07 คู่มือแนวทางปฏิบัติ 65 for web_new

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 34. การทำ�ำ ผ่่าตััดเส้้นเลืือด ICD10 : ขอด (Varicose vein) I83.0 Varicose veins of lower extremities with ulcer I83.1 Varicose veins of lower extremities with inflammation I83.2 Varicose veins of lower extremities with both ulcer and inflammation I83.9 Varicose veins of lower extremities without ulcer or inflammation ICD9 : 38.59 Ligation and stripping of varicose veins LOWER LIMB 38.89 Other surgical occlusion of vessels 35. การขลิบิ ผิวิ หนััง ICD10 : หุ้ �มปลายอวััยวะเพศชาย N47 Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis (Phimosis, ICD9 : Paraphimosis) 64.0 Circumcision 36. การผ่่าตััดนิ่่ว� และ ICD10 : การอุุดตัันของทางเดินิ N13.0 Hydronephrosis with ureteropelvic junction obstruction ปัสั สาวะ (Obstructive N13.1 Hydronephrosis with ureteral stricture, not elsewhere classified uropathy) N13.2 Hydronephrosis with renal and ureteral calculous obstruction N13.3 Other and unspecified hydronephrosis N13.4 Hydroureter N13.5 Kinking and stricture of ureter without hydronephrosis N13.6 Pyonephrosis N13.7 Vesicoureteral-reflux-associated uropathy N13.8 Other obstructive and reflux uropathy N13.9 Obstructive and reflux uropathy, unspecified ICD9 : 55.03 Percutaneous nephrostomy without fragmentation 55.04 Percutaneous nephrostomy with fragmentation 37. การผ่่าตััดเส้น้ เลืือด ICD10 : ขอดบริิเวณถุุงอััณฑะ I86.1 Scrotal varices (Varicocele) ICD9 : 63.1 Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord 50

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 38. การผ่า่ ตััดปะแก้ว้ หูู ICD10 : เพื่่�อรัักษาหููชั้�้นกลาง H65.2 Chronic serous otitis media (Chronic otitis media, H65.3 Chronic mucoid otitis media Perforated tympanic H65.4 Other chronic nonsuppurative otitis media membrane, atelectatic H66.9 Otitis media, unspecified otitis media, adhesive H72.0 Central perforation of tympanic membrane otitis media) H72.1 Attic perforation of tympanic membrane H72.2 Other marginal perforations of tympanic membrane H72.8 Other perforations of tympanic membrane H72.9 Perforation of tympanic membrane, unspecified H73.8 Other specified disorders of tympanic membrane H73.9 Disorder of tympanic membrane, unspecified H74.1 Adhesive middle ear disease ICD9 : 19.4 Myringoplasty Tympanoplasty (type I) 19.52 Type II tympanoplasty 19.53 Type III tympanoplasty 19.54 Type IV tympanoplasty 19.55 Type V tympanoplasty 19.6 Revision of tympanoplasty 39. การผ่่าตััดเพื่่�อรัักษา ICD10 : เนื้้อ� งอกที่่ก� ล่อ่ งเสีียง D14 Benign neoplasm of middle ear and respiratory system (Laryngotracheal D14.1 Larynx stenosis, tumor/cyst D14.2 Trachea at larynx hypopharynx D37 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of oral cavity base of tongue) and digestive organs D37.0 Lip, oral cavity, and pharynx D38 Neoplasm of uncertain or unk D38.0 Larynx D38.1 Trachea, bronchus, and lung J38.1 Polyp of vocal cord and larynx J38.6 Stenosis of larynx J38.7 Other diseases of larynx J39.2 Other diseases of pharynx 51

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) Q31.8 Other congenital malformations of larynx Q31.9 Congenital malformation of larynx, unspecified Q34.8 Other specified congenital malformations of respiratory system ICD9 : 30.09 Other excision or destruction of lesion or tissue of larynx 31.42 Laryngoscopy and other tracheoscopy 31.92 Lysis of adhesions of trachea or larynx 40. การผ่่าตััดเพื่่�อ ICD10 : การรัักษาโรคจมููกอัักเสบ J34.3 Hypertrophy of nasal turbinates’ เรื้อ� รััง (Hypertrophy of ICD9 : turbinate) 21.87 Other rhinoplasty 41. การผ่่าตััดรัักษา ICD10 : โรคเกี่ย� วกัับต่อ่ มบาร์โ์ ธลินิ N75.0 Cyst of Bartholin’s gland (Cyst/abscess of N75.1 Abscess of Bartholin’s gland Bartholin’s gland) ICD9 : (ถุุงน้ำ�ำ�บาร์์โธลินิ หรืือ 71.21 Percutaneous aspiration of Bartholin’s gland (cyst) ถุุงหนองต่่อมบาร์์โธลินิ ) 71.22 Incision of Bartholin’s gland (cyst) 71.23 Marsupialization of Bartholin’s gland (cyst) 71.24 Excision or other destruction of Bartholin’s gland (cyst) 71.29 Other operations on Bartholin’s gland 42. การตััดติ่ง� เนื้้อ� หรืือ ICD10 : เนื้้อ� งอกในโพรงมดลููก D25.0 Submucous leiomyoma of uterus (Submucous myoma D25.1 Intramural leiomyoma of uterus uteri, polyp of corpus D25.2 Subserosa leiomyoma of uterus uteri) (เนื้้อ� งอกกล้้ามเนื้้�อ D25.9 Leiomyoma of uterus, unspecified มดลููกในโพรงมดลููก และ ติ่�งเนื้้อ� เยื่�อ่ บุุโพรงมดลููก) N84.0 Polyp of corpus uteri ICD9 : 68.29 Other excision or destruction of lesion of uterus 52

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010) 43. การส่่องกล้อ้ งใส่่สาย ICD10 : ให้อ้ าหารทางหน้้าท้อ้ ง R63.3 Feeding difficulties and mismanagement ,Feeding problem NOS (Percutaneous Endoscopic (เป็น็ โรคร่ว่ ม) Gastrostomy: PEG) ICD9 : 43.11 Percutaneous endoscopic gastrostomy 44.การส่่องกล้อ้ งใช้เ้ ข็็ม ICD10 : เจาะดููดชิ้น� เนื้้อ� บริิเวณตัับ อ่อ่ นนำำ�ทางด้้วยกล้อ้ งคลื่�่น C25.9 Malignant neoplasm of pancreas เสียี งความถี่ส� ููง K86.9 Disease of pancreas, unspecified (Mass of pancreas) [EUS-FNB (endoscopic ICD9 : ultrasound-guided 52.11 closed biopsy of pancreas fine needle biopsy) pancreas] 45. การส่่องกล้อ้ งใช้เ้ ข็็ม ICD10 : เจาะดููดชิ้�นเนื้้อ� บริเิ วณตัับ C22.0 Liver cell carcinoma นำ�ำ ทางด้้วยกล้อ้ งคลื่�น่ เสีียง C22.1 Intrahepatic bile duct carcinoma ความถี่ �สููง C22.2 Hepatoblastoma [EUS-FNB (endoscopic C22.7 Other specified carcinomas of liver ultrasound-guided fine needle biopsy) C22.9 Liver, unspecified liver] C78.7 Secondary malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile duct D13.4 benign neoplasm of liver ICD9 : 50.11 closed biopsy of liver 46. การฉีีดสารฟิิลเลอร์์ ICD10 : ที่่เ� ส้้นเสีียง (Injection J38.0 Paralysis of vocal cords and larynx laryngoplasty) J38.3 Other diseases of vocal cords ICD9 : 31.0 Injection of larynx 53

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 47. การผ่่าตััดส่อ่ งกล้้อง ICD10 : เพื่อ่� รัักษาพยาธิิสภาพที่่� D14.1 Larynx กล่่องเสีียง (Endoscopic D14.2 Trachea laryngeal surgery) D14.3 Bronchus and lung J38.1 Polyp of vocal cord and larynx J38.2 Nodules of vocal cords J38.3 Other diseases of vocal cords J38.6 Stenosis of larynx J38.7 Other diseases of larynx J95.5 Postprocedural subglottic stenosis J95.8 Other postprocedural respiratory disorders J95.9 Postprocedural respiratory disorder, unspecified ICD9 : 30.09 Other excision or destruction of lesion or tissue of larynx 31.92 Lysis of adhesions of trachea or larynx 31.93 Replacement of laryngeal or tracheal stent 31.98 Other operations on larynx 31.43 Closed [endoscopic] biopsy of larynx 31.44 Closed [endoscopic] biopsy of trachea 48. การผ่่าตััดปะเยื่�่อ ICD10 : แก้้วหูู (Tympanoplasty) H65.4 Other chronic nonsuppurative otitis media H66.9 Otitis media, unspecified H72.0 Central perforation of tympanic membrane H72.2 Other marginal perforations of tympanic membrane H72.8 Other perforations of tympanic membrane H72.9 Perforation of tympanic membrane, unspecified H73.8 Other specified disorders of tympanic membrane H73.9 Disorder of tympanic membrane, unspecified 54

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) ICD9 : 49. การวางสายเพื่�อ่ 19.4 Myringoplasty Tympanoplasty (type I) การล้้างไตในช่อ่ งท้อ้ ง (Tenckhoff catheter) 19.52 Type II tympanoplasty 50.การส่่องกล้อ้ งตรวจ ลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ 19.6 Revision of tympanoplasty (Colonoscopy) ICD10 : ในกลุ่ม�่ ความเสี่ย� งสููง N18.5 Chronic kidney disease, stage 5 ICD9 : 54.93 Creation of cutaneoperitoneal fistula ICD10 : R19.5 Other faecal abnormalities ICD9 : 45.23 Colonoscopy 51. การตััดปากมดลููกด้้วย ICD10 : ห่่วงไฟฟ้า้ (Loop Electrosurgical N87.1 Moderate cervical dysplasia Excision procedure) N87.2 Severe cervical dysplasia, notelsewhere classified N87.9 Dysplasia of cervix uteri,unspecified D06.1 Carcinoma in situ of Exocervix D06.7 Carcinoma in situ of Other parts of cervix D06.9 Carcinoma in situ of Cervix, unspecified ICD9 : 67.2 Conization of cervix 55

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 52. การผ่่าตััดโรคจอตา ICD10 : และวุ้�นตา (Vitreoretinal surgery) H31.3 Choroidal haemorrhage and rupture H31.4 Choroidal detachment H33.0 Retinal detachment with retinal break H33.2 Serous retinal detachment H33.3 Retinal breaks without detachment H33.4 Traction detachment of retina H35.1 Retinopathy of prematurity H35.2 Other proliferative retinopathy H35.3 Degeneration of macula and posterior pole H36.02 Proliferative diabetic retinopathy H43.0 Vitreous prolapse H43.1 Vitreous haemorrhage H43.2 Crystalline deposits in vitreous body H43.3 Other vitreous opacities H43.8 Other disorders of vitreous body H44.0 Purulent endophthalmitis H44.1 Other endophthalmitis H44.2 Degenerative myopia H44.4 Hypotony of eye H44.6 Retained (old) intraocular foreign body, magnetic H44.7 Retained (old) intraocular foreign body, nonmagnetic H45.0 Vitreous haemorrhage in diseases classified elsewhere H45.1 Endophthalmitis in diseases classified elsewhere H27.1 Dislocation of lens Y77.2 Ophthalmic prosthetic and implants associated with adverse incidents 56

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) ICD9 : 13.42 Mechanical phacofragmentation and aspiration of cataract by posterior route 13.64 Discission of secondary membrane [after cataract] 13.65 Excision of secondary membrane [after cataract] 13.72 Secondary insertion of intraocular lens prosthesis 13.8 Removal of implanted lens 14.00 Removal of foreign body from posterior segment of eye, not otherwise specified 14.01 Removal of foreign body from posterior segment of eye with use of magnet 14.02 Removal of foreign body from posterior segment of eye with- out use of magnet 14.11 Diagnostic aspiration of vitreous + 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.19 Other diagnostic procedures on retina, choroids, vitreous, and posterior chamber + 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.21 Destruction of chorioretinal lesion by diathermy 14.22 Destruction of chorioretinal lesion by cryotherapy 14.24 Destruction of chorioretinal lesion by laser photocoagulation (ต้้องมีี ICD10 เป็น็ H35.1) 14.24 Destruction of chorioretinal lesion by laser photocoagulation + 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.25 Destruction of chorioretinal lesion by photocoagulation of un- specified type + 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.26 Destruction of chorioretinal lesion by radiation therapy 14.27 Destruction of chorioretinal lesion by implantation of radiation source 14.29 Other destruction of chorioretinal lesion 14.31 Repair of retina tear by diathermy 14.32 Repair of retina tear by cryotherapy 14.34 Repair of retina tear by laser photocoagulation + 14.74 Other mechanical vitrectomy 57

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 14.35 Repair of retina tear by photocoagulation of unspecified type + 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.39 Other repair of retinal tear + 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.41 Scleral buckling with implant 14.49 Other scleral buckling 14.51 Repair of retinal detachment with diathermy 14.52 Repair of retinal detachment with cryotherapy 14.54 Repair of retinal detachment with laser photocoagulation 14.55 Repair of retinal detachment with photocoagulation of unspecified type 14.6 Removal of surgically implanted material from posterior segment of eye 14.72 Other removal of vitreous 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.75 Injection of vitreous substitute + 14.74 Other mechanical vitrectomy 14.79 Other operations on vitreous (กรณีฉี ีดี ยา Anti AVGF เข้า้ วุ้�นตา ต้อ้ งมีี 99.25 หรืือ 99.28 ร่ว่ มกัับ 14.74 Other mechanical vitrectomy) 14.9 Other operations on retina, choroids, and posterior chamber 53. การผ่่าตััดเพื่�อ่ เปิิดทาง ICD10 : ระบายน้ำำ�� จากช่่องหน้้าลููก H40.1 Primary open-angle glaucoma ตาไปใต้เ้ ยื่�่อบุุตา H40.2 Primary angle-closure glaucoma (Trabeculectomy) H40.3 Glaucoma secondary to eye trauma H40.4 Glaucoma secondary to eye inflammation H40.5 Glaucoma secondary to other eye disorders H40.6 Glaucoma secondary to drugs H40.8 Other glaucoma H42.0* Glaucoma in endocrine, nutritional and metabolic diseases (E85.-†, E72.0†) H42.8* Glaucoma in other diseases classified (B73†) ICD9 : 12.64 Trabeculectomy ab externo 58

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 54. การผ่่าตััดเพื่�่อใส่่ท่อ่ ICD10 : ระบายน้ำ��ำ จากช่่องหน้้า H40.1 Primary open-angle glaucoma ม่่านตาไปใต้้ H40.2 Primary angle-closure glaucoma เยื่อ่� บุุตา (Tube shunt H40.3 Glaucoma secondary to eye trauma surgery) H40.4 Glaucoma secondary to eye inflammation H40.5 Glaucoma secondary to other eye disorders 55. การผ่่าตััดเบ้้าตา H40.6 Glaucoma secondary to drugs (Orbital surgery) H40.8 Other glaucoma H42.0* Glaucoma in endocrine, nutritional and metabolic diseases (E85.-†, E72.0†) H42.8* Glaucoma in other diseases classified (B73†) ICD9 : 12.69 Other fistulizing procedure (ถ้้า ICD9CM 2015 ใช้้ 12.67 Insertion of aqueous drainage device) ICD10 : H05.1 Chronic inflammatory disorders of orbit IOI (idiopathic orbital inflammation) H44.1 Other endophthalmitis Non-infectious H44.5 Degenerated conditions of globe C69.0 Malignant neoplasm of choroid C69.4 Malignant neoplasm of ciliary body C69.6 Malignant neoplasm of orbit C69.9 Malignant neoplasm of eye, unspecified D31.5 Benign neoplasm of orbit, unspecified ICD9 : 16.22 Diagnostic aspiration of orbit 16.23 Biopsy of eyeball and orbit 16.31 Removal of ocular contents with synchronous implant into scleral shell 16.39 Other evisceration of eyeball 16.41 Enucleation of eyeball with synchronous implant into Tenon’s capsule with attachment of muscles 59

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 56. การผ่า่ ตััดเปลืือกตา 16.42 Enucleation of eyeball with other synchronous implant (Eyelid surgery) (เพื่�อ่ การรัักษาเท่่านั้�น้ ) 16.49 Other enucleation of eyeball 16.92 Excision of lesion of orbit ICD10 : H02.0 Entropion and trichiasis of eyelid H02.1 Ectropion of eyelid H02.4 Ptosis of eyelid H02.5 Other disorders affecting eyelid function C43.1 Malignant melanoma of eyelid, including canthus C44.1 Other malignant neoplasms of skin of eyelid, including canthus C69.8 Malignant neoplasm of overlapping lesion of eye and adnexa D03.1 Melanoma in situ of eyelid, including canthus D04.1 Carcinoma in situ of skin of eyelid, including canthus D21.0 Benign neoplasm of connective and other soft tissue of head, face and neck ICD9 : 08.23 Excision of major lesion of eyelid, partial-thickness + 08.6 Reconstruction of eyelid with flaps or grafts หรืือ + 08.7 Other reconstruction of eyelid 08.24 Excision of major lesion of eyelid, full-thickness + 08.6 Reconstruction of eyelid with flaps or grafts หรืือ + 08.7 Other reconstruction of eyelid 08.3 Repair of blepharoptosis and lid retraction 0842. Repair of entropion or ectropion by suture technique epiblepharon correction 0843. Repair of entropion or ectropion with wedge resection 0844. Repair of entropion or ectropion with lid reconstruction Hughes procedure 0849. Other repair of entropion or ectropion 0861. Reconstruction of eyelid with skin flap or graft 0862. Reconstruction of eyelid with mucous membrane flap or graft 60

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 0863. Reconstruction of eyelid with hair follicle graft 0864. Reconstruction of eyelid with tarsoconjunctival flapTransfer of tarsoconjunctival flap from opposing lid 0869. Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts 0870. Reconstruction of eyelid, not otherwise specified 0871. Reconstruction of eyelid involving lid margin, partial-thickness 0872. Other reconstruction of eyelid, partial-thickness 0873. Reconstruction of eyelid involving lid margin, full-thickness correction-lid-coloboma 0874. Other reconstruction of eyelid, full-thickness 08.81 Linear repair of laceration of eyelid or eyebrow 08.82 Repair of laceration involving lid margin, partial-thickness 08.83 Other repair of laceration of eyelid, partial-thickness 08.84 Repair of laceration involving lid margin,full-thickness 08.85 Other repair of laceration of eyelid, full-thickness 57. การผ่่าตััดระบบน้ำ�ำ�ตา ICD10 : (Lacrimal surgery) H04.0 Dacryoadenitis H04.4 Chronic inflammation of lacrimal passages H04.5 Stenosis and insufficiency of lacrimal passages NLDO H04.6 Other changes in lacrimal passages Lacrimal fistula Q10.5 Congenital stenosis and stricture of lacrimal duct S01.1 Open wound of eyelid and periocular area with or without involvement of lacrimal passages C69.5 Malignant neoplasm of lacrimal gland and duct D31.5 Benign neoplasm of lacrimal gland and duct ICD9 : 09.11 Biopsy of lacrimal gland 09.12 Biopsy of lacrimal sac 09.43 Probing of nasolacrimal duct 09.44 Intubation of nasolacrimal duct 09.6 Excision of lacrimal sac and passage fistulectomy sac 09.73 Repair of canaliculus 61

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 09.81 Dacryocystorhinostomy [DCR] 09.82 Conjunctivocystorhinostomy 09.83 Conjunctivorhinostomy with insertion of tube or stent 58. การผ่า่ ตััดแก้้ไขหนัังตา ICD10 : หย่่อน (Rhytidectomy/ H02.3 Blepharochalasis/ Dermatochalasis Blepharoplasty) ICD9 : (เฉพาะกรณีอี ายุุ 60 ปีขีึ้น� ไป 08.87 Upper eyelid rhytidectomy เพื่่อ� การรัักษาเท่า่ นั้้�น) 08.70 Reconstruction of eyelid, NOS Eyebrow lift 59. การผ่่าตััดโดยวิิธีกี าร ICD10 : ฉายแสงเพื่อ่� เสริิมความ H18.6 Keratoconus แข็็งแรงของกระจกตา H18.7 Other corneal deformities (Corneal Collagen H19.8* Other disorders of sclera and cornea in diseases classified Cross Linking) Elsewhere (Q90.-†) ICD9 : 11.99 Other 60. การยิงิ เลเซอร์ท์ ำำ�ลาย ICD10 : ซิิลิิอารีีบอดีี H40.1 Primary open-angle glaucoma (Cyclophotocoagulation) H40.2 Primary angle-closure glaucoma H40.3 Glaucoma secondary to eye trauma H40.4 Glaucoma secondary to eye inflammation H40.5 Glaucoma secondary to other eye disorders H40.6 Glaucoma secondary to drugs H40.8 Other glaucoma H42.0* Glaucoma in endocrine, nutritional and metabolic diseases (E85.-†, E72.0†) H42.8* Glaucoma in other diseases classified (B73†) ICD9 : 12.73 Cyclophotocoagulation 62

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 61. ผ่่าตััดทำำ�ลายเยื่่อ� บุุตา ICD10 : และผ่่าตััดตััดแต่่งเยื่่�อบุุตา H10.1 Acute atopic conjunctivitis (Excision or H10.4 Chronic conjunctivitis destruction of lesion H11.1 Conjunctival degenerations and deposits or tissue of H11.2 Conjunctival scars conjunctiva) H11.4 Other conjunctival vascular disorders and cysts H11.8 Other specified disorders of conjunctiva H11.9 Disorder of conjunctiva, unspecified H13.0* Filarial infection of conjunctiva (B74.-†) H13.1* Conjunctivitis in infectious and parasitic diseases classified Elsewhere H13.2* Conjunctivitis in other diseases classified elsewhere H13.3* Ocular pemphigoid (L12.-†) H13.8* Other disorders of conjunctiva in diseases classified Elsewhere H15.0 Scleritis H15.1 Episcleritis H15.8 Other disorders of sclera H15.9 Disorder of sclera, unspecified H16.0 Corneal ulcer H16.2 Keratoconjunctivitis H17.0 Adherent leukoma H17.1 Other central corneal opacity H17.8 Other corneal scars and opacities H17.9 Corneal scar and opacity, unspecified H18.1 Bullous keratopathy H18.2 Other corneal oedema H18.4 Corneal degeneration H18.5 Hereditary corneal dystrophies H19.3* Keratitis and keratoconjunctivitis in other diseases classified elsewhere (M35.0†) ICD9 : 10.31 Excision of lesion or tissue of conjunctiva 10.32 Destruction of lesion of conjunctiva 10.33 Other destructive procedures on conjunctiva 10.41 Repair of symblepharon with free graft 63

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 62. โรคนิ่่�วในถุุงน้ำำ��ดีี 10.42 Reconstruction of conjunctival cul-de-sac with free graft และหรืือถุุงน้ำำ��ดีอี ัักเสบ 10.43 Other reconstruction of conjunctival cul-de-sac (Symptomatic 10.44 Other free graft to conjunctiva gallstone/ 10.49 Other conjunctivoplasty Cholecystitis) ICD10 : K80.0 Calculus of gallbladder with acute cholecystitis K80.1 Calculus of gallbladder with other cholecystitis K80.2 Calculus of gallbladder without cholecystitis K80.3 Calculus of bile duct with cholangitis K80.4 Calculus of bile duct with cholecystitis K80.5 Calculus of bile duct without cholangitis or cholecystitis K80.8 Other cholelithiasis K81.0 Acute cholecystitis K81.1 Chronic cholecystitis K81.8 Other cholecystitis K81.9 Cholecystitis, unspecified ICD9 : - DRGs. 07100 Laparoscopic cholecystectomy, no CC 63.การผ่่าตััดต่่อมน้ำำ�� ICD10 : เหลืืองเซนติิเนล C50 Malignant neoplasm of breast (Sentinel lymph node C50.0 Nipple and areola biopsy : SLNB) C50.1 Central portion of breast C50.2 Upper-inner quadrant of breast C50.3 Lower-inner quadrant of breast C50.4 Upper-outer quadrant of breast C50.5 Lower-outer quadrant of breast C50.6 Axillary tail of breast C50.8 Overlapping lesion of breast C50.9 Breast, unspecified D05 Carcinoma in situ of breast D05.0 Lobular carcinoma in situ D05.1 Intraductal carcinoma in situ D05.7 Other carcinoma in situ of breast D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified 64

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) ICD9 : 40.23 Excission of axillary lymph node 40.3 Regional lymph node excision Extended regional lymph node excision Regional lymph node excision with excision of lymphatic drainage area including skin, subcutaneous tissue, and fat 40.51 Radical excision of axillary lymph nodes 64. การผ่า่ ตััดต่อ่ ม ICD10 : น้ำ�ำ� เหลืืองที่่ร� ัักแร้้ C50 Malignant neoplasm of breast ออกทั้้ง� หมด (Axillary C50.0 Nipple and areola lymph node C50.1 Central portion of breast dissection: ALND2) C50.2 Upper-inner quadrant of breast C50.3 Lower-inner quadrant of breast C50.4 Upper-outer quadrant of breast C50.5 Lower-outer quadrant of breast C50.6 Axillary tail of breast C50.8 Overlapping lesion of breast C50.9 Breast, unspecified D05 Carcinoma in situ of breast D05.0 Lobular carcinoma in situ D05.1 Intraductal carcinoma in situ D05.7 Other carcinoma in situ of breast D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified ICD9 : 40.23 Excission of axillary lymph node 40.3 Regional lymph node excision Extended regional lymph node excision Regional lymph node excision with excision of lymphatic drainage area including skin, subcutaneous tissue, and fat 40.51 Radical excision of axillary lymph nodes 65.การตรวจวินิ ิจิ ฉัยั ช่อ่ ง ICD10 – ท้อ้ งโดยการส่อ่ งกล้อ้ ง ร่ว่ ม ICD9 : กับั การตัดั ชิ้น� เนื้้อ� และหรือื 54.24 Closed [percutaneous] [needle] biopsy of intra-abdominal mass การเก็น็ นำ้้�ใ� นช่อ่ งท้อ้ งส่ง่ 54.25 Peritoneal lavage Diagnostic peritoneal lavage ตรวจ (Diagnostic laparoscopy with peritoneal lavage for cytology and /or with biopsy) 65

11. การใช้้บริกิ ารยาเคมีีบำ�ำ บัดั สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยมะเร็ง็ ลำำ�ไส้ใ้ หญ่่ที่บ่� ้า้ น (Home Chemotherapy for CA Colon) ขอบเขตบริกิ าร “เป็น็ การให้บ้ ริิการยาเคมีีบำำ�บัดั สำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยมะเร็ง็ ลำ�ำ ไส้้ใหญ่่ที่่�บ้้าน” เงื่�อนไขการจ่า่ ย 1) เป็็นบริิการแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็นโรคมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่่ ระยะที่่� 3 หรืือ ระยะที่่� 4 2) กรณีบี ริกิ ารยาเคมีีบำ�ำ บััดสำำ�หรัับผู้้ป� ่่วยมะเร็ง็ ลำำ�ไส้ใ้ หญ่ท่ ี่่บ� ้้าน ครอบคลุุมการให้้บริกิ าร ดัังนี้้� 2.1) การทำ�ำ Implanted Port สำ�ำ หรัับให้ย้ าเคมีบี ำำ�บััด 2.2) การให้ย้ าเคมีบี ำำ�บััดตามแนวทางการรัักษาที่่ก� ำำ�หนด 3) หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ร� ัับการส่ง่ ต่อ่ ทั่่ว� ไปที่่ม� ีศี ัักยภาพในการให้บ้ ริกิ ารเคมีบี ำำ�บััดสำำ�หรัับผู้ป้� ่ว่ ยมะเร็ง็ ระดัับที่่� 1 และผ่า่ นการประเมินิ จากคณะกรรมการประเมิินหน่่วยบริิการ กำ�ำ กัับ ติดิ ตามมาตรฐานและความปลอดภััย สำ�ำ หรัับ การให้้เคมีีบำำ�บััดที่่บ� ้้าน (Home Chemotherapy) ตามที่่�กรมการแพทย์ก์ ำำ�หนด 4) เป็็นข้้อมููลที่่�บัันทึึกในหน้้าจอผู้้�ป่่วยใน โดยเลืือก Ambulatory Care เช่่นเดีียวกัับบริิการผ่่าตััดแบบ ไม่่ค้้างคืืน (ODS) และบัันทึึก AN เป็็น Running Number ของหน่ว่ ยบริิการ 5) เป็็นบริิการที่่ม� ีจี ำำ�นวนวัันนอนตั้้ง� แต่่ 2 ชั่่ว� โมง แต่ไ่ ม่เ่ กินิ 24 ชั่่ว� โมง 6) เป็็นบริิการเฉพาะผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่มีีภาวะแทรกซ้้อน มีีชนิิดการจำำ�หน่่าย (Discharge Type) เป็็น with approval และมีีกลุ่�ม่ DRGs ที่่ล� งท้า้ ยด้ว้ ย 0 หรืือ 9 (CC level=0 หรืือ 9 ) 7) มีีรหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010) และรหััสโรค (ICD-10 2010) ตามที่่ก� ำำ�หนด ดัังนี้้� ประเภทบรกิ าร ICD-9-CM รหสั โรคหลัก (ICD-10 2010) 1. กรณีมาวาง 2010 C180 Malignant neoplasm of colon, caecum Port C181 Malignant neoplasm of colon, appendix   86.07 Inser- C182 Malignant neoplasm of colon, ascending colon tion of totally C183 Malignant neoplasm of colon, hepatic flexure implantable C184 Malignant neoplasm of colon, transverse colon vascular C185 Malignant neoplasm of colon, splenic flexure access device C186 Malignant neoplasm of colon, descending colon [VAD] Totally C187 Malignant neoplasm of colon, sigmoid colon implanted C188 Malignant neoplasm of colon, overlapping lesion port of colon C189 Malignant neoplasm of colon, unspecified 2. กรณีมารบั ยา 99.25 Injection C19 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction เคมีบ�ำ บดั รหัส or Infusion of C20 Malignant neoplasm of rectum โรครอง (SDx) as cancer Z511 Chemo- chemothera- therapy session peutic for neoplasm  substance 66

อัตั ราการจ่า่ ย หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) คำ�ำ นวณอััตราจ่่ายตาม ค่า่ น้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ (RW) โดยจ่า่ ยจากกองทุุนผู้้�ป่่วยในระดัับเขต ดัังนี้้� 1) การใช้บ้ ริิการในเขต จ่่ายเบื้้อ� งต้้นที่่�อััตรา 8,350 บาทต่อ่ RW 2) การใช้้บริิการนอกเขต จ่่ายที่่�อััตรา 9,600 บาทต่อ่ RW 3) กรณีที ี่่ห� น่ว่ ยบริกิ ารบัันทึกึ ข้อ้ มููล ประเภทผู้ป�้ ่ว่ ยนอกหรืือผู้ป้� ่ว่ ยในตามระบบปกติ ิ จะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริิการสาธารณสุุขตามแต่ล่ ะกรณีี 12. การใช้บ้ ริิการผ่่าตัดั ผ่่านกล้อ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) นิิยาม เป็็นกรณีีบริิการผ่่าตััดผ่่านกล้้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ตามแนวทางและเงื่�อนไขที่่� คณะอนุุกรรมการกำำ�หนดหลัักเกณฑ์์การดำ�ำ เนิินงานและบริิหารจััดการกองทุุน ภายใต้้คณะกรรมการหลัักประกััน สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ เงื่�อนไขการจ่า่ ย 1. เป็น็ การให้บ้ ริกิ ารแก่ท่ี่่ผ� ู้้�มีสิทิ ธิติ ามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ 2. เป็น็ การให้บ้ ริกิ ารกรณีผี ่า่ ตััดผ่า่ นกล้้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในกรณีีใดกรณีีหนึ่่ง� ดัังต่อ่ ไปนี้้� 2.1 รายการที่่�กำำ�หนดตั้้�งแต่่วัันที่่� 1 ตุุลาคม 2561 ได้้แก่่ โรคนิ่่�วในถุุงน้ำ��ำ ดีีและหรืือถุุงน้ำำ��ดีีอัักเสบ (Symptomatic gallstone/ Cholecystitis) 2.2 รายการที่่ก� ำำ�หนดตั้ง้� แต่่วัันที่่� 1 ตุุลาคม 2562 ได้แ้ ก่่ (1) โรคเนื้้�องอกกล้้ามเนื้้อ� มดลููกและรัังไข่่ (Myoma uteri and Ovarian tumor) (2) โรคมะเร็ง็ ลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่และทวารหนััก (Colorectal cancer) (3) ภาวะเนื้้อ� งอก ภาวะเลืือดออก และภาวะติิดเชื้อ� ในช่่องอก (Tumor, Hemothorax and Emphysema thoracis ) 2.3 รายการที่่ก� ำ�ำ หนดตั้ง�้ แต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2564 ได้แ้ ก่่ (1) ภาวะเอ็็นไขว้ห้ น้้าขาดและการบาดเจ็บ็ ของหมอนรองกระดููก (ACL & Meniscal injury) (2) โรคถุุงน้ำ�ำ�และเนื้้�องอกที่่�รัังไข่่ การบิิดของรัังไข่่หรืือเนื้้�องอกที่่�รัังไข่่ โรคเยื่่�อบุุโพรงมดลููก เจริญิ ผิดิ ที่่ท� ี่่�รัังไข่่ (Benign neoplasm of ovary, torsion of ovary, endometriosis of ovary) (3) โรคไส้เ้ ลื่อ่� นขาหนีบี ที่่เ� ป็น็ สองข้า้ ง และโรคไส้เ้ ลื่อ่� นขาหนีบี ที่่ก� ลัับเป็น็ ซ้ำำ�� (Bilateral inguinal hernia, recurrence inguinal hernia) (4) ภาวะอ้้วนที่่เ� ป็น็ โรค/ โรคอ้ว้ นทุุพพลภาพ (Morbid obesity) 2.4 รายการที่่ก� ำำ�หนดตั้้ง� แต่่วัันที่่� 1 ตุุลาคม 2564 ได้้แก่่ (1) การผ่า่ ตััดไตผ่า่ นกล้้องทางหน้า้ ท้้อง (Laparoscopic Nephrectomy) (2) การส่อ่ งกล้อ้ งระบายน้ำำ�� ดีสี ู่ร่� ะบบทางเดินิ อาหารด้ว้ ยกล้อ้ งส่อ่ งอััลตร้า้ ซาวน์์ (Endoscopic ultrasound guided biliary drainage) (3) การผ่า่ ตััดผ่า่ นกล้อ้ งเพื่อ�่ การวินิ ิจิ ฉััยและตััดชิ้น� เนื้้อ� ในผู้ป้� ่ว่ ยมะเร็ง็ รัังไข่ห่ รืือมะเร็ง็ ทางนรีเี วช 67

(Laparoscopic diagnosis and biopsy in CA ovary, CA peritoneum) (4) การผ่่าตััดไซนััสผ่า่ นกล้้องส่่องเอ็็นโดสโคปด้้วยเครื่�่องมืือตััด ปั่่น� ดููด (Endoscopic sinus surgery using microdebrider) (5) การผ่า่ ตััดต่อ่ มหมวกไตผ่่านกล้้องทางหน้้าท้้อง (Laparoscopic Adrenalectomy) (6) การผ่่าตััดไส้้ติ่�งผ่่านกล้้องทางหน้้าท้้อง (Laparoscopic Appendectomy) (เฉพาะใน ผู้ป้� ่่วย BMI.> 35 และ Uncertain Dx. In Female) 2.5 รายการที่่�กำ�ำ หนดตั้�ง้ แต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2565 ได้้แก่่ การผ่า่ ตััดลำ�ำ ไส้ต้ รวจผ่า่ นกล้อ้ งทางหน้า้ ท้อ้ ง (Laparoscopic lowanterior resection) หรืือผ่า่ ตััด ลำำ�ไส้้ตรงและทวารหนัักออกผ่่านกล้้องทางหน้้าท้้อง [Laparoscopic abdomino-perineal resection (APR)] สำ�ำ หรัับผู้ป้� ่ว่ ยมะเร็็งลำำ�ไส้้ (Colorectal CA) 3. เป็็นบริิการผ่่าตััดเฉพาะกรณีีที่่�ไม่่มีีภาวะแทรกซ้้อน ยกเว้้นบริิการตามข้้อ 2.1 การผ่่าตััดโรคนิ่่�วใน ถุุงน้ำำ��ดีแี ละถุุงน้ำ�ำ�ดีอี ัักเสบ สามารถจ่า่ ยได้้ในกรณีีที่่ม� ีโี รคร่่วมหรืือโรคแทรกตามระบบ DRGs 4. เป็็นบริิการที่่�มีีรหััสโรค (ICD-10 2010) และรหััสหััตถการ (ICD-9-CM2010) กลุ่่ม� DRGs และค่า่ คงที่่� (K) ตามรายการที่่ก� ำ�ำ หนดตามตารางแนบท้้าย 5. หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริิการและมีสี ิิทธิริ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย ได้แ้ ก่่ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่�มีศี ัักยภาพในการดููแลผู้ป�้ ่ว่ ย ดัังนี้้� 5.1 ผ่า่ นการประเมินิ ศัักยภาพจากคณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมินิ โครงการพััฒนาระบบบริกิ าร One Day Surgery (ODS) และการผ่่าตััดแผลเล็็ก Minimally Invasive Surgery (MIS) ในโรงพยาบาล ภายใต้้ กรมการแพทย์์ หรืือคณะกรรมการที่่ส� ำำ�นัักงานกำำ�หนด 5.2 การประเมิินศัักยภาพหน่่วยบริิการตามข้้อ 5.1 ให้้หน่่วยบริิการแจ้้งความประสงค์์ พร้้อมแบบ ประเมินิ ตนเองไปยัังกรมการแพทย์เ์ พื่อ่� ให้ค้ ณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมินิ โครงการพััฒนาระบบบริกิ าร One Day Surgery (ODS) และการผ่า่ ตััดแผลเล็ก็ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในโรงพยาบาลประเมินิ ศัักยภาพ ของหน่่วยบริิการและแจ้้งผลการพิจิ ารณามาที่่ส� ำำ�นัักงาน กรณีีไม่่อาจดำ�ำ เนิินการตามวรรคหนึ่่�งได้้ ให้้หน่่วยบริิการแจ้้งความประสงค์์พร้้อมแบบประเมิินตนเอง มายัังสำำ�นัักงานหรืือสำ�ำ นัักงานเขต เพื่อ�่ ให้้คณะกรรมการที่่�สำำ�นัักงานกำำ�หนดประเมินิ ศัักยภาพของหน่ว่ ยบริกิ าร 5.3 หน่่วยบริิการสามารถขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายได้ต้ ามหลัักเกณฑ์แ์ ละอััตราที่่�กำำ�หนดในประกาศนี้้� เมื่อ�่ ได้้รัับ การอนุุมััติิการเป็็นหน่่วยบริิการที่่ม� ีศี ัักยภาพจากคณะกรรมการตรวจเยี่�ยมและประเมิินโครงการฯ 6. กรณีีบริิการผ่่าตััดผ่่านกล้้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) สำ�ำ หรัับผู้้�มีสิิทธิิหลัักประกััน สุุขภาพแห่่งชาติิ ตามนโยบายการรัับบริิการผู้ป�้ ่ว่ ยในทั้้�งในเขตและข้้ามเขตโดยไม่ต่ ้อ้ งใช้้ใบส่่งตััว 7. ก รณีีบริกิ ารภาวะอ้้วนที่่เ� ป็น็ โรค/ โรคอ้ว้ นทุุพพลภาพ (Morbid Obesity) หน่่วยบริิการต้้องขออนุุมััติิ ก่่อนให้บ้ ริกิ าร (Pre-authorized : PA) กรณีีผ่า่ ตััดภาวะอ้ว้ นที่่เ� ป็น็ โรค/ โรคอ้ว้ นทุุพพลภาพ (Morbid Obesity) ตามคุุณสมบััติิของผู้้�รับบริิการ ข้้อบ่่งชี้ใ� นการรัักษา ดัังนี้้� 7.1 คุุณสมบััติขิ องผู้้�รับบริิการ และข้้อบ่ง่ ชี้ใ� นการรัักษา 7.1.1 ผู้้�รับบริิการต้อ้ งมีี อายุุ 18 – 65 ปีี 7.1.2 มีขี ้้อบ่่งชี้�อย่า่ งน้อ้ ยหนึ่่ง� ข้้อ ดัังต่่อไปนี้้� 7.1.2.1 มีีดััชนีีมวลกาย (BMI) 37.5 กก./ตร.ม. ขึ้้�นไปที่่�ไม่ม่ ีีโรคร่ว่ ม 7.1.2.2 มีีดััชนีีมวลกาย (BMI) 32.5 กก./ตร.ม. ขึ้้�นไปที่่�มีีโรคร่่วม โดยเป็็นผู้้�ป่่วย 68

โรคอ้้วนที่่�เป็็นเบาหวานชนิิดที่่� 2 หรืือภาวะเมตาบอลิิกซิินโดรม (Metabolic Syndrome) มีีอาการข้้อใด ข้อ้ หนึ่่�ง ดัังต่อ่ ไปนี้้� (1) ความดัันโลหิติ สููง (2) ภาวะไขมัันในเลืือดสููง (3) ภาวะหยุุดหายใจขณะหลัับ (OSA) (4) ภาวะถุุงน้ำำ��รัังไข่่หลายใบ (Polycystic Ovary Syndrome: PCOS) (5) Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) /Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) (6) โรคหััวใจและหลอดเลืือด (Cardiovascular diseases) (7) ภาวะหััวใจล้้มเหลว (Congestive Heart Failure)  (8) ภาวะหลอดเลืือดดำ�ำ บกพร่อ่ งเรื้อ� รััง(ChronicVenousInsufficiency –CVI) (9) โรคหลอดเลืือดสมอง (CVD) (10) น้ำ��ำ หนัักผิดิ ปกติิจากผลของฮอร์โ์ มน (11) น้ำำ��หนัักผิิดปกติทิ ี่่เ� กิิดจากโรคกล้า้ มเนื้้อ� และกระดููก (12) ผู้้�ที่ค� วบคุุมโรคเบาหวานไม่ไ่ ด้้ และมีคี ่า่ ดััชนีมี วลกาย 30.0 กก./ตร.ม.ขึ้น� ไป โดยทั้ง�้ สองกรณีี ผู้้�รับบริกิ ารได้พ้ ยายามควบคุุมอย่า่ งเต็ม็ ที่่แ� ล้ว้ โดยทีมี แพทย์์ เฉพาะทาง ด้า้ นอายุุรกรรมต่่อไร้ท้ ่่อและโภชนาการ แต่่ไม่่สามารถบรรลุุเป้า้ หมาย หรืือ 7.1.2.3 ผู้้�ที่�ควบคุุมโรคเบาหวานไม่่ได้้ และมีีค่่าดััชนีีมวลกาย ระหว่่าง 27.5 ถึึง 30.00 กก./ตร.ม. ขึ้้�นไปที่่ต� ้อ้ งดููแลโดยแพทย์อ์ ย่า่ งเคร่่งครััด โดยได้้รัับความยิินยอมจากผู้้�รับบริิการและต้อ้ งได้้รัับ อนุุมััติจิ ากคณะกรรมการของหน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้ก้ ารดููแลโรคอ้ว้ นก่อ่ นการให้บ้ ริกิ าร เป็น็ ไปตามแนวทางที่่ร� าชวิทิ ยาลััย ศััลยแพทย์์กำำ�หนด 7.2 คุุณสมบััติิหน่่วยบริิการที่่�สามารถให้้บริิการผ่่าตััดภาวะอ้้วนที่่�เป็็นโรค/ โรคอ้้วนทุุพพลภาพ (Morbid Obesity) ผ่า่ นการตรวจประเมินิ ให้เ้ ป็น็ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ม� ีศี ัักยภาพในการให้บ้ ริกิ ารผ่า่ ตััดภาวะอ้ว้ นที่่เ� ป็น็ โรค/ โรคอ้้วนทุุพพลภาพ (Morbid Obesity) โดยการรัับรองจากราชวิิทยาลััยที่่�เกี่�ยวข้้อง หรืือคณะกรรมการภายใต้้ กรมการแพทย์์ หรืือคณะกรรมการที่่ส� ำำ�นัักงานกำ�ำ หนด 7.2.1 มีแี ผนการจััดการดููแลผู้�้ป่่วย (Care Map) ในการดููแลผู้�้ป่่วยทั้�้งก่่อนและหลัังผ่า่ ตััด โดย ทีีมแพทย์์เฉพาะทางด้า้ นอายุุรกรรมต่่อมไร้้ท่่อและโภชนาการ 7.2.2 มีคี วามพร้อ้ มของห้อ้ งผ่า่ ตััดและอุุปกรณ์ท์ ี่่ใ� ช้ใ้ นการผ่า่ ตััด และหอผู้ป�้ ่ว่ ยวิกิ ฤตที่่ส� ามารถ รองรัับผู้�ป้ ่ว่ ยที่่ม� ีีดััชนีีมวลกายสููงได้ภ้ ายหลัังการผ่า่ ตััด 7.2.3 มีคี วามพร้อ้ มของบุุคลากร ก. แพทย์์ผู้้�ทำำ�การผ่า่ ตััด (1) ผ่่านการอบรมหลัักสููตรการผ่่าตััดรัักษาผู้้�ป่่วยโรคอ้้วน (Bariatric Surgery) ที่่�รัับรองโดยสมาคมศััลยแพทย์์โรคทั่่�วไปแห่่งประเทศไทย หรืือราชวิิทยาลััยศััลยแพทย์์แห่่งประเทศไทย หรืือมีี ประกาศนียี บััตรรัับรองจากต่่างประเทศ (2) สามารถให้บ้ ริิการศััลยกรรมลดความอ้้วนที่่�มีีคุุณภาพตามมาตรฐาน (3) มีคี วามสามารถในการบููรณาการการดููแลร่ว่ มกัับทีมี สหสาขาวิชิ าชีพี ที่่เ� กี่ย� วข้อ้ ง 69

ข. ทีมี สหสาขาวิิชาชีพี ประกอบด้ว้ ย (1) อายุุรแพทย์ต์ ่อ่ มไร้ท้ ่อ่ อย่า่ งน้้อยหนึ่่ง� คน (2) นัักโภชนาการหรืือนัักโภชนาการบำ�ำ บััดอย่่างน้้อยหนึ่่ง� คน 7.3 แนวทางการกำ�ำ กัับคุุณภาพการบริิการ 7.3.1 หน่่วยบริิการต้้องมีีหลัักฐานการประเมิิน โดยผู้้�ป่่วยที่่�เข้้าเกณฑ์์การประเมิินดัังกล่่าว ต้อ้ งแสดงเจตจำำ�นง และมีหี ลัักฐานประกอบ ดัังนี้้� (1) ผู้ป้� ่่วยสามารถลดน้ำ�ำ�หนัักลง 5-10% จากน้ำ��ำ หนัักเดิมิ ก่่อนได้ร้ ัับการผ่่าตััด (2) ผู้ป้� ่่วยมาพบแพทย์ต์ ามนััดหมายอย่า่ งสม่ำ�ำ� เสมอ อย่า่ งน้อ้ ย 80% ก่่อนการผ่า่ ตััด (3) ได้้รัับความรู้�ความเข้้าใจเกี่�ยวกัับขั้้�นตอนการผ่่าตััด และวิิธีีการดููแลตััวเอง หลัังการผ่า่ ตััด 7.3.2 หน่่วยบริิการมีีระบบการจััดเก็็บและรายงานสถิิติิผลการรัักษาและภาวะแทรกซ้้อน ของผู้ป้� ่ว่ ย 7.4 การขออนุุมััติิก่่อนให้้บริิการ (Pre-authorized : PA) กรณีีผ่่าตััดภาวะอ้้วนที่่�เป็็นโรค/โรคอ้้วน ทุุพพลภาพ (Morbid Obesity) ดัังนี้้� 7.4.1 หน่่วยบริิการขอประเมิินผู้้�ป่่วยตามมาตรฐานที่่�กำ�ำ หนดก่่อนการให้้บริิการมาในระบบ Bariatric Surgery PA 7.4.2 ระยะเวลาในการพิิจารณาอนุุมััติิ สำ�ำ นัักงานจะพิจิ ารณาเอกสาร/หลัักฐาน เดืือนละ 1 ครั้ง�้ โดยพิจิ ารณาในสััปดาห์ส์ ุุดท้า้ ยของเดืือน และแจ้้งผลการพิจิ ารณาให้้หน่่วยบริกิ ารทราบภายในสััปดาห์์แรกของเดืือนถััดไป อััตราการจ่่าย 1. จ่่ายค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่�่มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) คำำ�นวณอััตราจ่่ายตามค่่าน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ที่่�ปรัับ ด้้วยวัันนอน (adjRW) โดยจ่่ายเพิ่่�มตามสััดส่่วนค่า่ K ที่่เ� ป็็นส่่วนต่่างของน้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ (RW) ตามกลุ่ม�่ DRGs ของ บริกิ ารที่่�กำ�ำ หนด และจ่่ายจากกองทุุนผู้ป�้ ่่วยในระดัับเขต ดัังต่่อไปนี้้� 1.1 กรณีีในเขต อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่�งหน่่วยสััมพััทธ์์ขึ้�นอยู่�่ กัับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขตและ ผลงานการส่ง่ ข้้อมููลผู้ป�้ ่ว่ ยในแต่่ละเดืือน (sent date) ภายใต้้ระบบ DRGs with Global Budget โดยจ่า่ ยเบื้้อ� งต้น้ ที่่อ� ััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW สำำ�หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารของรััฐมีีการปรัับลดค่่าแรง 1.2 กรณีีนอกเขต หน่่วยบริิการทุุกสัังกััดที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่าย ด้้วยอััตรา 9,600 บาทต่่อ adjRW โดยไม่ป่ รัับลดค่า่ แรง 2. การจ่่ายสำ�ำ หรัับหน่่วยบริิการที่่�ไม่่ผ่่านการประเมิินตามเกณฑ์์ที่่�กำำ�หนด ให้้จ่่ายตามอััตราบริิการ ผู้ป�้ ่่วยในทั่่�วไป (ไม่จ่ ่า่ ยเพิ่่ม� ตามสััดส่่วนค่่า K ) 70

กลุ่มโรค รหัสโรค (ICD-10 2010) และรหสั หัตถการ (ICD-9-CM2010) กลุ่ ม DRGs และค่าคงท่ี (K) กรณีบริการผ่าตัดผา่ นกลอ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่่ม� DRGs version 5 ค่า่ K (ICD-9-CM 2010) 1 โรคนิ่่�วในถุุงน้ำ��ำ ดีี K80.0 Calculus of gallbladder with acute cholecystitis - 07090 Laparoscopic 0.9552 และหรืือถุุงน้ำำ�� ดีี K80.1 Calculus of gallbladder with other cholecystitis cholecystectomy อัักเสบ (Sympt- K80.2 Calculus of gallbladder without cholecystitis tomatic galls- K80.3 Calculus of bile duct with cholangitis w closed CDE, stone/ Cholecyst- K80.4 Calculus of bile duct with cholecystitis no CC titis) K80.5 Calculus of bile duct without cholangitis or cholecystitis 07092 Laparoscopic K80.8 Other cholelithiasis cholecystectomy K81.0 Acute cholecystitis w closed CDE, K81.1 Chronic cholecystitis w mild to mod K81.8 Other cholecystitis CC K81.9 Cholecystitis, unspecified 07094 Laparoscopic cholecystectomy w closed CDE, w sev to cat CC 07100 Laparoscopic 0.7905 cholecystectomy, no CC 71

72 ลำ�ำ ดัับ บริิการ รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่ม�่ DRGs version 5 ค่า่ K (ICD-9-CM 2010) 2 โรคเนื้้�องอก D25.0 Submucous leiomyoma of uterus - 07102 Laparoscopic กล้้ามเนื้้�อมดลููก D25.1 Intramural leiomyoma of uterus cholecystectomy, และรัังไข่่ (Myoma D25.2 Subserosal leiomyoma of uterus uteri and Ovarian D25.9 Leiomyoma of uterus, unspecified w mild to mod CC 07103 Laparoscopic cholecystectomy, w severe CC 07104 Laparoscopic cholecystectomy, w catas CC 13160 Lap uterine and 0.4413 adnexal procedures, no CC tumor) D26.0 Cervix uteri D26.1 Corpus uteri

ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่่�ม DRGs version 5 ค่่า K (ICD-9-CM 2010) D26.7 Other parts of uterus D26.9 Uterus, unspecified D27 Benign neoplasm of ovary N80.0 Endometriosis of uterus N80.1 Endometriosis of ovary N80.2 Endometriosis of fallopian tube N83.0 Follicular cyst of ovary N83.1 Corpus luteum cyst N83.2 Other and unspecified ovarian cysts N83.3 Acquired atrophy of ovary and fallopian tube N83.4 Prolapse and hernia of ovary and fallopian tube N83.5 Torsion of ovary, ovarian pedicle and fallopian tube N83.6 Haematosalpinx N83.7 Haematoma of broad ligament N83.8 Other noninflammatory disorders of ovary, fallopian tube and broad ligament N83.9 Noninflammatory disorder of ovary, fallopian tube and broad ligament, unspecified 73

74 ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่่�ม DRGs version 5 ค่่า K 3 โรคมะเร็็ง (ICD-9-CM 2010) ลำำ�ไส้ใ้ หญ่่ และทวารหนััก C180 Malignant neoplasm of colon, caecum 17.35 Laparoscopic left 06030 Major small & 3.0729 (Colorectal C181 Malignant neoplasm of colon, appendix hemicolectomy large bowel cancer) C182 Malignant neoplasm of colon, ascending colon procedure, no CC C183 Malignant neoplasm of colon, hepatic flexure 17.36 Laparoscopic C184 Malignant neoplasm of colon, transverse colon sigmoidectomy C185 Malignant neoplasm of colon, splenic flexure 17.33 Laparoscopic right hemicolectomy C186 Malignant neoplasm of colon, descending colon C187 Malignant neoplasm of colon, sigmoid colon C188 Malignant neoplasm of colon, overlapping lesion of colon C189 Malignant neoplasm of colon, unspecified C19 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction C20 Malignant neoplasm of rectum

ลำ�ำ ดัับ บริิการ รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่�่ม DRGs version 5 ค่า่ K (ICD-9-CM 2010) 04010 Major chest 2.2900 4 ภาวะเนื้้�องอก ภาวะ C34 Malignant neoplasm of bronchus and lung 32.30 Thoracoscopic เลืือดออก และภาวะ C34.0 Main bronchus procedures, ติดิ เชื้�อ C34.1 Upper lobe, bronchus or lung segmental no CC ในช่่องอก (Tumor, C34.2 Middle lobe, bronchus or lung resection of lung Hemothorax C34.3 Lower lobe, bronchus or lung 32.41 Thoracoscopic and Emphysema C34.8 Overlapping lesion of bronchus and lung lobectomy thoracis ) C34.9 Bronchus or lung, unspecified of lung D38 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour 32.50 Thoracoscopic of middle ear and respiratory and intrathoracic pneumonectomy organs of lung D38.1 Trachea, bronchus and lung 34.06 Thoracoscopic D38.2 Pleura drainage of D38.3 Mediastinum pleural cavity J85.0 Gangrene and necrosis of lung 34.52 Thoracoscopic J85.1 Abscess of lung with pneumonia decortication of J85.2 Abscess of lung without pneumonia lung J86.0 Pyothorax with fistula J86.9 Pyothorax without fistula J94.2 Haemothorax S27.1 Traumatic haemothorax S27.2 Traumatic haemopneumothorax 75 S27.3 Other injuries of lung

76 ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่่�ม DRGs version 5 ค่่า K 5 ภาวะเอ็็นไขว้้หน้้า (ICD-9-CM 2010) 0.7856 ขาดและการบาด M23.2 Derangement of meniscus due to old tear or เจ็บ็ injury 80.26  Arthroscopy, knee 08120 Knee procedures ของหมอนรอง except กระดููก M23.5 Chronic instability of knee ร่ว่ มกัับ รหััสต่อ่ ไปนี้้� replacement, (ACL & Meniscal M23.9 Internal derangement of knee, unspecified 80.6 Excision of no CC injury) S83.27 torn medial meniscus S83.28 torn lateral meniscus semilunar S83.51 Sprain of anterior cruciate ligament of knee cartilage of knee M23.3 Other meniscus derangements หรืือ M24.4 Recurrent dislocation and subluxation of joint S83.1 Dislocation of knee 80.76 Synovectomy, S83.7 Injury to multiple structures of knee (Injury to knee หรืือ (lateral) (medial) meniscus in combination with 81.45  Other repair of (collateral) (cruciate) ligaments) the cruciate ligam- ments หรืือ 81.47  Other repair of knee หรืือ 81.42 Five-in-one repair of knee หรืือ 81.43 Triad knee repair

ลำำ�ดัับ บริิการ รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่่�ม DRGs version 5 ค่่า K (ICD-9-CM 2010) 6 โรคถุุงน้ำำ�� และ D27 Benign neoplasm of ovary 65.01 Laparoscopic oo- 13160 Lap uterine and 0.4413 เนื้้อ� งอกที่่� รัังไข่่ N80.1 Endometriosis of ovary phorotomy adnexal การบิิดของรัังไข่่ N83.5 Torsion of ovary, ovarian pedicle and fallopian procedures, no CC หรืือเนื้้อ� งอก tube 65.24 Laparoscopic ที่่�รัังไข่่ โรคเยื่�่อบุุ wedge resection โพรงมดลููก of ovary เจริิญผิิดที่่ท� ี่่ร� ัังไข่่ (Benign 65.25 other neoplasm of laparoscopiclocal ovary, torsion of excision or ovary, destruction of endometriosis ovary of ovary) 65.31 Laparoscopic uni- lateral oophorectomy 65.41 Laparoscopic uni- lateral salpingo-oopho- rectomy 65.76 Laparoscopic salpingo-oophoro- plasty 77

78 ลำ�ำ ดัับ บริิการ รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่�่ม DRGs version 5 ค่่า K (ICD-9-CM 2010) 2.1835 7 โรคไส้้เลื่อ�่ นขา K40.2 Bilateral inguinal hernia, without obstruction or 17.11 Laparoscopic 06100 Inguinal & femoral หนีีบที่่เ� ป็็นสองข้า้ ง gangrene Bilateral inguinal hernia NOS repair of direct in- hernia procedure และโรคไส้เ้ ลื่อ่� นขา guinal hernia with age > 14, no CC หนีบี ที่่ก� ลัับเป็น็ ซ้ำ��ำ graft or prosthesis (Bilateral inguinal 17.12 Laparoscopic re- hernia, recurr- pair of indirect in- rence inguinal guinal hernia with hernia) graft or prosthesis 17.13 Laparoscopic repair of inguinal hernia with graft or prosthesis, not otherwise speci- fied 17.21 Laparoscopic bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis

ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่�ม่ DRGs version 5 ค่่า K (ICD-9-CM 2010) 17.22 Laparoscopic bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 17.23 Laparoscopic bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis 17.24 Laparoscopic bilateral repair of inguinal hernia with graft or prosthesis, not otherwise specified 79

80 ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่ม�่ DRGs version 5 ค่า่ K (ICD-9-CM 2010) 10059 OR procedures for 1.9584 8 ภาวะอ้้วนที่่�เป็็นโรค/ E66.8 Other obesity Morbid obesity 44.68 Laparoscopic โรคอ้ว้ นทุุพพลภาพ gastroplasty obesity, (Morbid obesity)* 44.95 Laparoscopic w or wo CC gastric restrictive procedure 44.96 Laparoscopic revision of gastric restrictive procedure 44.97 Laparoscopic removal of gastric restrictive device(s) 9 การผ่่าตััดไตผ่่าน C64 Malignant neoplasm of kidney, except renal 55.51.Nephroureterectomy 11030 Kidney, ureter and 0.9336 กล้้องทางหน้้าท้้อง pelvis 55.52 Nephrectomy of maj bladder proc (Laparoscopic C65 Malignant neoplasm of renal pelvis for neop, no CC Nephrectomy) C66 Malignant neoplasm of ureter remaining kidney C79.0 Secondary malignant neoplasm of kidney and 55.53 Removal of renal pelvis D30.0 Benign neopl of kidney transplanted or D30.1 Benign neopl of renal pelvis rejected kidney D41.0 Neopl uncert / unkn behav kidney 55.54 Bilateral nephrectomy D41.1 Neopl uncert / unkn behav renal pelvis

ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่่ม� DRGs version 5 ค่า่ K (ICD-9-CM 2010) 10 การส่อ่ งกล้อ้ ง C22.0 Malign neopl, liver cell carcinoma 51.32 Gb-to-intestine 07030 Biliary tract 0.8821 ระบายน้ำ�ำ�ดี ี สู่่�ระบบ C22.1 Malign neopl, intrahep bile duct carcinoma anastom procedures, no CC ทางเดิินอาหาร C22.2 Malign neopl, hepatoblastoma 51.34 Gb-to-stomach ด้ว้ ยกล้้องส่่อง C22.3 Malign neopl, angiosarcoma of liver anastomos อััลตร้้าซาวน์์ C22.4 Malign neopl, oth sarcomas of liver 51.36 Choledochoenterostomy (Endoscopic C22.7 Malign neopl, oth spec CA of liver ultrasound C22.9 Malign neopl, liver, unspec 51.37 Hepatic guided biliary C23 Malign neopl of gallbladder duct-gi anastom drainage) C24.0 Malign neopl of extrahepatic bile duct C24.1 Malign neopl of Ampulla of Vater 51.39 Other bile duct anastomosis C24.8 Malign neopl overlap les of biliary tract C24.9 Malign neopl of biliary tract, unspec C25.0 Malign neopl of head of pancreas C25.3 Malign neopl of pancreatic duct C25.4 Malign neopl of endocrine pancreas C25.7 Malign neopl of oth parts of pancreas C25.8 Malign neopl, overlap les of pancreas C25.9 Malign neopl of pancreas, unspec C78.7 Sec malign neopl of liver D37.6 Neopl uncert / unkn behav liver, gallbldr & bile ducts 81

82 ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่�ม่ DRGs version 5 ค่า่ K (ICD-9-CM 2010) 11 การผ่า่ ตััดผ่่านกล้อ้ ง C53.0 Malign neopl of endocervix 65.11 Ovarian aspirat 13020 Uterine & adnexal 0.2875 เพื่อ�่ การวินิ ิจิ ฉััย C53.1 Malign neopl of exocervix biopsy proc for other และตััดชิ้�นเนื้้อ� C53.8 Malign neopl, overlap les of cervix uteri 65.12 Ovarian biopsy malignancy, no CC ในผู้�้ป่ว่ ยมะเร็็งรัังไข่่ C53.9 Malign neopl of cervix uteri, unsp หรืือมะเร็ง็ C54.0 Malign neopl of isthmus uteri NEC ทางนรีีเวช C54.1 Malign neopl of endometrium 65.19 Ovarian dx (Laparoscopic C54.2 Malign neopl of myometrium diagnosis and C54.3 Malign neopl of fundus uteri procedure NEC biopsy in CA C54.8 Malign neopl overlap les of corpus uteri 65.21 Ovarian cyst ovary, C54.9 Malign neopl of corpus uteri, unsp CA peritoneum) C55 Malign neopl of uterus, part unspec marsupializ 65.22 Ovarian wedge resection C57.7 Malign neopl of oth spec fem genit orgs 65.29 Local destr ova les C57.8 Malign neopl, overlap les fem genit orgs NEC C57.9 Malign neopl of fem genit org, unspec C58 Malign neopl of placenta 66.11 Fallopian tube biopsy C76.3 Malign neopl of pelvis 66.19 Fallop tube dx proc NEC

ลำ�ำ ดัับ บริิการ รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่ม่� DRGs version 5 ค่่า K (ICD-9-CM 2010) 12 การผ่่าตััดไซนััส J01.0 Acute maxillary sinusitis 22.41 Frontal 03050 Minor nose & sinus 0.3674 ผ่่านกล้้องส่อ่ ง J01.1 Acute frontal sinusitis sinusotomy procedures, no CC เอ็็นโดสโคปด้ว้ ย J01.2 Acute ethmoidal sinusitis 22.42 Frontal เครื่�อ่ งมืือตััด ปั่่น� ดููด J01.3 Acute sphenoidal sinusitis sinusectomy 03160 sinus procedures, (Endoscopic J01.4 Acute pansinusitis 22.50 Sinusotomy NOS no CC sinus surgery J01.8 Other acute sinusitis 22.51 Ethmoidotomy 83 using J01.9 Acute sinusitis, unspecified 22.52 Sphenoidotomy microdebrider) J32.0 Chronic maxillary sinusitis 22.53 Multiple sinus J32.1 Chronic frontal sinusitis J32.2 Chronic ethmoidal sinusitis incision J32.3 Chronic sphenoidal sinusitis 22.60 Sinusectomy NOS J32.4 Chronic pansinusitis 22.62 Exc max sinus J32.8 Other chronic sinusitis J32.9 Chronic sinusitis, unspecified lesion NEC J33.0 Polyp of nasal cavity 22.63 Ethmoidectomy J33.1 Polypoid sinus degeneration 22.64 Sphenoidectomy J33.8 Other polyp of sinus 22.71 Nasal sinus fistula J33.9 Nasal polyp, unspecified J34.1 Cyst & mucocele of nasal sinus clos J34.3 Hypertrophy of nasal turbinates 22.79 Nasal sinus repair Q30.0 Choanal atresia NEC 21.5 Submucous resection of nasal septum 21.69 Other turbinectomy

84 ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่ม่� DRGs version 5 ค่่า K (ICD-9-CM 2010) 13 การผ่่าตััดต่่อม E24.0 Pituitary-dependent Cushing’s disease 07.3 Bilateral 10020 Adrenal 0.6147 หมวกไต ผ่่านกล้อ้ ง adrenalectomy procedures wo sig ทางหน้้าท้้อง E24.1 Nelson’s syndrome CCC (Laparoscopic E24.2 Drug-induced Cushing’s syndrome 07.22 Unilateral adrenalectomy Adrenalectomy) E24.3 Ectopic ACTH syndrome E24.4 Alcohol-induced pseudo-Cushing’s syndrome E24.8 Other Cushing’s syndrome E24.9 Cushing’s syndrome, unspecified E26.0 Primary hyperaldosteronism Conn’s syndrome C74.1 Malignant neoplasm of Medulla of adrenal gland 14 การผ่่าตััดไส้ต้ิ่ง� ผ่่าน K35.2 Acute appendicitis with generalized peritonitis 47.01 Laparoscopic 06290 Laparoscopic 0.6488 กล้อ้ งทางหน้้าท้้อง appendectomy appendectomy (Laparoscopic K35.3 Acute appendicitis with localized peritonitis wo sig CCC Appendectomy) K35.8 Acute appendicitis, other and unspecified (เฉพาะในผู้้�ป่่วย BMI.> 35 และ Uncertain Dx. In Female)

ลำ�ำ ดัับ บริกิ าร รหััสโรค (ICD-10 2010) รหััสหััตถการ กลุ่ม่� DRGs version 5 ค่า่ K (ICD-9-CM 2010) 15 การผ่่าตััดลำำ�ไส้้ตรง C18.0 Malignant neoplasm of colon, caecum 48.51 Laparoscopic 06040 Rectal resection, 3.8295 ผ่่านกล้อ้ งทาง C18.1 Malignant neoplasm of colon, appendix abdominoperineal no CC หน้า้ ท้้อง C18.2 Malignant neoplasm of colon, ascending colon resection of the (Laparoscopic C18.3 Malignant neoplasm of colon, hepatic flexure rectum low anterior C18.4 Malignant neoplasm of colon, transverse colon resection) หรืือ C18.5 Malignant neoplasm of colon, splenic flexure ผ่า่ ตััดลำำ�ไส้้ตรงและ C18.6 Malignant neoplasm of colon, descending colon ทวารหนัักออกผ่่าน C18.7 Malignant neoplasm of colon, sigmoid colon กล้้องทางหน้้าท้อ้ ง C18.8 Malignant neoplasm of colon, overlapping lesion [Laparoscopic of colon abdomino- C18.9 Malignant neoplasm of colon, unspecified perineal C19 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction resection (APR)] C20 Malignant neoplasm of rectum สำ�ำ หรัับผู้ป�้ ่่วยมะเร็ง็ ลำ�ำ ไส้้ (Colorectal CA) 85

13. การใชบ้ ริการในเขตฯ กรณีบริการดูแลแบบประคบั ประคอง ในผ้ปู ว่ ยระยะสดุ ท้ายที่บ้าน การใช้บรกิ ารในเขตฯ กรณีบริการดูแลแบบประคับประคอง ในผูป้ ว่ ยระยะสุดท้ายท่บี ้าน การจา่ ย เปน็ ไปตามหลักเกณฑ์ วิธกี าร และเงอื่ นไขท่ี สปสช.กำ�หนด 86

บทที่ 3 แนวทางปฏิิบััติิในการขอรัับค่่าใช้้จ่่าย เพื่่�อบริิการสาธารณสุุข บริิการกรณีีเฉพาะ เป็็นค่่าใช้้จ่่ายสำ�ำ หรัับผู้้�มีสิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ เป็็นการบริิหารจััดการเป็็นการเฉพาะภาพรวม ระดัับประเทศ ภายใต้ห้ ลัักการ “เป็็นบริิการที่่ก� ารจ่า่ ยค่่าใช้้จ่่ายในระบบปกติิ จะทำำ�ให้้เกิดิ ผลกระทบที่ส�่ ำำ�คััญต่่อ ผู้้�รับั บริกิ าร (ไม่่สามารถเข้า้ ถึงึ บริกิ ารที่ม่� ีีคุณุ ภาพ) และผู้�ให้บ้ ริกิ าร (ต้อ้ งรับั ภาระค่่าใช้จ้ ่า่ ยสููง) รวมทั้้ง� ความเป็น็ ธรรมและประสิิทธิิภาพของระบบหลัักประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิ” โดยมีหี ลัักเกณฑ์์ 4 ข้้อได้้แก่่ 1. การรวมความเสี่�ยง (Risk pooling) เพื่่�อประกัันการเข้้าถึึงบริิการที่่�มีีคุุณภาพโดยเฉพาะโรคที่่�มีีค่่าใช้้ จ่่ายสููงและหรืือมีีผู้ป�้ ่ว่ ยไม่ม่ าก 2. ประสิทิ ธิภิ าพในการจััดการทรััพยากร (Central bargaining and/or central procurement) 3. ประกัันการได้ร้ ัับบริิการบางรายการที่่ม� ีีความจำ�ำ เป็็น เช่น่ บริิการเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุุกเฉินิ นอกเครืือข่า่ ยบริิการ ที่่เ� ป็น็ นโยบายสำำ�คััญ 4. การคำำ�นึึงถึงึ ความแตกต่่างของปัญั หาระดัับพื้้น� ที่่� บริิการกรณีีเฉพาะในปีีงบประมาณ 2565 มีจี ำำ�นวน 5 กลุ่�ม่ ดัังนี้้� กลุ่ม�่ ที่่� 1 กรณีีปกป้้องการได้ร้ ัับบริิการนอกเครืือข่า่ ยกรณีีจำ�ำ เป็น็ กลุ่�ม่ ที่่� 2 กรณีีเพิ่่ม� ความมั่น� ใจเรื่�อ่ งคุุณภาพบริิการ กลุ่ม�่ ที่่� 3 กรณีีเพื่อ�่ ลดความเสี่�ยงด้า้ นการเงินิ ของหน่ว่ ยบริิการ 87

กลุ่ม�่ ที่่� 4 กรณีจี ำ�ำ เป็็นต้อ้ งกำำ�กัับการใช้้บริกิ ารอย่่างใกล้้ชิิด กลุ่�ม่ ที่่� 5 กรณีีที่่�ต้อ้ งบริิหารแบบเฉพาะโรค กลุ่�มที่่� 1 กรณีีปกป้้องการได้ร้ ัับบริิการนอกเครืือข่่ายกรณีีจำ�ำ เป็็น เป็็นการจ่่ายเพิ่่ม� เติมิ สำ�ำ หรัับบริกิ ารดัังนี้้� 1. การบริกิ ารผู้�้ป่่วยนอก กรณีอี ุุบััติเิ หตุุ หรืือเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉินิ ข้า้ มจัังหวััด (OPAE) 2. การใช้้บริิการผู้้�ป่ว่ ยนอก กรณีีอุุบััติิเหตุุเจ็็บป่่วยฉุุกเฉินิ ตามข้้อบัังคัับฯ มาตรา 7 ที่่�สถานบริิการอื่�่น 3. การบริิการผู้้�ป่่วยนอกรัับส่่งต่่อข้้ามจัังหวััด และบริิการผู้�้ป่่วยนอกส่่งต่่อภายในจัังหวััดที่่�อยู่�่ในพื้้�นที่่� สปสช.เขต 1-12 เฉพาะกรณีีจำำ�เป็็นต้้องส่่งต่่อจากโรงพยาบาลทั่่�วไป/โรงพยาบาลศููนย์์ไปรัับบริิการที่่�โรงพยาบาล มหาวิทิ ยาลััย (UHOSNET) ที่่ต� ั้�้งอยู่ใ�่ นจัังหวััด (OP Refer) 4. กรณีปี ระชาชนไปรัับบริกิ ารในหน่่วยบริิการอื่่�นกรณีีที่่ม� ีีเหตุุสมควร 5. ค่า่ พาหนะในการรัับ-ส่่งต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ยระหว่า่ งหน่่วยบริิการ 6. การให้้บริิการแก่่ผู้้�มีสิิทธิิที่่�ยัังไม่่ได้ล้ งทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ (ยกเว้้น เด็็กแรกเกิดิ ) 7. การให้บ้ ริิการกรณีีเฉพาะอื่น�่ ๆ เช่่น ผู้้�รับบริิการสิทิ ธิิประกัันสัังคมส่่งเงินิ สมทบไม่ค่ รบ 5 เดืือน มาใช้้ บริกิ ารคลอด หรืือผู้้�รับบริกิ ารสิิทธิิประกัันสัังคมส่่งเงินิ สมทบไม่ค่ รบ 3 เดืือน มาใช้้บริกิ าร หรืือ ผู้ม�้ ารัับบริกิ ารที่่�ขอ เปลี่่ย� นแปลงหน่่วยบริิการประจำำ�และเข้า้ รัับบริกิ ารทัันทีีภายในเวลา 23.59 น.ของวัันถััดไป เป็น็ ต้น้ 1. บริกิ ารผู้้�ป่่วยนอก กรณีีอุุบัตั ิเิ หตุหุ รืือเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุุกเฉิินข้า้ มจัังหวัดั (OPAE) ขอบเขตบริิการ ประกอบด้้วย 1.1 เป็็นการให้บ้ ริกิ ารแก่ท่ ี่่�ผู้้�รับบริกิ ารที่่�ลงทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ แล้ว้ 1.2 เป็็นการให้้บริิการผู้ป�้ ่่วยนอกกรณีีทหารผ่่านศึกึ และคนพิิการ 1.3 เป็็นการให้้บริิการผู้�้ป่่วยนอกทหารกองประจำำ�การ (ทหารเกณฑ์์) สัังกััดกรมแพทย์์ทหารเรืือ/กรมแพทย์์ ทหารอากาศ 1.1 ผู้้�ป่่วยนอกกรณีีอุุบััติิเหตุุ ผู้้�ป่ว่ ยกรณีีเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิิน นิิยาม “การเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิิน” หมายถึึง การได้้รัับอุุบััติิเหตุุหรืือมีีอาการเจ็็บป่่วยกะทัันหัันซึ่�งเป็็นภยัันตรายต่่อ การดำำ�รงชีีวิติ หรืือการทำ�ำ งานของอวััยวะสำำ�คััญ จำ�ำ เป็็นต้้องได้ร้ ัับการประเมิินการจััดการ และบำำ�บััดรัักษาอย่่างทััน ท่่วงทีีเพื่�่อป้้องกัันการเสีียชีีวิิต หรืือการรุุนแรงขึ้�นของการบาดเจ็็บ หรืืออาการเจ็็บป่่วยนั้�้น ทั้�้งนี้้�หน่่วยปฏิิบััติิการ สถานพยาบาล และผู้้�ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินได้้มีีหลัักเกณฑ์์การประเมิินเพื่�่อคััดแยกระดัับความรุุนแรงของการเจ็็บป่่วย ฉุุกเฉินิ ดัังนี้้� “ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินวิกิ ฤต” ได้แ้ ก่่ บุุคคลซึ่่�งได้ร้ ัับบาดเจ็บ็ หรืือมีอี าการป่่วยกะทัันหัันซึ่�งมีีภาวะคุุกคามต่่อชีวี ิติ ซึ่�งหากไม่่ได้้รัับปฏิิบััติิการแพทย์์ทัันทีี เพื่่�อแก้้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวีียนเลืือด หรืือระบบประสาทแล้้ว ผู้ป้� ่ว่ ยจะมีโี อกาสเสียี ชีวี ิติ ได้ส้ ููง หรืือทำ�ำ ให้ก้ ารบาดเจ็บ็ หรืืออาการป่ว่ ยของผู้ป�้ ่ว่ ยฉุุกเฉินิ นั้น�้ รุุนแรงขึ้น� หรืือเกิดิ ภาวะ แทรกซ้อ้ นขึ้น� ได้อ้ ย่่างฉัับไว ทั้ง�้ นี้้ใ� ห้้เป็็นไปตามกฎหมายว่่าด้ว้ ยการแพทย์ฉ์ ุุกเฉิิน 88

“ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินเร่่งด่่วน” ได้้แก่่ บุุคคลที่่�ได้้รัับบาดเจ็็บหรืือมีีอาการป่่วยซึ่�งมีีภาวะเฉีียบพลัันมากหรืือ เจ็บ็ ปวดรุุนแรงอัันอาจจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งได้ร้ ัับปฏิิบััติกิ ารแพทย์์อย่่างรีีบด่ว่ น มิฉิ ะนั้�น้ จะทำ�ำ ให้ก้ ารบาดเจ็็บหรืืออาการป่่วย ของผู้ป�้ ่ว่ ยฉุุกเฉินิ นั้น้� รุุนแรงขึ้น� หรืือเกิดิ ภาวะแทรกซ้อ้ นขึ้น� ซึ่ง� ส่ง่ ผลให้เ้ สียี ชีวี ิติ หรืือพิกิ ารในระยะต่อ่ มาได้ท้ ั้ง้� นี้้ใ� ห้เ้ ป็น็ ไปตามกฎหมายว่่าด้้วยการแพทย์ฉ์ ุุกเฉินิ “ผู้้�ป่ว่ ยฉุกุ เฉินิ ไม่่รุนุ แรง” ได้แ้ ก่บ่ ุุคคลซึ่่ง� ได้ร้ ัับบาดเจ็บ็ หรืือมีอี าการป่ว่ ยซึ่ง� มีภี าวะเฉียี บพลัันไม่ร่ ุุนแรงอาจ รอรัับปฏิบิ ััติิการแพทย์ไ์ ด้ใ้ นช่่วงระยะเวลาหนึ่่�งหรืือ เดิินทางไปรัับบริิการสาธารณสุุขด้ว้ ยตนเองได้้แต่จ่ ำ�ำ เป็็นต้อ้ งใช้้ ทรััพยากรและหากปล่อ่ ยไว้เ้ กินิ เวลาอัันสมควรแล้ว้ จะทำำ�ให้ก้ ารบาดเจ็บ็ หรืืออาการป่ว่ ยของผู้ป้� ่ว่ ยฉุุกเฉินิ นั้น�้ รุุนแรง ขึ้�นหรืือเกิดิ ภาวะแทรกซ้อ้ นขึ้น� ได้ท้ ั้้ง� นี้้�ให้เ้ ป็น็ ไปตามกฎหมายว่า่ ด้้วยการแพทย์์ฉุุกเฉิิน เงื่ �อนไขการจ่่าย (1) เป็น็ การให้บ้ ริกิ ารแก่ท่ี่่ผ� ู้้�รับบริิการที่่ล� งทะเบีียนเลืือกหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ แล้้ว ดัังนี้้� (1.1) เป็็นกรณีีอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็็บป่ว่ ยฉุุกเฉิินข้้ามจัังหวััดกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ� (1.2) กรณียี ัังไม่่สามารถกลัับไปรัักษายัังหน่่วยบริิการประจำำ�ได้ ้ สามารถเบิกิ ค่่าใช้้จ่า่ ยต่อ่ เนื่อ�่ งได้้ไม่่เกิิน 15 วััน นัับจากการเข้้ารัับบริิการ ตามข้้อ (1.1) ยกเว้้นค่่าวััคซีนี ป้อ้ งกัันบาดทะยัักและวััคซีีนป้อ้ งกััน พิษิ สุุนััขบ้า้ ได้้ตามจริิงและต้้องมีีหลัักฐานการได้ร้ ัับวััคซีีน (1.3) กรณีีนััดติิดตามอาการหลัังจำ�ำ หน่่ายจากผู้�้ป่่วยในกรณีีอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิิน ข้้ามจัังหวััด ได้้จำำ�นวน 1 ครั้ง้� (1.4) กรณีีผู้้�รับบริิการส่่งต่่อมารัับการตรวจวิินิิจฉััย (Investigation) และกลัับไปรัับการ รัักษาต่อ่ เนื่อ�่ งยัังหน่ว่ ยบริกิ ารเดิมิ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้ก้ ารตรวจวินิ ิจิ ฉััยไม่ส่ ามารถเบิกิ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยกรณีอี ุุบััติเิ หตุุเจ็บ็ ป่ว่ ย ฉุุกเฉินิ ข้้ามจัังหวััดได้้ ให้เ้ รีียกเก็็บค่า่ ใช้้จ่า่ ยจากหน่่วยบริิการที่่�ส่่งมา (1.5) กรณีีอุุบััติิเหตุุจราจรให้้หน่่วยบริิการเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่่ายจากพระราชบััญญััติิคุ้�มครอง ผู้้�ประสบภััยจากรถ พ.ศ. 2535 และที่่�ได้้แก้ไ้ ขเพิ่่ม� เติิม ภายในวงเงินิ ที่่ก� ำ�ำ หนดก่่อน อััตราการจ่า่ ย สปสช.จ่่ายชดเชยให้ห้ น่่วยบริกิ ารที่่ใ� ห้้บริิการ ด้ว้ ยระบบ Point system ของราคาเรียี กเก็บ็ หรืือราคาที่่� กำ�ำ หนด ที่่�มีีการกำ�ำ หนดวงเงิินรวมไว้้ตั้ง�้ แต่ต่ ้น้ ปีงี บประมาณ (2) เป็น็ การให้บ้ ริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยนอกกรณีที หารผ่่านศึกึ และคนพิิการ นิิยาม “ทหารผ่่านศึึก” หมายความว่่าบุุคคลที่่�มีีสิิทธิิได้้รัับบริิการสาธารณสุุขตามพระราชบััญญััติิหลัักประกััน สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ พ.ศ. 2545 และได้้รัับสิิทธิิจากมติิคณะรััฐมนตรีีให้้ได้ร้ ัับการรัักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลของรััฐ โดยไม่่คิดิ มููลค่า่ ซึ่่ง� ได้แ้ ก่่ (1) ผู้ไ้� ด้ร้ ัับพระราชทานเหรียี ญกล้า้ หาญ (2) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรีียญดุุษฎีีมาลาเข็ม็ กล้า้ หาญ (3) ผู้้ไ� ด้ร้ ัับพระราชทานเหรียี ญชััยสมรภููมิิ (4) ผู้้ไ� ด้ร้ ัับพระราชทานเหรียี ญพิิทัักษ์์เสรีชี นชั้้�นที่่� 1 (5) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรีียญพิิทัักษ์์เสรีชี นชั้น�้ ที่่� 2 89

(6) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรียี ญราชการชายแดน (7) ผู้้�มีสิิทธิใิ นบััตรทหารผ่า่ นศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้น�้ ที่่� 1 (8) ผู้้�มีสิทิ ธิิในบััตรทหารผ่า่ นศึกึ นอกประจำำ�การบััตรชั้น�้ ที่่� 2 (9) ผู้้�มีสิิทธิิในบััตรทหารผ่่านศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้้น� ที่่� 3 (10) ผู้้�มีสิิทธิิในบััตรประจำำ�ตััวครอบครััวทหารผ่่านศึึกชั้้น� ที่่� 1 (11) ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นบััตรประจำำ�ตััวเหรียี ญกล้้าหาญทายาท (12) ผู้้�มีสิิทธิใิ นบััตรประจำำ�ตััวเหรีียญชััยสมรภููมิทิ ายาท (13) ผู้้�มีสิทิ ธิิในสมุุดคู่�่มือประจำำ�ครอบครััวทหารของกรมสวััสดิิการสามเหล่่าทััพ (14) ผู้้�มีสิิทธิิในสมุุดคู่�่มือประจำ�ำ ตััวครอบครััวทหารผ่่านศึกึ นอกประจำ�ำ การบััตรชั้้�นที่่� 1 “คนพิิการ” หมายความว่่า คนพิิการตามประเภทและหลัักเกณฑ์์ที่่�รััฐมนตรีีว่่าการกระทรวงการพััฒนา สัังคมและความมั่ �นคงของมนุุษย์์ประกาศกำำ�หนด ตามพระราชบััญญััติิส่่งเสริิมและพััฒนาคุุณภาพชีีวิิตคนพิิการ พ.ศ. 2550 และที่่ค� ณะรััฐมนตรีกี ำ�ำ หนดเพิ่่�มเติิม เงื่อ� นไขการจ่่าย (2.1) ทหารผ่า่ นศึึก และคนพิิการที่่�มีีสิิทธิิตามระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติ ิ จะได้้รัับสิิทธิิการรัักษา พยาบาลจากหน่ว่ ยบริกิ ารในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ได้ต้ ามความจำ�ำ เป็น็ ทางการแพทย์์ (2.2) เป็็นการเข้า้ รัับบริกิ ารข้้ามจัังหวััดประเภทผู้ป�้ ่ว่ ยนอก ที่่ไ� ม่ใ่ ช่ก่ ารส่่งต่อ่ จากหน่ว่ ยบริิการประจำ�ำ หรืือ ส่่งต่่อจากหน่่วยบริกิ ารที่่อ� ยู่�ใ่ นจัังหวััดเดีียวกัันกัับหน่่วยบริกิ ารประจำำ� (2.3) มีกี ารลงทะเบียี นในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ เพื่อ่� ให้ม้ ีปี ระเภทสิทิ ธิยิ ่อ่ ยเป็น็ ท.74 คนพิกิ าร อัตั ราการจ่า่ ย สปสช.จ่่ายชดเชยให้้หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ ด้้วยระบบ Point system ของราคาเรีียกเก็็บ หรืือราคา ที่่�กำ�ำ หนด ที่่ม� ีีการกำ�ำ หนดวงเงินิ รวมไว้้ตั้้�งแต่่ต้้นปีงี บประมาณ (3) เป็น็ การให้บ้ ริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยนอกทหารกองประจำ�ำ การ (ทหารเกณฑ์)์ สัังกััดกรมแพทย์ท์ หารเรืือ/กรมแพทย์์ ทหารอากาศ เงื่อ� นไขการจ่า่ ย (3.1) กรณีีบริกิ ารทหารกองประจำำ�การ (ทหารเกณฑ์์) สัังกััดกรมแพทย์์ทหารเรืือ (3.1.1) เป็็นทหารเกณฑ์์สัังกััดในเครืือกรมแพทย์์ทหารเรืือ (หน่่วยบริิการประจำำ�เป็็น SN001) เข้า้ รัับบริกิ ารในหน่ว่ ยบริกิ ารต่า่ งสัังกััดกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ� โดยอาการแรกรัับให้พ้ ิจิ ารณาบริกิ ารตามความจำ�ำ เป็น็ (3.1.2) หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ เป็็นหน่่วยบริิการต่่างสัังกััดกัับหน่่วยบริิการประจำ�ำ ของ ทหารเกณฑ์ ์ ซึ่่�งอาจเป็็นหน่่วยบริกิ ารสัังกััดกรมแพทย์อ์ ากาศที่่ม� ีรี หััสหน่่วยบริิการเป็น็ SPC หรืือหน่่วยบริิการอื่น่� ๆ ในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ (3.1.3) กรณีีหน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ เป็็นหน่่วยบริิการสัังกััดเดีียวกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือ ให้้ขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายจากกรมแพทย์ท์ หารเรืือ (3.2) กรณีบี ริกิ ารทหารกองประจำำ�การ (ทหารเกณฑ์)์ สัังกััดกรมแพทย์ท์ หารอากาศ (3.2.1) เป็น็ ทหารเกณฑ์ส์ ัังกััดในเครืือกรมแพทย์ท์ หารอากาศ (หน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ เป็น็ SP001) 90

เข้า้ รัับบริกิ ารในหน่ว่ ยบริกิ ารต่า่ งสัังกััดกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ โดยอาการแรกรัับให้พ้ ิจิ ารณาบริกิ ารตามความจำำ�เป็น็ (3.2.3) หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ เป็็นหน่่วยบริิการต่่างสัังกััดกัับหน่่วยบริิการประจำำ�ของ ทหารเกณฑ์์ ซึ่่�งอาจเป็น็ หน่ว่ ยบริกิ ารสัังกััดกรมแพทย์เ์ รืือที่่�มีีรหััสหน่ว่ ยบริกิ ารเป็น็ SNC หรืือหน่่วยบริกิ ารอื่น่� ๆ ใน ระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (3.1.4) กรณีหี น่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารเป็น็ หน่ว่ ยบริกิ ารสัังกััดเดียี วกัับกรมแพทย์ท์ หารอากาศให้้ ขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายจากกรมแพทย์ท์ หารอากาศ อััตราการจ่า่ ย สปสช.จ่่ายชดเชยให้้หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ ด้้วยระบบ Point system ของราคาเรีียกเก็็บ หรืือราคา ที่่ก� ำำ�หนด ที่่�มีีการกำ�ำ หนดวงเงิินรวมไว้ต้ ั้ง้� แต่่ต้น้ ปีีงบประมาณ วิธิ ีีการเรีียกเก็บ็ ค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุขุ หน่่วยบริิการที่่�ให้บ้ ริิการบัันทึึกและส่ง่ ข้้อมููลเรียี กเก็็บค่่าใช้้จ่า่ ย ผ่่านระบบโปรแกรม e-Claim 2. การใช้บ้ ริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกกรณีีอุุบัตั ิเิ หตุุเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉินิ ตามข้อ้ บัังคับั ฯ มาตรา 7 ที่ส่� ถานบริิการอื่�น (ศึึกษารายละเอีียดได้ใ้ นบทที่่� 20) 3. การบริิการผู้้�ป่่วยนอกรัับส่่งต่่อข้้ามจัังหวััดและบริิการผู้้�ป่่วยนอกส่่งต่่อภายในจัังหวััดที่่�อยู่่�ในพื้้�นที่่�สปสช. เขต 1-12 เฉพาะกรณีีจำ�ำ เป็็นต้้องส่่งต่่อจากโรงพยาบาลทั่่�วไป/โรงพยาบาลศููนย์์ไปรัับบริิการที่�่โรงพยาบาล มหาวิิทยาลัยั (UHOSNET) ที่ต่� ั้้ง� อยู่ใ�่ นจัังหวัดั (OP Refer) วัตั ถุุประสงค์์ เพื่�่อให้้เกิิดความสมดุุล ระหว่่างหน่่วยบริิการประจำำ�หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อและการตามจ่่ายค่่าบริิการ สาธารณสุุขที่่เ� หมาะสม ดัังต่อ่ ไปนี้้� 1) คุ้�มครองผู้้�ป่่วยเมื่่�อเกิินขีีดความสามารถของจัังหวััดเมื่�่อถููกส่่งต่่อ ให้้หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อมั่�นใจว่่ามีี การตามจ่่ายที่่�เหมาะสม 2) คุ้�มครองหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�ที่่ส� ่ง่ ต่อ่ โดยการทำำ� Risk sharing เมื่อ่� มีกี ารเรียี กเก็บ็ จากหน่ว่ ยบริกิ ารรัับ ส่่งต่่อในราคาที่่ส� ููงมากรวมทั้้ง� ตรวจสอบการเรีียกเก็บ็ ไม่่ให้้ซ้ำำ��ซ้้อนกัับรายการที่่ส� ่ว่ นกลางจ่่าย 3) พััฒนาระบบจััดการให้้มีีประสิิทธิิภาพลดภาระการทำำ�งานด้้านเอกสารทั้�้งการเรีียกเก็็บและการตาม จ่่ายทั่่�วประเทศและทำำ�ให้้มีีข้้อมููลสำ�ำ หรัับการพััฒนาระบบและการบริหิ ารจััดการ 1) กรอบการบริหิ ารงบประมาณ 1.1) เป็็นงบประมาณที่่�กัันมาจากเงิินเพื่�่อบริิการทางการแพทย์์เหมาจ่่ายรายหััว บริิหารแบบ กองทุุนกลาง (Central Reimbursement) 1.2) สปสช. จะจ่า่ ยชดเชยให้ห้ น่ว่ ยบริกิ ารรัับส่ง่ ต่อ่ ตามผลงานการให้บ้ ริกิ ารหลัังจากมีกี ารให้บ้ ริกิ าร และส่่งข้้อมููลเข้้าในระบบและได้้รัับการพิิจารณาอนุุมััติิจากหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�แล้้ว 1.3) สปสช. เป็น็ ผู้้�หักชำำ�ระบััญชีรี ะหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริกิ ารประจำำ� 91

2) เงื่อ� นไขการจ่า่ ย “การบริิการกรณีีรัับส่่งต่่อ” หมายถึึง การที่่�หน่่วยบริิการให้้บริิการสาธารณสุุขประเภทผู้้�ป่่วยนอก แก่ผ่ ู้้�มีสิิทธิทิ ี่่ห� น่่วยบริกิ ารประจำำ�ส่่งต่่อหรืือเห็็นชอบให้้หน่ว่ ยบริกิ ารอื่�น่ ส่่งต่อ่ โดยมีีหลัักเกณฑ์เ์ งื่อ� นไขดัังนี้้� 2.1) เป็็นการส่่งต่่อผู้้�ป่่วยนอกข้้ามจัังหวััดจากหน่่วยบริิการประจำ�ำ ไปยัังหน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อ ข้้ามจัังหวััด หรืือเป็็นการส่่งต่่อจากหน่่วยบริิการที่่�รัับส่่งต่่อจากหน่่วยบริิการประจำ�ำ (ส่่งต่่อแบบต่่อเนื่�่อง) ไปยััง หน่ว่ ยบริิการรัับส่ง่ ต่่อแห่ง่ อื่�่นข้้ามจัังหวััด 2.2) จัังหวััดในภููมิภิ าคที่่ม� ีีโรงพยาบาลมหาวิิทยาลััย (UHOSNET) ตั้้�งอยู่่ใ� นจัังหวััดกรณีีที่่�จำำ�เป็็นต้อ้ ง ส่่งต่่อจาก รพท./รพศ. ในจัังหวััด ไปยัังโรงพยาบาลมหาวิิทยาลััย (UHOSNET) ในจัังหวััด ถืือเป็็นการส่่งต่่อข้้าม จัังหวััดได้้ ยกเว้น้ กรณี ี ส่ง่ ต่อ่ ในเขตพื้้น� ที่่ร� อยต่อ่ ที่่ม� ีพี รมแดนติดิ กัันที่่�มีีข้อ้ ตกลงระหว่า่ งหน่ว่ ยบริกิ ารให้ใ้ ช้เ้ กณฑ์ก์ าร ส่ง่ ต่อ่ ภายในจัังหวััดภายใต้เ้ งื่อ� นไขที่่ห� น่ว่ ยบริิการตกลงกัันเองโดยไม่ถ่ ืือเป็น็ การส่ง่ ต่อ่ ข้้ามจัังหวััด รายชื่�่อหน่่วยบริิการภาครััฐกลุ่่�มสถาบัันแพทยศาสตร์์ (UHOSNET) ที่่�ตั้้�งอยู่�่ในจัังหวััด และราย ชื่่�อหน่่วยบริิการที่่�สามารถส่่งต่่อไปหน่่วยบริิการภาครััฐกลุ่�่มสถาบัันแพทยศาสตร์์ จำำ�แนกตามจัังหวััดที่่�ตั้�้งของ หน่่วยบริิการส่่งต่อ่ (รพท./รพศ.) ดัังนี้้� จงั หวดั หน่วยบรกิ ารส่งต่อ (รพท./รพศ.) หน่วยบริการรับส่งต่อ (UHOSNET) ขอนแกน่ โรงพยาบาลขอนแกน่ (10670) โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ มหาวทิ ยาลยั โรงพยาบาลสิรินธร (ภาคะวนั ออกเฉียงเหนือ) ขอนแกน่ (13777) (12275) โรงพยาบาลชุมแพ (10998) ปทุมธานี โรงพยาบาลปทมุ ธานี (10687) โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกยี รติ (13778) สงขลา โรงพยาบาลหาดใหญ่ (10682) โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ (13779) โรงพยาบาลสงขลา (10745) เชียงใหม่ โรงพยาบาลนครพิงค์ (10713) โรงพยาบาลมหาราชนครเชยี งใหม่ (13780) นครนายก โรงพยาบาลนครนายก (10698) ศูนยก์ ารแพทยส์ มเดจ็ พระเทพรตั นราชสดุ าฯ พษิ ณุโลก โรงพยาบาลพุทธชนิ ราช (10676) โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั นเรศวร (14972) 2.3) การส่่งตััวผู้้�ป่่วยเพื่�่อไปรัับการตรวจพิิเศษต่่างๆ ถืือเป็็นการซื้�อบริิการของหน่่วยบริิการ รัับส่่งต่่อค่่าใช้้จ่่ายที่่�เกิิดขึ้ �นให้้ถืือเป็็นค่่าใช้้จ่่ายในการให้้บริิการของหน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อในครั้�้งนั้�้นด้้วยเว้้นแต่่จะมีี การตกลงเป็็นอย่่างอื่น่� 3) วิธิ ีีการส่่งข้้อมููลขอรับั ค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุขุ 3.1) หน่ว่ ยบริกิ ารรัับส่ง่ ต่อ่ ส่ง่ ข้อ้ มููลเรียี กเก็บ็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริกิ ารสาธารณสุุขเป็น็ ข้อ้ มููลอิเิ ล็ก็ ทรอนิกิ ส์์ ตามรููปแบบและวิธิ ีกี ารตามที่่� สปสช. กำ�ำ หนดผ่า่ นโปรแกรม e-Claim 3.2) หน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�ตรวจสอบและพิจิ ารณาอนุุมััติขิ ้อ้ มููลการส่ง่ ต่อ่ (Approve) ในระบบโปรแกรม 92

e-Claim หลัังจากหน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อบัันทึึกและส่่งข้้อมููลผ่่าน (A) แล้ว้ หรืือภายใน 14 วััน หลัังวัันตััดยอดข้อ้ มููล แต่่ละเดืือนหากเกิินกำ�ำ หนดระยะเวลาดัังกล่า่ วระบบจะทำำ�การอนุุมััติิข้้อมููลให้เ้ ป็น็ “ยอมรัับการเรียี กเก็็บ” ทุุกราย (Auto approve) 4) ระยะเวลาการส่่งข้้อมููล ให้ห้ น่ว่ ยบริกิ ารส่ง่ ข้อ้ มููลการเรียี กเก็บ็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริกิ ารสาธารณสุุขภายในระยะเวลา 30 วััน นัับจากวััน ที่่ใ� ห้บ้ ริกิ าร โดย สปสช.จะกำำ�หนดวัันตััดยอดข้อ้ มููลเป็็นรายเดืือน ระยะเวลาสิ้น� สุุดการเรียี กเก็บ็ (แจ้้งหนี้้)� ภายใน 360 วััน นัับจากวัันที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารผู้�ป้ ่ว่ ย เช่่น ข้้อมููลบริกิ ารเดืือนกัันยายน 2564 ปิิดรัับการแจ้ง้ หนี้้�วัันที่่� 30 กัันยายน 2565 สำ�ำ หรัับข้อ้ มููลที่่ส� ่่งหลัังจากที่่�กำ�ำ หนดจะถืือว่า่ หน่ว่ ยบริกิ ารไม่่ประสงค์์ขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย 5) ระยะเวลาการตััดยอดข้้อมููลออกรายงานพึึงรัับ - พึึงจ่่ายรายเดืือน (Statement) (รายละเอีียด ตามภาคผนวก 3 ) 6) การคำ�ำ นวณจ่า่ ยชดเชย 6.1) ค่่าใช้้จ่่ายซึ่�งเป็็นรายการที่่�กำ�ำ หนดราคากลาง (171รายการ) ชดเชยตามที่่�เรีียกเก็็บไม่่เกิินราคา กลางตามที่่�กำำ�หนดของแต่่ละรายการ (รายละเอียี ดตามภาคผนวก 4) 6.2) ค่่าใช้้จ่่ายอื่�่นๆ จ่่ายชดเชยตามที่่�เรีียกเก็็บยกเว้้นมีีหนัังสืือหรืือข้้อตกลงร่่วมกัันให้้จ่่ายในอััตราที่่� กำำ�หนดหรืือตามที่่�ได้้ตกลงกััน 7) การจ่่ายชดเชยและการเป็น็ Clearing house สปสช. ทำำ�หน้า้ ที่่ใ� นการหัักชำำ�ระบััญชีรี ะหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ การจ่า่ ย ชดเชยมีีรายละเอียี ดดัังต่่อไปนี้้� 7.1) ใช้้เงินิ เหมาจ่่ายรายหััวผู้�้ป่ว่ ยนอก (OP cap) ที่่�จััดสรรให้้กัับ CUP ตามจ่่ายค่่ารัักษาจำำ�นวนไม่่เกิิน 1,600 บาท ต่อ่ ครั้้ง� บริิการ 7.2) ใช้้เงินิ จากกองทุุน Central Reimbursement รายการ OP Refer ตามจ่่ายค่า่ รัักษาในส่่วนเกิิน 1,600 บาท ต่อ่ ครั้ง�้ บริกิ าร ทั้้�งนี้้� สปสช. มีีการกำ�ำ หนดราคากลางในการจ่่ายชดเชยค่่าบริิการ (171 รายการ) และ สปสช.ทำ�ำ หน้้าที่่� ในการหัักชำำ�ระบััญชีีระหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริิการประจำำ�เพื่�่อจ่่ายชดเชยค่่าบริิการรัับส่่งต่่อ ผู้้ป� ่ว่ ยให้้หน่ว่ ยบริิการที่่ร� ัับส่ง่ ต่่อทั้�้งหมด ทั้้ง� นี้้� หากหน่่วยบริกิ ารใดมีีข้อ้ ตกลงพิเิ ศษร่่วมกันั โดยการกำ�ำ หนดอัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่่ารักั ษา พยาบาล ร่่วมกันั ระหว่่างหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ กับั หน่่วยบริกิ ารรับั ส่่งต่่อ ให้ห้ น่่วยบริกิ ารรับั ส่่งต่่อบันั ทึกึ ข้อ้ มููลค่่าใช้จ้ ่า่ ย ตามราคาที่ต่� กลงร่่วมกันั โดย สปสช. จะคำ�ำ นวณเงินิ จ่า่ ยชดเชยตามราคาที่ห�่ น่่วยบริกิ ารรับั ส่่งต่่อบันั ทึกึ เรีียก เก็บ็ ยกเว้้นในกรณีีที่�่หน่่วยบริิการมีีหนัังสือื แจ้ง้ ข้้อตกลงการกำ�ำ หนดอััตราการจ่่ายชดเชยค่่ารักั ษาพยาบาล ร่่วมกัันระหว่่างหน่่วยบริิการให้้ สปสช. รัับทราบ โดย สปสช. จะคำ�ำ นวณเงิินจ่่ายชดเชยตามราคาที่่� หน่่วยบริกิ ารแจ้้ง 93

8) การหักั หนี้้ค� ่่าใช้้จ่า่ ยในส่่วนที่�่หน่่วยบริกิ ารประจำำ�ต้้องร่่วมจ่า่ ย 8.1) กรณีจี ัังหวััดที่่�กัันเงิิน Virtual account จะหัักชำ�ำ ระบััญชีีระหว่่างหน่่วยบริิการโดยหัักค่่าใช้้จ่า่ ย ที่่ห� น่่วยบริิการประจำ�ำ ต้้องร่ว่ มจ่า่ ยจากเงินิ กััน Virtual account 8.2) กรณีีจัังหวััดที่่�ไม่่กัันเงิิน Virtual account สปสช. จะดำำ�เนิินการหัักชำำ�ระบััญชีีระหว่่าง หน่่วยบริิการในส่่วนที่่�ไม่่เกิินเพดานที่่ก� ำ�ำ หนด (1,600 บาท ต่่อครั้้�งบริิการ) ของหน่่วยบริิการประจำำ� โดย สปสช. จะหัักค่า่ ใช้จ้ ่่ายที่่ห� น่่วยบริิการประจำำ�ต้้องร่ว่ มจ่า่ ยจากเงิินรายรัับบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอก (OP cap) ของหน่ว่ ยบริกิ าร 8.3) หากเงินิ กััน Virtual account คงเหลืือไม่พ่ อต่อ่ การหัักชำ�ำ ระบััญชีี สปสช. จะหัักชำ�ำ ระบััญชีขี อง หน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ที่่ส� ่ง่ ต่อ่ โดยจะหัักจากเงินิ รายรัับบริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยนอก (OP cap) และหากเงินิ รายรัับบริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยนอก (OP cap) คงเหลืือไม่พ่ อต่อ่ การหัักชำ�ำ ระบััญชีี สปสช. จะหัักชำ�ำ ระบััญชีจี ากรายรัับรายการอื่น�่ ๆ ของหน่ว่ ยบริกิ ารต่อ่ ไป 9) ข้้อปฏิิบัตั ิิสำ�ำ หรับั หน่่วยบริิการส่่งต่่อและหน่่วยบริิการรับั ส่่งต่่อ 9.1) ข้อ้ ปฏิบิ ััติิสำำ�หรัับหน่ว่ ยบริิการส่่งต่่อ 9.1.1) หน่่วยบริิการส่่งต่่อผู้�้ป่่วย “ตรวจสอบสิิทธิิของผู้้�ป่่วยทุุกครั้้�ง” ก่่อนทำำ�หนัังสืือส่่งตััว ผู้ป�้ ่ว่ ยไปยัังหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น่� และเก็บ็ หลัักฐานการตรวจสอบสิทิ ธิไิ ว้ท้ ี่่ห� น่ว่ ยบริกิ ารทั้ง�้ นี้้เ� พื่อ�่ ป้อ้ งกัันการเกิดิ ข้อ้ ขััดแย้ง้ ระหว่า่ งหน่ว่ ยบริกิ ารกรณีีผู้ป้� ่่วยเปลี่่ย� นแปลงสิิทธิหิ รืือหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ� 9.1.2) หากหน่ว่ ยบริกิ ารส่ง่ ต่อ่ ไม่ใ่ ช่ห่ น่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�ให้ห้ น่ว่ ยบริกิ ารส่ง่ ต่อ่ แจ้ง้ หน่ว่ ยบริกิ าร ประจำ�ำ ตามบััตรและหน่ว่ ยบริิการรัับส่่งต่อ่ ทราบทุุกครั้�้งก่่อนทำ�ำ การส่่งตััว 9.2) ข้อ้ ปฏิิบััติิสำำ�หรัับหน่ว่ ยบริิการรัับ-ส่่งต่่อ 9.2.1) หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อ “ตรวจสอบสิิทธิิของผู้้�ป่่วยทุุกครั้�้ง” และเก็็บหลัักฐานการ ตรวจสอบสิทิ ธิไิ ว้ท้ ี่่ห� น่ว่ ยบริกิ ารทั้ง้� นี้้เ� พื่อ�่ ป้อ้ งกัันการเกิดิ ข้อ้ ขััดแย้ง้ ระหว่า่ งหน่ว่ ยบริกิ ารกรณีผี ู้ป้� ่ว่ ยเปลี่่ย� นแปลงสิทิ ธิิ หรืือหน่่วยบริกิ ารประจำำ� 9.2.2) หากพบว่่าหน่่วยบริิการประจำำ�ของผู้�้ป่่วยไม่่ตรงกัับที่่�ระบุุในหนัังสืือส่่งตััว หน่่วยบริิการ ที่่ร� ัักษาต้อ้ งแนะนำำ�ให้ผ้ ู้ป�้ ่ว่ ยเข้้ารัับบริกิ าร ณ หน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ตามสิทิ ธิทิ ี่่�ตรวจสอบได้้หรืือขอหนัังสืือส่่งตััวจาก หน่่วยบริิการประจำ�ำ ตามสิิทธิทิ ี่่ต� รวจสอบได้้ หมายเหตุุ : อายุุของหนัังสืือส่่งต่่อผู้�้ป่่วย อ้้างอิิงตามประกาศสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพ แห่่งชาติิ เรื่อ่� งหลัักเกณฑ์์การส่ง่ ต่อ่ ผู้้�รับบริกิ ารฯ 10) ขั้้�นตอนการ Clearing house 10.1) หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อบัันทึกึ ข้้อมููลการบริิการผ่่านโปรแกรม e-Claim หรืือหากเป็็นการนำ�ำ เข้้า ข้อ้ มููลจะต้อ้ งครบถ้้วนตามโครงสร้า้ งที่่� สปสช. กำำ�หนด 10.2) สปสช. ตรวจสอบข้้อมููลเบื้้�องต้น้ และตอบกลัับแจ้้งหน่่วยบริิการ (REP) ทั้ง้� ข้้อมููลที่่ผ� ่า่ น (A) และ ไม่ผ่ ่่าน (ติิด C) ผ่า่ นหน้้า Website ตามระยะเวลาที่่�กำำ�หนด 10.3) หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อตรวจสอบรายงานการตอบกลัับ (REP) หน้้า Website และทำำ�การ Download REP กลัับเข้้าโปรแกรม e-Claim offline เพื่�่อปรัับฐานข้้อมููลให้้ถููกต้้องกรณีีข้้อมููลไม่่ผ่่าน (ติิด C) หน่ว่ ยบริิการต้้องแก้ไ้ ขให้ถ้ ููกต้้อง แล้้วส่ง่ ให้้ สปสช. อีกี ครั้ง�้ 94

10.4) สปสช. ส่่งข้้อมููลที่่�ผ่่านการตรวจสอบเบื้้�องต้้นให้้หน่่วยบริิการประจำ�ำ ตรวจสอบผ่่านโปรแกรม e-Claim ตามระยะเวลาที่่ก� ำ�ำ หนดเพื่อ่� พิจิ ารณา “ยอมรัับการเรียี กเก็บ็ หรืือไม่ย่ อมรัับการเรียี กเก็บ็ ” (กรณีไี ม่ย่ อมรัับ ต้อ้ งเลืือกเหตุุผลการปฏิเิ สธจากรายการที่่ก� ำ�ำ หนดให้)้ ทั้ง�้ นี้้� หากครบกำ�ำ หนดวััน Approve ข้อ้ มููลตามปฏิทิ ินิ การออก Statement ประจำ�ำ ปีีงบประมาณหรืือตามเวลาที่่� สปสช. ประกาศผ่่านทางหน้า้ Website ระบบจะพิิจารณาข้้อมููล เป็น็ “ยอมรัับการเรียี กเก็็บ” ทุุกราย (Auto Approve) 10.5) เมื่�อ่ ครบกำ�ำ หนดวัันตััดยอดข้อ้ มููลตามที่่ก� ำ�ำ หนด สปสช. จะรวบรวมข้้อมููลเพื่่อ� ออกรายงานการ จ่่ายชดเชย (รายงานพึงึ รัับ-พึึงจ่่าย) 10.6) สปสช. ตรวจสอบรายละเอียี ดการบริกิ ารค่่าใช้จ้ ่่ายโดยพิิจารณาตามหลัักเกณฑ์์เงื่อ� นไขกรณีีไม่่ สามารถตััดสินิ ชี้�ขาดได้้จะนำำ�เรื่่�องเสนอต่อ่ คณะทำำ�งานฯ เพื่อ่� พิิจารณาและกำำ�หนดเป็น็ หลัักเกณฑ์ใ์ นภาพรวมต่่อไป 11) การตรวจสอบหลัักฐานในการเรีียกเก็็บและจ่า่ ยชดเชยของหน่่วยบริิการ สปสช. ยกเลิิกการเรียี กเก็็บค่่าบริิการสาธารณสุุขเป็น็ เอกสาร โดยให้้หน่่วยบริกิ ารดำ�ำ เนินิ การ ดัังนี้้� 11.1) หน่่วยบริิการประจำ�ำ สามารถตรวจสอบข้้อมููลการจ่่ายชดเชยให้้แก่่หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อจาก Statement พึึงจ่่ายรายเดืือนซึ่�งประกอบด้้วย รายงานรายบุุคคล รายงานแบบสรุุป และรายงานแบบสรุุปราย หน่่วยบริิการ 11.2) หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อสามารถตรวจสอบรายละเอีียดการได้้รัับเงิินชดเชยจาก Statement พึงึ รัับรายเดืือนซึ่ง� ประกอบด้ว้ ยรายงานรายบุุคคล รายงานแบบสรุุป รายงานแบบสรุุปรายหน่ว่ ยบริกิ ารและรายงาน ปฏิิเสธการจ่่าย ทั้้�งนี้้�หน่่วยบริิการรัับส่่งต่่อต้้องมีีการจััดทำำ�เอกสาร/หลัักฐาน ที่่�เกี่ �ยวข้้องเก็็บไว้้ที่่�หน่่วยบริิการเพื่่�อ การตรวจสอบหรืือร้้องขอเอกสารเพิ่่�มเติิม กรณีีไม่่พบเอกสาร/หลัักฐาน ที่่�เกี่�ยวข้้องกัับการรัักษาจะถืือว่่าไม่่มีีการ ให้บ้ ริิการในส่่วนนั้น้� และจะถููกเรียี กคืืนค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย 12) รายละเอีียดการจ่่ายชดเชยค่่าบริกิ าร ข้อ้ มููลรายละเอียี ดการจ่า่ ยชดเชยและการได้ร้ัับชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุุข เมื่อ่� หน่ว่ ยบริกิ ารรัับส่ง่ ต่อ่ ได้ร้ัับ แจ้ง้ การโอนเงินิ กรณีรี ัับส่ง่ ต่อ่ ผู้ป้� ่ว่ ยนอกข้า้ มจัังหวััดจาก สปสช. หน่ว่ ยบริกิ ารรัับส่ง่ ต่อ่ สามารถเข้า้ ดููรายละเอียี ดการ โอนเงินิ ทั้้ง� รายบุุคคล รายสรุุป และรายหน่ว่ ยบริิการได้้จากรายงานพึงึ รัับ (Statement พึึงรัับ) และหน่ว่ ยบริกิ าร ประจำำ�สามารถตรวจสอบรายละเอียี ดค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในการตามจ่า่ ยจากรายงานพึงึ จ่า่ ย(Statement พึงึ จ่า่ ย ) ได้ท้ี่่� http:// eclaim.nhso.go.th --> รัับส่่งต่่อผู้้�ป่่วยนอก OP Refer --> รายงานพึงึ รัับ–พึึงจ่า่ ย 13) การแก้ไ้ ขและการอุทุ ธรณ์์ข้้อมููล การแก้ไ้ ขข้้อมููล OP Refer กรณีถี ููกปฏิเิ สธการจ่า่ ย ให้้หน่่วยบริกิ ารดำำ�เนินิ การดัังต่่อไปนี้้� 95

ล�ำ ดบั Deny ความหมาย รายละเอียดเพ่มิ เตมิ Code 1 OPF01 ไมม่ ปี ระวัตกิ ารส่งตวั จาก หนว่ ยบริการประจ�ำ ไมไ่ ดส้ ง่ ตัวไปรกั ษาตอ่ และไมม่ ี หน่วยบรกิ ารประจ�ำ ประวัติการส่งตัว/การรกั ษาของผูป้ ว่ ยในรายน้ั นๆ 2 OPF02 ไม่มเี ลขท่ีใบสง่ ตวั หน่วยบรกิ ารท่รี กั ษาไมร่ ะบุเลขที่ใบส่งตวั ในการขอรับ คา่ ใช้จ่ายเพอ่ื บริการสาธารณสขุ ผ่านระบบโปรแกรม OP Refer 3 OPF03 การส่งตอ่ ภายในเขตพื้นที่ การสง่ ตอ่ ระหวา่ งเขตรอยตอ่ ซึ่งมีข้อตกลงเฉพาะในการ รอยต่อ เรียกเก็บค่าใชจ้ ่ายเพือ่ บริการสาธารณสขุ 4 OPF04 รับบริการกอ่ น/หลังวนั ที่ วนั ที่ผู้ปว่ ยมารบั บริการเกิดขึ้นก่อน/หลงั วนั ที่ทรี่ ะบไุ ว้ใน ท่รี ะบใุ นใบสง่ ตวั ใบสง่ ตัว 5 OPF05 รายละเอยี ดค่าใช้จา่ ย เรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพอื่ บรกิ ารสาธารณสุขทอ่ี ยใู่ นกลมุ่ รหสั ไมช่ ัดเจน …999 หรอื คา่ ใช้จ่ายที่มีราคาสูงโดยไมม่ ีการแนบไฟล์ ประกอบ 6 OPF06 ไมเ่ ขา้ เงือ่ นไข op refer ไมเ่ ข้าเกณฑก์ ารส่งต่อผู้ปว่ ยนอกข้ามจังหวดั 7 OPF08 ขอ้ มูลผู้ป่วยไมถ่ ูกตอ้ ง หนว่ ยบรกิ ารทร่ี กั ษาระบขุ อ้ มูลของผูป้ ว่ ย เพอ่ื ขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ย เพื่อบริการสาธารณสขุ ผ่านระบบโปรแกรม OP Refer ไม่ถูกตอ้ ง 8 OPF09 เปน็ การรกั ษาเกนิ ความ หน่วยบริการประจำ�พจิ ารณาจากขอ้ มูลการรักษาวา่ เปน็ จำ�เป็น over investigation/over treatment 9 OPF10 File ภาพไม่สมบรู ณ์ ไฟล์ท่ีหนว่ ยบริการที่รักษาสแกนแนบไมช่ ดั เจน/ ไม่ครบถ้วน 10 OPF 11 นอกเหนือชดุ สิทธิ เรียกเก็บค่าใชจ้ า่ ยทไ่ี มอ่ ยู่ในความคมุ้ ครองตามชดุ สทิ ธิ ประโยชน์ ประโยชนภ์ ายใตร้ ะบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ 11 OPF13 เรยี กเกบ็ เกนิ ราคา เรียกเก็บคา่ ใชจ้ ่ายไมเ่ ปน็ ไปตามเง่อื นไขหรือข้อตกลง ท่ี ตกลงกัน ระหวา่ งหน่วยบริการ หมายเหตุุ : ข้้อมููลที่�่ถููกปฏิิเสธจากสาเหตุุไม่่มีีประวััติิการส่่งตััวจากหน่่วยบริิการประจำ�ำ การส่่งต่่อภายในเขตพื้้�นที่่� รอยต่่อและรัับบริิการก่่อน/หลัังวัันที่�่ที่่�ระบุุในใบส่่งตััว หากหน่่วยบริิการที่่�อุุทธรณ์์ไม่่ส่่งหลัักฐานที่�่ชััดเจนประกอบ การอุุทธรณ์์จะยัังคงสถานะไม่่ยอมรัับการเรีียกเก็็บ (ปฏิิเสธ) ตามเดิิม เนื่่�องจากไม่่เป็็นไปตามเงื่�อนไขการส่่งต่่อ ผู้้�ป่่วย (OPF01-OPF04) 96

4. กรณีีประชาชนไปรัับบริกิ ารในหน่่วยบริกิ ารอื่�นกรณีีที่ม่� ีีเหตุสุ มควร การจ่า่ ยค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุุข กรณีปี ระชาชนไปรัับบริกิ ารในหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น�่ กรณีทีี่่ม� ีเี หตุุสมควร ใน ระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ ให้เ้ ป็น็ ไปตามหลัักเกณฑ์์ เงื่อ� นไข แลวิธิ ีกี าร ดัังต่อ่ ไปนี้้� เงื่อ� นไขการจ่า่ ย 1. เป็น็ การให้บ้ ริกิ ารแก่ผ่ ู้้�มีสิทิ ธิติ ามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ 2. เป็น็ การเข้า้ รัับบริกิ ารประเภทผู้ป�้ ่ว่ ยนอก โดยไม่ม่ ีหี นัังสืือส่ง่ ตััว ไม่ใ่ ช่ก่ รณีนี ััดหมายและไม่ใ่ ช่ก่ รณีอี ุุบััติเิ หตุุ เจ็บ็ ป่ว่ ยฉุุกเฉินิ ในกรณีดี ัังต่อ่ ไปนี้้� 2.1. การเข้า้ รัับบริกิ ารประเภทผู้ป�้ ่ว่ ยนอก ภายในจัังหวััด เป็น็ การเข้า้ รัับบริกิ ารของผู้้�มีสิทิ ธิทิี่่ม� ีหี น่ว่ ยบริกิ าร ประจำ�ำ ในจัังหวััด โดยเข้า้ รัับบริกิ ารในโรงพยาบาลศูนู ย์์ โรงพยาบาลทั่่ว� ไป และโรงพยาบาลที่่ม� ีศี ัักยภาพเทียี บเท่า่ ตาม รายชื่อ�่ ที่่ก� ำ�ำ หนด ที่่ต� ั้ง�้ อยู่�่ ภายในจัังหวััดเดียี วกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ของผู้้�มีสิทิ ธิิ 2.2. การเข้า้ รัับบริกิ ารประเภทผู้ป�้ ่ว่ ยนอก ข้า้ มจัังหวััด ภายในเขต เป็น็ การเข้า้ รัับบริกิ ารของผู้้�มีสิทิ ธิใิ น หน่ว่ ยบริกิ ารทุุกระดัับที่่ต� ั้ง�้ อยู่�่ ต่า่ งจัังหวััดกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ของผู้้�มีสิทิ ธิิ แต่อ่ ยู่�่ ภายในเขตเดียี วกััน 2.3. การเข้า้ รัับบริกิ ารประเภทผู้ป�้ ่ว่ ยนอก ข้า้ มเขตกรณีเี ขตพื้้น� ที่่ร� อยต่อ่ เป็น็ การเข้า้ รัับบริกิ ารของผู้้�มีสิทิ ธิิ ในหน่ว่ ยบริกิ ารทุุกระดัับ 3. มีกี ารพิสิ ููจน์ต์ ััวตนเพื่อ�่ ยืืนยัันการใช้ส้ ิทิ ธิใิ นการเข้า้ รัับบริกิ าร หรืือตามที่่� สปสช.กำ�ำ หนด 4. สปสช.จะมีกี ารตรวจสอบก่อ่ นการจ่า่ ยค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย (Pre-audit) ข้อ้ มููลที่่ไ� ม่ผ่ ่า่ นจากตรวจสอบ ข้อ้ มููลรายการนั้น�้ จะชะลอการจ่า่ ยค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย เพื่อ�่ ตรวจสอบเอกสารหลัักฐานการให้บ้ ริกิ ารจากหน่ว่ ยบริกิ ารต่อ่ ไป อััตราการจ่า่ ย 1. การเข้า้ รัับบริกิ ารประเภทผู้ป�้ ่ว่ ยนอก ภายในจัังหวััด เป็น็ การเข้า้ รัับบริกิ ารในหน่ว่ ยบริกิ ารที่่เ� ป็น็ โรงพยาบาลศูนู ย์์ โรงพยาบาลทั่่ว� ไปและโรงพยาบาล ที่่ม� ีศี ัักยภาพ เทีียบเท่่า ตามรายชื่�อ่ ที่่ก� ำ�ำ หนด ที่่�ตั้้�งอยู่่�ภายในจัังหวััดเดียี วกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�ของผู้้�มีสิทิ ธิิ สปสช.จะจ่า่ ยค่า่ ใช้้ จ่่ายตามรายการและอััตราที่่�กำำ�หนด ตามเอกสารแนบท้้าย กรณีีที่่ย� ัังไม่่ได้้กำ�ำ หนดรายการ และอััตรา จะจ่่ายตาม ราคาเรียี กเก็็บ ด้ว้ ยระบบ Point system with Global budget เว้้นแต่่ การเข้้ารัับบริิการในหน่่วยบริิการระดัับปฐมภููมิิอื่�่นนอกเครืือข่่าย และการเข้้ารัับบริิการ ในโรงพยาบาลชุุมชนที่่�ตั้้�งอยู่่�ภายในจัังหวััดเดีียวกัับหน่่วยบริิการประจำ�ำ ของผู้้�มีีสิิทธิิ การรัับค่่าใช้้จ่่ายและอััตรา การจ่า่ ยเป็น็ ไปตามข้อ้ ตกลงในจัังหวััด 2. การเข้้ารัับบริิการประเภทผู้้�ป่่วยนอก ข้า้ มจัังหวััด ภายในเขต สปสช.จะจ่่ายค่า่ ใช้้จ่่าย ดัังนี้้� 2.1. การรัับบริิการในหน่่วยบริิการระดัับปฐมภููมิิอื่�่นนอกเครืือข่่าย กรณีีหน่่วยบริิการที่่�ไม่่มีีแพทย์์ ปฏิบิ ััติงิ านประจำ�ำ จ่า่ ยตามจริงิ ไม่เ่ กินิ 70 บาทต่อ่ ครั้ง�้ สำ�ำ หรัับบริกิ ารทัันตกรรม จ่า่ ยตามรายการ และอััตราที่่�กำ�ำ หนด 2.2. การรัับบริิการในหน่่วยบริิการอื่�่นนอกเครืือข่่าย กรณีีหน่่วยบริิการที่่�มีีแพทย์์ปฏิิบััติิงานประจำำ� 5 วัันต่อ่ สััปดาห์์ จ่่ายตามรายการและอััตราที่่ก� ำำ�หนด กรณีที ี่่�ยัังไม่่ได้้กำำ�หนดรายการและอััตรา จะจ่า่ ยตามราคาเรีียกเก็็บ ด้ว้ ยระบบ Point system with Global budget 3. การเข้้ารัับบริกิ ารประเภทผู้้�ป่ว่ ยนอก ข้้ามเขตกรณีเี ขตพื้้น� ที่่�รอยต่อ่ สปสช.จะจ่่ายค่่าใช้้จ่่าย ดัังนี้้� 97

3.1. การรัับบริิการในหน่่วยบริิการระดัับปฐมภููมิิอื่่�นนอกเครืือข่่าย กรณีีหน่่วยบริิการที่่�ไม่่มีีแพทย์์ ปฏิบิ ััติงิ านประจำ�ำ จ่า่ ยตามจริงิ ไม่เ่ กินิ 70 บาทต่อ่ ครั้ง�้ สำำ�หรัับบริกิ ารทัันตกรรม จ่า่ ยตามรายการ และอััตราที่่ก� ำ�ำ หนด 3.2. การรัับบริิการในหน่่วยบริิการอื่่�นนอกเครืือข่่าย กรณีีหน่่วยบริิการที่่�มีีแพทย์์ปฏิิบััติิงานประจำ�ำ 5 วัันต่อ่ สััปดาห์์ จ่า่ ยตามรายการและอััตราที่่�กำำ�หนด กรณีีที่่ย� ัังไม่ไ่ ด้ก้ ำำ�หนดรายการและอััตรา จะจ่่ายตามราคาเรีียกเก็็บ ด้ว้ ยระบบ Point system with Global budget การส่่งข้อ้ มููลขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ย หน่ว่ ยบริิการบัันทึึกข้อ้ มููลในโปรแกรม e-Claim ตามรููปแบบที่่�กำำ�หนด 5. ค่่าพาหนะในการรับั ส่่งต่่อผู้้�ป่่วยระหว่่างหน่่วยบริิการ ค่า่ พาหนะในการรัับส่ง่ ต่อ่ ผู้้�รับบริกิ ารระหว่า่ งหน่ว่ ยบริกิ าร เป็น็ การส่ง่ ต่อ่ ผู้้�รับบริกิ ารระหว่า่ งหน่ว่ ยบริกิ าร ด้ว้ ยพาหนะที่่ไ� ด้ร้ ัับการออกแบบ สร้า้ ง หรืือดััดแปลงประกอบ พร้อ้ มด้ว้ ยยา เวชภััณฑ์์ และบุุคลากรทางสาธารณสุุข เพื่่�อการลำำ�เลีียงและดููแลรัักษาผู้ป�้ ่ว่ ยระหว่่างการเคลื่อ�่ นย้า้ ยหรืือเดินิ ทาง เงื่อ� นไขการจ่่าย (5.1) เป็น็ การส่ง่ ต่อ่ ผู้ป�้ ่ว่ ยนอกกรณีอี ุุบััติเิ หตุุหรืือเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุุกเฉินิ ข้า้ มจัังหวััดหรืือกรณีเี ป็น็ ผู้ป�้ ่ว่ ยนอกสิทิ ธิวิ ่า่ ง (5.2) เป็น็ การส่ง่ ต่อ่ หรืือรัับกลัับผู้ป�้ ่ว่ ยเพื่อ่� มารัับการรัักษาต่อ่ เนื่อ�่ ง เป็น็ บริกิ ารประเภทผู้ป้� ่ว่ ยใน ทั้ง�้ นี้้ไ� ม่น่ ัับ รวมการส่่งไปตรวจวินิ ิิจฉััยหรืือทำำ�หััตถการระหว่่างการนอนรัักษาเป็็นผู้้�ป่่วยใน (5.3) เป็็นการรัับผู้ป้� ่ว่ ยจากสถานบริกิ ารอื่�่น กรณีเี จ็็บป่ว่ ยฉุุกเฉินิ ที่่พ� ้น้ ภาวะวิกิ ฤติิหรืือเกิินศัักยภาพ มารัับ การรัักษาเป็น็ ผู้้�ป่่วยในต่่อเนื่อ่� งในหน่ว่ ยบริกิ าร (5.4) กรณีอี ากาศยานปีกี หมุุน (เฮลิคิ อปเตอร์)์ หน่ว่ ยบริกิ ารต้อ้ งประสานงานเพื่อ�่ ขออนุุมััติจิ ากสถาบัันการ แพทย์์ฉุุกเฉิินแห่่งชาติิ (สพฉ.) โดยเป็็นการเคลื่่�อนย้้ายผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะวิิกฤติิ เร่่งด่่วนหรืือเกิินศัักยภาพ จากหน่่วย บริิการหรืือสถานบริิการอื่น�่ ไปยัังหน่่วยบริกิ ารที่่ม� ีีศัักยภาพที่่�เหมาะสม ไม่่รวมกรณีีที่่�เป็็นความประสงค์์ของผู้้ป� ่่วย หรืือญาติใิ นขณะที่่แ� พทย์ว์ ิินิิจฉััยแล้้วว่า่ อาการของผู้้�ป่่วยไม่่อยู่ใ่� นภาวะวิิกฤติิ อััตราการจ่า่ ย 1) กรณีีรถยนต์์ คำำ�นวณค่่าใช้้จ่่ายตามระยะทางกรมทางหลวงไป - กลัับ โดยจ่่ายชดเชยตามที่่�คำำ�นวณได้้แต่่ไม่่เกิิน ที่่เ� รียี กเก็็บ ดัังนี้้� ระยะทาง ไป-กลบั (กิโลเมตร) อตั ราการจ่าย (บาท) นอ้ ยกวา่ หรอื เทา่ กบั 50 กิโลเมตร จา่ ยตามจริงไมเ่ กนิ 500 บาท มากกว่า 50 กิโลเมตร จา่ ยเริ่มตน้ 500 บาท และจา่ ยเพิ่มกิโลเมตรละ 4 บาท 98

 2) กรณีีค่่าเรือื /แพขนานยนต์ ์ จ่่ายชดเชยตามระยะทางชนิิดของเรืือ (มาตรฐานของเรืือ) อััตราดัังนี้้� ระยะทาง ไป-กลับ ชนิดของเรอื อัตราการจา่ ย (บาท) รหัสการบนั ทึก (กิโลเมตร) 5-15 เรือหางยาวเรว็ 1,200 S1803A 16-50 เรอื เรว็ 2,000 S1803B 51-100 5,000 S1803C เรอื เร็ว 2 เครื่องยนต์ 3,000 S1803D 101 เป็นต้นไป เรือหางยาวเรว็ 5,000 S1803E ไมจ่ �ำ กดั ระยะทาง เรือเรว็ 35,000 S1803F 4,000 S1803G เรอื เร็ว 2 เครอ่ื งยนต์ 10,000 S1803H เรือหางยาวเร็ว 35,000 S1803I เรือเรว็ 35,000 S1803J 35,000 S1803K เรือเร็ว 2 เครอ่ื งยนต์ จ่ายตามจริงไมเ่ กิน S1803L เรอื เรว็ 5,000 บาทตอ่ ครงั้ เรอื เร็ว 2 เคร่อื งยนต์ แพขนานยนต์ 3) กรณีีอากาศยานปีีกหมุนุ (เฮลิิคอปเตอร์์) อตั ราการจา่ ย (บาท) / ชว่ั โมงบนิ 40,000 ชนิดเครอื่ งยนต์ 80,000 เฮลคิ อปเตอร์ 1 เคร่อื งยนต์ 120,000 เฮลิคอปเตอร์ 2 เครื่องยนต์ 160,000 เฮลิคอปเตอร์ 3 เครอื่ งยนต์ เฮลคิ อปเตอร์ 4 เครอ่ื งยนต์ วิิธีีการเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่อ่� บริิการสาธารณสุขุ หน่ว่ ยบริิการที่่�ให้บ้ ริิการบัันทึึกและส่่งข้อ้ มููลเรียี กเก็บ็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย ผ่า่ นระบบโปรแกรม e-Claim 99