BUNGA RAMPAI PELAYANAN KESEHATAN RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO DALAM MASA PANDEMI COVID-19

visi Menjadi rumah sakit berstandar kepresidenan yang merupakan kebanggaan prajurit, keluarga besar TNI serta masyarakat misi 1 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tertinggi bagi Presiden dan Wakil Presiden beserta Keluarga 2 Menyelenggarakan fungsi perumahsakitan tingkat pusat dan rujukan tertinggi bagi rumah sakit TNI dalam rangka mendukung tugas pokok TNI AD; 3 Mendukung suksesnya sistem pelayanan kesehatan nasional melalui penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat yang professional 4 Meningkatkan kemampuan tenaga kesehatan melalui riset dan pendidikan berkelanjutan BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 1 7/16/2020 1:02:39 PM

Bunga Rampai pelayanan Kesehatan Rs KepResidenan Rspad-gatot soeBRoto dalam masa pandemi Covid-19 pengaRah editoR dr. Bambang Dwi Hasto, Sp.B.,FIna.CS.,M.Si dr. Gunawan Dwi Prayitno, Sp.OG-Kfr dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL., M.A.R.S. dr. Jonny, Sp.PD-KGH, M.Kes, M.M, FINASIM dr. Lukman Ma’ruf, SpBS, MKes., MH dr. Abraham Arimuko, Sp.KK., M.A.R.S. dr. Rakhmat Haryanto, Sp.THT-KL., M.Kes tim penyusun BAB 1 BAB 4 Dr. Soroy Lardo, Sp.PD-KPTI., FINASIM dr. Gunawan Dwi Prayitno, Sp.OG-Kfr dr. Dewi Puspitorini, Sp.P (K)., M.A.R.S., M.H. dr. Jonny, SpPD-KGH, MKes, MM, FINASIM dr. Eny Ambarwati, Sp.PD, MARS, FINASIM BAB 5 BAB 2 Didin Syaefudin, S.Kp, M.A.R.S Didin Syaefudin, S.Kp., M.A.R.S. Priyo Hadi Prasetiyo Lofa, S.Kep., Ners Priyo Hadi Prasetiyo Lofa, S.Kep., Ners. Nina Fatimah, S.Kep., Ners Nina Fatimah, S.Kep., Ners. Desnita Fitri, S.Kep., Ners., M.A.R.S. Desnita Fitri, S.Kep. M.A.R.S. Ratu Lia Huslianti, S.Kep., Ners Ratu Lia Huslianti, S.Kep., Ners. Lyana Arsianti, S.Kep., Ners., M.A.R.S. Dyah Untari, M.Kep.,Sp.Kep.MB BAB 3 Septirina Rahayu, M.Kep.,Sp.Kep.J dr. Dewi Puspitorini, Sp.P (K), MARS, MH Dr. dr. Soroy Lardo, Sp.PD, KPTI BAB 6 dr. I Wayan Putranto, Sp.P, MARS dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP (K)., FIHA., M.M.R.S dr. Diany Nurliana Taher, Sp.PD dr. Abdul Hamid R, Sp.B-KBD., M.Kes dr. Agus Patmono, Sp.PD-FINASIM., M.A.R.S dr. M. Hasyim, Sp.AN-KIC dr. Retno Wihastuti, Sp.P (K) dr. Maria CH Winurti, Sp.P (K) BAB 7 dr. Dewiyana Andari Kusmana, Sp.P (K) dr. Eny Ambarwati, Sp.PD., M.A.R.S., FINASIM dr. Ni Made Restiawati, Sp.P dr. Retno Wihastuti, Sp.P (K) dr. Ratna Andriani, Sp.P dr. Evita Fitria Edyani, Sp.THT-KL dr. Yessi Haryanti, Sp.P dr. Bagus Sulistyo Budhi, Sp.KJ., M.Kes dr. Yongkie Iswandi Purnama, M.Biomed., Sp.PD dr. Yenny Kumalawati Santosoatmodjo, Sp.A dr. Luki Kusumaningtyas, Sp.PD dr. Ingrid Widyawanty, Sp.PD BAB 8 dr. Farieda Ariyanti, Sp.PD dr. Nana Sarnadi, Sp.OG Tim Rekam Medik Nani Iriani, S.K.M. Agda Fadloon, S.Sos., M.M. tata letaK Ishiko Herianto, S.Pd.,M.Kes Artoio Gomes, S.Sos diteRBitKan oleh Rumah Sakit Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto. Jl.dr. Abdul Rachman Saleh No.24 Jakarta Pusat Telp. 021 3441008, Fax. 021 3505007. Bekerjasama dengan PT Bumi Mnari Media, Ruko Sentra Niaga RSN 3 No.30 Grand Galaxy City, Kota Bekasi - Jawa Barat 17147. Telp. (021) 82758074, 0818945360 (marketing) Email: [email protected] Cetakan i, Juli 2020 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 2 7/16/2020 1:02:39 PM

KARTIKA Bintang | EKA Satu | PAKSI Burung KARTIKA EKA PAKSI Burung gagah perkasa tanpa tanding menjunjung cita-cita tinggi, TNI Angkatan Darat yang kuat senantiasa menjunjung cita-cita yang tinggi, yaitu keluhuran nusa dan bangsa serta keprajuritan sejati. ARTI DAN MAKNA : GARUDA Kekuatan dan kesanggupan mencapai cita-cita sebagai prajurit. 10 HELAI BULU SAYAP Bulan Oktober sebagai bulan bersejarah bagi keberadaan TNI Angkatan Darat. 7 BULU PADA EKOR Sapta Marga BINTANG SUDUT LIMA Kesejatian dan tujuan tertinggi yaitu keprajuritan sejati yang dijiwai oleh Pancasila sebagai dasar negara serta falsafah hidup bangsa. KOMBINASI GAMBAR BINTANG SUDUT LIMA DAN GARUDA Kesanggupan, kerelaan, dan ketetapan hati setiap prajurit Indonesia untuk mempertahankan tanah air sampai titik darah penghabisan. BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 3 7/16/2020 1:02:40 PM

pengantar eDItOr Dengan menyebut nama Allah yang telah menciptakan musibah pandemi COVID-19 dengan penuh hikmah. Perjalanan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam menghadapi pandemi COVID-19 ini memicu perubahan tatanan Pelayanan yang berbeda dengan sebelum terjadinya pandemi. Hal inilah yang digambarkan dalam buku ini dimana para penulis memperkenalkan apa itu virus corona dan seluk-beluknya sehingga mampu menyebar secara luas sampai ke pengobatannya baik dari protokol WHO sampai dengan protokol penelitian yang dilakukan sampai saat ini. Dilaporkan dan dibahas juga kasus-kasus yang dirawat dengan problematiknya. Perubahan-perubahan sistem pelayanan kesehatan dituangkan dalam bentuk Panduan Asuhan Keperawatan dan Panduan Praktek Klinik yang multidisiplin spesialistik dan subspesialistik. Dengan demikian terlihat kesiapan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam menghadapi “Kenormalan Baru” di bidang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Buku ini sebagai momentum dalam peringatan HUT RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto ke-70 layak untuk dibaca oleh berbagai profesi kesehatan/ kedokteran. “dirgahayu Rs Kepresidenan Rspad gatot soeBRoto Ke-70” .....BeRsyuKuR, BeRsyuKuR, BeRsyuKuR Jakarta, Juli 2020 tim editor IV | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 4 7/16/2020 1:02:40 PM

uji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas terbitnya Buku Bunga Rampai Penanganan COVID-19 RSPAD Gatot Soebroto yang bertepatan dengan HUT Pke-70 RSPAD Gatot Soebroto. Buku ini disusun dalam konteks mendorong warga kesehatan Angkatan Darat dan pembaca memiliki pengetahuan dan informasi terhadap penanganan wabah yang diakibatkan COVID-19. Saya sangat bangga dan gembira, Buku Bunga Rampai Penanganan COVID-19 RSPAD Gatot Soebroto ini adalah buku yang diterbitkan dari fakta penanganan RSPAD Gatot Soebroto yang ditulis secara ilmiah tentang wabah COVID-19, kesiapan RSPAD, penanganan dan panduan-panduannya serta upaya inovatif dalam rangka penanganan COVID-19 yang sampai saat ini belum ada obatnya. Saya berharap buku ini dapat digunakan sebagai pedoman dan perumusan kebijakan yang tepat dalam meningkatkan pelayanan kesehatan. Kepada semua pihak yang telah dengan tekun menyusun buku ini, saya sampaikan terima kasih dan penghargaan. Jerih payah, kerja keras, dan kerja cerdas saudara adalah bagian dari upaya memberikan yang terbaik bagi bangsa dan negara dari ancaman bahaya wabah COVID-19. “diRgahayu Rspad gatot soeBRoto Ke-70 tanggal 26 Juli 2020” Jakarta, Juli 2020 Kepala Staf Angkatan Darat, andika perkasa Jenderal tni Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | V BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 5 7/16/2020 1:02:40 PM

MENTERI KESEhATAN REPUBLIK INDONESIA uji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia-Nya, sehingga kita masih diberikan kesempatan dan kemampuan untuk Pmemberikan kontribusi positif bagi bangsa dan negara yang sangat kita cintai. Pada kesempatan ini, saya menyambut baik dan gembira atas terbitnya buku Bunga Rampai Penanganan COVID-19 Rumah Sakit Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto yang bertepatan dengan hari jadinya yang ke-70. Buku ini ditulis secara ilmiah mengemukakan fakta-fakta penting tentang penanganan dan pengendalian wabah COVID-19 oleh Tim COVID-19 Rumah Sakit Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto mulai dari kesiapan pananganan, panduan-panduan penanganan dan penelitian-penelitian sebagai upaya inovasi penanganan COVID-19, tentunya akan sangat bermanfaat. Wabah ini belum berakhir, masa new normal telah diberlakukan karena dalam situasi pandemi COVID-19 roda perekonomian harus tetap berjalan dengan mengedepankan langkah pencegahan. Untuk itu semua tetap disiplin melaksanakan protokol kesehatan untuk memutus mata rantai COVID-19. Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan panduan pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di tempat kerja perkantoran dan industri dalam mendukung keberlangsungan usaha pada situasi pandemi. Ini harus menjadi protokol kesehatan untuk meminimalkan risiko penularan COVID-19. Sebelum mengakhiri sambutan ini, atas nama pemerintah, izinkan saya menyampaikan penghargaan dan penghormatan setinggi-tingginya kepada para tenaga kesehatan di Rumah Sakit Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dan jajaran TNI Angkatan Darat yang telah bahu membahu berjuang tanpa mengenal lelah dalam melawan COVID-19. Kita tetap semangat, terus berjuang sampai wabah ini dinyatakan selesai. Kepada seluruh warga Rumah Sakit Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto saya mengucapkan Selamat Ulang Tahun ke-70, kita harus selalu bersyukur karena Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan kesehatan dan kekuatan kepada kita untuk dapat melaksanakan tugas dan pengabdian kepada Bangsa dan Negara yang kita cintai, Aamiin. ”diRgahayu Rumah saKit KepResidenan Rspad gatot soeBRoto” MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA letjen tni (purn) dr. dr. terawan agus putranto, sp. Rad. (K), Ri VI | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 6 7/16/2020 1:02:41 PM

uji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia-Nya, Buku Bunga Rampai Penanganan COVID-19 RSPAD Gatot Soebroto Pdapat terbit dalam rangka HUT ke-70 RSPAD Gatot Soebroto. Buku ini dimaksudkan untuk transformasi pengetahuan dari Tim COVID-19 RSPAD Gatot Soebroto dalam menangani wabah virus corona yang disebut juga Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) kepada warga kesehatan Angkatan Darat dan pembaca pada umumnya. Buku bunga rampai ini merupakan kumpulan karya tulis ilmiah tentang COVID-19 dan penanganannya di RSPAD Gatot Soebroto mulai dari kesiapan RSPAD Gatot Soebroto, panduan-panduan klinis serta penelitian-penelitian sebagai upaya inovatif dalam penanganan COVID-19. Saya selaku Kepala RSPAD Gatot Soebroto berharap seluruh warga RSPAD Gatot Soebroto khususnya tenaga kesehatan dapat membaca buku ini, karena sangat bermanfaat untuk mengetahui dan memahami penanganan wabah COVID-19 di RSPAD Gatot Soebroto sekaligus buku ini dapat menjadi guru yang baik. Pada kesempatan ini, saya atas nama pribadi dan selaku Kepala RSPAD Gatot Soebroto mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah berpartisipasi aktif dalam penyusunan buku ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua dalam memberikan yang terbaik kepada Bangsa dan Negara yang kita cintai, aamiin. “diRgahayu Rspad gatot soeBRoto Ke-70 tanggal 26 Juli 2020” Jakarta, Juli 2020 Kepala RSPAD Gatot Soebroto, dr. Bambang dwi hasto, sp.B.,Fina.Cs.,m.si mayor Jenderal tni Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | VII BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 7 7/16/2020 1:02:41 PM

Daftar Isi VISI DAN MISI ............................................................................................................................................................................................ i TIM PENYUSUN ......................................................................................................................................................................................... ii KARTIKA EKA PAKSI ............................................................................................................................................................................... iii PENGANTAR EDITOR ............................................................................................................................................................................. iv SAMBUTAN 1. KASAD ................................................................................................................................................................................................... v 2. Menteri Kesehatan Republik Indonesia ................................................................................................................................... vi 3. Kepala RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto ................................................................................................................. vii DAFTAR ISI ................................................................................................................................................................................................... viii DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................................................................................................... Xii DAFTAR TABEL ........................................................................................................................................................................................... Xiv DAFTAR SINGKATAN .............................................................................................................................................................................. Xvi BaB i Ruang lingKup Covid-19 PENDAHULUAN ...................................................................................................................................................................... 1 A. Patofisiologi Strain Virus COVID-19 ..................................................................................................................... 3 B. Perjalanan klinis COVID-19 ..................................................................................................................................... 4 C. Diagnostik ........................................................................................................................................................................ 7 D. Kajian Terapeutik ........................................................................................................................................................... 9 E. Virologi dan Target Terapi .......................................................................................................................................... 10 F. Klorokuin dan Hidroksiklorokuin ............................................................................................................................ 11 G. Liponavir/ Ritonavir...................................................................................................................................................... 13 H. Ramdesivir ....................................................................................................................................................................... 15 I. Favipiravir ......................................................................................................................................................................... 17 J. Anticytokine or Immunomodulatory Agents.............................................................................................................. 18 K. Terapi Imunoglobulin .................................................................................................................................................. 19 L. Kesimpulan ...................................................................................................................................................................... 20 M. Daftar Pustaka ................................................................................................................................................................ 21 VIII | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 8 7/16/2020 1:02:41 PM

Daftar Isi BaB ii Kesiapaan Rspad gatot soeBRoto dalam menghadapi Covid 19 I. KESIAPAN SUMBER DAYA MANUSIA A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .......................................................................................................................... 27 B. Distribusi Ketenagaan ................................................................................................................................................. 28 C. Jadwal Tugas .................................................................................................................................................................... 30 II. SARANA DAN PRASARANA A Ruangan ............................................................................................................................................................................ 31 B. Standar Fasilitas ............................................................................................................................................................ 33 C. Logistik .............................................................................................................................................................................. 33 III. PEMBAGIAN ZONA - Pembagian Zona RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto Selama Pandemi COVID-19 ................. 38 IV. ALUR PELAYANAN A. Alur Pasien COVID-19 di Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto ............. 40 B. Alur Pengunjung Yanmasum Paviliun Kartika RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto ................ 42 C. Alur Pasien Bedah di Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto .................... 42 D. Alur Pasien COVID-19 di Pelayanan Kesehatan di Instalasi Gawat Darurat ........................................ 44 E. Alur Datang dan Pulang Petugas CICU ................................................................................................................. 45 F. Alur Datang dan Pulang Petugas di Ruang Tekanan Negatif ...................................................................... 45 V. PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Penerimaan Pasien ....................................................................................................................................................... 46 B. Pelayanan Laboratorium dan Tatalaksana Spesimen ..................................................................................... 47 C. Pemeriksaan Radiologi ............................................................................................................................................... 49 D. Pelayanan Farmasi ........................................................................................................................................................ 49 E Pelayanan Gizi ................................................................................................................................................................ 53 F. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ................................................................................................................. 55 G. Pelayanan Dekontaminasi dan Kesehatan Lingkungan ................................................................................. 58 H. Penyebaran Informasi .................................................................................................................................................. 60 I. Tatalaksana Kasus ......................................................................................................................................................... 60 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | IX BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 9 7/16/2020 1:02:42 PM

Daftar Isi BaB iii pRoFil pasien Covid-19 Rspad gatot soeBRoto I. Metode ............................................................................................................................................................................... 65 II. Hasil .................................................................................................................................................................................... 66 III. Data Laboratorium Subjek ......................................................................................................................................... 73 IV. Karakteristik Perawatan Subjek ............................................................................................................................... 75 BaB iv panduan pRaKteK KliniK pada pasien Covid-19 I. Panduan Praktek Klinik Ilmu Penyakit Dalam ...................................................................................................... 80 II. Panduan Praktek Klinik Paru ....................................................................................................................................... 96 III. Panduan Praktek Klinik Jantung ................................................................................................................................. 107 IV. Panduan Praktek Klinik Kesehatan Anak ................................................................................................................ 122 V. Panduan Praktek Klinik Obstetri dan Ginekologi ................................................................................................ 129 VI. Panduan Praktek Klinik Anestesi................................................................................................................................ 196 VII. Panduan Praktek Klinik Mata ...................................................................................................................................... 214 VIII. Panduan Praktek Klinik THT ........................................................................................................................................ 217 IX. Panduan Praktek Klinik Kesehatan Jiwa ................................................................................................................. 226 X. Panduan Praktek Klinik Gigi dan Mulut .................................................................................................................. 242 XI. Panduan Praktek Klinik Bedah .................................................................................................................................... 248 BaB v panduan asuhan KepeRaWatan pada pasien Covid- 19 I. Pengertian .......................................................................................................................................................................... 292 II. Ruang Lingkup .................................................................................................................................................................. 295 II. Tata Laksana Asuhan Keperawatan pada Pasien COVID - 19 & COVID-19 dengan Komorbid ..... 295 III. Intervensi Keperawatan ................................................................................................................................................ 300 IV. Informasi dan Edukasi.................................................................................................................................................... 315 V. Evaluasi ................................................................................................................................................................................ 315 VI. Dokumentasi ...................................................................................................................................................................... 336 X | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 10 7/16/2020 1:02:43 PM

Daftar Isi BaB vi KegaWatdaRuRatan pada pasien Covid- 19 I. Penanganan Pasien di IGD pada Era COVID-19 ................................................................................................ 339 II. Penanganan Pasien COVID-19 di Disaster (Area -19) ...................................................................................... 340 III. Penanganan Pasien dengan Kegawatdaruratan Medis/ Bedah yang Terpapar COVID-19 ............... 341 IV. Kesimpulan ......................................................................................................................................................................... 341 V. Tatalaksana Henti Jantung pada Dewasa Anak, dan Neonatus Terduga/ Positif COVID-19 ............... 342 VI. Terduga atau Terkonfirmasi COVID-19 ................................................................................................................... 347 BaB vii lapoRan Kasus I. Tatalaksana Pneumonia COVID-19 dengan Komorbid, Asma Bronkial dan Penyakit Jantung Koroner ..................................................................................................... 354 II. Seorang Pasien Dengan Kondisi Re-Positif COVID-19 .................................................................................... 370 III. Seorang Anak dengan COVID-19 Terkonfirmasi ................................................................................................... 379 IV. Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik pada Pasien COVID-19 ...................................................... 385 BaB viii penelitian pada pasien Covid- 19 I. Penelitian 1 ........................................................................................................................................................................ 390 II. Penelitian 2 ........................................................................................................................................................................ 393 III. Penelitian 3 ........................................................................................................................................................................ 395 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | XI BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 11 7/16/2020 1:02:44 PM

Daftar gambar 1. Ruang Isolasi......................................................................... 30 22. Penyebaran Informasi ....................................................... 61 2. Ruang Instalasi Gawat Darurat .................................... 31 23. Hemodialisis pada Saat Pandemik COVID-19 dengan APD Level-2 ..................................... 90 3. Fasilitas Ruang Rawat Isolasi ICU Tekanan Negatif ................................................................... 32 24. Pengaturan Pasien IBD Saat Pandemi COVID-19 ................................................................................ 92 4. Fasilitas Ruang Isolasi Biasa .......................................... 32 25. Algoritma Pedoman QtC Pada Pasien 5. Fasilitas Hemodialisis Pasien COVID-19 .................. 32 COVID-19 ................................................................................ 120 6. Denah Zonasi di RS Kepresidenan 26. Alur Penanganan Pasien Obstetri dan RSPAD Gatot Soebroto ...................................................... 38 Ginekologi dalam Situasi Pandemi COVID–19 7. Alur Pasien COVID-19 di Pelayanan di RS Kepresidenen RSPAD Gatot Soebroto. ............ 134 Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot 138 Soebroto ................................................................................. 40 27. Pasien Dengan Kecurigaan Ketuban Pecah .............. 28. Algoritma Manajemen Usia Kehamilan ..................... 140 8. Alur Pengunjung Yanmasum Paviliun Kartika RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto .................. 42 29. Algoritma Penegakkan Diagnosis Endometriosis. ...................................................................... 151 9. Alur Pasien Bedah di Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto .................. 43 30. Algoritme Tata Laksana Operasi Endometriosis ..... 151 10. Alur Pasien COVID-19 di Pelayanan Kesehatan 31. Gambaran Ovarium Polikistik pada di Instalasi Gawat Darurat RS Kepresidenan Pemeriksaan Ultrasonografi ........................................... 158 RSPAD Gatot Soebro .......................................................... 44 32. Gambaran Alur Penanganan SOPK .............................. 161 11. Alur Datang dan Pulang Petugas CICU ...................... 45 33. Algoritma Pelayanan Pasien dengan 12. Alur Datang dan Pulang Petugas di Ruang Tekanan Infertilitas ............................................................................... 165 Negatif ..................................................................................... 45 34. Alur Pelayanan Pasien dengan Infertilitas ................ 167 14. Denah Penerimaan Pasien............................................... 46 35. Algoritma Penegakkan Diagnosis ................................. 172 15. Laboratorium Bio Safety Level 2 ..................................... 48 36. Algoritma Manajemen Infertilitas ................................ 173 16. Pemeriksaan Radiologi ..................................................... 50 37. Alur Diagnosis Kanker Endometrium .......................... 177 17. Fasilitas Unit Gizi ................................................................ 54 8. Algoritma Manajemen Kanker 18. Kesiapsiagaan Sebelum Terdapat Kasus Endometrium ........................................................................ 178 PIE ............................................................................................. 55 39. Algoritma Penegakan Diagnosis 19. APD di Ruangan Tekanan Negatif ................................. 56 Kanker Ovarium ................................................................... 183 20. Penanganan Jenazah ......................................................... 57 40. Algoritma Manajemen Kanker Ovarium .................... 184 21. Pelaksanaan Kegiatan Dekontaminasi ....................... 58 XII | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 12 7/16/2020 1:02:46 PM

Daftar gambar 41. Gambar Algoritma Penegakkan Diagnosa Mioma Uteri ...................................................... 188 42. Algoritma Manajemen Mioma Uteri ............................ 189 43. Algoritma Penengakan Diagnosa Kehamilan Ektopik .............................................................. 193 44. Alur Penanganan Terapi Kehamilan Ektopik ..................................................................................... 194 45. SEQ Pemeriksaan Oftalmologi Masa Pandemik COVID-19 ......................................................... 216 52. Algoritma Bantuan Hidup Jantung Lanjut pada Kasus Henti Jantung untuk Pasien 46. Persiapan Tim Trakeostomi THT-KL Pada Terduga atau Terkonfirmasi COVID-19 ........................ 344 Penanganan Kasus Prolonged Ventilator An. R Dengan Meningitis Dan Pnemonia 53. Algoritma Bantuan Hidup Dasar pada Viral Suspek COVID-19 di ICU RS Kepresidenena Kasus Henti Jantung Pasien Anak Terduga RSPAD Gatot Soebroto, 23 Maret 2020. ..................... 224 atau Terkonfirmasi COVID-19 untuk 1 penolong ............................................................................ 345 47. Alat Pelindung Diri Level 3 yang Digunakan Oleh Tim Trakeostomi THT-KL RS Kepresidenan 54. Algoritma Bantuan Hidup Dasar pada Kasus Henti RSPAD Gatot Soebroto Sebagai Prosedur Standar Jantung untuk Pasien Anak Terduga Operasi pada Masa Pandemi COVID19. ...................... 225 atau Terkonfirmasi COVID-19 untuk 2 Penolong ............................................................................. 346 48. Tindakan Trakeostomi pada Tn. N dengan indikasi Retensi Sputum pada Pnemonia Viral karena 55. Pasien Dalam Pemantauan (PDP) COVID-19 oleh Tim THT-KL berkolaborasi dengan Tim COVID-19 ................................................................................ 348 Anestesi di ICU Khusus COVID-19, RSPAD Gatot Soebroto, 56. Tatalaksana Pasien COVID-19 29 April 2020. ....................................................................... 255 dengan Kondisi Kritis ........................................................ 350 49. Tindakan Penanganan Selulitis dan Abses 57. Foto Thoraks Selama Pasien Dirawat ......................... 373 Pada Masa Pandemik COVID-19. ................................... 246 58. Pemeriksaan Rontgen Thorak Serial Sejak 50. Operasi pada Kasus Multiple Open Fraktur, Perawatan Pertama ............................................................ 381 Femur dan Tibia, Pasien A/N An.d, 16Th oleh Kol.ckm.dr.jursal Harun , Spot(K) dan Letkol.ckm.dr. Zuhries , Spot (K), dengan Menggunakan Alat Power Assisted Purifying Respirator, 14 Mei 2020 ................. 259 . 51. Algoritma Bantuan Hidup Dasar pada Kasus Henti Jantung untuk Pasien Dewasa Terduga atau Terkonfirmasi COVID-19 ......................................... 343 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | XIII BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 13 7/16/2020 1:02:48 PM

Daftar tabel 1. Distribusi Ketenagaan ......................................... 28 20. Pemeriksaan untuk melihat ovulasi dan cadangan ovarium ................................................. 165 2. Distribusi Tenaga Keperawatan ...................... 29 21. Farmakoterapi .......................................................... 237 3. Ketersediaan Logistik ........................................... 34 22. Hasil pemeriksaan darah: hematologi, kimia 4. Kebutuhan Linen Harian Paviliun Soehardo darah dan analisa gas darah-arteri. ............... 356 Kertohusodo .............................................................. 36 22. Hasil pemeriksaan swab nasofaring RT-PCR 5. Zonasi Pelayanan Berdasarkan Tingkat Resiko Sars CoV-2.. ................................................................. 357 Penularan Infeksi (COVID-19) ............................ 39 23. Hasil pemeriksaan skrining MRSA pada 6. Kateristik Subjek ..................................................... 66 tanggal 13 Maret 2020.. ....................................... 357 7. Keluhan Selama Perawatan ............................... 69 24. Pemeriksaan laboratorium pasien . ................. 372 8. Penyakit Komorbid ................................................. 70 25. Pemeriksaan serologi dan PCR Covid 9. Persentase subjek dengan gambaran rongent pasien . ......................................................................... 374 toraks pneumonia berat ...................................... 71 26. Penelitian 1 . .............................................................. 390 10. Hasil Laboratorium Subjek ................................. 73 27. Penelitian 2 . .............................................................. 393 11. Nilai NLR dan CRP Berdasarkan Kelainan Radiologis Paru Awal pada Subjek Konfirmasi 28. Penelitian 3 . .............................................................. 395 COVID-19 ..................................................................... 73 12. Nilai NLR dan CRP Berdasarkan Mendapatkan Perawatan di ICU atau Tidak pada Subjek Konfirmasi COVID-19 ............................................. 74 13. Nilai NLR dan CRP berdasarkan Meninggal atau Tidak pada Subjek Konfirmasi COVID-19 ..................................................................... 75 14. Karakteristik Perawatan Subjek Berdasarkan Hasil PCR COVID-19 ................................................ 76 15. Karakteristik subjek positif COVID-19 ........... 76 16. Kriteria Diagnosis ................................................... 89 17. Panduan terapi IBD selama pandemik COVID-19 ..................................................................... 94 18. Pengaturan pasien IBD saat Pandemi COVID-19 ..................................................................... 94 19. Panduan pemeriksaan antenatal berdasarkan Rekomendasi POGI. ..................... 131 XIV | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 14 7/16/2020 1:02:48 PM

Daftar Singkatan ACE : Angiotensin-Converting Enzyme EKG : Elektrokardiogram Inhibitors EMDR : Eye Movement Desensitation AFP : Alfa-fetoprotein Reprocessing AINS : Anti Inflamasi Non Steroid FSH : Follicle Stimulating Hormone AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim GCS : Glasgow Coma Scale AMH : Anti-Mullerian Hormone GnRH : Gonadotropin-Releasing Hormone ANC : Antenatal Care Hb : Hemoglobin APD : Alat Pelindung Diri HCG : Human Chorionic Gonadotropin ARB : Angiotensin II Receptor Blockers HDL : High Density Lipoprotein ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome HDRS : Hamilton Depression Rating Scale ARV : Anti Retro Viral HPV : Human Papilloma Virus BAL Broncho Alveolar Lavage HSG : Histerosalpingografi BNP : Brain Natriuretic Peptide HT : Hematokrit BPD : Broncho Pulmonary Dysplasia HTSOB : Histerektomi Total Salpingo- CTG : Cardiotokografi Ovorektomi Bilateral CA-125 : Cancer Antigen 125 ICU : Intensive Care Unit CA19- 9 : Carbohydrate Antigen 19-9 ICCU : Intensive Coronary Care Unit CAPD : Continuous Ambulatory Peritoneal IDAI : Ikatan Dokter Anak Indonesia Dialysis IGD : Instalasi Gawat Darurat CEA : Carcino Embryonic Antigen IgM : Immunoglobulin-M CDC : Center Of Disease Control IKP : Intervensi Koroner Perkutan CDCP : Centers for Disease Control and IKPP : Intervensi Koroner Perkutan Primer Prevention ISK : Infeksi Saluran Kemih CK- MB : Kreatin-Kinase MB ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Akut COVID-19 : Corona Virus Disease 2019 IUI : Intra-Uterine Insemination CT Scan : Computed Tomography Scan IVF : In Vitro Fertilization CVCU : Cardiovascular Care Unit IVFD : Intra Venous Fluid Drops DM : Diabetes Melitus IVIG : Intra Venous Immunoglobulin DPL : Darah Perifer Lengkap KNF : Karsinoma Nasofaring EEK : Estrogen Ekuin Konyugasi LDL : Low-Density Lipoprotein EFI : Endometriosis Fertility Index LFG : Laju Filtrasi Glomerulus eGFR : Estimation Glomerular Filtration LH : Luteinizing Hormone Rate Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | XV BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 15 7/16/2020 1:02:48 PM

Daftar Singkatan LNG IUS : Levonogestrel Intra Uterine System PTSD : Post Traumatic Stress Disorder MADRS : Montgomery Åsberg Depression RAS : Renin-Angiotensin System Rating Scale RCOG : Royal College of Obstetricians and MAP : Mean Arterial Pressure Gynaecologists MCMI : Millon Clinical Multiaxial Inventory RSBI : Rapid Shallow Breathing Index MMPI –II : Minnesota Multiphasic Personality RSPAD : Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Inventory-II RT PCR : Polymerase Chain Reaction MPA : Medroksi Progesteron Asetat SARI : Severe Acute Respiratory Intection MRI : Magnetic Resonance Imaging SARS-CoV-2 : Severe Acute Respiratory Syndrome NAPZA : Narkotika, Psikotropika, dan Zat Coronavirus 2 Adiktif Berbahaya SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic NIV : Non-Invasive Ventilation Transaminase NGT : Nasogastric Tube SGPT : Serum Glutamic Pyruvic NSAID : Non Steroidal Anti-Inflammatory Transaminase Drugs SIRS : Systemic Inflammatory Response NSTEMI : Non-ST Elevation Myocardial Syndrome Infarction SOFA : Sequential Organ Failure ODP : Orang Dalam Pemantauan Assessment OTG : Orang Tanpa Gejala SOP : Standard Operating Procedure PA : Patologi Anatomi SOPK : Sindrom Ovarium Polikistik PCOS : Polycystic Ovarian Syndrome SpO : Saturation Perifer Oxigen 2 PDP : Pasien Dalam Pengawasan SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitor PE : Prolonged Exposure STEMI : ST-elevation Myocardial Infarction PKK : Pil Kontrasepsi Kombinasi THT : Telinga Hidung Tenggorokan POGI : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia TSH : Thyroid Stimulating Hormone PPDGJ : Pedoman Penggolongan dan UACR : Urine Albumin Creatinine Ratio Diagnosis Gangguan Jiwa VTM : Viral Transport Media PPI : Pencegahan dan Pengendalian WHO : World Health Organization Infeksi PPK PERKI : Panduan Praktik Klinis Perhimpunan Dokter Spesalis Kardiovaskular Indonesia PT/APTT : Prothrombin Time/ Activated Partial Thromboplastin Time XVI | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 16 7/16/2020 1:02:48 PM

BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 17 7/16/2020 1:02:49 PM

XVIII | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD-Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - Kata Sambutan.indd 18 7/16/2020 1:02:50 PM

BAB 1 RUANG LINGKUP COVID-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 1 7/16/2020 12:14:21 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Pendahuluan Corona Virus Disease - 19 (COVID-19) yang terjadi di Indonesia memberikan pembelajaran penting bagi para dokter di garis depan untuk menatalaksana dengan baik. Pengelolaan infeksi virus ini merupakan ranah baru baik bagi klinisi yang bergerak di bidang pelayanan, maupun peneliti yang bergerak di bidang penelitian. Indonesia sebagai negara tropis sudah bersahabat dengan keanekaragaman penyakit infeksi sejak kemerdekaan bahkan sebelumnya. Kita sudah terbiasa dengan kejadian luar biasa dengue dan malaria. Menghadapi hal tersebut, kapasitas dan kebijakan pemerintah selalu siap untuk mengelola, didukung dengan proses belajar sambil bekerja diantara kebijakan dan implementasi di lapangan. Corona Virus Disease - 19 (COVID-19)-infeksi virus yang sebelumnya mungkin tidak familiar, namun demikian mau tidak mau kita harus menghadapinya. Infeksi virus ini memiliki kemampuan sangat dinamis dalam hal virulensi, penetrasi kepada host dan mutasi. Perkembangan Corona Virus Disease - 19 (COVID-19) pada awalnya adalah terjadi kondisi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) sebagai kompleksitas kasus yang dihadapi klinisi terutama di perawatan intensif, namun proses perjalanan penyakit berikutnya berlanjut kepada kompleksitas berbagai organ seperti hati, ginjal dan otak. Fase ke depan, COVID-19 akan berkembang menjadi infeksi sistemik yang memerlukan pendekatan multidisiplin. Salah satu problematika di lapangan adalah aspek terapeutik dari Corona Virus Disease - 19 (COVID-19), yang sampai saat ini belum ada pengobatannya. Pengobatan Corona Virus Disease - 19 (COVID-19) adalah antiviral, vaksin dan modalitas lainnya. Tulisan ini akan menelaah dari beberapa literatur, kajian terapeutik yang paling memungkinkan digunakan klinisi di rumah sakit, khususnya rumah sakit rujukan. 2 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 2 7/16/2020 12:14:21 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Patofisiologi Strain Virus COVID-19 Patofisiologi strain virus COVID-19 berpijak kepada transmisi saat masuk ke dalam host melalui reseptor ACE dan tonjolan protein (spike) yang memiliki fungsi grabbing (mengkait) dan clevelage (membelah) dalam jumlah yang banyak. Selain melalui reseptor ACE, virus ini akan masuk melalui pintu lain yaitu TMPRSS2, DPP4 dan grp. Tahap lanjut, COVID-19 menghancurkan regulator p(protein) 53, p(protein) 53 berfungsi mengatur kegiatan yang berhubungan proliferasi sel dan sel imun. Konsekuensi apa yang terjadi? Sel imun berkembang diluar kontrol dengan aktivitas yang tersebar menghasilkan sitokin dalam jumlah sangat banyak (badai sitokin), Badai sitokin ditandai dengan protein imun meningkat tidak terkendali dan menyerang organ-organ sehat di tubuh ketika merespon virus dengan terjadinya inflamasi di berbagai organ dan bisa mengakibatkan kegagalan organ sampai kematian (Cronn, 2020). 1,2 Virus corona yang muncul di Wuhan merupakan analisis genetik pertama evolusi virus. Peneliti Universitas Cambridge melacak asal usul pandemik dengan menganalisis 160 genom pasien dan mengidentifikasi tiga jenis (strain) berbeda patogen yang mematikan. 3,4 Virus corona yang muncul di Ketiga jenis patogen tersebut adalah strain A, B dan C. Ketiga jenis ini Wuhan merupakan analisis genetik pertama evolusi virus. telah mengikuti jalur yang berbeda di seluruh dunia, mungkin bermutasi Peneliti Universitas Cambridge melacak asal usul pandemik lebih efektif dalam menginfeksi populasi tertentu. Dr. Peter Forster ahli dengan menganalisis 160 genom genetika sebagai ketua tim peneliti mengungkapkan jenis virus paling pasien dan mengidentifikasi tiga jenis (strain) berbeda patogen awal yang disebut ilmuwan ‘Tipe‘umumnya terdeteksi di AS dan Australia, yang mematikan. dan tidak terdapat bukti berasal dari Wuhan. Tipe A adalah keturunan leluhur dan paling dekat hubungannya dengan virus corona yang ditemukan pada kelelawar dan trenggiling. Tipe kedua ‘B’ adalah tipe yang paling umum di Asia Timur, berasal dari ‘A’ dan dipisahkan oleh dua mutasi, sedangkan tipe ‘C’ merupakan mutasi ‘B’. Tipe ‘C’ tidak ditemukan di daratan China sama sekali. Tipe ‘C’ umumnya ditemukan di Hongkong, Singapura, dan Korea Selatan sebagai petunjuk sumber penularan ke Eropa. Tipe ‘A’ adalah tipe asli yang mempengaruhi manusia, kemudian bermutasi dan berubah menjadi Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 3 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 3 7/16/2020 12:14:22 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 tipe ‘B’. Tipe ‘B’ ini kemudian merupakan genom pertama yang dijemput di Wuhan, setelah terkonfirmasi penyakitnya. Saat ini tipe C tidak ditemukan pada fase awal wabah di China, terutama di Singapura. 3,4 Perjalanan Klinis COVID-19 COVID-19 adalah virus yang dapat menyebabkan sindroma pernafasan akut (ARDS), memuncak episode akhir Januari dan awal Februari di China khususnya di Provinsi Hubei. Kasus yang terjadi, diawali diantara pelancong dari Tiongkok berlanjut dengan transmisi lokal dan wabah di beberapa lokasi diluar China, termasuk Korea Selatan, Italia, Iran, dan Jepang, dan infeksi di tempat lain telah diidentifikasi pada pelancong dari negara- negara tersebut. 5-8 Transmisi SARS-CoV-2 diperkirakan terutama melalui droplet. Penularan dari individu tanpa gejala (atau individu dalam masa inkubasi) dan perjalanan klinis belum banyak diketahui. Skrining serologis skala besar mungkin dapat memberikan pemahaman yang lebih baik tentang ruang lingkup infeksi asimptomatik dan menginformasikan analisis epidemiologis, melalui beberapa tes serologis untuk SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 RNA telah terdeteksi dalam spesimen darah dan feses. Menurut laporan gabungan WHO-China, virus hidup telah dikultur dari tinja dalam beberapa kasus, tetapi penularan fekal-oral tampaknya tidak menjadi faktor yang signifikan dalam penyebaran infeksi. 9-11 Presentasi klinik pneumonia menjadi manifestasi infeksi paling serius, ditandai oleh demam, batuk, Sekuensi genom dan analisis filogenetik menunjukkan coronavirus yang dispnea dan infiltrat bilateral pada menyebabkan COVID-19 adalah betacoronavirus dalam subgenus yang sama pencitraan dada. dengan virus sindroma pernafasan akut yang menimbulkan kondisi berat. Struktur wilayah gen pengikat reseptor sangat mirip dengan coronavirus SARS, dan virus telah terbukti menggunakan reseptor yang sama, enzim pengkonversi angiotensin 2 (ACE2) untuk entri sel. 12,13 Masa inkubasi COVID-19 diperkirakan 14 hari setelah paparan, dengan sebagian besar kasus terjadi sekitar lima hari setelah paparan. Dalam sekelompok keluarga yang terinfeksi, timbulnya demam dan gejala pernafasan terjadi tiga sampai dengan enam hari setelah paparan dugaan. Demikian pula analisis pasien pneumonia COVID-19 yang dikonfirmasi dengan estimasi masa inkubasi rata-rata lima hari. 13 4 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 4 7/16/2020 12:14:22 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Presentasi klinik pneumonia menjadi manifestasi infeksi paling serius, ditandai oleh demam, batuk, dispnea dan infiltrat bilateral pada pencitraan dada. Sebagian besar infeksi tidak parah, meskipun banyak pasien memiliki penyakit kritis. Secara khusus, laporan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Tiongkok yang mencakup sekitar 44.500 infeksi menghadapi keparahan penyakit, didapatkan 81 persen ringan (tidak ada atau pneumonia ringan), 14 persen dengan kondisi parah (dispnea, hipoksia, atau >50 persen berpartisipasi dengan pencitraan dalam 24 hingga 48 jam), dan 5 persen sangat parah (misalnya, dengan gagal nafas, syok atau disfungsi multiorgan). Derajat fatalitas total 2,3 persen, tidak ada kematian yang disetujui diantara kasus-kasus non kritis. Menurut sebuah misi pencarian fakta bersama Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), tingkat fatalitas kasus antara 5,8 persen di Wuhan hingga 0,7 persen diseluruh Tiongkok. Sebagian besar kasus fatal telah terjadi pada pasien dengan usia lanjut atau komorbiditas medis yang mendasarinya. Selain masalah pernafasan, gejala gastrointestinal (mual, diare) relatif jarang terjadi. 14-19 Perjalanan dan manifestasi klinis COVID-19 terdiri dari stadium I (viral response phase), stadium II (pulmonary phase) dan stadium III (hyperinflammation phase). Stadium I merupakan fase awal inokulasi dan pembentukan penyakit. Periode inkubasi ini terkait dengan gejala ringan dan sering tidak spesifik seperti malaise, demam dan batuk kering. Selama fase ini, SARS CoV-2 melipatgandakan dan menggunakan Penularan melalui udara ditandai sistem pernafasan sebagai target, oleh afinitas dengan ACE2 paru dengan gejala pernafasan ringan melalui reseptor angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2). Reseptor-reseptor dan sistemik. ini banyak terdapat di paru-paru, epitel usus kecil termasuk endothelium pembuluh darah. 20 Penularan melalui udara ditandai oleh afinitas dengan ACE2 paru dengan gejala pernafasan ringan dan sistemik. Kondisi ini perlu didukung oleh pemeriksaan laboratorium yaitu swab sampel PCR, pengujian serum SARS- CoV2 IgG dan Ig M, hitung darah lengkap dan pencitraan dada. Hitung Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 5 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 5 7/16/2020 12:14:23 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 darah lengkap dapat mengungkap limfopenia dan netrofilia tanpa kelainan signifikan lainnya. 20 Stadium II (pulmonary phase) ditandai dengan multiplikasi virus dengan inflamasi pada paru. Pada fase ini gejala klinis yang muncul adalah batuk, demam dan hipoksia dengan PaO2/FiO2< 300 mmHg). Pencitraan dengan dengan rontgen dada ataupun CT Scan mengesankan adanya infiltrat bilateral atau gambaran kekeruhan ground-glass opacities (GGO). Fase ini dapat terjadi gangguan organ diantaranya transaminitis. 20 Stadium III (hyperinflammation phase) merupakan fase berat yang bermanifestasi sindrom hiperinflamasi sistemik ekstra paru. Fase ini ditandai dengan peningkatan sitokin dan biormarker inflamasi seperti IL- 2, IL-6, IL-7, faktor stimulasi granulosit, protein inflamasi makrofag 1- α, TNF α, CRP, ferritin. Kondisi berat ini dapat disertai dengan peningkatan D dimer, troponin, N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-Pro BNP) dan limfohistiositosis hemofagositik (sHLH). Syok, vasoplegia, gagal napas, dan bahkan kolaps kardiopulmoner dapat dilihat. Sistemik keterlibatan organ, bahkan miokarditis, akan bermanifestasi selama tahap ini. Hal ini dapat dilihat pada gambar dibawah ini: Dikutip dari 20 6 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 6 7/16/2020 12:14:23 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Diagnostik Pendekatan diagnostik dari COVID-19 terdiri dari pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Pemeriksaan laboratorium mencakup hematologi rutin, hitung jenis, fungsi ginjal, elektrolit, analisa gas darah, hemostasis dan prokalsitonin berdasarkan indikasi. Trombositopenia dapat dijumpai diduga sebagai dengue. Penelitian Yan dkk di Singapura melaporkan adanya pasien positif palsu serologi dengue, kemudian diketahui sebagai positif COVID-19. Pencitraan modalitas yang menjadi pilihan adalah foto toraks dan Computed Tomography Scan (CT Scan) toraks. Pada foto toraks dapat ditemukan gambaran seperti opasifikasi ground glass, infiltrat, penebalan peribronkial, konsolidasi fokal, efusi pleura dan atelektasis. Foto toraks kurang sensitif dibandingkan CT scan, karena sekitar 40 % kasus tidak ditemukan kelainan pada foto toraks. Studi USG toraks menunjukkan pola B yang difus sebagai temuan utama. Konsolidasi subpleural posterior juga ditemukan walaupun jarang. Studi lain mencoba menggunakan 18F-FGD PET/CT, namun dianggap kurang praktis untuk praktik sehari-hari. Berdasarkan telaahan sistematis oleh Salehi, dkk, temuan utama pada CT scan torax adalah opasifikasi ground- glass (88%), dengan atau tanpa konsolidasi, sesuai dengan pneumoniva viral. 21 Pemeriksaan diagnostik SARS-CoV-2 diantaranya dengan PCR dan antigen- antibodi. Pemeriksaan uji diagnostik test cepat salah satu kesahihannya adalah memastikan negatif palsu, disebabkan deteksi virus pada rt PCR sebagai baku emas tidak ideal. Pendataan onset paparan menjadi prioritas untuk memutuskan pemeriksaan serologi. Ig M dan IgA terdeteksi hari ke 3-6 setelah onset gejala, sementara Ig G 10-18 hari setelah onset gejala. Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan sebagai dasar diagnosis. Pemeriksaan katagori suspek WHO merekomendasikan pemeriksaan molekuler termasuk individu yang tidak memenuhi kriteria suspek atau asimtomatis dengan memperhatikan epidemiologi, protokol skrining setempat dan ketersediaan alat. Pemeriksaan molekuler membutuhkan fasilitas dengan BSL-2, sedangkan kultur BSL3. 21 Metode yang dianjurkan untuk deteksi virus adalah amplifikasin asam nukleat dengan real-time reversetranscprition polymerase chain reaction (rTPCR) dan dengan sekuensing. Sampel dikatakan positif (konfirmasi Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 7 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 7 7/16/2020 12:14:23 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 SARS-CoV-2) bila RT-PCR positif beta corona virus, ditunjang dengan hasil sekuensing sebagian atau seluruh genom virus yang sesuai dengan SARS- CoV-2. FDA di Amerika Serikat menyetujui penggunaan tes cepat molekuler berbasis GenXpert, lebih mudah dikerjakan dan lebih cepat karena prosesnya otomatis sehingga sangat membantu mempercepat deteksi. 21 8 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 8 7/16/2020 12:14:24 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Kajian Terapeutik Kajian terapeutik COVID-19 sampai saat ini belum menemukan terapi yang efektif. Perkembangan COVID-19 baik dari segi virulensi maupun perkembangan mutasi virus menjadi tantangan besar terhadap upaya sejumlah target obat potensial. Penelitian yang dikembangkan saat ini memprioritaskan obat yang dapat menghambat enzim pengubah angiotensin atau reseptor angiotensin blocker pada pasien dengan COVID-19. Penemuan ilmiah dan data klinis yang dihasilkan sejumlah populasi terinfeksi SARS- CoV-2 menjadi bahan akurat untuk penelitian. 21 Menurut Infectious Diseases Society of America (IDSA) terdapat beberapa terapi farmakologis yang saat ini digunakan dipertimbangkan untuk pengobatan COVID-19, berdasarkan evaluasi kritis literatur yang terpublikasi berkelanjutan. Pedoman cepat berbasis bukti untuk mendukung pasien, dokter, dan profesional kesehatan lainnya dalam manajemen pasien dan keperawatan merupakan keniscayaan. 22 Menurut langkah tersebut, IDSA membentuk panel pedoman multidisiplin yang terdiri dari ahli penyakit infeksi, apoteker, dan ahli metodologi. Panel bekerja dengan melakukan tinjauan sistematis, penilaian dan pengembangan dan evaluasi dengan menggunakan GRADE (Grading, Recommedation, Terdapat beberapa terapi Assessment, Development, Evaluation) sebagai uji bukti rekomendasi. farmakologis yang saat ini digunakan dipertimbangkan Panel merekomendasikan uji coba pasien yang direkrut ditujukan untuk untuk pengobatan COVID-19, memberikan bukti yang sangat dibutuhkan untuk kemanjuran dan keamanan berdasarkan evaluasi kritis literatur yang terpublikasi terapi COVID-19. 22 berkelanjutan. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 9 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 9 7/16/2020 12:14:25 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Virologi dan target terapi Saat ini belum ada penelitian uji klinis acak (RCT) terapi potensial terhadap COVID-19 memberikan keluaran pasien yang dirawat inap. SARS-CoV-2 merupakan virus single-stranded RNA – enveloped, melalui protein struktural S (spike protein) yang berikatan dengan reseptor angiotensin-converting enzyme 2 9ACE2. 21 Setelah pengikatan reseptor, partikel virus menggunakan reseptor sel inang dan endosome untuk memasuki sel. Serine transmembrane tipe 2 protease, TMPRSS2 memfasilitasi pemasukkan sel melalui protein S. Setelah di dalam sel, polyprotein virus disintesis untuk mengkode kompleks replicate transcriptase. Virus kemudian disintesis RNA melalui RNA polymerase yang bergantung pada RNA. Protein struktural disintesis untuk perakitan dan pelepasan partikel virus. 21 Siklus hidup virus yang berproses memberikan target potensial untuk obat. Target obat yang menjanjikan diantaranya protein nonstruktural (protease 3-chymotrypsin, seperti papain protease, RNA-dependent RNA polymerase) yang berbagi homologi dengan coronavirus baru lainnya (nCovs) dengan regulasi dan target obat terhadap sistem kekebalan tubuh. Hal ini dapat dilihat dari gambar dibawah ini: Siklus hidup virus yang berproses memberikan target potensial untuk obat. Target obat yang menjanjikan diantaranya protein nonstruktural 10 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 10 7/16/2020 12:14:25 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Uji klinis SARS-CoV-2 yang sedang berlangsung melalui Clinical-Trials.gov pada tanggal 2 April 2020 terdiri dari 351 uji coba aktif, dengan 291 uji coba khusus. Dari 291 uji coba ini, sekitar 109 uji coba (termasuk yang belum merekrut, merekrut, aktif atau selesai) termasuk terapi farmakologis untuk pengobatan COVID-19 pada pasien dewasa, 82 diantaranya studi intervensi dengan 29 uji coba terkontrol plasebo. Deskripsi penelitian terdiri dari 11 fase 4, 36 fase 3, 36 fase 2 dan 4 uji coba fase 1. 21 Kandidat obat pilihan merupakan agen yang sebelumnya digunakan untuk menangani SARS dan MERS yang memiliki target potensial mengobati COVID-19. Namun demikian, aktivitas in vitro saat menangani SARS dan MERS memperlihatkan kemanjuran yang tidak konsisten. Analisis meta studi perawatan SARS dan MERS mengungkapkan adanya penemuan ketidakjelasan manfaat pengobatan. Pengalaman klinis dan aktivitas in vitro terhadap obat yang menjanjikan akan dibahas dalam tulisan ini. 21 Klorokuin dan Hidroksiklorokuin Klorokuin dan hidroksiklorokuin berfungsi memblokir masuknya virus ke dalam sel dengan menghambat glikosilasi reseptor host, pemrosesan Tidak ada bukti kemanjuran proteolitik dan endosome acidification. Agen ini juga memiliki efek pengobatan klorokuin/ hidroksiklorokuin dari SARS imunomdulator melalui atenuasi produksi sitokin dan penghambatan atau MERS. Laporan terbaru aktivitas autophagy dan lysosomal dalam sel host. Klorokuin menghambat dari Cina, klorokuin berhasil digunakan untuk mengobati SARS-CoV-2 secara invitro dengan konsentrasi efektif EC 50 dalam rentang 100 kasus COVID-19 dengan temuan radiologis yang lebih baik, mikromolar rendah. Hidroksiklorokuin memiliki aktivitas in vitro dengan peningkatan pembersihan virus EC 50 lebih rendah dibandingkan dengan kloroquine setelah 24 jam dan perbaikan klinis. pertumbuhan (Hidroksiklorokuin EC50=6.14 μM dan klorokuin EC50 = 23.90 μM). Tidak ada bukti kemanjuran pengobatan klorokuin/ hidroksiklorokuin dari SARS atau MERS. Laporan terbaru dari Cina, klorokuin berhasil digunakan untuk mengobati 100 kasus COVID-19 dengan temuan radiologis yang lebih baik, peningkatan pembersihan virus dan perbaikan klinis. 21 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 11 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 11 7/16/2020 12:14:26 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Disain percobaan dan data hasil pasien belum dipresentasikan atau diterbitkan untuk peer review, terkait dengan validasi. Studi label terbuka non-acak di Prancis meliputi 36 pasien ( 20 pada kelompok hidroksi klorokuin dan 16 pada kelompok kontrol) melaporkan perbaikan virologic clearance dengan hidroksiklorokuin 200 mg yang diberikan tiga kali sehari dibandingkan dengan terapi suportif standar. Klirens virologi diperiksa pada hari ke enam dengan swab nasofaring dengan hasil kelompok hidroksi klorokuin 70 % (14/20) vs kelompok kontrol 12,5 % (2/16) (p=0,001). Peneliti melaporkan penambahan azitromisin pada enam pasien menghasilkan klirens viral load (6/6) sebesar 100 % dibandingkan monoterapi hidroksiklorokuin (8/14) sebesar 57 %. 21 Walaupun penelitian ini menjanjikan, namun memiliki keterbatasan diantaraya ukuran sampel kecil ( 20 pasien kelompok intervensi dan 6 pasien kelompok hidroksiklorokuin dan azitromisin). Penghentian 6 pasien kelompok hidroksiklorokuin disebabkan penyakit kritis, intoleransi obat, variasi viral load dan tidak memuat pelaporan hasil klinis dan keamaan. Keterbatasan ini disertai kekhawatrian aditif kardiotoksisitas dan memerlukan studi tambahan dalam bentuk terapi kombinasi. Pemberian secara acak di China dengan hidroksiklorokuin 400 mg perhari selama lima hari dengan peawatan suportif (interferon dan antivirus lain) atau dengan perawatan standar, tidak ada perbedaan klirens virologik ( 86,7 % vs 93,3%) dengan p >0,5. 21 Beberapa penelitian RCT Hidroksiklorokuin dan Klorokuin dalam pengobatan COVID-19 terkait dengan profilaksis dan paskaprofilaksis 500 mg oral sekali atau dua kali sehari memiliki kekurangan data dosis optimal dan keamanan yang harus diberikan secara oral. Studi pemodelan farmakokinetik berbasis fisiologis merekomendasikan dosis optimal untuk hidroksiklorokuin pengobatan COVID-19, 400 mg dua kali sehari selama satu hari diikuti 200 mg dua kali sehari, dan memerlukan studi lebih lanjut. 21,22 Klorokuin dan hidroksiklorokun memiliki toleransi yang baik, namun menyebabkan efek samping yang jarang dan serius (<10 %) diantaranya perpanjangan QTc, hipoglikemia, neuropsikiatri dan neuropati. Elektrokardiografi dasar dianjurkan untuk mengevaluasi QTc sebelum inisiasi pengobatan, terutama pasien kritis yang diberikan bersamaan 12 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 12 7/16/2020 12:14:27 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 dengan azitromisin dan flouroquinolon. Tidak ada efek samping yang signifikan terkait dengan dosis dan durasi pemberian pada COVID-19. Tinjauan terhadap 12 penelitian, 558 pasien menerima hidroksiklorokuin atau hidroksiklorokuin selama kehamilan tidak didapatkan tokisitas pada okular bayi. 21 Penelitian Barbosa dkk (2020), penggunaan hydroxychloroquine (luar label) terhadap SARS_CoV-2 positif untuk melihat bukti empiris kemanjuran, perawatan, pemeriksaan serologis dan terapi suportif pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit. Studi ini mengambil sampel subjek dewasa yang dirawat dengan pneumonia virus SARS CoV-2 selama dua minggu dalam bulan Maret 2020. Penelitian membandingkan hydroxychloroquine dan perawatan suportif dibandingkan suportif sendiri. Efikasi primer adanya perubahan fungsi pernafasan, perubahan limfosit dan mengubah rasio neutrofil- terhadap limfosit. 23 Hasil penelitian ini mengungkapkan sebanyak 63 pasien dilibatkan dengan 32 di lengan hydroxychloloroquine. Pemberian Hydroxychloroquine terkait dengan perbaikan fungsi pernafasan dalam 5 hari (p=0,013). Temuan yang sama didapatkan pada analisis sub kelompok base line data. Tidak terdapat perbedaan diantara dua kelompk terhadap perubahan limfosit absolut (p=0,413). Pasien yang mendapatkan Hydroxychloroquine memiliki kecenderungan rasio neutrofil-limfosit lebih tinggi dibandingkan kelompok perawatan suportif (+9.59 vs +1.58, p = 0,51) serta risiko intubasi yang lebih tinggi (p = 0,051). Kesimpulan penelitian ini mengungkapkan pemberian Hydroxychloroquine pada pasien SARSCoV yang menjalani perawatan dengan dua populasi positif terikati dengan peningkatan kebutuhan dukungan pernafasn. Tidak didapatkan kemanfaatan hydroxychloroquine pada mortalitas, limfopenia, atau neutrofil-limfosit. 23 Liponavir/ Ritonavir Liponavir/Ritonavir merupakan obat kombinasi oral yang disetujui FDA untuk mengobati HIV. Pemberian pada COVID-19 in vitro adalah melalui penghambatan 3-Chymotrypsin seperti protease. Tinjauan sistematik liponavir/ritonavir untuk pengobatan SARS dan MERS sangat terbatas. Studi klinis pada SARS dihubungkan dengan berkurangnya tingkat kematian fase inkubasi. Penelitian bersifat retrospektif, observasional dan diberikan saat Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 13 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 13 7/16/2020 12:14:28 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 replikasi virus puncak (7-10 hari) terhadap perubahan hasil klinis. 21 Penelitian uji coba lopinavir/ritonavir sebagian besar merupakan laporan kasus, restrospektif, nonrandomized dan studi kohort. Hasil penelitian umumnya sulit untuk memastikan efek pengobatan langsung lopinavir/ ritonavir. Cao dkk, melaporkan hasil RCT label terbuka membandingkan kemanjuran lopinavir/ritonavir versus perawatan standar 199 pasien dengan COVID-19 dalam rentang waktu 13 hari. Keluaran perbaikan klinis ditentukan oleh 2 poin peningkatan skala ordinal dengan 7 kategori atau kepulangan dari rumah sakit yaitu kepulangan rumah sakit kedua kelompok (16 hari [IQR, 13-17] vs 16 hari [IQR, 15-17]; rasio bahaya [SDM], 1,31 [95% CI, 0,95- 1,85]; P = .09). Selain itu, tidak ada perbedaan signifikan dalam pembersihan virus atau 28 hari tingkat kematian (19,2% vs 25,0%; perbedaan absolut, .85,8% [95% CI, −17,3% hingga 5,7%]) . 21 Inisiasi pengobatan sebagian menjelaskan ketidakefektifan lopinavir/ ritonavir dengan analisis subkelompok tidak menemukan waktu lebih singkat perbaikan klinis dalam terapi 12 hari (HR, 1,25 [95% CI, 0,77-2,05]). Penelitian RCT tambahan lopinavir/ritonavir mengungkapkan peran yang terbatas lopinavir/ritonavir dalam perawatan COVID-19. 21 Dosis lopinavir/ritonavir yang digunakan untuk COVID-19 adalah 400 Remdesivir, secara resmi dikenal mg/100 mg dua kali sehari selama 14 hari. Mengingat interaksi dan reaksi sebagai GS-5734 adalah prodrug obat, pemantauan ketat perlu dilakukan. Efek samping lopinavir/ritonavir monofosfat yang mengalami metabolisme di nukleosida diantaranya gangguan pencernaan seperti C-adenosin aktif analog trifosfat. mual, diare (28 %), hepatotoksisitas (2 % - 10 %). Efek samping ini dapat memberat sekitar 20 % sampai dengan 30 % jika dikombinasi dengan antivirus lain. Penelitian RCT menunjukkan sekitar 50 % pasien lopinavir/ ritonavir mengalami efek samping dan 14 % pasien berhenti melanjutkan pengobatan akibat efek samping gastrointestinal dan adanya transaminitis. Antiretroviral lain, termasuk protease inhibitor dan integrase inhibitor melalui mekanisme enzimatis mengalami aktivitas terhadap SARS Cov. 14 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 14 7/16/2020 12:14:28 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Darunavir secara model in vitro menunjukkan aktivitas terhadap SARS-Cov 2. Penelitian pada manusia sedang berlangsung di China. 21,22 Panel ahli menginformasi keputusan RCT terkait kekhawatiran dan risiko bias dan ketidaktepatan. Penelitian Cao et al. mengungkapkan kelompok yang mendapatkan liponavir/ritonavir tidak memiliki kemampuan klirens virologi yang dapat diukur sebagai antivirus dan memerlukan penelitian lebih lanjut. 22 Ramdesivir Remdesivir, secara resmi dikenal sebagai GS-5734 adalah prodrug monofosfat yang mengalami metabolisme di nukleosida C-adenosin aktif analog trifosfat. Agen ini ditemukan dalam proses penyaringan untuk antimikroba dengan aktivitas melawan virus RNA, seperti Coronaviridae dan Flaviviridae. Penelitian yang dilakukan selama fase puncak wabah ebola karena EC 50 yang rendah dan selektivitas host polimerase melawan virus Ebola. 21 Remdesivir memiliki potensi menjanjikan terapi COVID-19 karena spektrumnya luas, kuat dalam aktivitas in vitro terhadap beberapa nCoV, , Penelitian yang dilakukan Grein termasuk SARS-CoV-2 dengan EC 50 dan nilai EC 90 masing-masing 0,77 μM dkk (2020) remdesivir sebagai prodrug analog nukleotid dapat dan 1,76 μM. Percobaan pada model tikus dengan infeksi paru MERS-CoV, menghambat viral load RNA yang remdesivir mencegah perdarahan paru dan penurunan titer virus paru dari ditunjukkan melalui aktivitas in vitro terhadap SARS-CoV-2. agen pembanding. 21 Keamanan dan farmakokinetik remdesivir dievaluasi pada uji klinis fase I dan multidosis. Infus intravena diantara 3 mg dan 225 mg ditoleransi baik, tanpa ada bukti toksisitas pada hati dan ginjal. Remdesivir menunjukkan farmakokinetik linier dalam kisaran dosis ini dan intraseluler dengan waktu paruh lebih dari 35 jam. Setelah pemberian multidosis terjadi peningkatan aspartat aminotransferase dan alanine transaminase reversibel. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 15 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 15 7/16/2020 12:14:29 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Dosis dalam investigasi klinik adalah 200 mg dosis tunggal diikuti 100 mg infus harian dengan tidak ada penyesuaian terhadap fungsi ginjal dan fungsi hati. Namun inisiasi tidak dilakukan pada keadaan laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 mL/menit. 21 Penggunaan klinis pertama kali remdesivir pada Ebola, laporan kasus pertama kali digunakan untuk mengevaluasi keamanan dan aktivitas antivirus ramdesivir pada pasien yang termoderat ringan atau berat COVID-19. (NCT04292899, NCT04292730, NCT04257656, NCT04252664, NCT04280705). National Institutes of Health mensponsori penelitian kontrol plasebo acak dan double blind efektivitas remdesivir dibandingkan dengan perawatan suportif (NCT0428075) dengan hasil dapat dipertimbangkan untuk pengobatan COVID-19. Saat ini remdesivir tidak disetujui FDA kecuali pada penggunaan anak-anak <18 tahun, wanita hamil, akses diperluas dan pendaftaran uji klinis. 21 Ramdesivir disetujui FDA dalam bentuk emergency use of authorization memperpendek masa perawatan COVID-19 empat hari dari rata-rata 15 hari menjadi 11 hari. Indikasi diberikan melalui infus kepada pasien-pasien COVID-19 dewasa dan anak yang sudah terbukti (confirm) atau PDP, khusus untuk yang kondisi berat yang kekurangan oksigen SpO2 ≤ 94% di room air, memerlukan oksigen, ventilasi mekanik atau extracorporeal membrane oxygenitation (ECMO). 21 Remdesivir memiliki potensi menjanjikan terapi COVID-19 karena remdesivir mencegah Penelitian yang dilakukan Grein dkk (2020) remdesivir sebagai prodrug perdarahan paru dan penurunan titer virus paru dari agen analog nukleotid dapat menghambat viral load RNA yang ditunjukkan pembanding. melalui aktivitas in vitro terhadap SARS- CoV-2. Kriteria pemberian adalah pasien yang dikonfirmasi memiliki saturasi oksigen 94% atau lebih sedikit. Pasien menerima remdesivir selama 10 hari, terdiri dari 200 mg intravena pada hari 1, diikuti oleh 100 mg setiap hari selama 9 hari pengobatan dalam kurung waktu 25 Januari sampai dengan 7 Maret 2020. 24 Hasil penelelitian terhadap 61 pasien yang menerima setidaknya satu dosis remdesivir, 16 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 16 7/16/2020 12:14:29 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 data 8 pasien tidak dianalisis ( 7 pasien tanpa data paska perawatan dan 1 dengan kesalahan dosis). Sebanyak 53 pasien data dianalisis yaitu 22 pasien di Amerika, 22 pasien di Eropa dan Kanada dan 9 pasien di Jepang. Pendataan awal, 30 pasien (57%) menerima ventilasi mekanik dan 4 (8%) menerima membran ekstrakorporal oksigenisasi. Selama fase studi rata-rata 18 hari, 36 pasien (68%) mengalami perbaikan oksigenisasi, termasuk 17 dari 30 pasien (57 %) yang menerima ventilasi mekanis yang diekstubasi. Sebanyak 25 pasien (47%) rawat jalan dan 7 pasien (13%) meninggal dunia, dengan mortalitas 18 % (6 dari 34) pasien yang menerima ventilasi invasif dan 5 % (1 dari 9) diantara mereka yang tidak menerima ventilasi invasif. Kesimpulan penelitian ini pada kelompok yang diobati dengna remdesivir terdapat perbaikan klinis 36 dari 53 pasien (68 %). Namun demikian pengukuran efikasi obat ini membutuhkan penelitian acak, plasebo yang terkontrol secara berkelanjutan. 24 Favipiravir Favipiravir adalah produk purin nukleotida, fapipiravir ribofuranosyl- 5’-trifosfat, dikenal sebagai T-705. Favipiravir merupakan agen aktif menghentikan replikasi virus dengan menghambat RNA polimerase. Berdasarkan data praklinis, aktivitas terhadap influenza dan ebola menunjukkan aktivitas melawan virus RNA in vitro EC 50 terhadap SARSCoV-2 adalah 6. 21 Penelitian ini menunjukkan RCT Rejimen dosis diberikan berdasarkan indikasi infeksi.Terdapat variasi dosis lebih lanjut kemanjuran Favipavir untuk pengobatan COVID 19. terhadap nilai favipravir EC 50 terhadap influenza dibandingkan Ebola dan SARS CoV2. Pertimbangan dosis yang direkomendasikan 2400 mg hingga 3000 mg setiap 12 jam. Favipiravir memiliki profil efek samping yang ringan dan secara keseluruhan dapat ditoleransi dengan baik dengan waktu paru sekitar 5 jam, meskipun profil efek samping untuk rejimen dosis yang lebih tinggi terbatas. 21 Pengalaman klinis yang terbatas telah dilaporkan penggunaan favipiravir untuk COVID-19 secara prospektif, acak, multisenter Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 17 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 17 7/16/2020 12:14:29 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 dengan kelompok favipiravir (n=120) dibandingkan dengan Arbidol (n=120) untuk pengobatan Covid 19 sedang dan berat. Perbedaan pemulihan klinis diamati pada hari ke 7 pasien dengan infeksi sedang (71,4% favipiravir dan 55,9% Arbidol, P = 0,019). Perbedaan signifikan tidak diamati pada kombinasi sedang dan berat. Penelitian ini menunjukkan RCT lebih lanjut kemanjuran Favipavir untuk pengobatan COVID 19. 21 Anticytokine or Immunomodulatory Agents Antibodi monoklonal merupakan agen potensial tambahan menghadapi COVID-19 dengan menghambat inflamasi, yang secara patofisiologi menyebabkan kerusakan paru dan organ lain melalui respon imun berlebihan dan badai sitokin. IL-6 berdasarkan seri kasus dari Tiongkok tampaknya menjadi pendorong utama terjadinya peradangan. Antibodi terhadap IL-6 secara teorits dapat menghambat dan meningkatkan perbaikan klinis. Tocilizumab, antibodi monoklonal IL-6 antagonis reseptor, disetujui FDA untuk mengobati pelepasan RA dan sitokin sindrom berikut terapi sel T reseptor antigen chimeric. 21 Tocilizumab sudah digunakan pada sejumlah kecil kasus COVID-19 yang berat dengan adanya laporan keberhasilan awal. Pemberian kepada 21 pasien dengan COVID-19 menunjukkan Tocilizumab 400 mg berhubungan dengan perbaikan klinis pada 91 % pasien dengan perbaikan sistem pernafasan. Kekurangan penelitian ini adalah sedikit menyerta kelompok pembanding yang dapat membatasi interpreatasi spesifk obat yang diberikan. Saat ini di China sedang berlangsung RCT tocilizumab yang diberikan tunggal atau kombinasi pada pasien dengan COVID-19 dengan pneumonia berat (NCT04310228, ChiCTR200002976). 21 Sarilumab, antagonis resepter IL-6 lain yang disetujui untuk Rheumatoid Arthritis, sedang diteliti multisenter dengan double blind, fase 2/3 untuk dirawat di rumah sakit pada pasien COVID-19 yang berat (NCT04315298). Antibodi monokolonal atau agen imunomodulator lainnya yang sedang 18 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 18 7/16/2020 12:14:30 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 menjalani uji klinis di China yang diperluas di USA diantaranya bevacizumab (obat faktor pertumbuhan endote anti-vaskular (NCT04275414), fingolimod (imunomodulator disetujui untuk sklerosis ganda; NCT04280588), dan eculizumab (antibodi menghambat pelengkap terminal; NCT04288713). 21 Terapi Imunoglobulin Terapi alternatif potensial lainnya untuk COVID-19 adalah plasma konvalesen dan hiperimun imunoglobulin. Rasionalitas yang digunakan adalah antibodi dari pasien yang pulih dapat membersihkan kekebalan sel yang terinfeksi. Terapi ini sudah digunakan pada SARS dan MERS. Studi pada 93 pasien sakit kritis dengan H1N1 dengan 20 pasien mendapatkan plasma konvalesen dibandingkan dengan yang tidak menerima terdapat penurunan mortalitas (20% vs 54,8 %; p=0,001). 21 Mar Jenkins (2015) melakukan tinjauan sistematis dari 86 metanalisis post hoc dan 8 studi observasional 714 pasien dengan SARS atau influenza berat. Pemberian plasma konvalesen dan Hiperimun Imunoglobulin menurunkan mortalitas dengan rasio odds, 0,25 [95% CI, 0,14-0,45];12=0%) dengan efek samping sedikit, walaupun kualitas penelitian berisiko adanya bias. 21 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 19 7/16/2020 12:14:30 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Kesimpulan Ruang lingkup COVID-19 merupakan infeksi virus yang memiliki presentasi klinik early infection, pulmonary phase dan Hyperinflammation phase berbasiskan kepada virulensi, patofisiologi dan perjalanan klinis dengan varian dinamik dan karakteristik perkembangan penyakit yang membutuhkan pendekatan diagnostik yang akurat. Kajian terapeutik pengobatan COVID-19 merupakan investagional drug yang sudah diberikan pada pasien Covid baik di China maupun di berbagai belahan dunia. Penelitian umumnya dalam bentuk sampel yang sedikit dan open label satu lengan, walaupun dalam implementasi di lapangan memiliki efek respon klinik dan virologik. Suatu penelitian RCT acak ganda diperlukan untuk menjadi uji bukti terapi. 20 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 20 7/16/2020 12:14:30 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 Daftar Pustaka 1. Jonathan Corum and Calr Zimmer. How Coronavirus Hijacks Your Cells. The New York Times March 13, 2020 2. Hoffman M, Weber HK, Schroeder S, Kruger N, Herrier T et.al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092. :https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052 3. Joe Pinkstone.There are Three distinct strains of the novel coronavirus in the world and while China’s epidemic was driven by an early mutation that quickly spread in the U.K, the US is suffering from an original variation. DailyMail 9 April 2020 4. Muhammad Nafie.Coronavirus has 3strains, 2nd mutation is the one first found in Wuhan: Scientist. Al Arabiya English, Tuesday 14 April 2020 5. World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 1 February 2020.http://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on- 2019-ncov-on-11 february2020 (Accessed on February 12, 2020). 6. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 24 February 2020 https://www. who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media- briefing-on-COVID-19-- -24-february-2020 (Accessed on February 26, 2020). 7. World Health Organization. WHO Disease outbreak news: Novel Coronavirus – Republic of Korea (ex-China). January 21, 2020. https://www.who.int/csr/don/ 21-january-2020-novel-coronaviru s-republic-of-korea-ex- china/en/ (Accessed on January 21,2020) 8. WHO.Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report - 36. February 25, 2020. https://w ww.who.int/ docs/default- source/coronaviruse/situation-reports/20200225-sitrep-36-COVID-19.pdfsfvrsn=2791b4e0_2 (Accessed on February 26, 2020). 9. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus DIsease 2019 (COVID-2019). February 1 6-24, 2020. http://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on- COVID-19-final-report. pdf (Accessed on March 04, 2020). 10. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, et al. Active Monitoring of Persons Exposed to Patients with Confirmed COVID-19 — United States, January–February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69. March 04, 2020). Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 21 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 21 7/16/2020 12:14:30 PM

BAB I - RUANG LINGKUP COVID-19 11. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol 2020. 12. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020. 13. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1, (Accessed on February 12, 2020 14. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patie nts with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection, Updated February 12, 2020. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html (Accessed on February 14, 2020). 15. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. 16. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020; 395:514. 17. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497. 18. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese 19. Japanese National Institute of Infectious Diseases. Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases, 20 Feb Update. https://www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/9417-covid-dp-fe-02.html (Accessed on) 20. Siddiqi, H. K. & Mehra, M. R. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. J. Heart Lung Transplant. (2020) doi:10.1016/ j.healun. 2020.03.012 21. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski Z, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Corona Disease 2019 (COVID-19). JAMA. doi:10.1001/jama.2020.6019. Published online April 13, 2020 22. Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, Lavergne V, Baden L et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 Infection. Updated April 11, 2020 at 10:58 AM EDT and posted online at www.idsociety.org/COVID19 guidelines. 23. Barbosa J, Kaitis D, Freedman R, Le K, Lin X. Clinical Outcomes of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with COVID-19: A Quasi-Randomized Comparative Study. NEJM. Manuscript ID 20-08882. 04-Apr-2020 24. J. Grein, N. Ohmagari, D. Shin, G. Diaz, E. Asperges et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe COVID-19. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2007016. April 10, 2020 22 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 22 7/16/2020 12:14:30 PM

BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 23 7/16/2020 12:14:31 PM

BUKU ILMIAH - BAB 1.indd 24 7/16/2020 12:14:31 PM

BAB 2 KESIAPAN rS KEPrESIdENAN rSPAd GATOT SOEBrOTO dALAM MENGHAdAPI COVId 19 BUKU ILMIAH - BAB 2.indd 25 7/16/2020 12:23:44 PM

BUKU ILMIAH - BAB 2.indd 26 7/16/2020 12:23:45 PM

BAB 2 - kesiapan rspad gatot soebroto dalam menghadapi covid-19 I. KESIAPAN SUMBER DAYA MANUSIA A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Untuk menjalankan pelayanan PIE mulai dari poliklinik Screening, polikliniK eksekutif, instalasi gawat darurat (IGD) dan ruang isolasi untuk pasien rujukan yang sudah komfirm positif Covid 19 di perlukan sumber daya manusia (SDM) yang professional dan tenaga penunjang yang kompeten, diantaranya: 1. Dokter spesialis yang sesuai dengan pelayanan spesialistik 2. Dokter umum / dokter jaga dalam shift terdiridari 80 dokter umum 3. Kepala instalasi dengan kualifikasi : a. Dokter / dokter spesialis / sarjana kesehatan b. Sehat jasmani dan rohani c. Mampu mengkoordinir sumber daya yang ada 4. Kepala ruangan dengan kualifikasi : a. Sarjana keperawatan Ners b. Memiliki kemampuan memimpin dan berwibawa c. Sehat jasmani dan rohani d. Berpengalaman sebagai pelaksana minimal 5 tahun e. Pernah mengikuti pelatihan managemen asuhan keperawatan dan Pelatihan PPI f. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) g. Memiliki kemampuan menggunakan komputer 5. Pelaksana keperawatan dengan kualifikasi a. Minimal D III keperawatan b. Sehat jasmani dan rohani c. Disiplin, ramah, peduli dan komunikatif d. Pelatihan manajemen asuhan keperawatan dan pelatihan PPI e. Bakat membimbing dan mendidik f. Memiliki STR 6. Tenaga kesehatan lain terdiri dari Apoteker, Tenaga Tehnik Kefarmasian, Analis, Radiografer, Gizi dan Perekam Medis 7. Administrasi dengan kualifikasi a. Minimal lulusan SMU / sederajat b. Mampu mengoprasikan computer dengan baik c. Teliti, terampil dan mampu bekerjasama dengan tim d. Sehat jasmani dan rohani Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 27 BUKU ILMIAH - BAB 2.indd 27 7/16/2020 12:23:46 PM

BAB 2 - kesiapan rspad gatot soebroto dalam menghadapi covid-19 8. Pengatur pelayanan (turyan) dengan kualifikasi : a. Minimal lulusan SMU / sederajat b. Mengikuti pelatihan PPI B. Distribusi Ketenagaan Kesiapan tenaga dalam pelayanan CovID 19 terdiri dari dokter spesialis, dokter umum, perawat dan tenaga penunjang. No PROFESI JUMLAH 1 Dokter spesialis 125 2 Dokter Umum/ jaga 80 3 Perawat IGD 95 4 Perawat ICU tekanan negatif 67 5 Perawat ruang isolasi Lt 2 sd 4 dan Bermis 104 6 Perawat klinik eksekutif dan poli screening 25 7 Perawat CICU tekanan negatif 61 8 Farmasi 51 9 Laboratorium/ Analis 39 10 Radiografer 23 11 Gizi 127 12 Bagian Rekam Medis 10 13 Kesehatan lingkungan 10 14 Laundry 42 15 Tehnik 37 16 Petugas pelayanan Jenazah 11 17 PPI 6 18 Angkutan 39 19 Pengamanan 24 28 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 2.indd 28 7/16/2020 12:23:46 PM

BAB 2 - kesiapan rspad gatot soebroto dalam menghadapi covid-19 Distribusi Tenaga Keperawatan Penanganan COVID 19 KEKUATAN JUMLAH NO RUANG KATEGORI PASIEN TT PETUGAS 13 Ruang Covid + 1 Ruang Tekanan 1 IGD 14 95 Negatif Dengan Ventilator 2 Poli Skrining 8 3 Klinik Eksekutif 4 17 4 CICU 16 Intensive Care 61 5 Lt. 1 Pav. Soehardo Kertohu- 9 Intensive Care & 1 Kmr Tindakan 67 sodo HD 6 Lt. 2 Pav. Soehardo Kertohu- 8 5 Ruang Biasa Dan 3 Kamar Tinda- 26 sodo kan HD Lt. 3 Pav. Soehardo Kertohu- 7 13 12 Ruang Biasa & 1 Kamar Hcu 30 sodo Lt. 4 Pav. Soehardo Kertohu- 8 10 Ruang Biasa 27 sodo 9 Lt.6 Pav Darmawan 40 Ruang Biasa OTG 21 Ruang Perawatan Biasa Pasca 10 Lt. 3 Pav. Darmawan 14 15 Covid Dg Komorbid Ruang Perawatan Biasa Pasca 11 Lt 2 Kartika 2 16 15 Covid Dg Komorbid Ruang Perawatan Biasa Pasca 12 Lt 2 Pav. Ade Irma Suryani 3 8 COVID-19 Dg Komorbid 13 Manajemen Dan Logistik 10 14 Jumlah 147 379 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 29 BUKU ILMIAH - BAB 2.indd 29 7/16/2020 12:23:47 PM

BAB 2 - kesiapan rspad gatot soebroto dalam menghadapi covid-19 C. Jadwal Tugas Jadwal tugas di ruang isolasi dibuat satu bulan sekali dengan waktu maksimal 32 jam perminggu. Tenaga perawat, jadwal dibuat oleh Kasub Instalasi Rawat Inap dan tenaga dokter jadwal dibuat oleh SMF Paru dan SMF terkait. Jadwal jaga Dokter umum diatur oleh kepala bagian Kedokteran. Tenaga penunjang, jadwal dibuat oleh unit atau instalasi masing-masing. 30 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 2.indd 30 7/16/2020 12:23:48 PM