เอกสารวัดประเมินผล IEP ระยะแรกเริ่ม

คำนำ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ได้จัดทา หลักสูตรสถานศึกษาสาหรับเด็กที่มีความต้องการจาเป็นพิเศษระยะแรกเริ่ม ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปางฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๑ ขึ้น ใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาศักยภาพของเด็กที่มีความต้องการจาเป็นพิเศษระยะแรกเร่ิม ในด้านทักษะพื้นฐาน ทักษะการดารงชีวิต และทักษะจาเป็นเฉพาะความพิการ เพ่ือปรับใช้ให้เหมาะสมตามประเภท ระดับความพิการ และศักยภาพของผู้เรียนมีกลุ่มเป้าหมายในการให้บริการ ได้แก่ (๑) กลุ่มเด็กพิการท่ีรับบริการที่ศูนย์ฯ แบบไป – กลับ(หมุนเวียน) (๒) กลุ่มเด็กพิการที่รับบริการเฉพาะครอบครัวที่บ้าน (๓) กลุ่มเด็กพิการท่ีรับบริการที่ศูนย์การเรียนเฉพาะความพิการ (๔) กลุ่มเด็กพิการที่รับบริการในหน่วยบริการ (๕) กลุ่มเด็กพิการท่ีรับบริการ ที่ห้องเรียนเด็กเจ็บป่วยเรื้อรังในโรงพยาบาล และ (๖) กลุ่มที่รับบริการห้องเรียนคู่ขนานสาหรับบุคคลออทิสติก ซึ่งการให้บริการเป็นไปตามความต้องการจาเป็นพิเศษท่ีกาหนดไว้ในแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล (Individualized Education Program : IEP) สาหรับผู้เรียนที่รับบริการที่ศูนย์ฯ แบบไป – กลับ (หมุนเวียน) รับบริการที่ศูนย์การเรียนเฉพาะความพิการ และที่รบั บริการในหนว่ ยบรกิ าร เอกสารการวัดประเมินผล หลักสูตรสถานศึกษาสาหรับเด็กท่ีมีความต้องการจาเป็นพิเศษระยะแรกเริ่มของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๑ต า ม แ ผ น ก า ร จั ด ก า ร ศึ ก ษ า เฉ พ า ะ บุ ค ค ล (Individualized Education Program : IEP)ของศูนย์การศึกษาพิเศษ ประจาจังหวัดลาปาง ฉบับนี้จัดทาขึ้น เพื่อรวบรวมเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาศักยภาพผู้เรียนท่ี ในระยะเวลา ๑ ปีการศึกษา ที่สอดคล้องกับหลักสูตรสถานศึกษาสาหรับเด็กที่มีความต้องการจาเป็นพิเศษระยะแรกเริ่ม ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปางฉบับปรับปรุง พทุ ธศักราช ๒๕๖๑ ขอขอบคุณ คณะครูและบุคลากรศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปางทุกท่านท่ีมีส่วนรว่ มในการจัดทา เอกสารการวัดประเมินผล หลักสูตรสถานศึกษาสาหรับเด็กท่ีมีความต้องการจาเป็นพิเศษระยะแรกเริ่มของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ฉบับปรับปรุงพุทธศักราช ๒๕๖๑ ตามแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล ฉบับน้ี ให้มีความสมบูรณ์เห ม าะส ม ส าม ารถ น าไป ใช้ เป็ น แ น วท างใน ก ารจัด กิ จก รรม แล ะก ระบ วน ก ารเรียน รู้ให้เหมาะสม สอดคล้องกับสภาพความต้องการจาเป็นพิเศษของเด็กแต่ละคนได้อย่างถูกต้องมพี ฒั นาการท่ีดเี ตม็ ตามศกั ยภาพ และเติบโตเป็นประชากรทม่ี คี ณุ ภาพ และเป็นอนาคตของชาติตอ่ ไป นางสุรัญจิต วรรณนวล ผูอ้ านวยการศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ๑ พฤษภาคม ๒๕๖๑

๒ ใบสมัครเขา้ รบั บริการ ท่ี ............................................ เลขประจาตวั ............................ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง เขียนที่ ............................................................ วนั ที่..........เดือน...........................พ.ศ. ................เร่อื ง การสมัครเขา้ รับบริการในศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษ ประจาจงั หวัดลาปางเรียน ผ้อู านวยการศูนย์การศกึ ษาพิเศษ ประจงั หวดั ลาปางส่งิ ทีส่ ง่ มาดว้ ย ( ) สาเนาสูติบตั ร/สาเนาบตั รประชาชนนกั เรยี น ( ) รปู ถ่ายขนาด ๒ นิ้ว ๒ ใบ ( ) สาเนาทะเบยี นบา้ นนักเรียน ( ) สาเนาทะเบยี นบ้านพ่อ, แม่ และผ้ปู กครอง ( ) สาเนาใบรบั รองความพิการ ( ) สาเนาบตั รประชาชนพ่อ, แม่ และผู้ปกครอง ( ) คา่ ประกนั ความเสียหาย จานวน ๒๐๐ บาท (กรณมี ารับบรกิ ารในศนู ย์ฯ) ขา้ พเจ้า ( นาย, นาง, นางสาว )………......................…………………………………..อายุ...................ปีเชอ้ื ชาติ............................. สญั ชาติ............................... ศาสนา................................ อาชีพ.................................ปจั จุบนั มีภมู ิลาเนาอยู่บา้ นเลขที่................... หมู่ที่ .................. ซอย................. ถนน......................................ตาบล................................. อาเภอ.................................. จังหวัด.............................. รหสั ไปรษณยี ์....................เบอรโ์ ทรบา้ น................................... มอื ถอื .................................. เกีย่ วขอ้ งกับนักเรียนโดยเปน็ ............................ มคี วามประสงค์ให้ (ด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว)............................................. อายุ......ปี...... เดือนเข้ารบั บรกิ ารจากศนู ย์การศึกษาพิเศษ ประจาจังหวดั ลาปางในเรอื่ ง รับการเตรียมความพร้อม ข้าพเจ้ายินดีปฏิบัติตามระเบียบและข้อกาหนดของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปางทกุ ประการ มอบ ขอแสดงความนบั ถือ ( ) ทะเบยี นนกั เรียนและวดั ผล ( ) สารสนเทศ ........................................ ( ) วิชาการ (..........................................) ( ) EI ในศูนยฯ์ ผู้ปกครอง ( ) ปรบั บา้ น อาเภอ................................ ( ) ศนู ยก์ ารเรยี นฯ อาเภอ....................... ( ) ครปู ระจาชั้น....................................... ( ) หนว่ ยบรกิ าร อาเภอ.......................... (นางสุรญั จิต วรรณนวล) ผู้อานวยการคณะกรรมการรับสมัคร ได้ตรวจรับนกั เรยี นแล้วเห็นสมควร ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง( ) ๑. ส่งเขา้ รับการฟื้นฟแู ละเตรยี มความพร้อมในศนู ย์ฯ ห้องเรยี น....................................................( ) ๒. ส่งเขา้ รับการฟน้ื ฟูบาบดั ที่ศูนย์การเรยี นเฉพาะความพิการ อาเภอ............................................( ) ๓. สง่ เข้ารบั การฟ้ืนฟูในโครงการปรับบ้านเป็นห้องเรียนเปลี่ยนพอ่ แมเ่ ป็นครู อาเภอ.....................( ) ๔. ส่งเขา้ รบั การฟน้ื ฟูและเตรยี มความพร้อมในศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปางหน่วยบริการ อาเภอ .............................................................................................................................................( ) ๕. อน่ื ๆ (ระบุ)............................................................................................................................... ลงชอ่ื ผรู้ บั สมคั ร................................................ (..............................................) ตาแหนง่ ...................................

๕ ประวัตินักเรียน ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง กรอกขอ้ มูล วันที่......... เดือน............................ พ.ศ. ...................... ๑. ประวัตินักเรียน ๑.๑ เพศ ชาย หญิง 1.2 ชื่อนกั เรยี น (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,น.ส.)………………………….….…….. นามสกุล…………...……………….. ชอ่ื ภาษาอังกฤษ (Mr., Miss)………………………….…. นามสกลุ ภาษาองั กฤษ............................ เลขบตั รประจาตวั ประชาชน...................................................................................................... เกดิ วนั ท่ี – เดือน – พ.ศ…...........…………………..……อายุ........................ป.ี ........................เดอื น เชือ้ ชาติ.............................สญั ชาติ........................... ศาสนา...................... ชนเผา่ ................... รหัสทะเบียนบ้าน...................................... บ้านเลขที่............ หมูท่ ่ี.............. ตาบล................... เขต/อาเภอ....................................... จงั หวัด...............................รหัสไปรษณยี ์......................... แผนผงั ทพ่ี กั นกั เรียน 2. ประวตั คิ รอบครัว 2.1 ชือ่ บดิ า..................................... นามสกุล............................อายุ ...........ปีเชื้อชาต.ิ ................... สญั ชาต.ิ .......... ศาสนา............. เลขบัตรประจาตวั ประชาชน................................................... อาชีพ.............................อตั ราเงนิ เดือน....................บาท/เดอื น สถานท่ีทางาน....................... ท่ีอยปู่ จั จบุ นั บา้ นเลขท่ี.................หมู่ที่................ หมบู่ า้ น.......................ถนน....................... ตาบล.......................อาเภอ.......................จงั หวดั .......................รหัสไปรษณีย์........................ 2.2 ชอื่ มารดา................................. นามสกลุ ............................... อายุ ...........ปี เชอ้ื ชาต.ิ ............. สัญชาต.ิ ............ ศาสนา............. เลขบตั รประจาตวั ประชาชน................................................. อาชีพ.............................อัตราเงนิ เดือน.....................บาท/เดือน สถานที่ทางาน....................... ทอี่ ยู่ปัจจุบัน บ้านเลขท่.ี ................หมู่ที่................ หมู่บ้าน....................... ถนน....................... ตาบล.......................อาเภอ.......................จงั หวดั .......................รหัสไปรษณีย์...................... ๒.๓ ชอ่ื ผู้ปกครอง.............................. นามสกุล........................... อายุ .........ปี เช้อื ชาต.ิ ................ สญั ชาติ............. ศาสนา............ เลขบัตรประจาตวั ประชาชน.................................................... อาชีพ...........................อตั ราเงนิ เดอื น.......................บาท/เดอื น สถานท่ีทางาน.......................กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๑ วันที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๖ ทอ่ี ยู่ปัจจบุ นั บ้านเลขที.่ ............หมูท่ ี่............... หมูบ่ า้ น.......................... ถนน........................ ตาบล.......................อาเภอ.......................จงั หวดั .......................รหสั ไปรษณยี ์..........................2.4 ระดับการศกึ ษาของบดิ า – มารดา - ผู้ปกครอง บดิ า มารดา ผูป้ กครอง ระดับการศึกษา    ตา่ กวา่ ประถมศึกษา    ประถมศึกษา    มัธยมศกึ ษาตอนตน้    มัธยมศกึ ษาตอนปลาย    ประกาศนัยบัตร (ปวช.) ปกศ. นายสบิ ฯลฯ    อนุปรญิ ญา/ เทยี บเท่า    ปริญญาตรี    สงู กวา่ ปริญญาตรี2.5 ปัจจบุ ันบิดา - มารดา  อยู่รว่ มกนั  บิดาถงึ แก่กรรม เม่ือ………………………………….…………  แยกกนั อยู่  มารดาถึงแก่กรรม เมื่อ…………………………...…………..  หยา่ ร้างกนั  อน่ื ๆ โปรดระบุ………………………………………….…….. 2.6 บดิ า – มารดา มบี ตุ รดว้ ยกนั จานวน…………….คน ชาย…………..คน หญิง…………คนนกั เรยี นเป็นบตุ รคนท่ี………………. รายละเอียดเกีย่ วกบั พ่ีนอ้ งคนที่ ชอื่ -สกลุ ระดับการศกึ ษา สถานท่ที างาน๑.2.3.4.5. 2.7 บิดา – มารดา/ ผ้ปู กครองมีความคาดหวงั ตอ่ นักเรียนอย่างไร………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.8 บิดา – มารดา เปน็ ญาติกนั หรอื ไม่  เป็น  ไมเ่ ป็น 2.9 เปน็ ญาติทางไหน  บิดา  มารดา 2.10 บิดา – มารดา / อบรมเล้ียงดนู ักเรยี นแบบ  เขม็ งวด  ประชาธิปไตย  ปลอ่ ยตามสบาย  อ่นื ๆ (โปรดระบุ)………………………………………กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๑ วันที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๗3. ประวตั ิสุขภาพ3.1 การตงั้ ครรภ์และการคลอด3.1.1 กอ่ นตงั้ ครรภ์มารดาเคยได้รับสารพษิ หรือเจบ็ ปว่ ยอะไรบ้าง เป็นหัดเยอรมนั หรือไข้ออกผ่ืน เมื่ออายุ…………….ปี เป็นโรคโลหติ จาง เมื่ออายุ…………….ปี ความดนั สงู เมื่ออายุ…………….ปี ตกเลอื ด เมอ่ื อายุ…………….ปี กินยานอนลบั เม่ืออายุ…………….ปี ตดิ เช้อื เมื่ออายุ…………….ปี โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรค)………………………… เมื่ออายุ…………….ปี ขาดสารอาหาร เมื่ออายุ…………….ปี รบั การฉายรงั สเี อ็กซ์เรย์ หรอื ไดร้ ับรงั สี X เมอ่ื อายุ…………….ปี(โรค)………………………………………… ดื่มเหลา้ / สบู บหุ รี่ เมอ่ื อายุ…………….ปี แทง้ / จานวน……………ครัง้ เมื่ออายุ…………….ปี ยาเสพตดิ ประเภท…………………………………………… เมอ่ื อายุ…………….ปี กนิ ยาคมุ กาเนดิ ระยะเวลา………..ปี……..เดือน เมอ่ื อายุ…………….ปี อ่นื ๆ (โปรดระบุ)……………………………… เมอ่ื อายุ…………….ปี3.1.2 ขณะตั้งครรภน์ ักเรยี น บิดาอายุ………………..ปี มารดาอายุ……………………ปี๓.๑.๓ ขณะตง้ั ครรภน์ กั เรียนมารดามีอาการแพ้ทอ้ งหรือไม่ ไม่มีอาการแพ้ท้อง  มีอาการแพ้ทอ้ งเล็กน้อยในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ มอี าการแพท้ อ้ งมาก  ซอ้ื ยาแพท้ ้องกนิ เอง กนิ ยาแพ้ท้องตามคาส่ังแพทย์  อ่ืนๆ (โปรดระบุ)…………………………….…………………3.1.4 ระยะท่ีมารดาต้ังครรภ์นกั เรียน มารดาไดร้ บั สารพิษหรือเจ็บป่วยอะไรบา้ ง เปน็ หดั เยอรมัน หรอื ไขอ้ อกผืน่ เมอ่ื อายุ…………เดือน กินยาแกป้ วดแกไ้ ข้ เมอ่ื อายุ…………เดือน เปน็ โรคโลหติ จาง เมอ่ื อายุ…………เดือน กนิ ยานอนหลับ เมอ่ื อายุ…………เดอื น ความดนั โลหติ สูง เมื่อ อายุ…………เดอื น ตดิ เชอื้ เมื่อ อายุ…………เดอื น ตกเลอื ด เมอื่ อายุ…………เดอื น เกอื บแท้ง แต่ไม่แท้ง เมื่อ อายุ…………เดือน ขาดสารอาหาร เมอ่ื อายุ…………เดอื น รับการฉายรังสีเอ็กซ์เรย์ ขณะครรภอ์ ่อน เมื่อ อายุ…………เดอื น ครรภ์เปน็ พษิ หรอื เบาหวาน เมื่อ อายุ…………เดอื น ดมื่ เหลา้ / สบู บุหรี่ เมอ่ื อายุ…………เดือนกลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงครงั้ ที่ ๑ วนั ท่ี ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๘ แท้ง / จานวน……………ครัง้ เม่ือ อายุ…………เดือน ยาเสพตดิ ประเภท…………………………………………… เมื่อ อายุ…………เดือน อ่ืนๆ (โปรดระบุ)……………………………………………… เม่อื อายุ…………เดอื น3.1.5 ขณะตง้ั ครรภน์ กั เรยี น มารดา ไมไ่ ดฝ้ ากครรภ์ ฝากครรภท์ ่ี…………………………………………………………..3.1.6 ลกั ษณะของการคลอดนักเรียน คลอดปกติ ตลอดปกติ แตค่ ลอดยาก ผา่ ออกทางหนา้ ท้อง คลอดก่อนกาหนด คลอดโดยใช้เคร่ืองมือช่วย เครอื่ งมือชว่ ยคลอด คือ………………………………………………….. อน่ื ๆ (โปรดระบุ)………………………………………………………………..……………………………………3.1.7 สถานที่คลอด โรงพยาบาล (โปรดระบุ)……………………………………………………….…………………………………. ทีบ่ า้ น อื่นๆ (โปรดระบุ)……………………………………………………………………….…………………………….3.1.8 ผูท้ าคลอดคือ แพทย์  พยาบาล  ผดุงครรภ์ หมอตาแย  คลอดเอง  อน่ื ๆ (โปรดระบุ)…………………………3.1.9 นา้ หนักนักเรียนแรกคลอด……………………………………..กโิ ลกรัม3.1.10 หลังคลอดนักเรยี นเคยตวั เหลืองหรอื ไม่ เคย ไม่เคย3.1.11 หลงั คลอดนกั เรียนตอ้ งเขา้ ตู้อบหรือไม่ เคย ไม่เคย3.1.12 หลังคลอดนกั เรียนเคยชกั หรือไม่ เคย ไมเ่ คย3.1.13 หลังคลอดนกั เรียนมีอาการตัวเขียวหรือไม่ เคย ไมเ่ คย ไมต่ อ้ งใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ ตอ้ งใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ ระยะเวลา………………………………………..กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรับปรงุ ครงั้ ที่ ๑ วันที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๙3.1.14 การเลยี้ งดหู ลงั คลอด บดิ า – มารดาเลี้ยงเอง ใหผ้ อู้ ื่นเลี้ยง ญาติ คอื ………………………ช่วงอายุ…………..ปี ถงึ ชว่ งอายุ…………………ปี พีเ่ ล้ยี งช่วงอายุ…………………….ปี ถงึ ช่วงอายุ…………………..ปี สถานรับเล้ียงเด็กอ่อน ชว่ ยอายุ……………ปี ถึงช่วงอายุ………………..ปี3.1.15 การเล้ยี งดนู ักเรียนในวัยทารก (1-2) บดิ า – มารดาเลย้ี งด้วยนม นมมารดา ระยะเวลา……………ป…ี ……………เดือน นมมารดา – นมผง ระยะเวลา……………ป…ี ……………เดอื น นมขน้ หวาน ระยะเวลา……………ปี………………เดอื น อน่ื ๆ (โปรดระบุ)…………………………………..3.2 การเจ็บป่วยในวับเด็ก 3.2.1 นักเรยี นเคยเปน็ โรคเหล่าน้ีหรือไม่  ไม่มี  หดั เม่ืออายุ…………………..….  อีสกุ อีใส เม่ืออายุ…………………………...  ไอกรน เม่ืออายุ…………..…….  ปอดบวม เมื่ออายุ……………………….….  วณั โรค เม่ืออายุ…………………  เย้ือหุ้มสมองอักเสบ เม่ืออายุ……………  โรคหัวใจ เม่ืออายุ……………….  ไขส้ งู จนชัก เมือ่ อายุ……………….…..……  อุบัติเหตุรนุ แรงท่ศี ีรษะ เมือ่ อายุ……………………………………………………………………………..  อืน่ ๆ (โปรดระบุ)………………………………………………………………………………………………..….. 3.2.2 นกั เรียนมีโรคประจาตัว คอื ……………………………….……………………………………………. โรงพยาบาล หรอื คลินกิ ………………………………………………………………………………………………… ตอ้ งรับประทานยาประจา………………………………………………….ครั้ง/วัน/เวลา………………………. นกั เรยี นขาดยาจะมีอาการ………………………………………………….………………………………………….4. พัฒนาการด้านอารมณแ์ ละพฤติกรรม4.1 สภาวะทางอารมณ์และพฤติกรรม อยู่ไมน่ งิ่  ฉนุ เฉยี ว  ตน้ื เตน้ งา่ ย เห็นแกต่ วั  ไม่สนใจ  ชอบรบกวนเด็กอ่ืน ไม่มสี มาธิ  ชวนทะเลาะ  หว่ันไหวง่าย พดู ปด  เครง่ เครียดและซึมเศรา้  ไม่แยแส ฝันกลางวนั  ชอบทาลาย  หงอยเหงา ลักขโมย  เฉอ่ื ยชา  รา่ เริง เกบ็ ตวั  ชอบแสดงออก อืน่ ๆ (โปรดระบุ)……………………………………………………………………………………………………กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๑ วนั ที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๑๐4.2 ความประพฤตขิ องนักเรียนเมอ่ื อย่บู า้ น ไม่คอ่ ยเชื่อฟัง  เช่อื ฟังในบางครัง้ อยใู่ นโอวาทเสมอ  อนื่ ๆ (โปรดระบุ)……………………………………..4.3 ผ้ทู น่ี กั เรยี นรกั และไว้วางใจที่สุด คือ…………………………………………………..……….. เกยี่ วขอ้ งกบั นักเรยี นเป็น……………………………………………………………………………4.4 ผู้ทนี่ ักเรยี นไม่รักและไม่ไว้วางใจทส่ี ุด คอื …………………………………..…….………….. เก่ียวขอ้ งกับนกั เรียนเป็น……………………………………………………………………………4.5 ประวัตกิ ารทดสอบสติปัญญาครั้งท่ี วนั /เดือน/ปี สถานท่ที ดสอบ ระดับ IQ5. ประวัตกิ ารได้ทดสอบการได้ยินครง้ั ที่ วนั /เดือน/ปี สถานที่ทดสอบ ระดับการได้ยนิ6. ประวตั ดิ า้ นการเรยี น นักเรียนเข้าโรงเรียนครงั้ แรกทโ่ี รงเรยี น…………………………………………………………………….. ช้ัน……………………………………………………..ถึง ชนั้ ………………….…………………………………….7. ปัจจบุ นั นกั เรียนมปี ญั หาดา้ น  มองเห็นเลอื นราง  พูดไม่ได้  ตาบอด  พดู ไม่ชดั  หตู ึง  เดินไม่ถนดั  หูหนวก  กล้ามเน้ือมือใช้การไม่ได้  อนื่ ๆ (โปรดระบุ)…………………………………..  ร่างกายพกิ าร8. ตอ้ งการการช่วยเหลือ  รับการฟนื้ ฟูบาบดั ด้านการศึกษา  รบั การฟน้ื ฟูบาบดั ด้านร่างกาย  ส่งตอ่ เรยี นรว่ ม  ส่งต่อเข้าเรยี นในโรงเรียนศึกษาพเิ ศษ  ส่งต่อเขา้ รับการรกั ษาทโี่ งพยาบาล  เตรยี มความพรอ้ มในศนู ย์ฯ  อ่ืนๆ (โปรดระบุ)………………………………………………….……………………………………………กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๑ วันที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๑๑ 9. ผ้ปู กครองมีความต้องการจะจดทะเบียนคนพิการใหก้ บั บุตรหรอื ไม่  มีความต้องการ และ ( ) ใหศ้ ูนย์ดาเนนิ การให้ ( ) ตอ้ งการดาเนนิ การเอง  ไม่ต้องการ  ไดจ้ ดทะเบียนแลว้ ลงขอื่ ผู้ถูกสัมภาษณ์…………………………..………….. (.............................................) ผูป้ กครอง ลงชื่อผู้สัมภาษณ์…………………………………………… (................................................) ตาแหน่ง..................................................กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๑ วันที่ ๙ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๑๓แบบประเมนิ แรกรบั ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง สานกั บริหารงานการศกึ ษาพิเศษสานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พืน้ ฐาน เอกสารวชิ าการ บว. ๐๑ / ๒๕๖๐

๑๔ คำนำ ก า ร ใ ห้ บ ริ ก า ร ช่ ว ย เ ห ลื อ ร ะ ย ะ แ ร ก เ ริ่ ม แ ก่ เ ด็ ก ท่ี มี ค ว า ม ต้ อ ง ก า ร จ า เ ป็ น พิ เ ศ ษของศูนย์การศึกษาพิเศษทั้งท่ีให้บริการในศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปางและให้บริการนอกศูนย์ ไดแ้ ก่ ให้บริการปรบั บา้ นเปน็ ห้องเรียนเปลีย่ นพ่อแมเ่ ปน็ ครู ศูนย์การเรยี นเฉพาะความพิการหรือหน่วยบริการอาเภอ ข้ันแรกในการรับสมัครเด็กที่มารับบริการจาเป็นจะต้องมีการประเมินแรกรับเพ่ือจะได้วางแผนการจัดห้องเรียนและวางแผนการประเมินพัฒนาการท่ีละเอียดในขั้นต่อไปเพ่ือให้การจัดการศึกษาสาหรับเด็กที่มีความต้องการจาเป็นพิเศษแรกเริ่มให้มีประสิทธิภาพ ส่งผลใหเ้ ดก็ ที่มคี วามตอ้ งการจาเป็นพเิ ศษมีพฒั นาการทใ่ี กล้เคยี งกับอายุมากที่สุด ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปางจึงได้นาแบบคัดแยกเด็กพิเศษของโรงเรียนกาวิละอนุกูลและศูนย์การศึกษาพิเศษ เขตการศึกษา ๘ (๒๕๓๘) มาปรับใช้เนื่องจากคณะผู้จัดทาได้พัฒนาแบบคัดแยกเด็กพิเศษดังกล่าวให้ง่ายต่อการใช้และเหมาะสมต่อการประเมินเด็กพิการร่างกายเน่ืองจากสมองและเด็กท่ีมีความบกพร่องทางสติปัญญา และเริ่มนาไปใช้ตั้งแต่ปีการศึกษา ๒๕๓๘พบว่าแบบคัดแยกเด็กพิเศษฉบับน้ีมีค่าสหสัมพันธ์ทางบวกกับแบบทดสอบมาตรฐานที่ใช้วัดความสามารถทางสติปัญญา ขอขอบคุณคณะครูศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปางที่ได้ร่วมกันจัดทาแบบประเมินแรกรับฉบับน้ีให้เป็นรูปเล่มที่สมบูรณ์ โดยหวังว่าผู้เกี่ยวข้องจะได้นาไปใช้ให้เกิดประโยชน์อยา่ งแทจ้ ริงในการจดั การศึกษาสาหรับเด็กที่มีความต้องการจาเปน็ พิเศษระยะแรกเร่ิมต่อไป (นางสุรัญจติ วรรณนวล) ผอู้ านวยการศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๑๕ สำรบัญเรื่อง หน้าวธิ กี ารบันทึกและหาค่าผลการประเมินพฒั นาการ....................................................................รายละเอียดเกีย่ วกบั ผู้รบั การประเมนิ ......................................................................................สรปุ ผลการประเมนิ พัฒนาการเบ้ืองตน้ ....................................................................................กราฟแสดงอายุพัฒนาการ........................................................................................................ทกั ษะกลไกกลา้ มเนื้อมดั ใหญ่ ..................................................................................................ทกั ษะกลไกกล้ามเนื้อมดั เลก็ ...................................................................................................ทักษะการชว่ ยเหลือตนเองและสังคมนสิ ัย ...............................................................................ทกั ษะการพูดและการใชภ้ าษา .................................................................................................ทักษะการใชป้ ัญญาและเตรยี มความพร้อมทางวชิ าการ ..........................................................รายช่อื ผู้จัดทา ..........................................................................................................................

๑๖วธิ ีการบนั ทึกและหาคา่ ผลการประเมนิ พฒั นาการ๑. เขียนเครื่องหมาย √ ลงในช่องผ่านให้ตรงข้อความพฤติกรรมที่นักเรียนทาได้หรือมีความสามารถในทักษะน้ัน และเขียนเคร่ืองหมาย × ลงในช่องไม่ผ่าน ตรงข้อความพฤติกรรมที่นักเรียนทาไม่ได้หรือไม่มคี วามสามารถในทกั ษะน้นั๒. การหาคา่ ผลการประเมนิ พฒั นาจากการ โดยทาตามลาดับขนั้ ดังนี้๒.๑ หาค่าอายุพัฒนาการและจุดประสงค์เชิงพฤติกรรมในแต่ละช่วงอายุ โดยนาจานวนข้อจุดประสงค์เชิงพฤติกรรมไปหาร ๑๒ เดือน เช่น ทักษะกลไกกล้ามเน้ือมัดเล็กในช่วงอายุ๑ – ๒ ปี มีจุดประสงค์เชิงพฤติกรรม ๘ ข้อ นา ๘ ไปหาร ๑๒ เดือน แต่ละข้อจึงมีค่าอายุพฒั นาการ ๑ -–๕ เดอื น๒.๒ หาค่าอายุพัฒนาการแต่ละช่วงอายุ โดยรวมผลอายุพัฒนาการในแต่ละจุดประสงค์เชิงพฤติกรรมท่ีเด็กทาได้หรือมีความสามารถในทักษะนั้น ในแต่ละชว่ งอายุ เช่น ทักษะกลไกกล้ามเนือ้ มัดเล็ก มจี ุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม ๘ ข้อ ผู้รบั การประเมินทาได้หรือมีความสามารถในทกั ษะนั้น ๔ ข้อ จึงมีอายพุ ัฒนาการในช่วงอายุ ๑ – ๒ ปี เทา่ กับ ๖ เดอื น๒.๓ หาค่าอายุพัฒนาการแต่ละทักษะ โดยรวมผลอายุพัฒนาการในแต่ละช่วงอายุท่ีเด็กทาได้หรือมีความสามารถในทักษะนั้นแล้วหารด้วย ๑๒ เดือน เช่น เมื่อประเมินความสามารถพืน้ ฐานทักษะกลไกกลา้ มเนอ้ื มดั เล็ก ผ้รู บั การประเมินมีความสามารถดังน้ีในช่วงอายุ ๐ – ๑ ปี มีอายพุ ัฒนาการ ๑๒ เดอื นในชว่ งอายุ ๑ – ๒ ปี มอี ายพุ ฒั นาการ ๔ เดอื นในช่วงอายุ ๒ – ๓ ปี มอี ายุพฒั นาการ ๖ เดือนในช่วงอายุ ๓ – ๔ ปี มอี ายุพฒั นาการ ๘ เดอื นในชว่ งอายุ ๔ – ๕ ปี มีอายพุ ัฒนาการ ๖ เดอื นในช่วงอายุ ๕ – ๖ ปี มีอายพุ ัฒนาการ ๘ เดือนในช่วงอายุ ๖ – ๗ ปี มีอายุพัฒนาการ ๘ เดือนดังน้ันเด็กมีอายุพัฒนาการทักษะกลไกกล้ามเนื้อมัดเล็ก เท่ากับ ๕๒ เดือน แล้วหารด้วย๑๒ เดือน จึงมอี ายพุ ัฒนาการทักษะกลไกกลา้ มเนื้อมดั เล็ก เท่ากับ ๔ ปี ๓ เดือน๒.๔ การปัดจุดทศนิยม จะปัดจุดทศนิยมข้ึนไปต่อเมื่อมีจุดทศนิยมเป็น ๖ เน่ืองจาก ๑ ปีมี ๑๒ เดือน ดังนัน้ ครึง่ ปี คอื ๖ เดอื น

๑๗ รายละเอยี ดเก่ยี วกับผรู้ ับการประเมนิช่อื ......................................................... นามสกลุ ..................................... เพศ ( ) ชาย ( ) หญิงวัน-เดือน-ปี เกดิ .................................................................... อายุ......................ป.ี .................... เดอื นระดบั สตปิ ญั ญา (IQ)...........................................................................................................................มีความพิการประเภท............................................................................................................ ..............จุดเดน่ ของนักเรยี น ๑. ...................................................................................................................................... ๒. ...................................................................................................................................... ๓. ...................................................................................................................................... ๔. ......................................................................................................................................จดุ ด้อยของนกั เรยี น ๑. .................................................................................................................................. .... ๒. ...................................................................................................................................... ๓. ...................................................................................................................................... ๔. ...................................................................................................................................... ( ) ควรได้รบั การเตรยี มความพร้อม/การฟน้ื ฟทู ักษะ..................................................................................................................................................................................... .............................. ( ) ควรเขา้ เรียนที.่ ............................................................................................................ ระดับชน้ั ..................................................................................................................... ลงชื่อ...............................................ประธานคณะกรรมการประเมนิ (..............................................) ..................../............................/................

๑๘ สรุปผลการประเมนิ พฒั นาการเบือ้ งต้นช่อื ผรู้ บั การประเมิน............................................. อายจุ ริง..................ปี..................เดอื นทกั ษะกลไกกล้ามเน้ือมดั ใหญ่ อายุพฒั นาการโดยเฉลี่ย...............ป.ี .............เดอื นทักษะกลไกกลา้ มเน้ือมัดเล็ก อายุพฒั นาการโดยเฉลี่ย...............ป.ี .............เดือนทกั ษะการช่วยเหลอื ตนเองและสงั คมนสิ ัย อายุพฒั นาการโดยเฉลย่ี ...............ป.ี .............เดือนทักษะการพูดและการใช้ภาษา อายพุ ัฒนาการโดยเฉลย่ี ...............ป.ี .............เดอื นทกั ษะการใชป้ ญั ญาและการเตรียม อายพุ ัฒนาการโดยเฉลย่ี ...............ป.ี .............เดอื นความพร้อมทางวิชาการ อายุพัฒนาการโดยเฉล่ยี ............................ปี...........................เดือนอายพุ ัฒนาการ/ปี กราฟแสดงอายุพฒั นาการ ทกั ษะ ทักษะกลไก ก ้ลามเน้ือ ัมดให ่ญ ัทกษะกลไก ก ้ลามเน้ือ ัมดเ ็ลก ัทกษะการช่วยเหลือ ตนเองและ ัสงคมนิ ัสย ัทกษะการ ูพด และการใช้ภาษา ทักษะการใช้ปัญญาฯ

ทกั ษะกลไกกล้ามเนอ้ื มัดใหญ่อายุ ขอ้ ท่ี พฤติกรรม ผ่าน ไม่ หมายเหตุ ผ่าน๑-๓ ปี ๑ ยนื โดยพยงุ รบั นำ้ หนักตัวเองได้บำ้ ง๒ ยนื ดว้ ยขำข้ำงเดยี วไดน้ ำนช่ัวครหู่ นึง่๓ ดงึ ตัวเองขึนในทำ่ ยืน๔ เดนิ เองโดยไม่ต้องยดื จบั วัตถุใด๕ เดินไปขำ้ งหน้ำได้ดีและไม่ค่อยหกลม้ ง่ำย ๆ๖ กม้ ตัวลงหยบิ วตั ถจุ ำกพนื๗ เดินขนึ –ลงบนั ไดโดยช่วยจับมอื ขำ้ งหนง่ึ ไว้๓-๔ ปี ๘ กระโดดพร้อมกนั ทงั สองขำได้ตดิ ตอ่ กนั ๒ ครัง ๙ ยนื ทรงตัวดว้ ยขำข้ำงเดยี ว นำน ๒ – ๓ วินำที (ขวำหรอื ซ้ำย) ๑๐ ทมุ่ ลูกบอลใหก้ ระเดง้ และรับไว้ติดตอ่ กัน ๒ ครัง ๑๑ เดินขึน–ลงบนั ไดสลับเท้ำโดยใชม้ ือจับรำวบันได ๑๒ กระโดดพร้อมกันโดยใช้ขำทัง ๒ ขำ้ ง ได้ ตดิ ตอ่ กัน ๓ -๖ ครัง ๑๓ กระโดดดว้ ยขำทถี่ นัดข้ำงเดียวติดตอ่ กนั ๑ - ๒ ครงั ๑๔ รับลกู บอลขนำดใหญ่ที่กระเด้งมำด้วยมอื สว่ น อก แขน และล้ำตวั๔-๕ ปี ๑๕ โยนลูกบอลขนำดใหญ่ไปไกล ๓ เมตร ๑๖ เดินขึน-ลงบนั ไดตำมลำ้ พังโดยไม่ใช้มือจบั รำว บนั ได ๑๗ กระโดดพร้อมกัน ๒ ขำ ได้ติดต่อกัน ๘-๑๐ ครงั ๑๘ กระโดดด้วยขำท่ถี นดั ขำ้ งเดยี ว เป็นระยะทำง ๑ เมตร ๑๙ รบั ลูกบอลขนำดใหญท่ ่สี ง่ มำด้วยมือทัง ๒ ขำ้ ง ๒๐ โยนลูกบอลขนำดใหญ่ไปไกล ๔ เมตร๕-๖ ปี ๒๑ โยนลกู บอลขนำดเลก็ ไปไกล ๓-๔ เมตร

อายุ ข้อที่ พฤตกิ รรม ผา่ น ไม่ หมายเหตุ ผ่าน๒๒ โยนลูกบอลขนำดเลก็ ไปไกล ๕ เมตร๒๓ เดนิ ขึน-ลงบันได โดยมือขำ้ งถือของไวแ้ ละมือ อีกข้ำงหนึง่ จบั รำวบนั ได๒๔ กระโดดดว้ ยขำทีท่ ถ่ี นดั ข้ำงเดียว เปน็ ระยะทำง ๒ เมตร๒๕ โยนลกู บอลขนำดใหญ่ไปไกล ๕ เมตร๒๖ รบั ลูกบอลขนำดเลก็ ที่กระเด้งขนึ มำจำกพนื ดว้ ย ๒ มอื๒๗ ปำถุงถวั่ ลงในตะกรำ้ ทงิ ผง อย่ำงน้อย ๓ จำก ๕ ถงุ ในระยะห่ำงประมำณ ๒ เมตร๖-๗ ปี ๒๘ เดนิ ไปข้ำงหนำ้ โดยตำจ้องที่เปำ้ หมำยระดบั สำยตำ๒๙ เดินขึน-ลงบันได โดยมือทงั ๒ ข้ำงถือของไว้๓๐ กระโดดครังหนึ่งได้ไกล ๖๐-๘๐ เซนติเมตรข้อสงั เกตอน่ื ๆ๑. กล้ำมเนอื ขำ ( ) เกร็ง ( ) ขำขวำ ( ) ขำซำ้ ย ( ) ทังสองขำ้ ง ( ) อ่อนแรง ( ) ขำขวำ ( ) ขำซำ้ ย ( ) ทงั สองข้ำง๒. กำรทรงตัว ( ) สมดุลย์ ( ) ไมส่ มดลุ ย์๓. อ่นื ๆ (โปรดระบ)ุ๑..................................................................................................................................................๒............................................................................................................................ ......................๓............................................................................................................................ ......................๔........................................................................................................... .......................................๕............................................................................................................................ ......................

อำยพุ ฒั นำกำรทกั ษะกลไกกล้ำมเนอื มัดใหญ่ โดยเฉลี่ย.................ป.ี ..............เดือน ลงชอ่ื ......................................................ผู้ประเมนิ (....................................................)

๑๙ ทักษะกลไกกลา้ มเนอื้ มดั ใหญ่อายุ ข้อท่ี พฤติกรรม ผา่ น ไม่ หมายเหตุ ผา่ น๑-๓ ปี ๑ ยืนโดยพยุงรับน้ำหนักตัวเองไดบ้ ำ้ ง๒ ยืนด้วยขำขำ้ งเดยี วได้นำนชว่ั ครู่หนง่ึ๓ ดงึ ตวั เองขึนในทำ่ ยืน๔ เดนิ เองโดยไมต่ อ้ งยดื จับวัตถุใด๕ เดนิ ไปข้ำงหน้ำได้ดีและไม่ค่อยหกล้มงำ่ ย ๆ๖ ก้มตัวลงหยบิ วัตถุจำกพนื๗ เดินขึน–ลงบันไดโดยช่วยจับมอื ข้ำงหนึง่ ไว้๘ กระโดดพร้อมกันทังสองขำได้ติดตอ่ กัน ๒ ครัง๓-๔ ปี ๙ ยืนทรงตัวดว้ ยขำข้ำงเดยี ว นำน ๒ – ๓ วินำที (ขวำหรือซำ้ ย)๑๐ ทุม่ ลูกบอลใหก้ ระเด้งและรับไวต้ ิดตอ่ กนั ๒ ครงั๑๑ เดินขนึ –ลงบันไดสลับเทำ้ โดยใชม้ อื จบั รำวบันได๑๒ กระโดดพร้อมกนั โดยใช้ขำทัง ๒ ขำ้ ง ได้ ตดิ ต่อกนั ๓ -๖ ครัง๑๓ กระโดดด้วยขำทีถ่ นัดขำ้ งเดียวตดิ ต่อกัน ๑ - ๒ ครัง๑๔ รับลูกบอลขนำดใหญ่ที่กระเด้งมำด้วยมอื ส่วน อก แขน และล้ำตวั๑๕ โยนลูกบอลขนำดใหญ่ไปไกล ๓ เมตร๔-๕ ปี ๑๖ เดนิ ขนึ -ลงบนั ไดตำมล้ำพังโดยไมใ่ ช้มือจับรำว บนั ได๑๗ กระโดดพร้อมกนั ๒ ขำ ได้ติดตอ่ กนั ๘-๑๐ ครัง๑๘ กระโดดด้วยขำท่ถี นดั ขำ้ งเดยี ว เปน็ ระยะทำง ๑ เมตร๑๙ รับลกู บอลขนำดใหญ่ทส่ี ่งมำด้วยมอื ทัง ๒ ข้ำง๒๐ โยนลูกบอลขนำดใหญ่ไปไกล ๔ เมตร๒๑ โยนลกู บอลขนำดเลก็ ไปไกล ๓-๔ เมตร๕-๖ ปี ๒๒ โยนลูกบอลขนำดเลก็ ไปไกล ๕ เมตร๒๓ เดินขึน-ลงบนั ได โดยมือขำ้ งถือของไวแ้ ละมือ อีกข้ำงหนงึ่ จับรำวบนั ได

๒๐อายุ ข้อท่ี พฤติกรรม ผ่าน ไม่ หมายเหตุ ผา่ น๒๔ กระโดดด้วยขำทที่ ถ่ี นัดข้ำงเดียว เปน็ ระยะทำง ๒ เมตร๒๕ โยนลกู บอลขนำดใหญ่ไปไกล ๕ เมตร๒๖ รบั ลูกบอลขนำดเลก็ ที่กระเด้งขนึ มำจำกพืนด้วย ๒ มือ๒๗ ปำถงุ ถวั่ ลงในตะกรำ้ ทิงผง อย่ำงน้อย ๓ จำก ๕ ถงุ ในระยะห่ำงประมำณ ๒ เมตร๖-๗ ปี ๒๘ เดินไปขำ้ งหน้ำ โดยตำจ้องท่ีเปำ้ หมำยระดับ สำยตำ๒๙ เดินขนึ -ลงบนั ได โดยมือทัง ๒ ข้ำงถือของไว้๓๐ กระโดดครังหนึ่งได้ไกล ๖๐-๘๐ เซนตเิ มตรขอ้ สงั เกตอนื่ ๆ๑. กลำ้ มเนอื ขำ ( ) เกร็ง ( ) ขำขวำ ( ) ขำซำ้ ย ( ) ทังสองข้ำง ( ) ออ่ นแรง ( ) ขำขวำ ( ) ขำซำ้ ย ( ) ทังสองขำ้ ง๒. กำรทรงตัว ( ) สมดลุ ย์ ( ) ไม่สมดุลย์๓. อนื่ ๆ (โปรดระบุ)๑............................................................................................................................ ......................๒........................................................................................................... .......................................๓............................................................................................................................ ......................๔..................................................................................................................................................๕............................................................................................................................ ......................๖..................................................................................................................................................อำยพุ ฒั นำกำรทกั ษะกลไกกลำ้ มเนอื มดั ใหญ่ โดยเฉลยี่ .................ป.ี ..............เดือน ลงชอ่ื ......................................................ผ้ปู ระเมิน (....................................................)

๒๑ ทักษะกลไกกลา้ มเนอื้ มดั เล็กอายุ ข้อที่ พฤติกรรม ผา่ น ไม่ หมายเหตุ ผา่ น๑-๒ ปี ๑ เขียนเส้นต่าง ๆ ซึง่ ดูคล้ายกับเสน้ โคง้ โดยใช้ แขนท้งั ชว่ งและอาจออกนอกกรอบกระดาษ๒ พยายามต่อก้อนไมเ้ ป็นตึกสูง ๒ ชัน้๒-๓ ปี ๓ หยบิ วัตถทุ ีม่ ีขนาดเลก็ เช่น ลกู เกดดว้ ย ๒ น้วิ มอื๔ บดิ หรือหมุนปมุ่ ตา่ ง ๆ จากของเล่น๕ ร้อยลกู ปัดท่ีมีขนาดใหญ่ ๑ นว้ิ๖ ตอ่ ก้อนไม้เปน็ ตึกสงู ๓-๗ ช้ัน๗ พยายามเขยี นรูปที่ประกอบด้วยเส้นแนวตัง้ เส้นแนวนอน จุด และเส้นโคง้ ซึง่ ยงั ไมส่ ่ือ ความหมาย๘ ระบายสพี น้ื โดยใชข้ ้อมือช่วยคลา้ ยท่าขดั ถพู ้ืน๙ หมุนเปิดและปดิ ฝาขวดเกลียวท่มี ขี นาด ๒-๓ นวิ้๓-๔ ปี ๑๐ รอ้ ยลูกปัดขาด ๑/๒ นิว้ ไดอ้ ย่างนอ้ ย ๕ เมด็๑๑ หมนุ เปดิ และปดิ ฝาขวดเกลยี วท่ีมขี นาด ๑ น้ิว๑๒ ระบายสีออกนอกเส้นขอบรปู ไมเ่ กนิ ๑.๒ ซ.ม.๑๓ เติมแขนหรือขาลงในรปู คนท่ียงั วาดไม่เสร็จ สมบรู ณ์๔-๕ ปี ๑๔ ต่อก้อนไมเ้ ปน็ รปู ตึกสงู ๘-๑๐ ชัน้๑๕ เขียนรูปภาพท่ีมีส่วนประกอบหยาบหรอื ไม่ สัมพนั ธ์กนั แต่พอเข้าใจความหมายบ้าง๑๖ วาดรปู คนทีม่ ีส่วนประกอบของร่างกาย ๒-๓ ส่วน (หวั ตา แขน ขาทั้งสองขา้ ง)๑๗ ระบายสรี ูปทรงขนาดใหญแ่ ละแบบอิสระอยู่ ภายในกรอบรูป๕-๖ ปี ๑๘ ระบายสที ีม่ ีรายละเอยี ดเลก็ น้อยอยภู่ ายในขอบ รปู๑๙ วาดรูปคนทม่ี สี ว่ นประกอบของร่างกาย ๔-๖ สว่ น (หัว ตา แขน ขา จมกู ปาก ลาตัว มือ หู คอ เท้า)๖-๗ ปี ๒๐ รอ้ ยด้ายผา่ นรูเข็มทม่ี ีขนาดใหญ่

๒๒อายุ ข้อท่ี พฤตกิ รรม ผา่ น ไม่ หมายเหตุ ผ่าน๒๑ วาดรปู คนทีม่ สี ว่ นประกอบของร่างกาย ๗-๑๐ สว่ น (หวั ตา แขน ขา จมูก ปาก ลาตวั มอื หู คอ เทา้ )ขอ้ สังเกตอื่น ๆ๑. นกั เรียนมีสายตา ( ) ปกติ ( ) เอียง ( ) สัน้ ( ) ลกู ตากรอกกลง้ิ อยู่ตลอดเวลา ( ) ยาว ( ) รูม่านตาเล็ก ( ) อนื่ ๆ (โปรดระบุ).............................๒. การใชม้ อื ข้างท่ีถนัด ( ) ขวา ( ) ซ้าย ( ) ไม่แนน่ อน๓. กล้ามเนอ้ื มอื ( ) เกรง็ ( ) มือขวา ( ) มือซา้ ย ( ) ท้ังสองขา้ ง ( ) ออ่ นแรง ( ) มอื ขวา ( ) มือซ้าย ( ) ทง้ั สองข้าง๔. อ่ืน ๆ (โปรดระบุ)๑............................................................................................................................ ......................๒............................................................................................................................ ......................๓..................................................................................................... .............................................๔............................................................................................................................ ......................๕..................................................................................................................................................๖............................................................................................................................ ......................อายพุ ัฒนาการทักษะกลไกกล้ามเนอื้ มัดเลก็ โดยเฉลยี่ .................ปี...............เดือน ลงชือ่ ......................................................ผูป้ ระเมิน (....................................................)

๒๓ ทักษะการช่วยเหลือตนเองและสงั คมนสิ ัยอายุ ข้อท่ี พฤตกิ รรม ผ่าน ไม่ หมายเหตุ ผา่ น๐-๑ ปี ๑ ดืม่ น้ำจำกถว้ ยท่ผี ใู้ หญ่ชว่ ยถอื ให้ ๒ ป้อนอำหำรชนิ เล็ก ๆ เช่น ขนมปังด้วยตนเอง๑-๒ ปี ๓ ควบคนุ ้ำลำยได้ ๔ ใช้ช้อนตักอำหำรในจำนกินเองเปน็ คำ้ โดยท้ำ หกบำ้ ง ๕ ถอดรองเท้ำออกเอง ๖ บอกให้พำไปเข้ำห้องน้ำได้ ๗ ใชม้ ือทังสองจับถ้วยด่ืมนำ้ โดยทำ้ หกเล็กน้อย ๘ บอกผใู้ หญ่หรือรอ้ งไห้เมือกำงเกงเปยี กแฉะหรือ เลอะ๒-๓ ปี ๙ ถอดเสือทผี่ ่ำหน้ำออกเอง ๑๐ ถอดกระโปรงหรือกำงเกงออกดว้ ยตนเอง ๑๑ เข้ำห้องส้วมถำ่ ยปสั สำวะในเวลำกลำงวันดว้ ย กำรชว่ ยเหลือเลก็ น้อย ๑๒ อำบน้ำด้วยตนเองโดยกำรชว่ ยเหลอื เล็กน้อย ๑๓ จับถว้ ยดื่มนำ้ ใบเลก็ ดว้ ยมือขำ้ งเดียว ๑๔ เคยี วอำหำรตำมสบำยโดยเคล่ือนไหวขำกรรไกร๓-๔ ปี ๑๕ ไปเข้ำห้องน้ำตำมล้ำพัง เมอื ออกค้ำส่ัง ๑๖ ดมื่ น้ำจำกแก้วนำ้ หรือถ้วย โดยไมต่ ้องช่วย ๑๗ สวมรองเท้ำท่ีไม่มเี ชอื กผูกเอง แต่อำจผิดขำ้ ง ๑๘ สวมเสือผำ่ หน้ำได้เอง ๑๙ กลัดกระดมุ ขนำดใหญห่ รอื ขนำดเล็กบนเสือผ่ำ หนำ้ ของตนเอง ๒๐ เริม่ ตม้ แตง่ ตวั เองจนเสร็จทงั หมด ยกเว้นติด กระดมุ และรดู ซิปขึน๔-๕ ปี ๒๑ ลกุ ไปเขำ้ ห้องน้ำและถ่ำยท่ีโถสว้ มดว้ ยตนเอง ตำมลำ้ พัง

๒๔อายุ ขอ้ ท่ี พฤตกิ รรม ผ่าน ไม่ หมายเหตุ ผา่ น ๒๒ แปรงฟนั ด้วยตนเองแต่อำจไม่สะอำด ๒๓ อำบนำ้ ด้วยตนเองสะอำด ยกเวน้ บริเวณหลงั คอ และหู ๒๔ สวมรองเท้ำข้ำงขวำ-ซำ้ ยไดถ้ ูกต้อง ๒๕ กลบั เสือ กำงเกง และถุงเท้ำด้ำนนอกออกมำ ด้วยตนเอง ๒๖ แต่งตัวด้วยตนเองทงั หมด โดยไมต่ ้องแนะน้ำ๕-๖ ปี ๒๗ อำบน้ำดว้ ยตนเองทงั หมด ๒๘ แปรงฟันเปน็ เวลำ โดยไม่ต้องเตือน ๒๙ รำดน้ำหรอื ชักโครกและสวมเสอื ผำ้ ดว้ ยตนเอง ทงั หมด หลังจำกเข้ำหอ้ งสว้ มเสรจ็ แลว้ ๓๐ ถอดเขม็ ขัดออกจำกเอวหรือรองเท้ำได้ ๓๑ เช็ดตวั ให้แหง้ หลังจำกอำบนำ้ เสรจ็ ๓๒ แต่งตวั ด้วยตนเองทงั หมด โดยไม่ต้องแนะน้ำ และชว่ ยเหลอืข้อสงั เกตอื่นๆ ๑............................................................................................................................ ..................... ๒........................................................................................................... ...................................... ๓............................................................................................................................ ..................... ๔................................................................................................................................................. ๕............................................................................................................................ ..................... ๖.................................................................................................................................................อำยุพัฒนำกำรทักษะกำรชว่ ยเหลือตนเองและสังคมนิสัย โดยเฉลี่ย...........ป.ี .........เดือน ลงชื่อ...........................................................ผปู้ ระเมนิ (.............................................................)

๒๕ ทักษะการพดู และการใช้ภาษาอายุ ข้อท่ี พฤติกรรม ผา่ น ไม่ หมาย ผ่าน เหตุ๐-๑ ปี ฟงั เสียงท่ชี อบหรอื สนใจ๒ พดู คำว่ำ “พอ่ ” หรอื “แม”่ โดยไมม่ ีควำมหมำย เจำะจง๓ ส่ำยหนำ้ แทนคำว่ำ “ไม”่ หรือ ปฏเิ สธ๔ ส่งเสยี งในลำคอเลน่ โดยใช้พยญั ชนะตน้๑-๒ ปี ๕ หยุดกำรกระทำเม่ือผ้ใู หญ่พูดห้ำม เช่น “ไม่ได้” “อยำ่ นะ”๖ เรียก “พ่อ”หรือ “แม่” โดยมีควำมหมำย๗ พยักหนำ้ แทนคำว่ำ “ใช่” หรอื ตอบรบั๘ บอกชื่อวตั ถุทเ่ี ห็น โดยใช้พยำงค์เดยี ว๒-๓ ปี ๙ บอกชอ่ื เลน่ หรือช่ือจริง๑๐ บอกช่ือและนำมสกลุ ของตวั เอง๑๑ ชหี้ รอื บอกชื่อจำกบัตรภำพหรือวัตถุต่อไปนี้ หมอน ส้ม ช้อน ตะกร้ำ แมว เสื้อ หมำ รถ๑๒ พดู ประโยคตำมครูไดค้ รั้งละ ๒ พยำงค์ เช่น หนงู ่วง หิวข้ำว หมำเห่ำ๓-๔ ปี ๑๓ บอกอำยุและเพศของตนเองได้๑๔ เลือกภำพท่ไี มใ่ ช่สงิ่ ของ ตำมลักษณะท่บี อก จำกตวั เลือก ๒ ภำพ (เชน่ ของทไี่ ม่ใชต่ ะปู ของที่ ไมใ่ ช่ปำกกำ)๑๕ ช้หี รือบอกชื่อจำกบตั รภำพหรือวัตถตุ ่อไปน้ี ถว้ ย เรือ น้อง ตะปู ดนิ สอ ปลำ ไก่ ใบไม้ กำงเกง

๒๖อายุ ข้อที่ พฤตกิ รรม ผ่าน ไม่ หมาย ผ่าน เหตุ๑๖ พดู ประโยคตำมครู ได้ครง้ั ละ ๓-๖ พยำงค์ - หนรู อ้ งเพลง - แมอ่ ่ำนนิทำน - ยำ่ นอนหลับแลว้ - หนจู ะกินข้ำวผัด - กบกระโดดลงสระวำ่ ยนำ้๑๗ ออกเสียงสระอำ อี อู ออ ไอ โอ ไดช้ ัด เชน่ ตำ ขำ นว้ิ ปู งู พ่อ ไก่ ใบ โบ โต๑๘ ออกเสียงพยัญชนะต้น (เสียงนำ) ม น ห ย ค อ ว บ ก ป ไดช้ ดั เชน่ หมำ นิ้ว หำง หู ยงุ คว้ิ อำ่ ง โอ่ง วำ่ ว บ้ำน ก้งุ ปำ่๔-๕ ปี ๑๙ เลือกภำพท่ีไม่ได้แสดงกริยำตำมท่ีบอกจำกตัวเลือก ๒ ภำพ - หมำตัวที่ไมไ่ ด้เห่ำ - เด็กคนทีไ่ มไ่ ด้น่งั๒๐ เล่ำเรื่องจำกภำพ โดยใช้ประโยคที่ประกอบด้วยคำ ๔ คำ บอกชือ่ วัตถแุ ละอำกปั กริ ยิ ำดว้ ย๒๑ ออกเสียงสระ อะ อิ อุ เอ เอำ ได้ชัด เช่น กะทะ ระฆงั นำฬิกำ มะลิ บหุ รี่ น้ำพุ เวลำ ทะเล ลิเก เปล เต่ำ เทำ้๒๒ ออกเสยี งพยัญชนะต้นคำ (เสยี งนำ) ท ต ล จ พ ง ด ได้ชัด เช่น ทหำร ตู้ ลวิ จำน พดั ผีเสอื้ งู ดำว๒๓ ใช้ประโยคบอกควำมหมำยของเหตุกำรณ์ที่เกิดข้ึน โดยตอบคำถำมว่ำ “เม่ือเช้ำหนูทำอะไรบ้ำง” “เมื่อ วำนหนูไปทไ่ี หน”๕-๖ ปี ๒๔ จัดลำดับภำพและเล่ำนิทำน หรือเหตุกำรณ์ใน ชีวิตประจำวันของตนเอง จำกภำพท่ีต่อเนื่องกัน ๓-๕ ภำพ๒๕ บอกวันและเดอื นทต่ี นเองเกิด

๒๗อายุ ขอ้ ที่ พฤตกิ รรม ผ่าน ไม่ หมาย ผา่ น เหตุ๒๖ บอกชอื่ เมืองและจังหวัด ทตี่ ั้งของบ้ำน๖-๗ ปี ๒๗ บอกวนั เดือน ปีเกิด ของตนเอง๒๘ บอกที่ต้ังของบ้ำน บ้ำนเลขที่ ถนน ตำบล อำเภอ จังหวัด๒๙ บอกคำท่ีมีควำมหมำยตรงกันข้ำม (เด็กชำย) ตรงกันข้ำมกับ (เด็กหญิง) (กลำงวนั ) ตรงกนั ข้ำมกับ (กลำงคนื )๓๐ พดู ประโยคทป่ี ระกอบด้วยคำ ๑๒ พยำงค์ ตำมครู - แมไ่ ปซื้อขนมทีต่ ลำดมำใหเ้ รำกิน - ฉนั เล่นชิงช้ำกับเพ่ือนๆที่โรงเรียนทกุ ๆวนัข้อสังเกตอืน่ ๆ ๑............................................................................................................................ ..................... ๒............................................................................................................................ ..................... ๓........................................................................................................... ...................................... ๔............................................................................................................................ ..................... ๕................................................................................................................................................. ๖............................................................................................................................ .....................อำยพุ ฒั นำกำรทักษะกำรพูดและกำรใช้ภำษำ โดยเฉลย่ี ..............ป.ี .............เดอื น ลงชอ่ื ...........................................................ผู้ประเมิน (.............................................................)

๒๘ ทกั ษะการใช้ปัญญาและเตรยี มความพร้อมทางวิชาการอายุ ข้อท่ี พฤตกิ รรม ผา่ น ไม่ หมายเหตุ ผ่าน๑-๓ ปี ๑ ชี้ส่วนต่างๆ ของร่างกายได้ ๓ แห่ง เช่น (ตา หู จมูก เท้า)๒ เลือกจัดกลุ่มวัตถุต่าง ๆ ตามสี๓ จบั ค่วู ัตถุจรงิ กับภาพง่าย ๆ ของวัตถนุ ้ัน๔ ชอ้ นกระบอกเลก็ ลงในกระบอกใหญ่กวา่๒-๓ ปี ๕ ชีแ้ ละบอกส่วนต่างๆของร่างกายได้ ๖-๑๐ แห่ง เช่น ตา หู จมูก เท้า หัว ขา แขน ผม ปาก ฟัน มอื๖ จับคู่สีแดง น้าเงิน เหลือง จาก ๓ ตัวเลือก (๑ : ๓)๗ ชี้ช้อนคันเล็กกว่าหรือใหญ่กว่าจากตัวเลือก ๒ คัน๘ จับคู่วัตถุที่มีพ้ืนผิวแตกต่างกัน จากตัวเลือก ๓ ชนิด๙ จัดวางรูปทรงเรขาคณิต ๓ รูป ลงในกระดาน รปู ทรง ( )๑๐ เขยี นรปู วงกลมตาม ตวั แบบหรอื คา้ สัง่๓-๔ ปี ๑๑ ชี้บอกส่วนต่างๆของร่างกายได้ ๑๐-๑๒ แห่ง เช่น (ตา หู จมูก เท้า หัว แขน ขา ผม ปาก ฟัน มือ หลัง ทอ้ ง แก้ม เข่า เล็บ)๑๒ เลือกสีแดง หรือน้าเงิน หรือเหลือง หรือเขียว ออกจากตัวเลือกสี ๔ สี (๑ : ๔)๑๓ เขียนเลยี นแบบครู รปู ( ) ( - ) ( / ) ( \ )๔-๕ ปี ๑๔ นบั วัตถเุ รยี งล้าดับ ๑ – ๒ – ๓๑๕ แยกแยะภาพของเด็กผู้ชายและเดก็ ผู้หญิง๕-๖ ปี ๑๖ บอกชื่อสี แดง น้าเงิน เขยี ว เหลอื งได้๑๗ คัดแยกรปู ทรง ๓ รูป ( )

๒๙อายุ ข้อท่ี พฤติกรรม ผา่ น ไม่ หมายเหตุ ผา่ น๑๘ นบั ภาพหรอื ส่งิ ของเรียงแถวตามลา้ ดับ ๑๒๓๔๕๕-๖ ปี ๑๙ บอกจ้านวนวัตถุที่ก้าหนด ระหว่าง ๑ - ๕ โดย ไม่ตอ้ งเรยี งลา้ ดบั๒๐ เขียนเลยี นแบบครู รูป ( ) ( ) ( ) ( ) และ ( ) ( ) ( X ) หรอื + )๒๑ ช้ีส่วนต่างๆของร่างกายได้ ๑๕ แห่ง เม่ือเอ่ย ช่ือเช่น ตา หู จมูก เท้า หัว ขา แขน ผม ปาก ฟัน มือ หลัง ท้อง แก้ม เข่า เล็บ ลิ้น เอว ไหล่ บ่า สน้ เทา้ สะโพก ขอ้ มือ๒๒ ชี้หรอื บอกรปู ทรง ( )๒๓ อา่ นตัวเลข 1 2 3 4 5๒๔ นับจ้านวน 1-10 แบบท่องจา้๒๕ นับภาพหรือส่ิงของเรียงเป็นแถว ตามล้าดับ ๑–๗๒๖ หยบิ วตั ถตุ ามจา้ นวนทก่ี า้ หนด ระหวา่ ง ๑ – ๗๒๗ บอกชื่อสีได้ ๔ จาก ๖ สี เมื่อช้ีไปที่สีต่าง ๆ คอื แสด มว่ ง ดา้ ขาว ขมพู นา้ ตาล๒๘ จบั คู่อกั ษรไทยที่เหมือนกนั ได้ครบ ๔๔ ตวั๒๙ ชี้พยัญชนะไทยที่พบบ่อย ๑๐ - ๒๐ ตัวจาก บัตรค้า ม น ห ย ด ษ ก ว ย บ ป ท ต ล จ พ งฟชสค๖-๗ ปี ๓๐ บอกชื่อพยัญชนะท่ีพบบ่อย ๑๐- ๒๐ ตัวจาก บัตรค้า ม น ห ย ด ษ ก ว ย บ ป ท ต ล จ พ งฟชสค ๓๑ ช้ีส่วนตา่ งๆ ของร่างกายได้ ๑๕ แห่ง เช่น ตา หู จมูก เท้า แขน ขา ผม ปาก ฟัน มือ หลัง ท้อง แก้ม เข่า เล็บ ลิ้น เอว ไหล่ บ่า ส้นเท้า สะโพก

๓๐อายุ ขอ้ ที่ พฤติกรรม ผา่ น ไม่ หมายเหตุ ผ่าน ขอ้ มอื๓๒ บอกช่ือสีต่างๆ ได้ครบ ๑๑ สี แสด ม่วง ด้า ขาว ชมพู น้าตาล เทา เขียว แดง น้าเงิน เหลือง๓๓ คัดอักษรท่ีมีขนาดสูง ๑ เซนติเมตร ตามล้าดับ ก–ฮ๓๔ บอกชื่อพยัญชนะ อย่างน้อย ๔๐ ตัวใน ๔๔ ตัว จากบตั รค้า๓๕ บอกจ้านวน ๑ – ๑๐ โดยรู้คา่๓๖ ท่องจ้าตวั เลข ๑ – ๕๐ หรอื ๑ – ๑๐๐๓๗ อา่ นตัวเลขต่างๆ ได้ ๑ – ๕๐ หรือ ๑ – ๑๐๐๓๘ เขียนตวั เลข ๑ – ๕๐ หรอื ๑ – ๑๐ ตามลา้ ดบั๓๙ หาผลบวกของเลข ๒ จา้ นวน ทีม่ ีผลลัพธ์ไม่เกิน ๑๐ หรอื ๒๐๔๐ หาผลบวกของเลข ๒ จา้ นวน ซ่ึงมีตัวตั้งไม่เกิน จา้ นวน ๖ หรือ ๑๐ขอ้ สังเกตอ่ืนๆ ๑............................................................................................................................ ..................... ๒........................................................................................................... ...................................... ๓............................................................................................................................ ..................... ๔................................................................................................................................................. ๕............................................................................................................................ ..................... ๖.................................................................................................................................................อายุพัฒนาการทักษะการใชป้ ญั ญาและเตรยี มความพร้อมทางวิชาการ โดยเฉลี่ย............ป.ี ............เดือน ลงช่อื ...........................................................ผปู้ ระเมนิ (.............................................................)

๓๑ ผูจ้ ัดทำ๑. นางสรุ ญั จิต วรรณนวล ผู้อานวยการ๒. นางสาวกาญจนา คาทะวงค์ ครู๓. นางสาวอรทยั อามาตย์ พนักงานราชการ๔. นางสาวพนศิ า เทยี มพิทกั ษ์ พเี่ ลยี้ งเดก็ พิการ

๓๓๒ ประเมนิ ครงั้ ท่ี................... แบบคดั กรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเห็นช่อื -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).............................................................................................วัน เดือน ปี เกิด.........................................................................อาย…ุ ……………….... ปี ....................เดอื นระดบั ชัน้ ..............................................................................วนั เดือน ปี ท่ีประเมนิ .....................................คาช้แี จง ๑ แบบคดั กรองฉบบั นีเ้ ปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจดั การศึกษาเท่าน้ัน ๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้ ทาเครอ่ื งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรอื “ไม่ใช่ ” ท่ตี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมนั้น ๆ ของเดก็ ๓ ผทู้ าการคัดกรองเบ้ืองต้นตอ้ งผ่านการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคดั กรองน้ี และควรสอบถาม ข้อมลู เพิ่มเติมจากผ้ทู ี่อย่ใู กลช้ ิดเดก็ มากท่สี ดุ เชน่ ผู้ปกครองหรอื ครู เพอื่ ใหเ้ กิด ความชัดเจน ถกู ตอ้ ง ๔ ผคู้ ัดกรองควรจะมีอย่างนอ้ ย ๒ คนข้นึ ไปท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่๑ มกั ก้มศีรษะมองส่งิ ของ หนงั สอื รปู ภาพหรือ นาเข้ามาดูใกล้ๆ ตา๒ เมื่อดูป้ายข้อความ รูปภาพ วัตถุส่ิงของต่างๆ ตามสาธารณะ ต้องเข้าไป ดใู กล้ ๆ๓ ขณะอ่านหนงั สอื มกั จะอา่ นซา้ บรรทัดเดิม หรอื อา่ นข้ามบรรทัด๔ มักใช้ประสาทสัมผัสส่วนอื่น เพื่อสารวจ / หาส่ิงของ ควบคู่กับการใช้ สายตา๕ บอกรายละเอยี ดของภาพหรือสง่ิ ของไมไ่ ด้๖ เดินด้วยความระมัดระวังกว่าปกติ เดินไม่คล่องตัว มักชนและ สะดุดวัตถุ๗ หรต่ี า กระพรบิ ตา ขยี้ตา กดตา เม่อื ใช้สายตามาก ๆ๘ เคลอื่ นศรี ษะไปมา เพอ่ื หาจุดท่มี องเห็นชัดที่สุด๙ มักมีอาการปวดศีรษะ ปวดตา ตาลาย คนั ตา มองเห็นส่ิงของเคลื่อนไหว ไปมา๑๐ บอกความแตกต่างของสีที่ใกล้เคียงกัน หรือสีที่ไม่ตัดกันไม่ได้ เช่น สีเขียวกับสฟี า้ สีแดงกับสสี ้ม

๓๔เกณฑก์ ารพจิ ารณา ถ้าตอบว่าใช่ ๕ ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางการเห็นให้จัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสง่ ต่อให้จักษแุ พทยต์ รวจวนิ จิ ฉัยตอ่ ไปผลการคดั กรอง  ไม่พบความบกพร่อง ๓  พบความบกพร่องความคิดเหน็ เพิม่ เติม............................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................ลงชอ่ื .................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขที่ ................................................. (ผูค้ ัดกรอง) (.................................................)ลงชือ่ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่ ................................................. (ผูค้ ัดกรอง) (.................................................)ลงช่อื .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขที่ ................................................. (ผูค้ ัดกรอง) (.................................................)คายินยอมของผปู้ กครอง ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................ เปน็ ผปู้ กครองของ(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................................ ยนิ ยอม  ไม่ยินยอม ให้ดาเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)....................................................ตามแบบคัดกรองนี้ เมอื่ พบวา่ มีแนวโน้มเปน็ ผทู้ ่ีมีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างตน้  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดีใหจ้ ดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงช่อื ................................................. ผปู้ กครอง (....................................................)

๓๕๖ ประเมินครงั้ ที่.............. แบบคดั กรองบุคคลทีม่ ีความบกพรอ่ งทางการไดย้ นิชื่อ-นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).............................................................................................วัน เดอื น ปี เกิด......................................................................อาย…ุ …………........ ปี .........................เดือนระดับชน้ั ................................................................วัน เดอื น ปี ท่ีประเมิน...................................................คาช้แี จง ๑ แบบคดั กรองฉบบั นี้เป็นแบบคดั กรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเท่านัน้ ๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้ ทาเคร่อื งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ทต่ี รงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมน้ัน ๆ ของเด็ก ๓ ผู้ทาการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และควร สอบถามข้อมูลเพ่ิมเติมจากผู้ท่ีอยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพ่ือให้เกิด ความชัดเจน ถกู ต้อง ๔ ผคู้ ัดกรองควรจะมอี ย่างนอ้ ย ๒ คนขึน้ ไปท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไม่ใช่๑ ไม่หันศีรษะหาเสยี งเม่ือเรียกช่อื จากข้างหลัง๒ ไมต่ อบสนองหรือหันไปมองท่ีมาของเสียงซ่งึ เกิดอยู่รอบๆ ห้อง๓ มักใชท้ ่าทางในการสอ่ื ความหมายกบั ผู้อนื่ ไม่ใชภ้ าษาพดู๔ ออกเสียงในระดบั เดียวกนั แต่ไม่เป็นคา๕ ในการสนทนาจะมองปากหรือจ้องหน้าจ้องตาผู้พดู ตลอดเวลา๖ ตอบไมต่ รงคาถามหรือไมต่ อบคาถาม๗ พดู ตามหรือเลียนเสยี งพูดไม่ได้๘ เปน็ หรือเคยเปน็ โรคหูนา้ หนวก๙ การแสดงออกทางพฤติกรรมในชวี ิตประจาวนั ที่สง่ เสยี งดังมากกว่าปกติ เช่น การเดนิ ลงส้นเท้า การรับประทานอาหารโดยช้อนกระทบจาน เป็นตน้เกณฑก์ ารพจิ ารณา ถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางการได้ยินใหจ้ ัดบริการชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษและส่งต่อใหแ้ พทย์ตรวจวนิ ิจฉยั ต่อไป

ผลการคดั กรอง ๓๖  พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพร่องความคิดเหน็ เพ่มิ เติม............................................................................................................................. ................................................................................................................................... .......................................................... ..................................ลงชอื่ .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขที่.......................................................(ผู้คัดกรอง) (.................................................)ลงชือ่ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี.......................................................(ผูค้ ดั กรอง) (.................................................)ลงชอ่ื .................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขที่.......................................................(ผูค้ ัดกรอง) (.................................................)คายนิ ยอมของผปู้ กครอง ข้าพเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................ เปน็ ผู้ปกครองของ(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................................ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม ใหด้ าเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)....................................................ตามแบบคดั กรองน้ี เมอ่ื พบวา่ มแี นวโน้มเปน็ ผทู้ ่ีมีความบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองข้างต้น  ยนิ ดี  ไม่ยินดีใหจ้ ัดบริการชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป ลงช่อื ................................................. ผปู้ กครอง (....................................................)

๓๗๖ ประเมินครั้งท่ี.............. แบบคดั กรองบคุ คลท่มี คี วามบกพรอ่ งทางสตปิ ัญญาช่ือ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).........................................................................................วนั เดือน ปี เกิด...................................................................................อายุ………....... ปี ..............เดอื นระดับชัน้ .....................................................วนั เดือน ปี ทีป่ ระเมิน...........................................................คาช้แี จง๑ แบบคดั กรองฉบับนเี้ ป็นแบบคัดกรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ นน้ั๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทาเครอ่ื งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรอื “ไม่ใช่ ” ทีต่ รงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ ของเดก็๓ ผูท้ าการคัดกรองเบื้องต้นตอ้ งผา่ นการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคดั กรองนี้ และควรสอบถามข้อมลู เพมิ่ เตมิ จากผู้ท่อี ยใู่ กลช้ ิดเด็กมากที่สุด เชน่ ผปู้ กครองหรอื ครู เพื่อใหเ้ กิด ความชัดเจน ถกู ต้อง๔ ผ้คู ัดกรองควรจะมอี ย่างน้อย ๒ คนขน้ึ ไปที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ทกั ษะการส่ือสาร๑ ใช้ภาษาไม่สมวยั๒ ไม่เขา้ ใจคาสัง่ ไมส่ ามารถทาตามคาสัง่ ได้ทักษะการดูแลตนเอง๓ ไม่สามารถ หรือสามารถดแู ลตัวเองในชีวิตประจาวนั ได้น้อยในการรบั ประทานอาหาร / การอาบน้า / แปรงฟัน / การแต่งกาย๔ ไมส่ ามารถทาความสะอาดหลงั การขบั ถา่ ยทักษะการดารงชวี ติ ภายในบา้ น๕ ตอ้ งกระต้นุ ในการปฏิบตั กิ ิจวตั รประจาวันอยู่เสมอ๖ ชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวติ ประจาวนั ได้ตา่ กวา่ วยัทกั ษะทางสังคม/การปฏิสมั พันธก์ ับผู้อ่นื๗ ชอบเล่นกับเด็กทีม่ อี ายนุ ้อยกวา่ หรอื ไม่สามารถเลน่ กับเพื่อนตามวัย๘ เล่นเลียนแบบผู้อ่นื อย่างไม่เหมาะสมกับวยัทกั ษะการร้จู ักใชท้ รพั ยากรในชุมชน๙ มีปัญหาด้านพฤติกรรมในการใช้ส่ิงของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบทาลายหรือใชอ้ ยา่ งไมร่ ะมัดระวงั๑๐ ไม่รู้จักวธิ กี ารใช้ การจัดเกบ็ และการดแู ลรกั ษาของส่วนรวมทักษะการรจู้ ักดูแลควบคมุ ตนเอง๑๑ เอาแตใ่ จตนเอง มอี ารมณโ์ กรธ ฉนุ เฉยี วบ่อย ๆ

๓๘ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไม่ใช่๑๒ ไมส่ ามารถควบคมุ ตนเองทาตามส่งิ ทตี่ ้องทา ทกั ษะการนาความร้มู าใช้ในชีวิตประจาวนั๑๓ ลืมง่าย / จาในสงิ่ ท่ีเรยี นมาแลว้ ไมไ่ ด้๑๔ ไม่สามารถนาทกั ษะที่เรียนรู้ไปแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้ ทกั ษะการทางาน๑๕ ช่วงความสนใจสน้ั ไมส่ ามารถรับผดิ ชอบงานท่ีตอ้ งทา๑๖ ทาตามคาสั่งตอ่ เนอื่ ง ๒คาสง่ั ข้นึ ไปไดย้ าก สับสนงา่ ย ทกั ษะการใชเ้ วลาวา่ ง๑๗ สนใจส่งิ รอบตัวนอ้ ย๑๘ ใชเ้ วลาวา่ งแสดงพฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสม ทกั ษะการรกั ษาสุขภาพอนามยั และความปลอดภัย๑๙ ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทาน อาหารที่เป็นประโยชน์๒๐ มคี วามระมดั ระวังเรอ่ื งความปลอดภยั ตนเองน้อยหมายเหตุ ทง้ั น้ีพฤติกรรมดงั กลา่ วตอ้ งเทยี บเคียงกบั พัฒนาการของเด็กท่วั ไปเกณฑก์ ารพิจารณา แต่ละทักษะจะต้องมีผลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ท้ัง ๒ข้อ แสดงว่าไม่ผ่านทักษะน้ันและ หากว่าพบทักษะการปรับตัวไม่ผ่านตั้งแต่ ๒ ทักษะข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลท่มี ีความบกพร่อง ทางสติปัญญา ให้จัดบริการช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษ และสง่ ต่อให้แพทยต์ รวจวนิ ิจฉัยต่อไปผลการคดั กรอง  ไม่พบความบกพรอ่ ง  พบความบกพร่องความคิดเหน็ เพ่มิ เติม............................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................

๓๙ลงชอ่ื .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท่ี...............................................(ผคู้ ดั กรอง) (.................................................)ลงชอ่ื .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่.ี .............................................(ผู้คัดกรอง) (.................................................)ลงชื่อ .................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขที่..............................................(ผคู้ ัดกรอง) (.................................................)คายนิ ยอมของผู้ปกครอง ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................ เปน็ ผปู้ กครองของ(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................................ ยินยอม  ไมย่ ินยอม ให้ดาเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).................................................ตามแบบคัดกรองนี้ เมอ่ื พบวา่ มแี นวโน้มเปน็ ผทู้ ี่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองขา้ งต้น  ยนิ ดี  ไม่ยินดีให้จดั บริการช่วยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต่อไป ลงช่ือ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................)

๔๐ ประเมนิ ครัง้ ที่..............แบบคดั กรองบุคคลทมี่ ีความบกพรอ่ งทางรา่ งกาย หรอื การเคล่ือนไหว หรือสขุ ภาพชอื่ -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).............................................................................................วัน เดือน ปี เกิด.......................................................................อาย…ุ ………………..... ปี .....................เดือนระดับชั้น........................................................วนั เดอื น ปี ทป่ี ระเมนิ ...........................................................คาชี้แจง ๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคดั กรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ นั้น ๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้ ทาเครอ่ื งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ท่ีตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ัน ๆ ของเด็ก ๓ ผ้ทู าการคัดกรองเบ้ืองต้นตอ้ งผา่ นการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถาม ขอ้ มลู เพม่ิ เติมจากผทู้ ี่อยู่ใกล้ชดิ เด็กมากทีส่ ดุ เชน่ ผูป้ กครองหรอื ครู เพ่อื ใหเ้ กดิ ความชัดเจน ถกู ตอ้ ง ๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอยา่ งนอ้ ย ๒ คนขึ้นไปที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ดา้ นรา่ งกาย๑ มีอวัยวะไม่สมส่วน หรือแขน ขา ลีบ๒ มีอวยั วะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดารงชีวิต๓ มีการผิดรปู ของกระดูกและข้อ๔ มีลกั ษณะกลา้ มเนื้อแขนขาเกรง็๕ มลี กั ษณะกล้ามเน้ือแขนขาอ่อนแรงดา้ นการเคลื่อนไหว๖ มกี ารเคล่ือนไหวท่ผี ิดปกติ ทศิ ทางการเคลอ่ื นไหว และจงั หวะการ เคลื่อนไหว เชน่ กระตกุ เกร็ง๗ ไม่สามารถนั่งทรงตัวได้ด้วยตนเอง๘ ไม่สามารถลกุ ขึน้ ยนื ได้ด้วยตนเอง๙ ไม่สามารถยืนทรงตัวได้ดว้ ยตนเอง๑๐ ไม่สามารถเดนิ ได้ด้วยตนเอง

๔๑ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ดา้ นสขุ ภาพ๑๑ มคี วามเจบ็ ปว่ ยทต่ี ้องได้รบั การรักษาเป็นระยะเวลานาน และเป็นอปุ สรรคต่อการศึกษา เชน่๑๑.๑ ประสบอบุ ัติเหตุ ผ่าตัด เป็นต้น๑๑.๒ เปน็ โรคเรอื้ รังหรือมภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบตา่ ง ๆ ดงั ตอ่ ไปน้ีระบบโลหติ เชน่ ภาวะเลือดออกงา่ ยหยุดยากธาลัสซีเมีย ไขกระดกู ฝ่อระบบหวั ใจและหลอดเลือด เชน่ หัวใจพกิ ารแตก่ าเนิด โรคหัวใจรูมาติกระบบไต เชน่ โรคเนโฟรติก โรคไตเรื้อรงัระบบประสาท เชน่ อมั พาต สมองพกิ ารลมชกัระบบหายใจ เช่น หอบหดื โรคปอดระบบภูมิคุ้มกันและภมู ิแพ้ เชน่ข้ออักเสบ–รมู าตอยด์ , SLE (เอส แอล อี)ระบบต่อมไร้ท่อ เช่นโรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ ระบบผวิ หนัง เช่น เดก็ ดกั แด้เป็นต้นเกณฑ์การพิจารณาดา้ นรา่ งกายและด้านการเคลอ่ื นไหวถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกายหรอื การเคลอื่ นไหว ให้จดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษ และส่งตอ่ ใหแ้ พทยต์ รวจวนิ ิจฉยั ตอ่ ไปด้านสขุ ภาพถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหนึ่ง แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพใหจ้ ดั บริการช่วยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษ และส่งต่อใหแ้ พทยต์ รวจวินิจฉยั ต่อไปผลการคดั กรอง  ไม่พบความบกพร่อง  พบความบกพรอ่ งความคดิ เห็นเพิม่ เตมิ............................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................

๔๒ ลงช่ือ .................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท่.ี ...........................................(ผ้คู ัดกรอง) (.................................................) ลงช่ือ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่.ี ..........................................(ผูค้ ัดกรอง) (.................................................) ลงชอ่ื .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่...........................................(ผูค้ ดั กรอง) (.................................................)๑๐ คายนิ ยอมของผปู้ กครอง ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................ เป็นผปู้ กครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................................ ยนิ ยอม  ไมย่ นิ ยอม ให้ดาเนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)..................................................... ตามแบบคัดกรองนี้ เมอ่ื พบว่ามีแนวโน้มเป็นผูท้ มี่ ีความบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองขา้ งต้น  ยนิ ดี  ไมย่ ินดี ให้จัดบริการช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงช่อื ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................)

๔๓ ประเมินคร้ังที่..............แบบคัดกรองบุคคลทีม่ คี วามบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ (ประถมศึกษา)ช่ือ-นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).............................................................................วัน เดือน ปี เกดิ ...........................................................อาย…ุ …..... ปี ..............เดอื นระดบั ช้ัน...................................................................วนั เดอื น ปี ที่ประเมิน.................................คาชแ้ี จง ๑ แบบคดั กรองฉบับนเี้ ป็นแบบคัดกรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเท่าน้ัน ๒ วิเคราะห์ลกั ษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบอ่ ย ๆ โดยให้ทาเคร่ืองหมาย / ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรม นนั้ ๆ ของเดก็ โดยเปรียบเทียบกบั เดก็ ทั่วไปในชั้นเรยี น ๓ ผู้ทาการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ท่ีอยู่ใกล้ชิดเด็กมากท่ีสุด เช่น ครูผู้สอน ครูประจาชั้น เพอ่ื ใหเ้ กดิ ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง ๔ ผู้คดั กรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนข้นึ ไปสว่ นที่ ๑ การวิเคราะหเ์ บอื้ งตน้ / ขอ้ มลู พน้ื ฐานของบุคคลทีม่ คี วามบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไม่ใช่๑ ดฉู ลาดหรือปกติ ในดา้ นอ่นื ๆ นอกจากในด้านการเรยี น๒ มปี ัญหาทางการเรียน ซ่งึ อาจทาไม่ได้เลยหรอื ทาได้ต่ากวา่ ๒ ชน้ั เรียน ในดา้ นใดดา้ นหน่งึ หรอื มากกว่า ๑ ดา้ น ตอ่ ไปน้ี ๑.๑ ดา้ นการอ่าน ๑.๒ ด้านการเขยี น ๑.๓ ด้านการคานวณ๓ ไม่มีปญั หาทางด้านการเหน็ การไดย้ ิน สติปัญญา หรือออทิสติก หรือจากการถูกละทงิ้ ละเลย หรือความด้อยโอกาสอ่ืนๆเกณฑก์ ารพิจารณาถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ควรสังเกตในสว่ นท่ี ๒ ตอ่ผลการพจิ ารณาสว่ นที่ ๑ พบ  ไมพ่ บ (ถ้าพบสังเกตในส่วนที่ ๒ ตอ่ )

๔๔ ส่วนที่ ๒ การวิเคราะห์ความบกพร่องทางการเรยี นรขู้ องเด็กในแต่ละด้านท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่๑. ดา้ นการอ่าน๑ อ่านช้า อ่านขา้ ม อ่านไม่หมด๒ จาคาศัพทค์ าเดิมไม่ได้ ทง้ั ๆ ทีเ่ คยผ่านสายตามาแลว้ หลายครั้ง๓ อา่ นเพ่ิมคา ซา้ คา อ่านผิดตาแหนง่๔ อ่านสลบั ตวั อกั ษรหรือออกเสียงสลบั กนั เช่น บก อา่ นเป็น กบ๕ สับสนในพยัญชนะคลา้ ยกัน เช่น ก ภ ถ, ฦ ฎ ฏ, ด ต ค๖ จาศพั ท์ใหมไ่ ม่ค่อยได้๗ มีปัญหาในการผสมคา การอ่านออกเสยี งคา๘ สับสนคาท่คี ล้ายกัน เช่น บาน/ บา้ น๙ อา่ นคาท่ีไม่คนุ้ เคยไม่ได้๑๐ อา่ นคาในระดับช้นั ของตนเองไม่ได้๒. ดา้ นการเขยี น๑ ไม่ชอบและหลกี เลีย่ งการเขียน หรอื การลอกคา๒ เขียนไม่สวยไมเ่ รยี บร้อย สกปรก ขดี ท้ิง ลบท้งิ๓ เขยี นตวั อักษรและคาท่ีคลา้ ยๆ กนั ผดิ๔ ลอกคาบนกระดานผดิ (ลอกไม่ครบตกหล่น)๕ เขยี นหนังสือไมเ่ ว้นวรรค ไมเ่ ว้นช่องไฟ ตวั อกั ษรเบยี ดกนัจนทาใหอ้ า่ นยาก๖ เขยี นสลบั ตาแหนง่ ระหว่างพยัญชนะ สระ เชน่ ตโ๗ เขียนตามคาบอกของคาในระดับช้ันตนเองไม่ได้๘ เขยี นตัวอักษรหรือตัวเลขกลับด้าน คลา้ ยมองกระจกเงา เช่น,๙ เขียนพยญั ชนะหรือตัวเลขที่มีลกั ษณะคลา้ ยกันสลบั กนั เช่นม-น, ด-ค, พ-ย, b-d, p-q, ๖-๙๑๐ เรยี งลาดบั ตัวอกั ษรผิด เช่น สถิติ เป็น สติถิ๓. ดา้ นการคานวณ๑ นบั เลขเรียงลาดับ นับเพิ่ม นับลดไมไ่ ด้๒ ยากลาบากในการบวก,ลบ จานวนจริง๓ ยากลาบากในการใชเ้ ทคนิคการนับจานวนเพมิ่ ทลี ะ ๒, ๕, ๑๐,๑๐๐

๔๕ที่ ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไม่ใช่๔ ยากลาบากในการประมาณจานวนคา่๕ ยากลาบากในการเปรียบเทยี บ มากกวา่ น้อยกว่า๖ แก้โจทยป์ ญั หางา่ ยๆ ไม่ได้๗ สบั สนไมเ่ ขา้ ใจเรื่องเวลา ทิศทาง๘ บอกความหมาย หรอื สัญลักษณท์ างคณติ ศาสตร์ ไม่ได้ เช่น +, -, ×, >, <, =๙ เปรยี บเทียบขนาด รูปทรง ระยะทาง ตาแหนง่ ไม่ได้๑๐ เขียนตัวเลขกลับ เช่น ๕ s , ๖ ๙ ๔.ด้านพฤติกรรมทว่ั ไป๑ ไม่ทาตามคาสัง่ ทางานไม่เสรจ็๒ มีความยากลาบากในการจดั ระบบงาน๓ ทาของหายบ่อยๆ เป็นประจา เช่น ของเล่น ดินสอ หนังสือ อุปกรณก์ ารเรียน๔ ลืมทากจิ กรรมท่เี ปน็ กิจวัตรประจาวัน๕ สับสนดา้ นซา้ ย ขวา๖ วางสงิ่ ของเคร่อื งใช้ไม่เปน็ ระเบยี บ๗ เสยี สมาธงิ า่ ยมองไปยงั ทกุ สิง่ ทเี่ คลอ่ื นไหวผ่านสายตา๘ มอี าการเครียดขณะอา่ น๙ ใจไมค่ อ่ ยจดจ่ออย่กู บั งาน มองโน่นมองน่ีบอ่ ยๆ๑๐ หลีกเลี่ยง ไม่ชอบ หรือลังเลใจท่ีจะทางานหรือการบ้านท่ีต้องมี ระเบยี บและใส่ใจในงานเกณฑ์การพจิ ารณา ๑. ด้านการอ่าน ถ้าตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ดา้ นการอ่าน ๒. ดา้ นการเขียน ถ้าตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางการเรียนรู้ดา้ นการเขียน ๓. ด้านการคานวณ ถ้าตอบว่าใช่ ๖ ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการคานวณ

๔๖ ๔. ด้านพฤตกิ รรมทั่วไป ถา้ ตอบวา่ ใช่ ๔ ข้อขนึ้ ไป แสดงว่ามีแนวโนม้ ทจี่ ะเปน็ บคุ คลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ หากพบว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านใดด้านหนึ่ง หรือหลายด้าน ให้จัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวนิ ิจฉัยตอ่ ไปผลการคดั กรอง  พบความบกพรอ่ ง O ดา้ นการอ่าน O ด้านการเขียน O ดา้ นการคานวณ  ไม่พบความบกพรอ่ งความคดิ เหน็ เพม่ิ เติม............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... ลงชือ่ .................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขที่ ........................................ (ผู้คดั กรอง) (.................................................) ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขที่ ........................................ (ผู้คัดกรอง) (.................................................) ลงชอื่ .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท่ี ........................................ (ผู้คัดกรอง) (.................................................)คายินยอมของผ้ปู กครอง ขา้ พเจ้า(นาย / นาง / นางสาว)................................................................ เปน็ ผู้ปกครองของ(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................. ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม ใหด้ าเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)....................................ตามแบบคัดกรองน้ีเม่ือพบว่ามีแนวโน้มเป็นผทู้ ่มี คี วามบกพร่องตามแบบคดั กรองข้างตน้  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดีให้จดั บริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชอื่ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................)

๔๗แบบคดั กรองบุคคลทีม่ ีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ (มัธยมศึกษา)ชอื่ -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).............................................................................วัน เดือน ปี เกดิ ...........................................................อาย…ุ …..... ปี ..............เดือนระดบั ชั้น...................................................................วัน เดอื น ปี ที่ประเมิน.................................คาชแ้ี จง ๑ แบบคัดกรองฉบบั น้ีเป็นแบบคดั กรองเพื่อประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเทา่ นนั้ ๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทาเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก ๓ ผทู้ าการคดั กรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพ่ิมเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพือ่ ใหเ้ กิด ความชดั เจน ถูกตอ้ ง ๔ ผู้คัดกรองควรจะมอี ย่างนอ้ ย ๒ คนขนึ้ ไปส่วนท่ี ๑ การวเิ คราะหเ์ บื้องต้น / ข้อมูลพ้นื ฐานของบคุ คลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่๑ ดฉู ลาดหรือปกติ ในด้านอน่ื ๆ นอกจากในดา้ นการเรียน๒ มีปญั หาทางการเรยี น ซ่ึงอาจทาไม่ไดเ้ ลยหรอื ทาได้ต่ากวา่ ๒ช้นั เรยี น ในด้านใดดา้ นหนึง่ หรือมากกว่า ๑ ด้าน ตอ่ ไปน้ี๑.๑ ด้านการอา่ น๑.๒ ดา้ นการเขียน๑.๓ ดา้ นการคานวณ๓ ไมม่ ีปญั หาทางด้านการเหน็ การได้ยนิ สตปิ ญั ญา หรือออทสิ ตกิหรือจากการถกู ละท้งิ ละเลย หรือความด้อยโอกาสอื่นๆเกณฑ์การพิจารณาถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ควรสงั เกตในสว่ นที่ ๒ ตอ่ผลการพิจารณาสว่ นท่ี ๑ พบ  ไมพ่ บ ( ถา้ พบสงั เกตในสว่ นท่ี ๒ ตอ่ )

๔๘ ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ส่วนท่ี ๒ การวเิ คราะหค์ วามบกพร่องทางการเรยี นรู้ของเดก็ ในแตล่ ะดา้ นที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ๑. ด้านการอ่าน๑ อา่ นข้ามบรรทัด อา่ นซ้าบรรทัด๒ อ่านคาสมาส สนธิ ไมไ่ ด้๓ อ่านอักษรนาไม่ได้๔ เปรียบเทียบความหมายของคาไม่ได้๕ ไมร่ จู้ ักหนา้ ที่ของคาในประโยค๖ มปี ัญหาในการอา่ นคาพ้องรปู พอ้ งเสียง๗ อ่านราชาศัพท์ไม่ได้๘ อ่านบทร้อยกรองลาบาก๙ อา่ นคายากประจาบทไมไ่ ด้๑๐ อ่านจบั ใจความสาคัญของเรื่องไม่ได้ ๒. ดา้ นการเขียน๑ ฟังคาบรรยายแล้วจดโนต้ ยอ่ ไม่ได้๒ เขียนคาที่มตี วั การนั ต์ไม่ได้๓ เขียนสรุปใจความสาคัญไม่ได้๔ เขยี นบรรยายความรู้สกึ นึกคดิ ของตนเองไม่ได้๕ เขียนเรียงความยาวๆ ไมไ่ ด้๖ เขียนบรรยายภาพไมไ่ ด้๗ เขยี นย่อความไม่ได้๘ เขยี นคาพอ้ งรูป - พอ้ งเสยี งไม่ได้๙ เขียนคายากประจาบทไม่ได้๑๐ เขียนตามคาบอกไม่ได้ ๓. ด้านการคานวณ๑ ไมเ่ ข้าใจความหมายและสัญลักษณ์ทางคณิตศาสตร์๒ ไมส่ ามารถเขยี นเศษส่วนในลักษณะทศนิยมและทศนิยมซ้า๓ ไมเ่ ข้าใจและเขยี นจานวนตรรกยะ และอตรรกยะไม่ได้๔ ไมเ่ ข้าใจและเขยี นจานวนในรูปอัตราส่วน สดั ส่วนและร้อยละในการแก้ โจทย์ปัญหา

๔๙ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไม่ใช่๕ ไมเ่ ขา้ ใจการเขยี นระบบจานวนจริง๖ ไมเ่ ขา้ ใจและเขยี นคา่ สัมบรู ณ์ไมไ่ ด้๗ ไม่เข้าใจการเขียนจานวนจริงในรูปเลขยกกาลังท่ีเป็นจานวนตรรก จานวนจรงิ ทีอ่ ยใู่ นเกณฑ์๘ ไม่เขา้ ใจเร่ืองการประมาณคา่๙ ไม่เข้าใจเร่อื งจานวนเตม็ และเศษสว่ น๑๐ ไม่เข้าใจเกยี่ วกับระบบจานวน ๔.ด้านพฤติกรรมท่วั ไป๑ ลังเลในความสามารถของตนเอง มกั จะพึ่งโชคลางหรอื สง่ิ ภายนอก มากกว่าการทางานหนกั๒ ไม่ทาตามคาส่งั ทางานไมเ่ สร็จ๓ มีความยากลาบากในการจดั ระบบงาน๔ หลกี เลยี่ ง ไมช่ อบ หรอื ลังเลใจทจี่ ะทางานหรอื การบ้านท่ี ต้องมรี ะเบียบและใส่ใจในงาน๕ หันเหความสนใจไปสู่ภายนอกไดง้ ่าย๖ ลืมทากิจกรรมทเี่ ปน็ กิจวตั รประจาวนั๗ สับสนด้านซ้าย ขวา๘ วางสงิ่ ของเครื่องใช้ไม่เป็นระเบยี บ๙ ใจไม่ค่อยจดจ่ออยู่กบั งาน มองโนน่ มองนี่บ่อยๆ๑๐ เสยี สมาธิง่ายมองไปยงั ทุกส่ิงท่เี คลอื่ นไหวผา่ นสายตาเกณฑ์การพจิ ารณา ๑. ดา้ นการอ่าน ถา้ ตอบวา่ ใช่ ๗ ขอ้ ขึ้นไป แสดงวา่ มีแนวโนม้ ที่จะเป็นบุคคลท่มี ีความบกพร่องทางการเรยี นรู้ดา้ นการอ่าน ๒. ด้านการเขยี น ถา้ ตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามแี นวโน้มที่จะเป็นบุคคลทมี่ ีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ด้านการเขียน ๓. ดา้ นการคานวณ

๕๐ ถา้ ตอบว่าใช่ ๕ ข้อ ขน้ึ ไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ดา้ นการคานวณ ๔. ดา้ นพฤติกรรมท่ัวไป ถา้ ตอบว่าใช่ ๔ ข้อขน้ึ ไป แสดงว่ามแี นวโนม้ ท่จี ะเป็นบคุ คลทม่ี ีความบกพร่องทางการเรยี นรู้ หากพบว่ามีแนวโนม้ ทจ่ี ะเป็นบุคคลทมี่ คี วามบกพร่องทางการเรียนร้ดู า้ นใดด้านหน่ึง หรือหลายด้าน ให้จัดบริการชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษ และส่งตอ่ ให้แพทยต์ รวจวนิ จิ ฉยั ตอ่ ไปผลการคดั กรอง  พบความบกพรอ่ ง O ดา้ นการอา่ น O ด้านการเขยี น O ด้านการคานวณ  ไม่พบความบกพรอ่ งความคิดเห็นเพ่มิ เตมิ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................๕... ลงชอื่ .................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขท่ี ................................................... (ผคู้ ัดกรอง) (.................................................)ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท่ี ................................................... (ผคู้ ดั กรอง) (.................................................)ลงช่อื .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขที่ ................................................... (ผคู้ ัดกรอง) (.................................................)คายนิ ยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................ เปน็ ผปู้ กครองของ(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................................ ยนิ ยอม  ไม่ยินยอม ให้ดาเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)....................................................ตามแบบคัดกรองนี้เม่ือพบวา่ มแี นวโนม้ เป็นผทู้ ม่ี คี วามบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองข้างตน้  ยนิ ดี  ไมย่ ินดีให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษต่อไป ลงช่ือ ................................................. ผ้ปู กครอง (....................................................)