แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 25572

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ท่ปี รกึ ษานพ.โสภณ เมฆธน อธบิ ดกี รมควบคุมโรคนพ.สมศกั ดิ์ อรรฆศิลป์ รองอธบิ ดกี รมควบคมุ โรคศ.กิตติคุณ นพ.ประพนั ธ์ ภานภุ าค ผู้อ�ำนวยการศูนย์วจิ ัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทยศ.นพ.เกียรติ รักษร์ งุ่ ธรรม คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยัเรยี บเรียงเน้อื หา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์ ศ.นพ.เกียรติ รกั ษ์รุ่งธรรม คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาลศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ศ.พญ.เพลนิ จนั ทร์ เชษฐโชติศักด์ ิ สถาบนั วิจัยวทิ ยาศาสตร์สขุ ภาพศ.นพ.สุวัฒน์ จริยาเลิศศกั ด์ิ มหาวทิ ยาลัยเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์รศ.นพ.วินยั รัตนสุวรรณ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ศรนี ทรวิโรฒรศ.นพ.วรพจน์ ตันตศิ ิรวิ ฒั น์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ดีรศ.ดร.วสันต์ จันทราทิตย์ คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดีรศ.พญ.ศศิโสภิณ เกยี รติบูรณกลุ ศูนยว์ จิ ยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทยพญ.อัญชลี อวหิ งิ สานนท ์ ผอู้ ำ� นวยการสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ตอ่ ทางนพ.สุเมธ องค์วรรณดี เพศสัมพันธ์ ศนู ย์วิจยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทยพญ.นติ ยา ภานภุ าค พึง่ พาพงศ์ ศนู ยค์ วามร่วมมอื ไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุขพญ.รังสิมา โลเ่ ลขา ศนู ย์ความรว่ มมอื ไทย-สหรฐั ด้านสาธารณสุขพญ.เอกจติ รา สุขกลุ สำ� นักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์พญ.ชีวนนั ท์ เลิศพริ ิยสุวฒั น์ ศนู ย์ความรว่ มมอื ไทย-สหรัฐ ดา้ นสาธารณสุขนายสมบรู ณ์ หนูไข ่ 3

บรรณาธกิ าร แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557นพ.สเุ มธ องคว์ รรณดี ผอู้ ำ� นวยการสำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ตอ่ ทางพญ.ชีวนนั ท์ เลิศพิรยิ สุวัฒน ์ เพศสัมพนั ธ์พญ.รงั สมิ า โลห่ ์เลขา สำ� นักโรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์พญ.เอกจติ รา สุขกุล ศนู ย์ความรว่ มมอื ไทย-สหรฐั ดา้ นสาธารณสขุ ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรฐั ดา้ นสาธารณสุขผชู้ ว่ ยบรรณาธิการ ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์นส.พรทิพย์ ยกุ ตานนท์ สำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์นส.จฑุ ามาศ มากกุญชร สำ� นกั โรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์นส.คนงึ นิจ พรมฬี จัดพมิ พ์โดยส�ำนกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขพิมพ์ครงั้ ท่ี 1กันยายน 2557 จ�ำนวน 7,450 เลม่สถานที่พมิ พ์โรงพิมพช์ ุมนุมสหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทยจ�ำกดั4

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ค�ำน�ำ การใหบ้ รกิ ารดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดสด์ ว้ ยยาตา้ นไวรสั ในประเทศไทยได้มีการพัฒนามาเป็นล�ำดับอย่างต่อเน่ือง จากโครงการการเข้าถึงบริการยาต้านไวรัสส�ำหรับผตู้ ิดเชอ้ื และผู้ป่วยเอดสร์ ะดับชาติ ซึ่งได้สง่ เสริมใหผ้ ้ตู ดิ เชือ้ ฯ มโี อกาสเขา้ ถงึ ยาตา้ นไวรัสอย่างครอบคลมุ และขยายขอบเขตการใหบ้ รกิ ารไปยงั สทิ ธปิ ระโยชนข์ องกองทนุ ประกนั สขุ ภาพตา่ งๆไดแ้ ก่ กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ กองทนุ ผปู้ ระกนั ตนของสำ� นกั งานประกนั สงั คมและสวัสดิการข้าราชการ รวมถึงกองทุนอ่ืนๆ ท่ีเก่ียวข้องอย่างครอบคลุมทั้งประเทศ นอกจากนี้ได้มีการพัฒนาแนวทางการดูแลรักษาและการพัฒนาองค์ความรู้เพ่ือบุคลากรสุขภาพใช้เป็นแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์มาอย่างต่อเน่ืองโดยแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติปี พ.ศ. 2553 เปน็ ฉบับลา่ สดุ ทง้ั นี้ ในปี พ.ศ. 2557 กระทรวงสาธารณสุข โดยกรมควบคมุ โรครว่ มกับผู้เชยี่ วชาญดา้ นเอชไอว/ี เอดส์ เครอื ขา่ ยวชิ าการ และเครอื ขา่ ยภาคประชาชนไดร้ ว่ มปรบั ปรงุ แนวทางฯ ฉบบั ปีพ.ศ. 2553 ใหส้ อดคลอ้ ง และเหมาะสมกบั ความกา้ วหนา้ ดา้ นวชิ าการและหลกั ฐานการศกึ ษาวจิ ยัท่เี ปน็ ข้อคน้ พบใหมๆ่ สาระสำ� คัญของ แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การติดเช้ือเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557 ที่มกี ารปรับเปลย่ี นจากฉบบั เดมิ คือ การเรม่ิ ยาตา้ นไวรัสทท่ี กุ ระดับของเม็ดเลอื ดขาว CD4 หรอื หมายถงึ การรกั ษาทันที เมื่อตรวจพบการตดิ เชือ้ ซึง่ เน้นการเรม่ิ รักษาแต่เน่ินๆ และเม่ือผู้ติดเช้ือฯ มีความพร้อมในการกินยา ก็สามารถเร่ิมกินยาได้เลย เป็นการผสมผสานการรักษาและการป้องกัน เพ่ือประโยชน์ต่อการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีให้มีความครอบคลุมถงึ ประโยชนข์ องการใชผ้ ลของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส เพื่อการป้องกนั การถา่ ยทอดเชือ้ เอชไอวสี ูค่ ู่สมั ผัส ในอันท่ีจะม่งุ สเู่ ปา้ หมายการยุติเอดสข์ องประเทศต่อไป กรมควบคมุ โรค ขอขอบคุณ ผู้ทีม่ ีสว่ นรว่ มในการพัฒนา เแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชอื้ เอชไอวปี ระเทศไทย ปี 2557 รวมถงึ ผูใ้ ห้ขอ้ เสนอแนะต่อเน้อื หาเพื่อให้มีความเหมาะสมส�ำหรับการน�ำไปประยุกต์ใช้ได้จริงโดยหน่วยบริการและบุคลากรผู้ให้บริการท้ายสุดนี้ ขอขอบคณุ คณะผูน้ พิ นธแ์ นวทางฯ ฉบับปี พ.ศ. 2553 ท่ไี ดก้ �ำหนดโครงร่างเอกสารฉบับที่แล้วไว้อย่างเป็นระบบและสามารถใช้เป็นต้นแบบเพ่ือปรับปรุงแนวทางฉบับปัจจุบันได้อยา่ งสมบูรณ์ทีส่ ุด กรมควบคมุ โรค ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ กันยายน 2557 5

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 25576

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 สารบญับทท่ี 1 บทน�ำ (Introduction) 25บทท่ี 2 การตรวจวนิ ิจฉยั การตดิ เชือ้ เอชไอวีและการตรวจตดิ ตามการรกั ษา 35 (HIV Laboratory for Diagnostic and Monitoring) 2.1 การใหก้ ารปรึกษาเพ่ือการตรวจวินิจฉยั การติดเชือ้ เอชไอว ี 36 2.2 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารเพ่อื วินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวี 40 40 2.2.1 การตรวจ HIV viral testing 41 2.2.2 การตรวจหาแอนตบิ อดีต่อเชือ้ เอชไอวี 55 2.3 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการส�ำหรบั ตรวจติดตามการดแู ลรักษา ผตู้ ิดเช้อื เอชไอวีและผ้ปู ว่ ยเอดส์ 55 2.3.1 การตรวจหาจำ� นวนเมด็ เลอื ดขาวชนดิ CD4 (CD4 count) 57 2.3.2 การตรวจหาปรมิ าณเชอ้ื เอชไอวใี นกระแสเลอื ด (HIV viral load) 58 2.3.3 การตรวจการดอื้ ตอ่ ยาตา้ นไวรสั (HIV drug resistance testing) 61 2.4 การประกนั คณุ ภาพหอ้ งปฏบิ ัติการตรวจเอชไอวี บทท่ี 3 การดแู ลรกั ษาผใู้ หญต่ ดิ เชอื้ เอชไอวี (Management of HIV-Infected Adult) 65 3.1 การประเมินผปู้ ่วยกอ่ นเริม่ ยาต้านไวรสั 66 3.2 เกณฑ์การเร่ิมยาต้านไวรัสในประเทศไทย 72 3.3 เกณฑก์ ารเร่ิมยาต้านไวรัสภายหลงั เรมิ่ รักษาโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส 73 3.4 สตู รยาตา้ นไวรสั ทแ่ี นะนำ� เปน็ สตู รแรก และสตู รทางเลอื กในประเทศไทย 75 3.5 การวินจิ ฉยั และการดูแลรักษาผ้ตู ดิ เช้อื เอชไอวีทม่ี ีการรกั ษาล้มเหลว 77 3.5.1 การวนิ จิ ฉยั การล้มเหลวตอ่ การรักษาด้วยยาตา้ นไวรัส 77 3.5.2 หลกั การเลอื กสตู รยาตา้ นไวรสั กรณดี อื้ ยาตา้ นไวรสั หลายกลมุ่ 78 (Multi-class antiretroviral treatment failure) 3.6 การปรับการกินยาต้านไวรัสในช่วงถือศีลอด 80 3.7 สูตรยาหรือสว่ นประกอบของสตู รยาต้านไวรสั ท่ไี มค่ วรใช ้ 82 3.8 ปฏกิ ิริยาระหวา่ งยา (Drug-drug interaction) 83 3.9 การคดั กรองโรค 100 3.9.1 การคัดกรองโรคร่วม 100 3.9.2 การคดั กรองโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส (การปอ้ งกนั OIs อยใู่ นบทที่ 6) 102 7

แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 3.9.3 การคัดกรองทางด้านสุขภาพจิต หรือดา้ นจติ ใจ 106 3.9.4 การคดั กรองด้านโภชนาการและความเสยี่ งต่อโรคหวั ใจ 107 และหลอดเลอื ด 3.9.5 การคดั กรองมะเรง็ 108 3.10 การตดิ ตามประเมนิ ผลการรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรสั 109 3.11 ขนาดยาและการปรับขนาดยาตา้ นไวรัสในผปู้ ว่ ยทก่ี ารท�ำงานของ 110 ไตหรือตบั บกพรอ่ ง 3.12 การดูแลรักษาผลขา้ งเคยี งและภาวะแทรกซอ้ นจากการรักษาด้วย 115 ยาตา้ นไวรัส 3.12.1 การดแู ลและปอ้ งกันผลข้างเคยี งระยะยาว 128 (การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด) 3.13 การกนิ ยาตา้ นไวรัสอยา่ งตอ่ เน่อื งและสม่�ำเสมอ 131 (Adherence to antiretroviral therapy) 3.13.1 แนวทางการเพมิ่ adherence 131 3.13.2 วธิ ีการประเมิน adherence 132 3.14 Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) 137 3.15 การให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชือ้ เอชไอวีเฉพาะกลมุ่ 141 3.15.1 การรักษาการตดิ เชอื้ เอชไอวใี นระยะเฉยี บพลัน 141 (acute HIV infection) และการติดเชอ้ื เอชไอวใี นชว่ ง 6 เดอื นแรก (recent HIV infection) 3.15.2 การดูแลผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวีท่ีมีไวรสั ตับอักเสบร่วมดว้ ย 143 3.15.3 การใช้ยาต้านไวรสั ในผ้ปู ่วยสงู อายทุ ต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวี 148 3.15.4 การดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวกี ลมุ่ ชายทมี่ เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย 150 และสาวประเภทสอง 3.15.5 การดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวที ี่มีมะเรง็ ร่วมดว้ ย 154 3.15.6 การดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวที มี่ คี วามจ�ำเป็นตอ้ งผา่ ตัดรักษา 156 3.15.7 การดแู ลรักษาผู้ตดิ เช้อื ทีม่ กี ารใช้สารเสพตดิ 158 3.15.8 การดูแลผู้ทมี่ ีปัญหาด้านไต 159 3.16 การสร้างเสริมภมู ติ า้ นทานดว้ ยวัคซีน 162 3.17 การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั เสมอื นการปอ้ งกนั (Treatment as Prevention) 165 3.18 การดูแลด้านอ่ืนๆ นอกเหนือจากยาตา้ นไวรัส 1668

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014บทที่ 4 การดูแลรกั ษาเดก็ และวัยร่นุ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี 169 (Management of HIV-Infected Children and Adolescent) 170 4.1 การดแู ลทารกท่คี ลอดจากแม่ตดิ เช้ือเอชไอวี 170 4.1.1 การป้องกันมใิ ห้ทารกตดิ เช้อื เอชไอว ี 171 4.1.2 การสง่ เสริมใหเ้ ด็กมีสุขภาพแข็งแรงและมพี ัฒนาการด ี 178 4.1.3 การวินจิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวใี หเ้ ร็วทสี่ ดุ 181 4.2 การรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรัสในเดก็ ติดเชอ้ื เอชไอวที ่ไี มเ่ คยได้รับ ยาตา้ นไวรัสมากอ่ น 182 4.2.1 การประเมนิ เด็กตดิ เช้อื เอชไอวีกอ่ นเร่ิมยาต้านไวรัส 185 4.2.2 เกณฑก์ ารเรม่ิ ใช้ยาตา้ นไวรัสในเดก็ ตดิ เชือ้ เอชไอว ี 188 4.2.3 การเลอื กยาต้านไวรัสในเด็กตดิ เช้อื เอชไอวีที่ไมเ่ คยได้รบั ยาตา้ นไวรัสมากอ่ น 189 4.2.4 การให้ยาตา้ นไวรสั เพื่อการรกั ษาส�ำหรับทารกทไ่ี ด้รบั ยาต้านไวรสั สูตร 3 ตัว เพอ่ื การป้องกนั การถา่ ยทอดเช้อื 190 เอชไอวจี ากแม่สู่ลกู ตง้ั แตแ่ รกเกิด 4.2.5 การรกั ษาด้วยยาต้านไวรัสในเด็กตดิ เชือ้ เอชไอวที ม่ี ี 194 การตดิ เชื้อฉวยโอกาสรว่ มด้วย 194 4.3 การติดตามเด็กหลังเริม่ การรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรัส 195 4.3.1 การประเมนิ จากอาการทางคลินิก 196 4.3.2 การประเมนิ จากการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ 197 4.3.3 การประเมนิ ความถกู ตอ้ ง และสมำ�่ เสมอของการกนิ ยาตา้ นไวรสั 4.4 การเฝา้ ระวงั และตดิ ตามผลขา้ งเคยี งและภาวะแทรกซอ้ นจากการรกั ษา 208 ด้วยยาต้านไวรสั 4.5 กลมุ่ อาการอักเสบจากภาวะฟืน้ ตัวของระบบภูมิคุ้มกัน 212 (Immune reconstitution inflammatory syndrome: IRIS) 212 ในเด็กตดิ เชื้อเอชไอวี 215 4.6 การวนิ ิจฉัยเดก็ ทมี่ กี ารรกั ษาลม้ เหลว 4.6.1 รูปแบบการรกั ษาล้มเหลว 4.6.2 การวินจิ ฉัยการรักษาลม้ เหลว 9

แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 4.7 การวางแผนการรกั ษาในเดก็ ทม่ี ีการรกั ษาลม้ เหลว 216 4.7.1 การตรวจและแปลผลการด้อื ต่อยาตา้ นไวรัสโดยวธิ ี 218 HIV genotyping 4.7.2 การเลือกสูตรยาต้านไวรัสในเดก็ ท่ีมกี ารรกั ษาล้มเหลว 220 จากการใช้ยาสูตร 2NRTIs + 1NNRTI 4.7.3 การเลือกสตู รยาต้านไวรสั ในเดก็ ท่ีมกี ารรักษาล้มเหลว 221 จากการใช้ยาสตู ร 2NRTIs + 1PI 4.7.4 การรักษาเดก็ ท่ดี อื้ ยาทง้ั 3 กลุม่ คอื กลุ่ม NRTIs, NNRTIs 223 และ PIs 4.7.5 การตดิ ตามการรกั ษาหลงั เปลยี่ นยาตา้ นไวรสั เปน็ ยาสตู รใหม ่ 225 4.8 การฉดี วคั ซีนกระตุน้ ซำ�้ ในเดก็ ตดิ เช้อื เอชไอวีท่หี ลงั จากได้รบั 226 การรักษาด้วยยาตา้ นไวรัส 4.9 การดูแลเด็กตดิ เชอื้ เอชไอวีแบบองค์รวม 228 4.10 การเปิดเผยการวินจิ ฉัยโรคกบั เด็ก 230 4.11 การกนิ ยาตา้ นไวรสั อยา่ งสมำ�่ เสมอและตอ่ เนอ่ื งในเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอว ี 231 4.12 การสง่ เดก็ เพื่อไปรับการรกั ษาตอ่ ที่โรงพยาบาลชุมชนใกล้บา้ น 234 และส่งต่อข้ามจังหวัด 4.13 การดแู ลวัยรุ่นติดเชอ้ื เอชไอวี 234 4.14 การส่งตอ่ สคู่ ลินกิ ผูใ้ หญ่ 236บทที่ 5 การปอ้ งกันการถา่ ยทอดเชื้อเอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู 237 (Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission) 239 5.1 การวางแผนครอบครัวส�ำหรับผู้ติดเช้อื 240 5.1.1 การวางแผนมบี ุตรส�ำหรบั ผู้ติดเชอ้ื และครอบครวั 242 5.1.2 การคุมก�ำเนดิ ในหญงิ ตดิ เชอื้ เอชไอวีวัยเจรญิ พันธ์ุ 245 5.2 การบรกิ ารทหี่ ญงิ ตั้งครรภแ์ ละสามที กุ คนควรได้รบั ระหวา่ งมา ฝากครรภค์ รัง้ แรก 250 5.3 การใหย้ าตา้ นไวรสั เพอ่ื ปอ้ งกันการถา่ ยทอดเชือ้ จากแมส่ ู่ลูก 10

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 5.3.1 ขณะตั้งครรภ ์ 251 5.3.2 ระหว่างเจบ็ ครรภ์คลอด 253 5.3.3 การใหย้ าแก่แม่หลงั คลอดในกรณที ัว่ ไป 258 5.3.4 การให้การดแู ลหญงิ ต้งั ครรภท์ ่เี พ่ิงทราบวา่ ติดเชือ้ เอชไอวี 259 ขณะเจบ็ ครรภค์ ลอด (no ANC) และกรณที ม่ี คี วามเสยี่ งสงู อน่ื ๆ 5.3.5 ขอ้ พจิ ารณากรณีพเิ ศษต่างๆ 262 5.4 การใหย้ าปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสในหญงิ ตง้ั ครรภร์ ะหวา่ งตง้ั ครรภ ์ 267 5.5 วธิ คี ลอด 270 5.5.1 การคลอดทางช่องคลอด 270 5.5.2 การผ่าท้องคลอด 270 5.6 การดูแลทารกในห้องคลอด 272 5.7 แนวทางการดูแลแม่และครอบครัวอย่างตอ่ เน่ืองในชว่ งหลังคลอด 272 5.7.1 การดแู ลหญงิ หลงั คลอดและครอบครัว 272 5.7.2 การดูแลเดก็ หลังคลอด 274 5.8 การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวใี นทารกควรท�ำโดยเร็วทีส่ ดุ 275 (Early infant diagnosis หรือ EID)บทท่ี 6 การป้องกันและรกั ษาโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาส 277 (Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment) 278 6.1 วัณโรค (Tuberculosis) 293 6.2 โรคติดเชอ้ื ฉวยโอกาสอื่นๆ 294 6.2.1 Pneumocystis pneumonia (PCP) 298 6.2.2 Cryptococcosis 302 6.2.3 Candidiasis 305 6.2.4 Toxoplasmic encephalitis 309 6.2.5 Penicilliosis และ histoplasmosis 312 6.2.6 Cytomegalovirus (CMV) infection 315 6.2.7 Mycobacterium avium complex (MAC) infection 11

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557บทที่ 7 การป้องกันการติดเช้อื เอชไอวี (HIV Prevention) 333 7.1 การใชย้ าตา้ นไวรัสเพอ่ื การป้องกันเอชไอว ี 334 (Antiretroviral-based HIV prevention) 7.1.1 การรักษาเสมอื นการปอ้ งกัน (Treatment as Prevention) 334 7.1.2 การป้องกนั การตดิ เชอื้ กอ่ นการสัมผสั 337 (Pre-Exposure Prophylaxis) 7.1.3 การป้องกันการติดเชอื้ หลังการสมั ผสั 341 (Post-Exposure Prophylaxis) 7.2 การขรบิ หนังห้มุ ปลายอวยั วะเพศชาย (Male circumcision) 351 7.3 การคดั กรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ ์ 356 7.4 ถุงยางอนามัยและถุงอนามยั สตรี 360 7.5 การลดอนั ตรายจากการใช้ยาเสพติด 367บทที่ 8 การจัดระบบบรกิ ารเพ่ือสนบั สนนุ การปอ้ งกัน ดแู ล และรกั ษาผู้ติดเช้ือ 369 และผ้ปู ว่ ยเอดส์ (Service Delivery Guidance) 371 8.1 มาตรการนำ� ผตู้ ิดเช้อื เขา้ สรู่ ะบบ (Recruit) 379 8.2 มาตรการตรวจหาการตดิ เช้ือ (Test) 386 8.3 มาตรการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรัส (Treat) 389 8.4 มาตรการท�ำให้คงอย่ใู นระบบ (Retain) 402 8.5 มาตรการลดการตีตราและการเลอื กปฏิบัตใิ นระบบบริการสุขภาพ 410 8.6 มาตรการการใช้ขอ้ มูลเพอ่ื ตดิ ตามประสิทธภิ าพการดำ� เนินงาน และการพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารดแู ลรกั ษาพยาบาล12

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ภาคผนวก 417ผนวก ก แนวทางการป้องกันการตดิ เชอ้ื ในกรณีผ้ตู ิดเช้ือเอชไอวีมกี ารบ�ำบัด ทดแทนไต 422ผนวก ข ขนาดและวิธใี ช้ยาต้านไวรัสในผูป้ ่วยผ้ใู หญ่ (Dose and Route of HIV Medication in Adults) 432ผนวก ค การจ�ำแนกระยะโรคตาม CDC Classification 438ผนวก ง การจำ� แนกระยะโรคในผปู้ ว่ ยเดก็ ตามระบบขององคก์ ารอนามยั โลก (WHO Classification System for HIV-Infected Children) 441ผนวก จ ขนาดและวิธีใชย้ าต้านไวรสั ในผปู้ ว่ ยเดก็ (Dose and Route of HIV Medication in Pediatrics) 450ผนวก ฉ การคำ� นวณ creatinine clearance ส�ำหรบั เดก็ 451ผนวก ช แนวทางการใช้นมผสม 456ผนวก ซ การทำ� rapid desensitization โดยใชย้ า TMP-SMX แบบนำ�้ แขวนตะกอน ชนดิ กินเอกสารอ้างอิง 457รายนามผนู้ ิพนธแ์ นวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี 475ประเทศไทย ปี 2557Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 13

แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 สารบัญตารางตารางที่ 2.1 เกณฑค์ วามไวและความจ�ำเพาะของชดุ ตรวจชนิดตา่ งๆ 42 ทข่ี ้นึ ทะเบียนในประเทศไทยตารางท่ี 2.2 ค่าท�ำนายความถูกต้องของผลบวกและผลลบเปรียบเทียบกับ 42 คา่ ความชกุ ทแ่ี ตกตา่ งกนั โดยทชี่ ดุ ตรวจทงั้ หมดมคี วามไวรอ้ ยละ 99.5 และมีความจ�ำเพาะรอ้ ยละ 99.0 61ตารางท่ี 2.3 การควบคมุ คุณภาพของชดุ ตรวจ 63ตารางท่ี 2.4 แนวทางการเก็บและจดั สง่ ตวั อยา่ งส�ำหรับส่งตรวจ 64ตารางที่ 2.5 เปรียบเทยี บการแปลผลการตรวจการดื้อต่อยาตา้ นไวรสั ตามชนดิ ของชุดน�้ำยาและระบบการแปลผลตารางที่ 3.1 การประเมนิ และตดิ ตามการดูแลรักษาผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอว ี 68ตารางท่ี 3.2 การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการสำ� หรับผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวีและผู้ปว่ ยเอดส์ 70ตารางที่ 3.3 เกณฑก์ ารเรม่ิ ยาต้านไวรัสในประเทศไทย 72ตารางท่ี 3.4 ประโยชนข์ องการได้รับยาตา้ นไวรัสในผตู้ ิดเชอ้ื ทม่ี ี 73 CD4 >500 cells/mm3ตารางที่ 3.5 เกณฑ์ระยะเวลาในการเริม่ ยาต้านไวรัสภายหลังเรม่ิ รักษา 74 โรคติดเชือ้ ฉวยโอกาสตารางที่ 3.6 สตู รยาตา้ นไวรัสท่ีแนะนำ� เป็นสูตรแรกและสตู รทางเลือก 75ตารางที่ 3.7 หลกั การประเมนิ และดแู ลผูป้ ว่ ยทม่ี ี virological failure 77ตารางที่ 3.8 หลักการเลือกสตู รยาต้านไวรัสกรณีดื้อยาตา้ นไวรัสหลายกล่มุ 79ตารางที่ 3.9 หลกั การเลือกสูตรยาต้านไวรัสภายหลังการดื้อยาสตู รแรกและ 79 การดอื้ ยาหลายสตู รตารางที่ 3.10 แนวทางการปรับเปลี่ยนยาเมือ่ ถอื ศีลอด 81ตารางท่ี 3.11 ยาท่ีมปี ฏิกริ ิยากบั ยาต้านไวรสั 87ตารางที่ 3.12 แสดงปฏิกริ ยิ าระหวา่ งยาในกลุ่ม NNRTIs, RAL, and PIs 9714

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ตารางท่ี 3.13 ขนาดยาปกตแิ ละการปรับขนาดยาต้านไวรัสในผู้ปว่ ยท ี่ 111 การทำ� งานของไตบกพร่องตารางที่ 3.14 ขนาดยาปกติและการปรับขนาดยาตา้ นไวรัสในผูป้ ว่ ยท่ีการท�ำงาน 114 ตบั บกพรอ่ งตารางท่ี 3.15 ผลข้างเคยี งและภาวะแทรกซอ้ นจากการรักษาดว้ ยยาต้านไวรัสใน 116 ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวีตารางท่ี 3.16 การใชย้ าลดไขมนั 130ตารางท่ี 3.17 การประเมนิ adherence โดยวิธีตรง และข้อด/ี ข้อเสยี ของแต่ละวธิ ี 134ตารางท่ี 3.18 การประเมนิ adherence โดยวิธอี อ้ ม และข้อด/ี ขอ้ เสียของแตล่ ะวิธ ี 135ตารางท่ี 3.19 การดแู ลรักษาผู้ติดเชอื้ ในกรณีที่เกดิ ภาวะ 137 Immune reconstitution inflammatory syndrome หรือ IRISตารางท่ี 3.20 อาการทางคลินิกของ IRIS โดยแบง่ ตามเชือ้ ก่อโรค 138ตารางท่ี 3.21 แนวทางการวินจิ ฉยั ภาวะ IRIS 140ตารางท่ี 3.22 อาการและอาการแสดงของภาวะ acute HIV infection 143ตารางที่ 3.23 การใหย้ าตา้ นไวรสั ในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ตี่ ดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบบรี ว่ มดว้ ย 144ตารางที่ 3.24 ขอ้ พิจารณาและขอ้ ห้ามในการรักษาไวรสั ตบั อกั เสบซี 147ตารางที่ 3.25 การพจิ ารณาใช้ยาตา้ นไวรัสในผสู้ ูงอายุท่ีมโี รคอ่ืนรว่ ม 149ตารางที่ 3.26 การปรับเปล่ียนยาตา้ นไวรสั เมือ่ มกี ารผา่ ตดั 157ตารางท่ี 3.27 ปฏกิ ริ ิยาระหวา่ งยาต้านไวรัสกลุ่ม PIs กับ methadone 158ตารางที่ 3.28 การเสรมิ สร้างภูมิต้านทานด้วยวคั ซีนในผตู้ ดิ เช้อื เอชไอวีผใู้ หญ่ 163ตารางที่ 4.1 การให้วคั ซีนสำ� หรบั เด็กและทารกท่ีติดเช้อื เอชไอวี หรือคลอดจาก 172 แมท่ ตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวี โดยสมาคมโรคตดิ เชอ้ื ในเดก็ แหง่ ประเทศไทย 2557 177ตารางที่ 4.2 ตัวอยา่ งการใหว้ คั ซนี ในเดก็ ตดิ เชือ้ เอชไอวีอายุ 1-6 ปีท่มี ปี ระวัติ 178 ไดร้ ับวัคซีนไมค่ รบตารางท่ี 4.3 ตัวอยา่ งการให้วัคซีนในเด็กตดิ เชื้อเอชไอวอี ายุ 7-18 ปีท่มี ปี ระวตั ิ ไดร้ ับวคั ซนี ไม่ครบ 15

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557ตารางท่ี 4.4 เกณฑก์ ารเริม่ ยาตา้ นไวรสั ในเดก็ ติดเชือ้ เอชไอว ี 187ตารางที่ 4.5 สตู รยาตา้ นไวรสั สำ� หรบั เรมิ่ รกั ษาในเดก็ ทไี่ มเ่ คยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั มากอ่ น 188ตารางที่ 4.6 ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากการรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั 197ตารางท่ี 4.7 การเลอื กสูตรยาสำ� หรบั เด็กท่ีมีปญั หาการรักษาลม้ เหลว 222ตารางท่ี 4.8 ตารางการใหว้ คั ซนี จำ� เปน็ ซำ้� ในเดก็ ทต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวที เ่ี คยไดร้ บั วคั ซนี 227 ครบมากอ่ นการเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั หรอื ไดร้ บั วคั ซนี ขณะท่ี %CD4 < 15%ตารางที่ 5.1 ทางเลือกในการท�ำใหเ้ กดิ การต้ังครรภใ์ นครอบครวั ผู้ติดเช้อื 240 ในกรณที ่ที งั้ คู่ไม่มปี ญั หาอ่นื ในการทำ� ใหม้ ีบุตรยากตารางที่ 5.2 ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งฮอรโ์ มนและยาตา้ นไวรสั จากการใชย้ าเมด็ คมุ กำ� เนดิ 244ตารางที่ 5.3 สูตรยาต้านไวรสั และระยะเวลาในการให้ยาตา้ นไวรัสส�ำหรับ 251 หญิงตง้ั ครรภ์ท่ไี มเ่ คยได้รบั ยาตา้ นไวรสั ก่อนเริ่มตัง้ ครรภ์ตารางท่ี 5.4 ข้อพจิ ารณากรณใี ห้ยา HAART แลว้ มีผลขา้ งเคียงหรือไมส่ ามารถ 252 ทนยาได้ตารางที่ 5.5 ความปลอดภัยและผลข้างเคยี งของยาตา้ นไวรสั แต่ละชนดิ ทีใ่ ชใ้ น 254 หญงิ ตง้ั ครรภท์ ต่ี ดิ เชื้อเอชไอวีตารางที่ 5.6 ขอ้ แนะน�ำการให้ยาตา้ นไวรสั ในหญงิ ตง้ั ครรภ์เพอ่ื การรกั ษาและ 265 ป้องกันการถา่ ยทอดเช้อื เอชไอวีจากแมส่ ลู่ ูกตารางที่ 5.7 ขนาดยาต้านไวรัสส�ำหรบั ป้องกันการถ่ายทอดเช้อื เอชไอวีจาก 267 แม่สลู่ กู ในเดก็ ทารกแรกเกิดตารางท่ี 5.8 แนวทางการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทแ่ี นะนำ� สำ� หรบั หญงิ ตงั้ ครรภ ์ 268 ทไ่ี ดร้ ับยา HAARTตารางที่ 5.9 เกณฑก์ ารแปลผลเบาหวานในหญิงตงั้ ครรภโ์ ดยวธิ ี 100 g OGTT 269ตารางที่ 5.10 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาการตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นทารกความเสยี่ งตา่ งๆ 275ตารางท่ี 6.1 การรกั ษาโรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสและปอ้ งกนั การกลบั เปน็ ซำ้� ในผใู้ หญ ่ 319ตารางที่ 6.2 การรกั ษาโรคตดิ เช้ือฉวยโอกาสและการป้องกนั การกลบั เป็นซ้�ำ 324 ในผปู้ ว่ ยเด็ก16

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014ตารางที่ 6.3 สรุปเกณฑ์ระดับ CD4 ในการหยุดยาปอ้ งกนั การกลับเป็นซ�้ำของ 330 โรคติดเชื้อฉวยโอกาสในผ้ปู ว่ ยผ้ใู หญ่ 331ตารางท่ี 6.4 สรุปเกณฑ์ระดับ CD4 ในการหยุดยาปอ้ งกนั การกลับเปน็ ซ�ำ้ ของ โรคติดเชอ้ื ฉวยโอกาสในเด็กตารางที่ 7.1 ประสทิ ธิผลของ PrEP จากการศกึ ษาในกลุ่มประชากรตา่ งๆ 337 แสดงตาม adherence ในการกนิ ยาตารางที่ 7.2 การประเมินพน้ื ฐานก่อนให้ HIV oPEP และการประเมนิ ตดิ ตาม 345 หลงั ให้ HIV oPEPตารางที่ 7.3 สูตรยาต้านไวรสั ส�ำหรบั HIV oPEP และ HIV nPEP 346ตารางท่ี 7.4 ความเสย่ี งโดยประมาณตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวตี อ่ ครง้ั จากการสมั ผสั 347 ผูท้ ่ตี ดิ เชอ้ื เอชไอวี และปัจจยั ทีอ่ าจเพมิ่ ความเสย่ี งตารางท่ี 7.5 ข้อพิจารณาในการให้ HIV nPEP แบง่ ตามชนดิ ของการสมั ผสั 349ตารางที่ 7.6 การประเมนิ พน้ื ฐานกอ่ นให้ nPEP และการประเมนิ ตดิ ตามหลงั ให้ nPEP 350ตารางท่ี 8.1 รปู แบบการจัดบริการในหน่วยงานบรกิ ารสาธารณสุข 396ตารางท่ี 8.2 แนวทางและเครอ่ื งมอื การคน้ หาสาเหตุ เพอ่ื ปรบั ปรงุ คณุ ภาพบรกิ าร 399 ตามตวั ชีว้ ดั ความสำ� เร็จตารางท่ี 8.3 กรอบแนวทางการตดิ ตามผลลพั ธก์ ารใหบ้ รกิ ารดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอว ี 411ตารางที่ ผนวก 1. ขนาดยาตา้ นไวรสั ส�ำหรับผใู้ หญ่ 422ตารางที่ ผนวก 2. การจ�ำแนกระดบั ภมู ติ า้ นทานในผู้ป่วยเดก็ ท่ีติดเชอื้ เอชไอวี 435 โดยอาศัยระดบั CD4ตารางที่ ผนวก 3. การจำ� แนกระยะโรค (staging) ในผ้ปู ่วยเดก็ ทต่ี ิดเช้อื เอชไอวี 436ตารางที่ ผนวก 4. ความเจ็บปว่ ยของระยะเอดส์ 437ตารางที่ ผนวก 5. ขนาดยาต้านไวรสั ส�ำหรับเด็ก 441ตารางท่ี ผนวก 6. การทำ� rapid desensitization โดยใชย้ า TMP-SMX 456 แบบนำ้� แขวนตะกอนชนิดกิน 17

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 สารบญั แผนภมู ิแผนภมู ทิ ี่ 2.1 การให้การปรกึ ษาเพ่ือการตรวจวนิ ิจฉัยการติดเชอื้ เอชไอว ี 37แผนภูมิท่ี 2.2 แนวทางการวนิ จิ ฉัยการตดิ เชอื้ เอชไอวที างหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 44 สำ� หรับผูใ้ หญแ่ ละเดก็ ท่มี ีอายุ 18 เดือนขนึ้ ไปแผนภูมทิ ี่ 2.3 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยการตดิ เชื้อเอชไอวที างหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 52 ในเดก็ ที่อายุต่�ำกวา่ 18 เดือนแผนภมู ทิ ี่ 2.4 แนวทางการเก็บตวั อย่างส่งตรวจหาการดื้อต่อยาต้านไวรัส 60แผนภมู ทิ ี่ 3.1 แสดงแนวทางการตรวจ Crypto Ag และการใหก้ ารรกั ษา 105แผนภมู ิท่ี 3.2 การรักษาและการปอ้ งกนั โรคหวั ใจและหลอดเลือด 129แผนภูมทิ ี่ 4.1 การวนิ ิจฉยั และรกั ษา IRIS 210แผนภมู ิที่ 4.2 การวนิ ิจฉัยการรกั ษาลม้ เหลว 215แผนภูมทิ ่ี 4.3 การวางแผนการรักษาในเดก็ ทมี่ ีการรักษาดว้ ยยาต้านไวรสั ล้มเหลว 217แผนภมู ิที่ 5.1 แนวทางการใหก้ ารปรกึ ษากอ่ นตรวจเลอื ดในกรณฝี ากครรภท์ คี่ ลนิ กิ แบบค ู่ 247แผนภมู ิที่ 5.2 การบริการให้การปรึกษาหญงิ ทม่ี าคลอดโดยไมม่ ผี ลการตรวจหา 248 การตดิ เชื้อเอชไอวี และกรณีไม่ได้ฝากครรภ์แผนภูมทิ ี่ 7.1 จ�ำนวนผตู้ ิดเชื้อรายใหมใ่ นประเทศไทยในแต่ละป ี 335แผนภมู ทิ ี่ 7.2 แนวปฏิบตั เิ ม่อื บุคลากรทางการแพทย์สมั ผัสเลอื ด หรอื body fluids 344 ขณะทำ� งานแผนภูมิท่ี 8.1 กรอบแนวทางตดิ ตามก�ำกับประสทิ ธภิ าพการดำ� เนินงาน 370แผนภูมิท่ี 8.2 หลกั การจัดบรกิ ารถุงยางอนามัย 376แผนภูมิที่ 8.3 ตวั อย่างผงั การสง่ ต่อในพืน้ ท่ี 378แผนภูมิที่ 8.4 การคงอยใู่ นการรักษา 390แผนภมู ิท่ี 8.5 แนวทางการลดการตตี ราและการเลอื กปฏบิ ตั โิ ดยสถานบรกิ ารสขุ ภาพ 405 ในพน้ื ท่ีแผนภมู ทิ ี่ 8.6 กระบวนการพัฒนาองค์กรตามแนวปฏิบัติแห่งชาตวิ า่ ดว้ ย 409 การป้องกนั และบรหิ ารจัดการด้านเอดส์ในสถานที่ทำ� งานแผนภูมิที่ 8.7 กลไกการตดิ ตามผลการด�ำเนนิ งานและการพฒั นาคุณภาพ 412 ระบบบรกิ ารอย่างมีประสทิ ธิภาพและตอ่ เนือ่ ง18

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 อภธิ านศพั ท์ยา Ritonavir boosted/r Lamivadine3TC AbacavirABC AtazanavirATV ZidovudineAZT Calcium channel blockersCCBs CobicistatCOBI Stavudined4T Dihydropyridine calcium channel blockersDCCBs Didanosineddl Depot medroxyprogesterone acetateDMPA DarunavirDRV DolutegravirDTG EthambutolE Ethinyl estradiolEE EtonogestrelENG EfavirenzEFV EtravirineETR ElvitegravirEVG EmtricitabineFTC H2-receptor antagonistsHRAs IndinavirIDV 19

ยา แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 LNG INH, H, I Levonorgestrel LPV/r Isoniazid MVC Lopinavir/ritonavir NET Maraviroc NFV Norethindrone NGM Nelfinavir NRTI Norgestimate NSAIDs Nucleoside reverse transcriptase inhibitor NVP Nonsteroidal anti-inflammatory drugs PAS Nevirapine PI Para-aminosalicylic acid PPIs Protease inhibitor PZA, Z Proton pump inhibitors R Pyrazinamide RAL Rifampicin RPV Raltegravir RTV Rilpivirine SQV Ritonavir TCAs Saquinavir TDF Tricyclic antidepressants TMP Tenofovir TMP-SMX Trimethoprim Trimethoprim/sulfamethoxazole20

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014วคั ซนี Bacillus Calmette-GuérinBCG Diphtherias, tetanus vaccineDT/dT Diphtherias, tetanus, acellular pertussis vaccineDTaP/Tdap Diphtherias, tetanus, pertussis vaccineDTP Diphtheria, tetanus, whole cell pertussis vaccineDTwP Hepatitis A vaccineHAV Hepatitis B vaccineHBV Haemophilus influenza type B vaccineHib Human papillomavirus vaccineHPV Injection polio vaccineIPV Japanese encephalitis vaccineJE Measles, mumps, rubella vaccineMMR Oral polio vaccineOPV Pneumococcal conjugate vaccinePCV 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccinePPSV-23 Polyribose ribital phosphate-tetanus toxoidPRP-T Tetanus and diphtheria toxoidTd Tetanus toxoidTT Varicella-zoster virus vaccineVZV 21

อ่ืนๆ แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 AFB AHI Acid-fast bacilli ALT Acute HIV infection ARS Alanine aminotransferase AST Acute retroviral syndrome AUC Aspartate aminotransferase BMD Area under the curve BMI Bone mineral density CBC Body mass index CD4 Complete blood count CITC Cluster of Differentiation CMV Client-initiated testing and counseling CrCl Cytomegalovirus CT Creatinine clearance CXR Chlamydia trachomatis DOT Chest x-ray DSC Directly observed therapy DXA Disease specific certification EBV Dual energy x-ray absorptionmetry EID Ebstein-Barr virus EM Early infant diagnosis EWI Erythema multiforme FBS Early warning indicators FDA Fasting blood sugar GCT Food and Drug Administration HAART Glucose challenge test Highly active antiretroviral therapy22

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 อ่นื ๆ HAV Hepatitis A virus HBV Hepatitis B virus Hct Hematocrit HCT HIV counseling and testing HCV Hepatitis C virus HDL High-density lipoprotein HHV Human herpes virus HPV Human papillomavirus IGRA Interferon gamma release assay INR International normalised ratio IPT Isoniazid preventive therapy IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome IRS Immune restoration syndrome IUD Intrauterine device IUI Intrauterine insemination IVF In vitro fertilization LDL Low-density lipoprotein MAC Mycobacterium avium complex MEMS Medication events monitoring system MMT Methadone maintenance treatment NAT Nucleic acid testing NTM Nontuberculous mycobacteria OGTT Oral glucose tolerance test OI Opportunistic infection PCP Pneumocystis carinii pneumonia PCR Polymerase chain reaction 23

อนื่ ๆ แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 PDCA PEP Plan do check act PITC Post-Exposure Prophylaxis PML Provider-initiated testing and counseling PMTCT Progressive multifocol leukoencephalopathy PrEP Prevention of mother-to-child transmission PwP Pre-Exposure Prophylaxis RPR Prevention with positives SDR Rapid plasma reagin SJS Same day result TAMs Stevens Jonhson syndrome TasP Thymidine analog mutations TB Treatment as Prevention TEN Tuberculosis TG Major/Toxic epidermal necrolysis TLTI Triglyceride TST Treatment latent tuberculous infection UIC Tuberculin skin test UNAIDS Unified identification code UP โครงการเอดสแ์ ห่งสหประชาชาติ VCT Universal precaution VDRL Voluntary counseling and testing VL Venereal disease research laboratory test WHO Viral load สปสช. World Health Organization ส�ำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ24

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 1 บทนำ 1บทที่ (Introduction) นับต้ังแต่ประเทศไทยมีรายงานผู้ติดเช้ือเอชไอวีรายแรกเมื่อ พ.ศ. 2527 Introductionจนกระทัง่ พ.ศ. 2557 มจี �ำนวนผตู้ ดิ เชอ้ื จากการคาดประมาณแลว้ ท้งั ส้นิ 1,175,084 คนจากจ�ำนวนนี้ยงั มชี วี ติ อยู่ 431,475 คน โดยมีผตู้ ิดเชอ้ื รายใหม่ 8,535 คน ผู้ตดิ เช้ือและผปู้ ว่ ยเอดสก์ ำ� ลงั รบั ยาตา้ นไวรสั ณ สนิ้ ปงี บประมาณ พ.ศ. 2556 จำ� นวนทงั้ สน้ิ 286,214คน ซง่ึ เพม่ิ ขน้ึ มากกวา่ สเี่ ทา่ เมอ่ื เทยี บกบั พ.ศ. 2547 (58,133 คน) ซงึ่ เปน็ ปที ส่ี ำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติเริ่มขยายบริการยาตา้ นไวรสั แก่คนไทยทกุ คน ตลอด 30 ปีที่มีการระบาดของไวรัสเอชไอวีในประเทศไทย ได้ก่อให้เกิดความรว่ มมอื อยา่ งแขง็ ขนั ระหวา่ งภาครฐั ภาคประชาสงั คม และภาคเอกชน ในความพยายามที่จะหยุดยั้งการแพร่กระจายของเช้ือ ขณะนี้ยังมีผู้ที่ไม่ทราบสถานะการอยู่ร่วมกับเช้ืออกี เกอื บสองแสนคน สง่ ผลใหเ้ กดิ โอกาสรบั และถา่ ยทอดเชอื้ แกผ่ อู้ นื่ ไดต้ ลอดเวลา แมว้ า่เกณฑ์การได้รบั ยาต้านไวรสั ทีป่ รบั จากเดมิ ทรี่ ะดับเมด็ เลือดขาว CD4 ≤ 200 เป็น ≤ 350cells/mm3 เม่ือ 1 ตุลาคม 2555 และล่าสุดเม่ือ 5 มิถุนายน 2556 ในการประชุมคณะกรรมการแห่งชาติว่าด้วยการป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ มีมติเห็นชอบในหลักการขอ้ เสนอยตุ ิปญั หาเอดส์ท่ีมสี าระส�ำคญั ประกอบด้วย 1. การขยายความครอบคลมุ ของการดำ� เนนิ งานปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมและการให้ การปรึกษาและตรวจการติดเช้ือเอชไอวีท่ีมงุ่ เน้นกลมุ่ ประชากรหลัก (ชายทมี่ ี เพศสมั พนั ธ์กบั ชาย พนักงานบริการ และผใู้ ชย้ าด้วยวิธีฉดี ) 2. การให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสแต่เนิ่นๆ ในทุกคนที่ตรวจพบว่าติดเช้ือ เอชไอวี (เร่มิ ยาตา้ นไวรสั ทีท่ กุ ระดับของ CD4) 3. การสนับสนนุ การกนิ ยาสมำ�่ เสมอโดยการมีส่วนรว่ มของชมุ ชน 4. การบรหิ ารจดั การข้อมูลและการรายงานแนวใหม่ 25

บท �นำ1 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แมน้ โยบายเหลา่ นจ้ี ะชว่ ยเพม่ิ โอกาสการเขา้ ถงึ การรกั ษาทเี่ รว็ ขน้ึ กต็ าม ยงั พบวา่ กวา่ ครง่ึ ของผทู้ เี่ รม่ิ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั มรี ะดบั CD4 ตำ�่ กวา่ 100 cells/mm3 สง่ ผล ใหก้ ารตอบสนอง ตอ่ การรกั ษาเปน็ ไปไดไ้ มด่ เี ทา่ ทค่ี วร โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ การฟน้ื ตวั ของ CD4 ทไี่ มส่ ามารถกลบั มาใกล้เคยี งระดับปกติเม่ือเทยี บกับผู้ทเี่ ริม่ การรักษาท่รี ะดับ CD4 ที่สงู กวา่ การเรมิ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรัสแต่เนิ่นๆ ในขณะที่ยังไมม่ ีอาการป่วย หรือ ทร่ี ะดับ CD4 ที่ยงั สูง ในระยะยาวแลว้ ยงั ชว่ ยลดโอกาสการเจ็บป่วยเน่ืองจากโรคติดเชื้อ ฉวยโอกาส และชะลอโรคท่ีเกิดจากการอักเสบของเนื้อเย่ือในอวัยวะต่างๆ เน่ืองจาก ไวรัส เช่น หลอดเลือดหัวใจ ตับ ไต ฯลฯ อย่างไรก็ตามโรคเหล่าน้ียังคงเกิดขึ้นเมื่อ ผู้ติดเชื้อเข้าสู่วัยชราเช่นเดียวกับคนที่ไม่ติดเชื้อท่ัวไป รวมท้ังเกิดข้ึนเน่ืองจากผลของ ยาต้านไวรัสและไวรัสท่ียงั เหลอื อยู่ในร่างกาย ประเทศไทยจัดประชุมปรึกษาหารือระดับชาติในประเด็นการใช้ยาต้านไวรัสเชิง ยุทธศาสตร์คร้ังแรกเมื่อ สิงหาคม 2555 ทั้งนี้เพ่ือสร้างความเข้าใจร่วมกันระหว่างผู้มี สว่ นไดเ้ สยี จากภาคสว่ นตา่ งๆ และรว่ มกนั กำ� หนดนโยบายและแนวทางการปอ้ งกนั และ ดแู ลรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรสั ของประเทศไทย โดยหารือภายใต้หลกั ฐานทยี่ นื ยนั ถึงการให้ ยาตา้ นไวรสั แตเ่ นน่ิ ๆ นอกจากเปน็ การรกั ษาแลว้ ยงั มผี ลในการปอ้ งกนั โรคในระดบั บคุ คล และชุมชน หรือแนวคิด “การรักษาเป็นการป้องกัน” (treatment as prevention) การ ประชุมได้ข้อสรุปท่ีส�ำคัญ ได้แก่ การเร่งรัดและส่งเสริมการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี ดว้ ยความสมคั รใจ และน�ำเข้าสรู่ ะบบการดแู ลรักษาที่เหมาะสมโดยเร็ว (early diagnosis and early treatment) โดยเนน้ การขยายความครอบคลุมบรกิ ารการปรึกษาและตรวจหา การติดเชื้อให้มีความครอบคลุมไม่ต�่ำกว่าร้อยละ 90 ในกลุ่มประชากรหลัก (key populations; KPs) รวมถงึ การจดั บรกิ ารตรวจหาการตดิ เชอ้ื แบบรผู้ ลวนั เดยี ว (same day result HIV testing) การรักษาระดับความส�ำเร็จของมาตรการป้องกันการถ่ายทอดเช้ือ เอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู รวมถงึ การพจิ ารณาเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั อยา่ งตอ่ เนอ่ื งแกห่ ญงิ หลงั คลอด (PMTCT option B+) การเรม่ิ ยาต้านไวรัสทนั ทใี นค่ทู ีม่ ีผลเลอื ดต่าง ชายทมี่ ีเพศสัมพันธ์ กบั ชาย พนกั งานบรกิ ารหญงิ และชาย และผใู้ ชย้ าดว้ ยวธิ ฉี ดี รวมถงึ ใหม้ กี ารศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ถึงความเป็นไปได้ของการใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัสเช้ือ 26

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 1(pre-exposure prophylaxis; PrEP) มาตรการอ่ืนๆ ทีต่ ้องดำ� เนินการ เชน่ สรา้ งความ Introductionเชอื่ มโยงของมาตรการการปอ้ งกนั โรคสกู่ ารดแู ลรกั ษาทตี่ อ่ เนอื่ ง (prevention and carecontinuum) การถ่ายโอนงานหรือร่วมกันท�ำงานเพื่อกระจายภาระงานระหว่างงานภาครฐั และชมุ ชน (task shifting/task sharing) และการรณรงคส์ อ่ื สารสาธารณะเพอ่ื สรา้ งความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องและทัศนคติที่ดีต่อเอดส์เพ่ือลดการตีตราและเลือกปฏิบัติการแก้ไขกฎระเบียบและข้อกฎหมายท่ีเป็นอุปสรรคต่อการแก้ไขปัญหา รวมถึงสร้างการรบั รู้สิทธดิ า้ นการรักษาพยาบาลเกย่ี วกับเอดส์ เพ่ือผลักดันให้นโยบายแก้ไขปัญหาเอดส์ของประเทศเกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมจำ� เปน็ ตอ้ งอาศยั ความรว่ มมอื จากทกุ ภาคสว่ นทเ่ี กย่ี วขอ้ งตามบทบาทหนา้ ทที่ งั้ จากภาคชุมชน ภาคประชาสงั คม นักวชิ าการ และภาคราชการ รวมท้ังภาคการเมอื ง ซงึ่ กระทรวงสาธารณสขุ ในฐานะเปน็ ผใู้ หบ้ รกิ ารทางสขุ ภาพโดยสว่ นใหญต่ อ้ งมกี ารเตรยี มการรว่ มกบัหนว่ ยงานทเี่ ปน็ ผซู้ อ้ื บรกิ าร เชน่ สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ สำ� นกั งานประกนัสังคม กรมบัญชีกลาง เป็นต้น เพ่ือรองรับความต้องการรักษาพยาบาลที่เพ่ิมมากขึ้นอันได้แก่ การเพ่ิมบริการตรวจชัณสูตรทางห้องปฏิบัติการ การจัดสรรบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขท่ีเพียงพอ การพิจารณายาต้านไวรัสที่จ�ำเป็นเพ่ือบรรจุในบัญชียาหลักแหง่ ชาติ เปน็ ต้น จุดประสงค์ของการจัดท�ำแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557 เพอื่ ปรบั ปรงุ ใหม้ าตรฐานการดแู ลรกั ษาเอดสข์ องประเทศไทยมคี วามทนั สมยั สอดคลอ้ งกบั ความเปลย่ี นแปลงทเ่ี กดิ ขน้ึ ทว่ั โลก รวมถงึ ใหเ้ หมาะสมกบั หลกั ฐานการศึกษาวิจัยที่เป็นข้อค้นพบใหม่ๆ เพื่อประโยชน์ต่อผู้ติดเช้ือและผู้ป่วย ให้มีความครอบคลมุ ถงึ ประโยชนข์ องการใชย้ าตา้ นไวรสั เพอื่ การปอ้ งกนั และการรกั ษาแตเ่ นน่ิ ๆ โดยเนน้ ประเดน็ การนำ� ไปปฏบิ ตั ใิ ชจ้ รงิ ตามความเหมาะสมของระดบั สถานพยาบาลมากกวา่จะเป็นต�ำราวิชาการอ้างอิงส�ำหรับโรคเอดส์ ทั้งนี้ได้เพิ่มเติมแนวคิดรูปแบบการป้องกันการติดเชื้อ แนวทางการจัดรูปแบบบริการส�ำหรับสถานพยาบาลท่ีเอ้ือและสนับสนุนให้บรกิ ารยาต้านไวรสั เปน็ ไปอยา่ งมีประสทิ ธิภาพและไดป้ ระสทิ ธผิ ลสงู สุด 27

บท �นำ1 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ฉบับสมบูรณ์จะใช้ควบคู่กับแนวทางฉบับพกพา ซึ่งเป็นฉบับย่อท่ีบรรจุเฉพาะตาราง แผนภูมิ และเน้ือหาส�ำคัญโดยย่อ สาระส�ำคัญและเน้ือหาท่ีเปลี่ยนแปลงในแต่ละบท มีดังนี้ บทท่ี 2 การตรวจวินจิ ฉยั การตดิ เชื้อเอชไอวแี ละการตรวจติดตามการรักษา (HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring) - การบริการการปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีแบบรู้ผลวันเดียว เป็นวิธีการท่ีสามารถให้ผู้มารับบริการได้รับทราบสถานะการติดเชื้อของ ตนเองครบถ้วนทุกคน และได้รบั การบรกิ ารตอ่ เน่ืองอยา่ งเหมาะสม - การเลือกใช้ชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีใน algorithm ชุดตรวจทั้งสาม ชุดตรวจต้องมีแอนติเจนท่ีแตกต่างกัน โดยอาจมีหลักการท่ีเหมือนกันได้ และ rapid test สามารถใชเ้ ป็นชดุ ตรวจใน algorithm ได้ทั้งสามชดุ ตรวจ - window period ส�ำหรบั การตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวี ปรบั เปลี่ยนจาก 3 เดอื นเปน็ 1 เดอื น เนอื่ งจากชดุ ตรวจหาการติดเชื้อในปจั จบุ นั มีเทคโนโลยี ทีก่ า้ วหนา้ ขึ้น - เปลีย่ นการรายงานผลจาก “ผลไมช่ ัดเจน (indeterminate)” เปน็ “สรปุ ผล ไมไ่ ด้ (inconclusive)” และเปลย่ี นระยะเวลาในการตดิ ตามในกรณนี เี้ ปน็ ให้ ตดิ ตามผมู้ ารบั บรกิ ารมาตรวจซำ�้ ที่ 2 สปั ดาห์ และ/หรอื 1 เดอื น และ 3 เดอื น หากผลยังเป็น inconclusive เหมือนเดิม ภายหลัง 3 เดือน ให้รายงาน ผลลบ - การตรวจการติดเช้ือเอชไอวีด้วยวิธี DNA PCR ในเด็กท่ีคลอดจากแม่ท่ี ตดิ เชอ้ื สามารถสง่ ตรวจไดท้ ง้ั แบบเลอื ดครบสว่ นใสห่ ลอด EDTA หรอื หยด เลอื ดบนกระดาษกรอง (dried blood spot; DBS) - หากผลการตรวจ HIV DNA PCR ครงั้ แรกเปน็ บวก ควรมรี ะบบการรายงาน ผลการตรวจแบบดว่ นเพอ่ื ตดิ ตอ่ ผปู้ ระสานงานดา้ นเอชไอวขี องโรงพยาบาล ใหต้ ิดตามเด็กมาตรวจ HIV DNA PCR ซ�ำ้ ทนั ทหี รือโดยเร็วทส่ี ดุ 28

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 1บทท่ี 3 การดูแลรักษาผู้ใหญ่ตดิ เชือ้ เอชไอวี Introduction (Management of HIV-Infected Adult) - เกณฑก์ ารเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั ในประเทศไทย ใหย้ าตา้ นไวรสั ในผตู้ ดิ เชอ้ื ทกุ ราย ในทุกระดับ CD4 โดยเฉพาะอย่างย่ิงกรณี CD4 < 500 cells/mm3 เพื่อ ประโยชน์ส่วนบุคคล ในการลดการก�ำเริบของตัวโรค และประโยชน์ต่อ การสาธารณสุข ในการลดการถ่ายทอดเชื้อไปสผู่ อู้ ่นื - สตู รยาตา้ นไวรสั ทแี่ นะนำ� เปน็ สตู รแรกในประเทศไทย คอื NRTIs + NNRTI ไดแ้ ก่ TDF/3TC หรอื TDF/FTC ร่วมกบั EFV ท้งั นเี้ นือ่ งจากเปน็ สูตรทไ่ี ด้ ผลในการควบคุมไวรัสไดด้ ีและมีผลขา้ งเคียงนอ้ ยท่สี ุด - สูตรทางเลอื กในกรณที ี่ใชย้ าสูตรแรกทีแ่ นะนำ� ไม่ได้ พจิ ารณา NRTIs ทาง เลอื ก คอื ABC + 3TC หรือ AZT + 3TC - ในผปู้ ว่ ยทก่ี นิ ยาสมำ่� เสมอและผลตรวจ VL > 1,000 copies/mL ใหส้ ง่ ตรวจ เชอื้ ด้ือยา กรณที ผี่ ล VL > 50 แต่ < 1,000 copies/mL ใหย้ �้ำการกนิ ยา สมำ่� เสมอ และทำ� การตรวจ VL ซ�้ำภายใน 2-3 เดือน 29

บท �นำ1 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 บทที่ 4 การดูแลรกั ษาเด็กและวยั รุน่ ติดเช้ือเอชไอวี (Management of HIV-Infected Children and Adolescent) เกณฑก์ ารเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ในเดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวที ไ่ี มเ่ คยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั มาก่อน - เดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวอี ายุ < 1 ปที กุ รายไมว่ า่ จะมอี าการทางคลนิ กิ อยใู่ นระยะใด หรอื มรี ะดบั CD4, %CD4 เทา่ ใด - เด็กติดเชอ้ื เอชไอวีอายุ ≥ 1 ปีทม่ี ีอาการมาก (CDC category B, C หรือ WHO stage 3, 4) ไม่วา่ จะมีระดบั CD4 เท่าใด - เดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวที มี่ อี าการไมม่ าก แตเ่ รม่ิ มรี ะดบั CD4 ตำ�่ กวา่ เกณฑ์ ดงั นี้ o อายุ 1-< 3 ปี แนะนำ� เรม่ิ การรกั ษาหาก %CD4 < 25% หรอื ระดบั CD4 < 1,000 cells/mm3 o อายุ 3-< 5 ปี แนะนำ� เรมิ่ การรกั ษาหาก %CD4 < 25% หรอื ระดบั CD4 < 750 cells/mm3 o อายุ ≥ 5-15 ปี แนะน�ำเร่มิ การรักษาหาก CD4 < 350 cells/mm3 และ พจิ ารณาเร่ิมการรกั ษาหาก CD4 350-500 cells/mm3 การเลอื กสูตรยาต้านไวรสั ในเด็กติดเช้ือเอชไอวี 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) + NNRTI หรอื Boosted PI 2 NRTIs ทีแ่ นะน�ำเป็นอันดับแรก o เดก็ ติดเชือ้ เอชไอวีอายุ ≤ 12 ปี แนะน�ำ AZT/3TC หรอื ABC/3TC o เดก็ ติดเชื้อเอชไอวอี ายุ > 12 ปี แนะนำ� TDF/3TC NNRTI หรือ boosted PI ทแ่ี นะนำ� เป็นอนั ดบั แรก o เดก็ ตดิ เชือ้ เอชไอวอี ายุ < 3 ปี แนะนำ� ให้ใช้ LPV/r o เด็กติดเชอ้ื เอชไอวีอายุ ≥ 3 ปี แนะนำ� ให้ใช้ EFV - การตดิ ตามผลการรกั ษา แนะนำ� ใหต้ รวจ HIV viral load testing หากพบวา่ VL > 1,000 copies/mL ถอื วา่ การรกั ษาลม้ เหลว ใหห้ าสาเหตโุ ดยเฉพาะ เรอื่ งวนิ ยั การกนิ ยา และพจิ ารณาสง่ HIV drug resistance testing - ปรับปรุงตารางการให้วัคซีนให้กับเด็กติดเชื้อเอชไอวี รวมถึงการให้วัคซีน ซำ้� ใหมใ่ นเดก็ ทเ่ี คยมภี มู คิ มุ้ กนั ตำ�่ หลงั จากทไี่ ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั จนภมู คิ มุ้ กนั ดแี ล้ว 30

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 1บทท่ี 5 การปอ้ งกนั การถ่ายทอดเช้อื เอชไอวจี ากแม่สู่ลกู (Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission)ประเดน็ ทส่ี �ำคัญ ปี 2553 ปี 2557การเริ่มยาต้านไวรัสในหญิง CD4 ≤ 350 cells/mm3 เรมิ่ ยาทนั ทที กุ รายโดยไมต่ อ้ งรอผลตั้งครรภ์ทตี่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี เรม่ิ ยาทนั ที CD4 CD4 > 350 cells/mm3 เรม่ิ ยาทอ่ี ายคุ รรภ์ 14 สปั ดาห์สตู รยาส�ำหรบั หญิงตง้ั ครรภ์ สตู รแรก: AZT + 3TC + LPV/r สูตรแรก: TDF + 3TC + EFVท่ตี ิดเชอ้ื เอชไอวี สูตรทางเลือกในกรณีท่ีสงสัยเช้ือ ดอ้ื ยา: AZT หรอื TDF + 3TC + LPV/rการให้ยาของหญิงตั้งครรภ์ CD4 ≤ 350 cells/mm3 หรอื มี ใหย้ าตอ่ หลงั คลอดในหญงิ ตง้ั ครรภ์ตอ่ หลังคลอด อาการปว่ ย ใหย้ าตอ่ หลงั คลอด ทุกราย โดยต้องม่ันใจว่าผู้ติดเช้ือ CD4 > 350 cells/mm3 ให้ สมัครใจและสามารถกินยาได้ หยุดยาหลังคลอด ตอ่ เนือ่ งและสมำ�่ เสมอ โดยเฉพาะ อย่างยิง่ กรณี discordant couple, เป็นวัณโรค หรือมีการติดเชื้อ Introduction ตบั อักเสบบหี รือซเี รอ้ื รงัการจ�ำแนกทารกที่คลอด จ�ำแนกแต่ไมช่ ดั เจน ความเสย่ี งท่ัวไปจากแม่ติดเช้ือเอชไอวีตาม • แม่ฝากครรภ์และได้รับยาต้านความเสี่ยง ไวรัส (HAART) > 4 สปั ดาห์ หรือ • ตรวจพบระดบั ไวรสั ในกระแสเลอื ด เมื่อใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL ความเสย่ี งสงู • แม่ไม่ได้ฝากครรภ์ หรือกินยา ตา้ นไวรสั ≤ 4 สปั ดาหก์ อ่ นคลอด หรอื • แมก่ ินยาไม่สม�ำ่ เสมอ หรือ • ระดับไวรัสในกระแสเลือดเม่ือ ใกล้คลอด > 50 copies/mLสตู รยาสำ� หรบั ทารกทค่ี ลอด ความเสย่ี งท่ัวไป: AZT x 4 ความเสยี่ งทว่ั ไป: AZT x 4 สปั ดาห์จากแม่ท่ีติดเชือ้ สัปดาห์ ความเสยี่ งสูง: AZT + 3TC + NVP ความเสย่ี งสงู : AZT + 3TC + x 6 สปั ดาห์ NVP x 4-6 สปั ดาห์ 31

1 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ประเดน็ ทสี่ ำ� คัญ ปี 2553 ปี 2557 แนวทางการดูแลหญิงตั้ง ไมม่ แี นวทาง ใหต้ ดิ ตามผลเลอื ดหญงิ ตงั้ ครรภซ์ ำ้� ครรภท์ ม่ี ผี ลเลอื ดลบระหวา่ ง และแนะน�ำกรณีท่ีควรการให้ยา ฝากครรภ์แต่สามีมีผลเลือด เพอ่ื ปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเชอ้ื เอชไอวี บวก จากแม่สลู่ ูกไปก่อน การวางแผนมบี ุตรสำ� หรบั ไม่มแี นวทาง มี แ น ว ท า ง ส� ำ ห รั บ ผู ้ ติ ด เชื้ อ ที่ ผู้ตดิ เชอื้ และครอบครัว ประสงค์จะมีบุตรในกรณีคู่มีผล เลือดแบบต่างๆ การคมุ กำ� เนดิ ในหญงิ ตดิ เชอื้ ไม่มแี นวทาง มีแนวทางการคุมก�ำเนิดและการ เอชไอวีวัยเจรญิ พนั ธ์ุ เลือกใช้ยาคุมก�ำเนิด ทางเลอื กวิธกี ารคลอด มีข้อบ่งช้ีของการผ่าท้อง เพ่ิมแนวทางและข้อบ่งชี้การคลอด คลอดก่อนการเจ็บครรภ์ เช่น การผ่าทอ้ งคลอดก่อนการเจ็บ คลอด (elective caesarean ครรภค์ ลอด หรือการผ่าทอ้ งคลอด section) เมือ่ อยใู่ นช่วง ระยะ latent phase of labor หรือปากมดลูกเปิดน้อย กวา่ 4 ซม.บท �นำ การตรวจเลือดเพ่ือวินิจฉัย ตรวจเลอื ดทารกโดยวธิ ี DNA ตรวจเลือดทารก การติดเช้ือในทารกท่ีคลอด PCR 2 คร้งั ที่ 1-2 เดอื นและ ความเสยี่ งทั่วไป: 2 ครงั้ ที่ 1 และ จากแมท่ ต่ี ิดเชอ้ื เอชไอวี 4-6 เดือน และการตรวจ 2-4 เดือน ยนื ยนั ดว้ ย anti HIV ที่ 12-18 ความเสี่ยงสงู : 3 คร้งั ที่ 1, 2 และ เดือน 4 เดือน แนะน�ำให้เก็บเลือดใส่กระดาษ กรองเม่ือแรกเกิดเพ่ิมอีกหน่ึงแผ่น พรอ้ มการเก็บ TSH เมือ่ แรกคลอด ไวด้ ว้ ย สง่ พรอ้ ม TSH ในกรณที เี่ ดก็ ติดเชื้อจะสามารถจ�ำแนกได้ว่าเด็ก ติดเช้ือต้ังแต่ในครรภ์หรือระหว่าง คลอดซึง่ มผี ลต่อการพยากรณโ์ รค ทารกทุกรายควรได้รับการตรวจ ยนื ยันดว้ ย anti-HIV ท่ี 18 เดือน การเร่ิมยาในทารกท่ีติดเช้ือ เริ่มยาในเด็กทุกรายภายใน เรม่ิ ยาทกุ รายโดยเรว็ ทส่ี ดุ กอ่ น 4-6 เอชไอวี อายุ 1 ปแี รก เดอื น เพราะมผี ลตอ่ การพยากรณ์ โรคในระยะยาว 32

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 1บทท่ี 6 การปอ้ งกนั และรักษาโรคตดิ เช้อื ฉวยโอกาส Introduction (Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment) - สง่ เสมหะเพาะเชอ้ื วณั โรคเพอื่ ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั วณั โรคและวนิ จิ ฉยั แยกโรค รวมถงึ ทดสอบความไวของเชื้อวณั โรคตอ่ ยาก่อนเรม่ิ รักษาทกุ ราย - เริ่มยาต้านไวรัสในผู้ป่วยเอชไอวีทุกรายท่ีก�ำลังรับการรักษาวัณโรค ระยะเวลาเร่ิมยาต้านไวรัสท่ีเหมาะสมพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาว CD4 และความรนุ แรงของโรค o เมด็ เลอื ดขาว CD4 ≤ 50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สปั ดาห์หลงั เรม่ิ ยา วณั โรค o เมด็ เลอื ดขาว CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวณั โรครนุ แรงเรม่ิ ภายใน 2 สัปดาห์ ถา้ อาการวณั โรคไม่รนุ แรงเรมิ่ ระหว่าง 2-8 สัปดาหห์ ลงั เร่ิม ยาวัณโรค - กรณีที่มี rifampicin ในสตู รยารกั ษาวัณโรคใหเ้ ริม่ สูตรยาต้านไวรัสทีม่ ี EFV เปน็ สว่ นประกอบ ถ้าไม่สามารถใช้ EFV ไดใ้ หพ้ จิ ารณา NVP หรอื RAL ตามลำ� ดับ - หากจ�ำเป็นตอ้ งใชย้ าต้านไวรสั ทม่ี ี protease inhibitor ใหป้ รับสูตรยารกั ษา วณั โรคเป็นสูตรท่ีไมม่ ยี า rifampicin - การให้ primary prophylaxis สำ� หรบั ปอ้ งกนั cryptococcosis, penicilliosis, histoplasmosis และการติดเชื้อ Mycobacterium avium complex (MAC) ในผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีท่ีมีข้อบ่งช้ีน้ัน อาจพิจารณาให้เฉพาะในรายที่ ไม่สามารถเร่ิมการรักษาดว้ ยยาต้านไวรสั ได้เรว็ ไมจ่ ำ� เป็นตอ้ งให้ทุกราย - ปรบั ปรงุ ขอ้ แนะนำ� ในการเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั ในกรณที มี่ โี รคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส รว่ มดว้ ย - ปรบั ปรุงเกณฑก์ ารหยุดยาป้องกนั โรคติดเชอื้ ฉวยโอกาส 33

บท �นำ1 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 บทที่ 7 การปอ้ งกันการติดเชอ้ื เอชไอวี (HIV Prevention) เป็นบทท่ีเพิ่มเติมขน้ึ มาใหม่ส�ำหรับแนวทางฯ ฉบบั นี้ เนื่องจากปัจจุบนั นี้มวี ิธี ทไ่ี ด้รับการพสิ ูจน์แล้วว่ามปี ระสิทธิผลในการปอ้ งกันการติดเช้ืออยู่หลายวิธดี ้วยกัน เชน่ การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อการป้องกันเอชไอวีก่อนและหลังการสัมผัสเชื้อ การขริบหนังหุ้ม ปลายอวัยวะเพศชาย การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยาง อนามัย การใชถ้ ุงอนามัยสตรี การเข้าถึงเข็มและกระบอกฉีดยาใหม่ เป็นตน้ บทที่ 7 น้ี จึงใหข้ ้อมลู ด้านประสทิ ธิผล วธิ กี ารเข้าถึงบรกิ าร และขอ้ ควรพจิ ารณาเป็นพเิ ศษส�ำหรบั วธิ กี ารปอ้ งกนั เอชไอวแี ตล่ ะวธิ ี เพอื่ ทำ� ใหผ้ ใู้ หบ้ รกิ ารมที กั ษะในการเลอื กบรู ณาการวธิ กี าร ตา่ งๆ เขา้ ดว้ ยกนั ใหเ้ หมาะสมและเปน็ ทยี่ อมรบั ไดข้ องแตล่ ะบคุ คล อนั จะนำ� ไปสกู่ ารยตุ ิ ปัญหาเอดสใ์ นประเทศไทยใหไ้ ด้ในทสี่ ดุ บทที่ 8 การจดั ระบบบรกิ ารเพ่ือสนบั สนุนการปอ้ งกัน ดแู ล และรักษาผตู้ ดิ เชื้อและ ผ้ปู ว่ ยเอดส์ (Service Delivery Guidance) เป็นบทท่ีเพิ่มเติมขึ้นมาใหม่เพ่ือสนับสนุนให้หน่วยงานสามารถจัดบริการ ป้องกันโรค การดูแลรักษาผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ณ สถานพยาบาลเป็นไป อยา่ งมปี ระสิทธิภาพ โดยยดึ treatment cascade ทจี่ ะแสดงให้เห็นจำ� นวนทีล่ ดหลั่นใน ระบบการดแู ลรกั ษา ตงั้ แตจ่ ำ� นวนคาดประมาณผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ยี่ งั มชี วี ติ อยใู่ นปปี จั จบุ นั จำ� นวนผตู้ ดิ เชอ้ื ทมี่ บี นั ทกึ ในฐานขอ้ มลู (สทิ ธกิ ารรกั ษาโครงการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ) จ�ำนวนคนที่เริ่มกินยาต้านไวรัส จำ� นวนคนทกี่ �ำลังกนิ ยาตา้ นไวรัสอย่ใู นระบบ จำ� นวนคนที่มผี ลการตรวจ VL อยา่ งนอ้ ย 1 ครงั้ ในรอบปี และจำ� นวนคนทม่ี ี VL < 50 copies/mL จ�ำนวนคนท่หี ายไปหรือลดหลั่น ในแตล่ ะขน้ั หรอื หมายถงึ “รว่ั ออกจากระบบ” คอื เปา้ หมายทส่ี ถานพยาบาลทกุ แหง่ ตอ้ ง ชว่ ยคน้ หาและปดิ รรู วั่ นี้ แนวทางการทำ� งานเพอื่ ปดิ รรู วั่ จะถกู อธบิ ายในแตล่ ะขน้ั ตอนโดย อาศัยมาตรการ recruit-test-treat-retain (น�ำผู้ติดเช้ือเข้าสู่ระบบ-ตรวจหาการติดเช้ือ- รกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั -ท�ำใหค้ งอยใู่ นระบบ) 34

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2 การตรวจวน� จิ ฉัยการตดิ เช้อ� เอชไอว� 2บทท่ี และการตรวจตดิ ตามการรกั ษา (HIV Laboratory for Diagnostic and Monitoring) บทนำ� HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring ยุทธศาสตรก์ ารป้องกนั และแกไ้ ขปญั หาเอดส์แหง่ ชาติ พ.ศ. 2555-2559 ซง่ึกำ� หนดวิสยั ทศั นส์ เู่ ปา้ หมายท่ีเป็นศนู ย์ ไดแ้ ก่ 1) เป้าหมายไม่มีผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวรี ายใหม่2) เปา้ หมายไมม่ กี ารเสยี ชวี ติ เนอื่ งจากเอดส์ 3) เปา้ หมายไมม่ กี ารตตี ราและเลอื กปฏบิ ตั ิการด�ำเนินงานเพื่อให้ประสบความส�ำเร็จตามเป้าหมายที่ก�ำหนดไว้ มีความจ�ำเป็นต้องให้ผู้ท่ีมีความเสี่ยงในการรับเช้ือได้รับรู้สถานะการติดเช้ือเอชไอวีของตนเอง ซึ่งหากยังไม่มีการติดเช้ือเอชไอวี ควรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อ หรือหากพบวา่ มีการตดิ เชอื้ ตอ้ งไมถ่ า่ ยทอดเชือ้ ให้กับผูอ้ ื่น และเขา้ ส่รู ะบบการดูแลรกั ษาทมี่ ีคุณภาพ เพ่อื ไม่ใหป้ ว่ ยและเสียชีวิตจากโรคเอดส์ ในกระบวนการตรวจวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการมีบทบาทท่ีส�ำคัญหลายด้าน ได้แก่ การตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี การตรวจหาจำ� นวนเมด็ เลอื ดขาวชนดิ CD4 เพอื่ ใชใ้ นการประเมนิ ภาวะภมู คิ มุ้ กนัของผู้ติดเช้ือว่าควรจะเร่ิมยาต้านไวรัสหรือเปล่ียนแปลงการรักษาเม่ือใด การตรวจหาปริมาณไวรัสในกระแสเลือด (VL) เป็นตัวช้ีวัดในการประเมินประสิทธิผลของการใช้ยาตา้ นไวรสั หากพบวา่ มกี ารรกั ษาลม้ เหลว ผลการตรวจการดอ้ื ตอ่ ยาตา้ นไวรสั จะถกู นำ� มาใชเ้ ปน็ ข้อมูลประกอบในการปรบั สตู รยาให้ เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยรายนั้นๆ นอกจากน้ียังมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ทั้งในเชิงคัดกรอง วินิจฉัย และติดตามท่ีส�ำคัญต่อการดูแลรกั ษา เช่น การตรวจระดับน้ำ� ตาลในเลอื ด การท�ำงานของตบั ไต ระดับไขมันในเลือด การตรวจคัดกรองโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ มะเรง็ ปากมดลูก และมะเร็งปากทวารหนกั เปน็ ต้น 35

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 2.1 การใหก้ ารปรึกษาเพือ่ การตรวจวินจิ ฉัยการติดเชือ้ เอชไอวี การใหก้ ารปรกึ ษาเปน็ กระบวนการทป่ี ระกอบดว้ ยการสรา้ งความสมั พนั ธร์ ะหวา่ ง ผู้ให้บริการและผู้รับบริการ การให้ข้อมูลในด้านต่างๆ การช่วยให้ผู้รับบริการเข้าใจ วางแผน และปรับตวั เขา้ กบั สภาวะความเจ็บป่วยหรือโรคท่ีด�ำเนนิ อยู่ การให้การปรกึ ษา เพอื่ การตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี จำ� เปน็ ตอ้ งกระทำ� โดยกระบวนการสมคั รใจของ ผูร้ บั บริการ (voluntary counseling and testing; VCT) และใหม้ ีการลงนามในหนงั สือ แสดงความยินยอมทุกครั้ง ยกเว้น กรณีการให้บริการในรูปแบบนิรนาม โดยมีการให้ การปรึกษาทั้งก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีเสมอทุกครั้ง (pre-test/ post-test counseling) แสดงในแผนภมู ทิ ่ี 2.1 ส�ำหรับการให้การปรกึ ษากอ่ นการตรวจ วินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวีสามารถกระทำ� เป็นกลุ่มได้ (group counseling) ส่วนการให้ การปรึกษาหลังการตรวจวินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวีไม่สามารถกระท�ำแบบเป็นกลุ่มได้ ให้ทำ� แบบบุคคล (individual counseling) การใหก้ ารปรึกษาเพื่อการตรวจวนิ จิ ฉัยการติดเช้อื เอชไอวี มี 2 รปู แบบ คอื ผรู้ บั บรกิ ารเปน็ ผเู้ รม่ิ ตน้ กระบวนการตอ้ งการตรวจหาการตดิ เชอื้ ดว้ ยตวั เอง (client-initiated testing and counseling; CITC) และผใู้ หบ้ รกิ ารเปน็ ผเู้ รมิ่ ตน้ กระบวนการ (provider-initiated testing and counseling; PITC) โดยทก่ี ระบวนการแบบ PITC เปน็ กระบวนการทอ่ี งคก์ าร อนามยั โลก (WHO) และโครงการเอดสแ์ หง่ สหประชาชาติ (UNAIDS) สนบั สนนุ ใหห้ นว่ ยงาน ท่ีมีความพร้อมด�ำเนินงานได้ โดยให้มีการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีส�ำหรับกลุ่มที่อยู่ นอกเหนอื จากกล่มุ ทีไ่ ด้รบั ค�ำแนะน�ำให้ตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวโี ดยปกติ ผรู้ บั บรกิ าร สามารถปฏิเสธการรับการตรวจวินิจฉยั การติดเช้ือเอชไอวใี นสถานพยาบาลได้ การแจ้งผลการตรวจเลือด ให้แจง้ แก่ผ้รู ับการตรวจเป็นส่วนตัวเท่านนั้ โดยผา่ น กระบวนการให้การปรึกษาหลังทราบผลการตรวจ ท้ังนี้ ไม่ควรแจ้งผลการตรวจทาง โทรศพั ท์ หรอื แจ้งทางส่ืออืน่ ๆ ที่ไม่เหน็ หน้าผูร้ ับบรกิ าร หรือแจง้ ผา่ นผู้อื่น การรักษาความลับ ให้ระมัดระวังและรักษาความลับของผู้รับการตรวจอย่าง เคร่งครัด และไม่แจ้งผลการตรวจให้ผู้อ่ืนทราบ ยกเว้นแต่จะต้องปฏิบัติหน้าท่ีตาม กฎหมาย 36

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2แผนภมู ทิ ่ี 2.1 การให้การปรกึ ษาเพื่อการตรวจวินิจฉยั การตดิ เช้ือเอชไอวี CITC PITCผูรบั บริการตอ งการ บุคลากรสขุ ภาพตรวจหาการติดเชื้อ เปนผเู สนอบรกิ าร เอชไอวีการใหก ารปรกึ ษากอ นการตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี (pre-test counseling)สงตอ เพ่อื รบั บริการ ไมต รวจ การตดั สินใจ HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoringปอ งกนั และบริการท่ี ตรวจหาการตดิเกยี่ วของในกรณีจำเปน เชอ้ื เอชไอวี ตรวจ ตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวีการใหบรกิ ารปรึกษา ผลเลือดบวก ผลการตรวจหา ผลเลอื ดลบ การใหบรกิ ารปรึกษา กรณีผลเลือดบวก การติดเช้ือเอชไอวี กรณผี ลเลอื ดลบ สงตอรับบริการ สรปุ ผลไมไ ด สง ตอ รับบริการดานการดูแลสุขภาพ ที่เกยี่ วของการรกั ษา และการ การใหบ รกิ ารปรึกษากรณีชว ยเหลอื สนับสนุน สรปุ ผลไมไ ด และนดั ตดิ ตาม (กรณที ่ีจำเปน) ดานตางๆ นดั เพ่ือ ตรวจยนื ยนัการบริการปรกึ ษาตอ เนอ่ื ง (ongoing counseling) 37

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกันการตดิ เชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การให้การปรึกษาและการตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวีแบบรู้ผลวนั เดียว (same day result) เมื่อบุคคลได้รับการให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและได้ทราบ สถานะการติดเชื้อเอชไอวีของตนเองแล้ว จะมีการปรับเปล่ียนพฤติกรรมทางเพศไปใน ทางท่ีลดพฤติกรรมเส่ียงต่อการติดเช้ือหรือป้องกันที่จะไม่ถ่ายทอดเช้ือไปยังบุคคลอ่ืน ดังนนั้ หากบคุ คลได้ทราบสถานะการติดเช้ือของตนเองอย่างท่วั ถงึ และได้รับการปรึกษา อย่างถูกต้อง จะสามารถป้องกันการเกิดผู้ติดเช้ือรายใหม่ได้ อย่างไรก็ตาม ยังมีบุคคล จ�ำนวนหน่ึง ถึงแม้จะเข้ารับการให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีแล้ว แต่ ไม่ได้กลับมารับฟังผลการตรวจด้วยเหตุผลหลายประการ หากบุคคลเหล่านั้นเป็นผู้ที่ ตดิ เชอ้ื กอ็ าจจะถา่ ยทอดเชอ้ื ใหก้ บั ผอู้ น่ื โดยไมต่ ง้ั ใจ และถงึ แมย้ งั ไมต่ ดิ เชอื้ แตไ่ มม่ กี ารลด พฤติกรรมเส่ียงก็จะมีโอกาสท่ีจะรับเชื้อได้อีกเช่นกัน ดังน้ัน เพ่ือให้บุคคลที่เข้ารับการ ให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีสามารถได้ทราบผลการตรวจอย่างท่ัวถึง สถานพยาบาลควรจดั ใหม้ บี รกิ ารใหก้ ารปรกึ ษาและตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวแี บบรผู้ ล วันเดียว ส�ำหรับกลุ่มที่มีแนวโน้มสูงที่จะไม่กลับมาฟังผลการตรวจเลือด เช่น ในกลุ่ม ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด พนักงานบริการหญิงและชาย แรงงาน ต่างดา้ ว สามีของหญิงตั้งครรภ์ เปน็ ตน้ การจัดบริการการให้การปรึกษาและการตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีแบบรู้ผล วนั เดยี วนัน้ อาจทำ� ได้หลายรปู แบบ ทงั้ ในรปู แบบการตัง้ รับอยูใ่ นสถานบริการ หรือการ จดั บริการเชงิ รกุ ออกไปนอกสถานบริการ ดังน้ัน การใชช้ ุดตรวจส�ำหรับการตรวจหาการ ตดิ เชอ้ื เอชไอวแี บบรู้ผลวนั เดียวตามคำ� แนะน�ำของกระทรวงสาธารณสุข อาจมีการปรบั เปลีย่ นได้ตามบริบทของการใหบ้ รกิ าร ในกรณีของการให้บรกิ ารในรปู แบบเชิงรกุ การใช้ ชุดตรวจ rapid test อาจมีความเหมาะสมกว่าการใช้ชุดตรวจที่เป็นเครื่องอัตโนมัติ (machine based) นอกจากนี้ควรค�ำนึงถึงระยะเวลาของการรายงานผลการตรวจของ ชุดตรวจที่ใช้ในล�ำดับต่างๆ ทั้ง 3 ชุดตรวจ เพื่อให้สอดคล้องกับการบริการปกติ และ แบบรู้ผลในวันเดียวกัน ซึ่งห้องปฏิบัติการควรรายงานผลตรวจได้ภายในเวลาประมาณ 2-3 ชว่ั โมง 38

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2แนวปฎบิ ตั ทิ ว่ั ไปของการใหก้ ารปรกึ ษาเพอ่ื การตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวเี ปน็ HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoringรายบคุ คล• การตรวจหาการตดิ เช้อื เอชไอวีตอ้ งเปน็ การตรวจโดยสมคั รใจ และไดร้ ับการยนิ ยอม จากผรู้ บั บริการ• สถานบรกิ ารทใี่ หบ้ รกิ ารตอ้ งมมี าตรการในการปอ้ งกนั การเปดิ เผยความลบั ของผรู้ บั บรกิ าร• สถานบรกิ ารตอ้ งใหบ้ ริการปรึกษาก่อนและหลังการตรวจทุกครัง้• การตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวตี อ้ งกระทำ� โดยใชว้ ธิ กี ารตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่ีได้ มาตรฐาน และชดุ ตรวจที่ใชต้ อ้ งผ่านการรับรองจากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา• การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีมีความส�ำคัญต่อสุขภาพของประชาชน ชุมชน และ ประเทศ หน่วยงานทีใ่ ห้บริการควรด�ำเนนิ งานให้เกิดความสะดวกแกผ่ รู้ ับบริการ โดย มีวัตถุประสงค์เพ่ือให้รู้สถานะการติดเชื้อและเพ่ิมความรู้เก่ียวกับการป้องกันการ ถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี• การให้บริการควรจัดให้สามารถเข้าถึงได้ง่าย งานบริการอาจเป็นแบบนิรนาม เพ่ือ หลกี เลยี่ งการเปดิ เผยความลบั ของผรู้ บั บรกิ าร• ผู้ทค่ี วรไดร้ บั การตรวจวินจิ ฉัยการติดเชอื้ เอชไอวี ประกอบดว้ ย 1) ผู้ทมี่ อี าการหรืออาการแสดงท่เี ข้าได้กบั การติดเช้ือเอชไอวีหรือเอดส์ 2) ผู้ที่มีหรือเคยมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน ท้ังนี้ รวมถึงเพศสัมพันธ์ระหว่าง ชาย-ชาย หญงิ -หญิง หรือชาย-หญงิ 3) ผปู้ ่วยวณั โรค 4) ผตู้ ิดเชอื้ โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ 5) ผใู้ ช้ยาดว้ ยวิธฉี ีดและใช้เขม็ รว่ มกัน 6) หญิงตัง้ ครรภแ์ ละสามี 7) ทารกท่เี กดิ จากมารดาติดเชื้อเอชไอวี 8) บุคลากรทางการแพทย์ทเ่ี กิดอบุ ตั ิเหตทุ ีเ่ ส่ียงต่อการติดเชอื้ เอชไอวี 9) ผูถ้ ูกกลา่ วหาและผู้ถูกละเมดิ ทางเพศ 10) ผู้ท่ตี อ้ งการตรวจเลอื ดก่อนแต่งงาน หรอื ผทู้ วี่ างแผนมีบตุ ร 39

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 • ผทู้ ีค่ วรได้รับการตรวจวินิจฉัยหาการติดเชือ้ เอชไอวซี �้ำ 1) ชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชายทม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวอี ยา่ งตอ่ เนอื่ ง หาก ตรวจไมพ่ บการตดิ เชอื้ ควรไดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั เปน็ ประจำ� อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 2 ครงั้ หรอื มากกว่า 2) บุคคลท่มี โี อกาสเสย่ี ง และอยใู่ นระยะ window period แนะนำ� ให้มีการตรวจซ้�ำ ภายใน 2 สัปดาห์ และที่ 1 เดือน เพอ่ื ดกู ารเกดิ seroconversion หากผลเป็นลบ ให้ตรวจซ้ำ� อีกคร้งั ที่ 3 หรอื 6 เดอื น 3) บุคคลทมี่ ีพฤติกรรมเสีย่ งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวอี ยา่ งต่อเน่อื ง ควรได้รบั การตรวจ วนิ จิ ฉยั อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครง้ั เพอื่ เปน็ การเฝา้ ตดิ ตามสถานะการตดิ เชอื้ 2.2 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเพือ่ วินจิ ฉยั การตดิ เช้อื เอชไอวี ในปัจจุบันการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการมีความเจริญ ก้าวหน้าทางเทคโนโลยี สามารถลดชว่ งของระยะ window period ได้ โดยระยะ window period จะอยู่ท่ี 4 สปั ดาห์ 2.2.1 การตรวจ HIV viral testing การตรวจหาเช้ือหรือส่วนประกอบของเช้ือ ได้แก่ การตรวจหาโปรตีนชนิด p24 antigen หรอื สารพนั ธกุ รรมของเชอ้ื เอชไอวี โดยทวั่ ไปเปน็ การตรวจในระยะทไี่ มส่ ามารถ พบแอนตบิ อดีต่อเชอ้ื ได้ (ระยะแฝง หรอื window period) เชน่ บุคลากรทางการแพทย์ หลงั ได้รบั อบุ ตั เิ หตุทางการแพทย์ หรือการตรวจวินิจฉยั ในเด็กอายุนอ้ ยกว่า 18 เดือนท่ี คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อ ในการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อส�ำหรับการวินิจฉัยน้ีเป็น การตรวจเชงิ คณุ ภาพ (qualitative assay)1 ดว้ ยเทคนคิ NAT (nucleic acid amplification testing) สามารถตรวจได้ทัง้ ส่วนของ RNA ของเชื้อในพลาสมา่ หรอื proviral DNA ที่ อยู่ในเซลล์ท่ีติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าผลการตรวจเป็นผลบวกหรือผลลบ ควรตรวจ แอนติบอดีต่อเช้อื เอชไอวเี พมิ่ เติมต่อไป 1 เป็นการตรวจชนดิ ทม่ี ีการรายงานผลเป็นบวกหรอื ลบ (positive or negative) 40

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2การแปลผลการตรวจหาเชอ้ื หรือส่วนประกอบของเชื้อ HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring• เมอื่ ผลการตรวจหาสารพนั ธกุ รรมของเชอ้ื หรอื p24 antigen ทไ่ี ดร้ บั การยนื ยนั ไดเ้ ปน็ ผล positive แสดงว่ามีการติดเชื้อเอชไอวี• เมอื่ ผลการตรวจหาสารพนั ธกุ รรมหรอื p24 antigen ของเชอ้ื ไดผ้ ล negative หมายถงึ - ไม่มีการตดิ เชื้อเอชไอวี หรือ - มีการติดเชื้อเอชไอวี แต่ปริมาณสารพันธุกรรมหรือโปรตีนของเชื้อต�่ำเกินกว่า ขีดความสามารถของเทคนิคการทดสอบ หรอื - ตดิ เชอ้ื เอชไอวสี ายพนั ธอ์ุ นื่ ๆ ทว่ี ธิ กี ารตรวจทใ่ี ชไ้ มส่ ามารถครอบคลมุ ถงึ ได้2.2.2 การตรวจหาแอนตบิ อดีต่อเชื้อเอชไอวี การตรวจหาแอนติบอดีต่อเช้ือเอชไอวีเป็นวิธีมาตรฐานส�ำหรับการวินิจฉัยการติดเชือ้ เอชไอวี โดยหลกั การทใี่ ช้ ได้แก่ ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)หรือการเกาะกลุ่ม (agglutination assay) หรือ dot หรือ line immunoassay ส�ำหรับชุดตรวจ rapid test ปัจจุบันมชี ุดตรวจท่ีตรวจไดท้ ้ังแอนตเิ จนและแอนติบอดตี ่อเชอ้ื ในชดุ ตรวจเดยี วกนั ดว้ ยหลักการ ELISAการควบคมุ ชดุ ตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีที่จ�ำหน่ายในประเทศไทยต้องผ่านการก�ำกับดูแลคุณภาพของชุดตรวจก่อนและหลังการขายโดยส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาตามพระราชบญั ญตั เิ ครอ่ื งมอื แพทย์ พ.ศ. 2551 และประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอ่ื งชดุ ตรวจทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การตดิ เชอ้ื เอชไอวปี ี พ.ศ. 2552 ซง่ึ กำ� หนดใหช้ ดุ ตรวจชนดิ ตา่ งๆต้องผ่านการประเมินและรับรองคุณภาพมาตรฐานของชุดตรวจตามเกณฑ์ที่ก�ำหนดส�ำหรับชุดตรวจที่จะใช้ในการตรวจวินิจฉัยรายบุคคลต้องมีความไว (sensitivity) และความจำ� เพาะ (specificity) ดังแสดงในตารางที่ 2.1 41

2 แนวทางการตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ตารางที่ 2.1 เกณฑค์ วามไวและความจำ� เพาะของชดุ ตรวจชนดิ ตา่ งๆ ทข่ี นึ้ ทะเบยี นใน ประเทศไทย ล�ำดบั ประเภทของชุดตรวจ ความไว ความจำ� เพาะ 1 การตรวจหา p24 antigen ร้อยละ 100 ร้อยละ 99.5 2 การตรวจหาสารพันธกุ รรมของเชื้อเอชไอวี ร้อยละ 100 รอ้ ยละ 99.5 3 การตรวจหา anti-HIV รอ้ ยละ 99.5 รอ้ ยละ 99.0 ทีม่ า: ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอ่ื งชดุ ตรวจที่เกย่ี วขอ้ งกบั การติดเชอื้ เอชไอวี ปี พ.ศ. 2552การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา 2.2.2.1 กลวธิ ใี นการตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวีรายบคุ คล กลวิธใี นการตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวี คือ ขัน้ ตอนการใช้ชุดตรวจหลายๆ ชุด เพอื่ เปน็ ขอ้ มลู การแปลผลการตรวจหาการตดิ เชอื้ โดยคา่ ทำ� นายความถกู ตอ้ งของผลการ ตรวจ (predictive value) ทง้ั ผลเปน็ บวก (positive predictive value: PPV) และ ผลเปน็ ลบ (negative predictive value: NPV) มีความถกู ต้องมากท่สี ุด โดยที่คา่ PPV และ NPV คำ� นวณไดจ้ ากคา่ ความไว ความจำ� เพาะของชดุ ตรวจ และคา่ ความชกุ ของกลมุ่ ประชากร ในแต่ละประเทศ ดังแสดงในตารางที่ 2[2] ส�ำหรับประเทศไทยค่าความชุกของกลุ่ม ประชากรทั่วไปในปี พ.ศ. 2555 อยู่ที่ร้อยละ 0.89 ในการตรวจวนิ ิจฉยั การติดเช้อื เอชไอ วรี ายบคุ คล เพื่อให้ไดค้ ่า PPV และ NPV ของผลการตรวจมีความถูกต้องร้อยละ 99.99 กระทรวงสาธารณสขุ โดยกรมควบคมุ โรคไดก้ ำ� หนดแนวทางสำ� หรบั การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวีรายบุคคลโดยให้ยดึ กลวธิ กี ารตรวจที่ 3 ซง่ึ แนะน�ำโดย UNAIDS และ WHO คือ การใช้ชดุ ตรวจคัดกรอง 3 ชดุ ตรวจในการแปลผลบวกตามภาพแผนภูมิท่ี 2.2 ตารางท่ี 2.2 คา่ ทำ� นายความถกู ตอ้ งของผลบวกและผลลบเปรยี บเทยี บกบั คา่ ความชกุ ทแี่ ตกต่างกัน โดยท่ีชดุ ตรวจท้งั หมดมีความไวร้อยละ 99.5 และมีความ จ�ำเพาะรอ้ ยละ 99.0 Prevalence %PPV:1 test %PPV: 2 tests %PPV:3 tests %NPV 0.05 4.7 83.2 99.8 100.00 0.5 33.3 98.0 99.98 99.997 1.4 58.6 99.3 99.993 99.99 2.0 67.0 99.5 99.995 99.98 5.0 83.97 99.8 99.998 99.97 10.0 91.7 99.9 99.9999 99.94 42

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 22.2.2.2 การเลือกชดุ ตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring • ชดุ ตรวจตอ้ งผา่ นการประเมนิ และรบั รองจากสำ� นกั งานคณะกรรมการอาหาร และยา • หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทใ่ี หบ้ รกิ ารตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวรี ายบคุ คล ควรมชี ดุ ตรวจ หาการตดิ เช้อื ให้ครบทั้ง 3 ชุดตรวจ เพ่ือสามารถรายงานผลการตรวจได้ใน กรณีผลบวกทนั ที • ชุดตรวจหาการตดิ เช้ือเอชไอวีท้ัง 3 ชุดทีเ่ ลอื กใช้ ควรมีแอนติเจนแตกตา่ ง กนั แต่อาจมีหลักการเหมอื นกันได้ ชดุ ตรวจชดุ แรกควรใช้ชุดตรวจท่ีมีความ ไวสูงทสี่ ดุ ใน 3 ชุดตรวจท่ีเลือกใช้ โดยชดุ ตรวจที่ใช้ในล�ำดับท่ี 2 และ 3 ควร มีความจ�ำเพาะสงู ข้นึ เรื่อยๆ ตามลำ� ดับ • ชดุ ตรวจทใ่ี ชเ้ ครอ่ื ง (machine based assay) หรอื ชดุ ตรวจ rapid test หรือ ชุดตรวจ simple test สามารถเลอื กใช้เปน็ ชดุ ตรวจท่ี 1 ชดุ ตรวจที่ 2 หรือ ชดุ ตรวจที่ 3 ได้ โดยให้พิจารณาความเหมาะสมจากปรมิ าณตวั อยา่ ง หาก ตวั อยา่ งตรวจมจี ำ� นวนนอ้ ย การใชช้ ดุ ตรวจ simple test หรอื rapid test อาจ มีความเหมาะสมในการเลือกใช้เป็นชุดตรวจแรกมากกว่าวิธีการตรวจแบบ ใช้เครอื่ ง • ชุดตรวจควรมีอายุการใช้งานท่ีเหมาะสมกับภาระงาน ความพร้อมของ สถานทตี่ รวจ ทง้ั ดา้ นอปุ กรณ์ เครอื่ งมอื และความรคู้ วามชำ� นาญของเจา้ หนา้ ท่ี ชุดตรวจทัง้ สามชุดตรวจสามารถใชช้ ดุ ตรวจ rapid test ได้ทงั้ หมดโดยทงั้ สามชดุ ตรวจต้องมแี อนตเิ จนทใ่ี ช้ในการผลิตชดุ ตรวจแตกตา่ งกนั2.2.2.3 แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวสี ำ� หรบั ผใู้ หญแ่ ละเดก็ ทมี่ อี ายุ ตั้งแต่ 18 เดอื นขึน้ ไป การตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวรี ายบคุ คลสำ� หรบั ผใู้ หญแ่ ละเดก็ อายุ 18 เดอื นขนึ้ ไป โดยใชก้ ลวธิ ที ี่ 3 ตามคำ� แนะนำ� ของ UNAIDS และ WHO ดงั แสดงในแผนภมู ทิ ่ี 2.2 43

2 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 แผนภมู ิท่ี 2.2 แนวทางการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื เอชไอวที างหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร สำ� หรบั ผใู้ หญ่ และเด็กท่มี อี ายุ 18 เดอื นขน้ึ ไป ตรวจดว ยชุดตรวจกรองท่ี 1 (A1)(1) A1_ A1+การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา ตรวจดว ยชุดตรวจกรองที่ 2 (A2)(1) A1+, A2_ A1+, A2+ ตรวจซ้ำโดยชุดตรวจ A1 และ A2 A1_, A2_ A1+, A2_ A1+, A2+ ตรวจดวยชดุ ตรวจกรองที่ 3 (A3)(1) A1+, A2+, A3_ A1+, A2+, A3+ รายงานผลลบ รายงานผลสรปุ ไมได รายงานผลบวก (anti-HIV negative) (inconclusive)(3,4) (anti-HIV positive)(2) 44

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2 หมายเหตุ HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring (1) A1, A2 และ A3 หมายถงึ ชดุ ทดสอบตรวจหาแอนติบอดีต่อเช้อื เอชไอวี ชนิดท่ี 1, 2 และ 3 ตามล�ำดบั ทมี่ แี อนติเจนตา่ งชนดิ กนั โดยชดุ ทดสอบท่ี 1 ต้องมคี วามไวมากกวา่ ชุดทดสอบท่ี 2 และ 3 (2) ในกรณีผล positive ให้รายงานผลตรวจให้กับผู้เก่ียวข้องแล้วตรวจสอบ หากพบว่าเป็นผู้ติด เชือ้ รายใหม่หรอื ตรวจเปน็ คร้ังแรก (newly diagnosed) ควรแนะนำ� ให้เจาะเลือดตัวอยา่ งท่ี 2 เพอื่ ยืนยนั ตวั บคุ คล โดยใชช้ ุดทดสอบเดมิ อยา่ งน้อย 1 วธิ ี (3) การรายงานผลสรปุ ผลไมไ่ ด้ (inconclusive) ใหต้ ดิ ตามผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจซำ�้ ภายหลงั 2 สปั ดาห์ และ/หรอื 1 เดือน และ 3 เดอื นตามลำ� ดบั โดยทดสอบใหมต่ ามล�ำดบั ขน้ั ตอน A1, A2 และ A3 เชน่ เดิม หากผลการตรวจเป็น “สรปุ ผลไม่ได”้ เหมอื นเดิมภายหลงั 3 เดือน ให้รายงาน ผลลบ และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตาม ผู้ให้การปรึกษาควรเน้นเร่ืองการป้องกันการ ถา่ ยทอดเชอ้ื แก่ผอู้ นื่ อยา่ งเครง่ ครดั ด้วย (4) ในกรณที ชี่ ดุ ตรวจแรกทเี่ ลอื กใช้ เปน็ ชดุ ตรวจชนดิ ทตี่ รวจไดท้ ง้ั แอนตเิ จนและแอนตบิ อดใี นเวลา เดยี วกัน และชดุ ตรวจท่ี 2 และ/หรอื 3 เป็นชดุ ตรวจที่ตรวจไดเ้ ฉพาะแอนติบอดีอยา่ งเดยี ว แลว้ ผลการตรวจเป็น “สรุปผลไม่ได”้ ใหด้ ำ� เนินการเจาะเลือดตรวจซ�้ำในเวลาต่อมาตามข้อ ที่ (3) หรอื ถา้ ทำ� ไดค้ วรสง่ ตวั อยา่ งตรวจเพม่ิ เตมิ ดว้ ยวธิ กี ารอนื่ ๆ เชน่ NAT หรอื neutralization p24 assay หากประเมินไดว้ า่ ผ้รู บั บรกิ ารอาจติดเชอ้ื อยใู่ นระยะแฝงการรายงานผล• ผลการตรวจและรายงานต่างๆ ควรรักษาไวเ้ ปน็ ความลบั• วธิ ีการรายงาน 1) รายงานผลลบ (anti-HIV negative) เม่ือผลชุดตรวจแรกเป็นไม่มีปฏิกิริยา (non-reactive) 2) รายงานผลบวก (anti-HIV positive) เม่อื ผลการตรวจท้ัง 3 ชุดตรวจในการทดสอบ โดยห้องปฏิบตั ิการเดยี วกนั ใหผ้ ลมีปฏกิ ริ ิยา (reactive) ตรงกนั 3) รายงานผล สรุปไม่ได้ (inconclusive) เมื่อผลขัดแย้งกันใน 3 ชุดตรวจในการ ทดสอบโดยห้องปฏิบัติการเดียวกัน ให้ติดตามผู้มารับบริการเจาะเลือดตรวจซ้�ำ ในชว่ งเวลา 2 สัปดาห์ และ/หรอื 1 เดือน และที่เดือนท่ี 3 หากผลยังคงเป็น “สรปุ ไม่ได้” เช่นเดมิ ใหส้ รุปว่าผลเป็นลบและปรึกษาผู้เชีย่ วชาญ ผ้ใู หก้ ารปรึกษาควร เน้นเร่อื งการป้องกันการแพร่เชือ้ แก่ผอู้ ่ืนอยา่ งเคร่งครัด 45

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกนั การติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 สาเหตขุ องการเกิดผลบวกปลอม (false positive) ของการตรวจหา anti-HIV ใน ชุดตรวจ การเกดิ ผลบวกปลอม (false positive) ในชดุ ตรวจหาการติดเช้อื เอชไอวแี ตล่ ะชุด มโี อกาสเกดิ ขน้ึ ได้ แตก่ ารรายงานผลบวกปลอมของชดุ ตรวจนน้ั ไดถ้ กู ปอ้ งกนั โดยการใช้ ชดุ ตรวจอน่ื ๆ มาปอ้ งกนั การรายงานผลบวกปลอม ทงั้ นี้ การเลอื กชดุ ตรวจทใี่ ชแ้ อนตเิ จน ชนดิ ทแี่ ตกตา่ งกนั ในการผลติ ชดุ ตรวจจะทำ� ใหก้ ารปอ้ งกนั นม้ี ปี ระสทิ ธภิ าพของการทดสอบ เพ่ิมมากขน้ึ ความเป็นไปได้ท่เี ปน็ สาเหตทุ ำ� ให้เกดิ ผลบวกปลอมในการตรวจหา anti HIV คือ • การเกิดปฏิกิริยาข้ามกลุ่มของแอนติบอดี (antibody cross reactivity) มัก เกิดขึ้นในกลุ่มของบคุ คลท่ตี ดิ เชื้อจำ� พวกแบคทีเรีย ไวรสั และปรสิต เช่น เชอ้ื ที่ก่อให้เกิดโรคหนองใน ไวรัสตับอักเสบชนิดเอและบี เช้ือไมโครแบคทีเรีย (mycobacteria) เชื้อปรสิตไกอาเดีย (giardia) และไซโตเมกะโลไวรัส (cytomegalovirus; CMV) เปน็ ต้น ซง่ึ จะกระตนุ้ ใหร้ า่ งกายสรา้ งแอนติบอดีท่ี ไม่จ�ำเพาะ และสามารถท�ำปฏิกิริยากับแอนติเจนท่ีใช้ผลิตชุดตรวจเอชไอวี บางชนดิ ได้ • ร่างกายสร้างแอนติบอดีไม่จ�ำเพาะในบุคคลที่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ต่างๆ เช่น วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ (influenza vaccination) หรือ วัคซีน ป้องกันไวรัสตับอักเสบชนิดบี ท�ำให้เกิดแอนติบอดีไม่จ�ำเพาะและมีปฏิกิริยา กับชดุ ตรวจ อาจท�ำให้เกดิ ผลบวกปลอมได้ • ร่างกายสร้างแอนติบอดีต่อโปรตีนบนเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ (human leukocyte antigen; HLA) โดยเฉพาะผทู้ ี่ตั้งครรภ์มาแล้วมากกวา่ 1 ครัง้ และ แอนติบอดีนี้สามารถท�ำปฏิกิริยาข้ามกลุ่มกับแอนติเจนของเอชไอวีที่ใช้ใน การผลติ ชดุ ตรวจบางชุดตรวจได้ อาจท�ำให้เกิดผลบวกปลอมได้ 46

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 22.2.2.4 แนวทางการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารเพ่อื วนิ ิจฉัยการตดิ เชื้อเอชไอวี HIV Laboratory for Diagnosis and Monitoring ส�ำหรบั เด็กอายตุ ำ่� กวา่ 18 เดอื น ทารกทคี่ ลอดจากแมท่ ต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวี จะมแี อนตบิ อดตี อ่ เอชไอวขี องแมส่ ง่ ผา่ นมาทางสายรก และอยูใ่ นรา่ งกายเด็กนานถึง 18 เดอื น ซึ่งปรมิ าณแอนติบอดขี องแม่น้ีจะค่อยๆ ลดลง พบวา่ เด็กอายุ 12 เดอื นที่ไมต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวปี ระมาณร้อยละ 95 จะมีผลการตรวจแอนตบิ อดีเปน็ ลบ ดงั นัน้ ในเดก็ อายุ 12-18 เดอื น หากตรวจแอนตบิ อดีเป็นบวกแนะน�ำใหต้ รวจซ�ำ้ ท่อี ายุ 18 เดอื น ส่วนเดก็ อายตุ ำ�่ กว่า 12 เดอื นไมค่ วรใชว้ ธิ ีการตรวจหาแอนติบอดีต่อเช้ือเอชไอวีในเด็กกลุ่มนี้ แนะน�ำให้ใช้การตรวจหาเชื้อไวรัสหรือส่วนประกอบของไวรัส จะช่วยท�ำให้การวินิจฉัยการติดเช้ือในเด็กกลุ่มนี้ได้เร็วและแม่นย�ำขึ้น และเพิ่มโอกาสในการรักษาเด็กได้ตั้งแต่อายุน้อยๆ ซึ่งท�ำให้ผลการรักษาดีกว่า แต่หากได้รับการรักษาช้า การด�ำเนินของโรคในเด็กท่ีติดเช้ือเอชไอวีจะเร็วกว่าผใู้ หญ่ เดก็ รอ้ ยละ 30 อาจเสยี ชวี ติ ภายใน 1 ปี และรอ้ ยละ 50 อาจเสยี ชวี ติ ภายใน 2 ปีในทางกลับกัน ถ้าสามารถวินิจฉัยเด็กว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวีได้เร็ว แพทย์ก็สามารถหยุดการให้ยาเพ่ือป้องกันโรคปอดบวมจากเชื้อ PCP ได้เร็ว จะช่วยลดค่าใช้จ่ายของรัฐนอกจากน้ีเป็นการช่วยคลายความกังวลของผู้ปกครองและท�ำให้พ่อแม่มีโอกาสมากขึ้นในการวางแผนอนาคต ดงั นนั้ การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เอชไอวใี หเ้ รว็ ทส่ี ดุ จงึ มคี วามจำ� เปน็และมขี อ้ ดี ดงั น้ี • เพื่อประเมินประสิทธิผลการป้องกันและติดตามอัตราการถ่ายทอดเช้ือ เอชไอวจี ากแม่สลู่ ูก • เพ่ือตดิ ตามป้องกนั และการรักษาโรคติดเชอ้ื ฉวยโอกาสในเดก็ ที่อาจเกดิ ข้ึน • เพื่อพิจารณาการให้และการหยุดยาต้านไวรัสได้อย่างเหมาะสมท้ังในเด็กที่ ติดและไมต่ ิดเชือ้ เอชไอวี นโยบายของกระทรวงสาธารณสุขก�ำหนดให้เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเช้ือเอชไอวี/เอดสท์ กุ รายตอ้ งตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวใี หเ้ รว็ ทส่ี ดุ ดว้ ยวธิ ี DNA PCR โดยทเ่ี ดก็ หนงึ่คนส่งตรวจอยา่ งน้อย 2 ครงั้ ดังแสดงในแผนภมู ทิ ี่ 2.3 47

การตรวจ ิว ินจฉัยการ ิตดเ ้ชือเอชไอ ีวและการตรวจ ิตดตามการ ัรกษา2 แนวทางการตรวจรกั ษาและป้องกันการตดิ เช้ือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 การจัดเก็บเลือดเพอื่ สง่ ตรวจ DNA PCR ส�ำหรับประเทศไทยการตรวจหา DNA ของเชื้อเอชไอวีในเลือดด้วยวิธี PCR สำ� หรบั การตรวจวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในเดก็ อายตุ ำ่� กวา่ 18 เดอื น เปน็ วธิ ที ไี่ ดร้ บั การยอมรบั และใช้กนั อย่างแพร่หลาย โดยมวี ธิ ีการจัดเกบ็ เลอื ดเพือ่ ส่งตรวจ DNA PCR 2 วิธี คือ (1) จดั เก็บดว้ ยกระดาษซับเลือด (dried blood spot ; DBS) โดยหยดเลือดสดลง บนกระดาษซับโดยตรง หรือหยดเลือดจากหลอด EDTA ลงบนกระดาษซับ เลือดก็ได้ สามารถจดั สง่ ตัวอยา่ งตรวจที่ผ่ึงแหง้ แล้วผ่านระบบไปรษณยี ์ ทำ� ให้ บริการนี้ครอบคลุมทุกพื้นที่ของประเทศไทย ซ่ึงมีหน่วยให้บริการตรวจ วเิ คราะห์ ดงั นี้ • ศนู ยช์ วี วทิ ยาศาสตรท์ างการแพทย์ กรมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ จ.นนทบรุ ี • ศูนย์บรกิ ารคลินกิ เทคนิคการแพทย์ คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวทิ ยาลัย เชยี งใหม่ • ห้องปฏบิ ัตกิ ารไวรัสวิทยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี โดยท่ีชุดกระดาษซบั เลือด (DBS) ให้ตดิ ต่อขอรับได้จากท่หี น่วยให้บริการทจี่ ะ สง่ ตรวจเทา่ นนั้ เพราะเปน็ กระดาษทเ่ี ตรยี มไวส้ ง่ เพอื่ การนโี้ ดยเฉพาะ หา้ มขอ จากหน่วยงานทไ่ี มเ่ ก่ียวข้องหรอื เตรยี มเอง (2) จดั เกบ็ แบบหลอดเลอื ด โดยเจาะเลอื ดใสห่ ลอดทมี่ สี ารกนั เลอื ดแขง็ ชนดิ EDTA หรือ citrate ใส่เลือดปรมิ าณ 0.5-2.0 mL สง่ ไดท้ ่ี • เครือข่ายห้องปฏิบัตกิ าร กรมวทิ ยาศาสตร์การแพทย์ - ส่วนกลางส่งท่ีศูนย์ชีววิทยาศาสตร์ทางการแพทย์ กรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ จ.นนทบรุ ี - ส่วนภูมิภาคส่งท่ีเครือข่ายห้องปฏิบัติการศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ 12 แห่งทัว่ ประเทศ • และห้องปฏบิ ตั กิ ารไวรสั วทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี 48

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 2แนวทางการดำ� เนนิ งานและการรายงานผลในการตรวจหาเชอื้ เอชไอวดี ว้ ยวธิ ี DNA HIV Laboratory for Diagnosis and MonitoringPCR ในเด็ก 1. หากผลการตรวจ PCR ทเ่ี ดก็ อายุ 1 เดอื น เป็นบวก ควรมีระบบการรายงานผลการตรวจแบบด่วน เพื่อติดต่อผู้ประสานงานด้านเอชไอวีของโรงพยาบาลให้ติดตามเด็กมาตรวจ PCR ซ�้ำทนั ทหี รอื โดยเรว็ ท่ีสุดท่ีตามเดก็ ได้ 2. หากผลเลือดเปน็ บวกคร้ังใดครง้ั หนึ่ง แสดงว่า “เดก็ นา่ จะติดเช้ือเอชไอว”ี ให้รีบส่งตรวจ PCR ซ้�ำทนั ที และเร่มิ การรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรัส (ในกรณที ย่ี ังอย่ใู นช่วง 4-6สัปดาห์ของการกินยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีตั้งแต่แรกเกิด ให้เปลี่ยนสูตรยาต้านไวรัสเป็นสูตรการรักษาต่อเน่ืองกันเลย ไม่ควรหยุดยา) ดูรายละเอียดในแนวทางบทท่ี 4 และ 5 3. หากผลการตรวจ PCR เมอื่ อายุ 1 เดอื นเปน็ ลบ ควรตรวจ PCR ซำ้� ตามความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ เอชไอวจี ากแมส่ ลู่ กู ของทารก กรณเี สย่ี งปกติ ทารกควรไดร้ บั การตรวจPCR ซำ�้ ครั้งท่ี 2 ที่อายุ 2-4 เดอื น กรณเี สย่ี งสงู ควรตรวจ PCR ซ�ำ้ คร้ังที่ 2 ทอี่ ายุ 2เดือน หากผลเป็นลบใหต้ รวจซำ�้ อีกครั้งท่ี 3 ทอ่ี ายุ 4 เดือน ก. กรณผี ลเป็นลบทั้ง 2 คร้ัง รว่ มกับเด็กไม่มอี าการแสดงของการตดิ เชอื้ เอช ไอวี โดยเดก็ มคี วามเสย่ี งทว่ั ไปตอ่ การตดิ เชอื้ จากแมใ่ หแ้ ปลผลตามแผนภมู ิ ท่ี 2.3 ใหว้ นิ จิ ฉยั เบอื้ งตน้ วา่ “ไมต่ ดิ เชอื้ เอชไอว”ี ข. กรณผี ลเปน็ ลบท้งั 2 คร้งั ในกลุม่ ทารกทีม่ คี วามเสี่ยงสงู และผลการตรวจ ครง้ั ที่ 2 ทารกอายนุ อ้ ยกวา่ 4 เดือน แนะน�ำให้ตรวจ PCR ซ้�ำเมือ่ ทารก อายมุ ากกวา่ หรอื เทา่ กบั 4 เดอื น หากผลการตรวจเปน็ ลบ ใหว้ นิ จิ ฉยั เบอ้ื ง ตน้ ว่า “ไม่ตดิ เช้อื เอชไอวี” ดกู ารแปลผลตามแผนภมู ิท่ี 2.3 ท้ังน้ี ใหต้ รวจ ซำ้� ดว้ ยการตรวจแอนตบิ อดเี มอื่ อายุ 18 เดอื น เพอื่ ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั เบอื้ ง ต้น ซงึ่ ทารกท่ีไมต่ ิดเช้อื การตรวจแอนตบิ อดีตอ่ เอชไอวีจะให้ผลลบ 49