๒.สรุปผลการพัฒนาผู้เรียนปี๖๕ ชนิกานต์

186 รวบรวมขอ้ มูลผ้เู รยี น กรอบแนวคิดตามระบบนิเวศวิทยา (Ecological Framework) ๒.๔ ดา้ นวฒั นธรรม ประเพณี ค่านยิ มของสงั คม (Macrosystem) ครอบครัวของนักเรียนนับถือศาสนาพุทธ เช่ือในการท้าความดี ไม่ได้มีความเชื่อเร่ืองเวรกรรมทท่ี า้ ให้นกั เรยี นมคี วามพกิ าร ทกุ คนดแู ลนกั เรยี นดว้ ยความรัก ความหว่ งใย สงั คมรอบข้างเขา้ ใจและให้ก้าลังใจ กนั และกนั ๒.๕ ด้านสิ่งต่าง ๆ ที่อาจกระทบต่อผู้เรียน เชน่ กฎหมาย การได้รบั สิทธดิ า้ นต่าง ๆ เทคโนโลยี หรอื แอปพลเิ คชัน ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ผเู้ รียนในชวี ิตประจาวัน (Chronosystem) นักเรียนได้รับเบียพิการ เดือนละ ๑,๐๐๐ บาท จากเบียยังชีพคนพิการ และได้รับบริการทาง การแพทย์ตามโครงการ ๓๐ บาทรกั ษาทกุ โรคตามสวัสดกิ ารของรฐั จากโรงพยาบาลแจห้ ่ม นักเรยี นได้รับการบริการทางการศกึ ษาจากศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจ้าจังหวัดล้าปาง หน่วยบริการ อ้าเภอแจ้ห่ม โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย และมีโอกาสได้รับทุนการศึกษาฯ มูลนิธิคุณพุ่ม ปีล่าสุด ปีการศึกษา ๒๕๖๓ เป็นเงินจ้านวน ๕,๐๐๐ บาท อีกทังนักเรียนสามารถเข้าถึงส่ือเทคโนโลยีผ่านทางโทรศัพท์ แท็บ เลต และโทรทศั น์โดยมีครูและผู้ปกครองก้ากับดแู ล กลมุ่ บริหารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

187 รวบรวมข้อมลู ผู้เรียน สรปุ เป้าหมายในการพัฒนา ๓. ความคาดหวงั ของผปู้ กครองทมี่ ีตอ่ ตัวผู้เรยี น ผู้ปกครองมีความคาดหวังให้นักเรียนมีพัฒนาการท่ีดีย่ิงในทุกด้านขึนเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยเฉพาะ การชว่ ยเหลือตนเองในชีวติ ประจา้ วัน ๔. เป้าหมายหลกั ทีผ่ เู้ รยี นควรได้รบั การพฒั นา/ส่งเสรมิ ๑) นักเรียนควรไดร้ บั การพัฒนาดา้ นการดา้ รงชวี ิต เรอ่ื งการใชเ้ งิน การซือของใช้ในชีวิตประจ้าวนั ๒) นกั เรยี นสามารถเขียนชือ่ ที่อย่ขู องตนเองได้ ๕. เปา้ หมายหลกั ท่ผี เู้ รียนควรได้รับการป้องกนั /แกไ้ ขปัญหา ๑) นักเรียนมีปัญหาด้านสติปัญญา ส่งผลให้การเรียนรู้ช้า ครูผู้สอนควรหาวิธีการท่ีเหมาะสมในการจัดการ เรียนการสอนเพื่อให้นกั เรียนเกดิ การเรียนรู้ทค่ี งทนและถาวร ๒) ครผู สู้ อนควรจัดกิจกรรมให้มีความเหมาะสมกับความสามารถของนักเรียนเพอ่ื ให้นักเรยี นสามารถเรียนรู้ ได้อยา่ งเต็มตามศักยภาพและเกดิ ความภาคภมู ิใจในตนเอง . ผู้บนั ทกึ ข้อมูล…………………………………………… (นางสาวปณุ ยนุช ค้าจิตแจม่ ) ตา้ แหนง่ ครู วนั ท่ี ๑ เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ กลุ่มบริหารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

188 ๒ ๖ ประเมนิ ครัง้ ท่ี ๗ แบบคดั กรองบคุ คลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางสติปญั ญา ช่ือ-นามสกุล นางสาวชนกิ านต์ รปู งาม วัน เดือน ปี เกดิ ๒๙ สิงหาคม ๒๕๔๖ อายุ ๑๘ ปี ๙ เดือน ระดับช้ัน การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐานนอกระบบ วนั เดือน ปี ทีป่ ระเมิน ๒๔ พฤษภาคม ๒๕๖๕ คาชีแ้ จง ๑ แบบคัดกรองฉบบั นีเ้ ปน็ แบบคัดกรองเพื่อประโยชนใ์ นทางการจดั การศึกษาเท่าน้ัน ๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทา เครอ่ื งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ทต่ี รงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ ของเดก็ ๓ ผทู้ าการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผา่ นการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคดั กรองน้ี และควรสอบถาม ขอ้ มูลเพิม่ เติมจากผูท้ ่อี ยู่ใกล้ชดิ เด็กมากที่สดุ เชน่ ผูป้ กครองหรือครู เพ่ือใหเ้ กดิ ความชัดเจน ถูกต้อง ๔ ผูค้ ดั กรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนข้ึนไป ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ทักษะการสื่อสาร ๑ ใชภ้ าษาไม่สมวยั / ๒ ไม่เขา้ ใจคาสงั่ ไมส่ ามารถทาตามคาสัง่ ได้ / ทักษะการดแู ลตนเอง ๓ ไม่สามารถ หรือสามารถดูแลตัวเองในชีวติ ประจาวนั ได้น้อย / ในการรับประทานอาหาร / การอาบน้า / แปรงฟัน / การแต่งกาย ๔ ไม่สามารถทาความสะอาดหลงั การขับถา่ ย / ทักษะการดารงชวี ิตภายในบา้ น ๕ ตอ้ งกระต้นุ ในการปฏบิ ตั ิกิจวตั รประจาวันอยเู่ สมอ / ๖ ช่วยเหลือตนเองในชวี ิตประจาวันไดต้ ่ากว่าวยั / ทักษะทางสังคม/การปฏสิ มั พันธ์กับผูอ้ ืน่ ๗ ชอบเลน่ กับเด็กทีม่ ีอายุนอ้ ยกวา่ หรอื ไมส่ ามารถเลน่ กบั เพอ่ื นตามวัย / ๘ เลน่ เลยี นแบบผอู้ น่ื อย่างไมเ่ หมาะสมกบั วยั / ทกั ษะการร้จู กั ใช้ทรัพยากรในชุมชน ๙ มีปัญหาด้านพฤติกรรมในการใช้ส่ิงของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบ / ทาลายหรอื ใชอ้ ยา่ งไม่ระมดั ระวงั ๑๐ ไม่รู้จักวธิ กี ารใช้ การจัดเก็บ และการดูแลรักษาของสว่ นรวม /

189 ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ ทกั ษะการร้จู ักดแู ลควบคมุ ตนเอง ๑๑ เอาแต่ใจตนเอง มีอารมณ์โกรธ ฉุนเฉียวบอ่ ย ๆ / ๑๒ ไมส่ ามารถควบคุมตนเองทาตามส่ิงท่ีต้องทา / ทกั ษะการนาความรูม้ าใช้ในชวี ติ ประจาวัน / ๑๓ ลืมง่าย / จาในสิง่ ทีเ่ รียนมาแลว้ ไม่ได้ / ๑๔ ไม่สามารถนาทกั ษะทีเ่ รียนรไู้ ปแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้ / ทกั ษะการทางาน / ๑๕ ช่วงความสนใจส้ัน ไมส่ ามารถรับผดิ ชอบงานทีต่ อ้ งทา ๑๖ ทาตามคาส่ังตอ่ เน่อื ง ๒คาส่งั ข้ึนไปไดย้ าก สับสนงา่ ย / / ทกั ษะการใชเ้ วลาว่าง ๑๗ สนใจสิ่งรอบตวั นอ้ ย / ๑๘ ใช้เวลาว่างแสดงพฤติกรรมท่ไี มเ่ หมาะสม / ทกั ษะการรักษาสุขภาพอนามัยและความปลอดภัย ๑๙ ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทาน อาหารทเี่ ป็นประโยชน์ ๒๐ มคี วามระมดั ระวังเรือ่ งความปลอดภยั ตนเองนอ้ ย หมายเหตุ ท้ังน้ีพฤติกรรมดงั กล่าวตอ้ งเทยี บเคยี งกับพฒั นาการของเด็กทัว่ ไป เกณฑ์การพจิ ารณา แต่ละทักษะจะต้องมีผลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ทั้ง ๒ข้อ แสดงว่าไม่ผ่านทักษะนั้น และ หากว่าพบทักษะการปรับตัวไม่ผ่านต้ังแต่ ๒ ทักษะข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคล ทีม่ ีความบกพรอ่ ง ทางสติปัญญา ให้จัดบริการช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษ และสง่ ต่อใหแ้ พทย์ตรวจวนิ ิจฉัย ตอ่ ไป ผลการคดั กรอง  ไม่พบความบกพรอ่ ง  พบความบกพรอ่ ง ความคดิ เหน็ เพิ่มเตมิ ................น..กั...เ.ร..ีย..น...ค..ว...ร..ไ.ด..ร้..บั...ก...า..ร..พ..ฒั....น..า..ศ...กั ..ย..ภ...า..พ...อ..ย..่า..ง..ต...่อ..เ.น...่ือ..ง...ส...ม..่า..เ.ส...ม..อ............................................................... ..............................................................................................................................................................................

190 ลงช่ือ ใบวฒุ บิ ตั ร เลขทศี่ กศ.-ลป.-๐๐๘๑/๒๕๖๑(ผู้คดั กรอง) (นายอุเทน ขอน้อย) ลงชือ่ ใบวุฒิบตั ร เลขที่ ศกศ.-ลป.-๐๐๙๘/๒๕๖๑(ผู้คัดกรอง) (นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจ่ม) ลงชอ่ื ใบวุฒิบัตร เลขทศ่ี กศ.-ลป.-๐๐๙๗/๒๕๖๑(ผคู้ ดั กรอง) (นางสาวบษุ กร สันเทพ) คายินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า นายสงวน รูปงาม เป็นผปู้ กครองของ นางสาวชนิกานต์ รปู งาม  ยนิ ยอม  ไมย่ ินยอม ใหด้ าเนนิ การคดั กรอง นางสาวชนกิ านต์ รปู งาม ตามแบบคัดกรองนี้ เมือ่ พบวา่ มีแนวโน้มเปน็ ผูท้ ่ีมีความบกพร่องตามแบบคดั กรองข้างต้น  ยินดี  ไมย่ นิ ดี ให้จัดบริการชว่ ยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษต่อไป ลงชื่อ ผปู้ กครอง (นายสงวน รูปงาม)

191 แบบประเมิน หลักสตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขั้นพ้นื ฐาน สาหรับผูเ้ รียนพิการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ฉบับปรับปรงุ พทุ ธศักราช ๒๕๖๕ ระดับการศกึ ษาภาคบังคบั : ระดบั ช้ันประถมศกึ ษา (ปที ี่ ๒) ชื่อ-สกุล….นางสาวชนิกานต์ รปู งาม……. อายุ……๑๘……….ปี………๙…..…เดือน วันท่ีประเมนิ ....๒๔ พฤษภาคม ๒๕๖๕..... คาชแ้ี จง ๑. แบบประเมนิ ตามหลักสูตรสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขนั้ พื้นฐานสาหรับผ้เู รียนพิการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ฉบบั ปรับปรงุ พุทธศักราช ๒๕๖๕ ใช้ประเมนิ สาหรับเดก็ ที่อยู่ในระดบั การศึกษาภาคบังคบั ๒. แบบประเมินฉบบั นสี้ ามารถใช้ไดก้ ับผู้รับการประเมนิ ทุกประเภทความพิการ เกณฑก์ ารประเมนิ ผล ๑. ผลการประเมินก่อนการพัฒนา ระดับ ๔ หมายถงึ ไมต่ ้องชว่ ยเหลอื /ทาได้ดว้ ยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง กระตุ้นเตอื นดว้ ยวาจา ระดบั ๒ หมายถงึ กระตุ้นเตอื นด้วยทา่ ทาง และวาจา ระดบั ๑ หมายถึง กระตุ้นเตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรือไม่มีการตอบสนอง ๒. สรปุ ๒.๑ หนว่ ย ฯ หมายถงึ จดั การเรยี นการสอนตามหนว่ ยการจดั การเรยี นรู้ ๒.๒ IEP / IFSP หมายถงึ จัดการเรียนการสอนตามแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบุคคล หรอื แผนการใหบ้ ริการช่วยเหลอื เฉพาะครอบครัว

192 ๑. สาระการดารงชีวิตประจาวันและการจัดการตนเอง คาชแี้ จง ใหท้ าเครือ่ งหมาย ลงในช่องผลการประเมินทีต่ รงตามสภาพความเป็นจรงิ ผลการประเมนิ สรปุ ท่ี ตวั ช้ีวดั ก่อนการพัฒนา ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ๑ ดป ๑.๑/๓  ดูแลความสะอาดสขุ อนามัยของตนเอง ๒ ดป ๑.๑/๔  ดแู ลสุขอนามัยได้อย่างเหมาะสมตามเพศของ ตนเอง ๓ ดป ๑.๑/๕  ปฏิบตั ิตนตามมาตรการการป้องกนั โรค ๔ ดป ๑.๒/๔  เลอื กเคร่ืองแต่งกายหรือเครื่องประดับตาม ความชอบส่วนตวั ๕ ดป ๑.๒/๕  เลือกเครื่องแตง่ กายได้เหมาะสมกบั กาลเทศะ และโอกาส ๖ ดป ๑.๓/๒  บอกเลือกใช้อปุ กรณ์และห้องนา้ ภายในบ้าน หอ้ งนา้ สาธารณะได้อยา่ งถกู ต้อง ตรงตามเพศ ของตนเอง ๗ ดป ๑.๓/๓  ทาความสะอาดตนเองและห้องนา้ หลังใช้ ห้องนา้ และแต่งกายให้แลว้ เสร็จก่อนออกจาก ห้องนา้ ๘ ดป ๑.๖/๔  ข้ามถนนอย่างปลอดภยั

193 ผลการประเมนิ สรุป ที่ ตัวชีว้ ดั ก่อนการพัฒนา ๙ ดป ๒.๑/๓ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ออกกาลังกาย เลน่ กีฬา หรอื นันทนาการตาม ความถนัด และความสนใจ  ๑๐ ดป ๓.๑/๒  บอกอารมณ์พื้นฐานของตนเอง  ๑๑ ดป ๓.๑/๕  แสดงสีหนา้ อารมณ์และสนทนาตอบโต้  เมอ่ื ไดร้ บั คาชมเชย คาตชิ ม หรอื คาเตือน จากผอู้ ่นื ๑๒ ดป ๓.๑/๖ มีความยืดหยนุ่ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเวลา หรอื จากสถานทห่ี น่งึ ไปอีกสถานท่หี นึ่ง ๑๓ ดป ๓.๑/๗ ตคี วามหมายสหี น้า ท่าทาง ภาษากาย และ น้าเสียงของผู้อน่ื และตอบสนองอารมณ์ของ ผู้อ่ืน

194 ๒. สาระการเรียนรแู้ ละความรูพ้ ้นื ฐาน คาชีแ้ จง ใหท้ าเครือ่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทีต่ รงตามสภาพความเป็นจรงิ ท่ี ตวั ช้วี ดั ผลการประเมนิ สรปุ กอ่ นการพฒั นา ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ๑ รพ ๑.๑/๓  ใช้การฟัง การดู การสัมผัสเพ่ือแสดงความสนใจ ตอ่ สื่อ บคุ คลและมีสว่ นรว่ มในสถานการณ์ต่าง ๆ ในชวี ติ ประจาวนั ๒ รพ ๑.๑/๔  เลยี นแบบการแสดงออกในการสื่อสารกบั บคุ คล อ่นื ที่คุ้นเคยหรือไม่คุ้นเคยในสถานการณ์ตา่ ง ๆ ได้ ๓ รพ ๑.๑/๗  ใช้กระบวนการสื่อสารในการแสวงหาขอ้ มลู ขา่ วสารในการติดตามความเคลอ่ื นไหวตา่ ง ๆ ในสงั คม สาหรับการดารงชวี ติ และการประกอบ อาชพี ๔ รพ ๑.๒/๑  ใช้กระบวนการอ่านในการเลอื กภาพ คา ทอี่ อกเสยี งเหมือนเสยี งพยญั ชนะต้นทีเ่ ปน็ ชื่อ ของตนเอง สิ่งของ บุคคลอนื่ ได้ ๕ รพ ๑.๒/๒  ระบชุ ือ่ สิง่ ของ บคุ คลทีร่ จู้ กั ในหนังสอื ภาพ หรอื ส่ือรูปแบบอื่น ๆ ๖ รพ ๑.๓/๓  เขยี นพยัญชนะไทย สระ วรรณยุกต์ ได้ตาม ศักยภาพเขียนตัวอักษรภาษาองั กฤษดว้ ย วธิ ีการตา่ ง ๆ ได้ตามศักยภาพ

195 ท่ี ตวั ช้วี ดั ผลการประเมนิ สรุป กอ่ นการพัฒนา ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ๗ รพ ๓.๑/๑  บอกประวัติความเปน็ มาของตนเอง และครอบครวั โดยใช้รูปแบบทหี่ ลากหลาย ๘ รพ ๖.๑/๒  บอกประโยชนส์ ่ิงของเครอ่ื งใชท้ ่ีเป็นเทคโนโลยี ในชวี ติ ประจาวัน โดยการบอก ชี้ หยิบหรือ รูปแบบการสอ่ื สารอ่นื ๆ ๓. สาระสังคมและการเป็นพลเมืองทเี่ ข้มแข็ง คาชแ้ี จง ใหท้ าเคร่ืองหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมินทีต่ รงตามสภาพความเป็นจริง ท่ี ตัวชวี้ ัด ผลการประเมิน สรุป ๑ สพ ๑.๑/๒ ก่อนการพฒั นา ๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCS P   ปฏบิ ตั หิ น้าท่ขี องตนเองในการเปน็ สมาชกิ ทีด่ ี ของครอบครัว ๒ สพ ๑.๑/๔  ปฏิบัติตนตามบทบาทหนา้ ทีข่ องตนเอง ในการเปน็ สมาชิกท่ีดีของโรงเรียน ๓ สพ ๑.๑/๖  ปฏิบัติตนตามบทบาทหน้าที่ของตนเอง ในการเปน็ สมาชิกทีด่ ขี องชุมชนและสงั คม ๔ สพ ๓.๑/๒  ปฏบิ ัติตาม ขนบธรรมเนยี มประเพณี ศิลปะ วฒั นธรรมไทย และมีความกตัญญูกตเวที

196 ท่ี ตัวชี้วดั ผลการประเมนิ สรุป กอ่ นการพฒั นา ๕ สพ ๓.๒/๑ ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCS เขา้ ใจ ตระหนักถงึ ความสาคัญตอ่ ศาสนพธิ ี P พธิ กี รรมและวันสาคญั ทางศาสนาท่ีตนเอง   นบั ถือ ๔. สาระการงานพนื้ ฐานอาชพี คาชแี้ จง ใหท้ าเคร่อื งหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จริง ท่ี ตวั ช้วี ดั ผลการประเมนิ สรปุ ๑ กอ ๑.๑/๓ ก่อนการพัฒนา ๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCS P   เกบ็ ของเลน่ – ของใช้สว่ นตัวหรือของสมาชกิ ในครอบครัวจนเปน็ นสิ ัย ลงชือ่ ................................................ผปู้ ระเมิน ลงช่ือ.................................................ผปู้ ระเมนิ (นายอเุ ทน ขอน้อย) (นางสาวบุษกร สันเทพ) ตาแหน่ง ครู ตาแหน่ง ครู ลงชือ่ .................................................ผู้ประเมนิ (นางสาวปุณยนุช คาจติ แจม่ ) ตาแหนง่ ครู

197 แบบประเมินความสามารถพืน้ ฐาน หลักสตู รสถานศกึ ษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขั้นพน้ื ฐาน สาหรับผูเ้ รียนพกิ าร ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศกั ราช ๒๕๖๕ ทักษะจาเป็นเฉพาะความบกพร่องทางสตปิ ัญญา ชื่อ-สกุล…………นางสาวชนิกานต์ รูปงาม…………………………. วนั ท่ปี ระเมิน …………๒๔ พฤษภาคม ๒๕๖๕………………………. คาช้แี จง ๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพ้ืนฐานสาหรับผู้เรียน พิการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ใช้ประเมิน สาหรับเดก็ ทอี่ ยู่ในระดับการศกึ ษาภาคบังคับ ๒. แบบประเมนิ ฉบบั นสี้ ามารถใชไ้ ด้กับผู้รับการประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร เกณฑ์การประเมินผลก่อนพัฒนา ระดบั ๔ หมายถึง ไมต่ ้องช่วยเหลอื /ทาได้ด้วยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง ทาไดเ้ มื่อกระต้นุ เตอื นดว้ ยวาจา ระดับ ๒ หมายถงึ ทาไดเ้ มอื่ กระตุ้นเตอื นดว้ ยท่าทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถึง ทาไดเ้ มอื่ กระตุ้นเตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถงึ ทาไม่ไดห้ รอื ไมย่ อมทา

198 หมายเหตุ กระตุ้นเตอื นทางกาย หมายถงึ ผ้สู อนจบั มอื ทา เมอ่ื เด็กทาได้ลดการชว่ ยเหลือลงโดยให้ แตะข้อศอกของเด็กและกระต้นุ โดยพดู ซา้ ใหเ้ ดก็ ทา กระตนุ้ เตือนด้วยท่าทาง หมายถงึ ผู้สอนชใ้ี ห้เด็กทา/ผงกศีรษะเมื่อเด็กทาถกู ต้อง/ส่ายหนา้ เม่ือเดก็ ทาไม่ถูกตอ้ ง กระตุ้นด้วยวาจา หมายถงึ ผู้สอนพูดให้เด็กทราบในสิ่งท่ผี สู้ อนต้องการใหเ้ ด็กทา

199 สาระทักษะจาเปน็ เฉพาะความพิการ มาตรฐานที่ ๕.๓ ทกั ษะจาเปน็ เฉพาะความบกพร่องทางสติปญั ญา ตัวช้ีวดั ๕.๓.๑ สามารถสื่อสารได้เหมาะสมกับสถานการณ์ ข้อท่ี ตัวชวี้ ัด ระดบั ความสามารถ สรุป ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP  ๑ สป ๑.๑/๑ ส่ือสารไดเ้ หมาะสมกบั สถานการณ์ ตัวชีว้ ดั ๕.๓.๒ สามารถดแู ลตนเองและความปลอดภัยในชีวติ ประจาวนั ขอ้ ท่ี ตวั ชี้วัด ระดับความสามารถ สรุป ก่อนการพฒั นา ๑ สป ๑.๒/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP  ดแู ลตนเองและความปลอดภัยใน ชวี ิตประตจัวาวชัน้วี ดั ๕.๓.๓ การควบควบคมุ ตนเองในสถานการณต์ า่ งๆ การนับถือตนเอง และสานึกรูผ้ ดิ ชอบช่ัวดี ข้อที่ ผลการเรียนรทู้ คี่ าดหวัง ระดบั ความสามารถ สรุป กอ่ นการพัฒนา การควบคมุ ตนเองขณะอยู่ท่ีบ้าน ๑ สป ๑.๓.๑/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP สามารถพูด/ส่ือสารให้เหมาะสมกับ  การควบคสุมถตานนเกอางรใณนห์**้องเรยี น ๑ สป ๑.๓.๒/๑  สามารถปฏบิ ตั ิตนตามกติกาของ ห้องเรยี นได*้ *

200 ระดบั ความสามารถ สรุป ข้อที่ ผลการเรยี นรทู้ ่ีคาดหวัง กอ่ นการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP  การควบคุมตนเองในชุมชน/ท่สี าธารณะ ๑ สป ๑.๓.๓/๑ สามารถควบคุมตนเองในการทา ๒ กสปจิ ก๑รร.๓ม.ร๓ว่ /ม๒กับผอู้ ่นื  ใน  ๓ ทชสสปาุมามช๑านร.๓ถ/.ค๓ทว/สี่ บ๓าคธุมาอรณาระมไณด*้ ต์ *นเองในการ กจิ กรรมร่วมกับผ้อู ื่นเม่ือสถานการณ์ เปล่ียนแปลงได*้ * การสานึกรผู้ ดิ ชอบช่ัวดีต่อการกระทาความดีที่ตนเองกระทา ๑ สป ๑.๓.๔/๑  สามารถแสดงความซ่ือสตั ย์ท่ีตนเอง กระทาได้**  ๒ สป ๑.๓.๔/๒ สามารถแบ่งปันส่งิ ของได้** ตัวชีว้ ัด ๕.๓.๔ มีปฏสิ ัมพันธท์ างสงั คมกบั ผู้อน่ื อย่างเหมาะสม ขอ้ ที่ ผลการเรียนรูท้ ีค่ าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรปุ ก่อนการพัฒนา ๑ สป ๑.๔/๑ มีปฏิสมั พนั ธท์ างสังคมกับผู้อื่น ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP อย่างเหมาะสม 

201 ตวั ชี้วัด ๕.๓.๕ ปฏบิ ัติตนตามตารางกิจวตั รประจาวัน และแกป้ ญั หาใน ชีวิตประจาวัน ระดับความสามารถ สรุป ข้อท่ี ผลการเรยี นรู้ทค่ี าดหวัง ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP วันทาการ (วันจันทร์-ศกุ ร์) กิจวัตรประจาวนั ก่อนไปโรงเรียน ๑ สป ๑.๕.๑/๑  สามารถปฏิบตั ิตนตามตารางกิจวัตร กจิ กรรมในปโรระงจเรายีวนนั ก่อนไปโรงเรียนได้ **  ๒ สกป่อน๑ไป.๕โ.ร๑ง/เร๒ียนได้ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกจิ กรรมใน กิจวตั รปรโะรจงาเรวียันนหไลดัง้ เ*ล*กิ เรียน  ๓ สป ๑.๕.๑/๓ สามารถปฏบิ ัตติ นตามตารางกิจวัตร วันหยดุ (ปวรันะเจสาาวรัน์ ห–ลวงั ันเลอิกาเทริตียยน)์ได้**  กิจกรรมชหว่ ลงังเชเลา้ กิ เรียนได้ ๑ สป ๑.๕.๒/๑ สามารถปฏิบตั ติ นตามตารางกิจวัตร กจิ กรรมรปะหระวจา่ งาววันันช่วงเช้าได้**  ๒ สป ๑.๕.๒/๒ สามารถปฏบิ ตั ติ นตามตารางกจิ วัตร กจิ กรรมปรระะหจวา่าวงันวชันว่ ไงดเ้*ย*็น  ๓ สป ๑.๕.๒/๓ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกิจวัตร การตัดสินปใจระจาวนั ช่วงเยน็ ได้** ๑ สป ๑.๕.๓/๑ สามารถตดั สินใจเลือกสงิ่ ของ  ในชวี ิตประจาวันของตนเองได้**

202 ตัวชว้ี ัด ๕.๓.๖ รูจ้ ักใชท้ รพั ยากรในชุมชน ขอ้ ท่ี ผลการเรยี นรทู้ ี่คาดหวงั ระดบั ความสามารถ สรุป กอ่ นการพัฒนา ๑ สป ๑.๖/๑ ใช้ส่ิงของสาธารณะอย่างเหมาะสม ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP  ตวั ชว้ี ดั ๕.๓.๗ การปฏิบัตติ นตามกฎระเบียบ ปฏบิ ัติตามกฎหมาย และการรจู้ กั การไมล่ ะเมดิ สิทธิของผอู้ ื่น ระดับความสามารถ สรุป ข้อที่ ผลการเรยี นรทู้ ี่คาดหวัง กอ่ นการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP การปฏบิ ตั ติ นตามกฎระเบียบของสังคมในชวี ิตประจาวนั ๑ สป ๑.๗.๑/๑ สามารถปฏบิ ัตติ นตามกฎระเบียบของ  การปฏิบตั สิตงั นคตมาไมดก้ ฎหมายท่ีเก่ยี วข้องกบั ตนเองในการเป็นพลเมอื งดี ๒ สป ๑.๗.๒/๑  สามารถปฏบิ ัตติ นตามกฎหมายท่ี เกี่ยวข้องกบั ตนเองในการเปน็ การไม่ละเมพดิ ลสเทิมอืธิขงดอี*ง*ผู้อ่ืน  ๓ สป ๑.๗.๓/๑ ไมล่ ะเมดิ สิทธิทางรา่ งกายของผ้อู นื่ **  สป ๑.๗.๓/๒ ไมล่ ะเมิดสทิ ธทิ างทรพั ย์สินของ ผอู้ น่ื **

203 ตัวชีว้ ัด ๕.๓.๘ สามารถใชเ้ ทคโนโลยีสง่ิ อานวยความสะดวกเครือ่ งช่วยในการ เรยี นรู้ ข้อท่ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ / ระดับความสามารถ สรุป ผลการเรยี นรู้ท่ีคาดหวงั กอ่ นการพัฒนา ๑ สป ๑.๕/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP  ใชอ้ ุปกรณ์ชว่ ยในการสอ่ื สารทางเลือก  ๒ สป ๑.๕/๒ ใช้อุปกรณ์ชว่ ยในการเข้าถงึ คอมพิวเตอร์เพื่อการเรียนรู้  ๓ สป ๑.๕/๓ ใชโ้ ปรแกรมเสริมผ่านคอมพวิ เตอร์เพื่อ ช่วยในการเรียนรู้ ตวั ชีว้ ดั ๕.๓.๙ การใชเ้ วลาว่างให้เป็นประโยชน์ ข้อท่ี สภาพที่พงึ ประสงค์ / ระดับความสามารถ สรปุ ผลการเรยี นรู้ทีค่ าดหวัง กอ่ นการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ด้านดนตรี การเลน่ เครือ่ งดนตรี ๑ สป ๑.๙.๑/๑  สามารถฟังเพลงหรือดนตรีตามความ ๒ สสปนใ๑จข.๙อ.ง๑ต/น๒เองได*้ *  สามารถเลน่ เครื่องดนตรีตามความสนใจ ของตนเองได*้ *

204 ขอ้ ท่ี สภาพท่ีพึงประสงค์ / ระดบั ความสามารถ สรุป ผลการเรยี นรูท้ ่ีคาดหวัง กอ่ นการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การร้องเพลง / การแสดงออกทางการเคลื่อนไหว ๓ สป ๑.๙.๑/๓ สามารถรอ้ งเพลงและแสดงออก  ทางการเคลือ่ นไหวตามจงั หวะเพลง ด้านศลิ ปะท่เี หมาะสม**  ๑ สป ๑.๙.๒/๑ การสรา้ งสรรค์ผลงานตามความถนดั และความสนใจ  ๒ สป ๑.๙.๒/๒ สามารถสร้างสรรค์ผลงานในเชิงศิลปะ ไดต้ ามความถนัดและความสนใจ** ดา้ นกีฬาและนนั ทนาการ กจิ กรรมกีฬาอนุชน YA (Young Athletes) ๑ สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเล่นกีฬาอนุชน YA (Young  Athletes) ตามความสนใจและความ เหมาะสม** กิจกรรมกีฬา Special Olympics ๒ สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเลน่ กีฬา Special Olympics  ตามความสนใจและความเหมาะสม**

205 ตวั ชว้ี ดั ๕.๓.๑๐ ทกั ษะด้านการทอ่ งเที่ยว การใชย้ านพาหนะ และการดแู ลความ ปลอดภัยของตนเองจากบุคคลหรือส่งิ แวดล้อมท่ไี มป่ ลอดภยั ขอ้ ที่ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ / ระดับความสามารถ สรุป ผลการเรียนรู้ทค่ี าดหวงั กอ่ นการพัฒนา การทอ่ งเท่ียว ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ๑ สป ๑.๑๐.๑/๑  สามารถเลือกสถานท่ีทอ่ งเทย่ี วไดต้ าม ความสนใจ  ๒ สป ๑.๑๐.๑/๑ สามารถเลอื กปฏิบตั ติ นให้เหมาะสมกบั สถานทที่ ่องเที่ยว** การใช้ยานพาหนะสว่ นบคุ คล ๑ สป ๑.๑๐.๒/๑ สามารถใช้ยานพาหนะได้อย่าง  ปลอดภัย** การปฏบิ ัติจากบุคคลท่ไี ม่ปลอดภัย ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแก้ปญั หา / หลกี เลยี่ งอนั ตราย  จากบุคคลได้** การปฏบิ ัตติ นจากสง่ิ แวดลอ้ มท่ีไม่ปลอดภยั ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแก้ปญั หา / หลีกเลยี่ งอนั ตราย  จากบุคคลได*้ *

206 ตัวชี้วัด ๕.๓.๑๑ ทกั ษะการใชท้ รพั ยากรในชุมชนได้อย่างเหมาะสม ข้อที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ / ระดบั ความสามารถ สรปุ ผลการเรยี นร้ทู ีค่ าดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การรู้จกั วธิ ีรักษาห้องน้าสาธารณะ  ๑ สป ๑.๑๑.๑/๑ สามารถบารุงรกั ษาห้องนา้ สาธารณะ  ได*้ *  การรูจ้ กั วธิ ีใชส้ วนสาธารณะ สป ๑.๑๑.๒/๑ สามารถบารงุ รักษาตน้ ไม้ อุปกรณ์ เครือ่ งเลน่ ในสวนสาธารณะได้** การร้จู ักใชส้ ่งิ แวดล้อม สป ๑.๑๑.๓/๑ สามารถบารุงรักษาแหล่งท่องเทย่ี ว** ที่มา * สานักบรหิ ารงานการศึกษาพิเศษ. (๒๕๖๒). หลักสตู รการศกึ ษาปฐมวัยสาหรับเดก็ ** ทมี่ คี วามตอ้ งการจาเปน็ พเิ ศษ พุทธศักราช ๒๕๖๒. อดั สาเนา. สานักบรหิ ารงานการศกึ ษาพิเศษ. (๒๕๕๘). (ร่าง) แนวทางการจัดกิจกรรมตาม หลกั สูตรสาหรับเด็กทม่ี คี วามต้องการจาเปน็ พเิ ศษระยะแรกเร่มิ ของศูนย์การศึกษาพเิ ศษ ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๕๘. อดั สาเนา ลงชื่อ................................................ผู้ประเมนิ ลงช่อื .................................................ผปู้ ระเมิน (นายอเุ ทน ขอน้อย) (นางสาวบุษกร สนั เทพ) ตาแหนง่ ครู ตาแหนง่ ครู ลงช่ือ.................................................ผูป้ ระเมนิ (นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม) ตาแหนง่ ครู

207 ช่ือ-สกุล นางสาวชนิกานต์ รปู งาม วันทป่ี ระเมิน ๘ เม.ย. ๖๕ แบบประเมินทางกิจกรรมบาบัด ผู้ประเมนิ นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง 1. ลกั ษณะโดยท่วั ไป (General appearance) เด็กผ้หู ญิงรปู รา่ งอว้ น สามารถส่ือสารโดยใชภ้ าษาพูดได้ บอกความต้องการของตนเองและตอบสนองต่อคาพูดของบุคคลได้ 2. การประเมินความสามารถดา้ นการเคลอ่ื นไหว (Motor Function) 2.1 ทักษะกล้ามเนือ้ มัดใหญ่ (Gross Motor) รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายุทีท่ าได้) รายการประเมิน ระดบั ความสามารถ (ระบอุ ายทุ ี่ทาได้) ประเมนิ ทาได้ด้วย ทาได้แตต่ ้อง ทาไมไ่ ด้ ทาไดด้ ว้ ย ทาไดแ้ ตต่ ้อง ทาไม่ได้ ตนเอง ชว่ ยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลอื ชันคอ √ วงิ่ √ พลิกตะแคงตัว √ เดนิ ขึน้ -ลงบันได (เกาะราว) √ พลกิ คว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √ น่งั ได้เอง √ เดินขน้ึ -ลงบันได (สลบั เทา้ ) √ คลาน √ ปัน่ จักรยาน 3 ล้อ √ เกาะยนื √ ยืนขาเดยี ว √ ยืน √ กระโดดขาเดียว √ เดิน √ 2.2 การข้ามแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)  สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตวั  มี □ ไมม่ ี  สามารถนามือทง้ั สองข้างมาใช้ในแนวกลางลาตวั  มี □ ไม่มี 2.3 ข้างทีถ่ นัด (Laterality) □ ซ้าย  ขวา 2.4 การทางานร่วมกนั ของรา่ งกายสองซกี (Bilateral integration)  มี □ ไม่มี 2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)  สามารถเปลีย่ นรูปแบบการเคล่ือนไหว  มี □ ไม่มี  ความสามารถในการเคลอื่ นไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี  รูปแบบการเคลื่อนไหวท่ีผดิ ปกติ □ มี □ อาการสน่ั (Tremor) □ การบดิ หมุนของปลายมอื ปลายเท้าคลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea) □ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis) □ ความตึงตวั ของกลา้ มเน้ือไม่แนน่ อน (Fluctuate)  ไม่มี  มีการเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไมด่ ี (Ataxic Gait) □ มี  ไมม่ ี  เดนิ ต่อสน้ เทา้  ทาได้ □ ทาไม่ได้  ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้ □ ทาไม่ได้  มีการกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)  ทดสอบการเคลอื่ นไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้ 2.6 การวางแผนการเคลื่อนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน* - การเลียนแบบทา่ ทาง  ทาได้ □ ทาไม่ได้ - การเลียนแบบเคล่ือนไหว  ทาได้ □ ทาไม่ได้ 2.7 การประสานงานของกลา้ มเนื้อมัดเล็ก (Fine coordination) ..........ทาได.้ .........................................................

208 แบบประเมนิ ทักษะการเคล่อื นไหวของกล้ามเน้อื มดั เล็ก ระดับความสามารถ รายการประเมนิ ทาได้ด้วยตนเอง ทาได้แต่ตอ้ งให้การช่วยเหลอื ทาไมไ่ ด้ การสบตา (eye contact) √ การมองตาม (eye following) √ การใช้แขนและมอื √  การเอื้อม (Reach Out)  การกา (Grasp) √ 1. การกา (Power grasp) การกาแบบตะขอ (Hook) การกาทรงกลม (Spherical grasp) การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp) 2. การหยิบจับ (Precise grasp)  การนา (Carry /hold ) √  การปลอ่ ย (Release) √ การใชส้ องมือ การใช้กรรไกร √ การใช้อปุ กรณ์เครือ่ งใช้ในการรบั ประทานอาหาร การใช้มอื ในการเขียน ความคลอ่ งแคล่วของการใช้มอื การประสานสมั พนั ธร์ ะหว่างมือกบั ตา √ (eye-hand coordination) การควบคมุ การเคลอื่ นไหวริมฝปี าก √  การปดิ ปาก (Lip Closure)  การเคล่ือนไหวล้นิ (Tongue)  การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)  การดดู (Sucking) / การเปา่  การกลืน (Swallowing)  - การเค้ียว (Chewing) ความผิดปกตอิ วยั วะในช่องปากท่พี บ 1. ภาวะลิน้ จกุ ปาก (Tongue thrust)  พบ □ ไมพ่ บ 2. ภาวะกัดฟนั (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ 3. ภาวะน้าลายไหลยดื (Drooling) □ พบ  ไมพ่ บ 4. ภาวะลิน้ ไกส่ ้ัน □ พบ  ไมพ่ บ 5. ภาวะเคล่อื นไหวล้นิ ได้น้อย □ พบ  ไม่พบ 6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไมพ่ บ หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่ิมเติม)

209 การประเมนิ ดา้ นระบบประสาทและกลา้ มเนอื้ 1. ปฏิกิริยาสะทอ้ นกลบั (Reflex)  ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมินต่อ 2. ชว่ งการเคลื่อนไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมนิ ต่อ AROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ PROM  ปกติ □ ผิดปกติ 3. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนื้อ (Muscle tone)  ปกติ □ ผิดปกติ ( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE ( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE ( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE ( ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild □ Moderate □ Sever □ Sever : Extensor : □ Mild □ Moderate ( ) CP ประเภทของ CP ............................................................................................................................. .......... ๔. Balance ( ) ปกติ ( √ ) ไม่ปกติ ................................................................................................................. ๕. ความแข็งแรงของกล้ามเน้ือ (Muscle Strength) [ √ ] UE………………………๔………………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5) [ √ ] LE………………………๔……………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5) ๖. ความทนทาน (Endurance)  มี □ ไมม่ ี ............................................................................................................................. ......... ๗. การควบคมุ การทรงท่า (Postural control)  มี □ ไม่มี ............................................................................................................................. ......... ๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment)  มี □ ไม่มี ..................................................................................................................................... . ๙. ความยดื หยุ่นของกล้ามเน้ือ (Soft tissue integration)  มี □ ไม่มี ......................................................................................................................................

210 การประเมินการรบั ความรู้สึก 1. ตระหนักร้ถู ึงส่ิงเรา้  มี □ ไมม่ ี 2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสีย) การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile) - การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย - แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี - อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย - ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย - แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนอ้ื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสีย การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย 3. กระบวนการรับรู้  มี □ ไม่มี การรบั รโู้ ดยการคลา (Stereognosis)  มี □ ไมม่ ี การรับรู้การเคลือ่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไมม่ ี การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไม่มี การรับรู้ส่วนต่างๆของร่างกาย (Body Scheme)  มี □ ไมม่ ี การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไมม่ ี การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไมม่ ี การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไมม่ ี การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไมม่ ี การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground)  มี □ ไมม่ ี การรบั รคู้ วามลกึ (Depth Perception)  มี □ ไม่มี การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

211 แบบประเมนิ พฤตกิ รรมการประมวลผลความรูส้ กึ (Sensory Processing Checklist) ชื่อนักเรยี น.............น...า.ง..ส...า..ว..ช..น...กิ ..า..น...ต..์.ร..ูป...ง..า..ม.......................................................ช่ือเล่น...........น...า..ฝ..น.................................. วันเดือนปีเกดิ .........๒...๙....ส..งิ..ห..า..ค...ม....๒...๕..๔...๖............................................................................................................................ ชอื่ ผู้ให้ขอ้ มูล/ผปู้ กครอง.....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ณุ ...ย...น..ชุ.....ค...า..จ..ิต..แ...จ..ม่ ..............................................ความสมั พันธ.์ ....ค..ร..ู....................... ชื่อ-สกลุ บดิ า.......................................................................ชอื่ -สกลุ มารดา...................................................................... ทอ่ี ย.ู่ .........................................................................................โทรศพั ท์......................................................................... วนั เดือนปีทใ่ี ห้ข้อมูล........๘....เ..ม....ย......๖...๓.............................................................................................................................. คาช้แี จง ขอความร่วมมือผูด้ ูแลเดก็ หรือผู้ปกครองใหค้ วามคิดเหน็ ในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมต่างๆต่อไปน้ีในบุตร หลานของท่าน ว่ามีการแสดงออกหรอื ไม่ ในความถ่ีอย่างไร ความหมายการใช้สัญลักษณ์ แสดงพฤติกรรมนนั้ เปน็ ประจา (Always) แสดงพฤตกิ รรมนัน้ บ่อยๆ (Often) A หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมนั้นเปน็ บางคร้งั (Sometime) O หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมนนั้ น้อยมาก (Rair) S หมายถึง ไมแ่ สดงพฤติกรรมนน้ั เลย (None) R หมายถึง N หมายถงึ

212 พฤตกิ รรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เป็น น้อย ไมม่ ี บางครัง้ มาก N ดา้ นการไดย้ นิ (Auditory System) AO S R N 1. บตุ รของท่านมคี วามลาบากในการเขา้ ใจความหมายเมือ่ บุคคลอน่ื พดู ดว้ ยหรอื ไม่ √ N 2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรอื อปุ กรณ์งานบ้านตา่ งๆหรือไม่ เชน่ เครือ่ งดดู √ ฝุ่น เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสียงชกั โครกของโถส้วม 3. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมทไี่ มเ่ หมาะสมต่อเสยี งดังหรอื ไม่ เชน่ การวง่ิ หนี √ การรอ้ งไห้ หรือยกมือปิดหู 4. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไม่ได้ยนิ ต่อเสียงเรยี ก √ 5. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหนั เหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซึ่งปกตจิ ากบคุ คลอ่นื จะไม่ถกู √ รบกวน 6. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ต่อเสยี งซึง่ เดก็ คนอน่ื ๆในวัยเดยี วกันจะไม่รสู้ กึ √ กลวั หรอื ตกใจ 7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองต่อเสยี งดงั ๆ คอ่ นขา้ งน้อย √ 8. บตุ รของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพูดง่ายๆ หรือคาสั่งง่ายๆ √ 9. บตุ รของทา่ นหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสียงท่ไี มน่ า่ ใส่ใจเลย เช่น เสียงตัดหญา้ ข้างนอก √ เสยี งคนคุยกันหลังหอ้ ง เสยี งแอรค์ อนดิชั่น เสยี งตเู้ ยน็ เสยี งหลอดไฟนีออน เสยี งขยมุ้ กระดาษ ฯลฯ 10. บุตรของท่านดเู หมือนมีพฤติกรรม ท่ีไวต่อเสยี งมากเกินไป √ ดา้ นการรบั รส/กลิน่ (Gustatory/Olfactory System) AO S R 1. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจยี น หรือบ่นคลื่นไส้ เมือ่ ไดก้ ลน่ิ ต่างๆ เชน่ √ กล่นิ สบู่ กลน่ิ นา้ หอม หรือ กลนิ่ นา้ ยาทาความสะอาด 2. บุตรของท่านบน่ เกี่ยวกับรสอาหารวา่ จดื เกินไป หรอื ปฏเิ สธไมย่ อมรับประทานอาหาร √ รสจดื ๆ 3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเค็มจัด √ 4. บตุ รของท่านชอบชิมวัตถุทีไ่ มใ่ ช่อาหาร เชน่ กาว หรือ สี √ 5. บุตรของท่านจะสารอกเม่อื ไดร้ ับประทานอาหารทไ่ี มช่ อบ เชน่ ผัดผกั คะน้า ต้มมะระ √ ด้านการรบั รเู้ อน็ ขอ้ ต่อ และกลา้ มเน้ือ (Proprioceptive System) AO S R 1. บตุ รของท่านมกี ารจบั วตั ถแุ นน่ มากซ่งึ ทาให้ยากตอ่ การใช้งานวัตถุนั้น √ 2. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกดั ฟนั กรอดๆ √ 3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเล่นกจิ กรรม ทตี่ อ้ งมีการกระโดด การผลกั การดัน การดงึ √ การลากถไู ถ การยกส่งิ ของข้ึน 4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไม่คอ่ ยแน่ใจว่าจะยดื ตัวหรอื ก้มตัว มากน้อยเทา่ ใด √ ระหวา่ งการเคลอื่ นไหว เช่น การนง่ั ลง หรือการกา้ วขา้ มสง่ิ กีดขวาง 5. บตุ รของท่านมีการจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซง่ึ ทาใหย้ ากลาบากในการใชว้ ัตถุน้นั √ 6. บตุ รของท่านมลี กั ษณะการใชแ้ รงคอ่ นขา้ งมากในการทางาน เชน่ การเดินกระแทกเทา้ √ การปิดประตเู สียงดงั การกดแรงเกินไป ในขณะใชด้ นิ สอหรือสเี ทียน 7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบ่อยครั้งมาก √ 8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กบั สัตวเ์ ลยี้ งไม่เหมาะสม เชน่ เลน่ กบั สัตว์เลย้ี งโดยใช้ √ แรงมากเกินไป 9. บุตรของท่านมีความยากลาบาก ในการจัดตัวเองใหน้ ่งั บนเกา้ อี้ √ 10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพ่ือน √ 11. บตุ รของทา่ นมีลกั ษณะเหมือนคนอ่อนแอ √ 12. บุตรของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเล่น เสื้อผ้า วตั ถอุ ื่นท่ีไมใ่ ช่ของกินได้ √

213 พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น นอ้ ย ไม่มี บางครัง้ มาก ด้านการสัมผสั (Tactile System) AO S R N 1. บุตรของทา่ นถอยหนีตอ่ การถูกสัมผสั แบบแผว่ เบา √ N 2. บุตรของท่านไมต่ ระหนักตอ่ การถกู สมั ผสั √ 3. บุตรของทา่ นไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ตอ่ การใสเ่ สอื้ ผ้าใหมๆ่ √ 4. บตุ รของทา่ นไมช่ อบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตวั √ 5. บุตรของทา่ นชอบสัมผสั คนอ่ืนมากกวา่ การทจ่ี ะใหค้ นอ่ืนสมั ผสั 6. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ตอ่ การสัมผัสพืน้ ผิวท่ีแตกตา่ งกนั √ 7. บุตรของทา่ นปฏิเสธต่อการใสห่ มวก แวน่ ตา หรือ เครื่องประดับอน่ื ๆ √ 8. บตุ รของท่านราคาญต่อการตัดเลบ็ 9. บตุ รของทา่ นด้ินรนขดั ขืนต่อการอมุ้ /การกอด √ 10. บุตรของท่านมแี นวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุสงิ่ ของต่างๆ เปน็ ประจา √ 11. บตุ รของท่านหลกี เล่ียงการเล่นตอ่ วัตถุ/สิ่งของลักษณะเป็นก้อนกรวด หรือ ฝนุ่ แปง้ √ 12. บุตรของท่านชอบสัมผสั พน้ื ผวิ ของเสื้อผา้ ชนิดใดชนิดหนงึ่ √ 13. บุตรของท่านแสดงความไมพ่ อใจ ต่อการถูกสัมผสั บรเิ วณใบหน้า √ 14. บตุ รของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ต่อการถูกล้างหนา้ √ 15. บตุ รของท่านต่อต้าน/ไมช่ อบการใส่เส้อื แขนยาวหรอื กางเกงขายาว √ 16. บุตรของท่านไม่ชอบการรบั ประทานอาหารชนดิ ทเ่ี ปยี กแฉะ √ 17. บุตรของท่านหลีกเลี่ยงอาหารชนดิ ใดชนิดหนึ่งอยา่ งชัดเจนสมา่ เสมอ √ 18. บตุ รของทา่ นหลกี เลี่ยงการเลน่ แปง้ กาว ทราย ดนิ นา้ มนั การระบายสี ดว้ ยมือ √ 19. บุตรของท่านแสดงความไม่พอใจตอ่ การถูกตดั ผม 20. บุตรของทา่ นแสดงความเจ็บปวดมากต่อการบาดเจ็บเพยี งเลก็ นอ้ ย √ √ 21. บตุ รของท่านมคี วามรูส้ กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไม่ค่อยรู้สึกต่อการเจ็บปวด) √ √ SR ดา้ นการรกั ษาสมดุลของร่างกาย (Vestibular System) AO 1. บุตรของท่านหวาดกลวั มากตอ่ พฤตกิ รรมการเคล่ือนไหว เชน่ การขนึ้ -ลงบนั ใด การนัง่ √ ชงิ ช้า ม้ากระดก สะพานลน่ื หรอื ของเลน่ อ่ืนๆในสนามเดก็ เลน่ √ 2. บตุ รของทา่ นไมช่ อบ/อึดอดั เม่ือถกู จบั เคล่ือนไหวไปมา หรอื น่งั บนอปุ กรณโ์ ยก/แกวง่ √ 3. บตุ รของทา่ นมีการทรงตัวไดเ้ ป็นอย่างดเี มอื่ อยูบ่ นพนื้ ทไ่ี มม่ ั่นคง √ 4. บุตรของท่านหลีกเล่ียงกจิ กรรมการทรงท่า เช่น การเดนิ บนขอบถนน ขอบบอ่ หรือ √ √ พน้ื ที่ไมเ่ คยชิน √ 5. บุตรของทา่ นชอบกจิ กรรมการเล่นแบบหมนุ ๆ แบบเร็วๆ เช่น ม้าหมนุ เปน็ วงกลม √ 6. บตุ รของท่านไมส่ ามารถรงั้ ตวั เองไว้เวลาจะหกล้ม √ 7. บตุ รของทา่ นไมร่ สู้ ึกเวยี นศรี ษะในกิจกรรมการเล่นท่คี นอ่ืนๆจะรสู้ ึกเวียนศีรษะ 8. บุตรของทา่ นดูเหมอื นจะทาอะไรชา้ ไมเ่ ขม้ แขง็ √ 9. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรม การหมนุ ตวั เองบ่อยครงั้ มากกว่าเด็กคนอ่นื √ 10. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการโยกตนเองเมอื่ มภี าวะเครียด √ 11. บุตรของทา่ นชอบกิจกรรมหกคะเมน ตลี งั กา การปนี ป่ายทีห่ ้อยศีรษะลง √ 12. บตุ รของท่านมคี วามกลวั ต่อการแกว่ง การกระโดด คล้ายเด็กเล็ก 13. บตุ รของท่านถ้าเปรยี บเทยี บกบั เดก็ ในวัยเดียวกนั แลว้ บตุ รของท่านมีความยากลาบาก √ ในการเล่นอปุ กรณ/์ ของเล่นสนามกลางแจ้ง ในสนามเด็กเลน่ เชน่ ชิงช้า เก้าอี้หมนุ 14. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมกระวนกระวาย/หงุดหงิด เม่อื มกี ารเปล่ยี นแปลงท่าของ ศีรษะในทา่ อน่ื ๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลงั การก้มศีรษะลง

214 พฤตกิ รรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ น้อย ไมม่ ี บางครง้ั มาก การมองเห็น (Visual System) A O S RN 1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทใ่ี กลเ้ คียงกันได้ เช่น ภ ถ หรอื + x เป็นตน้ √ 2. บุตรของท่านถกู รบกวนด้วยแสง/มีความไวต่อแสง โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ แสงจ้าๆ (แสดง √ พฤติกรรมโดยการกะพริบตา หลบั ตา หร่ตี า หรือรอ้ งไห้) 3. เม่อื มองดรู ปู ภาพ บุตรของทา่ นใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกวา่ องคร์ วมของภาพ √ 4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมตา่ งๆ ในขณะทางาน √ 5. บุตรของทา่ นมีการหันเหความสนใจงา่ ยตอ่ ส่งิ เรา้ ทางตาท่ีมากระตุ้น √ 6. บตุ รของท่านมคี วามลาบากต่อการค้นหาส่ิงของ เมื่อสง่ิ ของนน้ั ปนอย่กู บั สงิ่ ของอ่ืนๆ √ 7. บตุ รของท่านมีการปดิ ตาข้างหน่งึ หรือเอยี งศีรษะไปดา้ นหลังเมือ่ จอ้ งมองส่งิ ของ หรอื √ บคุ คลใดบคุ คลหน่ึง 8. บุตรของทา่ นมีความลาบาก/อดึ อดั เม่อื อยู่ในสง่ิ แวดล้อมทม่ี สี ิ่งเรา้ ทางสายตาทไ่ี ม่ √ คุน้ เคย เชน่ ในหอ้ งท่ีสว่างจ้า หรอื ห้องทม่ี ึด สลัว 9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคมุ การเคล่ือนไหวของตาเมื่อมองตามวตั ถุ √ ที่เคลอื่ นไหวได้ 10. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรอื จับคู่ ส/ี รปู ทรง/ขนาด ของวัตถุ √ *** ถ้าบตุ รของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรอื มากกว่า ๖ ขวบ*** กรุณาตอบคาภาม ๓ ขอ้ ตอ่ ไปนี้ ๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสือกลับหรือ อา่ นคากลบั บ่อยๆ หลังจากอยู่ ป.๑ แลว้ ๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหนง่ ทีต่ นกาลัง อ่าน/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ท่ีกาลังแก้โจทย์ ปัญหา/หาจุดที่กาลังเขียน ไมเ่ จอ ๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมีความยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายัง กระดาษท่ีเขียน เมอื่ ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

215 แบบประเมนิ ประสิทธภิ าพการทาหนา้ ท่ีของสมองในการบรู ณาการความรสู้ ึก พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration) Hyperactive √ Distractivity √ Tactile Defensiveness √ Gravitational Insecurity √ Visual Defensiveness √ Auditory √ Defensiveness *ใชแ้ บบประเมนิ พฤตกิ รรมการประมวลความรูส้ กึ * การประเมินการใช้สตปิ ัญญา ความคดิ ความเขา้ ใจ 1. ระดบั ความรสู้ ึกตัว :  ปกติ □ ผิดปกติ 2. การรบั รู้วัน เวลา สถานท่ี และบคุ คล ...........รับร.ู้ ........................................................................................... ............................................................................................................................. .......................................................... 3. การจดจา..........................จดจาในระยะสน้ั ...................................................................................................... 4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี ......๓๐........นาที □ ไมม่ ี 5. ความจา  มี □ ไม่มี 6. การเรยี งลาดบั  มี □ ไม่มี 7. การจดั หมวดหมู่  มี □ ไม่มี 8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไมม่ ี

216 การประเมนิ ทักษะการช่วยเหลอื ตนเองในชวี ติ ประจาวนั รายการประเมนิ ทาได้ด้วยตนเอง ระดบั ความสามารถ ทาไมไ่ ด้ 1. สามารถดืม่ น้าหรือนม √ ทาได้แต่ต้องใหก้ ารชว่ ยเหลอื 2. สามารถหยบิ จับอาหารรับประทาน √ 3. สามารถใชช้ อ้ นรบั ประทานอาหาร √ 4. สามารถรบั ประทานอาหาร √ 5. สามารถแต่งกาย √ - ถอดเสอื้ ยดื คอกลม √ - สวมเสื้อยืดคอกลม √ - ถอดกางเกงแบบเอวยืด √ - สวมกางเกงแบบเอวยดื √ - ถอดถุงเท้าและรองเท้า √ - ใส่ถงุ เทา้ และรองเท้า √ - ใส่รองเท้าแบบตา่ งๆ เช่น รองเท้ารดั สน้ รองเท้าผา้ ใบ √ - ผกู เชือกรองเท้า √ - รดู ซบิ ลง แกะกระดมุ แปบ๊ ปลดกระดุม ปลดตะขอ √ - รดู ซบิ ขนึ้ ติดกระดุม ตดิ ตะขอ √ - ใสถ่ งุ เทา้ และรองเท้าแบบต่างๆ √ √ 6. สามารถแสดง/บอกความตอ้ งการในการขบั ถ่าย √ 7. สามารถรู้จักและเขา้ ห้องนา้ √ 8. สามารถถอดกางเกงก่อนขับถ่าย √ 9. สามารถขบั ถา่ ยไดด้ ้วยตนเอง √ 10. สามารถทาความสะอาดร่างกายหลังขับถา่ ย ๑๑. สามารถจัดการดแู ลสขุ ภาพสว่ นบุคคลได้ - ลา้ งหน้า - แปรงฟนั - สระผม - อาบนา้ / เช็ดตวั - หวผี ม หมายเหตุ (ข้อมลู เพมิ่ เติม)

217 การประเมินทกั ษะทางสังคม รายการประเมิน ทาไดด้ ว้ ยตนเอง ระดับความสามารถ ทาไมไ่ ด้ ทาไดแ้ ต่ต้องให้การช่วยเหลือ 1. สามารถร้องขอในสิ่งทีต่ ้องการหรือปฏเิ สธในสง่ิ ท่ีไม่ √ ตอ้ งการ 2. สามารถแสดงความต้องการของตนเองได้อยา่ งถูกต้อง √ และเหมาะสม 3. สามารถแสดงการทักทายกบั ผ้อู ่ืนไดอ้ ยา่ งเหมาะสม √ กบั วยั และสถานการณ์ 4. สามารถแสดงการขอโทษ ขอบคุณได้อยา่ งเหมาะสม √ กบั วยั และสถานการณ์ 5. สามารถเล่นไดอ้ ย่างเหมาะสมและถูกต้องกบั วัย √ ตามลาพังในกลุม่ เพ่ือนได้ 6. สามารถเลน่ กบั ผอู้ น่ื √ 7. สามารถปฏบิ ัติตามกตกิ าของสงั คม √ 8. สามารถคุมอารมณ์ และพฤติกรรมของตนเองได้ √ อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับสถานการณ์ต่างๆ ปญั หาพฤติกรรม............................................................................................................................. ........................................ .................................................................................................................................................................... ............................. ..................................................................................................... ............................................................................................. (ลงช่ือ) (นายเอกนรินทร์ สว่างกาย) นกั กจิ กรรมบาบัด วนั ที่.......................................................

218 แบบแจกแจงปัญหาและการตัง้ เป้าประสงค์  สรุปปัญหาของนักเรยี น ๑. บกพร่องด้านประสาทสัมผัส และการเคลื่อนไหว ๒. พัฒนาการดา้ นภาษาและดา้ นการพูดลา่ ช้า ๓. พฒั นาการล่าชา้ ในด้านทักษะสังคมและการปรับตวั ๔. พฒั นาการลา่ ชา้ ในดา้ นทักษะการช่วยเหลอื ดูแลตนเอง ๕. พัฒนาการลา่ ชา้ ในดา้ นทักษะทางวิชาการ  เป้าประสงค์ ๑. ครอบครัวมคี วามรู้ ทักษะ และเจตคติท่ีดใี นการดแู ล เห็นความสาคญั ของการฝึกฝนทักษะตา่ งๆอยา่ งต่อเนื่อง ใหข้ ้อมูลและทางเลอื กตา่ งๆ ในการตัดสินใจ และให้กาลังใจ ๒. ส่งเสรมิ พฒั นาการดา้ นกล้ามเนอื มัดใหญ่ การเคล่อื นไหว และสหสมั พันธ์ของการเคลอ่ื นไหว ผ่านกิจกรรม บรู ณาการ เชน่ นนั ทนาการ กีฬา เปน็ ตน้ ๓. ส่งเสรมิ พัฒนาการดา้ นกล้ามเนอื มัดเลก็ การหยบิ จับ สมาธิ และการรบั รสู้ ัมผัส ๔. ส่งเสริมทักษะในชีวิตประจาวัน (Activity of Daily Living Training) เน้นพัฒนาการดา้ นสังคม และการดแู ล ตนเองในชวี ติ ประจาวนั ๕. ไดร้ บั การเตรียมพร้อมด้านอาชีพ ได้แก่ การฝกึ ทักษะพืนฐานทางอาชีพเฉพาะ ดา้ น และฝกึ ลักษณะนิสัยใน การทางานที่เหมาะสม เช่น การตรงต่อเวลา รจู้ กั รบั คาสง่ั สามารถปฏิบตั ติ นต่อผรู้ ่วมงานอยา่ งเหมาะสม และเขา้ ใจมารยาททางสังคม (ลงชื่อ) ( นางสาวปุณยนชุ คาจติ แจ่ม ) นกั กจิ กรรมบาบดั วันที่ ๓ เม.ย. ๖๕

21 แบบสรุปการรับบริการกจิ กรร ชือ่ -สกุล นางสาวชนิกานต์ รปู งาม หน่วยบริการ อาเภอแจ้ห่ม วนั เดอื นปี ท่ีประเมินก่อนการรบั บริการกิจกรรมบาบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕ สรุปปญั หาของนกั เรยี น ผลการประเมินก่อน เป้าปร การรับบริการ Short attention span & นักเรยี นไม่สามารถทากิจกรรมที่ นกั เรียนสามาร distractivity กาหนดใหเ้ สร็จได้ด้วยตนเอง ทกี่ าหนดให้เส ตนเองนาน ๒๐ Poor Cognition นกั เรยี นไมส่ ามารถลาดับเหตกุ ารณ์ นักเรียนสามาร ก่อนหลงั ได้ เหตกุ ารณ์กอ่ น เหตกุ ารณข์ ้ึนไ สรุปผลการใหบ้ รกิ ารกจิ กรรมบาบัด ๑. เป้าประสงค์ทั้งหมด ๒ ขอ้ ๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา้ ประสงค์ ๒ ข้อ ไม่บรรลุเป้าประสงค์ - ข ขอ้ เสนอแนะในปีตอ่ ไป ควรได้รบั การกระตุ้นพฒั นาการอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพา

19 รมบาบัด ปกี ารศึกษา ๒๕๖๕ วนั เดือนปี ทีป่ ระเมินหลังการรับบรกิ ารกจิ กรรมบาบัด ๒๗ มีนาคม ๒๕๖๖ ผลการประเมนิ หลัง ผลการพัฒนาตามเปา้ ประสงค์ ระสงค์ การรับบรกิ าร บรรลุ/ผ่าน ไม่บรรลุ/ไม่ ผ่าน รถทากิจกรรม นกั เรียนสามารถทากจิ กรรมท่ี สร็จไดด้ ้วย กาหนดใหเ้ สรจ็ ได้ดว้ ยตนเอง √ ๐ นาที นาน ๒๐ นาที รถลาดบั นักเรียนสามารถลาดบั √ นหลงั ๒ เหตกุ ารณ์ก่อนหลงั ๒ ไปได้ เหตุการณไ์ ด้ ขอ้ าะการฝกึ การทากจิ กรรมให้เสร็จตามที่กาหนด (ลงชอื่ ) ( นางสาวปณุ ยนุช คาจิตแจ่ม ) ครกู ิจกรรมบาบดั

220 ๙๑ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง วนั ที่รับการประเมนิ ...ง........น...า......ไ......... ผ้ปู ระเมิน ..........เ.ส.า..ว...ก..ษ.......................... ๑. ขอ้ มลู ท่วั ไป ช่ือ……นา…ง…สา…ว …ชน…ก…า…น……………ป…ง…าม….....………… ชือ่ เลน่ .........ฝ..น..................... เพศ  ชาย / หญงิ วัน เดือน ปเี กิด................................... อายุ ..๑..๘...ปี..........เดือน โรคประจาตัว .....-............................ การวินจิ ฉยั ทางการแพทย์……………........................-.............................................................................. อาการสาคญั (Chief complaint) ………….……………a…. …………...………………………………………..……… ข้อควรระวงั ...............................................-............................................................................................ หอ้ งเรียน ..............แ......ม.....๒.................................ครูประจาช้นั ........ค.....น..ะ....ช..........ต...แ...ม...................... ๒. การสงั เกตเบอ้ื งตน้ ปกติ ผดิ ปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ การสังเกต . ๙. เทา้ ปกุ . ๑๐. เทา้ แบน ๑. ลกั ษณะสผี วิ ป ๑๑. แผลกดทบั ป ๒. หลงั โกง่ ๑๒. การหายใจ ๓. หลงั คด ✓ ๑๓. การพูด ป ๔. หลงั แอ่น ✓ ๑๔. การมองเหน็ ๕. เข่าชิด ✓ ๑๕. การเค้ยี ว ป ๖. เข่าโกง่ ๑๖. การกลนื ๗. ระดับขอ้ สะโพก . ร ๘. ความยาวขา ๒ ข้าง . . ✓ r ✓ เพิ่มเติม ............n..o..r.m...a..d................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครัง้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓ ่จิจำคุนู่ปูร่ห้จูร์ต์ณัล้รีม

221 ๙๒ ๓. พฒั นาการตามวยั ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้ ๑. ชนั คอ / ๖. น่ังทรงตวั ป ๒. พลกิ คว่าพลิกหงาย ๗. ลกุ ขึน้ ยืน ๓. คบื ✓ ๘. ยืนทรงตวั ✓ ๔. คลาน ✓ ๙. เดนิ ๕. ลุกขึ้นนงั่ ๑๐. พดู r ะ ะ เพ่มิ เติม .................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................................................. ................................... ๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั มาตรฐานที่ ๑ การเพิม่ หรือคงสภาพองศาการเคลอ่ื นไหวของข้อตอ่ ตัวบง่ ชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต ๑.๑ เพ่มิ หรอื คง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้ ✓ ✓ เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว สภาพองศาการ  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว เคลอ่ื นไหวของ ✓  จากัดการเคลือ่ นไหว รา่ งกายสว่ นบน เพม่ิ เตมิ ................................. ๒. เหยยี ดแขนออกไป ................................................ ดา้ นหลงั ได้ ✓ เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว ๓. กางแขนออกได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากัดการเคลอ่ื นไหว ✓ เพิม่ เตมิ ................................. ๔. หุบแขนเข้าได้ ................................................ ✓เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว ✓  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว  จากดั การเคลื่อนไหว ๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ ✓ \"เต็มชว่ งการเคล่ือนไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ✓เต็มช่วงการเคลื่อนไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพ่ิมเตมิ ................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

222 ๙๓ ตวั บ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๖. เหยยี ดขอ้ ศอกออกได้ \" เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว /  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ๗. กระดกข้อมือลงได้ ................................................ rเต็มช่วงการเคล่ือนไหว ✓  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว  จากัดการเคลอ่ื นไหว ๘. กระดกข้อมือขน้ึ ได้ เพิ่มเตมิ ................................. ✓ ................................................ ๙. กามือได้ v / เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว ๑๐. แบมอื ได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว ✓  จากัดการเคลอื่ นไหว เพ่ิมเตมิ ................................. ๑.๒ เพิม่ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้ ✓ ................................................ สภาพองศาการ ✓เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว เคล่ือนไหวของ  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว รา่ งกายสว่ นลา่ ง  จากดั การเคลื่อนไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ / เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว  จากัดการเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ✓ เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว  จากดั การเคล่อื นไหว เพ่มิ เตมิ ................................. ................................................ ๒. เหยียดข้อสะโพก ✓ ✓เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว ออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว  จากัดการเคลือ่ นไหว ๓. กางขอ้ สะโพกออกได้ เพิ่มเตมิ ................................. ✓ ................................................ /เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว  จากดั การเคลื่อนไหว เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................ กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

223 ๙๔ ตวั บ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต ๔. หบุ ขอ้ สะโพกเข้าได้ ๕. งอเข่าเขา้ ได้ ✓ เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว ๖. เหยียดเขา่ ออกได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว ๗. กระดกข้อเท้าลงได้ ✓  จากดั การเคล่อื นไหว ๘. กระดกข้อเท้าขนึ้ ได้ ๙. หมุนขอ้ เทา้ ได้ เพิ่มเตมิ ................................. ๑๐. งอน้ิวเทา้ ได้ ................................................ ✓เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว  จากัดการเคลื่อนไหว ✓ เพิม่ เตมิ ................................. ../.....เ..ต..ม็..ช...ว่ ..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..ื่อ..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว  จากัดการเคลอ่ื นไหว ✓ เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ \" เต็มช่วงการเคลื่อนไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว /  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ \" เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว ✓  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพ่ิมเตมิ ................................. ..✓.....เ..ต..็ม..ช...ว่ ..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..อ่ื..น...ไ..ห..ว.......  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว  จากัดการเคลอื่ นไหว ✓ เพิ่มเตมิ ................................. ..✓.....เ..ต..ม็..ช...ว่ ..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..ื่อ..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว ✓  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

224 ๙๕ มาตรฐานท่ี ๒ การปรับสมดุลความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ตัวบง่ ชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ ความตงึ ตัว ตึงตัวกล้ามเน้ือ ✓  ระดบั ๓  ระดบั ๔ เพ่มิ เตมิ ................................. ของกลา้ มเนื้อ ยกแขนขนึ้ ได้ ✓ ................................................. ✓ ✓ ระดับ ๐  ระดับ ๑ ร่างกายสว่ นบน  ระดับ ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ ๒. ปรบั สมดุลความ เพ่มิ เตมิ ................................. ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ เหยียดแขนออกไป ..✓.....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..บั ....๑... ดา้ นหลังได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ๓. ปรบั สมดลุ ความ  ระดบั ๓  ระดบั ๔ ตึงตัวกล้ามเนื้อ เพิ่มเตมิ ................................. กางแขนออกได้ ................................................. ๔. ปรับสมดุลความ r ✓ ระดบั ๐  ระดบั ๑ ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒ หุบแขนเขา้ ได้ ✓  ระดับ ๓  ระดบั ๔ ๕. ปรบั สมดลุ ความ เพ่ิมเตมิ ................................. ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ ................................................. งอข้อศอกเขา้ ได้ /ระดับ ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ ๖. ปรับสมดลุ ความ ✓  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ตึงตัวกล้ามเน้ือ เพม่ิ เตมิ ................................. เหยยี ดข้อศอกออกได้ ................................................. ๗. ปรบั สมดุลความ ✓ ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ 1 ระดบั ๐  ระดับ ๑ กระดกข้อมือลงได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ ๘. ปรบั สมดุลความ ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ตึงตัวกล้ามเนื้อ กระดกข้อมือขึ้นได้ ................................................. ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ..✓.....ร..ะ..ด...ับ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑...  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพิม่ เตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

225 ๙๖ ตวั บ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๙. ปรับสมดุลความ ✓ ระดับ ๐  ระดบั ๑  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ตงึ ตัวกล้ามเนื้อ ✓  ระดับ ๓  ระดับ ๔ กามือได้ เพ่ิมเตมิ ................................. r ................................................. ๑๐. ปรับสมดุลความ /ระดบั ๐  ระดับ ๑ ตึงตัวกลา้ มเนื้อ ✓  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ แบมอื มือได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ๒.๒ ปรบั สมดลุ ๑. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั ✓ .✓......ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑... ความตงึ ตัว กล้ามเนือ้ งอสะโพก ✓  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ✓ เพิ่มเตมิ ................................. รา่ งกายส่วนลา่ ง ................................................. ✓ ๒. ปรบั สมดลุ ความตึงตัว rระดับ ๐  ระดับ ๑ กล้ามเน้ือเหยียด  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ สะโพกออกได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ๓. ปรับสมดลุ ความตึงตวั กลา้ มเนื้อกางสะโพก .../....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑... ออกได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ๔. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั  ระดบั ๓  ระดับ ๔ กลา้ มเน้ือหุบสะโพก เพ่มิ เตมิ ................................. เข้าได้ ................................................. .ระดับ ๐  ระดบั ๑ ๕. ปรับสมดุลความตึงตัว  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ กล้ามเนอ้ื งอเขา่ เขา้ ได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ๖. ปรบั สมดุลความตึงตวั กล้ามเนื้อเหยียดเขา่ ..✓.....ร..ะ..ด...ับ....๐..................ร.ะ...ด..บั....๑... ออกได้  ระดับ ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพ่ิมเตมิ ................................. ...✓....ร..ะ..ด...ับ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑...  ระดับ ๑+  ระดับ ๒  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพ่มิ เตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

226 ๙๗ ตัวบง่ ช้ี สภาพท่พี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต ๗. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั ✓ ้ ระดบั ๐  ระดบั ๑ กล้ามเนือ้ กระดก  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ ขอ้ เท้าลงได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ๘. ปรับสมดุลความตึงตวั ................................................. กลา้ มเนื้อกระดก ✓ ✓ระดับ ๐  ระดบั ๑ ขอ้ เท้าขึ้นได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดับ ๔ เพิ่มเตมิ ................................. ................................................. หมายเหตุ ๐ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเน้อื ไมม่ กี ารเพิ่มขน้ึ ๑ หมายถงึ ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนื้อสูงขน้ึ เลก็ น้อย (เฉพาะชว่ งการเคลื่อนไหวแรกหรือสดุ ท้าย) ๑+ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเนือ้ สงู ขน้ึ เล็กนอ้ ย (ช่วงการเคล่อื นไหวแรกและยงั มอี ยแู่ ตไ่ ม่ถงึ ครง่ึ ของชว่ งการเคลอื่ นไหว ๒ หมายถงึ ความตึงตัวของกล้ามเนอ้ื เพ่มิ ตลอดชว่ งการเคลือ่ นไหว แต่สามารถเคลอ่ื นได้จนสดุ ช่วง ๓ หมายถงึ ความตึงตวั ของกลา้ มเนื้อมากขน้ึ และทาการเคลือ่ นไหวได้ยากแตย่ ังสามารถเคลอ่ื นไดจ้ นสุด ๔ หมายถงึ แขง็ เกร็งในทา่ งอหรือเหยยี ด มาตรฐานท่ี ๓ การจดั ท่าให้เหมาะสมและการควบคมุ การเคลือ่ นไหวในขณะทากิจกรรม ตัวบง่ ชี้ สภาพท่พี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต ๓.๑ จัดทา่ ให้ ๑. จดั ทา่ นอนหงาย ✓ทาได้ด้วยตนเอง เหมาะสม ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ชู้ ่วยเหลือเล็กน้อย  มผี ู้ช่วยเหลือปานกลาง ๒. จัดท่านอนควา่ \"  มีผู้ชว่ ยเหลือมาก ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม เพ่มิ เตมิ ......................................... ✓ .\"......ท...า..ไ.ด...้ด..้ว..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มผี ู้ช่วยเหลอื เล็กน้อย ๓. จัดทา่ นอนตะแคง ✓  มผี ู้ช่วยเหลือปานกลาง ได้อย่างเหมาะสม  มีผูช้ ่วยเหลอื มาก เพิ่มเตมิ ......................................... ..✓.....ท...า..ไ.ด...้ด..ว้..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มีผู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย  มีผู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง  มีผชู้ ว่ ยเหลอื มาก เพ่ิมเตมิ ......................................... ....................................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

227 ๙๘ ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๓.๒ ควบคมุ การ ๔. จดั ท่านัง่ ขาเป็นวง ✓ \" ทาไดด้ ้วยตนเอง เคลื่อนไหว ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลือเล็กนอ้ ย ในขณะ  มีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง ทากจิ กรรม ๕. จดั ทา่ นัง่ ขัดสมาธิ ✓  มผี ู้ช่วยเหลือมาก ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม เพิม่ เตมิ ......................................... .\"......ท...า..ไ.ด...ด้ ..ว้..ย...ต..น...เ.อ..ง........................ ๖. จดั ทา่ นง่ั เก้าอี้ ✓  มผี ชู้ ว่ ยเหลือเลก็ นอ้ ย ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ้ชู ่วยเหลอื ปานกลาง  มผี ู้ช่วยเหลือมาก ๗. จดั ท่ายนื เข่า ✓ เพิ่มเตมิ ......................................... ได้อย่างเหมาะสม ...\"....ท...า..ไ.ด...้ด..้ว..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มผี ู้ช่วยเหลือเล็กน้อย ๘. จัดท่ายืนไดเ้ หมาะสม  มผี ู้ช่วยเหลอื ปานกลาง  มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก ๙. จัดทา่ เดินไดเ้ หมาะสม เพิม่ เตมิ ......................................... ....................................................... ๑. ควบคมุ การเคล่ือนไหว ์ทาไดด้ ้วยตนเอง ขณะนอนหงายได้  มีผู้ช่วยเหลอื เล็กนอ้ ย  มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื มาก เพม่ิ เตมิ ......................................... .......................................................  ทาได้ด้วยตนเอง  มีผู้ชว่ ยเหลอื เลก็ น้อย  มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง  มผี ู้ช่วยเหลือมาก เพ่ิมเตมิ ......................................... .......................................................  ทาได้ดว้ ยตนเอง  มีผู้ชว่ ยเหลอื เล็กน้อย  มผี ้ชู ่วยเหลอื ปานกลาง  มผี ู้ช่วยเหลือมาก เพิ่มเตมิ ......................................... .......................................................  Loss  Poor  Fair  Good  Normal เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

228 ๙๙ ตัวบ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต ๒. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor ขณะนอนคว่าได้  Fair  Good ✓ Normal ✓ เพิ่มเตมิ ................................. ................................................. ๓. ควบคมุ การเคลื่อนไหว ✓ ขณะลุกข้นึ น่ังจาก  Loss  Poor ท่านอนหงายได้  Fair  Good \" Normal ๔. ควบคุมการเคลื่อนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ขณะน่ังบนพ้นื ได้ ................................................. / ๕. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor ขณะน่ังเก้าอี้ได้  Fair  Good / Normal ๖. ควบคมุ การเคลื่อนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. ขณะคบื ได้  Loss  Poor ๗. ควบคมุ การเคลื่อนไหว / /NFaoirrmal  Good ขณะคลานได้ เพิ่มเตมิ ................................. ................................................. ๘. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor ขณะยืนเข่าได้ ✓  Fair  Good r Normal /๙. ควบคุมการเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ขณะลุกขนึ้ ยนื ได้ .................................................  Loss  Poor  Fair  Good r Normal เพิ่มเตมิ ................................. .................................................  Loss  Poor rNFaoirrmal  Good เพม่ิ เตมิ ................................. .................................................  Loss  Poor rNFaoirrmal  Good เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครัง้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

229 ๑๐๐ ตวั บ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต ๑๑. ควบคุมการ หมายเหตุ  Loss  Poor Loss เคล่ือนไหว  Fair  Good Poor ขณะยนื ได้ ✓ rNormal Fair Good ๑๑. ควบคุมการ เพมิ่ เตมิ ................................. Normal เคล่ือนไหว ขณะเดนิ ได้ .................................................  Loss  Poor rr Fair  Good  Normal เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................. หมายถงึ ไมสามารถควบคุมการเคล่ือนไหวไดเลย หมายถงึ ควบคมุ การเคล่ือนไหวไดเพยี งบางสว่ น หมายถึง สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดดีพอควร หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ใกล้เคยี งกับปกติ หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวได้ปกติ มาตรฐานที่ ๔ การเพมิ่ ความสามารถการทรงทา่ ในการทากิจกรรม ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต ๔.๑ ควบคมุ การ ๑. นัง่ ทรงท่าไดม้ ัน่ คง ✓  Zero  Poor ทรงท่าทาง ๒. ตง้ั คลานได้มนั่ คง  Fair  Good ของรา่ งกาย ✓Normal ขณะอยู่น่งิ เพิ่มเตมิ ................................. ................................................. ✓  Zero  Poor ๓. ยนื เข่าไดม้ นั่ คง  Fair  Good ✓Normal ๔. ยืนทรงทา่ ไดม้ น่ั คง ✓ เพิม่ เตมิ ................................. ................................................. ✓  Zero  Poor  Fair  Good \"Normal เพม่ิ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor ✓FNaoirrmal  Good เพ่มิ เตมิ ................................. ................................................. กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

230 ๑๐๑ ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต ๕. เดนิ ทรงทา่ ไดม้ ่ันคง  Zero  Poor  Fair  Good ๔.๒ ควบคมุ การ ๑. นัง่ ทรงท่าขณะ ✓ ✓Normal เพ่ิมเตมิ ................................. ทรงท่าทาง ทากจิ กรรมได้มน่ั คง ✓ ................................................. ✓ ของร่างกาย  Zero  Poor ✓  Fair  Good ขณะเคลอื่ นไหว \" Normal ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ๒. ตง้ั คลานขณะ ................................................. ทากจิ กรรมได้มน่ั คง  Zero  Poor ๓. ยืนเข่าขณะ  Fair  Good ทากิจกรรมได้ม่ันคง ✓Normal เพม่ิ เตมิ ......................................... ๔. ยนื ทรงทา่ ขณะ ....................................................... ทากิจกรรมได้มั่นคง  Zero  Poor ๕. เดินทรงท่าขณะ ✓  Fair  Good ทากจิ กรรมได้ม่ันคง \"Normal เพิม่ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor ✓ NFaoirrmal  Good เพม่ิ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor  Fair  Good rNormal เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. หมายเหตุ Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตวั ไดเ้ อง ต้องอาศัยการชว่ ยเหลือท้ังหมด Poor หมายถึง สามารถทรงตวั ได้โดยอาศัยการพยุง Fair หมายถงึ สามารถทรงตวั ไดโ้ ดยไมอ่ าศัยการพยุง แต่ไม่สามารถทรงตัวไดเ้ มือ่ ถูกรบกวน และไมส่ ามารถถา่ ยน้าหนักได้ Good หมายถงึ สามารถทรงตวั ไดด้ โี ดยไม่ตอ้ งอาศยั การพยงุ และสามารถรักษาสมดุลไดด้ ีพอควร เมือ่ มีการถ่ายนา้ หนกั Normal หมายถึง สามารถทรงตัวไดด้ แี ละม่ันคงโดยไมต่ ้องอาศัยการพยุง และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ ี เมื่อมกี ารถ่ายน้าหนัก กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้งั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

231 จุดด้อย ๑๐๒ - ๕. สรุปขอ้ มลู ความสามารถพ้ืนฐานของผู้เรียน จดุ เด่น สามารถ เค อนไหวไ เอง ด วง ๖. การสรปุ ปัญหาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั ปัญหา แนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบัด _ - ลงช่อื .................6.จ....า....ก.....ห....น.............ผู้ประเมนิ (…น.ส…. เ…สวง…ก…ษ.ต.…น ……ม…อ…น………….) ตาแหน่ง ……………ค……….……… กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้งั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓ ูริทัล่ชุส้ด่ืล

- 23 ๒๐ แบบ รุปการใ ้บรกิ ารกายภาพ ช่ือ- กลุ .......น..า..ง..ส..า..ว...ช......ก...า..น.......ป.......ว..า..ม..แ....ง............... อ้ งเรยี น.........ไ....3.............. ันเดอื นปี ที่รับบรกิ ารกายภาพบาบดั ……………………6…พ…ฤ…ศ…'…ก…า…ยน…………6…ใ…น……… ันเดอื นปี ที่ประเมิน ลังการรับบริการกายภาพบาบัด…………ง……-…น…า…ค…ม………ใ…น…๖ ประเภทค ามพกิ าร รุปปัญ าของนักเรยี น ผลการประเมินก่อน เปา้ hormnl การรับบริการ - - รปุ ผลการใ บ้ ริการกายภาพบาบดั ๑. ปญั าท้งั มด.......-..........ขอ้ ๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา้ ประ งค.์ ...........ข้อ ไมบ่ รรลุเป้าประ งค์............ขอ้ อ@ขอ้ เ นอแ...น...ะ..ใ.น...ค..ร...ั้ง..ต..อ่..ไ..ป.....ค..ว..ร.ไ..4...5..บ...ก..า..ร..7...ง..เ..ส..9...ม..ใ...น...ก...า..ร.:......;...จ...ก...ร...ม.....เ.ค...=...อ..น...ไ..ห...ว..... ........................................................................................................................................ ิสีสีม่ม้จูร์ติน

32 ๐๒ พบาบัด ปีการ กึ า ...เ..เ..\"...น.... .ง..........ห........ าัน เดือคน ปี เกิดม.............๒..๕..๖..๒..๑..๔.............. อาย.ุ .....ปี...... เดอื น ………. …๖…๖…………………………. มาย ผลการประเมนิ ผลการพัฒนาตามเป้า มาย ลงั การรบั บริการ บรรลุ/ผา่ น ไม่บรรลุ/ไม่ผ่าน - _ @...เ.ส...ม...อ.................................................................................................................. . ........................................................................................................................... ลงช่อื ………………เ…ส…น…อ…A……น…………………………. (…น….ส….…เ…ส…าว…B…ก…ษ…D……E…พ…F…จ…ะ) นักกายภาพบาบดั

233 แบบประเมนิ พฤติกรรม ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ชอ่ื - สกลุ นางสาวชนิกานต์ รปู งาม วนั เดอื นปีเกิด ๒๙ สิงหาคม ๒๕๔๖ อายุ ๑๘ ปี ๑๑ เดือน ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางสติปญั ญา วนั /เดือน/ปี ประเมนิ ๕ สงิ หาคม ๒๕๖๕ ขอ้ พฤตกิ รรมท่พี บ ๐ ระดับพฤตกิ รรม ๔  ๑๒๓ ๑ พฤติกรรมกา้ วร้าว ตอ่ ต้าน หงุดหงดิ ง่าย  ๒ กรีดร้อง โวยวาย เรยี กร้องความสนใจ  ๓ การทารา้ ยตัวเอง  ๔ การทาร้ายผู้อื่น  ๕ การทาลายสง่ิ ของ  ๖ พฤตกิ รรมท่อี าจทาใหเ้ กิดอนั ตราย  ๗ พฤติกรรมกระตนุ้ ตวั เอง  ๘ พฤตกิ รรมอยไู่ มน่ ง่ิ ไมม่ ีสมาธิจดจอ่  ๙ พฤติกรรมแยกตวั ซึม เฉอ่ื ยชา  ๑๐ การใชภ้ าษาไมเ่ หมาะสม  ๑๑ พฤติกรรมทางเพศไม่เหมาะสม หมายเหตุ ๐ หมายถึง ไมเ่ คยแสดงพฤติกรรมน้เี ลย ระดบั พฤตกิ รรม ๑ หมายถึง แสดงพฤติกรรม ๑-๒ วนั /เดือน ๒ หมายถงึ แสดงพฤติกรรม ๑-๒ วัน/สัปดาห์ ๓ หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมวนั เวน้ วนั ๔ หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมทุกวนั