Buku Saku Materi JCI 2023_MHJS

MAYAPADA HEALTHCARE BUKU MATERI JCI 2023 ACCREDITATION PREPARATION TEAM Quality and Patient Safety Committee MHJS

VISI, MISI Menjadi Pilihan Utama untuk Pelayanan Kesehatan yang dikenal dalam Kualitas Pelayanan (To be the Healthcare Provider of Choice, Renowned for Quality Care) 1. Menjalankan satu jaringan yang terintegrasi untuk memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh (To operate an Integrated Network Delivering Comprehensive Healthcare Cervices) 2. Memberikan pengalaman terbaik dan keselamatan pada setiap pasien melalui sikap Belas Kasih dan Profesionalisme yang ditunjang oleh kualitas sistem dan teknologi (To deliver exceptional patient experience and safety through the compassion and professionalism of our people and the quality of our systems and technology) Komite Mutu & Keselamatan Pasien MHJS - 2023 2

Nilai – Nilai Mayapada Hospital 9 C.I.P.C.T COMMITMENT, INTEGRITY, PROFESSIONALISM, COMPASSIONS, TRUST 1. Komitmen Commitment 4. Belas Kasih Compassions Dedikasi kami untuk menyediakan pelayanan terbaik bagi Empati mendalam untuk orang lain dan keinginan para pasien, rekan dan perusahaan untuk membangun untuk membantu mereka. rumah-rumah sakit kualitas terbaik di Indonesia. A strong empathy for others and a desire to help them. Our dedication to offering the best care to our patients, colleagues and the Company and to build the best quality hospitals in Indonesia. 5. Kepercayaan Trust 2. Integritas Integrity Keyakinan kokoh pada reliabilitas, kebenaran, kemampuan dan kekuatan pelayanan yang kita Kualitas kejujuran dan teguh pada prinsip kemoralan. sediakan. Untuk mempercayai dan dipercaya. Selalu memanajemen pelayanan demi kepentingan pasien, rekan dan perusahaan. Firm belief in the reliability, truth, ability and strength of the service we provide. To trust others and be trustworthy. The quality of being honest and having strong moral principles. Always managing care in the best interest of the patients, colleagues and the Company. 3. Profesionalisme Professionalism Pengakuan kemahiran tingkat tinggi dan penggunaan keterampilan untuk kepentingan pasien, rekan dan perusahaan. The recognition of a high level of skill and the application of those skills to the best care of our patients, colleagues and the company. Komite Mutu & Keselamatan Pasien MHJS - 2023 3

MAYAPADA HEALTHCARE INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALs (IPSG)

KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JENIS IDENTIFIKASI Identitas Pasien Yang Berisiko JENIS IDENTIFIKASI Klip kuning : pasien berisiko jatuh Nama dan Klip merah : pasien Tgl Lahir dengan riwayat alergi Klip ungu : pasien dengan status DNR

IPSG.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Tepat Cara Verbal Melakukan Meminta pasien identifikasi untuk pasien menyebutkan nama dan Cara Visual tanggal lahir Nama dan Tgl Lahir

Kapan Identifikasi Dilakukan?? 1. Sebelum Pemberian Obat dan Produk Darah 2. Sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk uji klinis : termasuk POCT 3. Sebelum memberikan perawatan

Kapan Identifikasi Dilakukan?? 4. Sebelum memberikan diet/makanan 5. Sebelum melakukan prosedur pembedahan dan/atau medis/prosedur kateterisasi jantung 6. Sebelum prosedur prosedur radiologi diagnostik

IPSG 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Tepat identifikasi pada pasien koma / tidak sadar, diorientasi, pasien bayi baru lahir yang belum diberikan nama yaitu meminta keluarga atau penunggu pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien (cara verbal) kemudian mencocokan nama dan tanggal lahir dengan gelang identitas pasien (cara Visual)

IPSG 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Tepat diberikan identitas Dalam keadaan dengan Baby darurat, identifikasi 1 dan Baby 2 pada pasien yang tidak dari nama ibu sadar dan tidak memiliki tanda pengenal maka identifikasi menggunakan nama pasien yang diganti dengan Mr. Y, Mrs/Ms. X dan Child Y/X serta tanggal lahir diganti dengan tanggal pasien didaftarkan

ALERT Memastikan bahwa setiap gelang yang sengaja atau tidak sengaja dilepas segera diganti dan memastikan bahwa informasi pada gelang pengganti itu sah dan akurat. Pasien dengan nama yang mirip harus diidentifikasi dengan menggunakan dua tanda pengenal yang sama yaitu nama dan tanggal lahir atau nomor rekam medis, memberikan perhatian ekstra untuk memastikan pasien yang benar dan memberikan “alert”

ALERT Jangan pernah menggunakan nomor kamar pasien, nomor tempat tidur pasien maupun lokasi pasien sebagai identifikasi utama maupun yang kedua

IPSG 2 Meningkatkan Komunikasi Efektif

IPSG 2 MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF A. Metode Komunikasi Efektif B. Instruksi Lisan dan Komunikasi Saat Menerima Instruksi C. Metode Komunikasi Pada Situasi Khusus

IPSG 2 MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF A. METODE KOMUNIKASI EFEKTIF Rumah sakit menetapkan metode komunikasi efektif SBAR (Situation, Background, Assesment Recommendation) dalam mengkomunikasikan/ melaporkan/ menginformasikan tentang pasien.

IPSG 2 MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

IPSG 2 MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 1 2 3 4 5 Melaporkan Serah terima Serah terima Melaporkan Melaporkan kondisi antar ruangan antar shift dan hasil pasien dan saat menerima pemeriksaan pemeriksaan informasi nilai kritis diagnostik

IPSG 2 1. MELAPORKAN KONDISI PASIEN 1.1 Melaporkan dalam format SBAR ( Situation, Backround, Assesment, Recommendation 1.2 Semua hal yang dilaporkan didokumentasikan dalam CPPT

IPSG 2 2. SERAH TERIMA ANTAR RUANGAN Komunikasi Serah Terima Antar Ruangan dengan level sama dan level berbeda 2.1 Untuk serah terima antar ruangan dengan level sama dilakukan oleh perawat dan didokumetasikan dalam form transfer 2.2 Untuk serah terima antar ruang dengan level berbeda ( contoh ranap ke intensive ) dilakukan oleh perawat PK II dan dokter jaga dengan menggunakan form transfer

IPSG 2 3. SERAH TERIMA PASIEN SAAT PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 3.1 Komunikasi serah terima pasien dilakukan ketika pasien akan dilakukan tindakan pemeriksaan penunjang atau tindakan, seperti : pemeriksaan MRI/ST Scan, USG, Endoscopy, Cath-Lab, ESWL, ECHO, Treatmill, Radioterapy Tindakan HD, Fisioterapi, Khemoterapi. 3.2 Serah terima pasien saat pemeriksaan penunjang/tindakan dilakukan oleh perawat ruangan dengan level PK I ke atas. 3.3 Proses serah terima didokumentasikan dengan menggunakan formulir serah terima pasien saat pemeriksaan penunjang /tindakan yang ditanda tangani oleh petugas yang menyerahkan dan yang menerima.

IPSG 2 4. SERAH TERIMA PASIEN ANTAR SHIFT 4.1 Komunikasi serah terima antar shift dilakukan oleh semua PPA dan didokumentasikan di CPPT ( Perawat ) 4.2 Semua bentuk informasi serah terima antar shift ditanda tangani oleh yang PPA menyerahkan dan yang menerima.

IPSG 2 5. MELAPORKAN HASIL NILAI KRITIS 5.1 Petugas Laboratorium/Radiologi akan segera melaporkan ke unit terkait setiap hasil nilai kritis yang memerlukan tindakan dengan segera dari DPJP. 5.2 Hasil nilai kritis tersebut harus sudah diinformasikan kepada DPJP dalam waktu 30 menit. Nilai Kritis dapat dilihat di Portal

5. MELAPORKAN HASIL NILAI KRITIS 1 Pemeriksaan Laboratorium 2 Pemeriksaan Radiologi 3 Pemeriksaan Diagnostik Jantung 4 Pemeriksaan seperti Pengukuran TTV

IPSG 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF B. Instruksi Lisan dan Komunikasi Saat Menerima Instruksi Rumah sakit menetapkan aturan penggunaan instruksi lisan dan atau telepon untuk mencegah penggunaan instruksi lisan dan atau telepon yang berlebihan, serta memastikan komunikasi yang tepat untuk melindungi keamanan perawatan dan pengobatan pasien. Semua petugas menggunakan metode TBAK sebagai komunikasi efektif dalam menerima instruksi dan informasi terkait pelayanan pasien dan didokumentasikan dalam form yang telah ditentukan.

IPSG 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 1 1. Jika menerima instruksi atau informasi secara lisan atau melalui telepon mengenai obat-obatan sound like wajib melakukan TBAK dengan di-eja satu persatu (spelling) sesuai spelling standar internasional. Instruksi atau informasi secara lisan atau melalui telepon dijinkan pada situasi darurat, dokter tidak berada di tempat/di rumah sakit, dan pada situasi dimana dokter yang memberi instruksi sedang melakukan tindakan/prosedur steril. Kecuali dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif. 2 2. Instruksi lisan dan atau telepon yang diterima harus dicatat dalam CPPT, dibaca kembali dan dikonfirmasi kembali kepada pemberi instruksi. Selanjutnya dokumentasi tersebut diverifikasi 1 x 24 jam. 3 3. Instruksi lisan dan telepon dapat digunakan untuk menghindari keterlambatan perawatan yang dapat menyebab perburukan kondisi pasien.

IPSG 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF C. METODE KOMUNIKASI PADA SITUASI KHUSUS Instruksi lisan dan telepon diperbolehkan dalam situasi: 1. Darurat dan mendesak dimana pasien membutuhkan penanganan segera 2. Penggunaan kertas resep dan elektronik yang tidak memungkinkan. 3. Ketika dokter yang memesan tidak ada di rumah sakit 3.1 Selama keadaan darurat serius atau situasi mendesak 3.2 Selama menghadapi pasien henti jantung 3.3 Ketika diperlukan saat dokter sedang melakukan prosedur/operasi atau kondisi steril dan tidak dapat didokumentasi dalam rekam medis

IPSG 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF Instruksi lisan obat LASA dan Elektrolit pekat konsentrasi tinggi, Narkotik dan Antibiotik terbatas, obat dengan tujuan restrain tidak boleh diberikan/diresepkan melalui perintah instruksi lisan/telepon kecuali dalam kondisi gawat darurat termasuk code respon atau saat prosedur pembedahan.

IPSG 3: MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN RESIKO TINGGI DEFINISI/DEFINITION • High Alert Medication Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan atau kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan • Look-ALike and Sound-Alike Medications (LASA) obat-obat yang memiliki nama, rupa dan ucapan yang mirip dan perlu diwaspadai agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan obat

HIGH ALERT MEDICATION (Obat dengan kewaspadaan tinggi) Obat-obatan yang terlibat dalam persentase kesalahan dan / atau kejadian sentinel yang tinggi Obat yang membawa risiko lebih tinggi untuk hasil yang merugikan Look-ALike and Sound-Alike Medications (LASA)

Circumstances increasing risk errors in high risk medications (Keadaan meningkatkan kesalahan risiko dalam pengobatan berisiko tinggi) Poorly Handwritten Verbal Orders Similar Product Similar medication Medication error (Perintah lisan) Packaging name (Kesalahan (Kemasan Produk (Nama obat yang Pengobatan Tulisan Serupa) mirip) Tangan yang Buruk) Improper Oral Liquid In IV Topical products Storage of product packaging/labelling to syringe store in IV Vials with similiar names in (Produk topikal incorrect (Cairan Oral Dalam disimpan dalam the same location administration IV jarum suntik) (Penyimpanan produk Improper storage botol IV) (Pengemasan/pelabelan of concentrated dengan nama yang yang tidak tepat hingga electrolytes mirip di lokasi yang administrasi yang salah) (Penyimpanan elektrolit pekat sama) Similar yang tidak tepat) abbereviations (Abbereviasi serupa)

DOUBLE CHECKING PROCEDURE (Prosedur pemeriksaan ganda) Obat dengan kewaspadaan tinggi Setiap akan memberikan injeksi obat memerlukan prosedur pemeriksaan Untuk infus ganda sebelum pemberian. • Saat terapi awal Persyaratan minimum untuk • Saat terdapat perubahan konsentrasi obat pemeriksaan ganda dilakukan pada • Saat pemberian bolus • Saat pergantian jaga perawat atau transfer saat pasien • Setiap terjadi perubahan dosis obat

STORAGE AND DISPENSING (Penyimpanan dan penyiapan) • High alert medication disimpan di dalam rak obat terpisah, dengan memperhatikan suhu stabilitas penyimpanan obat dan kategori obat • Penyimpanan narkotika terpusat di Instalasi Farmasi dan Depo Farmasi yang mana berada di bawah pengawasan Apoteker • Obat narkotika disimpan sesuai persyaratan penyimpanan narkotika serta dilengkapi dengan penanda “HIGH ALERT” dan disetiap sudut rak di beri penanda warna merah. • Narkotika dan Psikotropika disimpan dalam lemari khusus, dengan syarat terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan. Lemari narkotika harus mempunyai 2 (dua) buah kunci yang berbeda, diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum • Penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi atau Depo Farmasi disimpan di dalam lemari obat terpisah dan disetiap sudut rak di beri penanda warna merah serta dilengkapi dengan penandan “HIGH ALERT”. • Pengecualian untuk obat beresiko tinggi dalam bentuk vial yang terdapat dalam troli emergensi, maternity unit, unit gawat darurat, ruang operasi atau unit perawatan intensif, obat-obat ini harus dilabeli dengan jelas dan diberikan peringatan yang sesuai (diberi stiker, “CAIRAN ELEKTROLIT KONSENTRAT/ KONSENTRASI TERTENTU – HARUS MELALUI PENGENCERAN”) dan dipisahkan dari obat lain

STORAGE AND DISPENSING (Penyimpanan dan penyiapan)

HIGH ALERT MEDICATIONS CATEGORIES (Categori Obat dengan Kewaspadaan tinggi) High Risk medication category/route (Kategori/rute Potential Error and Consequences (Potensi Kesalahan pengobatan Risiko Tinggi) dan Konsekuensi) ELEKTROLIT KONSENTRAT: MEYLON 8,4% INJ 25 CC, NACL 3% Obat yang berpotensi mematikan INFUS 500 CC, GLYCOPHOSPHATE/ GLYCOPHOS INJ 20 ML, CALCIUM CLUCONAS 10% INJ • Insulin yang tidak tepat diberikan karena kesalahan ELEKTROLIT KONSENTRASI TERTENTU: KCL INJ 25 CC OTSUKA, Look-alike/sound-alike MGSO4 20% INJ 25 CC, MGSO4 40% INJ 25 CC • Kebingungan dosis (unit vs ml) Insulin /S.C/I.V (Only reguler insulin can be given I.V) • Kesalahan tingkat tetes menyebabkan dosis bolus • NOVORAPID FLEXPEN 100UI/ML INJ • NOVOMIX-30 FLEXPEN INJ diinfuskan ke pasien • APIDRA SOLOSTAR 100 IU/ML INJ • Kesalahan insulin berpotensi menyebabkan • EZELIN 100 UI/ML PRE FILLED PEN 3 ML • LANTUS SOLOSTAR 100 IU/ML INJ 3 ML hipo/hipoglisemia berat. Efek ini mungkin • LANTUS XR 300 IU INJ memerlukan pemantauan ekstra, memerlukan • SANSULIN LOG G 100 UI/ML CATR perawatan atau dalam kasus yang parah dapat • LEVEMIR FLEXPEN 100 UI/ML INJ 3 ML berakibat fatal • TRESIBA 100 UNIT/ML • OZEMPIC INJ • HUMULIN N 100 IU/ML KWIKPEN CATR INJ 3 ML • VICTOZA INJ • RYZODEG 100 UNIT/ML FLEXTOUCH 3 ML • SOLIQUA INJ 3 MLM PFP

HIGH ALERT MEDICATIONS CATEGORIES (Categori Obat dengan Kewaspadaan tinggi) High Risk medication Potential Error and category/route (Kategori/rute Consequences (Potensi pengobatan Risiko Tinggi) Kesalahan dan Konsekuensi) Nuromuscular blockers •Obat yang berpotensi • ESMERON 50 MG INJ mematikan • ROCULAX 10MG/ML INJ 5 ML •Terbatas pada perawatan • ATRACURIUM 25 MG/2,5 ML INJ • TRACRIUM 10 MG/ML INJ 2,5 ML kritis • NOTRIXUM 50 MG/ 5 ML INJ • ECRON 10 MG INJ • ECRON 4 MG INJ

HIGH ALERT MEDICATION (Obat dengan kewaspadaan tinggi) Untuk dapat mengetahui item/jenis obat-obat high alert dapat diakses di portal MHJS http://10.2.1.213:3000/portalmhjs/ Obat high alert ini di buat berdasarkan Institute for Safe Medication Practices (ISMP) tahun 2018

LIST OF LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE MEDICATIONS (Daftar dari obat LASA) Untuk dapat mengetahui item/jenis obat-obat LASA dapat diakses di portal MHJS “sedang di proses oleh tim IT”

CONCENTRATED ELECTROLYTES (Elektrolit Pekat) ELEKTROLIT MEYLON 8,4% INJ KONSENTRAT 25 CC ELEKTROLIT NACL 3% INFUS 500 KONSENTRASI CC TERTENTU GLYCOPHOSPHATE/ GLYCOPHOS INJ 20 ML CALCIUM CLUCONAS 10% INJ KCL INJ 25 CC OTSUKA MAGNESIUM SULFAT 20% INJ 25 CC (MGSO4) MAGNESIUM SULFAT 40% INJ 25 CC (MGSO4)

POLICY INCREASING THE SAFETY OF HIGH RISK MEDICINES (Kebijakan Peningkatan Keamanan Obat Berisiko Tinggi) Purpose (Tujuan) 1.1 Untuk melindungi pasien dari kejadian pemberian obat yang salah dan menjaga keselamatan pasien. 1.2 Mencegah terjadinya kesalahan/ error (sentinel event atau adverse outcome) dalam pelayanan obat yang perlu diwaspadai kepada pasien. 1.3 Meningkatkan kewaspadaan akan obat-obat resiko tinggi sehingga meningkatkan keselamatan pasien. 1.4 Melakukan evaluasi dan memperbaharui daftar obat-obat beresiko tinggi minimal setahun sekali atau berdasarkan laporan insiden kejadian rumah sakit dan harus disosialisasikan keseluruh petugas klinis. Tujuan akhir adalah untuk memastikan keselamatan pasien dan mempertahankan pencapaian strategi dari waktu ke waktu. 1.5 Membahas tentang perlunya rumah sakit mengembangkan strategi manajemen risiko untuk meminimalkan KTD yang terkait dengan pemberian obat LASA dan meningkatkan keselamatan pasien.

POLICY INCREASING THE SAFETY OF HIGH RISK MEDICINES (Kebijakan Peningkatan Keamanan Obat Berisiko Tinggi) Scope (Cakupan) 1.1 Obat yang perlu diwaspadai dapat dibedakan menjadi: 1.1.1 Kelompok obat resiko tinggi, termasuk golongan narkotika 1.1.2 Kelompok obat yang memiliki rupa mirip nama mirip (LASA/ NORUM) 1.1.3 Elektrolit konsentrat ( Meylon 8,4% inj, NaCl 3%, Calcium Gluconas 10% inj dan Glychopos inj) 1.1.4 Elektrolit konsentrasi tertentu ( KCL 7,46% inj, MgSO4 20% dan MgSO4 40%) 1.2 Pisahkan obat LASA dengan diberi jarak obat pada tempat penyimpanan 1.3 Apabila ada instruksi verbal hindari penggunaan singkatan dan lakukan verifikasi read back dan SBAR 1.4 Penggunaan obat high alert harus menggunakan resep. 1.5 Jika ada yang kebutuhan pemakaian high alert diruang rawat inap selain unit khusus, dapat dilakukan dengan peresepan ke farmasi secara single dose untuk langsung diberikan ke pasien. 1.6 Semua obat high alert wajib diberik label/ sticker “HIGH ALERT”. 1.7 Setiap pemberian obat high alert wajib dilakukan pengecekan ganda oleh farmasi dan perawat. 1.8 Petugas perawat yang boleh memberikan obat high alert hanya yang berkompeten dan terlatih yang memiliki level karir dan kompetensi perawat klinis PK2

IPSG 4 :MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR DAN PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR Verifikasi Marking Time Out

Verifikasi

Verifikasi Bertujuan untuk memastikan pembedahan dilakukan pada pasien yang benar Perawat Ruangan : Saat serah Perawat ruang tindakan terima melakukan pengecekan 1. Memastikan pasien nya benar dilakukan kembali : dengan tepat, 2. Memastikan rekam Identifikasi Pasien medis yang benar benar dan jelas (memastikan pada pasien 3. Memastikan data-data yang benar) penunjang atas pasien yang benar dan lengkap Lokasi pembedahan yang benar sesuai tindakan yang akan dilakukan Prosedur yang akan dilakukan sesuai atau benar

MARKING

MARKING ( PENANDAAN LOKASI ) Penandaan Lokasi Operasi / Invasif adalah prosedur memberi penandaan pada area atau lokasi yang akan dilakukan operasi atau tindakan invasif pada pasien sesuai dengan lokasi dan bentuk penandaan yang ditetapkan.

MARKING ( PENANDAAN LOKASI ) Proses penandaan dilakukan dengan melibatkan pasien secara aktif dan sadar, kecuali pada pasien yang tidak kompeten untuk membuat keputusan akan perawatan, pasien anak, atau pasien yang memerlukan operasi darurat.

Penandaan lokasi operasi dilakukan pada kasus bedah atau tindakan invasif, antara lain : 1. Pada organ yang memiliki dua sisi, kiri dan kanan 2. Multiple structurs (jari tangan, jari kaki) 3. Multiple Level (operasi tulang belakng: cervical, thorakal, lumbal) Bentuk penandaan pada area operasi/invasif adalah bentuk bulat dan diberikan paraf dokter operator/dokter yang melakukan tindakan

Marking

Marking Penandaan khusus pada tindakan / kasus operasi : o Gigi : dilakukan pada foto panoramic. o Mata : ditutup kasa pada area yang akan di operasi. o Spine / tulang belakang : dilakukan pada foto rontgen/MRI/CT-Scan