เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลพื้นฐาน E-Book

สามารถจับพับปกเขาหากันได ขณะที่จะแทงเข็มเขาหลอดเลือดดำของผูปวย เนื่องจากขนาดเข็มสั้น จึงเหมาะสำหรับผปู ว ยเดก็ แตเข็มชนิดนีม้ ีขอ ควรระวังเน่อื งจากเข็มทำดวยโลหะสแตนเลส จึงสามารถ แทงทะลุออกนอกเสน เลือดและทำใหห ลอดเลือดดำอักเสบไดงายกวาเข็มท่ที ำจากพลาสติก จึงควรใช ในการใหสารนำ้ ในระยะส้นั หรือใหคร้งั เดยี ว รปู ภาพที่ 8-5 แสดง เข็มสแคลเวน (scalp vein catheter) (7) เข็มพลาสติกสำหรับแทงเสน (IV catheter) ทำดวยวัสดุที่เปนเทฟลอน ซึ่ง เปนพลาสติกออน สวนปลายมน สามารถปรับตัวกับความโคงของหลอดเลือดได มีโลหะสแตนเลสป ลายตัดแหลมใสไวดานในทำหนาที่เปนแกนเข็ม (stylet) หรือเปนตัวนำเข็ม ซึ่งมีขนาดเล็กและยาว กวา สว นทเี่ ปน พลาสติกเล็กนอย ชวยในการนำเขม็ พลาสติกแทงทะลผุ วิ หนังเขาไปในหลอดเลือด แลว คอยนำตัวนำออกเหลือไวแคสวนที่เปนพลาสติกไวในหลอดเลือดผูปวย หลีกเลี่ยงการดันตัวนำเขาไป ในหลอดเลอื ดเพราะจะทำใหห ลอดเลือดทะลุไดงาย รูปภาพท่ี 8-6 แสดง เข็มพลาสตกิ สำหรับแทงเสน (IV catheter) 251

(8) สายสวนหลอดเลือดดำสวนกลาง (central venous catheter) โดยปลาย สายของสายสวนชนิดนี้จะอยูใกลกับหลอดเลือดดำใหญ superior vena cava หรือ inferior vena cava เหมาะสำหรับผูปวยที่ตองใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีความเขมขนสูง ยาเคมีบำบัด สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (total parenteral nutrition) ซึ่งไมสามารถใหทางหลอดเลือดดำสวน ปลายได โดยการใสส ายสวนหลอดเลือดดำสว นปลายนจ้ี ะใสโดยแพทย รูปภาพท่ี 8-7 แสดง สายสวนหลอดเลอื ดดำสวนกลาง (central venous catheter) (9) วัสดใุ สปราศจากเชือ้ (transparent dressing) สำหรบั ปด ตำแหนง ท่ีแทงเขม็ รปู ภาพที่ 8-8 แสดง วสั ดใุ สปราศจากเชอ้ื (transparent dressing) (9) การเลือกตำแหนงแทงเข็มเพื่อใหสารน้ำหลอดเลือดดำสวนปลายที่นิยมให สารน้ำ คือหลอดเลือดบริเวณมือและแขน สวนในเด็กจะเปนบริเวณหลังเทาหรือศีรษะ เพราะเปน บริเวณที่สามารถมองเห็นหลอดเลือดไดชัดเจน มีความสะดวกในการแทงเข็มและคาเข็มใหผูปวยได อยางปลอดภัย เชน หลอดเลือดดำบริเวณหลังมือ (metacarpal vein) หลอดเลือดดำบรเิ วณหลงั มอื (cephalic vein, basilic vein) หรือหากในเด็กเล็กนิยมใหที่หลอดเลือดดำบริเวณศีรษะ (scalp vein) ตำแหนงที่ควรหลีกเลี่ยง คือ บริเวณขอพับตาง ๆ สวนลางของรางกาย เชน ขา และเทา ใชใน 252

กรณีจำเปนเทานั้น สิ่งสำคัญในการเลือกหลอดเลือดและเข็มกอนใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำสวน ปลายมดี งั นี้ - ชนิดของสารน้ำ ถาเปนชนิดสารละลายไฮเปอรโทนิค เชน สารน้ำผสมยา ปฏชิ วี นะ หรอื ผสมโพแทสเซยี มคลอไรด จะทำใหเกิดการระคายเคืองเสน เลอื ดคอนขางมาก ควรเลือก หลอดเลือดขนาดใหญทแี่ ขน - ลักษณะของหลอดเลือด ควรเปนหลอดเลือดที่จับแลว นิ่มมีความยดื หยุนสงู หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีรอยช้ำ บวม แดง หรือใกลกับบริเวณที่เคยมีหลอดเลือดดำอักเสบหรือเคยมีการ ติดเชือ้ - ระยะเวลาในการใหส ารน้ำ ถาใหอ ยา งนอ ย 72 ช่ัวโมง ตองเลอื กหลอดเลือด ท่ีมขี นาดใหญทต่ี ำแหนง แขนมากกวา ทมี่ ือ หลกี เลย่ี งบริเวณขอตาง ๆ (10) เลือกขนาดของเข็ม ควรเลือกขนาดที่เล็กกวาหลอดเลอื ด เมื่อสารน้ำเขาไป ในหลอดเลือดจะถูกเจือจางในกระแสเลอื ดไดด ี ลดการระคายเคือง รปู ที่ 8- 9 แสดงตำแหนง ในการเปด เสน ทมี่ า:http://what-when-how.com. 253

8.1.3 วธิ กี ารใหส ารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำสวนปลาย การเปดเสน เพ่ือใหส ารนำ้ เปน ครงั้ แรก 1) ตรวจสอบแผนการรกั ษาท่แี พทยร ะบุชนดิ ของสารน้ำ 2) เตรียมผูปวย เตรียมอุปกรณ เตรียมสารน้ำใหถูกตองตามแผนการรักษา ตรวจสอบ วันหมดอายุ ลักษณะความผิดปกติของสารน้ำ ชุดใหสารน้ำ สายตอเพิ่มความยาว (ถาจำเปน) เข็ม สำหรับเปดเสนตามความเหมาะสม วัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) สำหรับปด ตำแหนง ทีแ่ ทงเข็ม พลาสเตอร ถุงมือสะอาด สายยาง (tourniquet) 3) ตอ ชดุ ใหสารน้ำ ดงั น้ี - ดึงฝาครอบสว นทป่ี ด ขวดสารน้ำออก และเชด็ ดว ย 70% alcohol -ฉกี ซองชุดใหส ารน้ำออก เลอ่ื นตัวเปด - ปดที่ชดุ ใหสารน้ำ (Roller-clamp) ใหอยูใน ตำแหนง ทสี่ ะดวกตอการปรบั อัตราการไหล โดยควรอยตู ่ำกวา กระเปาะประมาณ 1 ฟตุ -ดงึ ฝาครอบทเ่ี ปนปลายแหลมแลวแทงเขา ท่ีจุกขวดสารน้ำ ระมัดระวังไมใหมือสัมผัส บริเวณปลายแหลมและจกุ ขวดสารน้ำท่ีดงึ ออกแลว 4) บีบกระเปาะใหสารน้ำลงมาประมาณครึ่งกระเปาะ แขวนขวดใหสารน้ำไว แลว Roller clamp ใหสารน้ำคอยๆ ไหลมาจนเต็มสายแลวปด ขวดใหส ารนำ้ ไวกอน 5) ปดปายแสดงชนิดของสารน้ำ ยา หรือเกลือแรที่ผสมลงไป ปริมาณสารน้ำ จำนวน หยดตอนาที เวลาที่ให เวลาที่ตองหมด ชื่อ สกุลผูปวยและลายมือชื่อผูเตรียมสารน้ำ การคิดจำนวน หยดของสารน้ำสามารถทำได 2 กรณี ไดแ ก (1) การใหสารน้ำดวยชดุ ใหสารน้ำตอ งคำนวณจำนวนหยด ตามวิธกี ารดงั นี้ ขัน้ ตอนท่ี 1 คำนวณปรมิ าณสารน้ำท่ผี ูปวยควรไดร บั ใน 1 ชว่ั โมง ดว ยสูตร ปริมาณสารน้ำที่ตองการใหผ ูปวย = ปรมิ าณสารน้ำทคี่ วรไดรบั ใน 1 ชวั่ โมง จำนวนชั่วโมงท่ีผูปวยควรไดร บั สารน้ำ เชน ตองการใหสารนำ้ 0.9 % NaCl ขวดละ 1,000 มิลลลิ ิตร ใน 8 ชัว่ โมง 1,000 มลิ ลลิ ติ ร = 125 มิลลิลติ รตอชัว่ โมง 8 ชัว่ โมง * กรณีทแ่ี พทยมีคำสง่ั การรักษาและแจง ประมาณสารน้ำตอ 1 ชวั่ โมงมาแลว ไมตองคำนวณข้ันตอนท่ี 1 ใหผานไปทำข้นั ตอนที่ 2 254

ขัน้ ตอนที่ 2 การคำนวณจำนวนหยดตอ 1นาที ปรมิ าณสารน้ำท่ใี หใน 1 ชัว่ โมง x ขนาดหยดตอมลิ ลิลิตร = จำนวนหยดตอนาที 60 นาที จากตัวอยาง ตองการใหสารน้ำ 125 มิลลิลิตรใน 1 ชั่วโมง โดยใช set macro- drip ขนาด 20 หยด ตอนาที คำนวณไดดังนี้ 125 มลิ ลลิ ิตรตอ ช่ัวโมง x 20 หยดตอมิลลิลติ ร = 41.67 หยดตอ นาที 60 นาที ดงั นนั้ ควรปรบั จำนวนหยดเปน 42 หยดตอ นาที (2) การใหสารน้ำผานเครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ (Infusion pump) ซึ่ง สามารถกำหนดการหยดของสารน้ำเขาหลอดเลือดดำไดตามเวลาที่กำหนดจึงไมตองคำนวณจำนวน หยดตอนาที ซึ่งมีบริษัทผลิตหลายบริษัท ขอควรระวังสำหรับการใชเครื่องควบคุมการใหสารน้ำ คือ เครื่องจะมีแรงดันสารน้ำเขาหลอดเลือดตลอดเวลาแมวามีเข็มออกนอกหลอดเลือด เครื่องจะสง สัญญาณเตือนเมื่อไมสามารถดันสารน้ำเขาไดเทานั้น ดังนั้นตองมีการตรวจสอบระหวางใชเครื่อง ควบคมุ การใหส ารนำ้ เปนระยะดว ย นอกจากนเ้ี ครื่องยงั ตองใชไฟฟา ทำใหมคี าใชจา ยสงู ขึน้ รปู ท่ี 8-10 แสดงเคร่ืองควบคุมการไหลของสารน้ำ (Infusion pump) ที่มา: https://it.123rf.com 255

6) ติดปายแสดงวัน เวลา ที่ใชชุดใหสารน้ำที่สายใหสารน้ำ และวันที่ชุดใหสารน้ำ หมดอายุ โดยชุดใหสารน้ำควรใชไมเกิน 3 วัน เพราะระยะเวลาที่ใชนานเกินกำหนดอาจทำใหผูปวย ติดเชอื้ ได 7) ตรวจสอบความถูกตองของชุดใหสารนำ้ อีกคร้ังกับคำสงั่ การรักษา หลังจากนั้นนำ อปุ กรณท ั้งหมดไปท่ีเตยี งของผูปว ย 8) แขวนเสาขวดสารน้ำไวที่เสาแขวน ปรับใหสูงกวาผูปวยประมาณ 3 – 4 ฟุต ปองกันการไหลยอนของเลือดจากตัวผปู วย 9) การแทงเข็มเพอ่ื ใหส ารนำ้ ปฏบิ ตั ดิ งั นี้ (1) สวมถงุ มือสะอาด (2) เลือกตำแหนงหรือบริเวณที่จะแทงเข็มใหสารน้ำ (ตามหลักการเลือก ตำแหนงแทงเข็มเพอ่ื ใหสารน้ำ) (3) รัดสายยาง (tourniquet) เหนือตำแหนงที่จะแทงเข็มประมาณ 4-6 นว้ิ จะ ชวยใหหลอดเลือดดำโปงตึง สามารถแทงเข็มเขาไปในหลอดเลือดดำไดงาย การผูกใหผูกเปนเงื่อน กระตุก อยา ผกู แนน เกินไป อาจทำใหเลือดแดงไหลไมสะดวก (4) เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะแทงเข็มดวย 2% chlorhexidine ผสมกับ 70% alcohol โดยเริ่มเช็ดท่ีตรงกลางกอนแลววนออกไปรอบนอก 1- 2 นิ้ว รอใหน้ำยาแหงไปเอง หามพัด หรือเปา เพราะจะทำใหบ รเิ วณทีส่ ะอาดแลว ปนเปอ นได (5) ใชนว้ิ หัวแมม ือขางทไี่ มถ นดั ดงึ ผิวหนงั ใตต ำแหนงทจ่ี ะแทงเข็ม (6) มือที่ถนัดจับเข็มแทงเขาตรงดานขางของหลอดเลือดหรือตรงหลอดเลือด โดยจับเข็มในลักษณะควำ่ มือ ทำมุม 15 -30 องศากบั ผิวหนัง เมื่อแทงเขาผวิ หนังแลวใหลดระดับของ เข็มลงเกือบขนานกับหลอดเลือด เมื่อเข็มเขาไปในหลอดเลือดแลว ความเสียดทานขณะดันเข็มไป ดานหนาจะลดลงและจะเห็นเลือดไหลเขามาที่หัวเข็ม ใหหยุดการเคลื่อนเข็มกอน แลวดึงแกนเข็ม ออก พรอมกับคอย ๆ ดันเข็มสวนที่เปนพลาสติกดานนอกเขาไปทีละนอยจนสุดเข็ม และแกนเข็มจะ คา งอยบู รเิ วณหัวเข็มกอนเพือ่ ปองกนั เลือดไหลออกมาเปอนจากนั้นปลดสายยางทรี่ ัดแขนออก (7) ใชนิ้วกอยขางที่ไมถนัดกดที่หลอดเลือดใหหางจากปลายเข็มเล็กนอย นิ้วชี้ และนิ้วหัวแมมือจับที่โคนเข็มไว สวนมือขางที่ถนัดจับแกนเข็มดึงออกแลวตอชุดใหสารน้ำที่เตรียมไว กบั หัวเข็มแทนที่แกนเข็มท่ีถูกดงึ ออก 256

(8) เปดสารน้ำใหไหลชา เพื่อไลเลือดที่คางอยูในสายเขาไปดานในหลอดเลือด ปดตำแหนงที่แทงเข็มดวยวัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) ติดพลาสเตอรเพื่อปองกัน สายใหสารน้ำแกวงไปมาจนทำใหเ ข็มหลุด เลือกติดบริเวณผวิ หนังสว นท่มี ขี นนอย (10) ปรับอตั ราการไหลของสารน้ำตามแผนการรักษา การเปล่ยี นสารน้ำขวดใหม ในกรณีที่สารน้ำหมดแตยังคงมีคำสั่งการรักษาใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำสวนปลายอยู พยาบาลตองเตรียมสารน้ำใหพรอมกอนที่ขวดเดิมจะหมด เมื่อสารน้ำในขวดเดิมเหลือประมาณ 50 มลิ ลิลติ ร วิธปี ฏิบัติดงั น้ี 1) ตรวจสอบแผนการรกั ษาและเตรยี มสารนำ้ ขวดใหม 2) ปดปา ยแสดงชนดิ ปริมาณสารน้ำ จำนวนหยดตอ นาที เวลาทใ่ี ห เวลาทตี่ องหมด ช่ือ สกลุ ผูปวยและลายมือช่อื ผเู ตรียมสารนำ้ เตรียมสำลชี ุบ 70 % alcohol 3) ลา งมือ และนำอปุ กรณไปทเี่ ตียงผปู วย ตรวจสอบช่อื สกลุ เลขประจำตัวโรงพยาบาล 4) ตรวจสอบตำแหนงเข็ม วาการอักเสบ ติดเชื้อหรือไม หากพบใหเปลี่ยนตำแหนงให สารนำ้ 5) เปด จุกขวดสารน้ำขวดใหมแ ลว เชด็ ดวย สำลชี ุบ 70% alcohol 6) หยิบขวดสารน้ำขวดเกาลงมา ปด Roller clamp เพื่อปองกันฟองอากาศเขาไปใน ชุดใหส ารน้ำ จบั สว นเหนือกระเปาะพักน้ำ แลว ดงึ สายชดุ ใหสายนำ้ ออกจากขวดเดิม แลว เสียบเขากับ ขวดใหม มืออกี ขางจบั ขวดสารน้ำใหแ นน ปอ งกันขวดเล่อื นหลุดมือ 7) ตรวจสอบฟองอากาศในสายใหสารน้ำ หากพบฟองอากาศใหใสฟองอากาศโดยเคาะ หรอื บดิ ทส่ี ายของชดุ ใหสารนำ้ จะทำใหฟ องอากาศไหลขึ้นไปอยูในกระเพาะพักน้ำ 8) ปรับอัตราการไหลตามแผนการรักษา 9) บันทึกชนิดและปริมาณสารน้ำที่ผูปวยไดรับในแผนบันทึกจำนวนน้ำเขา- ออก (Intake - Output) 10) นำขวดสารน้ำเกาทิ้งในที่รองรับ โดยดึงปายที่ขวดสารน้ำที่ระบุชื่อผูปวยออกเพ่ือ เปนการรกั ษาความลบั ผปู วย การหยดุ ใหส ารนำ้ เมื่อผูปว ยไมม ีความจำเปน ตองใหส ารน้ำ ตอ งพิจารณาเอาเขม็ ออกดังนี้ 257

1) สวมถุงมอื 2) เปดวสั ดุใสปราศจากเชอ้ื ท่ีปด ตำแหนงแทงเขม็ ออกอยางเบามือ 3) ปด Roller clamp 4) เช็ดตำแหนงที่แทงเข็มดวยสำลีชุบ 70% alcohol แลวใชสำลีแหงปดตรงตำแหนง ที่ แทงเขม็ พรอ มกับดงึ เข็มออกจากหลอดเลือดอยางรวดเรว็ ปดดว ยพลาสเตอรใหแ นน 5) ทิ้งเข็ม ถอดถงุ มือ และลา งมือ 6) ลงบันทึกในแบบบนั ทึกสารนำ้ เขาออก การทิง้ ชุดใหสารนำ้ 1) ดึงปายปดขวดสารนำ้ ออก ทิ้งขยะแหง 2) ตัดใตก ระเปาะชุดใหส ารนำ้ ประมาณ 1 นิว้ ทิ้งในถังขยะของมคี มที่ไมต ดิ เชื้อ 3) ตดั ปลายสวนที่ตอ จากผปู ว ยประมาณ 12 น้วิ ทิง้ ในขยะตดิ เช้ือ 4) สว นของสายใหสารน้ำทเ่ี หลอื ทง้ิ ในขยะรีไซเคลิ หรอื ขยะแหง 8.1.4 ปจจยั ทม่ี ีผลตอ อตั ราการไหลของสารนำ้ มดี งั นี้ 1) ขนาดของเขม็ ถามีขนาดใหญสารนำ้ จะไหลไดเรว็ กวาขนาดเล็ก 2) ระดับความสูงของการแขวนขวดใหสารน้ำและทาของผูปวย ถาแขวนในระดับสูงจะ ไหลไดเร็วกวาระดับต่ำ และเมื่อผูปวยเปลี่ยนทาจะทำใหอัตราไหลของสารน้ำ ดังนั้นระดับของขวด ควรอยสู งู กวาระดบั หวั ใจประมาณ 36 น้วิ 3) ความเขมขนของสารน้ำ ถาสารน้ำมีความเขมขนสูงจะมีความหนืดสูง จึงทำใหหยด ชาลง 4) การตอ สายเขา กบั ชุดใหสารน้ำเพ่ือเพิม่ ความยาวของชุดใหสารน้ำ ควรระวังไมใหสาร หัก พบั งอ เพราะจะทำใหอ ดุ ตนั สายใหส ารน้ำได 5) การเลื่อนตำแหนงของเข็มในหลอดเลือดดำ อาจทำใหเ ข็มชดิ ผนังหลอดเลือดดำ อาจ มีผลตอ อัตราการไหลของสารนำ้ ได 6) การอุดตนั ของหลอดเลือด เน่อื งจากมีกอ นเลือดอดุ ตันทีเ่ ข็มจะทำใหอัตราการไหลชา ลงหรือไมไหล ดังนั้นควรใชกระบอกฉีดยาดูดเอากอนเลือดที่ตันนี้ออก ไมดันเขาไปในกระแสเลือด เพราะอาจจะทำใหไ ปอดุ ตนั ในอวัยวะสำคญั เชน สมอง หวั ใจ ปอด ได 258

8.2 การปอ งกันภาวะแทรกซอนจาการใหส ารน้ำทางหลอดเลือดดำ ภาวะแทรกซอนจาการใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำพบไดทั้งภาวะแทรกซอนเฉพาะที่และ ภาวะแทรกซอนในระบบไหลเวยี นโลหิต รายละเอียดดงั นี้ 8.2.1 ภาวะแทรกซอนเฉพาะที่ 1) การแทรกซึมออกนอกหลอดเลือด (infiltration) สาเหตุจากการแทงเข็มทะลุออก นอกหลอดเลือดทำใหเนื้อเยื่อบริเวณนั้นมีอาการบวม ผิวหนังจะซีด รูสึกเย็นเวลาสัมผัส ลักษณะ เหมือนเลือดไมมาเลี้ยง อัตราการไหลของสารน้ำจะลดลง หากพยาบาลประเมินพบอาการดังกลาว ตองหยุดใหสารน้ำทันที สำหรับน้ำที่รั่วออกมาบริเวณเนื้อเยื่อจะคอยๆ ดูดซึมหายไปไดภายใน 24 ชัว่ โมง 2) หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis) เกิดจากการระคายเคืองจากเข็ม สารนำ้ หรือยาที่ ไดรับ อาการเร่มิ ตน จาก แดง รอ น บวมและกดเจ็บทบ่ี ริเวณหลอดเลือดดำ รูสึกอุนเวลาสมั ผสั สารน้ำ ไหลชาลง ควรประเมนิ พบอาการเหลาน้ี ตองหยดุ ใหสารน้ำทันที และประคบเย็น 3) หลอดเลือดดำอักเสบและลิ่มเลือดอุดตัน จะพบอาการผิวหนังแดง กดเจ็บ รูสึกอุน เวลาสัมผัส สารน้ำไหลชา ใหหยุดการใหสารน้ำ หามฉีดสารน้ำเพื่อสวนลางที่ชุดใหสารน้ำ และ รายงานแพทย 4) ติดเชื้อเฉพาะที่ บริเวณใหสารน้ำ จะพบอาการรอนเวลาสัมผัส ผิวหนังแดง เจ็บ แต ไมบ วมหรอื แขง็ สารนำ้ ไหลชา ตอ งหยุดใหสารนำ้ และหา มใหส ารน้ำในบรเิ วณนน้ั 8.2.2 ภาวะแทรกซอนระบบไหลเวียนเลือด 1) ติดเชื้อในหลอดเลือดดำ (Bloodstream infection) การติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)จากการมเี ชื้อเขา สูกระแสเลือดโดยตรง อาจเกดิ จากหลายสาเหตุเชน การละเมิดเทคนิค ปราศจากเชื้อ ในขั้นตอนการแทงเข็ม การใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำที่ไมเปนระบบปด อาการและ อาการแสดงที่พบคือ มีไข หนาวสั่น ปวดศีรษะ คลื่นไส อาเจียน และออนเพลีย พยาบาลตองหยุดให สารน้ำทันที และรายงานแพทย เพื่อคนหาสาเหตุของการติดเชื้อ โดยสงเพาะหาเชื้อในเลือด และเร่ิม ใหยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตอไป เฝาระวังการเกิดภาวะช็อค (septic shock) ดวยการตรวจสอบ สัญญาณชีพเปนระยะ สังเกตอาการ หากผูปวยมีอาการหนาแดง ปวดศีรษะมาก เจ็บหนาอก ความ ดันโลหิตลดต่ำลง ชีพจรไมสม่ำเสมอ ระดับความรูสึกตัวเปลี่ยน มีอาการสับสน ใหรีบรายงานแพทย ทันทีเพอื่ ปองกนั การเกดิ ภาวะหวั ใจหยุดเตน 259

2) มีภาวะน้ำเกินหรือการไดรับสารน้ำที่มากเกินไป (volume overload) การที่มีน้ำ มากเกนิ ไปในระบบไหลเวยี นโลหติ จะสงผลใหเ กดิ ความดันในหลอดเลือดสงู ขึ้น สงั เกตเห็นเสน เลือดท่ี คอโปงพอง หายใจเร็ว เหนื่อย หายใจลำบาก ไอ การพยาบาลสำหรับกรณีนี้ คือ จัดใหผูปวยนอน ศีรษะสูง รกั ษารา งกายใหอบอนุ ประเมินภาวะบวม ลดอัตราการไหลของสารน้ำหรือหยุดใหสารน้ำไว กอ นแลว รายงานแพทย เพ่ือการประเมนิ และรกั ษาอาการตอไป 8.2.3 การพยาบาลและการปองกันภาวะแทรกซอนจากการไดร บั สารน้ำทางหลอดเลือด ดำ การดูแลผูปวยที่ไดรับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ พยาบาลตองมีความรูในวิธีการใหสารน้ำ ทางหลอดเลือดดำต้งั แตก ารเตรยี มสารน้ำ การแทงเข็ม การดูแลผูปว ยขณะใหสารนำ้ ภาวะแทรกซอน ตา ง ๆ ท่ีอาจเกิดข้นึ พยาบาลควรตระหนกั ในเรอ่ื งดังตอไปน้ี 8.2.3.1 ดา นการปองกนั การตดิ เช้ือ 1) ควรเปลี่ยนตำแหนงที่ใหสารน้ำที่หลอดเลือดดำสวนปลายทุก 3 – 4 วัน ยกเวน ผูปวยไมมีหลอดเลือดใหมหรือแทงเขาหลอดเลือดดำยากหรือหลอดเลือดดำแตกงาย หากไมสามารถ เปลี่ยนตำแหนงได ตองทำความสะอาดตำแหนงเข็มทุก 3 – 4 วัน โดยการนำวัสดุปดตำแหนงที่แทง เขม็ อนั เดมิ ออก แลว ทำความสะอาดตำแหนง ทีแ่ ทงเขม็ ดวย 70 % alcohol, 2% Chlorhexidine ใน 70 % alcohol ปดดวยวัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) และทำความสะอาดขอตอ ทกุ ขอ ดว ย 2) เปลี่ยนชดุ ใหสารนำ้ ใหมทกุ 3 – 4 วัน โดยเปลยี่ นพรอมกับเปลี่ยนขวดสารนำ้ ขวด ใหม 8.2.3.2 ดา นความสุขสบายของผูปว ย 1) เชด็ ตัวดวยความระมดั ระวังไมใ หตำแหนง ทีแ่ ทงเข็มเปยกน้ำ 2) การเปลี่ยนเสื้อผาผูปวย ถาตำแหนงที่แทงเข็มอยูที่มือหรือแขน การถอดใหถอด ขางท่ไี มม ีเข็มกอ น สว นการใสเส้อื ใหใสด านทีม่ สี ารน้ำกอน โดยนำขวดสารน้ำลอดผานแขนเส้ือไปกอน แลวจึงใสแ ขนเส้ืออีกขา งตามปกติ 3) เตรียมของใชไวใ หส ะดวกผูปว ยหยิบไดงา ย 4) การเคลื่อนยายผูปวยควรใหผูปวยใชมือขางที่ไมไดใหสารน้ำจับเสาน้ำเกลือเพ่ือ ชว ยพยุงตวั ไวขณะยนื หรอื เดิน และพยาบาลชว ยพยุงอีกดาน 260

8.2.3.3 ดา นการใหค ำแนะนำแกผปู วยและญาติ ควรใหคำแนะนำขอมูลดังตอไปน้ี 1) แจงพยาบาลทนั ทีท่ีพบภาวะแทรกซอ น 2) อธบิ ายใหผ ปู วยทราบรายละเอยี ดระยะเวลาทตี่ อ งไดร ับสารนำ้ โดยประมาณ 3) ระมดั ระวังไมใ หบ ริเวณท่แี ทงเขม็ เปย กนำ้ 4) หา มหมุนหรอื ปรบั อตั ราการไหลของสารนำ้ เอง 8.2.3.4 การประเมนิ ผปู ว ยขณะไดรับสารน้ำ 1) ประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำในรางกาย เชน อาการแสดงของภาวะขาดน้ำ เชน ผูป ว ยมีรมิ ฝป ากแหง กระหายน้ำ ผิวแหง ปส สาวะออกนอย สเี ขม 2) ปรมิ าณสารนำ้ และยาทผี่ ูปว ยไดรับ ตรวจสอบปริมาณสารน้ำเปน ระยะ 3) ประเมินตำแหนง ใหสารนำ้ ตรวจสอบภาวะแทรกซอ นตาง ๆ 4) ประเมินชดุ ใหส ารนำ้ หรอื เครือ่ งควบคุมการใหสารนำ้ 5) ตรวจสอบชุดใหส ารน้ำใหเปลยี่ นตามเวลาทีก่ ำหนด 8.3 หลักการและวธิ ีการใหเ ลือดและสวนประกอบของเลอื ด การใหเลือดและสวนประกอบของเลือด (Blood transfusion) หมายถึง การใหเลือดรวม (Whole blood) หรือสวนแยก/ สวนประกอบของเลือด (Blood component) ผานเขาทางหลอด เลือดดำ แกผูปวยที่ขาดเลือด หรือสวนประกอบของเลือดสวนใดสวนหนึ่งจนทำใหเกิดภาวะผิดปกติ ของรา งกาย วตั ถปุ ระสงคของการใหเ ลือด ดงั นี้ - ทดแทนปริมาณเลอื ดท่สี ูญเสยี ไป เชน ผูป วยตกเลอื ด เสียเลอื ดจาการผา ตัด อุบตั ิเหตุ - เพื่อทดแทนเม็ดเลือดแดง และรักษาระดับฮีโมโกลบิน เพิ่มการนำ O2 ไปเลี้ยงสวนตางๆ ของรางกาย เชน ผปู วยโลหติ จางอยา งรุนแรง - ทดแทนปจ จยั การแข็งตวั ของเลือด เชน ผปู วยฮโี มฟเลีย 261

8.3.1 ความรเู บอื้ งตนกย่ี วกับการใหเลือด 8.3.1.1 ความสำคญั ของหมเู ลอื ดในการใหเ ลือด 1) หมูเลือด ABO แบงเลือดออกเปน 4 หมูใหญ ๆ คือ A, B, AB และ O ตาม แอนติเจนทีห่ ุมเซลลเม็ดเลือดแดงและแอนติบอดใี นพลาสมา การใหเลือดหากเกดิ ความไมเขากันของ หมูเลือดจะกอใหเกิดปฏิกิริยาระหวาง แอนติเจนกับแอนติบอดี ทำใหเม็ดเลือดแดงแตก ผูปวย เสยี ชีวิตได ดงั น้ันการใหเ ลือดตองไมใ หแอนติเจนของผูใหตรงกันแอนติบอดีของผรู ับ การพิจารณาหมู เลือด ABO ดงั แสดงในตารางท่ี 8-2 หมูเลอื ด Antigen Antibody ผูบรจิ าคเลือด ผูร ับเลอื ด AA Anti - B A A, AB B, AB BB Anti- A B AB A, B, AB, O AB A และ B ไมมี AB O ไมมี Anti- A และ Anti- B O ตารางที่ 8-2 แสดงลักษณะของหมูเลือด ABO จากตารางจะเหน็ ไดวา การใหเ ลือดจะพจิ ารณาจาก antigen ของผูใหกบั antibody ของผูรับเทานั้น ไมตองพิจารณา antibody ของผูใหกับ antigen ของผูรับ เนื่องจากเลือดที่ใหมี ปริมาณนอยกวาเลือดในรางกายของผูรับ จึงทำให antibody ของผูใหทำปฏิกิริยากับ antigen ของ ผูรบั เพียงเล็กนอ ยเทาน้ัน จึงจะเหน็ ไดว า ผูทม่ี หี มูเ ลอื ด O ซึง่ ไมมี antigen จึงสามารถใหเ ลอื ดไดในทุก หมูเลือด หรือเรียกวา ผูใหสากล (universal donor) ในขณะที่หมูเลือด AB มีทั้ง antigen A และ Antigen B จึงไมสามารถใหเลือดผูที่มีหมูเลือดอื่นได นอกจากหมู AB เทานั้น แตหมูเลือด AB ไมมี antibody จึงสามารถรับเลือดจากหมูอื่นไดทั้งหมดหรือเรียกวา ผูรับสากล ( Universal receiver) อยา งไรก็ตามการพิจารณาใหเ ลือดควรใหหมเู ลือดของผูใหและผรู บั ตรงกันมากท่สี ดุ เปน อันดับแรก 2) หมูเลือดระบบ Rh หมูเลือดระบบ Rh มาจากคำวา Rhesus monkey หมูเลือดระบบนี้ แบง เปน 2 ชนิด คอื Rh+ และ Rh- ในระบบ Rh มยี ีนสของหมูเลอื ด 3 คู โดยยีนส D เปนตวั ท่ีสำคัญ ที่สุด ถามียีนสตัว D เรียกวา Rh+ ถาไมมีเรียกวา Rh- คนที่มีหมูเลือด Rh+ จะมีแอนติเจน Rh ที่เย่ือ หุม เซลลเ ม็ดเลือดแดง แตไมม แี อนติบอดีท่ีพลาสมา สว นคนท่ีมหี มูเ ลือด Rh- จะไมม แี อนติเจน Rh ที่ 262

เม็ดเลือดและไมม แี อนตบิ อดีที่พลาสมา ในการใหเลอื ดตองคำนงึ ถงึ หมูเลือด Rh ดวย เพราะคนท่ีมีหมู เลือด Rh- เมื่อไดรับเลือดครั้งแรกเปน Rh+ อาจถูกกระตุนใหสรางแอนติบอดี Rh และสะสมใน รางกายได ในการรับเลือดคราวตอไปอาจมีการจบั กลุมของเม็ดเลือดแดงทำใหเกิดอันตรายจนถึงชีวติ ได แตห มูเลอื ด Rh- ไมมแี อนติเจนทจ่ี ะไปกระตุนใหเ กิดแอนตบิ อดี ในรางกายผอู น่ื จึงสามารถใหเลือด กับผูที่มีหมูเลือดอื่นได หรือเปนผูใหสากล (universal donor) ระบบ Rh นี้มีความสำคัญในระยะ ตั้งครรภ หากมารดาและทารกมีหมูเลือด Rh ไมเขากันเลือดของเด็กในครรภจะผานทางรกเขาสู รางกายของมารดา กระตุนใหรางกายของมารดาสรางแอนติบอดี กลับเขาไปในครรภทำใหเม็ดเลือด แดงของทารกแตกและเสียชีวิตในครรภได แตในประเทศไทยพบปญหาจากระบบเลือด Rh คอนขาง นอ ยเนอ่ื งจาก คนไทยที่มีหมเู ลอื ด Rh- เพียงรอ ยละ 0.1 – 0.3 อยางไรกต็ ามกอนใหเ ลือดผูปวยตองมี การตรวจหาหมูเลือด (Typing) และการเขากันของหมูเลือด (Cross matching) ทั้งในระบบ ABO และ Rh ทีต่ รงกันของผใู หแ ละผูร บั เพ่ือใหเกดิ ความปลอดภยั ของผปู ว ย ตวั อยา งการพิจารณาดังตาราง ท่ี 8-3 หมเู ลอื ด แอนตเิ จน แอนติบอดี ผใู หเลือด ผูร ับเลือด A, Rh+ A และ Rh A, Rh+ / Rh- A, Rh- A Anti- B A, Rh+ O, Rh+ / Rh- B, Rh+ B และ Rh A, Rh- B, Rh- B AB, Rh+ O, Rh- AB, Rh+ A, B และ Rh B, Rh+/ Rh- Anti- B A, Rh+ / Rh- O, Rh+/ Rh- AB, Rh- A และ B B, Rh- (สรา ง Antibody- Rh) AB, Rh+ / Rh- O, Rh- AB, Rh+ / Rh- Anti – A B, Rh+ A, Rh+ / Rh- B, Rh+ / Rh- AB, Rh+ O, Rh+ / Rh- AB, Rh- Anti - A B, Rh+ / Rh- (สรา ง Antibody- Rh) AB, Rh+ / Rh- ไมมี AB, Rh+ ไมมี AB, Rh- 263

หมเู ลือด แอนตเิ จน แอนติบอดี ผูใหเ ลอื ด ผรู บั เลือด O, Rh+ Rh (สราง Antibody- Rh) A, Rh- O, Rh- ไมมี B, Rh- Anti – A และ Anti - AB, Rh+ O, Rh- B A, Rh+ O, Rh+ / Rh- B, Rh+ O, Rh- O, Rh+ Anti – A และ Anti – AB, Rh+ / Rh- B A, Rh+ / Rh- (สราง Antibody- Rh) B, Rh+ / Rh- O, Rh+ / Rh- ตารางท่ี 8- 3 แสดงหลกั การพจิ ารณาการใหเ ลือดผูปว ยตามระบบเลือด ABO และ Rh 8.3.1.2 ชนิดของเลอื ดและสวนประกอบของเลอื ด เลือดทม่ี ผี บู ริจาคจำนวน 1 ถงุ สามารถแบง ไดหลายสวน ดังน้ี 1) เลือดรวมหรือเลอื ดครบสวน (whole blood : WB) เปนเลอื ดท่มี ีอายุไมเกนิ 21 วนั และเลอื ดครบสว นสด (Fresh whole blood : FWB) คอื มีอายุไมเกิน 24 ช่วั โมง เปน เลอื ดทีไ่ ดม า จากผบู รจิ าคโดยไมมีการเปล่ียนสว นประกอบ ใสเพียงยาปอ งกันเลือดแขง็ ตัว เพื่อใหเก็บรักษาได บรรจุในถงุ ปลอดเช้ือ ปรมิ าตรถงุ ละ 350 -450 มิลลิลติ ร เลอื ดครบสวนมปี ริมาณเม็ดเลอื ดแดง ( Hematocrit) ประมาณรอ ยละ 30 – 40 ใชในกรณผี ปู ว ยที่ตอ งการทงั้ เม็ดเลือดแดงและพลาสมา เชน ผูปวยทีม่ ีการเสียเลือดเฉยี บพลนั เกบ็ รกั ษาในอุณหภมู ิ 1 – 6 องศาเซลเซยี ส ขนสงในอุณหภมู ิ 1- 10 องศาเซลเซียส ขอเสียของเลือดชนดิ น้ี คอื เกลด็ เลือดและเมด็ เลือดขาวจะสูญเสียหนาทภี่ ายใน 24 ช่วั โมง สวนปจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายตัวจะสญู เสยี หนาที่ภายใน 2 – 4 ชวั่ โมงหลงั การเกบ็ เลือด 2) เมด็ เลือดแดงเขม ขน (Pack red cells : PRC) สว นประกอบซ่ึงมีเมด็ เลือดแดงอยู ประมาณรอยละ 70 และมีพลาสมารอ ยละ 30 เปนเลือดทีป่ นแยกนำพลาสมาออก เก็บรักษาใน 264

อณุ หภมู ิ 1 – 6 องศาเซลเซียส ขนสง ในอุณหภมู ิ 1- 10 องศาเซลเซยี ส เม็ดเลอื ดแดงเขมขน ในขนาด 5 มลิ ลิลติ รตอกิโลกรัมจะสามารถเพ่ิมระดบั ฮโี มโกลบินไดป ระมาณ 1 กรัมตอเดซลิ ิตร การใชเม็ดเลือด แดงเขม ขน มีขอดีของการใชเม็ดเลือดแดงเขมขน คือ ปริมาตรรวมนอ ยกวา เลือดรวม ปองกันการเกิด ภาวะน้ำเกินได แตขอ เสีย คือ มีปริมาณเมด็ เลือดขาวสงู ทำใหเ กดิ ความเส่ียงตอการเกิดการสรางภมู ิ ตานทานตอ แอนตเิ จนของเม็ดเลือดขาว (HLA alloimmunization) และภาวะไขจากการใหเ ลือดได (Febrile non- hemolytic transfusion reaction) ขอ บงชีข้ องการใหเม็ดเลอื ดแดงเขมขน 1) การเสียเลือดระหวา งผาตัด แพทยเ ปนผูต ดั สินใจตามลักษณะทางคลนิ กิ และแนวโนม การเสียเลือดของผูปว ยแตละราย ท้ังนีส้ วนใหญค วรรกั ษาระดบั ฮโี มโกลบินมากกวา 10 กรมั / เดซลิ ิตร 2) ผูปว ยทต่ี อ งการเพ่มิ ตัวนำออกซเิ จนไปสเู นอ้ื เย่ือ ซึ่งจะรอใหรา งกายสรางเองไมท นั หรือรางกายสรางเองไมได เชน ผูป ว ยโลหติ จางทมี่ อี าการหอบเหนื่อย มกั เปนผูที่เกดิ โลหิตจางอยา ง รวดเร็ว (acute anemia) เชน acute hemolysis, acute leukemia และ acute blood loss ระดบั ฮโี มโกลบนิ ตั้งแต 8 กรัม/ดล.หรอื นอ ยกวา โดยพิจารณารว มกับ การเสยี เลือดมากกกวารอยละ 20 ของรา งกาย ความดันเลือด diastolic นอยกวาหรอื เทา กับ 60 มม.ปรอท ความดันเลือด systolic ลดลงมากกวา หรือเทา กบั 30 มม.ปรอท จากคา เดมิ หวั ใจเตน เรว็ กวา 100 คร้งั ตอนาทีปส สาวะออก นอ ยหรือไมม ปี สสาวะ มรี ะดับสตลิ ดลง 3) ภาวะซดี เรือ้ รงั ซึ่งผปู วยกลมุ นีม้ กั ทนตอการเกดิ โลหติ จางไดด ีเนอ่ื งจากมกี ารสราง 2,3 phosphoglycerate (2,3-DPG) มากข้ึนทำใหเ มด็ เลือดแดงสามารถปลอยออกซิเจนใหกับเน้อื เยอ่ื ไดดี ขึ้น อาจพิจารณาใหเ ฉพาะในรายทม่ี อี าการหัวใจวาย ซมึ สับสน การวินจิ ฉยั ภาวะซดี ถาตำ่ กวา เกณฑ ดา นลางนี้แปลวา มภี าวะซดี หรอื โลหติ จาง 4) ผปู วยทม่ี โี รคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคปอด ไมส ามารถทนตอ ระดบั ฮีโมโกลบินทต่ี ่ำได เหมอื นคนท่ัวไป จงึ ควรพจิ ารณาใหเ ลือดเมอื่ ระดับฮีโมโกลบนิ 10 กรมั ตอ ดล. หรือนอยกวา 265

เดก็ อายุ 6 เดือน – 6 ป Hemoglobin (กรัม %) Hematocrit (%) เด็กอายุ 6 ป – 14 ป 11 33 12 36 ผหู ญิง 12 36 ผชู าย 13 40 ตารางท่ี 8- 4 แสดงระดับ Hemoglobin และ Hematocrit จำแนกตามเพศและวยั เม็ดเลือดขาว มหี ลายชนดิ ดังน้ี 1) สวนเม็ดเลอื ดขาวเขม ขน (Leucocyte Concentrate) ประกอบดวยเมด็ เลือดขาว granulocyte เกล็ดเลือด เม็ดเลอื ดแดง พลาสมา ใหใ นผูปวยที่มกี ารตดิ เชื้อ ซึง่ ไมส ามารถควบคุมได โดยการใหยาปฏิชวี นะ 2) สว นของเม็ดเลอื ดท่มี เี ม็ดเลือดขาวเหลืออยนู อย (Leucocyte poor blood) ประกอบดว ยเม็ดเลือดแดงทมี่ ี Hct ประมาณรอ ยละ 70 เกล็ดเลอื ดรอยละ 10 มีเม็ดเลอื ดขาวอยูไม เกนิ รอ ยละ 30 ของจำนวนเลอื ดท้งั หมด ใหใชทดแทนแกผปู วยทม่ี ปี ระวัติไขข ้นึ หนาวสั่นทุกครั้งที่มี การใหเ ลอื ด 3) สว นของเม็ดเลือดแดงที่แยกเม็ดเลอื ดขาวออก (Leucocyte reduced red blood cell / Leucocyte poored red blood cell ) คือเม็ดเลือดแดงเขมขน ทีถ่ ูกลดปริมาณเมด็ เลอื ดขาว โดยวธิ แี ยกปน ใหเหลอื เมด็ เลือดขาวนอยกวา 5 x 108 / ถงุ ใชเ พอ่ื ปองกนั ภาวะไขขึ้น หนาวสัน่ ทกุ ครง้ั ท่มี ีการใหเ ลือด และใชใ นผูปว ยท่ตี อ งรบั เลือดอยางตอ เนื่อง เพ่ือลดโอกาสการสรา งภูมติ านทานตอ แอนตเิ จนของเม็ดเลอื ดขาว 4) สวนของเมด็ เลอื ดแดงทก่ี ำจัดเม็ดเลือดขาวออก (Leucocyte depleted red blood cell : LDRC) คือเม็ดเลอื ดแดงเขมขนั ท่ถี ูกลดปริมาณเม็ดเลอื ดขาวโดยวธิ ีการกรองใหเหลือเม็ดเลอื ด ขาวนอ ยกวา 5 x 106 / ถงุ ใชในการใหเ ลือดทารกที่อยใู นครรภ ผูปว ยภูมติ านทานต่ำ ผปู ว ยปลกู ถาย อวัยวะ 266

เกลด็ เลอื ด 1) เกลด็ เลือดเขมขน (Platelet concentrates: PC) เปน สว นประกอบของเลือดท่ีมี เกลด็ เลือดอยูมาก ใหใ ชท ดแทนในผูปว ยทม่ี เี ลือดออกงา ยจากการมีเกลด็ เลือดตำ่ หรือมคี วามผดิ ปกติ ดานการทำหนา ที่ของเกล็ดเลือด จำนวนของเกลด็ เลอื ดมีอยา งนอ ย 55 x 109 / ถุง ในการใหเลือดควร ใหประมาณ 4 – 6 ถุง ควรเลือกใชห มเู ลือดทต่ี รงกบั ผูปวยทสี่ ุด 2)เกลด็ เลือดท่ีไดจากเครอื่ งแยกเลอื ดและสวนประกอบของเลือดแบบอตั โนมัติ (Aphresis platelet หรือ Single donor platelet) เปน การเกบ็ เลือดจากผูบ รจิ าคโดยการใชเครอ่ื ง แยกสวนประกอบ ใชในผูป วยท่ตี องไดร บั เกล็ดเลอื ดอยางตอ เนือ่ ง ลดดอกาสการเกิดภาวะไข หรือ ภาวะท่เี กล็ดเลือดไมเพม่ิ ขึ้น 3) เกล็ดเลอื ดเขมขน ชนดิ ลดปรมิ าณเม็ดเลือดขาว (Leucocyte depleted pooled platelet: LDPP / aphresresis platelet) ซ่งึ เตรยี มจากเลือดผูบริจาค 4 คน เปนการลดปริมาณเม็ด เลอื ดขาวจากเกลด็ เลือดเขมขน โดยวธิ กี ารกรองใชใ นการใหเ ลอื ดทารกในครรภ ผูปวยภมู ติ า นทานตำ่ โดยเฉพาะผูปวยท่ีไดร ับการปลกู ถายอวยั วะ หรือผูปว ยทีต่ อ งไดรบั เกล็ดเลือดอยา งตอเน่อื ง ลด อุบตั ิการณการเกิดไขจ ากการใหเ ลือด พลาสมา ใหในผูปวยทมี่ ปี จจัยการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ พลาสมามีอยู 2 จำพวกคือ พลาสมาแชแ ข็ง (fresh frozen plasma, FFP) และพลาสมาสดแชแข็งทร่ี บั จากผูบริจาครายเดียว (Frozen donor plasma fresh frozen plasma)ซ่ึง FFP 1 ถงุ ไดจากเลือดจากผูบรจิ าค 1 ถุง มี ปริมาตร 200-250 มล. ประกอบดว ยปจ จยั การแขง็ ตัวของเลือด 200-250 ยนู ติ ในปจจบุ นั จะมีการ แยก cryoprecipitate ออกไป เรยี ก cryo removed plasma หรอื cryo-poor plasma แตใน ธนาคารเลือดบางแหง จะยังคงมี cryoprecipitate อยู ดังน้ันแพทยทีส่ ง่ั FFP ควรจะตองสอบถามกับ ธนาคารเลอื ดดวย ซง่ึ ถามี cryoprecipitate จะมี fibrinogen 400-500 มก. และ factor VIIIc มากกวา 0.7 ยูนติ ตอ มล. FFP ตองแชแ ขง็ ที่ -18 C ถึง -30 C ภายใน 8 ช่ัวโมง หลังจากเตรียมและจะ เก็บไวไ ด 1 ป กอนใชตอ งละลายเสยี กอน หลงั ละลายแลวจะตองใชภ ายใน 24 ชวั่ โมง เนือ่ งจากปจ จัย การแขง็ ตวั แตล ะชนิดจะมคี วามไวตอ ความรอ นท่ีแตกตางกันและมีคาคร่ึงชวี ติ (half life) ไมเทากนั การให FFP ควรใหค รง้ั ละ 3-5 ถุง หรอื 10-15 มล.ตอ กก. จะเพิ่มระดับ coagulation factor ได ประมาณ 20% ซ่ึงเพยี งพอสำหรบั การหามเลอื ด นอกจากน้นั ยังสามารถเตรยี ม FFP ดวยวิธี plasmapheresis ซึง่ 1 ถุงอาจมีปริมาตรสูงถึง 800 มล. 267

ขอบง ชข้ี องการให FFP 1) ตอ งการแกไ ขภาวะการแขง็ ตัวของเลอื ดผิดปกตซิ ึง่ ไมม ี specific factor ทดแทนเชน Inherited factor XI deficiency 2) รกั ษาภาวะ DIC 3) แกไขภาวะเลือดออกจากการปจจยั การแข็งตวั ของเลือดหลายๆชนิด เชน ได warfarin มากเกินไปจนเกิด overdose หากผูปว ยมอี าการรนุ แรงอาจให FFP ขนาดเรมิ่ ตน ที่ 15 – 20 มลิ ลิลิตร ตอ นำ้ หนักตวั 1 กิโลกรัม 4) การขาด vitamin K ซ่ึงพบไดใ นภาวะ obstructive jaundice ไดย าปฏิชวี นะเปน เวลานานรว มกบั total parenteral nutrition เชน ผปู ว ยท่ไี ดร ับการผาตดั ชอ งทอง ตับวาย การให เลือดมากกวา 1 blood volume (massive transfusion) และมเี ลือดออกเน่ืองจากมี dilutional coagulopathy (prolonged PT/INR หรอื aPTT) 5) Thrombotic thrombocytopenic purpura, antithrombin deficiency และ hereditary angioedema ขอ จำกดั ของการใช FFPในการรกั ษาภาวะผปู วยท่มี กี ารขาดปจ จัยการแข็งตวั ของเลือด ไม ควรใชในผปู วยทมี่ ีการขาดปจ จยั การแข็งตัวของเลือดแบบเฉพาะเจาะจง เชน hemophilia A, hemophilia B, factor VII deficiency ซึง่ ภาวะเหลา นีม้ ี specific factor concentrates เพ่อื ใช ทดแทนอยแู ลว อยา งไรก็ตาม ในประเทศไทยเนื่องจาก factor concentrates เหลา น้มี รี าคาสูง จงึ อนโุ ลมใหใ ช FFP ไปกอน ไมค วรใช FFP เปนการทดแทนในภาวะ albumin ต่ำหรือใชเ ปน volume expander พลาสมาแยกสวน (Cryoprecipitate) คือตะกอนที่ไมละลายน้ำ เมื่อนำพลาสมาสดแชแขง็ มาละลายที่อุณหภูมิ 1- 6 องศาเซลเซียส โดยพลาสมาแยกสวนมีปจจัยการแข็งตัวของเลือด ดังตอไปน้ี Factor VIII Von Willebrand Factor, Fibrinogen และ Factor XIII ขอ บง ช้ีในการใหพลาสมาแยกสว น มดี งั นี้ 1) ผปู ว ยเลือดออกท่ีมี ไฟบริโนเจน ตำ่ กวา 100 มิลลิกรมั ตอ เดซลิ ิตร 2) ผปู ว ยโรควอนวลิ ลแิ บรนด (Von Willebrand Disease) ทไี่ มตอบสนองตอการรกั ษา 3) ผูปวย ฮโี มฟเ ลีย เอ ทมี่ เี ลือกออก ในกรณีท่ไี มสามารถหาแฟคเตอร VII ได 268

ขอดี คือ มีปริมาณนอยกวาพลาสมาสดแชแข็ง จึงเหมาะสมกวาในการใชรักษาโรคดังกลา ว ข้ันตน ขอเสีย คือ เนื่องจากมีปจจัยในการแข็งตัวของเลือดบางตัวเทานั้น จึงตองเลือกใชในรายที่ ทราบสาเหตุของการแข็งตัวของเลือกแนนอน และเสี่ยงตอการเกดิ โรคที่เกิดจากการใหเลือด เน่ืองจากตองไดร ับเลือดจากผบู รจิ าค สว นท่เี หลอื จากพลาสมาแยกสว น (Cryo removed plasma) เปน สวนทเี่ หลอื จากการผลิต พลาสมาแยกสวน (Cryoprecipitate) ซึ่งสวนประกอบของเลือดชนิดนี้จะไมมี factor VIII และไฟรบิ โนเจน แตยังคงเปนสวนประกอบของเลือดที่สำคัญชวยแกปญหาภาวะซ็อกหรือมีบาดแผลไฟไหมน้ำ รอนลวกได อัลบูมิน (Human serum albumin) เปนสวนของโปรตีนอัลบูมิน ใชในการรักษาผูปวยท่ี ตองการเพิ่มปริมาณเลือด แกไขภาวะช็อกจากการเสียเลือด มีบาดแผลไฟไหมน้ำรอนลวก และแกไข ภาวะอัลบมู ินตำ่ 8.3.2 หลักสำคัญในการใหเ ลอื ด 1) กอ นการใหเลอื ดตอ งประเมนิ และบันทกึ สัญญาณชีพ ไดแก อุณหภูมริ างกาย ชพี จร การ หายใจ ความดันโลหติ เพือ่ เปน ขอ มูลพ้นื ฐาน 2) ขณะใหเลือดใหประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ผื่นแพที่ผิวหนัง โดยวัดที่ 15 นาทีแรก หลังการใหเลือด 30 นาที 1 ชวั่ โมงและหลังจากใหเ ลือดหมด ส่ิงผิดปกตทิ ี่อาจพบไดเ ชน อาการหนาว สั่น ไข ผื่นที่ผิวหนัง ระดับความดันโลหิตต่ำ ช็อก หากผูปวยมีอาการผิดปกติตองหยุดใหเลือดทันที และรายงานแพทยเ พือ่ ใหก ารรักษาตอไป 3) หามใหเลือด/ สวนประกอบของเลือดรวมกับสารละลายชนิดอื่น ๆ เชน 5% D/W, Ringer solution เปนตน เพราะอาจทำใหเม็ดเลือดแดงบวมและแตกได หรืออาจทำใหเกิดการเกาะ กลุม กนั ของเลอื ด 4) ไมผสมยาชนิดใด ๆ ลงไปในเลือด/ สวนประกอบของเลือด เพราะยาอาจมีปฏิกิริยากับ เลือดหรือสารกันเลือดแข็งตัวที่อยูในเลือดได ในกรณีที่ผูปวยตองไดรับยาทางหลอดเลือดดำตาม กำหนดเวลาอยา งสม่ำเสมอ ควรแยกใหเลือด/ สว นประกอบของเลอื ดตา งหาก หรือถา จำเปนใชห ลอด เลอื ดเดียวกนั กอนฉดี ยาและหลงั ฉดี ยาตองใช 0.9% NSS ลาง (flush) กอน 269

5) การใหเลือด/ สวนประกอบของเลือดแตละถุงตองไมนานเกิน 4 ชั่วโมง (The Royal College of Nursing, 2013, ศูนยบรกิ ารโลหิตแหงชาติ สภากาชาดไทย, 2554) 6) ชุดใหเ ลอื ด ใหใช 1 ชุดตอ เลือด 1 ยนู ิต เทา น้ัน 7) ตรวจสอบวันหมดอายุ และลักษณะของเลือด/ สวนประกอบของเลือด วามีสิ่งผิดปกติ หรือไม โดย - ถามีสนี ำ้ ตาลหรอื ขนุ หรอื มีสแี ดงมว งคลา ยดางทับทมิ อาจมกี ารแตกของเมด็ เลือด - ถามีฟองอากาศ แสดงวามีแบคทีเรยี อยู หากเกิดกรณีดังกลา วตอ งรีบคนื ธนาคารเลือดทันที 8) ถาการใหเลือด ไมสามารถเริ่มตนไดภายใน 30 นาที ใหเก็บเลือดไวในตูเย็นที่ผานการ รับรองและตรวจสอบ ตเู ยน็ จะตองรกั ษาอุณหภมู ิใหอยรู ะหวาง 2°C ถงึ 6°C โดยเกบ็ เลือดทช่ี ้ันลางสุด ของตูเย็น ควรใชตูเย็นสำหรับเก็บสวนประกอบโลหิตเทานั้นและมิใหใชเก็บปนกับอาหารหรือ เครือ่ งดืม่ อนื่ ๆ แมจะเปนระยะเวลาสัน้ ๆ ทง้ั นเ้ี พอื่ ลดการเปด ตูซึง่ จะมีผลตอการรักษาอุณหภูมิ ถาหาก ไมมีตูเย็นที่ผานการรับรองหรือกรณียังไมไดใชเลือด ภายใน 30 นาที ควรสงเลือดคืนกลับไปยัง ธนาคารเลอื ดเพอื่ เก็บรกั ษาตอ ไป 9) การใหเลือด / สวนประกอบของเลือดที่นำมาจากธนาคารเลือด ในกรณีปกติไม จำเปนตอง warm สามารถนำไปใหผูปวยไดเลย แตถามีขอบงชี้ที่เหมาะสม เชน กรณีเรงดวนตองให เลือดอยา งเรว็ แกผ ูปว ย (ผใู หญม ากกวา 50 มล.ตอนาที และเด็กมากกวา 15 มล.ตอ นำ้ หนักตัว 1 กก. ใน 1 ชม.) กรณีเชนนี้จำเปนตอ ง warm เลือดเพื่อไมใหอุณหภูมิรางกายต่ำลงซึ่งอาจเปน อันตรายตอ ผูปวยได การ warm เลือดที่ถูกตอง คือ ใชเครื่อง blood warmer กรณี FFP การ warm ที่ถูกตอง คอื ใชเ คร่ือง plasma thawing ถา ไมม เี ครอ่ื งควรใชภาชนะใสน้ำที่มีอณุ หภมู ิอยูระหวา ง 30-37 °C ขอ ควรระวัง คือ ควรตรวจสอบใหแนใจวาอุณหภูมิของน้ำไมสูงกวา 37 °C โดยการวัดดวยปรอทที่ผาน การสอบเทยี บมาแลว 10) ในการใหเ ลอื ด (WB, PRC) ตอ งใหห มดภายใน 4 ชว่ั โมง หลังแทงชดุ ใหเ ลือดเขาไปแลว หากตองใหนานกวา 4 ชั่วโมง แจงธนาคารเลือด เพื่อที่จะไดแบงเลือดออกใหมีจำนวนเลือดในถุง นอยลงเพื่อใหหมดใน 4 ชว่ั โมง 11) นำกลองขนสงเลือดพรอม ice pack 1 ถุง ไปรับเลือด/ สวนประกอบของเลือดจาก ธนาคารเลือดทกุ ครั้ง (ยกเวน เกลด็ เลอื ดไมใส ice pack ในกลองขนสงเลอื ด) 270

8.3.3 วิธีการใหเลือด การใหเลือดทางหลอดเลือดดำแกผูปวยที่มีการปฏิบัติตามขัน้ ตอนตางๆ ไดแก การขอเลือด/ จองเลอื ด จากหนว ยคลงั เลือด การตรวจสอบเลือด การแทงเข็มใหเลือด และการดูแลผูปวยขณะและ หลงั การเจาะเลอื ด 8.3.3.1 การจองเลอื ด และ/หรอื สวนประกอบของเลอื ดจากหนวยคลังเลือด ผูปวยจะไดรับการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาหมูเลือดและการเขากันของเลือดของผูปวยกับผู บริจาค ซ่งึ มีขั้นตอนดังนี้ 1) พยาบาลรับคำสั่งการใหเลือด และ/หรือสวนประกอบเลือดในแผนคำสั่งแพทย และ ทวนสอบใบขอเลอื ดกับคำส่ังแพทยดังนี้ 2) การจองสว นประกอบของเลือดใหแยก 1 ชนดิ /ใบ และเกลด็ เลือดชนดิ SDP 1 ยนู ิต/ ใบ เกล็ดเลอื ดเขม ขนชนิด LPPC 4 ยูนติ /ใบ พลาสมาแยกสวน 10 ยนู ติ /ใบ 3) ความถูกตองของ ชื่อ-สกุลผูปวย เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย (Hospital number) ที่เขียนไวในใบขอเลือด (บางแหงอาจเปนสติ๊กเกอรที่พิมพชื่อ-สกุล และเลขประจำตัว โรงพยาบาลผูป วยไว) ชนิดของเลอื ด และหรือสวนประกอบของเลอื ดท่จี อง (1) เตรยี มหลอดเลือดบรรจุเลือด 2 ชนดิ คอื หลอดเลอื ดที่บรรจุเลอื ดรวมทไ่ี มใ สสาร ปองกันการแข็งตัวของเลอื ด (Clotted blood tube) 1 หลอด และหลอดเลือดที่บรรจุเลือดรวมทีใ่ ส การปองกันการแข็งตัวของเลือด (Ethylene diamine tatra-acitic acid: EDTA tube) ใหญ 1 หลอด ติดสต๊ิกเกอรช ื่อผปู วยท่เี ตรยี มไว ทวนสอบความถกู ตอ งกับใบขอเลอื ดกอนนำไปเจาะเลือด (2) ถามชื่อ นามสกุล ทวนสอบ เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย และบอก วัตถุประสงคการเจาะเลือดแกผูป วยกอนเจาะเลือดใสในหลอดแกวตามขอ 2 ลงชื่อผูเ จาะเลือดกำกับ ในใบขอเลือดและขางหลอดเลอื ด (3) ตรวจสอบความถูกตองตั้งแตคำส่ังการใหเลือด และหรอื สวนประกอบของเลือด สติ๊กเกอรชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย ชนิดของเลือด และหรือสวนประกอบของเลือดท่ี จอง ช่อื ผูเจาะเลือดในใบขอเลอื ด และขา งหลอดเลอื ดอกี ครง้ั แลวนำสงคลงั เลือด (4)การขอใชเลือด และหรอื สว นประกอบของเลือด หลังสง เลอื ดไปทีค่ ลงั เลอื ดครบ 2 ชั่วโมง เมื่อตองการขอใชเลือด และหรือสวนประกอบของเลือด กอนไปรับเลือดที่คลังเลือด ใหเขียน ใบรับเลือดตามแบบฟอรมของหนวยคลังเลือด ระบุชนิดของเลือด และหรือสวนประกอบของเลือด 271

จำนวนยูนิตที่ตองการ และระบุเวลารับเลือดในใบรับเลือด สำหรับสวนประกอบของเลือดบางชนิด อาจตองใชเ วลาในการเตรยี มเพื่อใหพรอ มใช เชน เกล็ดเลือดสดแชงแขง็ เกลด็ เลือดเขม ขนชนดิ LPPC พลาสมาสวนบน เปน ตน ใหปฏบิ ัติดงั นี้ (5) เลือดครบสวน เม็ดเลือดแดงเขมขนชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปน (LPB) ใหเขียนใบรับเลือดไปรบั ไดหลงั จองเลอื ดครบ 2 ชว่ั โมง (6) เกล็ดเลือดสดแชแข็ง พลาสมาสวนบน และพลาสมาแยกสวน ตองโทรศัพทแจง เจา หนาท่ีคลังเลือดเตรียมละลายกอ นใช 30-45นาที (7) เม็ดเลือดแดงเขมขนชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปน เกล็ดเลือด เขมขนชนิด LPPC และ เกล็ดเลือดจากผูบริจาคโดยใชเครื่องแยก ที่ตองผานการกรอง และหรือฉาย แสง ใหโทรศพั ทแ จง เจาหนาท่คี ลังเลอื ดเตรียมผลติ ภณั ฑล วงหนา กอนการใช 30นาที 8.3.3.2 การตรวจสอบเลือด เม่ือไดรบั เลือดท่ีบรรจถุ ุงจากหนว ยคลังเลอื ด กอนนำมาใหผปู ว ยตองตรวจสอบตามข้ันตอน ดังน้ี 1) พยาบาลคนที่ 1 ตรวจสอบชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาลผูปวย หมูเลือด (เอบีโอ และ อารเ อซ) หมายเลขถุงเลือด และคารเ ด็กซ (ปจ จุบนั บางแหง ไมไ ดใ ชค ารเด็กซ แตใ ชใบ MAR หรือ ใบบนั ทึกการใหสารน้ำและเลือดแทน) หรอื เวชระเบียนผูปวยใหถูกตองตรงกนั ระบุปริมาณเลือดเปน มลิ ลิลิตร วนั หมดอายุของเลอื ด 2) พยาบาลคนที่ 2 ทวนสอบขอ มูลท้ังหมดอีกครั้ง บันทึกการตรวจสอบลงในคารเด็กซ และ บันทึกทางการพยาบาล พรอมลงชือ่ ผทู วยสอบและผใู หเ ลือด 3) ตรวจสอบลักษณะเลอื ด ดวู าไมม ีสหี รือความขนุ ท่ีผดิ ปกตแิ ละไมม ีฟองอากาศท่ีผดิ ปกติ 4) ตรวจสอบวันหมดอายุของเลอื ด ถา เลอื ดหมดอายใุ หส ง คนื หนวยคลังเลือด 5) หากมีการงดใหเลือดใหสงคืนธนาคารเลือดภายใน 30 นาที ไมเก็บไวในตูเย็นของหอ ผูปวย 6) ไมอุนถุงหรือขวดเลือดดวยน้ำรอน ใหทิ้งไวในอุณหภูมิหองหรือแชไวในน้ำธรรมดา ประมาณ 20-30 นาที 272

7) หามผสมยาใดๆ หรือสารน้ำเขาไปในขวดเลือด และ ไมใหสารละลายเด็กซโตรสในน้ำ (5% Dextrose in Water) หรือสารละลายริงเกอร แลคเตท (Ringer’s Lactate) เขาไปในหลอด เลอื ดเดียวกับท่ีใหเ ลือดในขณะใหเลอื ดกับผปู วย สารนำ้ ชนิดเดยี วท่จี ะใหพรอมกับเลือดไดคือน้ำเกลือ เขมขน 0.9% Normal Saline Solution: NSS ไมฉีดยาทางหลอดเลือดดำที่มีการใหเลือดอยู ถามี ความจำเปนตองใหย าตองฉีดน้ำเกลือความเขมขน 0.9%เขาหลอดเลือดดำกอนและหลังการฉีกยาทุก ครง้ั 8.3.3.3 การแทงเขม็ ใหเลือด ปฏบิ ตั ิตามขน้ั ตอนดังตอไปนี้ 1) เลือดที่ตองการให หากอุณหภูมิเย็นมากอาจนำมาวางพักสักครูเพื่อใหใกลเคียงกับ อณุ หภมู ิหอ งกอ นใหผูปวย แตไ มเกนิ 20-30นาที 2) ชุดสายใหเ ลอื ดปลอดเชื้อซึ่งกระเปาะพักเลือดจะมีถงุ กรองเลือด และตอ งเปล่ียนชุดสาย ใหเ ลอื ดทกุ ครงั้ ท่มี ีการเปลย่ี นถงุ เลอื ด 3) เข็มเบอร 18 หรือ 20 ยาว 1 ½ นิ้ว (เบอรเข็มและชนดิ ของเข็มเลือกตามชนิดของเลือด ทใ่ี ห) 4) เครอ่ื งใชใ นการแทงเขม็ เขา หลอดเลือดดำ และเสาแขวนถุงเลอื ด 8.3.3.4 การเตรียมผูปว ย 1) พยาบาล 1 ใน 2 คนซึ่งเปนผูตรวจสอบเลือด และหรือสวนประกอบของเลือด จะตอ งเปน ผูใหเ ลือด โดยแนะนำตัว แจงใหผ ูปว ยทราบวา จะตอ งใหเลือด 2) อธิบายความจำเปนของผูปวยที่ตองไดรับเลือด อธิบายอาการผิดปกติที่อาจ เกดิ ขนึ้ ท่ีตองแจง ใหพ ยาบาลทราบทนั ทีระหวา งการใหเ ลอื ด และหรือสวนประกอบของเลอื ด 3) ถามช่อื นามสกุล ผปู วย หมูเลอื ดจากผูปวย ถา ผปู วยไมทราบหมเู ลือด ความแจง ใหผูปวยทราบ หากผูปวยไมสามารถพูดโตตอบไดใหตรวจสอบ ชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาล ผูป ว ยจากปายขอ มือ 4) ตรวจสอบชนิดของเลือด หมูเลือด หมายเลขถุงเลือดใหตรงกับใบขอเลือด ใบ คลอ งเลือด ประวัติการแพเลอื ด 5) ตรวจสอบสัญญาณชพี ไดแ ก อุณหภมู ิ ชพี จร หายใจ ความดนั เลอื ด และบนั ทึกไว 273

8.3.4 วิธีการใหเลอื ด 1) ลางมือ และสวมถงุ มอื 2) ตอชุดสายใหเลือดเขา กบั ถุงเลอื ด ระวงั การแทงทะลุ 3) แขวนถงุ เลอื ดใหส งู ประมาณ 3-4ฟตุ จากเตยี งผปู วย 4) บีบกระเปาะเลอื ด ไลอ ากาศใหออกจากสายใหเลอื ด 5) เตรียมผิวหนงั และแทงเข็มเขา หลอดเลอื ดดำ เชนเดียวกบั การแทงเขม็ ใหสารน้ำ 6) ปรบั อตั ราการหยดตามแผนการรักษา ในระยะ 15 นาทีแรกใหป รบั อตั ราหยดเทากับ 20 หยดตอนาที หลังจากนั้นถาไมมีอาการผิดปกติใหปรับอัตราหยดตามที่คำนวณการใหเลือดโดย ระยะเวลาการใหเลือดแตล ะชนิดมีดงั น้ี - เม็ดเลือดแดงเขมขนชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปน เลือดครบสวนใหใน ระยะเวลาไมเ กนิ 4 ซม. - พลาสมาสดแชแขง็ พลาสมาสวนบนใหในระยะไมเ กิน 2 ซม. - พลาสมาแยกสวน เกล็ดเลือดเขมขนชนิดขจัดเม็ดเลือดขาวดวยการปน (LPPC) เกล็ด เลือดจากผูบริจาคโดยใชเครื่องแยก โดยเปดเกลียวปรับหยดนำ้ ใหสารน้ำเร็วที่สุด (Free flow) 274

8.3.5 การพยาบาลผูปวยทไี่ ดร บั เลอื ด 1) ตรวจสอบสัญญาณชีพกอนใหเลือด เริ่มตนใหเลือด และตรวจสอบสัญญาณชีพ ระหวางใหเลือดโดยวัดหลังการใหเลือด 15 นาที 30 นาที 1 ชั่วโมงและหลังการใหเลือดหมดแลว พรอ มท้ังสงั เกตอาการอยา งตอเนือ่ ง 2) บันทึกรายงานเกี่ยวกับเวลา ชนิดของเลือด หมูเลือด จำนวน หมายเลขถุงเลือด ปริมาณเลือด วัน เวลา และช่ือผใู หเ ลอื ดลงในแผนบันทึกทางการพยาบาล และบันทึกจำนวนน้ำท่ีเขา และออกจากรา งกาย 3) ดแู ลใหผ ปู ว ยไดร บั ความสขุ สบายตลอดระยะเวลาท่ีใหเ ลือด และหรอื สวนประกอบ ของเลือด สังเกตปฏิกริ ิยาทเี่ กดิ จากการใหเลือด โดยตดิ ตามประเมินและเฝาระวังอาการผิดปกติที่อาจ เกดิ ขน้ึ ระหวางใหเ ลือด และหรอื สว นประกอบของเลือดเปนระยะ หากมีอาการผิดปกติใหหยุดการให เลือด และหรือสวนประกอบของเลือด โดยปดเกลียวปรับหยดน้ำไวกอน และแจงแพทยเพื่อประเมิน อาการและใหการรักษา และบันทึกในแผนบันทึกทางการพยาบาลอยางละเอียดถกู ตอง และสงเลือด ผูปวยหลังการใหเลือด เลือดที่เหลือในถุงและแบบฟอรมที่ตองกรอก สงคลังเลือดเพื่อตรวจสอบที่ ธนาคารเลือด 8.4 การพยาบาลและการปองกันภาวะแทรกซอนจากการไดรับเลือดและ สวนประกอบของเลือดทางหลอดเลือดดำ ภาวะแทรกซอนจากการไดรบั เลือดและสว นประกอบของเลือดที่พบได มดี งั น้ี 1) เมด็ เลือดแดงสลายตวั เปน ถาวะแทรกซอนท่ีรายแรงที่สดุ สาเหตุจากการใหเลือดผิดหมู เกิดปฏิกิริยาระหวาง Antigen กับ Antibody ทำใหเม็ดเลือดแดงแตกทันที Hemoglobin ออกมา นอกเซลล เลือดกลายเปนสีชมพู หรือสีน้ำตาล (Hemoglobinemia) ปสสาวะเปนสีชา (Hemoglobinuria) มีอาการไข คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ เจ็บหรือแสบบริเวณตำแหนงที่ใหเลือด ปวดตามขอ บางรายอาจมีอาการปวดหลัง หากมีอาการรุนแรงอาจทำใหผูปวยช็อกได หากสงสัยวา 275

ผูปวยมีภาวะนี้ใหหยุดใหเลือดทันที สงเลือดที่เหลือและเจาะเลือดผูปวยสงตรวจ ใหสารน้ำเกลือแร (crystaloid) ทเี่ หมาะสม เพื่อใหม ีปส สาวะอยา งนอ ย 1- 2 มิลลลิ ิตร / กิโลกรมั / ชั่วโมง 2) ไข (febrile transfusion reaction) เปนภาวะที่ไมรุนแรง พบไดบอย ผูปวยจะมีไข หนาวส่ัน ปวดเมอ่ื ยตามรางกาย มักเกิดดจากสารตา นเมด็ เลือดขาว สารตา นเกล็ดเลือดในผูปวยที่เคย ไดรับเลือดมาหลายครั้ง อาการมักเกิด 2 -3 ชั่วโมงของการใหเลือด ในผูปวยที่มีอาการนี้แพทยจะ รักษาตามอาหารใหส ุขสบาย ใหยาแกแพ (antihistamine) ใหยาลดไข อยางไรก็ตามหากเกิดภาวะนี้ ควรสงตรวจเลือดเพือ่ แยกอาการจากภาวะเม็ดเลือดแดงสลายตวั 3) ปฏิกิริยาภูมิแพ (Allergic reaction/ Urticaria to anaphylaxis) ผื่น ลมพิษจากการ แพโปรตีนในเลือดของผูบริจาค หากอาการแพไมรุนแรงอาจรักษาตามอาการ ใหยาแกแพ แตหากมี อาการแพอยางรุนแรงและเฉียบพลัน (anaphylaxis) ซึ่งเกิดไดในผูปวยที่มีแอนติบอดีตอ อิมมูโน โกลบูลิน เอ อาจทำใหเกิดภาวะช็อกได แพทยรักษาภาวะนี้โดยการใหยา epinephrine และ Corticosteroid การพิจารณาใหเลือดในอนาคตของผูปวยรายนี้ ควรเลือกเม็ดเลือดแดงที่มีการลาง พลาสมาโปรตนี ออก 4) การแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงนอกกระแสเลือด (Extravascular hemolytic transfusion reaction) ผูปวยจะมีไข ภาวะเลือดจาง ตัวเหลอื ง อาการจะเกิดขึ้นภายหลังไดรบั เลือด ไปแลว 2- 7 วัน ผลการตรวจหาแอนติบอดีชนิดไมสมบูรณที่เกาะอยูบนผิวของเม็ดเลือดแดง หรือ Coomb,s test จะพบผลบวก ระดับ Bilirubin สูงขึ้น หากอยูระหวางใหเลือดตองหยุดใหเลือดทันที ตดิ ตามการทำหนาทขี่ องตับและไต รักษาระดบั hematocrit ไมใ หต ่ำลง 5) การเกดิ ปฏิกิริยาระหวางเซลลผ ูใหกับรา งกายผูรับจากการใหส ว นประกอบของเลือด มัก เกิดในกรณที ผี่ รู ับเลอื ดมภี มู ิคุม กันต่ำมาก เชน ผปู วยทปี่ ลกู ถายอวยั วะ ผปู วยตดิ เชือ้ HIV อาการท่ีพบ คือ ไขสูง ผื่นเปนรอยแดง จุดแดงขนาดเล็กรวมกันเปนปนใหญ โดยเฉพาะบริเวณหลังหู คลื่นไส อาเจียน ถายเหลว ตับโต อาจถึงขั้นเสียชีวิตได ภาวะนี้ยังไมมีการรักษาที่ไดผลดี ดังนั้นจึงตองมีการ ปองกันที่ดี หลีกเลี่ยงการใหเลือดในผูปวยกลุมนี้ หากจำเปนตองใหควรเลือดชนิดที่ ปนแยกเอาเม็ด เลือดขาวออก 6) ปริมาณการไหลเวียนเลือดมากเกินไป (volume overload) เกิดจาการใหเลือดใน ปริมาณมากหรือเร็วเกินไป ปองกันไดโดยการใหเลือดชา ๆ 1 unit ภายในระยะเวลา 4 ชั่วโมง หรือ หากในผูปว ยสงู อายหุ รอื ผูทมี่ ีปญหาเร่อื งไต อาจมีการใหย าขบั ปส สาวะรวมดว ย 276

7) การใหเลือดทดแทนในปริมาณที่มากเกินไป (Massive blood transfusion) หมายถึง การไดรับเลือดในปริมาณที่มากกวา 1 -2 เทาของปริมาณเลือดทั้งหมดของผูปวยภายในระยะเวลา 2 – 3 ชัว่ โมง ซึง่ อาจเกดิ ภาวะแทรกซอนไดเ ชน อุณหภมู ิรา งกายต่ำ ปอ งกนั ไดโ ดยการวางเลือดใหอยูใน อณุ หภูมิ 37 องศาเซลเซียสกอนนำมาใหผ ูปว ย การเกิดภาวะแคลเซียมต่ำ ซึง่ เกดิ จากสาร citrate ซึ่ง เปนสวนประกอบหลักของสารกันเสียในเลือด ทำใหระดับ แคลเซียมอิอนลดลง ทำใหผูปวยมีอาการ ชามือ มือจบี ปลายมือปลายเทาเกรง็ คลน่ื ไฟฟาหัวใจผดิ ปกติ รักษาไดโ ดยการใหแ คลเซยี ม 8) การติดเชื้อจาการใหเลือด (Infection complication) พบไดนอยเนื่องจากมีการ ตรวจหาเชื้อไวรัส แบคทีเรียกอนนำเลือดไปใช การติดเชื้อไวรัสจาการใหเลือด มักเกิดในขณะที่ผู บริจาคตดิ เช้อื ในระยะหลบซอน ซ่ึงตรวจหาเชือ้ ไมพบ การติดเชือ้ แบคทีเรยี โดยมาเกดิ จาการปนเปอน ขณะทำการเก็บเลือด โดยมกั พบการปนเปอ นเกล็ดเลอื ดมากกวาเลือดชนิดอ่ืน เนอื่ งจากการเกบ็ รักษา เกล็ดเลือดตองใชอุณหภมู ิท่เี หมาะสม แตเปน อุณหภูมิที่เช้ือแบคทีเรียเตบิ โตไดด ีเชนกนั 8.5 สรปุ การใหสารนำ้ การใหย า และการใหเลอื ดทางหลอดเลือดดำลวนเปน หตั ถการทีส่ ำคัญ พยาบาลตอ งมีความตระหนักในการปฏิบัตอิ ยางถูกตอ ง การปฏบิ ตั ใิ หยาอยางถกู ตองตามหลกั การ 10 Right รวมถงึ มีการประเมินผูปว ยเปน ระยะเพ่ือปองกันการเกดิ ภาวะแทรกซอน เชน หลอดเลอื ดดำ อกั เสบ ภาวะน้ำเกิน นอกจากน้ใี นการใหเ ลือดตองมีความรอบคอบตง้ั แตขน้ั ตอนการจองเลอื ด การ ตรวจสอบเลือดกอนใหผ ูป ว ย การตรวจสอบสญั ญาณชีพ กอนใหเลือด ระหวา งใหเ ลือด และหลังให เลือด รวมทัง้ การสงั เกตอาการผิดปกติตา งๆ อยางใกลชดิ เพอ่ื ใหผปู ว ยปลอดภัยไดร บั ประโยชนส งู สุด จากการใหเ ลือดและสวนประกอบของเลือด 277

8.6 คำถามทา ยบท ขอ 1. สารนำ้ 0.9 % NaCl 1,000 ml iv 100 ml/hr. ถา ใช Intravenous set 15 drops/ml ตอ ง ใหสารน้ำ............หยดตอนาที ขอ 2. สารนำ้ 5% D/NSS 1,000 ml. iv 80 ml/hr. หากเร่มิ ใหส ารน้ำเวลา 10.00 น. เวลาท่สี ารน้ำ ขวดน้ีจะหมดคอื …………… น. ขอ 3. ถาเปดเสนใหส ารนำ้ วนั พฤหสั บดี ตองติดสตก๊ิ เกอรบ นตำแหนง Transparent dressing สี อะไร 1. ชมพู 2. สม 3. เหลือง 4. แดง ขอ 4. อปุ กรณชิน้ นีช้ อ่ื วา อะไร 1. Fixomull 2. Gauze burn 3. Elastic bandage 4. Transparent dressing 278

ขอ 5. สารนำ้ 5% D/NSS/2 หมายถงึ ขอใด 1. Dextrose 5% ใน 5 % NaCl 2. Dextrose 5 % ใน 2.5 % NaCl 3. Dextrose 5 % ใน 0.9 % NaCl 4. Dextrose 5 % ใน 0.45 % NaCl ขอ 6. อปุ กรณช ้ินนช้ี อื่ วา อะไร 1. T- way 2. NSS lock 3. Heparin lock 4. Extension with T ขอ 7. ระหวางใหส ารน้ำ ผปู วยบน วา เจบ็ บริเวณเข็ม เมื่อไปประเมนิ พบวา บรเิ วณตำแหนง ทใี่ หสาร นำ้ เปน รอยแดง กวา งประมาณ 2 นว้ิ การประเมนิ ขอใดถูกตอ ง 1. Phlebitis grade 1 2. Phlebitis grade 2 3. Phlebitis grade 3 4. Phlebitis grade 4 279

ขอ 8. จากโจทยข อ 7 การพยาบาลขอ ใดถูกตองขอ ใดเหมาะสม 1. รายงานแพทย 2. ใชน ้ำแขง็ ประคบ 3. เปลยี่ นตำแหนง ใหม 4. รอใหรอยแดงหาย จงึ ใหส ารน้ำใหม ขอ 9. ผูปวย on 5 % D/NSS/2 1,000 ml iv drip 80 ml/hr. แพทยมีคำสั่งการรักษา pack red cell จำนวน 2 unit iv drip 4 hr. / unit ขอ ใดปฏบิ ัตถิ กู ตอง 1. เปด เสนใหมท ่แี ขนอีกขาง เพื่อให pack red cell 2. หยุด 5 % D/NSS/2 ไวกอนแลว ให pack red cell 3. ให 5 % D/NSS/2 จนหมดกอนจงึ คอยให pack red cell 4. นำ pack red cell มาตอ 3 way แลว ใหค ูกับ5 % D/NSS/2 ขอ 10. Pack red cell 1 unit (250 ml) iv drip 4 hr. / unit ตอ งใหเลอื ดกี่หยดตอนาที 1. 15 2. 20 3. 22 4. 25 8.7 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้นื ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษัท บพธิ การพิมพ จำกดั . สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกัด 280

สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน I.กรุงเทพฯ: บรษิ ทั บพิธการพมิ พ จำกัด. อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จฬุ าลงกรณ มหาวิทยาลยั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท ธนาเพรส จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรลั สนทิ วงศก ารพิมพ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 281

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 9 หลกั การและเทคนิคการพยาบาลพื้นฐานในการทำแผล หัวขอ เนือ้ หาประจำบท 1. ประเภทของแผล 2. กระบวนการหายของแผล 3. หลกั การและวิธีการทำแผล การตัดไหม จำนวนชัว่ โมงทสี่ อน: ภาคทฤษฎี 2 ชว่ั โมง วัตถปุ ระสงคเ ชิงพฤติกรรม 1. บอกชนิดของบาดแผลไดถกู ตอ ง 2. อธบิ ายกระบวนการหายและปจจัยทมี่ ผี ลตอ การหายของแผลไดถ ูกตอง 3. อธบิ ายหลกั การทำแผลได 4. อธบิ ายวธิ กี ารทำแผลแตละชนดิ การตัดไหมและทอ ระบายได วิธสี อนและกิจกรรมการเรยี นการสอน 1. วธิ สี อน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลมุ 1.3 ยกตัวอยา งกรณศี ึกษาเพ่อื การอภปิ ราย 2. กจิ กรรมการเรียนการสอน 2.1 มอบหมายงานลวงหนา อยางนอ ย 1 สปั ดาห ใหนกั ศกึ ษาดู VDO สอื่ การสอน เร่อื งการ ใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรยี นรใู นหองเรยี น 2.2 บรรยายเกี่ยวกับหลักการใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำ การใหเลือดและสวนประกอบ ของเลือด วิธีการใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำและการปองกันภาวะแทรกซอน วิธีการใหเลือด สวนประกอบของเลือดและการปองกนั ภาวะแทรกซอน 282

2.3 ผูเรยี นรว มกันทำโจทยส ถานการณเ กยี่ วกบั การคำนวณหยดสารน้ำ 2.4 ยกตวั อยา งกรณศี ึกษาและใหผ ูเรียนทำใบปดขวดสารนำ้ 2.5 ใหผูเรียนรวมกันอภิปรายการปองกันภาวะแทรกซอนจากการใหสารน้ำ เลือดและ สว นประกอบของเลอื ด ส่อื การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเรจ็ รปู Power Point Presentation 3. โจทยตวั อยางกรณีศึกษา 4. ใบปดขวดสารน้ำ 5. YouTube channel: nursing practice การวดั ผลและประเมนิ ผล 1. การเขา ชั้นเรียนรว มกบั การสังเกตพฤตกิ รรมการเรยี น 2. การสังเกตการมสี วนรว มในอภิปรายและตอบคำถาม 3. ผลการทำโจทยสถานการณเ กีย่ วกบั การคำนวณหยดสารน้ำ 4. การทำแบบฝกหัดทายบท 5. การสอบปลายภาค 283

บทท่ี 9 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพ้ืนฐานในการทำแผล ผิวหนังเปนอวัยวะสำคัญที่ทำหนาปองกันการติดเชื้อเขาสูรางกาย การเกิดแผลหรือการ บาดเจ็บจะสงผลใหผูปวยมีการติดเชื้อไดงาย การดูแลบาดแผลเพื่อใหแผลมีการหายกลับคืนสูภาวะ ปกตไิ ดเรว็ ทสี่ ุด มีภาวะแทรกซอนนอยที่สุด จึงถือเปน สิง่ จำเปน ดังนัน้ พยาบาลในฐานะที่เปนผูดูแล ผูปวย จึงตองมีความรูที่ถูกตองในการดูแลบาดแผล รวมทั้งใหคำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่ถูกตองแก ผูป วยเพื่อการดูแลทตี่ อ เน่ือง บาดแผล หมายถึง ภาวะทีผ่ ิวหนงั ซึ่งปกคลุมรางกายมีการแตกแยกหรือถกู ทำลาย อาจเกิด ข้ึนกับเยอ่ื บภุ ายในรา งกายกไ็ ด เชน เยอ่ื บุภายในชอ งปาก ชอ งจมูก เยือ่ บกุ ระเพาะอาหาร เปน ตน 9.1 ประเภทของแผล การจำแนกประเภทของแผล สามารถจำแนกไดหลายประเภท ดังน้ี 9.1.1 จำแนกตามกลไกทีไ่ ดร ับบาดเจบ็ หรือลักษณะการถกู ทำลายของผวิ หนงั ดังน้ี 1) แผลตัด (Incision) เกิดจากของมีคม เชน ใบมีด มีดผาตัด เปนแผลเปด เนื้อเยื่อ โดยรอบแผลไมช อกช้ำ 2) แผลฟกช้ำ (Contusion หรือ Bruise) เกิดจากถูกตีหรือถูกกระแทกดวยของไมมีคม เปนแผลปด มีรอยช้ำ อาจมีอาการบวม บริเวณผิวหนังจะมีสีแดงหรือสีมวงและเขียว เนื่องจากเสน เลอื ดทอี่ ยูใตผิวหนังมีการฉีกขาด ทำใหเ ลอื ดขงั อยูภายใน 3) แผลถลอก (Abrasion) ผิวหนังชั้นผิวหนัง (epidermis) ถูกครูด เชน หกลมหัวเขา ถลอก แผลมีโอกาสติดเชื้อ เพราะมีวัตถุแปลกปลอมเขาไปในแผล มีอาการเจ็บปวด เนื่องจากสวน ปลายของเสนประสาทไดร ับบาดเจบ็ 4) แผลถูกของแหลมท่ิมแทง (Puncture) เชน มดี ตะปู เกิดขน้ึ ไดท ง้ั ต้งั ใจและไมต้ังใจ ลกั ษณะเปนแผลเปด 5) แผลฉีกขาด (Laceration) สวนใหญเกิดจากอุบัติเหตุ เชน เครื่องมืออุตสาหกรรม ลกั ษณะเปน แผลเปด ขอบแผลไมเรยี บ 6) แผลทะลุทะลวง (Penetrating wound) เชน ถูกยิงดวยลูกระสุนปน ถาเศษของ ชนิ้ สวนยังคงอยใู นแผล หรือมเี ลือดไหล โอกาสตดิ เช้ือสูง ลกั ษณะของแผลเปน แผลเปด 7) แผลฉีกกระชาก (Avulsion) ผิวหนังและเนื้อเยื่อชั้นลึกขาดหายไป เกิดจากสัตวกัด อุบัติเหตุ เปนแผลเปด การหายของแผลอาจตองใชการปลูกถายผิวหนัง (skin graft) หรือยายผิวหนัง (flap) หรอื ปลอ ยใหหายเอง โดยการหดรั้งของแผล (wound contraction) 284

9.1.2 จำแนกตามการปนเปอนเชอ้ื โรค 1) แผลสะอาด (Clean wounds) คือ แผลที่ไมมีการติดเชื้อ หรือมีอาการอักเสบเพียง เล็กนอย เชน แผลผาตัดตาง ๆ ลักษณะแผลเปนแบบแผลปด หรือเปนแผลที่มีการใสทอระบายแบบ ปด ยกเวนแผลผาตัดอวัยวะระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ และระบบ ทางเดนิ ปส สาวะ 2) แผลสะอาดกึ่งปนเปอน (clean contaminated wounds) เชน แผลผาตัดระบบ ทางเดนิ หายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ และระบบทางเดินปส สาวะ ไมม ีอาการแสดงของ การตดิ เชื้อ 3) แผลปนเปอน (contaminated wounds) เปนแผลเปดที่เกิดจากการไดรับอุบัติเหตุ ใหมๆ แผลผาตัดมีการปนเปอนสิ่งขับหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal tract) สวน ใหญม ีอาการแสดงของการอกั เสบ 4) แผลสกปรกหรือแผลติดเชื้อ (dirty or infected wounds) เปนแผลเปดที่เกิดจาก การไดร ับอุบัตเิ หตุซ่ึงเกิดขึ้นนานแลว มีเน้ือเย้ือทตี่ ายแลวและมีอาการแสดงของการติดเชื้อ เชน แผล มหี นอง 9.1.3 จำแนกตามความลกึ ของแผล 1) แผลตื้น (Partial thickness) ขอบเขตของแผลอยูในชั้นผิวหนัง (epidermis และ dermis) การหายของแผลเกิดข้ึนโดยกระบวนการงอกใหมของเนื้อเยือ่ (regeneration) 2) แผลลกึ (Full thickness) ขอบเขตของแผลอยใู นช้ันใตผ วิ หนงั (epidermis, dermis และ subcutaneous tissue) อาจลึกถึงกลามเนื้อและกระดูก การหายของแผลตองใชกระบวนการ ซอ มแซมของเน้อื เยอ่ื เก่ยี วพนั (connective tissue repair) 4. จำแนกตามเวลาทใี่ ชในการหายของแผล ดงั น้ี 1) แผลเฉยี บพลนั (acute wound) เปนแผลทีก่ ระบวนการหายเปนไปตามปกติใชเวลา ไมเกิน 6 สปั ดาห 2) แผลเรื้อรงั (chronic wound) เปนแผลทีไ่ มส ามารถหายไดภ ายใน 6 สปั ดาห 285

9.2 กระบวนการหายของแผล (Process of wound healing) 9.2.1 กระบวนการหายของแผล มที ้งั หมด 4 ระยะ ดังน้ี 1) ระยะหา มเลอื ด (Haemostasias phase) เมอ่ื เนอ้ื เยอื่ ฉกี ขาดจะกระตุนใหเ กร็ดเลือด มาบริเวณนั้นจำนวนมากขึ้นจนกลายเปนลิ่มเลือดอุดบริเวณที่มีการฉีกขาดจนกระทั่งเลือดหยุดไหล หลงั่ จากนัน้ จะมกี ระบวนการทำลายลมิ่ เลือดทมี่ ีมากเกินไป (Fibrinolysis) เพอ่ื เขาสูระยะตอไป 2) ระยะอักเสบ (Inflammatory phase) หลังจากที่ลิ่มเลือดลดลง หลอดเลือดบริเวณ นั้น ๆ จะขยายตัวมากขึ้น ในขั้นตอนนี้เม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophils และ Macrophages จะเขา มาเก็บกินเชื้อโรค โดย Neutrophils จะมาเก็บกินเชื้อโรคดวยวิธี Phagocytosis ในชวง 24 – 48 ชั่วโมงแรก เมื่อไมมีการตดิ เชื้อใด ๆ Neutrophils จะลดลงอยางรวดเร็ว สวน Macrophages จะพบ หลังจากเนื้อเยื่อบาดเจ็บ 2 -3 วัน ซึ่งสามารถจับกินเชื้อโรคดวยวิธีเดียวกันแลว ยังมีบทบาทในการ ปลอยสารสำคัญภายหลังกระบวนการ Phagocytosis ที่มีผลในการหายของแผล คือ Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme 3) ระยะงอกขยาย (Proliferative phase) ประกอบดวยกระบวนการสรางหลอดเลือด เล็ก ๆ เชื่อมตอกับหลอดเลือดเดิมที่เคยถูกตัดขาด เกิดเปนหลอดเลือดใหม (Angiogenesis) กระบวนการสรางผิวหนังใหมดวยการใช Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme ที่กระตุนใหเกิด Fibroblast เพื่อไปสราง Collagen แลวเชื่อมประสานกับ Elastin เกิดเปนรางแห และกลายเปนเนื้อเยื่อใหม (Granulation tissue) ขอบแผลจะคอย ๆ หด แคบลง 4) ระยะเจริญเต็มที่ (Maturation phase or remodeling phase) เกิดขึ้นประมาณ สัปดาหที่ 3 Collagen fiber จะมีการเรียงตัวใหม เพิ่มความแข็งแรงใหเนื้อเยื่อ ซึ่งอาจทำใหเกิดเปน แผลเปนได 9.2.2 ชนดิ การหายของแผล 1) การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary union or first intention) เปนการหาย ของแผลที่มีการเย็บใหขอบแผลมาชิดกัน โดยไมมีแรงดึงของแผล แผลสะอาดไมมีสิ่งปนเปอน ที่จะ เสี่ยงตอการติดเชื้อภายหลัง ลักษณะบาดแผลไมมีการสูญเสียเนื้อไปมาก หรือถามีการสูญเสียจะ สามารถตกแตงและมกี ารนําขอบแผลมาชดิ กนั ได แผลพวกนี้จะหายเร็ว มแี ผลเปน (scar) เกดิ ขนึ้ นอ ย หรอื ไมม ีเลย บาดแผลพวกน้ีไดแ ก บาดแผลผาตดั ที่ถูกเยบ็ ปด กระดูกหกั ทถี่ ูกจดั เขาทีเ่ ดิม 2) การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention or granulation) เปนการ หายของแผลขนาดใหญและลึก มีชองวางระหวางขอบแผล มีการสูญเสียเนื้อเยื่อ หรือมีการติดเช้ือ เกิดขึ้น ไมควรการเย็บปดแผล ตองทำแผลแลวปลอยใหหายตามกระบวนการหายของแผล ซึ่งการ 286

หายแบบนี้จะใชเวลานานกวาแบบปฐมภูมิ มีโอกาสเกิดแผลเปนและติดเชื้อไดมากกวา การหายของ แผลแบบทุติยภูมิ เชน บาดแผลถอนฟน บาดแผลที่สญู เสยี เนือ้ มาก ๆ แผลทีม่ ีการตดิ เชื้อ แผลไฟไหม 3) การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Third intention or secondary suture) เปนการ หายของแผลที่มีชองวางระหวางแผลและปลอยใหแผลหายระยะหนึ่งจนมีการสราง granulation tissue ขน้ึ ใหมจ ึงชว ยใหแ ผลหายเรว็ ข้นึ โดยการเย็บปด บาดแผล (delayed primary closure) หรอื ป ดดว ยการนําผิวหนงั มาปลูก (skin graft) 9.2.3 ปจจัยทีม่ ีอิทธิพลตอ การหายของแผล 1) อายุ (Age) เด็กและผูใหญมีการหายของแผลเร็วกวาผูสูงอายุ เพราะผูสูงอายุมีการ เปลีย่ นแปลงของรางกายดังน้ี (1) การเปลี่ยนแปลงของระบบหลอดเลือดเชน โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และการ เห่ยี วของหลอดเลือดฝอยในผวิ หนัง ทำใหเ ลือดมาเลี้ยงแผลนอยลง (2) เนอ้ื เยื่อเกี่ยวพัน (collagen tissue) มีความยดื หยนุ นอ ยลง (3) การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุมกัน (immune system) ทำใหมีการลดการ สราง antibodies และ monocyte ซึ่งมีความจำเปนสำหรับกระบวนการหายของแผล (4) รับประทานอาหารไดไมมาก ทำใหข าดสารอาหารท่ีจำเปน ทำใหจำนวนของเม็ด เลอื ดแดง และเม็ดเลอื ดขาวลดนอยลง เกดิ ปญ หาเกี่ยวกบั การสงผา นออกซิเจนและกลไกการหายของ แผลในระยะ inflammatory phase เพราะออกซิเจนมีความจำเปนสำหรับการสังเคราะหเนื้อเยื่อ เก่ยี วพันและการสรา งเซลลเ ย่ือบผุ วิ ใหม (5) ผวิ หนงั สญู เสียความยดื หยนุ และความแข็งแรงลดนอ ยลง 2) ภาวะโภชนาการ (Nutrition) เมื่อรางกายไดรับบาดเจ็บ จะตองการอาหารโปรตีน คารโบไฮเดรต ไขมัน วิตามิน และเกลือแร เชน เหล็ก สังกะสี และทองแดง ในปริมาณที่เพียงพอ ผูปวยที่มีปญหาการขาดสารอาหาร ตองใชเวลาสำหรับการปรับความสมบูรณของรางกาย การทำ การผาตัดคนที่อวนจะมีความเสี่ยงตอการติดเชื้อในแผลและแผลจะหายชา เพราะเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) มีเลือดมาเลีย้ งนอย ทำใหการสงผานสารอาหารและสารอืน่ ๆ ที่จำเปนตอการหาย ของแผลนอ ยลง 3) ภาวะการไดรับออกซิเจน (Oxygenation) การมีเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลนอยลง เปนผลใหออกซิเจนมาที่แผลนอยลง มีผลตอการสังเคราะหเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและการสรางเซลลเยื่อบุ ผิว เปนเหตุใหแผลหายชาลง การลดลงของระดับฮีโมโกลบิน (ภาวะโลหิตจาง) จะทำใหการนำ ออกซิเจนไปสูเน้ือเย่ือลดลง ทำใหการซอมแซมของเนื้อเยื่อชาลง 4) การไดรับการรักษาดวยยาบางชนิด (drug related wound healing) เชน สเตีย รอยด (Steroids) มีผลตอกระบวนการหายของแผลในแตละระยะ โดยเฉพาะใน inflammation 287

phase ยับยั้งกระบวนการ phagocytosis ทำใหมีการสังเคราะหเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชาลง ยาในกลุม Anti-inflammatory drug จะกดการสังเคราะหโปรตีน ขัดขวาง การหดรัดตัวของแผล และ กระบวนการ epithelialization การใชยาปฏิชีวนะ (antibiotics) นานๆ เชื้อโรคจะพัฒนาสายพันธุ ใหมทม่ี คี วามตานทานยาฆา เช้ือโรค ซึง่ อาจจะเพิ่มความเสย่ี งตอการติดเชอ้ื โรคทรี่ นุ แรงขึน้ 5) โรคเร้อื รังตา งๆ (Chronic illness) เชน ผปู วยโรคเบาหวานท่ีภาวะนำ้ ตาลในเลือดสูง มีผลตอการทำหนาที่ของเม็ดเลือดขาว ประสิทธิภาพของกระบวนการ phagocytosis ลดลง รบกวน การสรางเสนใยคอลาเจน นอกจากนี้ยังทำใหการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย เชื้อรา และยีสตเพิ่มขึ้น ดังนั้นควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดใหอยูระหวาง 120 -180 mg/dL จะชวยใหกระบวนการหาย ของแผลดีขึ้นได โรคที่เกี่ยวของกับการไหลเวียนของเลือดทั้งหมด เชน โรคความดันโลหิตสูง โรค หลอดเลอื ดสว นปลาย 6) สภาวะจิตใจ (Psychological issues) ความวิตกกังวลทำใหมีการหลั่ง glucocorticoids ยับยง้ั การสงั เคราะห คอลลาเจนและการสรา ง granulation tissue 7) รูปแบบการดำเนนิ ชีวติ (lifestyle) การออกกำลังกายสม่ำเสมอทำใหม ีการไหลเวียน ของเลือดไปสูแผลไดดี ออกซิเจนและสารอาหารไปที่แผล ทำใหแผลหายเร็ว การสูบบุหรี่ (smoking) สารนิโคตินในบุหรี่ทำใหหลอดเลือดแข็งตัว สงผลตอความสามารถในการขนสงสารอาหาร สวนประกอบของเลือด การขนสงออกซเิ จนของฮีโมโกลบินลดลง นอกจากนี้ยังมีปจจัยภายนอกอื่น ๆ ที่มีผลทำใหแผลหายชา (Delay wound healing) เชน การปนเปอนและการติดเชื้อโรค (contamination and infection) ทำใหรางกายตองใชพลังงานใน การตอสูกับเชื้อโรค ซึ่งทำใหการหายของแผลลาชา การอยูในสิ่งแวดลอมที่ชื้นแฉะหรือแหงเกินไป การรักษาดวยการฉายแสง (Radiation therapy) เนื่องจากรังสีมีผลตอกระบวนการสรางเนื้อเยื่อ ใหม การถกู กดทับบริเวณแผลทำใหการไหลเวียนของเลือดลดลง 9.3 หลกั การและวธิ กี ารทำแผล การมีบาดแผลสงผลตอ การเกิดภาวะแทรกซอนจากการมแี ผลดงั น้ี 1) การมแี ผลฉกี ขาด จนทำใหม เี ลอื ดออกจำนวนมาก (Hemorrhage) 2) การติดเชื้อ (Infection) แผลที่มีการติดเชื้อจะมีลักษณะแผลบวม แดง มีสารคัด หลงั่ เปน หนองไหลซึม 3) แผลแยก (Dehiscence) แผลแยกมักเกิดภายหลังการติดเชื้อ แผลบริเวณหนา ทอง โดยพบมากในกรณผี ปู วย โภชนาการทีไ่ มดี 288

9.3.1 การพยาบาลผปู ว ยท่มี แี ผล เปาหมายสำคัญของการดูแลแผล คือ การทำใหสิ่งแวดลอมของแผลเหมาะสมเพื่อให กระบวนการหายของแผลเปนไปตามปกติ โดยหลักการสำคัญของการของการสรางสิ่งแวดลอมที่ดี ไดแก 1) การจดั การการติดเช้ือของแผลและการปองกนั การตดิ เชือ้ ซ้ำ 2) การทำความสะอาดแผล 3) การขจดั เนอ้ื ตาย 4) การจัดการสารคัดหลง่ั 5) การทำใหเ น้อื เย่อื ของแผลมคี วามชมุ ชนื้ 6) การปองกนั การกระทบกระเทอื นของแผล โดยส่ิงสำคญั ของการสรา งส่ิงแวดลอมท่ีดี คือ การทำแผลท่ถี กู ตอ งตามหลกั การ 9.3.2 หลกั การการทำแผล (Wound dressing) 1) การทำแผลมุงในการขจัดเซลลที่ตายแลว สิ่งแปลกปลอม หนอง แบคทีเรีย และเชื้อ โรคตา งๆ ทำใหแ ผลชุมชนื้ สงเสริมการงอกขยายใหมของเนื้อเยื่อ (epithelialization) ตองตระหนักไว เสมอวา กิจกรรมตางๆตองทำใหเ กิดความเสียหายของตอ เน้ือที่งอกขยายใหมน อยที่สุดเทาทีจ่ ะทำได นอกจากนี้การทำแผลยังทำใหแ ผลสะอาด มีความชุมชืน่ 2) น้ำยาที่ใชขึ้นอยูกับแผนการรักษาของแพทยหรือแนวทางการปฏิบัติขององคกร ที่ ยอมรับกันโดยทั่วไปคือ isotonic solutions เชน normal saline lolution (NSS) , Lactated Ringer’s solution จะชวยรักษาเนื้อเยื่อใหอยูสภาพดี การใชน้ำยาฆาเชื้อ เชน Povidine iodine 10% , Hydrogen peroxide (Dakin’s solution) และ Acetic acid สามารถทำลายแบคทีเรียไดแต ขณะเดยี วกันกท็ ำลาย fibroblasts และ granulation tissue ดวย ดังน้ัน antiseptic solution บาง ตวั ถาทำใหเ จอื จางจะทำลายแบคทเี รยี ได แตไมมอี ันตรายตอ fibroblasts 2) ใชหลักการ Standard precaution ตลอดเวลา ทุกขั้นตอนของการทำแผล ลางมือ กอนและหลังทำแผลทุกครั้ง อุปกรณ เครื่องใชท่ีตองสัมผัสกับแผลตองปราศจากเชื้อ การทำความ สะอาดแผลตองใชหลัก Sterile technique ระวังการปนเปอน (contamination) หากแผลมีการ ปนเปอนจากขั้นตอนการทำแผลหรืออุปกรณที่ใชในการทำแผลจะทำใหแผลหายชา นอกจากนี้ใน กรณีทแ่ี ผลมีสารคดั หล่งั จำนวนมากควรปองกันการสัมผัสสิ่งคัดหล่ังที่ออกมาจากแผล โดยการสวมถุง มอื 3) ทำความสะอาดบริเวณท่ีสะอาดทส่ี ุดกอน เชน แผลผา ตดั ใหเร่มิ ที่รอยแผลผาตัดกอน โดยเช็ดจากบนลงลาง ไมยอนไปมา เปลี่ยนสำลีทุกครั้ง เมื่อเปลี่ยนตำแหนง หากผูปวยมีแผลหลาย ตำแหนงตองเลอื กทำแผลทีส่ ะอาดกอนแผลสกปรก 289

4) ใชสารละลายที่เหมาะกับสภาพภายในรางกาย (physiologic solutions)เชน สารละลายที่เปน isotonic solutions ไดแก Normal saline solution, Lactated Ringer’s solution ในการทำความสะอาดแผล ถา ใช antimicrobial solutions จะตอ งทำใหเจือจางกอน 5) ถาแผลสะอาดมีสิ่งขับหลั่งเพียงเล็กนอย มองเห็นเนื้อเยื่อที่งอกขยายใหม ควร หลีกเลี่ยงการทำแผลโดยไมจำเปนเพราะจะไปทำลายเนื้อเยื่อที่สรางขึ้นมาใหม ซึ่งมีความเปราะบาง นอกจากน้ยี ังทำใหเ กดิ การเปลีย่ นแปลงอุณหภูมิพน้ื ผวิ ของแผลและการกำจัด สง่ิ ขับหลั่งอาจทำใหการ ทำลายแบคทเี รียของแผลโดยตัวเองหายไป 6) ควรใชผากอซ (gauze dressing) ทำความสะอาดภายในแผล หลีกเลี่ยงการใชสำลี และผลติ ภณั ฑอ ืน่ ๆ ซง่ึ อาจท้งิ เสน ใยคางไวในแผล และฝงอยูใน granulation tissue ทำใหเ กดิ ติดเชื้อ และระยะการอักเสบยาวนานออกไป 7) มีการประเมินสภาพของแผล กอนเตรียมอุปกรณ เครื่องใช ทุกครั้งเพื่อใหสามารถ เลอื กวธิ ีการทำแผล เตรียมวัสดุ อุปกรณ น้ำยาไดอ ยางเหมาะสม โดยการประเมินแผล มีดงั น้ี 8) การประเมนิ แผลปด - ตรวจสอบผวิ หนังใตรอยเย็บ ประเมินการบวม แดง - ตรวจสอบสารคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล โดยลักษณะทั่วไปของสารคัดหลั่ง ไดแก สี แดงสด ที่เกิดในชวงแรกหลังการเกิดแผล สีแดงจาง เกิดขึ้นในชวงที่เลือดเริ่มหยุดแลว สีเหลืองใส เปน ลกั ษณะปกติของเกดิ หลังชว ง Haemostasias phase หากพบสารคดั หล่ังสขี ุน อาจเปนสีเหลือง สีเขียว สีนำ้ ตาล ซงึ่ เปน ลกั ษณะการติดเช้ือ - ประเมินขอบแผล ซ่ึงขอบแผลทมี่ ีความผิดปกติ เชน ขอบแผลแยก มอี าการบวม แดง การประเมนิ แผลเปด - ตรวจสอบขนาดของแผล โดยการวดั ความกวา ง ความยาวของแผล - ประเมินความลึกของแผล โดยใชอุปกรณวัดความลึก ( Probe) หรืออาจใชไมพัน สำลีหย่งั ดูความลึกกไ็ ด - ประเมินเนื้อเยื่อของแผล โดยลักษณะของเนื้อเยื่อที่พบได เชน สีชมพูอมแดง ซึ่ง เปนลักษณะของเนื้อเยื่อเจริญใหม (Granulation tissue) สีเหลือง เปนเนื้อตายที่เปอยยุย (Slough tissue) ซึ่งมีผลขัดขวางการหายของแผล เนื้อตายสีดำ (Necrosis tissue) หรืออาจเปนเนื้อตายสีดำ แหง แขง (Eschar) ซึ่งการวางแผนรักษาเนื้อตายควรตองเพิ่มการไหลเวียนเลอื ดมายังเนื้อเย่ือของแผล ใหมากขึ้น 290

9.3.3 การทำแผลชนดิ แหง (Dry dressing) เปนการทำแผลที่มีสิ่งขับหลั่งนอย ไมมีการสูญเสียเนือ้ เยื่อและมีการหายของแผลแบบปฐม ภูมิ เชน แผลผา ตัด 1) ตรวจสอบคำสั่งการรกั ษาและบันทกึ ทางการพยาบาลเกี่ยวกับการทำแผลเพราะการ ทำแผลไมใชหนาที่โดยตรงของพยาบาล แผนการรักษาจะระบุชนิดการทำแผล น้ำยาที่ใช ชนิดของ การทำแผล บนั ทึกทางการพยาบาลจะใหข อมูลลักษณะแผล สงิ่ ขับหลง่ั ความตองการของผูปวย ของ ใชส ำหรบั การทำแผล 2) ประเมินระดบั ความเจบ็ ปวด ถา จำเปน อาจตองใหยาเพื่อระงับอาการปวดกอนการทำ แผล ประมาณ 30 นาที เพอ่ื ใหย าถูกดูดซึม และออกฤทธิ์ 3) บอกผูปวยใหทราบเกี่ยวกับแผลและการทำแผล เพื่อลดความวิตกกังวลของผูปวย และขอความรวมมอื 4) ลา งมือใหส ะอาด เชด็ มือใหแ หง 5) ประเมนิ แผลตามหลักการประเมินแผลปด และแผลเปด แลว ปดแผลไวเ ชนเดมิ 6) ลางมือใหสะอาด (บางสถาบนั มขี อ กำหนดใหส วม Mask ดวย) 7) เตรยี มอุปกรณในการทำแผล ชดุ ทำแผลปราศจากเช้ือ ตรวจสอบวันหมดอายุของชุด ทำแผล ถาตอ งการสำลี กอซ ถา มีจำนวนมากกวาท่ีมอี ยูในชุดทำแผลใหนำรถทำแผลไปที่เตียงผปู วย 8) นำอุปกรณทำแผลไปที่เตียงผูปวยวางบนโตะครอมเตียง (Over-bed) ท่ีแหงสะอาด แนะนำผปู วยไมใหส ัมผสั ชุดทำแผล เพื่อปองกันการปนเปอ นของเช้ือโรค 9) จัดสิ่งแวดลอมใหเหมาะสม ปดมานเพื่อรักษาความเปนสวนตัวของผูปวย ปดพัดลม ปองกนั การแพรกระจายเช้ือ 10) จัดผูปว ยใหอ ยูใ นทา สุขสบายและสะดวกตอการทำแผล เปด เฉพาะตำแหนงที่มีแผล หากมแี ผลมากกวา 1 ตำแหนงใหท ำแผลสะอาดกอน 11) วางชามรูปไตหรือถุงพลาสติกสะอาดบนเตียงใกลตำแหนงแผล ในกรณีใช ถุงพลาสติกใหเปดปากถุงพลาสติกออก พับปลายบนเอาดานในออกมาดานนอกเพื่อความสะดวกใน การทิ้งของที่ใชแลว การพับปลายบนของถงุ พลาสติก เพื่อปองกันไมใหภายนอกถุงพลาสตกิ สมั ผัสกับ ของสกปรก ทัง้ นจี้ ะตอ งระมัดระวงั ไมใ หข ามกรายของใชปลอดเชื้อ 12) ลางมือ เชด็ มือใหแ หง สวมถงุ มอื สะอาด แกะ dressing เกาออก โดยใชมือหนึ่งดึง ผวิ หนังลง สว นอีกมือหนึง่ แกะพลาสเตอรโ ดยดงึ เขาหาแผล ในรายท่ีมขี นบนผวิ หนงั มาก การแกะพลา สเตอรออกยาก ใหแกะตามแนวขน ใชแอลกอฮอลหรือน้ำยาอะซีโตนเช็ดพลาสเตอรออกใหหมด แกะ dressing เกาชิ้นบนทิ้งกอ น แลวจึงคอยๆแกะ dressing ชิ้นในทีต่ ิดแผลทิง้ ในกรณีที่ผา ปด แผล ตดิ กบั แผลใหใช NSS หยดลงบนผา ปดแผลจนชุม (ยกเวนมีขอ หาม) 291

13) สังเกตลักษณะแผล ปริมาณ สี กลิ่นสิ่งขับหลั่ง เพื่อประเมินภาวะแทรกซอนและ การหายของแผล 14) ท้ิง dressing ในภาชนะรองรับ เพือ่ ปองกันการแพรก ระจายเชอ้ื 15) ถอดถงุ มือ ลา งมือและเช็ดใหแหง 16) เปดชุดทำแผลดวยวิธีการปลอดเชื้อบริเวณโตะครอมเตียงหรือบรเิ วณทีส่ ะดวกตอ การทำแผล เทน้ำยา 0.9% ลงในถวย การเทน้ำยาให ยกขวดน้ำยาใหสูงพอสมควร ระวังปากขวด สมั ผสั กับของใช 17) ใช Transfer forceps หยิบ forceps ในชุดทำแผล หรือใชมือจับผาดานนอกของ ชุดทำแผลเพื่อยกดาม forceps ขึ้น แลวใชมือหยิบ forceps ออกจากชุดทำแผล ในกรณีที่ใสถุงมือ ปลอดเชอ้ื ใหใ ชมอื หยิบ forceps ในชดุ ทำแผล 18) ใช non- tooth forceps เปน forceps สำหรับสง (Transfer forceps) หยิบสำลี ชุบ 0.9 %NSS พอหมาด สงให tooth forceps ซึ่งนำมาเปน forceps สำหรับทำแผล (dressing forceps) แลวเชด็ แผลดังนี้ (1) สำลีกอนที่ 1 เช็ดตรงกลางแผล จากบนลงลาง แลวทิ้งสำลีลงในชามรูปไต หรือถุงพลาสติกที่เตรียมไว ไมเช็ดยอนกลับ หากแผลยังไมสะอาดสามารถใชส ำลีกอนใหมเช็ดตามวธิ ี เดิมจนกวาแผลจะสะอาด ระวัง forceps สัมผัสกับชามรูปไตหรือถุงพลาสติก ไมให forceps สัมผัส กัน ให forceps ทใ่ี ชส ง อยเู หนอื forceps ท่ีเช็ดแผลอยูเสมอ (2) เช็ดขอบแผล โดยใหชิดขอบแผลมากที่สุดแลววนออกไปดานนอกเปนรัศมี กวางประมาณ 2 – 3 นิ้ว จากขอบแผล โดยไมซ ำ้ จุดเดิมแลว ทง้ิ สำลลี งในชามรปู ไตหรอื ถุงพลาสติก (3) ขณะทำแผลหากจะวาง forceps ใหวางดาม forceps ตรงบริเวณที่มือจับ นอกบรเิ วณปลอดเชื้อ (4 ) การทำความสะอาดแผลเย็บจะทำเมื่อจำเปน เชน มีคราบเลือดหรือสิ่งคัด หลงั่ ซึม 19) ปดแผล โดยใช forceps หยิบผากอซวางคลุมบนแผล โดยใหผากอซคลุมหางจาก ขอบแผลมากกวา 1 นว้ิ เพอื่ ปองกนั การปนเปอนของเชื้อโรค 20) ถอดถุงมือ (กรณใี สถุงมือ) 21) ยึดผากอซดว ยพลาสเตอรตามแนวขวางลำตัวหรือตามขวางของกลามเนื้อ ใหความ กวางและความยาวของ พลาสเตอรมีขนาดพอเหมาะ เพ่ือปอ งกันไมใ หพลาสเตอรยน และหลุด เมื่อ มีการเคล่ือนไหวของรางกาย 22) เก็บอุปกรณท ำแผล ชว ยเหลอื ผูปวยใหอยูใ นทาทส่ี ขุ สบาย 292

9.3.4 การทำแผลชนิดเปยก (Wet dressing) เปนการทำแผลกรณีมีการสูญเสียเนื้อเยื่อมาก มีเนื้อตายและเซลลตาย การหายของ แผลเปนแบบทตุ ยิ ภูมิ เชน แผลกดทับ 1) ขั้นตอนที่ 1-4 เชนเดยี วกนั กบั แผลชนิดแหง 5) เตรียมอุปกรณทำแผล ถาตองการเพิ่มสำลี Top gauze, Gamgee เนื่องจากแผลมี ขนาดใหญ ส่ิงขับหล่ังมาก ใหน ำรถทำแผลไปท่เี ตยี งผปู วย 6) วางชามรูปไตหรือถงุ พลาสติกสะอาดบนเตียงใกลตำแหนงแผลในกรณีใชถุงพลาสตกิ ใหเปดปากถุงพลาสติกออกพับปลายบนเอาดานในออกมาดานนอก เพื่อความสะดวกในการทิ้งของท่ี ใชแลวการพับปลายบนของถุงพลาสติกเพื่อปองกันภายนอกถุงพลาสติกสัมผัสของสกปรก และให ระมดั ระวังการขามกรายของใชปลอดเชอ้ื 7) ลา งมือใหส ะอาด เช็ดใหแ หง สวมถุงมือสะอาด แกะพลาสเตอรท่ีปด แผลออก โดยใช มือหนงึ่ ดึงผิวหนงั ลง สว นอีกมือหน่งึ แกะพลาสเตอรและดงึ เขาหาแผล ในรายทมี่ ีขนผวิ หนังมากแกะพ ลาสเตอรออกยาก ใหใชน้ำยาอะซีโตน เช็ดพลาสเตอรใหชุมจะแกะออกไดงายขึ้น เช็ดคราบพลา สเตอรอ อกใหหมดแกะ dressing เกาชนิ้ บนทิ้งกอ น แลว จงึ คอยๆ แกะ dressing ช้ินในทต่ี ิดกบั แผล ทิ้ง กรณีที่ผาปดแผลติดกับแผลแนนใหคอยๆ ดึงผาปดแผลออก โดยไมตองทำใหชุมชื้นกอน เพื่อดึง เอาเนอื้ เยอื่ ทต่ี ายออกมากบั ผา ปดแผล ควรอธบิ ายใหผูป วยทราบวา การแกะพลาสเตอรเกาออกอยาง น่ิมนวลเพอ่ื ปองกนั ความเสียหายตอผวิ หนงั dressing ชิน้ ในท่ตี ิดแผลจะดดู ซับนำ้ และเนื้อตายเอาไว เม่ือเปดแผลและดึงผากอซขึ้นมาเน้ือตายจะหลดุ ตดิ ออกมาดว ย ถา ผา กอซไมแหงประสิทธิภาพในการ กำจดั เนือ้ ตายจะดอยลง 8) หยิบมุมดานนอกของผาปดแผลเปดผาปดแผลโดยไมใหผูปวยเห็นดานในของผาปด แผล เพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล สังเกตลักษณะแผลปริมาณ สี กลิ่น และสิ่งขับหลั่ง เพ่ือ สำรวจภาวะแทรกซอ นและการหายของแผล ทงิ้ ผา กอ ซในภาชนะรองรบั 9) ถอดถุงมือ ลางมอื และเชด็ ใหแ หง 10) เปดชุดทำแผลดวยวิธีการปลอดเชื้อบนโตะครอมเตียงหรือบริเวณที่สะดวกตอการ ทำแผล เท 0.9 % NSS, น้ำยาระงบั เชอ้ื ตามแผนการรักษา 11) ทำความสะอาดภายในแผล โดยใชสำลีหรือผากอซ ชุบ isotonic solution เชน NSS solution ปลอดเชอ้ื เชด็ กนแผลวนออกดานนอก ทิง้ ผา กอ ซในภาชนะรองรับ การใช isotonic solution จะชวยในการเจริญเตบิ โตของเนื้อเยื่อ หากแผลยังไมสะอาดสามารถเช็ดซ้ำโดยใชสำลีหรอื ผา กอ ซชิน้ ใหมจ นกวาแผลจะสะอาด 293

12) กรณีแผลมีสารคัดหลัง่ มากอาจใชผากอซทีละชิ้นชุบสารละลาย isotonic บิดน้ำยา ออกพอหมาด คลี่ผากอซออก ใสในแผล (pack) อยางนุมนวล อยาใสแนนจนเกินไปและไมควรใหผา กอซชุมมากเกินไป จะทำใหขอบแผลชุมดวยน้ำยา ทำใหเนื้อเปอยยุย เปนแหลงใหแบคทีเรีย เจรญิ เตบิ โต การใสผา กอซ (pack) แผลแนนเกินไป จะทำใหห ลอดเลือดฝอยถูกกด แผลหายชา 13) ปดแผลดวยผากอซแหงบนผากอซเปยก ถามีสิ่งขับหลั่งมาก ควรใช top dressing หรือ gamgee ปดบนผากอ ซแหง อีกชัน้ หน่ึงเพือ่ ดูดซับส่ิงขับหล่งั 14) ยึดผาปดแผลดวยพลาสเตอรตามแนวขวางลำตัว เพื่อไมใหผาปดแผลยนและหลุด เมื่อมกี ารเคล่ือนไหว พจิ ารณาขนาดของพลาสเตอรใ หกวางและยาวพอเหมาะ 9.3.4 การทำแผลท่ีมีทอระบาย การทำแผลที่มีทอระบาย หมายถึง การทำแผลที่มีรูเปดของสายยางหรือทอยางออกจาก แผลแบงออกเปนการทำแผลที่มีทอระบายชนิดปลายเปด (Penrose drain) และ แผลที่มีทอระบาย ชนิดปด (vacuum drain) การทำแผลทอ ระบายชนิดปลายเปด 1ข้นั ตอนอนื่ ๆ เชนเดียวกัน มจี ุดเนน ดงั น้ี 1) การเช็ดทอระบาย ผิวหนังบริเวณใกลทอระบายกอน แลวจึงเช็ดวนออกจากทอ ระบายประมาณ 2 นิ้ว โดยรอบ 2) ใชปากคีบหยบิ สำลีชบุ 0.9 % NSS บิดหมาด เช็ดทอ ระบาย โดยเชด็ จากฐานของทอ ระบายขึ้นมากอนถึงปลายสาย เช็ดขึ้นตามแนวตรงจนครบทุกดา น ควรเปลี่ยนสำลกี อนใหมท ุกคร้ังท่ี เช็ด 3) หากมีแผนการรักษาใหตัดทอระบายใหส้ัน หลังการเช็ดทำความสะอาดทอระบาย แลวใหสวมถุงมอื ปลอดเช้ือหรอื ใช dressing forceps ดึงทอระบายใหเลอ่ื นออกมาตามแผนการรักษา เชน สั่งใหตัดทอระบายใหสั้น (short drain) 1 นิ้ว ก็ดึงทอระบายออกมาอยางนุมนวลใหทอระบาย เลื่อนออกมา 1 นิ้ว จึงกลัดเข็มกลัดปลอดเชื้อใกลฐานของทอระบาย ใชกรรไกรปลอดเชื้อตัดทอ ระบายสวนปลายออกใหเ หลอื ทอระบายหางตำแหนงที่กลดั เข็มกลดั ใหมประมาณ ½ นว้ิ 4) ใชปากคีบหยิบผากอซที่ตัดเปนรูปตัว Y (Y gauze) ปดคลุมแผลใหรอยตัว Y อยู บริเวณฐานของทอ ระบาย ผากอสปลอดเช้อื จะปอ งกนั เขม็ กลัดไมใหส มั ผัสผวิ หนัง 5) เช็ดรอบแผลดวยแอลกอฮอล 70% แลวคลี่หรือพับผากอสใหมีขนาดเหมาะสมปด คลุมแผล จำนวนชิ้นของผากอสขึ้นอยูกับสารคัดหลั่งที่ซึมจากแผล ใหผากอสปดคลุมเกินขอบแผล ประมาณ ½-1 นว้ิ โดยรอบ ปด ทับผา กอสดว ย top dressing หรอื gumgee กรณมี ีสิง่ ขับหล่ังมาก ตดิ ยึดผากอ ซดว ยเทปปองกนั หลดุ 6) ถอดถงุ มือและลางมอื ใหส ะอาด 7) บนั ทึกลักษณะแผลและการทำแผลในบันทึกทางการพยาบาล 294

8) ประเมนิ แผลอยา งนอ ยเวรละ 1 คร้งั หากมกี ารซมึ ของสารคดั หล่งั ออกมานอกผากอส พิจารณาทำแผลใหมต ามความจำเปน 9.3.5 การตดั ไหม (stitch off) การตัดไหม หมายถึง การตัดสิ่งผูกยึดขอบแผล โดยทั่วไปมักทำเมื่อขอบแผลติดกันดีใชเวลา ประมาณ 7-10 วนั และอาจใชเวลานานมากขึน้ ในผูสงู อายุ และตำแหนง ท่มี กี ารเคล่อื นไหว 1) ทำแผลดว ยเทคนคิ การทำแผลชนดิ แหง แตไ มตองปดผากอ ซในขน้ั ตอนสดุ ทา ย 2) ใชม อื ดา นทไี่ มถ นดั ถอื ปากคบี และมอื ดานทีถ่ นดั ถอื กรรไกรตัดไหมปลอดเช้ือ 3) ใชป ากคบี ดึงปมไหมใหย กขึน้ จากผิวหนังสอดขาดา นหนึ่งของกรรไกรเขาไปตัดไหมใต ปม และดึงไหมออกอยา งนมุ นวล 4) การตัดไหมอาจตัดไหมออกหมดทุกเสน หรือตัด 1 เสน เวน 1 เสน ทั้งนี้เปนไปตาม แผนการรักษาหรือสภาพของแผล 5) ตรวจสอบการยึดตดิ ของเนื้อเยือ่ และบันทึกทางการพยาบาล 9.3.6 การดึงลวดเยบ็ แผลออก (off staple) การดึงลวดเย็บแผลออก หมายถึง การดึงลวดที่ยึดขอบแผลออก โดยทั่วไปมักทำเมื่อ ขอบแผลติดกนั ดใี ชเวลาประมาณ 7-10 วัน และอาจใชเ วลานานมากขึ้นในผูส งู อายุ ผูท เี่ ปนเบาหวาน 1) ทำแผลดวยเทคนคิ การทำแผลชนดิ แหง แตไ มต องปด ผา กอซในขน้ั ตอนสดุ ทาย 2) ใชมอื ขวาถอื อปุ กรณด งึ ลวดเย็บแผลบังคบั ใหปลายอปุ กรณง างออก 3) สอดปลายดานที่ 2 เขี้ยวใตตรงกลางลวดเย็บ บังคับใหปลายอุปกรณหนีบเขาหากัน ปลายเข้ียว 1 อัน ดา นบนลวดเยบ็ แผลจะกดใหลวดเยบ็ งา งออก 4) คอ ยๆ ดงึ ลวดใหห ลุดออกดว ยความนมุ นวลทำซ้ำจนดงึ ลวดออกหมด 5) หลังการดึงลวดเย็บแผลออก ควรใชส ำลชี ุบนำ้ ยาฆาเช้ือบิดหมาดเช็ดทำความสะอาด แผลซ้ำอีกครั้งและอาจพิจารณาปดแผลดวยผากอซไวกอนตามความเหมาะสม เชน แผลไมแหง มีส่ิง ขบั หล่ัง 295

รูปภาพท่ี 9-1 แสดงการดงึ ลวดเยบ็ แผลออก (off staple) 9.4 บทสรปุ การทำแผล การตัดไหม การตัดทอระบายจะตองปฏิบัติดวยความรอบคอบ สะอาดปราศจาก เชื้อตามแนวปฏิบัติของแตละโรงพยาบาลหรือตามแผนการรกั ษาของแพทยโดยยึดหลกั การมาตรฐาน วิชาการเพื่อความปลอดภัยและการฟนหายของผปู ว ย 9.5 คำถามทายบท ขอ 1 ขอ ใดกลา วถกู ตองเก่ียวกับการหายของแผล 1. แผลท่มี ปี นเปอ นจะหายชา 2. แผลจะหายชา ในผทู ีช่ อบกนิ ไข 3. แผลของผูใ หญจะหายเร็วกวาของเดก็ 4. แผลของคนอว นจะหายเรว็ กวา คนทั่วไป ขอ 2 ขอใดกลาวถูกตอ งเกีย่ วกับการทำแผล 1. ใช transfer forceps คบี สำลีเช็ดในแผล 2. ทำการตัดสายระบาย (short drain) ทกุ วัน 3. ใชผา กอ ซชบุ beta dine เชด็ ในรแู ผลถูกตะปูตำ 4. เท 0.9% NSS ลงบนผากอซกอนเปดดูแผลถลอก 296

ขอ 3 การทำแผลในขอใดมีโอกาสเกดิ contaminate นอยทส่ี ดุ 1. เทน้ำยาลงในถวย เปยกผา หอ ชดุ ทำแผล 2. ใช 0.9% NSS เชด็ จากขอบแผลวนเขาตรงกลางแผล 3. มีการสมั ผัสระหวา ง transfer และ dressing forceps 4. ใชม อื หยบิ ผา กอซทีเ่ หลือชุบแอลกอฮอลเ ช็ดคราบเลือดบริเวณนอกแผล หลังปด แผลแลว ขอ 4 ใชอ ปุ กรณใ ดในการคบี สำลที ำแผล 1. Artery forceps 2. Tooth forceps 3. Transfer forceps 4. Non tooth forceps ขอ 5 การปดแผล ขอใดถูกตอง 1. ติดพลาสเตอรขวางแนวลำตัว 2. ปด แผลใหหนาอยางนอย 2 น้ิว 3. หางจากของแผล อยางนอ ย 3 น้ิว 4. ใชอุปกรณปด แผลท่มี แี รธ าตปุ ด แผลท่ีมีหนอง ขอ 6 แผลในขอใดใชวิธกี ารทำแผลแหง (dry dressing) 1. แผลกดทบั เปน รอยถลอกแดง 2. แผลเปนฝแตก รอบแผล บวมแดง 3. แผลผา ตดั ไสต งิ่ มีเลือดซึมเล็กนอ ย 4. แผลศีรษะกระแทกพื้น ถลอกมีเลือดซึม 297

ขอ 7 ขอ ใดเรยี งลำดับการทำแผลไดถูกตอง 1. แผลเจาะคอ แผลกดทบั ท่กี น แผลผา ตดั เตา นม 2. แผลกดทับท่กี น แผลเจาะคอ แผลผา ตดั เตา นม 3. แผลผาตัดเตา นม แผลเจาะคอ แผลกดทบั ท่กี น 4. แผลผาตัดเตา นม แผลกดทับท่กี น แผลเจาะคอ ขอ 8 การทำแผลดว ยวธิ กี ารทำแผลเปย ก (wet dressing) ควรเลือกนำ้ ยาในขอใดใสไวใ นแผล (pack) 1. Betadine 2. 0.9% NSS 3. 70 %alcohol 4. 2% Chlorhexidine ขอ 9 การเตรยี มอุปกรณเพิม่ เติมสำหรบั ตัดไหม (total stitches off) ขอใดถูกตอ ง 1. Probe 2. Scissor 3. Metzenbaum 4. Arterial clamp ขอ 10 วิธีการใชอ ุปกรณดึงลวดเย็บแผลออก (off staple) ขอใดถกู ตอ ง 1. สอดอปุ กรณใตล วดตรงกลาง แลว คอยๆ ดงึ ลวดออก 2. สอดอปุ กรณใตล วดดานใดดานหนง่ึ แลว คอ ยๆ ดงึ ลวดออก 3. สอดอปุ กรณใตลวด ตรงกลางแลว กด เมือ่ ลวดงา งออก ดงึ ออกเบาๆ 4. สอดอุปกรณใตลวดดานใดดา นหน่ึง แลวกด เมื่อลวดงา งออก ดึงออกเบาๆ 298

9.6 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พีเพรส. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พนื้ ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษัท บพิธการพมิ พ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกัด สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน I.กรงุ เทพฯ: บริษทั บพิธการพมิ พ จำกดั . อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จฬุ าลงกรณ มหาวิทยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษทั ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรลั สนทิ วงศก ารพมิ พ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 299

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 10 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพน้ื ฐาน ในการใหอาหารทางสายยางใหอ าหาร หวั ขอ เน้อื หาประจำบท 1. ความผิดปกตขิ องการรบั ประทานอาหารที่พบบอย 2. กระบวนการพยาบาลผูป ว ยท่ีมคี วามผดิ ปกติของการรบั ประทานอาหาร 3. หลักการและวิธีการการใสสายยางใหอาหารทางจมูก 4. หลักการและวธิ กี ารใหอาหารทางสายยางใหอ าหาร 5. การปองกันภาวะแทรกซอนจากการคาสายยางใหอาหารและการใหอาหารทางสายยางให อาหาร จำนวนชว่ั โมงท่สี อน: ภาคทฤษฎี 2 ชวั่ โมง วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม 1. ระบุวัตถุประสงคข องการใสส ายยางใหอาหารได 2. อธิบายข้นั ตอนการใสสายยางใหอาหารทางจมูกได 3. อธิบายขน้ั ตอนการใหอ าหารทางสายยางใหอาหารได 4. วางแผนการพยาบาลเพอ่ื ปองกันภาวะแทรกซอนจากกการใหอ าหารทางสายยางใหอาหารได วิธสี อนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. วิธสี อน 1.1 บรรยายสรปุ 1.2 อภิปรายกลมุ 1.3 ยกตวั อยา งกรณีศึกษาเพื่อการอภิปราย 300