สามารถจับพับปกเขาหากันได ขณะที่จะแทงเข็มเขาหลอดเลือดดำของผูปวย เนื่องจากขนาดเข็มสั้น จึงเหมาะสำหรับผปู ว ยเดก็ แตเข็มชนิดนีม้ ีขอ ควรระวังเน่อื งจากเข็มทำดวยโลหะสแตนเลส จึงสามารถ แทงทะลุออกนอกเสน เลือดและทำใหห ลอดเลือดดำอักเสบไดงายกวาเข็มท่ที ำจากพลาสติก จึงควรใช ในการใหสารนำ้ ในระยะส้นั หรือใหคร้งั เดยี ว รปู ภาพที่ 8-5 แสดง เข็มสแคลเวน (scalp vein catheter) (7) เข็มพลาสติกสำหรับแทงเสน (IV catheter) ทำดวยวัสดุที่เปนเทฟลอน ซึ่ง เปนพลาสติกออน สวนปลายมน สามารถปรับตัวกับความโคงของหลอดเลือดได มีโลหะสแตนเลสป ลายตัดแหลมใสไวดานในทำหนาที่เปนแกนเข็ม (stylet) หรือเปนตัวนำเข็ม ซึ่งมีขนาดเล็กและยาว กวา สว นทเี่ ปน พลาสติกเล็กนอย ชวยในการนำเขม็ พลาสติกแทงทะลผุ วิ หนังเขาไปในหลอดเลือด แลว คอยนำตัวนำออกเหลือไวแคสวนที่เปนพลาสติกไวในหลอดเลือดผูปวย หลีกเลี่ยงการดันตัวนำเขาไป ในหลอดเลอื ดเพราะจะทำใหห ลอดเลือดทะลุไดงาย รูปภาพท่ี 8-6 แสดง เข็มพลาสตกิ สำหรับแทงเสน (IV catheter) 251
(8) สายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง (central venous catheter) โดยปลาย สายของสายสวนชนิดนี้จะอยูใกลกับหลอดเลือดดำใหญ superior vena cava หรือ inferior vena cava เหมาะสำหรับผูปวยที่ตองใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีความเขมขนสูง ยาเคมีบำบัด สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (total parenteral nutrition) ซึ่งไมสามารถใหทางหลอดเลือดดำสวน ปลายได โดยการใสส ายสวนหลอดเลือดดำสว นปลายนจ้ี ะใสโดยแพทย รูปภาพท่ี 8-7 แสดง สายสวนหลอดเลอื ดดำสวนกลาง (central venous catheter) (9) วัสดใุ สปราศจากเชือ้ (transparent dressing) สำหรบั ปด ตำแหนง ท่ีแทงเขม็ รปู ภาพที่ 8-8 แสดง วสั ดใุ สปราศจากเชอ้ื (transparent dressing) (9) การเลือกตำแหนงแทงเข็มเพื่อใหสารน้ำหลอดเลือดดำสวนปลายที่นิยมให สารน้ำ คือหลอดเลือดบริเวณมือและแขน สวนในเด็กจะเปนบริเวณหลังเทาหรือศีรษะ เพราะเปน บริเวณที่สามารถมองเห็นหลอดเลือดไดชัดเจน มีความสะดวกในการแทงเข็มและคาเข็มใหผูปวยได อยางปลอดภัย เชน หลอดเลือดดำบริเวณหลังมือ (metacarpal vein) หลอดเลือดดำบรเิ วณหลงั มอื (cephalic vein, basilic vein) หรือหากในเด็กเล็กนิยมใหที่หลอดเลือดดำบริเวณศีรษะ (scalp vein) ตำแหนงที่ควรหลีกเลี่ยง คือ บริเวณขอพับตาง ๆ สวนลางของรางกาย เชน ขา และเทา ใชใน 252
กรณีจำเปนเทานั้น สิ่งสำคัญในการเลือกหลอดเลือดและเข็มกอนใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำสวน ปลายมดี งั นี้ - ชนิดของสารน้ำ ถาเปนชนิดสารละลายไฮเปอรโทนิค เชน สารน้ำผสมยา ปฏชิ วี นะ หรอื ผสมโพแทสเซยี มคลอไรด จะทำใหเกิดการระคายเคืองเสน เลอื ดคอนขางมาก ควรเลือก หลอดเลือดขนาดใหญทแี่ ขน - ลักษณะของหลอดเลือด ควรเปนหลอดเลือดที่จับแลว นิ่มมีความยดื หยุนสงู หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีรอยช้ำ บวม แดง หรือใกลกับบริเวณที่เคยมีหลอดเลือดดำอักเสบหรือเคยมีการ ติดเชือ้ - ระยะเวลาในการใหส ารน้ำ ถาใหอ ยา งนอ ย 72 ช่ัวโมง ตองเลอื กหลอดเลือด ท่ีมขี นาดใหญทต่ี ำแหนง แขนมากกวา ทมี่ ือ หลกี เลย่ี งบริเวณขอตาง ๆ (10) เลือกขนาดของเข็ม ควรเลือกขนาดที่เล็กกวาหลอดเลอื ด เมื่อสารน้ำเขาไป ในหลอดเลือดจะถูกเจือจางในกระแสเลอื ดไดด ี ลดการระคายเคือง รปู ที่ 8- 9 แสดงตำแหนง ในการเปด เสน ทมี่ า:http://what-when-how.com. 253
8.1.3 วธิ กี ารใหส ารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำสวนปลาย การเปดเสน เพ่ือใหส ารนำ้ เปน ครงั้ แรก 1) ตรวจสอบแผนการรกั ษาท่แี พทยร ะบุชนดิ ของสารน้ำ 2) เตรียมผูปวย เตรียมอุปกรณ เตรียมสารน้ำใหถูกตองตามแผนการรักษา ตรวจสอบ วันหมดอายุ ลักษณะความผิดปกติของสารน้ำ ชุดใหสารน้ำ สายตอเพิ่มความยาว (ถาจำเปน) เข็ม สำหรับเปดเสนตามความเหมาะสม วัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) สำหรับปด ตำแหนง ทีแ่ ทงเข็ม พลาสเตอร ถุงมือสะอาด สายยาง (tourniquet) 3) ตอ ชดุ ใหสารน้ำ ดงั น้ี - ดึงฝาครอบสว นทป่ี ด ขวดสารน้ำออก และเชด็ ดว ย 70% alcohol -ฉกี ซองชุดใหส ารน้ำออก เลอ่ื นตัวเปด - ปดที่ชดุ ใหสารน้ำ (Roller-clamp) ใหอยูใน ตำแหนง ทสี่ ะดวกตอการปรบั อัตราการไหล โดยควรอยตู ่ำกวา กระเปาะประมาณ 1 ฟตุ -ดงึ ฝาครอบทเ่ี ปนปลายแหลมแลวแทงเขา ท่ีจุกขวดสารน้ำ ระมัดระวังไมใหมือสัมผัส บริเวณปลายแหลมและจกุ ขวดสารน้ำท่ีดงึ ออกแลว 4) บีบกระเปาะใหสารน้ำลงมาประมาณครึ่งกระเปาะ แขวนขวดใหสารน้ำไว แลว Roller clamp ใหสารน้ำคอยๆ ไหลมาจนเต็มสายแลวปด ขวดใหส ารนำ้ ไวกอน 5) ปดปายแสดงชนิดของสารน้ำ ยา หรือเกลือแรที่ผสมลงไป ปริมาณสารน้ำ จำนวน หยดตอนาที เวลาที่ให เวลาที่ตองหมด ชื่อ สกุลผูปวยและลายมือชื่อผูเตรียมสารน้ำ การคิดจำนวน หยดของสารน้ำสามารถทำได 2 กรณี ไดแ ก (1) การใหสารน้ำดวยชดุ ใหสารน้ำตอ งคำนวณจำนวนหยด ตามวิธกี ารดงั นี้ ขัน้ ตอนท่ี 1 คำนวณปรมิ าณสารน้ำท่ผี ูปวยควรไดร บั ใน 1 ชว่ั โมง ดว ยสูตร ปริมาณสารน้ำที่ตองการใหผ ูปวย = ปรมิ าณสารน้ำทคี่ วรไดรบั ใน 1 ชวั่ โมง จำนวนชั่วโมงท่ีผูปวยควรไดร บั สารน้ำ เชน ตองการใหสารนำ้ 0.9 % NaCl ขวดละ 1,000 มิลลลิ ิตร ใน 8 ชัว่ โมง 1,000 มลิ ลลิ ติ ร = 125 มิลลิลติ รตอชัว่ โมง 8 ชัว่ โมง * กรณีทแ่ี พทยมีคำสง่ั การรักษาและแจง ประมาณสารน้ำตอ 1 ชวั่ โมงมาแลว ไมตองคำนวณข้ันตอนท่ี 1 ใหผานไปทำข้นั ตอนที่ 2 254
ขัน้ ตอนที่ 2 การคำนวณจำนวนหยดตอ 1นาที ปรมิ าณสารน้ำท่ใี หใน 1 ชัว่ โมง x ขนาดหยดตอมลิ ลิลิตร = จำนวนหยดตอนาที 60 นาที จากตัวอยาง ตองการใหสารน้ำ 125 มิลลิลิตรใน 1 ชั่วโมง โดยใช set macro- drip ขนาด 20 หยด ตอนาที คำนวณไดดังนี้ 125 มลิ ลลิ ิตรตอ ช่ัวโมง x 20 หยดตอมิลลิลติ ร = 41.67 หยดตอ นาที 60 นาที ดงั นนั้ ควรปรบั จำนวนหยดเปน 42 หยดตอ นาที (2) การใหสารน้ำผานเครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ (Infusion pump) ซึ่ง สามารถกำหนดการหยดของสารน้ำเขาหลอดเลือดดำไดตามเวลาที่กำหนดจึงไมตองคำนวณจำนวน หยดตอนาที ซึ่งมีบริษัทผลิตหลายบริษัท ขอควรระวังสำหรับการใชเครื่องควบคุมการใหสารน้ำ คือ เครื่องจะมีแรงดันสารน้ำเขาหลอดเลือดตลอดเวลาแมวามีเข็มออกนอกหลอดเลือด เครื่องจะสง สัญญาณเตือนเมื่อไมสามารถดันสารน้ำเขาไดเทานั้น ดังนั้นตองมีการตรวจสอบระหวางใชเครื่อง ควบคมุ การใหส ารนำ้ เปนระยะดว ย นอกจากนเ้ี ครื่องยงั ตองใชไฟฟา ทำใหมคี าใชจา ยสงู ขึน้ รปู ท่ี 8-10 แสดงเคร่ืองควบคุมการไหลของสารน้ำ (Infusion pump) ที่มา: https://it.123rf.com 255
6) ติดปายแสดงวัน เวลา ที่ใชชุดใหสารน้ำที่สายใหสารน้ำ และวันที่ชุดใหสารน้ำ หมดอายุ โดยชุดใหสารน้ำควรใชไมเกิน 3 วัน เพราะระยะเวลาที่ใชนานเกินกำหนดอาจทำใหผูปวย ติดเชอื้ ได 7) ตรวจสอบความถูกตองของชุดใหสารนำ้ อีกคร้ังกับคำสงั่ การรักษา หลังจากนั้นนำ อปุ กรณท ั้งหมดไปท่ีเตยี งของผูปว ย 8) แขวนเสาขวดสารน้ำไวที่เสาแขวน ปรับใหสูงกวาผูปวยประมาณ 3 – 4 ฟุต ปองกันการไหลยอนของเลือดจากตัวผปู วย 9) การแทงเข็มเพอ่ื ใหส ารนำ้ ปฏบิ ตั ดิ งั นี้ (1) สวมถงุ มือสะอาด (2) เลือกตำแหนงหรือบริเวณที่จะแทงเข็มใหสารน้ำ (ตามหลักการเลือก ตำแหนงแทงเข็มเพอ่ื ใหสารน้ำ) (3) รัดสายยาง (tourniquet) เหนือตำแหนงที่จะแทงเข็มประมาณ 4-6 นว้ิ จะ ชวยใหหลอดเลือดดำโปงตึง สามารถแทงเข็มเขาไปในหลอดเลือดดำไดงาย การผูกใหผูกเปนเงื่อน กระตุก อยา ผกู แนน เกินไป อาจทำใหเลือดแดงไหลไมสะดวก (4) เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะแทงเข็มดวย 2% chlorhexidine ผสมกับ 70% alcohol โดยเริ่มเช็ดท่ีตรงกลางกอนแลววนออกไปรอบนอก 1- 2 นิ้ว รอใหน้ำยาแหงไปเอง หามพัด หรือเปา เพราะจะทำใหบ รเิ วณทีส่ ะอาดแลว ปนเปอ นได (5) ใชนว้ิ หัวแมม ือขางทไี่ มถ นดั ดงึ ผิวหนงั ใตต ำแหนงทจ่ี ะแทงเข็ม (6) มือที่ถนัดจับเข็มแทงเขาตรงดานขางของหลอดเลือดหรือตรงหลอดเลือด โดยจับเข็มในลักษณะควำ่ มือ ทำมุม 15 -30 องศากบั ผิวหนัง เมื่อแทงเขาผวิ หนังแลวใหลดระดับของ เข็มลงเกือบขนานกับหลอดเลือด เมื่อเข็มเขาไปในหลอดเลือดแลว ความเสียดทานขณะดันเข็มไป ดานหนาจะลดลงและจะเห็นเลือดไหลเขามาที่หัวเข็ม ใหหยุดการเคลื่อนเข็มกอน แลวดึงแกนเข็ม ออก พรอมกับคอย ๆ ดันเข็มสวนที่เปนพลาสติกดานนอกเขาไปทีละนอยจนสุดเข็ม และแกนเข็มจะ คา งอยบู รเิ วณหัวเข็มกอนเพือ่ ปองกนั เลือดไหลออกมาเปอนจากนั้นปลดสายยางทรี่ ัดแขนออก (7) ใชนิ้วกอยขางที่ไมถนัดกดที่หลอดเลือดใหหางจากปลายเข็มเล็กนอย นิ้วชี้ และนิ้วหัวแมมือจับที่โคนเข็มไว สวนมือขางที่ถนัดจับแกนเข็มดึงออกแลวตอชุดใหสารน้ำที่เตรียมไว กบั หัวเข็มแทนที่แกนเข็มท่ีถูกดงึ ออก 256
(8) เปดสารน้ำใหไหลชา เพื่อไลเลือดที่คางอยูในสายเขาไปดานในหลอดเลือด ปดตำแหนงที่แทงเข็มดวยวัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) ติดพลาสเตอรเพื่อปองกัน สายใหสารน้ำแกวงไปมาจนทำใหเ ข็มหลุด เลือกติดบริเวณผวิ หนังสว นท่มี ขี นนอย (10) ปรับอตั ราการไหลของสารน้ำตามแผนการรักษา การเปล่ยี นสารน้ำขวดใหม ในกรณีที่สารน้ำหมดแตยังคงมีคำสั่งการรักษาใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำสวนปลายอยู พยาบาลตองเตรียมสารน้ำใหพรอมกอนที่ขวดเดิมจะหมด เมื่อสารน้ำในขวดเดิมเหลือประมาณ 50 มลิ ลิลติ ร วิธปี ฏิบัติดงั น้ี 1) ตรวจสอบแผนการรกั ษาและเตรยี มสารนำ้ ขวดใหม 2) ปดปา ยแสดงชนดิ ปริมาณสารน้ำ จำนวนหยดตอ นาที เวลาทใ่ี ห เวลาทตี่ องหมด ช่ือ สกลุ ผูปวยและลายมือช่อื ผเู ตรียมสารนำ้ เตรียมสำลชี ุบ 70 % alcohol 3) ลา งมือ และนำอปุ กรณไปทเี่ ตียงผปู วย ตรวจสอบช่อื สกลุ เลขประจำตัวโรงพยาบาล 4) ตรวจสอบตำแหนงเข็ม วาการอักเสบ ติดเชื้อหรือไม หากพบใหเปลี่ยนตำแหนงให สารนำ้ 5) เปด จุกขวดสารน้ำขวดใหมแ ลว เชด็ ดวย สำลชี ุบ 70% alcohol 6) หยิบขวดสารน้ำขวดเกาลงมา ปด Roller clamp เพื่อปองกันฟองอากาศเขาไปใน ชุดใหส ารน้ำ จบั สว นเหนือกระเปาะพักน้ำ แลว ดงึ สายชดุ ใหสายนำ้ ออกจากขวดเดิม แลว เสียบเขากับ ขวดใหม มืออกี ขางจบั ขวดสารน้ำใหแ นน ปอ งกันขวดเล่อื นหลุดมือ 7) ตรวจสอบฟองอากาศในสายใหสารน้ำ หากพบฟองอากาศใหใสฟองอากาศโดยเคาะ หรอื บดิ ทส่ี ายของชดุ ใหสารนำ้ จะทำใหฟ องอากาศไหลขึ้นไปอยูในกระเพาะพักน้ำ 8) ปรับอัตราการไหลตามแผนการรักษา 9) บันทึกชนิดและปริมาณสารน้ำที่ผูปวยไดรับในแผนบันทึกจำนวนน้ำเขา- ออก (Intake - Output) 10) นำขวดสารน้ำเกาทิ้งในที่รองรับ โดยดึงปายที่ขวดสารน้ำที่ระบุชื่อผูปวยออกเพ่ือ เปนการรกั ษาความลบั ผปู วย การหยดุ ใหส ารนำ้ เมื่อผูปว ยไมม ีความจำเปน ตองใหส ารน้ำ ตอ งพิจารณาเอาเขม็ ออกดังนี้ 257
1) สวมถุงมอื 2) เปดวสั ดุใสปราศจากเชอ้ื ท่ีปด ตำแหนงแทงเขม็ ออกอยางเบามือ 3) ปด Roller clamp 4) เช็ดตำแหนงที่แทงเข็มดวยสำลีชุบ 70% alcohol แลวใชสำลีแหงปดตรงตำแหนง ที่ แทงเขม็ พรอ มกับดงึ เข็มออกจากหลอดเลือดอยางรวดเรว็ ปดดว ยพลาสเตอรใหแ นน 5) ทิ้งเข็ม ถอดถงุ มือ และลา งมือ 6) ลงบันทึกในแบบบนั ทึกสารนำ้ เขาออก การทิง้ ชุดใหสารนำ้ 1) ดึงปายปดขวดสารนำ้ ออก ทิ้งขยะแหง 2) ตัดใตก ระเปาะชุดใหส ารนำ้ ประมาณ 1 นิว้ ทิ้งในถังขยะของมคี มที่ไมต ดิ เชื้อ 3) ตดั ปลายสวนที่ตอ จากผปู ว ยประมาณ 12 น้วิ ทิง้ ในขยะตดิ เช้ือ 4) สว นของสายใหสารน้ำทเ่ี หลอื ทง้ิ ในขยะรีไซเคลิ หรอื ขยะแหง 8.1.4 ปจจยั ทม่ี ีผลตอ อตั ราการไหลของสารนำ้ มดี งั นี้ 1) ขนาดของเขม็ ถามีขนาดใหญสารนำ้ จะไหลไดเรว็ กวาขนาดเล็ก 2) ระดับความสูงของการแขวนขวดใหสารน้ำและทาของผูปวย ถาแขวนในระดับสูงจะ ไหลไดเร็วกวาระดับต่ำ และเมื่อผูปวยเปลี่ยนทาจะทำใหอัตราไหลของสารน้ำ ดังนั้นระดับของขวด ควรอยสู งู กวาระดบั หวั ใจประมาณ 36 น้วิ 3) ความเขมขนของสารน้ำ ถาสารน้ำมีความเขมขนสูงจะมีความหนืดสูง จึงทำใหหยด ชาลง 4) การตอ สายเขา กบั ชุดใหสารน้ำเพ่ือเพิม่ ความยาวของชุดใหสารน้ำ ควรระวังไมใหสาร หัก พบั งอ เพราะจะทำใหอ ดุ ตนั สายใหส ารน้ำได 5) การเลื่อนตำแหนงของเข็มในหลอดเลือดดำ อาจทำใหเ ข็มชดิ ผนังหลอดเลือดดำ อาจ มีผลตอ อัตราการไหลของสารนำ้ ได 6) การอุดตนั ของหลอดเลือด เน่อื งจากมีกอ นเลือดอดุ ตันทีเ่ ข็มจะทำใหอัตราการไหลชา ลงหรือไมไหล ดังนั้นควรใชกระบอกฉีดยาดูดเอากอนเลือดที่ตันนี้ออก ไมดันเขาไปในกระแสเลือด เพราะอาจจะทำใหไ ปอดุ ตนั ในอวัยวะสำคญั เชน สมอง หวั ใจ ปอด ได 258
8.2 การปอ งกันภาวะแทรกซอนจาการใหส ารน้ำทางหลอดเลือดดำ ภาวะแทรกซอนจาการใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำพบไดทั้งภาวะแทรกซอนเฉพาะที่และ ภาวะแทรกซอนในระบบไหลเวยี นโลหิต รายละเอียดดงั นี้ 8.2.1 ภาวะแทรกซอนเฉพาะที่ 1) การแทรกซึมออกนอกหลอดเลือด (infiltration) สาเหตุจากการแทงเข็มทะลุออก นอกหลอดเลือดทำใหเนื้อเยื่อบริเวณนั้นมีอาการบวม ผิวหนังจะซีด รูสึกเย็นเวลาสัมผัส ลักษณะ เหมือนเลือดไมมาเลี้ยง อัตราการไหลของสารน้ำจะลดลง หากพยาบาลประเมินพบอาการดังกลาว ตองหยุดใหสารน้ำทันที สำหรับน้ำที่รั่วออกมาบริเวณเนื้อเยื่อจะคอยๆ ดูดซึมหายไปไดภายใน 24 ชัว่ โมง 2) หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis) เกิดจากการระคายเคืองจากเข็ม สารนำ้ หรือยาที่ ไดรับ อาการเร่มิ ตน จาก แดง รอ น บวมและกดเจ็บทบ่ี ริเวณหลอดเลือดดำ รูสึกอุนเวลาสมั ผสั สารน้ำ ไหลชาลง ควรประเมนิ พบอาการเหลาน้ี ตองหยดุ ใหสารน้ำทันที และประคบเย็น 3) หลอดเลือดดำอักเสบและลิ่มเลือดอุดตัน จะพบอาการผิวหนังแดง กดเจ็บ รูสึกอุน เวลาสัมผัส สารน้ำไหลชา ใหหยุดการใหสารน้ำ หามฉีดสารน้ำเพื่อสวนลางที่ชุดใหสารน้ำ และ รายงานแพทย 4) ติดเชื้อเฉพาะที่ บริเวณใหสารน้ำ จะพบอาการรอนเวลาสัมผัส ผิวหนังแดง เจ็บ แต ไมบ วมหรอื แขง็ สารนำ้ ไหลชา ตอ งหยุดใหสารนำ้ และหา มใหส ารน้ำในบรเิ วณนน้ั 8.2.2 ภาวะแทรกซอนระบบไหลเวียนเลือด 1) ติดเชื้อในหลอดเลือดดำ (Bloodstream infection) การติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)จากการมเี ชื้อเขา สูกระแสเลือดโดยตรง อาจเกดิ จากหลายสาเหตุเชน การละเมิดเทคนิค ปราศจากเชื้อ ในขั้นตอนการแทงเข็ม การใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำที่ไมเปนระบบปด อาการและ อาการแสดงที่พบคือ มีไข หนาวสั่น ปวดศีรษะ คลื่นไส อาเจียน และออนเพลีย พยาบาลตองหยุดให สารน้ำทันที และรายงานแพทย เพื่อคนหาสาเหตุของการติดเชื้อ โดยสงเพาะหาเชื้อในเลือด และเร่ิม ใหยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตอไป เฝาระวังการเกิดภาวะช็อค (septic shock) ดวยการตรวจสอบ สัญญาณชีพเปนระยะ สังเกตอาการ หากผูปวยมีอาการหนาแดง ปวดศีรษะมาก เจ็บหนาอก ความ ดันโลหิตลดต่ำลง ชีพจรไมสม่ำเสมอ ระดับความรูสึกตัวเปลี่ยน มีอาการสับสน ใหรีบรายงานแพทย ทันทีเพอื่ ปองกนั การเกดิ ภาวะหวั ใจหยุดเตน 259
2) มีภาวะน้ำเกินหรือการไดรับสารน้ำที่มากเกินไป (volume overload) การที่มีน้ำ มากเกนิ ไปในระบบไหลเวยี นโลหติ จะสงผลใหเ กดิ ความดันในหลอดเลือดสงู ขึ้น สงั เกตเห็นเสน เลือดท่ี คอโปงพอง หายใจเร็ว เหนื่อย หายใจลำบาก ไอ การพยาบาลสำหรับกรณีนี้ คือ จัดใหผูปวยนอน ศีรษะสูง รกั ษารา งกายใหอบอนุ ประเมินภาวะบวม ลดอัตราการไหลของสารน้ำหรือหยุดใหสารน้ำไว กอ นแลว รายงานแพทย เพ่ือการประเมนิ และรกั ษาอาการตอไป 8.2.3 การพยาบาลและการปองกันภาวะแทรกซอนจากการไดร บั สารน้ำทางหลอดเลือด ดำ การดูแลผูปวยที่ไดรับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ พยาบาลตองมีความรูในวิธีการใหสารน้ำ ทางหลอดเลือดดำต้งั แตก ารเตรยี มสารน้ำ การแทงเข็ม การดูแลผูปว ยขณะใหสารนำ้ ภาวะแทรกซอน ตา ง ๆ ท่ีอาจเกิดข้นึ พยาบาลควรตระหนกั ในเรอ่ื งดังตอไปน้ี 8.2.3.1 ดา นการปองกนั การตดิ เช้ือ 1) ควรเปลี่ยนตำแหนงที่ใหสารน้ำที่หลอดเลือดดำสวนปลายทุก 3 – 4 วัน ยกเวน ผูปวยไมมีหลอดเลือดใหมหรือแทงเขาหลอดเลือดดำยากหรือหลอดเลือดดำแตกงาย หากไมสามารถ เปลี่ยนตำแหนงได ตองทำความสะอาดตำแหนงเข็มทุก 3 – 4 วัน โดยการนำวัสดุปดตำแหนงที่แทง เขม็ อนั เดมิ ออก แลว ทำความสะอาดตำแหนง ทีแ่ ทงเขม็ ดวย 70 % alcohol, 2% Chlorhexidine ใน 70 % alcohol ปดดวยวัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) และทำความสะอาดขอตอ ทกุ ขอ ดว ย 2) เปลี่ยนชดุ ใหสารนำ้ ใหมทกุ 3 – 4 วัน โดยเปลยี่ นพรอมกับเปลี่ยนขวดสารนำ้ ขวด ใหม 8.2.3.2 ดา นความสุขสบายของผูปว ย 1) เชด็ ตัวดวยความระมดั ระวังไมใ หตำแหนง ทีแ่ ทงเข็มเปยกน้ำ 2) การเปลี่ยนเสื้อผาผูปวย ถาตำแหนงที่แทงเข็มอยูที่มือหรือแขน การถอดใหถอด ขางท่ไี มม ีเข็มกอ น สว นการใสเส้อื ใหใสด านทีม่ สี ารน้ำกอน โดยนำขวดสารน้ำลอดผานแขนเส้ือไปกอน แลวจึงใสแ ขนเส้ืออีกขา งตามปกติ 3) เตรียมของใชไวใ หส ะดวกผูปว ยหยิบไดงา ย 4) การเคลื่อนยายผูปวยควรใหผูปวยใชมือขางที่ไมไดใหสารน้ำจับเสาน้ำเกลือเพ่ือ ชว ยพยุงตวั ไวขณะยนื หรอื เดิน และพยาบาลชว ยพยุงอีกดาน 260
8.2.3.3 ดา นการใหค ำแนะนำแกผปู วยและญาติ ควรใหคำแนะนำขอมูลดังตอไปน้ี 1) แจงพยาบาลทนั ทีท่ีพบภาวะแทรกซอ น 2) อธบิ ายใหผ ปู วยทราบรายละเอยี ดระยะเวลาทตี่ อ งไดร ับสารนำ้ โดยประมาณ 3) ระมดั ระวังไมใ หบ ริเวณท่แี ทงเขม็ เปย กนำ้ 4) หา มหมุนหรอื ปรบั อตั ราการไหลของสารนำ้ เอง 8.2.3.4 การประเมนิ ผปู ว ยขณะไดรับสารน้ำ 1) ประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำในรางกาย เชน อาการแสดงของภาวะขาดน้ำ เชน ผูป ว ยมีรมิ ฝป ากแหง กระหายน้ำ ผิวแหง ปส สาวะออกนอย สเี ขม 2) ปรมิ าณสารนำ้ และยาทผี่ ูปว ยไดรับ ตรวจสอบปริมาณสารน้ำเปน ระยะ 3) ประเมินตำแหนง ใหสารนำ้ ตรวจสอบภาวะแทรกซอ นตาง ๆ 4) ประเมินชดุ ใหส ารนำ้ หรอื เครือ่ งควบคุมการใหสารนำ้ 5) ตรวจสอบชุดใหส ารน้ำใหเปลยี่ นตามเวลาทีก่ ำหนด 8.3 หลักการและวธิ ีการใหเ ลือดและสวนประกอบของเลอื ด การใหเลือดและสวนประกอบของเลือด (Blood transfusion) หมายถึง การใหเลือดรวม (Whole blood) หรือสวนแยก/ สวนประกอบของเลือด (Blood component) ผานเขาทางหลอด เลือดดำ แกผูปวยที่ขาดเลือด หรือสวนประกอบของเลือดสวนใดสวนหนึ่งจนทำใหเกิดภาวะผิดปกติ ของรา งกาย วตั ถปุ ระสงคของการใหเ ลือด ดงั นี้ - ทดแทนปริมาณเลอื ดท่สี ูญเสยี ไป เชน ผูป วยตกเลอื ด เสียเลอื ดจาการผา ตัด อุบตั ิเหตุ - เพื่อทดแทนเม็ดเลือดแดง และรักษาระดับฮีโมโกลบิน เพิ่มการนำ O2 ไปเลี้ยงสวนตางๆ ของรางกาย เชน ผปู วยโลหติ จางอยา งรุนแรง - ทดแทนปจ จยั การแข็งตวั ของเลือด เชน ผปู วยฮโี มฟเลีย 261
8.3.1 ความรเู บอื้ งตนกย่ี วกับการใหเลือด 8.3.1.1 ความสำคญั ของหมเู ลอื ดในการใหเ ลือด 1) หมูเลือด ABO แบงเลือดออกเปน 4 หมูใหญ ๆ คือ A, B, AB และ O ตาม แอนติเจนทีห่ ุมเซลลเม็ดเลือดแดงและแอนติบอดใี นพลาสมา การใหเลือดหากเกดิ ความไมเขากันของ หมูเลือดจะกอใหเกิดปฏิกิริยาระหวาง แอนติเจนกับแอนติบอดี ทำใหเม็ดเลือดแดงแตก ผูปวย เสยี ชีวิตได ดงั น้ันการใหเ ลือดตองไมใ หแอนติเจนของผูใหตรงกันแอนติบอดีของผรู ับ การพิจารณาหมู เลือด ABO ดงั แสดงในตารางท่ี 8-2 หมูเลอื ด Antigen Antibody ผูบรจิ าคเลือด ผูร ับเลอื ด AA Anti - B A A, AB B, AB BB Anti- A B AB A, B, AB, O AB A และ B ไมมี AB O ไมมี Anti- A และ Anti- B O ตารางที่ 8-2 แสดงลักษณะของหมูเลือด ABO จากตารางจะเหน็ ไดวา การใหเ ลือดจะพจิ ารณาจาก antigen ของผูใหกบั antibody ของผูรับเทานั้น ไมตองพิจารณา antibody ของผูใหกับ antigen ของผูรับ เนื่องจากเลือดที่ใหมี ปริมาณนอยกวาเลือดในรางกายของผูรับ จึงทำให antibody ของผูใหทำปฏิกิริยากับ antigen ของ ผูรบั เพียงเล็กนอ ยเทาน้ัน จึงจะเหน็ ไดว า ผูทม่ี หี มูเ ลอื ด O ซึง่ ไมมี antigen จึงสามารถใหเ ลอื ดไดในทุก หมูเลือด หรือเรียกวา ผูใหสากล (universal donor) ในขณะที่หมูเลือด AB มีทั้ง antigen A และ Antigen B จึงไมสามารถใหเลือดผูที่มีหมูเลือดอื่นได นอกจากหมู AB เทานั้น แตหมูเลือด AB ไมมี antibody จึงสามารถรับเลือดจากหมูอื่นไดทั้งหมดหรือเรียกวา ผูรับสากล ( Universal receiver) อยา งไรก็ตามการพิจารณาใหเ ลือดควรใหหมเู ลือดของผูใหและผรู บั ตรงกันมากท่สี ดุ เปน อันดับแรก 2) หมูเลือดระบบ Rh หมูเลือดระบบ Rh มาจากคำวา Rhesus monkey หมูเลือดระบบนี้ แบง เปน 2 ชนิด คอื Rh+ และ Rh- ในระบบ Rh มยี ีนสของหมูเลอื ด 3 คู โดยยีนส D เปนตวั ท่ีสำคัญ ที่สุด ถามียีนสตัว D เรียกวา Rh+ ถาไมมีเรียกวา Rh- คนที่มีหมูเลือด Rh+ จะมีแอนติเจน Rh ที่เย่ือ หุม เซลลเ ม็ดเลือดแดง แตไมม แี อนติบอดีท่ีพลาสมา สว นคนท่ีมหี มูเ ลือด Rh- จะไมม แี อนติเจน Rh ที่ 262
เม็ดเลือดและไมม แี อนตบิ อดีที่พลาสมา ในการใหเลอื ดตองคำนงึ ถงึ หมูเลือด Rh ดวย เพราะคนท่ีมีหมู เลือด Rh- เมื่อไดรับเลือดครั้งแรกเปน Rh+ อาจถูกกระตุนใหสรางแอนติบอดี Rh และสะสมใน รางกายได ในการรับเลือดคราวตอไปอาจมีการจบั กลุมของเม็ดเลือดแดงทำใหเกิดอันตรายจนถึงชีวติ ได แตห มูเลอื ด Rh- ไมมแี อนติเจนทจ่ี ะไปกระตุนใหเ กิดแอนตบิ อดี ในรางกายผอู น่ื จึงสามารถใหเลือด กับผูที่มีหมูเลือดอื่นได หรือเปนผูใหสากล (universal donor) ระบบ Rh นี้มีความสำคัญในระยะ ตั้งครรภ หากมารดาและทารกมีหมูเลือด Rh ไมเขากันเลือดของเด็กในครรภจะผานทางรกเขาสู รางกายของมารดา กระตุนใหรางกายของมารดาสรางแอนติบอดี กลับเขาไปในครรภทำใหเม็ดเลือด แดงของทารกแตกและเสียชีวิตในครรภได แตในประเทศไทยพบปญหาจากระบบเลือด Rh คอนขาง นอ ยเนอ่ื งจาก คนไทยที่มีหมเู ลอื ด Rh- เพียงรอ ยละ 0.1 – 0.3 อยางไรกต็ ามกอนใหเ ลือดผูปวยตองมี การตรวจหาหมูเลือด (Typing) และการเขากันของหมูเลือด (Cross matching) ทั้งในระบบ ABO และ Rh ทีต่ รงกันของผใู หแ ละผูร บั เพ่ือใหเกดิ ความปลอดภยั ของผปู ว ย ตวั อยา งการพิจารณาดังตาราง ท่ี 8-3 หมเู ลอื ด แอนตเิ จน แอนติบอดี ผใู หเลือด ผูร ับเลือด A, Rh+ A และ Rh A, Rh+ / Rh- A, Rh- A Anti- B A, Rh+ O, Rh+ / Rh- B, Rh+ B และ Rh A, Rh- B, Rh- B AB, Rh+ O, Rh- AB, Rh+ A, B และ Rh B, Rh+/ Rh- Anti- B A, Rh+ / Rh- O, Rh+/ Rh- AB, Rh- A และ B B, Rh- (สรา ง Antibody- Rh) AB, Rh+ / Rh- O, Rh- AB, Rh+ / Rh- Anti – A B, Rh+ A, Rh+ / Rh- B, Rh+ / Rh- AB, Rh+ O, Rh+ / Rh- AB, Rh- Anti - A B, Rh+ / Rh- (สรา ง Antibody- Rh) AB, Rh+ / Rh- ไมมี AB, Rh+ ไมมี AB, Rh- 263
หมเู ลือด แอนตเิ จน แอนติบอดี ผูใหเ ลอื ด ผรู บั เลือด O, Rh+ Rh (สราง Antibody- Rh) A, Rh- O, Rh- ไมมี B, Rh- Anti – A และ Anti - AB, Rh+ O, Rh- B A, Rh+ O, Rh+ / Rh- B, Rh+ O, Rh- O, Rh+ Anti – A และ Anti – AB, Rh+ / Rh- B A, Rh+ / Rh- (สราง Antibody- Rh) B, Rh+ / Rh- O, Rh+ / Rh- ตารางท่ี 8- 3 แสดงหลกั การพจิ ารณาการใหเ ลือดผูปว ยตามระบบเลือด ABO และ Rh 8.3.1.2 ชนิดของเลอื ดและสวนประกอบของเลอื ด เลือดทม่ี ผี บู ริจาคจำนวน 1 ถงุ สามารถแบง ไดหลายสวน ดังน้ี 1) เลือดรวมหรือเลอื ดครบสวน (whole blood : WB) เปนเลอื ดท่มี ีอายุไมเกนิ 21 วนั และเลอื ดครบสว นสด (Fresh whole blood : FWB) คอื มีอายุไมเกิน 24 ช่วั โมง เปน เลอื ดทีไ่ ดม า จากผบู รจิ าคโดยไมมีการเปล่ียนสว นประกอบ ใสเพียงยาปอ งกันเลือดแขง็ ตัว เพื่อใหเก็บรักษาได บรรจุในถงุ ปลอดเช้ือ ปรมิ าตรถงุ ละ 350 -450 มิลลิลติ ร เลอื ดครบสวนมปี ริมาณเม็ดเลอื ดแดง ( Hematocrit) ประมาณรอ ยละ 30 – 40 ใชในกรณผี ปู ว ยที่ตอ งการทงั้ เม็ดเลือดแดงและพลาสมา เชน ผูปวยทีม่ ีการเสียเลือดเฉยี บพลนั เกบ็ รกั ษาในอุณหภมู ิ 1 – 6 องศาเซลเซยี ส ขนสงในอุณหภมู ิ 1- 10 องศาเซลเซียส ขอเสียของเลือดชนดิ น้ี คอื เกลด็ เลือดและเมด็ เลือดขาวจะสูญเสียหนาทภี่ ายใน 24 ช่วั โมง สวนปจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายตัวจะสญู เสยี หนาที่ภายใน 2 – 4 ชวั่ โมงหลงั การเกบ็ เลือด 2) เมด็ เลือดแดงเขม ขน (Pack red cells : PRC) สว นประกอบซ่ึงมีเมด็ เลือดแดงอยู ประมาณรอยละ 70 และมีพลาสมารอ ยละ 30 เปนเลือดทีป่ นแยกนำพลาสมาออก เก็บรักษาใน 264
อณุ หภมู ิ 1 – 6 องศาเซลเซียส ขนสง ในอุณหภมู ิ 1- 10 องศาเซลเซยี ส เม็ดเลอื ดแดงเขมขน ในขนาด 5 มลิ ลิลติ รตอกิโลกรัมจะสามารถเพ่ิมระดบั ฮโี มโกลบินไดป ระมาณ 1 กรัมตอเดซลิ ิตร การใชเม็ดเลือด แดงเขม ขน มีขอดีของการใชเม็ดเลือดแดงเขมขน คือ ปริมาตรรวมนอ ยกวา เลือดรวม ปองกันการเกิด ภาวะน้ำเกินได แตขอ เสีย คือ มีปริมาณเมด็ เลือดขาวสงู ทำใหเ กดิ ความเส่ียงตอการเกิดการสรางภมู ิ ตานทานตอ แอนตเิ จนของเม็ดเลือดขาว (HLA alloimmunization) และภาวะไขจากการใหเ ลือดได (Febrile non- hemolytic transfusion reaction) ขอ บงชีข้ องการใหเม็ดเลอื ดแดงเขมขน 1) การเสียเลือดระหวา งผาตัด แพทยเ ปนผูต ดั สินใจตามลักษณะทางคลนิ กิ และแนวโนม การเสียเลือดของผูปว ยแตละราย ท้ังนีส้ วนใหญค วรรกั ษาระดบั ฮโี มโกลบินมากกวา 10 กรมั / เดซลิ ิตร 2) ผูปว ยทต่ี อ งการเพ่มิ ตัวนำออกซเิ จนไปสเู นอ้ื เย่ือ ซึ่งจะรอใหรา งกายสรางเองไมท นั หรือรางกายสรางเองไมได เชน ผูป ว ยโลหติ จางทมี่ อี าการหอบเหนื่อย มกั เปนผูที่เกดิ โลหิตจางอยา ง รวดเร็ว (acute anemia) เชน acute hemolysis, acute leukemia และ acute blood loss ระดบั ฮโี มโกลบนิ ตั้งแต 8 กรัม/ดล.หรอื นอ ยกวา โดยพิจารณารว มกับ การเสยี เลือดมากกกวารอยละ 20 ของรา งกาย ความดันเลือด diastolic นอยกวาหรอื เทา กับ 60 มม.ปรอท ความดันเลือด systolic ลดลงมากกวา หรือเทา กบั 30 มม.ปรอท จากคา เดมิ หวั ใจเตน เรว็ กวา 100 คร้งั ตอนาทีปส สาวะออก นอ ยหรือไมม ปี สสาวะ มรี ะดับสตลิ ดลง 3) ภาวะซดี เรือ้ รงั ซึ่งผปู วยกลมุ นีม้ กั ทนตอการเกดิ โลหติ จางไดด ีเนอ่ื งจากมกี ารสราง 2,3 phosphoglycerate (2,3-DPG) มากข้ึนทำใหเ มด็ เลือดแดงสามารถปลอยออกซิเจนใหกับเน้อื เยอ่ื ไดดี ขึ้น อาจพิจารณาใหเ ฉพาะในรายทม่ี อี าการหัวใจวาย ซมึ สับสน การวินจิ ฉยั ภาวะซดี ถาตำ่ กวา เกณฑ ดา นลางนี้แปลวา มภี าวะซดี หรอื โลหติ จาง 4) ผปู วยทม่ี โี รคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคปอด ไมส ามารถทนตอ ระดบั ฮีโมโกลบินทต่ี ่ำได เหมอื นคนท่ัวไป จงึ ควรพจิ ารณาใหเ ลือดเมอื่ ระดับฮีโมโกลบนิ 10 กรมั ตอ ดล. หรือนอยกวา 265
เดก็ อายุ 6 เดือน – 6 ป Hemoglobin (กรัม %) Hematocrit (%) เด็กอายุ 6 ป – 14 ป 11 33 12 36 ผหู ญิง 12 36 ผชู าย 13 40 ตารางท่ี 8- 4 แสดงระดับ Hemoglobin และ Hematocrit จำแนกตามเพศและวยั เม็ดเลือดขาว มหี ลายชนดิ ดังน้ี 1) สวนเม็ดเลอื ดขาวเขม ขน (Leucocyte Concentrate) ประกอบดวยเมด็ เลือดขาว granulocyte เกล็ดเลือด เม็ดเลอื ดแดง พลาสมา ใหใ นผูปวยที่มกี ารตดิ เชื้อ ซึง่ ไมส ามารถควบคุมได โดยการใหยาปฏิชวี นะ 2) สว นของเม็ดเลอื ดท่มี เี ม็ดเลือดขาวเหลืออยนู อย (Leucocyte poor blood) ประกอบดว ยเม็ดเลือดแดงทมี่ ี Hct ประมาณรอ ยละ 70 เกล็ดเลอื ดรอยละ 10 มีเม็ดเลอื ดขาวอยูไม เกนิ รอ ยละ 30 ของจำนวนเลอื ดท้งั หมด ใหใชทดแทนแกผปู วยทม่ี ปี ระวัติไขข ้นึ หนาวสั่นทุกครั้งที่มี การใหเ ลอื ด 3) สว นของเม็ดเลือดแดงที่แยกเม็ดเลอื ดขาวออก (Leucocyte reduced red blood cell / Leucocyte poored red blood cell ) คือเม็ดเลือดแดงเขมขน ทีถ่ ูกลดปริมาณเมด็ เลอื ดขาว โดยวธิ แี ยกปน ใหเหลอื เมด็ เลือดขาวนอยกวา 5 x 108 / ถงุ ใชเ พอ่ื ปองกนั ภาวะไขขึ้น หนาวสัน่ ทกุ ครง้ั ท่มี ีการใหเ ลือด และใชใ นผูปว ยท่ตี อ งรบั เลือดอยางตอ เนื่อง เพ่ือลดโอกาสการสรา งภูมติ านทานตอ แอนตเิ จนของเม็ดเลอื ดขาว 4) สวนของเมด็ เลอื ดแดงทก่ี ำจัดเม็ดเลือดขาวออก (Leucocyte depleted red blood cell : LDRC) คือเม็ดเลอื ดแดงเขมขนั ท่ถี ูกลดปริมาณเม็ดเลอื ดขาวโดยวธิ ีการกรองใหเหลือเม็ดเลอื ด ขาวนอ ยกวา 5 x 106 / ถงุ ใชในการใหเ ลือดทารกที่อยใู นครรภ ผูปว ยภูมติ านทานต่ำ ผปู ว ยปลกู ถาย อวัยวะ 266
เกลด็ เลอื ด 1) เกลด็ เลือดเขมขน (Platelet concentrates: PC) เปน สว นประกอบของเลือดท่ีมี เกลด็ เลือดอยูมาก ใหใ ชท ดแทนในผูปว ยทม่ี เี ลือดออกงา ยจากการมีเกลด็ เลือดตำ่ หรือมคี วามผดิ ปกติ ดานการทำหนา ที่ของเกล็ดเลือด จำนวนของเกลด็ เลอื ดมีอยา งนอ ย 55 x 109 / ถุง ในการใหเลือดควร ใหประมาณ 4 – 6 ถุง ควรเลือกใชห มเู ลือดทต่ี รงกบั ผูปวยทสี่ ุด 2)เกลด็ เลือดท่ีไดจากเครอื่ งแยกเลอื ดและสวนประกอบของเลือดแบบอตั โนมัติ (Aphresis platelet หรือ Single donor platelet) เปน การเกบ็ เลือดจากผูบ รจิ าคโดยการใชเครอ่ื ง แยกสวนประกอบ ใชในผูป วยท่ตี องไดร บั เกล็ดเลอื ดอยางตอ เนือ่ ง ลดดอกาสการเกิดภาวะไข หรือ ภาวะท่เี กล็ดเลือดไมเพม่ิ ขึ้น 3) เกล็ดเลอื ดเขมขน ชนดิ ลดปรมิ าณเม็ดเลือดขาว (Leucocyte depleted pooled platelet: LDPP / aphresresis platelet) ซ่งึ เตรยี มจากเลือดผูบริจาค 4 คน เปนการลดปริมาณเม็ด เลอื ดขาวจากเกลด็ เลือดเขมขน โดยวธิ กี ารกรองใชใ นการใหเ ลอื ดทารกในครรภ ผูปวยภมู ติ า นทานตำ่ โดยเฉพาะผูปวยท่ีไดร ับการปลกู ถายอวยั วะ หรือผูปว ยทีต่ อ งไดรบั เกล็ดเลือดอยา งตอเน่อื ง ลด อุบตั ิการณการเกิดไขจ ากการใหเ ลือด พลาสมา ใหในผูปวยทมี่ ปี จจัยการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ พลาสมามีอยู 2 จำพวกคือ พลาสมาแชแ ข็ง (fresh frozen plasma, FFP) และพลาสมาสดแชแข็งทร่ี บั จากผูบริจาครายเดียว (Frozen donor plasma fresh frozen plasma)ซ่ึง FFP 1 ถงุ ไดจากเลือดจากผูบรจิ าค 1 ถุง มี ปริมาตร 200-250 มล. ประกอบดว ยปจ จยั การแขง็ ตัวของเลือด 200-250 ยนู ติ ในปจจบุ นั จะมีการ แยก cryoprecipitate ออกไป เรยี ก cryo removed plasma หรอื cryo-poor plasma แตใน ธนาคารเลือดบางแหง จะยังคงมี cryoprecipitate อยู ดังน้ันแพทยทีส่ ง่ั FFP ควรจะตองสอบถามกับ ธนาคารเลอื ดดวย ซง่ึ ถามี cryoprecipitate จะมี fibrinogen 400-500 มก. และ factor VIIIc มากกวา 0.7 ยูนติ ตอ มล. FFP ตองแชแ ขง็ ที่ -18 C ถึง -30 C ภายใน 8 ช่ัวโมง หลังจากเตรียมและจะ เก็บไวไ ด 1 ป กอนใชตอ งละลายเสยี กอน หลงั ละลายแลวจะตองใชภ ายใน 24 ชวั่ โมง เนือ่ งจากปจ จัย การแขง็ ตวั แตล ะชนิดจะมคี วามไวตอ ความรอ นท่ีแตกตางกันและมีคาคร่ึงชวี ติ (half life) ไมเทากนั การให FFP ควรใหค รง้ั ละ 3-5 ถุง หรอื 10-15 มล.ตอ กก. จะเพิ่มระดับ coagulation factor ได ประมาณ 20% ซ่ึงเพยี งพอสำหรบั การหามเลอื ด นอกจากน้นั ยังสามารถเตรยี ม FFP ดวยวิธี plasmapheresis ซึง่ 1 ถุงอาจมีปริมาตรสูงถึง 800 มล. 267
ขอบง ชข้ี องการให FFP 1) ตอ งการแกไ ขภาวะการแขง็ ตัวของเลอื ดผิดปกตซิ ึง่ ไมม ี specific factor ทดแทนเชน Inherited factor XI deficiency 2) รกั ษาภาวะ DIC 3) แกไขภาวะเลือดออกจากการปจจยั การแข็งตวั ของเลือดหลายๆชนิด เชน ได warfarin มากเกินไปจนเกิด overdose หากผูปว ยมอี าการรนุ แรงอาจให FFP ขนาดเรมิ่ ตน ที่ 15 – 20 มลิ ลิลิตร ตอ นำ้ หนักตวั 1 กิโลกรัม 4) การขาด vitamin K ซ่ึงพบไดใ นภาวะ obstructive jaundice ไดย าปฏิชวี นะเปน เวลานานรว มกบั total parenteral nutrition เชน ผปู ว ยท่ไี ดร ับการผาตดั ชอ งทอง ตับวาย การให เลือดมากกวา 1 blood volume (massive transfusion) และมเี ลือดออกเน่ืองจากมี dilutional coagulopathy (prolonged PT/INR หรอื aPTT) 5) Thrombotic thrombocytopenic purpura, antithrombin deficiency และ hereditary angioedema ขอ จำกดั ของการใช FFPในการรกั ษาภาวะผปู วยท่มี กี ารขาดปจ จัยการแข็งตวั ของเลือด ไม ควรใชในผปู วยทมี่ ีการขาดปจ จยั การแข็งตัวของเลือดแบบเฉพาะเจาะจง เชน hemophilia A, hemophilia B, factor VII deficiency ซึง่ ภาวะเหลา นีม้ ี specific factor concentrates เพ่อื ใช ทดแทนอยแู ลว อยา งไรก็ตาม ในประเทศไทยเนื่องจาก factor concentrates เหลา น้มี รี าคาสูง จงึ อนโุ ลมใหใ ช FFP ไปกอน ไมค วรใช FFP เปนการทดแทนในภาวะ albumin ต่ำหรือใชเ ปน volume expander พลาสมาแยกสวน (Cryoprecipitate) คือตะกอนที่ไมละลายน้ำ เมื่อนำพลาสมาสดแชแขง็ มาละลายที่อุณหภูมิ 1- 6 องศาเซลเซียส โดยพลาสมาแยกสวนมีปจจัยการแข็งตัวของเลือด ดังตอไปน้ี Factor VIII Von Willebrand Factor, Fibrinogen และ Factor XIII ขอ บง ช้ีในการใหพลาสมาแยกสว น มดี งั นี้ 1) ผปู ว ยเลือดออกท่ีมี ไฟบริโนเจน ตำ่ กวา 100 มิลลิกรมั ตอ เดซลิ ิตร 2) ผปู ว ยโรควอนวลิ ลแิ บรนด (Von Willebrand Disease) ทไี่ มตอบสนองตอการรกั ษา 3) ผูปวย ฮโี มฟเ ลีย เอ ทมี่ เี ลือกออก ในกรณีท่ไี มสามารถหาแฟคเตอร VII ได 268
ขอดี คือ มีปริมาณนอยกวาพลาสมาสดแชแข็ง จึงเหมาะสมกวาในการใชรักษาโรคดังกลา ว ข้ันตน ขอเสีย คือ เนื่องจากมีปจจัยในการแข็งตัวของเลือดบางตัวเทานั้น จึงตองเลือกใชในรายที่ ทราบสาเหตุของการแข็งตัวของเลือกแนนอน และเสี่ยงตอการเกดิ โรคที่เกิดจากการใหเลือด เน่ืองจากตองไดร ับเลือดจากผบู รจิ าค สว นท่เี หลอื จากพลาสมาแยกสว น (Cryo removed plasma) เปน สวนทเี่ หลอื จากการผลิต พลาสมาแยกสวน (Cryoprecipitate) ซึ่งสวนประกอบของเลือดชนิดนี้จะไมมี factor VIII และไฟรบิ โนเจน แตยังคงเปนสวนประกอบของเลือดที่สำคัญชวยแกปญหาภาวะซ็อกหรือมีบาดแผลไฟไหมน้ำ รอนลวกได อัลบูมิน (Human serum albumin) เปนสวนของโปรตีนอัลบูมิน ใชในการรักษาผูปวยท่ี ตองการเพิ่มปริมาณเลือด แกไขภาวะช็อกจากการเสียเลือด มีบาดแผลไฟไหมน้ำรอนลวก และแกไข ภาวะอัลบมู ินตำ่ 8.3.2 หลักสำคัญในการใหเ ลอื ด 1) กอ นการใหเลอื ดตอ งประเมนิ และบันทกึ สัญญาณชีพ ไดแก อุณหภูมริ างกาย ชพี จร การ หายใจ ความดันโลหติ เพือ่ เปน ขอ มูลพ้นื ฐาน 2) ขณะใหเลือดใหประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ผื่นแพที่ผิวหนัง โดยวัดที่ 15 นาทีแรก หลังการใหเลือด 30 นาที 1 ชวั่ โมงและหลังจากใหเ ลือดหมด ส่ิงผิดปกตทิ ี่อาจพบไดเ ชน อาการหนาว สั่น ไข ผื่นที่ผิวหนัง ระดับความดันโลหิตต่ำ ช็อก หากผูปวยมีอาการผิดปกติตองหยุดใหเลือดทันที และรายงานแพทยเ พือ่ ใหก ารรักษาตอไป 3) หามใหเลือด/ สวนประกอบของเลือดรวมกับสารละลายชนิดอื่น ๆ เชน 5% D/W, Ringer solution เปนตน เพราะอาจทำใหเม็ดเลือดแดงบวมและแตกได หรืออาจทำใหเกิดการเกาะ กลุม กนั ของเลอื ด 4) ไมผสมยาชนิดใด ๆ ลงไปในเลือด/ สวนประกอบของเลือด เพราะยาอาจมีปฏิกิริยากับ เลือดหรือสารกันเลือดแข็งตัวที่อยูในเลือดได ในกรณีที่ผูปวยตองไดรับยาทางหลอดเลือดดำตาม กำหนดเวลาอยา งสม่ำเสมอ ควรแยกใหเลือด/ สว นประกอบของเลอื ดตา งหาก หรือถา จำเปนใชห ลอด เลอื ดเดียวกนั กอนฉดี ยาและหลงั ฉดี ยาตองใช 0.9% NSS ลาง (flush) กอน 269
5) การใหเลือด/ สวนประกอบของเลือดแตละถุงตองไมนานเกิน 4 ชั่วโมง (The Royal College of Nursing, 2013, ศูนยบรกิ ารโลหิตแหงชาติ สภากาชาดไทย, 2554) 6) ชุดใหเ ลอื ด ใหใช 1 ชุดตอ เลือด 1 ยนู ิต เทา น้ัน 7) ตรวจสอบวันหมดอายุ และลักษณะของเลือด/ สวนประกอบของเลือด วามีสิ่งผิดปกติ หรือไม โดย - ถามีสนี ำ้ ตาลหรอื ขนุ หรอื มีสแี ดงมว งคลา ยดางทับทมิ อาจมกี ารแตกของเมด็ เลือด - ถามีฟองอากาศ แสดงวามีแบคทีเรยี อยู หากเกิดกรณีดังกลา วตอ งรีบคนื ธนาคารเลือดทันที 8) ถาการใหเลือด ไมสามารถเริ่มตนไดภายใน 30 นาที ใหเก็บเลือดไวในตูเย็นที่ผานการ รับรองและตรวจสอบ ตเู ยน็ จะตองรกั ษาอุณหภมู ิใหอยรู ะหวาง 2°C ถงึ 6°C โดยเกบ็ เลือดทช่ี ้ันลางสุด ของตูเย็น ควรใชตูเย็นสำหรับเก็บสวนประกอบโลหิตเทานั้นและมิใหใชเก็บปนกับอาหารหรือ เครือ่ งดืม่ อนื่ ๆ แมจะเปนระยะเวลาสัน้ ๆ ทง้ั นเ้ี พอื่ ลดการเปด ตูซึง่ จะมีผลตอการรักษาอุณหภูมิ ถาหาก ไมมีตูเย็นที่ผานการรับรองหรือกรณียังไมไดใชเลือด ภายใน 30 นาที ควรสงเลือดคืนกลับไปยัง ธนาคารเลอื ดเพอื่ เก็บรกั ษาตอ ไป 9) การใหเลือด / สวนประกอบของเลือดที่นำมาจากธนาคารเลือด ในกรณีปกติไม จำเปนตอง warm สามารถนำไปใหผูปวยไดเลย แตถามีขอบงชี้ที่เหมาะสม เชน กรณีเรงดวนตองให เลือดอยา งเรว็ แกผ ูปว ย (ผใู หญม ากกวา 50 มล.ตอนาที และเด็กมากกวา 15 มล.ตอ นำ้ หนักตัว 1 กก. ใน 1 ชม.) กรณีเชนนี้จำเปนตอ ง warm เลือดเพื่อไมใหอุณหภูมิรางกายต่ำลงซึ่งอาจเปน อันตรายตอ ผูปวยได การ warm เลือดที่ถูกตอง คือ ใชเครื่อง blood warmer กรณี FFP การ warm ที่ถูกตอง คอื ใชเ คร่ือง plasma thawing ถา ไมม เี ครอ่ื งควรใชภาชนะใสน้ำที่มีอณุ หภมู ิอยูระหวา ง 30-37 °C ขอ ควรระวัง คือ ควรตรวจสอบใหแนใจวาอุณหภูมิของน้ำไมสูงกวา 37 °C โดยการวัดดวยปรอทที่ผาน การสอบเทยี บมาแลว 10) ในการใหเ ลอื ด (WB, PRC) ตอ งใหห มดภายใน 4 ชว่ั โมง หลังแทงชดุ ใหเ ลือดเขาไปแลว หากตองใหนานกวา 4 ชั่วโมง แจงธนาคารเลือด เพื่อที่จะไดแบงเลือดออกใหมีจำนวนเลือดในถุง นอยลงเพื่อใหหมดใน 4 ชว่ั โมง 11) นำกลองขนสงเลือดพรอม ice pack 1 ถุง ไปรับเลือด/ สวนประกอบของเลือดจาก ธนาคารเลือดทกุ ครั้ง (ยกเวน เกลด็ เลอื ดไมใส ice pack ในกลองขนสงเลอื ด) 270
8.3.3 วิธีการใหเลือด การใหเลือดทางหลอดเลือดดำแกผูปวยที่มีการปฏิบัติตามขัน้ ตอนตางๆ ไดแก การขอเลือด/ จองเลอื ด จากหนว ยคลงั เลือด การตรวจสอบเลือด การแทงเข็มใหเลือด และการดูแลผูปวยขณะและ หลงั การเจาะเลอื ด 8.3.3.1 การจองเลอื ด และ/หรอื สวนประกอบของเลอื ดจากหนวยคลังเลือด ผูปวยจะไดรับการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาหมูเลือดและการเขากันของเลือดของผูปวยกับผู บริจาค ซ่งึ มีขั้นตอนดังนี้ 1) พยาบาลรับคำสั่งการใหเลือด และ/หรือสวนประกอบเลือดในแผนคำสั่งแพทย และ ทวนสอบใบขอเลอื ดกับคำส่ังแพทยดังนี้ 2) การจองสว นประกอบของเลือดใหแยก 1 ชนดิ /ใบ และเกลด็ เลือดชนดิ SDP 1 ยนู ิต/ ใบ เกล็ดเลอื ดเขม ขนชนิด LPPC 4 ยูนติ /ใบ พลาสมาแยกสวน 10 ยนู ติ /ใบ 3) ความถูกตองของ ชื่อ-สกุลผูปวย เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย (Hospital number) ที่เขียนไวในใบขอเลือด (บางแหงอาจเปนสติ๊กเกอรที่พิมพชื่อ-สกุล และเลขประจำตัว โรงพยาบาลผูป วยไว) ชนิดของเลอื ด และหรือสวนประกอบของเลอื ดท่จี อง (1) เตรยี มหลอดเลือดบรรจุเลือด 2 ชนดิ คอื หลอดเลอื ดที่บรรจุเลอื ดรวมทไ่ี มใ สสาร ปองกันการแข็งตัวของเลอื ด (Clotted blood tube) 1 หลอด และหลอดเลือดที่บรรจุเลือดรวมทีใ่ ส การปองกันการแข็งตัวของเลือด (Ethylene diamine tatra-acitic acid: EDTA tube) ใหญ 1 หลอด ติดสต๊ิกเกอรช ื่อผปู วยท่เี ตรยี มไว ทวนสอบความถกู ตอ งกับใบขอเลอื ดกอนนำไปเจาะเลือด (2) ถามชื่อ นามสกุล ทวนสอบ เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย และบอก วัตถุประสงคการเจาะเลือดแกผูป วยกอนเจาะเลือดใสในหลอดแกวตามขอ 2 ลงชื่อผูเ จาะเลือดกำกับ ในใบขอเลือดและขางหลอดเลอื ด (3) ตรวจสอบความถูกตองตั้งแตคำส่ังการใหเลือด และหรอื สวนประกอบของเลือด สติ๊กเกอรชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย ชนิดของเลือด และหรือสวนประกอบของเลือดท่ี จอง ช่อื ผูเจาะเลือดในใบขอเลอื ด และขา งหลอดเลอื ดอกี ครง้ั แลวนำสงคลงั เลือด (4)การขอใชเลือด และหรอื สว นประกอบของเลือด หลังสง เลอื ดไปทีค่ ลงั เลอื ดครบ 2 ชั่วโมง เมื่อตองการขอใชเลือด และหรือสวนประกอบของเลือด กอนไปรับเลือดที่คลังเลือด ใหเขียน ใบรับเลือดตามแบบฟอรมของหนวยคลังเลือด ระบุชนิดของเลือด และหรือสวนประกอบของเลือด 271
จำนวนยูนิตที่ตองการ และระบุเวลารับเลือดในใบรับเลือด สำหรับสวนประกอบของเลือดบางชนิด อาจตองใชเ วลาในการเตรยี มเพื่อใหพรอ มใช เชน เกล็ดเลือดสดแชงแขง็ เกลด็ เลือดเขม ขนชนดิ LPPC พลาสมาสวนบน เปน ตน ใหปฏบิ ัติดงั นี้ (5) เลือดครบสวน เม็ดเลือดแดงเขมขนชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปน (LPB) ใหเขียนใบรับเลือดไปรบั ไดหลงั จองเลอื ดครบ 2 ชว่ั โมง (6) เกล็ดเลือดสดแชแข็ง พลาสมาสวนบน และพลาสมาแยกสวน ตองโทรศัพทแจง เจา หนาท่ีคลังเลือดเตรียมละลายกอ นใช 30-45นาที (7) เม็ดเลือดแดงเขมขนชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปน เกล็ดเลือด เขมขนชนิด LPPC และ เกล็ดเลือดจากผูบริจาคโดยใชเครื่องแยก ที่ตองผานการกรอง และหรือฉาย แสง ใหโทรศพั ทแ จง เจาหนาท่คี ลังเลอื ดเตรียมผลติ ภณั ฑล วงหนา กอนการใช 30นาที 8.3.3.2 การตรวจสอบเลือด เม่ือไดรบั เลือดท่ีบรรจถุ ุงจากหนว ยคลังเลอื ด กอนนำมาใหผปู ว ยตองตรวจสอบตามข้ันตอน ดังน้ี 1) พยาบาลคนที่ 1 ตรวจสอบชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย หมูเลือด (เอบีโอ และ อารเ อซ) หมายเลขถุงเลือด และคารเ ด็กซ (ปจ จุบนั บางแหง ไมไ ดใ ชค ารเด็กซ แตใ ชใบ MAR หรือ ใบบนั ทึกการใหสารน้ำและเลือดแทน) หรอื เวชระเบียนผูปวยใหถูกตองตรงกนั ระบุปริมาณเลือดเปน มลิ ลิลิตร วนั หมดอายุของเลอื ด 2) พยาบาลคนที่ 2 ทวนสอบขอ มูลท้ังหมดอีกครั้ง บันทึกการตรวจสอบลงในคารเด็กซ และ บันทึกทางการพยาบาล พรอมลงชือ่ ผทู วยสอบและผใู หเ ลือด 3) ตรวจสอบลักษณะเลอื ด ดวู าไมม ีสหี รือความขนุ ท่ีผดิ ปกตแิ ละไมม ีฟองอากาศท่ีผดิ ปกติ 4) ตรวจสอบวันหมดอายุของเลอื ด ถา เลอื ดหมดอายใุ หส ง คนื หนวยคลังเลือด 5) หากมีการงดใหเลือดใหสงคืนธนาคารเลือดภายใน 30 นาที ไมเก็บไวในตูเย็นของหอ ผูปวย 6) ไมอุนถุงหรือขวดเลือดดวยน้ำรอน ใหทิ้งไวในอุณหภูมิหองหรือแชไวในน้ำธรรมดา ประมาณ 20-30 นาที 272
7) หามผสมยาใดๆ หรือสารน้ำเขาไปในขวดเลือด และ ไมใหสารละลายเด็กซโตรสในน้ำ (5% Dextrose in Water) หรือสารละลายริงเกอร แลคเตท (Ringer’s Lactate) เขาไปในหลอด เลอื ดเดียวกับท่ีใหเ ลือดในขณะใหเลอื ดกับผปู วย สารนำ้ ชนิดเดยี วท่จี ะใหพรอมกับเลือดไดคือน้ำเกลือ เขมขน 0.9% Normal Saline Solution: NSS ไมฉีดยาทางหลอดเลือดดำที่มีการใหเลือดอยู ถามี ความจำเปนตองใหย าตองฉีดน้ำเกลือความเขมขน 0.9%เขาหลอดเลือดดำกอนและหลังการฉีกยาทุก ครง้ั 8.3.3.3 การแทงเขม็ ใหเลือด ปฏบิ ตั ิตามขน้ั ตอนดังตอไปนี้ 1) เลือดที่ตองการให หากอุณหภูมิเย็นมากอาจนำมาวางพักสักครูเพื่อใหใกลเคียงกับ อณุ หภมู ิหอ งกอ นใหผูปวย แตไ มเกนิ 20-30นาที 2) ชุดสายใหเ ลอื ดปลอดเชื้อซึ่งกระเปาะพักเลือดจะมีถงุ กรองเลือด และตอ งเปล่ียนชุดสาย ใหเ ลอื ดทกุ ครงั้ ท่มี ีการเปลย่ี นถงุ เลอื ด 3) เข็มเบอร 18 หรือ 20 ยาว 1 ½ นิ้ว (เบอรเข็มและชนดิ ของเข็มเลือกตามชนิดของเลือด ทใ่ี ห) 4) เครอ่ื งใชใ นการแทงเขม็ เขา หลอดเลือดดำ และเสาแขวนถุงเลอื ด 8.3.3.4 การเตรียมผูปว ย 1) พยาบาล 1 ใน 2 คนซึ่งเปนผูตรวจสอบเลือด และหรือสวนประกอบของเลือด จะตอ งเปน ผูใหเ ลือด โดยแนะนำตัว แจงใหผ ูปว ยทราบวา จะตอ งใหเลือด 2) อธิบายความจำเปนของผูปวยที่ตองไดรับเลือด อธิบายอาการผิดปกติที่อาจ เกดิ ขนึ้ ท่ีตองแจง ใหพ ยาบาลทราบทนั ทีระหวา งการใหเ ลอื ด และหรือสวนประกอบของเลอื ด 3) ถามช่อื นามสกุล ผปู วย หมูเลอื ดจากผูปวย ถา ผปู วยไมทราบหมเู ลือด ความแจง ใหผูปวยทราบ หากผูปวยไมสามารถพูดโตตอบไดใหตรวจสอบ ชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาล ผูป ว ยจากปายขอ มือ 4) ตรวจสอบชนิดของเลือด หมูเลือด หมายเลขถุงเลือดใหตรงกับใบขอเลือด ใบ คลอ งเลือด ประวัติการแพเลอื ด 5) ตรวจสอบสัญญาณชพี ไดแ ก อุณหภมู ิ ชพี จร หายใจ ความดนั เลอื ด และบนั ทึกไว 273
8.3.4 วิธีการใหเลอื ด 1) ลางมือ และสวมถงุ มอื 2) ตอชุดสายใหเลือดเขา กบั ถุงเลอื ด ระวงั การแทงทะลุ 3) แขวนถงุ เลอื ดใหส งู ประมาณ 3-4ฟตุ จากเตยี งผปู วย 4) บีบกระเปาะเลอื ด ไลอ ากาศใหออกจากสายใหเลอื ด 5) เตรียมผิวหนงั และแทงเข็มเขา หลอดเลอื ดดำ เชนเดียวกบั การแทงเขม็ ใหสารน้ำ 6) ปรบั อตั ราการหยดตามแผนการรักษา ในระยะ 15 นาทีแรกใหป รบั อตั ราหยดเทากับ 20 หยดตอนาที หลังจากนั้นถาไมมีอาการผิดปกติใหปรับอัตราหยดตามที่คำนวณการใหเลือดโดย ระยะเวลาการใหเลือดแตล ะชนิดมีดงั น้ี - เม็ดเลือดแดงเขมขนชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปน เลือดครบสวนใหใน ระยะเวลาไมเ กนิ 4 ซม. - พลาสมาสดแชแขง็ พลาสมาสวนบนใหในระยะไมเ กิน 2 ซม. - พลาสมาแยกสวน เกล็ดเลือดเขมขนชนิดขจัดเม็ดเลือดขาวดวยการปน (LPPC) เกล็ด เลือดจากผูบริจาคโดยใชเครื่องแยก โดยเปดเกลียวปรับหยดนำ้ ใหสารน้ำเร็วที่สุด (Free flow) 274
8.3.5 การพยาบาลผูปวยทไี่ ดร บั เลอื ด 1) ตรวจสอบสัญญาณชีพกอนใหเลือด เริ่มตนใหเลือด และตรวจสอบสัญญาณชีพ ระหวางใหเลือดโดยวัดหลังการใหเลือด 15 นาที 30 นาที 1 ชั่วโมงและหลังการใหเลือดหมดแลว พรอ มท้ังสงั เกตอาการอยา งตอเนือ่ ง 2) บันทึกรายงานเกี่ยวกับเวลา ชนิดของเลือด หมูเลือด จำนวน หมายเลขถุงเลือด ปริมาณเลือด วัน เวลา และช่ือผใู หเ ลอื ดลงในแผนบันทึกทางการพยาบาล และบันทึกจำนวนน้ำท่ีเขา และออกจากรา งกาย 3) ดแู ลใหผ ปู ว ยไดร บั ความสขุ สบายตลอดระยะเวลาท่ีใหเ ลือด และหรอื สวนประกอบ ของเลือด สังเกตปฏิกริ ิยาทเี่ กดิ จากการใหเลือด โดยตดิ ตามประเมินและเฝาระวังอาการผิดปกติที่อาจ เกดิ ขน้ึ ระหวางใหเ ลือด และหรอื สว นประกอบของเลือดเปนระยะ หากมีอาการผิดปกติใหหยุดการให เลือด และหรือสวนประกอบของเลือด โดยปดเกลียวปรับหยดน้ำไวกอน และแจงแพทยเพื่อประเมิน อาการและใหการรักษา และบันทึกในแผนบันทึกทางการพยาบาลอยางละเอียดถกู ตอง และสงเลือด ผูปวยหลังการใหเลือด เลือดที่เหลือในถุงและแบบฟอรมที่ตองกรอก สงคลังเลือดเพื่อตรวจสอบที่ ธนาคารเลือด 8.4 การพยาบาลและการปองกันภาวะแทรกซอนจากการไดรับเลือดและ สวนประกอบของเลือดทางหลอดเลือดดำ ภาวะแทรกซอนจากการไดรบั เลือดและสว นประกอบของเลือดที่พบได มดี งั น้ี 1) เมด็ เลือดแดงสลายตวั เปน ถาวะแทรกซอนท่ีรายแรงที่สดุ สาเหตุจากการใหเลือดผิดหมู เกิดปฏิกิริยาระหวาง Antigen กับ Antibody ทำใหเม็ดเลือดแดงแตกทันที Hemoglobin ออกมา นอกเซลล เลือดกลายเปนสีชมพู หรือสีน้ำตาล (Hemoglobinemia) ปสสาวะเปนสีชา (Hemoglobinuria) มีอาการไข คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ เจ็บหรือแสบบริเวณตำแหนงที่ใหเลือด ปวดตามขอ บางรายอาจมีอาการปวดหลัง หากมีอาการรุนแรงอาจทำใหผูปวยช็อกได หากสงสัยวา 275
ผูปวยมีภาวะนี้ใหหยุดใหเลือดทันที สงเลือดที่เหลือและเจาะเลือดผูปวยสงตรวจ ใหสารน้ำเกลือแร (crystaloid) ทเี่ หมาะสม เพื่อใหม ีปส สาวะอยา งนอ ย 1- 2 มิลลลิ ิตร / กิโลกรมั / ชั่วโมง 2) ไข (febrile transfusion reaction) เปนภาวะที่ไมรุนแรง พบไดบอย ผูปวยจะมีไข หนาวส่ัน ปวดเมอ่ื ยตามรางกาย มักเกิดดจากสารตา นเมด็ เลือดขาว สารตา นเกล็ดเลือดในผูปวยที่เคย ไดรับเลือดมาหลายครั้ง อาการมักเกิด 2 -3 ชั่วโมงของการใหเลือด ในผูปวยที่มีอาการนี้แพทยจะ รักษาตามอาหารใหส ุขสบาย ใหยาแกแพ (antihistamine) ใหยาลดไข อยางไรก็ตามหากเกิดภาวะนี้ ควรสงตรวจเลือดเพือ่ แยกอาการจากภาวะเม็ดเลือดแดงสลายตวั 3) ปฏิกิริยาภูมิแพ (Allergic reaction/ Urticaria to anaphylaxis) ผื่น ลมพิษจากการ แพโปรตีนในเลือดของผูบริจาค หากอาการแพไมรุนแรงอาจรักษาตามอาการ ใหยาแกแพ แตหากมี อาการแพอยางรุนแรงและเฉียบพลัน (anaphylaxis) ซึ่งเกิดไดในผูปวยที่มีแอนติบอดีตอ อิมมูโน โกลบูลิน เอ อาจทำใหเกิดภาวะช็อกได แพทยรักษาภาวะนี้โดยการใหยา epinephrine และ Corticosteroid การพิจารณาใหเลือดในอนาคตของผูปวยรายนี้ ควรเลือกเม็ดเลือดแดงที่มีการลาง พลาสมาโปรตนี ออก 4) การแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงนอกกระแสเลือด (Extravascular hemolytic transfusion reaction) ผูปวยจะมีไข ภาวะเลือดจาง ตัวเหลอื ง อาการจะเกิดขึ้นภายหลังไดรบั เลือด ไปแลว 2- 7 วัน ผลการตรวจหาแอนติบอดีชนิดไมสมบูรณที่เกาะอยูบนผิวของเม็ดเลือดแดง หรือ Coomb,s test จะพบผลบวก ระดับ Bilirubin สูงขึ้น หากอยูระหวางใหเลือดตองหยุดใหเลือดทันที ตดิ ตามการทำหนาทขี่ องตับและไต รักษาระดบั hematocrit ไมใ หต ่ำลง 5) การเกดิ ปฏิกิริยาระหวางเซลลผ ูใหกับรา งกายผูรับจากการใหส ว นประกอบของเลือด มัก เกิดในกรณที ผี่ รู ับเลอื ดมภี มู ิคุม กันต่ำมาก เชน ผปู วยทปี่ ลกู ถายอวยั วะ ผปู วยตดิ เชือ้ HIV อาการท่ีพบ คือ ไขสูง ผื่นเปนรอยแดง จุดแดงขนาดเล็กรวมกันเปนปนใหญ โดยเฉพาะบริเวณหลังหู คลื่นไส อาเจียน ถายเหลว ตับโต อาจถึงขั้นเสียชีวิตได ภาวะนี้ยังไมมีการรักษาที่ไดผลดี ดังนั้นจึงตองมีการ ปองกันที่ดี หลีกเลี่ยงการใหเลือดในผูปวยกลุมนี้ หากจำเปนตองใหควรเลือดชนิดที่ ปนแยกเอาเม็ด เลือดขาวออก 6) ปริมาณการไหลเวียนเลือดมากเกินไป (volume overload) เกิดจาการใหเลือดใน ปริมาณมากหรือเร็วเกินไป ปองกันไดโดยการใหเลือดชา ๆ 1 unit ภายในระยะเวลา 4 ชั่วโมง หรือ หากในผูปว ยสงู อายหุ รอื ผูทมี่ ีปญหาเร่อื งไต อาจมีการใหย าขบั ปส สาวะรวมดว ย 276
7) การใหเลือดทดแทนในปริมาณที่มากเกินไป (Massive blood transfusion) หมายถึง การไดรับเลือดในปริมาณที่มากกวา 1 -2 เทาของปริมาณเลือดทั้งหมดของผูปวยภายในระยะเวลา 2 – 3 ชัว่ โมง ซึง่ อาจเกดิ ภาวะแทรกซอนไดเ ชน อุณหภมู ิรา งกายต่ำ ปอ งกนั ไดโ ดยการวางเลือดใหอยูใน อณุ หภูมิ 37 องศาเซลเซียสกอนนำมาใหผ ูปว ย การเกิดภาวะแคลเซียมต่ำ ซึง่ เกดิ จากสาร citrate ซึ่ง เปนสวนประกอบหลักของสารกันเสียในเลือด ทำใหระดับ แคลเซียมอิอนลดลง ทำใหผูปวยมีอาการ ชามือ มือจบี ปลายมือปลายเทาเกรง็ คลน่ื ไฟฟาหัวใจผดิ ปกติ รักษาไดโ ดยการใหแ คลเซยี ม 8) การติดเชื้อจาการใหเลือด (Infection complication) พบไดนอยเนื่องจากมีการ ตรวจหาเชื้อไวรัส แบคทีเรียกอนนำเลือดไปใช การติดเชื้อไวรัสจาการใหเลือด มักเกิดในขณะที่ผู บริจาคตดิ เช้อื ในระยะหลบซอน ซ่ึงตรวจหาเชือ้ ไมพบ การติดเชือ้ แบคทีเรยี โดยมาเกดิ จาการปนเปอน ขณะทำการเก็บเลือด โดยมกั พบการปนเปอ นเกล็ดเลอื ดมากกวาเลือดชนิดอ่ืน เนอื่ งจากการเกบ็ รักษา เกล็ดเลือดตองใชอุณหภมู ิท่เี หมาะสม แตเปน อุณหภูมิที่เช้ือแบคทีเรียเตบิ โตไดด ีเชนกนั 8.5 สรปุ การใหสารนำ้ การใหย า และการใหเลอื ดทางหลอดเลือดดำลวนเปน หตั ถการทีส่ ำคัญ พยาบาลตอ งมีความตระหนักในการปฏิบัตอิ ยางถูกตอ ง การปฏบิ ตั ใิ หยาอยางถกู ตองตามหลกั การ 10 Right รวมถงึ มีการประเมินผูปว ยเปน ระยะเพ่ือปองกันการเกดิ ภาวะแทรกซอน เชน หลอดเลอื ดดำ อกั เสบ ภาวะน้ำเกิน นอกจากน้ใี นการใหเ ลือดตองมีความรอบคอบตง้ั แตขน้ั ตอนการจองเลอื ด การ ตรวจสอบเลือดกอนใหผ ูป ว ย การตรวจสอบสญั ญาณชีพ กอนใหเลือด ระหวา งใหเ ลือด และหลังให เลือด รวมทัง้ การสงั เกตอาการผิดปกติตา งๆ อยางใกลชดิ เพอ่ื ใหผปู ว ยปลอดภัยไดร บั ประโยชนส งู สุด จากการใหเ ลือดและสวนประกอบของเลือด 277
8.6 คำถามทา ยบท ขอ 1. สารนำ้ 0.9 % NaCl 1,000 ml iv 100 ml/hr. ถา ใช Intravenous set 15 drops/ml ตอ ง ใหสารน้ำ............หยดตอนาที ขอ 2. สารนำ้ 5% D/NSS 1,000 ml. iv 80 ml/hr. หากเร่มิ ใหส ารน้ำเวลา 10.00 น. เวลาท่สี ารน้ำ ขวดน้ีจะหมดคอื …………… น. ขอ 3. ถาเปดเสนใหส ารนำ้ วนั พฤหสั บดี ตองติดสตก๊ิ เกอรบ นตำแหนง Transparent dressing สี อะไร 1. ชมพู 2. สม 3. เหลือง 4. แดง ขอ 4. อปุ กรณชิน้ นีช้ อ่ื วา อะไร 1. Fixomull 2. Gauze burn 3. Elastic bandage 4. Transparent dressing 278
ขอ 5. สารนำ้ 5% D/NSS/2 หมายถงึ ขอใด 1. Dextrose 5% ใน 5 % NaCl 2. Dextrose 5 % ใน 2.5 % NaCl 3. Dextrose 5 % ใน 0.9 % NaCl 4. Dextrose 5 % ใน 0.45 % NaCl ขอ 6. อปุ กรณช ้ินนช้ี อื่ วา อะไร 1. T- way 2. NSS lock 3. Heparin lock 4. Extension with T ขอ 7. ระหวางใหส ารน้ำ ผปู วยบน วา เจบ็ บริเวณเข็ม เมื่อไปประเมนิ พบวา บรเิ วณตำแหนง ทใี่ หสาร นำ้ เปน รอยแดง กวา งประมาณ 2 นว้ิ การประเมนิ ขอใดถูกตอ ง 1. Phlebitis grade 1 2. Phlebitis grade 2 3. Phlebitis grade 3 4. Phlebitis grade 4 279
ขอ 8. จากโจทยข อ 7 การพยาบาลขอ ใดถูกตองขอ ใดเหมาะสม 1. รายงานแพทย 2. ใชน ้ำแขง็ ประคบ 3. เปลยี่ นตำแหนง ใหม 4. รอใหรอยแดงหาย จงึ ใหส ารน้ำใหม ขอ 9. ผูปวย on 5 % D/NSS/2 1,000 ml iv drip 80 ml/hr. แพทยมีคำสั่งการรักษา pack red cell จำนวน 2 unit iv drip 4 hr. / unit ขอ ใดปฏบิ ัตถิ กู ตอง 1. เปด เสนใหมท ่แี ขนอีกขาง เพื่อให pack red cell 2. หยุด 5 % D/NSS/2 ไวกอนแลว ให pack red cell 3. ให 5 % D/NSS/2 จนหมดกอนจงึ คอยให pack red cell 4. นำ pack red cell มาตอ 3 way แลว ใหค ูกับ5 % D/NSS/2 ขอ 10. Pack red cell 1 unit (250 ml) iv drip 4 hr. / unit ตอ งใหเลอื ดกี่หยดตอนาที 1. 15 2. 20 3. 22 4. 25 8.7 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้นื ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษัท บพธิ การพิมพ จำกดั . สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกัด 280
สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน I.กรุงเทพฯ: บรษิ ทั บพิธการพมิ พ จำกัด. อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จฬุ าลงกรณ มหาวิทยาลยั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท ธนาเพรส จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรลั สนทิ วงศก ารพิมพ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 281
แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 9 หลกั การและเทคนิคการพยาบาลพื้นฐานในการทำแผล หัวขอ เนือ้ หาประจำบท 1. ประเภทของแผล 2. กระบวนการหายของแผล 3. หลกั การและวิธีการทำแผล การตัดไหม จำนวนชัว่ โมงทสี่ อน: ภาคทฤษฎี 2 ชว่ั โมง วัตถปุ ระสงคเ ชิงพฤติกรรม 1. บอกชนิดของบาดแผลไดถกู ตอ ง 2. อธบิ ายกระบวนการหายและปจจัยทมี่ ผี ลตอ การหายของแผลไดถ ูกตอง 3. อธบิ ายหลกั การทำแผลได 4. อธบิ ายวธิ กี ารทำแผลแตละชนดิ การตัดไหมและทอ ระบายได วิธสี อนและกิจกรรมการเรยี นการสอน 1. วธิ สี อน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลมุ 1.3 ยกตัวอยา งกรณศี ึกษาเพ่อื การอภปิ ราย 2. กจิ กรรมการเรียนการสอน 2.1 มอบหมายงานลวงหนา อยางนอ ย 1 สปั ดาห ใหนกั ศกึ ษาดู VDO สอื่ การสอน เร่อื งการ ใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรยี นรใู นหองเรยี น 2.2 บรรยายเกี่ยวกับหลักการใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำ การใหเลือดและสวนประกอบ ของเลือด วิธีการใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำและการปองกันภาวะแทรกซอน วิธีการใหเลือด สวนประกอบของเลือดและการปองกนั ภาวะแทรกซอน 282
2.3 ผูเรยี นรว มกันทำโจทยส ถานการณเ กยี่ วกบั การคำนวณหยดสารน้ำ 2.4 ยกตวั อยา งกรณศี ึกษาและใหผ ูเรียนทำใบปดขวดสารนำ้ 2.5 ใหผูเรียนรวมกันอภิปรายการปองกันภาวะแทรกซอนจากการใหสารน้ำ เลือดและ สว นประกอบของเลอื ด ส่อื การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเรจ็ รปู Power Point Presentation 3. โจทยตวั อยางกรณีศึกษา 4. ใบปดขวดสารน้ำ 5. YouTube channel: nursing practice การวดั ผลและประเมนิ ผล 1. การเขา ชั้นเรียนรว มกบั การสังเกตพฤตกิ รรมการเรยี น 2. การสังเกตการมสี วนรว มในอภิปรายและตอบคำถาม 3. ผลการทำโจทยสถานการณเ กีย่ วกบั การคำนวณหยดสารน้ำ 4. การทำแบบฝกหัดทายบท 5. การสอบปลายภาค 283
บทท่ี 9 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพ้ืนฐานในการทำแผล ผิวหนังเปนอวัยวะสำคัญที่ทำหนาปองกันการติดเชื้อเขาสูรางกาย การเกิดแผลหรือการ บาดเจ็บจะสงผลใหผูปวยมีการติดเชื้อไดงาย การดูแลบาดแผลเพื่อใหแผลมีการหายกลับคืนสูภาวะ ปกตไิ ดเรว็ ทสี่ ุด มีภาวะแทรกซอนนอยที่สุด จึงถือเปน สิง่ จำเปน ดังนัน้ พยาบาลในฐานะที่เปนผูดูแล ผูปวย จึงตองมีความรูที่ถูกตองในการดูแลบาดแผล รวมทั้งใหคำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่ถูกตองแก ผูป วยเพื่อการดูแลทตี่ อ เน่ือง บาดแผล หมายถึง ภาวะทีผ่ ิวหนงั ซึ่งปกคลุมรางกายมีการแตกแยกหรือถกู ทำลาย อาจเกิด ข้ึนกับเยอ่ื บภุ ายในรา งกายกไ็ ด เชน เยอ่ื บุภายในชอ งปาก ชอ งจมูก เยือ่ บกุ ระเพาะอาหาร เปน ตน 9.1 ประเภทของแผล การจำแนกประเภทของแผล สามารถจำแนกไดหลายประเภท ดังน้ี 9.1.1 จำแนกตามกลไกทีไ่ ดร ับบาดเจบ็ หรือลักษณะการถกู ทำลายของผวิ หนงั ดังน้ี 1) แผลตัด (Incision) เกิดจากของมีคม เชน ใบมีด มีดผาตัด เปนแผลเปด เนื้อเยื่อ โดยรอบแผลไมช อกช้ำ 2) แผลฟกช้ำ (Contusion หรือ Bruise) เกิดจากถูกตีหรือถูกกระแทกดวยของไมมีคม เปนแผลปด มีรอยช้ำ อาจมีอาการบวม บริเวณผิวหนังจะมีสีแดงหรือสีมวงและเขียว เนื่องจากเสน เลอื ดทอี่ ยูใตผิวหนังมีการฉีกขาด ทำใหเ ลอื ดขงั อยูภายใน 3) แผลถลอก (Abrasion) ผิวหนังชั้นผิวหนัง (epidermis) ถูกครูด เชน หกลมหัวเขา ถลอก แผลมีโอกาสติดเชื้อ เพราะมีวัตถุแปลกปลอมเขาไปในแผล มีอาการเจ็บปวด เนื่องจากสวน ปลายของเสนประสาทไดร ับบาดเจบ็ 4) แผลถูกของแหลมท่ิมแทง (Puncture) เชน มดี ตะปู เกิดขน้ึ ไดท ง้ั ต้งั ใจและไมต้ังใจ ลกั ษณะเปนแผลเปด 5) แผลฉีกขาด (Laceration) สวนใหญเกิดจากอุบัติเหตุ เชน เครื่องมืออุตสาหกรรม ลกั ษณะเปน แผลเปด ขอบแผลไมเรยี บ 6) แผลทะลุทะลวง (Penetrating wound) เชน ถูกยิงดวยลูกระสุนปน ถาเศษของ ชนิ้ สวนยังคงอยใู นแผล หรือมเี ลือดไหล โอกาสตดิ เช้ือสูง ลกั ษณะของแผลเปน แผลเปด 7) แผลฉีกกระชาก (Avulsion) ผิวหนังและเนื้อเยื่อชั้นลึกขาดหายไป เกิดจากสัตวกัด อุบัติเหตุ เปนแผลเปด การหายของแผลอาจตองใชการปลูกถายผิวหนัง (skin graft) หรือยายผิวหนัง (flap) หรอื ปลอ ยใหหายเอง โดยการหดรั้งของแผล (wound contraction) 284
9.1.2 จำแนกตามการปนเปอนเชอ้ื โรค 1) แผลสะอาด (Clean wounds) คือ แผลที่ไมมีการติดเชื้อ หรือมีอาการอักเสบเพียง เล็กนอย เชน แผลผาตัดตาง ๆ ลักษณะแผลเปนแบบแผลปด หรือเปนแผลที่มีการใสทอระบายแบบ ปด ยกเวนแผลผาตัดอวัยวะระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ และระบบ ทางเดนิ ปส สาวะ 2) แผลสะอาดกึ่งปนเปอน (clean contaminated wounds) เชน แผลผาตัดระบบ ทางเดนิ หายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ และระบบทางเดินปส สาวะ ไมม ีอาการแสดงของ การตดิ เชื้อ 3) แผลปนเปอน (contaminated wounds) เปนแผลเปดที่เกิดจากการไดรับอุบัติเหตุ ใหมๆ แผลผาตัดมีการปนเปอนสิ่งขับหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal tract) สวน ใหญม ีอาการแสดงของการอกั เสบ 4) แผลสกปรกหรือแผลติดเชื้อ (dirty or infected wounds) เปนแผลเปดที่เกิดจาก การไดร ับอุบัตเิ หตุซ่ึงเกิดขึ้นนานแลว มีเน้ือเย้ือทตี่ ายแลวและมีอาการแสดงของการติดเชื้อ เชน แผล มหี นอง 9.1.3 จำแนกตามความลกึ ของแผล 1) แผลตื้น (Partial thickness) ขอบเขตของแผลอยูในชั้นผิวหนัง (epidermis และ dermis) การหายของแผลเกิดข้ึนโดยกระบวนการงอกใหมของเนื้อเยือ่ (regeneration) 2) แผลลกึ (Full thickness) ขอบเขตของแผลอยใู นช้ันใตผ วิ หนงั (epidermis, dermis และ subcutaneous tissue) อาจลึกถึงกลามเนื้อและกระดูก การหายของแผลตองใชกระบวนการ ซอ มแซมของเน้อื เยอ่ื เก่ยี วพนั (connective tissue repair) 4. จำแนกตามเวลาทใี่ ชในการหายของแผล ดงั น้ี 1) แผลเฉยี บพลนั (acute wound) เปนแผลทีก่ ระบวนการหายเปนไปตามปกติใชเวลา ไมเกิน 6 สปั ดาห 2) แผลเรื้อรงั (chronic wound) เปนแผลทีไ่ มส ามารถหายไดภ ายใน 6 สปั ดาห 285
9.2 กระบวนการหายของแผล (Process of wound healing) 9.2.1 กระบวนการหายของแผล มที ้งั หมด 4 ระยะ ดังน้ี 1) ระยะหา มเลอื ด (Haemostasias phase) เมอ่ื เนอ้ื เยอื่ ฉกี ขาดจะกระตุนใหเ กร็ดเลือด มาบริเวณนั้นจำนวนมากขึ้นจนกลายเปนลิ่มเลือดอุดบริเวณที่มีการฉีกขาดจนกระทั่งเลือดหยุดไหล หลงั่ จากนัน้ จะมกี ระบวนการทำลายลมิ่ เลือดทมี่ ีมากเกินไป (Fibrinolysis) เพอ่ื เขาสูระยะตอไป 2) ระยะอักเสบ (Inflammatory phase) หลังจากที่ลิ่มเลือดลดลง หลอดเลือดบริเวณ นั้น ๆ จะขยายตัวมากขึ้น ในขั้นตอนนี้เม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophils และ Macrophages จะเขา มาเก็บกินเชื้อโรค โดย Neutrophils จะมาเก็บกินเชื้อโรคดวยวิธี Phagocytosis ในชวง 24 – 48 ชั่วโมงแรก เมื่อไมมีการตดิ เชื้อใด ๆ Neutrophils จะลดลงอยางรวดเร็ว สวน Macrophages จะพบ หลังจากเนื้อเยื่อบาดเจ็บ 2 -3 วัน ซึ่งสามารถจับกินเชื้อโรคดวยวิธีเดียวกันแลว ยังมีบทบาทในการ ปลอยสารสำคัญภายหลังกระบวนการ Phagocytosis ที่มีผลในการหายของแผล คือ Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme 3) ระยะงอกขยาย (Proliferative phase) ประกอบดวยกระบวนการสรางหลอดเลือด เล็ก ๆ เชื่อมตอกับหลอดเลือดเดิมที่เคยถูกตัดขาด เกิดเปนหลอดเลือดใหม (Angiogenesis) กระบวนการสรางผิวหนังใหมดวยการใช Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme ที่กระตุนใหเกิด Fibroblast เพื่อไปสราง Collagen แลวเชื่อมประสานกับ Elastin เกิดเปนรางแห และกลายเปนเนื้อเยื่อใหม (Granulation tissue) ขอบแผลจะคอย ๆ หด แคบลง 4) ระยะเจริญเต็มที่ (Maturation phase or remodeling phase) เกิดขึ้นประมาณ สัปดาหที่ 3 Collagen fiber จะมีการเรียงตัวใหม เพิ่มความแข็งแรงใหเนื้อเยื่อ ซึ่งอาจทำใหเกิดเปน แผลเปนได 9.2.2 ชนดิ การหายของแผล 1) การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary union or first intention) เปนการหาย ของแผลที่มีการเย็บใหขอบแผลมาชิดกัน โดยไมมีแรงดึงของแผล แผลสะอาดไมมีสิ่งปนเปอน ที่จะ เสี่ยงตอการติดเชื้อภายหลัง ลักษณะบาดแผลไมมีการสูญเสียเนื้อไปมาก หรือถามีการสูญเสียจะ สามารถตกแตงและมกี ารนําขอบแผลมาชดิ กนั ได แผลพวกนี้จะหายเร็ว มแี ผลเปน (scar) เกดิ ขนึ้ นอ ย หรอื ไมม ีเลย บาดแผลพวกน้ีไดแ ก บาดแผลผาตดั ที่ถูกเยบ็ ปด กระดูกหกั ทถี่ ูกจดั เขาทีเ่ ดิม 2) การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention or granulation) เปนการ หายของแผลขนาดใหญและลึก มีชองวางระหวางขอบแผล มีการสูญเสียเนื้อเยื่อ หรือมีการติดเช้ือ เกิดขึ้น ไมควรการเย็บปดแผล ตองทำแผลแลวปลอยใหหายตามกระบวนการหายของแผล ซึ่งการ 286
หายแบบนี้จะใชเวลานานกวาแบบปฐมภูมิ มีโอกาสเกิดแผลเปนและติดเชื้อไดมากกวา การหายของ แผลแบบทุติยภูมิ เชน บาดแผลถอนฟน บาดแผลที่สญู เสยี เนือ้ มาก ๆ แผลทีม่ ีการตดิ เชื้อ แผลไฟไหม 3) การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Third intention or secondary suture) เปนการ หายของแผลที่มีชองวางระหวางแผลและปลอยใหแผลหายระยะหนึ่งจนมีการสราง granulation tissue ขน้ึ ใหมจ ึงชว ยใหแ ผลหายเรว็ ข้นึ โดยการเย็บปด บาดแผล (delayed primary closure) หรอื ป ดดว ยการนําผิวหนงั มาปลูก (skin graft) 9.2.3 ปจจัยทีม่ ีอิทธิพลตอ การหายของแผล 1) อายุ (Age) เด็กและผูใหญมีการหายของแผลเร็วกวาผูสูงอายุ เพราะผูสูงอายุมีการ เปลีย่ นแปลงของรางกายดังน้ี (1) การเปลี่ยนแปลงของระบบหลอดเลือดเชน โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และการ เห่ยี วของหลอดเลือดฝอยในผวิ หนัง ทำใหเ ลือดมาเลี้ยงแผลนอยลง (2) เนอ้ื เยื่อเกี่ยวพัน (collagen tissue) มีความยดื หยนุ นอ ยลง (3) การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุมกัน (immune system) ทำใหมีการลดการ สราง antibodies และ monocyte ซึ่งมีความจำเปนสำหรับกระบวนการหายของแผล (4) รับประทานอาหารไดไมมาก ทำใหข าดสารอาหารท่ีจำเปน ทำใหจำนวนของเม็ด เลอื ดแดง และเม็ดเลอื ดขาวลดนอยลง เกดิ ปญ หาเกี่ยวกบั การสงผา นออกซิเจนและกลไกการหายของ แผลในระยะ inflammatory phase เพราะออกซิเจนมีความจำเปนสำหรับการสังเคราะหเนื้อเยื่อ เก่ยี วพันและการสรา งเซลลเ ย่ือบผุ วิ ใหม (5) ผวิ หนงั สญู เสียความยดื หยนุ และความแข็งแรงลดนอ ยลง 2) ภาวะโภชนาการ (Nutrition) เมื่อรางกายไดรับบาดเจ็บ จะตองการอาหารโปรตีน คารโบไฮเดรต ไขมัน วิตามิน และเกลือแร เชน เหล็ก สังกะสี และทองแดง ในปริมาณที่เพียงพอ ผูปวยที่มีปญหาการขาดสารอาหาร ตองใชเวลาสำหรับการปรับความสมบูรณของรางกาย การทำ การผาตัดคนที่อวนจะมีความเสี่ยงตอการติดเชื้อในแผลและแผลจะหายชา เพราะเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) มีเลือดมาเลีย้ งนอย ทำใหการสงผานสารอาหารและสารอืน่ ๆ ที่จำเปนตอการหาย ของแผลนอ ยลง 3) ภาวะการไดรับออกซิเจน (Oxygenation) การมีเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลนอยลง เปนผลใหออกซิเจนมาที่แผลนอยลง มีผลตอการสังเคราะหเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและการสรางเซลลเยื่อบุ ผิว เปนเหตุใหแผลหายชาลง การลดลงของระดับฮีโมโกลบิน (ภาวะโลหิตจาง) จะทำใหการนำ ออกซิเจนไปสูเน้ือเย่ือลดลง ทำใหการซอมแซมของเนื้อเยื่อชาลง 4) การไดรับการรักษาดวยยาบางชนิด (drug related wound healing) เชน สเตีย รอยด (Steroids) มีผลตอกระบวนการหายของแผลในแตละระยะ โดยเฉพาะใน inflammation 287
phase ยับยั้งกระบวนการ phagocytosis ทำใหมีการสังเคราะหเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชาลง ยาในกลุม Anti-inflammatory drug จะกดการสังเคราะหโปรตีน ขัดขวาง การหดรัดตัวของแผล และ กระบวนการ epithelialization การใชยาปฏิชีวนะ (antibiotics) นานๆ เชื้อโรคจะพัฒนาสายพันธุ ใหมทม่ี คี วามตานทานยาฆา เช้ือโรค ซึง่ อาจจะเพิ่มความเสย่ี งตอการติดเชอ้ื โรคทรี่ นุ แรงขึน้ 5) โรคเร้อื รังตา งๆ (Chronic illness) เชน ผปู วยโรคเบาหวานท่ีภาวะนำ้ ตาลในเลือดสูง มีผลตอการทำหนาที่ของเม็ดเลือดขาว ประสิทธิภาพของกระบวนการ phagocytosis ลดลง รบกวน การสรางเสนใยคอลาเจน นอกจากนี้ยังทำใหการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย เชื้อรา และยีสตเพิ่มขึ้น ดังนั้นควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดใหอยูระหวาง 120 -180 mg/dL จะชวยใหกระบวนการหาย ของแผลดีขึ้นได โรคที่เกี่ยวของกับการไหลเวียนของเลือดทั้งหมด เชน โรคความดันโลหิตสูง โรค หลอดเลอื ดสว นปลาย 6) สภาวะจิตใจ (Psychological issues) ความวิตกกังวลทำใหมีการหลั่ง glucocorticoids ยับยง้ั การสงั เคราะห คอลลาเจนและการสรา ง granulation tissue 7) รูปแบบการดำเนนิ ชีวติ (lifestyle) การออกกำลังกายสม่ำเสมอทำใหม ีการไหลเวียน ของเลือดไปสูแผลไดดี ออกซิเจนและสารอาหารไปที่แผล ทำใหแผลหายเร็ว การสูบบุหรี่ (smoking) สารนิโคตินในบุหรี่ทำใหหลอดเลือดแข็งตัว สงผลตอความสามารถในการขนสงสารอาหาร สวนประกอบของเลือด การขนสงออกซเิ จนของฮีโมโกลบินลดลง นอกจากนี้ยังมีปจจัยภายนอกอื่น ๆ ที่มีผลทำใหแผลหายชา (Delay wound healing) เชน การปนเปอนและการติดเชื้อโรค (contamination and infection) ทำใหรางกายตองใชพลังงานใน การตอสูกับเชื้อโรค ซึ่งทำใหการหายของแผลลาชา การอยูในสิ่งแวดลอมที่ชื้นแฉะหรือแหงเกินไป การรักษาดวยการฉายแสง (Radiation therapy) เนื่องจากรังสีมีผลตอกระบวนการสรางเนื้อเยื่อ ใหม การถกู กดทับบริเวณแผลทำใหการไหลเวียนของเลือดลดลง 9.3 หลกั การและวธิ กี ารทำแผล การมีบาดแผลสงผลตอ การเกิดภาวะแทรกซอนจากการมแี ผลดงั น้ี 1) การมแี ผลฉกี ขาด จนทำใหม เี ลอื ดออกจำนวนมาก (Hemorrhage) 2) การติดเชื้อ (Infection) แผลที่มีการติดเชื้อจะมีลักษณะแผลบวม แดง มีสารคัด หลงั่ เปน หนองไหลซึม 3) แผลแยก (Dehiscence) แผลแยกมักเกิดภายหลังการติดเชื้อ แผลบริเวณหนา ทอง โดยพบมากในกรณผี ปู วย โภชนาการทีไ่ มดี 288
9.3.1 การพยาบาลผปู ว ยท่มี แี ผล เปาหมายสำคัญของการดูแลแผล คือ การทำใหสิ่งแวดลอมของแผลเหมาะสมเพื่อให กระบวนการหายของแผลเปนไปตามปกติ โดยหลักการสำคัญของการของการสรางสิ่งแวดลอมที่ดี ไดแก 1) การจดั การการติดเช้ือของแผลและการปองกนั การตดิ เชือ้ ซ้ำ 2) การทำความสะอาดแผล 3) การขจดั เนอ้ื ตาย 4) การจัดการสารคัดหลง่ั 5) การทำใหเ น้อื เย่อื ของแผลมคี วามชมุ ชนื้ 6) การปองกนั การกระทบกระเทอื นของแผล โดยส่ิงสำคญั ของการสรา งส่ิงแวดลอมท่ีดี คือ การทำแผลท่ถี กู ตอ งตามหลกั การ 9.3.2 หลกั การการทำแผล (Wound dressing) 1) การทำแผลมุงในการขจัดเซลลที่ตายแลว สิ่งแปลกปลอม หนอง แบคทีเรีย และเชื้อ โรคตา งๆ ทำใหแ ผลชุมชนื้ สงเสริมการงอกขยายใหมของเนื้อเยื่อ (epithelialization) ตองตระหนักไว เสมอวา กิจกรรมตางๆตองทำใหเ กิดความเสียหายของตอ เน้ือที่งอกขยายใหมน อยที่สุดเทาทีจ่ ะทำได นอกจากนี้การทำแผลยังทำใหแ ผลสะอาด มีความชุมชืน่ 2) น้ำยาที่ใชขึ้นอยูกับแผนการรักษาของแพทยหรือแนวทางการปฏิบัติขององคกร ที่ ยอมรับกันโดยทั่วไปคือ isotonic solutions เชน normal saline lolution (NSS) , Lactated Ringer’s solution จะชวยรักษาเนื้อเยื่อใหอยูสภาพดี การใชน้ำยาฆาเชื้อ เชน Povidine iodine 10% , Hydrogen peroxide (Dakin’s solution) และ Acetic acid สามารถทำลายแบคทีเรียไดแต ขณะเดยี วกันกท็ ำลาย fibroblasts และ granulation tissue ดวย ดังน้ัน antiseptic solution บาง ตวั ถาทำใหเ จอื จางจะทำลายแบคทเี รยี ได แตไมมอี ันตรายตอ fibroblasts 2) ใชหลักการ Standard precaution ตลอดเวลา ทุกขั้นตอนของการทำแผล ลางมือ กอนและหลังทำแผลทุกครั้ง อุปกรณ เครื่องใชท่ีตองสัมผัสกับแผลตองปราศจากเชื้อ การทำความ สะอาดแผลตองใชหลัก Sterile technique ระวังการปนเปอน (contamination) หากแผลมีการ ปนเปอนจากขั้นตอนการทำแผลหรืออุปกรณที่ใชในการทำแผลจะทำใหแผลหายชา นอกจากนี้ใน กรณีทแ่ี ผลมีสารคดั หล่งั จำนวนมากควรปองกันการสัมผัสสิ่งคัดหล่ังที่ออกมาจากแผล โดยการสวมถุง มอื 3) ทำความสะอาดบริเวณท่ีสะอาดทส่ี ุดกอน เชน แผลผา ตดั ใหเร่มิ ที่รอยแผลผาตัดกอน โดยเช็ดจากบนลงลาง ไมยอนไปมา เปลี่ยนสำลีทุกครั้ง เมื่อเปลี่ยนตำแหนง หากผูปวยมีแผลหลาย ตำแหนงตองเลอื กทำแผลทีส่ ะอาดกอนแผลสกปรก 289
4) ใชสารละลายที่เหมาะกับสภาพภายในรางกาย (physiologic solutions)เชน สารละลายที่เปน isotonic solutions ไดแก Normal saline solution, Lactated Ringer’s solution ในการทำความสะอาดแผล ถา ใช antimicrobial solutions จะตอ งทำใหเจือจางกอน 5) ถาแผลสะอาดมีสิ่งขับหลั่งเพียงเล็กนอย มองเห็นเนื้อเยื่อที่งอกขยายใหม ควร หลีกเลี่ยงการทำแผลโดยไมจำเปนเพราะจะไปทำลายเนื้อเยื่อที่สรางขึ้นมาใหม ซึ่งมีความเปราะบาง นอกจากน้ยี ังทำใหเ กดิ การเปลีย่ นแปลงอุณหภูมิพน้ื ผวิ ของแผลและการกำจัด สง่ิ ขับหลั่งอาจทำใหการ ทำลายแบคทเี รียของแผลโดยตัวเองหายไป 6) ควรใชผากอซ (gauze dressing) ทำความสะอาดภายในแผล หลีกเลี่ยงการใชสำลี และผลติ ภณั ฑอ ืน่ ๆ ซง่ึ อาจท้งิ เสน ใยคางไวในแผล และฝงอยูใน granulation tissue ทำใหเ กดิ ติดเชื้อ และระยะการอักเสบยาวนานออกไป 7) มีการประเมินสภาพของแผล กอนเตรียมอุปกรณ เครื่องใช ทุกครั้งเพื่อใหสามารถ เลอื กวธิ ีการทำแผล เตรียมวัสดุ อุปกรณ น้ำยาไดอ ยางเหมาะสม โดยการประเมินแผล มีดงั น้ี 8) การประเมนิ แผลปด - ตรวจสอบผวิ หนังใตรอยเย็บ ประเมินการบวม แดง - ตรวจสอบสารคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล โดยลักษณะทั่วไปของสารคัดหลั่ง ไดแก สี แดงสด ที่เกิดในชวงแรกหลังการเกิดแผล สีแดงจาง เกิดขึ้นในชวงที่เลือดเริ่มหยุดแลว สีเหลืองใส เปน ลกั ษณะปกติของเกดิ หลังชว ง Haemostasias phase หากพบสารคดั หล่ังสขี ุน อาจเปนสีเหลือง สีเขียว สีนำ้ ตาล ซงึ่ เปน ลกั ษณะการติดเช้ือ - ประเมินขอบแผล ซ่ึงขอบแผลทมี่ ีความผิดปกติ เชน ขอบแผลแยก มอี าการบวม แดง การประเมนิ แผลเปด - ตรวจสอบขนาดของแผล โดยการวดั ความกวา ง ความยาวของแผล - ประเมินความลึกของแผล โดยใชอุปกรณวัดความลึก ( Probe) หรืออาจใชไมพัน สำลีหย่งั ดูความลึกกไ็ ด - ประเมินเนื้อเยื่อของแผล โดยลักษณะของเนื้อเยื่อที่พบได เชน สีชมพูอมแดง ซึ่ง เปนลักษณะของเนื้อเยื่อเจริญใหม (Granulation tissue) สีเหลือง เปนเนื้อตายที่เปอยยุย (Slough tissue) ซึ่งมีผลขัดขวางการหายของแผล เนื้อตายสีดำ (Necrosis tissue) หรืออาจเปนเนื้อตายสีดำ แหง แขง (Eschar) ซึ่งการวางแผนรักษาเนื้อตายควรตองเพิ่มการไหลเวียนเลอื ดมายังเนื้อเย่ือของแผล ใหมากขึ้น 290
9.3.3 การทำแผลชนดิ แหง (Dry dressing) เปนการทำแผลที่มีสิ่งขับหลั่งนอย ไมมีการสูญเสียเนือ้ เยื่อและมีการหายของแผลแบบปฐม ภูมิ เชน แผลผา ตัด 1) ตรวจสอบคำสั่งการรกั ษาและบันทกึ ทางการพยาบาลเกี่ยวกับการทำแผลเพราะการ ทำแผลไมใชหนาที่โดยตรงของพยาบาล แผนการรักษาจะระบุชนิดการทำแผล น้ำยาที่ใช ชนิดของ การทำแผล บนั ทึกทางการพยาบาลจะใหข อมูลลักษณะแผล สงิ่ ขับหลง่ั ความตองการของผูปวย ของ ใชส ำหรบั การทำแผล 2) ประเมินระดบั ความเจบ็ ปวด ถา จำเปน อาจตองใหยาเพื่อระงับอาการปวดกอนการทำ แผล ประมาณ 30 นาที เพอ่ื ใหย าถูกดูดซึม และออกฤทธิ์ 3) บอกผูปวยใหทราบเกี่ยวกับแผลและการทำแผล เพื่อลดความวิตกกังวลของผูปวย และขอความรวมมอื 4) ลา งมือใหส ะอาด เชด็ มือใหแ หง 5) ประเมนิ แผลตามหลักการประเมินแผลปด และแผลเปด แลว ปดแผลไวเ ชนเดมิ 6) ลางมือใหสะอาด (บางสถาบนั มขี อ กำหนดใหส วม Mask ดวย) 7) เตรยี มอุปกรณในการทำแผล ชดุ ทำแผลปราศจากเช้ือ ตรวจสอบวันหมดอายุของชุด ทำแผล ถาตอ งการสำลี กอซ ถา มีจำนวนมากกวาท่ีมอี ยูในชุดทำแผลใหนำรถทำแผลไปที่เตียงผปู วย 8) นำอุปกรณทำแผลไปที่เตียงผูปวยวางบนโตะครอมเตียง (Over-bed) ท่ีแหงสะอาด แนะนำผปู วยไมใหส ัมผสั ชุดทำแผล เพื่อปองกันการปนเปอ นของเช้ือโรค 9) จัดสิ่งแวดลอมใหเหมาะสม ปดมานเพื่อรักษาความเปนสวนตัวของผูปวย ปดพัดลม ปองกนั การแพรกระจายเช้ือ 10) จัดผูปว ยใหอ ยูใ นทา สุขสบายและสะดวกตอการทำแผล เปด เฉพาะตำแหนงที่มีแผล หากมแี ผลมากกวา 1 ตำแหนงใหท ำแผลสะอาดกอน 11) วางชามรูปไตหรือถุงพลาสติกสะอาดบนเตียงใกลตำแหนงแผล ในกรณีใช ถุงพลาสติกใหเปดปากถุงพลาสติกออก พับปลายบนเอาดานในออกมาดานนอกเพื่อความสะดวกใน การทิ้งของที่ใชแลว การพับปลายบนของถงุ พลาสติก เพื่อปองกันไมใหภายนอกถุงพลาสตกิ สมั ผัสกับ ของสกปรก ทัง้ นจี้ ะตอ งระมัดระวงั ไมใ หข ามกรายของใชปลอดเชื้อ 12) ลางมือ เชด็ มือใหแ หง สวมถงุ มอื สะอาด แกะ dressing เกาออก โดยใชมือหนึ่งดึง ผวิ หนังลง สว นอีกมือหนึง่ แกะพลาสเตอรโ ดยดงึ เขาหาแผล ในรายท่ีมขี นบนผวิ หนงั มาก การแกะพลา สเตอรออกยาก ใหแกะตามแนวขน ใชแอลกอฮอลหรือน้ำยาอะซีโตนเช็ดพลาสเตอรออกใหหมด แกะ dressing เกาชิ้นบนทิ้งกอ น แลวจึงคอยๆแกะ dressing ชิ้นในทีต่ ิดแผลทิง้ ในกรณีที่ผา ปด แผล ตดิ กบั แผลใหใช NSS หยดลงบนผา ปดแผลจนชุม (ยกเวนมีขอ หาม) 291
13) สังเกตลักษณะแผล ปริมาณ สี กลิ่นสิ่งขับหลั่ง เพื่อประเมินภาวะแทรกซอนและ การหายของแผล 14) ท้ิง dressing ในภาชนะรองรับ เพือ่ ปองกันการแพรก ระจายเชอ้ื 15) ถอดถงุ มือ ลา งมือและเช็ดใหแหง 16) เปดชุดทำแผลดวยวิธีการปลอดเชื้อบริเวณโตะครอมเตียงหรือบรเิ วณทีส่ ะดวกตอ การทำแผล เทน้ำยา 0.9% ลงในถวย การเทน้ำยาให ยกขวดน้ำยาใหสูงพอสมควร ระวังปากขวด สมั ผสั กับของใช 17) ใช Transfer forceps หยิบ forceps ในชุดทำแผล หรือใชมือจับผาดานนอกของ ชุดทำแผลเพื่อยกดาม forceps ขึ้น แลวใชมือหยิบ forceps ออกจากชุดทำแผล ในกรณีที่ใสถุงมือ ปลอดเชอ้ื ใหใ ชมอื หยิบ forceps ในชดุ ทำแผล 18) ใช non- tooth forceps เปน forceps สำหรับสง (Transfer forceps) หยิบสำลี ชุบ 0.9 %NSS พอหมาด สงให tooth forceps ซึ่งนำมาเปน forceps สำหรับทำแผล (dressing forceps) แลวเชด็ แผลดังนี้ (1) สำลีกอนที่ 1 เช็ดตรงกลางแผล จากบนลงลาง แลวทิ้งสำลีลงในชามรูปไต หรือถุงพลาสติกที่เตรียมไว ไมเช็ดยอนกลับ หากแผลยังไมสะอาดสามารถใชส ำลีกอนใหมเช็ดตามวธิ ี เดิมจนกวาแผลจะสะอาด ระวัง forceps สัมผัสกับชามรูปไตหรือถุงพลาสติก ไมให forceps สัมผัส กัน ให forceps ทใ่ี ชส ง อยเู หนอื forceps ท่ีเช็ดแผลอยูเสมอ (2) เช็ดขอบแผล โดยใหชิดขอบแผลมากที่สุดแลววนออกไปดานนอกเปนรัศมี กวางประมาณ 2 – 3 นิ้ว จากขอบแผล โดยไมซ ำ้ จุดเดิมแลว ทง้ิ สำลลี งในชามรปู ไตหรอื ถุงพลาสติก (3) ขณะทำแผลหากจะวาง forceps ใหวางดาม forceps ตรงบริเวณที่มือจับ นอกบรเิ วณปลอดเชื้อ (4 ) การทำความสะอาดแผลเย็บจะทำเมื่อจำเปน เชน มีคราบเลือดหรือสิ่งคัด หลงั่ ซึม 19) ปดแผล โดยใช forceps หยิบผากอซวางคลุมบนแผล โดยใหผากอซคลุมหางจาก ขอบแผลมากกวา 1 นว้ิ เพอื่ ปองกนั การปนเปอนของเชื้อโรค 20) ถอดถุงมือ (กรณใี สถุงมือ) 21) ยึดผากอซดว ยพลาสเตอรตามแนวขวางลำตัวหรือตามขวางของกลามเนื้อ ใหความ กวางและความยาวของ พลาสเตอรมีขนาดพอเหมาะ เพ่ือปอ งกันไมใ หพลาสเตอรยน และหลุด เมื่อ มีการเคล่ือนไหวของรางกาย 22) เก็บอุปกรณท ำแผล ชว ยเหลอื ผูปวยใหอยูใ นทาทส่ี ขุ สบาย 292
9.3.4 การทำแผลชนิดเปยก (Wet dressing) เปนการทำแผลกรณีมีการสูญเสียเนื้อเยื่อมาก มีเนื้อตายและเซลลตาย การหายของ แผลเปนแบบทตุ ยิ ภูมิ เชน แผลกดทับ 1) ขั้นตอนที่ 1-4 เชนเดยี วกนั กบั แผลชนิดแหง 5) เตรียมอุปกรณทำแผล ถาตองการเพิ่มสำลี Top gauze, Gamgee เนื่องจากแผลมี ขนาดใหญ ส่ิงขับหล่ังมาก ใหน ำรถทำแผลไปท่เี ตยี งผปู วย 6) วางชามรูปไตหรือถงุ พลาสติกสะอาดบนเตียงใกลตำแหนงแผลในกรณีใชถุงพลาสตกิ ใหเปดปากถุงพลาสติกออกพับปลายบนเอาดานในออกมาดานนอก เพื่อความสะดวกในการทิ้งของท่ี ใชแลวการพับปลายบนของถุงพลาสติกเพื่อปองกันภายนอกถุงพลาสติกสัมผัสของสกปรก และให ระมดั ระวังการขามกรายของใชปลอดเชอ้ื 7) ลา งมือใหส ะอาด เช็ดใหแ หง สวมถุงมือสะอาด แกะพลาสเตอรท่ีปด แผลออก โดยใช มือหนงึ่ ดึงผิวหนงั ลง สว นอีกมือหน่งึ แกะพลาสเตอรและดงึ เขาหาแผล ในรายทมี่ ีขนผวิ หนังมากแกะพ ลาสเตอรออกยาก ใหใชน้ำยาอะซีโตน เช็ดพลาสเตอรใหชุมจะแกะออกไดงายขึ้น เช็ดคราบพลา สเตอรอ อกใหหมดแกะ dressing เกาชนิ้ บนทิ้งกอ น แลว จงึ คอยๆ แกะ dressing ช้ินในทต่ี ิดกบั แผล ทิ้ง กรณีที่ผาปดแผลติดกับแผลแนนใหคอยๆ ดึงผาปดแผลออก โดยไมตองทำใหชุมชื้นกอน เพื่อดึง เอาเนอื้ เยอื่ ทต่ี ายออกมากบั ผา ปดแผล ควรอธบิ ายใหผูป วยทราบวา การแกะพลาสเตอรเกาออกอยาง น่ิมนวลเพอ่ื ปองกนั ความเสียหายตอผวิ หนงั dressing ชิน้ ในท่ตี ิดแผลจะดดู ซับนำ้ และเนื้อตายเอาไว เม่ือเปดแผลและดึงผากอซขึ้นมาเน้ือตายจะหลดุ ตดิ ออกมาดว ย ถา ผา กอซไมแหงประสิทธิภาพในการ กำจดั เนือ้ ตายจะดอยลง 8) หยิบมุมดานนอกของผาปดแผลเปดผาปดแผลโดยไมใหผูปวยเห็นดานในของผาปด แผล เพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล สังเกตลักษณะแผลปริมาณ สี กลิ่น และสิ่งขับหลั่ง เพ่ือ สำรวจภาวะแทรกซอ นและการหายของแผล ทงิ้ ผา กอ ซในภาชนะรองรบั 9) ถอดถุงมือ ลางมอื และเชด็ ใหแ หง 10) เปดชุดทำแผลดวยวิธีการปลอดเชื้อบนโตะครอมเตียงหรือบริเวณที่สะดวกตอการ ทำแผล เท 0.9 % NSS, น้ำยาระงบั เชอ้ื ตามแผนการรักษา 11) ทำความสะอาดภายในแผล โดยใชสำลีหรือผากอซ ชุบ isotonic solution เชน NSS solution ปลอดเชอ้ื เชด็ กนแผลวนออกดานนอก ทิง้ ผา กอ ซในภาชนะรองรับ การใช isotonic solution จะชวยในการเจริญเตบิ โตของเนื้อเยื่อ หากแผลยังไมสะอาดสามารถเช็ดซ้ำโดยใชสำลีหรอื ผา กอ ซชิน้ ใหมจ นกวาแผลจะสะอาด 293
12) กรณีแผลมีสารคัดหลัง่ มากอาจใชผากอซทีละชิ้นชุบสารละลาย isotonic บิดน้ำยา ออกพอหมาด คลี่ผากอซออก ใสในแผล (pack) อยางนุมนวล อยาใสแนนจนเกินไปและไมควรใหผา กอซชุมมากเกินไป จะทำใหขอบแผลชุมดวยน้ำยา ทำใหเนื้อเปอยยุย เปนแหลงใหแบคทีเรีย เจรญิ เตบิ โต การใสผา กอซ (pack) แผลแนนเกินไป จะทำใหห ลอดเลือดฝอยถูกกด แผลหายชา 13) ปดแผลดวยผากอซแหงบนผากอซเปยก ถามีสิ่งขับหลั่งมาก ควรใช top dressing หรือ gamgee ปดบนผากอ ซแหง อีกชัน้ หน่ึงเพือ่ ดูดซับส่ิงขับหล่งั 14) ยึดผาปดแผลดวยพลาสเตอรตามแนวขวางลำตัว เพื่อไมใหผาปดแผลยนและหลุด เมื่อมกี ารเคล่ือนไหว พจิ ารณาขนาดของพลาสเตอรใ หกวางและยาวพอเหมาะ 9.3.4 การทำแผลท่ีมีทอระบาย การทำแผลที่มีทอระบาย หมายถึง การทำแผลที่มีรูเปดของสายยางหรือทอยางออกจาก แผลแบงออกเปนการทำแผลที่มีทอระบายชนิดปลายเปด (Penrose drain) และ แผลที่มีทอระบาย ชนิดปด (vacuum drain) การทำแผลทอ ระบายชนิดปลายเปด 1ข้นั ตอนอนื่ ๆ เชนเดียวกัน มจี ุดเนน ดงั น้ี 1) การเช็ดทอระบาย ผิวหนังบริเวณใกลทอระบายกอน แลวจึงเช็ดวนออกจากทอ ระบายประมาณ 2 นิ้ว โดยรอบ 2) ใชปากคีบหยบิ สำลีชบุ 0.9 % NSS บิดหมาด เช็ดทอ ระบาย โดยเชด็ จากฐานของทอ ระบายขึ้นมากอนถึงปลายสาย เช็ดขึ้นตามแนวตรงจนครบทุกดา น ควรเปลี่ยนสำลกี อนใหมท ุกคร้ังท่ี เช็ด 3) หากมีแผนการรักษาใหตัดทอระบายใหส้ัน หลังการเช็ดทำความสะอาดทอระบาย แลวใหสวมถุงมอื ปลอดเช้ือหรอื ใช dressing forceps ดึงทอระบายใหเลอ่ื นออกมาตามแผนการรักษา เชน สั่งใหตัดทอระบายใหสั้น (short drain) 1 นิ้ว ก็ดึงทอระบายออกมาอยางนุมนวลใหทอระบาย เลื่อนออกมา 1 นิ้ว จึงกลัดเข็มกลัดปลอดเชื้อใกลฐานของทอระบาย ใชกรรไกรปลอดเชื้อตัดทอ ระบายสวนปลายออกใหเ หลอื ทอระบายหางตำแหนงที่กลดั เข็มกลดั ใหมประมาณ ½ นว้ิ 4) ใชปากคีบหยิบผากอซที่ตัดเปนรูปตัว Y (Y gauze) ปดคลุมแผลใหรอยตัว Y อยู บริเวณฐานของทอ ระบาย ผากอสปลอดเช้อื จะปอ งกนั เขม็ กลัดไมใหส มั ผัสผวิ หนัง 5) เช็ดรอบแผลดวยแอลกอฮอล 70% แลวคลี่หรือพับผากอสใหมีขนาดเหมาะสมปด คลุมแผล จำนวนชิ้นของผากอสขึ้นอยูกับสารคัดหลั่งที่ซึมจากแผล ใหผากอสปดคลุมเกินขอบแผล ประมาณ ½-1 นว้ิ โดยรอบ ปด ทับผา กอสดว ย top dressing หรอื gumgee กรณมี ีสิง่ ขับหล่ังมาก ตดิ ยึดผากอ ซดว ยเทปปองกนั หลดุ 6) ถอดถงุ มือและลางมอื ใหส ะอาด 7) บนั ทึกลักษณะแผลและการทำแผลในบันทึกทางการพยาบาล 294
8) ประเมนิ แผลอยา งนอ ยเวรละ 1 คร้งั หากมกี ารซมึ ของสารคดั หล่งั ออกมานอกผากอส พิจารณาทำแผลใหมต ามความจำเปน 9.3.5 การตดั ไหม (stitch off) การตัดไหม หมายถึง การตัดสิ่งผูกยึดขอบแผล โดยทั่วไปมักทำเมื่อขอบแผลติดกันดีใชเวลา ประมาณ 7-10 วนั และอาจใชเวลานานมากขึน้ ในผูสงู อายุ และตำแหนง ท่มี กี ารเคล่อื นไหว 1) ทำแผลดว ยเทคนคิ การทำแผลชนดิ แหง แตไ มตองปดผากอ ซในขน้ั ตอนสดุ ทา ย 2) ใชม อื ดา นทไี่ มถ นดั ถอื ปากคบี และมอื ดานทีถ่ นดั ถอื กรรไกรตัดไหมปลอดเช้ือ 3) ใชป ากคบี ดึงปมไหมใหย กขึน้ จากผิวหนังสอดขาดา นหนึ่งของกรรไกรเขาไปตัดไหมใต ปม และดึงไหมออกอยา งนมุ นวล 4) การตัดไหมอาจตัดไหมออกหมดทุกเสน หรือตัด 1 เสน เวน 1 เสน ทั้งนี้เปนไปตาม แผนการรักษาหรือสภาพของแผล 5) ตรวจสอบการยึดตดิ ของเนื้อเยือ่ และบันทึกทางการพยาบาล 9.3.6 การดึงลวดเยบ็ แผลออก (off staple) การดึงลวดเย็บแผลออก หมายถึง การดึงลวดที่ยึดขอบแผลออก โดยทั่วไปมักทำเมื่อ ขอบแผลติดกนั ดใี ชเวลาประมาณ 7-10 วัน และอาจใชเ วลานานมากขึ้นในผูส งู อายุ ผูท เี่ ปนเบาหวาน 1) ทำแผลดวยเทคนคิ การทำแผลชนดิ แหง แตไ มต องปด ผา กอซในขน้ั ตอนสดุ ทาย 2) ใชมอื ขวาถอื อปุ กรณด งึ ลวดเย็บแผลบังคบั ใหปลายอปุ กรณง างออก 3) สอดปลายดานที่ 2 เขี้ยวใตตรงกลางลวดเย็บ บังคับใหปลายอุปกรณหนีบเขาหากัน ปลายเข้ียว 1 อัน ดา นบนลวดเยบ็ แผลจะกดใหลวดเยบ็ งา งออก 4) คอ ยๆ ดงึ ลวดใหห ลุดออกดว ยความนมุ นวลทำซ้ำจนดงึ ลวดออกหมด 5) หลังการดึงลวดเย็บแผลออก ควรใชส ำลชี ุบนำ้ ยาฆาเช้ือบิดหมาดเช็ดทำความสะอาด แผลซ้ำอีกครั้งและอาจพิจารณาปดแผลดวยผากอซไวกอนตามความเหมาะสม เชน แผลไมแหง มีส่ิง ขบั หล่ัง 295
รูปภาพท่ี 9-1 แสดงการดงึ ลวดเยบ็ แผลออก (off staple) 9.4 บทสรปุ การทำแผล การตัดไหม การตัดทอระบายจะตองปฏิบัติดวยความรอบคอบ สะอาดปราศจาก เชื้อตามแนวปฏิบัติของแตละโรงพยาบาลหรือตามแผนการรกั ษาของแพทยโดยยึดหลกั การมาตรฐาน วิชาการเพื่อความปลอดภัยและการฟนหายของผปู ว ย 9.5 คำถามทายบท ขอ 1 ขอ ใดกลา วถกู ตองเก่ียวกับการหายของแผล 1. แผลท่มี ปี นเปอ นจะหายชา 2. แผลจะหายชา ในผทู ีช่ อบกนิ ไข 3. แผลของผูใ หญจะหายเร็วกวาของเดก็ 4. แผลของคนอว นจะหายเรว็ กวา คนทั่วไป ขอ 2 ขอใดกลาวถูกตอ งเกีย่ วกับการทำแผล 1. ใช transfer forceps คบี สำลีเช็ดในแผล 2. ทำการตัดสายระบาย (short drain) ทกุ วัน 3. ใชผา กอ ซชบุ beta dine เชด็ ในรแู ผลถูกตะปูตำ 4. เท 0.9% NSS ลงบนผากอซกอนเปดดูแผลถลอก 296
ขอ 3 การทำแผลในขอใดมีโอกาสเกดิ contaminate นอยทส่ี ดุ 1. เทน้ำยาลงในถวย เปยกผา หอ ชดุ ทำแผล 2. ใช 0.9% NSS เชด็ จากขอบแผลวนเขาตรงกลางแผล 3. มีการสมั ผัสระหวา ง transfer และ dressing forceps 4. ใชม อื หยบิ ผา กอซทีเ่ หลือชุบแอลกอฮอลเ ช็ดคราบเลือดบริเวณนอกแผล หลังปด แผลแลว ขอ 4 ใชอ ปุ กรณใ ดในการคบี สำลที ำแผล 1. Artery forceps 2. Tooth forceps 3. Transfer forceps 4. Non tooth forceps ขอ 5 การปดแผล ขอใดถูกตอง 1. ติดพลาสเตอรขวางแนวลำตัว 2. ปด แผลใหหนาอยางนอย 2 น้ิว 3. หางจากของแผล อยางนอ ย 3 น้ิว 4. ใชอุปกรณปด แผลท่มี แี รธ าตปุ ด แผลท่ีมีหนอง ขอ 6 แผลในขอใดใชวิธกี ารทำแผลแหง (dry dressing) 1. แผลกดทบั เปน รอยถลอกแดง 2. แผลเปนฝแตก รอบแผล บวมแดง 3. แผลผา ตดั ไสต งิ่ มีเลือดซึมเล็กนอ ย 4. แผลศีรษะกระแทกพื้น ถลอกมีเลือดซึม 297
ขอ 7 ขอ ใดเรยี งลำดับการทำแผลไดถูกตอง 1. แผลเจาะคอ แผลกดทบั ท่กี น แผลผา ตดั เตา นม 2. แผลกดทับท่กี น แผลเจาะคอ แผลผา ตดั เตา นม 3. แผลผาตัดเตา นม แผลเจาะคอ แผลกดทบั ท่กี น 4. แผลผาตัดเตา นม แผลกดทับท่กี น แผลเจาะคอ ขอ 8 การทำแผลดว ยวธิ กี ารทำแผลเปย ก (wet dressing) ควรเลือกนำ้ ยาในขอใดใสไวใ นแผล (pack) 1. Betadine 2. 0.9% NSS 3. 70 %alcohol 4. 2% Chlorhexidine ขอ 9 การเตรยี มอุปกรณเพิม่ เติมสำหรบั ตัดไหม (total stitches off) ขอใดถูกตอ ง 1. Probe 2. Scissor 3. Metzenbaum 4. Arterial clamp ขอ 10 วิธีการใชอ ุปกรณดึงลวดเย็บแผลออก (off staple) ขอใดถกู ตอ ง 1. สอดอปุ กรณใตล วดตรงกลาง แลว คอยๆ ดงึ ลวดออก 2. สอดอปุ กรณใตล วดดานใดดานหนง่ึ แลว คอ ยๆ ดงึ ลวดออก 3. สอดอปุ กรณใตลวด ตรงกลางแลว กด เมือ่ ลวดงา งออก ดงึ ออกเบาๆ 4. สอดอุปกรณใตลวดดานใดดา นหน่ึง แลวกด เมื่อลวดงา งออก ดึงออกเบาๆ 298
9.6 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พีเพรส. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พนื้ ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษัท บพิธการพมิ พ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกัด สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน I.กรงุ เทพฯ: บริษทั บพิธการพมิ พ จำกดั . อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จฬุ าลงกรณ มหาวิทยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษทั ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรลั สนทิ วงศก ารพมิ พ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 299
แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 10 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพน้ื ฐาน ในการใหอาหารทางสายยางใหอ าหาร หวั ขอ เน้อื หาประจำบท 1. ความผิดปกตขิ องการรบั ประทานอาหารที่พบบอย 2. กระบวนการพยาบาลผูป ว ยท่ีมคี วามผดิ ปกติของการรบั ประทานอาหาร 3. หลักการและวิธีการการใสสายยางใหอาหารทางจมูก 4. หลักการและวธิ กี ารใหอาหารทางสายยางใหอ าหาร 5. การปองกันภาวะแทรกซอนจากการคาสายยางใหอาหารและการใหอาหารทางสายยางให อาหาร จำนวนชว่ั โมงท่สี อน: ภาคทฤษฎี 2 ชวั่ โมง วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม 1. ระบุวัตถุประสงคข องการใสส ายยางใหอาหารได 2. อธิบายข้นั ตอนการใสสายยางใหอาหารทางจมูกได 3. อธิบายขน้ั ตอนการใหอ าหารทางสายยางใหอาหารได 4. วางแผนการพยาบาลเพอ่ื ปองกันภาวะแทรกซอนจากกการใหอ าหารทางสายยางใหอาหารได วิธสี อนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. วิธสี อน 1.1 บรรยายสรปุ 1.2 อภิปรายกลมุ 1.3 ยกตวั อยา งกรณีศึกษาเพื่อการอภิปราย 300
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- 312
- 313
- 314
- 315
- 316
- 317
- 318
- 319
- 320
- 321
- 322
- 323
- 324
- 325
- 326
- 327
- 328
- 329
- 330
- 331
- 332
- 333
- 334
- 335
- 336
- 337
- 338
- 339
- 340
- 341
- 342
- 343
- 344
- 345
- 346
- 347
- 348
- 349
- 350
- 351
- 352
- 353
- 354
- 355
- 356
- 357
- 358
- 359
- 360
- 361
- 362
- 363
- 364
- 365
- 366
- 367
- 368
- 369
- 370
- 371
- 372
- 373
- 374
- 375
- 376
- 377
- 378
- 379
- 380
- 381
- 382
- 383
- 384
- 385
- 386
- 387
- 388
- 389
- 390
- 391
- 392
- 393
- 394
- 395
- 396
- 397
- 398
- 399
- 400
- 401
- 402
- 403
- 404
- 405
- 406
- 407
- 408
- 409
- 410
- 411
- 412
- 413
- 414
- 415
- 416
- 417
- 418
- 419
- 420
- 421
- 422
- 423
- 424
- 425
- 426
- 427
- 428
- 429
- 430
- 431
- 432
- 433
- 434
- 435
- 436
- 437
- 438
- 439
- 440
- 441
- 442
- 443
- 444
- 445
- 446
- 447
- 448
- 449
- 450
- 451
- 452
- 453
- 454
- 455
- 456
- 457
- 458
- 459
- 460
- 461
- 462
- 463
- 464
- 465
- 466
- 467
- 468
- 469
- 470
- 471
- 472
- 473
- 474
- 475
- 476
- 477
- 478
- 479
- 480
- 481
- 482
- 483
- 484
- 485
- 486
- 487
- 488
- 489
- 490
- 491
- 492
- 493
- 494
- 495
- 496
- 497
- 498
- 499
- 500
- 501
- 502
- 503
- 504
- 505
- 506
- 507
- 508
- 509
- 510
- 511
- 512
- 513
- 514
- 515
- 516
- 517
- 518
- 519
- 520
- 521
- 522
- 523
- 524
- 525
- 526
- 527
- 528
- 529
- 530
- 531
- 532
- 533
- 534
- 535
- 536
- 537
- 538
- 539
- 540
- 541
- 542
- 543
- 544
- 545
- 546
- 547
- 548
- 549
- 550
- 551
- 552
- 553
- 554
- 555
- 556
- 557
- 558
- 559
- 560
- 561
- 562
- 563
- 564
- 565
- 566
- 567
- 568
- 569
- 570
- 571
- 572
- 573
- 574
- 575
- 576
- 577
- 578
- 579
- 580
- 581
- 582
- 583
- 584
- 1 - 50
- 51 - 100
- 101 - 150
- 151 - 200
- 201 - 250
- 251 - 300
- 301 - 350
- 351 - 400
- 401 - 450
- 451 - 500
- 501 - 550
- 551 - 584
Pages: