หลักการและเทคนิคการพยาบาลพื้นฐาน

(8) สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter) โดยปลาย สายของสายสวนชนิดนี้จะอยู่ใกล้กับหลอดเลือดดำใหญ่ superior vena cava หรือ inferior vena cava เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีความเข้มข้นสูง ยาเคมีบำบัด สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (total parenteral nutrition) ซึ่งไม่สามารถใหท้ างหลอดเลือดดำส่วน ปลายได้ โดยการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำส่วนปลายนจ้ี ะใสโ่ ดยแพทย์ รูปภาพท่ี 8-7 แสดง สายสวนหลอดเลือดดำสว่ นกลาง (central venous catheter) (9) วัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) สำหรับปิดตำแหน่งที่แทงเข็ม รูปภาพท่ี 8-8 แสดง วัสดใุ สปราศจากเชือ้ (transparent dressing) (9) การเลือกตำแหน่งแทงเข็มเพื่อให้สารน้ำหลอดเลือดดำส่วนปลายที่นิยมให้ สารน้ำ คือหลอดเลือดบริเวณมือและแขน ส่วนในเด็กจะเป็นบริเวณหลังเท้าหรือศีรษะ เพราะเป็น บริเวณที่สามารถมองเห็นหลอดเลือดได้ชัดเจน มีความสะดวกในการแทงเข็มและคาเข็มให้ผู้ป่วยได้ อย่างปลอดภัย เช่น หลอดเลือดดำบรเิ วณหลังมือ (metacarpal vein) หลอดเลือดดำบรเิ วณหลงั มอื (cephalic vein, basilic vein) หรือหากในเด็กเล็กนิยมให้ที่หลอดเลือดดำบริเวณศีรษะ (scalp vein) ตำแหน่งที่ควรหลีกเลี่ยง คือ บริเวณข้อพับต่าง ๆ ส่วนล่างของร่างกาย เช่น ขา และเท้า ใช้ใน 251

กรณีจำเป็นเท่านั้น สิ่งสำคัญในการเลือกหลอดเลือดและเข็มก่อนให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วน ปลายมดี งั นี้ - ชนิดของสารน้ำ ถ้าเป็นชนิดสารละลายไฮเปอร์โทนิค เช่น สารน้ำผสมยา ปฏิชวี นะ หรอื ผสมโพแทสเซียมคลอไรด์ จะทำให้เกดิ การระคายเคืองเส้นเลอื ดค่อนข้างมาก ควรเลือก หลอดเลอื ดขนาดใหญท่ แี่ ขน - ลักษณะของหลอดเลือด ควรเป็นหลอดเลือดที่จับแลว้ นิ่มมีความยืดหยุ่นสงู หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีรอยช้ำ บวม แดง หรือใกล้กับบริเวณที่เคยมีหลอดเลือดดำอักเสบหรือเคยมีการ ตดิ เชอื้ - ระยะเวลาในการให้สารนำ้ ถ้าให้อยา่ งน้อย 72 ชัว่ โมง ต้องเลอื กหลอดเลือด ทมี่ ีขนาดใหญ่ท่ีตำแหน่งแขนมากกว่าทมี่ ือ หลกี เล่ยี งบริเวณขอ้ ตา่ ง ๆ (10) เลือกขนาดของเข็ม ควรเลือกขนาดที่เล็กกว่าหลอดเลือด เมื่อสารน้ำเข้าไป ในหลอดเลือดจะถกู เจอื จางในกระแสเลอื ดไดด้ ี ลดการระคายเคอื ง รูปท่ี 8- 9 แสดงตำแหนง่ ในการเปิดเสน้ ทมี่ า:http://what-when-how.com. 252

8.1.3 วธิ กี ารให้สารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำส่วนปลาย การเปิดเส้นเพื่อใหส้ ารน้ำเปน็ คร้งั แรก 1) ตรวจสอบแผนการรกั ษาท่ีแพทยร์ ะบชุ นดิ ของสารน้ำ 2) เตรียมผู้ป่วย เตรียมอุปกรณ์ เตรียมสารน้ำให้ถูกต้องตามแผนการรักษา ตรวจสอบ วันหมดอายุ ลักษณะความผิดปกติของสารน้ำ ชุดให้สารน้ำ สายต่อเพิ่มความยาว (ถ้าจำเป็น) เข็ม สำหรับเปิดเส้นตามความเหมาะสม วัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) สำหรับปิด ตำแหนง่ ทแี่ ทงเข็ม พลาสเตอร์ ถงุ มอื สะอาด สายยาง (tourniquet) 3) ตอ่ ชุดให้สารน้ำ ดงั น้ี - ดงึ ฝาครอบส่วนทป่ี ิดขวดสารน้ำออก และเชด็ ด้วย 70% alcohol -ฉีกซองชุดใหส้ ารนำ้ ออก เลอ่ื นตวั เปิด- ปดิ ท่ีชดุ ใหส้ ารน้ำ (Roller-clamp) ให้อยู่ใน ตำแหนง่ ทสี่ ะดวกต่อการปรับอตั ราการไหล โดยควรอยตู่ ำ่ กวา่ กระเปาะประมาณ 1 ฟุต -ดึงฝาครอบท่เี ป็นปลายแหลมแล้วแทงเขา้ ทีจ่ ุกขวดสารนำ้ ระมดั ระวังไมใ่ ห้มือสัมผัส บริเวณปลายแหลมและจุกขวดสารน้ำที่ดึงออกแลว้ 4) บีบกระเปาะให้สารน้ำลงมาประมาณครึ่งกระเปาะ แขวนขวดให้สารน้ำไว้ แล้ว Roller clamp ให้สารน้ำคอ่ ยๆ ไหลมาจนเต็มสายแล้วปดิ ขวดใหส้ ารน้ำไว้กอ่ น 5) ปิดป้ายแสดงชนิดของสารน้ำ ยา หรือเกลือแร่ที่ผสมลงไป ปริมาณสารน้ำ จำนวน หยดต่อนาที เวลาที่ให้ เวลาที่ต้องหมด ชื่อ สกุลผู้ป่วยและลายมือชื่อผู้เตรียมสารน้ำ การคิดจำนวน หยดของสารน้ำสามารถทำได้ 2 กรณี ไดแ้ ก่ (1) การใหส้ ารนำ้ ดว้ ยชุดใหส้ ารน้ำตอ้ งคำนวณจำนวนหยด ตามวิธกี ารดงั น้ี ขนั้ ตอนที่ 1 คำนวณปรมิ าณสารนำ้ ทีผ่ ปู้ ่วยควรไดร้ ับใน 1 ชั่วโมง ดว้ ยสูตร ปริมาณสารน้ำที่ตอ้ งการใหผ้ ปู้ ่วย = ปริมาณสารน้ำทค่ี วรไดร้ ับใน 1 ช่ัวโมง จำนวนชว่ั โมงที่ผปู้ ่วยควรได้รับสารนำ้ เชน่ ต้องการใหส้ ารน้ำ 0.9 % NaCl ขวดละ 1,000 มลิ ลิลิตร ใน 8 ชวั่ โมง 1,000 มลิ ลิลติ ร = 125 มิลลลิ ิตรตอ่ ชัว่ โมง 8 ช่วั โมง * กรณีที่แพทย์มีคำสง่ั การรักษาและแจง้ ประมาณสารน้ำต่อ 1 ชัว่ โมงมาแล้ว ไมต่ ้องคำนวณขั้นตอนท่ี 1 ให้ผา่ นไปทำขั้นตอนที่ 2 253

ขน้ั ตอนท่ี 2 การคำนวณจำนวนหยดต่อ 1นาที ปรมิ าณสารน้ำทใี่ ห้ใน 1 ชว่ั โมง x ขนาดหยดตอ่ มิลลิลติ ร = จำนวนหยดตอ่ นาที 60 นาที จากตัวอย่าง ต้องการให้สารน้ำ 125 มิลลิลิตรใน 1 ชั่วโมง โดยใช้ set macro- drip ขนาด 20 หยด ต่อนาที คำนวณไดด้ ังน้ี 125 มลิ ลลิ ิตรตอ่ ชัว่ โมง x 20 หยดต่อมิลลิลิตร = 41.67 หยดตอ่ นาที 60 นาที ดังนั้น ควรปรับจำนวนหยดเป็น 42 หยดตอ่ นาที (2) การให้สารน้ำผ่านเครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ (Infusion pump) ซึ่ง สามารถกำหนดการหยดของสารน้ำเข้าหลอดเลือดดำได้ตามเวลาที่กำหนด จึงไม่ต้องคำนวณจำนวน หยดต่อนาที ซึ่งมีบริษัทผลิตหลายบริษัท ข้อควรระวังสำหรับการใช้เครื่องควบคุมการให้สารน้ำ คือ เครื่องจะมีแรงดันสารน้ำเข้าหลอดเลือดตลอดเวลาแม้ว่ามีเข็มออกนอกหลอดเลือด เครื่องจะส่ง สัญญาณเตือนเมื่อไม่สามารถดันสารน้ำเข้าได้เท่านั้น ดังนั้นต้องมีการตรวจสอบระหว่างใช้เครื่อง ควบคมุ การให้สารน้ำเปน็ ระยะด้วย นอกจากนีเ้ คร่ืองยังตอ้ งใช้ไฟฟา้ ทำใหม้ ีค่าใช้จา่ ยสูงขึน้ รูปที่ 8-10 แสดงเคร่ืองควบคุมการไหลของสารน้ำ (Infusion pump) ที่มา: https://it.123rf.com 254

6) ติดป้ายแสดงวัน เวลา ที่ใช้ชุดให้สารน้ำที่สายให้สารน้ำ และวันที่ชุดให้สารน้ำ หมดอายุ โดยชุดให้สารน้ำควรใช้ไม่เกิน 3 วัน เพราะระยะเวลาที่ใช้นานเกินกำหนดอาจทำให้ผู้ป่วย ตดิ เชือ้ ได้ 7) ตรวจสอบความถูกต้องของชุดให้สารนำ้ อีกครั้งกับคำสั่งการรักษา หลังจากนั้นนำ อุปกรณ์ทงั้ หมดไปที่เตียงของผ้ปู ว่ ย 8) แขวนเสาขวดสารน้ำไว้ที่เสาแขวน ปรับให้สูงกว่าผู้ป่วยประมาณ 3 – 4 ฟุต ปอ้ งกันการไหลยอ้ นของเลอื ดจากตวั ผู้ป่วย 9) การแทงเขม็ เพือ่ ใหส้ ารนำ้ ปฏบิ ัติดังน้ี (1) สวมถุงมอื สะอาด (2) เลือกตำแหน่งหรือบริเวณที่จะแทงเข็มให้สารน้ำ (ตามหลักการเลือก ตำแหน่งแทงเข็มเพอ่ื ให้สารน้ำ) (3) รดั สายยาง (tourniquet) เหนือตำแหนง่ ท่จี ะแทงเข็มประมาณ 4-6 น้ิว จะ ช่วยให้หลอดเลือดดำโป่งตึง สามารถแทงเข็มเข้าไปในหลอดเลือดดำได้ง่าย การผูกให้ผูกเป็นเงื่อน กระตุก อยา่ ผูกแนน่ เกินไป อาจทำให้เลือดแดงไหลไมส่ ะดวก (4) เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะแทงเข็มด้วย 2% chlorhexidine ผสมกับ 70% alcohol โดยเริ่มเช็ดท่ีตรงกลางก่อนแล้ววนออกไปรอบนอก 1- 2 นิ้ว รอให้น้ำยาแห้งไปเอง ห้ามพัด หรอื เป่าเพราะจะทำให้บรเิ วณทส่ี ะอาดแล้วปนเป้อื นได้ (5) ใช้นวิ้ หวั แม่มือข้างทไี่ มถ่ นัดดึงผวิ หนงั ใตต้ ำแหนง่ ที่จะแทงเขม็ (6) มือที่ถนัดจับเข็มแทงเข้าตรงด้านข้างของหลอดเลือดหรือตรงหลอดเลือด โดยจับเข็มในลักษณะควำ่ มือ ทำมุม 15 -30 องศากับผวิ หนัง เมอ่ื แทงเข้าผวิ หนังแล้วให้ลดระดับของ เข็มลงเกือบขนานกับหลอดเลือด เมื่อเข็มเข้าไปในหลอดเลือดแล้ว ความเสียดทานขณะดันเข็มไป ด้านหน้าจะลดลงและจะเห็นเลือดไหลเข้ามาที่หัวเข็ม ให้หยุดการเคลื่อนเข็มก่อน แล้วดึงแกนเข็ม ออก พร้อมกับค่อย ๆ ดันเข็มส่วนที่เป็นพลาสติกด้านนอกเข้าไปทีละน้อยจนสุดเข็ม และแกนเข็มจะ ค้างอยบู่ ริเวณหวั เข็มกอ่ นเพอื่ ป้องกันเลอื ดไหลออกมาเปื้อนจากน้ันปลดสายยางท่ีรดั แขนออก (7) ใช้นิ้วก้อยข้างที่ไม่ถนัดกดที่หลอดเลือดให้ห่างจากปลายเข็มเล็กน้อย นิ้วชี้ และนิ้วหัวแม่มือจับที่โคนเข็มไว้ ส่วนมือข้างที่ถนัดจับแกนเข็มดึงออกแล้วต่อชุดให้สารน้ำที่เตรียมไว้ กบั หัวเข็มแทนทีแ่ กนเข็มท่ถี กู ดึงออก 255

(8) เปิดสารน้ำให้ไหลช้า เพื่อไล่เลือดที่ค้างอยู่ในสายเข้าไปด้านในหลอดเลือด ปิดตำแหน่งที่แทงเข็มด้วยวัสดุใสปราศจากเชื้อ (transparent dressing) ติดพลาสเตอร์เพื่อป้องกัน สายใหส้ ารน้ำแกวง่ ไปมาจนทำให้เข็มหลุด เลอื กตดิ บรเิ วณผวิ หนงั ส่วนทม่ี ีขนน้อย (10) ปรบั อัตราการไหลของสารนำ้ ตามแผนการรกั ษา การเปลย่ี นสารน้ำขวดใหม่ ในกรณีที่สารน้ำหมดแต่ยังคงมีคำสั่งการรักษาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลายอยู่ พยาบาลต้องเตรียมสารน้ำให้พร้อมก่อนที่ขวดเดิมจะหมด เมื่อสารน้ำในขวดเดิมเหลือประมาณ 50 มิลลลิ ิตร วิธีปฏบิ ัตดิ งั นี้ 1) ตรวจสอบแผนการรกั ษาและเตรยี มสารนำ้ ขวดใหม่ 2) ปดิ ป้ายแสดงชนิด ปรมิ าณสารน้ำ จำนวนหยดต่อนาที เวลาทใ่ี ห้ เวลาทีต่ อ้ งหมด ช่ือ สกุลผ้ปู ว่ ยและลายมอื ช่ือผเู้ ตรยี มสารน้ำ เตรียมสำลีชุบ 70 % alcohol 3) ลา้ งมือ และนำอุปกรณ์ไปทเี่ ตยี งผู้ปว่ ย ตรวจสอบช่อื สกลุ เลขประจำตวั โรงพยาบาล 4) ตรวจสอบตำแหน่งเข็ม ว่าการอักเสบ ติดเชื้อหรือไม่ หากพบให้เปลี่ยนตำแหน่งให้ สารนำ้ 5) เปิดจกุ ขวดสารนำ้ ขวดใหม่แล้วเช็ดด้วย สำลชี บุ 70% alcohol 6) หยิบขวดสารน้ำขวดเก่าลงมา ปิด Roller clamp เพื่อป้องกันฟองอากาศเข้าไปใน ชุดใหส้ ารนำ้ จบั ส่วนเหนือกระเปาะพักน้ำ แล้วดึงสายชดุ ให้สายนำ้ ออกจากขวดเดิม แล้วเสียบเข้ากับ ขวดใหม่ มืออีกขา้ งจบั ขวดสารนำ้ ให้แน่นป้องกันขวดเล่อื นหลุดมือ 7) ตรวจสอบฟองอากาศในสายใหส้ ารน้ำ หากพบฟองอากาศให้ใส่ฟองอากาศโดยเคาะ หรือบิดทส่ี ายของชดุ ใหส้ ารนำ้ จะทำใหฟ้ องอากาศไหลข้ึนไปอยู่ในกระเพาะพกั นำ้ 8) ปรับอตั ราการไหลตามแผนการรักษา 9) บันทึกชนิดและปริมาณสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับในแผ่นบันทึกจำนวนน้ำเข้า- ออก (Intake - Output) 10) นำขวดสารน้ำเก่าทิ้งในที่รองรับ โดยดึงป้ายที่ขวดสารน้ำที่ระบุชื่อผู้ป่วยออกเพ่ือ เปน็ การรกั ษาความลับผปู้ ว่ ย การหยุดให้สารนำ้ เมอ่ื ผู้ป่วยไมม่ ีความจำเปน็ ต้องใหส้ ารน้ำ ตอ้ งพิจารณาเอาเข็มออกดงั น้ี 256

1) สวมถงุ มือ 2) เปิดวสั ดใุ สปราศจากเช้อื ทีป่ ิดตำแหนงแทงเขม็ ออกอยา่ งเบามอื 3) ปิด Roller clamp 4) เช็ดตำแหน่งที่แทงเข็มด้วยสำลชี ุบ 70% alcohol แล้วใช้สำลีแห้งปิดตรงตำแหนง่ ที่ แทงเขม็ พร้อมกบั ดงึ เข็มออกจากหลอดเลือดอย่างรวดเรว็ ปิดดว้ ยพลาสเตอรใ์ ห้แน่น 5) ท้งิ เขม็ ถอดถุงมอื และลา้ งมอื 6) ลงบนั ทกึ ในแบบบนั ทกึ สารนำ้ เข้าออก การท้งิ ชดุ ให้สารน้ำ 1) ดงึ ป้ายปดิ ขวดสารนำ้ ออก ทิ้งขยะแหง้ 2) ตดั ใตก้ ระเปาะชุดให้สารน้ำประมาณ 1 นิว้ ท้ิงในถงั ขยะของมคี มที่ไมต่ ิดเช้อื 3) ตดั ปลายส่วนท่ตี อ่ จากผูป้ ่วยประมาณ 12 นิว้ ทง้ิ ในขยะตดิ เช้ือ 4) ส่วนของสายใหส้ ารน้ำท่เี หลอื ทิ้งในขยะรีไซเคิลหรือขยะแหง้ 8.1.4 ปัจจยั ทมี่ ีผลต่ออตั ราการไหลของสารนำ้ มีดงั น้ี 1) ขนาดของเขม็ ถ้ามขี นาดใหญส่ ารน้ำจะไหลไดเ้ รว็ กว่าขนาดเลก็ 2) ระดับความสูงของการแขวนขวดให้สารน้ำและท่าของผู้ป่วย ถ้าแขวนในระดับสูงจะ ไหลได้เร็วกว่าระดับต่ำ และเมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนท่าจะทำให้อัตราไหลของสารน้ำ ดังนั้นระดับของขวด ควรอยู่สูงกว่าระดบั หัวใจประมาณ 36 นิว้ 3) ความเข้มข้นของสารน้ำ ถ้าสารน้ำมีความเข้มข้นสูงจะมีความหนืดสูง จึงทำให้หยด ชา้ ลง 4) การต่อสายเข้ากับชุดให้สารน้ำเพื่อเพม่ิ ความยาวของชุดให้สารน้ำ ควรระวังไม่ให้สาร หัก พับ งอ เพราะจะทำใหอ้ ดุ ตนั สายใหส้ ารน้ำได้ 5) การเลือ่ นตำแหน่งของเขม็ ในหลอดเลือดดำ อาจทำใหเ้ ข็มชดิ ผนังหลอดเลือดดำ อาจ มผี ลตอ่ อตั ราการไหลของสารนำ้ ได้ 6) การอดุ ตันของหลอดเลือด เนอื่ งจากมีกอ้ นเลือดอุดตนั ทเ่ี ขม็ จะทำให้อตั ราการไหลช้า ลงหรือไม่ไหล ดังนั้นควรใช้กระบอกฉีดยาดูดเอาก้อนเลือดที่ตันนี้ออก ไม่ดันเข้าไปในกระแสเลือด เพราะอาจจะทำให้ไปอดุ ตนั ในอวัยวะสำคญั เชน่ สมอง หัวใจ ปอด ได้ 257

8.2 การปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นจาการใหส้ ารน้ำทางหลอดเลือดดำ ภาวะแทรกซ้อนจาการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำพบได้ทั้งภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่และ ภาวะแทรกซ้อนในระบบไหลเวยี นโลหิต รายละเอยี ดดงั น้ี 8.2.1 ภาวะแทรกซอ้ นเฉพาะท่ี 1) การแทรกซึมออกนอกหลอดเลือด (infiltration) สาเหตุจากการแทงเข็มทะลุออก นอกหลอดเลือดทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นมีอาการบวม ผิวหนังจะซีด รู้สึกเย็นเวลาสัมผัส ลักษณะ เหมือนเลือดไม่มาเลี้ยง อัตราการไหลของสารน้ำจะลดลง หากพยาบาลประเมินพบอาการดังกล่าว ต้องหยุดให้สารน้ำทันที สำหรับน้ำที่รั่วออกมาบริเวณเนื้อเยื่อจะค่อยๆ ดูดซึมหายไปได้ภายใน 24 ช่ัวโมง 2) หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis) เกดิ จากการระคายเคืองจากเข็ม สารน้ำ หรือยาที่ ไดร้ ับ อาการเรมิ่ ตน้ จาก แดง ร้อน บวมและกดเจ็บที่บริเวณหลอดเลือดดำ ร้สู ึกอุ่นเวลาสัมผสั สารน้ำ ไหลชา้ ลง ควรประเมนิ พบอาการเหล่าน้ี ตอ้ งหยดุ ให้สารนำ้ ทันที และประคบเยน็ 3) หลอดเลือดดำอักเสบและลิ่มเลือดอุดตัน จะพบอาการผิวหนังแดง กดเจ็บ รู้สึกอุ่น เวลาสัมผัส สารน้ำไหลช้า ให้หยุดการให้สารน้ำ ห้ามฉีดสารน้ำเพื่อสวนล้างที่ชุดให้สารน้ำ และ รายงานแพทย์ 4) ติดเชื้อเฉพาะที่ บริเวณให้สารน้ำ จะพบอาการร้อนเวลาสัมผัส ผิวหนังแดง เจ็บ แต่ ไมบ่ วมหรอื แข็ง สารน้ำไหลช้า ต้องหยุดใหส้ ารนำ้ และห้ามให้สารนำ้ ในบริเวณน้ัน 8.2.2 ภาวะแทรกซ้อนระบบไหลเวยี นเลือด 1) ติดเชื้อในหลอดเลือดดำ (Bloodstream infection) การติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)จากการมเี ชือ้ เขา้ สกู่ ระแสเลือดโดยตรง อาจเกดิ จากหลายสาเหตุเชน่ การละเมิดเทคนิค ปราศจากเชื้อ ในขั้นตอนการแทงเข็ม การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่ไม่เป็นระบบปิด อาการและ อาการแสดงที่พบคือ มีไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และอ่อนเพลีย พยาบาลต้องหยุดให้ สารน้ำทันที และรายงานแพทย์ เพื่อค้นหาสาเหตุของการติดเชือ้ โดยส่งเพาะหาเชือ้ ในเลอื ด และเริ่ม ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมต่อไป เฝ้าระวังการเกิดภาวะช็อค (septic shock) ด้วยการตรวจสอบ สัญญาณชีพเป็นระยะ สังเกตอาการ หากผู้ป่วยมีอาการหน้าแดง ปวดศีรษะมาก เจ็บหน้าอก ความ ดันโลหิตลดต่ำลง ชีพจรไม่สม่ำเสมอ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน มีอาการสับสน ให้รีบรายงานแพทย์ ทนั ทีเพอ่ื ป้องกนั การเกิดภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ 258

2) มีภาวะน้ำเกินหรือการได้รับสารน้ำที่มากเกินไป (volume overload) การที่มีน้ำ มากเกนิ ไปในระบบไหลเวียนโลหิต จะส่งผลใหเ้ กิดความดนั ในหลอดเลือดสงู ขนึ้ สงั เกตเห็นเสน้ เลือดที่ คอโป่งพอง หายใจเร็ว เหนื่อย หายใจลำบาก ไอ การพยาบาลสำหรับกรณีนี้ คือ จัดให้ผู้ป่วยนอน ศีรษะสูง รักษารา่ งกายให้อบอุน่ ประเมนิ ภาวะบวม ลดอตั ราการไหลของสารน้ำหรือหยุดให้สารน้ำไว้ ก่อนแลว้ รายงานแพทย์ เพอ่ื การประเมนิ และรักษาอาการต่อไป 8.2.3 การพยาบาลและการปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนจากการไดร้ บั สารนำ้ ทางหลอดเลือด ดำ การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ พยาบาลต้องมีความรู้ในวิธีการให้สารน้ำ ทางหลอดเลอื ดดำต้ังแตก่ ารเตรียมสารนำ้ การแทงเข็ม การดูแลผปู้ ว่ ยขณะใหส้ ารน้ำ ภาวะแทรกซ้อน ต่าง ๆ ทีอ่ าจเกิดข้ึน พยาบาลควรตระหนกั ในเร่ืองดังต่อไปน้ี 8.2.3.1 ดา้ นการป้องกนั การตดิ เช้ือ 1) ควรเปลี่ยนตำแหน่งที่ให้สารน้ำที่หลอดเลือดดำส่วนปลายทุก 3 – 4 วัน ยกเว้น ผู้ป่วยไม่มีหลอดเลือดใหมห่ รือแทงเข้าหลอดเลือดดำยากหรือหลอดเลือดดำแตกง่าย หากไม่สามารถ เปลี่ยนตำแหน่งได้ ต้องทำความสะอาดตำแหน่งเข็มทุก 3 – 4 วัน โดยการนำวัสดุปิดตำแหน่งที่แทง เขม็ อันเดมิ ออก แลว้ ทำความสะอาดตำแหน่งทแ่ี ทงเขม็ ดว้ ย 70 % alcohol, 2% Chlorhexidine ใน 70 % alcohol ปิดด้วยวัสดุใสปราศจากเช้ือ (transparent dressing) และทำความสะอาดข้อตอ่ ทุก ขอ้ ดว้ ย 2) เปลยี่ นชดุ ให้สารน้ำใหมท่ ุก 3 – 4 วนั โดยเปลีย่ นพรอ้ มกับเปล่ยี นขวดสารน้ำขวด ใหม่ 8.2.3.2 ด้านความสุขสบายของผู้ป่วย 1) เชด็ ตัวด้วยความระมัดระวงั ไมใ่ ห้ตำแหนง่ ทแ่ี ทงเขม็ เปียกนำ้ 2) การเปลี่ยนเสื้อผ้าผู้ป่วย ถ้าตำแหน่งที่แทงเข็มอยู่ที่มือหรือแขน การถอดให้ถอด ขา้ งท่ีไมม่ ีเขม็ กอ่ น ส่วนการใส่เสอ้ื ให้ใส่ด้านทม่ี ีสารน้ำก่อน โดยนำขวดสารนำ้ ลอดผา่ นแขนเส้ือไปก่อน แล้วจึงใสแ่ ขนเสือ้ อกี ขา้ งตามปกติ 3) เตรยี มของใช้ไว้ให้สะดวกผู้ปว่ ยหยิบได้ง่าย 4) การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยควรให้ผู้ป่วยใช้มือข้างที่ไม่ได้ให้สารน้ำจับเสาน้ำเกลือเพื่อ ชว่ ยพยงุ ตวั ไว้ขณะยนื หรอื เดนิ และพยาบาลชว่ ยพยุงอีกด้าน 259

8.2.3.3 ด้านการใหค้ ำแนะนำแกผ่ ้ปู ว่ ยและญาติ ควรให้คำแนะนำข้อมลู ดังต่อไปนี้ 1) แจง้ พยาบาลทนั ทที พี่ บภาวะแทรกซอ้ น 2) อธบิ ายให้ผู้ป่วยทราบรายละเอยี ดระยะเวลาที่ต้องไดร้ ับสารนำ้ โดยประมาณ 3) ระมดั ระวงั ไม่ใหบ้ ริเวณที่แทงเขม็ เปียกนำ้ 4) ห้ามหมนุ หรือปรบั อตั ราการไหลของสารน้ำเอง 8.2.3.4 การประเมินผ้ปู ว่ ยขณะได้รับสารนำ้ 1) ประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำในร่างกาย เช่น อาการแสดงของภาวะขาดน้ำ เช่น ผูป้ ว่ ยมีรมิ ฝปี ากแหง้ กระหายน้ำ ผิวแหง้ ปสั สาวะออกน้อย สีเขม้ 2) ปรมิ าณสารน้ำและยาทีผ่ ู้ปว่ ยได้รับ ตรวจสอบปรมิ าณสารน้ำเป็นระยะ 3) ประเมนิ ตำแหนง่ ให้สารนำ้ ตรวจสอบภาวะแทรกซอ้ นตา่ ง ๆ 4) ประเมนิ ชุดใหส้ ารนำ้ หรอื เครื่องควบคมุ การให้สารนำ้ 5) ตรวจสอบชุดใหส้ ารน้ำใหเ้ ปล่ยี นตามเวลาท่กี ำหนด 8.3 หลักการและวธิ ีการใหเ้ ลือดและส่วนประกอบของเลือด การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด (Blood transfusion) หมายถึง การให้เลือดรวม (Whole blood) หรือส่วนแยก/ ส่วนประกอบของเลือด (Blood component) ผ่านเข้าทางหลอด เลือดดำ แก่ผู้ป่วยที่ขาดเลือด หรือส่วนประกอบของเลือดส่วนใดส่วนหนึ่งจนทำให้เกิดภาวะผิดปกติ ของร่างกาย วตั ถุประสงค์ของการให้เลอื ด ดงั นี้ - ทดแทนปริมาณเลอื ดท่ีสญู เสียไป เช่น ผปู้ ว่ ยตกเลอื ด เสียเลือดจาการผ่าตัด อุบตั ิเหตุ - เพื่อทดแทนเม็ดเลือดแดง และรักษาระดับฮีโมโกลบิน เพิ่มการนำ O2 ไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น ผปู้ ่วยโลหติ จางอยา่ งรนุ แรง - ทดแทนปจั จยั การแข็งตัวของเลือด เช่น ผู้ป่วยฮีโมฟีเลีย 260

8.3.1 ความรูเ้ บ้อื งตน้ ก่ียวกบั การใหเ้ ลอื ด 8.3.1.1 ความสำคัญของหมเู่ ลือดในการให้เลอื ด 1) หมู่เลือด ABO แบ่งเลือดออกเป็น 4 หมู่ใหญ่ ๆ คือ A, B, AB และ O ตาม แอนติเจนทีห่ ุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดงและแอนติบอดใี นพลาสมา การให้เลอื ดหากเกดิ ความไม่เข้ากนั ของ หมู่เลือดจะก่อให้เกิดปฏิกิริยาระหว่าง แอนติเจนกับแอนติบอดี ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ผู้ป่วย เสียชีวิตได้ ดงั นัน้ การให้เลือดต้องไม่ให้แอนตเิ จนของผู้ให้ตรงกันแอนตบิ อดีของผู้รับ การพิจารณาหมู่ เลือด ABO ดังแสดงในตารางที่ 8-2 หมเู่ ลือด Antigen Antibody ผ้บู ริจาคเลอื ด ผรู้ บั เลือด AA Anti - B A A, AB B, AB BB Anti- A B AB A, B, AB, O AB A และ B ไม่มี AB O ไมม่ ี Anti- A และ Anti- B O ตารางที่ 8-2 แสดงลกั ษณะของหมู่เลือด ABO จากตารางจะเห็นได้ว่า การให้เลือดจะพจิ ารณาจาก antigen ของผู้ใหก้ บั antibody ของผู้รับเท่านั้น ไม่ต้องพิจารณา antibody ของผู้ให้กับ antigen ของผู้รับ เนื่องจากเลือดที่ให้มี ปริมาณน้อยกว่าเลือดในร่างกายของผู้รับ จึงทำให้ antibody ของผู้ให้ทำปฏิกิริยากับ antigen ของ ผ้รู ับเพยี งเล็กนอ้ ยเทา่ น้นั จึงจะเห็นได้ว่าผูท้ ม่ี หี มเู่ ลือด O ซึ่งไม่มี antigen จึงสามารถใหเ้ ลือดได้ในทุก หมู่เลือด หรือเรียกว่า ผู้ให้สากล (universal donor) ในขณะที่หมู่เลือด AB มีทั้ง antigen A และ Antigen B จึงไม่สามารถให้เลือดผู้ที่มีหมู่เลือดอื่นได้ นอกจากหมู่ AB เท่านั้น แต่หมู่เลือด AB ไม่มี antibody จึงสามารถรับเลือดจากหมู่อื่นได้ทั้งหมดหรือเรียกว่า ผู้รับสากล ( Universal receiver) อย่างไรก็ตามการพจิ ารณาใหเ้ ลือดควรให้หมเู่ ลือดของผ้ใู หแ้ ละผูร้ ับตรงกนั มากท่ีสุด เปน็ อันดบั แรก 2) หมู่เลือดระบบ Rh หมู่เลือดระบบ Rh มาจากคำว่า Rhesus monkey หมู่เลือดระบบนี้ แบ่งเปน็ 2 ชนิด คอื Rh+ และ Rh- ในระบบ Rh มียีนส์ของหมู่เลือด 3 คู่ โดยยนี ส์ D เปน็ ตัวที่สำคัญ ที่สุด ถ้ามียีนส์ตัว D เรียกว่า Rh+ ถ้าไม่มีเรียกว่า Rh- คนที่มีหมู่เลือด Rh+ จะมีแอนติเจน Rh ที่เยื่อ ห้มุ เซลล์เมด็ เลือดแดง แต่ไมม่ แี อนติบอดีท่ีพลาสมา ส่วนคนทม่ี ีหมู่เลือด Rh- จะไมม่ ีแอนติเจน Rh ท่ี 261

เมด็ เลอื ดและไม่มแี อนตบิ อดีที่พลาสมา ในการใหเ้ ลือดต้องคำนงึ ถึงหมูเ่ ลือด Rh ดว้ ย เพราะคนท่ีมีหมู่ เลือด Rh- เมื่อได้รับเลือดครั้งแรกเป็น Rh+ อาจถูกกระตุ้นให้สร้างแอนติบอดี Rh และสะสมใน ร่างกายได้ ในการรับเลือดคราวตอ่ ไปอาจมีการจบั กลุ่มของเม็ดเลือดแดงทำให้เกิดอันตรายจนถึงชวี ิต ได้ แต่หม่เู ลอื ด Rh- ไม่มแี อนตเิ จนท่จี ะไปกระตุ้นให้เกิดแอนตบิ อดี ในร่างกายผู้อนื่ จึงสามารถให้เลือด กับผู้ที่มีหมู่เลือดอื่นได้ หรือเป็นผู้ให้สากล (universal donor) ระบบ Rh นี้มีความสำคัญในระยะ ตั้งครรภ์ หากมารดาและทารกมีหมู่เลือด Rh ไม่เข้ากันเลือดของเด็กในครรภ์จะผ่านทางรกเข้าสู่ ร่างกายของมารดา กระตุ้นให้ร่างกายของมารดาสร้างแอนติบอดี กลับเข้าไปในครรภ์ทำให้เม็ดเลือด แดงของทารกแตกและเสียชีวิตในครรภ์ได้ แต่ในประเทศไทยพบปัญหาจากระบบเลือด Rh ค่อนข้าง นอ้ ยเนื่องจาก คนไทยทีม่ หี ม่เู ลอื ด Rh- เพียงร้อยละ 0.1 – 0.3 อย่างไรก็ตามก่อนให้เลือดผู้ป่วยต้องมี การตรวจหาหมู่เลือด (Typing) และการเข้ากันของหมู่เลือด (Cross matching) ทั้งในระบบ ABO และ Rh ทตี่ รงกันของผใู้ ห้และผูร้ บั เพื่อให้เกดิ ความปลอดภัยของผ้ปู ่วย ตวั อย่างการพิจารณาดังตาราง ท่ี 8-3 หมู่เลอื ด แอนตเิ จน แอนติบอดี ผู้ให้เลือด ผ้รู ับเลือด A, Rh+ A และ Rh A, Rh+ / Rh- A, Rh- A Anti- B A, Rh+ O, Rh+ / Rh- B, Rh+ B และ Rh A, Rh- B, Rh- B AB, Rh+ O, Rh- AB, Rh+ A, B และ Rh B, Rh+/ Rh- Anti- B A, Rh+ / Rh- O, Rh+/ Rh- AB, Rh- A และ B B, Rh- (สร้าง Antibody- Rh) AB, Rh+ / Rh- O, Rh- AB, Rh+ / Rh- Anti – A B, Rh+ A, Rh+ / Rh- B, Rh+ / Rh- AB, Rh+ O, Rh+ / Rh- AB, Rh- Anti - A B, Rh+ / Rh- (สร้าง Antibody- Rh) AB, Rh+ / Rh- ไม่มี AB, Rh+ ไมม่ ี AB, Rh- 262

หมเู่ ลอื ด แอนตเิ จน แอนติบอดี ผใู้ หเ้ ลือด ผู้รับเลือด O, Rh+ Rh A, Rh- O, Rh- ไม่มี (สรา้ ง Antibody- Rh) B, Rh- O, Rh- Anti – A และ Anti - AB, Rh+ O, Rh+ / Rh- B A, Rh+ O, Rh- B, Rh+ O, Rh+ Anti – A และ Anti – AB, Rh+ / Rh- B A, Rh+ / Rh- (สร้าง Antibody- Rh) B, Rh+ / Rh- O, Rh+ / Rh- ตารางท่ี 8- 3 แสดงหลกั การพจิ ารณาการให้เลอื ดผปู้ ว่ ยตามระบบเลือด ABO และ Rh 8.3.1.2 ชนิดของเลอื ดและสว่ นประกอบของเลอื ด เลือดทีม่ ผี บู้ ริจาคจำนวน 1 ถงุ สามารถแบง่ ไดห้ ลายส่วน ดังน้ี 1) เลือดรวมหรือเลือดครบสว่ น (whole blood : WB) เป็นเลอื ดท่มี ีอายุไมเ่ กิน 21 วัน และเลอื ดครบส่วนสด (Fresh whole blood : FWB) คอื มีอายไุ ม่เกิน 24 ชั่วโมง เปน็ เลอื ดทไี่ ด้มา จากผ้บู รจิ าคโดยไม่มีการเปล่ียนส่วนประกอบ ใส่เพียงยาปอ้ งกันเลือดแข็งตัว เพ่ือให้เกบ็ รักษาได้ บรรจุในถงุ ปลอดเช้ือ ปรมิ าตรถงุ ละ 350 -450 มลิ ลิลิตร เลือดครบสว่ นมีปรมิ าณเม็ดเลอื ดแดง ( Hematocrit) ประมาณรอ้ ยละ 30 – 40 ใชใ้ นกรณผี ปู้ ว่ ยท่ีตอ้ งการทัง้ เม็ดเลือดแดงและพลาสมา เชน่ ผู้ป่วยทีม่ ีการเสียเลอื ดเฉยี บพลนั เก็บรักษาในอณุ หภมู ิ 1 – 6 องศาเซลเซยี ส ขนส่งในอุณหภมู ิ 1- 10 องศาเซลเซยี ส ข้อเสียของเลือดชนดิ นี้ คือ เกลด็ เลือดและเม็ดเลือดขาวจะสูญเสียหน้าทีภ่ ายใน 24 ชว่ั โมง ส่วนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายตัวจะสญู เสียหนา้ ท่ภี ายใน 2 – 4 ช่วั โมงหลงั การเก็บเลือด 2) เมด็ เลือดแดงเขม้ ข้น (Pack red cells : PRC) สว่ นประกอบซ่งึ มีเม็ดเลือดแดงอยู่ ประมาณร้อยละ 70 และมีพลาสมาร้อยละ 30 เป็นเลือดท่ปี นั่ แยกนำพลาสมาออก เก็บรกั ษาใน 263

อณุ หภมู ิ 1 – 6 องศาเซลเซียส ขนสง่ ในอุณหภูมิ 1- 10 องศาเซลเซยี ส เม็ดเลือดแดงเข้มขน้ ในขนาด 5 มิลลิลติ รต่อกโิ ลกรัมจะสามารถเพ่ิมระดบั ฮีโมโกลบินได้ประมาณ 1 กรมั ต่อเดซิลิตร การใชเ้ ม็ดเลือด แดงเขม้ ขน้ มีขอ้ ดีของการใชเ้ มด็ เลือดแดงเข้มขน้ คอื ปริมาตรรวมนอ้ ยกวา่ เลือดรวม ป้องกันการเกดิ ภาวะน้ำเกนิ ได้ แต่ข้อเสยี คือ มปี รมิ าณเมด็ เลอื ดขาวสงู ทำใหเ้ กิดความเสี่ยงต่อการเกิดการสรา้ งภมู ิ ตา้ นทานตอ่ แอนตเิ จนของเม็ดเลือดขาว (HLA alloimmunization) และภาวะไขจ้ ากการใหเ้ ลอื ดได้ (Febrile non- hemolytic transfusion reaction) ขอ้ บ่งชข้ี องการให้เมด็ เลือดแดงเข้มขน้ 1) การเสยี เลือดระหวา่ งผ่าตัด แพทยเ์ ป็นผตู้ ดั สินใจตามลักษณะทางคลินิกและแนวโนม้ การเสยี เลือดของผู้ปว่ ยแต่ละราย ท้ังนส้ี ่วนใหญ่ควรรักษาระดบั ฮีโมโกลบินมากกว่า 10 กรมั / เดซลิ ติ ร 2) ผู้ป่วยท่ตี อ้ งการเพิม่ ตวั นำออกซิเจนไปสเู่ นื้อเยื่อ ซึ่งจะรอใหร้ ่างกายสร้างเองไมท่ นั หรือร่างกายสรา้ งเองไม่ได้ เช่น ผู้ป่วยโลหติ จางทีม่ อี าการหอบเหน่ือย มกั เปน็ ผู้ที่เกิดโลหิตจางอยา่ ง รวดเร็ว (acute anemia) เชน่ acute hemolysis, acute leukemia และ acute blood loss ระดับ ฮโี มโกลบนิ ตั้งแต่ 8 กรัม/ดล.หรอื นอ้ ยกว่า โดยพจิ ารณาร่วมกับ การเสียเลือดมากกกว่ารอ้ ยละ 20 ของรา่ งกาย ความดนั เลือด diastolic น้อยกว่าหรือเทา่ กับ 60 มม.ปรอท ความดันเลือด systolic ลดลงมากกวา่ หรือเท่ากับ 30 มม.ปรอท จากค่าเดมิ หวั ใจเตน้ เรว็ กว่า 100 ครัง้ ต่อนาทีปัสสาวะออก นอ้ ยหรือไม่มปี ัสสาวะ มรี ะดบั สตลิ ดลง 3) ภาวะซีดเรือ้ รงั ซึ่งผปู้ ว่ ยกล่มุ นมี้ กั ทนตอ่ การเกิดโลหิตจางไดด้ เี นือ่ งจากมีการสร้าง 2,3 phosphoglycerate (2,3-DPG) มากขึน้ ทำใหเ้ ม็ดเลือดแดงสามารถปลอ่ ยออกซเิ จนใหก้ ับเน้ือเยื่อไดด้ ี ข้ึน อาจพิจารณาให้เฉพาะในรายทม่ี อี าการหวั ใจวาย ซมึ สับสน การวินิจฉัยภาวะซีดถ้าต่ำกวา่ เกณฑ์ ด้านล่างนี้แปลว่า มีภาวะซดี หรอื โลหิตจาง 4) ผ้ปู ่วยท่ีมโี รคหลอดเลอื ดหัวใจหรือโรคปอด ไมส่ ามารถทนตอ่ ระดบั ฮโี มโกลบินที่ต่ำได้ เหมอื นคนท่ัวไป จงึ ควรพจิ ารณาใหเ้ ลือดเมอ่ื ระดับฮโี มโกลบนิ 10 กรมั ต่อ ดล. หรือนอ้ ยกว่า 264

เดก็ อายุ 6 เดือน – 6 ปี Hemoglobin (กรัม %) Hematocrit (%) เด็กอายุ 6 ปี – 14 ปี 11 33 12 36 ผู้หญงิ 12 36 ผู้ชาย 13 40 ตารางท่ี 8- 4 แสดงระดับ Hemoglobin และ Hematocrit จำแนกตามเพศและวยั เม็ดเลอื ดขาว มีหลายชนดิ ดงั น้ี 1) สว่ นเม็ดเลอื ดขาวเข้มข้น (Leucocyte Concentrate) ประกอบด้วยเมด็ เลือดขาว granulocyte เกลด็ เลือด เม็ดเลอื ดแดง พลาสมา ให้ในผู้ปว่ ยท่มี ีการตดิ เช้ือ ซ่ึงไมส่ ามารถควบคุมได้ โดยการใหย้ าปฏชิ ีวนะ 2) สว่ นของเม็ดเลือดท่ีมเี ม็ดเลอื ดขาวเหลืออยนู่ ้อย (Leucocyte poor blood) ประกอบดว้ ยเมด็ เลือดแดงทม่ี ี Hct ประมาณร้อยละ 70 เกลด็ เลอื ดร้อยละ 10 มีเม็ดเลือดขาวอยู่ไม่ เกนิ รอ้ ยละ 30 ของจำนวนเลือดทง้ั หมด ให้ใชท้ ดแทนแก่ผู้ป่วยทีม่ ีประวตั ิไขข้ ึ้น หนาวสน่ั ทุกครั้งท่ีมี การใหเ้ ลอื ด 3) ส่วนของเมด็ เลือดแดงท่ีแยกเม็ดเลือดขาวออก (Leucocyte reduced red blood cell / Leucocyte poored red blood cell ) คอื เม็ดเลือดแดงเข้มข้นที่ถูกลดปรมิ าณเมด็ เลือดขาว โดยวธิ แี ยกปน่ั ให้เหลอื เม็ดเลือดขาวน้อยกวา่ 5 x 108 / ถุง ใชเ้ พื่อป้องกันภาวะไข้ขึน้ หนาวสัน่ ทกุ ครงั้ ทีม่ ีการให้เลือด และใชใ้ นผู้ปว่ ยทต่ี อ้ งรับเลือดอย่างตอ่ เน่ือง เพอื่ ลดโอกาสการสร้างภูมติ ้านทานต่อ แอนตเิ จนของเม็ดเลอื ดขาว 4) ส่วนของเมด็ เลอื ดแดงทก่ี ำจัดเม็ดเลอื ดขาวออก (Leucocyte depleted red blood cell : LDRC) คือเมด็ เลือดแดงเข้มขันทถ่ี ูกลดปรมิ าณเมด็ เลอื ดขาวโดยวธิ ีการกรองให้เหลือเม็ดเลอื ด ขาวนอ้ ยกวา่ 5 x 106 / ถุง ใชใ้ นการใหเ้ ลอื ดทารกท่อี ยูใ่ นครรภ์ ผปู้ ว่ ยภูมติ า้ นทานต่ำ ผปู้ ่วยปลูกถา่ ย อวัยวะ 265

เกล็ดเลือด 1) เกลด็ เลือดเข้มข้น (Platelet concentrates: PC) เปน็ ส่วนประกอบของเลือดท่ีมี เกล็ดเลอื ดอย่มู าก ให้ใช้ทดแทนในผู้ป่วยท่ีมีเลอื ดออกงา่ ยจากการมีเกลด็ เลือดต่ำ หรือมคี วามผิดปกติ ดา้ นการทำหนา้ ทขี่ องเกลด็ เลือด จำนวนของเกล็ดเลือดมอี ย่างนอ้ ย 55 x 109 / ถงุ ในการใหเ้ ลือดควร ใหป้ ระมาณ 4 – 6 ถงุ ควรเลือกใช้หมู่เลือดท่ีตรงกบั ผปู้ ่วยท่สี ุด 2)เกล็ดเลือดที่ได้จากเคร่ืองแยกเลอื ดและสว่ นประกอบของเลือดแบบอตั โนมัติ (Aphresis platelet หรอื Single donor platelet) เปน็ การเก็บเลือดจากผูบ้ รจิ าคโดยการใช้เคร่อื ง แยกส่วนประกอบ ใชใ้ นผู้ป่วยทีต่ ้องไดร้ ับเกล็ดเลือดอย่างต่อเนอ่ื ง ลดดอกาสการเกิดภาวะไข้ หรือ ภาวะทเี่ กลด็ เลือดไมเ่ พ่ิมขนึ้ 3) เกลด็ เลือดเข้มขน้ ชนดิ ลดปรมิ าณเม็ดเลือดขาว (Leucocyte depleted pooled platelet: LDPP / aphresresis platelet) ซึ่งเตรยี มจากเลือดผู้บริจาค 4 คน เป็นการลดปรมิ าณเม็ด เลอื ดขาวจากเกล็ดเลอื ดเข้มข้น โดยวิธีการกรองใช้ในการให้เลือดทารกในครรภ์ ผปู้ ว่ ยภูมิต้านทานตำ่ โดยเฉพาะผ้ปู ว่ ยท่ีไดร้ ับการปลูกถ่ายอวัยวะ หรือผู้ปว่ ยทีต่ ้องได้รบั เกลด็ เลือดอยา่ งต่อเนอื่ ง ลด อบุ ตั ิการณก์ ารเกิดไข้จากการให้เลอื ด พลาสมา ใหใ้ นผ้ปู ่วยที่มปี จั จัยการแขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ พลาสมามีอยู่ 2 จำพวกคือ พลาสมาแชแ่ ข็ง (fresh frozen plasma, FFP) และพลาสมาสดแชแ่ ขง็ ทร่ี บั จากผู้บริจาครายเดียว (Frozen donor plasma fresh frozen plasma)ซ่งึ FFP 1 ถงุ ได้จากเลือดจากผู้บริจาค 1 ถุง มี ปริมาตร 200-250 มล. ประกอบด้วยปัจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ด 200-250 ยนู ติ ในปัจจบุ นั จะมีการ แยก cryoprecipitate ออกไป เรยี ก cryo removed plasma หรือ cryo-poor plasma แตใ่ น ธนาคารเลือดบางแหง่ จะยงั คงมี cryoprecipitate อยู่ ดังน้นั แพทย์ทส่ี ่ัง FFP ควรจะต้องสอบถามกับ ธนาคารเลือดดว้ ย ซ่งึ ถ้ามี cryoprecipitate จะมี fibrinogen 400-500 มก. และ factor VIIIc มากกวา่ 0.7 ยนู ิตต่อมล. FFP ต้องแชแ่ ข็งที่ -18 C ถึง -30 C ภายใน 8 ชั่วโมง หลังจากเตรียมและจะ เกบ็ ไว้ได้ 1 ปี ก่อนใชต้ ้องละลายเสียก่อน หลังละลายแลว้ จะตอ้ งใช้ภายใน 24 ชว่ั โมง เนือ่ งจากปจั จยั การแข็งตัวแต่ละชนดิ จะมีความไวตอ่ ความรอ้ นทแี่ ตกตา่ งกันและมคี ่าคร่ึงชวี ติ (half life) ไม่เท่ากนั การให้ FFP ควรใหค้ ร้งั ละ 3-5 ถงุ หรอื 10-15 มล.ตอ่ กก. จะเพิม่ ระดบั coagulation factor ได้ ประมาณ 20% ซึ่งเพยี งพอสำหรับการห้ามเลอื ด นอกจากน้ันยงั สามารถเตรยี ม FFP ด้วยวิธี plasmapheresis ซง่ึ 1 ถุงอาจมปี รมิ าตรสงู ถึง 800 มล. 266

ข้อบ่งช้ีของการให้ FFP 1) ตอ้ งการแก้ไขภาวะการแขง็ ตวั ของเลอื ดผดิ ปกติซ่ึงไมม่ ี specific factor ทดแทนเชน่ Inherited factor XI deficiency 2) รกั ษาภาวะ DIC 3) แก้ไขภาวะเลือดออกจากการปัจจยั การแข็งตัวของเลอื ดหลายๆชนิด เชน่ ได้ warfarin มากเกินไปจนเกิด overdose หากผปู้ ว่ ยมีอาการรุนแรงอาจให้ FFP ขนาดเริม่ ต้นที่ 15 – 20 มิลลลิ ติ ร ต่อนำ้ หนักตวั 1 กโิ ลกรัม 4) การขาด vitamin K ซง่ึ พบไดใ้ นภาวะ obstructive jaundice ได้ยาปฏิชวี นะเป็น เวลานานรว่ มกบั total parenteral nutrition เช่น ผู้ป่วยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ชอ่ งทอ้ ง ตับวาย การให้ เลอื ดมากกว่า 1 blood volume (massive transfusion) และมเี ลือดออกเนอ่ื งจากมี dilutional coagulopathy (prolonged PT/INR หรือ aPTT) 5) Thrombotic thrombocytopenic purpura, antithrombin deficiency และ hereditary angioedema ข้อจำกัดของการใช้ FFPในการรกั ษาภาวะผปู้ ่วยท่มี กี ารขาดปจั จัยการแข็งตวั ของเลอื ด ไม่ ควรใช้ในผ้ปู ่วยท่มี กี ารขาดปจั จยั การแข็งตัวของเลือดแบบเฉพาะเจาะจง เชน่ hemophilia A, hemophilia B, factor VII deficiency ซึง่ ภาวะเหล่านี้มี specific factor concentrates เพอื่ ใช้ ทดแทนอยู่แล้ว อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยเน่ืองจาก factor concentrates เหลา่ น้มี ีราคาสงู จึง อนโุ ลมใหใ้ ช้ FFP ไปก่อน ไมค่ วรใช้ FFP เป็นการทดแทนในภาวะ albumin ต่ำหรอื ใชเ้ ปน็ volume expander พลาสมาแยกส่วน (Cryoprecipitate) คือตะกอนที่ไม่ละลายน้ำ เมื่อนำพลาสมาสดแช่แข็ง มาละลายที่อุณหภูมิ 1- 6 องศาเซลเซียส โดยพลาสมาแยกส่วนมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ดังต่อไปนี้ Factor VIII Von Willebrand Factor, Fibrinogen และ Factor XIII ขอ้ บง่ ชใี้ นการให้พลาสมาแยกสว่ น มดี งั นี้ 1) ผูป้ ว่ ยเลือดออกทม่ี ี ไฟบรโิ นเจน ตำ่ กวา่ 100 มิลลกิ รัมตอ่ เดซลิ ติ ร 2) ผู้ปว่ ยโรควอนวิลลิแบรนด์ (Von Willebrand Disease) ที่ไมต่ อบสนองต่อการรักษา 3) ผปู้ ่วย ฮีโมฟีเลยี เอ ทีม่ เี ลือกออก ในกรณที ไ่ี ม่สามารถหาแฟคเตอร์ VII ได้ 267

ข้อดี คือ มีปริมาณน้อยกว่าพลาสมาสดแช่แข็ง จึงเหมาะสมกว่าในการใช้รักษาโรคดังกลา่ ว ขนั้ ตน้ ข้อเสีย คือ เนื่องจากมีปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดบางตัวเท่านั้น จึงต้องเลือกใช้ในรายท่ี ทราบสาเหตขุ องการแข็งตัวของเลือกแน่นอน และเสี่ยงต่อการเกดิ โรคที่เกิดจากการให้เลือด เนื่องจากต้องได้รับเลอื ดจากผู้บรจิ าค สว่ นทีเ่ หลือจากพลาสมาแยกสว่ น (Cryo removed plasma) เปน็ สว่ นทีเ่ หลอื จากการผลติ พลาสมาแยกส่วน (Cryoprecipitate) ซึ่งส่วนประกอบของเลือดชนิดนี้จะไม่มี factor VIII และไฟรบิ โนเจน แต่ยังคงเป็นส่วนประกอบของเลือดที่สำคัญช่วยแก้ปัญหาภาวะซ็อกหรือมีบาดแผลไฟไหม้น้ำ ร้อนลวกได้ อัลบูมิน (Human serum albumin) เป็นส่วนของโปรตีนอัลบูมิน ใช้ในการรักษาผู้ป่วยท่ี ต้องการเพิ่มปริมาณเลือด แก้ไขภาวะช็อกจากการเสียเลือด มีบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก และแก้ไข ภาวะอัลบูมนิ ตำ่ 8.3.2 หลกั สำคัญในการใหเ้ ลือด 1) ก่อนการใหเ้ ลือดตอ้ งประเมินและบนั ทึกสญั ญาณชพี ได้แก่ อณุ หภูมริ า่ งกาย ชีพจร การ หายใจ ความดันโลหิตเพือ่ เปน็ ข้อมลู พ้นื ฐาน 2) ขณะให้เลือดให้ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ผื่นแพ้ที่ผิวหนัง โดยวัดที่ 15 นาทีแรก หลังการใหเ้ ลอื ด 30 นาที 1 ชวั่ โมงและหลงั จากให้เลือดหมด สิง่ ผิดปกตทิ ่อี าจพบได้เช่น อาการหนาว สั่น ไข้ ผื่นที่ผิวหนัง ระดับความดันโลหิตต่ำ ช็อก หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติต้องหยุดให้เลื อดทันที และรายงานแพทยเ์ พ่ือให้การรักษาต่อไป 3) ห้ามให้เลือด/ ส่วนประกอบของเลือดร่วมกับสารละลายชนิดอื่น ๆ เช่น 5% D/W, Ringer solution เป็นต้น เพราะอาจทำให้เม็ดเลือดแดงบวมและแตกได้ หรืออาจทำให้เกิดการเกาะ กล่มุ กนั ของเลอื ด 4) ไม่ผสมยาชนิดใด ๆ ลงไปในเลือด/ ส่วนประกอบของเลือด เพราะยาอาจมีปฏิกิริยากับ เลือดหรือสารกันเลือดแข็งตัวที่อยู่ในเลือดได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับยาทางหลอดเลือดดำตาม กำหนดเวลาอยา่ งสม่ำเสมอ ควรแยกใหเ้ ลือด/ ส่วนประกอบของเลอื ดตา่ งหาก หรอื ถา้ จำเปน็ ใช้หลอด เลือดเดยี วกัน กอ่ นฉีดยาและหลังฉีดยาตอ้ งใช้ 0.9% NSS ลา้ ง (flush) กอ่ น 268

5) การให้เลือด/ ส่วนประกอบของเลือดแต่ละถุงต้องไม่นานเกิน 4 ชั่วโมง (The Royal College of Nursing, 2013, ศูนยบ์ รกิ ารโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย, 2554) 6) ชุดให้เลอื ด ใหใ้ ช้ 1 ชุดตอ่ เลือด 1 ยูนติ เทา่ นน้ั 7) ตรวจสอบวันหมดอายุ และลักษณะของเลือด/ ส่วนประกอบของเลือด ว่ามีสิ่งผิดปกติ หรอื ไม่ โดย - ถ้ามสี ีน้ำตาลหรอื ขุ่น หรือมสี แี ดงมว่ งคลา้ ยดา่ งทบั ทมิ อาจมกี ารแตกของเมด็ เลือด - ถ้ามฟี องอากาศ แสดงวา่ มแี บคทีเรียอยู่ หากเกิดกรณีดังกล่าวต้องรีบคนื ธนาคารเลือดทนั ที 8) ถ้าการให้เลือด ไม่สามารถเริ่มต้นได้ภายใน 30 นาที ให้เก็บเลือดไว้ในตู้เย็นที่ผ่านการ รบั รองและตรวจสอบ ตูเ้ ยน็ จะตอ้ งรกั ษาอุณหภูมิให้อยรู่ ะหว่าง 2°C ถงึ 6°C โดยเก็บเลือดที่ชน้ั ล่างสุด ของตู้เย็น ควรใช้ตู้เย็นสำหรับเก็บส่วนประกอบโลหิตเท่านั้นและมิให้ใช้เก็บปนกับอาหารหรือ เคร่อื งดม่ื อน่ื ๆ แม้จะเป็นระยะเวลาสน้ั ๆ ทั้งน้ีเพอ่ื ลดการเปิดตซู้ ่ึงจะมีผลต่อการรักษาอุณหภูมิ ถ้าหาก ไม่มีตู้เย็นที่ผ่านการรับรองหรือกรณียังไม่ได้ใช้เลือด ภายใน 30 นาที ควรส่งเลือดคืนกลับไปยัง ธนาคารเลือดเพอ่ื เกบ็ รกั ษาตอ่ ไป 9) การให้เลือด / ส่วนประกอบของเลือดที่นำมาจากธนาคารเลือด ในกรณีปกติไม่ จำเป็นต้อง warm สามารถนำไปให้ผู้ป่วยได้เลย แต่ถ้ามีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม เช่น กรณีเร่งด่วนต้องให้ เลือดอย่างเรว็ แกผ่ ู้ปว่ ย (ผใู้ หญม่ ากกวา่ 50 มล.ต่อนาที และเด็กมากกว่า 15 มล.ตอ่ นำ้ หนกั ตัว 1 กก. ใน 1 ชม.) กรณีเช่นนี้จำเป็นต้อง warm เลือดเพื่อไม่ให้อุณหภูมิร่างกายต่ำลงซึ่งอาจเปน็ อันตรายตอ่ ผู้ป่วยได้ การ warm เลือดที่ถูกต้อง คือ ใช้เครื่อง blood warmer กรณี FFP การ warm ที่ถูกต้อง คือใช้เครอ่ื ง plasma thawing ถ้าไมม่ เี ครอื่ งควรใชภ้ าชนะใสน่ ้ำที่มีอุณหภมู ิอยรู่ ะหว่าง 30-37 °C ข้อ ควรระวัง คือ ควรตรวจสอบให้แน่ใจว่าอุณหภูมิของน้ำไม่สูงกว่า 37 °C โดยการวัดด้วยปรอทที่ผ่าน การสอบเทยี บมาแล้ว 10) ในการให้เลือด (WB, PRC) ต้องใหห้ มดภายใน 4 ช่ัวโมง หลงั แทงชุดให้เลอื ดเข้าไปแล้ว หากต้องให้นานกว่า 4 ชั่วโมง แจ้งธนาคารเลือด เพื่อที่จะได้แบ่งเลือดออกให้มีจำนวนเลือดในถุง น้อยลงเพื่อใหห้ มดใน 4 ชวั่ โมง 11) นำกล่องขนส่งเลือดพร้อม ice pack 1 ถุง ไปรับเลือด/ ส่วนประกอบของเลือดจาก ธนาคารเลอื ดทกุ ครงั้ (ยกเวน้ เกล็ดเลอื ดไม่ใส่ ice pack ในกล่องขนส่งเลือด) 269

8.3.3 วธิ ีการใหเ้ ลอื ด การให้เลือดทางหลอดเลือดดำแก่ผูป้ ่วยท่ีมีการปฏิบัตติ ามขั้นตอนต่างๆ ได้แก่ การขอเลือด/ จองเลือด จากหนว่ ยคลังเลือด การตรวจสอบเลือด การแทงเข็มให้เลือด และการดแู ลผู้ป่วยขณะและ หลังการเจาะเลือด 8.3.3.1 การจองเลือด และ/หรือส่วนประกอบของเลือดจากหน่วยคลังเลอื ด ผู้ป่วยจะได้รับการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาหมู่เลือดและการเข้ากันของเลือดของผู้ป่วยกับผู้ บรจิ าค ซ่งึ มขี ้นั ตอนดังน้ี 1) พยาบาลรับคำสั่งการให้เลือด และ/หรือส่วนประกอบเลือดในแผ่นคำสั่งแพทย์ และ ทวนสอบใบขอเลอื ดกบั คำสัง่ แพทยด์ งั น้ี 2) การจองสว่ นประกอบของเลือดให้แยก 1 ชนิด/ใบ และเกลด็ เลอื ดชนดิ SDP 1 ยูนิต/ ใบ เกลด็ เลอื ดเขม้ ขน้ ชนิด LPPC 4 ยนู ติ /ใบ พลาสมาแยกสว่ น 10 ยนู ติ /ใบ 3) ความถูกต้องของ ชื่อ-สกุลผู้ป่วย เลขประจำตัวโรงพยาบาลผู้ป่วย (Hospital number) ที่เขียนไว้ในใบขอเลือด (บางแห่งอาจเป็นสติ๊กเกอร์ที่พิมพ์ชื่อ-สกุล และเลขประจำตัว โรงพยาบาลผปู้ ว่ ยไว)้ ชนิดของเลือด และหรือสว่ นประกอบของเลอื ดที่จอง (1) เตรียมหลอดเลือดบรรจเุ ลือด 2 ชนดิ คือ หลอดเลอื ดทบ่ี รรจเุ ลือดรวมทไี่ มใ่ สส่ าร ป้องกันการแข็งตัวของเลอื ด (Clotted blood tube) 1 หลอด และหลอดเลือดที่บรรจุเลือดรวมทีใ่ ส่ การป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Ethylene diamine tatra-acitic acid: EDTA tube) ใหญ่ 1 หลอด ตดิ สต๊กิ เกอร์ช่อื ผปู้ ว่ ยที่เตรยี มไว้ ทวนสอบความถกู ตอ้ งกบั ใบขอเลอื ดก่อนนำไปเจาะเลือด (2) ถามชื่อ นามสกุล ทวนสอบ เลขประจำตัวโรงพยาบาลผู้ป่วย และบอก วัตถุประสงค์การเจาะเลือดแก่ผู้ปว่ ยก่อนเจาะเลือดใส่ในหลอดแก้วตามข้อ 2 ลงชื่อผูเ้ จาะเลือดกำกับ ในใบขอเลอื ดและข้างหลอดเลือด (3) ตรวจสอบความถูกต้องตั้งแต่คำส่ังการให้เลือด และหรอื สว่ นประกอบของเลือด สติ๊กเกอร์ชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาลผู้ป่วย ชนิดของเลือด และหรือส่วนประกอบของเลือดที่ จอง ชอื่ ผเู้ จาะเลอื ดในใบขอเลือด และขา้ งหลอดเลือดอกี ครง้ั แล้วนำสง่ คลงั เลอื ด (4)การขอใชเ้ ลือด และหรือส่วนประกอบของเลือด หลังส่งเลอื ดไปท่ีคลงั เลือดครบ 2 ชั่วโมง เมื่อต้องการขอใช้เลือด และหรือส่วนประกอบของเลือด ก่อนไปรับเลือดที่คลังเลือด ให้เขียน ใบรับเลือดตามแบบฟอร์มของหน่วยคลังเลือด ระบุชนิดของเลือด และหรือส่วนประกอบของเลือด 270

จำนวนยูนิตที่ต้องการ และระบุเวลารับเลือดในใบรับเลือด สำหรับส่วนประกอบของเลือดบางชนิด อาจต้องใชเ้ วลาในการเตรยี มเพือ่ ให้พร้อมใช้ เช่น เกล็ดเลอื ดสดแชง่ แขง็ เกล็ดเลอื ดเขม้ ขน้ ชนดิ LPPC พลาสมาสว่ นบน เปน็ ต้น ให้ปฏิบตั ิดงั น้ี (5) เลือดครบส่วน เม็ดเลือดแดงเข้มข้นชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปั่น (LPB) ให้เขียนใบรบั เลอื ดไปรับไดห้ ลังจองเลือดครบ 2 ชวั่ โมง (6) เกล็ดเลือดสดแช่แข็ง พลาสมาส่วนบน และพลาสมาแยกส่วน ต้องโทรศัพท์แจ้ง เจา้ หน้าทีค่ ลงั เลือดเตรียมละลายกอ่ นใช้ 30-45นาที (7) เม็ดเลือดแดงเข้มข้นชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปั่น เกล็ดเลือด เข้มข้นชนิด LPPC และ เกล็ดเลือดจากผู้บริจาคโดยใช้เครื่องแยก ที่ต้องผ่านการกรอง และหรือฉาย แสง ให้โทรศัพทแ์ จ้งเจ้าหนา้ ท่คี ลังเลือดเตรียมผลติ ภณั ฑล์ ่วงหน้ากอ่ นการใช้ 30นาที 8.3.3.2 การตรวจสอบเลือด เมอ่ื ได้รับเลอื ดท่ีบรรจถุ ุงจากหน่วยคลังเลือด ก่อนนำมาใหผ้ ้ปู ว่ ยต้องตรวจสอบตามข้ันตอน ดงั นี้ 1) พยาบาลคนที่ 1 ตรวจสอบชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาลผู้ป่วย หมู่เลือด (เอบีโอ และ อาร์เอซ) หมายเลขถงุ เลือด และคาร์เด็กซ์ (ปัจจุบันบางแหง่ ไมไ่ ดใ้ ชค้ ารเ์ ด็กซ์ แต่ใชใ้ บ MAR หรอื ใบบันทึกการให้สารน้ำและเลือดแทน) หรือเวชระเบียนผู้ปว่ ยให้ถูกต้องตรงกัน ระบุปริมาณเลือดเป็น มลิ ลิลิตร วันหมดอายุของเลอื ด 2) พยาบาลคนท่ี 2 ทวนสอบขอ้ มูลท้ังหมดอกี คร้ัง บนั ทกึ การตรวจสอบลงในคารเ์ ด็กซ์ และ บนั ทกึ ทางการพยาบาล พร้อมลงชื่อผู้ทวยสอบและผใู้ ห้เลอื ด 3) ตรวจสอบลักษณะเลือด ดวู า่ ไม่มสี หี รือความขุน่ ท่ีผดิ ปกตแิ ละไมม่ ฟี องอากาศท่ีผิดปกติ 4) ตรวจสอบวันหมดอายขุ องเลอื ด ถา้ เลอื ดหมดอายใุ หส้ ง่ คนื หน่วยคลงั เลอื ด 5) หากมีการงดให้เลือดให้ส่งคืนธนาคารเลือดภายใน 30 นาที ไม่เก็บไว้ในตู้เย็นของหอ ผู้ป่วย 6) ไม่อุ่นถุงหรือขวดเลือดด้วยน้ำร้อน ให้ทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องหรือแช่ไว้ในน้ำธรรมดา ประมาณ 20-30 นาที 271

7) ห้ามผสมยาใดๆ หรือสารน้ำเข้าไปในขวดเลือด และ ไม่ให้สารละลายเด็กซ์โตรสในน้ำ (5% Dextrose in Water) หรือสารละลายริงเกอร์ แลคเตท (Ringer’s Lactate) เข้าไปในหลอด เลือดเดียวกบั ท่ีใหเ้ ลือดในขณะให้เลือดกับผู้ป่วย สารนำ้ ชนดิ เดียวทจี่ ะให้พร้อมกับเลือดได้คือน้ำเกลือ เข้มข้น 0.9% Normal Saline Solution: NSS ไม่ฉีดยาทางหลอดเลือดดำที่มีการให้เลือดอยู่ ถ้ามี ความจำเปน็ ต้องให้ยาต้องฉีดน้ำเกลือความเข้มข้น 0.9%เข้าหลอดเลือดดำก่อนและหลังการฉีกยาทุก ครง้ั 8.3.3.3 การแทงเขม็ ให้เลือด ปฏิบตั ิตามขน้ั ตอนดงั ตอ่ ไปนี้ 1) เลือดที่ต้องการให้ หากอุณหภูมิเย็นมากอาจนำมาวางพักสักครู่เพื่อให้ใกล้เคียงกับ อณุ หภมู หิ อ้ งกอ่ นใหผ้ ้ปู ่วย แตไ่ ม่เกนิ 20-30นาที 2) ชุดสายใหเ้ ลอื ดปลอดเชื้อซึ่งกระเปาะพักเลือดจะมีถุงกรองเลือด และต้องเปล่ียนชุดสาย ให้เลอื ดทุกครงั้ ที่มกี ารเปลย่ี นถุงเลอื ด 3) เข็มเบอร์ 18 หรือ 20 ยาว 1 ½ นิ้ว (เบอร์เข็มและชนิดของเข็มเลือกตามชนิดของเลือด ที่ให้) 4) เครอื่ งใชใ้ นการแทงเข็มเข้าหลอดเลือดดำ และเสาแขวนถุงเลือด 8.3.3.4 การเตรียมผูป้ ่วย 1) พยาบาล 1 ใน 2 คนซึ่งเป็นผู้ตรวจสอบเลือด และหรือส่วนประกอบของเลือด จะต้องเป็นผู้ใหเ้ ลือด โดยแนะนำตัว แจง้ ให้ผู้ปว่ ยทราบว่าจะต้องใหเ้ ลือด 2) อธิบายความจำเป็นของผู้ป่วยที่ต้องได้รับเลือด อธิบายอาการผิดปกติที่อาจ เกดิ ขึน้ ที่ตอ้ งแจง้ ใหพ้ ยาบาลทราบทนั ทีระหว่างการใหเ้ ลอื ด และหรือส่วนประกอบของเลือด 3) ถามช่ือ นามสกลุ ผู้ป่วย หมู่เลอื ดจากผู้ปว่ ย ถ้าผปู้ ่วยไม่ทราบหมูเ่ ลือด ความแจ้ง ให้ผู้ป่วยทราบ หากผู้ป่วยไม่สามารถพูดโต้ตอบได้ให้ตรวจสอบ ชื่อ-สกุล เลขประจำตัวโรงพยาบาล ผู้ปว่ ยจากป้ายขอ้ มือ 4) ตรวจสอบชนิดของเลือด หมู่เลือด หมายเลขถุงเลือดให้ตรงกับใบขอเลือด ใบ คลอ้ งเลือด ประวัตกิ ารแพเ้ ลอื ด 5) ตรวจสอบสญั ญาณชีพไดแ้ ก่ อณุ หภูมิ ชพี จร หายใจ ความดันเลือด และบนั ทกึ ไว้ 272

8.3.4 วิธกี ารให้เลอื ด 1) ล้างมือ และสวมถงุ มือ 2) ตอ่ ชุดสายให้เลือดเขา้ กบั ถุงเลอื ด ระวังการแทงทะลุ 3) แขวนถงุ เลอื ดใหส้ งู ประมาณ 3-4ฟุต จากเตียงผู้ปว่ ย 4) บีบกระเปาะเลอื ด ไลอ่ ากาศให้ออกจากสายให้เลือด 5) เตรียมผิวหนงั และแทงเข็มเขา้ หลอดเลือดดำ เชน่ เดยี วกบั การแทงเขม็ ใหส้ ารนำ้ 6) ปรับอตั ราการหยดตามแผนการรักษา ในระยะ 15 นาทีแรกใหป้ รับอตั ราหยดเท่ากบั 20 หยดต่อนาที หลังจากนั้นถ้าไม่มีอาการผิดปกติให้ปรับอัตราหยดตามที่คำนวณการให้เลือดโดย ระยะเวลาการให้เลอื ดแตล่ ะชนิดมีดงั นี้ - เม็ดเลือดแดงเข้มข้นชนิดลดปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยวิธีการปั่น เลือดครบส่วนให้ใน ระยะเวลาไมเ่ กนิ 4 ซม. - พลาสมาสดแช่แขง็ พลาสมาส่วนบนให้ในระยะไมเ่ กนิ 2 ซม. - พลาสมาแยกส่วน เกล็ดเลือดเข้มข้นชนิดขจัดเม็ดเลือดขาวด้วยการปั่น (LPPC) เกล็ด เลือดจากผู้บริจาคโดยใช้เครื่องแยก โดยเปิดเกลียวปรับหยดน้ำให้สารน้ำเร็วที่สุด (Free flow) 273

8.3.5 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่ได้รับเลอื ด 1) ตรวจสอบสัญญาณชีพก่อนให้เลือด เริ่มต้นให้เลือด และตรวจสอบสัญญาณชีพ ระหว่างให้เลือดโดยวัดหลังการให้เลือด 15 นาที 30 นาที 1 ชั่วโมงและหลังการให้เลือดหมดแล้ว พรอ้ มทั้งสงั เกตอาการอยา่ งต่อเน่อื ง 2) บันทึกรายงานเกี่ยวกับเวลา ชนิดของเลือด หมู่เลือด จำนวน หมายเลขถุงเลือด ปริมาณเลือด วนั เวลา และชอื่ ผใู้ ห้เลอื ดลงในแผน่ บันทึกทางการพยาบาล และบนั ทึกจำนวนน้ำที่เข้า และออกจากร่างกาย 3) ดูแลใหผ้ ู้ป่วยได้รบั ความสขุ สบายตลอดระยะเวลาท่ีให้เลือด และหรือสว่ นประกอบ ของเลือด สังเกตปฏกิ ริ ิยาท่ีเกดิ จากการให้เลือด โดยติดตามประเมินและเฝ้าระวังอาการผิดปกติที่อาจ เกิดขน้ึ ระหว่างใหเ้ ลือด และหรือสว่ นประกอบของเลือดเปน็ ระยะ หากมีอาการผดิ ปกติให้หยุดการให้ เลือด และหรือส่วนประกอบของเลือด โดยปิดเกลียวปรับหยดน้ำไว้ก่อน และแจ้งแพทย์เพื่อประเมิน อาการและให้การรักษา และบันทึกในแผ่นบันทึกทางการพยาบาลอยา่ งละเอียดถกู ต้อง และส่งเลือด ผู้ป่วยหลังการให้เลือด เลือดที่เหลือในถุงและแบบฟอร์มที่ต้องกรอก ส่งคลังเลือดเพื่อตรวจสอบที่ ธนาคารเลอื ด 8.4 การพยาบาลและการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือดและ ส่วนประกอบของเลอื ดทางหลอดเลือดดำ ภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ ับเลือดและสว่ นประกอบของเลือดที่พบได้ มีดงั นี้ 1) เม็ดเลือดแดงสลายตัว เป็นถาวะแทรกซ้อนที่รา้ ยแรงท่ีสุด สาเหตจุ ากการให้เลือดผิดหมู่ เกิดปฏิกิริยาระหว่าง Antigen กับ Antibody ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกทันที Hemoglobin ออกมา นอกเซลล์ เลือดกลายเป็นสีชมพู หรือสีน้ำตาล ( Hemoglobinemia) ปัสสาวะเป็นสีชา (Hemoglobinuria) มีอาการไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ เจ็บหรือแสบบริเวณตำแหน่งที่ให้เลือด ปวดตามข้อ บางรายอาจมีอาการปวดหลัง หากมีอาการรุนแรงอาจทำให้ผู้ป่วยช็อกได้ หากสงสัยว่า 274

ผู้ป่วยมีภาวะนี้ให้หยุดให้เลือดทันที ส่งเลือดที่เหลือและเจาะเลือดผู้ป่วยส่งตรวจ ให้สารน้ำเกลือแร่ (crystaloid) ทีเ่ หมาะสม เพือ่ ให้มีปัสสาวะอยา่ งนอ้ ย 1- 2 มลิ ลลิ ิตร / กิโลกรมั / ช่วั โมง 2) ไข้ (febrile transfusion reaction) เป็นภาวะที่ไม่รุนแรง พบได้บ่อย ผู้ป่วยจะมีไข้ หนาวส่ัน ปวดเมื่อยตามร่างกาย มกั เกดิ ดจากสารต้านเมด็ เลือดขาว สารต้านเกล็ดเลอื ดในผู้ป่วยที่เคย ได้รับเลือดมาหลายครั้ง อาการมักเกิด 2 -3 ชั่วโมงของการให้เลือด ในผู้ป่วยที่มีอาการนี้แพทย์จะ รักษาตามอาหารให้สุขสบาย ให้ยาแก้แพ้ (antihistamine) ให้ยาลดไข้ อย่างไรก็ตามหากเกิดภาวะนี้ ควรสง่ ตรวจเลอื ดเพอ่ื แยกอาการจากภาวะเม็ดเลอื ดแดงสลายตวั 3) ปฏิกิริยาภูมิแพ้ (Allergic reaction/ Urticaria to anaphylaxis) ผื่น ลมพิษจากการ แพ้โปรตีนในเลือดของผู้บริจาค หากอาการแพ้ไม่รุนแรงอาจรักษาตามอาการ ให้ยาแก้แพ้ แต่หากมี อาการแพ้อย่างรุนแรงและเฉียบพลัน (anaphylaxis) ซึ่งเกิดได้ในผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อ อิมมูโน โกลบูลิน เอ อาจทำให้เกิดภาวะช็อกได้ แพทย์รักษาภาวะนี้โดยการให้ยา epinephrine และ Corticosteroid การพิจารณาให้เลือดในอนาคตของผู้ป่วยรายนี้ ควรเลือกเม็ดเลือดแดงที่มีการล้าง พลาสมาโปรตนี ออก 4) การแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงนอกกระแสเลือด (Extravascular hemolytic transfusion reaction) ผู้ป่วยจะมีไข้ ภาวะเลือดจาง ตัวเหลือง อาการจะเกิดขึ้นภายหลังได้รบั เลือด ไปแล้ว 2- 7 วัน ผลการตรวจหาแอนติบอดีชนิดไม่สมบูรณ์ที่เกาะอยู่บนผิวของเม็ดเลือดแดง หรือ Coomb,s test จะพบผลบวก ระดับ Bilirubin สูงขึ้น หากอยู่ระหว่างให้เลือดต้องหยุดให้เลือดทันที ตดิ ตามการทำหนา้ ท่ีของตับและไต รกั ษาระดบั hematocrit ไมใ่ หต้ ำ่ ลง 5) การเกิดปฏิกิริยาระหว่างเซลลผ์ ู้ให้กบั ร่างกายผูร้ ับจากการใหส้ ่วนประกอบของเลือด มัก เกิดในกรณีทผี่ รู้ บั เลอื ดมีภูมิคุม้ กันตำ่ มาก เช่น ผปู้ ่วยทป่ี ลูกถ่ายอวยั วะ ผู้ปว่ ยตดิ เชอื้ HIV อาการท่ีพบ คือ ไข้สูง ผื่นเป็นรอยแดง จุดแดงขนาดเล็กรวมกันเป็นปื้นใหญ่ โดยเฉพาะบริเวณหลังหู คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ตับโต อาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ ภาวะนี้ยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลดี ดังนั้นจึงต้องมีการ ป้องกันที่ดี หลีกเลี่ยงการให้เลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ หากจำเป็นต้องให้ควรเลือดชนิดที่ ปั่นแยกเอาเม็ด เลือดขาวออก 6) ปริมาณการไหลเวียนเลือดมากเกินไป (volume overload) เกิดจาการให้เลือดใน ปริมาณมากหรือเร็วเกินไป ป้องกันได้โดยการให้เลือดช้า ๆ 1 unit ภายในระยะเวลา 4 ชั่วโมง หรือ หากในผูป้ ว่ ยสูงอายหุ รือผทู้ ี่มปี ัญหาเรอื่ งไต อาจมกี ารให้ยาขบั ปสั สาวะรว่ มด้วย 275

7) การให้เลือดทดแทนในปริมาณที่มากเกินไป (Massive blood transfusion) หมายถึง การได้รับเลือดในปริมาณที่มากกวา่ 1 -2 เท่าของปริมาณเลือดทั้งหมดของผู้ป่วยภายในระยะเวลา 2 – 3 ชั่วโมง ซึ่งอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เช่น อณุ หภมู ิร่างกายตำ่ ป้องกนั ไดโ้ ดยการวางเลือดให้อยู่ใน อณุ หภูมิ 37 องศาเซลเซียสก่อนนำมาใหผ้ ู้ปว่ ย การเกดิ ภาวะแคลเซียมต่ำ ซง่ึ เกดิ จากสาร citrate ซึ่ง เป้นส่วนประกอบหลักของสารกันเสียในเลือด ทำให้ระดับ แคลเซียมอิอนลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ ชามือ มอื จบี ปลายมือปลายเท้าเกรง็ คลืน่ ไฟฟ้าหัวใจผดิ ปกติ รักษาได้โดยการให้แคลเซียม 8) การติดเชื้อจาการให้เลือด (Infection complication) พบได้น้อยเนื่องจากมีการ ตรวจหาเชื้อไวรัส แบคทีเรียก่อนนำเลือดไปใช้ การติดเชื้อไวรัสจาการให้เลือด มักเกิดในขณะที่ผู้ บรจิ าคตดิ เชอ้ื ในระยะหลบซ่อน ซงึ่ ตรวจหาเชอ้ื ไม่พบ การตดิ เชอ้ื แบคทเี รียโดยมาเกดิ จาการปนเปื้อน ขณะทำการเก็บเลือด โดยมกั พบการปนเปื้อนเกล็ดเลือดมากกวา่ เลือดชนิดอ่ืน เนอื่ งจากการเกบ็ รักษา เกลด็ เลือดตอ้ งใช้อุณหภูมิที่เหมาะสม แต่เป็นอุณหภมู ทิ เี่ ชื้อแบคทีเรียเติบโตได้ดเี ช่นกัน 8.5 สรปุ การใหส้ ารน้ำ การให้ยา และการใหเ้ ลือดทางหลอดเลือดดำลว้ นเป็นหตั ถการทสี่ ำคัญ พยาบาลต้องมีความตระหนักในการปฏบิ ัตอิ ย่างถูกต้อง การปฏิบัติให้ยาอย่างถกู ต้องตามหลกั การ 10 Right รวมถึงมีการประเมินผู้ปว่ ยเปน็ ระยะเพอ่ื ป้องกนั การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน เชน่ หลอดเลือดดำ อกั เสบ ภาวะนำ้ เกิน นอกจากนใี้ นการให้เลอื ดต้องมคี วามรอบคอบต้งั แต่ข้นั ตอนการจองเลือด การ ตรวจสอบเลือดก่อนใหผ้ ปู้ ว่ ย การตรวจสอบสญั ญาณชีพ ก่อนให้เลอื ด ระหว่างให้เลอื ด และหลังให้ เลอื ด รวมท้งั การสงั เกตอาการผิดปกติต่างๆ อยา่ งใกล้ชดิ เพอื่ ให้ผปู้ ่วยปลอดภัยได้รบั ประโยชน์สงู สุด จากการให้เลือดและสว่ นประกอบของเลือด 276

8.6 คำถามท้ายบท ขอ้ 1. สารน้ำ 0.9 % NaCl 1,000 ml iv 100 ml/hr. ถา้ ใช้ Intravenous set 15 drops/ml ตอ้ ง ใหส้ ารน้ำ............หยดตอ่ นาที ข้อ 2. สารนำ้ 5% D/NSS 1,000 ml. iv 80 ml/hr. หากเร่มิ ใหส้ ารน้ำเวลา 10.00 น. เวลาท่สี ารน้ำ ขวดนจ้ี ะหมดคอื …………… น. ข้อ 3. ถา้ เปิดเสน้ ให้สารน้ำวันพฤหสั บดี ต้องติดสตก๊ิ เกอร์บนตำแหนง่ Transparent dressing สี อะไร 1. ชมพู 2. สม้ 3. เหลอื ง 4. แดง ขอ้ 4. อุปกรณช์ ้นิ นี้ชอ่ื วา่ อะไร 1. Fixomull 2. Gauze burn 3. Elastic bandage 4. Transparent dressing 277

ขอ้ 5. สารน้ำ 5% D/NSS/2 หมายถงึ ข้อใด 1. Dextrose 5% ใน 5 % NaCl 2. Dextrose 5 % ใน 2.5 % NaCl 3. Dextrose 5 % ใน 0.9 % NaCl 4. Dextrose 5 % ใน 0.45 % NaCl ขอ้ 6. อปุ กรณ์ชน้ิ น้ชี อ่ื วา่ อะไร 1. T- way 2. NSS lock 3. Heparin lock 4. Extension with T ขอ้ 7. ระหว่างใหส้ ารน้ำ ผู้ป่วยบ่นว่า เจบ็ บรเิ วณเข็ม เม่ือไปประเมนิ พบว่า บริเวณตำแหน่งท่ีให้สาร นำ้ เป็นรอยแดง กว้างประมาณ 2 น้วิ การประเมินข้อใดถูกต้อง 1. Phlebitis grade 1 2. Phlebitis grade 2 3. Phlebitis grade 3 4. Phlebitis grade 4 278

ข้อ 8. จากโจทยข์ ้อ 7 การพยาบาลข้อใดถูกต้องข้อใดเหมาะสม 1. รายงานแพทย์ 2. ใชน้ ำ้ แข็งประคบ 3. เปล่ียนตำแหนง่ ใหม่ 4. รอใหร้ อยแดงหาย จึงใหส้ ารน้ำใหม่ ข้อ 9. ผู้ป่วย on 5 % D/NSS/2 1,000 ml iv drip 80 ml/hr. แพทย์มีคำสั่งการรักษา pack red cell จำนวน 2 unit iv drip 4 hr. / unit ข้อใดปฏบิ ตั ถิ ูกต้อง 1. เปดิ เส้นใหม่ท่แี ขนอีกข้าง เพื่อให้ pack red cell 2. หยดุ 5 % D/NSS/2 ไว้ก่อนแล้วให้ pack red cell 3. ให้ 5 % D/NSS/2 จนหมดก่อนจึงค่อยให้ pack red cell 4. นำ pack red cell มาตอ่ 3 way แลว้ ให้คกู่ บั 5 % D/NSS/2 ขอ้ 10. Pack red cell 1 unit (250 ml) iv drip 4 hr. / unit ตอ้ งใหเ้ ลอื ดก่ีหยดต่อนาที 1. 15 2. 20 3. 22 4. 25 8.7 เอกสารอ้างอิง ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณรัตน์ เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. สัมพันธ์ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษทั บพิธการพมิ พ์ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกดั 279

สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์ สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ์ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน I.กรุงเทพฯ: บรษิ ทั บพิธการพมิ พ์ จำกัด. อัจฉรา พุ่มดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่ง จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2556). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท ธนาเพรส จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2558). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรลั สนทิ วงศก์ ารพมิ พ์ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 280

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 9 หลกั การและเทคนคิ การพยาบาลพืน้ ฐานในการทำแผล หัวขอ้ เนอื้ หาประจำบท 1. ประเภทของแผล 2. กระบวนการหายของแผล 3. หลักการและวธิ ีการทำแผล การตัดไหม จำนวนช่วั โมงทส่ี อน: ภาคทฤษฎี 2 ชว่ั โมง วัตถปุ ระสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม 1. บอกชนดิ ของบาดแผลไดถ้ ูกตอ้ ง 2. อธิบายกระบวนการหายและปัจจัยทมี่ ผี ลตอ่ การหายของแผลได้ถูกต้อง 3. อธบิ ายหลักการทำแผลได้ 4. อธิบายวิธกี ารทำแผลแต่ละชนดิ การตัดไหมและทอ่ ระบายได้ วธิ สี อนและกิจกรรมการเรยี นการสอน 1. วธิ ีสอน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลมุ่ 1.3 ยกตัวอยา่ งกรณีศึกษาเพ่อื การอภปิ ราย 2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 มอบหมายงานล่วงหนา้ อย่างนอ้ ย 1 สปั ดาห์ ใหน้ กั ศกึ ษาดู VDO สอื่ การสอน เรือ่ งการ ใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรียนรใู้ นห้องเรยี น 2.2 บรรยายเกี่ยวกับหลักการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การให้เลือดและส่วนประกอบ ของเลือด วิธีการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและการป้องกันภาวะแทรกซ้อน วิธีการให้เลือด ส่วนประกอบของเลอื ดและการปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อน 281

2.3 ผู้เรียนรว่ มกนั ทำโจทย์สถานการณเ์ ก่ียวกับการคำนวณหยดสารน้ำ 2.4 ยกตวั อย่างกรณีศกึ ษาและให้ผเู้ รียนทำใบปิดขวดสารน้ำ 2.5 ให้ผู้เรียนร่วมกันอภิปรายการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารน้ำ เลือดและ สว่ นประกอบของเลือด สอื่ การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเรจ็ รูป Power Point Presentation 3. โจทยต์ ัวอย่างกรณีศกึ ษา 4. ใบปดิ ขวดสารน้ำ 5. YouTube channel: nursing practice การวดั ผลและประเมินผล 1. การเขา้ ชน้ั เรยี นร่วมกบั การสงั เกตพฤตกิ รรมการเรยี น 2. การสังเกตการมสี ่วนร่วมในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. ผลการทำโจทย์สถานการณ์เกีย่ วกับการคำนวณหยดสารน้ำ 4. การทำแบบฝึกหดั ทา้ ยบท 5. การสอบปลายภาค 282

บทที่ 9 หลักการและเทคนคิ การพยาบาลพืน้ ฐานในการทำแผล ผิวหนังเป็นอวัยวะสำคัญที่ทำหน้าป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่ร่างกาย การเกิดแผลหรือการ บาดเจ็บจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีการติดเช้ือได้ง่าย การดูแลบาดแผลเพื่อให้แผลมีการหายกลับคืนสู่ภาวะ ปกตไิ ดเ้ รว็ ทีส่ ดุ มภี าวะแทรกซ้อนน้อยที่สุด จึงถือเป็นสงิ่ จำเป็น ดังน้ันพยาบาลในฐานะท่ีเป็นผู้ดูแล ผู้ป่วย จึงต้องมีความรู้ที่ถูกต้องในการดูแลบาดแผล รวมทั้งให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องแก่ ผปู้ ่วยเพอื่ การดูแลที่ต่อเนอื่ ง บาดแผล หมายถงึ ภาวะท่ีผวิ หนังซง่ึ ปกคลุมร่างกายมีการแตกแยกหรือถกู ทำลาย อาจเกิด ขน้ึ กบั เย่อื บุภายในรา่ งกายกไ็ ด้ เช่น เย่ือบภุ ายในชอ่ งปาก ชอ่ งจมูก เยื่อบกุ ระเพาะอาหาร เป็นต้น 9.1 ประเภทของแผล การจำแนกประเภทของแผล สามารถจำแนกได้หลายประเภท ดังนี้ 9.1.1 จำแนกตามกลไกทไ่ี ด้รับบาดเจบ็ หรอื ลกั ษณะการถูกทำลายของผวิ หนงั ดังน้ี 1) แผลตัด (Incision) เกิดจากของมีคม เช่น ใบมีด มีดผ่าตัด เป็นแผลเปิด เนื้อเย่ือ โดยรอบแผลไมช่ อกช้ำ 2) แผลฟกช้ำ (Contusion หรือ Bruise) เกิดจากถูกตีหรือถูกกระแทกด้วยของไม่มีคม เป็นแผลปิด มีรอยช้ำ อาจมีอาการบวม บริเวณผิวหนังจะมีสีแดงหรือสีม่วงและเขียว เนื่องจากเส้น เลือดทอ่ี ยู่ใต้ผิวหนงั มีการฉีกขาด ทำให้เลอื ดขงั อย่ภู ายใน 3) แผลถลอก (Abrasion) ผิวหนังชั้นผิวหนัง (epidermis) ถูกครูด เช่น หกล้มหัวเข่า ถลอก แผลมีโอกาสติดเชื้อ เพราะมีวัตถุแปลกปลอมเข้าไปในแผล มีอาการเจ็บปวด เนื่องจากส่วน ปลายของเส้นประสาทได้รบั บาดเจบ็ 4) แผลถกู ของแหลมทิ่มแทง (Puncture) เชน่ มีด ตะปู เกิดขึ้นไดท้ ง้ั ตั้งใจและไม่ต้ังใจ ลักษณะเป็นแผลเปดิ 5) แผลฉีกขาด (Laceration) ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติเหตุ เช่น เครื่องมืออุตสาหกรรม ลักษณะเปน็ แผลเปดิ ขอบแผลไม่เรียบ 6) แผลทะลุทะลวง (Penetrating wound) เช่น ถูกยิงด้วยลูกระสุนปืน ถ้าเศษของ ชน้ิ ส่วนยังคงอยู่ในแผล หรือมีเลอื ดไหล โอกาสตดิ เชอ้ื สูง ลักษณะของแผลเป็นแผลเปดิ 7) แผลฉีกกระชาก (Avulsion) ผิวหนังและเนื้อเยื่อชั้นลึกขาดหายไป เกิดจากสัตว์กัด อุบัติเหตุ เป็นแผลเปิด การหายของแผลอาจต้องใช้การปลกู ถา่ ยผิวหนัง (skin graft) หรือย้ายผิวหนงั (flap) หรือปลอ่ ยใหห้ ายเอง โดยการหดร้ังของแผล (wound contraction) 283

9.1.2 จำแนกตามการปนเปื้อนเชอื้ โรค 1) แผลสะอาด (Clean wounds) คือ แผลที่ไม่มีการติดเชื้อ หรือมีอาการอักเสบเพียง เล็กน้อย เช่น แผลผ่าตัดต่าง ๆ ลักษณะแผลเป็นแบบแผลปิด หรือเป็นแผลที่มีการใส่ท่อระบายแบบ ปิด ยกเว้นแผลผ่าตัดอวัยวะระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ์ และระบบ ทางเดินปสั สาวะ 2) แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน (clean contaminated wounds) เช่น แผลผ่าตัดระบบ ทางเดนิ หายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสบื พันธุ์ และระบบทางเดินปัสสาวะ ไมม่ ีอาการแสดงของ การติดเชอ้ื 3) แผลปนเปื้อน (contaminated wounds) เป็นแผลเปิดที่เกิดจากการได้รับอุบตั ิเหตุ ใหม่ๆ แผลผ่าตัดมีการปนเปื้อนสิ่งขับหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal tract) ส่วน ใหญม่ ีอาการแสดงของการอักเสบ 4) แผลสกปรกหรือแผลติดเชื้อ (dirty or infected wounds) เป็นแผลเปิดที่เกิดจาก การได้รบั อุบัตเิ หตุซ่ึงเกดิ ขึ้นนานแลว้ มเี นื้อเยื้อทต่ี ายแล้วและมีอาการแสดงของการติดเช้ือ เช่น แผล มีหนอง 9.1.3 จำแนกตามความลึกของแผล 1) แผลตื้น (Partial thickness) ขอบเขตของแผลอยู่ในชั้นผิวหนัง (epidermis และ dermis) การหายของแผลเกิดขนึ้ โดยกระบวนการงอกใหมข่ องเนื้อเย่ือ (regeneration) 2) แผลลึก (Full thickness) ขอบเขตของแผลอยู่ในชั้นใต้ผวิ หนัง (epidermis, dermis และ subcutaneous tissue) อาจลึกถึงกล้ามเนื้อและกระดูก การหายของแผลต้องใช้กระบวนการ ซ่อมแซมของเน้ือเยอ่ื เก่ียวพัน (connective tissue repair) 4. จำแนกตามเวลาทใ่ี ชใ้ นการหายของแผล ดังนี้ 1) แผลเฉียบพลนั (acute wound) เปน็ แผลทก่ี ระบวนการหายเป็นไปตามปกติใช้เวลา ไมเ่ กิน 6 สปั ดาห์ 2) แผลเรอื้ รัง (chronic wound) เปน็ แผลท่ีไม่สามารถหายไดภ้ ายใน 6 สัปดาห์ 284

9.2 กระบวนการหายของแผล (Process of wound healing) 9.2.1 กระบวนการหายของแผล มีท้งั หมด 4 ระยะ ดงั นี้ 1) ระยะหา้ มเลือด (Haemostasias phase) เมื่อเนอ้ื เย่ือฉกี ขาดจะกระต้นุ ให้เกร็ดเลือด มาบริเวณนั้นจำนวนมากขึ้นจนกลายเป็นลิ่มเลือดอุดบริเวณที่มีการฉีกขาดจนกระทั่งเลือดหยุดไหล หล่งั จากนน้ั จะมกี ระบวนการทำลายล่มิ เลือดท่ีมมี ากเกินไป (Fibrinolysis) เพอ่ื เข้าสรู่ ะยะต่อไป 2) ระยะอักเสบ (Inflammatory phase) หลังจากที่ลิ่มเลือดลดลง หลอดเลือดบริเวณ นั้น ๆ จะขยายตัวมากขึ้น ในขั้นตอนนี้เม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophils และ Macrophages จะเข้า มาเก็บกินเชื้อโรค โดย Neutrophils จะมาเก็บกินเชื้อโรคด้วยวิธี Phagocytosis ในช่วง 24 – 48 ชั่วโมงแรก เมื่อไม่มีการตดิ เชื้อใด ๆ Neutrophils จะลดลงอย่างรวดเร็ว ส่วน Macrophages จะพบ หลังจากเนื้อเยื่อบาดเจ็บ 2 -3 วัน ซึ่งสามารถจับกินเชื้อโรคด้วยวิธีเดียวกันแล้ว ยังมีบทบาทในการ ปล่อยสารสำคัญภายหลังกระบวนการ Phagocytosis ที่มีผลในการหายของแผล คือ Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme 3) ระยะงอกขยาย (Proliferative phase) ประกอบด้วยกระบวนการสร้างหลอดเลือด เล็ก ๆ เชื่อมต่อกับหลอดเลือดเดิมที่เคยถูกตัดขาด เกิดเป็นหลอดเลือดใหม่ (Angiogenesis) กระบวนการสร้างผิวหนังใหม่ด้วยการใช้ Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme ที่กระตุ้นให้เกิด Fibroblast เพื่อไปสร้าง Collagen แล้วเชื่อมประสานกับ Elastin เกิดเป็นร่างแห และกลายเป็นเนื้อเยื่อใหม่ (Granulation tissue) ขอบแผลจะค่อย ๆ หด แคบลง 4) ระยะเจริญเต็มที่ (Maturation phase or remodeling phase) เกิดขึ้นประมาณ สัปดาห์ที่ 3 Collagen fiber จะมีการเรียงตัวใหม่ เพิ่มความแข็งแรงให้เนื้อเยื่อ ซึ่งอาจทำให้เกิดเปน็ แผลเปน็ ได้ 9.2.2 ชนิดการหายของแผล 1) การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary union or first intention) เป็นการหาย ของแผลที่มีการเย็บให้ขอบแผลมาชิดกัน โดยไมมีแรงดึงของแผล แผลสะอาดไมมีสิ่งปนเปอน ที่จะ เสี่ยงตอการติดเชื้อภายหลัง ลักษณะบาดแผลไมมีการสูญเสียเนื้อไปมาก หรือถามีการสูญเสียจะ สามารถตกแตงและมกี ารนาํ ขอบแผลมาชิดกนั ได แผลพวกนจ้ี ะหายเร็ว มีแผลเปน (scar) เกิดขึน้ นอย หรือไมมเี ลย บาดแผลพวกน้ไี ดแก บาดแผลผาตัดท่ีถูกเยบ็ ปด กระดกู หักท่ถี กู จัดเขา้ ทเี่ ดมิ 2) การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention or granulation) เป็นการ หายของแผลขนาดใหญ่และลึก มีช่องว่างระหว่างขอบแผล มีการสูญเสียเนื้อเยื่อ หรือมีการติดเช้ือ เกิดขึ้น ไม่ควรการเย็บปิดแผล ต้องทำแผลแล้วปล่อยให้หายตามกระบวนการหายของแผล ซึ่งการ 285

หายแบบน้ีจะใช้เวลานานกว่าแบบปฐมภูมิ มีโอกาสเกิดแผลเป็นและติดเชื้อได้มากกว่า การหายของ แผลแบบทตุ ิยภมู ิ เช่น บาดแผลถอนฟน บาดแผลท่ีสูญเสยี เนอื้ มาก ๆ แผลทม่ี กี ารตดิ เชื้อ แผลไฟไหม 3) การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Third intention or secondary suture) เปนการ หายของแผลที่มีชองวางระหวางแผลและปลอยใหแผลหายระยะหนึ่งจนมีการสราง granulation tissue ข้นึ ใหมจึงชวยใหแผลหายเร็วขึ้นโดยการเยบ็ ปดบาดแผล (delayed primary closure) หรอื ป ดดวยการนาํ ผวิ หนังมาปลกู (skin graft) 9.2.3 ปจั จยั ท่ีมีอทิ ธิพลต่อการหายของแผล 1) อายุ (Age) เด็กและผู้ใหญ่มีการหายของแผลเร็วกว่าผู้สูงอายุ เพราะผู้สูงอายุมีการ เปล่ียนแปลงของร่างกายดงั น้ี (1) การเปลี่ยนแปลงของระบบหลอดเลือดเช่น โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และการ เหี่ยวของหลอดเลอื ดฝอยในผวิ หนงั ทำใหเ้ ลือดมาเล้ยี งแผลนอ้ ยลง (2) เน้อื เยอื่ เก่ียวพนั (collagen tissue) มีความยดื หยุ่นน้อยลง (3) การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน (immune system) ทำให้มีการลดการ สรา้ ง antibodies และ monocyte ซง่ึ มคี วามจำเป็นสำหรบั กระบวนการหายของแผล (4) รบั ประทานอาหารไดไ้ ม่มาก ทำให้ขาดสารอาหารท่ีจำเป็น ทำให้จำนวนของเม็ด เลอื ดแดง และเม็ดเลือดขาวลดน้อยลง เกดิ ปัญหาเกยี่ วกับการสง่ ผา่ นออกซิเจนและกลไกการหายของ แผลในระยะ inflammatory phase เพราะออกซิเจนมีความจำเป็นสำหรับการสังเคราะห์เนื้อเยื่อ เกย่ี วพนั และการสร้างเซลล์เยอ่ื บุผวิ ใหม่ (5) ผวิ หนงั สญู เสียความยดื หยุ่น และความแข็งแรงลดน้อยลง 2) ภาวะโภชนาการ (Nutrition) เมื่อร่างกายได้รับบาดเจ็บ จะต้องการอาหารโปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน วิตามิน และเกลือแร่ เช่น เหล็ก สังกะสี และทองแดง ในปริมาณที่เพียงพอ ผู้ป่วยที่มีปัญหาการขาดสารอาหาร ต้องใช้เวลาสำหรับการปรับความสมบูรณ์ของร่างกาย การทำ การผ่าตัดคนที่อ้วนจะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในแผลและแผลจะหายช้า เพราะเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) มีเลือดมาเลีย้ งน้อย ทำให้การส่งผ่านสารอาหารและสารอื่นๆ ที่จำเป็นต่อการหาย ของแผลน้อยลง 3) ภาวะการได้รับออกซิเจน (Oxygenation) การมีเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลน้อยลง เป็นผลให้ออกซิเจนมาที่แผลน้อยลง มีผลต่อการสังเคราะห์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันและการสร้างเซลล์เยื่อบุ ผิว เป็นเหตุให้แผลหายช้าลง การลดลงของระดับฮีโมโกลบิน (ภาวะโลหิตจาง) จะทำให้การนำ ออกซิเจนไปสูเ่ นอื้ เยื่อลดลง ทำให้การซ่อมแซมของเนือ้ เย่ือชา้ ลง 4) การได้รับการรักษาด้วยยาบางชนิด (drug related wound healing) เช่น สเตีย รอยด์ (Steroids) มีผลต่อกระบวนการหายของแผลในแต่ละระยะ โดยเฉพาะใน inflammation 286

phase ยับยั้งกระบวนการ phagocytosis ทำให้มีการสังเคราะห์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันช้าลง ยาในกลุ่ม Anti-inflammatory drug จะกดการสังเคราะห์โปรตีน ขัดขวาง การหดรัดตัวของแผล และ กระบวนการ epithelialization การใช้ยาปฏิชีวนะ (antibiotics) นานๆ เชื้อโรคจะพัฒนาสายพันธ์ุ ใหม่ทมี่ คี วามต้านทานยาฆ่าเชอ้ื โรค ซง่ึ อาจจะเพิม่ ความเส่ยี งต่อการตดิ เช้ือโรคทร่ี ุนแรงขน้ึ 5) โรคเร้ือรังต่างๆ (Chronic illness) เชน่ ผู้ป่วยโรคเบาหวานท่ภี าวะน้ำตาลในเลือดสูง มีผลต่อการทำหน้าที่ของเม็ดเลือดขาว ประสิทธิภาพของกระบวนการ phagocytosis ลดลง รบกวน การสร้างเส้นใยคอลาเจน นอกจากนี้ยังทำให้การเจริญเติบโตของแบคทีเรีย เชื้อรา และยีสต์เพิ่มข้ึน ดังนั้นควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 120 -180 mg/dL จะช่วยให้กระบวนการหาย ของแผลดีขึ้นได้ โรคที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของเลือดทั้งหมด เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรค หลอดเลอื ดสว่ นปลาย 6) สภาวะจิตใจ (Psychological issues) ความวิตกกังวลทำให้มีการหล่ั ง glucocorticoids ยบั ย้งั การสังเคราะห์ คอลลาเจนและการสร้าง granulation tissue 7) รูปแบบการดำเนนิ ชีวิต (lifestyle) การออกกำลังกายสม่ำเสมอทำใหม้ ีการไหลเวียน ของเลือดไปสู่แผลได้ดี ออกซิเจนและสารอาหารไปทีแ่ ผล ทำให้แผลหายเร็ว การสูบบุหรี่ (smoking) สารนิโคตินในบุหรี่ทำให้หลอดเลือดแข็งตัว ส่งผลต่อความสามารถในการขนส่งสารอาหาร ส่วนประกอบของเลือด การขนสง่ ออกซเิ จนของฮีโมโกลบินลดลง นอกจากนี้ยังมีปัจจัยภายนอกอื่น ๆ ที่มีผลทำให้แผลหายช้า (Delay wound healing) เช่น การปนเปื้อนและการติดเชื้อโรค (contamination and infection) ทำให้ร่างกายต้องใช้พลังงานใน การต่อสู้กับเชื้อโรค ซึ่งทำให้การหายของแผลล่าช้า การอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ชื้นแฉะหรือแห้งเกินไป การรักษาด้วยการฉายแสง (Radiation therapy) เนื่องจากรังสีมีผลต่อกระบวนการสร้างเนื้อเย่ือ ใหม่ การถกู กดทบั บริเวณแผลทำใหก้ ารไหลเวยี นของเลือดลดลง 9.3 หลกั การและวิธีการทำแผล การมบี าดแผลส่งผลต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการมแี ผลดงั นี้ 1) การมีแผลฉกี ขาด จนทำให้มีเลือดออกจำนวนมาก (Hemorrhage) 2) การติดเชื้อ (Infection) แผลที่มีการติดเชื้อจะมีลักษณะแผลบวม แดง มีสารคัด หล่งั เปน็ หนองไหลซมึ 3) แผลแยก (Dehiscence) แผลแยกมักเกิดภายหลังการติดเชื้อ แผลบริเวณหน้า ท้อง โดยพบมากในกรณีผู้ป่วย โภชนาการท่ีไม่ดี 287

9.3.1 การพยาบาลผปู้ ว่ ยที่มีแผล เป้าหมายสำคัญของการดูแลแผล คือ การทำให้สิ่งแวดล้อมของแผลเหมาะสมเพื่อให้ กระบวนการหายของแผลเป็นไปตามปกติ โดยหลักการสำคัญของการของการสร้างสิ่งแวดล้อมที่ดี ไดแ้ ก่ 1) การจัดการการติดเช้อื ของแผลและการป้องกนั การตดิ เชื้อซำ้ 2) การทำความสะอาดแผล 3) การขจดั เน้ือตาย 4) การจดั การสารคดั หลง่ั 5) การทำให้เนอ้ื เยอ่ื ของแผลมีความชุ่มชืน้ 6) การปอ้ งกันการกระทบกระเทือนของแผล โดยสิง่ สำคญั ของการสร้างสิ่งแวดลอ้ มทด่ี ี คือ การทำแผลที่ถูกต้องตามหลักการ 9.3.2 หลักการการทำแผล (Wound dressing) 1) การทำแผลมุ่งในการขจัดเซลล์ท่ีตายแล้ว สิ่งแปลกปลอม หนอง แบคทีเรีย และเชื้อ โรคตา่ งๆ ทำให้แผลชุ่มชื้นสง่ เสรมิ การงอกขยายใหม่ของเนื้อเยื่อ (epithelialization) ต้องตระหนักไว้ เสมอว่า กิจกรรมต่างๆต้องทำให้เกิดความเสียหายของตอ่ เน้ือที่งอกขยายใหมน่ ้อยที่สุดเท่าทีจ่ ะทำได้ นอกจากน้กี ารทำแผลยงั ทำให้แผลสะอาด มคี วามชมุ่ ชน่ื 2) น้ำยาที่ใช้ขึ้นอยู่กับแผนการรักษาของแพทย์หรือแนวทางการปฏิบัติขององค์กร ที่ ยอมรับกันโดยทั่วไปคือ isotonic solutions เช่น normal saline lolution (NSS) , Lactated Ringer’s solution จะช่วยรักษาเนื้อเยื่อให้อยู่สภาพดี การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Povidine iodine 10% , Hydrogen peroxide (Dakin’s solution) และ Acetic acid สามารถทำลายแบคทีเรียได้แต่ ขณะเดียวกันก็ทำลาย fibroblasts และ granulation tissue ดว้ ย ดังนั้น antiseptic solution บาง ตวั ถ้าทำให้เจือจางจะทำลายแบคทีเรียได้ แตไ่ ม่มีอันตรายตอ่ fibroblasts 2) ใช้หลักการ Standard precaution ตลอดเวลา ทุกขั้นตอนของการทำแผล ล้างมือ ก่อนและหลังทำแผลทุกครั้ง อุปกรณ์ เครื่องใช้ท่ีต้องสัมผัสกับแผลต้องปราศจากเชื้อ การทำความ สะอาดแผลต้องใช้หลัก Sterile technique ระวังการปนเปื้อน (contamination) หากแผลมีการ ปนเปื้อนจากขั้นตอนการทำแผลหรืออุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผลจะทำให้แผลหายช้า นอกจากนี้ใน กรณที ่แี ผลมีสารคัดหลงั่ จำนวนมากควรป้องกันการสัมผสั สิ่งคดั หลั่งที่ออกมาจากแผล โดยการสวมถุง มอื 3) ทำความสะอาดบริเวณที่สะอาดท่ีสุดก่อน เชน่ แผลผา่ ตัดให้เรมิ่ ทีร่ อยแผลผ่าตัดก่อน โดยเช็ดจากบนลงล่าง ไม่ย้อนไปมา เปลี่ยนสำลีทุกครั้ง เมื่อเปลี่ยนตำแหน่ง หากผู้ป่วยมีแผลหลาย ตำแหน่งตอ้ งเลอื กทำแผลทสี่ ะอาดก่อนแผลสกปรก 288

4) ใช้สารละลายที่เหมาะกับสภาพภายในร่างกาย (physiologic solutions)เช่น สารละลายที่เป็น isotonic solutions ได้แก่ Normal saline solution, Lactated Ringer’s solution ในการทำความสะอาดแผล ถ้าใช้ antimicrobial solutions จะตอ้ งทำให้เจอื จางก่อน 5) ถ้าแผลสะอาดมีสิ่งขับหลั่งเพียงเล็กน้อย มองเห็นเนื้อเยื่อที่งอกขยายใหม่ ควร หลีกเลี่ยงการทำแผลโดยไม่จำเป็นเพราะจะไปทำลายเนื้อเยื่อที่สร้างขึ้นมาใหม่ ซึ่งมีความเปราะบาง นอกจากนยี้ ังทำให้เกดิ การเปลยี่ นแปลงอุณหภูมิพ้นื ผวิ ของแผลและการกำจดั สิง่ ขับหลั่งอาจทำให้การ ทำลายแบคทเี รียของแผลโดยตัวเองหายไป 6) ควรใช้ผ้าก๊อซ (gauze dressing) ทำความสะอาดภายในแผล หลีกเลี่ยงการใช้สำลี และผลติ ภัณฑอ์ นื่ ๆ ซง่ึ อาจท้งิ เสน้ ใยคา้ งไว้ในแผล และฝงั อยู่ใน granulation tissue ทำให้เกดิ ติดเชื้อ และระยะการอกั เสบยาวนานออกไป 7) มีการประเมินสภาพของแผล ก่อนเตรียมอุปกรณ์ เครื่องใช้ ทุกครั้งเพื่อให้สามารถ เลอื กวธิ ีการทำแผล เตรียมวสั ดุ อุปกรณ์ น้ำยาไดอ้ ยา่ งเหมาะสม โดยการประเมินแผล มีดงั นี้ 8) การประเมนิ แผลปิด - ตรวจสอบผิวหนงั ใตร้ อยเยบ็ ประเมนิ การบวม แดง - ตรวจสอบสารคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล โดยลักษณะทั่วไปของสารคัดหลั่ง ได้แก่ สี แดงสด ที่เกิดในช่วงแรกหลังการเกิดแผล สีแดงจาง เกิดขึ้นในช่วงที่เลือดเริ่มหยุดแล้ว สีเหลืองใส เป็น ลกั ษณะปกติของเกดิ หลังชว่ ง Haemostasias phase หากพบสารคดั หลัง่ สขี ุน่ อาจเป็นสีเหลือง สีเขียว สีนำ้ ตาล ซึง่ เป็นลกั ษณะการติดเชอ้ื - ประเมนิ ขอบแผล ซง่ึ ขอบแผลทมี่ คี วามผิดปกติ เช่น ขอบแผลแยก มอี าการบวม แดง การประเมินแผลเปดิ - ตรวจสอบขนาดของแผล โดยการวัดความกวา้ ง ความยาวของแผล - ประเมินความลึกของแผล โดยใช้อุปกรณ์วัดความลึก ( Probe) หรืออาจใช้ไม้พัน สำลีหยัง่ ดคู วามลกึ ก็ได้ - ประเมินเนื้อเยื่อของแผล โดยลักษณะของเนื้อเยื่อที่พบได้ เช่น สีชมพูอมแดง ซึ่ง เป็นลักษณะของเนื้อเยื่อเจริญใหม่ (Granulation tissue) สีเหลือง เป็นเนื้อตายที่เป่ือยยุ่ย (Slough tissue) ซึ่งมีผลขัดขวางการหายของแผล เนื้อตายสีดำ (Necrosis tissue) หรืออาจเป็นเนื้อตายสีดำ แห้ง แข้ง (Eschar) ซึ่งการวางแผนรักษาเนื้อตายควรต้องเพิ่มการไหลเวียนเลอื ดมายังเนื้อเย่ือของแผล ใหม้ ากขน้ึ 289

9.3.3 การทำแผลชนดิ แหง้ (Dry dressing) เป็นการทำแผลทีม่ ีสิ่งขบั หล่ังน้อย ไม่มีการสญู เสียเนื้อเย่ือและมีการหายของแผลแบบปฐม ภมู ิ เชน่ แผลผ่าตัด 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษาและบันทกึ ทางการพยาบาลเกี่ยวกับการทำแผลเพราะการ ทำแผลไม่ใช่หน้าที่โดยตรงของพยาบาล แผนการรักษาจะระบุชนิดการทำแผล น้ำยาที่ใช้ ชนิดของ การทำแผล บนั ทกึ ทางการพยาบาลจะใหข้ ้อมูลลักษณะแผล สิ่งขับหลัง่ ความต้องการของผู้ป่วย ของ ใช้สำหรบั การทำแผล 2) ประเมินระดบั ความเจบ็ ปวด ถ้าจำเปน็ อาจต้องให้ยาเพ่อื ระงบั อาการปวดก่อนการทำ แผล ประมาณ 30 นาที เพื่อใหย้ าถูกดดู ซมึ และออกฤทธิ์ 3) บอกผู้ป่วยให้ทราบเกี่ยวกับแผลและการทำแผล เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย และขอความร่วมมือ 4) ล้างมือให้สะอาด เชด็ มือให้แหง้ 5) ประเมินแผลตามหลักการประเมนิ แผลปดิ และแผลเปิด แลว้ ปดิ แผลไวเ้ ชน่ เดมิ 6) ลา้ งมอื ให้สะอาด (บางสถาบนั มีขอ้ กำหนดให้สวม Mask ดว้ ย) 7) เตรยี มอปุ กรณ์ในการทำแผล ชุดทำแผลปราศจากเชื้อ ตรวจสอบวันหมดอายุของชุด ทำแผล ถ้าต้องการสำลี ก๊อซ ถา้ มีจำนวนมากกวา่ ทมี่ ีอยูใ่ นชดุ ทำแผลให้นำรถทำแผลไปท่ีเตียงผปู้ ่วย 8) นำอุปกรณ์ทำแผลไปที่เตียงผู้ป่วยวางบนโต๊ะคร่อมเตียง (Over-bed) ที่แห้งสะอาด แนะนำผู้ปว่ ยไมใ่ หส้ มั ผัสชดุ ทำแผล เพื่อปอ้ งกนั การปนเป้อื นของเชื้อโรค 9) จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม ปิดม่านเพื่อรักษาความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วย ปิดพัดลม ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ 10) จดั ผ้ปู ่วยใหอ้ ยใู่ นท่าสขุ สบายและสะดวกต่อการทำแผล เปดิ เฉพาะตำแหน่งที่มีแผล หากมแี ผลมากกวา่ 1 ตำแหน่งให้ทำแผลสะอาดกอ่ น 11) วางชามรูปไตหรือถุงพลาสติกสะอาดบนเตียงใกล้ตำแหน่งแผล ในกรณีใช้ ถุงพลาสติกให้เปิดปากถุงพลาสติกออก พับปลายบนเอาด้านในออกมาด้านนอกเพื่อความสะดวกใน การทิ้งของที่ใช้แล้ว การพับปลายบนของถุงพลาสติก เพื่อป้องกันไม่ให้ภายนอกถุงพลาสติกสัมผัสกับ ของสกปรก ท้งั น้ีจะตอ้ งระมัดระวงั ไม่ให้ข้ามกรายของใช้ปลอดเช้ือ 12) ล้างมอื เชด็ มอื ให้แห้ง สวมถงุ มอื สะอาด แกะ dressing เก่าออก โดยใช้มือหน่ึงดึง ผิวหนังลง สว่ นอกี มอื หนงึ่ แกะพลาสเตอร์โดยดึงเข้าหาแผล ในรายทม่ี ีขนบนผวิ หนังมาก การแกะพลา สเตอร์ออกยาก ให้แกะตามแนวขน ใช้แอลกอฮอล์หรือน้ำยาอะซีโตนเช็ดพลาสเตอร์ออกให้หมด แกะ dressing เก่าชิ้นบนทิ้งกอ่ น แล้วจึงค่อยๆแกะ dressing ชิ้นในทีต่ ิดแผลทิง้ ในกรณีที่ผ้าปดิ แผล ตดิ กบั แผลใหใ้ ช้ NSS หยดลงบนผ้าปิดแผลจนชมุ่ (ยกเวน้ มีข้อหา้ ม) 290

13) สังเกตลักษณะแผล ปริมาณ สี กลิ่นสิ่งขับหลั่ง เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนและ การหายของแผล 14) ท้ิง dressing ในภาชนะรองรับ เพอื่ ป้องกันการแพรก่ ระจายเช้อื 15) ถอดถงุ มอื ลา้ งมอื และเช็ดให้แห้ง 16) เปิดชุดทำแผลด้วยวิธกี ารปลอดเชื้อบรเิ วณโต๊ะคร่อมเตียงหรือบริเวณที่สะดวกต่อ การทำแผล เทน้ำยา 0.9% ลงในถ้วย การเทน้ำยาให้ ยกขวดน้ำยาให้สูงพอสมควร ระวังปากขวด สมั ผัสกับของใช้ 17) ใช้ Transfer forceps หยิบ forceps ในชุดทำแผล หรือใช้มือจับผ้าด้านนอกของ ชุดทำแผลเพื่อยกด้าม forceps ขึ้น แล้วใช้มือหยิบ forceps ออกจากชุดทำแผล ในกรณีที่ใส่ถุงมือ ปลอดเชื้อใหใ้ ช้มือหยบิ forceps ในชุดทำแผล 18) ใช้ non- tooth forceps เป็น forceps สำหรับส่ง (Transfer forceps) หยิบสำลี ชุบ 0.9 %NSS พอหมาด ส่งให้ tooth forceps ซึ่งนำมาเป็น forceps สำหรับทำแผล (dressing forceps) แลว้ เชด็ แผลดงั น้ี (1) สำลีก้อนที่ 1 เช็ดตรงกลางแผล จากบนลงล่าง แล้วทิ้งสำลีลงในชามรูปไต หรือถุงพลาสติกที่เตรยี มไว้ ไม่เช็ดย้อนกลับ หากแผลยังไม่สะอาดสามารถใช้สำลีก้อนใหม่เช็ดตามวธิ ี เดิมจนกว่าแผลจะสะอาด ระวัง forceps สัมผัสกับชามรูปไตหรือถุงพลาสติก ไม่ให้ forceps สัมผัส กัน ให้ forceps ท่ใี ช้สง่ อยเู่ หนอื forceps ทเ่ี ช็ดแผลอยูเ่ สมอ (2) เช็ดขอบแผล โดยให้ชิดขอบแผลมากที่สุดแล้ววนออกไปด้านนอกเป็นรัศมี กวา้ งประมาณ 2 – 3 น้วิ จากขอบแผล โดยไม่ซ้ำจุดเดมิ แล้วทง้ิ สำลลี งในชามรปู ไตหรือถุงพลาสติก (3) ขณะทำแผลหากจะวาง forceps ให้วางด้าม forceps ตรงบริเวณที่มือจับ นอกบรเิ วณปลอดเช้ือ (4 ) การทำความสะอาดแผลเย็บจะทำเมื่อจำเป็น เช่น มีคราบเลือดหรือสิ่งคัด หล่ังซมึ 19) ปิดแผล โดยใช้ forceps หยิบผ้าก๊อซวางคลุมบนแผล โดยให้ผ้าก๊อซคลุมห่างจาก ขอบแผลมากกวา่ 1 นว้ิ เพือ่ ป้องกันการปนเป้อื นของเชื้อโรค 20) ถอดถุงมอื (กรณีใสถ่ ุงมือ) 21) ยึดผ้าก๊อซดว้ ยพลาสเตอร์ตามแนวขวางลำตัวหรือตามขวางของกล้ามเนื้อ ให้ความ กว้างและความยาวของ พลาสเตอรม์ ีขนาดพอเหมาะ เพ่ือป้องกันไมใ่ ห้พลาสเตอร์ยน่ และหลุด เมื่อ มีการเคลอ่ื นไหวของรา่ งกาย 22) เกบ็ อปุ กรณ์ทำแผล ช่วยเหลอื ผู้ป่วยใหอ้ ยใู่ นท่าที่สุขสบาย 291

9.3.4 การทำแผลชนดิ เปียก (Wet dressing) เป็นการทำแผลกรณีมีการสูญเสียเนื้อเยื่อมาก มีเนื้อตายและเซลล์ตาย การหายของ แผลเปน็ แบบทตุ ยิ ภมู ิ เชน่ แผลกดทับ 1) ข้นั ตอนท่ี 1-4 เช่นเดยี วกนั กับแผลชนิดแห้ง 5) เตรียมอุปกรณ์ทำแผล ถ้าต้องการเพิ่มสำลี Top gauze, Gamgee เนื่องจากแผลมี ขนาดใหญ่ ส่ิงขบั หลั่งมาก ใหน้ ำรถทำแผลไปท่ีเตียงผปู้ ่วย 6) วางชามรูปไตหรือถงุ พลาสติกสะอาดบนเตียงใกล้ตำแหนง่ แผลในกรณีใช้ถุงพลาสติก ให้เปิดปากถุงพลาสติกออกพับปลายบนเอาด้านในออกมาด้านนอก เพื่อความสะดวกในการทิ้งของที่ ใช้แล้วการพับปลายบนของถุงพลาสติกเพื่อป้องกันภายนอกถุงพลาสติกสัมผัสของสกปรก และให้ ระมดั ระวังการข้ามกรายของใช้ปลอดเช้อื 7) ลา้ งมือให้สะอาด เช็ดให้แหง้ สวมถงุ มอื สะอาด แกะพลาสเตอร์ที่ปิดแผลออก โดยใช้ มอื หนง่ึ ดงึ ผวิ หนงั ลง สว่ นอกี มือหนง่ึ แกะพลาสเตอรแ์ ละดงึ เข้าหาแผล ในรายทม่ี ขี นผวิ หนังมากแกะพ ลาสเตอร์ออกยาก ให้ใช้น้ำยาอะซีโตน เช็ดพลาสเตอร์ให้ชุ่มจะแกะออกได้ง่ายขึ้น เช็ดคราบพลา สเตอรอ์ อกให้หมดแกะ dressing เกา่ ช้นิ บนท้งิ กอ่ น แล้วจงึ ค่อยๆ แกะ dressing ชิ้นในทีต่ ิดกับแผล ทิ้ง กรณีที่ผ้าปิดแผลติดกับแผลแน่นให้ค่อยๆ ดึงผ้าปิดแผลออก โดยไม่ต้องทำให้ชุ่มชื้นก่อน เพื่อดึง เอาเนือ้ เยอื่ ทีต่ ายออกมากับผา้ ปดิ แผล ควรอธิบายใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบว่าการแกะพลาสเตอร์เก่าออกอย่าง นิ่มนวลเพอ่ื ปอ้ งกันความเสียหายตอ่ ผวิ หนัง dressing ช้นิ ในทตี่ ิดแผลจะดูดซับนำ้ และเน้ือตายเอาไว้ เมื่อเปิดแผลและดึงผ้าก๊อซขน้ึ มาเนื้อตายจะหลุดตดิ ออกมาด้วย ถา้ ผ้ากอ๊ ซไม่แห้งประสิทธิภาพในการ กำจัดเนือ้ ตายจะดอ้ ยลง 8) หยิบมุมด้านนอกของผ้าปิดแผลเปิดผ้าปิดแผลโดยไม่ให้ผู้ป่วยเห็นด้านในของผ้าปิด แผล เพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล สังเกตลักษณะแผลปริมาณ สี กลิ่น และสิ่งขับหลั่ง เพื่อ สำรวจภาวะแทรกซอ้ นและการหายของแผล ทง้ิ ผ้าก๊อซในภาชนะรองรบั 9) ถอดถงุ มือ ล้างมือ และเช็ดให้แหง้ 10) เปิดชุดทำแผลด้วยวิธีการปลอดเชื้อบนโต๊ะคร่อมเตียงหรือบริเวณที่สะดวกต่อการ ทำแผล เท 0.9 % NSS, น้ำยาระงับเช้อื ตามแผนการรกั ษา 11) ทำความสะอาดภายในแผล โดยใช้สำลีหรือผ้าก๊อซ ชุบ isotonic solution เช่น NSS solution ปลอดเช้อื เชด็ ก้นแผลวนออกด้านนอก ท้งิ ผา้ ก๊อซในภาชนะรองรับ การใช้ isotonic solution จะช่วยในการเจริญเติบโตของเน้ือเยื่อ หากแผลยังไม่สะอาดสามารถเช็ดซ้ำโดยใช้สำลีหรือ ผ้ากอ๊ ซช้ินใหมจ่ นกวา่ แผลจะสะอาด 292

12) กรณีแผลมีสารคัดหลัง่ มากอาจใช้ผ้าก๊อซทีละชิ้นชบุ สารละลาย isotonic บิดน้ำยา ออกพอหมาด คลี่ผ้าก๊อซออก ใส่ในแผล (pack) อย่างนุ่มนวล อย่าใส่แน่นจนเกินไปและไม่ควรให้ผ้า ก๊อซชุ่มมากเกินไป จะทำให้ขอบแผลชุ่มด้วยน้ำยา ทำให้เนื้อเปื่อยยุ่ย เป็นแหล่งให้แบคทีเรีย เจรญิ เติบโต การใส่ผา้ ก๊อซ (pack) แผลแน่นเกนิ ไป จะทำใหห้ ลอดเลือดฝอยถกู กด แผลหายช้า 13) ปิดแผลด้วยผ้าก๊อซแห้งบนผ้าก๊อซเปียก ถ้ามีสิ่งขับหลั่งมาก ควรใช้ top dressing หรือ gamgee ปดิ บนผ้ากอ๊ ซแห้งอกี ชั้นหน่ึงเพ่อื ดดู ซับสงิ่ ขบั หลัง่ 14) ยึดผ้าปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ตามแนวขวางลำตัว เพื่อไม่ให้ผ้าปิดแผลย่นและหลุด เม่ือมกี ารเคลือ่ นไหว พิจารณาขนาดของพลาสเตอรใ์ ห้กว้างและยาวพอเหมาะ 9.3.4 การทำแผลท่มี ที อ่ ระบาย การทำแผลที่มีท่อระบาย หมายถึง การทำแผลที่มีรูเปิดของสายยางหรือท่อยางออกจาก แผลแบ่งออกเป็นการทำแผลที่มีท่อระบายชนิดปลายเปิด (Penrose drain) และ แผลที่มีท่อระบาย ชนดิ ปิด (vacuum drain) การทำแผลท่อระบายชนดิ ปลายเปิด 1ขัน้ ตอนอนื่ ๆ เช่นเดยี วกนั มจี ดุ เน้น ดงั นี้ 1) การเช็ดท่อระบาย ผิวหนังบริเวณใกล้ท่อระบายก่อน แล้วจึงเช็ดวนออกจากท่อ ระบายประมาณ 2 นวิ้ โดยรอบ 2) ใช้ปากคีบหยิบสำลชี บุ 0.9 % NSS บดิ หมาด เชด็ ท่อระบาย โดยเชด็ จากฐานของท่อ ระบายขึ้นมาก่อนถึงปลายสาย เช็ดขึ้นตามแนวตรงจนครบทุกด้าน ควรเปลี่ยนสำลกี ้อนใหมท่ ุกคร้งั ที่ เชด็ 3) หากมีแผนการรักษาให้ตัดท่อระบายให้สั้น หลังการเช็ดทำความสะอาดท่อระบาย แล้วใหส้ วมถงุ มอื ปลอดเชื้อหรือใช้ dressing forceps ดึงท่อระบายใหเ้ ลื่อนออกมาตามแผนการรักษา เช่น สั่งให้ตัดท่อระบายให้สั้น (short drain) 1 นิ้ว ก็ดึงท่อระบายออกมาอย่างนุ่มนวลให้ท่อระบาย เลื่อนออกมา 1 นิ้ว จึงกลัดเข็มกลัดปลอดเชื้อใกล้ฐานของท่อระบาย ใช้กรรไกรปลอดเชื้อตัดท่อ ระบายสว่ นปลายออกให้เหลอื ท่อระบายห่างตำแหนง่ ท่ีกลดั เข็มกลดั ใหม่ประมาณ ½ น้ิว 4) ใช้ปากคีบหยิบผ้าก๊อซที่ตัดเป็นรูปตัว Y (Y gauze) ปิดคลุมแผลให้รอยตัว Y อยู่ บรเิ วณฐานของทอ่ ระบาย ผ้ากอ๊ สปลอดเชอ้ื จะป้องกันเข็มกลัดไม่ให้สัมผสั ผิวหนัง 5) เช็ดรอบแผลด้วยแอลกอฮอล์ 70% แล้วคลี่หรือพับผ้าก๊อสให้มีขนาดเหมาะสมปิด คลุมแผล จำนวนชิ้นของผ้าก๊อสขึ้นอยู่กับสารคัดหลั่งที่ซึมจากแผล ให้ผ้าก๊อสปิดคลุมเกินขอบแผล ประมาณ ½-1 นว้ิ โดยรอบ ปิดทบั ผา้ กอ๊ สด้วย top dressing หรอื gumgee กรณีมีสง่ิ ขับหล่งั มาก ตดิ ยดึ ผา้ กอ๊ ซดว้ ยเทปป้องกันหลุด 6) ถอดถงุ มอื และลา้ งมอื ใหส้ ะอาด 7) บนั ทึกลกั ษณะแผลและการทำแผลในบนั ทึกทางการพยาบาล 293

8) ประเมนิ แผลอยา่ งน้อยเวรละ 1 ครั้ง หากมีการซึมของสารคดั หลง่ั ออกมานอกผ้าก๊อส พิจารณาทำแผลใหม่ตามความจำเปน็ 9.3.5 การตดั ไหม (stitch off) การตัดไหม หมายถึง การตัดสิ่งผูกยึดขอบแผล โดยทั่วไปมักทำเมื่อขอบแผลติดกันดีใช้เวลา ประมาณ 7-10 วนั และอาจใชเ้ วลานานมากขนึ้ ในผสู้ ูงอายุ และตำแหน่งท่ีมกี ารเคลอ่ื นไหว 1) ทำแผลดว้ ยเทคนิคการทำแผลชนิดแหง้ แต่ไม่ตอ้ งปดิ ผา้ กอ๊ ซในขนั้ ตอนสดุ ท้าย 2) ใช้มอื ด้านทไี่ มถ่ นัดถือปากคบี และมือดา้ นท่ถี นดั ถือกรรไกรตดั ไหมปลอดเชอื้ 3) ใชป้ ากคบี ดึงปมไหมใหย้ กข้นึ จากผวิ หนังสอดขาดา้ นหน่ึงของกรรไกรเข้าไปตัดไหมใต้ ปม และดึงไหมออกอยา่ งน่มุ นวล 4) การตัดไหมอาจตัดไหมออกหมดทุกเส้น หรือตัด 1 เส้น เว้น 1 เส้น ทั้งนี้เป็นไปตาม แผนการรักษาหรอื สภาพของแผล 5) ตรวจสอบการยดึ ติดของเน้อื เย่อื และบนั ทึกทางการพยาบาล 9.3.6 การดึงลวดเยบ็ แผลออก (off staple) การดึงลวดเย็บแผลออก หมายถึง การดึงลวดที่ยึดขอบแผลออก โดยทั่วไปมักทำเม่ือ ขอบแผลติดกนั ดใี ชเ้ วลาประมาณ 7-10 วนั และอาจใช้เวลานานมากขน้ึ ในผ้สู ูงอายุ ผู้ทีเ่ ป็นเบาหวาน 1) ทำแผลดว้ ยเทคนิคการทำแผลชนิดแห้ง แตไ่ มต่ ้องปิดผา้ กอ๊ ซในขั้นตอนสดุ ทา้ ย 2) ใช้มอื ขวาถอื อปุ กรณ์ดงึ ลวดเยบ็ แผลบังคับใหป้ ลายอุปกรณ์ง้างออก 3) สอดปลายด้านที่ 2 เขี้ยวใต้ตรงกลางลวดเย็บ บังคับให้ปลายอุปกรณ์หนีบเข้าหากัน ปลายเข้ียว 1 อนั ดา้ นบนลวดเย็บแผลจะกดให้ลวดเยบ็ งา้ งออก 4) คอ่ ยๆ ดึงลวดให้หลุดออกดว้ ยความน่มุ นวลทำซ้ำจนดึงลวดออกหมด 5) หลงั การดึงลวดเย็บแผลออก ควรใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเช้ือบิดหมาดเช็ดทำความสะอาด แผลซ้ำอีกครั้งและอาจพิจารณาปิดแผลด้วยผ้าก๊อซไว้ก่อนตามความเหมาะสม เช่น แผลไม่แห้ง มีส่ิง ขบั หลงั่ 294

รูปภาพท่ี 9-1 แสดงการดงึ ลวดเย็บแผลออก (off staple) 9.4 บทสรุป การทำแผล การตัดไหม การตัดท่อระบายจะต้องปฏิบัติด้วยความรอบคอบ สะอาดปราศจาก เชื้อตามแนวปฏิบัติของแต่ละโรงพยาบาลหรอื ตามแผนการรกั ษาของแพทย์โดยยึดหลกั การมาตรฐาน วิชาการเพ่ือความปลอดภัยและการฟืน้ หายของผูป้ ่วย 9.5 คำถามทา้ ยบท ข้อ 1 ขอ้ ใดกล่าวถกู ต้องเกี่ยวกับการหายของแผล 1. แผลที่มปี นเปอื้ นจะหายชา้ 2. แผลจะหายช้าในผทู้ ี่ชอบกนิ ไข่ 3. แผลของผ้ใู หญจ่ ะหายเร็วกว่าของเด็ก 4. แผลของคนอว้ นจะหายเรว็ กวา่ คนทวั่ ไป ขอ้ 2 ขอ้ ใดกล่าวถูกตอ้ งเกยี่ วกับการทำแผล 1. ใช้ transfer forceps คบี สำลเี ชด็ ในแผล 2. ทำการตัดสายระบาย (short drain) ทุกวัน 3. ใช้ผ้าก๊อซชุบ beta dine เชด็ ในรแู ผลถูกตะปูตำ 4. เท 0.9% NSS ลงบนผ้ากอ๊ ซก่อนเปิดดแู ผลถลอก 295

ขอ้ 3 การทำแผลในข้อใดมโี อกาสเกิด contaminate น้อยทส่ี ุด 1. เทน้ำยาลงในถ้วย เปยี กผา้ ห่อชุดทำแผล 2. ใช้ 0.9% NSS เช็ดจากขอบแผลวนเข้าตรงกลางแผล 3. มีการสัมผัสระหว่าง transfer และ dressing forceps 4. ใช้มือหยบิ ผา้ กอซท่ีเหลอื ชุบแอลกอฮอลเ์ ช็ดคราบเลือดบรเิ วณนอกแผล หลังปิด แผลแลว้ ข้อ 4 ใชอ้ ปุ กรณใ์ ดในการคบี สำลที ำแผล 1. Artery forceps 2. Tooth forceps 3. Transfer forceps 4. Non tooth forceps ขอ้ 5 การปิดแผล ขอ้ ใดถูกตอ้ ง 1. ตดิ พลาสเตอร์ขวางแนวลำตวั 2. ปิดแผลให้หนาอย่างนอ้ ย 2 นิว้ 3. หา่ งจากของแผล อย่างน้อย 3 นิ้ว 4. ใช้อุปกรณ์ปิดแผลที่มีแรธ่ าตปุ ิดแผลที่มหี นอง ข้อ 6 แผลในขอ้ ใดใชว้ ิธีการทำแผลแหง้ (dry dressing) 1. แผลกดทับ เปน็ รอยถลอกแดง 2. แผลเป็นฝแี ตก รอบแผล บวมแดง 3. แผลผ่าตัดไสต้ ิง่ มีเลอื ดซมึ เล็กนอ้ ย 4. แผลศรี ษะกระแทกพนื้ ถลอกมเี ลอื ดซึม 296

ข้อ 7 ขอ้ ใดเรียงลำดับการทำแผลได้ถูกต้อง 1. แผลเจาะคอ แผลกดทบั ท่กี ้น แผลผ่าตดั เต้านม 2. แผลกดทบั ท่ีก้น แผลเจาะคอ แผลผา่ ตดั เต้านม 3. แผลผา่ ตดั เต้านม แผลเจาะคอ แผลกดทบั ทก่ี ้น 4. แผลผา่ ตัดเตา้ นม แผลกดทับทีก่ น้ แผลเจาะคอ ขอ้ 8 การทำแผลดว้ ยวธิ ีการทำแผลเปยี ก (wet dressing) ควรเลือกนำ้ ยาในข้อใดใส่ไว้ในแผล (pack) 1. Betadine 2. 0.9% NSS 3. 70 %alcohol 4. 2% Chlorhexidine ขอ้ 9 การเตรียมอุปกรณ์เพ่มิ เตมิ สำหรบั ตัดไหม (total stitches off) ข้อใดถูกตอ้ ง 1. Probe 2. Scissor 3. Metzenbaum 4. Arterial clamp ขอ้ 10 วิธีการใช้อุปกรณ์ดึงลวดเยบ็ แผลออก (off staple) ขอ้ ใดถกู ตอ้ ง 1. สอดอุปกรณใ์ ตล้ วดตรงกลาง แล้วคอ่ ยๆ ดึงลวดออก 2. สอดอปุ กรณใ์ ตล้ วดด้านใดดา้ นหน่งึ แลว้ คอ่ ยๆ ดงึ ลวดออก 3. สอดอปุ กรณใ์ ต้ลวด ตรงกลางแลว้ กด เมอื่ ลวดงา้ งออก ดึงออกเบาๆ 4. สอดอุปกรณใ์ ตล้ วดด้านใดดา้ นหนึง่ แลว้ กด เมื่อลวดงา้ งออก ดึงออกเบาๆ 297

9.6 เอกสารอ้างอิง ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณรัตน์ เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พีเพรส. สัมพันธ์ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พน้ื ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั บพิธการพิมพ์ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกดั สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์ สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ์ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้ืนฐาน I.กรุงเทพฯ: บริษทั บพธิ การพมิ พ์ จำกดั . อัจฉรา พุ่มดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่ง จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลยั . อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2556). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษทั ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2558). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท จรลั สนทิ วงศ์การพมิ พ์ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 298

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 10 หลกั การและเทคนคิ การพยาบาลพน้ื ฐาน ในการให้อาหารทางสายยางใหอ้ าหาร หัวขอ้ เนื้อหาประจำบท 1. ความผดิ ปกติของการรบั ประทานอาหารท่ีพบบ่อย 2. กระบวนการพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมคี วามผิดปกติของการรบั ประทานอาหาร 3. หลกั การและวธิ ีการการใสส่ ายยางใหอ้ าหารทางจมูก 4. หลักการและวิธีการใหอ้ าหารทางสายยางใหอ้ าหาร 5. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหารและการให้อาหารทางสายยางให้ อาหาร จำนวนช่วั โมงทสี่ อน: ภาคทฤษฎี 2 ช่วั โมง วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม 1. ระบวุ ตั ถปุ ระสงคข์ องการใสส่ ายยางให้อาหารได้ 2. อธิบายข้นั ตอนการใส่สายยางให้อาหารทางจมูกได้ 3. อธิบายข้นั ตอนการใหอ้ าหารทางสายยางใหอ้ าหารได้ 4. วางแผนการพยาบาลเพ่ือป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากกการใหอ้ าหารทางสายยางให้อาหารได้ วธิ สี อนและกจิ กรรมการเรียนการสอน 1. วธิ สี อน 1.1 บรรยายสรปุ 1.2 อภิปรายกลุ่ม 1.3 ยกตวั อยา่ งกรณีศกึ ษาเพ่อื การอภิปราย 299

2. กจิ กรรมการเรียนการสอน 2.1 มอบหมายงานล่วงหนา้ อยา่ งน้อย 1 สัปดาห์ ให้นักศึกษาดู VDO สอื่ การสอน เรอ่ื งใส่ สายยางให้อาหารทางจมูกและการให้อาหารทางสายยางให้อาหาร ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรุปการเรยี นรู้ในห้องเรยี น 2.2 บรรยายเกี่ยวกับความผิดปกติของการรับประทานอาหารที่พบบ่อย หลักการและ วิธีการการใส่สายยางให้อาหารทางจมูก หลักการและวิธีการให้อาหารทางสายยางให้อาหาร การ ป้องกนั ภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหารและการให้อาหารทางสายยางให้อาหาร 2.3 ยกตวั อยา่ งกรณีศึกษาใหผ้ ู้เรยี นร่วมกนั วางแผนการป้องกนั ภาวะแทรกซ้อน จากการคา สายยางให้อาหารและการใหอ้ าหารทางสายยางให้อาหาร สอื่ การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรปู Power Point Presentation 3. โจทยต์ วั อยา่ งกรณีศึกษา 4. YouTube channel: nursing practice การวัดผลและประเมนิ ผล 1. การเขา้ ชัน้ เรียนร่วมกบั การสังเกตพฤติกรรมการเรียน 2. การสังเกตการมีสว่ นร่วมในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. การทำแบบฝกึ หดั ทา้ ยบท 4. การสอบปลายภาค 300