УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ Рис. 4. Регионарная чувствительность кожи к ультра- ладает кожа на туловище, наименьшей - ко- фиолетовым лучам: 1-5 - степени понижения кожной жа кистей и стоп (рис. 4). чувствительности Безусловно, солнечный свет и облучение лиц, а средняя арифметическая величина искусственными УФ-лучами во многом по- времени определенных биодоз будет соот- лезны. Они улучшают наше самочувствие, ветствовать времени «средней биодозы» об- укрепляют систему кровообращения, повы- лучателя. «Среднюю биодозу» рекомендует- шают иммунитет и вызывают, как отмеча- ся определять каждые 2-3 месяца. лось выше, ряд лечебных эффектов, в связи с чем нашли широкое применение в физиоте- По интенсивности условно различают: рапии и курортологии. Но бесконтрольное, малые эритемные дозы - 1-2 биодозы; сред- не дозированное использование их, примене- ние - 3-4 биодозы; большие - 5-8 биодоз; ги- ние без соблюдения методик облучения и без перэритемные - свыше 8 биодоз. консультаций врача превращает УФ-лучи из лечебного средства во вредоносный, патоген- Для определения биодозы УФ-излучения ный фактор. Поэтому не только любому ме- в детской практике используют этот же ме- дику, но и каждому человеку, в особенности тод. Учитывая высокую чувствительность любящему загорать и посещать салоны зага- детского организма к УФ-лучам, рекоменду- ра, необходимо иметь представление о нега- ется последовательно открывать окошки био- тивных побочных эффектах УФ-излучения. дозиметра через каждые 15 (у маленьких де- тей) или 30 с. Результаты определения фото- Критическими органами человека при чувствительности кожи у детей следует воздействии УФ-излучеиия являются глаз, предварительно оценивать через 3-6 ч после кожа и иммунная система (А.Д. Стржижов- облучения (в условиях стационара) и окон- ский, 1995). Типичной реакцией на переоблу- чательно - через 24 ч. чение глаза является возникновение фотоке- ратоконъюнктивита - острого воспаления Следует помнить, что биодоза действи- роговицы и конъюнктивы. В зависимости от тельна только для данного пациента, на дан- дозы воздействия и длины волны излучения ном участке тела и для данной горелки (об- он развивается через 30 мин - 24 ч (чаще лучателя). Что касается регионарных разли- между 6 и 12 ч) и сопровождается болевыми чий, то наибольшей чувствительностью об- ощущениями либо ощущением присутствия в глазу постороннего тела, слезоточением, светобоязнью и спазмом век. Указанные симптомы обычно достигают максимума на 1-2-е сутки и затухают через 2-3-е суток. В случае воздействия коротковолнового УФ-из- лучения латентный период эффекта оказыва- ется меньше, а скорость восстановления выше по сравнению с длинноволновым. Спектры действия УФ-излучения для индукции фотоке- ратита имеют максимум при 270 нм, а для ин- дукции фотоконъюнктивита - при 260 нм. Наряду с фотокератоконъюнктивитом острое воздействие УФ-излучений может вы- зывать возникновение катаракты (помутне- ние хрусталика) с соответствующим ухудше- нием разрешения, контраста и распознавания 504
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ образов. В случае хронического облучения Известен также ряд заболеваний, связан- малой интенсивности катаракта возникает ных с повышенной светочувствительностью без видимых изменений роговицы и конъ- (Карандашов В.И. и соавт., 2001). юнктивы. Помимо катаракты длительное воздействие УФ-излучения может вызвать Лекарственная фоточувстви- дегенерацию роговицы и сетчатки, птеригий т е л ь н о с т ь . Фотосенсебилизирующие ле- (образование на поверхности роговицы гла- карства и некоторые химические реактивы за) и меланому сосудистой оболочки глаза, дают два типа реакций - фототоксичность и однако эти виды патологии встречаются зна- фотоаллергию. Фототоксичность заключа- чительно реже катаракты (М. Waxier, 1988). ется в том, что повреждающее действие ле- карства проявляется лишь при комплексном Кроме эритемы и загара, обладающих применении его с УФ-облучением (УФ-А- и разнообразными лечебными эффектами, УФ-В-излучения). Клинически проявления хроническое облучение в субэритемных до- фототоксичности включают эритему, отек и зах вызывает старение и рак кожи. У челове- волдыри. В отличие от фототоксичности фо- ка УФ-излучение способно индуцировать зло- тоаллергическая реакция требует несколь- качественные опухоли кожи двух типов: не- ких сенсибилизирующих облучений в комби- меланомные (плоскоклеточный и базально- нации с химическим (лекарственным) воз- клеточный рак) и злокачественную мелано- действием. Фотоаллергическая реакция яв- му кожи (Стржижовский и соавт., 1991). Опу- ляется результатом светоиндуцированного холи первого типа преобладают количествен- нарушения синтеза антигенов гаптенами. но, слабо метастазируют и легко излечивают- Проявляется экзематозными изменениями в ся. Частота меланом относительно невелика области воздействия. Фотосенсибилизирую- (5-8 %), однако они быстро растут, рано ме- щим действием обладают антибиотики (ди- тастазируют и дают высокую летальность. метилхлортетрациклин, налидиксовая кисло- При длительном облучении возникают деге- та, сульфонамиды), противогрибковые пре- неративные изменения кожи - меланоцитные параты (гризеофульвин, гексахлорбензии), невусы, телеангиэктазии, лентиго (плоское антисептики (галогенизированный салицила- темно-коричневое пятнышко на коже пожи- нилид и его соединения), дериваты каменно- лых людей), желтые папулы и бляшки, кело- угольной смолы (антрацен, акридин, фенант- идная дегенерация кожи, диффузная бурая рен, пиридин), диуретики (тиазид), фуроку- пигментация, экхимозы (синяки). марины, гипогликемические препараты (хлорпропамид, толбутамид), транквилиза- Из двух типов иммунитета - гуморального торы (хлорпромазин, трифлуоперазин) и др. и клеточного - лишь последний ингибируется УФ-излучением. Следствием этого является С о л н е ч н а я с ы п ь . Это наиболее ча- подавление способности отторгать раковые сто встречающаяся форма фоточувстви- клетки, а также супрессия контактной гипер- тельности, проявляющаяся в появлении сы- чувствительности и гиперчувствительности пи после солнечного облучения. Спектр, вы- замедленного типа к различным агентам с со- зывающий сыпь, весьма широк - от 290 до ответствующим изменением характера про- 480 нм. текания и исхода некоторых инфекционных заболеваний и кожных аллергических реак- П о л и м о р ф н а я световая сыпь. ций. Кратковременные воздействия в сравни- Она характеризуется внезапным началом тельно малых дозах вызывают местный и (обычно весной), зудящими папулами, бляш- легко обратимый эффект, для стойкой общей ками и экземой на местах, подверженных ос- иммунодепрессии необходимы большие дозы вещению. Сыпь обычно появляется в тече- и, как правило, хроническое облучение. ние часа после облучения и сходит к 7-14-му дню, если не было нового облучения. Забо- 505
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ левание вызывается УФ-излучением облас- водящие к пролиферации В-лимфоцитов, де- тей А и В. грануляции моноцитов и тканевых макрофа- гов, образованию иммуноглобулинов. В ре- П о р ф и р и я - наследственное заболева- зультате выделяется большое количество ние, связанное с нарушением метаболизма те- неспецифических гуморальных факторов ма. Избыточный порфирин циркулирует с межклеточных взаимодействий и лимфоки- кровью и поступает в кожу, где играет роль нов. Кратковременная активация тучных активного фотосенсибилизатора. При осве- клеток и базофилов с выделением гистамина щении кожи солнцем происходят поглощение и гепарина сменяется продолжительной де- синего света и образование синглетного кис- грануляцией макрофагов и эозинофилов, ко- лорода. При этом повреждается липидный торые секретируют в дерму большое коли- компонент клеточных мембран и нарушается чество гидролазных ферментов и антимеди- целостность клеток. Порфирия проявляется в аторов воспаления. В зависимости от состоя- двух формах: кожная и эритроиоэтическая ния организма, дозировки и продолжитель- порфирия. При кожной форме наблюдаются ности облучения ДУФ-лучами иммунологи- такие признаки, как хрупкость кожи, легкое ческие сдвиги могут быть различными, нео- образование синяков, образование пузырей на динаково влиять на неспецифическую резис- открытых местах. Характерны гиперпигмен- тентность организма к неблагоприятным тация, крапчатость кожи и гипертрихоз. При факторам внешней среды. эритропоэтической протопорфирии кожные изменения едва выражены: эритема, отек и Длительное и бесконтрольное облучение воспаление после пребывания на солнце. ДУФ-лучами может приводить к почти пол- ному исчезновению клеток Лангерганса из УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ - эпидермиса и нарушению процессов презен- применение с лечебно-профилактическими и тирования продуктов фотодеструкции, кото- реабилитационными целями УФ-лучей (см. рые начинают осуществлять клетки Грэн- Ультрафиолетовое излучение) различной стейна. Попав в дерму, ДУФ-индуцирован- длины волны. Поглощение УФ-лучей сопро- ные антигены могут вызвать бласттрансфор- вождается рядом первичных фотохимических мацию клеточных элементов кожи, активи- и фотофизических процессов, которые зави- ровать антигенспецифические Т-супрессоры, сят от их спектрального состава и определя- которые блокируют инициацию Т-хелперов. ют физиологическое и лечебное действие фактора на организм. В действии длинно-, ДУФ-лучи оказывают более слабое, чем средне- и коротковолнового УФ-излучения другие лучи УФ-диапазона, биологическое, в на отдельные системы организма имеются су- т.ч. и эритемообразующее, действие. Для щественные особенности, что определяет не- усиления чувствительности кожи к ним ис- которые различия в направлении их лечебно- пользуют фотосенсибилизаторы, чаще всего профилактического использования. соединения фурокумаринового ряда (пува- лен, бероксан, псорален, аммифурин и др.). Длинноволновые ультрафио- Это свойство длинноволнового излучения л е т о в ы е (ДУФ) л у ч и стимулируют позволяет его применять при лечении кож- пролиферацию клеток мальпигиевого слоя ных заболеваний. Метод получил название эпидермиса и декарбоксилирование тирози- ПУВА-терапии (PUVA: Р - псорален; UVA - на с последующим образованием меланина в УФ-излучение области А). клетках шиловидного слоя. Усиление мела- ногенеза приводит к компенсаторной стиму- Таким образом, основными характерны- ляции синтеза АКТГ и других гормонов, уча- ми лечебными эффектами ДУФ-лучей явля- ствующих в гуморальной регуляции. Образу- ются пигментообразующий, иммуностиму- ющиеся при облучении продукты фотодест- лирующий, фотосенсибилизирующий (Бого- рукции белков стимулируют процессы, при- любов В.М., Пономаренко Г.Н., 1998). 506
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ Наряду с этим ДУФ-лучи, как и другие (ацетилхолин, гистамин), которые сущест- области УФ-излучения, вызывают измене- венно увеличивают проницаемость и тонус ние функционального состояния ЦНС и ее сосудов, а также способствуют расслаблению высшего отдела - коры головного мозга. За гладкой мускулатуры. Вследствие гумораль- счет рефлекторной реакции наблюдается ных механизмов увеличивается количество улучшение кровообращения, усиление секре- функционирующих капилляров кожи, нарас- торной активности органов пищеварения и тает скорость местного кровотока, что ведет функционального состояния почек. ДУФ-лучи к формированию эритемы. Эритемную реак- влияют также на обмен веществ, прежде все- цию кожи увеличивает прием антибиотиков, го минеральный и азотный. сульфаниламидов, психотропных средств и диуретиков. Ее снижает последующее воз- ДУФ-лучи и с п о л ь з у ю т как для ме- действие многими физическими факторами стных, так и для общих облучений. Основны- (ультразвук, микроволны, инфракрасные лу- ми показаниями для их применения являют- чи и др.). Повторные СУФ-облучения могут ся: хронические воспалительные заболева- привести к появлению нестойкой, быстро ис- ния внутренних органов (особенно органов чезающей пигментации, способствующей по- дыхания), заболевания органов опоры и дви- вышению барьерной функции кожи, повыша- жения различной этиологии, ожоги, отморо- ют ее холодовую чувствительность и резис- жения, вялозаживающие раны и язвы, кож- тентность к действию токсических веществ и ные болезни (псориаз, экзема, витилиго, се- неблагоприятных факторов. борея и др.). Используют их и с профилакти- ческими и косметическими целями. Как эритемная реакция, так и другие сдвиги, вызываемые СУФ-лучами, зависят П р о т и в о п о к а з а н и я м и для их не только от длины волны, но и от дозиров- применения считаются: острые гнойно-вос- ки фактора. В фототерапии его применяют в палительные процессы, заболевания печени эритемных и субэритемных дозах. и почек с выраженным нарушением их функций, гипертиреоз, повышенная чувстви- Облучение СУФ-лучами в субэритемных тельность к ДУФ-лучам. дозировках способствует образованию в ко- же витамина D, который после его биотран- Средневолновое ультрафио- сформации в печени и почках участвует в ре- л е т о в о е (СУФ) и з л у ч е н и е облада- гуляции фосфорно-кальциевого обмена в ет выраженным и разносторонним биологи- организме. СУФ-облучение, по-видимому, ческим действием. При поглощении квантов способствует образованию не только вита- СУФ-излучения в коже образуются низко- мина D1, но и его изомера - эргокальцифе- молекулярные продукты фотолиза белка и рола (витамина D2). Последний обладает продукты перекисного окисления липидов. антирахитическим действием, стимулирует Они вызывают изменения ультраструктур- аэробный и анаэробный пути клеточного ной организации биологических мембран, дыхания. СУФ-лучи в небольших дозировках белково-липидных комплексов, мембранных также модулируют обмен других витаминов ферментов и их важнейших физико-химиче- (витамины А и С), вызывают активацию ме- ских и функциональных свойств. таболических процессов в облученных тка- нях. Под их влиянием активируется адапта- Продукты фотораспада активируют сис- ционно-трофическая функция симпатичес- тему мононуклеарных фагоцитов и вызыва- кой нервной системы, нормализуются нару- ют дегрануляцию лаброцитов и базофилов. шенные процессы различных видов обмена В результате в облученной области и приле- веществ, сердечно-сосудистая деятельность. жащих тканях происходит выделение биоло- СУФ-излучение восстанавливает мукоцили- гически активных веществ (кинины, про- арный транспорт в слизистой оболочке ды- стагландины, гепарин, лейкотриены, тром- боксаны и др.) и вазоактивных медиаторов 507
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ хательных путей, стимулирует гемопоэз, пользуют основную, ускоренную и замедлен- кислотообразующую функцию желудка и ную схемы облучения (табл.). По основной выделительную способность почек. схеме воздействия начинают с 1/4 биодозы, че- рез день его увеличивают на 1/4 биодозы и по- Под действием СУФ-облучения в эритем- степенно доводят до 3 биодоз. Курс лечения ных дозировках образуются продукты фото- состоит из 20 процедур, проводимых ежеднев- деструкции, которые инициируют Т-лимфо- но. Ее используют у большей части больных. циты-хелперы, активируют микроциркуля- По ускоренной схеме облучение начинают с цию и усиливают гемолимфоперфузию об- 1/2 биодозы и. увеличивая интенсивность еже- лученных участков тканей. СУФ-лучи дейст- дневно на 1/2 биодозы, к концу курса лечения вуют противовоспалительно, снижают отек (16-18 процедур) доводят до 4 биодоз. Эта схе- тканей, уменьшают их инфильтрацию, а ре- ма применяется для физиопрофилактики, а флекторным путем уменьшают воспали- также физически крепким больным и практи- тельный процесс и во внутренних органах. чески здоровым людям. По замедленной схе- ме лечение начинают с 1/8 биодозы и, еже- СУФ-облучению присуще также обезбо- дневно прибавляя по 1/8 биодозы, увеличива- ливающее действие, развивающееся за счет ют (в течение 20-26 процедур) интенсивность центральных и периферических механизмов. до 2-2,5 биодозы. Данная щадящая схема при- Центральный механизм обусловлен подав- меняется у ослабленных больных, больных с лением «болевой доминанты», вызванным пониженной реактивностью и детей. потоком афферентной импульсации из очага облучения. Периферический механизм по- Местные СУФ-облучения, как правило, давления боли связывают как со снижением проводятся в эритемных дозах на участки чувствительности кожных рецепторов, так и площадью не более 600 см2. При необходимо- с блокированием импульсации из местного сти воздействия на участки большей площади болевого очага. УФ-облучение зон сегмен- их делят на поля, которые облучаются пооче- тарно-метамерной иннервации, зон Захарьи- редно. Повторные облучения одного и того же на - Геда и акупунктурных зон сопровожда- участка проводят через 2-3 дня, а дозу при этом ется уменьшением болевых ощущений в со- каждый раз повышают на 25-50 %. Один и тот ответствующих внутренних органах. Эри- же участок тела облучают 3-4 раза. Повтор- темные дозировки СУФ-лучей за счет раз- ный курс УФ-облучений проводят через 1 ме- личных механизмов, в первую очередь сяц (местные) или 2-3 месяца (общие). вследствие нарастания содержания биологи- чески активных веществ и некоторых медиа- Местно средневолновое излучение пока- торов и их активного влияния на эндокрин- з а н о при следующих заболеваниях: острый ный статус организма, оказывают десенси- неврит, острый миозит, гнойничковые забо- билизирующее действие и усиливают его за- левания кожи, рожа, трофические язвы, вя- щитные иммунобиологические реакции. лозаживающие раны, пролежни, воспали- тельные и посттравматические заболевания Таким образом, основными лечебными суставов, ревматоидный артрит, бронхиаль- эфектами (по Боголюбову и Пономаренко, ная астма, острый и хронический бронхит, 1998) СУФ-излучения являются витаминооб- острые респираторные заболевания, хрони- разующий, трофостимулирующий, иммуно- ческий тонзиллит, воспалительные заболе- модулирующий (субэритемные дозы), проти- вания женских половых органов. вовоспалительный, анальгетический, десен- сибилизирующий (эритемные дозы). Показаниями к общему применению СУФ-лучей считаются: D-гиповитаминоз, Применяют СУФ-лучи в виде общих и нарушения обмена веществ, предрасполо- местных облучений. При общем воздействии женность к гнойничковым заболеваниям, облучают поочередно переднюю, заднюю и нейродермит, псориаз, бронхиальная астма. боковые поверхности тела больного. Ис- 508
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ Таблица Схемы общих облучений УФ-лучами Номер Основная Ускоренная Замедленная процедуры Кол-во Расстояние Кол-во Расстояние Кол-во Расстояние 1 биодоз от лампы, см биодоз от лампы, см 2 биодоз от лампы, см 3 4 1/4 100 1/2 100 1/8 100 5 1/4 100 1/2 100 1/4 100 6 1/2 100 1 100 3/8 100 7 8 1/2 100 1 100 1/2 100 9 3/4 100 1 1/2 100 5/8 100 10 3/4 100 2 100 3/4 100 11 1 100 100 7/8 100 12 2 1/2 13 14 1 100 3 70 1 100 15 16 1 1/4 100 3 1/2 70 1 1/8 100 17 18 1 1/2 100 4 70 1 1/4 100 19 20 1 3/4 100 4 70 1 3/8 100 21 22 2 100 4 70 1 1/2 100 23 24 2 1/4 100 4 70 1 5/8 100 25 2 1/2 100 4 70 1 3/4 100 2 3/4 100 4 70 1 7/8 100 3 70 2 100 3 70 2 1/8 100 3 70 2 1/4 100 3 70 2 3/8 100 3 70 2 1/2 100 2 5/8 100 2 3/4 100 2 7/8 100 3 70 3 70 хронические заболевания бронхолегочного запасом энергии. Оно способно вызывать де- аппарата, закаливание организма. натурацию и фотолиз нуклеиновых кислот и белков за счет избыточного поглощения П р о т и в о п о к а з а н и я : злокачест- энергии его квантов различными молекула- венные новообразования, наклонность к ми, в первую очередь ДНК и РНК. При дей- кровотечениям, системные заболевания кро- ствии на микроорганизмы это приводит к ви, тиреотоксикоз, язвенная болезнь желуд- инактивации их генома и белоксинтезирую- ка и двенадцатиперстной кишки в стадии щего аппарата клеток. Этот механизм опре- обострения, тяжело протекающие сердечно- деляет прежде всего бактерицидное дейст- сосудистые заболевания, повышенная чувст- вие КУФ-лучей в отношении микроорганиз- вительность к УФ-лучам, системная красная мов и грибов. волчанка, малярия. КУФ-лучи вызывают после кратковре- Коротковолновое ультрафио- менного спазма расширение кровеносных л е т о в о е (КУФ) и з л у ч е н и е . УФ-из- сосудов, прежде всего субкапиллярных вен. лучение коротковолнового диапазона явля- Отметим, что эритема от КУФ-лучей возни- ется весьма активным физическим факто- кает быстрее (через несколько часов), чем ром, т.к. его кванты обладают наибольшим 509
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ после облучения СУФ-излучением, и быст- ни. Облучение крови КУФ-лучами показано, рее (в течение 1-2 суток) исчезает, оставляя прежде всего, при гнойных воспалительных шелушение и слабовыраженную пигмента- заболеваниях. цию на месте воздействия. Коротковолновая эритема имеет красноватый цвет с синюш- К п р о т и в о п о к а з а н и я м для ис- ным оттенком. пользования КУФ-лучей относят: повышен- ную чувствительность кожи и слизистых При облучении крови КУФ-лучами отме- оболочек к УФ-лучам, тяжело протекающие чены стимуляция клеточного дыхания ее сердечно-сосудистые заболевания. Для облу- форменных элементов, увеличение ионной чения ими крови противопоказаны: порфи- проницаемости их мембран, нарастание ко- рии, тромбоцитопении, тяжелые психичес- личества оксигемоглобина и повышение кие заболевания, гепато- и нефропатии, ос- кислородной емкости крови. После воздей- ложненная язвенная болезнь, острое нару- ствий наблюдается изменение агрегацион- шение мозгового кровообращения. ных свойств эритроцитов и тромбоцитов, фазовые изменения иммуноглобулинов, по- Для получения УФ-лучей пользуются не вышение бактерицидной активности крови. нагретыми телами, а люминесцентными ис- Кроме того КУФ-излучение оказывает вли- точниками, состав излучения которых обус- яние на микроциркуляцию, нормализует ловлен химическими или иными процессами. свертывающую систему крови, активирует Источники для УФ-облучений подразделя- обменные процессы в тканях. ются на две группы: интегральные, излучаю- щие весь спектр УФ-лучей; селективные, из- Согласно Пономаренко (2002) основны- лучающие лучи какой-либо части УФ-спект- ми лечебными эффектами КУФ-лучей яв- ра (коротковолновые, средневолновые или ляются бактерицидный и микоцидныи (при длинноволновые УФ-лучи). облучении кожи и слизистых оболочек), иммуностимулирующий, катаболический и Источником интегрального потока УФ-лу- коагулокорригирующий (при облучении чей (прежде всего длинноволновых и средне- крови). волновых) является дуговая ртутно-кварце- вая трубчатая горелка типа ДРТ мощностью КУФ-лучи наиболее часто используют 100-125 Вт (ДРТ-100. ДРТ-100-2, ДРТ-125), для местного облучения пораженных участ- 230-250 Вт (ДРТ-230, ДРТ-250П), 400 Вт ков кожи или слизистых оболочек. Оно про- (ДРТ-400) и 1000 Вт (ДРТ-1000). Горелки яв- водится с расстояния 50, 25 и 20 см. При по- ляются важнейшей составной частью облу- вторных облучениях дозировка увеличива- чателей различных типов: для групповых об- ется. Дозируют лечебные процедуры путем лучений (УГД-2 и УГД-3), для индивидуаль- определения биодозы, а воздействие осуще- ных общих и местных облучений (ОРК-21М, ствляют, как правило, в малых и средних ОУН 250, ОУН 500), для индивидуальных ме- эритемных дозах. Чувствительность кожи к стных облучений (ОКН-11М. ОПУФ, ОН-80, КУФ-лучам ниже, чем к ДУФ-лучам. Сред- ОН-82, УГН-1), для общих групповых и ин- няя биодоза обеспечивается при облучении с дивидуальных облучений (ОМУ, УФО-1500). расстояния 20-25 см в течение 3-4 мин. Кровь Во внутриполостных излучателях ОУП-1 облучают не более 10-15 мин, на курс лече- (гинекологический) и ОУП-2 (применяемые ния - 7-9 процедур. Повторные КУФ-облуче- для лечения офтальмологических, стомато- ния назначают через 1 месяц, а КУФ-облуче- логических и ЛОР-болезней) в качестве ин- ние крови - через 3-6 месяцев. тегрального источника используют газораз- рядные лампы ДРК-120. П о к а з а н и я м и для облучения КУФ-лу- чами являются: острые и подострые воспа- Селективным источником ДУФ-лучей лительные заболевания кожи, носоглотки, служит газоразрядная лампа ЛУФ 153. Ее ис- миндалин и внутреннего уха, раны и пролеж- пользуют в качестве источника излучения в 510
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ аппаратах и установках, применяемых для В аппаратах фотооблучения крови в ка- ПУВА-терапии: ОУК-1, ОУГ-1, ОУН-1, честве источника используется лампа низко- УУД-1, УФО 1500, УФО 2000. За рубежом го давления ЛБ-8, излучающая УФ-лучи в производятся установки для общих и локаль- диапазоне 200-280 нм. ных облучений PUVA-22, Psorylux, Wald- mann PUVA-200 u др. Кроме того для ДУФ- Дозировать УФ-излучение можно раз- облучения в лечебно-профилактических уч- личными способами: фотометрическим, фо- реждениях используются солярии Ergoline, тохимическим и биологическим. Первые два Ket-ler, Nemectron и др. метода основаны на определении энергети- ческих характеристик потока излучения и в Для получения селективного СУФ-излу- широкой клинической практике в настоящее чения используется люминесцентная лампа время не используются. Биологический ме- ЛЗ 153, которая применяется в облучателе тод Горбачева - Дальфельда является доста- ультрафиолетовом настольном ОУН-2 и об- точно простым и базируется на свойстве лучателе ультрафиолетовом на штативе УФ-лучей вызывать при облучении кожи ОУШ-1. Кроме нее в настенных, подвесных эритему. Единицей измерения в этом методе и передвижных облучателях применяют эри- является 1 биодоза. За 1 биодозу принимают темные увиолевые горелки типа ЛЭ (ЛЭ-15, минимальное время облучения данного ЛЭ-30, ЛЭ-60). В отличие от бактерицидных больного с определенного расстояния опре- ламп внутренняя поверхность их покрыта деленным источником УФ-лучей, которое люминофором, что обеспечивает излучение необходимо для получения слабой, однако в пределах 310-320 нм. Лампы этого типа ис- четко очерченной эритемы. Ее измеряют в пользуют для профилактики УФ-недоста- секундах или минутах (см. Ультрафиолето- точности и для лечения. В первом случае их вое излучение). подключают к аппаратуре дневного света и размещают в помещениях с большим скоп- Наряду с общими и местными облучения- лением людей во время работы, во втором - ми УФ-лучи применяют и по некоторым осо- применяют аппараты для групповых (ЭГД-5) бым методикам. В фотохимиотерапевтичес- и для индивидуальных (ЭОД-10) общих об- ких методиках с целью усиления и локализа- лучений. Помимо эритемных люминесцент- ции действия УФ-лучей их применяют в со- ных ламп, в облучателе маячного типа четании с различными лекарственными или ЭОКс-2000 применяют дуговые ксеноновые химическими (чаще красителями) вещества- лампы ДКсТБ-2000. ми. Из этих методик наибольшее признание и распространение получила ПУВА-терапия Селективным источником КУФ-лучей (см.). являются дуговые бактерицидные лампы трех типов: ДБ-15, ДБ-30, ДБ-60, мощность Достаточно распространенным методом которых составляет соответственно 15, 30, светолечения является УФ-облучение крови 60 Вт. С этими лампами выпускают аппара- (АУФОК). Оно может проводиться в следу- ты, использующиеся для обеззараживания ющих вариантах: 1) облучение на чашках помещений в отсутствие людей: настенные Петри открытым методом; 2) изолирован- (ОБН, ОБРН), настенно-потолочные ное облучение в закрытом кварцевом сосуде; (ОБРНП), на штативе (ОБШ), передвижные 3) облучение в процессе протекания крови (ОБП, ОБОВ, ОББР, ОББН). Для облуче- через кварцевый сосуд; 4) облучение при ния ограниченных участков кожи или слизи- протекании крови через кварцевый сосуд с стой коротковолновыми лучами используют использованием перистальтического насоса. аппараты ОКУФ-5М, БОП-4 и БОД-9, в ко- Последний способ является наиболее пред- торых источником излучения являются со- почтительным. Для процедур АУФОК ис- ответственно лампы ДРТ-230 и ДРБ-8. пользуют аппараты: ЭУФОК, ЛК-5И, УФОК, МД-73М «Изольда», «Надежда» и 511
УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ «Ольга». Продолжительность облучения нергизма их влияния на организм. Для ульт- крови не превышает 10-15 мин, курс лечения - рафонофореза (табл.) используют в основ- 6-8 процедур, проводимых через 2 дня. ном глюкокортикоидные гормоны, анальге- Кровь облучают из расчета 1-2 мл на 1 кг тики, антибиотики, спазмолитики, препара- массы тела. Повторение курса АУФОК воз- ты фибринолитического и сосудорегулиру- можно через 3-6 месяцев. ющего действия, которые способны потен- УФ-облучение крови п р и м е н я е т с я : цировать основные терапевтические эффек- для лечения гнойно-воспалительных процес- ты ультразвука. Введение лекарственных ве- сов (перитонит, сепсис, остеомиелит, флег- ществ в организм при фонофорезе осуще- моны мягких тканей, острый панкреатит), ствляется через выводные протоки потовых хронических неспецифических заболеваний и сальных желез. Возможен при этом также легких, женских и мужских половых орга- чресклеточный и межклеточный путь про- нов, бактериального эндокардита, ишемиче- никновения. При фонофорезе лекарствен- ской болезни сердца, артериальной пшер- ное вещество в небольшом количестве (око- тензии I—II ст., тромбофлефита, эндартерии- ло 3-5 % от нанесенного на кожу) поступает та, сахарного диабета, язвенной болезни, в эпидермис, собственно кожу, но уже вско- диффузного токсического зоба, гипотирео- ре после процедуры обнаруживается на глу- за, эндокринных форм бесплодия у мужчин и бине 2-5 см. Установлено, что при фонофо- женщин, дисфункции яичников, патологиче- резе через слизистые оболочки лекарствен- ского климакса, импотенции, нейродермита, ного вещества вводится на 20-30 % больше. псориаза, гнойничковых заболеваний кожи. Количество поступающего в организм при УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ ЛЕКАРСТ- фонофорезе вещества возрастает при увели- ВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ - сочетанное воздей- чении интенсивности и длительности воздей- ствие на организм ультразвуком и нанесен- ствия, а также при проведении процедуры по ным на кожу или слизистые оболочки лекар- лабильной методике и с использованием не- ственным веществом. Основываясь на иссле- прерывного режима генерации ультразвука, дованиях Р. Польмана (R. Pohlman, 1938), правильном подборе контактной среды. впервые в лечебной практике его использо- Имеет значение и частота ультразвука: чем вали болгарские медики (1957-1958). она ниже, тем в большем количестве при Основанием для разработки и внедрения прочих равных условиях поступает вещество метода в клиническую практику послужили в организм при фонофорезе. При ультрафо- прежде всего сведения о способности ульт- нофорезе следует стараться использовать те развука разрыхлять соединительную ткань, условия и параметры процедуры, которые повышать проницаемость кожи и гистогема- обеспечивают введение максимального ко- тических барьеров, увеличивать диффузию личества лекарственного вещества. и потенцировать действие лекарств, а также Методика фонофореза существенно не усиливать транскапиллярный транспорт отличается от методики ультразвуковой те- жидкостей и растворимых в них веществ (см. рапии (см.). Лекарственное вещество, входя- Ультразвук). Ультразвук к тому же может щее в состав контактной среды, может быть снижать побочное действие вводимых ле- приготовлено в виде эмульсии, мази или ле- карственных веществ. При проведении про- карственного раствора. В качестве основ для цедуры лекарственное вещество включают контактных сред при ультрафонофорезе на- в состав контактной среды. Оно должно при иболее целесообразно использовать глице- озвучивании сохранять свою структуру и рин, безводный ланолин или его смесь с вазе- фармакотерапевтическую активность, а дей- линовым маслом, ДМСО, растительные мас- ствие его должно быть однонаправленным с ла. Они обеспечивают быстрое высвобожде- действием ультразвука для обеспечения си- ние лекарственных веществ и содействуют 512
УСЛОВНАЯ ПРОЦЕДУРНАЯ ЕДИНИЦА Таблица Сведения о лекарствах, наиболее часто используемых для фонофореза Лекарство Лекарственная форма, используемая для ультрафонофореза Анальгин а) смесь из равных частей анальгина, вазелина, ланолина и воды; Анестезин б) 10%-ная мазь 5-10%-ная мазь Апрессин 2%-ная мазь Баралгин ампульный раствор баралгина Гепарин официнальная гепариновая мазь Гидрокортизон а) 1%-ная (глазная) мазь; Интерферон б) эмульсия, состоящая из 5 мл суспензии гидрокортизона, вазелина и ланолина - по 25 г а) мазь (1000 ЕД интерферона на 1 г основы); б) раствор (1 ампула сухого вещества на 2 мл воды) Кетопрофен «Фастум-гель» Компламин эмульсия, состоящая из 5 мл ампульного раствора компламина, ланолин и вазелин в равных количествах до 100 г Лидаза Обзидан 64 УЕ лидазы растворяют в 1 мл 1%-ного раствора новокаина 0,1%-ный раствор обзидана Оксинрогестерона 12,5%-ный ампульный раствор препарата в масле капронат Преднизолон 0,5%-пая мазь Солкосерил 20%-ный гель или мазь Трибенол 2%-ный ампульный раствор Трилон Б эмульсия, состоящая из 5 г трилона Б, вазелина и ланолина - но 25 г Фторированные мази: «Фторокорт», «Локакортен», «Синалар» глюкокортикостероиды Хлорофиллипт 2%-ный раствор в масле их массопереносу в кожу при фонофорезе. казаниями к использованию ультразвука. Затем лекарственное вещество помещают Наиболее часто его применяют при заболе- непосредственно на кожу или, если оно при- ваниях и травмах суставов, остеохондрозе готовлено в виде раствора, в ванночку. Во позвоночника с неврологическими проявле- время процедуры контактная среда с лекар- ниями, заболеваниях и травмах перифериче- ством наносится дополнительно, а после ской нервной системы, спортивных травмах, процедуры оставляется на теле больного. травмах глаза, зудящих дерматозах, обли- Воздействие проводят чаще всего по лабиль- терирующих заболеваниях сосудов и др. ной методике при интенсивности ультразву- ка 0,2-0,6 Вт/см2 и в непрерывном режиме. П р о т и в о п о к а з а н и я м и для уль- Продолжительность процедуры - 5-15 мин, трафонофореза являются: индивидуальная курс лечения - 10-15 процедур, проводимых непереносимость лекарственного вещества, ежедневно или через день. а также противопоказания для применения ультразвука (см. Ультразвуковая терапия). П о к а з а н и я к ультрафонофорезу оп- ределяются фармакотерапевтическими УСЛОВНАЯ ПРОЦЕДУРНАЯ ЕДИ- свойствами лекарственного вещества и по- НИЦА - принятая в физиотерапии условная единица для единой оценки работы медицин- 513
УСЛОВНАЯ ПРОЦЕДУРНАЯ ЕДИНИЦА Таблица Условные единицы на выполнение физиотерапевтических процедур средним медицинским персоналом Физиотерапевтическая процедура Количество условных физиотерапевтических единиц при 1 Электролечение выполнении процедуры Гальванизация взрослым детям Лекарственный электрофорез гальваническим, диадина- мическими, синусоидальными модулированными токами 23 Гальванизация, электрофорез полостные Вакуум-электрофорез 1,0 1,5 Гидрогальванические камерные ванны 1,5 2,0 Электростимуляция мышц (с учетом проведения врачом) 2,0 - Электросон 1,5 - Электроанальгезия трансцеребральная 2,0 - Диадинамотерапия 2,0 3.0 Амплипульстерапия Интерференцтерапия 3,0 4,0 Флюктуоризация 3,0 4,0 Ультратонотерапия 2,0 2,5 Дарсонвализация местная 2,0 2,5 Дарсонвализация полостная 2.0 2,5 Франклинизация местная 1,5 2,0 Франклинизация общая 2,0 2,5 Индуктотермия 2,0 2,5 Индуктотермоэлектрофорез 1,5 - УВЧ-терапия 1,0 1,5 КВЧ-терапия 0,5 1,0 Сантиметроволновая терапия 1,5 2,0 Дециметроволновая терапия 2,0 2,5 Баротерапия местная 1,0 1,5 2,0 2,5 Светолечение 1,5 1,0 Определение биодозы 1,0 1,5 УФ-облучение общее индивидуальное и местное 2,5 - УФ-облучение групповое Облучение другими источниками света 1,0 1,0 Лазеротерапия 1,0 1,5 Электросветовая ванна 2,0 2,5 Ультразвук 1,0 1,5 Ультразвуковая терапия 1,0 1,5 Ультрафонофорез 1,0 1,5 2,0 2,5 2,0 2,5 514
УСЛОВНАЯ ПРОЦЕДУРНАЯ ЕДИНИЦА 1 2 Окончание таблицы Магнитотерапия 0,5 3 Магнитотераиия постоянным магнитным полем 1,0 Магнитотерапия низкочастотная 1,0 0,5 1,5 Ингаляции 1,0 Фитотерапия 1,0 0,5 Ингаляции лекарственные 0,5 1,0 Ингаляции ультразвуковые 3,0 1,5 Коктейли кислородные 0,5 1,0 Спелеотерапия (галотерапия) 0,5 3,5 Аэроионотерапия индивидуальная или местная 1,5 1,0 Аэроионотерапия групповая 1,0 1,0 Электроаэрозольтерапия индивидуальная 2,0 Электроаэрозольтерания групповая 1,0 1,5 Водотеплогрязелечение 2,0 1,5 Ванны пресные, ароматические, минеральные, лекар- 2,0 ственные 2,0 2,5 Ванны искусственные газовые, радоновые 1,5 - Ванны суховоздушные (углекислые, радоновые) 5,0 1,5 Ванны вихревые 2,0 2,0 Ванны контрастные 1,0 - Ванны субаквальные кишечные 4,0 - Душ кишечный 3,0 1.5 3,0 4,5 Души простые 3,0 4,0 2,0 4,0 Подводный душ-массаж 2,5 - 2,0 2,5 Укутывания 3,0 3,0 2,0 - Обтирания 2,0 - 4,0 2,5 Вытяжение вертикальное в воде 2,5 5,0 Аппликации парафиновые и озокеритовые Аппликации иловой грязи, торфа, сапропелей, глины Грязелечение внутриполостное Грязелечение внутриполостное с аппликацией Электрогрязелечение Местная нафталановая процедура Сауна ского персонала физиотерапевтических от- ся неодинаковым количеством условных делений (кабинетов). За одну условную фи- единиц (у.е.), утверждаемых министерством зиотерапевтическую (процедурную) едини- здравоохранения (табл.). цу принята работа, на выполнение и подго- товку которой требуется 8 мин. Естественно, В странах СНГ нагрузка на медицинскую выполнение различных процедур оценивает- сестру физиотерапевтического отделения (кабинета) должна составлять 15000 у.е. в 515
ФАРАДА год (в день примерно 50 у.е. при 6-дневной желое свинцовое стекло, с помощью которо- рабочей неделе и 60 у.е. - при 5-дневной). го открыл явление магнитного вращения Должность медицинских сестер также уста- плоскости поляризации. навливается из расчета 15000 процедурных у.е. в год на 1 должность. Условные единицы Фарадей много занимался изучением хи- введены и на выполнение массажных проце- мического действия электрического тока, и дур. Норма нагрузки медицинской сестры по эти исследования имели большое значение массажу на 6,5 ч работы составляет 30 мас- для физиотерапии. В 1833 г. он установил ко- сажных у.е. личественные законы электролиза. Кроме большого практического значения эти зако- Ф ны стали также существенным аргументом в пользу дискретного характера электричест- ФАРАДА - единица электрической ем- ва. Он ввел понятия: подвижность (1827), ка- кости в системе СИ, названная по имени анг- тод, анод, ионы, электролиз, электролиты, лийского физика М. Фарадея (см. Фарадей М.). электроды (1834). В 1845 г. открыл диамаг- 1 фарада - емкость такого проводника, по- нетизм, в 1847 г. - парамагнетизм. Обнару- тенциал которого увеличивается на 1 В при жил явление вращения плоскости поляриза- сообщении ему заряда 1 Кл. Обозначается ции света в магнитном поле (эффект Фара- сокращенно - Ф (F). дея). Это было первым экспериментальным доказательством связи между светом и маг- ФАРАДЕЙ Майкл (1791-1867) - англий- нетизмом и положило начало магнитоопти- ский физик и химик, член Лондонского коро- ке. Он первый в 1830-х годах ввел понятие левского общества (1824), член Петербург- поля, что очень высоко ценил Альберт Эйн- ской АН (1830), член ряда других академий штейн. В 1852 г. Фарадей сформулировал наук и обществ. Родился в Ныоингтоне, не- свою концепцию поля, он является создате- далеко от Лондона, в семье кузнеца. Учился лем учения об электромагнитном поле, вы- самостоятельно. В 1813 г. стал ассистентом сказал идею об электромагнитной природе Г. Дэви в Королеском институте в Лондоне, света. В 1837 г. обнаружил влияние диэлект- в 1825 г. - директором лаборатории Коро- риков на электрическое взаимодействие и левского института, сменив на этом посту ввел понятие диэлектрической проницаемо- своего учителя; в 1833-62 гг. - профессор ка- сти. В 1843 г. экспериментально доказал за- федры химии. кон сохранения электрического заряда, близко подошел к открытию закона сохра- Научные исследования начал в области нения и превращения энергии. Фарадей был химии. Занимался (1815-1818) химическим замечательным популяризатором науки, анализом известняка, изучал влияние раз- охотно читал научно-популярные лекции; личных добавок на качество стали. Впервые его книга «История свечи» переведена поч- получил (1824) в жидком состоянии хлор, за- ти на все языки мира. тем сероводород, двуокись углерода, аммиак и двуокись азота. Открыл (1825) бензол, изу- ФАРАДИЗАЦИЯ - устаревший элект- чил его свойства. Один из пионеров исследо- ротерапевтический метод, основанный на вания каталических реакций. Предложил тя- применении с лечебными целями перемен- ного тока низкой частоты, получаемого от индукционной катушки. Этот ток носит на- звание фарадического. Его графическое 516
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АЭРОЗОЛИ Кривая фарадическоготока тельность процедуры составляет 10-20 мин. Курс лечения состоит из 15-20 процедур, изображение представлено на рисунке. С проводимых ежедневно или через день. точки зрения физиологического действия получаемый от индукционной катушки пере- Прерывистая местная фарадизация при- менный ток, если пользоваться прерывате- м е н я л а с ь при атрофиях мышц, пораже- лем, можно прировнять к прерывистому или ниях периферического двигательного нейро- тетанизирующему токам. на, а также для стимуляции гладкой мускула- туры внутренних органов. Она п р о т и в о - При воздействии на мышцу или двига- п о к а з а н а при спастических параличах. тельный нерв прерывистым фарадическим током (20-30 перерывов в 1 с) наступает те- Общая фарадизация проводилась с помо- танус, который быстро ведет к утомлению щью специального аппарата Бергонье. Она мышцы. Если же ритмически с меньшей ча- позволяла сразу воздействовать на большое стотой прерывать ток, то вместо тетануса количество групп мышц. Общая фарадиза- будет наблюдаться периодическое чередова- ция использовалась при заболеваниях, со- ние сокращения и расслабления мышцы. Та- провождающихся снижением обмена ве- кое воздействие, называемое нередко пас- ществ, при астенических состояниях и де- сивной электрогимнастикой, благотворно прессиях. действует на мышцу, увеличивает ее массу, работоспособность, улучшает кровообраще- В большинстве стран метод сегодня не ние и метаболизм в ней. используется. В лечебной практике ранее использова- ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АЭРОЗОЛИ - лись местная и общая фарадизация. Местная это готовая лекарственная форма, состоя- фарадизация проводилась следующим обра- щая из баллона, клапанно-распылительной зом. Один полюс источника тока соединяют с системы и содержимого различной консис- пассивным электродом площадью 200-300 см2, тенции (концентрат), способного с помощью а второй полюс - с активным электродом с пропеллента выводиться из баллона. В со- прерывателем. Пассивный электрод накла- став содержимого баллона входят лекарства, дывают на грудь и в межлопаточную об- вспомогательные вещества и обязательно ласть, а активный - на двигательную точку один или несколько пропеллентов. По назна- нерва или мышцы (см. Точки двигатель- чению фармацевтические аэрозоли разделя- ные). Силу тока увеличивают постепенно до ются на: ингаляционные, отоларингологиче- появления отчетливой двигательной реак- ские, дерматологические, стоматологичес- ции. После 10-15-кратного воздействия пере- кие, проктологические, гинекологические, ходят к следующей двигательной точке. Дли- офтальмологические, специального назна- чения (диагностические, перевязочные, кро- воостанавливающие и др.). Схема устройства фармацевтического аэрозоля изображена на рисунке. Баллон, содержащий раствор, суспензию или эмуль- сию лекарственного препарата и пропел- лент, герметически закрыт клапаном с рас- пылительной головкой. В содержимое бал- лона погружена сифонная трубка, предназ- наченная для подачи лекарственного препа- 517
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АЭРОЗОЛИ Принципиальная схема устройства аэрозольной упа- Трехфазными называются такие аэрозо- ковки: а - двухфазная система; б, в - трехфазные сис- ли, содержимое которых находится в жид- темы; 1 - баллон. 2 - распылитель, 3 - капсула с клапа- ком и газообразном состоянии, но жидкая ном, 4 - сифонная трубка, 5 - раствор лекарственного фаза представляет собой не однородную средства, 6 - пары пропеллента, 7 - пропеллент жидкость, а два отдельных, несовместимых между собой слоя жидкости, более тяжелый рата к отверстию в штоке клапана. Клапан из которых находится внизу (как правило, позволяет регулировать дозу лекарственно- это пропеллент). Третья фаза - пары фрео- го препарата. Над содержимым баллона на- на. Пропеллент служит для поддержания ходится слой сжатого газообразного пропел- давления в баллоне. лента, оказывающего давление на содержи- мое баллона и способствующего выводу ле- Концентраты аэрозольных упаковок мо- карственного препарата (при нажатии на го- гут быть жидкими с большей или меньшей ловку клапана). плотностью, мягкой консистенции (мази, кремы, пены) и твердыми веществами (по- Фармацевтические аэрозоли классифи- рошки) с определенной величиной частиц. цируют на двух- или трехфазные системы в Значительное место среди аэрозолей при- зависимости от физико-химических свойств надлежит пленкообразующим составам, при состава, заключенного в баллон. В двухфаз- распылении которых образуется плотно ных системах жидкая фаза обычно представ- прилипающее к коже, быстро высыхающее, ляет собой раствор лекарственных веществ непроницаемое для микроорганизмов по- в пропелленте или смеси пропеллента с со- крытие. растворителем. Газообразная фаза в основ- ном содержит насыщенный пар пропеллен- Преимущества и достоинства фармацев- та. В двухфазных системах жидкая фаза од- тических аэрозолей или аэрозольной лекар- нородная. ственной упаковки очевидны. Они заключа- ются в следующем. Лекарственные препараты в большинст- ве случаев не растворяются непосредственно 1. Лекарственные препараты, ингалируе- в пропелленте, и для их растворения необхо- мые в аэрозольной форме, приводят к быст- димо использовать специальный раствори- рому терапевтическому эффекту, иногда со- тель, который не вызывает раздражения и поставимому с внутривенным введением. нетоксичен (этиловый и изопропиловый спирты, глицерин, пропилен-гликоль, расти- 2. Лекарственные вещества можно нано- тельные масла и др.). сить на пораженный участок поверхности тела тонким слоем, в результате чего проис- ходит быстрое всасывание и более эффек- тивное его действие. 3. Аэрозоли, образуемые сжиженным га- зом, быстро высыхают вследствие испаре- ния пропеллентов, что оказывает охлаждаю- щее действие, которое в ряде случаев жела- тельно. 4. Использование аэрозолей дает воз- можность применять лекарственные веще- ства в случаях, когда введение их через же- лудочно-кишечный тракт не обеспечивает 518
ФИБС желаемого эффекта вследствие разруши- фаниламиды, антисептики, секретолитичес- тельного действия желудочного сока. кие препараты, витамины и биоактивные со- единения. Наиболее известными фармацев- 5. Не существует опасности загрязнения тическими аэрозолями сегодня являются лекарственного препарата извне, т.к. аэро- «Лиоксазоль» (действующее начало - алли- зольный баллон герметически закрыт. Это локсиэтанол), «Оксикорт» (окситетрацикли- также предотвращает высыхание препарата на гидрохлорид + гидрокортизон), «Окси- и защищает гигроскопические вещества от циклозоль» (окситетрациклина гидрохлорид + света и влаги, что особенно важно для анти- преднизолон), «Пропосол» (прополис), биотиков, ферментов и других лекарств. «Пропомизоль» (прополис + масло эвкалип- та + масло гвоздичное), «Эфатин» (эфедрина 6. Во время всего срока годности аэрозо- гидрохлорид + атропина сульфат + новока- лей сохраняется их стерильность. ин), «Ампровизоль» (анестезин + ментол + витамин D2 + прополис), «Бикромат» (кро- 7. Обеспечивается достаточно точная до- молин натрий), «Камфомен» (ментол + фу- зировка лекарства при использовании дози- рацилин + масло камфорное), «Лидестин» рующих клапанов. (лидокаин), «Каметон» (хлорбутанол гид- рат) и многие др. 8. Достигается экономия лекарственных средств, ваты и марли, сокращается количе- Фармацевтические аэрозоли широко ис- ство обслуживающего персонала, особенно пользуются также в санитарии и гигиене, в при большом числе манипуляций. косметологии, в ветеринарии. В производст- ве фармацевтических аэрозолей большую 9. Применение препаратов в виде фарма- роль занимают аэрозоли для сельского хо- цевтических аэрозолей позволяет также в зяйства, лакокрасочной промышленности, течение короткого промежутка времени быта и др. В отдельных странах количество ввести лекарственные средства одновремен- наименований фармацевтических аэрозолей но значительному количеству людей, что превышает 500 и продолжает увеличиваться. важно для экстренной профилактики. ФИБС (FiBS) - биогенный стимулятор 10. Способ применения фармацевтичес- из отгона лиманной грязи; содержит корич- ких аэрозолей является удобным, быстрым и ную кислоту и кумарины. Название происхо- эффективным. дит от начальных букв фамилий авторов пре- парата: академик В.П. Филатов, В.А. Бивер и Хотя фармацевтические аэрозоли и име- В.В. Скородинский. Бесцветная жидкость с ют некоторые недостатки (сравнительно запахом кумарина. Препарат выпускается в высокая стоимость, возможность взрыва ампулах по 1 мл. баллона при ударе, загрязнение воздуха по- мещения), применение их в медицине счита- П р и м е н я ю т для лечения: блефари- ется прогрессивным явлением. та, конъюнктивита, кератита, помутнения стекловидного тела, миопического хориоре- Наиболее часто в медицине фармацевти- тинита, а также артритов, радикулитов, ми- ческие аэрозоли применяют с лечебно-про- алгий и других заболеваний. Вводят подкож- филактическими целями. Номенклатура ле- но по 1 мл 1 раз в день. На курс лечения - карственных средств, применяемых в виде 30-35 инъекций. фармацевтических аэрозолей, постоянно расширяется и охватывает все новые фарма- цевтические группы. В аэрозольные балло- ны помещают адреномиметики, холиноми- метики, местноанестезирующие препараты, глюкокортикостероиды, антибиотики, суль- 519
ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА П р о т и в о п о к а з а н и я к примене- внешним факторам, повышения работоспо- нию препарата: тяжелые сердечно-сосудис- собности и закаленности здоровых лиц, ком- тые заболевания, артериальная гипертензия, пенсации УФ-недостаточности и др. Среди беременность, острые желудочно-кишечные механизмов первичной физиопрофилактики расстройства, далеко зашедшие формы неф- исключительно важную роль играет фено- розонефрита. мен перекрестной адаптации. ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА. Весь мно- Вторичная физиопрофилак- говековой опыт медицины свидетельствуют о т и к а применяется у больных и имеет це- том, что только предупреждение, или профи- лью предупреждение обострений или даль- лактика, болезней существенно уменьшает их нейшего прогрессирования заболевания, ук- частоту и улучшает здоровье населения. Вме- репление организма, более быстрое восста- сте с тем одного признания этого очевидного новление его нормальной жизнедеятельнос- факта недостаточно. Профилактика является ти и трудоспособности. Этот вид физиопро- сложной комплексной проблемой, требую- филактики можно рассматривать как один щей решения как медицинских, так и соци- из компонентов медицинской реабилитации. альных вопросов (улучшение экологической Наибольшими возможностями для вторич- обстановки, создание благоприятных условий ной физиопрофилактики располагают сана- для труда, быта и отдыха человека и др.). Она торно-курортные учреждения. будет эффективной лишь при стремлении каждого человека и общества в целом к здо- Промежуточное положение между пер- ровому образу жизни, который предполагает вичной и вторичной физиопрофилактикой правильное питание, отказ от вредных при- занимает предупреждение с помощью мето- вычек, регулярное занятие физкультурой, ра- дов физиотерапии осложнений при острых циональное сочетание труда и отдыха и т.д. заболеваниях и травмах. Важнейшую роль в предупреждении бо- При таком широком понимании физио- лезней должна играть физиопрофилактика - профилактики к арсеналу ее постоянно рас- оздоровление и предупреждение заболева- ширяющихся средств относятся многие пре- ний человека путем использования естест- формированные физические факторы. Од- венных и искусственно создаваемых физиче- нако несомненно, что важнейшую роль все ских факторов. Она основывается, с одной же должны играть силы самой Природы: стороны, на хорошо известной способности воздух, солнце, вода. Их применение состав- физических факторов повышать общую со- ляет основу наиболее доступных и распрост- противляемость и реактивность организма, а раненных методов физиопрофилактики, ко- с другой - на возможности с их помощью ус- торые рассматриваются ниже. Еще Гиппо- транять тот или иной фактор риска возник- крат утверждал: «Природа - врач болезней». новения заболевания (например, дефицит УФ-излучения). Различают первичную и С профилактическими целями, как и для вторичную физиопрофилактику. закаливания (см. Закаливание человека), широко используются природные факторы. Первичная физиопрофилак- Наряду с ними для профилактики заболева- т и к а используется для повышения сопро- ний могут применяться и многие преформи- тивляемости организма к острым респира- рованные физические факторы: УФ-лучи, торным заболеваниям, развития адаптацион- ингаляции, водолечебные процедуры и др. ных возможностей к неблагоприятным У л ь т р а ф и о л е т о в ы е л у ч и . Од- ним из наиболее эффективных и распрост- 520
ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА раненных методов физиопрофилактики яв- же, как и при их лечебном использовании ляется искусственное общее УФО. Его про- (см. Ультрафиолетовое излучение, Ульт- водят для предотвращения авитаминоза и рафиолетовое облучение). гиповитаминоза D у детей, беременных и кормящих матерей, профилактики «солнеч- Местное УФО с профилактической це- ного голодания» у лиц, испытывающих де- лью применяют в период неблагоприятной фицит солнечной радиации в силу производ- эпидемиологической обстановки, вспышки ственных условий (работа в шахтах, на острых респираторных заболеваний, особен- Крайнем Севере и др.). Общее УФО исполь- но в детских коллективах. Для этого прово- зуется для повышения сопротивляемости дят УФО слизистой оболочки носа и зева. организма к различным инфекциям (в т.ч. и Локальные облучения используют также гриппозной), а также как общеукрепляю- для профилактики гнойных осложнений при щее средство у больных, страдающих хрони- ранах, ожогах, отморожениях. ческими вялотекущими воспалительными заболеваниями. Важным профилактическим мероприя- тием, направленным на борьбу с воздушно- Профилактические общие УФО прово- капельными инфекциями в детских и лечеб- дятся как по индивидуальной, так и группо- ных учреждениях, на производстве, в обще- вой методикам. Для групповых облучений ственных местах, является обеззараживание оборудуют так называемые фотарии, пред- воздуха с помощью коротких УФ-лучей. Для ставляющие собой комнату площадью 40-50 м2, этого используют бактерицидные лампы ти- в центре которой установлен облучатель па ДБ, которые обычно монтируются на сте- маячного типа (УГД-2 или УГД-3). Вокруг нах или потолке на высоте 2-2,5 м от пола. С облучателя на расстоянии 2,5-3 м расстав- этой же целью можно применять и пере- ляют 20-25 человек. Пропускная способ- движные облучатели типа ОРК-21. Доста- ность такого фотария - 75-120 человек в точный бактерицидный эффект наступает в 1 ч, и он должен быть оборудован приточ- течение 40-60 мин облучения. но-вытяжной вентиляцией. При проведении облучений небольшой группы людей Имеющие глубокие корни в народной (10-12) можно использовать облучатель медицине и н г а л я ц и и фитонцидов (лук, УФ-длинноволновый типа ЭГД-5. В этом чеснок, сок коланхоэ и др.), а также различ- случае площадь фотария должна быть ных химиопрепаратов являются важным 15-18 м2, а облучение проводится с расстоя- звеном в профилактике острых респиратор- ния 70-100 см. Профилактическое УФО ных заболеваний. С этой же целью полезны можно проводить в физкультурных залах и ингаляции отваров из лекарственных трав. плавательных бассейнах детских садов и Можно применять ингаляции и для профи- школ, в климатолечебном павильоне и дру- лактики различных аллергических заболева- гих приспособленных помещениях. Наибо- ний, например поллинозов. лее целесообразно массовое УФО прово- дить в зимне-весенний период, а также пе- Ингаляции весьма эффективны и для ред или во время эпидемий респираторных предупреждения бронхолегочных заболева- инфекций. Дозирование и рекомендации по ний у людей, занятых на производстве с вы- дифференцированному профилактическо- сокой запыленностью и загазованностью, му применению различных схем УФО такие наличием в воздухе вредных химических ве- ществ. В таких случаях ингалятории обору- дуют в здравпунктах на территории предпри- ятий или даже непосредственно в цехах. С 521
ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА профилактической целью используются раз- тую и нервную системы, способствуют раз- личные виды ингаляторов и устройств - от витию коллатерального кровообращения и индивидуальных до камерных генераторов компенсаторно-приспособительных меха- электроаэрозолей типа ГЭК-1, ГЭК-2 (см. низмов, что обосновывает их использование Ингаляционная терапия). для профилактики самых различных заболе- ваний, особенно нервных и сердечно-сосуди- Вид ингаляций выбирается индивидуаль- но в зависимости от действующего патоген- стых. ного фактора. Масляные ингаляции приме- Повышению неспецифической резис- няются там, где в воздухе рассеяны частицы свинца, ртути, аммиака, хрома и др. Расти- тентности организма к факторам внешней тельные масла покрывают слизистую обо- среды, в т.ч. и к ионизирующему излучению, лочку дыхательных путей тонким защит- содействует использование таких физичес- ным слоем, препятствующим ее раздраже- ких факторов и методов, как АУФОК (см. нию и всасыванию вредных веществ в орга- Ультрафиолетовое облучение), электро- низм. На производстве, где в воздухе содер- сонтерапия (см.), электрофорез лекарствен- жится много сухой пыли (мучной, асбесто- ных веществ, оксигенотерапия (см.). виб- вой, табачной и др.), следует применять теп- ротерапия (см.), магнитотерапия (см.), аэро- ловлажные щелочные ингаляции, но не мас- ионотерапия (см.) и др. ляные. Для всестороннего гармоничного разви- Д р у г и е ф а к т о р ы . Важное профи- тия человека, формирования приспособи- тельных механизмов, укрепления опорно- лактическое значение имеет сауна. Она яв- двигателыюго аппарата, профилактики мно- ляется хорошим средством борьбы с утомле- гих заболеваний важное значение имеет фи- нием, для восстановления работоспособнос- зическое воспитание, регулярное занятие ти, устранения избыточного веса, профилак- физическими упражнениями, играми, спор- тики простудных заболеваний, тренировки том. Они наряду с укреплением опорно-дви- сердечно-сосудистой системы, стимуляции гательной системы и воспитанием правиль- защитных сил организма. Оптимальная тем- ной осанки благоприятно влияют на функ- пература воздуха в сауне 80-90 °С, относи- цию органов дыхания и кровообращения, тельная влажность - 5-15 %. Профилактиче- улучшают обмен веществ, повышают за- ский эффект сауны возрастает, если пребы- щитные свойства организма (В.Н. Мошков). вание в ней дополнять массажем, водными Профилактический эффект физических уп- процедурами. ражнений возрастает, если они сочетаются с естественными факторами природы и осу- Профилактическим действием обладают ществляются с учетом функциональных воз- многие гидро- и бальнеотерапевтические можностей и возраста. процедуры. Гидропроцедуры, особенно в со- четании с физическими упражнениями, эф- Арсенал средств физиотерапии, которые фективно снимают утомление, повышают могут быть применены для целей первичной работоспособность, увеличивают функцио- и вторичной профилактики, чрезвычайно нальные резервы сердечно-сосудистой сис- велик и постоянно расширяется. Их рацио- темы, улучшают регуляцию артериального нальное использование должно быть суще- давления и сосудистого тонуса. Бальнеопро- ственным звеном в профилактической рабо- цедуры оказывают разнообразное действие те, проводимой клиницистами всех специ- на организм, тонизируют сердечно-сосудис- альностей. 522
ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА Физиопрофилактика отдель- фореза магния, йода, брома и электроаэро- ных з а б о л е в а н и й и сос т о я н и й. золей с сосудорасширяющими средствами. Б е р е м е н н о с т ь . Профилактические ме- При начальной стадии атеросклероза целе- роприятия должны начинаться еще в доро- сообразно общее длинноволновое УФО. довом периоде. Беременным полезны еже- дневные прогулки (летом с 9 до 11 ч, в зим- Р е в м а т и з м . В качестве десенсибили- нее время - с 11 до 14 ч). Полезны воздушные зирующего фактора большое значение при- ванны на открытом воздухе (при температу- обретают общие длинноволновые УФО, для ре 20-22 °С) или в помещениях (18-20 °С) закаливания - водные процедуры: обтира- продолжительностью 10-20 мин. В условиях ния, обливания, прохладные души, купание в дефицита УФ-излучения целесообразно про- бассейне, озере, реке, море, прогулки, экс- водить общие УФО. Начинают обычно в 35 курсии. При наличии очагов хронической недель беременности с 1/4 биодозы, прибав- инфекции в верхних дыхательных путях, для ляют через процедуру по 1/4 биодозы, дово- борьбы с ангинами обязательно лечение дя к концу курса облучений (12-15 процедур хронического тонзиллита КУФ- и УФ-облу- через день) до 2 биодоз. Беременным полез- чениями области миндалин, носоглотки и ны обливания (см. Обливание), обтирания слизистой оболочки носа, воздействие элек- (см. Обтирание), ненагрузочные души (см.) трическим полем УВЧ на область придаточ- или ванны (см. Ванна), купания (до 8 месяцев ных пазух носа, на область миндалин. беременности) в открытых водоемах. З а б о л е в а н и я о р г а н о в д ы х а- П о с л е р о д о в о й п е р и о д . Профи- н и я. Основным является закаливание орга- лактику трещин сосков и лактационных мас- низма в отношении влияния резких темпера- титов начинают с 6 месяцев беременности турных колебаний, достигаемое сочетанием путем проведения ежедневных воздушных водных процедур с гимнастикой, прогулка- ванн с обнаженной грудью (10-15 мин). В ми, воздушными и солнечными ваннами, лактационном периоде с профилактически- плаванием. С целью профилактики бронхи- ми целями соски обмывают до и после корм- тов большое значение имеют ингаляции аэро- ления теплой и холодной водой без мыла, об- золей и электроаэрозолей щелочных, ще- лучают УФ-лучами (1-3 биодозы, через 2-3 лочно-соляных растворов, соответствующе- дня, 10-12 процедур). Общие УФО можно го состава минеральной воды, отхаркиваю- проводить в первой и второй половине бере- щих и спазмолитических средств. Аэрозоли менности (по основной схеме). оказывают благоприятное влияние на за- щитную и фильтрационную функции верх- Сердечно-сосудистые заболе- них дыхательных путей; электроаэрозоли в а н и я . В качестве мер общей профилакти- улучшают деятельность мерцательного эпи- ки рекомендуются водные процедуры: обти- телия, ускоряют очищение слизистой обо- рания (см. Обтирание), обливания (см. Об- лочки дыхательных путей от пыли, особенно ливание), души (см.), ванны (хвойные, кисло- шахтной. Ингаляции спазмолитических родные, морские, сульфидные, радоновые), средств предупреждают от «пылевых забо- купания (см. Купание) в реке, озере, море в леваний», от развивающихся осложнений сочетании с воздушными ваннами (см. Аэро- при хронических бронхитах. терапия). Показаны неутомительные про- гулки и физические упражнения. Особое Остеохондроз позвоночника значение приобретает применение электро- с неврологическими проявле- н и я м и . В качестве общих мер профилак- 523
ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА тики целесообразно использование воздуш- да и не ниже 20 °С для детей старшего возра- ных и солнечных ванн (см. Климатология ста. Продолжительность их для детей до медицинская), водных процедур в комплек- 1 года -1-3 мин, для дошкольников - 3-5 мин, се с физическими упражнениями. Для борь- для школьников - 15-20 мин. Через 2-3 про- бы с дистрофическими изменениями реко- цедуры продолжительность таких световоз- мендуется проведение амплипульстерапии душных ванн увеличивают, постепенно дово- на область позвоночника, массажа, душа- дя их до 30-60 мин. Дети раннего возраста, массажа или ванн (сероводородные, радоно- тепло одетые, должны находиться на свежем вые). воздухе в зимнее время года не менее 3-4 ч в течение дня при температуре воздуха не ни- П р о ф и л а к т и к а у д е т е й . В свя- же -10..-12 °С. В летнее время нужно стре- зи с тем, что факторы риска, являющиеся ос- миться к тому, чтобы ребенок находился на новой развития многих неифекционных, в воздухе более продолжительное время. Сол- т.ч. сердечно-сосудистых, заболеваний, на- нечные ванны детям до 1 года противопока- чинают действовать и проявляться уже в дет- заны. стве и что меры первичной профилактики наиболее эффективны в детском и юношес- Для профилактики заболеваний респи- ком возрасте, именно с этого возраста и нуж- раторных путей, рахита и других расст- но проводить широкие профилактические ройств для детей старше 1,5 года применя- мероприятия, включая меры воспитательно- ют солнечные ванны (см. Гелиотерапия) го и санитарно-просветительного характера. продожительностью от 2 до 20 мин, для де- Это важно потому, что именно в этом возра- тей старше 5 лет - с 4 до 40-50 мин. Курс сте формируются основные поведенческие включает 20-30 облучений. Для ослаблен- установки, привычки, навыки, взгляды, вку- ных детей разного возраста продолжитель- сы, т.е. все то, что в дальнейшем определяет ность солнечных ванн не должна превы- образ жизни человека. шать 15-20 мин. С детства следует воспитывать привыч- Облучение прямым солнечным светом ку к двигательной активности, занятиям противопоказано при острых заболеваниях, физкультурой и спортом, разнообразному и малокровии, резком истощении, повышен- умеренному питанию, рациональному ре- ной нервной возбудимости, туберкулезе лег- жиму. ких и туберкулезной интоксикации. Наряду с физической активностью важ- Детей, родившихся в осенне-зимнее вре- ным и в то же время ненагрузочным средст- мя, детей недоношенных, а также перебо- вом укрепления здоровья являются воздуш- левших респираторными заболеваниями, ные ванны (см. Аэротерапия). Их можно для профилактики рахита и других заболева- проводить с 2-3-месячного возраста ребенка ний рекомендуется облучать длинноволно- сначала в комнате при температуре воздуха выми УФ-лучами, а при отсутствии необхо- 20 °С, начиная с 2-3 мин и постепенно увели- димого для этого аппарата использовать об- чивая продолжительность до 15-30 мин. Ле- лучатель интегрального спектра. В зависи- том воздушные ванны лучше проводить на мости от общего состояния ребенка облуче- открытом воздухе в обнаженном или полу- ние начинают с 1/8 или 1/4 биодозы и прово- обнаженном виде в тени под воздействием дят в зависимости от возраста и условий ли- рассеянного солнечного света при темпера- бо индивидуально, либо в группе в различ- туре воздуха не ниже 23 °С для детей до 1 го- ных детских учреждениях. 524
ФИЗИОТЕРАПЕВТ Для укрепления здоровья детей следует 1. Ведет прием больных, направляемых широко использовать различные водные врачами других отделений и специальностей, процедуры, причем главным действующим назначает физиотерапевтические процеду- фактором является температура. Наименее ры (с выписыванием процедурной карточки) нагрузочными и доступными из таких проце- в соответствии с диагнозом и с учетом реко- дур являются обливания (см. Обливание), мендаций лечащих врачей. обтирания (см. Обтирание), души (см.). Ку- пание в открытых водоемах детям разреша- 2. Оказывает консультативную помощь ется при температуре воды не ниже 22-24 °С. врачам по вопросам использования отдель- ных физиотерапевтических методов лечения Важную роль в профилактике заболева- при различных заболеваниях. ний играет правильное физическое воспита- ние ребенка. При этом детям до 3 лет назна- 3. Контролирует правильность выполне- чают гимнастику и массаж, занятия физиче- ния средним медицинским персоналом физио- скими упражнениями, игры. Они должны терапевтических процедур. проводиться в хорошо проветриваемом по- мещении, а в теплое время года - на свежем 4. Обеспечивает правильность использо- воздухе. вания аппаратуры и оборудования в отделе- нии (кабинете). ФИЗИОТЕРАПЕВТ - врач, занимаю- щийся использованием с лечебными, профи- 5. Участвует в проведении занятий (тех- лактическими и реабилитационными целями учебе) по повышению квалификации сред- физиотерапевтических методов (физичес- него и младшего медицинского персонала кие методы лечения, физиотерапия). На отделения(кабинета). должность врача-физиотерапевта назнача- ется врач, окончивший лечебный или педиа- 6. Систематически повышает свою про- трический факультет и прошедший специ- фессиональную квалификацию. альную подготовку по физиотерапии. В ряде зарубежных стран физиотерапевтами рабо- 7. Соблюдает правила внутреннего тру- тают лица с высшим биологическим образо- дового распорядка и следит за его соблюде- ванием, прошедшие специальную подготов- нием средним и младшим медицинским пер- ку по физической медицине (терапии). соналом отделения (кабинета). В своей работе физиотерапевт руковод- 8. Ведет санитарно-просветительную ра- ствуется официальными документами, при- боту по пропаганде использования физичес- казами и распоряжениями вышестоящих ор- ких факторов в медицинской практике. ганов и должностных лиц, а также должно- стной инструкцией. Врач-физиотерапевт на- 9. Проводит лекции по общим разделам значается и увольняется главным врачом физиотерапии для врачей учреждения. (руководителем) лечебно-профилактичес- кого учреждения и подчиняется заведующе- Врач-физиотерапевт имеет право: му отделением (кабинетом) и проводит ра- 1. Отменить или изменить назначения ле- боту под его руководством. чащих врачей при несоответствии их состоя- нию больного, неправильной дозировке или Согласно должностной инструкции ос- невозможности проведения той или иной новные обязанности врача-физиотерапевта процедуры, а также направить больного на следующие: дополнительное обследование. 2. Вносить предложения заведующему отделением о поощрении и о наложении взысканий на средний и младший медицин- ский персонал отделения. 525
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ 3. Контролировать правильность и пол- Может функционировать самостоятельно (в ноту выполнения врачебных назначений учреждениях малой мощности) либо входить средним медицинским персоналом. в состав физиотерапевтического или реаби- литационного (восстановительного) отделе- 4. Периодически повышать свою профес- ния. сиональную квалификацию на курсах усо- вершенствования в установленном порядке. В зависимости от мощности учреждения в нем могут использоваться либо отдельные 5. Получать информацию, необходимую аппараты, либо группы аппаратов, либо це- для выполнения своих обязанностей. лый комплекс аппаратов и оборудования, для функционирования которых могут орга- 6. Принимать решения в пределах своей низовываться несколько физиотерапевтиче- компетенции. ских кабинетов. Однако независимо от коли- чества и вида физиотерапевтических аппара- 7. Вносить предложения заведующему тов использоваться для профилактики и ле- отделением по улучшению организации и ус- чения они могут только при условии обеспе- ловий труда. чения техники безопасности в соответствии с действующими нормативными документа- Число врачей в больницах прежде всего ми и при наличии как минимум среднего ме- зависит от количества больничных коек, а в дицинского работника, прошедшего специ- поликлиниках - от количества врачей, веду- альную подготовку и имеющего документ на щих прием. Врачу-физиотерапевту обычно право работы с физиотерапевтической аппа- рекомендуется 3/4 рабочего времени вести ратурой. прием больных, а 1/4 - осуществлять кон- троль за работой персонала, выполнять вра- Кабинеты физиотерапии размещаются в чебные назначения и проводить организаци- специально оборудованных помещениях, онные мероприятия. полностью отвечающих требованиям «Пра- вил устройства, эксплуатации и техники бе- Специальность врача-физиотерапевта - зопасности физиотерапевтических отделе- особая, многогранная врачебная специаль- ний (кабинетов)», утвержденных министер- ность. Его знания не должны ограничивать- ством здравоохранения. При устройстве и ся знанием физиотерапии. Поскольку врач- оборудовании физиотерапевтического ка- физиотерапевт осуществляет контроль за бинета должны быть обеспечены: 1) техни- качеством физиотерапевтической помощи, ка безопасности; 2) удобство для больных; он должен быть достаточно подготовлен по 3) нормальные условия для работы персо- физике, технике и электронике, хорошо нала. знать современную физиотерапевтическую аппаратуру, быть эрудированным в клиниче- При строительстве новых или реконст- ских и теоретических дисциплинах. Без это- рукции действующих физиотерапевтических го невозможны оказание квалифицирован- кабинетов (отделений) требуется наличие ной помощи больным и компетентная кон- утвержденного типового проекта, в котором сультация врачей различных специальнос- указывается размещение оборудования, эле- тей, что составляет основу специальности ктро-, водо-, и теплоснабжения, вентиляции. врача-физиотерапевта. Ввод в эксплуатацию кабинета оформляется специальным актом с заключением о воз- ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИ- можности эксплуатации принятых кабине- НЕТ - структурное подразделение лечебно- профилактического и санаторно-курортного учреждения, обеспечивающее проведение физиотерапевтических процедур населению. 526
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ тов. Один экземпляр акта должен храниться водные и канализационные трубы должны у главного врача учреждения, второй - у за- быть закрыты деревянными кожухами, ок- ведующего кабинетом (отделением). рашенными масляной краской. В кабинете устанавливают групповой электрощит с об- Особое внимание обращается на разме- щим рубильником, а для подключения от- щение оборудования и рабочего места мед- дельных аппаратов - пусковые щитки. В ка- сестры. От правильного размещения аппара- бинете должна быть в наличии аптечка ско- туры зависят его рациональное использова- рой медицинской помощи. ние и удобства при проведении процедур. Для проведения процедур по каждому или Руководство работой физиотерапевти- близким видам лечения должны оборудо- ческого кабинета возлагается на врача-фи- ваться отдельные помещения. Допускается зиотерапевта, а при его отсутствии - на размещение в одном помещении электро- и врача, имеющего подготовку по физиоте- светолечения. Каждый специализированный рапии. Оснащение кабинета физиотерапии кабинет имеет некоторые особенности в ус- проводится в соответствии с действующим тройстве и оборудовании. В электросветоле- табелем. Профилактическое наблюдение и чебных кабинетах по числу стационарных ремонт физиотерапевтической аппарату- аппаратов оборудуются кабины для проведе- ры осуществляют соответствующие уч- ния процедур. реждения (представители) системы «Мед- техника». Площадь кабинета определяется из рас- чета не менее 6 м2 на одну процедурную ку- Для каждого кабинета физиотерапии шетку, включая площадь для проходов и ра- должны быть разработаны инструкции по бочего места персонала. Рабочее место сест- технике безопасности, утверждаемые адми- ры следует оборудовать вблизи от входа в нистрацией учреждения. Инструкции долж- кабинет. Каждый кабинет должен иметь ны быть вывешены на видном месте. В каж- смежное с ним подсобное помещение площа- дом кабинете должны быть детальные инст- дью не менее 6-8 м2 для предварительной рукции, определяющие действие персонала подготовки лечебных процедур. Для физио- по оказанию первой помощи при электро- терапевтического кабинета (и отделения) травме, передозировке факторов, а также выделяется помещение, расположенное не инструкции и план эвакуации в случае воз- ниже первого этажа. Помещение кабинета никновения пожара, утвержденные админис- должно быть теплым, сухим, светлым и до- трацией медицинского учреждения. На каж- статочно просторным. Для систематическо- дый кабинет должен быть оформлен техни- го проветривания в физиотерапевтическом ческий паспорт, содержащий перечень поме- кабинете устраиваются фрамуги и приточ- щений, их оснащения и защитных устройств. но-вытяжная вентиляция с подогревом воз- Инвентарная опись технического оборудова- духа. В кабинете устанавливается умываль- ния кабинета, перечень мероприятий по те- ник со смесителем, к которому подводится кущей профилактике и ремонту оборудова- горячая и холодная вода. Пол кабинетов дол- ния должны содержаться в журнале техниче- жен быть деревянным, крашеным масляной ского обслуживания. краской, паркетным или покрытым линоле- умом. Стены кабинетов на высоту 2 м окра- Официальным документом больного в шиваются масляной краской светлых тонов. физиотерапевтическом кабинете является Батареи центрального отопления, водопро- учетная карточка по форме № 44/У, в кото- рой назначение физиотерапевтической про- 527
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ цедуры уточняется врачом-физиотерапев- ченное для проведения физиотерапевтичес- том или другим врачом и подписывается им. ких процедур. ФТО создаются, как правило, Учет проведения процедур с указанием фак- на базе крупных многопрофильных больниц, тических дозировок и продолжительности поликлиник, реабилитационных центров, са- процедур осуществляется при выполнении наториев и способны оказывать весь спектр каждой процедуры медицинской сестрой. физиотерапевтической помощи. Сегодня По окончании лечения карточка по форме ФТО часто функционируют под названием № 044/У хранится в отделении в течение го- отделений медицинской реабилитации или да или вклеивается в историю болезни (ам- восстановительного лечения. В состав ФТО булаторную карточку) больного. входят кабинеты электро-, свето-, водо- и грязелечения. В него также обычно включа- Деятельность, объем работы кабинета ются кабинеты рефлексотерапии, массажа и физиотерапии определяются в зависимости мануальной терапии, а иногда - и ЛФК. от профиля медицинского учреждения соот- ветствующими нормативными документа- При строительстве и оснащении физио- ми. Для их учета приказом министерства терапевтических отделений учитываются здравоохранения утверждаются условные требования отраслевого стандарта ОСТ единицы на выполнение физиотерапевтиче- 42-21-16-86 «ССБТ. Отделения, кабинеты ских процедур (см. Условная процедурная физиотерапии, общие требования безопас- единица). ности». Он устанавливает общие требования безопасности проведения физиотерапевти- Для проведения количественного и ка- ческих процедур больным, безопасности чественного анализа деятельности кабине- труда медицинского персонала в отделениях та в нем обычно ведутся журналы, содержа- и кабинетах физиотерапии. щие дневники учета работы физиотерапев- тического кабинета больницы или поликли- Согласно общим положениям этого стан- ники. дарта: Основными задачами персонала физио- 1. Вновь построенные или реконструиро- терапевтического кабинета являются: про- ванные отделения принимаются (с оформле- ведение лечебных, восстановительных и нием акта) в эксплуатацию специальной ко- профилактических мероприятий с примене- миссией при обязательном участии в ней нием физических факторов; внедрение в представителей санитарно-эпидемиологиче- практику новых методов физиотерапии и ской службы, главного физиотерапевта или физиопрофилактики; организация пропаган- замещающего его лица и технического ин- ды методов физиотерапии среди медицин- спектора труда профсоюза медицинских ра- ских работников и больных; учет работы ка- ботников. бинета в соответствии с утвержденной учет- но-отчетной документацией и др. 2. Для проведения процедур по каждому виду лечения должны оборудоваться отдель- См. также: Физиотерапевтическое от- ные помещения (кабинеты). Допускается деление, Техника безопасности в физиоте- размещение в одном помещении аппаратов рапии. для электро- и светолечения. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕ- 3. Для оснащения отделений (кабинетов) ЛЕНИЕ (ФТО) - структурное подразделе- следует использовать оборудование и аппа- ние лечебно-профилактического или сана- ратуру, разрешенные министерством здра- торно-курортного учреждения, предназна- 528
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ воохранения к применению и имеющие экс- ФТО. Помещения для проведения физиоте- плуатационную документацию. рапевтических процедур должны быть сухи- ми и светлыми, высота помещения - не ме- 4. Безопасность работы в отделении нее 3 м. Размещение ФТО в подвальных, по- должна достигаться: технологически и сани- луподвальных и цокольных помещениях, тарно-гигиенически обоснованными разме- пол которых расположен ниже планировоч- щением, планировкой и отделкой помеще- ной отметки тротуара более чем на 0,5 м, за- ний; рациональной организацией работы и прещается. рабочих мест; использованием исправной ап- паратуры и защитного оборудования, отве- Площадь кабинета электро- и светолече- чающих требованиям безопасности; соблю- ния принимается из расчета 6 м2 на одну ку- дением правил эксплуатации электроустано- шетку, при наличии одной кушетки - не ме- вок, коммуникаций и оборудования; обуче- нее 12 м2; для проведения внутриполостных нием персонала безопасным методам и при- процедур (урологических, гинекологичес- емам работы; применением эффективных ких) площадь принимается в отдельном ка- средств защиты персонала. бинете из расчета 18 м2 на кресло. В элект- ро- и светолечебном кабинете должно быть 5. Ответственность за обеспечение безо- помещение площадью не менее 8 м2 (бокс) пасности работы в отделениях физиотера- для подготовки и проведения процедур. При пии возлагается: в части правильного раз- организации групповых профилактических мещения, планировки, отделки помещений УФ-облучений необходимо предусмотреть и оснащения - на руководителя учрежде- следующие помещения: а) фотарий; б) ком- ния; в части эксплуатации физиотерапевти- нату для раздевания; в) рабочее место медсе- ческой аппаратуры - на заведующего отде- стры, площадь которых зависит от использу- лением. емого оборудования. 6. Заведующий отделением обязан разра- Площадь кабинета для аэрозоль- и элек- ботать инструкции по технике безопасности троаэрозольтерапии определяется из расче- для каждого кабинета физиотерапии, кото- та 4 м2 на одно место, но не менее 12 м2. рые должны быть утверждены администра- цией учреждения и согласованы с профсоюз- Для проведения электросветолечебных ным комитетом. Инструкции должны быть процедур оборудуют кабины размером: вы- вывешены на видном для персонала месте. сота -2 м, длина - 2,2 м, ширина - для стаци- онарных аппаратов -2 м, для остальных -1,8 м. 7. В каждом кабинете должны быть де- тальные инструкции, определяющие дейст- В водолечебницах на каждую ванну вы- вие персонала по оказанию первой помощи деляется площадь 6 м2 (без площади рабоче- при поражении электрическим током, свето- го коридора) и помещение для раздевания и вым излучением, действие в случае возник- одевания больных из расчета 2 м2 на одно новения пожаров, утвержденные админист- место; для сероводородных ванн предусмат- рацией учреждения. ривается отдельное помещение в тупиковом отсеке водолечебницы: площадь зала дела- 8. На каждый кабинет должен быть ется из расчета 8 м2 на ванну; лаборатория оформлен технический паспорт, содержа- для приготовления растворов - 10 м2; поме- щий перечень помещений, их оснащение и щение для хранения растворов - 8 м2. защитные устройства. Для парафино- и озокеритолечения необ- Определенные требования предъявляют ходимо иметь изолированное помещение из к размещению и планировке кабинетов 529
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ расчета 6 м2 на одну кушетку, но не менее 12 м2 светолечения, должны быть закрыты дере- при наличии одной кушетки и изолирован- вянными кожухами, покрытыми масляной ную комнату площадью 8 м 2 - для подогрева краской. теплолечебных сред. Процедурный зал гря- зелечебницы может состоять из отдельных Помещение для ингаляционной терапии кабин или быть общим из расчета 8 м2 на од- должно быть изолированным, стены обли- ну кушетку, но не менее 12 м2 при наличии цованы на высоту 2 м глазурованной плит- одной кушетки. Для стирки и сушки просты- кой, пол покрыт линолеумом, потолок - из- ней и холстов выделяют отдельное помеще- весткой. ние площадью не менее 18 м2; помещение для хранения лечебной грязи (грязехранили- В ФТО для водолечения должно быть ще) должно иметь площадь из расчета 12 м2 выделено изолированное помещение, высо- на одну кушетку. та помещений в водолечебницах должна быть не менее 3 м. Стены водолечебных за- Не меньшие требования предъявляются лов должны быть облицованы глазурован- к оборудованию помещений ФТО. В частно- ной плиткой, пол метлахской плиткой, пото- сти, в помещениях для электро- и светолече- лок покрывается известкой. Пол должен ния пол должен быть деревянным или по- иметь уклон в сторону трапа. Для наблюде- крыт специальным линолеумом, не образую- ния медперсонала за больными вдоль всех щим статического электричества, не должен кабин предусматривается общий проход ши- иметь выбоин, неровностей. Стены помеще- риной не менее 1 м. Ванны устанавливаются ний на высоту 2 м должны быть покрашены так, чтобы дневной свет падал на лицо боль- масляной краской светлых тонов, остальная ных. Ванны должны быть медицинские ке- часть стен и потолок - клеевой. Облицовка рамические, из нержавеющей стали или стен керамической плиткой запрещается. В пластмассовые. помещениях, где работает лазерная аппара- тура, стены и потолок должны иметь мато- Для парафино- и озокеритолечения вое покрытие. должно выделяться изолированное помеще- ние со специальной комнатой для подогрева Каркасы кабин для проведения процедур теплоносителей. Пол помещений должен выполняются из пластмассовых или хорошо быть покрыт линолеумом, стены кухни на отполированных деревянных стоек либо из высоту 2,5 м - облицованы глазурованной металлических (никелированных или по- плиткой; столы для подогревателей и разли- крытых масляной краской) труб. Металли- ва теплоносителей необходимо покрыть тер- ческие конструкции кабины необходимо мостойким материалом. Помещение для по- изолировать от каменных стен и полов пу- догрева парафина и озокерита должно быть тем установки фланцев на подкладках из оборудовано вытяжным шкафом для пара- изолирующего материала толщиной не ме- финонагревателей и обеспечено огнетуши- нее 40-50 мм (из дерева, проваренного в па- телем. рафине и окрашенного масляной краской). Нагревательные приборы системы цент- Процедурный зал грязелечебницы, со- рального отопления, трубы отопительной, стоящий из отдельных кабин, должен иметь газовой, водопроводной и канализационной общий проход шириной не менее 1 м. Стены систем, а также любые заземленные предме- кабин и перегородки должны быть подняты ты, находящиеся в помещении электро- и на высоту 10-15 см над полом, иметь высоту 2 м и выполняться из гладких материалов, легко поддающихся влажной уборке. Полы 530
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ помещений должны быть выстланы метлах- дующий отделением, назначаемый из числа ской плиткой. наиболее опытных врачей-физиотерапев- тов. Он осуществляет контроль за лечебной Помещения ФТО оборудуются приточ- и профилактической работой персонала, но-вытяжной вентиляцией с подачей подо- обеспечивает организацию работы отделе- гретого воздуха в кабинетах электро- и све- ния, оснащение его аппаратурой, несет от- толечения, обеспечивающей 3-4-кратный ветственность за качество и эффективность обмен воздуха в час, и оконными фрамугами; лечения больного, отвечает за безопасность в ингалятории - 8-10-кратный, в водолечеб- работы на физиотерапевтической аппарату- нице - 3-5-кратный и в кабинетах теплолече- ре, контролирует надлежащее ведение меди- ния - 4-5-кратный обмен воздуха в час. цинской документации, обеспечивает кон- сультативно-методическую помощь врачам Температура воздуха в помещениях для других специальностей по вопросам физио- электро- и светолечения, ингалятории долж- терапии и курортологии. на быть не ниже 20 °С, в водолечебнице, в кабинетах тепло- и грязелечения - в преде- Врач-физиотерапевт осуществляет кон- лах 23-25 °С; относительная влажность троль за правильностью предложенных ле- должна быть не выше 60-65 %. чащим врачом методик, организовывает первичный прием направляемых на лечение В каждом помещении для электросвето- в отделение больных. На приеме он осмат- лечения в легкодоступном месте устанавли- ривает больного, изучает его медицинскую вают групповой щит с общим рубильником документацию, уточняет методику проведе- или пускателем. В каждой процедурной ка- ния процедур, определяет порядок врачеб- бине для подключения аппаратов на высоте ного контроля в процессе лечения, коротко 1,6 м от уровня пола устанавливается пуско- знакомит больного с характером предстоя- вой щиток. Провода, служащие для подклю- щего лечения и его предполагаемыми ре- чения аппаратов к сети, должны быть изго- зультатами. Врач-физиотерапевт вправе от- товлены из гибкого кабеля. Провода, отхо- менить назначения лечащего врача, если дящие от аппарата к больному, должны они сделаны без должного учета противопо- иметь высококачественную изоляцию, а ее казаний, совместимости с другими лечебны- целостность необходимо проверять перед ми мероприятиями или противоречат основ- каждым использованием. Электрическая ным принципам лечебно-профилактическо- проводка и пусковые устройства в помеще- го использования физических факторов. ниях, предназначенных для проведения вод- Свои действия в этом случае врач-физиоте- ных процедур, изготавливаются из специаль- рапевт согласовывает с лечащим врачом. ных материалов, обеспечивающих герме- После осмотра больного врач-физиотера- тичность. Все аппараты, имеющие 0I и I певт делает запись в истории болезни или класс электробезопасности (см. Электробе- амбулаторной карте, где указывает назва- зопасность физиотерапевтической аппара- ние процедуры, зону воздействия, методику, туры), подлежат обязательному заземле- дозирование и количество процедур. На ос- нию (занулению). новании назначения заполняется процедур- ная карта больного, лечащегося в ФТО Оснащение аппаратурой, организацион- (форма № 44У). В ней для медицинской сес- но-штатная структура и объем работы ФТО тры указывается методика и параметры воз- определяются мощностью учреждения и их медицинским профилем. Работой физиоте- рапевтического отделения руководит заве- 531
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ действия, а на схеме-силуэте человека гра- врача-физиотерапевта. Она должна строго фически отмечается локализация воздейст- соблюдать правила техники безопасности, вия (расположение электродов, индукторов знать и уметь оказать неотложную медицин- и др.). В этой карте медицинская сестра де- скую помощь, когда это необходимо. В обя- лает отметки о выполнении каждой проце- занности медицинской сестры входит также дуры, отмечается фактическая дозировка ведение учета и представление отчета о про- физического фактора и продолжительность деланной работе. Для учета работы меди- воздействия. После окончания курса физио- цинской сестры введены так называемые ус- терапии в процедурной карте отмечается ловные процедурные единицы (см. Услов- результат лечения, а сама карта хранится в ная процедурная единица). По существую- течение года в ФТО или вклеивается в исто- щему положению, за 1 условную единицу рию болезни. В ФТО кроме процедурной (у.е.) принята работа, на подготовку и вы- карты ведется следующая документация: полнение которой требуется 8 мин. Норма журнал для регистрации первичных боль- нагрузки медицинской сестры составляет ных; дневник ежедневного учета работы ме- 15000 у.е. в год (в день примерно 50 у.е. при дицинской сестры; журнал регистрации 6-дневной и 60 у.е. при 5-дневной рабочей вводного инструктажа при приеме на рабо- неделе). Исходя из годовой нормы нагрузки, ту; журнал инструктажа на рабочем месте; определяется штат медсестер ФТО. Медсес- паспорт ФТО; контрольно-технический тры, работающие на аппаратах УВЧ-тера- журнал технического обслуживания. пии и лазеротерапии, в помещениях радоно- вых и сероводородных ванн, теплогрязеле- Физиотерапевтические процедуры про- чебных кабинетах имеют льготы по оплате водят только средние медицинские работ- труда и др. Медперсонал ФТО должен про- ники, прошедшие специальную подготовку ходить обязательный медицинский осмотр и имеющие удостоверение об окончании при поступлении на работу и затем периоди- курсов специализации по физиотерапии чески - не реже 1 раза в год. (сертификат). Через каждые 5 лет меди- цинская сестра по физиотерапии должна Ежедневный контроль за состоянием ап- проходить усовершенствование по специ- паратуры проводит медицинская сестра пе- альности. ред началом работы. При обнаружении лю- бой неисправности аппарат не используется Медицинская сестра должна подготовить и делается запись в журнале «Текущий и больного к процедуре: кратко ознакомить с профилактический ремонт аппаратуры». ее сутью и сообщить о возможных ощуще- Технический контроль, обслуживание и ре- ниях в процессе лечения, проинструктиро- монт физиотерапевтической аппаратуры вать о правилах поведения во время проце- осуществляют специально подготовленные дуры и после нее, при необходимости обес- техники (инженеры) по ремонту медицин- печить защиту глаз и других участков тела и ской аппаратуры системы «Медтехника». др. Во время проведения процедуры меди- Профилактический осмотр физиоаппаратов цинская сестра должна находиться в кабине- рекомендуется проводить 2 раза в месяц и де- те, вести наблюдение за состоянием больно- лать соответствующую запись в журнале го и интересоваться его ощущениями и по- технического обслуживания. казаниями измерительных приборов аппа- рата, а в случае ухудшения состояния боль- Основными показателями работы ФТО ного - прекратить воздействие и вызвать считаются: процентный охват физиотерапи- 532
ФИЗИОТЕРАПИЯ ей по учреждению, по клиническим отделе- торов и использующая их с целью сохране- ниям и по видам физиотерапии, а также ния, восстановления и укрепления здоровья среднее число процедур на одного больного. людей. Термин «физиотерапия» утвердился в связи с применением для укрепления здо- При современном оснащении физиотера- ровья природных физических факторов певтическим оборудованием удовлетвори- (климат, солнце, грязи, купания и др.). В сво- тельным считается охват 60-70 % первич- ем развитии физиотерапия прошла несколь- ных больных для общесоматических боль- ко этапов, приведших к формированию ее ниц, в т.ч. в гастроэнтерологических отделе- как научной дисциплины и специальности. ниях - 85-90 %, неврологических - 90, гине- кологических - 55-60, пульмонологических - Физиотерапия зародилась на заре циви- 80-90, травматолого-ортопедических - лизации как результат общения человека с 60-70, кардиологических - 40-50, детских - природой. Как свидетельствуют дошедшие 80-90, хирургических отделениях - 50-60 % и до нас исторические памятники первобытно- т.д. Для поликлиник этот показатель состав- го общества, за тысячи лет до нашей эры ляет 25-30 % (в расчете на 100 посещений), люди начали использовать в лечебных целях для санаториев - 90-100, для реабилитацион- природные физические факторы. Врачи ных центров -100 %. Что касается количест- Древнего мира на различных континентах ва процедур на одного лечившегося в отде- активно использовали в своей практике гря- лении больного, то для стационаров он в зи, минеральные воды, климат. Люди, жив- среднем должен составлять 13-14, для поли- шие на берегах Средиземного моря, знали, клиник - 10-12. По видам лечения количест- что прикосновение к телу человека некото- во процедур ориентировочно распределяет- рых разновидностей рыб - скатов, угрей, со- ся следующим образом: электролечение - мов - вызывает подергивание мышц, ощу- 40-50 %, светолечение - 20, теплолечение - щение онемения и успокоение болей. Врачи 10-12, водолечение - 15-18 и грязелечение - Древней Индии почти за две тысячи лет до 10%. нашей эры впервые описали технику и мето- дику лечебного массажа и гимнастики. Во время всего рабочего дня в ФТО дол- жен быть создан охранительный режим для Наибольшего расцвета использование больного. Он включает четкую и эффектив- природных лечебных факторов достигло в ную организацию работы, тишину, деловую Древней Греции и Риме. «Природа - врач бо- рабочую атмосферу, вежливость, чуткость и лезней», - утверждал Гиппократ Косский внимательность к запросам больных, соблю- (460-377 гг. до н.э.). В своем труде «О водах, дение правил медицинской этики. Медицин- воздухах и местностях» он описал использо- ский персонал ФТО должен уметь оказать вание солнечных, паровых, суховоздушных первую помощь пострадавшим от электро- ванн, компрессов, холодных омовений, воз- травмы, при ожогах и отравлениях. духа «священных рощ» для лечения боль- ных. Водолечение, массаж и движения счи- ФИЗИОТЕРАПИЯ (греч. physis - при- тались одними из основных лечебных мето- рода + therapeia - лечение; сии.: физиатрия, дов в медицинской школе римского врача физическая медицина, физические методы Асклепиада (114-59 гг. до н.э.). Клавдий Га- лечения) - область медицины, изучающая лен (131-201) использовал при лечении действие на организм человека природных травм приемы массажа, а Плиний (123-156) - (естественных) или искусственно получае- лечебную грязь. Скрибоний Ларг в 31 г. для мых (преформированных) физических фак- 533
ФИЗИОТЕРАПИЯ лечения мигрени применял прикладывание к ки. Применительно к физическим методам голове больного щупальцев электрического лечения стало возможным получение экспе- ската, а для лечения подагры - ножные ван- риментального подтверждения их лечебного ны с электрическими рыбами. эффекта. Это стимулировало интерес уче- ных к объяснению механизмов действия уже В Древнем Китае физические методы ле- существовавших лечебных методов, их мо- чения нашли свое воплощение в так называ- дификации и модернизации. емой чжэнь-цзю-терапии (чжэнь - игла, цзю - прижигание), а также в методике точечного Арсенал физических методов лечения в массажа. этот период существенно расширился, прежде всего, за счет преформированных В Средние века физические методы ле- физических факторов. Разработаны они бы- чения развивались преимущественно благо- ли на основании научных открытий, кото- даря усилиям врачей Византии и Востока, рыми был достаточно богат XIX в. Так, бла- обобщенным в трудах Авиценны (980-1037). годаря трудам талантливых ученых-экспе- Он впервые подробно сформулировал пока- риментаторов Л. Гальвани и А. Вольта, от- зания для лечения, а также профилактики крывшим явление «животного электричест- различных болезней с помощью солнца, воз- ва» и создавшим источник постоянного эле- духа и воды. Целители Древней Руси исполь- ктрического тока, В.В. Петровым в 1803 г. зовали в своей практике «кислую воду» (нар- были проведены первые исследования меха- зан), а также паровые бани для лечения бо- низмов лечебного действия гальванизации. лезней суставов. В. Росси в 1802 г. впервые применил методи- ку лекарственного электрофореза ртути В эпоху Возрождения многие естествоис- при сифилисе. пытатели (Т. Парацельс, Р. Бройль, У. Джиль- берт, Б. Франклин и др.) стремились исполь- На основе созданного Э. Дюбуа-Реймо- зовать результаты своих опытов для лечения ном медицинского магнето Б. де Дюшеном больных. Начиная с созданных в первой по- (1847) и Р. Эрбом (1852) были разработаны ловине XVIII в. искусственных источников методики электростимуляции и определено электричества (электрические машины и расположение электродвигательных точек клейстовские банки), каждое новое откры- для нервов и мышц. Несколькими годами тие сразу же приводило к попыткам его позже Р. Бреннер предложил полярный ме- применения в медицине. Вместе с тем к тод раздражения нервов и мышц, заложив концу XVIII в. стал очевиден диссонанс тем самым основы электродиагностики. В между накопленным успешным опытом эм- дальнейшую разработку электротерапии пирического использования физических весьма существенный вклад внес И.Ф. Цион, факторов и существовавшей трактовкой который за книгу «Основы электротерапии» механизмов их лечебного действия. По- в 1870 г. был удостоен золотой медали Па- следняя зачастую была основана лишь на рижской АН. интуиции или даже на мистическом восприя- тии действительности. Обоснование теории электромагнитного поля (Д.К. Максвелл, 1865) стимулировало К началу XIX в. описательный подход в создание в 1882 г. Дж. Вимшурстом первого изучении природы был окончательно вытес- аппарата для франклинизации. Изобретение нен научным. Научное мировоззрение врача генератора высокочастотных колебаний стало формироваться на прочном фундамен- Н. Тесла (1891) позволило Ж.А. Д'Арсонва- те точных наук - физики, химии, математи- 534
ФИЗИОТЕРАПИЯ лю в том же году предложить первый метод XX в. пришли целенаправленные исследова- высокочастотной электротерапии, назван- ния по всему спектру проблем физиотера- ный в последующем в его честь (дарсонвали- пии. Особенно активно они проводились в зация). странах Западной Европы и России, что, воз- можно, и определило в дальнейшем наибо- В XIX в. были внедрены в лечебную лее успешное развитие в этих странах физио- практику аппаратные методы фототерапии. терапии. Благодаря работам Й. Гершеля, А. Доберей- нера, А. Дюоиа, А. Блаунта, А.Н. Маклако- Условно можно выделить два основных ва были получены первые сведения о меха- направления, по которым наиболее интен- низмах физиологического и лечебного дей- сивно велись исследования в этой области ствия УФ- и инфракрасных лучей. Н. Фин- медицины. Первое из них касалось углублен- зен, удостоенный в 1903 г. Нобелевской пре- ного изучения отдельных физических мето- мии, заложил научные основы фототерапии. дов лечения. Вначале исследования проводи- лись на организменном и органном уровнях, В XVIII-XIX вв. в Европе, а затем и на затем - на тканевом и клеточном, а в послед- Кавказских Минеральных Водах в России ние годы (при участии биофизиков и биохи- открылись первые и сразу ставшие популяр- миков) - на субклеточном и молекулярном, ными курорты. Именно в этот период по- что позволило определить показания и про- явились первые научные исследования по тивопоказания к использованию различных проблемам водолечения, грязелечения, ме- лечебных факторов, выяснить важнейшие ханотерапии (В. Винтерниц, Й. Берцелиус, стороны их действия, уточнить технику, ме- В.А. Манассеин, А.П. Нелюбин, Б.А. Либов тодику и дозиметрические параметры физио- и др.). С 50-х годов XIX в. в Санкт-Петер- терапевтических процедур. Результаты этих бурге, Вене, Париже и Берлине стали функ- исследований одновременно служили осно- ционировать самостоятельные кафедры вой для разработки новых физиотерапевти- бальнеотерапии. В дальнейшем в учебные ческих методов. Так, изучение свойств элект- программы крупнейших медицинских уни- рического тока, ультразвука и магнитных по- верситетов были включены вопросы элект- лей, влияния их на сосудистую и эпителиаль- ролечения. ную проницаемость привело к разработке и внедрению в медицинскую практику таких Таким образом, к началу XX в. был в це- методов, как лекарственный электрофорез, лом совершен качественно новый переход в ультрафонофорез и магнитофорез. Кроме развитии физической медицины и накоплено того, был предложен ряд сочетанных физио- большое количество клинико-эксперимен- терапевтических методов - индуктотермо- тальных данных по различным лечебным электрофорез, вакуумэлектрофорез, магии- эффектам физических факторов. Это яви- толазерная терапия, вакуумдарсонвализация, лось главным побудительным мотивом и ос- ультрафоноэлектротерапия и многие др. новой для объединения разных физических методов лечения в единую научную и клини- Второе направление научных исследова- ческую дисциплину - физиотерапию, кото- ний было посвящено разработке теоретиче- рое состоялось на I съезде физиотерапевтов ских аспектов физиотерапии, прежде всего в Льеже (Бельгия) в 1905 г. изучению общего механизма действия ле- чебных физических факторов на здоровый и На смену разрозненным в прошлом ис- больной организм. следованиям, посвященным отдельным ви- дам и методам физической медицины, в 535
ФИЗИОТЕРАПИЯ В начале XX в., как известно, бытовала ров, доказали избирательность поглощения тепловая теория действия физиотерапевти- их энергии и специфичность действия, ческих факторов, а их влияние на организм уточнили роль в реакции организма на фи- считалось неспецифическим. По этой причи- зиотерапевтическую процедуру кожи, эн- не физиотерапевтические методы в тот пе- докринных желез и ЦНС. Эти данные по- риод применялись преимущественно для до- служили толчком к разработке нейрогумо- лечивания больных и раненых, а в лечебной ральной теории действия физических фак- практике использовались высокие дозиров- торов. ки физических факторов. По мере развития научных исследований и их теоретического В 1954 г. А.Н. Обросов впервые выдви- обобщения углублялись представления о ме- нул теорию рефлекторного механизма ле- ханизмах физиологического и лечебного чебного действия физических факторов, действия физических факторов и, как след- осуществляемого через сложный нейрогу- ствие - изменялась и практика их лечебно- морально-эндокринный путь. Это теорети- профилактического использования. ческое положение, к тому же обосновывав- шее использование небольших дозировок На смену представлениям о тепловом и при лечении физическими факторами, спо- психотерапевтическом действии физичес- собствовало заметному расширению физио- кой терапии пришла идея ее неврогенного терапевтических методов и уменьшению действия. Наибольший вклад в разработку противопоказаний к ним. На протяжении по- данного направления внесли отечествен- следовавших трех десятилетий не только ные физиотерапевты, основываясь на фи- шло уточнение и дополнение представлений зиологическом учении русских ученых о нейрогуморальном механизме действия ле- (И.М. Сеченов, С.П. Боткин, И.П. Павлов и чебных физических факторов, но были по- др.) о ведущей роли нервной системы в раз- лучены принципиально новые данные по витии патологического процесса. Еще в этой проблеме (П.Г. Царфис, С.И. Серов, 1910 г. С.А. Бруштейн показал, что в осно- И.Е. Оранский, К. Кордес, Г. Хильдебрандт, ве механизма действия света на живой ор- B.C. Улащик, И.Н. Данилова, В.Г. Ясного- ганизм лежит нервно-рефлекторный акт. родский, И.Д. Френкель, А.Ф. Лещинский и Рефлекторный механизм действия физиче- др.). В дальнейшем при исследовании меха- ских факторов был положен А.Е. Щерба- низмов действия физических факторов учи- ком в основу концепции о вегетативно-сег- тывались современные парадигмы физиоло- ментарных реакциях организма. Исследо- гии и медицины: теория функциональных си- вания ученого оказали заметное влияние на стем и антагонистической регуляции функ- развитие физиотерапии и способствовали ций, концепции гомеостаза, адаптации и др, созданию новых методик лечения, получив- (О.А. Крылов, Н.Н. Богданов, С.В. Андреев, ших широкое распространение и использу- Б.Н. Семенов, Оранский и др.). ющихся и сегодня. Последняя четверть прошлого века ха- Большую роль в изучении действия фи- рактеризовалась развитием биофизических зических факторов сыграли эксперимен- и биохимических исследований в физиоте- тальные исследования, которые также наи- рапии и курортологии (А.И. Журавлев, большее развитие получили и бытием Крылов, Френкель, М.А. Шишло, Г.А. Гор- СССР. Они касались морфологических ос- чакова, В.Н. Любчик, Т.А. Золотарева и нов действия лечебных физических факто- др.). Эти исследования, а также успехи в изу- 536
ФИЗИОТЕРАПИЯ чении молекулярного уровня организации и пия, современные виды баротерапии, элект- физико-химических основ функционирова- роаэрозольтерапия, галотерапия, импульс- ния живых систем способствовали раскры- ная гелиотерапия и многие др. тию механизмов первичного действия лечеб- ных физических факторов. Наибольшее XX в. своим рождением обязаны и такие признание и экспериментальное подтверж- новые направления в использовании лечеб- дение получили ионная (Обросов), свобод- ных физических факторов, как внутриорган- норадикальная (Журавлев), конформацион- ная физиотерапия, гемофизиотерапия, био- ная (Улащик) и тепловая теории первичного управляемая физиотерапия, хронофизиоте- действия физиотерапевтических факторов. рапия, пунктурная физиотерапия. Важно В последние годы большое внимание прида- подчеркнуть, что наибольший вклад в разви- ется изменению термодинамического состо- тие аппаратной физиотерапии внесли Россия яния веществ в тканях (Улащик), образова- и республики бывшего СССР, в т.ч. и Бела- нию биологически активных веществ (Бог- русь. данов) и гидратационной теории (Л.Д. Кис- ловский, Улащик, Г.Е. Григорян). Характеристика современного этапа фи- зиотерапии была бы неполной без упомина- В целом, выполненные в XX в. научные ния вклада представителей советской физио- исследования позволили создать надежную терапевтической школы, чьи работы во базу для построения общей теории физиоло- многом определили самобытный путь раз- гического и лечебного действия физических вития этой дисциплины. Они не только впи- факторов, а также способствовали коренно- сали яркие страницы в историю отечествен- му изменению положения физиотерапии в ной физиотерапии, но и вошли в ее мировые клинической медицине. анналы. XX в. не только был генератором новых Основоположниками современной физио- идей в физиотерапии, но и привел к обога- терапии считаются Бруштеин (1873- 1947) и щению медицины новыми физиотерапевти- Щербак (1863-1934). Профессор Бруштеин ческими методами. Важнейшими среди них являлся основателем теории нейрорефлек- являются методы импульсной электротера- торного действия лечебных физических пии, ультразвуковая терапия, высокочастот- факторов, совершенствовал светолечение, ная электротерапия, магнитотерапия. По- много сделал для развития методики препо- явились принципиально новые варианты та- давания физиотерапии. Был одним из иници- ких известных ранее методов физиотерапии, аторов организации Всесоюзного общества как лекарственный электрофорез: пролон- физиотерапевтов, проведения съездов, авто- гированный электрофорез, внутритканевой ром ряда книг и руководств по физиотера- электрофорез, лабильный электрофорез, пии, а также создал Ленинградскую школу электродрегинг и др.; светолечение: лазеро- физиотерапевтов. терапия, люмиртерапия, биоптронтерапия, узкополосная фототерапия и др. Новыми ме- Профессор Щербак - создатель Крым- тодами пополнились и другие разделы физио- ской физиотерапевтической школы, пред- терапии: ИНФИТА-терапия, электростати- ставители которой много сделали для раз- ческий массаж, ультравысокочастотная ин- вития физиотерапии (А.Р. Киричинский, дуктотермия, импульсная магнитотерапия, Е.А. Нильсен, Э.Д. Тыкочинская и др.). Яв- низкочастотная фонотерапия, вибротера- ляясь крупным неврологом, Щербак глубоко изучил участие вегетативной системы в ме- ханизме действия лечебных факторов, пред- 537
ФИЗИОТЕРАПИЯ ложил ряд методов сегментарно-рефлек- ческих факторов в небольших дозировках. торной терапии, выдвинул идею биологиче- Он развил представления о специфичес- ского резонанса, обосновал перспективу ис- ких реакциях организма на действие раз- пользования физических факторов с профи- личных физических факторов, разрабо- лактическими целями, разработал физико- тал научные основы их комплексного при- химические основы лекарственного элект- менения. Обросов теоретически и экспери- рофореза и комбинированной физиотера- ментально обосновал ряд новых методов пии. Большое влияние на развитие физиоте- физиотерапии, а также участвовал в разра- рапии оказал профессор А.В. Рахманов ботке физиотерапевтической аппаратуры. (1877-1948). Его можно считать основопо- Создал самую большую научную школу фи- ложником экспериментального (морфоло- зиотерапевтов, более 30 лет возглавлял гического) направления в физиотерапии. Всесоюзное общество физиотерапевтов и Своими исследованиями он не только обос- курортологов. В развитие различных разде- новал границы использования лечебных фи- лов клинической физиотерапии наиболь- зических факторов, но способствовал рас- ший вклад внесли профессора Е.И. Соро- шифровке механизмов их физиологическо- кина, Н.А. Виноградов, Е.Б. Выгоднер, го и лечебного действия. Ему принадлежит Н.И. Стрелкова, Царфис, В.А. Ежова, идея об избирательном действии физичес- В.Д. Григорьева, О.И. Ефанов, Т.В. Кара- ких факторов, которая и сегодня остается чевцева, Л.И. Клячкин, Э.М. Орехова, одной из актуальнейших в физиотерапии. А.Я. Креймер, И.И. Шиманко, В.В. Оржеш- Особую страницу физиотерапевты вписали ковский, Л.А. Комарова, Л.Д. Тондий, в военную физиотерапию. Применение ле- В.В. Кенц, И.А. Балабанова, Богданов, чебных физических факторов способство- И.З. Самосюк и многие др. вало ускорению восстановления бое- и тру- доспособности воинов Советской Армии. В Лучшие традиции физиотерапии, зало- годы Великой Отечественной войны физио- женные отечественными учеными в сере- терапией было охвачено 13 миллионов воен- дине XX в., сегодня успешно развивают и нослужащих (76 % всех раненых и боль- углубляют профессора Н.Н. Каладзе, ных). О. Б. Давыдова, Г.Н. Пономаренко, В.В. Ежов, Е.М. Иванов, Е.М. Левицкий, Достижения физиотерапии послевоен- С.М. Зубкова, А.А. Миненков, Т.А. Князе- ных лет связаны с именами профессоров ва, А.Н. Разумов, В.Е. Илларионов, А.П. Парфенова, А.П. Сперанского, Кири- В.В. Кирьянова, Б.Н. Семенов и многие др. чинского, Н.А. Гаврикова, Ясногородского, Их усилиями продолжается разработка и Серова, В.М. Боголюбова, Оранского, В.Г. совершенствование новых методов физио- Олефиренко, Даниловой, Е.И. Пасынкова, терапии и физиотерапевтической аппара- С.Н. Финогенова, Горчаковой и особенно туры, раскрываются механизмы физиоло- Обросова. Профессор Обросов (1895-1990) - гического и лечебного действия физичес- один из крупнейших отечественных ученых ких факторов, разрабатываются научные в области физиотерапии и курортологии, из- основы использования их в реабилитации, вестный во всем мире. Наиболее значимы спортивной, восстановительной и профи- его труды по вопросам теории рефлекторно- лактической медицине. го действия физических факторов на орга- низм, преимущественного применения физи- Из зарубежных ученых прежде всего сле- дует назвать уже упоминавшегося датчанина 538
ФИЗИОТЕРАПИЯ Финзена (1860-1904), разрабатывавшего на- ническими заболеваниями, то сейчас область учные основы светолечения, механизмы дей- их применения значительно шире. Основны- ствия УФ-лучей и их применение при систем- ми направлениями физической медицины в ной красной волчанке, туберкулезе кожи и настоящее время являются: лечебное (собст- других заболеваниях. венно физиотерапия), реабилитационное, профилактическое, диагностическое. В развитие лекарственного электрофо- реза и импульсной терапии наиболее замет- С л е ч е б н ы м и целями физические ный вклад внесли Н. Abramson, S. Leduc, факторы используются преимущественно J. Ipser, H. Pratzel, H. Edel, Т. Nogier, W. Erb, при подостром и хроническом течении бо- J. Kowarschik, C. Shealy, J. Mortimer, Л. Ни- лезней, в меньшей степени - в острой ста- колова и др. Ультразвуковая терапия многие дии заболеваний терапевтического и хирур- годы питалась идеями и исследованиями гического профиля. В последние годы бла- W. Beier, E. Dorner, R. Pohlman, L. Ber- годаря развитию и совершенствованию вну- gmann, О. Roher, J. Lehmann, С.Г. Бусарова. триорганных физиотерапевтических мето- На развитие фототерапии наибольшее влия- дик, а также резонансных и биоуправляе- ние в XX в. оказали работы и исследования мых вариантов воздействия физиотерапия W. Hansmann, О. Bernard, R. Volk, H. Rieder, все шире стала применяться и при неотлож- J. Stuttgen, A. Rollier, Winternitz, J. Kahn, ных ситуациях, и даже у больных с онкопа- E. Knott и др. тологией. Физические факторы с лечебны- ми целями могут применяться у больных Таким образом, в начале нового тысяче- всех возрастных периодов. Их назначение, летия физиотерапия представляет собой выбор и дозировка обязательно должны высокоразвитую область медицинской на- проводиться с учетом возраста и анатомо- уки и практики, характеризующуюся нали- физиологических особенностей организма чием хорошо организованной во многих больного. странах физиотерапевтической службы, высокопрофессиональных научных и прак- Хотя и трудно найти заболевание, при ко- тических кадров и передовой системы их тором применение физических факторов не подготовки, разветвленной сетью научных могло бы оказаться полезным для больных, институтов, активно ведущимися научными все же при некоторых состояниях организма исследованиями и постоянно совершенству- и болезнях от физиотерапии следует воздер- ющимся выпуском физиотерапевтической жаться. Общими п р о т и в о п о к а з а н и я - аппаратуры. м и для физиотерапии являются: злокачест- венные новообразования, системные заболе- Современная физиотерапия располагает вания крови, выраженная кахексия, заболе- огромным количеством весьма разнообраз- вания сердечно-сосудистой системы в стадии ных по физической природе, физиологичес- декомпенсации, артериальная гипертензия кому и лечебному действию, способам при- III ст., кровотечение или подозрения на него, менения методов. Использование их посто- тяжелые психозы, эпилепсия с частыми при- янно расширяется, и сегодня трудно назвать падками, лихорадочное состояние, индивиду- заболевание, при котором физиотерапевти- альная непереносимость физического фак- ческие методы не могли бы быть применены тора. с пользой для больных. Если вначале лечеб- ные физические факторы использовались Второе направление использования ле- только с целью долечивания больных с хро- чебных физических факторов - р е а б и л и - 539
ФИЗИОТЕРАПИЯ т а ц и о н н о е . Оно тесно связано с преды- профилактическими, реабилитационными и дущим. На всех этапах реабилитации (вос- диагностическими возможностями, но и те- становительной терапии, реадаптации и соб- ми преимуществами и особенностями, кото- ственно реабилитации) должны активно ис- рыми они обладают по сравнению с другими пользоваться физические методы - электро- лечебными средствами. терапия, массаж, ЛФК, механотерапия, баль- неотерапия и др. У больных неврологичес- Одним из важнейших достоинств физиче- кого и ортопедического профиля физиоте- ских методов лечения является универсаль- рапия вообще считается основным средст- ность их действия, благодаря чему один и тот вом медицинской реабилитации. Значитель- же фактор может применяться при самых ное место в реабилитации могут занимать различных заболеваниях. Не менее важное курорты с их широким арсеналом естествен- достоинство физиотерапии - ее физиологич- ных и преформированных факторов. ность. Физические факторы, являясь эле- ментами внешней среды, представляют со- Следующее направление использования бой привычные для организма раздражите- физических факторов - п р о ф и л а к т и ч е с - ли, к которым в процессе индивидуального к о е . Физиопрофилактика - оздоровление и развития вырабатываются безусловные ре- предупреждение заболеваний человека пу- флексы. Благодаря физиологичности дейст- тем использования естественных и искусст- вие физических факторов реализуется по венно создаваемых физических факторов тем же анатомическим путям и механизмам, (см. Физиопрофилактика). Наиболее актив- которые сложились в процессе эволюции и ными и доступными средствами физиопро- взаимодействия организма с внешней сре- филактики являются воздух, вода, УФ-лучи, дой. электромагнитные поля и др. Тесно связаны с предыдущими такие до- Еще одно направление использования стоинства физиотерапии, как нормализую- физических факторов можно назвать ф и з и о- щий (гомеостатический) характер дейст- д и а г н о с т и к о й . Многие физиодиагнос- вия, а также способность оказывать трени- тические методы (рентгенодиагностика, уль- рующий эффект, стимулировать компенса- тразвуковая диагностика, термометрия и торно-приспособительные процессы в ор- др.) получили широкое развитие, стали са- ганизме. мостоятельными и сегодня рассматриваются в других разделах медицины. Некоторые же Физические факторы в терапевтических и сейчас принадлежат к физиотерапии и пре- дозировках, как правило, не обладают ток- имущественно используются врачами-физио- сичностью, не вызывают побочных эффек- терапевтами. Наиболее распространенными тов и аллергизации организма. В этом за- из них являются электродиагностика и ее ключается одно из важнейших преимуществ разновидность электроодонтодиагностика, физиотерапии перед фармакотерапией. диагностическая фотоэритема, исследова- Вместе с тем не следует противопоставлять ние электрической активности кожи (так на- физические методы лечения лекарственной зываемой кожно-гальванической реакции - терапии и другим лечебным мероприятиям. КГР), методы электропунктурной диагнос- Они должны органично входить в лечебно- тики и др. профилактический или реабилитационный комплекс как одна из важнейших составляю- Особый интерес к физическим факторам щих частей. К тому же известно, что физиче- обусловлен не только их широкими лечебно- ские факторы могут потенцировать дейст- 540
ФИЗИОТЕРАПИЯ И ЛФК вие лекарственных препаратов, ослаблять эффективность зависит не только от стадии побочное действие некоторых из них, спо- и особенностей клинического течения бо- собствовать их биотрансформации. лезни, но и от правильности комбинирова- ния физических упражнений с другими ле- Достоинством физиотерапии является чебными мероприятиями, в т.ч. с физиотера- ее длительное последействие. Суть его со- пией. С последней ЛФК сочетается органи- стоит в том, что сдвиги в организме, тера- чески и может существенно повышать эф- певтический эффект не только сохраняют- фективность лечебного комплекса. ся в течение довольно значительного про- межутка времени, но даже нередко нараста- Лечебную гимнастику в один день можно ют после окончания курса лечения. Поэто- применять практически со всеми видами фи- му отдаленные результаты после физиоте- зической терапии - с гальванизацией и ле- рапии зачастую лучше непосредственных. карственным электрофорезом, электрости- Период последействия может колебаться от муляцией, высокочастотной и импульсной нескольких недель (для лекарственного терапией, теплолечением и бальнеотерапи- электрофореза, диадииамотерапии и др.) до ей. В лечебной практике наиболее часто в 4-6 месяцев (грязелечение, бальнеотерапия комплекс включают триаду физических воз- и др.). действий: физиотерапию, ЛФК и массаж. Наиболее рациональны у большинства боль- К достоинствам физической терапии ных два типа комбинирования указанных ле- можно отнести ее хорошую совместимость с чебных средств: а) вначале проводится ЛФК, другими лечебными средствами. К тому же затем - массаж и через 30-90 мин - физиоте- физиотерапевтические методы широко и с рапевтическая процедура; б) первой назна- высокой эффективностью можно комбини- чается физиотерапевтическая процедура, ровать (сочетать) друг с другом. Возмож- через 2-3 ч - ЛФК и затем - массаж. Сокра- ность применения физических факторов в щение указанных временных интервалов мо- форме общих или местных процедур, в не- жет вызвать перегрузку организма и небла- прерывном или в импульсном режиме, в виде гоприятные реакции, поэтому нарушать их наружных и внутренних воздействий позво- не следует. ляет уменьшать адаптацию организма к про- водимому лечению, способствует его инди- Несколько по-другому эти лечебные видуализации. факторы комбинируют лишь при некоторых заболеваниях. При контрактурах мышц ле- Одним из немаловажных достоинств фи- чебная гимнастика проводится после тепло- зических методов лечения является их до- вых процедур и массажа. Если выражен бо- ступность, сравнительная дешевизна. В этой левой синдром, с целью его уменьшения мас- связи физиотерапию можно считать массо- саж целесообразно назначать после ЛФК. У вым видом лечения. Все это гарантирует больных с сердечно-сосудистыми заболева- дальнейшее развитие физиотерапии и рас- ниями оптимальным вариантом считается ширение использования ее методов в самых следующая последовательность назначения различных областях медицины. процедур: массаж, через 30-60 мин - лечеб- ная гимнастика, через 60-90 мин - бальнео- ФИЗИОТЕРАПИЯ И ЛФК - сравни- физиотерапевтическая процедура (чаще все- тельно часто используемые в комплексной го лечебные ванны). терапии больных лечебные средства. ЛФК является важным методом реабилитации и лечения при различных заболеваниях. Ее 541
ФИЗИОТЕРАПИЯ И МАССАЖ При паралитических заболеваниях у де- Наиболее часто массаж комбинируют с тей и подростков рекомендуется использо- теплолечебными процедурами, подготавли- вать ЛФК в комплексе с импульсной терапи- вающими ткани к механическому воздейст- ей и теплолечением. ЛФК обычно проводят вию и потенцирующими его. При лечении через 10-15 мин после лечения импульсными заболеваний и травм опорно-двигательного токами по методике К.А. Семеновой. При аппарата и периферической нервной систе- комбинировании с теплолечением ЛФК про- мы (тугоподвижность суставов, рубцовые водят до и после грязелечения, а светолечеб- контрактуры, ушибы, растяжения, невриты, ные процедуры назначают до и после лечеб- невралгии и др.) вначале применяют тепло- ной гимнастики. вые процедуры (соллюкс, парафин, озоке- рит, лечебная грязь и др.), а затем после не- Гимнастические упражнения часто ком- продолжительной паузы массируют прогре- бинируются с массажем. При этом гимнасти- тую часть тела. При сосудистых расстройст- ческие упражнения обычно выполняются в вах (отеке тканей, лимфостазе, ломкости ка- форме активных движений, т.е. самим паци- пилляров) массаж, наоборот, должен пред- ентом по команде массажиста. Активные шествовать тепловым процедурам во избе- движения можно применять до, в процессе и жание травматизации поверхностных сосу- после массажа. Чаще они выполняются в дов. процессе массажа, а при тугонодвижности суставов - после него. Одновременное при- Массаж и электрофорез лекарственных менение массажа и активных движений по- веществ лучше применять в разные дни. Ес- вышает работоспособность мышечной тка- ли же их проводят в один день, то электро- ни, ускоряет срастание переломов и преду- форез следует назначать через 30-60 мин по- преждает мышечные атрофии. сле массажа или за 2-3 ч перед массажем. Участки области расположения электродов Конечно, приведенными рекомендация- массировать не рекомендуется. ми далеко не исчерпываются возможные ва- рианты комбинирования физиотерапии с Массаж должен предшествовать фонофо- ЛФК и массажем. Это сделать невозможно, а резу лекарств и ультразвуку (нечастая ком- главное - в этом нет надобности. Лишь вдум- бинация) при лечении остеохондроза позво- чивое отношение врача к каждому больному ночника, артрозов и артритов, рубцово-спа- и учет основополагающих принципов комби- ечных процессов, склеродермии очаговой. нирования в физиотерапии могут обеспе- чить высокую эффективность лечения и ре- Эффективность воздействия диадинами- абилитации больных самого различного ческими и синусоидальными модулирован- профиля (см. Комплексное использование ными токами повышается, если этим проце- лечебных физических факторов). дурам предшествует «согревающий» массаж в виде поглаживания и глубокого нежного ФИЗИОТЕРАПИЯ И МАССАЖ - до- разминания. Такие комбинации предпочти- вольно часто используемый в медицинской тельны при болевых синдромах, обусловлен- практике лечебный комплекс. В зависимос- ных вегетативными нарушениями, наруше- ти от характера, формы и стадии патологи- ниями периферического кровообращения ческого процесса, а также решаемых тера- при ангиоспазмах или поражениях перифе- певтических задач массаж с физиотерапев- рических нервов. тическими процедурами комбинируют в раз- личной последовательности. После электростимуляции весьма полезен восстановительный массаж в течение 3-5 мин. 542
ФИНЗЕН Он хорошо снимает мышечное утомление, дур и ванн массаж рекомендуется назначать положительно сказывается на функции па- в один день с ваннами. ретичных и ослабленных мышц. В системе закаливающих мероприятий Полезно комбинирование массажа с ме- массажу также принадлежит большая роль. тодами высокочастотной электротерапии, в Его применяют как предварительный мас- частности с индуктотермией, микроволно- саж в виде кратковременных процедур для вой терапией и др. Их чаще чередуют по борьбы с переохлаждением. После закали- дням. В один день их лучше назначать на раз- вающих занятий показаны согревающий ные области тела. При необходимости ис- или восстановительный массаж. При прове- пользования этих факторов на один участок дении контрастных методов закаливания массаж проводится через 2-3 ч после высо- все холодовые процедуры рекомендуется за- кочастотной электротерапии. Чаще всего канчивать массажем или самомассажем с такие комплексы используются при дегене- применением приемов растирания, размина- ративно-дистрофических заболеваниях сус- ния, вибрации, чередующихся с поглажива- тавов конечностей и позвоночника. К ком- ниями. бинированию с высокочастотной электроте- рапией возможен такой же подход, как и к Массаж (самомассаж) комбинируют с са- теплолечению. уной, особенно при подагре, вывихах, растя- жениях, ушибах, остеохондрозе и др. Делают Массаж можно применять в один день с его сразу после выхода из парного отделе- общими УФ- и солнечными облучениями до ния. Перед массажем не следует охлаждать- приема этих процедур; после облучений мас- ся. Общее время массажа в бане 10-15 мин; саж не показан. УФ эритемное облучение не его можно прерывать посещениями парил- комбинируют с массажем в этой же области, ки. После массажа рекомендуется принять а проводят через 3-5 дней после эритемоте- теплый душ. рапии. Общий массаж в один день несовместим с Массаж можно назначать до процедуры общими физиотерапевтическими процеду- электросна или через 2 ч и более после не- рами. го. При гальванизации по глазнично-заты- лочной методике или на область шейных ФИНЗЕН Нильс (Finsen Niels Ryberg, симпатических узлов массаж можно назна- 1860-1904) - датский физиотерапевт, лауре- чать как непосредственно до, так и после ат Нобелевской премии (1903). Родился нее с любыми интервалами. Такого же по- 15 декабря 1860 г. в Торсхауне. После окон- рядка следует придерживаться при комби- чания школы в Рекьявике поступил в 1882 г. нировании массажа с аэро- и гидроаэрони- на медицинский факультет Копенгагенского зацией, аэрозольтерапией и ингаляциями университета. Несмотря на ухудшающееся кислорода в палатке. здоровье, в 1890 г. окончил университет, по- лучил докторскую степень и работал про- Различные ванны, пресные и минераль- зектором на кафедре хирургии. В 1893 г. ные, можно применять в один день с масса- Финзен начинает эксперименты по изуче- жем. Массаж следует назначать за 30 мин и нию влияния света на организм человека и более до бальнеолечения или спустя 1-2 ч животных. В ходе их установил, что различ- после ванн. При приеме ванн через день их ные области оптического излучения облада- следует чередовать по дням с массажем. При ют неодинаковым биологическим действи- одновременном применении электропроце- ем. Исследования света захватили его на- 543
ФЛЮКТУИРУЮЩИЕТОКИ столько, что в 1896 г. он основал Институт лучения для лечения многих других, главным светолечения в Копенгагене, стал его дирек- образом кожных, болезней. тором, а с 1899 г. начал издавать «Труды ин- ститута Финзена», сыгравшие большую роль Финзену принадлежит идея использова- в развитии светолечения. ния в медицине концентрированного света, для чего им был сконструирован специаль- Нильса Финзена по праву считают осно- ный аппарат. Им также был разработан ап- воположником научного светолечения. Его парат Финзена, в котором для получения ис- короткая, но исключительно плодотворная кусственных УФ-лучей использовалась мощ- жизнь была посвящена изучению биологи- ная вольтово-угольная дуга. Аппарат был ческого и терапевтического действия света. рассчитан на одновременное лечение четы- Первые исследования Финзена касались вли- рех пациентов. Для облучения одного боль- яния света на кожу. Экспериментальным пу- ного Финзен вместе с А. Рейном предложил тем он доказал, что пигментация, развиваю- портативный аппарат. За вклад в изучение щаяся после облучения солнечным светом, биологического действия и лечебного при- усиленно поглощает УФ-лучи и защищает менения УФ-лучей Нильсу Финзену в 1903 г. кожу от их дальнейшего проникновения. Он была присуждена Нобелевская премия. Он одним из первых подчеркивал, что УФ- и ко- был избран членом многих научных обществ роткие видимые лучи способны вызывать в различных странах, награжден орденом реактивное воспаление кожи (фотоэрите- Даннеброга, удостоен премии Камерона и му). Первым указал на то, что сосудистая ре- других наград. акция в коже после УФ-облучения может со- храняться длительное время, а на ее течение В начале 1904 г. состояние здоровья уче- весьма существенно влияют другие физичес- ного резко ухудшилось, а 24 сентября в рас- кие факторы. цвете творческих сил Н. Финзен в возрасте 43 лет умер. Физиотерапевты всего мира от- Детально изучив действие лучей различ- дают должное заслугам Н. Финзена в облас- ного диапазона на многие биологические ти фототерапии и чтут его память как ориги- объекты и системы, он пришел к заключе- нального ученого и врача-новатора. нию, что свет как физиологический раздра- житель с успехом может использоваться для Б и б л и о г р а ф и я : Пономаренко Г.Н. Нильс лечения больных. Финзен доказал, что крас- Финзен. Первый физиотерапевт - Нобелевский ный свет ускоряет заживление кожи при ос- лауреат. - СПб., 2003; Aggebo A. Niels Finsen. - пе и предотвращает образование безобраз- Zurich, 1947; Lomholt S. Nils R. Finsen. ных рубцов и шрамов. Copenhagen, 1962. Большой вклад ученый внес в изучение ФЛЮКТУИРУЮЩИЕ ТОКИ - разно- УФ-лучей. Он детально изучил бактерицид- видность переменных токов низкого напря- ное действие этих лучей, установил их актив- жения с хаотически изменяющимися часто- ное влияние на кровь и нервную систему, той и амплитудой. Их название происходит рост волос. Первым применил УФ-лучи у от слова «флюктуация» (лат. fluctuatio - ко- больных туберкулезом кожи (волчанка). Ле- лебание), что означает случайные отклоне- чение волчанки по Финзену получило широ- ния от средних величин. Флюктуирующие кое распространение и было признано во токи называют еще широкополосными, шу- всем мире. Он с успехом использовал УФ-об- мовыми, апериодическими токами, а также электрическим шумом. Особенностью дей- ствия подобных токов на организм является 544
ФЛЮКТУИРУЮЩИЕТОКИ то, что беспорядочная (хаотическая) смена лярности. Поэтому этот ток называют еще параметров колебаний препятствует возник- однополярным флюктуирующим током, по- новению адаптационных процессов в тканях, стоянным флюктуирующим однополярным неизбежно происходящих при ритмическом током, однополярным электрическим шу- воздействии одинаковыми по характеру им- мом. Этот ток используется для электрофо- пульсами реза флюктуирующими токами (флюктуо- фореза). Для флюктуофореза преимущест- Источником флюктуирующих токов слу- венно используют местноанестезирующие и жат аппараты типа АСБ (аппарат снятия бо- химиотерапевтические средства. Он может ли): АСБ-2, АСБ-2М, АСБ-3. В последние применяться для электростимуляции по уни- годы стал выпускаться более мощный аппа- полярной методике. рат ФС-100 (аппарат для флюктуоризации стоматологический). Эти аппараты являют- Действие флюктуирующих токов пред- ся генераторами переменного напряжения с ставляет собой своеобразную суммацию эф- шумовым спектром (100-2000 Гц). Диапазон фектов, характерных для низко- и среднеча- используемых напряжений - 0-100В, а плот- стотных импульсных токов. ность тока - до 3 мА/см2. Флюктуирующие токи, активно раздра- В медицине используют три формы жая проприо- и интерорецепторы, ведут к флюктуирующих токов, генерируемых на- возбуждению различных кожных афферен- званными аппаратами (рис.). Ф о р м а т о к а тов. Их асинхронная импульсация подавляет № 1 - переменный флюктуирующий ток, импульсацию из болевого очага и вызывает имеющий амплитуды одинаковой величины анальгезию. С этой импульсацией, достига- в обоих направлениях. Этот ток называют ющей спинного мозга, связаны и некоторые еще двухполярным симметричным флюкту- сегментарно-рефлекторные реакции: усиле- ирущим током, или двухполярным электри- ние регионарного кровотока, активация тро- ческим шумом. фических и регенераторных процессов в тканях. Эти эффекты флюктуирующих то- Ф о р м а т о к а № 2 - частично выпрям- ков в лечебной практике используются для ленный флюктуирующий ток, имеющий восстановления местных расстройств крово- амплитуды разной величины в обоих направ- обращения и стимуляции обменных процес- лениях. Его именуют еще двухполярным не- сов в органах и тканях. симметричным флюктуирующим током, или двухполярным несимметричным шумом. Флюктуирующие токи наряду с рефлек- торными вызывают и значительные мест- Ф о р м а т о к а № 3 - выпрямленный, н о ные реакции. Они обладают выраженным не сглаженный флюктуирующий ток, в ко- противовоспалительным действием, способ- тором имеются импульсы только одной по- ствуют ограничению воспалительного оча- га и даже его осумковыванию. Они стимули- Флюктуирующие токи: а - руют фагоцитарную активность лейкоци- двухполярный симметрич- тов, проявляют дегидратационный эффект, ный; б - двухполярный не- способствуют рассасыванию воспалитель- симметричный; в - однопо- ных инфильтратов. Примененные после хи- лярный (выпрямленный) рургического лечения флюктуирующие то- ки ускоряют отторжение омертвевших тка- ней, активизируют размножение местных 545
ФЛЮКТУОРИЗАЦИЯ клеточных элементов и способствуют за- Форму № 3 назначают для усиления раздра- живлению ран. Флюктуирующие токи акти- жающего действия флюктуирующих токов, визируют деятельность клеток ретикуло-эн- при подострых и хронических воспалитель- дотелиальной системы, что также имеет ных процессах, а также используют, как уже значение для их противовоспалительного и указывалось, для лекарственного электро- трофико-регенераторного действия. Они фореза. потенцируют действие химиотерапевтичес- ких средств, а повышая сосудистую и эпите- Флюктуирующие токи п р о т и в о п о - лиальную проницаемость, способствуют их к а з а н ы : при тромбооблитерирующих за- лучшему проникновению в патологический болеваниях, вибрационной болезни, острых очаг. инфекционных заболеваниях, злокачествен- ных новообразованиях, синдроме Меньера, Способствуя улучшению кровообраще- кровотечениях, гипертоническом кризе, ане- ния и оксигенации мышечной ткани, флюк- вризмах, неврозах навязчивых состояний туирующие токи активно влияют на глад- (см. Флюктуоризация). кую и поперечно-полосатую мускулатуру, содействуют нормализации тонуса нервно- ФЛЮКТУОРИЗАЦИЯ - один из мето мышечного аппарата. Применение их ведет дов электротерапии, основанный на исполь- к нормализации деятельности ЦНС, а при зовании переменного, частично выпрямлен- воздействиях в области головы - снимает по- ного и выпрямленного тока низкого напря- вышенную раздражительность, головную жения с хаотически изменяющимися часто- боль, способствует быстрейшему восстанов- той и амплитудой. Такие токи получили на- лению процессов возбуждения и торможе- звание флюктуирующих (от слова fluctuatio, ния в коре головного мозга. что означает случайные отклонения от сред- них значений величин), а их лечебно-профи- Использование флюктуирующих токов с лактическое применение - флюктуориза- лечебно-профилактическими целями полу- ции. Метод разработан в Московском меди- чило название флюктуоризации (см.). Они в цинском стоматологическом институте Л.Р. Ру- основном применяются с целью оказания биным и С.Х. Азовым в 1964-1969 гг. Внача- обезболивающего и противовоспалительно- ле по предложению профессора Рубина на го действия при лечении заболеваний пери- заводе ЭМА (г. Москва) был сконструиро- ферической нервной системы, стоматологи- ван экспериментальный аппарат с источни- ческих заболеваний, заболеваниях мелких ком для получения токов со смешанной час- суставов и др. тотой, который после тщательных экспери- ментальных и клинических исследований, Поскольку в действии отдельных форм выполненных Азовым и другими сотрудни- токов имеются свои особенности, то это оп- ками института, был доработан для серийно- ределяет некоторые различия в направлении го выпуска. их лечебного и с п о л ь з о в а н и я . Так, форму № 1 обычно используют при острых и Серийный выпуск аппаратуры для прове- обострившихся хронических воспалитель- дения флюктуоризации проводится с 1969 г. ных процессах, а также при острых болевых Источником флюктуирующих токов, ис- синдромах. Двухполярный несимметричный пользуемых в медицинской практике, явля- флюктуирующий ток (форма № 2) может ются аппараты типа АСБ (аппарат снятия применяться для воздействия на нервно-мы- болей) - АСБ-2, АСБ-2М и АСБ-3, а также шечный аппарат и электромиостимуляции. аппарат ФС-100 (аппарат для флюктуориза- 546
ФЛЮКТУОРИЗАЦИЯ ции стоматологический). Они являются ис- ны иметь площадь несколько большую, чем точником переменных или однонаправлен- электрод, и выступать за края последнего не ных токов с хаотически изменяющейся амп- менее чем на 1 см. Электроды с гидрофиль- литудой и частотой (от 100 до 2000 Гц). ными прокладками должны надежно фикси- роваться. Диапазон используемых напряжений до- стигает 100 В, а плотность тока - 3 мА/см2. При флюктуоризации, как и при лекарст- При флюктуоризации используют три венном электрофорезе флюктуирующими формы флюктуирующих токов - двухпо- токами (флюктуофорезе), используют про- лярный симметричный (форма № 1), двух- дольную, поперечную и сегментарно-ре- полярный несимметричный (форма № 2) и флекторную методики. Продольная методи- однополярный выпрямленный (форма ка используется преимущественно при забо- № 3) флюктуирующий ток (см. Флюктуи- леваниях нервно-мышечного аппарата: оба рующие токи). электрода располагают в одной плоскости по ходу соответствующего анатомического В комплект аппаратов для флюктуориза- образования. Поперечное расположение ции входят специальные электроды для вну- электродов показано при рубцово-спаечных триротовой флюктуоризации, позволяющие изменениях, заболеваниях суставов, травма- воздействовать на различные участки полос- тических поражениях тканей и в других слу- ти рта. Электроды для флюктуоризации чаях, когда превалируют локальные измене- имеют такое же устройство, как и электро- ния в тканях. При этом электроды распола- ды для гальванизации, т.е. состоят из токоне- гаются максимально близко к патологичес- сущей пластинки (обычно свинцовой) и гид- кому очагу (на переднюю и заднюю, внут- рофильной прокладки. реннюю и наружную поверхности). Сегмен- тарно-рефлекторная методика позволяет При воздействии флюктуирующими то- осуществлять воздействие по метамерному ками положение для больного должно быть принципу. Довольно часто названные вари- удобным;лредпочтение отдается положению анты воздействия приходится комбиниро- лежа. Лечение проводят через 30-60 мин по- вать для повышения терапевтической эф- сле еды. Перед проведением процедуры, как фективности метода. обычно, проверяют исправность аппарата, состояние изоляции токонесущих проводов, После укрепления электродов выбирают электродов и прокладок, знакомят пациента (в соответствии с рецептом или с учетом осо- с характером ощущений. бенностей действия) нужную форму флюк- туирующего тока и постепенно плавным Воздействие флюктуирующими токами движением ручки потенциометра устанавли- на организм осуществляется путем контакт- вают нужную силу тока. В зависимости от ного наложения электродов непосредствен- применяемой силы (плотности) тока необхо- но на ткани области воздействия. Электроды димо различать малые, средние и большие должны повторять форму пораженной обла- дозы (Азов, 1985). При м а л о й дозе плот- сти. Чаще всего пользуются электродами ность тока составляет 0,1-1,0 мА/см2, а паци- прямоугольной формы различной площади. ент ощущает покалывание, пощипывание Для лечения стоматологических заболева- или слабое жжение под активным электро- ний нередко используют раздвоенные элект- дом. Ее назначают обычно более тяжелым роды, соединенные с одной клеммой аппара- больным, при гнойно-воспалительных про- та. Гидрофильные прокладки повторяют форму токонесущих электродов. Они долж- 547
ФЛЮКТУОРИЗАЦИЯ цессах и болевых синдромах. При с р е д н е й ваниях внутренних органов, позвоночника и дозе плотность тока соответствует 1-2 мА/см2; суставов проводится 10-15 процедур. При ак- пациент при этом ощущает слабую безбо- тиномикозе назначают 20-30 воздействий. лезненную вибрацию. Эта доза показана при гипо- и гипертонических состояниях мышц, Флюктуоризацию и лекарственный флюк- рубцах, спайках, тризмах, для укрепления су- туофорез применяют ежедневно или через мочно-связочного аппарата, при расстрой- день. Повторный курс флюктуоризации ствах секреторной функции слюнных желез. при необходимости может быть назначен Б о л ь ш и м и считаются дозы, соответству- через 2-3 месяца. Детям воздействие ющие плотности тока 2-3 мА/см2, которые у флюктуирующими токами разрешено в больных вызывают выраженную аритмиче- малых и средних дозах с шестимесячного скую вибрацию поверхностных и глубоких возраста. мышц. Она применяется чаще всего при ак- тиномикозе и выраженных дистрофических Флюктуоризацию и лекарственный флюк- процессах, а также в целях рассасывания туофорез можно применять в комплексе с воспалительных инфильтратов и стимуля- другими физиотерапевтическими методами. ции репаративной регенерации. При дози- Наиболее обоснованным считается их ком- ровке флюктуирующих токов надо придер- бинирование с УВЧ- и СВЧ-терапией, тепло- живаться правила: никакой боли от тока лечебными методами, инфракрасными луча- больной испытывать не должен. ми, массажем и ЛФК. Второй дозиметрический параметр - дли- Основными лечебными эффектами счи- тельность воздействия. Она может коле- таются анальгетический, местный миостиму- баться от 5 до 30 мин и зависит от характера лирующий, противовоспалительный, трофи- патологического процесса, состояния боль- ко-регенераторный. При лечебном использо- ного. При гнойно-воспалительных процессах вании флюктуоризации также учитывается и остром болевом синдроме воздействие вызываемое флюктуирующими токами уси- длится 5-15 мин; при подострых состояниях и ление регионарного кровотока, повышение локальных методиках флюктуоризация продол- неспецифической резистентности организма, жается от 10 до 30 мин; сегментарно-рефлектор- уменьшение отечности тканей, повышение ные методики продолжаются 10-15 мин. При функционального состояния мышц, повыше- лекарственном электрофорезе флюктуиру- ние фармакологической активности химио- ющими токами длительность процедуры со- терапевтических и других лекарственных ставляет 20-30 мин. По окончании процеду- средств (см. Флюктуирующие токи). ры ток снимают плавно (в течение 30 с), а после нее рекомендуется отдых в течение Флюктуирующие токи наиболее широко 30-60 мин. п р и м е н я ю т в стоматологии (пародонтоз, альвеолит, пульпит, периостит, абсцесс, Длительность курса лечения определяет- флегмона, тризм, актиномикоз, заболевания ся характером патологического процесса и слюнных желез, гингивит, перицементит и состоянием реактивности организма. При др.). Они могут использоваться при плекси- воспалительном процессе в мягких тканях тах, невралгиях и нейропатиях, каузалгиях, курс лечения составляет от 3 до 10 процедур; артритах и артрозах небольших суставов, при остром болевом синдроме курс может миозитах, шейном остеохондрозе, некото- ограничиться 3-6 процедурами. При заболе- рых воспалительных заболеваниях внутрен- них органов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др. 548
ФОКУСИРОВАННЫЙ УЛЬТРАЗВУК К абсолютным п р о т и в о п о к а з а - Рис. 1. Геометрические характеристики сферического н и я м к назначению флюктуоризации отно- излучателя ультразвука: R - радиус излучателя; F - сятся: злокачественные новообразования, фокусное расстояние; h - глубина; α - угол раскрытия; тромбооблитерирующие процессы, вибра- Гц - радиус; 1 - длина фокальной области ционная болезнь, острые инфекционные за- болевания, геморрагический синдром, гипер- Рис. 2. Акустическое поле в районе фокальной тонический криз, аневризма аорты, неврозы плоскости (F-F) навязчивых состояний, наклонность к крово- течению, синдром Меньера, индивидуальная кальной области не представляет затрудне- непереносимость тока. ний получить ультразвук интенсивностью порядка тысяч Вт/см2, в то время как на по- ФОКУСИРОВАННЫЙ УЛЬТРАЗВУК - верхности излучателя она составляет едини- ультразвук, получаемый с помощью так на- цы Вт/см2. зываемых фокусированных ультразвуковых излучателей и характеризующийся высокой Фокусированный ультразвук оказывает интенсивностью в фокальной области. Для на организм преимущественно тепловое и фокусирования ультразвука пользуются ак- механическое действие. Исследования пока- тивными и пассивными фокусирующими си- зали, что температура тканей в фокальной стемами. Активная система представляет со- области может достигать десятка и более бой излучатель ультразвука с вогнутой излу- градусов. Одним из основных последствий чающей поверхностью, который создает теплового фокусированного ультразвука яв- сходящийся фронт ультразвуковых колеба- ляется разрушение тканей. ний. Они позволяют фокусировать ультра- звуковую энергию в районе центра кривиз- При озвучивании фокусированным ульт- ны излучающей поверхности. При этом че- развуком на среду влияют высокочастотные рез фокальную плоскость идет плоская вол- знакопеременные давления, амплитуда кото- на (рис. 1 и 2). рых может достигать сотен атмосфер. Одним из проявлений механического действия фак- Первые фокусирующие излучатели ульт- тора является возникновение в тканях ульт- развука изготовлялись в форме физических элементов, выточенных из кварца. В настоя- щее время они делаются на основе вогнутых пластин из пьезоэлектрической керамики (титаната или цирконата бария). Использу- ются и так называемые «мозаичные» излу- чатели - наклеенные на алюминиевые сфе- рические оболочки пьезокерамические пла- стины. Для питания фокусирующих излуча- телей применяют ультразвуковые генерато- ры типа УЗГМ (УЗГМ-100, УЗГМ-250, УЗГМ-500 и УЗГМ-1500). Кроме сферичес- ких излучателей для получения фокусиро- ванного ультразвука могут использоваться линзы или рефлекторы (пассивная система). С помощью фокусирующих систем в фо- 549
ФОНОПУНКТУРА развуковой кавитации. Последняя сопровож- чение болезненных подкожных невром. Фо- дается возникновением ударной волны, лю- кусированный ультразвук используется для минесценции, появлением активных радика- разрушения опухолей различных локализа- лов и др. Ультразвуковая кавитация в биоло- ций, а также камней в желчном пузыре и мо- гических тканях вызывает их грубые повреж- чевых путях, тромбов в сосудах. дения и разрывы, прежде всего на границах раздела тканей. Важное проявление механи- Фокусированный ультразвук может при- ческого действия фокусированного ультра- меняться для раздражения различных нерв- звука - деформация структуры тканей или ных структур. По этому направлению ульт- клеток вследствие резонансных эффектов. развук может использоваться для исследова- ния порогов тактильной чувствительности, Под действием фокусированного ультра- при аудиологической диагностике и слухо- звука могут происходить и эффекты физи- протезировании, в нейрофизиологии. Нами ко-химического характера: разрыв клеточ- предложено его применять для воздействия ных мембран и макромолекул; повышение на биологически активные точки и точки проницаемости клеточных мембран; образо- акупунктуры. Имеется опыт применения фо- вание ионов азотной и азотистой кислот, пе- кусированного ультразвука для направлен- рекиси водорода, свободных радикалов и др. ного введения лекарств, в офтальмологии (лечение отслойки сетчатки, ускорение со- Важно подчеркнуть, что характер дейст- зревания катаракты, снижение внутриглаз- вия фокусированного ультразвука зависит ного давления), в онкологии (для усиления от многих факторов, среди которых прежде противоопухолевой эффективности лучевой всего следует назвать интенсивность и дли- терапии и криогенных жидкостей и др.), для тельность озвучивания, свойства подвергае- лечения болезни Меньера и др. мой воздействию ткани. Низкоинтенсивный фокусированный ультразвук обладает выра- ФОНОПУНКТУРА - одна из разновид- женным стимулирующим действием на мест- ностей современной пунктурной физиотера- ные клеточные и тканевые процессы. пии, в основе которой лежит воздействие на точки акупунктуры механическими колеба- Практическое применение фокусирован- ниями ультравысокой частоты или ультра- ного ультразвука определяется в основном звуком (см.). Первые попытки использовать двумя его особенностями: возможностью ло- ультразвук для воздействия на точки аку- кализации воздействия и концентрации пунктуры, по-видимому, принадлежат I. Ни энергии на небольшом по площади участке (1975). Научные основы фонопунктуры раз- ткани. Поэтому фокусированный ультра- работаны B.C. Улащиком с сотр. (1978- звук прежде всего был использован для ло- 2001). Основанием для разработки фоно- кального разрушения биологических тка- пунктуры послужили следующие данные и ней, в частности глубоких структур мозга. предположения. Разрушение глубинных структур мозга фо- кусированным ультразвуком используется с 1. Основу методов рефлексотерапии со- различными целями: а) вызывание гибели ставляет контролируемое раздражение пе- патологически измененных участков мозга риферического рефлекторного элемента. при болезни Паркинсона, опухолях гипофи- Ультразвук также может оказывать избира- за и других болезнях; б) изучение физиоло- тельное полимодальное влияние на рецепто- гической роли отдельных образований мозга ры, прежде всего тельца Фатера - Пачини, и их анатомо-функциональных связей; в) ле- как in vitro, так и in vivo. 550
ФОТАРИЙ 2. Ультразвуку как лечебному фактору этих целей использовать низкочастотный присущи многие эффекты, характерные для (16-100 кГц) и даже фокусированный ульт- действия рефлексотерапии. Он вызывает де- развук. грануляцию тучных клеток, влияет на мета- болизм циклического аденозинмонофосфа- Параметры воздействия зависят от ха- та, серотонина, кининов и простагландинов, рактера заболевания, стадии, наличия сопутст- способствует восстановлению регуляторных вующих болезней, общего состояния больного и адаптивных процессов в организме. и проводимого ему лечения. В качестве ориен- тиров можно отметить следующие. Интенсив- 3. Кожные участки, соответствующие ность ультразвука при воздействиях на точку точкам акупунктуры, обладают высоким акупунктуры чаще равна 0,05-0,2 Вт/см2, реже пьезоэлектрическим коэффициентом, что 0,3-0,5 Вт/см2. Малые интенсивности оказы- является биофизической основой генерации вают, как правило, стимулирующее, а боль- электрического потенциала ими под влияни- шие - тормозное влияние на ЦНС и другие ем низкоинтенсивного ультразвука. органы. Время воздействия на точку состав- ляет 30-120 с, общая продолжительность 4. В специальных исследованиях было по- обычно не превышает 9-12 мин. При первых казано, что воздействие ультразвуком в точ- процедурах воздействуют на 3-5 точек, при ки акупунктуры не только сопровождается последующих - их число может быть увели- предусмотренными ощущениями, но и оказы- чено до 6-8. На курс лечения, как правило, вает хороший обезболивающий эффект, уси- необходимо от 6-8 до 12-16 процедур. По- ливает адсорбционно-трофическую функ- вторный курс фонопуиктуры может быть цию тканей, изменяет регионарное кровооб- проведен через 6-8 недель. Воздействие уль- ращение, стимулирует регенераторные про- тразвуком на точки акупунктуры может цессы в органах и тканях, вызывает другие проводиться и в виде ультрафонофореза, т.е. саногенетические эффекты. сочетанного применения ультразвука и ле- карственного вещества. Клиническая апробация метода подтвер- дила его эффективность при ряде заболева- Фонопунктура наиболее успешно исполь- ний периферической нервной системы и вну- з у е т с я при лечении больных неврологи- тренних органов, что способствовало внед- ческого профиля: невралгия тройничного рению метода в широкую клиническую нерва, остеохондроз позвоночника с невро- практику. логическими проявлениями, травма перифе- рических нервов, преходящие нарушения Фонопунктура проводится врачом, владе- мозгового кровообращения, цефалгии; пока- ющим основами иглотерапии и физиотера- зана она и больным язвенной болезнью же- пии, знающим топографию точек и правила лудка и двенадцатиперстной кишки, бронхи- их сочетания. Для лечения используются альной астмой, зудящими дерматозами. обычные ультразвуковые терапевтические аппараты, снабженные ультразвуковыми из- П р о т и в о п о к а з а н и я м и для фо- лучателями площадью 0,5-1,0 см2. Процеду- нопунктуры являются общие противопока- ры проводятся в удобной для больного позе зания для иглорефлексотерапии и ультра- (сидя или лежа) с соблюдением общеприня- звуковой терапии, а также индивидуальная тых правил ультразвуковой терапии (см.). непереносимость ультразвука. Чаще всего пользуются ультразвуком часто- той 880-1000 кГц в импульсном или непре- ФОТАРИЙ (phos, photos - свет) - поме- рывном режиме. В последние годы стали для щение, оборудованное для проведения пре- 551
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ имущественно групповых или индивидуаль- расстоянии 1 м (одновременно получают ных общих облучений УФ-лучами. Близки процедуру 6-8 человек). Температура возду- по виду воздействий к соляриям (см. Салон ха в фотариях должна быть не ниже 22-23 °С. загара). Помещение необходимо тщательно провет- ривать. При длительном использовании УФ-облучения в фотариях используют мощных облучателей требуется приточно- для предупреждения светового голодания, вытяжная вентиляция. Для большего отра- повышения сопротивляемости организма к жения УФ-лучей стены фотария покрывают возбудителям инфекции, профилактики и меловой, а не масляной краской. лечения рахита у детей, при беременности. Наиболее часто фотарии организуют при Групповые облучения в фотариях, как здравпунктах предприятий и спортивных уч- правило, проводятся по основной или уско- реждениях, в профилакториях, домах отды- ренной методике, в субэритемных постепен- ха, санаториях, детских дошкольных учреж- но возрастающих дозировках, в осенне-зим- дениях и школах. ний и зимне-весенний периоды (см. Ультра- фиолетовое облучение). Источником УФ-лучей в фотариях слу- жат ртутно-кварцевые и люминесцентные Показания и противопоказания лампы (см. Ультрафиолетовое излучение). к облучению в фотариях такие же, как и для Сегодня отдают предпочтение применению других видов общих УФ-облучений (см. Уль- в фотариях облучателей с люминесцентны- трафиолетовое облучение). ми лампами. Их также используют в фотари- ях кабинного или проходного типа (фота- ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - рий-лабиринт). метод фототерапии, основанный на исполь- зовании фотодинамического повреждения В состав помещений, используемых для патологически измененных клеток в ходе проведения групповых УФ-облучений кроме фотохимической реакции. Впервые была самого фотария обычно входят: комната для применена для лечения онкологических за- раздевания, рабочее место (пульт управле- болеваний Т. Dougherty в 1975 г. Инициато- ния) медицинской сестры. Площадь фотария ром развития метода в СССР был профессор зависит от вида используемого оборудова- O.K. Скобелкин. ния: помещения для облучений - 16-50 м2; помещения для раздевания - 10 м2; пульт уп- Фотодинамическая терапия (ФДТ) счита- равления - 4 м2. При наличии больших облу- ется двухкомпонентным (сочетанным) мето- чателей маячного типа с мощными лампами дом лечения. Одним компонентом является (ДРТ-1000) площадь самого фотария должна фотосенсибилизатор (см. Фотосенсибилизи- быть 45-50 м2, для малого облучателя - рующие средства), способный избирательно 16-25 м2. Фотарии всех типов с ртутно-квар- накапливаться и длительно задерживаться в цевыми лампами оснащаются также свето- поврежденных клетках (например, опухоле- тепловыми облучателями типа соллюкс. вых). Второй компонент ФДТ - световое (чаще всего лазерное) воздействие. Суть ме- При использовании большого облучате- тода заключается в следующем: при локаль- ля маячного типа пациенты располагаются ном облучении опухоли светом определен- вокруг него на расстоянии 2-3 м (одновре- ной длины волны, соответствующей макси- менно до 15 человек). В случае использова- муму поглощения фотосенсибилизатора, в ния малого облучателя с лампами меньшей опухоли начинается фотохимическая реак- мощности (ДРТ-400) облучения проводят на ция с образованием активного (синглетного) 552
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ кислорода и свободных радикалов, оказыва- мочевого пузыря, злокачественных опухо- ющих повреждающее (токсическое) дейст- лей пищевода и желудка, злокачественных вие на опухолевые клетки. В последующем новообразований гениталий и др. Эффек- это ведет к разрушению опухоли, ее резорб- тивность ФДТ определяется рядом факто- ции (рассасыванию) и замещению соедини- ров: концентрацией фотосенсибилизатора в тельной тканью в течение последующих 2-4 опухоли; плотностью световой энергии в недель. опухоли; коэффициентом экстинции фото- сенсибилизатора на той длине волны света, Фотосенсибилизаторы для ФДТ должны который подведен к опухоли; квантовым вы- отвечать ряду требований: быть не токсич- ходом генерации синглетного кислорода; на- ными в терапевтических дозировках и при- личием и плотностью кислорода в среде годными для внутреннего введения; повы- (опухоли)и др. шать чувствительность биологических тка- ней к свету; избирательно поглощаться и При наружном облучении опухоли плот- длительно задерживаться в поврежденных ность энергии в среднем составляет 150 Дж/см2 тканях; поглощать свет, хорошо проникаю- с колебаниями от 50 до 300 Дж/см2. При этом щий через ткани; обладать фотохимической нижней пороговой плотностью, которая ве- активностью. Наиболее распространенными дет к фотохимической реакции и некрозу во всем мире фотосенсибилизаторами явля- опухоли, принято считать 25 Дж/см2. По- ются производные гематопорфирина - фо- вторные курсы ФДТ могут проводиться не- тофрин I и II (США, Канада), фотосан (Гер- однократно с интервалом не менее 1 месяца мания), НРД (Китай), фотогем (Россия). без видимых осложнений, не вызывая суще- Перспективными фотосенсибилизаторами ственных нарушений со стороны кожных по- считаются продукты метаболизма хлоро- кровов и внутренних органов. филла, хлорин и его производные (бонел- лин, хлорин е6, радохлорин), фталоцианины В последнее десятилетие появились экс- и др. Большинство из перечисленных фото- периментальные и клинические исследова- сенсибилизаторов имеют полосу поглоще- ния по применению ФДТ при неопухолевых ния в красной области спектра. заболеваниях. Основанием для исследования ФДТ таких заболеваний являются данные о Для эффективного воздействия на опу- селективном накоплении и длительной за- холь или другие патологические ткани, как держке фотосенсибилизаторов быстрораз- правило, требуются высокие уровни мощ- множающимися клетками и тканями с высо- ности излучения, поэтому в качестве источ- кой пролиферативной активностью. К нео- ников излучения используют лазеры на пухолевым заболеваниям с быстрой проли- красителях с накачкой аргоновым лазером ферацией, при которых может быть приме- или лазером на парах меди, а также лазеры нена ФДТ, относятся эндометриоз, псориаз, на парах золота. Применяются и нелазер- фиброзно-клеточная гиперплазия эндотелия ные источники света: газоразрядные лам- сосудов и др. Положительные результаты от пы со светофильтрами и различные свето- ФДТ получены при таких заболеваниях, как диоды. ревматоидный артрит, атеросклероз сосудов, гепатит, гнойно-воспалительные заболева- Наиболее широко ФДТ сегодня исполь- ния и др. зуется в онкологии при лечении опухолей кожи, рака молочной железы, калоректаль- Многие исследователи полагают, что по- ного рака, бронхокарциномы, карциномы тенциальные возможности ФДТ далеко не 553
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- 312
- 313
- 314
- 315
- 316
- 317
- 318
- 319
- 320
- 321
- 322
- 323
- 324
- 325
- 326
- 327
- 328
- 329
- 330
- 331
- 332
- 333
- 334
- 335
- 336
- 337
- 338
- 339
- 340
- 341
- 342
- 343
- 344
- 345
- 346
- 347
- 348
- 349
- 350
- 351
- 352
- 353
- 354
- 355
- 356
- 357
- 358
- 359
- 360
- 361
- 362
- 363
- 364
- 365
- 366
- 367
- 368
- 369
- 370
- 371
- 372
- 373
- 374
- 375
- 376
- 377
- 378
- 379
- 380
- 381
- 382
- 383
- 384
- 385
- 386
- 387
- 388
- 389
- 390
- 391
- 392
- 393
- 394
- 395
- 396
- 397
- 398
- 399
- 400
- 401
- 402
- 403
- 404
- 405
- 406
- 407
- 408
- 409
- 410
- 411
- 412
- 413
- 414
- 415
- 416
- 417
- 418
- 419
- 420
- 421
- 422
- 423
- 424
- 425
- 426
- 427
- 428
- 429
- 430
- 431
- 432
- 433
- 434
- 435
- 436
- 437
- 438
- 439
- 440
- 441
- 442
- 443
- 444
- 445
- 446
- 447
- 448
- 449
- 450
- 451
- 452
- 453
- 454
- 455
- 456
- 457
- 458
- 459
- 460
- 461
- 462
- 463
- 464
- 465
- 466
- 467
- 468
- 469
- 470
- 471
- 472
- 473
- 474
- 475
- 476
- 477
- 478
- 479
- 480
- 481
- 482
- 483
- 484
- 485
- 486
- 487
- 488
- 489
- 490
- 491
- 492
- 493
- 494
- 495
- 496
- 497
- 498
- 499
- 500
- 501
- 502
- 503
- 504
- 505
- 506
- 507
- 508
- 509
- 510
- 511
- 512
- 513
- 514
- 515
- 516
- 517
- 518
- 519
- 520
- 521
- 522
- 523
- 524
- 525
- 526
- 527
- 528
- 529
- 530
- 531
- 532
- 533
- 534
- 535
- 536
- 537
- 538
- 539
- 540
- 541
- 542
- 543
- 544
- 545
- 546
- 547
- 548
- 549
- 550
- 551
- 552
- 553
- 554
- 555
- 556
- 557
- 558
- 559
- 560
- 561
- 562
- 563
- 564
- 565
- 566
- 567
- 568
- 569
- 570
- 571
- 572
- 573
- 574
- 575
- 576
- 577
- 578
- 579
- 580
- 581
- 582
- 583
- 584
- 585
- 586
- 587
- 588
- 589
- 590
- 591
- 592
- 593
- 594
- 595
- 596
- 597
- 598
- 599
- 600
- 601
- 602
- 603
- 604
- 605
- 606
- 607
- 608
- 609
- 610
- 611
- 612
- 613
- 614
- 615
- 616
- 617
- 618
- 619
- 620
- 621
- 622
- 623
- 624
- 625
- 626
- 627
- 628
- 629
- 630
- 631
- 632
- 633
- 634
- 635
- 636
- 1 - 50
- 51 - 100
- 101 - 150
- 151 - 200
- 201 - 250
- 251 - 300
- 301 - 350
- 351 - 400
- 401 - 450
- 451 - 500
- 501 - 550
- 551 - 600
- 601 - 636
Pages:
