07 คู่มือแนวทางปฏิบัติ 65 for web_new

มีีศักั ยภาพในการให้ฮ้ อร์โ์ มน Tamoxifen สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็ง็ เต้้านม ข้อ้ 1 เป็น็ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่�รับั การส่่งต่่อทั่�วไป หรือื หน่่วยบริกิ ารที่่�รัับการส่่งต่่อเฉพาะด้า้ นรัังสีีรักั ษาใน ระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ ที่่�ผ่า่ นการรับั รองคุณุ ภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน Hospital accreditation (HA) หรือื ISO 9001:2000 ทั้้ง� ระบบ หรืือมาตรฐานอื่�น ๆ ที่�เทียี บเท่่า (แสดงหลักั ฐาน ณ วัันเวลาที่�ได้ป้ ระเมิิน ฯ โดย สปสช. ขยายเวลาให้้ 180 วันั หลัังวัันหมดอายุ)ุ ข้อ้ 2 มีีคลัังยา และรายการยาฮอร์โ์ มน Tamoxifen สำ�ำ หรับั ให้้บริิการผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็งเต้้านม ข้้อ 3 มีีคำำ�สั่่�งการรัักษาหรืือใบส่่งต่่อเพื่�อให้้ผู้้�ป่่วยมารัับบริิการ โดยมีีอายุุรแพทย์์ หรืือศััลยแพทย์์ ที่�สามารถให้้บริกิ ารและให้้คำ�ำ ปรึึกษาเกี่�ยวกับั การให้้ฮอร์โ์ มนสำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยมะเร็ง็ ข้้อ 4 มีีเภสััชกร ทำำ�หน้้าที่�ในการให้้คำ�ำ ปรึึกษาแนะนำ�ำ ผู้้�ป่่วยเกี่�ยวกัับการรัับประทานฮอร์์โมนและ ผลข้า้ งเคียี งที่�อาจเกิิดขึ้�น สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยมะเร็ง็ ข้อ้ 5 มีกี ารติดิ ตามผลการรัักษาและรายงานให้้หน่่วยบริิการที่่�รับั การส่ง่ ต่่อทั่�วไปกรณีใี ห้ย้ าเคมีีบำำ�บัดั หรือื ฮอร์์โมน ระดัับ 1 รัับทราบเป็็นระยะ ๆ ในระหว่่างที่่�ผู้้�ป่ว่ ยได้ร้ ัับฮอร์โ์ มน 450

ภาคผนวก 7 ---------------------------- รายละเอีียดรายการบริกิ าร (Fee schedule) จำ�ำ นวน 515 รายการ ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข เส้้นละ 300   1 5102 (ทG่่อaใsหt้r้อoาsหtoารmเขy้้ากtuรbะเeพ)าะอาหารผ่า่ นผิิวหนัังหน้า้ ท้อ้ ง   2 OP5P021 PACLITAXEL INFUSION SET SET 485   451 3 OP5P022 PACLITAXEL EXTENSION SET SET 160   80   4 22114 cross matching test 150   600   5 22115 cross matching (gel test) test 1,550   6 23101 Whole Blood (สภากาชาดไทย) Unit 740 1,000   7 23102 L(สeภuาkกoาcชyาtดeไDทeยp) leted Whole Blood (LDWB) Unit 740   8 23151 Whole Blood Unit 1,800   9 23152 Whole Blood (NAT) Unit 540   10 23153 PDroenoapteiornat(ivPeADAu-tรoวlมoคg่o่าuLsAWB)hole Blood Unit 520   1,500   11 23154 L(NeAuTk)ocyte Depleted Whole Blood (LDWB) Unit 2,000   12 23201 PRC (NAT) (สภากาชาดไทย) Unit 2,200   13 23202 Leukocyte Poor PRC (NAT) (สภากาชาดไทย) Unit 2,200   14 23203 Leukocyte Depleted PRC (NAT) (สภากาชาดไทย) Unit 3,170   500   15 23206 (SNinAgTl)e(สDภoาnกoาrชRาeดdไทCยe)ll. (SDR) - Non Filtered Unit 700   550   16 23207 (SสinภgาlกeาDชาoดnไoทrยR)ed Cell. (SDR) - Filtered (NAT) unit 700   17 23208 (SNinAgTl)e Donor Red Cell. (SDR) - Non Filtered unit 1,500   18 23209 Single Donor Red Cell. (SDR) - Filtered (NAT) unit 19 23251 PRC Unit 20 23252 PRC (NAT) Unit 21 23253 Leukocyte Poor PRC Unit 22 23254 Leukocyte Poor PRC (NAT) Unit 23 23255 Leukocyte Depleted PRC Unit

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 24 23256 Leukocyte Depleted PRC (NAT) Unit 1,800   25 23301 (RสaภnาdกoาmชาดPไlaทtยe)let Concentrate (NAT) Unit 340   26 23302 L4euunkiotscy(NteATP)o(oสrภPาoกาoชleาdดไPทlยa)telet Concentrate ถุงุ 3,200   27 23303 LCeounkcoecnyttraeteDe4pulentietsd(NPoAoT)le(dสภPาlกaาteชlาeดtไทย) ถุุง 6,000   28 23304 tSeinreglde, CDloonsoerSPylsatteemlet(NCAoTn)c(eสnภtาraกtาeชา-ดNไทonย)- Filt- Unit 7,000   29 23305 SCilnogslee SDyosnteomr P(lNaAteTl)e(tสCภoากnาcชeาnดtrไaทtยe) - Filtered, Unit 7,000   30 23351 Random Platelet Concentrate Unit 400   31 23352 4Leuunkiotscy(NteATP)oor Pooled Platelet Concentrate ถุุง 4,300   32 23353 Ltreauteko4cyutneitDs e(NpAleTt)e(dFilPtoraotlioedn Pmlaettehloedt)Concen- ถุุง 6,300   33 23354 tSeinreglde, ODopneonrSPylsatteemlet(NCAoTn)centrate - Non-Fil- unit 6,500   34 23355 SOipngelneSDyosnteomr P(lNaAteTl)et Concentrate - Filtered, unit 7,600   35 23356 FSiilntgelreedD,oCnloorsePlSaytestleemt C(oNnAcTe)ntrate - Non - unit 7,000   36 23357 SCilnogslee SDyosnteomr P(lNaAteTl)et Concentrate - Filtered, Unit 8,800   37 23358 Random Platelet Concentrate (NAT) Unit 600   38 23359 Luenuitkocyte Depleted Platelet Concentrate 1 Unit 1,600   39 23360 CLeounkcoednetrpalteete(SdDSPi)ngle Donor Platelet unit 6,300   40 23361 Leukocyte Poor Platelet Concentrate (NAT) Unit 1,000   41 23362 (SสinภgาlกeาDชาoดnไoทrยP)latelet Concentrate PAS-C unit 7,000   42 23363 CLeounkcoednetrpalteete(SdDSPi)n(gNleATD)onor Platelet unit 8,400   43 23364 Single Donor Platelets PAS-C unit 8,800   44 23365 (PสlภPาsกoาrชeาleดnไท-tยre) ated Plateletpheresis PAS-C unit 12,000   452

ลำ�ำ ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข Unit 450   45 23401 Fresh Frozen Plasma (NAT) (สภากาชาดไทย) Unit 350   46 23402 Cryo-Removed Plasma (NAT) (สภากาชาดไทย) Unit 400   47 23403 Cryoprecipitate (NAT) (สภากาชาดไทย) Unit 400   48 23451 Fresh Frozen Plasma Unit 650   49 23452 Fresh Frozen Plasma (NAT) Unit 690   50 23453 L(LeDuFkFoPc)yte Depleted Fresh Frozen Plasma 51 23454 Aged Plasma/Cryo-Removed Plasma Unit 400   52 23455 Cryoprecipitate Unit 370   53 23456 Single Donor Granocyte unit 7,640   54 23457 (SสinภgาlกeาDชาoดnไoทrยG) ranocyte Concentrate unit 9,000   55 23458 Cryo-Removed Plasma 56 23459 Cryo-Removed Plasma (NAT) Unit 300   57 23460 Aged Plasma/Cryo-Removed Plasma (NAT) Unit 500   58 23461 (LLeDuCkRoPc)yte Depleted Cryo-Removed Plasma Unit 500   59 23462 L(LeDuCkRoPc)yt(NeADTe)pleted Cryo-Removed Plasma Unit 300   60 23463 Bovine thrombin (1000 IU) 61 23464 L(สeภuาkกoาcชyาtดeไDทeยp) leted Cryoprecipitate (NAT) Unit 400   62 23465 Cryoprecipitate (NAT) 63 23466 Leukocyte Depleted Cryoprecipitate (NAT) Bottle 1,100   64 23467 (HHeTaFtDTCre) at Freeze Dried Cryoprecipitate Unit 400   65 23468 (LLeDuCkRoPc)yt(NeADTe)p(สleภtาeกdาชCาryดoไท-Rยe)moved Plasma 66 23469 (L(สLeDภuFาkกFoPาcช)yาtดeไDทeยp) leted Fresh Frozen Plasma Unit 600   67 23470 Wash and Frozen Red Cell Unit 750   68 23501 ค่่าบริกิ ารฉายแสงเลือื ด Unit 1,000   69 23502 Leukapheresis (ใช้้เครื่�อง Apheresis) Unit 200   Unit 550   unit 2,000   ครั้�ง 350   unit 8,400   453

ลำำ�ดับั รหัสั รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 70 23503 Blood Exchange (ใช้้เครื่�อง Apheresis) unit 8,400   71 23504 Plasma Exchange (ใช้้เครื่�อง Apheresis) unit 8,400   72 23511 Therapuetic Blood Letting unit 220   73 30101 Complete blood count (CBC) Test 90   74 30103 Reticulocyte count Test 45   75 30104 Hematocrit (centrifuged) Test 35   76 30105 Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) Test 50   77 30110 Wright stain, Buffy coat (Differential panel) Test 210   78 30201 NProortmhoalmizbeinRaTtiimo e(IN(PRT) ) and International Test 80   79 30202 Partial Thomboplastin Time (PTT) Test 85   80 30203 Thrombin Time (TT) Test 90   81 30204 Venous Clotting Time (VCT) Test 50   82 30208 D-dimer (Automate) (Quantitative) Test 250   83 30214 Fibrinogen level Test 350   84 30304 Iron, Serum Test 100   85 30305 TIBC (Iron binding capacity) Test 80   86 30306 Ferritin Test 310   87 30313 Hemoglobin typing Test 280   88 30401 Chromosome study from blood /BM test 1,500   89 30402 iCchvoilrlmusosome study from amniotic fluid/chorion- test 2,500   90 30620 HLA antibody screening - Luminex Test 1,100   91 31001 PUAriNnEaLly.UsisA(Physical + Chemical + Microscopic) Test 65   92 31004 Albumin, Urine (Qualitative) Test 10   93 31101 Pregnancy test, Urine Test 75   94 31201 Direct smear, Stool (Blood Cell Count Panel) Test 45   95 31203 Occult blood, Stool Test 75   96 31218 iPdaernastiiftieedid)entification (Ova & parasites Test 65   97 31301 Cell count and diff, Body fluid Test 55   454

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข Test 110   98 32001 Electrolyte (Na, K, Cl, CO2) Test 215   99 32002 Blood gas analysis Test 320   100 32003 Liver function test Test 200   101 32004 LLDipLid-cphrool,filTeG )(Cholesterol, HDL-chol, 102 32006 Protein electrophoresis, serum/urine Test 385   103 32007 Frureme ดl้iว้gยhวtิิธcีี hNaeipnh(eFLloCm) Keatrpypa/Lambda ใน ser- Test  1,500   104 32008 Lactate 105 32101 Osmolality, Serum Test 165   106 32102 Sodium Test 130   107 32103 Potassium Test 40   108 32104 Chloride Test 40   109 32105 CO2 Test 40   110 32106 Calcium (Serum or Plasma, mg/dL) Test 40   111 32107 Magnesium Test 50   112 32109 Phosphorus (Phosphate) Test 55   113 32201 BUN (Blood Urea Nitrogen) Test 55   114 32202 Creatinine Test 45   115 32203 Glucose (Blood, Urine, Other) (Quantitative) Test 45   116 32205 Uric acid (Urate)(Quantitative) Test 40   117 32207 BBiilliirruubbiinn.,aDlbiruecmtin(Biblioruubnidn).glucuronidated + Test 60   118 32208 Bilirubin, Total Test 45   119 32209 Bilirubin, Micro (Neonatal bilirubin panel) 120 32216 Ketones, Serum (Quantitative) Test 45   121 32304 Ckirneaastein)in(QeuPahnotsitpahtiovkei)nase (CPK) (Creatine Test 60   122 32306 LDH Lactate dehydrogenase (Quantitative) Test 150   123 32309 Alkaline phosphatase Test 85   124 32310 SGOT (AST Aspartate aminotransferase) 125 32311 SGPT (ALT Alanine aminotransferase) Test 60   Test 45   Test 45   Test 40   455

ลำ�ำ ดัับ รหัสั รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข Test 130   126 32312 Gamma glutamyl transpeptidase Test 150   127 32401 Hb A1C Test 35   128 32403 Albumin (Quantitative) Test 60   129 32501 Lipid - Cholesterol Test 60   130 32502 Lipid - TG (Triglyceride) Test 100   131 32503 Lipid - HDL - cholesterol Cholesterol in HDL Test 150   132 32504 DLiipreidct-aLsDsLay- cสัh่�งoรlาย(dกirาeรcเดtี)ยี Cวholesterol in LDL, 133 32608 THhoyrmrooidneh)o(rTmhoynroetr-oTpSinH) ((TQhuyarnotiditaSttiivmeu) lating Test 185   134 32610 Thyroid hormone - Free T4 (Free Thyroxine) 135 32611 T(Thriyiorodiodthhyorromnoinnee) - T3 (Tri - iodothyroxine) Test 165   136 32612 iTohdyorothidyrhooxirnmeo)n(eTr-iioFdreoethTy3ro(Fnrineee.fTrreie-) Test 165   137 32620 Testosterone (Quantitative) 138 32624 C-peptide Test 170   139 32625 Insulin (Quantitative) 140 32626 Insulin - IGF1 (Insulin-like growth factor-I) Test 210   141 32630 Thyroglobulin Test 350   142 33201 Cyclosporin (quantitative) Test 300   143 33203 Tacrolimus (quantitative) Test 790   144 34101 Creatinine, Urine Test 400   145 34103 Total protein, Urine random (Quantitative) Test 1,000   146 34116 Microalbumin, Urine Test 1,000   147 34301 Total protein (Quantitative) Test 50   148 35001 AFB stain (Acid-Fast Bacilli stain) Test 55   149 35002 Gram stain Test 270   150 35004 KOH preparation Test 60   151 35101 Aerobic culture and sensitivity Test 65   152 35105 Hต่่อem1oขcวuดlture and sensitivity, Automate Test 65   153 35107 Culture for fungus Test 60   Test 275   Test 300   Test 330   456

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 154 36311 HvierupsatciotirseBAvbir)us HBc Ab (Hepatitis B Test 220       155 36312 Hepatitis B virus HBc Ab (IgM) Test 300       156 36315 Hepatitis B virus Hbe Ab Test 300   157 36318 aHnetpigaetinti)s-BPHviArus HBs Ag (Hepatitis B surface Test 145   158 36320 Hepatitis B virus HBV PCR - viral load Test 1,800   159 36443 CMV viral load test 2,500   160 37103 C-reactive protein (CRP) (Quantitative) Test 185   161 37201 Immunoglobulin level IgG (Quantitative) Test 265   162 37227 (CQryupatloitacotivccea) l Ag, serum/CSF/other body fluid Test 295   163 37302 (AAllpphhaaF-1e-tFoeptrooptreointe(iAnF) P) Test 270   164 37303 sBuebtaun-iHt)C(GQuan(Cthitoartiiovego) nadotropin.beta Test 295   165 37306 CA 125 (Cancer Ag 125) (Quantitative) Test 600   166 37307 CA 19-9 (Cancer Ag 19-9) (Quantitative) Test 550   167 37308 CEA (Carcinoembryonic antigen) Test 300   168 37310 PSA (Prostate-specific antigen) Test 330   169 37311 Free PSA (Prostate specific Ag.free) Test 400   170 37314 CA 153 test 400   171 38001 ไBมi่oเ่ กpิินsy2หซรืมอื .ชิ้น� เนื้้�อที่่�มีคี วามยาวมากที่่�สุุด ภาชนะ 240   172 38002 Bแตio่ไ่ pม่sเ่ yกินิ หร5ืือซชมิ้น� . เนื้้�อที่่�มีีความยาวมากกว่า่ 2 ซม. ภาชนะ 500   173 38003 Biopsy หรือื ชิ้�นเนื้้�อที่่�มีคี วามยาวมากกว่่า 5ซม. ภาชนะ 1,000   174 38060 Tonsil, each specimen ภาชนะ 240   175 38121 Liver needle biopsy ภาชนะ 500   176 38146 Urinary bladder, cystoscopic biopsy ภาชนะ 240 177 38147 Urinary bladder, TUR-tumor ภาชนะ 500 178 38150 Prostate, needle biopsy ภาชนะ 1,000 179 38151 Prostate gland, prostatic chips (TUR) ภาชนะ 1,450 457

ลำำ�ดัับ รหัสั รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 180 38181 Cervical conization, LEEP ภาชนะ 1,200   181 38220 Breast (mass, excision, 2-5 cm) ภาชนะ 500   182 38221 Breast (mass, excision, > 5 cm) ภาชนะ 1,000   183 38222 Breast (mass, excision, less than 2 cm) ภาชนะ 240   184 38223 Breast (core needle biopsy, multiple pieces) ภาชนะ 1,200   185 38224 Breast (simple mastectomy) ภาชนะ 1,200   186 38225 rBardeiacsatl,)manadsteacxtilolamryy c(soinmtpenlet, radical, modified ภาชนะ 2,400   187 38230 Skin biopsy (Dermatosis) ภาชนะ 500   188 38301 sกpาeรตciรmวจeเnซลล์ว์ ิิทยา - Non-Gynecological ราย 500   189 38302 (กPาAรPตรsวmจeเซaลr)ล์ว์ ิทิ ยา - Gynecological specimen ราย 100   190 38330 (กTาrรaตnรsวmจiดs้s้วiยoวnิิธีจีeุลุleทcรtรroศนn์์อmิเิ ลi็cก็ rตoรsอcoนpแyบ)บส่อ่ งผ่า่ น ชิ้น� 2,800   191 38331 ก(Sาcรaตnรnวiจnดg้ว้ eยlวeิิธcีจี tุrลุ oทnรรmศนic์์อrิoเิ ลs็c็กoตpรyอ)นแบบส่อ่ งกวาด ชิ้�น 3,400   192 41202 Intra oral film (Full-mouth x-ray of teeth) ครั้ง� 80   193 42001 Fluoroscopic observation ครั้�ง 600 ไส่มง่่ร่ตวรมวคจ่ช่าิ้ตน� ััดเนหื้้�อรือื เจาะ 194 42010 Venography ครั้ง� 1,800 ฐตในปcเรพแทื้พำชุิ้นaาส่้อ้ำ�ัรุกน�้้�เ้้มนtท�นะงงพรฐิh่จแมหกา�ๆาามีeาลยหีงอนนึtกสแ่ะกสบลeง่�ขัพลาวาชาืักrกอัุ้้ยัสร้วม�น้ดุฐางทีรด่าฐหาร่แุ(ว�ใัรุอรจนาเำตัลนุม�ำบถวนุปกิะถเกมิกเปไกสาบสก็รดทจิัร็นร้า่้าณาิก้้่า�งใณรียพแชยืล์ีทท้้ีึ่ล�น้์้)ึว�บะด 195 42101 Myelography one part cervical / lumbar ครั้�ง 2,000 196 42102 Myelography complete / thoracic ครั้�ง 2,550 197 42201 Sialography ครั้�ง 1,150 198 42202 Dracyography ครั้�ง 1,150 199 42330 Mammography ครั้�ง 1,200 200 42331 Mammography with US ครั้�ง 1,700 458

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 201 42501 Barium swallowing ครั้ง� 1,350 202 42502 Esophagogram ครั้ง� 1,350 203 42503 BS with esophagogram ครั้�ง 1,350 204 42504 UGI ครั้�ง 1,400 205 42505 UGI with small bowel series ครั้ง� 1,700 206 42506 Barium enema, single CM ครั้�ง 1,750 207 42507 Barium enema, double CM ครั้�ง 2,300 208 42508 Transhepatic cholangiography ครั้ง� 2,050 209 42509 T-Tube cholangiography ครั้�ง 1,300 210 42512 Angiography, single shot ครั้�ง 4,000 sรรฐcัeวงัaาสtมนtีhวีวใเิัขeนินัส็ิม็tกิจดeุฉาุเสrัวรัยาชแทยำภลำ�ัสหะณั ัวเัตฑคน์ถร์พื่ื�กอ้น�้ างรมืือ 211 42513 Angiography, selective ครั้�ง 17,000 212 42514 Angiography, each following vessel ครั้ง� 5,000 213 42515 Splenoportography (percutaneous) ครั้ง� 2,050   214 42516 Splenoportography (selective) ครั้�ง 18,000   215 42601 IVP (Ionic contrast) ครั้�ง 1,950   216 42702 Bone density: X-rays 1 part ครั้�ง 1,000   217 42703 Bone density: X-Rays whole body ครั้�ง 2,900   218 43001 US Portable ครั้�ง 1,050   219 43002 3-D Ultrasound ครั้ง� 800   220 43003 4b-rDeaUstltbraiosopusynd, diagnostic of fetal anomalies, ครั้�ง 2,500   221 43004 US Small part ครั้�ง 650   222 43005 Ultrasonography doppler artery / vein ครั้�ง 1,000   223 43501 US Upper/lower abdomen ครั้�ง 650   224 43502 US Whole abdomen ครั้�ง 850   225 43601 US Endovaginal or endorectal probe ครั้ง� 850   226 43701 Bone density: US ครั้�ง 650   459

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 227 43910 Fine needle aspiration under U/S ครั้�ง 1,000 รวกเิววนิาชิมรจิ ภใวัฉัชัณัสั้ยั ้เดคฑุ์ุรื์พ่s�ือ้eน�้ งtฐมืsาอื tนรeัังrแiสlีลeี ะ 228 43911 US guided for biopsy ครั้ง� 2,300 รnsพเืคe้วe้น� รมmื่e�ฐอวdาัiงสัaนlมeuดืุือtแุ เosรวลัeังmชะสtีภกaวีัิณัานิtิiรcจิฑใ์ฉช์ั้ยั้ 229 44001 CT 1 part + Multiphase CM ครั้�ง 6,800   230 44002 CT 1 part + 3D Navigator 231 44003 3D CT scan ครั้�ง 14,500   232 44004 Additional surface 3D views 233 44005 Additional multiphase ครั้�ง 8,000   234 44010 CTA 1 part 235 44011 CTA Peripheral run off ครั้ง� 350   236 44020 CT Fistulogram 237 44101 CT Brain NC ครั้ง� 1,000   238 44102 CT Brain with CM 239 44103 CTA Brain ครั้�ง 12,000   240 44110 CT Sella 241 44111 CT Pituitary gland 2 planes ครั้ง� 12,000   242 44140 CT Spine 1 part 243 44150 CT Myelogram ครั้ง� 6,000   244 44201 CT Facial bone 245 44202 CT Facial bone3 D ครั้ง� 3,100   246 44210 CT Orbits 2 planes 247 44220 CT Temporal bone ครั้ง� 4,600   248 44221 CT IAC/Temporal bone screening 249 44222 CT IAC ครั้�ง 12,000   250 44223 CT Parotid gland 251 44230 CT Nasal cavity ครั้�ง 4,000   252 44231 CT Nasopharynx 2 planes ครั้�ง 5,000   460 ครั้ง� 5,350   ครั้�ง 5,800   ครั้ง� 4,000   ครั้ง� 6,000   ครั้�ง 5,000   ครั้ง� 5,000   ครั้�ง 3,100   ครั้�ง 5,000   ครั้ง� 5,700   ครั้�ง 4,000   ครั้�ง 5,700  

ลำ�ำ ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 253 44232 CT PNS screening 1 plane ครั้ง� 2,500   254 44233 CT PNS 2 planes 255 44240 CT Oral cavity ครั้ง� 5,000   256 44241 CT Dental scan -maxilla 257 44242 CT Dental scan -mandible ครั้ง� 5,700   258 44243 CT Oropharynx 259 44250 CT Neck ครั้�ง 5,000   260 44251 CTA Neck 261 44252 CT Neck, Thyroid and Patathyroid ครั้ง� 5,000   262 44260 CT Larynx 263 44261 CT Thyroid ครั้�ง 5,700   264 44301 CT Chest/Lungs CM 265 44302 High resolution CT (Lungs) ครั้ง� 5,700   ครั้�ง 12,000   ครั้ง� 5,700   ครั้�ง 5,700   ครั้�ง 5,700   ครั้ง� 5,000   ครั้ง� 4,000 พรเืป้า็น�้ ็นยฐกราาานครตาเรพิว่�มจจCาTก 266 44310 CTA Chest ครั้�ง 12,000   267 44311 CTA for Pulmonary Emboli 268 44401 iCnacrlduidaicngfucnocrtoionnargyraafrttefuryllacnagrdioiagrcamfunction ครั้ง� 12,000   269 44402 CTA Coronary artery 270 44420 CTA Aorta (1 part) ครั้�ง 18,000   271 44421 CTA Whole aorta 272 44501 CT Upper abdomen ครั้ง� 13,000   273 44502 CT Lower abdomen ครั้�ง 12,000   274 44503 CT Whole abdomen ครั้ง� 16,000   275 44510 CTA Liver donor ครั้ง� 5,000   276 44511 CT Pancreas spiral ครั้ง� 5,000   277 44610 CT Kidney spiral ครั้ง� 9,500   278 44611 CTA Renal artery ครั้�ง 12,000   279 44612 CT Adrenal ครั้ง� 5,000   280 44701 CT Extremily and joint per part ครั้�ง 5,000   281 44710 Bone density: CT ครั้ง� 12,000   ครั้�ง 5,000   ครั้ง� 5,000   ครั้ง� 2,500   461

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 282 44750 CTA Arm ครั้�ง 12,000   283 44901 Using Nonionic CM add 284 44910 Biopsy under CT guidance 50 ml. 750   ครั้ง� 3,000 snรแeวลeมmะeวdัisสัaleeuดุttุ osemt asttiecrile 285 45001 MRI 1 small part or small organ ครั้�ง 4,000   286 45003 MRI Diffusion/Perfusion 287 45004 Functional MRI ครั้�ง 4,000   288 45005 MR Spectroscopy 289 45010 MRA 1 part ครั้�ง 10,000   290 45011 MRV (one part) 291 45020 MRI + MRA (nonbrain) ครั้�ง 4,000   292 45021 MRA + MRV 293 45022 MRI + MRA + MRV ครั้ง� 9,100   294 45030 MR SRT or SRS 295 45101 MRI Brain ครั้�ง 9,100   296 45102 MRI Brain + MRA 297 45103 MRI Brain + CSF flow ครั้�ง 12,000   298 45104 MRI Hippocampus 299 45110 MRI Pituitary gland ครั้ง� 12,000   300 45111 MR Cisternography 301 45120 MRI Base of skull ครั้ง� 15,000   302 45121 MRI Cavernous sinus 303 45130 MRI Cranial nerve ครั้ง� 4,000   304 45140 MRI Spine 1 part 305 45141 MRI Whole spine ครั้ง� 8,000   306 45150 MRI Myelogram 307 45160 MRI Brachial plexus ครั้ง� 11,000   308 45161 MRI LS - Plexus 309 45162 MRI Sacral plexus ครั้�ง 11,000   310 45201 MRI TM joint ครั้ง� 4,000   462 ครั้�ง 8,000   ครั้ง� 8,000   ครั้ง� 4,000   ครั้�ง 4,000   ครั้ง� 4,000   ครั้ง� 8,000   ครั้�ง 16,000   ครั้�ง 8,000   ครั้ง� 13,500   ครั้ง� 8,000   ครั้ง� 4,000   ครั้ง� 8,000  

ลำ�ำ ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข ครั้ง� 8,000   463 311 45211 MRI Orbits ครั้ง� 4,000   312 45220 MRI 3D IAC ครั้�ง 8,000   313 45230 MRI Nasopharynx ครั้�ง 8,000   314 45231 MRI PNS ครั้ง� 8,000   315 45240 MRI Oropharynx ครั้ง� 8,000   316 45260 MRI Larynx (Neck) ครั้ง� 8,000   317 45261 MRI Thyroid glands ครั้ง� 8,000   318 45301 MRI Chest ครั้ง� 12,000   319 45302 MRV Chest ครั้�ง 12,000   320 45310 MRA Pulmonary ครั้�ง 4,000   321 45320 MRI Mediastinum ครั้�ง 8,000   322 45330 MRI Breast (1 side) ครั้ง� 12,000   323 45331 MRI Breasts (2 sides) ครั้ง� 8,000   324 45332 MRI Guided breast biopsy ครั้ง� 8,000   325 45401 MRI Heart ครั้ง� 12,000   326 45402 MRI Heart + perfusion ครั้�ง 12,000   327 45403 MRI Heart CgHD/Cine ครั้�ง 4,000   328 45404 MRI Heart screening ASD ครั้�ง 8,000   329 45501 MRI Upper/Lower abdomen ครั้ง� 16,000   330 45502 MRI Whole abdomen ครั้�ง 12,000   331 45503 MRA Upper / Lower Abdomen ครั้�ง 16,000   332 45504 MRA Whole Abdomen ครั้�ง 12,000   333 45505 MRV upper/lower abd. ครั้ง� 4,000   334 45510 MRI Pancrease ครั้�ง 4,000   335 45511 MRCP onIy ครั้�ง 12,000   336 45512 MRCP + Upper abdomen ครั้ง� 12,000   337 45513 MRV Portal v. ครั้ง� 4,000   338 45601 MRI Pelvic cavity ครั้ง� 4,000   339 45602 MRI Urography ครั้�ง 4,000   340 45611 MRI Kidney ครั้�ง 4,000   341 45612 MRI Adrenal gland

ลำ�ำ ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 342 45613 MRA Renal artery ครั้ง� 12,000   343 45640 MRI Prostate gland ครั้ง� 8,000   344 45641 MRS Prostate gland ครั้ง� 4,000   345 45642 MRI Prostate special coil ครั้�ง 12,000   346 45701 MRI Bone/Joint/Extremity 1 part ครั้ง� 8,000   347 45710 MR Arthrography ครั้ง� 8,000   348 45901 Using Gd contrast medium (15 ml) 15 ml 2,500   349 45902 Using Ferucarbotran contrast medium (vial) Vial 9,050   350 47001 Total Body scan I-131 ครั้�ง 2,900   351 47002 Total Body scan MIBI ครั้�ง 4,100   352 47003 Tc-99m-WBC ครั้ง� 8,000   353 47004 Gallium scan (Ga-67-citrate) ครั้ง� 13,500   354 47005 Octreoscan (In-111 Pentetreotide) ครั้�ง 59,000   355 47201 Parotid scan ครั้ง� 2,800   356 47202 Parathyroid (MIBI) ครั้�ง 4,000   357 47203 Thyroid uptake ครั้�ง 500   358 47204 Thyroid scan pertechnetrate ครั้ง� 800   359 47205 Parathyroid ( MIBI + Pertechnetate) ครั้ง� 4,200   360 47206 Thyroid study (Perchlorate washout test)   2,000   361 47301 Lung scan ครั้�ง 5,800   362 47401 MUGA scan (Multiple Gated Acquisition) ครั้ง� 3,000   363 47402 Heart SPECT MIBI TL-201 ครั้�ง 8,300   364 47403 Venogram scan ครั้ง� 1,000   365 47404 Lymphatic scan (Dextrans) ครั้�ง 7,400   366 47405 (LTyemchpnhiatituicm/s-e9n9tminenlannoodcoellsociadn) - ครั้�ง 7,400   367 47406 THheaalrltiu-mp-e2r0fu1s)iorenststoundlyy (MIBI or ครั้�ง 4,000   368 47407 aHmeayrlto-idToescishnitium-99m PYP scan for cardiac ครั้ง� 5,100   369 47408 Lung aspiration scan (salivagram) ครั้ง� 2,000   370 47409 Lung perfusion scan ครั้ง� 5,800   464

ลำ�ำ ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข ครั้�ง 5,800   465 371 47410 Lung ventilation scan ครั้�ง 5,800   372 47411 L(Tuencghnshituiunmtin-9g9smcaMnA-Ah)epatic tumor 373 47412 Pleuroperitoneal scan ครั้�ง 5,600   374 47501 GI Bleeding (Phaytate) ครั้ง� 2,300   375 47502 GI Bleeding (RBC) ครั้ง� 4,700   376 47503 GI scan (Albumin) ครั้�ง 7,600   377 47504 GI- Gastric emptying time scan ครั้ง� 3,200   378 47505 Meckel’s diverticulum scan ครั้�ง 4,000   379 47506 Liver scan (Phytate) ครั้�ง 2,100   380 47507 Liver scan (RBC) ครั้ง� 3,500   381 47508 Hepatobiliary (DISIDA) ครั้�ง 5,800   382 47509 GI- Esophageal transit scan ครั้ง� 3,000   383 47510 Brain - Cisternoscintigraphy ครั้ง� 6,600   384 47511 GI- Gastro-esophageal reflux (Milk) scan ครั้ง� 3,000   385 47512 Additional SPECT/SPECT-CT 1 part PART 2,500   386 47513 Bladder/KUB - Radionuclide cystography ครั้�ง 3,500   387 47601 Renal scan - DMSA ครั้�ง 3,500   388 47602 Captopril renogram ครั้ง� 3,700   389 47603 Furosemide renogram ครั้ง� 3,700   390 47604 Testicular scan ครั้ง� 3,300   391 47605 Renal study - GFR (Blood DTPA) ครั้�ง 3,000   392 47606 STrpelaeteendsRcBanC)(Technitium-99m Heat ครั้�ง 4,000   393 47607 Spleen/marrow scan 394 47701 Bone scan ครั้ง� 4,500   395 48001 Rx Sr-89 ครั้�ง 2,900   396 48002 RlexxiSdmro-n1a5m3 5) 0 mCi (Samarium Sm 153 ครั้�ง 60,000   397 48201 Rx Hyperthyroid I-131: 1-30 mCi ครั้ง� 10,000   398 48202 Rx CA Thyroid with l-I31 (OPD) 399 48203 Rx CA Thyroid with I-131: 31-100 mCi ครั้ง� 1,500   ครั้ง� 3,000   ครั้ง� 12,000  

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 400 48204 Rx CA Thyroid with I-131: 101-150 mCi ครั้ง� 17,000   401 48205 Rx CA Thyroid with I-131: 151-200 mCi ครั้�ง 22,000   402 48208 Post treatment I-131 scan ครั้ง� 4,000   403 48209 I-MIBG treatment (30 mCi) ครั้�ง 20,000   404 48210 I-MIBG treatment (150 mCi) ครั้ง� 85,000   405 49003 sกiาmรจuำำ�laลtอoงrการฉายรัังสีี 2 มิติ ิิด้้วยเครื่�อง CT ครั้ง� 1,500   406 49005 กsiาmรจuำ�ำlaลtอoงrการฉายรังั สีี 3 มิิติดิ ้ว้ ยเครื่�อง CT ครั้�ง 4,100   407 49006 การจำำ�ลองการฉายรัังสีี 2 มิิติดิ ้้วยเครื่�อง simulator ครั้�ง 800   408 49206 กsuาpรฉeาrfยicรัiังaสlีvีด้oว้ lยtaogrethovoltage หรืือ ครั้ง� 300   409 49208 Half body irradiation ครั้�ง 4,100   410 49301 การคำ�ำ นวณตามแผนการรักั ษา SRS , SRT ครั้�ง 10,000   411 49304 การฉายรังั สีี 3D-CRT ครั้ง� 2,500   412 49305 การฉาย 3D-CRT (IMRT)-Planning ครั้ง� 7,900   413 49306 การฉาย 3D-CRT (IMRT)-ฉาย IMRT วััน 3,300   414 49603 การทำำ� Mould brachytherapy ครั้ง� 2,000   415 51110 Scalp E.E.G. (16 ช่อ่ ง) ครั้�ง 900   416 51111 Scalp & Sphenoid E.E.G. (16 ช่อ่ ง) ครั้ง� 1,500   417 51112 Scalp & Sleep Record E.E.G. (16 ช่่อง) ครั้�ง 1,500   418 51114 Scalp EEG 10-20 system (32 ช่่อง) ครั้ง� 1,800   419 51115 Scalp EEG & Nasopharynx (32 ช่่อง) ครั้�ง 2,000   420 51116 Scalp EEG & Sleep deprivation (32 ช่่อง) ครั้ง� 2,000   421 51117 Scalp EEG & VDO monitoring (4-8 hours) ครั้�ง 4,200   422 51118 Scalp EEG & VDO monitoring (24 hours) ครั้�ง 4,800   423 51119 Intra-Op Cortical EEG ครั้ง� 3,000 ไม่่รวมค่่าอุุปกรณ์์ 424 51310 Lung Function Test - Spirometry (Peak flow) ครั้�ง 30   425 51311 FLuunncgtFiounncTteiostn) Test - Spirometry (Pulmonary ครั้ง� 300   426 51410 E.C.G. (Electrocardiography) ครั้ง� 200 รวม red dot 427 51420 Echo-Transthoracic + color + Doppler ครั้�ง 2,000   466

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 428 51421 3 D Echocardiography ครั้�ง 3,000   429 51422 Transesophageal Echocardiogram 430 51423 Dobutamine Echocardiography ครั้ง� 2,000   431 55310 การช่่วยทางเดินิ หายใจให้้โล่ง่ (Clear air way) ครั้ง� 4,000 ไม่่รวมค่่ายา (vคiรsั้iง� t) 100 รวม Airway 432 55311 การดูดู เสมหะจากท่่อหลอดลม (vคiรsั้iง� t) 60 รเไชมว่่่นร่มววOัมสั 2สดุ,าุอุถยุปุุงกSมืuรอื ณc์เt์ทปiี่o็�ใน็ nช้ต้้้น , 433 55320 การพ่่นยาขยายหลอดลม (vคiรsั้i�งt) 60 รSOวy2มr,inทNุgุกSeอS,ย่N,า่ eงไมe่เ่รชd่ว่นlมeย, า 434 55510 การใส่่สายยางกระเพาะอาหาร (vคiรsั้i�งt) 80 ไม่ร่ วมสายสวนและถุุง 435 55511 การให้้อาหารทางสายยาง 436 55512 การล้า้ งกระเพาะอาหาร (vคiรsั้i�งt) 70   437 55520 การตรวจทางทวารหนักั 438 55521 การสวนอุุจจาระด้้วยน้ำ��ำ เกลืือ (vคiรsั้i�งt) 260 ร3ว-ม7น้ำลำ��ิิตเกรลือื ที่�ใช้ล้ ้า้ งด้ว้ ย 439 55610 การสวนปััสสาวะทิ้้ง� 440 55611 การสวนปััสสาวะคาสาย (vคiรsั้i�งt) 70 รวมวัสั ดุุ 441 55612 การล้า้ งกระเพาะปัสั สาวะ 442 55620 การตรวจภายใน (vคiรsั้iง� t) 100 เพิ่�มน้ำำ��เกลือื 2 ขวด 443 55810 การทำำ�แผลแห้้ง/แผลเย็็บ (vคiรsั้iง� t) 110 รวมสายสวนและน้ำำ��ยา (vคiรsั้iง� t) 110 ไม่่รวมสายสวนและถุงุ (vคiรsั้i�งt) 160 3รวลมิติน้ำร��ำ เกลืือที่�ใช้้ล้า้ ง (vคiรsั้i�งt) 120 รวมน้ำ�ำ�ยา ถุุงมืือ (vคiรsั้i�งt) 80 พสอรำวำ�ยล่ลมา่าีีทงสี่Sล�อเeตะยูt่อ�ใ5นรน้์-ำ์�ำ�7ชกุยดุ อชาิ้ส�น และ 444 55811 การทำำ�แผลเปิิด/ติดิ เชื้อ� (vคiรsั้i�งt) 170 dรSวtreeมrsเiพslิ่ei�nมggTloo3vp-e7,ชิS้�นyringe 445 55812 การทำำ�แผลเปิิดขนาดใหญ่่ (>15 นาที)ี (vคiรsั้iง� t) 320 รSdวtreeมrsเiพslิ่ei�nมggTl8oo-vp1e2, Sชิ้yน� ringe 467

ลำ�ำ ดับั รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 446 55820 กฉุุการเฉใิหนิ ้ส้) ารน้ำ�ำ�ทางหลอดเลืือดดำ�ำ (ผู้้�ป่ว่ ยนอกและ (vคiรsั้i�งt) 120 ecรวaxมttheIenVtseisore,nไt,ม,่IT่รVว-wมสayาร, น้ำ�ำ� 447 55822 การฉีีดยา IV (ผู้้�ป่่วยนอกและฉุุกเฉิิน) เข็ม็ 30 รวมเข็ม็ และ Syringe 448 55823 การฉีีดยา IM (ผู้้�ป่ว่ ยนอกและฉุกุ เฉิิน) 449 55824 การฉีีดยาใต้้ผิวิ หนังั (ผู้้�ป่่วยนอกและฉุกุ เฉินิ ) เข็็ม 30 รวมเข็ม็ และ Syringe 450 71011 การฟื้น้� คืนื ชีีพ เข็็ม 30 รวมเข็็ม และ Syringe ครั้�ง 900 ไDรมวe่ร่มfวiกbมาrยรilาใlชa้แtเ้ คลioะรื่n�อEงแTต่t่ ube 451 71121 Lumbar puncture ครั้ง� 200   452 71220 การขยายม่า่ นตาและดููจอประสาทตา (vคiรsั้i�งt) 50   453 71250 Nasal endoscope 454 71270 Direct FOL laryngoscopy ครั้�ง 800   455 71271 Direct laryngoscopy with remove FB 456 71272 lMasicerrotdhireercatplyaryngoscopy with or without ครั้ง� 1,000   457 71320 Rigid bronchoscope 458 71321 dRiiglaidtabtiroonnchoscope with FB removal/ ครั้�ง 1,400   459 71322 Laryngo-esophago-bronchoscope 460 71330 FOL Bronchoscopy ครั้ง� 1,500   461 71331 FOL Bronchoscopy & biopsy ครั้�ง 1,200   462 71332 FOL Bronchoscopy with remove FB ครั้�ง 1,400 ไม่ร่ วมค่่าดมยา 463 71333 FOL Bronchoscopy & treatment(laser,heat) ครั้�ง 2,050   464 71340 เจาะปอด (Diagnostic thoracocentesis) ครั้�ง 1,800 -- เไปม็่น็่รวกมล้ค้อ่่างดตมรยวจา VDO 465 71341 การระบายเอาน้ำ�ำ� ในช่่องปอดออก (Chest Drain) ครั้ง� 1,900   ครั้ง� 2,100   466 71342 ตัดั เยื่�อบุุช่่องปอด (Pleural Biopsy) ครั้ง� 2,600 -- เไปม็่็น่รวกมล้ค้อ่่างดตมรยวจา VDO 467 71510 เจาะท้อ้ งเอาน้ำำ��ออก (Abdominal Paracentesis) ครั้ง� 200   468 71511 การดูดู หนองจากฝีีที่่�ตัับ (Liver Aspiration) ครั้�ง 400 ไd(รมr่หaร่ัสัiวnม3ส1า0ย1)chest 469 71512 การเจาะชิ้น� เนื้้อ� ตับั ส่ง่ ตรวจพยาธิิ (Liver Biopsy) ครั้ง� 300   ครั้�ง 200   ครั้ง� 250   ครั้�ง 250   468

ลำ�ำ ดัับ รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 470 71520 การส่อ่ งตรวจช่่องท้้อง (Peritonescopy) ครั้ง� 700   471 71530 Esophagoscopy ครั้�ง 1,300 -- ไเปม็่น็่รวกมล้คอ้่า่ งดตมรยวจา VDO 472 71531 Esophagoscopy with remove FB ครั้�ง 1,400   473 71540 Gastroduodenoscopy 474 71541 Gastroduodenoscopy & biopsy ครั้�ง 1,300   475 71542 Esophago-gastroscope with banding 476 71543 Gastroscope & adrenaline injection ครั้ง� 1,500 ไม่ร่ วมค่่าดมยา 477 71544 G(laassetrro, dhueoadt)enoscopy & sclerotherapy 478 71545 Endoscopic ultrasound ครั้�ง 1,900 ไม่่รวมสาย Banding 479 71550 การส่อ่ งตรวจทวารหนััก (Proctoscopy) 480 71551 (กPาrรoสc่่อtoงตsiรgวmจoทiวdาoรsหcนoักั pแyลfะibซิeิกrมoอpยtดic์์) ครั้ง� 1,600 รวมยา Adrenaline 481 71560 Colonoscopy (การส่่องตรวจลำำ�ไส้้ใหญ่่) 482 71561 Colonoscopy & biopsy ครั้�ง 2,900 หรวรืมอื อุPุปrกoรbณe์์ ทยี่�าใช้แ้ ละ/ 483 71562 Colonoscopy & Polypectomy 484 71570 กPaารnทcำrำ�eEantodgorsacpohpyic(ERReCtPro)grade Cholangio ครั้�ง 3,000   ครั้ง� 40   ครั้�ง 1,000   485 72610 PTBD (ราคาเหมาจ่่าย) ครั้ง� 2,300   486 72940 Fluoroscopew ครั้�ง 2,500 แยกคิิดค่่าชิ้น� เนื้้อ� ครั้�ง 3,300   487 72941 DSI ครั้ง� 6,500 bรsไเกcอชุมpวa่าปุa่่นร่มthรlกhlววอiosิรnุมeินุปtณoิctคeิจ์ก่ent์เn่าฉeรพr,ัืฟ่tยัrณ�ิ,อแo์ลิ ์bลกสพ์s์มื้tะrาาน�้แouรยฐลGmsรัาhะักWนy,ษใาน 488 62101 ถอนฟันั ครั้ง� 13,000 iสรnวาtมยroอุPdุปTuกBcรDeณ์r์พืa้�้นccฐeานssSet 489 62102 ถอนฟันั ที่�ยาก (เช่่น กรอแบ่่งรากฟััน) ครั้�ง 1,700 ผชใรสอั่ั้น�าวญ้าัอคหปโกัญูมาัตูซเนงิาีถสเิ้ื้จ้ณ�คกรอ�ำน�ำวาชคีนมรีพลเผุวคูมุถS้ณุ้รื�ุ่งe�ปอก่มทtีว่่ืงา�ือเยพมวรืื้ลใือ�น้Mชาว้ฐัa้ ัดา2sนk ครั้ง� 5,000 ซี่� 350   ซี่� 350   469

ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 490 62103 Rผ่e่าตsัiดัdเuอaาlราTกoฟoัันthตกRคo้า้oงtอ) อก (Surgical Removal of ซี่� 350   491 63102 Pulpotomy ฟัันน้ำำ��นม ครั้�ง 480   492 63104 Pulpectomy (ฟันั น้ำ�ำ�นม) ฟันั หน้า้ ครั้ง� 970   493 63105 Pulpectomy (ฟันั น้ำ�ำ�นม) ฟันั หลััง ครั้ง� 970   494 64101 ขููดหิินน้ำำ��ลายทั้้ง� ปาก ครั้ง� 400   495 67201 อุุดฟันั ด้ว้ ยวััสดุุ amalgam ด้า้ นเดีียว ครั้�ง 350   496 67202 อุุดฟันั ด้้วยวัสั ดุุ amalgam 2 ด้า้ น ครั้�ง 400   497 67203 อุดุ ฟันั ด้้วยวััสดุุ amalgam 3 ด้า้ น ครั้ง� 500   498 67204 อุดุ ฟัันด้้วยวัสั ดุุ amalgam 4 ด้้านขึ้�นไป ครั้ง� 500   499 67210 อุดุ ฟันั ด้้วยวัสั ดุุสีีเหมืือนฟันั ด้า้ นเดีียว ครั้�ง 350   500 67211 อุุดฟันั ด้้วยวััสดุุสีเี หมือื นฟันั 2 ด้้าน ครั้�ง 400   501 67212 อุุดฟัันด้ว้ ยวัสั ดุุสีีเหมือื นฟััน 3 ด้า้ น ครั้�ง 500   502 67213 อุดุ ฟัันด้ว้ ยวัสั ดุุสีเี หมือื นฟััน 4 ด้า้ นขึ้�นไป ครั้�ง 500   503 1139 Other excision of pterygium ครั้ง� 3,000 vจไ่มi่า่s่เยiกtิชินดเ3ช,ย00ต0ามเบรีายี ทก/เก็็บ 504 1241 DD, ceerssyttorruuthcctteiioorannpyooff ,llpeehssiioootnnocoooffaiirrgiiuss,lbanytoion:necxacuistieornizaaltion ครั้ง� 1,500   505 1273 Cyclophotocoagulation ครั้ง� 4,000   506 3995 Hemodialysis ครั้�ง 2,000   507 4411 Transabdominal gastroscopy ครั้�ง 1,300   508 4412 Gastroscopy through artificial stoma ครั้�ง 1,300   509 4413 Other gastroscopy ครั้ง� 1,300   510 5498 Peritoneal dialysis ครั้ง� 2,000 Nรจไ1IC่มหา7่1่Dัเ่ยส2ัก79ิช,น*ิNI=ดC,O152เDช704,10ย88900ต,48N0า,(:1NมO7บ1เร99ี7ายี0)ท,กN4/เ1วกั็7นับ็ 1,N 511 5731 Cystoscopy through artificial stoma ครั้ง� 2,000   512 5732 Other cystoscopy ครั้�ง 2,000   470

ลำำ�ดัับ รหััส รายการ หน่ว่ ย (รบาาคทา) เงื่่�อนไข 513 6902 Dfoillalotewi&ngCduerelitvteagryeo(rDailbaotirotniona)nd curettage ครั้ง� 4,000 จ่า่ ยแบบเหมาจ่่ายต่่อ ครั้ง� (ครอบคลุมุ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย ทั้้�งหมด ทั้้ง� ค่่าอััลตร้้า ซาวด์์ ดมยา และวิสิ ััญญี)ี 514 6909 Dtailgaet)e & Curettage (Other dilation and curet- ครั้ง� 4,000 515 47050 ค่า่ ตรวจวิินิิจฉััยโรคมะเร็ง็ ด้้วย PET/CT ครั้�ง 30,000 จ่า่ ยเฉพาะโรคมะเร็ง็ ปอดชนิิดเซลล์์ไม่่เล็็ก โรค มะเร็็งต่อ่ มน้ำ�ำ� เหลือื งชนิดิ ฮอดจ์์กิิน (HL) ค่่าบริิการ ยกเว้น้ หน่ว่ ยบริิการที่�ตั้ง� อยู่�ใน พื้้น� ที่่�ภููมิภิ าค (นอกเหนือื จาก เขต กทม.และปริิมณฑล) อัตั ราจ่า่ ยตามเรีียกเก็บ็ ไม่เ่ กิินอััตรา 34,337 บาท/ครั้�ง หมายเหตุุ : รายการบริิการ (Fee schedule) สำ�ำ นัักงานอาจมีีการประกาศเพิ่�มเติิมในภายหลังั 471

ภาคผนวก 8 ---------------------------- รายการยาเคมีบี ำ�ำ บััด หรือื ฮอร์โ์ มน และรายการรังั สีรี ักั ษาสำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็็ง 1) รายการยาและยาเคมีบี ำำ�บัดั สำำ�หรับั การจ่่ายชดเชยกรณีกี ารรักั ษาโรคมะเร็ง็ ล�ำ ดับ ชอ่ื ยา ขนาดความแรง หนว่ ย ราคา (บาท) 1 5-Fluorouracil (ค) 250 mg vial 67.50 2 5-Fluorouracil (ค) 500 mg vial 135.00 3 5-Fluorouracil (ค) 1,000 mg vial 270.00 4 All- transretinoic Acid (ATRA) (ง) 10 mg cap 105.00 (Tretinoin) 100 mg tab 1.00 100 mg vial 1,335.00 5 Allopurinol (ก) 10,000 U vial 1,725.00 6 Arsenic trioxide (ATO) (ก) 25 mg vial 7 Asparaginase (ค) Freez-dried powder vial (จ2) 8 ATG (จ2) 15 iu amp 5,885.00 9 BCG (ง) 150 mg tab 1,500.00 10 Bleomycin (ค) 500 mg tab 11 Capecitabine (ง) 150 mg vial 46.00 12 Capecitabine (ง) 450 mg vial 153.00 13 Carboplatin (ง) 10 mg vial 500.00 14 Carboplatin (ง) 50 mg vial 1,500.00 15 Cisplatin (ค) 50 mg tab 134.00 16 Cisplatin (ค) 200 mg vial 670.00 17 Cyclophosphamide (ค) 1 gm vial 10.00 18 Cyclophosphamide (ค) 20 mg vial 126.00 19 Cyclophosphamide (ค) 100 mg vial 630.00 20 Cytarabine (ค) vial 56.00 21 Cytarabine (ค) 1g vial 279.00 22 Cytarabine (ค) 100 mg vial 2,790.00 23 Dacarbazine (ง) 200 mg vial 1,542.80 24 Dacarbazine (ง) 500 mg vial 3,085.60 25 Dacarbazine (ง) 500 mcg 7,714.00 26 Dactinomycin GPO (ง) 1,200.00 472

ลำ�ดบั ชอ่ื ยา ขนาดความแรง หน่วย ราคา (บาท) 27 Dasatinib (จ2) 50 mg tab (จ2) 28 Dasatinib (จ2) 70 mg tab (จ2) 29 Docetaxel (จ2) 20 mg vial (จ2) 30 Docetaxel (จ2) 80 mg vial (จ2) 31 Doxorubicin (ค) 10 mg vial 220.00 32 Doxorubicin (ค) 50 mg vial 1,100.00 33 Etoposide (ค) 25 mg tab 225.00 34 Etoposide (ค) 50 mg tab 450.00 35 Etoposide (ค) 100 mg vial 480.00 36 Filgrastim (ง) 300 mcg syringe/vial 1,020.00 37 Fludarabine (ง) 50 mg vial 4711.00 38 Flutamide (ง) 250 mg tab 60.00 39 Gemcitabine (ง) 200 mg vial 361.00 40 Gemcitabine (ง) 1,000 mg vial 1,806.00 41 Hydrocortisone (ก) 100 mg vial 90.00 42 Hydroxyurea (ค) 1 mg tab 40.00 43 Idarubicin hydrochloride (ง) 5 mg vial 3,030.00 44 Idarubicin hydrochloride (ง) 10 mg vial 6,060.00 45 Ifosfamide C (ง) 500 mg vial 630.00 46 Ifosfamide C (ง) 1,000 mg vial 1,260.00 47 Imatinib (จ2) 100 mg tab (จ2) 48 Imatinib (จ2) 400 mg tab (จ2) 49 Ketoconazole (ง) 200 mg tab 4.00 50 Letrozole (จ2) 2.5 mg tab (จ2) 51 Leucovorin (ง) 15 mg tab,cap 13.00 52 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate) 50 mg vial 528.00 53 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate) 100 mg vial 1,056.00 54 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate) 300 mg vial 3,168.00 55 Leuprorelin acetate (ง) 11.25mg/ syringe/vial 8,035.00 56 Megestrol acetate (ง) 160 mg tab 113.00 57 Melphalan (ค) 2 mg tab 93.00 58 Mercaptopurine (6MP) (ค) 50 mg tab 36.00 59 Mesna (ง) 400 mg amp 111.00 60 Methotrexate (ค) 2.5 mg tab 12.00 473

ลำ�ดบั ชื่อยา ขนาดความแรง หนว่ ย ราคา (บาท) 61 Methotrexate (ค) 25 mg vial 62.50 62 Methotrexate (ค) 50 mg vial 125.00 63 Methotrexate (ค) 1,000 mg vial 2,500.00 64 Mitomycin C (ง) 2 mg vial 440.00 65 Mitomycin C (ง) 10 mg vial 2,200.00 66 Mitoxantrone (ง) 10 mg vial 4,232.00 67 Nilotinib (จ2) 200 mg cap (จ2) 68 Oxaliplatin (ง) 50 mg vial 1,186.00 69 Oxaliplatin (ง) 100 mg vial 2,372.00 70 Paclitaxel (ง) 30 mg vial 163.00 71 Paclitaxel (ง) 300 mg vial 1,630.00 72 Prednisolone (ก) 5 mg tab 1.00 73 Rituximab (จ2) 100 mg vial (จ2) 74 Rituximab (จ2) 500 mg vial (จ2) 75 Tamoxifen (ค) 10 mg tab 3.00 76 Tamoxifen (ค) 20 mg tab 6.00 77 Thioguanine (ง) 40 mg tab 140.00 78 Trastuzumab (จ2) 150 mg vial (จ2) 79 Trastuzumab (จ2) 440 mg vial (จ2) 80 Triptorelin (ง) 11.25 mg vial 8,035.00 81 Vinblastine (ค) 10 mg vial 585.00 82 Vincristine (ค) 1 mg vial 210.00 83 Vinorelbine tartrate (ง) 10 mg vial 1,624.42 84 Vinorelbine tartrate (ง) 50 mg vial 8,121.00 85 Erlotinib (จ2) 150 mg tablet (จ2) 86 Octreotide acetate (ชนดิ ออกฤทธน์ิ าน)(จ2) 20 mg vial (จ2) 87 Octreotide acetate (ชนดิ ออกฤทธน์ิ าน)(จ2) 30 mg vial (จ2) 88 Irinotecan hydrochloride (ง) 40 mg/2ml vial 1,356.00 89 Irinotecan hydrochloride (ง) 100 mg/5ml vial 3,288.00 หมายเหตุุ 1) *มีีผลสำ�ำ หรับั วันั เข้้ารับั บริิการตั้ง� แต่่วันั ที่� 4 พ.ค. 2564 (ทั้้�ง OP/IP) 2) กรณีีใช้้ปริิมาณยานอกเหนืือจากประกาศ การเบิิกชดเชยให้้คำ�ำ นวณตามสััดส่่วนเนื้้�อยา โดยเบิิกตาม ปริมิ าณหรืือจำำ�นวนใช้้จริงิ 3) รายการและราคายาและยาเคมีบี ำ�ำ บััด สำำ�นัักงานอาจมีกี ารประกาศเพิ่�มเติมิ ในภายหลังั 474

2) รายการรังั สีรี ัักษา ราคา และรหััสเบิกิ จ่า่ ยในการรักั ษาโรคมะเร็ง็ 2.1) รายการรหัสั เบิิกรัังสีีรักั ษาสำ�ำ หรัับการรัักษามะเร็็งที่่�กำำ�หนดแนวทางการรักั ษา (Protocol) No CODE NAME COST UNIT 1 RTX101 การตรวจและก�ำ หนดแผนการรักษาดว้ ยรงั สี 900 ครง้ั 2 RTX102 การจ�ำ ลองการฉายรงั สี 2 มติ ิ 800 ครงั้ 3 RTX103 การค�ำ นวณตามแผนการรักษา 2 มติ ิ 700 ครั้ง 4 RTX104 การจำ�ลองการฉายรังสี 3 มติ ิ 4,100 ครัง้ 5 RTX105 การคำ�นวณตามแผนการรกั ษา 3 มติ ิ 4,000 คร้ัง 6 RTX106 การคำ�นวณตามแผนการรักษาแบบ IMRT 7,900 ครง้ั 7 RTX107 การทำ� Customized block 1,600 ครง้ั 8 RTX108 การท�ำ อปุ กรณ์ยดึ อวัยวะในการฉายรงั สี (Mask) 2,400 ครัง้ 9 RTX201 การฉายรงั สดี ้วยเคร่อื ง Co-60 300 field 10 RTX202 การฉายรังสดี ว้ ยเครอื่ งเรง่ อนุภาคพเิ ศษ MLC 600 field 11 RTX203 การฉายรงั สดี ว้ ยเคร่ืองเรง่ อนภุ าค 500 field 12 RTX204 กMาLรCฉายรงั สีดว้ ยเครื่องเรง่ อนุภาค with Electron and 600 field 13 RTX205 การฉายรังสี IMRT 3,300 คร้ัง 14 RTX206 การใสแ่ ร่ซีเซยี ม-137 7,000 คร้งั 15 RTX207 การใสแ่ ร่อิริเดียม-192 5,800 คร้ัง 16 RTX208 การฝังแรอ่ ริ ิเดยี ม-192 6,000 course 17 RTX209 Half Body Irradiation 4,100 ครง้ั 18 RTX210 การฉายรงั สี SRS 65,000 course 19 RTX211 การฉายรงั สี SRT 65,000 course 20 RTX212 Total body irradiation 20,000 course 21 RTX213 การฉายรังสรี ะหว่างการผ่าตัด (IORT) 5,700 field 22 RTX214 คา่ รกั ษาด้วยเคร่ือง Hyperthermia 1,600 ครง้ั หมายเหตุุ 1) คำ�ำ นิยิ ามของคำำ�ว่่า “field” คืือ ทิศิ ทางการเข้้าของรัังสีี ซึ่ง�่ อาจมีีมากกว่า่ หนึ่�ง่ “field” ต่่อหนึ่ง�่ บริิเวณ/ อวัยั วะ (สมาคมรัังสีีรัักษาและมะเร็ง็ วิิทยาแห่ง่ ประเทศไทย ลงวันั ที่� 20 เมษายน 2553 ) 2) รายการและราคารังั สีีรัักษา สำ�ำ นักั งานอาจมีกี ารประกาศเพิ่�มเติมิ ในภายหลังั 2.2) รายการรหััสเบิกิ รังั สีีรัักษาสำำ�หรับั การรัักษามะเร็็งทั่�วไป 475

No CODE NAME COST 1 RTX216_101 รงั สรี ักษามะเรง็ ทว่ั ไป_การตรวจและกำ�หนดแผนการรักษาด้วยรังสี 2 RTX216_102 รังสรี ักษามะเรง็ ทั่วไป_การจ�ำ ลองการฉายรงั สี 2 มิติ 3 RTX216_103 รังสรี ักษามะเร็งทัว่ ไป_การคำ�นวณตามแผนการรกั ษา 2 มิติ 4 RTX216_104 รังสรี ักษามะเรง็ ท่ัวไป_ การจำ�ลองการฉายรังสี 3 มิติ 5 RTX216_105 รังสีรักษามะเร็งท่วั ไป_การคำ�นวณตามแผนการรักษา 3 มติ ิ 4,000 บาท/ครง้ั 6 RTX216_106 รงั สรี กั ษามะเร็งท่ัวไป_การคำ�นวณตามแผนการรกั ษาแบบIMRT 7 RTX216_107 รงั สีรกั ษามะเรง็ ทวั่ ไป_การท�ำ Customized block 8 RTX216_108 รงั สรี ักษามะเรง็ ทวั่ ไป_การท�ำ อปุ กรณย์ ดึ อวยั วะในการฉายรังสี (Mask) 9 RTX216_201 รังสีรักษามะเร็งทั่วไป_การฉายรังสีด้วยเครอ่ื ง Co-60 10 RTX216_202 รงั สรี กั ษามะเรง็ ทว่ั ไป_การฉายรงั สดี ้วยเคร่ืองเรง่ อนุภาคพเิ ศษMLC 11 RTX216_203 รังสรี ักษามะเรง็ ทั่วไป_การฉายรังสีด้วยเครื่องเรง่ อนภุ าค 12 RTX216_204 รงั สรี ักษามะเร็งทัว่ ไป_การฉายรงั สดี ้วยเครื่องเรง่ อนุภาค with Electron and MLC 13 RTX216_205 รงั สีรักษามะเรง็ ท่วั ไป_การฉายรังสี IMRT 14 RTX216_206 รงั สีรกั ษามะเร็งท่ัวไป_การใส่แรซ่ เี ซียม-137 4,000 บาท/คร้ัง 15 RTX216_207 รงั สรี กั ษามะเรง็ ทวั่ ไป_การใส่แรอ่ ิริเดียม-192 16 RTX216_208 รังสีรกั ษามะเร็งท่วั ไป_การฝังแร่อิรเิ ดยี ม-192 17 RTX216_209 รังสรี กั ษามะเรง็ ทว่ั ไป_Half Body Irradiation 18 RTX216_210 รงั สรี กั ษามะเรง็ ทั่วไป_การฉายรงั สี SRS 19 RTX216_211 รงั สรี ักษามะเร็งทว่ั ไป_การฉายรังสี SRT 20 RTX216_212 รังสีรักษามะเร็งท่วั ไป_ Total body irradiation 21 RTX216_213 รงั สีรักษามะเรง็ ทวั่ ไป_การฉายรังสรี ะหว่างการผ่าตัด (IORT) 22 RTX216_214 รงั สรี กั ษามะเรง็ ท่วั ไป_ คา่ รักษาด้วยเครื่อง Hyperthermia หมายเหตุุ 1) ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยกรณีรี ังั สีรี ักั ษามะเร็ง็ ทั่�วไป (RTX216_101 ถึึง RTX216_214) เป็น็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยรวมค่า่ ยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ค่า่ ผสมยา และค่่าบริหิ ารยาเคมีบี ำ�ำ บัดั 2) กรณีใี ห้บ้ ริกิ ารรังั สีรี ักั ษามะเร็ง็ ทั่�วไปมากกว่า่ 1 รายการ และรวมค่า่ ยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ค่า่ ผสมยา และค่า่ บริหิ าร ยาเคมีบี ำำ�บัดั แล้ว้ เกินิ อััตราจ่่ายที่่�กำำ�หนด 4,000 บาท/ครั้ง� ให้้จ่า่ ยชดเชยได้ไ้ ม่่เกิิน 4,000 บาท/ครั้ง� 3) รายการรัังสีีรัักษา สำ�ำ นัักงานอาจมีกี ารประกาศเพิ่�มเติมิ ในภายหลััง 476

ภาคผนวก 9 กรณีีการให้บ้ ริกิ ารรักั ษาผ่า่ ตััดต้้อกระจกพร้้อมเลนส์์แก้้วตาเทีียม ____________________ คุณุ สมบััติิศัักยภาพของหน่่วยบริกิ ารที่�ให้บ้ ริิการผ่า่ ตัดั ต้อ้ กระจกพร้อ้ มเลนส์์แก้้วตาเทียี ม (1) มีีแพทย์์ที่่�ผ่่านการสอบเพื่�อวุุฒิิบััตรและหนัังสืืออนุุมััติิเป็็นผู้้�มีีความรู้� ความชำ�ำ นาญในการ ประกอบวิชิ าชีพี เวชกรรม สาขาจักั ษุุวิิทยา ปฏิิบัตั ิงิ านประจำำ� (Full time) หรืือปฏิิบัตั ิงิ านบางเวลา (Part time) ตั้�งแต่่การเตรีียมผู้้�ป่ว่ ยก่่อนผ่า่ ตัดั ขณะผ่า่ ตัดั การดููแลหลัังผ่่าตััด และการติดิ ตามรักั ษาหลังั ผ่า่ ตััด (2) มีีพยาบาลเวชปฏิิบััติิทางตา หรืือพยาบาลวิิชาชีีพที่่�มีีประสบการณ์์ในการดููแลผู้้�ป่่วยที่�ได้้รัับ การรักั ษาทางตา อย่า่ งน้อ้ ย 1 ปีี จำำ�นวน 1 คน ประจำำ�ตลอดเวลาของการให้บ้ ริิการ (3) บุุคลากรอื่�นที่�ปฏิิบััติิงานในหน่่วยบริิการ ต้้องผ่่านการอบรมการทำ�ำ งานด้้านสุุขภาพ หรืือมีี ประสบการณ์ท์ างด้้านสุุขภาพ อย่า่ งน้อ้ ย 2 ปีี จำำ�นวน 2 คน ประจำำ�ตลอดเวลาของการให้้บริิการ (4) มีีสถานที่� ที่�เอื้�อต่่อการให้้บริิการตรวจรัักษาต้้อกระจก ทั้้�งแผนกผู้้�ป่่วยนอก และผู้้�ป่่วยใน สามารถให้้การดูแู ลทั้้�งการตรวจวิินิิจฉัยั การรัักษาพยาบาล การผ่า่ ตัดั และการให้ค้ วามรู้�ในการดููแลตนเอง (5) มีหี ้้องผ่่าตัดั ที่�ได้ม้ าตรฐาน มีีความพร้อ้ มของเครื่�องมือื อุปุ กรณ์์ และบุุคลากร ที่่�พร้้อมให้้การ ผ่า่ ตัดั รวมทั้้�งมีบี ริิการดููแลผู้้�รับบริิการหลัังการผ่่าตััด (6) มีีความพร้อ้ มด้า้ นอุุปกรณ์์ ดัังนี้้� (6.1) มีหี รือื จัดั เตรีียมให้้มีเี ครื่�องมือื ในการตรวจคััดกรองผู้้�ป่่วยก่อ่ นรับั การผ่่าตัดั ดังั นี้้� Pin hole, Snellen’s chart หรืือ E chart, เครื่�องวััดความดันั ลููกตา (6.2) มีีหรืือจััดให้ม้ ีีเครื่�องมือื ในห้้องผ่า่ ตััด ดังั นี้้� เครื่�องสลายต้อ้ กระจก (Phacoemuls- sification machine) พร้อ้ มอุุปกรณ์์ คือื หัวั สลายต้้อ, หัวั ดููดเศษเลนส์ท์ี่�เหลืือค้า้ ง, Disposables Cassette, น้ำำ��ยา Balance Salt Solution, สารหนืดื (Viscoelastic), ใบมีีด slit knife, กล้อ้ งผ่า่ ตัดั และ Steri-drape (7) มีแี ผนการดูแู ลผู้้�ป่่วยหลัังการผ่่าตััดตามมาตรฐานราชวิิทยาลััยจักั ษุุแพทย์์ โดยมีกี ารติิดตาม ผลหลัังการผ่า่ ตััดโดยจักั ษุุแพทย์์ 3 ครั้ง� ในวัันที่� 1 วัันที่� 7 และวัันที่� 30 หลังั การผ่่าตััด (8) มีแี นวทางการควบคุมุ การติดิ เชื้อ� โดยจัดั โครงสร้า้ งการบริหิ ารงาน และมีกี ารจัดั การทรัพั ยากร บุคุ คลในการดำ�ำ เนินิ งานเพื่�อกำำ�หนดแนวทางการป้อ้ งกันั และควบคุมุ การติดิ เชื้อ� มีรี ะบบรายงานหรือื การสำำ�รวจข้อ้ มูลู การติิดเชื้�อ หรืือมีีการทบทวนเวชระเบีียนเพื่�อการวิิเคราะห์์ข้้อมููลอััตราการติิดเชื้�อและภาวะแทรกซ้้อนต่่างๆ ของ ผู้้�รับบริิการ 477

ภาคผนวก 10 ____________________ เกณฑ์์การพิิจารณาคุณุ สมบััติเิ ลนส์์แก้้วตาเทียี ม ข้อ้ 1 เลนส์์แข็็ง (Hard IOL) (1) คุุณสมบัตั ิิของเลนส์์แก้้วตาเทีียม (Specification of IOL) (1.1) วัตั ถุดุ ิิบ PMMA (1.2) ขนาดเส้้นผ่า่ ศูนู ย์์กลางของ optic ≥5.5 mm (1.3) มีี UV blocker (1.4) เป็็น one piece หรืือ 3-piece design (2) เกณฑ์บ์ ่่งชี้�คุุณภาพ (Quality Assurance) (2.1) ผ่่านการอนุญุ าตจาก US, FDA, CE หรือื Japanese Ministry of Health and Welfare (2.2) ผลิติ จากโรงงานที่�ได้ร้ ัับการรับั รองมาตรฐานกระบวนการผลิิตระดัับสากล เช่น่ : ISO หรือื เทียี บเท่่า (2.3) โรงงานผลิติ /บริิษััท มีปี ระสบการณ์ก์ ารผลิิต IOL อย่า่ งน้อ้ ย 5 ปีี (2.4) มีีประวััติกิ ารยอมรับั ซึ่�ง่ มีีนิยิ ามว่า่ มีีการใส่่ IOL อย่่างน้้อย 50 ครั้�ง โดยจัักษุุแพทย์ไ์ ทย (แพทย์ไ์ ม่่ต่ำำ�� กว่า่ 5 คน) และมีีการติิดตามผลอย่่างน้อ้ ย 3 เดืือนพร้้อมแนบผล Clinical Result Form (CRF) ข้้อ 2 เลนส์น์ุ่�ม (Foldable IOL) (1) คุุณสมบัตั ิขิ องเลนส์์แก้้วตาเทีียม (Specification of IOL) (1.1) วัตั ถุดุ ิบิ Acrylic (1.2) ขนาดเส้น้ ผ่่าศูนู ย์ก์ ลางของ optic ≥5.5 mm (1.3) มีี UV blocker (1.4) เป็น็ one piece หรืือ 3-piece design (1.5) มีี Square edge optic (ในกรณีี one piece IOL design) (1.6) มีี Aspheric (ในกรณีี one piece IOL design) (2) เกณฑ์บ์ ่ง่ ชี้�คุณุ ภาพ (Quality Assurance) (2.1) ผ่่านการอนุุญาตจาก US, FDA, CE หรือื Japanese Ministry of Health and Welfare (2.2) ผลิิตจากโรงงานที่�ได้้รับั การรับั รองมาตรฐานกระบวนการผลิติ ระดับั สากล เช่่น : ISO หรือื เทียี บเท่่า (2.3) โรงงานผลิติ /บริิษัทั มีีประสบการณ์์การผลิิต IOL อย่า่ งน้้อย 5 ปีี (2.4) มีีประวัตั ิิการยอมรับั ซึ่่�งมีนี ิิยามว่า่ มีีการใส่่ IOL อย่า่ งน้อ้ ย 50 ครั้ง� โดยจัักษุุแพทย์ไ์ ทย (แพทย์์ไม่ต่ ่ำ�ำ � กว่่า 5 คน) และมีกี ารติดิ ตามผลอย่่างน้อ้ ย 3 เดืือนพร้อ้ มแนบผล Clinical Result Form (CRF) หมายเหตุุ : กรณีีรายการเลนส์์ที่�ได้้รัับการสนัับสนุุนจากนโยบายรััฐบาล ตามนโยบายและแผนวิิทยาศาสตร์์และ นวััตกรรมแห่่งชาติิ ให้ส้ ามารถเสนอเข้า้ มาพิิจารณาตามขั้น� ตอนได้้ 478

ภาคผนวก 11 รายการอุปกรณ์ และอวัยวะเทยี มในการบำ�บดั รกั ษาโรค พ.ศ. 2565 ลำำ�ดัับ รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่่าย ไม่เ่ กินิ (บาท) หมวด 1 ระบบประสาท 1000 1.0 กระโหลกศีีรษะเทียี ม เยื่�อหุ้�มสมองเทีียม และวััสดุยุ ึึดกระโหลก 1 1001 1.0.1 กระโหลกศีีรษะเทีียม (Cranioplastic Implant) ชุุดละ 4,000 ลัักษณะ แต่ล่ ะชุดุ ประกอบด้ว้ ยผง Methyl methacrylate และ Solution ข้้อบ่ง่ ชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยที่่�มีสี ่่วนของกระดูกู กระโหลกขาดหายไป 2 1003 1.0.3 เยื่่�อหุ้้�มสมองเทีียม (Dural Substitue) แผ่น่ ละ 9,000 ลักั ษณะ เป็็นแผ่่นบางๆ ทำ�ำ จากสารสังั เคราะห์์ หรืือเนื้้อ� เยื่�อ ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้้ทดแทนส่ว่ นที่�หายไป หรืือปกคลุมุ สมอง หรืือไขสัันหลังั ในส่่วนที่�บวม จนไม่่ สามารถเย็บ็ ปิิดเยื่�อหุ้�มสมองได้้ 1100 1.1 ท่อ่ /สายต่อ่ จากช่อ่ งกระโหลก และวัสั ดุใุ ช้้ในช่่องกระโหลก 3 1101 1.1.1 ชุดุ ท่่อต่อ่ ช่่องสมอง (External Ventricular Drainage System) ชุุดละ 4,500 ลักั ษณะ เป็็นชุุดเพื่�อใช้ร้ ะบายน้ำ�ำ�หล่่อสมอง และไขสัันหลัังออกสู่่�ภายนอกร่่างกาย ประกอบ ด้ว้ ย ท่อ่ ต่อ่ เชื่�อมสมอง และไขสันั หลังั (Ventricular Catheter) อุปุ กรณ์ก์ ักั เก็บ็ น้ำ�ำ� และท่อ่ ต่อ่ เชื่�อม ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� น้ำ�ำ�หล่อ่ สมอง และไขสัันหลัังคั่�ง (Hydrocephalus) หรืือมีีเลืือดออกในช่่องสมอง 4 1102 1.1.2 อุุปกรณ์ช์ ่ว่ ยระบายน้ำ�ำ� ในช่อ่ งสมอง (Ventriculoperitoneal Shunt) ชุุดละ 8,100 ลัักษณะ เป็น็ ชุุดประกอบด้ว้ ยสายต่อ่ ช่อ่ งสมอง กระเปาะสำำ�หรับั กดทดสอบ และสาย 6,700 ต่อ่ ภายในสู่่�ช่อ่ งท้อ้ ง หรือื ช่่องหัวั ใจ รวมถึึงอุุปกรณ์์ที่�ใช้ต้ ่่อสาย(Connector) ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� น้ำ�ำ�หล่่อเลี้ย� งสมอง และไขสัันหลัังคั่�ง (Hydrocephalus) 1,000 200 5 1104 1.1.4 คีมี หนีีบหลอดเลือื ดโป่่งพองในช่อ่ งกะโหลกศีีรษะ (Aneurysm Clip for Intracranial อัันละ Aneurysm) ลักั ษณะ เป็น็ คีมี หนีบี หลอดเลือื ดแดงที่�โป่ง่ พองผิิดปกติิ โดยใส่ไ่ ว้้ในร่่างกายตลอดไป ข้อ้ บ่่งชี้้� เพื่�อป้อ้ งกันั เลือื ดออกในสมองจากหลอดเลือื ดแดงโป่ง่ พอง หมวด 2 ตา หูู คอ จมููก 2000 2.0 ลูกู ตา กระจกตา และเลนส์แ์ ก้ว้ ตาเทีียม 6 2001 2.0.1 ลููกตาเทีียมทำ�ำ ด้้วยพลาสติิก (Eye Prosthesis) ข้า้ งละ ลักั ษณะ เป็น็ ตาปลอม โดยมีลี ักั ษณะเป็็นแผ่่นสารสังั เคราะห์ร์ ะบายสีี ทำำ�จากวัสั ดุุได้้หลาย ชนิิด เช่น่ พลาสติกิ อคริลิ ิิก ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ใ้ ส่่ในผู้้�ป่ว่ ยที่�ไม่ม่ ีีลูกู ตาหรืือตาฝ่่อ 7 2002 2.0.2 วััสดุุใส่ห่ นุนุ รัับลูกู ตาเทียี มชนิดิ ไม่่มีีรููพรุนุ อัันละ ลัักษณะ เป็็นวัสั ดุสุ ังั เคราะห์์คล้้ายพลาสติกิ แข็ง็ ๆ รููปร่่างกลมเรียี บ ใส่่หลังั จากผ่่าตัดั เอา ลูกู ตาออก ข้อ้ บ่ง่ ชี้� ใช้ห้ นุนุ รับั ลูกู ตาเทียี มในผู้้�ป่วยที่่�จำ�เป็น็ ต้อ้ งผ่า่ ตัดั เอาลูกู ตาออก 479

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท หน่่วย ราคาจ่า่ ย ไม่่เกินิ (บาท) 8 2003 2.0.3 วัสั ดุใุ ส่่หนุุนรับั ลููกตาเทียี มชนิดิ มีีรูพู รุนุ (Integrated Orbital Implant) อันั ละ 13,500 ลัักษณะ รูปู ร่่างกลม มีรี ูพู รุนุ ทำำ�ด้ว้ ยวััสดุหุ ลายชนิิด เช่น่ Hydroxyapatite ใส่่หลัังจาก ผ่า่ ตััดเอาลูกู ตาออก ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้หนุนุ รัับลูกู ตาเทีียม ในผู้้�ป่่วยที่่�จำำ�เป็น็ ต้อ้ งเอาลููกตาออก และต้้องการให้ต้ า เทีียมสามารถกรอกตาได้้คล้้ายของจริิง 9 2004 2.0.4 วัสั ดุเุ สริมิ กระดูกู เบ้า้ ตา (Orbital Implant for Orbit) อัันละ 2,000 ลักั ษณะ เป็็นแผ่น่ รองกระดูกู เบ้า้ ตาที่�แตก สามารถทำ�ำ ได้จ้ ากวัสั ดุหุ ลายชนิดิ ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้ใ้ นผู้้�ป่ว่ ยที่�กระดููกเบ้า้ ตาแตก เพื่�อแทนที่�กระดููกที่่�หักั 10 2005 2.0.5 กระจกตาดำ�ำ เทีียม (Corneal Prosthesis) อันั ละ 15,000 ลักั ษณะ เป็็นวััสดุสุ ัังเคราะห์์ มีีความใส อันั ละ 2,800 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ใ้ นผู้้�ป่่วยที่�กระจกตา (Cornea) ขุ่�น 11 2006 2.0.6 เลนส์์แก้ว้ ตาเทียี ม ชนิดิ พัับได้้ (Foldable Intraocular Lens) ลักั ษณะ เป็น็ วัสั ดุสุ ังั เคราะห์ใ์ ส่แ่ ทนเลนส์แ์ ก้ว้ ตาเพื่�อช่ว่ ยในการมองเห็น็ สามารถพับั ได้้ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ส้ ำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ต้อ้ งผ่า่ ตัดั เปลี่�ยนเลนส์แ์ ก้ว้ ตา หรือื ไม่ม่ ีเี ลนส์แ์ ก้ว้ ตา 12 2007 2.0.7 เลนส์แ์ ก้้วตาเทียี ม ชนิดิ แข็ง็ พัับไม่ไ่ ด้้ (Unfoldable Intraocular Lens) อัันละ 700 ลัักษณะ เป็น็ วััสดุสุ ังั เคราะห์ใ์ ส่่แทนเลนส์์แก้ว้ ตา เพื่�อช่ว่ ยในการมองเห็น็ มีีเนื้้�อแข็ง็ ไม่่ สามารถพัับได้้ ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้ส้ ำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ต้อ้ งผ่า่ ตัดั เปลี่�ยนเลนส์แ์ ก้ว้ ตา หรือื ไม่ม่ ีเี ลนส์แ์ ก้ว้ ตา 2100 2.1 วัสั ดุุ/เครื่่�องมือื พิเิ ศษที่�ใช้้ในการผ่า่ ตัดั ตา 13 2101 2.1.1 วัสั ดุทุี่�ใช้้หนุุนในลูกู ตาในการผ่่าตัดั ซ่อ่ มจอประสาทตา (Buckle) อัันละ 2,700 ลักั ษณะ เป็น็ วััสดุสุ ัังเคราะห์์คล้า้ ยฟองน้ำ��ำ หรือื แผ่่นซิลิ ิิโคน 6,400 ข้้อบ่่งชี้้� ใช้้หนุุนดัันให้ผ้ นังั ลูกู ตาสััมผััสจอประสาทตาในกรณีทีี่�เป็น็ โรคจอประสาทตาลอก หรือื อาจใช้ใ้ นการผ่า่ ตัดั อื่�น เช่น่ โรคหนังั ตาตก 14 2102 2.1.2 ของเหลวสำ�ำ หรับั กดจอประสาทตา (Perfluorocarbon liquid) หลอด ลัักษณะ เป็น็ ของเหลวมีคี วามหนาแน่น่ สูงู ละ ข้อ้ บ่ง่ ชี้� ใช้ฉ้ ีดี เข้า้ ภายในลูกู ตา เพื่�อช่ว่ ยในการผ่า่ ตัดั จอประสาทตา และการผ่า่ ตัดั น้ำ�วุ้�นตา 15 2103 2.1.3 น้ำ�ำ� มันั ซิิลิิโคนสำ�ำ หรัับกดจอประสาทตา (Silicone Oil) หลอด 5,400 ลัักษณะ มีลี ัักษณะเป็น็ น้ำ�ำ�มัันใส ละ ข้อ้ บ่ง่ ชี้� ใช้ฉ้ ีดี เข้า้ ภายในลูกู ตาเพื่�อช่ว่ ยในการผ่า่ ตัดั จอประสาทตาและการผ่า่ ตัดั น้ำ�วุ้�นตา 16 2104 2.1.4 ก๊๊าซสำ�ำ หรับั ฉีดี กดจอประสาทตา (Intraocular Gas) ครั้ �งละ 500 ลักั ษณะ เป็็นก๊๊าซที่่�ขยายตััวได้้ และอยู่�ในลูกู ตาได้น้ าน 16,000 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ฉ้ ีดี เข้า้ ภายในลูกู ตา เพื่�อช่ว่ ยในการผ่า่ ตัดั จอประสาทตาและการผ่า่ ตัดั น้ำ�ำ�วุ้้�นตา 17 2105 2.1.5 ท่่อระบายและที่�เก็็บกัักลดความดัันตาในโรคต้้อหิิน ชนิิดมีีลิ้�นปิิดเปิิด (Glaucoma อันั ละ shunt device with valve) ลัักษณะ เป็น็ ท่่อกลวงเพื่�อระบายน้ำำ�� ในลููกตามายัังที่�เก็บ็ กัักซึ่่�งอยู่�ใต้เ้ ยื่�อบุตุ า โดยมีลีิ้น� ปิดิ เปิดิ ควบคุุมความดันั ตา ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ใ้ นโรคต้อ้ หินิ ในกรณีทีี่�แพทย์เ์ ห็น็ ว่า่ การผ่า่ ตัดั ต้อ้ หินิ ด้ว้ ยวิธิ ีอีื่�นไม่ไ่ ด้ผ้ ลและมีี ความเสี่�ยงสูงู ที่�จะสูญู เสียี การมองเห็น็ เช่น่ ผู้้�ป่ว่ ยเด็ก็ ผู้้�ป่ว่ ยตามองเห็น็ ข้า้ งเดียี ว(One eye) เป็น็ ต้น้ คุณุ สมบัตั ิขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ จักั ษุแุ พทย์ผ์ู้�เชี่�ยวชาญต้อ้ หิิน 480

ลำำ�ดัับ รหััส ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กินิ (บาท) 18 2106 2.1.6 ท่อ่ ระบายและที่�เก็็บกักั ลดความดัันตาในโรคต้อ้ หินิ ชนิิดไม่ม่ ีีลิ้�นปิิดเปิิด (Glaucoma อันั ละ 8,000 shunt device without valve) ลัักษณะ เป็็นท่่อกลวงเพื่�อระบายน้ำ�ำ�ในลููกตามายัังที่�เก็็บกัักซึ่่�งอยู่�ใต้้เยื่�อบุุตา โดยไม่่มีี ลิ้น� ปิิดเปิิดควบคุมุ ความดัันตา ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้ใ้ นโรคต้อ้ หินิ ในกรณีทีี่�แพทย์เ์ ห็น็ ว่า่ การผ่า่ ตัดั ต้อ้ หินิ ด้ว้ ยวิธิ ีอีื่�นไม่ไ่ ด้ผ้ ล คุุณสมบัตั ิขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ จักั ษุุแพทย์ผ์ู้�เชี่�ยวชาญต้้อหินิ 19 2113 2.1.13 ชุุดผ่า่ ตัดั น้ำ�ำ� วุ้้�นลููกตา (Vitrectomy Set) ชุุดละ 9,000 ลัักษณะ เป็็นชุดุ อุุปกรณ์์ ซึ่ง�่ ประกอบด้ว้ ย เครื่�องมืือตััดน้ำ��ำ วุ้้�นลููกตาและอุุปกรณ์์ช่่วย หลายชนิิดใน ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้การผ่่าตัดั น้ำ�ำ� วุ้้�นลูกู ตา 20 2115 2.1.15 ใบมีดี ตัดั กระจกตา (Corneal Trephine) ชุดุ ละ 5,400 ลัักษณะ เป็็นใบมีดี ผ่า่ ตัดั รููปร่่างทรงกระบอกใช้้ตัดั กระจกตา ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้ใ้ นการผ่า่ ตััดเปลี่�ยนกระจกตา 2200 2.2 แว่น่ ตา เลนส์ส์ ััมผััส ที่�ใช้ใ้ ส่่หลัังจากการผ่า่ ตัดั เอาแก้้วตาออกเพื่่�อรักั ษาต้อ้ กระจก (กรณีี ไม่่ใส่เ่ ลนส์แ์ ก้ว้ ตาเทีียม) ข้้อบ่ง่ ชี้้� รายการ 2.2.1 - 2.2.5 ใช้้ใส่ห่ ลังั การผ่า่ ตัดั เอาเลนส์แ์ ก้้วตาออก และไม่ไ่ ด้้ใส่่ เลนส์แ์ ก้้วตาเทีียม 21 2201 2.2.1 แว่น่ ตาสำ�ำ หรัับมองไกล 1 อันั (Distance Eyeglasses) อัันละ 1,800 22 2202 2.2.2 แว่น่ ตาสำ�ำ หรัับมองใกล้้ 1 อันั (Near Eyeglasses) อัันละ 1,800 900 (สำ�ำ หรัับการผ่่าตััด ครั้�งที่� 2 ในตาข้้างเดิิม ให้้เปลี่�ยนได้้เฉพาะเลนส์์) ข้้างละ 1,300 1,800 23 2203 2.2.3 เลนส์ส์ ัมั ผััส ชนิดิ แข็ง็ (Hard Contact Lens) ข้้างละ 1,800 24 2204 2.2.4 เลนส์ส์ ัมั ผัสั ชนิดิ ครึ่�งนุ่�มครึ่�งแข็ง็ (Rigid Gas Permeable Lens) ข้า้ งละ 25 2205 2.2.5 เลนส์์สัมั ผัสั ชนิดิ นิ่่�ม (Soft Contact Lens) ข้้างละ 2,700 2400 2.4 อวัยั วะเทีียมเกี่�ยวกับั หูู 26 2401 2.4.1 กระดููกหูเู ทียี ม ชนิดิ แยกชิ้้�น ชิ้น� ละ ลัักษณะ เป็็นท่่อนเล็ก็ ๆ ทำำ�จากสารสังั เคราะห์์ เช่น่ โพลิมิ เมอร์์ ไฮดรอกซีี แอพาไทต์์ ไทเทเนีียม ทำ�ำ หน้า้ ที่�เชื่�อมการนำ�ำ เสียี ง ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้ทดแทนกระดูกู โกลน (Stapes) 27 2402 2.4.2 กระดูกู หูเู ทียี มทดแทนกระดูกู หูทู ั้้ง� หมด (Total Ossicle Reconstruction Prosthesis) ชิ้น� ละ 4,500 ลักั ษณะ เป็น็ ท่่อนเล็็กๆ ทำ�ำ จากสารสังั เคราะห์์ เช่น่ โพลิิมเมอร์์ลักั ษณะคล้า้ ยร่่ม ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้้เชื่�อมระหว่า่ งกระดููกหูู หรืือเชื่�อมกับั หูชูั้�นใน 28 2403 2.4.3 กระดููกหููเทีียมทดแทนกระดููกหููบางส่่วน (Partial Ossicle Reconstruction Prost- ชิ้�นละ 4,500 thesis) 10,800 ลักั ษณะ เป็็นท่่อนเล็ก็ ๆ ทำ�ำ จากสารสังั เคราะห์์ เช่น่ โพลิิมเมอร์์ ข้้อบ่่งชี้้� ใช้้เชื่�อมระหว่่างกระดููกหูหู รืือเชื่�อมกัับหูชูั้น� ใน 481 29 2404 2.4.4 ใบหููเทียี ม ข้า้ งละ ลักั ษณะ ทำ�ำ จาก Silicone ติดิ โดยใช้ก้ าว ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรัับผู้�ที่�ใบหููขาดไม่่สามารถตกแต่่งกลัับมาได้้ หรืือความผิิดปกติิของใบหูู ที่�ไม่่สามารถผ่่าตัดั ได้้

ลำำ�ดับั รหัสั ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กินิ (บาท) 30 2405 2.4.5 ชุดุ ประสาทหููเทีียม (Cochlear Implant) ชุุดละ 300,000 ลัักษณะ เป็็นชุุดอุุปกรณ์์ประกอบด้้วย 2 ส่่วน คืือ ส่่วนที่�อยู่�ในร่่างกายและส่่วนที่�อยู่� นอกร่า่ งกาย ดัังนี้้� 1) ส่ว่ นที่�อยู่�ในร่า่ งกายประกอบด้ว้ ยอุปุ กรณ์ส์ ำ�ำ คัญั คือื ตัวั รับั สัญั ญาณ(receiver)และขั้ว� ไฟฟ้า้ (electrode array) ชนิดิ หลายขั้ว� ตั้�งแต่่ 12 electrodes ขึ้น� ไป สามารถรองรัับเทคโนโลยีีใหม่่ ในอนาคตได้้ โดยไม่จ่ ำ�ำ เป็น็ ต้้องทำำ�การผ่่าตััดใหม่่ สามารถเข้้าเครื่�อง MRI ที่่�มีีความเข้้มข้น้ ไม่น่ ้้อย กว่า่ 1.5 เทสลา โดยไม่ต่ ้อ้ งผ่่าตัดั เอาแม่เ่ หล็ก็ ออก และสามารถถอดแม่่เหล็็กออกได้้เมื่�อต้้องการ โดยไม่่ชำำ�รุดุ รัับประกัันอายุกุ ารใช้้งานไม่่ต่ำ�ำ �กว่่า 10 ปีี 2) ส่่วนที่�อยู่�นอกร่่างกาย ประกอบด้ว้ ย 2.1) เครื่�องแปลงสััญญาณเสีียงพูดู (speech processor) รับั ประกัันอายุุการใช้้งาน ไม่่ต่ำำ��กว่่า 5 ปีี 2.2) ขดลวดส่ง่ ต่อ่ สัญั ญาณและแม่เ่ หล็ก็ รับั ประกันั อายุกุ ารใช้ง้ านไม่ต่ ่ำ�ำ �กว่า่ 2 ปีี 2.3) สายไฟเชื่�อมต่อ่ เครื่�องแปลงสัญั ญาณเสียี งพูดู เข้า้ กับั ขดลวดส่ง่ ต่อ่ สัญั ญาณ (coil cable) รัับประกันั อายุุการใช้ง้ านไม่ต่ ่ำ�ำ �กว่า่ 2 ปีี 2.4) แบตเตอรี่�ชนิิดประจุุไฟฟ้้าใหม่ไ่ ด้้ (rechargeable battery) อย่า่ งน้อ้ ย 2 ชุุด พร้้อมแท่่นชาร์์ต 2.5) มีีระบบ Data Logging เพื่�อให้้สามารถรู้�ว่าผู้้�ป่่วยใช้้งานหรืือไม่่ 2.6) มีรี ะบบป้อ้ งกันั น้ำ�ำที่่�มาตรฐานไม่ต่ ่ำ�ำ �กว่า่ International Protection 57 ขึ้น� ไป 2.7) มีไี มโครโฟน (omni direction) อย่่างน้้อย 2 ตัวั 2.8) มีีกล่อ่ งอบกันั ความชื้น� ที่�รองรัับการใช้ง้ านอย่่างน้อ้ ย 2 ปีี โดยไม่่มีีค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพิ่�ม ข้อ้ บ่่งชี้้� 1) ผู้้�ป่ว่ ยอายุนุ ้อ้ ยกว่่าหรือื เท่า่ กับั 3 ปีี 6 เดือื น ในกรณีี prelingual หรือื อายุนุ ้้อยกว่่า หรือื เท่า่ กับั 5 ปีี ในกรณีี postlingual (ณ วันั ที่�ผู้�ป่วยได้ร้ ับั การประเมินิ ว่า่ มีีความพร้้อมในการผ่า่ ตัดั ตามข้อ้ บ่่งชี้ค� รบทุกุ ข้อ้ ) และ 2) ใช้้การประเมิินโดยการวััดการได้้ยิิน โดยดููการตอบสนองของเสีียงผ่่านก้้านสมอง (Auditory Brainstem Response; ABR และ Auditory Steady State Response; ASSR) มีี ระดับั การได้้ยินิ ตั้�งแต่่ 90 เดซิิเบลขึ้น� ไปในหููทั้้ง� สองข้า้ ง และ 3) มีีการฟื้้�นฟููสมรรถภาพการฟััง และการพููดมาก่่อน ณ สถานพยาบาลที่่�ทำ�ำ การผ่า่ ตััด ประสาทหููเทีียมอย่่างน้้อย 3 ครั้�ง ในเวลา 3 เดืือน ขณะใช้้เครื่�องช่่วยฟัังที่�ปรัับอย่่างเหมาะสม แล้้วไม่่ได้้ผล หรืือได้้ผลน้้อยจากการใช้้เครื่�องช่่วยฟััง ประเมิินโดยแบบประเมิินมาตรฐาน หรืือ ไม่่มีีพัฒั นาการความก้้าวหน้า้ ทางด้้านการได้ย้ ิิน ภาษา และการพูดู อย่่างน้้อย 3-6 เดืือน ยกเว้้น กรณีี prelingual หรือื postlingual ที่่�หูหู นวกจากเยื่�อหุ้�มสมองอักั เสบสามารถผ่า่ ตััดได้ท้ ัันทีี หลักั เกณฑ์์และเงื่่�อนไขการเบิิกชุดุ ประสาทหูเู ทียี ม 1) หน่ว่ ยบริกิ ารสามารถเบิกิ อุปุ กรณ์ช์ ุดุ ประสาทหูเู ทียี มได้จ้ ำ�ำ นวน 1 ชุดุ ต่อ่ การให้บ้ ริกิ าร ผู้้�ป่่วย 1 คน 2) ผู้้�รับบริิการจะต้้องมีีใบรัับรองแพทย์์ที่�ระบุุข้้อบ่่งชี้�ครบทุุกข้้อ พร้้อมทั้้�งหลัักฐานการ ตรวจการได้ย้ ินิ ที่่�รับั รองโดยแพทย์ผ์ ู้้�ทำำ�การผ่า่ ตัดั และตรวจระดับั สติปิ ัญั ญาหรือื พัฒั นาการที่่�รับั รอง โดยจิติ แพทย์์ หรือื นัักจิิตวิิทยา หรืือกุุมารแพทย์์พัฒั นาการเด็ก็ มาเพื่�อประกอบการเบิกิ จ่า่ ย 3) หน่ว่ ยบริกิ ารต้อ้ งขออนุมุ ัตั ิกิ ่อ่ นให้บ้ ริกิ ารผ่า่ ตัดั ฝังั ประสาทหูเู ทียี ม (Pre-authorized : PA) ตามแนวทางที่� สปสช. กำำ�หนด หมายเหตุุ หลักั เกณฑ์์และเงื่�อนไขอื่่�น ๆ ให้เ้ ป็น็ ไปตามแนวทางการใช้้อุุปกรณ์ช์ ุดุ ประสาทหูเู ทียี ม ในการผ่า่ ตััดฝัังประสาทหููเทีียมในระบบหลัักประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิที่่�สำำ�นักั งานกำำ�หนด 2600 2.6 อุปุ กรณ์เ์ กี่�ยวกัับจมูกู 31 2601 2.6.1 จมูกู เทีียมชนิดิ ติดิ กาว ชิ้ �นละ 9,000 ลัักษณะ เป็็นสารสังั เคราะห์ท์ ี่่�มีรี ูปู ร่า่ งภายนอกช่อ่ งจมูกู ข้้อบ่่งชี้้� ใส่่หลัังผ่่าตััดจมููกออก ซึ่�่งมัักเป็็นรายที่�เป็็นมะเร็็ง ช่่วยปกปิิดอวััยวะภายใน ช่อ่ งจมููก และแก้ไ้ ขความพิกิ าร ผิิดรูปู 2700 2.7 อุปุ กรณ์ช์ ่่วยการพููด และอุุปกรณ์อ์ื่�น เกี่�ยวกับั คอ 482

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กินิ (บาท) 32 2701 2.7.1 ฝาครอบช่ว่ ยพูดู (Speaking Valve) อัันละ 2,400 ลัักษณะ เป็น็ ท่่อกลวงทำ�ำ จากซิลิ ิโิ คน ภายในมีลีิ้�นให้ล้ มเข้า้ ออกได้ท้ างเดีียว ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้ใ้ นผู้้�ป่ว่ ยที่่�ผ่่าตััดเอากล่อ่ งเสีียงออก เพื่�อให้้สามารถมีีเสียี งพูดู 33 2702 2.7.2 เครื่่�องช่ว่ ยพูดู เครื่�อง 36,000 ลักั ษณะ เป็น็ อุปุ กรณ์อ์ ิเิ ลคโทรนิกิ เมื่�อกดกับั พื้น�้ ผิวิ จะเกิดิ เสียี งจากการสั่�นสะเทือื น เพื่�อ ละ ช่่วยในการสื่�อสาร มีีสวิทิ ปิิดเปิิดใช้แ้ บตเตอรีี ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ใ้ นกรณีีที่่�ผ่่าตััดกล่่องเสียี งออกทั้้ง� หมด 34 2704 2.7.4 เพดานเทีียม (Palatal Obturator) ชิ้น� ละ 800 1,500 34/1 2704A เพดานเทีียม (Obturator + Screw) ชุุดละ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำ�ำ หรับั จัดั สันั เหงือื กที่�แหว่ง่ และถ่า่ งออก ยื่�นออกโดยใช้ส้ กรูู เพื่�อช่ว่ ยในการดูดู นม 1,800 34/2 2704B เพดานเทีียม [Obturator + Nasoalveolar Molding (NAM)] ชุุดละ ข้อ้ บ่่งชี้้� สำ�ำ หรับั จัดั โครงสร้้างจมููกและสัันเหงือื ก ใช้ห้ ลัังเย็บ็ ริิมฝีีปากเพื่�อช่่วยดูดู นมและ คงสภาพโครงสร้้างจมูกู 34/3 2704C เพดานเทีียม [Obturator + Screw + Nasoalveolar Molding (NAM)] ชุดุ ละ 2,500 ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรัับจััดสัันเหงืือกที่�แหว่่งและถ่่างออก ยื่�นออก โดยใช้้สกรูู และสำำ�หรัับ จััดโครงสร้้างจมูกู 34/4 2704D เพดานเทีียม [Nasoalveolar Molding (NAM)] ชิ้ �นละ 700 ข้้อบ่ง่ ชี้้� เพื่�อจััดโครงสร้้างกระดููก และคงสภาพโครงสร้้างจมูกู อัันละ 1,900 หมวด 3 ระบบทางเดินิ หายใจ 3000 3.0 ท่อ่ /หลอดคอ/อุุปกรณ์ช์ ่่วยการหายใจ 35 3003 3.0.3 หลอดคอช่ว่ ยการหายใจ (Tracheostomy Tube) ชนิดิ ทำำ�ด้ว้ ยพลาสติิก ลัักษณะ เป็็นท่่อพลาสติิกกลวง โค้้งงอเล็็กน้้อย มีปี ีกี สองข้้างสำ�ำ หรัับคล้อ้ งเชือื ก ข้้อบ่่งชี้� ใส่ห่ ลอดลมคอเพื่�อช่ว่ ยในการหายใจ หมวด 4 หัวั ใจและหลอดเลือื ด 4000 4.0 ลิ้�นหััวใจเทีียม ผนังั หัวั ใจเทียี ม และหลอดเลือื ดเทีียม ข้้อบ่่งชี้้�หลักั รายการ 4.0.1 - 4.0.10 เป็็นอวััยวะเทีียมชนิิดต่่างๆ สำำ�หรัับใส่่ไปในตััวผู้้�ป่่วยในการผ่่าตััด หัวั ใจ เพื่�อแก้ไ้ ขความผิิดปกติขิ องลิ้�นหััวใจ หรือื ผนังั กั้น� หััวใจ และหัวั ใจพิิการแต่่กำำ�เนิิด โดยเลือื ก ใช้ต้ ามความเหมาะสม รายการ 4.0.12- 4.0.14สำำ�หรับั ใส่่ทดแทนในผู้้�ป่ว่ ยที่�หลอดเลืือดแดงใหญ่่โป่่งพอง รายการ 4.0.16 สำ�ำ หรับั ใส่่ทดแทนในผู้้�ป่่วยที่�หลอดเลืือดส่ว่ นปลายตีีบ หรืืออุดุ ตันั 36 4001 4.0.1 ลิ้น� หััวใจเทียี มชนิิดลูกู บอลล์์ อันั ละ 29,000 37 4002 4.0.2 ลิ้�นหััวใจเทีียมชนิิดจานแบน 1 แผ่่น ปิิด – เปิิด อันั ละ 34,000 38 4003 4.0.3 ลิ้�นหัวั ใจเทีียมชนิดิ จานแบน 2 แผ่น่ ปิิด – เปิิด อันั ละ 31,000 39 4004 4.0.4 ลิ้น� หัวั ใจเทีียมชนิิดเนื้้�อเยื่่�อ ทำ�ำ จากหมูู (ชนิดิ มีีโครง) อันั ละ 48,000 40 4005 4.0.5 ลิ้น� หััวใจเทีียมชนิดิ เนื้้อ� เยื่่�อ ทำ�ำ จากหมูู (ชนิดิ ไม่ม่ ีีโครง) อันั ละ 55,000 41 4006 4.0.6 ลิ้�นหััวใจเทีียมชนิดิ เนื้้อ� เยื่่�อ ทำ�ำ จากเยื่่�อบุหุ ัวั ใจวััว อันั ละ 65,000 42 4007 4.0.7 ลิ้น� หััวใจเทีียมและหลอดเลือื ดเทียี ม อัันละ 57,000 43 4008 4.0.8 ขอบลิ้น� หััวใจเทีียม (Valve Ring) อัันละ 18,000 483

ลำำ�ดัับ รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กิิน(บาท) 44 4009 4.0.9 ผนัังหัวั ใจเทียี ม (PTFE Patch) ชนิิดแผ่น่ สัังเคราะห์์ แผ่น่ ละ 3,400 45 4010 4.0.10 ผนัังหัวั ใจเทีียม (Dacron Patch) แผ่น่ ละ 3,000 46 4012 4.0.12 หลอดเลือื ดเทียี มสำ�ำ หรับั การผ่า่ ตัดั หลอดเลือื ดแดงใหญ่่ (Aorta) แบบเส้น้ ตรง เส้น้ ละ 12,000 47 4013 4.0.13 หลอดเลือื ดเทียี มสำ�ำ หรับั การผ่า่ ตัดั หลอดเลือื ดแดงใหญ่่ (Aorta) แบบเส้น้ แยก เส้้นละ 15,000 48 4014 4.0.14 หลอดเลืือดเทีียมสำำ�หรัับการผ่่าตััดหลอดเลืือดแดงใหญ่่เอออร์์ต้้าพร้้อมแขนงบริิเวณ เส้้นละ 17,000 ตรงกลางหลอดเลือื ดเทีียม (Aortic with Branches) ลัักษณะ เป็น็ หลอดเลือื ดเทีียมที่่�มีแี ขนงสำำ�เร็็จรูปู สำ�ำ หรัับ Aortic arch และ Branch ของ Aortic ach 49 4016 4.0.16 หลอดเลืือดเทียี มสำ�ำ หรับั การผ่า่ ตัดั หลอดเลืือดส่ว่ นปลายชนิดิ มีวี งแหวน PTFE Ring ซม.ละ 600 Vascular Graft (ตามความยาวที่�ใช้)้ 50 4019 4.0.19 ลิ้น� หัวั ใจเทียี มชนิิดทำ�ำ จากเนื้้�อเยื่่�อ (Homograft) ชิ้ �นละ 25,000 ข้้อบ่ง่ ชี้้� 1) ผู้้�ป่่วยที่่�มีกี ารติิดเชื้�อของลิ้�นหััวใจ (Infective Endocarditis) 2) ผู้้�ป่วยโรคลิ้น� หัวั ใจที่�ลิ้น� หัวั ใจมีขี นาดเล็ก็ ไม่ส่ ามารถใส่ล่ิ้น� หัวั ใจเทียี มชนิดิ อื่�นได้้ 3) ผู้้�ป่่วยโรคหััวใจพิกิ ารแต่ก่ ำำ�เนิดิ ชนิิดที่�ไม่ม่ ีลีิ้น� หััวใจพััลโมนิิก (Pulmonic Valve) หรือื มีีแต่่ขนาดเล็็ก 4) ผู้้�ป่ว่ ยโรคหัวั ใจพิกิ ารแต่ก่ ำ�ำ เนิดิ ชนิิดที่�ไม่่มีีลิ้�นหััวใจเอออร์์ติิก (Aortic Valve) หรืือ มีแี ต่่ขนาดเล็็ก 5) ผู้้�ป่่วยโรคหััวใจพิิการแต่่กำ�ำ เนิิดที่่�ต้้องการสร้้างเสริิมเส้้นเลืือดแดงใหญ่่ที่�ออกจาก หััวใจ (Aortic Reconstruction, Pulmonary Artery Reconstruction) 4100 4.1 วัสั ดุุ อุปุ กรณ์ท์ี่�ใช้้ประกอบการผ่า่ ตัดั หัวั ใจชนิิดเปิิดโดยใช้เ้ ครื่่�องปอดหัวั ใจเทียี ม ข้อ้ บ่ง่ ชี้้ห� ลักั รายการ 4.1.1 - 4.1.9 สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ต้อ้ งรับั การผ่า่ ตัดั หัวั ใจชนิดิ เปิดิ 51 4101 4.1.1 ปอดเทียี ม (Membrane Oxygenator) ชุดุ ละ 9,000 52 4102 4.1.2 ชุดุ สายยางประกอบการไหลเวียี นนอกร่า่ งกาย (Extracorporeal Complete Set) ชุดุ ละ 3,400 53 4103 4.1.3 อุุปกรณ์ก์ ัักกรองเลือื ด (Reservoir) อัันละ 3,000 54 4104 4.1.4 อุปุ กรณ์ก์ รองฟองอากาศทางเดินิ เลือื ดแดง (Bubble Trap) อัันละ 1,000 55 4107 4.1.7 ชุดุ สายยางประกอบการให้น้ ้ำ��ำ ยารักั ษาสภาพกล้า้ มเนื้้อ� หัวั ใจ ชุุดละ 3,400 (Cardioplegia Set) 56 4108 4.1.8 อุปุ กรณ์ใ์ ห้น้ ้ำ��ำ ยารักั ษาสภาพกล้า้ มเนื้้อ� หัวั ใจ ชนิดิ ทางตรง (Antegrade Cardioplegia Set) อันั ละ 1,100 57 4109 4.1.9 อุปุ กรณ์ใ์ ห้น้ ้ำ��ำ ยารักั ษาสภาพกล้า้ มเนื้้อ� หัวั ใจ ชนิดิ ย้อ้ นทาง (Retrograde Cardioplegia Set) อัันละ 3,400 4300 4.3 อุปุ กรณ์์ หรือื สายสวนสำ�ำ หรับั การรักั ษาโรคหลอดเลือื ดโคโรนารี่�ตีบ (Coronary Intervention) ข้อ้ บ่ง่ ชี้้ห� ลััก รายการ 4.3.1 -4.3.14, 4.3.16 สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีขี ้อ้ บ่ง่ ชี้้ใ� นการทำำ�หัตั ถการตามมาตรฐาน วิิชาชีีพในกลุ่�มโรคหลอดเลืือดแดงโคโรนารี่่�ตีีบ (Coronary artery diseases) ทั้้�ง acute coronary syndrome และ chronic coronary syndrome ที่่�มีีความจำำ�เป็็นต้้องขยาย (Coronary Intervention) โดยเลืือกใช้้ตามความเหมาะสม และข้อ้ บ่่งชี้้�เพิ่�มเติมิ ที่่�อาจมีีใน รายการนั้้น� ๆ 484

ลำำ�ดัับ รหัสั ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่่าย ไม่เ่ กินิ (บาท) 58 4301 4.3.1 สายสวนหลอดเลืือดนำำ�ทางเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่� (Coronary Guiding ชุุดละ Catheter) 3,500 ลักั ษณะ เป็็นสายใช้ส้ ำำ�หรัับนำ�ำ ทางสายสวนที่�ใช้ข้ ยายหลอดเลือื ดชนิดิ ต่า่ งๆ เข้้าไป 3,200 ในหลอดเลืือดโคโรนารี่� 8,000 6,800 59 4302 4.3.2 สายลวดนำ�ำ สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่� (PTCA GuideWire) ชุุดละ ลักั ษณะ เป็น็ สายลวดใช้้สำ�ำ หรัับใส่่สายสวนเพื่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่�ชนิิดต่่างๆ 12,500 ผ่่านรอยตีีบในหลอดเลืือดโคโรนาร� 9,400 16,078 60 4303 4.3.3 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่�ด้ว้ ยบอลลููน (Coronary Balloon Dilatat- ชุดุ ละ 27,720 tion catheter หรือื PTCA Balloon) 80,000 30,000 ลัักษณะ เป็็นสายสวนที่่�มีีบอลลููนที่�ปลายสาย ใช้เ้ พื่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่� 30,000 61 4304 4.3.4 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่�ด้้วยขดลวด (Coronary Stent) ชนิดิ ทำำ� ชุุดละ จากโลหะ ลักั ษณะ เป็็นสายสวนที่่�มีีขดลวดที่�ปลายสาย ใช้้เพื่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่� ผลิิต จากวััสดุุที่่�ทำ�ำ มาจากโลหะ (Stainless Steel) ข้้อบ่่งชี้้� เป็็นไปตามประกาศสำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิเรื่�อง เกณฑ์์การ พิจิ ารณาจ่า่ ยค่า่ ใช้้จ่า่ ยเพื่�อบริกิ ารสาธารณสุขุ สำ�ำ หรับั บริิการรัักษาโรค หลอดเลือื ดโคโรนารี่่�ผ่าน สายสวน ในระบบหลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิที่่�สำำ�นักั งานประกาศกำ�ำ หนด 62 4305 4.3.5 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่� ด้้วยขดลวดเคลืือบยาต้้านการตีีบซ้ำ�ำ� (Drug-eluting Stent) ลัักษณะ เป็็นสายสวนที่่�มีีขดลวดเคลืือบยาต้้านการตีีบซ้ำ��ำ ที่่�ปลายสายใช้้เพื่�อการขยาย หลอดเลืือดโคโรนารี่� ข้อ้ บ่่งชี้้� ให้้เป็็นไปตามที่่�สำ�ำ นัักงานกำำ�หนด 62/1 4305A สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่�ด้้วยขดลวดเพื่่�อค้ำ��ำ ยััน เคลืือบยาต้้านการตีีบซ้ำ�ำ� ชุุดละ (Drug-eluting Stent) ชนิิดโลหะอัลั ลอยด์์ 62/2 4305B สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่�ด้้วยขดลวดเพื่่�อค้ำ��ำ ยััน เคลืือบยาต้้านการตีีบซ้ำ�ำ� ชุดุ ละ (Drug-eluting Stent) ชนิิดโลหะสแตนเลส 62/3 4305C สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่�ด้้วยขดลวดเพื่่�อค้ำ��ำ ยััน เคลืือบยาต้้านการตีีบซ้ำ�ำ� ชุุดละ (Drug-eluting Stent) ชนิิดอััลลอยด์แ์ บบ โพลีเี มอร์์ ชนิดิ ย่่อยสลายเองได้้ 62/4 4305D สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่�ด้้วยขดลวดเพื่่�อค้ำ��ำ ยััน เคลืือบยาต้้านการตีีบซ้ำ�ำ� ชุุดละ (Drug-eluting Stent) ชนิิดไม่่มีีโพลิิเมอร์์ 63 4306 4.3.6 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่�ด้ว้ ยขดลวดหุ้้�มกราฟต์์ (Coronary Stent Graft) ชุดุ ละ ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนที่่�มีขดลวดหุ้�มกราฟต์ท์ี่�ปลายสาย ใช้เ้ พื่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่� 64 4307 4.3.7 สายสวนหััวกรอกากเพชรเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่� (Rotational Atherect- ชุดุ ละ tomy Burr Catheter) ลัักษณะ สายสวนที่่�มีหี ััวกรอกากเพชรที่�ปลายสาย ใช้เ้ พื่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่� 65 4308 4.3.8 อุุปกรณ์์ขัับเคลื่่�อนสายสวนหััวกรอกากเพชรเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่� ชุดุ ละ (Rotational Atherectomy Burr Advancer) (รหััส 4307) ลัักษณะ เป็็นอุุปกรณ์์สำ�ำ หรัับกรอด้้วยความถี่่�สููงและขัับเคลื่�อนสายสวนที่่�มีีหััวกรอ กากเพชรที่�ปลายสาย ใช้้เพื่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่� 485

ลำำ�ดัับ รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่่าย ไม่เ่ กินิ (บาท) 66 4309 4.3.9 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่�และหลอดเลืือดแดงที่�ไต (Renal artery) ชุุดละ 25,000 ด้ว้ ยบอลลููน ชนิิดติดิ ใบมีีด (Cutting Balloon Catheter) ลักั ษณะ สายสวนที่่�มีบี อลลูนู ชนิดิ ติดิ ใบมีดี ที่�ปลายสาย ใช้เ้ พื่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่� และหลอดเลือื ดแดงที่�ไต (Renal artery) ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้สำำ�หรับั ทำำ�การถ่า่ งขยายรัักษาการตีบี ตัันของหลอดเลืือดที่�ไม่ส่ ามารถขยายได้้ ด้ว้ ยสายสวนบอลลูนู ปกติิ ได้้แก่่ 1) หลอดเลืือดแดงโคโรนารี่� 2) หลอดเลืือดแดงที่�ไต (Renal artery) ในผู้้�ป่ว่ ยผ่่าตัดั เปลี่�ยนถ่า่ ยไต 67 4310 4.3.10 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดโคโรนารี่� ด้ว้ ยการดูดู ลิ่่�มเลือื ดด้ว้ ยวิธิ ีเี ชิงิ กล (Thromb- ชุดุ ละ 17,000 bectomy Catheter) ลัักษณะ เป็น็ สายสวนที่่�มีอี ุปุ กรณ์ส์ ำำ�หรับั ดูดู ลิ่�มเลือื ดที่�ปลายสาย ใช้เ้ พื่�อการขยายหลอด เลือื ดโคโรนารี่� 68 4311 4.3.11 สายสวนเพื่่�อการขยายหรืือตััดเซาะหลอดเลืือดด้้วยลำำ�แสงเลเซอร์์ (Laser Angiop- ชุดุ ละ 60,000 plasty Catheter) ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนที่�สามารถปล่อ่ ยลำำ�แสงเลเซอร์จ์ ากปลายสายใช้เ้ พื่�อการขยาย หรือื ตัดั เซาะหลอดเลือื ดโคโรนารี่� ข้อ้ บ่่งชี้้� เพื่�อช่ว่ ยในการตััดขยายหลอดเลืือดขณะทำ�ำ การดึึงสายเครื่�องกระตุ้�นหััวใจออก จากร่า่ งกายผู้้�ป่ว่ ย ในกรณีทีี่�ไม่ส่ ามารถดึึงสายเครื่�องกระตุ้�นหัวั ใจออกได้ด้ ้ว้ ยวิธิ ีกี ารดึึงธรรมดา หรือื ด้้วยอุุปกรณ์ย์ ึึดเหนี่�ยวสายเครื่�องกระตุ้�นหัวั ใจ (Lead Locking Stylet) คุุณสมบััติิของแพทย์์ผู้�สั่�งใช้้ แพทย์์อนุุสาขาวิิชาหััตถการปฏิิบััติิรัักษาโรคหััวใจและ หลอดเลือื ด และอายุรุ แพทย์โ์ รคหัวั ใจและกุมุ ารแพทย์โ์ รคหัวั ใจที่�ได้ร้ ับั การฝึกึ อบรมในห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิิ การระบบไฟฟ้า้ หัวั ใจ (Electrophysiology Laboratory) ในสถาบันั ที่่�มีกี ารฝึกึ อบรมแพทย์ป์ ระจำ�ำ บ้้านต่่อยอดสาขาโรคหััวใจและหลอดเลืือด หรืือได้้รัับการรัับรองจากชมรมช่่างไฟฟ้้าหััวใจแห่่ง ประเทศไทย และสมาคมแพทย์์โรคหััวใจแห่ง่ ประเทศไทยในพระบรมราชูปู ถััมป์์ 69 4312 4.3.12 ชุุดสายสวนและอุุปกรณ์์เพื่่�อป้้องกัันลิ่�มเลืือดอุุดตัันหลอดเลืือดส่่วนปลาย (Distal ชุดุ ละ 60,000 Embolic Protection Device) ลัักษณะ เป็็นชุุดสายสวนและอุุปกรณ์์ใช้้สำำ�หรัับป้้องกัันลิ่�มเลืือดที่�บริิเวณรอยตีีบ เคลื่�อนไปอุุดตัันหลอดเลืือดส่่วนปลาย เพื่�อความปลอดภััยในการขยายหลอดเลืือดโคโรนารี่� และหลอดเลืือดแดงส่ว่ นปลายในกรณีทีี่�ลิ่�มเลืือดมีีปริมิ าณมาก คุุณสมบัตั ิิของแพทย์์ผู้�สั่�งใช้้ 1) แพทย์ผ์ู้�เชี่�ยวชาญรัังสีรี ่ว่ มรักั ษาระบบประสาท (Interventional Neuroradiology) 2) แพทย์อ์ นุสุ าขาวิชิ าหัตั ถการปฏิบิ ัตั ิิรัักษาโรคหััวใจและหลอดเลืือด 3) ศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลืือด (Vascular Surgeon) 4) ประสาทศัลั ยแพทย์์ ประกาศนียี บัตั รศััลยศาสตร์์หลอดเลือื ดสมองและไขสัันหลังั 70 4313 4.3.13 สายสวนเพื่่�อตรวจภายในหััวใจหรืือหลอดเลืือดด้้วยการถ่่ายภาพคลื่�นเสีียงสะท้้อน ชุดุ ละ 34,000 หรือื คลื่�นแสง ลัักษณะ เป็น็ สายสวนใช้้สำำ�หรัับตรวจภายในหััวใจ หรือื หลอดเลืือดโคโรนารี่� หรือื หลอด เลืือดแดงส่ว่ นปลาย ด้ว้ ยการถ่่ายภาพคลื่�นเสียี งสะท้้อนหรืือคลื่�นแสง ข้้อบ่่งชี้้� 1) คุณุ สมบััติิของแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ ศััลยแพทย์ห์ ลอดเลืือด (Vascular Surgeon) 2) หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อเฉพาะด้้านการทำำ�หััตถการรัักษาโรคหลอดเลืือดโคโรนารี่� ผ่่านสายสวน ระดัับ 1 71 4314 4.3.14 สายลวดเพื่่�อวัดั ความดันั ภายในหลอดเลือื ดโคโรนารี่� (Coronary Pressure Wire) ชุดุ ละ 27,000 ลักั ษณะ เป็น็ สายลวดใช้ส้ ำำ�หรัับวัดั ความดัันภายในหลอดเลือื ดโคโรนารี่� 486

ลำำ�ดับั รหััส ประเภท หน่่วย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กินิ (บาท) 72 4316 4.3.16 สายสวนหลอดเลือื ดอเนกประสงค์์ (Multipurpose หรือื Transit Catheter) ชุดุ ละ 15,000 ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนหลอดเลือื ดอเนกประสงค์์ สำำ�หรัับใช้ใ้ นการขยายหลอดเลืือด และ การรักั ษาผู้้�ป่่วยมะเร็็งตับั 4,000 4,000 4400 4.4 อุุปกรณ์ห์ รือื สายสวนหัวั ใจสำ�ำ หรับั การวินิ ิิจฉัยั และการรัักษาโรคหััวใจ อื่�นๆ ข้อ้ บ่่งชี้้ห� ลักั รายการ 4.4.1 - 4.4.7 ใช้้กัับผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีคี วามผิดิ ปกติทิ างกายวิภิ าค หรือื การทำ�ำ งานของลิ้น� หััวใจ ผนัังหััวใจ กล้้ามเนื้้�อหัวั ใจ หรือื หลอดเลือื ดโคโรนารี่� ที่่�มีีความจำ�ำ เป็็นต้อ้ งรับั การตรวจโดย การสวนหััวใจ รายการ 4.4.1 และ 4.4.6 เพิ่�มข้้อบ่่งชี้�สำ�ำ หรัับใช้ใ้ นการรัักษาผู้้�ป่ว่ ยมะเร็ง็ ตับั 73 4401 4.4.1 สายสวนหััวใจและหลอดเลือื ดเพื่่�อการวินิ ิิจฉัยั (Diagnostic Catheter) ชุดุ ละ ลักั ษณะ เป็็นสายสวนหลอดเลืือดใช้้สำ�ำ หรับั วัดั ความดััน หรืือฉีดี สีีเพื่�อถ่่ายภาพเอกซเรย์์ เช่น่ NIH, Pigtail Catheter 74 4402 4.4.2 สายสวนหลอดเลือื ดสำ�ำ หรับั การเจาะผนังั ระหว่่างห้้องหััวใจ (Transeptal Catheter) ชุุดละ ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนหลอดเลืือดใช้้สำ�ำ หรับั นำำ�เข็็ม สายสวน หรืืออุุปกรณ์์อื่�นๆ แทงผ่่าน ผนังั ห้้องหััวใจ 75 4403 4.4.3 เข็็มสำำ�หรัับเจาะผนังั ระหว่่างห้อ้ งหััวใจ (Needle) ชุุดละ 8,000 ลักั ษณะ เป็น็ เข็็มใช้้สำ�ำ หรับั การเจาะผนังั ห้้องหััวใจเพื่�อนำ�ำ อุุปกรณ์์หรืือสายสวนต่า่ ง ๆ แทงผ่่านผนัังกั้�นห้อ้ งหััวใจ 76 4404 4.4.4 สายสวนหลอดเลือื ดสำ�ำ หรับั วัดั ความดันั เลือื ดในปอด ชนิดิ วัดั ปริมิ าณเลือื ดออกจากหัวั ใจ ชุดุ ละ 4,000 (Swan-Ganz Catheter) 3,000 ลัักษณะ เป็น็ สายสวนหลอดเลืือดที่่�มีีบอลลููนที่�ปลายสาย และมีชี ่่องสำ�ำ หรับั วััดความดััน 500 มากกว่า่ 1 ช่อ่ ง 800 77 4405 4.4.5 สายสวนหลอดเลืือดสำ�ำ หรัับวััดความดัันเลืือดในปอด ชนิิดมีีบอลลููน (Balloon-tip ชุดุ ละ Catheter) ลัักษณะ เป็น็ สายสวนหลอดเลือื ดชนิดิ ที่่�มีบี อลลููนที่�ปลายสายใช้ส้ ำำ�หรัับวัดั ความดันั เลือื ด ในปอด 78 4406 4.4.6 สายลวดสำ�ำ หรับั นำ�ำ สายสวนหลอดเลือื ด (Diagnostic Guide Wire) ชุุดละ ลักั ษณะ เป็น็ สายลวดใช้ใ้ ส่น่ ำ�ำ สายสวนหัวั ใจอื่�นๆ เข้า้ ในหลอดเลือื ด หรือื ใช้ใ้ นการสลับั เปลี่�ยน สายสวนหัวั ใจ (Exchange) มีหี ลายขนาดความยาว 79 4407 4.4.7 สายสวนหลอดเลืือดสำำ�หรัับฉีีดสีีหลอดเลืือดโคโรนารี่� (Diagnostic Coronary ชุดุ ละ Angiography Catheter) ลัักษณะ เป็็นสายสวนหลอดเลือื ดใช้้สำำ�หรับั การฉีีดสีีเพื่�อถ่า่ ยภาพเอกซเรย์์หลอดเลือื ด โคโรนารี่� คุณุ สมบัตั ิแิ พทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ 1) อายุรุ แพทย์์โรคหััวใจ 2) แพทย์์อนุุสาขาวิชิ าหััตถการปฏิบิ ััติริ ักั ษาโรคหัวั ใจ 487

ลำำ�ดัับ รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่่าย ไม่่เกินิ (บาท) 80 4408 4.4.8 สายสวนและอุุปกรณ์์เพื่่�อการขยายลิ้ �นหััวใจด้้วยบอลลููนธรรมดา (Vulvuloplasty ชุุดละ 25,000 Balloon) ลัักษณะ เป็็นสายสวนที่่�มีบี อลลููนที่�ปลายสาย ใช้้เพื่�อการขยายลิ้น� หัวั ใจ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยลิ้น� หััวใจตีีบ 81 4409 4.4.9 ชุดุ สายสวนและอุปุ กรณ์์เพื่่�อการขยายลิ้น� หัวั ใจไมตรัลั ด้ว้ ยบอลลูนู ชุุดละ 80,000 ลัักษณะ เป็น็ สายสวนที่่�มีีบอลลููนและชุุดอุปุ กรณ์์เสริมิ ใช้เ้ พื่�อการขยายลิ้�นหัวั ใจไมตรััล ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยลิ้น� หััวใจไมตรัลั ตีีบ 82 4410 4.4.10 สายสวนและอุุปกรณ์์เพื่่�อการขยายลิ้�นหััวใจด้้วยเครื่่�องขยายก้้านโลหะ (Metallic ชุุดละ 280,000 Valvular Dilator) ลัักษณะ เป็น็ สายสวนซึ่ง�่ เป็็นเครื่�องขยายก้้านโลหะ และชุุดอุปุ กรณ์เ์ สริมิ ใช้้เพื่�อการ 5,000 ขยายลิ้ �นหััวใจ 6,000 20,000 ข้้อบ่ง่ ชี้้� สำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยลิ้น� หััวใจตีีบ และให้้เบิกิ ได้้เฉพาะอุุปกรณ์์ใหม่่ที่่�ถููกใช้้เป็น็ ครั้ง� แรก 50,000 เท่่านั้้น� และให้้มีหี ลักั ฐานการใช้ส้ ำ�ำ หรัับการตรวจสอบด้ว้ ย 19,000 35,000 83 4411 4.4.11 ขดลวดสำ�ำ หรับั ปิิดรูรูั่�ว (Coil) ชุุดละ ลักั ษณะ เป็็นขดลวด ใช้้สำ�ำ หรับั ปิดิ รููรั่�ว (Coil Embolization) ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำ�ำ หรัับรัักษาผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีตำำ�แหน่ง่ หลอดเลือื ดเกิิน หรืือผู้้�ป่่วย PDA หรืือผู้้�ป่ว่ ย มะเร็ง็ ตัับ 84 4412 4.4.12 สายสวนและอุุปกรณ์ส์ ำ�ำ หรับั ปล่อ่ ยขดลวดสำ�ำ หรัับปิิดรูรูั่�ว ชนิิดปลดได้้ (Detachable ชุุดละ Coil Delivery System) ลัักษณะ เป็็นสายสวนและอุุปกรณ์ส์ ำ�ำ หรับั ใช้้ปล่อ่ ยขดลวด ชนิิดปลดได้้ ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรัับรัักษาผู้้�ป่่วยที่่�มีตี ำ�ำ แหน่่งหลอดเลืือดเกิิน หรืือผู้้�ป่ว่ ย PDA 85 4413 4.4.13 สายสวนและอุปุ กรณ์ส์ ำ�ำ หรับั ปล่อ่ ยขดลวดสำ�ำ หรับั ปิดิ รูรูั่�ว ชนิดิ ปากคีบี (Biotome for ชุดุ ละ Controlled Release of Coil) ลัักษณะ เป็น็ สายสวนและอุปุ กรณ์ส์ ำ�ำ หรัับใช้้ปล่่อยขดลวดชนิิดปากคีีบ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยที่่�มีีตำ�ำ แหน่ง่ หลอดเลืือดเกินิ หรืือผู้้�ป่่วย PDA 86 4415 4.4.15 วัสั ดุสุ ำ�ำ หรัับปิดิ รูรูั่�วที่�ผนัังห้้องหััวใจ (Septal Occluder) ชุดุ ละ ลักั ษณะ เป็็นวััสดุุปิดิ กั้�นที่่�มีี 2 ด้า้ น รูปู ร่า่ งเป็น็ ร่ม่ เกลีียว หรือื แผ่่นใช้ส้ ำ�ำ หรับั ปิดิ รููรั่�ว ที่�ผนัังห้้องหัวั ใจ ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีี ASD, VSD 87 4416 4.4.16 สายสวนและชุุดอุุปกรณ์์สำ�ำ หรัับวางและปล่่อยวััสดุุสำ�ำ หรัับปิิดรููรั่�วที่�ผนัังห้้องหััวใจ ชุุดละ (Delivery System for Septal Occluder) ลัักษณะ ชุดุ อุุปกรณ์์สำ�ำ หรัับวางและปล่่อยวััสดุใุ ช้้คู่่�กัับรายการวััสดุุสำ�ำ หรับั ปิิดรููรั่�วที่�ผนังั ห้อ้ งหัวั ใจ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีี ASD, VSD 88 4417 4.4.17 วัสั ดุสุ ำ�ำ หรับั ปิดิ รูรูั่�วในหลอดเลือื ด (Duct Occluder) ชุดุ ละ ลักั ษณะ เป็็นวัสั ดุปุ ิิดกั้�นที่่�มีี 2 ด้า้ น รููปร่า่ งเป็็นร่่ม เกลียี ว หรือื แผ่น่ ใช้ส้ ำำ�หรับั ปิิดช่อ่ งต่่อ ที่่�ผิิดปกติิระหว่า่ งหลอดเลือื ดที่�อยู่่�ติิดกันั ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรับั รักั ษาผู้้�ป่่วยที่่�มีี PDA 488

ลำำ�ดัับ รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่่าย ไม่เ่ กินิ (บาท) 89 4418 4.4.18 สายสวนและชุุดอุุปกรณ์์สำ�ำ หรัับวางและปล่่อยวััสดุุสำ�ำ หรัับปิิดรููรั่�วในหลอดเลืือด ชุดุ ละ 19,000 (Delivery System for Duct Occluder) ลักั ษณะ ชุุดอุุปกรณ์์สำำ�หรัับวางและปล่่อยวัสั ดุุ ใช้้คู่่�กับั รายการวัสั ดุุสำ�ำ หรับั ปิดิ รููรั่�วใน หลอดเลืือด (Duct Occluder) (รหััส 4417) ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรัับรัักษาผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีี PDA 90 4419 4.4.19 ตะแกรงกรองลิ่�มเลือื ดหลอดเลือื ดดำ�ำ ใหญ่่ (IVC Interruption Device) ชุดุ ละ 40,000 ลักั ษณะ เป็น็ อุปุ กรณ์ใ์ ช้ส้ ำ�ำ หรับั ดักั ลิ่�มเลือื ดในหลอดเลือื ดดำ�ำ ใหญ่่ ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรัับรัักษาผู้้�ป่่วยที่่�มีีลิ่�มเลืือดอุุดตัันในหลอดเลืือดในปอด และ/หรืือหลอด เลืือดดำ�ำ ส่่วนปลาย 91 4420 4.4.20 สายสวนที่่�มีีลููกโป่่งสำ�ำ หรัับขยายรููผนัังกั้�นห้้องหััวใจเอเตรีียม (Balloon Atrial ชุุดละ 6,000 Septostomy Catheter) 20,000 20,000 ลัักษณะ เป็็นสายสวนที่่�มีลี ููกโป่ง่ สำ�ำ หรัับขยายผนังั กั้น� ห้อ้ งหััวใจเอเตรียี ม 5,000 ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรัับรักั ษาผู้้�ป่่วยเพื่�อเปิิดทางเดินิ ระหว่่างผนัังกั้น� ห้อ้ งหััวใจห้อ้ งบน ในกรณีี 28,000 ที่�เลืือดไม่ส่ ามารถไหลเวียี นในทิศิ ทางปกติิได้้ 92 4421 4.4.21 สายสวนสำ�ำ หรัับคล้อ้ งเกี่�ยว (Snare Catheter) ชุดุ ละ ลัักษณะ เป็น็ สายสวนใช้ส้ ำำ�หรับั คล้้องเกี่�ยววััสดุอุ ุุปกรณ์อ์ื่�นในการสวนหััวใจในกรณีมี ีี การหลุุด เคลื่�อนที่� หรืือหักั ชำ�ำ รุดุ เพื่�อนำ�ำ วััสดุอุ ุปุ กรณ์์นั้้น� ๆ ออกจากร่่างกาย ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรับั รัักษาผู้้�ป่่วยที่�เกิดิ ภาวะแทรกซ้อ้ นจากการสวนหัวั ใจ และมีชีิ้�นส่ว่ นของ อุุปกรณ์ค์ ้้างอยู่�ในหลอดเลืือด 93 4422 4.4.22 สายสวนสำ�ำ หรับั ตัดั ชิ้�้นเนื้้�อหััวใจ (Endomyocardial Biopsy) ชุุดละ ลักั ษณะ เป็็นสายสวนใช้ส้ ำำ�หรับั ตัดั ชิ้น� เนื้้�อหัวั ใจเพื่�อการวิินิิจฉัยั โรค ข้้อบ่ง่ ชี้้� สำ�ำ หรัับวินิ ิจิ ฉััยและติดิ ตามพยาธิสิ ภาพ 1) โรคของกล้า้ มเนื้้อ� หััวใจ 2) โรคเยื่�อหุ้�มภายในห้้องหััวใจ 94 4423 4.4.23 สายสวนและอุปุ กรณ์ส์ ำำ�หรัับการเจาะเยื่่�อหุ้้�มหััวใจ (Pericardiocentesis) ชุดุ ละ ลัักษณะ เป็็นสายสวนและอุุปกรณ์์ใช้ส้ ำำ�หรับั การเจาะเยื่�อหุ้�มหัวั ใจเพื่�อการวิินิจิ ฉัยั และ การรัักษา ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้้สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่่วยที่่�มีีของเหลวที่่�ผิิดปกติิในช่่องเยื่�อหุ้�มหัวั ใจ 95 4424 4.4.24 สายสวนหลอดเลือื ดแดงเอออร์ต์ ้า้ ใช้เ้ พื่่�อเพิ่�มสมรรถภาพหัวั ใจ (Intra Aortic Balloon ชุดุ ละ Catheter) ลักั ษณะ เป็็นสายสวนหลอดเลือื ดแดงใหญ่เ่ อออร์์ต้้า ประกอบด้ว้ ย บอลลูนู ซึ่�ง่ ต่่อเชื่�อม กัับเครื่�องปั้้ม� ก๊๊าซใช้เ้ พื่�อเพิ่�มสมรรถภาพหัวั ใจ ข้อ้ บ่ง่ ชี้� สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่วยที่�อยู่�ในภาวะหัวั ใจล้ม้ เหลวที่�รักษาด้ว้ ยยาไม่ไ่ ด้ผ้ ล 489

ลำำ�ดับั รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กิิน(บาท) 96 4425 4.4.25 ชุุดเครื่่�องพยุุงการทำ�ำ งานของปอดและหััวใจ (Extracorporeal Membrane ชุุดละ 60,000 Oxygenator : ECMO) ลักั ษณะ เป็น็ ชุดุ อุปุ กรณ์พ์ ยุงุ การทำ�ำ งานของปอดและหัวั ใจชนิดิ ใช้ภ้ ายนอก ประกอบด้ว้ ย 1) ปอดเทียี มชนิดิ ใช้้ระยะยาว (long-term) 2) ท่อ่ นำำ�หลอดเลืือด (cannula) จำ�ำ นวน 2 เส้น้ ได้้แก่่ inflow cannula และ outflow cannula 3) ชุดุ แทงหลอดเลืือด (Insertion kit) 4) สายยางหลอดเลือื ดระบบไหลเวีียนเลือื ด (Circuit) 5) หัวั ปั๊๊�มชนิิดหมุนุ เหวี่�ยง (Centrifugal pump) 6) อุปุ กรณ์อ์ื่�นๆ ที่่�จำ�ำ เป็น็ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำำ�หรับั การรัักษาผู้้�ป่่วยที่่�มีภี าวะหััวใจและ/หรือื ปอดล้้มเหลว ทั้้ง� ในกรณีีปกติิ และเฉียี บพลันั หรือื โรคอื่�นที่�เกี่�ยวข้อ้ งกับั ระบบหายใจ โดยให้เ้ ป็น็ ไปตามแนวทางการใช้อ้ ุปุ กรณ์ช์ ุดุ เครื่�องพยุงุ การทำ�ำ งานของปอดและหัวั ใจ (Extracorporeal Membrane Oxygenator : ECMO) ในระบบหลัักประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิ 97 4428 4.4.28 ท่อ่ นำ�ำ หลอดเลือื ด (inflow cannula/ outflow cannula) เส้้นละ 5,000 สำ�ำ หรับั กรณีจี ำ�ำ เป็น็ ต้้องใช้ท้ ่่อนำำ�หลอดเลืือด (cannula) มากกว่า่ 2 เส้น้ ทั้้ง� นี้้�ท่อ่ นำ�ำ หลอด เลืือดสำ�ำ หรัับใช้ใ้ นเด็็กมีอี ััตราจ่า่ ยเท่่ากัับท่่อนำ�ำ หลอดเลืือดสำ�ำ หรัับใช้ใ้ นผู้�ใหญ่่ 4500 4.5 เครื่่�องช่่วยการเต้น้ ของหัวั ใจถาวร (Permanent Pacemaker Generator) เครื่่�อง กระตุกุ ไฟฟ้า้ หััวใจ และสาย ข้อ้ บ่ง่ ชี้้ห� ลักั รายการ 4.5.1 - 4.5.4 สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�หัวั ใจเต้้นผิิดจังั หวะชนิิดช้้า (Bradyarrhythmia) ที่่�มีีอาการเป็็นลมหมดสติิ หรืืออััตราการเต้้นของหััวใจน้้อยกว่่า 40 ครั้�ง/นาทีีโดยเฉลี่่�ย หรืือมีี อาการอื่�นที่่�บ่่งถึึงการทำ�ำ งานของหััวใจไม่เ่ พียี งพอ หรือื ร่่วมกัับการพยากรณ์์โรคที่�เลวในระยะยาว ในผู้้�ป่่วยแต่ล่ ะราย 98 4501 4.5.1 เครื่่�องช่่วยการเต้้นของหััวใจถาวร ชนิิดกระตุ้�นหััวใจห้้องเดีียว (Single Chamber ชุดุ ละ 40,000 Pacemaker) ลักั ษณะ เป็น็ เครื่�องช่่วยให้้จัังหวะการเต้น้ ของหัวั ใจให้้เพีียงพอ ฝังั ไว้ใ้ ต้ผ้ ิวิ หนัังอย่่างถาวร ชนิิดกระตุ้�นหัวั ใจห้้องล่า่ งห้อ้ งเดีียว 99 4502 4.5.2 เครื่่�องช่ว่ ยการเต้น้ ของหัวั ใจถาวร ชนิดิ กระตุ้�นหัวั ใจห้อ้ งเดียี วปรับั อัตั ราการเต้น้ อัตั โนมัตั ิิ ชุุดละ 54,000 (Rate Responsive Pacemaker) 72,000 ลักั ษณะ เป็น็ เครื่�องช่ว่ ยให้จ้ ังั หวะการเต้น้ ของหัวั ใจให้เ้ พียี งพอฝังั ไว้ใ้ ต้ผ้ ิวิ หนังั อย่า่ งถาวร ชนิดิ 80,000 กระตุ้�นห้้องเดีียวสามารถปรัับอััตราการเต้้นขึ้�นลงได้้ตามความต้อ้ งการของร่า่ งกายโดยอัตั โนมััติิ ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยที่� การใส่่ Fixed Rate Pacemaker ไม่่สามารถตอบสนองความ ต้อ้ งการของร่่างกายได้้ เช่น่ อายุนุ ้้อยมีีกิจิ กรรมการทำ�ำ งานมาก 100 4503 4.5.3 เครื่่�องช่ว่ ยการเต้น้ ของหัวั ใจถาวรชนิดิ กระตุ้�นหัวั ใจสองห้อ้ งต่อ่ เนื่่�องกันั (Dual Chamb- ชุดุ ละ ber Pacemaker) ลักั ษณะ เป็น็ เครื่�องช่ว่ ยให้จ้ ังั หวะการเต้น้ ของหัวั ใจให้เ้ พียี งพอ ฝังั ไว้ใ้ ต้ผ้ ิวิ หนังั อย่า่ งถาวร ชนิิดกระตุ้�นหััวใจห้อ้ งบนและห้อ้ งล่่างต่อ่ เนื่�องกัันเหมือื นในธรรมชาติิ ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่่�ต้อ้ งการ AV Synchrony เช่่น หัวั ใจห้อ้ งล่า่ งบีีบตััวอ่่อน หรืือ Hypertrophic Cardiomyopathy 101 4504 4.5.4 เครื่่�องช่่วยการเต้้นของหัวั ใจถาวรชนิดิ กระตุ้�นหัวั ใจสองห้อ้ งต่่อเนื่่�องกันั ปรับั อััตราการ ชุดุ ละ เต้้นอัตั โนมััติิ (Dual Chamber Rate Responsive Pacemaker) ลักั ษณะ เป็น็ เครื่�องช่ว่ ยให้จ้ ังั หวะการเต้น้ ของหัวั ใจให้เ้ พียี งพอ ฝังั ไว้ใ้ ต้ผ้ ิวิ หนังั อย่า่ งถาวร ชนิิดกระตุ้�นหัวั ใจห้อ้ งบนและห้อ้ งล่่างต่่อเนื่�องกััน และสามารถปรับั อััตราการเต้้นได้โ้ ดยอัตั โนมัตั ิิ ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยที่่�มีีข้อ้ บ่ง่ ชี้�ตามข้้อ 4.5.2 ร่่วมกับั 4.5.3 490

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กินิ (บาท) 102 4505 4.5.5 เครื่่�องช่ว่ ยการเต้น้ ของหัวั ใจชนิดิ กระตุ้�นหัวั ใจห้อ้ งล่า่ งสองห้อ้ งพร้อ้ มกันั (Resynchron- ชุดุ ละ 180,000 nization Pacemaker) ลักั ษณะ เป็น็ เครื่�องช่ว่ ยเพิ่�มกำ�ำ ลังั การบีบี ตัวั ของหัวั ใจโดยกระตุ้�นหัวั ใจห้อ้ งล่า่ งสองห้อ้ งพร้อ้ มกันั ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้้ในผู้้�ป่ว่ ยหัวั ใจล้้มเหลวที่่�มีีอาการรุุนแรง (NYHA class III/IV ดื้�อต่่อการรักั ษา ด้ว้ ยยาอยู่�ในกลุ่�มโรค Dilated Cardiomyopathy หรือื Ischemic Cardiomyopathy ) 103 4506 4.5.6 เครื่่�องกระตุกุ ไฟฟ้า้ หัวั ใจอัตั โนมัตั ิิ (Implantable Cardioverter-Defibrillator Lead) ชุุดละ 180,000 ลัักษณะ เป็็นเครื่�องช็็อคไฟฟ้้าหััวใจอัตั โนมััติฝิ ัังไว้้ในร่่างกายผู้้�ป่ว่ ย ข้้อบ่ง่ ชี้้� สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่่วยที่่�มีคี วามผิดิ ปกติขิ ้อ้ ใดข้อ้ หนึ่�ง่ ดังั ต่่อไปนี้้� 15,000 1) มีีการเต้้นของหัวั ใจเร็็วผิิดปกติิชนิดิ ร้้ายแรง (Ventricular Tachycardia or Fibril- 4,000 lation) ซึ่่�งไม่่พบสาเหตุุ หรือื ไม่่สามารถรัักษาโรคพื้น�้ ฐานให้้หายได้้ 2) เป็็นผู้�ที่�รอดจากการเสีียชีีวิิตกระทัันหััน ที่่�น่่าจะมีีสาเหตุุมาจากการเต้้นผิิดจัังหวะ ของหััวใจชนิิดร้า้ ยแรง 3) มีีโรคหััวใจอยู่�แล้้ว และมีีอััตราเสี่�ยงสููงที่�จะเกิิดการเต้้นผิิดจัังหวะชนิิดร้้ายแรง เช่่น เคยเป็น็ โรคกล้า้ มเนื้้อ� หัวั ใจตายมาก่อ่ น และมีกี ารบีบี ตัวั ของหัวั ใจห้อ้ งล่า่ งซ้า้ ยอ่อ่ น (LVEF< 35%) หรือื เป็็น Long QT Syndrome คุุณสมบัตั ิิของแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ แพทย์ด์ ้า้ นช่า่ งไฟฟ้า้ ในหัวั ใจ (electrophysioligist) 104 4507 4.5.7 สายเครื่่�องช่ว่ ยกระตุ้�นหััวใจชนิิดถาวร ชุดุ ละ ลักั ษณะ เป็็นสายนำำ�ไฟฟ้า้ จากเครื่�องช่ว่ ยการเต้น้ ของหัวั ใจถาวรเข้้าสู่่�หััวใจ ข้้อบ่ง่ ชี้้� เช่น่ เดียี วกัับรายการ 4.5.1 105 4508 4.5.8 สายเครื่่�องช่ว่ ยกระตุ้�นหััวใจชนิดิ ชั่่�วคราว ชุดุ ละ ลักั ษณะ เป็็นสายนำำ�ไฟฟ้า้ จากเครื่�องช่ว่ ยการเต้น้ ของหััวใจ เข้า้ สู่�กล้้ามเนื้้�อหัวั ใจ ชนิิด ใส่่ไว้้ชั่ �วคราว ข้อ้ บ่่งชี้้� เหมือื นรายการ 4.5.1 แต่ใ่ ช้ใ้ นผู้้�ป่ว่ ยซึ่่�งมีที างเดิินไฟฟ้า้ ติดิ ขััดชั่�วคราว หรือื ใช้้ใน กรณีฉี ุุกเฉิิน เพื่�อรอการตััดสินิ ใจที่�จะใส่่ชนิิดถาวรต่่อไป 106 4509 4.5.9 สายกระตุ้�นหััวใจห้้องล่า่ งซ้้ายพร้อ้ มอุุปกรณ์ก์ ารใส่่ (Coronary Sinus Pacing Lead) ชุุดละ 70,000 ลัักษณะ ใช้ก้ ับั เครื่�องช่ว่ ยการเต้น้ ของหัวั ใจชนิิดกระตุ้�นหัวั ใจห้้องล่่างสองห้อ้ งพร้อ้ มกันั (Resynchronization Pacemaker) ข้้อบ่่งชี้้� เหมืือนรายการ 4.5.5 107 4510 4.5.10 สายเครื่่�องกระตุกุ ไฟฟ้า้ หัวั ใจอัตั โนมัตั ิิ (Implantable Cardioverter - Defibrillator ชุดุ ละ 90,000 Lead) 3,000 ลัักษณะ เป็น็ สายต่่อจากเครื่�องกระตุุกไฟฟ้้าหััวใจอัตั โนมัตั ิิเข้้าไปภายในห้อ้ งหััวใจ ข้้อบ่ง่ ชี้้� เหมือื นรายการ 4.5.6 108 4511 4.5.11 แผ่น่ ปิดิ หน้า้ อกเพื่่�อรับั หรือื ปล่อ่ ยไฟฟ้า้ ในการกระตุ้�นหัวั ใจ (Disposable Defibrillat- ชุดุ ละ tion Electrode, Disposable Pacing Electrode ) ลัักษณะ เป็็นแผ่่นเจลขนาดใหญ่่ใช้้ปิิดที่�หน้้าอกผู้้�ป่่วย 2 แผ่่น เพื่�อรัับไฟฟ้้าจากผู้้�ป่่วย หรืือปล่อ่ ยไฟฟ้า้ กระตุ้�นหรืือกระตุกุ หัวั ใจ จากภายนอกร่่างกาย ข้้อบ่่งชี้้� 1) ใช้ก้ ระตุกุ หัวั ใจชั่�วคราวโดยต่อ่ กับั เครื่�องกระตุกุ หัวั ใจภายนอกร่า่ งกายในกรณีฉี ุกุ เฉินิ หรือื 2) ใช้้ monitor ในการตรวจระบบไฟฟ้า้ ภายในหัวั ใจ (Cardiac Electrophysiologic Study) 3) ถ้า้ ใช้้ monitor ระหว่า่ งทำ�ำ PCI ต้อ้ งเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีี Cardiovascular Instability เท่า่ นั้้น� 491

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กินิ (บาท) 4600 4.6 สายสวนหััวใจชนิดิ ขั้้ว� โลหะรัับสัญั ญาณไฟฟ้้าภายในห้อ้ งหััวใจ 16,000 ข้้อบ่่งชี้้�หลััก รายการ 4.6.2 - 4.6.4 สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยที่่�มีหี ััวใจเต้้นผิิดจัังหวะ ชนิิดเร็็ว (Tachyarrhythmia) หรืือเต้้นสะดุดุ (Ectopic Beats) ที่่�มีอี าการ หรืืออาจเป็น็ อัันตรายต่่อชีีวิิต 28,000 100,000 109 4601 4.6.1 สายสวนหััวใจเพื่่�อการวิิเคราะห์์คลื่�นไฟฟ้้าภายในห้อ้ งหัวั ใจ (Multipolar electrode ชุดุ ละ 60,000 catheter) 5,000 ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนหัวั ใจที่่�มีีขั้ว� โลหะที่�ปลายสาย 2-10 ขั้�ว ใช้้ในการตรวจระบบไฟฟ้า้ ภายในหััวใจ (Cardiac Electrophysiologic study) 800 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� 1) Syncope or near syncope of unknown etiology 2) Arrthythmia induction 110 4602 4.6.2 สายสวนหัวั ใจเพื่่�อการรักั ษาหัวั ใจเต้น้ ผิดิ จังั หวะชนิดิ ธรรมดา (Deflectable ablation ชุุดละ catheter) ลัักษณะ เป็น็ สายสวนหัวั ใจที่่�มีขีั้�วโลหะที่�ปลายสาย 2 -10 ขั้ว� ใช้ใ้ นการรัักษาหัวั ใจเต้น้ ผิดิ จัังหวะชนิิดเร็ว็ ให้ห้ ายขาด ด้้วยคลื่�นวิทิ ยุุ (Radiofrequency Ablation) 111 4603 4.6.3 ชุดุ สายสวนหััวใจเพื่่�อการตรวจรัักษาหััวใจเต้้นผิดิ จัังหวะ โดยการสร้า้ งภาพสามมิิติิ ชุดุ ละ ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนหัวั ใจที่�ใช้้ร่ว่ มกับั คอมพิิวเตอร์ใ์ นการสร้้างภาพหัวั ใจแบบสามมิติ ิใิ น สนามแม่เ่ หล็็ก เมื่�อไม่่สามารถใช้ส้ ายจี้ห� ััวใจปกติิในการตรวจรัักษาหััวใจเต้น้ ผิิดจัังหวะชนิดิ เร็็วได้้ ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้ในการรัักษาหัวั ใจเต้น้ ผิดิ จัังหวะชนิดิ เร็ว็ ที่�ไม่่สามารถใช้ส้ ายจี้�หััวใจปกติิในการ ตรวจรักั ษาได้้ เพราะวงจรการเต้้นผิดิ จัังหวะมีคี วามซัับซ้้อน 112 4604 4.6.4 สายสวนหััวใจเพื่่�อการวิิเคราะห์์คลื่�นไฟฟ้้าภายในหััวใจ ชนิิดหลายขั้้�ว (Multi-Elect- ชุุดละ trode Catheter) ลักั ษณะ เป็็นสายสวนหััวใจที่่�มีขีั้ว� โลหะที่�ปลายสาย 2-10 ขั้�ว ใช้ใ้ นการรัักษา หััวใจเต้้น ผิิดจังั หวะชนิิด Atrial Fibrillator 113 4605 4.6.5 สายต่่อสายสวนหััวใจเพื่่�อรัับคลื่�นไฟฟ้้าภายในหััวใจ (Connecting Cable for ชุดุ ละ Multi-Electrode Catheter) ลักั ษณะ ใช้ต้ ่่อสายสวนหัวั ใจชนิิดขั้ว� โลหะเพื่�อนำ�ำ สััญญาณไฟฟ้า้ ภายในห้้องหัวั ใจเข้้ากับั เครื่�องแสดงผลบนจอภาพ ข้อ้ บ่่งชี้้� 1) Syncope or near syncope of unknown etiology 2) Arrthythmia induction 4700 4.7 อุุปกรณ์์หรืือสายสวนสำ�ำ หรัับนำำ�เข้้าและซ่่อมปิิดหลอดเลืือด ลวดนำำ�สายสวน และสาย สวนนำำ�ทาง 114 4701 4.7.1 ท่อ่ นำ�ำ สายสวนเข้้าหลอดเลือื ด (Introducer Sheath) ชุุดละ ลักั ษณะ เป็น็ ท่อ่ นำำ�ใส่่เข้้าทางหลอดเลืือด (ใช้้ได้ท้ ั้้ง� หลอดเลืือดดำ�ำ และหลอดเลืือดแดง) เพื่�อ เป็็นช่่องทางสำ�ำ หรัับใส่่ และเปลี่�ยนสายสวนเพื่�อการวิินิิจฉัยั หรือื รักั ษาผู้้�ป่่วย ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้้เพื่�อเป็็นทางนำ�ำ เพื่�อการตรวจวินิ ิจิ ฉัยั และรักั ษาโรคผ่่านทางหลอดเลืือด สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยโรคหััวใจและหลอดเลืือด และผู้้�ป่่วยมะเร็ง็ ตัับที่�ไม่่สามารถผ่่าตััดได้้ คุณุ สมบััติขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ 1) รังั สีแี พทย์์ (Radiologist) 2) อายุรุ แพทย์์โรคหัวั ใจ 3) ศััลยแพทย์์อนุุสาขาวิิชาศััลยแพทย์์หลอดเลืือดที่�ได้้รัับวุุฒิิบััตรซึ่�่งรัับรองจาก แพทยสภาและสมาคมแพทย์์โรคหลอดเลืือดแห่่งประเทศไทย 4) กุุมารแพทย์โ์ รคหัวั ใจ 5) ศัลั ยแพทย์์หลอดเลือื ด (Vascular Surgery) 6) ศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลือื ด หัวั ใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 7) ประสาทศัลั ยแพทย์์ ประกาศนีียบัตั รศััลยศาสตร์์หลอดเลือื ดสมองและไขสัันหลััง 492

ลำำ�ดับั รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่า่ ย ไม่่เกิิน(บาท) 115 4702 4.7.2 ชุดุ อุปุ กรณ์ท์ ี่่�สามารถเย็็บปิดิ รอยเจาะผนัังหลอดเลืือด (Vascular Closure Device) ชุดุ ละ 6,000 ลักั ษณะ เป็น็ ชุดุ อุุปกรณ์ท์ี่�สามารถเย็็บปิดิ รอยเจาะผนัังหลอดเลืือดแดงหรืือฉีีดสารสมาน หลอดเลืือดที่ �ผนัังด้้านนอกของหลอดเลืือดแดง ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้เย็็บปิิดหลอดเลือื ดแดงหลังั การทำ�ำ หััตถการทุุกชนิิด (ที่่�ทำ�ำ ผ่่าน หลอดเลือื ด แดง) ในกรณีทีี่� 1) ผู้้�ป่ว่ ยไม่ส่ ามารถที่�จะนอนนิ่�งๆ นานเกินิ 6 ชั่�วโมงได้้ หลังั การห้า้ มเลือื ดแบบธรรมดา ได้แ้ ก่่ โรคทางระบบประสาท หรืือกล้้ามเนื้้อ� กระตุกุ และโรคกระดููกสันั หลังั 2) ผู้้�ป่่วยที่่�จำำ�เป็น็ ต้อ้ งให้ย้ ากัันเลืือดแข็ง็ ตััว (Anticoagulant) ต่่อเนื่�องโดยไม่่สามารถ หยุดุ ชั่�วคราวเพื่�อการห้้ามเลืือดได้้ คุณุ สมบัตั ิขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ 1) รัังสีีแพทย์์ (Radiologist) 2) แพทย์อ์ นุสุ าขาวิชิ าหัตั ถการปฏิิบัตั ิริ ักั ษาโรคหัวั ใจและหลอดเลือื ด และกุมุ ารแพทย์์ โรคหััวใจที่่�มีปี ระสบการณ์์การทำ�ำ งานด้า้ นหััวใจมาอย่่างน้อ้ ย 1 ปีี และได้ร้ ับั การรัับรองจากคณะ อนุุกรรมการด้า้ นการรัักษาผ่่านสายสวนของชมรมกุมุ ารแพทย์์ 3) ศััลยแพทย์อ์ นุุสาขาวิิชาศัลั ยศาสตร์ห์ ลอดเลืือด 4) ศััลยแพทย์ห์ ลอดเลืือด (Vascular Surgery) 5) ศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลือื ด หัวั ใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลั ยแพทย์์ ประกาศนีียบััตรศััลยศาสตร์ห์ ลอดเลืือดสมองและไขสันั หลังั 116 4704 4.7.4 สายสวนหลอดเลืือดนำ�ำ ทางสำำ�หรัับการขยายหลอดเลืือดแดงส่่วนปลาย (Peripheral ชุุดละ 7,000 Guiding Catheter) ลัักษณะ เป็น็ สายสวนหลอดเลืือดใช้ส้ ำำ�หรัับนำำ�สายสวนเพื่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงส่่วน ปลายชนิิดต่่างๆ เข้้าในหลอดเลือื ด ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้ก้ ับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีหลอดเลืือดส่่วนปลายตีีบหรืือตััน 117 4705 4.7.5 สายลวดนำำ�สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงส่ว่ นปลาย (Peripheral Angioplasty ชุดุ ละ 4,000 Guide Wire) ลักั ษณะ เป็็นสายลวดใช้้สำำ�หรัับนำำ�สายสวนเพื่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงส่่วนปลายชนิิด ต่่างๆ ผ่า่ นรอยตีบี ในหลอดเลืือด ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้กับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีหี ลอดเลือื ดส่ว่ นปลายตีีบ หรือื ตััน 118 4720 4.7.20 ชุุดท่่อนำ�ำ สายสวนนำ�ำ เข้้าหลอดเลือื ดที่่�ข้้อมืือ (Transradial Set) ชุดุ ละ 2,500 ลักั ษณะ เป็็นชุุดอุปุ กรณ์์สำำ�หรัับการรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยโรคหลอดเลืือดโคโรนารี่่�ตีบี ที่่�มีคี วาม จำำ�เป็็นต้อ้ งขยายหลอดเลืือดหััวใจโคโรนารี่� (Percuneous Coronary Intervention) อุุปกรณ์์1 ชุุด ประกอบด้้วย 1) ท่อ่ นำำ�สายสวนเข้า้ หลอดเลือื ดที่่�ข้อ้ มือื (Transradial sheath and needle) ลักั ษณะ เป็็นท่่อนำำ�ใส่่เข้้าทางหลอดเลืือด เพื่�อเป็็นช่่องทางสำำ�หรัับใส่่และเปลี่�ยนสายสวนเพื่�อการวิินิิจฉััย หรืือรัักษาผู้้�ป่่วย 2) สายลวดนำำ�สายสวนชนิดิ มีคี วามยาวพิเิ ศษ (Exchange wire) ลักั ษณะเป็น็ สายลวด นำ�ำ สายสวนที่่�มีคี วามยาวพิเิ ศษต่า่ งจากสายลวดนำ�ำ สายสวนทั่�วไป (Guidewire) โดยมีคี วามยาวไม่่ ต่ำ�ำ �กว่า่ 260 เซนติิเมตร 3) สายรััดข้อ้ มืือเพื่�อห้า้ มเลืือดหลัังถอดท่อ่ นำ�ำ สายสวนบริิเวณข้อ้ มือื ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้สำำ�หรับั ใส่่เข้้าทางหลอดเลืือดที่�บริเิ วณส่่วนปลายของข้อ้ มืือ (Radial Arthe- ery) เพื่�อไว้เ้ ป็น็ ช่อ่ งทางสำ�ำ หรับั นำำ�สายสวนอื่�นๆ เข้า้ -ออกจากร่า่ งกายในผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีหี ลอดเลือื ดแดง โคโรนารี่่�ตีีบ และมีคี วามจำำ�เป็็นต้้องขยายหลอดเลือื ดหััวใจ โคโรนารี่� (Percuneous Coronary Intervention) 4800 4.8 อุุปกรณ์์หรืือสายสวนสำ�ำ หรับั การรักั ษาโรคหลอดเลือื ดแดงที่่�อยู่่�นอกหััวใจ ตีบี หรือื ตััน ข้อ้ บ่ง่ ชี้้ห� ลักั รายการ 4.8.1- 4.8.4 สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีหี ลอดเลือื ดที่�อยู่�นอกหัวั ใจ ตีบี หรือื อุดุ ตันั เฉพาะรายการ 4.8.1 และ 4.8.2 เพิ่�มข้้อบ่่งชี้�ให้้ใช้้สำ�ำ หรัับการรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยมะเร็็งตัับ 493

ลำำ�ดับั รหัสั ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กิิน(บาท) 119 4801 4.8.1 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงที่่�อยู่่�นอกหัวั ใจด้ว้ ยบอลลูนู (Peripheral Balloon ชุุดละ 13,000 Dilatation Catheter หรืือ PTA Balloon) ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนที่่�มีบี อลลูนู ที่�ปลายสาย ใช้เ้ พื่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงที่�อยู่�นอกหัวั ใจ ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้ร้ ัักษาโรคหลอดเลืือดแดงตีีบ คุณุ สมบััติขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ 1) แพทย์์ผู้�เชี่�ยวชาญรังั สีีร่ว่ มรักั ษาของลำ�ำ ตัวั (Body Intervention Radiology) 2) แพทย์ผ์ู้�เชี่�ยวชาญรังั สีรี ่่วมระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทย์อ์ นุสุ าขาวิชิ าหััตถการปฏิบิ ััติริ ัักษาโรคหัวั ใจและหลอดเลือื ด 4) ศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลือื ด (Vascular Surgeon) 5) ศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลือื ด หัวั ใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลั ยแพทย์์ ประกาศนียี บััตรศัลั ยศาสตร์์หลอดเลือื ดสมองและไขสัันหลััง 120 4802 4.8.2 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงที่่�อยู่่�นอกหัวั ใจ ด้ว้ ยขดลวด (Peripheral Stent) ชุุดละ 42,000 ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนที่่�มีขี ดลวดที่�ปลายสาย ใช้เ้ พื่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงที่�อยู่�นอกหัวั ใจ 100,000 ข้อ้ บ่ง่ ชี้� ใช้ร้ ักั ษาโรคหลอดเลือื ดแดงตีบี ที่่�จำ�เป็น็ ต้อ้ งใส่ข่ ดลวดค้ำ��ำ ยันั คุณุ สมบัตั ิขิ องแพทย์์ผู้�สั่�งใช้้ 1) แพทย์ผ์ู้�เชี่�ยวชาญรัังสีรี ่ว่ มรัักษาของลำำ�ตัวั (Body Intervention Radiology) 2) แพทย์์ผู้�เชี่�ยวชาญรังั สีรี ่ว่ มระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทย์์อนุสุ าขาวิชิ าหััตถการปฏิบิ ััติริ ัักษาโรคหัวั ใจและหลอดเลือื ด 4) ศััลยแพทย์์หลอดเลือื ด (Vascular Surgeon) 5) ศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลือื ด หัวั ใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลั ยแพทย์์ ประกาศนียี บััตรศัลั ยศาสตร์ห์ ลอดเลืือดสมองและไขสันั หลังั 121 4803 4.8.3 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลือื ดแดงที่่�อยู่่�นอกหัวั ใจ ด้ว้ ยขดลวดหุ้้�มกราฟต์์ (Periphe- ชุดุ ละ eral Stent Graft) ลักั ษณะ เป็น็ โครงลวดถ่า่ งขยายที่่�มีขี นาดและความยาวต่า่ งๆกันั และมีกี ราฟต์์หุ้�มขดลวด โดยรอบ โดยใช้ส้ ายสวนหลอดเลือื ดเป็น็ ตัวั นำ�ำ ข้อ้ บ่่งชี้้� สำ�ำ หรับั รัักษาผู้้�ป่่วยที่่�มีรี ููรั่�วของหลอดเลืือดแดง หรือื โรคหลอดเลืือดโป่่งพอง คุุณสมบัตั ิิของแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ 1) แพทย์์ผู้�เชี่�ยวชาญรังั สีรี ่ว่ มรักั ษาของลำำ�ตััว (Body intervention radiology) 2) แพทย์ผ์ู้�เชี่�ยวชาญรังั สีีร่ว่ มระบบประสาท (Intervention Neuroradiology) 3) แพทย์อ์ นุสุ าขาวิิชาหัตั ถการปฏิบิ ััติิรักั ษาโรคหัวั ใจและหลอดเลืือด 4) ศััลยแพทย์ห์ ลอดเลือื ด (Vascular Surgeon) 5) ศัลั ยแพทย์ห์ ลอดเลือื ด หัวั ใจ และทรวงอก (Cadiovascular and thoracic Surgeon) 6) ประสาทศัลั ยแพทย์์ ประกาศนียี บัตั รศัลั ยศาสตร์ห์ ลอดเลือื ดสมองและไขสันั หลังั 122 4804 4.8.4 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดแดงใหญ่่เอออร์ต์ ้้า ด้้วยขดลวดหุ้้�มกราฟต์์ (Aortic ชุุดละ 220,000 Stent Graft) ลักั ษณะ เป็็นสายสวนที่่�มีีขดลวดหุ้�มกราฟที่�ปลายสายใช้เ้ พื่�อการขยายหลอดเลือื ดแดง ใหญ่เ่ อออร์ต์ ้้า ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้ส้ ำ�ำ หรับั ขยายหลอดเลือื ดแดงใหญ่่ในผู้้�ป่ว่ ยหลอดเลืือดแดงตีีบหรืือตััน หรือื ใช้้ ค้ำ�ำ�ยันั หลอดเลือื ดแดงใหญ่่เพื่�อเพิ่�มความแข็็งแรงของหลอดเลืือดในผู้้�ป่่วยโรคหลอดเลือื ดโป่่งพอง คุณุ สมบัตั ิขิ องแพทย์์ผู้�สั่�งใช้้ 1) รัังสีีแพทย์์ อนุุสาขารัังสีรี ่ว่ มรักั ษา 2) อายุุรแพทย์์โรคหัวั ใจ อนุสุ าขาหััตถการปฏิบิ ััติริ ัักษาโรคหัวั ใจและหลอดเลือื ด 3) ศัลั ยแพทย์์หลอดเลืือด (Vascular Surgeon) 4) ศััลยแพทย์ท์ รวงอก 494

ลำำ�ดับั รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่่าย ไม่่เกินิ (บาท) 123 4810 4.8.10 ชุดุ อุุปกรณ์ส์ ลายลิ่�มเลือื ดหลอดเลือื ดในสมอง (Thrombectomy Device) ชุุดละ 60,000 ลักั ษณะ เป็็นชุุดอุุปกรณ์์สลายลิ่�มเลือื ดหลอดเลืือดในสมอง ประกอบด้ว้ ย 1) ท่อ่ ค้ำ�ำ� ยันั (Intracranial Stent) หรือื เป็น็ สายสวนหลอดเลือื ด (Catheter) ที่�ใส่ผ่ ่า่ น สายสวนหลอดเลืือดเพื่�อการรักั ษา (Interventional Vascular Guiding Catheter) เพื่�อให้เ้ ข้า้ ถึึงตำ�ำ แหน่่งที่่�มีีการอุุดตัันของหลอดเลืือดแดงสมอง เพื่�อเข้้าไปทำำ�การคล้้องเกี่�ยวลิ่�มเลืือดออกมา หรือื ดูดู ลิ่�มเลือื ดด้้วยเครื่�อง Suction ที่่�มีีความจำ�ำ เพาะ 2) สายสวนหลอดเลืือดขนาดเล็็กและยาวพิิเศษเพื่�อการรักั ษา (Interventional Vasc- cular Microcatheter) เป็น็ สายสวนหลอดเลืือดขนาดเล็็กกว่า่ หรืือเท่า่ กับั 3 Fr และยาวตั้ง� แต่่ 90 เซนติิเมตร โดยจำำ�เป็็นต้้องใช้้ร่่วมกัับสายลวดนำ�ำ ขนาดเล็็กพิิเศษ (Micro guidewire) เพื่�อ การนำ�ำ วัสั ดุอุ ุุดวััสดุถุ ่า่ งขยาย หรืือยา ส่ง่ ผ่่านให้ถ้ ึึงตำ�ำ แหน่ง่ ของรอยโรค ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรัับรักั ษาภาวะหลอดเลืือดสมองอุุดตัันเฉีียบพลัันโดยมีีหลักั การ ในการเลือื ก ผู้้�ป่ว่ ยดังั นี้้� 1) เกิดิ อาการของการขาดเลืือดอย่่างเฉียี บพลันั ในเวลาไม่่เกินิ 8 ชั่�วโมง 2) ไม่ม่ ีีภาวะเลืือดออกในสมอง 3) ผู้้�ป่ว่ ยที่่�พ้น้ ระยะที่�จะให้ย้ าละลายลิ่�มเลือื ดทางหลอดเลือื ดดำ�ำ หรือื มีขี ้อ้ ห้า้ มของการ ให้ย้ าละลายลิ่�มเลืือดทางหลอดเลือื ดดำ�ำ เช่่น หลัังการผ่า่ ตััดใหม่ๆ่ ผู้้�ป่่วยที่�ได้ร้ ัับยากันั เลือื ดแข็ง็ ตัวั หรืือผู้้�ป่่วยที่่�มีีความผิิดปกติิของการแข็็งตััวของเลืือด รวมถึึงผู้้�ป่่วยที่�ไม่่ได้้ผลจากการให้้ยาละลาย ลิ่�มเลืือดทางหลอดเลืือดดำ�ำ แต่ย่ ังั อยู่�ในพิสิ ัยั ของการรักั ษา คุณุ สมบัตั ิขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ 1) รัังสีีแพทย์์ อนุสุ าขารัังสีรี ่่วมรัักษา 2) ประสาทศัลั ยแพทย์์ อนุสุ าขารัังสีีร่ว่ มรักั ษาระบบประสาท 3) อายุรุ แพทย์ป์ ระสาทวิิทยา อนุุสาขารัังสีรี ่ว่ มรักั ษาระบบประสาท 4) ประสาทศััลยแพทย์์ ประกาศนียี บัตั รศััลยศาสตร์ห์ ลอดเลือื ดสมองและไขสัันหลังั 124 4817 4.8.17 ขดลวดพร้้อมอุุปกรณ์์สำำ�หรัับปล่่อย ชนิิดปลดได้้ (Detachable coil delivery ตัวั ละ 13,500 system) ลัักษณะ ประกอบด้ว้ ย 1) เป็็นขดลวดที่่�ทำ�ำ จาก Platinum มีคี วามนุ่�มพิเิ ศษสามารถปรับั รููปร่่างได้้สอดคล้้อง กับั ลักั ษณะ ของรอยโรคเพื่�ออุดุ ภายในหลอดเลือื ดหรือื รอยโรคของหลอดเลือื ดโดยสอดใส่ผ่ ่า่ นสาย สวนขนาดเล็ก็ (Microcatheter) 2) อุปุ กรณ์ส์ ำ�ำ หรับั ปล่อ่ ยขดลวดที่�สามารถปลดได้ด้ ้ว้ ยกระแสไฟฟ้า้ (Electric Detacha- able Coils) หรือื ด้ว้ ยแรงดััน (Pressure syringe) หรือื กลไก (Mechanism) ขดลวดจะมีีขนาด เส้้นผ่่านศููนย์์กลางและความยาวที่่�ต่่างกััน เพื่�อการเลืือกใช้้ที่�เหมาะสมกัับขนาดของรอยโรคและ หลอดเลืือด และถ้้าหากไม่่สามารถวางในตำ�ำ แหน่ง่ ที่�เหมาะสมได้แ้ ล้ว้ สามารถดึึงกลัับออกมาได้้ ข้้อบ่่งชี้้� สำ�ำ หรัับรักั ษาโรคต่่อไปนี้้� 1) เพื่�อรัักษาโรคหลอดเลืือดสมองโป่่งพอง (Aneurysms) โดยการนำ�ำ Detachable Coils ผ่่านทางสายสวนหลอดเลือื ดเพื่�อปิิดกั้�นเฉพาะส่่วนของหลอดเลืือดที่�โป่ง่ พอง 2) ใช้้เพื่�ออุุดรููรั่�วของหลอดเลืือดที่่�ฉีีกขาดซึ่�่งอาจเกิิดจากอุุบััติิเหตุุ หรืือโรคของผนััง หลอดเลืือดเอง หรือื Arterovenous Fistula โดยการนำำ� Detachable Coils ผ่่านทาง Vascular Guiding Catheter ไปยังั ตำำ�แหน่ง่ นั้้�นๆ 3) ผู้้�ป่่วย PDA คุณุ สมบัตั ิขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ 1) รังั สีแี พทย์์ อนุสุ าขารังั สีรี ่ว่ มรักั ษา 2) อายุุรแพทย์โ์ รคหััวใจ อนุุสาขาหััตถการปฏิบิ ัตั ิิรักั ษาโรคหัวั ใจและหลอดเลืือด 3) อายุรุ แพทย์ป์ ระสาทวิทิ ยา อนุสุ าขารัังสีรี ่่วมรักั ษาระบบประสาท 4) ศััลยแพทย์์ อนุสุ าขาศัลั ยศาสตร์ห์ ลอดเลืือด 5) ศัลั ยแพทย์์ทรวงอก 6) ประสาทศัลั ยแพทย์์ อนุุสาขารังั สีรี ่่วมรัักษาระบบประสาท 7) กุมุ ารแพทย์โ์ รคหัวั ใจ ที่�ได้ร้ ับั การฝึกึ อบรมหัตั ถการปฏิบิ ัตั ิริ ักั ษาโรคหัวั ใจและหลอด เลืือดในเด็ก็ จากสถาบันั ฝึึกอบรมที่�แพทยสภารัับรอง 8) ประสาทศัลั ยแพทย์์ ประกาศนียี บัตั รศััลยศาสตร์ห์ ลอดเลือื ดสมองและไขสันั หลััง 495

ลำำ�ดับั รหัสั ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย ไม่เ่ กินิ (บาท) 125 4834 4.8.34 สายสวนเพื่่�อการขยายหลอดเลืือดแดงด้้วยขดลวด สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยโรคหััวใจพิิการแต่่ ชุุดละ 35,000 กำำ�เนิิด ลักั ษณะ เป็น็ สายสวนหลอดเลืือดที่่�มีีบอลลููนนำ�ำ ขดลวด เพื่�อค้ำ��ำ ยัันผนังั หลอดเลือื ด โดย ร้อ้ ยปลายสายสวนไปบนลวดนำำ�และออกจากสายสวนที่่�ด้า้ นข้า้ งเพื่�อใช้ง้ านสะดวกในการนำ�ำ เข้า้ และ นำำ�ออกจากร่า่ งกายได้ร้ วดเร็ว็ (Monorail-Rapid Exchange) สายสวนสามารถใช้ง้ านร่ว่ มกับั ลวด นำ�ำ สายสวน (Guidewire) ขนาดไม่่เกิิน 0.014 นิ้้�ว ได้้ ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้้ถ่า่ งขยายเส้น้ เลืือดแดงที่่�ตีีบตัันในผู้้�ป่่วยโรคหััวใจพิกิ ารแต่ก่ ำ�ำ เนิดิ คุุณสมบัตั ิิของแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ แพทย์ผ์ู้�เชี่�ยวชาญด้า้ นการรักั ษาโรคหััวใจและหลอดเลืือด ในเด็็ก หมวด 5 ทางเดินิ อาหาร 5100 5.1 ท่อ่ /สาย/ถุุงให้อ้ าหาร 126 5101 5.1.1 สายให้อ้ าหารผ่่านรูจู มููกสู่�กระเพาะอาหาร (Nasogastric Tube) ระยะยาว เส้น้ ละ 300 ลักั ษณะ เป็น็ ท่อ่ ซิลิ ิโิ คนที่่�มีความอ่อ่ นนุ่�ม มีกี ารระคายเคือื งต่อ่ จมูกู น้อ้ ย 4,400 ข้้อบ่่งชี้้� สำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่่�กินิ อาหารทางปากไม่ไ่ ด้้ มีคี วามจำ�ำ เป็็นต้อ้ งคาสายไว้้ นานเกินิ 1 เดืือน 2,700 127 5103 5.1.3 ชุดุ สายสวนกระเพาะอาหารแบบใส่่ผ่่านกล้้อง (Percutaneous Endoscopic Gast- อันั ละ trostomy : PEG Set) ลัักษณะ ประกอบด้ว้ ยสายสวนกระเพาะอาหาร และอุุปกรณ์ส์ ำำ�หรับั ช่ว่ ยในการใส่ส่ าย สวนนี้้� จากผนัังท้อ้ งเข้้าสู่�กระเพาะอาหารโดยตรง ร่่วมกัับการส่่องกล้อ้ ง โดยไม่ต่ ้อ้ งผ่า่ ตัดั ข้้อบ่่งชี้้� สำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่่�ต้อ้ งได้ร้ ับั อาหารเข้้าทางกระเพาะอาหารโดยตรง จำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งคาสาย ไว้น้ าน 4 เดือื นขึ้น� ไป 128 5104 5.1.4 สายให้อ้ าหารผ่่านรูจู มูกู สู่่�ลำ�ำ ไส้้เล็ก็ (Nasojejunostomy, NJ tube) เส้้นละ ลักั ษณะ เป็็นท่อ่ ซิลิ ิิโคน มีคี วามยาวพอสำ�ำ หรับั ใส่่ผ่า่ นรููจมููกสู่่�ลำำ�ไส้้เล็็กมีกี ารระคายเคืือง ต่่อจมูกู น้อ้ ย ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่�กระเพาะอาหารไม่่ทำ�ำ งาน ต้้องให้้อาหารผ่่านทางสายเป็็นเวลา นานเกิิน 1 เดืือน 5200 5.2 วััสดุ/ุ อุุปกรณ์ท์ี่�ใช้/้ ใส่ภ่ ายในทางเดินิ อาหารเพื่่�อห้า้ มเลือื ด 129 5201 5.2.1 ชุดุ ยางรัดั เส้้นเลือื ดขอดในหลอดอาหาร (Esophageal Variceal Band Ligator) ชุดุ ละ 4,500 ลักั ษณะ ประกอบด้ว้ ยยางรััดไม่น่ ้อ้ ยกว่า่ 4 เส้้น และอุปุ กรณ์์สำำ�หรับั ช่่วยในการนำำ�ไปรัดั เส้้นเลือื ดขอดร่ว่ มกับั การใช้ก้ ล้อ้ งส่อ่ ง ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีเี ส้้นเลือื ดขอดในหลอดอาหาร หรืือกระเพาะอาหารที่�อยู่�ใน ภาวะเลืือดออก เฉียี บพลััน และที่่�ต้้องได้ร้ ัับการทำ�ำ ลายหลอดเลืือดขอดเพื่�อป้้องกันั เลืือดออกซ้ำ��ำ 5300 5.3 วัสั ดุ/ุ อุุปกรณ์์ใช้ถ้ ่า่ งขยายระบายท่อ่ น้ำ��ำ ดีี 130 5301 5.3.1 อุุปกรณ์ข์ ยายท่อ่ น้ำ��ำ ดีี (Biliary Dilator) เส้น้ ละ 2,500 ข้้อบ่่งชี้้� ใช้ข้ ยายท่อ่ น้ำำ�� ดีีที่่�อุุดตัันก่่อนการใส่ท่ ่่อระบาย 131 5302 5.3.2 ท่่อระบายน้ำ��ำ ดีี ชนิิดพลาสติกิ (Biliary and Pancreatic Duct Stent : Plastic type) อัันละ 1,300 ลักั ษณะ เป็น็ ท่อ่ ใช้ใ้ ส่่ในท่่อน้ำำ��ดีเี พื่�อกันั ไม่่ให้ต้ ีีบตันั ใส่ผ่ ่่านกล้้องส่่องทางเดินิ อาหาร ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยที่่�มีีท่อ่ น้ำำ�� ดีแี ละตัับอ่อ่ นอุดุ ตันั 132 5303 5.3.3 ท่อ่ ระบายน้ำ�ำ� ดีี ชนิิดโลหะ (Biliary Stent : Self Expandable Metal Stent) อัันละ 20,000 ลักั ษณะ เป็็นอุปุ กรณ์์โลหะใช้้ใส่่ในท่่อน้ำ�ำ�ดีเี พื่�อค้ำ�ำ� ยัันไม่่ให้้ตีบี ตันั ใส่โ่ ดยผ่่านกล้้องส่่อง เมื่�อใส่เ่ ข้้าไปแล้้วจะขยายขึ้น� เป็น็ รูปู ร่่างแบบท่่อ ข้อ้ บ่่งชี้้� สำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยท่อ่ น้ำ�ำ�ดีอี ุดุ ตันั จากเนื้้�องอกที่�ไม่่สามารถผ่่าตััดรักั ษาได้้ 496

ลำ�ำ ดัับ รหััส ประเภท หน่่วย ราคาจ่่าย ไม่่เกิิน(บาท) 133 5304 5.3.4 ท่อ่ ระบายน้ำ��ำ ดีชี นิิดมีีปลายเปิดิ ทางจมููก (Naso Biliary Tube) อัันละ 2,200 ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้้รักั ษาผู้้�ป่่วยท่อ่ น้ำำ��ดีอี ักั เสบรั่�ว 5500 5.5 เครื่่�องมืือช่ว่ ยการผ่่าตัดั (อวััยวะแบบอััตโนมัตั ิ)ิ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้ห� ลักั รายการ 5.5.1-5.5.3 ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ทำำ�การผ่า่ ตัดั ตัดั ต่อ่ อวัยั วะในช่อ่ งอก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำ�ำ ไส้้ ที่�ไม่่สามารถผ่่าตััดต่่อด้้วยวิิธีีปกติิ โดยเลืือกใช้้ตามลัักษณะของการ ผ่่าตัดั ต่่ออวััยวะ 134 5501 5.5.1 เครื่่�องมือื ตัดั ต่อ่ อวัยั วะอััตโนมัตั ิิแบบวงกลม อัันละ 10,000 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้้สำ�ำ หรับั ตััดต่อ่ หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำำ�ไส้้ 135 5502 5.5.2 เครื่่�องมือื เย็บ็ อวััยวะแบบอัตั โนมัตั ิิ อันั ละ 4,000 ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้้สำ�ำ หรัับการตััดเย็บ็ อวัยั วะในช่อ่ งอก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำ�ำ ไส้้ 136 5503 5.5.3 เครื่่�องมือื เย็็บอวััยวะอััตโนมัตั ิิแบบปรับั หััวได้้ อันั ละ 7,000 ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้สำ�ำ หรับั การตััดเย็บ็ อวัยั วะในช่่องอก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำำ�ไส้้ 5600 5.6 วัสั ดุ/ุ อุุปกรณ์อ์ื่�นๆ 137 5608 5.6.8 แผ่่นใยสัังเคราะห์์แทนผนัังท้อ้ ง (Mesh Graft) ชนิดิ ธรรมดา อันั ละ 2,800 ลัักษณะ เป็็นแผ่่นสารสัังเคราะห์์ ขนาดไม่่น้้อยกว่่า 15 X 10 เซนติิเมตรทำำ�ขึ้้�นจาก 15,000 polypelene, polyester, polytetrafluoroethylene (PTFE) ใช้้เย็บ็ ปิิด และเสริมิ ความแข็็ง แรงของช่อ่ งไส้เ้ ลื่�อนส่ว่ นเนื้้อ� เยื่�อที่่�ขาดหายไปที่�ผนังั หน้า้ ท้อ้ ง แผ่น่ นี้้จ� ะติดิ อยู่�ในร่า่ งกายตลอดชีวี ิติ โดยจะกลมกลืนื กับั เนื้้อ� เยื่�อในร่า่ งกาย ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำำ�หรับั กรณีี 1) สำ�ำ หรับั ไส้้เลื่�อนขาหนีีบ (Inguinal hernia) ที่่�มีีแผลอยู่�นอกเยื่�อบุชุ ่อ่ งท้้อง 2) การรัักษาโรคไส้้เลื่�อนที่่�ขาหนีีบในครั้ง� แรก และกรณีีไส้้เลื่�อนกลับั เป็น็ ซ้ำ�ำ� คุณุ สมบััติขิ องแพทย์ผ์ู้�สั่�งใช้้ ศััลยแพทย์์ทั่�วไป หรือื แพทย์์ทำ�ำ ผ่า่ ตััดที่�ให้ก้ ารรัักษาโรคไส้้เลื่�อนขาหนีีบ 138 5611 5.6.11 แผ่่นใยสัังเคราะห์์แทนผนัังท้อ้ ง (Mesh Graft) ชนิดิ เมมเบรน อัันละ ลัักษณะ เป็น็ แผ่่นใยสัังเคราะห์์ ขนาดไม่น่ ้้อยกว่่า 15 X 10 เซนติิเมตรด้า้ นในมีีสาร สังั เคราะห์พ์ ิเิ ศษป้อ้ งกันั ไม่ใ่ ห้ล้ ำำ�ไส้ม้ าติดิ กับั ผนังั หน้า้ ท้อ้ ง แผ่น่ นี้้จ� ะติดิ อยู่�ในร่า่ งกายตลอดชีวี ิติ โดย จะกลมกลืืนกับั เนื้้�อเยื่�อในร่่างกาย ข้้อบ่่งชี้้� สำำ�หรับั การผ่่าตัดั ซ่่อมไส้้เลื่�อนจากแผลผ่่าตัดั หน้า้ ท้้อง (Incisional hernia) ที่่�มีี การฉีีกขาดของเยื่�อยุุช่อ่ งท้อ้ ง หรือื มีโี อกาสเกิดิ การสัมั ผััสของอวัยั วะในช่่องท้อ้ ง โดยเฉพาะลำ�ำ ไส้้ กับั ผนังั หน้้าท้้อง คุณุ สมบััติขิ องแพทย์์ผู้�สั่�งใช้้ ศััลยแพทย์ท์ั่�วไป หรือื แพทย์์ทำ�ำ ผ่า่ ตััดที่�ให้้การรัักษาโรคไส้้เลื่�อน 5700 5.7 วัสั ดุุ/อุุปกรณ์ใ์ ช้้เก็บ็ ของเสีียในผู้้�ป่่วยผ่า่ ตัดั เปิิดทวารเทีียม ข้้อบ่่งชี้้ห� ลักั รายการ 0.6.4 และ 5.7.1-5.7.4 สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยเด็็กและผู้�ใหญ่ท่ ี่่�มีีการผ่า่ ตัดั เปิิดทวารเทียี ม 139 5701 5.7.1 ถุุงเก็็บของเสียี จากลำ�ำ ไส้ช้ นิดิ 1 ชิ้้�น (One piece appliance) ถุุงละ 70 ลัักษณะ ถุงุ รองรับั อุุจจาระชนิิดชิ้น� เดีียวมีแี ผ่น่ ปิดิ ผิิวหนัังที่่�มีีสารป้้องกัันผิวิ หนังั อายุกุ าร ใช้ง้ าน 3-5 วันั /ชิ้น� ใช้้แล้ว้ ทิ้้ง� ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีผ่า่ ตัดั ช่อ่ งเปิิดลำ�ำ ไส้ท้ี่�หน้้าท้อ้ งเพื่�อระบายอุุจจาระ เก็็บกักั แก๊๊ส ใช้ก้ ับั ผิิวหนัังรอบลำ�ำ ไส้้ที่่�มีลี ักั ษณะเรียี บ ช่ว่ ยให้ผ้ ิวิ หนังั รอบลำ�ำ ไส้แ้ ห้ง้ สะอาด ปราศจากกลิ่�น 497

ลำำ�ดัับ รหัสั ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย ไม่่เกิิน(บาท) 140 5702 5.7.2 ถุุงเก็บ็ ของเสีียจากลำ�ำ ไส้ช้ นิิด 2 ชิ้้น� (Two pieces appliance) ถุุงละ ลัักษณะ ถุุงรองรัับอุจุ จาระชนิิดใช้้ร่่วมกับั แป้้นปิิดหน้า้ ท้้องรอบลำ�ำ ไส้้ อายุกุ ารใช้้งาน 70 มากกว่่า 2 สััปดาห์์ สามารถซัักล้า้ งและนำ�ำ กลัับมาใช้้ใหม่ไ่ ด้้ ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้ร้ องรับั อุุจจาระทางหน้า้ ท้้อง เก็บ็ กักั แก๊ส๊ ใช้้ร่่วมกับั แป้น้ ปิดิ หน้า้ ท้้อง ช่ว่ ยให้้ 140 ผิวิ หนัังรอบลำำ�ไส้แ้ ห้ง้ สะอาด ปราศจากกลิ่�น 141 5703 5.7.3 แป้น้ ปิดิ รอบลำ�ำ ไส้/้ ทวารเทียี ม (Colostomy Flange) ในผู้้�ป่่วยผ่า่ ตััดเปิิดทวารเทีียม รายการอุปุ กรณ์์รหัสั 5703A และ 5703B สามารถใช้้ร่ว่ มกับั ถุงุ เก็บ็ ปัสั สาวะหน้า้ ท้้อง (Urostomy) 141/1 5703A แป้น้ ปิิดรอบลำ�ำ ไส้้/ทวารเทียี ม (Colostomy Flange) แบบเรีียบ ชิ้ �นละ ลัักษณะ แป้้นปิิดหน้้าท้อ้ งรอบลำ�ำ ไส้้/ทวารเทียี ม แบบเรียี บ เป็็นแป้้น หรืือแผ่่นรองที่่�ติิดกัับ ผิิวหนังั มีลี ักั ษณะแบนเรีียบ ทำำ�หน้า้ ที่่�ป้้องกันั ผิวิ หนัังระคายเคืืองจากอุุจจาระหรือื ปัสั สาวะ และ อีีกด้า้ นหนึ่�ง่ ใช้ส้ ำำ�หรัับปิดิ ถุงุ รองรับั อุุจจาระหรืือปััสสาวะ อายุกุ ารใช้ง้ าน 3-5 วััน/ชิ้น� ใช้้แล้ว้ ทิ้้�ง ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ผู้้�ป่่วยที่่�มีชี ่่องเปิดิ ลำ�ำ ไส้้/ทวารเทียี ม ที่�หน้า้ ท้้องเพื่�อระบายอุจุ จาระ หรือื ปััสสาวะ ใช้้กัับผิิวหนัังรอบลำ�ำ ไส้้/ทวารเทีียมที่่�มีีลัักษณะเรีียบ ช่่วยให้้ผิิวหนัังรอบลำำ�ไส้้/ทวารเทีียม แห้้ง สะอาด ปราศจากกลิ่�น 141/2 5703B แป้น้ ปิิดรอบลำำ�ไส้/้ ทวารเทียี ม (Colostomy Flange) แบบนูนู (Convexity) ชิ้น� ละ 185 ลักั ษณะ แป้้นปิิดปิดิ หน้้าท้้องรอบลำ�ำ ไส้้/ทวารเทีียม แบบนููน เป็็นแป้น้ หรืือแผ่่นรองที่่�ติดิ กับั ผิวิ หนังั มีลี ักั ษณะแบนนูนู ทำำ�หน้า้ ที่่�ป้อ้ งกันั ผิวิ หนังั ระคายเคือื งจากอุจุ จาระ หรือื ปัสั สาวะ และ 300 อีีกด้้านหนึ่่�งใช้ส้ ำ�ำ หรับั ปิิดถุุงรองรัับอุุจจาระหรืือปัสั สาวะ อายุกุ ารใช้้งาน 3-5 วััน/ชิ้�น ใช้้แล้ว้ ทิ้้�ง 300 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ก้ ับั ผู้�ปวยมี่่�ผิวิ หนังั มีรี ่อ่ งหรือื รอยพับั ไม่เ่ รียี บเสมอกับั ลำ�ำ ไส้/้ ทวารเทียี ม ไม่เ่ สมอกับั 300 ผิวิ หนังั หน้า้ ท้อ้ งของผู้้�ป่ว่ ย จากลำ�ำ ไส้ถ้ ูกู ดึึงรั้ง� เข้า้ ไปในช่อ่ งท้อ้ ง หรือื ผนังั หน้า้ ท้อ้ งขยายใหญ่่ ช่ว่ ยให้้ 300 ผิวิ หนังั รอบลำ�ำ ไส้้/ทวารเทีียม ที่่�มีีระดับั เดีียวหรือื ต่ำ�ำ �กว่า่ ผนัังหน้า้ ท้้องแห้้ง สะอาด ปราศจากกลิ่�น 142 5704 5.7.4 อุุปกรณ์เ์ สริิมใช้ร้ ่ว่ มกับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ผ่่าตัดั เปิิดทวารเทีียม รายการอุปุ กรณ์ร์ หััส 5704A, 5704B, 5704C และ 5704D สามารถใช้ร้ ่่วมกัับถุงุ เก็บ็ ปััสสาวะหน้า้ ท้อ้ ง (Urostomy) 142/1 5704A ผงแป้้ง (Stoma Powder) ขวดละ ลัักษณะ ผงแป้้งดููดซับั ความชื้น� และละลายให้้เป็น็ ลัักษณะเจลาตินิ เคลือื บปกป้อ้ งผิิวหนังั ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้โรย/พ่่นบางๆ บนผิิวหนัังรอบลำ�ำ ไส้้/ทวารเทีียม ที่�เป็็นแผล ช่่วยการหายของ แผลได้้เร็ว็ ขึ้น� 142/2 5704B กาว (Stoma Paste) หลอด ลัักษณะ ครีีมข้้นที่่�มีีลัักษณะคล้้ายกาว หรืือแป้้งเปีียกดููดซัับความชื้�น ปกป้้องผิิว ส่่ง ละ เสริิมการหายของแผล ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ใช้ท้ า หรือื ป้า้ ยบนผิวิ หนังั ที่่�มีแี ผลเพื่�อส่ง่ เสริมิ การหายของแผล ใช้ป้ กป้อ้ งผิวิ หนังั รอบลำ�ำ ไส้/้ ทวารเทียี ม ไม่ใ่ ห้ส้ ัมั ผัสั กับั ของเสียี ใช้เ้ ติมิ หรือื เสริมิ ผิวิ หนังั ที่่�มีรี อยพับั มีชี ่อ่ งของผิวิ หนังั หรือื ลำ�ำ ไส้้/ทวารเทียี ม ไม่่เสมอกัับผิวิ หนังั หน้า้ ท้้องของผู้้�ป่ว่ ย 142/3 5704C แผ่่นปิดิ รัักษาแผลเปื่อ่� ย (Stoma Wafer) ขนาด 10 x 10 ซม. ชิ้น� ละ ลักั ษณะ เป็็นแผ่่นรองที่�บางและยืดื หยุ่�น ทำ�ำ หน้า้ ที่่�ดููดซับั ความชื้น� ไม่่ยอมให้ข้ องเหลว อากาศ และเชื้อ� โรคผ่า่ นเข้า้ สู่่�ผิิวหนังั สามารถตััดให้้เข้า้ กัับรูปู ร่่างของผิิวหนัังได้้ ข้้อบ่ง่ ชี้้� ใช้้ติดิ กับั ผิิวที่่�มีีแผล เพื่�อปกป้้องผิิวหนังั หรือื ใช้้เพื่�อปรับั สภาพผิิวหนััง ให้เ้ รีียบ 142/4 5704D เข็็มขัดั (Stoma Belt) เส้้นละ ลัักษณะ เข็็มขััดรััดแป้น้ ปิดิ หน้า้ ท้้อง ชนิดิ two-pieces appliance ข้อ้ บ่่งชี้้� ใช้้ยึึดแป้น้ รองให้้ติิดกับั ผนัังหน้า้ ท้้อง กรณีีลำ�ำ ไส้/้ ทวารเทีียมที่�หน้า้ ท้้องมีรี ะดัับ เดีียว หรือื ต่ำ�ำ �กว่า่ ผนัังหน้า้ ท้อ้ ง 498

ลำำ�ดับั รหัสั ประเภท หน่่วย ราคาจ่่าย ไม่่เกินิ (บาท) 143 0604 0.6.4 ถุุงเก็็บปัสั สาวะหน้้าท้อ้ ง (Urostomy) ชนิิดใช้ร้ ะยะยาว ถุงุ ละ ลักั ษณะ ถุงุ รองรับั ปัสั สาวะต้อ้ งมีลีิ้น� กั้น� ไม่ใ่ ห้น้ ้ำำ�� ปัสั สาวะไหลย้อ้ นกลับั ไปยังั บริเิ วณทวาร 150 เทียี มป้้องกันั การติดิ เชื้อ� ปลายถุุงเป็น็ ก๊๊อกเพื่�อสะดวกในการระบายน้ำำ�� ปัสั สาวะ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำ�ำ หรับั รองรับั ปัสั สาวะในผู้้�ป่วยมะเร็ง็ กระเพาะปัสั สาวะที่่�มีการผ่า่ ตัดั เปิดิ ทวารเทียี ม 11,000 หมวด 7 กระดูกู ข้้อต่อ่ กล้า้ มเนื้้�อ เส้้นเอ็็น 22,000 65,000 7000 7.0 ข้อ้ เทีียม 49,800 49,800 144 7001 7.0.1 ข้อ้ นิ้้�ว ข้้อละ ลัักษณะ เป็็นข้้อเทีียมสำ�ำ หรับั Metacarpophalangeal Joint 49,800 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ทดแทนข้้อที่�เสื่�อมสภาพสำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยซึ่�ง่ 1) มีอี าการปวดที่่�ข้้อที่�ไม่ต่ อบสนองต่อ่ การรักั ษาด้ว้ ยวิธิ ีีทางอนุรุ ัักษ์น์ ิยิ ม (Conservat- 499 tive Treatment) ที่�ให้อ้ ย่า่ งเต็็มที่�แล้้ว หรืือ 2) มีที ุุพพลภาพที่่�ขัดั ต่่อการใช้ง้ านตามปกติิ หรืือ 3) มีขี ้้อมููลที่่�บ่่งชี้�ว่่าอาจทำ�ำ ให้้เกิดิ ปััญหาทางชีีวกลศาสตร์์ต่่อร่่างกายส่่วนอื่�น หรือื 4) มีีข้้อมููลชััดเจนว่่าผ่่านการรัักษาโดยอนุุรัักษ์์นิิยมมาแล้้วอย่่างน้้อย 6 เดืือนแล้้วไม่่ ทุเุ ลา หรือื เกิดิ ภาวะแทรกซ้้อนจากการรักั ษาทางยา 145 7002 7.0.2 ข้อ้ ศอก ข้้อละ ข้้อบ่ง่ ชี้้� สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยซึ่่�งมีสี ภาพตามข้อ้ ใดข้อ้ หนึ่ง�่ ดัังนี้้� 1) มีีอาการปวดที่่�ข้้อที่�ไม่่ตอบสนองต่่อการรัักษาด้้วยวิิธีีทางอนุรุ ักั ษ์น์ ิิยม (Conservat- tive Treatment) ที่�ให้อ้ ย่่างเต็ม็ ที่�แล้ว้ หรืือเกิิดภาวะแทรกซ้อ้ นจากการรักั ษาทางยา 2) มีที ุพุ พลภาพที่่�ขััดต่่อการใช้ง้ านตามปกติิ 3) มีขี ้อ้ มููลที่่�บ่ง่ ชี้ว� ่า่ อาจทำำ�ให้เ้ กิิดปััญหาทางชีีวกลศาสตร์์ต่่อร่า่ งกายส่ว่ นอื่�น 4) กระดููกข้้อศอกแตกละเอีียดในผู้้�ป่ว่ ยอายุุมากกว่่า 70 ปีี 146 7003 7.0.3 ข้อ้ ไหล่่ ข้อ้ ละ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่่วยซึ่่ง� มีีสภาพตามข้้อใดข้้อหนึ่�ง่ ดังั นี้้� 1) มีอี าการปวดที่่�ข้้อที่�ไม่ต่ อบสนองต่่อการรัักษาด้้วยวิิธีีทางอนุรุ ักั ษ์์นิิยม (Conservat- tive Treatment) ที่�ให้้อย่า่ งเต็ม็ ที่�แล้้ว หรืือเกิิดภาวะแทรกซ้อ้ นจากการรักั ษาทางยา 2) มีที ุพุ พลภาพที่่�ขััดต่อ่ การใช้ง้ านตามปกติิ 3) มีขี ้้อมูลู ที่่�บ่ง่ ชี้�ว่่าอาจทำ�ำ ให้้เกิดิ ปััญหาทางชีีวกลศาสตร์์ต่่อร่า่ งกายส่่วนอื่�น 4) กระดูกู ข้้อไหล่่แตกละเอียี ดในผู้้�ป่ว่ ยอายุมุ ากกว่า่ 70 ปีี 147 7004 7.0.4 ข้อ้ เข่า่ ชนิิดที่่�ส่่วนรัับน้ำ��ำ หนักั เคลื่่�อนไหวได้้ ข้้อละ 147/1 7004A 7.0.4 ข้อ้ เข่่าชนิิดที่่�ส่ว่ นรัับน้ำ�ำ� หนักั เคลื่่�อนไหวได้้ ข้อ้ ละ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ข้้อละ 1) สำ�ำ หรัับการรัักษาโรคข้้อเข่่าเสื่�อมโดยการผ่่าตััดเปลี่�ยนข้้อเข่่าเทีียมทั้้�งข้้อ (Total Knee Arthroplasty, TKA) เป็น็ ไปตามข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� นประกาศแนวปฏิบิ ัตั ิสิ ำำ�หรับั ให้บ้ ริกิ ารผ่า่ ตัดั รักั ษา ข้้อเข่่าเสื่�อมตามที่่�สำ�ำ นัักงานประกาศกำ�ำ หนด 2) สำำ�หรัับกรณีีอื่�นๆ ได้้แก่่ อุุบััติิเหตุุ เนื้้�องอกของกระดููก และการเจ็็บป่่วยอื่�นซึ่่�งมีี ทุพุ พลภาพที่่�ขัดั ต่อ่ การใช้ง้ านตามปกติิ หรือื มีขี ้อ้ มูลู ที่่�บ่ง่ ชี้ว� ่า่ อาจทำ�ำ ให้เ้ กิดิ ปัญั หาทางชีวี กลศาสตร์์ ต่่อร่่างกายส่่วนอื่ �น 147/2 7004B 7.0.4 ข้้อเข่า่ ชนิดิ ที่่�ส่ว่ นรับั น้ำ�ำ� หนักั เคลื่่�อนไหวได้้ ข้้อบ่ง่ ชี้้� 1) สำ�ำ หรับั การรัักษาโรคข้้อเข่่าเสื่�อมโดยการผ่่าตััดเปลี่�ยนข้้อเข่่าเทียี มบางส่่วนด้้านใน (Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty, UKA) เป็น็ ไปตามข้้อบ่ง่ ชี้�ในประกาศแนว ปฏิิบััติิสำำ�หรับั ให้้บริกิ ารผ่า่ ตััดรัักษาข้อ้ เข่า่ เสื่�อมตามที่่�สำ�ำ นักั งานประกาศกำ�ำ หนด 2) สำ�ำ หรับั กรณีีอื่�นๆ ได้แ้ ก่่ อุบุ ััติิเหตุุ เนื้้�องอกของกระดููก และการเจ็็บป่่วยอื่�น ซึ่�ง่ มีี ทุพุ พลภาพที่่�ขัดั ต่อ่ การใช้ง้ านตามปกติิ หรือื มีขี ้อ้ มูลู ที่่�บ่ง่ ชี้ว� ่า่ อาจทำำ�ให้เ้ กิดิ ปัญั หาทางชีวี กลศาสตร์์ ต่อ่ ร่า่ งกายส่่วนอื่�น