성형안과학 3판

성형안과학 들이 나타나기도 하고 원위부는 심한 경우 허혈 되면서 괴시키- 진행될 수 있다. 이미-나 코에서 주 234 입된 펼러가 눈꺼풀에 병변을 일으키는 경우도 tion) 아니면 혈관외부에서 압린F해서 폐색된 것 드물지 않게볼수있는데 ， 이 는혈관으로들어온 인지의 (extra-없terial obstruction) 여부가 매 필러가 가까운 분지 인 안쪽눈꺼풀통맥 (m어ial 우 중요히다. 일단 혈관내부가 믹히면 색전증이 나 심각한 합병증의 위험성이 증기할 뿐만 아니 palpebral 않tery)을 타고 눈꺼풀에 영향을 준 것 라 심한 피부괴사까지 가는 경우가 매우 많다(그 림 끄-6) . 으로 생각된다. 안쪽눈꺼풀동맥은 위눈꺼풀동맥 위험부위에선 많은 OJ-을 한번에 주사하지 않 는 것 이 좋다. 소량을 여러 번에 걸쳐 나누어 주 활(superior palpebral arch)과 아래눈꺼풀동맥 사히는것 이 낫다. 좁은공간또는단단한조직에 활(inferior palpebral arch)로 나뉘어서 각각 위 필 러 를 너무 과다하게 넣는 것도 위험하다. 위험 부위에선 주사 직전에 피 스톤을 뒤 로 당겨 음압 눈꺼풀과 이래눈꺼풀 위를 주행한다. 그리고 민­ 을 걸 어보는 것이 혈관 내 로 주사비늘이 위치하 약 좀 더 강한 힘으로 필러기- 밀려 내려간다변 잎앞- 는것을방지 하는좋은요령이다. 혈관이 막혔다 벌집동맥(밍없l뾰terioIαr 앉eth끄rillOld띠허a1 없t않ef.) 는 생각이 들면 히알루론산 필러는 기급적 hy- 집동맥(pφoost뼈e얹rioαr et따hmo이ii뼈d려a1 암t않e따rη끼때ηr샤7y) )으로 들어가 aluronidase로 녹이고 다른 필려는 18 게이지 바 고， 안와위동맥 (supraorbital 앙tery)까지 침 범 늘로 구멍을 내서 짜내도록 한다. 색전증에 의한 펼 수도 있고 최종적으로는 중심 밍-막동맥 (cen­ 망막동맥폐쇄가 의심되면 응급처치를 해야한다. tral retinal 암tery) 에 이 르러 실명 에 이 를 수 있 (8) 색전증 (embolism) 과 망막동맥폐쇄 (retinal aπery occlusion) 다 따라서 미간 쪽에선 필러의 혈관 내 주입은 주사괴사뿐만이-니라심각한 문제들을 야기 할수 색전증은 혈관 내 로 들어간 필러물질이 혈관 있으므로조심 해야한다. 을 타고 다른 곳으로 이동하다가 혈관을 막는 것 으로 그 근위부가 울혈되면서 그물 모잉:의 홍반 (9) 예방과치료 우선 혈관 내 주입을 하지 않도록 주의히는 것 이 가장 중요하며， danger zone에선 기급적 음 그림 11-6. A. 20세 여자환자로하이드록시아파Etol트필러 주사후 발생한눈주변 괴사 1 일 ， B. 1 주， C .2주， D.3 주치료후모습

압태스트 후에 주입 하는 것 이 인-전히-다. 그리고 11 필러와보툴리눔독소 혈관에 평행한 방향으로 주입하는 것보다는 혈관 에 어느 정도의 각도로， 예를 들어 수직빙향으로 235 주입하는 것이 주사바늘이 혈관 내부로 진입히는 것을 막는 좋은 요령이다. 강한 힘으로 한 번에 을 보인다. 지속적인 근육 수축에 의한 이미 미 푹 밀어 넣는 형 태의 주사방법은 위험히-고 천천 히 주입하는 것 이 요령이다. 이울러 주시-비들보 간， 눈꼬리 주름(crow’s feet), 입주위 주름， 넓은 다 캐늄라기 혈관손상이나 혈관 내 주입의 기능 목근띠 (plaψsmal band) 등이 이에 속한다(그림 성을 확실히 줄이 는 좋은 방법이다. 11-7, 표 끄-4) 1) 보툴리눔독소 상품의 준비와 보관 10년 전만 해도 쓸 수 있는 보툴리눔독소 제품 이 두세 개에 불과했지만지금은무려 7가지의 제 품들이나와있다. 2. 보툴리눔독소(Botulinum toxin) (1) Botox@ 보툴리눔독소는 1989년 사시와 눈꺼풀연축의 보툴리눔독소 세계시장의 80 % 이상을 치-지 치료 목적으로 FDA승인을 받은 후 2002 년 주름 완화와 같은 미 용 목적의 시술이 인정을 받음으 하고 있다. 보툴리눔독소 제품들 중 허가받은 치 로써 여러 영역에서 광범위하게 사용되고 있다. 료와 미 용적응증이 기장 많으며 1989년부터 기-정­ 오랫동안 지속적으로 사용되고 있는 제품이다. 안면부에 생기는 주름은 노회에 의 한 잔주름 괴 표정근육의 괴도한 수축에 의한주름으로 나 (2) Neuronox@(Meditoxin@) 눌 수 있는데， 보툴리눔독소는 모두에 좋은 반응 한국에서 개 빌된 제품들로 안정적인 약효외­ 저렴한 가격으로 인해 빠른 시간 내에 자리 잡았 ï~:!:\"Á-~2 L..::::\"I. 01 0 눈씹주를근 운둘레 근 작은광대근 윗입술올림군 그림 11-7. 표정에 표뼈하는얼굴근육

성형안과학 기능 1\" ~QI 드。응T근T 눈감음，가쪽눈섭내림 눈꼬리주름 236 안쪽눈씹의모음 미간주름 안쪽눈셉의내림 -/「、πcjj 즈τ근r프E드5 -;「ζτEE므r 표 11-4. 안면부주름의 종류 및표뼈 근육과 기능 눈씹머리의내림 눈씹머리처짐 눈씹올림，이마주름 수평이마주름 근육 입술오므림，주름 -A「치「 이1::::λ1듣를-Z「τ르E 눈둘레근 (Orbicularis oculi) 입가내림 입가처짐 눈씹주름근 (Corrugator super，미 li) 입가내림 입가처짐 눈살근 (Procerus) 매끄러운목유지 넓은목근띠 눈씹 내림근 (Depressor supercilli ) 01 마근 (Frontalis) 입둘례근 (Orbicularis oris) 아랫입술 LH 림근 (Depressor labii inferioris) 입 꼬리 내림근 (Depressor anguli oris) 넓은목근 (Platysma) 다. 이들은부형제로Botox@와완전히 같은구성 있는데 Botox@ 1 U에 대해 Dysport@ 3 U(2~4 U)를등기로보는것이 보통이다. 그래서 500U 인 100U 당 human serum albumin 0.5 mg과 한 vial이 Botox@167 U 정도 되는 것으로 보고 NaCl 0.9 mg을사용한 것이 특정이다. 최근에는 25 U 보툴리눔독소의 액싱- 제품이 있어 편리하 시술하는 경우가 많으며 따라서 싱대적으로 저 렴한편 이다. 게시용할수있다. (3) BTXA@ (5) Myobloc@ 유일한 B형으로 A형 제품에 대한 항체기- 생 1993년 이래로 거의 20년 가까이 사용되어온 중국제품으로 꾸준한 시용층을 확보하고 있다. 긴 환지들에게 쓰일 수 있다는 것이 가장 큰 장 중국에서 공식적으로 시판허가가 나와 있는 유 점이다.B형 독소는 A형에 비해 효과 유지기간 일한 보툴리눔독소 제품으로 알려져 있다 Hu­ 이 디-소 짧다는 주장도 있지만 효괴카- 더 빨리 나 man serum albumin을 부형제로 시용히는 다 타난다는 사실도 잘 얄려져 있다. 경부근긴장이 른 제품들과는 달리 독특하게 소젤라틴을 시용 하고있다. 상(cervical dystonia) 에는 Botox@1 U에 대해 Myobloc@ 50 U을 적용하고 얼굴주름에는 100 pH기.6.0으로 Myobloc에 이어 두 번째로 낮 은 편이며 개봉 전에 냉동보관만 기능하다. U를 적용하는 것이 일반적이다. 반론이 있지만 다한증에는 1: 20의 비 율로 충분히-다는 보고도 있 (4) Dysport@ 다. 현재 65개국 이싱에서 판매되고 있으며 Bo (6) Xeomin@ tox@와 힘께 미국 FDA기 미용적응증을 허가한 2 150 삐a짜리 순수 독소단백질만 들어있다는 대 제품이다 A형 제품가운데 유일하게 배타적인 생리활성단위 (U) 인 Speywood UI끄t을 시용하고 점 이 강조되고 있는 Xeornin@은 무엇보다도 0.6 ng/100 U에 불괴한 적은 단백질양을 자랑하고

있다. 비 독소단백질이 들어 있지 않이- 헝-체생성 1 1. 필 러 와보툴리눔독소 률이 작을 것 이라고 추정히-나 미 용영역에선 어 차피 헝체문제가 별로 중요하지 않다 60 0C 에서 237 30 일간 약효 손실 없이 보관할 수 있다는 연구 도있다 효괴 지속기간이 짧아지고주입량이 많이-지면주 변의 근육 조직으로 획신되어 퍼져니갈 기능성이 (7) PurTox@ 커진다. 사용 전에는 냉동 보관하며 생리 식염수 로 희석 후에는 2~80C 에서 보관하고 4시간 이내 PutI'ox@는 최근 미국 FDA승인이 니-고， 150 에 시용하는 것이 권장되나 최근에는 희석 후 6 kDa짜리 독소단백질만 함유히고 있으므로 Xe- 주까지도 역기의 감소기- 없었다는 보고도 있다. omin@괴- 유시-한 특성을 가지고 있을 것으로 추 보툴리눔독소는 근육마비효괴를 이용하여 눈 정된다. 꺼풀후퇴 ， 눈꺼풀경련성 속말림증， 눈꺼풀연축 등에 많이 시용된다. 미용적응증으로는 전통적 2) 주입 방법과 적 응증 으로 크게 주름(wrinkle의과 윤곽술 (contouring) 보툴리눔독소 A는 친수성의 동결건조된 형태 로 나누고 최근 핀섬의 대상이 되고 있는 진피 로 상품화되어 있으며 시용 전 생리식염수를 첨 내소분주사법 (intradermal technique or “ me- 가하여 액성의 형태로 민들어야 한디 50 U, 100 so-botox\")도 있다 U를 포함히는 vial에 방부제기- 없는 0.9% 생리 댐 식염수로 희석시키며 생리식염수를 넣을 때는 천 천히 주입하여 띠al 내에서 용액이 심히-게 유동되 가. 눈꼬리 주름(crow’s feet) 지 않도록 히고 심히게 흔들거 나 거품이 생기지 않도록 하여 독소의 비활성호}를 최소화히도록 한 눈꼬리 주름은 가쪽눈구석 주위에 까마귀 발 다. 희석 농도와 주입 용량은 시술자의 선호도에 모양으로 생기는 주름으로 눈 주위를 동심원 모 양으로둘러씨는눈둘레근의 기쪽섬유가수축함 따라 디를 수 있으나， 미 용 목적으로는 보통 100 으로써 생기게 된다. 기쪽눈구석을 중심으로 상 U 띠al당 2.0 ml의 식염수를 첨가하여 0.1 ml당 히- 각각 3~4곳에 약 1cm 간격으로 주시하며， 기­ 5U의 농도를 많이 사용한다. 농도기- 낮을 경우 쪽눈구석에서 1~ 1. 5 cm 바깥쪽에 빙시형이 되 도록한다. 눈둘레근 부위는 피부가 앓아 피히출혈이 발 표 11-5. 미용적 교정을위한사용시 권장사항 -z「。닙!!닙f!-!fl 1 회주입량 (U) 펀측의주입횟수 펀측의층용량 (U) 01 마 2.5 - 5 2-5 10-15 미간 5-10 1-2 10-20 눈꼬리 3-10 1-5 10-15 윗입술 1-1 .5 1-2 1-2 아랫입술 1-1 .5 1-2 1-2 입꼬리 5-10 1-2 5-10 5 15-50+ L러j 드」크묘「프二」그 다양

성형안과학 마비가 기능하다 주사 전 환지-로 히여금 눈셉을 과도하게 올려보게 하여 이마에 주름이 가장 많 238 이 지게 한상태에서 주름골이 아닌등성이에 직 각으로， 근육 내에 주사한다. 피부 변에 직각으 그림 11-8. Crow’ sfeet 주입 부위 로 들어간 주사비늘 끝이 뼈에 닿는 느낌이 있을 때 조금 후퇴한 곳에 주입하면 이미근 내에 정확 생했을 때 쉽 게 보일 수 있으므로 직접 근육 내에 히 주사할 수 있다. 동공 중앙선상에서 수직 상부 주시하기보다 피히층에 시행히는 것 이 좋고 혈관 을 피하도록 주의히여야 한다. 타 부위에 비해서 에 눈캡의 위경계선보디 2~2 . 5 cm 위쪽에 한번 보툴리눔독소의 지속 기간이 짧은 편이나， 이 를 고려해 너무 많은 양의 보툴리눔독소를 주입하면 주사하고 그 점의 안쪽괴- 바깥쪽 2cm지점에 각 각주사한다. 너무눈셉 가까이 주시할경우눈꺼 어색 한 표정이 되기 쉽다(그림 끄 8) . 풀처집 ， 눈셉처짐 ， 복시가 빌생할 수 있다. 각 지 나. 눈밑 중심부의 잔주름 점 에 2~2 . 5 U의 용량이 권장되며 눈셉 가쪽 1/3 부위는 눈셉의 위쪽 경계선에서 약 1cm 지점에 (lower eyelid wrinkles) 아주 소량의 보툴리눔독소를 주사히면 ‘사무라이 총 2 . 5U 정도를주시하며， 이래눈꺼 풀테 로부 눈셉’ 모양의 합병증을 벙-지 할 수 있다. 터 약 5~6mm 아래에 동공 정중앙과 눈물점의 약간 외측 두 곳에 주시한다. 눈물점과 너무 가까 기타 합병증으로 눈셉처짐이 발생할 수 있는 울 경우 눈물점겉말림으로 인해 눈물흘림이 생길 데， 나이가많은환자에서 흔하게 발생하며 ， 시 술 수 있으므로 주의한다 출혈로 인한 멍이 빈번히 후 3~4개월 후에 원래 모습으로 돌아온다. 이 를 발생하므로 최소한 시 술 2주 전에는 이-스피린 등 의 복용을 중단하도록 하며 시술 중 출혈 이 발생 방지하기 위해 눈셉 위경계선으로부터 최소한 2 했을 때는 즉시 눌러서 지 혈을 힌다 그 외에 부 cm 떨 어 진 곳에 주사히-여야 히-며 술자에 따라서 종， 어색한 표정 ， 복시， 눈꺼풀겉말림 등이 발생 할수있다. 는 이마의 중심 부와 미긴을 너무 약회-시키지 않 고자유롭게 웅적 이도록 유지히-여 눈셉처집의 위 다. 이마주름(forehead wrinkles) 험성을감소시키기도한다 그 외잉:쪽눈썽의비 대칭이발생 할수있다. 이미근의 묘쪽 부분은 귀 쪽에 비해 섬유화되 어 있어 귀쪽보다도 적은 양의 보툴리눔독소로 라. 미간주름(glabellar wrinkle히 미간주름이란 잉: 눈셉 사이에 발생하는 주 름을 밀헤며 눈셉주름근(corrugators) ， 눈살근 (procerus) , 눈셉 내 림근(depressor superciliar is) 의 3가지 근육이 관여한다(그림 11-9). 눈셉주름근은 이미근의 눈셉활(supercilliary arch) 안쪽 끝에서 시작되어 이미근과 눈둘레근 의 밑으로 비 스듬히 상외 측으로 주행하여 눈셉 인쪽 피부에 부착한다. 수축 시 눈썽을 내하방

으로 끌어내리며 이 과정에서 미간에 수직주름 11. 필러와보툴리눔독소 이 생기게 된다. 눈셉주름근은 이미근 밑에 위치 하기 때문에 갚이 주시해야 하지만 골막에 닿지 239 않아야 히-며 주사 비늘 끝을 눈의 바깥쪽으로 향 하게 하여 30~45。 기울여 눈셉 주름근의 방향을 하지 않도록 하려는 목적 이다. 이때 피부 밑 조 직층에 주시히여 안외에 주입 되 는 것을 피히도 따라 주사한다. 총 용량 12.5 U 정도를 기 준으로 록 한다. 각 2.5 U/O.1 ml씩 눈씹 주름근의 상하에 주사히­ 마. 눈씹 처 짐 (brow ptosis) 고 이들 근육 사이의 중간 지점， 즉 눈살근 부위 에 한 곳， 총 디섯 곳에 주시한 뒤 압력을 가히-여 눈썽주름근， 눈살근괴- 눈둘례 근의 일부기 눈 마사지한다. 미간 주름이 매우 깊은 경우 펼러와 셉 내 림근으로 작용히여 눈셉을 처지게 한다. 경 병용하여 사용하는 것 이 효과적이다. 주사 도중 도의 눈기-처짐이 있거나 수술을 원하지 않는 환 멍이 들 수 있고， 드물지만 눈꺼 풀처짐이 발생할 수 있는데 빠르게는 주사 후 48시간에， 늦게는 자에서 눈셉 비깥쪽의 1/3 지 점의 눈셉 비 로 밑 7~10일 후에도 발생할 수 있다. 에 2 .5 U를 주사하여 눈꼬리 부분을 올랄 수 있으 눈살근은 눈셉의 안쪽 부분을 아래쪽으로 잡 며 ， 전체적으로눈셉을올리려띤눈셉머리부위에 아당겨 수평주름을 만들며， 눈둘레근의 안쪽과 추가적 으로 주시한다. 보툴리눔독소의 확신으로 위 쪽 부분도 작용이 크진 않지만 미간주름에 관 인한 눈꺼풀처짐을 주의하여이: 한다. 여하고 있다. 환자로 하여 금 미간에 주름을 짓게 한 싱태에 서 인-와위가장자리 를 왼쪽 엄지손가락 (2) 진피내 소분추사법 (intradermal technique 으로 압박하거나 피부를 집어서 잡고 미간의 수 or “ meso-botox\" ) 직 주름에 주사하는데， 이 는 동통을 줄이고 약물 이 표층에 위치하도록하며， 주시-부위를고립시 보툴리눔독소는 개 발 초기부터 근육주사를 원 켜 독소가 외방으로 퍼져 위 눈꺼풀처짐이 발생 칙으로 해왔다 미용분야에 서도 마찬가지였는 데， 대 개 2cm 간격으로 3~6곳을 치 료하되 힌­ 포인트당 1~5 U 정도씩 주입히-고 있다. 그런데 일부 시 술지들에 의해 훨씬 여러 번 츰츰히 게 주 입하되 진피 내에 주사하고 한 번에 훨씬 소량씩 을 넣는 방법이 사용되어 왔다. 이런 시 술법은 그림 11-9. 미간추름의시술을위한주름의 믿항 A. 눈셉주름큰 (co rrugators) 과 주름의 위치 (bl ue dots) , B. 눈살근 (proceru s) 과 주름의 위 치 (red dots)

서허。 rõH등} ate와 리도카인을 섞은 용액에 희석하면 통증을 OO L..;• -1 -. 더 줄일 수 있다. 240 (3) 두통 보툴리눔독소 주사에 의한 두통은 대개 하루 . 더모톡신 (dermotox:in) , 메 조보톡스(meso-Bo- tox) , 메조톡신 (mesotox:in) , 마이크로보톡스 이내에 사라지는데 ， 이 는 보툴리눔독소가 처음 (micro-Botox) 등으로불려진다. 이 들은시술벙- 엔 근육경련을 유발할 수도 있지만 곧 근육이완 을 가져오기 때문인 것으로 해석 되고 있다. 두통 법에 띠리-차이가있지만보툴리눔독소를진피내 이 심히-다면 타이레놀과 같은 진통제를 복용히­ 로 소분해서 주사한다， 이로 인해 진피 내의 불수 면된다. 의근인 기모근(alTector pili) 이 미비되면서 물리 적으로모공이 넓어지는활동이 김소하여 모공수 축， exocrme 활동감소， 에크린한선의 발한감소， 여드름， 잔주름과내림근을미-비시킴으로써 피부 리프팅효괴를갖는다. 3) 합병증 (4) 사무라이눈씹 (quizzical orcocked eyebrow) 일반적인 합병증으로는 명， 부종， 두통， 유시­ 보툴리눔독소 주시에 의해 눈캡모양이 변하는 김기증상， 표정 이상， 눈꺼풀처짐， 건성안， 복시 ， 것들 중 가장 특이한 모양은 소위 시무라이눈셉 눈물흘림이 있다. (잃murai eyebrow) 이라고도 부르는 것으로 눈 셉의 외측이 위로 치켜 올라가는 형태다. 사무라 (1) 멍 (bruise) 이눈씹은이마주름을 치료할때 이미근의 외측근 섬 유들이 제대로 마비되지 않아서 발생한다. 눈 어 느 부위든 멍이 들 수 있지만 특히 눈기주름 씹의 내측은 이마근의 미비로 암전히케 있는 반 시 술에서 자주 만나게 된다. 멍 을 예방하기 위해 띤 외측은 상대적으로 마비되지 않은 근섬유들의 서는 우선 가는 주사바늘을 시용하는 것이 좋다. 활동이 강히-게 나타나 위로 끌어올려지게 된다. 30 게이지 또는그보다 더 가는바늘을쓰도록한 다. 그러고 눈기주름이나 이마주름 등 피부 밑에 예방과 치료는 모두 동공중심선에서 약 2cm 외 눈둘레근이나 이미근 외에 특낼히 다른 근육이 없는경우엔 멍 유발가능성이 높은근육주시-보다 측으로 2U정도를 주시-히는 것이 다. 치료 후 2 일 는 피히주사 또는 진피 내 주시를 히는 것도 좋 이변거의회복된다. 은 방법이 될 수 있다. 시 술 7~1O일 진까지 비타 민 -E， 이스피린， 그리고 NS따D의 복용을 금지 (5) 과도한 보상작용 (overcompensation) 히는 것도 중요하다. 노인환자에겐 멍이 조금 더 잘들수있음을 미리 설맹한다. 보툴리눔독소기-근육의 전체기-이닌 일부분을 미-비시킨 경우에서 발생할 수 있다. 눈가주름에 (2) 통증 서 눈둘레근의 외 측부위에 집중해서 주사하면 눈 둘레근의 내 측근섬 유들이 과도하게 수축하여 발 얼굴부위의 보툴리눔독소 미용시 술에 특별한 생할 수 있다. 즉 보툴리눔독소 주시- 후 눈기주름 은 매끈해졌는데 눈밑이나 안쪽눈구석 아래쪽으 시유기 없이 30 게이지보다 두꺼운 바늘을 시용 로 심한 눈밑주름이 유빌되는 경우이다. 이때는 하논 것은 좋지 않다 그리고 sodium bicarbon- 대개 인쪽눈구석 이래쪽에 0.5U 정도의 보충 주

11 . 필러와 보툴리눔독소 시를 놓는 것으로 해결된다. eyelid) 이 더 심해 보일 수 있다. 241 (6) 눈씹처짐 예방을 위해서는 눈셉주름근에 주시할 때 반 보툴리눔독소 주시를 맞고 눈셉이 처질 수 있 드시 주시비늘이 뼈에 닿고 그 위치， 또는 1mm 디. 대개눈셉의중간-내측부분이 처진다. 이런 현싱은 눈셉을 위로 당기는 역할을 담당히는 이 정도 후퇴해서 주시힌디는 원칙을 따르는 것이 미근 히부기 미비되어 발생한다 이미와 미간주 름을 동시 에 치료하는 경우에 생기기 쉽다. 그러 좋다. 시술 중 손기락으로 눈썽을 강하게 눌러 고 노인 또는 눈뜨는데 이미근을 많이 시용하는 시럼들에서 호발힌다. 환자에게 눈씹 비로 위률 안외쪽으로 획신되지 않도록 히는 술기 (finger 손으로 지주 미사지해주라고 권고히는 것이 도웅 이될수있다. maneuver)도 매우 중요하다. 보툴리눔독소의 (기눈꺼풀처짐 희석농도를높여서 적은용량으로주시하거나주 미간주름에 주사할 때 드물지 않게 발생히는 사액 을 천천히 주시송}는 것도 좋은 요렁이다. 부직용이디 특히 노인환자에서 호발힌다. 원인 은 눈셉주름근에 주사한 보툴리눔독소기- 앞으로 (8) 복시 확산되어 안외시-이막을 통괴해 눈꺼풀올림근을 실제 임싱에서 흔하지는 않지만 보툴리눔독소 마비시컸기 때문이다. 안외사이믹이 약해져 있 는 노인환자의 경우는 안와지방까지 기성탈출 가안와내로들아갔을 때 외안근이 마비되띤서 복 (pseudoherniation)하여 자루형눈꺼풀(bag:망 시가 생길 수 있다 시술자가 주의하면 거의 대부 분 예방할 수 있는 문제다. 특히 눈가주름이나 눈 밑주름 시 술에서 경험할 수 있는데， 피히-려띤 눈 가주름의 경우 안외에 서 1cm 또는 기쪽눈구석에 서 1. 5 cm 이내에는 주사히-지 않도록 한디 그보 다 내측으로 주시히면 주시액이 안와 내 로 들어 가 외 직근끼지 미-비되어 복시기- 발생할 수 있디 잠고문헌 • Alma M, γ00 SS, Wrone DA et a1. Sterility assessment of multiple use botulinum A exotoxin vials : A prospective simulation. J Am Acad Dermatol 2006;55 : 272-275 • Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin products overview. Skin Therapy Lett 2008 ;13(6) 1-4 • Chung SJ, Shin HM, Lew H. Nonsurgical treatment of abnormal eyelid position using hyal- uronic acid ge1. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(3) :357-364 • Cooperman LS, Mackinnon V, Bechler G, et a1. Injectable collagen : A six-year clinical in- vestigation. Aesthetic Plast Surg 1985;9 : 145-151. • Fedok FG. Advances in minimally invasive facial rejuvenation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008 ;16(4) : 359-68 • Klein AW, Fagien S. Hyaluronic acid fillers and botulinum toxin type a : rationale for their individual and combined use for injectable facial rejuvenation, Plast Reconstr Surg

성형안과학 242 2007;120(6 Suppl) : 81S-88S • Mandeville JTH., Rubin PAD. Injectable agents for facial rejuvenation : Botulinum toxin and dermal filling agents. Int Ophthalmol Clin 2004 ;44(1) : 189-212. • Ogden S, Griffiths TW. A review of minimally invasive cosmetic procedures. Br J Dermatol 2008 Nov;159(5) : 1036-50. • Romagnoli M, Belmontesi M. Hyaluronic acid-based fillers: theory and practice. Clin • Dermatol 2008;26(2) : 123-59. • Scalfani AP, Romeo T 3rd. Injectable fillers for facial soft tissue enhancement. Facial Plast Surg 2000;16 : 29-34. • Shafir R, Amir A, Gur E. Long-term complications of facial injection with Restylane(inject- able hyaluronic acid) . Plast Reconstr Surg 2000 ;106 : 1215-6. • Wenzel R, Jones D, Borrego J A. Comparing two botulinum toxin type A formulations using manufacturers’ product summaries. J Clin Pharm Ther 2007;32(4) : 387-402. • Zimbler MS, Kokoska MS, Thomas J R. Anatomy and pathophysiology of facial aging. Facial Plast Surg Clin North Am 2001;9 : 179-87.

저112장 눈꺼풀종양 김혜영

성형안과학 른 보고에서는 바닥세포암이 45.5 %, 피지샘암 이 30.3%, 편평세포암이 24.2%로 서양에 비해 244 눈꺼풀 피부는 우리 신체 피부 중 가장 앓으며 피지샘임의 발생빈도기一높다. 중국인에서는 바닥 표피 (epidermis)와 진피 (dermi히 두 층으로 이루 어져 있다. 진피층 깊숙이 피부밑지빙층이 있는 세포암이 약 40%, 피지샘암이 약 30 %로 보고 다른 신체 부위와 달리 눈꺼풀 피부는 눈둘레근 에 단단히 부착되어 있다. 표피와 진피 경계부 되고 있어 한국인과 유사하다 따라서 눈꺼풀에 의 바닥서l 포(basal cell)는 분화되면서 표피쪽으 발생히는 악성종양의 빈도는 인종괴- 환경에 따라 로 이동하는데 핵이 없어지고 세포기- 편평해지 차이가 있음을 알 수 있다. 며각질회된다. 표피에서 기원하는 대표적인 악성종양은 바 1. 눈꺼풀종양진단의일반원칙 닥세포암(basal cell carcinoma)과 편평세포임­ (squamous cell carcinoma) 이 있다. 비닥세포 1) 병 력 청취와진찰 암은 분화되지 않은 바닥세포에서 생기므로 각 질 (keratin) 또는 각화과디증(hyperkeratosis)을 수년간 크기가 변히지 않는 병변은 대개 양성 일으키지 않는다. 반면 편평세포에서 기원하는 이다. 그러나 잉:성 병변도 커질 수 있으며 기존 편평세포암은 각화과다증을 동빈-한다. 에 있던 양성 병변이 크기가 커지면 조직검시를 진피에는 피부부속기관이 있으며 여기에는 피 통해 악성종양과 감별해야 한다. 또한 임상적으 지샘， 땀샘， 모냥이 포함된다. 각각의 조직은 고 로 양성 병변으로 보이더라도 조직검사에서 악 형 혹은 낭포성 세포증식 을 일으킬 수 있다. 눈 성 혹은 전구암(precancerous lesion)으로 확진 꺼풀판의 마이봄샘에 발생하는 콩다래끼， 눈꺼 풀 경계의 아포크린땀샘에 생기는 아포크린땀샘 되는 경우가 익: 2.3 %로 보고된 바 있으므로 양 냥종(apocrine hidrocystoma) 등이 그 예이다. 이 외에도 혈관， 결합조직， 신경조직 등에서도 드 성으로 보이는 병변이라도 절제된 조직 에 대해서 물게 종양이 발생한다. 눈꺼풀 피부부속기관에 반드시 조직병리를확인하는것이 좋다. 서 발생히는 대표적인 악성종양으로는 피지샘암 이있다 눈꺼풀에 종양이 있을 때 악성과 양성을 감별 눈꺼풀 종양의 빌쟁에 영헝:을 주는 요인으로 하는 것이 가장 중요하며 눈꺼풀피부의 악성 종 연령， 성별， 인종， 자외선 등이 있으며 특히 인종 에 따라 종양의 발생빈도에 현저한 차이를 보인 %뇨을 의심할 수 있는 임상 소견은 디음과 같다. 다. 눈꺼풀피부 병변의 15~20 %기- 악성 병변이 • 중심부 궤양(띠ceration) : 악성종잉:세 포가 빠 며 서양인의 악성종양 빈도는 비닥세포암이 약 90%, 편평세포암은 약 5%, 피지샘암이 5% 미 른 속도로 자리면 혈류 공급이 충분하지 못하 만으로 보고되고 있다. 그러나 한국인은 바닥세 여 종잉: 중심부에 궤양이 발생한다. 궤양괴 더 포암이 36.8 %, 피지샘암이 42.2 %, 펀평세포 불어 출혈 이 발생하기도 히-나 동통이나 입통 임 이 10.5 %, 악성흑색종이 10.5 %였고， 또 다 은잘동반되지 않는다. • 경화(induration) : 악성종양은 단단한 경화부 가 있는 반면 양성병변은 연조직으로 주위 피 부와 비 슷한 촉감을 가진디 . • 불규칙한 모양(irregularity) : 익-성종양세포 는각기 다른분화속도로자라므로그경계기­ 불규칙히고 비대칭적인 모OJ을 보인다.

꺼푹하∞ 까……(/4 사- = • 진주모잉앙: 경겨계l (ψpe않ar‘ψ bo이띠r~’d앙er리s)오와↓ 모세혈관관-획확- 2) 전신 검사 해 장(“t하e1없angle밍ct떠as잉떠ia리) : tI띄F바 덕세포암의 질 벙 특유 (pathognomonic) 소견 이 다. 중심의 궤양부를 크지 않은 비닥세포암， 편평세포임， 피지샘임­ 둘러 싸는주변부→는융기되어 있으며 세극등을 은 진찰， 흉부엑스선， 국소임파절겹시- 이외의 전 융기된 주변부에 비추면 비-닥세 포의 증식으로 인해 병변이 투명해 보인다 신김시는 대개 필요히-지 않다. 그러나 악성 흑색 • 눈꺼풀테 구조의 소설(loss of eyelid mar밍n 종은 크기기- 작아도 전이를 잘하므로 간기능검 architecture) : 혈류공급이 종양세포의 성장 사， 간 초음파검 시- 또는 복부 및 흉부 전산화딘­ 에 미치지 못해 궤잉:괴 주위조직의 피괴기- 일 어니-며 이로 인해 속눈셉 소실과 눈꺼풀테 파 층촬영 ， 뼈 주사촬영 등 전신겸사를 해야 한다. 괴기- 초래된다. 이러한 병변은 잉:성종양에서 는볼수없는특정 이디. 종양의 크기 기- 크거니- 재발된 종양， 또는 심부 이외에도 병변의 크기나 모양， 색깔이 변화하 피부밑 조직으로 전이기 의심되는 경우에는 안와 거나， 치료후재발히-는병변등은악성종양을 의 심할 수 있으며 같은 장소에 재빌히는 콩다래끼 전산화단층촬영이 필요하다. 인외 전산화단층촬 나 민-성 눈꺼풀테 결막염은 피지샘임을 의심하여 이:힌다. 영에서 주위 뼈의 피괴소견이 보이지 않더라도 종양이 악성으로 의심될 때에는 각 종양의 특 종잉:이 주변 골막에 고정되어 있으띤 주위 뼈 로 정에 따라 어떤 유형의 악성종양인지를 감별한 다 편평세포암은 피부의 표층부에 생기고 때 로 의 침윤을 의심해야 한다. 는 초기 에 피부비 늘(scaling) 만 보이기도 한다. 이에 반해 바닥세포암은 펀평세 포임보다 심층 3) 조직생검 부에서 생낀다. 표피 세 포로부터 기원히-는 바닥 세포임과 편평세포암은 초기 에 잎-층핀→(anterior 종양이 크지 않을 때는 절제생검 을 시행하지 1amella) 에 먼저 병변이 나타나는 반떤 대부분의 만 대부분의 경우 절 개생검을 시행한다 절 개생 피 지샘암은 뒤층판(posterior 1amella) 에 먼저 병 검은 벙변의 경계부위를 포힘히여 충분한 크기 변이나타난다. 로 떼어야 히 며 수술할 때 검체가 손싱되지 않도 록주의한다. 피지샘암이나 악성흑색종은 다발성으로 생 길 수 있으므로 결막 전체를 검사해야 한다. 비틱세 대부분의 경우 포르말린에 고정히여 Hema- 포임을 제외히고는 대부분의 악성 종양은 국소림 toxylin & Eosin(H & E) 염색으로 진단을 내 릴 프절로 전 이 될 수 있으므로 껏비퀴잎림프절 ， 턱 수 있지만， 조직검 시를 의뢰할 때는 되 도록 의심 밑림프절， 목림프절에 대한 촉진 이 필요히-다. 되는 진단냉괴- 임상소견을 기재히-여 벙리괴-에서 그 종잉:에 힘딩-힌- 염색을 할 수 있도록 해이: 정확 한결괴를얻을수있다 (1) 절개생검 (i ncisional biopsy) 병변의 일부를 절제하는 생겸 으로 뚜렷한 벙 소부위에서 조직을 채취힌다. 특히 궤양이 있는 부위는 조직 괴시만이 관칠-되는 수도 있으므로 피해야 히고 종양의 경계에서 정싱 조직을 포함 하여 조직을 채취한다.

,서허。 f기하 낭종 절제는 낭종의 표피를 그대로 보존한 채 절제하여야한다. 냥종을박리할때 터질수 있으 。 o L..: - I 며 표피가 일부 남은 채 피부를 봉합하면 재발될 수 있다. 주머니형성술이란 낭종의 일부를 잘라 246 내어 내용물이 저절로 배출되도록 한 후 봉합하 지 않고 그대로 두는 방법으로， 1~2주가 지나면 (2) 표층생검 (shave biopsy) 낭종의 안쪽 면이 정상표피로 변한다. 절개생검의 일종으로 흔히 눈꺼풀태에 생기는 2 . 눈꺼풀의악성종양 양성종양에시행한다. 1) 바닥세포암 (3) 펀치생검 (punch biopsy) 국내에 서는 35~45%의 빈도로보고되어 피지 흑색종괴- 같은 색소성 병변에서 유용하며 일 회용 피부절제기 (dermatome)를 이용해서 조직 샘암과 발생빈도기- 비 슷히-나， 서양인에서는 90 을얻는다. % 이상을 차지히쓴 기장 흔한 눈꺼풀 악성종양 (4) 절제생검 (excisional biopsy) 이다. 흔히 눈꺼풀의 악성종OJ-을 제거할 때 절제생 편평세포암과 더불어 바닥세포암은 지외선 또 검을 하게 되며， 육안으로 구분되는 맹변의 경계 는 굉-선 손상과 연관이 있다. 햇빛에 노출되었을 때 회소F을 쉽게 입는 흰색 피부에서 더 흔히 발 부위로부터 3~、、~냉‘、‘‘ 여 정상조직을 포함히여 종%뇨빨을 절제한다다. 절제 생히며 중년에서 아래눈꺼풀(50~60 %), 안쪽눈 변에 대해 동결절편검시를 하여 종양이 없음을 확인한 후 눈꺼풀 재건술을 시행한다 구석 부위 (25~30 %) 의 순으로 많이 발생한다. 진주모양의 경계부와모세혈관확장이 가장특 (5) Mohs 종양절제술 (Mohs' micrographic technique) 징적인 소견이며， 중심부에 궤 OJ-을 동반하기도 Mohs 절제란종양의 대부분을 절제한후종양 하지만 동통이나 압통은 없다. 모양은 불규칙하 고눈꺼풀태 를침범하면정상적인눈꺼풀테 구조 의 비-닥과 경계부를 2~4mm 두께， 5~10mm의 가 파괴되며 간혹 눈씹이 빠지기도 한다. 각화과 정사각형 크기로 절제하여 동결절편김시에서 종 디증(hyperkeratosis)은 일어나지 않으며， 색소 잉:세포가 더 이상 빌견되지 않을 때까지 조금씩 가 침착되는 경우기- 많으므로 모반이나 흑색종과 절제하는 것 이다. 시간이 오래 걸린다는 단점이 있으나종%띨완전히 제거하면서 동시 에 정싱조 감별해야 한다(그림 12-1, 2). 직을최대한보존할수있다는장점이 있어눈꺼 풀 종양의 치료에 매우 유용하다 편평세포암이 주변조직으로 침윤되어 퍼지지만 원격전이는 나 재발성 혹은 경계가 명확하지 않은 국소경피 드물다. 안쪽눈구석 큰처 에 생길 때 는 안와， 안 증모양(morpheafonn) 바닥세 포암에서 유용하 구， 눈물기관을 침범할수 있다. 나 동결절편검사가 부정확한 피지샘암이나 흑색 종에는적당하지않다. 바닥세포암은 임상적으로 다음과 같은 세가지 (6) 낭종절제와주머니형성술 (marsupialization)

」T 굳 조[끼꾀 효 미 」 / (。 4 ] ’ 247 그림 12-1. 색소침착을동반한아래 눈꺼풀의 바닥세포암 그림 12-2. 재발된 바닥세포암 가지는 작은 난원형 의 세 포로 구성된다. 핵은 크 기기 균일하고 역형성(없laplasia)은 거의 없다. 세포 군집들 주위로 원주세포들이 울티리 모양으 로 줄지 어 배 열 되어 있는 것(palisa따19 colum nar cells) 이 특징적인 소견이 다. 조직을 고정하 는과정 에서 주위 버 팀질 (stroma)로부터 주변 세 포들이 분리되어 빈 공간(cleft)을 보이기도 히 는 데 이러한 소견 이 진단에 도웅이 된디 (그림 12- 3). 국소경피증모잉: 바닥세포암에 서는 섬 유성 결 합조직 이 풍부하게 관찰된다. 유형 중 하니로 나타난다. 그림 12-3. 바닥세포암의 조직병리소견 세포질이 거의 없어 전 반적으로 호염기성 (baso- • 결절-궤 양성 (nod띠ar-ulcerative) : 가장 흔 phi li c) 으로 보이며 균일한 크기 의 핵으로 구성되어 한 유형으로 융기 된 결절과 모세 혈관확장이 있다 세포 군집 주위로 입방형 세포들이 울타리 모 관찰되며 중심 에 괴사 또는 궤 O.}을 동빈-한다. 양으로 배열하고 있다. 버팀질과 세포가 분리되어 • 국소경 피 증모양(morpheaform) : 경계가 불 &cleft(호밟표 )가관잘된다 (H E염색， 200x) 분명 한 기-죽괴- 같은 표띤을 보이며 임싱적으 로 관찰되는 부위보다 더 종양이 확대 되 어 주 위 조직의 빈-흔을 동빈-힌디 . • 표재 성 (superficial) : 약간 융기 된 홍반성 반 점 의 형 태 로 나타나며 안떤부에 서는드물다. (2) 조직병리소견 바닥세 포암은 세포질 이 거 의 없고 짙은 핵을

성형안과학 248 \" 치료 후 재발율은 10 % 정도이며 대개 국소정피 (3) 치료 및 예후 증모양 혹은 미만성 병변 등 적응증을 잘못 선택 힌- 경우에 재빌이 많다. r J바덕세포암으 종야의 겨계기- 확실히 구분되고 0 0 -0 ‘ 냉동치료의 금기증은 국소경피증모잉 미민-성 병변 외에도 결막구석이나 뼈까지 침범된 경우， 국소적인 경우 냉동치료， 방시선 치료， 절제수술 피부색이 짙은 환자 등이다. 등으로훤히가 71능하다 특승l 안외나뼈로의 침 냉동치료의 힘병증으로 치료 후 국소 종창이 나 궤양이 생길 수 있으나 1O~20 일 내에 회복된 범이 없는 직경 찍프핀1 이하의 바닥세포암은 앞 다. 영구적인탈색이 나타날수있어 피부색이 짙 은 경우는 피히는 것이 좋디 이 외에도 속눈씹 %외장에서 완치기-기능하다. 그러니 크기기-20 의 소실， 눈꺼풀의 패임， 비후성 반흔， 눈꺼풀겉 말림등이 있다. 딱핑 이상이거나 주위 뼈로의 침범이 있는 경우 j 는 병용친료를 하더리도 왼치율은 훈향o 정도 다.방사선치 료 이다. 원격 전이는 1 9f년 l 만으로 맥운 드물다. 냉동치료와마찬가지로환자의 전신상태기-좋 가 꿇제수술 지 않거니-수술을시행할수 없는환자기-방사선 치료의 적응이 될 수 있다. 또한 종양이 너무 커 절제띤에 종양세포가 없는 것을 동결절편검사 서 수술로 완전 절제기- 불기능한 경우에도 시도 로 확인하면서 종OJ-을 절제히는 것이 기-장 효과 할 수 있다. 방사선치료에 있어서 안구내 종양이 적인치료이다. 니 인와 종양괴- 딜리 눈꺼풀의 종양은 비교적 표 재성 이 므로주위 조직의 영향을최소화히면서 최 종양의 재발을 방지히-기 위해 결절성 바닥세 대용량을줄수있다. 포암은 2mm, 국소경피증모양 바닥세포암은 4 빙-시-선 치료 후 재발은 5 ~ 10 %의 빈도로 국소 경피증모양 비닥세포암에서 치료 범위가 충분히­ mm의 정싱조직을 포함하여 절제히-머 절제면에 지 않았거나 안와로 침범한 경우 등에서 발생한 대한조직검시는특히 경계가불분명한국소경피 다. 특히 안외를 침범한 침윤성 바닥세포임은 방 증모양 바닥세포암에서 중요히-다. 사선치료에 내성을 보이는 경향이 있다. 방시-선 종잉:이 안구， 부비동또는안와내로침범한경 치료 딘-독으로 90% 이상의 높은 왼치율이 보고 우는 안외내 용물제거술이 필요할 수 있다. 되기도 히였지만， 재빌념}였을 때 수술이 매 우 어 J 렵고 추기적인 방사선 치료는 시행히지 않는 것 이 일 반적인 원칙 이므로 바닥세포암에 서 빙-시-선 나.냉 동치료 치료를 일치-치료로 선택히려 할 때는 신중을 기 냉 동치료는 국소적인 작은 바닥세 포암， 특히 하여야한다. 흰자의 전신상태가 좋지 않거 나 수술을 시행할 방사선 치료의 기장 흔한힘병증은눈꺼 풀결 수없는환자에서유용하다. 직경 10mm 이하의 결절성 바닥세포암은 완치율이 97 %이니- 종양의 직경이 10mm 이싱일 때 는 15~17 %의 재발율 을 보인다_ 3~5주의 치료가 필요한 방사선치료 에 비히여 한번의 치료로끝난다는장점이 있다. 냉동치료는 액체 질소기- 가장 효괴적이며 종잉: 내 온도를 열전 기쌍(thermocoupl리으로 측정하 면서 영히- 30。로 얼렸디 녹이는 것을 두 번 하는 double freeze-thaw 빙법으로 치 료힌.-c.]-， 냉동

믹의 각회-로 치료받은 대부분의 흰지-에서 빌생 12. 눈꺼풀종앙 하고， 눈꺼풀의 위축， 피부 괴시， 눈꺼풀겉말림， 눈물길 협착， 걱믹염， 백내장 등이 발생한다. 이 249 러한 합병증은 특히 위눈꺼풀의 중심부에 치료를 받았을 때 많이 생기며 종잉:의 크기기-큰 경우에 그림 12-4. 편평세포암 더 많이빌생한다. 의심해야한디 . 궤양이 기끔동반되기도하니-바 、/ 닥세포임 에서 보이는 진주모양의 정계나 모세혈 라. 국소치료 핀획정-은 관잘되지 않는디 (그림 12-4). 굉진각회증을 비 롯한 다%댄- 피부질환에서 시­ 바닥세 포임에 비해 더 침습히는 성헝:을 기-지 용되는 5 % imiquimod 크 림 은 띤역반응수정체 고 바닥세포암에서 잘 나티나지 않는 신경초를 (immune response modifie에로서 최근 표재성 따라 침범 이 일어날수있다 신경초를 따라침범 하는 경우에 60~70 %는 증싱 이 없으나 김각저 바닥세포암의 치 료에도 시용되고 있다. 안구에 히 이싱 감각， 통증 등의 증싱을 유발할 수 있다. 대 한 직접적인 영향은 일려 지지 않아 눈 주위 에 눈꺼풀처짐， 복시， 시력저하등을동빈할때는안 시용할 때 는 주의 를 요한다. 와위신 경 ， 인-외이래신경을 통한 인외천， 해띤정 맥굴의침범을의심할수있다. 5-fluorouracil(FU) 국소 크림도 광선각회증 편평세포암은 보웬병， 광선각화증， 각질기-시 과 표재성 비닥세 포암의 치료에 시용할 수 있다. 세포종， 방사선 손상을 받은 피 부， 만성 궤잉 회­ 상에 의 한 흉터 등에서 도 생길 수 있디 . 이 런 경 5 % 5-FU 용액이나 연고를 2주간 히루 2회 시 우에 전이율이 20~40 %로 높은 반띤에 햇빛 노 용하는데 안구 독성 때문에 눈꺼풀데에 생긴 벙 출부위에 발생한 경우는 잔이기- 드물다. 변은피히는것이좋다. (2) 조직병리소견 편평세포암은 세포질이 풍부한 큰 세포로 구 2) 편평세포암 성되고 H&E 염색에서 호신-성의 분홍색을 픽 (1) 임상소견 기 때문에 ， 핵 /세포질 비율이 커서 호염기성으 편평세포암은 비닥세 포임과 모양이 비슷하여 로 푸르게 보이 는 비닥세포암과 구분된다. 세포 임싱적으로 감별이 힘들디 노년층에서 이전에 햇빛에 의한 손상을 많이 받은 피부에서 흔히 발 의 비 정형성 (cellular atypia), 각화이상증(dys- 생하며 아래눈꺼풀에 더 많이 발생한디 . 편평세 포암 환지-에서는 앓아진 피부， 깊은 피부주름이 나 전반적인 모세혈관획장， 색소성 반점 등 피부 의 광선손싱 소견이 관칠된다. 각화괴-디증을 동반하는 결절 또는 정화기→ 있 는 반점의 형태로 나타나며 동통은 동반되지 않 는다. 병변에 서 각질이 떨 어져 나오띤 편평세포 암이나 편평세포암의 전구 병변인 굉선각회증를

성형안과학 더 크게 절 제해이: 한다. 종양의 크기기- 작은 경 우에는 약 4mm의 정상조직을 포함히고， 2cm 2.1=)0 이상인 병변은 약 6 mm의 정상조직을 포함히 keratosis) , 진피세포 극성(polariψ)의 소실 등 여 절제히-며 반드시 절제면에 대해 동결절편검 이 중요한 병리소견이다. 비정싱적으로 개개의 시를 하여 종양세 포가 없음을 확인해야 한다. 눈 세포질 내에 각질 (keratin)을 형성하는 종양세포 꺼풀 편평세포암에서 국소 림프절 전이의 위험은 약 20~30%로 보고되고 있으므로 고위험군에서 가 관찰되고 세포 군집 속에 keratin p얹rl 이 관 는 김-시림프절 (sentinel lymph node) 에 대한 생 잘되기도힌다. 종양세 포 시아에 시디리 모양의 세포시이 결 검을권유한다. 방시-선치료는 수술이 불기능하거나 수술 후 합체 (intercellular bridge, desmosome) 가 관찰 미용적， 기능적 결과가좋지 않을것으로예상되 되며 이는 keratin pearl과더불어 편평상피암질 는경우시도해볼수있다. 일차 방사선단독치료 벙특유의 소견 이다(그림 12-5). 로 약 90 %의 5년 국소치료효과가 보고되고 있 (3) 치료및예후 다. 또한 고위험군에서 수술 후 부기적으로 시행 고위험군은 국소 재발된 병변， 회장 또는 방사 할 때 주변조직과 임파션을 함께 치료할 수 있어 치료 효괴를 향상시 킬 수 있고， 안외를 침범하거 선 손상을 받은 부위에 발생한 병변， 직경 2cm 나 원격 전이가 있는 진행성 편평세포암에서 고 식적인 치료로 시도할 수 있다. 이싱의 병변， 주변조직으로의 침윤 또는 신경초 를통한침윤， 조직병리에서 세포분화가나쁜경 냉동치료는 조직의 파괴 를 일으커므로 위험 도 우 등으로 예후가 좋지 않다. 가 높지 않은 직-은 표재성 병변에서 수술이 불가 능한 경우에 국한하여 시도할 수 있다. 치료 성공 편평세포암은 바닥세포암보다 종양의 경계가 율은 75 % 이하이 디. 분명하지 않은 경향을 보이고 종양이 전체적으로 균일하게 커지기 보다는 가는 세포가닥으로 혹 안외를 침범하였을 때는 안와내용물제거술을 은 신경초를 통해 확산되므로 바닥세포임에 비해 하고 국소 림프절로 전이기 있을 때 는 림프절 절 제를 해야 한다. 국소 림프절 전이는 가쪽눈꺼풀 종양에서 껏바퀴앞림프절로， 안쪽눈꺼풀 종양에 서 턱밑림프절로 전이 된다. 편평 세 포암으로 인한 사망률은 약 15 %로 보고되고 있다. 그림 12-5. 펀평세포암의 조직병리소견 3) 피지샘암 세포질이 풍부하여 전반적으로 분홍색을 띠며 비정 (1) 임상소견 형의 세포들이 관잘된다. 세포 군집 속에 keratin 눈꺼풀 피부부속기관에서 발생히는 대 표적인 악성종양으로 눈꺼풀 피 지샘에서 빌생하며 서양 pearl (용)이 관잘되고 종양 서|포 사이에 사다리 모 양의 세포샤이 결합체 (intercellular bridge, des- mosome,호f살표)이 관잘된다 (H & E염색 ， 400x)

12 눈꺼풀 종앙 251 그림 12-6. 피지샘암 인에서 눈꺼풀 악성종양의 1~5 %를 차지한다고 각된 다. 알려져 있으나 국내에서 는 30~40 %의 높은 발 7J-!'L흔히 나타니는 증상은 눈꺼풀 안에 생 생 빈도가 보고되어 바닥세 포암과 거의 비 슷한 빈도로 나티난다. 긴 단단한 종괴로 인한 눈꺼풀의 종창이지만(그 눈 주위에는 눈꺼풀판 내의 마이봄샘， 속눈셉 림 12-6, η ， 오래 지속되는 콩다래 끼， 만성 눈 모냥주위의 찌이 스샘， 그 외 눈 주위와 누구의 피지샘 등이 있는데 특히 눈꺼풀은 마이 봄샘과 꺼 풀테 결 막염， 각막염 또는 상윤부각결막염 등 짜이 스샘과 같은 특화된 피지샘으로 인하여 신 과 짙 이 다잉한 잉:싱으로 니-티나므로 가띤증후 체 디 른 부위에서보다 피지샘암의 발병이 흔히- 군(masquerade syndrome)으로 불리 기도 한다. 다. 여지에서 더 호빌P하며 이래눈꺼풀에 비해 위 그러므로 치료에 빈응히지 않는 만성 눈까풀테 눈꺼풀에 두 배 이상의 발병률을 보이는데 이 는 결 막염이나 만성 재발성 콩다래끼 등이 있을 때 위눈꺼풀판에 마이봄샘이 더 많기 때 문으로 생 는 조직생검을 하여 피지샘암을 감별 진단하여 야 한다. 그림 12-7. 피지샘암

성형안과학 의 지질공포 (lipid vacuole)기 관찰된다. 조직학 적으로 분화가 나쁘고 세포질이 적고 핵소체가 252 두드러지면 예후가불량하다. (2) 성장특징 (5) 치료및예후 피지샘암은성장하는유형이 매우비정형적이 수술전 여러 부위에서 조직생검 (map biopsy) 어서 수술로 완전히 절제히기가 어렵다. 첫번째 을 시행하여 파제트병모양 확산의 침범 범위를 성장유형은 피-제트병모잉:확산(pagetoid spread) 확인히-여 수술계획을 세운다. 종양 경계부에서 정상 조직 5~6mm를 포함하여 모두 절제한다. 이며， 이것은 상피내 (intraepithelial) 피지샘암 파제트병모양 확신이 있을 경우 절제면에 대한 이 결막 표면을 따라 넓게 퍼지는 것으로 임상적 동결절편으로는 검사가 부정확하므로 반드시 영 으로는 병변의 경계를 파악하기 야 렵다. 두번째 구절편을이용한병리조직 검시를시행하여 절제 성장유형은 종양이 비연속적으로 여러 병소에서 면에 종양세포기- 없음을 확인한 후 2차로 눈꺼풀 재건술을 하도록 권장하기도 한다. 국소 림프절 기 원(m띠tifo때 noncontiguous tumor origin) 전이가 있을 때는 림프절 절제술을 해야 한다. 하는것이다. 결막의 넓은 부분에 종양이 있을 때는 일차적 따라서 수술 중 절제변에 대 해 동결절편검시( ￡로 피부종잉을 제거한 후 보조적으로 냉동치료 를 할 수 있다. 방사선 치료는 아직 논란이 되고 로 확인을 했다 하더라도 다른 병소가 남아 있을 있으나수술이 불기능한 환자에서 선택적으로 시 가능성이 있다. 도할수있다 피지샘암은방사선치료에 예민히­ 여 초기 에는 종양의 퇴행을 보이 나 재 발이 흔히 (3) 생검방법 다. 안와내로의 침범， 위 · 이래눈꺼풀과 결믹-에 뚜렷한 종괴 없이 넓은 부위의 눈꺼풀이 두꺼 워진 경우리면 전층눈꺼풀 조직생검을 히-는 것 이 좋다. 특히 파제트병모양확산의 경우즉싱피 내 피 지샘암(intraepithe뻐 sebaceous cell carci- noma)의 경우 단순표층생검 (simple shave bi- ops찌은 싱 피 내 편평세포암(squamo밍 cell c암 cinoma in situ) , 표재성 (superficial spreading) 익성흑색종 등과 감별이 어렵 다. 그러므로 눈꺼 풀판을 포함하는 전층눈꺼풀생 겸 이 정확힌- 진단 을 위 하여 가장 좋다. 그러 나 큰 종괴 가 있다면 종괴에 대해서 만 충분한잉을절개생검하여 진단 이 기능하다. (4) 조직병리소견 그림 12-8. 피지샘암의 조직병리소견 조직학적으로 포밀성 세포질 (foamy cyto- 포말성 서 l포질을 보이는 비 정형세포가 특징 적이 다. plasm)을 가지는 큰 호신구성 비 정형 세 포로 구 유사분열이 다수 관찰된다 (H & E염색 ， 400x ) 성된다. 유사분열지수기 높아 다핵세포가 보일 수 있다(그림 12-8). 포르말린에 고정하지 않은 신선조직을 Oil-red-O 염색을 하면 세포질 내

미만성으로모두 침범되어 있을경우에는안와내 12. 눈꺼풀증앙 용물제거 술을 해이: 한다. 253 마이토마이신 C를 이용한 국소항암치료가 상 피내에 국한된 종잉:의 치료에 효과적이라는 보 그림 12-9. 결믿뻐| 생긴후피부를침범한악성흑색종 고도있다 악성흑색종의 신호로 볼 수 있다. 불규칙한 정계 종양의 초기 전이는 같은 쪽 귀밑샘과 앞목림 니 비대칭적인 모잉:의 색소성 병변， 혹은 한 기­ 프절로 일어나며 원격 전 이 는 주로 폐， 간， 뇌 등 지 병변 내에서 여러기-지 색낄-을 띄는 경우 악성 으로 일어닌다. 예후기- 불링빨 것으로 예상되 는 흑색종을 의심할 수 있다(그림 12-9) . 직경이 6 요인으로는 국소 또는 전신 전이， 위 · 아래 눈꺼 mm 이상 되는 색소성 병변도 익-성흑색종을 의 섬해야 히며 1cm 이상의 색소성 병변은 반드시 풀 모두에서 발생， 다발성으로 발생， 10mm 이 상의 종양크기， 6개월 이상의 증상빌현기간등 조직생검을 고려해야 한다. 이며 분화기- 나쁘고 피-제트병모양 확산을 하는 반면 색소세포에서 기원한종양이라하더라도 경우도 예후기 나쁘다. 증상발현 기간이 6개월 색소 변회를 일으커지 않는 경우가 있다. 눈꺼풀 이히이면 종양으로 인한 시-망률이 14 %， 6개월 이상이변 38 %로 보고되어 있으니 국내보고는 에 생기는 악성흑색종의 약 40 %는 멜라닌결핍 아직 없는 실정이다. 또한 종양의 크기가 직경 l cm 이하이변 18 %, 2 cm 이상이면 60%의 사망 성 흑색종(없lelanotic melanoma)으로 색소침 착을동빈하지않는다. 률을 보이고 동시에 위， 아래눈꺼 풀에 모두 빌생 하띤 83%의 사망률을 보인다고 한다 피부의 악성흑색종은 다음의 세 가지 유형으 로분류한다. 4) 악성 흑색종 가. 악성흑자걷암객종 (1) 임상소견 (lentigo maligna melanom려 피부에사 발생하는 모든 병변은 색소 변회를 악성흑색점 (lentigo maligna)은 색소세포기­ 일으킬 수 있다. 즉 색소세포에서 기원하지 않았 더라도 색소 변회를 일으킬 수 있으므로 색소가 표피 내에 국한된 병변으로 주로 40대 이후의 시 침착된 병변을 진잘하게 되었을 때 악성흑색종을 람에서 햇빛 노출 부위에 나티나는 색소 변화이 우선 생각하기보디는 악성 피부종양의 일반적인 다. 편평하며 경계가 불규칙한 갈색반으로 나타 특정이 동반되었는지 확인하여 잉:성종양괴-의 김­ 난다. 악성흑자랙종은 악성흑색점이 진피로 침 별을시도히여야힌다. 윤되어 병변이 융기되고 색이 더 짙어지는 변화 잉:성 색소세포종양의 특정은 색깔이 균일하며 규칙적이고 매끄러 운 경계와 대칭적인 모잉을 보 인다. 기 존에 있던 색소성 병변이 색깔， 모양， 크 기기 변화하였거나 최근에 발생하였다면 이것은

성형안과학 기- 없다. 조직학적으로 침윤에 의한 기장 흔한 분류법 254 가 일어난 것이다. 은 Clark-McGovern의 분류로 다음과 같다. 나.표재성확산흑색종 levelI : 표피 (epidermis) 내에 국한 level II : 유두진피(papillarγ dermis) 에 침윤 (superficial spreading melanoma) level III : 유두진피기- 종양세포로 대치 level N: 망상진피 (retic버ar dermis)로 침윤 불규칙한 경계와 색을 띠는 갈색반으로 안띤 level V : 피부밑조직 (subcutaneous tissue) 에는비교적드물다. 으로 침윤 다. 결절성흑색종(nod띠ar melanoma) 신체 부위에 따라 피부 두께가 다르고 종양의 침윤은 피부의 두께와 연관이 깊으므로 예후는 짙은 갈색 또는 검은색의 결절로 나타니며 다 른 유형이 방사상으로 커지는 데 비해 결절성흑 Clark 분류보다는 종양의 두께와 더 연관성이 높 색종은 수직으로 커지며 예후기- 더 불량하다. 다. 종양의 유형은 예후와 상관이 있는데 악성흑 자흑잭종은 5년 생존율이 90%인 반면 결절성흑 (3) 치료및예후 색종은 44%이다. 예후와 연관된 인지는 나이 ， 성벨， 궤양， 종양 (2) 조직병리 소견 의 유형 등이 있으나 가장 중요한 예후 인지는 종 조직학적으로 여 러 단계의 역형성 (anaplasia) 양의 두께이다. 두께가 0.85 mm 미만은 종양으 괴 조직 침윤을 보이는 비절훨의 멜라닌세포로 로 인한 사망률이 1% 미만이며， 표피 내에 국한 구성될다(그림 12-1이. 핵/세포질 비율이 크고 핵소제가 뚜렷하며 유시-분열이 많고 멜라닌 색 된종양은광범위한 절제로완치될 수 있다. 반면 소기- 관찰되나 멜라닌결핍성 흑색종에서는 색소 3.5mm 이상인 경우 8년 생존율은 40% 미만이 그림 1 2 -10. 악성흑색종의조직병리소견 핵 /세포질 비율이 크고 핵소체가 뚜렷하며 여러 단 다. 이유는 밝혀지지 않았으나 여성에서 예후가 계의 분호f를 보인다. 유사분열이 많이 관찰된다 ( H 더 좋다고 일려져 있다. 걸막에서 발생히여 눈꺼 & E 염색 ， 100x) 풀태와 피부를 침범하는 악성흑색종이 피부에만 국한된 악성흑색종보다 예후가 불랑한데 이는 눈 에 잘 띄지 않아 진단이 늦고 전이율이 높기 때문 으로설명힌다. 조직검시를 시행하여 악성흑색종으로 진단되 면 림프절 전이기- 있는지 알아보고， 흉부와 복부 진산화단층촬영 ， 혈액검시(간기능김시) 등 전신 검시를 시행한디 . 양전자방출딘층촬영술(PET， positron emission tomography) 이 원격전이 여 부를 확인히-는 데 도움이 된다. 악성흑색종은 동결절편에서는 진단이 부정확

i- ” 또앓꺼「/ t …4 2 하므로 2단계 수술을 계 획 해야 한다. 먼저 종양 그림 12-11 . Merkel 서|포암종 을 포함히는 광범위 한 절제를 하여 절제 변에 대 한 영 구절편으로 조직을 확인히고 2~3 일 후 2차 프절을 통한 침윤도 흔히다. 로 눈꺼풀재건술을 시행한다. 종양이 너 무 크거 나 인와로 침 범 할 때는 안와내용물제거 술을 시 행한다. 종양 절제 후 5 년 이내 국소 재발율은 20~25 %, 림프절 전 이 는약 11%， 원격전이는익:7%로 알려져 있다. 5) Merkel 세 포암종 (Merkel cell carcinoma) (1) 임상소견 (2) 조직병리소견 세 포질이 적고 둥근 핵을 가지는 작은 세포 특징적 인 미세 구조와 면 역조직화학적 특정을 기-지는 신경 내 분비 종이 다. 주로 고령 의 환자에 서 들이 기 관모양(org없oid) 또는 리본모양으로 배 빨리 진행히 고 입통 이 없는 붉은 색 의 결절 이 정 열 된다. 핵은 특징적인 균일한 과립형 염색질 상적인 피부로 덮여있는 것 이 특정적 인 소견 이 다 (gran버ar chromatin)을 보이 며 핵소체는 뚜렷 (그림 12-11). 6개 월 이내에 큰 결절 이 만들어 질 하지 않디 (그림 12-12) 유사분열 이 많고 단일세 정도로 매우 빨리 성장하는 것 이 특정 이며 이것 포괴 사(single-cell necrosis)가특징적인 소견이 이 눈꺼풀의 다른 흔한 종양들(바닥세 포암， 편 평 세 포암， 피지 샘암)과의 감별점이다. 혈행 또는 림 다. 면 역조직회학적으로 neuron-specific eno- .•. lase와 cytokeratin이 중요한 진딘- 표식자이 고 그림 12-12. Merkel 서|포암종의 조직병리소견 A. 세포질이 적고둥근핵을가지는작고 균일한세포들이 정상피부로 덮혀있다 (H & E 염색 ， 100x ). B. 고배율 사진으로 핵은특징적인 과립형 염색질을보인다 (H & E염색 ， 400x)

성형안과학 3. 눈꺼풀의 양성종양 2~6 1)양성표피종양 전자현미경검사에서 세포질 내에 100~200 nm (benign epidermal tumor) 의 신경분비성과립이 관칠되고 7~10nm의 중간 잔섬유(intermediate filament)가 핵주위에 나 선형으로 배열되어 있다. (3) 치료및예후 (1) 섬유상피종 (acrochordon ， fibroepithelio- ma , skin tag) 치료는 종잉: 주벤의 정상조직 5~6mm를 포 함하여 광범위하게 절제하는 것 이 며 이때 절제변 주로 목， 겨드랑이 ， 서혜부， 눈꺼풀에 생기는 에 대하여 동결절편검시를 시 행하여 종잉:이 없음 폴립 모양의 피부색을 띄는 병변이다. 을 확인해야 한다. Merkel 세포암종은 약 30% 한편 편평세포유두종(squamous pap파om려 의 국소 재발괴- 30 %의 국소 림프절 전이를 보 이라는용어는 임싱적으로폴립모양의 유두종 벙 변을 단순히 기술히는 설명용어이며 진단적 의 이므로 주의 갚은 경과핀칠 이 필요하다. 국소 재 미 를 포함히-는 용어는 아니다. 섬유상피종， 모빈­ 발이 있을 때는 벙-사선 치료와 국소 림프절 절제 를 힌디. 흔한 원격 전이 벙소는 간， 폐， 뇌， 뼈 (nevi) , 지 루각회증(seborrheic keratosis) , 광선 각회증(actinic keratosis) , 사마귀 (verrucae) 등 등이다. 미 만성 전이를 보이는 Merkel 세포암종 이 편평세포유두종으로 표현될 수 있다. 조직생 은 예 후가 매우 불링F하며 헝-암치 료의 효과도 불 겸을 해이: 할 필요기- 있을 때는 반드시 기저부기­ 링봐다. 포함되도록 생검하여 야 한디 6) 전 이 성 눈꺼풀악성 종양 (2) 지루각호념 (seborrheic keratosis) 눈꺼풀에 전이 성 익-성종OJ을 일으커는 원발 정싱 싱-피세포의 양성 증식으로 나이 기- 많은 사람에서 흔히 관칠되어 저승꽂이라고 불리 우는 병소는 유빙-(65 %), 펴1 (15 %), 위 (10 %) 등이다. 매 우 흔한 질환이며 증상은 전혀 없다. 흔히 공작 용 진흙을 뭉쳐 피부에 눌러 붙인 것 (stuck-on 전이성 악성종양 중 익: 1/3에서 는 눈꺼풀에서 먼 저 진단이 되고 익: 2/3에서 는 이미 진단된 원발 appearanc마처럼 보인다(그림 12-13). 병변은 병소의 악성종양이 전 이된 경 우이 므로 눈꺼풀종 양환자를진찰할때 철 저한병력 청취기- 중요하 단독 또는디발로발생 할수 있으며， 색 낄은 환지- 다. 원발 벙 소에서의 악성 종양 진단 후눈꺼풀종 피부의 색소 양에 따라 다양하고 크기기- 크고 납 양 발생까지의 평균 기간은 4년이며， 눈꺼풀에 직한 벙변에 각질로 채워진 다수의 구멍 들(ker­ 종잉:이 빌생 한 환지-의 2/3는 이미 간， 비장， 임파 선， 뼈 등으로 전이되어 있다. atin p따)이 관찰되기도 한다. 지루각호똥은 육 임상적으로 특이한 앙상은 보이지 않으며 흔 안적으로는 두꺼워 보이나 매우 표재성이 므로 병 히 결절이 나 미민-성 경화로 니타난다. 방시선 치 변을 끽써내는 빙-식의 표층칠제법 (shave-type 료로 종양의 크기를 줄일 수 있으며 특히 전 이성 유방암에서 효과적이다. 예후는 불량하여 평균 superficial biopsy)으로 피부의 심층부는 다치지 생존기간이 10개월 미만이다. 않고벙변을 제거 할 수있다.

12 눈꺼풀종앙 257 그림 12-13. 지루각호}증 그림 12-14. 피부뿔 (3) 피부뿔 (cutaneous horn) 낭 주위에 생긴다(그림 12-15) 과거에 피지닝종 (sebaceous cys이 이라고도 불리었으나 냥종에는 병변을 단순히 기술히는 설맹용어이며 진단적 의미를 포함하는 용어는 아니다. 피부표띤 에 각 피지기-아니라각질 이 포함되어 있으므로요즘은 질이 모이고 뭉쳐서 단단한 뿔 모양의 돌기를 형 표피 닝 종 이리 불린다. 성히였을 때 피부뿔이라고 한다 지루각회증， 보 (5) 좁쌀종 (milia) 통사마귀 (verruca vulgaris), 편평세포임 또는 1~3 mm의 작은 표재성 흰색 낭종으로서 일 바닥세 포임 과 같은 여러 종류의 양성 또는 익 성 종의 미세힌한→ 표피봉입닝→종(epαid밍erma려1 in미c11펴u.l띠siorαnml 의 병변 에서 나타날 수 있으며 확실한 진단을 위 해서는 피부뿔의 기저부를 조직생검 히아이: 한다 cys않t) 。o이띠1 디다.(그림 12-16). 피부의 솜털 모닝 에서 생 (그림 12-14) 기며 치 료는 피히주사침으로 병변을 열고 낭종의 (4) 표피낭종 (epidermal cyst) 내 용물을 제거히면 된디 (주머니 형성술， marsu- pialization) 3~8mm의 둥글고 융기된 닝종으로 주로 모 그림 12-15. 표피낭종 그림 12-16. 좁쌀종

성형안과학 258 그림 12-1 7. 각질가시세포종 그림 12- 18. 일광흑색접 2) 햇빛 손상과 관련된 피부 질환 게 받는다. 피부는 밟아지고 갚은 주름이 생기 며 색소성 변화도 일어나 미만성 반점 또는 길­ (1) 각질가시서|포종 (keratoacanthoma) 색의 빈'(mac띠e)으로 나타나는 일굉흑색점 (so- 흔히 중년이나 노년 남성에서 햇 빛에 의하여 1ar 1entigo, 그림 12- 18)을 보이기도 한다. 탄성 손상된 피부에 발생한다. 또한 편평세포암괴- 더 불어 면역이 저하된환자에서 나타난디- 조직 내의 아교질의 소실로 진피 내의 혈관이 비 쳐 보이기 도하며 입술에 비늘을 동반한 염증(광 돔 모양의 표피종양으로 주로 아래눈꺼풀에 피부색의 구진(pap띠e)으로 시작해서 수주간에 선입술염 , actinic cheiliti밍을 일으키 기도 한다. 걸쳐 급속히 자란다. 중앙에 각질로 채워진 함몰 아 있는 돔 형 태의 결절 이 특징적이며 비교적 벙 햇빛으로 인한 피부손상이 임상적으로 중요한 이유는 바닥세포암이나 편평세포암의 발생위험 변의 크기 기- 큰 것도 특정 이다(그램 12-17) . 이 증가한디는것이다. 이 러한피부암환지-에 서는 병변 주변에 광선손싱의 소견 이 흔히 관칠된다. 흔히 6개월 이내에 자연 소떨되는 양성 종양으 로 생각하여 왔으니- 요즘에는 10w-grade의 편펑 (3) 광선각호념 (actinic keratosis) 세 포암으로 간주되고 있으므로 절개생검으로 확 편평세포암의 전단계 병변 (precancerous 진한 후 동결절 편 혹은 Mohs 종잉:절제술을 시행 하여 완잔히 제거히는 것이 바람직하다. 5-flu- skin 1esion)으로 일려져 있는데 고령 흰자에서 orouracil을 국소 도포하거니 병변 내에 주사하 얼굴， 손， 노출된 두피， 귀 등 햇빛에 손상받는 부 는벙법， 또는냉동치료， 방시-선치료등으로 성공 위에 나티난다. 각화괴 다증(hyperkeratosis) 정 적으로 치료되었다는보고들이 있디 . 도에 따라 노란색 또는 갈색 반점으로 나타나며 간혹 홍반을 동빈하고 촉진하면 모래종이와 같은 (2) 광선손상 (actinic damage) 감촉을 나티낸다(그림 12-19). 흔히 여러 개의 눈꺼풀은 피부기- 잃:이-서 자외선에 쉽게 손성 을 받으며 ， 특히 밝은 색의 피부가 손상을 더 쉽 병변을보이며， 위눈꺼풀에는잘생기지 않는다. 햇빛 노출을 피히면 약 25 %에서 1년 이내에 자연 소실 되기도 하지만 장기간 방치하거나 병변

12. 눈꺼풀종앙 (2) 콩다래끼 (chalazion) 259 다래끼가 세균 감염으로 인해 생기는 반면， 콩 디래끼는마이 받냄의 입구가믹-히띤서 피지기 눈 꺼풀판과 주위 연부 조직으로 분비되면서 급성 염증반응을 일으키는 비감염성 염증반응으로 흔 히 동통과 홍반을 동빈-한다 악성종양과 흔동되 는 경우가 있으며 조직학적으로는 만성 지방육 이종 염증(lipogranulomatous inflammation) 그림 12-19. 광선각호}증 의소견을보인다. 이 여러 개인 경우 약 12~16 %에서 편평세포암 급성 염증기에는 더운 찜질을 하여 마이봄샘 으로 진행할 수 있디고 일려져 있다. 의 입구를 열어 피지분비를 유도하고 눈꺼풀테를 치료는 수술적 절제이며 만약 병변의 범위기­ 띤봉 등으로 잘 닦이주도록 한디 (lid scrubbing) . 크거 나 여러 개인 경우 냉동치료， 5% imiquimod 크림이니 5-fluorouracil 국소도포를 시행하기 항생제니- 소염 제 안약을 눈에 투여할 수도 있지 도한다 . 만 콩다래 끼를 완화시키는 효과는 크지 않다 2 3) 피부부속기관의 양성종양 차 세 균김염 이 의심되거나 만성적으로 마이봄샘 (1) qèH끼 (hordeolum) 의 염증이 동반된 안구 딸기쿄 (ocular rosacea) 다래끼는 미-이봄샘이니- 짜이스샘에 발생한 급 의 경우에서는 경구용 do원Tcycline을 투여하기 성 세균감염이며 가장 흔한 감염균은 포도일균 (staphylococcu밍이다. 미-이봄샘 에 생기면 속다 도한다. 래끼 (internal hordeolum) , 짜이스샘에 생기 면 콩디래끼기- 만성적으로 낭종을 형성하띤 절 개 겉다래끼 (external hordeolum) 라 하며 겉디-래 히여 내용물을긁어내이:한다. 염증이 주로눈꺼 끼를 일반적으로 다래끼 (stye) 라 부른디 곁다래 끼는 속눈셉을 중심으로 염증이 발생하며 이때 풀의 뒤층판에 있을 때는 결막을 통해 눈꺼풀핀­ 속눈셉을 뽑으띤 고름이 쉽게 배출되기도 한다. 대부분 저절로 호전되며 더운 찜질괴- 항생제 눈 에 수직방향의 절 개를 기-하고 낭종의 벽 을 포함 연고를 발라주어 치료한디 드물게는 표재 성 연 조직염 (cellulitis) 이나 농잉:으로 진행히-기도 히며 해서 괴시-성 물질을 완전히 제거한다. 병변이 눈 이 경우 전신적 항생제와 수술로 절개 및 고름 배 출을해야한다. 꺼풀태나 눈물점 근처에 있을 때는 이 런 구조물 에 손상을 주지 않도록 특히 조심해야 한디. 드물 제는 염증이 주로 눈꺼풀의 앞층판에만 있는 경 우도 있는데 이 때는 피부와 눈둘레근에 수평 방 향의 절개를 기하고 육아종 병변을 제거한다. 소 링:의 스테 로이드국소 주사로 병변이 소실되기도 히-나 피부의 탈색소 변회~depigmentatio띠를 일 으킬 수 있으므로 주의해야 한다. 콩다래끼기 전형적이지 않거나 재빌ν히여 익성 병변이 의심될 때는 반드시 조직병리검시를 해 이:한다.

성형안과학 260 병변 여러 개기-잉:안에 나타닌-다(그림 12-21) . 잉: 성 병변으로 치료가 필요하지 않으니- 벙변이 두 드러져서 미용적으로치료를요할 때 는절제히-거 나 레이저로 치료히 기도 한다. 그림 12-20. 피지샘증식 (5) 에크린땀샘낭종 (eccrine hidrocystoma) (3) 피지샘증식 (sebaceous hyperplasia) 아래 눈꺼풀에 다수의 낭종이 생기며 열， 습 기， 발한 등에 의해 유발된다. 절 개히-띤 맑은 액 피지샘이 단단하게 증식한 것으로 노란색 구 체가 유출되나 유발인자에 의해 재발이 잘된다. 진(pap띠e)으로 나타난다. 수년에 걸쳐 서서히 커지기도 하고 간혹 경계기 불규칙히케 융기되고 (6) 아포크린땀샘낭종 (apocrine hidrocystoma) 중앙에 함몰이 생겨 바닥세포암과유사하게 보이 눈꺼 풀에 있는 아포크린 땀샘은 몰샘 (Moll’s 기도 한다(그림 12-20). 주로 이미 뺨， 쿄 등 피 glan이으로 눈꺼풀태를 띠라 속눈셉주위에 있 다. 이포크 린땀샘닝종은 주로 한 개의 병변으로 지샘이 풍부한 부위에 생기며 눈꺼풀과 같은 앓 은 피부에는 잘 생기지 않는다. (그림 12-22) 나타나며 절제 혹은주머 니 형 성술 (4) 땀관종 (syringoma) 로치료한다. 에 크린땀샘의 싱피세포가 증식 하여 직은 구진 (7) 황색종 (xanthelasma) (pap띠e)을 형성한 것이다. 주로 여성에서 사춘 기 때 이래눈꺼풀에 피부색 또는 약간 히-얀색의 진피의 표층에 지방을 포함하는 큰포식세포 (lipid-laden macrophage)가 모여서 생기 며 , 노 란 색을 띠는 판(plaque)의 형태로 위 · 아래 눈 꺼풀의 인쪽눈구석 주변에 흔히 생낀다(그림 12- 23) . 대개는 정상인에서 생기지만 간혹 고콜레스 데롤혈증이니-선천성 지방대사이싱과연관이 있 그림 12-2 1. 땀관증

12. 눈꺼풀종앙 261 그림 12-22. 아포크린땀샘낭종 그림 12-23. 황색증 는경우기 있다. 색소이다. 멜리닌소체 내의 멜라닌은 각질세포 치료는 필요히-지 않으나 미용 목적으로 제거 (keratinocyte) 에 의해 탐식된디 피부 색을 결정 히는 것은 멜라닌세 포의 수기- 이-니 라 각질세포에 할 경우 과다한 절제로 눈꺼풀의 피부기 모지-라 포함되는 멜라닌소체의 수와 벨라닌소체 내의 벨 지 않도록주의해이:힌:1:.]-. 리닌의 잉:이다. 실제로 백인괴- 흑인의 피부에서 벨라닌세포의 밀도는 같으며 10개의 비닥세포당 4) 양성 색 소세 포 병 변 익: 1개의 멜라닌세포기 존재한다. 그러나 백인에 비해 흑인에서는 걱질세포 내에 더 크고 많은 수 색소성병변(pigmented lesion)과 색소세포벙 의 멜리-닌소제기- 있고 멜라닌소체에 벨라닌도 더 많이포힘되어 있다. 변 (pigment cell lesion) 이 반드시 같지는 않다. (1) 모반세포성 모반 피부 병변의 색깔은 색소세포의 유무보다는 개인 (nevocellular nevus, melanocytic nevus) 의 피부색에 의해 결정된다. 멜라닌세포는 표피 (epidenni빙의 바닥층 (basal laye에에 위치히펴 멜라닌은 멜라닌세포 내 의 멜라닌소체라는 세 포내 구조에서 생성되는 그림 12-24. 모반

성형안과학 띠고 털이 나 있다(그림 12-25). 악성종양이 발 262 생할 가능성이 있으며， 일생동안 악성 종양으로 모반세포성 모반은 생활주기 (life cycle)를 갖는 이행할 위 험성은 크기가 2cm 이싱의 거 대선천 다. 모빈은출생 시에는 대개 나티나지 않으며 ， 유 년기에 작은 원형 또는 난원형의 밝은 갈색의 반 성모반의 경우 익'5~ 10 %이다. 미용적， 기능적 (macule)으로 나타난다. 시 춘기 때 더욱 진행히-여 인 면과 흑색종의 위험성 을 고러히-여 치료 여부 를결정 한다. 편평 한 갈색의 모반， 즉 십대모빈<teenaged ne- (3) 흑색접 (Ientigines) vus)은 이음부모빈ψmctional nevus)으로 알려 져 있다. 시간이 경과히면서 색깔은 그대로 유지 후천성 길-색반이며 국소적으로 피부에 벨라닌 되띤서 돔형태로 진행한 중년모반(middle-aged 세 포의 수기- 증가히-여 생긴 것이다. nevus)은 복합모반(compound nevus) 이디-(그림 가. 단순흑색점 (lentigo simplex) 12-24 A). 노년기에 접어들면 모반의 색깔이 열 작고 경계가 분명하며 주근깨와 달리 햇볕 노 어져서 밝은 길-색이니- 피부색과 같이-지며 이러한 출에 더 짙 어지지 않는다. 매우 드물게 눈 주위 노년모반(elderly nevus)은 진피내모반(intra­ 와 입 주위에 다수의 단순흑색점 을 보이는 Peu- dermal nevus) 이다(그림 12-24 B) tz-Jeghers 증후군은 싱염색 체우성으로 유전 모반은 니아가 들어김에 따라 피부의 표층에 되며 악성변화를 일으키는 창지폴립 (intestin려 서 심층부로 이통한디 이 음부모반은 표피와 진 polyp)과 동반된다. 피의 경 계에， 복합모반은 표피와 진피에 걸쳐 위 치히-며 진피내모반은 진피층에 위치한다. 노인흑색점 (lentigo senilis) : 대개 40대 이 후 대부분의 모반은 치료기→ 필요히-지 않으나 색 에 발생히-며 햇볕 노출부위에 밝은 갈색반으로 깔이나 모양의 급격한 변화가 있으띤 펀치생검을 나티나 계속 커지지만 익성변회를 일으키지는 않 시행하며， 미용적 목적 으로 제거할 경우에는 표 는다. 층생검으로 충분히-다. 나. 악성흑색점 (lentigo m밍igna) (2) 선천성모반 (congenital nevus) 크기는 매우 다Ocf하며 대개 균일한 짙은 색을 그림 12-25. 선천성 모반 (congenital kissing nevus)

12 눈꺼풀종양 암 전단계의 병 변으로 주로 이미-나 뺨에 생 긴 (4) 주근깨 (freckles) 263 다. 불규칙한 기장자리 와 균일하지 않은 색소침 착을 보인다. 30~40 대에 직은 크기로 시 작하는 경계가 분명한 붉은 갈색 반으로 대 개 유년 기 데 경 과 관찰히-다가 크기 ， 색깔， 모잉:의 변화기­ 있으변 조직 생 검을 해야 한다. 많게는 50%까지 에 나타난다. 햇 볕 노출에 의해 여 름에 색 이 짙 어 도악성 변회를일으킨다고일려 져 있다. 지는데 이 는 멜 라닌세포의 수는 변히-지 않고 바 닥세포층의 과다한 색소첨칙- 때 문이다. 잠고문헌 • Bernardini FP. Management of malignant and benign eyelid lesions. Cun’ Opin Ophthalmol 2006; 17 :480-4 • Boulos PR, Rubin PAD. Cutaneous melanomas of the eyelid. Semin Ophthalmo12006;21: 195- 206 • Char DH. Adult and pediatric lid tumor diagnosis. In :Clinical ocular oncology, 2nd ed. Phil adelphia :Lippincott-Raven, 1997;chap.1, 2, 3 • Choontanom R. Thanos S, Holger B, Stupp T. Treatment of basal cell carcinoma of the eyelids with 5% topical imiquimod : a 3-year follow-up study. Graefe’s Arch Clin Exp Oph thalmo12007;245 :1217-20 • Doxanas MT, Green WR. Sebaceous gland carcinoma. Review of 40 cases. Arch Ophthalmol 1984 ;102 :245-249 • Doxanas MT, Iliff WJ, Iliff NT, Green WR. Squamous cell carcinoma of the eyelids. Oph thalmology 1987;94 :538-44 • Grossniklaus H, McLean IW. Cutaneous melanoma of the eyelid. Ophthalmology 1991; 98 :1867 73 • Kim KH, Chung WS. Classification 밍ld Therapeutic Effect of Benign and Malignant Eyelid Tumors J Korean Ophthalmol Soc. 1997;38(5):703-709 • Lee HK, Hu CH, Lee SY, Kang SJ. Clinical analysis of lid tumors. J Korean Ophthalmol Soc. 1997 ;38(11): 1892-1898 • Lee TS, Lee JJ. Analysis of Classification and Incidence of Eyelid and Orbital Tumors Tumors. J Korean Ophthalmol Soc. 1997;38(10) :1700-1705 • Limawararut V, Leibovitch I, Sullivan T, Selva D. Periocular squamous cell carcinoma. Clin Exp Ophthalmol 2007 ;35 :174-85 • Lindgren G, Larko O. Cryosurgery of eyelid basal cell carcinomas including 781 cases treated over 30 years. Acta Ophthalmol. 2014;92 • Loeffler M, Hornblass A Cαharacterist디ics and behavior of eyelid car’\"ClilOIαom떠a(염Basal cell, squa mous cell, sebaceous gland, and malignant melanoma) . Ophthalmic Surg 1990 ;21: 513-518

성형 안과학 264 • Moore A. Clinical applications for topical 5-fluorouracil in the treatment of dermatological disorders. J Dermatolog Treat 2009;20:328-335 • Nemet Aγ’ Deckel Y, Martin PA, et al. Management of periocular basal and squamous cell carcinoma: A series of 485 cases. Am J Ophthalmol 2006;142:293-7 • Nerad JA. Diagnosis of malignant and benign lid lesions made easy. In:Oculoplastic surgery, the requisites in ophthalmology, St Louis;CV Mosby, 2001;chap.10 • Ni C, Searl SS, Kuo OP. Sebaceous cell carcinoma of the ocular adnexa. Int Ophthalmol 1982 ;22: 23-61 • Petsuksiri J , Frank SJ, Garden AS, et al. Outcomes after radiotherapy for squamous cell carcinoma of the eyelid. Cancer 2008;112 :111-8 • Rodrigues-sains RS, Jakobied FA. Eyelid and conjunctival neoplasms In :Smith BC, Lis- man RD editors, Ophthalmic plastic and reconstructive surgery, St Lous;CV Mosby, 1987;vo1. 2,chap 38 • Russel HC, Cha어la V, Lockington D, Kemp EG. Topical mitomycin C chemotherapy in the management of ocular surface neoplasia : a lO-year review of treatment outcomes and com- plications. Br J Ophthalmol 2010 ;94 :1316-21 • Shields JA, Demirci H, Marr BP, et al. Sebaceous carcinoma of the eyelids : personal expe- rience with 60 cases. Ophthalmology 2004;111 :2151-7 • Stefanyszyn MA, Silbert DI. Malignant eyelid and orbital tumors. In :Bosniak S, editor, Prin- ciples and practice of ophthalmic plastic and reconstructive surgery, Philadelphia;WB Saun- ders, 1996;chap 29 • Sullivan TJ. Topical therapies for periorbital cutaneous malignancies : indications and treat- ment regimens. Curr Opin Ophthalmol 2012;23 :439-42 • Tanenbaum M, Grove AS, McCord CD. Eyelid tumors : Diagnosis and management. In : Mc- Cord CD, Tanenbaum M, Nunery WR, editors. Oculoplastic surgery, 3rd ed. New York; Raven press, 1995 ;chap. 6 • Yanoff M, Fine BS. Ocular pathology;A color atlas, Philadelphia ;Lippincott, 1988;55-71

저113장 눈꺼풀재건술 l 안민

성형안과학 는 기 본적인 눈꺼풀의 해부학뿐만 이나라 재건 에 따른 기본적인 개념을 이해하여야 한다. 즉 266 앞층판(없terior lamella)과 뒤층핀:(posterior 1.서론 lamella)의 개념을 이해하고 이들의 결손이 발생 하는 경우 효과적인 눈꺼풀 재건을 위한 계획을 악성종양의 절제， 외상， 선천성 등의 이유로 세워 나기-O þ 한다. 눈꺼풀결손이 발생한 경우에 눈꺼풀재건술이 필 요하다. 눈꺼풀재건술을 할 때는 정상적인 해부 2. 수술과 연관된 눈꺼풀 해부 학적 구조 및 기능을 유지하고 미용적으로 만족 할 만한 결괴를 얻도록 노력하여야 하며， 가능하 눈꺼풀의 재건수술을 시행히-기 위해서는 먼저 띤 기능과 겉모양이 모두 정싱눈꺼풀과 같도록 눈꺼풀의 해부학적 구조를 잘 알고 있어야 한다. 눈꺼풀을 만들어 주는 것을 목표로 하여야 한다. 특히 정싱적인 기능을 보존히는 것이 기장 중요 1) 눈꺼풀태 (eyelid margin) 한목표이다. 재건된 눈꺼풀은각막을보호할수 있어야 하며， 위 이래로의 움직임이 가능하여 시 눈꺼풀태에는 점막피부경계부(mucocutane 선을 기리지 않아야 히-고， 색상고1- 겉모습이 주변 눈꺼풀과 잘 어울려이: 한다. 따리서 눈꺼풀의 재 ous junc디on)가 있고 그 앞으로 미이봄샘구벙 건은 주변의 정상눈꺼풀의 조직을 이 용히는 것 이 (meibomian gland orifice) , 회색선(gray line), 가장 좋다. 그러나 이것이 불기능한 경우는 차선 책으로 원거 리의 조직피핀얘ssue flap) 이나 유리 속눈썽낭(eyelash follicles) 이 차례 대로 배열되 이식핀 (free graft)을 이용하여이: 한다. 어 있다 (그림 13-1). 눈꺼풀의 결손을 재건할 때 눈꺼풀재건술을 성공적으로 수행하기 위해서 봉합히는부분에서 같은구조물끼리 정확하게 맞 [샘 뼈마냄” 때 fM 이때 뼈 회색선 M( n3 (Gray line) 빠M m 웹 빼 쁨빼i 속눈섭 (Eyelash) --J m 그림 13-1 . 눈꺼풀테의구조

추어 주는 것이 매우 중요하다. 눈꺼풀 결손부의 13. 눈꺼풀재건술 | 안쪽괴-기쪽 끝을봉합할 때 힘을지탱하기 위한 봉합은 눈꺼풀판에 시행히여야 한다. 그리고 수 267 술 후 봉합부에 눈꺼풀테 패임 (notch) 이 발생히 는 것을 예방하기 위해서 는 봉합되는 눈꺼풀테의 위 · 아래눈꺼 풀판에 연결된 위 · 아래기쪽눈 구석 인대의 디 리 (crus of the later，려 canthal 양쪽 끝이 솟이오르도록 봉합(everting suture) tendo띠가 서 로 합쳐져서 가쪽눈구석 인대 (lat­ 하는 것 이필요하다. eral canthal tendon)를 만들고 이 것은 이마뼈와 2) 눈꺼풀의 앞층판(anterior lamella)과 광대뼈의 접합선 lO mm 아래쪽의 안와가장자리 뒤층판(posterior la m ella ) 안쪽에 위치한 휘 트날결절(Whitnall’s tubercle) 에 붙는다(그림 13-2 A) 눈꺼풀은 앞층판과 뒤층판으로 구분할 수 있 으며 이때 앞층판은 피부와눈둘러l 근으로구성되 가쪽눈꺼풀은 가쪽안와가장자리 에 부칙된 기­ 며， 뒤층판은 눈꺼풀판괴- 걸막으로 구성된다. 눈 쪽눈구석인 대에 의히-여 고정되고 지지를 받으며， 꺼풀의 결손은 앞층판만의 부분결손이거나 앞 그 외에 눈둘레 근， 인와사이박， 올림근널힘줄， 이­ 뒤 층판 모두 포함되는 전층결손의 형태 이 다. 전 층눈꺼풀 결손을 재건할 때 는 눈꺼 풀의 앞층판괴­ 래 눈꺼풀당김 기 (lower lid retractor)에 의해서도 뒤층판모두를 재건하여이:한다. 지지를받는다. 눈꺼풀의 뒤층판 재건은 결손부위 가 작을 때 기쪽눈구석 인대를 Y자로 생각한디면 눈구석 는 남아있는 눈꺼풀판을 잡아당겨 직접 봉합히­ 는 것으로 기능히다. 그러 나 결손부위가 클 경우 절 개 (떠nthotomy)는 Y자 모잉:의 가쪽눈구석 인 에 는 주변 눈꺼풀의 눈꺼풀판을 이용하여이: 한 대 를 V자 형으로 댄형 시거는 것이다. 기쪽눈꺼 다. 반대편 위눈꺼 풀에서 눈꺼풀판의 유리 이 식편 풀을 해리시커기 위해서 는 기쪽눈구석인대의 각 각의 다리 (crus)를 칠딘-하여이: 히-며 이 것은 가쪽 (free graft)을 떼 거 나 또는 같은 쪽 위눈꺼 풀에 눈구석 인대 Y자의 다 리 하니를 절단히는 것과 같 서의 눈꺼풀핀결막피판(떠rsoconjunctival flap) 디. 자유롭게 움직이게 히기 위해서는 기쪽눈구 석을 지지히고 있는 안외사이막， 눈둘레근， 이래 을 만들어 눈꺼 풀의 뒤층판 재건에 시용한다. 결 눈꺼풀당김기를 추가로 조금 더 잘라주어 야 한 손부위기- 클 경우 눈꺼풀판 대신 경구개점막이니­ 다 드물게는 묘의 연골을 이 용하여 눈꺼풀의 뒤 층판 을재건할수도있다. 기쪽눈구석을 재건할 때는 재건된 조직을 기一 쪽안와가장자리의 안쪽에 부직시켜서 재 건된 눈 눈꺼풀의 잎층판에 만 결손이 있는 부분결손은 꺼풀이 안구의 곡면을 따라 잘 맞도록 하는 것 이 중요하다. 일반적으로 가쪽눈구석인대는 골막에 유리 피부이식 (잠ee skin graft) 이니 근육피 부 앞 부착하지만 골막이 없는 정우는 기쪽안와기장자 옮김 피핀~(myocu떠neous advancement flap)으 리의 뼈에 드랄로 구멍을 뚫어 이 곳에 부착시키 기 도한다. 로재건할수있다. 4) 안쪽눈구석 3) 가쪽눈구석 안쪽눈구석인대는 해부학적으로 기쪽눈구석 인대보다 복잡하다. 안쪽눈구석인대는 앞인 대외­ 뒤인대로니뉘고， 이것은눈물주머 니 를잎뒤 에서

성형안과학 268 가쭉눈구석인대 안쪽눈구석인대 B 안쪽눈구석인대 앞눈물주머니오목능선 (Anterior lacrimal crest) 뒤눈물주머니오목능선 (Posterior lacrimal crest) 그림 13-2. 눈구석의 구조 A. 가쪽눈구석인 대 가안와가장자리 안쪽가쪽안와결절에 부착된다. B. 안쪽눈구석 인대는눈물주머니를둘러싼 후뒤눈물주머니오목능선에 부착한다 둘러싼다(그램 13-2B) 안쪽눈구석 앞인대는 위 막(periorbita)과 연결된다. 안쪽눈구석 앞인 대의 부착부가 파열되면 눈꺼 턱뼈 (mm피1a) 의 이마뼈 돌기에 부착하고， 인쪽눈 구석 뒤인대 는 뒤눈물주머 니 오목능선(posterior 풀의 위치에 영헝을 주지 않지만， 뒤인대는 인쪽 눈꺼풀을 뒤쪽으로 당겨줌으로써 눈꺼풀이 안구 lacrimal cres이에 부착한다. 눈물근막(lacrimal 의 곡면을 따르도록 하는 역할을 하기 때문에 뒤 인대의 부착부가파열되띤눈꺼풀의 위치와안쪽 fasci려은 눈물주머니 를 둘러씨고 인접한 안외카 장자리의 골막과 인-외-벽 (orbi떠1 w.려1)의 안와골

눈구석의 모양이 변형된다 따라서 안쪽눈구석 을 13.눈꺼풀재건술 | 재건할때 뒤인대 를 재건해주어야히-며， 이 를 위 해서 눈꺼 풀의 안쪽가장자리 를 뒤눈물주머니오 269 목능선(posterior lacrimal crest) 에 부칙시켜주 판이 아닌 근육피 부 앞옮김 피판(myocutaneous 어야 한다. 그러나 이 괴정은 눈물주머니와 눈물 advancement flap)을 시용해이: 한디 반대 로 눈 소관 때문에 어려 움이 있을 수 있다. 꺼풀의 잎층판 결손 재건을 위히-여 유리피부이식 3. 눈꺼풀재건술의 기본원칙 편을 시용한디면 눈꺼풀판결믹-피판(없socon- 눈꺼풀재건술의 목표는 눈꺼 풀의 정싱적인 해 junctival flap)으로 뒤층판을 재건하여야 한다. 부학적 구조와 기능을 회복시켜주는 것 이다. 이 를 위해서 는 눈꺼 풀의 잎층판과 뒤 층핀을 모두 1) 눈꺼풀의 앞층판결손 재건해주어야한다. (an terior lam ellar defect) 앞층판의 피부와 근육층은 혈류를 공급히는 역할을 히-고， 뒤 층판의 눈꺼풀판과 결막은 눈꺼 결손의 크기기 작을 때 는 직접봉합이 니 주위 풀의 모잉:을 만들고 유지히-며 안구와 접촉하는 조직을 박리히여 직접봉합함으로써 긴단히 치료 부드러운 점막표띤을 제공한다. 위눈꺼 풀은 각 할 수 있으나， 그 크기기- 큰 경우에는 근육피부 잎옮김 피판이나 유리피부이식이 필요히一다. 특히 막을 보호히며 위 · 이래 로의 움직임이 크지만， 주위조직을 박리한 후 직접 봉합하는 경우 눈꺼 풀에 기해지는 수직 견인 (vertical traction)을 최 이래눈꺼 풀은각막 아래기장지리에 위치히 여 인 소화 하여야 눈꺼풀겉밀렴 ， 눈꺼풀뒤당김 등의 합병 증을 예방할 수 있다. 구를 지 지하며 위 - 아래 로의 움직임은 적 다. 눈 피부이식은 술 후 수축을 피하기 위해 전층피 꺼풀의 뒤층핀을 재건히-기 위히-여 이용되는 피핀­ 이나유리이식편은눈꺼 풀의 형태를유지하기 위 부이식 (f띠1 thickness skin graft)을 한다. 눈꺼 하여 단단한조직 이어야 한다. 이 때 위눈꺼풀의 뒤 층판재건을위해시용되는피판이나유리이식 풀에 시행할 전층피부이식편의 기-장 좋은 공여 편은수술후각막손상을피하기 위해빈 드시 결 부위는 위눈꺼풀 피부이며， 그 외에 껏바퀴뒤 또 믹이나 부드러운 점믹으로 덮어주어이: 히나， 아 는 빗장뼈 (clavicle) 위의 피부기- 추천된다. 결손 래눈꺼풀에서는 반드시 덮어주지 않이-도 된다. 부위기→ 큰 경우 시행되는 근육피부 앞옮김피판은 앞층판 결손을 재건히는 좋은 방법으로 피부와 유리이식편을 시용할 때 는 유리이식편의 생 눈둘레 근을 아래의 안외사이막으로부터 박리한 존을 위해서 혈류공급이 필요히 므로 적 어도 한 후 결손 부위로 잡아당겨 재건한다 때때로 재건 층판은 혈류 공급이 기능한 피핀→(flap)으로 재건 된 앞층판 결손에 비해 뒤층핀-이 너무 이왼되어 되어야 히-띠， 유리이식편 위에 유리이식편을 놓 있는 경우 기쪽눈꺼풀펀띠고정술(lateral tar웰 는 재건술은 시 행히면 안 된다. 즉 눈꺼풀의 뒤 층판 결손을 재건하기 위해 유리눈꺼풀판이식 strip operation)을 동시에 실시할 수 있디 . (free tars삶 graft)을 했다면 앞층핀은 유리피 2) 눈꺼풀의 전층결손 (full thickness defect) 결손의 크기기- 25 % 이내일 경우는 결손부위 의 양쪽 기-징-자리 를 집 이딩겨서 봉힘하여 재 건힐 수 있다. 결손부위의 양쪽 가장지 리를 잡이- 딩겨

성형안과학 면 가쪽눈구석절개술 및 눈구석인대절단술을 시 행한다. 270 부착하기에 너무 많은 힘이 필요할 경우 비깥쪽 λ 숫바버 눈꺼풀이 안쪽으로 딩겨지도록 기쪽눈구석절개 .，ε므 O t::l 술 및 눈구석인대절단술(cantholysi의이 필요하 다. 50% 이상의 위눈꺼풀결손에서는 Tenzel 피 (1) 국소마취제 주시 눈에 점안마취제를 점안힌­ 판， αltler-Beard 수술법 , reverse Hughes 수 술법 등을 시행하며 50 % 이상의 아래눈꺼풀결 다음 에피네프린이 희석된 리도카인을 눈꺼 손에서는 Tenzel 피판이나 Hughes 수술법을 시 풀결손부 주위의 피하에 주시힌다. 행한다. (2) 눈꺼풀가장자리의 정렬 : 유구집게로 결손부 4. 아래눈꺼풀의재건 위 OJ끝을 잡고 서로 맞닿도록 잡아당겨 본 1) 직 접봉합법 (direct closure) 다. 이 방법은 직접봉합법으로 재 건이 기능 한 지를 알이-보는 가장 좋은 빙법이다. 직접 눈꺼풀재 건술 중에서 가장 많이 이용되 는 수 술법은 결손부위 가장자리를 직접 봉합히는 방법 봉합법으로 기능히-다고 판단되면 먼저 6-0 이 디 (그림 13-3). 흑견시- 또는 vicryl를 이용하여 눈꺼풀판의 미아 봄샘구멍을 통과하는 봉합을 시행하되 눈꺼풀의 결손부위가 크지 않을 때， 그리고 특 봉합시는 서로 묶지 말고 길 게 늘어뜨려 놓 히 결손이 눈꺼풀의 중앙부위에 있을 때는 직접 는다(그림 13-4A) . 봉힘법을 기장 먼저 생각하여야 한다. 주로 25% (3) 눈꺼풀판의 봉합 ; 눈꺼풀가장자리 에 만든 이히의 결손이 있는 경우에 사용하며 눈꺼풀 이 봉합시를 집아당긴 상태에서， 6-0 vicryl 완이 심한 노인환자의 경우 50% 이내의 결손에 을 이 용히 여 결손부위의 OJ끝에 있는 눈꺼 풀판끼리 2~3개의 단속봉합을 시행한다(그 서도 재건이 기능하다. 결손부위의 양끝을 당겼 을 때 힘이 많이 필요히거 나 조직 이 약간 부족히- 림 13-4 B). (여 눈꺼풀기장자리의 봉합 . 처음에 시행한 마이 봄샘구멍을 통과하는 봉합사를 서로 묶어 준 그림 13-3. 모반제거 후직접봉합법에 의해눈꺼풀을재건한모습 A 수술전 . B 수술후

13 눈꺼풀재건술| 271 눈꺼풀판 (tarsus) B 눈꺼풀판의봉합 A C 그림 13-4. 눈꺼풀테의 재건 A. 마0 1봄샘구멍을통해서 6 -0 흑견샤로봉합하여 눈꺼풀테를 정 렬한다. B . 눈쩌풀판을 6 -0 v i cry l로 봉합한다. C 눈꺼풀테 가 약간 위로 솟아오르도록 봉합한 후 피부를 봉함한다. 이때 눈꺼풀테를봉합한 흑견사를 피부봉함 에 포함시켜 봉합사가 눈을 자극하지 않도록 한다 디음.6-0 흑견시를 이 용히여 회색선을 봉 로 잡이딩겨 보았을 때 긴장이 빌생히면 피부 합힌다. 속눈셉줄을 잘 맞추기 위하여 속눈 셉줄에 봉힘을 추기로 시행히-여도 된다(그림 를 봉힘하기 전에 7-0나 6-0 띠cryl을 이용 13-4 α - 이때 결손부의 눈꺼 풀기장자리끼 히 여 눈둘레 근끼리 서로봉합하여준다. 눈꺼 풀가장자리쪽의 피부를 봉합하였을 때 개귀 리 만난 칭상부위 가 익:간 솟아오르도록 봉합 모양변형 (dog ear deformity) 이 생 기 띤 가위 을 시행하는것 이좋다. 를 이용히 여 멤:의 주릉선을 따라 피부절 개선 을 연장히고， 절 개선의 비-깥쪽 피부를 절 개 (5) 피부봉합 : 단순 단속봉합으로 피부를 봉합한 선 안쪽의 피부 위 로 덮은 다음 겹쳐지는 피 다(그림 13-4 C) . 피부의 봉합을 위하여 서 靈쫓 J 가쪽눈구석 인대절단술 (Lateral cantholysis) 남는피부 / (Redundant skin ) Back cut 잘라낸 삼각형 모양의 피부 (Obl ique t riangle to be excised) 그림 13-5. 개구|모양변형 (dog eardeform메)의 처리

성형안과학 272 A 그림 13-6. 전층이래눈꺼풀결손재건을위한가쪽눈구석절개술과눈구석인대절단술 A. 가쭉눈구석절개를 위로 효k하게 한다. B. 가쪽눈구석인대 아래다리를 절단한다. c. 안오f사이막과 아래눈꺼풀 당김 기를 박리한다.D 눈꺼풀테와 외안각 결손을 봉합한다. 부를 잘라낸다(그림 13-5). semicircular rotational flap procedure) (6) 기쪽눈구석절개술 및 눈구석인대절딘술 : 결 기쪽눈구석절개술 및 눈구석인대 칠딘-술을 시 손부위의 %볕을 당겨 서로 맞닿게 하였을 때 행해도 직접봉합법으로 재건이 어려운 경우에는 힘이 많이 필요히커니-조직이 부족한 경우눈 꺼풀결손부의 눈꺼풀기-장자리외 눈꺼풀판을 Tenzel 피판법을 시행한다. 대개 40~60 %의 눈 봉합하기 전에 기쪽눈구석절개술 및 눈구석 꺼풀결손은 Tenzel 피 판법으로 재 건할 수 있디 . 인대절단술을 시행한다. 기위를 이용히여 가 쪽눈구석에서 수평방향으로 절개한 다음 가 Aλ 바버 쪽안외-기장자리의 골빅을 헝:히-여 박리한다. T돔。닙 기쪽눈구석인대의 아래디리 (inferior crus) (1) 피판 도안 : 기쪽눈구석에서 시작히-여 위쪽으 를 골막부착부위에서 절단한 다음 결손부위 로 활모양 또는 빈원모양의 선을 그린다(그 를 직접봉힘법으로 재건하고 가쪽눈구석을 림 13-7 A). 이 때 활모양 또는 반원의 크기 봉합한다(그림 13- 6). 는보통직경 2cm 정도로히-지만， 결손부위 2) Ten zel 반원형 회전피판법 (Ten zel 가 커서 좀 더 많은 조직이 필요할 경우를 대 비 하여 더 크게 그릴 수도 있다. (2) 기쪽눈구석절개 및 눈구석 인대 절단 . 기쪽눈 구석에서 활모양으로 그려놓은 피부절 개 선

’’ 13 눈꺼풀재건술| ’- 273 .r 驚줬:썼 A A잃낄0xc C B D EF 그림 13-7.Tenzel 반원형 회전피판을이용한아래눈꺼풀의 재건 A. 피판을만들부위를도안한다.8 피부절개 후가쪽눈구석절개를위로흥F하게 한다.C 가쪽눈구석인대의 아 래다리 (inferior crus) 를절단한다.D . 눈둘러|근뒤로 박리하여 피판을움직여 본다.E 눈꺼풀걸손부위를봉합 하고 피판을 가쪽안와가장자리의 글막에 고정한다. F. 눈꺼풀테와 피판을봉합한다.

성형안과학 여 기쪽눈구석이 약간 위에 위치히-도록 만들 274 어 준다(그림 13-7 E). 피판아래쪽의 결막을 을 따라 15 번 칼을 이용하여 피부절 개를 힌 후 기쪽눈구석절개를 한다(그림 13-7 B). 가 절막밑조직으로부터 빅리하여 피관의 위기-장 쪽눈구석인대의 아래다리 (inferior crus)를 자리까지끌어당긴후 8-0vicryl로피 판의위 골막부칙-부위에서 절단하고가쪽안와시이믹- 까지 절단한다(그림 13-7 C) . 기장자리에 연속봉합힌다(그림 13-7 F). (3) 피판민들기 : 피부절 개선을 따라 가위 를 이 (6) 피판의 피부봉합 · 피판의 피부봉합은 6-0 용하여 눈둘례근을 포함하는 근육피부피판 을 만든다(그림 13-7 D). 결손 부위가 커서 prolene 또는 nylon을 이용하여 봉합한다. 광범위한 박리기- 필요한 경우 얼굴신경의 측 두분지기-손상되지 않도록주의 해야한다. ’λλ 등하벼즈 (4) 피판의 이동과눈꺼 풀결손부의 직접봉협 피 판괴- 함께 가쪽눈꺼 풀을 안쪽으로 당겨서 눈 =. - . t::::I 0 0 꺼풀결손부위의 안쪽 끝과 긴장없이 맞닿을 아래 눈꺼풀뒤당김과 이래눈꺼풀겉말림이 기­ 수 있는지 확인한다. 피판의 이 동이 충분하 장흔히며 기쪽눈구석의 기형이 나 눈꺼풀속밀림 지 않을 때는 인외사이막을 좀 더 절단하고 도발생할수있다. 근육피부피판의 주변을 좀 더 박리한다. 눈 꺼풀결손부는 앞서 설명한 직접봉협법으로 골막펀을사용한 Tenzel 반원형 회전피판법 눈꺼풀결손부의 눈꺼풀가장자리와 눈꺼풀 판， 피부를 봉합한다. (Tenzel semicircular rotational flap with (5) 기쪽눈구석의 재건 :4-0 띠cryl 또는 5-0 periosteal flap) prolene 으로 피판을 기쪽 골막에 고정하여 피 크7 1 7 1. 큰 눈꺼풀의 칠손을 Tenzel 피핀·으로 판이 처지지 않도록 하는 것 이 중요하며， 수 술 후 기쪽눈꺼풀의 늘어 짐을 예방히-기 위하 재건하그l자 할 때 근육피판으로 재건된 눈꺼풀 을 보깅하는 방법으로 골막을 사용할 수 있다(그 림 13-8) . Tenzel 반원형 회전피판은 앞서 설 맹한 대로 민들고 눈꺼풀결손부위를 직접봉합히-기 전에 가 쪽안외골막위 에 표시용 펜으로 사각형 모양의 골 그림 13-8. 골막편을사용한 Ten，ιel 반원형 회전피판법에 의한 O~래눈꺼풀재건술 (A， B)

막편을 그린다. 골막편은 바닥이 기쪽인와가장 13.눈꺼풀재건술| 자리에 생기도록 만들고 기쪽눈꺼 풀을 위로 충분 히 딩걸 수 있도록 기쪽인외골믹-의 윗부분에 만 275 들어야 한다 15 번 칼 또는 딘극성 전기소작기를 이용하여 그려진 대로 골막을 절개 히고 골막박리 림 13-8 F) . 골믹편을 빅 리할 때 인-와의 기-장지- 기 (periosteal elevator)로 골믹-편을 박리한다(그 리 안쪽으로 3~4mm 진행하여 휘트날안외깔절 부위까지 실시힌디 눈꺼풀결손 부위를 직접 봉 힘한 후 이미 만들어 놓은 골막편을 Tenzel 근육 피부피관의 인쪽으로 펼친다. 눈꺼풀결손이 작을 때는 골믹편을 기쪽눈꺼풀판에 봉합할 수 있으나 그림 13-8. 골막편을사용한 Tenzel 반원형 회전피판법에 의한아래눈꺼풀재건술 (C - G)

성형안과학 반원형 회전피판법으로는 재건이 불기능한 경우 에시용되는수술방법이다. 276 결손의 크기기- 클 때는 골막편의 끝을 피핀의 안 위눈꺼풀에서 만든 눈꺼풀판결빅피핀을 아래 쪽 적당한 위치에 봉합하여 고정힌다. 기쪽눈구 로 내려서 아래눈꺼풀 결손부의 뒤층핀을 재건 석의 재건과피판의 피부봉합은앞서 설명한대로 하고 결손부의 앞층판은 근육피부 앞옮김피판 힌다(그림 13-8 G) . (myocutaneous advancement flap) 이나 전층 3) Hughes 수술법 (Hughes procedure, tarsoconjunctival advancement flap) 피부이식으로 재건하는 방법이디 . 이 방법은 미 50% 이상의 아래눈꺼 풀결손은 Hughes 수술 용적으로나 기능적으로 매우 우수한 결괴를 보이 는것이 정점이지만 2차수술이 필요하다는것이 법으로 재건할 수 있다. 일빈적으로 Hughes 수 딘침이다. 1차 수술 후 위 아래눈꺼풀이 서로 술법은 눈꺼풀결손의 크기기- 너무 카서 Tenzel A CD 그림 13- 9. Hughes 수술법 (A- D) c.A. 50 % 이상의 아래눈꺼풀결손， B. 결손부위를측정하기 위해 눈꺼풀을 당겨본다 우|눈꺼풀테에 4- 0 흑견 사로 견인봉합을 하고， 눈꺼풀테와 평행하게 4 mm 야래에서 눈꺼풀판을 절개한다. D. 눈둘레근과 위눈꺼풀올 림근널힘줄로부터 눈꺼풀판을 박리한다. 윌러근과 결막사이로 위결막구석까지 박리 한다.

13.눈꺼풀재건술 | 봉합되아 있으므로 앞이 기려서 볼수기 없으며， 의 결손부위 주변의 피부밑에 주시 한다. 277 4~6주 후에 2차 수술로 위 · 이래눈꺼 풀을 분리 (2) 아래눈꺼풀결손의 크기 측정 : 아래눈꺼풀 결 해주어이:한다. 손부위의 OJ끝 경계부위에서 눈꺼풀판 또는 수술방법 눈구석인대를 확인히고 결손경계부위가 눈 (1) 국소미쥐제 주사 · 이 수술은 국소마취로 한 꺼풀가장자리와수직이 아닌 경우가위로 여 수 있다. 에피네 프린을 희석한 리도가-인을 분의 조직을 잘라내어 수직이 되도록 만든 위 이래 결믹-구석 (conjunctival fornix) 에 다 또한 결손부위기 전체적으로 시각형 모 주시하고， 위눈꺼풀의 피부밑과 아래눈꺼풀 양이 되도록 결손부위의 아래 쪽 경계부위 에 서도 여분의 조직을 질리낸다(그림 13-9 A). EF . “ 、‘ “ \\ / / 、 / ~G 、 / H 그림 13-9. Hughes 수술법 (E-H) E. 눈꺼풀판결막피판을 아래로 가져오기 위하여 결막에 수직절개를 한다. 피판을 아래눈꺼풀 결손부위의 S볕 눈꺼풀판에 꿰메고 야èH쪽은 결 막이나 아래눈꺼풀당김기에 봉합한다 F. 아래눈꺼풀에 피부의 여분이 없다면 전층피부이식을 한다.G. 피부의 여분이 있으면 근육피부 앞옮김피판을 만들기 위하여 야래로 박리한다. H. 피 판을위로올린다.

성형안과학 278 유구집게로 결손부위의 %뇨끝을집-고 양쪽눈 린다. 피판의 눈꺼풀판 양쪽 끝을 아래눈꺼 꺼풀에 적절한 긴장이 생길 때까지 집아당 풀 결손부위의 OJ끝 눈꺼풀판 또는 눈구석 긴 상태에서 측정자로 결손부위의 수평길이 인대에 6-0 띠cryl의 단속봉합으로 고정한 를 측정힌다(그림 13-9 B) 디. 아래눈꺼풀의 기쪽에 눈구석인대가 없으 (3) 위눈꺼풀의 눈꺼풀판결막피판 만들기 : 위눈 면 기쪽 안와기장자리의 골막에 고정시킨다. 그리고 피핀의 눈꺼풀판 아래기-장자리를 밑 꺼풀의 중앙부 가장자리에 4-0 흑견사로 견 에 님-아있는 결막이나 이래눈꺼풀당김기와 인봉합을 한 후， Desmarres 당김기를 위눈 꺼풀피부에 대고 4-0 흑견시를 잡이딩겨 위 봉합힌다(그림 13-9 E). (5) 이래눈꺼풀 앞층판의 재건 : 주변의 피부에 눈꺼풀을 뒤집는다. 노출된 눈꺼풀 판결막의 중간 정도의 여분이 있으띤 근육퍼부 앞옮김 중앙부위에 눈꺼풀 가장자리로부터 4 mm 피판(myocutaneous adv，없cement flap)을 사용하며， 여분이 없으면 전층피부이식 (f띠l 멀어진 절개선을 필요한 길 이만큼 표시용 펜 thickness skin graft)을 시용한다. 으로 그린다. 눈꺼풀태로부터 적어도 4mm 기 전층피부이식 : 반대편의 위눈꺼풀， 껏비­ 이상의 눈꺼풀판을 남겨놓이야만 수술 후 발 퀴 뒤에서 채취한 전층피부이식편으로 생할 수 있는 눈꺼풀속밀림， 눈꺼풀겉딸림， 눈꺼풀판결박피판을 덮은 후 이식편의 속눈셉증과 같은 눈꺼풀의 변형을 예방할 수 가장자리를 주변의 눈꺼풀피부와 7-0 있다. 15 번 칼로 눈꺼풀판을 절개한 다음(그 흑견사를 사용하여 연속봉합힌다(그림 림 13-9 C) , 가위를 이용하여 눈꺼풀판의 위 13-9 F) . 전층피부이식편 위에 Telfa와 쪽으로 빅리히여 눈꺼풀판을 눈둘레근괴 위 눈꺼풀올림근널힘줄로부더 분리시킨다(그림 솜을 덮어 약간 압박되는 드레싱을 하여 일주일간 유지시킨다. 이 것은 혈종이 생 13- 9 D). 눈꺼풀판의 위가장자리보다 위쪽 기고 경계부위기 융기되는 것을 예방하 여 이식편의 생 존을향상시킨다. 에서는 눈꺼풀판과 연결된 결막을 윌리근괴­ 나. 근육피부 잎옮김피판 : 결손부 주위 아래 분리되도록 빅리힌다. 이매 피판의 혈류공급 이 많게 히-기 위해 결막과 윌리근을 힘께 위 눈꺼풀의 피부와 근육을 박리한 후 만들 어진 근육피부피판을 눈꺼풀판결믹-피판 눈꺼풀올림근널힘줄로부티 박리를 하기도 앞으로 끌어올린 후 가장자리를 주변의 하지만， 대부분의 경우 결 막과 뭘러근 사이 를 박리한다. 눈꺼풀판 위의 결막 박리를 히­ 눈꺼풀피부와 7-0 흑견시를 사용하여 면서 눈꺼풀핀의 양쪽 끝에서 결막을 수직으 봉함한다(그림 13-9 G, H). 이 경우 충 로 절개하여 눈꺼풀판결막피판을 만든다. 결 분하게 박리하여 결손부위의 긴장을 해 소시켜야 하며 결손부위의 양쪽 이래끝 막의 박라는 피판의 긴징을 줄이고 수술 후 위눈꺼풀뒤당김이 생기지 않도록 위 결 막구 에 삼각형의 이완절제 (Burow’s trian- 석 (superior conjunctival fornix)까지 충분 gle)를 실시하여 개귀모양변형 을 예방할 수있다. 히하여야한다. (4) 아래눈꺼 풀 뒤층판의 재건 : 완성된 눈꺼풀핀­ 결막피판을 이래눈꺼풀 결손부위로 끌어 내

13 눈꺼풀재건술 1 279 / AB 그럼 13-1 O. Hughes 01:차수술 A. 4-6주후에 피판을잘라준다. B. or래눈꺼풀테보다약간위쪽에서 뒤쪽의 결막먼이 약간높게 되도록 비스듬 히자른다. 수술후관리 풀과 피핀의 윗부분에 주사한다. 앞층핀의 재건을 위하여 전층피부이식을 한 가위를 시용하여 피판을 잘라서 새로운 아래 경우는 일주일째 입박드레싱괴 피부봉합사를 제 눈꺼풀태를 만들어 준다(그림 13-10). 이 때 눈 거한다. 근육피부 앞옮김피편을 한 경우는 술 후 1주일간 항생제연고를 도포힌다 전층피부이식 꺼풀데의 피부가 각막을 지극히-지 않도록 가위 편 또는 옮겨진 피판이 치유되는 데 최소한 3~4 로 지르는 면의 방호t을 약간 기울어지게 히-여 뒤 주가 갈린다. 따라서 눈꺼풀판결막피판을분랴하 쪽의 결막면이 약간 높게 되도록 한다. 새로 생 여 위눈꺼풀을열어주는 2차수술은적어도 3~4 긴 눈꺼풀데를 덮고 있는 결막은 처음에는 충혈 주가 지난 후 시행할 수 있고 대 개는 술 후 4~6 된 모잉:을 보이지만 시간이 정괴-함에 따라 정상 주에시행한다. 피부모양으로된다. 2차 Hughes 수술법 눈꺼풀판결믹피편을 짐라서 눈꺼풀이 분리된 눈꺼풀판결막피판을 분리하여 위눈꺼풀을 열 후에는 안쪽에 딜려있는 결막피판을 절 제한 후， 위눈꺼풀뒤당김 이 있으면 결막을 위쪽으로 조금 어주고 눈을 뜨게 히는 2차수술은국소마취로 할 더빅리한다. 수 있다. 이때 국소미-취제의 국소주사는 눈꺼풀 에 이미 생긴 흉조직으로 인하여 정상눈꺼풀에서 Hughes 수술법은 2단계 에 걸친 수술이라는 보다 통증을 더 유별조한다. 국소미취제는 위눈꺼 점과아래눈꺼풀어l 속눈썽이 없다는점이 단점 이 지만 그 결과가 매 우 좋이- 대부분의 환자들이 정 상적인모양과기능을가지는아래눈꺼풀을갖게

성형안과학 280 그림 13-11. Hughes수술법에 의한아래눈꺼풀의 재건 A, B. 아래눈꺼풀 피지샘암의 수술전 모습， C 수술 후 4주째 모습， D 수술후 5개월째 모습 된다(그림 13-끄). 은 한벤의 수술로 재건술을 끝낼 수 있디는 침과 수술후합병증 Hughes 수술법괴 거의 동일한 수술결괴들 얻을 수술 후 발생힐 수 있논 합병증으로는 이래눈 수 있다는 것이지만， 단점은 유리눈꺼 풀판이식 꺼풀의 이완， 이래눈꺼풀뒤당김， 아래눈꺼풀겉 편이 자체의 혈액공급이 차단되어 있으므로 혈액 말림 ， 눈꺼풀데의 이상， 각결막염， 위눈꺼풀뒤당 공급을 위히-여 앞층판의 재건은 반드시 근육피부 김， 그리고 어린아이에서는 약시기- 초래될 수 있 다. 앞옮김피핀~(myocutaneous adγancement flap) 4) 유리눈꺼풀판이식 (free tarsal graft) 으로해야하는것이다. 따리서 이래눈꺼풀결손부 Tenzel 반원헝 회전피핀법 또는 Hughes 수술 주위 에 충분한 여유분의 피부가 있을 때에만 가 능히다. 또한시축을기리지 않으므로한눈이 설 법의 대용으로， 주로 반대편 위눈꺼풀에서 유리 명된 환지-에서 유용하게 사용할 수 있다. 눈꺼풀판이식편을 채취하여 이래눈꺼풀 결손의 뒤층판 재건에 이용할 수 있다. 이 수술의 장점 유리눈꺼풀판이식편은 Hughes 수술법과 비 슷한 빙법으로 얻는다 눈꺼풀핀의 박리기- 위쪽 정계까지 되었을 때 결막을 잘라서 이 식편을 염 으며 공여부위는 봉합을 하지 않아도 된다. 공여

13.눈꺼풀재건술 l 281 그림 13-12. 유리눈꺼풀판 이식 눈꺼풀 가장자리에서 4mm 떨어져서 절개선을 도안한후 채취한다. 부위 주변의 위눈꺼풀이 느슨히 띤 싱처기- 치유될 와 눈꺼풀핀-위의 결막으로 구성되고， 눈꺼 때 위눈꺼풀데가약간비틀리거나속밀람이 발생 풀판의 위쪽경계를 띠라 주행히는 주변혈관 할 수 있으므로 이 를 방지히기 위해서는 위눈꺼 아케이드(peripher외 arcade) 가 포함되므로 풀테 로부터 4mm의 눈꺼풀판은 남겨두아이: 하 진정한 의미의 축성 피 판(true axial flap) 이 다(그림 13-12). 며 완벽한 혈액공급원을 갖게 된다(그림 13 13) 결손부위의 이래눈꺼 풀을 딩켜서 결손 5) 변형 된 Hewes 수술법 (modified Hewes procedure, tarsoconjunctival 부위의 크기 를측정하여 피핀의 적절한크기 transposition flap) 를결정 한다. 아래눈꺼풀 결손의 위치기- 기쪽 1/2에 있으띤 (2) 피판의 박리 · 피판이 자유로이 움직일 수 있 서 결손의 깊 이 기- 알을 경우 유용힌 빙댐이디. 이 방법을 시용히-기 힘든 경우도 있어 적용에 제 을 때 까지 기쪽눈구석끼지 박리힌다. 이때 한이 있지만 결손부위기 기쪽눈구석 에 위치히­ 주변혈관이케이드기- 다치지 않고 피판에 포 며 크지 않을때 적용할수있는좋은 빙법이다. 함되도록 주의하여이: 힌다. (1) 피핀의 도안 : 위눈꺼풀을 뒤집어 기쪽눈구석 (3) 피핀의 자리옮김 : 피판의 길 이 기- 너무 길띤 에 비닥을 두는 눈꺼풀판결 막피판을 고안히­ 수술 후 재건된 이래 눈꺼풀의 이완괴- 눈꺼풀 겉말림 이 벌생할 수 있으므로 너무 길 지 않 여 눈꺼풀판에 펜으로 그림을 그런디 . 이 때 은 적딩-한 길 이의 피판을 이래 눈꺼풀 결손부 위로 옮긴 다. 옮겨진 피핀을 결손부위 의 눈 눈꺼풀펀결믹-피판은 눈꺼 풀핀의 위쪽 경제 꺼풀펀-괴- 결막에 봉힘힌:1:-1，.

282 위주변혈관아케이드 위눈꺼풀판 (Tarsus) (Superior peripheral arcade) AB 근육피부피판 (Skin-muscle flap) C 그림 13-13. 변형 된 Hewes 수술법 A. 파란색 점선의 사각형 부위가피판을만들위치이다. 피판은위눈꺼풀판의 위경계 ， 결막， 우|주변혈관 아케이드 (superior peripheral arcade) 를 포함한다.B 우|눈꺼풀판결막피판을 결손부위의 아래눈꺼풀로 이동시킨다. c.눈꺼풀판결막피판을남아있는아래눈꺼풀판에봉합한다.위눈꺼풀근육피판을가쭉눈구석을기저부로하여 아래눈꺼풀의 눈꺼풀판결막피판을 덮기위해 사용한다. (4) 잎층핀의 재건 : 전층피부이식으로 앞층판을 당김이 나타날 수 있고 좁은 피판은 혈 액공급이 좋지 않아 피부이식편이 떨 어져 나감 수도 있다. 재건히-여도 되 고， 피부 여유가 있는 니-이든 흰자에서 는 같은 쪽 위눈꺼 풀에서 기쪽눈구 6) Mustarde 뺨회전 피 판 석을 비-닥으로 하논 근육피부자리옮김 피판 (cheek rotation flap) (myocutaneous transposition flap)을 만들 크기 기- 아주 큰 아래눈꺼풀결손에 사용되는 안떤피판술이다. 절 개선은 기쪽눈구석 에 서 시 작 어재건할수도있다. 하여 활모양으로 그리는데 기쪽눈구석에서 바깥 쪽으로 머리카락이 있는곳까지 간 c]음 。1래쪽 변형된 Hewes 수술법의 장점은 2차 수술이 으로 방향을 비꾸어 귀구슬(tragus) 앞까지 연장 필요 없고 기쪽눈구석 에서 아래눈꺼풀로 적당한 지지와 긴장을 제공해 줄 수 있다는 침 이다. 합 병증으로는 기쪽눈구석 의 변형이나 위눈꺼풀뒤

:、、‘、!UJ 13.눈꺼풀재건술 | A !멘델-“↓;;靜[ 283 ; “ sed t등펴「\\! ~é') B -/ C 췄홉[ i ~) 그림 13-14. Musta띠e 뺨회전피판 A. 피판을 도안한다. 빗금친 부분은 아래눈꺼풀의 재건을 위해 잘라낼 부분이다. B 후층의 재건을 위해 코의 연 골점막이식을사용할 수 있으며 회전피판은 가쪽눈구석으| 바깥에 고정한다.c. 피부봉합후 모습 힌다 (그림 13-14A). 절개선을 따라 절개한 후 피 뺨의 넓은 부위기- 빅리되어야만 이 래눈꺼풀결손 을 모두 덮을 정도로 피핀의 회전이 기능하다. 부밑조직면에서 빅리히여 피핀을 만든다. 핀치외-