07 คู่มือแนวทางปฏิบัติ 65 for web_new

ผู้ป่วยฉุกเฉนิ วกิ ฤตตามท่ีคณะรัฐมนตรกี �ำหนด 4.3) ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีสิทธิได้รับความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ หรอื ตามกฎหมายวา่ ด้วยการประกนั ชีวติ ใหใ้ ชส้ ิทธิดงั กลา่ วก่อน 5) นยิ าม “เจบ็ ปว่ ยฉุกเฉนิ วิกฤต” “การเจบ็ ปว่ ยฉุกเฉนิ วิกฤต” หมายถึง ผู้ป่วยฉกุ เฉินวกิ ฤตตามกฎหมายว่าด้วยการแพทย์ฉกุ เฉิน 6) อตั ราและเง่อื นไขการจ่ายเงนิ ชดเชย ตามบญั ชีและอัตราค่าใช้จา่ ยแนบทา้ ยหลกั เกณฑ์ วิธีการ และเงือ่ นไขการก�ำหนดคา่ ใช้จา่ ยในการ ด�ำเนนิ การผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤตโดยบญั ชรี ายการแบง่ ออกเปน็ 12 หมวด (หากก�ำหนดล�ำดบั ทข่ี องหมวดใหส้ อดคลอ้ ง กับอตั ราคา่ บริการทป่ี ระกาศโดยกรมบญั ชกี ลาง) ซึง่ ได้แก่ 1) หมวดที่ 1 ค่าหอ้ งและค่าอาหาร 2) หมวดท่ี 2 ค่าอวยั วะเทยี มและอุปกรณใ์ นการบ�ำบดั รกั ษาโรค 3) หมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด 4) หมวดที่ 5 ค่าเวชภณั ฑ์ทม่ี ใิ ชย่ า 5) หมวดท่ี 6 ค่าบรกิ ารโลหิตและสว่ นประกอบของโลหิต 6) หมวดที่ 7 คา่ ตรวจวนิ จิ ฉยั ทางเทคนิคการแพทย์ 7) หมวดที่ 8 คา่ ตรวจวนิ จิ ฉัยและรกั ษาทางรังสีวทิ ยา 8) หมวดที่ 9 ค่าตรวจวนิ จิ ฉัยโดยวธิ ีพิเศษอ่ืนๆ 9) หมวดที่ 10 คา่ ท�ำหัตถการ 10) หมวดที่ 11 คา่ บรกิ ารวิสัญญี 11) หมวดท่ี 12 คา่ บรกิ ารวิชาชีพ 12) หมวดท่ี 16 ค่าบริการอ่ืนๆ ทไี่ มเ่ ก่ียวกบั การรกั ษาพยาบาลโดยตรง การเบิกค่าใช้จ่ายตามหมวดดังกล่าวให้เบิกได้ตามรายการอัตราและหลักเกณฑ์ที่ก�ำหนดเท่านั้น มิให้สถานพยาบาลเรียกเก็บเพิ่มในทุกกรณี ส�ำหรับค่าบริการรายการใดท่ีไม่อยู่ในรายการท่ีก�ำหนด จะไม่สามารถเบิกได้และไม่สามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากผู้ป่วยได้ อย่างไรก็ตาม หากสถานพยาบาล มคี วามเหน็ ทจี่ ะเสนอรายการเพอื่ เบกิ จา่ ยเพม่ิ เตมิ สามารถเสนอเพม่ิ เตมิ ผา่ นสภาวชิ าชพี หรอื สมาคมวชิ าชพี เพอื่ ขอ ความเหน็ ชอบและสง่ ตอ่ ใหส้ ถาบนั การแพทยฉ์ กุ เฉนิ แหง่ ชาตพิ จิ ารณาเพม่ิ เตมิ อกี ครงั้ โดยจะมรี อบในการพจิ ารณา ทกุ 6 เดือน 7) หลักเกณฑ์เงือ่ นไขการจ่าย 7.1) กรณี 72 ชว่ั โมงแรก เมื่อสถานพยาบาลรับผู้ป่วยเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ตามกฎหมายว่าด้วยการแพทย์ฉุกเฉิน ใหส้ ถานพยาบาลใหก้ ารรกั ษาพยาบาลโดยฉกุ เฉนิ เพอื่ ใหพ้ น้ จากอนั ตรายตามมาตราฐานวชิ าชพี และขดี ความสามารถ ของสถานพยาบาล โดยไมม่ ีเงือ่ นไขในการเรยี กเก็บคา่ รกั ษาพยาบาลและให้ด�ำเนนิ การตามขนั้ ตอน ต่อไปนี้ 7.1.1 บันทึกข้อมูลเพื่อขอรับการพิจารณาคัดแยกภาวะฉุกเฉินเบื้องต้นในระบบ Pre-Authorize (PA) ของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ กรณีมีปัญหาการวินิจฉัยการประเมินคัดแยกผู้ป่วย ฉกุ เฉนิ วกิ ฤต หากผรู้ บั บรกิ ารและ/หรือผ้ใู หบ้ รกิ ารไม่เห็นดว้ ยกบั ผลการประเมินคัดแยกผ้ปู ว่ ยฉุกเฉนิ ตามที่ปรากฎ ในใบประเมนิ คดั แยกผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ (PA) ใหร้ อ้ งเรยี นหรอื อทุ ธรณต์ อ่ สถาบนั การแพทยฉ์ กุ เฉนิ แหง่ ชาติ ภายใน 15 วนั 350

เพื่อพิจารณา และให้สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ โดยคณะท�ำงานตรวจสอบและรับเร่ืองร้องเรียน พิจารณาข้อรอ้ งเรยี นหรอื อทุ ธรณ์ ใหค้ �ำวนิ จิ ฉัยถือเปน็ ทส่ี ดุ หากคกู่ รณีไม่เหน็ ดว้ ยสามารถฟ้องคดตี อ่ ศาลปกครอง ภายใน 90 วัน หรือเป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเง่ือนไขตามที่สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ หรือ กระทรวงสาธารณสุขก�ำหนด 7.1.2 หลงั ใหก้ ารรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤตใหส้ ถานพยาบาลทใ่ี หบ้ รกิ ารแจง้ การ เขา้ รบั บรกิ ารครงั้ นนั้ ตอ่ สปสช.ทหี่ มายเลข1330(สายดว่ นสปสช.)หรอื กองทนุ ของผมู้ สี ทิ ธริ บั ทราบโดยเรว็ เพอ่ื ประสาน หน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการอื่น ให้พิจารณารับย้ายผู้มีสิทธิ และให้สถานพยาบาลอ�ำนวยความสะดวก ในการน�ำสง่ ผูม้ สี ทิ ธหิ ลงั จากแพทย์พจิ ารณาสามารถเคล่อื นยา้ ยผปู้ ่วยได้ 7.1.3 เงื่อนไขการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉิน วกิ ฤตตามนโยบาย “เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤตมสี ทิ ธทิ กุ ท”่ี (UCEP) ในชว่ งเวลานบั ตงั้ แตร่ บั ผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤตจนถงึ เวลา 72 ชว่ั โมง ใหด้ �ำเนนิ การตามหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอ่ื นไขการก�ำหนดคา่ ใชจ้ า่ ยในการด�ำเนนิ การผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤต ตาม “ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอื่ งหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอื่ นไขการกำ� หนดคา่ ใชจ้ า่ ยในการดำ� เนนิ การ ผู้ปว่ ยฉุกเฉนิ วิกฤต” 7.1.4 สถานพยาบาลเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยทเ่ี กดิ ขนึ้ ภายในเวลา 72 ชวั่ โมงไปที่ สปสช. ทาง Website online ตามแนวทางการเรยี กเก็บท่ี สปสช. ก�ำหนด ดงั น้คี ือ การบนั ทกึ ขอ้ มลู เพอื่ เบกิ จา่ ย ใหด้ �ำเนนิ การตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการ เรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ตามขอ้ บงั คบั คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ มาตรา 7 วา่ ดว้ ย การใช้สทิ ธิเขา้ รับบริการสาธารณสขุ กรณีอุบัตเิ หตุ หรือกรณเี จ็บปว่ ยฉกุ เฉิน แนบเอกสารที่จ�ำเป็นในการใช้ประกอบการพิจารณาในโปรแกรม UCEP ดงั ตอ่ ไปนค้ี อื 1.1 OPD Card หรอื Admission Note 1.2 Discharge Summary 1.3 Operative Note (กรณมี ีการผ่าตัด) 1.4 Nurse’s Note 1.5 เอกสารแสดงรายการค่าใช้จ่ายรายวนั 1.6 Invoice / ใบแจง้ หน้ี 1.7 ใบ Refer (กรณรี ับ Refer จากโรงพยาบาลอ่นื ) 1.8 เอกสารอ่ืน ๆ ให้เก็บไว้ที่โรงพยาบาล กรณี สปสช. หรือกองทุนของ ผู้มีสิทธิร้องขอเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาการเบิกจ่ายเงินชดเชย โรงพยาบาลต้องพร้อมจัดส่งเอกสารดังกล่าว นอกเหนอื จากทีร่ ะบไุ ว้ในข้อ 1.1 – 1.7  ส่งข้อมูลการให้บริการและค่าใช้จ่ายที่ครบถ้วนสมบูรณ์ให้ สปสช. ตรวจสอบความถูกต้อง 7.1.5 สปสช. ตรวจสอบความถกู ตอ้ ง สรปุ คา่ ใชจ้ า่ ย และแจง้ ขอ้ มลู ใหก้ องทนุ ของผมู้ สี ิทธทิ ราบภายใน 30 วนั นับตง้ั แต่เวลาท่ีไดร้ ับเอกสารครบถ้วนแล้ว 7.1.6 กองทนุ ของผมู้ ีสิทธิจ่ายค่าใช้จ่ายให้สถานพยาบาลภายใน 15 วนั นับจากวันที่ สปสช. แจ้งกองทนุ ของผู้มีสิทธิ 351

7.2) กรณีหลงั 72 ชัว่ โมง กรณีหน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการอ่ืนไม่สามารถมารับผู้ป่วยได้ภายใน 72 ชั่วโมง หรือแพทย์พิจารณาเห็นควรว่าไม่สามารถเคลื่อนย้ายผู้ป่วยได้ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้สถานบริการอ่ืนเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติมาท่ี สปสช. โดยมีอัตราการจ่ายชดเชยจ่ายตามอัตราท่ีสถานพยาบาลเรียกเก็บจริง (Fee For Service) หรือตามข้อตกลง ระหว่างสถานพยาบาลกับ สปสช. โดยแนวทางการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายให้เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติ ในการเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ ตามขอ้ บงั คบั คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ มาตรา 7 ว่าด้วยการใช้สิทธิเข้ารับบริการสาธารณสุข กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. 2560 ส�ำหรับสิทธิอื่น ให้เป็นไปตามอัตราค่ารักษาพยาบาลของสถานพยาบาล หรือตามข้อตกลงระหว่างสถานพยาบาลกับกองทุน ของผ้มู ีสิทธิ 8) แนวทางการบนั ทึกขอ้ มูลเพื่อเรยี กเก็บคา่ ใช้จ่าย 8.1) สถานพยาบาลเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยมายงั สปสช. ในระบบโปรแกรม UCEP ผา่ นทาง website : https://ucep.nhso.go.th/UCEP 8.2) ก�ำหนดให้สถานพยาบาลส่งข้อมูลการให้บริการภายใน 30 วัน หลังให้บริการ กรณีผู้ป่วยนอกหรือ 30 วันหลังจ�ำหน่าย กรณีผู้ป่วยใน ระยะเวลาการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายภายใน 360 วัน นับจากวันท่ีให้บริการผู้ป่วย กรณีสถานพยาบาลส่งข้อมูลเพ่ือเรียกเก็บค่าใช้จ่ายล่าช้าเกินระยะเวลา 360 วัน อาจท�ำใหไ้ ด้รบั เงินชดเชยล่าช้าหรอื ไมไ่ ดร้ บั การจ่ายเงนิ ชดเชย 8.3) ก่อนยนื ยันการสง่ เบิก สถานพยาบาลต้องตรวจสอบความถกู ตอ้ ง ครบถว้ นของขอ้ มลู การ เบิกจ่าย กรณี สปสช. และ/หรือ กองทุนของผู้มีสิทธิตรวจพบความคลาดเคลื่อนหรือความซ้�ำซ้อนของข้อมูลการ เบิกจ่าย อาจมีการเรียกเอกสารเพอื่ ตรวจสอบ และระงบั การอนมุ ัติจา่ ยเงินชดเชยหรอื เรยี กเงินคืน 9) การตัดยอดข้อมูลและการออกรายงานจา่ ยเงนิ สปสช. จะตดั ขอ้ มลู ทกุ วนั ที่ 1 และวนั ที่ 16 ของเดอื น โดย สปสช. จะด�ำเนนิ การตรวจสอบความ ถูกต้อง สรปุ คา่ ใชจ้ ่าย และแจ้งใหก้ องทนุ ของผูม้ ีสิทธริ บั ทราบ กรณีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สิทธิคนพิการตามกฎหมายว่าการประกันสังคม ท่ีเลือกรับสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล ของพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สปสช. จะท�ำการโอนเงินให้สถานพยาบาล ภายใน 15 วัน หลังออกรายงานสมบูรณ์ กรณีสถานพยาบาลไม่ได้รับเงินชดเชยสามารถติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม ไดท้ โ่ี ทรศพั ท์ 02-554-0505 หรอื ช่องทาง Line Square UCEP & NON UCEP โดยสามารถศกึ ษารายละเอียด การขอเข้าร่วม Line Square ผ่านทาง Link https://ucep.nhso.go.th/UCEP/#/news/detail/702 กรณีสทิ ธิอ่นื สถานพยาบาลตดิ ต่อไปท่ีผูร้ บั ผิดชอบของกองทุนผูม้ สี ิทธิไดโ้ ดยตรง 10) การตรวจสอบเวชระเบยี นหลงั การจ่ายเงิน สปสช. กรมบัญชีกลาง ส�ำนักงานประกันสังคมและหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง สามารถ ขอเวชระเบียนมาเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของการเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายในภายหลัง ท้ังน้ีสถานพยาบาลจะต้องจัด เตรียมเวชระเบียนให้พร้อมส�ำหรับการตรวจสอบเป็นไปตามแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บ ค่าใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน โดยสามารถศกึ ษารายละเอยี ดผ่านทาง Link http://audit.nhso. go.th/ema/index-download 352

11) การอุทธรณค์ ่าใชจ้ ่าย ในกรณีท่ีมีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายไม่ครบถ้วนและไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณา จ่ายค่าใช้จ่ายสถานพยาบาลสามารถขออุทธรณ์ค่าใช้จ่ายได้ ภายใน 360 วัน นับจากวันรับแจ้งการโอนเงิน ท้ังนี้ ผลการพิจารณาของคณะกรรมการทไี่ ด้รับมอบหมายถอื เปน็ ทส่ี นิ้ สุด 2. กรณอี บุ ตั เิ หตุ หรอื เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ เรง่ ดว่ น และกรณอี บุ ตั เิ หตเุ จบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ไมร่ นุ แรง ตามขอ้ บงั คบั ฯ มาตรา 7 พ.ศ. 2560 (Non-UCEP) คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มีการแก้ไขข้อบังคับ สปสช. ว่าด้วยการใช้สิทธิ เข้ารับบริการจากสถานบริการ กรณีท่ีมีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. 2560 ซึ่งมีผล บังคับใช้ต้ังแต่วันที่ 1 เมษายน 2560 และเพ่ือให้การปฏิบัติตามข้อบังคับดังกล่าวเกิดความชัดเจน มีแนวปฏิบัติ เป็นไปในทางเดียวกัน สปสช. ได้ก�ำหนดแนวทางการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขตามข้อบังคับฯ มาตรา 7 กรณีอุบตั ิเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉนิ เรง่ ด่วน และอุบัตเิ หตุเจ็บปว่ ยฉุกเฉนิ ไม่รนุ แรง มีสาระส�ำคัญ ดังน้ี 1) “ผมู้ ีสทิ ธ”ิ หมายถงึ ผู้มีสทิ ธหิ ลักประกนั สุขภาพแห่งชาติทไ่ี ดล้ งทะเบยี นเพือ่ เลือกหนว่ ยบริการ ประจ�ำแลว้ 2) “สถานบริการ” หมายถึง สถานบริการสาธารณสขุ ของรฐั ของเอกชน และของสภากาชาดไทย หนว่ ยบริการประกอบโรคศิลปะสาขาต่าง ๆ และสถานบรกิ ารสาธารณสขุ อืน่ ท่ีคณะกรรมการก�ำหนดเพิ่มเติม 3) “หน่วยบริการประจ�ำ” หมายถึง หน่วยบริการประจ�ำท่ีผู้รับบริการได้เลือกลงทะเบียนตาม มาตรา 6 ซ่ึงแสดงข้อมูลในหน้า Website ตรวจสอบสิทธิของ สปสช. ณ วันแรกที่รับการรักษาตามท่ีปรากฏ อยูใ่ นชอ่ งหนว่ ยบริการประจ�ำ 4) วันให้บริการ เรมิ่ ตัง้ แต่ 1 เมษายน 2560 เป็นต้นไป 5) นิยาม ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือ เยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉินตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล และประกาศกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการระดม ทรัพยากรและมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเยียวยา และการจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอ่ืนตาม กฎหมายวา่ ดว้ ยสถานพยาบาล ประกอบด้วยกรณี ดังน้ี 5.1) “ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน” ได้แก่ บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะ เฉียบพลันมากหรือเจ็บปวดรุนแรงอันอาจจ�ำเป็นต้องได้รับปฏิบัติการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะท�ำให้การ บาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงข้ึนหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนข้ึน ซ่ึงส่งผลให้เสียชีวิตหรือพิการ ในระยะต่อมาได้ ใหใ้ ชส้ ญั ลกั ษณ์ “สีเหลือง” ส�ำหรับผู้ป่วยฉุกเฉนิ เร่งด่วน   5.2) “ผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ ไมร่ นุ แรง” ไดแ้ ก่ บคุ คลซง่ึ ไดร้ บั บาดเจบ็ หรอื มอี าการปว่ ยซง่ึ มภี าวะเฉยี บพลนั ไม่รุนแรง อาจรอรับปฏิบัติการแพทย์ได้ในช่วงระยะเวลาหนึ่งหรือเดินทางไปรับบริการสาธารณสุขด้วยตนเองได้ แต่จ�ำเป็นต้องใช้ทรัพยากรและหากปล่อยไว้เกินเวลาอันสมควรแล้วจะท�ำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วย ของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงข้ึนหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ให้ใช้สัญลักษณ์ “สีเขียว” ส�ำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินไม่ รนุ แรง 6) ขอบเขตการให้บริการสาธารณสุข 6.1) เป็นการเข้ารับบริการในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนและเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง ตามกฎหมายว่าดว้ ยการแพทยฉ์ ุกเฉิน 353

6.2) เปน็ การใหบ้ รกิ ารตามหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอ่ื นไข การก�ำหนดคา่ ใชจ้ า่ ยในการด�ำเนนิ การ กรณอี บุ ตั เิ หตุ หรอื เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ เรง่ ดว่ น และอบุ ตั เิ หตเุ จบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ไมร่ นุ แรง ตามขอ้ บงั คบั ฯ มาตรา 7 พ.ศ. 2560 6.3) เป็นกรณีที่ไม่นับรวมการตรวจรักษาท่ีมีการนัดหมายไว้ล่วงหน้า หรือการรับส่งต่อ จากสถานพยาบาลอ่ืนโดยไม่มีเหตุผลอันสมควร หรือกรณีที่รับเข้ารักษาตัวหรือการท�ำหัตถการและ มีภาวะแทรกซอ้ นเกิดข้นึ ระหว่างการเขา้ รบั การรักษาตัวหรอื การท�ำหตั ถการ 7) หลักเกณฑเ์ งอ่ื นไขการจา่ ย สถานบริการท่ีให้บริการสาธารณสุขกรณีอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน และอุบัติเหตุเจ็บ ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงแก่ผู้มีสิทธิสามารถขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข โดยมีเงื่อนไขและอัตราการจ่ายเงิน ชดเชย ดงั นี้ 7.1) กอ่ นแจ้ง 24 ช่ัวโมง 7.1.1) เปน็ การเขา้ รับบริการท่เี ข้าเกณฑ์กรณอี บุ ตั เิ หตุ หรือเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ เรง่ ด่วน และ อุบตั ิเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉนิ ไม่รนุ แรง โดยพจิ ารณาจากอาการแรกรบั เปน็ ส�ำคญั 7.1.2) การเข้ารับบริการกรณีท่ีไม่มีหน่วยบริการใกล้สถานที่เกิดเหตุให้เข้ารับบริการ จากสถานบรกิ ารอน่ื ทีใ่ กลท้ ส่ี ุดเปน็ อนั ดับแรก 7.1.3) สถานบริการทใ่ี ห้บรกิ ารผมู้ ีสิทธิกรณีอุบตั ิเหตุ หรือเจ็บปว่ ยฉกุ เฉินเร่งดว่ น และ อุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง แจ้งการเข้ารับบริการครั้งน้ันต่อ สปสช. โดยติดต่อท่ีหมายเลข 1330 (สายดว่ น สปสช.) ทนั ทหี รอื โดยเรว็ ภายใน 24 ชว่ั โมง เพอื่ ประสานหนว่ ยบรกิ ารประจ�ำหรอื หนว่ ยบรกิ ารอนื่ พจิ ารณา รบั ยา้ ยผู้มสี ิทธิและให้สถานบริการอ�ำนวยความสะดวกในการน�ำส่งผูม้ สี ทิ ธดิ ้วย 7.1.4) สถานบริการท่ีให้บริการสาธารณสุขกรณีอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน และอบุ ตั เิ หตเุ จบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ไมร่ นุ แรงแกผ่ มู้ สี ทิ ธิ สามารถเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ไปท่ี สปสช. ทาง Website Online ตามแนวทางการเรยี กเกบ็ ท่ี สปสช. ก�ำหนด ดงั นี้  การบันทึกข้อมูลเพ่ือเบิกจ่าย ให้ด�ำเนินการตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการ เรียกเก็บ ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ตามข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 7 วา่ ด้วยการใช้สิทธิเขา้ รับบรกิ ารสาธารณสขุ กรณอี บุ ตั เิ หตุ หรือกรณเี จบ็ ป่วยฉกุ เฉนิ แนบเอกสารท่ีจ�ำเป็นในการใช้ประกอบการพิจารณาในโปรแกรม Non UCEP ดงั ต่อไปนี้ 1.1 OPD Card หรอื Admission Note 1.2 Discharge Summary 1.3 Operative Note (กรณีมีการผ่าตัด) 1.4 Nurse’s Note 1.5 เอกสารและ/หรือหลักฐานการประเมินความเจ็บปวด (Pain Score) และผลประเมนิ คา่ ออกซิเจนในเลือด (O2 Sat) 1.6 เอกสารแสดงรายการคา่ ใช้จ่ายรายวัน 1.7 Invoice / ใบแจ้งหนี้ 1.8 ใบ Refer (กรณีรบั Refer จากโรงพยาบาลอ่นื ) 354

1.9 เอกสารอ่ืน ๆ ให้เก็บไว้ท่ีโรงพยาบาล กรณี สปสช. ร้องขอเพื่อใช้ประกอบการ พจิ ารณาการเบกิ จา่ ยเงนิ ชดเชย โรงพยาบาลตอ้ งพรอ้ มจดั สง่ เอกสารดงั กลา่ วนอกเหนอื จากทรี่ ะบไุ วใ้ นขอ้ 1.1 – 1.8 ส่งข้อมูลการให้บริการและค่าใช้จ่ายที่ครบถ้วนสมบูรณ์ให้ สปสช. ตรวจสอบความ ถูกต้อง 7.1.5) อัตราการจ่ายเงินชดเชย ผูป้ ว่ ยนอก มสี ทิ ธไิ ดร้ บั คา่ ใชจ้ า่ ย ตามจ�ำนวนเทา่ ทจี่ า่ ยจรงิ แตร่ วมแลว้ ไมเ่ กนิ 700 บาทตอ่ ครงั้ ผ้ปู ่วยใน มสี ทิ ธิได้รับคา่ ใชจ้ ่าย ดงั ต่อไปน้ี - ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องและอาหาร ตามจ�ำนวนเทา่ ทจี่ า่ ยจรงิ แตไ่ มเ่ กนิ รายละ 4,500 บาท ต่อการประสบอนั ตรายหรือเจบ็ ป่วยแตล่ ะครงั้ หรือ - กรณมี คี วามจ�ำเปน็ ตอ้ งผา่ ตดั ใหญแ่ ละใชเ้ วลาในการผา่ ตดั ไมเ่ กนิ 2 ชว่ั โมง ใหไ้ ด้ รบั ตามจ�ำนวนเทา่ ทจี่ า่ ยจรงิ แตไ่ มเ่ กนิ รายละ 8,000 บาท ตอ่ การประสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว่ ยแตล่ ะครง้ั หรอื - กรณีมีความจ�ำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่และใช้เวลาในการผ่าตัดเกินกว่า 2 ชั่วโมง หรือกรณีต้องมีการรักษาพยาบาลในห้องผู้ป่วยหนัก (Intensive Care Unit : ICU) ให้ได้รับตามจ�ำนวน เท่าทจ่ี ่ายจรงิ แตไ่ มเ่ กินรายละ 14,000 บาท ต่อการประสบอนั ตรายหรือเจบ็ ปว่ ยแต่ละครั้ง 7.2) หลงั แจง้ 24 ชัว่ โมง 7.2.1) เมอ่ื ผู้มสี ิทธพิ น้ ภาวะวิกฤติและ/หรือญาตปิ ระสงค์ขอย้ายไปยงั หนว่ ยบรกิ ารประจ�ำ สถานบริการที่รักษาจะต้องอ�ำนวยความสะดวกในการน�ำส่งโดยติดต่อท่ีหมายเลข 1330 (สายด่วน สปสช.) เพ่ือประสานหน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการอื่นในการรับย้ายกรณีหน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการอื่น ไมส่ ามารถมารบั ผปู้ ว่ ยไดภ้ ายใน 24 ชวั่ โมง หลงั สถานบรกิ ารอน่ื โทรแจง้ โดยนบั เวลาเรมิ่ ตน้ จากเวลาทส่ี ถานบรกิ าร อน่ื แจ้ง สปสช. โดยติดตอ่ ทห่ี มายเลข 1330 (สายดว่ น สปสช.) หรือตามแนวทางท่ี สปสช. ก�ำหนด หน่วยบริการ ประจ�ำหรอื ส�ำนกั งานตอ้ งรบั ผดิ ชอบคา่ ใชจ้ า่ ยทเี่ กดิ ขน้ึ หลงั การแจง้ ขอยา้ ยครบ 24 ชว่ั โมง เปน็ ตน้ ไป เวน้ แตผ่ มู้ สี ทิ ธิ มีความประสงคไ์ มข่ อย้ายผู้มีสิทธติ ้องเป็นผู้รับผดิ ชอบค่าใชจ้ า่ ยดงั กลา่ วเอง 7.2.2) อัตราการจ่ายเงินชดเชย จ่ายชดเชยตามจ�ำนวนท่ีจ่ายจริงเฉพาะรายการ ที่เกยี่ วข้องกบั การให้บรกิ ารทางการแพทยเ์ ทา่ นนั้ หมายเหตุ : คา่ รถพยาบาลหรอื เรอื พยาบาล นำ� สง่ ผปู้ ว่ ยทป่ี ระสงคจ์ ะยา้ ยไปรบั บรกิ ารทหี่ นว่ ยบรกิ ารประจำ� ของตน หรอื หนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู ใิ นเครอื ขา่ ยหรอื หนว่ ยบรกิ ารอน่ื ทห่ี นว่ ยบรกิ ารประจำ� เหน็ ชอบ จะจา่ ยในอตั ราตามประกาศ ว่าด้วยหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประจ�ำปีงบประมาณน้ัน กรณีอุบัติเหตุจากการจราจรและอยู่ในความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ให้สถาน บริการท่ีรักษาเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลตามสิทธิที่ผู้ป่วยได้รับตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจาก รถใหค้ รบถว้ นก่อน 8) แนวทางการบันทกึ ขอ้ มูลเพื่อเรียกเก็บค่าใช้จ่าย 8.1) สถานบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยมายงั สปสช. ในระบบโปรแกรม Non UCEP ผา่ นทาง website : https://ucep.nhso.go.th/UCEP 355

8.2) ก�ำหนดให้สถานบริการ ส่งข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ก่อนวันท่ี 30 กันยายน ของปีงบประมาณถัดไป โดยข้อมูลที่ส่งหลังจากท่ีก�ำหนดน้ีถือว่าหน่วยบริการ ไม่ประสงค์ท่ีจะขอรับค่าใช้จ่าย ทั้งนี้การค�ำนวณระยะเวลาในการส่งข้อมูล กรณีผู้ป่วยนอกนับจากวันท่ีให้บริการ ผปู้ ่วยหรอื กรณีผปู้ ว่ ยในนับจากวนั ท่จี �ำหนา่ ยผปู้ ่วย (Discharge) 8.3) ก่อนยืนยันการส่งเบิก สถานพยาบาลต้องตรวจสอบความถูกต้อง ครบถ้วนของข้อมูลการ เบกิ จ่าย กรณีสปสช. ตรวจพบความคลาดเคลื่อนหรือความซำ�้ ซ้อนของขอ้ มูลการเบิกจา่ ย อาจมีการเรยี กเอกสาร เพอ่ื ตรวจสอบ และระงับการอนุมัตจิ า่ ยเงินชดเชยหรือเรยี กเงินคนื 9) การตัดยอดข้อมลู และการออกรายงานจ่ายเงิน สปสช. จะตัดข้อมูลทุกวันที่ 1 และวันที่ 16 ของเดือน โดยจะท�ำการโอนเงินให้สถานบริการ ภายใน 30 วัน หลงั ออกรายงานสมบูรณ์ กรณสี ถานบรกิ ารไม่ได้รับเงนิ ชดเชยสามารถตดิ ตอ่ สอบถามรายละเอยี ด เพ่ิมเติมได้ที่โทรศัพท์ 02-554-0505 หรือช่องทาง Line Square UCEP & NON UCEP โดยสามารถศึกษา รายละเอยี ดการขอเขา้ รว่ ม Line Square ผา่ นทาง Link https://ucep.nhso.go.th/UCEP/#/news/detail/702 10) การตรวจสอบเวชระเบียนหลงั การจ่ายเงิน สปสช. สามารถขอเวชระเบียนมาเพ่ือตรวจสอบความถูกต้องของการเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายในภาย หลัง ท้งั น้ี สถานพยาบาลจะต้องจัดเตรยี มเวชระเบยี นใหพ้ ร้อมส�ำหรับการตรวจสอบเปน็ ไปตามแนวทางการตรวจ สอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บค่าใชจ้ ่ายเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสุขรว่ ม 3 กองทนุ โดยสามารถศึกษารายละเอยี ด ผ่านทาง Link http://audit.nhso.go.th/ema/index-download 11) การอุทธรณค์ ่าใช้จ่าย ในกรณที มี่ กี ารขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยไมค่ รบถว้ นและไมเ่ หน็ ดว้ ยกบั ผลการพจิ ารณาจา่ ยเงนิ ชดเชย สถาน บริการสามารถขออุทธรณค์ ่าใช้จา่ ยโดยท�ำหนังสือแจ้งต่อเลขาธิการ สปสช. เพอ่ื ให้มีค�ำวินิจฉยั ทงั้ นี้ภายใน 90 วนั นับแต่วนั ทีท่ ราบขอ้ ขัดข้องดงั กล่าว แตไ่ ม่เกินหนึ่งปีนบั จากวนั จ�ำหน่ายผู้ปว่ ยออกจากสถานบรกิ าร โดยค�ำวินิจฉัย ของเลขาธกิ าร สปสช. ใหถ้ อื เป็นท่ีสุด 3. กรณผี ปู้ ว่ ยฉุกเฉนิ โรคตดิ ต่ออนั ตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคตดิ ต่อ กรณตี ิดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ตามมติคณะรัฐมนตรี วันที่ 31 มีนาคม 2563 เห็นชอบหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การก�ำหนดค่าใช้จา่ ยในการด�ำเนินการผปู้ ่วยฉุกเฉนิ โรคติดต่ออนั ตราย ตามกฎหมายวา่ ด้วยโรคตดิ ตอ่ กรณตี ิดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการก�ำหนดค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ขอ้ 5 ใหส้ ถานพยาบาลเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยทเ่ี กดิ ขนึ้ ไปทสี่ �ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ตามแนวทางการเรยี กเกบ็ ที่ส�ำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติก�ำหนด ในการน้ี เพ่ือให้การให้บริการและการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาล เป็นไปด้วยความ เรียบร้อย มีประสิทธิภาพและบรรลุวัตถุประสงค์ท่ีก�ำหนด ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงได้ก�ำหนดแนวทางการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในการให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมาย วา่ ด้วยโรคติดตอ่ กรณีตดิ เช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ส�ำหรบั สถานพยาบาลเอกชน ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรือ่ ง หลกั เกณฑ์ วธิ ีการ และเงอื่ นไขการก�ำหนด 356

ค่าใช้จา่ ยในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉนิ โรคติดตอ่ อนั ตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคตดิ ต่อ กรณตี ิดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 หรอื โรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) โดยมรี ายละเอียด ดงั น้ี 1) “ผู้ป่วย” หมายถงึ 1.1 ผปู้ ว่ ยโรคตดิ เชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ซึ่งเป็นโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ มีผลบังคับใช้ต้ังแต่ วนั ที่ 5 มีนาคม พ.ศ. 2563 1.2 บคุ คลกลมุ่ เปา้ หมายทไ่ี ดร้ ับการปอ้ งกันโรคติดเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) โดยการฉีดวัคซีนตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรมการป้องกันและขจัดโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019(COVID-19)) จากรัฐ หรอื เกดิ อาการแพว้ คั ซนี หรอื อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ เี่ กดิ จากการฉดี วคั ซนี มผี ลบงั คบั ใช้ ตง้ั แตว่ นั ท่ี 1 มนี าคม พ.ศ. 2564 1.3 บคุ คลกลุ่มเปา้ หมายทีไ่ ดร้ ับการป้องกนั โรคตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หรือโรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) โดยการฉีดวัคซีนทางเลือกหรือตัวเลือก ที่ผู้ป่วย หรือบุคคลอื่น รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง และเกิดอาการแพ้วัคซีนหรืออาการไม่พึงประสงค์ท่ีเกิดจากการฉีดวัคซีน มีผลบังคับใช้ ตง้ั แต่วนั ที่ 7 มกราคม พ.ศ. 2565 2) “สถานพยาบาล” หมายถงึ 2.1 สถานพยาบาลเอกชนประเภทที่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน มีผลบังคับใช้ต้ังแต่ วันท่ี 5 มนี าคม พ.ศ. 2563 2.2 สถานพยาบาลเอกชนประเภทที่ไม่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2564 2.3 ส�ำหรับสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต้องเป็นสถานพยาบาลท่ีไม่ใช่หน่วยบริการ ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ โดยหน้าท่ีของสถานพยาบาลจะต้องให้บริการตามกฎหมาย พ.ร.บ. สถานพยาบาล พ.ศ. 2559 3) วันให้บริการ ส�ำหรับการเข้ารับบริการตั้งแต่วันท่ี 5 มีนาคม 2563 เป็นต้นไป และ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการก�ำหนดค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตราย ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยโรคตดิ ตอ่ กรณีตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ทีป่ ระกาศเพ่ิมเติม 4) เมื่อสถานพยาบาลรับผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณตี ดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ใหส้ ถานพยาบาลตอ้ ง ใหก้ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยตามแนวทางทก่ี ระทรวงสาธารณสขุ ก�ำหนด โดยไมม่ เี งอื่ นไขในการเรยี กเกบ็ คา่ รกั ษาพยาบาล 5) หลังให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ให้สถานพยาบาล แจง้ ตอ่ กองทนุ ของผมู้ สี ทิ ธติ ามกฎหมายวา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ หรอื กฎหมายวา่ ดว้ ยประกนั สงั คม หรอื กฎหมายวา่ ดว้ ยเงนิ ทดแทน หรอื จากสว่ นราชการ หรอื องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ หรอื รฐั วสิ าหกจิ หรอื หนว่ ยงานอนื่ ของรฐั แล้วแตก่ รณีทราบโดยเร็ว 357

6) กรณีการส่งตอ่ ผู้ป่วยไปรับการรักษาพยาบาลยังสถานพยาบาลอ่นื สถานพยาบาลตอ้ งจดั การ ใหม้ กี ารจดั สง่ ตอ่ ตามความเหมาะสม ตามมาตรฐานวชิ าชพี มาตรฐานการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย และตามกฎหมายทเ่ี กยี่ วขอ้ ง โดยอาจส่งต่อผู้ปว่ ยไดใ้ นกรณี ดังน้ี 6.1) สถานพยาบาลส่งตอ่ ผ้ปู ่วยไปรักษาตวั ในเครือข่ายสถานพยาบาลทจี่ ดั ไวส้ �ำหรับผู้ปว่ ย 6.2) สถานพยาบาลมีศักยภาพไมเ่ พียงพอในการดแู ลรกั ษาผู้ป่วย 6.3) ผูป้ ่วยหรือญาตมิ คี วามประสงคจ์ ะไปรับการรกั ษาพยาบาลทส่ี ถานพยาบาลอนื่ กรณีสถานพยาบาลส่งต่อผู้ป่วยไปรับการดูแลรักษายังสถานพยาบาลอื่นตามข้อ 6.1 หากผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยปฏิเสธไม่ขอให้ส่งต่อ หรือกรณีผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยประสงค์จะไปรับการรักษา ท่สี ถานพยาบาลอ่นื ตามขอ้ 6.3 ผปู้ ่วยต้องรับผิดชอบค่าใชจ้ ่ายทเี่ กดิ ขนึ้ เอง 7) ขอบเขตการใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ การเรยี กเกบ็ ค่าใชจ้ ่ายเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ กรณผี ู้ปว่ ยโรคตดิ เชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 หรือ โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ในช่วงเวลานับต้ังแต่รับผู้ป่วยตามแนวทาง ทก่ี ระทรวงสาธารณสขุ ก�ำหนด หรอื สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปยงั สถานพยาบาลอน่ื ใหเ้ ปน็ ไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เร่ืองหลักเกณฑ์ วิธีการ และเง่ือนไขการก�ำหนดค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตราย ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยโรคตดิ ตอ่ กรณตี ดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ดงั นี้ 7.1) ครอบคลมุ การเขา้ รับการรักษาพยาบาลทง้ั ประเภทผูป้ ่วยนอกและประเภทผปู้ ว่ ยใน 7.2) กรณีผลการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการระบุว่าผู้ป่วยเป็นผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) (ผลเป็นบวก) และบุคคลกลุ่มเป้าหมาย ทไี่ ดร้ ับการปอ้ งกนั โรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) โดยการฉดี วคั ซนี จากรฐั วคั ซนี ทางเลอื ก หรอื ตวั เลอื ก ทผ่ี ปู้ ว่ ยหรอื บคุ คลอนื่ รบั ผดิ ชอบคา่ ใชจ้ า่ ยเอง และเกดิ อาการ แพว้ คั ซนี หรอื อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ เ่ี กดิ จากการฉดี วคั ซนี คา่ รกั ษาพยาบาลจะครอบคลมุ ตงั้ แตส่ ถานพยาบาลรบั ตวั ไว้ เปน็ ผปู้ ว่ ยใน จนถงึ สนิ้ สดุ การรกั ษาพยาบาลตามแนวทางทก่ี ระทรวงการสาธารณสขุ ก�ำหนด และใหห้ มายความรวมถงึ กรณที สี่ ถานพยาบาลสง่ ตวั ผมู้ สี ทิ ธไิ ปเขา้ รบั การรกั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลแหง่ อน่ื ดว้ ย 7.3) กรณีผลการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการระบุว่าผู้ป่วยไม่ติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) (กรณีผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรค (Patient under investigation: PUI) แตพ่ บวา่ ผลการตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเปน็ ลบ) คา่ รกั ษาพยาบาลจะครอบคลมุ ตั้งแต่สถานพยาบาลรับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยในจนถึงผู้ป่วยได้รับแจ้งผลการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ ทัง้ น้ี เกณฑก์ ารตรวจยืนยันทางห้องปฏบิ ตั กิ ารเป็นไปตามแนวทางทีก่ ระทรวงสาธารณสุขก�ำหนด 7.4) ในกรณที ผ่ี ลการตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารระบวุ า่ ผปู้ ว่ ยไมต่ ดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) แตผ่ ปู้ ว่ ยยงั มคี วามจ�ำเปน็ ตอ้ งเขา้ รบั การรกั ษาพยาบาล ต่อเนื่อง เนื่องจากเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินตามกฎหมายว่าด้วยการแพทย์ฉุกเฉิน ให้น�ำหลักเกณฑ์ วิธีการและเง่ือนไข การก�ำหนดคา่ ใช้จ่ายในการด�ำเนนิ การผ้ปู ว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤตติ ามนโยบาย “เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤตมสี ทิ ธทิ กุ ท”่ี Universal Coverage for Emergency Patients (UCEP) และประกาศกระทรวงสาธารณสุขเร่ือง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการก�ำหนดค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติมาใช้บังคับกับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล 358

ภายหลังจากไดร้ ับแจง้ ผลการตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏบิ ัติการระบวุ า่ ไม่ติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ส่วนกรณีอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน และกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉิน ไม่รนุ แรง (Non-UCEP) ส�ำหรับผ้มู ีสิทธิหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ การเรยี กเกบ็ ค่าใชจ้ า่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ ให้อา้ งองิ แนวทางปฏบิ ัตใิ นการเรียกเกบ็ คา่ ใชจ้ ่ายเพือ่ บริการสาธารณสขุ กรณอี ุบัตเิ หตุ หรือเจบ็ ป่วยฉุกเฉินเรง่ ดว่ น และกรณอี บุ ตั เิ หตเุ จบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ไมร่ นุ แรง (Non-UCEP) ตามขอ้ บงั คบั คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ว่าดว้ ยการใชส้ ทิ ธริ ับบริการสาธารณสขุ กรณที ่มี เี หตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรอื กรณเี จบ็ ป่วยฉกุ เฉนิ พ.ศ. 2560 กรณผี ู้มีสิทธิอืน่ ๆ การเบกิ จ่ายคา่ ใช้จ่ายในการรกั ษาพยาบาลเป็นไปตามหลกั เกณฑ์ เง่ือนไข ที่แตล่ ะกองทุนของผ้มู สี ิทธิก�ำหนด 7.5) กรณแี พทยน์ ดั ติดตามผลหลงั การรกั ษา (Follow up) ในกลุ่มผู้ปว่ ยท่ีได้รบั การวนิ ิจฉยั ว่าเป็นผู้ติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) และ ผู้ป่วยท่ีเกิดอาการแพ้วัคซีนหรือพบว่ามีอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการฉีดวัคซีน สามารถเบิกค่าใช้จ่าย กรณีแพทย์นดั ตดิ ตามผลหลังการรักษา (Follow up) ไดไ้ ม่เกิน 1 คร้งั โดยโรงพยาบาลท่ีมสี ิทธิเรยี กเก็บค่าใช้จ่าย ต้องเป็นโรงพยาบาลที่ให้การดูแลรักษาและนัดมาติดตามอาการหลังจ�ำหน่าย ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเง่ือนไข การก�ำหนดคา่ ใชจ้ า่ ยในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคตดิ ตอ่ อันตราย ตามกฎหมายวา่ ด้วยโรคติดตอ่ กรณีติดเชื้อ ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) 7.6) กรณีผู้มีสิทธิได้รับความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต กฎหมาย วา่ ด้วย การประกันวนิ าศภัย ให้ใช้สทิ ธิดังกลา่ วก่อน 7.7) กรณีผู้ปว่ ยเปน็ ผ้ทู ่ีไร้สิทธิการรักษา ให้ด�ำเนินการตามแนวปฏิบตั ิเพื่อขอรบั งบประมาณ สนับสนุนค่ารักษาพยาบาล ผู้ที่ไร้สิทธิการรักษากรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ส�ำหรับโรงพยาบาลเอกชน ตามแนวทางทกี่ ระทรวงสาธารณสุขก�ำหนด 7.8) กรณี Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation ใหด้ �ำเนิน การตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง หลักเกณฑ์ วิธกี าร และเงือ่ นไขการก�ำหนดค่าใชจ้ า่ ยในการด�ำเนินการ ผ้ปู ่วยฉกุ เฉนิ โรคตดิ ต่ออันตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคตดิ ตอ่ กรณีตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) (ฉบบั ท่ี 5) โดยมรี ายละเอยี ด ดงั นี้ 7.8.1) “สถานพยาบาล ณ ที่พ�ำนักของผู้ป่วย” หมายความว่า สถานท่ีท่ีตั้งขึ้น เพ่ือให้ผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ระหว่างรอเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือ ผู้ป่วยท่ีมีอาการน้อยหรืออาการดีข้ึนแล้ว หลังเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือสถานท่ีรัฐจัดให้แล้ว อย่างน้อย 10 วันหรือตามระยะเวลาท่ีกรมการแพทย์หรือหน่วยงานท่ีเก่ียวข้องก�ำหนด และจ�ำหน่ายเพื่อรักษา ต่อเนื่องท่ีพ�ำนักของผู้ป่วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือเป็นไปตามท่ีหน่วยงานในสังกัดกระทรวง สาธารณสุขก�ำหนด ดังต่อไปนี้ 1) Home Isolation ไดแ้ ก่ บา้ นหรอื ทพี่ กั อาศยั ของผปู้ ว่ ยโรคตดิ ตอ่ อนั ตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019(COVID-19)) 2) Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพัก 359

ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยหอพกั อพารต์ เมนท์ หรอื สถานทอี่ นื่ ทมี่ คี วามเหมาะสมตามทก่ี รมการแพทย์ กรมสนบั สนนุ บรกิ าร สขุ ภาพ หรอื หน่วยงานที่เกยี่ วข้องก�ำหนด 3) Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ท่ีพักคนงาน ก่อสร้าง หรือสถานท่ีอ่ืนที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงาน ทเี่ กย่ี วขอ้ งก�ำหนด 7.8.2) ขอบเขตบรกิ ารและเงอ่ื นไขการขอรับคา่ ใช้จ่าย 1. เปน็ การใหบ้ รกิ ารแกป่ ระชาชนคนไทยทกุ สทิ ธิ รวมทง้ั คนตา่ งชาต/ิ ตา่ งดา้ ว ทีม่ ีสิทธิประกันสงั คม และข้าราชการ ที่ได้รับการวินจิ ฉยั ว่าเป็นผปู้ ว่ ยโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) และแพทยผ์ ดู้ แู ลรกั ษาพิจารณาแลว้ วา่ ผู้ป่วยเข้าเกณฑ์การดูแล รักษากรณี Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation ทง้ั น้ี กรณีผูท้ ีไ่ รส้ ิทธิการรกั ษาให้ เป็นไปตามหลกั เกณฑ์ วธิ ีการ และเงื่อนไขตามที่กระทรวงสาธารณสขุ ก�ำหนด 2. สถานพยาบาลที่ให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หรือ โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ใน Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation ตอ้ งถา่ ยรูปหน้าตรงของผูป้ ว่ ยคกู่ ับบัตรประชาชนเพ่ือพิสจู น์ตัวตนและการเขา้ รับบรกิ าร พรอ้ มทงั้ สง่ หลกั ฐานเพอ่ื ใชป้ ระกอบการพจิ ารณาอนมุ ตั เิ บกิ จา่ ยเงนิ ชดเชย หรอื เปน็ ไปตามแนวทางท่ี สปสช. ก�ำหนด 3. การจัดตั้ง Hotel Isolation และ Community Isolation ต้องได้รับ อนญุ าตจากกรมสนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพตามแนวทาง และหลักเกณฑ์ท่กี รมสนบั สนุนบรกิ ารสขุ ภาพก�ำหนด กรณี Community Isolation ต้องผ่านความเห็นชอบให้ด�ำเนินการจากคณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัด หรือคณะ กรรมการโรคตดิ ต่อกรงุ เทพมหานคร ตามแนวทางทกี่ ระทรวงสาธารณสุขก�ำหนด 4. ส�ำหรบั การเขา้ รบั บริการตงั้ แตว่ ันที่ 1 กรกฎาคม 2564 เป็นต้นไป 7.8.3) อัตราการจ่ายค่าใช้จ่ายส�ำหรับ Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation เปน็ ไปตามบัญชีและอัตราคา่ ใชจ้ า่ ยแนบทา้ ยหลกั เกณฑ์ วิธกี าร และเงอื่ นไขการก�ำหนด ค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 หรือโรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เร่ืองหลักเกณฑ์ วิธีการและเง่ือนไขการก�ำหนดค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตราย ตาม กฎหมายวา่ ดว้ ยโรคตดิ ตอ่ กรณตี ดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 หรอื โรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) มีรายละเอียด ดังน้ี - ปรอทวัดไข้แบบดิจิตอล และ เครื่องวัดความอ่ิมตัวของออกซิเจนในเลือด (Pulse Oximeter) ชนดิ ปลายนิ้ว จ่ายตามจรงิ ไมเ่ กิน 1,100 บาท - Initial General และ/หรือuncomplicated for Home Isolation, Com- munity Isolation & Hotel Isolation 750 บาทต่อครั้ง - ค่าบริการเหมาจ่ายส�ำหรับการดูแลการให้บริการผู้ป่วยโควิด 19 (ค่ายาพ้ืนฐาน ค่าบริการพยาบาลทั่วไป ค่าติดตามอาการและค่าให้ค�ำปรึกษาของแพทย์ รวมท้ังค่าอาหาร 3 ม้อื ) ส�ำหรับกรณี Home Isolation, Community Isolation & Hotel Isolation (กรณี Hotel Isolation รวม ถึงค่าทพ่ี กั ด้วย) วนั ละ 1,000 บาท รายการใดท่ีมีความจ�ำเป็นต้องใช้กับผู้ป่วยโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 360

หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) กรณีสถานพยาบาลที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วย โรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ณ ทพ่ี �ำนักของผูป้ ่วย ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสถานพยาบาล แตไ่ มป่ รากฏในรายการข้างตน้ อนโุ ลมใหเ้ บกิ จา่ ยตามโครงการ UCEP COVID หรอื โครงการ UCEP แลว้ แต่กรณี 8) อัตราและเงื่อนไขการจา่ ยเงนิ ชดเชย เปน็ ไปตามบญั ชแี ละอตั ราคา่ ใชจ้ า่ ยแนบทา้ ยหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอ่ื นไขการก�ำหนด ค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่ือง หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการก�ำหนดค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตราย ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยโรคตดิ ตอ่ กรณตี ดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 หรอื โรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) โดยบัญชีรายการแบ่งออกเปน็ 12 หมวด ประกอบด้วย หมวดที่ 1 คา่ หอ้ งและคา่ อาหาร หมวดท่ี 2 คา่ อวยั วะเทยี มและอุปกรณ์ในการบ�ำบัดรักษาโรค หมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางเสน้ เลือด หมวดที่ 5 ค่าเวชภณั ฑ์ท่ไี มใ่ ช่ยา หมวดท่ี 6 ค่าบรกิ ารโลหติ และสว่ นประกอบของโลหิต หมวดท่ี 7 คา่ ตรวจวนิ ิจฉัยทางเทคนิคการแพทยแ์ ละพยาธวิ ิทยา หมวดท่ี 8 คา่ ตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาทางรังสวี ิทยา หมวดท่ี 9 ค่าตรวจวนิ จิ ฉัยโดยวธิ ีพิเศษอืน่ ๆ หมวดท่ี 10 คา่ ท�ำหัตถการ หมวดที่ 12 ค่าบรกิ ารวิชาชีพ (แพทย์/เภสชั กร/พยาบาล/อ่นื ๆ) หมวดที่ 14 คา่ บริการทางกายภาพบ�ำบัดและทางเวชกรรมฟนื้ ฟู หมวดที่ 16 คา่ บรกิ ารอ่นื ๆ ทีไ่ ม่เก่ียวกบั การรกั ษาพยาบาลโดยตรง รายการท่ีไม่ปรากฎในรายการข้างต้น อนุโลมให้ใช้ราคาเบิกจ่ายโครงการ UCEP ทั้งน้ี กรณีมีค่าใช้จ่ายที่นอกเหนือจากบัญชีและอัตราดังกล่าว มิให้สถานพยาบาลเรียกเก็บจากผู้ป่วยเพ่ิมเติมอีก แต่สถานพยาบาลสามารถเสนอรายการดงั กลา่ วเพ่มิ เตมิ ผา่ นสภาวชิ าชพี หรือสมาคมวิชาชพี เพอ่ื ขอความเหน็ ชอบ และสง่ ตอ่ ใหก้ รมสนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพด�ำเนนิ การทบทวนปรบั ปรงุ บญั ชแี ละอตั ราใหม้ คี วามเหมาะสม และเสนอ ขอความเห็นชอบจากคณะรฐั มนตรไี ด้ รายการต่างๆ ที่สถานพยาบาลน�ำมาบันทึกเพื่อเรียกเก็บค่าใช้จ่ายต้องเป็นรายการ ตามท่ีใช้จริงและเหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ กรณีรายการใดเป็นการใช้ร่วมระหว่างผู้ป่วยหลายราย ใหบ้ นั ทกึ ข้อมลู เพ่อื เบิกจา่ ยในผู้ป่วยรายเดียว ไม่ให้เรียกเก็บเกนิ กว่ารายการทเี่ กิดข้นึ จริง ดังน้ี  ค่าห้องและค่าอาหารกรณีเป็นห้องรวม ต้องใช้อัตราห้องรวมตามที่ สถานพยาบาลก�ำหนดมาเบกิ จา่ ย ห้ามใช้อัตราหอ้ งเดี่ยวหรือหอ้ งแยกโรคทีร่ ะบุ เป็นห้องเดี่ยวมาบันทึกเพื่อเบิกจ่าย โดยอัตราดังกล่าวต้องมีการประกาศใช้ใน สถานพยาบาล มีความเหมาะสมและสามารถสอบทานต้นทุนได้ 361

 ค่ายา Favipiravir และยา Remdesivir 100 mg inj. ใหเ้ บิกจากกระทรวง สาธารณสุข หรอื เปน็ ไปตามแนวทางทีก่ ระทรวงสาธารณสขุ ก�ำหนด  คา่ ชดุ PPE ใหเ้ บกิ ตามทใ่ี ชจ้ รงิ ในแตล่ ะวนั และเปน็ ไปตามหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอ่ื นไขการก�ำหนดคา่ ใชจ้ า่ ยในการด�ำเนนิ การผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ โรคตดิ ตอ่ อนั ตราย ตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หรือ โรคโควดิ 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ตามประกาศกระทรวง สาธารณสุขก�ำหนด  ค่าบริการวิชาชีพ (แพทย์/เภสัชกร/พยาบาล/อื่นๆ) ต้องมีการบันทึกข้อมูล การดแู ลรกั ษาพยาบาลให้สอดคล้องกับสภาวะโรคและมาตรฐานวชิ าชีพ  ค่าพาหนะส่งต่อ กรณีที่ไปรับผู้ป่วยหลายราย ให้เบิกในรายการค่าใช้จ่าย ของผู้ป่วยที่มีระยะห่างระหว่างที่พักอาศัยและสถานพยาบาลมากท่ีสุด และ ค่านำ�้ มนั รวมทงั้ ระยะทางให้คดิ ตามจริง โดยต้องแนบหลักฐานการใช้นำ้� มนั และ ระยะทางท่ใี ช้จรงิ ประกอบการพิจารณา  ค่าอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (Personal Protection Equipment) รวม ค่าท�ำความสะอาดฆ่าเช้ือพาหนะ ให้เบิกตามรายการท่ีเกิดขึ้นจริง และต้อง เก็บหลักฐานการท�ำความสะอาดไว้ท่ีสถานพยาบาล กรณี สปสช. หรอื กองทนุ ของผมู้ สี ทิ ธริ อ้ งขอเพอื่ ใชป้ ระกอบการพจิ ารณาการเบกิ จา่ ยเงนิ ชดเชยโรงพยาบาล ตอ้ งพรอ้ มจดั ส่งเอกสารดงั กลา่ วได้ 9) แนวทางการบนั ทึกขอ้ มูลเพ่อื เรียกเก็บคา่ ใชจ้ า่ ย 9.1 สถานพยาบาลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นไปท่ี สปสช. ในระบบโปรแกรม UCEP COVID ผา่ นทาง website : https://ucep.nhso.go.th/UCEP ตามแนวทางการเรยี กเกบ็ ท่ี สปสช. ก�ำหนด ดงั นี้  การบันทึกข้อมูลเพ่ือเบิกจ่าย ให้ด�ำเนินการตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการเรียก เก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ตามข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 7 ว่าด้วย การใช้สิทธเิ ข้ารับบรกิ ารสาธารณสขุ กรณีอบุ ัติเหตุ หรือกรณีเจบ็ ป่วยฉุกเฉนิ แนบเอกสารท่ีจ�ำเป็นในการใช้ประกอบการพิจารณาในโปรแกรม UCEP COVID ดงั ตอ่ ไปนี้ 1.1) OPD Card หรือ Admission Note 1.2) ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ (เฉพาะกรณี RT PCR หรอื antigen) 1.3) Discharge Summary 1.4) Operative Note (กรณีมีการผา่ ตัด) 1.5) เอกสารแสดงรายการค่าใชจ้ า่ ยรายวนั 1.6) Invoice / ใบแจง้ หน้ี 1.7) ใบ Refer (กรณรี ับ Refer จากโรงพยาบาลอืน่ ) 1.8) เวชระเบียนที่บันทึกการประเมินสภาพจิตใจ อย่างน้อย 1 คร้ัง กรณีรับผูป้ ว่ ยรกั ษาใน Hospitel หรอื โรงพยาบาลสนาม 1.9) เอกสารอื่น ๆ ให้เก็บไว้ที่โรงพยาบาลแต่หาก สปสช. หรือกองทุน 362

ของผมู้ สี ทิ ธริ อ้ งขอเพอ่ื ใชป้ ระกอบการพิจารณาการเบกิ จ่ายเงนิ ชดเชย โรงพยาบาลตอ้ งพร้อมจดั ส่งเอกสารดังกลา่ ว นอกเหนอื จากทรี่ ะบไุ ว้ในขอ้ 1.1 - 1.8 ส่งข้อมูลการให้บริการและค่าใช้จ่ายที่ครบถ้วนสมบูรณ์ให้ สปสช. ตรวจสอบความ ถูกตอ้ ง  ก�ำหนดให้สถานพยาบาลส่งข้อมูลการให้บริการภายใน 30 วัน หลังให้ บรกิ ารกรณผี ปู้ ว่ ยนอกหรอื 30 วนั หลงั จ�ำหนา่ ย กรณผี ปู้ ว่ ยใน ระยะเวลาการเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ยภายใน 360 วนั นับจากวันท่ีให้บริการผู้ป่วย กรณีสถานพยาบาลส่งข้อมูลเพ่ือเรียกเก็บค่าใช้จ่ายล่าช้าเกินระยะเวลา 360 วัน อาจท�ำให้ไดร้ ับเงนิ ชดเชยลา่ ช้าหรือไมไ่ ดร้ บั การจ่ายเงนิ ชดเชย  กอ่ นยนื ยนั การสง่ เบกิ สถานพยาบาลตอ้ งตรวจสอบความถกู ตอ้ ง ครบถว้ นของขอ้ มลู การเบกิ จา่ ย กรณสี ปสช. และ/หรอื กองทนุ ของผมู้ สี ทิ ธติ รวจพบความคลาดเคลอื่ นหรอื ความซำ้� ซอ้ นของขอ้ มลู การ เบกิ จา่ ย อาจมกี ารเรยี กเอกสารเพื่อตรวจสอบ และระงับการอนุมัตจิ า่ ยเงนิ ชดเชยหรือเรียกเงนิ คนื 9.2 สปสช. ตรวจสอบความถูกต้อง สรุปค่าใช้จ่าย และแจ้งข้อมูลให้กองทุนของผู้มีสิทธิทราบ ภายใน 30 วันนบั ตั้งแตเ่ วลาท่ไี ดร้ บั เอกสารครบถว้ นแล้ว 9.3 กองทุนของผู้มีสิทธิจ่ายค่าใช้จ่ายให้สถานพยาบาลภายใน 15 วัน นับจากวันที่ สปสช. แจ้งกองทุนของผู้มสี ทิ ธิ 11) การตดั ยอดขอ้ มลู และการออกรายงานจ่ายเงิน สปสช. จะตดั ขอ้ มูลทกุ วันที่ 1 และวนั ที่ 16 ของเดือน โดย สปสช. จะด�ำเนนิ การตรวจสอบ ความถกู ต้อง สรปุ ค่าใช้จ่าย และแจ้งใหก้ องทุนของผู้มสี ิทธริ ับทราบ กรณีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สิทธิคนพิการตามกฎหมายว่าการประกันสังคม ที่เลือกรับสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของพนักงาน องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ สปสช. จะด�ำเนนิ การโอนเงนิ ใหส้ ถานพยาบาล ภายใน 15 วนั หลงั ออกรายงานสมบรู ณ์ กรณสี ถานพยาบาลไมไ่ ดร้ บั เงนิ ชดเชย สามารถตดิ ตอ่ สอบถามรายละเอยี ดเพมิ่ เตมิ ไดท้ โ่ี ทรศพั ท์ 02-554-0505 หรอื ช่องทาง Line Square UCEP & NON UCEP โดยสามารถศึกษารายละเอยี ดการขอเข้ารว่ ม Line Square ผ่าน ทาง Link https://ucep.nhso.go.th/UCEP/#/news/detail/702 กรณสี ิทธิอ่นื สถานพยาบาลตดิ ต่อไปท่ีผรู้ ับ ผดิ ชอบของกองทนุ ผู้มสี ทิ ธิไดโ้ ดยตรง 12) การตรวจสอบเวชระเบียนหลงั การจา่ ยเงนิ สปสช. กรมบัญชีกลาง ส�ำนักงานประกันสังคมและหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง สามารถขอ เวชระเบยี นมาเพอ่ื ตรวจสอบความถกู ตอ้ งของการเบกิ จา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยในภายหลงั ทง้ั นส้ี ถานพยาบาลจะตอ้ งจดั เตรยี ม เวชระเบยี นใหพ้ รอ้ มส�ำหรบั การตรวจสอบเปน็ ไปตามแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ คา่ ใชจ้ า่ ย เพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทนุ โดยสามารถศกึ ษารายละเอยี ดผา่ นทาง Link http://audit.nhso.go.th/ema/ index-download 13) การอทุ ธรณ์ค่าใช้จา่ ย ในกรณีที่มีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายไม่ครบถ้วนและไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณาจ่าย ค่าใช้จ่ายสถานพยาบาลสามารถขออุทธรณ์ค่าใช้จ่ายได้ ภายใน 360 วัน นับจากวันรับแจ้งการโอนเงิน ทั้งนี้ ผลการพิจารณาของคณะกรรมการทีไ่ ด้รบั มอบหมายถอื เป็นท่สี ้ินสุด 363

บทที่ 21 แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุขกรณีสิทธิอ่ืน ในปีงี บประมาณ2557 สำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ( สปสช.) ได้ร้ ับั มอบหมายให้ท้ ำ�ำ หน้า้ ที่เ่� ป็น็ หน่ว่ ย งานกลางจัดั การธุรุ กรรมการเบิิกจ่า่ ยและระบบข้อ้ มููลบริิการสาธารณสุขุ (National Clearing House) ตามนโยบาย การบููรณาการและเพิ่ม�่ ประสิทิ ธิภิ าพระบบประกันั สุขุ ภาพของรัฐั บาล เพื่อ�่ บริิหารการเรีียกเก็บ็ ค่า่ บริิการสาธารณสุขุ ของสถานพยาบาลต่่างๆ ที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิสวััสดิิการรัักษาพยาบาลข้้าราชการและบุุคคลในครอบครััว ผู้�้มี สิทิ ธิปิ ระกัันสัังคม รวมทั้้ง� สิิทธิขิ ้้าราชการและพนักั งานส่่วนท้้องถิ่น�่ และหน่่วยงานรัฐั อื่�่นๆ ที่�่สมััครใจ โดยอาศััย อำำ�นาจแห่่งพระราชบัญั ญัตั ิหิ ลักั ประกันั สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ พ.ศ. 2545 มาตรา 26 (14) สปสช.จึึงได้้มีีการจััดทำำ�แนวทางปฏิิบััติิในการเบิิกจ่่ายเงิ นสวััสดิิการเกี่�่ยวกัับการรัักษาพยาบาลในสิิทธิิ ดัังกล่่าวข้้างต้้น เพื่่อ� เป็็นแนวทางปฏิิบัตั ิิในการดำำ�เนิินงานของของสถานพยาบาล โดยมีีรายละเอีียดดังั นี้้� 1. แนวทางปฏิบิ ััติิในการเบิกิ จ่่ายเงิินสวััสดิิการเกี่่�ยวกัับการรัักษาพยาบาลสิทิ ธิขิ ้้าราชการ แนวทางปฏิิบััติิในการให้้บริิการทั่่�วไปสำำ�หรัับสถานพยาบาลที่่ส� ่่งข้้อมููลผ่า่ นระบบโปรแกรมของ สปสช. 1) การตรวจสอบสิทิ ธิิ 1.1) ให้้สถานพยาบาลตรวจสอบการมีีสิิทธิิ โดยผู้�้ มีีสิิทธิิใช้้บััตรประจำำ�ตััวประชาชนที่่�ราชการ ออกให้้ทำ�ำ ธุุรกรรมในการเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลทุุกครั้้�ง เว้้นแต่่บุุคคลที่�่ไม่่สามารถมีีบััตรประจำ�ำ ตััวประชาชนได้้ 364

ตามกฎหมายว่่าด้้วยบััตรประจำำ�ตััวประชาชน หรืือบุุคคลที่่�กรมบััญชีีกลางกำำ�หนดให้้ไม่่ต้้องแสดงบััตรประจำำ�ตััว ประชาชน ในการใช้้สิิทธิิเบิิกเงินค่่ารัักษาพยาบาล โดยสามารถตรวจสอบสิทิ ธิิได้ ้ ดัังนี้้� 1.1.1) ข้อ้ มููลที่� ่ สปสช. ส่่งให้แ้ ก่่สถานพยาบาลในโปรแกรม NHSO Client 1.1.2) การตรวจสอบสิิทธิิผ่่านโปรแกรม NHSO Client 1.1.3) การตรวจสอบสิิทธิิผ่่านเว็บ็ ตรวจสอบสิิทธิิฯ -ดาวน์โ์ หลดโปรแกรม UCAuthentication Version mx ได้ท้ ี่่� http://www.nhso.go.th =>บริิการออนไลน์์ =>Download =>โปรแกรม UCAuthentication Version mx -เลืือกใช้้งานระบบเว็บ็ ตรวจสอบสิิทธิิและลงทะเบีียนออนไลน์์ (ERM) 1.2) กรณีีที่เ�่ ข้า้ รับั บริิการเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยใน หากตรวจสอบสิทิ ธิไิ ม่พ่ บในฐานข้อ้ มููล สามารถใช้ห้ นังั สืือ รับั รองการมีีสิทิ ธิจิ ากส่่วนราชการต้น้ สังั กััดยื่�น่ ต่อ่ สถานพยาบาลเพื่�่อใช้ส้ ิิทธิเิ บิิกจ่่ายตรงได้ ้ 2) การขอเลขอนุุมััติิ กรณีีผู้้�ป่่วยใน ให้้สถานพยาบาลที่�่ผู้้�มีีสิิทธิิเข้้ารัับการรัักษา ขอเลขอนุุมััติิในโปรแกรม NHSO Client หากไม่่พบข้้อมููล ผู้้�มีีสิิทธิิในฐานข้้อมููล ให้้ใช้้หนัังสืือรัับรองการมีีสิิทธิิ จากส่่วนราชการต้้นสัังกััด และนำ�ำ ข้้อมููลในหนัังสืือรัับรอง การมีีสิทิ ธิิมาขอเลขอนุุมััติิ 3) การใช้ส้ ิทิ ธิเิ บิกิ จ่า่ ยตรง กรณีีผู้้�ป่่วยนอก เมื่่�อสถานพยาบาลตรวจสอบแล้้วพบว่่าบุุคคลดัังกล่่าวเป็็นผู้้�มีีสิิทธิิ สามารถใช้้สิิทธิิเบิิกจ่่ายตรงได้้โดยไม่่ ต้้องสำ�ำ รองจ่่าย และไม่่ต้้องลงทะเบีียนเบิิกจ่่ายตรง โดยสถานพยาบาลทำำ�ธุุรกรรมผ่่านเครื่�่องอ่่านบััตรประจำำ�ตััว ประชาชน (EDC) ของกรมบััญชีีกลาง 4) โปรแกรมที่เ�่ กี่�่ยวข้้อง 4.1) โปรแกรม NHSO Client สำ�ำ หรัับการตรวจสอบสิิทธิิ ดาวน์์โหลดข้้อมููลผู้้�มีีสิิทธิิ และขอ เลขอนุุมัตั ิิกรณีีผู้้�ป่ว่ ยใน 4.2) โปรแกรม e-Claim สำ�ำ หรัับบัันทึึกข้้อมููลเพื่่�อขอรัับค่่าใช้้จ่่ายชดเชยกรณีีผู้้�ป่่วยนอกและ ผู้�้ ป่ว่ ยใน 4.3) โปรแกรมอื่�น่ ๆ ที่่ก� รมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด 4.3.1 ยารัักษาผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็งที่่�มีีราคาสููงตามรายการที่�่กรมบััญชีีกลางกำำ�หนด ขอ อนุุมัตั ิใิ ช้้ยาผ่่านโปรแกรมขออนุุมัตั ิใิ ช้้ยามะเร็็ง OCPA (www.mra.or.th/ocpa) 4.3.2 ยารัักษาผู้้�ป่่วยโรคสะเก็็ดเงิ นและยารัักษาผู้�้ ป่่วยโรครููมาติิก ตามรายการที่่� กรมบัญั ชีีกลางกำ�ำ หนด ขออนุุมััติิใช้ย้ าผ่า่ น โปรแกรม DDPA RDPA (http://rdpa.mra.or.th/index.php) หลักั การทั่่�วไปของการจัดั ทำ�ำ ข้้อมููล 1) การบัันทึึกรหัสั โรค ให้้ใช้ร้ หััสการวิินิิจฉัยั โรคตาม International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) - WHO Version for ; 2016 , ICD-10-TM 2016 และ Standard Coding Guideline หมายเหตุุ : รหััสโรค ตาม ICD-10-TM 2016 สามารถใช้ไ้ ด้้เฉพาะรหััสการวิิเคราะห์์หาค่า่ น้ำ��ำ หนักั สััมพัทั ธ์์ ตามกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม ฉบัับที่�่ 6 รองรัับได้้ 365

2) การบัันทึึกรหัสั หัตั ถการ ให้ใ้ ช้ร้ หัสั การทำำ�ผ่า่ ตัดั และหัตั ถการ ตามหนังั สืือ International Classification of Disease 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM 2015) และ Standard Coding Guideline หมายเหตุุ : สำำ�หรัับการรัักษาผู้้�ป่่วยในที่ม่� ีีการผ่่าตััดหลายตำ�ำ แหน่ง่ หรืือหลายครั้้ง� ต้้องเพิ่่�มรหัสั 2 ตำำ�แหน่่ง ต่อ่ ท้า้ ยรหัสั ICD-9-CM (ICD-9-CM Procedure with Extension code) เพื่�อ่ ให้้สามารถจััดกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม ที่�่แยกความแตกต่่างได้้ 3) หลักั การนับั วันั นอนโรงพยาบาลและการนับั วันั นอนกรณีีผู้�้ ป่ว่ ยมีีวัันลากลัับบ้า้ น 3.1) ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีการรัับไว้น้ อนในโรงพยาบาล โดยออกเลข Admission Number ให้แ้ ล้้ว ให้้ถืือว่่า เป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยใน 3.2) การนัับเวลานอนให้้นัับตั้�งแต่่เวลาที่�่สถานพยาบาลรัับตััวไว้้เป็็นผู้�้ ป่่วยใน จนถึึงเวลาที่�่ สถานพยาบาลจำำ�หน่า่ ยผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาล โดยให้น้ ัับ 24 ชั่่ว� โมงเป็็นหนึ่่�งวันั ถ้้าไม่่ถึึง 24 ชั่่ว� โมงหรืือเกิิน 24 ชั่่�วโมง และส่่วนที่ไ�่ ม่ถ่ ึึงหรืือเกิิน 24 ชั่่�วโมงนั้้น� หากนับั ได้เ้ กิิน 6 ชั่่ว� โมง ให้ถ้ ืือเป็น็ หนึ่่ง� วััน 3.3) กรณีีผู้้�ป่ว่ ยมีีวัันลากลับั บ้า้ น ให้้บัันทึกึ จำ�ำ นวนวันั ลากลับั บ้า้ น (Leave day) ตามข้้อเท็จ็ จริิง ของการนอนโรงพยาบาลในครั้้ง� นั้้น� 4) การรัักษาก่่อนรัับไว้เ้ ป็็นผู้้�ป่่วยในภายในระยะเวลาไม่่เกินิ 24 ชั่่�วโมง ค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยนอกที่�่เกี่�่ยวข้้องกัับการรัับเป็็นผู้�้ ป่่วยใน และเกิิดขึ้�นภายใน 24 ชั่่�วโมงก่่อนการเป็น็ ผู้�้ ป่่วยในครั้้ง� นั้้น� ให้้นำำ�ค่า่ ใช้้จ่า่ ยดัังกล่า่ วรวมคำำ�นวณตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) ไม่ใ่ ห้ส้ ถานพยาบาลแยกส่ง่ เบิิกต่า่ งหากในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงผู้�้ ป่ว่ ยนอก และไม่ใ่ ห้ส้ ถานพยาบาลออกใบเสร็จ็ รับั เงิน กรณีีดัังกล่่าวให้้แก่ผ่ ู้�้มีสิทิ ธิิ ยกเว้น้ กรณีีที่ท่� ำำ�หัตั ถการผู้้�ป่ว่ ยนอกแล้ว้ มีีภาวะแทรกซ้อ้ นหรืือมีีความจำำ�เป็น็ อื่น่� ที่ท�่ ำำ�ให้ต้ ้อ้ งรับั ไว้้ เป็็นผู้้�ป่ว่ ยใน ค่่าทำำ�หััตถการและค่่าใช้้จ่่ายอื่�่นที่่เ� กิิดก่อ่ นรับั ไว้เ้ ป็็นผู้้�ป่่วยใน อาจแยกเบิิกเป็็นผู้้�ป่่วยนอกได้ ้ โดยต้้อง ไม่น่ ำ�ำ หััตถการและค่่าใช้จ้ ่่ายดังั กล่า่ วมาบันั ทึกึ และเบิิกเมื่่อ� เป็็นผู้้�ป่่วยในอีีก 5) การเบิิกจ่่ายกรณีีประสบภััยจากรถ ให้ส้ ถานพยาบาลเรีียกเก็บ็ ค่า่ เสีียหายเบื้้อ� งต้้น ตาม พ.ร.บ.คุ้�มครองผู้ป�้ ระสบภััยจากรถ และนำำ� ข้อ้ มููลดัังกล่า่ วมาบัันทึึกเบิิกในโปรแกรม e-Claim ตามจำำ�นวนเงินที่ไ�่ ด้ร้ ัับจริิง หลัังจากนั้้�น สปสช. จะประมวลผล และจ่า่ ยส่ว่ นที่เ่� กิินจากวงเงินค่า่ เสีียหายเบื้้อ� งต้้นดัังกล่า่ ว 6) กรณีีผู้้�ป่ว่ ยมีีความจำ�ำ เป็็นต้อ้ งซื้้อ� หรืือเข้้ารัับการตรวจเพิ่่�มเติิมจากสถานพยาบาลอื่่�น ในระหว่่างที่่�ผู้�้ มีีสิิทธิิเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลเป็็นผู้�้ ป่่วยใน หากสถานพยาบาลไม่่มีียาอวััยวะเทีียม และ อุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค หรืือไม่่สามารถให้้บริิการตรวจทางห้้องทดลองหรืือเอกซเรย์์ได้้กระทรวงการคลััง กำำ�หนดให้้สถานพยาบาลเป็็นผู้้�รัับผิิดชอบจ่่ายเงิ นแทนผู้�้ มีีสิิทธิิและส่่งข้้อมููลเบิิกจ่่ายมายััง สปสช. ตามเกณฑ์์กลุ่�ม วิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) หากเป็น็ กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอกให้ส้ ถานพยาบาลออกหนังั สืือรับั รองให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยซื้้อ� หรืือเข้า้ รับั การตรวจ ทางห้้องทดลองหรืือเอกซเรย์์จากสถานที่อ่� ื่�่นตามแบบฟอร์์ม (7135) ทั้้ง� นี้้�ผู้้�มีสิทิ ธิิสามารถสำำ�รองจ่่ายและนำำ�ใบเสร็็จ รัับเงิ นเบิิกจากส่่วนราชการต้้นสัังกััดได้้ 366

7) การเบิิกค่า่ ห้อ้ งค่า่ อาหาร 7.1) กรณีีที่ส่� ถานพยาบาลรับั ตััวไว้เ้ ป็็นผู้�้ ป่่วยใน จนถึงึ เวลาที่�่สถานพยาบาลจำ�ำ หน่า่ ยผู้�้ ป่ว่ ยออก จากสถานพยาบาลโดย ให้น้ ับั 24 ชั่่ว� โมงเป็็นหนึ่่ง� วััน ถ้า้ ไม่ถ่ ึึง 24 ชั่่ว� โมง หรืือเกิิน 24 ชั่่ว� โมงและส่ว่ นที่ไ�่ ม่่ถึึงหรืือ เกิิน 24 ชั่่�วโมงนั้้น� หากนัับได้้เกิิน 6 ชั่่�วโมง ให้้ถืือเป็น็ หนึ่่ง� วันั - ค่่าเตีียงสามััญ เบิิกรวมกัับค่า่ อาหาร ในราคาไม่เ่ กิิน 400 บาทต่อ่ วััน - ค่่าห้้องพิิเศษ เบิิกรวมกัับค่า่ อาหาร ในราคาไม่่เกิิน 1,000 บาทต่่อวััน 7.2) ผู้้�ป่ว่ ยที่ร่� ับั ไว้น้ อนในโรงพยาบาล และผู้้�ป่ว่ ยได้เ้ สีียชีีวิิต หรืือมีีความจำ�ำ เป็น็ ทางการแพทย์ต์ ้อ้ ง ส่ง่ ต่่อไปรัับการรักั ษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลที่่�มีีศักั ยภาพสููงกว่่าในวันั แรกนั้้น� ให้้นับั ตั้�งแต่่เวลาที่ส่� ถานพยาบาล รัับตััวไว้้เป็็นผู้้�ป่่วยใน จนถึึงเวลาที่่�ผู้�้ ป่่วยเสีียชีีวิิต หรืือเวลาที่�่สถานพยาบาลจำ�ำ หน่่ายผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาล ถ้า้ ไม่ถ่ ึึง 24 ชั่่�วโมงและส่ว่ นที่่ไ� ม่ถ่ ึงึ นั้้�นนับั ได้้ไม่่เกิิน 6 ชั่่�วโมง ให้เ้ บิิกค่่าห้้องและค่า่ อาหาร ดัังนี้้� - ค่่าเตีียงสามัญั ให้เ้ บิิกได้้ไม่เ่ กิิน 100 บาท - ค่่าห้อ้ งพิิเศษ ให้เ้ บิิกได้้ไม่่เกิิน 200 บาท 7.3) กรณีีสถานพยาบาลรัับตััวไว้้เป็็นผู้�้ ป่่วยในแล้้ว ปรากฏว่่าผู้้�ป่่วยไม่่ได้้รัับการรัักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล โดยมิิได้้มีีการจำำ�หน่่ายผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาล มิิให้้สถานพยาบาลเบิิกค่่าเตีียงสามััญ หรืือ ค่่าห้อ้ งพิิเศษ ในช่่วงระยะเวลาที่�่ผู้้�ป่่วยไม่ไ่ ด้ร้ ับั การรัักษาพยาบาลนั้้น� 8) การเบิิกจ่่ายกรณีีนอนนาน 8.1) ผู้�้ ป่ว่ ยที่่�จำ�ำ หน่่ายออกจากสถานพยาบาล ตั้้�งแต่่ 1 มกราคม 2559 เป็น็ ต้น้ ไป ในกรณีีที่�่ผู้้�มี สิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลเป็็นระยะเวลา 270 วััน นัับแต่่วัันที่�่สถานพยาบาลรัับตััวไว้้ เป็น็ ผู้�้ ป่่วยใน และยัังมีีความจำ�ำ เป็็นต้้องรัักษาตััวอย่่างต่อ่ เนื่�อ่ ง โดยมิิใช่ก่ รณีีผู้้�ป่ว่ ยพัักรอจำำ�หน่่าย ให้้สถานพยาบาล ส่่งข้อ้ มููลเพื่อ�่ ขอเบิิกเงินค่่ารักั ษาพยาบาล โดยเสมืือนเป็็นการจำ�ำ หน่า่ ยผู้�้ ป่่วยออกจากสถานพยาบาล ส่ว่ นการรัักษา พยาบาลภายหลังั จากนั้้น� ให้้ถืือเสมืือนเป็น็ การรับั ตััวไว้เ้ ป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยในครั้้�งใหม่่ 8.2) การลงรหัสั สำำ�หรับั การรักั ษาพยาบาลภายหลังั จากส่ง่ ข้อ้ มููลเพื่อ�่ ขอเบิิกเงินค่า่ รักั ษาพยาบาล แล้้ว ให้้ถืือเอาโรคที่่�แพทย์์วิินิิจฉััยว่่าเป็็นโรคที่�่สำำ�คััญที่�่สุุดในขณะนั้้�น เป็็นโรคหลัักในการส่่งเบิิกค่่ารัักษาพยาบาล ครั้้ง� ต่อ่ ไป 9) ระยะเวลาในการส่ง่ ข้อ้ มููล และ การปรัับลดอัตั ราจ่่ายกรณีีส่่งไม่ท่ ันั รอบที่ก่� ำำ�หนด ให้้สถานพยาบาลส่ง่ ข้อ้ มููลภายใน 90 วันั หลัังจากวัันที่่�จำ�ำ หน่า่ ย ข้้อมููลที่�่มีีวันั รับั ข้อ้ มููลล่่าช้า้ จะได้้รับั ค่่า รัักษาพยาบาลส่ว่ นที่�จ่ ัดั สรรตามน้ำ��ำ หนักั สััมพัทั ธ์์ DRGs ปรัับลดลง โดยใช้้เกณฑ์์ ดัังนี้้� 9.1) วัันรัับข้้อมููลเกิิน 90 วััน ถึึง 1 ปีี ของวัันที่่�จำำ�หน่่าย จะถููกปรัับลดค่่ารัักษาพยาบาล ร้อ้ ยละ 10 9.2) วันั รัับข้้อมููลเกิิน 1 ปีี หลังั วันั ที่่�จำำ�หน่า่ ย จะถููกปรัับลดค่า่ รักั ษาพยาบาลร้้อยละ 20 9.3) ข้อ้ มููลที่่ม� ีีวันั รัับข้อ้ มููลเกิิน 1 ปีี หลัังวัันที่�่จำ�ำ หน่่าย ต้อ้ งขอทำำ�ความตกลงกับั กรมบััญชีีกลาง เป็น็ รายกรณีี มิิฉะนั้้�นถืือว่่าไม่่ประสงค์์ที่จ�่ ะเบิิก 10) การปฏิเิ สธการจ่า่ ยและการขออุุทธรณ์์ สถานพยาบาลที่ป�่ ระสงค์จ์ ะอุทุ ธรณ์ค์ ่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเนื่อ่� งจากถููกปฏิเิ สธการจ่า่ ย หรืือบันั ทึกึ ข้อ้ มููลเบิิกไม่ค่ รบถ้ว้ น หรืือได้้รัับการจ่่ายไม่่ครบถ้้วน สามารถอุุทธรณ์์ข้้อมููลผ่่านโปรแกรม e-Claim โดยแนบเอกสารที่�่เกี่�่ยวข้้องกัับการ อุทุ ธรณ์์ในกรณีีนั้้น� ๆ ประกอบการขออุทุ ธรณ์์ผ่า่ นโปรแกรม e-Claim 367

11) การตรวจสอบและการเรีียกคืืนเงินิ ให้ส้ ่ว่ นราชการ สถานพยาบาลของทางราชการเก็บ็ รักั ษาหลักั ฐานการรับั เงินหรืือเอกสารแบบพิิมพ์ ์ ที่ใ่� ช้ใ้ น การเบิิกจ่า่ ยเงินไว้ใ้ ห้ส้ ำำ�นักั งานตรวจเงินแผ่น่ ดิิน กรมบัญั ชีีกลาง หรืือหน่ว่ ยงานที่ก�่ รมบัญั ชีีกลางมอบหมายตรวจสอบ และให้ก้ รมบัญั ชีีกลางหรืือหน่ว่ ยงานที่ก�่ รมบัญั ชีีกลางมอบหมายสามารถเรีียกเอกสารต่่าง ๆ ที่่�เกี่ย่� วกัับการรัักษา พยาบาลผู้�้ มีีสิิทธิิและบุุคคลในครอบครััวในสถานพยาบาลของทางราชการ เพื่�่อประโยชน์์ในการตรวจสอบควบคุุม ดููแลการเบิิกจ่่ายเงินค่า่ รัักษาพยาบาลได้้ กรณีีผู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือสถานพยาบาลเบิิกเงินค่า่ รักั ษาพยาบาลไม่เ่ ป็น็ ไปตามพระราชกฤษฎีีกาเงินสวัสั ดิิการเกี่ย�่ ว กับั การรักั ษาพยาบาล พ.ศ. 2553 หรืือเกิินสิทิ ธิิที่จ่� ะได้ร้ ับั ตามตามพระราชกฤษฎีีกาดังั กล่า่ ว ให้ด้ ำำ�เนิินการส่ง่ เงินคืืน กระทรวงการคลัังตามหลักั เกณฑ์์กระทรวงการคลังั ว่่าด้ว้ ยการส่ง่ เงินคืืนคลััง 12) การตรวจสอบความซ้ำ�ำ�ซ้อ้ นของข้อ้ มููลเบิิกจ่่าย สถานพยาบาลต้อ้ งตรวจสอบความซ้ำำ�� ซ้้อนของการส่่งข้้อมููลเบิิกจ่่ายในแต่ล่ ะระบบก่อ่ นการส่ง่ ข้้อมููล หลักั เกณฑ์์ เงื่อ่� นไข และอัตั ราค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ เพื่อ�่ ใช้ส้ ำ�ำ หรับั การเบิกิ จ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลของทางราชการ 1) การเบิกิ จ่่ายกรณีีบริกิ ารผู้้�ป่่วยนอก การเบิิกจ่่ายเงินค่่ารัักษาพยาบาลกรณีีเข้้ารัับการรัักษาในสถานพยาบาลของทางราชการ ให้้เบิิกจ่่ายตาม ประกาศกระทรวงการคลังั กำ�ำ หนด 2) การเบิิกจ่่ายกรณีีบริิการผู้้�ป่่วยใน การเบิิกจ่่ายเงินเป็น็ ค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยใน สถานพยาบาลของทางราชการ ให้ใ้ ช้อ้ ัตั ราฐานใน บัญั ชีีที่ส่� ำ�ำ นักั สารสนเทศบริิการสุขุ ภาพ ซึ่ง่� เป็น็ หน่ว่ ยงานที่ก่� รมบัญั ชีีกลางมอบหมายให้จ้ ัดั ทำำ� โดยคำ�ำ นวณค่า่ น้ำำ��หนักั สัมั พัทั ธ์์ของแต่ล่ ะกลุ่�มโรคตามการจัดั กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วมและน้ำำ��หนักั สััมพััทธ์์ (DRGs) 3) การใช้ย้ านอกบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ ค่า่ ยานอกบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิ ให้เ้ บิิกในกรณีีที่ไ�่ ม่ส่ ามารถใช้ย้ าในบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติไิ ด้้ เนื่อ่� งจากร่า่ งกาย ของแต่ล่ ะบุคุ คลมีีความจำ�ำ เพาะ ซึ่ง่� เป็น็ ข้อ้ จำำ�กัดั ที่เ�่ ป็น็ เหตุผุ ลทางการแพทย์โ์ ดยตรง มิิใช้เ้ พื่อ่� อำำ�นวยความสะดวกให้้ แก่่ผู้�้ ป่่วย ตามเงื่อ� นไขดังั นี้้� 3.1) ให้้แพทย์์ผู้้�ทำำ�การรัักษาเป็็นผู้้�วิินิิจฉััยและออกใบรัับรองในการสั่�งใช้้ยานอกบััญชีียาหลััก แห่่งชาติิ เพื่่อ� ประกอบการเบิิกจ่า่ ยทั้้�งในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงและระบบใบเสร็็จรับั เงิน ตามเหตุผุ ล A-F 3.2) เป็็นยาที่�่มีีการขึ้�นทะเบีียนกับั สำำ�นักั งานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) เพื่่�อจำำ�หน่า่ ยใน ประเทศ ทั้้�งนี้้ � ยาที่�่นำ�ำ เข้า้ โดยกระทรวง ทบวง กรม ในหน้้าที่ป่� ้อ้ งกัันหรืือบำ�ำ บััดโรค สภากาชาดไทย และองค์ก์ าร เภสัชั กรรม ไม่่สามารถเบิิกได้้ 4) การขอเบิกิ ค่า่ ยากลัับบ้า้ นแยกต่่างหากจาก DRGs ผู้้�ป่่วยที่ส�่ ถานพยาบาลได้้รับั ตัวั ไว้เ้ ป็็นผู้้�ป่ว่ ยในตั้�งแต่ว่ ัันที่่� 1 มกราคม 2559 เป็็นต้น้ ไป ให้้สถานพยาบาล สามารถเบิิกค่่ายาแยกต่่างหากจาก DRGs ได้้ ในกรณีีดังั ต่่อไปนี้้� 4.1) รายการยาประเภทที่ผ�่ ู้้�ป่ว่ ยจำ�ำ เป็็นต้้องได้ร้ ัับอย่า่ งต่่อเนื่่�องเพื่อ่� ให้ร้ ่่างกายกลัับสู่่�สภาวะปกติิ ภายหลัังจากที่�่สถานพยาบาลได้้จำำ�หน่่ายตััวผู้�้ ป่่วยออกจากสถานพยาบาล เช่่น กลุ่�มยาวััณโรค ให้้สถาน พยาบาล สามารถส่่งเบิิกค่า่ ยาดัังกล่่าวเฉพาะส่่วนที่เ�่ กิินกว่า่ 2 สััปดาห์์ ขึ้้�นไป 4.2) กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยที่จ�่ ำำ�เป็น็ ต้อ้ งได้ร้ ับั ยาโรคเรื้อ� รังั เช่น่ เบาหวาน ความดันั โลหิิตสููง ไขมันั ในเส้น้ เลืือด 368

สููง หััวใจ และเคยได้้รับั ยาดังั กล่า่ วอย่า่ งต่่อเนื่อ่� งมาก่อ่ นที่่�จะรับั ตััวไว้้เป็น็ ผู้้�ป่่วยใน ให้้สถานพยาบาลสามารถส่ง่ เบิิก ค่่ายาที่ส่�ั่�งจ่า่ ยให้้ผู้้�ป่ว่ ยนำำ�กลัับไปใช้ท้ ี่่�บ้า้ นดังั กล่่าวได้้ 5) การเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลสำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็งและโลหิิตวิิทยาซึ่่�งจำำ�เป็็นต้้องใช้้ยาที่�่มีีค่่าใช้้ จ่า่ ยสููง การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลสำำ�หรับั ผู้�้ ป่ว่ ยโรคมะเร็ง็ และโลหิิตวิิทยา ซึ่ง�่ จำำ�เป็น็ ต้อ้ งใช้ย้ าที่ม่� ีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููงตาม รายการที่ก�่ รมบััญชีีกลางกำำ�หนด ให้ถ้ ืือปฏิิบัตั ิิตามหลักั เกณฑ์แ์ ละแนวทางการปฏิิบััติใิ นการเบิิกจ่า่ ยเงินสวััสดิิการ เกี่ย�่ วกับั การรัักษาพยาบาล ดัังนี้้� 1) รายการยาที่ต�่ ้อ้ งขออนุมุ ัตั ิิก่อ่ นการใช้ย้ า สถานพยาบาลจะต้อ้ งลงทะเบีียนแพทย์ผ์ ู้้�ทำ�ำ การรักั ษา และส่่งข้้อมููลการรักั ษาพยาบาลเพื่�่อขออนุุมััติกิ ารเบิิกค่า่ ยา และส่่งข้้อมููลตามโปรโตคอลที่ก่� ำำ�หนดในระบบ OCPA เพื่อ�่ ขออนุมุ ัตั ิเิ บิิกยา หรืือขอต่อ่ อายุกุ ารเบิิกค่า่ ยา หรืือขอหยุดุ การใช้ย้ า ผ่า่ นเว็บ็ ไซต์์ mra.or.th/ocpa/index.php หรืือ mra.or.th/ocpaoldcase/index.php ของสำำ�นักั วิิจัยั เพื่อ่� พัฒั นาการตรวจสอบการบริิการสาธารณสุขุ (สพตส.) และการใช้ย้ าดัังกล่่าวจะต้้องเป็น็ ไปตามเงื่อ� นไข / ข้้อบ่่งชี้�ที่�่กำำ�หนด   2) รายการยาที่�ไ่ ม่่ให้เ้ บิิกจ่า่ ยตรงค่่ารักั ษาพยาบาล กรณีีการรักั ษาพยาบาลผู้�้ ป่ว่ ยนอก ไม่่ให้เ้ บิิก ในระบบเบิิกจ่่ายตรง ส่่วนกรณีีการรักั ษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยใน มิิให้เ้ บิิกแยกต่า่ งหากจากกลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) ตามรายการที่่ก� รมบััญชีีกลางกำำ�หนด 3) รายการยาที่ไ�่ ม่่สามารถเบิิกได้้ เป็น็ รายการยารัักษาโรคมะเร็ง็ และโลหิิตวิิทยาที่ม่� ีีค่่าใช้้จ่า่ ยสููง ซึ่�ง่ เป็น็ ทะเบีียนยาใหม่่ / ทะเบีียนยาชีีววััตถุุชนิิดใหม่ท่ ี่ข�่ึ้น� ทะเบีียนกับั สำำ�นัักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ตั้ง� แต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2561 เป็็นต้้นไป จะไม่ส่ ามารถเบิิกได้้จนกว่่าจะมีีการพิิจารณาปรัับเข้า้ ระบบ OCPA หรืือ กรอบรายการยาที่�่ให้้เบิิกจ่่ายได้้ตามเงื่�อนไข ข้้อบ่่งชี้�ที่่�กำำ�หนด โดยมีีผลใช้้บัังคัับตั้�งแต่่วัันที่�่ 14 กุุมภาพัันธ์์ 2561 เป็น็ ต้น้ ไป จนกว่า่ กรมบััญชีีกลางจะมีีการเปลี่ย�่ นแปลง 4) ยานอกระบบ OCPA สำ�ำ หรับั ผู้�้ ป่ว่ ยโรคมะเร็ง็ และโลหิิตวิิทยา ได้แ้ ก่ ่ ยาแก้อ้ าเจีียน Aprepitant หรืือ Palonosetron ให้้เบิิกในระบบเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาล ทั้้�งกรณีีผู้้�ป่่วยในและผู้�้ ป่่วยนอก หากสถาน พยาบาลมีีการออกใบเสร็จ็ รัับเงินค่า่ ยาในระบบ OCPA และค่่ายาแก้้อาเจีียน (Aprepitant หรืือ Palonosetron) ทุกุ รููปแบบ ขนาด และความแรง ให้แ้ จงรายละเอีียดชื่่อ� รายการยา และระบุุเป็็น “ค่่ายาที่เ�่ บิิกไม่่ได้้” เพื่อ�่ มิิให้้ผู้้�มี สิิทธิินำำ�ยื่�่นขอเบิิกเงินจากส่ว่ นราชการต้น้ สังั กััด กรณีีรายการยาที่่�อยู่�ในกลุ่�มเดีียวกัันกัับในระบบ OCPA ให้้สถานพยาบาลดำำ�เนิินการลงทะเบีียนเพื่�่อขอ อนุุมััติกิ ารเบิิกจ่า่ ยค่่ายาในระบบ OCPA ก่อ่ น หากไม่่ได้ร้ ัับการอนุุมัตั ิิให้เ้ บิิกจ่่ายค่า่ ยาในระบบ OCPA และแพทย์์ ผู้�้ ทำำ�การรัักษาวิินิิจฉััยแล้้วเห็็นว่่าผู้�้ ป่่วยมีีความจำำ�เป็็นต้้องใช้้ยาในกลุ่�มเดีียวกัันที่�่กำ�ำ หนดไว้้ในรายการที่�่ให้้เบิิกค่่ายา ในระบบเบิิกจ่่ายตรง ให้้สถานพยาบาลดำ�ำ เนิินการยื่�่นเรื่่�องขออนุุมััติิเบิิกจ่่ายตรงค่่ายาดัังกล่่าวกัับกรมบััญชีีกลาง เป็็นรายกรณีี   กรณีีรายการยาที่�่มิิให้้เบิิกค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรง ซึ่่�งนอกเหนืือจากรายการยาในกลุ่�มเดีียวกัันกัับที่่� กำ�ำ หนดในระบบ OCPA ให้้สถานพยาบาลพิิจารณาใช้ย้ าหรืือวิิธีีการรักั ษาอื่�่นในการรัักษาเป็็นลำ�ำ ดับั แรก ทั้้ง� นี้้� หาก แพทย์์ผู้�้ ทำำ�การรักั ษาวิินิิจฉัยั แล้ว้ เห็น็ ว่า่ ไม่่สามารถดำำ�เนิินการได้ ้ อันั เนื่�่องมาจากเหตุุผลทางการแพทย์์ และผู้้�ป่ว่ ยมีี ความจำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยารายการที่่�มิิให้้เบิิกค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรง ให้้สถานพยาบาลดำ�ำ เนิินการยื่่�นเรื่่�องขออนุุมััติิ เบิิกจ่า่ ยตรงค่่ายาดัังกล่า่ วกัับกรมบัญั ชีีกลางเป็น็ รายกรณีี หมายเหตุุ การปรัับปรุุงรายการยาเป็็นไปตามที่ก�่ ระทรวงการคลังั กำำ�หนด 369

6) การเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาล สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยโรครููมาติิก และโรคสะเก็็ดเงิิน ชนิิดรุุนแรง ปาน กลางและรุุนแรงมาก ซึ่�ง่ จำำ�เป็็นต้้องใช้ย้ าที่�่มีีค่า่ ใช้้จ่า่ ยสููง 6.1) การใช้้ยานอกบัญั ชีียาหลัักแห่่งชาติิที่ม่� ีีค่า่ ใช้้จ่่ายสููง สำำ�หรับั ผู้�้ ป่ว่ ยกลุ่�มโรครููมาติกิ ประกอบ ด้ว้ ย โรคข้อ้ อักั เสบรููมาตอยด์์ โรคข้อ้ กระดููกสันั หลังั อักั เสบติดิ ยึดึ และโรคข้อ้ อักั เสบสะเก็ด็ เงิน (Rheumatic Disease Prior Authorization: RDPA) ตามรายการที่ก�่ รมบััญชีีกลางกำำ�หนด 6.2) การใช้ย้ านอกบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิที่ม�่ ีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููง สำำ�หรับั รักั ษาโรคสะเก็ด็ เงิน และโรคสะเก็ด็ เงินชนิิดรุุนแรงปานกลางและรุุนแรงมาก (Dermatology Disease Prior Authorization: DDPA) ตามรายการที่�่ กรมบััญชีีกลางกำำ�หนด การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาล สำำ�หรับั ผู้�้ ป่ว่ ยที่เ�่ ป็น็ ทั้้ง� โรคข้อ้ อักั เสบสะเก็ด็ เงิน และโรคสะเก็ด็ เงิน ชนิิดรุนุ แรงปานกลางและรุนุ แรงมาก ให้้เลืือกลงทะเบีียนโรคหลัักที่แ่� พทย์ผ์ ู้เ�้ ชี่�ย่ วชาญให้้การรักั ษาเพีียงโรคเดีียว 6.3) หากมีีการออกใบเสร็จ็ รับั เงินค่า่ ยาทั้้ง� 2 กรณีี ผู้�้มีสิทิ ธิไิ ม่ส่ ามารถนำ�ำ ไปยื่น�่ เบิิก ณ ส่ว่ นราชการ ได้้ และมิิให้้คณะกรรมการแพทย์ข์ องสถานพยาบาลออกหนังั สืือรัับรองสิทิ ธิกิ ารใช้้ยานอกบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ 6.4) การขออนุมุ ัตั ิเิ บิิกยา หรืือขอต่อ่ อายุกุ ารเบิิกค่า่ ยา หรืือขอหยุดุ การใช้ย้ า ผ่า่ นโปรแกรม DDPA RDPA (http://rdpa.mra.or.th/index.php) และการใช้้ยาดังั กล่่าวจะต้้องเป็น็ ไปตามเงื่�อนไข/ข้อ้ บ่่งชี้�ที่ก่� ำำ�หนด   7) การเบิิกจ่า่ ยค่่ารักั ษาพยาบาล สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยภาวะตาอัักเสบ (Uveitis) ซึ่่�งจำำ�เป็น็ ต้อ้ งใช้้ยาที่่�มีีค่า่ ใช้้ จ่า่ ยสููง 7.1) เป็็นการรักั ษาในผู้�้ ป่ว่ ยภาวะตาอัักเสบจากโรคในกลุ่�มภููมิิคุ้้�มกัันของร่า่ งกายทำำ�งาน ผิิดปกติิ ได้แ้ ก่่ Behcet, Noninfectious necrotizing, scleritis, Ocular sarcoidosis และ Vogt Koyangi Harada (VKH disese) ที่่�ไม่่ตอบสนองหรืือตอบสนองไม่่เพีียงพอต่อ่ การรัักษาด้้วยยามาตรฐาน และมีีความจำ�ำ เป็น็ ต้้องใช้ย้ า ที่ม่� ีีค่่าใช้จ้ ่่ายสููง ตามรายการและข้้อบ่่งชี้ท� ี่�่กรมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด 7.2) สถานพยาบาลลงทะเบีียนแพทย์์ผู้�้ รัักษาผู้้�ป่่วย แล้้วส่่งข้้อมููลตามโปรโตคอลที่�่กำ�ำ หนดใน ระบบ Uveitis ทางเว็บ็ ไซต์์ http://biologic.mra.or.th/indx.php เพื่�่อขออนุมุ ััติเิ บิิกจ่า่ ยค่่ายาหรืือขอต่่ออายุุการ เบิิกจ่า่ ยค่า่ ยา หรืือขอหยุดุ การใช้ย้ า ตามแนวทางปฏิิบัตั ิิที่ส่� ำำ�นักั วิิจัยั เพื่อ่� พัฒั นาการตรวจสอบการบริิการสาธารณสุขุ (สพตส.) กำำ�หนด 7.3) เบิิกจ่่ายค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาลเท่่านั้้�น โดยเบิิกจ่่ายได้้ไม่่เกิินอััตราที่่� กรมบััญชีีกลางกำำ�หนด 7.4 กรณีีที่�่สถานพยาบาลจำ�ำ เป็็นต้้องออกใบเสร็็จรัับเงิ น ค่่ายาชีีววััตถุุและยาสัังเคราะห์์มุ่�งเป้้า ซึ่่�งใช้้ในการรักั ษาภาวะตาอัักเสบจากโรคในกลุ่�มภููมิิคุ้้�มกันั ของร่่างกายทำ�ำ งานผิิดปกติิ ทั้้ง� ที่่�เป็็นยาในระบบ Uveitis และนอกระบบ Uveitis ให้แ้ จงรายละเอีียดชื่อ�่ รายการยา โดยระบุเุ ป็น็ “ค่า่ ยาที่เ่� บิิกไม่ไ่ ด้”้ และมิิให้อ้ อกใบรับั รองใน การสั่ง� ใช้ย้ านอกบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิ เนื่อ�่ งจากผู้�้มีสิทิ ธิไิ ม่ส่ ามารถนำ�ำ ใบเสร็จ็ รับั เงินค่า่ ยาดังั กล่า่ วทุกุ รููปแบบ ขนาด และความแรง มายื่�่นเบิิกเงินกับั ส่่วนราชการต้น้ สัังกััดได้้ มีีผลบังั คัับใช้้สำ�ำ หรับั ค่่ารัักษาพยาบาลที่เ�่ กิิดขึ้น� ตั้�งแต่ว่ ัันที่่� 12 กัันยายน 2564 เป็น็ ต้้นไป 8) การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รัักษาพยาบาล สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่่วยกลุ่ม่� โรคลำ�ำ ไส้อ้ ัักเสบเรื้�อรังั ซึ่่ง� จำ�ำ เป็น็ ต้้องใช้้ยาที่�่มีีค่า่ ใช้้ จ่า่ ยสููง 8.1) ผู้้�ป่่วยกลุ่�มโรค Crohn’s disease และ Ulcerative colitis ในผู้้�ใหญ่่ ซึ่�ง่ จำำ�เป็็นต้้องใช้้ยา Adalimumab, Infliximab, หรืือ Vedolizumab 370

8.2) ผู้�้ ป่่วยกลุ่�มโรค Crohn’s disease และ Ulcerative colitis ในเด็็ก ซึ่�่งจำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยา Adalimumab หรืือ Infliximab 8.3) สถานพยาบาลลงทะเบีียนแพทย์ผ์ ู้�้ รักั ษาผู้�้ ป่ว่ ย แล้ว้ ส่ง่ ข้อ้ มููลตามโปรโตคอลที่ก�่ ำ�ำ หนดในระบบ IBD ทางเว็บ็ ไซต์์ http://biologic.mra.or.th/indx.php เพื่อ�่ ขออนุมุ ัตั ิเิ บิิกจ่า่ ยค่า่ ยาหรืือขอต่อ่ อายุกุ ารเบิิกจ่า่ ยค่า่ ยา หรืือขอหยุุดการใช้้ยา ตามแนวทางปฏิิบััติิที่�่สำ�ำ นัักวิิจััยเพื่่�อพััฒนาการตรวจสอบการบริิการสาธารณสุุข (สพตส.) กำำ�หนด 8.4) เบิิกจ่่ายค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาลเท่่านั้้�น โดยเบิิกจ่่ายได้้ไม่่เกิินอััตราที่่� กรมบััญชีีกลางกำำ�หนด 8.5) กรณีีที่ส�่ ถานพยาบาลจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งออกใบเสร็จ็ รับั เงิน ค่า่ ยาชีีววัตั ถุแุ ละยาสังั เคราะห์ม์ุ่�งเป้า้ ซึ่ง�่ ใช้้ในการรัักษากลุ่�มโรคลำำ�ไส้้อัักเสบเรื้อ� รังั ข้้างต้้น ทั้้�งที่เ�่ ป็น็ ยาในระบบ IBD และนอกระบบ IBD ให้้แจงรายละเอีียด ชื่่�อรายการยา โดยระบุุเป็็น “ค่่ายาที่�่เบิิกไม่่ได้้” และมิิให้้ออกใบรัับรองในการสั่�งใช้้ยานอกบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ เนื่�่องจากผู้�้มีสิทิ ธิไิ ม่่สามารถนำ�ำ ใบเสร็็จรับั เงินค่า่ ยาดังั กล่า่ ว ทุกุ รููปแบบ ขนาด และความแรง มายื่่น� เบิิกเงินกับั ส่ว่ น ราชการต้้นสัังกัดั ได้้ มีีผลบังั คับั ใช้ส้ ำ�ำ หรับั ค่า่ รักั ษาพยาบาลที่เ�่ กิิดขึ้น� ตั้ง� แต่ว่ ันั ที่่� 12 พฤศจิิกายน 2564 เป็น็ ต้น้ ไป สำ�ำ หรับั อััตราเบิิกจ่า่ ยค่า่ ยา Vedolizumab ให้ม้ ีีผลบังั คัับใช้้สำำ�หรับั ค่่ารักั ษาพยาบาลที่่เ� กิิดขึ้�นตั้ง� แต่่วันั ที่่� 1 ธันั วาคม 2564 เป็็นต้น้ ไป 9) การเบิกิ จ่่ายค่า่ ยาในบััญชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิ บัญั ชีี จ (2) 9.1) ต้้องใช้้ยาตามข้้อบ่่งชี้ท� ี่�่กำ�ำ หนดไว้ใ้ นบััญชีียาหลักั แห่่งชาติิ 9.2) กรณีีที่่�แพทย์ส์ั่ง� ใช้้ยาบัญั ชีียาหลักั แห่่งชาติิ ตามข้้อบ่่งชี้�ที่ก�่ ำำ�หนดไว้้ในบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ บัญั ชีี จ (2) แต่่ไม่่เป็็นไปตามแนวทางกำ�ำ กับั การใช้ย้ า อันั เนื่อ�่ งมาจากเหตุผุ ลที่เ�่ ป็็นข้้อจำำ�กัดั ทางการแพทย์์ มิิใช่เ่ พื่่อ� อำ�ำ นวยความสะดวกให้้แก่่ผู้้�ป่่วย แพทย์์ผู้้�รัักษาต้้องระบุุเหตุุผลที่่�ไม่่สามารถดำำ�เนิินการตามแนวทางกำำ�กัับการใช้้ยา ของบัญั ชีียาหลัักแห่่งชาติิ ไว้ใ้ นเวชระเบีียน เพื่่�อตรวจสอบต่อ่ ไป 10) การเบิกิ จ่่ายค่่ายาละลายลิ่ม� เลืือดทางหลอดเลืือดดำำ� สำ�ำ หรัับผู้�้ ป่ว่ ยโรคหลอดเลืือดสมองตีีบหรืืออุดุ ตััน (Ischemic Stroke) หรืือ โรคกล้า้ มเนื้้�อหัวั ใจขาด เลืือด เฉีียบพลััน (ST Elevate Myocardial Infraction STEMI) 10.1) ต้้องใช้ย้ าตามข้้อบ่่งชี้�ที่�ก่ ำ�ำ หนดไว้้ในบัญั ชีียาหลัักแห่่งชาติิ 10.2) ผู้้�ป่่วยที่่�สถานพยาบาลรัับไว้้เป็็นผู้้�ป่่วยในตั้�งแต่่วัันที่่� 1 พฤษภาคม 2556 สามารถเบิิก ค่า่ ยาแยกต่า่ งหากจาก DRGs ได้้ 10.3) จ่่ายตามราคาที่�่สถานพยาบาลเรีียกเก็็บและไม่่เกิินอััตราราคาของสถานพยาบาล แต่ล่ ะแห่่ง 11) การรักั ษาพยาบาลผู้�้ ป่่วยโรคไตเรื้อ� รังั ด้้วยวิิธีีการฟอกเลืือดด้้วยเครื่อ่� งไตเทีียม ผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััว ซึ่่�งได้้รัับการวิินิิจฉััยจากแพทย์์ผู้้�รัักษาว่่ามีีความจำ�ำ เป็็นต้้องล้้างไต (Dialysis) ตามแนวทางสมาคมโรคไตแห่ง่ ประเทศไทย หากเข้า้ รับั การฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่�อ่ งไตเทีียมให้้มีีสิิทธิิได้ร้ ัับ ค่า่ รัักษาพยาบาล ตามเงื่�อนไข และอััตราที่่ก� ำำ�หนด ดังั ต่่อไปนี้้� 11.1) การเบิิกค่่ายากระตุ้�นการสร้้างเม็็ดเลืือดแดง Erythropoiesis-Stimulating Agent (ESA) ให้ห้ น่่วยไตเทีียมเป็น็ ผู้เ้� บิิกผ่า่ นระบบเบิิกจ่า่ ยตรง (HD) เท่่านั้้น� เว้น้ แต่่การใช้ย้ ากระตุ้�นเม็็ดเลืือดแดง Erythropoie- 371

esis-Stimulating Agent (ESA) ในสถานพยาบาลของทางราชการ กรณีีรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยโรคอื่่�นให้เ้ บิิกผ่่านระบบเบิิก จ่า่ ยตรงกรณีีทั่่�วไป ยากระตุ้�นการสร้้างเม็็ดเลืือดแดง (Erythropoietin) ซึ่่�งใช้้กับั ผู้้�ป่ว่ ยโรคอื่�น่ หรืือผู้้�ป่่วยโรคไตวาย เรื้�อรััง หรืือผู้้�ป่่วยโรคไตวายเรื้�อรัังระยะสุุดท้้ายที่่�บำ�ำ บััดทดแทนไตด้้วยวิิธีีการอื่�่นซึ่�่งมิิใซ่่การฟอกเลืือดด้้วยเครื่่�องไต เทีียม (HD) ให้้สามารถเบิิกค่า่ ยาดัังกล่า่ วเพื่่อ� นำำ�ไปใช้น้ อกสถานพยาบาลของทางราชการได้ ้ ตามความจำ�ำ เปีนี และ คำำ�แนะนำ�ำ ของแพทย์ผ์ ู้้�ทำ�ำ การรัักษา 11.2) การเบิิกจ่่ายยาหรืือสารอาหารที่จ�่ ะต้อ้ งบริิหารจััดการในสถานพยาบาลโดยผู้�ป้ ระกอบ วิิชาชีีพเวชกรรม ให้เ้ บิิกจ่า่ ยได้เ้ ฉพาะกรณีีที่ใ่� ซ้ก้ ับั ผู้้�ป่ว่ ยในขณะที่อ�่ ยู่�ในสถานพยาบาลเท่า่ นั้้น� มิิให้เ้ บิิกจ่า่ ยเพื่อ�่ นำ�ำ ไป ใช้น้ อกสถานพยาบาล ยกเว้้นยาหรืือสารอาหารตามหลัักเกณฑ์์และรายการที่่�กรมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด ทั้้�งนี้้�สามารถเบิิกยาหรืือสารอาหารจากสถานพยาบาลของทางราชการเพื่�่อนำ�ำ ไปใช้้ในหน่่วยไต เทีียม (สถานพยาบาลของเอกซน) ได้ ้ ตามความเห็็นชองแพทย์ผ์ ู้�้ รักั ษาที่�ส่ ถานพยาบาลของทางราชการ โดยอ้า้ งอิิง มาตรฐานทางการแพทย์ท์ ี่�ส่ มาคมโรคไตแห่ง่ บิิระเทศไทยหรืือราชวิิทยาลัยั ที่เ่� กี่ย�่ วช้อ้ งได้ก้ ำำ�หนดไว้้ โดยเป็น็ รายการ ยาหรืือสารอาหารตามที่่�กรมบััญชีีกลางกำำ�หนด 11.3) การเบิิกค่า่ ฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ�่ งไตเทีียม ให้ห้ น่ว่ ยไตเทีียมเป็น็ ผู้เ้� บิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลแทน ผู้�้มีสิิทธิใิ นระบบเบิิกจ่า่ ยตรง (HD) และให้้สามารถเบิิกค่่าฟอกเลืือดด้้วยเครื่อ�่ งไตเทีียมในระบบใบเสร็็จได้้ 11.4) การเบิิกค่า่ รัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยนอก กรณีีสถานพยาบาลของทางราชการ (1) ค่่าฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่�่องไตเทีียม ครั้้ง� ละ 2,000 บาท (2) ค่่ายา ค่่าเวชภััณฑ์์ ค่่าชัันสููตรให้้เป็็นไปตามอััตราที่�่กำ�ำ หนดไว้้ในประกาศกระทรวงการคลััง เรื่อ่� ง อััตราค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่่�อใช้้สำำ�หรัับการเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ กรณีีสถานพยาบาลของเอกชน เนื่่อ� งจากสถานพยาบาลของทางราชการไม่ม่ ีีเครื่อ่� งไตเทีียม หรืือมีีแต่่ไม่่เพีียงพอในการ ให้บ้ ริิการ โดยออกหนังั สืือส่ง่ ตัวั ผู้้�ป่ว่ ยไปยังั สถานพยาบาลของเอกชน หน่ว่ ยไตเทีียมซึ่ง่� เป็น็ สถานพยาบาลของเอกชน สามารถเบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลได้้ตามหลักั เกณฑ์แ์ ละเงื่อ� นไขที่ก�่ ำำ�หนด ดังั นี้้� (1) ค่า่ ฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ�่ งไตเทีียม ครั้้ง� ละ 2,000 บาท (2) ค่า่ ยากระตุ้�นการสร้้างเม็็ดเลืือดแดง Erythropoiesis-Stimulating Agent (ESA) และค่า่ ตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการ ให้เ้ บิิกจ่่ายได้้เท่า่ ที่จ�่ ่่ายจริิงแต่่ไม่เ่ กิินอัตั ราและรายการที่ก�่ รมบััญชีีกลางประกาศกำำ�หนด (3) กรณีีที่่�ผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวเข้้ารัับการฟอกเลืือดในหน่่วยไตเทีียมอื่�่นที่�่มิิใช่่หน่่วย ไตเทีียมที่�่เข้้ารัับการฟอกเลืือดเป็็นประจำำ� หากมีีความจำ�ำ เป็็นต้้องเปลี่�่ยนตััวกรองไตเทีียมให้้มีีสิิทธิิเบิิกค่่าตััวกรอง ไตเทีียมในอััตราชุุดละ 500 บาท ทั้้�งนี้้�ให้้ถืือปฏิิบัตั ิิตั้ง� แต่ว่ ัันที่่� 15 เมษายน 2563 เป็น็ ต้น้ ๆไป 11.5) การเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยใน กรณีีผู้้�ป่่วยไตวายเฉีียบพลันั (Acute renal failure) หรืือผู้�้ ป่่วยไตวายอื่่�นๆ ที่่�ไม่่เคย ได้้รับั การฟอกเลืือดด้ว้ ยวิิธีีไตเทีียม (Hemodialysis) มาก่่อน การส่ง่ เบิิก ค่า่ ฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ่� งไตเทีียมและค่า่ ยา (Erythropoietin) ในช่ว่ งระยะเวลา 35 วันั นับั จากวันั ที่เ่� ข้า้ รับั การรักั ษา พยาบาลเป็น็ ผู้้�ป่่วยใน ให้เ้ บิิกจ่่ายตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม สำ�ำ หรับั ค่า่ ฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ�่ งไตเทีียมและค่า่ ยา (Erythropoietin) ภายหลังั 35 วััน ให้้ส่่งเบิิกค่่ารักั ษาพยาบาลในระบบ HD ของ สกส. โดยอัตั ราการเบิิกให้เ้ ป็็นไป 372

ตามประกาศกระทรวงการคลังั เรื่อ่� ง อัตั ราค่า่ รักั ษาพยาบาลสำำ�หรับั การรักั ษาทดแทน ไตในผู้�้ ป่ว่ ยไตวายเรื้อ� รังั ส่ว่ น ค่่ารัักษาพยาบาลอื่น่� ๆ ให้้ส่ง่ เบิิกตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) เช่่นเดิิม 12) การเบิิกค่่าอวัยั วะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บัดั รัักษาโรค 12.1) ประเภทอวัยั วะเทีียมและอุปุ กรณ์ใ์ นการบำำ�บัดั รักั ษาโรค ที่ม�่ ีีลักั ษณะ ข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� นการใช้แ้ ละ คุณุ สมบััติิของแพทย์ผ์ ู้้�สั่ง� ใช้้เป็น็ การเฉพาะ ให้ถ้ ืือปฏิิบััติิตามที่่�ประกาศ 12.2) ประเภทอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค ที่�่มีีความชััดเจนอยู่�ในตััว จะไม่ม่ ีีการกำำ�หนดลัักษณะ ข้้อบ่ง่ ชี้� ในการใช้แ้ ละคุณุ สมบัตั ิิของแพทย์ผ์ ู้�้สั่ง� ใช้้ 12.3) การซ่่อมแซมอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำำ�บััดรัักษาโรค ให้้เบิิกได้้ตามที่่�แพทย์์ ของสถานพยาบาลที่ต�่ รวจรักั ษาเป็น็ ผู้้�สั่ง� ซ่อ่ มโดยประหยัดั ทั้้ง� นี้้ไ� ม่เ่ กิินอัตั ราตามรายการที่ก�่ ำำ�หนด เว้น้ แต่ค่ ่า่ ซ่อ่ มแซม ฟันั เทีียมให้้เบิิกได้เ้ ท่่าที่จ่� ่า่ ยจริิงแต่ไ่ ม่เ่ กิินครึ่่ง� หนึ่่�งของราคาฟันั เทีียมตามรายการที่�ก่ ำำ�หนด 12.4) การเบิิกจ่า่ ยค่่าอวััยวะเทีียมและอุปุ กรณ์ใ์ นการบำำ�บััดรักั ษาโรค ต้้องดำำ�เนิินการผ่่านระบบ เบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาลทั้้�งกรณีีผู้้�ป่่วยในและผู้้�ป่่วยนอกเท่่านั้้�น เว้้นแต่่ การเบิิกจ่่ายค่่าฟัันเทีียมสามารถเบิิก จ่่ายได้ท้ ั้้�งในระบบเบิิกจ่่ายตรงหรืือนำ�ำ ใบเสร็็จรัับเงินยื่�น่ ขอใช้้สิิทธิเิ บิิกที่ส่� ่่วนราชการต้น้ สังั กััด 12.5) ในการออกใบเสร็็จรัับเงินค่่าฟัันเทีียม ให้้สถานพยาบาลระบุุรหััสและตำำ�แหน่่งของฟัันที่�่ ทำ�ำ ในแต่่ละครั้้�ง เพื่่�อประโยชน์์ในการตรวจสอบของส่่วนราชการ สำำ�หรัับกรณีีที่�่ใช้้สิิทธิิเบิิกจ่่ายตรงให้้บัันทึึกไว้้ใน เวชระเบีียนของผู้�้ ป่ว่ ย 12.6) กรณีีที่ส�่ ถานพยาบาลไม่ม่ ีีอวััยวะเทีียม และอุุปกรณ์ใ์ นการบำำ�บััดรักั ษาโรคจำ�ำ หน่า่ ยให้้ผู้้�มี สิทิ ธิินำ�ำ หลักั ฐานพร้อ้ มใบเสร็จ็ รับั เงินไปยื่น่� ขอเบิิกกบส่ว่ นราชการต้น้ สังั กัดั โดยถืือปฏิิบัตั ิิตามพระราชกฤษฎีีกาเงิน สวัสั ดิิการเกี่่�ยวกัับการรักั ษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และที่�่แก้ไ้ ขเพิ่ม่� เติิม 12.7) กรณีีที่่�รายการอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำำ�บััดรัักษาโรคใดมีีราคาสููงกว่่าอััตราที่�่ กระทรวงการคลัังกำ�ำ หนด และผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวประสงค์์จะใช้้รายการดัังกล่่าว ให้้สถานพยาบาล สามารถเรีียกเก็บ็ เงินส่ว่ นเกิินสิิทธิจิ ากผู้้�มีสิิทธิหิ รืือบุุคคลในครอบครััว ทั้้�งนี้้ � สถานพยาบาลจะต้อ้ งชี้แ� จงถึงึ คุณุ ภาพ และค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยส่ว่ นเกิินของอวัยั วะเทีียมและอุปุ กรณ์ใ์ นการบำ�ำ บัดั รักั ษาโรคที่ไ่� ม่ส่ ามารถนำ�ำ มาเบิิกจากทางราชการให้้ ผู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ทราบ พร้อ้ มทั้้ง� มีีหลักั ฐานการยิินยอมและรับั ทราบจำ�ำ นวนเงินที่ต�่ ้อ้ งร่ว่ มจ่า่ ยของผู้�้มี สิิทธิิหรืือบุคุ คลในครอบครััวไว้้เป็น็ หลักั ฐานเพื่อ�่ ประโยชน์ใ์ นการตรวจสอบ 12.8) กรณีีผู้�้ ป่่วยมีีความจำำ�เป็็นทางการแพทย์์ต้้องใช้้รายการอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการ บำำ�บัดั รักั ษาโรค หมวด 8 วัสั ดุุ/อุปุ กรณ์์ด้้านเวชศาสตร์์ฟื้้น� ฟููเนื่่�องจากอวัยั วะของร่่างกายใช้ง้ านไม่ไ่ ด้อ้ ย่่างปกติิ แม้้ ผู้�้ ป่ว่ ยจะมิิได้เ้ ป็็นคนพิิการ กรณีีดังั กล่่าวสามารถเบิิกจ่่ายได้้ตามอัตั ราที่ก่� ำำ�หนด   12.9) การเบิิกค่่าวััสดุุสิ้�นเปลืืองในการผ่่าตััดด้้วยกล้้อง (รหััส 5601) กรณีีผู้�้ มีีสิิทธิิหรืือบุุคคล ในครอบครััวเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยในสถานพยาบาลจะสามารถแยกเบิิกค่่าวััสดุุสิ้ �นเปลืืองฯ นอกเหนืือ DRGs ได้้เฉพาะข้้อบ่่งชี้�ที่�่กำำ�หนดเท่่านั้้�น เนื่�่องจากกรมบััญชีีกลางได้้ดำำ�เนิินการคำำ�นวณอััตราฐาน (Base Rate) ซึ่่�งรวมรายการวััสดุสุิ้น� เปลืืองฯ ไว้้แล้้ว จึึงขอให้ง้ ดการเรีียกเก็บ็ ค่า่ วััสดุสุิ้น� เปลืืองฯ จากผู้�้มีสิทิ ธิิหรืือ บุคุ คลในครอบครััว เว้้นแต่่ ส่่วนเกิินอัตั ราที่�่กำ�ำ หนดซึ่่�งเป็็นการใช้้ตามข้อ้ บ่่งชี้ท� ี่่ส� ามารถเบิิกต่่างหากจาก DRGs 13) การเบิิกค่่าพาหนะส่่งต่อ่ ค่่าพาหนะส่่งต่่อผู้้�ป่่วย หมายความว่่า รถพยาบาลของสถานพยาบาลเท่่านั้้�นไม่่รวมถึึงรถส่่วนตััวหรืือ รถสาธารณะ 373

13.1) ผู้�้ ป่่วยต้้องอยู่�ระหว่่างรับั การรัักษาพยาบาลที่�่สถานพยาบาลต้น้ ทางประเภทผู้�้ ป่ว่ ยในหรืือ ผู้้�ป่่วยนอก เฉพาะกรณีีอุุบัตั ิเิ หตุุฉุกุ เฉิินที่่�อยู่�ในภาวะวิิกฤติิ หรืือ เป็็นอัันตรายต่่อชีีวิิต 13.2) สถานพยาบาลปลายทางต้้องรัับไว้้เป็็นผู้�้ ป่่วยในหรืือสัังเกตอาการ (ยกเว้้นกรณีีเสีียชีีวิิต ระหว่่างส่่งต่่อ) หรืือสถานพยาบาลรัับไว้้เป็็นผู้�้ ป่่วยใน แล้้วทำ�ำ การรัักษาจนพ้้นภาวะวิิกฤติิ เห็็นควรส่่งกลัับเพื่่�อไป พัักฟื้้น� หรืือไปรักั ษาต่่อยัังสถานพยาบาลต้น้ ทางที่่�ทำ�ำ การส่ง่ ต่อ่ 13.3) เป็น็ การส่ง่ ต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ยจากสถานพยาบาลหนึ่่�งไปยัังสถานพยาบาลอื่�่น เนื่�อ่ งจากไม่ส่ ามารถ ทำ�ำ การรัักษาได้้ แต่่ไม่ร่ วมถึงึ กรณีีการรับั ผู้้�ป่่วยจากบ้้านหรืือที่เ�่ กิิดเหตุุ การส่ง่ ไปตรวจทางห้้องทดลองหรืือเอ็็กซเรย์์ ยัังสถานพยาบาลอื่�่น เนื่�่องจากสถานพยาบาลนั้้�นไม่่อาจให้้การตรวจทางห้้องทดลอง หรืือเอ็็กซเรย์์แก่่ผู้เ้� ข้้ารัับการ รักั ษาได้้ 13.4) ในกรณีีที่พ�่ าหนะที่่ส� ่ง่ ต่่อผู้้�ป่ว่ ยเป็น็ ของสถานพยาบาลอื่่�น นอกจากสถานพยาบาลต้้นทาง หรืือปลายทาง หรืือเป็็นพาหนะส่่งต่่อของสถานพยาบาลเอกชน ให้้สถานพยาบาลต้้นทางหรืือปลายทางที่�่เป็็น “ผู้�้ ขอใช้พ้ าหนะ” เป็็นผู้้�เบิิกจ่่ายให้้กัับสถานพยาบาลเจ้้าของพาหนะ 13.5) การคิิดระยะทางจากสถานพยาบาลต้น้ ทางถึงึ สถานพยาบาลปลายทาง ให้เ้ ป็น็ ไปตามหลักั เกณฑ์์ ที่่�กำำ�หนด 13.6) กรณีีที่ม่� ีีการส่ง่ ต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ยสถานพยาบาลหลายแห่ง่ จะคิิดระยะทางจากสถานพยาบาลต้น้ ทาง ถึงึ สถานพยาบาลปลายทางที่ร�่ ัับตััวผู้้�ป่่วยไว้เ้ พื่�่อทำำ�การรักั ษาเท่่านั้้�น 13.7) อัตั ราการเบิิกค่่าพาหนะส่่งต่่อผู้�้ ป่ว่ ย ให้เ้ บิิกได้้ในอััตรา 500 บาท บวกด้ว้ ยอัตั ราตาม ระยะทางจากสถานพยาบาลต้้นทางถึงึ สถานพยาบาลปลายทาง (กิิโลเมตร) คููณ 2 (ไป-กลัับ) คููณอััตรา 4 บาทต่่อ กิิโลเมตร   13.8) ค่า่ บริิการพาหนะส่ง่ ต่อ่ ผู้�้ ป่ว่ ย ไม่ถ่ ืือรวมเป็น็ ค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่ว่ ยนอกที่เ่� กิิดขึ้น� ก่่อนรัับผู้�้มีสิทิ ธิเิ ป็็นผู้�้ ป่ว่ ยใน 24 ชั่่�วโมง ที่่จ� ะต้้องนำ�ำ มาคำ�ำ นวณตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) หมายเหตุุ : กรณีีการรัับ-ส่ง่ ต่่อ ผู้้ต� ิดิ เชื้อ� ไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 เป็็นไปตามเงื่�อนไขและ หลักั เกณฑ์์ที่ก่� รมบััญชีีกลางประกาศกำำ�หนด 14) การบำำ�บัดั ทดแทนไตด้้วยวิิธีีปลููกถ่่ายไตจากผู้้�บริจิ าคไตที่ม่� ีีชีีวิิต 14.1) ผู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ที่จ�่ ะเข้า้ รับั การปลููกถ่า่ ยไตจะต้อ้ งมีีฐานข้อ้ มููลบุคุ ลากรภาค รััฐสมบููรณ์์ และการเบิิกจ่่ายให้้ใช้้สิิทธิิในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงเท่่านั้้�น 14.2) ผู้�้ รัับบริิจาคไตและผู้้�บริิจาคไตที่ม่� ีีชีีวิิต ต้้องมีีคุุณสมบััติิตามข้้อบังั คัับของแพทยสภา 14.3) สถานพยาบาลที่จ�่ ะให้บ้ ริิการทดแทนไตด้ว้ ยวิิธีีปลููกถ่า่ ยไต ต้อ้ งมีีคุณุ สมบัตั ิิตามเกณฑ์ข์ อง สมาคมปลููกถ่า่ ยอวัยั วะแห่ง่ ประเทศไทย และต้อ้ งจัดั ให้ม้ ีีแพทย์ผ์ ู้เ้� ชี่ย�่ วชาญโรคไตหรืืออายุรุ แพทย์ท์ ี่ผ�่ ่า่ นการฝึกึ อบรม ตามหลักั สููตรที่ส่� มาคมโรคไตแห่ง่ ประเทศไทยกำ�ำ หนดเป็็นผู้้ใ� ห้้บริิการทางการแพทย์์ 14.4) การเบิิกจ่า่ ยค่า่ ปลููกถ่า่ ยไตจากผู้บ�้ ริิจาคไตที่ม่� ีีชีีวิิต จะต้อ้ งเป็น็ กรณีีที่ผ�่ ู้้�มีสิิทธิหิ รืือบุคุ คลใน ครอบครัวั เป็น็ ผู้�้ รับั บริิจาคไตเพื่อ่� บำำ�บัดั รักั ษาโรคไตวายเรื้อ� รังั ระยะสุดุ ท้า้ ยเท่า่ นั้้น� และคุณุ สมบัตั ิิของผู้บ้� ริิจาคไตที่ม�่ ีี ชีีวิิต จะต้้องเป็น็ ไปตามข้้อบังั คับั ของแพทยสภา 14.5) ค่า่ เตรีียมผู้บ�้ ริิจาคไตที่ม�่ ีีชีีวิิต ให้ถ้ ืือปฏิิบัตั ิิตามขั้น� ตอน และเบิิกตามรายการค่า่ ตรวจวิินิิจฉัยั ก่อ่ นการปลููกถ่า่ ยไต สำ�ำ หรัับผู้้�บริิจาคไตตามที่ก่� ระทรวงการคลัังกำำ�หนด 14.6) การเบิิกค่า่ ผ่า่ ตัดั นำ�ำ ไตออกจากผู้�บ้ ริิจาคไตที่ม่� ีีชีีวิิต และค่า่ ปลููกถ่า่ ยไตให้ผ้ ู้้�รับั บริิจาคให้ถ้ ืือ 374

ปฏิิบัตั ิิตามประกาศกระทรวงการคลังั เรื่�่อง หลักั เกณฑ์์และอััตราค่า่ รัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยในสถานพยาบาล ของทางราชการ ตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่่วม (DRGs) โดยอนุุโลม เว้น้ แต่่ ก) การเบิิกค่่าวััสดุุสิ้�นเปลืืองทางการแพทย์์ในกรณีีที่่�การผ่่าตััดนำ�ำ ไตออกจาก ผู้้�บริิจาคเป็็นการผ่่าตััดโดยการใช้้กล้้อง (Laparoscopic donor nephrectomy) ให้้เบิิกเหมารวมในอััตราเท่่า ที่�่จ่่ายจริิงไม่่เกิิน 10,000 บาท และใช้้รหััส (6206) โดยไม่่ให้้เบิิกตามรายการ “วััสดุุสิ้�นเปลืืองในการผ่่าตััด ด้ว้ ยกล้อ้ ง” (รหัสั 5601) อีีก ข) ในกรณีีผู้้�รัับบริิจาคไตมีีภาวะสลััดไต (rejection) จำำ�เป็็นต้้องใช้้ยา Intravenous immunoglobulin (IVIG) หรืือ AntiCD-20 antibody (Rituximab) หรืือ Antithymocyte globulin (ATG- Fresenius, Thymoglobulin) ให้้สามารถเบิิกค่่ายาเพิ่�่มได้้ตามอััตราที่�่สถานพยาบาลเรีียกเก็็บ ทั้้ง� นี้้� การใช้้ยาต้อ้ งเป็็นไปตามข้อ้ บ่่งชี้�ที่ก�่ ำ�ำ หนดตามที่ก่� ระทรวงการคลังั กำำ�หนด   15) การปลููกถ่่ายอวััยวะจากผู้�้บริิจาคอวััยวะที่่�เสีียชีีวิิต ประกอบด้้วย การบำำ�บััดทดแทนไต ด้้วยวิิธีี การปลููกถ่่ายไตจากผู้�้บริิจาคไตที่่�เสีียชีีวิติ และ ผ่า่ ตััดเปลี่�ย่ นกระจกตาจากผู้�้บริิจาคดวงตาที่�เ่ สีียชีีวิิต 15.1 สถานพยาบาลที่จ่� ะให้บ้ ริิการบำำ�บััดทดแทนไตด้้วยวิิธีีปลููกถ่า่ ยไตจากผู้้บ� ริิจาคไตที่่�เสีียชีีวิิต และผ่า่ ตััดเปลี่ย่� นกระจกตาจากผู้�้บริิจาคตาที่�่เสีียชีีวิิต จะต้้องเป็น็ สมาชิิกของศููนย์ร์ ับั บริิจาคอวัยั วะสภากาชาดไทย และศููนย์ด์ วงตาสภากาชาดไทย รวมทั้้ง� สนัับสนุนุ ค่า่ ใช้้จ่่ายในการจััดเก็็บและรัักษาคุุณภาพของอวัยั วะ ที่�่ได้้รับั การ บริิจาคจากผู้้บ� ริิจาคที่เ�่ สีียชีีวิิตให้้กัับสภากาชาดไทย ตามอัตั ราที่ก�่ ระทรวงการคลังั กำำ�หนด 15.2 การเบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลตามประกาศกระทรวงการคลังั ให้ส้ ถานพยาบาลเป็น็ ผู้เ้� บิิกค่า่ รักั ษา พยาบาลแทนผู้�้ มีีสิิทธิิในระบบเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยใน พร้้อมทั้้�งบัันทึึกข้้อมููลในหมวดที่่� 2 ค่า่ อวัยั วะเทีียมและอุุปกรณ์ใ์ นการบำ�ำ บััดรักั ษาโรค โดยระบุรุ หััสดังั นี้้� ก) กรณีีเข้้ารัับการบำ�ำ บััดทดแทนไตด้้วยวิิธีีปลููกถ่่ายไตจากผู้้�บริิจาคไตที่่�เสีียชีีวิิต ค่า่ เตรีียมและผ่่าตััดนำำ�ไตออกจากผู้บ้� ริิจาคไตที่�่เสีียชีีวิิต ให้้ระบุรุ หัสั 6207 ข) กรณีีเข้้ารัับการผ่า่ ตัดั เปลี่�่ยนกระจกตา จากผู้้�บริิจาคดวงตาที่่�เสีียชีีวิิต (รวมค่า่ น้ำ��ำ ยา แช่่กระจกตา) ค่า่ จัดั เก็็บ และรัักษาคุณุ ภาพดวงตา จากผู้้บ� ริิจาคดวงตาที่�่เสีียชีีวิิต ให้ร้ ะบุรุ หัสั 2011 15.3 ผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััว ได้้รัับการบริิจาคอวััยวะจากผู้�้บริิจาคที่�่เสีียชีีวิิตผ่่าน สภากาชาดไทยเท่่านั้้น� 15.4 ผู้�้ มีีสิิทธิิมีีสิิทธิิเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลแยกต่่างหากจากค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยใน ตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) ดังั นี้้� ก) ค่่าเตรีียมและผ่่าตััดนำ�ำ ไต ออกจากผู้้�บริิจาคไตที่่�เสีียชีีวิิต ให้้เบิิกได้้ในอััตราไม่่เกิิน 40,000 บาท ต่อ่ หนึ่่ง� ไต ข) ค่่าจััดเก็็บและรัักษาคุุณภาพดวงตา จากผู้�้บริิจาคตาที่่�เสีียชีีวิิต ให้้เบิิกได้้ในอัตั ราไม่่ เกิิน 15,000 บาท ต่อ่ หนึ่่ง� อันั 15.5 กรณีีที่ผ�่ ู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั มีีภาวะสลัดั ไต (rejection) โดยให้ส้ ามารถเบิิกค่า่ ยาได้้ เช่่นเดีียวกับั การปลููกถ่่ายไต จากผู้�้บริิจาคไตที่่�มีีชีีวิิต 16) การเบิิกจ่า่ ยกรณีีค่่ารัักษาพยาบาลส่ว่ นเกินิ จากสิทิ ธิปิ ระกัันสังั คม 16.1) ค่่าฟอกเลืือดด้้วยเครื่�อ่ งไตเทีียมกรณีีผู้้�ป่่วยที่�่มีีสิทิ ธิิซ้ำ�� ซ้อ้ นกับั สิิทธิิประกัันสัังคม การเบิิกจ่า่ ยค่า่ ฟอกเลืือดด้้วยเครื่่อ� งไตเทีียมให้้เบิิกจ่า่ ยได้เ้ ท่า่ ที่จ่� ่า่ ยจริิงเฉพาะส่ว่ นเกิิน 375

สิทิ ธิปิ ระกันั สัังคม 1,500 บาท แต่่ไม่่เกิินอััตราที่�่กำำ�หนดตามประกาศกระทรวงการคลังั 16.2) ค่า่ รักั ษาพยาบาลส่่วนเกิินประโยชน์ท์ ดแทนกรณีีคลอดบุุตรของสำำ�นักั งานประกันั สัังคม การเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลส่่วนเกิินประโยชน์์ทดแทนกรณีีคลอดบุุตรให้้เบิิกจ่่ายได้้ เท่า่ ที่จ่� ่า่ ยจริิงแต่ไ่ ม่่เกิินอัตั ราตามประกาศกระทรวงการคลังั เรื่อ่� ง อัตั ราค่า่ บริิการสาธารณสุขุ เพื่อ่� ใช้้สำ�ำ หรับั การเบิิก จ่า่ ยค่่ารักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ 16.3) ค่า่ รัักษาพยาบาลส่่วนเกิินประโยชน์ท์ ดแทนกรณีี Vascular access ซ้ำ�ำ�ภายใน 2 ปีี ให้้ เบิิกด้ว้ ยใบเสร็็จจากต้้นสังั กัดั พร้้อมหนังั สืือรัับรองจากประกันั สัังคม 16.4) ค่่ารักั ษาพยาบาลส่่วนเกิินประโยชน์์ทดแทนกรณีีทำ�ำ ฟันั ส่่วนเกิินจากค่า่ อุดุ ฟััน ขููดหิินปููน และถอนฟันั ที่่เ� กิินจาก 900 บาท/ปีี ให้้เบิิกด้้วยใบเสร็จ็ จากต้น้ สัังกััด พร้อ้ มหนังั สืือรับั รองจากประกันั สัังคม 17) ค่่ารัักษาพยาบาลของผู้�้ประกัันตนที่่�มิิได้้รัับสิิทธิิประโยชน์์กรณีีคลอดบุุตรของสำ�ำ นัักงานประกััน สัังคม การเบิิกจ่่ายค่่าคลอดบุุตรให้้เบิิกจ่่ายได้้ เท่่าที่�่จ่่ายจริิงแต่่ไม่่เกิินสิิทธิิที่่�กำ�ำ หนดตามประกาศ กระทรวงการคลััง เรื่�่อง อััตราค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่่�อใช้้สำ�ำ หรัับการเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ของทางราชการ 18) การเบิกิ จ่า่ ยกรณีีการรัักษาผู้้�ป่ว่ ยพักั รอจำำ�หน่า่ ย การรัักษาผู้�้ ป่ว่ ยพัักรอจำำ�หน่า่ ย หมายถึงึ การรับั ผู้้�ป่ว่ ยไว้้นอนค้า้ งคืืนในสถานพยาบาลภายหลังั จากการ รัักษาโรคกรณีีเฉีียบพลัันและการฟื้�้นฟููสภาพได้้สิ้�นสุุดลง ผู้้�ป่่วยไม่่มีีความจำ�ำ เป็็นทางการแพทย์ท์ ี่่�จะต้้องรัับไว้้รัักษา ในสถานพยาบาลเป็็นกรณีีผู้้�ป่่วยในแบบปกติิ แต่่สถานพยาบาลยัังไม่่อาจจำ�ำ หน่่ายผู้�้ ป่่วยได้้ด้้วยเหตุุผลอื่่�น เช่่น การรอย้้ายผู้้�ป่่วยไปยัังสถานพยาบาลพัักฟื้�้น หรืือการรอรัับกลัับไปพยาบาลผู้้�ป่่วยต่่อที่่�บ้้าน เป็็นต้้น ซึ่่�งจำ�ำ แนก ออกได้้เป็็นผู้้�ป่่วยพัักรอจำำ�หน่่ายกรณีีทั่่�วไปและผู้�้ ป่่วยพัักรอจำ�ำ หน่่วยกรณีีพิิเศษตามที่่�กรมบััญชีีกลางกำ�ำ หนด ทั้้�งนี้้� การเป็็น ผู้้�ป่่วยพัักรอจำำ�หน่่ายจะต้้องเป็็นกรณีีที่�่การรัักษาพยาบาลกรณีีเฉีียบพลัันและการฟื้้�นฟููสภาพมีีช่่วงระยะ เวลา ของการรัักษาพยาบาลไม่่ต่ำำ��กว่่า 60 วันั การเบิิกจ่า่ ยเงินเป็น็ ค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยในสถานพยาบาลของทางราชการ ผู้�้ ป่ว่ ยพักั รอจำำ�หน่า่ ย กรณีีทั่่�วไป ให้เ้ บิิกจ่่ายค่า่ รัักษาพยาบาลในอััตราเหมาจ่่ายวันั ละไม่เ่ กิิน 400 บาท ยกเว้้น การเบิิกค่่ายา ค่า่ ชันั สููตร ให้้เบิิกจ่่ายได้้ตามประกาศกระทรวงการคลััง เรื่่�อง อััตราค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่�่อใช้้สำำ�หรัับการเบิิกจ่่ายค่่ารัักษา พยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการสำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยพัักรอจำ�ำ หน่่ายกรณีีพิิเศษ ให้้เบิิกจ่่ายได้้ตามอััตราที่�่กรม บัญั ชีีกลางกำ�ำ หนด 18.1) สถานพยาบาลต้้องจำำ�หน่า่ ยผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาลก่่อน 18.2) ต้้องขอเลขอนุมุ ัตั ิใิ นโปรแกรม NHSO Client ใหม่ ่ อีีกครั้้ง� หนึ่่ง� 18.3) ในการเบิิกจ่่ายในโปรแกรม e-Claim ต้อ้ งมีีรหัสั โครงการพิิเศษ HOSPIC 18.4) กรณีีผู้�้ ป่่วยพัักรอจำ�ำ หน่่ายกรณีีทั่่�วไป ให้้เบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลในอััตราเหมาจ่่าย ไม่เ่ กิินวันั ละ 400 บาท (ไม่่รวมค่่ายา ค่่าชัันสููตร) 19) การเบิกิ จ่า่ ยค่า่ รัักษาพยาบาลข้า้ ราชการผู้ไ�้ ด้้รัับอัันตรายหรืือเจ็็บป่ว่ ยเพราะเหตุุปฏิบิ ัตั ิริ าชการ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเกี่ย่� วกับั การรักั ษาพยาบาลของข้า้ ราชการ ซึ่ง�่ ได้ร้ ับั อันั ตรายหรืือป่ว่ ยเจ็บ็ เพราะเหตุปุ ฏิิบัตั ิริ าชการ ในหน้้าที่�่ หรืือเนื่�่องจากต้้องไปปฏิิบััติิราชการนอกที่�่ตั้�งสำำ�นัักงานหรืือถููกประทุุษร้้ายเพราะเหตุุกระทำำ�ตามหน้้าที่�่ ตามพระราชบััญญััติิสงเคราะห์ข์ ้า้ ราชการผู้้ไ� ด้ร้ ับั อันั ตรายหรืือการป่ว่ ยเจ็็บเพราะเหตุุปฏิิบัตั ิิราการ พ.ศ. 2546 ให้้ 376

ถืือปฏิิบััติิตามระเบีียบกระทรวงการคลัังว่่าด้้วยการเบิิกจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเกี่่�ยวกัับการรัักษาพยาบาลข้้าราชการผู้้�ได้้รัับ อันั ตรายหรืือการป่ว่ ยเจ็บ็ เพราะเหตุปุ ฏิิบัตั ิิราชการ พ.ศ. 2547 จะต้้องเป็น็ ค่า่ ใช้้จ่า่ ยเกี่่�ยวกับั การรัักษาพยาบาลใน สถานพยาบาลอัันเกิิดจากกรณีีที่ข�่ ้า้ ราชการปฏิิบัตั ิิราชการในหน้้าที่่เ� ท่า่ นั้้น� 19.1) ต้้องบัันทึึกข้อ้ มููลและรหััสโครงการพิิเศษ INJDTO ในโปรแกรม e-Claim 20) การเบิกิ จ่่ายกรณีีเด็็กแรกเกิิดทั้้ง� ป่่วยและไม่่ป่ว่ ย การเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยในของเด็็กแรกเกิิดที่่�มีีสิิทธิิทั้�งกรณีีเด็็กป่่วยและเด็็กไม่่ป่่วยให้้ส่่ง เบิิกเงิ นแยกต่่างหากจากมารดา ซึ่่�งทั้้�งสองกรณีีการเบิิกจ่่ายเงิ นให้้เป็็นไปตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยให้้ใช้ร้ ะบบเบิิกจ่า่ ยตรงเท่า่ นั้้�น และมิิให้้ส่ง่ เบิิกค่่าห้้อง ค่า่ อาหาร กรณีีเด็็กแรกเกิิดที่ไ่� ม่่เจ็บ็ ป่่วย 20.1) กรณีีไม่ส่ ามารถขอเลขอนุุมััติไิ ด้้ ให้บ้ ิิดาหรืือมารดาไปแจ้ง้ เกิิด และใช้้หนัังสืือรับั รองสิทิ ธิิ มาขอเลขอนุมุ ััติิในโปรแกรม NHSO Client 20.2) ส่่งข้้อมููลผ่่านโปรแกรม e-Claim ให้้ใช้้รหััสบััตรประชาชนที่�่ขอเลขอนุุมััติิในการเบิิก โดยระบุรุ หัสั โครงการพิิเศษ Z38000 21) การเบิิกจ่่ายค่่ารักั ษาพยาบาลสำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยโรคมะเร็ง็ และโลหิิตวิทิ ยา กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยใน จ่่ายตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) ซึ่�่งปรัับด้ว้ ยค่า่ สััมประสิิทธิ์� คููณอัตั ราจ่่ายของ สถานพยาบาล แล้้วจ่า่ ยค่า่ ยารัักษาโรคมะเร็็ง ตามสููตรการคำ�ำ นวณ ดัังนี้้� สููตรการคำำ�นวณ (Adj.RW x CCUF x อััตราจ่่าย) + ค่่ายารัักษาโรคมะเร็็ง ค่่ายารักั ษาโรคมะเร็็ง หมายถึงึ ค่่ายาตามรายการที่่ก� ำ�ำ หนดสำำ�หรับั ใช้้ในผู้้�ป่ว่ ยที่�่เป็น็ มะเร็ง็   22) การตรวจสุุขภาพประจำ�ำ ปีี รายการค่่าตรวจสุุขภาพประจำ�ำ ปีี ให้้ทดรองจ่่ายเงิ นค่่ารัักษาพยาบาลและนำ�ำ ใบเสร็็จรัับเงิ นยื่�่น ขอเบิิกเงินค่่ารักั ษาพยาบาล ณ ส่่วนราชการต้น้ สังั กัดั 23) การเบิกิ จ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลด้ว้ ยวิธิ ีีการทางการแพทย์แ์ ผนไทยและการแพทย์์ทางเลืือก 23.1) การเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลกรณีีการบำำ�บััดรัักษาโรคและฟื้้�นฟููสมรรถภาพด้้วยวิิธีีทางการ แพทย์์แผนไทย และการแพทย์์แผนจีีน จะต้อ้ งเป็็นกรณีีเพื่อ�่ การรัักษาพยาบาลหรืือฟื้�น้ ฟููสมรรถภาพ มิิใช่ก่ รณีีเพื่�่อ การส่ง่ เสริิมสุขุ ภาพหรืือป้อ้ งกันั โรค โดยมีีข้อ้ บ่ง่ ชี้ท� างการแพทย์ว์ ่า่ จำำ�เป็น็ ต้อ้ งรักั ษาหรืือฟื้น�้ ฟููสมรรถภาพด้ว้ ยศาสตร์์ นั้้�นๆ 23.2) กรณีีการออกเอกสารการรับั เงิน หรืือใบแสดงรายการค่า่ รักั ษาพยาบาลให้ผ้ ู้้�มีสิทิ ธิินำำ�ไปยื่น่� เบิิกกับั ต้น้ สังั กัดั ให้ส้ ถานพยาบาลออกใบรับั รองการรักั ษาโดยผู้ป้� ระกอบวิิชาชีีพตามหลักั เกณฑ์ท์ ี่ก�่ ระทรวงการคลังั กำำ�หนดเพื่�่อเป็น็ หลัักฐานประกอบการเบิิกจ่่าย 23.3 กรณีีระบบเบิิกจ่่ายตรง ในการส่่งข้้อมููลเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลทางอิิเล็็กทรอนิิกส์์ให้้สถาน พยาบาลระบุุรหััสรายการทั้้�งประเภทผู้�้ ป่่วยในและผู้�้ ป่่วยนอกให้้แก่่สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ตั้้�งแต่่ วันั ที่�่ 1 ตุุลาคม 2559 เป็็นต้น้ ไป 23.4 บัันทึึกข้้อมููลการรัักษาตามแนวเวชปฏิิบััติิทางการแพทย์์แผนไทยและการแพทย์์ทางเลืือก ไว้้ในเวชระเบีียนเพื่อ่� ประโยชน์ก์ ารตรวจสอบ 24) การเบิิกจ่า่ ยตรงเงิินสวัสั ดิิการเกี่�ย่ วกัับการรักั ษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่ว่ ยนอก 24.1) การเบิิกเงิ นค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยนอก ในระบบเบิิกจ่่ายตรงให้้ใช้้บััตรประจำำ� ตััวประชาชนที่่ร� าชการออกให้้ทำ�ำ ธุรุ กรรมในการเข้า้ รัับการรัักษาพยาบาลทุุกครั้้�ง เว้้นแต่ ่ บุุคคลที่่�ไม่่สามารถมีีบัตั ร 377

ประจำำ�ตััวประชาชนได้ต้ ามกฎหมายว่า่ ด้้วยบััตรประจำำ�ตัวั ประชาชน หรืือบุคุ คลที่�่กรมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด ให้ไ้ ม่ต่ ้้อง แสดงบััตรประจำ�ำ ตัวั ประชาชนในการใช้้สิิทธิเิ บิิกเงินค่า่ รัักษาพยาบาล 24.2) รายการค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่ว่ ยนอกที่ม�่ ีีหลักั เกณฑ์ก์ ำำ�หนดไว้เ้ ป็น็ การเฉพาะเกี่ย�่ วกับั ลงทะเบีียนผู้�้ ป่ว่ ย เช่น่ ผู้�้ ป่่วยไตวายเรื้อ� รังั ระยะสุดุ ท้า้ ยที่่ต� ้้องบำ�ำ บััดทดแทนไตด้ว้ ยวิิธีีไตเทีียม ผู้�้ ป่ว่ ยโรคมะเร็็งซึ่่ง� มีีความจำำ�เป็น็ ต้อ้ งใช้้ยาราคาสููง ให้้ถืือปฏิิบััติิตามหลักั เกณฑ์ด์ ังั กล่า่ วเพิ่ม่� เติิมด้ว้ ย 24.3) รายการค่่าตรวจสุุขภาพประจำำ�ปีี ให้้ทดรองจ่า่ ยเงินค่า่ รักั ษาพยาบาล และนำ�ำ ใบเสร็จ็ รัับ เงินยื่น�่ ขอเบิิกเงินค่่ารักั ษาพยาบาล ณ ส่่วนราชการต้น้ สัังกััด   24.4) การเบิิกเงินค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยนอกในระบบเบิิกจ่่ายตรง ให้้สถานพยาบาล จัดั ส่ง่ ข้อ้ มููลไปยังั หน่ว่ ยงานที่ก�่ รมบัญั ชีีกลางมอบหมาย สำำ�นักั สารสนเทศบริิการสุขุ ภาพ (สกส.) หรืือสำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) แล้ว้ แต่่กรณีี (ขึ้น� อยู่่�กัับสถานพยาบาลส่ง่ ข้้อมููลเพื่่�อขอเบิิกเงินค่า่ รัักษาพยาบาล กับั กรมบััญชีีกลางผ่่านหน่่วยงานใด) 24.5) ผู้้�ป่่วยด้ว้ ยโรคไตวายเรื้�อรังั ระยะสุดุ ท้้ายที่ต่� ้้องบำ�ำ บัดั ทดแทนไตด้ว้ ยวิิธีีไตเทีียม และผู้้�ป่ว่ ย โรคมะเร็ง็ ที่ม�่ ีีความจำำ�เป็น็ ต้อ้ งฉายรังั สีีรักั ษาซึ่ง�่ สถานพยาบาลของทางราชการส่ง่ ตัวั ให้ม้ าเข้า้ รับั การรักั ษาพยาบาลใน สถานพยาบาลของเอกชน การใช้ส้ ิิทธิเิ บิิกจ่่ายตรง ณ สถานพยาบาลของเอกชน ให้้ผู้�้มีสิิทธิแิ ละบุุคคลในครอบครััว ตลอดจนสถานพยาบาลของเอกชน ถืือปฏิิบัตั ิิตามแนวทางที่ก�่ รมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด 25) การส่ง่ ข้้อมููลผู้�้ ป่่วยนอก และผู้้�ป่่วยใน ตามแนวทางที่�่กรมบััญชีีกลางกำ�ำ หนด โดยกรมบััญชีีกลางกำำ�หนดให้้สถานพยาบาลระบุุรหัสั รายการในหมวดที่บ�่ ัันทึึกเบิิก ดัังนี้้� 25.1) หมวด 6 ค่่าบริิการโลหิิตและส่่วนประกอบของโลหิิต และหมวด 7 ค่่าตรวจวิินิิจฉัยั ทาง เทคนิิคการแพทย์แ์ ละพยาธิิวิทยา การส่ง่ เบิิกค่า่ บริิการโลหิิตและส่ว่ นประกอบของโลหิิต และค่า่ ตรวจวิินิิจฉัยั ทางเทคนิิคการแพทย์์ ซึ่ง�่ ไม่ใ่ ช่ก่ ารตรวจสุขุ ภาพประจำ�ำ ปีี ในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงค่า่ รักั ษาพยาบาลผู้้�ป่ว่ ยนอกและผู้�้ ป่ว่ ยใน ให้ร้ ะบุรุ หัสั รายการ ทุกุ รายการ ตามรููปแบบหรืือโปรแกรมที่�่สำำ�นัักงานหลักั ประกันั สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช) กำ�ำ หนด 25.2) หมวด 7 ค่า่ ตรวจวิินิิจฉััยทางเทคนิิคการแพทย์แ์ ละพยาธิิวิทยา สถานพยาบาลต้้องดำ�ำ เนิิน การ ดัังนี้้� 1) จัดั ทำำ�ข้้อมููล Lab catalog ของสถานพยาบาล ตามโครงสร้้างที่ก�่ ำำ�หนด 2) ส่่งข้้อมููล Lab catalog ผ่่านหน้้าเวบเพื่�่อตรวจสอบความครบถ้้วน ถููกต้้องและใช้้เป็็นฐาน อ้า้ งอิิงในการตรวจสอบและประมวลผลข้้อมููลการเบิิกจ่่าย 3) ส่ง่ ข้อ้ มููลการเบิิกจ่่ายในระบบโปรแกรม e-Claim ส่ว่ นในหมวดอื่่�นๆ เป็็นไปตามที่�่กรมบััญชีีกลางประกาศกำ�ำ หนดต่อ่ ไป การเบิกิ จ่่ายกรณีีผู้้�มีีสิทิ ธิิหรืือบุคุ คลในครอบครัวั เสี่�่ยง หรืือติิดเชื้้�อไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 เป็น็ ไปตามหลักั เกณฑ์์และอััตราค่า่ รัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยนอกและผู้้�ป่ว่ ยในสถานพยาบาลของ ทางราชการกรณีีผู้้�มีสิิทธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครััวเสี่�่ยงหรืือติดิ เชื้อ� ไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ผู้�้มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ที่ม่� ีีอาการไข้้ ไอ เจ็บ็ คอ หอบเหนื่อ่� ย หรืือมีีอาการของโรคปอดอักั เสบ ตาม ประกาศของกระทรวงสารณณสุขุ เรื่อ�่ ง ชื่อ�่ และอาการสำ�ำ คัญั ของโรคติดิ ต่อ่ อันั ตราย ฯ หากแพทย์ผ์ ู้�้ รักั ษาได้ด้ ำำ�เนิินการ 378

สอบสวนโรคตามแนวทางที่ก�่ ระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนดแล้ว้ มีีความเห็น็ ว่า่ จำำ�เป็น็ ต้อ้ งตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ ารเพื่อ่� ยืืนยันั การติดิ เชื้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 โดยให้ส้ ถานพยาบาลของทางราชการเป็น็ ผู้เ�้ บิิกแทนผู้�้มีสิิทธิิ ในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงเท่า่ นั้้น� และให้ห้ มายความรวมถึงึ กรณีีที่ส�่ ถานพยาบาลของทางราชการไม่อ่ าจให้ก้ ารตรวจทาง ห้้องปฏิิบััติิการได้แ้ ละมีีความจำำ�เป็น็ ต้อ้ งส่่งตัวั ผู้้�ป่ว่ ยหรืือเก็บ็ ตัวั อย่่างไปตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ าร ณ สถานที่อ่� ื่น่� ด้ว้ ย สถานพยาบาลสามารถเบิิกจ่า่ ยตามรายการและอััตราที่ก�่ ำำ�หนด ดังั นี้้� กรณีีผู้้�ป่่วยนอก 1) ค่่าตรวจทางห้้องปฏิิบัตั ิิการด้ว้ ยเทคนิิค Real time RT-PCR หรืือเทคนิิคอื่่�นๆ โดยรวมค่่าบริิการอื่น�่ ๆ ที่เ�่ กี่่ย� วข้อ้ งกับั การตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ าร ตามรายการและอััตราเท่่าที่�่จ่่ายจริิงไม่เ่ กิินอัตั ราที่่ป� ระกาศ หมายเหตุุ : จะต้อ้ งไม่เ่ ป็น็ การเบิิกซ้ำ�ำ� ซ้อ้ นกับั การเบิิกกรณีีการตรวจคัดั กรองในกลุ่�มเสี่ย�่ งผู้ต้� ิดิ เชื้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ที่เ่� บิิกจ่า่ ยจากสำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (เบิิกจากหน่ว่ ยงานใดหน่ว่ ยงานหนึ่่ง� เท่า่ นั้้น� ) กรณีีผู้้�ป่่วยใน สามารถเบิิกเพิ่�ม่ เติมิ นอกเหนืือการจ่่ายเงินค่า่ รักั ษาพยาบาลตามเกณฑ์ก์ ลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGS) ดังั นี้้� 1) ค่่าตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติิการด้ว้ ยเทคนิิค Real time RT-PCR หรืือเทคนิิคอื่่น� ๆ โดยรวมค่่าบริิการอื่น�่ ๆ ที่�่เกี่่ย� วข้อ้ งกัับการตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ าร ตามรายการและอัตั ราเท่่าที่จ�่ ่่ายจริิงไม่่เกิินอััตราที่ป�่ ระกาศ 2) ค่่าห้้องพัักสำ�ำ หรับั ควบคุุมหรืือดููแลรัักษา ดังั นี้้� ข้้อมููลผู้�้ ป่ว่ ยที่�่รับั บริิการเป็น็ ผู้�้ ป่่วยในก่อ่ นวันั ที่�่ 16 สิงิ หาคม 2564 เบิิกได้้ตามรายการและอัตั รา ดังั นี้้� 1) ค่่าห้้องพัักในสถานพยาบาล ในอััตราเท่า่ ที่จ่� ่่ายจริิงไม่่เกิิน 2,500 บาท ต่อ่ วันั 2) ค่่าห้้องพัักในสถานที่�่ที่�่สถานพยาบาลของทางราชการได้้จััดหาไว้้เป็็นการเฉพาะ เช่่น สถานพยาบาลสนาม หอผู้้�ป่ว่ ย COVID19 ของกระทรวงสาธารณสุขุ เป็น็ ต้น้ เพื่่�อดููแลผู้้�ป่ว่ ยจนกว่า่ จะกลับั สู่่�สภาวะ ปกติิและสามารถกลับั บ้้านได้้ เบิิกได้ใ้ นอัตั ราเท่่าที่่�จ่า่ ยจริิงไม่เ่ กิินวัันละ 1,500 บาท ต่่อวััน ข้้อมููลผู้้�ป่่วยที่่�รัับบริิการเป็็นผู้�้ ป่่วยในตั้�งแต่่วัันที่่� 16 สิิงหาคม 2564 เป็็นต้้นไป เบิิกได้้ตามรายการและ อัตั รา ดัังนี้้� 1) กรณีีผู้ต�้ ิดิ เชื้อ� ที่ม�่ีีอาการเล็ก็ น้อ้ ย (สีีเขีียว) ให้เ้ บิิกได้ใ้ นอัตั ราเท่า่ ที่จ�่ ่า่ ยจริิงไม่เ่ กิิน 1,500 บาท ต่อ่ วันั 2) กรณีีผู้ต�้ ิดิ เชื้อ� ที่ม�่ีีอาการปานกลาง (สีีเหลืือง) ให้เ้ บิิกได้ใ้ นอัตั ราเท่า่ ที่จ�่ ่า่ ยจริงไม่เ่ กิิน 3,000 บาท ต่อ่ วันั 3) กรณีีผู้ต�้ ิดิ เชื้อ� ที่ม�่ีีอาการรุนุ แรง (สีีแดง) ให้เ้ บิิกได้ใ้ นอัตั ราเท่า่ ที่จ�่ ่า่ ยจริิงไม่เ่ กิิน 7,500 บาท ต่อ่ วันั 3) ค่่ายาที่�่เป็็นการรัักษาเฉพาะผู้�้ติิดเชื้�อไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ในอััตราเท่่าที่่�จ่่ายจริิง ไม่่เกิิน 7,200 บาท 4) ค่่าอุุปกรณ์์ป้้องกัันส่่วนบุุคคล (Personal Protective Equipment) ตามรายการและอััตราเท่่าที่่� จ่่ายจริิงไม่เ่ กิินอััตราที่่�กำำ�หนด ตามกลุ่�มอาการของผู้้�ป่่วย 5) กรณีีมีีความจำำ�เป็น็ ต้อ้ งส่ง่ ตัวั ผู้้�ป่ว่ ยที่ต่� ิดิ เชื้อ� โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ไปเข้า้ รับั การรักั ษาพยาบาล ต่่อเนื่�่องเป็็นผู้้�ป่่วยใน ณ สถานพยาบาลของทางราชการแห่่งอื่่�น หรืือ สถานที่�่ที่ส�่ ถานพยาบาลของทางราชการได้้ จััดหาไว้้เป็็นการเฉพาะสามารถเบิิกค่่าใช้้จ่่ายนอกเหนืือจากค่่าพาหนะส่่งต่่อ รายการค่่าอุุปกรณ์์ป้้องกัันส่่วนบุุคคล (Personal Protective Equipment) และค่า่ บริิการทำำ�ความสะอาดฆ่่าเชื้อ� บนรถพาหนะส่่งต่อ่ ในอัตั ราเท่า่ ที่จ�่ ่่าย จริิง ไม่เ่ กิิน 3,700 บาท ต่่อครั้้�งที่ม่� ีีการส่ง่ ต่่อ 379

การเบิิกจ่่ายกรณีีการให้้การรัักษาพยาบาลผู้�้ ติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด19 ที่�่บ้้าน (Home Isolation) หรืือ ในสถานที่่�อื่น่� ๆ (Community Isolation) ผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวซึ่่�งได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าติิดเชื้�อไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 และ อยู่ �ระหว่่างรอเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลในที่่�สถานพยาบาลของทางราชการหรืือสถานพยาบาลอื่�่นที่�่สถานพยาบาล ของทางราชการได้้จัดั เตรีียมไว้้ หากแพทย์ผ์ ู้้�รักั ษามีีความเห็น็ ว่า่ สามารถให้ก้ ารรัักษาพยาบาลผู้�้ ป่่วยที่่�บ้า้ น (Home Isolation) หรืือในสถานที่่อ� ื่่น� ๆ (Community Isolation) และได้้ดำ�ำ เนิินการตามแนวทางที่ก่� ระทรวงสาธารณสุุข กำำ�หนด สถานพยาบาลสามารถเบิิกค่่าใช้้จ่่ายทั้้�งกรณีีผู้้�ป่่วยนอก และผู้้�ป่่วยใน (ตามแนวทางปฏิิบััติิกรณีีพัักรอ จำ�ำ หน่า่ ย) ได้้ดัังนี้้� 1. ค่า่ บริิการของสถานพยาบาลและการดููแลผู้้�ป่ว่ ยกรณีีพักั รอก่อ่ นเข้า้ รับั การรักั ษาพยาบาลในอัตั ราเท่า่ ที่�่ จ่่ายจริิงวัันละไม่เ่ กิิน 1,000 บาท เบิิกได้ไ้ ม่เ่ กิิน 14 วััน 2. ค่า่ อุปุ กรณ์ท์ างการแพทย์ท์ ี่จ�่ ำำ�เป็น็ ต้อ้ งใช้ใ้ นการติดิ ตามอาการผู้�้ ป่ว่ ยในอัตั ราเท่า่ ที่จ�่ ่า่ ยจริิง ไม่เ่ กิิน 1,100 บาทต่อ่ ราย 3. ค่่ายา ค่่าเอกซเรย์ ์ ค่่าตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ และค่า่ รัักษาพยาบาลอื่่�นๆ ให้เ้ บิิกได้เ้ ท่า่ ที่จ�่ ่่ายจริิงไม่่ เกิินอััตราที่�่กำ�ำ หนดไว้้ในประกาศกระทรวงการคลััง เรื่�่อง ค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่�่อใช้้สำำ�หรัับการเบิิกจ่่ายค่่ารัักษา พยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ ลงวัันที่�่ 24 พฤศจิิกายน 2549 และที่่�แก้้ไขเพิ่�่มเติิม 4. กรณีีมีีความจำ�ำ เป็น็ ต้้องส่ง่ ตัวั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ติดิ เชื้อ� โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ไปเข้้ารัับการ รักั ษาพยาบาลต่อ่ เนื่อ่� งเป็น็ ผู้�้ ป่ว่ ยใน ณ สถานพยาบาลของทางราชการแห่ง่ อื่น่� หรืือ สถานที่ท่� ี่ส�่ ถานพยาบาลของทาง ราชการได้้จััดหาไว้เ้ ป็็นการเฉพาะ หรืือ ต่่อมาแพทย์ผ์ ู้้�รัักษามีีความเห็น็ ว่่าผู้�้ ป่่วยอาการดีีขึ้้�น (Step Down) สามารถ ส่ง่ ตัวั ไปพักั ฟื้น�้ ต่อ่ ที่บ่� ้า้ น (Home Isolation) หรืือในสถานที่อ�่ ื่น่� ๆ (Community Isolation) สามารถเบิิกค่า่ พาหนะส่ง่ ต่อ่ และรายการค่า่ อุปุ กรณ์ป์ ้อ้ งกันั ส่ว่ นบุคุ คล (Personal Protective Equipment) และค่า่ บริิการทำำ�ความสะอาด ฆ่่าเชื้อ� บนรถพาหนะส่่งต่อ่ ในอััตราเท่า่ ที่่จ� ่า่ ยจริิง ไม่เ่ กิิน 3,700 บาท ต่่อครั้้�งที่่�มีีการส่ง่ ต่่อ มีีผลกับั ข้อ้ มููลบริิการตั้�งแต่่วันั ที่่� 28 มิิถุุนายน 2564 เป็็นต้้นไปจนกว่่าจะมีีการเปลี่่�ยนแปลง การเบิิกค่่ารถรับั รับั ส่ง่ ต่อ่ จากที่พ่� ััก ผู้�้มีสิทิ ธิิ หรืือบุคุ คลในครอบครัวั ซึ่่ง� ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าติดิ เชื้�อไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 และ สถานพยาบาลจัดั รถของสถานพยาบาลเอง หรืือรถของหน่ว่ ยงานอื่น่� ที่ม�่ ีีศักั ยภาพในการดููแลผู้�้ ป่ว่ ยมารับั ตัวั จากที่พ่� ักั เพื่่�อไปเข้้ารัับการรักั ษาพยาบาล ในสถานที่�่ที่่�ได้จ้ ััดเตรีียมไว้้ สามารถเบิิกค่่าใช้จ้ ่่ายได้ ้ ดังั นี้้� 1) พาหนะรัับส่่งต่อ่ ในอััตราเท่า่ ที่จ่� ่่ายจริิงไม่เ่ กิิน 1,000 บาท 2) ค่า่ อุปุ กรณ์ป์ ้้องกันั ส่่วนบุุคคล (Personal Protective Equipment) และค่่าบริิการทำ�ำ ความสะอาดฆ่า่ เชื้อ� บนรถพาหนะส่ง่ ต่่อ ในอััตราเท่่าที่่�จ่า่ ยจริิง ไม่่เกิิน 3,700 บาท ต่่อครั้้�งที่่�มีีการส่ง่ ต่่อ มีีผลกัับข้อ้ มููลบริิการตั้ง� แต่่วัันที่่� 28 มิิถุุนายน 2564 เป็น็ ต้น้ ไปจนกว่่าจะมีีการเปลี่�่ยนแปลง การเบิกิ จ่่ายผู้้�มีีสิิทธิหิ รืือบุุคคลในครอบครัวั มีีอาการผิิดปกติิภายหลังั ฉีีดวัคั ซีีนป้อ้ งกัันโรคโควิิด 19 กรณีีผู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั มีีอาการผิิดปกติภิ ายหลังั ฉีีดวัคั ซีีนป้อ้ งกันั โรคโควิิด 19 และเกิิดภาวะ เกร็็ดเลืือดต่ำำ��ที่่�กระตุ้�นการเกิิดหลอดเลืือดอุุดตัันจากภููมิิคุ้้�มกัันภายหลัังได้้รัับวััคซีีน (Vaccine-induce immune 380

thrombotic thrombocytopenia VITT)) สามารถเบิิกค่่าใช้้จ่่ายเพิ่่ม� เติิมนอกเหนืือการจ่า่ ยเงินค่า่ รัักษาพยาบาล ตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) ดังั นี้้� 1) ค่า่ ตรวจ Heparin-PF4 antibody (IgG) ELISA assay รหััส 30115 อัตั รา 1,550 บาท ต่่อครั้้ง� 2) ค่่าตรวจ Heparin induce platelet activation test (HIPA) รหัสั 30116 อัตั รา 1,500 บาท ต่อ่ ครั้้ง� 3) ค่่ายา IVIG (Human normal immunoglobulin, intravenous) ตามอัตั ราที่ก�่ ำำ�หนดไว้้ในประกาศ กระทรวงการคลังั เรื่อ�่ ง ค่า่ บริิการสาธารณสุขุ เพื่อ�่ ใช้ส้ ำำ�หรับั การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทาง ราชการ ลงวันั ที่่� 24 พฤศจิิกายน 2549 และที่่แ� ก้้ไขเพิ่ม่� เติิม มีีผลกัับข้อ้ มููลบริิการตั้ง� แต่ว่ ันั ที่่� 28 มิิถุุนายน 2564 เป็น็ ต้น้ ไปจนกว่่าจะมีีการเปลี่�่ยนแปลง หมายเหตุุ : การเปลี่ย่� นแปลงรายการและอัตั ราการเบิกิ จ่า่ ยกรณีีการรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยโควิดิ 19 เป็น็ ไปตามที่ก�่ รมบัญั ชีี กลางประกาศกำำ�หนด การใช้้สิทิ ธิเิ บิิกค่า่ รัักษาพยาบาลในระบบเบิิกจ่่ายตรงผู้�้ ป่่วยนอก กรณีีทั่่�วไป การเบิิกจ่่ายกรณีีผู้้�ป่่วยนอก หากผู้�้ มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวไปแสดงตน ณ สถานพยาบาล การทำำ� ธุรุ กรรมผ่่านเครื่่�อง EDC อาจใช้บ้ ัตั รประจำ�ำ ตัวั ประชาชน หรืือใช้้เลขปรจำำ�ตััวประชาชนได้้ การยกเว้้นการแสดงตน ของผู้�้ ป่่วย (การทำำ�ธุรุ กรรมผ่่านเครื่�อ่ ง EDC) ให้้สถานพยาบาลดำำ�เนิินการภายใต้เ้ งื่�อนไข ดังั นี้้� 1) เป็น็ ผู้�้ ป่ว่ ยเก่า่ ของสถานพยาบาลที่่�รัับยาต่่อเนื่่�อง 2) จัดั ให้้มีีช่อ่ งทางการสื่่อ� สารระหว่า่ งแพทย์์ผู้�้ รัักษาและผู้้�ป่ว่ ย เพื่อ�่ สั่�งการรัักษา ซัักประวัตั ิิ หรืือสอบถาม อาการจากผู้้�ป่ว่ ยหรืือผู้้�ดูแลผู้้�ป่ว่ ย และบัันทึกึ ข้อ้ มููลการรัักษาพยาบาลในเวชระเบีียน 3) กำำ�หนดประเภทยาโดยคำำ�นึึงถึงึ คุุณภาพ วิิธีีการใช้้ ปริิมาณที่เ่� หมาะสม และปลอดภัยั กัับผู้้�ป่่วย 4) การจัดั ส่ง่ ยาให้ด้ ำ�ำ เนิินการด้้ด้ว้ ยวิิธีี ดังั นี้้� 4.1) จัดั ส่ง่ ยาให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยโดยตรง โดยใช้ไ้ ปรษณีีย์ล์ งทะเบีียน หรืือไปรษณีีย์ด์ ่ว่ นพิิเศษ หรืือไปรษณีีย์์ ตอบรับั ปลายทาง โดยเก็็บเลขพััสดุทุ ี่จ�่ ััดส่่งไว้้เพื่�อ่ ประโยชน์์ในการตรวจสอบ 4.2) จัดั ส่ง่ ยาไปยังั หน่ว่ ยบริิการปฐมภููมิิหรืือสถานพยาบาลของทางราชการที่ส�่ ถานพยาบาลได้จ้ ัดั เตรีียมไว้้ และเจ้า้ หน้า้ ที่ท่� ี่ไ่� ด้ร้ ับั มอบหมายเป็น็ ผู้�้ ส่ง่ มอบยาให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ย โดยให้อ้ อกใบรับั ยาไว้เ้ ป็น็ หลักั ฐานเพื่อ�่ ประโยชน์์ ในการตรวจสอบ กรณีีผู้้�ป่ว่ ยใน ที่่�ได้ร้ ัับค่า่ รัักษาพยาบาลตามกลุ่ม�่ วิินิจิ ฉัยั โรคร่่วม (DRGs) น้้อยกว่า่ ค่่าใช้้จ่า่ ยจริิง กรณีีที่�่ผู้้�ป่่วยมีีภาวะวิิกฤต หรืือมีีความจำำ�เป็็นต้้องระดมทรััพยากรทางการแพทย์์เพื่�่อการรัักษาพยาบาล หากค่า่ รัักษาพยาบาลที่�่ได้ร้ ัับตามกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) น้อ้ ยกว่่าค่่าใช้จ้ ่่ายจริิง ตั้้ง� แต่่ร้้อยละ 30 ของจำ�ำ นวน เงิ นที่�่กำ�ำ หนดไว้้ ซึ่่�งแจ้้งพร้้อมอััตราฐานของแต่่ละสถานพยาบาล (Outlier Loss Threshold) ให้้สถานพยาบาล ได้ร้ ับั ค่า่ รัักษาพยาบาลเพิ่่�มเติมิ ตามหลัักเกณฑ์์ วิิธีีการ เงื่อ� นไข และอััตราการจ่่ายตามประกาศกระทรวงการคลััง เรื่อ่� ง หลัักเกณฑ์์และอัตั ราค่่ารัักษาพยาบาลผู้้�ป่ว่ ยสถานพยาบาลของทางราชการตามกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) (ฉบัับที่่� 4) ลงวัันที่�่ 29 เมษายน 2559 มาใช้้บังั คัับโดยอนุุโลม หมายเหตุุ : อััตราค่่าบริิการมีีการเปลี่�่ยนแปลงตามที่่ก� รมบัญั ชีีกลางประกาศกำ�ำ หนด 381

2. แนวทางปฏิิบััติิในการขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุขสำำ�หรัับผู้�้ มีีสิิทธิิพนัักงานองค์์กรปกครองส่่วน ท้้องถิ่น� (อปท.) แนวทางปฏิิบัตั ิใิ นการให้้บริิการทั่่ว� ไป 1) การตรวจสอบสิิทธิิ 1.1) ให้้สถานพยาบาลตรวจสอบการมีีสิิทธิิ โดยผู้้�มีีสิิทธิิใช้้บััตรประจำำ�ตััวประชาชน ที่�่ราชการ ออกให้ ้ ทำำ�ธุุรกรรมในการเข้้ารับั การรักั ษาพยาบาลทุกุ ครั้้�ง เว้้นแต่บ่ ุุคคลที่ไ�่ ม่่สามารถมีีบัตั รประจำำ�ตััวประชาชนได้้ ตามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยบัตั รประจำ�ำ ตัวั ประชาชน โดยสามารถตรวจสอบสิิทธิิได้้ ดังั นี้้� 1.1.1) ข้อ้ มููลที่�่ สปสช. ส่่งให้แ้ ก่่สถานพยาบาล ในโปรแกรม NHSO Client 1.1.2) การตรวจสอบสิิทธิิผ่า่ นโปรแกรม NHSO Client 1.1.3) การตรวจสอบสิิทธิิผ่่านเว็บ็ ตรวจสอบสิิทธิิฯ - ดาวน์โ์ หลดโปรแกรม UCAuthentication Version mx ได้ท้ ี่่� http://www. nhso.go.th =>บริิการออนไลน์์ => Download => โปรแกรม UCAuthentication Version mx - เลืือกใช้ง้ านระบบเว็็บตรวจสอบสิิทธิแิ ละลงทะเบีียนออนไลน์์ (ERM)   1.2) กรณีีที่�เ่ ข้้ารับั บริิการเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยใน หากตรวจสอบสิิทธิิไม่พ่ บในฐานข้้อมููล สามารถใช้ห้ นัังสืือ รับั รองการมีีสิทิ ธิิจากส่่วนราชการต้น้ สังั กััดเพื่่�อขอใช้้สิิทธิเิ บิิกจ่า่ ยตรงได้้ 2) การขอเลขอนุมุ ััติิ กรณีีผู้้�ป่ว่ ยใน ให้้สถานพยาบาลที่่�ผู้�้ มีีสิิทธิิเข้้ารัับการรัักษา ขอเลขอนุุมััติิในโปรแกรม NHSO Client ในกรณีี ผู้้�ป่่วยใน ทุุกกรณีี หากไม่่พบข้้อมููลในฐานผู้�้มีสิิทธิิ ให้้ใช้ห้ นังั สืือรัับรองการมีีสิิทธิิ โดยนำ�ำ ข้อ้ มููลในหนัังสืือรับั รองการ มีีสิทิ ธิิมาขอเลขอนุมุ ััติิ 3) การใช้ส้ ิทิ ธิเิ บิกิ จ่่ายตรง กรณีีผู้้�ป่่วยนอก เมื่อ่� สถานพยาบาลตรวจสอบแล้ว้ พบว่า่ บุคุ คลดังั กล่า่ วเป็น็ ผู้้�มีสิทิ ธิิ สามารถใช้ส้ ิทิ ธิเิ บิิกจ่า่ ยตรงได้ท้ ันั ทีี โดย ไม่่ต้อ้ งสำ�ำ รองจ่่าย 4) โปรแกรมที่เ่� กี่ย�่ วข้้อง 4.1) โปรแกรม NHSO Client สำำ�หรับั ให้ส้ ถานพยาบาลตรวจสอบสิทิ ธิิ ดาวน์โ์ หลดข้อ้ มููลผู้�้มีสิทิ ธิิ และขอเลขอนุมุ ัตั ิิกรณีีผู้้�ป่่วยใน 4.2) โปรแกรม e-Claim สำ�ำ หรัับให้้สถานพยาบาลบัันทึึกข้้อมููลเพื่�่อขอรัับการจ่่ายชดเชยกรณีี ผู้�้ ป่่วยนอกและผู้�้ ป่ว่ ยใน 4.3) โปรแกรมสำำ�หรัับให้ส้ ถานพยาบาลขออนุมุ ัตั ิิใช้้ยานอกบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิที่ม่� ีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููง ดัังนี้้� 4.4.1) ยารักั ษาผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็ง็ รายการยาที่ต่� ้อ้ งขออนุมุ ัตั ิิ ให้เ้ ป็น็ ไปตามรายการที่ก�่ รม บััญชีีกลางกำำ�หนด โดยสามารถขออนุุมััติใิ ช้ย้ าผ่่านโปรแกรมขออนุมุ ััติิใช้ย้ ามะเร็็ง OCPA (www.mra.or.th/ocpa) 4.4.2) ยารัักษาผู้้�ป่่วยโรครููมาติิก และโรคสะเก็็ดเงิิน รายการยาที่่�ต้้องขออนุุมััติิ ให้เ้ ป็น็ ไปตามรายการที่ก่� รมบัญั ชีีกลางกำ�ำ หนด โดยสามารถขออนุมุ ัตั ิใิ ช้ย้ าผ่า่ นโปรแกรมขออนุมุ ัตั ิใิ ช้ย้ า RDPA DDPA (http://rdpa.mra.or.th/index.php) 4.4) โปรแกรม DMIS-HD ของ สปสช. สำำ�หรัับบัันทึึกข้้อมููลการให้้บริิการผู้้�ป่่วยไตวายเรื้�อรััง ด้ว้ ยการฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่�่องไตเทีียม 382

หลักั การทั่่�วไปของการจััดทำ�ำ ข้อ้ มููล 1) การบัันทึึกรหััสโรค ให้ใ้ ช้้รหัสั การวิินิิจฉััยโรคตาม International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) - WHO Version for ; 2016 , ICD-10-TM 2016 และ Standard Coding Guideline   หมายเหตุุ : รหัสั โรค ตาม ICD-10-TM 2016 สามารถใช้ไ้ ด้เ้ ฉพาะรหััสการวิิเคราะห์์หาค่า่ น้ำ��ำ หนักั สััมพััทธ์์ ตามกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม ฉบับั ที่�่ 6 รองรัับได้้   2) การบัันทึึกรหัสั หััตถการ ให้ใ้ ช้ร้ หัสั การทำ�ำ ผ่า่ ตัดั และหัตั ถการ ตามหนังั สืือ International Classification of Disease 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM 2015) และ Standard Coding Guideline หมายเหตุุ : สำำ�หรับั การรัักษาผู้้�ป่ว่ ยในที่่ม� ีีการผ่่าตััดหลายตำ�ำ แหน่่งหรืือหลายครั้้ง� ต้อ้ งเพิ่�่มรหััส 2 ตำำ�แหน่ง่ ต่่อท้า้ ยรหัสั ICD-9-CM (ICD-9-CM Procedure with Extension code) เพื่อ�่ ให้้สามารถจััดกลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่่วม ที่่แ� ยกความแตกต่า่ งได้ ้ 3) หลัักการนัับวัันนอนโรงพยาบาลและการนับั วันั นอนกรณีีผู้�้ ป่่วยมีีวัันลากลัับบ้้าน 3.1) ผู้้�ป่่วยที่�่มีีการรัับไว้้นอนในโรงพยาบาล โดยออกเลข Admission Number ให้แ้ ล้ว้ ให้ถ้ ืือว่่า เป็็น ผู้้�ป่่วยใน 3.2) การนัับเวลานอนให้้นัับตั้�งแต่่เวลาที่�่สถานพยาบาลรัับตััวไว้้เป็็นผู้้�ป่่วยใน จนถึึงเวลาที่่� สถานพยาบาลจำำ�หน่่ายผู้�้ ป่ว่ ยออกจากสถานพยาบาล โดยให้น้ ับั 24 ชั่่ว� โมงเป็น็ หนึ่่�งวััน ถ้้าไม่ถ่ ึงึ 24 ชั่่ว� โมงหรืือเกิิน 24 ชั่่�วโมง และส่ว่ นที่ไ�่ ม่ถ่ ึึงหรืือเกิิน 24 ชั่่�วโมงนั้้น� นัับได้้เกิิน 6 ชั่่�วโมง ให้ถ้ ืือเป็็นหนึ่่�งวันั 3.3) กรณีีผู้้�ป่่วยมีีวันั ลากลัับบ้า้ น ให้บ้ ัันทึึกจำำ�นวนวันั ลากลัับบ้า้ น (Leave day) ตามข้้อเท็็จจริิง ของการนอนโรงพยาบาลในครั้้�งนั้้�น 4) การรัักษาก่อ่ นรับั ไว้เ้ ป็็นผู้้�ป่ว่ ยในภายในระยะเวลาไม่เ่ กิิน 24 ชั่่ว� โมง ค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยนอกที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับ การรัับเป็็นผู้้�ป่่วยในและเกิิดขึ้�นภายใน 24 ชั่่�วโมง ก่่อนการเป็็นผู้้�ป่่วยในครั้้�งนั้้�น ให้้นำ�ำ ค่่าใช้้จ่่ายดัังกล่่าวรวมคำำ�นวณตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) ไม่่ให้้ สถานพยาบาลแยกส่ง่ เบิิกต่า่ งหากในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงผู้�้ ป่ว่ ยนอก และไม่ใ่ ห้ส้ ถานพยาบาลออกใบเสร็จ็ รับั เงินกรณีี ดังั กล่า่ วให้้แก่ผ่ ู้�้มีสิทิ ธิิ ยกเว้้น กรณีีที่่�ทำ�ำ หััตถการผู้�้ ป่่วยนอกแล้้วมีีภาวะแทรกซ้้อนหรืือมีีความจำำ�เป็็นอื่่�นที่่�ทำำ�ให้้ต้้องรัับไว้้เป็็น ผู้�้ ป่่วยใน ค่่าทำำ�หััตถการและค่า่ ใช้้จ่า่ ยอื่�่นที่�เ่ กิิดก่อ่ นรัับไว้้เป็็นผู้�้ ป่่วยใน อาจแยกเบิิกเป็น็ ผู้้�ป่่วยนอกได้ ้ โดยต้้องไม่น่ ำ�ำ หัตั ถการและค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยดัังกล่่าวมาบัันทึึกและเบิิกเมื่่�อเป็็นผู้้�ป่ว่ ยในอีีก 5) การเบิิกจ่่ายกรณีีประสบภััยจากรถ ให้้สถานพยาบาลเรีียกเก็็บค่่าเสีียหายเบื้้�องต้้น ตาม พ.ร.บ.คุ้�มครองผู้้�ประสบภััยจากรถ และนำ�ำ ข้้อมููล ดังั กล่า่ วมาบันั ทึกึ เบิิกในโปรแกรม e-Claim ตามจำำ�นวนเงินที่ไ่� ด้ร้ ับั จริิง หลังั จากนั้้น� สปสช. จะประมวลผล และจ่า่ ย ส่ว่ นที่�เ่ กิินจากวงเงินค่า่ เสีียหายเบื้้อ� งต้้นดัังกล่่าว   6) กรณีีผู้�้ ป่่วยมีีความจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งซื้้อ� หรืือเข้้ารัับการตรวจเพิ่่�มเติิมจากสถานพยาบาลอื่่�น ในระหว่่างที่่�ผู้�้ มีีสิิทธิิเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลเป็็นผู้้�ป่่วยใน หากสถานพยาบาลไม่่มีียา อวััยวะเทีียมและ อุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค หรืือไม่่สามารถให้้การตรวจทางห้้องทดลองหรืือเอ็็กซเรย์์ได้้ ให้้สถานพยาบาลเป็็น 383

ผู้้�รับั ผิิดชอบจ่า่ ยเงินแทนผู้�้มีสิทิ ธิแิ ละส่ง่ ข้อ้ มููลเบิิกจ่า่ ยมายังั สปสช. ตามเกณฑ์ก์ ลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) หากเป็น็ กรณีีผู้้�ป่ว่ ยนอก ให้้สถานพยาบาลออกหนังั สืือรับั รองให้้ผู้้�ป่ว่ ยซื้้�อหรืือเข้า้ รับั การตรวจทางห้้องทดลองหรืือเอ็็กซเรย์์ จากสถานที่่อ� ื่น�่ ตามแบบฟอร์์ม (7135) ที่�ก่ ระทรวงการคลัังกำำ�หนด ทั้้�งนี้้ผ� ู้�้มีสิทิ ธิิสามารถสำำ�รองจ่่ายและนำำ�ใบเสร็จ็ รัับเงินเบิิกจากส่่วนราชการต้้นสังั กััดได้้ 7) การเบิิกค่า่ ห้้องค่า่ อาหาร 7.1) กรณีีที่�ส่ ถานพยาบาลรับั ตััวไว้เ้ ป็็นผู้้�ป่ว่ ยใน จนถึึงเวลาที่�่สถานพยาบาลจำ�ำ หน่่ายผู้�้ ป่่วยออก จากสถานพยาบาลโดย ให้น้ ัับ 24 ชั่่ว� โมงเป็็นหนึ่่�งวันั ถ้้าไม่ถ่ ึงึ 24 ชั่่�วโมง หรืือเกิิน 24 ชั่่�วโมงและส่่วนที่ไ�่ ม่ถ่ ึงึ หรืือ เกิิน 24 ชั่่�วโมงนั้้น� นับั ได้้เกิิน 6 ชั่่�วโมง ให้ถ้ ืือเป็น็ หนึ่่�งวััน - ค่่าเตีียงสามััญ เบิิกรวมกับั ค่า่ อาหาร ในราคาไม่เ่ กิิน 400 บาทต่อ่ วันั - ค่่าห้้องพิิเศษ เบิิกรวมกับั ค่่าอาหาร ในราคาไม่เ่ กิิน 1,000 บาทต่อ่ วััน 7.2) ผู้้�ป่ว่ ยที่ร�่ ับั ไว้น้ อนในโรงพยาบาล และผู้้�ป่ว่ ยได้เ้ สีียชีีวิิต หรืือมีีความจำำ�เป็น็ ทางการแพทย์ต์ ้อ้ ง ส่ง่ ต่่อไปรัับการรักั ษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลที่�่มีีศักั ยภาพสููงกว่่าในวันั แรกนั้้น� ให้้นับั ตั้�งแต่เ่ วลาที่่�สถานพยาบาล รับั ตัวั ไว้เ้ ป็น็ ผู้�้ ป่ว่ ยภายใน จนถึงึ เวลาที่ผ่� ู้้�ป่ว่ ยเสีียชีีวิิต หรืือเวลาที่ส่� ถานพยาบาลจำำ�หน่า่ ยผู้้�ป่ว่ ยออกจากสถานพยาบาล ถ้า้ ไม่ถ่ ึงึ 24 ชั่่ว� โมงและส่ว่ นที่�ไ่ ม่่ถึงึ นั้้�นนัับได้้ไม่่เกิิน 6 ชั่่�วโมง ให้้เบิิกค่า่ ห้อ้ งและค่า่ อาหาร ดังั นี้้� - ค่่าเตีียงสามัญั ให้้เบิิกได้้ไม่เ่ กิิน 100 บาท - ค่่าห้้องพิิเศษ ให้เ้ บิิกได้ไ้ ม่เ่ กิิน 200 บาท 7.3) กรณีีสถานพยาบาลรับั ตัวั ไว้เ้ ป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยภายในแล้ว้ ปรากฏว่า่ ผู้�้ ป่ว่ ยไม่ไ่ ด้ร้ ับั การรักั ษาพยาบาล ในสถานพยาบาล โดยมิิได้ม้ ีีการจำ�ำ หน่า่ ยผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาล มิิให้้สถานพยาบาลเบิิกค่่าเตีียงสามัญั หรืือ ค่า่ ห้้องพิิเศษ ในช่่วงระยะเวลาที่่�ผู้้�ป่่วยไม่่ได้ร้ ัับการรัักษาพยาบาลนั้้น� 8) การเบิกิ จ่่ายกรณีีนอนนาน 8.1) ผู้�้ ป่่วยที่�่จำ�ำ หน่า่ ยออกจากสถานพยาบาล ตั้้ง� แต่่ 1 มกราคม 2559 เป็น็ ต้น้ ไป ในกรณีีที่่ผ� ู้�้มี สิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลเป็็นระยะเวลา 270 วััน นัับแต่่วัันที่�่สถานพยาบาลรัับตััวไว้้ เป็็นผู้�้ ป่ว่ ยใน และยัังมีีความจำ�ำ เป็็นต้อ้ งรัักษาตัวั อย่า่ งต่อ่ เนื่อ่� ง โดยมิิใช่่กรณีีผู้้�ป่่วยพักั รอจำำ�หน่า่ ย ให้้สถานพยาบาล ส่่งข้้อมููลเพื่�่อขอเบิิกเงิ นค่่ารัักษาพยาบาล เสมืือนเป็็นการจำำ�หน่่ายผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาล ทั้้�งนี้้� การรัักษา พยาบาลภายหลังั จากนั้้�นให้้ถืือเสมืือนเป็น็ การรัับตััวไว้เ้ ป็็นผู้�้ ป่่วยในครั้้ง� ใหม่่   8.2) การลงรหัสั สำ�ำ หรับั การรักั ษาพยาบาลภายหลังั จากส่ง่ ข้อ้ มููลเพื่อ่� ขอเบิิกเงินค่า่ รักั ษา พยาบาล แล้ว้ ให้ถ้ ืือเอาโรคที่แ่� พทย์ว์ ิินิิจฉัยั ว่า่ เป็น็ โรคที่ส่� ำำ�คัญั ที่ส�่ ุดุ ในขณะนั้้น� เป็น็ โรคหลักั ในการส่ง่ เบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลครั้้ง� ต่อ่ ไป 9) ระยะเวลาในการส่่งข้้อมููล และ การปรัับลดอัตั ราจ่่ายกรณีีส่่งไม่่ทันั รอบที่ก่� ำำ�หนด ให้้สถานพยาบาลส่่งข้อ้ มููลเบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาล ภายในระยะเวลา 30 วันั นัับจากวันั ที่่�จำ�ำ หน่า่ ย กรณีีผู้้�ป่่วยใน หรืือวัันที่่�ให้้บริิการกรณีีผู้�้ ป่่วยนอก สปสช.จะปรัับลดอััตราจ่่าย กรณีีส่่งข้้อมููลเบิิกค่่ารัักษาพยาบาล ล่่าช้า้ กว่า่ ที่ก่� ำำ�หนด กรณีีผู้้�ป่ว่ ยใน ดัังนี้้� 9.1) ส่ง่ ช้้ากว่า่ กำำ�หนดไม่่เกิิน 30 วันั จ่า่ ยร้อ้ ยละ 95 ของอัตั ราที่ส�่ ่ง่ ทัันตามกำ�ำ หนด 9.2) ส่่งช้้ากว่่ากำำ�หนดไม่่เกิิน 60 วันั จ่่ายร้้อยละ 90 ของอัตั ราที่ส�่ ่ง่ ทัันตามกำ�ำ หนด 9.3) ส่่งช้า้ กว่า่ กำำ�หนดไม่่เกิิน 330 วััน จ่า่ ยไม่่เกิินร้้อยละ 80 ของอัตั ราที่ส่� ่่งทันั ตามกำ�ำ หนด 9.4) ส่่งช้้ากว่่ากำำ�หนดเกิิน 1 ปีี ถืือว่่าไม่่ประสงค์์ขอเบิิก 384

  10) การปฏิเิ สธการจ่่ายและการขออุทุ ธรณ์์ สถานพยาบาลที่�่ประสงค์์จะอุุทธรณ์์ค่่าใช้้จ่่ายเนื่�่องจากได้้รัับการจ่่ายชดเชยไม่่ครบถ้้วนสามารถอุุทธรณ์์ ข้อ้ มููลผ่า่ นโปรแกรม e-Claim โดยไม่ต่ ้อ้ งส่ง่ เอกสารประกอบการขออุทุ ธรณ์ ์ ทั้้ง� นี้้� ให้เ้ ก็บ็ เอกสารไว้ท้ ี่ส่� ถานพยาบาล สำำ�หรับั การตรวจสอบภายหลังั ยกเว้น้ ในกรณีีที่ �่ สปสช.ขอตรวจสอบเป็น็ กรณีีเฉพาะราย 11) การตรวจสอบและการเรีียกคืืนเงิิน ในกรณีีที่�่สถานพยาบาลเบิิกเงิ นค่่ารัักษาพยาบาลโดยไม่่เป็็นไปตามหลัักเกณฑ์์ เงื่�อนไข หรืือระเบีียบที่�่ กำำ�หนด หรืือเกิินสิิทธิิประโยชน์์ที่่�พึึงได้้รัับ สปสช.จะเรีียกเงิ นคืืนและพิิจารณาระงัับการเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาล ในระบบเบิิกจ่่ายตรงกัับสถานพยาบาลนั้้น� ๆ 12) การตรวจสอบความซ้ำำ��ซ้อ้ นของข้อ้ มููลเบิิกจ่่าย สถานพยาบาลต้้องตรวจสอบความซ้ำ��ำ ซ้้อนของการส่่งข้้อมููลเบิิกจ่่ายในแต่่ละระบบก่่อนการส่่งข้้อมููลเพื่�่อ ป้้องกัันการเบิิกจ่่ายซ้ำำ��ซ้อ้ น หลักั เกณฑ์์ เงื่อ่� นไข และอัตั ราค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ เพื่อ่� ใช้ส้ ำำ�หรับั การเบิกิ จ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลของทางราชการ 1) การเบิกิ จ่า่ ยกรณีีบริกิ ารผู้้�ป่่วยนอก การเบิิกจ่่ายเงินค่่ารัักษาพยาบาลกรณีีเข้้ารัับการรัักษาในสถานพยาบาลของทางราชการ ให้้เบิิกจ่่ายตาม ประกาศกระทรวงการคลัังกำ�ำ หนด 2) การเบิิกจ่่ายกรณีีบริกิ ารผู้้�ป่่วยใน การเบิิกจ่า่ ยเงินเป็น็ ค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยใน สถานพยาบาลของทางราชการ ให้ใ้ ช้อ้ ัตั ราฐานตามที่�่ กำำ�หนด โดยคำำ�นวณค่า่ น้ำ��ำ หนักั สัมั พัทั ธ์ข์ องแต่ล่ ะกลุ่�มโรคตามการจัดั กลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ มและน้ำ��ำ หนักั สัมั พัทั ธ์์ (DRGs) 2.1) กรณีีที่ม่� ีีค่า่ ยาที่�จ่ ่า่ ยเพิ่�ม่ เติิมนอกเหนืือจาก DRG เป็็นไปตามรายการ เงื่อ� นไขและข้อ้ บ่่งชี้ท� ี่�่ กรมบััญชีีกลางกำำ�หนด 2.2) ข้้อมููลผู้้�ป่่วยในที่�ม่ ีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููงเกิินปกติิ (Outlier reimbursement schedule: ORS) ซึ่่ง� เป็็นกรณีีค่่าใช้้จ่่ายในผู้้�ป่่วยบางรายที่่�ไม่่สอดคล้้องกัับค่่าน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ในกลุ่�มวิินิิจฉััยโรค สถานพยาบาลสามารถ ตรวจสอบรายการที่่�เข้้าเกณฑ์์ดัังกล่่าว ผ่่านระบบการตอบกลัับการประมวลผลจ่่ายชดเชย (REP) ในโปรแกรม e-Claim ให้้สถานพยาบาลดำำ�เนิินการตามแนวทางปฏิิบัตั ิิในการเบิิกจ่า่ ยเงินค่า่ รักั ษาพยาบาลสิิทธิิสวััสดิิการรัักษา พยาบาล กรณีีผู้้�ป่ว่ ยในที่ม่� ีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููงเกิินปกติิ (Outlier reimbursement schedule: ORS) เพื่อ่� ขอรับั การชดเชย ค่า่ รัักษาพยาบาลเพิ่่�มเติมิ ต่่อไป 3) การใช้้ยานอกบัญั ชีียาหลักั แห่่งชาติิ ค่า่ ยานอกบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิ ให้เ้ บิิกในกรณีีที่ไ่� ม่ส่ ามารถใช้ย้ าในบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติไิ ด้้ เนื่อ่� งจากร่า่ งกาย ของแต่ล่ ะบุคุ คลมีีความจำำ�เพาะ ซึ่ง่� เป็น็ ข้อ้ จำ�ำ กัดั ที่เ่� ป็น็ เหตุผุ ลทางการแพทย์โ์ ดยตรง มิิใช้เ้ พื่อ่� อำำ�นวยความสะดวกให้้ แก่่ผู้�้ ป่่วย ตามเงื่อ� นไขดัังนี้้� 3.1) ให้้แพทย์์ผู้้�ทำำ�การรัักษาเป็็นผู้�้ วิินิิจฉััยและออกใบรัับรองในการสั่�งใช้้ยานอกบััญชีียา หลัักแห่่งชาติิ เพื่่�อประกอบการเบิิกจ่่ายทั้้�งในระบบเบิิกจ่่ายตรงและระบบใบเสร็็จรัับเงิ น ตามเหตุุผล A-F 3.2) เป็็นยาที่่ม� ีีการขึ้�นทะเบีียนกับั สำ�ำ นักั งานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) เพื่�่อจำ�ำ หน่่ายใน ประเทศ ทั้้�งนี้้� ยาที่น่� ำ�ำ เข้้าโดยกระทรวง ทบวง กรม ในหน้า้ ที่ป�่ ้อ้ งกัันหรืือบำ�ำ บััดโรค สภากาชาดไทย และองค์์การ เภสััชกรรม ไม่่สามารถเบิิกได้้ 385

4) การขอเบิกิ ค่า่ ยากลับั บ้า้ นแยกต่่างหากจาก DRGs ผู้�้ ป่ว่ ยที่ส�่ ถานพยาบาลได้้รัับตัวั ไว้เ้ ป็็นผู้้�ป่่วยในตั้�งแต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2559 เป็น็ ต้น้ ไป ให้้สถานพยาบาล สามารถเบิิกค่่ายาแยกต่่างหากจาก DRGs ได้้ ในกรณีีดัังต่่อไปนี้้� 4.1) รายการยาประเภทที่ผ่� ู้้�ป่ว่ ยจำ�ำ เป็็นต้้องได้้รัับอย่า่ งต่่อเนื่�่องเพื่อ�่ ให้้ร่่างกายกลับั สู่่�สภาวะปกติิ ภายหลัังจากที่่�สถานพยาบาลได้้จำ�ำ หน่่ายตััวผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาล เช่่น กลุ่�มยาวััณโรค ให้้สถานพยาบาล สามารถส่่งเบิิกค่า่ ยาดัังกล่า่ วเฉพาะส่่วนที่�เ่ กิินกว่า่ 2 สัปั ดาห์์ ขึ้้น� ไป 4.2) กรณีีผู้้�ป่ว่ ยที่จ�่ ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งได้ร้ ับั ยาโรคเรื้อ� รังั เช่น่ เบาหวาน ความดันั โลหิิตสููง ไขมันั ในเส้น้ เลืือดสููง หััวใจ และเคยได้้รัับยาดัังกล่่าวอย่่างต่่อเนื่�่องมาก่่อนที่่�จะรัับตััวไว้้เป็็นผู้้�ป่่วยใน ให้้สถานพยาบาลสามารถส่่งเบิิก ค่่ายาที่่�สั่�งจ่่ายให้้ผู้�้ ป่่วยนำำ�กลับั ไปใช้้ที่่�บ้้านดัังกล่า่ วได้้ 5) การเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลสำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็งและโลหิิตวิิทยาซึ่่�งจำำ�เป็็นต้้องใช้้ยาที่�่มีี ค่่าใช้จ้ ่า่ ยสููง การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลสำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็ง็ และโลหิิตวิิทยา ซึ่ง�่ จำำ�เป็น็ ต้อ้ งใช้ย้ าที่ม�่ ีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููงตาม รายการที่่�กรมบััญชีีกลางกำ�ำ หนด ให้ถ้ ืือปฏิิบัตั ิิตามหลักั เกณฑ์แ์ ละแนวทางการปฏิิบััติใิ นการเบิิกจ่่ายเงินสวััสดิิการ เกี่�่ยวกับั การรัักษาพยาบาล ดัังนี้้� 1) รายการยาที่ต่� ้อ้ งขออนุมุ ัตั ิิก่อ่ นการใช้ย้ า สถานพยาบาลจะต้อ้ งลงทะเบีียนแพทย์ผ์ ู้�้ ทำ�ำ การรักั ษา และส่ง่ ข้้อมููลการรัักษาพยาบาลเพื่�อ่ ขออนุุมััติิการเบิิกค่า่ ยา และส่่งข้้อมููลตามโปรโตคอลที่ก�่ ำำ�หนดในระบบ OCPA เพื่อ่� ขออนุมุ ัตั ิเิ บิิกยา หรืือขอต่อ่ อายุกุ ารเบิิกค่า่ ยา หรืือขอหยุดุ การใช้ย้ า ผ่า่ นเว็บ็ ไซต์์ mra.or.th/ocpa/index.php หรืือ mra.or.th/ocpaoldcase/index.php ของสำ�ำ นักั วิิจัยั เพื่อ่� พัฒั นาการตรวจสอบการบริิการสาธารณสุขุ (สพตส.) และการใช้้ยาดัังกล่่าวจะต้อ้ งเป็น็ ไปตามเงื่�อนไข / ข้้อบ่่งชี้ท� ี่ก่� ำำ�หนด   2) รายการยาที่�่ไม่ใ่ ห้้เบิิกจ่า่ ยตรงค่่ารัักษาพยาบาล กรณีีการรัักษาพยาบาลผู้�้ ป่ว่ ยนอก ไม่ใ่ ห้เ้ บิิก ในระบบเบิิกจ่่ายตรงส่่วนกรณีีการรัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยใน มิิให้้เบิิกแยกต่่างหากจากกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) ตามรายการที่ก่� รมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด 3) รายการยาที่ไ�่ ม่ส่ ามารถเบิิกได้้ เป็น็ รายการยารักั ษาโรคมะเร็ง็ และโลหิิตวิิทยาที่่ม� ีีค่า่ ใช้้จ่า่ ยสููง ซึ่่�งเป็น็ ทะเบีียนยาใหม่่ / ทะเบีียนยาชีีววััตถุุชนิิดใหม่ท่ ี่�ข่ึ้น� ทะเบีียนกับั สำำ�นักั งานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ตั้ง� แต่ว่ ันั ที่่� 1 มกราคม 2561 เป็น็ ต้น้ ไป จะไม่ส่ ามารถเบิิกได้จ้ นกว่่าจะมีีการพิิจารณาปรับั เข้้าระบบ OCPA หรืือ กรอบรายการยาที่�่ให้้เบิิกจ่่ายได้้ตามเงื่�อนไข ข้้อบ่่งชี้�ที่�่กำ�ำ หนด โดยมีีผลใช้้บัังคัับตั้�งแต่่วัันที่่� 14 กุุมภาพัันธ์์ 2561 เป็็นต้้นไป จนกว่า่ กรมบััญชีีกลางจะมีีการเปลี่่ย� นแปลง 4) ยานอกระบบบ OCPA สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็็งและโลหิิตวิิทยา ได้แ้ ก่ ่ ยาแก้อ้ าเจีียน Aprepit- tant หรืือ Palonosetron ให้เ้ บิิกในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงค่า่ รักั ษาพยาบาล ทั้้ง� กรณีีผู้้�ป่ว่ ยในและผู้้�ป่ว่ ยนอก หากสถาน พยาบาลมีีการออกใบเสร็จ็ รับั เงินค่า่ ยาในระบบ OCPA และค่่ายาแก้้อาเจีียน (Aprepitant หรืือ Palonosetron) ทุุกรููปแบบ ขนาด และความแรง ให้แ้ จงรายละเอีียดชื่�อ่ รายการยา และระบุุเป็็น “ค่่ายาที่่เ� บิิกไม่่ได้้” เพื่�อ่ มิิให้ผ้ ู้้�มี สิทิ ธิินำ�ำ ยื่น่� ขอเบิิกเงินจากส่่วนราชการต้น้ สัังกััด กรณีีรายการยาที่�่อยู่�ในกลุ่�มเดีียวกัันกัับในระบบ OCPA ให้้สถานพยาบาลดำำ�เนิินการลงทะเบีียนเพื่่�อขอ อนุุมััติิการเบิิกจ่่ายค่า่ ยาในระบบ OCPA ก่อ่ น หากไม่่ได้ร้ ับั การอนุุมััติใิ ห้้เบิิกจ่า่ ยค่า่ ยาในระบบ OCPA และแพทย์์ ผู้้�ทำำ�การรัักษาวิินิิจฉััยแล้้วเห็็นว่่าผู้�้ ป่่วยมีีความจำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยาในกลุ่�มเดีียวกัันที่่�กำำ�หนดไว้้ในรายการที่่�ให้้เบิิกค่่ายา ในระบบเบิิกจ่่ายตรง ให้้สถานพยาบาลดำ�ำ เนิินการยื่�่นเรื่�่องขออนุุมััติิเบิิกจ่่ายตรงค่่ายาดัังกล่่าวกัับกรมส่่งเสริิมการ 386

ปกครองท้้องถิ่น่� กระทรวงมหาดไทยเป็น็ รายกรณีี   กรณีีรายการยาที่่�มิิให้้เบิิกค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรง ซึ่่�งนอกเหนืือจากรายการยาในกลุ่�มเดีียวกัันกัับที่่� กำ�ำ หนดในระบบ OCPA ให้้สถานพยาบาลพิิจารณาใช้ย้ าหรืือวิิธีีการรัักษาอื่่�นในการรักั ษาเป็น็ ลำ�ำ ดับั แรก ทั้้�งนี้้� หาก แพทย์์ผู้�้ ทำำ�การรักั ษาวิินิิจฉััยแล้้วเห็น็ ว่่าไม่่สามารถดำำ�เนิินการได้ ้ อัันเนื่่�องมาจากเหตุผุ ลทางการแพทย์์ และผู้้�ป่ว่ ยมีี ความจำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยารายการที่่�มิิให้้เบิิกค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรง ให้้สถานพยาบาลดำำ�เนิินการยื่�่นเรื่่�องขออนุุมััติิ เบิิกจ่า่ ยตรงค่า่ ยาดัังกล่่าวกัับกรมส่่งเสริิมการปกครองท้้องถิ่่น� กระทรวงมหาดไทยเป็น็ รายกรณีี หมายเหตุุ การปรัับปรุุงรายการยาเป็น็ ไปตามที่่�กระทรวงการคลัังกำำ�หนด 6) การเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาล สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยโรครููมาติิก และโรคสะเก็็ดเงิิน ชนิิดรุุนแรง ปานกลางและรุนุ แรงมาก ซึ่ง�่ จำ�ำ เป็็นต้อ้ งใช้ย้ าที่�่มีีค่่าใช้จ้ ่า่ ยสููง 6.1) การใช้้ยานอกบัญั ชีียาหลัักแห่่งชาติิที่ม�่ ีีค่า่ ใช้้จ่า่ ยสููง สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยกลุ่�มโรครููมาติกิ ประกอบ ด้ว้ ย โรคข้อ้ อักั เสบรููมาตอยด์์ โรคข้อ้ กระดููกสันั หลังั อักั เสบติดิ ยึดึ และโรคข้อ้ อักั เสบสะเก็ด็ เงิน (Rheumatic Disease Prior Authorization: RDPA) ตามรายการที่ก�่ รมบััญชีีกลางกำำ�หนด 6.2) การใช้ย้ านอกบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิที่ม� ีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููง สำ�ำ หรับั รักั ษาโรคสะเก็ด็ เงิน และโรคสะเก็ด็ เงิน ชนิิดรุนุ แรงปานกลางและรุนุ แรงมาก (Dermatology Disease Prior Authorization: DDPA) ตามรายการที่่ก� รม บัญั ชีีกลางกำำ�หนด การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาล สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่เ่� ป็น็ ทั้้ง� โรคข้อ้ อักั เสบสะเก็ด็ เงิน และโรคสะเก็ด็ เงิน ชนิิดรุุนแรงปานกลางและรุุนแรงมาก ให้เ้ ลืือกลงทะเบีียนโรคหลัักที่่แ� พทย์ผ์ ู้�เ้ ชี่�ย่ วชาญให้้การรักั ษาเพีียงโรคเดีียว 6.3) หากมีีการออกใบเสร็จ็ รับั เงินค่า่ ยาทั้้ง� 2 กรณีี ผู้้�มีสิทิ ธิไิ ม่ส่ ามารถนำ�ำ ไปยื่น่� เบิิก ณ ส่ว่ นราชการ ได้้ และมิิให้้คณะกรรมแพทย์์ของสถานพยาบาลออกหนังั สืือรัับรองสิทิ ธิิการใช้้ยานอกบัญั ชีียาหลักั แห่่งชาติิ 6.4) การขออนุมุ ัตั ิเิ บิิกยา หรืือขอต่อ่ อายุกุ ารเบิิกค่า่ ยา หรืือขอหยุดุ การใช้ย้ า ผ่า่ นโปรแกรม DDPA RDPA (http://rdpa.mra.or.th/index.php) และการใช้้ยาดังั กล่า่ วจะต้้องเป็น็ ไปตามเงื่อ� นไข/ข้อ้ บ่ง่ ชี้ท� ี่ก�่ ำำ�หนด 7) การเบิิกจ่า่ ยค่่ารักั ษาพยาบาล สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะตาอักั เสบ (Uveitis) ซึ่่ง� จำำ�เป็น็ ต้อ้ งใช้ย้ าที่่�มีีค่า่ ใช้้ จ่า่ ยสููง 7.1) เป็็นการรัักษาในผู้�้ ป่่วยภาวะตาอัักเสบจากโรคในกลุ่�มภููมิิคุ้้�มกัันของร่่างกายทำ�ำ งานผิิดปกติิ ได้แ้ ก่่ Behcet, Noninfectious necrotizing, scleritis, Ocular sarcoidosis และ Vogt Koyangi Harada (VKH disese) ที่่�ไม่่ตอบสนองหรืือตอบสนองไม่่เพีียงพอต่่อการรัักษาด้้วยยามาตรฐาน และมีีความจำำ�เป็็นต้้องใช้้ยาที่�่มีี ค่่าใช้้จ่่ายสููง ตามรายการและข้้อบ่ง่ ชี้ท� ี่�ก่ รมบััญชีีกลางกำำ�หนด 7.2) สถานพยาบาลลงทะเบีียนแพทย์์ผู้้�รัักษาผู้�้ ป่่วย แล้้วส่่งข้้อมููลตามโปรโตคอลที่�่กำ�ำ หนดใน ระบบ Uveitis ทางเว็็บไซต์์ http://biologic.mra.or.th/indx.php เพื่่�อขออนุมุ ัตั ิเิ บิิกจ่า่ ยค่า่ ยาหรืือขอต่อ่ อายุุการ เบิิกจ่า่ ยค่า่ ยา หรืือขอหยุดุ การใช้ย้ า ตามแนวทางปฏิิบัตั ิิที่ส่� ำ�ำ นักั วิิจัยั เพื่อ่� พัฒั นาการตรวจสอบการบริิการสาธารณสุขุ (สพตส.) กำำ�หนด 7.3) เบิิกจ่่ายค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาลเท่่านั้้�น โดยเบิิกจ่่ายได้้ไม่่เกิินอััตราที่�่ กรมบััญชีีกลางกำ�ำ หนด 7.4) กรณีีที่�่สถานพยาบาลจำ�ำ เป็็นต้้องออกใบเสร็็จรัับเงิน ค่่ายาชีีววััตถุุและยาสัังเคราะห์์มุ่�งเป้้า ซึ่่�งใช้ใ้ นการรักั ษาภาวะตาอักั เสบจากโรคในกลุ่�มภููมิิคุ้้�มกันั ของร่่างกายทำ�ำ งานผิิดปกติิ ทั้้ง� ที่�่เป็็นยาในระบบ Uveitis และนอกระบบ Uveitis ให้แ้ จงรายละเอีียดชื่อ�่ รายการยา โดยระบุเุ ป็น็ “ค่า่ ยาที่เ�่ บิิกไม่ไ่ ด้”้ และมิิให้อ้ อกใบรับั รองใน 387

การสั่ง� ใช้ย้ านอกบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิ เนื่อ่� งจากผู้�้มีสิทิ ธิไิ ม่ส่ ามารถนำำ�ใบเสร็จ็ รับั เงินค่า่ ยาดังั กล่า่ วทุกุ รููปแบบ ขนาด และความแรง มายื่น�่ เบิิกเงินกัับส่ว่ นราชการต้้นสัังกััดได้้ มีีผลบัังคัับใช้้สำ�ำ หรัับค่่ารักั ษาพยาบาลที่่�เกิิดขึ้�นตั้ง� แต่่วัันที่่� 12 กันั ยายน 2564 เป็น็ ต้้นไป 8) การเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาล สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยกลุ่�่มโรคลำ�ำ ไส้้อัักเสบเรื้�อรัังซึ่่�งจำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยาที่่�มีี ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููง 8.1) ผู้้�ป่ว่ ยกลุ่�มโรค Crohn’s disease และ Ulcerative colitis ในผู้้�ใหญ่่ ซึ่�ง่ จำำ�เป็น็ ต้้องใช้้ยา Adalimumab, Infliximab, หรืือ Vedolizumab 8.2) ผู้�้ ป่่วยกลุ่�มโรค Crohn’s disease และ Ulcerative colitis ในเด็็ก ซึ่�่งจำำ�เป็็นต้้องใช้้ยา Adalimumab หรืือ Infliximab 8.3) สถานพยาบาลลงทะเบีียนแพทย์ผ์ ู้้�รักั ษาผู้้�ป่ว่ ย แล้ว้ ส่ง่ ข้อ้ มููลตามโปรโตคอลที่ก�่ ำ�ำ หนดในระบบ IBD ทางเว็บ็ ไซต์์ http://biologic.mra.or.th/indx.php เพื่อ�่ ขออนุมุ ัตั ิเิ บิิกจ่า่ ยค่า่ ยาหรืือขอต่อ่ อายุกุ ารเบิิกจ่า่ ยค่า่ ยา หรืือขอหยุุดการใช้้ยา ตามแนวทางปฏิิบััติิที่่�สำำ�นัักวิิจััยเพื่่�อพััฒนาการตรวจสอบการบริิการสาธารณสุุข (สพตส.) กำ�ำ หนด 8.4) เบิิกจ่่ายค่่ายาในระบบเบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาลเท่่านั้้�น โดยเบิิกจ่่ายได้้ไม่่เกิินอััตราที่่� กรมบััญชีีกลางกำำ�หนด 8.5) กรณีีที่ส�่ ถานพยาบาลจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งออกใบเสร็จ็ รับั เงิน ค่า่ ยาชีีววัตั ถุแุ ละยาสังั เคราะห์ม์ุ่�งเป้า้ ซึ่ง่� ใช้ใ้ นการรัักษากลุ่�มโรคลำ�ำ ไส้้อักั เสบเรื้อ� รังั ข้า้ งต้้น ทั้้�งที่เ่� ป็็นยาในระบบ IBD และนอกระบบ IBD ให้แ้ จงรายละเอีียด ชื่่�อรายการยา โดยระบุุเป็็น “ค่่ายาที่�่เบิิกไม่่ได้้” และมิิให้้ออกใบรัับรองในการสั่�งใช้้ยานอกบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ เนื่อ�่ งจากผู้�้มีสิทิ ธิิไม่ส่ ามารถนำำ�ใบเสร็็จรับั เงินค่า่ ยาดัังกล่า่ ว ทุกุ รููปแบบ ขนาด และความแรง มายื่่น� เบิิกเงินกัับส่่วน ราชการต้น้ สัังกัดั ได้้ มีีผลบังั คับั ใช้ส้ ำ�ำ หรับั ค่า่ รักั ษาพยาบาลที่เ่� กิิดขึ้น� ตั้ง� แต่ว่ ันั ที่�่ 12 พฤศจิิกายน 2564 เป็น็ ต้น้ ไป สำำ�หรับั อัตั ราเบิิกจ่า่ ยค่่ายา Vedolizumab ให้้มีีผลบัังคัับใช้้สำำ�หรับั ค่่ารัักษาพยาบาลที่�เ่ กิิดขึ้�นตั้�งแต่ว่ ัันที่�่ 1 ธันั วาคม 2564 เป็น็ ต้น้ ไป 9) การเบิกิ จ่่ายค่า่ ยาในบััญชีียาหลักั แห่่งชาติิ บััญชีี จ (2) 9.1) ต้อ้ งใช้ย้ าตามข้้อบ่่งชี้ท� ี่ก�่ ำ�ำ หนดไว้้ในบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ 9.2) กรณีีที่่�แพทย์์สั่ง� ใช้ย้ าบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ ตามข้อ้ บ่่งชี้�ที่่�กำำ�หนดไว้้ในบัญั ชีียาหลักั แห่่งชาติิ บัญั ชีี จ (2) แต่่ไม่เ่ ป็น็ ไปตามแนวทางกำำ�กับั การใช้้ยา อัันเนื่�่องมาจากเหตุผุ ลที่�่เป็็นข้อ้ จำำ�กัดั ทางการแพทย์ ์ มิิใช่เ่ พื่อ�่ อำำ�นวยความสะดวกให้้แก่่ผู้�้ ป่่วย แพทย์์ผู้�้ รัักษาต้้องระบุุเหตุุผลที่่�ไม่่สามารถดำ�ำ เนิินการตามแนวทางกำำ�กัับการใช้้ยา ของบััญชีียาหลักั แห่่งชาติิ ไว้ใ้ นเวชระเบีียน เพื่่�อตรวจสอบต่่อไป 10) การเบิกิ จ่า่ ยค่า่ ยาละลายลิ่ม� เลืือดทางหลอดเลืือดดำำ� สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่่วยโรคหลอดเลืือดสมองตีีบหรืืออุดุ ตันั (Ischemic Stroke) หรืือ โรคกล้้ามเนื้้อ� หััวใจขาดเลืือด เฉีียบพลันั (ST Elevate Myocardial Infraction STEMI) 10.1) ต้้องใช้ย้ าตามข้้อบ่่งชี้ท� ี่�่กำำ�หนดไว้ใ้ นบััญชีียาหลักั แห่่งชาติิ 10.2) ผู้้�ป่ว่ ยที่�่สถานพยาบาลรัับไว้เ้ ป็น็ ผู้�้ ป่่วยในตั้�งแต่ว่ ันั ที่่� 1 พฤษภาคม 2556 สามารถเบิิกค่า่ ยา แยกต่า่ งหากจาก DRGs ได้้ 10.3) จ่า่ ยตามราคาที่ส�่ ถานพยาบาลเรีียกเก็บ็ และไม่เ่ กิินอัตั ราราคาของสถานพยาบาล แต่ล่ ะแห่ง่ 388

11) การรัักษาพยาบาลผู้�้ ป่่วยโรคไตเรื้อ� รังั ด้้วยวิิธีีการฟอกเลืือดด้้วยเครื่่�องไตเทีียม ผู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ซึ่ง�่ ได้ร้ ับั การวิินิิจฉัยั จากแพทย์ผ์ ู้้�รักั ษาว่า่ มีีความจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งล้า้ งไต (Dialysis) ตามแนวทางของสมาคมโรคไตแห่ง่ ประเทศไทย หากเข้า้ รับั การฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ�่ งไตเทีียมให้ม้ ีีสิทิ ธิไิ ด้ร้ ับั ค่า่ รักั ษา พยาบาล ตามเงื่อ� นไข และอััตราที่ก�่ ำ�ำ หนด ดังั ต่่อไปนี้้� 11.1) การเบิิกค่า่ ยากระตุ้�นการสร้า้ งเม็ด็ เลืือดแดง Erythropoiesis-Stimulating Agent (ESA) ให้้ หน่่วยไตเทีียมเป็็นผู้�้เบิิกผ่่านระบบเบิิกจ่่ายตรง (DMIS-HD) เท่่านั้้�น เว้้นแต่่การใช้้ยากระตุ้�นเม้้ดเลืือดแดง Erythropoiesis-Stimulating Agent (ESA) ในสถานพยาบาลของทางราชการ กรณีีรัักษาผู้�้ ป่่วยโรคอื่�่นให้้เบิิกผ่่าน ระบบเบิิกจ่า่ ยตรงกรณีีทั่่�วไป ยากระตุ้�นการสร้้างเม็็ดเลืือดแดง (Erythropoietin) ซึ่่�งใช้้กัับผู้้�ป่่วยโรคอื่่�น หรืือผู้�้ ป่่วยโรคไต วายเรื้�อรััง หรืือผู้้�ป่่วยโรคไตวายเรื้�อรัังระยะสุุดท้้ายที่่�บำำ�บััดทดแทนไตด้้วยวิิธีีการอื่�่นซึ่�่งมิิใซ่่การฟอกเลืือด ด้้วย เครื่อ�่ งไตเทีียม (HD) ให้้สามารถเบิิกค่่ายาดังั กล่่าวเพื่่�อนำำ�ไปใช้น้ อกสถานพยาบาลของทางราชการได้ ้ ตามความจำำ� เปีีนและคำ�ำ แนะนำ�ำ ของแพทย์ผ์ ู้้�ทำ�ำ การรัักษา 11.2) การเบิิกจ่่าย ยาหรืือสารอาหารที่่�จะต้้องบริิหารจััดการในสถานพยาบาลโดยผู้้�ประกอบ วิิชาชีีพเวชกรรม ให้เ้ บิิกจ่า่ ยได้เ้ ฉพาะกรณีีที่ใ่� ซ้ก้ ับั ผู้้�ป่ว่ ยในขณะที่อ่� ยู่�ในสถานพยาบาลเท่า่ นั้้น� มิิให้เ้ บิิกจ่า่ ยเพื่อ�่ นำ�ำ ไปใช้้ นอกสถานพยาบาล ยกเว้น้ ยาหรืือสารอาหารตามหลักั เกณฑ์์และรายการที่�ก่ รมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด ทั้้�งนี้้�สามารถเบิิกยาหรืือสารอาหารจากสถานพยาบาลของทางราชการเพื่�่อนำำ�ไปใช้้ ในหน่่วย ไตเทีียม (สถานพยาบาลของเอกซน) ได้ ้ ตามความเห็น็ ชองแพทย์ผ์ ู้้�รักั ษาที่ส�่ ถานพยาบาลของทางราชการ โดยอ้า้ งอิิง มาตรฐานทางการแพทย์์ที่ส�่ มาคมโรคไตแห่่งบิิระเทศไทยหรืือราชวิิทยาลัยั ที่�เ่ กี่่�ยวช้้องได้ก้ ำำ�หนดไว้้ โดยเป็น็ รายการ ยาหรืือสารอาหารตามที่�ก่ รมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด 11.3) การเบิิกค่า่ ฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ่� งไตเทีียม ให้ห้ น่ว่ ยไตเทีียมเป็น็ ผู้�เ้ บิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลแทน ผู้้�มีสิิทธิใิ นระบบเบิิกจ่่ายตรง และให้้สามารถเบิิกค่่าฟอกเลืือดด้้วยเครื่่�องไตเทีียมในระบบใบเสร็็จได้้ 11.4) การเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยนอก กรณีีสถานพยาบาลของทางราชการ (1) ค่า่ ฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่�อ่ งไตเทีียม ครั้้�งละ 2,000 บาท (2) ค่่ายา ค่่าเวชภััณฑ์์ ค่่าชัันสููตรให้้เป็็นไปตามอััตราที่�่กำ�ำ หนดไว้้ในประกาศกระทรวงการคลััง เรื่อ่� ง อััตราค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่อ�่ ใช้้สำำ�หรัับการเบิิกจ่า่ ยค่่ารักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ กรณีีสถานพยาบาลของเอกชน เนื่อ่� งจากสถานพยาบาลของทางราชการไม่ม่ ีีเครื่อ่� งไตเทีียม หรืือมีีแต่ไ่ ม่เ่ พีียงพอในการให้บ้ ริิการ โดยออกหนังั สืือส่ง่ ตัวั ผู้�้ ป่ว่ ยไปยังั สถานพยาบาลของเอกชน หน่ว่ ยไตเทีียมซึ่ง่� เป็น็ สถานพยาบาลของเอกชนสามารถ เบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลได้้ตามหลัักเกณฑ์์และเงื่�อนไขที่่�กำ�ำ หนด ดังั นี้้� (1) ค่่าฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่�อ่ งไตเทีียม ครั้้�งละ 2,000 บาท (2) ค่า่ ยากระตุ้�นการสร้า้ งเม็็ดเลืือดแดง Erythropoiesis-Stimulating Agent (ESA) และค่่า ตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติิการ ให้เ้ บิิกจ่่ายได้้เท่า่ ที่จ�่ ่่ายจริิงแต่่ไม่เ่ กิินอัตั ราและรายการที่�ก่ รมบัญั ชีีกลางประกาศกำำ�หนด (3) กรณีีที่่�ผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวเข้้ารัับการฟอกเลืือดในหน่่วยไตเทีียมอื่่�นที่�่มิิใช่่หน่่วย ไตเทีียมที่�่เข้้ารัับการฟอกเลืือดเป็็นประจำ�ำ หากมีีความจำำ�เป็็นต้้องเปลี่่�ยนตััวกรองไตเทีียมให้้มีีสิิทธิิเบิิกค่่าตััวกรอง ไตเทีียมในอััตราชุุดละ 500 บาท 389

ทั้้ง� นี้้�ให้้ถืือปฏิิบััติิตั้ง� แต่่วันั ที่�่ 15 เมษายน 2563 เป็น็ ต้น้ ไป 11.5) การเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยใน กรณีีผู้้�ป่่วยไตวายเฉีียบพลััน (Acute renal failure) หรืือผู้�้ ป่่วยไตวายอื่่�นๆ ที่่ไ� ม่เ่ คย ได้้รับั การฟอกเลืือดด้ว้ ยวิิธีีไตเทีียม (Hemodialysis) มาก่่อน การส่ง่ เบิิก ค่า่ ฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ�่ งไตเทีียมและ ค่า่ ยา (Erythropoietin) ในช่ว่ งระยะเวลา 35 วันั นับั จากวันั ที่เ่� ข้า้ รับั การรักั ษา พยาบาลเป็็นผู้�้ ป่ว่ ยใน ให้เ้ บิิกจ่า่ ยตามเกณฑ์ก์ ลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม สำ�ำ หรับั ค่า่ ฟอกเลืือดด้้วยเครื่�อ่ งไตเทีียมและค่า่ ยา (Erythropoietin) ภายหลังั 35 วันั ให้้ส่ง่ เบิิกค่า่ รัักษาพยาบาลในระบบ DMIS-HD โดยอัตั ราการเบิิกให้เ้ ป็น็ ไปตาม ประกาศกระทรวงการคลััง เรื่�่อง อัตั ราค่า่ รัักษาพยาบาลสำำ�หรัับการรักั ษาทดแทน ไตในผู้�้ ป่ว่ ยไตวายเรื้อ� รังั ส่ว่ นค่่า รักั ษาพยาบาลอื่น�่ ๆ ให้้ส่่งเบิิกตามเกณฑ์ก์ ลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) เช่น่ เดิิม 12) การเบิกิ ค่า่ อวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บัดั รัักษาโรค 12.1) ประเภทอวัยั วะเทีียมและอุปุ กรณ์ใ์ นการบำำ�บัดั รักั ษาโรค ที่ม่� ีีลักั ษณะ ข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� นการใช้แ้ ละ คุุณสมบััติิของแพทย์ผ์ ู้้�สั่�งใช้เ้ ป็น็ การเฉพาะ ให้้ถืือปฏิิบััติิตามที่่�ประกาศ 12.2) ประเภทอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำำ�บััดรัักษาโรค ที่่�มีีความชััดเจนอยู่�ในตััว จะไม่ม่ ีีการกำำ�หนดลัักษณะ ข้้อบ่ง่ ชี้� ในการใช้แ้ ละคุุณสมบัตั ิิของแพทย์ผ์ ู้้�สั่ง� ใช้้ 12.3) การซ่่อมแซมอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำำ�บััดรัักษาโรค ให้้เบิิกได้้ตามที่�่แพทย์์ ของสถานพยาบาลที่ต่� รวจรักั ษาเป็น็ ผู้�้สั่ง� ซ่อ่ มโดยประหยัดั ทั้้ง� นี้้ไ� ม่เ่ กิินอัตั ราตามรายการที่ก�่ ำ�ำ หนด เว้น้ แต่ค่ ่า่ ซ่อ่ มแซม ฟันั เทีียมให้เ้ บิิกได้เ้ ท่่าที่�่จ่า่ ยจริิงแต่ไ่ ม่เ่ กิินครึ่่�งหนึ่่ง� ของราคาฟัันเทีียมตามรายการที่ก่� ำำ�หนด 12.4) การเบิิกจ่่ายค่า่ อวััยวะเทีียมและอุปุ กรณ์์ในการบำ�ำ บัดั รักั ษาโรค ต้อ้ งดำำ�เนิินการผ่่านระบบ เบิิกจ่่ายตรงค่่ารัักษาพยาบาลทั้้�งกรณีีผู้้�ป่่วยในและผู้�้ ป่่วยนอกเท่่านั้้�น เว้้นแต่่ การเบิิกจ่่ายค่่าฟัันเทีียมสามารถเบิิก จ่า่ ยได้ท้ ั้้�งในระบบเบิิกจ่่ายตรงหรืือนำ�ำ ใบเสร็จ็ รัับเงินยื่่�นขอใช้้สิทิ ธิิเบิิกที่�่ส่่วนราชการต้้นสัังกััด 12.5) ในการออกใบเสร็็จรัับเงินค่่าฟัันเทีียม ให้้สถานพยาบาลระบุุรหััสและตำำ�แหน่่งของฟัันที่�่ ทำำ�ในแต่่ละครั้้�ง เพื่่�อประโยชน์์ในการตรวจสอบของส่่วนราชการ สำ�ำ หรัับกรณีีที่�่ใช้้สิิทธิิเบิิกจ่่ายตรงให้้บัันทึึกไว้้ใน เวชระเบีียนของผู้้�ป่่วย   12.6) กรณีีที่�่สถานพยาบาลไม่่มีีอวััยวะเทีียม และอุุปกรณ์์ในการบำำ�บัดั รัักษาโรคจำ�ำ หน่่ายให้้ผู้้�มี สิทิ ธิินำ�ำ หลักั ฐานพร้้อมใบเสร็จ็ รับั เงินไปยื่น่� ขอเบิิกกัับส่ว่ นราชการต้้นสังั กััด โดยถืือปฏิิบัตั ิิตามพระราชกฤษฎีีกาเงิน สวััสดิิการเกี่ย่� วกัับการรักั ษาพยาบาล พ.ศ. 2553 และที่�่แก้้ไขเพิ่ม�่ เติิม 12.7) กรณีีที่่�รายการอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำำ�บััดรัักษาโรคใดมีีราคาสููงกว่่าอััตราที่่� กระทรวงการคลัังกำำ�หนด และผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััวประสงค์์จะใช้้รายการดัังกล่่าว ให้้สถานพยาบาล สามารถเรีียกเก็็บเงินส่ว่ นเกิินสิิทธิิจากผู้้�มีสิิทธิิหรืือบุคุ คลในครอบครัวั ทั้้ง� นี้้ � สถานพยาบาลจะต้้องชี้�แจงถึงึ คุุณภาพ และค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยส่ว่ นเกิินของอวัยั วะเทีียมและอุปุ กรณ์ใ์ นการบำ�ำ บัดั รักั ษาโรคที่ไ�่ ม่ส่ ามารถนำำ�มาเบิิกจากทางราชการให้้ ผู้�้มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ทราบ พร้อ้ มทั้้ง� มีีหลักั ฐานการยิินยอมและรับั ทราบจำำ�นวนเงินที่ต่� ้อ้ งร่ว่ มจ่า่ ยของผู้�้มี สิทิ ธิิหรืือบุคุ คลในครอบครัวั ไว้้เป็น็ หลัักฐานเพื่่�อประโยชน์์ในการตรวจสอบ 12.8) กรณีีผู้�้ ป่่วยมีีความจำำ�เป็็นทางการแพทย์์ต้้องใช้้รายการอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการ บำำ�บััดรักั ษาโรค หมวด 8 วัสั ดุุ/อุุปกรณ์์ด้้านเวชศาสตร์์ฟื้น้� ฟููเนื่่อ� งจากอวัยั วะของร่่างกายใช้ง้ านไม่่ได้อ้ ย่่างปกติิ แม้้ ผู้�้ ป่่วยจะมิิได้้เป็็นคนพิิการ กรณีีดังั กล่่าวสามารถเบิิกจ่่ายได้้ตามอัตั ราที่�่กำำ�หนด   12.9) การเบิิกค่่าวััสดุุสิ้�นเปลืืองในการผ่่าตััดด้้วยกล้้อง (รหััส 5601) กรณีีผู้้�มีีสิิทธิิหรืือบุุคคล ในครอบครััวเข้้ารัับการรัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยในสถานพยาบาลจะสามารถแยกเบิิกค่่าวััสดุุสิ้�นเปลืืองฯ 390

นอกเหนืือ DRGs ได้้เฉพาะข้้อบ่่งชี้�ที่่�กำ�ำ หนดเท่่านั้้�น เนื่�่องจากกรมบััญชีีกลางได้้ดำำ�เนิินการคำำ�นวณอััตราฐาน (Base Rate) ซึ่�ง่ รวมรายการวััสดุุสิ้�นเปลืืองฯ ไว้แ้ ล้ว้ จึงึ ขอให้ง้ ดการเรีียกเก็บ็ ค่า่ วััสดุสุิ้น� เปลืืองฯ จากผู้�้มีสิทิ ธิิหรืือ บุุคคลในครอบครััว เว้น้ แต่่ ส่ว่ นเกิินอัตั ราที่่ก� ำ�ำ หนดซึ่่ง� เป็น็ การใช้้ตามข้้อบ่่งชี้�ที่�ส่ ามารถเบิิกต่่างหากจาก DRGs 13) การเบิิกค่า่ พาหนะส่ง่ ต่อ่ ค่่าพาหนะส่่งต่่อผู้�้ ป่่วย หมายความว่่า รถพยาบาลของสถานพยาบาลเท่่านั้้�นไม่่รวมถึึงรถส่่วนตััวหรืือ รถสาธารณะ 13.1) ผู้�้ ป่ว่ ยต้อ้ งอยู่�ระหว่า่ งรับั การรักั ษาพยาบาลที่ส�่ ถานพยาบาลต้้นทางประเภทผู้้�ป่ว่ ยในหรืือ ผู้�้ ป่ว่ ยนอก เฉพาะกรณีีอุบุ ัตั ิิเหตุุฉุุกเฉิินที่่อ� ยู่�ในภาวะวิิกฤติิ หรืือ เป็น็ อันั ตรายต่่อชีีวิิต 13.2) สถานพยาบาลปลายทางต้้องรัับไว้้เป็็นผู้�้ ป่่วยในหรืือสัังเกตอาการ (ยกเว้้นกรณีีเสีียชีีวิิต ระหว่่างส่่งต่่อ) หรืือสถานพยาบาลรัับไว้้เป็็นผู้้�ป่่วยใน แล้้วทำำ�การรัักษาจนพ้้นภาวะวิิกฤติิ เห็็นควรส่่งกลัับเพื่�่อไป พักั ฟื้้�น หรืือไปรัักษาต่อ่ ยัังสถานพยาบาลต้น้ ทางที่่�ทำำ�การส่ง่ ต่่อ 13.3) เป็็นการส่่งต่่อผู้้�ป่่วยจากสถานพยาบาลหนึ่่�งไปยัังสถานพยาบาลอื่่�น เนื่่�องจากไม่่สามารถ ทำ�ำ การรัักษาได้้ แต่่ไม่่รวมถึงึ กรณีีการรัับผู้�้ ป่ว่ ยจากบ้า้ นหรืือที่่�เกิิดเหตุุ การส่่งไปตรวจทางห้้องทดลองหรืือเอกซเรย์์ ยัังสถานพยาบาลอื่�่น เนื่่�องจากสถานพยาบาลนั้้�นไม่่อาจให้้การตรวจทางห้้องทดลอง หรืือเอกซเรย์์แก่่ผู้้�เข้้ารัับการ รักั ษาได้้   13.4) ในกรณีีที่พ�่ าหนะที่่ส� ่ง่ ต่อ่ ผู้้�ป่่วยเป็็นของสถานพยาบาลอื่่น� นอกจากสถานพยาบาลต้น้ ทาง หรืือปลายทาง หรืือเป็็นพาหนะส่่งต่่อของสถานพยาบาลเอกชน ให้้สถานพยาบาลต้้นทางหรืือปลายทางที่�่เป็็น “ผู้�้ ขอใช้้พาหนะ” เป็็นผู้้�เบิิกจ่า่ ยให้ก้ ับั สถานพยาบาลเจ้า้ ของพาหนะ 13.5) การคิิดระยะทางจากสถานพยาบาลต้้นทางถึึงสถานพยาบาลปลายทาง ให้้เป็็นไปตาม หลักั เกณฑ์ ์ ที่ก�่ ำ�ำ หนด 13.6) กรณีีที่ม�่ ีีการส่ง่ ต่อ่ ผู้�้ ป่ว่ ยสถานพยาบาลหลายแห่ง่ จะคิิดระยะทางจากสถานพยาบาลต้น้ ทาง ถึึงสถานพยาบาลปลายทางที่ร่� ัับตัวั ผู้้�ป่่วยไว้้เพื่่อ� ทำำ�การรักั ษาเท่่านั้้น� 13.7) อัตั ราการเบิิกค่า่ พาหนะส่่งต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ย ให้เ้ บิิกได้้ในอัตั รา 500 บาท บวกด้ว้ ยอัตั ราตามระยะ ทางจากสถานพยาบาลต้น้ ทางถึงึ สถานพยาบาลปลายทาง (กิิโลเมตร) คููณ 2 (ไป-กลับั ) คููณอัตั รา 4 บาทต่อ่ กิิโลเมตร    13.8) ค่า่ บริิการพาหนะส่ง่ ต่อ่ ผู้�้ ป่ว่ ย ไม่ถ่ ืือรวมเป็น็ ค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่ว่ ยนอกที่เ�่ กิิดขึ้น� ก่่อนรัับผู้�้มีสิทิ ธิเิ ป็็นผู้�้ ป่่วยใน 24 ชั่่�วโมง ที่่�จะต้อ้ งนำ�ำ มาคำำ�นวณตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) 14) การบำำ�บััดทดแทนไตด้้วยวิิธีีปลููกถ่า่ ยไตจากผู้้บ� ริิจาคไตที่่�มีีชีีวิติ 14.1) ผู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ที่จ�่ ะเข้า้ รับั การปลููกถ่า่ ยไตจะต้อ้ งมีีฐานข้อ้ มููลบุคุ ลากรภาค รัฐั สมบููรณ์์ และการเบิิกจ่่ายให้้ใช้ส้ ิิทธิใิ นระบบเบิิกจ่่ายตรงเท่่านั้้น� 14.2) ผู้้�รับั บริิจาคไตและผู้้บ� ริิจาคไตที่ม�่ ีีชีีวิิต ต้อ้ งมีีคุุณสมบััติิตามข้อ้ บังั คับั ของแพทยสภา 14.3) สถานพยาบาลที่จ่� ะให้บ้ ริิการทดแทนไตด้ว้ ยวิิธีีปลููกถ่า่ ยไต ต้อ้ งมีีคุณุ สมบัตั ิิตามเกณฑ์ข์ อง สมาคมปลููกถ่า่ ยอวัยั วะแห่ง่ ประเทศไทย และต้อ้ งจัดั ให้ม้ ีีแพทย์ผ์ ู้เ้� ชี่ย�่ วชาญโรคไตหรืืออายุรุ แพทย์ท์ ี่ผ่� ่า่ นการฝึกึ อบรม ตามหลักั สููตรที่ส�่ มาคมโรคไตแห่ง่ ประเทศไทยกำำ�หนดเป็็นผู้้ใ� ห้้บริิการทางการแพทย์์ 14.4) การเบิิกจ่า่ ยค่า่ ปลููกถ่า่ ยไตจากผู้บ�้ ริิจาคไตที่ม�่ ีีชีีวิิต จะต้อ้ งเป็น็ กรณีีที่ผ�่ ู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลใน ครอบครัวั เป็น็ ผู้้�รับั บริิจาคไตเพื่อ่� บำำ�บัดั รักั ษาโรคไตวายเรื้อ� รังั ระยะสุดุ ท้า้ ยเท่า่ นั้้น� และคุณุ สมบัตั ิิของผู้บ้� ริิจาคไตที่ม่� ีี ชีีวิิต จะต้อ้ งเป็็นไปตามข้้อบังั คับั ของแพทยสภา 391

14.5) ค่า่ เตรีียมผู้บ�้ ริิจาคไตที่ม�่ ีีชีีวิิต ให้ถ้ ืือปฏิิบัตั ิิตามขั้น� ตอน และเบิิกตามรายการค่า่ ตรวจวิินิิจฉัยั ก่อ่ นการปลููกถ่า่ ยไต สำำ�หรับั ผู้้�บริิจาคไตตามที่่ก� ระทรวงการคลัังกำำ�หนด 14.6) การเบิิกค่า่ ผ่า่ ตัดั นำ�ำ ไตออกจากผู้�บ้ ริิจาคไตที่ม่� ีีชีีวิิต และค่า่ ปลููกถ่า่ ยไตให้ผ้ ู้้�รับั บริิจาคให้ถ้ ืือ ปฏิิบัตั ิิตามประกาศกระทรวงการคลััง เรื่�อ่ ง หลัักเกณฑ์์และอัตั ราค่า่ รัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยในสถานพยาบาล ของทางราชการ ตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยอนุโุ ลม เว้น้ แต่่ ก) การเบิิกค่่าวััสดุุสิ้�นเปลืืองทางการแพทย์์ในกรณีีที่�่การผ่่าตััดนำ�ำ ไตออกจาก ผู้�้บริิจาคเป็็นการผ่่าตััดโดยการใช้้กล้้อง (Laparoscopic donor nephrectomy) ให้้เบิิกเหมารวมในอััตราเท่่า ที่่�จ่่ายจริิงไม่่เกิิน 10,000 บาท และใช้้รหััส (6206) โดยไม่่ให้้เบิิกตามรายการ “วััสดุุสิ้�นเปลืืองในการผ่่าตััด ด้้วยกล้้อง” (รหัสั 5601) อีีก   ข) ในกรณีีผู้้�รัับบริิจาคไตมีีภาวะสลััดไต (rejection) จำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยา Intravenous immunoglobulin (IVIG) หรืือ AntiCD-20 antibody (Rituximab) หรืือ Antithymocyte globulin (ATG-Fres- senius, Thymoglobulin) ให้ส้ ามารถเบิิกค่า่ ยาเพิ่�ม่ ได้ต้ ามอัตั ราที่ส่� ถานพยาบาลเรีียกเก็บ็ ทั้้�งนี้้� การใช้้ยาต้้องเป็็น ไปตามข้อ้ บ่่งชี้�ที่�่กำ�ำ หนดตามที่่ก� ระทรวงการคลัังกำำ�หนด 14.7) การส่่งข้้อมููลเบิิกจ่่ายในโปรแกรม e-Claim โดยให้้แยกเบิิกระหว่่างผู้�้ รัับบริิจาคและ ผู้�บ้ ริิจาค กรณีีผู้บ�้ ริิจาคไตเป็็นสิทิ ธิิอื่น� ให้้บันั ทึกึ รหัสั โครงการพิิเศษ KTLGOD 15) การปลููกถ่่ายอวััยวะจากผู้้�บริิจาคอวััยวะที่�่เสีียชีีวิิต ประกอบด้้วย การบำ�ำ บััดทดแทนไต ด้้วยวิิธีี การปลููกถ่า่ ยไต จากผู้บ�้ ริจิ าคไตที่่�เสีียชีีวิิต และ ผ่า่ ตััดเปลี่�ย่ นกระจกตาจากผู้้บ� ริจิ าคดวงตาที่�่เสีียชีีวิติ 15.1) สถานพยาบาลที่จ�่ ะให้บ้ ริิการบำ�ำ บัดั ทดแทนไตด้ว้ ยวิิธีีปลููกถ่า่ ยไตจากผู้บ�้ ริิจาคไตที่เ่� สีียชีีวิิต และผ่า่ ตััดเปลี่ย่� นกระจกตาจากผู้�้บริิจาคตาที่่�เสีียชีีวิิต จะต้้องเป็น็ สมาชิิกของศููนย์์รัับบริิจาคอวัยั วะสภากาชาดไทย และศููนย์์ดวงตาสภากาชาดไทย รวมทั้้�งสนับั สนุุนค่่าใช้้จ่า่ ยในการจััดเก็บ็ และรักั ษาคุุณภาพของอวัยั วะ ที่ไ�่ ด้้รัับการ บริิจาคจากผู้้บ� ริิจาคที่่�เสีียชีีวิิตให้้กับั สภากาชาดไทย ตามอัตั ราที่�่กระทรวงการคลังั กำำ�หนด 15.2) การเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลตามประกาศกระทรวงการคลัังให้้สถานพยาบาลเป็็นผู้�้เบิิกค่่า รักั ษาพยาบาลแทนผู้�้มีสิทิ ธิใิ นระบบเบิิกจ่า่ ยตรง ค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่ว่ ยใน พร้อ้ มทั้้ง� บันั ทึกึ ข้อ้ มููลในหมวด ที่�่ 2 ค่า่ อวััยวะเทีียมและอุปุ กรณ์์ในการบำำ�บัดั รักั ษาโรค โดยระบุรุ หััสดัังนี้้� ก) กรณีีเข้้ารัับการบำำ�บััดทดแทนไตด้้วยวิิธีีปลููกถ่่ายไตจากผู้้�บริิจาคไตที่�่เสีียชีีวิิต ค่่าเตรีียมและผ่่าตััดนำำ�ไตออกจากผู้บ้� ริิจาคไตที่่�เสีียชีีวิิต ให้้ระบุรุ หัสั 6207 ข) กรณีีเข้า้ รับั การผ่า่ ตัดั เปลี่�ย่ นกระจกตา จากผู้�้บริิจาคดวงตาที่เ�่ สีียชีีวิิต (รวมค่่าน้ำ�ำ� ยา แช่่กระจกตา) ค่่าจัดั เก็็บ และรัักษาคุุณภาพดวงตา จากผู้้�บริิจาคดวงตาที่�เ่ สีียชีีวิิต ให้ร้ ะบุุรหัสั 2011 15.3) ผู้�้ มีีสิิทธิิหรืือบุุคคลในครอบครััว ได้้รัับการบริิจาคอวััยวะจากผู้้�บริิจาคที่�่เสีียชีีวิิตผ่่าน สภากาชาดไทยเท่า่ นั้้�น 15.4) ผู้้�มีีสิิทธิิมีีสิิทธิิเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลแยกต่่างหากจากค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยใน ตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) ดังั นี้้� ก) ค่่าเตรีียมและผ่่าตััดนำ�ำ ไต ออกจากผู้�้บริิจาคไตที่�่เสีียชีีวิิต ให้้เบิิกได้้ในอััตราไม่่เกิิน 40,000 บาท ต่่อหนึ่่�งไต ข) ค่่าจััดเก็บ็ และรักั ษาคุุณภาพดวงตา จากผู้บ้� ริิจาคตาที่่�เสีียชีีวิิต ให้เ้ บิิกได้้ในอัตั ราไม่่ เกิิน 15,000 บาท ต่อ่ หนึ่่ง� อััน 392

15.5) กรณีีที่ผ�่ ู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั มีีภาวะสลัดั ไต (rejection) โดยให้ส้ ามารถเบิิกค่า่ ยา ได้้ เช่น่ เดีียวกับั การปลููกถ่า่ ยไต จากผู้�้บริิจาคไตที่ม่� ีีชีีวิิต 16) การเบิกิ จ่า่ ยกรณีีค่่ารักั ษาพยาบาลส่ว่ นเกิินจากสิทิ ธิิประกัันสังั คม 16.1) ค่่าฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ�่ งไตเทีียมกรณีีผู้้�ป่่วยที่�่มีีสิทิ ธิิซ้ำ�� ซ้้อนกัับสิิทธิิประกัันสัังคม การเบิิกจ่่ายค่่าฟอกเลืือดด้้วยเครื่�่องไตเทีียมให้้เบิิกจ่่ายได้้เท่่าที่่�จ่่ายจริิงเฉพาะส่่วนเกิิน สิทิ ธิปิ ระกันั สัังคม 1,500 บาท แต่่ไม่่เกิินอััตราที่�่กำ�ำ หนดตามประกาศกระทรวงการคลังั ในการเบิิกจ่่ายในโปรแกรม e-Claim ต้อ้ งมีีรหัสั โครงการพิิเศษ HD3995 16.2) ค่่ารัักษาพยาบาลส่่วนเกิินประโยชน์์ทดแทนกรณีีคลอดบุตุ รของสำำ�นัักงานประกัันสังั คม การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลส่ว่ นเกิินประโยชน์ท์ ดแทนกรณีีคลอดบุตุ รให้เ้ บิิกจ่า่ ยได้เ้ ท่า่ ที่จ่� ่า่ ยจริิงแต่ไ่ ม่เ่ กิินอัตั ราตามประกาศกระทรวงการคลังั เรื่อ�่ ง อัตั ราค่า่ บริิการสาธารณสุขุ เพื่อ�่ ใช้ส้ ำำ�หรับั การเบิิกจ่า่ ย ค่า่ รักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ ในการเบิิกจ่า่ ยในโปรแกรม e-Claim ต้้องมีีรหััสโครงการพิิเศษ SSSOBS 16.3) ค่่ารัักษาพยาบาลส่ว่ นเกิินประโยชน์ท์ ดแทนกรณีี Vascular access ซ้ำำ��ภายใน 2 ปีี ใน การเบิิกจ่่ายในโปรแกรม e-Claim ต้อ้ งมีีรหัสั โครงการพิิเศษ SSSSPC 16.4) ค่่ารักั ษาพยาบาลส่ว่ นเกิินประโยชน์ท์ ดแทนกรณีีทำ�ำ ฟัันส่ว่ นเกิินจากค่า่ อุุดฟันั ขููดหิินปููน และถอนฟััน ที่เ่� กิินจาก 900 บาท/ปีี ในการเบิิกจ่่ายในโปรแกรม e-Claim ต้อ้ งมีีรหััสโครงการพิิเศษ SSSSPC 17) ค่่ารัักษาพยาบาลของผู้้�ประกัันตนที่่�มิิได้้รัับสิิทธิิประโยชน์์กรณีีคลอดบุุตรของสำำ�นัักงานประกััน สังั คม การเบิิกจ่า่ ยค่่าคลอดบุุตรให้เ้ บิิกจ่่ายได้้ เท่่าที่จ่� ่่ายจริิงแต่่ไม่เ่ กิินสิิทธิิที่่�กำำ�หนดตามประกาศกระทรวง การคลััง เรื่่�อง อััตราค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่�่อใช้้สำ�ำ หรัับการเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทาง ราชการ 18) การเบิกิ จ่่ายกรณีีการรักั ษาผู้้�ป่่วยพักั รอจำำ�หน่่าย การรัักษาผู้�้ ป่่วยพัักรอจำ�ำ หน่่าย หมายถึึง การรัับผู้�้ ป่่วยไว้้นอนค้้างคืืนในสถานพยาบาล ภายหลัังจากการรัักษาโรคกรณีีเฉีียบพลัันและการฟื้้�นฟููสภาพได้้สิ้�นสุุดลง ผู้้�ป่่วยไม่่มีีความจำ�ำ เป็็นทางการแพทย์์ที่�่ จะต้้องรัับไว้้รัักษาในสถานพยาบาลเป็็นกรณีีผู้�้ ป่่วยในแบบปกติิ แต่่สถานพยาบาลยัังไม่่อาจจำำ�หน่่ายผู้�้ ป่่วยได้้ด้้วย เหตุผุ ลอื่น�่ เช่่น การรอย้า้ ยผู้้�ป่ว่ ยไปยังั สถานพยาบาลพัักฟื้้น� หรืือการรอรัับกลับั ไปพยาบาลผู้้�ป่ว่ ยต่่อที่บ�่ ้า้ น เป็น็ ต้้น ซึ่ง�่ จำำ�แนกออกได้เ้ ป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยพักั รอจำ�ำ หน่า่ ยกรณีีทั่่ว� ไปและผู้้�ป่ว่ ยพักั รอจำำ�หน่ว่ ยกรณีีพิิเศษตามที่ก่� รมบัญั ชีีกลางกำ�ำ หนด ทั้้ง� นี้้ก� ารเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยพักั รอจำ�ำ หน่า่ ยจะต้อ้ งเป็น็ กรณีีที่ก่� ารรักั ษาพยาบาลกรณีีเฉีียบพลันั และการฟื้น้� ฟููสภาพมีีช่ว่ งระยะ เวลา ของการรักั ษาพยาบาลไม่ต่ ่ำ��ำ กว่่า 60 วััน การเบิิกจ่่ายเงินเป็็นค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่่วยในสถานพยาบาลของทางราชการ ผู้�้ ป่่วยพัักรอ จำ�ำ หน่่ายกรณีีทั่่�วไป ให้้เบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลในอััตราเหมาจ่่ายวัันละไม่่เกิิน 400 บาท ยกเว้้น การเบิิกค่่ายา ค่า่ ชันั สููตร ให้เ้ บิิกจ่่ายได้้ตามประกาศกระทรวงการคลััง เรื่่�อง อััตราค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่อ�่ ใช้ส้ ำำ�หรัับการเบิิกจ่า่ ย ค่า่ รักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยพัักรอจำำ�หน่่ายกรณีีพิิเศษ ให้เ้ บิิกจ่า่ ยได้ต้ ามอัตั รา ที่่�กรมบััญชีีกลางกำ�ำ หนด 18.1) สถานพยาบาลต้อ้ งจำำ�หน่า่ ยผู้้�ป่่วยออกจากสถานพยาบาลก่่อน 18.2) ต้อ้ งขอเลขอนุมุ ััติิในโปรแกรม NHSO Client ใหม่ ่ อีีกครั้้ง� หนึ่่�ง 393

18.3) ในการเบิิกจ่า่ ยในโปรแกรม e-Claim ต้้องมีีรหััสโครงการพิิเศษ HOSPIC 18.4) กรณีีผู้�้ ป่่วยพัักรอจำ�ำ หน่่ายกรณีีทั่่�วไป ให้้เบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลในอััตราเหมาจ่่าย ไม่่เกิินวันั ละ 400 บาท (ไม่ร่ วมค่า่ ยา ค่า่ ชันั สููตร)   19) การเบิิกจ่่ายค่า่ รักั ษาพยาบาลข้้าราชการผู้�้ได้้รับั อันั ตรายหรืือเจ็บ็ ป่ว่ ยเพราะเหตุุปฏิิบัตั ิริ าชการ ค่า่ ใช้้จ่่ายเกี่ย�่ วกัับการรัักษาพยาบาลของข้้าราชการ ซึ่ง�่ ได้ร้ ัับอัันตรายหรืือป่ว่ ยเจ็็บเพราะเหตุปุ ฏิิบััติิ ราชการในหน้า้ ที่่� หรืือเนื่่�องจากต้อ้ งไปปฏิิบััติริ าชการนอกที่�ต่ั้�งสำำ�นัักงานหรืือถููกประทุษุ ร้า้ ยเพราะเหตุุกระทำำ�ตาม หน้า้ ที่ �่ ตามพระราชบัญั ญัตั ิิสงเคราะห์ข์ ้า้ ราชการผู้ไ้� ด้ร้ ับั อันั ตรายหรืือการป่ว่ ยเจ็บ็ เพราะเหตุปุ ฏิิบัตั ิริ าการ พ.ศ. 2546 ให้้ถืือปฏิิบััติิตามระเบีียบกระทรวงการคลัังว่่าด้้วยการเบิิกจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเกี่�่ยวกัับการรัักษาพยาบาลข้้าราชการผู้�้ได้้ รัับอันั ตรายหรืือการเจ็็บป่่วยเพราะเหตุุปฏิิบัตั ิิราชการ พ.ศ. 2547 จะต้อ้ งเป็น็ ค่่าใช้้จ่า่ ยเกี่�่ยวกัับการรักั ษาพยาบาล ในสถานพยาบาลอัันเกิิดจากกรณีีที่�ข่ ้า้ ราชการปฏิิบััติิราชการในหน้า้ ที่เ่� ท่า่ นั้้น� 19.1) ต้อ้ งบัันทึกึ ข้้อมููลและรหััสโครงการพิิเศษ INJDTO ในโปรแกรม e-Claim 20) การเบิกิ จ่า่ ยกรณีีเด็็กแรกเกิิดทั้้�งป่่วยและไม่่ป่ว่ ย การเบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยในของเด็ก็ แรกเกิิดที่ม่� ีีสิทิ ธิิทั้ง� กรณีีเด็ก็ ป่ว่ ยและเด็ก็ ไม่ป่ ่ว่ ยให้้ ส่่งเบิิกเงินแยกต่่างหากจากมารดา ซึ่ง�่ ทั้้ง� สองกรณีีการเบิิกจ่่ายเงินให้้เป็็นไปตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยให้้ใช้ร้ ะบบเบิิกจ่า่ ยตรงเท่า่ นั้้�น และมิิให้้ส่่งเบิิกค่่าห้้อง ค่่าอาหาร กรณีีเด็็กแรกเกิิดที่่�ไม่่เจ็็บป่ว่ ย 20.1) กรณีีไม่ส่ ามารถขอเลขอนุุมัตั ิไิ ด้้ ให้บ้ ิิดาหรืือมารดาไปแจ้ง้ เกิิด และใช้ห้ นังั สืือรับั รองสิทิ ธิิ มาขอเลขอนุมุ ัตั ิิในโปรแกรม NHSO Client 20.2) ส่่งข้้อมููลผ่่านโปรแกรม e-Claim ให้้ใช้้รหััสบััตรประชาชนที่�่ใช้้ขอเลขอนุุมััติิบัันทึึกเบิิก และระบุุรหัสั โครงการพิิเศษ Z38000 21) การเบิกิ จ่่ายค่่ารักั ษาพยาบาลสำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็งและโลหิิตวิทิ ยา กรณีีผู้้�ป่ว่ ยใน จ่่ายตามเกณฑ์ก์ ลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) ซึ่ง�่ ปรับั ด้ว้ ยค่า่ สััมประสิิทธิ์� คููณอัตั ราจ่า่ ย ของสถานพยาบาล แล้้วจ่า่ ยค่า่ ยารัักษาโรคมะเร็ง็ ตามสููตรการคำำ�นวณ ดังั นี้้� สููตรการคำ�ำ นวณ (adjRW x CCUF x อััตราจ่่าย) + ค่่ายารักั ษาโรคมะเร็็ง ค่่ายารัักษาโรคมะเร็็ง หมายถึงึ ค่า่ ยาตามรายการที่่ก� ำำ�หนดสำ�ำ หรับั ใช้ใ้ นผู้้�ป่ว่ ยที่�่เป็น็ มะเร็ง็   22) การตรวจสุขุ ภาพประจำ�ำ ปีี 22.1) การตรวจสุขุ ภาพประจำ�ำ ปีี ให้้ตรวจตามปีีงบประมาณ ปีีละ 1 ครั้้�ง 22.2) การขอเบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาลกรณีีตรวจสุขุ ภาพประจำำ�ปีี ให้้ยื่่น� คำ�ำ ขอภายใน 1 ปี ี นัับถัดั จากวันั ที่ป�่ รากฏในหลัักฐานการรับั เงินของสถานพยาบาล 22.3) ให้พ้ บแพทย์เ์ พื่อ่� ให้ค้ ำำ�ปรึกึ ษาก่อ่ นทุกุ ครั้้ง� และให้เ้ บิิกจ่า่ ยตามรายการและอัตั ราที่ก่� ระทรวง การคลัังกำ�ำ หนดไว้้ในรายละเอีียดแนบท้้าย 22.4) การตรวจสุุขภาพประจำ�ำ ปีี กรณีีสิิทธิิ อปท. สามารถเบิิกจ่า่ ยได้ใ้ นระบบเบิิกจ่่ายตรง 23) การเบิิกจ่่ายค่่ารักั ษาพยาบาลด้ว้ ยวิธิ ีีการทางการแพทย์แ์ ผนไทยและการแพทย์์ทางเลืือก 23.1) การเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลกรณีีการบำ�ำ บััดรัักษาโรคและฟื้�้นฟููสมรรถภาพด้้วยวิิธีีทางการ แพทย์์แผนไทย และการแพทย์แ์ ผนจีีน จะต้้องเป็็นกรณีีเพื่่อ� การรักั ษาพยาบาลหรืือฟื้น�้ ฟููสมรรถภาพ มิิใช่่กรณีีเพื่่อ� การส่ง่ เสริิมสุขุ ภาพหรืือป้อ้ งกันั โรค โดยมีีข้อ้ บ่ง่ ชี้ท� างการแพทย์ว์ ่า่ จำำ�เป็น็ ต้อ้ งรักั ษาหรืือฟื้น�้ ฟููสมรรถภาพด้ว้ ยศาสตร์์ นั้้น� ๆ 394

23.2) กรณีีการออกเอกสารการรับั เงิน หรืือใบแสดงรายการค่า่ รักั ษาพยาบาลให้ผ้ ู้�้มีสิทิ ธิินำ�ำ ไปยื่น�่ เบิิกกับั ต้น้ สังั กัดั ให้ส้ ถานพยาบาลออกใบรับั รองการรักั ษาโดยผู้ป�้ ระกอบวิิชาชีีพตามหลักั เกณฑ์ท์ ี่ก�่ ระทรวงการคลังั กำ�ำ หนดเพื่�่อเป็น็ หลัักฐานประกอบการเบิิกจ่่าย 23.3) กรณีีระบบเบิิกจ่่ายตรง ในการส่่งข้้อมููลเบิิกค่่ารัักษาพยาบาลทางอิิเล็็กทรอนิิกส์์ให้้ สถานพยาบาลระบุุรหััสรายการทั้้�งประเภทผู้้�ป่่วยในและผู้้�ป่่วยนอกให้้แก่่สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ตั้�งแต่่วันั ที่�่ 1 ตุุลาคม 2559 เป็น็ ต้น้ ไป 23.4) บันั ทึึกข้้อมููลการรัักษาตามแนวเวชปฏิิบััติิทางการแพทย์แ์ ผนไทยและการแพทย์์ทางเลืือก ไว้ใ้ นเวชระเบีียนเพื่่�อประโยชน์ก์ ารตรวจสอบ 24) การเบิกิ จ่า่ ยตรงเงิินสวััสดิิการเกี่�ย่ วกับั การรัักษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่ว่ ยนอก 24.1) การเบิิกเงิ นค่่ารัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่่วยนอกในระบบเบิิกจ่่ายตรงให้้ใช้้บััตรประจำ�ำ ตัวั ประชาชนที่�ร่ าชการออกให้ท้ ำ�ำ ธุรุ กรรมในการเข้า้ รับั การรัักษาพยาบาลทุกุ ครั้้ง� เว้้นแต่ ่ บุคุ คลที่�่ไม่่สามารถมีีบัตั ร ประจำ�ำ ตััวประชาชนได้้ตามกฎหมายว่่าด้้วยบััตรประจำำ�ตััวประชาชนหรืือบุุคคลที่่�กรมบััญชีีกลางกำ�ำ หนดให้้ไม่่ต้้อง แสดงบััตรประจำำ�ตััวประชาชนในการใช้้สิิทธิเิ บิิกเงินค่า่ รักั ษาพยาบาล 24.2) รายการค่า่ รักั ษาพยาบาลประเภทผู้�้ ป่ว่ ยนอกที่ม่� ีีหลักั เกณฑ์ก์ ำำ�หนดไว้เ้ ป็น็ การเฉพาะเกี่ย่� วกับั ลงทะเบีียนผู้�้ ป่่วย เช่่น ผู้�้ ป่่วยโรคมะเร็็งซึ่ง่� มีีความจำ�ำ เป็็นต้อ้ งใช้้ยาราคาสููง ให้้ถืือปฏิิบััติิตามหลัักเกณฑ์ด์ ังั กล่่าวเพิ่่ม� เติิมด้ว้ ย   24.3) รายการค่่าตรวจสุุขภาพประจำำ�ปี ี สามารถใช้้สิิทธิิเบิิกจ่า่ ยตรงได้้ 24.4) ผู้้�ป่่วยด้้วยโรคไตวายเรื้�อรัังระยะสุุดท้้ายที่่�ต้้องบำ�ำ บััดทดแทนไตด้้วยวิิธีีไตเทีียม ซึ่�่ง สถานพยาบาลของทางราชการส่ง่ ตัวั ให้ม้ าเข้า้ รับั การรักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน การใช้ส้ ิทิ ธิเิ บิิกจ่า่ ย ตรง ณ สถานพยาบาลของเอกชน ให้้ผู้้�มีสิทิ ธิิและบุุคคลในครอบครััวตลอดจนสถานพยาบาลของเอกชน ถืือปฏิิบัตั ิิ ตามแนวทางที่ก�่ รมส่่งเสริิมการปกครองท้้องถิ่�น่ กระทรวงมหาดไทยกำ�ำ หนด 25) การเบิิกจ่า่ ยค่่ารักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ กรณีีสถานพยาบาลส่ง่ เบิิกค่า่ บริิการโลหิิตและส่ว่ นประกอบของโลหิิต และค่า่ ตรวจวิินิิจฉัยั ทางเทคนิิค การแพทย์์ ซึ่ง�่ ไม่ใ่ ช่ก่ ารตรวจสุขุ ภาพประจำ�ำ ปีี ในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงค่า่ รักั ษาพยาบาลผู้�้ ป่ว่ ยนอก ตั้้ง� แต่ว่ ันั ที่่� 1 ตุลุ าคม 2561 เป็น็ ต้น้ ไป ให้ร้ ะบุรุ หัสั รายการทุกุ รายการ ตามรููปแบบหรืือโปรแกรมที่ส่� ำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) กำ�ำ หนด การเบิกิ จ่่ายกรณีีผู้้�มีีสิิทธิหิ รืือบุุคคลในครอบครัวั เสี่�ย่ ง หรืือติดิ เชื้้อ� ไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 เป็็นไปตามหลัักเกณฑ์แ์ ละอััตราค่า่ รัักษาพยาบาลประเภทผู้้�ป่ว่ ยนอกและผู้้�ป่ว่ ยในสถานพยาบาลของ ทางราชการกรณีีผู้�้มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั เสี่ย�่ งหรืือติดิ เอไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ของกรมบัญั ชีีกลาง ผู้้�มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ที่ม่� ีีอาการไข้้ ไอ เจ็บ็ คอ หอบเหนื่อ�่ ย หรืือมีีอาการของโรคปอดอักั เสบ ตาม ประกาศของกระทรวงสารณณสุขุ เรื่อ�่ ง ชื่อ่� และอาการสำ�ำ คัญั ของโรคติดิ ต่อ่ อันั ตราย ฯ หากแพทย์ผ์ ู้้�รักั ษาได้ด้ ำำ�เนิินการ สอบสวนโรคตามแนวทางที่ก่� ระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนดแล้ว้ มีีความเห็น็ ว่า่ จำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ ารเพื่อ่� ยืืนยันั การติดิ เชื้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 โดยให้ส้ ถานพยาบาลของทางราชการเป็น็ ผู้�เ้ บิิกแทนผู้�้มีสิิทธิิ ในระบบเบิิกจ่า่ ยตรงเท่า่ นั้้น� และให้ห้ มายความรวมถึงึ กรณีีที่ส่� ถานพยาบาลของทางราชการไม่อ่ าจให้ก้ ารตรวจทาง ห้้องปฏิิบัตั ิกิ ารได้้และมีีความจำำ�เป็น็ ต้อ้ งส่่งตััวผู้้�ป่ว่ ยหรืือเก็็บตััวอย่่างไปตรวจทางห้้องปฏิิบััติกิ าร ณ สถานที่อ่� ื่่น� ด้ว้ ย 395

สถานพยาบาลสามารถเบิิกจ่่ายตามรายการและอััตราที่ก่� ำ�ำ หนด ดังั นี้้� กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอก 1) ค่า่ ตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการด้้วยเทคนิิค Real time RT-PCR หรืือเทคนิิคอื่�่นๆ โดยรวมค่า่ บริิการอื่�่นๆ ที่เ่� กี่่�ยวข้้องกัับการตรวจทางห้้องปฏิิบััติกิ าร ในอััตราเท่่าที่่�จ่่ายจริิงไม่่เกิินอัตั ราที่�่ประกาศ หมายเหตุุ : จะต้อ้ งไม่เ่ ป็น็ การเบิิกซ้ำำ��ซ้อ้ นกับั การเบิิกกรณีีการตรวจคัดั กรองในกลุ่�มเสี่ย�่ งผู้ต้� ิดิ เชื้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ที่เ่� บิิกจ่า่ ยจากสำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (เบิิกจากหน่ว่ ยงานใดหน่ว่ ยงานหนึ่่ง� เท่า่ นั้้น� ) กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยใน สามารถเบิิกเพิ่�่มเติมิ นอกเหนืือการจ่่ายเงินค่่ารักั ษาพยาบาลตามเกณฑ์ก์ ลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGS) ดังั นี้้� 1) ค่่าตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการด้้วยเทคนิิค Real time RT-PCR หรืือเทคนิิคอื่น�่ ๆ โดยรวมค่่าบริิการอื่่น� ๆ ที่เ�่ กี่ย่� วข้อ้ งกัับการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ ตามรายการและอััตราเท่่าที่จ่� ่า่ ยจริิงไม่เ่ กิินอัตั ราที่�ป่ ระกาศ 2) ค่่าห้้องพัักสำ�ำ หรับั ควบคุมุ หรืือดููแลรักั ษา ดัังนี้้� 2.1) ข้้อมููลผู้�้ ป่ว่ ยที่�่รัับบริิการเป็็นผู้้�ป่ว่ ยในก่อ่ นวันั ที่�่ 16 สิิงหาคม 2564 เบิิกได้้ตามรายการและอัตั รา ดังั นี้้� (1) ค่่าห้อ้ งพัักในสถานพยาบาล ในอััตราเท่า่ ที่จ่� ่่ายจริิงไม่เ่ กิิน 2,500 บาท ต่อ่ วันั (2) ค่า่ ห้้องพักั ในสถานที่่ท� ี่่�สถานพยาบาลของทางราชการได้จ้ ััดหาไว้เ้ ป็็นการเฉพาะ เช่่น สถานพยาบาลสนาม หอผู้้�ป่ว่ ย COVID19 ของกระทรวงสาธารณสุขุ เป็น็ ต้น้ เพื่อ่� ดููแลผู้�้ ป่่วยจนกว่่าจะกลัับสู่่�สภาวะ ปกติิและสามารถกลัับบ้้านได้้ เบิิกได้้ในอััตราเท่า่ ที่่�จ่่ายจริิงไม่่เกิินวันั ละ 1,500 บาท ต่อ่ วััน 2.2) ข้้อมููลผู้้�ป่่วยที่ร�่ ัับบริิการเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยในตั้�งแต่ว่ ันั ที่�่ 16 สิิงหาคม 2564 เป็็นต้้นไป เบิิกได้้ตามรายการ และอัตั รา ดังั นี้้� (1) กรณีีผู้้�ติดิ เชื้อ� ที่่�มีีอาการเล็็กน้อ้ ย (สีีเขีียว) ให้เ้ บิิกได้้ในอััตราเท่า่ ที่จ่� ่่ายจริิงไม่่เกิิน 1,500 บาท ต่่อวันั (2) กรณีีผู้�้ติิดเชื้�อที่่�มีีอาการปานกลาง (สีีเหลืือง) ให้้เบิิกได้้ในอััตราเท่่าที่�่จ่่ายจริิงไม่่เกิิน 3,000 บาท ต่อ่ วันั (3) กรณีีผู้้�ติิดเชื้�อที่่�มีีอาการรุุนแรง (สีีแดง) ให้้เบิิกได้้ในอััตราเท่่าที่�่จ่่ายจริิงไม่่เกิิน 7,500 บาท ต่่อวััน 3) ค่า่ ยาที่่�เป็น็ การรัักษาเฉพาะผู้้�ติิดเชื้อ� ไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ในอัตั ราเท่า่ ที่จ�่ ่่ายจริิงไม่่ เกิิน 7,200 บาท 4) ค่่าอุุปกรณ์์ป้้องกันั ส่ว่ นบุุคคล (Personal Protective Equipment) ในอัตั ราเท่า่ ที่จ่� ่า่ ยจริิงไม่เ่ กิิน 740 บาท ต่่อชุุด ปริิมาณการเบิิกจ่า่ ยต่่อวัันตามเงื่อ� นไขที่ก่� ำ�ำ หนด 5) กรณีีมีีความจำ�ำ เป็น็ ต้้องส่ง่ ตััวผู้้�ป่ว่ ยที่่�ติดิ เชื้�อโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ไปเข้า้ รัับการ รัักษาพยาบาลต่อ่ เนื่�่องเป็น็ ผู้้�ป่่วยใน ณ สถานพยาบาลของทางราชการแห่่งอื่่�น หรืือ สถานที่่�ที่่ส� ถานพยาบาลของ ทางราชการได้้จััดหาไว้้เป็็นการเฉพาะสามารถเบิิกค่่าใช้้จ่่ายนอกเหนืือจากค่่าพาหนะส่่งต่่อ รายการค่่าอุุปกรณ์์ ป้อ้ งกัันส่่วนบุคุ คล (Personal Protective Equipment) และค่า่ บริิการทำำ�ความสะอาดฆ่า่ เชื้อ� บนรถพาหนะส่ง่ ต่่อ ในอัตั ราเท่า่ ที่่�จ่่ายจริิง ไม่เ่ กิิน 3,700 บาท ต่อ่ ครั้้ง� ที่ม�่ ีีการส่่งต่่อ 396

การเบิิกจ่่ายกรณีีการให้้การรัักษาพยาบาลผู้้�ติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด19 ที่�่บ้้าน (Home Isolation) หรืือในสถานที่่�อื่น�่ ๆ (Community Isolation) ผู้�้มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั ซึ่ง�่ ได้ร้ ับั การวิินิิจฉัยั ว่า่ ติดิ เชื้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 และอยู่� ระหว่า่ งรอเข้า้ รับั การรักั ษาพยาบาลในที่ส�่ ถานพยาบาลของทางราชการหรืือสถานพยาบาลอื่น�่ ที่ส�่ ถานพยาบาลของทาง ราชการได้จ้ ัดั เตรีียมไว้้ หากแพทย์ผ์ ู้�้รักษามีีความเห็น็ ว่า่ สามารถให้ก้ ารรักั ษาพยาบาลผู้�้ ป่ว่ ยที่บ�่ ้า้ น (Home Isolation) หรืือในสถานที่�่อื่�่นๆ (Community Isolation) และได้้ดำ�ำ เนิินการตามแนวทางที่�่กระทรวงสาธารณสุุขกำ�ำ หนด สถานพยาบาลสามารถเบิิกค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยทั้้ง� กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอก และผู้�้ ป่ว่ ยใน (ตามแนวทางปฏิิบัตั ิกิ รณีีพักั รอจำ�ำ หน่า่ ย) ได้ด้ ังั นี้้� 1. ค่า่ บริิการของสถานพยาบาลและการดููแลผู้้�ป่ว่ ยกรณีีพักั รอก่อ่ นเข้า้ รับั การรักั ษาพยาบาลในอัตั ราเท่า่ ที่่� จ่่ายจริิงวัันละไม่เ่ กิิน 1,000 บาท เบิิกได้ไ้ ม่เ่ กิิน 14 วันั 2. ค่า่ อุปุ กรณ์ท์ างการแพทย์ท์ ี่จ�่ ำำ�เป็น็ ต้อ้ งใช้ใ้ นการติดิ ตามอาการผู้้�ป่ว่ ยในอัตั ราเท่า่ ที่จ่� ่า่ ยจริิง ไม่เ่ กิิน 1,100 บาทต่อ่ ราย 3. ค่า่ ยา ค่า่ เอกซเรย์ ์ ค่่าตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการ และค่่ารักั ษาพยาบาลอื่่น� ๆ ให้้เบิิกได้เ้ ท่า่ ที่่�จ่่ายจริิงไม่่ เกิินอััตราที่่�กำำ�หนดไว้้ในประกาศกระทรวงการคลััง เรื่่�อง ค่่าบริิการสาธารณสุุขเพื่�่อใช้้สำำ�หรัับการเบิิกจ่่ายค่่ารัักษา พยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ ลงวัันที่่� 24 พฤศจิิกายน 2549 และที่�่แก้ไ้ ขเพิ่ม่� เติิม 4. กรณีีมีีความจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งส่่งตััวผู้้�ป่่วยที่่�ติดิ เชื้�อโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ไปเข้้ารับั การ รักั ษาพยาบาลต่อ่ เนื่อ�่ งเป็น็ ผู้�้ ป่ว่ ยใน ณ สถานพยาบาลของทางราชการแห่ง่ อื่น�่ หรืือ สถานที่ท�่ ี่ส่� ถานพยาบาลของทาง ราชการได้้จััดหาไว้เ้ ป็น็ การเฉพาะ หรืือ ต่อ่ มาแพทย์ผ์ ู้้�รัักษามีีความเห็็นว่า่ ผู้�้ ป่่วยอาการดีีขึ้้น� (Step Down) สามารถ ส่่งตััวไปพัักฟื้้น� ต่่อที่�่บ้้าน (Home Isolation) หรืือในสถานที่่�อื่่�นๆ (Community Isolation) สามารถเบิิกค่่าพาหนะ ส่่งต่่อ และรายการค่่าอุุปกรณ์์ป้้องกัันส่่วนบุุคคล (Personal Protective Equipment) และค่่าบริิการทำำ�ความ สะอาดฆ่่าเชื้�อบนรถพาหนะส่ง่ ต่่อ ในอััตราเท่า่ ที่จ่� ่่ายจริิง ไม่เ่ กิิน 3,700 บาท ต่อ่ ครั้้�งที่่�มีีการส่่งต่่อ มีีผลกับั ข้้อมููลบริิการตั้ง� แต่ว่ ันั ที่่� 28 มิิถุุนายน 2564 เป็็นต้น้ ไปจนกว่่าจะมีีการเปลี่�่ยนแปลง การเบิิกค่่ารถรัับรับั ส่ง่ ต่อ่ จากที่่พ� ััก ผู้�้มีสิิทธิิ หรืือบุคุ คลในครอบครััวซึ่่�งได้ร้ ับั การวิินจฉัยั ว่่าติิดเชื้�อไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 และ สถานพยาบาลจัดั รถของสถานพยาบาลเอง หรืือรถของหน่ว่ ยงานอื่น่� ที่ม�่ ีีศักั ยภาพในการดููแลผู้้�ป่ว่ ยมารับั ตัวั จากที่พ�่ ักั เพื่อ�่ ไปเข้้ารัับการรักั ษาพยาบาล ในสถานที่่�ที่ไ�่ ด้จ้ ัดั เตรีียมไว้ ้ สามารถเบิิกค่า่ ใช้้จ่่ายได้ ้ ดัังนี้้� 1) พาหนะรัับส่ง่ ต่่อในอััตราเท่่าที่่จ� ่่ายจริิงไม่่เกิิน 1,000 บาท 2) ค่่าอุุปกรณ์์ป้้องกัันส่่วนบุุคคล (Personal Protective Equipment) และค่่าบริิการทำำ�ความสะอาด ฆ่่าเชื้�อบนรถพาหนะส่ง่ ต่อ่ ในอััตราเท่่าที่�่จ่า่ ยจริิง ไม่่เกิิน 3,700 บาท ต่อ่ ครั้้ง� ที่่�มีีการส่่งต่่อ มีีผลกัับข้อ้ มููลบริิการตั้ง� แต่ว่ ันั ที่�่ 28 มิิถุุนายน 2564 เป็็นต้้นไปจนกว่่าจะมีีการเปลี่�่ยนแปลง การเบิกิ จ่่ายผู้�้ มีีสิิทธิิหรืือบุคุ คลในครอบครัวั มีีอาการผิิดปกติิภายหลัังฉีีดวัคั ซีีนป้้องกันั โรคโควิดิ 19 กรณีีผู้�้มีสิทิ ธิหิ รืือบุคุ คลในครอบครัวั มีีอาการผิิดปกติภิ ายหลังั ฉีีดวัคั ซีีนป้อ้ งกันั โรคโควิิด 19 และเกิิดภาวะ เกร็็ดเลืือดต่ำ��ำ ที่�่กระตุ้�นการเกิิดหลอดเลืือดอุุดตัันจากภููมิิคุ้้�มกัันภายหลัังได้้รัับวััคซีีน (Vaccine-induce immune thrombotic thrombocytopenia VITT)) สามารถเบิิกค่่าใช้้จ่่ายเพิ่่ม� เติิมนอกเหนืือการจ่่ายเงินค่า่ รักั ษาพยาบาล ตามเกณฑ์์กลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) ดังั นี้้� 1) ค่า่ ตรวจ Heparin-PF4 antibody (IgG) ELISA assay รหััส 30115 อัตั รา 1,550 บาท ต่อ่ ครั้้ง� 2) ค่า่ ตรวจ Heparin induce platelet activation test (HIPA) รหััส 30116 อัตั รา 1,500 บาท ต่อ่ ครั้้�ง 397

3) ค่า่ ยา IVIG (Human normal immunoglobulin, intravenous) ตามอัตั ราที่ก�่ ำ�ำ หนดไว้ใ้ นประกาศ กระทรวงการคลังั เรื่อ�่ ง ค่า่ บริิการสาธารณสุขุ เพื่อ�่ ใช้ส้ ำำ�หรับั การเบิิกจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทาง ราชการ ลงวัันที่่� 24 พฤศจิิกายน 2549 และที่�แ่ ก้ไ้ ขเพิ่ม่� เติมิ มีีผลกัับข้้อมููลบริิการตั้ง� แต่่วันั ที่�่ 28 มิิถุุนายน 2564 เป็็นต้้นไปจนกว่่าจะมีีการเปลี่�่ยนแปลง หมายเหตุุ : การเปลี่่�ยนแปลงรหััสรายการและอัตั ราการเบิิกจ่่ายเป็็นไปตามที่่�กรมบััญชีีกลางประกาศกำ�ำ หนด การใช้้สิิทธิเิ บิกิ ค่่ารัักษาพยาบาลในระบบเบิกิ จ่่ายตรงผู้�้ ป่ว่ ยนอก กรณีีทั่่�วไป การเบิิกจ่า่ ยกรณีีผู้้�ป่ว่ ยนอก กรณีีผู้้�มีสิิทธิิหรืือบุคุ คลในครอบครัวั ไม่่ได้้ไปแสดงตน ณ สถานพยาบาล ให้้ สถานพยาบาลดำำ�เนิินการภายใต้้เงื่อ� นไข ดังั นี้้� 1) เป็็นผู้้�ป่่วยเก่่าของสถานพยาบาลที่�ร่ ัับยาต่่อเนื่�่อง 2) จัดั ให้้มีีช่อ่ งทางการสื่่อ� สารระหว่่างแพทย์์ผู้้�รักั ษาและผู้�้ ป่่วย เพื่่�อสั่ง� การรักั ษา ซักั ประวััติิ หรืือสอบถาม อาการจากผู้้�ป่ว่ ยหรืือผู้�้ดูแลผู้้�ป่ว่ ย และบันั ทึกึ ข้อ้ มููลการรักั ษาพยาบาลในเวชระเบีียน 3) กำำ�หนดประเภทยาโดยคำำ�นึึงถึงึ คุุณภาพ วิิธีีการใช้้ ปริิมาณที่เ่� หมาะสม และปลอดภััยกัับผู้้�ป่่วย 4) การจััดส่่งยาให้้ดำ�ำ เนิินการด้ด้ ้ว้ ยวิิธีี ดังั นี้้� 4.1) จัดั ส่ง่ ยาให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยโดยตรง โดยใช้ไ้ ปรษณีีย์ล์ งทะเบีียน หรืือไปรษณีีย์ด์ ่ว่ นพิิเศษ หรืือไปรษณีีย์์ ตอบรัับปลายทาง โดยเก็บ็ เลขพััสดุทุ ี่�่จัดั ส่่งไว้้เพื่อ�่ ประโยชน์์ในการตรวจสอบ 4.2) จัดั ส่ง่ ยาไปยังั หน่ว่ ยบริิการปฐมภููมิิหรืือสถานพยาบาลของทางราชการที่ส่� ถานพยาบาลได้จ้ ัดั เตรีียมไว้้ และเจ้า้ หน้า้ ที่ท�่ ี่ไ่� ด้ร้ ับั มอบหมายเป็น็ ผู้�้ ส่ง่ มอบยาให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ย โดยให้อ้ อกใบรับั ยาไว้เ้ ป็น็ หลักั ฐานเพื่อ�่ ประโยชน์์ ในการตรวจสอบ กรณีีผู้�้ ป่่วยใน ที่่�ได้ร้ ัับค่่ารัักษาพยาบาลตามกลุ่ม�่ วิินิจิ ฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) น้้อยกว่่าค่า่ ใช้้จ่่ายจริงิ กรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยมีีภาวะวิิกฤต หรืือมีีความจำำ�เป็็นต้้องระดมทรััพยากรทางการแพทย์์เพื่่�อการรัักษาพยาบาล หากค่่ารัักษาพยาบาลที่่ไ� ด้ร้ ัับตามกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) น้้อยกว่า่ ค่า่ ใช้จ้ ่่ายจริิง ตั้้�งแต่ร่ ้อ้ ยละ 30 ของจำ�ำ นวน เงินที่่�กำ�ำ หนดไว้้ ซึ่�่งแจ้้งพร้้อมอัตั ราฐานของแต่่ละสถานพยาบาล (Outlier Loss Threshold) ให้้สถานพยาบาลได้้ รับั ค่า่ รักั ษาพยาบาลเพิ่ม่� เติมิ ตามหลักั เกณฑ์ ์ วิิธีีการ เงื่อ� นไข และอัตั ราการจ่า่ ยตามประกาศกระทรวงการคลังั เรื่อ่� ง หลักั เกณฑ์แ์ ละอัตั ราค่า่ รักั ษาพยาบาลผู้�้ ป่ว่ ยสถานพยาบาลของทางราชการตามกลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) (ฉบับั ที่�่ 4) ลงวัันที่่� 29 เมษายน 2559 มาใช้้บัังคัับโดยอนุโุ ลม หมายเหตุุ : อัตั ราค่า่ บริิการมีีการเปลี่�่ยนแปลงตามที่�ก่ รมบััญชีีกลางประกาศกำ�ำ หนด 3. แนวทางปฏิบิ ัตั ิิในการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่�่อบริิการสาธารณสุขุ ของสถานพยาบาลสิทิ ธิิประกัันสังั คม ตามที่่�คณะรััฐมนตรีีได้้มีีมติิเมื่�่อวัันที่�่ 26 มีีนาคม 2556 เห็็นชอบให้้สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพ แห่ง่ ชาติิ (สปสช.) ทำำ�หน้า้ ที่เ�่ ป็น็ หน่ว่ ยงานกลางในการจัดั การธุรุ กรรมการเบิิกจ่า่ ยและระบบข้อ้ มููลบริิการสาธารณสุขุ (National Clearing House) ตามนโยบายการบููรณาการและเพิ่่�มประสิิทธิิภาพระบบประกัันสุุขภาพของ รััฐบาล โดยมติิคณะรััฐมนตรีีมอบหมายให้้สำ�ำ นัักงานประกัันสัังคมให้้ความร่่วมมืือกัับ สปสช.ในการทำำ�หน้้าที่�่เป็็น National Clearing House ของสิทิ ธิปิ ระโยชน์ด์ ้า้ นการรักั ษาพยาบาลของผู้ป้� ระกันั ตนให้ก้ ับั สำำ�นักั งานประกันั สังั คม โดยสำำ�นัักงานประกัันสัังคมเป็็นผู้้�กำ�ำ หนดสิิทธิิประโยชน์์และอนุุมััติิการเบิิกจ่่ายเงิ น ตามอำำ�นาจหน้้าที่่�เช่่นเดิิม โดยสำ�ำ นัักงานประกัันสัังคมได้้มอบหมายให้ ้ สปสช.ดำำ�เนิินการดัังนี้้� 398

รายการค่า่ บริกิ ารทางการแพทย์ส์ ำ�ำ หรับั การรักั ษาพยาบาลโดยแพทย์ผ์ ู้เ้� ชี่ย�่ วชาญพิเิ ศษเฉพาะทางและ การทำ�ำ หมัันสิทิ ธิิประกัันสังั คม ได้แ้ ก่่ 1) การรักั ษาไตวายเฉีียบพลันั ที่ม�่ ีีระยะเวลาการรักั ษาไม่เ่ กิิน 60 วันั ด้ว้ ยวิิธีีการฟอกโลหิิต (Hemo Dialysis) และการล้้างไตทางช่อ่ งท้้อง (Peritoneal Dialysis) 2) การรักั ษาโรคมะเร็็ง 20 ชนิิดตามแนวทางการรักั ษาที่ก่� ำำ�หนด (Protocol) 3) การรัักษาโรคมะเร็็งอื่น�่ นอกเหนืือโรคมะเร็ง็ 20 ชนิิด 4) ค่่ายาในการรัักษาผู้้�ประกัันตนที่่�เจ็บ็ ป่่วยด้ว้ ยโรค Cryptococcal Meningitis 5) การรัักษาโรคสมองด้้วยวิิธีี Stereotatic Radiosurgery 6) การใช้อ้ วัยั วะเทีียม และอุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บัดั รักั ษาโรค (Instrument) 7) ค่า่ บริิการทางการแพทย์ส์ ำำ�หรัับการทำำ�หมันั 8) ค่า่ ยาละลายลิ่ม่� เลืือด (Thrombolytic Agent) ในการรักั ษาโรคเกี่ย่� วกับั การอุดุ ตันั ของหลอดเลืือดสมอง (Stroke Fast Tract) 9) ค่า่ ยาละลายลิ่ม�่ เลืือด (Thrombolytic Agent) ในการรักั ษาโรคกล้า้ มเนื้้อ� หัวั ใจขาดเลืือดเฉีียบพลันั ชนิิด ที่่�มีีการยกขึ้น� ของคลื่่น� ไฟฟ้า้ ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Tract) 10) การเบิิกอุุปกรณ์ก์ รณีีทำ�ำ หััตถการหััวใจของโรงพยาบาลจุุฬาภรณ์์ สิิทธิิในการรัับบริิการและขั้้�นตอนการให้้บริิการทางการแพทย์์สำำ�หรัับการรัักษาพยาบาลโดยแพทย์์ ผู้้�เชี่่ย� วชาญพิิเศษเฉพาะทางและการทำ�ำ หมันั สิทิ ธิปิ ระกัันสังั คม การให้้บริิการแก่ผ่ ู้้ป� ระกัันตนตามโครงการสิทิ ธิิประกันั สัังคม ประกอบด้ว้ ยรายละเอีียด ดังั นี้้� 1) ผู้�้ มีีสิิทธิริ ับั บริกิ าร ผู้้�ประกันั ตนสิทิ ธิปิ ระกันั สัังคมที่ส�่ ่่งเงินสบทบครบตามที่่�สำ�ำ นักั งานประกันั สัังคมกำำ�หนด 2) ขั้้น� ตอนการเข้้ารับั บริิการและเงื่อ�่ นไขการเข้้ารัับบริิการของผู้�้ มีีสิทิ ธิิ ผู้ป้� ระกันั ตนที่ป่� ระสบอันั ตรายหรืือเจ็บ็ ป่ว่ ยอันั มิิใช่เ่ นื่อ่� งจากการทำ�ำ งานจะต้อ้ งไปรับั บริิการทางการ แพทย์์ในสถานพยาบาลที่่�สำ�ำ นัักงานประกันั สัังคมกำ�ำ หนดให้ผ้ ู้ป้� ระกันั ตนผู้้�นั้น� มีีสิทิ ธิิไปรับั บริิการทางการแพทย์์ โดย สำำ�นัักงานประกัันสัังคมจะจ่่ายค่่าบริิการทางการแพทย์์ให้้แก่่สถานพยาบาลด้้วยวิิธีีเหมาจ่่ายรายหััวตามจำำ�นวน ผู้ป้� ระกันั ตนที่ม่� ีีชื่อ่� ตามทะเบีียนที่ส�่ ำำ�นักั งานประกันั สังั คมได้ก้ ำ�ำ หนดไว้ใ้ ห้แ้ ก่ส่ ถานพยาบาล สำำ�หรับั การรักั ษาพยาบาล โดยแพทย์ผ์ ู้เ�้ ชี่ย่� วชาญพิิเศษเฉพาะทางและการทำ�ำ หมันั สำ�ำ นักั งานประกันั สังั คมจะจ่า่ ยเงินเพิ่ม่� ตามการให้บ้ ริิการแก่่ สถานพยาบาลตามหลักั เกณฑ์แ์ ละอััตราที่่�กำ�ำ หนด โดยขั้้�นตอนในการให้้บริิการทางการแพทย์์แก่่ผู้้�ประกันั ตนที่่�แจ้ง้ ใช้้สิิทธิปิ ระกัันสัังคม ดัังนี้้� 2.1) ตรวจสอบรายชื่�่อผู้้�ประกัันตนจากข้้อมููลที่�่สำ�ำ นัักงานประกัันสัังคมจััดเตรีียมไว้้ให้้ และให้้คำ�ำ แนะนำำ�การใช้บ้ ริิการตามสิทิ ธิิ 2.2) ให้้บริิการทางการแพทย์์แก่่ผู้้�ประกัันตนทั้้�งประเภทผู้�้ ป่่วยนอกและผู้้�ป่่วยในและ ให้ก้ ารรัักษาพยาบาลตามข้้อกำำ�หนดและมาตรฐานที่่�คณะกรรมการการแพทย์์กำำ�หนด 2.3) จัดั ให้ม้ ีีบริิการตรวจรักั ษาโรคทุุกโรคยกเว้้นโรคตามที่่�คณะกรรมการการแพทย์์ได้้ กำำ�หนดไว้้ 2.4) จััดทำ�ำ ข้้อมููลการรัักษาพยาบาลและข้้อมููลค่่าบริิการทางการแพทย์์ผ่่านโปรแกรม e-Claim ของ สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) เพื่�่อขอรัับค่่าบริิการทางการแพทย์์ กรณีีการ 399