3 EDIZIONE LIBRO ALGORITMI DECISIONALI_ANEU

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La frequenza di questa condizione \u00e8 del 2-8% \ndelle gravidanze. Criteri diagnostici di pre-eclampsia lieve: PA 140\/90 \n* \ne proteinuria 0,3 g h24; severa: almeno due episodi di ipertensione \n* \narteriosa con valori 160\/110 a distanza di almeno 6 h, proteinuria 5 g \n* \n* \nh24 e almeno un segno di danno d\u2019organo. \nEclampsia \n: \u00e8 una grave patologia della gravidanza, potenzialmente letale, \ncaratterizzata dai sintomi\/segni della pre-eclampsia a cui si associano \nconvulsioni \n. Essa rappresenta la complicanza pi\u00f9 temibile della pre- \neclampsia. La sindrome eclamptica pu\u00f2 manifestarsi prima, durante o dopo \nil parto. Nella maggior parte dei casi l\u2019eclampsia \u00e8 preceduta dai segni \ndella pre-eclampsia, in particolare ipertensione arteriosa e proteinuria. \nL\u2019unico segno caratteristico dell\u2019eclampsia \u00e8 la comparsa delle convulsioni \neclamptiche: scosse tonico-cloniche generalizzate, della durata di pochi \nminuti. Le convulsioni possono essere precedute da: \n\u2022 sintomi visivi (scotomi, fosfeni, diplopia), \n\u2022 cefalea persistente in sede occipitale o frontale, \n\u2022 stato confusionale, \n\u2022 alterazione dello stato di coscienza \ufb01no al coma, \n\u2022 dolore addominale localizzato all\u2019epigastrio o all\u2019ipocondrio destro.","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n444 \nFisiopatologia \nDiversi fattori \ufb01siopatologici predispongono la donna in gravidanza \ne post-partum a patologie neurologiche acute. \nElevati valori di estrogeni stimolano la produzione di fattori della \ncoagulazione aumentando il rischio trombo-embolico. Allo stesso \ntempo l\u2019aumento del plasma e del volume ematico favorisce lo svi- \nluppo di ipertensione arteriosa. L\u2019incremento della concentrazione \ndi progesterone nella fase tardiva della gravidanza tende ad aumen- \ntare la distensione delle pareti venose e il rischio di sanguinamento \ndei piccoli vasi sanguigni arteriosi. \nNel periodo post-partum si veri\ufb01ca invece una caduta degli alti \nlivelli estrogenici. La combinazione di queste variazioni ormonali \npu\u00f2 determinare una maggiore permeabilit\u00e0 capillare ed edema va- \nsogenico. \nLa condizione di gravidanza determina pertanto una diversa con- \ncentrazione ematica estro-progestinica, modi\ufb01ca la reattivit\u00e0 va- \nscolare cerebrale con fenomeni di vasodilatazione e costrizione e \nincrementa i valori di pressione arteriosa; queste alterazioni posso- \nno determinare modi\ufb01cazioni dell\u2019attivit\u00e0 bioelettrica cerebrale e\/o \ndella circolazione cerebrale provocando crisi epilettiche, ischemie \ncerebrali transitorie o permanenti, emorragie cerebrali intraparechi- \nmali o subaracnoidee e trombosi venose cerebrali. \n\u00c8 inoltre da ricordare che alcune disfunzioni speci\ufb01che della gravi- \ndanza possono determinare le sindromi pre-eclamptica ed eclampti- \nca con conseguenti manifestazioni neurologiche acute: i meccani- \nsmi patologici ipotizzati sono diversi e includono una disfunzione \nendoteliale nel sinciziotrofoblasto e nell\u2019arteria uterina con squili- \nbrio tra sostanze vasocostrittrici e vasodilatatrici; ne consegue un \ncircolo vizioso di eventi (vasocostrizione sistemica, ipertensione, \naumentata viscosit\u00e0 ematica) che pu\u00f2 portare a manifestazioni \nneurologiche acute come la Sindrome da Vasocostrizione Cerebra- \nle Reversibile (RCVS) e la Leucoencefalopatia Posteriore Reversibile \n(PRES). \n1","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n445 \nSindromi neurologiche \nI disturbi neurologici pi\u00f9 frequenti durante lo stato di gravidanza \nsono spesso secondari a: \n\u0084 \n Trombosi Venosa Cerebrale (CVT). \n\u0084 \n Sindrome da Vasospasmo Cerebrale Reversibile (RCVS). \n\u0084 \n Sindrome di Encefalopatia Reversibile Posteriore (PRES). \n\u0084 \n Complicanze neurologiche da eclampsia. \n\u0084 \n Altre rare cause di de\ufb01cit neurologico acuto: \n\u0085 \n embolia di liquido amniotico; \n\u0085 \n coriocarcinoma; \n\u0085 \n embolia gassosa; \n\u0085 \n encefalopatia di Wernicke; \n\u0085 \n porpora trombotica trombocitopenica; \n\u0085 \n syndrome HELLP; \n\u0085 \n apoplessia pituitaria; \n\u0085 \n corea gravidica. \nDi seguito una breve descrizione dei singoli quadri che saranno di \nriferimento per gli algoritmi. \nCVT \n. Rappresenta un\u2019importante causa di ictus cerebrale da con- \nsiderare soprattutto nelle donne durante la gravidanza o post- \npartum. Un picco d\u2019incidenza nel primo trimestre potrebbe essere \nattribuibile a donne che rimangono incinte con alla base uno stato \ndi trombo\ufb01lia, ma pi\u00f9 del 75% dei casi di CVT sono post-partum. \nI fattori di rischio includono il taglio cesareo, la disidratazione, il \nparto traumatico, l\u2019anemia, le elevate concentrazioni di omocistei- \nna e la bassa pressione di Liquido Cefalorachidiano (LCR) causata \ndalla puntura durale per l\u2019anestetico neurassiale. Si pensa che la CVT \nsia pi\u00f9 comune nei paesi poveri che nei paesi ad alto reddito a cau- \nsa della maggiore frequenza di malnutrizione, infezioni e disidra- \ntazione. Le pazienti con CVT in corso di gravidanza o assunzione di \ncontraccettivo orale hanno generalmente prognosi migliore a lungo \ntermine dei pazienti con CVT senza stato di gravidanza. La maggior \nparte delle pazienti presenta cefalea diffusa, progressivamente in- \ngravescente e continua, anche se il 10% presenta cefalea di forte \nintensit\u00e0 di tipo tra\ufb01ttivo. Altri sintomi includono vertigini, nau-","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n446 \nsea, convulsioni, edema della papilla, segni di lateralit\u00e0, letargia e \ncoma. La presentazione speci\ufb01ca dipende dalla misura e posizione \ndei seni durali e delle vene drenanti coinvolti, circoli collaterali, \neffetti sulla pressione intracranica ed eventuali emorragie o infarti \ncerebrali venosi associati. I sintomi variano e possono cambiare nel \ntempo. Senza mezzo di contrasto la Tomogra\ufb01a Computerizzata (TC) \ncerebrale \u00e8 spesso negativa, ma il 30% dei casi potrebbe mostrare \nsegni indiretti di trombosi o di infarto. Gli infarti venosi spesso \nsubiscono trasformazione emorragica. La Risonanza Magnetica (RM) \ncerebrale con sequenze \nspin-echo \n rappresenta l\u2019indagine diagnosti- \nca di prima scelta nella diagnosi di CVT. \nRCVS \n. \u00c8 caratterizzata dall\u2019improvvisa comparsa di cefalea diffusa \ndi forte intensit\u00e0 e reversibile vasocostrizione cerebrale. Due terzi \ndei pazienti con RCVS sviluppano sintomi entro una settimana dal \nparto e dopo una normale gravidanza. La RCVS \u00e8 associata non solo \nalla condizione di post-partum, ma anche all\u2019uso di farmaci immu- \nnosoppressivi, di sostanze vasoattive (tra cui inibitori della ricap- \ntazione della serotonina, la cocaina e la fenilpropanolamina), vari \naltri farmaci, sostanze endogene, tumori secernenti catecolamine, \ndissezioni arteriose cranio-cervicali e altre condizioni. La ricorrenza \nquotidiana di episodi di cefalea tra\ufb01ttiva ad esordio improvviso e di \nforte intensit\u00e0 con durata di diverse settimane dopo il primo epi- \nsodio \u00e8 quasi patognomonico. La cefalea \u00e8 spesso accompagnata a \nvomito, stato confusionale, fotofobia e alterazioni del visus. La ce- \nfalea nella RCVS pu\u00f2 essere scambiata per una cefalea sentinella da \nemorragia subaracnoidea aneurismatica. Nella diagnosi differenzia- \nle aiuta la ricorrenza. Quando si sviluppano crisi epilettiche o de\ufb01cit \nneurologici focali, questi seguono quasi sempre la cefalea. I sintomi \ndi solito regrediscono in 2-3 mesi. Sebbene nella maggior parte dei \ncasi la RCVS abbia un outcome favorevole, esiste una molteplice \nvariabilit\u00e0 di evoluzione \ufb01no all\u2019esito fatale descritto nelle pazien- \nti in post-partum. Le complicanze pi\u00f9 frequenti sono le emorragie \nsubaracnoidee seguite dalle emorragie intraparenchimali e dalle \nischemie cerebrali. Le complicanze emorragiche di solito precedono \nquelle ischemiche. In pazienti senza infarto, la malattia si risol- \nve spontaneamente. Una piccola percentuale di pazienti con RCVS \nha anche dissezioni arteriose cervico-craniali. A meno che non sia ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n447 \npresente una complicanza emorragica, l\u2019LCR \u00e8 di solito normale, ma \npu\u00f2 mostrare un basso numero di linfociti e un lieve aumento delle \nproteine. In assenza di emorragia, la TC encefalo \u00e8 di solito nor- \nmale. Per quanto riguarda indagini neuroradiologiche \u00e8 importante \nriconoscere che la RCVS \u00e8 un processo dinamico. Il TCD e valutazioni \nangiogra\ufb01che dirette o indirette (angio-TC e angio-RM) sono utili \nma potrebbero risultare nella norma nel corso della malattia in alcu- \nni casi. L\u2019angiogra\ufb01a diretta pu\u00f2 rivelare vasocostrizione arteriosa \nmultifocale e segmentaria dopo il terzo giorno, ed \u00e8 in grado di rile- \nvare dissezioni arteriose. Indagini non invasive come la TC o la RM \ncon sequenze angiogra\ufb01che sono positive in circa l\u201980% dei pazienti \ne, a volte, possono evidenziare zone di alternanza di dilatazione e \ncostrizione vascolare arteriosa che possono essere indistinguibili da \nquelle osservate in corso di vasculite. Il Doppler transcranico pu\u00f2 \nessere utilizzato per monitorare la risoluzione della vasocostrizione \ne la normalizzazione delle velocit\u00e0 dei \ufb02ussi. \nPRES \n. \u00c8 una sindrome caratterizzata da cefalea, convulsioni, ence- \nfalopatia e disturbi del visus dovuta ad edema vasogenico reversi- \nbile evidenziabile con indagine neuroradiologica (TC o RM) dell\u2019en- \ncefalo. Il sospetto di PRES si pone in pazienti con ipertensione \n2 \narteriosa acuta, pre-eclampsia o eclampsia, patologia renale, sepsi \ne in soggetti in trattamento con immunosoppressori e altri farma- \nci. I sintomi si sviluppano senza prodromi e progrediscono rapi- \ndamente in 12-48 h. Circa il 90% dei pazienti ha crisi epilettiche \na possibile esordio focale e con secondaria generalizzazione con \nmovimenti tonico-clonici e in genere le crisi sono precedute da al- \nterazioni della vista con offuscamento del visus bilaterale o cefalea \nnon tra\ufb01ttiva. Gravi sintomi possono veri\ufb01carsi anche in assenza \ndi ipertensione grave. In relazione alla localizzazione dell\u2019edema \nvasogenico prevalentemente a livello del lobo occipitale, circa il \n40% dei pazienti ha sintomi visivi come allucinazioni visive, visio- \nne offuscata, scotomi e diplopia; 1-15% dei pazienti ha transitoria \ncecit\u00e0 corticale. La retina e le pupille sono normali. Molte pazienti \nsono confuse e hanno de\ufb01cit mnesici. Il monitoraggio EEG (elet- \ntroencefalogramma) \u00e8 in grado di rilevare attivit\u00e0 epilettiforme in \ncorso. La TC mostrer\u00e0 edema solo nel 50-60% dei pazienti per cui si \ndovrebbe eseguire una RM cerebrale quando si sospetta una PRES. ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n448 \nLa RM encefalo rivela edema focale, pi\u00f9 frequentemente nei lobi \nparieto-occipitali. A differenza delle lesioni ischemiche dell\u2019arteria \ncerebrale posteriore, le lesioni occipitali risparmiano il lobo occipi- \ntale mediale e la corteccia calcarina. Circa un terzo delle pazienti \npresenta edema in altre aree del cervello, ma quasi tutte hanno \nconcomitante coinvolgimento posteriore. I sintomi visivi spesso si \nrisolvono completamente in ore o giorni; la risoluzione dell\u2019ede- \nma neuroradiologico \u00e8 pi\u00f9 lunga rispetto alla clinica. Nelle pazienti \neclamptiche, la PRES non \u00e8 l\u2019unica possibile spiegazione per le crisi \nepilettiche; raramente, le donne in gravidanza o post-partum svi- \nluppano PRES per altri motivi (come l\u2019uso di farmaci o RCVS) e non \ncome risultato di eclampsia. Cos\u00ec, anche se vi \u00e8 sovrapposizione \n3 \nnella maggior parte dei pazienti, eclampsia e PRES possono veri\ufb01- \ncarsi in modo indipendente. Studi di confronto tra le caratteristiche \ncliniche e radiologiche di PRES in pazienti non in gravidanza rispet- \nto a pazienti in gravidanza hanno riportato risultati contrastanti. \nAnche se un piccolo studio (21 pazienti) non ha trovato differenze, \nun pi\u00f9 ampio studio (96 pazienti) ha mostrato che le pazienti con \nPRES ed eclampsia o pre-eclampsia hanno pi\u00f9 comunemente cefalea \ncome esordio, meno probabilit\u00e0 di essere confuse e pi\u00f9 probabilit\u00e0 \ndi avere sintomi visivi rispetto a pazienti con PRES senza eclampsia \no pre-eclampsia. In considerazione dei piccoli numeri di pazienti in \nentrambi gli studi, \u00e8 dif\ufb01cile trarre conclusioni de\ufb01nitive su queste \ndifferenze. PRES e RCVS condividono in parte gli stessi fattori di \nrischio e possono coesistere. Le lesioni della PRES non sono sempre \nreversibili se i fattori che la determinano non vengono rimossi. \nComplicanze neurologiche da eclampsia \n. Le crisi epilettiche sono \nil segno caratteristico di eclampsia. Le crisi epilettiche eclampti- \nche sono di solito tonico-cloniche generalizzate e durano circa 1 \nminuto. I sintomi che possono precedere le crisi includono cefalea \npersistente frontale o occipitale, visione offuscata, fotofobia nei \nquadranti in alto a destra o dolore epigastrico e alterazione dello \nstato di coscienza. In circa un terzo dei casi non viene segnalata \nipertensione arteriosa e proteinuria prima della crisi epilettica. Esi- \nstono diverse ipotesi sul meccanismo delle convulsioni eclampti- \nche: un\u2019alterata autoregolazione vascolare cerebrale in risposta \nall\u2019ipertensione arteriosa potrebbe portare a vasospasmo arterioso ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n449 \ne conseguente ischemia con edema citotossico; in alternativa la \nperdita di autoregolazione, in risposta all\u2019ipertensione arteriosa, \npotrebbe portare alla disfunzione endoteliale, aumentando la per- \nmeabilit\u00e0 capillare con edema vasogenico; questa vasculopatia pu\u00f2 \nanche provocare PRES o regioni di ischemia ed emorragia cerebrale. \nSebbene l\u2019edema vasogenico focale \u00e8 caratteristico dell\u2019eclampsia, \n\ufb01no a un quarto dei pazienti ha aree di edema citotossico persi- \nstente, corrispondente a ischemia o emorragia focale. Pertanto le \naree di ischemia o emorragia della PRES e anche della RCVS possono \ncontribuire a crisi epilettiche eclamptiche. Circa il 90% dei casi di \neclampsia si veri\ufb01ca in corrispondenza o dopo 28 settimane di ge- \nstazione. Poco pi\u00f9 di un terzo delle crisi eclamptiche si veri\ufb01ca a \ntermine, e si pu\u00f2 sviluppare intrapartum o entro 48 ore dal parto. \nLa cosiddetta tardo o post-partum-eclampsia, cio\u00e8 eclampsia che \ninizia pi\u00f9 di 48 ore dopo il parto, \u00e8 sempre pi\u00f9 segnalata. In un \nampio studio di eclampsia post-partum, i due terzi dei pazienti sono \nstati dimessi e riammessi a causa di tardivi sintomi post-partum \ndi pre-eclampsia, pi\u00f9 comunemente cefalea. La percentuale di pre- \neclampsia ed eclampsia diagnosticata dopo il parto \u00e8 11-55% e \nla cifra potrebbe aumentare con un migliore riconoscimento pre- \npartum. Le donne in post-partum a volte ignorano sintomi, come \nad esempio cefalea o dolore addominale, e cercano cure mediche \nsolo dopo crisi epilettiche. Le pazienti con eclampsia post-partum, \nsoprattutto quelle con ritardata eclampsia post-partum, hanno una \nmaggiore incidenza di trombosi venosa cerebrale, emorragia cere- \nbrale e ischemia cerebrale acuta rispetto alle pazienti eclamptiche \ncon diagnosi pre-partum. Anche se la maggior parte delle donne \ncon eclampsia tipica non ha bisogno di indagini neuroradiologiche \ndell\u2019encefalo, dopo il parto pazienti eclamptiche, quelle con de\ufb01cit \nfocali neurologici, disturbi visivi persistenti e sintomi refrattari al \nmagnesio e il trattamento antipertensivo dovrebbe sottoporsi a una \nvalutazione diagnostica completa, comprensiva preferibilmente di \nRM. Le indagini neuroradiologiche potrebbero anche rivelare aree di \nvasocostrizione coerente con RCVS inoltre, raramente, le pazienti in \nstato di gravidanza, specialmente quelle con RCVS, possono svilup- \npare dissezioni arteriose cranio-cervicali. I reperti neuroradiologici \nnelle pazienti con pre-eclampsia ed eclampsia includono l\u2019infarto, ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n450 \nl\u2019emorragia, la vasocostrizione, la dissezione e l\u2019edema sia vasoge- \nnico che citotossico. \nAltre rare cause di de\ufb01cit neurologico acuto \nL\u2019 \nembolia di liquido amniotico \n e il \ncoriocarcinoma metastati- \nco \n sono due condizioni speci\ufb01che della gravidanza che si possono \npresentare con sintomi neurologici. L\u2019embolia di liquido amniotico \nprovoca agitazione, confusione, convulsioni, encefalopatia e in- \nsuf\ufb01cienza cardiovascolare e respiratoria durante o subito dopo il \nparto. Il coriocarcinoma \u00e8 un raro tumore del tessuto trofoblastico \ne d\u00e0 metastasi al cervello nel 20% dei pazienti. Poich\u00e9 il tumore \npu\u00f2 causare effetto massa, sanguinare e invadere molteplici vasi \ncerebrali le manifestazioni cliniche e la diagnosi neuroradiologica \npossono essere varie. \nL\u2019 \nembolia gassosa \n si veri\ufb01ca quando l\u2019aria che entra nel miometrio \ndurante il parto passa nella circolazione venosa \ufb01no al ventricolo \ndestro determinando una riduzione della gittata cardiaca e le conse- \nguenti crisi epilettiche e alterazioni dello stato di vigilanza durante \nla fase del parto o subito dopo. Quasi ogni sintomo neurologico \nfocale o generalizzato pu\u00f2 veri\ufb01carsi anche a causa di shunt gasso- \nso destro-sinistro intracardiaco attraverso un forame ovale pervio. \nPresenza di aria nelle vene retiniche e il cosiddetto sof\ufb01o cardiaco \n\u201ca ruota di mulino\u201d suggeriscono la diagnosi. \nUna \nencefalopatia di Wernicke \n pu\u00f2 complicare l\u2019iperemesi gravidi- \nca. In uno studio su 625 pazienti con encefalopatia di Wernicke non \ncorrelata ad abuso alcolico, 76 donne (12%) avevano iperemesi. \nMovimenti oculari anomali sono quasi sempre presenti, ma la classi- \nca triade di confusione, manifestazioni oculari (ad esempio, diplo- \npia e nistagmo) e anomalie dell\u2019andatura si veri\ufb01ca in una minoran- \nza di pazienti. Alcune pazienti hanno una altrimenti inspiegabile \nacidosi metabolica. Per la diagnosi non sono necessarie indagini \nematologiche n\u00e9 risonanza magnetica ma \u00e8 suf\ufb01ciente la risposta \nclinica alla somministrazione di tiamina per via endovenosa. Lo ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n451 \nstudio con RM encefalo nel sospetto di encefalopatia di Wernicke \nappare indicato. \nLe donne in gravidanza sono particolarmente a rischio di \nporpora \ntrombotica trombocitopenica \n(PTTC), che si presenta pi\u00f9 comu- \nnemente alla \ufb01ne del secondo o all\u2019inizio del terzo trimestre. La \nclassica pentade comprende trombocitopenia, anemia emolitica \nmicroangiopatica, febbre e disfunzioni neurologiche e renali. Le \nmanifestazioni neurologiche, che sono presenti in pi\u00f9 della met\u00e0 \ndelle pazienti, includono cefalea ad andamento remittente, crisi \nepilettiche e de\ufb01cit neurologici focali e\/o generalizzati. La presen- \nza della PRES \u00e8 comune in queste pazienti. Importante \u00e8 la diagnosi \ndifferenziale con la HELLP syndrome; questa \u00e8 una particolare forma \ndi pre-eclampsia, descritta nel 1982 da Weinstein, come entit\u00e0 no- \nsologica la cui sigla deriva dalla triade sintomatologica \u201cHemolisis, \nelevated Enzymes Liver e Low Platelet count\u201d. La HELLP compare \nnel terzo trimestre di gravidanza e\/o nelle prime settimane dopo il \nparto, nonostante in circa l\u201911% delle pazienti si veri\ufb01chi a partire \ndalla 27 settimana di gestazione. Compare spesso in concomitanza \na \ncon un quadro tipico di pre-eclampsia, ma talora anche in assen- \nza di ipertensione arteriosa, con un\u2019incidenza che va dallo 0,2 allo \n0,6% delle gravide. A confronto l\u2019eclampsia presenta un\u2019inciden- \nza del 5-10%. La HELLP si veri\ufb01ca fra il 4 e il 12% delle pazienti \nche presentano pre-eclampsia o eclampsia. Presenta alto rischio di \nmorbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 materna. Quando si presenta nel post-partum, \nl\u2019esordio si veri\ufb01ca entro le 48 ore dopo il parto, ma anche sette \ngiorni dopo, in seguito a una gravidanza condotta senza complica- \nzioni apparenti. \u00c8 possibile che la sindrome origini da meccanismi \npatogenetici comuni (danno endoteliale, vasospasmo, alterazione \ndel rapporto vasocostrittori\/vasodilatatori) responsabili di un va- \nriabile spettro di manifestazioni patologiche in gravidanza o nel \npost-partum. La variet\u00e0 dell\u2019esordio pu\u00f2 rendere dif\ufb01cile la diagno- \nsi: circa il 90% delle pazienti presenta malessere generale, il 65% \ndolore epigastrico, il 30% nausea e vomito, il 31% cefalea. Inoltre \nscotomi, dispnea, subittero, ipertensione, proteinuria. Poich\u00e9 la \ndiagnosi precoce \u00e8 dif\ufb01cile, tutte le gravide che presentano ma- \nlessere generale o sintomi suggestivi per infezione virale nel terzo \ntrimestre dovrebbero controllare emocromo e funzionalit\u00e0 epatica. ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n452 \nTabella 15.2 \n Caratteristiche cliniche all\u2019esordio e indicazioni dia- \ngnostiche delle speci\ufb01che urgenze neurologiche in gravidanza e \npost-partum. \nEsordio \ncon de\ufb01cit con crisi \nneurologico epilettica cefalea \nacuto \nEsordio \nEsordio Modalit\u00e0 Evoluzione \ncon \nd\u2019esordio \nEclampsia \nA \n? \n\/= \nCVT \nA\/I \n? \nPRES \nA \n? \nRCVS \nA \n= \nIschemia e\/o \nemorragia \ncerebrale\/ESA \nA\/I \n? \nPTTC o HELLP \nA\/I \n? \n\/= \nEncefalopatia \ndi Wernicke \nI \n=\/ \n? \nCorea \ngravidica \nI \n=\/ \nB \nAlterazione \nipo\ufb01siaria \nI\/C \n=\/ \n? \nEmbolia \ngassosa \ne liquido \namniotico \nA \n? \n\/= \nEsordio: A acuto; I ingravescente; C cronico. Evoluzione: miglioramento; = \nB \nstabile; peggioramento; n.s. non signi\ufb01cativo \n? ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n453 \nDiagnosi \nlaboratoristica cefalora- \nLiquido \nchidiano \nEEG \nDiagnosi \nneuro- \nnosologica radiologica \nDiagnosi \nneuro- \nAltro \nS\u00ec proteinuria \nn.s. \nS\u00ec \n n.s. \nNo \nRisposta al \nMgSO4 \nn.s. \nPossibile \nipertensione \nendocranica \nNo \nn.s. \nRM \nRM \nn.s. \nn.s. \nNo \nn.s. \nRM \nRM \nn.s. \nPossibile \npleiocitosi e \nB \n proteine \nNo \nDoppler \nTSA e TC \nAngio-RM \nAngio-RM \nn.s. \nn.s. (tranne No \nESA) \nDoppler \nTSA e TC \nTC\/RM \nTC\/RM \nEmocromo e \nchimica \nn.s. \nNo \nn.s. \nRM \nRM \nEmocromo e \nchimica \nn.s. \nNo \nn.s. \nn.s. \nRisposta \nalla \ntiamina \nn.s. \nn.s. \nNo \nn.s. \nn.s. \nn.s. \nDosaggio \normonale \nn.s. \nNo \nn.s. \nRM \nRM \nn.s. \nn.s. \nNo \nn.s. \nRM \nRM","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n454 \nLe tre principali alterazioni riscontrabili nella HELLP sono l\u2019emolisi, \nl\u2019innalzamento degli enzimi epatici e la riduzione delle piastrine. \nLa mortalit\u00e0 nelle donne con HELLP \u00e8 di circa 1,1%, mentre quella \nneonatale va dall\u20198 al 22-24%. L\u20191-25% delle pazienti con HELLP \nva incontro a complicanze quali CID, distacco di placenta, ARDS, \nsindrome epatorenale, ematoma sottocapsulare e rottura di fegato; \nil feto va frequentemente incontro a ritardo di crescita e distress \nrespiratorio. \nL\u2019 \napoplessia pituitaria \n, infarto acuto o emorragia della ghiandola \nspesso nel contesto di una mancata precedente diagnosi di adeno- \nma, si presenta con cefalea, alterazioni del visus, oftalmoplegia e \nriduzione dello stato di vigilanza e di coscienza. Anche se durante la \ngravidanza si veri\ufb01ca un lieve ingrossamento della ghiandola pitui- \ntaria, la gravidanza di per s\u00e9 \u00e8 raramente causa di apoplessia pitui- \ntaria. L\u2019apoplessia pituitaria si distingue dalla sindrome di Sheehan \n(necrosi ipo\ufb01saria ischemica, caratterizzata da insuf\ufb01cienza ipo\ufb01- \nsaria \u2013 ipopituitarismo \u2013 con comparsa settimane o mesi dopo la \ngrave emorragia post-partum) e dall\u2019ipo\ufb01site linfocitaria (cefalea e \nsintomi visivi che presentano acutamente nelle pazienti in stato di \ngravidanza, ma in genere con un esordio pi\u00f9 lento che in pazienti \nnon in gravidanza). La RM encefalo \u00e8 solitamente diagnostica. \nLa \ncorea gravidica \n \u00e8 una condizione caratterizzata da irregolari, \nbrevi, imprevedibili movimenti a scatti di pi\u00f9 parti del corpo che \nraramente porta a pericolo di vita. Questa condizione \u00e8 spesso as- \nsociata anche ad altre patologie durante la gravidanza quali febbre \nreumatica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, ictus, malattia di \nWilson, tireotossicosi e inizia in genere dopo il primo trimestre, \nma si pu\u00f2 presentare dopo il parto. I sintomi di solito si risolvono \nspontaneamente nel giro di alcune settimane o mesi, o potrebbero \nplacarsi dopo il parto. Anche in questo caso la RM encefalo pu\u00f2 \nessere indicata. \nLe principali caratteristiche cliniche delle condizioni sopra-elen- \ncate all\u2019esordio e le indicazioni diagnostiche sono riassunte nella \ntabella 15.2.","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n455 \nAlgoritmi diagnostici \nPer l\u2019inquadramento diagnostico e la de\ufb01nizione dei percorsi delle \nprincipali emergenze\/urgenze durante la gestazione o immediata- \nmente dopo il parto ci siamo avvalsi dei dati basati sull\u2019evidenza \ndisponibile in letteratura. \nLe principali espressioni cliniche di una sofferenza neurologica acuta \nnelle donne in gravidanza e post-partum sono spesso in sovrapposi- \nzione tra loro e diverse malattie possono anche coesistere. Tuttavia i \ndettagli, come ad esempio le caratteristiche della cefalea, l\u2019evoluzione \ndei sintomi nel corso del tempo e la frequenza di alcuni sintomi come \nconvulsioni o disturbi visivi, possono aiutare a de\ufb01nire la diagnosi. \nAlgoritmo crisi epilettica \nLe donne in gravidanza o post-partum che presentino crisi epiletti- \nche possono essere distinte in tre categorie: \n1. Pazienti \ngi\u00e0 affette da epilessia \n prima della gravidanza, eve- \nnienza pi\u00f9 frequente. \n2. Pazienti che presentano un \nnuovo disturbo epilettico non le- \ngato eziologicamente \n alla gravidanza (ad esempio crisi epilet- \ntica da neoplasia cerebrale non nota o da ipoglicemia). \n3. Pazienti che presentano \nuna nuova crisi epilettica eziologica- \nmente correlata \n allo stato gravidico (ad esempio crisi causate \nda eclampsia, emorragia cerebrale, CVT, RCVS, PRES, PTT). Men- \ntre nelle pazienti affette da PRES le crisi epilettiche sono fre- \nquenti e in genere si veri\ufb01cano all\u2019esordio della patologia senza \nsintomi prodromici, in caso di CVT le crisi tendono a veri\ufb01carsi \npi\u00f9 tardivamente e quasi sempre dopo la cefalea; la TC encefalo \npu\u00f2 risultare normale in entrambe le condizioni. Le crisi epilet- \ntiche sono molto meno comuni in caso di RCVS. \nPer quanto riguarda le donne in gravidanza e post-partum apparte- \nnenti alle prime due categorie, l\u2019approccio diagnostico non differisce \nda quello sistematico che si attua in tutti i pazienti con nuova crisi \nepilettica. Per le donne appartenenti alla terza categoria, invece, ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n456 \nnon esistono ancora suf\ufb01cienti dati di letteratura che permettano di \nstabilire quale sia il miglior work-up iniziale. Tuttavia, considerando \nche esiste un ampio spettro di diagnosi differenziali e che la sensi- \nbilit\u00e0 della TC cerebrale \u00e8 bassa, \u00e8 auspicabile che tutte le donne in \ngravidanza e post-partum con disturbo epilettico di nuova insorgen- \nza vengano sottoposte ad approfondite indagini diagnostiche inclu- \nsa, di solito, la RM encefalo, al \ufb01ne di stabilire la causa delle crisi. \nL\u2019unica eccezione all\u2019esecuzione di routine di neuroimmagini \u00e8 rap- \npresentata da quelle pazienti le cui crisi epilettiche sono compatibili \ncon una tipica eclampsia prenatale, caso in cui si dovr\u00e0 procedere al \ntrattamento speci\ufb01co della stessa. \nL\u2019algoritmo sulla crisi epilettica nella gravida e nella puerpera \u00e8 rap- \npresentato nella \ufb01gura 15.1. \nApproccio terapeutico \nTerapia dell\u2019epilessia in gravidanza \n. L\u2019epilessia non sembra altera- \nre signi\ufb01cativamente il tasso di fertilit\u00e0 femminile e si stima che una \nproporzione variabile tra lo 0,2% e lo 0,7% delle donne in gravidanza \nsia affetta da tale patologia. Durante la gravidanza, nella maggior \n4 \nparte delle donne con epilessia, non si veri\ufb01cano cambiamenti nella \nfrequenza delle crisi. Tuttavia nel 15-30% dei casi si pu\u00f2 osservare \n5-8 \nun loro incremento di frequenza legato probabilmente all\u2019effetto de- \ngli estrogeni e del progesterone sull\u2019eccitabilit\u00e0 neuronale. \nAltri fattori, legati alla gravidanza, che potrebbero peggiorare il con- \ntrollo delle crisi sono la carenza di sonno, lo stress e l\u2019ansia, i cambia- \nmenti nella farmacocinetica dei farmaci antiepilettici (FAE), la minor \ncompliance alla terapia per preoccupazioni legate alla teratogenicit\u00e0 o \nil passaggio a farmaci meno ef\ufb01caci perch\u00e9 ritenuti meno teratogeni. \n9 \nIl controllo delle crisi prima della gravidanza \u00e8 probabilmente il pi\u00f9 \nimportante fattore predittivo di controllo delle crisi durante la gra- \nvidanza. Infatti le donne che non hanno crisi nei nove mesi che pre- \ncedono la gravidanza hanno un\u2019alta probabilit\u00e0 di rimanere libere \nda crisi durante la gravidanza. \n7","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n457 \nLa frequenza di crisi durante il travaglio o nelle 24 ore seguenti \nviene invece riportata pari a circa 2,5%, con un rischio maggiore \nquando il controllo delle crisi in gravidanza \u00e8 stato incompleto. \n10 \nLa gestione della gravidanza di donne epilettiche \u00e8 complessa e \nnecessita un approccio multidisciplinare e una coordinazione tra \ndiversi specialisti (epilettologo, ginecologo, teratologo, genetista, \nneonatologo, pediatra). \nFigura 15.1 \n Algoritmo crisi epilettica \nEpilessia nota? \nNo \nNo \nS\u00ec \nS\u00ec \nCrisi epilettica \nin gravida\/puerpera \n> 20 settimane \no puerperio? \nEscludere la gestosi \ne l\u2019eclampsia \nAggiustare la terapia \nantiepilettica \n(vedi paragrafo \nTerapia dell\u2019epilessia \nin gravidanza \n) \nPA > 140\/90 + edemi \ndeclivi + proteinuria? \nTerapia dell\u2019eclampsia: \n- \nriduzione della PA \n (no ACE-inibitori e sartani) \n- \ninterruzione della \n gravidanza \n- \ntrattamento delle \n crisi (MgSO4 < 24h) \n- \ntrattamento dell\u2019edema \n cerebrale \nEscludere le seguenti \ncondizioni: \n- \ntrombosi dei seni \n- \nsindrome da vasospasmo \n reversibile \n- \nencefalopatia posteriore \n reversibile \n- \nembolia da liquido \n amniotico \n- \ncoriocarcinoma \n- \nembolia gassosa \n- \nencefalopatia di Wernicke \n- \nporpora trombotica \n trombocitopenica \nRM encefalo e \nangio-RM per: \n- \nencefalopatia posteriore \n reversibile \n- \nsindrome da vasospasmo \n reversibile \nNo \nS\u00ec","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n458 \nLa terapia farmacologica rappresenta il cardine della cura dell\u2019epi- \nlessia, ma non permette un adeguato controllo delle crisi in circa il \n15-20% dei casi. \nUn buon controllo delle crisi in gravidanza \u00e8 fondamentale in \nquanto, soprattutto in casi di crisi generalizzate tonico-cloniche \ne \u201cstato epilettico\u201d, esse si associano a complicanze materne e fe- \ntali (ipossia e acidosi materna e fetale, aborto e minaccia di parto \nprematuro, emorragia fetale intracranica e bradicardia fetale, morte \nendouterina fetale e decesso della madre). \nL\u2019incidenza di malformazioni congenite tra i \ufb01gli di madri epilettiche \n\u00e8 circa 2-3 volte superiore a quella nella popolazione generale. Seb- \n11 \nbene sia stato ipotizzato che l\u2019epilessia aumenti di per s\u00e9 il rischio \nmalformativo, oggi si ritiene che tale incremento di difetti congeniti \nsia da attribuirsi principalmente alla terapia antiepilettica. \nI rischi materno-fetali connessi con uno scarso controllo delle cri- \nsi in gravidanza sono oggi considerati maggiori rispetto a quelli \nconnessi con il trattamento farmacologico e la terapia \u00e8 pertanto \ngeneralmente indicata, soprattutto se la donna presenta crisi prima \ndella gravidanza. \nLa terapia farmacologica deve essere costantemente monitorata, in \nquanto la gravidanza determina signi\ufb01cative variazioni nella far- \nmacocinetica dei farmaci (assorbimento, distribuzione ed elimina- \nzione) e di conseguenza variazioni della loro concentrazione pla- \n12 \nsmatica, talora clinicamente rilevanti. Nella maggior parte dei casi, \nla concentrazione plasmatica dei farmaci antiepilettici diminuisce \ndurante la gravidanza per tornare rapidamente ai valori pregravidici \ndopo il parto. \nLa terapia farmacologica si avvale di diversi tipi di farmaci, sommi- \nnistrati in mono o politerapia, a secondo del tipo di epilessia, del- \nla gravit\u00e0 della patologia e della risposta del paziente alla terapia \nstessa. Mentre non \u00e8 prevedibile la minore o maggiore suscettibilit\u00e0 \ndi un feto a sviluppare malformazioni se esposto a un dato farmaco, \n\u00e8 stato dimostrato che vi sono farmaci (come la fenitoina e l\u2019acido ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n459 \nvalproico) che comportano un maggiore rischio di danno fetale ri- \nspetto ad altri (come ad esempio la carbamazepina) (\ufb01gura 15.2). \nIn generale \u00e8 consigliabile: \n\u0084 \n Prescrivere il farmaco pi\u00f9 ef\ufb01cace per la paziente e con i minori \nrischi materno-fetali. \n\u0084 \n Somministrare i farmaci di cui si ha maggior esperienza clinica \n(ad esempio da pi\u00f9 tempo in commercio) e al pi\u00f9 basso dosag- \ngio ef\ufb01cace. \n\u0084 \n Assumere il farmaco in monoterapia. \nAttenzione \n: \n\u0084 \n La somministrazione in gravidanza di pi\u00f9 farmaci antiepilettici \n\u00e8 associata con un maggior rischio teratogeno. \n\u0084 \n La maggior parte dei farmaci antiepilettici determina una di- \nminuzione dei livelli plasmatici di folati. \u00c8 pertanto indicata \nuna adeguata supplementazione di acido folico (4-5 mg\/die) in \nepoca pre-concezionale (2-3 mesi) e in gravidanza. \nFarmaci antiepilettici classici (in ordine di scelta): \n\u0084 \n Benzodiazepine (tra cui diazepam, clonazepam e clobazam). \n\u0084 \n Carbamazepina. \nFigura 15.2 \nPro\ufb01lo di rischio teratogeno dei farmaci antiepiletti- \nci (include dati su malformazioni fetali maggiori, crescita feta- \nle e outcome cognitivi, dove disponibili) \nLamotrigina \nlevetiracetam \nProfilo di rischio teratogeno dei farmaci antiepilettici (include dati su malformazioni fetali maggiori, \ncrescita fetale e disturbi cognitivi, dove disponibili). \"\" \n13 \n* dati relativi ai disturbi cognitivi non ancora disponibili ! \nCarbamazepina \noxcarbazepina* \nFenitoina \nfenobarbital \ntopiramato* \nAcido \nvalproico \nAumento del rischio","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n460 \n\u0084 \n Etosuccimide. \n\u0084 \n Barbiturici (fenobarbital e primidone). \n\u0084 \n Fenitoina. \n\u0084 \n Acido Valproico (evitare, se possibile). \nAttenzione \n: \nEscluse le benzodiazepine (in generale), la carbamazepina \u00e8 il far- \nmaco antiepilettico classico per cui, ad oggi, sono stati evidenziati \nminori effetti teratogeni. \nNuovi farmaci antiepilettici (in ordine di scelta): \n\u0084 \n Lamotrigina. \n\u0084 \n Levetiracetam. \n\u0084 \n Topiramato. \n\u0084 \n Gabapentin. \n\u0084 \n Vigabatrin. \n\u0084 \n Oxcarbazepina. \n\u0084 \n Pregabalin. \n\u0084 \n Felbamato. \nAttenzione \n: \n\u0084 \n Gli studi disponibili in campo umano circa gli effetti dell\u2019uso dei \nnuovi farmaci antiepilettici sono ad oggi scarsi. \n\u0084 \n La lamotrigina \u00e8 il farmaco antiepilettico di nuova generazione \nper cui, ad oggi, sono stati evidenziati minori effetti teratogeni. \nTerapia dell\u2019epilessia durante l\u2019allattamento \n. L\u2019assunzione mater- \nna di farmaci antiepilettici in monoterapia \u00e8 nella maggior parte dei \ncasi compatibile con l\u2019allattamento al seno. In caso di politerapia, \nil rischio di eventuali effetti sul lattante va valutato caso per caso. \nFarmaci antiepilettici classici (in ordine di scelta): \n\u0084 \n Farmaci compatibili con allattamento (in monoterapia): \n\u0085 \n Carbamazepina. \n\u0085 \n Acido Valproico. \n\u0085 \n Fenitoina.","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n461 \nAttenzione \n: \n\u0084 \n \u00c8 necessario un monitoraggio clinico del lattante, ed eventual- \nmente controllare la funzionalit\u00e0 epatica (carbamazepina). \n\u0084 \n In caso di politerapia, la decisione di allattare in corso di tratta- \nmento va valutata attentamente caso per caso \n. \n\u0084 \n Farmaci da evitare: \n\u0085 \n Barbiturici (fenobarbital e primidone). \n\u0085 \n Etosuccimide. \n\u0085 \n Benzodiazepine (tra cui diazepam, clonazepam e clobazam). \nNuovi farmaci antiepilettici: \n\u0084 \n Farmaci compatibili con allattamento (in monoterapia): \n\u0085 \n Lamotrigina. \n\u0085 \n Levetiracetam. \n\u0085 \n Topiramato. \n\u0085 \n Gabapentin. \n\u0085 \n Vigabatrin. \n\u0085 \n Oxcarbazepina. \n\u0085 \n Pregabalin. \nAttenzione \n: \n\u0084 \n Gli studi disponibili in campo umano circa gli effetti dell\u2019uso dei \nnuovi farmaci antiepilettici sono ad oggi scarsi. \n\u0084 \n I nuovi farmaci antipilettici tendono a passare nel latte in mag- \ngiori quantit\u00e0 rispetto ai farmaci antiepilettici classici. \n\u0084 \n In monoterapia sono generalmente compatibili con l\u2019allatta- \nmento; \u00e8 tuttavia necessario un adeguato monitoraggio clinico \ndel lattante (ed eventualmente il dosaggio sierico del farmaco). \n\u0084 \n In caso di bambini nati prematuri e di politerapia, la decisione \ndi allattare in corso di trattamento va valutata attentamente \ncaso per caso. \n\u0084 \n Farmaci da evitare: \n\u0085 \n Felbamato.","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n462 \nAlgoritmo cefalea \nLe cefalee primarie, in particolare l\u2019emicrania e la cefalea tensiva, \nsono le pi\u00f9 comuni forme di cefalea sia in gravidanza che nel post- \npartum. Questo dato, paradossalmente, rende la diagnosi pi\u00f9 dif- \n\ufb01cile se non si presta molta attenzione ad alcune caratteristiche \ndella cefalea che fanno sospettare una forma secondaria. In caso di \ncefalea isolata, ovvero non associata a segni o sintomi neurologici \nfocali n\u00e9 a febbre n\u00e9 ad alterazione della coscienza, bisogna quindi \nricordarsi di interrogare speci\ufb01camente le pazienti riguardo le co- \nsiddette \nred \ufb02ags \n: \n\u0084 \n Si tratta di una \ncefalea severa ad esordio improvviso \n ( \nthunder- \nclap headache \n)? \n\u0084 \n Si tratta di una \ncefalea nuova, inusuale \n, di cui la paziente non \nha mai avuto esperienza? \n\u0084 \n Si \u00e8 veri\ufb01cato un \ncambiamento nel pattern \n usuale della cefa- \nlea? \n\u0084 \n \u00c8 presente \nipertensione arteriosa \n? \n\u0084 \n La paziente ha una \nstoria di precedenti malattie cerebrova- \nscolari \n? \nSi stima che circa il 40% delle donne in post-partum soffra di cefa- \nlea, spesso nella prima settimana dopo il parto. In genere l\u2019 \nemicra- \nnia \nmigliora durante la gravidanza ma spesso recidiva dopo il parto \na causa della caduta dei livelli ematici degli estrogeni. Sebbene sia \npossibile l\u2019insorgenza di una nuova emicrania durante la gravidanza, \nil clinico deve essere molto cauto nel formulare tale diagnosi. La \nricorrenza di pi\u00f9 episodi (almeno cinque attacchi di emicrania e \nalmeno dieci attacchi di cefalea tensiva) \u00e8 indispensabile per fare \ndiagnosi; di conseguenza dopo il primo attacco di una nuova ce- \nfalea insorta durante la gravidanza non \u00e8 possibile formulare una \ndiagnosi de\ufb01nitiva di cefalea primaria. \nLe \npazienti con pre-eclampsia \n spesso presentano una cefalea pul- \nsante, bilaterale, che pu\u00f2 accompagnarsi a offuscamento della vista \ne scotomi scintillanti. ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n463 \nTutte le donne in gravidanza che presentino una nuova cefalea de- \nvono ricevere uno screening per pre-eclampsia. Si possono asso- \nciare ipertensione, edemi, dolore in epigastrio o ipocondrio destro, \niperre\ufb02essia osteo-tendinea, proteinuria e, occasionalmente, irre- \nquietezza o agitazione. Altre alterazioni degli esami ematochimici \nche destano preoccupazione in pazienti con pre-eclampsia sono la \ntrombocitopenia, l\u2019emoconcentrazione, il rialzo delle transaminasi, \nil rialzo della creatinina. \nPazienti con cosiddetta \nthunderclap headache \n necessitano di inda- \ngini tempestive. \nTutte le pazienti con cefalea violenta con nucalgia a \u201cpugnalata\u201d, \nad esordio improvviso, devono essere sottoposte ad accurate in- \ndagini per escludere un\u2019emorragia subaracnoidea: in genere andr\u00e0 \neseguita una TC encefalo e, se negativa, una puntura lombare. Se \nle indagini non dimostrano un\u2019emorragia subaracnoidea andranno \nconsiderate altre patologie come la PRES, la CVT, la RCVS, la disse- \ncazione arteriosa a livello extra o intra-cranico. Se la TC cerebrale \ne la puntura lombare fossero negative in presenza di forte sospetto \nclinico, potrebbe essere indicata l\u2019esecuzione di una RM encefalo \ncon sequenze in diffusione e con sequenze per lo studio sia del cir- \ncolo arterioso che venoso. \nNel periodo del post-partum le \ncefalee primarie \n sono frequenti; \nuno studio su 95 pazienti con cefalea post-partum severa, resisten- \nte ai trattamenti standard, ha evidenziato come nel 39% dei casi \nsi trattasse di cefalea tensiva, nel 24% fosse presente uno stato \ndi pre-eclampsia o eclampsia, nel 16% si trattasse di cefalea post \npuntura durale accidentale in corso di anestesia epidurale, nell\u201911% \nsi trattasse di emicrania, nel 3% la cefalea fosse secondaria a emor- \nragia pituitaria o trombosi dei seni venosi, mentre nell\u20191% dei casi \nfossero presenti lesioni espansive cerebrali. \nNelle pazienti sottoposte ad anestesia spinale, \u00e8 importante ricor- \ndare la possibilit\u00e0 di \ncefalea post puntura durale \n. Questa cefalea \nfa parte della cosiddetta sindrome da ipotensione liquorale, causata \nda una ridotta pressione intracranica dovuta a perdita di liquor, ha ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n464 \nspesso una localizzazione nucale e occipitale, tipicamente inizia 1-7 \ngiorni dopo il parto, peggiora con la stazione eretta e si risolve dopo \n10-15 minuti che la paziente rimane sdraiata. Tinnito, ipoacusia e \ndiplopia si possono associare. L\u2019incidenza della cefalea dopo pun- \ntura spinale (PDPH) \u00e8 di circa 0,5-1,5% delle donne sottoposte ad \nanestesia spinale; la cefalea in genere si risolve entro 48 ore nelle \npazienti sottoposte a procedura di \nblood patch \nepidurale. Anche le \ndonne che non hanno eseguito l\u2019anestesia spinale possono, raramen- \nte, presentare cefalea da ipotensione liquorale, a causa di lacerazioni \ndurali da spinta durante il parto. Sebbene nella maggior parte dei \ncasi la cefalea da ipotensione liquorale si risolva senza conseguenze, \n\u00e8 bene ricordare alcune rare complicanze come gli ematomi subdura- \nli, la PRES e la CVT. L\u2019ipotensione intracranica pu\u00f2 causare ematomi \nsubdurali probabilmente per lacerazione da stiramento delle vene a \nponte cerebrali. In queste pazienti pu\u00f2 essere assente la caratte- \nristica posturale della cefalea in quanto l\u2019ipotensione intracranica \ncausata dalla perdita di liquor viene compensata da un aumento del- \nla pressione intracranica secondario all\u2019ematoma. Un altro indizio \ndiagnostico \u00e8 rappresentato dalla mancata risposta al trattamento \ncon \nblood patch \n. Per la diagnosi corretta di sindrome da ipotensione \nliquorale la RM encefalo anche con contrasto \u00e8 indicata. \nNella maggior parte dei casi, \u00e8 pi\u00f9 probabile che le cefalee seconda- \nrie si veri\ufb01chino nel post-partum piuttosto che durante la gravidan- \nza; di conseguenza il medico deve sempre considerare la possibilit\u00e0 \ndi una cefalea secondaria a una delle cause severe sopraddette nei \ncasi in cui il quadro clinico-anamnestico renda improbabile un\u2019emi- \ncrania o una cefalea da puntura spinale. \nL\u2019algoritmo per la cefalea nella gravida e nella purpera \u00e8 rappresen- \ntato nella \ufb01gura 15.3. \nApproccio terapeutico \nTerapia dell\u2019emicrania \n. Il trattamento dell\u2019emicrania in gravidanza \n\u00e8 indicato in quanto le complicanze materne e fetali correlate con \nla malattia possono essere pi\u00f9 dannose della terapia, soprattutto ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n465 \nse gli attacchi di emicrania sono frequenti, gravi e associati a nau- \nsea, anoressia, vomito, ipotensione o disidratazione. Poich\u00e9 nella \nmaggior parte delle donne la sintomatologia si attenua o scompare \ndopo il primo trimestre di gravidanza, spesso la terapia pu\u00f2 essere \nmodi\ufb01cata nel corso della gravidanza \ufb01no alla sospensione. \nLa \nterapia di prima scelta \u00e8 la terapia \u201cnon farmacologica\u201d: \n ripo- \nso evitando fattori ambientali e alimenti scatenanti, biofeedback, \nFigura 15.3 \nAlgoritmo cefalea \nCefalea in gravida\/puerpera \nAnamnesi: \n\u2013 cefalea diversa da \n quella usuale \n\u2013 frequenza della cefalea \n in rapido aumento \n\u2013 cefalea ad insorgenza \n improvvisa \n\u2013 nausea e vomito \n\u2013 disturbi visivi \nSegni clinici: \n\u2013 PA > 140\/90 a > 20 settimane \n\u2013 febbre \n\u2013 rigidit\u00e0 nucale \n\u2013 papilledema \n\u2013 deficit neurologici \n\u2013 alterazioni stato mentale \nS\u00ec \nNo \nSomministrare terapia \nantidolorifica e \nosservare se migliora \nSe non migliora prendere \nin considerazione \nesecuzione di neuroimmagini \nrivalutare i segni clinici \nEseguire \nneuroimmagini \nConsiderare: \n\u2013 \nPRES \n\u2013 \ntrombosi venosa cerebrale \n\u2013 \napoplessia ipofisaria (infarto pituitario) \n\u2013 \nemorragia subaracnoidea \n\u2013 \ndissezione arterie vasi pre-intracerebrali \nConsiderare: \n\u2013 gestosi \n\u2013 intossicazione da CO \nProcedere secondo \naltro algoritmo in base \nalla diagnosi \nNeuroimmagini \nnon diagnostiche \nEseguire ulteriori esami strumentali: \n\u2013 \nesame delle urine (pre-eclampsia) \n\u2013 \nesami del sangue \n(intossicazione da anidride carbonica) \n\u2013 \nrachicentesi: pressione liquor \n(ipertensione intracranica idiopatica) \n\u2013 \nxantocromia (ESA) \n\u2013 \ncellularit\u00e0 e colture liquorali (meningite)","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n466 \nghiaccio, tecniche di rilassamento, agopuntura. Qualora la terapia \nnon farmacologica non fosse suf\ufb01ciente, \u00e8 possibile prescrivere \nalcuni tra i farmaci approvati nelle linee-guida per il trattamento \ndell\u2019emicrania, tenendo conto del fatto che per la maggior parte di \nessi, gli studi in campo umano sugli effetti della loro assunzione in \ngravidanza sono insuf\ufb01cienti (www.farmaciegravidanza.gov.it). \nIn generale \u00e8 consigliabile: \n\u0084 \n Prescrivere il farmaco pi\u00f9 ef\ufb01cace per la paziente e con i minori \nrischi materno-fetali. \n\u0084 \n Somministrare i farmaci di cui si ha maggior esperienza clinica \n(ad esempio da pi\u00f9 tempo in commercio) e al pi\u00f9 basso dosag- \ngio ef\ufb01cace. \n\u0084 \n Assumere il farmaco in monoterapia. \nTerapia sintomatica dell\u2019emicrania in gravidanza \n. La terapia far- \nmacologica include in ordine di rapporto rischio-bene\ufb01co (minor \nrischio e massima ef\ufb01cacia): \n\u0084 \n Paracetamolo: evitare la somministrazione in associazione con \npseudoefedrina, acido acetilsalicilico o altri FANS. \n\u0084 \n Acido acetilsalicilico. \n\u0084 \n Ibuprofene. \n\u0084 \n Indometacina. \n\u0084 \n Sumatriptan. \nAttenzione \n: \nI FANS (acido acetilsalicilico, ibuprofene, indometacina) sono da \nevitare nel terzo trimestre di gravidanza per gli effetti sulla circo- \nlazione fetale. \nIn caso di nausea e\/o vomito, i farmaci in ordine di rapporto ri- \nschio-bene\ufb01cio (minor rischio e massima ef\ufb01cacia) sono: \n\u0084 \n Piridossina (Vitamina B6). \n\u0084 \n Prometazina; dimenidrinato. \n\u0084 \n Proclorperazina, clorpromazina. \n\u0084 \n Metoclopramide.","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n467 \nAttenzione \n: \n\u0084 \n In caso di mancata ef\ufb01cacia dei precedenti pu\u00f2 essere utilizzato \nil domperidone. \n\u0084 \n Per farmaci di recente immissione nel mercato quali l\u2019ondanse- \ntron non vi sono suf\ufb01cienti dati e quindi vanno evitati. \n\u0084 \n Se la sintomatologia persiste e non risponde ai trattamenti pre- \ncedentemente elencati: metilprednisolone. \nTerapia di pro\ufb01lassi in gravidanza \n. \u00c8 indicato prescrivere una te- \nrapia pro\ufb01lattica qualora si presentino tre o pi\u00f9 attacchi gravi di \nemicrania al mese, particolarmente invalidanti e non responsivi al \ntrattamento sintomatico. \nUn approccio non farmacologico sarebbe preferibile, ma se non ef- \n\ufb01cace sono indicati: \n\u0084 \n -bloccanti (propranololo e metoprololo) a basse dosi, per l\u2019e- \n` \nmicrania senza aura. \n\u0084 \n Amitriptilina per emicrania senza e con aura. \nAttenzione \n: \n\u0084 \n I -bloccanti se assunti nel terzo trimestre di gravidanza posso- \n` \nno indurre bradicardia, ipotensione e ipoglicemia fetale\/neona- \ntale. \n\u0084 \n L\u2019amitriptilina pu\u00f2 associarsi a crisi d\u2019astinenza o segni di \ndi- \nstress \n neonatale. \u00c8 pertanto necessario un attento monitoraggio \ndi tali segni e sintomi, in periodo pre-natale e post-natale. \nPer la terapia sintomatica durante l\u2019allattamento \n sono indicati: \n\u0084 \n Paracetamolo. \n\u0084 \n FANS. \n\u0084 \n Sumatriptan. \nAttenzione \n: \n\u0084 \n L\u2019acido acetilsalicilico ad alte dosi \u00e8 controindicato. \n\u0084 \n Nimesulide e piroxicam sono da evitare. \n\u0084 \n Si consiglia di allattare otto ore dopo l\u2019assunzione di sumatriptan.","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n468 \nTerapia di pro\ufb01lassi durante l\u2019allattamento \n: \n\u0084 \n Basse dosi di -bloccanti, al dosaggio ef\ufb01cace pi\u00f9 basso possi- \n` \nbile (da evitare atenololo e nebivololo). \n\u0084 \n L\u2019amitriptilina \u00e8 da usare con cautela per gli effetti sul neonato \n(tabella 15.3). \nTabella 15.3 \n. Pro\ufb01lo di rischio per i farmaci contro l\u2019emicrania in \ngravidanza e puerperio. \n14 \nFarmaco \nPrima del \nconcepimento trimestre trimestre trimestre \nI \nII \nIII \nAllattamento \nTerapia sintomatica \nParacetamolo \nz \nz \nz \nz \nz \nSumatriptan \nz \nz \nz \nz \nz \nAltri triptani \nz \nz \nz \nz \nz \nFANS: \nibuprofene, \ndiclofenac, \nnaprossene \nz \nz \nz \nz \nz \nTerapia di pro\ufb01lassi \n` \n- bloccanti: \n- \nmetoprololo, \npropranololo \nz \nz \nz \nz \nz \nAntidepressivi \ntriciclici: \namitriptilina \nz \nz \nz \nz \nz \nAntiepilettici: \nvalproato \nz \nz \nz \nz \nz \nAntiepilettici: \ntopiramato \nz \nz \nz \nz \nz \nz \n Considerato sicuro \nz \n Generalmente considerato sicuro (incertezza legata a certi speci\ufb01ci farmaci di una \nclasse o ad un periodo speci\ufb01co della gravidanza o ai dati limitati) \nz \n L\u2019aumento del rischio di danno fetale non pu\u00f2 essere escluso o perch\u00e9 ci sono \nstudi che rivelano effetti dannosi o perch\u00e9 mancano dati che supportano la sicurezza \nz \n Controindicato","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n469 \nAlgoritmo de\ufb01cit neurologico acuto \nPazienti in gravidanza o post-partum con persistenti sintomi mo- \ntori, sensitivi o visivi ad esordio acuto (con o senza cefalea), in \ngenere necessitano di indagini accurate e urgenti per escludere le \ncause pi\u00f9 gravi. \nDe\ufb01cit motori, sensitivi, visivi o disturbi del linguaggio transitori \nnelle donne gravide sono pi\u00f9 probabilmente riconducibili a \nemi- \ncrania con aura \n anche in assenza di cefalea. Alcuni indizi anamne- \nstici possono aiutare il medico a riconoscere un disturbo di origine \nemicranica: i sintomi neurologici iniziano in modo graduale e pi\u00f9 \nspesso includono fenomeni positivi (ad esempio fotopsie o scotomi \nscintillanti) piuttosto che negativi (ad esempio scotomi negativi o \npi\u00f9 raramente perdita parziale\/totale del campo visivo). I sintomi \npositivi (visivi o sensitivi come formicolio o sensazione di puntura \ndi spillo) diffondono gradualmente e spesso sono seguiti da perdita \ndi funzione (ad esempio scotomi o intorpidimento). In genere i sin- \ntomi si risolvono in una modalit\u00e0 (ad esempio visiva) per poi svilup- \nparsi in un\u2019altra modalit\u00e0 (ad esempio somatosensoriale o afasica). \nMediamente ogni sintomo regredisce in 20-30 minuti. \nPoich\u00e9 i sintomi visivi sono frequenti nella pre-eclampsia, la dia- \ngnosi di aura emicranica non dovrebbe essere formulata senza pren- \ndere in considerazione altre \npatologie che possono interessare le \nvie visive \n come la PRES, l\u2019apoplessia pituitaria, l\u2019ictus. Da consi- \nderare anche le emorragie orbitarie che si presentano con diplopia \nacuta, proptosi e dolore oculare, di solito durante il primo trimestre \n(da iperemesi) o durante il parto (da spinta). \nL\u2019 \nictus cerebrale \n nelle donne in gravidanza e post-partum \u00e8 raro; tut- \ntavia il rischio \u00e8 maggiore rispetto alle donne non gravide di pari et\u00e0, \nsoprattutto nel periodo a partire dal terzo trimestre \ufb01no alle prime sei \nsettimane dopo il parto, in relazione alle condizioni di ipercoagulabi- \nlit\u00e0. \n14 15 \n I fattori clinici associati a un maggior rischio di stroke sono \npresenti nel 16-18% delle donne occidentali e nell\u201911% delle donne \nasiatiche di et\u00e0 inferiore ai 35 anni. In letteratura sono riportati tassi \nvariabili di ictus in gravidanza e puerperio: ogni 100.000 parti si sti-","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n470 \nmano 4-11 ictus ischemici; 3,7-9 emorragie cerebrali; 2,4-7 emorra- \ngie subaracnoidee; 0,7-24 trombosi dei seni venosi. \nLa pre-eclampsia e l\u2019eclampsia rivestono un ruolo causale nel 25- \n50% dei casi di ictus ischemico. Altri fattori di rischio per ictus \nsono l\u2019et\u00e0, la razza afro-americana, l\u2019ipertensione e le patologie \ncardiache, il parto cesareo, l\u2019emicrania, la trombo\ufb01lia, la trombo- \ncitopenia, l\u2019anemia falciforme, il lupus eritematoso sistemico. La \npresenza di trombocitopenia pu\u00f2 suggerire anche la cosiddetta \nHELLP syndrome \n (emolisi, elevati enzimi epatici, piastrinopenia) o \nla porpora trombotica trombocitopenica, la cui incidenza \u00e8 aumen- \ntata in gravidanza e la cui presentazione clinica pu\u00f2 essere simil \nictale. Un\u2019altra causa di ictus in gravidanza \u00e8 la dissecazione delle \narterie cervico-craniali, anche se non esistono dati epidemiologici \nsicuri che dimostrino un\u2019aumentata incidenza di questa patologia \nnelle donne in gravidanza e post-partum. Le pazienti con disseca- \nzione arteriosa cervicale spesso presentano cefalea nucale isolata \nsenza de\ufb01cit neurologici, ma a volte si possono presentare infarti \ncerebrali sintomatici. Possibili fattori causali sono la manovra di \nValsalva durante il parto o mal posizionamento della paziente con \ncollo iperesteso durante l\u2019anestesia, sebbene non vi siano evidenze \na riguardo. \nNelle pazienti (tabella 15.4) con \nemorragia cerebrale e con emor- \nragia subaracnoidea \n \u00e8 relativamente frequente la presenza di mal- \nformazioni vascolari e aneurismi. Le emorragie subaracnoidee che si \nveri\ufb01cano in prossimit\u00e0 del circolo del Willis sono pi\u00f9 spesso sug- \ngestive della presenza di aneurismi mentre le emorragie subaracnoi- \ndee della convessit\u00e0 suggeriscono pi\u00f9 spesso una RCVS o una CVT. \nSia gli infarti che le emorragie cerebrali possono essere determinati \nda vasculopatie, incluse la RCVS e la pre-eclampsia. In\ufb01ne, sono \nda ricordare, tra le cause rare di ictus nelle donne in gravidanza e \npost-partum, la porpora trombotica trombocitopenica, l\u2019apoplessia \npituitaria, l\u2019embolia amniotica, il coriocarcinoma, l\u2019embolia gasso- \nsa, il cardioembolismo da cardiomiopatia post-partum. In queste \npazienti \u00e8 necessario eseguire ampie indagini diagnostiche, incluso \nl\u2019imaging vascolare, al \ufb01ne di identi\ufb01care la causa speci\ufb01ca e quindi \nattuare uno speci\ufb01co trattamento. ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n471 \nTabella 15.4. \n Alcuni fattori di rischio e cause di ictus ischemico in \ngravidanza e puerperio, secondo la classi\ufb01cazione TOAST \n16 \nFATTORI DI RISCHIO\/CAUSE \nPERIODO \nCardioembolia \nCardiomiopatia \nperipartum \nCardiomiopatie o scompenso cardiaco \nValvole meccaniche \nI trimestre e puerperio \ngravidanza e parto \nI trimestre, III trimestre, \nparto e puerperio \nDissezione aortica \nParto \nDisordini della coagulazione \nSindrome antifosfolipidi, lupus, \nanemia falciforme, de\ufb01cit proteine C\/S, \nalterazioni del fattore V Leiden \nIII trimestre, \nparto e puerperio \nEmbolia da \ufb02uido amniotico \nParto e puerperio \nGestosi, ipertensione \n(pre)eclmapsia \ufb01no sindrome hellp \nDal II trimestre in poi \nEmicrania \nGravidanza \nInfezioni \nPuerperio \nModi\ufb01cata da Adams et al.,van Alebeek et al. \n17 \nNel sospetto di stroke, sia ischemico che emorragico, per la dispo- \nnibilit\u00e0 e per la rapidit\u00e0 di esecuzione, l\u2019esame diagnostico pi\u00f9 \nfacilmente utilizzabile \u00e8 la TC, quando, e se disponibile, sarebbe \npreferibile eseguire una RM con angio-RM e sequenza in diffusione \n(DWI), in grado di evidenziare la presenza di un\u2019ischemia cerebrale \nestremamente precoce, e di effettuare una diagnosi differenziale \nprecisa senza utilizzo di mezzo di contrasto, evidenziando precoce- \nmente anche eventuali trombosi venose, particolarmente temibili \nnella gravida. Con la sequenza SWI e GradientEcho, l\u2019analisi dei \n18 \nvasi e l\u2019eventuale presenza di depositi di emosiderina possono aiu- \ntare nella diagnosi di dissecazioni vascolari o emorragie, ad esem- \npio nel contesto di angiomi cavernosi. \nIn ogni caso l\u2019esame di RM \u00e8 auspicabile dal II trimestre di gravi- \ndanza in poi (vedi paragrafo speci\ufb01co).","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n472 \nNell\u2019ictus ischemico acuto con la RM, per discriminare il \u201ccore ische- \nmico\u201d dalla zona di \u201cpenumbra\u201d, area potenzialmente recupera- \nbile\/salvabile con il trattamento \ufb01brinolitico intravenoso oppure \ncon la trombectomia meccanica intra-arteriosa, si pu\u00f2 utilizzare il \nmismach DWI\/FLAIR. Anomalie in DWI corrispondono al core, e in \nparte alla penumbra. \nL\u2019algoritmo del de\ufb01cit neurologico acuto nella gravida e nella puer- \npera \u00e8 rappresentato nella \ufb01gura 15.4. \nFigura 15.4 \nAlgoritmo de\ufb01cit neurologico acuto \nDeficit neurologico focale in gravida\/puerpera \nNello stato di gravidanza devono essere considerate in diagnosi differenziali \nai comuni algoritmi di gestione del deficit neurologico acuto, le seguenti cause: \nIl trattamento in acuto con fibrinolisi ev (t-PA non teratogeno e non passa la barriera placentare) \ne la trombectomia sono controindicati nelle linee-guida per il rischio di sanguinamento placentare \nil primo e utilizzo di mdc il secondo; \u00e8 opportuno considerare ciascun caso clinico singolarmente \nTVC= trombosi venosa cerebrale \nPRES= sindrome da encefalopatia posteriore reversibile \nRCVS= sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile \nPTT= porpora trombotica trombocitopenica \nHELLP= \nhemolysis elevated liver enzymes low platelet count \nDiagnosi clinico\/neuroradiologica: \n\u2013 \nTVC \n\u2013 \nIctus ischemico o emorragie cerebrali \n\u2013 \nPRES \n\u2013 \nRCVS \n\u2013 \nApoplessia pituitaria e adenoma ipofisario \n\u2013 \nSindrome di Sheehan (necrosi ipofisaria) \n\u2013 \nMetastasi cerebrali da coriocarcinoma uterino \nDiagnosi clinico\/laboratoristica: \n\u2013 \nAura con e senza emicrania \n\u2013 \nEncefalopatia di Wernicke \n (nistagmo, oftalmoplegia parziale, \n disturbo del linguaggio, andatura atassica, \n decadimento delle principali funzioni cognitive, \n stato confusionale, profondo disorientamento, \n apatia, indifferenza, incapacit\u00e0 di concentrarsi \n e sonnolenza, alterazione della funzionalit\u00e0 \n vestibolare senza ipoacusia) \n\u2013 \nPTT \n\u2013 \nEmbolia di liquido amniotico \n\u2013 \nSindrome HELLP \nDeficit neurologici di frequente riscontro in gravidanza: \n\u2013 \nparalisi periferica del VII n.c. \n\u2013 \nsindrome del tunnel carpale \n\u2013 \nplessopatia brachiale e lombare \n\u2013 \nradicolopatia lombare \n\u2013 \nmononeuropatia femorale e peroneo comune \n\u2013 \nmononeuropatia dolorosa del nervo cutaneo laterale della coscia \n\u2013 \nneuropatia motoria\/sensitiva demilienizzante e assonale","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n473 \nApproccio terapeutico \nT \nERAPIA ANTIAGGREGANTE \nAcido acetilsalicilico \nCaratteristiche farmacocinetiche \n. \nL\u2019acido acetilsalicilico (ASA) \nappartiene alla categoria dei FANS che inibiscono la sintesi del- \nle prostaglandine agendo sull\u2019enzima ciclossigenasi; a basse dosi \nviene utilizzato come antiaggregante piastrinico nella prevenzione \ndi eventi trombotici. Ha un\u2019emivita di eliminazione di circa 6 h, i \nsuoi metaboliti di 3-12 h (a seconda della dose) e passa la barriera \nplacentare. \n\u0084 \n Basse dosi (75-100 mg\/die). \nI trimestre gravidanza: \n i dati disponibili in campo umano, su \nampi campioni di donne trattate con basse dosi di ASA in gravi- \ndanza, non hanno ad oggi evidenziato un aumento di anomalie \ncongenite nei nati esposti rispetto all\u2019atteso. Le sporadiche se- \ngnalazioni di malformazioni in case report sono da considerare \naneddotiche in quanto non presentano un pattern speci\ufb01co e \nnon sono state confermate dagli studi epidemiologici successivi. \nII-III trimestre gravidanza: \n numerosi studi non hanno eviden- \nziato, per esposizione materna a basse dosi, effetti avversi \nfeto-neonatali. In particolare non \u00e8 stato osservato, rispetto \nall\u2019atteso, un aumentato rischio di emorragie (intracraniche, \ngastrointestinali, ecc.) e di alterazioni nella circolazione (chiu- \nsura del dotto di Botallo) nel feto\/neonato. Alcuni autori sug- \ngeriscono tuttavia di sospendere la terapia almeno cinque gior- \nni prima del parto. \n\u0084 \n Medie (> 100-300 mg\/die) e alte dosi (> 300 mg\/die). \nI trimestre: \ni dati disponibili in campo umano, su ampi campioni \ndi donne trattate con tale sostanza in gravidanza non hanno ad \noggi evidenziato un aumento di anomalie congenite nei nati \nesposti rispetto all\u2019atteso. Alcuni studi segnalano un aumenta- \nto rischio per gastroschisi, atresia intestinale e criptorchidismo \nin feti\/neonati esposti a sostanze analgesiche in combinazione \n(tra cui paracetamolo, pseudoefedrina, aspirina e altri FANS) ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n474 \ndurante il primo e secondo trimestre. I risultati ottenuti in tali \nstudi possono tuttavia essere viziati da fattori confondenti. Le \nsporadiche segnalazioni di malformazioni in case report sono da \nconsiderare aneddotiche in quanto non presentano un pattern \nspeci\ufb01co e non sono state confermate dagli studi epidemiolo- \ngici successivi. \nII-III trimestre: \n\u00e8 sconsigliata l\u2019assunzione dopo la 28\u00aa-30\u00aa \nsettimana di gravidanza \n, in quanto l\u2019ASA pu\u00f2 determinare il re- \nstringimento o la chiusura prematura del dotto arterioso fetale \n(con conseguente ipertensione polmonare) e riduzione della fun- \nzionalit\u00e0 renale (con conseguente \noligoidramnios \n). L\u2019assunzione \nin prossimit\u00e0 del parto aumenta il rischio di emorragie (tra cui \nintracraniche, gastrointestinali) nel feto\/neonato, soprattutto se \nprematuro. A causa della riduzione della contrattilit\u00e0 uterina, l\u2019A- \nSA pu\u00f2 prolungare la durata della gravidanza e del travaglio. \nAllattamento al seno \n: \nl\u2019assunzione di ASA \u00e8 sconsigliata \n in \nquanto il farmaco passa nel latte materno. In caso di ripetute \nassunzioni materne, anche a basse dosi, pu\u00f2 accumularsi e deter- \nminare effetti tossici nel neonato a causa della ridotta clearance. \nClopidogrel e associazione di pi\u00f9 antiaggreganti \nAl momento, in letteratura non sono presenti studi che attestino \nla sicurezza o la tossicit\u00e0 del clopidogrel e associazione di pi\u00f9 an- \ntiaggreganti (clopidogrel\/ASA e ASA\/dipiridamolo) sulla salute dal \nfeto, quando assunto in gravidanza e durante l\u2019allattamento. \nT \nERAPIA ANTICOAGULANTE \nL\u2019uso del trattamento anticoagulante \u00e8 molto problematico in quan- \nto molti anticoagulanti attraversano la barriera placentare. \nAntagonisti della vitamina K (warfarin e acenocumarolo) \nIl warfarin e l\u2019acenocumarolo attraversano la placenta e sono re- \nsponsabili di possibili fetopatie: \n\u0084 \nWarfarin: \n\u00e8 controindicato nelle donne in gravidanza \n o che \npotrebbero iniziare una gravidanza poich\u00e9 il farmaco attraversa \nla barriera placentare e pu\u00f2 causare emorragie fatali del feto in ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n475 \nutero, difetti congeniti e aborto. Il warfarin non viene escreto \nnel latte e \npu\u00f2 essere somministrato con sicurezza durante \nl\u2019allattamento \n. \n\u0084 \nAcenocumarolo: \nha un\u2019emivita pi\u00f9 breve rispetto al warfarin \n(10-24 h), un effetto sul PT pi\u00f9 rapido e una durata d\u2019azione pi\u00f9 \nbreve (2 gg). La dose giornaliera \u00e8 di 1-8 mg die. \nI trimestre: \ngli studi presenti in letteratura sugli effetti dell\u2019uso dell\u2019aceno- \ncumarolo e pi\u00f9 in generale dei cumarolici durante il primo tri- \nmestre di gravidanza segnalano un aumento, rispetto all\u2019atteso, \ndel rischio di anomalie congenite. Il periodo di maggiore sensi- \nbilit\u00e0 del feto \u00e8 tra la 6 e la 12 settimana dal concepimento. \u00c8 \na \na \nsegnalato inoltre un aumento del rischio di aborto spontaneo. \nII-III trimestre: \n anomalie del SNC e dell\u2019occhio sono state ri- \nportate in caso di assunzione di cumarolici nel 2-3 trimestre di \ngravidanza. L\u2019uso di acenocumarolo e in generale dei cumarolici \nnell\u2019ultimo periodo di gravidanza pu\u00f2 indurre rallentata crescita \nfetale, emorragia materna e placentare, microemorragie cere- \nbrali fetali e neonatali, perdita fetale. \nAllattamento \n: il farmaco \npassa nel latte materno dove si ritrova a basse concentrazio- \nni. \nNon vi sono controindicazioni per l\u2019allattamento al seno \ndurante la terapia materna con acenocumarolo \n. \u00c8 indicato il \ncontrollo dei parametri coagulativi del neonato e va valutata \ncon il pediatra curante l\u2019indicazione alla somministrazione di \nvitamina K. \nEparina frazionata ed eparine a basso peso molecolare \nL\u2019eparina frazionata e le Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) \nnon attraversano la placenta e ancora oggi non \u00e8 stata dimostrata \nla loro possibile azione fetopatica. \nAntagonisti diretti del fattore II e X (DOACs: dabigatran, rivaro- \nxaban, apixaban ed edoxaban) \nAl momento, in letteratura non sono presenti studi che attestino \nla sicurezza o la tossicit\u00e0 dei DOACs sulla salute dal feto, quando \nassunto in gravidanza e durante l\u2019allattamento. \n19","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n476 \nTerapia di ricanalizzazione nell\u2019ictus ischemico acuto \nT \nRATTAMENTO FIBRINOLITICO EV T \n ( -PA) \nIl \nt-PA \nnon ha effetti teratogeni \n poich\u00e9 non passa la placenta. \nTuttavia, in donne in gravidanza, sussiste il rischio potenziale di \ntravaglio prematuro, distacco della placenta o morte del feto, anche \nse i casi clinici riportati in letteratura si sono risolti il pi\u00f9 spesso \nin maniera positiva. Qualora non presenti altre controindicazioni \nassolute, la terapia trombolitica in gravidanza va considerata bilan- \nciando i bene\ufb01ci attesi rispetto ai potenziali rischi per il feto e per \nla paziente e va discussa con la paziente e\/o i familiari. \nT \nROMBECTOMIA MECCANICA \nIl trattamento in questi casi si pu\u00f2 prendere in considerazione, \ndopo valutazione multidisciplinare, in particolare nel terzo trime- \nstre, anche se non esiste una vera e propria linea-guida condivisa. \nSono riportati alcuni casi in letteratura in cui il trattamento \u00e8 sta- \nto effettuato con successo in pazienti gravide, considerando che \nla dose di raggi al feto \u00e8 stata valutata caso per caso e considera- \nta accettabile secondo le indicazioni ALARA, quando eseguita. La \nprocedura angiogra\ufb01ca di trombectomia prevede approccio per via \nendovascolare eventualmente transradiale, utilizzando se possibile \nprotocolli \ufb02uoroscopici a bassa dose, con rimozione del coagulo uti- \nlizzando cateteri da trombo-aspirazione o stent-retriever. \nNella tabella 15.5 vengono riassunte alcune criticit\u00e0 farmacologi- \nche utili da tenere presenti a seconda del periodo gestazionale. \nAlgoritmo febbre e segni neurologici \nUn episodio febbrile durante la gravidanza dovrebbe essere consi- \nderato con la massima attenzione: una temperatura corporea supe- \nriore a 38,0 \u00b0C durante la gravidanza dovrebbe indurre la paziente a \ncercare immediatamente consiglio medico. Le possibili cause dell\u2019i- \nperpiressia e le conseguenze della febbre sono variabili a secon-","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n477 \nTabella 15.5 \n Criticit\u00e0 farmaco-metaboliche tipiche del periodo \ngestionale \nPeriodo \nFarmaco \nGravidanza \nPuerperio \nAllattamento \nrt-PA \u2013 attivatore \ntessutale del \nplasminogeno \nControindicazione \nrelativa. \nIl bene\ufb01cio deve \nessere maggiore \ndel rischio \n(livello di evidenza \nC), ma la decisione \nresta caso per caso. \nEvidenze limitate. \nEntro 48 ore dal parto Consigliata \naumentato rischio \ndi sanguinamento \nmaterno fetale \n(livello di evidenza C) \nEvidenze limitate. \ninterruzione \ntemporanea \n(livello di evidenza C) \nAspirina \nSicuro \ufb01no a 150 mg Interrompere alla \nin II e III trimestre; \nnel I trimestre non vi settimana prima del \n\u00e8 consenso \n(livello di evidenza B) (livello di evidenza C) \n36 settimana \na \n o 1 \nparto \nSicuro \ufb01no a 150 mg \n(livello di evidenza C) \nAltri agenti \nantipiastrinici \n(dipiridamolo, \nticagrelor, \nclopidogrel) \nEvidenze limitate. \nNon usare \n(livello di evidenza C) (livello di evidenza C) (livello di evidenza C) \nEvidenze limitate. \nNon usare \nEvidenze limitate. \nNon usare \nEparina \n(LMWH eparina \na basso peso \nmolecolare, UFH \neparina non \nfrazionata) \nSicuro. \nPreferibile LMWH \nrispetto UFH \n(livello di evidenza B) \nInterrompere 24h \nprima del parto, o \nappena possibile in \ncaso di contrazioni \no rottura spontanea \ndelle membrane. \nReintegro entro 12-24 \nore dopo il parto \n(livello di evidenza B) \nSicuro, non secreto \nnel latte \n(livello di evidenza \nper UFH: A, per \nLMWH: B) \nSegue","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n478 \nTabella 15.5 \n Segue \nPeriodo \nFarmaco \nGravidanza \nPuerperio \nAllattamento \nAntagonisti \nvitamina K \n(warfarin, \nacenocoumarolo) soprattutto I e III \nControindicato. \nTeratogenicit\u00e0, \nusare LMWH\/UFH \ntrimestre (livello di \nevidenza B). \nIn caso di alto rischio (livello di evidenza C) \ncardioembolico \n(valvole cardiache \nmeccaniche) usare \nLMWH\/UFH \ufb01no alla \n13a settimana poi \nantagonisti vitamina \nK \ufb01no al termine, poi \neparina \n(livello di evidenza A) \nInterrompere in \nvicinanza del parto \n. \n(in caso di alto \nrischio embolico), e \nricominciare 1-3 gg \ndopo il parto \nSicuro \n(livello di evidenza A) \nAnticoagulanti \norali diretti \n(DOAC) (apixaban, (livello di evidenza C) (livello di evidenza C) (livello di evidenza C) \nrivaroxaban, \ndabigatran) \nEvidenze limitate. \nNon usare \nEvidenze limitate. \nNon usare \nEvidenze limitate. \nNon usare \nStatine \nEvidenze limitate. \nNon usare \n(livello di evidenza C) \nTerapia non essenziale in gravidanza \nEvidenze limitate. \nNon usare \n(livello di evidenza C) \nTrattamento \nantipertensivo \n(endovena) \nBen tollerati ed ef\ufb01caci. \nLabetalolo, nifedipina e metildopa \n(livello di evidenza A). \nEvidenze limitate. \nNon usare atenololo, bloccanti dei recettori - Bloccanti canali \ndell\u2019angiotensina ed inibitori diretti della \nrenina (livello di evidenza C) \nSicuro. \nCompatibili con \nallattamento al seno \n- Beta-bloccanti \ncalcio \n- Metildopa \n- ACE inibitori. \nEvidenze limitate. \n- Diuretici \nNon usare, possono \ninibire produzione \nlatte \n(livello di evidenza C) \n(vedi LactMed) \nModi\ufb01cata da van Alebeek et al. \n17","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n479 \nda della fase della gravidanza (trimestre di gravidanza, travaglio \no periodo postnatale) e possono essere di natura infettiva e non \ninfettiva. Un rialzo termico si pu\u00f2 riscontrare in presenza di infezio- \nni sistemiche (sepsi) o localizzate, di connetivopatie (LES, artrite \nreumatoide, sindrome di Sjogren, malattia di Beh\u00e7et) di malattie \noncologiche, di malattia emolitica. \nLa diagnosi precoce in caso di febbre in gravidanza \u00e8 obbligatoria in \nragione delle possibili conseguenze sia per la madre sia per il feto. \nL\u2019ipertermia in presenza di sintomi e\/o segni neurologici in gravi- \ndanza necessita di immediata presa in carico multidisciplinare al \n\ufb01ne di poter determinare una diagnosi tempestiva di condizioni po- \ntenzialmente nocive\/letali per la madre e per il bambino. Per quan- \nto riguarda l\u2019algoritmo diagnostico si rimanda a quanto presentato \nnel capitolo \u201cFebbre e segni neurologici\u201d elencando di seguito alcu- \nne condizioni che debbono essere considerate in particolare durante \nla gravidanza: \nMalattie ematologiche \n. Alcune condizioni quali le microangio- \npatie trombotiche possono essere caratterizzate da febbre e segni \nneurologici. In particolare (come gi\u00e0 precedentemente accennato) \nla \nporpora trombotica trombocitopenica \n e la \nsindrome uremico \nemolitica \n, per quanto non speci\ufb01che della gravidanza, presentano \nun\u2019aumentata incidenza in tale situazione. La porpora trombotica \ntrombocitopenica si sviluppa relativamente precocemente nella \ngravidanza (II trimestre), \u00e8 caratterizzata da una pentade di segni \ne sintomi clinici che comprendono l\u2019anemia emolitica microangio- \npatica, la piastrinopenia, \nsegni e sintomi neurologici variabili e \n\ufb02uttuanti (dalla confusione alle convulsioni e ai de\ufb01cit foca- \nli) \n, l\u2019alterata funzionalit\u00e0 renale e la \nfebbre \n, anche se nella loro \ncompletezza sono presenti in meno del 40% delle pazienti. Le ma- \nnifestazioni cliniche della sindrome uremico emolitica sono simi- \nli, questa condizione si presenta nel 90% dei casi nel post-partum \n(mediamente dopo tre settimane). Dal punto di vista clinico le \nmanifestazioni neurologiche prevalgono nella porpora trombotica \ntrombocitopenica e quelle renali nella sindrome uremico emoliti- \nca. Il plasma-exchange, purch\u00e9 iniziato rapidamente, ha portato a ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n480 \nun signi\ufb01cativo miglioramento della prognosi delle pazienti affet- \nte da porpora trombotica trombocitopenica con remissioni >75%, \nmentre resta severa la prognosi della sindrome uremico emolitica \nin gravidanza come pure nei casi sporadici dell\u2019adulto non associati \nalla gravidanza. Come gi\u00e0 detto in precedenza \u00e8 importante la dia- \ngnosi differenziale di queste condizioni con la pre-eclampsia e la \nsindrome HELLP soprattutto per aspetti prognostici e terapeutici. \nSi consideri che diversamente dalla pre-eclampsia e dalla sindro- \nme HELLP, la porpora trombotica trombocitopenica e la sindrome \nuremico-emolitica mantengono valori normali di antitrombina e il \ndecorso in gravidanza non \u00e8 migliorato dal parto, che non ha quindi \nvalore terapeutico. \nMalattie in\ufb01ammatorie\/autoimmunitarie \n. La gravidanza pu\u00f2 \ndeterminare una \nriacutizzazione del LES \n, solitamente di modesta \nentit\u00e0, pi\u00f9 frequentemente \nnei primi due trimestri di gestazione \n. \nOccorre tenere presente che molti farmaci utilizzati per controlla- \nre il LES possono essere impiegati durante la gravidanza; ci\u00f2 vale \nper gli steroidi, gli antimalarici (ad esempio idrossiclorochina) e la \nciclosporina. Quindi in presenza di anamnesi positiva per connetti- \nvopatie \u00e8 possibile che la febbre associata a segni e sintomi neuro- \nlogici possa essere manifestazione di una riacutizzazione. Per quan- \nto concerne la malattia di Beh\u00e7et, alcuni studi hanno evidenziato \ncome la gravidanza possa esacerbare i sintomi neurologici di tale \ncondizione in\ufb01ammatoria, mentre altre analisi retrospettive recenti \nhanno concluso che il corso della malattia sembra migliorare duran- \nte la gravidanza, soprattutto nelle pazienti trattate con colchicina, \ne che non vi sia un aumento delle complicanze legate alla gravi- \ndanza. In questi casi un\u2019anamnesi accurata e gli esami di labora- \ntorio ed eventuale studio neuroradiologico rappresentano i cardini \ndel percorso diagnostico. In caso di episodio febbrile seguito dopo \nqualche giorno da disturbo della sensibilit\u00e0 degli arti inferiori o \nda disturbo di forza, si prenda in considerazione la \npolineuropatia \nacuta di demielinizzazione in\ufb01ammatoria \n (AIDP o sindrome di \nGuillain-Barr\u00e9), questa condizione \u00e8 di raro riscontro in gravidanza. \nIl quadro clinico \u00e8 tipicamente caratterizzato da disturbo motorio e \ndi forza progressivo degli arti inferiori e da ipo\/are\ufb02essia. In alcuni \ncasi l\u2019infezione antecedente che ha determinato l\u2019episodio febbrile ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n481 \n\u00e8 dovuta al \nCampylopacter jejuni \n o al citomegalovirus (CMV). L\u2019infe- \nzione da CMV \u00e8 importante da identi\ufb01care poich\u00e9 pu\u00f2 conferire un \nrischio signi\ufb01cativo per il feto tramite trasmissione intrauterina. \nL\u2019incidenza di AIDP non sembra aumentare durante la gravidanza, \nquanto piuttosto nel periodo immediatamente dopo il parto, come \naccade anche nelle pazienti affette da sclerosi multipla. \nNel sospetto di sindrome di Guillain-Barr\u00e9 potrebbe essere neces- \nsario un esame liquorale per veri\ufb01care la presenza della caratteri- \nstica dissociazione albumino-citologica (elevato livello di proteine \nnell\u2019ambito di un campione altrimenti non in\ufb01ammatorio). La ra- \nchicentesi pu\u00f2 essere eseguita in sicurezza anche in gravidanza. Gli \nstudi neuro\ufb01siologici potranno mostrare una polineuropatia demi- \nlinizzante. Tuttavia, occorre tenere presente che sia l\u2019esame liquo- \nrale che l\u2019elettroneurogra\ufb01a possono essere normali in una piccola \npercentuale di pazienti. Il trattamento della sindrome di Guillain- \nBarr\u00e9 con plasmaferesi e\/o immunoglobuline ev \u00e8 indicato anche in \ngravidanza. La sindrome di Guillain-Barr\u00e9 non sembra in\ufb02uenzare \nl\u2019attivit\u00e0 contrattile uterina e quindi l\u2019espletamento del parto do- \nvrebbe basarsi solo su indicatori ostetrici. \u00c8 comunque consigliato \ngarantire a queste pazienti la presenza dell\u2019anestesista durante il \nparto ed \u00e8 sconsigliato l\u2019uso di succinilcolina. Nel sospetto di pato- \nlogie demielinizzanti la RM \u00e8 indicata. \nMalattie infettive \n. La presenza di cefalea, febbre e sintomi\/segni \nneurologici quali papilledema, disturbi visivi, letargia, confusione \nmentale richiede immediata attenzione e valutazione al \ufb01ne di po- \nter individuare eventuali condizioni infettive che possono presen- \ntarsi anche in corso di gravidanza. La \n1 \nmeningite batterica \n in corso \ndi gravidanza rappresenta un fenomeno piuttosto raro, di estrema \ngravit\u00e0 e comporta un elevato rischio di mortalit\u00e0 per madre e bam- \nbino. La presentazione clinica \u00e8 tipica con febbre elevata cefalea, \n20 \nstato mentale alterato, rigidit\u00e0 nucale. Infezioni dell\u2019orecchio e\/o \ndella mastoide rappresentano un fattore di rischio, non sembrano \nesservi patogeni associati al rischio di meningite in gravidanza a \neccezione della \nLysteria monocytogenes \n, un batterio gram-positivo, \nampiamente diffuso nell\u2019ambiente, con un tropismo intracellulare. \nSi trova nel 2-13% dei campioni alimentari (carne macinata, pesce ","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n482 \naffumicato, formaggi e salumi). Le donne in gravidanza hanno un \nrischio aumentato di 12 volte rispetto agli adulti sani di sviluppare \nun\u2019infezione da \nLysteria \n, a causa della diminuzione dell\u2019immunit\u00e0 \ncellulare. In due terzi dei casi l\u2019infezione si sviluppa durante il terzo \ntrimestre come una sindrome in\ufb02uenzale. La diagnosi \u00e8 basata su \nemoculture ed \u00e8 bene precisare che si desidera effettuare una ricerca \nper \nLysteria \n. Qualora l\u2019infezione venga confermata \u00e8 necessario un \ntrattamento di emergenza durante la gravidanza, valutare un parto \noperatorio prematuro o l\u2019interruzione della gravidanza in quanto la \ncompromissione fetale \u00e8 severa e la mortalit\u00e0 perinatale raggiunge \nil 25-50% dei casi. Durante la gravidanza, il dosaggio raccomandato \nper listeriosi \u00e8 di 2 grammi di ampicillina ogni 6-8 ore, che \u00e8 una \ndose che consente in\ufb01ltrazione e incrocio intracellulari adeguati a \nlivello della placenta. La durata ottimale della terapia nella gra- \nvidanza non \u00e8 stata stabilita, ma 3-4 settimane di trattamento \u00e8 \nconsiderato come periodo minimo (\ufb01gura 15.5). \n20 \nFigura 15.5 \nAlgoritmo febbre e segni neurologici \nEncefalopatia\/segni \nneurologici \nEpilessia \nMeningismo \nSegni neurologici \nfocali\/alterazioni \nstato di coscienza \nCefalea \nPaziente febbrile \nin gravidanza \nLink a flow-chart \nmanifestazioni \nepilettiche \nin gravidanza \nRachicentesi \nneuroimmagini, \nvalutare anamnesi \nper possibile \nesposizione \na patogeni \nNeuroimmagini \nrachicentesi, \nvalutare \nanamnesi \nValutare \nse associata \na segni neurologici \nfocali, \nmeningismo, \nepilessia. \nValutare anamnesi \nper possibile \nesposizione a \nLysteria \nMonocytogenes \nS\u00ec \nNo \nValutare \nanamnesi, \nesame obiettivo, \ntipo di febbre \ned esami \nematici","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n483 \nApproccio terapeutico \nTerapia antibiotica \n20 \n (tabella 15.6). La meningite batterica duran- \nte la gravidanza \u00e8 una malattia non comune, con una sostanzia- \nle mortalit\u00e0 per madre e bambino, pertanto richiede una gestione \nintensiva e multidisciplinare del caso in ambiente appropriato. Si \nconsideri che patogeni diversi da \nS. pneumoniae L. monocytogenes \n e \nche causano meningite batterica durante la gravidanza sono rari \ne sono riportati solo in casi isolati. La scelta della terapia antimi- \ncrobica iniziale si basa sui batteri pi\u00f9 comuni che possono causare \nmeningite, in base all\u2019et\u00e0 del paziente, all\u2019ambiente clinico e anti- \nbiogramma. \nLa terapia combinata con vankomicina e una cefalosporina di ter- \nza generazione (ceftriaxone o cefotaxime) \u00e8 diventata l\u2019approccio \nstandard alla terapia empirica antimicrobica in caso di meningite \nbatterica. Il desametasone associato o meno alla prima dose di an- \ntibiotici ha dimostrato di ridurre il rischio di morte e di disabilit\u00e0 \nneurologica negli adulti con meningite pneumococcica. \nTabella 15.6 \n In caso di infezione da \nLysteria monocytogenes \nsevera \nAntibiotico \nDose adulti \nAmpicillina \n2 g\/dose IV, ogni 4 ore \nGentamicina \n1-2 mg\/kg\/dose IV, ogni 8 ore (monitorare livelli \nplasmatici) \nTrimethoprim- \nsulfametossazolo \n5 mg TMP\/kg\/dose IV (max 160 mg TMP), ogni 6 ore \nPenicillina G \n4 milioni di unit\u00e0 IV, ogni 4 ore \nSi ricordi che: \n\u2022 trimethoprim-sulfametossazolo \n\u00e8 controindicato nel primo trimestre di \ngravidanza e durante il nono \nmese. \u00c8 anche controindicato nei neonati \ndi et\u00e0 inferiore alle otto settimane; \n\u2022 cefalosporina \u00e8 inef\ufb01cace in caso di infezione da L. monocytogenes; \n\u2022 il paziente affetto da listeriosi non necessita di isolamento.","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n484 \nSi consideri che i seguenti antibiotici dovrebbero essere evitati per- \nch\u00e9 potenzialmente dannosi per il bambino: cloramfenicolo, cipro- \n\ufb02uoxacina, kanamicina, streptomicina, gentamicina, nitrofurantoi- \nna, tetracicline, sulfonamidi. \nLe pazienti affette da listeriosi senza anomalie del liquido cefalo- \nrachidiano possono essere trattate per due settimane; la meningite \ndeve essere trattata per tre settimane; le ricadute sono state docu- \nmentate con durate pi\u00f9 brevi di terapia. Una terapia protratta, oltre \nle tre settimane potrebbe essere necessaria in caso di encefalite, \nascesso cerebrale ed endocardite e deve essere considerata in qual- \nsiasi caso in una persona immunocompromessa. \nAlgoritmo sclerosi multipla \nLa Sclerosi Multipla (SM) \u00e8 la pi\u00f9 comune malattia cronica in\ufb01am- \nmatoria, demielinizzante, neurodegenerativa, immuno-mediata del \nSistema Nervoso Centrale (SNC) che coinvolge preferenzialmente le \ngiovani donne in et\u00e0 fertile e rappresenta la principale causa di \ndisabilit\u00e0 cronica nei giovani adulti. \nCirca l\u201980% dei pazienti con SM \u00e8 affetto dalla forma recidivante- \nremittente (RRMS), caratterizzata da recidive imprevedibili della \ndurata di almeno 24 ore, seguite da periodi di remissioni (parziali o \ntotali) prolungate senza progressione della malattia. \nUna percentuale variabile tra il 30-50% dei pazienti con RRMS va \nincontro a una grave forma di SM Progressiva Secondaria (SPMS), \ncaratterizzata da una degenerazione neurologica progressiva, con o \nsenza sovrapposte recidive, e da un accumulo crescente di disabili- \nt\u00e0. Una minoranza di pazienti \u00e8 affetto da gravi forme di SM Prima- \nria Progressiva (PPMS) o Recidivante (PRMS), caratterizzate da un \naggravamento progressivo della malattia dall\u2019esordio, indipendente \ndalle recidive. Il decorso clinico \u00e8 variabile e imprevedibile nei di- \nversi pazienti. ","URGENZE NEUROLOGICHE IN GRAVIDANZA E PUERPERIO \n485 \nEsistono sempre pi\u00f9 riscontri che la malattia non ha alcun impatto \ndiretto sulla fertilit\u00e0 e che la gravidanza non in\ufb02uisce sulla disabili- \nt\u00e0 a lungo termine. Un \ncounseling \n adeguato da parte degli operatori \nsanitari, in particolare dei neurologi, \u00e8 assolutamente necessario \nper garantire una corretta informazione delle pazienti. Le conside- \nrazioni sulla gestione sono anche complicate dalla crescente lista \ndi opzioni di trattamento disponibili, sul loro potenziale effetto \nteratogeno e sulla gestione del trattamento in gravidanza. \nIl neurologo che opera nell\u2019ambito della emergenza-urgenza deve \nessere in grado di rispondere ai quesiti di una paziente affetta da \nSM che scopre di essere in gravidanza. In molte regioni italiane \nesistono dei PDTA dedicati ma il ricorso alla consulenza urgente po- \ntrebbe accadere. \nD\u2019altra parte il neurologo che opera nell\u2019ambito della emergenza- \nurgenza deve essere in grado di gestire eventuali complicanze\/ri- \ncadute della malattia attraverso un approccio multidisciplinare con \ngli specialisti della ginecologia\/ostetricia. Nella tabella 15.7 sono \nriassunte le possibili criticit\u00e0\/quesiti relativi al periodo precedente \ne durante la gravidanza, parto e puerperio. \nProgressione di malattia e gestione delle ricadute \nLa frequenza delle ricadute diminuisce durante la gravidanza con \nun picco nel terzo trimestre per aumentare durante il puerperio e \ntornare a livelli pre-gravidanza nell\u2019arco dei sei mesi successivi al \nparto. \n21-23 \nLe pazienti che presentano ricadute durante la gravidanza posso- \nno trarre bene\ufb01cio dalla terapia con corticosteroidi. La sicurezza \ndell\u2019uso di steroidi durante la gravidanza varia a seconda del tipo e \ndella dose di steroide utilizzato, del periodo di gravidanza in cui si \neffettua la somministrazione e della durata della somministrazione \nstessa (\ufb01gura 15.6).","LA NEUROLOGIA DELL\u2019EMERGENZA-URGENZA \n486 \nTabella 15.7 \n Criticit\u00e0\/quesiti relativi al periodo precedente e \ndurante la gravidanza, parto e puerperio \nQuesito\/criticit\u00e0 \nEvidenze attuali, prima della gravidanza \nFertilit\u00e0 e sviluppo \nfetale \nIn generale, non vi sono prove di \nun\u2019associazione tra la SM materna ed effetti \navversi sullo sviluppo fetale. L\u2019effetto della SM \nsulla fertilit\u00e0 \u00e8 incerto: anomalie ormonali sono \nstate osservate in pazienti di sesso femminile \ncon SM che potrebbero avere un impatto sulla \nfertilit\u00e0, ma le evidenze in questo senso sono \nancora limitate \nRiproduzione assistita\/ L\u2019uso di agonisti e antagonisti dell\u2019ormone \nfecondazione in vitro \nrilasciante le gonadotropine (GnRH) pu\u00f2 essere \nassociato a un temporaneo aumento del rischio \ndi ricadute. L\u2019impiego di GnRH antagonisti \nsembrerebbe gravato di minor rischio rispetto \nai GnRH agonisti. La scelta va concordata con \napproccio multidisciplinare \nContraccettivi orali \nL\u2019uso dei contraccettivi orali non \u00e8 associato \na un aumento del rischio di ricadute nella SM. \nI Contraccettivi Reversibili a Lunga durata \nd\u2019Azione (LARC) sono metodi di controllo delle \nnascite particolarmente ef\ufb01caci poich\u00e9 riducono \nla necessit\u00e0 della compliance del paziente \nDisease Modifying \nTherapies (DMTs), e \nnecessit\u00e0 di \nwashout \nnel periodo del \nconcepimento \nDipende dalla terapia; non vi \u00e8 necessit\u00e0 di \nsospendere il farmaco nel periodo precedente \nla gravidanza per Glatiramer Acetato (GA), \nInterferone- (IFN ), natalizumab \n` \n` \nQuesito \nEvidenze attuali, durante la gravidanza \nImpatto della \ngravidanza sulla \nprognosi della SM \nLa gravidanza \u00e8 associata a una riduzione \ndell\u2019attivit\u00e0 della malattia durante il terzo \ntrimestre, seguita da un aumento nel periodo \npost-partum. Nessun impatto negativo a lungo \ntermine sulla disabilit\u00e0 \nImpatto della SM \nsull'esito della \ngravidanza \nNessun aumento di gravidanze ectopiche, \ndifetti alla nascita, aborti spontanei o mortalit\u00e0 \nperinatale \nSegue"]