หลักการและเทคนิคการพยาบาลพื้นฐาน

4) สร้างสัมพนั ธภาพเชงิ บำบดั กับผูร้ บั บริการ 5) การให้ข้อมลู และความร้แู ก่ผู้รับบรกิ าร 6) การสร้างเสรมิ พลงั อำนาจให้กับผู้รับบริการและครอบครัว 7) สนับสนุนกระบวนการฟนื้ หายของผปู้ ว่ ยหรอื ผรู้ ับบริการด้วยความเอือ้ อาทร 8) การสง่ เสรมิ และสนบั สนนุ ใช้วีพนื้ บา้ นทเ่ี ปน็ ประโยชน์ในการส่งเสริมสุขภาพ 1.4.2 การประยุกต์ใช้การพยาบาลแบบองคร์ วม 1) การพยาบาลด้านร่างกาย เปน็ การดูแลความสุขสบายของผู้ปว่ ยด้านร่างกาย การ ดูแลความเจ็บปว่ ยตามระบบต่าง ๆ ของร่างกาย เชน่ ปัญหาการหายใจ การรบั ประทานอาหาร ความ ปวด (อมรรตั น์ แสงใสแก้ว และพัชนี สมกำลงั , 2561) 2) การพยาบาลทางด้านจิตใจ การดูแลปญั หาทีเ่ กดิ จากความกลัว ความวติ กกังวล ความเครยี ด สภาวะทางอารมณ์ต่าง ๆ ทเี่ กิดกบั ผู้ป่วย (อมรรัตน์ แสงใสแกว้ และพัชนี สมกำลงั , 2561) 3) การพยาบาลด้านสงั คม การดแู ลปญั หาทางดา้ นสงั คมซึ่งเป็นผลกระทบจากความ เจ็บปว่ ย การสญู เสียบทบาทในครอบครัว ความเจ็บปว่ ยท่ีสง่ ผลกระทบต่ออาชีพ การขาดรายได้ (อมรรัตน์ แสงใสแกว้ และพชั นี สมกำลัง, 2561) 4) การพยาบาลด้านจติ วิญญาณ การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการตระหนกั ในคุณคา่ ของ ตนเอง การเจ็บป่วยมาสามารถลดทอนคณุ ค่าศักดิศ์ รคี วามเป็นมนุษย์ ส่งเสริมการมีศรัทธาต่อสิง่ ที่ ตนเองเคารพนบั ถอื การมสี ่ิงยึดเหนย่ี วจิตใจ (สรุ ีย์ ธรรมิกบวร, 2554) 1.5 หลักการพยาบาลบนพน้ื ฐานความปลอดภัยของผู้ป่วย (patient safety goal) การพยาบาลเพ่ือใหเ้ กดิ ความปลอดภยั ในผ้ปู ่วย (Patient Safety Goal: PSGs) ใช้เคร่ืองมือ ที่สำคัญคือการบริหารความเสี่ยงทางคลินิก (clinical risk management) เป็นมาตรฐานที่ทุก โรงพยาบาลต้องให้ความสำคัญ เพื่อป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่จะเกิดกับผู้ป่วย ญาติ รวมทั้งผู้ ให้บริการด้านสุขภาพ (Personal Safety Goals) ตามหลักการขององค์การอนามัยโลก (world health organization: WHO) ที่ได้กำหนดเปา้ หมายความปลอดภยั ในการดแู ลผู้ป่วย เพือ่ ให้บุคลากร ทางสุขภาพเห็นความสำคัญและร่วมปฏิบัติให้ตรงกัน “Patient Safety Goals and Personnel 51

safety Goals หรอื 2P safety Goals” ซึง่ เปน็ ตัวย่อทเ่ี รยี กวา่ “SIMPLE” รายละเอยี ดดังน้ี (สถาบัน รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล, 2561) 1.5.1 Safe surgery: S คือ ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดอย่างปลอดภัย ซึ่งประกอบด้วยความ ปลอดยอ่ ย 3 ข้อ ดงั นี้ 1) Safe Surgery and Invasive Procedure เป็นเครื่องมือในการตรวจสอบและ ประเมนิ ความพร้อมในการผา่ ตัด ปอ้ งกนั การผ่าตดั ผิดคน ผดิ ขา้ ง การตดิ เชือ้ ท่ีแผลผ่าตัด การป้องกัน การเกดิ Venous Thromboembolism รวมท้งั การส่งเสริมการฟืน้ ตวั ภายหลงั การผา่ ตัด 2) Safe Anesthesia ความปลอดภัยในการให้ยาระงับความรู้สึกแก่ผู้ป่วย ครอบคลุม ตั้งแต่การประเมินผู้ป่วย ณ. หอผู้ป่วยก่อนการให้ยาระงับความรู้สึก ระหว่างให้ยาระงับความรู้สึก และการดูแลผปู้ ่วยภายหลงั ให้ยาระงับความร้สู ึกท่ี Post Anesthesia Care Unit (PACU) 3) Safe Operating Room ห้องผ่าตัดมีความปลอดภัย เครื่องมือที่เกี่ยวขอ้ งปลอดเช้ือ ตามหลักการมาตรฐาน 1.5.2 Infection Prevention and Control: I คอื การความคมุ การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล ประกอบด้วยเป้าหมายย่อย ดงั น้ี 1) Hand Hygiene การล้างมืออย่างถูกต้อง 7 ขั้นตอนและถูกต้องตามโอกาส 5 moment 2) Prevention of healthcare – Associated Infection ได้แก่ การป้องกันการติด เชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ (Catheter- Associated Urinary tract infection: CAUTI) การป้องกันภาวะปอดอักเสบจากเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator- Associated Pneumonia: VAP) การป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือด (Peripheral and Central Line – Associated Blood stream Infection: CLABSI) 3) Isolation Precaution การแยกผู้ป่ว ยท่ี ถูกต้องตามหลักการ Standard Transmission Based Precaution. 4) Prevention and Control Spread of Multidrug Resistant Organisms (MDRO) เป็นการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล ซึ่งมักเป็นการดื้อต่อยาปฏิชีวนะหลาย ชนดิ ต้องการปฏิบตั ิการตามหลกั การ Contact Precaution อย่างเคร่งครัด 52

1.5.3 Medication & Blood safety: M คือ ความปลอดภยั ของผู้ปว่ ยในการได้รับยาและ เลอื ด ประกอบดว้ ยเป้าหมายยอ่ ย ดังนี้ 1) Safe from Adverse drug Events เป็นการบริหารยาท่ีถูกต้องตามหลักการในกลมุ่ ยา High alert drug การป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และความปลอดภัยในการใช้ ยาที่อาจมีปฏิกริ ิยาตอ่ กนั (fatal drug interaction) 2) Safe from medication Error เป็นความปลอดภัยจากความคลาดเคลื่อนทางยา ตั้งแต่กระบวนการสั่งจ่ายยา การตรวจสอบยา การบริหารยาสู่ตัวผู้ป่วยตามช่องทางต่าง ๆ อย่าง ถูกตอ้ ง รวมทั้งการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาทีม่ สี ะกดคล้ายกนั หรือออกเสยี งคลา้ ยกัน 3) Medication Reconciliation เป็นกระบวนการเพ่ือให้ไดข้ ้อมูลรายการยาที่ผ้ปู ่วยใช้ อยู่ท้งั หมดเพอื่ ใหเ้ กดิ การสง่ ต่อผู้ปว่ ยอย่างมีประสิทธิภาพ 4) Rational Drug Use (RDU) การใช้ยาอย่างสมเหตุผลตามข้อบ่งชี้ มีประโยชน์จาก การใช้ยามากกว่าความเส่ียงที่เกิดจากยา รวมท้งั การสรา้ งความตระหนักรู้การใช้ยาอย่างสมเหตุผลใน บคุ ลากรสาธารณสขุ และประชาชน 5) Blood Transfusion ลดความเสย่ี งและเพิ่มความปลอดภัยแกผ่ ู้ป่วยในการรกั ษาด้วย เลอื ดและสว่ นประกอบของเลือด 1.5.4 Patient Care process: P เป็นกระบวนการเพือ่ ใหเ้ กิดความปลอดภยั ประกอบดว้ ย เป้าหมายยอ่ ย ดังนี้ 1) Patient Identification การบ่งชี้ตัวผู้ป่วยอย่างถูกต้อง โดยต้องระบุอย่างน้อย 2 ชนิด เช่น ชื่อผูป้ ่วยและ Hospital number 2) Communication การสื่อสารและการประสานอย่างมีประสิทธิภาพโดยหลักการ ISBAR คำนึงถึงการรักษาความลับของผู้ป่วย การสื่อสารอย่างชัดเจน ทันต่อสถานการณ์ฉุกเฉิน การ สอื่ สารทางโทรศพั ทอ์ ย่างมปี ระสิทธิภาพ หลีกเลี่ยงการใชต้ ัวยอ่ ที่ไม่เปน็ สากล 3) Reduction of Diagnosis Errors การทำงานของสหสาขาวิชาชพี เพือ่ ให้ผูป้ ว่ ยได้รบั การตรวจวินิจฉัยอย่างถูกต้องและรวดเร็ว รวมถึงการรายงานผลค่าวิกฤตของผลการตรวจทาง หอ้ งปฏบิ ัติการ 53

4) Preventing common complications การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความ เสี่ยงสูงอย่างทันท่วงที ปลอดภัย เหมาะสม ตามมาตรฐานวิชาชีพและการป้องกันการเกิดแผลกดทบั การพลดั ตกหกลม้ 5) Pain Management การบริหารความปวดอยา่ งเหมาะสมตามคะแนนความปวดของ ผู้ป่วย ความปลอดภัยในการบริหารยาแก้ปวดกลุ่ม Opioids รวมทั้งการบริหารยาแก้ปวดในผู้ป่วย มะเร็งและผ้ปู ่วยระยะสุดท้าย 6) Refer and Transfer Safety กระบวนการการส่งต่อผู้ป่วยวิกฤตระหว่าง สถานพยาบาลและภายในโรงพยาบาลอย่างปลอดภัย การเตรียมความพร้อมของหน่วยงานที่ต้องรับ ผปู้ ่วยต่อ 1.5.5 Line, Tube, Catheter and Laboratory: L ประกอบดว้ ย 2 เป้าหมายย่อย ดงั น้ี 1) การดแู ลผปู้ ว่ ยทีม่ ีสายสวนหรืออุปกรณ์ต่างๆ ทใ่ี ช้กับผู้ปว่ ยอย่างมีมาตรฐาน 2) การรายงานผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารอย่างถูกต้อง เปน็ มาตรฐาน 1.5.6 Emergency Response: E คือ การปฏิบัติตามแนวทางในการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการ ทรุดลงหรือการเปลย่ี นแปลงเข้าส่ภู าวะวิกฤติประกอบด้วยเปา้ หมายย่อย ดงั น้ี 1) Response to the Deteriorating Patient การระบุผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลงหรือมี อาการแยล่ งไดอ้ ย่างมปี ระสิทธิภาพและมีแนวทางการดูแลอย่างเหมาะสม 2) Medication Emergency การบริหารยาในสถานการณ์ฉุกเฉินหรือภาวะวิกฤตของ ผู้ป่วย ได้แก่ Sepsis, Acute Coronary Syndrome, Acute ischemic stroke รวมทั้งการช่วยฟื้น คนื ชพี อยา่ งถกู ตอ้ งตามหลักการ มีประสทิ ธภิ าพ 3) Maternal and Neonatal Morbidity ความปลอดภัยของผู้คลอด กระบวนการ ปลอดภยั จากการตกเลือด ตง้ั แต่การประเมนิ ผู้ป่วยจนกระทัง่ การคลอด รวมทั้งการป้องกันภาวะพร่อง ออกซิเจนของทารกแรกเกิด 4) ER safety การคัดแยกผูป้ ่วยอยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ การอธบิ ายปญั หาสุขภาพแก่ผู้ป่วย อย่างถูกต้อง ทันท่วงที การป้องกันการวินิจฉัยโรคผิดพลาดรวมทั้งการสื่อสารในทีม การทำงานเป็น ทมี อยา่ งเหมาะสม 54

1.6 บทสรุป พยาบาลจึงเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในระบบสุขภาพเนื่องจากมีบุคคลากรจำนวนมากที่ทำ หน้าท่อี ยแู่ ละทำหน้าทีห่ ลักทั้งในและนอกสถาบันสุขภาพ พยาบาลจงึ มีโอกาสแสดงความเป็นวิชาชีพ ด้วยความรับผิดชอบอย่างเต็มความสามารถ โดยเฉพาะนอกสถาบันบริการเช่น ในชุมชน พยาบาล สามารถปฏิบัติบทบาทอิสระในการให้บริการเพื่อตอบสนองความต้องการของบุคคลครอบครัวและ สังคมได้ด้วยความคิดริเริ่ม สร้างสรรค์ สามารถคิดวิเคราะห์แก้ปัญหาเฉพาะหน้าและวางแผนการ ดูแลตอ่ เนื่องได้อยา่ งมีประสิทธภิ าพซง่ึ ประกอบดว้ ยการพยาบาลเปน็ องค์รวมดว้ ยความเอื้ออาทรและ และจติ วญิ าณของความเป็นมนษุ ย์เป็นผ้มู ธี รรมะประจำใจคำนึงถึงสิทธแิ ละจรรยาบรรณวิชาชพี 1.7 คำถามท้ายบท ข้อ 1. ข้อใดคอื ภาวะสขุ ภาพดี (well being) 1. หญงิ วัยทำงาน รสู้ ึกเครียดกบั รูปร่างตนเอง พยายามงดอาหาร ด่ืมแตก่ าแฟดำ 2. หญงิ วัยรุ่น รสู้ กึ หดหตู่ อนเย็นทกุ วนั จงึ พยายามนอนตอนเย็นจะไดล้ มื อาการหดหู่ 3. ผู้สูงอายเุ ป็นโรคความดันโลหิตสูง รำไท้เกก๊ ทกุ เยน็ เพราะอ่านหนังสอื พบว่าช่วยลดความ ดันได้ 4. ชายไทยตรวจเลือดพบไขมันในเลือดสูง ทำงานได้ ใช้ชีวิตปกติ ตั้งใจว่าปีหน้าจะไปตรวจ เลือดใหม่ ข้อ 2. ข้อใดเปน็ การสวมบทบาทของพยาบาลผู้พทิ กั ษส์ ิทธิ (Advocator) 1. เกบ็ รายงานของผูป้ ว่ ยไวใ้ นคอมพวิ เตอร์ที่เข้าถงึ ไดย้ าก 2. ชว่ ยเหลือกจิ วัตรประจำวนั ในผปู้ ่วยทีช่ ว่ ยเหลือตวั เองไม่ได้ 3. อธิบายเหตผุ ลของการไดร้ บั ข้อมลู ก่อนเซน็ ยินยอมรับการรักษา 4. สอบถามสิทธิการรักษาของผู้ปว่ ยกอ่ นการเบิกยาหรือวสั ดุทางการแพทย์ต่าง ๆ 55

ขอ้ 3. ข้อใดคือตัวยอ่ ของหลกั การความปลอดภยั ของผปู้ ่วย (Patient safety) 1. SINGLE 2. SIMPLE 3. SUCCESS 4. SUPPORT ข้อ 4. พยาบาลสอบถามผู้ป่วยว่า “ผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาลมีใครช่วยดูแลลูกไหมคะ” บ่งบอก ถงึ ความตระหนักถึงปัญหาดา้ นใดของผู้ป่วย 1. จิตใจ 2. อารมณ์ 3. สงั คม 4. จติ วญิ ญาณ 1.8 เอกสารอ้างอิง ถนอมขวญั ทวบี ูรณ.์ (2553). การพยาบาล ใน สิริรัตน์ ฉัตรชัยสชุ า ปรางคท์ ิพย์ อจุ ะรัตน์ ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์. ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ; ห้างหุ้นส่วนจำกัด เอ็น พี เพรส; หน้า 4. ณฐั สรุ างค์ บุญจนั ทร์ และคณะ. (2559). ทักษะพนื้ ฐานทางการพยาบาล 1. กรุงเทพฯ: โครงการตำรา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล. ยุทธชัย ไชยสิทธ์. (2556). การประยุกต์ใช้แบบแผนสุขภาพในการพยาบาลผู้ติดเชื้อเอชไอวีแบบองค์ รวมตามหลักฐานเชงิ ประจักษ์. วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวันออกเฉียงเหนือ, 31(2), 100-110 สุปราณี เสนาดิสัย และวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ: บริษัทจุด ทอง จำกดั . ประกอบ สุขบุญส่ง. (2546). ประสบการณ์ 50 ปี วิชาชีพพยาบาลที่ฉันรัก. พิมพ์ครั้งที่ 5. กรงุ เทพฯ: สำนักงานพมิ พ์ Creative corner สภาการพยาบาล. (2540). พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528 และ แกไ้ ขเพ่มิ เตมิ โดยพระราชบัญญตั ิวิชาชีพการพยาบาลและผดงุ ครรภ์ (ฉบบั ที่ 2) พ.ศ. 2540. 56

สุรีย์ ธรรมิกบวร. (2554). การพยาบาลองคร์ วม : กรณีศกึ ษา. กรุงเทพฯ : ธนาเพลส จำกัด. วิจิตรา กุสุมภ์ อรุณี เฮงยศมาก รวีวรรณ ศรีเพ็ญ สัมพันธ์ สันทนาคณิต ธัญญลักษณ์ วจนะวิศิษฐ ภัทพร ขำวิชา รัตนา จารวุ รรโน. (2555). ประเด็นและแนวโน้มวิชาชีพการพยาบาล. พิมพ์ ครง้ั ท2ี่ ฉบบั ปรับปรงุ , กรุงเทพฯ; หา้ งห้นุ สว่ นสามัญนติ ิบคุ คล สหประชาพาณชิ ย์. อมรรตั น์ แสงใสแกว้ และพัชนี สมกำลงั . (2561). การประยกุ ตใ์ ช้แนวคดิ การพยาบาลแบบองค์รวมใน ผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระดูกสันหลังระดับเอว. วารสารมหาวิทยาลัยนครพนม. ฉบับการประชุม วิชาการครบรอบ 25 ปี. 203 – 208. Christensen BL, Kockrow EO. (2011). Fundations and Adult Health Nursing.6th ed, St Louis: Mosby Elsevier. Selander LC. (2010). The power of environmental adaptation; Florence Nightingale’s original theory for nursing practice. J Holistic Nursing; 81(3): 133-4. Potter PA, Perry AG, Stockert, PA, Hall AM. (2013). Fundamentals of nursing. 8thed St. Louis: ElsevierMosby; 2013. 57

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทที่ 2 การพยาบาลพ้ืนฐาน ในการปอ้ งกันและควบคมุ การแพร่กระจายเชอื้ หัวขอ้ เน้อื หาประจำบท 1. ความหมายของการตดิ เชอื้ 2. วงจรการตดิ เชอ้ื กลไกและการติดเชอ้ื ของร่างกายมนุษย์ 3. มาตรฐานในการควบคุมการตดิ เชอ้ื และป้องกนั การแพร่กระจายเชือ้ 4. การพยาบาลเพอ่ื ควบคุมการติดเช้อื และป้องกันการแพรก่ ระจายเชือ้ จำนวนชั่วโมงทีส่ อน: ภาคทฤษฎี 2 ชวั่ โมง วตั ถุประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม 1. บอกความสำคญั ของการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเช้อื ได้ 2. อธิบายวงจรของการติดเชื้อได้ จำแนกการแพร่กระจายเชื้อตามช่องทางต่าง ๆ ของ เชอ้ื จลุ ินทรยี ์แตล่ ะชนดิ ได้ 3. อธิบายความหมายและหลกั ปฏบิ ตั ขิ องการควบคมุ การแพรก่ ระจายตามหลักสากลได้ 4. อธบิ ายหลกั การพยาบาลในการปอ้ งกนั การตดิ เช้อื และแพร่กระจายเชื้อได้ 5. วางแผนการพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อและแพร่กระจายเชื้อ การแยกผู้ป่วยได้ ถูกต้องตามสถานการณ์ 6. ระบุการทิ้งมูลฝอยติดเช้ือไดถ้ ูกตอ้ ง วธิ ีสอนและกจิ กรรมการเรยี นการสอน 1. วธิ สี อน 1.1 บรรยายแบบมสี ่วนรว่ ม 1.2 อภปิ รายกลุ่ม 1.3 มอบหมายงานกรณศี กึ ษา 58

2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 บรรยายเรื่อง การติดเชื้อ วงจรการติดเชื้อ มาตรฐานในการควบคุมการติดเชื้อและ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ หลักการเก็บรวบรวมมูลฝอยติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล กระตนุ้ ผูเ้ รียนรว่ มอภิปรายและยกตัวอยา่ งในแต่ละหัวขอ้ และสุ่มผู้เรยี นตอบคำถาม 2.2 ยกตัวอย่างกรณีศึกษาและมอบหมายงานกลุ่มย่อย ให้วิเคราะห์กรณีศึกษาและวาง แผนการพยาบาลเพื่อควบคุมการติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อตามช่องทางของการพร่ กระจายเชื้อ (mode of transmission) นำเสนองานและรว่ มกนั แสดงความคิดเห็น 2.3 สรุปการเรียนรู้และให้ผู้เรียนสะท้อนคิด สอ่ื การเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเรจ็ รปู Power Point Presentation 3. ใบงานกรณศี ึกษา การวัดผลและประเมินผล 1. การเข้าช้นั เรยี นรว่ มกบั การสงั เกตพฤตกิ รรมการเรยี น 2. การสงั เกตการมีส่วนรว่ มในอภปิ ราย การตอบคำถามและการนำเสนองาน 3. ตรวจความถูกต้องของใบงาน 4. การทำแบบฝึกหดั ทา้ ยบท 4. การสอบกลางภาค 59

บทท่ี 2 การพยาบาลพ้ืนฐาน ในการป้องกันและควบคมุ การแพร่กระจายเช้อื การติดเชื้อเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญในทุกประเทศทั่วโลก โดยสาเหตุของการติดเช้ือ เกิดจากเชื้อโรคที่อยู่ทั่วไปทั้งในร่างกายมนุษย์และสิ่งแวดล้อม การควบคุมและป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อ จึงเป็นบทบาทสำคัญของพยาบาลในการให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วยที่เข้ามารับการ รักษาในโรงพยาบาล ซึ่งมีความต้านทานต่อโรคต่างๆ ต่ำลง และมีโอกาสรับเชื้อโรคเพิ่มขึ้นจากการ รักษาที่ไม่ถูกเทคนิค หรือไม่มีการควบคุมการติดเชื้อที่ดีพอ ดังนั้นพยาบาลจึงควรมีความรู้เกี่ยวกับ วิธีการปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และวิธีการทำลายเชื้อโรควิธีต่างๆ ทั้งในสถาบันและชุมชน เพื่อที่จะได้ให้คำแนะนำแก่ผู้รับบริการได้ถูกต้อง อันจะช่วยป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคไปสู่ บคุ คลอื่น ๆ 2.1 ความหมายของการติดเชอื้ (Infection) การติดเชอ้ื หมายถงึ การท่รี า่ งกายไดร้ บั เช้ือก่อโรคเขา้ ไป เชื้อนั้นมกี ารแบง่ ตัวเจริญเติบโตใน รา่ งกาย จนทำใหร้ ่างกายไมส่ ามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติ การติดเช้ือจนทำให้เกิดโรคหรือเรียกวา่ โรค ติดเชื้อ เป็นปัญหาที่มีความสำคัญของประเทศไทย โดยเฉพาะการติดเชื้อในผู้ที่มีร่างกายอ่อนแออยู่ แล้ว เช่น เดก็ เล็ก ผู้สูงอายุ ผูป้ ว่ ย การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล (health-care associated infection(HAI) /nosocromial infection) หมายถึง การตดิ เชอื้ ท่ผี ู้ปว่ ยไดร้ ับเชือ้ ขณะรบั การตรวจ/รกั ษาในสถานพยาบาล ไม่รวมถึง การติดเชื้อที่ผู้ป่วยได้รับเชื้อมาก่อนและเข้าโรงพยาบาลในระยะฟักตัวของโรคและ การติดเชื้อของ บคุ ลากรทางการแพทย์ อันเนือ่ งมาจากการปฏบิ ตั ิงาน และ แพทยผ์ ู้ใหก้ ารรักษาวนิ ิจฉยั วา่ เป็นการติด เชื้อในโรงพยาบาล (ยงค์ รงค์รุ่งเรือง และ จริยา แสงสัจจา, 2556) การติดเชื้อในโรงพยาบาล ส่งผล ให้ผู้ป่วยมีอาการเจบ็ ปว่ ยที่รุนแรงมากข้ึน ตอ้ งใชย้ าปฏชิ วี นะมากขึน้ ซ่งึ เป็นสาเหตขุ องการเกิดเช้ือด้ือ ยาในโรงพยาบาล ส่งผลต่อการสูญเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น การนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยนานขึ้น อาจ ส่งผลต่อความพกิ ารและอาจทำใหถ้ งึ ชีวิตได้ นอกจากนหี้ ากการควบคุมการแพร่กระจายเชื้อไม่ถูกต้อง 60

อาจมีการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้ป่วยรายอื่น ญาติผู้ป่วย บุคลากรและอาจมีการแพร่กระจายไปสู่ ชุมชนได้ คำศัพท์ ความหมาย คำศพั ท์ ความหมาย Aerobic ตอ้ งใช้ออกซเิ จน exogenous เกดิ ขึ้นจากภายนอก anaerobic ไมต่ อ้ งใชอ้ อกซิเจน endogenous เกิดขึน้ จากภายใน Agent เชื้อกอ่ โรค Infection การตดิ เชื้อ Pathogens ส่งิ ก่อโรค Health care associated การติดเชอ้ื ใน virus เชอ้ื ไวรัส / Nosocromial infection โรงพยาบาล Bacterial เชอ้ื แบคทเี รยี disinfection การฆ่าเชอ้ื parasite ปรสติ Asepsis ทำใหป้ ลอดเชอื้ fungi เชอ้ื รา sterilization ทำใหป้ ลอดเชอ้ื Host เจา้ บา้ น contamination การปนเป้อื น Colonization การเพิ่มจำนวน Reservoir แหล่งของเชอ้ื โรค ตารางที่ 2-1 แสดงคำศัพทส์ ำคัญท่เี กีย่ วข้องป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ 2.2 วงจรการตดิ เช้อื กลไกและการติดเชือ้ ของรา่ งกายมนุษย์ 2.2.1 วงจรการตดิ เช้ือ (chain of infection) วงจรของขบวนการติดเชอ้ื การติดเช้ือทเี่ กิดขึน้ จำเปน็ ต้องอาศยั ปจั จัยหลายอยา่ งทเ่ี กีย่ วข้อง ดังมวี งจรกระบวนการติดเชอ้ื 6 ประการ 1) เชอ้ื ก่อโรค (infectious agent) โดยเชอ้ื ก่อโรคน้มี ีหลายชนิด ไดแ้ ก่ เชอ้ื ไวรสั เช้ือ แบคทีเรยี เชอื้ รา และปรสิต ซ่ึงความรนุ แรงในการก่อโรคข้ึนอย่กู บั ความสามารถในการเจริญเติบโต ของเชื้อโรค (virulence) ความสามารถในการเข้าสรู่ ่างกาย(invasive) และความสามารถในการก่อ โรค (pathogenicity) เชือ้ ก่อโรคสว่ นใหญ่เป็นเชือ้ แบคทเี รีย 2) แหล่งของเชื้อโรค (Reservoir) คอื แหล่งทเ่ี ช้ือโรคอาศัยอยแู่ ล้วมีการเจริญเตบิ โต แบง่ ตวั ขยายพนั ธุ์ได้ เชน่ เช้อื ราที่มีอยใู่ นส่ิงแวดล้อม อาหาร เชอ้ื ไขเ้ ลือดออก (dengue virus) ท่ี อาศัยอยู่ในยุงลาย เป็นตน้ โดยสิ่งมีชวี ติ ท่ีเปน็ แหล่งท่อี ยู่อาศยั ของเช้ือโรค โดยทส่ี ่ิงมชี ีวิตน้ันไม่เกิด โรคหรอื ไม่แสดงอาการ เรียกว่า พาหะ (carrier) โดยเช้อื ท่ีก่อโรคในคน แบ่งเป็น 2 แหล่ง คือ 61

(1) เชื้อที่มาจากร่างกายของผู้ป่วยเอง (endogenous pathogen) โดยปกติใน รา่ งกายคนจะมีเช้ือโรคอาศยั อยู่ เรยี กว่า เชื้อประจำถ่ิน (normal flora) โดยเชื้อเหล่าน้ีจะอาศัยอยู่ใน ลักษณะพึ่งพากัน มีส่วนในการป้องกันการเกิดโรคในร่างกายส่วนนั้น หรือมีส่วนช่วยให้ระบบของ ร่างกายทำงานได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เช่น เชือ้ แบคทีเรยี ชนิด E. coli ท่อี าศยั อยู่ในลำไส้เล็กมีส่วน ช่วยในการสร้างสารยับย้งั การทำงานของแบคทีเรียหรือเช้ือราชนิดอื่น ๆ ซงึ่ ชว่ ยป้องกันเช้ือโรคให้กับ ลำไส้ได้ แต่หากร่างกายอ่อนแอ เช่น ผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อเหล่านี้จะสามารถก่อโรคได้ หรอื เมอื่ เช้ือเหลา่ นีไ้ ปอย่ใู นอวัยวะอน่ื ก็จะก่อโรคได้เช่นกัน (2) เชื้อที่มาจากภายนอกร่างกาย (exogenous pathogen) คือ เชื้อโรคที่มีอยู่ใน ส่งิ แวดลอ้ มรอบตวั ในสตั วท์ เี่ ป็นพาหะตา่ ง ๆ รวมถึงเช้ือโรคท่ีอยูใ่ นรา่ งกายของบุคคลอ่นื 3) ทางออกของเชื้อโรคจากแหล่งแพร่เชื้อโรค (portal of exit) คือ ทางที่เชื้อโรค ออกแหลง่ ท่ีอยู่อาศัย ซึ่งเชอ้ื โรคแต่ละชนิดจะมาทางออกท่ีแตกต่างกัน เช่น ระบบทางเดินหายใจ เชื้อ โรคออกมาทางน้ำมูก น้ำลาย การไอ การจาม ระบบทางเดินอาหาร โดยเชื้อโรคออกมากับปัสสาวะ อุจจาระ ระบบเลือด โดยการเกิดโรคมาจากการสัมผัสเลือด นอกจากนี้ยังเกิดในระบบการไหลเวียน เลือดของหญิงตั้งครรภ์ที่สามารถถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ได้ ระบบอวัยวะสืบพันธ์ ซึ่งเป็นการ แพรก่ ระจายเช้อื จากการมีเพศสัมพันธ์ 4) สิ่งนำเชื้อหรือวิธีการแพร่กระจายเชื้อ (mode of transmission) เชื้อโรค สามารถแพร่กระจายแหล่งเกบ็ กักเชอื้ ไปสผู่ ้รู ับเช้ือโดยมวี ิธกี ารแพร่กระจาย 3 ทางหลักดงั นี้ (1) การแพร่กระจายจากการสมั ผัสเชอื้ (contact transmission) อาจเป็นการสัมผสั โดยตรง เช่น การสัมผัสเลือด สารคัดหลังโดยตรง การสัมผัสเชื้อที่อยู่บริเวณข้างเตียง หรือการสัมผสั โดยออ้ ม เชน่ การสมั ผัสผู้ท่ตี ิดเช้ือแลว้ ไปสัมผัสบุคคลอน่ื อีกโดยไม่ได้ลา้ งมือ การใช้ของร่วมกันกับผู้ที่ ตดิ เช้อื การเลน่ ของเลน่ ร่วมกบั ผูท้ ต่ี ิดเช้อื (2) การแพร่กระจายทางละออง (droplet transmission) เป็นการสัมผัสเชื้อใน รปู แบบของละอองน้ำ ขนาดใหญ่มากกว่า 5 ไมครอน ท่ีล่องลอยอย่ใู นอากาศไดร้ ะยะเวลาหนึง่ ไม่ไกล เกินกว่า 3 ฟุต จากแหล่งของเชื้อโรค เช่น การไอ จาม รดกัน การทำหัตถการต่าง ๆ เช่น การดูด เสมหะ เนอื่ งจากการแพร่กระจายเช้ือทางละอองน้ี จะอย่ใู นอากาศได้ไมน่ านกจ็ ะตกสู่พื้นหรือเกาะติด กับสง่ิ ของตา่ ง ๆ ซง่ึ จะแพร่กระจายไดห้ ากมีการสัมผัสเชื้อ (contact transmission) (3) การแพรก่ ระจายเชื้อทางอากาศ (airborne transmission) เปน็ การแพร่กระจาย เชื้อผ่านละอองน้ำมูก น้ำลาย สปอร์ของเชื้อโรคต่าง ๆ ที่มีอนุภาคเล็กมากกว่า 5 ไมครอน เช่น เช้ือ โรค SARS, ไข้หวัดนก ซึ่งสามารถแพร่กระจายไปได้ไกลและล่องลอยอยู่ในอากาศได้นานกว่าเชื้อที่ แพรก่ ระจายทางละอองน้ำ 62

5) ทางเข้าของเชื้อที่ทำให้เกิดโรค (Portal of entry) เชื้อโรคสามารถเข้าสู่ร่างกาย ได้ตามทางระบบต่าง ๆ เช่น ผิวหนัง บาดแผล ทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้การใส่สายสวนต่าง ๆ เข้าไปในร่างกายผูป้ ่วยจะเป็นทางให้เชือ้ โรคเขา้ สู่ร่างกายได้ง่ายมาก ขึน้ เช่น การใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ การคาสายสวนปสั สาวะ 6) ความไวของแต่ละบคุ คลในการรับการติดเชื้อ (Susceptible host) เมอ่ื ได้รับเชื้อ เขา้ สู่ร่างกายแล้วการที่เชื้อจะก่อโรคขึ้นอยู่กับความไวในการรับเช้ือของผู้ปว่ ย โดยปกติร่างกายคนจะ มีระบบภูมิคุ้มกันที่ช่วยทำลายเชื้อได้ แต่หากผู้ที่มีภูมิต้านทานต่ำได้รับเชื้อโรคจะทำให้มีความไวใน การเกดิ โรคได้ นอกจากนผี้ ู้ทีม่ ีความไวในการรับเชื้อ เช่น เด็กเล็ก ผสู้ ูงอายุ เป็นตน้ รปู ภาพที่ 2-1 แสดงวงจรการตดิ เชอ้ื (chain of infection) ท่มี า: http://www.ottawapublichealth 2.2.2 กลไกการปอ้ งกันการติดเชือ้ ของรา่ งกาย (Body defense mechanism) รา่ งกายจะมีกลไกป้องกนั การติดเชื้อโดยธรรมชาติอยู่แล้วแต่ถ้าอวัยวะหรือกลไกเสียไปหรือ ถูกทำลายจะทำใหม้ โี อกาสเส่ียงต่อการตดิ เชื้อไดง้ า่ ย และจะรนุ แรงข้นึ จนเสียชีวติ ได้ กลไกการป้องกัน การตดิ เชอื้ ดังนี้ 1) ผวิ หนงั ปอ้ งกนั และลดเช้ือจลุ ชพี ท่ีติดอยกู่ บั ผิวหนงั ชัน้ นอกให้หลุดไป 2) ปาก เปน็ ตัวปอ้ งกนั เชือ้ จลุ ินทรีย์ กำจัดเช้ือโรคดว้ ยการบว้ นทง้ิ ทางนำ้ ลาย 63

3) ระบบทางเดินหายใจ จับส่ิงแปลกปลอมเล็กๆ การพัดโบกให้ออกไปและทำใหไ้ อ จาม ออกไป 4) ระบบทางเดินปัสสาวะ เปน็ การไล่เชอ้ื จลุ ินทรยี ใ์ นกระเพาะปสั สาวะและทอ่ ปัสสาวะ 5) ระบบทางเดินอาหาร ในภาวะเป็นกรดจะสามารถทำลายเช้อื จุลนิ ทรยี ์ได้ และป้องกัน การค่งั ของแบคทเี รยี 2.2.3 ปัจจยั ท่ีมีผลต่อการติดเชื้อ (Infection factor) 1) ความเครียด (stress) เนือ่ งจากเมื่อเกิดความเครยี ดข้ึน สมองจะหลังสารสื่อประสาท ที่ส่งผลยับยั้งการทำหน้าที่ของต่อมน้ำเหลือง ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานได้น้อยกว่าปกติ ส่งผลให้ เชอ้ื โรคสามารถกอ่ เชือ้ ท่รี นุ แรงได้ 2) ภาวะทุพโภชนาการ (malnutrition) เนื่องจากสารอาหารมีส่วนในการทำงานของ ระบบภมู คิ ุ้มกนั โดยเฉพาะโปรตีนซ่ึงเป็นสว่ นประกอบของภมู คิ ุ้มกนั 3) ความอ่อนเพลีย การพักผ่อนไม่เพียงพอ หรือการทำงานหนักเกินไป ซึ่งทำให้ระบบ ภูมคิ ุ้มกันทำงานไดไ้ มเ่ ตม็ ที่ 4) ความร้อนหรือความเย็นที่มากเกินไป เนื่องจากร่างกายต้องทำหน้าที่ในการปรับตัว เพอ่ื ให้ร่างกายสามารถคงอยู่ได้ จงึ ลดการทำหนา้ ทีข่ องระบบภูมิคุม้ กนั ลง 5) โรคประจำตัวเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น โรคภูมิแพ้ โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องท่ี ถ่ายทอดทางพนั ธกุ รรม หรือผทู้ ่มี ีการเจบ็ ปว่ ยเร้อื รังทกุ ชนดิ ที่มีผลตอ่ การทำงานของระบบภูมคิ ้มุ กัน 6) เพศ เป็นปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อที่แตกต่างกัน จากการมีโครงสร้างร่างกายท่ี แตกต่างกัน เชน่ ในเพศหญิงจะมีการติดเช้ือในระบบทางเดินปัสสาวะได้มากกว่าเพศชายเนื่องจากท่อ ปสั สาวะทสี่ ัน้ มากกวา่ เพศชาย 8) ผลข้างเคียงของการรักษา การรักษาโรคที่มผี ลทำให้ภูมิคุ้มกันทำหน้าที่ได้ลดลง เช่น การรักษาด้วยเคมบี ำบัด 9) อาชพี การประกอบอาชีพที่มคี วามเสี่ยงตอ่ การสัมผัสกับเชื้อโรค 64

2.3 มาตรฐานในการควบคุมการตดิ เช้อื และป้องกนั การแพร่กระจายเชือ้ การป้องกันการตดิ เชื้อและแพร่กระจายเช้ือคอื การตดั วงจรของการตดิ เชือ้ และลดปจั จัยท่ีมี ผลต่อการติดเชื้อ โดยมหี ลักการทสี่ ำคัญดงั นี้ 2.3.1 ภาวะปลอดเชอื้ ภาวะปลอดเชอื้ (Asepsis) หมายถึง การปฏบิ ัตเิ พื่อลดความเส่ยี งต่อการติดเชื้อท่ีจะเกิดกับ เครื่องมือเครื่องใช้ทางการแพทย์และสิ่งแวดล้อม ซึ่งเป็นการตัดวงจรของการติดเชื้อ (ณัฐสุรางค์ บุญ จันทร์, 2559) การลดแหล่งของเช้ือโรคและการแพร่กระจายเช้อื แบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ ดงั น้ี 1) medical asepsis หรือ clean technique หมายถึง การปฏิบัติเพื่อลดจำนวนเช้ือ โรคหรือป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค ด้วยการทำให้เครื่องมือเครื่องใช้ สิ่งแวดล้อมสะอาด ซ่ึง เกี่ยวข้องกับกิจกรรมการพยาบาลเป็นส่วนใหญ่ กิจกรรมการพยาบาลประกอบไปด้วย การล้างมือ ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย การทำความสะอาดเครื่องมือเครื่องใช้ที่ผ่านการใช้งาน การเปลี่ยนผ้าปูที่ นอน การทำความสะอาดผปู้ ว่ ย การทำความสะอาดสิง่ แวดลอ้ มข้างเตยี งและภายในหอผปู้ ่วย 2) เทคนิคการปลอดเชื้อ (surgical asepsis หรือ sterile technique) หมายถึง การ ปฏิบัติเพื่อให้เครื่องมือเครื่องใช้ปลอดเชื้อและคงภาวะปลอดเชื้อ หลีกเลี่ยงการปนเปื้อน (contamination) ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลภายใต้ส่ิงแวดลอ้ มทีป่ ลอดเชื้อ ได้แก่ ห้องผ่าตัด ห้อง คลอด และกจิ กรรมการพยาบาลทีต่ อ้ งใชเ้ ทคนคิ ปลอดเชอ้ื (aseptic technique) เช่น การฉีดยา การ สวนปสั สาวะ การดูดเสมหะ 2.3.2 เทคนิคการทำลายเช้ือและการทำใหป้ ราศจากเช้ือ 1) การล้าง (Cleansing) เป็นการกำจัดส่งิ สกปรกออกจากวสั ดุอปุ กรณ์ดว้ ยการลา้ ง การ แปรง การเชด็ โดยใช้สบู่ ผงซักฟอก หรือสารเคมีสำหรบั ล้าง เปน็ ข้ันตอนแรกของการทำความสะอาด อุปกรณ์ซึ่งต้องล้างให้สะอาดมากที่สุดที่สามารถมองเห็นได้ การล้างใช้กับวัสดุอุปกรณ์ประเภท เครื่องมือเครื่องใช้ธรรมดา (non-critical items) เป็นเครื่องมือที่สัมผัสผิวหนังที่ปกติได้ เช่น แก้วยา โต๊ะข้างเตยี ง ราวกั้นเตียง เครื่องวัดความดันโลหิต กระบอกปัสสาวะ หม้อนอน ผ้าต่างๆ การล้างมี 2 ประเภท ไดแ้ ก่ (1) การล้างด้วยมือ ก่อนล้างต้องแช่อุปกรณ์ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (disinfectant) ผู้ ปฏบิ ตั ติ อ้ งใช้ถงุ หนาชนิดหนา และเครอ่ื งปอ้ งกันร่างกาย ป้องกนั การสมั ผัสเชอ้ื โดยตรง (2) การล้างด้วยเครื่องล้างอัตโนมัติ โดยโรงพยาบาลอาจจะติดเครื่องไว้ที่หน่วยจ่าย กลาง (central supply unit) จะมกี ารล้างและจัดอุปกรณเ์ ขา้ ไปในเครื่อง 65

2) การทำลายเชือ้ (disinfection) เป็นการทำลายเชือ้ จุลินทรียจ์ นไม่สามารถก่อโรค ได้ แต่ไม่สามารถกำจัดสปอร์ได้หมด ซึ่งสปอร์อาจมีการแบ่งตัว จนสามารถก่อโรคได้ในอนาคต การ เลอื กวิธที ำลายเช้ือขน้ึ อยู่กับประเภทของวสั ดุ อปุ กรณน์ ัน้ ๆ การทำลายเชือ้ ใชใ้ นวัสดุอุปกรณ์ประเภท กึ่งสำคัญ (semi-critical items) ซึ่งเป็นเครื่องมือที่สัมผัสเยื่อบุร่างกายหรือบาดแผล ซึ่งเยื่อบุเหล่านี้ ร่างกายสามารถป้องกันการก่อโรคจากสปอร์ได้ การทำลายเชื้อสามารถทำได้ทั้งวิธีทางกายภาพและ การใชส้ ารเคมี ดงั นี้ (1) การต้ม เป็นวิธีการทำลายเชื้อที่ดี ง่าย ประหยัด ซึ่งการต้มจะต้องใส่น้ำให้ ท่วมอุปกรณ์ที่ต้องการต้ม ต้มในน้ำเดือด 100 c0 นานอย่างน้อย 20 นาทีจึงจะสามารถฆ่าเชื้อไวรัส เชื้อรา แบคทเี รียได้ อุปกรณท์ ี่นยิ มใชว้ ธิ ตี ้มได้แก่ อปุ กรณท์ ท่ี ำด้วยโลหะ เครือ่ งแกว้ (2) การใช้สารเคมี สารเคมีที่ใชใ้ นการทำความสะอาดอปุ กรณ์มี 2 ประเภท ดังน้ี - น้ำยาระงับเชื้อ (antiseptic) หมายถึง สารเคมีที่ใช้ยับยั้งการเจริญเติบโต ของเชอ้ื แบคทเี รยี เชอื้ รา เช้อื ไวรัส ได้แต่มาสมารถกำจัดสปอร์ของแบคทีเรียได้ ใชท้ ำลายเชอ้ื อุปกรณ์ ที่อยู่ภายนอกร่างกาย ไม่เป็นอันตรายต่อผิวหนัง ได้แก่ 70 % alcohol, 2% chlorhexidine in 70 % alcohol, Hibiscrub (4% chlorhexidine gluconate in surfactant solution) น้ำยาระงับเช้ือ เหล่านส้ี ว่ นใหญใ่ ช้ในการทำความสะอาดผวิ หนงั ก่อนทำหตั ถการ หรือใช้ในการลา้ งมอื - น้ำยาฆ่าเชื้อ(disinfection) หมายถึง สารเคมีที่ใช้ทำลายเชื้อแบคทีเรีย เชื้อ รา แต่ไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสและสปอร์ของแบคทีเรียได้ และเป็นอันตรายต่อผิวหนังจงึ ใชใ้ นการ ทำลายเชื้อในอุปกรณ์เครื่องใช้และพื้นที่ผิว ผนังต่าง ๆ เช่น อุปกรณ์ช่วยหายใจ เทอร์โมมิเตอร์วัด อุณหภูมิร่างกาย ใช้เวลาในการแช่นาน 30 นาที น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง ได้แก่ 2% glutaraldehyde, 0.5 % hypochlorite ใชส้ ำหรับแชเ่ ครอ่ื งมอื ท่ีไม่ใช่โลหะ เนือ่ งจากมีฤทธิ์เป็นกรด ซงึ่ ทำใหโ้ ลหะกรอ่ นได้ สำหรับนำ้ ยาทำลายเชือ้ ขนาดต่ำได้แก่ 2-5 % Lysol solution 3) การทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization) หมายถึง การกำจัดเชื้อจุลินทรีย์อย่าง สมบูรณ์จนถึงระดับสปอร์ การทำให้ปราศจากเชื้อมีทั้งวิธีทางกายภาพและการใช้สารเคมี โดยวิธีที่ นิยมใช้ เช่น การอบไอน้ำภายใต้แรงดัน การใช้ก๊าซเอธิลีนออกไซด์ โดยวัสดุอุปกรณ์ที่ต้องทำให้ ปราศจากเชอ้ื เป็นเคร่ืองมือที่ต้องสอดเข้าไปในร่างกายซ่ึงมีสภาวะปราศจากเชื้อ อุปกรณ์เหล่าน้ีอยู่ใน ประเภทสำคญั (critical item) โดยวธิ กี ารทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ทใี่ ช้ในโรงพยาบาลมี 2 วธิ ีหลกั ดงั นี้ 66

(1) วิธีการทางกายภาพ ได้แก่ - การใช้รังสี (Radiation) เป็นการใช้รัวสีอัลตร้าไวโอเลต สามารถฆ่าเช้ือ แบคทีเรีย ไวรัสบางชนิดได้ แต่ไม่สามารถฆ่าเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสเอดส์ ได้ นิยมใช้ในการลด จำนวนเชอ้ื โรคในอากาศ เช่น ห้องผา่ ตัด ห้องปฏบิ ตั กิ ารทำหัตถการทีส่ ำคัญ ใช้เวลาในการทำลายเช้ือ 6- 8 ชั่วโมง - การใช้ความร้อนแห้ง (Dry or hot air sterilization) สามารถทำลายเชื้อได้ ท่ีอุณหภมู ิ 165 -170 C0 ใช้ระยะเวลาอยา่ งน้อย 3 ช่วั โมง ใชส้ ำหรับส่ิงของมคี มเพราะไม่ทำให้เสียคม เครือ่ งแกว้ และใชป้ อ้ งกันสนมิ ในเครือ่ งมือที่ไม่ไดทำมาจากสแตนเลสได้ ไม่เหมาะกบั ผา้ และยาง - การอบไอน้ำภายใต้ความดัน (steam under pressure) เป็นวิธีการที่มี ประสิทธิภาพที่สุด ประหยัด เหมาะกับเครื่องมือที่เป็นผิวเรียบ แข็ง ทนความร้อนและความชื้อสูงได้ เช่น เครื่องมือผ่าตัด เครื่องมือเครื่องใช้ที่ทำด้วยสแตนเลส transfer forceps ชุดทำแผล ชุดสวน ปัสสาวะ เคร่อื งอบไอน้ำทน่ี ยิ มใช้ในทางการแพทย์ เช่น Autoclave เป็นหมอ้ อัดความอันไอน้ำแรงสูง ใช้อุณหภูมิ 121 – 123 c0 ภายใต้ความดัน 15 -17 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว ระยะเวลานาน 15 -45 นาที การนำห่อชดุ อุปกรณเ์ ขา้ เคร่ือง autoclave ต้องจดบนั ทกึ รายละเอียดของอุปกรณ์ วนั ท่ีเข้าเคร่ืองอบ วันหมดอายุ และใช้กระดาษกาวที่เรียกว่า autoclave tape ติดกับห่อชุดอุปกรณ์ เมื่อนำเข้าเครื่อง แล้วกระดาษกาวนี้จะเปลี่ยนเป็นลายเส้นสีดำ แปลว่า อุปกรณ์นั้นผ่านกระบวนการทำให้ปลอดเช้ือ แล้ว (2) วิธีการทางเคมี ใชส้ ำหรับอุปกรณ์ทไ่ี มส่ ามารถใช้วิธีทางกายภาพได้ ดงั น้ี - การใช้แก๊สเอธิลีนออกไซด์ (ethylene oxide gas) เป็นแก๊สที่มี ประสิทธภิ าพสงู ใชส้ ำหรับอุปกรณ์ทเ่ี ป็น พลาสตกิ โพลีเอธลิ ีน กลอ้ งสอ่ งตรวจภายในรา่ งกาย ภายหลัง อบแก๊สแล้ว ต้องเก็บไว้ที่อุณหภูมิห้อง 5 วัน หรือไว้ในอุณหภูมิ 120 c0 นาน 8 ชั่วโมงเพื่อให้ก๊าซ ระเหยออกไปก่อนจงึ จะใชไ้ ด้ เพราะกา๊ ซน้เี ป็นพิษและก่อมะเร็งได้ - การใช้ 2 % glutaraldehyde ใช้แช่เครื่องมือนาน 3 – 10 ชั่วโมง เพื่อทำ ให้ปราศจากเชือ้ ใช้ในเครอื่ งมือทม่ี เี ลนส์ เครอื่ งมือทางทันตกรรม เครื่องช่วยหายใจ เคร่ืองมือทม่ี ีคม - การใช้ Peracetic acid มีคุณสมบตั กิ ดั กร่อนเมือ่ อย่ใู นน้ำอนุ่ ใชแ้ ช่ประมาณ 35 -40 นาที ที่อุณหภูมิ 50 -55 c0 ใช้ในการทำให้ปราศจากเชื้ออุปกรณ์ท่อส่งระบบน้ำทำไตเทียม และส่องกล้องตรวจภายในตา่ ง ๆ 67

2.4 การพยาบาลเพอื่ ควบคมุ การติดเชอื้ และปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชือ้ หลักปฎิบัติการพยาบาลเพื่อควบคุมการติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อคำนึงถึง วงจรการติดเขื้อเป็นสำคัญ โดยเฉพาะช่องทางการแพร่กระจายเชื้อและการรับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย หลักการสำคัญคือ การตัดวงจรระหว่างผู้แพร่เชื้อและผู้รับเชื้อ โดยพยาบาลต้องมีความรู้ที่เกี่ยวข้อง ดงั นี้ 2.4.1 หลักปฏิบัติสำคัญในการลดจำนวนเชื้อหรือป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ (medical asepsis) 1) คำนงึ ถึงวา่ เชอื้ โรคมอี ย่ทู ุกหนทุกแห่งยกเวน้ เคร่ืองมือเครื่องใชป้ ลอดเชื้อ 2) การลา้ งมือบ่อยๆ เป็นวธิ กี ารทีด่ ที สี่ ดุ ในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และแพร่กระจายเช้อื 3) เลือด สารนำ้ สารคดั หลงั่ เน้ือเยอื่ ทอี่ อกจากร่างกายให้ตระหนักว่าเปน็ แหล่งของเชื้อ โรคสามารถแพรก่ ระจายเชือ้ ไปสูผ่ อู้ น่ื ได้ 4) ใช้เครื่องป้องกันร่างกาย เช่น ถุงมือ เสื้อคลุม ผ้าปิดปากและจมูก และอื่นๆเมื่อมี โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชอ้ื 5) เคร่อื งมอื เครือ่ งใช้ทใ่ี ช้แลว้ หรอื สกปรกต้องไมใ่ ชส้ ัมผสั กบั เสื้อผ้าที่พยาบาลสวมใส่ 6) ไมว่ างเคร่ืองมือ เสื้อผา้ หรอื สงิ่ ของท่ีใช้แลว้ ไว้บนพ้ืนเพราะทำให้พื้นสกปรกและเพิ่ม โอกาสในการแพรก่ ระจายเช้อื 7) หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดฝุ่นฟุ้งกระจาย ไม่สะบัดผ้าแล้วทำความสะอาดพื้นด้วยผ้า หมาด ๆ 8) ควรดูแลสขุ อนามยั ตนเองใหส้ ะอาด เชน่ ผมยาวควรรวบเกบ็ ให้เรยี บรอ้ ย เล็บควรตัด ส้นั และหลกี เลย่ี งการใสแ่ หวน ซ่งึ เปน็ แหลง่ สะสมของเชอื้ โรค 9) ทำความสะอาดสง่ิ แวดล้อมใหส้ ะอาดโดยเฉพาะบริเวณพน้ื อา่ งลา้ งมือ หอ้ งสขุ า 10) มูลฝอยที่สัมผัสกับเลือด สารคัดหลั่ง หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อให้ทิ้งลงถังขยะติด เชอื้ เพอ่ื การกำจัดขยะอยา่ งถกู ต้อง 11) ปฏิบัติตามมาตรฐานการควบคุมการติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายเชื้ออย่าง เครง่ ครดั 68

2.4.2 หลกั สำคญั ในการคงสภาวะปลอดเช้อื (surgical asepsis) 1) ดแู ลเครอ่ื งมือเครอ่ื งใช้ สงิ่ ของปลอดเชอื้ นน้ั คงความปลอดเชอ้ื ตลอดเวลา ดงั นี้ (1) ส่ิงของปลอดเชอ้ื ตอ้ งหยบิ จบั ด้วยปากคีบปลอดเช้ือ (transfer forceps) หรือ ถงุ มอื ปลอดเชือ้ (sterile gloves) เทา่ นน้ั (2) การเปิดผ้าห่อสิ่งของปลอดเชื้อ ให้เริ่มจากการเปิดมุมบนสุดของผ้าไปด้าน ตรงข้ามกับผู้ทำ มุมผ้าด้านในสุดของห่อผ้าเปิดเขา้ หาตัวผู้ทำ ไม่ข้ามกรายของปลอดเช้ือ หากเป็นห่อ สำเรจ็ รูปใช้มอื ทง้ั สองขา้ งฉกี ห่อสำเร็จรปู ออกจากกนั โดยไมส่ มั ผสั ดา้ นในของห่อปลอดเชอ้ื (3) หลีกเลี่ยงการทำน้ำยาหกเปื้อนผ้าห่อของปลอดเชื้อ ความชื้นจะเป็นตัวพา เชอ้ื โรคทำให้เครอื่ งมือทอ่ี ยู่ในห่อผ้าเกิดการปนเปื้อน (4) หลกี เลีย่ งการพดู คุย ไอ จามข้ามกรายของปลอดเช้ือ (5) เครื่องมือเครื่องใช้ทางการแพทย์ทุกชนิดที่จะสอดใส่ผ่านผิวหนังเข้าไปใน ร่างกายผปู้ ว่ ยจะตอ้ งปลอดเช้ือ (6) การเติมของปลอดเชื้อลงในภาชนะหรือผ้าห่อปลอดเชื้อห้ามวางชิดขอบนอก โดยใหว้ างห่างจากขอบนอกประมาณ 2 ตารางนว้ิ เน่ืองจากบรเิ วณนั้นมีความเสยี่ งตอ่ การติดเชือ้ ได้ 2) เครอื่ งมอื เคร่อื งใช้ สิง่ ของปลอดเชอื้ ต้องอยูส่ งู กวา่ ระดบั เอวและอยู่ในสายตา (1) การถือสิ่งของปลอดเชื้อหรือบริเวณที่วางสิ่งของปลอดเชื้อต้องอยู่สูงกว่า ระดบั เอว เพื่อใหข้ องปลอดเช้ืออยใู่ นระดับสายตา (2) เมอ่ื เปดิ สง่ิ ของปลอดเชือ้ แล้วไม่ละท้งิ หรอื หนั หลงั ให้ของปลอดเชือ้ (3) เมื่อสงสัยหรือไม่มั่นใจเกี่ยวกับความปลอดเชื้อของสิ่งของต้องเปลี่ยนสิ่งของ ใหม่ทนั ที 3) เครื่องมือ เครื่องใช้ สิ่งของปลอดเชื้อสัมผสั กับสิ่งไมป่ ลอดเชื้อ ให้ถือว่าสิ่งของนน้ั ปนเปื้อน (contamination) ตอ้ งเปล่ยี นใหม่ (1) ใช้ปากคีบปลอดเชื้อ (transfer forceps) แบบแห้งหยิบจับของปลอดเช้ือ เทา่ ทจี่ ำเป็น โดยไมค่ วรใช้ปากคีบที่แช่น้ำยาฆ่าเช้อื ซง่ึ ถือว่าไมป่ ลอดภยั (2) ห้ามหยบิ จับสง่ิ ของปลอดเชือ้ ดว้ ยเครื่องมอื ทไ่ี มป่ ลอดเช้อื (3) ไมค่ วรใช้ปากคีบหยบิ ขอบของภาชนะหรือใชป้ ากคีบเปิดห่อผ้าปลอดเช้ือ (4) ของปลอดเชื้อที่มีรอยฉีกขาดถือว่ามีการสัมผัสอากาศ ซึ่งถือว่าไม่ปลอดเช้ือ แล้ว (4) ดูแลให้ของปลอดเชื้อสมั ผสั กบั อากาศนอ้ ยที่สุด หากเปิดใช้ตอ้ งรบี ปดิ ทนั ที (5) ห่อของปลอดเชื้อท่ีเปิดใช้แลว้ แสดงว่าเกดิ การปนเปื้อนหา้ มนำไปรวมกับของ ปลอดเชื้อ 69

2.4.3 การพยาบาลตามมาตรฐานในการควบคุมการติดเชื้อและการป้องกันการ แพร่กระจายเช้ือ การกำหนดมาตรฐานในการควบคุมการติดเชื้อและการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อตาม แนวปฏิบัติของคณะกรรมการด้านการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (hospital infection control practices advisory committee: HICPAC) รวมถึงศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งชาติ ของอเมริกา (Center for disease control and prevention : CDC) ได้กำหนดมาตรฐานการ ควบคมุ การตดิ เช้อื และการป้องกันการแพรก่ ระจายเช้อื ดังน้ี 1) Standard precaution หมายถึง มาตรฐานการป้องกันการติดเช้ือและการ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อตามมาตรการพื้นฐานในผู้ป่วยทุกราย (standard precaution) คือ มาตรการที่บุคลากรทางการแพทย์ทุกคนต้องปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยทุกราย โดยถือว่าผู้ป่วยทุกราย เป็นพาหะของโรค มาตรการนี้ใช้เมื่อบุคคลากรสัมผัสกับเลือด สิ่งคัดหลั่งทุกชนิดที่ออกจากร่างกาย ยกเวน้ เหงือ่ การสัมผัสผิวหนังทเ่ี ป็นแผล เยื่อบุผิวตา่ ง มแี นวปฏิบตั ิดังนี้ (1) ปฏิบัตติ ามเทคนคิ การล้างมืออยา่ งเครง่ ครัด (2) ใส่ถุงมือสะอาดเมื่อมีโอกาสสัมผัสเลือด สารคัดหลั่งจากร่างกายผู้ป่วย เครื่องมือที่มีโอกาสสัมผัสเยื่อบุต่าง ๆ ผิวหนังที่มีบาดแผล เมื่อปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลเสร็จส้ิน แล้วตอ้ งถอดถงุ มือทันที (3) ใส่เครื่องป้องกันร่างกาย เช่น ผ้าปิดปาก ปิดจมูก แว่นป้องกันตา ชุดกระ บังหน้า เมื่อปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลที่มีโอกาสเกิดการกระเด็นของเลือดสารคัดหลั่ง และใส่เสื้อ คลุมเพื่อปอ้ งกันการกระเดน็ ถูกผิวหนังหรอื เสอ้ื ผ้าที่สวมใส่ (4) ปฏิบัติตามหลักสุขอนามัยทางเดินหายใจและมารยาทการไอ (Respiratory hygiene and cough etiquette) หมายถึง การให้คำแนะนำผู้ปว่ ย ญาติที่มาเย่ยี ม ใช้ กระดาษทิชชูปิดปาก ปิดจมูกเมื่อมีการไอ การจาม มีน้ำมูก หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ผู้ที่มีอาการติดเชื้อ ทางเดินหายใจ หรือแยกผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจที่รุนแรงให้ห่างจากผู้อื่นอย่างน้อย 3 ฟุต (5) การป้องกันการถูกเข็มหรือของมีคมทิ่มตำ (Prevention of needle stick and injuries from other sharp instruments) โดยหลีกเลย่ี งการสวมปลอกเข็มท่ีผ่านการใช้ งานกับผู้ป่วยมาแล้ว โดยให้ปลดเข้มลงในภาชนะทิ้งเข็มทันที ห้ามสวมปลอกเข้มด้วยมือทั้งสองข้าง หากจำเป็นต้องสวมปลอกเข็มต้องใช้มือเดียว (one handed scoop technique) เพื่อนำไปทิ้งใน ภาชนะทิง้ เขม็ ต่อไป หากได้รบั อบุ ัติเหตุถูกเข็มหรือของมีคมท่มิ ตำ ต้องรีบล้างบาดแผลด้วยน้ำและสบู่ 70

ไม่บีบเค้นแผล แล้วเช็ดตามด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 70% alcohol, betadine, 5% chlorhexidine gluconate และรายงานทีมพยาบาลเพือ่ ปฏิบัติตามแนวปฏิบตั ิของแต่ละโรงพยาบาลต่อไป รูปภาพที่ 2-2 แสดง การทง้ิ เขม็ ในภาชนะท้ิงเขม็ ท่มี า: https://www.youtube.com/watch?v=5A0oGAizWQI รูปภาพท่ี 2-3 แสดงการสวมปลอกเข็มดว้ ยเทคนิคมือเดยี ว ที่มา: https://www.vumc.org/safety/bio/using-sharps-in-lab (6) การฉีดยาอย่างปลอดภัย ควรยาฉีดควรเป็นชนิดใชค้ รง้ั เดียว (7) การป้องกนั การติดเชื้อจากการเจาะไขสันหลัง การใสส่ ายสวนทางหลอด เลอื ดดำ และการเจาะไขสันหลังต้องสวมผา้ ปิดปากและจมูก (8) อุปกรณเ์ ครื่องใช้ทางการแพทย์ทต่ี อ้ งนำมาใช้ใหม่ ต้องทำความสะอาด อยา่ งถูกต้องตามหลักการกอ่ นนำไปใชก้ บั ผูป้ ่วยรายอื่น (9) ทำความสะอาดสิง่ แวดล้อมข้างเตียงผปู้ ว่ ยใหส้ ะอาดอยเู่ สมอ 2) Transmission- based precaution Transmission- based precaution หมายถึงการป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ ในผปู้ ว่ ยที่สงสัยหรือทราบวา่ เป็นโรคติดเชอ้ื ดว้ ยการแยกผ้ปู ่วย (isolation) เพ่อื จำกัดขอบเขตของเช้ือ ใหอ้ ยู่เฉพาะทีแ่ ละใช้เครื่องป้องกนั ร่างกายตามลกั ษณะการแพร่กระจายเชื้อ การแยกผปู้ ่วยให้ทำทันที 71

ที่ทราบว่าผู้ป่วยมีโอกาสแพร่กระจายเชื้อไปยังผู้อื่น โดยการแยกให้อยู่ในห้องที่มีแรงดันลบตาม มาตรฐานสากล หากไม่มีห้องแรงดนั ลบอาจแยกใหอ้ ยูใ่ นห้องทีไ่ ม่มีผูป้ ่วยอื่นหรอื ให้ห่างจากผูป้ ่วยอื่น มากกว่า 3 ฟุต และมีการถ่ายเทอากาศที่สะดวก การแยกผู้ป่วยอาจจำแนกออกเป็น 7 แบบ คือ การ แยกผู้ป่วยในรายที่เป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจ (respiratory isolation) โรคติดต่อทาง ร ะ บ บ ท า ง เ ด ิ น อ า ห า ร ( enteric precaution) โ ร ค ต ิ ด ต ่ อ ท า ง บ า ด แ ผ ล แ ล ะ ผ ิ ว ห นั ง (drainage/secretion precaution) โรคติดต่อร้ายแรงและติดต่อง่าย (strict isolation) โรคติดต่อ ทางเลือด และน้ำเหลือง (blood/body fluid precaution) การแยกผู้ป่วยในรายที่สงสัยว่าจะเป็น โรคติดต่อ (contact isolation) เสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง หรือการแยกผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ (protective or reverse isolation) การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อตามวิธีการแพร่กระจายเชื้อ มี ดงั น้ี (1) contact precaution (CP) เป็นการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อที่เกิด จากการสัมผัสโดยตรงและการสัมผัสโดยอ้อม เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร ผิวหนัง ผู้ป่วย มาบาดแผล ผูป้ ่วยตดิ เช้ือดื้อยาหลายกลมุ่ เช่น MRSA, VRE อุปกรณป์ ้องกันร่างกายที่ต้องใช้ไดแ้ ก่ ถุง มือ เส้อื คลมุ (2) Droplet precaution (DP) เป็นการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อที่เกิด จากการติดเชื้อที่สามารถแพร่กระจายได้ทางละอองเสมหะ น้ำมูก น้ำลาย เช่น ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ ระบบทางเดินหายใจ เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ โรคปอดบวม ควรอยู่ห่างจากผู้ป่วยมากกว่า 3 ฟุตหรือ 1 เมตร ใช้ผ้าปิดปากและจมูกที่ได้มาตรฐาน หรือใส่ชุดป้องกันร่างกายแบบมาตรฐาน (standard personal protective equipment) (3) Airborne precaution (AP) เป็นการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อที่มี ขนาดเล็กมากกว่า 5 ไมครอน และล่องลอยอยู่ในอากาศได้นานพอสมควร เช่น ผู้ป่วยวัณโรคระยะ แพร่กระจาย โรคไข้หวัดนก SARS, COVID-19 ที่มีการทำให้เกิดละอองฝอย เช่น ใส่ท่อช่วยหายใจ พ่นยา หรือตารวจคัดกรองหาเชื้อด้วยวิธี Nasal swab กรณีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อแบบนี้ ผ้ปู ว่ ยควรอยู่ในห้องแยก ใส่ผ้าปิดปากและจมูก โดยบคุ ลากรต้องใส่หน้ากากปิดจมูกท่ีมีประสิทธิภาพ สูง เช่น Mask N95 ซึ่งสามารถกรองเชื้อโรคได้ 95 % ใส่ชุดป้องกันร่างกายแบบ full personal protective equipment 72

2.4.4 วิธีปฏิบัตใิ นการป้องกันการตดิ เชอื้ และการแพร่กระจายเช้ือ 1) การลา้ งมือ การล้างมอื เป็นมาตรการทีส่ ำคัญในการป้องกันการตดิ เชือ้ และ แพรก่ ระจายเชอ้ื โดยการล้างมือมี 4 ประเภท ดังนี้ (1) การล้างมือทั่วไป (normal hand washing) เป็นการล้างมือเผื่อกำจัดสิ่ง สกปรก ลดจำนวนเชือ้ โรคที่อาศัยอยู่บนมือ โดยต้องล้างมือด้วยนำ้ และสบู่ ถูไปมาทั้งหมด 7 ขั้นตอน ตั้งแต่ ฝ่ามือ หลังมือ ซอกนิ้วมือ ปลายนิ้วมือ นิ้วหัวแม่มือ นิ้วมือทั้ง 4 และข้อมือ ใช้เวลาในการ ฟอกนานอย่างน้อย 15 วินาที ล้างให้สะอาดด้วยน้ำที่ไหลผ่านตลอดและเช็ดมือให้แห้ง โดยต้องล้าง มือใน 5 โอกาส (5 moment) คือ ก่อนสัมผัสผู้ป่วย ก่อนทำหัตถการ หลังสัมผัสสารคัดหลั่ง เลือด หรือสง่ิ ที่สงสัยว่าปนเป้อื นเชื้อโรค หลงั สัมผสั ผูป้ ่วยและหลังสมั ผสั สงิ่ แวดลอ้ มรอบเตยี งผปู้ ว่ ย รูปภาพท่ี 2-4 แสดงการล้างมือ 7 ขนั้ ตอน ทมี่ า: Manila water foundation รูปภาพท่ี 2-5 แสดง ล้างมือใน 5 โอกาส (5 moment) ท่มี า: http://www.who.int 73

(2) การล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (alcohol gel or alcohol based hand rub) เปน็ นำ้ ยาที่ใชส้ ำหรับทำความสะอาดมือ สามารถกำจดั เช้ือแบคทเี รยี แกรมบวก แกรมลบ เชื้อรา เชื้อดื้อยา เชื้อไวรัส ใช้ในกรณีรีบด่วนไม่สะดวกในการล้างมือด้วยน้ำและมือไม่ปนเปื้อนสิ่งสกปรก อย่างชัดเจน โดยใช้แอลกอฮอล์เจลประมาณ 3 มิลลิลิตร แล้วล้างมือ 7 ขั้นตอนเช่นเดียวกันกับการ ลา้ งมือดว้ ยนำ้ แล้วรอจนแอลกอฮอลเ์ จลแหง้ จึงจะมปี ระสทิ ธภิ าพในการกำจดั เชื้อโรค (3) การล้างมือดว้ ยนำ้ ยาฆา่ เชื้อ (hygienic hand washing) เป็นการล้างมือก่อน ทำกิจกรรมการพยาบาลท่ีใชเ้ ทคนิคปลอดเช้ือและภายหลังสัมผัสผู้ปว่ ยหรือสิ่งทีป่ นเป้ือนเชื้อโรคด้วย สบู่เหลวที่มีส่วนผสมของน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น hibiscrub โดยล้างมือ 7 ขั้นตอน นานประมาณ 20 -30 วินาที (4) การล้างมือก่อนทำผ่าตัดหรือก่อนทำหัตถการ (surgical hand washing) เปน็ การลา้ งมอื ก่อนทำหัตถการในห้องผ่าตัด ห้องคลอด โดยการฟอกมือดว้ ยสบูผ่ สมน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 4 % Chlorhexidine ต้ังแตม่ อื แขน ถึงขอ้ ศอกให้ทวั่ ถึงเปน็ เวลา 2- 5 นาที แลว้ ลา้ งนำ้ ให้สะอาดและ เช็ดด้วยผา้ แห้งปราศจากเชอ้ื 2) การใช้ถุงมือ (gloves) ควรเลือกใช้ถุงมือให้เหมาะสมกบั การใช้งาน โดยพึงระลึก เสมอว่าการใส่ถุงมือไม่สามารถป้องกันของมีคมได้ และประสิทธิภาพของถุงมือจะลดลงหากใช้นาน เกนิ 30 นาที ถงุ มือมที ัง้ หมด 2 ประเภท การเลือกใชถ้ ุงมอื มีหลักการ ดังนี้ (1) ถงุ มอื สะอาด (clean or disposable gloves) เปน็ ชนดิ ใช้ครง้ั เดียวทิ้ง ใช้ใน กรณปี อ้ งกนั ส่งิ สกปรกสมั ผสั มือ หรอื กรณีดแู ลผูป้ ว่ ยท่มี คี วามต้านทานตำ่ (2) ถุงมอื ปลอดเชื้อ (sterile gloves) ใช้ในกรณีตอ้ งการความปลอดเชื้อ เช่นการ ทำหตั ถการต่าง ๆ ในหอ้ งผา่ ตดั การใสส่ ายสวนปสั สาวะ การดูดเสมหะ การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ สว่ นกลาง หลกั การใสถ่ ุงมือมดี งั น้ี - เลือกขนาดถุงมือให้พอเหมาะกับมือ ใส่ถุงมือเมื่อปฏิบัติกิจกรรม ไม่ควรใส่ ไว้ลว่ งหน้า ควรใสถ่ ุงมือในกรณีที่บคุ คลากรมีบาดแผลทม่ี ือเพื่อป้องกันการติดเชอ้ื เขา้ สู่ร่างกาย - ลา้ งมือใหส้ ะอาดก่อนใสถ่ งุ มอื - เปลี่ยนถุงมือทุกครั้งเมื่อจะปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลผู้ปว่ ยรายใหม่ หรือ ภายหลังสมั ผัสสงิ่ ปนเปื้อน เปลี่ยนถงุ มอื ทุกคร้งั ทพ่ี บว่าถงุ มือรวั่ 74

- ขณะใส่ถุงมือปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลห้ามทำกิจกรรมที่มีโอกาส แพรก่ ระจายเชอ้ื เช่น จับม่าน ออกไปนอกเตียงผ้ปู ่วย หยบั แฟม้ ประวัติ หรอื รบั โทรศัพท์ - ถอดถงุ มอื ทันทีภายหลงั เสร็จสน้ิ กิจกรรมการพยาบาล - ลา้ งมือทนั ทภี ายหลงั ถอดถงุ มือ - ไมล่ า้ งถงุ มือเพ่ือนำกลบั มาใช้ใหม่ - ถงุ มือใชก้ บั ผปู้ ว่ ยเฉพาะราย หา้ มใสถ่ ุงมือดูแลผู้ปว่ ยหลายคนตอ่ เนอ่ื ง - ไม่จำเป็นต้องใส่ถุงมือในกิจกรรมการพยาบาลที่ไม่ได้สัมผัสสิ่งสกปรกหรือ สารคดั หลงั่ 2.4.5 หลักการเก็บรวบรวมมลู ฝอยตดิ เชื้อท่ีเกี่ยวขอ้ งกับการรกั ษาพยาบาล 1) ต้องแยกเกบ็ มลู ฝอยตดิ เชอื้ หา้ มปะปนกบั มูลฝอยอื่นๆ ฃ 2) ภาชนะท่บี รรจุมูลฝอยตดิ เชื้อ ต้องมลี ักษณะเป็นถุงสีแดง ทึบแสง ทำจากวัสดุที่มี ความเหนียว ทนทานต่อสารเคมี รับน้ำหนัก กันน้ำได้ ไม่รั่วซึม มีข้อความสีดำอ่านได้ชัดเจนว่า อยู่ ภายใต้รปู หัวกะโหลกไขวค้ ู่ และใหใ้ ส่ซอ้ นถุง 2 ชน้ั ใสม่ ลู ฝอยตดิ เช้ือไมเ่ กนิ สองในสามสว่ นปิดฝา มูล ฝอยตดิ เชอ้ื หรือผูกปากถุงให้แน่นกอ่ นนำไปทงิ้ 3) ภาชนะบรรจุมูลฝอยติดเชื้อประเภทวัสดุมีคม เช่น เข็ม มีด หลอดแก้ว ต้องมี ลักษณะเป็นกลอ่ งหรือถงั ทำด้วยวสั ดุที่แขง็ แรง มนตอ่ การแทงทะลุ และทนต่อสารเคมี มีฝาปิดมิดชิด มีของภาชนะต้องเด่นชัด โดยส่วนใหญ่ใช้สีแดง มีข้อความสีดำอ่านได้ชัดเจนว่า มูลฝอยติดเชื้อ หรือ ห้ามนำกลับมาใช้อีก หรือ ห้ามเปิด การบรรจุมูลฝอยติดเชื้อ ประเภทของมีคม ห้ามใส่เกินสามในส่ี สว่ นของกล่อง 4) ผ้าติดเชื้อ เช่น ผ้าเปื้อนเลือดหรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยให้แยกใส่ถุงสำหรับมูล ฝอยติดเชอื้ 5) การเคลื่อนย้ายมูลฝอยติดเชื้อต้องใช้รถเข็นที่สามารถทำความสะอาดได้ง่าย มี ผนังปิดมิดชิด เป็นรถที่ใช้เฉพาะขนมูลฝอยติดเชื้อเท่านั้น พิมพ์ข้อความ “มูลฝอยติดเชื้อ ห้ามใช้ใน กิจการอ่นื ” 6) ผู้ปฏิบัติงานเคลื่อนย้ายมูลฝอยต้องมีความรู้เกี่ยวกับมูลฝอยติดเชื้อ สวมเครื่อง ป้องกันร่างกายส่วนบุคคล ได้แก่ ถุงมือยางหนา ผ้ากันเปื้อน ผ้าปิดปาก ปิดจมูก และรองเท้ายางหุ้ม แข้ง 7) การกำจัดมูลฝอยติดเชื้อในปัจจุบันมีหลายวิธี ส่วนใหญ่ใช้เปน็ การเผา ในห้องเผา ทใ่ี ช้อณุ หภูมิ 760 -1,000 c0 75

2.5 บทสรุป การปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และควบคุมการแพร่กระจายเชื้อนั้นต้องพยาบาลจะต้อง ตระหนักและให้ความสำคัญต่อการปฏิบตั ิเพือ่ ป้องกันและควบคุมการแพรก่ ระจายเชื้อในขณะปฏิบัติ กิจกรรมการพยาบาลอยู่เสมอ เพ่ือช่วยใหผ้ ูป้ ว่ ยได้ปลอดภัยจากเช้อื โรคต่างๆ ทอี่ าจเข้าสรู่ ่างกาย และ ชว่ ยลดปัญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาลตามมาได้ 2.6 คำถามทา้ ยบท กรณีศึกษาที่ 1 ผู้ปว่ ยชายไทย ได้รบั การวนิ จิ ฉัยเปน็ Precaution (HIV) ผปู้ ่วยมอี าการ ออ่ นเพลยี มาก หายใจเหนอื่ ย มเี สมหะ ผลการตรวจเสมหะพบเชื้อวณั โรค ในระยะแพร่กระจาย จง ตอบคำถามและวางแผนการพยาบาลเพื่อป้องกนั การตดิ เช้ือทำและป้องกันการแพรก่ ระจายเชอ้ื โรค 1. จงระบุ Mode of transmission ……………........………………………………………………………………………………………… 2. จงระบุ Transmission- based precaution ………………………………………………………………………………………… 3. จงวางแผนการพยาบาลโดยใชค้ วามร้ทู ่เี ก่ยี วข้องกบั Standard precaution และ Transmission- based precaution กรณีศึกษาที่ 2 ผู้ป่วยหญิงไทย มีประวัติเลี้ยงสัมผัสไก่ป่วยตาย ได้รับการวินิจฉัยเป็น ไข้หวัดนก ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลียมาก หายใจเหนื่อย จงตอบคำถามและวางแผนการพยาบาลเพื่อ ป้องกันการแพร่กระจายเชอื้ โรค 1. จงบอกชนดิ และช่ือของเชื้อไข้หวัดนก………………………………………………………………………… 2. จงระบุ Mode of transmission………………………………………………………………………………. 3. จงระบุ Transmission- based precaution……………………………………………………………… 4. จงวางแผนการพยาบาลโดยใช้ความรู้ที่เกี่ยวข้องกับ Standard precaution และ Transmission- based precaution 76

กรณีศึกษาที่ 3 ผู้ป่วยหญิงไทย ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคปอดบวม ผลเสมหะพบเชื้อ K. Pneumoniae ผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะสีเขียวข้น จงตอบคำถามและวางแผนการพยาบาลเพ่ือ ป้องกันการแพร่กระจายเชอ้ื โรค 1. จงระบุ Mode of transmission…………………………………………………………………………… 2. จงระบุ Transmission- based precaution…………………………………………………………. 3. จงวางแผนการพยาบาลโดยใชค้ วามรทู้ เ่ี กยี่ วข้องกบั Standard precaution และ Transmission- based precaution กรณีศึกษาท่ี 4 จากงานวจิ ัยจงตอบคำถาม ดังน้ี 1. สาเหตุของการแพรก่ ระจายเชือ้ ท่ตี ิดในโทรศัพท์ของบุคลากร 2. ท่านมีความคดิ เห็นอย่างไรเกีย่ วกับเหตุการณ์ที่เกิดขน้ึ 3. จงบอกหลักการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อและวางแผนป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ ดงั กล่าว 2.7 เอกสารอา้ งอิง ณัฐสรุ างค์ บญุ จันทร์ และคณะ. (2559). ทักษะพน้ื ฐานทางการพยาบาล 1. กรุงเทพฯ: โครงการตำรา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล. วิทยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน : หลักการและแนวคิด. กรุงเทพฯ: วทิ ยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย. ยงค์ รงค์รุ่งเรือง และ จริยา แสงสัจจา. (2556). เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล. สืบค้น จาก www.bamras.or.th สัมพันธ์ สันทนา คณิต สุมาลี โพธิ์ทอง และสุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้นื ฐาน II. กรุงเทพฯ : บรษิ ัท บพธิ การพิมพจ์ ำกดั . สุปราณี เสนาดิสัย และวรรณภา ประไพพานิช. (2558). การพยาบาลพื้นฐาน. กรุงเทพฯ: บริษัทจุด ทอง จำกัด. สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์ สุมาลี โพธิ์ทอง และสัมพันธ์ สันทนาคณิต. (2558). ปฏิบัติการพยาบาล พ้นื ฐาน 1. กรุงเทพฯ : บริษัท บพธิ การพิมพ์ จำกดั . อัจฉรา พุ่มดวง. (2555). การพยาบาลพื้นฐาน : ปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่ง จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลยั . 77

อภิญญา เพียรพิจารณ์ (2556). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 1. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: บรษิ ัท ธนาเพรส จำกัด. อภิญญา เพียรพิจารณ์. (2558). คู่มือปฏิบัติการพยาบาลเล่ม 2. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: บริษทั จรลั สนทิ วงศก์ ารพิมพ์ จำกัด. Anne GP. (2016). Nursing Interventions & Clinical Skills. St. Louis : Mosby Elsevier. Barbara KT. (2017). Fundamental Nursing Skills and Concepts. Philadelphia : Walters Kluwer. Jeanette I.Webster Marketon and Ronald Glaserac. ( 2008) . Stress hormones and immune function. Cellular immunology: 252(1-2); 16-26. Taylor ll. (2015). Fundamental of Nursing . 8th ed. Philadelphia : Walters Kluwer. Patricia AP. (2017). Fundamentals of Nursing. St. Louis : Mosby Elsevier. Potter PA, Perry AG, Stockert PA and HALL AM. ( 2012). Nursing Interventions & Clinical skills. 5thed. St. Louis : Mosby Elsevier. 78

แผนบรหิ ารการสอนประจำบทท่ี 3 หลักการพยาบาลพ้ืนฐานในการรับใหม่ การจำหน่ายและการส่งตอ่ ผู้ป่วย หัวขอ้ เนอ้ื หาประจำบท 1. การพยาบาลเพ่อื การรบั ใหมใ่ นโรงพยาบาล 2. การพยาบาลเพื่อการจำหน่ายผูป้ ว่ ย 3. การพยาบาลเพ่อื การส่งตอ่ ผู้ปว่ ย จำนวนชัว่ โมงทสี่ อน: ภาคทฤษฎี 2 ชัว่ โมง วัตถปุ ระสงค์เชงิ พฤติกรรม 1. บอกหลักการซักประวัติผู้ป่วยรับใหม่ การส่งต่อผู้ป่วย และการจำหน่ายออกจาก โรงพยาบาลได้ถูกต้อง 2. บันทกึ ประวตั ผิ ปู้ ว่ ยตวั อย่างลงใบเอกสารทางการพยาบาลได้ วธิ สี อนและกิจกรรมการเรยี นการสอน 1. วิธีสอน 1.1 บรรยายแบบมสี ่วนร่วม 1.2 อภิปรายกลมุ่ ยอ่ ย 1.3 ยกตัวอย่างกรณศี ึกษาเพอื่ การอภิปราย 2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 บรรยายเรื่อง การรับใหม่ การซักประวัติผู้ป่วย การรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยด้วยแบบ ประเมิน 11 แบบแผนของกอร์ดอน การวางแผนจำหน่ายและกระบวนการการส่งต่อผู้ป่วยอย่าง ปลอดภยั และมีประสทิ ิภาพ 2.2 ยกตัวอย่างกรณีศึกษาและมอบหมายใบงานให้ผู้เรียนร่วมกันเขียนเอกสารที่เกี่ยวข้อง กบั การรบั ใหม่ การจำหนา่ ยและการส่งต่อผปู้ ่วย 2.3 สรุปการเรียนรู้และให้ผู้เรียนเล่มเกมส์ตอบคำถามแบบฝึกหัดท้ายบทด้วยโปรแกรม สำเร็จรูปสมาร์ทโฟน 79

ส่อื การเรยี นการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. โปรแกรมสำเร็จรปู Power Point Presentation 3. โปรแกรมสำเรจ็ รปู Quizziz.com / kahoot การวัดผลและประเมนิ ผล 1. การเขา้ ช้นั เรยี นร่วมกบั การสังเกตพฤตกิ รรมการเรยี น 2. การสงั เกตการมสี ว่ นร่วมในอภปิ รายและตอบคำถาม 3. ผลการทำใบงาน 4. การทำแบบฝกึ หัดท้ายบท 5. การสอบกลางภาค 80

บทที่ 3 หลักการพยาบาลพ้ืนฐานในการรับใหม่ การจำหน่ายและการสง่ ตอ่ ผู้ป่วย การรับใหม่ การจำหน่ายและการส่งต่อผู้ป่วยเป็นกระบวนการที่เริ่มต้นจากการรับใหม่ (admit) ซง่ึ การรบั ผปู้ ว่ ยเข้ารกั ษาในโรงพยาบาลใชใ้ นกรณีท่ีผูป้ ่วยมีอาการเจ็บป่วยทีจ่ ำเป็นต้องได้รับ การรักษาทางยาหรือการรักษาทางศัลยกรรม ในที่นี้ยังรวมถึงการคลอดด้วย การซักประวัติผู้ป่วยที่ ครอบคลุมปัญหาทางสุขภาพจะช่วยให้การวางแผนการรักษาประสบความสำเร็จได้ เมื่ออาการ เจ็บป่วยทุเลาลงผู้ป่วยจะได้รับการจำหน่าย (discharge) ออกจากโรงพยาบาล หรือในกรณีที่ต้องส่ง ต่อ (refer) ไปรักษายังหน่วยงานอื่นที่มีความเชี่ยวชาญรวมทั้งการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลในชุมชน เพื่อใหก้ ารดูแลต่อเนื่อง 3.1 การพยาบาลเพือ่ การรับใหม่ในโรงพยาบาล 3.1.1 ประเภทการรบั ใหม่ในโรงพยาบาล การรบั ใหม่ผ้ปู ่วยในโรงพยาบาลมีการรบั ใหม่ 2 ประเภท (ณัฐสรุ างค์ บุญจันทร์ และคณะ, 2559) ดังน้ี 1) ไม่รุนแรง ในกรณีผู้ป่วยมาโรงพยาบาลตามปกติ ไม่มีอาการที่เป็นอันตรายรุนแรง ตวั อย่างของการรบั ใหมป่ ระเภทน้ี ไดแ้ ก่ (1) มกี ารวางแผนล่วงหน้า เชน่ แพทย์นัดมาผา่ ตดั อวยั วะบางสว่ นที่ไมร่ นุ แรง (2) นดั มารบั ยาบำบดั ทางการรักษา เชน่ นัดมาให้ยาเคมบี ำบดั (3) ขอมานอนเนื่องจากรู้สึกไม่สบายใจ เช่น มีภาวะเครียดจากการปรับตัวและ แพทยลงความเหน็ สมควรให้พักเพ่ือรบั การดูแลอย่างใกลช้ ิด 2) รนุ แรงและเร่งดว่ น ผู้ปว่ ยมกี ารบาดเจบ็ รนุ แรง ต้องได้รับการดแู ลรักษาอย่างเร่งด่วน ตัวอยา่ งการรบั ใหมป่ ระเภทน้ี ได้แก่ (1) ผปู้ ่วยท่ีไดร้ ับอุบตั เิ หตุ หรอื ตอ้ งรบั การเขา้ ผา่ ตดั ทันที (2) ผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาอย่างรวดเร็ว มิฉะนั้นอาจจะ อนั ตรายถงึ ข้ันเสยี ชีวติ ได้ 81

3.1.2 บทบาทของพยาบาลในการรับใหมผ่ ู้ป่วย พยาบาลแผนกรบั ใหม่ผู้ปว่ ยมีบทบาทในการรับผปู้ ว่ ยใหม่ดังนี้ 1) สรา้ งสัมพันธภาพกับผปู้ ่วยและญาติ (ครอบครวั ) 2) ซักประวตั ิเพื่อรวบรวมข้อมลู ผู้ปว่ ย 3) ส่งต่อข้อมลู สำคญั ไปยังหอผ้ปู ่วยทร่ี บั ผปู้ ่วยไวใ้ นความดแู ล 4) ใหข้ อ้ มูลที่ผูป้ ว่ ยควรทราบเมื่อตอ้ งเข้ารับการรกั ษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล พยาบาลประจำหอผู้ป่วยที่รบั ใหม่ 1) รับส่งตอ่ ขอ้ มูลของผปู้ ว่ ย วางแผนกบั ทมี พยาบาล เพอ่ื แยกประเภทผู้ป่วย 2) บรหิ ารจัดการในทีมพยาบาล เพือ่ เตรยี มเตียงและเคร่อื งมอื ที่จำเป็นสำหรบั ผู้ป่วย 3) ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ผลตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารตา่ ง ๆ 4) ให้คำแนะนำข้อปฏิบตั ติ ่าง ๆ ที่เกี่ยวกับหอผปู้ ว่ ย ข้ันตอนการรับใหม่ผู้ปว่ ย การรบั ใหมผ่ ้ปู ่วยโดยใชก้ ระบวนการพยาบาล มีดังน้ี 1) การประเมินสภาพผูป้ ว่ ยแรกรบั และการรวบรวมข้อมลู โดยคำนึงถงึ การพยาบาลด้วย จิตใจเอื้ออาทรและจิตใจความเป็นมนุษย์อย่างเป็นองค์รวม ครอบคลุมด้านรา่ งกาย จิตใจ สังคม และ จติ วญิ ญาณ 2) การวินิจฉยั ทางการพยาบาล ได้จากการรวบรวมข้อมูลถึงสาเหตุที่เข้ามารบั การรักษา ในโรงพยาบาล เพื่อวางแผนการให้การพยาบาล เช่น ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับการเข้ารับการรักษา ผปู้ ่วยมีความเสีย่ งในการเกิดภาวะตา่ ง ๆ ขณะรบั การรกั ษาตวั อยใู่ นโรงพยาบาล 3) การวางแผนการพยาบาลตามข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล เลอื กกจิ กรรมการพยาบาล ที่เหมาะสมกับข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลเพื่อให้การพยาบาลนัน้ เกิดผลลัพธ์ในการบรรเทาอาการไม่ สขุ สบายของผปู้ ่วย หลงั จากนั้นประเมนิ ผลการพยาบาลตอ่ ไป การปฏิบัตกิ ารพยาบาลในการรบั ใหม่ 1) ทักทายผู้ป่วยด้วยท่าทีที่เป็นมิตร สีหน้ายิ้มแย้มเพื่อสร้างความประทับใจและลด ความวติ กกงั วล 2) แนะนำตัวกบั ผปู้ ว่ ยและญาติ 3) ตรวจสอบชอื่ นามสกลุ กับบตั รประจำตัวประชาชน 4) ประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย และตรวจสอบแผนการรักษาของเเพทย์ 82

5) จดั ส่ิงแวดลอ้ มให้กับผปู้ ว่ ยอยา่ งเปน็ สัดส่วนและดแู ลช่วยทำความสะอาดใหก้ ับผู้ปว่ 6) ซักประวตั เิ ก่ยี วกบั การเจบ็ ป่วยและตรวจรา่ งกาย ประเมินสญั ญาณชีพ และอน่ื ๆ 7) แนะนำขน้ั ตอนการปฏิบัตติ นขณะเข้ารับการรักษาในหอผูป้ ่วย แนะนำเจ้าหน้าท่ีและ บุคลากรทางสุขภาพในหอผู้ป่วย 8) แนะนำการใช้อุปกรณ์ต่าง ๆ เช่น การปรับระดับเตียง การใช้กริ่งหรือออดสัญญาณ เรียกพยาบาล เป็นตน้ 9) แนะนำกฎระเบียบทจี่ ำเป็นสำหรบั ผปู้ ่วย เชน่ เวลาเเพทย์ พยาบาลตรวจเยีย่ ม เวลา เยีย่ ม และเหตุผลของการกำหนดเวลาตา่ ง ๆ เป็นต้น 10) จัดอุปกรณ์ให้สะดวกต่อการหยบิ ใช้ และจดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยู่ในทา่ สขุ สบาย 11) เปดิ โอกาสให้ผู้ป่วยและญาตซิ กั ถามข้อสงสัย 12) แจ้งข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิการรักษา และเซ็นใบยินยอมการรักษา (Informed consent) 13) ดูแลเสือ้ ผา้ และสิง่ ของมีคา่ ของผ้ปู ่วย โดยเซน็ รับไวเ้ ป็นหลักฐานอยา่ งชัดเจน 14) ล้างมอื ใหส้ ะอาดและเชด็ ใหแ้ ห้ง 15) บันทึกทางการพยาบาล วางแผนให้การพยาบาลตั้งแต่รับใหม่จนถึงวางแผน จำหนา่ ย 16) การประเมินผลการพยาบาล ผู้ป่วยเข้าใจในวิธีการและขั้นตอน ขณะเข้ารับการ รกั ษาในโรงพยาบาลอย่างปลอดภยั คำศพั ท์ ความหมาย Admit รบั ใหม่ Chief complain (CC) อาการสำคญั ทท่ี ำใหผ้ ูป้ ว่ ยมาโรงพยาบาล Present illness (PI) ประวัติการเจบ็ ป่วยปจั จุบัน Past illness ประวตั ิการเจ็บป่วยในอดีต Family illness ประวตั ิการเจ็บป่วยในครอบครัว Allergy history ประวตั กิ ารแพย้ า อาหาร สารเคมตี า่ ง ๆ Medication Reconciliation (MR) ใบบนั ทกึ ยาท่ีผูป้ ว่ ยใช้เป็นประจำ Discharge จำหน่าย 83

คำศพั ท์ ความหมาย Refer สง่ ต่อ ตารางที่ 3-1 แสดงคำศพั ท์ที่เกยี่ วขอ้ งกบั การรับใหมผ่ ู้ปว่ ยในโรงพยาบาล 3.1.3 การซักประวัติผูป้ ว่ ยรบั ใหม่ การซักประวัติผู้ปว่ ยรบั ใหมม่ ีขอ้ มูลที่เกยี่ วขอ้ งในการซกั ประวัตดิ งั นี้ Chief complain (CC) คือ อาการสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล / อาการนำส่ง “เป็นข้อความสำคัญ 1 – 3 อาการ + ระยะเวลา” ตัวอย่าง : อาเจยี น ถา่ ยเหลว 6 ชัว่ โมงกอ่ นมาโรงพยาบาล ปสั สาวะเปน็ สีแดงเขม้ 3 ช่วั โมงก่อนมาโรงพยาบาล Present illness (PI) คือ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ซักประวัติตั้งแต่เริ่มมีอาการ การแกไ้ ขปัญหาของผปู้ ว่ ย จนกระทงั่ ผ้ปู ่วยมาโรงพยาบาล เรียงตามลำดับเวลา ตัวอยา่ ง - 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล เดินเหยียบเศษไม้ นิ้วหัวแม่เท้าเป็นแผล ทำแผลเองที่ บา้ น - 3 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล แผลท่นี ้ิวหวั แม่เทา้ บวม แดง มีหนองไหล ผ้ปู ่วยทำแผลเอง และซอื้ ยาแกอ้ ักเสบทร่ี า้ นขายยาใกลบ้ า้ นมารับประทาน - 6 ชัว่ โมงกอ่ นมาโรงพยาบาล แผลทีน่ ิว้ หวั แมเ่ ทา้ เป็นสีคล้ำ มหี นองไหลมาก มีไข้ ญาติ จงึ นำสง่ โงพยาบาล *เทคนิค ซักประวัตปิ ัจจบุ นั แล้วนำอาการสุดท้ายทีผ่ ปู้ ว่ ยมาโรงพยาบาลไวเ้ ป็น อาการสำคัญ นำส่ง* Past illness คือ ประวัตโิ รคประจำตัว / การผา่ ตัดที่เคยได้รบั ตัวอย่าง - เป็นเบาหวานมา 10 ปี รักษาท่ีโรงพยาบาล……….. ....รบั ประทานยาดังนี้ ........................... การเขียนยาที่ผู้ป่วยใช้เป็นประจำต้องเขียนให้ถูกต้อง รวมทั้งตรวจสอบความถูกต้องของยาเดิมท่ี ผปู้ ่วยรับประทานตามใบ Medication Reconciliation (MR) ตัวอย่างการเขยี นรายการยาท่ผี ปู้ ว่ ยรับประทาน Metformin (500) sig 1 tab  b.i.d pc. 84

Family illness คือ ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว โดยเฉพาะโรคถ่ายทอดทาง พันธุกรรมหรือโรคที่มีความเกี่ยวเนื่องกับการเจ็บป่วยในครอบครัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง Allergy history คือ การซักประวัติเกี่ยวกับการแพ้ยา อาหาร สารเคมีต่าง ๆ รวมท้ัง อาการท่ีเกดิ จากการแพ้ เช่น ผนื่ คนั คลื่นไส้ อาเจยี น ชอ็ ก การรวบรวมประวัติผปู้ ว่ ย การรวบรวมประวัติผู้ป่วยสามารถใช้แบบประเมินของทฤษฎีการพยาบาลต่าง ๆ ซึ่งใน การรวบรวมข้อมูลครั้งนี้ รวบรวมประวัติผู้ป่วยด้วยแบบประเมินแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน (11 pattern Gordon) ดังนี้ การซกั ประวัติ การสงั เกต/การตรวจรา่ งกาย 1. แบบแผนการรับรู้และการดแู ลสขุ ภาพ 1. การรับรู้สขุ ภาพและการดูแลสขุ ภาพ 1.1 การรบั รสู้ ุขภาพโดยทว่ั ไปในปัจจุบัน 1.1 ลกั ษณะทว่ั ไปและความพกิ าร -ก่อนป่วย..................................................... ……………................................................................. -ขณะปว่ ย..................................................... .........……………………………………………………............ 1.2 ประวตั ิการตรวจร่างกาย 1.2 สภาพจิตใจโดยทั่วไป ........................................................................ ................................................................................ 1.3 การดูแลความสะอาดของรา่ งกาย 1.3 ความสะอาดร่างกาย, เคร่อื งแตง่ กาย ตามปกติ อาบนำ้ วันละ ........... คร้งั ................................................................................ แปรงฟันวันละ .......... คร้งั ................................................................................ ขณะเจ็บป่วยอาบนำ้ วันละ .......... ครงั้ แปรงฟนั วนั ละ ........... ครงั้ 1.4 พฤติกรรมเส่ยี ง 1.4 ความร่วมมือในการรกั ษาพยาบาล สบู บุรี่............(ปริมาณ/วนั )ระยะเวลา ................................................................................ ดมื่ เหลา้ ...........(ปรมิ าณ/วัน)ระยะเวลา ................................................................................ สิง่ เสพตดิ อืน่ ๆ(ระบ)ุ ........................................................................ ยาที่รับประทานเป็นประจำ ........................................................................ ........................................................................ 85

การซกั ประวัติ การสงั เกต/การตรวจร่างกาย 1.5 การแพส้ ารต่างๆ (อาหาร, ยา, สารเคมีฯ) ………………………………….........................……… อาการและการแกไ้ ข …………………........…………………………………… 1.6 การดแู ลสุขภาพตนเอง -กอ่ นป่วย ........................................................................ - ขณะปว่ ย ........................................................................ 1.7 ความรเู้ ก่ียวกับโรคและการรักษา ........................................................................ สรปุ ผลการประเมนิ พฤตกิ รรมการดูแลสุขภาพท้ังในภาวะปกตแิ ละการแก้ปญั หาการเจ็บป่วยภายใต้สภาพชีวิต ความเป็นอยู่ ข้อจำกัด เงื่อนไขและปัจจยั ที่มผี ลต่อการรบั รูแ้ ละการดูแลสุขภาพ เช่น ข้อจำกัดทาง กาย ฐานะความเป็นอยู่ ช่องทางและความสามารถในการเรยี นรู้ หรอื ปรับตัวเพือ่ หาวธิ ีการแกป้ ญั หา การปรบั ตวั เหมาะสมหรอื ไม่ 2. อาหารและการเผาผลาญสารอาหาร ประเมนิ การทำหนา้ ทขี่ องระบบย่อยอาหาร 2.1 พฤตกิ รรมการรับประทานอาหารท่สี ังเกตได้ 2.1 ชนดิ และปรมิ าณอาหารท่ีรบั ประทาน ................................................................................ ……………………………………………………………… ปรมิ าณน้ำท่ีไดร้ บั ต่อวนั ………………………………………………………………. .................................................………………………… 2.2 ชนดิ และปริมาณนำ้ ท่ไี ดร้ บั ………………......................…………….. ……………………………………………………………… ………………………………………………………………. 2.3 อาหารทไี่ มร่ ับประทาน และเหตุผล 2.2 อาหารเฉพาะโรค ........................................................................ ................................................................................ ........................................................................ ................................................................................ 86

การซักประวัติ การสังเกต/การตรวจร่างกาย 2.4 อาการผิดปกติ เช่น ท้องอืดเฟ้อ เบ่ือ 2.3 การตรวจร่างกาย (นำข้อมูลจากการตรวจ อาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปัญหาเกี่ยวกับการ ร่างกายตามระบบ) เค้ยี ว กลนื และการแก้ไข 1) น้ำหนกั ........... ส่วนสูง...............BMI .......... ........................................................................ index (ค่าปกติผู้หญิง 18 – 24 kg/m2, ผู้ชาย 20 ........................................................................ – 27 kg/m2) 2.5 การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวในระยะ 2) ผวิ หนงั ความยดื หยุ่น ความช้ืน บวม 1 ปี ................................................................................ ........................................................................ ................................................................................ ........................................................................ - ผม................................................................... - เล็บ ................................................................ 3) ตา................................................................... 4) ช่องปาก คอ ฟนั ................................................................................ 5) ท้อง ลกั ษณะท้อง................................................... Bowel sound …………………………………….. ก้อนในท้อง..................................................... 6) ตอ่ มนำ้ เหลือง................................................. ................................................................................ 7) ต่อมธัยรอยด์................................................... ................................................................................ 2.4 ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการท่ีเกี่ยวขอ้ ง ( เชน่ CBC, Electrolytes ,BS, LFT, lipid profile และอน่ื ๆ) ............................................................................... ผลการตรวจที่เกี่ยวข้องกับภาวะโภชนาการ การตรวจพิเศษท่เี กีย่ วขอ้ งอ่ืนๆ (เช่น Ultrasound, gastroscope และอื่นๆ ) ตรวจระบบทางเดิน อาหาร ............................................................................. 87

การซกั ประวัติ การสงั เกต/การตรวจร่างกาย สรุปผลการประเมนิ Body mass index เหมาะสมหรือไม่ ปริมาณพลังงานที่ควรได้รับในแต่ละวันเพียงพอกับ ความต้องการของร่างกายหรอื ไม่ มีสาเหตอุ ะไรบา้ งทท่ี ำให้ไดร้ บั อาหารไมเ่ พยี งพอ *สตู ร BMR สำหรับผชู้ าย = 66 + (13.8 x นำ้ หนกั (กิโลกรมั ) + (5 x สว่ นสูง(เซนตเิ มตร)) - (6.8 x อายุ(ปี) หน่วยเปน็ กิโลแคลอรีตอ่ วนั * BMR = 655 + (9.6 x น้ำหนัก (กิโลกรัม)) + (1.8 x ส่วนสูง (เซนติเมตร)) - (4.7 x อายุ (ป)ี ) 3. การขับถา่ ย ประเมินการทำหน้าที่ของระบบทางเดิน 3.1 การตรวจลกั ษณะทอ้ ง ปัสสาวะและการขับถา่ ยอจุ าระ ................................................................................ 3.1 ปสั สาวะ ................................................................................ ……………………………………………………….......... 3.2 การใช้สายสวนปัสสาวะ(ระบุ) ……………………………………………………………… ................................................................................ 3.2 อจุ จาระ 3.3 Colostomy, Ileostomy, Jejunostomy ……………………………………………………….……… ………………………………………………………. ……………………..……………………………………… 3.4 การขบั ถา่ ยปัสสาวะ/อจุ จาระขณะป่วย ................................................................................ จำนวนของเหลวที่ออกจากร่างกาย (ปัสสาวะ, ท่อ ระบายและอ่ืนๆ)…………………….............……………. ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะ/อุจจาระ ................................................................................ 3.5 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจ พเิ ศษ (เช่น U/A, U/C, Stool exam และอ่นื ๆ) ……………………………………………......................…….. สรปุ ผลการประเมนิ การขับถ่ายปสั สาวะ ลักษณะ สี จำนวนครัง้ ปริมาณ มากหรือน้อยเกนิ ไปหรือไม่ (0.5-1 มิลลิตร/ กโิ ลกรมั /ชวั่ โมง) ผลการตรวจ U/A ผดิ ปกติหรอื ไม่ มีปญั หาทอ้ งผูกหรือไม่ ปจั จัยใดบา้ งทที่ ำใหเ้ กดิ ปญั หาความผดิ ปกตขิ องการขับถ่ายอจุ จาระ / ปัสสาวะ 88

การซกั ประวัติ การสงั เกต/การตรวจร่างกาย 4. กจิ กรรมและการออกกำลงั กาย - ระบบทางเดนิ หายใจ - ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลอื ด - ระบบกระดกู และกลา้ มเนื้อ 4.1 การช่วยเหลือตนเองในก่อนป่วย/ ขณะ 4.1 การช่วยเหลือตนเอง ปว่ ย (ADL)...................................................................... - อาบนำ้ 4.2 ระบบกลา้ มเน้ือและกระดูก กอ่ นป่วย……….........……………….. - ความแข็งแรงของกลา้ มเน้ือ (Muscle power) ขณะปว่ ย...................................... ............................................................................... - แต่งตัว - การเคลื่อนไหวของข้อ/อาการบวม (Range of กอ่ นป่วย...................................... motion/ edema) ขณะป่วย....................................... ………………………………………………........................... - รบั ประทานอาหาร ................................................................................ ก่อนป่วย...................................... 4.3 ระบบหายใจ ขณะปว่ ย........................................ - อตั ราการหายใจ.............ครง้ั /นาที - ขบั ถ่าย - จงั หวะ……………………………………….... ก่อนปว่ ย....................................... - ลักษณะ (เช่น tachypnea, bradypnea การ ขณะปว่ ย ....................................... เคลื่อนไหวของทรวงอก) 4.2 การดูแลที่พักอาศัย ................................................................................ ……………………………………………………………… ................................................................................ 4.3 กิจกรรมในงานอาชีพ/ ลักษณะงานที่ทำ - การตรวจร่างกายทางเดินหายใจ อยใู่ นปจั จบุ ัน ................................................................................ ….............................................................. - เสยี งปอด 4.4 การออกกำลังกาย กีฬา งานอดิเรกใน ............................................................................. ภาวะปกติ/ ขณะเจบ็ ป่วย - หัตถการทเี่ ก่ยี วขอ้ ง ( เช่น ICD) ........................................................................ ................................................................................ 4.5 ประวัติการเป็นลม หายใจขดั เจ็บหน้าอก - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง (เช่น หอบเหน่อื ย ความดันโลหิตสูง blood gas, sputum AFB) ........................................................................ ................................................................................ ........................................................................ ............................................................................... 89

การซกั ประวัติ การสังเกต/การตรวจร่างกาย - ชนดิ /ประเภทของการไดร้ บั ออกซิเจน ....................……………………………………………… 4.4 ระบบหัวใจและหลอดเลือด - ชพี จร อตั รา .........ครั้งต่อนาที / จังหวะการเต้น (regular, irregular)………………. / ความแรงของ ชีพจร...................................................................... - หัวใจ อัตราการเตน้ ของหวั ใจ .........คร้งั ต่อนาที เสียงหัวใจ............................................................... - ความดันโลหิต ...................................................... - ผ ล ก า ร ต ร ว จ พ ิ เ ศ ษ อ ื ่ น ๆ เ ช ่ น EKG, Echocardiogram.................................................. สรุปผลการประเมิน -ระบบหายใจ (อัตราการหายใจ จังหวะ เสยี งปอด) ผดิ ปกติหรือไม่ การซกั ประวตั สิ าเหตุใดบ้างท่ีทำ ให้เกิดความผิดปกติ เชน่ stridor at…… -ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด (ชีพจรกี่คร้ัง/นาที จังหวะ เสียงหัวใจ ความดันโลหิตเท่าไหร่ สีผิวและ ปลายมือปลายเท้ามีภาวะซีด/เขียวหรือไม่) การซักประวัติสาเหตุใดบ้างที่ทำให้เกิดความผิดปกติ การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร เช่น Hb -ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เช่น ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การเคลื่อนไหวการทรงตัว การซัก ประวัติสาเหตใุ ดบา้ งทีท่ ำให้เกดิ ความผิดปกติ -ความสามารถในการทำกจิ กรรม เชน่ ADL กค่ี ะแนน การทำกจิ กรรมใดทีไ่ ม่สามารถทำได้บ้าง 5. การพักผ่อน นอนหลับ 5.1 กอ่ นปว่ ย 5.1 พฤติกรรมก่อนการนอน (เช่น อา่ นหนังสือ, - นอนกลางวัน วนั ละ....................ช่วั โมง สวดมนต์ ดูทวี )ี - นอนกลางคืน คนื ละ ...................ช่ัวโมง ……………………………………………………………………. ปญั หาเกีย่ วกบั การนอน สาเหตุ และการแกไ้ ข 5.2 พฤติกรรมการนอน ........................................................................ ……………………………………………………………………… ........................................................................ ……..……………………………………………………………… 5.2 ขณะปว่ ย 5.3 พฤติกรรมการผ่อนคลาย - นอนกลางวัน วนั ละ......................ชว่ั โมง ................................................................................ - นอนกลางคืน คืนละ....................ช่วั โมง 90

การซกั ประวัติ การสังเกต/การตรวจรา่ งกาย ปัญหาเก่ยี วกบั การนอน สาเหตุ และการแก้ไข 5.4 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการและการตรวจ ........................................................................ พิเศษ (เช่น sleep apnea) ........................................................................ ................................................................................ 5.3 การผอ่ นคลาย/การปฏิบตั ิตนให้รสู้ ึกผ่อน ................................................................................ คลาย 5.5 อาการท่ีแสดงถึงการพักผ่อนไม่เพยี งพอ ……………………………………………………………… ................................................................................ ………….…………………………………………………. 5.4 การพักผ่อนในปัจจุบันรู้สึกว่าเพียงพอ หรอื ไม่ ........................................................................ ....................................................................... 5.5 การผอ่ นคลาย/การปฏิบัติตนใหร้ ู้สกึ ผอ่ น คลาย ........................................................................ ........................................................................ สรปุ ผลการประเมิน นอนได้กี่ชั่วโมงต่อคืน เพียงพอหรือไม่ ( 6-8 ชั่วโมง ) มีอาการแสดงของอาการง่วง สาเหตุของการ พกั ผ่อนไมเ่ พียงพอมอี ะไรบ้าง 6. สตปิ ญั ญาและการรับรู้ - ระบบประสาทส่วนกลาง การรบั รูค้ วามปวด 6.1 Neurological signs - ระบบประสามสมั ผสั - ระดับความ 6.1 ความผิดปกติของสายตา/ การแก้ไข รสู้ ึกตวั …………………………………………………… ………………………………………………………………. - Glasgow coma score : 6.2 ความผดิ ปกติของการไดย้ ิน/ การแก้ไข Eye opening …..Verbal………..Motor ………………………………………………................... response………… ........................................................................ การรบั รู้บคุ คล เวลา สถานที่ 6.3 ความผิดปกติของการได้กลิ่น/การแก้ไข ……………………………………………………………………... ........................................................................ Reflex……………………………………………………………. 91

การซักประวัติ การสังเกต/การตรวจร่างกาย 6.4 ความผดิ ปกตใิ นการรับรส/ การแก้ไข - Signs of Meningeal Irritation ………………………………………………................... …………………………………………………………………… 6.5 ความผิดปกติในการสัมผัส/ การแก้ไข 6.2 ตรวจการมองเห็น (V/A) ………………………………………………................... …………………………………………………........................ ........................................................................ 6.3 ตรวจการไดย้ ิน 6.6 มอี าการปวดที่/ การแก้ไข ………....................................................................... ………………………………………………................... 6.4 ตรวจการรบั รส ........................................................................ ……………….............................................................. 6.7 มอี าการเหน็บชาที่/การแกไ้ ข 6.5 ตรวจการสมั ผัส การตรวจผวิ หนัง บาดแผล ………………………………………………................... ................……………………………………………………… ........................................................................ 6.6 ตรวจอาการเจ็บปวด, ชา ................................................................................ Pain score ……………………………………………………………………. 6.7 การประเมินความจำ …………………………………………………………………… 6.8 ลกั ษณะการโต้ตอบ/การใช้ภาษา ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. 6.9 การตรวจพเิ ศษอื่นๆ เช่น CSF, IICP ……………………………………………………………............ สรุปผลการประเมิน - ความผิดปกติของการได้ยิน การมองเห็น การได้กลิ่น การรับรส และการสัมผัส อาการเหน็บชา เจบ็ ปวด pain score - ความสามารถในการจำ การแก้ปัญหา ตลอดจนการตัดสินใจเมื่อต้องเผชิญกับปัญหาทั้งในยาม ปกตแิ ละยามเจบ็ ปว่ ย ทัง้ น้เี พือ่ ประเมินศกั ยภาพในการดูแลตนเองและการแกป้ ัญหาดา้ นสุขภาพ - ความผิดปกตขิ องการรับรตู้ ่อบุคคล สถานท่ี และเวลา/ลกั ษณะการตอบโต้/กระดับความรู้สกึ ตวั / - Neurological signs ได้ก่คี ะแนน ปกติหรือไม่ /Reflex ผิดปกติหรือไม่ 92

การซกั ประวัติ การสังเกต/การตรวจรา่ งกาย 7. การรบั ร้ตู นเองและอัตมโนทศั น์ 7.1 ความรู้สึกต่อรูปร่างหนา้ ตาตนเองอย่างไร 7.1 พฤติกรรมที่แสดงถึงความสนใจในรูปร่าง - ก่อนป่วย หน้าตาของตนเอง .…………………………….............……….…………… ………………………………………...........………….………… - ขณะป่วย ……………………………………..............…………………… ........................................................................ 7.2 การปิดบังอวยั วะบางสว่ น 7.2 ความรู้สึกต่อความสามารถตนเอง …………..…………………………………………............…… - กอ่ นปว่ ย.......………………..........………………. ……………………………………………………………………… - ขณะปว่ ย…………………………..............……….. 7.3 การเปรียบเทียบตนเองก่อนและหลังเจ็บป่วย 7.3 ความรู้สึกผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับความ หรอื กับผ้อู น่ื เจ็บป่วย ……………………………...........……………………………… ………………………………….....................………… ……………………………............…………………………….. ……….……………………………….....................…… 7.4 การยอมรับความเจ็บป่วยของตนเอง 7.4 ความรู้สึกว่าตนเองมีความหมายและ ……………………………...........………………………..…… ความสำคญั ตอ่ ผู้อน่ื ……………………...........……………………………............. - ก่อนป่วย ........................................................................ - ขณะปว่ ย ........................................................................ 7.5 ค ิ ด ว ่ า ต น เ อ ง ม ี อ ุ ป น ิ ส ั ย อ ย ่ า ง ไ ร ........................................................................ ........................................................................ สรุปผลการประเมนิ การรับคณุ คา่ ความภาคภมู ใิ จ ความมั่นใจในตนเอง ภาพลกั ษณ์ สง่ ผลต่อการเจ็บป่วย ส่งผลต่อการ ดูแลสุขภาพและการรับรู้ความเจ็บป่วยของตนเอง ความสนใจในรูปร่างหน้าตาตนเอง การปิดบัง อวัยวะบางสว่ น การเปรียบเทียบตนเองกับผู้อ่ืน สหี น้าท่าทางที่แสดงความภาคภูมิใจ/การท้อแท้ส้ิน หวงั 93

การซักประวัติ การสงั เกต/การตรวจรา่ งกาย 8. บทบาทและสมั พนั ธภาพ 8.1 จำนวนสมาชกิ ในครอบครัว 8.1 การมาเยย่ี มของบคุ คลในครอบครวั / บุคคลอ่นื ....................................................................... ……………………………………………………..……………… 8.2 บทบาทและสัมพันธภาพกับสมาชิกใน ……………………………………………………………………… ครอบครวั 8.2 ปฏิสัมพันธก์ บั ผู้มาเยยี่ ม ……………………………………………………………… …………………………………………………….……………… 8.3 บทบาทและสัมพันธภาพในสังคม ……………………………………………………………………… ...................……………………………………………… 8.3 อุปสรรคของการสื่อสาร เช่น การใส่ท่อช่วย 8.4 การเปลี่ยนแปลงของบทบาทหน้าท่ี หายใจ การผา่ ตดั กล่องเสียง สัมพนั ธภาพกบั คนในครอบครวั ขณะปว่ ย ………………………………….………………………………… …………………….………………………………………… …………………….………………………………….…………… ……………………………………………………………… 8.4 สมั พนั ธภาพของผ้ปู ว่ ยและบคุ ลากรในทีม 8.5 การเปลีย่ นแปลงของบทบาท หนา้ ที่ สขุ ภาพ สมั พันธภาพในอาชีพขณะป่วย ................................................................................ ........................................................................ ................................................................................ ........................................................................ 8.6 มใี ครมาเยี่ยมบ้าง ........................................................................ สรุปผลการประเมิน การเจ็บป่วยส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงบทบาทหน้าที่ สัมพันธภาพกับคนในครอบครัวขณะป่วย ขณะปว่ ยนก้ี ระทบตอ่ อาชพี การงานหรือไม่ อยา่ งไร 9. เพศและการสืบพันธ์ุ 9.1 การพัฒนาการตามเพศและการเจริญ 9.1 พฤติกรรมตามเพศชาย/ หญิง พนั ธ์ุ (เฉพาะรายท่มี ขี ้อบ่งชีว้ ่าอาจผดิ ปกต)ิ การแตง่ กาย เพศหญงิ ………………………………………..…………………………… - มปี ระจำเดอื นคร้ังแรกอายุ…………. ปี การแสดงออกทางสหี นา้ ทา่ ทางคำพูด -จำนวนวันท่มี ีประจำเดอื น …………….วัน …………………………………………………………. - อาการผดิ ปกติ …………………………………. ปฏสิ ัมพนั ธ์กับบุคคลเพศเดยี วกันและตา่ งเพศ - ประจำเดือนคร้ังสดุ ทา้ ย (LMP/ ……………………………………………………….…………… Menopause) ………………………………………… ……………………………………………………………………… 94

การซักประวัติ การสังเกต/การตรวจรา่ งกาย 9.2 การรับรใู้ นบทบาททางเพศ 9.2 การตรวจร่างกาย (เฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้ว่า ........................................................................ อาจมีความผิดปกต)ิ ........................................................................ - เตา้ นม (เฉพาะเพศหญงิ ) 9.3 เพศสมั พนั ธ์ ………………………….………………………………………… - จำนวนบตุ ร …………………คน ……….............………………………………………………….. - วธิ กี ารคุมกำเนดิ .............………………........... -อวยั วะเพศ (ทงั้ เพศหญงิ และเพศชาย) ลกั ษณะ สี - อาการขา้ งเคยี ง……………………………………... กลิ่นจำนวนของ สง่ิ คัดหล่ังที่ออกมา (Discharge) - ความถีข่ องการมเี พศสัมพันธ์.....……………… ………….………………………………………………………… - ปัญหาเรอื่ งเพศสมั พันธ์ขณะปว่ ย ……………………………………………….…………………… ........................................................................ 9.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจ - การป้องกนั โรคทางเพศสัมพันธ์ พ ิ เ ศ ษ (เ ช ่ น Mammogram, Tumor marker) …………............………………………………………… ………………….………………………………………………… สรุปผลการประเมิน - การมีเพศสัมพนั ธ์มีปญั หาหรือไม่ การคมุ กำเนดิ อยา่ งไร การป้องกันโรคทางเพศสัมพันธ์ุเหมาะสม หรอื ไม่ - เพศหญงิ ความผดิ ปกตขิ ณะมปี ระจำเดือน ตกขาว ตกเลือด เปน็ หนอง คนั มกี อ้ น ตุ่มหรือไม่ - เพศชาย ปัญหาเกยี่ วกับอวัยวะสืบพนั ธ์ หนอง คัน ต่อมลูกหมากโต ไสเ้ ลื่อน มีก้อน/ตมุ่ หรือไม่ - พฤตกิ รรมที่แสดงออกเหมาะสมกับเพศหรือไม่ 10. การปรับตัวและความทนทานกับ ความเครยี ด 10.1 ลักษณะท่ัวไป/สีหนา้ ท่าทาง 10.1 ลักษณะพนื้ ฐานของอารมณ์ ................................................................................ ……………………………………………………………… ................................................................................ ……………………………………………………………… 10.2 ปฏิกริ ยิ าของรา่ งกายเมอ่ื เกดิ ความเครยี ด 10.2 สิ่งที่ทำให้ไม่สบายใจ กังวล กลัวใน ................................................................................ ปจั จุบัน ................................................................................ ……………………………………………………………… 1 0 . 3 ก า ร ต ร ว จ พ ิ เ ศ ษ / ก า ร ต ร ว จ ท า ง 10. 3 ผู้ให้คำปรึกษา ช ่ว ยเหลือ ให้ ห้องปฏิบตั ิการ กำลังใจ…………………………………………………… ................................................................................ ……………………………………………………………… ................................................................................ 95

การซักประวัติ การสังเกต/การตรวจร่างกาย 10.4 ผลกระทบของการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ต่อตนเอง ครอบครัว และ สังคม (งาน เพื่อน ร่วมงาน) ……………………………………………………………… ………………………………………………………………. 10.5 วิธกี ารระบายความเครียด ……………………………………………………………… ………………………………………………………………. สรุปผลการประเมิน มีความเครียด วติ กกงั วลหรอื ไม่ มีสาเหตุมาจากอะไร 11. คณุ ค่าและความเชอ่ื 11.1 ความต้องการปฏิบัติกิจกรรมทาง 11.1 สิ่งทน่ี บั ถอื บชู า/ ส่ิงทยี่ ึดเหนี่ยว ศาสนา/ความเชือ่ ขณะอยใู่ นโรงพยาบาล ................................................................................ ……………………………………………………………… ................................................................................ …………………………………………………………… ................................................................................ 11.2 สิ่งยดึ เหนีย่ วขณะป่วย 11.2 การปฏิบัติกจิ กรรมทางศาสนาหรือพฤติกรรม ……………………………………………………………… ที่ปฏิบตั ติ ามความเชื่อ 11.3 ความเชื่อเกี่ยวกับสุขภาพและการ ................................................................................ เจบ็ ป่วย ................................................................................ ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 11.4 ความขัดแย้งระหว่างความเชื่อเกี่ยวกับ การเจ็บป่วยและการรักษาพยาบาล ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… สรุปผลการประเมนิ มีความมนั่ คงเข้มแข็งทางจิตใจหรอื ไม่ ความเชอื่ ที่ขัดกับการดแู ลสุขภาพหรือไม่ ตารางท่ี 3-2 แสดงแบบประเมินแบบแผนสขุ ภาพของกอร์ดอน (11 pattern Gordon) 96

3.2 การพยาบาลเพือ่ การจำหน่ายผู้ป่วย การจำหน่ายผู้ปว่ ย หมายถึง “การให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเมื่อแพทย์เห็นว่าผู้ป่วยหาย หรือมีอาการดีขึ้น โดยใช้กระบวนการติดต่อประสานงานกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อการดูแลอย่าง ต่อเน่ืองภายหลังออกจากโรงพยาบาล” (ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์ และคณะ, 2559) 3.2.1 ประเภทการจำหน่ายผ้ปู ่วย ประเภทการจำหน่ายผปู้ ว่ ย ดงั น้ี 1) ผู้ปว่ ยทเุ ลา โดยแพทยอ์ นญุ าตเปน็ ลายลกั ษณ์อักษร 2) ผู้ป่วยไมส่ มัครใจรักษาตอ่ ในโรงพยาบาล ทั้งนี้ทีมพยาบาลต้องอธิบายใหผ้ ูป้ ่วยทราบ เบื้องต้นเก่ียวกับความไม่ปลอดภยั ทอี่ าจจะเกิดขน้ึ โดยทมี แพทยแ์ ละโรงพยาบาลจะไม่รบั ผดิ ชอบใด ๆ ทง้ั สิ้นและผูป้ ว่ ยจะตอ้ งเซ็นชอ่ื ในใบไม่สมัครใจรับการรักษาดว้ ย 3) ผู้ป่วยหนีกลับ พยาบาลจะต้องลงบันทึกหลักฐาน เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไว้ในบันทึก ทางการพยาบาลและแบบฟอร์มของโรงพยาบาล เพอื่ ป้องกันความผิดพลาดหรือการฟ้องร้องที่อาจจะ เกดิ ขนึ้ 4) ผปู้ ่วยถึงแกก่ รรม พยาบาลจะต้องบันทึกทางการพยาบาลตัง้ แตแ่ รกรับจนถึงอาการท่ี รุนแรง การช่วยเหลือของแพทย์และการให้การพยาบาล และผ่านการลงความเห็นของแพทย์ ผ้รู บั ผิดชอบวา่ ไม่มีสญั ญาณชพี (vital signs) ทแี่ สดงถึงการมชี ีวติ อยขู่ องผูป้ ่วย 3.2.2 ขนั้ ตอนการจำหน่ายผูป้ ่วย การจำหน่ายผู้ป่วยโดยใชก้ ระบวนการพยาบาล โดย ณฐั สุรางค์ บุญจนั ทร์ และคณะ (2559) อธบิ ายไวด้ ังนี้ 1) การประเมินผู้ป่วยและการรวบรวมข้อมูลด้านสภาพร่างกาย จิตใจ สังคม และจิต วิญญาณ รวมถึงแหล่งประโยชน์ภายหลงั การจำหน่าย เริ่มวางแผนตั้งแต่แรกรับ เพื่อติดตามประเมิน อยา่ งตอ่ เนื่องโดยทำไปควบค่กู ับการให้การพยาบาล 2) การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 3) การวางแผนการพยาบาล เพื่อกำหนดเป้าหมายระยะสั้น ระยะยาวและวิธีการ ประเมินผล รวมทั้งเนื้อหาในการวางแผนจำหน่ายที่สื่อความหมายในทางปฏิบัติตามเฉพาะผู้ป่วยแต่ ละราย ซึ่งปรับเปลี่ยนได้ตลอดตามความเหมาะสม โดยใช้รูปแบบการจำหน่ายตามหลัก METHOD เปน็ แนวทางปฏิบตั ิในการใหค้ ำแนะนำกับผู้ป่วย ดงั น้ี 97

M = Medication ผู้ปว่ ยมีความรู้เกย่ี วกับยาท่รี บั ประทาน การสังเกตอาการผดิ ปกติระหว่าง รบั ประทานยา ตัวอย่าง รับประทานยา ASA gr.1 sig 1 tab O.D. pc. สังเกตภาวะ เลือดออดงา่ ย หยดุ ยาก E = Environment ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อม การแนะนำแหล่ง and Economic ประโยชน์ในชุมชน รวมทงั้ ขอ้ มูลเก่ยี วกับการจัดการปัญหาด้านเศรษฐกิจ และสังคม T = Treatment ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับทักษะที่จำเป็นในการปฏิบัติตามการ รักษาของแพทย์ การเฝ้าสังเกตอาการตนเอง และความสามารถในการ จดั การกบั ภาวะฉุกเฉินของตนเองได้ ตัวอยา่ ง หากมอี าการเหน่ือย นอนราบไมไ่ ด้ รีบพบแพทย์ H = Health ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับข้อจำกัดทางด้านร่างกายที่ส่งผลกระทบต่อการ ดำเนินชีวิตประจำวัน ให้สามารถปรับวิถีการดำเนินชีวิตให้เหมาะสมกับ ข้อจำกัดด้านสุขภาพ และสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้ ตัวอยา่ ง ออกกำลังกายกลา้ มเน้อื แขนขา ขอ้ ตอ่ ปอ้ งกันข้อตดิ แขง็ O = Outpatient ผู้ป่วยเหน็ ความสำคัญของการมาตรวจตามนดั และชอ่ งทางการขอความ referral ชว่ ยเหลอื กรณีเกิดภาวะฉุกเฉนิ D = Diet ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับโรค หลีกเลยี่ งหรืองดอาหารทเ่ี ป็นอันตรายต่อสขุ ภาพได้ ตารางท่ี 3-3 แสดงรปู แบบการจำหน่ายตามหลัก METHOD 3.2.3 การปฏิบตั กิ ารพยาบาลในการจำหน่าย เมื่อมีการจำหน่ายผู้ปว่ ยออกจากโรงพยาบาล ข้นั ตอนการปฏิบัติการพยาบาล ดงั นี้ 1) ตรวจสอบคำสัง่ การรกั ษาของเเพทย์ 2) ทบทวนแผนการจำหนา่ ยตามหลัก METHOD 98

3) อธบิ ายผูป้ ว่ ยและญาติเกีย่ วกบั ขน้ั ตอนการจำหน่าย 4) คนื สง่ิ ของมีคา่ โดยตรวจสอบและเซ็นรับเพ่ือปอ้ งกนั การผิดพลาด 5) อธิบายแผนการจำหนา่ ยกบั ผู้ป่วย 6) ประเมินความรู้ความเข้าใจและเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยเกี่ยวกับการปฏิบัติตน เมอ่ื จำหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล 7) ช่วยเหลือผู้ป่วยให้พร้อมที่จะกลับบ้าน เช่น เปลี่ยนเสื้อผ้า ทำแผล เก็บรวบรวม สิ่งของ เป็นต้น 8) ดำเนินการเกี่ยวกับเอกสารการจำหน่ายตามนโยบายของโรงพยาบาล และติดต่อกับ แผนกการเงนิ เก่ียวกับค่าใช้จ่าย 9) ตรวจสอบสญั ญาณชพี สังเกตและประเมินความรูส้ ึกของผปู้ ่วย 10) เคล่อื นย้ายผปู้ ่วยพรอ้ มส่ิงของ โดยมพี ยาบาลตดิ ตามไปสง่ ดว้ ย 11) นำรถเขน็ ไปทำความสะอาดเพอื่ ลดจำนวนเชอื้ จุลินทรีย์และเก็บเข้าท่ี 12) ทำความสะอาดเตยี งและสิง่ เเวดลอ้ ม ล้างมอื ให้สะอาดและเชด็ ใหแ้ หง้ 13) บันทึกทางการพยาบาลเกี่ยวกับอาการผู้ป่วยก่อนจำหน่าย สัญญาณชีพ วิธีการ เคลื่อนย้าย คำแนะนำที่ให้กับผู้ป่วย และเวลาที่จำหน่ายออกจากหอผู้ป่วยให้สมบูรณ์เพื่อเก็บเป็น หลักฐานตามกฎหมาย 3.3 การพยาบาลเพอ่ื การสง่ ตอ่ ผูป้ ่วย การสง่ ตอ่ ผู้ป่วย หมายถงึ การยา้ ยผูป้ ่วยระหวา่ งหอผปู้ ่วยในโรงพยาบาลเดยี วกัน หรือการส่ง ต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลหนง่ึ ไปยังอีกโรงพยาบาลหนง่ึ เพอื่ เข้ารับการรกั ษาทเ่ี หมาะสม 3.3.1 ข้ันตอนการสง่ ตอ่ ผู้ปว่ ย 1) การประเมินผู้ป่วยและการรวบรวมข้อมูล ด้านสภาพร่างกาย จิตใจ สังคม และจิต วิญญาณให้ครอบคลุมก่อนการส่งต่อผู้ป่วย รวมทั้งประสานงานกับหอผู้ป่วยหรือโรงพยาบาลที่รับ ผู้ป่วยต่อเกี่ยวกับ เหตุผลวัตถุประสงค์ในการส่งต่อ การประเมินวิธีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้มีความ เหมาะสมและปลอดภยั 2) การวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล โดยคำนึงถึงความวิตกกังวลของผู้ปว่ ยในการปรับตัวกับหอ ผู้ป่วยหรือโรงพยาบาลใหม่ และความเสี่ยงระหวา่ งการสง่ ตอ่ ผู้ปว่ ย 3) การวางแผนการพยาบาลเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดปกติในระหว่างการเคลื่อนย้าย ผู้ป่วยสุขสบาย ไม่มีความวิตกกังวลหรือมีความวิตกกังวลลดลงเกี่ยวกับการย้ายหอผู้ป่วยหรือ โรงพยาบาลและไม่เกิดอุบตั เิ หตใุ ด ๆ ระหว่างการเคล่อื นย้าย 99

3.3.2 การปฏบิ ตั ิการพยาบาลในการส่งต่อ 1) ตรวจสอบความสมบูรณข์ องเอกสารการย้าย (Transfer form) 2) ดูแลเสื้อผ้าที่สวมใส่เพื่อป้องกันการเปิดเผยระหว่างการส่งตอ่ รวมทั้งอุปกรณ์ต่าง ๆ ทต่ี ดิ อยู่กบั ผู้ปว่ ยและตรวจสอบสิง่ ของที่มีคา่ 3) ให้การพยาบาลที่จำเป็นก่อนการเคลื่อนย้าย เช่น การวัดสัญญาณชีพ การดูดเสมหะ เป็นต้น 4) ทำการเคลอ่ื นยา้ ยด้วยพาหนะทเี่ หมาะสมสำหรบั ผู้ปว่ ย 5) ประเมินสภาพผู้ปว่ ยอีกครั้งกอ่ นสง่ ตอ่ ผู้ป่วย 6) ประสานงานกับหอผู้ป่วยหรือโรงพยาบาลที่ทำการส่งต่อ เพื่อเตรียมความพร้อมใน การรับผู้ปว่ ย 7) ส่งมอบบันทึกทางการพยาบาลและเอกสารสำคัญที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย เพื่อความ ต่อเนอื่ งในการรกั ษา 8) การประเมินผลการพยาบาล ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจในเหตุผลของการส่งต่อหรือ การย้ายผ้ปู ่วยไปรับการรักษาในหอผ้ปู ่วยหรือโรงพยาบาลอ่ืน และผู้ปว่ ยปลอดภัยจากการส่งต่อ 3.4 บทสรุป การรับใหม่ การจำหน่าย การส่งต่อผูป้ ่วยเป็นกระบวนการทำงานที่ต่อเน่ืองของพยาบาลที่ เริ่มต้นจากการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล มีการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วยเพื่อให้สามารถจำหน่าย ผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยมีความพร้อมในการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่องที่บ้าน สามาร ถ จำหน่ายไดต้ ามแผน กระบวนการทำงานทุกขั้นตอนมคี วามสำคัญ มเี ป้าหมายเพือ่ ให้ผู้ปว่ ยปลอดภัย 3.5 คำถามทา้ ยบท 1 ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยปัจจุบัน คือ ข้อใด 1. Past illness 2. Family illness 3. Present illness (PI) 4. Chief complain (CC) 100