Buku Saku Materi JCI 2023_MHJS

["STORAGE (2) 1. Inspeksi perbekalan farmasi di seluruh unit tempat penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan setiap 1 bulan sekali oleh tenaga kefarmasian farmasi dan PJ ruangan. 2. Semua tempat penyimpanan perbekalan farmasi di substore farmasi harus terkunci, dimana area penyimpanan ini dibatasi aksesnya, dan dilengkapi dengan alat pengaman\/ monitor berupa Closed Circuit Television (CCTV). 3. Penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit konsentrasi tertentu disimpan di Instalasi Farmasi atau Depo Farmasi, disimpan di dalam lemari obat terpisah dan disetiap sudut rak di beri penanda warna merah serta dilengkapi dengan penanda \u201cHIGH ALERT\u201d, kecuali disimpan di dalam troli emergensi, maternity unit, unit gawat darurat, ruang operasi atau unit perawatan intensif. 4. Elektrolit pekat terdiri dari elektrolit konsentrat (meylon 8,4%, NaCl 3%, Calcium Gluconas 10% inj, Glychopos inj) dan elektrolit konsentrasi tertentu (KCl 7,46% inj, MgSO4 20% dan MgSo4 40%) 5. Perbekalan farmasi di Trolley emergency disimpan, dijaga, dan dilindungi dari kehilangan dengan kunci segel bernomor seri yang dikendalikan pemasangannya oleh tenaga kefarmasian dan PJ shift\/ PJ Trolley emergency. Penggantian pemakaian Trolley Emergency menggunakan indent pada sistem WIPRO dan untuk penggantian obat harus disertai dengan resep manual. 6. Penggantian obat dan alkes di Trolley Emergency dilayani oleh tenaga kefarmasian dalam waktu pergantian sesuai shift pada saat Trolley Emergency terbuka setelah permintaan (indent dan resep) diterima oleh farmasi. Jika dalam waktu tersebut setelah Trolley Emergency dipakai dan terjadi ketidaksediaan obat dan alkes untuk penggantian, akan dilakukan konfirmasi terlebih dahulu sebelum penutupan Trolley Emergency, sambil dilakukan Follow up kekurangan sampai isi Trolley Emergency. Penutupan Trolley Emergency dilakukan oleh tenaga kefarmasian dan PJ Shift atau PJ Trolley Emergency dengan mencatat kunci segel bernomer seri. 7. Jika ada kebutuhan pemakaian Trolley Emergency lebih dari satu pasien dan bersamaan dalam unit tersebut, maka alternatif pemakaian Trolley Emergency lengkap dari unit terdekat.","STORAGE (3) 1. Stock opname untuk memantau ketersediaan dan kadaluarsa obat serta alkes dalam Trolley Emergency dilakukan 6 bulan sekali oleh accounting, keperawatan (Ka.Nit\/ PJ shift\/ PJ Trolleyemergency), dan didampingi tenaga kefarmasian. 2. Obat dan alkes dengan masa kadaluarsa minimal 4 bulan harus dibuat berita acara retur dan penggantian dengan mencantumkan data nama, jumlah, dan kadaluarsa, yang disetujui oleh Ka.Nit, Ka. Dept Keperawatan dan Farmasi. IsiTrolley Emergency akan diganti dengan obat maupun alkes dengan masa kadaluarsa yang lebih panjang. 3. Perbekalan farmasi yang masuk ke gudang karantina meliputi perbekalan farmasi yang sudah mendekati 4-6 bulan expired date. 4. Daftar pengecekan perbekalan farmasi dengan masa kadaluarsa 4-6 bulan, harus disertai berita acara yang ditandatangai Kepala Unit dan Kepala Departemen terkait, kemudian diserahkan ke Substore Farmasi untuk dimintakan persetujuan sebelum dilakukan retur. 5. Pemusnahan perbekalan farmasi yang kadaluarsa dilakukan satu tahun sekali. 6. Rumah Sakit memiliki sistem untuk penarikan Kembali obat-obatan. Perbekalan farmasi yang ditarik (recall) adalah perbekalan farmasi tertentu yang didapati\/ dicurigai menyebabkan efek samping serius dan ditarik dan peredaran oleh distributor, manufaktur, atau BPOM","","","","","MMU 4 ORDERING & TRANSCRIBING 1. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang diperlukan untuk merekonsiliasi obat yang sedang dikonsumsi pasien 2. Rekonsiliasi pasien dilakukan oleh apoteker pada saat pasien masuk IGD, pasien transfer antar ruang, dan pasien pulang. 3. Informasi yang ditulis dalam formulir rekonsiliasi, meliputi: 1. Nama obat 2. Dosis obat 3. Aturan pakai 4. Rute pemberian 5. Tujuan pemberian 4. Dalam rekam medis pasien tercatat semua daftar obat yang digunakan oleh pasien yang dapat diakses oleh PPA lain. 5. Semua instruksi pengobatan atau peresepan dilakukan oleh dokter yang memiliki ijin masih berlaku (STR dan SIP)","MMU 4 ORDERING & TRANSCRIBING (2) \u2022 Pelayanan resep di Departemen Farmasi berlangsung 24 jam dengan dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku. Pembatasan penulisan resep oleh staf medis adalah sebagai berikut : \u2022 Obat anastesi diresepkan oleh dokter spesialis anastesi \u2022Obat kemoterapi diresepkan oleh dokter spesialis Oncology \u2022 Pembatasan jumlah maksimal peresepan untuk obat narkotika dan psikotropika. \u2022 Penulisan resep obat golongan Narkotik maksimal 30 hari oleh dokter spesialis (Psikiatri, oncology), maksimal 10 hari oleh dokter spesialis lain, dan maksimal 3-7 hari oleh dokter umum ( IGD, rawat jalan dan rawat inap) \u2022 1.8.3.2 Penulisan resep obat golongan psikotropika maksimal 90 hari oleh dokter psikiatri, 30 hari oleh dokter spesialis non psikiatri dan 7 hari untuk dokter non spesialis non psikiatri. \u2022 1.8.3.3 Penulisan resep khusus tentang narkotika tidak boleh iter (diulang) dan dapat dilayani dengan resep asli, dan harus mencantumkan tanda tangan dokter. \u2022 Jika ada yg kebutuhan pemakaian narkotika diruang rawat inap dapat dilakukan dengan peresepan secara single dose untuk langsung diberikan ke pasien","MMU 4 ORDERING & TRANSCRIBING (3) \u2022 Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak memenuhi persyaratan administrasi, farmasetik dan klinis; tidak terbaca; tidak benar atau tidak lengkap;berisi LASA (Look Alike Sound Alike); jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, tapering; akan dikonfirmasikan oleh Apoteker ke dokter penulis resep dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Action, Recomendation). \u2022 Jika ada resep permintaan obat dan instruksi pengobatan LASA harus dilakukan double check. \u2022 Permintaan obat cito di rawat jalan dan IGD diorder oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi dengan menggunakan form \u201cPermintaan Perbekalan Farmasi Cito\u201d. Form tersebut di verifikasi oleh DPJP dengan menuliskan resep untuk permintaan tersebut, kemudian diinput oleh farmasi di rawat jalan\/ admin IGD. \u2022 Permintaan obat cito pada saat tindakan operasi dilakukan oleh dokter dengan mendelegasikan kepada perawat, menggunakan form \u201cPermintaan Perbekalan Farmasi Cito\u201d. Form tersebut di verifikasi oleh DPJP dengan menuliskan resep untuk permintaan tersebut. \u2022 Mayapada Hospital tidak melayani instruksi pengobatan yang dihentikan secara otomatis","","MMU 6 ADMINISTRATION \u2022 Petugas farmasi yang menyiapkan\/ meracik produk\/ obat steril dilatih dan kompeten dalam prinsip penyiapan obat dengan teknik aseptik. \u2022 Rekonstitusi sediaan injeksi diruang steril sesuai dengan ketentuan teknik aseptik di dalam LAF (Laminar Air Flow) dengan ruangan bertekanan positif. \u2022 Tenaga kefarmasian wajib menggunakan APD yang sesuai, dengan lengkap pada saat melakukan rekonstitusi obat injeksi steril (sitostatika dan non sitostatika) dan peracikan obat non steril. \u2022 Penggunaan APD disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, sebagai berikut: 1. APD untuk rekonstitusi sediaan sitostatika terdiri dari: baju pelindung disposible, masker disposible rangkap 2, pelindung kepala disposible rangkap 2, sarung tangan disposible steril rangkap 2, kacamata pelindung, sepatu khusus. 2. APD untuk rekonstitusi sediaan injeksi non sitostatika terdiri dari: baju pelindung (jas laboratorium), masker disposible, pelindung kepala disposible, sarung tangan disposible non steril, dan sepatu khusus. 3. APD untuk peracikan obat non steril (kapsul, puyer, sirup, suspensi, sediaan topikal, dll) terdiri: masker disposible dan sarung tangan disposible non steril.","MMU 6 ADMINISTRATION (2) \u2022 Semua resep yang masuk ke unit farmasi dilakukan telaah\/ skrining oleh Apoteker berlisensi sesuai dengan kewenangan klinis, Meliputi: 1. Kesesuaian obat, dosis, frekuensi dan jalur pemberian 2. Duplikasi terapi 3. Alergi atau sensitivitas yang nyata atau berpotensi terjadi 4. Interaksi yang nyata atau berpotensi terjadi antara obat dengan obat-obatan lain atau makanan 5. Variasi dari kriteria penggunaan obat yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit 6. Berat badan pasien dan informasi fisilogis lainnya, serta 7. Kontraindikasi lainnya. \u2022 Mayapada Hospital memberikan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses telaah yang efektif dan sumber serta ketersediaan dari informasi ini selalu siap selama 24 jam. Elemen penting untuk dilakukan telaah kesesuaian mencakup 1. Alergi 2. Interaksi obat\/ obat yang membahayakan 3. Penentuan dosis berdasarkan berat badan 4. Potensial toksisitas organ","MMU 6 ADMINISTRATION (3) \u2022 Pada saat Apoteker yang ditunjuk tidak ada ditempat untuk melakukan telaah kesesuaian secara lengkap dilakukan oleh apoteker yang melakukan pelayanan selama 24 jam (Farmasi IGD dan Farmasi Rawat Inap) \u2022 Farmasi Mayapada Hospital menggunakan Wolters Kluwer \/ Lexicomp dalam proses pengecekan interaksi obat. \u2022 Pelayanan obat unit dosis (UDD) yang dilakukan oleh farmasi rawat inap dimana obat dikemas dalam bentuk dosis terbagi untuk kebutuhan rutin pasien rawat inap non kritikal selama 24 jam. \u2022 Peresepan secara Daily Dose obat rutin pasien rawat inap critical (ICU, ICCU\/ HCU) yang dikemas oleh tenaga kefarmasian untuk kebutuhan pemakaian 24 jam . \u2022 Penyiapan daily dose maupun unit dose dilakukan tenaga kefarmasian berdasarkan daftar obat yang di update dokter jaga setiap hari sebelum petugas UDD melakukan pengambilan data pada pagi hari oleh petugas farmasi rawat inap dinas malam.","MMU 6 \u2022 Setelah obat disiapkan dilakukan vAerDifikMasIiNdeISngTaRn AorTanIOg yNan(g4b)erbeda sebelum obat tersebut diserahkan ke perawat dengan prinsip 8 BENAR (benar pasien, obat, dosis, cara penggunaan, aturan pakai, masa kadaluarsa,informasi obat dan dokumentasi). \u2022 Pengemasan dan penempelan etiket perbekalan farmasi wajib dilakukan sebelum serah terima perbekalan farmasi dengan pasien. Etiket biru untuk obat non oral dan etiket putih untuk obat oral. \u2022 Isi etiket, antara lain: tanggal resep, identitas pasien (nama pasien dan tanggal lahir), dan identitas obat (nama obat, kekuatan, bentuk sediaan,jumlah obat, dosis,aturan pakai\/ waktu pemberian, cara penggunaan, dan tanggal kadaluarsa). Khusus etiket untuk obat injeksi yang sudah di rekonstitusi berisi: identitas pasien(nama pasien, nomor MR, tanggal lahir, dan nomor bed), nama obat, kekuatan, bentuk sediaan, nama dan volume pelarut, waktu penyiapan, rute, tanggal dan jam kadaluarsa\/ stabilitas, serta suhu penyimpanan. \u2022 Permintaan perbekalan farmasi habis pakai (misal: sarung tangan, hand sanitizer, masker) dilayani melalui substore IPCN menggunakan sistem indent 1 kali seminggu (Senin ). Pemakaian perbekalan farmasi habis pakaiuntuk kebutuhan ruangan dilakukan melalui store consumption oleh perawat. \u2022 Permintaan paket perbekalan farmasi untuk operasi diterima Substore Farmasi OT minimal 1 x 24 jam sebelum operasi elektif dan 1 jam sebelum operasi cito disertai formulir yang sudah ditandatangani perawat.","MMU 6 ADMINISTRATION (5) \u2022 Penyiapan obat pulang dilakukan oleh petugas farmasi melalui resep order pasien pulang lewat wipro (kecuali obat racikan) \u2022 Petugas farmasi meminta petugas admin untuk melakukan pengajuan ke asuransi\/ pribadi. Jika ada obat yang membutuhkan persetujuan asuransi\/ pribadi seperti jumlah obat lebih dari 1 bulan, golongan vitamin\/ suplemen, obat mahal. \u2022 Petugas farmasi input dan menyiapkan obat pulang setelah ada bukti persetujuan. \u2022 Petugas farmasi berkoordinasi dengan Farklin untuk konseling obat pulang. \u2022 Obat yang belum dibuka dapat digunakan sampai tanggal kadaluarsa (expiration date) yang ditentukan olah pabrik obat dan tertera dikemasan obat. \u2022 Pengambilan obat multi dose dengan penusukan jarum, harus diberi label yang berisi tanggal\/ bulan\/ tahun obat tersebut pertama kali digunakan dan harus dibuang setelah 28 hari, kecuali ditentukan oleh pabrik pembuat obat mempunyai masa kadaluarsa setelah dibuka (beyond use date) yang berbeda (lebih pendek atau lebih panjang). \u2022 Re-labelling dilakukan oleh tenaga kefarmasian\/ perawat\/ petugas ruangan yang pertama kali membuka obat multi dose. Re-labelling berisi nama obat, tanggal, bulan, tahun saat pertama kali obat tersebut digunakan dan masa kadaluarsa obat.","","","","MMU 7 MONITORING \u2022 Monitoring obat pasien rawat inap yang menjalani pengobatan di Mayapada Hospital dilakukan dengan kolaborasi Profesional Pemberi Asuhan \u2022 Semua kegiatan dalam pemantauan terapi obat pasien terdokumentasikan kedalam Rekam medis. \u2022 Pelaporan ESO dilakukan segera setelah muncul kasus diduga ESO atau segera setelah adanya kasus ESO yang teridentifikasi dari laporan keluhan pasien (maksimal 1 x 24 jam). \u2022 Kegiatan pemantauan dan pelaporan ESO: mendeteksi adanya kejadian reaksi Obat yang tidak dikehendaki (ESO); mengidentifikasi obat-obatan dan pasien yang mempunyai risiko tinggi mengalami ESO; mengevaluasi laporan ESO dengan algoritme Naranjo; mendiskusikan dan mendokumentasikan ESO di Tim Farmasi dan Terapi; melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional Badan POM. \u2022 Setiap ada kejadian medication error petugas yang menemukan segera melapor dengan membuat laporan di Portal dengan mengisi form Laporan Insiden Keselamatan Pasien. Pelaporan maksimal 2x24 jam","MMU 7 MONITORING \u2022 Farmasi akan menganalisa kejadian medication error berdasarkan indeks NCC-MERP yang dibagi dalam 9 kategori. 1. Kategori A (Kejadian potensi error) 2. Kategori B-D (Kejadian Error namun tidak menyebabkan bahaya atau risiko rendah) 3. Kategori E-H (Kejadian Error yang mengarah pada bahaya atau risiko tinggi) 4. Kategori I (Kejadian Error yang menyebabkan kematian) \u2022 Formulir tersebut disampaikan pada atasan (Kepala Unit, Kepala Departemen, hingga Kepala Divisi) yang bersangkutan untuk diketahui dan di tandatangani. \u2022 Bersama dengan atasan (Kepala Unit) yang bersangkutan membuat analisa akar masalah dan tindakan pencegahannya dengan mengisi Formulir Tindakan Koreksi dan atau Pencegahan \u2022 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal). Apabila terjadi suatu insiden (Sentinel\/KTD\/KTC\/KNC\/KPC) di Rumah Sakit, wajib ditindaklanjuti dengan membuat RTL (Rencana Tindak Lanjut) untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan.","","mayapada hospital jakarta selatan 1","Tata Kelola Rumah Sakit GLD.1 : Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit (by laws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa GLD.1.1 : Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola 2 dijelaskan dalam dokumen tertulis ( Ada di dlm Hospital By Laws ) GLD.1.2 : Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien (Ada di dlm Hospital By Laws ) mayapada hospital jakarta selatan","mayapada hospital jakarta selatan 3","mayapada hospital jakarta selatan 4","mayapada hospital jakarta selatan 5","mayapada hospital jakarta selatan Vision To be the Healthcare Provider of Choice, Renowned for Quality Care Menjadi Pilihan Utama untuk Pelayanan Kesehatan yang dikenal dalam Kualitas Pelayanan 6","\u2022To Operate an Integrated Network Mission Delivering Comprehensive Healthcare Services (Menjalankan satu jaringan yang terintegrasi untuk memberikan pelayanan kesehatan secara memyeluruh) \u2022To deliver exceptional patient experience and safety through the compassion and professionalism of our people and the quality of our systems and technology (memberikan pengalaman terbaik dan keselamatan pada setiap pasien melalui sikap Belas Kasih dan Profesionalisme yang ditunjang oleh kualitas sistem dan teknologi mayapada hospital jakarta selatan 7","GLD.2 : Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan mentaati peraturan dan undang-undang yang berlaku. ( Ada di dalam Uraian Tugas Direktur baik di HBL ataupun UT Direktur ) mayapada hospital jakarta selatan 8","mayapada hospital jakarta selatan 9","Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit GLD.3 : Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit serta membuat rencana dan kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut GLD.3.1 : Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut GLD.3.2 : Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit GLD.3.3 : Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan dan pendidikan lanjutan untuk semua staf. mayapada hospital jakarta selatan 10","mayapada hospital jakarta selatan 11","mayapada hospital jakarta selatan 12","mayapada hospital jakarta selatan 13","mayapada hospital jakarta selatan 14","Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan Pasien GLD.4 : Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. GLD.4.1 : Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada badan tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala ( Laporan Triwulan KMKP , Laporan Indikator Mutu , Laporan Indikator Keselamatan Pasien ) mayapada hospital jakarta selatan 15","mayapada hospital jakarta selatan 16","GLD.5 : Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini mayapada hospital jakarta selatan 17","mayapada hospital jakarta selatan 18","Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Kontrak GLD.6 : Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan GLD.6.1 : Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit GLD.6.2 : Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tenaga kesehatan profesional yang memiliki izin dan tenaga kesehatan independen yang bukan merupakan karyawan rumah sakit memiliki kredensial dan kompeten dan\/atau diberikan kewenangan yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit mayapada hospital jakarta selatan 19","Policy Kontrak mayapada hospital jakarta selatan 20","Prosedur Kredensial Dokter mayapada hospital jakarta selatan 21","Prosedur Kredensial Nakes Lainnya mayapada hospital jakarta selatan 22","Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya GLD.7 : Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan sumber daya\u2013manusia dan teknis\u2013 dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari keputusan tersebut. GLD.7.1 : Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai keselamatan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu mayapada hospital jakarta selatan 23","mayapada hospital jakarta selatan 24","mayapada hospital jakarta selatan 25","GLD.8 : Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka : Proker Kadiv, dan Komite di MHJS mayapada hospital jakarta selatan 26","GLD.9 : Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan dalam rumah sakit. Individu yang kompeten ditunjuk sebagai Kepala Divisi\/Departemen\/Unit melalui SK Penugasan sebagai Kadiv\/ Kadept\/ Kanit. Policy SDM 27 mayapada hospital jakarta selatan","Contoh SK Penugasan sebagai KADIV mayapada hospital jakarta selatan 28","GLD.10 : Setiap departemen\/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari departemen lain. ( Permintaan PPTK ) mayapada hospital jakarta selatan 29"]