Малая Энциклопедия практич.медицины

лого таза (чаще всего при subinvolutio uteri) рий. обитающих во влагалище п способных вы­ бактерии переходят и тромбозированные со­ звать септический эндометрит. Чаще вссго- суды, иифепируя тромбы и распространяясь по бактерпемия вызывается стрептококками и ста- т! femorali.s иод Пуппартовой связкой на ниж­ филококками. Самые тяжелые формы заболе­ нюю конечность. При атом, первым местным вания вызываются гемолитическими стрепто­ симптомом являются боли в области треуголь­ кокками. Придерживаясь взгляда SchottojiUer а* ника H uvtcr’b, а также ноющие боли во всей, ЧТО бактериемия но может быть без инфекцион­ ного очага, иадо считать, что в таких случаях ноге и отек ноги, который начинается с лодыжек очагом служит ппфоцированный эндометрий. и. постепенно распространяется па всю конеч­ Заболевание начинается бурно па 1—2-й день после родов (редко на 3-—4 день);!0 повышаете* ность. Возбудителями чаше всего бывают до 40* появляется бред, беспокойное, доходя­ стрепто-и стафилококки. Иногда тромбофлебит, щее иногда до степвпн острого психоза, лихо­ радочное состояние, сопровождающееся очень, как сопутствующее заболевание, наблюдается ускоренным пульсом. В первые дни может не прп гонорее в послеродовом периоде. Начи­ быть никаких\" местных симптомов: матка без­ нается заболевание обыкновенно па 2-й неделе болезненна, выделения носят нормальный после­ родовый характер. В дальнейшем, если болезнь после родов (при гонорее может возникнуть н затягивается, появляется ряд осложнений: при много позже) вспышкой t° ремиттирующего гемолитических формах возбудителя имеется типа с ознобами, ухудшением общего состоя­ ния и учащенным пульсом. Иря пеосложпсп- ном тромбофлебите t° держится 2—3 недели, постепенно спадая, а оток н боли исчезают по мере восстановления коллатерального крово­ на лицо в большей или меньшей степени желтуха,, обращения. Заболевание длится в среднем а также могут появиться обширные геморагии G недель, иногда бывает односторонним, чаще на коже и слизистых, кровоточивость десен. двусторонним, при чем обыкновенно сперва по­ а;ндкие кровянистые выделения из гениталий ражается одна нога, а через некоторое время— (грязно-коричневого цвета). На секции наблю­ другая. Заболевание тромбофлебитом не опасно 1 даются точечные кровоизлияния в паренхима­ для жизни в том случае, если тромбофлебит тозных органах, а также в хозгу. При этой ограничивается поражением только одного ' форме сепсиса, как редкое осложнение, встре­ участка вепозиой системы. Осложнения трон- • чается папофтальмит, а также обширные- бофлебита заключаются в отрыве частей тром- , мозговые кровоизлиянии и кишечные кровоте­ бов н заносе последних в другие органы, чения. Не гемолитические формы стрепто в гл. обр., в легкие, причем получается эмболия ) стафилококков могут дать явления полиарт­ легочных сосудов. При закупорке легочной рита, а также септический эндокардит—эти два артерии может наступить мохентальвая смерть; осложнения часто- встречаются одновременно, закупорка более мелких сосудов ведет к обра­ н к ник ещр часто присоединяется пнэдонефрнг, зованию инфарктов, которые' могут перейти | при чем при этой комбинации осложнений в нагноение с образованием множественных I иногда встречается в крови и стрспто-я ста­ абсцессов логкого. Клинически прп заносе | филококки. Ту же картину может дать и гоно- эмбола в легкое наблюдается одышка, цпаноз сспснс. Септицемия, вызываемая бактерией и кровянистая мокрота. Инфаркты наблю­ FraenkeCn, узпаотся клинически но темпо- даются также а в других паренхиматозных бронзовому цвету кожи и быстрому падению органах, но встречаются здесь реже, чем в лег­ гемоглобина н эритроцитов. Другие Формы ких. Эмболия может окончиться лстальнй или возбудителей (пневмококки. Ъ. capsulatus Fricd- перейти в нагноение, дав картину пиемии, пли, lantier'&, b. pyocyaneus, кишечная палочка наконец, перейти в постепенное выздоровление с организацией инфарктов н образованием п др.) не имеют своей характерной картины. рубцов. При тромбофлебите бедренных вен Дпагносдировать вид бактериемии с точностью можно путем бактериологического исследования. чаще всего не встречается бактерий в крови, а если оин появляются, то в виде временной Клшшчссгсое течение .различных форм септи­ бактериемии, во время н сразу после ознобов, цемии различно. Первая из вышеисречислспных быстро погибая в крови под влиянием ео ба- форм (гемолитическая) почти всегда кончается ктервцидности. Т. о., тромбофлебит из мест­ смертью в несколько дней или в 1—2 недели. ного заболевания легко переходит в общее. В начале заболевания, при этой именно форме бредовое состояние может перейти в состояние Послеродовая общая инфекция (сепсис, психоза. Вторая форма заболевания (не гемоли­ Г. р . в тесном смысле слова) распадается на 3 группы: I) септицемия (бактериемия); тические возбудители) в прогностическом отно­ г ) септико • пиемия и 3) пиемия. Септи­ шении бблсс благоприятна. Начинается она цемия. Входными воротами для инфекции картиной чистой бактериемии, затем к ной при септицемии почти всегда служит вну­ присоединяются осложнения со ото^опн почек, суставов и сердца. Если заболевание идет тренняя поверхность матки (крайне редко— другие участка раневой поверхности полового в сторону выздоровления, то высокая t° типа тракта). Возбудителями являются бактерии, по­ continua держится в йродолженнс 1 И— 2 не­ павшие я матку до образования гранудяпнон- дель, а затем все симптомы постепенно сти­ ного вала (т. е. до 4-го дня после родов). хают по мерс падения t° н воссталовления Ьактерии. являющиеся возбудителями септи­ нормального пульса. Иногда в таких случаях цемия, могут относиться ко всем видам бакте­ заболевание оставляет после себя endocarditis lenta. Эта картина заболевания очень, блюла

301 Г о р я ч н а р о д и л ь н а я Г о р я ч к а р о д и л ь н а я . 302 к картине септицемии, развивающейся на почве Б крови при повторных анализах п о ч т всегда стрептококковой ангины, независимо от родов. находят бактерии. Длительность заболевания Если иммунитет больной резко ослаблен, то от нескольких педель до 1И — 2 Vi месяцев. болезнь может Припять неблагоприятный оборот Болезнь чаще кончается летально. Пиемия и быстро окончиться смертью. Септицемия, отличается от ссптикопнемпн тем, что oua па- вызванная бациллой F ra tn kd '* , протекает чипастся значительно позже, чем последняя, очень бурно, с t°, доходящей до 4 1 в не­ и имеет хроинческше характер. Кроме того, сколько дней она может привести к смертель­ при септнкописмии первичной является ин­ ному исходу. Сеюпико - пиемия отличается от фекция, которая вызывает коагуляцию кровп септицемии большей длительностью и наклон­ и образовании тромбов, а при пиемии пер­ ностью к локализации инфекции ввиде гнойных вичным процессом является тромбоз вен. кото­ очагов в различных органах, и особенности рые вторично уже ппфецяруются, подвергаясь к легких. Возбудителем селтыкопнемнп чаще затем гнойному распаду л разносу по орга­ всего бывают стафилококки. (Принято считать, низму. Цоэто.му все те моменты, которые во что чистая септицемия вызывается более виру­ время п после родов способствуют образованию лентными видами бактерий, нежели септако- обширных тромбозов (плохое сокращение пиемия и пиемия). На втором мосте стоит матки,' тромбоз венозных синусов, глубокие стрептококк, изродка возбудителями являются разрывы шейки а влагалища и пр.), способ­ пневмококк п др. виды бактерий. Отличитель­ ствуют лознпкповеипю послеродовой пиемии. ной особенностью даяпой нифекцнм является Всевозможные манипуляции в матке при повышенная способность кротг к коагуляции. абортах, а также и оперативные роды нред- Из эндометрия инфекция проникает в тазовые I располагают к пиемия. Начинается заболеваине всиы и ипфецирует тромбы матки и малого ! па 2—3 неделе после родов, до тою же кар­ таза, распространяясь далее по сосудам; ку­ тина болезни носит обычно характер нутрнд- сочки тромбов, вместе о бактериями,' подвер­ ного эндометрита и флебита тазовых вен. гаясь гнойному распаду, открываются и разно­ Возбудителем заболевания чате всего является сятся током кровп, оседая во внутренних стафндокопк, причем и кровп бактерии встре­ органах—особенво в легких. Вели тромб попа­ чаются очень редко и в очень незначительном дает в конечные артерии легкого, получается количестве. Прогноз при пиемии более благо­ инфаркт, на местах инфарктов получается приятный, чем нр« септлкоинемлц. Самый абсцесс. Вели абсцесс палодится вблизи нле- неблагоприятный прогноз при септицемии. врадьпого листка, то возникает ссроапо-фибри- Общая смертность ог сепсиса у одних авторов нозннгй выпот плевры; как результат прорыва аб­ исчисляется в несколько % (5,8% — Lulccr), сцесса в плевре, возникает эмпиема. Реже, чем у других—% выздоровлений доходит до тех жо в легкие, тромбы запосятсн в другие внутренние цифр (95% смертности при пискни, v. W in ­ органы, где также возникают абсцессы. Таковые kler). Надо считать, что средняя смертность при евптккопнеыни встречаются в почкад, се­ при сепсисе около 30—40%. лезенке, печени. Болезнь сопровождается Лечэние послеродовых заболеваний. Во иногда циститом, приблизительно в х/з случаев время беремопности и родов должны быть ирн- эндокардитом (левое сердце поражается чаще .няты все меры, чтобы избежать зааоса бакте­ правого); иногда возникают гнойные процессы рий вверх по половому тракту (отсутствие в суставах и прилегающих сухожильных вла­ coitu.s'a в последние месяцы беременности, галищах и в околоушных железах, а также, избегание исследования per vaginam без стро­ как редкое осложнение, может возникнуть гих к тому показаний, большая осторожность панофтальмпт. 11рп ослаблении сердечной при взвешивании показаний за н иротив опе­ деятельности на местах, где циркуляция крови ративного вмешательства при абортах п родах). затруднена (поясничная область, ягодичная, Кроме того, во время беременности каждая нкропожпая), возникают межмышечные флег­ женщина должна следить за чистотою половых моны. Если пнфецированпые тромбы сквозь частей и кожи (частые общио ванны, ежеднев­ незакрытое овальное отверстие сердца попа­ ные обмивапия полотых частой с мылом н пр.). дают в большой круг кровообращения, может Если уже развилось послеродовое заболевание возникнуть гангрена конечиостей. Болезнь в той иля другой форме, то на него можно начинается также, как септицемия, на 2-ой— влиять рядом лечебных мероприятий, которые 4-ый день после родов ознобом и повышением распадаются: 1) на костное лечение и 2) на t? до 40 — 41°. Через неопределенные проме­ общее лечение. Лfeemuoe лечение. Послеро­ жутки времени ознобы повторяются (иногда по довые заболевания настолько различны по 2 раза в день), в промежутках t° падает до своей локализации и течению, что я местное субфебрильной или даже до нормы я ниже лечение при каждой форме заболеваний должно нормы; поело озноба выделяется облльный считаться с картиной болезни в данный мо­ пот, язык бывает сух и обложен, склеры мент. Црк всех формах резорбциоыной лихо­ слегка иктсричаы, кожа землиста. Болезнь радки задачей местной терапии должно быть может сопровождаться септическими полосами возможно скорое опорожнение матки н вос­ или метеоризмом. На метастазы в легких ука­ становление ее нормальной сократимости. зывает колотье в боку, кашель и кровянистая Б таких случаях лучше всего помогают препа­ мокрота. Местные изменения в половых орга­ раты спорыньи, как при приеме их внутрь нах . встречаются чаще, чем при септицемии. (Р. Seeale 3—4 р. в день по 0,5), так и при-

303 Гор! Г ор я ч к а р о д и л ь н а я . 304 меняемые подкожно (в виде Ergotin а по 1,0 таза (в острый период) требуется строжайший 2,0). Раньше в таких случаях пытались по­ постельный режим, применение льда на живот влиять на раневую поверхность матки раз­ и отмена всякого .честиого хечеИия. Вагиналь­ личными способами, стараясь убить бактерий, ного исследования «таких случаях также надо как находящихся и лохиях, так и наводняющих эндометрий: промывали матку различными избегать, нс говоря уже о каких-либо внутри- дсзннфсцнрующимн пеществамп, смазывали ее маточпых манипуляциях. Если в матке есть полость спиртом и иодом, прижигали различ­ ными едкими веществами, ошпаривали эндо­ остатки плодного яйца иди плаценты, то надо ждать самопроизвольного выделения, а отнюдь метрий- и пр. В настоящее время все эти ме­ тоды оставлены, т. к. в поврежденной вядо- ие прибегать к оперативному или мануальному отделепню. Последнее почти всегда в таких случаях ведет к дальнейшему распространению метрнк через больший илн меньший проме­ инфекции днмфогеняым (перитонит!) яли гема­ жуток времени рост бактерий усиливается тогенным, (сепсис!) путем. Тромбофлебит бед­ (лучшая питательная среда). Даже простое ренных вен требует строжайшего покоя с вы­ ныскабхиваяпе матки при наличии высокой t° соким положенном больной ноги. При воэвик- делается только в случаях, когда имеется новетгн тромбофлебита мсетно применяется угрожающее жязин кровотечение. В остальных- I лод; по миновании острых явлений со 2—3 не­ же случаях способствуют самопроизвольному дели—согревающие компрессы; после 6 недель опорожнению матки (Seralc, хинин, горячие ; влияют световые ванны. Плияпню лечения клизмы, питуитрин, лед па живот и др.). i световыми ваннами хорошо поддается и phieg- Хорошим способом изгяаиия 2—3-х месячного ■ luasia alba ilolens, возникшая на почве об­ инфицированного плодного яйца является сле­ ширных иарахетральных поражений. Что ка­ дующий: 20,0 касторки; через Vt часа начать сается эмболий при тромбофлебите, то нл давать хинин по 0,2—шесть иорошков. каждые лечеиие зависит от локализации и от вызы­ И часа но 1 порошку; через И часа после ваемых ими клиыических явлений. Местное последнего порошка — горячая клизма. E c u лечение при всех вышеперечисленных формах опорожнение нс наступает, ожидают падения заболеваний может быть и оперативным. При t° и только на 5-ые сутки нормальной t° при­ нагноениях клетчатки в области вульвы, вла­ ступят к удалению остатков путей выска­ галища и прямой кишки (паракохьпит, нара- бливания (при абортах). При задержавшихся проктиг), а также при распространении пара- частях uxaueinu р. р. обычно 'ждут самопроиз­ метральиых флегмой через foramen obtura- вольного се выделения. Upn locliiometra ле­ torium в область ягодиц и промежности, тре­ чение должно сводиться к обеспечению хоро­ буется своевременное «скрытие со стороны шего стока выделений: восстановлению сокра­ слизистой влагалища и вульвы или Со стороны тимости матки и устранению механических кожных покровов в том месте, где флегмона причпи, способствующих перегибу матки, как, стремится к самопроизвольному прорыву. напр., своевременное опорожнение переношен­ Если нагноение клетчатки развилось после- ных пузыря и кишечника. Ноли для стока наложения швов па промежность, то необ­ выделений существует постоянное препятствие ходимо снять пгвы, если сток ( гноя при этом (напр., опухоли), то можно применить дрена­ недостаточен, то требуется донолпвтсльпое жирование катки стеклянными или резиновыми расширение раны. То же относится и к на­ дренажами с боковыми отверстиями. Что ка­ гноившимся гематомам вульвы. Относительно сается чпетых форм токеинемни — дифтерии оперативного вмешательства при эндометритах и столбняка, то здесь одно местное лечение (как при путридвом, так и при септическом) абсолютно бессильно. При дифтерии (при можно повторить то же, что было сказано па наличии общего лечения) язвы подвергаются этот счет при обсуждении оперативного внутрн- обмываниям дезннфецирующимя растворам и, маточного вмешательства при резорбционной напр., переписью а смазываниям йодной на­ лихорадке—строжайший консерватизм. Пока­ стойкой. одной или разбавленной спиртом. занием для вмешательства (ubrasio, ручное Общее лечение состоит в введении противо­ отделение) может служить только угрожающее дифтерийной и противостолбнячной сыворотки. ' жизни кровотечений. Придатковые заболевания Местные заболевания подвергаются местному в острой стадии в настоящею время лечатся лечению, смотря по локализации. Общий прин­ • консервативно. Ограниченный сверху спайками цип лечения сводится к стремлению задержать 1 кашек пельвеоиеритонит при переходе процесса. дальнейшее распространение воспалительного I в нагноение вскрывается через влагалище, процесса. Пуэрперальные язвы вульвы в вла­ ! обычно через задний свод, где он в таких слу- галища подвергаются обмываниям различными ' чацх даст флуитувруирцее выпячивание; в инци- дезинфецирующнкн средствами: алкоголем. 5% I зиоппое отверстие вводится дренаж. Параметрит карболовым раствором, 1% сулемовым спиртом, , также может дать нагноение и быть вскрытым перекисью водорода и др., а также смазы­ J илн через влагалище па месте наибольшего ваются йодной настойкой. Раньше в таких выпячивания, или экстраперйтонеальио — иад случаях применялись спринцевания; сейчас большинство отказалось от них, в виду воз­ ) пупартовой связкой. Послеродовой диффузный можности сдвига нификции из нижних отделов половою тракта в верхние. При всех заболе­ ( перитонит трактуется также, как и хирурги­ ческий. Показания для операции (вскрытие ваниях матки, придатков, клетчатка в брюшины | брюотпой полости широким разрезом с после­ дующим дренажированием), то жо, что при

305 Г >Д! я. Г о р я н к а р о д и л ь н а я . 306 хирургических формах перитонита. Труден сятся: хинин (per os и внутривенно), сере­ jHaib дифференциальный диагноз между начи­ бряные препараты — ArgochrOM, Argofl&vin, нающимся пельвсоперитонитом, сопровождаю­ щихся раздражением брюшипы, н диффузным Electrargol; препараты платины и золота-, также urotropm (per os и внутривенно), Sal- перитонитом. Но если нет возможности раз­ varsan (внутривеиио), iiivanol (внутривенно), метиленовая синька, хлористый натр (под­ решить этот вопрос, то лучше при местном процессе прибегнуть к операции, чем при об­ кожно, внутривенно и в клизмах, ввиде физио­ щем перитоните пропустить хомеит. v Первый логического раствора; хлористый кальций (вну­ требует выжидательной терапии, второй — не­ тривенно, per os и в клизмах), aqua calcis (per os), алкоголь (обильное питье вина, конь­ медленного вмешательства. При повреждениях тела маткп (наир., перфорация во время вы­ яка, шампанского и др.); ol. Camphoric и др. скабливания), когда нельзя быть усеренным сердечные средства; наконец органопрепараты: Pituitrin, Adrenalin п алкалоиды—I’hysostigmin,' в том, не занеоена-ли инфекция, *гребуе-тся Atropin и up. К парэктеральной, неспсцвфн- удаленно маткп; та же операция может быть применима при гнилостном распаде миом ческой терапии относятся: лниотерапия, ввиде н гапгрспс матки. Некоторые авторы рекомен­ подкожных вспрыскиваний раствора коровьего дуют удаление матки и при задержке остатков масла в растительном масле, но 0,3 коровьего плодного яйца, в тех случаях, когда местная масла ежедневно (гл. обр., при септицемии); инфекция не пошла дальше катки, и в го же протеннотерапдя, ввиде впрыскиваний молока, время нельзя удалить ннфецированпые остатки коровьего п женского, дейтероальбумоэы, Caseo другим путем. Тромбофлебит иногда также san'a и пр. (гд. обр., при местных послеродо­ подлежит оперативному лечению: лигатура вых заболеваниях); также введение нормальной тромбированных сосудов, иссечение тромби­ рованных вен (при наличии перифлебига к здо­ лошадиной сыворотки, нуклеиновой кислоты, дрожжей и пр. Парэнтеральная специфическая ровой ткани) но всему протяжению. Что ка­ терапия стремится влиять иа возбудителя ин­ сается сепсиса (септицемия, септикопиемия и пнзмия), то последний подложит, гл. обр., фекции подкожным пли внутривенным введе­ общему лечению. Здесь к местному лечению нием соответствующих вакнии (гя. обр., при (ввидс оперативного вмешательства) приходится пиемии н септикопиемни, также при гонокок­ прибегать при наличии гнойных осложнений (присёптикопиемни и пиемии). ковой инфекции), и иммунных сывороток (при септицемии в пачале заболевания, а также при Общее лечение. М W althard пишет: различных формах тоьсиаемии). Вакцинотера­ пия рассчитывает на выработку организмом «Если сравнить начальные симптомы невинной пуэрперальной бактерийной интоксикации специфических антител против того вида с начальными симптомами пуэрперальной бактерий, который является возбудителем дан­ инфекции, то они друг от друга нс отличаются». ного заболевании. Вакцины изготовляются из «Пуэрперальные раневые заболевания, вы­ эмульсин убитых бактерий, при чем для терапии званные сапрофишымн бактериями, не отлича­ берутся вакцины из .того вида бактерий, кото­ ются клинически во время напала болезни от , таковых, вызванных паразитными бактериями». рый является в данном случае возбудителем Поэтому в самом начале болозои лочспяс для сепсиса или местного пуэрперального заболе­ вания. Аутовакцины изготовляются из бакте­ всех форм пуэрперальных заболеваний может быть одинаковым. Только если заболевание из­ рий. выделенных от самого больпого. Аутовак- бирает тот или другой путь для дальнейшего ципотерапмя особенно оправдывает себя при распространения, лечение, в завиенмоств от лечении хронических форм стафилококкового типа, который принимает течение болезни, а также от вида возбудителя, должно быть инди­ сепсиса, также рекомендуется рядом авторов видуализировано в каждом отдельном случае. при сепсисе, осложненном эндокардитом, артри­ Б вопросе общего лечеиия послеродовых забо- том и пр. При серотерапии вводятся готовые левапнй лет до сего времени общего взгляда. антитела. К специфической терапии надо от­ Один признают лечение медикаментозное (вплоть до идеи therapia sterilisans magna), другие нести н аутогемотерапнго при общем сепсисе, парэнтсрялыюс нссиецифичсскос. третьи парен­ которая в\" таком случае сопровождается как подкожным или межмышечным введенном бак­ теральное специфическое, наконец, в самое последнее время (Е . Н . М илютина)’предло­ терий (живых), так и специфических антител. жено руководствоваться при лечении сепсиса Некоторые авторы предлагают смешанную те­ видоизменениями картины крови в течение •болезни. В одном сходятся все авторы—в необ­ рапию сепсиса; яапр.: в начале заболевания ходимости самого тщательного ухода за боль­ впрыскивается антнетреотоюккован сыворотка ной и поддерживании сил организма Соответ­ (ио 30 кб. см. в первые 2 дня и 20 ко. см. на ствующим питанием, хорошим воздухом в по­ 3-ий день), а затем 6 —10 дней подряд внутри­ мещении, частым проветриванием постели, мышечно хияип (Chinin. bimuriaticum) по обтиранием кожи разбавленным спиртом, про­ 0,3 pro dosl (в ЗОИ раотворе); в иаиболее тя­ хладными вапнамн и up. К наиболее распро­ желых случаях 2—3 внутривенных вливания страненным медикаментам, применяемым для (но 0,2 хинииа в 10 граммах воды), повторяя лечения послеродовых заболеваний, отно­ вливания с промежутками в 48 часов. (S. Gor­ don Lukeг). Накоисц, метод леченая, предло­ женный М м ю т иной, заключается и стремле­ ний парентеральной терапией (лкпотераикем. хинином, фнзостпгмином, уротропином и пр.) видоизменять гемограмму, согласно таковой

• 30? Г о с п и т а я и з и . Г о с п и т а п и з м . 308 при самоизлечении от данной формы сепсиса. женным иммунитетом, в силу чего подвержены До общего взгляда на лечение послеродовых за­ часто самым различным инфекциям. Наиболее частой л опасной инфекцией для грудного воз­ болеваний поввдпмому еще далеко. Можно раста является грипп, корь. Иногда характер только утверждать, что и самом начале пуэр­ инфекции может быть' выяснен лишь бактерио­ перального процесса его обычно можно купи­ логическим и серологическим путем, на что ровать (валр., липотерапней, колларголом, элек- трарголом. хинином, сывороткой н нр.); неза­ указывает Гукеаич, которому таким путем удалось в Одесских домах грудного ребенка висимо от того,' являстся-ли данпое заболева­ констатировать в 74% паратиф N; вообще, ние началом токенпомип, местного заболевания частота заболеваний инфекцией на протяжении или начинающейся общей инфекции. В даль­ 100 дней (инфекционный индекс) по Nassau нейшем руководствуются картиной, которую выше во вторую половину первого года жизни, приняла болезнь.\"Бывают случаи, когда тяже­ колеблясь от 1.7 до 1,9. Болезни у детей закры­ тых учреждений протекают гораздо тяжелее, лый сепсис излечивается без какого-либо лече­ очень часто принимают затяжпой характер, ния (кроме ухода), в других же случаях ника­ сопровождаются различными осложнениями, кие старания врачей пе могут спасти больную и в результате подучается ненормально высока» смертном ь. В первое время по открытии таких от быстро надвигающейся смерти. Причина учреждений (воспитательных домов) смертность этого заключается в том, что сущность самого в пих равпялась, как в России, так и заграни­ цей, почти 100%. В данное время она значи­ сепсиса далеко еще но изучена. тельно ниже; так, но даниым Nassau, в Борлние Е. Милютина. в воспитательном дохе она в 1924 г. равня­ лась 7,6%; в Стокгольме смертпость удалось Г о с п и т а п и з м —совокупность всех ф ак­ снизить до 0,5%. Б Московских домах младенца торов, которые сказываются отрицательно как по Д уб и Говемачу она в 1023—24 г.г. была на физическом, так и на психическом развитии 19—21,7%. Изучением причин Г. занимался целый ряд «авторов и продолжает их изучать ребенка, под влиянием длительного нребывапия и до сих пор. По мнению ряда авторов одной его в учреждениях закрытого тина и обусла­ из основных причин является недокорм и искус­ вливают ненормально высокую смертность детей ственное ниганис. Ш аст ин на своем материале покааал, что дстп, идущие на грудном кормле­ в этих учреждениях. Г. па детях грудного воз­ нии, но в условиях детдома, тоже отстают раста сказывается обычно после 3 месяцев в своем развитии. По мнению Nassau, имеет значение авитаминоз, особенно отсутствие жизни. Дети эти обычно нс дают нормальной витамина С. Ему. путем дачи этого витамина во иторую половину года жизни, удалось до­ прибыли веса; так, по Nassau, годичная при­ вести как годичиую прибыль веса грудных быль у них в 1919—20 г. колебалась от детей, так и увеличение роста почти до нор­ мальных цифр. По мнению PfuuruUvr’b и НсиЬ- 3200 до 4500; точно также, увеличение роста пег'а, имеет значение и массовый уход задетьмн. за год было в это время значительно ниже К ак бы ли быд*нденлеп порсонал,Чхаживающий нормы (13,8 см.). Дстп эти обычно бывают бледны, с вялой мускулатурой, менее живы, за детьми, в условиях массовой работы, тяну­ щейся изо дня в день н течение ряда лет. ош чем нормальные дети. Психически развиваются не сможет заменить индивидуального ухода родной или даже приемной матери, яс может медленнее; в то время, как нормальные дети дать матерппскон ласки, на значение которой к 2 годам перестают мочиться подсебя, 36% де­ в деле развития ребенка указывает Медовиков. Невозможность в достаточном количестве поль­ тей закрытых учреждений, по данным L . E rik son, зоваться воздухом, солнцем способствует раз­ витию рахита. который в свою \" очередь, продолжают мочиться под себя ночью, даже способствует более тяжелому точению того н.ти в возрасте 3—10 лет; среди детой того же другого заболевания данпого ребенка. Скучен­ возраста, живущих в домашних условиях, этот ность детей, помимо недостаточного количества- факт наблюдается лишь в 4%. Редкая отста­ воздуха. способствует распространению инфек­ ций. Какое значение для грудников имеет лость приютских детей в росте в возрасте скопление детей в одном месте, видно из данных 2—10 л. по сравнению с детьми пролетарскими, Осиновскою, по которому среди детей, посе­ но живущими в домашней обстановке, отме­ щающих консультацию, коклюшем заболело- чается тем исс автором, параллельно изучавшим в 2 раза, ветряной оспой в 3 раза больше, чем среди не посещающих ее. Занос инфекции физическое п психическое развитие детей обеих в учреждениях закрытого типа в большинстве- групп. Раавитие грудной клетки у приютских случаев бывает извне; так, по H usU r'y, нрв детей ниже нормы, у живущих в семье детей 12 приемах в течение 10 недель заболевало- лить 3,2% дотей, при увеличении количества, часто бывает и выше нормы. Вес же приютских приемов до 35 в 10 недель, заболевало 6,7%.. детой, чнесколько ниже нормы в смысле росто- весового показателя, часто превышает вес домашних детей. Плохо развитая мускулатура у приютских детей отмечена в 74%, у' живу­ щих дома лишь в 34% ; удовлетворительное общее фнапиеское развитие среди приютских детей встретилось лишь в 31%, против 72% живущих в семье детей. Душевное равновесие детей эакрытых учреждений значительно чаще бывает нарушено, так, по Erikson, вместо 98% хорошего настроения детей, живущих дома, у приютских детей оно наблюдается лишь в 85%. Нормально развитых умственно среди приютских детей было всего 71%, вместо 92% ^Р(,ди детей, живших в семейной обстановке. Дети закрытых учреЖдевии отличаются пони­

309 Г о ф ф м а и с к и е к а п л и , Г р эм у л я ц и и . 310 Цвтересен факт, что заболеваемость увеличи­ жится значительное (до 28Н) количество дубиль­ вается среди вновь пронятых (80—85% - забо­ ных веществ, которые могут оказывать раздра­ левают в первые 2 недели по поступлении), жающее действие на слизистую желудка и ки- а пе ветеранов. Автор высказывает предполо­ шеп. При продолжительном храпении. Г. теряет жение, что новкчкн не приносят инфекцию, свое действие. При назначении пеллстьернна, как таковую, а мобилизуют старые вирусы. к нему обычно прибавляется таяния, чтобы Т. о. новички представляют опасность в. пер­ перевести алкалоид в соль дубильной кислоты, вую очередь для себя самих, а потом лишь которая трудное всасывается; этим достигается для ветеранов. Конституция, конечно, может более полное воздействие глистогонного средства иметь значение, с точки зрения увеличивая, на паразита и уменьшается опасность отра­ но мнению JRrik&on тяжесть заболевания; по вления при быстром всасывании неллотьерппа. данным же Ш астина, в развитии эксудатип- , Последствиями отравлепиц бывают: тошнота, ных детей но отмечалось разницы, по сравне­ . чувство слабости, парезы, судороги, расстрой­ нию с другими детьми. Что касаетйя причин ства зрения н др. Дозировка: oortox granati— смертности, то на первом плане стоит смерт­ 30,0—50,0 на 250,0 воды (варить до остатка. ность от заболевания дыхательных путей; затек 200,0, принять в тсчениис И ч. в 2 приема); от заболевания желудочно-кишечного тракта Pellotieriuuni—03,—0,5, с прибавлением 0,5 Ас. нрасстройства питания. Так. поДуб нГовеману, tannici в пилюлях или облатках, extract.. Gra- в Московских домах Младенца в 1923 и 24 г.г. nati fluidum—30,0—25,0 и виде микстуры или от заболевания дыхательных путей умерло electuarium. После приема препаратов ' / ’, мо­ 41,4*$ —44,5Н в то время, как от желудочно- жет назначаться любое, верно действующее кишечных заболеваний и расстройств пнта- слабительное. М. Ж. няя—35,9%—34,6%. Далее, идут другие острые Г р а н у л я ц и и . 1Трн заживлении ран вто­ инфекции. Указываемое некоторыми авторами ричным натяжепнем в нормальны* условиях значение состояния здоровья в момент посту­ поверхность такой рапы на 3—4 день начи­ пления ребенка в учреждение другими авторами нает покрываться небольшими красными аер- осиаривается. Для уменьшения явления Г . т. о. * иышкамк—это я есть /'. (granola — зерно). следует стремиться к возможно длительному ; Уорна состоят, нрп микроскопическом иссле- кормлению ррбонка грудью, для чего учреждения ; доваяип, из вновь образованных капиллярных должны быть обеспечены достаточным коли­ петель, окруженных пновь образованными эле­ чеством кормилиц (из расчета 1 кормилица па ментами соёдииитсльиой ткаан, блуждающими 2 детей); в прикорме должно быть достаточно клеткани и лейкоцитами крови. / ’., путем даль­ витаминов; достаточное пользование воздухом, нейшего образования сосудов и новообразова­ солнцем; отсутствие скученности и изоляция ния молодой соединительной ткани, увеличи­ детей;'достаточное количество хорошо подго-. ваются как к числе, так и в об’еме и постс- товлепного персонала, как медицинского, так ленпо покрывают всю поверхность раны. Даль­ ипедагогического, дабы возможно было проводить нейшее увеличение грануляционной ткани— индивидуальный физический и психический «рост Г.» ведет к умсньшёпию полости раны. уход. Желательно приближение жизни таких Т. о., нормальная гранулирующая поверхность закрытых учреждений к жпзии прл домашних представляется покрытой сочныхи, красными, условиях я, главное, возможно короткое пре­ плотными зернами—Г. Но меро постарения, бывание детей в этих учреждениях с передачей грануляционная ткань теряет свой эмбриональ­ их в цатропаг, где оаи имеют возможность ный ’ характер, переходя в стойкую, рубцовую избежать явлений Г. в условиях семейной ткань: при этом грануляционная ткань начи­ обстановки. Таким кратким пребыванием в учре­ нает оплотпевать, фибриллярные волокна со­ ждениях и Передачей детей в патронат и уда­ кращаются, вся ткань становится беднее водой лось понизить смсртпостьдетейдоО,5% в Сток­ п клеточными олемептами. Между грануляцион­ гольме. Опйт в Москве, по мнению Л а вло в- ной тканью (мезодермальпого происхождения) скохо, тоже указывает на лучшее развитие н эпителием существует какой-то антагонизм— детей в патронате, чем в домах мяадеяца. ' избыток Г. мешает разрастанию опителия, но Б . Знаменский. ' когда рана покрывается нм, тем самым поло­ Г о ф ф м а н с н м е к а п л и —Liquor anody- жен предел развитию грануляционной ткани. niis H offm ani s. Spiritus aethereus, смесь из Грануляционная ткань отделяет секрет, раз­ 1 ч. эфира н 2 ч. 90% алкоголя. Чрезвычайно личный в различных ранах. Отделяемое Г. на­ попудярпый препарат эфира, применяемый как ходится в зависимости от целого ряда причин. aualepticum, а также как aualgeticun), в по­ Если в ране имеются омертвевшие части ткани, следнем случае, гл. обр., при болях в органах инородные тела и т. д. -- отделяемое обильно. брюшной полости. 1 0 - 4 0 кап. на прием. Характер секрета зависит также и от вида Г р а н а т н и к или гранатовое дерево — инфекции, попавшей в рапу — таковы обще­ 1‘unica granatnm, из сем. Myrtaceae. Корка его известные дифтеритнчсскис налеты; желтый применяется в качестве глистогонного против гной при стафилококковой инфекции; жидкий, ленточных глистов. Она содержат р«сколько сероватый гной при стрептококковой; жидкий, алкалоидов, из которых главное действие при­ молочного вида, иногда с крошковатыми мас- надлежит пеллетьернну и пропелхетьернну, обла­ сахи при tbc и т. д. Болезни Г. зависят чаще дающим сильным ядовитым действием на гли­ всего от общего состояния организма. При на­ стов. Вместо с алкалоидами, в корке Г . содер­ личии хронических общих инфекций (сифилис,

Г р у д и н а . 312 tbc. и т. д.). а также различных истощающих Г р и б ы относятся к классу тайнобрачных болезней — (длительного нагноения. диабета, растений, характеризующихся отсутствием хло­ малокровия и т. д.) Г . становятся вялыми, дряблыми, иногда кровоточивыма. покрываются рофилла. Они развиваются на хосте разложе­ гнойный налетом, образованно нх замедляется. ния органических веществ, чему благоприят­ Такие ;к» изменой.я в характере грануляцион­ ной ткани могут зависеть и от местных при­ ствуют слсдующвоусловия: наличность гниющих чин—инородного тела, развития в непосред­ организмов, ’ сырость, тепло и ограниченный ственной близости гнойника (напр.. резкое изме­ нение бывших дотоле нормальных на брюш­ доступ света i преимущественно в лесу). Пита­ ной стенке при образовании под ними абсцесса— тельный вещества содержатся, гл.обр., в шляпке. прп гнойных гшендицитах). Расстройство вазо­ Г. употребляются в вареном, жареном, соде- пэм и маринованном виде. Высушен­ ные. Состав Г. Свежие. моторной функции также отражается па росте В о д а .................................. 19,1% 17,5% грануляционной ткани, напр.. при парали­ Азотист. вещ........................ 2,6» 23,8» чах.'енриигониэлии п пр. При существовании Ж и р ы .................................. 0.1 » 1.2 » причин, препятствующих заживлению раны, Сахар, в е щ .......................... 1.1 » 9,6 * (инородное тело, секвестр) грануляционная Безазот. вещ..................... 3.7 » 34.0 > ткань разрастается иногда очень пышно, выда­ Клетчатка ...................... 0.7 » 6.2 » ваясь над поверхностью покровов d форме грп- . З о л а ..............................* 0,7 > 7.0» бовидного нароста (т. паз. дикое мясо). Лечение Значительная часть азотистых вещеот^ больных Г. состоит в устранении, прежде все­ го. основной причины—специфическом лечении (19,3—36,2%) принадлежит к небелковым соедн- при сифилисе, удалении инородного тела, под­ иеняям (амидам) и усваивается плохо. Г. пред­ нятия питания, извлечения секвестра и т. д. ставляют собой очень ценное пищевое средство, Саха же грануляпионпая ткань лечится, если гл. обр., в смысле вкусовом, т. к. при ях боль­ она больна, вяжущими, прижигающими, выска- шом разнообразии, они во многих случаях мо­ блпванием острой ложечкой и т. д. Грануля­ гут служить приправой, как к жидким кушаньям ционная ткань, заменяя собой покровный апи* 1i (различные супы), так и к плотным (мясные те.шй. берег на себя отчасти н функцию его. блюда, различные .каши, пироги) и наконец, Т. о. Г. препятствует, с одной стороны, оттоку в чистом виде (соленые грузди, жареные бе­ соков организма, с другой—предупреждают по­ лые Г.), а также в лиде соусов грибных (шам- падание и организм различных веществ. Гра­ липьопы, трюфеля). Различают Г. с’сдобные нуляционная ткапь не пропускает, наир., через и нес’сдобные. С’сдобные Г.: I) лучшие—белые •себя продукты белкопого распада, ряд алка­ Г ., масляник, осиновик, груздь, рыжики, шам­ лоидов (атропин, пилокарпин, хинин и др.). пиньоны (имеют особый аромат), трюфеля; Соли металлов всасываются лучше, напр. сали­ 2) худшие — белянка, волнушка и горькушка. циловый натр, йодистый кадий; также всасы­ Последние вымачиваются, ’ иди вывариваются, вается карболовая кислота, что необходимо после чего горечь исчезает. Затем ях солят помнить, применяя ее растворы. Грануляцион­ пли поджаривают с луком, п получаются вкус­ ная ткань защищает к от пронккиовевин рбыч- ные Г. К иес’едобным и ядовитым Г. отно: ных бактерий, кроме дифтерита и госпитальной сятся: бледная поганка, мухомор и сморчки гангрены. В. Назаров. (строчки); в некоторых местах сморчки упо­ Г р а ф о с п а э м , см. Писчая судорога. требляются в пищу. Какне-бы то ни было' Г. Г р а х а м о в с м и й х л е б . Пшеничный к свежем состояния быстро портятся, а потому хлеб обычно выпекается из мелконромолотой му­ необходимо нх немедленно очистить н положить ки, из которой таким путем удаляются все отру­ в воду на несколько часов, после чего пригото­ би. т. е. части зерна, наиболее богатые белковы­ ми веществами. Это обстоятельством значитель­ вляют их но вкусу. IS Пеболыиом количестве Г. ной степени понижает питательность обыкновен­ способствуют лучшему перевариванию пнщн. ного пшеничного хлеба. Желая поднять питатель­ Состав их. особенно в смысле содержания ви­ ность н считая вредным применение дрожжей. Graham предложил пользоваться крупно-моло­ таминов, недостаточно изучен. той мукой со значительным содержанием отру­ Проф. В. Лашкадамов. бей и приготовлять тесто,вамешивая муку с водой без дрожжей, подвергая его воздействию водяного Г р и н д е л и я —Grindolia robusta—Северо­ пара. При выпечке получается очень плотный хлеб, который необходимо хорошо прожевывать. американское растение, действующие начала Г. х . считается м н о г и м и трудно нереварнмым, которого по выделены. Extraetum fluidum но очень полезным при хронической атонии яншечнпка. Он возбуждает перистальтику тон­ Grindeliae robustae (30 кап. 3 p. в день) упо­ ких кишок н способствует правильному и пол­ требляется, как замепа ссрдочпых, группы ному опорожнению кишечника. Состав его: дигиталиса, а также, как средство при брон­ вода—41,08'*, азот. вещ. 8.10%, жир—0,72%, хиальной астме. О фармакологическом и тера­ углеводы — 47.50%. клетчатка — 1.02, зола— певтическом значении известно мало опреде- 1,52 %. ч лонного. Проф. В. Лашкадамов. Г р и п п , с м . Ипфлуэнца. Г р у д м н а , sternum, грудная кость—плоская 1 кость, расположенная посредине передней части грудной клетки. Она пакдоцена косо—вниз и впереди соединена о остальным скелетом по­ средством хрящей семи верхних пар |»ебер;

313 Г рудм на Г р у д и н а . 314 к ней же прикрепляются обе ключицы. Верхний ной фиброзной перемычкой. Такая аномалия,, край ее лежит, приблизительно, иа уровне естественно, ведет к меньшей устойчивости нижнего края 2-го грудного позвонка, нижний— грудной клетки. В случае значительных дефек­ на.уровне 10-го позвонка. В передне-заднем тов в Г. (или же при полном отсутствии ее)- направлении она резко сплющена, в продоль­ легко развиваются выпячивания—ectopia cordis ном—слетка выпукла вперед. Но форме она слегка напоминает короткий меч; разделяется ot pulmonum, иногда сопровождающиеся экто­ пией брюшных внутренностей; последнее наблю­ иа три части: на верхнюю—рукоятку ^manu­ дается почти исключительно у нежнанеспособ • brium sterni), среднюю—тело (corpus sterni) . иых плодов. Лечение в случае выпячиваний и нижнюю—мечевидный отросток (processus сводится или к ношению бандажей с пластин­ ivphoideus). До среднего возраста эти части кой, соответствующей имеющемуся отверстию,, плотно соединены между собой волокнистым или же к производству пластических операции.. хрящом - синхондрозом который, к старости, Из приобретенных дефектов следует указать омелотворяясь, окостеневает. Мечевндиый от­ иа смещение / ’. впоред при рахите (pect us са- росток долгое время остается (весь или частич­ rinatum) ндс кзади (poctus excavatum), при но) хрящевым. На mpuubrium sterni, имеющей кифозе и сколиозе. Повреждения Г. Ушибы, форму треугольника, обращенного основанием полученные при толчках* ударах и ладеииях, кверху и срезанной верхушкой кинзу, имеются сопровождаются часто образованием кровяной три вырезки; средняя носит название incisura опухоли (гемотомы). Лечение заключается в на­ jugularis, боковые, служащие для помещения значении покоя с последующими применениями ключиц,—incisurae clavicularcs. На боковых тепла (грелки,' согревающие компрессы) для краях рукоятки имеются вырезки для соедине­ рассасывания кровоизлияния. Переломы ния (сочленения) с первой и второй парой представляют в высшей степени редкий вид реберных хрящей (нижняя половина вырезки повреждения. Оно встречается не чаще 0,1 % для второго реберного хряща принадлежит всех переломов вообще. Происходят эти пере­ телу Г.). Тело Г (corpus sterni) в средней ломы как от прямого насилия (падение грудью части расширяется, в нвжией виовь суживается. на выступающий предмет, удар ио груди и т. д.). Задняя ее поверхность (так же как и у рукоятки) так и от непрямого (перегиб назад ’ туловища гладкая. На передней поверхности имеются и др.). 11акопец, наблюдаются н от незначи­ 3 поперечных гребешка (следы слияния 4 от­ тельных лрични (кашель, движение) патологи­ резков). Боковые края снабжены одной полу- ческие переломы при имеющемся пораженки вырезкой и 5 полными вырезками—incisurae кости каким-либо разрушительных ироисссом costales для 2 —7 реберных хрящей. .Мечевид­ напр.: туберкулезом. Переломы чаще всего про­ ный'отросток, представляющий собой нижний исходят в поперечном направлении, что обго­ отдел грудной кости, подлежит в своей форме няется нзвестпой слабостью этой кости на вариациям. Чаще всего он представляет из себя мосте соединения отдельных частей; реже встре­ тонкое лопатообразное тело, идущее между седь­ чаются иродольиые переломы. Общее состояние мыми реберными хрящами вниз, часто—рас­ больных зависит or степени повреждения дру­ щепляясь вилообразно; нередко бывает проды­ гих органов; кроме болезненности, суб’октивные рявлен отверстием и идет то кпереди, то клади. ощущения сводятся к затруднению дыхания; К старости он срастается с телом Г. По строе­ м есто, на лицо иногда смешение н выстоянис нию / ’. относится к типичным плоским костям; обломков, крепитация. Предсказание вполне она состоит из компактного (очеиь плотного) благоприятпо, если не повреждены другие ор­ вещества, окружающего губчатое вещество, ганы, и нет сдавления их резко выдающимися почему она легка и эластична. Из мышц к ней отломками. Лечение\" сводится к назначению прикрепляются на передней поверхности хп. рес- покоя (постельпое содержание), что само по toralis major, по задней—in. triangularis sterni себе ведет к быстрому заживлеиию перелома; и диафрагма; на нижнем конце—m. rectus abdo­ в случае смещения—предварительное вправле­ minis, па верхнем крае—portio sternalis vpy- ние отломков; это достигается давлением паль­ диво-ключнчно-сосцевндной мышцы, » также цами, перегибанием иа твердом валике; в слу­ т.ш. stemo-hyoidei и sternothyreoidei. Art. чае неудачи—оператнв’иоо вмешательство для mammaria, выходящая из подключичной артерии, той же цели вправления. Другие повреждения Г. идет позади грудинно-ключичного соединения в виде рубленых, колотых и огнестрельных рай и 'V. прямо вниз на расстоянии Ь—10 мм. от встречаются сравнительно часто. Предсказание бокового края последней. В редких случаях па Г. зависит от степени повреждения других орга­ встречаются две косточки—ossicula.suprast.crna- нов; в случае отсутствия такового—обычное lia, прилегающие к верхнему краю manubrii sterni; лечение свежей рапы (первичное debridement оаи имеют сравпительно-апотомичсскоо значе­ н наложение шва ведет к заживлению). Сме­ ние и соответствуют epistemum животных. Из щение вперед и книзу мечевидного отростка аномалий Г. следует указать на нередко встре­ наблюдается редко. Оно выражается обычно чающееся частичное, реже полное (Д'аренецкий) незначительными суб'ектввными явлениями; расщепление грудины ио длине—fissura sterni легко поддается лечению, которое заключается congenita. Отверстия в proc. xyplioideus отно­ в водворении' отростка па леею (постоянное давление пли операция). Инфекционный остео­ сятся к числу Зтнх же аномалий. Описаны слу­ миелит Г., вызываемый гноеродпыми и другими чаи полного отсутствия Г., когда ребра были вепосредственно’срощеиы между собой сплош­ микробами, встречается очеиь редко; предраспо-

H1S Г р удн ая ж а б а Г р у д н а я ж а б а . 316 лагающнм момоитом служат ушибы. Часто бы типичны для Г. ж.} т. к. не существует н в основе дожит тифозное заболевание. Течение соответствия между интенсивностью припадков хроническое. большей частью скрытое, иочеку И размером анатомических измоненнй, находи­ диагностика нелегка. В далеко зашедших слу­ чаях дело доходяг до образования секвестров. мых в сердце при Г. ж., т. к. настоящие при­ Лечение заключается в трепанации и тщатель­ ступы Г. ж. наблюдались там, где не уда­ ном выскабливания; при обширном остео­ валось повес докапать какил-лнбо органических миелите—резекпия части ндн всей Г. Тубер­ поражений сердца или его сосудов,—пригодится кула Г. встречается значительно чаще (до8И допустить, что в происхождения болей большую всего костного туберкулеза^ поражается Т. самопроизвольно или вместе с ребрами. Lipo- роль играют моменты, ускользающие от ана­ цесс начинается пли с суставов, и тогда Г. тома, т. о. моменты функционального характера. вовлекается в процесс вторично, иди же само­ Польза, конечно, игнорировать значения пато­ стоятельно. Клинически процесс сказывается лого-анатомических изменений в сердце, ибо лрвпуханясм суставов, их болезненностью; при поражении кости- припухлость, болезненность, слишком часто их находят при Г. ж.\\ прихо­ образование холодны* нарывов, свищей, харак­ дится поэтому считать, что припадок болей есть терных грануляций. Переход процесса иа сре­ результат каких-то изменений в сердце, зави­ достение резко ухудшает тсчсипе. В редких сящих от сочетания моментов функционального случаях наблюдаются переломы Г. на почве характера с причинами анатомическими, и далеко зашедшего процесса. Лечение консер­ в разных случаях имеет место преобладание вативнее,—покой, хорошее питание, чистый воздух, гемотерапия и внутри-кышечные инек* то одних, то других. Г. ж. не является, следо­ дли подофориепной эмульспи и др. Пз операций, вательно, особым заболеванием: это есть симп­ помимо выскабливаний, применяется частичное (иногда полное) иссечение Г. Предсказание том. указывающий на какие-то изменения, на­ зависит в значительной части от степени пора­ рушения обмена в нервно-мышечном приборе сердца н его сосудов, наступающие внезапно, жения, общего состояиня больного и возмож­ вследствие каких-то особых процессов, природа ности лечиться. Сифилис Г. встречается нс коих нам цока еще неизвестна. Mackenzie, часто; обычно он проявляется в формо гуммоз­ анализируя состояние основных свойств сер­ ного нроцесса, сказывающегося образованием дечной мышцы, приходит к выводу, что во значительной опухоли, безболезненной, легко уступающей аитилуэтпческому лечению. А кт м- время приступа нарушено то свойство ее, ко­ номикоз встречается редко, в' виде вторичного торое связано с доставкой двигательной силы поражения (со стороны внутренних органов). для кровообращения, т. е. сократктельность, Опухоли Г. очень редки; наблюдались гиган­ при чем это бывает в тех случаях, когда вне­ токлеточные саркомы. Лечение заключается в удаления опухоли, вместе с частичной резек­ запно предъявляется сердцу заирос на повы­ цией Г. Операции па Г. сводятся х трепанации шенную работу (миохеиная теория Г. ж.). ее посредством трепана и долота при инород­ Как реакция на острую недостаточность сер­ ных телах, паточных гвойниках в средостении, гнойных меднастинитах. остеомиелитах н тубер­ дечной мышцы, появляется феномен защитного кулезе самой косгн: частичные и полные резек­ порядка, в виде рефлекса болевого и рефлекса ция показаны, как уже говорилось, при обшир­ двигательного (напряжение мышц грудной ко­ ном поражении Г., а также при локализации робки). Многие французские клиницисты все ■процесса на задней поверхности кости. сводит к венечным артериям (коронарная тео­ рия). Они видят аналогию Г. ж. в перемежаю­ К. Попов. Г р у д н а я ж а б а —angina poctoris. При щейся хромоте, где при заболевании сосудов некоторых заболеваниях сердца, чаще всего там, нижпей конечности наступают приступы болей где поражены его сосуды или где есть основание в нижних конечностях, очень наиохцпающве предполагать вовлечение последних в патологиче­ по своему происхождению и течению приступы ский процесс (атеросклероз, сифилис венечных артерий, атеросклеротические или сифилитиче­ болей в области сердца при Г. ж. И мышеч­ ские поражения аорты, острее и хронические ная. и сосудистая теория пе дают ответа яа все вопросы, связанные с описываемым боле­ заболевания сердечной сумки, некоторые пороки вым припадком, пе об ясняют во многих слу­ клапанов, особенно аортальных),—могут вне- чаях и клинической картины припадка. Schmidt запво наступать приступы болей в области выделяет группу больных (в анамнезе у этих сердца, чаще всего позади грудины, сопрово­ больных сифилис, никотин, подагра), где при­ ждающиеся особым чувством „предсердечаой падка болей лучше всего могут быгь об’яспепы тоски*, чувством страха смерть, при чем боли аортальгией, повышенной чувствительностью могут отдавать в разные стороны, могут длиться аортальной стенки, реагирующей болевыми равное время и в некоторых случаях могут ощущениями при усиленной работе сердца (аор- •оканчиваться смертью больного. :>гк припадки тильная теория). Lacnnec, Romberg являются •болен издавна получили название anginae pe­ приверженцами теории возбуждения чувстви­ ctoris—Г. ж. Т. к. не найдено патолого-ана­ томических изменений в сердце, которые были тельных нервов сердца, неврнтического состоя­ ния сердечного сплетения. Нет. следовательно, к ко сие время единого взгляда,'которого при­ держивались бы при об’ясненпн причины при­ ступа Г. ж. Клиническая картина этого болевого симп­ тома может чрезвычайно варинровать и в смысле локализации болей, и в смысле их ишоненвкости, а также в смысле иррадиации и продолжатель-

317 Г р у д н а я ж а б а Г р у д н а я ж а б а . 318 ности. Боль преимущественно локализуется в об* щенными позывами на мочеиспускание и ча­ ласгк грудины к слева от исо. но пожег быть стыми опорожнениями кишечника. Т. к. при­ и справа от грудины, в подложечной области, в девон руке или в кисти руки, только в об­ падки Г. ж. заставляют подозревать тяжелое оргаинческос заболевание сердца, приходится ласти шеи и т. п. Иррадиация обычна в ловую искать признаков, которые могли бы служить руку, левую сторону груди, шеи, но может опорой при отграничении функциональных за­ болеваний, дающих болевой симитом, от забо­ быть и в правую сторону тела, в правую руку, леваний органических. Б этом отношении в правую лопатку- боль может ирраднировать также в область тройничного верви, далее уже давно установлено, особенно француз­ в спину: в поясницу; в некоторых случаях боль скими авторами, что то припадки Г. ж., ко­ иррадирует в брюшные органы и протекает, торые вызываются физическим напряжением как кишечная колика. Иногда боль может на­ (физическая работа, быстрая ходьба, ношение чаться по в области сердца, а как раз в ме­ тяжестей, ходьба против ветра и т. д.), скры­ стах. только что отмеченных, и здесь смешение вают за собой тяжелое анатомическое пора­ грудцой жабы с невралгиями в области верхней жение сердца, прежде всого сто сосудов. Сюда конечности либо с межреберными невралгиями, же можно отпест* приступы Г. ж., которые с язвой желудка, с почочными коликами весьма появляются при перемещении больного из теп­ возможно. Интенсивность болей можот быть чрез­ лой среды в холодную, ибо и здесь можно ду­ вычайно разнообразной; от жестоких, невыноси­ мать о повышении работы сердца, сиязаниом мых, пронизывающих—до болевых ощущений едва с сокращенном сосудов, особенно у лпд с по- заметных, имеющих часто характер не боли, вышенаой возбудим'остью сосудистой системы: а лишь тупого чувства сдавлепня, сжимания, последняя реагирует на холод спазмом, и это чувства тяжести позади грудины, в области должно увеличить работу сердца. Многие боль­ рукоятки. Во время приступа больной бледнеет, ные получают тяжелые приступы ночью во лицо покрывается холодным потом; больной • время сна. Приступы Г. ж., особенно тяжелые старается не шевелиться, ибо малейшее движе­ могут иовлочь за собой ухудшение общего со­ ние может усилить боль. Приступ длится раз­ стояния больного и дать клинические признаки, ное время от нескольких минут до нескольких указывающие па падение тонуса сердечной часов и д&жо дней. Во время самого приступа 'мышцы (увеличение размеров сердца, появле­ деятельность сердца может Сыть чрезвычайно ние шумов) В результате приступа (и во разнообразной. Частота его сокращений обычпо время него) могут появляться разного рода на­ увеличивается и может доходить до 1 6 0 -1 8 0 рушения ритма сердца. Выше было указано, в минуту, «о может быть и в пределах нормы; что нет соответствия между тяжестью анато­ в некоторых случаях деятельность сердца может мических изменении п сердце н интенсивностью даже замедлиться. Пульс во время припадка болевого симптома. И в этом отношении чрез­ становится обычно малым, легко сжимаемым, вычайно важно иметь ввиду те слабо выражен­ но в части случаев он может стать напряжен­ ные болевые ощущения в области сердца, ным. По время приступа наступают в некото­ в виде чувства сжимания, чувства давления, рых случаях разного рода нарушения ритма, тяжести, которые появляются в связи с физи- которые могут либо исчезнуть с окончанием чАкнм напряженном, прекращаются при устра­ приступа, либо остнтьоя. По время болевого нении последнего и вновь появляются с возоб­ приступа, больной инстинктивно старается новлением физочоского напряжения. Часто эти производить наименьшую мышечную работу. слабые болевые ощущения огмечаюгея больным Вследствие этого, дыхание его становится по­ не в типичных местах позади грудной кости, а в верхностным и довольно частым, но не произ­ других—в подложечной области, в области шеи, водит впечатления астматического. Если в левой руке,—и если можно установить связь у больного не имеется каких-либо причин, ко­ этих неясных и несильвых болей с физиче­ торые могут давать приступы астмы (слабость ским напряжением, онн становятся очень, по­ левого желудочка, заболевание почек к нр.), дозрительными припадками, скрывающими за приступ Г. ж. иротекаот обычно без призна­ собою • тяжелые органические заболевания ков удушья. Если же имеются прнчивы, вызы- J сердца и его сосудов. Особенная осторожность вающне последнее, тогда одновременно с боле­ в оценке этих бохевых ощущений, связанных вым симптомом может быть и приступ астмы. с физически* наиряжением, необходима у лиц Кровяное давление во время припадка после 40 лет, где можно думать о возрастных болей может быть разнообразным: оно может изменениях сосудов сердца. С другой стороны, повыситься, и d этом некоторые авторы видят слабо выраженные болевыо ощущения, связан­ причину наступления болей, оно может оста­ ные порою с физическим напряжением, наблю­ ваться ' неизмененным; описаны случаи, где даются, особенно за последнее время, у лиц, кровяное давление во время болевого припадка рабочий день коих длится по 1 2 -1 6 часов, понижалось. Это понижение кгювяпого давле­ у учащейся молодежи, когда приходится и ния считается неблагоприятным признаком, учиться, и зарабатывать, у лиц интеллигент­ т. к. в таких случаях можно думать о слабо­ ных профессий, в возрасте еще. молодом. Эти сти мышцы сердца. Из сказанного следует, что болевые ощущения не имеют, повиднмому. пет параллелизма между изменением кровяного в основе своей тяжелого органического пора­ давления и описываемыми болевыми припад­ жения сердца, а являются реакцией, защитным ками. Иногда припадок сопровождается уча­ рефлексом на ненормальную, истощающую.

319 Г р у д н а я ж а б а . Г р у д н а я ж е л е з а . 320 напряженную, гл. обр.умственную, а также физи­ хинина. Применять при Г. ж. наперстянку ческую работу. Болевой симптом,весьма напоми­ следует с осторожностью. Но ссдп имеются для наперстянки показаппя (клинические при­ нающий Г. Ж., может наблюдаться у лил, страда­ знаки деко.мпенсаднн), можно от наперстянки получить очень хорошие результаты. Т. к. ющих общими неврозами, неврастенией, исте­ сущность процессов во время пристуиа / . ж. рией; и здесь в некоторых случаях бывает чрез­ пока еще чало известна, н мы продолжаем вычайно трудпо высказаться, скрывается ли за пребывать в области гипотез, так как к в вопросе о вегетативной нервной системе мы припадками болей органическое заболевание также еще находимся в области гипотез, ли- сердца, или припадок есть результат функцио­ рургическос лечение Г. ж. (симпатэктомия) нальных изменений в нервно-мышечном аппа­ должио производиться с крайней осторожностью,, лишь после того, как испробованы безуспешно рате сердца или его сосудов. Еслц боли не вызы­ все другие пути лечепия болевых припадков., ваются физическим напряжением, если во время припадка больной суетлив, ходит по комнате, ТТрив.-доц. М . Арьее. много говорит, жестикулирует, необходимо ско­ Оперативное лечение Г. ж. имеет физио­ рее исключить наличие органических изменений логические обоопопанпя и дает лучший резуль­ тат, нежели при бронхиальной астме. Т. к. в сердце и отнести заболевание к группе функ­ сердце получает иннервацию (помимо автоном­ циональных. Прогноз. Если имеются основания ных центров) от ветвей блуждающего . нерва- предполагать, что болевой симптом скрывает за собой органическое пораасепио сердца, пред­ сказание при Г. ж. всегда серьезно. Прогноз нельзя ставят!, на основания интенсивности болей во время припадка: описаны случая вне­ (допроссорныо и двигательпые волокна) и от запной смерти при совершенно незначительных симпатического нерйа (ускоряющие к чувстви­ болях. Большее значение имеет длительность тельные волокна), то перерезка тех или иных болей, не уступающих обычным терапевтиче­ •ветвей не может по оказать на сердечную ским вмешательствам; боли мцгут не покидать мышцу того или иного -воздействия. Перерезка больного в течение нескольких дней. Здесь симпатического нерва ппервые произведена можно думать о тромбозе той или иной ве­ в 1916 г. .Tonesko с хорошим результатом. Эта точки венечной артерии, н прогноз в таких операция разрушает чувствительную связь случаях обычно плохой. Прогноз зависит п от сердца с центром и радикально влияет в смысле образа жизни больного, от того, может ли он прекращения болевых ощущений, особенно му­ и хочет ли он отказаться от таких привычек, чительных прп 1\\ ж. Хотя число вписанных которые могут принести ему вред, может ли случаев и не велико, % смертности довольно- он урегулировать свою жизнь так, чтобы сер­ высок, что об‘ясия<:Тся тяжестью ^страдания; дечно-сосудистая система не подверглась рез­ все же клинические наблюдения, довольно долго ким травмам и чтобы больиой жи.т и работал прослеженные., дают вподпе ободряющий ре­ сообразно своим силам п не пред'являя боль­ зультат. Кроме, симпатэктомия, бри Г. ж. ших требований к системе кровообращения. Л е­ производится и перерезка n. depressoris, но пред­ чение припадка болей сводится к назначению ложению K p p m y tr'а и Jlofer'b. Эту же опера­ сосудорасширяющих лекарственных веществ. цию рекомендует проф\\ С. IT. Федоров. Непо­ Назначают нитроглицерин в виде sol. Nitro- нятное на первый взгляд благоприятное дей­ jHycerini spirit, 1% n o 1—2 капле на язык ствие на основное етрадапис перерезки анта­ или в небольшом количестве воды, либо на­ гониста симпатического нерва обгоняется том значают Amylium nitrosum (Amyl-nitrit) по обстоятельством, что в u. depressor проходят 1—2 капли п'а носовой платок—вдыхать. Одно­ преимущественно симпатические волокна. Пере­ временно впрыскивают под кожу 2 к. см. 20% резка п. depressovis затрудняотся, во-первых, ol. Camphorac. Если боли не прекращаются, его большой вариабельностью и, во-вторых, можно ввести 1 к. см. 1% морфия. Все ото возможностью повреждения верхнего гортанного можно повторять но нескольку раз в день. нерва.' - }}. Назаров. Вводить сосудорасширяющие средства вне при­ Г р у д н а я ж е л е з а . Анатомия Г. ж. ступа не следует, ибо профилактически они У зрелой в половом отношении женщины груди' не действуют. З а последнее время рекомен­ Цредегавдяют два симметричных полушаровид- дуют впрыскивать раствор папаверина (sol. ных образования, которые прилегают’ к перед­ Гаратегйп hydrochloric! 1—1 4 И') по 1 кб. см ней _ грудной стенке в области меж 3-им н Папаверин действует на сокращенную гладкую 6 —7 ребром, по средине меж - грудной костью- мускулатуру антиспастически. Рекомендуют 4 и подмышечной впадиной; по средней линии также внутривенные введения по 10—20 кб'. см меж ними остается меняющейся величины 20Н раствора виноградного сахара. В проме­ углубление, пазуха—sinus mammaruin. Немного- жутках между приступами необходимо регули­ ниже средины каждой груди, на уровне 4-го ровать жизнь больного (умеренность в оде, межреберыого промежутка или 5-го ребра, с по­ преимущественно вегетарианский стол, ограни- верхности органа поднимается конический вы­ чепис работы, периодические отдыхи—абсо­ ступ, грудной сосок —papilla mammae, который, лютный покой хотя бы один день в неделю направлен несколько кнаружи> и вверх; кожа и 1—2 часа среди дня и т. п.).Иа лекарствен­ ных веществ —IMurctin no 1,0 три раза в день соска, как и прилегающего к нему окозосо- или другие препараты тсоброкина, далее пре­ скового кружка—areola mammae — отличается параты брома, валерианы, небольшие дозы более темной окраской, чем самой груди; на верхушке его находится 12— 15 маленьких от-

/ Грудная ж елеза . 322 - 321 Грудмай ж е л е з а . верстяй,—млочцых пор—pori lactifcri, которые судами противолежащей стороны и кроме того, представляют собой устья млечных ходов—duc­ прободая грудную клетку, идут в грудную по­ tus lactifcri. Основу Г . ж. представляет плот­ лость. ное, почти круглой формы, плоское железистое тело—corpus mammae; оио покрыто жировок Пороки развития Г. ж. выражаются прежде капсулой, от величины которой зависит в боль­ всего в отсутствии железы—amastia,—которое шой степени величина груди; задняя поверх­ бывает одно—или двухсторонним; наблюдается ность железистого тела—basis gl.*mammae—ле­ редко н сопровождается обычно неправильно­ жит на f. pcctoralis superfie., покрывающей стью развития полной сферы. Нод именем большую грудную мышцу; нижний край железы athelia разумеют отсутствие соска, иногда иа редко заходит за нижний край мышцы. Покры­ вполне развитой Г. ж.\\ выводныо протоки при вающая железу жировая капсула пронизана атом открываются чаще всего в имеющемся соеднвнтедъпоткатшмн перегородками — re­ углублении на поверхности железы. Иногда tinacula mammae, которые, принадлежа к системо сосок представляется неправильно конфигури­ retinacula cutis, переходят' с одной сторопы рованным; различают при этом короткость eto, в кожу, а с другой—в f. pcctoralis и окружа­ при чем он представляется по величине почти ющую соединительную ткань; retinacula mam­ детским; пупочпость соска, когда он, будучи mae держат железу в подвешенном положении. правильно развитым, на подобие пупка вдавлен Под соском н окодососковым кружком жира в глубину кожной складки; высшую степень ист, а имеется слой плотной, богатой сосудами пупочиостя соска называют инвагинацией или соеднинтельиой ткани, окружающей млечныо внедрением. Указанные аномалии имеют зна­ ходы. Тело жолезы состоит из 15—20 отдель­ чение в том отношении, что из за невозмож­ ных долей—lobi mammae, которые располага­ ности кормления ребенка приходится прибегать ются раднальпо вокруг соска. Соединительной к хирургическому вмешательству (mammilo- тканью, окружающей\" каждую долю, все они plastica). При macromastia дело идет о чрез­ связаны в одно целое. Каждая доля, в свою мерном увеличении Г. ж., одной или обеих; очередь, составляется на мелких долек—lobuli разрастание железы идет за счет паренхимы mammae, которые представляют совокупность и гл. обр. соединительной и жировой ткани се; концевых пузырьков—альвеол, собстве’пно се­ если указанная аномалия по является врожден­ креторного аппарата железы. Альвеолы имеют ной, а появляется п периоде половой зрелости, круглую или грушевидную форму, сидят в ко­ после бсрснепноотн, то говорят о гниертрофни сом направлении на концах выводных прото­ Г. ж.-, увеличение при этом бывает настолько ков и отделены друг от друга плотной соеди­ значительным, что больные с трудом носят нительной тканью; в периоде до половой зре­ собственные груди; приходится прибегать коопе­ лости, а у мужчин всю жизнь, полости альвеол ративному вмешательству. Увеличение Г. ж. незначительны, и его пин ил прилегают друг у мужчин известно иод именем gynaecomastia; к другу; только с наступлением половой зре­ аномалия эта тесно связана с нарушением лости начинается усиленное образование пу­ деятельности желез внутренней секреции (гипо­ зырьков — молочная железа превращается физ, надпочечник). В отношении числа Г. ж. в сложно-альвеолярную железу. Выводные про­ различают- аномалию, выражающуюся в увели­ токи каждой дольки железы, соединяясь друг чении количества их—polymastia, когда, помнчо с другом, образуют млечпый ход, который яв­ двух нормально расположенных желез, имеются ляется, т. о., выводным протоком каждой доли; добавочиые, или иа передней грудпой стслке, в виду того, что на своем пути некоторые или где либо вдали (подмышкой, или на на­ млечные ходы соединяются друг с другом, ко­ ружной поверхности бедра п т. д.); иногда эти личество их обычно менее числа долей; перед избыточные Г. о*, находятся в зачаточиом тем как вступить в сосок, каждый млечный состоянии, иногда вполне развиты и могут нра ход образует небольшое расширение—молочный внльпо функционировать. Другую аномалию по­ мешочек-s in u s lactiferus, являющийся неболь­ добного рода представляет polythelia, избыточ­ ное количество грудных соскон; они распола­ шим резервуаром для молока; суживаясь в на­ гаются то па железах, то вдали от них; коли­ чало грудного соска, млечныо ходы открываг чество нх иногда доходит до 10—12; распо­ ются кнаружи в виде указанных уже pori лагаются чаще всего по одной липни. lactifcri на верхушке его. Артерии, питающие железу, берут начало от j а.а. intercostales, Заболевания кожи, соска и околососкового a. mammariaint. и от a. thoracica longa. Глу- кружка. Кожный покров Г. ж., конечно, под­ бокве вины железы следуют за артериями,поверх­ вержен всем заболеваниям, как и покров дру­ ностные pte тянутся к соседним—даже к v. гих частей тела; здесь могут встретиться acne, cephalica. Нервы берут начало от n.n. supra­ фурункулы и т. д.; течение я лечение их но clavicular*», от n. cutaneus ant., нз n.n. inter­ отличается ничем от таковых жо иа ирочпх costales И-VI: нх много в коже areola, papilla, частях теля; следует указать, что при вялых, тогда как в веществе железы мало. Лимфати­ отвислых грудях на переходной кожной складке ческие сосуды Г. ж., образовав крупные стволы, часто появляется опрелость, пере1одящая иаогда несут лимфу к лимфатическим узлам, располо­ в тиорную экзему; лечение сводится к при­ женным по боковой поверхности грудной клетки, пудриванию, смазыванию вяжущими веществами к подмышечным н к под • н надключичным и к иотеаню подвешивающей повязки. Точно узлам; отдельные сосуды анастомозируют с со- так же и сосок и околососковый кружок- мо­ гут быть местом т а к т же acne, фурункулов, Мал. Энцикл. Практ. Мед. 42

323 Г руди я ж< Л' Г р у д н а я ж е л е з а . 324 нарывов, как н вообще кожа груди; кроме'того, к назначению прпмочек, компрессов. 2) 1анс- пис железы колющими, режущими и т. д. ин­ здесь часто можно встретить заболевание, ко­ струментами. Причина та же, что и при уши­ торое чрезвычайно мучительно для молодых бах.' Сами по собе ранения и6 очаспы и легко матерей: трещины соска. При кормлении заживают; родко последствием их остаются ребенка, с одной стороны, имеется постоянная травма нежного покрова соска, а с другой, упорные, незаживающие молочные свищи, если мацернрующее действие детской слюны; след- ранение случается в период лакганип. Свищи ствисм 'этого является экскориация, довольно чаще всего проходят сами по себе по оконча­ скоро переходящая в упорно незаживающую нии периода кормдоння; при инфспированнн язву, распространяющуюся и на околососко- раны могут образоваться гнойники. Воспали­ вый кружок. Нужно заметить, что трещины тельные 'заболевания Г\\ ж. могут быть или эти часто служат входными воротами для ин­ острого характера или хронического. Среди фекции, с последующим, оотрогнойным воспале­ воспалений различают: 1) паренхиматозное—гаа- нием железы; лочеппе трещин сводится к наз­ ; stitis ас. parcnchyraatosa и 2) флегмонозное начению компрессов из вяжущпх средств, при­ 1 или гнойное—m astitis ас. phlegmonosa, puru- жиганий. Главную роль в борьбе с трещинами : lenta. Различают паренхиматозное воспаление играет профилактика. Нужно еще до рождения железы новорожденных (mastitis neonatorum), ребенка начать подготовлять соски матерп пу­ подростков (m astitis adolcscentium) и кормя- тем дубления его разными дубящими веще­ . щах (mastitis lactantium , puerpcralis). О мастите ствами (спирт, танин и т. д.). Кроме того, над­ новорожденных см. ниже. Мастит подростков лежащий уход за сосками вовремя лактации — • наблюдается одинаково у мальчиков к девочек обмывание спиртом после каждого кормления, I в период полового созрсвапня в 14—17 лет; смазывание жирными веществами. Очень редко сначала появляется неприятное ощущение в же­ грудной сосок и его кружок являются местом лезах в виде расиирания. потом припухлость, образования опухолей—доброкачественных и покрасневио покровов; патогенез сводится, по- злокачественных. Из первых встречаются: фи­ видимому, к расстройству кровообращения с ха­ бромы, лейомиомы, ангиомы; злокачественные, рактером гиперемии п инфильтрации парен­ гл. обр., раковые образования здесь чаще вто­ химы оргапа. Иногда дело может дойти до об­ ричного характера, при раке самой железы, н разования гнойника. Мастит кормящих или редко появляются первично; от такого плоско- послеродовой, как показывает само название, опителвальвого рака кожи околососкового чаще всего наблюдается у кормящих грудь»; кружка, который не отлнчаотея ннчем от та­ реже в последние месяцы ' беременности; при кового же других частей тела, следует отли­ паренхиматозной форме воспаления дело идет чать своеобразную форму рака, известную под о т. паз. застойном мастите—железа стано­ именем болезни' P a g etа. Обычно у женщин вится участками пдотпой; кожа над пей по­ средних лет в окружности соска появляется красневшая, с расширенными, набухшими ве­ сначала «ушивание эпителия кожи околосо­ нами: может быть лихорадочное состояние. скового кружка, как бы ссадина, по имеющая Патогенез застойного мастита состоит в за- наклоппооти к заживанию; ссадина эта посте­ стоо молока в участках железы, с последую­ пенно увеличивается н превращается в мокну­ щим свертыванием его; вокруг пораженных щую, круглой формы, язву; околососковый кру­ долек, в клетчатко мож ними, появляется рез­ жок наощупь представляется ввиде твердой кая гиперемия и инфильтрация круглоклоточ- пластинки; появляется втянутость соска. Про­ пымп элементами; при наличии ипфекции про­ существовав в такой виде ' несколько лет (от цесс может перейти в гнойный; чаще же про­ 1 года до 10 лет), язва.переходит в настоя­ цесс, иод влиянием согревающих компрессов, щую раковую опухоль. Исходной точкой раз­ подвешивающей грудь повязки, затихает. Гной- вития этого рака нужно считать выводные про­ поо или флегмонозное воспаление железы может токи желез. Отсюда раковые клетки вростают или развиться пз уже перечисленных паренхима­ в эпидермис околососкового кружка и появля­ тозных заболеваний или с самого начала быть ются здесь в виде особого рода больших, эпите­ таковым. Обычным возбудителем заболевапня лиальных клеток, «светлых клеток» Paget'а; является стафилококк, реже стрептококк в клетки эти в дальнейшем проникают в веще­ очень редко гонококк. Инфекция распростри- ство Г. ж. и вызывают в ней образованно I нястся ялн по лимфатическим путям, или по опухоли. Лечение доброкачественных опухолей клечпым ходам. Источником заражения чаще сводится к вылущиванию их; при раковых всего являются трещины на соске и вокруг опухолях и болезни Paget'а приходится при­ бегать к ампутации железы. него или соседние гнойные очаги, (Фурупкулез, аспо и т. д.). Нередко при этом инфекция за­ Заболевания Г. ж. Среди заболевании Г. ж. носится ребенком через акт сосания, если различают: 1) травматические, 2) воспалитель­ ные и 3) новообразования. Травматические робенок сам страдает гнойными процессами, заболевания. Сюда относятся: 1) Ушибы с крово­ пли даже руками самой родильницы. Иногда излиянием а без него; они являются результа­ Г . ж. вовлекается d процесс вторично, путем том случайности или насилия; важным здесь перехода его нз окружающих ткаией. Чаще является то, что организовавшаяся гематома представляется в виде опухоли п может навести всого острые гнойные воспаления железы на­ на подозрение об опухоли. Лечение сводится блюдаются у первородящих (но W inkeln, 68,7« всех бохьиых маститом). Анатомически раз­ личают три разновидности гнойного мастита:

325 Г р у д н а я ж е л е з а Г р у д н а я ж е л е з а . 326 1) поверхностную—mastitis яuperfie. з.. ргае- всего о основным заболеванием. Хороший ре­ mammaris),2) виутрижслсзнстую—mastitis ultra- зультат достигается вскрытием гнойника с ас­ glanduiaris и 3) аажелезистую -m astitis retro- пирацией по Klapp'y (см. Т'иперемия, как ле­ glandularis, rotromammaris. При поверхно­ чебное среОетво). Б случаях упорпо незажи­ стной форме гнойный очаг располагается под вающих свищей, поело вскрытия абсцессов, их наружными покровами, в подкожной клетчатке; следует широко раскрыть, и дрепнровапяем кожа на этом участке представляется покра­ создать рациональный сток. Среди хронических сневшей, горячей на ощупь, болезненной; оама маститов, кроме уже упомянутого хрониче­ железа обычно не вовлечена в процесс. При ского гнойного, переходящего из острого, раз­ внутрнаселознстой форме процесс локализуется личают: 1) mastitis citron, diffusa interstitia- уже в сахом веществе железы, захватывает lis, 2) mastitis chron. cystica, 3) туберку­ «разу или постепенно одвт илп несколько долей лез, 4) сифилис и 5) актиномикоз. Mastitis железы; клинически заболевание сказывается chron. intcrstitialis наблюдается чащо всего появлением в железе плотного, болезненного у женщин в начале, климактерия; причины инфильтрата, который постепенно увеличи­ возникновения до сих пор неясны; иногда эта вается, распространяясь на соседние участки; форма развивается из гнойной; клинически она •больные всегда лихорадят; инфильтрат скоро выражается появлением в одпой илп обеих гру­ гнойно расплавляется, что сказывается появ­ дях отдельных узлов и тяжей и вещееггве же­ лением флюктуации. Наконец, при зажелози- лезы. Узлы эти. плотны, иногда бугристы, без­ «той форме мастита дело идет о тяжелом забо­ болезненны; они чаще всего подвижны, хотя, левании, с локализацией процесса в глубине I при наличии большого числа тяжей, дают ощу- железы или даже в поджелезнотой ткаии; эта I щенис спаянности, даже с кожными покровами. форма чаще вторичного характера, последствие I Отличается от раковых опухолей кножествен- имеющегося в таких случаях carios‘a ребер, | ностью, отсутствием метастазов в подмытеч- вскрывшейся эмпиемы или даже каиериы; Г. ж. | пые железы и т. д. Блрочем, благоразумно сде­ лрн этом кажется увеличенной, хотя она на самом лать пробную эксцизию. Лечение их часто деле может быть только оттесненной кпереди консервативное (подвешивающая повязка). Ma­ •Скопившимся гноем; кожа, в противовес двум stitis chrou. cystica еще менее нзучецная форма, другим формам, но вовлечена в процесс; самое чек предыдущая; тогда как некоторые считают вещество железы также чаще представляется ос воспалительным заболеванием, другие при­ мягким; если придавить железу к грудной нимают се за опухолевую и называют Cystade- стонке. то получается ощущение зыбдоння noma пли Cystoma marnmae; заболевание вы­ {mamma natans); общее состояние тяжелое, ражается в пияилоинп в веществе железы от­ иногда даже септическое. Течение острых гной­ дельных узлов, величиною от ореха до куриного ных маститов приблизительно одинаково; коль •яйца (и более), представляющих из себя кпеты; ■скоро образовался гнойник, он ищот себе вы­ содержимое кх состой: на зелеповато-бурой хода, вовлекает в ироцесс кожный никров и или желтоватой, тягучей жидкости; образование, :в конце концов расплавляет его. Получается кист является последствием заболевавия молоч­ свищ, через который гнойник и опорожняется; ных пузырьков п их протоков, выражающимся иногда, впрочом, заживание затягивается, про­ в разрастании и слутивянии эпителия и вы- цесс принимает хропнческнй характер; образо­ погеваяии жидкости; вздувшиеся пузырьки сля. вавшиеся свищи не закрываются и все время ваются меж собой, и т. о. получаются отдель- понемногу продолжают выделять гной. Лечение иые большие кисты. Развитие кист идет боль­ острых гпойпых маститов в период инфильтра­ шей частью отдельными приступами, нмепио ции сводится к согревающим компрессам, ирн- т. о., что во время менструации наблюдается ларкам, к иммобилизации посредством подве­ болезненное набухание грудей, с выделенном шивающей повязки. При появлении флюктуа­ из вих водянистой или похожей на молоко жид­ ция,—немедленное опорожнение гнойного очага. кости, иногда с примесью крови; по оконча­ В случае поверхпостного мастита, достаточно нии менструации воспалительные явления ис­ неглубокого разреза, чтобы процесс быстро чезают, остаются только отдельные узлы. Кли­ ликвидировался. При внутрижелсзистой форме нически узлы эти представляются плотными, •следует широким, радиальным по отношению безболезненными, подвижными; иногда один железе разрезом вскрыть полость гнойпнка, но соединяется с другим как бы плотным шну­ забывая нри этом q рациональном стоке, для ром. IConig обращает виимание на следующим чего нередко ирпходнтол делать контр-апер- характерный признак этих кист: если переби­ •ттру; ввиду т&го, что Процессом часто захвачено рать вещество железы меж пальцев, то ясно несколько долей, следует всегда исследовать ощущаются опухоли, если же всю железу направление свищевого хода я в нужных слу­ плашмя прижать к грудпой клетке, то никакой чаях сделать добавочные разрезы; при зажеле- опухоли пе ощущается. Болевнь сама по себе зистых маститах разрез приходится вести цир- доброкачественна и в климактерии часто про­ кулярио, по периферии железы, снизу и слегка ходит сама собой. Впрочем, иногда наблюдается снаружи; здесь чаще всего гной сам, в силу наклонность к раковому, перерождению. Лече- тяжести,' ищет выход. Б тех случаях, когда пне консервативное—компроссы. подвешиваю^ зажелозястый гнойняд- вторичного ^ характера щая повязка, йодистый калий внутрь. Нпогда ш обусловлен заболеванием соседних тка­ для косметических целей предпринимают вылу­ н е й —’приходится, конечно, бороться прежде щивание узлов; разрез ведут но нижней перп- 42'

32: Груди 1Я ж е л е з а Грудгая итаглезэ. 32В ферм железы, последнюю поднимает кверху и Новообразования^ Г. ж. Г. ж. довольно ВДУ7 через паренхиму к узлам. Ирн подозре­ часто является местом расположения опухолей, нии на раковое перерождение следует произ­ вести ампутацию всей железы. Туберкулез Г. ж. при чем среди всех опухолей первое место по может быть первичным, или перейти на нсо частоте занимают злокачественные, — гл. обр., с пораженных туберкулезом соседних частей (ребра, гртдина, лимфатические железы). Пер­ рак. Под доброкачественными опухолями £ ас. вичный туберкулез наблюдается как у здоро­ разумеют такие, которые,, появляясь в Г? ж.Т вых в остальном женщин, так и у страдающих существуют в пей все время совершенно изо­ туберкулезом других органов (легких). Инфек­ лированно от остального вещества железы, бу­ ция железы происходит, повиднмому, гемато­ дучи отделены от него- капсулой; довольно ме­ генным путем. Патолого-анатомически разхи- дленно растут, не обнаруживают паклоппосгв пают две формы: творожистую и склерозирую­ к распаду, lie дают пи рецидивов, ни метаста­ щую. Клинически, первая выражается .появле­ нием в веществе железы опухоли, одной или зов в другие части тела а, наконец, нс ведут нескольких, которая творожисто распадается н к кахексии. Среди них встречаются: а) Лмяо- .чы, развивающиеся или в толще железы, или в окодожелезнстой клетчатке; среди последних особое место занимают днпомы. исходящие из образует холодный абсцесс; последний, вскры­ зяжехезистой жировой клетчатки: иногда опа ваясь,' дает туберкулезный свищ с характер­ достигают чрезвычайно большой величины; кли­ ным отделяемым и грануляциями; при склеро­ нически липомы не отличаются от таковых жо зирующей форме размягчения но наступает, на других частях тела. Предсказание благо­ а образуется мозолистое затвердение поражен­ приятное. Лечение сводится к удалению их, ного участка со сморщиванием груди н иногда j если опн почему-либо мешают или влияют на втягиванием соска. Течение болезни чрезвы­ психику больных (рак!). б> Фибром* и чащ» чайно медленное, безболезненное. Гано пора­ фиброаденомы: клинически они представляются жаются подмышечные лимфатические железы. в виде плотпых, дольчатых опухолей, часто сим­ Леченно заключается в ампутации железы и метричных, подвнжпых, безболезненных, не вы­ лимфатических желез. При туберкулезе железы зывающих обычно никаких расстройств; встре­ вторичного характера лечение Холжно сво­ чаются, гл. обр., у молодых женщвл и даже де­ диться к лечению основного страдания. По­ вушек; патолого-анатомически, опухоли опт со­ мимо порвпчиых и вторичных проявлений сифи­ стоят из резко разнившейся соединительноткан­ лиса на коже Г. ж., которые ничем не отли­ ной основы, меж пучками которой находится чаются от таковых же на прочих частях тела, железистое вещество; фиброаденомы претерпе­ иногда наблюдаются в вещество железы гуммоз­ вают нпогда своеобразное превращение в том ные узлы. Клинически их трудно отличить от отношении, что из этих остатков железистого доброкачественных опухолей; сопутствующие вещества развиваются полипозные разрастания, явления или, в болео позднем периоде, образо­ похожие на цветную капусту; это т. наз. суз- вание яа коже гуммозной язвы—выясняет tosarcoma phyllodes старых авторов,хотя опухоль харакгр заболевания. Лечение специфическое. эта ничего общего с настоящей саркомой пе Актиномикоз встречается очень редко, нли имеет. Лечение фибром и фиброаденом сво­ первично, или благодаря переходу с соседних дится к их вылущиванию через радиальный тканей, клинически характеризуется появле­ разрез, или разрез по периферии, с приподни­ нием плотного, как доска, инфильтрата с после­ манием железы кверху, чтобы иметь доступ дующими очагами размягчения; появление сви­ к опухоли с задней поверхности железы, в) Как щей, отделяющих с гноем плотные зернышки— редкая находка, попадаются хондромы и осте- други лучистого грибка — дает уверенность о.мы Г. ж., клинического значения не имеют; в диагнозе. Лечение—йодистый калий впттрь, распознаются после их вылущения. К добро­ а првзначнтельнон распространении процесса— качественным же опухолям должпы быть отпе- ампттзцвя железы. И. Липким. оепы и кисть». Из пах следует назвать: дер­ Мастит новорожденную. Г. ж. новоро- аценных в первые 4—5 дней увеличиваются, по­ моидные кисты, встречающиеся довольно редко является припухлость н выделение секрета, сход­ и распознаваемые только после их удаления; ного молозивом, которое держится несколько дней. Это наблюдается чаще у довоженных, и молочные кисты—galactocele: это типичные ре­ редко у недоношенных я является физиологи­ тенционные кисты, вследствие закупорки вы­ ческой особенностью, зависящей от влияния водных протоков, с последующим застоем се­ гормонов яичников и плаценты на грудную же­ лезу ребенка. Иногда при сильной гиперемии крета железы и образованием кистовндной опухоли; распоананапйо возможно,иди благодаря п особенно при массаже и выдавливания се­ пробному проколу, пли только после вылуще­ крета, наблюдается нпферованне желез н обра­ ния ех; эхинококковые висты встречаются зование абсцесса. Лечения в физиологических редко; могут наблюдаться, как первичные опу­ случаях не требуется, при воспалительных явле- холи, исходящие из железы, или как вторич­ ниях наложение компрессов, Bier'oocKHi ба­ ное образование, пероходящее па железу из нок и пр. Необходимо соблюдать тщательные окружающих мышц нли из грудной полости. Установить природу можно иутем прокола, меры чистоты в уходе за ребенком, избегать сопутствующей оозииофилпп н т. д • нередко массажа желез н выдавливания секрета. эхинококковые кисты подвергаются нагное­ нию, тогда днагносцироваине не представляет В. Порее. затруднение. Лечение сводится к иссечению

329 Гр у д н а я ж е л е з а . Г р у д н а я ж е л е з а . 330 касты, Имеете с ободочками. Злокачественные в отдаленные органы—печень, легкое и т. д. новообразования кон нически характеризуется: Нередки метастазы в кости, особенно в бедро быстрым ростом, неподвижностью относи­ п тела позвонков, которые ведут за собой тельно окружающих их тканей вследствие перелом.кости или вызывают енлышо боли и прорастания, наклонностью к нз‘язвлепию; лишают больных возможности стоять и ходить. ■они дают метастазы в отдалонные ткани, часто Нокоторую особенность представляет та разно­ рецидивируют после их удаления и, наконец, видность скнрра груди, которая носит название, ведут за собой общее истощение—кахексию— латовндпого рака (cancer еп ouirasse); здесь вследствие хропической интоксикации орга­ опухоль не выдается над железой, как обычно, низма продуктами своой жизнедеятельности н а прилегает к мягким частям грудной клетки распада. Из злокачественных опухолей известны: и быстро распространяется по плоскости; кожа рак н саркома. Р а к Г . ою.—cancer тагашао— представляется усеянной многочисленными наиболее часто встречающееся заболевание плоскими узлами, которые, подвергаясь поверх- среди опухолей железы вообще; оп встречается ноотиому распаду, постспенпо .превращают в несколько раз чаще, чем все остальные опу- всю грудпук» клетку в сплошную раковую язву. лолн железы.- Р ак Г. ж., гл. обр., заболевание Гаспознавааие рака груди не представляется женского иола п только как редкость встре­ трудным. Кслн у женщины за 40 лег имеется чается у мужчин. Большинство случаев рака в Г. ж. безболезненная, плотная опухоль, без преходится ‘на женщин в возрасте 40—60 лет. резких границ переходящая в вещество железы, Хотя он встречается иногда у девушек, однако, если при этом поражониая железа предста­ чаще всего он поражает женщин’ рожавших н вляется стоящей выше, по сравнению создоровой, главное—кормивших грудью. Исрспесениыс за­ и имеется, кроме того, втянутость соска, умень­ болевания Г. ж., особенно травма, будто бы шение размеров околососкозого кружка, то увеличивают предрасположение к заболеванию много шансов за то, что опухоль эта’ злокаче­ раком. Гистологически различают две главные ственная—раковая. Долее, ощупыванием можно формы рака груди, одну с значительным содер­ уоталовнть, что опухоль эта почтя влн совсем жанием в опухоли соединительной ткани (скирр), неподвижна; если приподнять кожу груди в и другую—с преобладанием эпителиальных эле­ складку, то замечается, что на больной груди ментов (железистая форма)» Клиинчоскя обе это или нс удается, или удается с большим ■формы резко разнятся друг от друга. В то трудом, по сравпспию со здоровой; дальше, если время как екпрр характеризуется сравнительно смещать обе груди в разные стороны, насколько медленным ростом, малой наклонностью к изъяз­ атп возможно, то па больпой сторопе на коже влению, поздним it метастазами, железистая форма образуется легкая втянутость от наличия со- очень скоро обнаруживает признаки злокаче­ едиоительно-тканных тяжей, идущих от кожи к ственности и быстро ведет к общой кахексия. раковому фокусу в груди. Исследуют подвиж­ Картина рака груди в общем довольно харак­ ность груди относительно большой грудной терна; в начальных стадиях, при ощупывании мышцы, для чого заставляют больную приво­ груди, чаще в наружно-верхнем квадранте ее, дить отведенную и удерживаемую врачей руку и. замечается небольшой узел, который, по своей в то же время пробуют сдвигать грудь; при лдотпостн, отличается от окружающей ткани; прорастании опухоли в мышцу, подвижность узел этот мало подвижен, чаще безболезнен, груди но определяется; пакопец, наличие под­ иногда бугрист; с течением времени он увеличи­ мышечных лимфатических желез, тех групп, вается, превращается в опухоль, совершенно прежде всего, которые расположены по боко­ неподвижную, вследствие сращения с грудпой вой поверхности грудной клетки (gl. thoracalos) мышцей; вся Г. ж. больной стороны предста­ п у плечевых сосудов (gl. braehialos)—оконча­ вляется немного приподнятой, при чем бросается тельно подтверждает диагноз. Впрочем, где это <в глаза сглаживание складки под грудью. необходимо, следует сделать пробную экецнзаю. Обычно в ото время уже имеется увеличение Лечение рака Г .' ж. заключается прежде всего подмышечных лимфатических желез; когда н гл. обр. в как можно ранним удалении же­ в проносе вовлекаются выводные протоки, по­ лезы. Конечно, вряд лп стоит рисковать опе­ является характерное высокое стояние соска и рацией в тех случаях, когда Г. ж. уже плотно втягивание ого; особенно резко этот призпак спаяна с грудной клеткой, когда имеются мета- сказывается при скнрре. В дальнейшем, опухоль, сгаэы в отдалонные органы, иля когда па хлцо увеличиваясь, приближается к покровам, во­ обширный латовндный рак; метастазы в лим­ влекает их и процесс, в рак, бывший до этого фатические жолезы теперь вес моисо и ненсе скрытым, превращается в открытую форму— служат противопоказанием к операции, точно раковую язву; с этого времени пачннзется рез­ так жо как и наличность язвы. При операция кое ухудшение состояния больных: увеличен­ иссечения железы следует стремиться к пол- ные лимфатические железы спаиваются в сплош­ пому удалению ее с возможно большим коли­ ные пакеты, которые сдавливают подмышечный, чеством кожаых покровов, к вылущению под- а затем и шейный сосудисто-нервный пучок; мыгаочных и чаото пад- и подключичных лим­ появляются резкие невралгические боли, отек фатических желез, с одновременным удалениех руки, принимающий характер слоновости и, на­ большой и малой грудных мышц. Направление конец, паступает, общая кахексия, от которой разрезов при этом чрезвычайно разнообразно; больные я гибнут; иногда, впрочем, страдание все они имеют целью дать как можио шире усугубляется еще более, благодаря метастазам доступ к подлежащим удалению лимфатпчщщим

331 Г р у д н а я ж е л е з а Г р у д н а я н я е т н а . 332 железах. Наиболее прост и употребителен р аз­ стом и часто с чрезвычайно обширным после­ рез, начиная or sulcus bicipitalis int...no длншшку дующим распадом. Твердая консистспция ее подмышечной впадины, расходясь ввидо овала зависит от большого колмчосгва имеющейся • я пей фиброзной ткани. Мяткая форма саркомы, у периферия / ’. ж.: обнажается я перерезы­ наоборот, растст медленнее, имеет мало наклон­ вается б. трудная мышца у со прикрепления ности к распаду и иногда образует в толще же- к плечевой кости, н тупых путем удаляется i .тезы кисты в виде шаровидной опухоли, даю­ все содержимое подмышечной впадины, вместе щей зыблсиио (cystosarcoma). Гистологически с фасцией, покрывающей т . ш. latissimus dorsi и subscapularis. Следует щадить яри этом п. чаще всею попадается веротепообразнаясарко*аг thoracodors&lie, лежащий на ш. subscapularis, затем уже кругдоклегочная и гигантоклеточная. и n. thoracicus long, на боковой поверхности Болезнью поражается, гл. обр., молодой возраст; грудной клетки; под m. pectoralis major показы­ характерны ранние метастазы в отдаленные вается m. pectoralis min., который лучше всего органы. Лсчснио хирургическое в виде extir- насадить па палец и перерезать как можно patio mammae. Следует упомянуть еще о свое­ ближе к proc. coracoideus, к которому он при­ образном заболевании Г. ж., выражающейся креплен-, после этого стаиовятся видными под- в выделении из сосков кровянистого отделяе­ мышечвые сосуды, от которых обычно прихо­ мого. По наблюдениям проф. А/инка, первым дится отделять лимфатические узлы. Это наи­ оинсавшего данное заболевание^ оно имеет на­ более отвегствениый момент операции, от ко­ клонность к раковому перерождению, нечему торого иногда, впрочем, пе часто, приходится необходимо решаться па ампутацию железы. И. Аникин. или отказаться, или предпринимать иссечение Г. ж. у беременных. С первых месяце» куска сосуда с последующим наложением со­ судистого шва. Когда т. о. очищена от мета­ беременности, Г . ж. начинают увеличиваться стазов вся подмышечная впадина, быстрыми и набухать, вследствие эпергичиого разрастания ударами ножа удаляется железа вместе с груд­ эпиголналмгых элементов железистой паренхимы. ными мышцами. Далее следует ужо сшивание (Jo 2-го месяца, при надавливании их выде­ кожных покровов или сближение их там, л я е т е то водянистая, то желтовато-мутная где сшить пе представляется возможным. Обра­ жидкость, называемая молозивом — colostrum. зовавшийся ипогда дефект кожи заполняется Одновременно наблюдается увеличение и пиг­ впоследствии или пересадкой по Tiersch'у. или ментация околососковых кружков (areola), на лоскутом на ножке, взятом с задне-боковой по­ периферии которых отчетливо’выступают узелки, верхности грудной клотки или даже спииы. Для т. наз. M ontgom ery'овы железы, являющиеся ру­ стока большого в первые дни отделяемого (лим­ диментарными добавочными железистыми доль­ фа» следует делать коатрааергуру, лучше всего ками. U . Н. Кложева- кзади. Повязка в отведеппом иоложеаия руки. Г р у д н а я к л е т к а . Пороки развития Б тех случаях, где приходился вылугцать над­ и неправильности. Частичные илн иолаые вро­ ключичные железы, илп видоизменяется напра­ жденные дефекты грудной кости встречаюгся вление разреза, так, что начало его идет при­ очень редко (см. Грудина), чаще наблюдаются близительно от средним ключицы, огибая под­ дефекты одного пли нескольких ребер, и еще мышечную ямку; или делается отдельный раз­ чаще—:врождепные дефекты мышц, особенно рез, проходящий через ключицу в направлении m. pectoralis m ajor. Эти пороки развития кверху и к средине; ниогда к этому присоеди­ няется временная резекция ключицы. Помимо обычно не влекут за собой никаких функцио­ оперативного вмешательства, для лечения рака нальных расстройств, я лить изредка’ дефекг груди прииспяют лучистую энергию впиде лучей в скелете Г. к. водет к образованию легочной грыжи. Лечение в таких случаях должно за­ Гентгсна и радия. В случаях незапущеиных ключаться в назначении бандажа с пластинкой, п олуч ат хороший реаультаг. Впрочем, тут еще соответствующей имеющемуся отверстию, иля в закрытии дефекта пластическим путем. Из надежнее, конечно, радикальное хирургическое других пороков развития пеобходимо отметить вмешательство, а применением лучистой энер­ т. наз. воронкообразную грудь, с глубоко втя­ гии закрепляют лечебный эффект.' В последнее нутым нижним отделом грудины, и врожденное время, в связи со взглядом па патогенез рако­ сужение верхнего отверстия Г. к. Приобретен­ вых образований, как на заболевание, если л ные неправильности Г . к. чаще всего являются не сводящееся к парупгеаию деятельности эн­ следствием туберкулезных и рахитических докринных желез, то, во всяком случае, проте­ искривлений позвоночника., Гахит часто пора­ жает также ребра на границе кости и хряща, кающее с расстройством деятельности таковых, вызывая здесь вздутия, т. наз. „рахитические четки\", а н более тяжелых случаях—куриную пробуют вмешательством ва инкреторные ор­ ганы влиять на течеыио раковых процессов. грудь, pectus carinatuna. При этом Г. к. сжата С этой целью применяют введение в организм с обеих сторон, бока се уплощеиы, грудина гормонов семейных желез, грудных желез, под­ выступает вперед па подобие судового киля илн желудочной железы. Пока ото попытка, иногда, птичьей грудной кости. Лечение должно быть впрочем, дававшая благоприятный резуль­ направлено против самого рахата. Детей заста­ тат. Саркома Г. ж. имеет меньшее клини­ вляют долго лежать па спине, а также прибе­ ческое значение, в сравнения с раком, ввиду гают к часто-повторяемым ручным сжатиям Грудной клетки в передне-задпем направлены. ее меньшей частоты. Клинически различают твердую форму н мягкую. Первая ничем не отличается от обычных ’сайком, с быстрым ро­

■^3 Гр у д н а я н л с т н а Грудн< 334 Повреждения. Сотрясение tp y d u -'commotio к переломам, увеличивается. По способу про­ thoracis. При сильных ударах по Г. к., осо­ исхождения различают непосредственные пере­ бенно в области грудины, может наступить тяжелый шок. Кровяное давление при этом ломы, когда ребро ломается иа месте приложе­ падает, пульс становится медленным, нитевид­ ным, появляется одышка, рвота, иногда теряется ния травмы (удар копытом, брошенным кампом, сознание. В болмикнспс таких случаев боль­ дышлом экипажа н т. п.), и косвенные. Послед­ ные поправляются через несколько пасов, ииогда наступает смерть. Сдавление груди— ние происходят, когда Г. к. подвергается силь­ comprossio thoracis. После очень сильных сда­ ному сдаилеппю. В таких случаях передний влений Г. к., иногда наблюдаются множествен­ ные мелкие кровоиэлияиия в коже головы конец ребра приближается к'заднему, ребро и лица, а также кровоизлияния под кон‘кшкти- вэмн, в наружном слуховом проходо, на бара­ сгибается и, наконец, ломается в каком-нибудь банной нерспоико и в полости рта. Одновре­ место, чаще всего вблизи angulus costae. менно появляется сильный отек головы и шеи. Явления эти обычно исчезают через несколько Изредка переломы ребер иаблюдаююя вслед­ Дней, без всяких последствий; Но Perthes'у, причиной таких кровоизлияний является силь­ ствие тяги мышц при поднятии больших тяже­ ное повышение внутригрудного давлеиил при стей ихн у стариков во время приступов кашля. рефлекторном закрытии голосовой щели и напря­ жении брюшного пресса. Вследствие этого, При многих переломах ребер, в особенности кровь вытесняется обратно в венозную систему, а т. к. воны шеи и головы, в противополож­ если сломано только одно ребро, никакого сме­ ность прочим венам тела, не имеют клапанов, то щения отломков не бывает, т. к. межреберные исключительно в указанной области и происхо­ дит сальное расширение и разрывы мельчай­ мышцы удерживают огдомки в нормальном ших веиозпых ветвей. Ушиб груди—contusio thoracis. При ушибах Г. к., причиненных тупой положении. I) других случаях, особенно если травмой, могут происходить как повреждения сломано несколько реб’ср и в нескольких самой грудной стенки (переломы ребор, пере­ ломы грудины), так и повреждения органов местах,* концы отломков надвигаются друг на трудной полости (разрывы легкого, сердца друга. Переломы ребер очень часто ослож­ и диафрагмы). 1) Легкое чаще всего повре­ ждается при переломах ребер, но позможеп няются повреждением плевры н легких с после­ также, по крайней мере, при податливой дет­ ской Г. к., ушиб легкого или сердца и без дующим геко-и пневмотораксом. Диагноз пере­ перелома скелета Г. к. Далее, разрывы легкого могут происходить еще вследствие того, что при лома ребер в большинстве случаев оказывается ушибе Г. к. наступает рефлекторное замыкание легким я ставится на основании ограниченной голосовой щели; при этом заключенный в груд­ ной полости воздух разрывает легкое в месте, местом перелома боли и крепитации. В неко­ па которое совершенно не подействовала травма. К ак последствие разрыва легкого, торых случаях можно ощупать рукой выстоя- наблюдается гемоторакс, ипевмоторакс ц под- кожиая эмфизема. Изредка в области ушиба, щий. смещенный отломок. Повреждение легкого ведедстиио присоединения инфекции, разви­ узнается па основании кровохаркания; образо­ вается лобарная или лобулярпая пневмония. вания гемоторакса и эмпиемы. Течение перело­ 2) Полные разрывы сердца вследствие ушиба Г. к. иочтя всегда немедленно ведут к смерти. мов ребер обыкновенно бывает благоприятное. При тупой травме могут также происходить и неполные разрывы’ сердечной мышцы, Перелрм срастается приблизительно через надрывы клапанов н сухожильных нитей. месяц, псовдартрозы наблюдаются редко. Последствием этого могут быть пороки сердца. После кровоизлняиий в сердечную сумку вслед­ Коли икоютоя тяжелые повреждения летках, ствие удара в область сердца может развиться перикардит. 3) Разрывы диафрагмы, могут то предсказание зависит от них. Падломы повести к образованию диафрагмальной грыжи, иногда с последующим ущемлением выпавших ребер могут быть лечимы амбулаторно и в полость плевры брюшпых. внутренностей. часто заживают, не будучи даже распознаны. 4) Переломы и падломы ребер встречаются очень часто. Чаще всего они наблюдаютоя Во всех других случаях рекомендуется в средних ребрах и лишь редко в верхних и нижних. Гибкие детские ребра ломаются лишь покойное иоложенне в постели и повязка чрезвычайно редко. С возрастом хрупкость из липкого пласгыря. Против болей п кашля ребер, а, следовательно я наклонность их назначают небольшие дозы морфия. (Относи­ тельно переломов грудины см. Грудина). Ганы грудной стенки. Из рубленых, колотых и огнестрельных ран грудной стенки наибольшего внимания заслуживают те, при которых повре­ ждается at. mammaria int. Артерия эта про­ ходит в сопровождении воны, на I см. кнаружи от края грудины, по внутренней поверхности грудной стенки, позади реберных хрящей я межреберны* мышц и впереди плевры. Если не удастся захватить артерию в самой ране, то следует перевязать ее через поперечные, -параллельные ребрам разрезы, как в ближай­ шем вышележащем,- гак и в следующем, ниже­ лежащем межреберяом промежутке. Поврежде­ ния межреберпых артерий имеют меньшее значение. - - • Воспалительные заболевания грудной стенки. Фурункулы и карбункулы образуются пре­ имущественно на затылке и '• по близости ого. Трение кожи грязными воротгжчкаки играет при' этом важную' роль. Острые флегмоны грудной стенки вызываются зара­ женными инородными телами или же про­ исходят от инфекции подмышечных лимфатиче­ ских увлов. Лечение этих эаболеваиий должно

335 Грудная и л е т и а Г р у д н ой д л и н н ы й нерв. З3б вестись по общим правилам. Цернплеврнтиче­ в образованию язв и свищей. Вначале разви­ тия их можно смешать с саркомами, а в позд- ски© абсцессы, расположенные между pleura пейших стадиях—С бугорчаткой. Специфическое parietalis и грудпой стенкой, иногда наблю­ лечение большего частью быстро водет к выздо­ даются после ушибов, но большею частью они ровлению. Иногда требуется и одновременное ирисоедппяются к острому плевриту. Лечить их хирургическое лечение. А ктино.чикоз грудной Следует, подобно эмпномс, резекцией соответ­ ствующих ребер с последующим основательный стопки встречается редко и развивается либо вследствие перехода процесса с шеи, либо дренированием. Острый гематогенный остит является следствием вскрытия наружу акти­ в ребрах развивается очень редко. Чаще наблю­ номикоза легких. даются остеомиелиты и перпхондриты ребер Опухоли грудной стенки. Опухоли мягких при брюшном тяфе. Заболевание ото локализи­ частей трудной стопки: атеромы, днпомы, руется, большею частью, па границе кости и хря­ фибромы и’ нейрофибромы, апгиомы и лимфан­ ща н отличается, в общем, благоприятных тече­ нием. Туберкулез поражает проимущоотвопнопе- гиомы, ничем не отличаются от таковых же реднне отделы ребер я грудину и нередко на­ в других местах. Из новообразований, исхо­ блюдается у людей, страдающих уже tbc других дящих из костей, чаще всего наблюдаются костей, суставов иди же tbc легких. Первичный хопдромы и различные виды сарком. Опухоли очаг может помещаться как в кости, так эти имеют злокачественный характер и поэтому и в надкостнице. В реберпых хрящах также должок быть как -можно ранее основательпо наблюдаются туберкулезные очаги. Ттбфкулез- удаляемы. Операция должна состоять в резек­ ное нагноении распространяется обыкновенно ции пораженных ребер или частей грудины. от ребра кнаружи. Образуется холодный нарыв Если при резекции ребер невозможно взбежать грудной стспки. который может вскрыться поврежденйя пристеночной плевры, то в таких далеко от первнчпого очага. Реже гной распро­ случаях, зля предотвращения пневмоторакса, страняется кнутри, между fascia endothoracica рекомендуется еще до удаления опухоли приши­ н Г. к. Вскрытия в полость плевры почти вать легкое к грудной клетке непрерывным никогда не наблюдается. .Течение должно швом. Все такие операции на грудной степке заключаться в удаления, по возможности, всей выгоднее производить с применением способа туберкулезной ткани. Поражеппый участок разности давлений. После удаления опухоли, рёбра лучше всего резецировать. Холодные дефект в Г. к. закрывают лоскутом кожи, взя­ абсцессы вскрывают и оболочки их выскабдп- j тым но соседству. С. Некрасое. вают острой ложечкой, свищевые каналы иссе- i Г р у д н и к а , см. Грудная железа. кают. У больных с очень значительным упадком I Г р у д н о й д л и н н ы й н е р в , е г о п а ­ сил и весьма распространенными, ветвящимися р а л и ч . Длинный или боковой нерв грудной свищами грудной стенки ограничиваются про­ клетки начинается обыкновенно двумя кореш­ колом холодных абсцессов и впрыскиванием ками из 5 и 6 шейных корешков спивного нодоформенной эмульсин. Нередко туберкулез­ мозга, образуя одни из нервов плечевого спле­ ное поражение ребер смешивается с другим тения. Он направляется под ключицей, распо­ процессом, также туберкулезных, но имеющим лагаясь позади плечевого сплстепнл и прони­ иаую исходную точку, а нмепно лимфатические кает в m. serratus an t., спабжая его своими железы, расположенные между париетальной окончаниями. Этот нерв пмост значительное плеврой и вцутригрудной фасцией. Эти железы протяжение и поверхностное положение на расположены цепями, вдоль по межреберным боковой поверхности грудной клетки и шеи, промежуткам. Они инфоцпруются из легких, вследствие чого изолированное поражение его при образовании спаек между париетальной встречается неродко, давня картину паралича и внецеральзой плеврами. В а т и железах обра­ ш. serrati ant. М. se rra tu s ant. яачинаетсл зуются холодные гнойники, которые .вскры­ ваются наружу, проникая до кожи через меж­ 8 —0 зубцами от 8 —9 ворхпих ребер л идет ко впутреппому краю лопатки. Функция зубча­ реберные промежутки. Отличить туберкулезный той мышцы состоит в том, что она тяпе'т ло­ процесс в ребре от туберкулезпого процесса патку кпереди и фиксирует ее к грудной клетке, в параплевральпых лимфатических железах чем облегчает работу остальных мышц. В осо­ (почему все ваболевапно носит название бенности она помотает дельтовидной мышце. parapleuritis), можно по тому, что, при пора­ М. deltoidcus приподнимает обыкиовеино руку жения ребра, воспалительный инфильтрат до горизонтальной линии. Для того, чтобы рука распространяется вдоль самого ребра, прикры­ поднялась выше, необходим поворот лопатки около ее внутреннего и верхнего углов, что и вая ого; прн^ нараплеврите—воспалительный выполняет именно зубчатая мышца. Паралич инфильтрат (абсцесс) вылоднт из межреберья. Лечение параплеврнта состоит в иссечении передней зубчатой мышцы выражается непра­ всой пораженной железы или желез, вместе вильным положением лопатки и ограничением с окружающим их инфильтратом. Для этого при­ движения рукп. При опущенной руке наблю­ ходится предварительно резецировать обычно дается крыловидное отстояние нижней части 2 ребра, одно из которых располагается выше лопатки (преобладание ш. biceps brachii, pecto- ralis min., coraco-brachialis). Вся лопатка стоит параплеврнтнчесного гнойника, другое—ниже на пораженной стороне выше, чем на здоро­ его. В ребрах и в грудине могут развиваться вой. Выгягквапио руки вперед и вверх влечет в третичном периоде сифгыиеа гуммозные узлы, за собой отстояние всей лопатки. Отведение которые после размягчения н распада ведут

337 Грудной проток. Гр уд н ой проток. 338 рута ки&ружи, до горизонтальной липни, при­ 26 раз. В двух случаях место впадения нахо­ ближает лопатку к позвоночнику, котораЛ'Прн дилось во внутренней яремной вене, в рас­ этом почти доходит своим нижним углом до остистых отростков. Поднятие руки выше стоянии 10 н 25 мм. выше места образования горизонтальной линии совершается с трудом, v. апопуша; и только в трех случаях Г . п. модлонно; оно легче в том случае, если фикси­ ровать рукой лопатку и поворвуть ее кверху, впадал в' ловнй всиозный угол. В случаях мно­ т. е. возместить утраченную функцию m. ser- жественности окончаний протока, вегьи его rati ant. Всо движения руки вперед, к ак тол­ кательный движения, скрещивание рук затруд­ могут впадать различно. В девяти случаях про- нены; оттягиванию лоиатки кзади больные нс тбк открывается яесколькямн отверстиями могут противодействовать. Из причин паралича Г. о. к. чаще всего следует отметить травмы в «нормальном мосте», т. с. в нижнюю часть при падениях, ударах, толчках в иадплечьо. Ношение тяжелых предметов также может ▼. jugularis int., па протяжении 1 см. от слия­ играть роль такой травмы. Паралич m. serrati нии с т. subclavia. Затем проток одним рука­ ant. может ииогда наступить иослс чрезмер­ вом впадает нормально, другим—над клапаном ного физического напряжения, требующего ча­ сто повторяемого приподнятая руки, как, напр., V. jugularis int. иди v. subclavia. В случаях косьба сена п тканье, пнлка, строганье. Чащо всего заболевают мужчины, правая сторона мяожес7веппости, окончания стволы разделяв­ чащо левой. При брюшном тифе, дифтерите, шегося Г. п. могут проходить один нормально, роже иногда наблюдается паралич Г. д. н. ■Спанье на сырой земле мечет за собой также другво—впереди art. subclavia, образуя петлю, паралич m. se rra ti ant. Течение болезни дли­ в которую заключена названная артерия. От­ тельное, излечение наступает через несколько месяцев и зависит от основного страдания. верстие Г. п. в стенке вены было почти всегда И. Баруиин. косвенное, в направлении сверху вниз, вперед Г р у д н о й п р о т о к (ductus thoracicus). Нижний его колец образуется из слияния обо­ н сдева направо. «Обычпо тут было растя- их лимфатических поясничных стволов н ки­ жеано отопки вены, похожее па ampulla шечного. Слияние происходит на уровне I —II поясничных позвонков (cystcrna chyli). Отсюда Vatcri»;u т. к. Г. «. в устье своем пуст, то уже одним стволом, пройдя через hiatus aorticus з mediastinum post,, Г. n. направляется вверх, это приспособление имеет то жезначепие, что располагаясь на корнях правых межреберных и ампулла—значение клапана; эго тем более ве­ •артерий, позади правого края аорты. С 0-го роятно, что само отверстие изредка лишь имело позвонка Г. п. начинает уклоняться влево, -обходит сзади аорту, и на уровпе 3-го позвонка, складку эндотелия. Чрезвычайно важным об­ •оставляя позвоночник, направляется вперед; стоятельством для хирургии Г. п. является су­ достигнув основания шеи на уровне 7-го шей­ ного позвонка, поворачивает кнаружи, огибает ществование анастомозов его с различными ве­ сверху a. subclavia sin. и, пройдя между нею нами. A priori мы должны ожидать отих сооб­ и art. caTotis comm., вливается в angnlns ve- roosus sin. Работы мпогих авторов показали, щений / ’.«.сиенами, на основаянисравинтельно- что от обычного анатомического хода имеется аяатомнческнх наблюдений. У человека в одном много уклонений; уклонения эти удобно под­ разделить на три группы, как ато делает олучас наблюдалось соединение Г. п. с v. azygos, Stuart. Во-первых', отклонения касаются числа стволов, которыми Г. п. вливается в вспы. в двух —с v. renalis. Sappey, указывая на раз­ Было твердо установлено указанное оше ра­ нообразие форм окончат!й / ’. п., говорит, что нее обстоятельство, что Г. п. в большинстве случаев впадает в воны несколькими рукапами стволы его могут вливаться и в вены «разой и только нередка одуим (Зернов), хотя частота .множественности окончания Г. п. много реже, стороны птси. Ив менее существенным обстоя­ нежели ато указывается Tcichmonn'oм. Parsons тельством является высота расположения дуги и Sargent исследовали па 40 об’октах оконча­ ние Г. п. В 18-ти из 40 случаев Г. п. оказался Г . п. па шее, которую оп делает при впадении разделенным у основания шои; в О-ти случаях он в вены. Нысота этой конечной дуги может •вновь соединяется, чтобы виасть в вону одним •стволом; в 7-ми — открывается двумя отвер­ быть незначительной и дуга очень отлогой. стиями и в 2-х — четырьмя. Место впадения в вену значительно варьирует. Отверстие Г . п. С другой стороны, дуга протока может подни­ обычно находятся в ннжце’й частя т. jugularis •int. «ниже и часто под покровом левой створкк маться необычайно высоко, иногда до уровня .находящегося здесь клаиана»; это наблюдалось пятого шейного позвонка; описывалась дуга Г. и., поднимавшаяся па б'/осм. над грудиной н касавшаяся щитовидной железы. Описанные вариации в окоичапии и ходе / ’. я. могут, с одной стороны, облегчать ранения Г . п. в тех случаях, когда он вливается п вены в ненормальном месте, или в случае необычного хода его; с другой сторопы, зная о существо­ вании многочисленных коллатералей, можно не опасаться, что ранение протока угрожает больному смертью от истощения, как это ду­ мали старью хирурги. Этот вывод подтвер­ ждается н наблюдениями над ранениями Г. п. Очевидно, всякому хирургу, оперирующему, в области шеи с левой стороны, надо быть готовым к встрече с chylorrhoe. Но как видно из статьи нроф. Шавловасого, такая опасность можот встретиться и не только на левой сто­ роне основания шеи. В случаях аномалии, когда правая a rt. subclavia, отходя от нисхо­ дящей аорты, прижимает Г. п. н вс дает ему раз­ виться в верхней части, Г. п. влнваотся в вспы справа, на основании шеи, в там, конечно, мо­ жет быть поранен. В. Назаров.

339 Г р у д н ы е д е т и Г р у д н ы е д е т и . 340 Грудные дети и их развитие. года прирост составляет 10 см„ па 3-м году— Норм&льио развитой новорожденный имеет 8 см., за 1—5 годы — 4 - 6 см., и на 6—7 году длину тела в среднем 50 см., длипу головки кривая прироста поднимается до 8 —10 см. Рост энергичнее всего в летние месяцы, о апреля ио- 12,3 * см., ( И длины тела), окружность август, п слабее всего с августа по декабрь.. головки 32 см., окружность грудной клетки Искусственное вскармливание и интернирова­ ние в приюты замедляют рост. Окружность- 28,5 см. Грудная клетка меньше окружности головки в течение года быстро увеличивается. головки па 3,5—4 см. и превышает нолурост на с 34— 35 см. до 43 см. к 6 мес. и 45,5—46 см., к году; к 7—8 годам достигает 52 - 53. Грудная 7 см. Зги средине данные значительно варик- клетка дает за первый год прирост в 11—13 см. руют, в зависимости от индивидуальной кон­ и с конца года или со второго года превышает- ституции ребенка. Вое ребенка, в среднем, по окружность головы. Эти соотношения различны 1'унообину, 3250 гр. для мальчиков и 3000 гр. у детей различных конституций. Окружность живота даст значительные колебания, н абсо­ для девочек, по Сперанскому 3410 для маль­ лютные цифры имеют мало значения. Довольно чиков и 3397 для девочек. Уклонения от этого характерно для нормально развивающегося среднего веса в обо стороны значительны. На вес детей оказывает влияние наследственность, национальность, условия жизни и т. п. Нара­ стание веса начинается сразу же после периода новорождсппостп. Чем ребенок моложе, тем энер­ ребенка постоянство взаимоотношения пери­ гия накопления массы у него больше. Первый метров конечностей. Утроенные окружности месяц ребенок даст, в ородпем, около 800 гр. плеча равны сумме окружностей бедра и гмлени прибавки в мссяп (25 гр. в день), затем и н то же время равны окружности груди. с каждым месяцем по 50 гр. меньше, так что Ширина плеч у новорожденного составляет на конец года прибавка веса составляет всего 13,7 см., увеличивается к 3 годам до 23, 250-300 в месяц (10 гр. в день). К 5-6 меся­ а к 6 годам до 26,8 см. Но мере роста цам вес ребенка удваивается, к году утраи­ ребенка, пенгагоноидняя форма черепа иерехо- вается. В отдельных случаях, нарастание веса днт в эллнпсоидиую, овальную или клиновид­ идет другим путем: часто максимум прибыли ную форму, дл'ипа черепа увеличивается веса падает иа 2 н 3 месяцы жизни, затем в течение первых двух лет па 24 мм., ширина наблюдается значительное уменьшение энергии на 14 мм., горизонтальный обхват па 100 мм. нарастания веса, периоды замедления нараста­ Особенно интенсивеи первые два года рост ния веса сменяются усилением и т. д. Привожу лицевой часта черепа. В рапаем возрасте некоторые средние весовые данные: передяе-задннй и поперечный размеры грудной Вес I 4454....9415I50540I5.5505...60/912925I45I06.5I57...4.406I99V0555.77663...5.011V570555.957677V....66515I.0020507.0осгпиСк0рсклотуоеспврдтлгооыконеязидамрснярнаириаси.айзктчвворВииимриоатыавяизир,вмязетквнеборрраерите,роевпбнйачиееыензрпнсенекоиаралп.еауоиасгвптлДипсааыоленелрсятеатвсооптг2оягоае-цонднгреоиаеондявггкпняооиоеетддяг-саазофвяалижждпябзиниеиоизизтлчтнвсйеаеиияе.­­ » » по Молчанову » » Троим ом у 3.75 » » Camrrer’у 4.00 » СотЬу ' 3.75 > Baldwin*у 4.15 УПУШ IX X XI XII ния можно пользоваться индексом Pelidi&t а Вес по Молчанову 7.45 7.85 8.20 8.50 8.75 8.95 > >Троицкому 7.05 7.47 7.90 8.30 8.67 9.00 ( Ло . Вео\\ ’ индексом /Вес X 100. » » Сатегег*у 7.90 8.40 8.64 2.03 9.90 10.14 V Рост сидя / G-uld'а I Рост* Г » » СотЬу * 8.03 8.36 8.68 8.95 9.11 9.20 » » Baldwin*у 7.60 8.00 8.35 8.65 8.95 9.40 ппдексом Чулицкой, получающимся путем вычитания роста из суммы утроепиой окруж­ При учете индивидуальных кривых, нужно ности плеча, окружности бедра и голени: учитывать конституциональный фактор. Несо­ (3b -f- f -f- с — h). Для оценки физического раз­ мненно влияние на вес наследственных, рапсо­ вития групп детей и отдельных индивидуумов вых факторов, гигиены и питания ребенка. Дети очень целесообразен способ A tartin'а. Данные искусственно вскармливаемые и дети закрытых измерений должны всегда пополняться дан­ учреждений дают меньший вес. Взвешивание ными о состоянии развития кожи, подкожной детей необходимо делать не менее 1 раза клетчатка, мускулатуры, костной системы в иеделю, лучше всего в утренние часы, без одеждьг и пеленок. После года энергия весовых . н двигательной сферы. Кожа должна иметь хорошую розовую окрнску, бархатистость, нарастаний замедляется. За второй год жизни ребепок дает годовую прибавку в 2,5—3.5 кияо, хороший тургор, подкожный жировой слой аа З-i. год 1,5—1,7, а в течение следующих должен равпомерпо облогать всю поверхность 3-х лет прибыль веса колеблется от 1,5 до 2,0 кило. К 6-7 годам вес годовалого ребенка тела. Мышцы должны иметь хороший тонус. удваивается. Рост детей идет иолнообразво. как оы создавая периоды покоя н смены их Процессы окостенения н пророзываняя зубов энергией особой силы. За первый год жизни ■ должны соответствовать средним нормам, шви ребенок увеличивается на 2 3 - 2 5 см., при чем и роднички своевремеипо закрыться. Следует всегда помнить об особенности развития . ка- ждого ребенка, в зависимости от его кон­ ституции. -, за первые 4 мес. рост увеличивается па 12 см. .1 а за последние 8 мес. всего на 8 —9 см. Поело Гигиена грудного возраста. Гигиена в жизви • ребенка играет чрезвычайно важную роль. Уход

341 Г р у д н ы е д е т и , Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а . 342 за кожей ребенка должен строиться на кркн- ляшкя, вязаные чулочки, башмачки, нагрудни- одие асептики и антисептики. Все манвпуля- чек. В качестве верхнего костюма для выхода- ннн с ребенком допустимы только с чисто < па улицу подходящей является комбинация вымытыми руками. После всяких манипуляций шведского типа. Кроваткой ребенка первое с ребепком необходимо, во избежаний переноса время может служить плетеная корзинка, позже инфекции. повторное мытье рук. Все, бывшее необходима металлическая кроватка с подни- в употреблении на ребенке, недопустимо для ; мающимися и опускающимися стенками. Недо­ применения на другом без дезинфекции. К а­ пустимы люльки н рессорные колясочки. Ма­ ждый ребенок должен иметь предметы индиви­ трац должен быть из конского волоса или дуального ухода. Новорожденного ребенка не­ морской трапы; вата, пух, перья пспрнгодпы. обходимо отделять от матери, предоставить ему Матрац и подушка должны регулярно прове-. отдельный ухаживающий персопад. Первая очи­ тривагься. Между двумя слоями простынь кла­ стительная панна делается из теплой коды дется клеенка. Детская комната должна быть с применением мила-, прованского масла, ва­ достаточно просторной, светлой. Воздух В ней зелина. До полного ззжквлрння пупочпой раны должен проветриваться не мепее двух раз необходимо брать для ванны кипяченую воду. в день чероз окна и форточки. В относительно- Новорожденному ребенку делаются ежедневные теплоо время года проветривание должно про­ ванны из теплой воды в 35—36° С. В учре­ изводиться целый день и ребенок должен быть ждениях вполне целесообразно обмывание ре­ приучен оставаться в комнате при открытом бенка под душем. Цуповнпа ежедиевао присы­ окне или форточке. Особенно необходимо про­ пается жженым гипсом, белой глиной, и накла­ ветривать комнату поздно вечером н в начале дывается повязка. Тельце ребенка обсушивается почи. Т° комнаты желательна 15° для детей прикладыванием мохнатой простыни п припудри­ первых месяцев и 14 —13° для более старших. вается тальком, в особенности в местах соприко­ Летом детой нужно оберегать от перегревания. сновения кожи. Ежедневные ванночки делаются Кохяата должна быть защищена от пыли и доб лес., после 6 мес. через день, а после года газообразных выделений. Пол и стены *ежс- 2 рааа в неделю. Промывание глаз делается из • диенни протираются влажной тряпкой. Вся отдельной чашечки. Ушные н носовые отвер­ мебель должна быть гладкой, моющейся, состоя­ стия обсушиваются и очищаются ватным фи­ щей только из самых необходимых, пренмуще- тильком. Очень целесообразны систематические , ствсдно доревялпых вещей. Но мере роста и обливания детей с последующим растиранием ! развития ребенка, в комнате появляется детский кожи. Эти обливания целесообразно комбини­ стул, горка для упражисинй в ходьбе, шкаф для ровать с воздушными и солнечными вапиамп. игрушек, па степах художественные украшения, Подмывания детой в течение дня делаются пли доступные детскому пониманию. Для удовле­ над специальным тааяком, или непосредственно творения инстинктов хватания и бросапня не­ иод краном, теплой водой, с последующим припу­ обходимо снабдить ребенка мячами, шарами, дриванием. Систематического протирания по­ кубиками, брусочками, резиновыми куклами и лости рта обычно Не требуется. Воздух необ­ т* п. Соблюдение всех мер гигиены сведется ходим ребенку также, как и пища. Детей, ро­ к нулю, если не будут приняты меры против дившихся весяой или летом, можно и должно заражения ребенка’взрослыми пребойка ребен­ выпосить па воздух уже со второй недели жизни; ком. Человек и его полость рта является но­ детей, родившихся осенью или зимой с конца сителем многих микробов, и если в присут­ месяца. Для приучения к воздуху целесообразно ствии ребенка чихают, кашляют, целуют ого, то заражение ею инфекцией—ангиной, тубер­ предварительно выносить ребенка в комнату кулезом происходит легко. Дажо мать в аянгг с отворенным окном или форточкой. Посте­ пенно прогулки увеличиваются до 30—60 мин., должны при подозрительпых явлениях прини­ а после 4 —6 мес. до 2 час. м больше. В теп­ мать меры предосторожности в виде маски на лое время, по возможности, вся жизнь ребенка должна быть иа воздухе. Ребепка нужно При­ лицо, полосканий яооа и горла, чистоты рук учить не бояться легкой непогоды, ветра, дождя. Необходимо избегать' чрезмерного укутывания и т. Д. £орьба с переходом инфекции от ре­ детей. Грудной ребенок нуждается в одежде достаточно теплой, допускающей перспирацию бенка к ребенку возможна лишь гам, гдо ро‘ кожи, ш> раздражающей ребенка, не стесня­ днтели сознательно относятся к делу, где при ющей свободы его движений. На одежду идет полотно, бумажная ткань, фланель, бумазея. малейшем подозрении на заболевание или при Для грудного возраста необходима просторная полотняная раснашенкгц. бумазейная кофточка, наличии инфекции в семье они сами будут иодгузвик и две пехепкн—полотияная и бума­ воздерживаться от посылания своих детей для зейная с клеенчатой прокладкой между ними. Пеленки накладываются т. о., чтобы ребе­ игр с другими. Проф. М. Маслов. нок имел полную свободу ручек, - частич­ ную свободу йожев, полное отсутствие сжатия. Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а (диа­ фрагма;. Анатомия.. Г. п. в виде тонкой, сильно- выпуклой кверху пластинки, сухожильной в ц'ентро я мышечной по краям, отделяот брюшную полость от грудкой. Мышечпые пучки ее начинаются весьма короткими сухо­ жилиями от всей окружности apertura thora­ cis inf., а также от поясничных позвонков; Недопустимо применение подсушенных, замо­ нааравляются затем кверху и к средние и ченных педоиок без стирки их. После 6—8 мес. оканчиваются в сухожильном центре. Pars- возраста вводятся илатьнцо, пеленальные штаг I muscuWis Г . «. р асиадастся на три части:.

343 Г р у д о б р ю ш н ; Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а . 344 pars sternalis. costalis и lumbalis. Грудинная trigonum sterno-costale — имеются па каждой часть, pars sternalis, самая маленькая из всех, иачивается от задней поверхности мечевидного сторопе, между pars sternalis и para costalis. •отростка н от заднего листка влагалища ш. recti несколькими тонкими пучками, разделенными Описанные треугольники являются паиболее иногда по средней линии узкой щелью. Реберная слабыми местами Г. п ., почему здесь и могут часть, pars costalis, самая обширная из всех, на- •чииается от внутренней поверхности хрящей происходить грыжи—Ъ егтае diaphragmaticac; шести нижних робер шестью зубцами, выхо­ здесь же легче происходит прорыв гпоя из одной дящими между зубцами га. transversus abdo­ полости в другую. Снизу к Г. п. прилегают minis. Мышечные, пучки ее направляются вверх и в средине и оканчиваются в-передних к бо­ печень, желудок, селезенка, падиочо'шнки и ковых отделах centrum tendineum. Поясничная почки; сверху, в области сухожильного цонтра — часть—pars lumbalis, s. pars vertebralis, в свою очередь, распадается с каждой стороны на три сердце, а с боков—легкие. Питающие артерии пучка или ножки: crus mediale, crus interme­ Г. п. получает из мпогих источников: сверху dium и crus laterale. Медиальная НОЖКв, crus mediale, начинается крепким сухожилием от к пей идут ветви от a rt. musculophrenicam, явля­ передней поверхности тел верхних поясничных ющейся ветвью art. mammariae int., а такжетон- •позвонков: справа—от I до IV, слева—от I до III. Направляясь кверху, правая вдевая ножка кио веточки от ram i mediastinales post, -(от на уровне I нояспичного позвонка встреча­ ются\" друг с другом и ограничивают овальной грудпой аорты). Снизу, к вогнутой поверхности формы отверстие с сухожильными краями— Г.\" и. идут art. phrenicae inf., отходящие от hiatus aorticus, которое пропускает нисходя­ щую аорту п ductus thoracicus. Далее кверху начальной части брюшной аорты или иногда медиальные ножки частично перекрещиваются от a. coeliaca. Иннервируется Г. п. a phreni- и потом расходятся снова, образуя второе от­ верстие с мышечными краями—hiatlis oesopha- сus, который выходит из СIV, по С III и С V geus, для прохода пищевода и блуждающих нервов. Crus intermedium берет начало от бо­ также посылают в него тонкие корешки. Но ковой поверхности тела И поясничного по­ звонка. От медиальной ножки она отделена своей функции Г. п. является главной вдыха­ узкой щелью, через которую проходят п. п. splanchnici и иногда v. azygos (слева hemia­ тельной мышцей. II ри сокращении Г . «. купол zygos). Crus laterale начинается от двух сухо­ ее уплощается и опускается книзу, при этом жильных дуг (arcus lumbocostal is medialis и смещаются, гл. оир., боковые отделы купола, .lateralis), перекинутых через верхние концы m. psoas major и т . quadratus lumborum. Ar- средняя же часть ого, т. наз. impressio cordis, 'Cus lumbocostalis medialis натянут между боко­ вой поверхностью I и II поясиичпого нозвонка почти не меняет своего положения. При опу­ и верхушкой поперечного отростка того жо скании Г. п. полость грудной клетки увеличи­ позвонка. Arcus lumbocostalis lateralis соеди­ няет верхушку поперечного отростка I или II вается, происходит вдыхапио. При .выдыхании поясничного позвонка с XII ребром. Между брюшной пресс отдавливает расслабленную/1, п. •crus mediale и crus intermedium образуется узкая щель, через которую проходит п. sympa­ вверху и способствует, т. о., удалению воадуха из th ie s , а иногда и v. asygos s. hemiasygos. Су­ легких. Высота стояния Г. п. колеблется не хожильный центр Г . п. — centrum tendineum. имеет форму трилистника и состоит из плот­ только при вдохе и выдохе, но также в зависимо­ ных, фиброзных пучков, частью самостоятель­ ных, частью составляющих продолжение мы- сти от возраста, поли и конституции. У детей •шечных волокон. Несколько вправо от средней .линии, в сухожидьиом центре имеется четырех­ она стоит выше, у стариков ниже. Самая высокая угольной формы отверстие — foramen quadrila- tcrum s. foramen venae cavae, служащее для точка купола Г', и. у взрослого располагается •прохождения нижаей лолой-рены. Снизу Г. п. справа на уровне IV, а слева—на уровне V ре­ •покрытабрюшиной, а сверху ив боковых отде­ лах—плеврой, в центре—околосердечной сум­ берного хряща. С. Некрасов. кой. Между pars lumbalis и pars costalis с ка­ Физиология Г. п. Г . п. выполняет сложные ждой стороны Г. п. обыкновенно остаются небольшие, треугольной формы пространства, функции в аппарате дыхания и крвообращеиия. лишенные мышечных пучков, т. иаз. trigonum lurabocostale. В области этого треугольника Действуя па подобно поршня в васосо, разре­ •брюшина вступает в непосредственное соеди­ нение с плеврой. Талсого-же рода треугольники— жающей воздух, она своим сокращением во время инспирации способствует расширению легких. Значение ее, как дыхательной мышцы, в прежнее время, однако, переоценивалось; ее считали важнейшей дыхательной мышцей; в действительности же, вызываемое ее сокра­ щением снабжение легких воздухом равно лишь 35% общего газового обмена; клиническое на­ блюдение показало, что односторонний паралич Г. п. часто но влечет за собой никаких суще­ ственных расстройств; в последнее время, его даже вызывают искусственно, с лечебной целью, при различных заболеваниях легких, путем перерезки n. phrenici (phrcnicotomia). В про­ цессе кровообращения Г. п. действует приса­ сывающим образом на кровь верхней полой вены (ииспкраторвое опорожнение шейных вен); особенно способствует она кровообраще­ нию .-брютцой полости, *понижая при овоем сокращении давление в грудной полости и одновременно повышая его \"в брюшной, дей­ ствуя на печень, по выражению Wenckebach'*, как «рука, выжимающая мокрую губку». При этом важно заметить, что поченочаыс вевы впадают в нижнюю полую вену над Г. п, Т. о., устье печеночных вен находится не под влня-

315 Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а , Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а . 346 пнем повышенного внутрнбрюшпого давления, наиболее выпуклая часть купола Г. п., по ко­ торой, как касательная, скользит центральный а под влиянием пониженного давления грудной луч. то для обнаружения патологических изме­ полости, что, очевидно, способствует ..оттоку нений на склонах Г . п. необходимо произво­ крови из воротной вены. дить просвечипапно и в боковых и в косых,, н, гл. обр., в наклонных положениях. Нормаль­ Способы исследования Г.п. сводятся к осмо­ ная рептгепововая картина Г. п. варннрует в широких границах и зависит, гд. обр..*от тру, перкуссии и рентгеноскопии. Ужо нросгой конституционального типа; наир., при гипер­ осмотр может дать иногда правильное предста­ стенической конституции с широкого apertura. thoracis inf. Г . п, стоит высоко н широко вление о положении и функциях Г. п. С этой экскурснрует при дыхании; прн астенической, лелыо наблюдают феномен, известный под на­ наоборот1, она расположена низко и лишь слабо* званием «грудобрюшного феномена» или «фено­ смещается. Высота стояния зависит также от тонуса мускулатуры Г. »., от положения иссле­ мена L itton а.». Это—движение линейной цир­ дуемого, от состояния поддиафрагмадьпых орга­ кулярной тени, которая, при каждой инспира­ нов и т. д. Рентгенологическое исследование незаменимо для распознавания патологических ции, пробегает на нижне-боковьи частях груд­ изменений дыхательной подвижности 1 \\ п., т. е. усиления и ослабления ее сокращений,, ной клетки сверху вниз, с 6-го межреберного неподвижности и т. наз. парадоксальных дви­ промежутка, как видимое выражение опускания жений, т. е. ирииодпимапня купола Г. п. при вдохе и опускания его прн выдохе. вниз Г. п. Отсутствие этого феномена имеет * ' С. Л . Рейиберх. место при параличе Г. ♦».. при скоплении жид- Высота стояния Г. п. зависит от строения ости, resp. газа в френикокостальных простран­ грудной клетки, от состояпия органов трудной полости, гл. обр., силы эластического притяже­ ствах, нрн плеврнтнческих сращениях, при ния оо стороны легких, от внутрибрюшного- восналепни нижней доли легкого. Uo L itie n y , давления, тонуса самой Г .п ., от положепия тела (стоячее, сидячее нлн лежачее), наконец, от кон­ грудобрюшный феномен может служить для отли­ ституциональных особенностей строепия тела- чия эмпнэмы от субдпафрагмального абсцесоа; вообще (при астеническом habitus‘e — низкое стояние Г. п., при противоположном ему, гипер­ при первой он отсутствует, при втором—поло­ стеническом habitus'e—высокое). Условием пра­ вильной работы Г. п. является не только нор­ жителен. Наиболее обычным способом опреде­ мальное состояние ее мышцы н нервного аппа­ ления высоты стояния Г. п. является перкус­ рата, но и органов трудно! и брюшной по­ лости. Повышенное в нутрибрютнов давление сия. При этом надо помнить, что в сущности (асцит, опухоли живота,* метеоризм), усиленное определяется не самая Г. п., а граница между протяжение со стороны легких (цирроз легких^ бронхостеноз), понижение тонуса Г. п. (нрн органами: легким и печенью справа, легким и параличе или парезе ее) и слишком малые раз­ меры нижнего отверстия грудной клетки вызы­ жедудком, кишками н селезенкой слева. Эта вают высокое стояние Г. п. Ослабление при­ граница, лучше всего определяемая тихой пер­ тяжения со стороиы легких (эмфизема легких),, икевмоторакс и плеврит, повышенный тонус . 1 куссией при поверхностном дыхании, назы­ Г. п , слишком шнрокоо нижнее отверстие' вается средним стоянием Г. гг. и соответствует грудной клетки (медленно растущие опухоли, брюпшой полости, habitus hyperstheDicus) н< краю sinus phrenico-costalis. Стремление опре­ понижение давления в брюшной полости (энте­ делить перкуссией верхнее стояние Г . соот­ роптоз, исхудание) обусловливают вязкое стоя- ветствующее куполу ее, несмотря на многочи­ ине Г. п. При *исоком1 стоянии Г. п. купол, ее оттесняется кверху, емкость грудной клетка, сленные попытки, не увончалось успехом. Эта уменьшается; дыхательные экскурсии Г. п. граница в большинстве случаев легко опреде­ ограничены; сердце приподнято, как бы вкли­ нено между Г. п. н передней стенкой грудной, ляется рентгеноскопией, которая дает нам наи­ клетки; края легких оттеснены и не могут захо­ более ясное представление о формо н функции д и в в плевральные синусы; вследствие этого,, абсолютная сордечнал тупость значительно Г. и. Топь ее имеет форму выпуклой кворху увеличена, сердечная деятельность затруднена, дутообразной липни. Правый купол стоит не­ осе эти обстоятельства об'ясяяют, почему вы­ сокое стояние Г. п. является не безразличным' много выше, чем левый. Средина представляется моментом, вызывая ряд неприятных ощущений. плоской и к ней непосредственно примыкает Одышка, наблюдаемая у полных суб'ёктов хь средиппая тень. С наружной стойкой грудной приписываемая ожирению сердца, часто зави­ сит, хотя бы отчасти, от имеющегося у них. клетки Г. п. образует весьма острый, френнко- костальный угол. ' При каждой ниспирации можно видеть опущение Г. м., но форма ее сохраняется, и только ири усиленной инспи­ рации наблюдается некоторое уплощение ее. При спокойном дыхании эосурсня диафрагмы равна 1—2 см., при усиленном—доходит до 4 см. Я. А . Буаомтаб. Методика рентгенологического исследования Г. п. Рентгенологический метод исследования «. имеет исключительную ценность, т. к. является единс1 веиаым непосредственным ис­ тодом для изучения анатомии и физиологии этого органа при нормальных в патологических условиях у живого человека. Положение и форма Г. п. рентгенологически определяются по резко очерченной границе, отделяющей свет­ лую тень легочных полей от интенсивной тени брюшных (*похдиафрагмадьныл“) органов. Глав­ ным методом исследования является реитгено- скопня; т. к. прн обычном нросвечнваннп в переднем и заднем положениях видна только

347 Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а . Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а » 348 '.высокого стояния Г . t»-i и лечение, направлен­ птозе) отзывается неблагоприятно па кровообра­ ное против запора и метеоризма, увенчивается щении и косвенным образом, т. к. сердце, ле­ успехом. Приподнятое и ненормальное положе­ жащее на Г. лишается своего базиса; его поддерживает связочный аппарат, который под­ ние оердца дает иногда картину болезни, напо- вешивает сердце, вместе с сосудами, б верхней иниающую грудную жабу, н в связи с полу­ аиертуре грудной клетки (капельное сердце, чаемым прп атом расширением границ сердеч­ cor pendulum). Ори этом верхушка его повора­ ной тупости и расширением тени дуги аорты чивается кпереди • и медиально. Ото атипиче­ может быть принято за тяжелое органическое ское положение сердца не безразлично для ого заболевание сердечной мышцы нсосудов. Поэтому работы. При каждой систоле такое сердце тя- hqt вниз трахею. W enckebach наблюдал при представляется чрезвычайно важным, во избе­ энтероптозе положительный симптом 01ttw* жание ошибок в подобных случаях, обращать внимание на положение сердечного толчка Cardarelli. Ou же наблюдал при энтероптозе н в IV межреберпом промежутке и на высоту илепираторное набухание шейных вен. . •стояния Г. п. Одностороннее высокое стояние Переходя к заболеваниям самой Г. и., мы Г. v. наблюдается при увелнчепин об‘ека орга­ прежде всего должны остановиться на пара­ нов брюшной полости, соприкасающихся с по­ личе. ее. Последний происходит или вследствие верхностью Г. и. (почонн—справа, селезенки заболевания, resp. паралича, п. phrenici или и почки—слова), и при скоплении воздуха н самой мышцы. N. phrenicus является главным двигательным иервом Г . я., происходит из 4-го газов в отдельных, несимметрично лежащих, шейного сегмента, получает дополнительные полых органах брюшной полости (желудок, тол­ волокна из 3-го п S-го шейных сегментов. стые кишки). Одностороннее высокое стояние Кроме того, имеется иногда и дополнительный п. phrenicus. Перерезка n. phrenici, произво­ Г. п. наблюдается далее вследствие усиленного димая хирургами при некоторых легочных за­ нритяження со стороны грудной полости при болеваниях с терапевтической целью (при ту­ различного рода сморщивающих процессах беркулезе, бронхоэктазии), не всегда влечет за и легком, иля в плевре, а также при ателектазе собою полную неподвижность соответствующей легких на почве трахео—или бронхостеноза. половины диафрагмы, т. к. повнднмому, я другие Наконец, высокое стояние Г. и. может зави­ нервы (n. п. intcrcostalcs) принимают участие сеть от понижения ее тонуса, наир., при дна- в снабжении ее двигательными волокнами. Паралич Г. п. может происходить вследствие фрагмальиом плеврите или поддиафрагмальном поражения центра и. phrenici, находящегося абспессе. Ослаблением тонуса Г. п. объявляется в шейпом утолщении. Причиною поражения центра n. phrenici могут быть разнообразные высокое се стояние при хлорозе, тяжелых ане­ процессы, возникающие в ясм первично (прп миях и Базедовой болезвн. Низкое стояние poliomvelitcs anterior, при прогрессивном па­ Г. п. наблюдается при пелох ряде заболеваний. раличе) или развивающиеся в шейной части Г. п. стоит низко при эмфиземе легких; нередко мозга, позвопках (переломы и вскрнвлеввя шейной части позвоночника) и мозговых обо­ при »том наблюдается парадоксальное дыхание, лочках и разрушающие или вовлекающие в уча­ когда Г. п. при инспирации поднимается вверх; стие , этот центр (оиухолн, бугорки, гуммы, абсцессы, кровоизлияния). Н а \"своем пути п. и одновреыеняо имеет место пс только втяжсиие phrenicus может подвергнуться сдавлению (resp. нижней апертуры грудйой клетки, но и ннспи- прорастанию) опухолями й аневризмами и тра­ раторнос втяженне живота. Во время приступа вматическому повреждению ( Duchenne—ЕгЬ'оъ- скнй паралич плечевого сплетения). Различные бронхиальной астмы—острое вздутие легких вы­ отравления, как острые, так в хронические зывает низкое стояние Л ' п. При пневмото­ (аапр., алкоголь, свинец, опий, опись углерода раксе мы имеем низкое стояние Г. н., которое и др.) я инфекционные болезни (особенно дифтерия и пнфлуэпца) осложняются невритом особенно резко выражено при пиоппевмото- n. phrenici. Б эту группу относятся и-ревма­ раксе: купол Г. п. может быть даже выпуклым тоидные поражения его. Наконец, паралич Г . п. наблюдается при иоражонии самого мы- в брюшную полость. При дыхапии V. п. стоит шечпого аппарата е е —при прогрессивной мы­ шечной атрофии и при воспалптсльвых про1 неподвижно, иногда дыхание имеет парадоксаль­ цсссах в окружности Г . п. (при плевритах и ный характер. При плеврите понижение Г. п. гнойных процессах брюшной полости), когда наступает при более или менее зпачитехьпом в этот процесс вовлекается плевральный я эксудате, во н при сравнительно небольшом эксу­ орюшипный покров ее. Паралич Г . п. может быть одно—и двухсторонним. Симптомы, вызы­ дате уже наблюдается ограпнчепне п о д в и ж н о с т и ваемые им, основаны иа том, что Г. W. при ее, что является одним на ранних признаков инспирации ве опускается, а, иаоборот. подни­ мается пассивно и втягивается в грудпую по* плеврита. При эптероптозо низкое стояние лость. а при экспирации опускается (пара­ Г . п. развивается вследствие слабости мышц доксальный тип дыхаиия); кроме того, ми брюшного пресса, уменьшения внутрибрюшного давления. Низко стоящая Г. п. при инспирации втягивает нижнюю часть передней стенки груд­ ной клетки, уилощает ее в псрсдые-задием на­ правлении, в то время, как верхняя часть ее, вследствие усиленной работы межреберыых мьипц, расширяется; в результате получается при энтероптозе особая форма грудйой клетки, имеющая сходство с грушей, обращенпой узкой частью вниз—thorax pyriformis. Кроме рас­ стройства вентиляция легких н кровообращения, зависящих от уменьшения экскурсий Г. п., низкое стояние последней (вапр.,' при энтеро­

.ОД Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а . 350 .наблюдаем при этом высокое стояние Г . п. глубоком вдохе. De la Camp об'ясняот его я отсутствие фсномспа bu ttin ' а. Легким нада­ парезом п. phrenici вследствие сдавления его вливанием рукой на верхнюю часть живота утолщениями плевры при прохождении над можно воспрепятствовать всякому выпячива­ верхушкой легкого. Chaoul наблюдал его с двух нию живота, производимому Г. и.' Но наиболее сторон в ранней стадии мидлнарного туберкул ■отчетливо Картина паралича выступает при лоза. Что касается судороги (спазм) Г. п., то реьггеиоскоини: парадоксальное дыхание, высо- она может быть тонической и тонической. .кос стояние Г . «. и указанное HolzknecM’он Тоничесхая ct/dopoia Г. и. описана Duchenn'ом инспираторное смещение средостения в здоро­ н представляет редкое заболевание; характери­ вую сторону. На общем состоянии больиого зуется внезапно наступающей, очень резкою паралич Г. п. отражается различно, в зависи­ болью судорожного характера. Днхапие розко мости от того, односторонний ли он или двух­ учащается, стаповится весьма поверхностным; сторонний. а также утрачена ли только дшГга- одышка достигает сильпой степени и сопрово­ •тельная функция мышцы или также п тонус ее. ждается цианозом. Тяжелые приступы кон--' В последнем случае, все явления выражены чаются смертью (столбняк, тетания). 0 6 ‘ектнв- гораздо резче. Больные с параличом Г. «. I ные симптомы, заболевания—низкое стояние н страдают одышкой, являющейся при работе, неподвижность Г. п. при дыхании. При днф- вследствие чего они инстинктивно со избегают. феропциальной диагностике падо иметь в виду ■Они говорят тихо и с расстаповкамп. В неко­ . бронхиальную астму. При последней болевые торых случаях наблюдаются застойные явле­ ощущения не играют такой роди, кик при ния в печени и упорный запор. Хотя мы имеем спазме Г. п., в легких выслушиваются сухие довольно много признаков, характеризующих хрипы, при рентгеноскопия видны дыхательные паралич Г. «., но тем не менее распознавание ! сокращения Г. п. Тем ве монее, сходство между ■его во многих случаях нелегко. При односто­ обеими клиническими картинами бывает так ронних параличах слабо выражены субъектив­ велико, что некоторые клиницисты считали ные явления, но ва то выгодна возможность причиною бронхиальной астмы судорожное •сравнения деятельности Г. п па обеих сторо­ сокращение Г . п. При лечении тяжелых слу­ нах. Но многих случаях только рентгенологи­ чаев применяют энергичные отвлекающие на ческое исследование припосит решение вопроса. кожу ппжней части грудной клетки (горчичное С точки зрения дифференциальной диагностики, тесто, горячие компрессы), общую горячую нужно иметь в виду eventratio diaphragmatica. ванну, против болей—подкожное впрыскивание Бто заболевание врожденное, связанно© часто морфия, вдыхания хлороформа. В более легких •с другими пороками развитая; в анамнезе отсут­ случаях приносит пользу гальванизация обла­ ствуют этнологические .моменты, вызывающие сти Г. п. При столбняке Sauerbruch произвел паралич Г. п. Предсказание в значительной перерезку n.phrcnici и тем сделал возможным •степени зависят от этиологии. При инфекциях применение искусственного дыхания (lober- и отравлениях возможно улучшение и даже druckverfahrcn) в совершенно неподвижной до выздоровление, по при дифтерии предсказание того грудной -клетке. Клоническая судорош серьезнее. Вообще же, иадо иметь в виду рас­ Г. п. (singultus) встречается неертвиенно пространение и силу поражения, особенно со­ чаще, чем тоническая, и представляет из себя стояние тонуса. Возможно, что у различных всем известную икоту. Икота также может лиц n.n. intercostales принимают различное быть вызвана раздражением n. phrenici и про­ участие в снабжения Г. п. двигательными исходит вследствие внезапных сокращений волокнами. Присоединение легочных или сер­ Г. п., сопровождающихся одновременным вы­ дечных заболеваний тяжело отражается на боль- пячиванием живота и особым звуком, место пых параличом Г. п. Лечение совпадает с при­ происхождения которого находится в полости чинным лечением основной болезпи. Особен­ рта: при толчкообразном сокращении Г. п. ного внимания заслуживают параличи на почво воздух из полости рта присасывается в желу­ воспалительного изменения n. phrenioi, напр., док, и поступающая на смену ему струя воз­ при отравлении алкоголем и при дифтерии. духа из носа и через ротовое отверстие произ­ При последней двухсторонний паралич насту­ водит характерный звук. В некоторых случаях пает внезапно. Больной должен находиться имеет место одновременное сокращение и дру­ я состоянии полного покоя, избегать всякого гих дыхательных мышд. Икота может насту­ возбуждения (даже разговора). Приходится при­ пить и у вполне здорового человека, напр., бегать к искусственному дыханию. Помимо после обильной и быстрой еды; продолжается ■общего укрепляющего лечения, при дифтеритиче- она в такил случаях нс долго. Но в патологи­ ском параличе приносят пользу впрыскивания ческих случаях икота может продолжаться стрихнина. Фарадизация n. phrenici приме­ часами, возобновляться ежедневно, даже по . нескольку раз, в течение педель, месяцев и няется с пользой при параличах Г. осо- даже лет (вдиопатичеокая форма); сопрово­ ■бенно в начальных стадиях. Серьезного лече­ ждается болевыми ощущениями в epigastrium п • ния требуют осложнения, особепно оо- сторопы легких, т. к. при параличе Г. п. они могут в области прикрепления Г. и. Клоническая судорога Г. п. может происходить вследствие ■быть опасны для жязнн. Здесь мм упомянем •о симптоме \\ViUtam‘a при верхушечном тубер­ прямого раздражения центра или ствола п. кулезе: отставание соответствующей половины phrenici различными процессами в их окруж­ ности, но чаще всего рефлекторпо, при раз- Т . п. при дыхании, особенно заметное при

Sol Г рудоб рюш и я п р егр а д : Г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а . 352 лвчвых заболеваниях грудной и брюшной по­ в этой послодпсй остаются отверстия, а через, лостей (особенно пищеварительного н полового аппаратов). Известно серьезное значение этого эти отверстия, постепенно,- может быть, рас­ симптома при воспалении брюшины; здесь он зависит от вовлечении в процесс брюшины, ширяющиеся, проникают в полость груди вну­ выстилающей вогнутую поверхность Г. п. Го­ раздо реже, иаоборот, наблюдается икота при тренности ив полости живота. Естественно, поражении серозной ободочки, выстилающей выпуклую сторону Г. п., т е. при дннфраг- что эти грыжи чаще всего располагаются в ле­ мальнои плеврите. Наконец, икота бывает у истеричных. Последние особенно склонны вой половине Г. «., ибо правая половина, даже к т. наа. бессознательному иодражавкю этой у симптому, так что икота может получить энде­ будучи ранена, прикрывается, закупоривается мический характер. Несомненно, что конститу­ циональные особенности могут способствовать снизу печенью. В смысле профилактики диа­ появлению икоты, равным образом такие со­ фрагмальных грыж можно рекомендовать пер­ стояния, как малокровие и хлороз. Леченно совпадает с лечеинем основного заболсвапня. вичное вмешательство при ранении пижней При воспалительных заболеваниях брюшипы иногда приносят пользу прырь со льдом на части левой половины грудной стеики, при живот и препараты опия. В других случаях применяются горячие компрессы, теплые вапны, проникающих рапениях. Оти операции, произ­ фарадизация эпигастральной и подреберных областей влп n. phrenici на шее, гальваниза­ водимые с повышенным давлением, конечно, ция их (положительный полюс на шейную часть позвоночника, отрицательный на нервы), при ранении /'. должны кончаться швом □arcotica, атропин, ингаляция хлороформа. последней, чем предупреждается развитие грыжи. • Я. А. Вцхтпаб. Гриоки Г. п. После мировой войны грыжи Однако, на театре 'военных действий рекомен­ Г. и. привлекают к себе внимание, потому что они стали относительно часты. До войны довать такие операции едва лн возможно. Да • хирургии были больше зпакомы врожденные грыжи, т. е. врожденные отверстия в Г.п., сквозь и в условиях мирной жизни не все хирурги которые внутренности брюшной полости про­ никали в полость грудной клетки. Иногда та­ согласвы первично вмешиваться по поводу кие врожденные грыжи диагносцировались и проникающих ран грудной полости, есди эти оперировались о блестящим результатом (На- деп-1'orn). Чаще и врожденные, и травмати­ ранения не сопровождаются угрожающим крово­ ческие грыжи располагаются в левой половине Г. п. Двагносцнруются они по тому, что на­ течением. Как бы то ни было, надо считаться лицо: 1) расстройства передвижения содержи­ мого желудочно-кншечиого канала, 2) в области с частотой диафрагмальных грыж и иметь ях левой половник грудной клетки, в ьнжней ее части, определяется тимпанит от присутствия в виду, когда в анамнезе стоит ранение ниж­ газ - содержащих внутренностей (желудок, кишки), 3) выслушиваются звуковые явления ней части левой половины грудной клетки. перистальтики (переливание содержимого с про­ Если диафрагмальная грыжа распознана, то ходом газов). В диагностическом отношении ценные результаты дает рептгеиовскоо про­ операцию проще всего начинать с широкою свечивание или рентгеновские снимки, цослс введения в желудочио-кншечяый капал веществ, вскрытия грудной клетки, наир., по 10 ребру, не пропускающих рентгеновских дучев( висмут, барий). В таком случае, на снимке иди при ребро может быть иссечено целиком. Доступ просвечивании воочию можно убедиться в том, в месту грыжи получается превосходный. что в полости груди располагается тот или иной орган, который должен был бы быть Когда распознавание не поставлено, то обычво в полости живота, целиком или частью. операция лачин&ется чревосечением,ибо именно Практически оказывается все-таки, что боль­ шинство диафрагмальных, грыж до сих тгор в полости живота ищут причину ваболевання. распознается во время операции, когда опера­ ция производится по показаниям тех или иных Иногда и кончают операцию со стороны поло­ форм пеироходимостн кишечника. Травматиче­ сти живота, после извлечения внутренностей из ские грыжа обратили па себя внимание по­ тому, что после огнестрельных ранений левой груднойполостн черездиафрагмальною отверстие. половины трудной клетки, в ее лижней части, т. е. после рапсниЗ, пропинающих через Г. п.. Я бы этого ие рекомендовал. Внутренности, вы­ шедшие в полость плевры, могут быть склеевы с последней, могут Сыть спаяны с легким. Выгоднее сразу к ’ чревосечению присоединить трудосечеппе через !) или .10 ребро, широким разрезом. Конечно, выгодно производить опе­ рацию при разнице давлений, чтобы легкое не спалось. Но раз пет под рукамн такого аппа­ рата, можно вес-таки делать грудоссчение, при­ бегая в одностороннему пневмотораксу. Во избежание неприятных последствий, пневмото­ ракс-должен быть накладываем медленно. Со стороны грудной полости легче ориентиро­ ваться в выпавших внутренностях, легче отде­ лить их спайки, расширить отверстие в Г. я., вправить внутренности в полость живота и за­ шить грыжевое отверстие. Затем зашивается рана грудиой стенки, при чем легкое фикси­ руется несколькими швами у нижнего края раны (чтобы легче расправилось). Можно оста­ вить на несколько дней тампон. Затем заши­ вается рапа брюшной стенки. Когда впутрш.- кскгге ущемлены в кольцо, то приходится по­ ступать. сообразно со стсиоллмн расстройств кровообращения в них. ■* В . Огжелъ. iV нт)«нодuawoemuка диафрагмальной ipu- жи имеет исключительное, решающее значение. В большинстве случаев грыжа, протекающая под видом сердечного, легоЧно-плеврального или желудочно-кишечного заболевания, распознается

353 Гр удобр ю ш н ая преграда, Г ры ж а. 354 лишь при рентгенологическом исследовании, имущественно двигательный, содержит также 7- к. ын одни из клинических симптомов вс яв­ двигательные волокна для околосердечной сумкн, ляется надежным. Рентгеновская картина очень плервы и брюшины. Паралич Г. п. н. про­ характерна. Купол / ’. «. на пораженной сто­ является в расстройствах дыхания, а именно— роне (слева в 5 раз чаще, чем справа! высоко в затруднении его. Оно мало выражено в покой­ приподнят и может доходить до уровня III, II ном положении и усиливается при всяком . и даже I ребра; в болео редких случаях дуго­ мышечном напряжении. Брюшной тип дыхапяя образная линейная тень Г. п. обрисовывается отсутствует, верхние отделы грудной клетки нечетко. Пораженный купол неподвижен при движутся усиленно, ннжнне— остаются непо­ дыхании иди имеет парадоксальную подвиж­ движными. Во время вдыхания замечается ность (т. е. при вдохе поднимается, при выдохе втягивание надчревной области и подреберий опускается). Нижняя часть легочного поля и выдыхательное выпячивание их. чего в норме занята крупными, светлыми, значительно 'р а з ­ не бывает. Дыхание поверхностисю. Кашель, дутыми газами, петлями кишок, обычно толстых, чихание, дефекация, рвота, громкая речь, пение газовым желудочным пузырем и в редких слу­ затруднены. Одышка усиливается при дви­ чаях селезенкою, печенью, почкою и т. д. На­ жении, весьма часто сопровождается синю хой. полнение желудка н-онтрастиым веществом, а Двусторонний паралич диафрагмы представляет также контрастная клизма дают точное пред­ большую опасность, т. к может наступить ставление о содержании грыжевого мешка, его смерть от задушения. Дыхательный шум резко размерах, положении, о грыжевых воротах, т. е. ослаблеи, что особенно бывает заметно при рентгенологическое исследование выясняет одностороннем параличо. Паралич Г. «. «. можно топографические взанмоотношсиия, необходи­ наблюдать при некоторых инфекционных болез­ мые для оперативного вмешательства. Рентгено­ нях, как дифтерия, грипп (инфекционный uupa- диагностика имеет громадное практическое лйч) нлн после отравления свинцом, алкоголем, значение для дифференциации между диафраг­ окисью углерода (токсический паралич). Среди мальной грыжей и rdaxatio (eventratio) dia- других иричив паралича этого нерва следует phragmatica — при rdaxatio операция но по­ отметить различного рода травмы верна на шее, казана. Во многих случаях рентгеновская как то бывает при переломах, вывихах, коло­ картина этих двух различных заболеваний по­ тых и резаных ранах па шее; далее, множе­ чти тождественна, и требуется очень детальное ственный певрит и различного рода заболева­ и технически сложное рентгенологическое ис­ ния шейной части спинного мозга, как опухоли, следование (ниеймоперигонеум), чтобы поста­ мисчит, кровоизлияние, гииергрофический шей­ вить правильный диагноз. С. А . Рейнберх. ный пахименингнт; спфилпс. При плевритах, Опухоли Г. п. относятся к сравнительно пернтоинтах паралич диафрагмы обыкновенно большой редкости. Практически могут иметь зависит от заболевания самой грудобрюшпой значение и доброкачественные, и злокачествен­ мышцы, а не от поражения n. phrenici, т. к. ные опухоли. Чаще всего дело идет о саркомах. воспаление серозных оболочек легко иорс- К сожалепию, саркомы Г. п. встречаются ходнт иа диафрагму. Я . Барунхлн. обычно в запущенных формах. Тем но менее, Г р у з с к о е о з е р о — в Сталинградской раз имеется опухоль Г. п., то это но служит губ., длиною 30 хм. и шириною 5 — 9 км. само по себе противопоказанием б оператив­ Рапа озера содержит на 1000 вес. частей 111,7 ному иссечению новообразования. Опухоль, по NaCl. На дне озера имеется довольно толстый вскрытия грудной полости (с разницей давле­ слой минерального ила, который эвеплоатн- ной или без этого), иссекается, вместе с боль­ рустся в натуральном виде, в виде грязевых шим или меньше и куском Г. п. Маленькие медальонов. дефекты, последпой могут быть закрыты обыч- Г р ы ж а — выхождение внутренности из вым швом. При больших дефектах приходится полости, запрмаемой ею, с полным идлучастич- прибегать к специальным мерам. С правой чным выпячиванием той оболочки, которой стороны пластика очень проста: в края де­ данная полость выстлана, напр.: брюшина, моз­ фекта вшивается печень; она закупоривает говая ободочка и др. Всегда налицо должна недостачу н предупреждает развитие фыжи. битв оболочка, выстилающая полость. Этны Г. Слева также можно воспользоваться печенью, .отлучается от выпадевия (prolapsus), нри ко­ во не всегда. Когда этого сделать/ нельзя, тором выпячивание оболочки отоутогвует. Бобы- нужно пользоваться иными методами Пластики. дойной жизни, говоря о Г., разумеют Г. жи­ * Вшивать в дефект селезенку или желудок нет вота, и только для большей точности обозна­ никакого резона, ибо эти органы, будучи чения прибавляют к ней,, в качество прилага­ вшиты, начнут выпячиваться в грудную по­ тельного, наименование той области, где грыжа лость: они не предотвратят развитая грыжи. выходит. Так получается название паховой, Поэтому можно воспользоваться, напр., широ­ бедренной, пупочной и др. Я. Внутренности из кой фасцией бодра, свободный кусок которой полости живота могут выходить наружу, па по­ переносится в дефект и пришивается к краям верхность тела, образуя наружные i ’., могут и последнего. В . Оппель. оставаться внутри организма, перемещаясь из Г р у д о б р ю ш н о й п р е г р а д ы н е р в , одной полости в другую; напр., из полости • г о п а р а л и ч . Г. п. к. — n. phronicus— живота внутренности *огут перебраться в груд- получает иерввыс волокна из четвертого шей­ пую полость, образуя внутренние 1\\ Поэтому ного корешка спинного мозга. Этот нерв, пре­ Г. живота могут быть разделены па 2 вида: Мал. Энцнкл. Нракт. Мед. 43

355 Грыжа 356Г р ы ж а . внутренние н наружные. К внутренний Г. от­ при правильном положении туловища п позво­ носят и такие формы, когда внутренности, оста­ ночника (угол у мужчин 63°) на иахоиые об­ ласти. У женщин, вследствие приближения угла ваясь а той же брюшной иолости, забираются к КОЛ равнодействующая направлена ниже, на область бедренных ’ каналов, ^тнм обгоняется в карыашки и углубления, кули нормально не частота паховых грыж у мужчин и бедрен­ заюлят: наир., в ямку между 12-перстной и н ы х -т женщин, пупочных—у беременных. тонкой кишкой или в ямку под слепой киш­ Проф.\"0ин«.«ь считает, что если внутрибрюш- кой. Эти / ’. обнаруживаются лишь при уще­ млении внутренности в этих заворотах брю­ шины. Встречаются Г. часто. Обширные ста­ иоо давление уравновешивается сопротивле­ тистики согласно показывают, что 3—4% лю­ нием брюшной стенки, никакого грыжевого вы­ дей страдают Г. В СССР Г. наблюдаются пячивания па брюшной отенко не появится. в 10 раз меньше, чем во Франции—0,3°,\" общей Нередко встречаются люди, у которых наруж­ заболеваемости (вычислено на 53.310.000 обра­ ные паховые кольца открыты, а Г., том не ме­ щений). Чом больше развита промышленность нее, нет. Лиц, предрасположенных к грыже- в страде, тем больше И заболеваний Г.: Аме­ образованию в видо расширенного пахового рика-5,75«, в России—промышленные губер­ канала, большой процент—34,6%, а грыжено- нии (Нижегородская, Цриволжскле губ.) дают ентелей—только 1—-3%; \\акж е при сообщаю­ 2,5—3W, зомледельчеекпо—1.5%. Возраст на щихся водянках яичка, когда и&лнио врожден­ частоту Г. влияет довольно определенно: 7’. на ный кошок, Г. все таки не бындот. Следова­ первом году жизни встречаются в 19,6%, затем | тельно, одного существования врожденной сла­ процент падает и в периоде 11—20 д. дохо­ бости паювого канала иди нредсуществующего дит до 0,83 %; в 20—40 лет кривая дает рез- I грыжевого мешка недостаточно для образова­ йоо повышение до 20—2 3 4 , что совпадает ния Г., т. к. врожденная слабость паховой об­ с наибольшим расцветом физической дсктель- ласти у данного лица при данных обстоятель­ посги человека. После этого процоит падает, ствах уравновешивается виутрибрюшиым да­ с тем, чтобы подняться в период старости. Сп- влением. Поэтому внезапный запрос на боль­ емким* при исследовании инвалидов конста­ шом физический труд, о последующим сильным тировано до 20% грыжсносятелсй. О частоте напряжением брюшной стспкн нарушает суще­ вида Г. можно судить по статистике; вообще, ствующее до сих пор равновесно сил, и через чаще всего встречаются паховые (статистика предрасположенное место внезапно выпадает Г. больниц), по статистике же обследования сол­ Нпезапное же выпячиваппе возможно, благо­ дат и рабочих чаще Г. белой линии. Паховые даря легкой смещаемости брюшины по под- Г. в огромном большинстве случаев наблюда­ брюшинной клетчатке. Следовательно, в пред­ ются у мужчин. Бедренные и пупочные в 3/« пли располагающим причинам для появления Г. Ж01 -достояние жеущви. Па 1000 мужчин— относится рыхлая связь брюптины с вневгннки паховых Г., 20 бедренных. 10 пупочпых. покровами, что ироф. Тн.ве считал производя­ На 1000 женщин—500 паховых Г., ‘340 бе­ щей причиной Г. К предрасполагающим при­ дренных, 160 пупочных. чинам для образования Г. нужно отнести су­ Этиология Г. Причины появления Г. при­ ществование жировиков -субсерозяых лицом. нято разделять на 2 категории—па общие и Голь их для образования по мнению проф. местные. Местные причины заключаются в осо­ Omitль, велика. Казуистика Г. часто указы­ бом анатомическом устройстве или, ворнее, вает на существование липом на верхушке Г. неустройстве той области, где Г. появляется. Субсерозпая липома, медленно развиваясь, по­ Общие же причины, по Крымову, разделяются степенно увеличивается, атрофирует участок на предрасполагающие в производящие. Про­ белой липик живота, как бы продавливает ее, изводящие причины, в свою очередь, делятся пробивает в ней брешь. То же самое можно на 2 группы: причины, повышающие внутри- сказать о жировиках, встречаемых в пахорых Г. брюшиое давлряио, п причины, ослабляющие j Исхудание нужно отнести к предрасполагаю­ брюшпую стенку. Внутрнбрюшное давление щим хомептам, т. к. при исхудании, в первую должно играть значительную роль в образова­ очередь исчезает жир—слой подбрюшнпной нии Г. Брюшная полость! по Крюкову, есть жировой клетчатки, который держал брюшнпу одно сложное тело, составлснпоо из частой в известном напряжении. При исчозаним под­ различной плотности, упругости: все силы, при­ брюшного слоя, брюшииа становится более по­ ложенные к брюшной полости и действующие движной; исчезает жир также из пахового ка­ на нее, должны рассматриваться, согласно за­ нала, отчего образуется свободное простран­ конам сложения сил, действующих на твердое ство, рядом с семенным канатиком и сосудами. тело; только иногда (при асците) могут быть Исчезает жир из брюшной полости, внутрен­ условия для действия закона Цаскаля. Сокра­ ности становятся более подвижаымн. Мышеч­ щение каждого мускула брюшной стенки пред­ ставляет из себя определенную силу, действу­ ная стенка делается более дряблой, мепее спо­ собной противостоять повышенному вн^трн- ющую в определенном направлении. Из фи­ брюшному давлению. Естественно, что у Чело- зики известно, что такие силы можно слагать, река, предрасположенного к Г., но не имевшего ее, исхудание ведет к появлению Г., т. к. на­ образуя равнодействующую. Если сложить все рушается равновесно между виутрибрюшиым равнодействующие всех-групп мышц, то найдем, давленном и сопротивлением брюшной стенки. что общая равнодействующая брюшного пресса Г. слабости к травматические являются ча- идет сзади наперед, сверху вниз, н направлена

337- Гр ы ж а Гры ж а. 358 I . ствым примером значения нарушения равнове­ и носят название скользящих Г. Если весь сия между брюшной стенкой, ее сопротивле­ грыжевой мешок спаян с толстыми кишками, нием и внутрибргошнык давлением. то имеем Г. без мешка. Содержимым такой Г. могут быть тонкие кишки. Париетальная Каждая состоит из следующих частей: брюшина, с которой связана безбрыжеечная тол­ 1) грыжевого мешка, 2) содержимого ого, 3) гры­ стая кишка, находящаяся по соседству с гры­ жевых ободочек и 4) грыжевых ворот или отвер­ жевым каналом, втягивается в этот \"канал и стия, т.-е. того места в брюшной стенке, через увлекает га собой сращенную с ней кишку. вогорос внутренности выходят. В грыжевом Брыжеечные кишки, наир., S. Romanian, могу'г мешке, т. е. в выпячивании пристеночной брю­ быть скользящими Г., когда брыжейка рас­ слаивается и становится частью грыжевого ме­ шины через грыжевоо отверстие, различают: 1) устье, 2) шейку. 3) тело, 4) дно мешка. шка. Скользящие Г. имеют большей частью Устьом называется* переходная часть грыжевого большие размеры, широкие грыжевые ворота. Для пях характерен симптом Тревса: вправле­ мешка в брюшину. На место устья грыжового ние медиальной части Г., тогда как латераль­ мешка всегда имеется некоторое углубление ная часть не вправляется, ввиду сращения брюшины. Часть, соединяющую устье с телом с мешком. Чаще всего и скользящих Г . встре­ мешка, называют шейкой. Следующая за ней чается S —Romanian, затем слепая кишка, черве­ периферическая часть- тело мешка. Свобод­ ная, самая нижняя часть мешка—есть дно гры­ образный отросток. пин:няя часть ilei п комбина­ ции указанных кишок. В скользящих Г. толстые жевого мешка. Форма и величина грыжевого кишки могут быть повернуты вокруг продоль­ мошка представляют большое разнообразие, от ной оси, безбрюшниной поверхностью кпереди. грушевидной формы, шаровидной, цилиндри­ Э м Г. тогда опасны тем, что хирурги легко ческой, до формы порчаткн; чоток. Не осо­ могут вскрыть кишку. Такие же сложные от­ бенно редко можно встретить мешки двойные, ношения грыжевого мешка имеют место но от­ мешки с боковым дивертикулом, с продоль­ ношению к мочевому иузырю (1,1 — 3,0%): ной перегородкой, многокамерные и т. д. Гры­ жевой мешок, состоящий из брюшины, обла­ 1) мочевой пузырь может влодеть, как содер­ жимое. 2) мочевой пузырь лежит возло грыже­ дает всеми свойствами ее: гладкостью, топко- * стью, блеском, но нередко, и силу длительного вого метка—чаще при прямых паховых Г., 3 ) мочевой пузырь в ы х о д и т через грыжевые раздражения, эта брюшина претерпевает 1>езко- ворота и образует часть стеякя грыжевого хе- воспалнтольные изменения: утолщается, сро- шка. При Г. мочевого пузыря всегда имеется етается с окружающим я. частям и. Часто сна­ большее или меньшее количество жировой ткани, расположенной сбоку и спереди грыжевого ме­ ружи грыжевого мешка встречаются жировики, нередко плотно сросшиеся с ним. Помимо жи­ шка в виде разлнчиой толщины слоя или жирови­ ровиков, встречаются висты различной формы, величины н в разном количестве; из доброка­ ков, тссносн&янныхс мочевым иузырем. Этиирсд- чественных опухолей грыжевого мешка описаны пузырные жнровпкн должны служить указанием фиброма, лимфангиома. Содержимое грыжевого на присутствие мочевого пузыря. Внутренно­ мешка крайне разнообразно. На операции ча­ сти, смещенные в грыжевой мешок, могут сами сто грыжевой мешок оказывается'пустым, но собой или при внешпем воздействии (вправле­ ние) снова уходить в брюшную полость,—это это пе является результатом намеренного впра­ наблюдаем в свободной Г. При второй анато­ вления внутренностей в момент операции. Коли мической разновидности—неьправимой Г .—со­ грыжевой мошок заросгаст в самой шейке, держимое грыжевого мешка оказывается сра­ тогда мешок впутрепностей пе содержит и пре­ щенным со стенкой грыжевого мошка. Иногда вращается в кисту. Следовательно, здось имеется сращение незначительно, в виде перепоночки, попытка организма самостоятельно излечить Г. связывающей содержимое мешка со стенкой, иногда же оно обусловливает полное спаива­ Гораздо чаще в грыжевом мешке встречаются ние содержимого со стенкой мешка. Особенно выражены эти срашепия в пупочных Г. Сра­ более подвижные органы: тонкие кишки в 32% или сальник в 15% , или то и другое вместе. щения могут существовать и между внутрен­ В грыжевом мешке встречались все* без исклю­ ностями, составляющими содержимое Г. Саль- » чения, органы брюгапой полости: половые органы, ник в невправнмой Г. лежит обычно впереди печень (в пупочных и диафрагмальных Г.), желч­ кишки, свернувшись в комок. Очень длинный ный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, сальник может частью своей поверхности сра­ почки, мочевой пузырь. В грыжевом метке стись с дном мешка, а своим концом свободво встречались такие редкие образования, как Л1ескеГев дивертикул. Последнего рода Г. вдаваться в брюшпую полость. При резекции носит название Г . Litlre. Г. могут содержать сальника всегда надо помнить это и до пере­ только часть кишечной петли, в большинство вязки сальника убедиться, не выходит ли сво­ случаев—стопку, противоположную прикрепле­ бодно подвижной конец его при потягивании за нию брыжжейки. Такие Г. носат название сальник через грыжевое отверстие, ибо в та­ _Л*еЛ.£еговских Г. и встречаются лишь всостоя- ких случаях при резекции сальника может остаться в брюшной полости свободный конец нни ущемления; чаще наблюдаются в бедрен­ ном канале, с узким грыжевым кольцом. Тол­ сальника, лишенный питания.—Нод грыжевым стые кишки <1И %) могут входить, как содер­ отверстием разумеют то отверстие, через кото­ рое брюшные внутренности вымдят яз брюш­ жимое Г., т. е. лежать внутри грыжевого мешка, но могут входить и в состав стевки грыжевого мешка,'спаиваясь с ним, чаще сзади п опаружн. 43*

350 Гр ы т а Г р ы ж а . 360 ной похости. В норме у чсховека грыжевого травмы, прощупываются плотные, гладкие, отверстия не существует. Г. могут выхо­ острые края (развивается рубцовая ткапь). Передний н задпнй листок апоневроза сра­ дить в тюбом месте брюшной стенкн, осла­ бленной при отсутствии мышечного слоя. Брюш­ стаются между собою. Перодко грыжевой меток ные покровы продставляют определенные сла­ срастается с краями щелн. Травматические Г. бые места, способствующио образованию гры­ редко увеличиваются в об'смс. Насильствен­ жевого отверстия: места выхождения семенного канатика, круглой связки, бедренных сосудов, ными Г. называют те Г., иоторые развились запирательных сосудов, внутреннее паховое но время физической работы у здоровых людей, с крепкой и хорошо устроенной брюшной кольцо, бехая лнння, мышечные щели в пояс­ стенкой, под влиянием \"резкого усилия, или ничной области. Иногда существует только гры­ непрямой травмы. К этой же категории нужно жевая точка французов—«давление со стороны отнести профессиональные Г., которые разви­ брюшины. Б зависимости от того, длинен пли лись постепенно во время физической работы, короток путь 1\\ через брюшную Стенку, гово­ образовались от действия на человека внешних рят о грыжевом канале или грыженом кольцо. сил, превышающих его сопротивление, и проя­ Длинный грыжевой каиал может превратиться вляются впозаппо. По Berger'у, насильственные в грыжевое кольцо, благодаря постепенному Г. наблюдаются в 40,7%, по Graser’j в 6—7%. расширению. Б области пупка всегда имеется Очень трудно узпать действительную частоту только грыжевое кольцо. Грыжевыми оболоч­ насильственных Г., потому что больные могут ками называют те покровы, которые грыжевой но заметить Г. до травмы\" и появление ее при мешок получает от стенок брюшной полости травме считать за начало Г. В насильствен­ (мышцы, апоневроз, фасции). Диагноз Г. ста­ ной Г. пот никаких признаков насилия: пет вится на следующем основании: 1) Опухоль пн кровоподтеков, ни разрывов. Малая степень на одном из обычных мест грыжевых отвер­ подвижности Г. характерна для насильствен­ стий, которая способна исчезать и вновь ной Г.; появляется Г. только вря сильном появляться, причем появлепне опухоли может повышении внутрибрюшного давления и впра­ быть всегда вызвано напряжением брюш­ вляется в брющпую полость при помощи вско- ного пресса: кашлем, надуванием. Легкость по- | торого на нее давления. Искусственные Г. * явлепвя Г. завненг от ширины грыжевых ворот встречаются только в России, исключительно и от содержимого Г. 2) Важный симптом для , у лиц, призывающихся к воинской повинность распознавания—констатирование расширенного ■ и желающих освободиться от нео. По класси­ грыжевого отверстия, определяемого в горизон­ фикации Крымова, искусственные Г. делятся тальном положении пальцем, введенным через на 4 категории: 1) искусственные Г. обра­ отверстие в паховой канал посредством выпя­ зуются через насильственный разрыв подкож­ чивания кожи мошонки. Палец легко опреде­ ного отверстия пахового канала; 2) разрыв ляет форму, величину и направление грыже­ брюшной стенкн приходятся выше подкожного вых ворот. Размеры грыжевого отверстия обычно отверстия пахового канала, канал остается определяются количеством вводимых пальцев. цохым; 3) разрыв ограничивается только пове­ 8) „Кашлевой толчок- . Палец, введенный в гры­ рочной фасцией, црн целости подкожного жевое отверстио, при кашле больного отчет­ отверстия иахового канала; 4) искусственные Г. ливо ощущает топок со стороны брюшных образуются путем постепенного растяжения внутренностей. тканей пахового промежутка. Искусственная Г. Травматические Г. делятся яа: 1) чисто всегда прямая, чаще овальной формы, совпа­ травматические, 2) насильственные /'. (сюда дающая своей длинной осью, при малой вели­ относятся я профессиональные), 3) искусствен­ чине, . о горизонтальной осью тола, а при ные и 4) Г. рубцов. Травматическими Г. следует большой—с направленном Пупартовой связки. считать те случаи, где Г. появилась мгновенно, Такая форма обгоняется тем, что разрыв на место удара в живот каким-нибудь ттпым наружных косых мышц, вызванный введением предметом. Благодаря удару, происходит *под­ инструмента или пальца, в паховой канал, кожный разрыв подлежащих мышц и фасций; всегда происходит подлине н направлению во­ брюшина остается нетронутой, под влиянием локон мышц. Характерно для искусственной Г. повышенного ввутрибрюшного давления выпячи­ несоответствие между величиной и шириной вается в рант и вместе с выходящими внутрен­ отверстия. Искусственная Г. никогда не спу­ ностями образует Г. Разрыв брюшной сгонки скается в мошонку, имеет отверстие овальной Sпроисходит легче, если удар палосится в сухо­ opмы с острыми краями, с зазубринами. тмечается болезненность семенного кана­ жильную часть стенкн,— напр., бодая лнння или паховая область, где имеется мышечный тика. Чаще искусственные Г. левосторонние. дефект. Г. появляется на месте травмы вслед за Г. рубцов возникают на месте случайного ране­ нею идя па 2-3 день после ушиба. Характерною ния брюшной стенкн, с повреждением ее чертою травматической Г. служит ее подвиж­ мышечного слоя, иля после ранения, нанесен­ ность. Она легко исчезает в горизонтальном поло­ жении больного и появляется при его поднима­ ного операцией. Образованию рубца способ­ нии. В брюшной стенке прощупывается дыра ствует иагноение раны, поперечная перерезка с мягкими неровными краями. В первые дни мышц брюшной степкн и способ зашивания травмы налицо имеется кровоизлияние, боль. раиы (простой шов брюишой стенкн дал Спустя большой промежуток времени со дня 52,9% Г., этажный шов - 11%). Г. рубцов встре­ чаются в двух формах, из которых одна пред-

361 Г р ы ж а Грыж а. 362 стамяет подобие Г . п образуется в зависимости или иной части кишечника. Анатомические от растяжения рубца во всю его длину или изменения при ущемлении следующие: 1. Изме­ в части его* При 2-ой форме налицо имеются нения содержимого в самом месте ущемления— грыжевые ворота, с острыми, мало уступчи­ развивается ишемия, с последующим образова­ выми краями, твердыми иа ощупь. Твордость нней странгудяционной борозды, выраженной обусловливается развитием соединительной илогда очень резко. Здесь наступает раньше ткани иа мосте сращспня переднего и заднего всего омертвение тканей, если ущемление во­ листка апоневроза. В хирургической практике время не устраняется; образуется каловый эти Г. называются ercutratio. Наружные свищ, в худшем случае- развивается перитонит, покровы состоят из одной рубцовой ткани, потому что воспалптельиый процесс переходит которая тесно спаяна с грыжевым мешком. на брюшину. 2. Изменения грыжевого содержи­ Часто наблюдается изъязвление я истончение мого пасе мест» ущемления тоже начинаются в наружных сдоях Г., что ведет к воспа­ с расстройства кровообращения: застой в вонах, лениям. Послеоперационные Г. появляются отечность, с последующим тромбозом вен и омерт­ вскоре после операции, но могут развиться вением кашка, резчо всего выраженным на нередко несколько лет спустя. Эти Г . встре­ выпуклой стороне кишечной петли. Последствие чаются чаще по белой липни живота, в нижней такого омертвения кишки в грыжевом мешке— ’/а- рубца. Боли при Г. рубцов вызываются развитие флегмоны в прилежащих мягких сращениями внутренностей с грыжевым метком. частях, и виде разлитой формы иля ограничен­ Мерами предупреждения послеоперационных Г. ной, с образованием каловогоябсцесса, который в Г. рубцов падо считать: 1) тщательную вскрывается наружу. 3. Изменения в выше­ асептику при операциях, 2) тщательное соеди­ лежащем отделе кишки, з приводящем и отво- нение краев раны, 3) шелковый шов мышц дящом. ыо одинаковы. В приводящем колене и апоневрозов, 4) возможность предупреждения изменения выражены резче, т. к. содержимое повышения виутрибрюшиого давления и нару­ не имеет выхода, что наблюдается в отводящем. шения равновесия между ним и сопротивлением В приводящем отрезке кишки наблюдается (в течение 1—2 мес.). * некроз, идущий со сднзнсгой, который может Лееправимие Г .— та разновидность Г., когда распространяться на другие слои кишки. содержимое Г ., попав в грыжевой мешок, но Кишка раздута калом и газом, находится имеет возможности выйти обратно в брюшную в паралитическом состоянии. Через стенку полость. Невправимосп. может быть полной такой полумертвой кишки происходит усижен­ или частичной (при скользящих Г.). Невпра- ное всасывание ядовитых продуктов разложе­ внмая Г. может увеличиваться время от вре­ ния и гниения, развивается токсемия. Измене­ мени. в связи с повышением внутрнбрюшиого ния в отводящем колене сводятся к венозному давления. Причины, вызывающие левпранн- застою и последующему развитию геморэгиче- кость, разделяются па 3 группы: 1) причины, ского инфаркта в подслизистой кишки. 4. Изме­ лежащие вне грыжевого мешка: сужение шейки, нения со стороны грыжевого мошка выражаются вызванное воспалительным или 'новообразова­ сначала воспалительной реакцией в стенках, тельным процессом в окружности шейки; с последующим образованием эксудата, быстро 2) причины, лежащие в самом грыжевом переходящего в гной гнилостного характера, мешке: сужение шейки, вызванное переходом с образованием флегмоны грыжевого мошка, воспалительного процесса со стенок грыжевого с последующим омертвением покровов и обра­ мешка, чаще всего на почве травмы от непра­ зованней калового свища, о. Изменения в дру­ вильного ношения бандажа; сюда же относится гих органал сводятся к развитию местного или существование перегородок, камер в самом общего перитонита со всеми его послед­ мешке, которые могут вызвать невправи- ствиями. Различают эластическое и каловое мость Г.у 3) причины, лежащие внутри грыже­ ущемление, или то и другое вместе. Эластиче­ вого мешка, являются самой частою причиною ское ущемление наступает быстро, особенно невнравимости и относятся к всевозможного в тех случаях, когда в момент ущемления рода сращениям содержимого Г. с мешком, образуется Г. Грыжевое отверстие обычно а также между самим содержимым, между чрезвычайно узко. Родь фиброзного кольца выпавшими кишками, между кишками и саль­ в дело ущомленпя грыжевого мешка можно ником и т. д.). К осложнениям Г . нужно считать установленной. Кроме узости грыже­ отнести: 1) грозные явления ущемления, 2)’ вос­ вого отверстия, имеет значение для ущемления палительные явления Г.у развивающиеся как неуступчивость и плотность краев отверстия, снаружи, со стороны покровов, так и со сто­ а также напряжение брюшных стенок (спазм)’ роны содержимого, в острой и хронической Ущемление вызывается также и шейкой грыже­ форме (туберкулез Г.), 3) вонростаз. Уще­ вого мешка. Часто при операции находят мление Г. всегда слагается из 3 факторов: шейку мошка, спаявшуюся с грыжевыми воро­ 1) нарушения кровообращения в ущемлен­ тами.' Ущсилспио может быть вызвало также ном органо,* 2) .нарушения функции этого спайками, неретяжками в виде тяжа в самом органа, 3) общих явлений, зависящих от важ­ грыжевом мешке. Этот тяж может образовать ности ущемленного органа. По частоте встре­ сальник, спаянный с любым мостом грыжевого чающихся ущемлений и по степени тяжести, мешка. Обычно сальпик предохраняет кишки в смысле опасности для жнзии больного, на от ущемления, т. к. служит мягкой подстилкой первое место падо поставить ущемление той для кишки. Подобно* сальнику, ущемление

3G3 Грыж; Г р ы ж а . В«4 может бить вызвано 3/сс*е7свымдивертиктлоа1 и ском возрасте — 43-50%. Явлспия перитонита чорвеобразпым отростком, которые могут играть с омертвением кишки повышают смертность до 90-100%. Частота ущемлений..по сборной poib эластического, сдавливающего тяжа. Кало­ статистике Титова, равна 12%, по русской— вое ущемление носит под‘острое, или хрони­ ческое течение. При каловом ущемлении нет 17Н. Ни одни возраст не гарантирует от расстройств кровообращения в кишке, а имеется налицо пероиояненис калом петля в грыжевом ущемления. мешке, с примесью гадов. Кишка сильно растя­ Лечение Г. Каждая или почти каждая Г. гивается, напрягается, легко может получиться перегиб отводящего конца кншкп в том месте, представляет большую опасность для ее носи­ где отводящее колено опять входит в нолость теля в виде ущемления (3—15Н), и предотвра­ живота. Приводящее колено расширено ad тить эту опасность мы не можем без опера­ maximum и легко может дать сдавленно отво­ тивного вмешательства. Только пупочные Г. дящего конца. Каловое ущемление наблюдается у детей могут излечиваться гидами природы. при Г. с широким основанием, часто в невира- Вторая группа лиц, нс подлежащих оператив­ лпмых Г. Особого вникания заслуживает тот ному вмешательству, относится к лицам дрях­ вид ущемления, который обозначается именем лым, солидного возраста—за 70 л., т. в. пластиче­ ретроградного ущемления: ущемлению подвер­ ские свойства у таких больпых понижены, легко гаются не те 2 кишечные петли, которые лежат могут образоваться рецидивы. Здесь играет роль в грыжевом мешке, а петля, соединяющая ях н лежащая в брюшной полости, ибо при этом не возраст, а общее состояние больного. Для ущемлена брыжейка петля кишки, находящейся этих больных с Г. можпо рекомендовать бан­ в полости живота. Другой разновидностью даж с соответствующим режимом, в смысле ущемления надо считать ' Richler'owKsv) Г. — ухода за Г. и нзбегапнл тяжелого физического ущемление выпятившейся стенки кишки, против труда. Операция всякой Г. производится для прикрепления брыжейки, которое чаще проис­ того, чтобы восстановить в брюшной стсвке, ходит в бедренном канале и может дать омертвение. Эта Г. требует узкого отверстия в определенном месте, то сопротивление, кото­ и большой подвижности кишки. Опасна тем, рое должно уравновесить внутркбрюшное да- что явления клинической картины ущемлении влсиио и обеспечить больного от скорого воз­ могут быть проявлены слабо, н их легко врата 1\\ Для этого проф. Оппем предлагает просмотреть. Ущемление сальника, appendix epiploica субсерозиых липом дают картину отвергнуть все способы грыжесечения со схем­ неполного ущемления, без явлений кишечной ными швами. Смысл с‘емного шва—избегвуть непроходимости. Заворот килек в полости нагпоения в райе, которое, по Тчхову. встре­ грыжевого мешка прогскает бурно, с быстрым чается в 3—10%. Снимая швы на 8—15 день омертвением кишки. Ксли грыжевые ворота после операции, когда еще не произошлоокон­ широки, а грыжевое содержимое вправляется чательное формирование рубца, мы рискуем с трудом, или одни исгли килек в грыжевом получить рецидив. В силу этой же причины, мошке сильно пострадали, другие же мало проф. Опием отвергает катгут, как рассасыва­ изменены, то должна возникнуть мысль о заво­ ющийся материал. При / ’. рецидив наблюдается роте кишок в Г. Клиническая картнпа ущемле­ после радикального грыжесечения в 6W -ЮН. ния чрезвычайно характерна: 1) характерный Для пупочных Г. процент рецидивов доходит до анамнез — Г. поело напряжения брюшного 21—'40И. Общие правила для радикальной пресса сразу стала болезненной, невправимою; операции Г. следующие: 1) иссечение грыже­ появилась сильные боли в животе и явления вого мешка кнутри от шейки с созданном неко­ коллапса; 2) одновременно выступают явления торого напряжения брюшины, что имеет зна­ чение для предотвращения рецидива; 2) воссо­ желудочно-кишечного характера! рвота, взду­ здание крепкой брюшной стенки, что достигается тие, резкая болезненность при дотрагивании уничтожением грыжевых ворот и утолщенном к брюшной стенке. С течением времени рвота брюшной стснки:достаточпое напряжение брюш­ принимает каловый характер, отхождение ной стенки на месте операции достигается бла­ газов н испражнений прекращается, птльс годаря образованию складок над отверстием; частый, малого наполнения. Facies Hyppocratic*. Мочи мало, содержит белок. Развивается кар­ сшиванпо брюшной стенки складками способ­ тина интоксикации. Наступает смерть при ствует утроению брюшной стенки и возможно явлениях упадка сердечной деятельности, иля при всякого рода Г. Свободная пластика, при­ развивается картина перитонита, с исходом в образование калового свища. Нужно помнить меняемая при грыжесечениях, укрепляет место о мнимом ущемлении. При наличии наружной шва, но не даст напряжения брюшной стенки, что важно для сопротивления внутрибрюшиому развивается картина ущемления, вызванная давлению. Свободная пластика применяется при каким либо процессом в брюшной полости: больших дефектах брюшной стенки, когда их заворотом пли ущемлением внутренней Г. и пр. Наружная Г, в этих случаях свободно мо­ нельзя стянуть для наложения шва складками. жет вправляться в брюшную полость, и ей Лечение ущемленных Г. Вправление ущемлоя- польая приписывать это ущемление. Смерт­ ных Г. должно быть изгаапо из практики со­ ность при ущемлении Г. - 21-25%, в старче­ временного хирурга, т. к. опо сопровождается нередко опасными осложнениями и в то же время устраняет симптомы заболевания, а не само заболевание. Всякое вправление ведется в темную и может дать 2, почти нопопранимых осложнения: 1) подкожное повреждение кишеч­ ника с разрывом кишечной петли, которая при

365 . Г р ы ж а . Гр ы ж а . 366 вираме ини опускается в брюшную подоегь, или вздошная фасция, широкая фасция бедра и повреждение кишки с пилениями тромбоза в ве­ поперечная фасция живота. От медиального конца Пупартовой связки идет пучрк волокон нах кишки н брыжейки, которые дают в даль­ вниз в виде lig. Gimbrruati и другой пучок вверх нейшем явления омертвения а перитонита; в виде Jig. Collesii. Верхнюю ’стенку пахового 2) вторая опасность вправления ущемлен­ ной Д —мнимое вправление, т. о. перемещение канала образует мышочный край внутренней ущемленной внутренности на Г. в брюшную косой и поперечной мышцы живота. Первая и» них отдает, кроме того, несколько пучков полость или в нодбрюшннную клетчатку, без семейному канатику, под названием ш. cre­ уничтожения ущемления. Операция ущемлев- master. Передняя стойка образована наружной иой Г. сводится 1) к обычпому послойному раз­ резу наружных покровов 2) к обнажению косой мышцей жпвота, медиальный конец кото­ ■ вскрышю грыжевого мошка, который всегда рой разделяемся на два расходящихся пучка, легко отличить по отсутствию сосудов н со­ наружные части коих связаны друг с другом держанию жидкости в . ним при ущемлении; посредством идущих дугообразно сухожильных 3) к разрезу ущемляющего кольца, иад вне- нитей (fibrao intercrurales). Иучкя носят на­ денпым в ущемленное кольцо Kocher1овским звание crus sup. и orus inf. н ограничивают аондом, которым защищают ущемлевную кишку; паружное паховое кохьцо, пропускающее се- . 4) к осмотру ущемлепных внутренностей. Воз­ меииой канатик. Заднюю стенку пахового капала никает трудная и важная задача—решить во­ образуют апоневрозы внутренней косой и по­ прос о жизнеспособности ущемленной кишки. перечной мышц живота’и поперечная фасция Если амоются даже небольшие сомнения в жизне­ живота, подкрепленные в латеральной части способности кишки, то такую кишку нельзя оиускать в брюшиую полость, а в зависимости plica semilunaris, т. с. идущей кверху и лате- от состояпия больного, предпринимают резек­ ральпо полулунной складкой поперечпой фас­ цию кишки, с последующим наложением энтсро- ции. Паховый канал проходит через брюшные стомоза я присоединением пулого закрытия гры­ покровы в направлении сверху и снаружи жевого отверстия. Коли есть основание бояться книзу и кнутри и, соответственно атому, имеет инфекции, вследствие ли загрязнения раны, или два отверстия—наружное и мвутреынее пахово£ явлений воспаления в грыжевом хешке, то в рану кольцо. Длина пахового канала- 4 —5 см. Вну­ вставляют тампон. При частичном омертвении треннее паховое кольцо лежит непосредственно стенки кишки прнмецяюг инвагинацию стенки над Пупартовой связкой и служит местом вы­ кишки па известном участке. Если силы боль­ хода семенного канатика На пути через пахо­ ного не позволяют произвести резекцию, то можио прнмепнть выжидательный способ: вой канал семенной каиатик сопровождается кишка выводятся из брюшной полости наружу окутывающей его поперечной фасцией, которая на несколько дией. остается под повязкой и входит в состав оболочек яичка, под названием в дальнейшем, в зависимости- от ее жизнедея­ tunica vaginalis communis. При спускапни вниз тельности, опускается в брюшную полость или в утробной жизни заорюйшнно расположен­ резецируется. При резкой слабости больною, когда явления шока и отравления резко выра­ ного яичка, брюшина' воронкообразно выпя­ жены, накладывают anus praeternaturalis. Вы­ чивается перед иим, и по стенке этой брю­ павший и ущемленный сальник перевязывается шинной воронки яичко в конце ,8-го месяца отдельными пучками и резецируется. При по­ утробной жизни переходит в мошонку. Этот следующем лечении ущемленной Г. важно вы­ звать перистальтику, ‘ чтобы вывести гнилост­ брюшинный мешок, proc. vaginalis peritonei, ное содержимое кишек, отравляющее организм. образует ко времени рождения нечто вроде Ввиду этого, применяют введение трубки грыжевого мешка, который нормально лишь в кишку, сифонные клизмы, впрыскивания физо- в первые месяцы внеутробиой жизни облите- стигмиыа 1 :1 0 0 0 —1,0 в сутки. Частыми ослож­ рнруется путем склеивания своих листков. Это нениями после операции ущемленной Г. явля­ ются: 1) послеоперационные пиевмонин, большею слипание происходит вилоть до внутреннего частью эмболического характера; 2) ранние паховою кольца, обычно представляющегося и поздние кровотечения и 5) последующие в форме неглубокой, покрытой брюшиной, ямки. рубцовые сужения кяшск. При существовании флегмоны в ущемленной Г. применяют anus Отсутствие склеивания играет большую роль praeternaturalis н разрез флегмоны. в образовании врожденпых паховых Г. Для того, чтобы паховыо Г. были вполне по­ Паховые Г. (hernia inguinalis). Прежде чем нятны, необходимо указать на несколько скла­ говорить о паховых необходимо предвари­ док, которые образуются брюшиной на внутрен­ тельно наложить тоиографмю пахового канала. Нижняя стенка пахового канала образуется ней поверхности передней стенки живота. Одна Пупартовой связкой, так что место выхожде- из этих складок идет от вершины мочевого ння всех паховых Г. лежат -над Пупартовой пузыря к пупку и образует lig. vcsico-umbi- связкой. Последняя тянется от spina ant. licale med., покрывающую запустевший моче­ sup. до tuberculmo pubis и представляет соб­ вой проток (urachus). С этой связкой встреча­ ственно нижний край аионевроза наружной ются почти на средине их протяжения две бо­ косой мышцы живота. Подкрепляют ее под­ ковые складки Jig. vesico-umbilicalc lat. Еще далее кнаружи, но кнутри от внутреннего па­ хового кольца идет вверх складка брюшины, plica cpigastrica, покрывающая vasa epigast- rica. Пространство, отграпичепиое латоральао plica cpigastrica, медиально lig. vesico-umbili- cale lat. и внизу Пупартовой связкой, носит-

867 Г р ы ж а . Г р ы ж а . 368 ц&зкапяв fovea inguinalis med. (путь для внут­ нии брюшного пресса поступает грыжевое со­ ренних или пряхых паховых Г.). Кнаружи от держимое, уходящео затем обратно в брюшную полость; 2) hernia interstitialis. т. о. неполная, plica epigastrica, непосредственно над Пупар­ снаружи еще не заметная i ’.; при пей грыже­ товой связкой лежит fovea inguinalis Iat. н вое содержимое уже остается в грыжевом в ее медиальном углу — внутреннее паховое мешке, но лежит еще целиком в паховом ка­ кольцо, служащее местом выхождення семен­ нале; 3) hernia completa, т. о. вышедшая уже через наружное паховое кольцо, вполне сформи­ ного канатика и наружной паховой Г. У жен­ рованная^ видимая снаружи Г.; 4) hernia scro* щин паховой канал длиннее и уже. чем у муж­ talis, Г., оиусгпвшаяся в мошонку и могущая чин, и через него проходит круглая маточная достигать огромных размеров. Мошоночные Г. связка, lig. uteri rotundum. Б него также про­ могут комбинироваться с hydrocele и hydro­ никает в утробной жизпп отросток брюшины, cele cominunicaus (см. Я ичко, ею заболевания). diverticulum N uckii, который идет в большую Внутренняя паховая Г . бывает всегда приобре­ тенной, и местом выхождення ее служат fovea срамную губу. И этот отросток брюшины нор­ inguinalis mod., которая но своему положению мально обанторнруется. Незаростание этого •соответствует наружному паховому кольцу н отростка (наблюдаемое, впрочем, редко) водот находится в паиболео тонком место брюшной стонки. Здесь брюшина постепенно начинает к образованию Г . большой губы, соответству- выпячиваться в виде грыжевого мешка, и Г., щпх мошоночным Г . мужчины. Различают пройдя короткий прямой путь, выходит через наружные н внутренние паховые Г. Наружная наружное йаховоо кольцо. Соответственно слоям паховая Г. прокладывает путь через паховой данной области, грыжевые оболочки состоят нз капал. Она вступает во внутреннее паховое кожи, подкожиой жировой клетчатки, апоне­ вроза наружной косой мышцы живота и попе- кольцо, вместе с ’семейным канатиком, прохо­ рсчпой фаеппв. Семенной канатик расположен сзади и латералыю или совершенно латсрально дит чрез весь паховой канал и в конце концов от грыжевого мешка. Внутренние паховые Г. опускается в мошонку. При этой семенной к а­ никогда нс достигают значительной величины, натик лежит кнутри и несколько позади гры­ редко бывают больше куриного яйца, имеют жевого мешка, нли же образующие его части короткий грыжовой канал,’ обыкновенно широ­ оасполагаются по поверхности мошка. Обо­ кое грыжевое отверстие и поэтому мало склонны дочки наружной паховой Г. следующие: 1) кожа к ущемлению. К более редким формам пахо­ вых Г. принадлежат еще т. паз. hcrniac intcr- и подкожпо-жировой слой; 2) поверхностная parietales. 1) Hernia ingujnalis properitonealis. фасция; 3) Купорова фасция вис пахового к а­ Она проникает в пазуху между брюшниой я поперечной фасцией. Смотря по топографиче­ налами апопевроз нар. косой м. над каналом; скому отношению этой пазухи к кочевому пу­ 4) кремастер; 5) общая влагалищная оболочка; зырю, Г. называется предпузыриой (antevesi- 6) грыжевой мешок. По способу возникнове­ calis) или подвздошной (Шаса). 2) Hernia ingui- нии, различают приобретенные и врожденные nalis interstitialis,—относительно наиболее ча­ наружные паховые Г. Врожденными паховыми стый вид интерпарпетальных Г . Она проникает между различными мышечными слоями брюш­ Г. называются такие, которые отличаются ной схепки. 3) Hernia inguinalis superficialis, врожденными аномалиями развития в строе­ лежащая между кожей и апоневрозом наруж­ ной косой мышцы живота. По K vster'y, эта Г. нии брюшной стенки, ввиде открытого ргос. всегда врожденная н сопровождается эктопией vaginalis и др. Ввиду того, что ргос. peri­ яичка. Оти интерпарнетальиыс Г . могут быть tonei, как уже было сказапо, существует ещо также бидокудярпыми. Операций для лечоння Г. предложено много. Их можно разделить на: до вхождения яичка в паховой канал, то и 1) операции с погружными швами и 2) опера­ ции со с'емнымн швами. Операции с о с ;емпымн грыжевое содержимое может поступить в этот швами при Г. не рекомендуется применять, по мешок ещо прежде, чем произошел descensus причинам, указанным в общей части. ИЭ опе­ раций с погружными швами чаще других личка. В таком случае мы имеом врожден- применяется способ Baneini, G irard'и, Roux, ыую Г. с кряпторх'измом. Обыкновенно при Kocher'&, Боброва и др. Техника обнажения этом яичко перестает спускаться вниз, т. к. грыжевого мешка и изолирования семенного канатика почти одинакова при всех способах этому мешает грыжевое содержимое; оно либо радикальной операции. Косой кожный разрез, длиною 6—10 см., параллельно и па палец целиком остается в брюшной полости (крпк- выше Пупартовой связки. Рассекается кожа, торхизи), либо застревает в паховом ка­ подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Облажается апоневроз наружной косой мышцы нале (паховое яичко). Семенной канатик при до лонного; соединения, паховое кольцо. Пупар- врожденвых Г. помещается внутри грыжевого това связка, до лонного бугорка, верхняя ме- мошка и обыкновенно веерообразно рассти­ лается по мешку; самый же мешок, вследствие отсутствия подбрюшиыной жировой клетчатки, спаян обыкновенно крепче с остальными гры­ жевыми оболочками. Оба эти момента значи­ тельно осложняют операцию. Главная разница между врождепной и приобретенной паховой 1 *. заключается, стало быть, в том, что при вро­ жденной Г. грыжевое содержимое и яичко ле­ жат в одном общем серозном мошке, между тем, как при приобретенной Г. грыжевоо содержи­ мое заключено в особом мешке и лежит отдельно от яичка. Наружные паховые Г. подразделя­ ются, смотря по степени развития, па: 1) hernia mcipiens, когда сущ«ствуот уже маленький гры­ жевой мешок, в который при всяком напряже­

369 Г р ы ж а Г р ы ж а . 370 диадьпая ножка пахового кольца с прилежа­ способу Баеsuit, вскрывают наружную косую щими мышцами. Грыжевой мешок о ого обо­ мышцу по ходу пахового канала, образуя два лочкам з&хйатывается в складку в рассекается лоскута: один на мышцах, другой на Пупарто­ ва небольшом участке. Края разреза грыже­ вой связке. Оба лоскута захватываются зажи­ вого мешка захватываются зажимами, п мешок мами. Затем приступают к изолированию мешка тупо выстаивается из всох его оболочек. После от семенного канатика, который берется на вскрытия tunica vaginalis comm, отделение тампон или па крЪочок; удаляют мешок обыч­ мешка, большою частью, производится легко. ным способом н приступают к формированию Только при врожденных Г., когда канатик канала. Нод канатиком сшивается узловатыми распластан па мешке, и отделять его трудно, швами ш. obliquus internus и transversus н Пу- приходится вырезать участок грыжевого мешка,, иартова связка. 11а восстановленную заднюю к которому прилегает канатик. В этих случаях стенку пахового канала помещается канатик, шейка грыжевого м етка закрывается внутрен­ н над ним сшивают апоневроз наружной косой, ним кисетным швом. После жзодирования грыже­ начиная от верхпо-передпой ости ’подвздошной вого мошка поступают различным образом при коста и кончая у бугорка лобковой кости, различных способах. Самой простой и физио­ захватывая периост бугорка в основной шов. логической операцией Г . нужно счигать опера­ •>та операция сложна но технике и травме для цию R o u x,впдонзменеппую \"проф. Оппель. При каиагнка. При способе Боброва н Lucas-Cham- этом способе апоневроз наружной косой нс рю т иёге'л вскрывается апоневроз наружной вскрывается, а только укрепляется. После изоли­ косой по всей длине канала, изолируется и уда­ рования мешка и сильного вытягивания его, ляется мешок, как можно выше. Семенной ка­ мешок прошивается у шейки; предварительно натик но перемещается, а остается лежать вскрыв его и убедившись, что он пустой, ме­ в предбрюшинной клетчатке. Восстановление шок перевязывают п отсекают. Затем форми­ пормальвого капала происходит сшиванием руется наружное паховое кольцо, при чем от- апоневроза наружной косой и всего мышечного верстие но должно превышать поперечника слоя, с одной стороны, с паховой связкой и кончика мизинца, чтобы нс ущемить семенного оставшимся на ней лоскутом апоневроза, с дру­ канатика. R o u x захватывает паховую связку гой. Применяется способ Боброва чаще у жен- 2 кровоостанавливающими пинцетами и при­ щип. Girard тоже вскрывает апоневроз наруж­ поднимает ее при наложении 4 У-образкых ной косой мышцы по длине нахового канала, швов. Игла вводится на 3—4 см. кнутри образуя два лоскута; затем изолирует и удаляет от пахового канала: захватывают всю толщу грыжевой мешок обычным способом. Сшивают мышцы,- игла выводится недалеко от места про­ край внутренней косой и поперечной н внут­ хождения семенного канатика и. пройдя над ренний кран апоневроза наружной косой с Пу­ каналом, снова погружается, чтобы захватить партовой связкой, захватывая внизу иериост паховую связку, возможно дальше. Наклады­ бугорка. Ннжинй лоскут накладывается на при­ вают 4 таких шва. Нроф. Оппель захваты­ шитый верхней и укрепляется несколькими вает обычными узловатыми швами внутренпюю швами на поверхности. Семенной канатик ножку апоневроза, со всей толщей мышцы, остается под мышцами. Способы B assini и предварительно введя указательный палец ле­ Girard'& показаны для првмооепня при певпра- вой руки под нее; у самого лонного сооХнпе- ьнных Г. Способ K ocher'i—смещение мешка, ния, влн немного выше, этой же иглой захва­ с инвагинацией иля без нее, в зависимости от тывает наружную ножку апоневроза, отступая качеств и длнпы мешка. Изолируют грыжевой приблизительно на 1,5 см. кверху от лонного мешок обычно, во тщательно на всем протя­ бугорка, или лучше захватывая \"надкостницу жении, сильно оттягивая его, как можно больше бугорка; шов затягивается; наружное паховое вверх; содержимое мешка должно быть впра­ влено в брюшную полость. Слопой конец мешка кольцо сформировано. Весь лежащий выше апо­ захватывается изогнутыми щнпц&мк. вворачи­ невроз, по длине всего канала, обычно ложится вается в самого себя до заднего пахового в складки—внутреннюю и паружную, которые и сшиваются. Если выше пахового капала апо­ кольца. На этом месте придавливают коясц невроз бывает растянутый н дряблый, то оя щипцов к апоневрозу наружной косой мышцы ушивается швами. Если при этом способе по­ живота, делают в нем надрез и выдвигают лучится нагноение и расхождение швов, то щипцы на несколько миллиметров вперед. Вы­ восстановятся только те отношения, какие пяченная брюшипа расщепляется небольшим были до операции. Затем, при этом спо­ разрезом. Выпячешшй слепой конец грыжевого собе, без вскрытия пахового канала, можно пе­ .чешка захватывается и вытягивается наружу, ревязать шейку мешка, что н требуется для как можно больше* Его пустая ножка прока­ предупреждения’ рецидивов. Гедроиц дает цифру лывается. ш ц отверстием’в наружном косом 7,8%’ рецидивов' по способу Ломя, Ковров, на апоневрозе и крепко перевязывается. Закры­ основании почти 1000 Наблюдений,—4% . Способ вают швом пристеночную брюшину, зашивают Bassini 7,8%—5,99%, способ Коврова—9% , небольшое отверстие в апоневрозе и паховой Kocher'b — h% . Чаще всего русскими хирур­ канал на всем протяжении, захватывая всю гами применяется способ B astini, имеющий 1] толщу мышц брюшной стенки, а с другой па-- целью создать дл'я семенного канатика новый ховую связку. Тиле предложил вскрывать апо­ капал, создать заднюю стенку канала, который невроз наружной косой мышцы; выделяют ме­ образовывается толстым мышечным слоем. По I шок, скручивают его ас более 4 раз вокруг

371 Г р ы ж Г р ы ж а . 372 продольной оси и протаскивают через отвер­ tum crurale (по Соорсг’у, fascia propria), под- брюшинная клетчатка и \"грыжевой мешок. Опу­ стие. сделанное и апоневрозе наружной косой. холь лежит под Пупартовой связкой, tub. pubi­ Большие грыжевые ворота, которые нельзя cum — кверху и кнутри, бедренные сосуды — кнаружи; длинная же ось опухоли направлена стянуть швами, закрываются пластически, сво­ попсрсчио. Опухоль спускается сперва сверху бодной фасцией из fascia lata пли на ножке вяиз в бедренном капало, затем идет сзади из окружающих апоневрозов (переднего апо- вперед, и при давлении в обратном направлении уменьшается. После вправления можно про­ ыевроза m. recti—но Вредену, Berger'у). Опери­ щупать fov. oralis и бедроепую щель, а также рование скользящих Г. может быть с успехом Пупартову связку. Бедренная Г. редко дости­ проведено с вправлением выпавшей кошки гает значительной величины. Бедренная артерия вместе с грыжевым мешком в брюшную полость; прощупывается на наружной стороне Г. При других видах Г ., взаимоотношение к сосудам предварительно вскрыв грыжевой мешок, впра­ изменяется, сообразно указапиому выше под­ вив содержимое Г. и, отделив грыжевой мешок разделению. Бедреалыс Г. делятся на: 1) пол­ ные. с выхождепием грыжевого мешка в под­ с частью толстой кишки но возможности высоко, кожную клетчатку; 2) неполные, или интерсти­ зашивают снова мешок, с последующей пла­ циальные, не выходят за пределы фасция и стикой грыжевых ворот по одному вз обычных находятся вблизи сосудов; 3) начальная стадия Г . проявляется только при ущемлении способов. в виде пристеночной Г . Анатомическая клас­ Бедренные Г. (hernia femoralis) выступают сификация бедренных Г., по Ерымоку-A x h a u - вел'у, следующая: 1)Г . мышочион лакуны—i/es- под Пупартовой связкой через щель для бедрен­ selbach'а встречается очень редко; 2) Г. сосудистой лакуны — самая важная группа; ных сосудов. Передний краб подвздошной кости 3) Г. Жнмбсрнатовой связки (редко). Г. сосуди­ н верхний край донной кости при участии стой лакуны даст следующие виды: а) грыже­ этой связки до tuberoulum pubicum образуют вой мешок лежит кнаружи от сосудистого продолговатый треугольник, который пучком пучка — боковая или наружная бедренная Г.; волокои (собственно, отрезком подвздошной б) грыжевой мешок лежит н£сосудистом пучке— цредсосудистая или срединная сосудистая Г.) фасции, идущим несколько кнаружи от сере­ залямаст все пространство сосудистой лакупы; в) обычная бедре иная 2 \\, которая чаще всего дины Пупартовой связки к tubcrculum ileo- встречается; грыжевой меток лежит кнутри pectineum- -fasc. ileopectinca), делится ua на­ от сосудистого м е т к а — внутренняя бедренная ружную часть (lacuna musculorum)—для m. Г.у г) к отой же категории Г. относится ileopsoas и бедренного нерва, и на внутреннюю гребенчатая Г. или Г . Cloquet; она начи­ нается из внутреннего отверстия бедренного часть (lacuna vasorum). Бодреипые артерия капала, прокладывает себе дорогу под fasc. и вена, из которых последняя расположена pectinea, ложась н толще самой мышцы или между фасцией н мышцей. Огн Г. сосудистой кнутри, не выполняют всей lacuna vaso- лакуны могут быть многокамерными, при чем rum, а потому поперечная фасция натя­ одпа часть мешка лежит на обычном месте бедренных Г., а другая в иродбрюшнппой клет­ нута в виде до'вольпо ясно выраженной пере­ чатке (hernia cruroproperitonealis); но бывает, понки между веной и lig. Gimbernati, обра­ что дивертикул бедреппой Г. направляется по зуя т. паз. septum crur&le, ейабженный Ходу паховой Г. Типичная бедренная.Г . Пред­ ставляет опухоль различной величины, распо­ отверстиями для прохождения лимфатических ложенную в верхнесредннном углу Окарпов- сосудов. Благодаря тому, что fascia la ta раз­ ского треугольника, к средине от бедренных сосудов ы под паховой связкой, направляется - деляется на передней стороне бедра па две вбок и книзу от лонного бугорка, оставляя его пластинки, из коих поверхностная прикреп­ свободным; втяни признаками можно отличить паховую Г. от бедреппой, что иногда у жир­ ляется вдоль Пупартовой связки, а глубокая ных женщин нелегко распознать. Оперативное переходит в fasc. pectinea, между обеими пла­ лечение бедренной Г . Чаще всего при неболь­ стинками образуется треугольное, открытое ших Г. употребляют способ Bassini: разрез киутри, пространство, отграниченное полулун­ пнже н параллельно Пупартовой связке, рас­ щепление кожл, подкожной клетчатки, поверхно­ ным краем поверхностного листка и предста­ стной фаеднн и широкой фасции ниже Пупар­ вляющееся в виде ямки (fovea oralis), чероз товой связки, fasc. cribriformis. Тупо выделяется которую т. saphena major впадает в v. cruralis. грыжевой .мешок вместо с жировой ткаиью □осле расщепления жнровой ткапи до грыже­ Лика ота выполнена рыхлой клетчаткой с боль­ вого мешка; последний вполне изолируется до шими жировыми клетками, нередко образующей бедренного кольца, где он проходит через часть отдельный перспопчатык слой (fascia oribrosa), кроме того, в ямке отой находятся многочис­ ленные лимфатические железы. Иногда жировая клетчатка, на подобие липомы, отграничена от соседних частей тонкой перепонкой. Вытяги­ вающиеся в бодренный\" капал внутренности спускаются вниз по внутренней стороне бедрен­ ной вены, выпячивают septum crurale и fascia cribrosa и затем у серповидного края выходят прямо вперед или даже загибаются по напра­ влению кверху. Такая Г. паз. hernia femoralis interna в отличие от Г., которые выходят спе­ реди (hernia femoralis anterior) или кнаружи от артерии (hernia cruralis externa). Грыжевые оболочки расположены в следующем порядке: кожа с подкожной клетчаткой, fasc. cribrosa (если только последующие части не проникли через одну из ее щелей), выпятившийся sep­

373 Гр ы ж а Г р ы ж а . 374 поперечной фасции, переходящей па сосуды н удаления грыжевого мешка, из fasc. poctinea, Schwartz — из гребенчатой мышцы, с основа­ н носящей, название septum crurale, между нием, обращеппым кверху. Лоскут пришивается бедренной веной п латеральным краем lig. Gim- bernati. Нужно отметить, что art. obturatoria, к Пупартовой связке. Для очень больших Г. обычпо отходящая от art. hypogastrica, иногда Kocher советует отделить подиадкосгаично может отходить от нижней надчревной и от прикрепление Пупартовой связки от. лонного бедренной артерии и в этих случаях проходит бугорка и прикрепление Жвмберпатовой связки над бедренной веной, соприкасается с бедреи- ным, кольцом с той млн другой стороны — от лонного гребешка, чтобы легче наложить обычный закрывающий шов, простирающийся «corona mortis» прежних авторов. Итак, содер­ до вены. . жимое мошка тщательно и вполне вправляется, мешок сильно вытягивается, шейка прокалы­ Г. белой линии встречаются почгк исключи­ вается, перевязывается по возможности выше тельно в надчревной области, потому носят и отрезается. Далео следует шов грыжевых пазвапис даже Г. надчревья (hernia cpigastrica), ворот: проводят шиы через Нупартову связку, а если они находятся в ближайшем соседстве с надкостницей горизонтальной ветви лонной кости и гребенчатой фасцией или мышцей, с пупком — Г. околопупочаых. То Обстоя­ с другой стороны; полулунный кран овальной тельство, что Г. белой линии помещаются всегда выше пупка, обменяется тем что ямки тоже опивается с апоневрозом Гребешко­ белая липия выше пупка шире, чем ниже его, вой мышцы, но прн этом шве легко поранить вену. Kocher применяет и при бедренпых что она составляется из переплетающихся если грыжевой мешок нс удается изолировать соединительнотканных пучков, в которых легко достаточно высоко, что очень важно при опе­ образуются щели, или уже существующие щели расширяются п служат грыжевыми воротами. рации бедрониых С в о й способ инвагинации с перемещением. Захватывают верхушку мешка, Иногда грыжевое отверстие надчревных около- после полного вправления содержимого Г., пупочных Г. располагается около белой дннпн, выворачивают его изогнутыми щипцами, про­ чаще слева, и соответствует месту слияния двигают «плотную позади Пупартовой связки белой линии с сухожильной перемычкой пря­ и передней брюшной стенки к латеральному мой мышцы. Грыжевые ворота круглой или колену пахового кольца, где проведен малень­ овальной формы, распиложеиы горизонтально. кий разрез. Вывороченный грыжевой мешок сильно вытягивается артериальным зажимом, В образовании Г. белой липни различают 3 стадии: к I-ой стадии дело идет еще но прокалывается у основания, перевязывается, отрезается и погружается. Небольшое отверстие о а о выхождепин предбрюшяаной жировой в фасции закрывается швом. Затем проводят ткани. Такая субсерозная липома является шов через гребешковую фасцию и Пупартову предвестником настоящей Г. белой липни. Эта липома прорастает в виде опухоли в щели связку по направлению к lig. Gimberuati. Т. о., самая медиальная часть Пупартовой связки при­ в петлистой ткана белой линии, или опа под крепляется к гребошковоя фасции, получается влиянием брюшного пресса давит и расширяет надежное закрытие бедренного кольца.\" R o u x старается достигнуть того *о результата путем щелевидные промежутки и образует грыжевое отверстие. Липома часто незначительной воли- проведения изогнутого гвоздя через Нупартову чипы—с горошиву. Во 2-ой стадии уже обра- связку сверху в pecten pubis, т. с.\"в кость. яуется настоящий грыжевой мешок, часто Гвоздя с тс’чеписм времени разрыхлялись. Проф. Вреден предложил пластическую опера­ пустой. В 3-ьей стадии мешок содержит, чащо всего сальник, свободный, или со сращейяймн. цию закрытия бедренных Г., вырезая лоскут из Пупартовой связки и апоневроза, брюшных Тонкие н толстые кишки являются родво содер­ мышц и перемещая его ыа бодренное кольцо жимым Г. белой линии. Очень редко встре­ под ш. pectineos, с последующей фиксацией чается желудок. Чаще всего эти Г. дают о себе его к ш. pectineus и свободного кольца Пупар­ знать болями в области желудка. Иногда даже товой связки к tuberculum pubis. M ikulicz предлагает вырезать лоскут нс из Пупартовой больной не знает о существовании такой Г. связки, чтобы не ослаблять ату важную связку, Часто Г. белой линии сопровождаются суще­ ствованием язвы желудка. При Г. белой линии, - а из апоневроза наружной косой, проведя ее под Пупартовой связкой н фиксируя ее к гребенчатой сопровождающихся болями, всегда надо исклю­ фасции и мышце. При способе Прокукина, при­ чить последнее заболевание. К этой же кате­ меняемом при больших грыжевых воротах, выкраивается лоскут из гребенчатой мышцы во гории Г. пужао отнести расхождение прямых всю ее ширину, и толщину, длиною в 4-6 см., пе'ре- мышц живота, с последующим растяжением ,, резая предварительно перемычки от с о с у д и ­ в ширину всей белой линии живота, чащо над с т о г о влагалища к Гребешковой фасции. Этот пупком. Наблюдается у миогорожавшнх; может мышечный лоскут фиксируется швами над быть врожденным, в виде аномалии развития Пупартовой связкой, после проведения его под брюшной стенки. Выпячивание яснее всего Пупартову связку по корнцангу, заведенному из отверстия в апоневрозы наружной косой обнаруживается в стоячок положении. Прн мышцы. £а/лег обравует лоскут, после перевязки переходе больного из лежачего положения в стоячее, пальцы, введеппые между прямыми мышцами живота, констатируют расхождение внутренних краев прямых мышц па известном протяжении. Оперативное мнение Г. белой линии, сводится к продольному или поперечному разрезу через выпячивание, отсепаровыванию подкожной клетчатки и обнажению апоневроза

S75 Г р ы ж Г р ы ж а . 376 в области белой лицеи и в области ш. recti, нмс всех этих Г. одинаково: обпажеяие гры­ к обнажению ножки 2\\, проходящей через жевого мешка, изоляция его, прошивание шейки I. alba. Грыжевое кольцо немного надрезается, и удаление с но^едующим образованием и сши­ предбрюшипггая липома вытягивается из глу­ ванием складов апоневроза, создание достаточ­ бины кнаружи и осторожно рассекается между ного сопротивлении внутрибрюшпому давлению, пинцетами для отыскапия обыкновенно суще­ восстаповление нарушенного равновесия. ствующей брюшииаой воронки: грыжевой мешок вскрывается, перевязывается у шейки и погру- Запирательная Г.’ выходит через т. иаз. за­ пирательный капал. Последний образоваа сво­ жастся в полость живота, а щель в белой бодным краем перепонки, закрывающей запи­ линии закрывается швами, образуя дупдикатуру рательное отверстие, и желобком лобковой ко­ апоневроза путем сшивания складки апоневроза сти. Канал имеет косое направление, одина­ с 2 сторон и утраиваяпя брюшной стоики. ковое с паховым. На внутренней стороне за­ Можно также, ’ обпажнв грыжевую опухоль пирательной перенонкн лежит запирательная белой линии, вскрыть брюшную' полость выше мышца, верхний свободный край которой обра­ и ниже отверстия, отделить ириросшнй садь- зует часть внутреннего пли ваднего отверстия ппк, удалить выпячивание брюшины вместе какала. Оно расположено между мочевым пу­ с липомой; зашить брюшную полость, наклады­ зырем и заросшей пупочной артерией. Сверху вая узловатые швы на брюшииу вместе это отверстие ограиичено лобковой костью, с апоневрозом, вторым рядом швов вворачи­ снизу--свободным краем внутренней запира­ вая этот шов в глубину, сшивая пзд пнм тельной перепонки и с боков—краями щелн во 2 складки апоневроза и накладывая ршьл на внутренней запирательной мышце. Ото кольцо кожу с подножкой клотчаткой. При онер.чини покрыто утолщенной фасцией. Кольцо пред­ диастаза прямых мышц, продольным разрезом ставляется костцо-псрспончатым. мало подат­ по средней линии обнажается апоневроз на ливым и служит местом для ущемления- Г. значительном участке вправо и влево; кожа Нередпее илп наружное отверстие запиратель­ с подкожной клотчаткой отсепаровываетсл, до ного канала представляет 2 полукольца верх­ просвечивания наружного края m. rocti; нее и нижнее; верхпее образоваао лобковой сшивают разошедшиеся края ш. recti, не вскры­ костью, второе—верхним свободным краем на­ вая аиоиевроза, подкрепляя этот шов сшииа- ружной запирательной мышпы. В запиратель­ ннгм над ним двух складок апоневроза m. recti. ном качало находится заиирателышй иерв, за­ Боковая Г. живота чаще всего появляется пирательная артерия н вена, окруженные жи­ в области полулунной* Спигелиевой линии. ровой клетчаткой. При отхождении запира­ Г. граничат с боковым краем пряхой мышцы тельной артерии от нижней надчревной арте­ живота и чаще лежат па линии, соединяющей рии и от бедренной, она легко может быть по­ пупок с верхне-передней остью. Но могут ранена при грыжесечении. Обычно Г. следует встречаться Г., проходящие через толщу боко­ по пути сосудистого пучка. Вторая разновид­ вой стенки живота, располагаясь па простран­ ность—Г. идет через заднее отвер<?тие, выхо­ стве между реберным краем и гребешком дит из канала не через переднее, а между подвздошной кости; резко выдаются при напря­ верхней и средней частью наружной запира­ жении брюшного пресса. Г. делятся на: 1) про­ тельной мышцы, вместо с нижиею ветвью аа- детые подкожные, 2) интерстициальные,которые пирательных нерва и артерии. Необходимо располагаются под апоневрозом наружпой косой. помнить, что чаще всего запирательная арте­ Поясничные Г. появляются обыкновенно рия лежит сбоку грыжевого мешка, т. к. чаще вследствие наличности врожденной щели в тка­ происходит от art. hypogastricae. Вокруг шейки нях, редко—вследствие травматического разры­ грыжового мошка нередко может существовать ва. Выходят поясничные Г.: 1) через trigonum D O lu o e артериальное кольцо,которое объясняется Petit!, треугольник, ограниченный снизу гро- анастомозом веточки запнрательпой артерии бешком подвздошной кости, сзади—широкой с ветвями нижвей надчревной. Запиратель­ мышцей спины, снаружи—наружной косой; ная Г. в громадном большинстве случаев рас­ -стенка, следовательно, образована только познается только при ущемлении. Характер­ внутренней косой н поперечпой мышцей,— ный для нее симптом — Romberg1а • 11о- нижпно поясничные Г.; 2) через промежу­ ток Orynfelt - Яеыафта — между 12 ребром wuhip-—боли по тракту запирательного нерва, и нижней зубчатой, о одной стороны, н вну­ на внутренней стороне .бедра, вследствие сда­ вления его / ’. Воль усиливается при повороте тренней косой сиероди и снизу, продольными ноги кнаружи и отведении поти. Л(ожно прощу­ мышцами позвоночника и квадратной мышцей со средины — с другой,—ворхпяя поясничная пать болезненное место в запирательном отвер­ л .; 3) через апоневротические щелн. Пояснич- стии, исследуя через влагалище и прямую кншну. ныв Г. делятся на настоящие Г., с грыжевым мешком, и без грыжевого мешка, когда выпа­ Диагноз труден. Для операции предложены 2 спо­ дают органы, не покрытые брюшиной, напр.,' соба: 1) бедренный путь, 2)чревосечение. Бедрен­ почка. Наибольшей величины вправнмые ноя- ничные Г. достигают, когда больной ложится ный путь может легко дать кровотечение, ущем- в среднее положение между боковым н спин­ лсиная петля легко может ускользнуть в брю­ ным-положением, на больную сторону, но ка­ шную полость. Продольный разрез- вниз от саясь ее. О Г. рубцов уже’ говорилось. внутренней части Пупартовой связки,возле мо- шонвя или половой губы, рассекает кожу, под­ кожную . клетчатку, поверхностную фасцию и аионевроз Гребешковой мышцы, проникает

377 Грыжа. 378 между гребепгковой, малой приводящей мышцой, Г. медиастинальная. Когда газ прк пневмо­ через глубокий листок фасции, до грыжевого тораксе находится под высоким давлением, мешка. Иногда надрезается гробетковая мышца. в редких случаях может наступить грыжевнд- Пальцем исследуется запирательная область. поо выпячивание пристеночного плеврального- По обнажении мешка определяется положение нерва и сосудов. В случае ущемления, разрёз листка из одной половины грудной клетки ущемляющего кольца делается лишь по иссле­ довании сосудов, большей частью внутри я кин­ в другую. Выпячивание происходит в одном зу или кпутри: закрытие грыжевых ворот из т. нм. «слабых мест средостения», чаще трудно; п р е д л о ж е н простой шов грыжевых во­ всего спереди, за грудиною, на высоте от 1-го- рот со стороны переднего отверстия при бе­ дренном nv-ги, со стороны заднего—при чрево- до 3-го ребер, где правый й левый листки ооченни. kardenheucr, StAtter рекомендовали плевры почти соприкасаются и связаны лишь пластические методы—костно-надкостным ло­ рыхлой податливой клетчаткой. Рентгенологи­ скутом или мышечной пластинкой. чески тогда определяется, ларяду с пневмото­ раксом, на одной стороие небольшой грыже- видный мешок, выпячивающийся\" через средо- стенно в другую сторону^ ограниченный выпук­ Седалищная Г. встречается очень редко. Этим лой в здоровую сторону линией и ярко высту­ именем называется Г., выходящая через малую седалищную дыру (очень редко)-, те же грыжи, пающий своею светлой тенью ва фоно средо­ которые идут над и иод грушевидной мышцей, стения. Связь этой медиастинальной Г. с иневмо- по тракту сосудов, называют верхней или нижвой ягодичной, дхъ Г. показывается у ниж­ тораксом легче всего может быть рентгеноло­ него края glutacus maximum. Все виды седа­ лищных Г. выходят над lig. sacrotuborosum, гически доказана в тех случаях, гдо в плев­ в отличие от промежностных, которые выхо­ дят под этой связкой. Седалищная Г., увеличи- ральной полости имеется еще жидкость; накло­ ваясь, опускается по ходу седалищного нерва. нял больною на бок, ыожло перелить жидкость В большинство случаев, седалищную Г. прихо­ дится оперировать при ущсмлеиии. Одни авто­ из одной половины грудной клетки в другую. ры шля через чревосечение, другие—со стороны С. А . Рейнберг. ягодичной области. Г. у беременных. Осложнение беременности смещением беременной матки в грыжевой ме­ шок при пупочпой, паховой или бедрепной Г. очень редко; но омещеине матки в грыжевое • выпячивание при Г. белой линии встречается. В развитии Г. белой линии большую роль играют подбрюшинные липомы, которые нри Промежностная Г. покидает таз через щель повторных беременностях прокладывают себе в мышцах талового дна, в т. паз. diaphragma путь, благодаря расхождению прямых мышц и pelvis, образуемой фасцией, обоими пучками растяжению белой линии. В случаях смещения, ш. levator ani\" н ш. coccygeus. Г. выходят между необходимо вправить матку н предотвратить этими мышцами, но иногда через щель в самом повое ее выпадение применением бандажа. Ра­ levator ani. Различают несколько форм, смо­ дикальная операция возможна в начале бере­ тря по тому, выпячивается Г. под кожей про­ менности. Алоьский. межности, или она выпячивает прямую кишку, Г р я з е л е ч е н и е . В бальнеологии разли­ или влагалище. Для этой Г. имеет зпачонпо чают два вида целебных ггязей: миперальный врожденная апомалия—низкий Дуглас. Разли­ ил (Mineral-Schlamm) и собственно грязь- ми­ чают: 1) задпюю промежуточную / ’., которая неральный торф (Mineral-Moor). Первый обра­ выпячивается под кожей промежности, в сати т зуется на дне соленых озор, морей, а также ischiorectal©, через щеля т . levator, кзади от некоторых оервых источников, а второй явля­ иежседалнщной линии, па одной из стороп от ется продуктом торфяпой почвы и протекаю­ средней линии- 2) переднюю промежностную, щей по ней минеральной воды. Смотря по тому, которая проходит у женщин через щель какая миперахьпая вода пропитывает ил или в diaphragma urogenitalc испускается в заднюю торф, грязи делятся на соленые, железные, часть большой срамяой губы. Задняя п перед­ серпые и т. д. Минеральный ил представляет няя промежностные Г. относятся к боковым собою обычно густую, мягкую на ощупь, массу Г., сбоку от средне^ лнпик, но существуют черного цвета, отдающую яапахом сероводорода. и средипные ироиёжиостныо Г., связанные и аммиака- Реакция ясно щелочпая. При дей­ с выпадением лежащих здесь органо*: влагали­ ствии на него кислотами, он как-бы сильно ща, матки, прямой кишки. Оперативная т ех­ вскипает, что указывает па обильное содержа­ ника нс разработана; намечается чревосечение ние в нем карбонатов; Основу ила образуют и промежностный путь: как в ток, так и в дру­ минеральные вещества грунта: песок, глина, гом преследуются две цели—1) выделение и ре­ углекислая известь, вода н'растворепныв в ней зекция грыжевого мешка, 2) закрытие грыже­ мнперальныо соли, а затем органические ве­ вых ворот, которое производится сшиванием щества, представляющие продукт глубокого раз­ растянутых мышц складками. Если же отвер­ ложения органических остатков, как расти­ стие в мышцах настолько широко, что сбли­ тельного, так и животного происхождеиия, ко­ зить края его не удастся, го приходится до­ торые сносятся в оэеро или море с берегов. вольствоваться закрытием отверстия остатками Своим чериым цветом грязь обязана, гл. обр., грыжевого мешка и покрывающих его оболочек. черному коллоидальному гидрату сернистого - Диафрагмальная Г., ск. Грудобрюшная пре­ железа; этот студенистый гидрат, с одиой сто­ града. Торкачева. роны, как бы цементирует, склеивает в одно.

379 Г| Г р я з е л е ч е н и е . 380 целое входящие в состав грязи песок, глину н и в таком виде выносятся па дневную поверх­ остатки разложившихся организмов, а с дру- ность, где образуют нередко целио непроходи­ мые болота с горячей, пахнущей HjS грязью. гой—способствует тому, что глазу, нсвоору- Эту горячую грязь источники могут выносить женпому оптическими увеличительными сте­ пе*только на дневиую поверхность, но вли­ клами, она представляется совершеипо черной. вать и в другие болота, их которых, вслед­ Необходимым условием для образования грязи ствие этого, превращается в серпый и принн-- является болео или монее • поднос устраисппе доступа атмосферного воздуха. В этих усло­ мает более высокую t°. Горячие серные источ­ виях, газообразные продукты подводного гние­ ники представляют переход к 7. наз. грязевым ния. обычно удерживаясь в иле, вызывают раз­ вулканам или сальзам, которые обычно встре­ личные химические изменения в растворсппых чаются в местностях нахождения нефти. У нас в поде солях. Из распада животного или ра­ в СССР классическим местом таких вулканов стительного п^водного мира могут затем, путем являются Кавказ, Крым, Керченский и Таман­ окисления, образоваться новые органические ский полуострова п восточный берег Каспий­ вещества; особенно важное значение имсот это ского моря, а именно: окрестности Баку и обстоятельство, когда разложение происходит Аишороиский полуостров. Сальны предста­ в присутствии растворенных в воде серно­ вляют собою небольшое конусы, от 1 до 10 кислых солей; эти соли, раскиоляясь, выде­ метров высоты, с воронкообразными углубле­ ляют сероводород, которым так богата грязь н ниями, из которых периодически выбрасы­ значение которого так велико; сероводород, вается иолужидкая или тестообразна^ серная в свою очередь, в присутствии воды, вновь масса или грязь. Выброшенная масса образует окисляется кислородом со и выделяет также глинистую почву, которая в дождливое время постоянно присутствующую в грязи серу. Серо­ разбухает и превращает всю окрестность в вяз­ водород влияет и на находящееся в грязи же­ кое, топкое болото. Деятельность этих гряае- лезо. Встречая окиси его. он переводит их вых вулканов, вообще, крайпо незначительная, в чрезвычайно нежное, пластическое, серни­ слабая; по бывали случаи, когда их изверже­ стое железо. Последнее в щелочной аммиачной ния превосходили извержения многих настоя­ среде может вновь окислиться и дать окись щих вулканов. Торфяная грязь по имеет ка­ железа и серу в свободном состоянии. Что ка­ кого-либо определенного химического состава, сается источника железа, входящего в состав но зависит м . обр. от растений, которые по­ целебных грязей, то н он бывает двоякого служили для образования торфа, от степени рода—миверальпый и органический. Большее их'разложения и от химического состава про­ зпаченне имеет первый, а именно минеральные питывающей его минеральной воды. Под влия­ части почвы, содержащие этот элемент. Вто- I нием воздуха и с.однна. вынутая торфяная рой источник — органический — это разлагаю­ масса, разложенная на специальных мостках, щиеся любые растительные или животные высыхает, выветривается, становится - более клетки. Правда, количество железа в каждой рассыпчатой и более растворимой. Органиче­ клетке незначительно, но, принимая в сообра­ ские вещества окисляются, а нерастворимые жение ту огромную массу органического ве­ миаералышс превращаются в растворимые. щества, которое подвергается разложению на Перед употреблением торфяная масса размель­ дне озор, лиманов или морей, мы в обшей чается, очищается от корней стволов, пропу­ сумме должны получить его в значительном скается сквозь проволочные сита, а затем, по размере. Органические вещества, подвергаясь меро надобности, запаривается той или другой под влиянием различных микроорганизмов минеральной водой, нагревается до известкой t° глубокому разрушению, распадаются на со­ н доставляется в ванное помещение. Примене­ ставные части: на белок, жиры, углеводы н ние \\рязей в качестве терапевтического агента т. д. Белки, при дальнейшем, более' глубоком в различных курортах представляет собою разложении, выделяют находящийся в них азот, большое разнообразие. Так, в Саках, Майва- который, переходя через. целый ряд аиидо- ках, Керчи, Бердянске, Клецке и в некоторых соединений, является в виде аммиака или амин- других южно-русских лечебных местностях пых оснований, обуславливающих щелочную ванны отпускаются из цельной грязи на от­ реакцию грязи. В ер т о были найдены в гряан крытых деревянных площадках, приготовлен­ Одесских лиманов и Сакского озера аммиак ных в виде вогнутых медальопов, которые на­ /ьтгЗД ™п я *ыяв (NH4—'СН3) и триметнламин греваются лучами солнца. Б Одессе, в цен­ ( л (CHjJj) с валериановою кислотою. Нет сом­ тральной чаотн России, в Польше, а также нения, что все эти вещества являются про­ ро многих курортах Западной Ввропы отпу­ скаются ванны радводиые, различной густоты, дуктами различных аминокислот, налр., iofi- цнпа (С5Н|0 N Н * . С 02Ш, которые, в свою н иагреваемыо паром или горячей ' водой, очередь, являются продуктами распада белков. Б Кеммерве, наряду с раанодиыми, отпуска­ ются ванпы цолыше, из сухого торфа, кото­ Происхождспяо грязей серных источников рый нагревается паром, циркулирующим по вообще и горячих в ч астости тесно связано особым змеевикам, заложенным в стенках ваппы. В Танаках больные купаются нередко с происхождением самих источников. Иод влия­ в грязи, около прибрежной * полосы озера. нием химического действия газов и механиче­ В Пиштнене, Будапеште, D a re , St. Amand e купаются в общих грязевых бассейнах, в Шве- ского—горячей воды н ларов, рыхлые породы, через которые источники проходят, разрых­ ляются. превращаются в тестообразную массу

381 Г р » * Г| 382 иин и Норвегии, а у нас в России—в Инголс ние. Установлен факт, что контакт различных и Шпро грязь втирается в кожные покровы. веществ вызывает их электризацию протяву- В Жслезноводско, Ессентуках и Пятигорске, положным электричеством или, иначе говоря, а также в Aqui (Италия) грязевая масса между ними возникают электрические токи, применяется в виде общих и местных укуты­ т. е. обмен попами. Стало быть, при контакте ваний. Не менее различий представляет \"и t° человеческого тела с грязевой массой, содер­ отпускаемых ванн. В одних курортах она зна­ жащей, кроме солей и газов, ощо целый ряд чительно превышает t? 1сла. в других более других веществ, весьма дифферевтных по своей яли мопсе к ней приближается, а в третьих электровозбудительной силе, между ними, т. е. она значительно ниже ее (в Крыму- 40-42°, между телом больного и грязевой \"массой, дол­ в Loka и S t. Amanfl'e—20-251). В Крымских жен возникнуть целый ряд токов различного курортах больные, как правило, должны под­ направления. Эти токи, согласно закону Le- вергаться еще добавочной, крайне тяжелой для due'а, должны, с одной стороны, вызвать про­ пнх процедуре—потению, а в Швеции и Нор­ никновение чрез кожу в организм больного целого ряда содержащихся в грязях анионов вегии-сечению березовыми вениками. Газно- или катионов, как иода, брома, калия, натра, ■образно также и количество грязевых проце­ кальция, хлора, металлов, а с другой, дур, назначаемых больному в различных ле­ должны способствовать выделению пз орга­ чебницах; опо колеблется между 10-12 (Саки) и 20-25 (Кавказская группа я заграпичпыо низма в ванну различных ядовитых веществ, курорты). Наряду с общими ваннами, приме­ как ртуть, серебро, . свинец, мышьяк няются часто к т. яаз. местные, при которых и т. д. Словом, при погружена человече­ в грязевую массу помещается ис все тело, ского тела в грязевую вапиу, между толом и а лишь пораженные болезненным процессом грязью должен возникнуть взаимный обмен части его, (папр. пижкие копечности прп во­ ионами. Кроме того, эги токи, вместе с ра­ спалении седалищных нервов, воспаленные створенными в грязовой массе тимическими суставы при ревматизме конечностей и т. д.). веществами, раздражая периферические окон­ Опыт показал,' что при применении грязи чания заложенных в коже вазомоторов и чув­ местло, больной может переносить ее более ствительных первое, должпы также оказывать высокого нагрева, чем при общих ваннах, и значительное рефлекторное действие на про­ что, вообще, местные ванны несравненно легче цессы кровообращения, на дыхание, на возбу­ переносятся организмом, чем соответствующей димость различных нервных центров, влияю­ температуры общие. Поэтому местное лечение щих. на процессы всасывания и выделения, на назначается в тех случаях, где необходимо трофические центры и т. д., и т. о. под­ особо энергичное местное воздействие, и. с дру­ держивать т. паз. последовательное действие гой стороны, допустимо более умеренное общео ванн. Все же остальные факторы, как-то: воздействие на организм, чем \"это достигается температура, консистенция массы, радиоактив­ при полных ваинах.. Как непременная состав­ ность, солнечная энергия и даже способ на­ ная часть курса лечения грязями, в- Крымских грева, по его мнению, являются лишь момен­ лечебницах \"употребляются ранные ванны из тами, усиливающими основной фактор тера­ озерной воды, нагретой до определенной t°. певтического действия—проникловелнс актив Эти ванны назначаются как «входные» и них ионов в организм больного. Одни из этих «отходные» и принимаются до'Я после грязе­ моментов уменьшают сопротивление тела элек­ вого лечения. Задача первых—приучить орга­ трическому току, другие увеличивают электро- низм к высоким температурам грязевых ванн, возбудительную\" силу, а третьи способствуют более совершенной\" диссоциации химических а вторых, чтобы после горячих процедур при­ молекул, входящих в состав грязевой массы. учить тело к окружающей температуре и под­ К моментам, способствующим диссоциация или готовить его к морским купаньям. Темпера­ ионизации мохскул, он относит, гл. обр., темпе­ тура первых ванн ежедневно повышается ратуру грязи, способ ее вагрева. естественную, па 1°, а вторых, наоборот, постепенно пони­ по не искусственную радиоактивность и погло­ жается на 1° и доходит до 26-25°. Механизм щенные грязью солнечные лучи (при солнеч­ действия целебных ваня или их фармакодк- ном нагреве). Консистенция грязевой массы памнка, как и несколько десятков лет тому (грунтовая ванна) н величина площади сопри­ назад, представляет собою один из наиболее косновения тела с массой грязи влияют на со­ туманных и загадочиых вопросов в области противление кожи электрическому току. Т. о. физиотерапии. Н своеобразной борьбе суще­ Всйтеров считает, что терапевтическое воз­ ствующих взглядов родился целый ряд нередко действие грязи слагается из двух моментов: друг друга отвергающих теорий и гипотез. из действия вводимых в организм лечебных Одна за другой возникли теории: «темпера­ ионов к раздражения периферических оконча­ турная», . «массирующая», «вязнущая» или ний нервов, заложелных в коже, электриче­ «раздражающая», «электрическая», «кен©то­ скими токами, возникающими при контакте ксическая». «радиоактивная». По все эти грязевой массы с человеческим телом. Отличие теории в отдельности далеко не рал'ясняют физиологического действия горячих натураль­ нам сущность процесса. Основываясь на но­ ных грунтовых в густых разводных ванн от вейших исследованиях в области физической разводных зависит от целого ряда условий, химии и учении об ионах и электрических отличающих первые от вторых. Т3 тоДа в грун- токах, J . Вейкгеров дает следующее об'ясне-

383 Г| и Г| е 1 384 товой иди г у с т о й разводной ванне повышается нию, при гнойных плевритах, при резко вы­ нередко па 1,5—4°. У ляд более иди менее раженной эмфиземе легких, при нефритах, при ослабленпых она большею частью остается несколько повышенной даже в течение 6-8 ча­ злокачественных новообразованиях, при ран­ сов после выхода из ванны. Пульс значительно учащается, иногда на 50-80 ударов в минуту. них формах сифилиса, при беременности, при Мочутковекий, а также Вейнхеров утверждают, старческой дряхлости и н раннем детстве (до- что кровяное давление, повышаясь в начало ванны, скоро начинает падать и в таком по­ 5-6 месяцев). Необходима осторожность в при­ ниженном состоянии оно удерживается еще менении газовы х ванп при лечении ожире­ в течение 4-5 часов по выходе больного из ванны. Иначе реагирует кровяное давление ния, т. к. у таких больных очонь часто бы­ в разводных ваннах: и поело выхода из пнх кровяное давление продолжает беспрерывно вает нарушена сердечная деятельность. Сле­ подниматься, чуть ли пе в течение 2-2 Я ча­ дует указать, что в начале Г., ужо иослс пер­ сов. Эти особенности необходимо иметь и виду при назначении ванн лидам, страдающим рас­ вых процедур, нередко вновь наступает усиле­ стройством деятельности сердца н сосудов. Дыхание в начало ваш ш учащается н углуб­ нно давно почти утихнувших болей. Это уси- ляется пропорционально ее t° сила ндоха лсиие Содой большинством врачей считается, резко увеличивается, а выдоха уменьшается. Б литературе имеется мпого противоположных на осповании опыта, хорошим признаком, ука­ мнений о влнннпи грязевых ванн на обмен веществ в организме. Одни считают, что зывающим, что хронический процесс обо­ повышая t° тела, т. с. вызывая, так ска­ зать, лихорадочное состояние, они должны стрился, и что есть надежда, что наступит способствовать усилению процесса обмена ве­ ществ. Другие,—что первоначальное действие излечение. В заключение следует указать на. горячих ва'пи состоит в некотором понижении возможность проводить Г . в условиях внеку- обмена; лишь впоследствии он выравнивается илн, пожалуй, несколько усиливается. Грязе­ рортной обстановки и во внектрортное время. вые горячие ванны не остаются без влияния и Это было подтверждено целым рядом врачей и на состав крови. При применении горячих грязе­ вых ванн может нередко появиться в моче белок между прочим такое Г . широко, проводится у тех больных, которые раньше страдали во­ спаленном почек. Бо.хехни, при которых реко­ в Ленинградском Физиотерапевтическое Ин­ мендуется Г., следующие: 1) Болезни органов ституте. Чтобы сохранить надлежащую t® движения самого разнообразного происхожде­ ния, суставной 4i мышечпый ревматизм в хро-- грязи в продолжение сеанса, различными ав­ ннческон иди под'острох состоявнв, обезобра­ живающий артрит н вызванные им контрак­ торами предложен целый ряд способов: укутыт туры, гоноройнос воспаленно суставов, костей ванне брезентами или одеялами, между кото­ н падкостницы. 2) Все заболевания, связан­ ные с нарушением обмена веществ и ослабле­ рыми кладутся грелки или просто бутылки нием питания, как подагра, рахит, анемия, скорбут. 3) Хроническое воспаление лимфати­ С горячей водой и т. д. В Ленинградском Фи­ ческих желез, золотуха. 4) Все формы заболе­ зиотерапевтическом И-те поддержание t° грязи вания периферической первной систолы про­ студного, механического или травматического достигается покрыванием больного электро- характера. 5) Некоторые формы болезней кожи, световой ваппой. Сохранять грязь удобнее связанные с общим ослаблением питания. 6) Сифилис с явлениями вторичного илн гум­ всего в темных подвалах, и бочках, под слоем мозного^ периода, резкие явлении меркуриа- солевого раствора или хотя бы пресной пс^ы. лизма. 7) Болезни женской половой сферы, а в особенности хронические воспалительные В этих условиях, если и подвергаются окисле­ процессы в брюшине и клетчатке, окружающих матку и ее придатки. Что касается противо­ нию, то только верхвыо слои, и то не больше показаний к лечению грязями, то они могут 5-10 мм. Этим слоем можно всегда пожертво­ быть установлены на основании физиологиче­ ского действия процедур на организм-, органи­ вать. Дои. Л. Вейтеров. ческие, некомпенсированные пороки сердца, резко выраженный атероматоз сосудов, ане­ Г. при жеменмх болезнях. Показания: параме­ вризмы—должны считаться безусловным про- тиаупоказавном для Г. Противопоказано Г. триты, периметриты, иериаднекситы, сальпин- при глубоких расстройствах оргапов дыхания, гооофоригы, хронические метриты. Противопо­ при чахотке с наклонностью к кровохарка­ казания: общий упадок писания, лихорадочные заболевания, болезни сердца я сосудов, легоч­ ные болезни с наклонвостью к кровохарка­ ниям, кровоточивость, альбуминурия, беремен­ ность. Способ применения: грязевые общие- ванны, полуванвы (до пупка), припарки, ком­ прессы и тампоны. Для . лучшего воздействия на воспалительные экссудаты, в грязевых ван­ нах кладут на живот ощо припарки из нагре­ той до 38—40° грязи в холщовом мешке. Если припарка применяется без ванн, то ее оста­ вляют на животе в течение 40—60 мин., при­ крывая ое клесикой и подушкой для более медленного остывания. Для 'воздействия грязк на стенки влагалища, в него перед ванной вста­ вляют цилиндрическое зеркало. Общая грязевая ванна пе противопоказана при менструации;, припарки на это время отменяются. Все время, пока проводится Г ., надо тщательро следить 4 за деятельностью сердца. В начале Г. часто наблюдаются обострения болей, которые обычно быстро проходят. Иногда приходится преры­ вать ва время лечение н назначать покой и лсд на живот. Результаты Г . очеиьхороши при параметритах н перпадпекситах не очень дав­ него происхождения; еальпяпгооофориты медлен-

385 Г у б д е н с н и е источнм ии Гум м и-гут. 386 пей рассасываются—иногда приводится повто­ шов. Двойном Г.—либо врождеввая, либо по­ рять лечение 2—3 сезона подряд. При процес­ лучается в результате хронических воспалений сы . осложненных тихими и рубцами, полезно иля раневой рожи; представляется в виде удвое­ одновременно назначать и лечение гинекологи­ ния красной каймы Г. вследствие утолщения ческим массажем и тампонами Наиболее ио- слизистой, которая отделяется от собственно пудярные грязевые курорты: Францевобад, Ком- губной каймы поверхностной складкой. Лече­ меря, Ольстер, Липецк, Цеходинок, -Одесские ние — вырезывание выпячивания слизистой и лиманы, Саки, Старая Русса. соединение краев пуговчатымн швами. Р. Горевц-Еахитеееская. Г. II. Гаухман. Г у б д е н с н и е м е т о н и м и и — в Даге­ Г у д а у т ь л . .Местечко Гудауты в Абхазии, станской ССР, .в ущелье реки Гублена. Сер­ на берегу Черного моря. Климат морской, уме­ нистые воды, t°—20°. ренный, влажный—морские купанья, песочные Г у б ы , и х з а б о л е в а н и я . Трещины Г., и солнечные ванны. Лечение виноградом, пре­ как результат сухости оболочки, особенно часты имущественно сортами «Изабелла* п «Качнча». зимой; иногда же вызываются зубными порош­ Климатический курорт для легочных больных, ками и полосканиями, в состав которых вхо­ гл. обр., осенний и зимний. дят легкоразрушающпеея эфирные масла. Для Г у д о м э р с к и е и с т о ч н и к и в Дугает- лечения требуется, прежде всего, устранение ском уезде Грузинской ССР; одно находится на всех вредных* моментов, затем губиая помада левом берегу Черной Арагвы, другой па пра­ иди смазывание по. следующей прописи: 1) Се- вом, в гртх верстах от первого. Известковые гае albae 10,0, 01. olirar. 20,0, 01. citri, 01. воды. bergam. aa 1,0, Carmin 0,1 или 2) Euceryn 10,0, Г у а м а н о ж и - инфекционная грану­ 01. citri gutt. II. Отмораживание Г .—чувство лема, имеющая вид узла различной величины, жжеиия в пнжпой Г., с прнпуханием и темной от лесного ореха до куриного яйца, круглой окраской; затем болезненные трещины, рву­ формы; развивается из глубоки слоев кожи щиеся и кровоточащие при движениях Г. (еде, иди подкожной клетчатки, имеет быстрый рост разговоре). Лечение то же, что к прн трещинах, и наклонность к перерождению и некрозу, на­ или мазь из СаС13 (Calc. сЫог. 5,0—10,0, чинающемуся с центра, с одновременным’ раз­ I'ng. paraffini ad 100,0). Ии(язвлснис Г. на­ витием соединительной ткани по.периферии, ступает в результате, гл. обр., механических превращающейся в рубцовую ткань. При вскры- или химических раздражений (табак), особенно тна Г. образуются язвы, заживающий неизгла­ часто при диабете н хлорозе. При упорных димым рубцом. населениях Г. важно исключить: 1) рак— Г. сифилитическая, см. Сифихие. медленное развитие из одного узелка', при да­ Г у м м и (камеди)—аморфные вещества, со­ влении—эпителиальные пробки; чаще у пожи­ стоящие из углеводов формулы (Св Н,0 0 5)п /что лых курильщиков; твердые, припухшие железы ставит их в близкое соотношение с целлюлозой на соответственной оторопе челюсти: 2) lues и крахмалом. Некоторые из них растворимы первичный — развитие быстрое, инфильтрация в воде, большинство же, благодаря коллоидаль­ сальнее, большей частью и ирипуханве желез ному состоянию, нс образует нсгиивых рас­ быстрее и сильнее, иногда вкзантема; lues тре­ творов, а находится в жидкости как бы во тичный — обыкновенно в одном углу, большей взвешенном, набухшем состоянии. Все они частью соответственные явления и на других нерастворимы в алкоголе. Встречаются в расте­ местах тела; пет опухания желез; иногда диаг­ ниях. в соединение с Са, Mg или К. Ядови­ ноз выясняется из анамнеза, реакции Wasser- тым действием не обладают. Благодаря способ­ mann a; 3) tbc — большей частью па верхней ности к набухаиию и к адсорбции, они приме­ губе: очеиь бохезпеппые узелки в окружности, няются в медицине в качестве обволакивающих местная туберкулннаая реакция. Прогноз пгш веществ (напр., Gummi arabicum, Gummi Tra- простых из-язвлениях благоприятный, при tbc gacantbae). M. П. и lucs’e зависит от основного страдания. Те­ Г у м м и - г у т (Gummi-Gutti, Gummi-resina рапия—исключение причинных моментов, лече- Gutti, Gutti) есть гумкп-сиола растения Garcinia ине имеющихся хиабета и хлороза, однократное Hanburyi Hooker или Garcinia Morelia\\сем. Gut- прижигание Argentum nitr.; ватем пластырь tifer&e), растущего в Сиаме, Кохинхине, Кам­ яз окиси цинка, либо мази — цинк-ланолин; бодже и на Цейлоне. Содержит около 19—27Н язвы tbc и луетические хучшо экстнрпнровать. гуммн и70—8CWкисло реагирующей смолы. Дей­ Гипертрофия Г.—либо врожденная, в резуль­ ствующей составной частью Г.-t. считают гам- тате лнмфо- или гемангиомы, илн, особенно у бохжяеву кислоту, которая в чистом виде (равно золотушных, после трещин и экземы, обыкно­ как и ее щелочные соли) обладает меньшим венно па верхней Г.—увеличенная (одна или слабительным действием, чем соответствующее обе), мягкая Г., при Сдавлении временно умень­ количество Г .-t. (быть может, вещества гумми шается. Прогноз благоприятен. Терапия—лече­ помогают действию кислоты или являются рас­ ние трещин, устранение вызывающих причин, творителем для нее). При приеме per os на­ затем на ночь—сдавление резиновой повязкой, блюдается нередко раздражающее действие укрепленной на затылке; если все-это недо­ в кншечянкс (благодаря палнчию желчи); в по­ статочно, то прибегают к клиповидпому иссе­ ложи рта и в желудке такого действия не на- чению: обескровливавне сбоку наложенными бхюдалось. При даче per os 0,08—0,1 Г .-t. щипцами, местная анэстезия, основательный через весколько часов вызывает повторный , Мал. Энцикл. Лракт. Мед. Т. IJ. 44

387 Г у м м и - с м о л ы . Д а к т и л о с к о п и я . 388 жидкий стул-, дозы выше (до 0,3) могут вы­ и лежит в долине между хребтами Яйла, Аю- Дагом, Айлоннльским горным выступом и мы­ звать боля в животе, тенезмы и рвоту. Назна­ сом Никита-3»урун. Морс у Г. образует широ­ кую бухту. Климат необыкновенно мягкий. чается обычно в пилюлях и амульспях, до Лучшие месяцы август—ноябрь. Средняя годо­ вая t° 15,88° С. Преобладают восточные ветры, 0,3 pro dosi и до 1,0 pro die. ,В настоящее которые, впрочем, благодаря защите горы Аю- Даг н отрогов Яйлы, пикогда не доегигают время широкого применения но имеет. Выде­ здесь такой силы, как в. других местностях южпогоберега Крыма. Береговые ветры—бризы— ление через почки нс является прочно уста­ достигают наибольшего напряжения в июне и июле и умеряют зной. Купальный сезон начина­ новленных. Доза в 2,0 у челонека оказывается ется приблизительно в воппе мая: Средняя t° воды колеблется между 14,ДОн 23,25°. Берег моря токсической, а в 4,0 —смертельной. Г.-г., растер­ отлогий, погфыт мелким гравием. Спокойное стояние воды у берегов наблюдается редко; тая с водою, дает красивую желтую эмуль­ в большинстве случаев бывает больший или меньший прибой. Виноградное лечение. Песоч­ сию, которою пользуются,’ как акварельной ные н солнечные ванны. краской. ЯГ- &• Г у с и н а я н о ж а —состояние кожи в мо­ мент сокращения мыгпц т . ш. arrectores pilo- Г у м м и - с т о п ы — смеси сход п гумми rum. выпрямляющих волосы н приподнимающих волосяные фолликулы нипдо отдельных малень­ (см.); обычно содержат также различные эфир­ ких узелков, вследствие чего кожа в этот мо­ мент становится шероховатой н имеет сходство ные масла. В водо нерастворимы; благодаря с кожей гуся. Кожа бледнеет, т. к. прн сокра­ щении упомянутых хыпщ кровь выжимается наличию гумми, смолы в воде находятся в виде из поверхностной кровеносной сети в более глубокие сосуды. Гусиная кожа образуется взвесей. В*алкоголе смолы растворяются, тогда под влиянием холода или каких-либо внезап­ ных психических моментов. как гуммн остается нсрастворенным. Некото­ Г у с и х и н с н и е к л ю ч и — в Буряго- рые / т.-с., содержа эфирные масла, применя­ Моагольской АССГ, в 30 км. 07 Баргузина, при реке Малая Гускха; безразличные воды. ются как раздражающие и нарывные средства (в форме пластырей н мазей). Наиболее упо­ требительными являются: Аттопласыт s. Gum- ini-resina Aramoniacum (высугаеиный сок яер- сидского растения Dorema Ammoniacum), Gal- banum s. Gurami-resiaa Galbanum (сок из персидского растения Ferula GalbanifliiH) н Olibanum s. Gurami-resiua Olibauuiu (затнер- девший сок афрнкапск.растен. Boswellia). А/. II. Г у м гер б у р г(У сть-Н ар о в а)—в 12 верстах от города Нарвы, на южном берегу Финского залива, в Эстонии. Климат умерсипо-вяажнын, морские купапья. Но берегу моря тянется прекрасный пляж до 5 клм. длиною и от 20 до 85 и. шириной. Г у р з у ф находится на берегу Черного моря, в 14 клм. от Ялты и 77 от Симферополя I д Давалинсние ( Давалунсние ) 0,17% хлор, кальция. Приготовление сложно и с т о ч н и к и —находятся в 4fi км. от армян­ и требует навыка. Д .р . цсвобождает постепенно ского селения Давалу. Безразличные и слабые источники поваренной соли. Т° воды 24е. хлор, отчего жидкость становиться при стоянии слегка щелочной. Д .р . не осаждает белков, изо- Д а в л е н и е к р о в я н о е , см. Кровяное тоннчен тканям, оказывает на них слабо раз­ давление. дражающее действие н легко в нях проникает. Д а в о е . Горная климатическая станция, окруженная частью скалистыми, частью покры­ Он обладает выраженными бактерицидными тыми лесок горами, вышиною в 2—3000 м., свойствами и до известной степени способен в Швейцарском кантоне Граубюндене, в Се- растворять некротизированные ткани н гной. веро-Ретвйскнх Альпах. Средняя t° зимы 3,1°, Особое значение нмеот прнмепенне Д. р. при весны 2°, лета 11,1° и осени 2,8°. Средняя годовая 2,6°. Значительная инсоляция. Д —одна поражениях, вызванных ипритом (см. Газы яз наилучшнх климатических станций для лиц, страдающих туберкулезом легких, хроническим боевые), который им разрушается. А . Л. катаром бронхов, астмой и скрофулезом. По Дакриоаденит, дакриолит, да- устройству, Д. отвечает всем требованиям ме­ дицины. нриопс, да крио рея, данрмо цистит, см. Слезный аппарат, ею заболевания. Д а к е н о в р а с т в о р (эйсол), называе­ мый также для краткости Дакепом, предста­ Д а к т и л о с к о п и я — одна из способов вляет собой нейтральный раствор хлорнова­ идентификации, основанный на рассмо1реняи тисто-кислого натра и содержит около 0,54% и отождествлспнн пальцевых отпечатков. Паль­ ллорноватистой кислоты, 1,28Н Calc, bibor. и цевые узоры, состоящие нз папиллярных липни, сформировываются уже па 6-м месяце утробной жизни н в дальнейшем не меняются, оставаясь постоянными и в старости. При неглубоком ожоге прежний узор возобновляется. Снятие

38!) Д а к т -i п Д а р а с у н с н и е и с т о ч н и к и . 390 вальцевых отпечатков делается прокатыванием тыми краями, детали отпечатков узловаты и концевых фадапг пальцев с одного края, через грудяо различимы. У субектов менее старых мякоть, к другому краю того же пальца; про­ лнпин отпечатков пересекаются многочислен­ катывание выполняется на цинковой пластинке ными белыми чертами, вследствие складчатости ■с топко намазанной типографской краской кожи,и поэтому детали отпечатка иногда трудно или же на обыкновенной штемпельной поду­ установить; в такал случаях лучше считаться шечке, С последующим прокатыванием на бумаге. с видом узора при непосредственном рас­ Существует ряд приемов для проявления па сматривании в лупу. Д. прн неполных иди различных поверхностях и невидимых отпе­ неясных пальцевых отпечатках дополняется по- чатков (тушью, порошком графита иля свинцо­ роскопией, прн чем учитывается форма, число вых белил, эозином и пр., для временного про­ и расположение отпечатков подкожных железок явления—парами иода). По форме узоров раз- | но отношению к папиллярпым линиям в раз­ лич&ются: 1) дуга —■арка (разновидность се ! личных местах. Метод этот самостоятельно—без с подпоркой-шатер); 2) петля.(при открытии ! Д .—значения не имеет. ее к большому пальцу называется «болыпевой», ' Дои. В. А . Надеждин. к мизинцу—«мизинцевой»); 3) круговой узор I Д а л ь н о з о р к о с т ь , см. Рефракция. •(клубов), при коем папиллярные линии обви­ Д а л ь т о н и з м —врожденная слепота па вают друг друга ввндо спирали, эллипсоидов цвета. Подробно описана Dalton'ou, страдав­ н 7. п., плн неправильных,- более или менее шим этик расстройством. Д. может быть пол­ концентрических кругов; сюда же относятся и ным (па все цвета)—встречается чрезвнчайпо различные, т. наз. случайные узоры, содержа­ редко—н частичным. Прн полном Д. больной щие две дельты—двойные петли, сложные потли, 1 видит все окружающее водинаковом сером цвете; двойные клубки, комбинация потель с клуб- j при частичной слепоте он но различает неко­ канн п пр. Особенностями этил, т. наз. кру- торых цветов. Чаще всего встречается слепота товых, узоров является наличие «дельт» с ка­ на красный ы зеленый цвет; теоретически воз­ ждой стороны; дельты—это места расхождения можная слепота на фиолетовый цвет принадле­ двух, рядом идущих, линий или ли: раздвоение жит к числу величайших редкостей. Очень ■одной лнппи в\" начале обхода петлевого пли большое значение Д . для некоторых профессий кругового узора. В СССР пальцевые узоры (железнодорожники) заставляет тщательно ис­ классифицируются при регистрации по системе следовать больных в отоы направлении. Приме­ lioscher4а, при 'коей дуги обозначаются «1», няемые для этого методы не вполне безупречны, большевыо петли <2>, мпзиппевые—по числу иоэтому желательно примскеыио в каждом слу­ пересекаемых папиллярных лилий прямой от чае различных методов, для сравнения резуль­ дельты до вершины центра петли—отменаются татов. Лучшими и панболее употребительными •от 1 до 9 линий—«3», 10—13—«4», 14—16— являются следующие: 1) Исследование мотками «5», 17 и больше — «6». При круговых узо­ шерсти по Holmgren у. Больному предлагается рах—<7>, когда продолжения нижпнх линий подбирать к данному мотку шерсти другие, левой дельты выше таковых правой более, чем одинакового цвета, при чем мотки одиого в того ей две липни, «8»—когда обе дельты на одном жо цвета в наборе Holmgrens имеют различ­ уровне (разница не более двух липий), <9» — ную яркость. Это важно, потому что подобные левая дельта и?жо правой. Пальцы, с которых болыше разлнчзюг смешиваемые цвета (крас­ снятие узора невозможно (искривление, атрофия), ный- зеленый) по их яркости. 2) Таблицы ■обозначаются— «0». Недостающие пальцы— «е>. Stilling а построены по иринципу изохрома- Т. о. дактилоскопическая формула всех паль­ тичности, т. е. так, что на таблицах подобраны цев правой и левой руки получается ввиде дроби, кусочки одного цвета, различной формы и яр­ числитель (правая рука) и знамеязтмь (левая) кости, перемешанные с тем цветом, относитель­ коси состоят из пятизначных чисел, соответ­ но которого известно, что дальтоники их ственно узорам. Классифицируются отлечаткн смеицвают. 3) Цветные таблицы Nagel'я. Они в порядке лифр. Для удобства розыска соответ­ содержат на белом фоне кольца нз цветных ствующих карт, предварительная классификация кружков, прн чем некоторые кольца состоят делается еЩо согласно дроби, записываемой па из кружков одного цвета, но различной ярко­ картах слева^ вверху; дробь эта выводится на сти. Дальтоник, оцеинвающий впечатления основании учета наличия круговых узоров' па только по яркости, приникает эти кружочки пальцах рук по системе Qalton-Ilenry. Имеются также за разноцветные. Исследование дальто­ и другие сАтсмы учета пальпевых узоров. Рас­ ников для научных целей необходимо произ­ смотрение пальцевых отпечатков иногда может водить прн п о у о щ ц спектроскопа. Д. встре­ дагь указание и на возраст; так, по Forgeot, чается преимущественно у мужчин (3—4* все­ взяв линию в 0,5 см., перпендикулярно папил­ го мужского пассхения), у жеищип гораздо лярным линиям, можно вайта у маленького реже. , Кален. ребенка 15—18 линий, в 8 лет—13 линий, Д а м м а р а . Resina Dammar, смола ра­ в 12 лет—12 линий, в 20 лет—9—10 линий стения Dammara alba (Ю. Индия). Входит (при больших руках -6—7 линий; всегда эту в состав EmpJastr. adhaesirum. поправку па размер иметь ввиду). Сверх того, Д а р а с у н с н и е и с т о ч н и к и — нахо­ у стариков — крупные линии или морщнпы на дятся в Читинском уезде Забайкальской губ., ■отпечатках более мпоточясленяы. папндлярвыо в двух км. от доревпи Дарасун; расположены гребешки -более системы и уплощены, со сли­ в долине реки Дарасун. Имеются грязи, эк- 4Г

391 Д ш р ш ч и ч т с н м » и с т о ч н и к . — Д в и ж е н и ю - 392 |1 сплоатируехые лишь местным населением. Кли­ гаане бляшек термокаутером, рентгенизация, мат местности суровый. полпгландулярнэд опртерапня). Д а р а ч и ч а г с к и й и с т о ч н и к —в Ар­ Д а р ь и и с к и е и с т о ч н и к и —в Звениго­ мянской ССР.—щелочной известковый источ­ родском уезде, Московской губ.; могут быть при­ ник на правом берегу реки Зантн. числены’к железистым акратотермам. D a r i e r б о л е з н ь —вегетирующий фол­ ликулярный кератоз—psorospermosis follkularis Д в а л и ш в и л е б ы (Твалишвидсбы) — vegetans. Редкое хроннческоо заболевание кожи, в 40 км. от Кутаиси. Сернистые источника: начинающееся образованием сначала в височ­ ной области, на лице, в паховой области мел­ t° воды 35J. ' .. ' ких, блестящих возвышений, расположенных Д венадцатиперстная кишка, в пределах сально-волосяных фолликулов, а е е з а б о л е в а н и я , см. Кишечник, его частнчио н не связанных с ними. Эта возвы­ шения довольно быстро превращаются в узелки, заболевания. розовато-коричневато-красного цвета, с плоской Д венадцатиперстная кишка, верхушкой, величиной от булавочной головки до чечевицы: болео старые узелки покрыты я з в а е е , см. Жеяудок и двенадцатиперст­ темпо-серой корочкой-чешуйкой, при снятии которой обнаруживается углубление, как бы во­ ная кишка, язва их. Д важения, их иннервация и ронкообразное’ вдавлелке—расширенное отвер­ стие фолликула. Позднее, в некоторых местах р а с с т р о й с т в а . Все Д., с точки зрения ме­ узелки сливаются в бляшки, до ладони н больше ханизма их происхождения, могут быть разде­ величиной, представляя собою разращения с не­ ровной сосочковидной поверхностью, мокнущей лены па два вида: Д . произвольные, которые и покрытой корочками, пропитаннымн серозио- совершаются год влиянием волн индивида; и Д. гнойным секретом; сроди разращений, между отдельными сосочками, образуются трещины; непроизвольные или отраженные (рефлектор­ вся поверхность бляшки мокнет и, вследствие ные). ж/горые являются результатом раздраже­ разложении выделения, каждая бляшка издает отвратительный запал. Эти разращения лока­ ния того или другого чувствительного аппарата лизируются, гл. обр., в местах соприкосновения к поэтому не только стоят впе всякой зависи­ кожных поверхностей: па лице—за ушами я около ушей, в носогубной складке; па воло­ мости от коли индивида, по могут даже и нс систой части головы; нателе—в подмышечных доходить до его сознания (наир., сужение зра­ и паховых областях, около пупка, заднего про­ хода, в хежлопаточной и крестцовой областях. чка под влиянием света). Пути для проведения На тыле кистей высыпь напоминает плоские бородавки, на ладонях и подошвах образует произвольных а рефлокторвых Д. представляюг сплошные ороговения, с точечными углубле­ собой различные анатомические системы. Ана­ ниями и мельчайшими роговыми выступами томический. путь произвольных Д., наиболее- желтоватого цвета. Ногти хрупкие и исчерчен­ ные. На слизистых рта и зева подобные же изученный н наиболее важпый, имеющий своим изменения мелкососочкового типа. Гистология— назначением передачу раздражения с коры го­ гпперкератоз, фолликелярный, в виде стержней, и вне фолликулов; в Мальпигиевом слое—обра­ ловного мозга на двигательные концевые аппа­ зование вакуолей; в слое шиповатых клеток, а раты периферической нервной системы, посиг также и в роговом слое находятся т. паз. «круглые тела» и «зерна»—клетки с зернистой название пряыото двигательного кортикомуску- протоалазмой и компактным ядром, принимав­ лярного или пирамидного пути. Этот прямой шиеся прежде за паразитарные включения— двигательный путь слагается нздвух нейронов: псороспсрмин,—ныне признаваемые за дегене­ ративные клеточные формы. В дерме незначи­ центрального и периферического. Центральный тельная инфильтрация. Этиология не выяснена. певроп берет свое начало от т. паз. гигантских Darier считает вто заболевание врожденной дистрофией эпидермиса, в связи с заболева­ клеток Беца, расположении! н коре передней нием эндокринных желез (вилочковой, щитовид­ ной, яичников). Встречается чаща у мужчин центральной извнлипы полушарий головного* и зачастую в одинх и тех же семьях; начинается в раннем детском возрасте (8—16 лет), быстро • мозга и парацентральной дольки, а также от распространяется, протекает очень длительно — клеток, расположенных в заднем отделе первой всю жизнь, пе отзываясь па общем состоянии, и второй лобных извилин. Благодаря неодно­ и только отвратительный запах от разращений заставляет больного страдать. Болезнь неизле­ кратно применявшемуся электрическому раз­ чима. Лечение—уход за кожей (мыльные ваппы, дражению данной области при лярургичссквх обмывания дезодорирующими растворами, ке- ратолигнческис пасты—5% Ac. salicyL,—прижп- операциях, удалось определить топографию дви­ гательных центров в пределах передней цен­ тральной извилины, а именно: в верхней чет­ верти этой извилины содержатся центры дви­ жений нпжпей конечности, расположенные в обратном порядке относительно сегмеитощ копечпостн (выше всего—центры пальцев, ниже всего—бедра); в двух сродпих четвертях нахо­ дятся центры для верхней конечности, распо­ ложенные также в обратном порядке по отно­ шению к ее сегментам; наконец, %в нижней четверти передней центральной извилины поме­ щаются центры для лица, а еще ниже, в со­ седство с задним отделом третьей лобной изви­ лины, деитр Д. языка; здесь асе, по соседству, расположены цеатры жевательных и глотатель­ ных мншп. Клинические наблюдения и экспе­ риментальные данные указывают на существо­ вание в заднем отделе второй лобной извилины особого центра для совместного вращения го­ ловы п глаз -в противоположную сторону и для

393 Д в и ж е н и я . 394 различного рода сочетанных движений п а з достигают двигательных ядер черепиых нер­ ■с участием век, с изменением в ширине зрач­ вов, вступая в соотношение с содержащимися ков и т. п. Что касается центра для Мышц в них клеточными элементами. Периферический •туловища, то, согласно одних авторам, он по­ веврон всех, вообще, черепных нервов начи­ мещается в лобной дою, согласно другим— нается в их ядрах корешковыми волокнами, в передней центральной извилине, между цен­ возникающими в виде цилиндров из клеточных трами для верхней и нижней конечности.’ Осе­ элементов и переходящими в двигательные че­ вые цилиндры клеточных элементов, заложен­ репные нервы. Последние, выходя па основа­ ных в двнгатсльпой облаоти мозговой коры, ние мозга, достигают своими конечными вет­ образуют волокна пирамидного пучка п цен­ вями мышц лица, глаз, языка, мягкого неба, тральных проводников двигательных черепных глотки, гортани и частью тон. Как уже было нервов. Волокна эти, спускаясь от двигательных выше указано, прямой двигательный ’ путь за­ корковых центров, образуют лучистый венец, про­ ведует произвольными Д мышц лица, языка, пинают в виде компактного пучка в задний отдел туловища, верхних и ппжоих копечпостей. От­ внутренней капсулы; здесь волокна для копечпо- сюда ясно, что нарушение в ходе двигательного -стей запимают, прибднзетольпо, среднюю треть; пути выражается целым рядом патологических волокна же для черепных нервов располагаются явлений в сфере Д. Исследование Д. произво­ вблизи колена внутренней капсулы—непосред­ дится путем осмотра мышц, путем выяснения ственно пород пирамидным пучком. Далее, во­ способности выполпять те или другие Д. и пу­ локна пирамидного пучка проходят в основании тем измерения их силы. При осмотре можно мозговой пожкн. занимая его вторую четверть, 'заметить исхудание мышц, неправильное поло­ •считая снаружи внутрь; затем, пройдя через женно отдельных членов тела, в зависимости нижний этаж Варолиева моста, где они распо­ от педостаточпой функции мышц, напр.: преоб­ лагаются в видо отдельных пучков, переходят ладание сгибателей пад разгибателями пред­ -в продолговатый мозг, образуя пирамиду. На плечья приводит к полусогнутому положению месте перехода продолговатого мозга в спинной, палкцов; недостаток функции межкостных мышц пирамидный пучок подвергается неполному кисти руки проявляется копеобразпым перекрещиванию о соответствующим пучком п частью раздвинутым положением пальцов; противоположной стороны, при чом большая, недостаток фупкппи мышц, поддерживающих перекрещенная часть волокоп переходит в зад- лопатку, характеризуется ос опущеписм; опу­ пюю часть противоположного бокового столба щение стопы п паружного ее края говорит о спинного мозга, образуя т. паз. боковой пирамид­ недостаточности функции разгибателей стопы ныйпучок;мсныпая же и более короткая, непере- (m.m. peronei, tibialis a n t). Сглаживание лоб­ крещенная часть волокоп остается на своей ных складок п носогубной, опущение угла рта, •стороно, в переднем столбе спинного мозга, и по­ спадение ноздри, недостаточность смыкания лучает название переднего пирамидного пучка. глаза указывают па недостаточную функцию В конце концов, как перекрещенные, так и не- лицевого церва; отклонение языка в ту пли перекрещенные волокна пирамидпого пучка, па ! другую сторону зависит от функциональной различных уровпях спнипого мозга проникают недостаточности под’язычного нерва и т. д. ■в серое вещество переднего рога своей сторо­ Эти характерные особенности обнаруживаются ны и здесь оканчиваются, вступая своими ко­ яснее при попытках вывести части тела из нечными разветвлениями в соотношение с боль­ того иДк иного положения; папр.. если заста­ шими клетками передних рогов спинного мозга вить больпого с функциональной недостаточ­ Oionakoxe допускает между волокнами пира­ ностью мышц нижней части лица открыть рот, мидного пути п.клотками передних рогов су­ то бросится в глаза косое положение рта, о от­ ществование еще одного — вставочного — не- клоненном его в здоровую сторону; если заста­ шрона). Периферический певрон корково-мы- вить больного с недостаточность» ш. serratus мышечного пути для конечностей и туловища ant. вытянуть вйеред руку, то увидим, что начинается передними корешками, выходящими внутренний угол лопатки представится сильно из клеток передних рогов спинного мозга, при выпяченным кзади и т. д. Кроме вышеуказан­ которых оканчиваются волокна центрального ных характерных особенностей я положении иеврона. По выходе из спинного мозга, перед­ конечностей п в недостаточности функциональ­ ние или двигательные корешки вскоре соеди­ ной способности мышц, обнаруживаемой при няются с задними к чувствительными кореш­ различпых Д., возможно иногда отметить путем ками, позади межпозвоночного узла, образуя наружного осмотра чрезмерную деятельность вместе с пими одии смешанный норвпый ство­ мышц, выражающуюся судорогами или дрожа- лик, а в дальнейшем, направляясь в мышцам, ином. Нужно иметь в виду, что нередко те или •они заканчиваются особыми образованиями, другие Д. выполняются вполне правильно, но в виде т. наа. пвдошв. Что касается централь­ сила соответствующих Д. оказывается ослаб­ ного неврона черепных нервов, то волокна его, ленной, сила мышечного сокращения иссле­ по выходе из внутренней капсулы, проходят дуется путем выяснения, в какой мере мышцы в основании мозговой ножки, ‘ располагаясь в’ состояннн преодолеть сопротивленце нлн здесь кнутри от волокон пирамидного пучка оказывать его при попытках вывести данную и смешиваясь с его волокнами. На различных часть тела нз положения, обусловленного со­ уровнях мозгового -ствола .опи выходят из вы­ кращением мышц. Силу мышц ручной кисти шеуказанных пучков и, перекрещиваясь во шве, испытывают при помощи сжатия кисти паблю-

395 Движения Движения. 396 дателя или же при помощи особого инстру­ на целую половину тела, именуются гемипле­ мента, называемого силомером или динамомет­ гиями иля гемипарезами. Под перекрестными, ром. Для исследования статики тела заста­ параличами и парезами понимают параличи в парезы, захватывающие одну часть тела, напр.,. вляют больного стоять с сдвинутыми и раздви­ лицо, или глаза с одной стороны, а конечно­ нутыми ногами, подниматься на цыпочки, сти—с противоположной стороны. Явления, паралича или пареза указывают с несомнен­ стоять в отдельности на одной или другой поге с открытыми иля закрытыми глазами. Для ис­ следования динамики пользуются исследованием ностью на нарушение проводимости двигатель­ походки при открытых и закрытых глазах. Для ных путей, причем, в зависимости от распро­ исследования походки предложено несколько странении паралича пли пареза, а также от методов, из которых более употребительным характерных проявлений этого расстройства, является метод GxlUt de la ТоигеШ 'л— иссле­ можпо сделать заключение относительно лока­ дования походки по следам, для чего больного, лизации поражения. Болезпениый процесс, рас­ подошвы которого намазаны краткой, заста­ положенный в области коры передней цен­ вляют ходить по большим полосам белой бумаги; тральной иЗЕйлиаы пли парацентральной дольки лучшим методом нужно считать кинематогра­ полушария головного мозга, вызывает монопле- фическое исследование походки, при котором гню cruraris, brachialis, facialis, facio-brachia- можно уловить очень тонкпе отклонения в вп- lis или facio-lingualis противополоашоЙ сто­ нервашш мышц при ходьбе. роны. Надо заметить, что при этом паралич Расстройства в сфере произвольных Д., лица выражеа исключительно или преимуще­ с точки зрения их клинического проявления.» ственно в нижней части его, т. к. для верхней отличаются большим разнообразием. Нее не­ части лпца имеется двухсторонняя корковая нормальные двигательные явления можно рас­ иннервация. Корковая мопоидегня ноент спа­ членить на три большие группы: 1) явления стический характер, но гппертопия н гяпер-- акинеза (akinesis), 2) явления гиперкинеза рсфдексия здесь менее интенсивны, чем при (hyperkincsis) и 3) атактические явления (a ta ­ капсулярных параличах, и поздние Еонтрак- xia). 1. Акииезом обозначается такое болезнен­ туры едва лн наступают. Параличи, зависящие ное состояние, когда способность мышцы от разрушения в centrum semiovalc, выража­ сокращаться под влиянием воли расстраивается ются более, чем моноплегячоским, но но вполне в большей нлн меньшей степени. Когда способ­ гемиплегическим типом; часто они сопрово­ ность Д. утрачена вполне, то такое состояние ждаются аирактнческимн нарушениями, вслед­ называется параличей; если же способность Д. ствие вовлечения в страдание волокон мозоли­ существует, но ослаблена, то такое состояние стого тела. При поражения внутренней кап­ называется парезом. Название паралича идп сулы, мы имеем гемиплегию нлн гемнпарез про­ пареза одинаково относится как к Д. внешним, тивоположной стороны. При поралгении двига­ так и к Д. наших внутренних органов, напр., тельного пути на уровне мозговой ножки раз­ различают параличи или парезы диафрагмы, вивается гемиплегия или гемипарез противопо­ кишев, мочевого пузыря и пр. Различают две ложной стороны тела и паралич глазо-двига­ главные формы параличей н парезов: 1) пара­ тельного нерва на стороне пораженной, т. о. личи и парезы спастические или поитралыше, т. наз. перекрестный паралич — hemiplcgia- при которых ихсется повышение мышечного alternans ( тип Weber-Guhler*а). Локализация тонуса, обнаруживаемого в парализованных болезненного процесса в нижней части Варо­ членах при пассивных Д. (гппертопия или ри­ лиева моста вызывает перекрестный паралич гидность мышц), повышение сухожильных реф­ с участием лицевого нерва—hemiplegia altCr- лексов и ряд патологических *симптомов (На- i nans facialis (тип M illard-G yblcr*^ если во­ bin-tin, Mendel-Бехтерева, Жуковском, Рос- I влекается в процесс отводящий нерв, то мы солило, Oppenheim'а и др.); эти параличи или также будем иметь перекрестный паралич (тип парезы наблюдаются при поражении централь­ Favilldi). Когда повреждение захватывает пи­ ного неврона двигательного пути, иначе говоря, рамидный путь в пределах продолговатого иозга, при поражении пирамидного пути; 2) параличи на уровне выхода n. hypoglossi, то имеет место и парезы вялые, атрофические пли пернфори- hemiplegia alternans hypoglossica ( тип Jae.k- чеекке, прп которых имеется ослабление мы­ яоп‘&). В очень редких случаях мы наблюдаем шечного тонуса, атрофия мышц с явлениями исрскрестпый паралич при поражениях, лока­ электрической реакции перерождения, отсут­ лизирующихся в области перекреста пирамид­ ствие сухожильных и кожных рефлексов. Ути ного пути — спастический паралич рука на параличи или парезы характеризуют пораже­ противоположной стороне, когда проводники для ние периферического новрооа двигательного руки поражены выше перекреста, н спастиче­ пути. Паралич и парез, охватывающие собою ский паралич ноги на стороне поражения,, один яз членов тела, называются моноплегией или хокопарезои; параличи и парезы, распро­ когда волокна для ногп вовлечены в страдание- страняющиеся на два снммсгрлчных члена, после перекреста их. Переходя к локализациям напр., обе ноги или обе руки, носят назва­ процесса в спнпйоы мозгу, мы можем наблю­ ние параплегий и нарапарезов; параличи в па­ дать следующие картины: © erf болезненный, резы, обнимающие собой четыре конечности, процесс находится в области верхней шейной называются квадрнплегиямн или квадрнпаре- части спинного мозга, то будем иметь спасти­ зами; параличи и парезы, распространяющиеся ческую параплегию обеих ног, при локализации процесса на уровне шейного утолщения наблю

397 Д в и ж е н и я , Д в и ж е н и я . 398 дается вялый паралич верхних конечностей и чеекпе судороги жевательных мышц называ­ спастический * паралич нижних конечностей; ются тризмом (trismus); тонические судороги при поражении грудной части спнаяого моэга в туловище, с изгибанием его впидс дуги кзади, имеет место спастический паралич или парез называются опистотонусом (opisthotonus). нижних конечностей; если же болезпеиный про­ В некоторых случаях, тонические судорожные цесс находится в поясничной части спинного сокращения развиваются в мышцах только при мозга, то наблюдается вялый паралич нижних ко­ начале произвольного Д., как это наблюдается нечностей. 2. Гиперкинезом называется такой ири кнотоиии (болезнь Thomsen’s,). Иногда вндрасстройства двигательнойсферы, когда нжют тоннчеокне судороги отдельиых мышц развива­ место непроизвольные сокращения, мыпш. Раз­ ются внезапно, при покойном положении, п личают дна вида гиперкинеза: дрожаппс и су­ сопровождаются сильной болью; такие судороги дорогу. Дрожанием (tremor) называют сокра­ носят название «crampi* и чаще всего наблю­ щения мышц, более или менее быстро следую­ даются в икроножных мышцах. Судороги во щие друг за другом и отделенные одно от дру­ всех без исключения случаях, а также отчасти гого одинаковыми промежутками времени. Дро­ п дрожание указывают па то, что двигатель­ жание в слабой степени может наблюдаться н ные проводники и центры их вовлекаются у здоровых людей, после большого мышечного в раздражение патологическим процессом. напряжения. В патологических случаях дро­ В зависимости от развития и распространения жание может быть выражено в резкой степени, судорог, можно делать соогветствуюв;ео заклю­ н клнническое# проявление дрожания может чение о место того поразюпвл, которое при­ быть весьма разнообразно. Иногда дрожание водит к их развитию. Так, наир., корковые является более крупным, иногда более мелким; поражения характеризуются щелкой клоинче- иногда оно проявляется при покое, как, uanp., ской судорогой, которая получает склонность при болезни Parkin-son'а, иногда же—только к распространению па всю половину тела, при мышечном напряжении, вапр., в пальцах а иногда распространяется и на другую сто­ вытянутых рук, или обнаруживается при вы­ рону. Что касается других судорог, хореиче­ полнении произвольных Д , как, j яапр., при ских, атетозпых, а также мелкого дрожания, рассеянном склерозе. Под названием судорога наблюдаемого при дрожательном параличе (mor­ (crampus) понимают различного рода непроиз­ bus Parkinsonii), то, по новейшим наблюде­ вольные мышечные сокращения, лишенные пра­ ниям, их надо отнести за счет поражения вильного ритма. Различают две формы судо­ подкорковых узлов мозга* в особенности мел­ рог: кдоннческие н тонические. ГГод названием ких клеток neostriati; возможно, что в проис­ клоннчсских судорог понимают судороги, выра­ хождении этих непроизвольных движений играют жающиеся быстро сменяющимся, кратковре­ роль и другие составные части той «экстра- менным сокращением и расслаблением мышц. пирамидной» системы, центром которой явля­ Кдоннческие судороги, по своему распростра­ ются подкорковые узлы. 3. Атактические нению, могут быть местными н общими п мо­ расстройства или атаксия—нарушение коор­ гут различаться по своему характеру и осо­ динации произвольных Д. Т. к. координирую­ бенностям в проявлениях. К группе клониче- щая деятельность принадлежит строго опреде­ ских судорог относятся следующие виды дви­ ленным элементам нервной системы, а самый гательных расстройств: а) тик,\" или судорожпыо акт координации Д . является результатом дея­ подергивания, которые имеют место в одной тельности не одной какой-нибудь части нерв­ мышце или в одной определенной группе мышц; ной системы, а всей цереброспинальной оси, наступают внезаино и отличаются быстрым, то атаксия произвольных Д. может наступать молниеносным сокращением; такого рода судо­ при повреждений различных отделов нервной роги наблюдаются часто в мышцах лица (tic системы. Атаксию мы наблюдаем прн заболе­ ConvuTsif), в ш. sterno-cleido-mastoideus одной вании периферической первпой системы (пери­ стороны и т д.; б) судороги, паблюдаемые при ферическая атаксия), при страдании спинного paramyoclonus multiplex, очень быстрые, мозга (спинномозговая атаксия), при поврежде­ «молниеобразпые» сокращения, локализирую­ нии мозжечка (козжечковия атаксия) и при щиеся большей частью одновременно в самых нарушении целости различных отделов голов­ разнообразных мышцах; в) элнлептоидные су­ ного моэга (черепномозговая атаксия). За по­ дороги—развиваются обычно ввпде припадков; следнее время рядом клииико-аиатомических продолжительность приступа этих клопнческих исследований установлено, что, кроме выше судорог обычно незначительна—несколько се- рассмотренных' двухневронпых двигательных кувд или минут; г) хореические судороги, на­ проводников, в нервной системе имеются еще поминающие собою произвольные Д. н распро­ не менее важные двигательные проводники, страняющиеся часто па все тело или же на начинающиеся от подкорковых мозговых узлов— половину тела; д) атетозпые судороги, под striatum, в состав которого входят caudatum которыми понимают особые, крайне медленные, (называвшийся раньше nucleus caudatus), p u ta -' непроизвольные Д., обнаруживающиеся чаще men и pallidum (по йрежыей терминологии всего в пальцах рук и ног. Топическими су­ globus pallidus). В отличие от пирамидной дорогами называются более илп менее длитель­ системы, пути, ведущие свое начало от подкор­ ные мышечные сокращения—в течение минут, ковых узлов, называются экстрапирамидиой часов или дней. Общие тонические судороги системой. Огромный материал для изучения получают название столбняка (tetanus); тони- | функций акс7раппрамидной системы дал эпнде-