KUMPULAN NASKAH COVID-19 MASING2 UNIT

Kegiatan rutin monitoring kebersihan lingkungan dalam rangka pencegahan jentik nyamuk demam berdarah 435

4. Pelaksanaan Surveilan aktif PPI yang meliputi : Infeksi Phlebitis (IADP), Infeksi Saluran Kemih (ISK), Infeksi luka operasi (ILO), Infeksi Dekubitus, , Infeksi Pneumonia (VAP) DATA KEJADIAN PLEBITIS TAHUN 2021 INFUS NO BULAN TOTAL HARI KEJADIAN INSIDEN PEMASANGAN PLEBITIS RATE 1 JANUARI 2 FEBRUARI INFUS 3 2.00 1494 3 2.13 1405 15.66 10.43 3 MARET 1596 25 12.12 4 APRIL 1341 14 11.77 5 MEI 990 12 13.57 19.71 6 JUNI 1019 12 11.84 7 JULI 884 12 15.93 8 AGUSTUS 913 18 9.79 18.96 9 SEPTEMBER 1435 17 11.985 10 OKTOBER 1443 23 11 NOPEMBER 1939 19 12 DESEMBER 2004 38 TOTAL 16463 196 436

DATA KEJADIAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) TAHUN 2021 CATETER NO BULAN TOTAL HARI TOTAL INSIDEN RATE PEMASANGAN KEJADIAN ISK 0 URIN CATETER 30.45 1 JANUARI 150 0 0 0 2 FEBRUARI 197 6 0 0 3 MARET 210 0 0 0 4 APRIL 155 0 0 0 5 MEI 142 0 0 4.52 6 JUNI 127 0 3.2 7 JULI 155 0 8 AGUSTUS 190 0 9 SEPTEMBER 187 0 10 OKTOBER 227 0 11 NOPEMBER 224 0 12 DESEMBER 221 1 TOTAL 2185 7 437

DATA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPEREASI (IDO) TAHUN 2021 OPERASI INSIDEN RATE NO BULAN TOTAL KASUS TOTAL 0 1 JANUARI OPERASI KEJADIAN IDO 0 2 FEBRUARI 0 3 MARET 317 0 0 4 APRIL 0.38 5 MEI 323 0 0 6 JUNI 0.95 7 JULI 277 0 0.98 8 AGUSTUS 0.3 9 SEPTEMBER 335 0 0 10 OKTOBER 0 11 NOPEMBER 261 1 0 12 DESEMBER 0.17 223 0 TOTAL 209 2 203 2 324 1 303 0 365 0 350 0 3490 6 438

DATA KEJADIAN KASUS DECUBITUS TAHUN 2021 BEDREST NO BULAN TOTAL HARI TOTAL HAP INSIDEN TIRAH KEJADIAN RATE 1 JANUARI BARING DEKUBITUS 0 2 FEBRUARI 41 0 24.39 3 MARET 49 1 0 0 4 APRIL 40 0 0 0 5 MEI 47 0 0 0 6 JUNI 42 0 0 0 7 JULI 36 0 0 0 8 AGUSTUS 49 0 0 0 9 SEPTEMBER 123 0 0 0 10 OKTOBER 80 0 7 0 11 NOPEMBER 168 0 0 12 DESEMBER 117 2 0 11.90 235 3 7 25.64 TOTAL 1027 3 12.76 9 8.76 439

DATA KEJADIAN VENTILATOR ACCUERED PNEUMONIA (VAP) TAHUN 2021 VENTILATOR TOTAL HARI TOTAL INSIDEN RATE NO BULAN PEMASANGAN KEJADIAN 0 ETT/VENTILATOR VENTILATOR 0 0 PNEUMONIA 0 0 1 JANUARI 0 0 0 0 2 FEBRUARI 0 0 0 0 3 MARET 0 0 0 0 4 APRIL 0 0 0 0 5 MEI 00 6 JUNI 00 7 JULI 00 8 AGUSTUS 0 0 9 SEPTEMBER 0 0 10 OKTOBER 4 0 11 NOPEMBER 4 0 12 DESEMBER 3 0 TOTAL 11 0 440

Rekap Data HAIs Tahun 2021 INFUS CATETE OPERAS BEDREST VENTILATO RI R N BULAN PHLEBITI JM IS JM IL JM DEKUBITU HA O JML S L K L O LS P JML VAP 1 JANUARI 1494 3 150 0 317 0 41 1 00 0 2 FEBRUARI 1405 3 197 6 323 0 49 0 00 0 3 MARET 1596 25 210 0 277 0 40 0 00 0 4 APRIL 1341 14 155 0 335 0 47 0 00 0 5 MEI 990 12 142 0 261 1 42 0 00 0 6 JUNI 1019 12 127 0 223 0 36 0 00 0 7 JULI 884 12 155 0 209 2 49 0 00 0 8 AGUSTUS 913 18 190 0 203 2 123 0 00 0 9 SEPTEMBE 1435 17 187 0 324 1 80 0 00 0 R 10 OKTOBER 1443 23 227 0 303 0 168 2 74 0 11 NOPEMBE 1939 19 224 0 365 0 117 3 04 0 R 12 DESEMBE 2004 38 221 1 350 0 235 3 03 0 R TOTAL 1646 218 349 102 196 7 6 9 7 11 0 3 50 7 441

Grafik Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan 120 100 100 100 100 100 100 90 85 85 100 80 80 95 60 40 40 20 0 Tersedia wastafel Tersedia Sabun Tersedia Tersedia tempat Tersedia Box Tersedia Leaflet Tissue Handsrub Alkohol sampah Capaian Target Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kelengkapan fasilitas kebersihan tangan periode Januari s.d Desember 2021 yaitu 95 %. Kelengkapan sabun, handscrub, tisue adalah 85%, sedangkan ketersedian tempat sampah adalah 80% dan ketersediaan leafleat cuci tangan adalah 40%. Kurang lengkapnya fasilitas terjadi karena petugas 442

terkait kurang patuh untuk melengkapi, sedangkan persediaan tisu, sabun cair dan handrub mencukupi. Leafleat kurang tersedia karena sudah tergantikan oleh poster tentang cuci tangan. 443

Laporan pengelolaan limbah B3 pada bulan Januari s.d Desember 2021 adalah sebanyak 52.881,89 kg. Pengolahan limbah dilaksanakan di inecerator yang dimiliki oleh RST Bhakti Wira Tamtama, semenjak bulan Mei 2021. Jumlah sampah B3 terbanyak adalah pada bulan Juni 2021 sebanyak 8.281,5 kg. Sampah B3 yang banyak ini salah satunya di karenakan pada bulan Juni dan Juli 2021 terjadi lonjakan pasien covid yang di rawat di RST Bhakti Wira Tamtama. 5. Pelaksanaan program pencegahan infeksi dengan menerapkan bundle HAIs : kebersihan tangan (tidak memakai perhiasan), pencegahan ISK, Bundle pencegahan ILO, bundle central line, bundle pencegahan pneumonia (bundle VAP) dan bundle pencegahan infeksi rumah sakit lainnya. 444

PENGENDALIAN MUTU NO INDIKATOR MUTU PPI TARGET 1 Tercapainya angka kejadian infeksi RS/ infeksi nosokomial sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit : ILO, ≤ 1,5 % ISK, PNEUMONIA, VAP/HAP, Phlebitis, Infeksi dekubitus. ≥ 80 % 2 Terlaksananya surveilans aktif PPI disetiap ruang target. 3 Tercapainya kepatuhan dalam melakukan cuci tangan oleh ≥ 80 % staf klinis dengan 5 momen, 6 langkah dalam periode pemantauan setiap bulan 4 Tercapainya angka kepatuhan Bandle pencegahan CAUTI, ≥ 80 % Bundle pencegahan ILO, Bundle Central line, Bundle VAP 5 Tercapainya kegiatan pemantauan produk sterilisasi selama ≥ 80 % periode pemantauan minimal 6 bulan dengan uji kultur. 6 Tercapainya pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius ≥ 80 % sesuai ketentuan. 7 Tercapainya baku mutu limbah cair sesuai SPM RS : BOD < ≥ 80 % 30 mg/l, COD < 80 mg/l, TSS < 30 mg/l, PH 6-9 8 Tercapainya sosialisasi pencegahan dan pengendalian infeksi ≥ 80 % di RS kepada seluruh staf klinis dan non klinis RS. 9 Tercapainya anggota Tim PPI yang terlatih ≥ 75 % 10 Tersedianya APD disetiap ruang/ Unit ≥ 60 % 11 Penggunaan antibiotik secara asas manfaat dan selektif ≥ 80 % 12 Evaluasi angka kuman udara dan permukaan lingkungan di kamar operasi minimal tiap 3 bulan dan di ruang resiko tinggi ≥ 80 % secara insidentil. 13 Pemeriksaan Hygiene dan sanitasi makanan instalasi Gizi ≥ 80 % sesuai ketentuan. 14 Tercapainya kualitas pengelolaan linen minimal setiap 6 ≥ 80 % bulan dengan uji kultur. 445

D. PERANAN KOMITE PPI DALAM PENANGANAN COVID-19 Seiring dengan merebaknya infeksi COVID-19, maka perlu adanya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. Strategi PPI yang dilakukan untuk menurunkan kasus COVID-19 antara lain : I. Ketentuan Akses Masuk Rumah Sakit terkait COVID-19 a) Meniadakan pembesuk/pengunjung agar tidak terjadi kerumunan di dalam area pelayanan rumah sakit b) Penjaga pasien hanya diperbolehkan 1 (satu) orang dan dipastikan tidak dalam keadaan batuk dan demam. Jika dalam keadaan batuk/demam tidak diperkenankan memasuki area Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama II. Ketentuan Akses Pelayanan Perawatan terkait COVID-19 a) Instalasi Gawat Darurat Setiap pasien masuk melalui IGD dilakukan Screening Covid-19. Jika hasil screening menunjukkan pasien ODP (Orang Dalam Pemantauan) atau PDP (Pasien Dalam Pengawasan) maka pasien dirawat di ruang isolasi Covid Ruang Flamboyan . b) Instalasi Rawat Jalan Setiap pasien yang masuk melalui rawat jalan dilakukan screening covid. Jika hasil screening menunjukkan pasien ODP/PDP maka pasien diarahkan ke screening IGD. 446

c) Instalasi Rawat Inap - Setiap pasien yang terkonfirmasi positif dilakukan perawatan di ruang isolasi covid Flamboyan - Akses pengiriman pasien terkonfirmasi positif berbeda dengan jalur pasien non covid yaitu diantar menggunakan ambulan khusus covid melalui halaman terbuka menuju pojok MCU - Ruang Isolasi Covid Flamboyan terbagi atas beberapa ruangan yaitu ruang isolasi ICU covid (4 TT), ruang isolasi perinatology (4 TT), ruang isolasi lantai bawah, ruang isolasi lantai atas III. Ketentuan Pengelolaan Limbah terkait COVID-19 a) Limbah tajam dari ruang perawatan covid dikelola sesuai prosedur pengelolaan limbah benda tajam 447

b) Limbah medis infeksius sebelum dikeluarkan dari ruangan yang terkontaminasi harus sudah terbungkus plastic kuning, terikat dan sudah disemprot desinfektan bagian luar plastik. c) Penampungan limbah infeksius di TPS menggunakan container yang tertutup rapat dan tidak mudah rusak IV. Ketentuan Pengendalian Lingkungan terkait COVID-19 Pengendalian lingkungan antara lain berupa upaya pembersihan permukaan lingkungan dan upaya perbaikan kualitas udara. a) Pembersihan permukaan lingkungan - Seluruh permukaan lingkungan bebas debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa,lalat,nyamuk) dan harus dibersihkan dua kali sehari (pagi dan sore) - Desinfeksi permukaan lingkungan dilakukan dengan cara me-lap (bukan semprot) yakni tempat tidur, tiang infus, gagang pintu, railing tangga, media yang sering disentuh. - Kebersihan lantai menggunakan MOP bukan sapu - Pembersihan permukaan menggunakan klorin 0,005 % sedangkan untuk cairan tubuh/darah menggunakan klorin 0,5 % b) Perbaikan kualitas udara - Ruang tekanan negative diperuntukkan bagi pasien yang terkonfirmasi positif dimana sewaktu-waktu dilakukan Tindakan yang menghasilkan aerosol - Untuk re-sirkulasi udara saat pasien dirawat menggunakan HEPA Filter - Temperatur ruangan dibuat > 24 0 C 448

V. Ketentuan Pelayanan Kamar Jenazah terkait COVID-19 - Jenazah harus terbungkus seluruhnya dalam kantong jenazah yang tidak mudah bocor sebelum dipindahkan ke kamar jenazah. - Pindahkan sesegera mungkin ke kamar jenazah setelah meninggal dunia - Jenazah yang sudah dibungkus tidak boleh dibuka lagi, sebaiknya tidak lebih dari 4 (empat) jam disemayamkan di pemulasaraan jenazah. VI. Ketentuan Pelayanan CSSD terkait COVID-19 Pelayanan CSSD mengikuti pedoman penyelenggaran CSSD RST Bhakti Wira Tamtama 449

VII. Ketentuan Pengelolaan Makanan terkait COVID-19 Pengelolaan makan mengikuti pedoman pelayanan gizi rumah sakit Bhakti Wira Tamtama VIII. Ketentuan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) terkait COVID-19 450

451

452

453

454

E. PENUTUP Demikianlah artikel peranan komite pencegahan dan pengendalian infeksi dalam penanganan bencana pandemi covid-19 di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama tahun 2020-2022. Semoga artikel ini bermanfaat tidak hanya sekedar bacaan tetapi bisa dijadikan pedoman pelayanan bagi pelaksanaan tugas seharihari. Penulis menyadari isi artikel masih kurang dan masih sederhana, untuk itu saran dan masukan dari pembaca sangat diperlukan demi perbaikan dan kesempurnaan isi artikel. Penulis mohon maaf bila dalam memuat artikel terdapat kesalahan baik dalam penulisan kalimat, tata naskah dan bahasa serta foto atau gambar yang kurang sopan semata-mata hanya memberi gambaran bagaimana kewaspadaan standar dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di laksanakan. Semarang, Maret 2022 Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dr Prihatini Ismonita Pasca Secioria PNS III/a NIP. 198610122014022001 455

RUMKIT TK. III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA KOMITE MUTU KLINIS PERANAN KOMITE MUTU DALAM PENANGANAN BENCANA PANDEMI COVID- 19 DI RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA TA.2020-2022 456

PERANAN MUTU DALAM PENANGANAN BENCANA PANDEMI COVID- 19 DI RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA A. PENDAHULUAN Kompetensi yang salah satu harus dimiliki oleh petugas yang bekerja di Rumah Sakit sebagai Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) atau Tenaga Kesehatan (Nakes) sebagaimana tertuang dalam Sistem Kesehatan Nasional adalah mampu menghadapi apapun masalah kesehatan untuk menyelamatkan nyawa manusia atau masyarakat pada umumnya dalam keadaan normal ataupun dalam kondisi bencana. Sistem Kesehatan Nasional terdiri dari 6 (enam) Subsistem yaitu : 1. Upaya Kesehatan 2. Pembiayaan Kesehatan 3. Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) 4. Obat dan Perbekalan Kesehatan 5. Pemberdayaan Masyarakat 6. Manajemen Masyarakat Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) adalah tenaga kesehatan (termasuk tenaga kesehatan strategis) dan tenaga pendukung / penunjang kesehatan yang terlibat dan bekerja serta mengabdikan dirinya dalam upaya manajemen kesehatan. Guna mencapai kompetensi tersebut di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) melakukan berbagai upaya dan strategi dalam penanganan bencana pandemi Covid-19 salah satunya adalah peran dari Komite Mutu. Peran-peran tersebut perlu pengarahan dan pengendalian terkait dengan struktur organisasi di unit Komite Mutu yang berada di lingkungan Rumah Sakit TNI AD dimana mempunyai garis komando dan loyalitas tinggi kepada jajaran pimpinan. Karya naskah ini disusun Komite Mutu dari laporan hasil kerja dalam melakukan perannya sebagai bagian Sumber Daya Manusia Kesehatan (Tenaga Kesehatan) di tatanan stuktur organisasi Rumah Sakit. Melalui kegiatan penulisan naskah ini diharapkan Komite Mutu dapat menyampaikan ide-ide, gagasan, analisa dan monitoring evaluasi dalam upaya penanganan bencana pandemi Covid-19 yang sesuai dengan keilmuan sebagai Tenaga Kesehatan. Selain itu Rumah Sakit adalah sarana pelayanan 457

kesehatan yang mempunyai misi untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu atau berkualitas dengan pelayanan berfokus kepada pasien (Pasien Care Center) terlebih di era bencana pandemi Covid-19 yang melibatkan semua unit di tatanan struktur organisasi Rumah Sakit. Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama sebagai bagian dari Rumah Sakit TNI AD dan sebagai Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) atau Tenaga Kesehatan melakukan berbagai upaya dan strategi dalam penanganan bencana pandemi Covid-19 dari tahun 2020 - 2022 antara lain dengan membuat Posko Siaga Covid-19 dan mendirikan Tenda untuk perawatan Rumah Sakit Lapangan (Rumkitlap) di awal menghadapi bencana pandemi Covid-19 sebagai antisipasi pasien melebihi kapasitas Tempat Tidur (TT) di Rumah Sakit, dan juga menetapkan zonasi merah, kuning dan hijau, dimana zona tersebut juga untuk upaya pencegahan risiko infeksi dari bencana pandemi Covid-19 Pendirian Posko Siaga Covid-19, Tenda Rumah Sakit Lapangan (Rumkitlap) dan menentukan Zona Merah, Kuning dan Hijau di awal menghadapi bencana pandemi Covid- 19 tahun 2020 458

B. STRUKTUR ORGANISASI DAN TUGAS POKOK KOMITE MUTU 1. Struktur Organisasi Komite Mutu Struktur organisasi Komite Mutu Rumah Sakit Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit : “KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA” NOMOR : SK / 157 / V / 2021 TANGGAL 28 MEI 2021 Tentang “STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA” Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit tentang Struktur Organisasi, Tugas Tanggung Jawab Komite Mutu Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama 28 Mei 2021 459

Komite Mutu Rumah Sakit TK III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama diketuai oleh Letnan kolonel Ckm dr Abdul Gani, M.Ked, Sp.PK, dengan dibantu oleh tiga Ketua Sub Komite yaitu Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite Manajemen Risiko Ruang Komite Mutu / PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Tahun 2021 - 2022 460

2. Tugas Pokok Komite Mutu Tugas Pokok Komite Mutu Rumah Sakit TK III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama ditetapkan dengan Surat Kebijakaan Kepala Rumah Sakit : “KEBIJAKAN KEPALA RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA” NOMOR : KEP / 69 / IV / 2020 TANGGAL 13 APRIL 2020 Tentang “EVALUASI DAN MONITORING KEGIATAN PENANGANAN BENCANA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA” Surat Kebijakan Kepala Rumah Sakit tentang Evaluasi dan Monitoring Penanganan Bencana Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Komite Mutu Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama 13 April 2020 461

Struktur organisasi Komite Mutu selain ketua, Sekretaris, juga diketuai oleh 3 (tiga) Ketua Sub Komite yaitu Komite Peningkatan Mutu, Komite Keselamatan Pasien dan Komite Manajemen Risiko yang masing-masing komite mempunyai tanggung jawab dan tugas pokok : 2.1. Tugas Ketua Komite Mutu : Membatu Kepala Rumah Sakit dalam hal : 1) Pelaksanaan dan evaluasi Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko di Rumah Sakit 2) Memimpin, mengkoordinir dan menjadi motor penggerak pelaksanaan tugas dalam rangka Peningkatan Mutu Pelayanan, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko 3) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja pengelolaan dan penerapan Program Mutu Pelayanan, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko 4) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Rumah Sakit terkait Perbaikan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko 2.2. Tugas Sekretaris Komite Mutu : Membantu ketua Komite Mutu dalam hal : 1) Menghimpun dan mengadministrasikan semua kegiatan Komite Peningkatan Mutu, Komite Keselamatan Pasien dan Komite Manajemen Risiko 2) Menghimpun semua data dari setiap unit guna kepentingan pelaksanaan kegiatan Komite Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko 3) Menyusun laporan kegiatan dan evaluasi Komite Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko 2.3. Tugas Ketua Sub Komite Peninngkatan Mutu Membantu ketua Komite Mutu dalam hal : 1) Menyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan Program Mutu Rumah Sakit 462

2) Memantau dan memandu penerapan Program Mutu di unit kerja 3) Memantau dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan Pengukuran Mutu dan menindaklanjuti hasil capaian Indikator Mutu 4) Memfasilitasi penyusunan Profil Indikator Mutu dan Instrumen untuk Pengumpulan Data 5) Memfasilitasi Pengumpulan Data, Analisa Capaian, Validasi dan Pelaporan Data dari seluruh unit kerja 6) Memfasilitasi Pengumpulan Data, Analisa Capaian, Validasi dan Pelaporan Data Indikator Rumah Sakit dan Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit 7) Koordinasi dan komunikasi dengan Komite Medik dan komite lainnya, Staf Pengawasan Internal ( SPI ) dan unit kerja lainnya yang terkait 8) Melaksanakan dukungan untuk implementasi Budaya Mutu Rumah Sakit 9) Melaksanakan pengkajian Standar Mutu Pelayanan di Rumah Sakit terhadap Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian, dalam imlpementasinya Komite Mutu melakukan fungsi kontrol kepada semua mahasiswa / pratikan yang akan melakukan penelitian / survei awal / pengambilan data di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama 10) Menyelenggarakan Pelatihan Peningkatan Mutu, menyusun laporan pelaksanaan Program Peningkatan Mutu 2.4. Tugas Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Membantu ketua Komite Mutu dalam hal : 1) Menyusun Kebijakan, Pedoman dan Program Kerja terkait Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala Rumah Sakit, dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien 3) Memantau dan membantu penerapan Keselamatan Pasien dan melaporkan Insiden Keselamatan Pasien secara kontinyu sesuai dengan peraturan perundang-undangan 463

4) Melaksanakan pelatihan Keselamatan Pasien dan menyusun laporan pelaksanaan Program Keselamatan Pasien 2.5. Tugas Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Membantu ketua Komite Mutu dalam hal : 1) Menyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko di Rumah Sakit 2) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala Rumah Sakit, terkait Manajemen Risiko di Rumah Sakit 3) Memberikan usulan atas Profil Risiko dan rencana penanganannya 4) Memantau dan memandu penerapan Manajemen Risiko di unit kerja dengan melakukan kunjungan ke unit-unit untuk melihat risiko yang ada di unit kerja, dalam implementasimya Komite Mutu melaksanakan secara terjadwal Visite Manajemen ke semua unit di Rumah Sakit terdiri dari unit pelayanan, penunjang, dan staf 5) Melaksanakan dan melaporkan rencana penanganan risiko sesuai lingkupnya 6) Memberikan usulan rencana emergency apabila kondisi yang tidak normal terjadi dan melaksanakan penanganan risiko tinggi 7) Melaksanakan pelatihan Manajemen Risiko dan menyusun laporan pelaksanaan Program Manajemen Risiko C. PERAN KOMITE MUTU DI RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA Komite Mutu adalah unsur organisasi membantu Kepala Rumah Sakit dalam mengelola dan memandu program Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dengan mempertahankan standar mutu pelayanan. Indikator mutu adalah ukuran mutu dan Keselamatan Pasien digambarkan dari data Rumah Sakit yang dikumpulkan, selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap indikator mutu tersebut yang terdiri dari Indikator Mutu Unit Kerja dan Indikator Nasional Mutu (INM) Rumah Sakit ada 13 (tiga belas) yaitu : 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) 2. Kepatuhan Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergency 464

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan 6. Penundaan Operasi Elektif 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 13. Kepuasan Pasien Peranan Komite Mutu Rumah Sakit pada bencana pandemi Covid-19 dalam kaitannya dengan indikator mutu penting untuk tetap menjaga Standar mutu Pelayanan Rumah Sakit, yang pertama dalam hal cuci tangan (Hand Hygiene) Komite Mutu memonitor angka kepatuhan cuci tangan terlebih cuci tangan termasuk dalam Protokol Kesehatan 3 M yaitu Mencuci tangan, Memakai Masker, dan Menjaga Jarak (Sosial Distancing) 1. Peran monitoring Komite Mutu pencegahan risiko infeksi dengan cuci tangan Data pengurangan risiko infeksi pelayanan kesehatan (Kepatuhan Cuci Tangan) di Ruangan Rawat Inap Melati, Cempaka, Flamboyan, dan ICU periode TW I tahun 2021 RUANG : MELATI INDIKATOR : KEPATUHAN CUCI TANGAN BULAN JUMLAH JUMLAH PETUGAS YANG PROSENTASE PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH 4 GERAKAN 5 MOMENT Januari 10 10 100 Februari 10 10 100 Maret 10 10 100 465

RUANG : CEMPAKA INDIKATOR : KEPATUHAN CUCI TANGAN BULAN JUMLAH JUMLAH PETUGAS YANG PROSENTA PETUGA MELAKUKAN CUCI TANGAN SESUAI SE S DENGAN 6 LANGKAH 4 GERAKAN 5 MOMENT Januari 10 10 100 Februar 10 10 100 i Maret 10 10 100 RUANG : FLAMBOYAN INDIKATOR : KEPATUHAN CUCI TANGAN BULAN JUMLAH JUMLAH PETUGAS YANG PROSENTASE PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH 4 GERAKAN 5 MOMENT Januari 10 10 100 Februari 10 10 100 Maret 10 10 100 466

RUANG : INTENSIF CARE UNIT ( ICU ) INDIKATOR : KEPATUHAN CUCI TANGAN BULAN JUMLAH JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN PROSENTASE PETUGAS CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH 4 GERAKAN 5 MOMENT Januari 10 10 100 Februari 10 10 100 Maret 10 10 100 Grafik Kepatuhan Cuci Tangan Ruang Melati, Cempaka, Flamboyan, ICU TW I Tahun 2021 100 Ruang Cempaka 90 Ruang Flamboyan 80 Ruang ICU 70 Ruang Melati 60 50 Februari Maret 40 30 20 10 0 Januari Pengambilan sampel dari ke empat ruang rawat inap di Melati, Cempaka, Flamboyan, dan ICU, karena ruangan rawat inap tersebut yang melakukan perawatan pasien-pasien terkonfirmasi Covid-19 dengan indikator kepatuhan mutu sesuai area klinis 467

Profil Indikator area klinis kepatuhan cuci tangan (Hand Hygiene) Judul Indikator Pegawai Rumah Sakit mempraktikan Hand Hygiene sesuai dengan standar WHO Tujuan Terwujudnya Keselamatan Pasien Dasar Pemikiran Defenisi operasional Pesan kesehatan dari WHO tahun 2005 Numerator Hand Hygiene adalah mencuci tangan dengan enam langkah sebagaimana telah ditetapkan oleh WHO sebagai salah satu faktor penentu Keselamatan Pasien Jumlah ketepatan pegawai dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment cuci tangan dalam waktu 1 bulan Denumerator Jumlah Pegawai yang melakukan cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment cuci tangan dalam bulan yang sama Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Capaian Indikator Prosentase Ketepatan langkah-langkah cuci tangan dan ketepatan 6 langkah 5 moment cuci tangan Cara Pengukuran / Formula Observasi jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment sesuai standar WHO Nilai ambang / standar 100 % Area monitoring Ruang rawat inap (Melati, Cempaka, Flamboyan, ICU) Metode pengumpulan data Observasi Frekuensi pengumpulan Bulanan data / pelaporan Setiap 3 bulan sekali dilakukan rekapitulasi data Frekuensi analisa data Metode analisa Prosentasi, Trend capaian dan dibandingkan Penanggung jawab PIC data unit 468

1.1. Monitoring Komite Mutu Pencegahan risiko infeksi dengan cuci tangan di Melati Brosur cuci tangan 6 langkah 5 moment yang tertera di ruang Melati Ruang Perawatan VVIP di Melati Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama 469

1.2. Monitoring Komite Mutu Pencegahan risiko infeksi dengan cuci tangan di Dahlia Wastafel Cuci Tangan Rusak Wastafel Cuci Tangan Bocor 470

Saat Visite Manajemen Komite Mutu memotivasi Ruang Dahlia untuk segera pengajuan perbaikan kerusakan wastafel cuci tangan 1.3. Monitoring Komite Mutu pada pencegahan risiko infeksi dengan cuci tangan di Ruang Perinatologi dan Nusa Indah Ruang Perinatologi Ruang Nusa Indah 471

Visite Manajemen di Unit Gudang, Perinatologi dan Nusa INdah Komite Mutu memonitor penggunaan tissue towel agar efektif, dengan memasang di area wastafel cuci tangan dengan tulisan “CUKUP 1 TISSUE” atau 1 TISSUE CUKUP” 1.4. Monitoring Komite Mutu Pencegahan risiko infeksi dengan cuci tangan terintegrasi Komite PPI Edukasi Cuci tangan kepada Mahasiswa Pratikan Edukasi Komite PPI ( IPCN ) Pencegahan risiko infeksi dengan cuci tangan 472

2.Peran Monitoring Komite Mutu pada pencegahan risiko infeksi dari droplet infection dengan Memakai Masker dan Menjaga Jarak (Sosial Distancing) Peran Komite Mutu di Rumah Sakit dalam kaitannya dengan bencana pandemi Covid-19 penting untuk tetap menjaga standar mutu pelayanan rumah sakit, selain dalam hal cuci tangan (Hand Hygiene) adalah pencegahan risiko infeksi dari droplet infection dengan Memakai Masker dan Menjaga Jarak (Sosial Distancing) Organisasi Kesehatan Dunia / WHO mengeluarkan ringkasan ilmiah yang merangkum tentang berbagai cara penularan virus jenis Severe Acute Respiratory Syndrome Coronarius 2 (SARS-Cov-2) penyebab Covid-19. Penularan virus corona dapat menyebar melalui kontak langsung seperti melalui sekresi dari orang yang terinfeksi, misalnya air liur, droplet infection atau percikan pernapasan orang yang terinfeksi batuk, bersin, berbicara, bernyanyi, melalui microdroplet yang memiliki potensi menyebar pada jarak lebih jauh dan permukaan yang terkontaminasi. WHO mengatakan bahwa virus corona sebagian besar menyebar melalui kontak dekat dengan orang yang terinfeksi, namun penelitian lebih lanjut menemukan penularan Covid-19 melalui partikel aerosol yang ada di udara. Aerosol adalah tetesan pernapasan yang sangat kecil sehingga dapat menempel lama dan dalam jarak jauh. Memakai Masker yang merupakan salah satu Alat Pelindung Diri (APD) adalah wajib digunakan saat bencana pandemi Covid-19. Masker adalah bagian Alat Pelindung Diri yang melidungi wajah khususnya membram mukosa pada mulut dan hidung ketika berinteraksi dengan orang lain. Masker dapat menjadi penghalang utama jika ada droplet infection baik dari diri sendiri maupun dari orang lain. Mekanisme yang terjadi adalah dengan cara menangkap partikel atau aerosol dari udara dengan metode penyaringan atau penyerapan sehingga udara yang melewati masker menjadi bersih dari partikulat, karena aerosol adalah partikel zat yang ada di udara, alasan inilah mengapa penting sekali memakai masker untuk menghindari terjadinya penularan. Protokol Kesehatan kedua dan ketiga yaitu Memakai Masker dengan tetap Menjaga Jarak, di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama monitoring dari Komite Mutu antara lain bahwa wajib Memakai Masker dengan tetap Menjaga Jarak dan juga diminta untuk Menjauhi Kerumunan tanpa kecuali pada : - Semua petugas rumah sakit (unit pelayanan, penunjang dan staf) - Semua pasien rawat jalan - Semua pasien rawat inap - Semua orang yang berkunjung ke Rumah Sakit 473

2.1. Monitoring Komite Mutu pencegahan risiko inkeksi dengan Memakai Masker dan Menjaga Jarak pada Petugas Rumah Sakit Pelaksanaan apel pagi Petugas Rumah Sakit era pandemi Covid-19 Memakai Masker dan Menjaga Jarak (sosial distancing) Instalasi Rawat Jalan tahun 2020 474

Pelaksanaan Kegiatan Bimbingan Teknis dipimpin Ketua Komite Mutu Memakai Masker dan Menjaga Jarak (sosial distancing) 27 September 2021 Pelaksanaan kegiatan upacara Petugas Rumah Sakit era pandemi Covid-19 Memakai Masker dan Menjaga Jarak (sosial distancing) Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama 2022 475

Pelaksanaan kegiatan Visite Manajemen dipimpin Ketua Komite Mutu Memakai Masker dan Menjaga Jarak (sosial distancing) Unit Farmasi dan Unit Incenerator 2.2. Monitoring Komite Mutu pencegahan risiko infeksi dengan Memakai Masker dan Alat Pelindung Diri di Instalasi Gawat Darurat Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) pada Petugas Rumah Sakit Instalasi Gawat Darurat 476

Ruang Screening COVID-19 / Konsultasi dokter Instalasi Gawat Darurat 2.3. Monitoring Komite Mutu Pencegahan risiko infeksi dengan Memakai Masker dan Menjaga Jarak di Customer Service dan Rekam Medik Pengukuran Suhu Tubuh pada pengunjung Rumah Sakit Customer Service tahun 2021 477

Peringatan Sosial Distancing untuk Menjaga Jarak Rekam Medik tahun 2020 – 2022 2.4. Monitoring Komite Mutu Pencegahan risiko infeksi dengan Memakai Masker dan Menjaga Jarak di Instalasi Rawat Jalan Banner peringatan area wajib menggunakan Masker Ruang Tunggu Rawat Jalan tahun 2021 - 2022 478

Pelayanan Pasien di Poliklinik Mata dan Poliklinik THT-KL Instalasi Rawat Jalan tahun 2021 Pelayanan Pasien di Poliklinik Gigi dan Poliklinik Obsgyn Instalasi Rawat Jalan tahun 2021 479

Pelayanan Pasien di Poliklinik Gizi dokter dan pasien memakai masker dan terpasang sekat pembatas Instalasi Rawat Jalan tahun 2022 2.5. Monitoring Komite Mutu pencegahan risiko infeksi dengan Memakai Masker dan Menjaga Jarak di Instalasi Rawat Inap Karu Cempaka Visite pasien Ruang Bougenville 480

Transfer pasien pada petugas dari Ruang Melati 2.6. Monitoring Komite Mutu pencegahan risiko infeksi dengan Memakai Masker dan Menjaga Jarak di Instalasi Penunjang Laboratorium dan Farmasi Petugas di Laboratorium PCR (Polymerase Chain Reaction) 481

Petugas di Laboratorium Klinik Petugas di Unit Farmasi 3. Peran monitoring Komite Mutu pada pencegahan risiko infeksi penularan Covid- 19 di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Posko Siaga Covid-19 di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama sangat penting dan berperan dalam menanggulangi bencana pandemi Covid-19. Segala upaya dan strategi dilakukan untuk menghadapi bencana pandemi Covid-19 dan melibatkan semua unsur- unsur di tatanan Struktur Organisasi Rumah Sakit baik itu unsur pelayanan, penunjang dan staf. Ruang perawatan yang ditetapkan untuk menjadi ruang isolasi Covid -19 antara lain berfungsi untuk membatasi ruang gerak penyebaran virus Covid-19 dan menjadi salah satu upaya untuk mengendalikan kasus Covid-19, mulai dari yang bergejala ringan sampai berat, juga untuk menghadapi peningkatan kasus covid-19 dimana ada masa melonjak sangat tajam dengan jumlah pasien di atas 100 orang. Penanganan pasien-pasien Covid-19 di ruang isolasi dapat berjalan dengan baik tak lepas peran dari Kepala Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama yang selalu memonitor dan memantau terutama tugas dan peran yang harus dilakukan dari seluruh petugas di Rumah Sakit. Motivasi yang diberikan Kepala Rumah Sakit agar semua petugas berjuang bersama melalui penyediaan dan optimalisasi ruang isolasi, agar Rumah Sakit bisa optimal menangani pasien Covid-19 dengan gejala ringan dan berat, bahkan yang sampai memerlukan ICU Covid, tindakan di OK Covid, atau yang memerlukan tindakan 482

di HD Covid, semua bisa dilayani atau difasilitasi oleh Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama. Upaya yang dilakukan Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama untuk tetap memotivasi seluruh petugas di Rumah Sakit antara lain dengan dukungan untuk meningkatan kinerja dan loyalitas sebagai Rumah Sakit di Lingkunann TNI-AD yang harus tetap tertanam dengan baik pada diri seorang Prajurit TNI-AD maupun PNS. Selain itu pemberian vitamin untuk tetap menjaga stamina seluruh anggota Rumah Sakit, dan juga dukungan pemberian dari segi nutrisi yaitu buah dan juice buah-buahan, dan dengan menganjurkan untuk tetap melakukan Protokol Kesehatan 3 M (Mencuci Tangan, Memakai Masker, Menjaga Jarak) dan selanjutnya menjadi 5 M demgan penambahan Menjauhi Kerumunan dan Mengurangi Mobilitas. Rumah Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama dalam menanggulani bencana pandemi Covid-19 juga melindungi tenaga-tenaga profesional di Rumah Sakit baik itu dokter, perawat, bidan, analis dan nakes lainnya sebelum memberikan pelayananan kepada pasien-pasien Covid-19 di ruang isolasi. Bermacam-macam APD (Alat Pelindung Diri) tersedia mulai dari Baju / Gaun Hasmat, Penutup Kepala dan Wajah (Masker, Face Shild), Pelindung Mata (Kaca Mata Google), Sepatu (Boot), Hand Schun dll. Semua fasilitas tersebut disediakan seoptimal mungkin untuk memberikan pelayanan kepada pasien-pasien terkonfirmasi kasus Covid-19 483

3.1. Monitoring Komite Mutu pencegahaan risiko infeksi penularan Covid-19 di Posko Siaga Covid-19 Persiapan dokter sebelum Visite Pasien ke ruang Isolasi Covid-19 / Flamboyan INSTALASI RAWAT INAP Persiapan petugas sebelum melakukan pelayanan pasien-pasien Covid-19 Ruang Flamboyan / Instalasi Rawat Inap 484