เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลพื้นฐาน E-Book

การแกไขภาวะพรองออกซิเจนที่สำคัญคือการแกไขที่สาเหตุของการขาดออกซิเจน แตใน ระยะแรกตองใหผูปว ยหายใจเอาอากาศที่มีความเขมขนของออกซิเจนสูงกวาปกติไปกอน –เนื่องจาก หากปลอยไวนานจะทำใหเซลลขาดออกซิเจนอยางสมบูรณ (Anoxia) ดังนั้นเพื่อปองกันการสูญเสีย หนาท่ีของสมอง และหวั ใจ จงึ ตองมกี ารบำบัดดว ยออกซเิ จน 12.2 หลกั การและเทคนิคการบำบดั ออกซิเจน การใหออกซิเจน (Oxygen therapy) เปนการใหออกซิเจนที่มีความเขมขนสูงกวาปกติเพ่ือ การรักษาหรือการปองกันอาการและอาการแสดงของการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อ มีวัตถุประสงค เพอ่ื แกไขภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ลดพลังงานท่ตี องใชใ นการหายใจ ลดการทำงานของหวั ใจ 12.2.1 ปจ จัยท่ีควรคำนึงกอนการใหอ อกซเิ จน 1) ความรุนแรงของการขาดออกซิเจนและอาการแสดง ถา ไมร นุ แรงอาจใหออกซิเจนแก ผปู วยผา นทางปาก จมกู ถา รุนแรงอาจตองใหร ว มกับเครอ่ื งชว ยหายใจแรงดันบวก 2) ปริมาณออกซิเจนที่ผูปวยตองการ ทำใหสามารถเลือกอุปกรณที่ห้ำออกซิเจนได เหมาะสม ไมเ กิดการส้นิ เปลือง 3) ปริมาณความชื้นที่เหมาะสมโดยเฉพาะถาผูปวยตองการปริมาณออกซิเจนมากซึ่งทำ ใหทางเดนิ หายใจแหงและถกู ทำลายได 12.2.2 อุปกรณสำหรับการใหออกซเิ จน 1) ถังออกซิเจน (Cylinder / Tanks) หรือออกซิเจนจากหนวยจายกลาง (central piped line) (1) ถังออกซิเจน ใชในกรณีที่ตองเคลื่อนยาย สงตอผูปวย หรือผูปวยที่ตองให ออกซิเจนที่บาน โดยออกซิเจนจะบรรจุในถังที่อัดดวยความดันสูง แรงดันออกซิเจนในถังประมาณ 1,800 – 2,400 ปอนดตอ ตารางน้วิ (psi) ถังบรรจุออกซิเจนมีความจหุ ลายขนาดทีแ่ ตกตางกนั สามารถ คำนวณระยะเวลาท่ีออกซเิ จนจะหมดไดดว ยสูตร ดังนี้ ระยะเวลาท่ีใชอ อกซเิ จนได = ความดันท่ีเหลอื ในถงั (psi) x คาคงท่ี (k) อตั ราการไหลของออกซเิ จน (ลติ ร/ นาที) 351

ขนาดถงั DEF G H,K 2.41 3.14 คาคงท่ี (K) 0.16 0.28 0.93 5.05 6.59 ความจุออกซเิ จน (ลบ.ม.) 0.34 0.59 1.98 ตารางท่ี 12-2 แสดงชนิดของถงั ออกซิเจนจำแนกตามคาคงทแี่ ละความจุของออกซเิ จน ขอควรระวังของการใชออกซิเจนถัง เพื่อปองกันการเกิดเพลิงไหมหรือการระเบิดของถัง ชนดิ น้ี ควรปฏบิ ัตดิ ังนี้ - ตรวจสอบสภาพถัง ไมเ ปด วาลวท้ิงไว ถงึ แมออกซเิ จนจะหมดแลว - เกบ็ ถงั ออกซิเจนไวใ นทปี่ ลอดภัยจากความรอน รงั สี น้ำมันหรอื เปลวไฟ - เคล่ือนยายดว ยความระมัดระวงั ไมโ ยนหรือกระแทก - ควรมตี ัวจับหรือยดึ ถงั ใหอยูก ับท่ีขณะใชงานเพอ่ื ไมใ หถังลม -ตรวจสอบความดันออกซิเจนที่อยูในถังจากหนาปดตัวถังกอนตอออกซิเจนทุกคร้ัง หากมีความดนั เหลือนอ ยประมาณ 500 ปอนดต อ ตารางนิ้ว ควรเปลี่ยนถงั ใหมเพราะสวนท่เี หลอื อาจมี ส่ิงระคายเคอื งเย่ือบทุ างเดินหายใจ - หากมอี อกซิเจนรัว่ ตามรหู รอื ขอตอ ตา ง ๆ ควรสงซอ มทนั ที รูปภาพท่ี 12-2 แสดง ถังออกซเิ จน http://siammetalliczone.com 352

(2) ออกซิเจนจากหนว ยจายกลาง (central piped line) หรอื ออกซิเจนจากทอ ซง่ึ ใชใน โรงพยาบาล โดยมีศูนยเก็บออกซิเจนและจายออกซิเจนจากศูนยไปยังหอผูปวยโดยผานทอซึ่งฝงไวที่ ผนงั ตกึ และมีชอ งเปด ท่ีผนงั หอ งสามารถสวมเครอ่ื งปรับอัตราการไหลของแกสได รูปภาพที่ 12- 3 แสดง Oxygen Piped line 2) อุปกรณควบคุมอัตราการไหลของออกซิเจน (flow meter) สามารถปรับอัตราการ ไหลของออกซิเจนต้ังแต 0 – 15 ลิตรตอ นาที โดยขางในหลอดแกว จะมีลูกลอยเล็ก ๆ ไวอานคาอัตรา การไหลของออกซิเจน 3) กระบอกใหความช้นื และฝอยละออง (Humidifier and nebulizer) เปนอปุ กรณช วย เพ่ิมความชนื้ ใหกับออกซิเจน กอ นเดนิ ทางไปสูทางเดินหายใจของผูปว ย สามารถปรับใหละอองฝอยมี ขนาดใหญ (bubble) หรือขนาดเลก็ (jet) ได รูปภาพที่ 12-4 แสดงอปุ กรณใหออกซเิ จน 353

4) สายออกซเิ จนชนดิ มหี ลายชนดิ รายละเอียดดงั นี้ (1) Nasal cannula เปนอุปกรณที่มีลักษณะเปนสายสั้นแยกเขาจมูกทั้งสองขาง เปน อุปกรณท่ีใชงานงาย สะดวก ใสไ วไ ดตลอดเวลา โดยทผ่ี ูปว ยยังคงทำกจิ วัตรประจำวันไดตามปกติ เปดอัตราการไหลไดสูงสุดไมเ กิน 6 ลิตร/นาที เพราะจะทำใหเกิดการระคายเคืองของเย่ือบุโพรงจมูก ผปู วยจะไดออกซิเจนความเขมขน (FiO2) ประมาณรอยละ 24 – 45 รูปภาพที่ 12-5 แสดงลักษณะของสายออกซิเจนชนิด nasal cannula (2) หนากากออกซิเจนชนดิ ธรรมดา (Simple face mask) เปน อปุ กรณที่เปนการใช หนา กากครอบจมูกและปากใหค วามเขมขนของออกซเิ จนที่สงู กวา ชนิด nasal cannula เลก็ นอ ย การ ระคายเคืองตอเยื่อบุโพรงจมูกนอย แตมีขอเสียคือ ผูปวยจะรูสึกอึดอัดขณะทำกิจวัตรประจำวัน การ เลือกขนาดของหนากากตองเลือกใหเหมาะสมกบั ใบหนา ครอบจมกู และปากไดพอดีเพราะหากครอบ ไมสนิทอาจทำใหออกซิเจนในอากาศซึ่งมีความเขมขน นอยเขาไปผสมได ควรเปดออกซิเจนอยางนอย 5 – 8 ลิตร / นาที ผูป ว ยจะไดรับออกซิเจนที่มีความเขม ขน (FiO2) ประมาณรอยละ 40 – 60 รูปภาพที่ 12-6 แสดงลักษณะหนา กากออกซเิ จนชนดิ ธรรมดา (Simple face mask) ที่มา: https://www.slideshare.net 354

(3) หนากากออกซิเจนชนิดมีถุงเก็บออกซิเจน (Mask with reservoir bag) เปน อุปกรณที่ประกอบไปดวยหนากากออกซิเจนและถุงสำหรับเก็บออกซิเจน ทำใหผูปวยสามารถหายใจ เอาอากาศที่มีความเขมขนของออกซิเจนสูงกวาการใหดวยหนากากธรรมดา ซึ่งหนากากชนิดนี้มี 2 แบบ ไดแ ก - หนากากออกซิเจนชนิดมีถุงเก็บออกซิเจนแบบที่ไมมีลิ้นกั้น (Partial rebreathing mask: PRM) คอื สว นตอของหนากากกับถุงออกซิเจนไมมลี ิ้นกั้น ผปู ว ยจะหายใจเอาลม หายใจออกบางสวนเขา ไปดวย กอ นใชตอ งเปด อัตราการไหลของออกซิเจนใหมากพอท่จี ะทำใหถุงเก็บ ออกซิเจนโปงกอ น และถุงตอ งโปงตลอดเวลาไมควรแฟบหมดขณะผูป วยหายใจเขา ควรเปด อัตราการ ไหลของออกซิเจนอยางนอย 6- 10 ลิตร / นาที ผปู ว ยจะไดร ับออกซิเจนเขมขน (FiO2) ประมาณรอย ละ 60 -90 -หนากากออกซิเจนชนิดมีถุงเก็บออกซิเจนแบบที่มีลิ้นกั้น (Non rebreathing mask: NRM) คือมีลิ้นกั้นบริเวณสวนตอของหนา กากและถุงเก็บออกซิเจนเพือ่ ปอ งกันไมใหล มหายใจ ออกไหลรวมกับอากาศในถุง โดยลมหายใจออกจะไหลออกจากรูดานขางของหนากาก เมื่อเปดอัตรา การไหลของออกซิเจน 10 -15 ลิตร / นาที ผูปวยจะไดรับออกซิเจนเขมขน (FiO2) ประมาณรอยละ 90 – 100 % รูปภาพท่ี 12-7 แสดงลักษณะของ Non rebreathing mask ทม่ี า: https://clinicalgate.com 355

รปู ภาพที่ 12-8 เปรียบเทียบลักษณะของ Partial rebreathing mask กับ Non rebreathing mask ที่มา: http://accessmedicine.mhmedical.com (4) ออกซิเจนชนดิ กระโจมหรอื กลอ ง (Oxygen hood or box) เปนการใหอ อกซเิ จน โดยการพนออกซิเจนเขาไปทางกลองพลาสติกที่ครอบเฉพาะบริเวณศีรษะและไหลใชในผูปวยเด็ก การทำความชืน้ ควรเปน ชนดิ ละอองฝอย (jet) รปู ภาพท่ี 12-9 แสดง Oxygen hood ทมี่ า: Adam.com (5) สายออกซิเจนที่ใหผานทางทอหลอดลมคอ (Tracheostomy mask or Collar mask) เปนอุปกรณใหออกซิเจนในผูปวยที่หายใจทางทอหลอดลมคอ ลักษณะคลายหนากาก ออกซิเจนชนิดธรรมดาแตมีรูปรางรีใหสามารถครอบหลอดลมคอได สายที่ตอเขากับหนากากจะเปน ชนิดขนาดใหญ (corrugate tube) และการใหความชืน้ เปน ชนดิ ฝอยละอองเลก็ (jet) 356

รูปภาพที่ 12-10 แสดง Collar mask ท่มี า: https://www.indiamart.com (6) การใหออกซิเจนแบบอัตราไหลสูง (High flow nasal cannula: HFNC) เปน การรักษาดว ยออกซิเจนอัตราไหลสูงทางสายใหออกซิเจนทางจมูกสำหรบั ผูปวยท่ีมรี ะดับความรุนแรง ของภาวะพรองออกซิเจนปานกลางถึงสูง สามารถใหออกซิเจนอัตราการไหลสูง 10 - 60 LPM (Michael A Matthay et al, 2021) สามารถกำหนดความเขมขันของออกซิเจน (FiO2) ไดคงที่ โดย สามารถกำหนดที่ 80 -90 % (Michael A Matthay et al, 2021) ควบคุมความชื้นและอุณหภูมิท่ี อุณหภมู ิรางกาย (31, 34, 37๐C) (ธนรตั น พรศริ ิรัตน และ สรุ ตั น ทองอยู, 2563) ประกอบดว ยระบบ จายอากาศ และออกซิเจนความดันสูง (gas generator) เครื่องผสมอากาศและออกซิเจน (Air/oxygen blender) เครื่องทำความชื้นและอุณหภูมิ(Heated humidifier) และ Nasal cannula (ธนรัตน พรศริ ิรตั น และ สรุ ัตน ทองอยู, 2563). ดงั แสดงในรูปท่ี 12-11 รปู ภาพท่ี 12-11 แสดง High flow nasal cannula ท่มี า: https://www.thelancet.com 357

12.2.3 วธิ ปี ฏิบตั กิ ารใหอ อกซิเจนชนิดตา งๆ 1) ลางมือใหสะอาด เพ่อื ลดการปนเปอนเช้อื โรค เตรียมอปุ กรณใหพรอ ม 2) แจง ผูป วยใหท ราบวัตถปุ ระสงคการใหออกซเิ จน และวธิ ีการใหออกซิเจนโดยยอ เพื่อ ชวยคลายความวิตกกังวลของผปู วย 3) ตรวจสอบสัญญาณชีพและระดับความรูสึกตัว เพื่อประเมินอาการผูปวย ประเมิน ระดับความตองการออกซเิ จน 4) ทำความสะอาดชองจมูกทั้งสองขางกอนใหออกซิเจนและควรทำความสะอาดทุก 8 ชวั่ โมง เพอ่ื ใหชองจมูกโลง ลดการติดเช้อื 5) สวม Flow meter กับแหลงออกซิเจนที่ผนัง / ถัง ใหถูกตองและแนนพอดี เพื่อ ปองกนั ไมใ หออกซเิ จนไมรว่ั ปรมิ าณออกซิเจนที่ไดร ับไมเพยี งพอ 6) ตอกระบอกความชื้นที่ใสน้ำกลั่นปลอดเชื้อ (Sterile water) ระดับที่ถูกตองคือไม มากกวา ขีดสงู สดุ เพอื่ ปองกันไมให Flow meter เสียและไมนอยนอ ยกวาขดี ต่ำสดุ เพ่ือปองกันระคาย เคอื งเยอื่ เมือกในชอ งจมกู และคอ 7) เปดการทำความชื้นตามความเหมาะสม เชนละอองโต (bubble) ละอองฝอย(jet) เพ่ือทำใหเยอื่ บุทางเดินหายใจชุม ชน้ื ไมเกิดการระคาย เคอื งตอหลอดลม 8) สวมสายออกซิเจน กับทอของเครื่องปรับความชื้น เตรียมการใหออกซิเจนพรอม ความช้นื เพือ่ ใหเ กิดความช้นื กอ นใหผปู วย 9) หมุนปุมเปด Flow meter ปรับอัตราการไหลของออกซิเจนทิ้งไวประมาณ 1 – 2 นาทีกอนสวมอุปกรณท ุกชนดิ ให ผปู ว ยตามแผนการรักษา เพอื่ ทดสอบวาออกซิเจนไหลผานไดดี และ ใหไ ดป ริมาณตามแผนการรักษา 10) จัดทาใหผูป วยนอนศรี ษะสงู 15 – 30 องศา (Semi – Fowler, s position) หากไม มีขอจำกดั 11) ใสส ายออกซิแจนชนิดตา ง ๆ ตามแผนการรกั ษา (1) Nasal cannula สวมเขี้ยว (nasal prong) เขาในชองจมูกทั้ง 2 ขางโดยใหสวน โคงแนบไปกับโพรงจมูก เพื่อใหออกซิเจนผานเขาไปในหลอดลมใหสะดวก ปองกันการระคายเคือง- คลองสายกับใบหู 2 ขาง ปรับสายใหพอดีกับใตคางเพื่อใหอยูในตำแหนงถูกตองปองกันเลื่อนหลุด- ปรบั ออกซิเจนตามแผนการรักษา (2) Simple mask เปนอุปกรณการใหออกซิเจนที่มีความเขมขนสูงกวาชนิด nasal cannulaที่ดานขางของฝาครอบจะมีรูเปด เพื่อระบายลมหายใจออกและเปนทางใหอากาศจาก ภายนอกมาผสมควรเลอื กขนาดของฝาครอบใหเ หมาะสมกบั ใบหนา และครอบจมกู และปากพอดี การ ใหอ อกซิเจนอยางนอย 5 ลติ รตอ นาที เพอื่ ขบั คารบอนไดออกไซดท่ีเกิดจากการหายใจออกออกซิเจน 358

ที่ใหควรผานความชื้น (humidifier) ควรสังเกตผิวหนังบริเวณที่ฝาครอบจมูกและสายกดทับ อาจมี การระคายเคอื ง (3) Mask with reservoir bag ใหเปดออกซิเจนไหลผานถุง 10 -20 ลิตร/นาที จน ถุงโปงเต็มท่ี เพื่อไลกาซอื่นที่คางใจถุงออก รวมทั้งทดสอบถุงไมรั่วแลวจึงใสเหมือน simple mask การใหอ อกซิเจน 6 -10 ลติ รตอ นาที เพอื่ ทำใหถุงเก็บออกซิเจนโปง พองอยูตลอดเวลา ครอบหนากาก บรเิ วณสนั จมูกและปากใหแนบสนิท เพ่อื ใหไดอ อกซเิ จนตามแผนการรกั ษา ปรบั สายคลอ งทดั เหนือใบ หรู อบศรี ษะ จัด ใหพ อดี แลวจึงปรับ Flow meter ตามแผนการรกั ษา เพ่อื ไมใ หสายออกซิเจนหลุด (4) Oxygen Hood or Box ตอทอออกซิเจนเขากับกลอง และวางครอบเฉพาะ ศีรษะและไหล เพื่อใหศีรษะเด็กอยูในกลองที่มีออกซิเจน ระวังไมใหสายอยูใ กลหนาเด็ก ใหออกซิเจน ในปริมาณพอเพียงและไมใหออกซิเจนระคายเคืองตาเด็ก เพื่อปองกันอันตรายจากพิษของออกซิเจน ระคายเคืองตา (5) การใหออกซิเจนแบบอัตราไหลสูง (High flow nasal cannula: HFNC) กอ นให ออกซิเจนตอง ทำการฆาเชื้อเครื่องดวยความรอนสูงอุณหภูมิ87 OC (189F) เปนเวลา 55 นาทีกอน นำมาใชง านกับผปู วย ประกอบอุปกรณเขา กบั เครอื่ งดว ยหลกั sterile technique เลือก cannula ให เหมาะกบั ผูป วย (low, medium, large) ตอสายตาง ๆ เขาดวยกัน ตอ SWI 1,000 ml เขากบั water chamber เพื่อปรับอุณหภูมิและความชื้น ตอ O2 flow meter เขากับเครื่อง เพื่อปรับระดับ ออกซิเจน เสียบปลั๊กไฟ เปดเครื่อง ตรวจสอบสถานะความพรอมสำหรับการใชงาน ปรับตั้งคาตาม คำสั่งการรักษา (ธนรัตน พรศิริรัตน และ สุรัตน ทองอยู, 2563) หลังจากการตั้งคาพรอมแลวใสสาย ออกซเิ จนเชนเดยี วกับ Nasal cannula 12) ลางมือใหสะอาด ลงบันทึกเกี่ยวกับการพยาบาลที่ใหกาซออกซิเจน ไดแก อาการ สัญญาณชีพผูปวย ปริมาณกาซออกซิเจนที่ให อุปกรณที่ให ปฏิกิริยาผูปวยเมื่อไดรับกาซออกซิเจน รวมทง้ั การประเมนิ ผล 12.2.4 วธิ ีปฏบิ ัตกิ รณผี ูป ว ยที่ไดรบั ยาในรปู การสดู ละอองยา (aerosol therapy) วธิ กี ารปฏิบัติเชน เดียวกันกับการใหออกซิเจน แตเ ปลี่ยนสายใหออกซิเจนเปนสายสำหรับพน ยา(Nebulizer set) แลวตอกับ simple mask โดยไมตองตอกระบอกทำความชน้ื ปรับอัตราการไหล ของ ออกซิเจน 6 – 8 ลิตร/นาที โดยหลักการอัตราการไหลของกาซสูงขึ้นทำให aerosol มีอนุภาค ขนาดเลก็ ลง (การผสมยาพนตามแผนการรกั ษา ใชต วั ทำละลายเปน NaCl หามใช Sterile water) 359

12.2.5 การหยุดใหอ อกซิเจน เมื่อผูปวยมีอาการคงที่ ควรคอยๆลดความเขมขนของออกซิเจนที่ใหจนสามารถหยุดให ออกซเิ จนโดยคา oxygen saturation อยใู นชว ง 94 -98 % 12.3 การพยาบาลผูป ว ยทีไ่ ดร บั การบำบัดดว ยออกซิเจน 12.3.1 ภาวะแทรกซอ นจากการใหออกซิเจน 1) การตดิ เชอ้ื การใสส ายยางตา ง ๆเปนการนำเชอื้ โรคเขาสูรา งกายได โดยเฉพาะการใส ทอหลอดลมคอ นอกจากนผ้ี ปู ว ยที่ไดรับการรักษาดวยการใหออกซิเจนอาจมภี าวะรา งกายออนแอ จึง เกิดการมกี ารตดิ เชอื้ ในทางเดนิ หายใจได 2) ภาวะเยื่อบุทางเดินหายใจแหง และเกิดการระคายเคือง จากการใหออกซิเจนที่มี อตั ราการไหลแรงเกินไปหรือการใหค วามชืน้ ไมเหมาะสม 3) การทำลายเนื้อเยือ่ ภายในปอด เมื่อผูปว ยไดรับออกซิเจนทีม่ ีความเขมขนสูงมากกวา รอยละ 60 เปนระยะเวลานานจะทำใหเกิดอันตรายตอเนื้อเยื่อปอดได คือในระยะ 24 – 48 ชั่วโมง ไดแก ระคายเคืองหลอดลม และมีอาการไอตลอดเวลา เมื่อไอมากจะทำใหเกิดการหายใจลำบากได ทำใหปอดมีความจุของออกซิเจนลดลง แตความตองการออกซิเจนของรางกายเพิ่มมากขึ้น เนื้อเย่ือ ปอดจะถกู ทำลาย เนื้อระหวางเซลลบ วม ผนงั หลอดเลอื ดและถงุ ลมหนาตัว อาจเกิดภาวะเลอื ดออกใน ถุงลม ถุงลมอุดตัน หากยังมีการทำลายตอไปจะมีการขับโปรตีน ไฟบริน และเซลลที่ตายแลวมา รวมกันเกิดเปนเยื่อบุไฮยาไลน (Hyaline membrane) ในถุงลมทำใหเนื้อปอดแข็งตัว เอ็กซเรยปอด พบกอนและเสียงหายใจเบากวาปกติ ดังนั้น ควรบำบัดดวยออกซิเจนความเขมขนสูงในผปู วยที่อยูใน ภาวะขาดออกซเิ จนในระยะแรกเทาน้นั และปรบั ลดลงเมื่ออาการพนภาวะวกิ ฤต 4) เกิดอันตรายตอดวงตา (Retrolental fibroplasia : R.L.P ) ซึ่งจะพบในเด็กทารก คลอดกอนกำหนด จากการไดรบั ออกซเิ จนความเขม ขน สงู เปนระยะเวลานาน ๆ ทำใหหลอดเลือดหลัง เลนสตามีการเปลี่ยนแปลงไปปดกั้นลำแสงที่พุงไปยังจอตา จนทำใหเกิดความผิดปกติในการมองเหน็ อาการพิษน้ีอาจเกิดไดบ างในเด็กทารกคลอดปกติ 5) เกดิ การหยุดหายใจในผปู ว ยโรคปอดอดุ กน้ั เรอ้ื รังหากไดร ับออกซเิ จนความเขมขน สงู 12.3.2 การพยาบาลผปู วยทีไ่ ดรับการบำบัดดว ยออกซิเจน 1) ดูแลสภาพทางเดนิ หายใจใหโลง ตลอดเวลา โดยการจัดทา นอนศรี ษะสงู หากมีเสมหะ หรือน้ำคดั หลง่ั บรเิ วณทางเดินหายใจใหดดู เสมหะใหถูกตองตามเทคนิค รวมท้งั การกระตุนใหผูปวยไอ อยางถกู ตอ ง (effective cough) และการใหผ ูป วยดื่มนำ้ อยา งเพยี งพอเพ่อื ชวยละลายเสมหะ 360

2) หมน่ั ดูแลความสะอาดของจมูก ปาก ใบหนา ทกุ 2 – 4 ชวั่ โมง เพอื่ ลดอาการปาก คอ แหง กลิ่นปากหรืออาการเจ็บคอ กระตุนใหผูปวยบวนปากและจิบน้ำบอย ๆ อาจทากลีเซอรีนที่ริม ฝปากเพื่อชวยลดอาการปากแหงได ในผูปวยที่ไดรับออกซิเจนแบบใสหนากากผูปวยอาจเกิดความไม สุขสบายมีความชื้น เหงื่ออกได ดังนั้นพยาบาลจึงควรทำความสะอาด ใชผาชุบน้ำเช็ดบริเวณใบหนา ทาแปง บรเิ วณใบหนนา สันจมกู จะชวยลดความชน้ื และการระคายเคอื งได ดแู ลความสะอาดในรูจมูก โดยใชสำลีพันปลายไมชุบน้ำหมาด ๆ ทำความสะอาด รวมถึงการทำความสะอาดสายหรือทอที่คา บรเิ วณจมูกดวย สำหรับผปู วยที่ไดร บั การใหออกซเิ จนทางทอหลอดลมคอ อาจมีเสมหะหรอื น้ำคดั หล่ัง บรเิ วณทอทตี่ ิดกบั ผวิ หนงั ตองทำความสะอาดรอบ ๆ ทอและเปลยี่ นกอซที่รองใตแปน ทอหลอดลมคอ อยา งนอยวนั ละ 2 ครง้ั เพือ่ ความสะอาดและความสขุ สบายของผปู วย 3) ดูแลไมใหสายออกซิเจนหัก พับ งอ หรือปลายสายอุดตันจากน้ำมูก เสมหะ ตรวจดู ตำแหนงของทอออกซิเจน รอยตอตาง ๆ ไมใหเลื่อนหลุดเพื่อชวยใหผูปวยไดรับออกซิเจนอยาง เพียงพอ เตมิ นำ้ ในกระบอกทำความชื้นใหไดร ะดบั เสมอ 4) ติดตามดูอาการและอาการแสดงที่บงถึงออกซิเจนไมเพียงพอ เชน กระสับกระสาย ปลายมือปลายเทาเขียว ติดตามดูคา oxygen saturation โดยปรับความเขมขนของออกซิเจนจนได คาตามเปาหมายจนไมมีการเปลี่ยนแปลงอยางนอย 5 นาที หลังจากนั้นจึงติดตามทุก 1 ชั่วโมง จน อาการคงที่จึงวัดทุก 4 ชั่วโมง ยกเวนผูปวยวิกฤตควรวัดคาอยางตอเนื่อง เปาหมายของการให ออกซิเจนโดยทั่วไปคือชวง oxygen saturation 94 – 98% ในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) กำหนดเปาหมายประมาณ 88 -92% เนื่องจากในผูปวยกลุมนี้การมีระดับคารบอนไดออกไซที่ พอเหมาะจะชวยกระตุน Chemo – receptor ในสมองเพื่อกระตุนใหผูปวยหายใจ หากๆไดรับ ออกซิเจนเขมขนสูงเกินไปอาจทำใหผูปวยหยุดหายใจได โดยสวนใหญในผูปวยกลุมนี้จะไดรับ ออกซิเจนชนดิ cannula 2 ลติ รตอนาที กรณีผูป ว ยวกิ ฤตหรือผูปว ยท่ีอาการไมคงท่ีหรือมีความเส่ียงที่ จะเกิดภาวะการหายใจลมเหลว (Hypercapnic respiratory failure) ตองรายงานแพทยเพื่อติดตาม ประเมนิ คา arterial blood gas 5) การดูแลดานจิตใจของผูปวยและญาติ โดยมากเมื่อไดรับออกซิเจนผูปวยและญาติ อาจจะมีความวิตกกังวลเพราะอาจเขาใจวาผูปวยมีอาการหนัก ดังนั้นจึงควรอธิบายวัตถุประสงคใน การใหอ อกซเิ จนเพอื่ ใหผ ปู วยและญาติเขาใจ ความวิตกกงั วลลดลง รวมถงึ การเปดโอกาสใหซกั ถามขอ สงสยั และรับฟงความตอ งการของผูปว ยและญาตดิ วย 12.4 สรปุ การใหออกซิเจนเปนการรักษาที่มีความสำคัญ สามารถปองกันการสูญเสียหนาที่ของอวัยวะ สำคญั เชน หวั ใจ สมอง ได การพยาบาลผูปวยที่ไดร ับออกซิเจนจำเปนตองมีความรูหลายดาน ท้ังกาย 361

วภิ าคศาสตร สรีรวทิ ยา และพยาธสิ รีระวิทยาของการหายใจ รวมทั้งสามารถนำกระบวนการพยาบาล มาใชในการดูแลผูปวยตั้งแตกระบวนการเตรียมความพรอมกอนการใหออกซเิ จน การใหออกซิเจนวิธี ตาง ๆอยางถูกตองตามเทคนิค และการดูแลเพื่อปองกันภาวะแทรกซอนจากการไดรับออกซิเจนได เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ นที่อาจเกดิ ข้ึนได 12.5 คำถามทายบท ขอ 1 อปุ กรณใ นขอใดใชสำหรับวัดคา ความเขม ขน ออกซิเจนในเลือด 1. Pulse Oximeter 2. Arterial blood gas 3. Oxygen saturation 4. Partial pressure of oxygen ขอ 2 on Oxygen mask with bag 8 Lit/min ตองเตรียมอปุ กรณใดบา ง 1. 2. 3. 4. 5. 6. 362

ขอ 3 การทำความชนื้ ในการใหอ อกซิเจน ขอ ใดถกู ตอ ง 1. เติม 0.9 % NSS 1/3 ของกระบอกทำความช้นื 2. เตมิ 0.9 % NSS 2/3 ของกระบอกทำความชนื้ 3. เตมิ Sterile water 1/3 ของกระบอกทำความช้ืน 4. เติม Sterile water 2/3 ของกระบอกทำความชน้ื ขอ 4 การพยาบาลผูปวยที่ไดรับ Oxygen cannula ทข่ี อใดถกู ตอง 1. เปดการทำความช้นื แบบละอองฝอย (jet) 2. ทำความสะอาดจมกู อยา งนอยทกุ 8 ชัว่ โมง 3. เลอื กสาย Oxygen ใหเหมาะสมกับใบหนาผูปว ย 4. ใชผา กอซรองบริเวณทา ยทอย ปองกันสายกดทับจนเกดิ แผล ขอ 5 การเลอื กวิธกี ารใหอ อกซิเจน 20 LPM ขอ ใดเหมาะสม 1. Oxygen hood 2. Simple mask 3. Mask with reservoir bag 4. High flow nasal cannula 12.6 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. ธนรัตน พรศิริรัตน และ สุรัตน ทองอยู. (2563). การพยาบาลผูปวยผูใหญที่มีภาวะพรองออกซิเจน และไดรับการรกั ษาดวย High Flow Nasal Cannula. เวชบันทึกศริ ริ าช, 13(1), 60-68. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้ืนฐาน II. กรุงเทพฯ: บรษิ ัท บพธิ การพิมพ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกัด 363

สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พืน้ ฐาน I.กรงุ เทพฯ: บรษิ ัท บพธิ การพมิ พ จำกัด. อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จฬุ าลงกรณ มหาวทิ ยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษัท ธนาเพรส จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษัท จรัลสนิทวงศการพิมพ จำกดั . Michael A Matthay, B Taylor Thompson, Lorraine B Ware. (2021). The Berlin definition of acute respiratory distress syndrome: should patients receiving high-flow nasal oxygen be included? The Lancet, 9, 933-936. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 364

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทที่ 13 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพ้ืนฐานในการดดู เสมหะ หวั ขอ เนือ้ หาประจำบท 1. ความรเู บื้องตน เกยี่ วกับภาวะเสมหะค่งั คาง 2. การพยาบาลผูป ว ยทีไ่ ดรบั การดูดเสมหะทางทอหลอดลมคอ 3. หลกั การและวิธีการดดู เสมหะทางทอ หลอดลมคอ จำนวนช่ัวโมงท่สี อน: ภาคทฤษฎี 1 ช่ัวโมง วัตถปุ ระสงคเ ชิงพฤติกรรม 1. ระบุขอบง ชข้ี องการดดู เสมหะได 2. อธิบายหลกั การดูดเสมหะทางทอหลอดลมคอได 3. วางแผนการพยาบาลผปู วยที่ตอ งไดรบั การดูดเสมหะได วธิ สี อนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. วิธีสอน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลุม 1.3 ยกตัวอยางกรณีศกึ ษาเพ่อื การอภปิ ราย 2. กิจกรรมการเรยี นการสอน 2.1 มอบหมายงานลวงหนา อยางนอย 1 สัปดาห ใหน ักศึกษาดู VDO สอื่ การสอน เรอื่ ง การดดู เสมหะทางทา หลอดลมคอ ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรยี นรูในหองเรียน 2.2 บรรยายเก่ียวกับภาวะเสมหะคั่งคาง หลักการและวิธีการดูดเสมหะทางทอหลอดลมคอ การพยาบาลผูปว ยท่ไี ดรบั การดดู เสมหะทางทอ หลอดลมคอ 365

2.3 ยกตัวอยางกรณีศึกษาใหผูเรียนรวมกันวางแผนการพยาบาลผูปวยที่มีเสมหะคั่งคาง และจำเปน ตอ งไดรับการดดุ เสมหะทางทอหลอดลมคอ สอื่ การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรปู Power Point Presentation 3. โจทยตวั อยา งกรณีศกึ ษา 4. YouTube channel: nursing practice 5. ใบบนั ทึกทางการพยาบาล การวัดผลและประเมินผล 1. การเขา ชนั้ เรยี นรว มกบั การสงั เกตพฤติกรรมการเรยี น 2. การสังเกตการมสี วนรวมในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. ผลการการบันทกึ ปรมิ าณนำ้ เขา -ออก 4. การทำแบบฝก หดั ทายบท 5. การสอบปลายภาค 366

บทท่ี 13 หลกั การและเทคนิคการพยาบาลพืน้ ฐานในการดดู เสมหะ การดูดเสมหะ (suction) เปนการนำเอาเสมหะออกจากทางเดินหายใจในผูปว ยท่ไี ม สามารถไอขบั เสมหะไดดว ยตนเอง โดยการใสส ายดูดเสมหะ (suction catheter) ที่ปราศจากเช้อื ผานเขา ไปทางปาก จมกู หรอื ทอ ชว ยหายใจชนิดตา งๆ เพอ่ื ดูดเสมหะท่ีคงั่ คางในระบบทางเดนิ หายใจ ออก การพยาบาลผปู ว ยท่ีมีเสมหะคั่งคา ง มรี ายละเอยี ดท่เี ก่ียวของดงั น้ี 13.1 ความรเู บ้ืองตนเก่ยี วกับภาวะเสมหะค่ังคาง ในภาวะปกติ รางกายของมนุษยส ามารถขับเสมหะออกไดเองโดยการไอ จาม หรือการกลืน แตสำหรับผูปวยที่มีความผิดปกติในระบบทางเดินหายใจ และไมสามารถขับเสมหะออกไดเอง อาจ สง ผลใหกลไกของระบบทางเดินหายใจทำงานไดไ มมีประสิทธิภาพ หรอื ในกรณีผูป วยท่ีไดร บั การใสทอ ทางเดนิ หายใจชนิดตาง ๆ เชน ทอทางเดนิ หายใจทางปาก (Endotracheal tube) ทอทางเดินหายใจ ทางจมกู (Nasotracheal tube) และทอเจาะคอ (Tracheostomy tube) อาจสง ผลกระทบตอกลไก การทำงานของระบบทางเดินหายใจได เชน กระตุนใหรางกายมีการสรางเสมหะเพิ่มขึ้น การรบกวน การทำงานของขนพดั โบก (Cilia) ทำใหพัดโบกสง่ิ คัดหลัง่ บรเิ วณเยื่อบุทางเดนิ หายใจไดไ มสะดวก และ ทำใหฝาปดกลองเสียงปดไมสนิท สงผลใหผูปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกมาได เสมหะผูปวยจึง เหนียวขน แหงกรัง และอาจทำใหเกิดการอดุ กลั้นของทางเดินหายใจได ดังนั้นผูป วยจึงควรไดรบั การ ดูดเสมหะเพือ่ ทำใหท างเดนิ หายใจโลง 13.2 หลกั การและวิธีการดูดเสมหะทางทอหลอดลมคอ 13.2.1 วตั ถปุ ระสงคของการดูดเสมหะ 1) ชวยขจัดเสมหะออกจากทางเดินหายใจ ทำใหผูปว ยมที างเดนิ หายใจโลง 2) ปองกันทางเดินหายใจอุดกั้น ภาวะปอดอักเสบ ถุงลมปอดแฟบ และการติดเชื้อใน ระบบทางเดินหายใจจากการมเี สมหะค่ังคา ง 3) เพื่อสงเสริมการระบายอากาศในระบบทางเดินหายใจไดอยางมีประสิทธิภาพ ทำให ปอดมกี ารแลกเปลี่ยนกาซออกซเิ จน และกาซคารบ อนไดออกไซดด ียิ่งขนึ้ 4) ชว ยใหผูปวยสุขสบาย คลายความวิตกกงั วลจากการมเี สมหะในทางเดนิ หายใจ 367

5) เก็บเสมหะสง ตรวจทางหองปฏบิ ัตกิ าร 13.2.2 ชอ งทางการดูดเสมหะ การดดู เสมหะสามารถทำไดหลายทางขึ้นกบั ลกั ษณะของผปู วย ดงั นี้ 1) ทางปาก (Oropharynx) โดยการใสสายดูดเสมหะในปาก บริเวณกระพุงแกม ใตล้ิน เพอ่ื ดูดเสมหะออกมา 2) ทางทอหายใจทางปาก (Oropharyngeal tube or Oropharyngeal airway) เปน การดูดเสมหะทางปาก ในกรณที ต่ี องใชทอหายใจทางปากรว มดว ย มีลกั ษณะเปน ทอขนาดใหญท่ีสอด เขา ไปทางปากถงึ โคนล้ิน 3) ทางจมูก (Nasopharynx) โดยใสสายดูดเสมหะในจมูกของผูปวยเพื่อดูดเสมหะ ออกมา 4) ทางทอหายใจทางจมูก (Nasopharyngeal tube) ในกรณีที่ผูปวยใสทอชวยหายใจ ทางจมูก มีลักษณะเปนทอยาว โคง ภายในกลวง และมีความยืดหยุน สามารถสอดใสสายยางดูด เสมหะทางจมูกผานไปยงั โพรงจมกู ได 5) ทางทอหลอดลม (Endotracheal tube) เปนทอทำดวยยางพลาสติกหรือสาร สังเคราะหอื่นๆ มีลักษณะโคงยาว ใสเขาไปในปากถึงหลอดลมคอเปนการชั่วคราว เพื่อชวยใหผูปวย หายใจไดสะดวก โดยสวนบนของทอชวยหายใจ จะมีขอตอเชื่อมไวสำหรับตอกับเครื่องชวยหายใจ สวนบริเวณปลายทอชวยหายใจจะมีรูเปดและมีกระเปาะสำหรับใสลมไวขณะคาทอหลอดลมกับ เครอื่ งชว ยหายใจ 6) ทางทอเจาะคอ (Tracheostomy tube) เปนทอที่ใสเขาไปในหลอดลมคอ เพื่อให อากาศผานเขาสูปอดได ใชสำหรับผูปวยที่มีปญหาการอุดกลั้นทางเดินหายใจ หรือตองใสเครื่องชวย หายใจในระยะยาว มีลักษณะเปนทอสั้น โคง 2 ชั้น สวมซอนกันอยูสามารถถอดออกจากกันได ประกอบดวย ทอหลอดลมชั้นนอก (Outer tube) ถอดออกไมได และทอหลอดลมชั้นใน (Inner tube) ที่สามารถถอดออกทำความสะอาดได ทำจากวัสดุหลายชนิด เชน พลาสติก โลหะเงิน โลหะ ผสม ซิลิโคน เปนตน บริเวณสวนปลายบนของทอมีขอตอสำหรับตอเขากับเครื่องชวยหายใจ สวน บรเิ วณปลายทอบางชนดิ มีกระเปาะใสลม เพ่ือปองกนั การร่ัวของลม และปอ งกนั การเลอ่ื นหลดุ 13.2.3 การพยาบาลผปู ว ยทีต่ องไดร บั การดดู เสมหะ 1) การประเมินผูปวย (Assessment) กอนใหการพยาบาลตองประเมินผูปวย หากมี ขอ บง ชี้การดดู เสมหะจงึ ทำการดูดเสมหะใหผูป วย ซ่งึ ขอ บง ช้ีผูปว ยทตี่ องไดร ับการดูดเสมหะมีดงั น้ี (1) ผูปวยมีปจจัยเสี่ยงตอการมีเสมหะอุดกั้นในทางเดินหายใจ เชน ผูปวยมีเสมหะ เหนยี ว ปรมิ าณมาก ไมส ามารถไอขบั เสมหะออกเองได 368

(2) ผูปวยมีอาการแสดงของเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ เชน มีภาวะพรอง ออกซเิ จน (Cyanosis) O2 saturation < 92 % ผิวหนัง เลบ็ มือ เล็บเทามีสเี ขียวคล้ำ มีอาการเหนื่อย หายใจลำบาก หายใจไดยินเสียงดังครืดคราด หรือไดยินเสียงเสมหะในหลอดลมผูปวย ฟงปอดไดยิน เสียงผดิ ปกติ เชน Rhonchi, Wheezing (3) สญั ญาณชีพ อตั ราชพี จรและหายใจเพ่มิ ขึ้น โดยไมมีสาเหตุอ่ืน (4) กอ นไดร บั อาหารทางสายยาง (Nasogastric tube) (4) ขณะทำกายภาพบำบัดทรวงอกใหผูปวย หรือหลังจากกระตุนใหผูปวยไออยางมี ประสิทธภิ าพ (Effective cough) (5) กอนและหลังเอาลมออกจากกระเปาะลมของทอหลอดลมคอ (Endotracheal tube cuff) และทอเจาะคอ (Tracheostomy tube cuff) (6) กอ นหรือหลงั การพลิกตะแคงตัว (7) เก็บเสมหะสงตรวจ (8) ปว ยบอกวา มเี สมหะ ตอ งการใหด ดู เสมหะออก 2) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) การวินิจฉัยทางการพยาบาล ข้นึ อยกู บั ขอ มลู การประเมนิ ผูป วย ตวั อยา งเชน - เส่ยี งตอภาวะพรองออกซเิ จนเนอื่ งจากการขับเสมหะไมม ีประสิทธิภาพ เปา หมายของการดดู เสมหะ มีดงั นี้ - ขจัดเสมหะออกจากทางเดินหายใจ ทำใหทางเดินหายใจผูปวยโลง การหายใจมี ประสิทธภิ าพ 3) การวางแผนการพยาบาล (Planning) (1) การเตรยี มผูปว ย โดยยึดหลกั การพยาบาลดวยจติ ใจของความเปนมนุษย (2) อธิบายใหผูปวยทราบวัตถุประสงคของการดูดเสมหะ เพื่อคลายความวิตกกังวล และใหความรว มมือขณะดูดเสมหะ (3) จัดทาผูปวยศีรษะสูง 30 องศา (Semi-fowler’s position) เพื่อใหดูดเสมหะได งา ย และปองกันการสำลกั (4) ใหออกซิเจนที่มีความเขมขนสูง (Hyperoxygenation) กอนการดูดเสมหะเพื่อ ปองกันภาวะพรองออกซิเจน กรณีผูปวยที่หายใจดวยเครือ่ งชวยหายใจ ใหออกซิเจน 100% โดยการ ปรับ FiO2 ของเครื่องชวยหายใจ ใชปุมปรับ 100% oxygen suction ของเครื่องชวยหายใจ ซึ่งจะ ทำงานอยูนาน 2 นาที (โดยเฉพาะในผูปวยที่ปญหาพรองออกซิเจนอยางรุนแรง เชน ARDS) หรือใช Manual resuscitating bag with reservoir bag with O2 > 10 LPM บีบ 4-6 ครั้ง หรือกรณีที่ ผปู ว ยรูสกึ ตัวดี ใหห ายใจเขา-ออกลึกๆ 2-3 คร้ัง 369

13.3 หลกั การและวิธีการดูดเสมหะทางทอหลอดลมคอ 13.3.1 การเตรียมอุปกรณในการดดู เสมหะ ใหส ะดวกพรอ มใชงาน ดงั นี้ 1) เครื่องดูดเสมหะชนิดติดฝาผนัง (Wall suction) หรือรถเคลื่อนที่ไฟฟา (Portable suction machine) 2) ขอตอควบคมุ แรงดัน (vacuum control fingertip) 3) หูฟง (Stethoscope) ใชฟง เสียงเสมหะในปอด 4) สายดูดเสมหะปลอดเชื้อ (suction catheter) การเลือกสายดูดเสมหะ คือ เสนผาศูนยก ลางของสายดูดเสมหะตองมีขนาดไมเ กนิ ½ ของเสน ผาศนู ยกลางของทอเจาะคอหรือทอ หลอดลมคอ ผูใหญใชเบอร 14-16 Fr. เด็กใชเบอร 8-12 Fr. ทารกใชเบอร 4 – 8 Fr. การเลือกสาย ดูดเสมหะที่มีขนาดใหญเกินไป จะทำใหเกิดภาวะถุงลมปอดแฟบ (Lung collapse) และพรอง ออกซิเจน เน่ืองจากการเลอื กสายดูดเสมหะทม่ี ีขนาดใหญอาจทำใหไมม ีชองวา งเพยี งพอใหอ ากาศจาก ภายนอกเขาไปแทนท่ีอากาศทดี่ ดู ออกมาพรอมเสมหะ 5) ถุงมอื ปลอดเชอื้ 7) ผา ปดจมูก (Mask) 8) สำลปี ลอดเชอื้ และ 70% แอลกอฮอล 9) ปากคีบ (Forceps) 10.) ขวดน้ำสะอาด 1 ขวดสำหรบั ลา งสายยางที่ใชดูดเสมหะแลว 11) ถังขยะติดเชอื้ 12) เสื้อกาวน สำหรับผูปวยกรณีติดเชื้อที่สามารถติดตอไดทางเสมหะ หรือทางเดิน หายใจ 13.3.2 การปฏิบัติการพยาบาลในการดูดเสมหะ (Implementation) โดยยึดหลัก Aseptic technique 1) ลา งมอื ใหส ะอาด เพ่ือลดการตดิ เชอ้ื และการแพรก ระจายเชอ้ื 2) สวมผาปดปากและจมูก เพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อของละอองเสมหะ หาก ผปู ว ยมีการติดเชื้อท่ีสามารถติดตอ ไดทางเสมหะหรือทางเดนิ หายใจใหสวมเส้อื กาวน 3) ใชสำลีชุบแอลกอฮอล 70% เช็ดทำความสะอาดบริเวณปลายขอตอของสายดูด เสมหะท่ตี อ กบั เครอื่ งดูดเสมหะ 4) ฉีกซองสายดูดเสมหะ สวมถุงมือปลอดเชื้อขางที่ถนัดและหยิบสายดูดเสมหะดวย เทคนิคปลอดเช้อื 5) ตอสายดูดเสมหะเขากับขอตอของสายเครื่องดูดเสมหะ ระมัดระวังไมใหถุงมือและ สายดดู เสมหะปนเปอ น (Contaminate) 370

6) เปดเครื่องดูดเสมหะดวยมือขางที่ไมใสถุงมือ ปรับแรงดันใหเหมาะสม เพื่อปองกัน ไมใหเ กดิ การระคายเคอื งหรือการบาดเจบ็ ของเซลลบ ทุ างเดินหายใจ ดังน้ี เดก็ เลก็ 60-90 มม.ปรอท เด็กโต 80-100 มม.ปรอท ผูใ หญ 100-120 มม.ปรอท 7) ใชหลัก Aseptic technique ในการใสสายดูดเสมหะโดยไมอุดรูเปดของขอตอ ควบคุมความดัน ผานทอหลอดลมคอ (Endotracheal tube) และทอเจาะคอ (Tracheostomy tube) ใหใสสายดูดเสมหะถึงระดับ Carina หรือรูสึกวามีสิ่งกีดขวาง แลวดึงสายขึ้นมา 1 เซนติเมตร เพอ่ื ใหป ลายสายดูดเสมหะอยูในตำแหนงทีเ่ หมาะสมและสามารถดดู เอาเสมหะออกมาได 8) เริ่มดูดเสมหะ โดยใชนิ้วหัวแมมือขางที่ไมถนัดปดรูขอตอควบคุมความดัน ขณะเดียวกันใชนิ้วมือขางที่สวมถุงมือคอยๆดึงสายดดู เสมหะขึ้นอยา งนุมนวล ใชระยะเวลาในการดดู เสมหะแตละครั้ง ไมเกิน 10-15 วินาที เพื่อปองกันภาวะพรองออกซิเจน และการกระตุน Vagus nerve จะทำใหหัวใจเตนผิดจังหวะ และในการดูดเสมหะแตละครั้ง ควรเวนระยะ 20-30 วินาที ให ผปู ว ยพักหรอื ใหผ ปู ว ยหายใจ 3 – 5 คร้งั เพื่อปองกนั ภาวะพรอ งออกซิเจน 9) การดูดเสมหะไมควรเกิน 3 ครั้งตอรอบของการดูดเสมหะ เพราะอาจทำใหผูปวยไม สุขสบาย และเกิดการบาดเจ็บของเยื่อบทุ างเดินหายใจ โดยเฉพาะในผูป วยที่ไดร ับบาดเจ็บทางศีรษะ อาจสง ผลใหการไหลเวยี นโลหติ เปลย่ี นแปลง และอตั ราการเตนของหวั ใจเพมิ่ ขึ้น 10) กรณีที่ยังมีเสียงเสมหะใหดูดซ้ำได โดยเวนระยะใหผูปวยพักหายใจอยางนอย 2-3 นาที เพือ่ ปอ งกันภาวะพรองออกซิเจน 11) ในผปู วยทต่ี อ งการเกบ็ เสมหะสง ตรวจ ใหตอ สายดูดเสมหะเขา กบั สายยางของหลอด เก็บเสมหะ เมอ่ื ดูดเสมหะแลวใหป ลดสายดดู เสมหะออกจากหลอดเก็บเสมหะ แลวนำเสมหะสง ตรวจ 12) ขณะดูดเสมหะ ใหสงั เกตลักษณะสี ปรมิ าณเสมหะ และอาการแสดงของผูปวยดวย เชน อาการหายใจลำบาก กระสับกระสาย ปลายมือปลายเทาเขียว เปนตน เพื่อสังเกตภาวะพรอง ออกซิเจน 13) ในกรณีที่มีเสมหะหรือน้ำลายในปากใหใชสายดูดเสมหะเสนใหม หามใชสายดูด เสมหะที่ดูดน้ำลายในปากแลวมาดูดเสมหะทางทอทางเดินหายใจ เนื่องจากอาจทำใหเกิดการติดเช้ือ ได 14) กรณีดูดเสมหะดวยระบบปด (Closed suction) ปฏิบัติเชนเดียวกันโดยไม จำเปนตองใสถุงมือปลอดเชื้อ เนื่องจากสายดูดเสมหะอยูในระบบปด สามารถใสสายเขาไปในระบบ ทางเดินหายใจไดเลย เมื่อสายไปถึง carina ใหดึงสายขึ้นมาประมาณ 1 เซนติเมตร แลวกดบริเวณ 371

Thumb control for suction เพื่อดูดเสมหะ ภายหลังดูเสมหะเสร็จแลวใหตอ 0.9 % NSS ทาง Irrigation port แลว เปด ลา งสาย รูปที่ 13-1 แสดงอุปกรณส ำหรับดูดเสมหะแบบระบบปด (close suction) ที่มา: https://bradford.instructure.com 15) หลังการดูดเสมหะใหลางสายดูดเสมหะ โดยการดูดน้ำสะอาดจากขวดที่เตรียมไว เพือ่ ปอ งกันไมใ หเสมหะอุดตนั สายยาง และปองกันการแพรกระจายเชื้อโรค 16) ปดเครื่องดูดเสมหะ ปลดสายดูดเสมหะ และถอดถุงมืออยางถูกวิธีแลวทิ้งลงในถัง ขยะติดเชือ้ เพื่อปองกนั การแพรก ระจายเชื้อโรค 17) เช็ดขอตอของเครื่องดูดเสมหะดวยสำลีชุบแอลกอฮอล 70% เพื่อทำความสะอาด และลดการแพรกระจายเช้อื โรค 18) ถอดผาปดปากและจมูกแลวลางมือใหสะอาดและเช็ดใหแหง เพื่อปองกันการ แพรก ระจายเชอ้ื โรค ภายหลงั การปฏิบตั กิ ิจกรรมการพยาบาล 19) จัดใหผูปวยนอนในทาที่สุขสบาย เพื่อใหผูปวยไดพักผอนหลังการปฏิบัติกิจกรรม การพยาบาล 372

13.3.3 การประเมนิ ผลหลังการดดู เสมหะ การประเมินผลภายหลังการพยาบาลผูปวย อาการที่แสดงถึงการดูดเสมหะไดอยางมี ประสิทธิภาพมดี ังน้ี 1) ผูปวยหายใจปกติ ทางเดินหายใจโลง ไมไ ดย ินเสยี งเสมหะในปอด 2) คาความอ่มิ ตวั ของออกซเิ จนอยูในระดบั ปกติ (Oxygen saturation 96-100%) 3) อตั ราการหายใจ 12-20 ครงั้ ตอ นาที และอัตราชพี จร 60-100 ครง้ั ตอ นาที 4) ไมมีภาวะพรองออกซิเจน (Cyanosis) ผวิ หนัง เลบ็ มอื เล็บเทามีสปี กติ 5) ไมมีการติดเชือ้ ในระบบทางเดินหายใจ 7) ผปู ว ยมสี ีหนาสขุ สบายขึน้ เมื่อประเมินผลแลวตองบันทึกลักษณะ ปริมาณ สีของเสมหะ อาการผูปวยลงในบันทึก ทางการพยาบาล (Nurse note) เพื่อเปนหลักฐานในการปฏิบัติการพยาบาลใหผูปวยและเพื่อสงตอ ขอ มลู การพยาบาลใหกบั บุคลากรทีมสขุ ภาพ 13.3.4 ภาวะแทรกซอ นจากการดดู เสมหะ ภาวะแทรกซอนท่อี าจพบไดจากการดูดเสมหะ มดี ังนี้ 1) ภาวะพรอ งออกซเิ จนในเลือด (Hypoxemia) เปนภาวะที่คาความอม่ิ ตัวของออกซิเจนใน เลอื ดลดลงต่ำกวา คา ความอิ่มตวั ของออกซเิ จนในเลือดกอนดูดเสมหะ เปน ภาวะท่ีพบไดบอ ยทส่ี ดุ เกิด จากการเลือกขนาดของสายดูดเสมหะที่ใหญเกินไป ใชระยะเวลาในการดูดเสมหะแตละครั้งนาน เกินไป อาการผูปวยจะขึ้นอยูกับระดับคาความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด หากมีภาวะพรอง ออกซิเจนในเลือดอยางรุนแรง อาจทำใหผูปวยมีภาวะหวั ใจเตนผดิ จงั หวะ หัวใจเตนเร็ว หรืออาจเกิด ภาวะหวั ใจหยดุ เตน ได 2) ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ (Cardiac arrhythmia) เปนภาวะที่เกิดขึ้นไดในขณะดูด เสมหะ เนื่องจากการดูดเสมหะจะไปกระตุนปลายประสาทวากัส (Vagal nerve) หรือกระตุนระบบ ประสาท Sympathetic ทำใหผ ปู ว ยมีภาวะหวั ใจเตนชา หรือเตนเร็วผดิ จงั หวะ 3) หลอดลมหดเกร็ง (Bronchospasm) เกิดจากการกระตุนประสาทรับความรูสึก (Sensory neuron) บรเิ วณทางแยกของหลอดลมทั้งสองขาง หรือกระตนุ ระบบประสาทอตั โนมัติ 4) ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) เกิดจากการคั่งคางของเสมหะ เนื่องจากดูดเสมหะนอย เกินไป การเลือกสายดูดเสมหะที่มขี นาดใหญเกินไป ทำใหไมมีชองวา งที่อากาศภายนอกเขาไปแทนท่ี อากาศที่ดูดออกมาได การดูดเสมหะที่นานเกินไป หรือเกิดจากการใชแรงดันในการดูดเสมหะมาก เกินไป 373

5) การเพ่ิมข้นึ ของความดันในกะโหลกศีรษะ (Increased intracranial pressure) เกดิ จาก การมีออกซิเจนในเลือดต่ำ และคารบอนไดออกไซดค ัง่ ในสมอง ทำใหความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู ขึน้ ได 6) การบาดเจ็บของเซลลบุทางเดินหายใจ (Mucosal trauma) เกิดจากการใชแรงดันใน การดูดเสมหะที่มากเกินไป หรือการดูดเสมหะบอยๆ ทำใหมีการระคายเคือง หรือการหลุดลอกของ เซลลบริเวณเยือ่ บุทางเดนิ หายใจ ทำใหมีเลือดออก บวม หรอื อกั เสบได 7) การติดเชื้อ (Infection) เกิดจากการไมปฏิบัติตามเทคนิคปราศจากเชื้อ (Aseptic technique) 13.4 สรปุ การใหออกซิเจนเปนการรักษาที่มีความสำคัญ สามารถปองกันการสูญเสียหนาที่ของอวัยวะ สำคัญเชน หวั ใจ สมอง ได การพยาบาลผปู วยที่ไดร ับออกซิเจนจำเปนตองมีความรหู ลายดาน ท้ังกาย วภิ าคศาสตร สรรี วทิ ยา และพยาธิสรรี ะวทิ ยาของการหายใจ รวมทัง้ สามารถนำกระบวนการพยาบาล มาใชใ นการดูแลผูปวยตั้งแตกระบวนการเตรียมความพรอมกอนการใหออกซเิ จน การใหออกซิเจนวิธี ตาง ๆอยางถูกตองตามเทคนิค และการดูแลเพื่อปองกันภาวะแทรกซอนจากการไดรับออกซิเจนได การดูดเสมหะมคี วามสำคัญอยางมากในผูปวยทีม่ ีความผดิ ปกติในระบบทางเดนิ หายใจ ที่ไดรับการใส ทอทางเดินหายใจชนิดตางๆ และผูปวยที่ไมสามารถไอขับเสมหะไดดวยตนเอง พยาบาลจึงควรมี ความรูในการประเมินสภาพผปู วยท่ีตองไดรับการดูดเสมหะ การวางแผนการพยาบาล และมีทักษะใน การปฏิบัติการพยาบาลในการดูดเสมหะใหผูปวยไดอยางถูกวิธี รวมทั้งระมัดระวังในทุกขั้นตอนของ การดดู เสมหะเพื่อลดภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นได 13.5 คำถามทายบท ขอ 1 ขอใดถูกตองเกย่ี วกบั ระยะเวลาในการดดู เสมหะแตละครั้ง 1. 10 -15 วนิ าที ตั้งแตเรมิ่ ใสส ายดดู เสมหะ 2. 20 -30 วินาที ตง้ั แตเ ริม่ ใสสายดดู เสมหะ 3. 10 -15 วนิ าที ตง้ั แตเรม่ิ ปดรูขอ ตอ ควบคุมความดัน 4. 20 -30 วนิ าที ตัง้ แตเ ร่มิ ปดรขู อ ตอควบคมุ ความดนั 374

ขอ 2 การสายดดู เสมหะปลอดเชอื้ (suction catheter) สำหรบั ผปู ว ยในภาพ ขอใดถกู ตอง 1. 8 Fr. 2. 10 Fr. 3. 12 Fr. 4. 14 Fr. ขอ 3 การดูดเสมหะผูใหญต องเปด Pressure เทาใด 1. 60-80 mmHg 2. 80-100 mmHg 3. 100-140 mmHg 4. 140-160 mmHg ขอ 4 ระหวา งดูดเสมหะมเี สมหะเหนียวขนมาก การปฏิบตั ขิ อ ใดเหมาะสม 1. หยอด 0.9% NSS ในทอ หลอดลมคอ 2. หยอด Sterile water ในทอ หลอดลมคอ 3. พนยาขยายหลอดลมกอ นดูดเสมหะครั้งตอไป 4. เคาะปอดและใหความชน้ื กอนดูดเสมหะคร้งั ตอไป ขอ 5 การปองกนั ภาวะพรอ งออกซเิ จนระหวา งดดู เสมหะ ขอใดถกู ตอง 1. จดั ทา นอนศรี ษะสูง อยางนอย 45 องศา 2. ดูดเสมหะดว ยความรวดเร็ว ไมเกนิ 10 วินาที 3. บบี Manual resuscitating bag กอนและระหวางดูดเสมหะ 4. เมือ่ ใสส ายลึกถงึ carina ใหด งึ สายขนึ้ มาประมาณ 1 เซนตเิ มตรจงึ เร่มิ ดดู เสมหะ 375

13.6 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พืน้ ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั บพิธการพิมพ จำกดั . สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกดั สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้นื ฐาน I.กรุงเทพฯ: บรษิ ทั บพิธการพิมพ จำกัด. อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จฬุ าลงกรณ มหาวิทยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ทั ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ทั จรัลสนทิ วงศก ารพมิ พ จำกดั . Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 376

แผนบริหารการสอนประจำบทที่ 14 หลกั การและเทคนิคการพยาบาลพื้นฐานในการเก็บสง่ิ สงตรวจ หัวขอเนอื้ หาประจำบท 1. หลักการเก็บสง่ิ สงตรวจ 2. วิธกี ารเกบ็ สิง่ สงตรวจ จำนวนชวั่ โมงที่สอน: ภาคทฤษฎี 1 ชวั่ โมง วตั ถปุ ระสงคเชิงพฤติกรรม 1. บอกหลักการเก็บสิง่ สง ตรวจไดถกู ตอ ง 2. อธิบายวธิ ีการเกบ็ ตัวอยางสิ่งสง ตรวจได วิธสี อนและกจิ กรรมการเรยี นการสอน 1. วิธีสอน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลมุ 1.3 ยกตวั อยา งกรณศี ึกษาเพือ่ การอภปิ ราย 2. กจิ กรรมการเรยี นการสอน 2.1 มอบหมายงานลว งหนา อยา งนอ ย 1 สปั ดาห ใหนกั ศกึ ษาดู VDO สอ่ื การสอน เรอ่ื ง การเก็บสิง่ สง ตรวจ ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรยี นรูในหองเรยี น 2.2 บรรยายเกยี่ วกับ หลกั การเก็บส่ิงสง ตรวจและวิธกี ารเกบ็ สงิ่ สง ตรวจ 2.3 ยกตัวอยางกรณีศึกษาใหผูเรียนเขียนใบขอตรวจสิ่งสงตรวจ และการเลือดชนิดของ ภาชนะใสสิ่งสงตรวจ 377

สอื่ การเรยี นการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรปู Power Point Presentation 3. โจทยต วั อยางกรณีศึกษา 4. YouTube channel: nursing practice การวัดผลและประเมินผล 1. การเขา ชัน้ เรียนรวมกับการสงั เกตพฤตกิ รรมการเรียน 2. การสงั เกตการมสี วนรว มในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. ผลการเขยี นใบขอสงสง่ิ สง ตรวจและการเลอื กภาชนะใสสงิ่ สง ตรวจ 4. การทำแบบฝกหัดทา ยบท 5. การสอบปลายภาค 378

บทที่ 14 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพน้ื ฐานในการเก็บสิ่งสงตรวจ พยาบาลเปน ผทู ี่ใกลช ิดผูปวยมากที่สุด เนอ่ื งจากตอ งดูแลชวยเหลือผปู วยในการทำกิจกรรม ตางๆ รวมท้ังใหก ารรักษา และคนหาความผิดปกตขิ องผปู วย ซงึ่ การคนหาความผิดปกติของผูปวยน้ัน นอกเหนือจากการซักประวัติและตรวจรางกายแลว การตรวจทางหองปฏิบัติการก็เปนสวนหนึ่งที่จะ ชว ยใหการวินจิ ฉัยโรคและการรักษาพยาบาลมีความถูกตอง เหมาะสม จงึ มคี วามสำคัญเปนอยางย่ิงที่ พยาบาลควรมีความรู และสามารถเก็บสิ่งสงตรวจไดถูกตอง เพ่อื ใหการวนิ จิ ฉัยโรคมคี วามถูกตองมาก ที่สุด ผูรับบริการไดรับการรักษาพยาบาลไดเหมาะสม และปลอดภัยจากภาวะแทรกซอนที่อาจจะ เกิดขึ้น 14.1 หลกั การเกบ็ สิ่งสงตรวจ เพือ่ ใหการตรวจมคี วามถูกตอ ง เปน ประโยชนกับผปู วยมากทสี่ ุด มกี ระบวนการในการปฏิบัติ 3 ขัน้ ตอน หลกั ดังนี้ 1) การเตรียมกอ นเก็บส่งิ สง ตรวจ 2) การเก็บสง่ิ สง ตรวจที่ถูกตองตามหลักการ 3) การนำสงสิง่ สง ตรวจ หลกั ในการเก็บส่ิงสงตรวจในการเกบ็ ตวั อยา งสงตรวจ มีหลกั สำคัญ ดังนี้ 1) ถูกผูปวย การเก็บวิ่งสงตรวจตองถูกผูปวย โดยในขั้นตอนการเก็บสั่งสงตรวจตอง ตรวจสอบความถูกตองของชื่อผูปวย เลขโรงพยาบาล โดยกอนการเตรียมกอนเก็บสิ่งสงตรวจ ตอง ตรวจสอบคำสัง่ การรักษา ภาชนะเกบ็ สง่ิ สงตรวจ และปายขอ มอื ผูป วย ตองถกู ตองตรงกัน 2) สิ่งสงตรวจถูกตอง พยาบาลตองตรวจสอบคำสั่งการรักษา หากไมมั่นใจในคำสั่งการ รกั ษาตอ งตรวจทานกับแพทยผ ูส ่งั การรักษาอกี ครั้ง 3) วิธีการถูกตอง วิธีการเก็บสิ่งสงตรวจตองถูกตองตามหลักการของสิ่งสวตรวจนั้น ๆ รายละเอียดในหวั ขอ ถดั ไป 379

4) เวลาถูกตอง การสิ่งสิ่งสวตรวจบางชนิดมีความสำคัญมากเกี่ยวกับเวลาในการเก็บ เพราะหากเก็บสิ่งสิ่งตรวจไมถูกตองตามเวลาอาจทำใหผลการตรวจคลาดเคลื่อนได เชน การตรวจ ระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดกอนการรบั ประทานอาหาร การเก็บตัวอยา งเลือดสงตรวจระดบั Cortisol level ตองเก็บในตอนเชา 5) ภาชนะที่ใชบรรจุ การเก็บสิ่งสงตรวจตองเลือกภาชนะใหถูกตอง เชน การเกบสิ่งสง ตรวจเพอื่ การเพาะเชือ้ ตองใชภ าชนะที่ปลอดเชอื้ เทา น้ัน 6) ปริมาณถูกตอง สิ่งสงตรวจตองมีปริมาณเพียงพอตอการตรวจ หรือเหมาะสม เชน การ เก็บตัวอยางเลือดสงตรวจในภาชนะที่มีสารกันเลือดแข็งตัว ปริมาณเลือดตองถูกตองตามที่ระบุไว เพื่อใหเหมาะสมกับสารกันเลือดแข็งตัว หากนอยเกินไปอาจทำใหผลการตรวจคลาดเคลื่อน หาก ปรมิ าณเลอื ดมากเกนิ จะทำใหเ ลือดแขง็ ตัว ไมส ามารถตรวจได 7) ฉลากถูกตอง กอนการสงสิ่งสงตรวจไปหองปฏิบัติตองตรวจสอบความถูกตองของช่ือ ผูป ว ยในคำส่ังการรกั ษา ใบขอตรวจส่ิงสง ตรวจ และภาชนะท่เี กบ็ สง่ิ สง ตรวจ 14.2 วธิ กี ารเก็บสิง่ สง ตรวจ 14.2.1 การเกบ็ ตวั อยางเลือด การเก็บตวั อยา งเลอื ด มีหลายชนิดและมวี ธิ กี ารเก็บ ดงั น้ี 14.2.1.1 Complete Blood count (CBC) เปนการตรวจความสมบูรณของเม็ดเลือด ประกอบดว ยการตรวจคา red blood cell count (Hemoglobin, Hct) white blood cell count และ Platelet count เปนการตรวจพื้นฐานในการคัดกรองโรคสำหรับผูปวยทั่วไป และการเตรียม ความพรอ มผูปว ยกอ นการผา ตัด วิธีเก็บ เจาะเลือดจากเสนโลหิตดำ 3 มิลลิลิตร ใสในหลอดบรรจุเลือดที่มีสารกัน เลือดแข็งตัว ชนิด Ethylene diamine Tetra acetic acid (E.D.T.A) หรือเรยี กวา EDTA tube แลว ผสมใหเ ขากันดวยวธิ ีการคว่ำหลอดบรรจขุ ้ึน - ลง (mixed invert) ประมาณ 8 -10 คร้ัง 380

รปู ภาพท่ี 14-1 แสดงแสดงหลอดบรรจเุ ลือดชนิด EDTA tube ท่ีมา: http://g2016.digitree.co.kr 14.2.1.2 Prothrombin time test (PT) Partial Thromboplastin time test (PTT) เปน การตรวจดรู ะยะเวลาในการแขง็ ตวั ของเลือด วิธีเก็บ เจาะเลือดจากเสนโลหิตดำ 1.8-2 มิลลิลิตรใสในหลอดบรรจุเลือดที่มีสารกัน เลอื ดแข็งตัวชนดิ sodium citrate 0.2 มลิ ลลิ ติ ร หรือเรยี กวา sodium citrate tube แลวผสมใหเ ขา กนั ดว ยวิธีการควำ่ หลอดบรรจุขนึ้ – ลง (mixed invert) ประมาณ 8 -10 คร้ัง รูปภาพที่ 14-2 แสดงแสดงหลอดบรรจเุ ลือดชนิด sodium citrate tube ทม่ี า: http://g2016.digitree.co.kr 381

14.2.1.3 Electrolyte เปนการตรวจดูความสมดลุ ของปริมาณอิเลคโตรไลทท ี่อยใู นรางกาย ประกอบดว ย Sodium (Na+), Potassium (K+), Calcium (Ca2+), Phosphorus (P), Chloride (CI-) CO2, Magnesium (Mg2+) วิธีเก็บ เจาะเลือดจากเสนโลหิตดำ 5 มิลลิลิตร ใสในหลอดบรรจุเลือดที่ไมมีสารเคมีใน ใด ๆ เรยี กวา clot blood tube หรอื ใสในหลอดบรรจุเลือดท่มี ีสารกันแขง็ ตัวของเลอื ดชนิด Lithium heparin กไ็ ด โดย หาม เขยาหลอดบรรจเุ ลือดภายหลงั นำเลอื ดมาใสเพราะจำทำใหเม็ดเลือดแดงแตก ผลการตรวจคลาดเคลือ่ นได รปู ภาพที่ 14-3 แสดงหลอดบรรจเุ ลอื ดชนดิ Lithium heparin tube ที่มา: https://arkanmedical.id/home-old/ 14.2.1.4 การตรวจการทำงานของไต ประกอบดวย Blood urea nitrogen (BUN) Creatinine (Cr) คา อัตราการกรอของไต (eGFR) วธิ เี ก็บ เจาะเลือดจากเสนโลหติ ดำ 5 มลิ ลิลิตร ใสใน tube เปน clot blood 14.2.1.5 การตรวจการทำงานของตับ (Liver function test: LFT) ประกอบดวย SGOT, SGPT, LDH, HDL, Cholesterol, Triglyceride, Serum bilirubin Albumin/Globulin Ratio Globulin วิธเี กบ็ เจาะเลือดจากเสน โลหติ ดำ 5 มิลลิลติ ร ใสใ นหลอดบรรจเุ ลือดชนิด clot blood 382

รูปภาพที่ 14-4 แสดงหลอดบรรจเุ ลือดชนดิ clot blood tube ทมี่ า: http://g2016.digitree.co.kr 14.2.1.6 การตรวจน้ำตาลในเลือด (Fasting Blood Sugar: FBS) เปนการตรวจระดับ น้ำตาลในเลอื ดเพอื่ วิเคราะหโ รคเบาหวาน วิธีเก็บ เจาะเลือดจากเสนโลหิตดำ 3 มิลลิลิตร ใสในหลอดบรรจุเลือดที่มี Sodium Fluoride หรือ NaF tube แลวผสมใหเขากันดวยวิธีการคว่ำหลอดบรรจุขึ้น - ลง (mixed invert) ประมาณ 8 -10 คร้ัง (เจาะเลอื ดหลงั จากงดอาหารและเครอ่ื งดืม่ 8-10ชว่ั โมง) รูปภาพที่ 14-5 แสดง Sodium Fluoride tube ทมี่ า: https://stevens.ca 383

14.2.1.7 การเจาะหาคา ความดนั แกสในหลอดเลอื ดแดง (Arterial blood gas: ABG) วิธีเก็บ เจาะเลือดจากเสนโลหิตแดงโดยแพทยเปนผูเจาะ พยาบาลเตรียม Syringe ขนาด 1 มิลลลิ ิตร ที่หลอ ดว ย heparin เมื่อเจาะเสรจ็ แลว นำ syringe แชในนำ้ แขง็ กอ นการสงตรวจ รูปภาพท่ี 14-6 แสดงการเจาะ Arterial blood gas ทีม่ า: https://andyheeps.wordpress.com. 14.2.1.8 การสงตรวจหาภูมิคุมกัน เชน Venereal Disease Research Laboratory: VDRL, Widal’s test, HBsAg, HIV วิธเี ก็บ เจาะเลือดจากเสน โลหติ ดำ 5 มิลลิลิตรใสห ลอดบรรจเุ ลอื ดชนิด clot blood 14.2.1.9 การเจาะโลหิตสงเพาะเชื้อ (Hemoculture) เปนการเจาะโลหิตไปเพาะเลี้ยงเชื้อ เพื่อดคู วามไวของเชื้อโรค วิธีเก็บ ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ตองการเจาะเลือดดวย Betadine หรือ 2 % Chlorhexidine in 70 % Alcohol เจาะเลอื ดจากเสนโลหิตดำ 5 มิลลติ ร ไดแ ลวเปลย่ี นเข็มใหมและ ใสเลือดลงในขวด Hemoculture ซึ่งมีอาหารเลี้ยงเชื้อ โดยแทงผานจุกยาง แลวเขยาเบา ๆ เพื่อกัน การแข็งตัวของเลือด ลงหมายเลขขวด และเวลาที่เจาะใหชัดเจน จำนวนขวดที่ใชในการเจาะ 2-3 ขวด ทั้งนี้ขึ้นอยูกับแผนการรักษาของแพทย ระยะเวลาในการเจาะแตละขวด เวนชวงหาง 15-30 นาที และเปลยี่ นตำแหนง การเจาะ 384

รูปภาพที่ 14-7 แสดง ขวด Hemoculture ที่มา: https://www.biomerieux-asean.com 14.2.1.10 การเจาะหาระดับเอนไซมของหัวใจ (cardiac enzymes test) ประกอบดวย การหาคา CPK, LDH วิธีเก็บ เจาะเลอื ดจำนวน 5 มลิ ลิลิตรใส tube ทเ่ี ปน clot blood 14.2.1.11 การตรวจเลือดปลายนิ้วเพื่อวัดคาระดับน้ำตาลในเลือด โดยการเจาะกอนมื้อ อาหาร วิธีเก็บ นวดคลึงปลายนิ้ว เช็ดนิ้วที่จะเจาะดวยสำลีแอลกอฮอล ควรเจาะดานขางของ นิ้วกลาง หรือนิ้วนาง ใชเข็มเจาะชนิดใชแลวทิ้งที่มาพรอมเครื่องเจาะน้ำตาล เช็ดเลือดหยดแรกออก หยดเลอื ดหยดทีส่ องลงบนแถบตรวจ รปู ภาพที่ 14-8 แสดงการเจาะนำ้ ตาลปลายน้วิ ทีม่ า: https://hellokhunmor.com 385

14.2.1.12 กรณีเก็บตวั อยางเลือดสง ตรวจจำนวนหลายชนดิ ใหเรยี งลำดับการนำเลือดใสห ลอด เลือดดังน้ี รูปภาพท่ี 14-9 แสดงลำดบั การเรยี งลำดบั การนำเลือดใสห ลอดเลอื ด 14.2.2 การเกบ็ ตัวอยา งปส สาวะสงตรวจ 14.2.2.1 การเก็บปสสาวะตรวจทั่วไป (Urine analysis: UA) เพื่อตรวจดู สี ความ ถวงจำเพาะโปรตีน เม็ดเลอื ดขาว ความเปน กรด-ดาง เม็ดเลอื ดแดง เซลล และอนื่ ๆ วธิ เี กบ็ แจงใหผ ปู ว ยทราบ และเก็บปส สาวะตามสภาพผปู วย - ผูปวยชวยตัวเองไดใหไปถายปสสาวะที่หองน้ำ กอนปสสาวะใหทำความ สะอาดอวัยวะสืบพันธุดวยสบูใหสะอาด แลวถายปสสาวะสวนตนทิ้งเก็บปสสาวะสวนกลาง (Mid- stream urine) 10-20 มลิ ลลิ ิตรใสใ นถวยหรือขวดสะอาดท่มี ฝี าปด -ผูปวยชวยเหลือตัวเองไมได ใหพยาบาลเปนผูชวยเหลือโดยใหหมอนอนทำ ความสะอาดอวยั วะสืบพันธุ และเกบ็ ปสสาวะดวยวธิ กี ารเดยี วกัน -ผูปวยไมสามารถเก็บปสสาวะไดดวยตนเอง เชน ไมรูสึกตัว หรือกลั้นปสสาวะ ไมได ใหเก็บปสสาวะดวยวธิ ีการสวนปสสาวะแบบสวนทิ้ง (intermittent catheter) นำน้ำปสสาวะ 10-20 มลิ ลิลิตรใสล งในขวดสะอาดทม่ี ีฝาปด 386

- ผูปวยที่ใสสายสวนปสสาวะ ใหใชกระบอกฉีดยา ขนาด 10 มิลลิลิตร เข็ม เบอร 23 หรือ 24 เจาะที่สาย Foley's catheter สว นที่เปนกระเปาะโปงออกมา กอ นเจาะตอ งผกู รัด สายสวนของ Urine bag ไวประมาณ 15 นาที เช็ดบรเิ วณจะเจาะดวย Betadine ตามดวย Alcohol 70% หรือ 2 % chlorhexidine in 70 % alcohol ปลอยใหแหง แลวเจาะดูดปสสาวะออก 5-10 มิลลิลิตร ใสในขวดสะอาด ที่มีจุกปดเมื่อไดน้ำปสสาวะใสลงในขวดสะอาดแลว จากนั้นเขียนปา ยชือ่ ติดขวด เขียนใบสงตรวจ สงหองปฏิบัติการภายใน 2 ชั่วโมง หรือเก็บที่ 40 องศาเซลเซียส (ไมเกิน 24 ช่ัวโมง) หลังการเกบ็ รูปภาพที่ 14-10 แสดงการตรวจปสสาวะตรวจทว่ั ไป (Urine analysis) ที่มา: https://www.imed.co.th 14.2.2.2 การสง ปสสาวะเพอ่ื เพาะเชื้อ (Urine Culture) เปนการเกบ็ ปส สาวะเพ่ือนำไป เพาะเลย้ี งเช้ือ หาเชอ้ื แบคทเี รีย เช้ือราในอาหารเล้ียงเช้ือพิเศษ วิธีเก็บ มีวิธีการเก็บเชนเดียวกับการสงปสสาวะตรวจทั่วไป เพียงแตตองใชภาชนะ หรือขวดปราศจากเชือ้ สำหรบั ใสน ้ำปสสาวะ 14.2.2.3 การเก็บปสสาวะ 24 ชั่วโมง เปนการเก็บรวบรวมปสสาวะผูปวยจนครบ 24 ชม. แลวจึงสง ตรวจ วิธีเก็บ ใหผูปวยปสสาวะทิ้งกอนการเก็บตอน 08.00 น. แลวเก็บปสสาวะที่ถายทุก ครั้งหลัง 08.00 น. รวมกันจนครบ 24 ชั่วโมง คือ 08.00 น. ของวันรุงขึ้นเปนครั้งสุดทาย โดยเก็บใน ขวดสะอาดปากกวา ง ระหวา งท่ีเก็บปส สาวะควรเก็บไวในตูเย็นตลอดเวลา หรือถาไมเก็บในตูเย็นใหใส 387

สารเคมีบางอยางลงไปเพื่อรักษาสภาพของปสสาวะ เชน Toluene, concentrated Hydrochloric acid ทง้ั นเ้ี วลาในการเกบ็ มกี ารปรับเปลย่ี นได แลว แตโรงพยาบาลจะเลือกปฏิบัติ 14.2.3 การเก็บตัวอยางอุจจาระสง ตรวจ 14.2.3.1 การเก็บอุจจาระตรวจทั่วไป (Stool examination) เพื่อตรวจดูสี พยาธิ ไข พยาธโิ ปรโตซัว เลอื ดในอจุ จาระ สิง่ ตกตะกอนตาง ๆ ในอุจจาระ วิธีเก็บ เมื่อผูปวยถายอุจจาระ ใชไมเขี่ยอุจจาระใสขวดที่มีฝาปดใหเรียบรอย และ หากอุจจาระมีสวนผิดปกติ เชน มีมูกเลือด ควรเลือกสวนที่ผิดปกติ สงตรวจโดยเร็วภายใน 30 นาที เพ่ือไดผ ลดยี ่งิ ขน้ึ 14.2.3.2 การเก็บอจุ จาระเพื่อตรวจหาเลือดในอจุ จาระ (Occult Blood) วิธีเก็บ กอนการเก็บควรใหผูปวยงดอาหาร เนื้อสัตวที่มีเลือดปน เชน อาหารเนื้อที่ ปรุงสุกๆดิบๆ (งด 3 วัน กอนเก็บ) จากนั้นเมื่อผูปวยถายอุจจาระ ใชไมเขี่ยอุจจาระจำนวนเล็กนอย พยายามเลือกสวนทีไ่ มมีเลอื ดปนใสข วดทม่ี ฝี าปด มิดชดิ สง ตรวจทันทีภายใน 30 นาที (3) การเก็บอุจจาระเพื่อเพาะเชื้อ (Stool-culture) เปนการเก็บอุจจาระเพื่อนำไป เพาะเล้ียงเชือ้ และดคู วามไวของเชอื้ ตอ ยา วิธีเก็บ ใหผูปวยนอนตะแคงซายขาดานลางเหยียดตรง ขาดานบนงอขึ้นชิดอก จน เห็นรูทวารหนักชัดเจน จากนั้นใชไมพันสำลีขนาดเล็กที่ปราศจากเชื้อสอดเขาทางทวารหนักลึก ประมาณ 1-2 นว้ิ หมนุ ไมไ ปมา 2-30 รอบ กอ นนำไมน ัน้ ใสลงในขวดที่มีอาหารเลยี้ งเชื้อ แลวสงตรวจ ทนั ทหี รอื เก็บไวท ่อี ณุ หภูมิ 4 0C (ไมเกนิ 24 ชว่ั โมง) 14.2.4 การเก็บตวั อยา งเสมหะสงตรวจ 14.2.4.1 การเก็บเสมหะตรวจทั่วไป (Sputum examination) เปนการตรวจหา สวนประกอบของเสมหะ เชน เชอ้ื โรค มกู เลือด หนอง เซลลท ีล่ อกหลุดตายและสิง่ เจือปนอ่ืน ๆ 14.2.4.2 การเก็บเสมหะสงเพาะเชื้อ (Sputum culture) เปนการเก็บเสมหะ เพื่อสง เพาะเลีย้ งเช้ือและดูความไวของเชอื้ ตอยา 14.2.4.3 การเก็บเสมหะตรวจ Acid -fast-Bacilli (AFB) เปนการเก็บเสมหะ เพื่อนำไป ยอมสีหาเชื้อวัณโรค วธิ กี ารเกบ็ มี 2 ลักษณะดงั นี้ 388

- การเก็บเสมหะในผูปวยที่ไอออกเองได ใหผูปวยเก็บเสมหะในตอนเชากอน รับประทานอาหาร กอนเก็บใหบวนปากดวยน้ำสะอาด (หามบวนดวยน้ำยาบวนปาก) เพื่อลด แบคทเี รียในชอ งปาก ใหห ายใจเขา-ออก ลึก ๆ 2-3 ครัง้ ครง้ั สดุ ทา ยใหหายใจเขา ลกึ -ยาว แลวกล้นั ไว สักครูจึงไอออกมาแรงๆ ขณะหายใจออก เมื่อขากไดเสมหะแลวใหยกปากขวดหรือถวยขึ้นชิดริม ฝปากลางคอยๆ ปลอยเสมหะไหลลงในถวย (ใสขวด sterile หากเก็บเพาะเชื้อ : gram stain, culture หรือใสในกระปุกสะอาดที่มีฝาปด มิดชิด หากเก็บ sputum exam, AFB) ตรวจดูเสมหะที่ เก็บได ควรมีลักษณะเปนเมือกเหนียว เปนยวง ขุนขน มีสีปนเหลือง หรือปนเขียว ไมใชน้ำลายซึ่งใส หรือเปน ฟองสขี าว ปดฝาขวดเสมหะใหแนน แลว สงตรวจทันทีหรือเก็บที่อณุ หภูมหิ อง * หมายเหตุ การเก็บ AFB มักเกบ็ สงหองปฏิบัตกิ ารตดิ ตอกัน 3 วนั -การเก็บเสมหะโดยการใชเครื่องดูดเสมหะ ดูดเสมหะดวยวิธี sterile technique จากนัน้ นำสายยางออกจากทอทางเดินหายใจ นำปลายสายใสใ นขวด sterile ใช syringe ดันปลายอีก ดา นหน่งึ เพือ่ ใหเสมหะออกจากสายยางในขวด หรือหากมีเสมหะคาสายก็ใชกรรไกร sterile ตัดปลาย สายใสล งในขวด เสรจ็ แลว เปด ฝาใหม ิดชิด แตหากมีขวดเกบ็ เสมหะสำเร็จรูป ก็สามารถนำมาใชไดเลย ดวยวิธีการเดยี วกันกบั การดูดเสมหะใหผ ปู วย รปู ภาพท่ี 14-11 แสดงขวดเก็บเสมหะสำเร็จรูป (sputum collection) ทม่ี า: https://www.indiamart.com 389

14.2.5 การเกบ็ หนองสงตรวจ 14.2.5.1 การตรวจโดยตรงดว ยกลองจลุ ทรรศน (Smear) เปน การตรวจหาเชื้อโดยยอม สี แกรมแลวดูเช้อื ดวยกลองจุลทรรศน วิธีเก็บ ใชไมพันสำลีที่ปราศจากเชื้อปายหนองจากบริเวณแผลที่ตองการตรวจโดย หมุนปลายไมพันสำลีเบา ๆ ใหติดหนอง แลวนำหนองที่ติดที่ไมพันสำลีปายลงบนสไลดสะอาด เขียน ชอ่ื -สกุล ผูปวยลงบนสไลดก อนนำไปสงทห่ี อ งปฏิบตั ิการ 14.2.5.2 การเก็บหนองสงเพาะเชื้อ (Pus culture) เปนการตรวจเพื่อหาเชื้อที่อยู บรเิ วณแผลและดคู วามไวของเชอ้ื ตอยา วิธีเก็บ หลังจากทำแผลแลวใชไมพันสำลีขนาดเล็กที่ปราศจากเชื้อปายหนองจาก บริเวณแผล หรอื หนองจากบรเิ วณที่ตองการตรวจ ใสใ นขวดทีม่ ีอาหารเลี้ยงเชื้อ เก็บไวท่ีอุณหภูมิหอง หรอื นำสง ตรวจทนั ที แลวทำความสะอาดปด แผลตามวิธีการทำแผลท่วั ไป 14.2.6 การเกบ็ น้ำไขสนั หลงั สงตรวจ เปนการตรวจเพื่อคนหาความผิดปกติของโรคที่เกี่ยวกับสมองและไขสันหลัง เชน เยื่อหุม สมองอักเสบ ผปู วยท่ีอาการชัก หรอื มีไขส งู โดยแพทยเปน ผเู จาะน้ำจากไขสันหลัง วิธีเก็บ ภายหลังจากเจาะหลังและไดน้ำไขสันหลังออกมา ก็จะเก็บตัวอยางสงตรวจโดยใช ขวดท่ปี ราศจากเชือ้ รองน้ำไขสนั หลงั บรรจุลงในขวด ขวดละ 2-3 มลิ ลิลิตร จำนวน 3 ขวด ขวดใบที่ 1 สง culture ขวดใบที่ 2 สง gram stain ขวดใบที่ 3 สง cell diff, cell count นอกจากนจี้ ะเจาะ Blood sugar สง ตรวจหลงั จากเจาะดว ย 14.3 บทสรปุ การเก็บสิ่งสงตรวจ เปนการตรวจหาความผิดปกติภายในรางกายผูปวย เพื่อนำผลมาใชใน การวินิจฉัยหรือตัดสินใจรักษาของแพทย ดังนั้นพยาบาลผูเก็บจึงตองเขาใจหลักการและเก็บอยาง ถูกตอ ง ระวังการผิดพลาด เพอ่ื ประโยชนส ูงสดุ ของผปู วย 390

14.4 คำถามทา ยบท ขอ 1 การเก็บส่ิงสงตรวจตองตรวจสอบชื่อผปู ว ยทตี่ ำแหนงใดบา ง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) 1. ปายขอมอื 2. คำสัง่ การรกั ษา 3. หลอดบรรจสุ ่ิงสง ตรวจ 4. ใบขอตรวจทางหอ งปฏิบัติการ ขอ 2 การเก็บตัวอยางเลือดสงตรวจ Complete blood count ตองใชหลอดบรรจุเลือดในขอ ใด 1. 2. 3. 4. 391

ขอ 3 คำสั่งการรักษา blood for Hemoculture, CBC, BUN, Cr, E, lyte. ตองเรียงลำดบั การ นำเลือดใสห ลอดเลอื ดอยางไร 1. E.D.T.A tube, clot blood tube, Hemoculture 2. clot blood tube, E.D.T.A tube, Hemoculture 3. Hemoculture, E.D.T.A tube, clot blood tube 4. Hemoculture, clot blood tube, E.D.T.A tube ขอ 4 การเก็บ mid steam urine culture (MUC) ขอ ใดถูกตอง 1. เทปส สาวะจากถุงรองรบั ปสสาวะไปครึง่ ถงุ แลวเก็บสวนกลาง 2. ใหผ ปู วยปสสาวะลงในภาชนะรอรับแลวใช syringe ดูดเก็บสงิ่ สง ตรวจ 3. สวนปสสาวะแบบเปนครัง้ คราวเพื่อเก็บ MUC แมผูป วยจะปส สาวะเองได 4. พับสาย urine ไวประมาณ 15 นาที แลวใชเข็มดูดจากกระเปาะสาย Foley, s catheter ขอ 5 การเกบ็ เสมหะสงตรวจชวงเวลาใดเหมาะสมท่สี ุด 1. กอ นนอน 2. หลังต่ืนนอน 3. กอนรบั ประทานอาหาร 4. หลงั รับประทานอาหาร 14.5 เอกสารอางอิง ชวนพศิ วงศส ามญั และ กลา เผชญิ โชคบำรุง. (2558). การตรวจทางหอ งปฏิบตั กิ ารและการพยาบาล. พมิ พค ร้งั ท่ี 21. ขอนแกน : หจก ขอนแกน การพมิ พ. ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พีเพรส. ปาหนนั บุญหลง.(2554). หลกั การและเทคนิคการพยาบาล เลม 1.นครราชสีมา: บริษัท สมบูรณการ พิมพ จำกัด สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน II. กรุงเทพฯ: บริษัท บพิธการพมิ พ จำกดั . 392

สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกัด สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้ืนฐาน I.กรุงเทพฯ: บรษิ ทั บพธิ การพิมพ จำกดั . อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จฬุ าลงกรณ มหาวทิ ยาลยั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรลั สนิทวงศการพมิ พ จำกัด. Michael A Matthay, B Taylor Thompson, Lorraine B Ware. (2021). The Berlin definition of acute respiratory distress syndrome: should patients receiving high-flow nasal oxygen be included?. The Lancet, 9, 933-936. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 393

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 15 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพ้นื ฐาน ในการพยาบาลผูปว ยระยะสุดทายของชีวิต หัวขอ เนื้อหาประจำบท 1. ความรเู บอื้ งตนเก่ียวกับผูป วยระยะสดุ ทาย 2. หลักการพยาบาลแบบประคับประคองและการดูแลระยะสุดทายของชวี ติ 3. หลกั การพยาบาลและวธิ ีปฎบิ ตั ิเมอ่ื ผูป วยทถ่ี งึ แกกรรม จำนวนช่วั โมงท่ีสอน: ภาคทฤษฎี 1 ชวั่ โมง วัตถปุ ระสงคเ ชงิ พฤติกรรม 1. อธิบายหลกั การดูแลแบบประคับประคองและการดูแลระยะสุดทา ยได 2. ระบปุ ญ หาของผปู วยระยะสุดทายและวางแผนการพยาบาลผูป วยและครอบครวั ได 3. วางแผนการพยาบาลผปู วยท่ีถึงแกกรรม วธิ ีสอนและกจิ กรรมการเรียนการสอน 1. วิธีสอน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลมุ 1.3 ยกตัวอยางกรณีศึกษาเพ่ือการอภปิ ราย 2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 บรรยายเกีย่ วกับ หลักการเกบ็ สง่ิ สงตรวจและวธิ กี ารเกบ็ ส่งิ สง ตรวจ 2.3 ยกตัวอยางกรณีศึกษาใหผูเรียนรวมกันอภิปรายการประยุกตใชหลักการของศาสนา ความเชื่อในการดแู ลผูปวยระยะสดุ ทาย 394

สอื่ การเรยี นการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรูป Power Point Presentation 3. โจทยต วั อยา งกรณีศกึ ษา การวดั ผลและประเมินผล 1. การเขาชัน้ เรยี นรว มกบั การสงั เกตพฤติกรรมการเรยี น 2. การสังเกตการมีสวนรว มในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. การทำแบบฝก หดั ทา ยบท 4. การสอบปลายภาค 395

บทที่ 15 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพนื้ ฐาน ในการพยาบาลผูปว ยระยะสดุ ทายของชีวิต การดูแลผูปวยในระยะสุดทายของชีวิต การดูแลแบบประคับประคองเปนหลักการดูแลใน ผูปวยที่เจ็บปวยดวยโรคที่ดำเนินมาถึงระยะที่ไมสามารถรักษาใหหายได โดยการดูแลรักษามุงเนนที่ การลดความทุกขทรมานของผูปวย เพื่อใหจากไปอยางสงบ ตามธรรมชาติหรือการตายดี (good death) ดังนั้นบุคลากรทางการแพทยจึงมีความจำเปนที่ตองทำความเขาใจในหลักการดูแลเพื่อให สามารถนำไปประยุกตใชไ ด รายละเอียดดงั น้ี 15.1 ความรเู บอ้ื งตนเกย่ี วกบั ผปู วยระยะสดุ ทา ย 15.1.1 ผปู วยระยะสดุ ทาย (End of life) ผปู ว ยระยะสุดทาย หมายถึง ผูปว ยท่ไี ดรบั การวนิ จิ ฉัยการเจบ็ ปว ยถึงขนั้ สูญเสยี ชวี ิต ภายใต การรกั ษาดวยยา การดแู ลอยางใกลชิด และพยากรณโรควาสามารถมชี ีวติ อยูไดประมาณ 6 เดอื น หรอื นอ ยกวา ผปู ว ยระยะสุดทา ย หรอื ผูที่หมดหวัง หมายถงึ ผปู วยท่ีแพทยใหการวนิ จิ ฉัยวา เปน โรคที่ไม สามารถจะรักษาใหหายได และไมมีโอกาสท่ีจะใชเ วลาทเี่ หลอื ในชีวติ ของตนใหเปนประโยชนแ ก ตนเอง และผูอนื่ ไดอ ีก ผปู ว ยระยะสดุ ทา ยหรือผูปวยใกลต าย หมายถึง ผปู วยทห่ี มดหวังจะหายจากโรค เปนความ เจ็บปวยทีไ่ มส ามารถรักษาใหหายไดด วยวธิ ีการใดๆ อาการจะทรดุ ลงเรื่อยๆ และเสียชีวิตในที่สุด เชน ผูปว ยสมองเส่ือมระยะสุดทาย ภาวะหวั ใจลมเหลว มะเรง็ ระยะสุดทา ย เปน ตน 15.1.2 ความตาย (death) ความตาย มีความหมายไดหลายแบบดังนี้ 15.1.2.1 ความหมายในทศั นะทางการแพทยส มัยใหม ความตาย หมายถึง “การท่ีสมองถูกทำลาย ไมอ าจทำงานไดภ ายใน 20 นาที ก็จะทำให การหายใจตามธรรมชาตแิ ละการเตน ของหัวใจหยุดลง ซึ่งก็คอื การตาย” เกณฑใหมสำหรบั ความตาย 3 ประเด็น คอื 1) ไมมีการตอบรับเกีย่ วกับระบบประสาท และไมมีการตอบสนอง (unreceptively and unresponsively) 396

2) ไมมีการเคลื่อนไหวหรือการหายใจตามธรรมชาติ (no spontaneous muscle or spontaneous breathing) 3) ไมมีปฏิกริ ยิ าของการตอบสนอง (no reflex) 15.1.2.2 ความตายในทางศาสนา พบวายังไมมีผูใหความหมายไวชัดเจน แตสวนใหญ กลา วเกย่ี วกบั ความเช่อื ของการตายดังนี้ 1) ศาสนาพุทธ ชาวพทุ ธมคี วามเช่ือวา ความตายเปนการดบั ของขนั ธ 5 ประกอบดวย รูป วิญญาณ สัญญา เวทนา และสังขาร เมื่อขันธ 5 ดับ คือกายกับจิตดับลง จุดนั้นเรียกวาความตาย ในทางการแพทยใหความหมายของความตายวา “หัวใจหยุดเตน” หรือ “สมองหยดุ ทำงาน” จึงจำกัด อยูเฉพาะทางกาย หรือรูป เทานั้น ทำใหการดูแลผูปวยระยะสุดทายที่มุงเนนเฉพาะมิติทางกาย แต ในทางพุทธศาสนา ความหมายของความตาย ไมใชเฉพาะทางกาย แตยังรวมถึงการดับลงของจิตดวย ดังนั้น แนวทางการดูแลผูปวยระยะสุดทายในทางพุทธ จึงตองดูแลครอบคลุมทั้งมิติทางกาย ใจ และ จิตวิญญาณ 2) ศาสนาคริสต ชาวคาทอลิก เชื่อวา “ความตาย” คือภาวะที่รางกายและวิญญาณ แยกออกจากกัน มนุษยเกิดมาครั้งเดียว และตายครั้งเดียว เมื่อตาย รางกายซึ่งเปนสสารจะสลาย กลายเปนธุลีตามเดิม ขณะที่วิญญาณซึ่งแยกออกจากรางกายจะถูกนำไปพิพากษาทันทีตามบาปบุญ ของตน ชาวคาทอลิกยังมีความเช่ือเรื่องการกลับฟนคืนชีพภายหลังความตาย คือ มนุษยจะถูกตัดสิน โทษบาปของตนครั้งแรก เมื่อตายภาวะวิญญาณที่แยกออกจากรางกาย และถูกนำไปยังสวรรค หรือ สถานไฟชำระ (นรก) ตามบาปบุญของตนเอง 3) ศาสนาอิสลาม ความตาย คือ การกลับสูความเมตตาของพระผูเปนเจาหรือ พระอัลเลาะฮ ซึ่งเรียกวา “อายัล” เมื่อชาวมุสลิมทราบขาวการตายของมุสลิมไมวาจะรูจักหรือไมก็ ตาม ก็จะกลาวขอความจากคัมภีรอัลกุรอานวา “แทจริงเราเปนของอัลเลาะฮ และแทจริงเราเปนผู กลับไปหาพระองค” ความตายตามหลกั ศาสนาอิสลาม ถือวา มิใชการดับสญู หรือการสูญเสีย แตเปน การเคลื่อนยายสถานที่จากโลกหนึ่งไปสูอีกโลกหน่ึง และถือวาเนื้อแทของมนุษยมิใชเรือนรางอันเปน วตั ถแุ ตเ ปน “วิญญาณ” (รหู ) ซึ่งยังคงสภาพอยู และเตรยี มพรอ มสำหรับการเคลอ่ื นยายไปสูช วี ิตใหม 397

15.1.3 สทิ ธิเกยี่ วกับความตาย ปจจุบันความรูความเขาใจเกี่ยวกับ สิทธิเกี่ยวกับความตายในประเทศไทยยังมีนอยและมี ความเขาใจที่คอนขางเคลื่อนเคลื่อนมาก เนื่องจากวิธีชีวิต ประเพณี วัฒนธรรมตาง ๆในประเทศไทย การตัดสนิ ใจเกีย่ วกับความตายมกั เปน หนาทขี่ องญาติ หรือตามคำแนะนำของแพทยเปน สวนใหญ โดย ที่ประชาชนสวนใหญของประเทศยังไมรูวา บุคคลมีสิทธิในการตัดสินใจเกี่ยวกับความตายของตนเอง ไดอยางถูกตอ งตามกฎหมาย แตทง้ั นไี้ มไดห มายรวมถึง การฆาตวั ตาย แตเ ปนการแสดงเจตนาวา หาก เมื่อถงึ วาระสุดทายของชีวิต บุคคลมีสิทธิในการเลือกรับหรือปฏิเสธการย้ือชีวิตได เพื่อใหเกิดการตาย ตามธรรมชาติ ลดความทุกขทรมาน เปนการตายอยางมีศักดิ์ศรี โดยในพระราชบัญญัติสุขภาพ แหง ชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 กลา ววา บคุ คลมสี ทิ ธิทำหนงั สอื แสดงเจตนาไมประสงคจะรบั บริการทางสาธารณสขุ ท่ีเปนไปเพียงเพื่อ ยดื การตายในวาระสุดทายของชวี ิตตน หรอื เพ่อื ยุติการทรมานจากการเจ็บปว ยได การดำเนินการตามหนังสอื แสดงเจตนาตามวรรคหนึง่ ใหเปนไปตามหลกั เกณฑและวิธีการที่ กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อผูประกอบวิชาชีพดา นสาธารณสุขไดปฏบิ ัติตามเจตนาของบคุ คลตามวรรคหนึ่งแลว มิให ถอื วาการกระทำน้นั เปนความผดิ และใหพนจากความรบั ผดิ ทง้ั ปวง 15.1.4 วาระสุดทายของชวี ติ วาระสุดทายของชีวิตตาม พ.ร.บ. สุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2550 หมายถึง ภาวะของผูทำ หนังสือแสดงเจตนาอันเกิดจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไมอาจรักษาใหหายได และผูประกอบวิชาชีพ เวชกรรมผูรับผิดชอบการการรักษาไดวินิจฉัยจากการพยากรณโรคตามมาตรฐานทางการแพทยวา ภาวะนนั้ นำไปสูการตายอยา งหลีกเลยี่ งไมไ ดในระยะเวลาอันใกลจะถึงและใหห มายความรวมถึงภาวะ ที่มีการสูญเสียหนาที่อยางถาวร ของเปลือกสมองใหญที่ทำใหขาดความสามารถในการรับรูและ ติดตอสื่อสารอยางถาวรโดยปราศจากพฤติกรรมการตอบสนองใดๆ ที่แสดงถึงการรับรูได จะมีเพียง ปฏกิ ิรยิ าสนองตอบอตั โนมตั ิเทานัน้ สำหรับการทำหนังสือแสดงเจตนาไมประสงคจะรับบริการสาธารณสุขที่เปนไปเพื่อยืดการ ตายในวาระสดุ ทา ยของชีวิตหรอื เพ่อื ยตุ ิการทรมานจากการเจ็บปว ย หรอื Living will ผูปวยสามารถ ทำไวลวงหนากอนจะไมมีสัมปชัญญะ โดยการทำหนังสือนี้จะไมมีความเกี่ยวของกับพินัยกรรมใด ๆ ท้งั สน้ิ 398

รูปภาพท่ี 15-1 แสดงตัวอยา ง หนังสอื แสดงเจตนา หรือ living will. 15.2 หลกั การพยาบาลแบบประคับประคองและการดูแลระยะสดุ ทายของชวี ติ การมีความรูความเขา ใจเกย่ี วกบั ความตาม ความเช่ือเกี่ยวกบั ความตายตามหลักการของแต ละศาสนา รวมถึงการมีความรูดานกฎหมาย สิทธิเกี่ยวกับความตาย ทำใหบุคคลกรทางการแพทยให การดูแลผูปวยและครอบครัวไดเหมาะสมมากยิ่งขึ้น โดยปญหาที่พบบอยและการพยาบาลผูปวยใน ระยะสดุ ทา ยทสี่ ำคัญมดี ังนี้ 15.2.1 การแจงขาวรายและการดูแลครอบครัวผูปวย (Breaking bad news and family support) การตอบสนองของบคุ คลเม่ือไดรับขา วราย ทพ่ี บไดบอ ยๆ คือ 1) ปฏิเสธ (denial) เปนระยะเริ่มตนของการตกใจและชาไปทั้งตัว ปฏิเสธที่จะยอมรับ ความจรงิ 399

2) โกรธ (Anger) อาจแสดงออกมาภายนอกหรือซอนอยภู ายใน เปนการตอตานผใู หการ รกั ษา ครอบครัวความเชือ่ หรอื ส่งิ ศกั ด์สิ ทิ ธท์ิ น่ี บั ถอื 3) ตอ รอง (Bargaining) เพอื่ ขอใหไ ดใ นสิ่งที่ตองการ เพอ่ื ใหคนทต่ี นรักกลบั มา 4) ซมึ เศรา (Depression) เปนระยะเร่ิมตนของการยอมรบั ขา วรายจงึ เกิดภาวะซึมเศรา 5) ยอมรับ (Acceptance) เปนระยะที่ยอมรับเหตุการณรายและอาจเกิดความ แปรปรวนของอารมณ การตอบสนองในแตละระยะของบุคคลอาจมีการเปลี่ยนแปลงแบบกาวหนา ถอยหลัง หรืออาจหยุดติดขัดในแตละระยะได ดังนั้นเพื่อใหครอบครัวสารรถปรับตัวไดเหมาะสม ขามผาน เหตุการณรายได พยาบาลจึงควรมีทักษะในการแจงขาวรายอยางเหมาะสมเพื่อสงเสริมใหเกิดการ ปรับตวั ทดี่ ี การสือ่ สารท่ีมปี ระสิทธภิ าพเพ่ือการแจงขาวรายซ่งึ เปน งานท่ีมีความซับซอน จำเปนตองมี ทักษะในการสื่อสารดวยภาษาพูด (verbal communication) และภาษากาย (non-verbal communication) องคประกอบของการแจงขาวราย ประกอบไปดวย การฟง การตั้งคำถาม การตอบ คำถาม การทำความเขาใจอยางชัดเจนในประเด็นตาง ๆ และการตอบสนองทางอารมณอยาง เหมาะสม บุคลากรทางสุขภาพที่ทำหนาที่แจงขาวรายควรเตรียมขอมูลที่ครอบครัวควรรับทราบให เหมาะสมกบั ระดับการศึกษาเพื่อใหผูรบั ขอมลู เขา ใจไดง าย แลวจงึ ใหขอมลู ในระยะเวลาท่เี หมาะสม มี การเตรียมความพรอมของผูรบั ขอ มูล บคุ ลากรทางการแพทยแสดงทาทางท่พี รอมจะรับฟงโดยการน่ัง ลง แสดงทาทีผอนคลาย ไมเรงรีบ สบตา ประเมินความตองการของครอบครัว ตอบคำถามอยาง ถูกตอง ตรงประเด็น ซื่อสัตย ชัดเจน หลีกเลี่ยงการใชศัพทแพทย พรอมทั้งการตรวจสอบความเขา ใจ ของผูรับขอมูล ตอบสนองทางอารมณดวยการสัมผัสมือ โอบไหล ในชวงเวลาที่เหมาะสม สื่อสารให ครอบครัวรูสึกวาบุคลากรทางการแพทยมีความเขาใจอยางแทจริง มีความจริงใจ หลีกเลี่ยงการ บรรยายถึงการเขาสูระยะสุดทายของชีวิต เมื่อแพทยใหการวินิจฉัยวาผูปวยอยูในระยะสุดทาย พยาบาลจะนดั ญาตมิ าพบแพทยและดำเนินการ ดงั น้ี 1) แพทยเปนผใู หข อมูลแกญาติ โดยมีพยาบาลรวมอยูด วย เมอื่ ประเมินวา ผูปว ยมีความ พรอ มในการรบั ทราบเก่ียวกับชวี ติ และความตายของตนเอง แพทยจะบอกทงั้ ผูปวยและญาติ โดย เลือกบุคคลที่ใกลช ิดหรอื รบั ผิดชอบผูปว ยหรือเปน บุคคลท่ีครอบครัวเลอื ก ผปู ว ยและ/หรอื ญาติ จะ รว มกนั ตดั สนิ ใจในการรกั ษาพยาบาล 400