilmeli. değerlendirilmeli ve miyokard Diyet: infarktüsünden 12 hafta sonra tedaviye -Elde edilen kanıtlara göre spesifik bir başlamalı. diyet uygulamasınımanı önermek olası değil. Antitrombosit bir ilaç (aspirin) + ACE inhibitörüne erkenden başlama (hastanede) Eğer hastanede başlanmamışsa primer koruma için ASA başlanmalı Ağır ya da ılımlı kalp yetersizliği olan hastada ne zaman saptanırsa saptansın spirinolakton başlanmalı (New York Kalp Birliği (NHYA 3 veya 4)). Hangi durumda olursa olsun beta-bloker başlanmalı. Düşük dozla başlayın ve dozu ve yavaşça yükseltin ör. 12 haftaya kadar olan sürede 2 haftalık aralarla.Geçirilmiş miyokard Akut Mİ’den kısa süre sonra başlatılan yoğun insülin tedavisinin mortaliteyiinfarktüsü azalttığına dair kanıtlar var.(diyabet ile birlikte) Bu alanda yapılan tek çalışmada, günlük 4 insülin injeksiyonunu en azından 3 ay süresince kullanmanın yarar sağladığı gösterildi. 29

3 KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ Kutu 3.3 : Miyokard infarktüsü sonrası sekonder korunma - Beta blokerler hastaların pulmoner ödemi varsa başlanmamalıdır ve ertelenmelidir. Beta bloker denemeleri birçok farklı ajanla çalışılmıştır; Atenolol (25-100 mg/gün) BK’ta popülerdir ve lüks olmayan bir seçenektir. Kalp yetersizliğinde beta-blokerlerin yararını gösteren RKÇ’da karvedilol (başlangıç dozu günde 2 kez 3.125 mg ve hedef doz günde 2 kez 25-50mg), bisoprolol ve metoprolol CR (sonuncusu BK’ta lisans almadı) kullanıldı. - Kalp Koruma Çalışması’nın ışığında (daha önce tartışılmıştır) hastaların hepsine statin tedavisi önerilmeli. - RKÇ’da ramipril, enalapril, kaptopril ve lisinopril’in kalp yetersizliği hastalarında yarar sağladığı gösterilmiştir, fakat muhtemelen Kalp Sonuçları Koruma Değerlendirme Çalışması (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) ramipril (hedef doz 10 mg/gün) ve perindoprili (hedef doz 8 mg)’i özel bir yere koyar. EUROPA çalışmasında kalp yetersizliği semptomları veya bozulmuş ejeksiyon fraksiyonu olsun ya da olmasın KAH’lı her hastada perindopril başlanmıştır. - Spirinolakton’un tek bir RKÇ’da (Randomize Aldactone Değerlendirme Çalışması (RALES) ağır veya ılmlı kalp yetersizliği hastalarında sonuçları düzelttiği gösterildi, fakat düşük dozlarda (25-50 mg/gün) ve potasyum ve renal fonksiyon izlemi altında (başlangıçta en azından haftada bir) kullanılmalıdır. Güncel EPHESUS çalışması kalp yetersizliği kanıtları olan Mİ sonrası hastalarda eplerenon’un (selektif aldosteron antagonisti) mortalite üzerindeki yaralarını göstermiştir. - Akut Miyokard Infarktüsünde Diyabetes Mellitus, İnsülin, Glikoz İnfüzyonu Çalışma Grubu (DIGAMI) yoğun insülin tedavisinin etkililiğini gösterdi. Diyabetik hastalara (yeni tanılıları da içeren) akut Mİ ile hastaneye yatırıldıklarında yoğun insülin tedavisi başlanmalıdır. DIGAMI çalışmasında en az 3 ay boyunca yoğun insülin tedavisine devam edilmiştir. Daha az yoğun tedavinin bu kadar iyi sonuç verip vermediği net olmamakla birlikte ilk amaç optimal glisemik kontrolü sağlamak olmalıdır. - Kan basıncı hedefi primer korumada olduğu gibi diyabetik olmayanlarda <140/85 mm Hg ve diyabetiklerde < 130/80 mmHg’dır ve beta blokerler ile ACE inhibitörlerine ek olarak ek antihipertansif tedavi gerekebilir. - Sigaranın bırakılması, yaşam tarzı değişikliği, beslenme düzeninin değiştirilmesi, kilo kontrolü ve egzersiz kardiyak koruma ve rehabilitasyonunun kapsamlı multidisipliner programının gerekli parçalarıdır ve her hastaya önerilmelidir. İlaç başlanmasına ve titrasyon dozuna ulaşma hedefine başından beri entegre olmuş risk faktörü modifikasyonu için klinik destek bu programlara değer katar. - Aspirini tolere edemeyen hastalarda, her ne kadar uzun dönem güvenilirlik verileri bekleniyorsa da klopidrogel (75 mg/gün) uygun bir alternatiftir. - Yaygın anterior infarküsü, sol ventrikül anevrizması, paroksismal taşiaritmileri olan hastalarda antikoagülan kullanımı değerlendirilmelidir (Kesin veya göreceli kontrendikasyon olmadıkça aspirine ek olarak). Miyokard infarktüsünü takiben hastalarda sekonder korunma önlemleri üzerine notlar Kutu 3.3’te gösterilmiştir. ÖZET Kardiyovasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve iyileştirilmesi modern kardiyak pratiğin önemli bir parçasıdır. KKH olayları için yüksek risk sınıfına giren hastalara (10 yıl için >% 30) ve klinik aterosklerotik hastalığı olanlara şu girişimler önerilmelidir: • Kan basıncı düşürmek <140/85 mmHg (diyabetiklerde <130/80 mm Hg) • Total kolesterolü <5.0 mmol/l, LDL kolesterolü <3.0 mmol/l düzeyinde tutmayı amaçlayan lipid düşürücü tedavi (statinler) • Anti-trombosit tedavi (aspirin) • Diyabetiklerde optimal glisemik kontrol • Sigaranın bırakılması30