หลักการและเทคนิคการพยาบาลพื้นฐาน

บทที่ 10 หลกั การและเทคนคิ การพยาบาลพ้นื ฐานในการ ให้อาหารทางสายยางให้อาหาร กระบวนการย่อยและดูดซึมอาหารเริ่มตั้งแต่ปาก ฟัน ซึ่งทำหน้าที่เกี่ยวกับการบด เคี้ยว ย่อยอาหารให้มีขนาดเล็กลง โดยมีเอนไซม์ที่มีอยู่ในน้ำลายช่วยย่อยคาร์โบไอเดรตแล้วส่งต่อไปยัง หลอดอาหารซ่ึงทำหน้าที่ในการขนส่งอาหารตอ่ ไปยังกระเพาะอาหารที่ทำหน้าท่หี ลักเก่ยี วกับการย่อย ผ่านไปยังลำไส้เล็กที่ทำหน้าที่หลักเกี่ยวกับการดูดซึมสารอาหาร โดยมีเอนไซม์จากตับและตับอ่อนมี ส่วนช่วยในการดูดซึมวิตามิน และควบคุมสมดุลของระดับน้ำตาลในเลือด อวัยวะสุดท้ายที่เกี่ยวข้อง กับการดูดซึมคือลำไส้ใหญ่ซึ่งจะดูดซึมน้ำ วิตามิน เกลือแร่ และขับถ่ายออกที่ทวารหนักต่อไป กรณีท่ี ผู้ปว่ ยไม่สามารถรับประทานอาหารได้ตามปกติ จำเป็นต้องใส่สายยางให้อาหาร โดยการใส่สายยางให้ อาหารและการใหอ้ าหารทางสายยางตอ้ งกระทำอยา่ งรอบคอบ ป้องกนั การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น 10.1 ความผิดปกตขิ องการรับประทานอาหารที่พบบอ่ ย ความผิดปกติของการรับประทานอาหารมีหลายชนิด เช่น การรับประทานอาหารได้น้อย การรับประทานอาหารมากเกนิ ไป อาการคลน่ื ไสอ้ าเจียน ความผดิ ปกตเิ หลา่ นีท้ ำใหผ้ ปู้ ่วยมีความเส่ียง ตอ่ ความไมส่ ุขสบาย การขาดสารนำ้ สารอาหารได้ ซึ่งความผดิ ปกตทิ พ่ี บบอ่ ย มดี งั นี้ 10.1.1 เบื่ออาหาร (Anorexia) เป็นอาการที่ไม่อยากรับประทานอาหาร เกิดจากความ ไม่สมดุลของการกระตุ้นศูนย์ความหิว (Feeding center) และศูนย์ความอิ่ม (Satiety center) ใน สมองส่วน Hypothalamus โดยปกติเมื่อมีการกระตุ้นศูนย์ความหิว บุคคลจะแสวงหาอาหารมา รับประทาน แต่หากความสามารถในการกระตุ้นความหิวหรือศูนย์ความหิวทำงานมากเกินไปก็จะทำ ให้เกิดอาการเบื่ออาหารได้ การเบื่ออาหารจะส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะขาดสารอาหารได้ โดยสาเหตุ ของการเบือ่ อาหารมดี ังน้ี 1) ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น การอักเสบ ติดเชื้อ การอุดตันของ อวัยวะส่วนใดสว่ นหน่งึ ของระบบทางเดินอาหารทำใหเ้ กิดความเจ็บปวดเมือ่ รบั ประทานอาหาร 2) ความผิดปกติของระบบอื่น ที่ทำให้เกิดอาการเบื่ออาหาร เช่น โรคของช่องจมูก โรค ของตอ่ มนำ้ ลาย ทำให้การรบั รสอาหารลงลง จงึ ทำให้ความอยากอาหารนอ้ ยลง 3) ความผิดปกตดิ ้านจติ ใจ อารมณ์ 301

4) ผลข้างเคียงของการรักษา เช่น การฉายรังสีรักษา ยาบางชนิด ที่มีผลต่อความอยาก อาหาร 5) ผลของสารเสพยต์ ิด เช่น โรคพิษสรุ าเรือ้ รัง 10.1.2 อาการคล่ืนไส้ (Nausea) อาเจียน (Vomiting, Emesis) เป็นความรู้สึกไม่สุขสบายภายในช่องทาง มีการบีบตัวของกระเพาะอาหาร กล้ามเนื้อหน้า ท้องเพื่อพยามยามขับอาหารหรือสิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหารออกมา ซึ่งผลของการคลื่นไส้อาเจียนทำ ให้ผู้ป่วยสูญเสียน้ำ อิเล็คโตรไลต์ สารอาหาร นอกจากนี้ยังเกิดความไม่สุขสบายจากการบีบตัวของ กล้ามเนื้อหน้าท้อง การแสบร้อนจากน้ำย่อยที่ไหล้อนออกมา และอาจทำให้เกิดอันตรายจากการสุด สำลกั อาหารเข้าปอด จนทำใหเ้ กดิ ภาวะปอดอกั เสบจากการสดู สำลักอาหาร (Aspirate Pneumonia) ได้ ซ่ึงมักเกดิ ในผู้ป่วยที่นอนติดเตยี ง ผู้สูงอายุ กลไกการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน เกิดจากศูนย์ควบคุมการคลื่นไส้อาเจียนที่อยู่ในสมอง ส่วน Medulla oblongata ได้รับการกระตุ้นแล้วส่งกระแสประสาทสั่งการผ่านไปตาม Cranial nerve เส้นที่ 5, 7, 9, 10 และ 12 ไปยังกล้ามเนื้อหน้าท้องที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารส่วนบน และ ส่งผ่านไปยัง Valgus nerve ที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง กระบังลมและกล้ามเนื้อหน้าท้อง ก่อนการอาเจียนจะมีอาการคลื่นไส้ ที่เกิดจากการบีบตัวเป็นคลื่นย้อนทาง (anti-peristalsis) ของ ลำไส้เล็กส่วนกลางหรือส่วนปลาย ดันให้อาหารขึ้นมายังลำไส้เล็กส่วนต้น ทำให้เกิดการตึงตัว แล้วจึง ส่งสัญญาณไปยังศูนยอ์ าเจียน สั่งการให้มีการหายใจเร็ว ลึก กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กบีบตัว หู รูดกระเพาะอาหารส่วนล่างคลายตัว เกิดการบีบตัวอย่างแรงของกล้ามเนื้อกระบังลม กล้ามเนือ้ หน้า ท้อง ดันเอาอาหาร อาหารที่ผสมคลุกเคล้ากับน้ำย่อย ดันย้อนขึ้นมาทางหลอดอาหาร ลิ้นกั้นเพดาน ออ่ นดันขนึ้ ปดิ ทางออกทางจมูก ทำให้อาเจยี นออกมาทางปาก การกระต้นุ ศูนย์ควบคุมการอาเจยี นเกิดไดโ้ ดยตรงจากการระคายเคือง หรือโดยออ้ มผ่าน 4 ทางหลัก ได้แก่ 1) ระบบทางเดินอาหาร เยื่อบุทางเดินอาหาร 2) สมองส่วน Cerebral cortex และ Thalamus ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับด้านอารมณ์ จิตใจ 3) ส่วน Vestibular ของหูชั้นในซึ่งมีความ เกี่ยวข้องกับการทรงตัว การเคลื่อนไหว การเปลี่ยนท่าทาง 4) ตัวรับการกระตุ้นด้วยสารเคมี (Chemoreceptor trigger zone: CRTZ) ซึ่งอยู่ใกล้สมองส่วน Medulla และ Ventricle ซึ่งหลอด เลือดฝอยที่มายังสมองส่วนนี้ ไม่มี Glial cell จึงทำให้ไม่มีความสามารถในการกั้นสารที่ผ่านมากับ เลือด (Blood brain barrier) จึงยอมให้สารต่าง ๆ เข้ามาได้ ซึ่งยาที่มีผลข้างเคียงทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ส่วนให้จะเกิดในสมองส่วนนี้ สาเหตุของการคลื่นไส้ อาเจียนที่พบได้บ่อย ได้แก่ การแพ้ อาหาร การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร โรคกรดไหลย้อน อาการปวดศีรษะแบบไมเกรน เมารถ เมาเรอื อาการแพ้ท้องในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาศแรก การรับประทานยาบางชนิด การอาเจียนส่วนใหญ่ 302

มักมีอาการคลื่นไส้นำมาก่อน ยกเว้นอาการอาเจียนพุ่ง โดยไม่มีอาการคลื่นไส้ จะเกิดในผู้ป่วยที่มี ภาวะแรงดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู 10.1.3 เรอ (Regurgitation) เปน็ การล้นของ ของเหลวทอ่ี ยใู่ นกระเพาะอาหารพร้อมกับ ลม ออกมาทางหลอดอาหาร ปากไม่มีการบีบตัวอย่างแรงของกระเพาะอาหารและลำไส้เหมือนการ อาเจียน เกิดจากปริมาณน้ำหรืออาหารมากเกินไป หูรูดของกระเพาะอาหารคลายตัว หย่อนตัว การ เรอสามารถช่วยลดอาการแน่นอึดอัดท้องได้ แต่หากมีอาการเรอบ่อยๆ อาจทำให้กรดในกระเพาะ อาหารไหลย้อนขึ้นมาจนทำให้ระคายเคืองหลอดอาหาร คอ เกิดอาการแสบร้อนได้ ซึ่งลักษณะ ดังกล่าวเป็นอาการของโรคกรดไหลย้อน (Gastro- esophageal reflux disease: GERD) โดยสาเหตุ ของภาวะหูรูดกระเพาะอาหารหย่อนตัว หรือคลายตัวผิดปกตินีย้ ังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด อาจเกิดจาก ความผดิ ปกตติ ้ังแต่กำเนิด พฤติกรรมการบรโิ ภคอาหารทีเ่ ผ็ด รสจดั เกนิ ไป การดม่ื เคร่ืองด่มื ท่ีมีการอัด ลม การสูบบุหร่ี การดื่มสุรา ความเครียด การนอนราบทันทีภายหลังรับประทานอาหาร การได้รับยา ขยายหลอดลม ยาลดความดันโลหิตกลุ่มปิดกั้นเบต้า (Beta- blocker) ปิดกั้นแคลเซียม (Calcium blocker) การได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ซึ่งกลุ่มยาเหล่านี้มีผลต่อการคลายตัวของกล้ามเนื้อหูรูด ได้ 10.1.4 สะอึก (Hiccup) เกิดจากการบีบตัวอย่างเร็วของกล้ามเนื้อกระบังลม และ กล้ามเนื้อซี่โครง แล้วตามด้วยการปิดอย่างรวดเร็วของล่องเสียง กลไกการเกิดไม่ทราบแน่ชดั แต่เป็น อาการท่ไี ม่อันตราย มกั เกิดในช่วงหายใจเข้าและหยุดไดเ้ ม่ือระดับคารบ์ อนไดออกไซด์ในกระแสเลือด เพมิ่ มากข้นึ 10.1.5 กลนื ลำบาก (Dysphagia) กลนื ไม่ได้ (Aphagia) เกิดจากความผิดปกติทางกาย วิภาค จากการอุดตันของหลอดอาหาร เช่น มีสิ่งแปลกปลอมติดค้าง การกลืนสารเคมีจนทำให้หลอด อาหารตีบ หรืออาจเกิดจากการสูญเสียความสามารถในการหดตัวของหลอดอาหาร โรคที่ทำให้ กระเพาะอาหารมีแรงดันสูงกว่าในหลอดอาหารทำให้กล้ามเนื้อหูรูดกระเพาะอาหารปิด อาหารจึงไม่ สามารถผ่านเข้าไปได้ การมีพยาธิสภาพของอวัยวะที่ใกล้เคียงหลอดอาหาร เช่น โรคกล่องเสียง โรค ไทรอยด์ หรือเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง กบั การกลนื ผลของการกลนื ลำบากหรอื กลืนไม่ได้ทำใหผ้ ู้ป่วยขาดสารนำ้ สารอาหาร การกลนื ไม่ได้ยัง ส่งผลใหเ้ กดิ การสำลกั อาหาร นำ้ นำ้ ลายเขา้ ไปในหลอดลมจนทำให้เกิดภาวะปอดอกั เสบได้ 10.1.6 ท้องอืด (Abdominal distension) เกิดจากการมีน้ำ มีลม อยู่ในกระเพาะ อาหารมากเกินไป จนทำให้เกดิ อาการแน่นอึดอดั ท้อง ไม่สุขสบาย เกดิ มแี รงดันในช่องท้องเพ่ิมมากข้ึน จนอาจทำใหเ้ กดิ อาการคล่นื ไส้ อาเจยี นตามมาได้ สาเหตุของภาวะท้องอดื มดี ังน้ี 1) การรบั ประทานอาหารมากเกนิ ไป 303

2) ภาวะท้องผูก มีการสะสมของอุจจาระมาก ทำให้อาหารที่รับประทานเข้าไปใหม่ไม่ สามารถผา่ นไปตามทางเดนิ อาหารไดต้ ามปกติ 3) อวัยวะอื่นๆ ที่อยู่ภายในช่องท้องผิดปกติ เช่น ตับโต ม้ามโต อาการท้องมาน (Ascites) 4) ปริมาตรของช่องท้องลดลงจากการถูกอวัยวะอื่นเบียด เช่น อวัยวะช่องอกผิดปกติ แล้วเบียดกระบังลม ความผิดปกตขิ องกระดกู สนั หลังทแ่ี อ่นผดิ ปกติ 5) มีลมหรือแก๊สในกระเพาะอาหารหรือลำไส้จำนวนมากกว่าปกติ ซึ่งเป็นสาเหตุหลัก ของการเกิดภาวะท้องอืด การมีแก๊สอาจเกิดจากการกลืนลมเข้าไปจำนวนมากทางปากเวลา รับประทานอาหาร การเคี้ยวอาหารเร็วเกินไป ฟันปลอมไม่ดี รับประทานอาหารที่มีแก๊สมาก นอกจากนี้การรับประทานอาหารที่มีกากใยจำนวนมากในกระบวนการย่อยสลายอาหารเหล่านี้จะทำ ให้เกดิ แก๊ส ตวั อยา่ งอาหารที่มกี ากใยมาก เช่น กะหล่ำปลี สะตอ มนั ฝรั่ง ถวั่ 6) ลำไส้เคลื่อนไหวน้อยหรือไม่เคลื่อนไหว (Bowel ileus) โดยปกติในลำไส้และ กระเพาะอาหารจะมีลมอยู่ประมาณ 0.5 – 1.5 ลิตร/ วัน ร่างกายจะมีการขับออกทางปากด้วยการ เรอ ทางลำไส้ใหญ่ด้วยการผายลม (Flatus) ประมาณ 10 -20 ครั้ง / วัน แต่หากลำไส้ไม่มีการ เคลื่อนไหวจะทำใหไ้ มส่ ามารถขับลมเหลา่ นีไ้ ด้ จึงทำใหเ้ กดิ อาการท้องอืด 10.1.7 ภาวะขาดสารอาหาร (Under nutrition, Nutrition deficiency) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ โดยการขาดสารอาหารอาจเป็นการขาดสารอาหารท่ี จำเป็นทั้งหมดหรือการขาดสารบางชนิด เช่น โปรตีน วิตามิน สาเหตุการขาดสารอาหารมาจากการ รบั ประทานอาหารไดน้ ้อย ความผดิ ปกติของระบบการย่อย การดูดซึมสารอาหารตา่ ง ๆ ซ่งึ ปญั หาการ ขาดสารอาหารน้นั พบไดบ้ ่อยในประเทศไทยและเปน็ ปญั หาสำคัญระดบั ชาติ การขาดสารอาหารส่งผล ต่อการเจ็บป่วย และเมื่อเกิดความเจ็บป่วยก็ยังทำให้การฟื้นตัวช้ามีความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ หัวใจเต้นผิดจังหวะ การเกิดแผลกดทับ การเกิดภาวะแทรกซ้อน เหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีระยะเวลานอนโรงพยาบาลนาน สูญเสียค่าใช้จ่าย และส่งผลต่อความพิการและ การเสยี ชวี ิตได้ 304

10.2 กระบวนการพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ีความผิดปกติของการรับประทานอาหาร การใช้กระบวนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการรับประทานอาหาร มี รายละเอียดดังน้ี 10.2.1 การประเมิน (Assessment) การประเมินความผิดปกติของการรับประทาน อาหารท่สี ำคัญ ไดแ้ ก่ การซักประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการท่ีเกี่ยวขอ้ งรวมถึง การใช้เครื่องมือคัดกรองภาวะโภชนาการดว้ ย รายละเอยี ดของการประเมนิ มดี ังนี้ 1) การซกั ประวัตทิ ีเ่ กี่ยวขอ้ งกบั การรบั ประทานอาหาร อาหารทีช่ อบรบั ประทาน อาหาร ที่ไม่รับประทาน การแพ้อาหาร คำนวณพลังงานที่เพียงพอต่อการเผาพลาญของร่างกาย (Basal metabolic rate: BSR) คำนวณพลังงานจากอาหารที่รับประทานได้ในแต่ละวัน สอบถามอาการ ผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการรับประทานอาหาร อาการท้องอืด แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน สอบถาม ประวัติการรับประทานอาหารไม่ได้ ระยะเวลาที่รับประทานอาหารไม่ได้ น้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงไป โดยการซักประวัติที่ครอบคลุมจะช่วยให้ทราบถึงสาเหตุของความผิดปกติและเป็นแนวทางในการ แกไ้ ขปญั หาได้ 2) การตรวจร่างกาย ซึ่งการตรวจร่างกายตามระบบสามารถช่วยให้การประเมินพบ ภาวะขาดสารอาหารได้ ตวั อย่างตามตารางดา้ นล่างน้ี การตรวจรา่ งกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการที่ดี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) สภาพร่างกายทว่ั ไป น้ำหนกั - ตื่นตวั ตอบสนองดี - การตอบสนองช้า ไม่คอ่ ยสนใจ ไม่สดช่นื รปู ร่าง - น้ำหนักตวั อยใู่ นเกณฑป์ กติ - น้ำหนักตัวน้อยกวา่ ปกติ กล้ามเนื้อ - BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ (18.5 – 22.9 - BMI น้อยกว่า 18.5 กิโลกรัมต่อตาราง กโิ ลกรัมตอ่ ตารางเมตร) เมตร - รูปรา่ งสมส่วน - รปู ร่างผอม - โครงสร้างร่างกายผิดปกติบางส่วน เช่น ไหล่ลูล่ ง อกถัง อกไก่ หลังนูน - กล้ามเนอ้ื มีกำลงั - ไมม่ ีมดั กล้ามเนอื้ กลา้ มเนือ้ ไมม่ ีกำลัง 305

การตรวจร่างกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการท่ดี ี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) ระบบประสาทและ - มีสมาธิ ไมม่ ีอาการสับสน - ไม่มสี มาธิ สับสน สมอง - การตอบสนองอัตโนมัติ (Reflex) - แสบร้อน ชาปลายมอื ปลายเท้า ปกติ - การยนื ไม่ม่นั คง มอี าการเซ เดนิ ไม่ไหว - การตอบสนองอัตโนมัติ (Reflex) ช้ากว่า ปกติ โดยเฉพาะ Knee and ankle reflex ระบบทางเดินอาหาร - การรับรสปกติ - การรับรสผดิ ปกติ เบ่ืออาหาร - การยอ่ ยอาหารปกติ - ท้องผูกหรอื ท้องเสีย - ขับถ่ายไดป้ กติ - คลำพบตบั โต ม้ามโต - คลำไม่พบกอ้ นใดๆ ร ะ บ บ ห ั ว ใ จ แ ล ะ - อตั ราการเต้นของหัวใจปกติ - อัตราการเต้นของหัวใจเร็วกว่า 100 คร้ัง หลอดเลือด - ไมม่ ีเสียงหวั ใจท่ีผิดปกติ ตอ่ นาที - ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติตาม - ตรวจพบหัวใจโต ฟังเสียงหัวใจได้ยนิ เสียง อายุ ผิดปกติ เชน่ Murmurs sound - ความดนั โลหติ สงู ผม - เงางาม หนงั ศรี ษะปกติ - แขง็ แหง้ แตกปลาย เปราะหกั ง่าย ผิวหนงั - สีปกติ - สีซีด มีจุดสีผิวผิดปกติ อาจเป็นจุดขาว - นุ่ม ชุ่มชนื้ หรือจดุ คล้ำ ดำได้ - ผิวหยาบ มีอาการอักเสบ แดง จุดจ้ำ เลอื ด ใบหนา้ ลำคอ - สปี กติ ไม่บวม - สคี ลำ้ ซดี เทา มีรอยดำบรเิ วณแกม้ ใตต้ า - ต่อมน้ำเหลอื งไมโ่ ต รอบปาก รอบจมูก - คลำพบต่อมไทรอยด์หรือต่อมน้ำเหลือง โต รมิ ฝปี าก - สปี กติ ชุ่มช่นื ดี - แห้ง บวม แดง มีรอยแตกมุมปาก รอย แดงตามรอ่ งปาก 306

การตรวจรา่ งกาย อาการแสดงของภาวะโภชนาการท่ดี ี อาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ ตามระบบ (Signs of good nutrition) (Signs of poor nutrition) เหงอื ก ลิน้ - สีชมพู ไม่แดง ไม่บวม ไมม่ จี ุดจ้ำเลือด - มีอาการอักเสบ บวม แดง มจี ดุ เลอื ดออก ฟนั - สีชมพแู ดง ไมบ่ วม ไม่มีรอย - อักเสบ บวม แดง มีฝ้าขาว แตก เล็บ - เคยี้ วอาหารได้ปกติ ไม่มีอาการอกั เสบ - ฟนั เหลือง มหี ินปนู ฟนั หลุด รว่ ง ฟนั ผุ ปวด บวม แดง ร้อน สีฟันปกติ คางอยู่ ในแนวปกติ - ปกติ สีชมพู - เล็บมีรูปร่างผิดปกติ (Spoon nail) มีจุด ด่างขาว ตารางท่ี 10-1 แสดงตัวอย่างการตรวจรา่ งกายตามระบบเพ่ือประเมินภาวะโภชนาการ ทม่ี า : Patricia A.P., Anne G.P., Patricia A.S., Amy M.H., 2017 3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดสารอาหาร เช่น ระดับอัลบูมิ นในกระแสเลอื ด 4) การใช้เครื่องมือคัดกรองภาวะโภชนาการ ซึ่งเครื่องมือที่ใช้คัดกรองนี้ มีประโยชน์ มี ความแม่นยำ และไวต่อการค้นพบภาวะขาดสารอาหาร แตเ่ ครอื่ งมือที่ใช้คัดกรองภาวะโภชนาการนั้น มีจำนวนมาก เช่น MST score, MUST score, NAF score, Mini nutrition assessment โดย เครื่องมือต่าง ๆ เหล่านี้มีการใช้อย่างแพร่หลาย ในแต่ละโรงพยาบาลก็มีการเลือกใช้เครื่องมือท่ี แตกตา่ งกนั โดยเคร่ืองมือทีด่ ีต้องใช้งานง่าย เปน็ เรอื่ งท่ปี ฏบิ ตั อิ ย่แู ล้ว มคี วามแมน่ ยำ รวดเรว็ 10.2.2 การวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) การวินิจฉัยการพยาบาลเป็นผล มาจากกการประเมนิ ผปู้ ว่ ย ตัวอยา่ งเช่น - เส่ียงตอ่ การเกิดภาวะขาดสารอาหารเนอ่ื งจากรับประทานอาหารได้น้อย - เสย่ี งตอ่ การเกิดภาวะขาดสารอาหารเน่อื งจากพร่องความสามารถในการกลนื - เส่ียงตอ่ แผลหายชา้ เนือ่ งจากขาดสารอาหาร (อาจเตมิ ระดบั ของการสารขาดสารอาหารได้) - จำเป็นต้องได้รับการวางแผนจำหน่ายเนื่องจากพร่องความรู้ในการรับประทานอาหารท่ี เหมาะสม 307

10.2.3 การวางแผนการพยาบาล (Planning) กำหนดเปา้ หมาย (Goals) และวตั ถุประสงค์ (Outcomes) ที่ชัดเจน การเลือกกิจกรรมการพยาบาล (Intervention) ที่เป็นมาตรฐาน ตัวอย่าง ดงั นี้ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากพร่อง ความสามารถในการกลนื เปา้ หมาย (Goals) วัตถปุ ระสงค์ (Outcomes) - ไมเ่ กิดภาวะขาดสารอาหาร - BMI มากกว่า 18.5 กิโลกรัมตอ่ ตารางเมตร - ไมม่ อี าการแสดงของภาวะขาดสารอาหาร - รับประทานอาหารได้มากกว่าครึง่ ถาดต่อวัน / รับ อาหารทางสายยางให้อาหารได้ครบทุกมื้อ (กรณี ไดร้ บั อาหารทางสายยาง) -ระดบั อัลบูมนิ ในเลือดมากกว่า 3 g/dL ตารางที่ 10-2 แสดงตวั อย่างการกำหนดเปา้ หมาย (Goals) และวตั ถุประสงค์ (Outcomes) กิจกรรมการพยาบาล (Intervention) ประกอบไปด้วยการให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติท่ี เกีย่ วข้องกับการแกไ้ ขภาวะขาดสารอาหาร การบรหิ ารจดั การท่มี ่งุ แก้ปญั หาโดยตรง นอกจากน้ยี ังต้อง ประสานความร่วมมอื กบั บคุ ลากรที่เก่ยี วขอ้ ง (Teamwork and collaboration) การส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารท่ีจำเป็นตามแผนการรักษามีวิธีทางในการให้อาหาร หลกั 3 ทางไดแ้ ก่ 1) การให้อาหารทางปาก / การให้รับประทานอาหาร (Oral Feeding) ในกรณีที่ผู้ป่วย สามารถรับประทานอาหารทางปาก การกระตุ้นให้รับประทานอาหารจึงเป็นแนวทางที่ดีที่สุด การให้ อาหารทางปากมหี ลายประเภท สามารถเลือกใหไ้ ดต้ ามความเหมาะสม ดงั นี้ (1) Clear liquid diet อาหารเหลว ใส ไม่มไี ขมัน ไมม่ กี าก ตัวอย่างเชน่ นำ้ ผลไม้ ชา กาแฟ (2) Full liquid diet มีลักษณะคล้ายอาหารเหลว ใส แต่เพิ่มกากใย ไข่ ผัก ผลไม้ เปน็ อาหารครบสว่ นแล้วนำไปปั่น (3) Thickened liquid ใช้ในกรณผี ปู้ ว่ ยกลืนลำบาก ลกั ษณะของอาหารมีความหนืด เชน่ อาหารบด 308

(4) Soft diet อาหารอ่อน เคี้ยวง่าย มีส่วนผสมของปลานุ่มๆ ข้าว ไข่ เช่น ข้าวต้ม น้ำซปุ (5) Low residual diet อาหารออ่ น เคย้ี วง่าย เช่น เคก้ ขนมหวาน (6) High fiber อาหารธรรมดาท่เี พมิ่ กากใย ผัก ผลไม้ ข้าวโอ๊ต ข้าวกล้อง (7) Low sodium อาหารที่มีโซเดียมต่ำ จำกัดปริมาณโซเดียมอยู่ที่ประมาณ 500 mg – 2 g โดยไม่เตมิ เกลือ นำ้ ปลาเพ่ิม (8) Low cholesterol ปริมาณคลอเรสเตอรอล น้อยกว่า 300 mg ต่อวันตาม คำแนะนำด้านอาหารผู้ป่วยโรคหัวใจของสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (America Heart Association: AHA) (9) Diabetic diet เปน็ อาหารทแ่ี นะนำในผปู้ ว่ ยเบาหวาน ตามคำแนะนำของสมาคม โรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (America Diabetic Association: ADA) ให้เน้นการให้อาหารครบ ส่วนทีม่ ีแคลอรเี หมาะสมกับผูป้ ่วยนัน้ ๆ (10) Regular diet อาหารธรรมดา ครบส่วน 2) การให้อาหารทางสายให้อาหาร (Enteral tube feeding) เป็นการให้อาหารเข้าสู่ ระบบทางเดินอาหาร โดยผ่านทางสายให้อาหารแก่ผู้ป่วยที่ระบบทางเดินอาหารสามารถย่อยและดูด ซมึ อาหารไดต้ ามปกติ แต่ไมส่ ามารถกลืนหรือรบั ประทานอาหารทางปากไดเ้ นื่องจากมีปัญหาการกลืน หรือการทำผ่าตัดบางชนิดที่ทางเดินอาหารส่วนต้น ซึ่งอาหารที่ให้นี้เป็นอาหารที่มีลักษณะเหลวมี สัดส่วนคุณค่าทางอาหาร มีความปลอดภัยและเหมาะสมกับภาวะสุขภาพและเศรษฐกิจของผู้ป่วย ก่อนการให้อาหารทางสายให้อาหารจะต้องมีการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย ซึ่งการให้อาหารที่พบ บ่อยได้แก่ การใส่สายให้อาหารผ่านจากรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร(nasogastric tube feeding) และ สายผา่ นหนา้ ทอ้ งเขา้ สู่กระเพาะอาหารโดยตรง(gastrostomy) 3) การให้อาหารทางหลอดเลือด (Parenteral Nutrition) ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่ระบบ ทางเดินอาหารไม่ทำงาน มีปัญหาดูดซึมอาหาร ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารรุนแรงและไม่สามารถ ย่อยและดูดซึมอาหารในระบบทางเดินอาหารได้ ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดระบบทางเดินอาหารที่ต้อง พัก โดยอาหารที่ให้ทางนี้มีทั้งชนิดครบส่วน (Total parenteral nutrition: TPN) หรืออาจเป็น ส่วนประกอบของโปรตีน วติ ามนิ ตา่ งๆ การให้ทางหลอดเลอื ดใชว้ ธิ กี ารเดยี วกัน 4) การให้อาหารทางสายให้อาหาร (Enteral tube feeding) การใส่สายยางให้อาหาร หมายถึง การใส่สายจากทางเดินอาหารส่วนบน ได้แก่ ปาก จมูก ไปยังกระเพาะอาหารหรือลำไส้ 309

พยาบาลสามารถสอดสายท่มี ีความยืดหยุ่นไปตามทางเดินอาหารตามธรรมชาติ เชน่ จากปากหรอื จมูก ไปถงึ กระเพาะอาหารได้ แต่หากเปน็ การใส่ท่อโลหะโดยการเจาะผา่ นผวิ หนังตอ้ งทำโดยแพทย์เท่านนั้ การเรียกชื่อสายต่างๆ เรียกตามต้นทางที่ใสไ่ ปยังปลายทาง เช่น สายจากปากถึงกระเพาะ อาหาร เรียกว่า Orogastric tube สายจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร เรียกว่า Nasogastric tube สาย จากจมูกถึงลำไส้ เรียกว่า Nasointestinal tube สำหรับสายที่เจาะผ่านหน้าท้องเข้าสู่กระเพาะ อาหาร เรยี กวา่ Gastrostomy tube หากเจาะถงึ ลำไส้เล็กโดยตรง เรียกวา่ Jejunostomy tube ซ่ึง การเจาะผ่านผวิ หนังทั้งสองชนดิ น้ตี ้องทำโดยแพทย์ในหอ้ งผ่าตดั 10.2.4 การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation) เป็นการปฏิบัติการพยาบาลตาม แผนท่วี างไว้ 10.2.5 ประเมินผล (Evaluation) เป็นการประเมินผลภายหลังให้กิจกรรมการพยาบาล ซ่ึงประเมนิ ตามวัตถุประสงคท์ ว่ี างไว้ 10.3 หลักการและวธิ ีการการใสส่ ายยางใหอ้ าหารทางจมกู การใสส่ ายยางใหอ้ าหารทางจมูก (Nasogastric tube) มวี ัตถปุ ระสงค์ดงั น้ี 1) เปน็ ทางสำหรบั ให้อาหาร นำ้ หรือยา ในกรณที ผ่ี ปู้ ่วยไมส่ ามารถรบั ประทานอาหารได้เอง ทางปาก หรือรับได้แต่ไมเ่ พยี งพอ 2) ลดแรงดันในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีแก๊สในกระเพาะอาหารจน ทำให้เกิดอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ หรือ ใช้ในการระบายสารคัดหลั่งในระบบทางเดินอาหาร เช่น นำ้ ย่อย นำ้ ดี มกั ทำภายหลังการผ่าตัดทางหน้าท้อง มกี ารบาดเจ็บทท่ี ำให้ลำไสบ้ ีบตัวช้าลง หรือมีการ อดุ ตนั ของลำไส้ มักต่อสายดา้ นนอกเข้ากบั เคร่ืองดูดไฟฟา้ ด้วย 3) ดูดเอาสงิ่ ตกค้างหรอื สารคดั หลง่ั ในกระเพาะอาหารไปตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 4) สวนล้างกระเพาะอาหาร เช่น ผู้ป่วยกินสารพิษทางปาก มีเลือดออกในทางเดินอาหาร สว่ นตน้ 5) เพิ่มแรงดันในกระเพาะอาหาร (compress/ tamponade) โดยใช้สายที่ปลายสาย สามารถเป่าลมให้ลูกโป่งพองขึ้น ในตำแหน่งทางเดินอาหารที่ต้องการกดทับ มักใช้เพื่อยับยั้งการมี เลือดออก เช่น หลอดเลือดของหลอดอาหารส่วนล่างโป่งพอง (esophageal varices) และแตกออก (rupture) 310

รปู ภาพท่ี 10-1 แสดงสายยางให้อาหารทางจมูก ทม่ี า: https://www.pinterest.com 10.3.1 วิธีการใส่สายให้อาหารทางรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร (Naso-gastric tube insertion) 1) แนะนำตัวและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงวัตถุประสงค์และความสำคัญของการใส่สาย ให้อาหารเพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจ คลายความวติ กกงั วล และพร้อมให้ความรว่ มมือ 2) ประเมินสภาพผูป้ ว่ ยเพื่อการวางแผนการพยาบาลท่ีเหมาะสม 3) ล้างมืออย่างถูกวิธีเพื่อช่วยลดและป้องกันการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยและ ป้องกันการแพร่กระจายเชอ้ื ไปยงั บุคคลอนื่ 4) เตรียมอุปกรณ์การให้อาหารทางสายให้อาหารเพื่อจะช่วยทำใหผ้ ู้ป่วยได้รับการดูแล อยา่ งรวดเรว็ และสะดวกในการปฏบิ ตั ิงาน 5) ประเมินสภาพผู้ป่วย ตรวจสอบรูจมูกที่จะใส่สายให้อาหารสะอาด ไม่มีการอุดตัน หรอื มีมูก เพอื่ ความพรอ้ มในการใสส่ ายให้ผ้ปู ว่ ยและลดความเจบ็ ปวดทีอ่ าจเกดิ ขึน้ กบั ผู้ป่วย 6) จัดให้ผู้ป่วยนั่ง หรือนอนศีรษะสูง อย่างน้อย 60 ยกเว้นกรณีมีข้อห้ามทาง การแพทย์เนื่องจากเป็นท่าที่ทำให้หลอดอาหารตรง ช่วยให้การใส่สายให้อาหารลงสู่กระเพาะอาหาร ได้สะดวกและปลอดภยั ไม่เจ็บปวด 7) จัดวางชามรูปไตใกลเ้ ตียงเพอ่ื รองรบั สิง่ อาเจยี น 8) ล้างมอื ใหส้ ะอาด และถูกขน้ั ตอนเพ่อื ลดการตดิ เชอ้ื และป้องกันการแพร่กระจายเช้อื 9) สวมถุงมือสะอาดเพ่อื ลดและป้องกนั การติดเชือ้ 311

10) คลุมผ้ากันเปื้อนบริเวณหน้าอกของผู้ป่วยเพื่อป้องกันสิ่งอาเจียนหกเลอะเสื้อผ้า ผปู้ ่วยและเพ่อื ความสขุ สบาย 11) บีบสารหลอ่ ล่ืนลงบนผ้าก๊อซ 12) หยบิ สายให้อาหาร วัดความยาวของ N.G. tube โดยเร่ิมจากปลายจมูกถึงติ่งหูและ จากติ่งหูถึงลิ้นปี่ (xiphoid process) แล้วทำเครื่องหมายไว้เพื่อการวัดความยาวของสายยางให้ เหมาะสมกับผปู้ ่วยแตล่ ะบุคคลสามารถประเมนิ วา่ สายยางลงสู่กระเพาะอาหาร 13) หล่อลื่นปลายสายใหอ้ าหาร ยาวประมาณ 3 - 4 นวิ้ เพือ่ ชว่ ยใหก้ ารใสส่ ายให้อาหาร สะดวกและลดการระคายเคืองต่อเยื่อบุทางเดินอาหารส่วนบน เสร็จแล้วขมวดสายไว้ด้วยมือข้างที่ไม่ ถนัด 14) บอกผู้ป่วยแหงนศรี ษะเล็กน้อย พยาบาลใช้มือที่ถนดั จบั สายใหอ้ าหารโดยห่างจาก ปลายสายประมาณ 3 - 4 นว้ิ แลว้ ค่อย ๆ ใสส่ ายเข้าไปในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหนงึ่ เลอ่ื นสายอย่างนมุ่ นวล และช้า ๆ เมื่อสายผ่านถึงลำคอ ให้ผู้ป่วยก้มศีรษะลงและช่วยกลืนสาย โดยการกลืนน้ำลายหรือดูด น้ำเปล่า เพราะขณะที่ผู้ป่วยกลืนจะทำให้ epiglottis ปิด จึงทำให้สายผ่าน oropharynxได้ง่ายข้ึน และผู้ป่วยเจ็บน้อยที่สุด ให้สายเลื่อนลงไปจนถึงตำแหน่งที่กำหนดอย่างเบาๆ ถ้าผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ทำ ตามคำส่ังไมไ่ ด้ให้ดจู ังหวะการหายใจ ใส่ขณะท่ีผปู้ ว่ ยหยุดพกั หายใจ 15) สังเกตอาการผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยกลืนสาย เช่น ถ้าผู้ป่วยไอหรือขย้อน หยุดดันสาย หรือดึงสายออกมาเล็กน้อย รอสักพักจนอาการดีขึ้นค่อยใส่สายต่อ หากมีน้ำมูก น้ำลายไหล เช็ดให้ ผปู้ ว่ ย และให้อ้าปาก กดลิ้นเพ่ือดดู ้านในลำคอ 16) ถ้าผู้ป่วยมีอาการสำลัก ไอมาก หายใจไม่สะดวก ร้องไม่มีเสียง แสดงว่าสายให้ อาหารเขา้ ไปในหลอดลม ต้องรีบดึงสายออกทนั ที ใหผ้ ู้ป่วยพักจนกวา่ อาการจะดีขนึ้ จึงค่อยใส่สายยาง ใหอ้ าหารใหม่ 17) ทดสอบดูว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งกระเพาะอาหารหรือไม่โดยวิธีใดวิธีหน่ึง เพื่อป้องกนั ภาวะแทรกซ้อนและสรา้ งความปลอดภัยแกผ่ ปู้ ว่ ย ไดแ้ ก่ (1) ใช้ Asepto syringe ดูดจะได้น้ำ (gastric content) ถ้าดูดไม่ได้ ใช้วิธีการในขอ้ ถัดไป (2) ใช้ stethoscope ฟังบริเวณหน้าท้องส่วนบน ใช้ Asepto syringe ดันลม ประมาณ 10 – 20 มิลลิลิตร จงั หวะเดียว เร็ว และแรง จะได้ยนิ เสียงดงั (3) การทดสอบว่าปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่ วิธีที่ดีที่สุด คือ การตรวจ ด้วย X ray แต่เป็นวิธีที่ไม่นิยม อาจจะทำในผู้ป่วยเฉพาะรายที่ต้องการส่งตรวจ X ray เพ่ือ วัตถุประสงค์อื่นด้วย สำหรับการทดสอบค่า ความเป็นกรด โดยการดูดน้ำจากกระเพาะอาหารแลว้ ใช้ 312

กระดาษลิตมัสจุ่ม จะต้องได้ค่า pH ที่น้อยกว่า 4 เป็นวิธีน้ีเป็นวิธีที่น่าเชื่อถือ แต่ไม่นิยมในทางคลินิก เนือ่ งจาก การดดู ไดน้ ้ำกเ็ ชอ่ื ได้ว่าปลายสายอยใู่ นกระเพาะอาหารแลว้ 18) หลังทดสอบเมื่อพบว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องให้ปิดปลาสเตอร์ยึด สายใหอ้ าหารทีจ่ มูกโดยไม่ตงึ หรือหย่อนเกินไปเพ่ือสายให้อาหารไม่เลื่อนหลดุ และสร้างความสุขสบาย แกผ่ ูป้ ว่ ยอกี ท้งั ป้องกนั การกดทบั ระหวา่ งสายยางใหอ้ าหารกับผนงั จมูก 19) ปิดปลายสายให้อาหารด้วยปลอกหรือจุกของสายให้อาหารเพื่อป้องกันอากาศเข้า ไปในกระเพาะอาหาร อาจทำใหผ้ ปู้ ่วยทอ้ งอืดหรือมสี ง่ิ แปลกปลอมเข้าไป 10.4 หลกั การและวิธกี ารใหอ้ าหารทางสายยางใหอ้ าหาร การให้อาหารทางสายให้อาหารจะเป็นรปู แบบใดขึ้นอยู่กับเปา้ หมายการรักษา พยาธิสรีระ ภาพของผู้ป่วยซึ่งการให้อาหาร ได้แก่ การให้อาหารทางสายที่ผ่านจากรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร (Nasogastric tube feeding) การให้อาหารทางสายยางทเี่ จาะผ่านหนา้ ท้องเข้าไปในกระเพาะอาหาร (Gastrostomy tube feeding) ในรายผู้ป่วยที่ไม่สามารถใส่สายผ่านทางหลอดอาหารได้ เนื่องจากมี การอดุ ตันของหลอดอาหารหรือมีการตัดกระเพาะอาหารออกบางส่วน รวมทั้งในผู้ปว่ ยท่ีจำเป็นตอ้ งให้ อาหารทางสายเป็นเวลานานๆ Orogastric tube feeding เป็นการใส่สายให้อาหารเข้าทางปากผ่าน หลอดอาหารเข้าไปยังกระเพาะอาหาร ในผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย เพื่อให้นมผสม เนื่องจากเดก็ ทารกชอ่ งจมกู เลก็ เยื่อบจุ มูกบาง 10.4.1 ชนดิ ของอาหารท่ีให้ทางสายให้อาหาร อาหารที่ให้ทางสายให้อาหาร ต้องเป็นอาหารเหลว (Liquid diet) ที่มีสารอาหารครบถ้วน เพียงพอกับความต้องการของร่างกายของแต่ละบุคคล ทั้งนี้พลังงานอาหารเหลวนี้พิจารณาจำนวน 1 มิลลิลิตร ให้พลังงาน 1-1.5 กิโลแคลอรี ประกอบด้วย โปรตีน คาร์โบไฮเดรด และไขมัน อย่าง เหมาะสม โดยมีสดั สว่ น โปรตนี ร้อยละ 15-20 คารโ์ บไฮเดรท ไม่เกินรอ้ ยละ 50 ไขมนั ไม่ควรเกินร้อย ละ 30 มีวิตามิน และแร่ธาตุต่าง ๆ อย่างเหมาะสมกับแต่ละบุคคล อาหารเหลวที่ให้ทางสายยาง แบ่งเป็นประเภท ได้แก่ 1) อาหารปั่นผสม (Blenderized diet) เป็นอาหารผสมในรูปแบบเหลวที่ตระเตรียม และจัดทำเองโดยผู้ป่วย/ ผู้ดูแล หรือแผนกโภชนาการโรงพยาบาล ส่วนผสมของอาหารผสม ประกอบด้วย ข้าว ผักใบเขียว ฟักทอง ไข่ ถั่ว น้ำต้มกระดูกหมู เป็นต้น ทั้งนี้ส่วนผสมอย่างละเท่าใด ข้ึนอยูก่ ับความต้องการพลงั งานและสารอาหารของแตล่ ะบุคคลซ่ึงนักโภชนาการจะเป็นผู้คำนวณ เม่ือ ได้สัดส่วนแล้วนำมาปั่นผสมเข้าด้วยกัน เติมน้ำให้ได้เท่าปริมาณตามที่กำหนด อาหารปั่นนี้มีความ เข้มข้นประมาณ 300-450 มิลลิออสโมล์ต่อกิโลกรัม (m Osm/ kg) มีพลังงาน 1-2 กิโลแคลอรี/ มลิ ลลิ ติ ร ซ่ึงใกลก้ บั อาหารทร่ี บั ประทานโดยทางปาก และรา่ งกายสามารถดูดซมึ ได้ 313

2) อาหารสำเร็จรูป (Modular formular) เป็นอาหารสำเร็จรูปที่มีทั้งชนิดผงและชนิด เหลว ประกอบด้วยส่วนผสมของโปรตีน กลูโคส ไขมนั และโพลีเมอร์ ลักษณะอาหารจะมสี ดั สว่ น 3.8- 4 กิโลแคลอรี/ มิลลิลิตร ผลิตโดยบริษัทผลิตนมและอาหารสำเร็จรูป ผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดมีสลาก กำกับเกี่ยวกับส่วนประกอบที่สำคัญ ข้อมูลคุณค่าทางโภชนาการต่อหนึ่งหน่วยบริโภค วิธีการเตรียม วธิ ีบรโิ ภค การเก็บรักษาคุณภาพของอาหาร การกำกบั วนั ผลิตและวนั หมดอายขุ องอาหาร 3) อาหารสำเร็จรูป (Elemental formular) ประกอบด้วยสารอาหารที่เหมาะสมกับ ผ้ปู ว่ ยท่ีมีปัญหาการดดู ซึมของทางเดินอาหารมีสดั สว่ น 1-3 กิโลแคลอรี/ มลิ ลิลิตร 4) อาหารสูตรพิเศษ (Specialty formular) 1-2 กิโลแคลอรี/ มิลลิลิตร อาหารประเภทนี้ เป็นอาหารท่ใี ช้เฉพาะกับผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคท่ีจำเป็นต้องไดร้ บั อาหารเฉพาะโรคเพื่อการรักษา เช่น Liver failure, Renal failure 10.4.2 รปู แบบการให้อาหารทางสายให้อาหาร การให้อาหารเหลวทางสายให้อาหารจะใช้รูปแบบใดขึ้นอยู่กับเป้าหมายของการ รักษาพยาบาล พยาธิสรรี ะภาพและสภาพของผปู้ ่วย มี 3 วธิ ีไดแ้ ก่ 1) การให้อาหารทางสายยางให้อาหารอย่างรวดเร็ว (bolus feeding) เป็นการให้ อาหารเหลวจำนวนไม่เกิน 400 มิลลิลิตรต่อครั้ง ผ่านทางสายให้อาหารโดยใช้ asepto syringe ภายในระยะเวลา 30 นาที ซ่ึงสามารถให้อาหารเหลวได้ 4- 6 ครั้งต่อวัน หลักการให้อาหารวิธีนี้อาศัย แรงโน้มถ่วงของโลก โดยอัตราไหลไม่ควรเกิน 30 มิลลิลิตรต่อนาที เนื่องจากหากให้อาหารเร็วเกินไป อาจทำให้เกิดอาการทอ้ งอืด แนน่ ทอ้ ง คลื่นไส้ อาเจียน 2) การให้อาหารทางสายยางเป็นครั้งคราว (Intermittent enteral tube feeding) เปน็ การให้อาหารทางสายยางแบบหยดเปน็ ม้ือ ๆ โดยมีหลกั การคือ ปลอ่ ยให้อาหารเหลวออกจากชุด ให้อาหารผ่านสายยางอย่างชา้ ๆ ใช้เวลา 30 – 60 นาที อัตราการไหลประมาณ 10 มิลลิลิตรตอ่ นาที วิธนี ้ชี ่วยใหผ้ ปู้ ่วยรับอาหารได้ดี ผู้ป่วยไดม้ ีเวลาพกั และเคลือ่ นไหวรา่ งกายได้สะดวก 3) การให้อาหารทางสายยางแบบต่อเน่อื ง (Continuous enteral tube feeding) เป็น การให้อาหารช้า ๆ ทางสายให้อาหารอย่างต่อเนื่อง ในกรณีผู้ป่วยมีปัญหาการย่อยและการดูดซึม ร่างกายไม่สามารถรับอาหารได้ครง้ั ละมาก ๆ เนอ่ื งจากมอี าการคลืน่ ไส้ อาหารไมย่ ่อย ทอ้ งอดื เป็นต้น การใหอ้ าหารรูปแบบน้ี จะใหโ้ ดยการหยด อาหารเขา้ สูร่ า่ งกายอย่างช้า ๆ และต่อเนื่องในระยะเวลาท่ี กำหนด โดยมีการควบคุมจำนวนหยดด้วยเครื่องควบคุมการหยด (infusion pump) เพื่อให้ผู้ป่วยรบั อาหารอย่างเพียงพอปลอดภัยและประสิทธิภาพ ชุดให้อาหารควรเปน็ ระบบปิด ป้องกันการปนเปื้อน เชื้อโรคจากภายนอก ระวังการแขวนอาหารไวน้ านเกิน 24 ชั่วโมง ในสภาพอากาศร้อนชื้น อาจทำให้ พบการปนเปื้อนเช้ือโรคในสูตรอาหารได้ 314

10.4.3 วิธกี ารใหอ้ าหารทางสายให้อาหาร (Naso-gastric feeding) 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษาและเตรียมอาหารทางสายยางและอุปกรณ์ให้ครบถ้วน อธบิ ายให้ผู้ปว่ ยเขา้ ใจวตั ถุประสงค์และความสำคัญของการให้อาหารเปน็ การเคารพในสิทธิของผู้ป่วย ผูป้ ่วยคลายความกังวล และใหค้ วามร่วมมอื 2) ลา้ งมือก่อนจดั เตรยี มอปุ กรณเ์ พ่ือชว่ ยลดและปอ้ งกันการติดเชอื้ ที่อาจเกดิ ข้ึน 3) เตรียมอุปกรณ์การให้อาหารทางสายให้อาหาร การเตรยี มของใช้ให้พร้อม จะช่วยทำ ให้ผปู้ ่วยได้รบั การดแู ลอยา่ งรวดเรว็ และสะดวกในการปฏบิ ัติงาน 4) จัดให้ผูป้ ่วยนัง่ ท่าพิงหรือนอนศีรษะสูงอย่างน้อย 45 องศา เพื่อเป็นท่าทีท่ ำให้หลอด อาหารตรง และใหอ้ าหารลงสกู่ ระเพาะอาหารไดง้ ่าย 5) ล้างมือถูกต้องตามขั้นตอนเพื่อลดจำนวนเชื้อโรคและป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ เปิดชุดให้อาหาร จัดวางอาหารและของใช้ให้สะดวกในการหยิบใช้เพื่อสะดวกในการปฏิบัติการ พยาบาล 6) คลุมผ้ารองกันเปื้อนบริเวณหน้าอกผู้ป่วยเพื่อป้องกันอาหารหกเลอะผู้ป่วยหรือส่ิง อาเจยี นกอ่ ใหเ้ กดิ การปนเป้ือน 7) หักพับปลายสายให้อาหารและเช็ดด้วยสำลีชุบ NSS 0.9% หรือน้ำต้มสุกให้สะอาด เพ่อื ลดการตดิ เชอื้ 8) ต่อปลายสายให้อาหารเข้ากับ Asepto syringe คลายสายให้อาหารที่พับไว้แล้ว ทดสอบดวู ่าสายให้อาหารอยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่พร้อมตรวจสอบดวู ่ามีปริมาณอาหารค้างเก่าที่ ยังไมถ่ ูกยอ่ ยมปี รมิ าณเทา่ ใด โดยดึงแกน Asepto syringe ดดู อาหารในกระเพาะอาหาร (1) ถ้าพบว่ามอี าหารคา้ งประมาณ 50 มิลลลิ ติ ร หรอื มากกวา่ ¼ ของอาหารม้ือก่อน หน้าแสดงว่ามีอาหารเก่าที่ยังไม่ย่อยหรือย่อยไม่หมดคั่งค้างอยู่ ให้ค่อยๆ ปล่อยอาหารกลับเข้าสู่ กระเพาะอาหาร และควรพักการให้อาหารไว้ประมาณ 1 ช่ัวโมง จึงมาทดสอบใหม่ หากอาหารเก่า น้อยกว่า 50 มิลลิลิตรหรือน้อยกวา่ ¼ ของอาหารมื้อก่อนหน้า ให้อาหารได้ หากยังคงมีเก่าตั้งแต่ 50 มิลลิลิตร ขึ้นไปอาจบ่งบอกถึงการมีปัญหาระบบย่อยอาหาร ให้เลื่อนอาหารมื้อนั้นไปก่อน และ รายงานแพทย์ (2) หากดูดแล้วไม่มีอาหารค้าง ไม่มีน้ำย่อยให้ทดสอบว่าสายให้อาหารอยู่ใน กระเพาะอาหารหรือไม่ ให้ทดสอบดูว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งกระเพาะอาหารหรือไม่ ด้วย วิธีการฟังเสียงลมในท้อง โดยใช้ stethoscope ฟังบริเวณหน้าท้องส่วนบน ใช้ Asepto syringe ดัน ลมประมาณ 10 – 20 มิลลลิ ิตร จงั หวะเดยี ว เร็ว และแรง จะได้ยินเสยี งดัง 9) กรณีที่ทดสอบแล้วพบว่าอาหารได้รับการย่อยและมีสภาวะปกติให้หักพับปลายสาย อาหาร ปลด Asepto syringe ออกจากสายให้อาหาร แล้วนำแกน asepto syringe ออก 315

10) ตอ่ ปลายสายใหอ้ าหารกับกระบอก asepto syringe 11) รินอาหารลงใน asepto Syringe อย่างช้า ๆ ต่อเนื่องพร้อมคลายรอยพับปลายสาย อาหาร ยก Asepto Syringe สงู เหนอื ระดับจมูกผู้ป่วยประมาณ 10-12 นว้ิ ฟุต อาหารจะไหลผ่านลง ตามสายเข้าสู่กระเพาะอาหารตามแรงโน้มถ่วงของโลกอย่างช้าๆ ไม่เกิน 30 มล.ต่อนาที จนอาหาร ครบจำนวนตามท่ีกำหนด กรณที มี่ ยี าหลงั อาหารรินน้ำลงไปใน syringe ประมาณ 10 มล. ตามด้วยยา เมด็ ทีบ่ ดและผสมดว้ ยน้ำแล้วตามดว้ ยน้ำ 10 มล. แลว้ ตามด้วยยาน้ำ (ถา้ ม)ี ระยะความสูง 10-12 น้ิว ฟตุ เป็นระยะท่ีอาหารจะไหลลงกระเพาะอาหารชา้ ๆ ต่อเน่อื งกระท่งั อาหารหมด ในกรณีที่แพทย์สั่ง ใหย้ าต้องให้ยาครบตามจำนวนที่แพทยส์ งั่ ตามไปด้วยเพื่อการรักษาบรรลุเปา้ หมาย 12) ให้น้ำตามประมาณ 50 มิลลิลิตรหรือตามแผนการรักษา เมื่อน้ำใกล้หมดจากกระบอก Asepto Syringe ให้ยก Asepto Syringe ให้สูงเพื่อให้ยาและน้ำไหลลงในกระเพาะอาหารให้หมด และรา่ งกายได้รบั น้ำอย่างเพยี งพอ ไมม่ ีอาหารและยาค้างอยู่ในสายให้อาหาร เพราะอาจทำให้อาหาร บูดเน่าและมกี ารอุดตันของสายใหอ้ าหาร 13) เช็ดปลายสายให้อาหารด้วยสำลีชุบน้ำต้มสกุ หรือ 0.9% NSS ปิดปลายสายให้อาหาร ด้วยปลอกหรือฝาครอบเพื่อป้องกนั อากาศและสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในสายให้อาหาร ซึ่งอาจจะทำให้ ผู้ป่วยท้องอืดได้ 14) หลังให้อาหารจัดให้ผู้ปว่ ยนอนตะแคงขวาหรือนอนหงาย ศีรษะสูงประมาณ 45 องศา นาน 30 นาที-1 ชั่วโมงเนื่องจากการจัดท่านอนตะแคงขวา ทำให้กระเพาะอาหารย่อยอาหารตาม กระบวนการและมีการดูดซมึ ท่ีลำไสเ้ ล็ก 10.5 การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหารและการให้ อาหารทางสายยางใหอ้ าหาร 10.5.1 ภาวะแทรกซอ้ นจากการให้อาหารทางสายใหอ้ าหาร 1) การติดเชื้อในปอดจากการสำลัก (Aspirated pneumonia) การสำลักอาหาร ส่วน ใหญ่เกิดข้นึ เนือ่ งจากมีการเลือ่ นของสายยางให้อาหาร หรอื ไมม่ ีการทดสอบตำแหน่งของสายให้อาหาร กอ่ นให้อาหารไม่ทดสอบตำแหนง่ ของสายให้อาหารวา่ อยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่ เปน็ เหตใุ ห้อาหาร ไหลเข้าสู่หลอดลม ทำให้เกิดการติดเชื้อของปอด มีภาวะปอดอักเสบกรณีนี้ถ้าให้ดูแลช่วยเหลือไม่ ทันท่วงทีอาจทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ ดังนั้น ในการให้อาหารทุกครั้งพยาบาลต้องสังเกตและทดสอบ ตำแหน่งของสายใหอ้ าหารเสมอ 2) ทอ้ งเสีย (Diarrhea) อาการทอ้ งเสียอาจเกิดขน้ึ จากหลายสาเหตุ (1) อาหารมีการปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรียจากวิธีการปรุงอาหารที่ไม่สะอาด หรือ ภาชนะบรรจุอาหารไม่สะอาดและหรอื วิธกี ารเกบ็ อาหารไมถ่ ูกต้อง เกดิ การบดู เน่า 316

(2) ความบกพร่องของระบบการยอ่ ยการดดู ซมึ อาหารมคี วามเข้มขน้ มากเกินไป 3) คลื่นไส้/ อาเจียน (Nausea/ Vomiting) การให้อาหารทางสายให้อาหารเร็วเกินไป อาหารมคี วามเข้มข้นมากเกนิ ไป 4) ท้องผูก (Constipation) ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหารต่อเนื่องเป็นระยะ เวลานานเป็นปัจจัยเสริมทำให้เกิดภาวะท้องผูก ท้ังนี้เนื่องจากส่วนประกอบของอาหารเหลวมักขาด กากใยอาหาร และน้ำไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย และหรือผู้ป่วยขาดการเคลื่อนไหว/ เคลือ่ นไหวสว่ นต่าง ๆ ของร่างกายลดลง 5) ความไม่สมดลุ ของสารนำ้ และเกลือแร่ (Fluid, and electrolyte imbalance) ความ ไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่อาจเกิดขึ้นเนื่องจากส่วนประกอบของอาหารเหลวไม่ได้สัดส่วนกับ ภาวะสุขภาพแต่ละรายอาจมีแร่ธาตุบางอย่างมากหรือน้อยเกินไป ปริมาณน้ำน้อยทำให้มีผลกระทบ ต่อภาวะสุขภาพ เช่นภาวะขาดน้ำ (Dehydration) ภาวะโซเดยี มต่ำ (Hyponatremia) ภาวะโซเดียม สงู (Hypernatremia) ภาวะโพแทสเซียมสงู (Hyperkalemia) ภาวะโพแทสเซยี มต่ำ (Hypokalemia) 6) สายให้อาหารอุดตัน (Tube occlusion) อาจเกิดจากอาหารมีความเข้มข้นมาก เกินไปหรอื อาจเกดิ จากการไมบ่ ดยาเมด็ ให้ละเอียดก่อนท่จี ะให้ทางสายให้อาหาร เป็นต้น 10.5.2 การปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหาร การมีสายยางให้อาหารอาจทำให้ผู้ปว่ ยไม่สุขสบาย รำคาญสายและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ดงั นั้น ระหวา่ งทีผ่ ปู้ ่วยคาสายยางให้อาหาร พยาบาลควรให้การดแู ล ดังต่อไปน้ี 1) ดูแลให้สายอยู่ในตำแหน่งเดิม ชี้แจงและวางแผนร่วมกับผู้ป่วยและญาติในการดูแล ตำแหน่งของสายให้อาหาร ป้องกันการเลื่อนหลุด หากปลายสายเลื่อนออกมา หรือผู้ป่วยมีอาการไอ หรือจามบ่อย ใหร้ ายงานแพทย์เพื่อตรวจสอบปลายสายใหอ้ าหาร ระวงั สายกดทบั ส่วนใดส่วนหนง่ึ ของ ร่างกาย ถึงแม้ว่า ต้องดูแลตำแหน่งของสายแต่พยาบาลควรคำนึงถึงการให้อิสระผู้ป่วยในการ เคลื่อนไหวรา่ งกายด้วย 2) ดูแลความสะอาดปาก ฟัน ผู้ป่วยเป็นประจำ ให้ผู้ป่วยแปรงฟัน บ้วนปากอย่างน้อยวัน ละ 2 ครั้ง จะทำให้เยื่อบุ ช่องปาก ชุ่มชื่น แข็งแรง มีความต้านทานต่อการติดเชื้อได้ดี ดูแลความ สะอาดในรูจมูกที่อาจมีสะเก็ดแห้งกรังของน้ำมูก ทำความสะอาดพลาสเตอร์ที่ติดยึดสายทุกวัน ถ้า สกปรกหรือมีการหลดุ ลอก เปลี่ยนพลาสเตอร์ให้ใหม่ ถ้าสายยางให้อาหารสกปรกมากควรเปลี่ยนสาย ใหม่ การดแู ลความสะอาด ดูแลไม่ใหส้ ายกดทบั ผิวหนัง ลดโอกาสเกิดแผล 3) ความสุขสบายของผู้ป่วย ผู้ป่วยมักมีความกังวล ไม่สุขสบายจากการคาสาย อาจมีการ หายใจทางปากมากขึ้น ทำให้มีอาการปากแห้ง คอแห้ง กระหายน้ำได้ ควรให้ผู้ป่วยบ้วนปากบ่อย ๆ ด่ืมนำ้ มากข้ึน หรือให้อมนำ้ แขง็ หากไม่มขี อ้ ห้าม ทารมิ ฝปี ากด้วยครีมหล่อลน่ื หรอื วาสลนี 317

10.5.3 การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายยางให้อาหารและการให้อาหารทาง สายยางให้อาหาร การให้อาหารทางสายให้อาหารพยาบาลควรตระหนกั ในส่งิ ต่อไปน้ี 1) ทดสอบปลายสายยางให้อาหารก่อนการให้อาหารทุกครั้ง หากสายยางให้อาหารไม่ อยใู่ นกระเพาะอาหาร พิจารณาใสส่ ายยางให้อาหารใหม่ 2) ป้องกนั การสูดสำลดั อาหารเข้าปอดด้วยการจดั ทา่ ผปู้ ว่ ยนอนศรีษะสูงอย่างเหมาะสม ก่อนใหอ้ าหารทางสายยางใหอ้ าหารและภายหลังการให้อาหารทางสายยางอย่างน้อย 30 นาที 3) ขณะให้อาหารต้องสังเกตความผิดปกติทีอ่ าจเกดิ ข้ึน เช่น การสำรอก อาเจียน สำลัก ถา้ มคี วามผิดปกตเิ กิดขนึ้ ต้องรีบหยุดให้อาหารทันทีแ่ ละรายงานแพทยท์ ราบเพื่อการแกไ้ ข เพราะถ้ามี การสำลกั เกิดข้ึนอาจสำลักเข้าปอดทำใหเ้ กดิ การอุดตันของทางเดินหายใจ และอาจถงึ แกช่ วี ติ 4) ควรทำความสะอาดปากฟันผู้ป่วยที่ได้รับให้อาหารทางสายให้อาหาร ถึงแม้ว่าผู้ป่วย ไมไ่ ด้รบั ประทานอาหารทางปาก ต้องได้รบั การดูแลความสะอาดในช่องปาก ทกุ วนั อยา่ งนอ้ ย เชา้ -เย็น เพอ่ื ความสุขสบายของผปู้ ่วย ลดกลน่ิ ปาก ปากชมุ่ ชื้น ลดการติดเช้ือในชอ่ งปากและทางเดินหายใจ 10.6 สรปุ การพยาบาลผ้ปู ว่ ยกรณีปญั หาการรบั ประทานอาหารนั้นใชก้ ระบวนการพยาบาลเพื่อการ ประเมินปญั หาเพื่อใหเ้ กิดการวางแผนการพยาบาลอยา่ งเหมาะสม ท้ังน้ีหากผปู้ ว่ ยจำเปน็ ตอ้ งไดร้ บั การให้อาหารทางสายยางพยาบาลตอ้ งมีการปฏิบัตกิ ารให้อาหารอย่างถูกตอ้ งเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน 10.7 คำถามทา้ ยบท ขอ้ 1 ผ้ปู ว่ ยรายใดมีลกั ษณะของการขาดโปรตนี 1. หนา้ บวม 2. ผมเป็นมัน เงา 3. เล็บมจี ดุ ดา่ งขาว 4. รมิ ฝีปากแหง้ แดง 318

ขอ้ 2 Blenderized diet หมายถงึ ขอ้ ใด 1. อาหารเหลวเฉพาะโรค 2. อาหารป่ันแบบครบส่วน 3. นมสำหรับใหท้ างสายยาง 4. นมเสรมิ โปรตนี ท่ีให้ทางสายยาง ขอ้ 3 Blenderized diet (1:1) 300 ml ไดเ้ พลงั งานเท่าใด 1. 250 Kcal 2. 300 Kcal 3. 350 Kcal 4. 400 Kcal ข้อ 4 การวดั ตำแหน่งเพอ่ื ใส่สายยางใหอ้ าหารทางจมกู ข้อใดถกู ต้อง 1. ปลายจมกู , ตง่ิ หู, ลน้ิ ปี่ 2. ปลายจมกู , ใบหู, ลน้ิ ป่ี 3. ปีกจมกู , ใบห,ู หน้าท้องขวาสว่ นบน 4. ปกี จมกู , ตง่ิ หู, หน้าทอ้ งขวาส่วนบน ข้อ 5 ระหวา่ งใส่สายยางให้อาหาร ผ้ปู ว่ ยมอี าการไอ หนา้ แดง พูดไมม่ เี สียง ตอ้ งทำอยา่ งไร 1. นำสายยางใหอ้ าหารออก 2. รีบใสส่ ายยางให้อาหารใหเ้ สรจ็ 3. ใหผ้ ูป้ ่วยพักประมาณ 3 นาทีแลว้ ใส่ใหม่ 4. หยุดใสส่ ายยางใหอ้ าหารและรายงานแพทย์ 319

ข้อ 6 ข้อใดเป็นน้ำยาทีเ่ หมาะสมในการใชเ้ ชด็ ปลายจกุ ของสายยางให้อาหาร 1. น้ำตม้ สกุ 2. นำ้ กลัน่ ปลอดเชื้อ 3. นำ้ เกลอื ปลอดเชื้อ 4. แอลกอฮฮล์ 70 เปอรเ์ ซน็ ข้อ 7 หากดูด content แลว้ พบวา่ มอี าหารเหลอื ค้างเกนิ 50 มลิ ลลิ ติ ร การปฏบิ ตั ขิ อ้ ใดถูกตอ้ ง 1. งดอาหารมื้อนนั้ 2. ใหอ้ าหารไดต้ ามปกติ 3. เลือ่ นม้ืออาหารออกไป 1 ชัว่ โมง 4. เลอื่ นมือ้ อาหารออกไป 2 ช่ัวโมง ขอ้ 8 อาหารจำนวน 250 มิลลิลติ ร ควรใชเ้ วลาในการให้อาหารไมน่ อ้ ยกวา่ ก่ีนาที 1. 5 นาที 2. 8 นาที 3. 10 นาที 4. 12 นาที ขอ้ 9 ข้นั ตอนการใหย้ าทางสายยางให้อาหารข้อใดถกู ต้อง A. ยาตามแผนการรกั ษา B. น้ำประมาณ 10 มลิ ลลิ ิตร C. ยกสายยางใหส้ งู เหนือศรี ษะ 1. A, B, C 2. B, A, C 3. B, C, A, C 4. B, A, B, C 320

ข้อ 10 การจดั ทา่ ปอ้ งกันการสำลักอาหารขอ้ ใดถกู ต้อง 1. นอนราบ 2. นอนตะแคงซา้ ย 3. นอนตะแคงขวา 4. ศีรษะสูง 60 องศา 10.8 เอกสารอ้างองิ ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณรัตน์ เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. สัมพันธ์ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พื้นฐาน II. กรุงเทพฯ: บริษัท บพิธการพิมพ์ จำกัด. สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกดั สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์ สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ์ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พืน้ ฐาน I.กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั บพธิ การพมิ พ์ จำกัด. อัจฉรา พุ่มดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่ง จุฬาลงกรณ์ มหาวทิ ยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2556). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษัท ธนาเพรส จำกดั . อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2558). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษทั จรลั สนทิ วงศ์การพมิ พ์ จำกดั . Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 321

แผนบริหารการสอนประจำบทท่ี 11 หลักการและเทคนคิ การพยาบาลพนื้ ฐาน ในการสวนอจุ จาระและการสวนปสั สาวะ หัวขอ้ เน้ือหาประจำบท 1. ความผดิ ปกติของการขบั ถ่ายอจุ จาระ 2. หลกั การและวธิ ีการสวนอจุ จาระ 3. ความผดิ ปกติของการขับถา่ ยปสั สาวะ 4. หลกั การและวิธีการสวนปสั สาวะ 5. หลักการและเทคนิคการการบนั ทึกปรมิ าณน้ำเขา้ -ออก จำนวนช่วั โมงทสี่ อน: ภาคทฤษฎี 2 ชว่ั โมง วัตถุประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม 1. อธบิ ายหลกั การ ข้ันตอนการสวนอุจจาระและการสวนปสั สาวะได้ 2. วางแผนการพยาบาลผ้ปู ว่ ยทีต่ ้องได้รับการสวนอุจจาระและการสวนปสั สาวะได้ 3. บันทกึ ปริมาณน้ำเขา้ -ออกร่างกายตามโจทย์สถานการณ์ได้ถกู ต้อง วิธสี อนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. วธิ สี อน 1.1 บรรยายสรุป 1.2 อภิปรายกลมุ่ 1.3 ยกตัวอยา่ งกรณศี ึกษาเพ่ือการอภิปราย 322

2. กิจกรรมการเรยี นการสอน 2.1 มอบหมายงานล่วงหนา้ อย่างนอ้ ย 1 สัปดาห์ ให้นกั ศึกษาดู VDO ส่อื การสอน เรือ่ งการ สวนปัสสาวะเปน็ คร้งั คราว ทาง YouTube channel: nursing practice https://www.youtube.com/channel/UCvKvxUJtmc7syshf5zcy7Xw สรปุ การเรยี นรใู้ นหอ้ งเรียน 2.2 บรรยายเกี่ยวกับความผิดปกติของการขับถ่าย หลักการและเทคนิคการสวนอุจจาระ หลกั การและเทคนิคการการสวนปสั สาวะ หลักการและเทคนคิ การการบนั ทกึ ปรมิ าณนำ้ เข้า-ออก 2.3 ยกตัวอย่างกรณีศึกษาให้ผูเ้ รียนรว่ มกันวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องได้รับการสวน อจุ จาระและการสวนปัสสาวะ สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเรจ็ รูป Power Point Presentation 3. โจทย์ตวั อยา่ งกรณศี ึกษา 4. YouTube channel: nursing practice 5. ใบบันทึกน้ำเข้า น้ำออก การวดั ผลและประเมนิ ผล 1. การเข้าชน้ั เรียนร่วมกับการสังเกตพฤติกรรมการเรียน 2. การสังเกตการมีส่วนรว่ มในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. ผลการการบนั ทึกปริมาณนำ้ เขา้ -ออก 4. การทำแบบฝกึ หัดท้ายบท 5. การสอบปลายภาค 323

บทที่ 11 หลกั การและเทคนิคการพยาบาลพืน้ ฐาน ในการสวนอจุ จาระและการสวนปสั สาวะ การสวนอุจจาระและการสวนปัสสาวะเป็นหัตถการในการแก้ปัญหาของการขับถ่าย โดย การสวนอุจจาระเป็นการแก้ปัญหาอาการท้องผูกที่ให้การพยาบาลหรือการรักษาอื่น ๆ แล้วไม่ได้ผล สำหรับการสวนปัสสาวะนั้นใช้ในกรณีของปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น ผู้ป่วยไม่สามารถถ่าย ปสั สาวะได้หรืออาจใช้ในกรณกี ารเตรียมความพรอ้ มผู้ป่วยกอ่ นการผา่ ตดั ดว้ ย โดยรายละเอียดดังนี้ 11.1 ความผดิ ปกติของการขบั ถา่ ยอจุ จาระ การขับถ่ายอุจจาระเป็นกลไกหนึ่งของร่างกายในการกำจัดสารพิษ หรือกากของเสียที่เหลือ จากการย่อยและดูดซึมในระบบทางเดินอาหาร โดยเมื่อมีอุจจาระจำนวนมากพอ จะดันให้ผนังลำไส้ ยืดออก เกิดการกระตุ้นเส้นประสาททำให้รู้สึกอยากขับถ่ายอุจจาระ กล้ามเนื้อหูรูดเกิดการคลายตัว แลว้ ขบั ถ่ายออกมา ความผดิ ปกติของการขับถ่ายอจุ จาระท่ีพบได้ที่ต้องได้รับการสวนอจุ จาระ มีดงั นี้ 1) ท้องผูก (Constipation) หมายถึง การถ่ายอุจจาระน้อยกว่าปกติ หรือน้อยกว่า 3 ครั้ง ต่อสัปดาห์ มีอาการถ่ายลำบาก อุจจาระแข็ง สาเหตุของท้องผูกอาจเกิดจาก ดื่มน้ำ รับประทาน อาหารไม่เพยี งพอ การเคลือ่ นไหวร่างกายน้อย ชวี ิตทเี่ รง่ รบั ไมไ่ ดถ้ า่ ยอุจจาระเมอ่ื เกิดอาการปวดถ่าย 2) การอัดแนน่ ของอุจจาระ (Fecal impaction) เป็นอาการทีส่ บื เนอ่ื งมาจากการท้องผูก 11.1.1 การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะทอ้ งผกู หรอื อจุ จาระอดั แน่น 1) แนะนำการดืม่ น้ำให้เพียงพอ วันละ 2,000 – 2,500 มิลลลิ ติ ร รบั ประทานอาหารที่มี กากใย เช่น ผัก ผลไม้ ขา้ วซอ้ มมือ เพ่ือช่วยใหอ้ ุจจาระออ่ นนมุ่ 2) ช่วยเหลือการขับถ่ายอุจจาระ โดยให้ผู้ป่วยนั่งในท่าที่เป็นธรรมชาติ หากไม่สามารถ ไปหอ้ งนำ้ ได้ ช่วยใสห่ ม้อนอนบนเตียง 3) การสวนอจุ จาระ 324

11.2 หลักการและวธิ กี ารสวนอุจจาระ การสวนอุจจาระ หมายถึงการใส่น้ำหรือน้ำยาเข้าในลำไส้เพื่อกระตุ้นให้เกิดการบีบตัวของ ลำไส้และขับเคลื่อนอุจจาระออกมา แบ่งเป็น 2 ประเภท คือการสวนล้าง และการสวนเก็บ รายละเอยี ด ดังนี้ 1) การสวนล้าง (Cleansing enema or enema to be expelled) เป็นการสวนนำหรือ นำยาเข้าไปในลำไส้ใหญ่ เพื่อกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวของลำไส้โดยการทำให้เกิดการระคายเคือง ของ colon หรือ rectum รวมท้ังลำไส้โป่งตงึ แล้วขับอจุ จาระออกมา 2) การสวนเก็บ (Retention enema or enema to be retained) เป็นการสวนน้ำยาเข้า ไปเก็บไว้ในลำไส้ใหญ่ จำนวนน้ำยาท่ใี ชใ้ นผ้ใู หญไ่ มเ่ กิน 200 มิลลลิ ิตร มีวตั ถุประสงค์เพื่อ (1) ดูแลการขับถ่ายอุจจาระและการสวนอุจจาระในการแก้ปัญหาท้องผูก หรืออุจจาระ อัดแนน่ บรรเทาอาการทอ้ งผูก เมื่อปฏิบตั ใิ นกรณที ี่ใชว้ ธิ อี ื่นแลว้ ไมไ่ ดผ้ ล (2) สวนลา้ งลำไสใ้ หญ่ให้สะอาด เพอ่ื การเตรียมตรวจ เช่น X-ray การเตรียมคลอด และ เตรียมผ่าตัด และช่วยใหข้ ับถา่ ยเปน็ ปกตใิ นชว่ งเขา้ โปรแกรมฝึกการขบั ถา่ ย (3) การสวนเก็บซึ่งมีจุดประสงค์ในการให้ยา เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาถ่ายพยาธิ ช่วยให้ อุจจาระอ่อนตัว กระตุ้นให้ลำไส้มีการบีบตัวดีขึ้นและช่วยในการวินิจฉัยโรค เช่น การสวน barium (barium enema) 11.2.1 วธิ ีการสวนล้างอจุ จาระ (Cleansing enema or enema to be expelled) 1) เตรยี มน้ำยาสวนอจุ จาระ โดยน้ำยาสวนอจุ จาระมหี ลายชนิด ดังนี้ (1) สารละลายท่ีมีความเข้มข้นน้อยกว่าน้ำในเซลล์ (Hypotonic solution) เช่น น้ำ ธรรมดา ซึง่ ใช้ในรายท่ีเตรยี มผ่าตดั โดยปกตใิ ช้นำ้ อนุ่ ปรมิ าณ 500-750 มลิ ลิลติ ร (2) สารละลายที่มีความเขม้ ข้นเท่ากับน้ำในเซลล์ (Isotonic solution) เช่นน้ำเกลือ นอรม์ ลั (Normal saline) ปริมาณท่ใี ช้ใกลเ้ คยี งกับนำ้ ธรรมดา (3) สารละลายทีม่ ีความเขม้ ข้นมากกว่าน้ำในเซลล์ (Hypertonic solution) ที่นิยม ใช้คือน้ำสบู่ เรียกว่า Soap suds enema (SSE) แต่อาจเกิดการระคายเคืองต่อเย่ือบลุ ำไส้และเกดิ ลำไส้อักเสบตามมาได้ถ้าน้ำสบู่มีความเข้มข้นเกินไป ปริมาณน้ำสบู่ที่ใช้ใกล้เคียงกับน้ำธรรมดา ปัจจบุ ันมนี ำ้ ยาสวนสำเร็จรูปในปรมิ าณ 130-200 มลิ ลลิ ิตร ประกอบ ดว้ ยเกลอื ซลั เฟตหรือเกลือคลอ ไรด์ เพื่อช่วยในการดึงน้ำจากลำไส้มาทำให้อุจจาระเกิดการอ่อนตัวลง การสวนด้วยน้ำยาสวน สำเร็จรูปจะทำให้สวนได้รวดเร็วและสะอาด น้ำยาเหล่านี้ ได้แก่ ฟลีท-อีนีมา (Fleet enema) หรือ ยนู ี-มา (Uni-ma) 2) เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ หม้อสวนและเสาแขวน หัวสวน สายสวนอุจจาระ ชามรูปไตและ หม้อนอน วาสลนี หรือ เค-วาย เยลลี่ ผา้ ยางรองกันเป้อื น ถงุ มอื กระดาษชำระ 325

รูปภาพท่ี 11-1 แสดงอุปกรณ์สวนอจุ จาระ ท่มี า: https://www.walmart.com 3) ประเมินการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยเกี่ยวกับปริมาณและลักษณะของอุจจาระ ถ้าพบ อาการเก่ียวกับลำไส้อักเสบต้องรายงานแพทยก์ ่อน เน่ืองจากเป็นขอ้ ยกเว้นในการสวนอุจจาระ 4) แจ้งให้ผปู้ ว่ ยทราบ และบอกถึงวธิ ีการและการปฏิบัติตวั ของผปู้ ว่ ยในขณะสวนอุจจาระ 5) ก้นั มา่ นเพอื่ ความเป็นส่วนตวั ปูผา้ ยางรองกันเปือ้ น 6) ลา้ งมือใหส้ ะอาด สวมถงุ มอื สะอาด 7) จัดนอนทา่ ตะแคงซ้ายเพื่อทำให้ลำไส้เก็บนำ้ ได้มากท่สี ดุ ถ้าไมส่ ามารถนอนในท่าน้ีได้ ให้ นอนในทา่ ที่สบาย รปู ภาพที่ 11- 2 แสดงทา่ และวธิ ีการสวนอุจจาระ 326

8) ตรวจปุม่ ปดิ เปิด (Clamp) ท่หี ัวสวนให้อย่ใู นสภาพปิด แขวนหม้อสวนกบั เสาแขวนให้สูง จากเตียงประมาณ 2 ฟุต ไล่อากาศออกจากสายสวน หล่อลื่นหัวสวนด้วย เค-วาย เยลลี่ ตรวจสอบ รอยต่อระหวา่ งหัวสวนกบั สายสวนใหอ้ ยใู่ นสภาพยึดแนน่ 9) ให้ผปู้ ว่ ยเบง่ กน้ เล็กน้อยจะเห็นรูทวารหนักชัดเจน สอดหัวสวนเขา้ ทวารหนักอย่างเบาๆ จนเกอื บมดิ หัวสวน จบั ตรงรอยตอ่ ของหัวสวนกับสายสวนไว้เพื่อป้องกันหวั สวนหลุดเข้าในทวารหนัก หรือน้ำยารั่วเปรอะเปื้อน เปิด Clamp ให้น้ำไหลเข้าช้าๆ เพื่อป้องกันอาการหดเกร็งตัวของลำไส้ ประมาณ 10 นาที และต้องระมัดระวังในการสอดหัวสวนสำหรับผู้ป่วยที่เป็นริดสีดวงทวารเนื่องจาก การมองไม่เห็นรูทวาร จงึ อาจเกดิ การกระแทกริดสีดวงทวารทำให้เลือดออกได้ สอดหวั สวนเข้าไปให้ ลึกประมาณ 3 นิ้วหรือเกือบมิดหัวสวน ถ้าใช้สายสวนให้สอดลึกประมาณ 3 นิ้ว โดยสอดปลายสาย สวนไปทางสะดือของผู้ป่วยต่อจากนั้นหันทิศทางให้ขนานกับกระดูกสันหลังเพ่ื อไม่ให้ปลายสายทะลุ ลำไส้ 10) ถ้าผู้ป่วยอยากถ่ายอุจจาระระหว่างการเปิดน้ำเข้า แนะนำให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกทาง ปากเพื่อช่วยผ่อนคลายและปิดเปิดน้ำเป็นระยะๆ จนน้ำหมดเพื่อจะได้เก็บน้ำให้นานที่สุดอย่างน้อย 15 นาที จึงใหล้ ุกไปถา่ ยอุจจาระ 11) ในรายทผ่ี ู้ปว่ ยต้องนอนบนเตยี ง ใหส้ อดหม้อนอน ยกไม้กัน้ เตียงขน้ึ และออกมารอนอก ม่าน เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยรู้สึกเก้อเขินขณะถ่าย วางออดสัญญาณไว้ใกล้มือผู้ป่วยเพื่อขอความช่วยเหลือได้ สะดวกเมือ่ ถ่ายเสร็จพาไปหอ้ งนำ้ ในรายท่ลี ุกเดนิ ได้ สังเกตและบนั ทกึ ลกั ษณะของอุจจาระ 12) ช่วยผู้ป่วยทำความสะอาดเมื่อถ่ายเสร็จ เตรียมน้ำและสบู่สำหรบั ล้างมือให้ในรายที่ทำ ความสะอาดเองได้ จดั สงิ่ แวดลอ้ มโดยการระบายอากาศสำหรับขจดั กลนิ่ ท่ไี ม่พึงประสงค์ 13) ในบางรายต้องสวนอจุ จาระจนกระท่งั ถ่ายออกมาเป็นน้ำใสตามคำส่ังการรักษา จึงต้อง สวนซ้ำเช่นเดิมอีก 2-3 ครั้ง ผู้ป่วยอาจรู้สึกมวนท้องและอ่อนเพลียมาก ผู้ช่วยเหลือจึงต้องใหก้ ำลังใจ ดว้ ย 14) เก็บอุปกรณ์ไปทำความสะอาดโดยการนำหัวสวนล้างผ่านน้ำจนเศษอุจจาระออก หมดแล้วแช่ด้วยน้ำยาระงับเชื้อ เช่น น้ำยาไลโซล (Lyzol solution) 2-5% หรือน้ำยาแซพลอน (Savlon solution) 1:30 นาน 30 นาที ส่วนสายสวน หม้อสวนใช้น้ำสบู่ล้างและเช็ดให้แห้ง ถ้า ตรวจดหู ัวสวน สายสวน ถ้าพบวา่ มีการชำรดุ หรอื เสอ่ื มสภาพใหแ้ ยกไว้ ข้อควรระวงั 1) ตรวจหัวสวนก่อนการสวนอุจจาระทุกครั้งเนื่องจากหัวสวนทีม่ ีการแตกหรือบิน่ อาจบาด เนือ้ เยื่อทวารหนักได้ ใหเ้ ปลยี่ นใหม่ 2) สายสวนอาจมีรอยปริของสายยางได้โดยเฉพาะสายสวนทีม่ ีสภาพเก่า จะทำให้น้ำรั่วหก เปอื้ นที่นอนขณะทำการสวน วิธกี ารทดสอบคือดูการไหลของนำ้ ก่อนนำไปที่เตียงผ้ปู ่วย 327

3) ไม่แขวนหม้อสวนให้สูงเกินกว่า 2 ฟุต เนื่องจากจะทำให้น้ำมีแรงดันเพิ่มขึ้นเป็นผลให้ ลำไส้ถลอกได้ รูปภาพท่ี 11- 3 แสดงวสั ดสุ วนอจุ จาระสำเรจ็ รูป ท่มี า : https://www.fastfarma.com 11.2.2 การควักอุจจาระ (Fecal evacuation) การควักอจุ จาระ หมายถงึ การล้วงอุจจาระออกทางทวารหนัก เพอ่ื แกไ้ ขอาการอจุ จาระ อัดแน่น ส่วนใหญ่จะเกิดกับผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องนอนบนเตียงนานๆ ไม่ค่อยมีการเคลื่อนไหวร่างกาย เช่นผปู้ ่วยสงู อายุ ผู้ปว่ ยมะเรง็ ทไ่ี ด้รับยาแก้ปวดบางชนิดทที่ ำใหเ้ กดิ อาการท้องผูก มวี ัตถุประสงค์เพ่ือ ดูแลการขับถ่ายอุจจาระและการสวนอุจจาระในการแก้ปัญหาท้องผูก หรืออุจจาระอัดแน่น โดยการ ล้วงอจุ จาระออกทางทวารหนัก มขี ั้นตอนการปฏบิ ัติ ดงั นี้ 1) ประเมินการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยเกี่ยวกับปริมาณและลักษณะของอุจจาระ ถ้า พบอาการเกยี่ วกบั ลำไส้อักเสบต้องรายงานแพทย์กอ่ น 2) ตรวจสอบคำส่งั การรักษาของแพทย์ 3) แจ้งให้ผู้ป่วยทราบและบอกถึงวิธีการและการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยในขณะควัก อจุ จาระ 4) เตรียมเครื่องใช้ ได้แก่ ถุงมือสะอาด ผ้ายางหรอื กระดาษรองรับอจุ จาระ วาสลินหรอื เค-วาย เยลลี่ 5) กัน้ มา่ นเพอ่ื ความเป็นสว่ นตัว ปูผ้ายางรองกันเปือ้ น 6) ลา้ งมอื ให้สะอาด สวมถงุ มือสะอาด 7) จัดนอนทา่ ตะแคง วางกระดาษรองรับอจุ จาระไว้ข้างตัวผปู้ ่วย 328

8) หลอ่ ลนื่ ปลายน้วิ ช้หี รือนวิ้ ที่จะควกั อจุ จาระด้วยเค-วาย เยลลี 9) ให้ผู้ป่วยเบ่งก้น สอดนิ้วที่หล่อลื่นเข้าทางทวารหนักสำรวจความแข็ง ความนุ่มของ อุจจาระ และควักอจุ จาระออกครง้ั ละน้อยๆ ถา้ ควักครัง้ ละมากๆจะทำใหอ้ ุจจาระที่แข็งและแห้งบาด ทวารได้ การควักอุจจาระจะทำให้ผู้ปว่ ยเจบ็ ปวดมาก ผู้ป่วยอาจเกิดการช็อกทีเ่ รียกว่าวาลซาวา แมน นวิ เวอร์ (Valsava maneuver) รปู ภาพท่ี 11-4 แสดงการควักอจุ จาระ 10) ถ้าอุจจาระทีค่ วักออกมามลี กั ษณะทนี่ ุ่มพอในการถา่ ยออกเองได้ ให้ทำความสะอบริ เวณท่เี ป้อื น ถอดถงุ มือและนำกระดาษที่รองรับอจุ จาระไปท้ิง 11) สอดหม้อนอนใหผ้ ู้ปว่ ยยกไม้กัน้ เตยี งขนึ้ ไขหัวเตยี งสงู เมือ่ ชว่ ยในการเบ่งอุจจาระ วางออดสญั ญาณไว้ใกล้มือผปู้ ่วยและใหถ้ ่ายอจุ จาระเองตามลำพัง 12) ถ้าแผนการรักษามีการสวนอุจจาระให้ทำการสวนอุจจาระตอ่ ตามขัน้ ตอนการสวน อุจจาระ 11.2.3 การสวนอุจจาระเพอื่ ระบายก๊าซ การสวนอุจจาระเพื่อระบายก๊าซ หมายถึงการใส่สายยางเข้าทางทวารหนักเพื่อระบาย ก๊าซออกจากลำไส้ใหญ่ มีวัตถุประสงค์เพื่อบรรเทาอาการแน่นอึดอัดจากก๊าซที่ใส่เข้าไปในลำไส้ใหญ่ เพื่อตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscope) หรือจากการเผาผลาญอาหารโปรตีน รวมถึงการกลืนก๊าซเข้า ไปขณะพูดคยุ กนิ อาหาร หรอื ด่มื นำ้ และในผูป้ ่วยท่มี ีขอ้ จำกัดในการเดิน ทำให้ไม่สามารถเรอหรือ ผายลมตามธรรมชาตไิ ด้ วิธปี ฏบิ ัติ ดงั นี้ 1) เตรยี มอปุ กรณ์ สายยางสวนปลายมน วาสลินหรือ เค-วาย เยลล่ี กระดาษชำระ ชาม รูปไตใส่นำ้ สะอาด 2) จดั ใหผ้ ปู้ ่วยนอนตะแคงซ้าย 3) หล่อลนื่ ปลายสายสวนด้วยวาสลินหรอื เค-วาย เยลล่ี 329

4) สอดสายสวนเขา้ ทวารหนกั ลกึ ประมาณ 4 น้ิว 5) จุ่มปลายสายสวนอกี ด้านหน่ึงลงน้ำสะอาดในชามรูปไตที่เตรียมไว้ จะเห็นฟองอากาศ ผุดขึ้นในน้ำ เมื่อฟองอากาศลดน้อยลง ให้ขยับสายสวนออกทีละน้อยๆ จนไม่พบฟองอากาศออกมา และผปู้ ่วยรู้สกึ สบายข้นึ 11.2.4 การสวนอุจจาระทางทวารเทยี ม การสวนอจุ จาระทางทวารเทยี ม หมายถึงการใส่สายสวนเข้าทางรเู ปิดของลำไส้บริเวณหน้า ท้องซึ่งเป็นทวารเทียมเพื่อขับอุจจาระ อุจจาระที่ขับออกมาจะมีลักษณะแตกต่างกันตามตำแหน่ง ของลำไส้ที่มาเปิดออก ทวารเทียมจากลำไส้เล็ก (Iliostomy) ด้านขวา ไม่จำเป็นต้องสวนเนื่องจาก มลี กั ษณะเปน็ น้ำและไหลออกตลอดเวลา อจุ จาระท่อี อกจากทวารเทียมของลำไส้ใหญ่ (Colostomy) ทางดา้ นซา้ ยจะนุ่มและเป็นตัว ถ้ารบั ประทานอาหารที่มีกากใยมากหรือเค้ียวอาหารไม่ละเอียดจะทำ ให้มีลักษณะหยาบเป็นก้อน และเกิดการอุดตันทวารเทียม จึงต้องมีการสวนอุจจาระ มีวัตถุประสงค์ เพื่อระบายอุจจาระที่มีการอุดตัน ปรับระบบการขับถ่ายอุจจาระทางทวารเทียมให้เป็นเวลาตาม ตอ้ งการ มวี ธิ ใี นการปฏบิ ัติ ดงั น้ี 1) เตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ ดังนี้ ถุงระบายอุจจาระชนิดปลายเปิดระบายทางก้นถุง พร้อมแป้นยึดถุง หม้อสวน และปุ่มปิดเปิด (Clamp) น้ำยาทำความสะอาดผิวหนังเป็นน้ำเกลือ (Normal saline solution) 0.9% ใส่น้ำสวน 500-1500 มิลลลิ ิตรอุณหภูมพิ อเหมาะทดสอบจากหลัง มอื สายสวน หัวสวนรปู กรวยและเค-วาย เยลล่ี 2) ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณรอบๆทวารเทยี มด้วย N.S.S. ซบั ใหแ้ ห้ง ใช้ถุงระบาย อุจจาระชนิดเปิดแบบ 2 ชิ้น โดยลอกกระดาษส่วนที่ปิด plaster เหนียวของชิ้นที่เป็นแป้นยึดและ ครอบลงเป็นทวารเทียมให้ด้าน plaster แนบกับผิวหนังผู้ป่วย รีด Plaster จากบนลงล่างให้ติดกับ ผวิ หนงั ระวงั การยับย่นเพราะจะทำใหน้ ้ำรัว่ ซึมได้ 3) ต่อสายยางกับหม้อสวนแล้วต่อหัวสวนกับสายสวน ปิด Clamp ไว้ก่อน ถ้าใช้น้ำยา สำเร็จรูปที่ปลายขวดน้ำยาจะมีลักษณะเหมือนหัวสวน และมีสารหล่อลื่นพร้อมใช้เพื่อลดการระคาย เคืองเนอื้ เยอ่ื 4) ถอดคลปิ ทห่ี นบี ปลายถุงออกและร่นปลายถงุ ขึ้นจนสามารถสอดหวั สวนทางปลายถุง ได้ 5) หลอ่ ลื่นหัวสวนดว้ ยเค-วาย เยลล่ี 7) ในรายที่ใช้น้ำธรรมดาสวนให้เปิด clamp ไล่อากาศออกจากสายสวนจนหมด โดย สังเกตนำ้ ทเ่ี อ่อปลายหวั สวน 8) สอดหัวสวนเข้ากับปากทวารเทียมโดยผ่านทางปลายถุงระบาย ถ้าใช้หัวสวนแบบ กรวยซงึ่ ช่วยไมใ่ หน้ ้ำรัว่ เลอะเทอะต้องดูให้แนบพอดีกับทวารเทียม 330

10) เปดิ นำ้ ไหลเขา้ ชา้ ๆ ในการสวน 1,000 มล. จะใช้เวลาประมาณ 15 นาที 11) ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆทางปากและปิด Clamp เมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดถ่าย และเปดิ Clamp เมอื่ อาการปวดทเุ ลา เป็นระยะๆจนกระท่งั ผู้ป่วยทนไม่ได้ 12) ถอดหวั สวนออกและนำปลายถุงรองรับอุจจาระห้อยลงหม้อนอนหรอื ชกั โครก 13) ใหน้ ้ำไหลผา่ นถงุ จนกระทง่ั น้ำที่ออกจากถงุ ระบายมีลักษณะใส ไม่มอี ุจจาระปน จะ ใชเ้ วลาประมาณ 1 ชวั่ โมง ฉดี น้ำลา้ งถงุ ระบายใหส้ ะอาด 14) ปลดถงุ ระบายออก ทำความสะอาดทวารเทยี มและผิวโดยรอบ ซบั แห้งและครอบถุง ระบายที่สะอาดใช้ clip หนีบถงุ สว่ นทีเ่ ปน็ ปลายเปดิ เพื่อไม่ให้น้ำรัว่ 15) ทำความสะอาดเครอื่ งใช้ จัดสภาพแวดลอ้ มให้เรียบรอ้ ย ข้อควรระวงั 1) ไม่สวนอุจจาระในผู้ป่วยที่มีอาการลำไส้อักเสบทางเดินอาหารอุดตัน (Gut obstruction) ไดร้ บั รังสรี กั ษา เคมีบำบัดหรอื ไดร้ บั ยาสเตียรอยด์ขนาดสูง 2) ควรสวนในเวลาเดมิ ทุกครัง้ เพอ่ื จดั ระบบขบั ถา่ ยให้เปน็ เวลา 11.3 ความผิดปกติของการขับถ่ายปัสสาวะ (Abnormal patterns of urinary elimination) ระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract) เริ่มต้นจากไต ท่อไต กระเพราะปัสสาวะ ท่อ ปัสสาวะ มาจนถึงทางออกของปัสสาวะโดยความผดิ ปกติของการขบั ถา่ ยปัสสาวะ มีดังนี้ 1) Anuria หมายถงึ ไมม่ ีปัสสาวะหรอื จำนวนปสั สาวะน้อยกวา่ 100 มลิ ลลิ ติ รใน 24 ช่วั โมง โดยสาเหตุของการไม่มีปัสสาวะอาจเกิดได้จากความผิดปกติของไตที่ไม่สามารถกรองของเสีย แล้วขับ ออกมาทางปัสสาวะ รวมทั้งความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะที่ถูกปิดกั้น การมีปัสสาวะคั่งอยู่ใน กระเพาะปัสสาวะ (urinary retention) แต่มีความผิดปกติของการกล้ามเนื้อหูรูดกระเพาะปัสสาวะ ทำให้ไมส่ ามารถระบายปัสสาวะออกมาได้ 2) Oliguria หมายถงึ มีปัสสาวะออกน้อยกว่า 400 มิลลิลติ รใน 24 ชว่ั โมง ในกรณีนี้มักเกิด จากความผิดปกตขิ องระบบทางเดนิ ปสั สาวะ เช่น มีน่ิว ซึง่ ทำใหภ้ ายหลงั ปสั สาวะจะมปี ริมาณปัสสาวะ ค้างในกระเพาะปสั สาวะ (residual urine) มากกวา่ 50 มลิ ลลิ ิตร 3) Polyuria หมายถึง การมีปสั สาวะมากกวา่ ปกติ ซึง่ โดยปกตปิ ริมาณปัสสาวะจะใกล้เคียง กับปริมาณน้ำที่ได้รับเข้าไป ซึ่งสาเหตุของการมีปัสสาวะมากกว่าปกติที่พบบ่อยเกิดได้ในผู้ป่วยที่มี 331

ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ เช่น เบาหวาน (Diabetes mellitus) เบาจืด (Diabetes insipidus) ซงึ่ เป็นความผดิ ปกติของ antidiuretic hormone 4) Nocturia หมายถึง การปัสสาวะมากในตอนกลางคืน ซึ่งเกิดขึ้นได้ในหญิงตั้งครรภ์ ผสู้ งู อายุ ภาวะโรคต่อมลูกหมากหรืออาการขา้ งเคยี งของการรับประทานยาตา่ ง ๆ 5) Dysuria หมายถึง การปัสสาวะลำบาก ซึ่งเกิดได้จากการระบบทางเดินปัสสาวะถูก ระคายเคือง การเกิดอุบตั ิเหตุกับระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 6) Incontinence หมายถึง อาการกลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่ ซึ่งมกั เกดิ ในผู้สูงอายุ เนื่องจากความ แข็งแรงของกล้ามเนื้อหูรูดทล่ี ดลง 7) Neurogenic bladder หมายถงึ ภาวะกระเพาะปสั สาวะพิการ สาเหตุเนื่องมาจากความ ผิดปกติของระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับการปัสสาวะ ทำให้มีปัสสาวะคั่งค้างภายหลังการปัสสาวะ (post - voiding residual urine, RU) 11.4 หลักการและวธิ ีการสวนปสั สาวะ การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการขับถ่ายปัสสาวะด้วยการการสวนปัสสาวะ (Urinary catheterization) เปน็ การใส่สายยางเพือ่ ระบายปสั สาวะออกมามหี ลายประเภท ดงั น้ี 11.4.1 External catheters หรือ condom catheter เป็นการใส่ถุงยางอนามัยที่ต่อ กับสายยางเพื่อระบายปัสสาวะในผู้ป่วยชายท่ีไม่สามารถกลัน้ ปัสสาวะได้ การใส่ condom catheter มีข้ันตอนดังน้ี 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษา สอบถามชอื่ ผู้ป่วย นามสกุลผู้ป่วย ตรวจสอบความถูกต้อง ของป้ายข้อมือผู้ป่วย สอบถามการแพ้ถุงยางอนามัย เพื่อป้องกันการให้การพยาบาลผิดพลาด เคารพ ในสิทธผิ ูป้ ่วย 2) ลา้ งมอื ใหส้ ะอาดดว้ ยสบ่หู รือแอลกอฮอล์ เจลเพือ่ ป้องกนั การแพรก่ ระจายเชื้อโรค 3) อธิบายเหตุผลของการใส่ condom catheter ขั้นตอนวิธีการใส่ให้ผู้ป่วยรับทราบ เพือ่ เป็นการให้ความรู้ผูป้ ว่ ย ช่วยลดความวิตกกังวลได้ 332

4) ประเมินผิวหนงั บริเวณอวัยวะเพศชาย เพื่อการเลือกวิธีการสวนปัสสาวะทีเ่ หมาะสม เช่น กรณีอวัยวะเพศบวม แดง ผิวหนงั บรเิ วณอวัยวะเพศมีรอยแผล อาจตอ้ งเลือกการสวนปสั สาวะวิธี อนื่ 5) เตรียมอุปกรณ์เครื่องมือ เคร่ืองใช้ ได้แก่ (1) อปุ กรณ์สำหรับทำความสะอาดอวยั วะสืบพันธุภ์ ายนอก สบู่ น้ำเปลา่ (2) ถุงยางอนามัย (condom) สายสวนปัสสาวะ (urine catheter) ถุงรองรับน้ำ ปัสสาวะ (urine bag) เตรียมถุงยางระบายสายสวนปัสสาวะโดยนำสายสวนปัสสาวะต่อเข้ากับ กระเปาะของ condom แล้วใช้พลาสเตอร์พันห่างจากกระเปาะ condom ประมาณ 2 นิ้ว เป็น 2 ปล้องแลว้ ตลบ condom กลบั ดา้ น ใชก้ รรไกรตดั ปลาย condom ใหเ้ ป็นรูเล็ก ๆ เพอื่ ระบายปัสสาวะ ออกมา แล้วตลบถุงยางอนามัยขึ้นจะทำให้ได้ถุงยางอนามัยเพื่อระบายปัสสาวะที่มีลักษณะคล้ายรูป กรวย- ถุงมือสะอาด (3) พลาสเตอร์ 6) เตรียมสถานที่เป็นส่วนตัว ปิดม่าน จัดท่านอนหงาย (supine position) ห่มผ้าให้ ผ้ปู ่วยเพ่อื เป็นการเคารพในสิทธิผู้ป่วยและเพอ่ื ใหใ้ ส่ condom catheter ไดส้ ะดวก 7) ล้างมือให้สะอาด สวมถุงมือสะอาด ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุ แล้วเช็ดให้แห้ง เพอื่ ป้องกันการแพร่กระจายเช้ือโรค 8) สวม condom ให้ถึงโคนองคชาต โดยไม่ต้องร่นหนังหุ้มปลายองคชาต จัดให้สาย ระบายปัสสาวะห่างจากปลายองคชาต ประมาณ 1- 2 น้ิว เพ่ือปอ้ งกันสายสวนปสั สาวะโดนปลายองค ชาต ทำใหเ้ กิดการระคายเคอื งได้ 9) พันพลาสเตอร์รอบ ๆ โคนองคชาตไม่ให้หลวมหรือแน่นเกินไปแขวนถุงรองรับ ปสั สาวะให้ตำ่ กว่าตวั ผูป้ ่วยปอ้ งกนั การไหลยอ้ นของปสั สาวะ 10) ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการดูแลสายสวนปัสสาวะเพื่อป้องกันการติดเชื้อใน ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 333

11.4.2 Straight catheters หรอื Intermittent catheter หมายถงึ การสวนทิ้งหรือ การสวนปสั สาวะเป็นครงั้ คราว เพื่อการระบายปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะในรายท่ีไม่สามารถ ขบั ถา่ ยปัสสาวะไดเ้ องตามปกตหิ รือมปี สั สาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะ ทำให้ผ้ปู ่วยรู้สึกสบาย และ เพือ่ การเกบ็ ปัสสาวะส่งตรวจ วินิจฉยั และเตรยี มผา่ ตดั โดยมวี ธิ กี ารดังน้ี 1) ตรวจสอบคำสั่งการรักษา สอบถามชื่อผู้ป่วย นามสกุลผู้ป่วย ตรวจสอบความถูกต้อง ของป้ายขอ้ มือผูป้ ว่ ยเพือ่ ปอ้ งกันการให้การพยาบาลผิดพลาด 2) ลา้ งมอื ใหส้ ะอาดดว้ ยสบู่หรือแอลกอฮอล์ เจล เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื โรค 3) อธิบายเหตผุ ลของการใสส่ ายสวนปสั สาวะ ข้ันตอนวธิ กี ารใส่คร่าว ๆ ให้ผปู้ ่วยรับทราบ เพอื่ เปน็ การเคารพในสทิ ธผิ ้ปู ่วยและชว่ ยลดความวิตกกงั วลได้ 4) เตรียมอปุ กรณเ์ ครือ่ งใช้ ดงั นี้ (1) ชุดสวนปัสสาวะปลอดเชื้อ ประกอบด้วยชาม 1 ใบขนาด 500-1,000 มิลิลิตร ก๊อซพบั สีเ่ หลยี่ ม 1 ช้ิน ถว้ ยเลก็ 1 ใบสำลี 7 กอ้ น ใสใ่ นถว้ ยเล็ก ผา้ สี่เหลยี่ มเจาะกลาง 1 ผืนพับวางไว้ (2) สายสวนปัสสาวะยางแดง (catheter / rubber tube) สะอาดปราศจากเชื้อ ขนาดใหเ้ หมาะสม เดก็ ใช้ขนาด 6-10 Fr. ผู้ใหญ่ใช้ขนาด12-16 Fr. (3) ถุงมือปลอดเชอ้ื 2 คู่ (4) สารหลอ่ ลน่ื ปลอดเช้อื เชน่ K-Y Jelly (5) Normal Saline 0.9% หรอื น้ำยาระงบั เชอื้ (6) ขวดเก็บปสั สาวะ กรณตี ้องการปัสสาวะส่งตรวจ (7) ชามรูปไตพร้อมถงุ ขยะเล็ก 1 ใบ (8) ไฟฉายหรือโคมไฟ รูปภาพที่ 11- 5 แสดงสายสวนปัสสาวะยางแดง (catheter / rubber tube) 5) กั้นม่านและปิดตาผู้ป่วย จัดท่าคลุมผ้าให้ผู้ป่วยเปิดเฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ ปอ้ งกันการกระดากอายและเคารพสทิ ธิผปู้ ่วยไม่เปิดเผยผ้ปู ว่ ย 334

6) นำชดุ สวนปสั สาวะวางไวร้ ะหว่างขาของผ้ปู ่วยใกล้อวัยวะสบื พันธ์ุภายนอก เปิดห่อผ้า ออกทั้ง4 มุม และเตรียมอุปกรณ์ต่าง ๆด้วยเทคนิคปลอดเชื้อเพื่อให้มีพื้นที่สะอาดและไม่เกิดการ ปนเปอ้ื น 7) เท Normal Saline 0.9% หรือน้ำยาระงับเชื้อโรคลงบนสำลีในชามกลมพอให้สำลี เปียกชมุ่ เพ่อื ใชท้ ำความสะอาดอวัยวะสบื พันธ์ 8) บีบสารหล่อลื่นลงบนก๊อซในชามรปู ไต 9) ใสถ่ ุงมอื ด้วยเทคนิคปลอดเช้อื 10) หยิบถ้วยเล็กเข้าไปวางใกล้อวัยวะเพศและทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (flushing) แล้วหยิบถ้วยเลก็ ท่เี หลือสำลี 1 ก้อนเลือ่ นออกไป 11) เปลีย่ นถุงมือคู่ใหม่ (ล้างมอื ก่อนใส่ถุงมือคู่ใหม่) 12) คลี่ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลางคลุมบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกให้ช่องเจาะกลางอยู่ บริเวณอวยั วะสืบพันธภุ์ ายนอกด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ 13) ทาปลายสายสวนปัสสาวะด้วยสารหล่อลื่นในผู้หญิงยาว 1-2 นิ้ว ในผู้ชายยาว 6-8 นิว้ วางไวใ้ นชามรูปไต 14) สอดใส่สายสวนปสั สาวะ - ในเพศหญงิ ใช้มอื ข้างทไี่ มถ่ นัดแหวกแคมใน (labia minora) มอื อกี ขา้ งหยิบสำลีท่ี เหลือเช็ดรูเปิดทางเดินปัสสาวะ (external urethral orifice) ซึ่งเป็นรูขนาดเล็กอยู่เหนือปากช่อง คลอด (vagina) ประมาณ 1 เซนติเมตร หยิบชามกลมใบใหญ่ สำหรับใส่น้ำปัสสาวะวางไว้ใกล้ผู้ป่วย สอดใส่สายสวนปัสสาวะ สอดสายสวนปัสสาวะ 2-3 นิ้วหรือมีปัสสาวะไหลออกมาเลื่อนมือที่แหวก แคมใน (labia minora) มาจบั สายสวนไว้ - สำหรบั เพศชายใช้มือข้างท่ีไม่ถนดั จบั องคชาตทิ ำมมุ 90 องศากบั รา่ งกาย และใช้มือ ถนดั คีบสำลีเช็ดบรเิ วณรเู ปิดของท่อปัสสาวะ (external urethral orifice) บอกให้ผปู้ ว่ ยหายใจยาวๆ คอ่ ยๆสอดสายสวนปัสสาวะเขา้ ไปในรเู ปิดของทอ่ ปสั สาวะ (external urethral orifice) ลกึ อย่างนอ้ ย 6-8 นิ้วหรอื จนมีปัสสาวะไหลลงสชู่ ามรูปไต 15) ถ้าต้องเก็บปัสสาวะส่งตรวจ ให้ใช้ขวดรองรับจากปลายสายสวนปัสสาวะขณะที่ ปลอ่ ยให้ปัสสาวะไหลลงสชู่ ามรูปไต 16) เม่ือปสั สาวะหยุดไหลแล้วให้ใช้มือกดเบาๆบนผา้ สี่เหล่ียมเจาะกลางบริเวณเหนือหัว เหน่าจนแนใ่ จวา่ ไมม่ ีปสั สาวะ 17) บีบหรือพับสายค่อยๆดึงสายสวนปัสสาวะออกวางไว้ในถ้วยกลม ในเพศชายจับ องคชาติตั้งขึ้นทำมุม 90 องศากับร่างกายก่อนดึงสายสวนออก ซับบริเวณอวัยวะสืบพันธุภ์ ายนอกให้ แห้ง 335

18) เก็บผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลางวางในชุดสวนปัสสาวะ ถอดถุงมือ นำเครื่องใช้ออกจาก เตยี งผู้ปว่ ย 19) จัดเส้ือผ้าและใหผ้ ู้ปว่ ยนอนในท่าทีส่ บาย ซักถามอาการผปู้ ว่ ย เปิดประตหู รอื ม่าน 20) เกบ็ เคร่อื งใชไ้ ปทำความสะอาด ทง้ิ ขยะอยา่ งถูกต้อง 21) สงั เกตลักษณะของปัสสาวะท่ผี ดิ ปกตแิ ละตวงปัสสาวะที่ไดจ้ ากการสวน 22) บนั ทกึ สิง่ ทปี่ ระเมินได้ ลงบนั ทกึ การสวนปัสสาวะ จำนวน สี กล่ิน 11.4.3 การสวนคาสายปสั สาวะ (Indwelling catheterization or Retention) การสวนคาสายปัสสาวะเป็นการระบายน้ำปัสสาวะโดยใช้สาย Foley’s catheter ที่มี ลูกโป่งที่ใส่น้ำกลั่นไว้ 8-10 มิลิลิตรเพื่อให้สายสวนค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะอุปกรณ์ที่เพิ่มเติมคอื ใช้กระบอกฉีดยา (syringe) ดูดน้ำกลั่น (sterile water) ปริมาณ 10 มิลลิลิตร และถุงเก็บปัสสาวะ (Urine bag) ขั้นตอนการปฏิบัติภายหลังใส่สายสวนปัสสาวะจนมีปัสสาวะไหลออกมาให้นำสายต่อ ของถุงเกบ็ ปัสสาวะต่อเข้ากบั ปลายสายสวนปัสสาวะดา้ น A แล้วจงึ นำน้ำกล่ันใส่ดา้ น B เพ่อื ใหน้ ้ำกลั่น ทำให้ลูกโปง่ ขยายออก ทำให้สายสวนปสั สาวะทคี่ าไวไ้ มเ่ ลอ่ื นหลดุ รูปภาพท่ี 11- 6 แสดงลกั ษณะของสายสวนปัสสาวะ Foley’s catheter การพยาบาลผ้ปู ว่ ยขณะที่ใส่สายสวนปสั สาวะคาไว้ การใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ (Indwelling catheter) ทำให้ปัสสาวะไหลออกมาได้สะดวก แต่ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (Catheter – Associated Urinary Tract Infection: CA-UTI) การดูแลในขณะทผี่ ปู้ ่วยใสส่ ายสวนปัสสาวะคาไว้ มดี งั นี้ 1) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพออย่างน้อยวันละ 1,500 – 3,000 มิลลิลิตร สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งห้าม ถ้าดื่มน้ำไม่ได้มากพอจะต้องดูแลให้ได้สารน้ำเข้าทางหลอดเลือดดำให้ เพยี งพอ เพ่ือชะล้างเช้ือโรคและส่ิงแปลกปลอมต่าง ๆ ไม่ใหค้ ่ังคา้ งอยูภ่ ายในกระเพาะปัสสาวะ และ ปอ้ งกนั เชือ้ โรคจากถงุ ปสั สาวะเคลอ่ื นขึ้นไปยงั กระเพาะปัสสาวะด้วย 336

2) ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก และรอบรูเปิดท่อปัสสาวะวันละ 2 ครัง้ ในเวลา เช้าและ เย็น 3) ดูแลต่อสายสวนปัสสาวะลงภาชนะหรือถุงรองรับปัสสาวะให้เป็นระบบปิดอยู่ เสมอ และเปิดเมื่อต้องการเทปัสสาวะทิ้งหรือตวงจำนวนปัสสาวะเท่านั้น โดยต้องล้างมือให้สะอาด กอ่ นและหลงั เททุกครั้ง ดูแลภาชนะหรอื ถงุ ปสั สาวะให้อยู่ตำ่ กว่ากระเพาะปัสสาวะตลอดเวลา โดยการ แขวนถุงปัสสาวะไว้กับขอบเตียงและไม่แขวนไว้ที่เหล็กกั้นข้างเตียงหรือวางไว้กับพื้น ในรายที่ต้องยก ถงุ ปัสสาวะสงู ให้ใชต้ ัวหนีบหนบี สายหรอื หกั พบั สายกอ่ น เพ่ือป้องกนั การไหลยอ้ นกลบั ของน้ำปสั สาวะ 4) เมื่อต้องการเก็บปัสสาวะส่งเพาะเชื้อ ให้ใช้กระบอกฉีดยาที่มีเข็มปลอดเชื้อแทง สายสวนปัสสาวะตรงตำแหน่งที่ทำความสะอาดฆ่าเชื้อไว้แล้วดูดปัสสาวะออกมา ห้ามถอดสายสวน ปัสสาวะออกจากทอ่ เชอื่ มในส่วนตา่ ง ๆ เพราะเชอื้ โรคจากข้างนอกจะเข้าไปในท่อปัสสาวะได้ 5) ดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้เลือ่ นเข้าออก หรือดึงรั้งทอ่ ปัสสาวะ แต่ใช้พลาสเตอร์ ยดึ ตรงึ สายสวนปสั สาวะไว้ท่หี นา้ ทอ้ งของผูป้ ว่ ยชายและต้นขาด้านในของผปู้ ่วยหญิงตลอดเวลา 6) ดูแลการไหลของปสั สาวะไม่ใหเ้ กิดการอดุ ก้ันโดยตรวจสอบสายสวนปัสสาวะไม่ให้ บิดหรือหกั พบั รีดดงึ สายสวนปัสสาวะ (milking) เปน็ ระยะ ๆ ในผูป้ ว่ ยทป่ี สั สาวะเป็นเลอื ด มีล่มิ เลือด เปน็ กอ้ น ปสั สาวะเปน็ หนอง หรือมตี ะกอนขุ่นขาวมาก 7) สังเกตและซักถามอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ มไี ข้ หนาวสัน่ ปสั สาวะขุ่น มตี ะกอน กล่ินฉนุ 8) แนะนำและให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วยที่มีสายสวนปัสสาวะคาอยู่ โดย เนน้ การดูแลระบบปดิ และให้ปัสสาวะไหลออกไดส้ ะดวก 9) เทปัสสาวะออกจากถุงรองรับทุก 8 ชั่วโมงหรือมีจำนวนปัสสาวะมากกว่า 2/3 ของถงุ รองรับปสั สาวะ วธิ กี ารเทปสั สาวะ ปฏบิ ัติดังนี้ (1) สวมถุงมือธรรมดาแล้วใช้สำลีชุบ 70% alcohol เช็ดจุกเปิดของถุงรองรับ ปัสสาวะ (2) เทปัสสาวะลงในกระบอกตวง ดปู ริมาณปสั สาวะ สงั เกตลักษณะ สี (3) เชด็ จกุ ปดิ ถงุ รองรับปสั สาวะดว้ ยสำลชี บุ 70% alcohol แล้วปิดไว้ตามเดิม 11.4.4 การสวนล้าง (Bladder irrigation) เพื่อล้างกระเพาะให้สะอาด ระงับการตก เลอื ด สิ่งคง่ั คา้ งภายหลังการผา่ ตัดทางเดินปสั สาวะและเป็นการชว่ ยระงับการติดเช้ือในระบบทางเดิน ปสั สาวะ มีข้นั ตอนการปฏิบตั ิ ดงั น้ี 1) อธิบายให้ผูป้ ว่ ยเข้าใจเกย่ี วกบั วตั ถุประสงค์และวิธีทำเพ่ือคลายความวิตกกงั วล 2) เตรียมเคร่ืองใช้ ไดแ้ ก่ ชดุ สวนลา้ งปัสสาวะปลอดเชอื้ ประกอบด้วย (1) ชามรปู ไต 2 ใบ 337

(2) Syringe สำหรับสวนล้างหรือ Asepto ขนาด 50 มลิ ลลิ ติ ร 1 เคร่อื ง (3) นำ้ ยาปลอดเช้ือ เช่น N.S.S.1000 มิลลิลติ ร (4) แอลกอฮอล์ 70% หรอื 2 % chlorhexidine in 70 % alcohol (5) ถว้ ยใส่สำลแี ละก๊อซปลอดเช้อื (6) ถงุ มอื ปลอดเช้อื (7) ชดุ สวนคาสายปัสสาวะในกรณีท่ผี ูป้ ว่ ยยงั ไมไ่ ด้สวนคาไว้ 3) ปดิ ประตู กน้ั มา่ น เพือ่ ความเปน็ ส่วนตัวและเคารพในสทิ ธขิ องผปู้ ่วย 4) ล้างมอื ใหส้ ะอาด 5) จัดทา่ ปดิ ตา คลมุ ผ้า เปดิ เฉพาะสว่ นท่ตี อ้ งการ 6) เปิดชุดสวนปสั สาวะและใสถ่ ุงมอื ด้วยวิธกี ารปลอดเชอ้ื 7) สวนปัสสาวะดว้ ย Foley catheter 8) หยิบสำลีชุบ 2 % chlorhexidine in 70 % alcohol หรือ แอลกอฮอล์ 70% เช็ด บรเิ วณรอยต่อระหว่างสายสวนปสั สาวะกับสายของถุงรองรับปัสสาวะ 9) ปลดปลายสายสวนของถุงรองรับปัสสาวะออกจากสายสวนปัสสาวะ วางปลายสาย สวนปสั สาวะไว้ในชามรปู ไตใบวา่ ง สว่ นปลายสายของถุงรองรบั ปสั สาวะใช้ก๊อซปลอดเช้อื ห้มุ ปดิ ไว 10) ใช้ Syringe ดูดน้ำยาจากชามรูปไต นำไปต่อเข้ากับปลายสายสวนปัสสาวะ พร้อม กับยกข้นึ สงู เล็กน้อย ปล่อยให้น้ำยาไหลลงสู่กระเพาะปสั สาวะอยา่ งชา้ ๆจนหมด โดยไม่มีฟองอากาศ เข้าไป รอสักครู่แล้วปลด Syringe ออกจากปลายสายสวนปัสสาวะ ปล่อยน้ำยาให้ไหลลงสู่ชามรูปไต หรอื ใช้ Syringe ดดู เบาๆ 11) สังเกตความรูส้ ึกของผู้ป่วยต่อการสวนลา้ ง ลักษณะ และจำนวนนำ้ ยาทีไ่ หลออกมา เพือ่ เปน็ ขอ้ มูลบนั ทึกในแผ่นบันทกึ การพยาบาล 12) ทำซ้ำจนกว่าน้ำยาที่ไหลออกมาจะใสสะอาด เมื่อเสร็จแล้วทำความสะอาดปลาย สายสวนปัสสาวะอีกครั้งหน่ึงดว้ ยสำลชี ุบ 2 % chlorhexidine in 70 % alcohol 13) ตอ่ สายสวนเขา้ กับสายของถุงรองรับปัสสาวะ 14) ถอดถงุ มือและล้างมอื 15) จดั ใหผ้ ปู้ ่วยนอนในทา่ ที่สบาย เกบ็ เครอ่ื งใช้ไปทำความสะอาด ลา้ งมือให้สะอาด 16) บันทกึ ลงในแผน่ บันทึกการพยาบาล เก่ียวกบั วัน เวลา ชนิด จำนวนนำ้ ยาทีใ่ ส่เข้าไป สวนลา้ ง และลักษณะของนำ้ ยาทไี่ หลออกมารวมทัง้ ความรู้สกึ ของผู้ป่วย 338

11.5 หลักการและเทคนคิ การการบนั ทึกปริมาณน้ำเขา้ และออก การบันทึกปริมาณน้ำเข้าและออกเพื่อการบันทึกจำนวนน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายของ ผู้ป่วยให้ถูกต้องมีประสิทธิภาพ ตามรูปแบบและหลักการบันทึกทีถ่ ือปฏิบัติและเข้าใจตรงกันระหว่าง ผู้ให้การดูแลกับผู้ป่วย ช่วยให้สามารถประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำที่จะทำให้สามารถวางแผนการ พยาบาลเพ่อื ช่วยเหลือผปู้ ว่ ยได้ทนั เหตกุ ารณ์ ข้ันตอนการปฏบิ ตั ิ ดงั น้ี 1) อธิบายเหตุผลและความสำคัญของการวัดและการลงบันทึกจำนวนน้ำที่รับเข้าและขับ ออกจากร่างกาย 2) วางแผนกำหนดจำนวนน้ำท่รี ับเข้าสู่ร่างกายในแตล่ ะช่วงเวลารว่ มกบั ผู้ปว่ ย 3) จดบันทึกจำนวนน้ำเข้ารา่ งกายใน 8 ชั่วโมง ลงในช่อง Intake ไดแ้ ก่ (1) นำ้ และของเหลวทุกชนิดทใี่ หใ้ นม้ืออาหารและระหว่างมื้ออาหาร บันทกึ ในชอ่ ง oral fluid (2) สารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ เลือดและสว่ นประกอบของเลือด ยาท่ใี ห้ด้วยการหยดเข้า หลอดเลอื ดดำ บนั ทึกในชอ่ ง Parenteral 4) จดบันทกึ จำนวนน้ำออกจากรา่ งกาย 8 ชว่ั โมง ได้แก่ (1) ปัสสาวะ บันทึกในช่อง urine ในกรณีผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะ ให้เทปัสสาวะออก จากถงุ รองรับ ใสล่ งในถ้วยตวงเพ่ือให้ทราบจำนวนปสั สาวะที่ถูกต้อง ในกรณผี ู้ปว่ ยใส่ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้ นำผ้าอ้อมนั้นไปช่ังน้ำหนกั แลว้ หักลบกับผา้ อ้อมเปลา่ จะไดป้ รมิ าณของปสั สาวะ (2) สายระบายเลือดต่าง ๆ เช่น Radivac drain, Jackson drain บันทึกในช่อง drainage (3) กรณีผู้ป่วยอาเจียนมากแล้วจำเปน็ ตอ้ งบนั ทกึ ปราณอาเจียน บนั ทึกในช่อง emesis (4) กรณีผูป้ ว่ ยมีการเจาะระบายนำ้ ออกจากรา่ งกาย เชน่ การจะปอด จะท้อง บันทึกใน ช่อง Aspirate 5) สรุปการจดบันทึกทุก 8 ชั่วโมง และทุกวัน เพื่อช่วยประเมินภาวะสมดุลของสารนำ้ เปน็ ระยะ ๆ แล้วรวมจำนวนน้ำเข้าและนำ้ ออกทั้งหมด 5) ทุกครั้งหลังจากการจดบันทึกแล้วให้เติมน้ำให้เท่าจำนวนเดิม และเทปัสสาวะออกจาก ขวดที่เก็บน้ำปสั สาวะ เพือ่ เรมิ่ ต้นในการบันทกึ สารน้ำเขา้ และออกครั้งต่อไป 6) สรปุ รวมน้ำเข้าและนำ้ ออกใน 24 ชั่วโมง เพอื่ ประเมนิ สมดุลน้ำในรา่ งกาย ตัวอยา่ ง วันที่ 3 สิงหาคม 2564 เวลา 8-16 น. ผู้ป่วยดื่มน้ำ 300 มิลลิลิตร ได้สารน้ำทางหลอด เลือดดำ จำนวน 1,200 มลิ ลลิ ติ ร ไดร้ ับเลือด (pack red cell) จำนวน 1 ยนู ติ เท่ากบั 250 มิลลิลิตร ปสั สาวะจำนวน 1,000 มลิ ลิลติ ร ผปู้ ว่ ยภายหลงั กลับจากห้องผ่าตัด มีสายระบายเลือด ชนิด Radivac 339

drain มเี ลอื ดในสายระบายเลอื ด ปรมิ าณ 10 มลิ ลิลิตร และผู้ปว่ ยเสยี ยเลอื ดระหว่างการผา่ ตดั จำนวน 500 มิลลลิ ติ ร การบันทกึ ดงั นี้ รปู ภาพท่ี 11-7 แสดง ตัวอย่างการบนั ทึกน้ำเข้าออก 340

11.6 บทสรุป การดูแลการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะในผู้ป่วยทีไ่ ม่สามารถขับถ่ายได้เองตามปกติเปน็ สิง่ ท่พี ยาบาลตอ้ งตระหนักว่าเป็นสิง่ สำคัญในการดแู ลผู้ป่วยเช่นเดยี วกนั เนือ่ งจากการไมส่ ามารถขับถ่าย อุจจาระและปัสสาวะได้ด้วยตนเองจะมีผลต่อการทำงานของระบบต่าง ๆของรา่ งกาย พยาบาลจึงควร เข้าใจในการดูแลช่วยเหลือการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ ทั้งน้ี รวมทั้งการช่วยเหลือให้มีการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะอย่างถูกต้องเพื่อการตรวจ การวินิจฉัย และการรกั ษาดว้ ย 11.7 คำถามทา้ ยบท ข้อ 1 การสวนปสั สาวะแบบ Intermittent catheter ต้องเลือกอปุ กรณ์ในข้อใด 1. 2. 3. 4. 341

ข้อ 2 การจัดทา่ เพื่อสวนปสั สาวะผู้ปว่ ยหญิงข้อใดถกู ต้อง 1. Dorsal position 2. Fowler’s position 3. Lithotomy position 4. Dorsal Recumbent position ขอ้ 3 การสวนปัสสาวะแบบ Retain Foley’s catheter ตอ้ งเลือกอุปกรณ์ในข้อใด 1. 2. 3. 4. ขอ้ 4 การพยาบาลผู้ปว่ ยทีค่ าสายสวนปสั สาวะขอ้ ใดถกู ต้อง 1. แขวนถงุ เก็บนำ้ ปัสสาวะใหต้ ่ำทส่ี ดุ 2. เปลี่ยนสายสวนปสั สาวะทกุ สัปดาห์ 3. สังเกตสี จำนวน ลกั ษณะปสั สาวะวันละ 1 ครัง้ 4. ไมใ่ หส้ ายสวนปัสสาวะหกั พับงอหรือดึงรงั้ ทอ่ ปสั สาวะ 342

ข้อ 5 ระหว่างการสวนอุจจาระ หากผูป้ ว่ ยรู้สกึ ปวดอจุ จาระ ควรปฏบิ ัติอย่างไร 1. ใหผ้ ปู้ ่วยอ้าปาก หายใจช้า ๆ 2. หยดุ สวนแล้วให้ผปู้ ว่ ยอจุ จาระ 3. ให้ผ้ปู ว่ ยอ้าปาก แลว้ เบง่ ลงก้น 4. ปรบั Clamp ใหน้ ้ำไหลใหช้ ้า ๆ ข้อ 6 ผ้ปู ว่ ยคาสายสวนปัสสาวะ ปัสสาวะเป็นตะกอนขนุ่ กิจกรรมการพยาบาลข้อใดถกู ตอ้ ง 1. บบี รดู สายสวนปัสสาวะ 2. วางถุงรองรับปัสสาวะไวก้ ับพื้น 3. รีบเทปสั สาวะออกจากถุงรองรับปัสสาวะ 4. แนะนำผปู้ ว่ ยดม่ื น้ำน้อยกวา่ 1,500 มิลลิลติ ร ขอ้ 7 การสวนลา้ งกระเพาะปัสสาวะ (Bladder irrigation) การเตรยี มอปุ กรณ์ขอ้ ใดถกู ต้อง 1. Syringe 50 มลิ ลิลิตร Sterile water 2. Syringe 50 มลิ ลิลิตร NaCl for irrigation 3. Syringe 100 มลิ ลิลติ ร Sterile water 4. Syringe 100 มิลลลิ ติ ร NaCl for irrigation ขอ้ 8 ผ้ปู ่วยอาเจยี นเปน็ เลอื ดต้องลงบนั ทึกในชอ่ งใด 1. Intake /อาเจียน 2. Intake /Blood loss 3. Output / อาเจยี น 4. Output / Blood loss ขอ้ 9 ผปู้ ่วยไดร้ บั สารน้ำ 500 มลิ ลิลิตร ดื่มนำ้ 8 แกว้ สายระบายเลอื ด 180 มลิ ลิลติ ร ปสั สาวะ 2,000 มลิ ลิลติ ร การบนั ทึก Intake/Out put ข้อใดถูกต้อง 1. 2,100/2,180 มิลลลิ ติ ร 2. 2,180/2,500 มลิ ลิลิตร 3. 2,500/2,180 มลิ ลิลติ ร 4. 2,680/2,000 มิลลิลิตร 343

ข้อ 10 ผ้ปู ว่ ยมีสารนำ้ ยกยอดมาจากเวรก่อนหน้า 800 มิลลิลติ ร เมอ่ื สนิ้ สดุ เวรสารน้ำขวดนี้เหลือ 100 มลิ ลิลติ ร ตอ้ งบนั ทึกสารน้ำเท่าใด 1. 600 มิลลิลิตร 2. 700 มิลลลิ ติ ร 3. 800 มิลลิลิตร 4. 900 มลิ ลลิ ติ ร 11.8 เอกสารอ้างอิง ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และอรุณรัตน์ เทพนา. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: หจก. เอ็นพเี พรส. สัมพันธ์ สันทนาคณิต, สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พืน้ ฐาน II. กรงุ เทพฯ: บริษัท บพิธการพมิ พ์ จำกดั . สุปราณี เสนาดิสัยและวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ : บริษัท จุด ทอง จำกดั สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์ สุมาลี โพธิ์ทอง, และสัมพันธ์ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พื้นฐาน I.กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั บพธิ การพมิ พ์ จำกดั . อัจฉรา พุ่มดวง. (2559). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่ง จฬุ าลงกรณ์ มหาวิทยาลัย. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2556). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บรษิ ัท ธนาเพรส จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2558). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1, กรุงเทพฯ : บริษทั จรัลสนิทวงศก์ ารพิมพ์ จำกัด. Nettina SM. (2 0 1 4 ) . Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Williams &Wilkins Lippincott. Patricia A. Potter. (2 0 1 3 ) . Fundamentals of Nursing 8 th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing .8th ed. Philadelphia: Walters Kluwer. 344

แผนบริหารการสอนประจำบทที่ 12 หลกั การและเทคนคิ การพยาบาลพนื้ ฐานในการบำบัดดว้ ยออกซเิ จน หัวข้อเน้อื หาประจำบท 1. ความรู้เบื้องตน้ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน 2. หลักการและเทคนิคการบำบัดออกซเิ จน 3. การพยาบาลผู้ป่วยทีไ่ ดร้ บั การบำบดั ด้วยออกซิเจน จำนวนชัว่ โมงท่สี อน: ภาคทฤษฎี 1 ช่ัวโมง วตั ถปุ ระสงค์เชิงพฤตกิ รรม 1. อธิบายภาวะพร่องออกซิเจนและบอกวิธีการประเมินภาวะพร่องออกซิเจนได้ 2. บอกหลักการบำบดั ดว้ ยออกซเิ จนได้ 3. วางแผนการพยาบาลผูป้ ่วยที่ตอ้ งไดร้ ับการบำบดั ด้วยออกซเิ จนได้ วิธีสอนและกิจกรรมการเรยี นการสอน 1. วิธีสอน 1.1 บรรยายสรปุ 1.2 อภปิ รายกล่มุ 1.3 ยกตัวอย่างกรณศี กึ ษาเพอ่ื การอภปิ ราย 2. กจิ กรรมการเรียนการสอน 2.1 บรรยายเกย่ี วกบั ความผิดปกติของภาวะพรอ่ งออกซิเจนและบอกวธิ กี ารประเมินภาวะ พรอ่ งออกซเิ จนได้ การบำบัดดว้ ยออกซเิ จนได้ดว้ ยวธิ ีต่าง ๆ 2.3 ยกตัวอย่างกรณีศึกษาให้ผู้เรียนร่วมกันวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีภาวะพร่อง ออกซิเจน 345

สอื่ การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเรจ็ รปู Power Point Presentation 3. โจทย์ตวั อยา่ งกรณศี ึกษา 4. ใบบันทึกทางการพยาบาล การวัดผลและประเมนิ ผล 1. การเข้าชน้ั เรียนร่วมกบั การสงั เกตพฤตกิ รรมการเรยี น 2. การสงั เกตการมสี ่วนรว่ มในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. การทำแบบฝึกหัดท้ายบท 4. การสอบปลายภาค 346

บทท่ี 12 หลกั การและเทคนคิ การพยาบาลพนื้ ฐานในการบำบัดด้วยออกซิเจน ภาวะพร่องออกซิเจน เกิดจากการที่ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการ ส่งผลให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ มีออกซิเจนในเซลล์ต่ำ (Hypoxia) ทำให้เซลล์เกิดการ เสียหาย จนสูญเสียหน้าทีไ่ ด้ในที่สุด โดยสาเหตุของการพร่องออกซิเจนอาจเกิดจากความผดิ ปกติการ ไหลเวียนของอากาศเข้าสู่ปอด เช่น การมีเสมหะอุดกั้น ความผิดปกติของการระบบไหลเวียนโลหิต หรอื ความผดิ ปกตขิ องการขนสง่ ออกซเิ จนจากระดบั ฮีโมโกลบนิ ลดลง 12.1 ความรู้เบอื้ งตน้ ภาวะพร่องออกซิเจน 12.1.1 สาเหตุของภาวะพรอ่ งออกซเิ จน 1) ภาวะออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ (Hypoxemia) หมายถึง ภาวะที่ความเข้มข้น ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกว่าปกติ ซึ่งสามารถวัดได้จาก PaO2 (Partial pressure of oxygen in arterial blood: PaO2 < 40 mmHg) สาเหตขุ องการมีออกซิเจนในเลือดตำ่ มดี ังนี้ (1) ความเข้มข้นของออกซิเจนที่หายใจเข้าต่ำกว่าปกติ พบในบริเวณที่แออัด เช่น โรงภาพยนตร์ รถโดยสารทีห่ นาแน่น ภายในลฟิ ท์ บนภูเขาสูง หรอื บรเิ วณทมี่ กี ารเผาไหม้ (2) การหายใจน้อย (Hypoventilation) ความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ถุง ลม หรอื ความสมดุลของการหายใจและปริมาณเลือดทมี่ าเลี้ยงปอด การมีพยาธิสภาพท่ีทำให้เน้ือท่ีใน การแลกเปลีย่ นก๊าซลดลง เชน่ เน้อื งอกปอด การติดเชอื้ ในทางเดินหายใจอย่างรนุ แรง มหี นองค่งั มีส่ิง แปลกปลอม มสี ารนโิ คติน 2) ภาวะฮีโมโกลบินในเลือดต่ำ (Anemia) หมายถึง การมีปริมาณเม็ดเลือดแดง (Red blood cell) หรือระดบั ค่า ฮีโมโกลบนิ (Hemoglobin: Hb) ลดต่ำลงกว่า 2 เทา่ ของค่าเบี่ยงเบน มาตรฐาน ณ ช่วงอายุน้นั ๆ ซ่งึ ฮโี มโกลบินเปน็ ตวั นำออกซเิ จนไปยังส่วนต่าง ๆ ของรา่ งกาย 3) ภาวะพร่องของระบบไหลเวียนเลือด (Stagnant hypoxia) เกิดจากหัวใจไม่สามารถ สูบฉีดเลือดไปเลี้ยงยงั ส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกายได้เพียงพอหรือมีปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดน้อย 347

มผี ลให้ปรมิ าณเลอื ดหมนุ เวยี นต่ำ เชน่ ผปู้ ่วยที่อยู่ในภาวะชอ็ ค หรอื ภาวะช็อคจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock) ภาวะหวั ใจล้มเหลว (Heart failure) 4) ภาวะเซลล์ไม่สามารถนำออกซิเจนไปใช้ได้ (Histotoxic hypoxia) เกิดได้จากการ ได้รับยาหรอื พษิ จากยา เชน่ บาบทิ ูเรท (Barbiturate) ยาแก้ปวดเขา้ มอรฟ์ นี (Opioid) หรือการมี ภาวะน้ำตาลในเลอื ดตำ่ (Hypoglycemia) 12.1.2 อาการและอาการแสดงของภาวะขาดออกซเิ จน 1) อาการทางสัญญาณชีพ จะพบชีพจรเร็ว การเต้นของหวั ใจผิดปกติ หายใจเร็ว ตื้น และมี อาการหายใจลำบาก 2) อาการทางพฤติกรรม นอนราบไม่ได้ อาการกระสับกระส่าย หงุดหงิด การตอบสนอง และการตัดสินใจช้าลง สบั สน มึนงง 3) อาการทางร่างกาย หาวบอ่ ย ปวดศีรษะ หนาวส่ัน เจ็บหน้าอก 4) อาการทางผวิ หนงั พบภาวะเขยี วคลำ้ จากการขาดออกซิเจน (Cyanosis) ซง่ึ เปน็ อาการท่ี ผวิ หนังและเยอื่ บุเปล่ยี นเปน็ สีเขยี ว ในบริเวณหลอดเลอื ดใต้ล้นิ เยอื่ บตุ า รมิ ฝีปาก เลบ็ มอื เลบ็ เทา้ 12.1.3 การประเมินภาวะพร่องออกซิเจน 1) การซักประวัติ และการตรวจร่างกาย เพื่อรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับปัญหาที่อาจส่งผลต่อ การเกิดภาวะพรอ่ งออกซิเจน 2) การวัดระดับออกซิเจน เป็นวิธีที่ช่วยให้พบสัญญาณอันตรายได้ การตรวจที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่ (1) การตรวจระดับแก๊สในเลือดแดง (PaO2) เป็นการวัดจากการเจาะเลือดแดงโดยตรง (arterial blood gas) ค่าที่ได้คือ ระดับออกซิเจน(PaO2) ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCo2) และ สภาพกรด-ดา่ ง (pH) เป็นการตรวจที่มคี วามแม่นตรงมากที่สุด แต่ต้องใช้เวลาเนือ่ งจากเป็นการตรวจ ในห้องปฏิบัตกิ าร 348

การตรวจระดับแกส๊ ในเลือดแดง ค่าปกติ ระดับออกซเิ จน(PaO2) 80 – 100 mmHg ระดับคารบ์ อนไดออกไซด์ (PaCo2) 35 – 45 mmHg สภาพกรด-ด่าง (pH) 7.35 – 7.45 ตารางที่ 12-1 แสดงค่าปกตขิ องระดับแก๊สและความเป็นกรด-ดา่ ง ของเลือด (2) การตรวจวัดความความอิ่มตัวออกซิเจนของฮีโมโกลบินจากชีพจร ( Pulse oximetry) เป็นการตรวจโดยใช้อุปกรณ์ที่มีรังสีอินฟราเรดหนีบปลายนิ้วมือหรือปลายหู (Pulse oximeter) ค่าที่ได้คือเปอร์เซ็นต์ของฮีโมโกลบินที่จับกับออกซิเจน เรียก ความเข้มข้นของออกซิเจน (oxygen saturation, SaO2, SpO2) เป็นวิธีที่ง่าย รวดเร็ว แต่ความแม่นยำตรงต่ำกว่าวิธีแรก มี ความคลาดเคลื่อนของการไหลเวียนเลือดมายังอวัยวะส่วนปลายไม่ดี เช่น อวัยวะบวม หรือเย็น การ ทาสีเล็บ คา่ ปกตคิ วามเข้มขน้ ของออกซิเจนเทา่ กบั 95 -100 % รูปภาพที่ 12-1 แสดงอปุ กรณ์ตรวจวดั ความความอ่ิมตัวออกซิเจน ของฮโี มโกลบนิ จากชีพจร (Pulse oximeter) 349

การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนที่สำคัญคือการแก้ไขที่สาเหตุของการขาดออกซิเจน แต่ใน ระยะแรกต้องให้ผู้ปว่ ยหายใจเอาอากาศที่มคี วามเขม้ ข้นของออกซิเจนสูงกว่าปกติไปก่อน –เนื่องจาก หากปล่อยไว้นานจะทำให้เซลล์ขาดออกซิเจนอย่างสมบูรณ์ (Anoxia) ดังนั้นเพื่อป้องกันการสูญเสีย หนา้ ท่ีของสมอง และหัวใจ จงึ ตอ้ งมกี ารบำบดั ด้วยออกซิเจน 12.2 หลกั การและเทคนคิ การบำบดั ออกซเิ จน การให้ออกซิเจน (Oxygen therapy) เป็นการให้ออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงกว่าปกติเพื่อ การรักษาหรือการป้องกันอาการและอาการแสดงของการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อ มีวัตถุประสงค์ เพ่อื แกไ้ ขภาวะออกซิเจนในเลอื ดตำ่ ลดพลังงานท่ีตอ้ งใช้ในการหายใจ ลดการทำงานของหวั ใจ 12.2.1 ปจั จัยทคี่ วรคำนงึ ก่อนการให้ออกซเิ จน 1) ความรุนแรงของการขาดออกซิเจนและอาการแสดง ถ้าไมร่ นุ แรงอาจให้ออกซิเจนแก่ ผู้ป่วยผา่ นทางปาก จมูก ถา้ รุนแรงอาจต้องให้ร่วมกบั เครอื่ งช่วยหายใจแรงดนั บวก 2) ปริมาณออกซิเจนที่ผู้ป่วยต้องการ ทำให้สามารถเลือกอุปกรณ์ที่ห้ำออกซิเจนได้ เหมาะสม ไมเ่ กดิ การสิ้นเปลอื ง 3) ปริมาณความชื้นที่เหมาะสมโดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยต้องการปริมาณออกซิเจนมากซ่ึงทำ ให้ทางเดนิ หายใจแหง้ และถกู ทำลายได้ 12.2.2 อุปกรณ์สำหรบั การให้ออกซเิ จน 1) ถังออกซิเจน (Cylinder / Tanks) หรือออกซิเจนจากหน่วยจ่ายกลาง (central piped line) (1) ถังออกซิเจน ใช้ในกรณีที่ต้องเคลื่อนย้าย ส่งต่อผู้ป่วย หรือผู้ป่วยที่ต้องให้ ออกซิเจนที่บ้าน โดยออกซิเจนจะบรรจุในถังที่อัดด้วยความดันสูง แรงดันออกซิเจนในถังประมาณ 1,800 – 2,400 ปอนดต์ ่อตารางน้ิว(psi) ถงั บรรจอุ อกซิเจนมคี วามจุหลายขนาดทแี่ ตกต่างกนั สามารถ คำนวณระยะเวลาท่ีออกซเิ จนจะหมดได้ดว้ ยสูตร ดงั นี้ ระยะเวลาท่ีใช้ออกซเิ จนได้ = ความดันที่เหลือในถงั (psi) x คา่ คงท่ี (k) อัตราการไหลของออกซิเจน (ลิตร/ นาที) 350