3 EDIZIONE LIBRO ALGORITMI DECISIONALI_ANEU

["Introduzione \nDa quale punto di vista osserviamo il fenomeno \nIl capitolo dei de\ufb01cit neurologici focali a insorgenza acuta \u00e8 mol- \nto vasto. Infatti, qualunque insulto a carico del sistema nervoso \ncentrale, sia esso vascolare, infettivo, in\ufb01ammatorio, neoplastico, \nmeccanico\/traumatico, pu\u00f2, colpendo una parte pi\u00f9 o meno estesa \ndell\u2019encefalo, dare origine al de\ufb01cit della funzione o delle funzioni \nsvolte da quella speci\ufb01ca area cerebrale e determinare, appunto, \nun de\ufb01cit focale, in rapporto all\u2019organizzazione somatotopica delle \nstrutture nervose. La comparsa improvvisa, piuttosto che il progre- \ndire subacuto, del de\ufb01cit non \u00e8 necessariamente dirimente ai \ufb01ni \ndiagnostico-differenziali perch\u00e9, oltre all\u2019ictus, che tipicamente \nsi manifesta in maniera improvvisa, anche un evento traumatico, \nun\u2019encefalite, una neoplasia, specie se metastatica, una malattia \ndemielinizzante, possono talvolta esordire in maniera acuta. Cer- \ntamente, alcuni dati anamnestici, come l\u2019et\u00e0 del paziente (nei pa- \nzienti molto giovani pensare sempre alla possibilit\u00e0 di una malat- \ntia demielinizzante), il resoconto di eventi traumatici coinvolgenti \nil capo, la presenza o meno di febbre o di patologie infettive pi\u00f9 \no meno recenti (ad esempio un\u2019otite cronica o un\u2019endocardite in \natto), una storia di neoplasia primitiva nota, specie se polmonare, \nsono utili per contestualizzare il de\ufb01cit (tabella 9.1). \n9. \nDe\ufb01cit neurologici focali \nCoordinatore \n: Danilo Toni \nGruppo di Lavoro \n: Elio Agostoni, Alfonso Ciccone, \nCarlo Gandolfo, Maurizio Melis, Stefano Ricci, \nAlessio Pieroni ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n238 \nTuttavia, non \u00e8 infrequente che il dato anamnestico sia povero, \ncome nel caso del paziente afasico o con alterato stato di coscienza \n\ufb01no allo stato di coma, con l\u2019impossibilit\u00e0 di acquisire informazioni \npi\u00f9 approfondite sulla storia clinica. \nTabella 9.1 \n Possibili cause di de\ufb01cit neurologico focale \nIctus ischemico\/Attacco ischemico transitorio \nIctus emorragico \nEmorragia subaracnoidea (con eventuale interessamento parenchimale - \nemorragia meningo-cerebrale - o di nervi cranici) \nEmatoma subdurale \nEmatoma epidurale \nAura emicranica \nTrombosi venosa cerebrale \nLesioni intracraniche strutturali: \n\u2022 Neoplasie primitive o metastatiche \n\u2022 Aneurisma\/malformazione artero-venosa \nCrisi epilettica focale\/paralisi post-critica di Todd \nSclerosi multipla e altre patologie in\ufb01ammatorie del SNC (sarcoidosi, \nvasculiti ecc.) \nDisturbi metabolici \n\u2022 Ipo-iperglicemia \n\u2022 Ipo-ipercalcemia \n\u2022 Ipo-natriemia \n\u2022 Encefalopatia di Wernicke \n\u2022 Mielinolisi pontina centrale \nPatologia infettiva \n\u2022 Ascesso cerebrale \n\u2022 Encefalite erpetica (coinvolgimento dei poli temporali), da \nListeria \nmonocytogenes \n (coinvolgimento tronco-encefalico) o altri agenti \ninfettivi \n\u2022 Meningite\/meningoencefalite \n\u2022 Empiemi epidurali-subdurali \nMiastenia \nPatologie in\ufb01ammatorie o compressive midollari \nPatologia del sistema nervoso periferico (sindrome di Guillain-Barr\u00e8, \nmononeuriti e radicolopatie a diversa eziologia) \nIperventilazione e attacco di panico \nDisturbi da somatizzazione","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n239 \nIn questo contesto, pu\u00f2 risultare utile il dato epidemiologico, cio\u00e8 \nla frequenza con la quale si veri\ufb01cano nella popolazione generale le \ndiverse patologie che possono dare origine a un de\ufb01cit neurologico \nfocale, che consente un approccio probabilistico alla diagnosi dif- \nferenziale. Con una incidenza media sul territorio nazionale di circa \n2,5 casi ogni 1000 abitanti per anno, in un pronto soccorso l\u2019ictus \ncerebrale \u00e8 in assoluto la patologia neurologica pi\u00f9 frequente e se- \ngnatamente la pi\u00f9 frequente causa di de\ufb01cit neurologico focale. \n1 \nAbbiamo quindi scelto di impostare il processo diagnostico del de- \n\ufb01cit neurologico focale in emergenza, partendo dal punto di vista \ndella patologia cerebrovascolare. Tale scelta \u00e8, inoltre, rafforzata \ndal fatto che, oltre al ricovero in Unit\u00e0 Neurovascolari (altrimenti \ndette anche Stroke Unit o Centri Ictus), misura terapeutica valida \nper tutti gli ictus ischemici o emorragici, per l\u2019ictus ischemico (e \nin futuro auspicabilmente anche per l\u2019ictus emorragico) esistono \npossibilit\u00e0 terapeutiche speci\ufb01che da applicare entro le prime ore \ndall\u2019insorgenza dei sintomi; ne consegue che l\u2019ictus \u00e8 di fatto la \npatologia neurologica non solo pi\u00f9 frequente, ma anche potenzial- \nmente curabile con maggior successo in emergenza (tabella 9.2). \nOrganizzazione dei percorsi secondo il livello di complessit\u00e0 \ndell\u2019Ospedale \nSul territorio nazionale la realt\u00e0 Ospedaliera \u00e8 molto eterogenea \nper complessit\u00e0 di approcci specialistici e di dotazioni strumentali \ndisponibili. Per questo molte Regioni hanno piani\ufb01cato per la ge- \nstione di alcune emergenze, fra cui l\u2019ictus, una rete di strutture pi\u00f9 \ncomplesse, de\ufb01nite \ncentri Hub \n, cui debbano essere funzionalmente \nconnesse strutture periferiche di diversa complessit\u00e0, denominate \ncentri Spoke \n o semplici nodi periferici. \nLe diverse possibilit\u00e0 di gestione del paziente con de\ufb01cit neurolo- \ngico focale in base alla tipologia di struttura ospedaliera verranno \ndescritte caso per caso nel testo.","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n240 \n\u0084 \nStrutture ospedaliere a complessit\u00e0 strutturale elevata \nOltre a Unit\u00e0 Neurovascolari e servizi di diagnostica radiologica \navanzata, dispongono di strutture e competenze complesse quali \nneuroradiologia interventistica, neurochirurgia, chirurgia vascola- \nre, disponibili h24. \n\u0084 \nStrutture ospedaliere a complessit\u00e0 strutturale intermedia \nIn genere non dispongono di strutture e competenze pi\u00f9 complesse \n(neuroradiologia interventistica, neurochirurgia, chirurgia vascola- \nre) anche se, vista la realt\u00e0 ospedaliera italiana molto variegata, al- \nTabella 9.2 \n Diagnosi neurologiche in ordine di frequenza \nin pazienti ammessi in Dipartimento di Emergenza \nDiagnosi \nDiagnosi \ufb01nale \n(n = 1679) % \nIctus \n567 (33,8) \nCrisi epilettiche \n349 (20,8) \nCefalea \n117 (7) \nPerdita di coscienza \n94 (5,7) \nStato confusionale \n95 (5,7) \nDisturbi del sistema nervoso periferico \n72 (4,3) \nInstabilit\u00e0 posturale\/vertigine \n21 (1,3) \nDisturbo cognitivo \n77 (4,6) \nDisturbo dell\u2019equilibrio \n37 (2,2) \nSclerosi multipla \n43 (2,6) \nComa \n5 (0,3) \nMalattie infettive \n24 (1,4) \nDisturbi psichiatrici \n43 (2,6) \nEmatoma sottodurale \n22 (1,1) \nTumore cerebrale \n36 (2,1) \nDisturbo non neurologico \n77 (4,6) \nMiscellanea \n0 \nModi\ufb01cata da: Moulin et al. \n1","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n241 \ncuni di queste possono essere dotate in tutto o in parte di strutture \ne competenze proprie di centri Hub, ma con la differenza della non \ndisponibilit\u00e0 h24. \n\u0084 \nStrutture ospedaliere a complessit\u00e0 strutturale minima \nOspedali territoriali di piccole o medie dimensioni, nei quali, frequen- \ntemente, vengono ricoverati pazienti con emergenze anche neurolo- \ngiche, pur in assenza delle relative competenze e del personale spe- \ncializzato. Questi ospedali debbono essere necessariamente dotati di \nconnessioni operative con i centri di livello superiore, che consenta- \nno il rapido invio dei pazienti che ne abbiano indicazione, ove neces- \nsario con l\u2019intervento del 118. La connessione pu\u00f2 prevedere anche il \nricorso a sistemi di telemedicina. In genere, questi ospedali dispon- \ngono di almeno di una TC h12, con reperibilit\u00e0 notturna. \nI pazienti che escono dai percorsi che prevedono l\u2019invio ai livel- \nli superiori per competenze speci\ufb01che debbono essere ricoverati, \nnegli ospedali che li hanno accolti, nei reparti previsti dall\u2019orga- \nnizzazione e dalle disponibilit\u00e0 locali, nei quali comunque dovreb- \nbero ricevere le cure pi\u00f9 appropriate secondo quanto indicato dalle \nlinee-guida ISO-SPREAD. Secondo l\u2019Action plan dell\u2019European Stro- \n2 \nke Organisation l\u2019obiettivo \u00e8 comunque quello di arrivare a trattare \n* \n90% dei pazienti con ictus in una Unit\u00e0 Neurovascolare. \n3 \nCome evidenziato nella legge 75\/2015, l\u2019organizzazione di comples- \nsit\u00e0 delle strutture ospedaliere sul territorio nazionale sar\u00e0 progres- \nsivamente modi\ufb01cata su due soli livelli. I PDTA regionali dovranno \nadeguarsi a tale disposizione. \nQuadri clinici \nDe\ufb01cit neurologici focali \nSi de\ufb01nisce de\ufb01cit neurologico focale \n l\u2019insieme di segni e sintomi \nneurologici dovuti a lesione o disfunzione di un\u2019area localizzata \ndel sistema nervoso centrale o periferico \n(tabelle 9.3, 9.4, 9.5, \n9.6).","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n242 \nTabella 9.3 \n Sedi lesionali e possibili quadri clinici associati \nPossibile sede \ndella lesione \nSegni\/sintomi \nEmisferica \nDe\ufb01cit funzione corticale: afasia, acalculia, \nde\ufb01cit visuo-spaziale, agnosia, aprassia \nDifetto di campo visivo laterale omonimo o, \npi\u00f9 raramente, monoculare o comunque riferito \ncome monoculare \nDe\ufb01cit motorio e\/o sensitivo, anche isolato, \novvero senza segni\/sintomi di disfunzione \ncorticale, di un emisoma sia totale (facio- \nbrachio-crurale) che parziale (emiparesi \nbrachio-crurale, monoparesi: diagnosi \ndifferenziale con disturbi periferici, in \nquest\u2019ultimo caso) \nDe\ufb01cit isolato di campo visivo \nSottotentoriale \nStupor o coma (a insorgenza acuta) \nTetraplegia (sindrome \nlocked-in \n) \nParalisi di uno o pi\u00f9 nervi cranici di un lato e \nde\ufb01cit sensitivo e\/o motorio contro-laterale \n(sindrome alterna) \nDe\ufb01cit bilaterale o monolaterale sensitivo e\/o \nmotorio \nDisturbo dei movimenti oculari coniugati \nDisfunzione cerebellare senza o con de\ufb01cit \nomolaterale di vie lunghe \nMidollare \nDe\ufb01cit motorio e\/o sensitivo associato a una \no pi\u00f9 delle seguenti caratteristiche: livello \nmetamerico motorio o sensitivo, segni misti del \n\u201cmotoneurone superiore\u201d e del \u201cmotoneurone \ninferiore\u201d, dissociazione sensitiva, danno \nprecoce delle funzioni s\ufb01nteriche e sessuali \nNervi e radici nervose \nDe\ufb01cit motorio e\/o sensitivo limitato alla \ndistribuzione di un singolo nervo o radice \nnervosa periferici, associato o meno a \nsintomatologia dolorosa. \nNB. una paralisi isolata totale (parte superiore e \ninferiore) della muscolatura facciale \u00e8 un de\ufb01cit \nneurologico da attribuirsi perlopi\u00f9 a sofferenza \ndel nervo facciale periferico","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n243 \nTabella 9.4 \n Sintomi concomitanti che possono orientare \nla diagnosi eziologica del de\ufb01cit neurologico focale \nSintomi \nconcomitanti \nPossibile indizio eziopatogenetico \nFebbre \nMeningo-encefalite \n(specie se sussiste stato \nconfusionale) \nIn caso di ictus: \n\u2022 valutare endocardite con embolo settico \n\u2022 valutare processo infettivo con destabilizzazione di \nplacca carotidea \n\u2022 possibile ipertermia da reazione da stress \nCefalea \nAttacco emicranico \n: cefalea unilaterale di moderata\/ \nforte intensit\u00e0 che accompagna o segue l\u2019esordio dei \nsintomi neurologici focali: tuttavia l\u2019aura pu\u00f2 non essere \naccompagnata o seguita dalla cefalea \nEmorragia subdurale o epidurale \nLesioni espansive \nIn caso di \nictus \n: \n\u2022 dolore laterocervicale o retrorbitario, specialmente \nin soggetti con anamnesi positiva per trazioni o \nmovimenti violenti del collo, in eventuale associazione \ncon sindrome di Horner: suggestivo per \ndissecazione \ndell\u2019arteria carotide interna (ACI) extra- o intra- \ncranica \n\u2022 dolore frontale per \nictus in territorio arteria cerebrale \nanteriore (ACA) o ACI \n\u2022 dolore orbito-temporale per \nictus in territorio di \narteria cerebrale media (ACM) \n(nel 10%-40% dei casi \nsenza dissecazione) \n\u2022 dolore cervico-nucale: se omolaterale pu\u00f2 indicare \nsteno-occlusione \n, anche da dissecazione, di \nun\u2019arteria \nvertebrale (AV) \n; se bilaterale pu\u00f2 indicare \nsteno- \nocclusione dell\u2019arteria basilare \n (AB) (nel 20%-70% \ndei casi senza dissecazione) \nAltri eventi cerebrovascolari: \n\u2022 accompagnata da crisi focali e\/o generalizzate \nall\u2019esordio, suggestiva per: \n - trombosi venosa cerebrale \n - encefalopatia posteriore reversibile (Posterior \nReversible Encephalopathy Syndrome, PRES) \n - sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile \n(Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, RCVS) \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n244 \nTabella 9.4 \n Segue \nCefalea \n( \nsegue \n) \n\u2022 ad esordio improvviso, descritta come la peggior \ncefalea della vita, diversa dai soliti attacchi o di \nnuova insorgenza, insorta dopo sforzo, che pu\u00f2 essere \naccompagnata da perdita di coscienza e\/o associata a \nsegni di irritazione meningea e\/o a segni neurologici \nfocali (emiparesi e\/o paralisi del III o del VI nervo \ncranico): sospetto clinico di \nemorragia subaracnoidea \n(ESA) \nCrisi \nfocali e\/o \ngeneralizzate \u2022 diagnosi differenziale con epilessia secondaria ad altra \nall\u2019esordio \nIn caso di lesioni corticali: \n\u2022 diagnosi differenziale con trombosi venosa cerebrale \ncausa o con de\ufb01cit post-critico \nStato \nconfusionale, \nagitazione \npsico-motoria, \nde\ufb01cit \nmnesico \nVedi capitolo \u201cPerdita transitoria di coscienza\u201d \nTabella 9.5 \n Dati anamnestici che possono orientare la diagnosi \neziologica del de\ufb01cit neurologico focale \nEsordio dei \nsintomi \nComparsa improvvisa senza segni premonitori (evento \ncerebrovascolare) \nProgressione dei sintomi in alcuni secondi (crisi comiziale) \nEsordio progressivo in minuti\/ore (aura emicranica) \nEsordio subacuto progressivo in ore\/giorni (patologia \nin\ufb01ammatoria, encefalite) \nLento sviluppo dei sintomi in settimane\/mesi (lesione \noccupante spazio) \nDurata dei \nsintomi \nSecondi\/minuti (crisi comiziale) \nMinuti\/ore (TIA, durata dei sintomi inferiore alle 24 ore, \nabitualmente 1-2 ore al massimo; aura emicranica) \nSegue","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n245 \nTabella 9.5 \n Segue \nNatura dei \nsintomi \n(in ordine \ndecrescente \ndi probabile \neziologia) \nSintomi e segni negativi: perdita del visus, de\ufb01cit motorio, \nipo-anestesia cutanea, afasia (evento cerebrovascolare, \naura emicranica, lesioni occupanti spazio, patologia \nin\ufb01ammatoria, crisi comiziale) \nSintomi e segni positivi: clonie, movimenti coreici, \nmovimenti ballici, parestesie\/disestesie, fenomeni \ndispercettivi visivi, uditivi, olfattivi, gustativi (crisi \ncomiziale, aura emicranica, lesioni occupanti spazio, evento \ncerebrovascolare) \nSegni e \nsintomi \naddizionali \nEsordio in concomitanza con sforzo \ufb01sico, spesso \naccompagnato da violenta cefalea cervico-nucale, \nsuggestivo per ESA \nPerdita monolaterale del visus transitoria (amaurosi \nfugace) o persistente in soggetto anziano, in eventuale \nassociazione con dolore in regione temporale, suggestiva \nper arterite temporale o patologia atero-trombo-embolica \ncarotidea \nSegni e sintomi meningei, suggestivi per meningite\/ \nencefalite \nPerdita di coscienza, suggestiva per ESA, emorragia \nintraparenchimale, evento cerebrovascolare tronco- \nencefalico, o ictus emisferico esteso \nEt\u00e0 \n(in ordine \ndecrescente \ndi \nprobabilit\u00e0) \nSoggetto giovane (aura emicranica, aneurisma\/ \nmalformazione artero-venosa [MAV], ictus ischemico, \nsclerosi multipla) \nSoggetto anziano (ictus, neoplasia, disturbi metabolici) \nAntecedenti Concomitanti patologie autoimmuni (sclerosi multipla, \npatologici \nvasculite) \nFattori di rischio cardiovascolare (ictus ischemico o \nemorragico) \nPatologia psichiatrica nota (attacco di panico, disturbo di \nconversione) \nFarmaci \nTerapia anticoagulante orale (emorragia intraparenchimale- \nsubaracnoidea-subdurale) \nContraccettivi orali (ictus, trombosi dei seni venosi) \nAbuso di droghe\/alcool (ictus, emorragia, encefalopatia di \nWernicke)","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n246 \nTabella 9.6 \n Diagnosi differenziale: gli stroke mimics \nSindrome da \nencefalopatia \nposteriore \nreversibile \n(Posterior Reversible \nEncephalopathy \nSyndrome, PRES) \nSi riscontra in caso di eclampsia gravidica, \ngravi quadri ipertensivi con\/senza insuf\ufb01cienza \nrenale, terapia con anticorpi monoclonali, terapie \nimmunosoppressive in trapiantati. \nQuadro clinico \n: pi\u00f9 frequentemente disturbo di \ncampo visivo \ufb01no a cecit\u00e0; possibile anche de\ufb01cit \nneurologico focale sensitivo-motorio lieve. In \ngenere, presenza di cefalea da alcuni giorni e, \nsoprattutto, presenza di crisi parziali con possibile \nsecondaria generalizzazione (vedi capitolo \n\u201cManifestazioni critiche motorie e non motorie\u201d), \nper cui entra in diagnosi differenziale soprattutto \ncon trombosi dei seni venosi. \nIndagini strumentali \n: RM FLAIR evidenzia sfumata \niperintensit\u00e0 di segnale nella sostanza bianca pi\u00f9 \nspesso a livello dei lobi occipitali (da cui il nome \ndella sindrome), ma possibile anche a livello nucleo \nbasale e anteriore o diffusa, che di norma scompare \nin pochi giorni a seguito della normalizzazione dei \nvalori pressori. \nSindrome da \nvasocostrizione \ncerebrale \nreversibile \n(Reversible Cerebral spontanea. \nVasoconstriction \nSyndrome, RCVS) \nLa sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile \n\u00e8 caratterizzata dalla presenza di vasocostrizione \npluri-segmentale delle arterie intracraniche ad \nesordio acuto-subacuto, che tende alla regressione \nQuadro clinico \n: cefalea ad esordio acuto di grado \nsevero, in genere del tipo \u201ca colpo di tuono\u201d, \ntalora associata all\u2019insorgenza di infarti cerebrali, \nemorragie intracraniche o edema cerebrale che \npossono determinare la comparsa di de\ufb01cit \nneurologici focali e\/o crisi epilettiche. La RCVS pu\u00f2 \nrappresentare parte dello spettro della PRES di cui \npu\u00f2 condividere le cause eziologiche. \nIndagini strumentali \n: studio angiogra\ufb01co dei \nvasi intracranici mediante angio-TC, angio-RM, \nangiogra\ufb01a digitale (che rappresenta il gold- \nstandard) o studio con Doppler transcranico. \nSegue","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n247 \nTabella 9.6 \n Segue \nSindrome da \nvasocostrizione \ncerebrale \nreversibile \n( \nsegue \n) \nDecorso clinico \n: in genere benigno con regressione \ndel vasospasmo in un periodo variabile, in genere \ndi tre mesi, e senza complicanze, con l\u2019ausilio di \nsole misure terapeutiche sintomatiche. In casi \nparticolari, l\u2019eliminazione di un eventuale fattore \nscatenante e il trattamento empirico con calcio- \nantagonisti pu\u00f2 essere considerato. \nDisturbi metabolici Ipoglicemia \n: in un paziente con de\ufb01cit motorio \nfocale effettuare sempre valutazione di glicemia \ncapillare; in caso di ipoglicemia procedere come \nindicato nel capitolo \u201cComa\u201d. \nIponatriemia \n: pensare sempre a questa eventualit\u00e0, \nsoprattutto in pazienti anziani con anamnesi \npositiva per insuf\ufb01cienza cardiaca, renale, o \nepatica, uso di diuretici, di carbamazepina, di \nantidepressivi (in particolare SSRI), specie se in \nassociazione fra loro o con ACE-inibitori o con \nbloccanti del recettore dell\u2019angiotensina. \nCrisi all\u2019esordio \ne\/o de\ufb01cit post- \ncritico \nSpecialmente in caso di \nanamnesi negativa \no non \nchiara per storia di crisi epilettiche \nVedi capitolo \u201cManifestazioni epilettiche motorie e \nnon motorie\u201d. \nSclerosi multipla \ne altre malattie \ndemielinizzanti del \nSNC \nAura emicranica \nVedi capitolo \u201cCefalea\u201d \nEmicrania \nemiplegica \nsporadica \nVedi capitolo \u201cCefalea\u201d \nTetraparesi \nspondilogenetica \nVedi capitolo \u201cPara- e tetraplegie\u201d \nDisturbo di \nconversione\/ \nfunzionale \nDa tenere in considerazione in particolare in \npazienti giovani, prevalentemente ma non \nesclusivamente di sesso femminile. \nTalora sospetto diagnostico \n indotto \ndall\u2019incongruit\u00e0 dei sintomi o dalla presenza di \nobiettivit\u00e0 speci\ufb01ca per disturbo funzionale \n(ad esempio segno di Hoover). \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n248 \nTabella 9.6 \n Segue \nDisturbo di \nconversione\/ \nfunzionale \nIndagini strumentali \n: la negativit\u00e0 delle immagini \nRM, comprensive di sequenze in diffusione \ne perfusione, in presenza di un de\ufb01cit focale \nclinicamente rilevabile pu\u00f2 essere utile ai \ufb01ni \ndiagnostici. \nPaziente con alterazione dello stato di coscienza: \nstupor\/coma \nPer la trattazione dettagliata del percorso diagnostico-terapeutico \ndel paziente in stato di coma si rinvia al capitolo speci\ufb01co. Qui, ri- \ncordiamo che, una volta escluse le cause non neurologiche di stupor\/ \ncoma con un\u2019accurata anamnesi (laddove possibile) e con gli esami \ndi laboratorio citati, va eseguita: \n\u0084 \nTC ed angio-TC cerebrale che potr\u00e0 evidenziare (in circa il 20% \ndei casi): \n\u0085 \nemorragia emisferica, ESA; \n\u0085 \nemorragia troncale o cerebellare; \n\u0085 \ninfarto troncale, infarto bi-talamico; \n\u0085 \ntrombosi venosa cerebrale. \nPer la gestione di tali quadri clinici rinviamo ai rispettivi paragra\ufb01. \nNel caso di strutture a complessit\u00e0 minore, valutare l\u2019 \ninvio a centri \ndi livello superiore dei pazienti che necessitino di gestione in \nterapia intensiva. \nPercorso diagnostico ictus ischemico e trattamenti \ndi rivascolarizzazione \nLe tappe della fase ospedaliera \n(\ufb01gura 9.1) sono di seguito ana- \nlizzate: \n1. Nella valutazione di un de\ufb01cit neurologico focale a esordio acu- \nto, il personale di triage pu\u00f2 avvalersi della scala FAST (o, in \nalternativa, della Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale, CPSS). ","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n249 \nFigura 9.1 \nPercorso ictus \nFACE - Faccia: i due lati della faccia del paziente si muovono ugualmente? \nARM - Arti: gli arti superiori del paziente si muovono nella stessa maniera? \nSPEECH - Linguaggio: il paziente parla normalmente? \nTIME - Tempo: definire al meglio possibile l\u2019ora esatta dell\u2019esordio dei sintomi; \nnon usare mai il termine \u201cun\u2019ora fa\u201d o simili, perch\u00e9 tende a trascinarsi \nnelle note successive e a risultare sempre lo stesso anche dopo due o tre ore \n2 \nPaziente condotto dal servizio territoriale \ndi emergenza o autopresentazione \nNeurologo preallertato \ndal servizio territoriale \ndi emergenza accoglie \nil paziente in triage \n3 \nDeficit insorto < 24 ore \no esordio al risveglio \no non noto \n1 \nDeficit neurologico focale \nBasic Life Support and Defibrillation (BLS-D) \nParametri vitali (PA, FC, sat O ) \n2 \nFAST \n1 \nValutazione \nneurologica \n6 \nSospetta \npatologia non \ncerebrovascolare \nObiettivit\u00e0 \nneurologica \nnegativa \nVedi \npercorso \ndedicato \nVedi paragrafo \ndedicato \nSospetto \nictus \nProbabile \nattacco \nischemico \ntransitorio \nSospetta \npatologia non \ncerebrovascolare \nObiettivit\u00e0 \nneurologica \nnegativa \nNegativa o lesione \nischemica \nEmorragia intracranica \nTrombosi venosa cerebrale \nPatologia non cerebrovascolare \nVedi \npercorso \ndedicato \nSospetto \nictus \nProbabile \nattacco \nischemico \ntransitorio \nRicovero in Unit\u00e0 \nNeurovascolare \nCodice Rosso \nNeurovascolare \n4 \nSala rossa \n5 \nDeficit esordito \n> 24 ore \no deficit regredito \n1 \nValutazione \nneurologica \n6 \nCodice Giallo \nNeurovascolare \n4 \nTC cerebrale","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n250 \nLa scala FAST esplora in modo semplice e rapido i sintomi neu- \nrologici focali di presentazione pi\u00f9 comuni in caso di evento \ncerebrovascolare acuto e sottolinea l\u2019importanza della determi- \nnazione della tempistica di esordio degli stessi. \nLa negativit\u00e0 \ndei sintomi riportati nella scala NON esclude un evento ce- \nrebrovascolare acuto (compreso l\u2019attacco ischemico transi- \ntorio) e NON deve ritardare l\u2019accesso del paziente a una va- \nlutazione medica \n. Pu\u00f2 invece essere utile alla strati\ufb01cazione \ndella gravit\u00e0 del paziente e alle comunicazioni con il personale \nmedico di pronto soccorso e\/o il neurologo preallertato. \n2. De\ufb01nire al meglio possibile l\u2019ora esatta dell\u2019esordio dei sintomi, \nevitando di usare il termine \u201cun\u2019ora fa\u201d o simili, perch\u00e9 tende \na ripetersi in successive note. In caso di esordio dei sintomi al \nrisveglio o in assenza di testimoni che possano riferire l\u2019ora nel \npaziente afasico, speci\ufb01care sia l\u2019orario riferito o presunto del \nrisveglio che l\u2019orario in cui il paziente \u00e8 stato visto\/sentito in \nbenessere per l\u2019ultima volta. \n3. In base a speci\ufb01che organizzazioni territoriali, il neurologo va- \nscolare pu\u00f2 essere allertato dell\u2019arrivo di un paziente con de\ufb01cit \nneurologico focale dal personale del servizio di emergenza terri- \ntoriale o di triage. In tal caso, lo specialista neurologo effettua \nuna preliminare valutazione clinica e anamnestica in modo da \nvelocizzare i tempi di accesso al neuroimaging e quindi all\u2019e- \nventuale trattamento di rivascolarizzazione. \n4. L\u2019attribuzione di un codice colore gravit\u00e0, nel caso del de\ufb01cit \nneurologico focale, deve tener conto dell\u2019urgenza di accesso al \ntrattamento di rivascolarizzazione e non solo della criticit\u00e0 in \ntermini di pericolo vita. In particolare, deve essere istituito uno \nspeci\ufb01co \ncodice ictus \n o \ncodice neuro-vascolare \n, distinto in \nrosso o giallo in relazione alla possibilit\u00e0 di un eventuale trat- \ntamento di riperfusione. \n5. Gestione del paziente presso la sala rossa del pronto soccorso: \n\u0085 \n Manovre rianimatorie (qualora necessarie), Advanced Car- \ndiovascular Life Support, ACLS. \n\u0085 \n Monitoraggio dei parametri vitali (PA, FC, sat O , TC), misura \n2 \ndel peso corporeo con barella bilancia, ove disponibile. \n\u0085 \n Posizionamento di accesso venoso (due in caso di trombolisi \nendovenosa).","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n251 \n\u0085 \nECG 12 derivazioni. \n\u0085 \nEGA. \n\u0085 \n Esami ematochimici: emocromo, elettroliti, azotemia, crea- \ntinina, glicemia, CPK, INR, PTT. \n\u0085 \nTest di gravidanza per donne in et\u00e0 fertile. \n\u0085 \n Cateterismo vescicale estemporaneo, previo uso di \nbladder \nscan \n, se disponibile. \n\u0085 \n Anamnesi per disabilit\u00e0 pre-ictus: modi\ufb01ed Rankin Scale \n(mRS - vedi oltre). \n\u0085 \n Anamnesi per fattori di rischio: ipertensione arteriosa, dia- \nbete, fumo, dislipidemia, episodi precedenti di TIA\/ictus, \nIMA, aritmie, traumi, interventi chirurgici, sanguinamenti, \ntrattamenti farmacologici in corso. \n6. Valutazione neurologica: \n\u0085 \nCalcolare il punteggio NIHSS (tabella 9.7). \n\u0085 \n Calcolare il punteggio GCS (vedi capitolo \u201cComa\u201d). \n\u0085 \n Anamnesi \ufb01siologica: peso corporeo riferito (se non disponi- \nbile peso misurato con barella bilancia), stato di gravidanza. \n\u0085 \n Anamnesi patologica: disabilit\u00e0 precedente l\u2019evento acuto \n(mRS, tabella 9.8), ipertensione arteriosa sistemica, diabe- \nte mellito, fumo, abitudini voluttuarie, dislipidemia, episodi \nprecedenti di TIA\/ictus, infarto miocardico o altra cardiopa- \ntia ischemica, aritmie (in particolare storia di cardiopalmo \no \ufb01brillazione atriale documentata), traumi, interventi chi- \nrurgici, precedenti episodi emorragici, neoplasie pregresse \no attuali, trattamenti farmacologici in corso (in particolare \nfarmaci anticoagulanti\/antiaggreganti), storia di disturbo \npsichiatrico. \n\u0085 \n Veri\ufb01care i risultati dell\u2019ECG a 12 derivazioni (in particolare \nper \ufb01brillazione atriale, segni di ischemia miocardica). \n\u0085 \n Veri\ufb01care i risultati degli esami ematochimici (in particolare \nper piastrinopenia, disionie, ipo-iperglicemia, aumento tro- \nponinico, alterazione del pro\ufb01lo coagulativo, stato di gravi- \ndanza in donne in et\u00e0 fertile). \n\u0085 \n Veri\ufb01care l\u2019avvenuto posizionamento di almeno due accessi \nvenosi (utile nel caso di somministrazione di mdc per angio- \nTC e TC perfusionale o di altri farmaci in corso di infusione di \nrt-PA). Il cateterismo vescicale di routine va evitato. In caso ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n252 \ndi trombolisi, va valutata la necessit\u00e0 di uno svuotamento \nvescicale occasionale. \nNOTA: le procedure descritte ai punti 5 e 6 dovrebbero essere effet- \ntuate entro un tempo massimo di 10 minuti. Alcuni centri si sono \norganizzati in modo tale che il paziente non si fermi al PS, ma venga \ncondotto direttamente in Radiologia per la TC, ove si reca anche il \nneurologo. I prelievi vengono effettuati in ambulanza, come pure \nl\u2019ECG, mentre non viene determinata di routine l\u2019EGA. \nLa conoscenza dell\u2019INR non \u00e8 indispensabile prima di iniziare la \ntrombolisi intravenosa. \nTabella 9.7 \n Determinazione del punteggio alla National Institute \nof Health Stroke Scale (NIHSS). Versione italiana, scala per l\u2019ictus \ndel National Institute of Health (a cura del Dipartimento di Scienze \nNeurologiche dell\u2019Universit\u00e0 degli Studi di Roma \u2018La Sapienza\u2019) \nFunzione da esaminare - Istruzioni \nPunteggi \n1a. Livello di coscienza: vigilanza \nL\u2019esaminatore deve scegliere una risposta \nanche se la valutazione \u00e8 resa dif\ufb01coltosa \ndalla presenza di tubi endotracheali, \ndif\ufb01colt\u00e0 linguistiche, traumi o medicazioni \norotracheali. Il punteggio \u2018 viene \n3\u2019 \nattribuito solo se il paziente non fa alcun \nmovimento (eccettuati i ri\ufb02essi posturali) \nin risposta a stimolazioni nocicettive. \n0. \nVigile. \n1. \nSoporoso, ma obbedisce, \nrisponde o esegue in seguito \na stimoli di modesta entit\u00e0. \n2. \nStuporoso, presta \nattenzione solo in seguito a \nstimolazioni ripetute, oppure \ncompie movimenti (non \nstereotipati) in seguito a \nstimoli intensi o dolorosi. \n3. \nGli stimoli suscitano solo \nrisposte motorie ri\ufb02esse o \nmanifestazioni vegetative, \noppure non c\u2019\u00e8 alcuna \nrisposta. \nSegue","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n253 \nTabella 9.7 \n Segue \n1b. Livello di coscienza: orientamento \nVa chiesto al paziente prima in che mese \nsiamo e poi la sua et\u00e0. Le risposte devono \nessere precise: risposte parziali non vanno \nconsiderate valide. Se il paziente \u00e8 afasico \no stuporoso (1a= \u2018 \u2019) il punteggio \u00e8 \u2018 \u2019. Se il \n2 \n2 \npaziente non pu\u00f2 parlare perch\u00e9 intubato o \nper trauma orotracheale, disartria grave, \ndif\ufb01colt\u00e0 linguistiche o altro problema non \nsecondario ad afasia, il punteggio \u00e8 \u2018 \u2019. \n1 \n0. \nRisponde correttamente ad \nentrambe le domande. \n1. \nRisponde correttamente ad \nuna delle due domande. \n2. \nNon risponde \ncorrettamente a nessuna \ndelle due domande. \n1c. Livello di coscienza: comprensione ed 0. \nesecuzione di ordini semplici \nVa chiesto al paziente di aprire e chiudere \ngli occhi e poi di aprire e chiudere la mano \nnon paretica. Se le mani non possono \nessere usate, l\u2019ordine va sostituito con \nun altro comando semplice. L\u2019ordine si \nconsidera correttamente eseguito anche se \nil paziente non riesce a portarlo a termine \nper ipostenia. Se il paziente non risponde al \ncomando verbale, l\u2019esaminatore pu\u00f2 mimare \nil gesto e dare comunque un punteggio. Se \nil paziente ha esiti di trauma, amputazioni \no altri impedimenti \ufb01sici vanno utilizzati \nordini semplici adeguati. Viene valutato \nsolo primo tentativo. \nEsegue correttamente \nentrambi gli ordini. \n1. \nEsegue correttamente uno \ndei due ordini. \n2. \nNon esegue correttamente \nnessuno dei due ordini. \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n254 \nTabella 9.7 \n Segue \n2. Sguardo \nSi valutano solo i movimenti oculari \norizzontali, volontari o ri\ufb02essi \n(oculocefalici), ma senza ricorso al test \ncalorico. Se il paziente ha una deviazione \nconiugata dello sguardo che pu\u00f2 essere \nsuperata dall\u2019attivit\u00e0 volontaria o ri\ufb02essa, \nil punteggio \u00e8 \u2018 \u2019. In caso di paralisi \n1 \nperiferica isolata (III, IV o VI nervo cranico) \nil punteggio \u00e8 \u2018 \u2019. Lo sguardo \u00e8 valutabile \n1 \nanche negli afasici. In caso di trauma \noculare, bende, cecit\u00e0 o altri disturbi visivi \npreesistenti, verr\u00e0 valutata la motilit\u00e0 \nri\ufb02essa e il punteggio verr\u00e0 attribuito a \ndiscrezione dell\u2019esaminatore. Stabilire un \ncontatto visivo col paziente e poi muoversi \nattorno a lui pu\u00f2 a volte servire a svelare \nla presenza di una paralisi parziale dello \nsguardo. \n0. \nNormale. \n1. \nParalisi parziale dello \nsguardo orizzontale. Lo \nsguardo \u00e8 anormale in uno \no entrambi gli occhi, ma \nnon c\u2019\u00e8 paralisi totale o \ndeviazione forzata. \n2. \nDeviazione forzata dello \nsguardo, o paralisi totale. La \nmanovra oculocefalica non \nriesce a spostare gli occhi \noltre la linea mediana. \n3. Campo visivo \nIl campo visivo (quadranti superiori e \ninferiori) viene valutato per confronto o con \nla tecnica della minaccia visiva, a seconda \ndella situazione. Il movimento laterale \ndello sguardo verso le dita in movimento \n\u00e8 considerato indice di normalit\u00e0 del \ncampo visivo da quel lato. In presenza di \ncecit\u00e0 mono-oculare, si valuta il campo \nvisivo dell\u2019occhio sano. Il punteggio \u2018 \u2019 va \n1 \nattribuito solo in caso di chiara asimmetria. \nIn presenza di cecit\u00e0 bilaterale, qualsiasi \nne sia l\u2019origine, il punteggio \u00e8 \u2018 \u2019. Il test va \n3 \nconcluso con la stimolazione simultanea \nbilaterale. Se c\u2019\u00e8 estinzione il punteggio \n\u00e8 \u2018 \u2019 e il risultato viene utilizzato per \n1 \nrispondere alla domanda 11 (inattenzione). \n0. \nNormale. Assenza di de\ufb01cit \ncampimetrici. \n1. \nEmianopsia parziale \n(quadrantopsia). \n2. \nEmianopsia completa. \n3. \nEmianopsia bilaterale \n(include la cecit\u00e0 bilaterale \ndi qualunque causa). \nSegue","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n255 \nTabella 9.7 \n Segue \n4. Paralisi facciale \nVa chiesto al paziente di mostrare i denti, \nalzare le sopracciglia e chiudere gli occhi. \nLe richieste possono essere mimate. In \ncaso di afasia o scarsa collaborazione, va \nvalutata la simmetria dei movimenti del \nvolto in risposta agli stimoli dolorosi. Se \nil paziente ha esiti di trauma, bende, tubo \norotracheale, cerotti o altre ostacoli \ufb01sici \nall\u2019esame completo della faccia, questi \ndovrebbero essere rimossi per quanto \npossibile. \n0. \nAssente. Movimenti \nfacciali simmetrici. \n1. \nParesi lieve. Spianamento \ndel solco naso-labiale. \nAsimmetria del sorriso. \n2. \nParesi parziale. Ipostenia \ntotale o subtotale della met\u00e0 \ninferiore della faccia. \n3. \nParalisi completa mono- \no bilaterale. Assenza di \nmovimenti della met\u00e0 \nsuperiore ed inferiore della \nfaccia. \n5a. Motilit\u00e0 dell\u2019arto superiore sinistro \nL\u2019arto superiore va posizionato \ndall\u2019esaminatore con le palme verso il \nbasso, a 90\u00b0 se il paziente \u00e8 seduto o a 45\u00b0 \nse \u00e8 supino. Il paziente deve mantenere la \nposizione per 10 secondi. Se \u00e8 afasico viene \nincoraggiato usando un tono imperioso e \nla mimica, ma non con stimoli dolorosi. \nGli arti si esaminano uno alla volta, \niniziando dal lato non paretico. In caso di \namputazione o di anchilosi si assegna il \npunteggio \u2018 \nNV \n\u2019 (non valutabile). Occorre \ncomunque fornire spiegazione scritta del \nperch\u00e9 di tale punteggio. \n0. \nNessuno slivellamento \nper 10\u2019\u2019. \n1. \nSlivellamento (senza \ncaduta) prima che siano \ntrascorsi 10\u2019\u2019. \n2. \nCaduta prima di 10\u201d. \n3. \nPresenza di movimento a \ngravit\u00e0 eliminata. \n4. \nNessun movimento \nNV. \nAmputazione o anchilosi \n(spiegare). \n5b. Motilit\u00e0 dell\u2019arto superiore destro \nidem come sopra \nidem come sopra \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n256 \nTabella 9.7 \n Segue \n6a. Motilit\u00e0 dell\u2019arto inferiore sinistro \nL\u2019arto inferiore va esaminato sollevandolo \ncon un angolo di 30\u00b0 a paziente supino. \nIl paziente deve mantenere la posizione \nper 5 secondi. Il paziente afasico viene \nincoraggiato usando un tono imperioso e \nla mimica, ma non con stimoli dolorosi. \nGli arti si esaminano uno alla volta, \niniziando dal lato non paretico. In caso di \namputazione o di anchilosi si assegna il \npunteggio \u2018 \nNV \n\u2019 (non valutabile). Occorre \ncomunque fornire spiegazione scritta del \nperch\u00e9 di tale punteggio. \n0. \nNessuno slivellamento \nper 5\u2019\u2019. \n1. \nSlivellamento (senza \ncaduta) prima che siano \ntrascorsi 5\u2019\u2019. \n2. \nCaduta prima di 5\u201d. \n3. \nPresenza di movimento a \ngravit\u00e0 eliminata. \n4. \nNessun movimento. \nNV. \nAmputazione o anchilosi \n(spiegare). \n6b. Motilit\u00e0 dell\u2019arto inferiore destro \nidem come sopra \nidem come sopra \n7. Atassia degli arti \nQuesta prova \u00e8 \ufb01nalizzata al rilevamento \ndi un disturbo di circolo posteriore. \nDeve essere eseguita con il paziente a \nocchi aperti, in caso di de\ufb01cit del campo \nvisivo assicurarsi che la prova avvenga \nnella parte non compromessa. La prova \nindice-naso e calcagno-ginocchio viene \neseguita su entrambi i lati, e la asimmetria (spiegare). \n\u00e8 considerata presente solo in assenza \ndi de\ufb01cit di forza. L\u2019atassia \u00e8 considerata \nassente in caso di plegia o paresi grave, o se \nil paziente non collabora. Il punteggio \u2018 \nNV \n\u2019 \nsar\u00e0 assegnato solo in caso di amputazione \no anchilosi dell\u2019arto, fornendo spiegazione \nscritta. \n0. \nAssente. \n1. \nPresente o all\u2019arto \nsuperiore o all\u2019inferiore. \n2. \nPresente sia all\u2019arto \nsuperiore che all\u2019arto \ninferiore. \nNV. \nAmputazione o anchilosi \nSegue","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n257 \nTabella 9.7 \n Segue \n8. Sensibilit\u00e0 \nSi stima valutando la risposta del paziente \nalla puntura di spillo su tutte le sezioni \ncorporee (braccia [non mani], gambe, \ntronco, viso). Il punteggio \u2018 \u2019 dovrebbe \n2 \nessere assegnato solo quando pu\u00f2 essere \nchiaramente dimostrata una perdita \nsensoriale grave o totale. \n0. \nNormale. \n1. \nIpoestesia lieve o \nmoderata. Il paziente riferisce \nche la puntura di spillo \u00e8 \nmeno acuta sul lato affetto, \noppure non avverte sensazioni \ndolorose ma \u00e8 consapevole di \nessere toccato. \n2. \nIpoestesia grave. Il \npaziente non sente di essere \ntoccato sul lato affetto. \n9. Linguaggio \nMolte informazioni sulla comprensione \nsi deducono dalle precedenti sezioni \ndella scala. Al paziente viene chiesto di \ndescrivere ci\u00f2 che sta accadendo nella \nvignetta allegata, di denominare gli oggetti \nillustrati nella pagina e di leggere l\u2019elenco \ndi frasi riportate. La comprensione verbale \n\u00e8 valutata anche in base alle risposte \nottenute nelle precedenti prove, incluso \nl\u2019esame neurologico generale. Se un de\ufb01cit \nvisivo interferisce con i test, va chiesto al \npaziente di identi\ufb01care gli oggetti che gli \nvengono posti nella mano, di ripetere e di \npronunciare le parole. Al paziente intubato \ndovrebbe essere chiesto di scrivere una \nfrase. Al paziente in coma (domanda 1a \n= 3) viene arbitrariamente assegnato il \npunteggio \u2018 \u2019. In caso di stupor o limitata \n3 \ncollaborazione, l\u2019esaminatore sceglier\u00e0 il \npunteggio ricordando che \u2018 \u2019 va assegnato \n3 \nsolo se il soggetto \u00e8 muto e non esegue \nalcun ordine. \n0. \nNormale. \n1. \nAfasia da lieve a moderata. \nNell\u2019eloquio spontaneo, \n\ufb02uenza o comprensione \nsono un po\u2019 ridotte, ma le \nidee vengono espresse senza \nsigni\ufb01cative limitazioni. La \nconversazione sul materiale \nallegato pu\u00f2 essere dif\ufb01cile \no impossibile, ma le risposte \ndel paziente consentono di \nidenti\ufb01care la \ufb01gura o gli \noggetti denominati. \n2. \nAfasia grave. L\u2019espressione \n\u00e8 frammentaria e l\u2019ascoltatore \n\u00e8 costretto a fare domande \ne a tentare di estrapolare \ni contenuti dalle risposte. \nLa quantit\u00e0 di informazioni \nscambiata \u00e8 modesta e la \ncomunicazione \u00e8 possibile \nsolo grazie allo sforzo \ndell\u2019ascoltatore. Le risposte \ndel paziente non consentono \ndi identi\ufb01care la \ufb01gura o gli \noggetti denominati. \n3. \nMuto, afasia totale. \nFluenza e comprensione \ntotalmente inef\ufb01caci. \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n258 \nTabella 9.7 \n Segue \n10. Disartria \nAnche se si ritiene che il paziente non sia \ndisartrico, l\u2019eloquio va comunque valutato \nchiedendo di leggere o ripetere le parole \ndall\u2019elenco allegato. In caso di afasia \ngrave pu\u00f2 essere valutata la chiarezza \ndell\u2019articolazione del linguaggio spontaneo. \nIl punteggio \u2018NV\u2019 va assegnato solo a un \npaziente intubato o con altri impedimenti \n\ufb01sici a pronunciare le parole. Occorre \ncomunque fornire spiegazione scritta del \nperch\u00e9 di tale punteggio. \n0. \nAssente. \n1. \nDisartria da lieve a \nmoderata. Il paziente \npronuncia male almeno \nalcune parole ma l\u2019eloquio \u00e8 \ncomprensibile. \n2. \nDisartria grave. \nL\u2019articolazione della parola \u00e8 \ntalmente alterata da rendere \nl\u2019eloquio incomprensibile, in \nassenza di afasia o in modo \nnon spiegabile dall\u2019entit\u00e0 \ndell\u2019afasia. Il paziente pu\u00f2 \nessere muto o anartrico. \nNV. \nIntubato o altro \nimpedimento \ufb01sico \nall\u2019articolazione della parola \n(spiegare). \n11. Inattenzione \nL\u2019inattenzione pu\u00f2 essere identi\ufb01cata \nmediante i test precedenti. In caso di \nde\ufb01cit visivo grave che non consente la \nstimolazione simultanea visiva doppia, \nse gli stimoli cutanei sono normali, il \npunteggio \u00e8 normale. Se il paziente \u00e8 \nafasico, ma mostra normale attenzione \nverso entrambi i lati, il punteggio \u00e8 \nnormale. Il neglect visuo-spaziale e \nl\u2019anosognosia vanno considerate come \nprova di inattenzione. \n0. \nAssente. \n1. \nInattenzione visiva, \ntattile, uditiva, spaziale o \ncorporea, oppure estinzione \nalla stimolazione bilaterale \nsimultanea in una delle \nmodalit\u00e0 sensoriali. \n2. \nGrave emi-inattenzione \no estinzione a pi\u00f9 di una \nmodalit\u00e0. Non riconosce la \npropria mano o si rivolge solo \nad un lato dello spazio.","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n259 \nTabella 9.8 \n Scala di Rankin modi\ufb01cata (modi\ufb01ed Rankin Scale, \nmRS) \n0. Nessuna \nsintomatologia \n1. Sintomatologia non \ndisabilitante \nIl paziente \u00e8 in grado di \nsvolgere tutte le attivit\u00e0 \ne i compiti abituali \nnonostante la presenza \ndi sintomi. \nAree dei sintomi \ufb01sico\/cognitivi. \nDif\ufb01colt\u00e0 nell\u2019espressione verbale, nella lettura \no nella scrittura. \nDif\ufb01colt\u00e0 nei movimenti, nelle sensazioni, \nvisione o deglutizione. \nDe\ufb02essione dell\u2019umore. \nIl paziente \u00e8 in grado di svolgere le sue \nprecedenti attivit\u00e0 lavorative, sociali o hobby. \nSi considerano attivit\u00e0 abituali quelle che si \ncompiono con frequenza almeno mensile. \n2. Disabilit\u00e0 lieve \nIl paziente non riesce \npi\u00f9 a svolgere tutte \nle attivit\u00e0 precedenti, \nma \u00e8 autonomo nel \ncamminare e nelle \nattivit\u00e0 della vita \nquotidiana. \nIncapacit\u00e0 di realizzare alcune delle attivit\u00e0 \nabituali prima dell\u2019ictus (ad esempio guidare un \nveicolo, lavorare, leggere). \nIn grado di prendersi cura di se senza assistenza \nquotidiana (ad esempio vestirsi, muoversi \nnell\u2019abitazione, nutrirsi, igiene personale, \npreparare pasti semplici, fare spese o fare viaggi \nbrevi). \nNon \u00e8 richiesta supervisione. \nIl paziente pu\u00f2 essere lasciato da solo in casa, \nper periodi anche superiori a una settimana. \n3. Disabilit\u00e0 moderata \nIl paziente necessita \ndi aiuto nelle attivit\u00e0 \ndella vita quotidiana, \nma cammina senza \nassistenza. \n\u00c8 in grado di muoversi da solo con ausilio di \nbastone, stampella o \u201cgirello\u201d. \n\u00c8 in grado di vestirsi da solo, provvedere alla \npropria igiene personale e ad alimentarsi. \nNecessita di aiuto per le attivit\u00e0 pi\u00f9 complesse \n(ad esempio fare acquisti, cucinare o fare le \npulizie). \nRichiede di essere assistito pi\u00f9 frequentemente \ndi una volta la settimana. \nNecessita di supervisione nella gestione della \nburocrazia e delle \ufb01nanze personali. \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n260 \nTabella 9.8 \n Segue \n4. Disabilit\u00e0 \nmoderatamente grave \nIl paziente non \u00e8 in \ngrado di camminare \nsenza aiuto n\u00e9 di \nbadare ai propri bisogni \nessenziali. \nNon \u00e8 in grado di muoversi senza assistenza di \nterzi. \nNecessita di aiuto per le attivit\u00e0 della vita \nquotidiana (ad esempio vestirsi, nutrirsi o \nprovvedere all\u2019igiene personale). \nNecessita di essere assistito quotidianamente. \nIl paziente pu\u00f2 essere lasciato solo per brevi \nperiodi durante la giornata. \n5. Disabilit\u00e0 grave \nPaziente allettato, \nincontinente e\/o che \nnecessiti di assistenza \ncostante. \nNecessit\u00e0 di costante assistenza diurna ed \neventualmente notturna. \n6. Decesso \nTrattamenti di rivascolarizzazione (\ufb01gura 9.2) \n1. TC cerebrale \nLa TC encefalo senza mdc pu\u00f2 mostrare la presenza di: \n\u0085 \n TC negativa o presenza di segni precoci e\/o evidenza di le- \nsione ischemica cerebrale. \n\u0085 \nEmorragia intraparenchimale. \n\u0085 \nEmorragia sub aracnoidea. \n\u0085 \nEmatoma subdurale. \n\u0085 \nLesione occupante spazio. \n\u0085 \nSegni di sospetta trombosi dei seni venosi. \n\u0085 \nSegni di sospetta patologia in\ufb01ammatoria. \n\u0085 \nSegni di sospetta patologia infettiva. \nNel caso di ictus ischemico la TC encefalo pu\u00f2 essere nega- \ntiva, rivelare la lesione ischemica come area di ipodensit\u00e0 \no mostrare la presenza di segni precoci \n (segno dell\u2019ACM iper- \ndensa; \nmiddle cerebral artery dot sign \n; spianamento focale dei \nsolchi corticali con scomparsa del gradiente tra sostanza bianca ","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n261 \ne sostanza grigia e\/o compressione focale dei ventricoli; ipo- \ndensit\u00e0 precoce del parenchima cerebrale). \nIl percorso diagnostico terapeutico prosegue con il calcolo dell\u2019A- \nSPECT (Alberta Stroke Programme Early CT) score (\ufb01gura 9.3). \n4 \nDove disponibile, l\u2019utilizzo di software per il calcolo automatiz- \nzato dell\u2019ASPECT score pu\u00f2 agevolare il riconoscimento dei segni \nprecoci di ischemia cerebrale e standardizzare l\u2019attribuzione del \npunteggio. \nIn caso di probabile ictus del circolo posteriore la TC cerebrale \npu\u00f2 evidenziare iniziali aree di ipodensit\u00e0 del tronco encefalico, \ncervelletto e\/o regioni occipitali dell\u2019encefalo, e\/o la presenza \ndi un\u2019iperdensit\u00e0 dell\u2019arteria basilare (AB). \n2. Vedi \u201cEleggibilit\u00e0 del paziente al trattamento trombolitico en- \ndovenoso\u201d \n3. In base alle disponibilit\u00e0 di ogni singolo centro il paziente po- \ntr\u00e0 essere sottoposto ad angio-TC dei vasi del collo e intracra- \nnici subito a seguito della TC cerebrale che mostri l\u2019assenza di \nsanguinamenti intracranici, oppure inviato a un centro di livello \nsuperiore per l\u2019esecuzione di imaging avanzato. In questo caso \nil trasporto del paziente verso il centro di riferimento dovreb- \nbe avvenire nel pi\u00f9 breve tempo possibile; in caso di avvio del \ntrattamento trombolitico sistemico, l\u2019infusione di farmaco NON \ndeve essere interrotta e il paziente trasportato su ambulanza \nmedicalizzata. \nIn ogni caso l\u2019esecuzione dell\u2019angio-TC non dovrebbe ritardare \nl\u2019inizio del trattamento trombolitico se indicato. \nAnche se non raccomandato da linee-guida, nell\u2019ospedale a li- \nvello di complessit\u00e0 strutturale elevato il paziente potr\u00e0 essere \nsottoposto contestualmente a TC di perfusione e\/o a RM ence- \nfalo in base a protocolli di intervento speci\ufb01ci e a indicazioni \ncondivise tra neurologo vascolare e neuroradiologo e\/o neuro- \nradiologo interventista, in ogni caso senza ritardare l\u2019inizio del \ntrattamento trombolitico se indicato. \nNota: ove l\u2019angio-TC non viene eseguita di routine, \u00e8 possibile \neseguire in via preliminare un TCD\/TCCD per limitare le richieste.","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n262 \nFigura 9.2 \nAlgoritmo per trattamenti di rivascolarizzazione \nSospetto ictus insorto < 24 ore o esordio \nal risveglio o non noto \nSospetto ictus \n< 4,5 ore \nEmorragia intracranica \nTrombosi venosa cerebrale \nPatologia non cerebrovascolare \nTC cerebrale \n1 \nAngio-TC \n3 \nNegativa o segni precoci; \nEleggibile alla TLEV \nOcclusione arteria \nintracranica \n4 \nPaziente intubato \nTerapia \nintensiva \nNegativa o segni precoci; \nNON eleggibile alla TLEV \nNessuna occlusione \nOcclusione non trattabile \n4 \nTrombolisi \nendovenosa \n2 \nTrattamento \nendovascolare \n5 \nVedi paragrafo \ndedicato","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n263 \nSospetto ictus > 4,5 ore \no esordio al risveglio o non noto \nTrombolisi \nendovenosa \n2 \nTrattamento \nendovascolare \n5 \nTC cerebrale \n1 \nRM encefalo \n6 \nAngio \nTC-TCp \nOcclusione arteria \nintracranica \n4 \nNessuna occlusione \nOcclusione non trattabile \n4 \nNegativa o \nsegni precoci \nEmorragia intracranica \nTrombosi venosa cerebrale \nPatologia non cerebrovascolare \nOcclusione \narteria \nintracranica \n4 \nNon indicazione a trattamenti \ndi rivascolarizzazione \nRicovero in Unit\u00e0 \nNeurovascolare \nIctus ischemico con mismatch \nDWI\/FLAIR e\/o DW\/PW \nNon indicazione a trattamenti \ndi rivascolarizzazione \nPaziente non intubato","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n264 \n4. Per \u201cocclusione di arteria intracranica\u201d si intende occlusione di \ngrossi vasi cerebrali: \n\u0085 \nArteria carotide interna (ACI) intracranica. \n\u0085 \nTratto M1 o M2 dell\u2019arteria cerebrale media (ACM). \n\u0085 T \nratto A1 dell\u2019arteria cerebrale anteriore (ACA.)* \n\u0085 \nArteria basilare (AB).* \n\u0085 \nArteria vertebrale (AV) dominante.* \n\u0085 \nTratto P1 dell\u2019arteria cerebrale posteriore (ACP).* \n*(vedi \u201cEleggibil \nit\u00e0 del paziente al trattamento trombolitico endo- \nvenoso\u201d). \nPer \u201cnessuna occlusione o occlusione non trattabile\u201d si intende: \n\u0085 \nAssenza di occlusione di arterie intracraniche, oppure \n\u0085 \nOcclusione di rami arteriosi diversi da quelli sopra indicati e \nnon suscettibili di trattamento endovascolare. \nFigura 9.3 \nCalcolo dell\u2019ASPECTS score \nLegenda: \nC = nucleo caudato \nIC = capsula interna \nL = nucleo lentiforme \nI = corteccia dell\u2019insula \nM1-M6 = solchi corticali \nAssenza totale di segni precoci = 10 \nPer ogni sede di segno precoce sottrarre 1 \nPunteggio > 7 = segni precoci non estesi \n(> 1\/3 territorio ACM) \nPunteggio 7 = segni precoci estesi (> 1\/3 \n) \nterritorio ACM) con rischio elevato di: \n- morte\/invalidit\u00e0 a 3 mesi; \n- emorragia sintomatica.","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n265 \n\u0085 \n Rientra nella de\ufb01nizione \u201cocclusione non trattabile\u201d anche \nl\u2019assenza di criteri di eleggibilit\u00e0 alla TC perfusionale o alla \nRM encefalo multimodale nei pazienti con esordio dei sin- \ntomi > 6 ore (vedi \u201cEleggibilit\u00e0 del paziente al trattamento \nendovascolare\u201d). \n5. Vedi \u201cEleggibilit\u00e0 del paziente al trattamento endovascolare\u201d. \n6. Nel paziente con sospetto ictus oltre 4,5 ore dall\u2019esordio dei sin- \ntomi o esordio al risveglio o non noto, in base a protocolli speci- \n\ufb01ci di ogni singolo centro, \u00e8 possibile effettuare come esame di \nneuroimaging \nRM encefalo o TC perfusionale \nper identi\ufb01care \npazienti trattabili con TLEV e\/o TEV secondo i criteri speci\ufb01cati \nnei paragra\ufb01 \u201cEleggibilit\u00e0 del paziente al trattamento trombo- \nlitico endovenoso\u201d ed \u201cEleggibilit\u00e0 del paziente al trattamento \nendovascolare\u201d. \nEleggibilit\u00e0 del paziente al trattamento trombolitico \nendovenoso \nLa \ntrombolisi endovenosa \n (TLEV) deve essere effettuata in Unit\u00e0 \nNeurovascolare o comunque sotto la guida del neurologo vascolare, \nsecondo protocolli condivisi con gli altri professionisti coinvolti e \nin assenza di controindicazioni cliniche, quanto prima possibile. \nDi seguito sono riportati i criteri di inclusione e i criteri assoluti e \nrelativi di esclusione (tabella 9.9) secondo le linee-guida ISO-SPREAD \nalle quali si rimanda per la descrizione dettagliata delle singole \nraccomandazioni. \n2 5 \nSeguono uno schema posologico dell\u2019r-tPA \nin relazione al peso (tabella 9.10) e un esempio di scheda per il \nmonitoraggio dei trattamenti di riperfusione (tabella 9.11).","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n266 \nTabella 9.9 \n Criteri di inclusione e di esclusione \nCriteri di inclusione \nS\u00ec \nNo \nPazienti di ambo i sessi di et\u00e0 18 anni \n* \n\u0086 \n\u0086 \nIctus ischemico responsabile di un de\ufb01cit misurabile di \nlinguaggio, motorio, cognitivo, di sguardo, del visus e\/o di \nneglect \n\u0086 \n\u0086 \nInizio dei sintomi entro 4,5 ore (alla somministrazione di \nrt-PA) \n\u0086 \n\u0086 \nIctus esordito fra le 4,5 e le 9 ore in presenza di tessuto \ncerebrale in penombra salvabile (de\ufb01nito con RM DW\/PW o \ncon TC perfusionale)* \n\u0086 \n\u0086 \nSintomi presenti per almeno 30 minuti. I sintomi vanno \ndistinti da quelli di un episodio di ischemia generalizzata \n(cio\u00e8 una sincope), di una crisi epilettica o di una crisi di \nemicrania. \n\u0086 \n\u0086 \nI pazienti (o un familiare) debbono aver ricevuto informazione \nsul trattamento e possibilmente aver dato il consenso \nall\u2019utilizzo dei loro dati e alle procedure di follow-up** \n\u0086 \n\u0086 \n*Le prove a sostegno hanno tutte utilizzato il software Rapid\u00ae, ma vi sono \nnumerosi e diversi sistemi dal calcolo di core ischemico e della perfusione, \nnon necessariamente di eguale accuratezza e signi\ufb01cato. \n** I familiari non hanno alcun potere legale nel decidere circa l\u2019esecuzione \ndella procedura terapeutica (a meno di tutela legale gi\u00e0 in atto); debbono \nessere informati e si pu\u00f2 loro chiedere se in passato il paziente aveva \nespresso pareri speci\ufb01ci circa terapia in emergenza-urgenza, ma la decisione \n\ufb01nale spetta comunque al medico. \nSegue","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n267 \nTabella 9.9 \n Segue \nCriteri assoluti di esclusione* \nS\u00ec \nNo \nInsorgenza dell\u2019ictus > 4,5 ore in assenza di tessuto cerebrale \nin penombra salvabile (de\ufb01nito con RM DW\/PW o con TC \nperfusionale) \n\u0086 \n\u0086 \nIctus al risveglio in assenza di mismatch fra RM DW ed RM \nFLAIR \n\u0086 \n\u0086 \nEmorragia intracranica alla TC cerebrale \n\u0086 \n\u0086 \nSospetto clinico di ESA, anche se TC normale \n\u0086 \n\u0086 \nSomministrazione di eparina endovena nelle precedenti 48 ore \ne aPTT eccedente limite normale superiore del laboratorio \n\u0086 \n\u0086 \nTerapia con anticoagulante anti-vitK ed INR > 1,7 \n\u0086 \n\u0086 \nRecente assunzione di farmaco anticoagulante diretto non \nantagonizzabile \n\u0086 \n\u0086 \nConta piastrinica < 100.000\/mm3 \n\u0086 \n\u0086 \nDiatesi emorragica nota \n\u0086 \n\u0086 \nSanguinamento grave in atto o recente \n\u0086 \n\u0086 \nSospetto di emorragia intracranica in atto \n\u0086 \n\u0086 \nEndocardite batterica, pericardite \n\u0086 \n\u0086 \nPancreatite acuta \n\u0086 \n\u0086 \nNeoplasia con aumentato rischio emorragico \n\u0086 \n\u0086 \nGrave epatopatia, compresa insuf\ufb01cienza epatica, cirrosi, \nipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva \n\u0086 \n\u0086 \nRetinopatia emorragica, es. in diabetici alterazioni del visus \n\u0086 \n\u0086 \nAlto rischio emorragico per comorbidit\u00e0 \n\u0086 \n\u0086 \nRecenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, \nparto, puntura di vaso sanguigno non comprimibile (es. vena \nsucclavia o giugulare) \n\u0086 \n\u0086 \nMalattia ulcerosa del tratto gastroenterico (< 3 mesi) \n\u0086 \n\u0086 \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n268 \nTabella 9.9 \n Segue \nCriteri relativi di esclusione* \nS\u00ec \nNo \nDe\ufb01cit lieve o rapido miglioramento dei sintomi (30 minuti) \n\u0086 \n\u0086 \nOra di insorgenza non nota o ictus presente al risveglio \n\u0086 \n\u0086 \nCrisi convulsiva all\u2019esordio dell\u2019ictus \n\u0086 \n\u0086 \nPaziente con storia di ictus e diabete concomitante \n\u0086 \n\u0086 \nGlicemia < 50 o > 400 mg\/dl \n\u0086 \n\u0086 \nPregresso ictus negli ultimi 3 mesi \n\u0086 \n\u0086 \nIpertensione arteriosa grave non controllata \n\u0086 \n\u0086 \nIctus grave clinicamente (es. NIHSS > 25) e\/o sulla base \ndi adeguate tecniche di neuroimmagini \n\u0086 \n\u0086 \nTerapia anticoagulante orale con farmaco anti-vitK e INR 1,7 \n) \n\u0086 \n\u0086 \nRecente assunzione di farmaco anticoagulante diretto \nantagonizzabile \n\u0086 \n\u0086 \nTerapia anticoagulante con eparine a basso peso molecolare \n\u0086 \n\u0086 \nStoria di patologie del SNC: neoplasia, intervento chirurgico \ncerebrale o midollare, aneurisma \n\u0086 \n\u0086 \nAneurisma arterioso, malformazione artero-venosa \n\u0086 \n\u0086 \nStoria di emorragia intracranica (parenchimale o \nsubaracnoidea) \n\u0086 \n\u0086 \nStato di gravidanza \n\u0086 \n\u0086 \nIntervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi) \n\u0086 \n\u0086 \n* Criteri di esclusione riportati nell\u2019RCP dell\u2019Actilyse\u00ae che non sono \ntuttavia supportati da evidenze scienti\ufb01che riportate in letteratura. \n5 \nPrima e durante il trattamento \nmonitorare i parametri vitali \n (pressione \narteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea, glicemia) e valutare \nlo stato neurologico calcolando il \npunteggio NIHSS \n (vedi oltre). \nSomministrare terapia antipiretica in caso di febbre 37,5 \u00b0C. \n* \nSomministrare \nr-tPA 0,9 mg\/kg (max 90 mg), 10% in bolo in 1 \nminuto, il restante in infusione in 60 minuti. \nNB. La dose massima somministrabile di r-tPA \u00e8 di 90 mg, corrispondente \na un peso di 100 kg. Per pazienti con peso 100 kg la dose da \n* \nsomministrare \u00e8 sempre 90 mg.","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n269 \nTabella 9.10 \n Schema posologico dell\u2019r-tPA in relazione al peso \nPeso corporeo \n(kg) \nDose totale \n(mg = ml) \nBolo \n(mg = ml) \nInfusione in 1 ora in \npompa (ml\/ora) \n55 \n49,5 \n4,9 \n44,6 \n56 \n50,4 \n5,0 \n45,4 \n57 \n51,3 \n5,1 \n46,2 \n58 \n52,2 \n5,2 \n47,0 \n59 \n53,1 \n5,3 \n47,8 \n60 \n54,0 \n5,4 \n48,6 \n61 \n54,9 \n5,5 \n49,4 \n62 \n55,8 \n5,6 \n50,2 \n63 \n56,7 \n5,7 \n51,0 \n64 \n57,6 \n5,8 \n51,8 \n65 \n58,5 \n5,9 \n52,7 \n66 \n59,4 \n5,9 \n53,5 \n67 \n60,3 \n6,0 \n54,3 \n68 \n61,2 \n6,1 \n55,1 \n69 \n62,1 \n6,2 \n55,9 \n70 \n63,0 \n6,3 \n56,7 \n71 \n63,9 \n6,4 \n57,5 \n72 \n64,8 \n6,5 \n58,3 \n73 \n65,7 \n6,6 \n59,1 \n74 \n66,6 \n6,7 \n59,9 \n75 \n67,5 \n6,8 \n60,8 \n76 \n68,4 \n6,8 \n61,6 \n77 \n69,3 \n6,9 \n62,4 \n78 \n70,2 \n7,0 \n63,2 \n79 \n71,1 \n7,1 \n64,0 \n80 \n72,0 \n7,2 \n64,8 \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n270 \nTabella 9.10 \n Segue \n81 \n72,9 \n7,3 \n65,6 \n82 \n73,8 \n7,4 \n66,4 \n83 \n74,7 \n7,5 \n67,2 \n84 \n75,6 \n7,6 \n68,0 \n85 \n76,5 \n7,7 \n68,9 \n86 \n77,4 \n7,7 \n69,7 \n87 \n78,3 \n7,8 \n70,5 \n88 \n79,2 \n7,9 \n71,3 \n89 \n80,1 \n8,0 \n72,1 \n90 \n81,0 \n8,1 \n72,9 \n91 \n81,9 \n8,2 \n73,7 \n92 \n82,8 \n8,3 \n74,5 \n93 \n83,7 \n8,4 \n75,3 \n94 \n84,6 \n8,5 \n76,1 \n95 \n85,5 \n8,6 \n77,0 \n96 \n86,4 \n8,6 \n77,8 \n97 \n87,3 \n8,7 \n78,6 \n98 \n88,2 \n8,8 \n79,4 \n99 \n89,1 \n8,9 \n80,2 \n* \n 100 \n90,0 \n9,0 \n81 \nNota. Le linee-guida ISO SPREAD suggeriscono la \npossibilit\u00e0 di ricorrere \nalla dose ridotta di r-tPA \n(0,6 mg\/kg ev di cui il 15% della dose \ntotale in bolo e il rimanente in infusione in 60 minuti) \nnei pazienti in \ntrattamento con antiaggreganti piastrinici, in particolare in caso di \ndoppia antiaggregazione. \n5-7","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n271 \nTabella 9.11 \n Esempio di scheda per il monitoraggio dei trattamen- \nti di riperfusione \nScheda monitoraggio dei trattamenti di riperfusione \nPaziente \nCognome \nData di nascita \nPeso (kg) \nNome \nTime \nOra \n6 t \nNIHSS \nPA(mmHg) \nAnnotazioni \nEsordio dei \nsintomi \nValutazione \niniziale \nHGT: mg\/dl \nT0 (Bolo) \n15\u2019 \n30\u2019 \n45\u2019 \n1h \n1h15\u2019 \n1h30\u2019 \n1h45\u2019 \n2h \n2h30\u2019 \n3h \n3h30\u2019 \n4h \n4h30\u2019 \n5h \n5h30\u2019 \n6h \n6h30\u2019 \n7h \n8h \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n272 \nComplicanze acute della trombolisi endovenosa \nIn caso di peggioramento clinico durante la TLEV, sospendere l\u2019infu- \nsione del farmaco ed eseguire TC encefalo in urgenza: \nIn caso di TC cerebrale negativa per emorragia secondaria, l\u2019infu- \nsione del trombolitico pu\u00f2 essere ripresa, sempre entro la \ufb01nestra \ntemporale per il trattamento. \nIn caso di \nemorragia cerebrale sintomatica dopo trattamento \ncon r-tPA \n(durante l\u2019infusione o nelle 24 ore successive): \n\u0084 \nNon riprendere l\u2019infusione del trombolitico. \n\u0084 \nRichiedere un\u2019eventuale valutazione neurochirurgica. \nTabella 9.11 \n Segue \n9h \n10h \n11h \n12h \n13h \n14h \n15h \n16h \n17h \n18h \n19h \n20h \n21h \n22h \n23h \n24h \n6 \nt tempo dall\u2019esordio dei sintomi","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n273 \n\u0084 \nTerapia di supporto (stretto controllo dei valori di pressione ar- \nteriosa, glicemia, temperatura corporea). \n\u0084 \nValutare la somministrazione di acido -aminocaproico o aci- \n_ \ndo tranexamico (2 f ev in 10\u2019 ogni 8 ore per 24 ore, da non \nsomministrare se \ufb01brinogeno < 100 mg\/dl), fattore VII, o PCC \n(aumento del rischio trombotico per somministrazione di fat- \ntore VII; probabile aumento del rischio trombotico per l\u2019acido \ntranexamico). \nIn caso di comparsa di \nangioedema orale \n: \n\u0084 \nMantenere la perviet\u00e0 delle vie aeree (l\u2019intubazione pu\u00f2 non es- \nsere necessaria se l\u2019edema \u00e8 limitato alla regione anteriore della \nlingua e\/o alle labbra; evitare se possibile l\u2019intubazione naso- \ntracheale e la cricotiroidotomia per il rischio emorragico legato \nall\u2019altepase). \n\u0084 \nSospendere l\u2019infusione di trombolitico. \n\u0084 \nNon somministrare farmaci ACE-inibitori. \n\u0084 \nSomministrare steroidi, antistaminici e protettore gastrico. Se \nl\u2019angioedema persiste o incrementa somministrare adrenalina o \nicatibant acetato (antagonista selettivo del recettore B2 della \nbradichinina; 30 mg sc in regione addominale, ripetibile dopo \nsei ore \ufb01no a un massimo di 60mg\/24ore). \nEleggibilit\u00e0 del paziente al trattamento endovascolare \nDi seguito sono riportati i criteri di inclusione secondo le linee-guida \nESO\/ESMINT (European Stroke Organisation\/European Society of \nMinimally Invasive Neurological Therapy) sulla trombetomia mecca- \nnica nell\u2019ictus ischemico acuto, alle quali si rimanda per una descri- \nzione pi\u00f9 dettagliata delle raccomandazioni (tabella 9.12). \n 8 \nLa diagnosi di occlusione di una o pi\u00f9 arterie intracraniche di grosso \ncalibro, mediante angio-TC, angio-RM e\/o ecocolorDoppler intra- \nextracranico, deve essere ottenuta in fase acuta in tutti i pazien- \nti potenzialmente eleggibili a trattamento endovascolare (TEV). \nL\u2019aggiunta di studi di neuroimaging avanzato (TC perfusionale o RM \nmultimodale) \u00e8 indicata oltre le 6 ore dall\u2019esordio dei sintomi e per-","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n274 \nmette di estendere le indicazioni al trattamento \ufb01no alle 24 ore, \nin accordo con i criteri di inclusione\/esclusione utilizzati nei trial \nDAWN e DEFUSE 3 \n9 10 \n(tabelle 9.13 e 9.14). \nTabella 9.12 \n Criteri di inclusione al trattamento endovascolare \nentro 6 ore \nCriteri di inclusione \nSI \nNO \nEt\u00e0 18 anni \n* \n\u0086 \n\u0086 \nOcclusione del tratto terminale dell\u2019arteria carotide \ninterna (ACI) e\/o segmento M1\/M2 dell\u2019arteria cerebrale \nmedia (ACM M1\/M2) \n\u0086 \n\u0086 \nPunteggio NIHSS 6 \n* \n\u0086 \n\u0086 \nPunteggio ASPECT 6 alla TC cerebrale senza mdc o \n* \nvolume del core ischemico 70 ml alla TC perfusionale \n) \n\u0086 \n\u0086 \nmRS pre-ictus 0-1 \n\u0086 \n\u0086 \nTabella 9.13 \n Criteri di inclusione al trattamento endovascolare tra \n6 e 16 ore (secondo il trial DEFUSE 3) \n9 \nCriteri di inclusione \nSI \nNO \nEt\u00e0 18-90 anni \n\u0086 \n\u0086 \nOcclusione dell\u2019arteria carotide interna (ACI) intra e\/o \nextracranica e\/o segmento M1 dell\u2019arteria cerebrale \nmedia (ACM M1) \n\u0086 \n\u0086 \nmRS pre-ictus 0-2; aspettativa di vita 6 mesi \n* \n\u0086 \n\u0086 \nNIHSS 6 \n* \n\u0086 \n\u0086 \nCore ischemico < 70 ml + penombra > 15 ml (Tmax>6 sec) \n+ mismatch penombra\/core > 1,8* \n\u0086 \n\u0086 \n*CT perfusione o RM DW\/PW, mediante sistema computerizzato di post- \nprocessing delle immagini","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n275 \nLa scelta di un TEV non deve ritardare o escludere la TLEV quando in- \ndicata, mentre il TEV deve essere iniziato nel pi\u00f9 breve tempo pos- \nsibile, anche in corso d\u2019infusione del trombolitico. Nel caso di TLEV \nsomministrata in un centro di primo livello e paziente eleggibile al \nTEV, il trasporto verso il centro di riferimento deve essere effettuato \nquanto prima su ambulanza medicalizzata senza interrompere l\u2019in- \nfusione di trombolitico. \nLe maggiori evidenze sull\u2019ef\ufb01cacia del TEV si sono osservate nell\u2019ic- \ntus da occlusione del tratto terminale dell\u2019arteria carotide interna \n(ACI) e nel segmento M1\/M2 dell\u2019arteria cerebrale media (ACM M1\/ \nM2). Evidenze meno robuste si sono osservate nel trattamento dei \nrami pi\u00f9 distali dell\u2019ACM, della cerebrale anteriore nel tratto A1 (ACA \nA1), dell\u2019arteria vertebrale (AV) dominante (AV di calibro maggiore \nin un circolo posteriore asimmetrico, o che rifornisce da sola l\u2019arte- \nria basilare), dell\u2019arteria basilare (AB) o dell\u2019arteria cerebrale poste- \nriore (ACP tratto P1). \nIl TEV NON \n\u00e8 indicato in caso di occlusione di \nAV non dominante, arteria cerebellare postero-inferiore (PICA), \nTabella 9.14 \n Criteri di inclusione al trattamento endovascolare tra \n6 e 24 ore (secondo il trial DAWN) \n10 \nCriteri di inclusione \nSI \nNO \nt\u00e0 18 anni \n* \n\u0086 \n\u0086 \nOcclusione del tratto terminale dell\u2019arteria carotide \ninterna (ACI) e\/o segmento M1 dell\u2019arteria cerebrale \nmedia (ACM M1) \n\u0086 \n\u0086 \nmRS pre-ictus 0-1; aspettativa di vita 6 mesi \n* \n\u0086 \n\u0086 \nNIHSS 10 \n* \n\u0086 \n\u0086 \nMismatch clinica\/imaging:* \n\u2022 et\u00e0 80 anni e core ischemico < 21 ml \n* \n\u2022 et\u00e0 < 80 anni e core ischemico < 31 ml \n\u2022 et\u00e0 < 80 anni, punteggio NIHSS 20 e core ischemico \n* \n< 51 ml \n\u0086 \n\u0086 \n*CT perfusione o RM DW\/PW, mediante sistema computerizzato di post- \nprocessing delle immagini","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n276 \narteria cerebellare antero-inferiore (AICA), arteria cerebellare \nsuperiore (SCA) o segmenti distali dell\u2019ACP. \nIn caso di occlusione \ndi rami distali o di piccolo calibro, non aggredibili con le attuali \ntecniche di tromboaspirazione e\/o trombectomia, pu\u00f2 essere consi- \nderata la trombolisi intrarteriosa. \nNei pazienti con punteggio NIHSS uguale o inferiore a 5 il TEV do- \nvrebbe essere effettuato valutando rischi e bene\ufb01ci della procedura, \nin particolare in relazione alla potenziale disabilit\u00e0 dei sintomi di \npresentazione. In questi casi il TEV andrebbe preferibilmente effet- \ntuato nell\u2019ambito di trial clinici randomizzati. \nIl TEV in pazienti con punteggio ASPECT < 6 alla TC cerebrale senza \nmdc o con volume del core ischemico > 70 ml alla TC perfusionale o \nalla RM DW\/PW pu\u00f2 essere preso in considerazione dopo valutazione \ndel rapporto rischio\/bene\ufb01cio, particolarmente in relazione all\u2019et\u00e0 \ndel paziente, alla gravit\u00e0 e al tipo del de\ufb01cit neurologico, al tempo \ndall\u2019esordio dei sintomi, alla sede della lesione e all\u2019entit\u00e0 del mi- \nsmatch core\/perfusione. \nIn caso di centralizzazione del paziente da un centro di primo li- \nvello, valutare l\u2019opportunit\u00e0 di ripetere una TC cerebrale senza mdc \nper evidenziare l\u2019eventuale peggioramento del punteggio ASPECT, \nspecialmente in caso di trasporto di lunga durata. \nIl TEV pu\u00f2 essere preso in considerazione anche in pazienti con di- \nsabilit\u00e0 precedente l\u2019ictus (mRS > 2), tuttavia in questi pazienti \u00e8 \nopportuno valutare attentamente il rapporto rischio\/bene\ufb01cio del \ntrattamento analogamente a quanto riportato nella nota precedente. \nDurante il TEV e per le 24 ore successive \u00e8 necessario mantenere \nvalori pressori inferiori a 180\/105 mmHg. Durante il TEV devono \nessere evitate delle rapide riduzioni dei valori pressori. La scelta del \ntarget pressorio ottimale pu\u00f2 basarsi sul grado di ricanalizzazione \ndel vaso occluso e sull\u2019eventuale presenza di ulteriori elementi pro- \ngnostici di trasformazione emorragica ed esito negativo.","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n277 \nIn pazienti con stenosi o occlusione di carotide interna extracranica \nomolaterale all\u2019occlusione intracranica pu\u00f2 essere necessario asso- \nciare al TEV un trattamento di angioplastica con o senza eventuale \nrilascio di stent. Non vi sono attualmente evidenze dai trial rando- \nmizzati sulla superiorit\u00e0 del trattamento con stenting extracranico \nin acuto in questi casi. La scelta terapeutica deve tenere conto del \nrapporto rischio\/bene\ufb01cio del trattamento, anche in relazione alla \nterapia antiaggregante peri e post-procedurale. \nRicovero in Unit\u00e0 Neurovascolare \nPer una descrizione dettagliata si rimanda alle linee-guida; nell\u2019e- \n2 \nlenco che segue, lo svolgimento dell\u2019algoritmo (\ufb01gura 9.4). \n1. Monitoraggio clinico\/radiologico in Unit\u00e0 Neurovascolare. In \ncaso di comparsa di edema cerebrale correlato alla lesione ische- \nmica \u00e8 indicata la somministrazione endovenosa di diuretici \nosmotici quali \nglicerolo \n al 10% (1,2 g\/kg) o \nmannitolo \n al 18% \n(0,25-1 g\/kg ogni 4-8 ore) da utilizzare possibilmente per tempi \nnon superiori ai 5 giorni. Durante la terapia con agenti osmotici \nmonitorare emocromo, funzionalit\u00e0 renale e ionemia. Alla tera- \npia diuretica osmotica pu\u00f2 essere aggiunta in somministrazione \nsimultanea terapia con \nfurosemide \n (dose di 10-20 mg). \nIn presenza di segni di ipertensione endocranica, clinica in ra- \npido deterioramento con punteggio GCS < 8 e segni di iniziale \nernia transtentoriale o idrocefalo \u00e8 indicato il monitoraggio in- \nvasivo della pressione endocranica. Una pressione di perfusione \ncerebrale tra 50 e 70 mmHg \u00e8 considerata suf\ufb01ciente a mantene- \nre l\u2019autoregolazione del \ufb02usso cerebrale. \nIn caso di diagnosi clinica e radiologica di infarto cerebra- \nle maligno sovratentoriale \u00e8 indicato entro 48 ore dall\u2019esordio \ndell\u2019ictus l\u2019intervento di emicraniectomia decompressiva in pa- \nzienti adulti precedentemente autosuf\ufb01cienti, di et\u00e0 inferiore \na 60 anni, a prescindere dalla presenza di afasia. Dopo 48 ore \ndall\u2019esordio dell\u2019ictus, nella stessa tipologia di paziente, la de- \ncompressione chirurgica diminuisce di ef\ufb01cacia ma pu\u00f2 ancora \nessere effettuata.","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n278 \nFigura 9.4 \nRicovero in Unit\u00e0 Neurovascolare \nRicovero in Unit\u00e0 \nNeurovascolare \nAterosclerosi dei \nvasi di grosso calibro \nPatologia dei piccoli \nvasi (infarto lacunare) \nIctus da causa indeterminata \n(identificazione di pi\u00f9 cause, \naccertamenti incompleti, \naccertamenti negativi \no criptogenetico) \nCardioembolia \nIctus da cause diverse \n(Cause rare: dissecazione, \nvasculite ecc.) \nMonitoraggio \nclinico\/radiologico \n1 \nTelemetria \nMonitoraggio glicemico, \nbilancio idrico, temperatura corporea \n5 \nScreening della disfagia \n6 \nElettrocardiogramma a 12 derivazioni \nEsami ematochimici di routine \nEcoDoppler dei tronchi sovra-aortici \ne transcranico \n7 \nRM encefalo multimodale \nAngio-TC e\/o angio-RM \n7 \nEcocardiogramma transtoracico \n8 \nRX torace \nE \nd \nE \nd \nD \nScreening trombofilico \nScreening per autoimmunit\u00e0 \nScreening per neoplasia occulta \nEcocardiogramma transesofageo \nECG sec. Holter\/ \nImpianto di Loop recorder \nMonitoraggio dei microemboli \nTest per lo shunt cardiaco \ndestro-sinistro (Bubble test) \nNeuroimaging di perfusione \nAngiografia cerebrale \nTest genetici (Fabry, CADASIL ecc.) \nEdema cerebrale, \ninfarto cerebrale \nmaligno sovratentoriale\/ \nematoma parenchimale, \nsegni di ipertensione \nendocranica \n1 \nTrattamento \ndell'ipertensione arteriosa, \niperglicemia, \nipercolesterolemia, \nipertrigliceridemia, \niperomocisteinemia","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n279 \nTerapia \nantiaggregante \n9 \nTerapia anticoagulante \nChiusura percutanea \ndell\u2019auricola \nChiusura percutanea \ndel forame ovale pervio \nPrevenzione della trombosi \nvenosa profonda \n2 \nPrevenzione delle \nlesioni da decubito \n3 \nPrevenzione e trattamento \ndelle complicanze infettive \n4 \nTerapia \nantiedemigena \n1 \nEmicraniectomia \ndecompressiva \n1 \nMonitoraggio invasivo della \npressione intracranica \n1 \nTrattamento fisioterapico \nprecoce \nTrattamento logopedico \nprecoce \nTrattamento riabilitativo \nneuromotorio, logopedico \ne cognitivo \nRivascolarizzazione \narteria vertebrale o \narterie intracraniche \nRivascolarizzazione \ncarotidea \n7 \nAngioplastica \npercutanea e \nposizionamento di \nstent carotideo \n7 \nAngioplastica \npercutanea e \nposizionamento \ndi stent \nTrombo- \nendoarterectomia \n7","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n280 \nIn caso di ematoma parenchimale, in particolare se associato ad \naumentata pressione intracranica e shift della linea mediana, si \nrimanda alle indicazioni al paragrafo \u201cPaziente con emorragia \nintraparenchimale\u201d. \nIn caso di complicanze (emorragia cerebrale sintomatica, an- \ngioedema orale) dopo trattamento con r-tPA vedi paragrafo \n\u201cComplicanze acute della trombolisi endovenosa\u201d. \n2. I pazienti plegici, con alterazione dello stato di coscienza, \nobesi e\/o con pregressa patologia venosa agli arti inferiori, \nsono a rischio elevato di trombosi venose profonde. In questi \npazienti \u00e8 raccomandato l\u2019uso della \ncompressione pneumati- \nca intermittente \n, oltre che di un\u2019adeguata mobilizzazione e \nidratazione. Come terapia farmacologica \u00e8 raccomandato l\u2019uso \ndi \neparina \n a dosi pro\ufb01lattiche (eparina calcica non fraziona- \nta 5000 UI\u00d72 o eparine a basso peso molecolare nel dosag- \ngio suggerito come pro\ufb01lattico per le singole molecole: dal- \nteparina 5000UI\/die, enoxaparina 4000UI \/die, nadroparina \n3800 UI\/die). La terapia eparinica andrebbe iniziata nell\u2019ictus \nischemico al momento dell\u2019ospedalizzazione e in quello emor- \nragico tra il I e il IV giorno dall\u2019esordio e comunque non in \ncaso di sanguinamento attivo. \n3. Le lesioni da decubito rappresentano una grave complicanza \ndell\u2019ictus acuto, associata a un\u2019aumentata mortalit\u00e0 e ad un \npeggiore andamento clinico e funzionale. La prevenzione delle \nlesioni da decubito si basa sulla mobilizzazione precoce, evi- \ntando gli sfregamenti che si creano durante gli spostamenti \ndel paziente, l\u2019utilizzo di materassi a schiuma, aria, gel o ac- \nqua, evitando la pressione diretta e prolungata su singole aree \ncutanee anche con l\u2019utilizzo di cuscini, un\u2019alimentazione ricca \ndi proteine e calorie, la cura e protezione della cute con accu- \nrata ispezione giornaliera, pulizia frequente (evitando l\u2019umidi- \nt\u00e0 e la conseguente macerazione) e utilizzo di creme\/pomate \nprotettive. \n4. L\u2019infezione delle vie urinarie, strettamente associata alla ca- \nteterizzazione e alla sua durata, \u00e8 la pi\u00f9 comune complicanza ","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n281 \ninfettiva nel paziente con ictus acuto. La polmonite infettiva, \nin particolare la polmonite da aspirazione o \nab ingestis \n, \u00e8 la \nseconda pi\u00f9 frequente complicanza infettiva nel paziente con \nictus acuto. \n5. \u00c8 indicata la somministrazione di ossigeno nei pazienti con \nSaO < 94%, la correzione farmacologica dell\u2019ipertermia, prefe- \n2 \nribilmente con paracetamolo, mantenendo la temperatura al di \nsotto di 37\u00b0C e la correzione dell\u2019iperglicemia con terapia insu- \nlinica (insulina rapida sottocute al bisogno o pompa insulinica \nendovena) nei pazienti con glicemia > 180 mg\/dl. \n6. La disfagia rappresenta una conseguenza frequente dell\u2019ic- \ntus con ricadute negative sull\u2019esito clinico e funzionale, sulla \nmortalit\u00e0 e sui tempi di degenza. Una valutazione clinica stan- \ndardizzata del rischio di disfagia (usando il BSA: Bedside Swal- \nlowing Assessment) e un test semplice, quale il test della deglu- \ntizione di acqua, sono raccomandati in tutti i pazienti con ictus \nacuto. \n7. Tutti i pazienti con evento cerebrovascolare acuto, in particolar \nmodo quelli che non vengono sottoposti ad angio-TC o angio- \nRM in fase acuta, devono essere sottoposti a una valutazione \ndei vasi extra e intracranici, in particolare con ecocolorDoppler \ndei tronchi sovraortici e Doppler o colorDoppler transcranico, \nnel pi\u00f9 breve tempo possibile. \nGli accertamenti eseguiti possono evidenziare diverse con\ufb01gu- \nrazioni di patologia carotidea: \n\u0085 \n Assenza di patologia steno-occlusiva extracranica o pre- \nsenza di placche con stenosi < 50% (metodo NASCET) non \n11 \ncomplicate: \nnon ulteriori interventi \n. \n\u0085 \n Presenza di patologia steno-occlusiva extracranica con ste- \nnosi > 50% (metodo NASCET) o placca carotidea instabile \n11 \ncongrua con il territorio sede dell\u2019ictus o con la sintoma- \ntologia presentata dal paziente: richiedere consulenza chi- \nrurgica vascolare per \ntrombo-endoarterectomia (TEA) in \nprevenzione secondaria \n; ove l\u2019intervento sia assolutamen-","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n282 \nte controindicato, si potr\u00e0 valutare l\u2019opportunit\u00e0 di ricorrere \nal \nposizionamento di stent \n. \n\u0085 \n Dissezione di arteria extra e\/o intracranica, dissezioni mul- \ntiple. \n\u0085 \nOcclusione di arteria extra e\/o intracranica. \nL\u2019intervento di rivascolarizzazione carotidea deve essere effet- \ntuato tra 48 ore e 14 giorni dall\u2019evento acuto, anche in relazio- \nne alle comorbilit\u00e0 del paziente e all\u2019estensione della lesione \nischemica o alla presenza di eventuale infarcimento emorragico \ndella stessa. \nNB. Ef\ufb01cacia e sicurezza della rivascolarizzazione carotidea in \nurgenza (entro 48 ore) non sono state provate da trial randomiz- \nzati controllati. La possibilit\u00e0 di un trattamento in emergenza \no urgenza potrebbe essere considerata in caso di piccolo core \nischemico e ampia area di penombra per effetto emodinamico \ndella stenosi\/occlusione carotidea oppure in caso di insorgenza \npostoperatoria di de\ufb01cit neurologico per trombosi acuta del sito \nchirurgico o dello stent. \n8. L\u2019ecocardiogramma transtoracico consente una migliore de\ufb01ni- \nzione dei sottotipi eziopatogenetici, oltre a evidenziare l\u2019even- \ntuale grado della disfunzione sistolica dei ventricoli, lo stato \ndel pericardio, eventuali patologie valvolari, possibili trombosi \nall\u2019apice del ventricolo sinistro, la presenza di una cardiomiopa- \ntia dilatativa idiopatica e\/o secondaria. \nL\u2019ecocardiogramma transesofageo dovrebbe essere riservato allo \nstudio del setto interatriale in caso di forame ovale pervio e \nalla ricerca di placche dell\u2019arco aortico, di eventuale presenza di \ndissecazione dell\u2019arco aortico, di masse cardiache (ad esempio \nmixoma atriale) o di endocardite infettiva. \n9. Per tutti i pazienti dovrebbe essere iniziata quanto prima una \nterapia di prevenzione secondaria con acido acetilsalicilico\/sa- \nlicilato di lisina o clopidogrel, salvo controindicazioni. Nel pa- \nziente sottoposto a TLEV la somministrazione di antiaggreganti \npiastrinici dovrebbe essere posticipata a 24 ore dall\u2019inizio del ","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n283 \ntrattamento stesso e dopo neuroimaging cerebrale di controllo \nper eventuali sanguinamenti. \nIn pazienti con minor stroke (NIHSS < 4) o TIA ad alto rischio \ndi recidiva (ABCD > 3, vedi oltre) \u00e8 indicato l\u2019inizio di una tera- \n2 \npia doppia antiaggregante. Tale terapia andrebbe continuata per \nnon oltre 30 giorni, salvo casi particolari (ad esempio, stenosi \nintracranica), per lo sfavorevole rapporto rischio\/bene\ufb01cio. \nNel paziente con dissezione arteriosa extracranica non ci sono \nevidenze di superiorit\u00e0 tra l\u2019utilizzo di antiaggreganti o anti- \ncoagulanti nella fase acuta. In caso di dissezione intracranica \nsarebbe preferibile non somministrare anticoagulanti per il po- \ntenziale rischio di ESA in caso di rottura del vaso. \nAttacco ischemico transitorio \nL\u2019attacco ischemico transitorio (Transient Ischemic Attack, TIA) \n\u00e8 un de\ufb01cit neurologico focale transitorio di durata inferiore alle \n24 ore \nsenza evidenza di lesione ischemica al neuroimaging (o \nneuroimaging non eseguito) \n. \nIl TIA in crescendo \n\u00e8 caratterizzato da due o pi\u00f9 episodi riferibili \nad attacchi ischemici transitori in 24 ore (necessaria completa ri- \nsoluzione dei sintomi tra gli eventi). Entra in diagnosi differenziale \ncon la \ncapsular \ne la \n pontine warning syndrome \n, crisi epilettiche e \namyloid spells \n da angiopatia amiloide (tabella 9.15). \nSegue qui l\u2019algoritmo per TIA (\ufb01gura 9.5); per una descrizione det- \ntagliata si rimanda alle linee-guida. \n2 \nL\u2019 \nABCD score \n2 \n, ottenuto sommando i punteggi dei singoli item, pre- \ndice il rischio di ictus nelle successive 48 ore in pazienti con attac- \nco ischemico transitorio. Il rischio viene strati\ufb01cato in: \n12 \n\u0084 \nBasso (score < 4). \n\u0084 \nModerato (score 4 \u2013 5). \n\u0084 \nAlto (score > 5).","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n284 \nTuttavia, indipendentemente dallo score ABCD , la presenza di \ufb01- \n2 \nbrillazione atriale o di stenosi carotidea emodinamicamente signi\ufb01- \ncativa richiede il ricovero in Unit\u00e0 Neurovascolare. Inoltre, il ricove- \nro \u00e8 fortemente consigliato anche in presenza di TIA \nin crescendo \no ricorrenti, stenosi intracranica sintomatica 50%, dissezione \n* \ndei tronchi sovraortici o intracranica o impossibilit\u00e0 oggettive \nall\u2019esecuzione degli accertamenti necessari in tempi brevi. \nIn presenza di ambulatorio dedicato\/unit\u00e0 operativa (ad esempio \n\u201cTIA Clinic\u201d) con possibilit\u00e0 di accesso immediato agli esami stru- \nmentali per pazienti con TIA, tutti i pazienti, indipendentemente \ndall\u2019ABCD score, possono essere gestiti esternamente all\u2019Unit\u00e0 Neu- \n2 \nrovascolare. \nTabella 9.15 \n Sintomi che se presenti isolatamente non \nconsentono la diagnosi di TIA \nNon consentono la diagnosi di TIA se presenti isolatamente: \n\u2022 Perdita di coscienza \n\u2022 Sensazione d\u2019instabilit\u00e0 \n\u2022 Astenia generalizzata \n\u2022 Confusione mentale \n\u2022 Perdita\/calo del visus associati a ridotto livello di coscienza \n\u2022 Incontinenza di feci e urine \n\u2022 Vertigine \n\u2022 Diplopia \n\u2022 Disfagia \n\u2022 Perdita dell\u2019equilibrio \n\u2022 Acufeni \n\u2022 Sintomi sensitivi con\ufb01nati a una parte di un arto o al volto \n\u2022 Scotomi scintillanti \n\u2022 Amnesia \n\u2022 Drop attack (improvvisa e repentina caduta a terra in assenza di perdita \ndi coscienza)","DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI \n285 \nFigura 9.5 \nAlgoritmo per TIA \nProbabile attacco ischemico \ntransitorio \nA \n (age): et\u00e0 60 anni \n\u2265 \n1 \nB \n(blood pressure): pressione arteriosa \n sistolica 140 e\/o diastolica 90 mm Hg 1 \n\u2265 \n\u2265 \nC \n(clinical features): caratteristiche cliniche \n debolezza monolaterale \n2 \n disturbi della parola senza debolezza \n1 \nD \n(duration): durata dei sintomi 60 minuti 2 \n\u2265 \n 10-59 minuti \n1 \n < 10 minuti \n0 \n D2 (diabetes): storia di diabete \n1 \nEsecuzione in PS o programmazione in tempi brevi (24 ore) \ndi ECG, esami ematochimici di routine, ecoDoppler dei \ntronchi sovraortici, ecocardiogramma transtoracico. \nIntroduzione\/modifica della terapia antitrombotica e \ndimissione. \nEventuale programmazione di RM encefalo, ecoDoppler \ntranscranico e\/o angio-TC e\/o angio-RM, ecocardiogramma \ntransesofageo, ECG prolungato \nRicovero in Unit\u00e0 \nNeurovascolare \nRecidiva del deficit neurologico \nPercorso diagnostico ictus \nischemico e trattamenti \ndi rivascolarizzazione \nABCD score \n2 \nEmorragia intracranica \nTrombosi venosa cerebrale \nPatologia non cerebrovascolare \nNegativa per \nlesioni acute \nABCD score 4 e\/o \n2 \n\u2265 \nfibrillazione atriale \ne\/o stenosi carotidea \nemodinamica \n1 \nABCD score 0-3 \n2 \n1 \nTC cerebrale o \nRM encefalo \nVedi percorso \ndedicato","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n286 \nPaziente con sospetta trombosi venosa cerebrale \nSegue qui l\u2019algoritmo per trombosi venosa cerebrale (TVC) (\ufb01gura \n9.6), con la descrizione dei diversi passaggi; per una descrizione \ndettagliata si rimanda alle linee-guida. \n2 13 \n1. Il sospetto clinico di trombosi venosa cerebrale si pone quando \nil de\ufb01cit neurologico focale \u00e8 preceduto da cefalea nei giorni \nprecedenti e si manifesta con crisi epilettica all\u2019esordio (focale \ncon\/senza secondaria generalizzazione). In queste circostanze \nsi pone la diagnosi differenziale con la PRES e con la RCVS: il \nquadro radiologico in RM\/angio-RM o in TC\/angio-TC pu\u00f2 aiutare \nnella diagnosi differenziale. La TC cerebrale pu\u00f2 evidenziare una \nlesione ischemica, frequentemente con trasformazione emorragi- \nca, con localizzazione non tipica per un territorio arterioso; ta- \nlora \u00e8 possibile evidenziare segni di trombosi di un grosso tronco \no seno venoso con immagine spontaneamente iperdensa a sede \ncaratteristica. L\u2019angio-TC consente di evidenziare la sede di trom- \nbosi e confermare la diagnosi. La RM encefalo pu\u00f2 evidenziare la \nlesione ischemica (sequenze in DW), la presenza di infarcimenti \nanche di piccole dimensioni (sequenze gradient-echo o T2*) e\/o \nla presenza del trombo con un aumento del segnale endolumi- \nnale (sequenze T1). L\u2019angio-RM venosa intracranica consente \n14 \ndi evidenziare la sede di trombosi e confermare la diagnosi (NB. \nconsiderare la frequente ipoplasia dei seni). \n2. Nel sospetto di trombosi venosa cerebrale \u00e8 raccomandata la \nmisurazione del D-dimero. L\u2019aumento del D-dimero ha un ele- \nvato valore predittivo negativo ad eccezione dei pazienti con \ntrombosi venosa cerebrale con cefalea come unico sintomo e \nsenza evidenza di lesioni parenchimali. La determinazione del \nD-dimero non \u00e8 un test validato in et\u00e0 pediatrica. \n3. Nei pazienti con trombosi venosa cerebrale senza controin- \ndicazione alla terapia eparinica \u00e8 indicato il trattamento con \neparina a basso peso molecolare \n (EBPM) sottocute a dose \nanticoagulante o con \neparina non frazionata \n endovena con \nmonitoraggio dell\u2019aPTT (che deve essere almeno raddoppiato) "]