เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลพื้นฐาน E-Book

2. กจิ กรรมการเรยี นการสอน 2.1 มอบหมายงานลวงหนา อยา งนอ ย 1 สัปดาห ใหนักศกึ ษาดู VDO สื่อการสอน เร่อื งใส สายยางใหอาหารทางจมูกและการใหอาหารทางสายยางใหอาหาร ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรยี นรใู นหอ งเรียน 2.2 บรรยายเกี่ยวกับความผิดปกติของการรับประทานอาหารที่พบบอย หลักการและ วิธีการการใสสายยางใหอาหารทางจมูก หลักการและวิธีการใหอาหารทางสายยางใหอาหาร การ ปองกนั ภาวะแทรกซอ นจากการคาสายยางใหอาหารและการใหอาหารทางสายยางใหอาหาร 2.3 ยกตวั อยา งกรณีศึกษาใหผ ูเรยี นรว มกนั วางแผนการปองกนั ภาวะแทรกซอน จากการคา สายยางใหอาหารและการใหอาหารทางสายยางใหอ าหาร สอื่ การเรยี นการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรปู Power Point Presentation 3. โจทยต วั อยา งกรณีศึกษา 4. YouTube channel: nursing practice การวัดผลและประเมินผล 1. การเขาชน้ั เรยี นรวมกบั การสังเกตพฤติกรรมการเรียน 2. การสังเกตการมสี วนรว มในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. การทำแบบฝก หดั ทา ยบท 4. การสอบปลายภาค 301

บทท่ี 10 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพืน้ ฐานในการ ใหอาหารทางสายยางใหอาหาร กระบวนการยอยและดูดซึมอาหารเริ่มตั้งแตปาก ฟน ซึ่งทำหนาที่เกี่ยวกับการบด เคี้ยว ยอยอาหารใหมีขนาดเล็กลง โดยมีเอนไซมที่มีอยูในน้ำลายชวยยอยคารโบไอเดรตแลวสงตอไปยัง หลอดอาหารซ่ึงทำหนาท่ีในการขนสง อาหารตอ ไปยงั กระเพาะอาหารที่ทำหนา ทีห่ ลักเกยี่ วกับการยอย ผานไปยังลำไสเล็กที่ทำหนาที่หลักเกี่ยวกับการดูดซึมสารอาหาร โดยมีเอนไซมจากตับและตับออนมี สวนชวยในการดูดซึมวิตามิน และควบคุมสมดุลของระดับน้ำตาลในเลือด อวัยวะสุดทายที่เกี่ยวของ กับการดูดซึมคือลำไสใหญซึง่ จะดดู ซมึ น้ำ วิตามิน เกลือแร และขับถายออกที่ทวารหนักตอไป กรณีที่ ผปู วยไมส ามารถรับประทานอาหารไดตามปกติ จำเปนตอ งใสสายยางใหอาหาร โดยการใสสายยางให อาหารและการใหอ าหารทางสายยางตอ งกระทำอยา งรอบคอบ ปอ งกนั การเกดิ ภาวะแทรกซอน 10.1 ความผดิ ปกตขิ องการรับประทานอาหารท่พี บบอย ความผิดปกติของการรับประทานอาหารมีหลายชนิด เชน การรับประทานอาหารไดนอย การรับประทานอาหารมากเกนิ ไป อาการคล่นื ไสอ าเจียน ความผิดปกตเิ หลา นี้ทำใหผปู ว ยมีความเส่ียง ตอ ความไมสุขสบาย การขาดสารนำ้ สารอาหารได ซง่ึ ความผิดปกตทิ พ่ี บบอ ย มีดงั น้ี 10.1.1 เบื่ออาหาร (Anorexia) เปนอาการที่ไมอยากรับประทานอาหาร เกิดจากความ ไมสมดุลของการกระตุนศูนยความหิว (Feeding center) และศูนยความอิ่ม (Satiety center) ใน สมองสวน Hypothalamus โดยปกติเมื่อมีการกระตุนศูนยความหิว บุคคลจะแสวงหาอาหารมา รับประทาน แตหากความสามารถในการกระตุนความหิวหรือศูนยความหิวทำงานมากเกินไปก็จะทำ ใหเกิดอาการเบื่ออาหารได การเบื่ออาหารจะสงผลใหผูปวยเกิดภาวะขาดสารอาหารได โดยสาเหตุ ของการเบอ่ื อาหารมีดงั นี้ 1) ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เชน การอักเสบ ติดเชื้อ การอุดตันของ อวยั วะสว นใดสวนหนง่ึ ของระบบทางเดินอาหารทำใหเ กิดความเจ็บปวดเม่อื รับประทานอาหาร 2) ความผิดปกติของระบบอื่น ที่ทำใหเกิดอาการเบื่ออาหาร เชน โรคของชองจมูก โรค ของตอมน้ำลาย ทำใหการรับรสอาหารลงลง จึงทำใหความอยากอาหารนอ ยลง 3) ความผดิ ปกตดิ านจิตใจ อารมณ 302

4) ผลขางเคียงของการรักษา เชน การฉายรังสีรักษา ยาบางชนิด ที่มีผลตอความอยาก อาหาร 5) ผลของสารเสพยตดิ เชน โรคพิษสรุ าเร้ือรัง 10.1.2 อาการคลื่นไส (Nausea) อาเจียน (Vomiting, Emesis) เปนความรูสึกไมสุขสบายภายในชองทาง มีการบีบตัวของกระเพาะอาหาร กลามเนื้อหนา ทองเพื่อพยามยามขับอาหารหรือสิ่งที่อยูในกระเพาะอาหารออกมา ซึ่งผลของการคลื่นไสอาเจียนทำ ใหผูปวยสูญเสียน้ำ อิเล็คโตรไลต สารอาหาร นอกจากนี้ยังเกิดความไมสุขสบายจากการบีบตัวของ กลามเนื้อหนาทอง การแสบรอนจากน้ำยอยที่ไหลอนออกมา และอาจทำใหเกิดอันตรายจากการสุด สำลักอาหารเขาปอด จนทำใหเกดิ ภาวะปอดอักเสบจากการสูดสำลักอาหาร (Aspirate Pneumonia) ได ซ่งึ มักเกิดในผปู ว ยที่นอนตดิ เตียง ผสู ูงอายุ กลไกการเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน เกิดจากศูนยควบคุมการคลื่นไสอาเจียนที่อยูในสมอง สวน Medulla oblongata ไดรับการกระตุนแลวสงกระแสประสาทสั่งการผานไปตาม Cranial nerve เสนที่ 5, 7, 9, 10 และ 12 ไปยังกลามเนื้อหนาทองที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสวนบน และ สงผานไปยัง Valgus nerve ที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสวนลาง กระบังลมและกลามเนื้อหนาทอง กอนการอาเจียนจะมีอาการคลื่นไส ที่เกิดจากการบีบตัวเปนคลื่นยอนทาง (anti-peristalsis) ของ ลำไสเล็กสวนกลางหรือสวนปลาย ดันใหอาหารขึ้นมายังลำไสเล็กสวนตน ทำใหเกิดการตึงตัว แลวจึง สงสัญญาณไปยังศนู ยอาเจียน สั่งการใหมีการหายใจเร็ว ลึก กระเพาะอาหารและลำไสเล็กบีบตวั หู รูดกระเพาะอาหารสวนลา งคลายตัว เกิดการบีบตัวอยางแรงของกลามเนื้อกระบงั ลม กลามเนื้อหนา ทอง ดันเอาอาหาร อาหารที่ผสมคลุกเคลากับน้ำยอย ดันยอนขึ้นมาทางหลอดอาหาร ลิ้นกั้นเพดาน ออ นดันข้นึ ปด ทางออกทางจมูก ทำใหอ าเจียนออกมาทางปาก การกระตุนศูนยควบคมุ การอาเจียนเกดิ ไดโดยตรงจากการระคายเคือง หรอื โดยออมผา น 4 ทางหลัก ไดแก 1) ระบบทางเดินอาหาร เยื่อบุทางเดินอาหาร 2) สมองสวน Cerebral cortex และ Thalamus ซึ่งมีความเกี่ยวของกับดานอารมณ จิตใจ 3) สวน Vestibular ของหูชั้นในซึ่งมีความ เกี่ยวของกับการทรงตัว การเคลื่อนไหว การเปลี่ยนทาทาง 4) ตัวรับการกระตุนดวยสารเคมี (Chemoreceptor trigger zone: CRTZ) ซึ่งอยูใกลสมองสวน Medulla และ Ventricle ซึ่งหลอด เลือดฝอยที่มายังสมองสวนนี้ ไมมี Glial cell จึงทำใหไมมีความสามารถในการกั้นสารที่ผานมากับ เลือด (Blood brain barrier) จึงยอมใหสารตาง ๆ เขามาได ซึ่งยาที่มีผลขางเคียงทำใหคลื่นไส อาเจียน สวนใหจะเกิดในสมองสวนนี้ สาเหตุของการคลื่นไส อาเจียนที่พบไดบอย ไดแก การแพ อาหาร การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร โรคกรดไหลยอน อาการปวดศีรษะแบบไมเกรน เมารถ เมาเรอื อาการแพทองในหญิงตั้งครรภไตรมาศแรก การรับประทานยาบางชนิด การอาเจียนสวนใหญ 303

มักมีอาการคลื่นไสนำมากอน ยกเวนอาการอาเจียนพุง โดยไมมีอาการคลื่นไส จะเกิดในผูปวยที่มี ภาวะแรงดันในกะโหลกศรี ษะสูง 10.1.3 เรอ (Regurgitation) เปนการลน ของ ของเหลวทอี่ ยใู นกระเพาะอาหารพรอมกับ ลม ออกมาทางหลอดอาหาร ปากไมมีการบีบตัวอยางแรงของกระเพาะอาหารและลำไสเหมือนการ อาเจียน เกิดจากปริมาณน้ำหรืออาหารมากเกินไป หูรูดของกระเพาะอาหารคลายตัว หยอนตัว การ เรอสามารถชวยลดอาการแนนอึดอัดทองได แตหากมีอาการเรอบอยๆ อาจทำใหกรดในกระเพาะ อาหารไหลยอนขึ้นมาจนทำใหระคายเคืองหลอดอาหาร คอ เกิดอาการแสบรอนได ซึ่งลักษณะ ดังกลา วเปน อาการของโรคกรดไหลยอน (Gastro- esophageal reflux disease: GERD) โดยสาเหตุ ของภาวะหูรูดกระเพาะอาหารหยอนตัว หรือคลายตัวผิดปกตินีย้ ังไมทราบสาเหตแุ นชัด อาจเกิดจาก ความผดิ ปกตติ ัง้ แตก ำเนิด พฤติกรรมการบริโภคอาหารทีเ่ ผด็ รสจัดเกนิ ไป การดื่มเครอื่ งดม่ื ที่มีการอัด ลม การสูบบุหร่ี การดื่มสุรา ความเครียด การนอนราบทันทีภายหลังรับประทานอาหาร การไดรับยา ขยายหลอดลม ยาลดความดันโลหิตกลุมปดกั้นเบตา (Beta- blocker) ปดกั้นแคลเซียม (Calcium blocker) การไดรับฮอรโมนโปรเจสเตอโรน ซึ่งกลุมยาเหลานี้มีผลตอการคลายตัวของกลามเนื้อหูรูด ได 10.1.4 สะอึก (Hiccup) เกิดจากการบีบตัวอยางเร็วของกลามเนื้อกระบังลม และ กลามเนื้อซ่ีโครง แลวตามดวยการปดอยางรวดเร็วของลองเสียง กลไกการเกิดไมทราบแนชัด แตเปน อาการท่ไี มอันตราย มกั เกดิ ในชวงหายใจเขาและหยุดไดเ มื่อระดับคารบ อนไดออกไซดในกระแสเลือด เพิม่ มากขน้ึ 10.1.5 กลนื ลำบาก (Dysphagia) กลืนไมไ ด (Aphagia) เกดิ จากความผิดปกติทางกาย วิภาค จากการอุดตันของหลอดอาหาร เชน มีสิ่งแปลกปลอมติดคาง การกลืนสารเคมีจนทำใหหลอด อาหารตีบ หรืออาจเกิดจากการสูญเสียความสามารถในการหดตัวของหลอดอาหาร โรคที่ทำให กระเพาะอาหารมีแรงดันสูงกวาในหลอดอาหารทำใหกลามเนื้อหูรูดกระเพาะอาหารปด อาหารจึงไม สามารถผานเขาไปได การมีพยาธิสภาพของอวัยวะที่ใกลเคียงหลอดอาหาร เชน โรคกลองเสียง โรค ไทรอยด หรือเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวกลามเนื้อที่เกี่ยวของ กับการกลนื ผลของการกลนื ลำบากหรือกลืนไมไดทำใหผูปวยขาดสารน้ำ สารอาหาร การกลืนไมไดยัง สง ผลใหเกิดการสำลักอาหาร นำ้ น้ำลายเขาไปในหลอดลมจนทำใหเ กิดภาวะปอดอักเสบได 10.1.6 ทองอืด (Abdominal distension) เกิดจากการมีน้ำ มีลม อยูในกระเพาะ อาหารมากเกนิ ไป จนทำใหเกิดอาการแนน อึดอดั ทอง ไมสขุ สบาย เกิดมแี รงดนั ในชองทองเพิ่มมากขึ้น จนอาจทำใหเกดิ อาการคลื่นไส อาเจยี นตามมาได สาเหตขุ องภาวะทอ งอืด มดี ังน้ี 1) การรบั ประทานอาหารมากเกนิ ไป 304

2) ภาวะทองผูก มีการสะสมของอุจจาระมาก ทำใหอาหารที่รับประทานเขาไปใหมไม สามารถผานไปตามทางเดนิ อาหารไดตามปกติ 3) อวัยวะอื่นๆ ที่อยูภายในชองทองผิดปกติ เชน ตับโต มามโต อาการทองมาน (Ascites) 4) ปริมาตรของชองทองลดลงจากการถูกอวัยวะอื่นเบียด เชน อวัยวะชองอกผิดปกติ แลวเบยี ดกระบงั ลม ความผิดปกติของกระดกู สันหลงั ทีแ่ อน ผดิ ปกติ 5) มีลมหรือแกสในกระเพาะอาหารหรือลำไสจำนวนมากกวาปกติ ซึ่งเปนสาเหตุหลัก ของการเกิดภาวะทองอืด การมีแกสอาจเกิดจากการกลืนลมเขาไปจำนวนมากทางปากเวลา รับประทานอาหาร การเคี้ยวอาหารเร็วเกินไป ฟนปลอมไมดี รับประทานอาหารที่มีแกสมาก นอกจากนี้การรับประทานอาหารที่มีกากใยจำนวนมากในกระบวนการยอยสลายอาหารเหลา นี้จะทำ ใหเ กดิ แกส ตัวอยางอาหารท่ีมกี ากใยมาก เชน กะหลำ่ ปลี สะตอ มนั ฝรง่ั ถัว่ 6) ลำไสเคลื่อนไหวนอยหรือไมเคลื่อนไหว (Bowel ileus) โดยปกติในลำไสและ กระเพาะอาหารจะมีลมอยูประมาณ 0.5 – 1.5 ลิตร/ วัน รางกายจะมีการขับออกทางปากดวยการ เรอ ทางลำไสใหญดวยการผายลม (Flatus) ประมาณ 10 -20 ครั้ง / วัน แตหากลำไสไมมีการ เคลือ่ นไหวจะทำใหไ มสามารถขับลมเหลา นี้ได จึงทำใหเ กิดอาการทองอดื 10.1.7 ภาวะขาดสารอาหาร (Under nutrition, Nutrition deficiency) หมายถึง ภาวะที่รางกายไดรับสารอาหารไมเพียงพอ โดยการขาดสารอาหารอาจเปนการขาดสารอาหารท่ี จำเปนทั้งหมดหรือการขาดสารบางชนิด เชน โปรตีน วิตามิน สาเหตุการขาดสารอาหารมาจากการ รับประทานอาหารไดนอย ความผดิ ปกติของระบบการยอย การดูดซมึ สารอาหารตาง ๆ ซง่ึ ปญหาการ ขาดสารอาหารนั้นพบไดบอยในประเทศไทยและเปนปญหาสำคัญระดบั ชาติ การขาดสารอาหารสงผล ตอการเจ็บปวย และเมื่อเกิดความเจ็บปวยก็ยังทำใหการฟนตัวชามีความเสี่ยงตอการเกิด ภาวะแทรกซอน เชน การติดเชื้อ หัวใจเตนผิดจังหวะ การเกิดแผลกดทับ การเกิดภาวะแทรกซอน เหลานี้ทำใหผูปวยมีระยะเวลานอนโรงพยาบาลนาน สูญเสียคาใชจาย และสงผลตอความพิการและ การเสียชีวิตได 305

10.2 กระบวนการพยาบาลผูป ว ยท่มี คี วามผิดปกตขิ องการรบั ประทานอาหาร การใชกระบวนการพยาบาลผูปวยที่มีความผิดปกติของการรับประทานอาหารมี รายละเอียดดงั นี้ 10.2.1 การประเมิน (Assessment) การประเมินความผิดปกติของการรับประทาน อาหารทสี่ ำคญั ไดแก การซกั ประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ ารท่เี กี่ยวของรวมถึง การใชเ ครือ่ งมอื คดั กรองภาวะโภชนาการดวย รายละเอียดของการประเมิน มีดังนี้ 1) การซกั ประวัตทิ เ่ี ก่ียวของกับการรบั ประทานอาหาร อาหารที่ชอบรบั ประทาน อาหาร ที่ไมรับประทาน การแพอาหาร คำนวณพลังงานที่เพียงพอตอการเผาพลาญของรางกาย (Basal metabolic rate: BSR) คำนวณพลังงานจากอาหารที่รับประทานไดในแตละวัน สอบถามอาการ ผิดปกติที่เกี่ยวของกับการรับประทานอาหาร อาการทองอืด แนนทอง คลื่นไส อาเจียน สอบถาม ประวัติการรับประทานอาหารไมได ระยะเวลาที่รับประทานอาหารไมได น้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงไป โดยการซักประวัติที่ครอบคลุมจะชวยใหทราบถึงสาเหตุของความผิดปกติและเปนแนวทางในการ แกไขปญหาได 2) การตรวจรางกาย ซึ่งการตรวจรางกายตามระบบสามารถชวยใหการประเมินพบ ภาวะขาดสารอาหารได ตวั อยา งตามตารางดา นลา งน้ี การตรวจรางกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการทดี่ ี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) สภาพรา งกายทว่ั ไป น้ำหนกั - ต่ืนตวั ตอบสนองดี - การตอบสนองชา ไมคอ ยสนใจ ไมส ดชนื่ รูปราง - นำ้ หนักตัวอยูในเกณฑป กติ - นำ้ หนกั ตัวนอ ยกวาปกติ กลามเน้อื - BMI อยูในเกณฑปกติ (18.5 – 22.9 - BMI นอยกวา 18.5 กิโลกรัมตอตาราง กิโลกรมั ตอตารางเมตร) เมตร - รปู รางสมสว น - รปู รางผอม - โครงสรางรางกายผิดปกติบางสวน เชน ไหลลูลง อกถงั อกไก หลงั นูน - กลามเนอื้ มกี ำลงั - ไมม มี ดั กลามเน้อื กลา มเน้อื ไมม ีกำลงั 306

การตรวจรางกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการที่ดี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) ระบบประสาทและ - มสี มาธิ ไมมีอาการสับสน - ไมมีสมาธิ สบั สน สมอง - การตอบสนองอัตโนมัติ (Reflex) - แสบรอ น ชาปลายมอื ปลายเทา ปกติ - การยนื ไมม่ันคง มอี าการเซ เดนิ ไมไ หว - การตอบสนองอัตโนมัติ (Reflex) ชากวา ปกติ โดยเฉพาะ Knee and ankle reflex ระบบทางเดินอาหาร - การรบั รสปกติ - การรบั รสผดิ ปกติ เบอ่ื อาหาร - การยอยอาหารปกติ - ทองผกู หรอื ทอ งเสยี - ขบั ถา ยไดปกติ - คลำพบตับโต มา มโต - คลำไมพ บกอนใดๆ ร ะ บ บ ห ั ว ใ จ แ ล ะ - อัตราการเตนของหัวใจปกติ - อัตราการเตนของหัวใจเร็วกวา 100 คร้ัง หลอดเลอื ด - ไมมีเสยี งหัวใจทผี่ ดิ ปกติ ตอนาที - ความดันโลหิตอยูในเกณฑปกติตาม - ตรวจพบหวั ใจโต ฟงเสยี งหัวใจไดยินเสียง อายุ ผดิ ปกติ เชน Murmurs sound - ความดันโลหติ สงู ผม - เงางาม หนังศีรษะปกติ - แขง็ แหง แตกปลาย เปราะหกั งา ย ผิวหนัง - สีปกติ - สีซีด มีจุดสีผิวผิดปกติ อาจเปนจุดขาว - นุม ชุม ช้ืน หรอื จดุ คล้ำ ดำได - ผิวหยาบ มีอาการอักเสบ แดง จุดจ้ำ เลอื ด ใบหนา ลำคอ - สีปกติ ไมบ วม - สีคลำ้ ซดี เทา มีรอยดำบรเิ วณแกม ใตต า - ตอมนำ้ เหลืองไมโ ต รอบปาก รอบจมกู - คลำพบตอมไทรอยดหรือตอมน้ำเหลือง โต รมิ ฝปาก - สีปกติ ชมุ ชื่นดี - แหง บวม แดง มีรอยแตกมุมปาก รอย แดงตามรองปาก 307

การตรวจรางกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการทีด่ ี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) เหงือก ล้ิน - สีชมพู ไมแดง ไมบ วม ไมมีจุดจำ้ เลอื ด - มีอาการอกั เสบ บวม แดง มีจดุ เลอื ดออก ฟน - สชี มพแู ดง ไมบวม ไมมีรอย - อกั เสบ บวม แดง มฝี า ขาว แตก เล็บ - เคย้ี วอาหารไดป กติ ไมมอี าการอักเสบ - ฟน เหลอื ง มีหินปูน ฟน หลุด รวง ฟน ผุ ปวด บวม แดง รอน สีฟนปกติ คางอยู ในแนวปกติ - ปกติ สีชมพู - เล็บมีรูปรางผิดปกติ (Spoon nail) มีจุด ดางขาว ตารางที่ 10-1 แสดงตวั อยา งการตรวจรา งกายตามระบบเพอื่ ประเมนิ ภาวะโภชนาการ ทม่ี า : Patricia A.P., Anne G.P., Patricia A.S., Amy M.H., 2017 3) การตรวจทางหองปฏิบัติการที่เกี่ยวของกับภาวะขาดสารอาหาร เชน ระดับอัลบูมิ นในกระแสเลือด 4) การใชเครื่องมือคัดกรองภาวะโภชนาการ ซึ่งเครื่องมือที่ใชคัดกรองนี้ มีประโยชน มี ความแมน ยำ และไวตอการคนพบภาวะขาดสารอาหาร แตเครอื่ งมือทีใ่ ชคัดกรองภาวะโภชนาการนั้น มีจำนวนมาก เชน MST score, MUST score, NAF score, Mini nutrition assessment โดย เครื่องมือตาง ๆ เหลานี้มีการใชอยางแพรหลาย ในแตละโรงพยาบาลก็มีการเลือกใชเครื่องมือที่ แตกตา งกนั โดยเคร่อื งมือทดี่ ีตอ งใชง านงา ย เปนเรื่องที่ปฏิบัตอิ ยูแ ลว มีความแมน ยำ รวดเรว็ 10.2.2 การวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) การวินิจฉัยการพยาบาลเปนผล มาจากกการประเมนิ ผูปวย ตวั อยางเชน - เส่ยี งตอการเกดิ ภาวะขาดสารอาหารเนอ่ื งจากรบั ประทานอาหารไดนอย - เสยี่ งตอการเกิดภาวะขาดสารอาหารเนอื่ งจากพรอ งความสามารถในการกลนื - เสย่ี งตอแผลหายชา เนือ่ งจากขาดสารอาหาร (อาจเติมระดับของการสารขาดสารอาหารได) - จำเปนตองไดรับการวางแผนจำหนายเนื่องจากพรองความรูในการรับประทานอาหารที่ เหมาะสม 308

10.2.3 การวางแผนการพยาบาล (Planning) กำหนดเปา หมาย (Goals) และวัตถปุ ระสงค (Outcomes) ที่ชัดเจน การเลือกกิจกรรมการพยาบาล (Intervention) ที่เปนมาตรฐาน ตัวอยาง ดงั น้ี ขอวินิจฉัยทางการพยาบาล : เสี่ยงตอการเกิดภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากพรอง ความสามารถในการกลืน เปาหมาย (Goals) วัตถุประสงค (Outcomes) - ไมเ กิดภาวะขาดสารอาหาร - BMI มากกวา 18.5 กิโลกรมั ตอ ตารางเมตร - ไมม อี าการแสดงของภาวะขาดสารอาหาร - รับประทานอาหารไดมากกวาครึง่ ถาดตอ วัน / รับ อาหารทางสายยางใหอาหารไดครบทุกมื้อ (กรณี ไดรบั อาหารทางสายยาง) -ระดับอัลบมู ินในเลอื ดมากกวา 3 g/dL ตารางท่ี 10-2 แสดงตัวอยางการกำหนดเปา หมาย (Goals) และวัตถปุ ระสงค (Outcomes) กิจกรรมการพยาบาล (Intervention) ประกอบไปดวยการใหความรูผูปวยและญาติท่ี เกยี่ วของกบั การแกไ ขภาวะขาดสารอาหาร การบรหิ ารจดั การท่ีมุงแกป ญ หาโดยตรง นอกจากนยี้ ังตอง ประสานความรว มมอื กับบุคลากรท่ีเกี่ยวของ (Teamwork and collaboration) การสงเสริมใหผูปวยไดรับสารอาหารท่ีจำเปนตามแผนการรักษามีวิธีทางในการใหอาหาร หลกั 3 ทางไดแก 1) การใหอาหารทางปาก / การใหรับประทานอาหาร (Oral Feeding) ในกรณีที่ผูปวย สามารถรับประทานอาหารทางปาก การกระตุนใหรับประทานอาหารจึงเปน แนวทางที่ดีทีส่ ุด การให อาหารทางปากมหี ลายประเภท สามารถเลอื กใหไ ดตามความเหมาะสม ดงั น้ี (1) Clear liquid diet อาหารเหลว ใส ไมมีไขมัน ไมม ีกาก ตวั อยางเชน นำ้ ผลไม ชา กาแฟ (2) Full liquid diet มีลักษณะคลายอาหารเหลว ใส แตเพิ่มกากใย ไข ผัก ผลไม เปนอาหารครบสวนแลวนำไปปน (3) Thickened liquid ใชใ นกรณีผปู วยกลนื ลำบาก ลักษณะของอาหารมีความหนืด เชน อาหารบด 309

(4) Soft diet อาหารออน เคี้ยวงาย มีสวนผสมของปลานุมๆ ขาว ไข เชน ขาวตม น้ำซุป (5) Low residual diet อาหารออ น เค้ียวงา ย เชน เคก ขนมหวาน (6) High fiber อาหารธรรมดาท่เี พิ่มกากใย ผัก ผลไม ขาวโอต ขา วกลอ ง (7) Low sodium อาหารที่มีโซเดียมต่ำ จำกัดปริมาณโซเดียมอยูที่ประมาณ 500 mg – 2 g โดยไมเ ติมเกลอื น้ำปลาเพิม่ (8) Low cholesterol ปริมาณคลอเรสเตอรอล นอยกวา 300 mg ตอวันตาม คำแนะนำดานอาหารผูปวยโรคหัวใจของสมาคมโรคหัวใจแหงสหรัฐอเมริกา (America Heart Association: AHA) (9) Diabetic diet เปนอาหารทแ่ี นะนำในผูป ว ยเบาหวาน ตามคำแนะนำของสมาคม โรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา (America Diabetic Association: ADA) ใหเนนการใหอาหารครบ สว นที่มีแคลอรีเหมาะสมกับผปู วยนัน้ ๆ (10) Regular diet อาหารธรรมดา ครบสว น 2) การใหอาหารทางสายใหอาหาร (Enteral tube feeding) เปนการใหอาหารเขาสู ระบบทางเดินอาหาร โดยผานทางสายใหอาหารแกผูปวยที่ระบบทางเดินอาหารสามารถยอ ยและดดู ซึมอาหารไดตามปกติ แตไ มสามารถกลืนหรือรับประทานอาหารทางปากไดเ น่ืองจากมีปญ หาการกลืน หรือการทำผาตัดบางชนิดที่ทางเดินอาหารสวนตน ซึ่งอาหารที่ใหนี้เปนอาหารที่มีลักษณะเหลวมี สัดสวนคุณคาทางอาหาร มีความปลอดภัยและเหมาะสมกับภาวะสุขภาพและเศรษฐกิจของผูปวย กอนการใหอาหารทางสายใหอาหารจะตองมีการเตรียมความพรอมของผูปวย ซึ่งการใหอาหารที่พบ บอยไดแก การใสสายใหอาหารผานจากรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร(nasogastric tube feeding) และ สายผานหนาทอ งเขาสูก ระเพาะอาหารโดยตรง(gastrostomy) 3) การใหอาหารทางหลอดเลือด (Parenteral Nutrition) ใชในกรณีผูปวยที่ระบบ ทางเดินอาหารไมทำงาน มีปญหาดูดซึมอาหาร ผูปวยที่มีภาวะขาดสารอาหารรุนแรงและไมสามารถ ยอยและดูดซึมอาหารในระบบทางเดินอาหารได ผูปวยที่ไดรับการผาตัดระบบทางเดินอาหารที่ตอง พัก โดยอาหารที่ใหทางนี้มีทั้งชนิดครบสวน (Total parenteral nutrition: TPN) หรืออาจเปน สวนประกอบของโปรตีน วิตามิน ตางๆ การใหท างหลอดเลือดใชวธิ กี ารเดยี วกนั 4) การใหอาหารทางสายใหอาหาร (Enteral tube feeding) การใสสายยางใหอาหาร หมายถึง การใสสายจากทางเดินอาหารสวนบน ไดแก ปาก จมูก ไปยังกระเพาะอาหารหรือลำไส 310

พยาบาลสามารถสอดสายท่ีมีความยืดหยนุ ไปตามทางเดินอาหารตามธรรมชาติ เชน จากปากหรอื จมูก ไปถงึ กระเพาะอาหารได แตหากเปนการใสท อโลหะโดยการเจาะผานผิวหนังตองทำโดยแพทยเ ทาน้ัน การเรียกชื่อสายตางๆ เรียกตามตนทางที่ใสไปยังปลายทาง เชน สายจากปากถึงกระเพาะ อาหาร เรียกวา Orogastric tube สายจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร เรียกวา Nasogastric tube สาย จากจมูกถึงลำไส เรียกวา Nasointestinal tube สำหรับสายที่เจาะผานหนาทองเขาสูกระเพาะ อาหาร เรียกวา Gastrostomy tube หากเจาะถงึ ลำไสเล็กโดยตรง เรยี กวา Jejunostomy tube ซึ่ง การเจาะผา นผวิ หนงั ทั้งสองชนิดนตี้ อ งทำโดยแพทยใ นหองผา ตดั 10.2.4 การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) เปนการปฏิบัติการพยาบาลตาม แผนทวี่ างไว 10.2.5 ประเมินผล (Evaluation) เปนการประเมินผลภายหลังใหกิจกรรมการพยาบาล ซงึ่ ประเมินตามวตั ถปุ ระสงคท่ีวางไว 10.3 หลักการและวธิ กี ารการใสสายยางใหอ าหารทางจมกู การใสสายยางใหอาหารทางจมกู (Nasogastric tube) มีวตั ถปุ ระสงคด งั นี้ 1) เปนทางสำหรับใหอาหาร น้ำ หรอื ยา ในกรณีท่ีผูปว ยไมส ามารถรับประทานอาหารไดเอง ทางปาก หรอื รับไดแ ตไมเ พียงพอ 2) ลดแรงดันในกระเพาะอาหารหรือลำไส โดยเฉพาะผูปวยที่มีแกสในกระเพาะอาหารจน ทำใหเกิดอาการทองอืด ทองเฟอ หรือ ใชในการระบายสารคัดหลั่งในระบบทางเดินอาหาร เชน น้ำยอ ย นำ้ ดี มกั ทำภายหลังการผาตัดทางหนาทอง มกี ารบาดเจ็บทท่ี ำใหล ำไสบีบตัวชาลง หรือมีการ อุดตนั ของลำไส มกั ตอสายดา นนอกเขา กับเครื่องดดู ไฟฟาดว ย 3) ดูดเอาสิง่ ตกคา งหรอื สารคดั หลั่งในกระเพาะอาหารไปตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการ 4) สวนลางกระเพาะอาหาร เชน ผูปวยกินสารพิษทางปาก มีเลือดออกในทางเดินอาหาร สว นตน 5) เพิ่มแรงดันในกระเพาะอาหาร (compress/ tamponade) โดยใชสายที่ปลายสาย สามารถเปาลมใหลูกโปงพองขึ้น ในตำแหนงทางเดินอาหารที่ตองการกดทับ มักใชเพื่อยับยั้งการมี เลือดออก เชน หลอดเลือดของหลอดอาหารสวนลางโปงพอง (esophageal varices) และแตกออก (rupture) 311

รูปภาพท่ี 10-1 แสดงสายยางใหอาหารทางจมูก ทม่ี า: https://www.pinterest.com 10.3.1 วิธีการใสสายใหอาหารทางรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร (Naso-gastric tube insertion) 1) แนะนำตัวและอธิบายใหผูปวยเขาใจถึงวัตถุประสงคและความสำคัญของการใสสาย ใหอ าหารเพอ่ื ใหผ ูปวยเขาใจ คลายความวติ กกังวล และพรอมใหค วามรวมมือ 2) ประเมินสภาพผปู ว ยเพอื่ การวางแผนการพยาบาลท่ีเหมาะสม 3) ลางมืออยางถูกวิธีเพื่อชวยลดและปองกันการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นกับผูปวยและ ปองกันการแพรก ระจายเชอ้ื ไปยังบคุ คลอ่นื 4) เตรียมอุปกรณการใหอาหารทางสายใหอาหารเพื่อจะชวยทำใหผ ูปวยไดรับการดูแล อยา งรวดเร็วและสะดวกในการปฏิบตั งิ าน 5) ประเมินสภาพผูปวย ตรวจสอบรูจมูกที่จะใสสายใหอาหารสะอาด ไมมีการอุดตัน หรือมีมกู เพือ่ ความพรอ มในการใสสายใหผ ูป วยและลดความเจ็บปวดทีอ่ าจเกิดขน้ึ กับผปู วย 6) จัดใหผูปวยนั่ง หรือนอนศีรษะสูง อยางนอย 60° ยกเวนกรณีมีขอหามทาง การแพทยเนื่องจากเปนทาที่ทำใหหลอดอาหารตรง ชวยใหการใสสายใหอาหารลงสูกระเพาะอาหาร ไดสะดวกและปลอดภยั ไมเ จบ็ ปวด 7) จัดวางชามรูปไตใกลเตียงเพอ่ื รองรับส่งิ อาเจยี น 8) ลา งมอื ใหสะอาด และถกู ขนั้ ตอนเพอื่ ลดการติดเช้ือและปองกนั การแพรกระจายเชือ้ 9) สวมถงุ มอื สะอาดเพ่ือลดและปองกนั การตดิ เชือ้ 312

10) คลุมผากันเปอนบริเวณหนาอกของผูปวยเพื่อปองกันสิ่งอาเจียนหกเลอะเสื้อผา ผปู ว ยและเพื่อความสุขสบาย 11) บบี สารหลอลืน่ ลงบนผา กอซ 12) หยิบสายใหอ าหาร วดั ความยาวของ N.G. tube โดยเร่มิ จากปลายจมูกถึงต่ิงหูและ จากติ่งหูถึงลิ้นป (xiphoid process) แลวทำเครื่องหมายไวเพื่อการวัดความยาวของสายยางให เหมาะสมกับผูปวยแตละบคุ คลสามารถประเมินวา สายยางลงสูก ระเพาะอาหาร 13) หลอ ลื่นปลายสายใหอาหาร ยาวประมาณ 3 - 4 นิว้ เพ่ือชวยใหการใสส ายใหอาหาร สะดวกและลดการระคายเคืองตอเยื่อบุทางเดินอาหารสวนบน เสร็จแลวขมวดสายไวดวยมือขางทีไ่ ม ถนดั 14) บอกผูปวยแหงนศรี ษะเล็กนอย พยาบาลใชมือที่ถนัดจับสายใหอาหารโดยหางจาก ปลายสายประมาณ 3 - 4 นิว้ แลวคอย ๆ ใสสายเขาไปในรูจมูกขางใดขา งหน่งึ เลอื่ นสายอยา งนมุ นวล และชา ๆ เมื่อสายผานถึงลำคอ ใหผูปวยกมศีรษะลงและชวยกลืนสาย โดยการกลืนน้ำลายหรือดูด น้ำเปลา เพราะขณะที่ผูปวยกลืนจะทำให epiglottis ปด จึงทำใหสายผาน oropharynxไดงายขึ้น และผูปวยเจ็บนอยที่สุด ใหสายเลื่อนลงไปจนถึงตำแหนงที่กำหนดอยางเบาๆ ถาผูปวยไมรูสึกตัว ทำ ตามคำส่ังไมไดใหด ูจงั หวะการหายใจ ใสข ณะทผี่ ปู วยหยุดพักหายใจ 15) สังเกตอาการผูปวยขณะที่ผูปวยกลืนสาย เชน ถาผูปวยไอหรือขยอน หยุดดันสาย หรือดึงสายออกมาเล็กนอย รอสักพักจนอาการดีขึ้นคอยใสสายตอ หากมีน้ำมูก น้ำลายไหล เช็ดให ผปู วย และใหอ าปาก กดลิ้นเพอื่ ดดู า นในลำคอ 16) ถาผูปวยมีอาการสำลัก ไอมาก หายใจไมสะดวก รองไมมีเสียง แสดงวาสายให อาหารเขา ไปในหลอดลม ตอ งรบี ดึงสายออกทนั ที ใหผูป วยพกั จนกวาอาการจะดีขนึ้ จึงคอยใสสายยาง ใหอ าหารใหม 17) ทดสอบดูวาสายใหอาหารอยูในตำแหนงกระเพาะอาหารหรือไมโดยวิธีใดวิธีหน่ึง เพือ่ ปองกันภาวะแทรกซอ นและสรางความปลอดภัยแกผูป วย ไดแก (1) ใช Asepto syringe ดูดจะไดน้ำ (gastric content) ถาดูดไมได ใชวิธีการในขอ ถัดไป (2) ใช stethoscope ฟงบริเวณหนาทองสวนบน ใช Asepto syringe ดันลม ประมาณ 10 – 20 มิลลลิ ติ ร จงั หวะเดียว เร็ว และแรง จะไดย นิ เสยี งดงั (3) การทดสอบวาปลายสายอยูในกระเพาะอาหารหรือไม วิธีที่ดีท่ีสุด คือ การตรวจ ดวย X ray แตเปนวิธีที่ไมนิยม อาจจะทำในผูปวยเฉพาะรายที่ตองการสงตรวจX ray เพื่อ วัตถุประสงคอื่นดวย สำหรับการทดสอบคา ความเปนกรด โดยการดูดน้ำจากกระเพาะอาหารแลว ใช 313

กระดาษลิตมัสจุม จะตองไดคา pH ที่นอยกวา 4 เปนวิธีน้ีเปนวิธีที่นาเช่ือถือ แตไมนิยมในทางคลินิก เน่ืองจาก การดดู ไดน ้ำก็เช่อื ไดว า ปลายสายอยใู นกระเพาะอาหารแลว 18) หลังทดสอบเมื่อพบวาสายใหอาหารอยูในตำแหนงที่ถูกตองใหปดปลาสเตอรยึด สายใหอ าหารท่ีจมูกโดยไมตึงหรือหยอนเกนิ ไปเพื่อสายใหอาหารไมเ ลื่อนหลดุ และสรางความสุขสบาย แกผ ูป ว ยอกี ทั้งปองกนั การกดทับระหวา งสายยางใหอ าหารกับผนังจมูก 19) ปดปลายสายใหอาหารดวยปลอกหรือจุกของสายใหอาหารเพื่อปองกันอากาศเขา ไปในกระเพาะอาหาร อาจทำใหผูป ว ยทองอืดหรอื มสี ง่ิ แปลกปลอมเขาไป 10.4 หลกั การและวิธีการใหอ าหารทางสายยางใหอาหาร การใหอาหารทางสายใหอาหารจะเปนรูปแบบใดขึ้นอยูกับเปาหมายการรักษา พยาธิสรีระ ภาพของผูปวยซึ่งการใหอาหาร ไดแก การใหอาหารทางสายที่ผานจากรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร (Nasogastric tube feeding) การใหอ าหารทางสายยางที่เจาะผานหนา ทอ งเขาไปในกระเพาะอาหาร (Gastrostomy tube feeding) ในรายผูปวยที่ไมสามารถใสสายผานทางหลอดอาหารได เนื่องจากมี การอุดตนั ของหลอดอาหารหรอื มีการตดั กระเพาะอาหารออกบางสวน รวมทั้งในผูปว ยที่จำเปน ตอ งให อาหารทางสายเปนเวลานานๆ Orogastric tube feeding เปนการใสสายใหอาหารเขาทางปากผาน หลอดอาหารเขาไปยังกระเพาะอาหาร ในผูปวยทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวนอย เพื่อใหนมผสม เนือ่ งจากเด็กทารกชองจมูกเลก็ เยอ่ื บุจมกู บาง 10.4.1 ชนดิ ของอาหารทใี่ หท างสายใหอ าหาร อาหารที่ใหทางสายใหอาหาร ตองเปนอาหารเหลว (Liquid diet) ที่มีสารอาหารครบถวน เพียงพอกับความตองการของรางกายของแตล ะบุคคล ทั้งนี้พลังงานอาหารเหลวน้ีพิจารณาจำนวน 1 มิลลิลิตร ใหพลังงาน 1-1.5 กิโลแคลอรี ประกอบดวย โปรตีน คารโบไฮเดรด และไขมัน อยาง เหมาะสม โดยมีสดั สว น โปรตีนรอยละ 15-20 คารโบไฮเดรท ไมเ กนิ รอ ยละ 50 ไขมันไมควรเกินรอย ละ 30 มีวิตามิน และแรธาตุตาง ๆ อยางเหมาะสมกับแตละบุคคล อาหารเหลวที่ใหทางสายยาง แบงเปน ประเภท ไดแ ก 1) อาหารปนผสม (Blenderized diet) เปนอาหารผสมในรูปแบบเหลวที่ตระเตรียม และจัดทำเองโดยผูปวย/ ผูดูแล หรือแผนกโภชนาการโรงพยาบาล สวนผสมของอาหารผสม ประกอบดวย ขาว ผักใบเขียว ฟกทอง ไข ถั่ว น้ำตมกระดูกหมู เปนตน ทั้งนี้สวนผสมอยางละเทาใด ขน้ึ อยูก ับความตองการพลังงานและสารอาหารของแตล ะบุคคลซึ่งนักโภชนาการจะเปน ผูคำนวณ เม่ือ ไดสัดสวนแลวนำมาปนผสมเขาดวยกัน เติมน้ำใหไดเทาปริมาณตามที่กำหนด อาหารปนนี้มีความ เขมขนประมาณ 300-450 มิลลิออสโมลตอกิโลกรัม (m Osm/ kg) มีพลังงาน 1-2 กิโลแคลอรี/ มิลลลิ ติ ร ซ่งึ ใกลก ับอาหารทีร่ บั ประทานโดยทางปาก และรา งกายสามารถดูดซึมได 314

2) อาหารสำเร็จรูป (Modular formular) เปนอาหารสำเร็จรูปที่มีทั้งชนิดผงและชนิด เหลว ประกอบดว ยสวนผสมของโปรตีน กลโู คส ไขมัน และโพลีเมอร ลกั ษณะอาหารจะมีสัดสว น 3.8- 4 กิโลแคลอรี/ มิลลิลิตร ผลิตโดยบริษัทผลิตนมและอาหารสำเร็จรูป ผลิตภัณฑแตละชนิดมีสลาก กำกับเกี่ยวกับสวนประกอบที่สำคัญ ขอมูลคุณคาทางโภชนาการตอหนึ่งหนวยบริโภค วิธีการเตรียม วิธบี ริโภค การเกบ็ รกั ษาคณุ ภาพของอาหาร การกำกบั วันผลติ และวันหมดอายขุ องอาหาร 3) อาหารสำเร็จรูป (Elemental formular) ประกอบดวยสารอาหารที่เหมาะสมกับ ผูปวยทม่ี ีปญหาการดดู ซมึ ของทางเดินอาหารมสี ัดสวน 1-3 กโิ ลแคลอร/ี มลิ ลิลติ ร 4) อาหารสูตรพิเศษ (Specialty formular) 1-2 กิโลแคลอรี/ มิลลิลิตร อาหารประเภทน้ี เปน อาหารที่ใชเฉพาะกับผปู วยทีเ่ ปนโรคท่จี ำเปนตองไดร บั อาหารเฉพาะโรคเพ่ือการรักษา เชน Liver failure, Renal failure 10.4.2 รูปแบบการใหอาหารทางสายใหอ าหาร การใหอาหารเหลวทางสายใหอาหารจะใชรูปแบบใดขึ้นอยูกับเปาหมายของการ รกั ษาพยาบาล พยาธิสรรี ะภาพและสภาพของผปู ว ย มี 3 วิธไี ดแ ก 1) การใหอาหารทางสายยางใหอาหารอยางรวดเร็ว (bolus feeding) เปนการให อาหารเหลวจำนวนไมเกิน 400 มิลลิลิตรตอครั้ง ผานทางสายใหอาหารโดยใช asepto syringe ภายในระยะเวลา 30 นาที ซง่ึ สามารถใหอาหารเหลวได 4- 6 คร้ังตอ วนั หลักการใหอ าหารวิธีน้ีอาศัย แรงโนมถวงของโลก โดยอัตราไหลไมควรเกิน 30 มิลลิลิตรตอนาที เนื่องจากหากใหอาหารเร็วเกินไป อาจทำใหเกิดอาการทอ งอืด แนน ทอ ง คลืน่ ไส อาเจียน 2) การใหอาหารทางสายยางเปนครั้งคราว (Intermittent enteral tube feeding) เปนการใหอาหารทางสายยางแบบหยดเปนมื้อ ๆ โดยมีหลกั การคือ ปลอยใหอ าหารเหลวออกจากชุด ใหอาหารผา นสายยางอยางชา ๆ ใชเวลา 30 – 60 นาที อัตราการไหลประมาณ 10 มิลลิลิตรตอ นาที วธิ ีนีช้ ว ยใหผปู วยรับอาหารไดด ี ผปู ว ยไดม ีเวลาพกั และเคล่ือนไหวรา งกายไดสะดวก 3) การใหอ าหารทางสายยางแบบตอเน่ือง (Continuous enteral tube feeding) เปน การใหอาหารชา ๆ ทางสายใหอาหารอยางตอเนื่อง ในกรณีผูปวยมีปญหาการยอยและการดูดซึม รางกายไมส ามารถรบั อาหารไดค รัง้ ละมาก ๆ เน่ืองจากมอี าการคล่ืนไส อาหารไมย อ ย ทอ งอดื เปนตน การใหอ าหารรูปแบบนี้ จะใหโ ดยการหยด อาหารเขา สรู า งกายอยา งชา ๆ และตอ เนอ่ื งในระยะเวลาท่ี กำหนด โดยมีการควบคุมจำนวนหยดดว ยเครือ่ งควบคุมการหยด (infusion pump) เพื่อใหผูปวยรบั อาหารอยางเพียงพอปลอดภัยและประสิทธิภาพ ชุดใหอาหารควรเปนระบบปด ปองกันการปนเปอน เชื้อโรคจากภายนอก ระวังการแขวนอาหารไวนานเกิน 24 ชั่วโมง ในสภาพอากาศรอนชื้น อาจทำให พบการปนเปอ นเช้ือโรคในสูตรอาหารได 315

10.4.3 วธิ กี ารใหอาหารทางสายใหอาหาร (Naso-gastric feeding) 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษาและเตรียมอาหารทางสายยางและอุปกรณใหครบถวน อธิบายใหผูปวยเขา ใจวตั ถุประสงคและความสำคัญของการใหอาหารเปน การเคารพในสิทธิของผูปวย ผปู ว ยคลายความกังวล และใหค วามรว มมือ 2) ลางมอื กอ นจดั เตรยี มอุปกรณเพ่ือชวยลดและปองกนั การตดิ เชือ้ ท่ีอาจเกิดขน้ึ 3) เตรยี มอปุ กรณการใหอาหารทางสายใหอาหาร การเตรยี มของใชใหพรอม จะชวยทำ ใหผ ูปวยไดร ับการดแู ลอยางรวดเร็วและสะดวกในการปฏิบตั งิ าน 4) จัดใหผูปวยนัง่ ทาพงิ หรือนอนศรี ษะสูงอยางนอย 45 องศา เพื่อเปนทาที่ทำใหหลอด อาหารตรง และใหอาหารลงสกู ระเพาะอาหารไดงา ย 5) ลางมือถูกตองตามขั้นตอนเพื่อลดจำนวนเชื้อโรคและปองกันการแพรกระจายเชื้อ เปดชุดใหอาหาร จัดวางอาหารและของใชใหสะดวกในการหยิบใชเพื่อสะดวกในการปฏิบัติการ พยาบาล 6) คลุมผารองกันเปอนบริเวณหนาอกผูปวยเพื่อปองกันอาหารหกเลอะผูปวยหรือสิ่ง อาเจยี นกอใหเกิดการปนเปอ น 7) หักพับปลายสายใหอาหารและเช็ดดวยสำลีชุบ NSS 0.9% หรือน้ำตมสุกใหสะอาด เพอื่ ลดการติดเชื้อ 8) ตอปลายสายใหอาหารเขากับ Asepto syringe คลายสายใหอาหารที่พับไวแลว ทดสอบดวู าสายใหอาหารอยูในกระเพาะอาหารหรือไมพรอมตรวจสอบดวู ามปี รมิ าณอาหารคางเกาท่ี ยังไมถูกยอ ยมีปริมาณเทาใด โดยดงึ แกน Asepto syringe ดูดอาหารในกระเพาะอาหาร (1) ถา พบวามอี าหารคา งประมาณ 50 มลิ ลิลิตร หรือมากกวา ¼ ของอาหารมื้อกอน หนาแสดงวามีอาหารเกาที่ยังไมยอยหรือยอยไมหมดคั่งคางอยู ใหคอยๆ ปลอยอาหารกลับเขาสู กระเพาะอาหาร และควรพักการใหอาหารไวประมาณ 1 ช่ัวโมง จึงมาทดสอบใหม หากอาหารเกา นอยกวา 50 มิลลิลิตรหรือนอ ยกวา ¼ ของอาหารมื้อกอนหนา ใหอาหารได หากยังคงมีเกาตัง้ แต 50 มิลลิลิตร ขึ้นไปอาจบงบอกถึงการมีปญหาระบบยอยอาหาร ใหเลื่อนอาหารมื้อนั้นไปกอน และ รายงานแพทย (2) หากดูดแลวไมมีอาหารคาง ไมมีน้ำยอยใหทดสอบวาสายใหอาหารอยูใน กระเพาะอาหารหรือไม ใหทดสอบดูวาสายใหอาหารอยูในตำแหนงกระเพาะอาหารหรือไม ดวย วิธีการฟงเสียงลมในทอง โดยใช stethoscope ฟงบริเวณหนาทองสวนบน ใช Asepto syringe ดัน ลมประมาณ 10 – 20 มิลลลิ ิตร จงั หวะเดียว เร็ว และแรง จะไดยินเสียงดงั 9) กรณีที่ทดสอบแลวพบวาอาหารไดรับการยอยและมีสภาวะปกติใหหักพับปลายสาย อาหาร ปลด Asepto syringe ออกจากสายใหอ าหาร แลวนำแกน asepto syringe ออก 316

10) ตอ ปลายสายใหอ าหารกบั กระบอก asepto syringe 11) รินอาหารลงใน asepto Syringe อยางชา ๆ ตอเนื่องพรอมคลายรอยพับปลายสาย อาหาร ยก Asepto Syringe สูงเหนอื ระดับจมูกผูปวยประมาณ 10-12 นิว้ ฟตุ อาหารจะไหลผานลง ตามสายเขาสูกระเพาะอาหารตามแรงโนมถวงของโลกอยางชาๆ ไมเกิน 30 มล.ตอนาที จนอาหาร ครบจำนวนตามทกี่ ำหนด กรณีที่มยี าหลังอาหารรินน้ำลงไปใน syringe ประมาณ 10 มล. ตามดว ยยา เม็ดทบ่ี ดและผสมดวยน้ำแลวตามดว ยน้ำ 10 มล. แลวตามดว ยยานำ้ (ถา ม)ี ระยะความสูง 10-12 น้ิว ฟตุ เปนระยะท่อี าหารจะไหลลงกระเพาะอาหารชา ๆ ตอ เน่อื งกระทงั่ อาหารหมด ในกรณีท่ีแพทยสั่ง ใหยาตองใหย าครบตามจำนวนท่ีแพทยสัง่ ตามไปดว ยเพ่ือการรกั ษาบรรลุเปาหมาย 12) ใหน้ำตามประมาณ 50 มิลลิลิตรหรอื ตามแผนการรักษา เมื่อน้ำใกลหมดจากกระบอก Asepto Syringe ใหยก Asepto Syringe ใหสูงเพื่อใหยาและน้ำไหลลงในกระเพาะอาหารใหหมด และรา งกายไดรับนำ้ อยางเพยี งพอ ไมมอี าหารและยาคางอยูในสายใหอาหาร เพราะอาจทำใหอาหาร บูดเนา และมีการอุดตนั ของสายใหอ าหาร 13) เช็ดปลายสายใหอาหารดวยสำลีชุบน้ำตม สุก หรือ 0.9% NSS ปดปลายสายใหอาหาร ดวยปลอกหรือฝาครอบเพื่อปองกนั อากาศและสิ่งแปลกปลอมเขาไปในสายใหอาหาร ซึ่งอาจจะทำให ผูป ว ยทอ งอืดได 14) หลังใหอาหารจัดใหผูปวยนอนตะแคงขวาหรือนอนหงาย ศีรษะสูงประมาณ 45 องศา นาน 30 นาที-1 ชั่วโมงเนื่องจากการจัดทานอนตะแคงขวา ทำใหกระเพาะอาหารยอยอาหารตาม กระบวนการและมีการดูดซมึ ทีล่ ำไสเ ลก็ 10.5 การปองกันภาวะแทรกซอนจากการคาสายยางใหอาหารและการให อาหารทางสายยางใหอาหาร 10.5.1 ภาวะแทรกซอ นจากการใหอาหารทางสายใหอ าหาร 1) การติดเชื้อในปอดจากการสำลัก (Aspirated pneumonia) การสำลักอาหาร สวน ใหญเกดิ ข้ึนเน่อื งจากมกี ารเลอื่ นของสายยางใหอาหาร หรือไมม กี ารทดสอบตำแหนง ของสายใหอาหาร กอนใหอาหารไมทดสอบตำแหนงของสายใหอาหารวา อยูในกระเพาะอาหารหรือไม เปนเหตใุ หอาหาร ไหลเขาสูหลอดลม ทำใหเกิดการติดเชื้อของปอด มีภาวะปอดอักเสบกรณีนี้ถาใหดูแลชวยเหลือไม ทันทวงทีอาจทำใหถึงแกชีวิตได ดังนั้น ในการใหอาหารทุกครั้งพยาบาลตองสังเกตและทดสอบ ตำแหนง ของสายใหอาหารเสมอ 2) ทองเสยี (Diarrhea) อาการทองเสยี อาจเกิดขึ้นจากหลายสาเหตุ (1) อาหารมีการปนเปอนเชื้อแบคทีเรียจากวิธีการปรุงอาหารที่ไมสะอาด หรือ ภาชนะบรรจุอาหารไมส ะอาดและหรอื วิธีการเกบ็ อาหารไมถูกตอง เกิดการบูดเนา 317

(2) ความบกพรอ งของระบบการยอ ยการดดู ซมึ อาหารมคี วามเขมขนมากเกนิ ไป 3) คลื่นไส/ อาเจียน (Nausea/ Vomiting) การใหอาหารทางสายใหอาหารเร็วเกินไป อาหารมคี วามเขม ขนมากเกนิ ไป 4) ทองผูก (Constipation) ผูปวยที่ไดรับอาหารทางสายใหอาหารตอเนื่องเปนระยะ เวลานานเปนปจจัยเสริมทำใหเกิดภาวะทองผูก ทั้งนี้เนื่องจากสวนประกอบของอาหารเหลวมักขาด กากใยอาหาร และน้ำไมเพียงพอกับความตองการของรางกาย และหรือผูปวยขาดการเคลื่อนไหว/ เคลือ่ นไหวสว นตาง ๆ ของรางกายลดลง 5) ความไมสมดลุ ของสารน้ำและเกลอื แร (Fluid, and electrolyte imbalance) ความ ไมสมดุลของสารน้ำและเกลือแรอาจเกิดขึ้นเนื่องจากสวนประกอบของอาหารเหลวไมไดสัดสวนกับ ภาวะสุขภาพแตละรายอาจมีแรธาตุบางอยางมากหรือนอยเกินไป ปริมาณน้ำนอยทำใหมีผลกระทบ ตอภาวะสุขภาพ เชนภาวะขาดนำ้ (Dehydration) ภาวะโซเดยี มต่ำ (Hyponatremia) ภาวะโซเดียม สูง (Hypernatremia) ภาวะโพแทสเซยี มสูง (Hyperkalemia) ภาวะโพแทสเซยี มต่ำ (Hypokalemia) 6) สายใหอาหารอุดตัน (Tube occlusion) อาจเกิดจากอาหารมีความเขมขนมาก เกินไปหรอื อาจเกดิ จากการไมบดยาเมด็ ใหล ะเอยี ดกอ นที่จะใหทางสายใหอาหาร เปนตน 10.5.2 การปองกันภาวะแทรกซอ นจากการคาสายยางใหอาหาร การมีสายยางใหอาหารอาจทำใหผูป วยไมสุขสบาย รำคาญสายและเกิดภาวะแทรกซอนได ดังนั้น ระหวา งที่ผูปวยคาสายยางใหอ าหาร พยาบาลควรใหก ารดูแล ดงั ตอไปน้ี 1) ดูแลใหสายอยูในตำแหนงเดิม ชี้แจงและวางแผนรวมกับผูปวยและญาติในการดูแล ตำแหนงของสายใหอาหาร ปองกันการเลื่อนหลุด หากปลายสายเลื่อนออกมา หรือผูปวยมีอาการไอ หรือจามบอย ใหร ายงานแพทยเ พ่ือตรวจสอบปลายสายใหอาหาร ระวงั สายกดทับสวนใดสวนหน่งึ ของ รางกาย ถึงแมวา ตองดูแลตำแหนงของสายแตพยาบาลควรคำนึงถึงการใหอิสระผูปวยในการ เคลื่อนไหวรา งกายดว ย 2) ดูแลความสะอาดปาก ฟน ผูปวยเปนประจำ ใหผูปวยแปรงฟน บวนปากอยางนอยวัน ละ 2 ครั้ง จะทำใหเยื่อบุ ชองปาก ชุมชื่น แข็งแรง มีความตานทานตอการติดเชื้อไดดี ดูแลความ สะอาดในรูจมูกที่อาจมีสะเก็ดแหงกรังของน้ำมูก ทำความสะอาดพลาสเตอรที่ติดยึดสายทุกวัน ถา สกปรกหรือมีการหลุดลอก เปลยี่ นพลาสเตอรใหใหม ถา สายยางใหอาหารสกปรกมากควรเปลี่ยนสาย ใหม การดแู ลความสะอาด ดูแลไมใหสายกดทบั ผวิ หนงั ลดโอกาสเกิดแผล 3) ความสุขสบายของผูปวย ผูปวยมักมีความกังวล ไมสุขสบายจากการคาสาย อาจมีการ หายใจทางปากมากขึ้น ทำใหมีอาการปากแหง คอแหง กระหายน้ำได ควรใหผูปวยบวนปากบอย ๆ ด่ืมนำ้ มากขึ้น หรอื ใหอ มนำ้ แข็งหากไมมีขอ หา ม ทาริมฝปากดว ยครีมหลอลน่ื หรือวาสลีน 318

10.5.3 การปองกันภาวะแทรกซอนจากการคาสายยางใหอาหารและการใหอาหารทาง สายยางใหอาหาร การใหอ าหารทางสายใหอาหารพยาบาลควรตระหนักในสิ่งตอไปน้ี 1) ทดสอบปลายสายยางใหอาหารกอนการใหอาหารทุกครั้ง หากสายยางใหอาหารไม อยูใ นกระเพาะอาหาร พจิ ารณาใสสายยางใหอ าหารใหม 2) ปอ งกันการสูดสำลัดอาหารเขาปอดดว ยการจัดทาผปู ว ยนอนศรษี ะสูงอยางเหมาะสม กอนใหอาหารทางสายยางใหอ าหารและภายหลงั การใหอาหารทางสายยางอยา งนอ ย 30 นาที 3) ขณะใหอาหารตองสงั เกตความผิดปกติที่อาจเกดิ ข้ึน เชน การสำรอก อาเจียน สำลัก ถา มีความผดิ ปกตเิ กิดขน้ึ ตองรบี หยุดใหอ าหารทันทแ่ี ละรายงานแพทยท ราบเพ่ือการแกไ ข เพราะถามี การสำลักเกิดขึ้นอาจสำลักเขา ปอดทำใหเกดิ การอุดตนั ของทางเดินหายใจ และอาจถงึ แกช ีวิต 4) ควรทำความสะอาดปากฟนผูปวยทีไ่ ดรับใหอาหารทางสายใหอาหาร ถึงแมวาผูปวย ไมไ ดรับประทานอาหารทางปาก ตอ งไดรบั การดูแลความสะอาดในชองปาก ทุกวนั อยางนอย เชา-เย็น เพอื่ ความสขุ สบายของผูปวย ลดกล่ินปาก ปากชุมชืน้ ลดการติดเชอ้ื ในชอ งปากและทางเดินหายใจ 10.6 สรปุ การพยาบาลผูป ว ยกรณีปญหาการรบั ประทานอาหารนนั้ ใชก ระบวนการพยาบาลเพอื่ การ ประเมนิ ปญหาเพื่อใหเกิดการวางแผนการพยาบาลอยา งเหมาะสม ทั้งนหี้ ากผูปว ยจำเปน ตองไดรับ การใหอ าหารทางสายยางพยาบาลตอ งมีการปฏบิ ัติการใหอาหารอยา งถูกตองเพ่ือปอ งกัน ภาวะแทรกซอน 10.7 คำถามทายบท ขอ 1 ผปู ว ยรายใดมีลักษณะของการขาดโปรตนี 1. หนาบวม 2. ผมเปนมนั เงา 3. เลบ็ มีจดุ ดา งขาว 4. รมิ ฝปากแหง แดง 319

ขอ 2 Blenderized diet หมายถึงขอ ใด 1. อาหารเหลวเฉพาะโรค 2. อาหารปน แบบครบสว น 3. นมสำหรบั ใหท างสายยาง 4. นมเสรมิ โปรตนี ทีใ่ หท างสายยาง ขอ 3 Blenderized diet (1:1) 300 ml ไดเ พลงั งานเทาใด 1. 250 Kcal 2. 300 Kcal 3. 350 Kcal 4. 400 Kcal ขอ 4 การวัดตำแหนง เพื่อใสสายยางใหอ าหารทางจมกู ขอใดถกู ตอง 1. ปลายจมูก, ตงิ่ ห,ู ลนิ้ ป 2. ปลายจมกู , ใบห,ู ล้ินป 3. ปกจมูก, ใบห,ู หนาทองขวาสว นบน 4. ปกจมกู , ติง่ หู, หนาทองขวาสวนบน ขอ 5 ระหวางใสสายยางใหอาหาร ผปู ว ยมอี าการไอ หนา แดง พูดไมม เี สียง ตอ งทำอยา งไร 1. นำสายยางใหอ าหารออก 2. รีบใสส ายยางใหอ าหารใหเสรจ็ 3. ใหผูปว ยพักประมาณ 3 นาทีแลว ใสใหม 4. หยดุ ใสส ายยางใหอ าหารและรายงานแพทย 320

ขอ 6 ขอ ใดเปนนำ้ ยาทีเ่ หมาะสมในการใชเชด็ ปลายจกุ ของสายยางใหอาหาร 1. น้ำตมสกุ 2. นำ้ กลั่นปลอดเชอื้ 3. นำ้ เกลอื ปลอดเช้ือ 4. แอลกอฮฮล 70 เปอรเซ็น ขอ 7 หากดดู content แลว พบวามอี าหารเหลือคางเกนิ 50 มิลลิลิตร การปฏิบตั ขิ อ ใดถูกตอ ง 1. งดอาหารม้อื นั้น 2. ใหอ าหารไดตามปกติ 3. เลือ่ นมอื้ อาหารออกไป 1 ชั่วโมง 4. เลือ่ นมื้ออาหารออกไป 2 ช่วั โมง ขอ 8 อาหารจำนวน 250 มลิ ลลิ ิตร ควรใชเ วลาในการใหอาหารไมนอยกวากน่ี าที 1. 5 นาที 2. 8 นาที 3. 10 นาที 4. 12 นาที ขอ 9 ขน้ั ตอนการใหยาทางสายยางใหอาหารขอใดถกู ตอง A. ยาตามแผนการรกั ษา B. น้ำประมาณ 10 มลิ ลิลติ ร C. ยกสายยางใหสงู เหนอื ศีรษะ 1. A, B, C 2. B, A, C 3. B, C, A, C 4. B, A, B, C 321

ขอ 10 การจดั ทาปองกนั การสำลักอาหารขอใดถกู ตอง 1. นอนราบ 2. นอนตะแคงซา ย 3. นอนตะแคงขวา 4. ศีรษะสูง 60 องศา 10.8 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พื้นฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษัท บพิธการพิมพ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกัด สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พืน้ ฐาน I.กรุงเทพฯ: บริษัท บพธิ การพมิ พ จำกัด. อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษัท ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ทั จรัลสนิทวงศการพิมพ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 322

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 11 หลักการและเทคนคิ การพยาบาลพื้นฐาน ในการสวนอจุ จาระและการสวนปสสาวะ หัวขอเนอื้ หาประจำบท 1. ความผดิ ปกตขิ องการขับถา ยอจุ จาระ 2. หลักการและวธิ ีการสวนอจุ จาระ 3. ความผิดปกตขิ องการขับถายปส สาวะ 4. หลกั การและวิธีการสวนปส สาวะ 5. หลกั การและเทคนิคการการบันทกึ ปริมาณน้ำเขา -ออก จำนวนชัว่ โมงที่สอน: ภาคทฤษฎี 2 ช่ัวโมง วตั ถุประสงคเ ชิงพฤติกรรม 1. อธิบายหลกั การ ขน้ั ตอนการสวนอุจจาระและการสวนปสสาวะได 2. วางแผนการพยาบาลผูปว ยทตี่ อ งไดรับการสวนอจุ จาระและการสวนปส สาวะได 3. บนั ทกึ ปรมิ าณนำ้ เขา-ออกรางกายตามโจทยสถานการณไดถูกตอง วิธสี อนและกจิ กรรมการเรยี นการสอน 1. วธิ ีสอน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลุม 1.3 ยกตวั อยา งกรณีศึกษาเพ่อื การอภิปราย 323

2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 มอบหมายงานลวงหนาอยา งนอย 1 สัปดาห ใหนักศกึ ษาดู VDO ส่อื การสอน เรอื่ งการ สวนปสสาวะเปนครง้ั คราว ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรยี นรูในหอ งเรียน 2.2 บรรยายเกี่ยวกับความผิดปกติของการขับถาย หลักการและเทคนิคการสวนอุจจาระ หลกั การและเทคนิคการการสวนปสสาวะ หลักการและเทคนิคการการบนั ทึกปรมิ าณน้ำเขา -ออก 2.3 ยกตัวอยางกรณีศึกษาใหผูเรยี นรวมกันวางแผนการพยาบาลผูป วยที่ตองไดร ับการสวน อุจจาระและการสวนปสสาวะ ส่ือการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรปู Power Point Presentation 3. โจทยต วั อยา งกรณศี ึกษา 4. YouTube channel: nursing practice 5. ใบบันทึกน้ำเขา น้ำออก การวัดผลและประเมนิ ผล 1. การเขาชน้ั เรยี นรวมกบั การสังเกตพฤติกรรมการเรยี น 2. การสังเกตการมีสว นรวมในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. ผลการการบนั ทึกปรมิ าณน้ำเขา-ออก 4. การทำแบบฝก หัดทายบท 5. การสอบปลายภาค 324

บทท่ี 11 หลกั การและเทคนิคการพยาบาลพื้นฐาน ในการสวนอจุ จาระและการสวนปส สาวะ การสวนอุจจาระและการสวนปสสาวะเปนหัตถการในการแกปญหาของการขับถาย โดย การสวนอุจจาระเปนการแกปญหาอาการทองผูกที่ใหการพยาบาลหรือการรักษาอื่น ๆ แลวไมไดผล สำหรับการสวนปสสาวะนั้นใชในกรณีของปญหาการขับถายปสสาวะ เชน ผูปวยไมสามารถถาย ปสสาวะไดห รืออาจใชใ นกรณกี ารเตรยี มความพรอมผูปวยกอนการผาตัดดวย โดยรายละเอียดดงั น้ี 11.1 ความผดิ ปกตขิ องการขบั ถา ยอจุ จาระ การขับถา ยอจุ จาระเปน กลไกหน่ึงของรางกายในการกำจัดสารพิษ หรอื กากของเสียที่เหลือ จากการยอยและดูดซึมในระบบทางเดินอาหาร โดยเมื่อมีอุจจาระจำนวนมากพอ จะดันใหผนังลำไส ยืดออก เกิดการกระตุนเสนประสาททำใหรูสึกอยากขับถายอุจจาระ กลามเนื้อหูรูดเกิดการคลายตัว แลวขับถายออกมา ความผิดปกติของการขับถา ยอจุ จาระที่พบไดที่ตอ งไดรับการสวนอจุ จาระ มดี ังน้ี 1) ทองผูก (Constipation) หมายถึง การถายอุจจาระนอยกวาปกติ หรือนอยกวา 3 ครั้ง ตอสัปดาห มีอาการถายลำบาก อุจจาระแข็ง สาเหตุของทองผูกอาจเกิดจาก ดื่มน้ำ รับประทาน อาหารไมเพียงพอ การเคล่อื นไหวรางกายนอย ชีวิตท่เี รงรับไมไ ดถ ายอจุ จาระเมอ่ื เกดิ อาการปวดถาย 2) การอัดแนนของอุจจาระ (Fecal impaction) เปน อาการที่สบื เนอ่ื งมาจากการทองผกู 11.1.1 การพยาบาลผูป วยทมี่ ภี าวะทอ งผกู หรอื อุจจาระอดั แนน 1) แนะนำการดื่มน้ำใหเพียงพอ วนั ละ 2,000 – 2,500 มลิ ลลิ ติ ร รับประทานอาหารที่มี กากใย เชน ผกั ผลไม ขา วซอมมือ เพ่อื ชวยใหอ ุจจาระออ นนุม 2) ชวยเหลือการขับถายอุจจาระ โดยใหผูปวยนั่งในทาที่เปนธรรมชาติ หากไมสามารถ ไปหองนำ้ ได ชว ยใสหมอ นอนบนเตียง 3) การสวนอจุ จาระ 325

11.2 หลกั การและวิธีการสวนอุจจาระ การสวนอุจจาระ หมายถึงการใสน้ำหรือน้ำยาเขาในลำไสเพื่อกระตุนใหเกิดการบีบตัวของ ลำไสและขับเคลื่อนอุจจาระออกมา แบงเปน 2 ประเภท คือการสวนลาง และการสวนเก็บ รายละเอยี ด ดังนี้ 1) การสวนลาง (Cleansing enema or enema to be expelled) เปนการสวนนำหรือ นำยาเขาไปในลำไสใหญ เพื่อกระตุนใหมีการเคลื่อนไหวของลำไสโดยการทำใหเกิดการระคายเคือง ของ colon หรือ rectum รวมทง้ั ลำไสโปง ตึง แลวขบั อจุ จาระออกมา 2) การสวนเก็บ (Retention enema or enema to be retained) เปนการสวนน้ำยาเขา ไปเก็บไวใ นลำไสใหญ จำนวนนำ้ ยาที่ใชในผใู หญไมเ กนิ 200 มิลลลิ ติ ร มวี ตั ถปุ ระสงคเ พ่ือ (1) ดูแลการขับถายอุจจาระและการสวนอุจจาระในการแกปญหาทองผูก หรืออุจจาระ อดั แนน บรรเทาอาการทอ งผูก เมอ่ื ปฏบิ ัตใิ นกรณีท่ใี ชว ธิ ีอ่ืนแลวไมไดผ ล (2) สวนลา งลำไสใ หญใหส ะอาด เพอ่ื การเตรยี มตรวจ เชน X-ray การเตรียมคลอด และ เตรียมผาตดั และชว ยใหข ับถา ยเปน ปกตใิ นชวงเขา โปรแกรมฝก การขบั ถา ย (3) การสวนเก็บซึ่งมีจุดประสงคในการใหยา เชน ยาปฏิชีวนะ ยาถายพยาธิ ชวยให อุจจาระออนตัว กระตุนใหลำไสมีการบีบตัวดีขึ้นและชวยในการวินิจฉัยโรค เชน การสวน barium (barium enema) 11.2.1 วิธกี ารสวนลา งอจุ จาระ (Cleansing enema or enema to be expelled) 1) เตรียมนำ้ ยาสวนอจุ จาระ โดยนำ้ ยาสวนอุจจาระมหี ลายชนดิ ดงั นี้ (1) สารละลายที่มีความเขมขนนอ ยกวาน้ำในเซลล (Hypotonic solution) เชน น้ำ ธรรมดา ซึง่ ใชใ นรายที่เตรยี มผา ตดั โดยปกติใชน ำ้ อนุ ปริมาณ 500-750 มลิ ลลิ ติ ร (2) สารละลายที่มีความเขมขนเทากับน้ำในเซลล (Isotonic solution) เชนน้ำเกลือ นอรม ลั (Normal saline) ปริมาณท่ใี ชใกลเ คียงกับนำ้ ธรรมดา (3) สารละลายที่มีความเขมขนมากกวาน้ำในเซลล (Hypertonic solution) ที่นิยม ใชคือน้ำสบู เรียกวา Soap suds enema (SSE) แตอาจเกิดการระคายเคืองตอเย่ือบลุ ำไสและเกดิ ลำไสอักเสบตามมาไดถาน้ำสบูมีความเขมขนเกินไป ปริมาณน้ำสบูที่ใชใกลเคียงกับน้ำธรรมดา ปจ จุบันมีนำ้ ยาสวนสำเร็จรปู ในปรมิ าณ 130-200 มลิ ลลิ ติ ร ประกอบ ดว ยเกลือซลั เฟตหรอื เกลือคลอ ไรด เพื่อชวยในการดึงน้ำจากลำไสมาทำใหอุจจาระเกิดการออนตัวลง การสวนดวยน้ำยาสวน สำเร็จรูปจะทำใหสวนไดรวดเร็วและสะอาด น้ำยาเหลานี้ ไดแก ฟลีท-อีนีมา (Fleet enema) หรือ ยนู ี-มา (Uni-ma) 2) เตรียมอุปกรณ ไดแก หมอสวนและเสาแขวน หัวสวน สายสวนอุจจาระ ชามรูปไตและ หมอ นอน วาสลีนหรอื เค-วาย เยลล่ี ผายางรองกันเปอ น ถุงมอื กระดาษชำระ 326

รูปภาพที่ 11-1 แสดงอุปกรณส วนอุจจาระ ทีม่ า: https://www.walmart.com 3) ประเมินการขับถายอุจจาระของผูปวยเกี่ยวกับปริมาณและลักษณะของอุจจาระ ถาพบ อาการเก่ียวกับลำไสอักเสบตองรายงานแพทยกอน เน่ืองจากเปนขอยกเวน ในการสวนอุจจาระ 4) แจงใหผปู ว ยทราบ และบอกถงึ วธิ ีการและการปฏิบตั ิตวั ของผปู ว ยในขณะสวนอุจจาระ 5) ก้นั มา นเพ่อื ความเปน สวนตวั ปผู า ยางรองกันเปอ น 6) ลา งมือใหส ะอาด สวมถงุ มอื สะอาด 7) จัดนอนทา ตะแคงซายเพ่ือทำใหลำไสเก็บน้ำไดมากทสี่ ุด ถา ไมส ามารถนอนในทาน้ีได ให นอนในทา ที่สบาย รูปภาพท่ี 11- 2 แสดงทา และวธิ ีการสวนอุจจาระ 327

8) ตรวจปุมปดเปด (Clamp) ทหี่ วั สวนใหอยูใ นสภาพปด แขวนหมอ สวนกับเสาแขวนใหสูง จากเตียงประมาณ 2 ฟุต ไลอากาศออกจากสายสวน หลอลื่นหัวสวนดวย เค-วาย เยลลี่ ตรวจสอบ รอยตอ ระหวา งหัวสวนกับสายสวนใหอยูในสภาพยดึ แนน 9) ใหผปู วยเบง กนเล็กนอยจะเห็นรทู วารหนักชดั เจน สอดหวั สวนเขา ทวารหนักอยางเบาๆ จนเกือบมิดหวั สวน จับตรงรอยตอ ของหวั สวนกับสายสวนไวเพ่ือปองกนั หัวสวนหลดุ เขาในทวารหนัก หรือน้ำยารั่วเปรอะเปอน เปด Clamp ใหน้ำไหลเขาชาๆ เพื่อปองกันอาการหดเกร็งตัวของลำไส ประมาณ 10 นาที และตองระมัดระวังในการสอดหัวสวนสำหรับผูปวยที่เปนริดสีดวงทวารเนื่องจาก การมองไมเ ห็นรูทวาร จึงอาจเกดิ การกระแทกริดสีดวงทวารทำใหเลือดออกได สอดหัวสวนเขาไปให ลึกประมาณ 3 นิ้วหรือเกือบมิดหัวสวน ถาใชสายสวนใหสอดลึกประมาณ 3 นิ้ว โดยสอดปลายสาย สวนไปทางสะดือของผูปวยตอจากนั้นหันทิศทางใหขนานกับกระดูกสันหลังเพื่อไมใหปลายสายทะลุ ลำไส 10) ถาผูปวยอยากถายอุจจาระระหวางการเปดน้ำเขา แนะนำใหผูปวยหายใจเขาออกทาง ปากเพื่อชวยผอนคลายและปดเปดน้ำเปนระยะๆ จนน้ำหมดเพื่อจะไดเก็บน้ำใหนานที่สุดอยางนอย 15 นาที จงึ ใหล ุกไปถา ยอุจจาระ 11) ในรายทีผ่ ูปว ยตองนอนบนเตียง ใหส อดหมอนอน ยกไมกั้นเตียงขน้ึ และออกมารอนอก มาน เพื่อไมใหผูปวยรูสึกเกอเขินขณะถาย วางออดสัญญาณไวใกลมือผูป วยเพื่อขอความชว ยเหลือได สะดวกเมอื่ ถา ยเสร็จพาไปหอ งนำ้ ในรายท่ีลกุ เดนิ ได สงั เกตและบันทกึ ลกั ษณะของอจุ จาระ 12) ชวยผูปวยทำความสะอาดเมื่อถายเสร็จ เตรียมน้ำและสบูสำหรบั ลา งมือใหในรายที่ทำ ความสะอาดเองได จดั สงิ่ แวดลอ มโดยการระบายอากาศสำหรับขจดั กล่นิ ทไ่ี มพงึ ประสงค 13) ในบางรายตองสวนอุจจาระจนกระทงั่ ถายออกมาเปนน้ำใสตามคำสงั่ การรักษา จึงตอง สวนซ้ำเชนเดิมอีก 2-3 ครั้ง ผูปวยอาจรูสึกมวนทอ งและออนเพลียมาก ผูชวยเหลือจึงตองใหก ำลังใจ ดวย 14) เก็บอุปกรณไปทำความสะอาดโดยการนำหัวสวนลางผานน้ำจนเศษอุจจาระออก หมดแลวแชดวยน้ำยาระงับเชื้อ เชน น้ำยาไลโซล (Lyzol solution) 2-5% หรือน้ำยาแซพลอน (Savlon solution) 1:30 นาน 30 นาที สวนสายสวน หมอสวนใชน้ำสบูลางและเช็ดใหแหง ถา ตรวจดูหวั สวน สายสวน ถาพบวามกี ารชำรุดหรือเส่อื มสภาพใหแยกไว ขอ ควรระวัง 1) ตรวจหัวสวนกอนการสวนอุจจาระทุกครั้งเนือ่ งจากหัวสวนที่มีการแตกหรือบิน่ อาจบาด เนือ้ เยื่อทวารหนักได ใหเปลยี่ นใหม 2) สายสวนอาจมีรอยปริของสายยางไดโดยเฉพาะสายสวนที่มีสภาพเกา จะทำใหน้ำรั่วหก เปอนทน่ี อนขณะทำการสวน วิธกี ารทดสอบคือดกู ารไหลของน้ำกอ นนำไปท่ีเตียงผปู วย 328

3) ไมแขวนหมอสวนใหสูงเกินกวา 2 ฟุต เนื่องจากจะทำใหน้ำมีแรงดันเพิ่มขึ้นเปนผลให ลำไสถ ลอกได รูปภาพที่ 11- 3 แสดงวัสดสุ วนอจุ จาระสำเรจ็ รปู ทม่ี า : https://www.fastfarma.com 11.2.2 การควกั อุจจาระ (Fecal evacuation) การควักอุจจาระ หมายถึงการลว งอุจจาระออกทางทวารหนัก เพ่อื แกไ ขอาการอจุ จาระ อัดแนน สวนใหญจะเกิดกับผูปวยเรื้อรังที่ตองนอนบนเตียงนานๆ ไมคอยมีการเคลื่อนไหวรางกาย เชนผปู ว ยสงู อายุ ผูปวยมะเรง็ ที่ไดรบั ยาแกปวดบางชนิดท่ที ำใหเกดิ อาการทองผูก มวี ตั ถุประสงคเพื่อ ดูแลการขับถายอุจจาระและการสวนอุจจาระในการแกปญหาทองผูก หรืออุจจาระอัดแนน โดยการ ลว งอุจจาระออกทางทวารหนัก มขี ้นั ตอนการปฏบิ ัติ ดังน้ี 1) ประเมินการขับถายอุจจาระของผูปวยเกี่ยวกับปริมาณและลักษณะของอุจจาระ ถา พบอาการเกีย่ วกบั ลำไสอ ักเสบตองรายงานแพทยกอน 2) ตรวจสอบคำส่ังการรกั ษาของแพทย 3) แจงใหผูปวยทราบและบอกถึงวิธีการและการปฏิบัติตัวของผูปวยในขณะควัก อจุ จาระ 4) เตรียมเครื่องใช ไดแก ถุงมือสะอาด ผายางหรอื กระดาษรองรับอุจจาระ วาสลินหรอื เค-วาย เยลลี่ 5) กน้ั มานเพ่ือความเปนสว นตัว ปผู ายางรองกนั เปอ น 6) ลา งมอื ใหสะอาด สวมถงุ มือสะอาด 7) จดั นอนทา ตะแคง วางกระดาษรองรับอุจจาระไวขางตวั ผูปวย 329

8) หลอ ล่นื ปลายนวิ้ ชหี้ รือนิว้ ท่จี ะควกั อจุ จาระดว ยเค-วาย เยลลี 9) ใหผูปวยเบงกน สอดนิ้วที่หลอลื่นเขาทางทวารหนักสำรวจความแข็ง ความนุมของ อจุ จาระ และควักอจุ จาระออกครง้ั ละนอยๆ ถา ควักคร้งั ละมากๆจะทำใหอ ุจจาระที่แข็งและแหงบาด ทวารได การควักอุจจาระจะทำใหผูป วยเจ็บปวดมาก ผูปวยอาจเกิดการช็อกทีเ่ รียกวาวาลซาวา แมน นิวเวอร (Valsava maneuver) รูปภาพที่ 11-4 แสดงการควักอุจจาระ 10) ถา อจุ จาระทค่ี วกั ออกมามีลักษณะที่นุมพอในการถา ยออกเองได ใหทำความสะอบริ เวณทีเ่ ปอ น ถอดถงุ มือและนำกระดาษทรี่ องรบั อุจจาระไปทิ้ง 11) สอดหมอนอนใหผูปวยยกไมกั้นเตียงขนึ้ ไขหัวเตยี งสงู เมื่อชวยในการเบงอจุ จาระ วางออดสญั ญาณไวใ กลมือผูปวยและใหถา ยอจุ จาระเองตามลำพัง 12) ถา แผนการรกั ษามีการสวนอจุ จาระใหทำการสวนอุจจาระตอ ตามขนั้ ตอนการสวน อจุ จาระ 11.2.3 การสวนอุจจาระเพ่ือระบายกาซ การสวนอุจจาระเพื่อระบายกาซ หมายถึงการใสสายยางเขาทางทวารหนักเพื่อระบาย กาซออกจากลำไสใหญ มีวัตถุประสงคเพื่อบรรเทาอาการแนนอึดอัดจากกาซที่ใสเขาไปในลำไสใหญ เพื่อตรวจลำไสใหญ (Colonoscope) หรือจากการเผาผลาญอาหารโปรตีน รวมถึงการกลืนกาซเขา ไปขณะพูดคุย กนิ อาหาร หรือดื่มนำ้ และในผปู ว ยท่มี ีขอ จำกดั ในการเดิน ทำใหไมส ามารถเรอหรือ ผายลมตามธรรมชาตไิ ด วธิ ปี ฏบิ ตั ิ ดงั นี้ 1) เตรียมอปุ กรณ สายยางสวนปลายมน วาสลินหรอื เค-วาย เยลลี่ กระดาษชำระ ชาม รูปไตใสนำ้ สะอาด 2) จัดใหผปู วยนอนตะแคงซา ย 3) หลอ ลน่ื ปลายสายสวนดว ยวาสลินหรือ เค-วาย เยลล่ี 330

4) สอดสายสวนเขาทวารหนกั ลึกประมาณ 4 น้ิว 5) จุมปลายสายสวนอกี ดา นหน่ึงลงน้ำสะอาดในชามรูปไตทีเ่ ตรียมไว จะเหน็ ฟองอากาศ ผุดขึ้นในน้ำ เมื่อฟองอากาศลดนอยลง ใหขยับสายสวนออกทีละนอยๆ จนไมพบฟองอากาศออกมา และผปู ว ยรูส กึ สบายขนึ้ 11.2.4 การสวนอุจจาระทางทวารเทียม การสวนอุจจาระทางทวารเทียม หมายถึงการใสส ายสวนเขาทางรูเปดของลำไสบริเวณหนา ทองซึ่งเปนทวารเทียมเพื่อขับอุจจาระ อุจจาระที่ขับออกมาจะมีลักษณะแตกตางกันตามตำแหนง ของลำไสที่มาเปด ออก ทวารเทียมจากลำไสเ ล็ก (Iliostomy) ดานขวา ไมจำเปนตองสวนเนือ่ งจาก มีลกั ษณะเปน นำ้ และไหลออกตลอดเวลา อุจจาระทอ่ี อกจากทวารเทียมของลำไสใ หญ (Colostomy) ทางดา นซา ยจะนุมและเปนตัว ถารับประทานอาหารท่ีมีกากใยมากหรือเค้ียวอาหารไมละเอียดจะทำ ใหมีลักษณะหยาบเปนกอน และเกิดการอุดตันทวารเทียม จึงตองมีการสวนอุจจาระ มีวัตถุประสงค เพื่อระบายอุจจาระที่มีการอุดตัน ปรับระบบการขับถายอุจจาระทางทวารเทียมใหเปนเวลาตาม ตองการ มีวธิ ีในการปฏบิ ัติ ดงั นี้ 1) เตรียมอุปกรณเครื่องใช ดังนี้ ถุงระบายอุจจาระชนิดปลายเปดระบายทางกนถุง พรอมแปนยึดถุง หมอสวน และปุมปดเปด (Clamp) น้ำยาทำความสะอาดผิวหนังเปนน้ำเกลือ (Normal saline solution) 0.9% ใสนำ้ สวน 500-1500 มิลลิลิตรอุณหภมู พิ อเหมาะทดสอบจากหลัง มอื สายสวน หัวสวนรปู กรวยและเค-วาย เยลล่ี 2) ทำความสะอาดผวิ หนังบรเิ วณรอบๆทวารเทียมดว ย N.S.S. ซบั ใหแหง ใชถงุ ระบาย อุจจาระชนิดเปดแบบ 2 ชิ้น โดยลอกกระดาษสวนที่ปด plaster เหนียวของชิ้นที่เปนแปนยึดและ ครอบลงเปนทวารเทียมใหดาน plaster แนบกับผิวหนังผูปวย รีด Plaster จากบนลงลางใหติดกับ ผิวหนัง ระวงั การยบั ยน เพราะจะทำใหน ้ำร่วั ซมึ ได 3) ตอสายยางกับหมอสวนแลวตอหัวสวนกับสายสวน ปด Clamp ไวกอน ถาใชน้ำยา สำเร็จรูปที่ปลายขวดน้ำยาจะมีลักษณะเหมือนหัวสวน และมีสารหลอลื่นพรอมใชเพื่อลดการระคาย เคอื งเนอื้ เยื่อ 4) ถอดคลิปที่หนีบปลายถุงออกและรนปลายถุงขึ้นจนสามารถสอดหัวสวนทางปลายถุง ได 5) หลอลืน่ หัวสวนดวยเค-วาย เยลล่ี 7) ในรายที่ใชน้ำธรรมดาสวนใหเปด clamp ไลอากาศออกจากสายสวนจนหมด โดย สงั เกตน้ำทเ่ี ออ ปลายหัวสวน 8) สอดหัวสวนเขากับปากทวารเทียมโดยผานทางปลายถุงระบาย ถาใชหัวสวนแบบ กรวยซงึ่ ชวยไมใหน ำ้ รั่วเลอะเทอะตองดูใหแนบพอดีกับทวารเทียม 331

10) เปด นำ้ ไหลเขา ชาๆ ในการสวน 1,000 มล. จะใชเวลาประมาณ 15 นาที 11) ใหผูปวยหายใจเขาออกลึกๆทางปากและปด Clamp เมื่อผูปวยมีอาการปวดถาย และเปด Clamp เมื่ออาการปวดทุเลา เปนระยะๆจนกระทง่ั ผปู ว ยทนไมได 12) ถอดหัวสวนออกและนำปลายถงุ รองรบั อจุ จาระหอ ยลงหมอ นอนหรอื ชักโครก 13) ใหนำ้ ไหลผานถงุ จนกระทัง่ นำ้ ที่ออกจากถุงระบายมีลักษณะใส ไมม อี ุจจาระปน จะ ใชเ วลาประมาณ 1 ชวั่ โมง ฉีดนำ้ ลางถุงระบายใหสะอาด 14) ปลดถงุ ระบายออก ทำความสะอาดทวารเทียมและผิวโดยรอบ ซับแหง และครอบถุง ระบายที่สะอาดใช clip หนบี ถงุ สว นที่เปน ปลายเปด เพื่อไมใหน ำ้ ร่ัว 15) ทำความสะอาดเครือ่ งใช จัดสภาพแวดลอมใหเ รียบรอย ขอควรระวงั 1) ไมสวนอุจจาระในผูปวยที่มีอาการลำไสอักเสบทางเดินอาหารอุดตัน (Gut obstruction) ไดรับรังสีรกั ษา เคมบี ำบัดหรือไดร บั ยาสเตียรอยดขนาดสูง 2) ควรสวนในเวลาเดิมทกุ ครั้งเพือ่ จัดระบบขบั ถายใหเ ปน เวลา 11.3 ความผิดปกติของการขับถายปสสาวะ (Abnormal patterns of urinary elimination) ระบบทางเดินปสสาวะ (urinary tract) เริ่มตนจากไต ทอไต กระเพราะปสสาวะ ทอ ปส สาวะ มาจนถงึ ทางออกของปสสาวะโดยความผดิ ปกติของการขับถา ยปสสาวะ มีดังน้ี 1) Anuria หมายถงึ ไมมปี ส สาวะหรอื จำนวนปสสาวะนอยกวา 100 มลิ ลิลิตรใน 24 ชั่วโมง โดยสาเหตุของการไมมีปสสาวะอาจเกิดไดจากความผิดปกติของไตที่ไมสามารถกรองของเสียแลวขับ ออกมาทางปสสาวะ รวมทั้งความผิดปกติของทางเดินปสสาวะที่ถูกปดกั้น การมีปสสาวะคั่งอยูใน กระเพาะปสสาวะ (urinary retention) แตมีความผิดปกติของการกลามเนื้อหูรูดกระเพาะปสสาวะ ทำใหไ มสามารถระบายปส สาวะออกมาได 2) Oliguria หมายถึง มีปสสาวะออกนอยกวา 400 มิลลิลติ รใน 24 ช่ัวโมง ในกรณีนี้มักเกิด จากความผดิ ปกติของระบบทางเดินปสสาวะ เชน มีนิ่ว ซึง่ ทำใหภ ายหลงั ปสสาวะจะมปี ริมาณปสสาวะ คางในกระเพาะปส สาวะ (residual urine) มากกวา 50 มิลลิลติ ร 3) Polyuria หมายถึง การมีปส สาวะมากกวาปกติ ซ่ึงโดยปกติปริมาณปส สาวะจะใกลเคียง กับปริมาณน้ำที่ไดรับเขาไป ซึ่งสาเหตุของการมีปสสาวะมากกวาปกติที่พบบอยเกิดไดในผูปวยที่มี 332

ความผิดปกติของระบบตอมไรทอ เชน เบาหวาน (Diabetes mellitus) เบาจืด (Diabetes insipidus) ซ่ึงเปน ความผดิ ปกตขิ อง antidiuretic hormone 4) Nocturia หมายถึง การปสสาวะมากในตอนกลางคืน ซึ่งเกิดขึ้นไดในหญิงตั้งครรภ ผูสงู อายุ ภาวะโรคตอ มลกู หมากหรอื อาการขา งเคยี งของการรับประทานยาตาง ๆ 5) Dysuria หมายถึง การปสสาวะลำบาก ซึ่งเกิดไดจากการระบบทางเดินปสสาวะถูก ระคายเคือง การเกิดอุบัติเหตกุ ับระบบทางเดินปสสาวะ 6) Incontinence หมายถงึ อาการกลั้นปส สาวะไมอ ยู ซงึ่ มักเกดิ ในผูสงู อายุ เน่อื งจากความ แขง็ แรงของกลา มเน้อื หูรดู ทล่ี ดลง 7) Neurogenic bladder หมายถงึ ภาวะกระเพาะปส สาวะพกิ าร สาเหตุเนื่องมาจากความ ผิดปกติของระบบประสาทที่เกี่ยวของกับการปสสาวะ ทำใหมีปสสาวะคั่งคางภายหลังการปสสาวะ (post - voiding residual urine, RU) 11.4 หลักการและวธิ กี ารสวนปสสาวะ การพยาบาลผูปวยที่มีความผิดปกติของการขับถายปสสาวะดวยการการสวนปสสาวะ (Urinary catheterization) เปน การใสสายยางเพอื่ ระบายปส สาวะออกมามหี ลายประเภท ดงั นี้ 11.4.1 External catheters หรือ condom catheter เปนการใสถุงยางอนามัยที่ตอ กับสายยางเพือ่ ระบายปสสาวะในผูปวยชายท่ีไมสามารถกลั้นปสสาวะได การใส condom catheter มีข้นั ตอนดงั นี้ 1) ตรวจสอบคำส่ังการรักษา สอบถามช่อื ผูปว ย นามสกลุ ผปู ว ย ตรวจสอบความถูกตอง ของปายขอมือผูปวย สอบถามการแพถุงยางอนามัย เพื่อปองกันการใหการพยาบาลผิดพลาด เคารพ ในสิทธิผปู ว ย 2) ลางมือใหส ะอาดดวยสบูหรอื แอลกอฮอล เจลเพ่อื ปองกันการแพรก ระจายเชอื้ โรค 3) อธิบายเหตุผลของการใส condom catheter ขั้นตอนวิธีการใสใหผูปวยรับทราบ เพอื่ เปน การใหค วามรผู ูปว ย ชว ยลดความวิตกกังวลได 333

4) ประเมินผิวหนงั บริเวณอวยั วะเพศชาย เพื่อการเลือกวิธีการสวนปสสาวะที่เหมาะสม เชน กรณีอวัยวะเพศบวม แดง ผวิ หนงั บริเวณอวัยวะเพศมรี อยแผล อาจตอ งเลือกการสวนปส สาวะวิธี อ่ืน 5) เตรยี มอุปกรณเ ครอื่ งมอื เครือ่ งใช ไดแก (1) อปุ กรณส ำหรบั ทำความสะอาดอวยั วะสืบพนั ธภุ ายนอก สบู น้ำเปลา (2) ถุงยางอนามัย (condom) สายสวนปสสาวะ (urine catheter) ถุงรองรับน้ำ ปสสาวะ (urine bag) เตรียมถุงยางระบายสายสวนปสสาวะโดยนำสายสวนปสสาวะตอเขากับ กระเปาะของ condom แลวใชพลาสเตอรพันหางจากกระเปาะ condom ประมาณ 2 นิ้ว เปน 2 ปลอ งแลว ตลบ condom กลบั ดาน ใชก รรไกรตดั ปลาย condom ใหเ ปนรูเล็ก ๆ เพอ่ื ระบายปส สาวะ ออกมา แลวตลบถุงยางอนามัยขึ้นจะทำใหไดถุงยางอนามัยเพื่อระบายปสสาวะที่มีลักษณะคลายรูป กรวย- ถุงมือสะอาด (3) พลาสเตอร 6) เตรียมสถานที่เปนสวนตัว ปดมาน จัดทานอนหงาย (supine position) หมผาให ผูป วยเพอ่ื เปนการเคารพในสทิ ธิผปู วยและเพื่อใหใส condom catheter ไดส ะดวก 7) ลางมือใหสะอาด สวมถุงมือสะอาด ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ แลวเช็ดใหแหง เพอื่ ปองกันการแพรกระจายเช้อื โรค 8) สวม condom ใหถึงโคนองคชาต โดยไมตองรนหนังหุมปลายองคชาต จัดใหสาย ระบายปส สาวะหางจากปลายองคชาต ประมาณ 1- 2 น้วิ เพือ่ ปองกนั สายสวนปสสาวะโดนปลายองค ชาต ทำใหเ กิดการระคายเคืองได 9) พันพลาสเตอรรอบ ๆ โคนองคชาตไมใหหลวมหรือแนนเกินไปแขวนถุงรองรับ ปสสาวะใหตำ่ กวาตัวผปู วยปองกันการไหลยอ นของปสสาวะ 10) ใหคำแนะนำผูปวยและญาติในการดูแลสายสวนปสสาวะเพื่อปองกันการติดเชื้อใน ระบบทางเดนิ ปสสาวะ 334

11.4.2 Straight catheters หรือ Intermittent catheter หมายถงึ การสวนทิ้งหรือ การสวนปสสาวะเปนครั้งคราว เพ่ือการระบายปสสาวะออกจากกระเพาะปส สาวะในรายท่ีไมสามารถ ขับถา ยปส สาวะไดเ องตามปกตหิ รือมีปสสาวะคั่งคา งในกระเพาะปสสาวะ ทำใหผปู วยรูสึกสบาย และ เพือ่ การเกบ็ ปสสาวะสงตรวจ วินิจฉยั และเตรียมผาตัด โดยมีวิธีการดงั น้ี 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษา สอบถามชื่อผูปวย นามสกุลผูปวย ตรวจสอบความถูกตอง ของปายขอมือผปู ว ยเพอ่ื ปอ งกนั การใหการพยาบาลผิดพลาด 2) ลา งมือใหสะอาดดวยสบูหรอื แอลกอฮอล เจล เพ่อื ปองกันการแพรก ระจายเชอ้ื โรค 3) อธิบายเหตผุ ลของการใสสายสวนปส สาวะ ข้นั ตอนวิธกี ารใสคราว ๆ ใหผปู วยรับทราบ เพ่ือเปนการเคารพในสิทธิผปู วยและชว ยลดความวิตกกงั วลได 4) เตรยี มอุปกรณเ ครือ่ งใช ดังนี้ (1) ชุดสวนปสสาวะปลอดเชื้อ ประกอบดวยชาม 1 ใบขนาด 500-1,000 มิลิลิตร กอซพับสเี่ หลีย่ ม 1 ชิ้น ถวยเลก็ 1 ใบสำลี 7 กอน ใสใ นถวยเลก็ ผาสี่เหล่ยี มเจาะกลาง 1 ผนื พบั วางไว (2) สายสวนปสสาวะยางแดง (catheter / rubber tube) สะอาดปราศจากเช้ือ ขนาดใหเ หมาะสม เด็กใชขนาด 6-10 Fr. ผูใหญใชข นาด12-16 Fr. (3) ถงุ มือปลอดเช้อื 2 คู (4) สารหลอ ลน่ื ปลอดเชื้อ เชน K-Y Jelly (5) Normal Saline 0.9% หรือนำ้ ยาระงบั เช้อื (6) ขวดเก็บปส สาวะ กรณีตอ งการปสสาวะสง ตรวจ (7) ชามรูปไตพรอ มถุงขยะเล็ก 1 ใบ (8) ไฟฉายหรือโคมไฟ รปู ภาพที่ 11- 5 แสดงสายสวนปสสาวะยางแดง (catheter / rubber tube) 5) กั้นมานและปดตาผูปวย จัดทาคลุมผาใหผูปวยเปดเฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธ ปองกนั การกระดากอายและเคารพสทิ ธิผปู วยไมเปดเผยผปู วย 335

6) นำชุดสวนปส สาวะวางไวระหวา งขาของผูป วยใกลอวัยวะสบื พนั ธุภายนอก เปดหอผา ออกทั้ง4 มุม และเตรียมอุปกรณตาง ๆดวยเทคนิคปลอดเชื้อเพื่อใหมีพื้นที่สะอาดและไมเกิดการ ปนเปอ น 7) เท Normal Saline 0.9% หรือน้ำยาระงับเชื้อโรคลงบนสำลีในชามกลมพอใหสำลี เปย กชุมเพอื่ ใชท ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ 8) บบี สารหลอลื่นลงบนกอซในชามรปู ไต 9) ใสถ ุงมือดวยเทคนิคปลอดเชอ้ื 10) หยิบถวยเล็กเขาไปวางใกลอวัยวะเพศและทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก (flushing) แลว หยบิ ถว ยเล็กทเี่ หลอื สำลี 1 กอ นเลือ่ นออกไป 11) เปล่ยี นถุงมือคใู หม (ลางมือกอ นใสถ งุ มอื คูใหม) 12) คลี่ผาสี่เหลี่ยมเจาะกลางคลุมบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอกใหชองเจาะกลางอยู บรเิ วณอวัยวะสืบพนั ธภุ ายนอกดว ยเทคนคิ ปราศจากเชือ้ 13) ทาปลายสายสวนปสสาวะดวยสารหลอลื่นในผูหญิงยาว 1-2 นิ้ว ในผูชายยาว 6-8 นิ้ว วางไวใ นชามรปู ไต 14) สอดใสสายสวนปสสาวะ - ในเพศหญงิ ใชมือขางที่ไมถนดั แหวกแคมใน (labia minora) มอื อกี ขา งหยิบสำลีท่ี เหลือเช็ดรูเปดทางเดินปสสาวะ (external urethral orifice) ซึ่งเปนรูขนาดเล็กอยูเหนือปากชอง คลอด (vagina) ประมาณ 1 เซนติเมตร หยิบชามกลมใบใหญ สำหรับใสน้ำปสสาวะวางไวใกลผูปวย สอดใสสายสวนปสสาวะ สอดสายสวนปสสาวะ 2-3 นิ้วหรือมีปสสาวะไหลออกมาเลื่อนมือที่แหวก แคมใน (labia minora) มาจบั สายสวนไว - สำหรบั เพศชายใชมือขางที่ไมถนดั จับองคชาตทิ ำมุม90 องศากับรา งกาย และใชมือ ถนัดคบี สำลเี ช็ดบรเิ วณรเู ปดของทอปสสาวะ (external urethral orifice) บอกใหผ ูป ว ยหายใจยาวๆ คอยๆสอดสายสวนปสสาวะเขาไปในรเู ปด ของทอ ปสสาวะ (external urethral orifice) ลกึ อยา งนอย 6-8 นิว้ หรือจนมีปสสาวะไหลลงสูชามรปู ไต 15) ถาตองเก็บปสสาวะสงตรวจ ใหใชขวดรองรับจากปลายสายสวนปสสาวะขณะท่ี ปลอ ยใหป สสาวะไหลลงสูช ามรูปไต 16) เมือ่ ปส สาวะหยุดไหลแลว ใหใ ชมือกดเบาๆบนผาส่ีเหล่ียมเจาะกลางบริเวณเหนือหัว เหนา จนแนใจวา ไมมีปสสาวะ 17) บีบหรือพับสายคอยๆดึงสายสวนปสสาวะออกวางไวในถวยกลม ในเพศชายจับ องคชาติตั้งขึ้นทำมุม 90 องศากับรางกายกอนดึงสายสวนออก ซับบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอกให แหง 336

18) เก็บผาสี่เหลี่ยมเจาะกลางวางในชุดสวนปสสาวะ ถอดถุงมือ นำเครื่องใชออกจาก เตยี งผูป ว ย 19) จดั เสื้อผาและใหผ ปู ว ยนอนในทาทส่ี บาย ซกั ถามอาการผูปวย เปด ประตูหรือมาน 20) เก็บเครือ่ งใชไปทำความสะอาด ท้ิงขยะอยางถูกตอง 21) สังเกตลักษณะของปสสาวะทผ่ี ดิ ปกตแิ ละตวงปส สาวะที่ไดจากการสวน 22) บนั ทกึ ส่ิงท่ปี ระเมินได ลงบันทกึ การสวนปสสาวะ จำนวน สี กล่ิน 11.4.3 การสวนคาสายปสสาวะ (Indwelling catheterization or Retention) การสวนคาสายปสสาวะเปนการระบายน้ำปสสาวะโดยใชสาย Foley’s catheter ที่มี ลูกโปงที่ใสน้ำกลั่นไว 8-10 มิลิลิตรเพื่อใหสายสวนคางอยูในกระเพาะปสสาวะอุปกรณที่เพิ่มเติมคอื ใชกระบอกฉีดยา (syringe) ดูดน้ำกลั่น (sterile water) ปริมาณ 10 มิลลิลิตร และถุงเก็บปสสาวะ (Urine bag) ขั้นตอนการปฏิบัติภายหลังใสสายสวนปสสาวะจนมีปสสาวะไหลออกมาใหนำสายตอ ของถงุ เก็บปสสาวะตอ เขา กบั ปลายสายสวนปส สาวะดาน A แลวจงึ นำนำ้ กล่นั ใสด าน B เพื่อใหน ้ำกล่ัน ทำใหล กู โปง ขยายออก ทำใหส ายสวนปสสาวะที่คาไวไ มเล่ือนหลุด รปู ภาพที่ 11- 6 แสดงลกั ษณะของสายสวนปส สาวะ Foley’s catheter การพยาบาลผปู วยขณะทใ่ี สส ายสวนปสสาวะคาไว การใสสายสวนปสสาวะคาไว (Indwelling catheter) ทำใหปสสาวะไหลออกมาไดสะดวก แตผูปวยมีโอกาสติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ (Catheter – Associated Urinary Tract Infection: CA-UTI) การดูแลในขณะที่ผูปว ยใสสายสวนปส สาวะคาไว มดี ังน้ี 1) ดูแลใหผูปวยไดรับน้ำอยางเพียงพออยางนอยวันละ 1,500 – 3,000 มิลลิลิตร สำหรับผูปวยที่ไมมีขอบงหา ม ถาดื่มน้ำไมไดมากพอจะตองดูแลใหไดสารน้ำเขาทางหลอดเลือดดำให เพยี งพอ เพ่อื ชะลา งเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมตาง ๆ ไมใ หค ัง่ คางอยูภ ายในกระเพาะปสสาวะ และ ปอ งกนั เชือ้ โรคจากถงุ ปสสาวะเคลอ่ื นข้ึนไปยังกระเพาะปสสาวะดวย 337

2) ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอก และรอบรูเปดทอปสสาวะวันละ 2 ครง้ั ในเวลา เชาและ เย็น 3) ดูแลตอสายสวนปสสาวะลงภาชนะหรือถุงรองรับปสสาวะใหเปนระบบปดอยู เสมอ และเปดเมื่อตองการเทปสสาวะทิ้งหรือตวงจำนวนปสสาวะเทานั้น โดยตองลางมือใหสะอาด กอ นและหลงั เททุกครง้ั ดแู ลภาชนะหรอื ถุงปสสาวะใหอยูต่ำกวากระเพาะปส สาวะตลอดเวลา โดยการ แขวนถุงปสสาวะไวก ับขอบเตียงและไมแขวนไวท่ีเหล็กกั้นขางเตยี งหรือวางไวกับพื้น ในรายที่ตองยก ถุงปสสาวะสงู ใหใชต ัวหนีบหนบี สายหรือหกั พับสายกอ น เพอื่ ปองกันการไหลยอนกลบั ของน้ำปสสาวะ 4) เมื่อตองการเก็บปสสาวะสงเพาะเชื้อ ใหใชกระบอกฉีดยาที่มีเข็มปลอดเชื้อแทง สายสวนปสสาวะตรงตำแหนงที่ทำความสะอาดฆาเชื้อไวแลวดูดปสสาวะออกมา หามถอดสายสวน ปสสาวะออกจากทอเช่ือมในสว นตา ง ๆ เพราะเช้ือโรคจากขา งนอกจะเขาไปในทอปสสาวะได 5) ดูแลสายสวนปสสาวะไมใหเลื่อนเขาออก หรือดึงรั้งทอ ปสสาวะ แตใชพลาสเตอร ยึดตรงึ สายสวนปส สาวะไวทหี่ นา ทองของผูปว ยชายและตนขาดานในของผูป ว ยหญิงตลอดเวลา 6) ดแู ลการไหลของปส สาวะไมใ หเกิดการอุดก้นั โดยตรวจสอบสายสวนปสสาวะไมให บิดหรือหกั พบั รีดดงึ สายสวนปส สาวะ (milking) เปน ระยะ ๆ ในผปู ว ยที่ปสสาวะเปน เลือด มลี ม่ิ เลือด เปน กอ น ปส สาวะเปน หนอง หรอื มตี ะกอนขนุ ขาวมาก 7) สังเกตและซักถามอาการและอาการแสดงของการติดเช้ือระบบทางเดินปสสาวะ ไดแ ก มีไข หนาวส่นั ปส สาวะขนุ มีตะกอน กลน่ิ ฉุน 8) แนะนำและใหความรูในการปฏิบัติตัวแกผูปวยที่มีสายสวนปสสาวะคาอยู โดย เนนการดูแลระบบปด และใหป ส สาวะไหลออกไดส ะดวก 9) เทปสสาวะออกจากถุงรองรับทุก 8 ชั่วโมงหรือมีจำนวนปสสาวะมากกวา 2/3 ของถงุ รองรับปส สาวะ วธิ ีการเทปสสาวะ ปฏบิ ัติดงั น้ี (1) สวมถุงมือธรรมดาแลวใชสำลีชุบ 70% alcohol เช็ดจุกเปดของถุงรองรับ ปสสาวะ (2) เทปสสาวะลงในกระบอกตวง ดปู รมิ าณปส สาวะ สังเกตลกั ษณะ สี (3) เชด็ จกุ ปดถุงรองรบั ปสสาวะดว ยสำลชี ุบ 70% alcohol แลว ปดไวต ามเดิม 11.4.4 การสวนลาง (Bladder irrigation) เพื่อลางกระเพาะใหสะอาด ระงับการตก เลอื ด สง่ิ คัง่ คา งภายหลงั การผาตัดทางเดนิ ปสสาวะและเปนการชวยระงบั การติดเชื้อในระบบทางเดิน ปสสาวะ มีข้นั ตอนการปฏบิ ตั ิ ดังนี้ 1) อธิบายใหผูป ว ยเขา ใจเกี่ยวกบั วตั ถปุ ระสงคและวิธที ำเพอื่ คลายความวิตกกงั วล 2) เตรียมเคร่อื งใช ไดแ ก ชุดสวนลางปสสาวะปลอดเชอ้ื ประกอบดวย (1) ชามรปู ไต 2 ใบ 338

(2) Syringe สำหรับสวนลางหรือ Asepto ขนาด 50 มลิ ลิลิตร 1 เครอ่ื ง (3) นำ้ ยาปลอดเช้ือ เชน N.S.S.1000 มิลลิลติ ร (4) แอลกอฮอล 70% หรอื 2 % chlorhexidine in 70 % alcohol (5) ถว ยใสส ำลแี ละกอซปลอดเช้อื (6) ถงุ มือปลอดเชอื้ (7) ชุดสวนคาสายปส สาวะในกรณที ีผ่ ปู วยยงั ไมไดสวนคาไว 3) ปดประตู ก้ันมา น เพื่อความเปนสว นตัวและเคารพในสิทธขิ องผปู วย 4) ลางมอื ใหสะอาด 5) จัดทา ปด ตา คลุมผา เปด เฉพาะสว นที่ตอ งการ 6) เปด ชุดสวนปสสาวะและใสถ งุ มอื ดว ยวิธกี ารปลอดเชอ้ื 7) สวนปสสาวะดวย Foley catheter 8) หยิบสำลีชุบ 2 % chlorhexidine in 70 % alcohol หรือ แอลกอฮอล 70% เช็ด บรเิ วณรอยตอ ระหวา งสายสวนปสสาวะกบั สายของถงุ รองรบั ปสสาวะ 9) ปลดปลายสายสวนของถุงรองรับปสสาวะออกจากสายสวนปสสาวะ วางปลายสาย สวนปส สาวะไวใ นชามรปู ไตใบวา ง สว นปลายสายของถงุ รองรบั ปส สาวะใชกอ ซปลอดเชอ้ื หุมปดไว 10) ใช Syringe ดูดน้ำยาจากชามรูปไต นำไปตอเขากับปลายสายสวนปสสาวะ พรอม กับยกข้ึนสูงเล็กนอย ปลอยใหน ้ำยาไหลลงสูกระเพาะปส สาวะอยา งชา ๆจนหมด โดยไมมีฟองอากาศ เขาไป รอสักครูแลวปลด Syringe ออกจากปลายสายสวนปสสาวะ ปลอยน้ำยาใหไหลลงสูชามรูปไต หรือใช Syringe ดูดเบาๆ 11) สังเกตความรูสึกของผูปว ยตอการสวนลา ง ลักษณะ และจำนวนนำ้ ยาที่ไหลออกมา เพือ่ เปน ขอมูลบนั ทึกในแผนบันทกึ การพยาบาล 12) ทำซ้ำจนกวาน้ำยาที่ไหลออกมาจะใสสะอาด เมื่อเสร็จแลวทำความสะอาดปลาย สายสวนปสสาวะอีกครัง้ หนึง่ ดวยสำลีชุบ 2 % chlorhexidine in 70 % alcohol 13) ตอ สายสวนเขากบั สายของถงุ รองรบั ปสสาวะ 14) ถอดถงุ มอื และลา งมอื 15) จัดใหผูป วยนอนในทาที่สบาย เก็บเครอ่ื งใชไปทำความสะอาด ลางมือใหสะอาด 16) บนั ทกึ ลงในแผนบันทกึ การพยาบาล เกีย่ วกับวัน เวลา ชนดิ จำนวนน้ำยาท่ใี สเขาไป สวนลา ง และลกั ษณะของน้ำยาทไ่ี หลออกมารวมทั้งความรสู กึ ของผูปวย 339

11.5 หลกั การและเทคนคิ การการบันทกึ ปริมาณนำ้ เขาและออก การบันทึกปริมาณน้ำเขาและออกเพื่อการบันทึกจำนวนน้ำที่เขาและออกจากรางกายของ ผูปวยใหถ ูกตองมีประสิทธิภาพ ตามรูปแบบและหลักการบันทึกที่ถือปฏิบตั ิและเขาใจตรงกันระหวาง ผูใหการดูแลกับผูปวย ชวยใหสามารถประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำที่จะทำใหสามารถวางแผนการ พยาบาลเพอ่ื ชว ยเหลือผูปวยไดท ันเหตุการณ ข้ันตอนการปฏิบตั ิ ดงั นี้ 1) อธิบายเหตุผลและความสำคัญของการวัดและการลงบันทึกจำนวนน้ำที่รับเขาและขับ ออกจากรางกาย 2) วางแผนกำหนดจำนวนน้ำที่รับเขา สูร างกายในแตล ะชวงเวลารว มกับผูปว ย 3) จดบันทึกจำนวนนำ้ เขารา งกายใน 8 ช่วั โมง ลงในชอง Intake ไดแ ก (1) นำ้ และของเหลวทุกชนดิ ท่ีใหในม้ืออาหารและระหวางมื้ออาหาร บนั ทึกในชอง oral fluid (2) สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เลือดและสวนประกอบของเลือด ยาทีใ่ หดวยการหยดเขา หลอดเลอื ดดำ บนั ทกึ ในชอง Parenteral 4) จดบนั ทกึ จำนวนนำ้ ออกจากรา งกาย 8 ช่ัวโมง ไดแก (1) ปสสาวะ บันทึกในชอง urine ในกรณีผูปวยคาสายสวนปสสาวะ ใหเทปสสาวะออก จากถงุ รองรับ ใสล งในถวยตวงเพื่อใหทราบจำนวนปสสาวะทถ่ี ูกตอง ในกรณผี ูปวยใสผาออมผูใหญให นำผา ออมนนั้ ไปชงั่ น้ำหนกั แลวหักลบกับผาออ มเปลา จะไดปรมิ าณของปส สาวะ (2) สายระบายเลือดตาง ๆ เชน Radivac drain, Jackson drain บันทึกในชอง drainage (3) กรณผี ูปวยอาเจียนมากแลวจำเปน ตองบันทึกปราณอาเจยี น บนั ทกึ ในชอง emesis (4) กรณผี ูปวยมกี ารเจาะระบายนำ้ ออกจากรางกาย เชน การจะปอด จะทอง บันทึกใน ชอง Aspirate 5) สรุปการจดบันทึกทุก 8 ชั่วโมง และทุกวัน เพื่อชวยประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำเปน ระยะ ๆ แลวรวมจำนวนนำ้ เขาและนำ้ ออกทงั้ หมด 5) ทุกครั้งหลังจากการจดบันทึกแลวใหเติมน้ำใหเทาจำนวนเดิม และเทปสสาวะออกจาก ขวดท่เี ก็บนำ้ ปส สาวะ เพือ่ เร่มิ ตนในการบนั ทกึ สารน้ำเขา และออกครั้งตอไป 6) สรปุ รวมน้ำเขาและน้ำออกใน 24 ชั่วโมง เพ่ือประเมินสมดลุ น้ำในรางกาย ตวั อยาง วันที่ 3 สิงหาคม 2564 เวลา 8-16 น. ผูปวยดื่มน้ำ 300 มิลลิลิตร ไดสารน้ำทางหลอด เลือดดำ จำนวน 1,200 มลิ ลิลติ ร ไดร บั เลอื ด (pack red cell) จำนวน 1 ยูนติ เทากบั 250 มิลลิลิตร ปสสาวะจำนวน 1,000 มิลลลิ ิตร ผูปวยภายหลังกลบั จากหองผาตดั มีสายระบายเลือด ชนดิ Radivac 340

drain มเี ลอื ดในสายระบายเลอื ด ปรมิ าณ 10 มลิ ลิลติ ร และผูปว ยเสยี ยเลอื ดระหวางการผา ตดั จำนวน 500 มิลลลิ ติ ร การบันทกึ ดงั นี้ รปู ภาพท่ี 11-7 แสดง ตัวอยางการบนั ทึกน้ำเขาออก 341

11.6 บทสรุป การดูแลการขับถายอุจจาระและปสสาวะในผูปวยทีไ่ มสามารถขับถายไดเองตามปกติเปนส่ิง ท่ีพยาบาลตอ งตระหนักวาเปน ส่ิงสำคัญในการดแู ลผูปวยเชนเดยี วกนั เนอ่ื งจากการไมสามารถขับถาย อุจจาระและปสสาวะไดดว ยตนเองจะมผี ลตอการทำงานของระบบตา ง ๆของรา งกาย พยาบาลจึงควร เขาใจในการดูแลชวยเหลือการขับถายอุจจาระและปสสาวะอยางถูกตองและมีประสิทธิภาพ ทั้งน้ี รวมทั้งการชวยเหลือใหมีการขับถายอุจจาระและปสสาวะอยางถูกตองเพื่อการตรวจ การวินิจฉัย และการรกั ษาดวย 11.7 คำถามทา ยบท ขอ 1 การสวนปส สาวะแบบ Intermittent catheter ตอ งเลือกอปุ กรณในขอ ใด 1. 2. 3. 4. 342

ขอ 2 การจัดทาเพ่อื สวนปส สาวะผูป วยหญงิ ขอใดถกู ตอง 1. Dorsal position 2. Fowler’s position 3. Lithotomy position 4. Dorsal Recumbent position ขอ 3 การสวนปส สาวะแบบ Retain Foley’s catheter ตอ งเลือกอุปกรณในขอใด 1. 2. 3. 4. ขอ 4 การพยาบาลผปู ว ยท่ีคาสายสวนปส สาวะขอใดถกู ตอ ง 1. แขวนถุงเก็บนำ้ ปสสาวะใหต ่ำทส่ี ดุ 2. เปลย่ี นสายสวนปสสาวะทกุ สัปดาห 3. สงั เกตสี จำนวน ลักษณะปส สาวะวันละ 1 ครง้ั 4. ไมใ หสายสวนปส สาวะหกั พับงอหรอื ดึงรั้งทอปส สาวะ 343

ขอ 5 ระหวางการสวนอจุ จาระ หากผูป ว ยรูสกึ ปวดอุจจาระ ควรปฏิบตั อิ ยางไร 1. ใหผ ปู ว ยอาปาก หายใจชา ๆ 2. หยดุ สวนแลวใหผ ูป วยอจุ จาระ 3. ใหผ ูป ว ยอา ปาก แลวเบง ลงกน 4. ปรับ Clamp ใหน ้ำไหลใหช า ๆ ขอ 6 ผปู วยคาสายสวนปส สาวะ ปสสาวะเปนตะกอนขนุ กิจกรรมการพยาบาลขอใดถกู ตอ ง 1. บบี รดู สายสวนปส สาวะ 2. วางถุงรองรับปส สาวะไวก ับพื้น 3. รบี เทปส สาวะออกจากถุงรองรับปส สาวะ 4. แนะนำผปู วยดืม่ น้ำนอยกวา 1,500 มิลลิลติ ร ขอ 7 การสวนลางกระเพาะปส สาวะ (Bladder irrigation) การเตรยี มอปุ กรณขอ ใดถกู ตอง 1. Syringe 50 มลิ ลลิ ติ ร Sterile water 2. Syringe 50 มลิ ลลิ ติ ร NaCl for irrigation 3. Syringe 100 มิลลลิ ิตร Sterile water 4. Syringe 100 มลิ ลิลติ ร NaCl for irrigation ขอ 8 ผปู ว ยอาเจียนเปนเลือดตองลงบนั ทึกในชอ งใด 1. Intake /อาเจียน 2. Intake /Blood loss 3. Output / อาเจยี น 4. Output / Blood loss ขอ 9 ผูปว ยไดรบั สารน้ำ 500 มิลลิลติ ร ดื่มนำ้ 8 แกว สายระบายเลือด 180 มลิ ลิลติ ร ปส สาวะ 2,000 มิลลลิ ิตร การบันทึก Intake/Out put ขอ ใดถูกตอง 1. 2,100/2,180 มิลลลิ ิตร 2. 2,180/2,500 มลิ ลิลิตร 3. 2,500/2,180 มลิ ลิลติ ร 4. 2,680/2,000 มิลลิลิตร 344

ขอ 10 ผูปว ยมสี ารน้ำยกยอดมาจากเวรกอนหนา 800 มิลลิลิตร เมือ่ ส้ินสดุ เวรสารน้ำขวดน้ีเหลือ 100 มลิ ลิลติ ร ตองบนั ทึกสารนำ้ เทาใด 1. 600 มิลลลิ ิตร 2. 700 มลิ ลิลิตร 3. 800 มิลลลิ ติ ร 4. 900 มิลลิลิตร 11.8 เอกสารอางองิ ณัฐสุรางค บุญจันทร และอรุณรัตน เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พีเพรส. สัมพันธ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศธีรทรัพย. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พืน้ ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั บพธิ การพิมพ จำกดั . สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกดั สุภวรรณ วงศธีรทรัพย สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้ืนฐาน I.กรงุ เทพฯ: บริษทั บพธิ การพิมพ จำกัด. อัจฉรา พุมดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหง จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ (2556). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ (2558). คูมือปฏิบัติการพยาบาลเลม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษัท จรลั สนิทวงศการพมิ พ จำกดั . Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 345

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 12 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพ้ืนฐานในการบำบดั ดวยออกซิเจน หวั ขอเนอ้ื หาประจำบท 1. ความรูเบือ้ งตนภาวะพรอ งออกซเิ จน 2. หลกั การและเทคนิคการบำบดั ออกซเิ จน 3. การพยาบาลผูปว ยทไ่ี ดร ับการบำบัดดวยออกซิเจน จำนวนชวั่ โมงท่สี อน: ภาคทฤษฎี 1 ชว่ั โมง วตั ถุประสงคเชิงพฤติกรรม 1. อธบิ ายภาวะพรอ งออกซิเจนและบอกวธิ กี ารประเมนิ ภาวะพรองออกซเิ จนได 2. บอกหลักการบำบัดดว ยออกซิเจนได 3. วางแผนการพยาบาลผปู ว ยที่ตอ งไดรบั การบำบดั ดว ยออกซิเจนได วิธีสอนและกจิ กรรมการเรียนการสอน 1. วธิ สี อน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลุม 1.3 ยกตวั อยา งกรณีศึกษาเพื่อการอภิปราย 2. กจิ กรรมการเรียนการสอน 2.1 บรรยายเก่ยี วกับความผดิ ปกตขิ องภาวะพรอ งออกซเิ จนและบอกวธิ ีการประเมินภาวะ พรอ งออกซเิ จนได การบำบัดดวยออกซเิ จนไดดวยวธิ ีตา ง ๆ 2.3 ยกตัวอยางกรณีศึกษาใหผูเรียนรวมกันวางแผนการพยาบาลผูปวยที่มีภาวะพรอง ออกซิเจน 346

สือ่ การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเรจ็ รปู Power Point Presentation 3. โจทยตวั อยา งกรณศี ึกษา 4. ใบบันทึกทางการพยาบาล การวดั ผลและประเมนิ ผล 1. การเขาชน้ั เรียนรวมกบั การสงั เกตพฤตกิ รรมการเรยี น 2. การสงั เกตการมสี วนรว มในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. การทำแบบฝกหัดทายบท 4. การสอบปลายภาค 347

บทท่ี 12 หลักการและเทคนิคการพยาบาลพน้ื ฐานในการบำบัดดวยออกซิเจน ภาวะพรองออกซิเจน เกิดจากการที่รางกายไดรับออกซิเจนไมเพียงพอกับความตองการ สงผลใหเนื้อเยื่อไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ มีออกซิเจนในเซลลต่ำ (Hypoxia) ทำใหเซลลเกิดการ เสียหาย จนสูญเสยี หนาที่ไดในท่ีสุด โดยสาเหตุของการพรองออกซิเจนอาจเกิดจากความผิดปกติการ ไหลเวียนของอากาศเขาสูปอด เชน การมีเสมหะอุดกั้น ความผิดปกติของการระบบไหลเวียนโลหิต หรือความผิดปกตขิ องการขนสงออกซิเจนจากระดับฮโี มโกลบินลดลง 12.1 ความรูเบอ้ื งตน ภาวะพรอ งออกซิเจน 12.1.1 สาเหตุของภาวะพรองออกซิเจน 1) ภาวะออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ (Hypoxemia) หมายถึง ภาวะที่ความเขมขน ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกวาปกติ ซึ่งสามารถวัดไดจาก PaO2 (Partial pressure of oxygen in arterial blood: PaO2 < 40 mmHg) สาเหตขุ องการมอี อกซเิ จนในเลอื ดต่ำ มีดงั น้ี (1) ความเขมขนของออกซิเจนที่หายใจเขาต่ำกวาปกติ พบในบริเวณที่แออัด เชน โรงภาพยนตร รถโดยสารทห่ี นาแนน ภายในลิฟท บนภูเขาสงู หรือบรเิ วณทมี่ ีการเผาไหม (2) การหายใจนอย (Hypoventilation) ความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนแกสที่ถุง ลม หรอื ความสมดลุ ของการหายใจและปริมาณเลือดทีม่ าเล้ียงปอด การมพี ยาธิสภาพที่ทำใหเนื้อที่ใน การแลกเปลยี่ นกาซลดลง เชน เนื้องอกปอด การตดิ เชื้อในทางเดินหายใจอยางรนุ แรง มหี นองคั่ง มสี ่ิง แปลกปลอม มสี ารนโิ คตนิ 2) ภาวะฮีโมโกลบินในเลือดต่ำ (Anemia) หมายถึง การมีปริมาณเม็ดเลือดแดง (Red blood cell) หรอื ระดับคา ฮโี มโกลบนิ (Hemoglobin: Hb) ลดต่ำลงกวา 2 เทา ของคาเบี่ยงเบน มาตรฐาน ณ ชวงอายนุ ้ัน ๆ ซ่ึงฮโี มโกลบนิ เปน ตัวนำออกซเิ จนไปยังสวนตา ง ๆ ของรางกาย 3) ภาวะพรองของระบบไหลเวียนเลือด (Stagnant hypoxia) เกิดจากหัวใจไมสามารถ สูบฉีดเลือดไปเลี้ยงยังสวนตาง ๆ ของรางกายไดเพียงพอหรือมีปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดนอย 348

มีผลใหปรมิ าณเลือดหมนุ เวียนต่ำ เชน ผปู ว ยทีอ่ ยใู นภาวะช็อค หรอื ภาวะชอ็ คจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock) ภาวะหวั ใจลมเหลว (Heart failure) 4) ภาวะเซลลไมสามารถนำออกซิเจนไปใชได (Histotoxic hypoxia) เกิดไดจากการ ไดรบั ยาหรอื พษิ จากยา เชน บาบิทเู รท (Barbiturate) ยาแกป วดเขา มอรฟ น (Opioid) หรือการมี ภาวะนำ้ ตาลในเลือดตำ่ (Hypoglycemia) 12.1.2 อาการและอาการแสดงของภาวะขาดออกซเิ จน 1) อาการทางสัญญาณชีพ จะพบชพี จรเร็ว การเตนของหวั ใจผิดปกติ หายใจเร็ว ต้ืน และมี อาการหายใจลำบาก 2) อาการทางพฤติกรรม นอนราบไมได อาการกระสับกระสาย หงุดหงิด การตอบสนอง และการตัดสนิ ใจชาลง สับสน มนึ งง 3) อาการทางรางกาย หาวบอย ปวดศรี ษะ หนาวสน่ั เจ็บหนา อก 4) อาการทางผิวหนัง พบภาวะเขยี วคล้ำจากการขาดออกซิเจน (Cyanosis) ซงึ่ เปน อาการท่ี ผิวหนังและเยื่อบเุ ปลย่ี นเปน สีเขียว ในบริเวณหลอดเลือดใตลน้ิ เย่อื บตุ า ริมฝป าก เล็บมอื เล็บเทา 12.1.3 การประเมินภาวะพรอ งออกซเิ จน 1) การซักประวัติ และการตรวจรางกาย เพื่อรวบรวมขอมูลเกี่ยวกับปญหาที่อาจสงผลตอ การเกิดภาวะพรอ งออกซเิ จน 2) การวัดระดับออกซิเจน เปนวิธีที่ชวยใหพบสญั ญาณอันตรายได การตรวจที่นิยมมี 2 วิธี ไดแ ก (1) การตรวจระดับแกสในเลือดแดง (PaO2) เปนการวัดจากการเจาะเลือดแดงโดยตรง (arterial blood gas) คาที่ไดคือ ระดับออกซิเจน(PaO2) ระดับคารบอนไดออกไซด (PaCo2) และ สภาพกรด-ดาง (pH) เปนการตรวจที่มีความแมนตรงมากที่สุด แตตองใชเวลาเนือ่ งจากเปนการตรวจ ในหอ งปฏบิ ัติการ 349

การตรวจระดับแกสในเลือดแดง คาปกติ ระดบั ออกซเิ จน(PaO2) 80 – 100 mmHg ระดบั คารบ อนไดออกไซด (PaCo2) 35 – 45 mmHg สภาพกรด-ดาง (pH) 7.35 – 7.45 ตารางที่ 12-1 แสดงคา ปกติของระดับแกสและความเปน กรด-ดาง ของเลือด (2) การตรวจวัดความความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินจากชีพจร (Pulse oximetry) เปนการตรวจโดยใชอุปกรณที่มีรังสีอินฟราเรดหนีบปลายนิ้วมือหรือปลายหู (Pulse oximeter) คาที่ไดคือเปอรเซ็นตของฮีโมโกลบินที่จับกับออกซิเจน เรียก ความเขมขนของออกซิเจน (oxygen saturation, SaO2, SpO2) เปนวิธีที่งาย รวดเร็ว แตความแมนยำตรงต่ำกวาวิธีแรก มี ความคลาดเคลื่อนของการไหลเวียนเลือดมายังอวัยวะสวนปลายไมดี เชน อวัยวะบวม หรือเย็น การ ทาสเี ล็บ คาปกตคิ วามเขมขนของออกซิเจนเทา กับ 95 -100 % รูปภาพที่ 12-1 แสดงอุปกรณตรวจวัดความความอิ่มตัวออกซิเจน ของฮีโมโกลบนิ จากชีพจร (Pulse oximeter) 350