Малая Энциклопедия практич.медицины

601 Ж «* Ж е л т а я л и х о р а д к а . 602 завитки тупые; угол 90°: активная подвижность, так неясны, что диагноецнровать ее, особенно- либрация, ротация, движение биполярное н в начале эпидемии, крайне затруднительно. с помощью щгутнков. Японским автором Lnado Что же касается тяжелых форм, то характер­ я Ido удалось получить культуру спирохет, ными сниитотахп являются: озноб, быстрое выращивая ее на сыворотке здорового человека, повышение t до 40, головная боль, бред, ба- не болевшего Ж. л. (1 часть), и растворе Ш п- грово-красыос, слегка одутловатое лицо, блестя­ щие глаза, лп’скцея сосудов кон'юнктнв. не­ flcr'a (3 части); последний можно заменить агаром (0,3—100.0). Кровь больного берут значительное расширенно’зрачков, легкая свето­ стерильно из кубитальной вены, в количе­ боязнь, иногда катар верхних дыхательных пу­ стве 0,5—1,0 в растворе Natr. citricum , тей. апгииа. Язык обложен, по краям красный; и засепают в вышеуказанную среду. Сверху доспи покрыты перламутрового цвета налетом наливают парафиновое масло. Культуру вы- в виде каймы; тошнота, рвота, вначале пище­ держизают 3 дня нри 37°. Реакция среды выми массами, бохн в подложечиой области, щелочная, по не выше 0.025 X. Подучен­ резкие боли в области поясницы, иррадирую­ ной культурой молено вкспсрпментально за­ щие в явление конечности. Пульс 120, полный, ражать животных. Способы введения -в п у т р я - напряженный, дыхание учащено. Иногда на вепиый. внутримышечный, внутрнбрющинпый, коже появляется скарлатиноподоблая сыпь, подкожный. Иммунизируя лошадей культурой быстро исчезающая. На 3-нй день заболевании нандоппой оиирохсты, Noguchi получил сыво­ t держится па высоких цифрах, лицо менее ротку, 1,0—10,0 куб. см. которой, введенный гнперемнровапо и при надавливании на кожу морским свинках, предохранял последних от отмечается желтушная окраска; то же и на заболевания, тогда как контрольные все забо­ глазах. Пульс несколько замедляется по срав­ левали. Такую же сыворотку Noguchi применил нению с t°, язык сух, десны припухают, рвота и на людях; но данным 1920—1021 г.г., из 10.000 учащается, бохн в подложечной области уси­ иммунизированных людей ни один не заболел ливаются; жажда, чувство жжения в нищеводи, Ж. л. одышка; в моче легкая альбуминурия. На 4—5 Вопрос о переносе заразы долгое время день желтушность усиливается, резкая болез­ оставался открытым. В 1848 г. D r. N o tt, ненность и пгаерастезля кожи тела; десны раз­ а в 1858 году D a n ie l lienuperthius указывали рыхлены, кровоточат, рвота продолжается, при па москитов, как переносчиков инфекции. чём рвотные массы приобретают характерный В 1881 г. Fining указал на определенный вид черный цвет, зависящий от примеси изменив- москитов, а именно Stegomegia fasciata, что и шейрЯ крови. Моча насыщенная, мутная. На было окончательно установлено Американской коже туловища появляются мелкие кровоизлия­ паучиой экспедицией и проверено эксперимен­ ния; местами эпидермис отслаивается (мо­ тально на людях в 1900 году. Биологические шонка); носовые и кишечные кровотечения. исследования установили ряд характерных при­ На 8-0# день явления затихают, t° падает ли- знаков, отличающих Stegornegia fasciata к ак от тнчески, но иногда отмечают и критическое па­ Других разновидностей москитов, так п самку дение t°; начинается длительный период вы­ от самца. Было отмечено влияние климати­ здоровления. В других, более тяжелых, ток­ ческих. условий, а именно: наиболее благоприят­ сических случаях, после периода кажущегося ной температурой является maximum 36е и улучшения, t.® вновь подскакивает, снова по­ minimum 22°.* Сухость воздуха гибельна для являются боли, рвота, бред, желтуха, геморагня. москита,' тогда как его личинки значительно судороги, упадок сердечной деятельности, про­ болев устойчивы. Опасной для человека ливной пот н наконец смерть. Патолого-ана­ является только самка, так как для развития томическая картина аналогична наблюдаемой яиц ей необходимо питаться кровью и пре­ при каждой тяжелой. токсичееки-Епфекциоз- имущественно человеческой. Оплодотворенная ной форме заболевания. Отмечается резкое самка, но насосавшись человеческой крови, не жировое перерождение печени при незначитель­ может откладывать яйца, вот почему она упорно ных изменениях в селезенке, кровоизлияние гоняется за человеком и днем и ночью. После перикарда, желудка, кишек, гиперемия почек, гиперемия центральной нервной системы. К ар­ укуса больного Ж. л. в первые 4 дня заболе­ j тина крови при жизни резко изменяется. Отме­ вания москит пе сразу становится заразным, чается-лейкопения. Дифферепцировагь Ж. л. нужно от болотной лихорадки, гемаглобннури- Для развития вируса необходим инкубационный чсской лихорадки, денге, острых сыпных забо­ срои в течение 12 дней, после которого один москит может путем укуса инфецировать здо­ леваний. Терапия симптоматическая. У гучиых суб’ектов порой в первые дни забохевания дает рового человека. ’Инкубационный срок у чело­ эффект обильное кровопускание; показаны от­ влекающие—горчичные ножные ванны, солевые, века колеблется между 3 5 днями, иногда несколько длиннее. Общее состояние в течение слабительные, высокие промывательные клизмы. иикубацкя вполне благоприятное н толькоипогда При кровотечениях—556 желатина под кожу. за 1—2 дня до проявления болезни отмечается Krgotini 5*t> и гетерогенная сыворогка, гипер­ слабость, усталость, недомогание, плохой сои тонический раствор NaCl. хлориотый кальций. Т. к. больной Ж. л. в первые четыре дня и-аппетит,\" чувству стеснения и тяжести в об­ является источником заражения москитов, а ласти желудка. Течение заболевания крайне последние распространяют инфекцию, заражая разнообразное и зависит как от степени ин­ фекции, так и от реакции организма. Клпня- ченкнесимптомы легкой формы Ж.-*- могут быть

608 Ж ел т у х ; Ж е л т у х а . G04 здоровых людей, то мерами профилактики ность секреторного, давления желчи, которое являются: 1) строгая изоляция больных Ж. л. у собак пе превышает 20 мм. ртутного столба. Однако, как клинические, так и анатомичс: ■от москитов, 2) дезинфекция помещения обку­ скис данные но во всех случаях делали возмож­ риванием парами серы, 3) строгое наблюдение за лицами, приехавшими из заведомого очага ным вышеприведенное об'ясненнс патогенеза А'. Ж. .г.. 4) дезинфекция прибывающих пароходов, С одной стороны, самые тончайшие анатомо- где м о т ютиться зараженные москиты, 5) вы­ натологичоскис исследования при помощи наи­ сушивание болотистых мест, б) канализация, более совершенных методов для очень большого 7) уничтожение стоячих водоемов, 8)пассивпзя количества случаев не могли найти механиче­ ских препятствий к оттоку желчи, с другой— иммунизация населения. накоплялись клинические данные, в вторых К А . Волкова. Ж. никоим образом нельзя было поставить Ж е л т у х а . Ж. называется желтая окра­ в связь с анатомическим заболеванием самил ска кожи, слизистых оболочек, а также и всех печеночных клеток пли желчных ходов. Для орсаибв, вследствие отложения в них билиру­ об'ясвевия этих случаев пришлось прибегать к различным гипотезам; нарушению фувкций бина, содержащегося в болезненно увеличенном печеночной клетки при этом отводилось главное количестве в крови. Т. о., Ж. не является самостоятельной болезнью, а лишь симптомом место. M inkowski первый высказал взгляд, что очень многих болезненных состояний, разно­ заболевание печеночной клетки может отра­ образных и по происхождению и по течению. жаться не только на выработке сю различных веществ, ио и на направлении их выделения, Для классификации Ж. наиболее существенное значение имеет вопрос о месте образования и может вести к парапедезу желчи, т. с. выде­ желчного пигмепта— билирубина. Этот вопрос лению ' образовавшегося в печоночпой метке, желчного ннгмента в сторону лимфатических как раз в иастоящсе время стоит в центре внимания нс только клиницистов, но и пато­ сосудов. Pick говорит в таких случаях о пара- холнн, Liebenneister—о диффузной или о ака- логов. До недавнего времени в медицине господ­ тсктической Ж. Б то же время не было недо­ ствовало убеждение, что печень является не статка и в фактах, которые давали прямые только главным, но и исключительным местом указания на возможность образования били­ продукции билирубина, 470 „без печени пе может- быть Ж. Этот вагляд осповап на рубина вне печеночной клетки. Еще в 1847 г. знаменитых опытах Minkowsk'ого и Naunyn'a, Virchow показал, что в кровяных экстраваза­ которые после экстирпации печени у гусей тах образуется вещество — гематондма, — по пе могли получить у них Ж. отравлением своему составу тождественное с билирубином. гемолитическими ядами, как мышьяковистый В самых печеночных клетках никто не мог водород, толуидеидиамин н др., всегда ведущими доказать присутствия билирубина при пормаль- к развитию Ж. у нормальных животных. Суще­ пых условиях*. Между тем, еще Minkowski и ствовавшая до этих опытов классификация Ж., Naunyn при своих оиытах с экспериментальной различавшая па основании клинических данных гематогенные и гепатогеииыс формы их, под­ Ж. у гусей наблюдали чрезвычайно энергичную верглась существенному изменению, т. к. все деятельность Купферовскнх клеток по разру­ шению и переработке гемоглобина, и накопле­ Ж. приходилось считать гепатогеппымн по месту образования билирубина и выделять различные ние в них не только железа, но и готового формы их только по способу накопления ого билирубина. Эти опыты, повторенные в лабора­ в хрови. Поэтому в патогенезе Ж. стали тории проф. A s c h o fr а < подтвердили данные отыскивать механические моменты, или в вндо Minkowsk'oro, по в то же время дали новые грубых препятствий к оттоку желчи в нормаль­ важные указания на место образования били­ ном направлении—к 12-псрстной квшко—при обыкновенной застойпой Ж., или в виде желч­ рубина. Mac-Nee наблюдал, что, помимо уси­ ных тромбов в мельчайших желчных ходах. ленной деятельности Купферовскнх клеток и накопления в них билирубина, при этом про- ^ Причину Ж. усматривали к в сужении жолчиых исходит их энергичное разыножепие и служи- '; капилляров и в закрытии их просвета расширен­ ными венозными капиллярами (при венозном за­ вание; попадая в ток крови, эти клстхн за­ стое), новообразованием соединительной ткани носятся в капилляры логких, где и растворяются, вокруг ннх, набуханием печеночной клетки (фо­ освобождая в кровь содержащийся в них били­ рубин. По мнению Mac-Nee, образование сфорное отравление); и в перистальтическом по­ билирубина в Купферовскнх клетках настолько кос желчных путей (билирубин в мочо у собак натощак, Ж. при голодании|’ и в пониженном да- значительно, что его вполне достаточно для влеиии в печеночных вонах, н наконец, в физиче­ возникновения Ж. Опыты Mac-Nee поставили ских свойствах желчи—ее большей концентрации, под сомнение участие самих печоиочпых кле­ повышенной вязкости и мепьшей подвижности, ток в образовании билирубина п дали вопросу заставлявшей признать, как особую форму, о патогенезе Ж. несколько иную формулировку; плейохромную Ж., появляющуюся в связи с разрушением больших количеств эритроцитов вместо вопроса о гопатогенном (печеночном) и ооразованнсм печенью повышенного количе­ и авгепатогенном (внепеченочном) происхожде­ ства желчных пигментов—полихолией. Призна­ ния Ж., теперь был поставлен ва разрешение нию значения механического момента в возник­ вопрос о гепатоцеллюлярном и ансеиатоисл- новении Ж. способствовала еще и незначитель­ люлярпом образовании билирубина; билирубин, хотя и может вырабатываться внутри печевя, ио ис специфическими печеночпымм клетками.

605 Ш е п т у х а Ж е л т у х а . 606 — я звездчатыми Куиферовскнмв кхоткамк, ния уже выделившегося в желчные пути били­ принадлежащими к обширной п весьма распро- сграненной в организме животных группе кле­ рубина. при недостаточном оттоке желчи. Несмо­ ток, которую A s c h o ff и Landau в Щ 4 г. тря на то, что взгляд A schoffs, н ото школы пока далеко не может считаться общепризнан­ об'гдинили в отдельную систему под названием ным и встречает очонь много возражений, ретакуло-эпдотелиального аппарата. M ac-Nee особенно со сгоропы Minkowsk'ozo н ого уче­ и A sch o ff высказались в том смысле, что ников, он прошел в клинику и оказал весьма билирубин вырабатывается в клетках этой существенное^ влияние на все клиническое системы, н печепочныо клетки лишь выделяют учение о Ж. В клкпикс uoita не оказа­ «го. Отрицательный роиультат оиытов M in - лось возможным при классификации Ж. kowsk'oro эти авторы объясняют тем. что опыты исходить из одного основного патогенетиче­ были проязведепы п а гусях, у которых в печен и ского принципа, а приходится принимать во заложена главная основная масса рстикуло- внимание также и диагностические сообра­ эндотелиалышх клеток. Удаление последних вме­ жении. Одпако, и в клинике можно разли­ сто с печенью и приводило у гусей к отсутст­ чать три’ формы Ж.: 1) механическую, 2) ге­ вию Ж. W hipple н Hooper повторили опыт молитическую я 3) паропхпматозную’Ж. 1. Ме­ Minkowsk'oio на собаках, у которых главная ханическая Ж. наблюдается в тех слу­ часть рстия^ло-эядотеднального аппарата нахо­ чаях, когда иа пути оттока желчи к ки- дится в селезенке, костном мозгу н других гасчпнку появляется какое-нибудь препятствие. - органах, и пришли к результату, противо­ Желчные пути выше препятствия расширя­ положному результатам Minkowsk’oro: н после ются в некоторых случаях до такой степени, удаления печени онп могли констатировать что развивается непосредственное сообщение образованно и накопление в крови билнрубпиа. между ними и прилегающими к печеноч­ Количество образующегося при этом билиру­ ным балкам лимфатическими капиллярами, что бина вполие достаточно для об'ясионпя воз­ делает возможным прямой переход желчи из можности появления ангепатогенпых Ж. Эти, жолчвых капилляров в лимфатические, щели, а такжо целый ряд других работ с достаточ­ отсюда в ductus thoracicos и в кровь. Но н без ной убедительностью доказали возможность непосредственного соединения происходит обрат­ образования билирубина не только вно пече­ ное всасыванио жолчн и накопление ее в крови. ночных клеток, но *н вне самой печени (анге- При этом в кровь переходит не только били­ натопеллюлярноо и ангспатогепиое образование рубин, по и другие составные части желчи — билирубина). Во всяком случае, ими было желчиые кислоты, холестерин. В связи с этим, доказано, что разрушепие гемоглобина, отщеп­ развивается целый ряд симптомов, которые ление от него железа и первые стадии перера­ в типичных случаях легко позволяют отделить ботки гемоглобнновой молекулы в бнлнрубиио- этот вид Ж. от других «о форм. Первым при­ вую происходят и клетках ретикуло-Яндотоли- знаком механической или застойной Ж. явля­ ального аппарата. На долю печеночных клеток ется бнднрубипемия (см.). Реакция II. van ьыпадаег окончательная отделка и выделенно der ВегдЬ'я на билирубип, в первый момоит бнлирубнновой молекулы. Реакция Н . van замедленная, очень скоро пореходпт в прямую, der Jicrgh'& (см. Билирубинемия) дала воз­ н такой остается в течопие всего заболевания. можность различать билирубин, не прошедший Очень скоро появляется отложение желчного через печень к не подвергшийся действию пигмента в тканях, прежде всего распознавае­ мое по желтой окраске склер и быстро распо- печеночной клетки, от застойного и всоса- страняющссся па всю поверхность тела и на вшогося в кровь из печени. И вышеприведенных видимыо слизнстыо оболочки. Интенсивность желтой окрасЕК очень различна, в зависимости экспериментах особенно ярко выявилась цен­ от степени застоя желчи и от длительности ность -этой реакции. A sc h o ff считает, что его. Желтовато-зеленый цвет кожвых покровов образование билирубина печеночными клетками в начале заболевания приобретает позже более пока совершенно *не доказапо, и думает, что зеленый колорит и затем может стать томно­ их роль сводится лишь к выделению ыигмоята. коричневым (melas icterus) от превращения образующееся в ротпкуло - эндотелиальном билирубина в другие, родственные сиу ппгмепты. аппарате из гемоглобина крови. В согласии Наряду с билирубином, при механических Ж. с этим, он предлагает и повую классификацию в кровь переходят и другие составпые части желчи, дающие некоторые особые симптомы. Л ’-, существенно отличающуюся от всех старых От желчных кислот зависит Часто наблюдаю­ классификаций, в основе которых. лежало щийся зуд кожи, иногда брадикардия. Целый убеждение в гепатогенном п в гепатоцоллюляриом ряд симптомов при механических Ж. опреде­ образовании билирубина. A sc h o ff предлагает ляется отсутствием желчи з кишечнике. Йри полной закупорке наблюдается ахолия нсира- различать трп осно'виыо формы Ж.: 1) Функ­ жпоннй: в вид не обнаруживается ни дерива­ циональную, или правильнее суперфункцнональ- тов билирубина (стеркобнлни), ан желчных ную Ж., являющуюся результатом повышенной кислот. U дуоденальном содержимом тоже от­ деятельности речикуло-эндоте.»нальпогоаппарата сутствуют составные части желчи. Отсутствие н чрезмерного образовааня желчного пигмента желчи в кишечнике измевяет двигательную пне печеночных клоток; 2) ретенционную Ж., способность кишечника (вапоры) и ведет к на- пмяпкалпцую при повреждениях печеночных клеток, вылавливающих билирубин из ^рови, и недостаточном выделонин его; 3) резорпцион- пую Ж., образующуюся от обратного всасыва­

СОТ Ж е л т у х а . Ж е л т у х а . 008 рушению переваривания и усвоения жиров. непрямую реакцию П. van der Bergh'а. В моче В испражнениях обнаруживаются жирные ки­ ыет ни билирубина, ни желчных кислот, по слоты, а иногда и нейтральные жиры. Присут­ в очень значительных количествах встречается ствие больших количеств последних указывает уробнлниоген и уробилин. Характерные вме­ уже на заболевание поджелудочной железы. нения наблюдаются в крови. Наряду с выра­ В результате нарушения усвоения жиров, при женной анемией отмечаются и явления энер- длительном существовании механической Ж., [ гнчной регенерации крови: повышение кра­ от каких бы причин онз ни зависела, часто сочного показателя, полнхроматофилия эритро­ наблюдается значительное исхудание. Налич­ цитов, эрнтробласты, subst. tfranulofilamentosa, ность желчи в крови, конечно, не безразлична лейкоцитоз, молодые формы граяулоцитов. Как для оргапнзма, и он старается вывести сс выражение усиленной деятельности ретикуло- другими путями. Больше всею желчи выводится эндотелиального аппарата, наблюдается Гипер­ почками, и в моче определяется довольно рано плазия его, выражающаяся в увеличении печевк как билирубин, так и желчвые кислоты: значи­ и селезенки. Этот лид Ж ., как постоянный сип- тельные количества могут выводиться пбтом. тим, наблюдается при злокачественном мало­ Слезы, слюна и цереброспинальная жидкость кровии, при спленомегалическкх циррозах обычно желчью не окрашиваются. При полной печени, интоксикациях гемолитический ядами, механической Ж. в неосложненных случаях расстройствах компенсации сердца, гемораги- в моче нет уробилина. Однако, при инфекции ческих нифаркгах легких, малярии я многих желчных путей он может появляться в моче, других заболеваниях. 3. Паренхиматозная Ж.. вследствие развития его из билирубина, деятель­ пли, вернее.Ж., зависящая от заболевания самой ностью бактерий и самой печени. Изменения печеночной клетки, в клинике наблюдается крови зависят от основного страдания, вызвав­ чаще других форм. Сюда надо отнести т. ваз. шего Ж. Печень часто можо? быть увеличена; катаральную'Ж., которая ещо нс так давно рас- увеличение селезенки указывает на наличность 1 сматривалась, как механическая, обусловленная осложнений. Испытание функциональной способ­ закупоркой отверстия общего желчного протока ности печени в случаях механической Ж. ча­ ! слизистой пробкой или набуханием papilla сто не дает указаний на ее поражение. Меха- ! Ualcri. При помощи тонкого зонда не ипческая Ж. может наблюдаться при желчно­ I трудно убедиться в наличности в дуоденальном каменной болезни, при опухолях и других пато­ j соке-оеетавных чаотей желчи и т. о. в отсут- логических процессах в области ворот печопн, ! ствни значительной закупорки. Желтушная при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной ; окраска кожи при паренхиматозной Ж. может кишки н поджелудочной железы, аневризмах достигать очень большой интенсивности, при печеночной артерии u muoihx других заболева­ отсутствии данных, указывающих па механи­ ниях. 2. Гемолитическая Ж. является симпто­ ческие препятствия к оттоку желчи и признаков мом заболеваний, протекающих с разрушением разрушения и регенерации крови. Наиболее большого количества эритроцитов. Причина ее характерным симптомом ее приходится ири- но лежат в механических препятствиях к оттоку зпать наличность тяжелого повреждения самой желчн. Наоборот, исследование содержимого паренхимы печепя, выражающеюся соогает- 12-перстпой кишки н испражнений обнаружи­ ствутщими результатами проб, принятых для вает в них во многих случаях повышенное испытания функциональной способности печепи. содержание желчи и со пигментов (полпхолия Что касается других симптомов, то они непо­ и илейохрокня). Желчь в этих случаях отли­ стоянны. Билирубин в сыворотке дает и прямую, чается особенно интенсивной окраской, силь­ и замедленную реакцию (двухфазная реакция ной вязкостью и тягучестью, наклонностью van der Bergh1al; в моче можно найти и били­ давать осадки, чем об'яспяегся наличность рубин, и уробилин, стул резко ахолнчен. иногда желчиых тромбов в капиллярах. Этими свой­ гиперхоличсы. Эту форму Ж. мы наблюдаем ствами нлейохромной желчи раньше об'ясняли при острой желтой атрофии печени, при т. наз. медленное ее продвижение в желчных путях, катаральной Ж., при различных отравлениях легкое застаивание и рсабсорпцню в лимфати­ (сальварсан, хлороформ, отравление грибами), ческие сосуды и в кровь. Однако, патогенез ее при сифилисе, при болезни Weil% при ин­ другой, н она должна быть отнесена к первой фекциях. при различных , циррозах почеян группе Aachoff'а, т. с. зависят от чрезмерного и ми. др. разрушения эритроцитов в клетках ретнкуло- Катаральная Ж., см. Печень, « забо- андотелиального аипарата,значительного образо­ хевания. вания билирубина в этих же клетках и стгноск- Гемолитическая Ж. От симптоматической тельпой недостаточности печеночных клеток, гемолитической Ж. следует отличать изве­ не могущих выделить из крови накопившегося стную под гем же названием самостоятель­ в пей билирубина. Желтая окраска кожи ни­ ную болезненную форму с особенный па^.‘ когда но достигает такой степени, как при тогенезом, своеобразным течением и способом механическиI ж п и ддхшшияишда ео подвер­ жена значительным колебаниям, в зависимости лечения. Как самостоятельная бодезиь. гемо­ от самых разнообразных причин. 1Гри этой литическая Ж. встречается сравпительно редко, форме Ж. никогда нс наблюдается ни кожного в форме или „семейной гемолитической Д .“, зуда, ни брадикардии. И кровяной сыворотке передающейся по наследству, опнеапной Мт- определяется билирубин, дающий замедленную koufk'им, или в форме «приобретенной гемо­ литической Ж.», описанной П а у т 1o f

609 Ж е л т у х а Ж ел т у х а . 610 Врожденная и.ги семейная Ж., как показы­ ее лежит врожденная аномалия эритроцитов, вает ее название, наблюдается у многих членов одной семьи, чаще всего у лиц женского пола. проявляющаяся в их форме, величине и строе­ Передаваясь по наследсгв'у, она иногда наблю­ нии. Другие видят сущность болезненного дается я нескольких поколениях и проявляется процесса в усиленной деятельности ретнкуло- во многих случаях непосредствен по после, ро­ жденна. При этом в первые дни жизни у детей эпдотсдиальной ткани, в разрушении ею боль­ наблюдается слегка желтушная окраска кожи шого количества эритроцитов и в усиленной про­ и увеличенная селезенка; несмотря на то, что дукции билирубина. Т. к. у человека главная масса этой ткани сосредоточена в селезенке, то удалеино этого органа должно весги к значи­ и Ж., и увеличение селезенки могут достигать тельному улучшению состояния больного. Эта значительной степени, болезнь мало отражается операция часто, действительно, ведет к улуч­ на общем состоянии и развитии детей, которые шению, а иногда и к полному исчезновению могут быть вполне нормальными; во многих всех симптомов. Приобретенная гемолитиче­ случаях и в дальнейшем болезнь мало чем дает ская Ж. начинается в более поздние периоды себя чувствовать. Однако, иногда может на­ жизни и отличается от врожденной ее формы блюдаться ряд довольно тяжелых симптомов. 1 большей анемией и более значительными ее Самым важным и самым •ранним симптомом ! колебаниями. Течение се, в связи с этим, нс- 1является Ж., которая в некоторых случаях сколько более тяжелое, и она чаще, чем вро­ выражается лишь небольшой иктернчпостью жденная, требует врачебной помощи и оператив­ склер и более темным оттенком кожи, чем у ного удаления* селезенки. Во всех же остахь- здоровых, и на которую ни больные, ни окру­ | uwx своих проявлениях-она совершенно сходна жающие не обращают внимания. В других слу­ с врожденной. М. И. Варанчик. чаях желтушная окраска выражена более резко. Ж. у беременных. Помимо Ж ., обусловлен­ К зависимости от самых разнообразных, как ной различными заболеваниями печени, суще­ внешних, так н внутренних причин (менстру­ ствует идиопатическая Ж . беременных, рассма­ альных кровотечений, психических инсультен, триваемая, как проявление недостаточности переутомления, охлаждения, случайных заболе­ функции печени под влиянием токсических ваний и т. п.), интенсивность Ж. может резко продуктов беременности. Дети часто рождаются колебаться; при этом иногда могут наблюдаться преждевременно. Лечение днэтетичесвое. резкие боли в области печени, напоминающие Л/. Гутнер. по своему характеру приступы желчно-камен­ Ж. у детей, icterus neonatorum — у 85 ной болезни. Постоянным симптомом является новорожденных—от функциональной недоста­ увеличение селезенки, которая может часто точности, дскоордипацни выработки и выделения достигать значительных размеров; величина ее желчи в вачалс вяеутробной жизни. Если ане- тоже колеблется, вместе с колебаниями интен­ мнзировать кожу, то % Ж . новорожденных сивности Ж. В области селезенка при се уве­ повысится до 97. Начало со 2 — 3-го дня, сахоо позднее—с 10-го дня жизни. Ход разви­ личениях могут наблюдаться резкие боли, за­ тия Ж., как при коровой высыпн: лицо, грудь, висящие от воспалительных процессов в ее живот, плечи, бедра, потом пальцы, глаза. СГтуж капсуло (пернепдонит). Печень увеличена, по по ахолнчен. Реакция ОтеНп'и отрицательна. цирротических изменений в ней обыкновенно В моче н ночках „желтые массы P arrot- пе наблюдается. Функциональные исследования Robin* — перастворяющегося билирубина, от не дают указаний на поражение ее паренхимы. отсутствия желчных кислот и кислых фосфа­ В крови почти всегда наблюдается довольно тов.* Течение 2 — 3 ^недели. У недоносков Ж . в 100%; начало с о—8-го часа жизни; про­ значительное понижение осмотической стоя- должительность до 2 месяцев. Гипотезы о про­ косто эритроцитов, являющееся наиболее харак­ исхождения этой Ж .: всасывание желчи моко- терным признаком болезни. Анемия идет парал­ ния через ductus venosus Arantii; физиологи­ лельно с интенсивностью и колебаниями Ж. ческая отдача желчи в кровь и бнлирубипемия; В крови наблюдаются все признаки живой ангепатогспная, гемолитическая Ж,, Ж. из крови регенерации, как-то-..эритробдасты. зернистость планентарпых гематом при иовышеиной работе я -нолихроматофиляя эритроцитов, зсрнисто- ретикуло-эндотелнального аппарата; полихолня (оспаривается), парахолия, десквамация желчных ивтчатоо вещество в них. Красочный показа­ ходов, расстройства проходимости желчиьвс тель может быть больше 1. Со стороны лейко­ ходов. Атофан иногда ускоряет исчезновение Ж . цитов наблюдается значительное увеличение Icterus neonatorum gravis (maligna)—от пора­ общего h i количества при относительном лимфо- жения печени, остановки ее на фетальной сту­ цитозе; часто встречаются молодые формы пени развития. Начало с 1-го дня, редко зернистых лейкоцитов — мнэлоциты и метами- с 1-ой педели; быстрое парастаоне Ж. Явле­ элоцига. Количество билирубина в крови всегда ния желудочно-кишечные, нервные; судороги, значительно увеличепо, и он дает замедленную геморагин, коллапс. Выпоты в полостях и моз­ реакцию van der Bergh'n. В моче не наблюдается говых желудочках; окраска желчью ядер мозга. Стул но ахолпчеп. Реакция Gmelin'n положи­ ии билирубина, ни 'желчных кислот, но зато тельна. Смертность высока. Их. при болезни резко увеличено количество уробилнпогона н RuJU-'я сопровождается жировым перерожде­ Уробилина. Большие количества билирубина нием сердца, печени и почек н гоморагиямн. обнаруживаются в содержимом 12-типерстной кишки н в кале. Больпые могут жить до глу­ бокой старости. Но иионию некоторых авто­ ров, болезнь конституциональна, и в основе Мал. Энцикл. Практ. Мед.—Т. 11. 51

611 Желтуха Ж е л у д о к . 612 Прн болезни W inkel’n для Ж. характерны по­ тельна; чаще всего наблюдаются подострые атрофии: они продолжаются около 3 недель. носы, падение веса, одышка, цианоз, гемогло- Хронические текут до 7 месяцов. Ж . при холе­ бннемия и гемоглобнпурвя. Ж. от инфекций циститах от камней у детей редка. Ж. бы­ желудочно-кишечною канала, maladie Ьгопгёе, вает при гнойниках печепп, эхинококковых кистах, луетпчсском диффузном портальной протекает остро, со рвотой, поносами и циано­ циррозе, при злокачественной эндокардите, при зом: тяиется 3—12 дней, чаще смертельна. опухолях печени: раке, саркоме, аденоне и мн'кеоме, прн саркоме поджелудочной железы Гсморагии. Стул ис ахоличгн. При Ж. при и при отравлевин фосфором. Инфекционная сепсисе новорожденных от болезнен пупка Ж., вызванная спирохетозои—спирохетой ictoro- реакция G m elina положительна, стул пс ахо- haemorrhagica (nodosa), называется болезнью Weil'я, а иифекционпая Ж ., вызванная другими лЕчеп. После родов, при тяжелой форме луеса микробами, называется немцамк icterus infectio- может быть уже о 3-го дня жизни icterus luc- jt m s s im p le x . Эта последняя бывает у детой чаще, ticus, с исходом и желчный цирроз, от гуммоз­ чем спирохетная Ж. Weil'n. У детей 1 года ного холангита, с увеличением желез portae he- она почти пе бывает; чаще всего поражает patis и облитерацией ходов. Стул разный, реак­ возраст от 3 до 8 лет, притом преимущественно осенью и весной. Virus при ней разный: ста­ ция Gmdin'a положительна. Селезенка увели­ филококки. стрептококки, тнф-окншечпая гртииа. чена. При левее может быть комбинация анаэробная палочка, протей, b. fluorescens, b. capsulatus и др. Virus проникает или через с сепсисом, Ж. наблюдается и при уродстве кишечник, или через кровь, но чочно пути его развития желчных ходов разных стспопсй, проиикповеиия еще иеизвеетпы. Желудочно- кишечные явлеппя непостоянны, а погону атрезин papillae Vateri, до отсутствия нссх название катаральной Ж . лучше оставить лишь для гастродуодепитов, которые тявутсл 1 - 2 не­ желчных ходов. Начало иногда с 1-ой педоли. дели, а для описываемой Ж . принять не­ Стул ахоличен, реакция втеИп'л положительна. мецкое название— простой внфоканоапой Ж. Печень твердая, селезенка увеличена. Смерть Симптомы ее: головная боль, слабость, боли в животе, стул ахоличен. Запоры ндн поносы. через 9—10 месяцев при холемнн и гомора- Рвота. Аппетит понижен. Депрессия. Ж. по­ гиях. Наследственная'хроническая гемолити­ является с 3—5-го дня. Далее наблюдается зуд кожи, кровоязлияпия. Нсчопь и сслезепка уве­ ческая Ж. с гемолитической апемкей, часто личены. В моче—положительная реакция Gme- с увеличением селезенки выявляется иногда lin x иногда гломерулярные пефропатяи. Тече­ ние от 1 до 3—4 недель. У слабых, налокров- рано, провоцируется инфокпиякн. расстрой­ вных и лимфатикогипопластиков может быть, ствами инталия, психическими травмами. Всегда переход в атрофию печени. Лечение—углеводы, отсутствуют зуд. брадикардия; рсакциябгте/ж‘а обезжирепнос молоко, согревающий компресс, клизмы, кархсбадская соль, ревень с Tartarus отрицательна. В мопс и стуло уробилин и уро- natronatus, подофпллпн, Calomel. Существует билниогеи. Билнрубинемия. Осмотическая стой­ и ложная Ж,.—от перехода в кожу пигментов моркови или свеклы. Нроф. М . Ф.Рудне*. кость эритроцитов 0,52—0,72% NatЛ (вместо 0,42—0,48%). Стул может быть нормален. Ж е л у д о к , е г о з а б о л е в а н и я . Ана­ томия. На Ж . различают; вход—cardia, часть, Сомейный характер болезпн. От передавшего в которую непосредственно переходит пищевод; родителя наследуется соответственязя гемоаг- переднюю к заднюю поверхности; верхний вы­ пютннация. В крови—высокая анемия с реге­ гнутый край, curvatura minor, нижянй-вы- пуклый—curvatura major; место перехода нерацией, ядорные формы, полнхромазия. Цве­ в 12-тнпорстную кишку, обозначенное мышоч- товой индекс 1 и больше, чаще лейкоцитоз. пым жомом—привратник (pylorus). Часть Ж., Бывает у лимфатнкогппоплаетиков. Течение лежащая влево от cardiae, называется дном (fundus ventriculil; часть влево от привратника, доброкачественное. Гемолитическая Ж. может граничащая с ним—pars pylorica; между ними быть приобретенной, от инфекция и интоксика­ располагается толо Ж . — corpus vcn'triculi- ции. При пароксизмальной гемоглобинурии Cardia расположена, примерно, на уровне может быть легкая Ж.; в моче мет- и окси- 11-го грудного позвонка (7-го реберного хряща), a pylorus—яа уровне первого поясничного гемоглобин, цилиндры, белок. Наблюдается (справа от ередпей линии, на уровне нижней с 3 - 4 лет, приступами (от холода); реакция границы реберпой дуги); ось Ж . имеет иапрз- Waw.rmanн а положительна. Ж. от инфек­ вдение: круто слова н сверху вправо и вниз. ций—при пневмонии, гриппе, пиелонефрите. Ж . почти целиком лежит в reg. hypochondrina sin. в reg. epigastrioa, и лишь пилорическая Стул не ахоличен, реакция Gmeitn'a положи­ тельна. Ивфекционные холаигнты бывают ири часть заходит вправо, за среднюю линию, скарлатине и тпфах, иногда с холециститами. больше или меньше, в зависимости от степени Желчные тифоиды от паратифа N, при увели­ чении печени и содеэенкк, иногда сопутствуют возвратному тифу. Субиктсричпость при скар­ латине и малярии от билврубинемии. Ж. при циррозах-, желчном—от застоя желчи, увеличе­ ния желез в воротах печени; при гипертрофи­ ческое циррозе. Hanot (редко); при малярийном циррозе; циррозе B a n ti—после 5 лет. Ж . бы­ вает при острой, подострой и хронической атрофии печени от инфекции, интоксикаций, луоеа. Наблюдаются повторные приступы Ж . При острой атрофии печени, точение Ж. ос­ трое: 1—3 недели. Т° повышена, желудочно- кишечные явления; стул пе всегда ахоличен; депрессия, судороги, кровотечения, в моче часто тирозин к лейции, реакция Gmelin' а положи­

613 Ж бйуД ом . Ж е л у д о к . 614 наполнения Ж . Приспособлениями, удержи* для данпого заболевания. Часто, однако, лающими Ж . в его положении, являются: связь удается отметить более нлн менее вьгражеы- с пищеводом и 12-типерстной кишкой и связки: пые призньки воспалительно-катарального про­ 1) omentum minus (lig. hopato-gastricum)— цесса с кругло-клеточной инфильтрацией, осо­ малый сальник, переходящий дальше вправо бенно у оснований железистых трубок. Разли­ в Jig. bepato-duodenale (важная связка, в кото­ чают две главпые формы гиперсекреции: по­ рой задожопы сосуды печени, v. portao н стоянное выделение желудочного сока (hyper­ ductus choledochas* и которая ограиичнваот secretio continua chronica, gastrosucorrhoea спереди вход в for. Winslovii--B полость малого continue, morbus Retchmannx) и пищеваритель­ сальника); 2) lig. gastro-colicum—часть боль­ ную или алиментарную пшерсекрецию (hyper­ шого сальника, расположенная между curva- secretio alim ontaiish Сущность постоянного tura maj. и colon transversum; последняя по­ выделения желудочною сока заключается средством mesocolon transversum соединяется в том, что желудочные железы выделяют свой с задней стойкой брюшной полости; 3) lig. ga- сок не только в ответ, на пищевое раздраже­ stro-lienale—между Ж . н селезенкой; 4) lig. ga- ние. ко и при пустом Ж . Исследуя Ж . нато­ stro-phrcnicom—между Ж . н диафрагмой и щак зоидом, мы находим в кем значительные о) Jig. gastro-pancreaticum —между Ж . и подже­ количества кислой жидкости, главную состав­ лудочной железой. Артерии Ж . происходят ную часть которой составляет чистый л:елу- от a. coeliaoa пли во ветвей и образуют по дочный сок. Количества эти колеблются в ши­ большой н малой кривизне как бы непрерыв­ роких пределах (50— 100—200—400—ЗООкб.см.); ный круг; называются а. gastrioasin., a. gastro­ часгую примесь составляет желчь, окрашиваю­ epiploic* ain. — ветвь селезеночной; a. gastrica щая 'жидкость в желтозолепый цвет. Химиче­ dextra-- ветвь печеночной, a. gastro-opiploica ское исслсдованво фильтрата почта всегда dextra—ветвь печеночной. В. Назаров. обнаруживает повышенную кислотность (8 0 -- Заболевания Ж. (Об ахилии см. А х и ­ 100 для общей, 55—80 для свободной). После лия). Гиперсекреция (hypersecretio). Иод ,ги- пробного завтрака количество желудочцого со­ персекрецнсй мы понимаем такое заболевание, держимого значительно превышает норму (300— лри котором желудочные железы выделяют 400—800 кб. см.); содержимое часто бывает чрезмерное количество сока. Т. в. желудоч- окрашено в зеленоватый цвет: ирн стоянии иый сок выделяется под влиянием первио- в сосуде быстро образуются два слоя, из кото­ исихнчсскнх и химических раздражений, то рых жидкий во много раз больше плотного; при в в возпикповении гиперсекрецик участвуют микроскопическом исследовании прекрасно из­ двоякого рода этнологические моменты: либо мельченного плотного остатка находят массу крахмальиых зерен, освобожденных от своей мы имеем дело С раздражением соответ­ белковой оболочки (аинлорексис), благодаря ствующих отделов центральной нервной си­ высоким протеолитическим свойствам сока. Хи­ стемы или сокреторпого нерва желудка (n. vagus), либо жо увеличенная секреция за­ мическое исследование фильтрата показывает висит от непосредственного раздражения слизи­ повышенную кислотность. Ощупывание области стой оболочки желудка. С первой возмож­ желудка вызывает часто боль в подложочяой ностью мы встречаемся у неврастеников, ррн области; при исследовании натощак удается легко вызвать шум плеска, что указывает либо табетических кризах, про болезни Rosshacfi'u на застой пищи, либо на гиперсекрецию, либо (gastroxynsis nervosa), со второй—при непра­ на сочетание того н другого. Если мы хотим вильном' н нерациональном питании слишком убедиться, имеем ли мы дело с гнпсрсскрениой. обильной, пряной и раздражающей пищей, при то мы промываем желудок перед спои и затем ulcus ventriculi a u t duodeni, ирн g astritis утром натощак исследуем его зондом; нахожде­ acida. Вообще жо, развитию гнпсрсокреаин ние при этих условиях желудочного сока гово­ способствует особая нервная конституция, рит за наличность гиперсекреции. Что касается нарушение гармонии в обоих отделах вегета­ двигательной функции, то она обыкновенно тивной нервной системы н нарушение солевого бывает понижена, но нередко ее находят со­ обмена—специально обмена NaCJ. Что касается вершенно достаточной. Понижение двигатель­ ной функции следует рассматривать, как резуль­ роли двигательной функции Ж. в происхожде­ тат длительного спазма привратника. Общее нии гнпорсокреции, то следует думать, что питаиие обыкновенно не нарушено, но боди и двигательная недостаточность, которой при­ повторные рвоты нередко ведут к значитель­ писывалось такое большое этнологическое зна­ ному исхуданию. Моча часто бывает щелочной чение, является сКорео вторичным признаком, реакции, со стороны кишечника—выраженный обусловленным рефлекторным спазмом приврат­ запор. Из оуб'ективных симптомов обращают ника вследствие раздражения слизистой 12-тп- перстной кишки чребмерно кислым содержимым па себя внимание боли натощак (утром и ночью) Ж Попятно, однако, что вызываемое таким пу­ и т. паз. поздпие боли. т.-е. через 2—3 часа тем замедленное опорожнение Ж -, задерживая после еды; прием жидкой или твердой пищи пищевые массы, с своей стороиы ведет к дли­ временно устраняет начавшуюся боль путем тельному раздражению слизистой оболочки, разбавления илн связывания соляной кислоты. Кроме того, отмечаются: изжога, кислая отрыжка поддерживающему уенлевноо сокоотделение. н кислое срыгииапис, давление вод ложечкой и Пагодого - анатомическое исследование слизи­ тошнота в связи с приемами пищи. Б разгаре стой оболочки v лип, страдающих гнпор- секрецней, но даст ничего характерного Ы*

615 Ж е л у д о к . Ж е л у д о к . 616 болей, которые нередко приникают жгучий сскрсцни приносят промывания Ж. теплой во­ характер, часто наступают рвоты обильными, дой или ИИ раствором соды, особенно в слу­ кислыми жидкими массами, после чего боль чаях hypersecretio oontiuua с явлениями застоя утихает. Аппетит в большинстве случаев хоро­ пиша. v ший; иногда он бывает повышенным. Часто 1\\мерхлор*идрия (superaciditas. hyper- наблюдается жажда. Пищеварительная или chlorhydria). Под гиперхлоргндриой мы пони алиментарная форма tunepcexpenuu. Сущ­ ность ее заключается в том. что желудочные маем такое нарушение секреторной функции железы усиленно раздражаются приёмами пи­ Ж., при котором железы выделяют сок повы­ шенной концентрации. Взгляд этот в новейшее ши и выделяют при атом большие против норны время разделяется далеко не всеми. Согласи» количества желудочного сока. Но натощак учению П. П. Павлова, выделяемый *елудоч^ в Ж. не находят’сока. Поэтому и жалобы такого пыми железами сок обладает иосгояяпой кон­ рода больных относятся в периоду пищеваре­ центрацией, и если мы при некоторых болез­ ния, т.-с. через 1 —2—3 часа после еды. ненных состояниях находим высокие цифры И здесь мы имеем дело с изжогой, кислой кислотности, то это зависит не от. качествен­ отрыжкой, давлением и болями под ложечкой, ных изменений сока, а от того, что желудоч­ тошнотой, а иногда и рвотой кислыми массами. ные железы выделяют » этих случаях чрез­ Исследование желудочного содержимого после мерное количество сока, благодаря чему ки­ пробного завтрака представляет те же отклоне­ слотность желудочного содержимого и процент­ ния, что и при hypersecretio eontinua, но цифры ное содержание свободной соляной кислоты кислотности здесь несколько иижс. Как по­ превышает нормальные цифры. По Павловуг стоянная, так и пищеварительная секреция во не существует болсзнсаного состояния: super- многих случаях является лишь симптомом, aciditas, а есть лишь — supersecretio. Отого же сопутствующим основному страданию: язве Ж . мнения дерз:атся к другие авторитетные иссле­ him 12-тнперстноЙ кишки, сужению привратника дователи. Тем не менее, вопрос этот нельзя (доброкачественному) н кислому катару; но считать окончательно решенным. Сомнению повышенное сокоотделеиис может выступать и подвергается в повейшее время н самое суще­ как самостоятельное заболевание, которое мы ствование болезни—superaciditas, как самосто­ и имели в виду при описания картины болезни. ятельной клинической формы. ВпоказанuoeIf оу- Кроме упомянутых форм, необходимо отметить ш'Аап’ом мнение, что «выражеплая, часто еще н периодическую гипереаеречию (hyperse- повторяющаяся повышенная кислотность есть cretio transitoria s. periodica). С этой формой ничто ииое, как ulcus duodoni», многими при­ мы встречаемся при относительном стенозе нято безоговорочно, несмотря на то, что.этот привратника, при остром параличе Ж ., ири взгляд отрицается целым рядом клиницистов tabes dorsalis, при мвэлите и при gastroxynsis на основании хирургического оныта. По­ nervosa. При язвах Ж . и 12-типерстпой кашки вышенная кислотность часто возникает ре^ гиосрсекрецня может быть постоянной и перио­ флекторяым путем при ряде заболевания, как дической. При относительном стенозе приврат­ аппепдицнт, желчно каменная болезнь, пораже- ника больной долгое время может чувствовать женнс половой сферы женщин, глисты, и пр.; себя хорошо н переносить пегрубую пищу, она часто также является спутником других но периодически присоединяющийся спазм болезнен, как gastritis acida, stenosis pylori be­ привратника вызывает картину увеличенной nign», ulcus reutriculi, supersecretio. 11зсубъек­ секреции. При остром параличе' }&. поело по­ тивных признаков на первом плане стоят лостных операций стенки его теряют свой то­ жалобы иа боль в подложечной области, ин­ нус, наступает острое расширение, я Ж . на­ тенсивность которой может бить различна; полняется огромным количеством желудочиого боль эта нередко отдает в оба подреберья и сока. Картина болезни наиочиоает' острый в спину. Наступает она череЬ довольно про­ перитонит. При tabes dorsalis (crises gastriques) должительный промежуток времени после прив- на первый плац выступают рвоты, но не та­ ма пищи — часа через 2—3; бывает я в ран­ кими большими количествами, как при hypor- ние ночные часы; зависит большей частью от secretio continua. Воли часто иосят характер качества и количества пищи: острая, пряная, опоясывающих болей, но часто начинаются жирная ц грубая пища усиливает боли; новый с Ж. н идут вверх веером. После припадка прием пищи—особенно молоко, теплые яапят- больные нередко засыпают, чего не бывает при ги, щелочи—успокаивают боли, так же как ао- обычной гипорсокрецни. При gastroxynsis bach‘& на первый план выступают сильнейшие кок и тепло. Но все случаи повышенной кн-- сготпости сопровождаются болями; у многих головные боли, сопровождающиеся обильными больиых superaciditas притекает при явлениях рвотами кислыми массами и резкими болями изжоги, кнсюй или пустой отрыжки, кислого- в области Ж. Последние дво формы являются вкуса во рту и чувства жжения в области же­ чисто -секроторним неврозом на почве раз­ лудка. Особенно мучительной для некоторых дражения центральной нервной системы. Лече­ больиых является нпжога, которая подчас от­ ние Мпсрсасрециы вполне соввадает с лече­ личается особениым упорством й нередко слу­ жит единственным симптомом болезни. Этот нием гнперхлоргидрии (см. ниже). При вторич­ вид изжоги (pyrosis hydrochlorica) быстро ус­ ной гиперсекреции на почве язвы па первый покаивается под влиянием щелочей, в отличие план выступает лечение осповной болезни. от чисто нервно! изжоги (pyrosis nervosa), при.. Кроме того, большое облегчение при гнпер-

61? Ж е л у д о к , Ж е л у д о к . 618 которой долота- пс всегда действительны. Ия или рыба, мозги, телячьи ПЪжки. Как сладкое, объективных симптомов—исследование желудоч­ хороша: желе, кремы, сладкие компоты, взби­ ного содержимого дает наиболее ориентирую­ тые сливки. Иа напитков: слабый чай, щелоч­ щие данные: цифры кислотности показывают ные минеральные воды, миндальное молоко. значительные отклонения в сторону ее иовы- Из лекарственных средств наиболее существен­ шепня: для общей выше 60, а для свободной— ную роль играют щелочи: Natr. bicarbonicum, вншо 50. Желудочное содержимое после проб­ Natr. citricuin, Magnesia usta, Magnesia - per- ного завтрака представляет собою отлично хи- hydrol, Calcium carbonicum, Карлсбадская соль мифнцировппяую массу, с более или менее зна­ и up. Соля магния в отельных схучаях имеют чительным жидким слоем. От прибавления кап­ то преимущество, что обладают послабляющи­ ли Lugol’eBCKoro раствора фильтрат окраши­ ми свойствами, а это весьма существенно для вается в синий цвет. Удельный вес желудоч­ суперациднков, часто страдающих запорами. ного содержи мота ниже нормы (нормально: Особенно охотно при лечении superaciditas я 1015-^1020). Необходимо тут же указать на прибегаю к смеси Bourget, состоящей из то, что симптомокомплекс повышенной кислот­ Natr. bicarbonid—8,0; Natri phosphor.—4,0 и ности может протекать при нормальных или Natr. sulfurici — 2,0. Смесь эта растворяется даже пониженных цифрах кислотности, что, в 3 стаканах воды н выпивается в течение дня. вероятно, аавиоят от индивидуальной чувствн- ' Щелочи лучше всего принимать на пустой тсдьности нервных окончаний в нижпой части желудок или за 20—30 минут до еды. Весьма пищевода. С другой стороны, об‘ективно кон­ благоприятное влияние оказывает также атро­ статируемая высокая кислотность желудочного пин в дозах 0,01 : 10,0, со 8 капель, 2—3 раза сока—ЙО, 90 и 100—вс всегда вызывает суб‘- в день. В том же паправлоини действуют extr. «ктнвные кислотные симптомы. Со стороны ки­ Bclladonnae orEumydrin. Также, как и щелочи, шечника мы при eupericiditis часто находим действуют щелочные минеральные воды: Бор­ запоры, со стороны мочи—слабо кислую, ней­ жом, Смирновский н Славяновскнй источники, тральную и даже щелочную реакцию. Лече­ Карлсбад, Вншы и др. Болеутоляющее и ус­ ние повышенной кислотности сводится к цело- покаивающее влияние окалывают согревающие сообразным диотстнчееким мероприятиям .лскар- компрессы im область живота. У супсраци- ствснным средствам и физическим способам. днков с выраженной невропатической консти­ Из диаты таких больных необходимо, прежде туцией необходимо обращать внимание па всего, устрапить всо то, что обладает-сокогон­ общее состояние. Лечение в санаториях, па ным действием или оказывает раздражающее соответственных курортах дает в этих случаях влияние на желудочные железы. Поэтому из навлучлие результаты. Здесь, наряду с ’необ­ пищи исключается всё соленое, острое, мари­ ходимым диететическим режимом, больные поль­ нованное, копчено© и пикантное, мясные су­ зуются минеральными водами, различными во- пы. уха, мясные соусы и экстракты, жареные до-и электролечебными процедурами, отдыхают мясо* и рыба, все’ виды спиртных папитков, от суетливой городской жизни, отвлекаются от кофе и крепкий чай, всякие пряности (лук, забот и волнений, связанных с борьбой аа горчица, хрен, чеснок и пр.). Курение должно существование, и живут в благоприятных кли­ быть воспрещено или по крайней мере сильно I матических условиях, общеукрепляющее дей­ ограничено Наиболее целесообразным иадо | ствие которых нередко благотворно влияет иа считать назначепно т. каз. молочно-яично- j суперацидные явления, независимо от всяких растительной диаты. Но и от этой последней других применяемых С Р 0 Д С 7 В . требуется, чтобы она была бедна экстрактив­ Катары Ж. Острый катар (gastritis acuta). ными веществами и солью, чтобы она содер­ Первичный острый к атар'Ж- возникает н раз­ жала значительное количество растительных вивается чаще всего на алиментарной почве и зависит от введения слишком обильного ко­ болков и легко усваиваемых жиров и, Наконец, личества пищи (пересданне) или непорченой чтобы В пес входили такие элементы пищи, пищи. Также слишком горячая или слитком которые быстро оставляют Ж. Такие расти­ холодная пища, недостаточное измельчение тельные вещества, как зелепые салаты, капу­ (грубая пища), злоупотребление очень жирными ста. грибы, сырые фрукты, должны быть устранены из диаты суперациднков. Наоборот, блюдами могут вызвать ’острые к&таральвые явления. Веоьма близкое отношение в этой жиры в 'форме сливочного масла, сливок, жир­ форме гастрита имеет также и т. наз. токсиче­ ного молока, прованского масла, сжиночного ский гастрит, зависящий от раздражения ядами сыра несомненно понижают кислотность желу­ дочного содержимого, вызывая забрасывапие (колбасный и рыбиы й яд, едкие щелочи, ки­ щелочного кишечного сока. Б состав диеты слоты, алкоголь, ядовитые газы), н лекарствен­ суперациднков входят следующие пищевые ве­ ными веществами (слабительные средства, щества: супы (по бульоны) на воде с маслом мышьяк, фосфор, ртутные препараты, иод, с заварзмй нз крупы или нз .протертых ово­ сантал, салициловые препараты и др.). Вто­ щей, молочные супы, подсушеипый белый хлеб, рично острый катар Ж. возникает, гл. обр., на сухари, гренки, сухие печенья; каган из овся­ почве острых инфекций (грипп, брюшной тиф, ной крупы, манны, риса, саго; лапша н мака­ пневмония, рожа, корь, скарлатина, оспа, пи­ роны; \"овощи в виде пюре; молоко, сливки, емия, септицемия и др.) При всех этих болезнях масло, сливочный сыр; яйца в смятку, омлот, гастрнтнческие явления отступают обыкновенно яичница на молоко; хорошо проваренное мясо на задняя план, по сравнению с бурными енмп

019 Ж е л у д о к . Ж е л у д о к . 020 томами основной болезни. Весьма целесообразно мыванием Ж. раствором соды или поваренной делание острых гастритов на четыре основных вида: gastritis simplex, infectiosa, toxica ot соли или же назначением рвотных средств. phlegmonosa. Иа субъективных симптомов сле­ Из последних чаще всего применяют подкож­ ное впрыскивание адоморфика: sol. Арошог- дует отметить: отсутствие аппетита, плохой phini шиг. ОД : 10,0, ил' и же порошки из Таг- вкус во рту, тошноту, доходящую часто до tari stibiati - 0,05, pulv. г. Ipecacuanhae—1,0. рвоты, усиленное слюнотечение, чувство пол­ М. f. р. d. t. d. J6 C ia oblattis. S. чероз ноты й давлепия в подложочной области, И часа по облатке до действия. Наиболее це­ отрыжку, и из общих явлений—недомогание, лесообразным способом следует считать осно­ слабость, головиые боли, жажду. Рядом с этим, вательное промывапие Ж. раствором соли или больные часто жалуются на вздутие в области соды—1—2 чайпых лфкечки на кружку воды. Если жо последовали с&мостоятольная рвота Ж. и во воем животе, урчание и перевирание в опорожпение кишечника, то к средствам в животе, которые после повторной отрыжки, этим прибегать не приходится. Дальнейшее ле­ отхождения гадов, рвоты или обильного испраж­ чение заключаетсе в полном воздержании • от нения заметно уменьшаются пли исчезают. пищи в течение 1—2 дней. Если мучительная Об'ектжвпо находят обыкновенно грязно-обло­ жажда или большая общая слабость заста­ вляет дать что-нибудь больному, то ограничи­ женный язык, сворный запах изо рта (foetor ваются исключительно жидкостями: лимонной водой, холодным млн иногда горячим чаем, ex ore), в рвотных массах—мпого слизи и нс- водой с красным вином и т. п. Момент более переварсиных кусочков пищи; разлитую чув­ обильного введения пищи определяется само­ ствительность при давлении на область Ж.\\ чувствием больного: когда язык начинает очи­ стул обыкновенно задержан, но иногда заме­ щаться и появляется кое-какой аппетит, то чается обратное явление — профузные поносы, назначаю? в первые дпн слизистые супы, бульон, уху, кисель, чай с молоком, сухари вследствие прохождения в кишечник продуктов и лишь постепенно переходят к обычной пище. разложения, и тогда испражнеиня характери­ Следует также всегда обращать впнмаяие на зуются резко-нонючим запахом и обилием кишечник. При имеющемся поносе нот надобно­ слизи. Реакция испражнений, вначале кислая, сти искусственно его задерживать;, наоборот постепенно переходит в щелочную; также и как при поносе, так особенно при эапоре не­ реакция рвотных масс чаще всего кислая, обходимо, по выжидая, прибегнуть к слабитель­ благодаря наличию органических кислот. Моча ным средствам (ol. Ricini, Natr. sulfur.) или к клизмам, к которым обычно прибавляют темно-красного цнета. насыщенная. Повышен­ мыло, глицерин, касторовое масло, рыбий жир ная t° при gastritis simplex ь большинство с содой u up. Лекарственных средств следует случаев отсутствует, но у лиц, легко возбудимых, по возможности избегать. Лишь наступавшие и у детей t J нередко доходит до 38°,0—38°,5. осложнения заставляют в ним прибегнуть: при отсутствии аппетита назначают 8—10 \"ка­ Течейие острого катара Ж. почти всегда благо­ пель соляной кислоты на винную рюмку воды приятное и отличается быстрым переходом или из горьких средств чайную ложечку extr. в выздоровление. Но при нецелесообразном по­ fl. Condurango на рюмку воды; нрн сильных ведении больных оно иногда принимает по­ болях свечки из кодеина и белладонны (Со- дострый или даже хронический характер; во deini phosphor. 0,03, extr. BeJIadoDne—0,02, многих, даже благоприятно протекающих случаях f. c. buthyr. Cacao suppositor.) 1—2 в день. остается ипогда ненормальная чувствительность На живот кладут пузырь с горячей водой или согревающий компресс. Нря инфекционких Ж. и длительнее отсутствие аппетита. П ро­ метритах, протекающих с высокой t° (до 39° филактика играет при острых гастритах и выше), и с увеличением селезенки необхо­ выдающуюся роль. Необходимо широко pair- димо обращать внимание иа деятельность' яонять тот вред, который причиняют обиль­ сердца; в случае надобности назначать возбу­ ждающие средства. При редкой форме gastritis ные возлияния и неумеренная еда, так ши­ phlegmoncsa, развивающейся иногда на почве роко распространенные среди имущих клас­ имеющейся язвы или рака Ж. или же после сов населения и отчасти в среде учащейся некоторых инфекций (тиф. пиемия, сибирская молодежи. Крайне вредно отражаются также язва, оспа и др.) и протекающей всегда крайне на Ж. неправильные промежутки между прие­ бурно, следует, в виду безнадежности болезни, мами пищи; следует особенво восставать против немедленно прибегнуть к оперативной помощи. Болезнь эта протекает при сентической tc, весьма распространенной у запятых людей крайнем упадке сил. сильных болях, рвотах, привычки—есть чуть ли не один раз в день — метеоризме н поносах. При gastritis iarica, к обеду: разыгравшийся к атому времени характеризующейся резкими болями под ло­ аппетит веди к неумеренному переиолнкнию жечкой и в пищеводе, рвотой—иногда с кровью, Ж. и обычным вредным последствиям. Не­ а при отравлении рыбным или колбасным ядом—ослаблением сердечной деятельности » обходимо также при всех инфекционных бо­ даже потерей оознання с коллапсом, неоОхо- лезнях с самого начала обращать внимание на целесообразное ограничение днэты. Лечение острого гастрита заключается в поддержке тех естественных способов оргаинама, ври помощи которых он стремится освободиться от болезни. Прежде всего, необходимо освободить Ж. от его содержимого. Для этой целй прибегают к искус­ ственной рвоте (если она не наступила есте­ ственным образом) путем раздражения носо­ глотки или зева пальцем или перышком, про­

621 Ж е л у д о к Ж е л у д о к . 622 днио возможно скорее освободить Ж. от ядо­ стопойи—до 100 кб. см. Суб'ективныо признаки витого содержимого путем промывания, рвот­ хропического катара Ж.' крайне мало хара­ ных средств н соответствующих противоядий. ктерны и очень часто совершенно отсутствуют. В качестве последствий отравления едкыш ве­ Мы чаще имеем дело с симптомами) завися­ ществами нередко остаются хронические изме­ нения в Ж.: атрофия слизистой, рубцевое су­ щими от неправильной функции желоз. Апис- жение привратника, изменение формы Ж. ввиде тпт большей частью понижен; замечается песочных часов и т. д. часто влечение к острой и пряной пище; вкус во рту—неприятно пресный. После еды Д5ол\"ь- Хронический катар Ж. (gastritis chronica). вые обыкновенно жалуются на давление под Все те вредные моменты, которые вызывают острый гастрит, могут ври длительном их воз­ ложечкой, чувство тяжести н полноты; воск действии повести к хроническим катаральным период пищеварения сопровождается отрыжкой, изменениям. Первично, 1 роничоские катары Ж. которая при gasrtitis acida часто бывает кислой; развиваются на почве хропического перееда­ в этих же случаях бывает также и изжога. ния, отягощения Ж. нецелесообразной нищей, Тошнота—очень частый нрпзиак хронического быстрой еды и недостаточного пережевывания — катара, но она редко ведет к рвоте; при по- особенно при недостатке или отсутствии зу­ бов,—злоупотребления алкоголем, табаком (про­ сходней нища выделяется в плохо переварен­ глатывание слюны п дыма), острыми пряно­ ном виде, даже и при наличии избытка соляной стями н слабительными средствами. Вторично, кислоты, т. к. большое количество слизи, обво­ лроничоокис катары возникают па почве уже лакивающей пищу, мешает ее переварив аки ю. имеющихся других страданий Ж.-, рака, янвы, Слюнотечение—тоже один из частых призна­ эктазии и атонии Ж., а также при заболевании других органов, связанных с венозным застоем: ков катарального состояния. Некоторые боль­ при заболеваниях сердца, почек, печени, легких, ные жалуются на т. наз. утреннюю рвоту—то- воротной и пижней полой вены. Кроме того, rnitus matuturns—значительными количествами хронический гастрит бывает почти постоянным слизи, скопившейся за почь в носоглотке; вта спутником некоторых конституционных забо­ утренняя рвота характерна для хронического леваний: злокачественного малокровия, бело­ кровия, хлороза, сахарной болезни, сифилиса фарингита, чаще всего встречающегося у алко­ и др. Хронические катаральные соогояаия эева голиков и курильщиков, по ои же в таких и носоглотки также могут повести к хрониче­ случаях является этиологическим моментом скому гастриту вследствие постоянного прогла­ хронического гастрита. Нередко замечаются тывания патологически - измененной слизи. Клнцвчоски мы различаем следующие формы и нервные явления в виде головокружений (ver­ заболеваний Ж.: 1. Gastritis acida, иротскаю- tigo с stomacho laeso), сердцебиснпи, подавлен­ щая с повышенной кислотностью; эту форму ного состояния и т. д. С выраженными болями мы встречаем чаще всего при алкогольном ка­ мы встречаемся довольно редко. Об^ктивно таре, при злоупотреблении прявостямн, креп­ находят часто нерезкую разлитую чувствитель­ ким чаем н кофе. Постепенно она переходит ность в области Ж. Язык по представляется в следующие стадия. 2. Gastritis subacida с пониженной кислотностью и 3. gastritis характерным; задняя часть его часто бывает anacida с полным отсутствием свободной со- обложена сероватым палетой, зависящим от соответствующего катара зева. Наиболее суще­ ляпой кислоты, по с палнчнем ферментов. При ственные результаты получаются при исследо­ очень продолжительном течении катара, слизи­ стая оболочка Ж. атрофируется совершенно, вании желудочного содержимого. Прежде всего я в результате получается картина болезпм, обращает на себя внимание большое количество при которой, наряду'с исчезновением соляной стекловидной, тяпущейся нитями или лептами кислоты, прекращается также и выхелеппе фер­ слизи, получаемой* натощак нлн после проб­ ментов; форма вта клинически проявляется ного завтрака. Для того, чтобы отличить желу­ в виде achylia gastriea, а патолого-анатоми­ чески ввнде 4. g a stritis atrophicans (anadenia). дочную слизь от слизи, имеющей своим источ­ Коли развитие соединительной ткани при этих ником нос, зев, гортань, бропхн и пищевод, атрофических процессах принимает особенно целесообразно промыть Ж. натощак, при чем интенсивный характер, то нолучается картина проглоченная слизь плавает обыкновенно на т. иаз. цирроза Ж. или linitis plasitca, как это часто встречается при сифилисе. Нее опи­ поверлностн промывиых вод, в то время, как санные формы характеризуются одной общей желудочная слизь оседает на дно сосуда. При особенностью—наличием значительного коли­ микроскопическом исследовании желудочной чества слизи. Без слизи пет катара, и поэтому слизи находят обыкновенно значительное коли­ диагнов «катар Ж.» только тогда можно счи­ чество лейкоцитов и клеток покровного эпителия, тать достаточно обоснованным, когда мы при бокаловидпые и цилнидрическнс клетки. При исследовании желудочного содержимого йаходнм наличии свободной соляной кислоты (gastritis значительные количества слизи. 5. M yxorrhoea acida), находят т. наз. верна Jaxorsldoio gastriea—-форма хронического катара Ж., при (ядра слизистых клеток) и спиральные клетки которой выделение слизи достигает крайней JaworsIfoTO (миэлнн. измененный под влия­ нием соляной кислоты). В начальных стадиях катара соляная кислота содержится обыкно­ венно в нормальном или даже повышенном (gas­ tritis acida) количестве. В дальнейшем кислот­ ность постепенно понижается (gastritis suba­ cida), вплоть до полного ее исчезновения (gastri­ tis anacida) и даже до исчезновения фермен­ тов (gastritis atrophicans или achylia gastri-

623 Ж е л у д о к . Ж е л у д о к . 624 <;а); сычтжный фермент исчезает позже ров, нет, т. к. отклояепия со стороны секре­ других. Молочную кислоту при хронических торной и двигательной деятельности Ж. вызы­ гастритах находят крайне редко и в са­ вают необходимость соответствующих измени- мих незначительных количествах. Двигатель­ пий в днэте. При отсутствии соляной кислоты ная работа Ж. обыкновенно по нарушена, назначается преимущественно углеводная диета, а часто бывает даже усилена (gastritis anacida, при нормальной же кислотности диете может achylia): непереваренные частицы пищи посту­ быть смешаппая. •Заботиться приходится, гл. пают и кишечник, который в большинстве слу­ обр., о целесообразном приготовлении пищи, ч а т справляется о предъявляемыми ему повы­ которая должна иметь в виду одно существен- шенными требованиями. Но нередко болезнен­ вое правило—в(адить больной орган. Поэтому ный процесс переходит со слизистой на мы­ запрещаются всо острые иряности, копченые шечный слой, и получается ослабление послед­ н маринование блюда, алкоголь (выше 10%). него (hypotonia); кроме того, воспалительный жирные сорта мяса и рыбы (свинина, жирная процесс может захватить 7зкже н привратник, баранина, осетрина, лососина, угорь и др.), и тогда получается описанная Boatfoм картина усиленное курение и т. д. Мясо рекомендуется «ст*иодирующего гастрита» с задержкой пище­ не жирное п не жесткое; вполне уместно белое вых масс. При gastritis anacida слизистая мясо, как более нежное; при отсутствии соля­ Ж. отличается легкой ранимостью, вследствие ной кислоты целесообразно назначать его в руб- чего при исследовании зондом нередко полу­ I леном виде. Яйца в смитву переносятся обык­ чаются обрывки слизистой оболочки Ж. Точе­ новенно хорошо. Иа углеводов уместны легки»; ние болезни отличается очень медленным и мучные блюда: каши, даппта, макароны, не благоприятным характером. Общее состояние жирные пудинги, супы с заварани из крупы больного, при сохрапепви секреторпой фупкции [ яли лапши. Молоко в виде прибавки к чаю. и при ненарушенной работе кишечника, мало кофе, мучным блюдам или пюре; если молоко или почти совсем не страдает. Но если кишеч­ переносится хорошо, то молено его давать в чи­ ник не справляется с своей задачей, то могут стом виде или п виде молочных супов. Овощи наступить серьезные общие явления, выражаю­ (картофель, морковь, шпинат, цветная капуста) щиеся. прежде всего, в психической депрессии в формо июре влн хорошо разваренном виде (плохой сон. потеря бодрости, неспособность почти всегда переносятся хорошо; то л» отно­ к работе, гнпохондрня и т. д.) и в явлениях сится к хорошо разваренным компотам, киселю, малокровия, вплоть до злокачественного мало­ фруктовым желе.. Из жиров приходится огра­ кровия. Вес тела обыкновенно но страдает или ничиваться маслом и сливками. Црн вялом страдает очень мало (в отличие от рака). Чаще кишечнике охотно назначают простоквашу, всего констатируются смены хорошего и дур­ молодой кефир. Для улучшения вкуса нищи ного общего состояния. Лечение. Несмотря иа уместны такие вкусовые вещества, кай лимоны, крайпе важпое значение профилактических мер, томаты, соль, мускатный орех. Еда назначается играющих в вопросе о предупреждении хрони­ небольшими порциями, 4—б раз к день. При ческих катаров совершенно исключительную большом количестве слизи рекомендуются си­ роль, мы тем нс менее в практической жизни стематические промывания Ж. растворами наталкиваемся на такое непонимание основ­ I Карлсбадской соли, поваренной соли с содой, ных а&кснов питания и такое легкомысленное ' иавестковой воды и пр. Промывания в этих отношение к своему Ж., что только в редких случаях делаются утром, натощак. Большую случаях удается действовать в духе разумного | услугу оказывают при лечения хронических предупреждения. Не требуется специальных , катаров минеральные воды: воды поваренной лознапий, чтобы понимать весь вред, происхо­ . соли, соляно-щелочвыс и щелочпо-глауберовые; дящий от обжорства, от быстрой и непра­ первые при гнп-анацидных состояниях, вторые вильной еды, от злоупотребления спиртными при нормальной или повышенной кислотности. напитками, острыми пряностями н особенно- Из водолечебных процедур хорошо влияют со­ слабительными средствами. Но гигиену рта и гревающие Компрессы на живот, грелки при тщательный уход за зубами необходимо пропа­ болях и теплые вапны. Среди лекарственных гандировать самым широким образом. Встре­ средств на первом плапо стоят соляная ки­ чаясь с беззубым ртом у больных, мы почти слота: при отсутствии или сильно пониженной безошибочно можем диагносгицировать хрони­ кислотности назначают по 10—12 капель Ас. ческие катаральные изменения в Ж. у них. muriatici diJ. на Ух стакана воды, до и после Поэтому, в первую очередь необходимо обра­ еды. При повышенной кислотности, небольшие щать внимание на лечение зубов или же свое­ дозы щелочей (N atr. bicarbou., Magnesia usta, временное обзаведение искусственными зубами. Magnesia perhydrol) доставляют большое облег­ IIря вторичных гастритах\" следует, в первую ченно. При сильном давлении и тяжести после очередь, конечпо, бороться с основной болезнью, еды часто хорошее дойствпо оказывают сла­ устраняя, напр., застои при болезнях сердца, бые растворы Argenti nitr. (ОД: 200,0). Но почек, печени соответствующими лекарствен­ обойтись в некоторых случаях (при отсутствии ными назначениями. Но с другой стороны, аппетита, плохом вкусе во рту) без горьких желудочные жалобы в этих случаях отсту­ средств: extr. fl. Condurango—по 1 чайной пают па задний план перед опасными для ложечке, t-rae Chiuac, t-гае Amarac по ^ к а ­ жизни симптомами первичного заболевайпя. i пель на прием. С запорами лучше всего бо­ Диэты, общей для всех форм желудочных ката- I роться путем клизм н соответствующих дяэтети-

625 Ж е л у д о к Ж е л у д о к . 626 ч ески назначений, и только в крайних слу­ между глоткой и кардией или в Ж. и потом чаях яазпачают легкие слабительные (Боткин­ выбрасывается наружу. В более редких слу­ ский порошок, жженую магнезию). Цри поно­ сах хорошую услугу оказывают препараты чаях, почти исключительно у истеричных жен­ извести (Calc, carboulc., Calc, phosphoric.) и не­ щин, отрыжка сопровождается громким судо­ редко (при гастрогенных поносах) соляиая ки­ слота, Pankrcon н соответствующая диета. рожным визгом (eruetatio tonans). Возникает она часто под влиянием аффектов (страха, Неврозы Ж. Под неврозами Ж. мы пони­ огорчений, потрясений). Мсхаиазм описывае­ маем такого рода заболевания, прн которых поражается та или другая функция его, без мого невроза состоит в том, что ощущая не­ констатируемых при этом анатомических изме­ большое напряжение в области Ж.. некоторые нений. По в то же время мы должны помнить, нервные больные стараются освободиться от что неврозы очень часто развиваются на почве пего путо* своеобразных движений глотки н органических страданий Ж. (неврозы при хро­ пищевода, которые способствуют постепенному нических гастритах, при язвах), и что, с дру­ проглатыванию атмосферного воздуха. Нако­ гой стороны, первоначальный вевроз сплошь и рядом приводит в конце концов к органиче­ пившись в значительном количестве’, on затем ским заболеваниям (расширенно Ж. или язвен­ выбрасывается наружу громкой, продолжитель­ ные процессы, как результат частых ивлоро- ной отрыжкой или отдельными толчками. При спазмов). Нельзя поэтому протнвоставпть верв- яыс заболевания органическим; они часто про­ этом подучается моментальное облегчение, и, текают параллельно, порождая большие диагно­ рая иопытав это, больные затем ужо начинают стические трудности. Распознавание иеврозов часто прибегать к этому способу. Лечение со­ Ж. затрудняется тем, что признаки, встречае­ стоит в том, чтобы подробно об‘ясинть боль­ мые при них, нпчом не отличаются от призна­ ному, что болезнь его зависит от проглаты­ ков при органических заболеваниях. Тем нс вания нм воздуха. ЗКелательно, чтобы врач кенео. некоторые из них настолько часто по­ вторяются, что приобретают диагностическое продемонстрировал механизм этого явлопня. значение. Из общих симптомов укажем на Общеукрепляющее лечение—горный или мор­ голоипые боли, бессонницу, явления угнетения ской воздух, водолечение дает иногда прекрас­ или возбуждения, тошноту, повышенно или по­ нижение кожных и сухожильных рефлексов, ные результаты. Можно также рекомендовать гипер - пара - и анэстезнн, частое несоот­ больным длительно пользоваться сигарным ветствие между жалобами п состоянием об-, мундштуком, или закусывавяем пробки между щего питания и др. Со стороны пищеваритель­ зубами, мешающими ’ проглатыванию воздуха. ных органов отмечается неустойчивость их Из лекарственных способов наибольшую пользу Функциональной деятельности; суб'ектнвно она приносит назначение частых, небольших прие­ выражается и независимости или слабой зави­ симости болезненных явлений от качества или мов брома. 2. Nausea nervosa—тошпота. по­ количества пищи и от акта пищеварения и, являющаяся то периодически, то в виде дли­ с другой стороны, в зависимости от чисто тельных, мучительпых состояний, не зависящая внешних факторов, как, нанр., от перемены от качества иищн иди даже вообще от приемов места или образа жизни, от умственного пере­ утомления, от душевпого состояния (волнения, пищи. Оиа чаще всего встречается у женщин огорчения), от ' расстройств половой сферы, 07 злоупотребления курением и пр. 0 6 1ектпнно па почве анемии, менструальных неправиль­ мы наблюдаем чрезвычайную изменчивость се­ ностей в периоде полового развития иди в кли­ креторной и двигательной функций:’ на протя­ мактерическом периоде. Зависит она, невиди­ жении короткого промежутка врсмопн нередко мому, от меняющегося под влиянием указан- констатируются значительное попижсиие ки­ слотности, повышение ее и нормальные данные пых причин кровенаполнения мозговых сосу­ (heterochylia); такого же рода изменения встре­ дов. Лечение подобных больных должно состоять чаются и со стороны двигательной деятельно­ в улучшении общего состояния путем посте­ сти Ж. Все неврозы желудка делятся на моно- пенного усиления питания.назначения мышьяка, симптоматические—мопопеврозы, прн которых один какой-нибудь симптом (отрыжка, изжога, железа, общих обтираний, тепловатых душей тошнота, рвота и др.) фигурирует в качестве и—что особенно важно—перепевы обстановки. самостоятельного и единственного болезненного 3. VoMMhM nervosus— нервная рвота-вы зы ­ вается ие заболеванием самого Ж., а лишь проявления со стороны-Й'., я похясимптомати- 1>сфлекторпо, со стороны других органов, или ческие, выражающиеся в нарушении целого же является последствием заболевания голов­ ряда функций (dyspepsia nervosa). А. Мономе- ного иля спинпого мозга, или симптомом исте­ врозы. 1. E ru e ta tio nervosa (acrophagia)—от­ рии и иеврастепии. К нервной же рвоте отно­ рыжка воздухом, не зависящая от приемов пищи, в виде отдельных приступов. Больпые, сятся также я рвота при crises gastriijues сами того не замечая, проглатывают значи­ у табетиков, а также рвога школьников (юво- тельное количество воздуха, который скопляется I!ильная рвота). Она отличается независимостью от количества и качества пищи, необычайной легкостью появления, незначительным влиянием на общее питание больного, отсутствием секре- торпых и двигательных варушепвй со стороны Ж. и резкой зависимостью от прнчип, влияю­ щих па настроение больного. Рефлекторпая рвота может возникнуть прн воспалительных про­ цессах в различных органах (пост, носоглотке, почках, печени, брюшине, половой сфере и пр.). Сюда же можно отпести и рвоту бёремеппых. У табетиков рвота может появиться в самом

62? Ж е л у д о к , Ж е л у д о к . 628 начале болезни, и поэтову при периодически брома, мышьяка и пр. 6. Gastrulgia nervosa—. наступающих упорных рвотах необходимо все­ приступы порваых болей в подложечной обла­ гда обращать 'внимание па сухожильные ре­ сти—довольно часто встречаются у певраоте-. флексы, реакцию зрачков, кожную чувствитель­ ников и истеричных, но с днагпозон этого ность и другие признаки tabes'a. В более ред­ «норвпого симптома» приходится быть особенно ких случаях у табетиков замечается и крова­ осторожным, т. к. с развитием наш и диагно­ вая рвота, и тогда дифференциальная диагно­ стических методов значительная часть т. наз. стика между язвой Ж . и табетической рвотой «нервных гастрадгин» оказывается органиче­ является довольно затруднительной. Но необхо­ ского происхождения. Не нервные гастр&лгия димо иметь в виду возможность образования встречаются при различнейших заболеваниях язвы у табетика: в остальных жо случаях кро­ Ж. (язве, раке, повышенной секреции, пери­ вотечение бывает чисто изрепхиматозного ха­ гастритах), при заболеваниях соседних органов рактера. Ночью табетическая рвота обыкно­ (печеночпых и панкреатических камнях, блу­ венно прекращается. Гвота у школьников раз­ ждающей ночке, кншочных коликах, грудной вивается, гл. обр., на почве переутомления и жабе, грыжах белой дипии), при заболеваниях протекает в этих случаях рядок с другими цевтральпой нервной системы (опухолях мозга, диснептическнмн явлениями. Освобождение от миэлитах,. гастрических кризах), ирн инфекциях занятий, наряду с общеукрепляющий режимом, иинтоксикациях (крупозпой пиевмоиии, малярии, обыкновенно довольно \"быстро устраняет бо­ отравлоиин ыикотином), при заболеванияхполовой лезненные явлония. Вообще же, лечение нервпой сферы у женщин я у мужчин (неправильных рвоты должно быть причинным; это особенно менструациях, болезнях яичников и труб, непра­ относится к рефлекторной рвоте при заболева­ вильных положениях матки, гипертрофии иред- ниях других органов. Таи же, гдо причина не­ стательном железы, сперматорее), при скрытом ясна. необходимо позаботиться об устранении аппендиците и др. Нервные гастралгии выра­ всего того, что может вызвать пснхячесиое воз­ жаются в периодически повторяющихся при­ бужденно у больного. Дня этой цолн реко­ ступах резких болей под ложечкой, отдающих мендуется перемена обстановки, климатическое в спину, в грудь и в живот и сопровождаю­ лечение, психотерапия. Описанное некоторыми щихся тошнотой, а иногда и рвотой.. Вызы­ авторами благотворное вдпяпие промываний Ж. ваются они большей частью психическими мо­ тоже, повидпмому. имеет своим источником ментами: волнениями, потрясениями и огорче­ психотерапию. Диота должна состоять из не­ ниями. При объективном исследовании находят больших порций легко усваиваемой пища, пря­ обыкноволпо плохо упитанных больных с легко чем жидкости приходится ограничивать до ми­ нимума. Из лекарств особенным успехом поль­ возбудимой перв.иой системой, весьма часто зуются препараты брома (2,0—5,0 pro die), хло- малокровных и астспичпых. с явлениями сплап- хаоитоза. Насколько приходится быть осто­ р;и-гидрат по 0,5, Cerium oxalicum 0,1. 3 —5 раз рожным с постановкой диагноза, видно из того в день. Antipyrin 0,3—0,5 pro dost и др. При длинного перечня болезпей. при которых га- гастрических \"кризисах—морфий с агронииом страхгня встречаются. Лечение должно, конечно, под кожу. 4. liegurgitatio—срыгиваняе и ги- в первую очеридь, иметь в виду укрепление m inat'w -жвачка (срыгнутая пища либо вы­ нервной системы, которое достигается пребы­ плевывается, либо снова проглатывается). Цри ванием в гористой местности или у моря, обоих этих неврозах, если оргаиическая при­ кроме того, различными водолечебными прие­ чина (катар пищевода, стеноз ила дивертикулы мами (теплые ванны, тепловатые души с после­ нижней части пищевода, кардиоспазм) отсут­ дующим растиранием, горячие компрессы?, галь­ ствует, причина кроется в нарезе кардпн или ванизацией желудка, усиленным питанием и рефлекторном иеврозе, ведущем к расслабле­ пр. При острых приступах приходится иногда нию кардин. При жвачке весь акт совершается прибегать к наркотическим средствам. Во­ боа всякого чувства тошноты или отвращения. обще же, психотораиня, разумно и настойчиво Вторячпоо или многократное прожевывание-, проведенная, играет здесь весьма существенную срыгнутой пищи отмечается чаще у душевно­ роль. Из менее часто встречающихся ыоноие- больных. Лечение заключается в том, что боль­ врозов упомяну о булимии— повышенном чув­ ного заставляют есть на виду у других, мед­ стве голода, ахории—отсутствии нормального ленно н тщательно нрожевывать пищу и уси­ чувства сытости, pyrosis gastrica—чувство лием воли подавлять акт срыгивания. Следует жжения под ложечкой, tormina ventrtculi— особенно рекомендовать сухоядение, дающее перистальтическом беспокойстве Ж. нередко вполне удовлетворительный результат Б. Цолисимптоматическ-ие неврозы-dys­ (см. также Жвачка). 5. Anorexia nervosa— pepsia nerposa (neurasthenia gastrica). Причину полиая потеря аппетита нервного характера— нервной диспепсии старые авторы усматривали встречается чаще всего у женшин на почве истерии, неврастении, меланхолии, гипохондрнн в желудочных иервзх или в сохиечаом сплете­ ния. В последние годы заметно выдвигается на и психических заболеваний. Лечение нередко наталкивается на большие трудности. Особенно первый план психогенный этиологичсскнй мо­ мент. Определенное количество случаев т. о. рекомендуется изятие. больного из его обычной прнходитсярассматривать.как частичную карти­ обстановки, помещение в соответствующую са­ ну пенхоневрозрв. В другом жо ряде случаев нс- наторию, уход за состоянием языка, зубов и носоглотки, назначение горьких сродста. сомпепяо играют роль болезни других органов (рефлекторная форма). Наконец, и изменения

629 Ж е л у д о к . Ж е л у д о к . СЗО со стороны висцеральной нервной систолы, неврозы, состояния угнетения, истерия, кон- регулирующей отправления Ж., могут вызвать ституцональные болезни, органические болезии картину нервной диспепсии (vagotonia). Кон­ заболевания висцеральной нервной системы, ституциональные причины (общая астения, ане­ болезни эндокринных желез), то говорить о ка­ мия. туберкулез, сахарпая болезнь) н наруше­ кой-нибудь общей схеме лечения представляется ния функций и нормальных соотношений между совершенно невозможным. Каждый случай при­ железами внутренней оекроцин (Базедова бо­ ходится лечить отдельно. Тем не менее, удастся лезнь, болезни яичников и пр.) могут создать выделать некоторые общие принципы леченая, также условия, способствующие возникновению, которые пригодны для большого количества нервной диспепсии. Т. о., нервная диспепсия случаев. Прежде всего, нервная диспепсия но представляот собою определенной болезни в огромном большинство случаев протекает или ограниченного болезненного синдрома, с понижением общего питания. Лечение уси­ а лить епмптомокомплскс. складывающийся из ленным питанием (M astkur) пользуется здесь крайне изменчивых слагаемых. Из симптомов особенной и вполне заслуженной славой. Па- болезни на первый план выступают нарушения ряду с общим укреплением организма, укре­ чувствительности: давление, тяжесть, тошнота, пляются и нервные элемепты ого. Вторых ру­ изжога, вздутие, боли под ложечкой. Все эти ководящим принципом служит общое лечение Симптомы могут находиться в зависимости от нервной системы: перемена окружающей об­ приемов Пищи и и полной независимости от них. становки, климатическое лечение^ горный или Кроме чисто желудочных признаков, больные морской воздух, физиотерапевтические методы часто жалуются на быструю утомляемость л (ванны, души, обливания, обтирания, электри­ общую вялость, на тяжесть в голово, затылоч­ зация, гимнастика), индивидуально применяе­ ные а головные боли, сердцебиения, страх пе­ мые, оказывают здесь огромную услугу. В от­ ред приемами пищи, капризный аппетит, су­ ношении питания необходимо указать' на то. хость. отвратительный вкус н скверный запах что при периной диснспсии особенно хорошее изо рта. В то время как 'ч асть больных изла­ влияние оказывает безмяспая диэта (ото— гает свои жалобы в вполне правдоподобных вы­ laeto—vegetabilia). Повидимоку, продукты ра­ ражениях, другие, напротив, прибегают к таким спада животных белков оказывают раздражаю­ красочным оборотам речи и утрированным щее действие на нервную систему. Кроме того, жестам, которые зарапсс рассчитаны па сен­ необходимо тщательно избегать таких раздра­ сацию: что-то у них ползает в Ж.. щелкает, жающих элементов пищи, как алкоголь, кофе, пищит, что-то движется в определенном на­ крепкий чай. пряности и острые вещества. правления н лопается яля останавливается и При наличности энтероптоза необходимо поза­ колом стоит в течение всего дня и т. п. Н е­ ботиться о целесообразном бандаже; при ле­ редко от таких больных слышишь, что олп чении психопатической диспепсии следует на­ неделями lie принимают пищи, а между том стойчиво применять психотерапию. Иа медика­ общий вид пх стоит в полпом противоречии ментов здесь особеипо применимы препараты к их заявлениям. Имеются жалобы на нару­ фосфора (глицерофосфаты, фитнп, нейрознн шения как двигательной, так и секреторной /burner, лецитин), мышьяк, железо, стрихнин, функций: отрыжка, икота, позывы к рвоте, препараты брома и валерьяны; не обойтись срыгнвапия, изжоги. Желая вызвать сочувствие здесь также и без некоторых снотворвых врача к своим сградаиням, они являются на средств (адалин, лумипал, верамон. поктал). Минеральные воды приносят здесь очень мало прием с утрированно-громкой и частой отрыж­ пользы. Гораздо пелесообразаоо посылать таких кой Лишь настойчивое предложение подавить больных в соответствующие санатории. эту отрыжку заставляет их временно прекра­ щать се. При объективном исследовании нахо­ Д оц. И. М. Бччунскии. дят упадок питания на почве пншебоязни или Опухоли Ж. Из опухолей Ж. наибольшее плохого сна. повышение или понижение рефле­ значение имеет р а к (скирр. коллоидный ран. ксов, оиущепне внутреппих органов, болезнен­ адено-карцинома). Редко встречаются саркомы ные точки в подложечной области и болезнен­ н доброкачественные опухоли; из последних ность plexi coeliaci. нормальную или нерезко заслуживает внимания миома, которая иной нарушенную двигательную деятельность Ж ., раз симулирует, даже на иссеченном препа­ разные состояния кислотности, начиная от рате, раковую опухоль. Миома представляется гипорсекрецип и копчая ахилией. Исследова­ в виде большей или меньшей опухоли, иной ние рентгеновскими лучами указывает часто раз спаянной с окружающими частями (пов­ на атонию, иногда гипертонию и даже спазмы; торные воспаления), избавленной со стороны очень часто встречается выраженное опуще­ слизистой. Признаки рака: 1) боли после еды. ние Ж. Целый ряд жалоб относится к кишеч­ 2) изжога (масляное брожение), 3) отрыжка, нику: вздутия, урчапне, клокотание, ноотхожде- нередко тухлая (разложение желудочного со­ вие газов, колики, то запоры, то поносы и т. д. держимого), 4) рвота, 5) сравнительно быстрое Течение болезни крайне изменчиво. Т. к. нерв­ (месяцами) развитие заболевания. 6) кахексия. ная диспепсия охватывает большую группу 7) потеря аппетита, 8) прощупываемая буг­ Функциональных нарушений, выражающихся ристая опухоль. Для отличия от круглой язвы то в повышении, то в понижении отдельпых приходятся принимать в соображение химизм Функций, и т. к. причины, вызывающие разви­ желудочного содержимого (избыток соляиой ки­ тие болезни, чрезвычайно многообразны (психо­ слоты обычен для язв, отсутствие соляной ки-

691 Ж е л у д о н Ж е л у д о м . 632 слоты—д о рака-, наличие молочной кислоты с 300.0 -400,0 киселя иля, лучше, хорошо при раке). Однако, абсолютного значения хи­ провареной манной каши. Существуют так*.- уже готовые к употреблению, очень вкусные, мизм пе имеет, т. к. ирн язвах иногда наблю­ но дорогие препараты (цитобарий, реоб&рит и т. д.). Больной поступает в рентгеновский дается ахилия, при раке -даже избыточное кабинет с хорошо очищенным кишечнике», количество соляной кислоты. Важно, что натощак. Контрастная пища принимается их именно при раках Ж. нередко констатируется иод контролем акрана. Главным методом ис­ гипофункция островков поджелудочной железы следования, дающим представление о статике и динамике Ж ., является просвечивание; с и ­ (гипергликемия, алиментарная гдиколурия). У подобных больных подготовка к операции, между прочим, ведется при помощи подкожных ппрыскнвяний инсулина (10 единиц ежедневно). мок служит для выясиепоя некоторых деталей Ноглеоперацноппый период у них также ве­ апатомической картины -и фиксирования от­ дется с ипсултшзацвей. Если возможно, выгодно дельных функциональных моментов. Вольво! больного, подвергаемого операции по поводу просвечивается стоя; в этом положении удоб­ рака Ж., подготовлять переливанием крови. нее всего поворачивать больного для осмотр» Наилучшим методом лечепия рака Ж. пока стенок Ж. в для определения при помощх приходится считать операцию и, если возмож­ «рентгеновской пальпации* болезненных точек, но, резекцию Ж. Однако, резекции должны смещаемостн и т. д.. Рентгеновская картина Ж. Рентгенологи- подлежать ранние случаи рака. К сожалению, у нас на операционный стол подобные боль­ I ческое исследование дает представление о ные попадают обычно слишком поздно. Неко­ следующих анатомических и физиологических торые хирурги рекомендуют широкие, так ска­ свойствах Ж. 1) Форма. В громадном большин­ зать, поздпно резекции, но эти резекции ^ д а ­ стве случаев, нормальный, наполненный кон­ ют большой % смертности, 2) дают быстрый трастным веществом Ж. имеет форму т. н а л . • возврат заболевания. Если нельзя произвести liftetferoBCKoro) «крючка», сравнительно ред­ резекцию, то при раковых сужениях приврат­ ко- (tfofefcnceAfoBCKoro) «рога». Крючком обо­ ника показано наложение желудочно-кишечного значается та форма Ж., когда его тень состо­ соустия. При проходимости Ж., при отсутствии ит из болос обширного левого, нисходящего, к признаков застоя желудочного содержимого, небольшого правого, восходящего, отделов. Нис­ гастро - энторостомня у ракового больного ходящий отдел лежит вертикально влево! по­ противопоказана. В таком случае операция ловине живота; большая п малая кривимы па выливается в форму пробного' чревосечения. протяжении всего тела Ж. параллельны друг У нас обычно пробное чревосечение про­ другу. Свод Ж. лежит пепосредсгвенпо под ле­ изводится с целью выяснения, можно ли вым ' куполом диафрагмы п занят т. ваз. «же­ еще резецировать Ж, Выгоднее было бы, лудочным пузырем»—нормальиым скопление» если бы пробное чревосечение производи­ воздуха, в виде светлого полуднека. Восходя­ лось вря подозрении иа рак Ж. (См. также щий отдел желудочной тени соответствует пи­ Рак желудочно-кишечного тракта). Добро­ лорической части. Привратник лежит т. о. вывы качественные опухоли Ж., если опи рас­ «каудального полюса» Ж., т.-е. самой низкой познаны, или заранее, или даже при опера­ точки большой крпвизиы. Т. n%a.($fhlerinQcr*ot‘ ции, подлежат иссечению, которое обычно идет, скнй) «длинный Ж> представляет собою раз­ как резекция части Ж. с опухолью. новидность HiederoBCBoto крючка и обычно Б . Оппель. ' встречается ирн астенической конституции. Опушение Ж ., см. Спланхноптоз. Рог характеризуется тем, что поперечник Ж. Язва Ж., см. Ж ыудок и двенадцатиперст­ в области свода шире, чем в пилорической ная кишка, язва их. части; обе кривизны сходятся книзу под углом, Рентгенологическое исследование Ж. Мето­ восходящий отдел Ж. отсутствует, привратник дика. Реппенологическос исследованне является лежит на 3—4 пальца вправо от средней ли­ в настоящее время одним из основных мето­ нии и доставляет самую низкую точку Ж. -Эта дов клинического последования Ж. Ж., не от­ форма обыкновенно встречается у гиперстени­ личающийся по своей плотности от соседних ков. Нее остальные формы Ж. являются пато­ брюгпных органов, при простом просвечивании логическими. 2)- Положение. Ж. лежит у жи­ области живота не дает тени на экране и по­ вого человека вертикально или песколько косо, этому недоступен исследованию. Тень его вы­ а но горизонтально, как это предполагалось ступает лишь по паполвепин полости газо­ раньше на осиовании наблюдений на трупе. образных веществом или специальной «кон­ Каудальный полюс прооцирустся в 70—80Й трастною пищею», которой служит какая-ни­ на уровне lin. biiliaca или даже на несколь­ будь соль тяжелого металла, совершенно без­ ко см. ниже; л 2 0% у женщин и 12W у муж­ вредная, благодаря нерастворимости и хими­ чин ниже этой линии лежит также я малая ческой инертности. Наиболее часто применяет­ кривизна. Т. о., нормальный Ж. лежит значи­ ся углекислый висмут (Bismuti carbonici puri&s. тельно ниже, чем это обычно принимается. Ж. pro usu roentgenologico 40,0—60,0). или более в форме рога всегда располагается выше, чем дешевый сернокислый барий (Barii sulfurioi Ж. в форме крючка, У гипорстоннков он также puriss. pro usu roentgenologico 80,0—100,0). лежит выше, чем при гипо- к астенической Абсолютно чистый, свободный от ядовитых конституции. 3) Размеры. Рентгенологическое примесей препарат смешивается равномерно исследование дает истинное представление о

633 Ж е л у д о к Ж е л у д о к . 634 размерах и емкости Ж. Для правильной оцен­ точки, при чем производится проверка, отно­ ки размеров Ж. необходимо кормить больных сится ли болевая точка к Ж., т.-е. лежит ли одвим я тем же количеством контрастного в е ­ в его тени и остается ли в ней яри смещении Ж . щества. Глубокая тарелка каши (300—400 гр.) или же боль ощущается вне теин Ж. и имеет заполняет просвет нормального Ж., оставляя связь с другими органами. свободным лишь желудочный газовый пузырь, Ремяпснодиагностика невроза Ж. Рснтге- шириною в 3 —5 сх. Для определения размера I нологнческое исследование ценно при подо­ Ж. недостаточно одного только исследования зрении на невроз Ж., т. к. дает возможность в передаем положении, необходимо просвечи­ окончательно исключить органическое заболе­ вать и в боковом положении. 4) Перисталь­ вание. его, а также установить, в каком смыс­ тика Ж. определяется рентгенологически очепь ле изменены отдельные функции. Для невроза точно. Перистальтические волны при нормаль­ характерна неустойчивая картииа в различ­ ных условиях видны, гл. обр., па большой кри- ные моменты исследования, особенно при пов­ внане, в области тела ЛГ., и особенно в при­ торных рентгеноскопиях. Тонус, обычно по­ вратниковой части; па малой кривизне волны вышенный, внезапно ослабевает, чтобы вновь едва различимы. U средней, одиа волна следует усилиться; передко наблюдаются спастические за другою через 18 — 22 сек.; т. к. пери­ сокращения стенок. Бурная перистальтика че­ стальтическая волна продвигается от тела Ж. редуется с нормальиою и вялою, временами до привратника в течение 20—30—40 сек., она и вовсе прекращается. Широкая гипер- то-на большой кривизне иоркального Ж. в ка­ секреторная зона при вторичном исследовании ждый данный момент видны одна или две вол­ может отсутствовать. Ускоренное опорожнение ны. 5) Тонус. Для определения степени топи­ сменяется замедленною эвакуаторною фуок- ческого напряжения стенок Ж., рентгенологи­ лнею. Обычно и форма бывает нестойкою. Ж. ческое исследование имеет громадиое значение. из формы рога может иереходнть в форму Тонус оценивается, гх. обр., по картине «раз­ крючка, меняя свое положение. Ути рентгено­ вертывания Ж.»: в зависимости от силы, с ко­ логические сведения имеют в каждом отдель­ торой желудочные стенки охватывают послодо- ном случае практическое значение для тера­ ь&тедьно поступающую каждую новую порцию певтических мероприятий. пищи при кормлении под контролем экрана, Рентгенодиагностика опухолей Ж. .Рент­ меняется я форма теня заполняющегося Ж. Т о ­ генологическое исследование имеет решающее нус. как и перистальтика, в течение исследо­ зиачсиие для распознавания доброкачествен­ вания может менять свой характер исил у. 0) Сек­ ных опухалаi Ж. Опытный специалист сейчас реция. Рентгенологическое исследование дает различит и отдельные гистологические типы возможность судить о количестве желудочного доброкачественныл опухолей у живого, понятно, сока. При нормальных условиях между' воздуш­ с известною осторожностью. Наиболее харак­ ным газовым пузырем и верхним горизонталь­ терную, патогномоннчную картину лает поли- ным уровнем контрастного вещества вовсе нет поа Ж. — желудочная тепь испещрена множе­ жидкости, или же она скопляется в виде тон­ ством светлых дефектов, одинаковых по округ- кого (0,5— 1,0 см. высотою) серого сжУя, вол­ | .той форме и веля чипе и сливающихся друг нообразно колеблющегося при иггряхиваппи с другом. Солитарные полипы на узкой пожке больного. Высокий слой жидкости, т. паз. обрисовываются в виде правильного, центрально «ннтермеднарная гипсрсскреторнан зона» всег­ лежащего дефекта наполнения с гладкими кон­ да служит указанием п.ч гиперсекрецяю. 7) Функ­ турами. Подобную же картину пристеночного де­ ция приврат ника, периодическое размыкание фекта наполнения с неизмененными наружными и замыкание его, определяется рентгенологи­ контурами Ж. дают фибромы (чаще в пилори­ чески по периодичности ааполпения bulhi duo- ческой части), миомы (Солсе крупные размеры), deni. При некоторых анатомических условиях аденомы (ширбкоо основание) и т. д. Точные можно наблюдать прохождение контрастной представления о размерах и положении опухоли важны для выбора способа оперативного вмеша­ пищи по привратниковому каналу и непо­ тельства. Главное значение рентгенологического средственно. 8) Эеакуаторная ф ункция исследования при раке Ж. заключается в воз­ Ж., т.-е. время опорожнения его содержимого, зависит от ряда причин. Бариевая каша опо- можности провести дифференциальную диагно­ стику между экстра - и интравентрикулярными ражннвается, в среднем, через 21/*—3 часа, висмутовая через 3—4 часа: время опорож­ опухолями я различными заболеваниями Ж.. нения колеблется в очень широких пределах. а также точно определить размеры и место­ Остатки нищи в Ж. через 6 часов р. с. (post положение новообразования. Когда опухоль coenam, после приема ее) всегда считаются за прощупывается, рентгенологическое исследо­ патологическое явление. 9) Смещаемостъ. Нор­ вание дает всегда ясные симптомы; однако, мальный Ж. более иля менее свободно сме­ снимок показывает определенные изменения щается рукою исследующего вверх и в сторо-* и в тех, сравнительно начальвых, стадиях, пы. Ограниченная скещаекость, при правиль­ когда опухоль имеет еще очень незначительные ной технике исследования, является патологи­ размеры.\" Все же, большого практического зна­ ческим симптомом. 10) Чувствительность при чения для ранней диагностики рака Ж. рент­ «рентгеновской пальпации» при нормальных генологическое исследование не имеет, т. к. и условиях отсутствует.- Под контролем экрана к рситгенологу громадное большинство больных наиболее точно определяются т. наз. болевые поступает поздно. Большие трудности продета-

635 Ж е л у д о к Ж е л у д о к . 636 . ваяет учет показаний к оперативному вмеша­ вающсгося на почве старой язвы Ж., предста­ тельству па основании данных рентгенологи­ вляет значительные трудности. ческого*иссхсдования: очень маленькие опухоли, Рентгенодиагностика сифилиса Ж. Рент­ напр., величиною с горошину, могут давать генологическое исследование является одним обширные, псобиаруживасмыо рентгенологи­ из важнейших методов распознавания сифилиса чески, метастазы, и, наоборот, громадпые, Ж. И на вскрытии, л на рентгеновском снимке величиною с ладонь и больше, новообразования скнрр, редко встречающийся фиброматоз н сифилис Ж . могут быть неотличимы друг от могут быть операбельными. Основным рент­ друга- Поэтому, в каждом случае, когда имеется разлитое утолщение и рнгндиоегь стенок Ж. геновским симптомом рака является т. ыаз. с сужением его просвета н уменьшением' ем­ .дефект наполнения* — контрастное вещество нс иронвкает в ту часть просвета Ж которая кости. необходимо думать о сифилитической ин­ занята опухолью, и в тени Ж, получается болов фильтрация; в особенности у молодых людей необходимо произвести реакцию W a w m a im ’i и требовать специфическое лечение. Ж имеет форму длинного узкого рукава; главные массы контрастного вещества скопляются в пищеводе иди в двенадцатиперстной кишке, которая, вследствие зияния инфильтрированного при­ вратника, быстро паполпяется и расширяется. Обычно Ж. опоражнивается в несколько десят­ ков минут пли еще скорее. При поражении сифилисо'м одной только пилорической части бывает значительное шаровидное расширение кардиальной части Ж . В исключительных слу- ! чаях, сифилис дает картппу пристеночного дефекта наполнения, и диагностика его крайне Рис. 35. Дефект Рис. 36. Ниша цри затруднительна. наполнения при язве желудка, Рентгенодиагностика сужения приврат­ раке желудка. ника. Сужение прнвратпнка дает очепь типич­ ную рентгеновскую картину. Относительный светлый участок, который по форме, величине органический стеноз привратника определяется и положению соответствует опухоли. Т. к. по­ роптгонологвческн ио усиленной характерной верхность опухоли неровна, бугриста, иногда перистальтике п замедленному опорожнению и избавлена, то и контуры дефекта обычно и легко дифференцируется с пилороспозмом. очень неправильны. Большие раковые опухоли При полном нилоростенозс в первые часы вызывают деформацию тени Ж., которая бывает после приема пищи обнаруживается бурная, очень различна и зависит, гл. обр., от анатоми­ сегментирующая перистальтика, иногда и ческого характера опухоли и се локализации. антиперистальтика. При этом отсутствует на­ Наиболее типичную картину представляют редко полнение двенадцатиперстной кишки, ’ и вся встречающиеся, сидящие на ножке и возвышаю­ масса контрастного вещества остается в Ж. щиеся в просвет на ограниченном месте па- 12 — 24 — 48 н больше часов. Пилорическая пилдоматозные раки. Легко определяются н часть Ж . смещена вправо, Ж . атопичеп, значи­ скнрры, которые ведут к обширной пнфиль- тельно расширен и опущен, запинает симме­ трапин и ригидности стенок, вследствие чего тричное положение в большом тазу. Контраст­ контрастное вещество скопляется в пищеводе ное вещество, ограничиваясь верхйпк горизон­ и быстро проходит из малоемкого Ж. через тальным уровнем, осаждается в каудальной зияющий привратник в длительно наполненную части Ж .; над барием располагается широкий двенадцатиперстную кишку. Наиболее часто пояс гнггсрсскрецпи, и Ж имеет вид полудяска попадающиеся фуцгозные опухоли, сидящие на или чаши. Гептгенологичоское исследование широком основании, обрисовываются в виде дает возможность не только дифференцировать нрнстеиочиого дефекта наполнения, со смазан­ между органическим сужением нривратника и ными, нерезко очерченными контурами. Опу­ пнлороспазмок, птозом, атоническою гастр- холи в кардиальной части Ж. иногда выделя­ эктазиею п т. д., но и выяснить причину пило- ростеаозн, т. «. прорости дифференциальную ются в виде округлой тени, с неправильными, диагностику между раковым сужением н язвен­ бугристыми контурами на фоне светлого желу­ ным. При раке в пилорической части высту­ дочного пузыря; рак самой кардин вызывает пает дефект наполнения, при рубцовом суже­ сужение се, с застоем контрастного вещества нии на почве яавы контуры *пилорической в пищеводе. Рак тела Ж. лишь тогда предста­ Части остаются гладкими. вляет диагностические трудности, когда оя рас­ Рентгенодиагностика язей Ж ., см. Желу­ полагается на передней или задней степке н док и двенадцатиперстная кишка, язва их. поэтому не даст пристеночного дефекта напол­ нения. Опухоль пилорической части обычно Рентгеноскопия гастрознтсростомии .Для характеризуется, помимо дефекта наполнения, исследования - функции гастроэнтеростомиче- еще всеми рентгеновскими симптомами сужения ского отверстия рентгеноскопия имеет гро­ привратника. Рентгенодиагностика рака, раани- мадное ^зпачоннс. Gastrocnterostomia retro- •

63? Ж е л у д о к Ж е л у д о к . 638 colice post., которую чаще всего приходится и тонкими кишками—gastroenterostomia. Наи­ видеть, выявляется па экране в ток, что контра­ более употребительным и общепризнанным мето­ дом является образование гастроэнтероана­ стная пища из наиболее каудально лежащего стомоза между задней стенкой Ж. н тонкой отдела большой кривизны, в видо непрерывной кишкой—gastroenterostomia retrocolica posteri­ or. II mesocoloa transv. проделывается анатоми­ струи или порциями свободно протекает в петли ческими пинцетами отверстие (не повредить тощей кишки. В тел случаях, где пища опора- art. colica medial), через которое выводится задняя стенка Ж . Удобнее эту манипуляцию жннваотся через привратник, и flexure duodeuo- производить так, что, захватив четырьмя паль­ цами обеих рук большой сальник и colon trans- jejunalis дожит позади, тени желудка, может versum, большими пальцами выпячивают Ж., иолучнться рентгеноскопическая картина, очень поворачивая, вместе с тем, его вверху; тогда выпячивается большими пальцами задняя стенка, напоминающая соустие и ведущая к ошибоч­ покрытая mesocolon, в которой и проделы­ вается отверстие в месте, лишенном сосудов. ному диагнозу; поэтому важно начинать про­ Задняя стенка Ж . захватывается в кишечный свечивание, когда больной принимает первые (мягкий* жом, в бсссосудистом, по возмозкпости, месте. Затем берется петля топкой кишки порции жидкой взвесп, и следить куда они про- в расстоянии 5—8 см. от plica duodcno-jejunalis и также захватывается в мягкий кишечный додят. Хорошо функционирующее (гастроэате- жом; зажимать пужно только стейку кишки, ростомическоо) отверстие может временами и но не брыжейку. 'Захваченные в жомы уча­ стки сближаются между собою; под место со­ не пропускать пищи, поэтому целесообразно прикосновения подкладываются марлевые там­ производить повторные исследования при раз­ поны, все лнинео убирается обратно в брюш­ ную полость; выведенные части тщательно личных условиях, прежде чем говорить о зара­ отграничиваются салфетками; Ж. и кишка щена* соустия. Рентгенологическое исследо­ сшиваются между собою непрерывным (серо- серозиым) швом, следя за тем, чтобы напра­ вание важио для выяснения различных техни­ вленно перистальтической волны совпадало па ческих дефектов при неправильно выполненной Ж . и кишке (закон кзонернстальтнки). Отступя от линии шва на 1 см. к на 1 ох. от начала операции. С. Л . Рейнберъ. серо-серозного шва, производится разрез серо­ Оперативные вмешательства на Ж. заключа­ зной и мышечпой оболочек до слизистой, не вскрывая последней. Накладывается второй, ются в манипуляциях пад всеми его частями, непрерывный шов (серозно-мышочвый), обращая внимание на захватывание подслизистого слоя, кончая полным удалением органа. Вскрытие но не проникая черев слизистую. Кще раз полости Ж.—gasirostom ia — (инородные тела, убеждаются в полном уедниеинн салфетками анастомоза от брюшной полости, подкладывают, расширение cardiae. язвы Ж.) производится па если нужно, сухие салфетхп и вскрывают сли­ зистую Ж ., а затем кишки. Вытекающее со­ вытянутом в брюшную рапу Ж., па передней держимое кишки и Ж . тщательно собирается стенке, в месте, лншепиом сосудов, и но тща­ шариками, отверстие смазывается иодом, и накладывается второй, серозно-мышечный шов. тельном отграничении брюшной полости тампо­ Оставленные концы питое серозно-мышечного нами. Кровоточащие сосуды неревязывахггся. шва связываются между собою. После этого акта переменяются все наружные, эагрязнеппыо Зашнвапис производится обычным кишечным салфетки, переменяются перчатки операторов, или моются руки, и затек накладывается сле­ двухяруспым швом. Желудочный свищ—gaslrv- дующий серо-серозный шов;связываются концы stomia — (гл. обр., по поиоду непроходимости серо-серозного шва. А иастохоз обтирается влажной марлей. Ж . вшивается псскодькимн пищевода), временный или постоянный, произ­ узловатыми швами (по передней поверхвости) водится следующим образом: разрез брюшной в отверстие mesocolon, затем извлекаются под­ ложенные под анастомоз тампоны, и Ж . сши­ стенки черев' ш ..rectus sin., с тупым раздвига­ вается с краем отверстия но задней поверх­ нием его волокон, .нлп разрез по краю его. ности несколькими узловатыми швами. Т. о., Ж . фиксируется, с одной стороны, в отверстии Передняя стспка Ж. вытягивается в брюшную mesocolon, препятствуя его рубцовому сморщи­ рану, и в месте, лишением сосудов, в псе ванию. и, с другой стороны, зашивание отвер­ стая в mcsoc-olon предотвращает возможность вшивается толстый резиновый катотер пли инвагинации и ущемления в нем кишечных дренажная трубка, начиная сверху впиз, па петель. Анастомоз вновь протирается влажной марлей, colon transversum к Ж . погружаются протяжении 5*— 8 см.; воизу вскрывается Ж., в полость которого вводится конец катетера, см. 8 длиной; шов продолжается вниз, до за­ крытия отверстия, а затем обратно в в е р х - н а­ кладывается второй ярус. -Можно шить и узло­ ватыми швами. П месте, где начинается шов. Ж . вшивается в брюшную рапу, к брюшине и наружному апоневрозу. Глухой послойный шов брюшной стенки. При этой методике полу­ чается в стенке Ж . косой, подвижный канал. Дренажная трубка меняется впервые через 2 недели. Необходимо тотчас убедиться в про­ ходимости катетера илп трубки, для чего влить через норо/fKV лемиого жидкости. 11рн мало­ подвижном X i. можно наложить свищ т. о., что прорезав -отверстие в Ж ., погрузить в него катетер двойным или тройным кисетным швом; в стенке Ж . получается воропка. верхняя часть которой вшивается в 'брюшную рапу. При патологических процессах, нарушающих выход содержимого Ж’., (рубцовые сужения pylori, опухоли пилорической части), а также с целью лечения (язвы Ж.) производятся опе­ рации образования нового соустья между Ж .

639 Ж е л у д о м Ж е л у д о к . 640 в брюшную полость; последняя зашивается на­ ной петлей возмопша следующая модификация: глухо. При невозможности наложения заднего кишка перерезается, и ее отводящий конец, анастомоза (обширные спайки в малом саль- анастомознрусгся с пищоводом, а приводящий явке), накладывается передний анастомоз. В зависимости от положения петли тонкой вшивается в* стенку кишки для стока секрета кишки по отношению к colon trans?., произ­ желез, открывающихся в 12-типерстнуто кишку водится gastroenterostomia antc-илн retrocolica (поджелудочная железа и печень'. При опера­ циях на’ кардиальной части Ж . обычный раз­ anterior. Техника самого анастомоза одинакова. рез по средней липци дает мало простора; Но т. к. при этом способе пельзя взять корот­ в этих случаях, можно делать косой разрез по кой петли, то нередко наблюдается осложнение, реберной дуге, с перерезыванием реберной дуги т. ваз. circulus vitiosus. При этом осложнении (хрящи У-го’. 3-го и 7-го ребер и их сооднпсние грудины) и с *откидыванием дуга вверх, содержимое Ж . попадает в приводящую петлю ли обычный апастомоз затруднителен, то. кишки, которая может также наполняться и анастомознронать можно при помощи пуговки через pylorus; отводящее колено кишки пере­ Murphy. Техника наложения анастомоза с пугов­ гибается н но пропускает содержимого Ж .: поднимается упорная рвота, нередко приводя­ кой заключается и том, что па сгевке Ж щая к летальпому концу. Надежной гаран­ прорезается отверстие, предварительно ограни­ тией против такого осложнения является ана­ ченное кисетным швом, достаточное для про­ стомоз между приводящим н отводящим коде- ведения пуговки. Таким же образом укрепляется и&ми кишки (B raun). Резекции Ж . Наиболее пуговка па кишко. Обе половинки пуговки употребительными являются резекции по B ill- крепко сдавливают друг с другом и для верно­ rolh'j (1-ый н 2-ой его способы). Первый сти ещо обшиваю? непрерывным швом. При способ заключается в том, что, по удалении опущениях Ж . производится его фиксация подлежащей резекции части (гл. обр,, пилори­ к порсдисй брюшной стенке (по Rowing'^, или ческой). культя 12-тппорстпой кишка вшивается по Оппело), вшивание малой кривизны в кран в Ж .; при втором способе, кульги Ж . и 12-ти- левой доли печени и фиксация последней перстной кишки зашиваются наглухо, а не­ в брюшную рану к наружному апоневрозу; прерывность тракта восстанавливается путем для этой операции производится косой разрез анастомоза оставшейся части Ж. с петлей справа. При язвах Ж ., не поддающихся обыч­ тоикон кишки. Техника резекции заключается ным способам оперативного лечения, Оппель в следующем: перевязывается и перерезается производит широкую переднюю гасгроэнтеро* lig. gastro-colicunft па нужном протяжения, в сгомпю, при чем отверстие занимает почти вою топа, пройдя через полученное отверстие под переднюю стенку Ж . Операция пчлорома- Ж., выпячивают малый’ сальник, который так­ стыки заключается в рассечении мышечного же перерезается между лигатурами. Подлежащая жопа привратника в продольном направлении, резекции часть Ж . выводится из брюшной раны, с последующим сшиванием его в поперечном— полость брюганпы тщательно отграничивается (при отсутствии спаек и осторожной работе тампонами. Между специальными жомами пере­ можно обойтись без вскрытия слизистой); при резается Ж .; при «Billroth'е 2-ум* обе культи этом достигается, помимо расслабюния мышеч­ зашиваются наглухо двухэтажным непрерывным ного жома, еще в увеличение просвета при­ швом: оставшаяся часть Ж. соединяется о кишеч­ вратника. Операция применяется с успехом ной петлей, как при обычном анастомозе. При при язвенном симнтоыокомплекси, без видииой «Billroth'е 1-ом> перерезается сначала ораль­ язвы Ж . К болое редким операциям относится ная часть Ж ., а подлежащая резекции часть соустье между дном н телом Ж. {g a s tr o -g a stro - откидывается вправо; непрерывный шов па stomia) в случаях его рубцовых перетяжек, оставшуюся часть, начниая от малой кривизны; на подобие песочных часов’ Анастомоз наклады­ и иижкий отрезок раны культи Ж. вшивается вается по общим правилам. К операциям по­ кишка, и т. о. восстапавл'впаются нормальные следнего времопи относится резекция анасто­ анатомические отиошения. При этом способе моза при пептических язвах или самого ана­ слабым местом является точка скрещения швов стомоза, или тоикон кишки. Пептические язвы па Ж. и кишке; для избежания этого недо­ jejuni или анастомоза после большого количе­ статка, Kochcr зашивает культю Ж. наглухо, ства гастроэнтеростокий, произведенных за а культю duodeni анастомозирует с задней последние годы, но представляют ужо исключи­ стенкой Ж. Если остающаяся часть Ж . мала, тельно редкого явления. Единственным способом можно прибегнуть к следующей модификации: оперативного нх лочения является вырезывание - через mesocolon transversum пли поверх colon анастомоза, о возвращением нормального пути transversum проводился петля тонкой кпгаки, для передвижения пищй. Резекция анастомоза которая анастомозируется или со всей раной производится т. о., что через lig. gastro-colicum Ж. или с ее пнжней частью. Иногда, в зависи­ приникают в малый сальник п стараются мости от случая, ыа кишке добавляют анасто­ обойти анастомоз со всех стороп. Затем на­ моз, подтипу .Ягамм'овского. Тотальная резек­ кладывают зажимы на кишку я Ж . и отрезы­ ция Ж . возможна лишь тогда, когда имеется вают часть Ж .у находящуюся в соединении достаточно длинный брюшвой участок пище­ с кишкой; рапа па Ж . зашивается обычише вода с которым и анастомозируется петля способом; небольшой участок Ж., оставшийся кишки, если невозможно апасгомозирбвагь в соединении с кишкой, также зашивается, чем с12-типерстпой кишкой. При анастомозе с кишеч- j избегается сужение кишки. Пр!г наличии боль-

641 Ж е л у д о к , Ж е л у д о к . G42 тих спаек в полости малого сальника иногда нарушений приходится признавать предраспо­ эта операция неосуществима —тогда приходится лагающую роль, с одной стороны, за атонией, прибегать к раэединепию через mesocolon trans- а с другой—за длительными сокращениями му­ versum, но upk атом надо обращать самое тща­ скулатуры, гл. обр., привратника (pylorospas- тельное виимапне на сохранение a rt. colica mus). Наконец, в отношении нарушенной се­ media; в случае же ее поранения и реякого креции- старая суперацндеая теория еще до изменения цвета поперечной кишки, оператор енх пор остается в подпой силе. Если все, бывает поставлен в необходимость резецировать приведенные выше, патогенетические факторы участок обескровленной кишки, что усложняет тем или другим путем приводят к нарушению и без того тяжелую операцию. В . Назаров. кровообращения и местного питания тканей, то повышенная кислотность, в конечном итоге, Ж елудок и двен адц ати п ерстн ая является тем фактором, под влиянием кото­ к и ш к а , я з в а и х . Этиология и патогенез. рого лишенная своего питания слизистая под­ Непосредственной причиной образования язв и вергается перевариванию и разрушению, вслед­ почти всеми признается переваривающее дей- ствие чего и получается дефект с образованием сгвиежехудочпого сока на слизистую оболочку язвы. Тут же необходимо упомянуть и о новей­ (ulcus pepticum). Т . к. под это действие подпа­ шей механической теории образования язвы дает обычно мертвая ткань, го необходимой Ж. Она об‘яспяот причины преимущественного предпосылкой образующегося дефекта иадо счи­ расположения язвы иа определенных .местах: тать местное нарушение питания, ишемию и на халой кривизне, в области привратника и последующий некроз. Разногласия начинаются в начальной части Д. к., а также се хроннч- с того момента, когда возпикает вопрос о при­ пость и форму. Сущность этой теории сводится чинах указанного некроза. Здесь мы встре­ к анатомо-физиологическим особенностям ма­ чаемся с таким многообразием мнений, что нет ак одного органа и ни одной системы органов лой кривизны, слизистая оболочка которой в пашом теле, которые нс ставились бы в связь почти совершенно лишена складок н отли­ с пептической язвой. Со стороны органов кро­ чается очень малой смещаемостью по своей вообращения установлена пссомненпая причин­ мышечной подкладке; от остальной части Ж. ная связь между эндокардитами, пороками она отграничивается несколькими продольными сердца, тромбозом, эмболией, атеросклерозом, складками, идущими по передней н задней с одной стороны, и язвой Ж., с другой. В но­ ctcdkc, в некотором отдалепии от самой малой вейшее время указывают также па епастнческо- кривизны, и образующими почти замкнутый атоинческие состояния сосудов слизистой обо­ канал (c&nalis gastricus), продолжение кото­ лочки Ж. (вазоневроз), как на причину обра­ рого до прннратника известно под названием зования язвы. Указывают на связь между не­ «большой дороги Ж> (Magenstrasse Waldeyer а). нормальным составом крови при аиемии н хло­ По этому пути, который, в 'виду более или розе и язвой Ж. Находят также связь между мепее вертикального положения налой кри­ гииерилазией лимфатическом ткани, выража­ визны, составляет как бы продолжение пище­ ющейся как в общем лпифатизме, так и в мест­ вода, направляется в первую очередь вся при­ ном лимфадепозе Ж ., и язвой Ж. Частое со­ нимаемая нами пища, подвергая эту часть впадение между нарушениями эндокринной си­ Ж. постоянной травматизапия. Если по той стемы и язвой Ж. (гипертирсоидизм, климакте­ пли другой прнчиис на этом пути образуется рий) приводят к мысли о взаимной связи между какоИ-днбо дефект, то он, благодаря отсутствию ними. Не без внимания в этом отношении защищающих складок, остается совершенно но остается и туберкулез легких, которому одни защищенным от химических и механических приписывают токсическое влияиие па сосуды Ж., раздражений, как со стороны жедудочпого сока, а другие— изменения со стороны медиасти­ так и со стороны пищевых раздражителей н нального отрезка блуждающего нерва, веду­ т. о. иостоивно поддерживается в своем даль­ щие в трофическим нарушениям в желудоч­ нейшем развитии. В пределах самой малой ной слизистой. Из брюшных органов ужо кривизны имеются еще два места физиологи­ давпо указывалось на печень п застои в ворот­ ческого сужения просвета Ж.: одно—пепосред: ной вене, как па причину, предрасполагающую ствеано впереди antrum pylori, второе — pylo­ к образованию гастро-дуоденальных язв. В но­ rus. Оба эти сужения естественно предста­ вейшее время французские авторы указывают вляют собою места наименьшего сопротивления на связь мЬжду нарушенной функцией почек для развития язв. Такими же, приблизительно, н язвой Ж. Сам' Ж. й Д . к. играют несомнен­ особенностям», благоприятствующими образо­ ную патогенетическую роль в образовании ванию язвы. обладает и начальная часть Д.вс., язвы, как с точки зрения неправильностей их как бы втиснутая в узкое место между пе­ положения, так и со стороны нарушенной дви­ ченью, с одвой стороны, н поджелудочной же­ гательной н секреторной их функции. В отно­ лезой и позвоиочнеком — с другой. Все виды шении неправильностей положения,весьма зна­ травмы, как острой так и хронической, чительная роль приписывается гастроптозу и влияющей как снаружи на брюшные покровы, связанному с ним измененному соотношению гак и изнутри на слизистую оболочку (раз­ дражения пищевые, механические, химические между pars ascendens duodeni и нижним по­ и термические), кредноо влияние ядов (алко­ люсом Ж. Это измененное анатомическое со­ голь, никотин и др.), бактерий и вообще ин­ отношение особенно предрасполагает к образо­ фекции—все эти моменты могут играть роль ванию язвы Д. к. В отношении двигательных 52 Мал. Эпцикл. Практ. Мед.—Т. И.

643 Ж е л у д о к , Ж е л у д о к . 644 в процесс* образования язвы. Наконец, что Остается още указать на роль наследственно­ особенно заняло внимание клиницистов по­ сти. Прямая наследственность по нисходящей следних двух десятков лет—это нервная система, линчи отмечается авторами довольно редко (око­ ло 6 %—8^)1 гораздо чаше встречаются язвы у как центральная — головной н спинной мозг, так, гл. обр., вегетатвввая. Язву Ж. можно нескольких членов одпой и той же семы. Что вызвать у животных поражением мозга и me­ касается возраста, то в настоящее время как dulla oblongata; роль же спинного мозга в па- со стороны клиницистов, так и со стороны тогепезо язвы сказывается при takes dorsalis. паголого-анатомои установлен факт возникио- Раздражение блуждающего нерва, вызывая вения язвы во всех возрастах, по наиболее спазм muscularis* mucosae, ущемление таким часто она все-таки встречается между 20 я путем проходящих через пес сосудов и после­ 40 годами. Симптоматология. Из суб'сктнвяых жалоб довательную ишемию, приводит, в конечном результате, к образованию язвы. Исходя, с од­ больных па первом плане стоят боли. Язвен­ ной стороны, из данных указанного акспери- ная боль онисытился обыкновенно больными, меыта и находя, с другой стороны, у язвешшх как жгучая, колющая, сверлящая, а иногда больных пооюяпные признаки нарушения н судорожная; в последнем случае, она отдает функции обоих отделов вегетативной нервной обыкновенно кверху, в грудь, или кзади, в евину, системы, с. fiergvm nn создал свою, невроген­ а еще чаще в левое или в нравов. под­ ную или, как другие ее называют, сназмоген- реберье. В выраженных случаях боль эта на­ ную теорию язвы. t\\ Вегдтапп усматривает ходится в завнен мостя от качества н коли­ причину болезни в дисгармонии между симпа­ чества иищ.и: жидкая или кашицеобразная пища тической а парасимпатической первноя систе­ обычно пе усиливает болей, твердая же пища вы­ мой, с последовательными ее проявлениями зывает резкую боль; также усиливаются боли в двигательной я отделительной фупкцяях. под влиянием острой, кислой и пряной пищи. При нарушении гармонического влияния на Время появления боли также отличается неко­ Ж. со стороны совокупной вегетативной нерв­ торыми, характерными особенностями.' При ной системы, в связи с повышенной возбуди­ расположении язиы у кардяи, боль ощущается мостью его мышечного аппарата и наклон­ уже во время приема пищи; при расположении ностью к спастическим сокращениям, всякое, же ей около привратника—ulcus juxta-pylo- исходящее откуда бы то ни было, раздражение ricum—или в Д. к., боль наступает чероз 2 - (органическое, рефлекторное, психическое) ве­ Н часа после приема -нищи н нередко беспо­ дет к судорожным сокращения): его мышечной коит больного ночью („ночные болн“). Приемы стенки, специально muscularis mucosae,и как по­ пиши—особенно жидкой н теплой часто в этих следствию—к ущемлению пролодящнх через нее случаях временно успокаивают боль' („голод­ сосудов, прекращению местного кровообраще­ ные боли»). Если язва расположена на мадой ния, некрозу и, наконец, под влиянием пере­ кривизне, вдали от привратника, то боль на­ варивающего действия желудочного сока — ступает через более или менее короткий срок к язве. Всякая <неврогенная теория» какого- после еды. Отмечается также опредехеннгя нибудь заболевания открывает перед иамн две „периодичность\" болей, особенно при язвах возможности: либо мы в этих случаях имеем Д. к., и если в начале болезни периоды отсут­ дело с ненормальной функцией нервных эле­ ствия болей бывают довольно продолжитель­ ментов, выражающейся в патологических* реф­ ными (иногда оо многу месяцев), то с разви­ лексах, либо жо имеются анатомические изме­ тием ее, периоды эти все более и более сокра­ нения определенных отделов нервной системы щаются. Рвота при язве Ж. встречается воспалительного нля дегенеративного характера.* довольно часто — больше, чем в поло^нпе всех На первую возможность указал Ш>Ые, рас­ случаев. Она обыкновенно возникает на вы­ сматривающий язву Ж., как вторичное забо­ соте болей, которые значительно уменьшаются левание; первоисточником же служат воспа­ под ев влиянием, а иногда и совершенно про­ лительные процессы пли поражения брюшины, ходят. Рвотные массы представляют собою головы, шеи, эндокарда, трудной полости, по­ хорошо переваренную кашицу с преобладанием ловой сферы н др., вызывающие рефлекторным жидких масс и часто большим содержанием путем раздражение нервных путей, гл. обр., соляной кислоты. Кровавая рвота (haemateme- в области блуждающего нерва. Особенное вни­ sis), собственно говоря, не представляет собой мание в э т и процессах Rdttlc, уделяет аппен­ симптома язвы, а ее осложнение;' встречается дициту н воспалению желчного пузыря. В про­ относительно частр (4 0 — 60 * ). Кровавая тивоположность этим рефлекторным влияниям, рвота нередко настуи&ет среди полного хоро­ Holler усматривает главную причину в орга­ шего самочувствия и является тогда единствен­ нически поражениях определенных отделов ным признаком скрыто-существующей язвы; вегетативной нервиой системы, особенно ство­ но чаще всего она паступаст'в результате весьма ла блуждающего нерва, различными инфек­ длительного язвенного процесса, в виде темно­ ционными и токсическими процессами. На красных сгустков, а иногда даже в виде кофей* конституциональные причины н habitus, как ис­ точник образования язвы, мы уже указали выше -лой гущи, вследствие превращения оксигсмогло- (астенический habitus в 20% случаев дает бина в солянокислый гемагиы. Проникая из Ж. язвы Ж. и Д. к.). Некоторые считают основной причиной язвы врожденную спазмофилию. в кишечник, кровь сообщает каловым мас­ сам характерный дегтеобразный вид я ион- снстепцию (melaena). Аппет ит при язве Ж.

645 Ж е я у д о и ,. Ж е л у д о к . 646 ■часто бывает нормальный идажо повышенным. ческое исслодовапие дает в громадном большин­ Нередко больные по кушают из страха пород стве случаев возможность установить положи­ наступающими после оды болями (sitophobiaj. Во многих случаях хронической язвы аппетит тельный или отрицательный диагноз язвы, опре­ ■отсутствует. И спраж нения обычно задержи­ делить ее локализацию, обг дружить анатомиче­ ваются прп язве Ж ., и большинство язпоппых •больных страдают запорами. 0 6 ‘ективные симп­ ские и функциональные нзхспонвя, вызванные томы язвы Ж . в выраженных случаях предста­ язвою, оценить показанияктврапевтлческохун.тн вляются довольно характерными. Наиболее хпрургичекому вмешательству и т. д. Основным, патогяомоцнчпым симптомом’язей Ж . является т. низ. ниша (Ilaudck'a, см. рис. 36). Проияв- существенным признаком надо считать строго шео в кратер язвы и заполнявшее ее дпо кон­ ограниченную болезненную точку в области трастное вещество обрисовывается в виде харак­ Ж. Отсутствие этого признака никакого диа­ терного выпячивания, или округлой теин, при­ гностического значения не имеет; наличие же легающей к тени Ж .,— ниши. Пиша, в которой «го по говорит определенно за язву, но заста­ контрастное вещество задерживается после опо­ вляет иас думать о пей и искать ее. Проверяв рожнения сто из Ж ., выступает па сером фоне болезненную точку рентгеноскопически, мы брюшных органов, как изолированное, томное, часто видим, что она вполне соответствует дей­ овальное пятно. Чаще всего ниша распола­ ствительному местоположению язвы. Оиыгная гается па малой кривизне Ж., обычио в сред­ рука но нуждается пн в каких приборах (алге- ней трети его, на типичном месте, ближе к зад­ зяметрах) для определения степени болезнен­ ней стенке; значительно реже нипга находятся ности. Давление, производимое средним пальцем, в кардиальной части Ж . и только в пекдючи- во должно быть слишком сильиым. Болезнен­ тельаых случаях она может быть обнаружена ная точка (point, dpigastriquo) определяется в пилорической части. Величина ниши обычно обыкновенно по середине между мечевидным колеблется от 1 до 3—4 см. з дпамегре. Часто отростком и пупком, ииогда немного вышо ее, верхняя часть ниши содержит светлый газо­ иаогда немного ниже, а иногда н вправо от вый пузырек; ппогда между этим пузырьком н згой линия. Нередко констатируются также контрастным веществом располагается слой и дорзальная болезненная точка (&>а.ч‘а) мслсду секрета. При пальпации место ниши резко Ю п 12 грудными позвонками, влево иди болезыеиао. На уровне пиши, на большой кри­ вправо от позвопочппка. Относительную диа­ визне обыкновенно имеется перетяжка или гностическую ценность представляет собою втяже.чио, н Ж . принимает форму „песочных довольно часто встречающийся признак—риш д- часов*, т.-е. состоит из двух отделов, верхнего ность верхнего отрезка правой п р я м о й и иижнего, сообщающихся друг с другом узким миищы, который мы паблюдаей также н при просветом. Эта перетяжка может быть функ­ холецистите. Хорошим ориентирующим призна­ циональной, временной, вызванной спазмом ком служит также симптом Mendel'я: болез­ круговых мышечиых волокон („спастические ненность при слабом постукивании молоточком, песочпые часы*), либо органической, стойкой, совпадающая всегда с местом наибольшей чув- ; обусловленной рубцовым сужением стенок во­ «твйтельностн при ощупывании. Все перечислен­ круг язвы („органические песочные • часы*). ные здесь симптомы лишь тогда приобретают Отлично этих двух форм, возможное благодаря диагностическую ценность, когда мы находим ряду детальных симптомов, важно потому, что и* подтверждение в других язвенных призпа- при\" органическом суженин показано оператив­ (скрытая кровь, повышенная кислотность, ное вмешательство. Перетяжка может быть рентгеновская картина). Что касается желудоч­ и без ниши, тогда она не нкеет решающего ного содержимого, то в типичных случаях язва значения для распознавания язвы, т. к. встре­ протекает с повышенной кислотностью; очень чается н при ряде других заболеваний. Разно­ папкая кислотность или даже полное отсут- видность „иссочпмх часов\" представляет т. паз. „каскадный Ж .“, где, благодаря подтятиванню <язис ее встречаете^ обыкновенно при аатлж- нижнего отдела Ж . кверху, между ним к верх­ них формах. Гораздо, более характерной для ним отделом образуется перегиб, и деформиро­ ванный Ж . приобретает сходство с каскадом. диагноза язвы является часто копстатирусмая При значительном сморщивании стенок Ж. гиперсекрецин (hypersecretio digestiTa и hypor- в окружности язвы, может наступить резкое ■secretio chronica), вс тачаю щ аяся чаще всего укорочение малой кривизны; пилорическая часть тогда подтягивается кверху я к задней “Ри язвах выходной части Ж . Извсстпую рмь приходится также приписывать н находи­ стенке тела Ж ., я тень Ж. принимает форму мойв желудочном содержимом при выкачивании сапога, почки или улитки («Sclmeckenfornuge Kinrollung* Schm ieden’а). Бернгас-рнтнческне крови, свежей пли коричневого цвета; но осо­ спайки с соседними органами, вызванные язвою, бенный диагностическим значением вполне за­ определяются рентгенологически с большою точ­ ностью лишь в том случае, когда они ведут служенно пользуется пахожденяе скрытой крови к изменению контуров и деформации тени Ж. в испражнениях (okkultes BJut Boas'а), встре­ Па стояках тогда обнаруживаются, при повтор­ чающейся, по B o a s’y, в 71S3 всех случаев яз». ных исследованиях, стойкие зазубрины и пс- Наконец, существенно важным п ппогда решаю­ ровности. Ш отино перпгастрнтяческие тяжи щим моментом для диагноза является исследо- могут препятствовать правильному развортыва- язпис Ж. рентгеновскими лучами. И. М. Бичунский. Рентгенодиагностика язви Ж . и Д- к. имеет громадное практическое значение. Рентгенологи­ 52*

647 Ж е л у д о к , Ж е л у д о к . 648 нию Ж. и вызывать дефекты наполнения. Пери­ мация bulbus'a, образование пристеночных дефектов, дивертикулоподобнЫе выпячивания стальтика стенок при сращении ослаблена или вовсе отсутствует на пораженной месте; сме- u up., которые в прницнпе соответствуют по­ щаемость'соответствующего огдела ограничена добным же изменениям и при язве Ж. 11а нлн также отсутствует. Перистальтика при функциональных я дуоденальных симптомов большое значение имеет изолированная болез­ язве обыкновенно усилена; глубокие и часто следующие друг за другой волны видны не ненность, а также т. паз. „Danerbulbus\" —дли­ только на большой кривизне, но и на надой. тельное, стойкое заполнение верхнего отдела Д. к. контрастным веществом. Ж. при язве Тонус в большинстве случаев повышен. В со­ Д. к. обычно смещен пилорическою частью стоянии гипертонии находится не только сред­ ний, мышечный слой Ж., ио и muscularis muco- f вправо и, кроме того.нри наличии перидуоде- sac; это ведет к образованию глубоких н ча­ пальпых спаек, подтянут кверху. Перистальтика стых складок слизистой, что рентгенологически в разных случаях является бурною, сегменти­ выражается- в т. наа. зазубренности контуров рующею, оттвуровыпающею. Тонус, секретор­ большой кривизны (Zahnelung немецких авто­ ная и эвакуаторнан функции /К. изменены ров). Почти всегда имеется и широкий интер- в том же смысле, как при язвах Ж ., однако, медиарнын слой, указывающий иа гиперсскре- в 'большей степени. Перидуодсналыше спайки, пню. Нклороспазм обнаруживается иногда только j независимо от того, вызваиы лк они нервич- в начале пищеварения, в других же случаях бы- , пым заболеванием Д. к. или же соседних орга­ вает длительным. Поэтому, несмотря на уси- : нов, чащи всего желчного пузыря, дают, в общем, ленную перистальтику, опорожнение Ж. при такую же картину. Поэтому и здесь, для точ­ язве значительно задерживается. Вначале эва- ного выяснения диагноза, в особенности для куаторнал функция ускорена, но через И — решения вопроса, пмеотся ли открытая язва, 1 ч. после приема нищи она замедляется, н I необходимо полное знакомство с данными кли­ остатки контрастного вещества обнаружива­ нического и лабораториого исследования. ются в Ж. еще через 4—6 и больше часов post С. A . Рейнберг. соепага. Большое значение имеет определенно К атипичным формам язв следует от­ под контролем экрана болевых точек; указа­ нести те случаи, которые протекают скрытно, нием на язву служит изолированная болезнен­ бел всяких симптомов и обнаруживаются либо ность, которая проецируется в тсян Ж., вапр., па впеяаппым желудочным или кишечным крово­ малой кривизне и остается связанной с тенью Ж. течением, либо прободением, либо же на вскры­ прп смещении его вверх или в сторону. Анатоми­ тии. Кроме того, сюда относятся случаи с сига- ческие рентгеновские симптомы, к которым в пер­ томокомплексом Hcichmann'a (hypersecrotio вую очередь относится ннша, затем органиче­ continue chronica), характеризующимся при­ ские „песочпые часы\" н другие виды дефор­ ступами резких болей со рвотой обильиыин мации, а также пернгасхрятнческие зубцы количествами кислой жидкости; этот снмптомо- встречаются премуществевдо при старых, ослож­ комплекс встречается пря застоях желудочного ненных (каллезпмх и проникающих) язвах. При содержимого па почве сужения ирнвратввка, ясно выраженных анатомических симптомах вследствие язвы выхода Ж. или пернпидорнта, рентгенодиагностика язвы является очень на­ дающих времонные спазмы привратника. Осло- дежною. Значительно трудпее распознавание жнения при язвах. На первом плапо среди свежих в поверхностно сидящих язв;-в этих слу­ оеложиспий стоят кровотечения per os нлн чаях рентгенодиагностика основываетоя почти per апищ. Они проявляются либо осгрыкп, исключительно на одних функциональных, кос-, обильными кровотечениями с резким падением венных симптомах, которые имеют лишь отно­ пульса н обморочный состоянием, либо часто сительную ценность. Поэтому диагностика этих повторяющимися, кровотечениями. Вторым, жиз­ форм, без полного учета всел данных клиниче­ ненно важным осложнением надо считать про­ ского исследования, может быть ошибочною. бодение язвы. Это, относительно вв частое, ос­ Рентгеновские симптомы язвы Д. к. относятся: ложнение (около 2096) проявляется нередко без 1) к самой Д. к. (прямые симптомы) и 2) к Ж. резких предвестников в виде внезапных жесто­ (косвенные симптомы). Главнейшее значение чайших болей, при которых больной иногда для распознавания язвы имеют к здесь анаго-. теряет сознание; цулье сразу падает; лицо мячесхие изменения верхнего отдела Д . к., приобретает вид facies Hippocratioa; тело по­ т. наз. bulbus duodeni, и прежде всего—сим­ крывается холодным потом; мышцы живота рез­ птом ниши. Ннша при язве Д. к. имеет меяь- ко напряжены; пояйдяетоя большее пли мень­ яис размеры, чем при язве Ж., и лишь редко шее вздутие живота н, рядом с этим, исчезает превышает размеры чечевицы. Характерное нечоночиая и селезепочрая тупость; рвота — место аншн—медиальная стенка кишки, в бли­ далеко непостоянный, но очень частый симп­ жайшем ооседстве с привратником, т. е. про­ должение малой кривизны Ж. Заполненное том. В дальнейшем наступает обыкновенно об­ контрастным веществом дяо язвы обрисовы­ щий перитонит, или же, если процесс локали­ вается, после опорожнения Ж. и кишки, в-виде зуется, получается местное воспаление брю­ шины, о длительными повышениями t°, ведущее изолированного пятнышка (т. наз. .Duodcnal- fleclc“). Вследствие спастических сокращений иногда к образованию абсцесса. Пря этих и органических рубцовых сужений стсвок, условиях может также образоваться я помпа- при язве нередко бывает значительная дефор­ фрагмальпый абсцесс. В некоторых случаях - язва перфорирует в какой-нибудь соседний

649 Ж елудок. Ж е л у д о к . 650 орган (pancreas, и и ы Ё сальник, печень), и временно в т. паз. скрытое состояние, мы ни­ получается картина пронихакщ гм язви (ulcus когда но можем быть уверены в действитель­ penetrans), отличающаяся весьма длительным ном излечении. Поэтому, во всех случаях, где течением, резким истощенпси. болевыми ощу­ диагпоз нами твердо установлен, рекомендует­ щениям! поело приемов пищи, рвотами, иногда ся проводить типичное противоязвенной лече­ лровотеченкямн. Только тщательное рентгенов­ ние. Только при его бсзусиешносги показано ское исследование (ниша) выясняет диагноз. хирургическое лечение. Оно также показаио В части этих случаев, на место перфорации при осложнениях, но поддающихся терапевти­ образуются воолалительпыо опухоли, вследствие ческому воздействию: сужениях желудка или «оедгантельно-ткапных разращений и утолще­ кишки, обширных сращениях, каллезных нли ны краев язвы, дающие часто повод к’смешс- проникающих язвах, перфорациях п др. Но да­ Ш) с раковыми опухолями (каллезные язвы, же радикальная операция, по общему мнению свечная опухоль). Наиболее частым осложне­ хирургов, но освобождает от дальиойшого лече­ нием язв, расположенных около привратника ния диэтетическикк п внутренними средствами, нли в X. к., является сужение при/гратпика т. к. всеми указанными мерами мы можем пз- ив JJ. к. Сужение его может быть рубцового .тсчхть язву, но не «язвенную болезнь», т. о. upактера и тогда оно бывает постоянным, предрасположение к рецидивам. Первым усло­ иитке характера спастического, вследствие вием для типичного лечения язвы является ■езахявщей еще язвы; н тогда око проходит полный fiovoM. Больной должен оставаться в после энергичного противоязвенного лечения. постели ис менее трех педель и вес свои есте­ Такие сужения могут также образоваться на ственные отправления совершать лежа. Вторым почве каллезной*язвы, механически закрываю­ необходимым условием является эпоргичпоо щей проход через привратник, н.тп же на поч­ применение тепла, и лучше всего—в виде ве пернпилорнтов. Бес эти виды сужения ха­ влажного тепла (припарки из льняного сомони, рактеризуются явлениями двигательной недо­ гряэевыо лепешки, или грелки, накладываемые статочности Ж. с застоем пищи, процессами на влажную салфетку.) Припарки эти кладут брожения н т. д. На почве образования об- в течение* 7—10 дней беспрерывно, с утра до ирных посло-язвенных рубцов или сращений Ж. вечера, заменяя их ва почь компрессом. После < соседними органами мы встречаем деформа- печезновопия болей больной остается под ком­ дга последнего в вндо т. паз. песочных на- прессом в течение всего времени пребывания «ж Картина этого заболевания выясняется при в постели. Основой жо противоязвенного Еэмощн раздувания Ж., но лучше всего при лечеиня мвдяотся диота, к которой мы пред*- помощи рентгеноскопии. Частым осложнением являсх определенные требования, заключаю­ язвы бывают перигастриты, при которых вос- щиеся в том, чтобы она. прежде всего, отлича­ ■'сптельный процесс переходит на серозиую лась не раздражающими свойствами, обладала оболочку я дает повод к сращениям с сосед­ бы достаточной питательностью, содержала бы ями органами; при этих условиях иногда при достаточно белка, способного связывать соля- «Щтпывапви констатируется резистентность илп пую кислоту, была бы богата жирами, которые, опухоль; из суб'ектнвиых же симптохов харак- помимо своей высокой калорийной цониоогн, Арнц боли, но только поело пищи, но н при обладают свойством вызывать забрасывание псяяп движениях, тряско и пр. Рентгенологи­ дуоденального сока, осрсдняющсго кислое же- чески мы находим плохую смсщаеыость Ж. или j дудочное содорлспмос; жиры, кроме того, угис- смещоиие вправо при ’ адгезивных процессах i тают желудочную секрецию и уменьшают спазм • области привратника. Наконец, паиболее мускулатуры. Пища должна приниматься не­ Пх>зным осложненном является раковое пере­ большими порциями, для того, чтобы не вызы­ вать растяжения органа и тем самым растя­ рождение язвы. 11а осиовании новейших ста- жения краев язвы. В состав пипдн язвенных т>отячески1 данных, переход язвы в рак надо больных входят: молоко (от 1 до 11/2 литра считать далеко но таким частым, кап это пред­ и день), сливки, масло, сахар, мучные супы, слизистые отвары, яйца в смятку, сухари, мо­ полагалось раньше (2 —3% ). Диагноз злокаче- лочный кисель, пюре из овощей, хорошо рая- стьеаиого перерождогия представляется весьма вареная маннам или рисовая каша, сливочный 7РУДвым и базируется, гл. обр., на безрезуль­ сыр и пр. В течение первой педели илп. вер­ нее, до исчезновения болей и реакции на скры­ татности противоязвенного лечения, поисчеааю- тую кровь довольствуются молокой, сливками, ■Нсй. несмотря на лечение, положятельпой рс- сахаром,. маслом, яйцами, слизистыми супами мошн ва скрытую кровь, попижепной киолот- и жиденьким чаем о молоком. Далее, обычно ности, наличности молочной кислоты, рентге­ носкопической картипо и прогрессирующем прибавляют жидкую манную кашу, размочен­ ные сухари, картофельное пюрб, пюрб из ■стощеввя больных. шпината, молочный кисель, миндальное ко- Лечение. Всякая неосложненная язва в пор- докд, небольшое количество какао к молоку НУ» очередь подлежит типичному лечеиию по- п, наконец, па третьей неделе—фрикадельки из КОе*, диатой и теплом, которое требует 4—6 не­ куры или телятины, огвариу» рыбу, .отварную дельного срока. Только такое лечение до нз- *«ст*о* степени обеспечивает благоприятный куру и т. д. Ветчину или вареную колбасу, жаркое из филе я разрешаю не раньше, чем пелод; при менее энергичном и длительном ле- через 6—6 месяцев от начала лечения; все же Чса\"> мы тоже очень часто достигаем умень- Щ*пия или д;»жс иочезповения болей, но при Всец отмеченной--способности язвы переходить

651 Ж е л у д о н . Ж е л у д о к . 652 острые блюла, сырые фрукты, ягоды, чорпый сте с слизью, защитный покров. Таким же об­ и об, салаты, огурцы, капусту, мороженое — не равыис, чем через год. Пища назначается разом об'яснястбя в последнее время и меха­ небольшими приемами, 5—6 раз и день, с про­ межутками в 1*4—2 часа. На очень продол­ низм действия азотнокислого серебра (по сто­ жительное время воспрещаются все виды спор­ та, гимнастика, тяжелая физическая работа. ловой ложке раствора 0,15—0,25 s 200,0); обра­ Из всех предложенных видоизменений описай- пой выше основной диеты (Leube, L tn h a r le \\ зующееся из иего хлористое серебро также осе­ Ярой,кого) я остановлюсь лишь па предложен­ ном Sippy способе лечения, завоевавшем дает в виде защитного покрова на язве. Атро­ себе широкое распространение не только в Аме­ рике, но к во всей Европе, а в последние го­ пин как болеутоляющее, противосудорожное- ды—и у вас в Росови. Лечение по Sippy представляет собой комбинацию дизтегнческой ц. угнетающее сокоотделение средство надо счи­ и локарствеиной терапии. Диэта сводится к частым, но маленьким приемам иераздра- тать весьма ценным, особенно в тех случаях, жающей пнщн, а лекарственное лечение—в по­ стоянному ощелачиванию желудочного содер­ когда мы имеем дело с гнперсекрецней и спаз­ жимого. Больному от 7 ч. утра до 7 ч. вечера ежечасно дается *100 гр. смеси молока пополам мами привратника. Назначих/г его в каплях, со сливками, а в промежутки между порциякп молока—по одному из следующих порошков: пилюлях, или в виде подкожных впрыскнвапнй 1) Magncs. nstae по 0,5—1,0 мгр., 3 раза в день. Там, где оп N atr. bicarb, aa 0,5. плохо переносится (сухость во рту, расстрой­ 2) Calc, carbonic. 0,5 N atr. blcarbonic. 1,5. ство аккомодация), его с успехом можно заме­ Уже со второго дпя одну из утренних пор­ нять менее ядовитым Eumydrin'oM (0,2:20,0- ций молока замепяют яйцом в *смятку с пе- болыпим количеством сухарей или белого хлеба no 15—20 капель 3 раза в день). Рекомендо­ с маслом, а в послеобеденные часы—-100 гр. протертой овелнкн илд протертого риса. К кон­ ванная в последнее время протеинотернпчя цу иедели можно т. о. увеличить количество яиц до 3, а слизистых отваров до 300 гр. Кро­ в лучшем случае даст лишь временный успех. ме того, можно заменить още один прием мо­ лочно-сливочной смеси 100 гр. картофельного Лечение желудочных кровотечений. Первым шорб, продолжая давать молоко в остальные часы дня. Первые 7— 10 дней больной проводит условием для* лочення является абсолютный в постели; к обычной своей работе он может приступить лишь по истечении 1 недель. С ато- покой: больной должен хежмь на спине, бея го времени больной получает 3 раза п день по 300—400 гр. кашицеобразной пищи, состоящей всяких движений, по возможности—по разгова­ из молока, сливок, углеводов, картофельного ривать. На область Ж. кладется пузырь со пли овощного нюрё, вареных фруктов, а в про­ межутках—по 100 гр. молочно-сливочной смесп, льдом. При явлениях возбуждения или бессон­ и в прежнем порядке — щелочи, с перерывами на 5 дней: г первый раз через 10 недель, а нице дастся Pantopon под кожу (0,2:100) или затем—через каждые о недель. Таксе ле­ в виде суппозиторий; при падающем пульсе — чение проводится в течение года.. Выбор лорошкз зависят от ого послабляющего или подкожное впрыскивание камфоры или т. наз. закрепляющего действия иа кишечник. И з л е • карстеенных средств особенно широким при­ клизмы Tripier: 200 гр. воды, нагретой до 38е R> менением пользуются щелочи, при чем магние­ вые соли назначаются при запорах, кальцие­ с прибавкой 10—15 капель адреналина или вые—при поносах, а патронные—пр^ нормаль­ ном стуле. Назначаются щелочи лучше всего 20 rp. 5W раствора хлористого кальция..Из до приёма пищи, но наиболее действительного ощолачивавня достигают частыми (через на^;- кровоостанавливающих средств следует особен­ дый час) приемами щелочей. Весьма распро­ странен также при лечении язвы висмут, ко­ но рекомендовать внутривенные впрыскивания торый ваза ачается в виде взвеси в в'одо по 10—20 гр. натощак: вызывая усиленное отде­ хлористого кальция (1—2 шприца 5% раство­ ление слизи, висмут, как и другие покрываю­ щие средства (Neutralon, тальк), защищает язву ра), подкожные впрыскивания желатины Merck от раздражений, оседая на пей и образуя, вме­ ампуллы в 50 гр. 2094 раствора), адреналина 1,0:1000,0) 1 гр., Ergotin’a (Ergotini 2,0, Aq. dostillaUc,.Glycermi aa 5,0\\ лошадиной сы­ воротки (20.0 rp.*). Что касается диаты, то в первые 2—3 дня лучше всего воздержаться 'От всякого питания per os. Весьма целесооб­ разны хзпельвые клизмы, как средство, воз мешающее потребаость в жидкости и поддер­ живающее работу сердца. Можно даже отка­ заться от питательных клизм, калорийная цен­ ность которых крайне мала. На 4—5 день по­ сле кровотечения больной продолжает лежать иа спнпе; пища его состоит исключительно из жидкостей: тепловатого молока или сливок, по- 50—100 гр. на прием, молочного, клв фрукто­ вого желе, по десссртпои ложке несколько раз в день, сбитые белки с сахаром, слизистый суп. Затем постепенно переходят к дн&ге, наз­ начаемой при неосложненной язве. Хирурги­ ческое лечение, в виду связанной с ним, боль­ шой опасности, отвергается большинством хи­ рургов. Дом. И . М. Личунехий. Оперативному лечению подлежат неподдаю- щисся обычному лечению запущенные круглые язвы Ж. Оперативное лечение круглой язвы со­ стоит вли в резекции участка Ж . с язвой, гла в наложении желудочно-кишечного соустан lev. Желудок, его заболевания). Существуют ком­ петентные сторонника того и другого вида лече­ ния. Я лнчво пользуюсь всегда наложением, соустия, обычно заднего. Црн наличии прп-

653 Ж » я у д о н . Ж е л у д о ч н ы й ooHi 654 знаков спазмофилии (тетании) и несомненном ободочки, к последующему сс некрозу и обра­ распоалаваюш язвы, за один раз необходимо произвести: 1) пересадку кости под кожу для зованию язвы. Если при наложепип шва иа борьбы со спазмофилией (тетанией), 2) ту или • иную операцию на sfC. От операции расш ире­ соустно, шов этот приходится слишком близко ния привратника (pyloroplastica) при его спазйе я отказался, т. к. ембтр^о на это со­ к брыжейке кишки, то случайно могут отка­ стояние. как на местное выражение спазмо- заться затянутыми несколько артериальных фмия. Для лечения язв Ж . предложено обра­ зование соустия между Ж . и желчньш пузы­ или вонозиых веточек, уничтожение просвета рек (cholccysto-gastrostomia, Вогораз). Смысл операции заключается в том, чтобы желчью, которых дзет, в конце концов, геморагическип вытекающей после такой операции в Ж ., усред­ нить соляную кислоту Ж . и тем поставить местпый впфаркг слизистой,с некрозом п изяз- тву в более выгодные условна зажпвлепця. Сак автор н некоторые другие хирурги хорошо вленвсы. Т. о., мис кажется, что пептические отзываются о результатах такого вмешатель­ ства. язвы у соустия об’нсыяются преимущественно Пептическая язва. Желудочно-кишечные расстройством кровооСфащеаия, вызванным во соустия, широко применяемые для лечения язв Ж., вы ясни л и , что, от времени до времени, гремя производства операции. Труднее обленить после такой операции в области самого соу- стня еле по соседству с ним, гл. обр., в топ­ из’язвлення, происходящие па некотором рас­ кой витке, п о я в л я ю т с я язвы, которым при­ своено название пептических (ulcus pcpticim ). стоянии от соустия. Может быть, их удастся Пагогсиеа этих язв не совсем стцс ясен. Уста­ новлено, что наложение желудочно-кишечиого об'ясннть распространением с места операции соустия, производимое одновременно с выклю­ чением привратника (exclusio pylori), произво­ тромбоза огдельпых артериальных иди веноз­ дится ли оно помощью операции K U clsbery а, г. е. перерезкой Ж ., или помощь*) перетяжки ных веточек, идущих по направлению к тому привратника- чащо сопровождается образова­ нием пептической язвы , чем наложепне такого месту, где, н конце концов, образуется пепти­ же соустия без выключения привратника. Н а wom основании огромное большинство хирур­ ческая язва. К ак образование круглой язвы гов отказалось от операции выключения при­ вратника. Интересно, что некоторые хирурги должио обгоняться тромбозом преимущественно видят очень мало пептических язв поело н а ­ ложенных ими соустий, вернее говоря, почти артернадьиых веточек, питающих \"слизистую не видят таких язв, другие хирурга встреча­ й с я с ними гораздо чаще. Отсюда возникает оболочку Ж . и перфорирующих ее н перпен­ некоторое подозрение касательно значения техники производства операции для последую­ дикулярном направлении, так и пептическая щего развития пептической язвы. И зязнлспия могут, прежде всего, встречаться на место с а ­ язва, вероятно, есть результат тромбоза ар­ мого соустия; воспаление края соустия с про­ резанием в сторопу просвета шва и о после­ терий или вен, питающих слизистую оболочку дующим рубцеванием соустия представляет со­ кишки. В . Оппслъ. бой, один нз примеров пептической язвы, но не классический. В последнее время краевые Ж ел удочн о - киш ечная п роба яз'язвле-ння исключаются из круга пептических язв. Под пептической язвой понимаются язвы, (суд.-мсд^ предложена Breslau для устано­ образующиеся, гл. обр., на топкой кишке, по вления живорожденноет и младенца обнаруже­ близости от. соустия. Из'язвленис, как резуль­ тат некроза тканей, ость непосредственное нием в желудочно-кишечном тракте воздуха следствие превращения кровообращения иа определенном участке. Следовательпо, в первую и газов. После вскрытия полостей к до извле­ iолову необходимо присмотреться к возможным расстройствам кровообращения, чтобы уяопнть чения легких, двойнимп лигатурами перевязы­ чех&ннзм происхождения пептической язвы. Если наложение гастро-эитеростомпп идет под вается вход и выход желудка, граница между защитой эластических жомов, то слишком дол­ тонкими и толстыми кишками и няжнпй отдел гое лежание жомов иди слишком тутоо их за­ вывание может booth к нарушению целости толстых. Намеченные участки перерезаются нежных кровеносных сосудов, к последующему местному геморагическому инфаркту слизистом между лигатурами и, по извлечении, испыты­ ваются на плавание; плавание доказывает наличие в желудке или кишечнике проглочен­ ного при жизни воздуха и иных газов в резуль­ тате прижизненного брожения и, следовательно- живорождепность. По распространенности газов в желудочио-кишечпом тракте отчасти опре­ деляется н длительность жизни в течение первых часов по рождевип (конечно, лишь о вероят­ ностью). При .большом разложенец трупика младенца, гнилостные микроорганизмы могут попасть в пищеварительный канал непосред­ ственно через стенки желудка и кишек и вести к образованию газов. В такой случае проба Breslau торяет значение. Дои. В.Надеждин. Ж елудочны й сом и его и ссле­ д о в а н и е . Чистый желудочный сок чело­ века представляет прозрачную, подвижную жидкость, без цвета я без запаха, резко кислого вкуса. Оы содержит 0,4—0,5% соля­ ной кнслоты, удельный вое его 1,0083 — 1,0085. Из нсоргапическвх составных частей в Ж. с. содержится: NaCl, KOI, NH^Cl, фос­ фаты, сульфаты и сдоды судьфоцвапистон кис­ лоты. Кроме того, в ном содержатся ферменты: 1) пепсин, 2) сычужный фермент (лабфермезт) и 3) липаза. Соляная кислота активирует находящийся в основных клетках желудочных желез песпнногея (пропенсин) в пепсин и об­ условливает т. о. дойствпс этого фермента; кроме того, она препятствует усиленному

655 Ж е л у д о ч н ы й с о н . Ж е л у д о ч н ы й с о н . 656 раавнтию бактерий в желудке и расщепляет содержится гормоп prosekretin, который, при углеводы. Клетчатка под влиянием НС1 вндо* воздействии на него О, 4% HCI и пептона изменяется т. о., что подучает возможность W itte, глюкозы, декстрина и др. переходит в раствориться в более глубоких отделах пище­ секретин, всасывающийся в кровь: проникая варительного тракта при воздействии на нео вместе с током крови в фундальные железы, щелочей (панкреатического сока) н бактерий. секретин вызывает секрецию. По II. П. Пае- Из желудочных ферментов самым важным лову, Ж. о. обладает постоянной кислотностью является пепсин, который проявляет свое дей­ в 0,4—0,5%, независимо от его возбудителей. ствие только в кислой срсдо. Or расщепляет Под влиянием последних меняется лишь коли­ белки- на продукты, известные под именем чество его. Т. о., по И . П . Павлову, пе суще­ пептонов, дающих Бну ретову» реакцию. Дальней­ ствует качественных колебаний Ж. с., а лишь шее расщепление белкой обеспечивается трипси­ - количественные. В отношенииже ферментов, им, ном и эрепсином в более глубоких частях наоборот, установлены качественные колебания, пищеварительного тракта. Ла'бфермепт или в зависимости от того или другого возбудителя химозин обладает свойством свертывать мо- (сов, выделяемый на-хлеб, обладает наибольшей доко, лучше всего в кислой среде, но также пептической силой, на молоко—пакменыпей). и в нейтральной и даже в слабо-щелочной. В результате обычного питания, человеческий Третий фермент желудочного сока-липаза— желудок отделяет за день приблизительно расщепляет лишь эмульгированные жиры. Она 1М литра сока. выделяется в фундальной части желудка и Исследование желудочного содержимого. Для разрушается от действия пепсина и соляной исследования желудочного содержимого пользу­ кислоты. По В . 11. Болдыреву, липаза самостоя­ ются определенной пробной пищей, которая тельно в желудке но существует, а забрасы­ дается больному натощак. Желудочные железы вается из кишечника. Поверхность слизистой реагируют на ату пищу определенной секре­ оболочки желудка покрыта слизью-продуктом цией; исследуя через некоторый промежуток деятельности бокаловидных клеток. Физиологи­ времена оставшуюся в желудке «ищовую кашицу, ческая задача слизи—защищать слизистую обо­ мыполучаем представление о свойствах выделен­ лочку желудка от механических п химиче­ ного желудочной слизистой секрета. Изучение ских раздражений, осреднять кислоту и пони­ сокоотдслительаой способности желудка стало жать кислотность Ж. с. Вытекающий из жолу- позможлым благодаря применению яопда. В на­ дочных желез сок отмывает покрывающую стоящее время пользуются двумя видами зондов., оболочку слизь и потому в первых порциях т. паз. толстым и тонким. Каждый из пах имеет сока ее всегда находят в значительном коли­ свои преимущества и недостатки. Толстый честве. Отделение Ж. с. совершается в большей зонд представляет собою мягкую резиновую своей части под влиянием нервных импульсов. трубку, длиною лс менее 75 см. Наиболее Мы различаем, по И . II. Павлову, две фазы дея­ удобный диаметр трубки—11—12 мм, Нижний тельности желудочных желез: I) Первая фаза конец трубки равномерно закруглен и отвер­ связана с актом приема пищи—безразлично, стия ае имеет; над пнм, с двух ирогнвополож­ попала ли она и желудок, или нет. Это т. наз. ных сторон имеются два овальных оконца, психический, или аппетитный, или запальный одно несколько выше другого. Весьма целесо­ сок. по Я. П . Павлову. 2) Вторая фаза воз­ образно уделать н а зонде отметку, в 45 см. никает под влиянием попавшей в желудок пищи. от конца его (среднее расстояние между зубами Главным первом желудка является п. vagus. и входом в желудок). Зондирование произво­ Он содержит секреторные н угнетающие сек­ дится следующим образок: больной сидит на рецию волокна. Во время покоя преобладает стуле с наклоненной вперед головой; врач топус последних, и секреция, вызванная каким- стоил с правой стороны больного и правой нибудь физиологическим раздражением, должна рукой вводит смоченный в теплой воде прежде всего преодолеть этот тонус. Поегому зонд до задней стопки зева; больному, пе отделение сока при раздражении вагуса совер­ чменяющему положения головы, предлагают шается ие сейчас, а через некоторый проме­ сделать глотательное движение, во время кото­ жуток времени (скрытый период), приблизи­ рого зонд обыкновенно без всяких затрудне­ тельно минут через 5. Sympathies, рядом с ний попадает в верхнюю часть пищевода, йосле вероятно существующими секреторными волок­ чего короткими ритмическими движениями, нами, содержит, гд. обр., угнетающие волокна. бее всякого насилия, проталкивают зонд в желу­ 1-ая фаза сокоотделения происходит при виде док. Все это время больного заставляют глу­ пищи, при запахе ©е, воспоминании или пред­ боко дышать через нос, т. к. большинство ставлении о пей (аппетитный сов), или через больных во время зондирования инстинктивно посредство субкортикальных „условных реф­ задерживает дыхание. Когда зопд находится лексов\", путем приобретенных ассоциаций уже в желудке, то рефлекторными рвотными между едой и некоторыми внесшими факторами, движениями содержимое желудка проталки­ сопровождающими еду: накрыванис на стол, вается в зонд, из которого оио выливается звон посуды. Неприятные эмоции: гнев, страх, наружу в подставленный оосуд. Это т. наз. отвращение угнетают отделение Ж. с. 2-ая фаза способ „выжимания\". Но бывают случаи, когда сокоотделения ислодит из самого желудка, содержимое жолудка, вследствие ненормальной без участия вножелудочкых нервов. По густоты его или обилия вязкой слизи, не легко Edkins'y, в слизистой пилорической части попадает в оконца зонда. Тогда прибегают к

657 Н й 1 |> д о ч н ы й с о н . Ж е л у д о ч н ы й с о м . 658 т. ваз. способу „высасывания\". Для атой цеди составляет !/з всег0 содержимого. Болое или полно пользоваться разными приборами: 11 Цод- менее значнюльпое понижение втой цифры лкцеровским баллоном, накоясчанк которого та* приспособлен, что н а него легко надевают говорит за пищевую гвиерсекроцню. Перед тем гонг баллон в сжатом состоянии соединяется как давать все эти завтраки, необходимо убе­ с эоядоя, введенным в желудок, и т. о. диться в том, что желудок пуст и не содержит энергично присасывает содержимое; 2) Вулт.фо- воя стелянкоц с пробкой с двойным отвер­ ни пищи, пн желудочного сока; в противном с т * , из которых одно соединяется посред­ случае, необходимо предварительно промыть ством стеклянной трубочки с желудочным желудок. Для исследования топким зондом, зондом, а другое с Цотзповоким пасосом. в качестве пробной нищи служат жидкие зав­ Гонкий яочд представляет собою дуоденаль­ траки. 1) Алкогольный завтрак Ehrmann а ный зонд, введенный в 1900 г. E in h o rn оы. состоит из 300 кб. см. 5% алкоголя (15 кб. см. Он состоит из отвинчивающейся металличе­ ской капсюля, имеющей несколько сквозных 90% алкоголя и 285 кб. см. воды). 2) Мясной етаерс7ий, н длинной, тонкой релиновой трубки в 1 м. длины и 8 мм..в окружности. Для того, бульон или рыбная уха: 400 гр. нежирной чтобы легче ориентироваться относительно говядины (рыбы) вываривают до 3 стака­ положеямя трубки в желудке, целесообразно нов бульона и дают в слегка подогретом подо оделать на ней несколько отметок: первую— в количестве 200 гр. 3) Капустный сок (зав­ в 45 см. от капсюли (oardia), вторую—в 58 см. трак II. Н. Лепорскепо): свежая капуста про­ (pylorus) н третью — в 70 ом. ’(duodenum). Свободный коноп трубки соединяют с обыкно­ пускается через мясорубку и выжимается через венным шприцем Kecord’a. емкостью в 10 кб. марлю; полученный сок кипятится и для удале­ си. Капсюлю и нижпюю часть трубки смачк- ния белка фильтруется; дастся в количестве вагг теплой водой н вводят в глотку больного, 200 гр. после чего заставляют больного сделать иесколь- Добытое вышеуказанными способами желу­ *о глотательных двп.коянй, и трубка при дочное содержимое представляет смесь из *Т1х условиях без особошшх затруднений попа­ принятой пищи, желудочного сока, слизи и дает в желудок. Поело того, как зонд введен жидкости, выделяемой желудочной стенкой. в желудок натощак, шприцем отсасывают все «о содержимое и продолжают так поступать Желудочное содержимое подвергается макро- *мцые 10 минут, до тех пор, пока но убежда­ ц микроскопическому исследованию и химиче­ ются, что желудок пуст. Затем, не вынимая зонда, дают больному выпить жидкий пробный скому анализу. Макроскопическое исследо­ 'Ивтрав, к через каждые 15 мипут отсасывают вание сводится к оцеике количества желу­ дочного содержимого, внешпего его вида (цвет во 10 кб. см. желудочного содержимого. О тса­ и копсистепция), запаха и ненормальных при­ сывание производится до тех иор, пока длится желудочная секреция, что требует от 2 до месей (кровь, желчь, слизь п гной). Количе­ ^ часов временя. Существует болыпоо коли­ чество пищевых проб, которыми пользуются, ство добытого через 3/* часа после пробиого *ак филологическими раздражителями желу­ завтрака желудочного содержимого колеблется, диных желез, но практическое значение при­ водится признать лишь за некоторыми из в нормальных условиях, в довольно широких s“x. 1) Пробный завтрак Hoax-Eicald'a со- границах; однако, количества свыше 150 кб. см. *тонт на 400 гр. воды или слабого чаю дают нам право подозревать патологические без сахара и булочки, весом и 45 гр. Выка­ процессы (двигательную недостаточность, ги- чивание производится через 45 минут. Спустя иерое.крецню). -Слишком малые количества - -*** часа, при достаточной двигательной своообностн, желудок должен быть пустым. 5 —10 кб.см. говорят за усиленную двигательную 2) Пробный обед НлсдсГя состоит из тарелки работу или за уменьшенную, либо отсутствующую бульона (400 гр.), котлеты или бифштекса * 150 — $00 гр., из 50 гр. картофельпого секрецию. Внешний них добытого содержимого “юре и булочки (35 — 40 гр.) пли-же 150 гр. почти исключительно зависит от секреторной “ьртофельпого пюре, без булочка. Иыкачи- функции желудка. При нормальной секреции панпе производится мере 3—4 часа. Спустя ‘ час., при пормальпой двигательной спо­ пищевая кашица представляет собою гомогенную собаосте, желудок должен быть пустым массу, которая при стоянии в. сосудо делится на (Uubt). 3) Сухой пробный завтрак Поил а, диа слоя: ппжнпй. плотный, состоящий из кру­ Стоящий из пяти чайных печений «Альберт», пинок хорошо Н З У С Л Ь Ч О П П О Й булки, п верхний, всякой жидкости, служит только для одной состоящий из мутноватой жидкости. Нормаль­ определевной цели—определения пищевой гниер- ^ “рецин. Выкачивание производится через ное отношение плотного слоя к жидкому^:*/»- * ,ас; полученное содержимое отстаивается в При тхеимпенпой или отсутствующей секреции, *овическом градуированном стаканчике; плот- вая часть ого, при нормальных условиях. желудочное содержимое имеет густую, вязкую консистенцию. 11рн повышенной секреции количество жидких частей желудочного содер­ жимого резко увеличено. Трсхслой»ос содер­ жимое, где верхний сдой состоит вз слизи, пронизанной газовыми или воздушными пузырь­ ками, средний—из жидкости, а нижний—из изкельчепных плотных частей указывает на застойные яаленяя, с которыми мы встречаемся при с‘уженим привратника.. Запах желудочного содержимого при нормальных условиях кисло­ ватый. При брожоиии, обусловленном дрож­ жевыми грибками, запах напоминает бродящее иипо, при гпиенпн белков ощущается запах сероводород». Оба эти явления встречаются

659 Ж е л у д о ч н ы й сок . Ж е л у д о ч н ы й о о к . 660 при доброкачественных стенозах. При из'яз- важно также знать, сколько ее нс хватает для насыщения всех имеющихся свободиых элемен­ ыяюшяхся раковых опухолях л флегмонозных тов, с%язывающнх соляную кислоту, — т. наз. гастритах констатпруется г н и л о с т н ы й запах. „дефицит соляной кислоты\".' Цифрой „дефи­ Каловый запах говорят за сообщение между цита\" определяется степень секреторной недо­ желудком н кишечником (fistula gastro-colica) статочности. Д л л качественною определения или'за ileus. Ненормальные примеси, сообща­ соляной кислоты применяются следующие реакции. 1) Реакция с бумажкой Kongo. Крас­ ющие желудочному содержимому ненормальный ный цвет копго под влиянием свободной соля­ ной кислоты переходит в синий. 2) Реакция вид я цвет, встречаются часто. Примесь крови — с тропеолннок. Желтый цвет тропеолина под одно из наиболее частых явлений—по большей влиянием свободней соляной кислоты переходит в ярко-красный. 3) Реакция с димитиламидоазо- части травматического иронсхождоиия, вслед­ бензодом (реактив Topfer а). Прибавляя к жид­ ствие иоражоння с л и з и с т о й желудка зопдом. кости. содержащей свободную соляную кнелоту, Црв некоторых формах рака в реже—при язвах 1—2 капли 0,5% спиртного растворадимегила- желудочное содержимое приобретает тсмио- жндоазобензола, получаем вишнево - красное корнчпевый цвет и но виду напоминает кофей­ окрашннапне. 4) Реакция с флороглуцив-ваии- лниом (реактив Gumburg'K): Phlorogluzini 2.0; ную гущу. Большие или постоянно находимые количества крови в желудке заставляют думать Vanillini 1, 0; Alcohol, absoluti 30,0. Сме­ об язвах. Желчь и кишечное содержимое встре­ шивают 2 капли Ж. о. с таким же количе­ чаются часто при выкачивании желудочного ством реактива в фарфоровой чашечке; медлепно содержимого натощак; оно принимает тогда подогревают смесь на слабом пламени; выпа­ золотисто-желтый или зеленый цвет; диагно­ ренные места окрашиваются в красно-розовый стическое зиаченао желчь нкишечноо содержи­ цвет. Количественное определение соляной мое получают тогда, когда оии копсталируются кислоты. Выделяемая желудочными железами постоянно в желудочном содержимом, наряду соляная кислота отчасти связывается бел­ ками пищи. с>та связаппая кислота нс дает с застоем пищи; при этих условиях приходится реакции с Kongo, но реагирует на лакмус н думать о стенозе 12-иперсгной кишки нижо фенолфталеин. Остальная часть соляной кис­ papillae Yateri. Забрасывание кишечного сока лоты находится в жодудочпом содержимом в виде свободной соляной кислоты. Из других слагае­ в желудок встречается при тех же условиях, мых кислотности в нормальном желудочном как к забрасывание желчи, но оно может быть содержимом после пробного завтрака имеются вызвано искусственно, селя дать больному еще кислые - фосфорнокислые соли, которые богатую жиром пищу. Содержание слизи при катарах желудка может достигать весьма боль­ играют весьма несущественную роль в общей кислотности (4—6 единиц по Yw n NaOH). ших размеров, оо источником слизи нередко Для количественного определения соляной кис­ бывает не сам желудок, а глотка; в этом послед­ лоты мы пользуемся титромстрическим спосо­ нем случае слизь обыкновенно не оседает па бом. Хотя он и не лишен источников ошибок, но дно, а плавает сворху, бывает пронизана повседневные клинические наши нужды вполне нм удовлетворяются. Только при наличии орга­ пузырьками воздуха нли пигментирована и не нических кислот тнтрометрическнй способ дает содержит кусочков пищи. Гной чаще всего большие ноточности. Новейший способ опреде­ находят при избавляющемся раке. ления кислотности путем определения концен­ трации водородных ионов требует довольно до­ Хм.кмческое исследование желудочного рогой аппаратуры. Для клинических целой мы ограничиваемся определением: 1) общей кислот­ содержимого играет самую важную роль в диаг­ ности, 2) свободной соляпой кислоты, 3) дефи­ ностике функциональной способности желудка. цита соляной кислоты (в редких случаях). Общая Оно сводится к исследованию: 1) на соляную кислотность желудочного содержимого опреде­ кислоту, 2) ферменты, 3) органические кислоты, ляется следующим образом: в стаканчик с 10куб. 4) переваривание углеводов. Исследование на см. фильтрата желудочного содержимого приба­ вляем 2 капли 1% спиртного раствора фенолфта­ соляную кислоту. Полученное выкачива­ леина; затем из градуированной бюретки медлен­ нием желудочное.содержимое собирают в гра­ но, по каплям, прибавляем столько V10n NaOH, дуированный цилиндр, определяют ого коли­ пока исследуемая жидкость не окрасится в ро­ чество п фильтруют. Фильтрат подвергается зоватый цвет. Когда окрашивание, несмотря на помешивание стекхяиой палочкой, становится тимическому исследованию. В нормаль­ стойким, мы отмечаем, какое количество титра. ном желудке мы находим „свободную\" и (Vj^n NaOH) было нами израсходовано. Ho- .связанную\" соляную кислоту. Наличность свободной соляной кислоты указывает на то, множив полученное количество единиц (кб. см.) что желудочные железы выделяют соляную Vio п Р»ст»ора на 10, мы подучаем число единиц, кислоту в значительно большем количестве, пужпых для нейтрализации” 100 кб. см. филь­ чем это требуется для связывания имеющихся трата желудочного сока. Нормальными цифрами общей кислотности после пробного завтрака в желудке белков. В патологических случаях отделительная деятельность может быть пони­ жена настолько, что кислоты не хватает для насыщения белков, Й тогда мы свободной соля­ ной кислоты ее находим (achlorhydria, anaci- ditas). Бодсе или. мспсо удовлетворительная секреция определяется наличностью свободной солянойкаслоты. с другой стороны, соляная кис­ лота может выделяться в повышенном количе­ стве (livporsecretio; superaciditas). Если свобод­ ная соляная кислота отсутствует, го нередко

661 М М у Д О Ч Н Ы Й О О Н . Ж елудочны й сон 662 JSoas-Jfcald'a считаются 40 60, нлн, в пере­ гптруют Уюп раствором Na ОН до тех пор,, воде я» ооляную кислоту, 0,15% — 0,22% , а пока не получится фиолетовое окрашивание, воете простого обеда КгедсГа — 40—70, т. е. 0,15 К—0,26% . Отклонения в ту или другую которое указывает, что все кислые факторы строну говорят за понижение (suuaciditas) или желудочного содержимого, за исключением свя­ повышение (suporaciditas) желудочной секреции. занной кислоты, нейтрализованы. Остается лишь Для количественного определения свободной из цифры общей кислотности вычесть цифру,, соляной кислоты мы также берем 10 куб. см. полученную титрованием с ализарином, и раз­ фильтрата жйдудочиого содержимого и приба­ ница даст- нам цифру для связаипой кислоты. Исследование желудочною содержимою на вляем к нему, в качестве индикатора, 2—3 капли ферменты: 1) пепсин, 2) сычужный фермент, 0,5% раствора двхетнлзмндоазобензола. По­ лабфермен?(по Л ом ову, „химозин*) и 3) липазу- степенно прибавляя сюда пз градуированном бю­ Ь’о всех тех случаях, где в желудочном содержи­ ретки по каплям 1/ 10п раствор едкого патра и мом констатируется свободная соляная кислота, помешввая все время стекляиойпалочкой, мы ви­ мы всегда находим и ферменты в достаточном дит, каквншнево-красный цвет жидкости постс- для пищеварения количестве. Полное отсут­ тепоино бледнеет и желтеет. Титруют не до жел­ ствие ферментов встречается нс часто (полная того, а до розоватого цвета. Отсчитав, как и рань- атрофия слизистой, поздпне стадии рака). Пеп­ ив, количество израсходованного 1/ю и раствора син ц сычужный фермент (дабфермент) обра­ * помаожнв число израсходованных куб. см. зуются яз т. наз. неактивных проферментов: на 10, мы узнаем количество единиц 4/ ю п Ра * „аоненногииа\" н „лабзнмогена*, которые, в при­ створа NaOH, необходимых для нейтрализация сутствии кислот и особеино бистро — в при­ 100 кб. см. фильтрата желудочного содержимого. сутствии соляпой кислоты, переходит в актив­ Нормальными цифрами свободной соляной кис­ ное состояние. Пепсин обладает свойством лоты после пробного завтрака B oas — RwaM'& растворять пищевые белки в присутствии сво­ считаются 24 — 40 или 0,09 — 0,15% НС1, а бодной соляной кислоты к переводить их в аль- после пробыого обеда ]ЦедеГн— 2Ь—45 пяи 0,09 бумозы и пептоны. Качествеппос определенно —0,165 % Н С1. Незначительные отклонения пепсина: в стаканчик с 10 кб. см. фильтрата от нормальных цифр н ту клп другую сторону, желудочного содержимого, в котором имеется и д приопределен ии общей кислотности,та к и при свободная соляная кислота, кладут пластинку определении свободной IICI еще нельзя счи­ свернутого яичного белка, нлн еще лучше — тать патологическим явленном.Т. к. равпые об*е.мы Меттовскую трубочку со свернутым яичпым нормальных растворов эквивалентны и нейтра- белком, и все вместе ставят иа несколько часов готют друг друга, то 1 куб. см. Viou раствора в термостат. При наличности яепенпа, белок NaOH соответствует 1 куб. см. ^ 10~ раствора через 3—4 часа переваривается целиком или НС1, а т. к. литр нормального раствора содержит частично. Если в желудочном содержимом сво­ такое количество растворенного в нем вещества, бодная соляная кислота отсутствует, то к нему прибавляв/; V:o» раствора НС1 до тех пор, пока какое соответствует его молектляриому весу не получитсяположительная реакция с дпметнл- амидобелзолом нля с бумажкой Kongo, и поело (va НС1— 1 + 35,5 = 36,5), то каждый куб. см. */ц)П раствора IICI содержит, следова­ тельно, 0,00365 НС1. Умножая эту цифру на этого поступают так, как указано выше. Коли­ число израсходованных нами при титроваппи чественное определение попойка совершается по способу С. Г. М ет т а: в стокляпую трубочку хубнков титра, мы получаем количество соля­ в 2 мм. дпачотром втягивается яичный белок и ной кислоты в %. Определение дефицита соля­ свертывается там при определенной t° (95°) пли ной кислоты заключается в определении того количества соляной кислоты, которое пеобхо- лучще в водяной баневтеченкс 15—20мнн.; затем дкмо прибавить к фильтрату для связывания стекляная трубочка ломается на куски длиною всех белков и получения реакции на свободную в 3 см., которые опускаются в о — 10 кб. см. HCL Для этой цеди, к 10 кб. ом.^ фильтрата фильтрата желудочного содержимого. Фильтрат прибавляем из градуированной бюретки по каплям */10п- раствора 1JC1 до тех пор, пока этот ставится ’ в термостат при 37е — 38° на не получим положительной реакции с одним 10 часов, без какого бы то яя было дальнейшего- хз вышеупомянутых реактивов (0,5% раствор наблюдения. Н а концах стекляиой трубочки - происходит растворение белка. Измеряя ври лнметидамндоазобензола, бумажкой Kongo и др.). помощи лупы и миллиметровой диаейки длину Дефицит выражается в тех же цифрах, что □ переваренного с обоих концов белковбго стол­ свободная и общая кислотность. Чем больше бика, мы легко определяем величину перевари­ .дефицит*, тем значительнее страдание желе­ вания в миллиметрах и его долях. Само собою зистого аппарата, и наоборот. Если знать понятно, что, исследуя желудочное содержимое, Цифру, выражающую количество кислоты, кото­ не содержащее свободной HCI, мы к филь­ рую желудочное содержимое вообще способно трату его прибавляем предварительно lj10 и. связать и если яз нее вычесть вайдопную раствор НС1 до появления положительной ппфру „дефицита*, го разница и представляет реакция с димептламидобенаолом нлн бумажкой собою связанную кислоту. Но существуют и прямые способы определения связанной к о ­ Kongo. У адоровых людей мина переваренного лоты: берут 10 Кб. см. фщьтрата желудочного столбика п течение 24 часов равняется 6—12 миллиметрам. Существует ещё много других содержимого п прибавляют к нему, в качестве индикатора, несколько капель ализарина: затем способов количественного определения пепсина, по способ Метта, по мнению И. 11. Павлова^

663 Ж е л у д о ч н ы й сон, Ж елу д о ч н ы й сон. 6G4 не оставляет желать ничего лучшего в отноше­ эритродекстрина и ахроодекстрнна. Первый из нии удобства, объективности и точности. Сычу­ них (амидулин) даст с иодом сниео окрашиааяне, второй (эритродекстрин) дает с иодом окраши- жный фермент (лабфермвит, химозин) обладает ваино цвета красного вина н третий (ахроо- способностью свортыпатьказеии молока. Почему декстрин) не даст никакого окрашивания. Все они растворимы в воде. Наконец, виноградный пептонняацня молока должна пройти через стадию свертывания казеина, нам до сил пор сахар (декстроза) дает известные химические в точности неизвестно. Качественное определе­ реакции с роактнпом Fehling’a или Nylander'a. При иормальпой желудочной секреции амвло- ние сычужного фермента.совершается т. о., что диз совершается до стадии эрнтродекстрина, К5 кб. см. молока прибавляют 3—5 кап. филь­ и от прибавления к фильтрату желудочного трата желудочного содержимого и ставят про­ содержимого нескольких капель раствора иода бирку па 10 мин. в термостат. Если в течение получается окрашивание цвета красного вина. При повышенной кислотности амнлолнтическая этого времени наступает свертывание, то опо зависит от действия формеята. т. к. содержание стадия сокращешц перевари ванне крахмального кислоты при этих условиях роли пе играет. Мо­ зерна недостаточное и значительная часть жно брать также равные количества молока и крахмала не переходит через стадию амидулина. фильтрата: 1—2 кб. см. и ноступать так же. как Если к фильтрату такого желудочного содер­ жимого прибавить несколько капель раствора указано выше. При наличности фермента, через 10 мая. наступает свертывание молока, кото­ иода, то получается синее окрашивапио. При рое в дальнейшем продолжается и дает крепкий пониженной сокрецин и особенно при ахилии, сверток. Если при этих условиях свертывапис амидолвтическая стадия удлинена н может совершаться в нодпом об‘еме: при исследовании яе наступает, что обыкновенно бывает при фильтрата подобного желудочпого содержимого мы находим конечные продукты переваривания отсутствии свободной НС1, то возможно еще, что в желудочном содержимом имеется лишь углеводов-, ахроодекстрии. мальтозу и виноград­ неактивный сычужный зимоген; для доказатель­ ный сахар. Раствор иода не окрашивается ства последнего, к равным объемам молока и совершенно.Т.о. исследование на переваривание углеводов может служит проверочным спосо­ фильтрата желудочпого содержимого прибавляют бом для определения количества соляной кис­ несколько капель 109$ раствора хлористого лоты. Исследование на органические кислоты. кальция. Количественное определение сычуж­ Нг органических кислот в желудочном содер­ ного фермента и его зимогена (no Boasx): жимом встречаются молочпая кислота н лету­ в градуированном цилиндре смешивают 1 кб. чие жирные кислоты: уксусаая, масляная ядр. Моментами, обусловливающими образование см. фильтрата желудочпого сока и 9 кб. см. молочной кислоты в желудке, являются: пони­ десталлмровкиной воды. Из этой смеси поло­ женная двигательная функция п отсутствие вину —5 кб. см. — переливают в пробирку; свободной соляной кислоты. Для определения оставшиеся в цилиндре 5 кб. см. опять смеши­ молочной кислоты пользуются слабым раст­ вором полуторахлористото железа (1 каплю вают с равным количеством воды и вновь liq. Fcrri sesquicJilor. па 20 кб. см. воды). переливают из него 5 кб. см. в другую пробирку. Смешивают в пробирке равные количества Т . о. получаются все большие ибольшиеразведения фильтрата желудочного содержимою и реактива: в ирисутствик молочной кислоты смесь окра­ •в Чф V » Чф Чф Чиь Чт и * * * каж­ шивается в желто-зеленый, канареечный цвет. Эта проба в настоящее время вытеснила ста­ дому из этих разведений прибавляют по 1 кб. см. 1% раствора хлористого кальция и 5 кб. рую Uffelmann овскую пробу, не имеющую никаких преимуществ. Летучие жирные кислоты см. молока, и всо пробирки ставят па 10—15 образуются в желудочном содержимом под мин. в термостат, с тем, чтобы определить, при влпяипеи тех же условий, что и молочни кислота. каком разведении происходит еще свертывание-, Присутствие их легко обнаруживается по при нормальных тсловиях оно бывает при характерному запаху желудочного содержимого; точнее оно обнаруживается по способу Leo: разведении tyjoo — Чш» Способ этот легко вы- нагревают 10 кб. см. желудочпого содержимого нолвям и не требует много вроиенн. Липаза в пробирке, в отверстие которой на стевву простираот свес действие только на эмульги­ положена влажная полоска сипей лакмусовой рованный жир, разлагая его на глицерин и бумажке; летучие жирные кислоты окраши­ жирную кислоту. Л. Я . Болдырев отрицает вают ее в красный цвет. Диагностическое зна­ существование самостоятельного фермента а чение микроскопического исследования желу­ дочного содержимого относится, гл. обр., в содер­ приписывает расщепляющую жир способность жимому, добытому натощак. Пробный завтрак желудочного сока исключительно забрасывае­ играет в этом отношения весьма малую прак­ мому в желудок кишечному соку; но некоторым тическую роль. В содержимом натощак нахо­ исследователям {H etntfuim er) удалось доказать дят, при нормальны! условиях, слизь, слюну и небольшое количество Ж. с. Соответственно его наличность в малом Павловском желудочке, этому, микроскопическая картина предела- т. е. в чистом, ни с чем пе смешанном соке. Незначительное практическое значение иссле­ дования желудочного содержимого ва липазу н сложность выполнения самого способа делают его мало применимым в клинической практике. Исследование на переваривание уиеводов. Переваривание углеводов начинается порту под влиянием слюны, днасгатнческнй фермент которой *птнални“ превращает крахмал в дек­ стрин и виноградиый сахар. При этом крахмал постепенно переходит через стадии амидулина.

665 Ж е л ч е г о н н ы е с р е д с т в а . Ж е л ч е г о Чн>^ е с р ед с т в а . 66С ваяет мвменты, присущие слюне и слили: лей­ надложат фармакологические агенты, которым коциты, клеточные ядра, эпителиальные клетки. Повторное нахождение микроскопических остат­ приписывается та же способность: натровый соли бензойной н салициловой кислот и ато­ ков пищи имеет определенное диагностическое фан, особенно lcterosan—смесь атофана н ай­ значение. Мышечные волокна узнаются по их кания Б. К собственно cholagoga первого раз­ поперечной- исчерчегшости; крахмальиые зер­ на—по их слоистому строению, и, кроме того, дела относятся: 1) физиологические возбудители от прибавления Ьи^оГевского раствора они выхода желчи: а) пищевые, гл. обр.,’ жиры окрашиваются в синий цвет; капельки жира, (наиболее сильно действует желток куриного гораздо реже— иглы жирных кислот тоже не вица, особенно сырой), такжо продукты пере­ трудно распознаются под микроскопом. Иногда под микроскопом наблюдаются единичные эк ­ варивания белков (альбумозы н ир.) и экстрак­ земпляры бокаловидных клеток п значительно ре­ тивные вещества мяса; *б) гормональные и ни же—обрывки железистых трубочек. U o Schiite'y, подобные вещества: секретин, ацетнл-холин,. большие круглые клетки, расположенные груп­ гистамин; 2) аналогично последним действую­ пами, с большим, блестящим ядром, с больши­ щие pharmaka (возбуждающие парасимпати­ ми вакуолями и пигментными зернами в про­ ческую нервную систему: пилокарпин и up.). Ко топлазме представляют собою дегенеративные формы эпителиальных раковых элементов. Их второму разделу II группы относятся слабитель­ находят иногда в слизи, добытой натощак. Р я ­ ные соли: сернокислые натр и магнезия (в ра­ док с этими образованиями, в желудке рако- створах не слабее 5?6), а также каломель. Жел­ внх больных находят натощак также и инфу­ зории (megastoma intestinale, trichom onas ho- чегонное действие карлебадскоя, кнссннгснской minis) из разряда жгутиковых. Гораздо боль­ и др. натуральных вод, содержащих очень раз­ нее диагностическое значение имеют дрожже­ веденные растворы солей, отрицается. Кроме вые грибки и сарципы. Как те, так и другие того, во врачебной практике желчегонное дей­ развиваются в застойном желудочном содержи­ ствие приписывается ряду органических слаби­ мом при наличности свободной соляной кисло­ тельных: алоэ, нодофиллнну н др. Имеет значе­ ту, что чаще всего встречается при доброка­ ние то обстоятельство, что слабительные, ведя чественном стенозе. В желудке находят также большое количество бактерий. Среди янх толь­ к болсо быстрому опорожнению кишечника, ко „длниаые .бациллы\" В оах-О рркг'л имеют затрудняют тек самым обратное всасывание важное диагностическое значение. Мы встре­ составных частей желчи. Далее, в медицин­ чаем h i в особенно большом количестве ирп ской практике до сих нор употребляется ста­ застоях и одновременном отсутствии соляной рое средство D uran/Гл— смесь части скипи­ кислоты, а т. к. подобное сочетание встречается, дара и 4 ч. эфира, а равно различные эфирные гз.обр., при раке привратника, то отсюда вы­ масла. Зпаченно их, как Ж., получает некото­ текает их диагностическое зпачеике. Основной рое рациональное подтверждение в аналогии гии этих бактерий—короткая палочка в б —8 ,а химического строения терпенов растительных и толщиною до 1 lx, и только тогда, когда они, эфирных насел со строением желчных кислот. при определенных условиях, развивают значи­ В патологических условиях, при спасти-- ческих состояниях желчных путей, выходу тельное молочно-кислое брожение, овн выра­ желчи могут способствовать сродства, пони­ стают в длинные, нитевидные формы, приле­ жающие тонус парасимпатической нервной си­ гающие друг к другу под тупым углом. Н ако­ стемы—атропин (подобно тому, как он употре­ нец, а желудочном содержимом удается иногда бляется при спастических запорах). Б этом же направлении могут действовать лекарственные ваходнть кусочки слизистой оболочки и ч а ­ агенты,влияющие на самую гладкую мускулатуру стицы опухолей. Первые почти всегда бывают травматического происхождения, т. с. отсла­ (это действие приписывается эйканну Б в Ictcro- иваются при зондировании. Нахождение жо san’e; являясь болеутоляющим группы кокаина,, частиц опухолей играет первостепенную диагно­ эйкаин Б может устранить и спазм, возникший благодаря болевому рефлексу). При воспали­ стическую роль. Д о ц . И . Af- Л ичунскии. тельных состояниях желчных путей возможно Ж е л ч е г о н н ы е с р о д с т в а . I ак на­ косвенное благоприятное действие на выход желчи при назначении веществ, дезиифецирую- зываются .вещества, которым приписывается щнх эта пути (большие дозы ментола, уротро­ 1) способность повьш ать секрецию желчи или пина и др.), а равно при устранении ката­ 2) способность увеличивать выход желчи в две­ рального состояния тонких кишок (минераль­ ные воды). Особое место среда рассматривае­ надцатиперстную кишку, а) вследствие воз­ мых веществ занимают желчные кислоты и их буждения перистальтики желчного пузыря » желчных путей и 6) вследствие действия на соли, обладающие весьма разнообразными фар­ макологическими свойствами. Помимо способ­ sphincter d. cholcdocbi (sph. Odd»). U cP?f ности увеличивать секрецию желчя, они явля­ группа веществ поент название choleretic»* ются и настоящими Ж ., возбуждая перисталь­ тику желчных путей и кишечника, почему вторая — собственно cholagoga. К первом могут быть употребляемы, как в виде клизм, группе относятся: физиологические двгели желчной секреции: секретин, соля < так и per os (6,3—0,5 холевой кислоты нлихояево- кислота (последняя действует, способствуя о >р« кислого натра). Далее, нм приписывается анти­ септическое действие, которое предложено зоващио секретина), желчные кислоты и, некоторым данным, инсулин; к ней же i р использовать при некоторых формах бацилляр­ ной дизентерии, при гонорее (при последней— .

667 Ж елчн о-кам енн ая б о л е з н ь . Ж епчно-наменм эп б о л е зн ь . 668 Natrium t&urochoUcum 2,0—3,0 па 30,0 GJycerini менгным ядром, в происхождении и росте ко­ предлагается также, как prophylacticum в виде торых. несомненно, участвует нифекция;3) чисто бнлирубиновыс кампи, встречающиеся не только спринцеваний). Кроме того, желчные кислоты в пузыре, по и в протоках, и повидимому обязан­ разрушающе действуют на пепсин и понижают ные своим появлением какому-то нарушению обмена (днекразнческио) н 4) концентрически кислотность желудочного сока, что пополь­ слоистые, холестериновые камин. Только чисто зуется при лечении желудочной пшерсеерсцни. холестериновые камин встречаются в одиноч­ ном числе (солитараыо кампи); все остальные При всех других показаниях, они назначаются в большинство случаев множественны. Описаны в глютондных нлн других, верастворяющихся .в желудке, кансулях. Далее, желчные кислоты применяются при плохом переваривании жи­ ров вследсгвие недостаточного их эмульгирова­ елтчая, где имелось больше 5.000 камней ния, прн свище желчного пузыря, длязозиегцеипя (Уаипуп). Форма и величина их стоит в из­ организму утрачивающейся желчи, при желчно­ вестной зависимости от количества: чем кам­ каменной болезни, в целях лучшего растворе­ ней больше, тем размеры их меньше. В боль­ ния холестерина и т. д. Препараты (кроме шинстве случаев оип имеют пирамидальную или иазвапаил): Pel tau ri dopuratum (очищенная бы­ кубическую форму, с закругленными гранями, чачья желчь), несколько раз в допь по 0,1; напоминая зерна маиса или граната (фасети- Оrogal-соединение желчных кислот с белком, ровааоыс камин). Первые проявления Ж.-к. б. могут наблю­ •0.5 три раза в день п многие др. даться уже в возрасте 10 лет, по чаще всего В. i f . jКарасик. Ж е л ч н о - к а м е н н а я ф о л е з м ь Желч­ она обнаруживается между 20 и 50 годами ные камни образуются в желчном пузыре; толь- жкзнм. Женщины поражаются во много раз ков сравнительно редких случаях (бнлирубняо- чаще, чем мужчины. Влияние беремеаности вые камни) они могут развиваться н в прото­ и родов обнаруживается тем, что перожавшке ках. Причипу нх образования Наипуп видит женщины болеют не чаще мужчин. Перед этим в особом, лптогеином, инфекционном катаре фактором значение наслсдсгведпостци ковстнту- желчных иугей (cholaugie); стерильное возник­ цпопальвых особенностей отступает далеко на новение камней он считает маловероятным. заданий план. Среди других условий, бхаго- ГГо мнению У аи нуп 'л, при инфекционном ириятствующнх развитию болезни, можно отме­ катаре самых мсльких внутрипеченочиых про­ тить сидячий образ жизни, ношение одежды, токов (cholangiolio) уже в вих могут возникать затрудняющей движения диафрагмы, редкие мельчайшие осадки, которые, попадая в желч­ приемы пищи в связи С продолжительными ный пузырь, служат центрами для образования периодами голодания, вялость кишечника ц др. различных по составу и строению камней. Важную роль играет при всех этих условиях При этом, холестерин, являющийся как в каче­ васгой желчи. Находясь в желчном пузыре.вамнн ственном, так и в количественном огпошопни часто не дают никаких симптомов и предста­ нх главно! составной частью, образуется эпи­ вляют совершеаио случайные находки привскры­ телиальными клетками слизистой оболочки желч- тии. В других случаях опи вызывают целый ряд иы1 путей, при дегенеративных изменениях ее неопределенных болезненных явленны. К вам под влиявнем яцфекции. В противовес этому относятся: чувство полноты и тяжести в обла­ взгляду, рассматривающему Ж.-к. 6., как выра­ сти печени, наступающее поело еды; отрыжка, жение местного заболевания,—была выставлена тошнота, вздутие .живота и др. диспептнческие другая гипотеза (Bouchard, Chouffard, A sch o ff расстройства, особенно поело неЕОюрых пище­ и др.), обгонявшая причину развития камней вых веществ: яиц, жирной нищи. Наряду с нарушением холестеринового обмена в орга­ диспсптическпми расстройствами, иногда наблю­ низме. В результате этой аномалии обмена раз­ даются и неопределенные нервные явления: вивается холсстсриисмия, которая ведог к уве­ раздражимость, головные боли, подавленное иа- личению содержания холестерина н в жегчи. строенне и ?. п. Если при таких неопределен­ При этом, вследствие нарушения функции пече- ных симптомах обратить внимание на исследо­ дочвых клеток, образуется относительно мало вание печени и пузыря, имея в виду возможность желчных хнелот, удерживающих холестерин скрытого течения Ж.-к. б., то во многих слу­ н растворе, и создаются условна, благоприятные чаях удается отмстять'увеличенне печени я не­ для его выпадения. Т. о., по этой теории воз­ которую болевнепиость, а иногда и увеличение можно н стерильное образование желчных кам­ желчного пузыря. Но, обычно, больше значения ней. Но каков бы ни был патогеыев желчных придается результатам фуцкциоаальпого иссле­ камней,' при вполиц развившейся картине дования желудка, и вес эти симптомы ставятся Ж.-к. 6. инфекция желчного пузыря н про­ в связь с констатируемой об‘еетивио гнпер- токов играет значительную роль. Изучение или гнпохюргндрией, гипертонией желудка или состава и строения камней позволяет раз­ пилороспазмом. Правильное распознавание личать следующие главные веды их: И чисто в большинстве случаев представляет значитель­ холестериновые камин с раднадьно-крнстал- ные затруднения, до появления типичного при­ лнческвм строением, встречающиеся, по ступа желчно каменной колики. A sc h o ff у, в ЗОН Ж.-к. б. и возникающие По общепринятому в настоящее время мне­ исключительно аа почве нарушения холестери­ нию. печеночная колика обусловливается пере­ нового обмена (метаболические), 2) комбиниро­ движением камня. Послсдиееможет быгь вызвано ванные камня с холестериновым или с паг- травмой, сильными физическими и душевными

Ш ж в м н о - н а м е и н а п б о л е з н ь . Ж е л ч н о - к а м е н н а я б о л е з н ь , 670 напряжениями, родами, усиленной перисталь­ оболочкой возникает ряд нзконопив, часто тикой желудка и киигек и другими причинами. ведущих к изъязвлению и нагноению в стопке протока. Выше происходит расширение желч­ Иногда приступ болен появляется совершенно ных путей, к которому, вследствие застоя желчи неожиданно, среди полного здоровья; во мпогпх н инфекции, присоединяются явления восходя­ случаях ему предшествуют некоторхйе продро- щего ангнохолнта. Желтуха, боди с типичной тшьные явления: отсутствие аппетита, тошнота, иррадиацией, лихорадка с ногами и ознобами, неопределенные боли, а иногда болезненное прогрессивное исхудание, при наличности увеличение печени и желчного пузыря. Приступ довольно значительных днспоптнчсскнх рас­ развивается ч аса через четыре после еды. Он стройств, местные явления со стороны печени начинается острой, нестерпимо сильной болыо н желчного пузыря—указывают на это ослож­ в области печени, которую больные описывают нение Ж.-к. 6. Но все эти симптомы но отлн- так рвущую, колющую или пилящую; боль чавогся носгоянством. Во многих случаях камин всегда вызывает стопы п крика больных, силь­ ное возбуждение, иногда судороги и бессозна­ желчного пузыря могут проложить себе ненор­ мальный путь через стенку пузыря п протоков. тельное состояние. Боль эта постоянного харак­ Воспаленная, иногда омертвевшая стенка пу­ тера, локализируется в правом подреберье, ирра- дяирует в спнпу, в правую лопатку, в ыожло- зыря распадается, н камни, а вместе с ними н инфецнрованнаи желчь, в случае отсутствия яаточвое пространство, в правое плечо, в шею срощепнй, попадают в брюшную полость, вы­ вля в голову. Боль усиливается при малейшем дгажевян, при всяком давлении; наряду и одно- зывая общий разлитой перитонит. При налич­ врохенпо с пей паблюдается тошнота н рвота. ности сращений, происходит или образование Иногда при атом бывает потрясающий зноб ограниченного перитонита, или же камонь про­ в температура может подниматься до 40° рывается в один из прилегающих органов, и выше. Пульс часто замедлен, но иногда может чаще всего желудок и л и кншочинк. При этом быть учащен п неправилен; дыхание реберного обычно имеются очень большие камнк, кото­ лига, поверхностное и учащенное. Болевой при­ рые к кишечнике могут вызвать явления не­ ступ тянется, в среднем, от 6 до 12 часов. проходимости. В конце приступа часто наблюдается обильное Главной целью терапевтического лечения выделение светлой и прозрачной мочн. Но Ж .-к. б. является устранение всегда почти иногда приступ может затянуться на 2—3 дня сопровождающих ее воспалительных процессов н даже больше. После приступа, иногда уже в желчном пузыре и протоках и предупрежде­ w время его, наблюдается небольшая желтуха. ние возможных осложнений. Эта цель дости­ Болевой приступ может наблюдаться один раз гается, прежде всего, регулированием образа а больше пе ’ повторяться. Чаще приступы жизни и пищевого режима больных; пища повторяются через неопределенные промежутки должна приниматься в умеренном количестве, времени з течение многих лет. Коли в ближай­ раза четыре в дспь; она должна быть легко перевариваемой и не жирной. Большов внима­ шие дни после приступа колики тщательно ние необходимо обратить на правильность от­ правлений ниточника; эта цель достигается ««следовать кал больного, то в некоторых слу­ применением естестисппых и л и искусственных чаях можно найти камень, прохождением кото­ минеральных вод. Из лекарственных веществ рого был вызван приступ. Отсутствие камня а вале указывает или н а разрушение камня употребляют те же препараты, что и при вос­ в кишечнике, пли лее па безрезультатность палениях желчных путей. Лечение приступа колики имеет задачей устранение болей; реко­ приступа: камень остался в желчных путях. мендуется поапый покой, местное применение Присутствие камней в желчном пузыро тепла в виде припарок, грелок, согревающих компрессов на область печени. Почти всегда вызывает хроническое воспаление его стенки приходится прибегать к впрыскиванию морфия; •голецмсинит. Ущомлспие вышедшего из пузыря иногда хорошо действуют свечи с белладонной. езиия в пузырном протоке закрывает доступ Во всех случаях Ж .-к. б. чрезвычайно важно в него желчи и может вести к рубцовому своевременное ,н правильное определение пока­ ■^■гфщиванню пузыря или лее к развитию заний к хирургическому вмешательству. Частое ОДяаки или эмпиэмы желчпого пузыря, со веска их последствиями. Неправильная, нптер- повторение болевых приступов, ущемление ввтгнрующая лихорадка, неопределенные диспеп­ камня в протоках, особенно в d. choledochus, наличность гнойных процессов в пузыре и про­ сические явления, болезненность в области яечени, болезненная, иногда отчетливо контурп- токах, водянка желчного пузыря—безусловно рухщая ^ переднюю брюшную стенку при­ требуют оперативного лечения (см. Желчные пути, их заболевания). М. И. Баранчик. пухлость яйцевидной или круглой формы в оола- \"**■ желчного пузыря, напряжение соответ- Р е н т ге н о д и а гн о с т и к а ж е л ч н ы х кам ней. Гро­ «гсующой прямой’ мышцы живота—давные, ко- чорые указывают на наличность восналитель- мадное большинство камней желчного пузыря состоит из холестерина, который по своей а«го процесса в пузыре. Нейтрофильпыи лея* плотности не отличается от . ткани печени Гоцитоз. с л у ж и т ’выражением интенсивности ввфевци1г. Особая болезненная картина развн- и желчи; поэтому обычная рентгенография, по ’*ЭДтол в том случае, когда камень останавли- примеру псследоваппя почечных камней, пс ^ с я в общем желчном протоке; чаще «сег даст положительных результатов. На простых ^тановка врнсходнт в конечной его част1 . ■®лссто соприкосновения камня со слизистой снимках могут быть видны только редко ветре-

671 Ж е л ч н ы е пути. Ж е л ч н ы е п у т и . 672 чающиеся, обизвествленные желчные камки, зистой. Ирн этой форме воспаление захваты­ обрисовывающиеся, как овальпые нхл кольдо- вает бистро брюшину пузыря, образуя нерв- вндвые, иногда множественные, мвогограппые, холецистичеокис выпоты н оклейки с со­ фасетообразные тсии. Главное значение для седними органами. Эти спайки образуются рентгенодиагностики желчных камней имеет чрезвычайно быстро, чем я обгоняется ред-. сейчас холепнетографня (см.)-' При наличии кость развития перитонита, наблюдаемая при в пузыре одного или нескольких камней, не холецистите (в 1,7% по FinkehUin^); но­ закрывающих протоков, независимо от хими­ вели развивается перитонит, то он дает 80% ческого состава конкрементов, камни распоз­ смертности. Редкость перитонита при прободном наются по дефекту наполнения, т.-с. па фоне холецистите объясняется также, по Федорову, темного, заполненного контрастным веществом изолированностью полости bursae bepaticae, пузыря обрисовываются светлые участки, Со­ нижняя стенка которой — colon transversum ответствующие камням. Если вся полость и сальник — не позволяют гною спуститься пузыря заполнена камнями, контрастное веще­ книзу. Общин перитонит или сепсис по­ ство туда не проникает, н на снимке изобра­ является особенно часто при свободпом пу­ жение* желчного пузыря вовсе отсутствует. зырном протоке, когда инфекция свободно Рентгенологическое исследование имеет реша­ проникает в печеночный проток. Исходами ющее значение в дифференциальной диагно­ острого, легкого холецистита могут быть, по стике между желчными и почечными камнями. Федорову: 1) полное клиническое выздоровление С. Л . Рейиберъ или 2) образование воспалительной водянки Ж е л ч н ы е п у т и , и х з а б о л е в а н и я . пузыря. Большинство авторов клинически раз­ Холецистит. Различают острые, первичные хо- личает первичную, воспалительную и вторичную лецнегнтн и хронические, рецидивирующие. водянки пузыря. При первичной водянке пузырь Для развития острого, первичного холецистита енльно растянут, стопки истончены, ясно необходимым условием является задержка желчи просвечивают. Пузырь лежит свободно, без в Ж. а также внесение в них инфекции. всяких спаек, в брюшной полости. Бактерий Первичная инфекция Ж . п. чаще всего про- в такой жидкости нет; их находят лишь в стенке викает из кишечника — из duodeni. ио может пузыря. При вторичной водянке пузыря, воз­ проникнуть и гематогенным путем. В на­ никающей после повторных приступов холе­ стоящее время считают, что желчь в здоровом цистита, стейки иуаыря сморщены, утолщены, пузыре пе содержит бактерий, н если можно их одновременно о присутствием водяночной ж и д ­ найти (кишечную палочку, стафилокка и др.), к о с т и . достигающей иногда, по Федорову, колос­ то только в пнжпей части желчного протока, сальных количеств. Содержимое непрозрачно,, по соседству с 12-тш1срс?пой кишкой. Про­ содержит слиаь, эпителий, лейкоциты, камни, никновению этих бактерий в верхние отделы которые встречаются помимо камня, закупори­ Ж. п. обычно препятствует ток желчи сверху вающего просвет протока. Но A sch o ff у, во­ вниз; всо причины, устраняющие или мешающие дянка может быть результатом зипиемы этому току, способствуют проникновению ин­ пузыря, где бактерии погибли. Эмпиема, выз­ фекции в желчный пузырь н протоки. Осо­ ванная кишечными палочками, стрептококком, бенно легко возннкдот’ холецистит, если ин­ паратифозной палочкой, в водянку не пере­ фекция проникнет в застойный A sc h o ffскжй ходит. Диагностика водянки проста: характер­ пузырь. При вирулетной инфекции, чаще всего ный анамнез: прощупывается мало болезненный, при стрептококках, кишечной палочке, палочке увеличенный, наиряжепнын пузырь, в форме Ebert'л и др., острый первичный холецистит колбасы, или огурца; верхняя часть его уходит протекает бурно, с высокой температурой, в подреберье, нижняя часть подвижна, сме­ ознобами, с тяжелыми общими явлениями, иногда щается в стороны и следует за движениями Iс токсемией. Лейкоцитоз 12.000 — 20.000. диафрагмы. Поверхность гладка. Больные жа­ Больные жалуются на сильные боли в правом луются на чувство тяжести и давления в оравой подреберье, которые могут иррадннровать в пра­ половине живота. Желтуха отсутствует. Могут вую подвадошяую область. У енльно истощен­ быть тошноты, отсутствие аппетита, боли под ных больных тяжелый острый лолоцистит Ложечкой, усиливающиеся после жирной пиша. иногда не дает повышения температуры, болей; В литературе указывается на возможность налицо лишь явления отравления’ аритмия существования перемежающейся водянки, при пульса, учащение его, несоответствие с темпе­ отхождении камня, закупоривающего пузырный ратурой. Прощупывается увеличенный, болез­ проток, в пузырь или желчный проток, ши ненный пугырь: резко выражен defense muscu- редкой формы, где подвижный камопь действует, laire. Бурцос течение острого холецистита на­ блюдается в пузырях о глубокими ходами как клапан, пропуская в пузырь порцию све­ Lmchka в стонке пузыря, давая развитие даже жей' жолчн, но не допуская обратного тока гангренозной формы* (cholecystitis gangraenosa желчи. Такой пузырь достигает иногда громад­ p e rfo ra te sino concremento, no Riedel'ю); ных размеров (Федоров). Водянка пузыря чаще пузырный проток закрыт камнем. В таких встречается в 4% по K um neV ю, 2% — по- пувырях инфекция при остром холецистите Finkclstein'y. В большинстве случаев, после также может дать развитие отдельных множе­ острого приступа постепенно развивается хро­ ственных гнойников в стенке, или разлитой нический.рецидивирующий холецистит. Проф. флегмоны, без значительного повреждения сли­ Федоров делит его на простой и на осложнен­ ный. рецидивирующий холецистит, последний—

673 Ж в а ч н ы е п у т и Ж е л ч н ы е пути, 074 с исходов: 1)в оминому, острую или хрониче­ 1Гри проходимости протока, склеротический скую. или 2) с исходом в язву или гангрену процесс может превратить пузырь в маленький комочек рубцовой ткани. При закрытии пузыря. Простой, неосложненный, хронический d. cysticus получается увеличенный склероти­ рецидивирующий холецистит делится на 2 вида: 1) холецистит рецидивирующий без камней ческий пузырь. Иногда' стенки такого пузыря и 2) с камплык. Каждый V случай протекаотбея лзиесй. В этиологии бескаменного холецистита могут об'извествляться. Многие авторы обращают иеег звачепие. f j. обр., инфекция н застой внимание иа связь бсскамениого холоцистита желчи, который иожот быт», вызван механиче­ скими причинами: препятствием у места владе­ с аппендицитом. Инфекция ыожот передаваться: ем пузырного протока, зависящим от угла 1) непосредственно. в тех случаях, где отросток впадения и параллельного или спиральной* закинут кверху и приращен к пузырю; 2) ба­ хода <L cysticus. Чем иарадлельнсо к желчному ктерии из отростка проникают в пузырь по протоку лежит пузырный проток, тем более они сближаются друг с другом, тем с-ильпос выра­ току крови; 3) сращения после аппендицита жается клапанообразнос удлинение промежуточ­ способствуют застою желчи и тем самым спо­ ной стенки, и—при сильном давлении в желч­ ной протоке — столб жидкости может закрыть собствуют развитию холецистита. Следовательно, адстуа желчи вз нсчсночногоирогока и обратно. можно различать 5 форм безкамонвого хрониче­ К вастою могут пости и рубцы на месте слияния ского холецистита: 1) деструктивный. 2) склеро­ тический, 3) дискннстнчоскнк, как результат перекручивания шейки н перегибов тела, 4) холе­ циститы с воспалением серозного покрова, пре­ имущественно нерихолецнетнты, 5) холециститы, протоков. Есть группа бсскаменпых холоцистп- с преимущественным воспалением слизистой. тов, где механическая прпчнпа играет первую, .Распознавание бескамснного долецнегига трудно. сак не исключительную роль. Это—случай блу­ Характерно несоответствие между тяжестью бо­ ждающего или маягпикообразного желчного иу- лей и ничтожностью об‘ективных изменений, мря, который образовался путем нерекручива- увеличенные лимфатические железы вдоль Ж . v.. вяя, при наличии ясно выраженной брыжейки хорошее общее состояние, наличие симптомов, пузыря. Помимо механических причин, засгой указывающих на поражение желудка и кишеч­ желчк могут вызвать рефлекторные явления со ника при нирхальноы желудочном соке, преобла­ сторонынервной системы: спазм сфинктера Oddi, дание лип молодого возраста. Осложненный находящегося у устья желчного протока, за ­ хронический рецидивирующий холецистит боль­ ложенного в стенке 12-тинсрстной кишки. шей частью наблюдается при желчно-каменной К общим причинам, способствующим за­ болезни. Большие статистики показывают, что держке желчи, нужно отнести движепно и поло­ женщины заболевают желчно-каменной болезнью жение тела, беременность, редкие приемы пищи, в о раз чаще мужчин. Наследстве апость играет т. к. пища является лучшим желчегонным; роль (24%), повндимому, как фактор, нарушаю­ грудной тки дыхания, энтероптоз, заболевания щий холестериновый обмен. При хплецнетито поджелудочной железы, особенно ее головки. содержание холестерина 0,21%, против нор­ Начальной стадией бескамснного холецистита мы 0,16%. Главные же факторы, вызывающие Xordmann считает застойный A sc h o ff *кий л:елчнокаменнуго болезнь, застой желчи и пузырь.A s c h o ff различает два вида застойных инфекция. Всевозможные микробы, которые «лчных пузырен: 1) гипертонический, с гипер­ вызывают холецистит, могут вызвать и желчно­ трофией мышечного слоя и 2) атопический, каменную болезнь; но особое значение принад­ млый пузырь; Федоров считает, что иногда лежит брюшнотифозной и кишечной палочкам. Холецистит, клинически окончившийся вы­ ЛмЛо/рскнй нусырь может дать картину при­ здоровлением, оставляет после себя изменения ступа жолчно-камеиной болезни. М ауо отме­ чает, что пузырь при бескамеином холецистите, в стенках пузыря, а иногда и микробов, кото­ рые способствуют развитию кампей и появле­ несмотря на воспаление слизистой и измснеппя нию желчнокаменной болезви при застое жел желчи, иногда имеет нормальную окраску чо. Желчные камни могут годами лежать * толщину, но опоражнивается при давлении, в желчном пузыре, но проявляя себя пикакимк мест сращения, иежыыс, легко поддающиеся клиническими признаками. Камни дают о себе раз'едяяепяю. Важным и единственных микро- знать: 1) когда начинают перемешаться через ^опнческвм при этой форме признаком является протоки, закрывая их просвет, 2) когда к ним увеличение лимфатических железок, располо­ присоединяется инфекция (Федоров). Для обра­ женных вдоль Ж . «. Стенки пузыря при этой зования камней необходим, прежде всего, за­ стой желчи. Б этом пункте сходятся все теории. Ф^рже часто бывают утолщены, от 5 — Ю мм> Далее* взгляды авторов расходятся: одни, как s стенке могут образоваться еистогпдныс узлы. Jfaunyn, указывают на необходимость инфек­ Из простых хронических рецидивирующих ции для образования камней, другие, как A s c h o ff и Bockmeister, утверждают, что кам­ юл«д*с7нтов выделяют особый вид кистоз­ ни могут образоваться н в совершенно сто- ную форму холецистита (cholecystitis cystica, рильной жолчн, без всякого воспаления. Б та­ ЛЩбШ). Она происходит от увеличения числа *0Д01 Luschka и непормальио глубокого рас- ЭДложеиия нх в стенке. Иногда при бескамен­ ких случаях, камни образуются из холестери­ том холецистите ясно выражен склероз пузыря; на, который выпадает из желчи в результате пузырь глубоко замуравлен ■ паренхиму разложения ее, давая чаще всего раднарвохо- \"«*п. Равнина в величине пузырем, по <РсОО- j лесгсриновые камни, т. е. такие, на которых, **У, захисит от состояния пузырного протока. 53 Мал. Энцикл. И ракт. Мед.—Т. Л.

675 Ж е л ч н ы е пути, Ж елчи •Г «76 при воспалепни, отлагаются вторично-пигмен­ стн, инфильтрат может переходить в гнойник- тированные известковые осадки. Материалом для Гпойпик может спаиваться с передней брюшной ядра камня служат свертки крови, слизи, об­ стенкой и прорывается тогда наружу, образуя рывки слизистой, распад и секрет элементов наружный свищ, чаще всего справа, выше пупка нормальной стенки пузыря. Желчные камни (направление гпою даст lig. falciformis), или образуются, гя. обр., в пузыре, ио могут обра­ в подложечной области. Желчь может не вы­ зоваться также и во вне- и внутрипеченочных ходить через свищ сразу, а показаться через протоках. При холецистите камни могут обра­ несколько дней, после выхождения камня и зовываться уже в течение 3—4 недель. В но- уменьшения воспалительных явлений желчных воспалинном пузыре камня не вызывают пн про­ путей. По Courvoisier, чаще образуются вну­ лежней, ни язв на почве их. Только в случае тренние свищи. Чаще всего, свищ образуется острого воспаления, когда камень вколочен в 12-перстную кишку, реже в-толстую. Редко в шейку пузыря или проток, может образо­ перфорируется верхняя поверхность пузыря, ваться язва от механического давления и про­ прилежащая впечен*, давая печеночный гной­ бодение стопки. При длительной закупорке ник. Через образовавшееся внутреннее со­ <1. cysticus, стенка пузыря может образовать устье может проходить любой величины ка- под влиянием давления дивертикул, в котором мевь. Иногда эти камни остаются в спайках камень и инкапсулируется. При закупорке брюшной полости. Выхождепнс большого камня пузырного протока, может быть несколько ис­ заставляет думать об образовании соустья, ил# ходов: 1) образование водники пузыря или об образовании краевого омертвепня папнллы. сморщивание его при слабой инфекции, 2) об­ Клиническая картина желчнокаменной бо­ разование эмпиемы, при вирулентной инфекции. лезни чрезвычайно характерна. Боли в правом Пузырь при эмпиеме имеет гнойное или елн- подреберья принимают характер колик, с ирра­ ансто-гнойиое содержимое. Клинически эмпиема диацией в правое плечо в лопатку (о. phre- течет то более остро, то хронически; t° может uicus). Легкое прикосновение к желчпому пу­ быть нормальной, когда стенка пузыря изме­ зырю в наружной трети правой прямой мышцы, нена, и всасывание не происходит. Проф. Фе­ сейчас же под ребрами, вызывает сильные боли доров предлагает назвать это гнойное скопление и защитную реакцию мышцы (defense rnuscu- в пузыре—pyocele. Закупорки общего желчного laire). В отсутствии приступа, Лоал указывает и исчсночного протоков чаще происходят вслед­ па болезненность в области спины, от 10—12 ствие попадания и них камней. Закупорка жолч- грудного позвонка, отступя на2--3 поперечных ного протока камнем при тяжелом воспалении пальца от позвоиочпика. Острая колика вызы­ дает возможность микробам проникнуть во вну- вается ущемлением кампя, или прохождением трипечеиочвые протоки,—развивается апгио- через протоки камней, иди просто слизнете- холит (острая закупорка). 13 отсутствие нифеп- гнойных пробок, кровяных сгустков. В проме­ цнк или при слабой инфекции, закупорка общего жутках между приступами остаются тупые желчного протока ведет к неправильно назы­ опоясывающие боли; многие относят их па об­ ваемой «бедой желчью» общей водянке всей разование псрихолецнстнческнх стаек. Федоьов желчной системы, наполненной траисудатом и об‘ясяяет их также повытсписи давления о пу­ слизью, вследствие прекращения выработки зыре. Сильные боди отражаются на работе желчи печенью из-за всо увеличивающегося сердца, вызывая сердцебиение, аритмию пульса. давления. Полная закупорка желчного протока Приступы весьма часто сопровождаются тога- происходит редко, т. к. выше камня в протоке ногой и рвотой, как рефлексом со стороны образуется расширенно, куда м отходит ка­ брюшины или слизистой пузыря, протоков. мень, а желчь вновь начинает попадать Упорный характер рвоты, даже по окончании в кишку. На величину просвета протока и воспаления желчных путей, говорит о сраще­ подвижность камня оказывает влияние набух­ ниях пузыря с 12-тииерстяой кишкой или при­ лость слизистой, что наблюдаем особенно при вратником. Желтуха бывает механическая и во­ хронической закупорке общего желчного про­ спалительная. Механическая желтуха наблю­ тока. Полная закупорка общего желчного про­ дается, гл. обр., при камне, плотно закупориваю­ тока наблюдается при ущемлении камня в па- щем папнллу, при раках протока в опухолях под- пилле 12-перстной кишки. Стечением времени, желтдочиой железы или 12-персгпой кишки у камеиь может проникнуть., в кишку, благодаря папнллы. Меняющаяся в интенсивности, вре­ краевому некрозу папнллы.Камня в печеночном менами исчезающая желтуха характерна для протоке встречаются во множественном числе закупорки камнем желчпого протока. Воспали­ и одновременно с камнями в пузыре к желчных тельная желтуха вызывается набуханием сли­ протоках. Если их находят только в печеноч­ зистой желчного протока н 12-пер\"стной кишки ных протоках, то это говорят за образование их в области папиллы. Желтуха сопровождается во внутрипеченочных ходах. Состоят они из зудой, который существует даже при легчай­ билирубиновой извести. Воспалительный процесс ших, легко просматриваемых формах. Темпера­ при них еще опаснее, т. к. еще легче развивается тура быстро поднимается до 39—40е, идет со шшюхолмт. Желчнокаменная болезнь сопровож­ зйобом. принимает при развитии гнойного про­ дается всегдаразвитием перихолецистита. Иногда цесса в пузыре или его окружности нагнои- пузырь трудно отыскать в спайках. Рубцы тельный, неправильного типа \"характер. Цечень в области привратника н 12-тнперСтнон кишки увеличена; при долго длящейся желтухе в пе­ могут давать явления частичной непроходимо- | чени развивается нпторстицнальный гепатит.

677 Ж е о ч н ы е п у т и . Ж и л ч и ы е п у т и . 678 Увеличение пузыря редко удается констатиро­ мутная, теияо-зелсаого цвета, о примесью гноя вать во время острого приступа, т. к. мешает и слизи. Стриктуры желчного и почепочпого напряжение прямой мышцы; пиогда консгати- протока после язвеппоге холавгита редки и ?уется только реанстенТность в области пузыря, развиваются, большей частью, после непра­ вильно выполненной холецистэктомии (см. опе­ 'вмиченкс пузыря исчезает так же быстро, рации). Часть стриктур желчного и печеночного через 12— 24 — 48 часов, как и наступает. протоков иадо ОГНСОТН к новообразованиям Кровотечение наблюдается при долго‘ для­ щихся желтухах; его обгоняют изменением протоков, которые микроскопически ио отли­ чпенок сосудов под влиянием действия желчи чить от рубцовых сужений. Чаще наблюдаем я пониженною спсртываомоотью. Кровотечение стриктуры н облитерации в пузырном протоке, наблюдается иногда при наружных желчных после закупорки камнем и воспалительных свищах (Греков), почему проф. О т ель допу­ изменений в нем. Гиойвый холаагит вызывается скает, что для кровотечения имеет значение не действие желчи, а нзхенепне печени, наблю­ вирулентными гиойвымн микробами, иаходящи- даемое про желтухах. Л1оча им$от темную мися в желчи. П о то ки наиолняюгея гиоем, окраску, содержит во время приступ» белок, са ­ расширяются, в печени образуются множествен­ хар, урюбилиноген, билирубин и жёлчные кисло­ ные абсцессы, которые обычно не днагиосци- ты. для распознавания желчнокаменной болезни руются, т. к. протекают при снмптомокомнлсксе «ользуются X лучами, употребляя тетрабром- февол; но бывали случаи отравлепая. Иссходо- холангнта. Абсцессы могут прорываться п брюш­ ваняя дуоденальным зопдом дают известные ную полость, давал перитонит или ноддиафраг- указания, т. к. при холслитиазе с открытым маяьные нарывы, прорываться в легкое, давая бронхиальные свищи- Гнойный холангит сопро­ вождается тромбофлебитом печеночных вен, пи- пузырных протоком подучается мутная желчь, эдофлебитом; часто развивается' поело соустья •содержащая слизь, гнойные клетки, много хо- кишки с печеночными протоками. хгстерява из 12-перстиой кишки, после впры­ Среди новообразований Ж. п. первое место скивания в nee MgSO« (желчь В). С закрытием занимают раковые опухоли, тогда как добро­ 4. cystidus, желчь В, т. е. П порция густой, качественные опухоли встречаются редко, чащо трмной желчи из пузыря отсутствует. Повы- ввиде сосочковых опухолей—полипов, или не­ ыоинс холестерина в крови (вместо 0,11—0,18 больших разращений воспалительного характе­ До 0,19 — 0,27) характерно для холедитназа. ра, протекающих, как холоцнетг*. Раковые Точно также повышается количество билиру­ опухоли, по F in kelstcin 'у, встречаются от бина в.крови: вместо 1,6—6,о мгр. ыа 100 куб. 29*— 109* всех оперативных случаев. Рак пу­ •си. крови доходнт до 26—50—100 игр. Пан- зыря чаще встречается у женщин, рак желч­ крвмяты часто осложняют желчнокаменную ных путей—у мужчин. Рак пузыря,, чаще болезнь; особенно часто поражается головка скирр, встречается в 2 - х формах; или 1 ) ВВИДО pancreas, по литературным данным, в 509*. разлитой формы, захватывающей весь пузырь, Инфекция приносится или но лимфатическим или 2) в виде ограниченного, плотного сосудам, иди непосредственной передачей, от участка в стенке пузыря; в большинстве забрасывания желчи в проток поджелудочной случаев, оп развивается в зависимости от кам­ железы из желчного протока, благодаря пре­ ней—3,079*. При разлитой форме пузырь смор­ щен, утолщен, рак легко просмотреть, я только пятствию, которое оказывает сокращенный микроскоп даст истинное распознавание; не­ (фиввтср Oddi. редко происходит распад, с исходом в нагное­ ние. Переносы чаще всего в местных железах, Холангит, т. с. воспалительный процесс реже—в самой печени. Распознавание рака Dжелчных протоках, встречается, как само- Ж. п. очень трудно; даже на операции не стояттиая форма, или как осдоашенно всегда можно поставить диагноз рака. Нередко поспалвтсльоых процессов в желчном пузыре, больные с раком пузыря не испытывают ника­ 12-всрстпон кишке, п т. д. Вызывается или ких расстройств в течение долгого времени Молодящей инфекцией из duodeni, или нисхо­ и нс страдают кахексией. Только с переходом дящей, через кровь общего круга кровообра­ рака па Ж. п., с развитием медленно разви­ щения или кровь воротной вены (при тпфе, вающейся; но упорной желтухи, ахилического аппеилавте). Про кампи, способствующие стула, знобов-‘дпагиосцируется рак Но утвер­ развитию холангнта, уже говорилось. Но тяже­ ждению K ehr а, „где можно распознать опухоль пузыря,—последняя неизлечима, а где можно сти различают: подострые, острые и гнойные произвести операцию — распознавание невоз­ «иавгиты. Подострый холангит—самая легкая Форша, при ней поражаются внутри-исчеиоч- можно\". И д и опати чески е к и с т ы желчного протока, вхе ходы. К пей относится катаральная жел- ^Да, которую об'яснялн набухлостью слизи­ в большинство случаев, результат порока раз­ стой 12-перстпой кишки в области папиллы. в и т и я — сужения нижнего отрезка d.eholcdochi. В настоящее время думают, что желтуха есть самого Фатсрова сосочка. Застой желчи выше с ’ужения способствует развитию огромной бедствие заболевания’ самих печеночных клс- Острый холангит—грозное осложнение хо- кисты. К паразитам Ж. п. нужно отнести, гл. обр., ^Шнада, текущее очень бурно. Общее состоя­ л о быстро ухудшается, с полным упадком аскарид, эхинококка и двуустку. Паразиты часто сочетаются с желчнокаменной болезнью с очень высокой t° , со знобами н нотами. Упорная желтуха с билирубинурней. увеличе­ н о печени н селезенки. Рвота. ЛСслчь густ. , 53'

679 Ж е л ч н ы е п у т и . Ж е л ч н ы е п у т и . 680 и являются ссрьсзиым осложнением ее, требу­ хронический холецистит протекает бурно,, с сильными болями, высокой тсмиературой ющим применения решительных оперативных и т. п., показания к операции из относитель­ ных переходят в абсолютные. Человек физи­ мер. Наблюдают две форме! асваридназпеа ческого труда должен оперироваться, если же­ Ж. п. Одна—бурно, остро протекающая, с тя­ лает быть трудоспособным, т. к. внутреннее лечение переводит болезнь лишь в скрытое со­ желыми явлениями закупорки желчных прото­ стояние. Наблюдения последних лег учат при­ ков, гнойного холецистита н холангита. Вторая менению активпости в вопросе о показаниях форма наблюдается реже, протекает моноо к оперативному лечению Ж . п. В Госснн хи­ бурно; яйца глистов в пузыре могут служить рург получает больного слитком поздно; позд­ источником для развития каиной. Аскариды ние же операции технически труднее выпол­ могут жить в Ж. п. от 4 педель до 4 месяцев. нимы я более опасны. Целый ряд ян7оровдаот Обычно глисты проникают в желгиый пузырь, статистики, где % смертности ири простом холе­ цистите равняется пулю или 0,5. прнхолелнтн- в вещество печени, образуя в ной паразитные азисе, осложенном закупоркой общего желчного гнезда; могут пробуравить вещество печени и протока,—5%. другнесгатиотнкндают8,5%—б«г пробраться’ в брюшную полость. Обычно аска­ желтухи, и 15—2 0 $ с желтухой, с ходангитом рид находят в левой доле печени. При аска- ридназнсе наблюдается расширение желчных же 60—80%. Б клинике Мауо за 32 года было- ходов: паразиты, подобно дренажу, поддержи­ сдслано 16.980 операций па Ж. и. с % смерт­ вают отток желчи и своими движениями вы­ ности—2,6%, при холедохотомкнх--7,8%; после зывают расширение. Главную роль при пара­ 1922 г. смертность после эетомий упала до зитах играет гнойный хол&нгит, вызываемый 1.6%, а после операций на желчных прото­ ими. 2 признака могут навести на мысль об ках—до 3,8%. Гаппяя операция при холеци­ аскаридах: 1) присутствие глист в рвотных стите показана в случаях с пссомненным диаг­ массах и 2) яиц в испражнениях. Окииококк нозом, где явления серьеяны, где приступ уже Ж. п. встречается редко, чаще в сочетания с ие первый и сопровождается раздражением эхинококком печени, п клинически может да­ брюшнны. Бее операция на Ж. п. можно раз­ вать те же две формы, как и аскариды. делить, по Федорову, на 3 группы. К группе простых операций относится: холецистэктомия Лечение заболеваний Ж. л. Внутреннее лече­ холсцисгоотомня, холецистотомия и редко при­ меняемый cystendysis, идеальная холеонсгото- ние желчно-камониой болезни сводится мня, т. е. разрез пузыря с наложением после­ к устранению инфекции; фактов растворения дующих швов и восстаповлеииок его целости. камней от внутреннего лечения не существует. Ко II группе относятся более сложные опера­ Лечение в острых случаях состоит в покое, ция: холедохо-н гспатнкотожни, ири чем раз­ резы желчного протока н супрадуоденальной назначения легкой, нераздражающей днзгы, части значительно прощо, чои в области па- регулировании кишечника и целом ряде лекар­ пнллы протока. III группа содержит трансдуо­ ственных и фнзно-терапевтичееккх мероприятий денальные операция и все операции соустий между желчными путями и различными отде­ (припарки, согревающие компрессы). Из лекар­ лами кишечника: ццстогасгростомня. -дуоде- ственных средств против болей назначают ностомяя, и-энтеросгохия, гепато, или холе- препараты белладонны и морфия; важно назна­ доходуоденостомия.гепатохолангноснгеростомия, чение дезинфицирующих средств, из которых на первое место следует поставить уротропин, протезирование, пластика протоков. Эта группа применяемый и через рот, и внутривенно. содержит трудные технически и более продол­ Часто назначают салициловые препараты, бен­ жительные операция, которые, в случае неудачи, зойный натр и др. В хронических случаях ведут к образованию полного или частичного свища, или к облитерации желчного протока, применяются минеральные воды. При гнойных или к развитию холангита. Наиболее радикаль­ процессах желчного пузыря важиосвосвременпое ной и дающей палмеяьшее чноло рецидивов хирургическое лечение. Показания к опера­ является эктомня пузыря, иногда с присоеди­ тивному вмешательству делятся на абсолютные нением дренажа желчного протока, при ука­ и относительные. Абсолютными показаниями зании на воспаление желчного протока или на для операции Ж . п . являются: I) тяжелей, существование камня в вех. Возвраты камней острый, инфекционный холецистит, 2) эмпиема могут быт!, истинные я ложные; последние вы­ пузыря, 3) холин гит, 4) закупорка общего желч­ зываются камнями, случайно просмотренными ного и печеночного протонов, с желтухой, но при операции. Истинные рецидивы, т. е. ново­ имеющей наклонности к исчезновению по образование камней в протоках, чрезвычайно- редко встречаются, на 1.200 случаев—1 воз­ истечении 2 , недель, 5) тяжелые случаи врат. Тянущие бели, иля чувство тупого давле­ хронического рецидивирующего холецистита ния на месте рубца или в глубине раны с осложнениями, 6) случаи холелитиазнса, где после операции—следствие операцией пых сваек. болезненный пуаырь прощупывается во время От обширных спаек предохраняет пернтоннза- приступа, что указывает на закупорку пузыр­ пия культи пузырного протока, а еще боль­ ного протока, 7) осумкованные и разлитые ше — вызванная ранняя перистальтика кнпгеч- желчные перитониты, 8) опухоли пузыря и Ж. п.- и 9) паразиты Ж . п. На гра­ нице абсолютных и относительных пока­ заний стоит водянка пузыря, которую боль­ шинство хирургов подвергает операции. Отно­ сительные показания ставятся при простом хроническом рецидивирующем холецистите и легко протекающем остром. Нели простой

681 Ж |л ч н ы с пути, Ж е л ч н ы е п у т и . 082 явка шкив операции (Федоров). Удаление иначе, при неустранимом препятствии желчного пузыря но вызывает расширения здоровых протока, иссечение пузыря лишит оператора протоков; причиною временного расширения паплучшего обходного пути для отвода желчи из могут быть спастические сокращения сфинктера печени. При актомии пузыря от дна проводят ■Oddi. Образование нового пузыря из оставлен­ ного отрезка пузырного протока, по клнпиче- 2 параллельных разреза вдоль его, на 1—2 по­ скик наблюдениям, наступает редко. % неудач операций колеблется от 0.5 до 25%. 1Го M ay о, перечных пальца от края печепн. Газрезы про­ никают в толщу подсерозного слоя, из которого окончательное выздоровление получеяо в 00% , пузырь легко выделить тупым путей, если нет значительное улучшение в 30%, поопачптсдгыюс в i0%. спаек и инфильтратов в окружности. Жела­ При операция на Ж . п. больному придают тельно удалить пузырь, пе поранив его стенки приподнятое положецие низ:нон части грудной и ткани печени, чтобы избежать истечения желчи с последующей инфекцией раиы, а также кровотечепия. Поэтому постепенно подходят клетки и правильный лордоз поясничных, по­ к шейке и изолируют пузырный проток кру­ звонков, что валено для зияния раны и при- гом. все время оттягивая пузырь книзу я вправо. ■бхЕжеаня печени и протоков к оператору. Тогда натягивается клетчатка, а вместе с пою В технике .наружного разреза существует и пузырная артерия. При разделении тупым стремление перейти от прежних, сложных раз­ путем этой клетчатки, находят пузырную' ар­ резов ('гатыкообраяный Kehr а) к более про- терию в виде 1 ствола или 2 ее ветвей я пе­ -стым. Многие хирурги, в чпеле их Федоров. ревязывают. Лучше пересекать артерию непо­ 0п1\\елъ стоят за разрез, параллельный пра­ средственно у \"шейки пузыря, затем лигировать вому реберному краю (Koeher), но отступая от ее. При подтягивании шейки пузыря подтя­ вгого края н а 1*/3— 2 пальца. Рассекается гивается правая ветвь печеночной артерии, только наружных 3/3 правой прямой мышцы, которая и можот быть захвачена в лигатуру а иногда часть наружной и внутренней косых при неправильной операционной тохяикс. иншц. Этот разрез дает хороший доступ к пу­ После изоляции, пузырный проток захваты­ зырю в в то же время вскрывает только обо­ вается 2 Koeher овскнми зажимами и иссе­ собленную bursam hapaticam , полость, отгра- кается на расстоянии 1 см. от места впаде­ ввченную снизу поперечпо-ободочной кишкой, ния в желчный. Карболовою кислотою разру­ которая метает тонким кошкан попадать в опе­ шают слизистую в культе. Кетгут, которым рационное поле. При затруднении в изоляции лучше всего перевязывать пузырпый проток, и иссечении пузыря, косой разрез можно видо­ выводится наружу. изменить, добавив разрез в другом направле­ В легких случаях холецистита, а особенно ния. При веподвпжпой печени, косой разрез при водянке пузыря, удается подсерозная экто- ■приходятся продлить ло белой линия до мече­ мия. При глухом шво брюшной полости после субссрозной эктомяи производят перитоннза- видного отростка, чтобы сделать доступными цию культи протока, сшивая над культей края желчные протоки, пли применить ЛГеАг овскнй отсепарованной брюшины. Кровоточащее ложе пузыря стягивается швами, при чем захваты­ водвообра-шый разрез. Яри больших пузырях, ваются лоскуты отсепарованной брюшины. При открытом ведении раны после зктомни пузыря, при низко стоящей печени, при одновременной подводят большей частью 3 тампона—2 к культе операции на отростке—удобнее применять вер­ пузырного протока, к ложу пузыря я к ' fora­ men Winelovrii н 3-й, отграничивающий брюш­ тикальный разрез у наружного края прямой пра­ ную полость; послодппй употребляется в тяже­ лых случаях. При подсерозной эктомшг можно вой иЫпцы. Прежде, чем начать какую-либо ограничиться и одним тампоном, подведенным ■операцию на Ж . п ., необходимо обложить со к культо пузырного протока н к ложу печепн, с выведенном кэтгутовой нитки на протоко всех сторон операционное поле большими сал­ наружу. Вопрос о глухом шве после эктомнй пузыря — вопрос спорный. Исследования фетками нз марли для отграничения от осталь­ Любомирова показали, что в клетчатке нойбрюшной полости. В глубине рапы, на дно ложа пузыря, па поверхности ложа, по­ верх фиброзной капсулы, идут желчные ходы, <е вводится полоска марли, чтобы закрыть до­ достигая иногда от 0.2 до 1 им. Отдельные вствя погружаются в вещество лоченп. Ветви вли­ ступ в foramen W inslow ii, которое ограничено ваются в основной почопочный проток или ■«верхуlobus caudatus Spigelii, спереди—задней его ветви II порядка. При отделения пузыря, особеппо спаянного с печенью, эти вогви легко поверхностью lig. liepato-dnodenalc, сзади — могут быть поранены и дают в послеопера­ ционном поряоде раниое желчеистечение, нногда- иосредствоы lig- hepato-renale и пнжпой полой пеной и снизу — верхнезадпим краем 12-пер­ па 1—2 день поело операции. Поздние желче- иотсчения могут быть об'ясаепы соскальзыва­ стной кашки *и даже задней поверхностью ее. нием лигатуры иа пузырном протоке или про- При раднкальпой операции иа Ж - п - должны резмванкох ее. Эти истечения желчи легко м о г у т вызвать перитонит. Кто хоть раз поте- быть раздедены предварительно все сращения *х с окружающими органами и тканями. Р а з - «линяя сращения с пузырем, надо придержи­ ваться стецки пузыря, т. к. лучше вскрыть пузырь, чем желудок или кишку. После пол- «ого освобождения пузыря от спаек, присту­ пит к иссечению его, которое больвгинство Дна,^ Р У Р Г О В П Р О И З В О Д И Т С О ПОТОМУ ЧТО О КТО- со дна значительно логче и доступнее. & иссечению пузыря можно приступить, лишь будучи уверенным, на оснований исследования, \"•то желчные протоки свободны и проходимы;

683 Ж Ж е л ч н ы е путл* 684 ряд больного от исритопита из-за желченсто- лее гарантирует от развития холангята. Раз­ ченял, тот выскажется в ползу небольшого рез передней стенки желудка проводится иа 2 — 3 см. выше прпцратника, по середине тампона, который, при благоприятных усло­ расстояния между большой п малой кривизной; вии, можпо рано извлечь из раны, со мешая края этого разреза на желудке сшиваются с краями разреза дна пузыря двухэтажным, ее быстрому заживлению. Спайки же в брюш­ непрерывным швом. Впутрспний шов проникает ной полости возникают и при глухом шве, при­ чорез вею толщу, наружный ■не захватывает мененном после эктомпи. Большинство хирур­ слизистой. Хохецистодуодсностокня не всегда гов допускает глухой шов при субссрозпой возможна из-за малой подвижности 12-ткперсг- иой кишки. Для увелцчопня подзижпости, приме­ эктомин водянки пузыря, произведенной беа няют мобилизацию 12-тинерстиой кишки. Легче всего по технике соустье с тонкой кишкой, но кровотечения. эта.оаерацни дасг больше шансов па развитие Хомцигтистомил производится одно* или холапгигов; поэтому целесообразно делать аиа- дву.чоментвым способом ири холангитах с за­ огомоз между приводящим п отводящим Отрез­ купоркой общего желчного протока, с свобод­ ками кишки, ниже соустья см. на 10. Проф- ным пузырным протоком; при эмпиеме с тяже­ Оппелъ предложил соединять пузырь с кишкою лым общем состоянием, у ослабленных боль­ ири помощи резиновой трубки — холецн- ©тоэптеростомия на расстояния—в тех слу­ ных, которые ио иоренесут длительной опера­ чаях, когда пузырь весь в -спайках и нало­ ции. 11узырь, по вскрытия живота, освобо­ ждается от спаек; открывается пузырный, жить соустье не удается, или имеется незажи­ вающий свищ желчного пузыря, при сильном а если ну.кио, то и желчный протоки, иссле­ истощспии больного. Рядом с наружным желч­ ным свищом накладывают свищ, по WitteTю, дование «'ведется рукою, путем ощупывания. на Кишке, соединяя эти свищи снаружи рези­ Ощупывание pancreas обязательно. Брюшная новой трубкой. полость отграничивается салфетками, пупырь Операции на желчном протоне (d. chole- опоражнивается толстой иглой, затем додается dochus) предпринимаются 1) для извлечения из поперечный разрез в месте укола, в области него камней, путем вскрытия желчного или пе­ дна; марлею удаляют содержимое, смазывают ченочного протоков—choledochotomia. 2) для йодной настойкой слизистую пузыря к иссле­ борьбы с инфекцией, путем отведения желчи наружу через дренаж, введенный в желчный дуют проходимость пузырного протока зондом. проток. Чаще всего вскрывают желчный про­ Лучшее доказательство проходимости пузыр­ ток в супрадуоденальной, анатомически более ного протока есть вытекание прозрачной желчи. доступной, части. Холодохотомию делают поело эктокни, иногда комбинируют с хохецнето- Наложение свища возможно только при уве­ отомпей. Удаление желчаого’ пузыря расширя­ ет операционное поле; по культе d. cysticus ренности в проходимости пузырного протока, определяют желчный проток, который лежит независимо от состояния стенок пузыря. Стенки в свободном крас печеночио-двеиадцатипсрстпой пузыря, не перекручивая шейки'пузыря и без связки и имеет желтовато-зелеяый цвет; часто натяжки его, подшивают кэтгутом к брюшине расширеи п превосходит калибром артерию. и кое-где к апоневрозу. Швы проходят через Цальцем, введенным в for. Winslowii. ощупы­ вают ductus cboledochus н констатируют камни, серозомышечный сдоб, а при тонком пузыре находящиеся в просвете его. которые можпо сме­ и через слизистую. Остальная часть ра’зреза стить. Стейку протока разрезают пад камнем, зашивается паглухо, или закладывается тампон. фиксируя его пальцем. При вскрытии про­ В пузырь вводят толстый дренаж иди тампон. тока из него всегда выделяется желчь. Чтобы избежать ранения общей печеночной артерии, Сшивать с кожей нельзя, во избежание обра­ зования незаживающего свища. При двух- лучше всего вскрывать желчпый проток по на­ ружной стенке его. Обязательно пр'ч каждой моментной холецкстостомии сначала вши­ холедохотомин исследовать проходимость па- вают дно пузыря в рану брюшной стенки, пиллы пуговчатым зондом. а затем, через несколько дней, когда обра­ Грайс- и ретродуодепальные холедохотомкг зуются спайки пупыря с брюшиной, вскрыва­ трудны, требуют предварительной мобилизации ют пузырь. Эта операция, отводящая всю желчь 12-тяперстной кишки, а потому сначала лучше наружу, применяется, как ult.imum - refugi- попытаться пальцем продвинуть камень в су- прадуоденальяую часть. Это удается на мобиля- um; в большинстве случаев к ней нужно при­ зврованной 12-тнперстной кишке. При ретро- соединять впоследствии коренную операцию, дуодеиальной холедохотомин гТрнходится рассе­ кать ткань поджелудочцон железы, и есть опас­ поело улучшения общего состояния больиогб, ность поранить ее проток н получить желчный т. к. остается незаживающий свищ пузыря, ко­ свищ и свищ поджелудочной жехозы. Притраяс- торый поддерживается камнем или глубоким дуоденальной холедохотомин вскрывают 12-ги- изменением стенок пузыря. перстную кишку иродольпым или поперечный Соустья. Но избежание выведения наружу желчи, без которой человек но может жить длительное время, предложен целый ряд вну­ тренних соустий пузыря с различными отде­ лами желудочно-кишечного тракта, применяе­ мых в обход Ж. п. при неустранимых прспят ствиях, при раке папнлды и головки поджелу­ дочной железы, раке протоков нпжо confluens, при идиопатических кистах л«лчпого протока. Kehr применяет исключительно соустье с же­ лудком- холецистогастростомию. дающую наи­ меньший % смертиостн, (на 106 операция 11 смертей), я считает, что эта оиерацня наибо­

685 Ж е м ч у ж н а я о п у х о л ь Ж и в о т . «ИС разрезом над папилдой, несколько выпто камня. резе они белого или желт^ваго-бедого цвета. Растянув края раны, камень намокают н, убе­ Иногда опухоль состоит из отдельных мелких дившись в ^проходимости протока, кишку’ за.- жемчужин, связанных между собою мостиками. лтивают; края разреза слизистой задней стенки Часть холестеатом нужно отнести к опухо­ 12-тнперстной кишки берут предварнтельио на лям, ближе всего стоящим к группе дермоид­ лигатуры. ных кист, или, вернее, к т. нал. эпидермоидам. Протезирование желчных протоков приме­ Встречаются они редко—в полости черепа, во няется при незаживающих желчных свищах, внутреннем ухе, яичнике, в широкой маточной вызванных дефектом стенки желчного протока^ связке, в области caudao cquinac и еще реже или при дефекте, полученном при операции на протоках (после резекции рубцовых сужений в других органах. Происходят они, повидвмоиу, вследствие эмбрионального смещения эпителия. его, розекцли при раке протоков). При*проте­ Нод микроскопом они состоят из тонкой фи­ брозной стенки, изнутри выстланной слоями зирования желчного протока вводится дренаж плоского эпителия. Содержимое полости п пред­ из мягкой резины, толщиной, большей частью, ставляет собою образованно, похожее на жем­ чужину. 1) других случаях холестеатомы обра­ с.катетер Л? 14—18, в периферический и цен­ зуются внутри естественных полостей, как про­ тральный концы протока. Вертикальная часть дукт слущнвания эпителия, выстилающего эти дренажа выводится наружу при способе Vol- с к е г \\ или погружается в глубину рапы, а вы­ водится наружу лишь нитка, обвязанная во­ полости. Так, они встречаются в мочевом пу­ круг погружениого в протоки дренажа; или зыре, лоханках, матке, в носу и его придаточ­ дренаж погружается наглухо н выходит p er ных полостях, чаше всего—в средпсм ухо, при vi&s naturalos, через кишечник. Дренаж извле­ ! его воспалении, когда эпидермис врастает (пре кается не раньше, чем через 2 недели, пли вов­ . прободении барабанной перепонки) r среднее се но извлекается. Н а хестс дефекта протока j ухо и в ячейки сосцевидного отростка. дронаж окутывается сальником, для подкрепле­ Д. Лохов. ния наложенных на стенки протока швов, н а­ Ж н в о р о ж д е н и о с т ь младенца дока­ значение которых уменьшить дефект в стопке зывается рядом особых проб: 1) установлением протока. Протезирование рассчитывает иа рс- наличия воздуха в легких испытанием их на гевератнвную способность опнтодия протоков, плавание (сн. Легочная «роба), 2) подобным которая выражена в высокой степени. Для же доказательством воздуха и газ<]в в желудке успеха необходимо мобилизовать оба кон­ и кишках (см. Жегцдочно-кшаеччая проба)-, ца дефекта протока н освежить края протока. j 3) содержанием воздуха в барабанных поло­ Если и протезирование не даст успеха, остается стях — проба Вреде-на; при наличия пе для- применить гснатохолаягиоэнторостомню, • сое­ тольного и неглубокого дыхания, воздуха там диняя кишку с расширенными печеночными хо­ может нс быть несколько дней, 4) эарощением дами. Эта операция быстро даст развитие хо- пупочных сосудов, Аракцнсва и Боталлова про­ лангнта, абсцессов и сепсиса, даже при удач­ токов; 5) иными даппыми, указывающими на ном техническом ос выполнении. Торкачева. жизнь ребенка, иапр.: наличием в пищевари­ Методика рентгенологического исследования тельном калале пищевых средств, инородных желчного пузыря. При обычном просвечивании i тел в дыхательных путях, различных повре­ или на снимке тень нормального желчного : ждений и up., по особенностям своим оче­ пузыря сливается с тенью соседних мягких видно связанным лишь с внематочной жизнью органов и поэтому не обрисовывается. Иногда ребенка. Дон. В. Надеждин. дно желчного пузыря хорошо видно, если оно Ж и в о т занимает среднюю часть челове­ значительно выступает за передний край печени ческого тела; расположен между грудной клет­ кой и тазом и является вместилищем для брюш­ и вдается своею тенью в раздутую газами тол­ ной полости и ее органов. Видимые на глаз и стую кишку (при метеоризме или при искус- : ощупываемые границы Ж . сверху — реберный ственном введенпк для этой пели воздуха!. край грудной клетки, онизу—гребни подвздош­ Очень контрастно может выделяться тепь желч- ных костей, Пунартова связка и верхний край иегопузыря при пневмопорнтоноуме (см.). Глав­ лобковых костей. В действительности, об‘<ж Ж., ным современным рентгенологическим методом значительно больше и ограничивается сверху исследования нормального п патологически из­ грудобрюшной преградой, которая проэцнруется мененного желчного пузыря является рентгено­ по’ сосковой линии справа на 4-м межребер­ графия пузыря после введения в организм такого ном промежутке и слева па 5-м, а снизу—плос­ яонтрастного вещества, которое выделяется че­ костью, проходящей через вход в малый таз. рез Ж. п. и скопляется в пузыре (наир., Форма Ж . представляется довольно разнообраз­ течранодфенолфталенна), т. нас. холецпсто- ной и многими топографо-анатомакн н хирур­ -грзфия (см.). С. А . Реинберг. гами дало пе описывается. Однако, поолсднис Ж е м ч у ж н а я о п у х о л ь (маргарином^ исследования школы проф. Шевкуменхо с к а ­ ^ irchow'n, холестеатома)—под этпм название зали, что и здесь можно выделить определенные воянмаю? скопления в естественных или но­ типы, которые являются внешними признаками вообразованпых полостях тонких чешуек, оро­ типов строения, формы п расположения вну­ говевших эпителиальных клеток, смешанны, тренних органов. Проф. Шевкуненко различает с жиром и холестерином. Представляются они «три формы Ж л 1) грушевидная, с основаяпем ***де маленьких, легко крошащихся целкой, вверху, 2) грушевидная, с осиоваписк внизу, и обладающих перламутровым блеском- На Ра~'

087 Ж и в от Ж и в о т . 6*8 3) переходная,' приближающаяся к цилиндру, имеют 3- 4 сухожильных перемычки (inscrip- сплющенному спереди назад». Первой форме Ж tiones tendmeae), которые прикреплены к пе­ соответствует горизонтальный тип расположения реднему листку влагалища, при чем ниже пупка желудка, приближающееся к горизонтальному обычно располагается только одно сухожильное направление корня брыжейки, в соответствии растяжение; в ппжпей части Ж. прямые мышцы с чем имеется преимущественно горизонтальное не имеют задней сухожильной стенки, которая направление петель тонких юшек; поперечная оканчивается немного ниже пупка (по Jin. semi- ободочная кишка имеет подковообразный и по* circularis, Douglassii). На стенках Ж . доджвы перечный тип положения; форма cocci—мешко­ быть отмечены следующие образования: 1)пупов. образная. с горизонтальным ходом оо корня. 2) паховой канал и 3) со стороны брюшины— Второй форме соответствуют иные типы вну­ складки: lig. umbilicale medium, lig. umbilicalia тренних органов, с более вертикальным распо­ lateralia et lig. interfovcolare. Место между ложением. В целях определения местоположения первыми называется нидиузырной ямкой, место органов брюшной полости, изменения их границ между второй и третьей—«редней паховой ямкой при патологических состояниях и для указания и место, кнаружи от третьей складки—наружной моста приложения терапевтических воздействий, паховой ямкой, место расположения внутреннего поверхность Ж . делится на следующие области: кольца пахового канала. Третья складка —lig. epigastrium—выше линии, соединяющей концы interfovcolare—том важна, что в толще ее идут десятых ребер: rnesogastxium—между атой ли­ vaaa cpigastrica inferiors, которые‘при грыже­ нией и линией, соединяющей гребни подвздош­ сечении. особенно ущемленных грыж, легко ных костей, и bypogastrium — ниже этой по­ попадают в сферу действия хирурга. Выше следней линии. Продолжении parasternal'пых , пупка, на внутренней поверхности Ж. распо­ линий на середины Пупартовых связок делят ложена 4) lig. teres hepatis—запустевшая vena epigastrium на regio epigastric» и regiones hypo- umbilicalis. Кровоснабжонпе передней брюшной chondricae d. c t s.\\ mesogastrium делят па стсики обеспечивается 1) vasa cpigastrica supe­ regie umbilicalis ct regiones lumbales d. et. s. rior», являющимися продолжением art. mammariu и hypogastrium делят па regio pubica c t regi­ interna; 2) vasa cpigastrica inferiora (уже yno- ones inguinale? d. et. s. мянутыяи выше), которыо выходят аз art. iliaca Для практических целей является важным externa, в месте прохода ес иод Пупаргову строение брюшной стенки. Кожа, подкожно- связку. Эти сосуды расположены между пря­ парный слой и поверхностная фасция Ж . не мыми мышцами и задиим влагалищем прямых представляют каких-либо особенностей. Надле­ мышц. Кроме них, снабжение кровь» идет от жит отметить, что направление кожных щелей сосудов, питающих заднюю н боковые стенки,— здесь, в общем, идет сверху, с боков — вниз и 3) шести межреберпых и четырех поясничных к средине; волосистость кожи обычно соответ­ артерий. Они идут между внутренней косой и ствует полу, оканчиваясь горизонтальной ли­ поперечной мышцами. Лимфатические сосуды нией у женщины и поднимаясь углом к пупку брюшиой стоики имеют две сети: поверхностную У мужчин. Скелетом Ж . являются поясничные и глубокую. Поверхностная сеть изливает лимфу позвонки, которые входят в состав задней с верхней поломит Ж. в lyraphoglandulae axil- стенки; кроме ннх, сюда относятся квадратная lares, с яидией половины — в lymphoglandulae и подвздошио-нояспнчная мышцы. В этом месте inguin&lcs н частью в 1. intercostales posteriores. часть внутренностей Ж . непосредственно при­ Глубокие лимфатические сосуды Ж. спе­ ложит к брюшной стенке. Боковые и передняя 4 реди, с видной части изливаются в gl. iliacae стенкп Ж. составляются в значительной сте­ inferiores, с верхней—выгпо пупка--в gl. inter­ пени одними и темп лее образованиями—косыми costales anteriores, и оттуда лимфа поступает мышцами и их сухожильными окончаниями. на левой стороне в ductus thoracicus, на пра­ Самая глубокая на мышц—поперечная, волокна вой—в truncus subclavius. Лимфатические со­ которой идут в горизонтальном направлении. суды пупка имеют связь вдоль vena umbilicalis На ней лежит внутренняя косая, волокна ко­ с лимфатическими сосудами иеченн, вдоль lig. торой направляются сзади и снизу — вперед и umbilicale medium —с сосудами мочевого пузыря. кверху, н наружная косая, волокна которой Нервы Ж.—последние шесть межреберных— направляются вниз и вперед. Разное напра­ идут с соответствующими артериями я дают вленно мышечных волокон должно обеспечить ветки ко воем слоям и тканям * стенки. Это особую прочность брюшной стенки. Эти косые строение брюшной стопки определяет раз­ мышцы, приблизительно По продолжению пара- резы и проколы со. Црохол брюшной по­ стернальных линий (linea semilunaris SpigeUi), лости производится при асците троакаром. Для переходят в сухожильные волокна, которые прокола обыкновенно избирается точка белой потом, дальше кпереди, образуют влагалище для линии между пупком и лобком; перед проколок прямых мышц н по средней \"линии тела обра­ мочевой пузырь должен быть опорожнен, а боль­ зуют среднюю иля белую лилию Ж. (linea ной усажен в полусидячем положении. Троакар mediana, s. alba).’ Здесь апоневротические во­ берут в руку; указательным пальцем на канюле локна двух сторон тесно переплетаются, заходя троакара отмечают расстояние, на которое его далеко иа противоположную сторону. Па пе­ предполагают вонзить; последнее находится в за­ редней стенке ЯС. расположены прямые мышцы висимости от толщины брюшной стенки и и пирамидальные мышцы, служащие для на­ прежде всего—от степени развития подкожной пряжения белой липни Ж. Прямые мышцы жировой клетчатки. Опорожнение не следует

№9 Ж я г а л и ц э Ж м зк 1 690 «» производить слишком быстро, иначе, благодари Ж идкость цереброспинальная, быстрому падению впутрибрюшного давления, см. Цереброспинальная жидкость. может произойти расширение и переполнение Ж и з н е с п о с о б н о с т ь . К концу б— /ме­ кровью сосудов брюшной полости и обморок сяцев утробной жизни, при нормальной раз­ от острого малокровия головного мозга. Для витии, п л д может родиться жизнеспособным предупреждения этого, лучше время от времоип Ж. несовместима с наличием тяжелых повре-' загыкать отверстие канюли пальцем и прекра­ . ждеинй при родах, сифилиса важных оргапои. щать истечение жидкости. В тех же целях, по­ пороков развития, иапр.: отсутствия жизненно- лезно сдавливать Ж . полотенцем, положив его необходимых органов, заращвиия заднего про­ выше пупка. Этот прием, кроме того, способ­ хода, непроходимости легочной артерии, мочо- ствует возможно большему опорожпенню жид­ испускательиого капала, двенадцатиперстной кости. Часто истечение жидкости прерывается: кишки н пр. обычно это вызывается тем, что к брюшному Дон. В. Йадеждин. концу канюли прикладывается сальник или Ж изнь, п р одол ж и тел ь н ость ее. кишки:, в таких случаях рекомендуется изме­ Продолжительность Ж. как в животном мире, нять положепне конца канюли, опуская или в том числе в человеческом роде, так и в ра- поднимая его, или отстранять препятствия вве­ отнтсльпом, подвержена зиачительным колеба­ денным в канюлю зопдом. Когда жидкость вы­ ниям и находится в зависимости от сочетапия пущена, канюлю быстро вытаскивают, ранку многочисленных и разнообразных факторов, заклеивают коллодием на вате. В редких слу­ как биологического характера (для всего орга­ чаях истечение продолжается через ранку, по нического мира;, так и социального (для чело­ обычно останавливается само собой. Некоторые века). Амплитуда колебания продолжительности хирурги для прокола Ж. выбирают место и вилс- Ж. чрезвычайно велика: насекомые <поденки» нен боковой области Ж., на средине линии, проделывают' весь цикл своего развития и су­ соединяющей Spina ilci ant. sup. с пуп­ ществования н течение иеоиодькнх часов, самое ком, в виду того, что здесь канал в мышцах большее—одного дня; африканский баобаб или скорое закрывается. Но рекомендовать этого американская велингтония живут более пяти веста нельзя, потому что при проколе здесь тысяч лег. Из животных наибольшая продол­ наблюдались ранения ненормально расположен­ жительность Ж. свойственна некоторым пре­ ной art. cpigastrica inferior и *ю воток. По­ смыкающимся, особенно крокодилам и чере­ этому, при проколе здесь необходимо, после пахам, живущим до 200 лег, то же огаоеится извлечения капю.ти, убедиться в том, что из к некоторым рыбам. Большим долголетием отли­ раны пег кровотечения; в случае же сто по­ чаются и некоторые птицы (иапр., попугаи). явления—нужно придавить место укола и л и По B u ffon'у, продолжительность Ж. находится сдавить брюшную стопку, захватив место укола ь складку, или же прошить рапу во всю толщину в известном соотношении с длительностью брюшной стенки одним, двумя швами. роста, а именно—она в птесть-семь раз дольше продолжительности роста. По Flour продол­ В . Белоюродский. жительность Ж. впять раз превосходитпродолжи­ тельность роста (зннчит.дхя человека 20X5-100;. Отвислый Ж. Беременная матка, кроме В новейшее время И . Мечниковым сделано Других неблагоприятных воздействий, сильно предположение, по крайней мере, относительно растягивает переднюю* брюшную стенку. -Дто позвоночных животных, о связи между про­ растяжение может достигнуть иногда весьма должительностью Ж. и длиною толстых кишек. бактериальная флора которых выделяет вред­ значительной степени, а главное — может ные для организма яды; по Мечникову. остаться на всю жизнь, обусловив стационар­ ное описание Ж . (venter propendens). долговечность обратпо-иропорцнональна длине Последнее обыкповенно крайне вредно отзы­ толстых кишок. Конечно, норма, предло­ вается на здоровья женщины: развивается атовня кншек, опускаются почка, иечепь, женная F lourenfox, является, вероятно, не­ Селезенка и пр. Чтобы до известной стеноп и сколько преувеличенной; известные отдельные предотвратить ото чрезмерное растяжение примеры долговечности свидетельствуют только брюшной стенки, женщина, начиная с седь- о возможной долговечности, но неприменимы иого-восьмого месяца беременности, должна к большим коллективам или совокупностямлюдей, продолжительность Ж. которых устанавливается носить бандаж. Аловскии. при помоши т. паз. таблиц смертности. Последние составляются статистиками на основании Ж и г а л и ц а муха жигалка, Stoinoiys даниых переписей, сопоставленных с данными Icitrans—кровососущая муха, играющая роль о числе смертных случаев в известной среде. переносе сибирской язвы и др- септических Данные о смертных случаях распределяются Юлеваний. См. М у х и . обыкновенно по полу, религии или националь­ Проф Е. Л. Павловский. ности, возрасту, запятиям и причинам смерти. Ж н д н и н е к и й И С Т О Ч Н И К - 1 ®J Забай- В статистическом смысле, срсдпяя продолжи­ тельность Ж. пли, сокращенно, средняя жизнь >ьско* гтб., близ села Жидкянского представляет то число лет, которое, в среднем, предстоит прожить одному лицу из даппой осгой железистый. совокупности родившихся или нз совокупности Ж -Д О .Г С Н -» В»сшш М от; лиц, достигших известного возраста. юкого округа; источиик с сильш юводорода: t° воды 8,J.

691 Ж и зн ь Ж и з н ь . 692 Средняя продолжительность Ж. в различных возрастах (по С. А . Повосмъскому). А. М у ж с к о й под. I Б. Ж е н с к и й иод.____ Европей­ Германия Италия t Аагдпя Европей­ Германия Италия Англия ская ская (1899- (1891 - i России (1891— (1899- (1891 — §— Россия (1891- 1902). 1900). =1оп5 а8д (1896- J900). 1 <1896- 1900). 1902). 1900). 1897). 1897). о 31.32 40,56 42,83 44,13 0 33,41 43,97 43,17 47,77 50,08 .>4,53 1 43,41 5L85 30,63 52,22 1 43,89 53,78 53,33 56,34 2 47 19 53,67 53,92 54,12 2 47,,39 55.59 54,42 56,49 з 49,06 ' 53,89 55,00' 54,26 3 49,15 55,81 54,47 56,2о 4 50|00 53,70 35,08 58,98 4 50,06 55,62 54,55 55.79 5 50,43 53,27 54,75 53,50 5 50,48 55,22 10 48^7 49,66 51,25 49,63 10 48,65 51,71 51.00 51,9 < 15 44,95 45,31 47,09 45,21 15 44,95 47.47. 47,00 47,61 43.20 43,44 20 41,13 41,23 43,08 41.02 20 41.22 43,37 39,67 39,37 25 37,53 37,38 39,50 37,01 25 37,65 39.43 36.00 35,39 30 33,88 33,46 35,67 33,07 30 34,12 35,62 32.42 31,52 35 30,24 29,59 31,92 29,24 35 30,60 31,87 28,67 27,82 40 26.04 25,89 28,00 25.64 40 27.10 28,14 24,83 24,20 45 23,22 22,37 24,42 22,20 45 23,62 24,37 21.08 20.64 50 19,98 19,00 20,30 • 18,90 50 20,22 20,58 55 17,04 16,96 17,38 17,24 55 16,95 15,81 17,00 15,79 60 14,15 13,60 13,67 14,10 00 14,15 . 12,82 13,58 12,93 65 11,69 10,62 10,58 11.27 05 11,64 10,12 10,58 10,34 8,05 70 9,86 8,10 7,83 8,78 70 9,72 79,76 7,92 6,15 75 8,26 * 6,07 5,83 6,70 75 8,18 5,80 5,92 80 7,09 4,48 4,18 5,05 80 7^07 4,23 4,33 4,62 85 6,40 3.32 ЗД7 3,80 85 6.35 3,05 3,25 3,45 90 6,05 2,52 2,58 2,87 90 5,84 2,23 2,50 2,58 . Бельгия Франция Швеция Норвегия огОяг»*. Бельгия Фрапция I Швеция Норвегия Я5о«лОт (1891- (1898— (1891 - (1891- ад* (1891- (1898- (1891- (1891- 1900). 1903). 1900). 1900). 1900). 1903). 1900). 1900). 0 45,40 45,35 50,96 50,41 0 48>84 48,72 53,65 54,14 1 55,88 58,04 58,26 1 53,53 53,10 56,25 55,31 2 57,13 55,34 58,70 58,83 3 57,36 56.14 58,63 2 54,80 53,94 56,95 55.91 4 57,01 56,13 58.34 58,61 55,78 57,92 58.20 3 54,67 53,97 56,90 55,71 5 56,54 54,61 57,66 55,25 50,61 4 54,67 53,62 56,62 55,28 10 52,79 51,53 54,11 47.40 46,76 50,19 5 54,18 53,08 56,18 54,73 15 48,50 43,59 43,05 46,54 40.01 39,31 42,95 10 50,33 49,25 52,79 51.05 20 44,44 35,54 39,44 15 ' 45,92 44,95 48,66 47.95 25 40,70 36,44 81,75 32,79 27.93 35.89 20 41,84 41,63 44,75 43,58 30 36,95 29,10 32,31 24,04 28.06 25 38,06 37.52 41,19 40,84 35 33,19 25,36 20,25 24,86 21,64 46,56 30 34,22 33,86 37,50 37,69 40 29,45 18,02 13,13 21,12 45 25,68 14,58 17,46 35 30,41 30,22 33,70 34,23 И ,47 10,08 14,06 50 21,87 7,48 10,97 40 26,71 26,65 29,90 30,62 8,72 5,40 55 18,22 6,50 3.82 8.31 45 23,17 23,15 26.14 26,98 60 14,78 4,89 2,74 1 6,15 3.89 4.45 50 19,69 19,76 22.44' 23,35 65 11,61 3,34 • 3,38 55 16,48 16,45 18,85 \" 19,80 70 ч 8,86 G0 13,43 13.31 15,44 16,39 75 6,73 80 4.91 65 • 10,62 10,46 12,24 13,20 85 3.61 70 8,13 7,92 9,36 10,29 90 1 2,64 I 75 6,21 5,84 6,88 7,72 80 4,ов • 4,37 4.88 5,65 S5 3,35 3.41 3.45 4,08 90 2,33 2,79 1 2,42 1 3,12

Приводим еще данные, касающиеся пор- стройке Ж . сталкивается с вопросом частном собственности и здесь весьма ярко выступают мальной продолжительности или, сокращенно, интересы капиталистов вообще и землевладель­ нормальной Ж ., которая, как видно из приво­ дите ниже таблицы, в России, в общем, не­ цев в частности. 1)о всех капиталистических сколько ниже, чем в других странах, и еще, государствах жилищный вопрос заставил мно­ к отличие от них, ниже у женщин, чек у мужчин. гих государственных деятелен, против волн, стать на путь решения жилищного вопроса Нормальная продолжительность Ж. е годах. мерами социалистического характера, что практически сводилось к упразднению ’ права .Мужской Жеиски и собственности на землю. * Б Англии закон пол. ПОД. 1К75 г. дает право срывать негодные доха Европ. Россия (1890 — в целом районе. Закон 1890 г. включает 1897) ......................... 68,38 07,44 в себе вполне законченную организацию жилищного строительства н санягарно-техяи- Авгия иУэльс (1891 — ческого надзора за Ж . Этот закон дает право 1900) ..................... 71,21 73,55 советам скупать землю или здания по соглаше­ Германия(1891 - 1 9 0 0 ) 71.60 73,33 нию, или принудительно. Но даже при праве отчуждения земли, стоимость ее. хотя бы И лии (1899—1902) 72,83 73,15 но скромной расценке, составляет значительную часть расхода но домовому строигельству Бельгия (1891 - - 1900) 72,89 73,13 и ложится тяжелым бременем на доходы трудящихся. Вопрос о нормальном' состояпни Голландия (1890—1899) 73,83 75,73 жилищного строительства подучил полное и пра­ вильное разрешение только у нас в СССР, где Франция (1808— 1903) 74,32 75,27 упраздпепо право собственности на землю. Со Дави (1895— 1900) 75,50 77,15 времени Октябрьской революции санитарио-жи- лшцное дело идет могучими шагами вперед. При Норвегия (1891 — 1900) 77.37 80,10 НКЗ организовал Жилищно-Саиктариый подот­ дел. Бее дело санитарной охраны Ж . об'единеко Швсцм (1891— 1900) 77,69 78,01 и IIКЗ. Затем был составлен декрет о наделе­ нии городов землей. Б истекшем 1926 г. состоя­ В. Бититок. лось очень важиое постановление ВЦИК‘а и СЯК РСФСР, обязавшее все города, дачные, Ж и л и щ а , г и г и е н а и х . Значение Ж . курортные и рабочие поселки приступить начыо расти в индивидуальном и коллектив­ к составлению проектов планировки занимае­ но* строительстве еще с конца XIX века. мой пми нлощади. Планировка городов сама В настоящее время жилищный ионрос соста­ по себе является окончательным завершением вляет одну из важнейших социальных проблем, развития города, т. к. при ней устанавли­ ваются и закрепляются пути дальнейшего раз­ от рационального разрешения которой в значи­ вертывания строительства Ж ., и притом но тельно! степени зависит хозяйственное строи­ только в связи с условиями, касающимися тельство всего государства. Весьма незначи­ тельная часть люден пе нуждается в Ж . данного дома, или данной группы, но и в иол- (н&ркяе страны); все остальное человечество пом соответствии со всем обликом города. Ыятждово проводить большую иди меныпую В настоящее время домовое строительство часть, времени п закрытых зданиях. Весьма трактуется с точки зрел ия всего города в целом. В связи с указаниями декретами и поста­ разнообразные влияния, оказываемые Ж дей­ новлениями, многие города памечают планы ствуют на организм неирорывпо, исподволь дальнейшего расширения своей площади н уста­ * иочти незаметно, пока не обнаружатся роз- навливают новые, иногда широкие, границы. нте расстройства в состоянии здоровья, при­ чины которых для большинства остаются Планировка городов предусматривает рацио­ неуясненными. Значение сапигарно-техниче- нальное устройство улиц, площадей и зеленых свого благоустройства Ж - впервые было отме­ насаждений. При существующих в СССР чено в конце пятидесятых годов XIX столетия социально-политических условиях отпадают все *.Англии, после эпидемии холеры. С того врс- затруднения, связанные с отводом земли, необ­ внимание к состоянию Ж . постепенно ходимой для Осуществления различных задач врастало. Научное изучеиио влияния различ­ по благоустройству; самый план можот быть и и сторон Ж ., разработка н издание соответ­ ствующих законов, организация жилищной составлен значительно скорее и совершеннее, чяспскция — все это в зпачпхельпой croiiouu чем это было бы возможно ири сохранении уясанло чрезвычайно печальное, а во многих собственности на землю. Нужно в полной С|учйях даже и опасное положение жилищного мере и ускоренным темпом использовать весьма •■опроса; намечались пути к устранению обня- 1)У»шшх дефектов, но результаты оказывалась благоприятные условия, создавшиеся для жи­ лищного строительства в СССР. Все же перед '•'равннтельно скромпымн. Главная причин нами стоят а огромные трудности. Необходимо “еиенпого развития жилищного благоустрой­ создать твердую, научно-практическую базу, ства заключается в том, что вопрос о i в виде разработанных и испытанных саннтарыо- техвкчсских норм, которыми следует рукокод-

695 Ж и л и щ а Ж и л и щ а . 696 стеовагася при постройке новы* домов, с полью щаются до нижних этажей, что возможно сделать новые города н поселения очагами здо­ при ширине улицы, равной вышине дома. Такое отношение принято в большинстве госу­ ровой жизпн и новой культуры нашего возро­ ждающегося социалистического государства. дарств. На севере (Ленинград) эта величина Все санитарно-тсхппчсскис нормы должны возрастает до 1 И вышины дома, а иа юге вести к одной целя, а именно к возможно пол­ (Италия) более подходит ширина улицы в */8 вы­ ному удовлетворению требований гигиены, при шний дома. Меридиональное направление улик наиболее удовлетворительном и экономном '( с севера иа юг) создает болов благоприятные осуществлении строительства. Требования ги­ условия для освещения фасадов дома, чей экваторпалыгое (с востока на запад). В общей, гиены, предъявляемые к Ж , сами по себе просты и понятны и сводятся к обеспечению больше всего светэ получаегся при направле­ живущих возможно обильным доступом есте­ нии фасада на юг. ю.-в.' п ю.-з. Охни. Нан- ственного (особенно прямого) света и свежего лучтая форма окон — прямоугольная, при воздуха. Значение солнсчлой энергии для жизни чем вышина окна должна! быть, приблизи­ и развития организма в настоящее вррчя обще­ тельно. в 1И рала больше ширины. Верхний признано. край окна должен находиться возможно ближе Остановимся на всех важнейших пунктах к потолку. Имеет большое значепно т. пал. гигиены Ж. Естественное освещение. Здесь «коэффициент естественного освещения», т. е. различают: освещение непосредственно солнеч­ отношение световой площади окон к площади ными лучами—прямое—п освещение рассеян­ пола, каковое должно быть в верхпнх этажах ное, получаемое от небесного свода. Степень и по меньше Vio — Vi> в нижних — не менее '/о- продолжительность прямого освещения зависят: к подвальных помещениях не — кеное */*• 1) от географического положения местности Искусственное освещение. Среди различпых (величины угла падопия лучей па землю), способов наиболее частое применение находят 2) от вышины дома, 3) направления его керосиновое иэлектрическое оевещеино. Керосин к странам света, 4) расстояния между домами представляет собой превосходный осветительвый и 5) формы и величины окоп. При проектиро­ материал, но вследствие недостаточной очистки вании и постройке дома нужно точно учесть содержит значительную примесь летучих, легко все местные, климатические, технические воспламеняющихся углеводородов и ведет к ча­ и социально-экономические условия и создать стым пожарам. Наиболее удовлетворительное для каждого дома наиболее благоирнятную освещение как в отношении силы, так ипродуктов обстановку в гигиеническом отношении. Если | неполного' сгорания дают лампы с круглой чьг будем руководствоваться уже установивши­ ! горелкой н иуговкой. Электрическое освещеано мися взглядами, доказанными па многовековом получается при помощи лампочек накаливания, строительным опыте, то должны будем иметь внутри которых накаливается металлическая в виду следующее: а) чем выше дои, чем ближе ; нить из огнеупорных металлов: осмия, тантала, дома расположены друг к другу, тем менее посту­ вольфрама 8 хр. При нем но происходит порчи пает прямого света; б) чем уже улицы, тем менее воздуха продуктами горения. Во влиянии искус­ освощспно; в) чем меньше' площадь всех окон ственного освещеиия участвует целый ряд осо­ н каждого з отдельности, тем слабое освеще­ бенностей: цвет пламени, выделение тепла ние. Против таких очевидных положений нельзя и водяных паров, я также продуктов неполного возражать, но проведение их в жизнь тормо­ сгораиня углеводородов. С точки зрения цвета зится различными неправильными соображе­ пламени, наиболее удовлетворительный при­ ниями, предвзятыми взглядами и предрассудками. знается освещение, которое приближается С указанной точки зрения, для больших горо­ к рассеянному дневному свету. Этому требо­ дов считается допустимой вышина дома но бо­ ванию в немалой степени удовлетворяет электри­ лее 4-5 этажей—около 20 метров; постройка вы­ чество, которое дает бесцветный, белый свет; соки домов, а тем более небоскребов предста­ но оно отличается значительной яркостью. вляет нездоровое увлечепие капиталистического Электрический свет больше содержит ультра­ характера, которое даже на своей роднне (Сев. фиолетовых лучей, чом керосин, н потому сильнее Амер. Штаты) пачипает заметно падать. Что же раздражает глаза. В отношении выделения тепла, касается мелких, городов, а тем более поселков, электрический свет выделяет его в 8 —9 раз то здесь следует установить вышину дома не бо­ меньше, чем керосшт, что и делает его особенно лее 2 этажей. Вышина дома естественно связана ценным при освещении театров, клубов и хр. с величиной его, п тем самым выдвигается помещений, где скопляется много народа. вопрос, какие дома пужно считать более под­ В практической, жизни особенно тягостным ходящими с гигиенической точки зрения: боль­ является нагреваипо путем теплоизлучения, ко­ шие или малые. Большинство специалистов торое оказывает сильное действие на голову, согласно с тем, что только при постройке лицо и глаза работающих. маленьких домов на 1—2 (в редких случаях Отопление. Наилучшая срсдпяя температура на 3—4) семьи удается сравнительно легко в помещениях— 18 — 19° С для жилых комнат. провести в жизнь .саннтарно-гвгиеничеекне вормы и придать всякому .поселению внешпнй 12 — 14° для спален. Главная задача отопле­ вид города—сада. В освещении домов имеют ния — в достаточной степени прогреть стены, значение пгирипа и направление ухни. Счи­ особенно наружные, и полы, чтб возможно тают достаточным, если фасады домов осве­ Только при равномерном расположения прибо­ ров отопления внутри здания. При отоплении

колюре Цвэчепне в иорче воздуха имеет при- неблагоприятно на общее развитие организма, горавае ш н , которое начинается при 7<Р, особенно у детей; вызывает ряд заболеваний &при 1W* принимает характер сухой пере­ гони пыля. С этой точки зрения центральное ревматического характера и, понижая сопро­ «оиеиие заслуживает предпочтения перед тивляемость организма, способствует заразным цветным. Из приборов местиого отопления яаболсваивях, создавая в жилых помещениях очаги различных эпидемий. Каждое сырое по- наиболее удовлетворительными считают голланд- мещопно представляет значнтельпую угрозу сно печи. Они выделяют в 1 час от 800 до 11ХЮкалорий. На 1 куб. с-ая;. помещения пужио в смысле заразных болезней и поэтому оорьба жметь 4 — 5 кв. футов нагревательной поверх­ с сыростью должна вестись как в смысле устра­ ности. Полезный эффект в обыкновенных печах нения се, так н в смысле предупреждения не выше 40J4, а в более усовершенствованных (Лукашевича, Сеиязеаа) доходит до 80%. Круг- возможности ее появления. В виду всего сказан­ ш , Утсрмарковская печь выделяет в 1 час ного, нредсгавляется необходимым издать для .435 калорий. Весьма неудовлетворительны »гитяеническом отношении металлические печи руководства необходимые законы н правила различаемо типа, т. иаз. времянки. Центральное и организовать постоянный я достаточный отопление рекомендуется для всех больших контроль за исполнением их. домов, и шипуч швы типом считается водяное отопледке. Црп нем температура пагроиатмль- В СССР декретом СНВ от 16/VI 1919 г. ны1 приборов но превышает 60 — '•(PC. Паро­ установлена организация жилищао-саннтариого ме отопление хуже, но оио имеет большое надзора за жилыми помещениями через спе­ удобство, т. к. дает возможность нроводпть циальную жилищао - санитарную иаснекцпю. тепло аа далекое расстояние. Если имеются Задачи ее: 1) обследование жилищно-санитар­ ■од руками болынпо запасы отработанного ных условий и разработка мероприятий по их мра, то ни можно пользоваться для отопления улучшении», 2) ведение жнлшцно-санптарной болшвх районов. В этом отношении заслужи- статистики, 3) участие в разработке планов •aw внимания, как источники тепла, элоктрп- werae станции, которые одновременно выра­ городского и сельского строительств, 4) участие батывают электрическую п тепловую энергии. в рассмотрении плановых построек и предва­ Тепловая энергия передается теплопроводами, 0 весьма незначительными потерями, в дома, рительный осмотр вновь построенных помеще­ w расстоянии 2 — 3 км. В домах ставятся ний, 5) текущий надзор за выполнением жи­ обыкновенного типа радиаторы центрального отоплено, заполненные водой с помощью на­ лищно-санитарных правил. 17 июля 1919 г. осов, при чем ВОда Подогревается доставляемым были изданы следующие правила устройства и содержания жилых помещений. 1) К яздое “ ром. Потеря температуры воды с начальной отдельное жилое помещение должно состоять не мопес, чем из одной комнаты к кухни. температурой в 85° на расстоянии 1 км. всего 2) Жилые помещения должны быть сухими: 1°С> если вода течет со скоростью 1,5 м. а) по своей технической конструкции, т. е. *секунду. Экономил топлива громадная; расход в них не должно быть частей сооружений, могущих служить источником сырости, б) по на электрических паровых станциях па 270Н меньше, чем при неносредствопном ото­ своему содержанию. 5) Каждое жилое помещение мсти углем ялн дровами. Этот способ должно иметь достаточное прямое двевпос Ношения получил широкое раснространеипе освещение, с площадью окоп от 1[6—Via площади 1 Германии (Гамбург, Киль, Дрезден и ДР-) пола- 4) В каждом жилом помещении должен > в Америке. В настоящее время в Москве иметься достаточный приток свежего воздуха 8 Ленинграде приступили к использованию я удаление испорченного. 5) Вышина жи­ «иловой Энергии с электрических станции, лых’ помещений должна быть не менсо 2,5 м. 'По, несомненно, сыграет громадную роль в раз- (ЗИ арш.), а площадь иола не менее 8,25 кв. м. ыпмн промышленности, с одной стороны, с другой _ в удешевлении домовою строитель­ (1,8 кв. ’ саж.) на 1 человека. G) В жи­ ства. лых комнатах па каждого взрослого чело­ века должно приходиться не менее 30 куб. м. Сырость, Наиболее больным вопросом я до* «ом* строительстве но всей справедливости (3 куб. саж.) воздуха, на ребенка моложе считается сырость, которая занимает первое 14 лет — но менее 20 куб. м., при чем высота *«сто среди различных факторов, оказывающих помещения выше 3.5 м. в расчет не прини­ *Рсдвос влияние па здоровье. Причин, визы- мается. 7) Подвальные помещения, иеотеилеы- И|01ЗДх сырость, пемало и среди них нужно ные чердачные помещения не должны зани­ «“ вать следующие: сы рая почва, или загряз- маться для жилья. 8) Полуподвальные помеще­ >(аяая отбросами, низкая местность; яебреж- ния, пол которых отстоит бодео, чем на 1,5 к. 10е устройство фундамента, плохая от уровня почвы, пе должны служить для \"рчмчвых стен, ведостаточиал сушка н up* жде жилья. Если же ноя ниже уровня почвы меньше, Именная штукатурка стен, недоста чем на 1,5 м., то допускается жилье с особого \"теиленне, неудовлетворительное освещи разрешения. У) Ночи и приборы центрального отопления но своим размерам н устройству «“ ■чем, значительная скученность, грязно должны обеспечивать температуру не ниже ^Держание жилищ и т. д. Сырость влияс 15°С. Ю) Все жилые помещения должны быть снабжены питьевой п хозяйственной водой в достаточном количестве. 11) Жилые поме­ щения должны иметь теплые, светлые, с хоро-’ шей вентиляцией отхожие места, удобно сооб­ щаемые, отдельные для мужчин ' и женщин.

Ш Ж ировое лерерож, Ж и р о в о е п е р е р о ж д е н и е . 700 с числом очков нс менео одного на 10- • 15 чех. ожирения н дегенеративное ожпренис иди 12) Ирн отсутствии канализации, выгреба Ж. п. В первом случае, накопление вира в кхетках даже в больном количестве не должны иветь непроницаемые стсвен в дно, влияет видимым образом на жизнеспособность хорошую вентиляцию и регулярно очищаться. клетки, не изменяя в сколько-нибудь резкой Савнтарно-тохническнн отдех при НКЗ консуль­ степени, повпдимому, и ее функции, за исклю­ тирует по вопросам жилищного строительства. ченном чрезмерного накопления жира, могущего даже механически влиять яа функцию органз. Подробности относительно влияния почвы, Во втором случае, состояние клетки резко обеспечения питьевой водой и удалепия от­ страдает; здесь наступают, особенно при далеко бросов. см. соответствующие статьи. зашедших стадиях процесса уже глубокие повреждения клеткп. Коли при нерезко выражен­ Проф. В. Кпшкиоимос. ных случаях дегенеративного ожирения, по устранении вызвавшей причины, клетка ыожег Ж ировое перерож дение и ож и ­ еще, освободившись от жира, принять свой р е н и е . Постоянной составной частью орга­ обычный вид, то в резких случаях этого, вида низма человека являются жировые вещества, ожирения могут наступить явления иекроза клетки с распадом и образованием жирового которые играют выдающуюся роль как при детрита. Чрезвычайно важное значение этого физиологических, так и патологических усло­ процесса заключается еще и в том обстоятель­ виях в организме. По своему химическому стве, что ми поражаются т. о. нежные парен­ составу, они весьма разнообразны и сложны химатозные элементы важных для жизни орга­ но строению. Их можно разделить на: 1)содоряса- нов (эпителий печени, почечных канальцев, мышца сердца), и что процесс этот является щне азот и фосфор, т. паз. фосфатиды; среди во многих случаях весьма распространенным. пих видное место занимает лецитин; 2) содер­ Изменения в’ мавроскошпеском виде органов жащие азот, по пс содержащие фосфора— при простом ожврепии сводится к увеличению «среброзиды; 3) пс содержащие ни азота, пи органа, уплотнению его; цвет делается более бледным, приобретая иногда желтоватый- отте­ фосфора; ониобразуют наиболее крупную труппу нок (напр., т. наз. гусиная иечень). В случае линомдных веществ, встречающихся в пашем дегеператнвного ожвреиил, консистенция орга­ организме. Сюда относятся: пейтральные жиры, нов делается дряблой, цвет делается бледным, т. е. соединения глицерина с жврпымн кисло­ иногда с глинистым оттенком; иногда, как. тами (ими образована главная масса жировой напр., при дегенеративном ожирении сердца, клетчатки нашего организма), жирные кислоты оно приобретает пестрый вид вследствие чере­ и мыла, холестернп и его соединения (находятся дующихся, пораженных, окрашенных в желто- обычно в большом количестве в клетках корко­ катки цвет участков мышцы с псизыеиспными. вого слоя надпочечника, к эпителии желчного буро-красвы’мн отделами ео (т. наз. тигровое сердце). Что касается способа происхождения пузыря и т. д.). Отлагаюшнйся в тканях орга­ жаровых капелек, появляющихся при процессе низма н клетках его жир определяется ввндс ожирения в клетках и тканях оргапязма, то отдельных, большей или меньшей величины для громадного большинства случаев патологи­ капелек, обладающих, .в зависимости от хими­ ческого ожирения следует признать инфильтра­ тивный способ появления жира. г. о. последний ческого состава, определенными микрохимиче­ приносится к клетке соками организма. Лишь скими (напр., цветовыми реакциями при различ­ в редких случаях (по преимуществу, в нскробно- ных способах окраски препарата осмием, Суда­ тнчеекнх процессах) наблюдается выявление ном и т. д.) и физическими свойствами (способ­ незаметных дотоле лвпоидных субстанций самой клеточной протоплазмы в лнпоидных ность к двоякому преломлению света ирн иссле­ составных частей ядра. Возможность превраще­ довании в поляризациопном микроскопе). При ния белковых составных частей протоплазмы патологических условиях ожиропая следует в жировые в настоящее время почти совершенно различать: 1) случаи, когда количество жира исключается. Общие причины для возникнове­ ния ожирения заключаются в понижении увеличено в тканях, где он имеется нормально: окислительных процессов в организме при 2) случаи, когда в клотках и тканях, где обычно некоторых формах малокровия, при поврежде­ жир не заметен, наблюдается его появление. ниях клеток инфекционными токсинами и неко­ К первой группе следует отнести накопление торыми ядами (напр., фосфором, мышьяком) при общем ожирении или тучности чрезмер­ и при нарушении кровообращения в тканях.— Т. о., ближайшая причина для наступления ных ппогда количеств жпра в подкожиой жиро­ ожирения может крыться как в самой клетке вой клетчатке, сальнике и др. местах, где (при чек поврелцеиная так или иначе клетка к обычно встречаются жировые вещества. ве усваивает поступающий в псе жир), так Причиной таких скоплений служит увеличен­ и вис клетки—напр., приносимый соками орга­ ный подвоз жира с соками организма к клет­ низма из жировых депо в увеличенном количе­ кам его (напр., при чрезмерном питании), при стве жир, откладываемый в клетках печени, недостаточном потреблении жира; или наслед­ ственное предрасположение и конституция, а также известные расстройства в деятельности органов внутренней секреции. В ряде случаев наблюдзется усиленное разрастание жировой ткани в окружности уменьшившихся в своих размерах вследствие патологических ирвчин органов (разрастание жировой клетчатки по окружности сморщенной почки, в межмышечной соединительной ткани при атрофии мышц). При патологическом отложении жиров в других тканях принято различать процесс простого