Buku Saku Materi JCI 2023_MHJS

RS memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (ijin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja).

RS memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggungjawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku. SQE. 14.1 RS memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu RS termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

RS memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (ijin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja).

RS memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan, dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota kesehatan lainnya dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku. SQE. 16.1 RS memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf kesehatan lainnya dalam kegiatan peningkatan mutu RS termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan

Quality & Patient Safety (QPS) 1

QPS 1 : Individu kompeten memberikan arahan & mengelola menjalankan Program PMKP Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP) Kepala Unit sebagai PJ KMKP Unit PIC Pengumpul Data Unit 2

Struktur Organisasi KMKP Presentation title 3

Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Pemilihan & Pengukuran Indikator Mutu (Indikator Mutu Prioritas RS/IMP-RS, Indikator Mutu Prioritas Unit/IMP-Unit, Indikator Nasional Mutu/INM, Indikator Mutu Kontrak) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien & Just Cultur Manajemen Risiko 4

QPS 2 : Staf PMKP Mendukung Proses Pemilihan Indikator & Koordinasi Kegiatan Pengukuran Di RS Indikator Nasional Mutu Kemenkes Indikator Mutu Prioritas RS Indikator Mutu Prioritas Unit 5

Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM) 6

Pemilihan & Pengukuran Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS) Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking 100% ≤ 5% Pasien Readmisi Pasien Pasca PCI Dalam 30 Hari Penundaan Operasi Elektif ≤ 5% 7 ≥ 80% Pengguna Memahami Tentang Antisipasi 100% Unplanned & Planned Downtime-system Respon Time Kesiapan Fungsi Alat Genset

Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) Presentation title 8

Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) No IMP-UNIT Indikator Mutu Target 1 CUSTOMER CARE Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80% 2 BUSSINES OFFICE 0 kasus 3 FINANCE Angka insiden report fraud dalam bidang keuangan 80% 4 ACCOUNTING Payment received in ≤ 45 days (AR aging) 100% 5 GA 6 FMS On time and reliable financial report (Maksimal tgl 10 awal bulan ≥ 80% 7 BIOMEDIK berikutnya) ≥ 80% 8 KESLING Angka kepuasan pelayanan kebersihan ≥ 95% 9 HUMAN CAPITAL Ketepatan waktu pemeliharaan alat sarana dan prasarana 100% P1re0sentatMionAtitRle KETTING Ketepatan kalibrasi alat medis sesuai jadwal ≥ 80% 9 ≥ 95% Kepatuhan pengangkutan limbah padat medis berbahaya sesuai jadwal Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mendapatkan pelatihan 20 jam/ tahun Komplain di media sosial terselesaikan dan ditutup

Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) No IMP-UNIT Indikator Mutu Target 1 PURCHASING Kelengkapan dokumen obat atau perbekalan farmasi yang dibeli 100% 2 KOMITE K3 dari distributor resmi Sosialisasi dan pelatihan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) 100% 3 KOMITE MUTU DAN Hasil survei budaya keselamatan organisasi ≥ 75% KESELAMATAN PASIEN ≥85% 100% 4 KOMITE PPI Kepatuhan kebersihan tangan 100% 0 kasus 5 REHABILITASI MEDIK Kepatuhan Identifikasi Pasien 0 kasus 100% 6 ONKOLOGI RADIASI Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%10 7 GIZI Kejadian food hazard 8 FARMASI Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 9 LABORATORIUM Waktu Lapor hasil Kritis Laboratorium Pr1es0entatioRn tAitleDIOLOGY Waktu Lapor hasil Kritis Radiology

Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) No IMP-UNIT Indikator Mutu Target 1 MEDICAL RECORD 2 ICA Kelengkapan pengisian data informed consent 100% 3 MCU ≤ 85% 4 IGD Total biaya pasien BPJS tidak melebihi plafon BPJS 100% 5 COE 1 & 2 100% 6 HD Kepatuhan Identifikasi Pasien ≥ 80% 7 CATHLAB ≤ 10% Rapid Response Team (RRT)/Code Blue Team > 90% 8 OT Waktu tunggu rawat jalan 100% 9 LDR 10 ICU/ICCU/PICU Kejadian hipotensi pada pasien intradialisis ≥ 80% 0% Presentation title Response time primary PCI (Door to Balooning) pasien STEMI < 90 menit 11 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan tindakan invasif Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi Kejadian Dekubitus

Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) No IMP-UNIT Indikator Mutu Target 1 NICU Kejadian efek samping High Alert Medication 0% 2 RWI 100% Angka kelengkapan pendokumentasian hand over 3 WARD PEDIATRIK & pasien antar ruangan 100% GERIATRIK Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh rawat inap 100% 4 MATERNITIY WARD Kepatuhan Identifikasi Pasien Presentation title 12

Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien & Pelaporan IKP 5 Komponen Budaya Keselamatan : • Informed Culture : budaya dimana pihak yang mengatur dan mengoperasikan sistem memiliki pengetahuan terkini • Reporting Culture : budaya dimana anggota di dalamnya siap untuk melaporkan kesalahan atau near miss. • Just Culture : budaya memberikan kepercayaan sehingga petugas bersedia dan memiliki motivasi untuk memberikan data dan informasi serta sensitif terhadap perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima, termasuk di dalamnya lingkungan yang tidak menyalahkan bila petugas melakukan kesalahan. Sehingga petugas setiap level di organisasi bersikap jujur dan terbuka. • Learning Cultur : Budaya belajar dari adanya insiden • Flexible Culture : Budaya mampu merubah diri dengan • Penerapan Budaya Keselamatan dilakukan survey beroperasi dalam tempo tinggi / dalam berbagai bahaya tertentu menggunakan Agency for Healthcare Research and Quality 13 (AHRQ) Versi 02

QPS 3 : Pimpinan Rumah Sakit Mendukung Penerapan Perawatan Berbasis-bukti Melalui Penggunaan Ilmu Dan Informasi Ilmiah Terkini MHJS memiliki UpToDate Wolters Kluwer yang dapat di akses dalam PORTAL Presentation title 14

QPS 4 – QPS 6 : Analisis dan Validasi Data Pengukuran Analisis hasil pengumpulan data dilakukan dengan cara : • Membandingkan hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu • Membandingan dengan praktik terbaik/referensi/jurnal • Membandingkan dengan RS setipe Validasi data Pengukuran Indikator mutu dilakukan oleh orang yang berbeda / bukan pengumpul data. Validasi dilakukan ketika : • Indikator mutu baru • Data akan ditampilkan ke publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain • Ada perubahan pada pengukuran yang ada • Adanya perubahan PIC pengumpul data, sumber data berubah, adanya perubahan dokumentasi dari manual ke elektronik • Subjek pengumpulan data berubah 15

Proses Pengumpulan Data Indikator Mutu Lapor Lapor PIC Pengumpul Data Unit PJ Mutu Unit = Kepala Unit Komite Mutu Validasi Data 16

QPS 4 – QPS 6 : Analisis dan Validasi Data Pengukuran Data yang dikumpulkan disajikan dalam bentuk : - data statistik, grafik - run chart, atau - diinterpretasikan dalam bentuk tren dan variasi dalam pelayanan. Komite Mutu melaporkan setiap 3 (tiga) bulan kepada Direktur dan Representasi pemilik dengan menganalisa dampak efisiensi terhadap sumber daya. Hasil capaian indikator mutu dan pelaporan IKP dilaporkan ke 17 dalam sistem Kemenkes : http://mutufasyankes.kemkes.go.id

QPS 7 – QPS 7.1 : RS Mengidentifikasi dan Mengelola Kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTC Kejadian Sentinel •suatu KTD yang mengakibatkan kematian / cedera yang serius Kejadian Tidak Diharapkan / KTD •insiden yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien Kejadian Tidak Cedera / KTC •insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera Presentation title Kejadian Nyaris Cedera / KNC 18 •insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien Kondisi Potensi Cedera / KPC •kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden

Insiden Sentinel Event, yaitu KTD yang tidak berhubungan dengan Penyakit Pasien & Mengakibatkan : • Kematian • Pemerkosaan, kekerasan, pembunuhan kepada staff, • Cedera Permanen (missal: cacat, lumpuh, buta, tuli, dll) pasien, pengunjung, vendor di area RS • Cedera Berat yang bersifat sementara / reversible dan • Tindakan invasive dengan salah sisi, salah pasien, salah membutuhkan tindakan segera serta memungkinkan prosedur menyebabkan gejala sisa • Bunuh Diri pasien yang dirawat atau 72 jam setelah • Tertinggalnya benda asing secara tidak disengaja setelah pulang dari IPD / ED prosedur invasive • Kematian bayi cukup bulan yang tidak diperkirakan sebelumnya • Neonatal hyperbilirubinemia berat (bilirubin >30 mg/dL) • Bayi dipulangkan ke orang tua yang salah • Penculikan • Fluoroskopi yang lama dengan dosis kumulatif lebih dari • Pasien kabur yang menyebabkan kematian / cedera 1.500 rads ke satu area atau pemberian yang salah permanen / cedera sementara dengan >25% dosis terapi dari yang direncanakan • Reaksi transfusi hemolitik terkait pemberian darah / produk darah dengan ketidaksesuaian golongan darah • Kebakaran, nyala api, percikan api, asap, atau uap panas (ABO, Rhesus) yang terjadi selama perawatan pasien • Kematian ibu terkait proses persalinan • Morbiditas berat pada ibu hamil yang mengakibatkan cedera permanen atau sementara 19

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien -Investigasi Sederhana -Atasan langsung -Max 1 minggu -Investigasi Sederhana -Atasan langsung -Max 2 minggu -Investigasi Komprehensif/RCA -Tim KPRS/Komite QR -Max 45 hari -Investigasi Komprehensif/RCA Presentation title -Tim KPRS/Komite QR 20 -Max 45 hari

QPS 8 : Data Selalu Dianalisis Ketika Muncul Tren Atau Variasi Yang Tidak Diinginkan Dari Data Itu Pengumpulan data dan analisis mendalam dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini: • Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi • Semua kejadian serius akibat reaksi obat yang serius • Semua kesalahan pengobatan yang signifikan • Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; • Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian • Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian • Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien • Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular 21

QPS 9 : Peningkatan Mutu & Keselamatan Dicapai & Dipertahankan. PELAKSANAAN PELATIHAN PMKP MONITORING IMPLEMENTASI PMKP PELAPORAN PMKP Presentation title 22

QPS 10 : Program Manajemen Risiko Manajemen risiko formal yang meliputi komponen penting : Seluruh Staf Harus Mengetahui Risiko yang ada di Unitnya Masing2 !!! • identifikasi risiko • menentukan prioritas risiko • pelaporan risiko; • ruang lingkup, tujuan, dan kriteria pengkajian risiko; • manajemen risiko, meliputi analisis risiko • manajemen klaim yang terkait. Instrumen yang digunakan untuk menganalisis secara proaktif dari suatu 23 kejadian yang dapat terjadi dalam proses kritis dan berisiko tinggi : • FMEA • HVA (Hazard vulnerability analysis)

TERIMA KASIH 24